Назад

Купить и читать книгу за 149 руб.

Вы читаете ознакомительный отрывок. Если книга вам понравилась, вы можете купить полную версию и продолжить читать

Острые отравления у взрослых и детей

   Отравления алкоголем и его суррогатами, наркотиками; лекарствами, случайно проглоченными детьми; техногенные, транспортные и другие катастрофы – вот основные причины опасных заболеваний под названием «острые отравления».
   Как спасти детей и взрослых, оказать им квалифицированную медицинскую помощь? Весь мир узнал об этой проблеме, следя за развязкой антитеррористической операции в Норд-Осте.
   Книга основана на полувековом опыте Московского городского Центра острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения детской городской больницы им. Н.Ф. Филатова. Проанализирован фантастический объем первичного материала – причины и последствия более 20 тысяч случаев отравлений. Для иллюстрации диагностики и лечения отобраны и приведены в книге десятки примеров из историй болезней реальных пациентов.
   Как выявить и предупредить осложнения при спасении больных острыми отравлениями – вы прочитаете в этом всеобъемлющем и ярком руководстве.


Евгений Лужников, Галина Суходолова Острые отравления у взрослых и детей

БЛАГОДАРНОСТЬ

   Авторы глубоко благодарны всем своим коллегам – токсикологам, которые любезно поделились своими интересными клиническими наблюдениями, успехами и неудачами в диагностике и лечении тяжелых больных в трудных случаях острых отравлений, редких по виду и характеру клинических проявлений, без которых создание этого руководства было бы невозможно.
   Особую признательность авторы выражают
   проф. Мусселиусу С.Г., проф. Гольдфарбу Ю.С., к.м.н. Бадаляну А.В., доц. Остапенко Ю.Н., к.м.н. Маткевичу В.А., к.м.н. Коваленко Л.А., Шелухиной В.В., Каштановой И.С., к.ф.-м.н. Елькову А.Н.

ПРЕДИСЛОВИЕ

   Ятрогенные осложнения, иногда приводящие к смертельным исходам, нередки во врачебной практике. Особенно они распространены в стационарах неотложной помощи, где время клинического обследования и лечения больных всегда ограничено в связи с тяжестью и скоростью развития заболевания.
   Проблема ятрогенных заболеваний в наибольшей мере касается клинической токсикологии. Потенциальную опасность развития острых отравлений представляют около 6 тысяч ксенобиотиков, ежегодно синтезируемых в мире. Различные химические соединения становятся угрозой для жизни в результате экологических, технологических или транспортных катастроф, суицидальных или криминальных действий.
   Чрезвычайное многообразие нозологических видов химических болезней (более 500) создает постоянную проблему диагностики и лечения острых отравлений «неизвестным ядом». Из-за мультитропной токсичности многих химических веществ в клинической картине этих заболеваний можно встретить большинство патологических синдромов, наблюдаемых в неотложной терапии.
   В этих условиях многократно возрастает вероятность медицинских ошибок, поскольку врач до того, как будут получены результаты химико-токсикологических исследований, вынужден практически «вслепую» решать, какие лечебные мероприятия можно назначать.
   Мы проанализировали причины и следствия наиболее типичных врачебных ошибок на догоспитальном и госпитальном этапах лечения более 20 тысяч больных в Московском городском Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения детской городской больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также некоторые литературные данные для составления рекомендаций по их профилактике.
   В эту книгу включены основные материалы по эпидемиологии, этиологии и патогенезу основных химических болезней у взрослых и детей, дана характеристика их симптоматики со стандартами необходимых лечебных мероприятий и типичными клиническими примерами, а также ятрогенными осложнениями, взятыми из историй болезни реальных больных. Это позволяет нам рекомендовать эту книгу в качестве практического руководства по клинической токсикологии для широкого круга врачей неотложной медицины.
   Академик РАМН,
   заслуженный деятель науки РФ,
   проф. Е.А. Лужников;
   проф. Г.Н. Суходолова

ВВЕДЕНИЕ

1. Эпидемиология острых отравлений, основные виды и летальность

   Острые отравления развиваются как острые заболевания химической этиологии при взаимодействии с организмом определенного химического вещества, обладающего токсическими свойствами. По международной классификации болезней (МКБ-10) они включают в себя отравления лекарствами и биологическими веществами (Т36-Т50), а также веществами немедицинского назначения (Т51-Т65), включающими токсическое действие алкоголя и прижигающих веществ (кислоты, щелочи и пр.).
   Преимущественное распространение имеют бытовые отравления. По причине возникновения их можно разделить на случайные (несчастные случаи в быту) и преднамеренные (суицидальные и криминальные).
   Случайные отравления бывают вызваны ошибочным приемом внутрь бытовых химикатов, инсектицидов, медикаментов и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении. Преднамеренные отравления предпринимаются умышленно с целью убийства или самоубийства психически неуравновешенными лицами.
   Особое место занимают производственные отравления, возникающие при несоблюдении правил техники безопасности и авариях на химических предприятиях и в лабораториях. Детские отравления чаще всего происходят у детей младше 5 лет – их привлекает внешний вид лекарств и они глотают яркие таблетки. Кроме того, отмечают редкие случаи медицинских ятрогенных отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировке лекарств или способе их введения в организм.
   Возможны биологические отравления вследствие попадания внутрь растительных ядов или при укусах ядовитых насекомых и змей. Отдельно рассматривают пищевые отравления, относящиеся к заболеваниям инфекционной этиологии.
   Следует учитывать, что поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот (пероральные отравления), но также через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы (перкутанные отравления), после инъекции токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или при введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).
   Распространенность острых отравлений в Российской Федерации характеризуется следующими статистическими данными НПТЦ Росздрава.
   В 2006 г. из стационара было выписано 254 470 больных с острыми отравлениями химической этиологии (МКБ-X T36-T62), в том числе 42 552 (16 %) детей (0-17 л). В стационаре умерло 12 048 человек, в том числе 151 (1,2 %) ребенок. Общая летальность составила 4,3 %, детская – 0,3 %.
   В специализированных токсикологических отделениях (центрах лечения острых отравлений) пролечено 83 923 больных (33 %), в том числе 9839 (21 %) детей. Умерло 1990 больных. Общая летальность составила 2,4 %.
   В стационарах общего профиля пролечено 168 950 больных, из них умерли 10 058 человек. Общая летальность составила 6,0 %.
   Консультацию токсиколога получили 3,7 % больных.
   По данным республиканского Бюро судмедэкспертизы число смертельных отравлений составило 86 503, в том числе вне стационара 79 102 (86,8 %). Из них отравления этанолом имели место в 52 221 (57,3 %) случаев.
   Таким образом, совершенно очевидны преимущества лечения отравлений в специализированных токсикологических отделениях, где есть больше возможностей неотложной химико-токсикологической диагностики и квалифицированного лечения.
   По данным токсикологического мониторинга («Экстренное извещение о случае острого отравления»), в г. Москве в 2002 г. среди взрослого населения старше 15 лет отравления лекарственными средствами составили 68 %, этиловым алкоголем – 28 %, препаратами бытовой химии – 4 %. В качестве основных причин смерти выступали отравления алкоголем (62,2 %), оксидом углерода (15,4 %) и уксусной кислотой (6,3 %). Основные виды токсикантов представлены в табл. 1.
   Следует отметить, что похожее распределение основных видов смертельных отравлений характерно для всех крупных городов России (Санкт-Петербург, Екатеринбург и пр.).
   Как видно из статистических данных, в последние годы сохраняется преимущественное число смертельных отравлений алкоголем, а также угарным газом, уксусной эссенцией и лекарственными средствами психотропного действия при значительном снижении числа отравлений фосфорорганическими инсектицидами и соединениями тяжелых металлов.
   Среди причин острых отравлений можно выделить две основные категории: субъективные, непосредственно зависящие от поведения пострадавшего, и объективные, вызванные конкретно сложившейся «токсической ситуацией». Однако в каждом случае острого отравления обычно можно обнаружить влияние причин обеих категорий.



   Субъективные причины связаны в основном с самоотравлением в результате случайного (ошибочного) или преднамеренного (с целью самолечения или самоубийства) приема внутрь различных химических препаратов.
   В большинстве стран мира постоянно растет число бытовых (случайных и суицидальных) отравлений, которые происходят во внепроизводственных условиях, составляя около 98 %. Профессиональные отравления, связанные с производством, имеют преимущественно хронический характер.
   Криминальные случаи острых отравлений, возникающие вследствие использования токсичных веществ с целью убийства или развития у пострадавшего беспомощного состояния, в настоящее время представляют определенную опасность, так как отмечаются у 3 % пострадавших.
   Среди объективных причин, определяющих рост числа острых отравлений, следует назвать несомненное влияние напряженности современных условий жизни, вызывающей у некоторых людей потребность в постоянном приеме седативных средств.
   В числе прочих причин отравлений заметную роль играют самолечение, а также несчастные случаи. Особое место в возникновении острых отравлений отводится алкоголизму и токсикоманиям, которые следует считать факторами риска.
   Таким образом, проблема острых отравлений ставит перед органами здравоохранения ряд сложных задач. Они связаны с необходимостью информирования врачей о токсических свойствах различных химических препаратов и новых эффективных методах лечения «химических болезней», а также с дальнейшим улучшением организации специализированной службы при данной патологии. Это, в свою очередь, требует специальной подготовки медицинского персонала, главным образом врачей.

2. Этиология и патогенез острых отравлений

Экзотоксикоз
   В схематическом представлении интоксикация – это патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур («рецепторов токсичности») организма с токсичными веществами экзогенного и эндогенного происхождения. При этом нарушения химического гомеостаза всегда связаны в той или иной степени с недостаточностью функции системы естественной (биологической) детоксикации организма. Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является применение эффективных и доступных методов удаления из организма ксенобиотиков или эндогенных токсичных соединений путем стимуляции указанных систем детоксикации и созданных на их основе искусственных устройств, протезирующих их функцию.
   В исторической перспективе патогенез острых отравлений изучался и изучается в двух основных направлениях: токсикокинетическом, определяющем судьбу токсикантов в организме, и токсикодинамическом, раскрывающем механизмы «химической травмы» и ее клинические проявления.
   Как выяснилось, в токсикокинетическом плане судьба и поведение токсикантов в организме в основном определяется их физико-химическими свойствами: молекулярной массой, степенью растворимости в воде и жирах, способностью к ионизации, к связи с белками, определенными рецепторами токсичности, а также путями их поступления в организм, распределением на молекулярном, клеточном и органном уровне, типом биотрансформации и способами выделения из организма.
   В токсикодинамическом плане различают два вида эффектов. Это собственно токсикогенные эффекты отравлений, связанные с нарушениями физиологической функции различных биохимических структур, выступающих в роли рецепторов токсичности, что клинически проявляется специфическими для данного токсиканта симптомами. И соматогенные эффекты, возникающие в системе общей адаптационной реакции организма на химическую травму – стимуляция функции гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, с последующими вегетативными реакциями: повышением артериального давления, тахикардией, шоковой централизацией кровообращения и пр. Любая интоксикация всегда возникает на базе определенных физиологических систем, но отличается результатом их деятельности, которая под влиянием токсиканта приобретает не свойственный ей патогенный характер.
   Таким образом, общий клинический эффект – результат специфического токсического действия токсиканта и компенсаторно-защитных неспецифических реакций организма, которые при их гиперпродукции сами становятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции, а токсикант часто выступает только как пусковой фактор.
   Традиционно в патогенезе интоксикации выделяют три основных фактора: концентрационный, временно€й и пространственный. Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови) является ведущим, поскольку постоянно коррелирует с появлением клинических симптомов отравления: при пороговой токсической концентрации и дальнейшем развитии, вплоть до возможного летального исхода при смертельной концентрации.
   Временно€й фактор отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом, т. е. определяет длительность пребывания (период полупребывания Т1/2) токсиканта в организме, скорость его поступления и выведения (резорбция и элиминация), токсикогенную и соматогенную стадии заболевания.
   Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного органа. Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин), затем в почки (410), сердце (92), печень (66) и мозг (54) (динамическое распределение). Кроме того, наблюдается статическое распределение токсиканта, связанное со степенью его адсорбции с рецептором токсичности, определяющим место приложения его токсического эффекта.
   К дополнительным факторам относится возраст. Он отражает степень чувствительности организма к токсикантам в различных возрастных периодах его жизни (возрастная токсикология), которая значительно изменяется в старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.
   Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и сократить длительность токсикогенной фазы.
   Особое значение в патогенезе интоксикации имеет представление о рецепторах токсичности как местах приложения и реализации действия токсикантов, развитие которого в исторически значимых исследованиях Дж. Ленгли (1887), П. Эрлиха (1909), А. Кларка (1937), А. Альберта (1989) и др. позволило установить, что между токсичными веществами и их рецепторами возникает химико-физическая связь, аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом. Действительно, в роли подобных рецепторов часто выступают ферменты (например, оксигруппа серина, входящая в состав фермента ацетилхолинэстеразы, служит рецептором для фосфорорганических соединений), а также аминокислоты (гистидин, цистеин и пр.), различные нуклеотиды и наиболее реакционно способные функциональные группы органических соединений, такие как сульфгидрильные, гидроксильные, карбоксильные, амино– и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важную роль в метаболизме клетки. Наконец, рецепторами могут быть некоторые витамины (например, витамин В6 при отравлениях изониазидами), гормоны (например, большинство лекарственных средств представляют собой синаптотропные препараты, способные прямо или косвенно оказывать влияние на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их активность). Соответственно выделяются адренотропные токсиканты, дофаминотропные, серотонинотропные и пр.
   По мнению основателя теории избирательной токсичности А. Альберта (1951), любое вещество для того, чтобы производить биологическое действие, должно обладать, по крайней мере, двумя признаками: сродством к рецептору и собственной физико-химической активностью. Под сродством подразумевается степень связи вещества с рецептором, которая измеряется величиной, обратной скорости диссоциации комплекса вещество + рецептор. Большое значение имеет скорость образования комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и, главное, способность к обратной диссоциации, что играет большую роль в реализации лечебного эффекта детоксикационных мероприятий.
   Токсическое действие многих веществ, представляющих собой «неэлектролиты», происходит в отношении всей клетки в целом. Обнаружив это, Н.В. Лазарев (1944) предложил термин «неэлектролитное действие» для обозначения всех токсических эффектов, которые прямо определяются физико-химическими свойствами токсикантов: наркотическое, прижигающее, раздражающее и пр. Кроме того, по данным А.А. Покровского (1962), есть целая группа токсикантов, обладающих специфическим мембранотоксическим действием за счет их фосфолипазной активности. Это яды змей, некоторых насекомых и микроорганизмов. Часто непосредственным механизмом мембранотоксического действия, по мнению А.Н. Арчакова (1975), является перекисное окисление липидов, например дихлорэтана, четыреххлористого углерода и пр. Особый вид токсического действия – токсификация некоторых химических соединений в процессе их биотрансформации в организме. Этот процесс начинается, когда их ближайшие метаболиты оказываются более токсичными, что Д. Парк (1973) назвал «летальным синтезом». Примером этого служит метаболизм метилового спирта, этиленгликоля, карбофоса и пр.
   Таким образом, все указанные выше особенности патогенеза токсического действия различных токсикантов должны всегда учитываться при назначении и проведении детоксикационной терапии. Кроме того, с конца прошлого века в реаниматологии по мере накопления научной информации большое внимание стало уделяться диагностике и лечению эндотоксикоза.
Эндотоксикоз
   С общей точки зрения понятие «эндогенная интоксикация» (эндотоксикоз) обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме различных токсикантов эндогенного происхождения при недостаточности функции системы естественной биологической детоксикации.
   Таким образом, по этому определению развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.
   Результаты научных исследований последних 10–15 лет позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает целый пул веществ среднемолекулярной массы. В клинике его впервые обнаружил Л. Бабб (1971) у больных с хронической почечной недостаточностью при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.
   По данным М.Я. Малаховой (1994), в общем пуле веществ со среднемолекулярной массой (ВСММ) в первую очередь следует выделять олигопептиды (ОП) с молекулярной массой не более 10 кД, среди которых различают регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) виды.
   РП – это гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний, например нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и др., обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.
   НП – это биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и пр.) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов. Наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах: ожогах, почечной и печеночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и пр.
   Кроме того, существует еще большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ – метаболитов (СММ и НMВ), катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна: от участия в работе гомеостаза до альтернирующего действия в токсических концентрациях. К ним относятся, например, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин и пр.
   Установлено, что отдельные компоненты пула средних молекул обладают нейротоксическим действием, вызывают вторичную иммунодепрессию, проявляют ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание; повышают проницаемость мембран, усиливают переокисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и пр.
   Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза происходит на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.
   Таким образом, с теоретической точки зрения, основанной на указанных выше лабораторных данных, основной виновник развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях – накопление пула среднемолекулярных соединений. Они обладают различной биологической активностью, наступающей в процессе патологической белковой деградации вследствие усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно– и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций. При саногенетической продукции этих среднемолекулярных соединений организуется своеобразный порочный круг, когда увеличение их потребления и концентрации в крови влечет за собой дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной смысл лечебных детоксикационных мероприятий – гемокоррекция, направленная на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.
   В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались поздно в соматогенной стадии отравлений гепато– и нефротоксическими веществами через 3–4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.
   Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро– и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек были опубликованы Е.А. Лужниковым и др. в 1989 г.
   Авторами было обследовано 254 больных с отравлениями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) и лекарствами снотворного и седативного действия (барбитураты, бензодиазепины). Уже при поступлении в стационар у 80 % тяжелых и среднетяжелых больных (коматозное состояние) было обнаружено повышение уровня в крови СМ на 23–83 % от нормы (при отравлениях лекарствами – до 0,413±0,02 ЕД, при отравлении ФОИ – до 0,295±0,017 ЕД), ЛИИ в 4–5 раз, ИСН в 2,2–2,5 раза. Одновременно отмечалось значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8 %, 80 % и 65 %). При этом определялись критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствовало о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативными маркерами токсикоза оказались уровень в крови СМ и степень повышения ЛИИ и ИСН.

3. Теория и медицинская практика процессов детоксикации

Теория
   Детоксикация – обезвреживание токсичных веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Она – важнейший механизм поддержания химической резистентности. Представляет собой целый комплекс биохимических и биофизических реакций, обеспечиваемых кооперативной функцией нескольких физиологических систем, включающих иммунную систему крови, монооксигеназную систему печени и выделительные системы экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, кожа).
   Непосредственный выбор путей детоксикации зависит от физико-химических свойств токсиканта (молекулярной массы, водо– и жирорастворимости, ионизации и пр.).
   Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксенобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотрансформации по типу реакций антиген-антитело. Кроме того, белки и клетки крови осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорбция) многих токсикантов, тем самым защищают рецепторы токсичности от их воздействия. Иммунная система состоит из центральных органов (костный мозг, вилочковая железа), лимфоидных образований (селезенка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток крови (лимфоциты, макрофаги и пр.), играющих основную роль в идентификации и биотрансформации токсикантов.
   Защитная функция селезенки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Она является естественной сорбционной системой организма, что приводит к уменьшению содержания патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.
   Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.
   Второй этап биотрансформации – конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и другими аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимости токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и пр.).
   Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и пр.), таким образом, в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах. Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза. С другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению канальцевого эпителия и развитию нефропатии.
   Детоксикационная функция кожи определяется работой потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желез удаляются жирные кислоты – продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, антипирин и пр.).
   Легкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и пр.), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждается определением в венозной крови большего их количества, чем в артериальной.
   Желудочно-кишечный тракт выполняет широкие детоксикационные функции, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника. Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые по градиенту концентрации резорбируются и являются основным источником токсикоза.
   Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо– и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза. Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.
Медицинская практика
   При общем ретроспективном взгляде на научную токсикологическую литературу и периодику обращает на себя внимание подавляющее преобладание исследований механизмов развития химической травмы организма над разработкой методов лечения и ликвидации ее последствий, особенно в практическом медицинском плане.
   В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование еще в начале новой эры антидотов (Авиценна, ок. 1000 г. н. э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения. Еще в 60-х годах ХХ в. по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений было прекращено использование антидотов-аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений (Clemessen, 1961). Позже стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов (Е.А. Лужников и др., 2001).
   Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых «галеновых» препаратов (Гален, ок. 200 г. н. э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «алексифармикой».
   В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней. Она, по предложению академика Ю.М. Лопухина (1989), получила название «эфферентная терапия» и вскоре стала основным направлением в лечении отравлений.
   К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относятся кровопускание (применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте) и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора (О.С. Глозман, 1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови. Первыми из них были «искусственная почка» (60-е годы ХХ в.) и аппарат для гемосорбции (70-е годы ХХ в.) (Schreiner, 1958; Ю.М. Лопухин и др., 1978).
   Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е.А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике. Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) включены методы стимуляции естественных процессов детоксикации:
   • выведения;
   • биотрансформации;
   • транспорта и связывания токсикантов.
   Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно протезировать ее.
   В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые, по указанной выше причине, занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.
   Методы активной детоксикации имеют характер этиологического лечения, поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция). При осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание. Это позволяет сохранить определенный минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основные виды осложнений – известные патологические синдромы: токсический шок, острая дыхательная недостаточность, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз (Е.А. Лужников и др., 2001).
   При эндогенной интоксикации главное внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато– и нефропатии, панкреатит и пр.). Однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и гемофильтрация, плазмаферез, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (гипохлорит натрия).
   В клинической практике раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.
   При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печеночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.
   В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.

4. Педиатрическая токсикология

А. Особенности эпидемиологии химических болезней у детей
   В России никогда не проводили специальные исследования распространенности и причин острых отравлений у детей. Однако имеющиеся отдельные сообщения свидетельствуют о том, что в последние годы частота отравлений среди детей увеличивается, хотя не все случаи регистрируются, так как многих пациентов не госпитализируют в связи с отказом родителей или родственников.
   Данные, приведенные ниже, основаны на изучении 10 536 обращений и 6802 клинически наблюдавшихся случаев отравления у детей в возрасте от 1 недели до 15 лет за период с 2002 по 2006 г. в отделении токсикологии детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (табл. 2).
   75-88 % всех детских отравлений происходят с детьми в возрасте до 5 лет. Это объясняется большой любознательностью и активностью детей раннего возраста. Они познают мир не только с помощью зрения, слуха, обоняния и осязания, но и с помощью вкуса, поэтому большинство предметов тянут в рот, пытаются попробовать на вкус. Особенно опасен возраст от 1 до 3 лет.
   Распределение наших наблюдений по возрасту совпадает с данными большинства европейских авторов. Анализ больных, госпитализированных в отделение токсикологии, позволил выявить следующее. Первый пик кривой приходится на возраст 1–3 года, количество поступивших пациентов имеет тенденцию к росту и составляет от 39,5 % в 2002 г. до 54,7 % – в 2006 г. Грудные дети (до 1 года) составляют 4,0 %. В дошкольном возрасте (4–7 лет) число отравлений уменьшается (10,5 %). Это можно объяснить тем, что дети становятся более осторожными из-за сформировавшегося чувства опасности, у ребят появляются различные интересы, также уже осознанно воспринимаются объяснения взрослых о том, что можно и нельзя. Второй пик наблюдается в возрасте 8-15 лет (37,4 %) с наибольшим количеством обращений старших школьников (13–15 лет). В этой группе больных встречается как случайный, так и преднамеренный характер приема веществ.



   Большинство авторов подчеркивают более высокую частоту отравлений у мальчиков. Это объясняется более высокой активностью мальчиков раннего и дошкольного возраста, их большей любознательностью, двигательной активностью и склонностью к приключениям. В старшем возрасте, наоборот, превалируют девочки.
   В наших наблюдениях соотношение между мальчиками и девочками составляет 1,40:1. Однако следует отметить, что в разных нозологических группах и возрастных периодах это соотношение может изменяться. Так, при отравлении психотропными препаратами среди детей в возрасте 1–3 года больше мальчиков (1,30:1), в то время как в старшей группе больше девочек (1:1,76). При отравлении алкоголем чаще госпитализируются мальчики старшего школьного возраста (2,71:1), но при этом наблюдается постепенный рост алкогольных отравлений у девочек.
   По сезонному распределению отравлений наибольшая частота отмечается в теплые месяцы года. Однако наши исследования показали, что данная кривая имеет два пика: март-апрель-май и октябрь-ноябрь-декабрь.
   Минимальное количество обращений приходится на летнее время, когда дети выезжают из дома.
   Тем не менее, если сопоставить количество госпитализаций от вида отравлений, станет очевидным, что максимальное обращение с отравлением уксусной кислотой 70 % приходится именно на летние месяцы, а также начало осени (сентябрь, октябрь), что связано с консервированием овощей и грибов в домашних условиях.
   Похожая картина наблюдается в группе ядов растительного и животного происхождения, которые носят сезонный характер с максимальным обращением в весенне-осеннее время года.
   Преобладающее число пациентов поступают в пятницу-субботу-воскресенье-понедельник. Это, по-видимому, связано с тем, что родители и дети находятся дома и возможен более частый контакт с отравляющими веществами.
   В основном детей с острыми отравлениями доставляют бригады «Скорой помощи» или самотеком из дома. За период с 2002 по 2006 г. их доля увеличилась с 67,4 % до 75,2 %. Помимо этого больные могут поступать из различных лечебных подразделений: стационаров – 4,3 %; поликлиник – 2,1 %; других отделений больницы – 4,37 %.
   На долю отравлений, происходящих в школе, приходится в среднем 2,0 %, а в детских дошкольных учреждениях (детских садах) – до 1 %.
   Особую группу составляют больные, доставленные с улицы (11,2 % – в 2002 г., 6,46 % – в 2006 г.), и иногородние пациенты (8,6 % и 7,39 % соответственно). Они часто поступают без сопровождения родственников и подлежат обязательной госпитализации. Кроме того, у иногородних детей, как правило, нет определенного места жительства и в дальнейшем их переводят в специализированные отделения для обследования и возможной реабилитации.
   После проведенного лечения 94,3 % детей выписываются домой под наблюдение педиатра по месту жительства; 3,13 % переводятся в специализированные отделения больницы (хирургического и терапевтического профиля), а 2,45 % – в другие стационары.
   Все отравления у детей, так же как и у взрослых, подразделяются на случайные и преднамеренные. Анализ историй болезни детей, поступивших в токсикологическое отделение, показал, что в основном прием токсикантов происходит случайно, а основные причины отравления – это:
   • хранение веществ в доступных для детей местах, например в холодильнике;
   • использование для хранения упаковок из-под пищевых продуктов, известных детям;
   • ошибка родителей;
   • игра;
   • самолечение у детей старшего возраста.
   Однако у детей возможно развитие преднамеренных отравлений, которые могут носить как криминальный, так и суицидальный характер.
   Эпидемиология преднамеренных отравлений у детей имеет определенные закономерности. Среди этих пациентов можно выделить возрастную группу риска: подростки 14–15 лет (54,5 %). Количество девочек, совершивших суицидальную попытку, превышало количество мальчиков, особенно в возрастной группе 12–15 лет. Прослеживается своеобразная метеопатия суицидальных отравлений по временам года: весной и осенью поток увеличивается, зимой остается на среднем уровне, летом резко снижается.
   Наибольшее количество отравлений в течение суток приходится на период с 20 до 24 ч с максимумом в 22 ч. По дням недели – минимальное число наблюдается в пятницу, максимальное – в субботу и воскресенье.
   В большинстве случаев единственным способом суицидальных действий было самоотравление. Преобладали отравления лекарственными препаратами (98,3 %).
   Наряду с отравлением у некоторых подростков имели место другие самоповреждения: в 30 % случаев суициденты наносили себе насечки острыми предметами на предплечье, которые не угрожали жизни и здоровью больных. 9 % больных совершили суицидальную попытку в состоянии легкого алкогольного опьянения.
   Анализ историй болезни больных с суицидальными отравлениями показал, что чаще всего использовались препараты психотропной группы, в основном транквилизаторы и нейролептики. Это связано с их относительной доступностью и широким применением в амбулаторной практике. У детей и подростков выбор препарата был осознанным, так как имел место расчет на прямой и побочный эффект.
   На втором месте следовали отравления смесью таблеток, включающей в себя препараты разных фармакологических групп. В этих случаях выбор последних был, как правило, случайным.
   Непосредственные поводы суицидальных попыток у детей:
   – актуальный конфликт в семье;
   – конфликт в группе сверстников (с лидером группы);
   – конфликт с педагогами (в школе, спортивной секции);
   – конфликт с любимым мальчиком/девочкой;
   – исключение из школы, неудовлетворительная оценка на экзамене;
   – страх перед серьезным испытанием, экзаменом, ситуацией личной ответственности, наказанием и т. д.
   Все эти больные нуждались в проведении психотерапевтической коррекции.
Б. Особенности этиологии и патогенеза химических болезней у детей
   Детский организм обладает морфологическими и функциональными особенностями, связанными с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием. Поэтому реакции детского организма на токсиканты могут качественно и количественно отличаться от таковых у взрослых людей.
Особенности пероральных отравлений
   Чаще всего вещества попадают в организм ребенка через рот. И если вещество не раздражает слизистую оболочку и не вызывает рвоту, начинается его всасывание из желудочно-кишечного тракта.
   В настоящее время отсутствует единая закономерность в возрастных величинах всасывания лекарственных и других средств.
   Для предсказания возрастных особенностей всасывания веществ в желудке надо учитывать несколько факторов:
   1. У детей 1–3 лет рН желудка на высоте секреции соляной кислоты отличается от взрослых и у новорожденных составляет 5,8; у 3-7-месячных младенцев – около 5; в 8–9 мес. – 4,5; к 3 годам – 1,5–2,5.
   2. У детей первых трех лет жизни слизистая желудка тонкая с обильным кровоснабжением.
   3. Время эвакуации из желудка зависит от характера вскармливания малышей и существенно возрастает при увеличении количества жира и белка в пище. Так, при вскармливании грудным молоком опорожнение желудка происходит через 2 ч, при использовании коровьего молока период увеличивается до 3–4 ч.
   4. Некоторые вещества (ацетилсалициловая кислота, железо и др.) могут образовывать в желудке конгломераты с белками слизи – безоары, из которых они постепенно освобождаются и могут длительно поддерживать интоксикацию.
   Основное всасывание токсичных веществ происходит в тонком отделе кишечника. Там имеет место слабощелочная реакция, рН составляет 7,3–7,6, что практически не отличается от рН взрослых. Однако следует отметить, что чем меньше возраст ребенка, тем толще слой воды на поверхности слизистой оболочки кишечника. Он представляет барьер для жирорастворимых веществ и всасывание последних у детей до 1,5 года происходит медленнее.
   Необходимо подчеркнуть, что у детей биоусвояемость веществ трудно предсказуема и может меняться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых инфекциях, гипертермии. Мало изучено влияние микрофлоры кишечника на лекарственные средства. У детей младшего возраста недостаточно развиты ферментные системы активного всасывания некоторых препаратов; слабее функционируют ферменты, образующие в кишечнике полярные, хуже всасывающиеся метаболиты, зато лучше «работают» ферментные системы, гидролизирующие эфиры лекарств.
   В связи с этим считается, что у детей младшего возраста предпочтительно внутримышечное введение лекарственных средств, а при нарушении гемодинамики и микроциркуляции необходимо медленное внутривенное введение, лучше капельное.
Особенности ингаляционных отравлений
   Всасывание летучих и парообразных веществ у детей происходит в дыхательных путях. Носовые ходы у маленького ребенка уже, чем у взрослого, поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще развивается полная непроходимость. Новорожденный не может быстро перейти от носового дыхания к дыханию через рот, при этом возникают приступы апноэ. Бронхи детей раннего возраста узкие и длинные, имеют относительно мало ответвлений, их слизистая богата сосудами и легко набухает.
   Частота дыхания зависит от возраста ребенка – чем он меньше, тем больше частота. В течение первого года жизни малыш находится как бы в состоянии физиологической одышки. В легких детей условия для газообмена лучше, чем у взрослых: диффузная поверхность легких у них больше относительно массы и поверхности тела. Объемная скорость движения крови по сосудам легких тоже больше. Широкая сеть капилляров легких ребенка обеспечивает относительно большую поверхность соприкосновения крови с альвеолярным воздухом. При ингаляционных отравлениях все это способствует быстрому поступлению токсиканта в кровь.
Особенности перкутанных отравлений
   У детей младшего возраста (периода новорожденности, грудного и ясельного возраста) строение кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки имеет свои особенности. Кожа содержит все известные слои, но базальный слой слабозернистый, роговой – тонкий, а эпидермис содержит больше воды. Кроме этого, эпидермис легко отделяется от дермы, поэтому у маленьких детей быстро образуются пузыри.
   Поверхность кожи новорожденных содержит секрет, который вначале имеет рН 6,3–5,8, но в течение первого месяца жизни снижается и достигает 3,8.
   Количество сальных и потовых желез у ребенка такое же, как и у взрослого. Однако в связи с тем, что поверхность кожи детей меньше, то их относительное количество на 1 см поверхности тела – больше. Этим объясняется повышенное потоотделение у детей раннего возраста.
   Жировые клетки подкожно-жирового слоя мельче: чем меньше возраст, тем меньше жира они содержат. Отношение подкожно-жирового слоя к массе тела у детей больше, чем у взрослых.
   К 7-летнему возрасту кожа ребенка приобретает то же строение кожных покровов, что и у взрослого человека.
   Таким образом, у детей раннего возраста кожа боле рыхлая и водянистая со значительно выраженным жировым слоем. Его относительное количество у новорожденных в 5 раз превышает таковое у взрослого человека. Это соотношение выравнивается к 7, а иногда и к 10 годам. В жировой клетчатке выявлено преобладание ненасыщенных кислот, что увеличивает ее депонирующую возможность. Различные повреждения кожи (особенно опрелости у новорожденных, проявления атопического дерматита, ссадины, царапины, ожоги и пр.) способствуют проникновению токсичного вещества в кровяное русло.
Особенности распределения токсикантов в организме ребенка
   Попавшее в кровеносное русло вещество может находиться в свободном виде или связывается с белками плазмы. У детей до 1 года связанная фракция веществ обычно значительно меньше, чем у более старших детей и взрослых, а свободная соответственно больше. Однако связь с белками плазмы крови обычно непрочная. Некоторые эндогенные вещества, такие как свободные жирные кислоты, уровень которых возрастает при состояниях стресса, страха, боли, гипоксии, ацидоза, могут вытеснять экзогенные вещества из этой связи. Кроме этого, у детей с патологией печени, почек, рахитом, гипотрофией белков в плазме крови меньше, чем у здоровых детей. Однако целый ряд лекарственных средств (верапамил, анаприлин, хинидин и пр.) значительно больше и сильнее связывается с тканевыми структурами, что приводит к созданию их высоких концентраций в тканях.
   Возрастные особенности имеют значение при оценке объема распределения. Известно, что у новорожденных общий объем жидкости в организме выше, чем у взрослых, и составляет 70 % от массы тела (у взрослых 60 %). Объем внеклеточной жидкости у новорожденных равен 40 % массы тела (0,4 л/кг). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается и сравнивается с количеством у взрослого примерно к 16 годам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что токсичное вещество имеет возможность распределяться в большем объеме жидкости и создавать более низкие концентрации в плазме крови.
   Из плазмы крови вещества поступают в ткани. В связи с этим объектом первого значения являются органы с интенсивным кровоснабжением: легкие, почки, сердце, мозг, печень. Однако у детей первого года жизни мышечной ткани и жира существенно меньше, чем у взрослых. Поэтому перераспределение веществ в этом возрасте происходит хуже и они могут дольше задерживаться в вышеперечисленных органах.
   В распределении токсикантов в организме большую роль играют гистогематические барьеры. У детей эти барьеры более проницаемы даже для плохо растворимых в липидах веществ. Проницаемость гематоэнцефалического барьера возрастает при гипоксии, ацидозе и других патологических состояниях.
   Влияние трансплацентарного барьера на распределение токсикантов изучено меньше, однако считается, что если вещество может свободно проходить гематоэнцефалический барьер, то оно также проходит и трансплацентарный.
Особенности биотрансформации токсикантов
   Известно, что главной окисляющей системой выступают изоферменты цитохрома Р-450. У детей младшего возраста она менее активна, чем у взрослых, что замедляет биотрансформацию некоторых токсикантов.
   Второй этап биотрансформации – конъюгация – представлен следующим образом: сульфатирование осуществляется в полной мере уже к рождению ребенка; метилирование – к концу первого месяца жизни; глюкуронизация – к концу второго; соединение с глутатионом – в 3 мес.; с глицином – в 6 мес. Недостаточное функционирование одного пути образования полярных соединений у детей может компенсироваться другим.
   Скорость биотрансформации в печени и других органах зависит от ряда факторов: уровня артериального давления, гипоксии, ацидоза, нарушений функций печени, связанных с перенесенными ранее заболеваниями, и пр.
   В периоде новорожденности у некоторых больных могут проявиться нарушения активности ферментных систем, биотрансформирующих лекарственные средства. В связи с этим педиатр или токсиколог первыми обнаруживают у детей необычные реакции на различные токсиканты. Это может быть обусловлено врожденными изменениями (активности) отдельных энзимов. Например, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) и редуктазы глутатиона у больных с отравлениями препаратами-окислителями (хинин, парацетамол, викасол и пр.) возможно появление гемолиза эритроцитов с развитием гемолитической анемии. У больного с недостаточностью редуктазы увеличивается уровень метгемоглобина с развитием цианоза, тканевой гипоксии и пр. Таким образом, в будущем можно рассчитывать на появление нового подраздела клинической токсикологии – токсикогенетики.
Особенности выведения токсикантов из организма ребенка
   Установленных закономерностей, которые могли бы предсказать величину почечного клиренса у детей, не существует. Для каждого лекарственного средства параметры почечной экскреции устанавливаются индивидуально в каждой возрастной группе. У детей раннего возраста клубочковая фильтрация осуществляется хуже, чем у взрослых. Она достигает постоянного уровня примерно к 1–2 годам. Канальцевая секреция происходит, как у взрослых, с 4-10 месяцев жизни.
   Необходимо отметить, что у новорожденных и грудных детей моча носит кислый характер, поэтому алкалоиды и основания, в отличие от слабых кислот, могут выводиться из организма быстрее.
   При патологии почек необходимо исследовать их экскреторную функцию, так как почечная недостаточность может привести к замедлению выведения токсикантов. В отдельных фармакологических справочниках приводятся показатели фармакокинетики лекарственных средств с учетом возраста детей и состояния выделительной функции почек.
   Выведение веществ через кишечник, с дыханием и через кожные покровы протекает так же, как и у взрослых.
   Основные токсико-кинетические особенности острых отравлений у детей представлены по материалам И.В. Марковой (1998 г.).

5. Дополнительная литература

   1. Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 416 с.
   2. Бонитенко Ю.Ю., Никифоров А.М. Чрезвычайные ситуации химической природы. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 464 с.
   3. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. Клиническая токсикометрия острых отравлений. – Екатеринбург: Чароид, 2001. – 152 с.
   4. Курляндский Б.А., Филов В.А. (ред.). Общая токсикология. – М.: Медицина, 2002. – 608 с.
   5. Лужников Е.А. (ред.). Неотложная клиническая токсикология. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 608 с.
   6. Маркова И.В. и др. (ред.). Клиническая токсикология детей и подростков. – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.
   7. Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология (пер. с англ.). – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 1048 с.

Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1.1. Клиническая и инструментальная диагностика острых отравлений

   Клиническая диагностика – наиболее доступный метод, применяемый как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Он заключается в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества в соответствии с его «избирательной токсичностью». Воздействуя на рецептор токсичности, вещество или группа веществ с одинаковым или сходным механизмом действия вызывают ответную реакцию организма в виде определенных симптомов, характерных для того или иного вида пораженных рецепторов, входящих в состав определенной физиологической системы (дыхание, кровообращение и пр.).
   Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсикантов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие и клиническое проявление основных характерных симптомов отравления. Например, быстро развиваются коматозное состояние при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом; мускарино– и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; нарушения ритма и проводимости сердца при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемолиз, метгемоглобинемия) при попадании «кровяных» ядов. Выявить специфическое действие бывает сложно при отравлении веществами гепато– и нефротоксического действия. Определить гепато– и нефропатию при обычном осмотре, не имея лабораторных данных, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов не представляется возможным, так как они проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз выявляется не ранее, чем через 2–3 суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Через несколько дней (до 7-10) происходит токсическое поражение периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями металлов, фосфорорганическими соединениями.
   В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза (если таковой имеется), а также с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из них наиболее часто отмечается при отравлении – это синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита, химического ожога пищеварительного тракта. Рвота, понос – характерные признаки при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, некоторыми суррогатами алкоголя, фосфорорганическими соединениями (ФОС), ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет симптомокомплекс, описываемый в литературе как токсическая энцефалопатия. В него входят соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентированность, возбуждение, иногда судорожные припадки).
   В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему или ведущим патологическим синдромам, развившимся у больного. Например, «отравление ядом антихолинэстеразного действия или фосфорорганическим веществом», «ядом прижигающего действия» и т. д. Неправильным следует считать широко используемый диагноз «отравление неизвестным ядом», так как самостоятельной нозологической формы «неизвестный яд» не существует. Правильнее использовать термин по МКБ-10 – «неуточненное вещество».
   Химико-токсикологическая диагностика – наиболее надежный способ диагностики отравления, так как по клинической картине далеко не всегда можно определить конкретное вещество, особенно в случае употребления нескольких отравляющих веществ или на фоне алкогольного опьянения. Существует специальная хроматографическая система быстрой, надежной, достаточно чувствительной и воспроизводимой лабораторной идентификации токсичных веществ в наиболее доступных биологических средах организма (кровь, моча) (М.В. Белова и др., 2007).
Клинический пример № 1
   Больной Л., 34 года,
   страдает наркоманией. Был обнаружен родственниками в бессознательном состоянии через 10 ч после введения героина. Доставлен СМП в отделение токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
   На ДГЭ отмечались потеря сознания с нарушением дыхания, гипотония до 70/30 мм рт. ст. СМП проводилась инфузионная, симптоматическая терапия.
   При поступлении 25.03.08 г. отмечались проявления интоксикации, опухоль от длительного сдавливания мягких тканей в области левого плеча, предплечья: уровень сознания – сопор (по шкале Глазго – 7б). Зрачки расширены, кожные покровы бледные, гемодинамика нестабильная: ЧСС 113 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст.
   Лабораторные данные: креатинин – 305,3 ммоль/л, мочевина – 15,3 ммоль/л, Нв – 153 г/л, лейкоциты – 33 х 109/л, тромбоциты – 261.
   В крови этанол не обнаружен, в моче реакция на опиаты – положительная, психотропные препараты не обнаружены. В моче обнаружен этиленгликоль – 0,4 мг/мл.
   В отделении реанимации проводилась инфузионная детоксикационная терапия, симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, введение гормонов, прессорных аминов, гемодиализ в течение 1 ч.
   На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации купированы, гемодинамика стабилизировалась.
   Течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, синдромом позиционного сдавления мягких тканей левой верхней конечности, токсической гепатонефропатией, обострением реактивного панкреатита, энцефалопатией.
   На R-графии легких от 26.03.08 г. – венозное полнокровие с двух сторон.
   Заключение после УЗИ органов брюшной полости от 26.03.08 г.: диффузные изменения печени. Застойный желчный пузырь. Отек паранефральной клетчатки справа.
   Биохимический анализ крови от 26.03.08 г.: креатинин – 233,0 ммоль/л, мочевина – 10,2 ммоль/л, амилаза в крови – 1646,1 (N до 90). Ферменты: АлТ – 267,8 Е/л (N 0-45), АсТ – 715,3 Е/л (N 0-35), ЛДГ – 611,0 Е/л (N 0-248).
   Консультирован хирургом.
   Заключение: данных за острую хирургическую патологию нет. Явления реактивного панкреатита.
   30.03.08 г. продолжалась симптоматическая, витамино– (витамины группы В, витамин С), антибактериальная (ампиокс, диоксидин, метрожил) терапия, психофармакологическая коррекция (реланиум, феназепам), ноотропная терапия (глицин, пирацетам), прием гепатопротекторов (липоевая кислота), введение мексидола, актовегина.
   Осмотрен физиотерапевтом, проводилась ЛФК, УФО на гр. клетку, левую в/конечность.
   В результате проведенного лечения состояние улучшилось. Проявления интоксикации и осложнений купированы. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Дыхание ровное, жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 18 в мин. Аускультативно – без хрипов. Тоны сердца ритмичны. ЧСС – 88 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Диурез адекватный. Отечность левой верхней конечности уменьшилась. Температура тела – 36,7 °C.
   Заключение после УЗИ органов брюшной полости от 07.04.08 г. – эхо-признаки диффузных изменений печени, застойного желчного пузыря.
   На R-графии легких от 07.04.08 г. – легочные поля прозрачные.
   Повторно осмотрен психиатром.
   Заключение: наркомания, передозировка героином. По психическому статусу может быть выписан.
   Выписывается домой в сопровождении родственников. Рекомендовано наблюдение нарколога по месту жительства.
   Лечебные рекомендации: Диета – стол № 5, мексидол – по 1 таб. х 3 раза, аевит – по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота – по 1 таб. х 3 раза, рибоксин – по 1 таб. х 3 раза, ноотропил – по 2 капс. (утром, днем), фосфоглив – по 1 капс. х 3 раза, панкреатин – по 2 таб. (во время еды).
   Клинический диагноз. Основной: комбинированное отравление опиатами и этиленгликолем (Т40.6, Т52.3).
   Осложнение: гнойный трахеобронхит. Пневмония. Синдром позиционного сдавления мягких тканей левой верхней конечности. Токсическая гепатонефропатия. Обострение реактивного панкреатита. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, постгипоксическая). Астенический синдром.
   Сопутствующий: опийная наркомания.
   P.S. Представлен редкий случай комбинированного острого отравления, диагностика которого стала возможной только после химико-токсикологического исследования, позволившего определить этиленгликоль в моче, провести ранний гемодиализ, предотвратить развитие ОПН, характерной для данной патологии.
   Клинико-биохимическая лабораторная диагностика, не обладая специфичностью, может быть ценным дополнением, позволяя выявить изменения, характерные для определенных отравлений, в частности определение КОС при отравлении такими суррогатами алкоголя, как метанол, этиленгликоль, высшие спирты; поражение крови (анемия, лейкопения, нейтропения и др.) при отравлении ядами группы ароматических углеводородов; увеличение ферментов печени, билирубина, мочевины и креатинина, исследование крови на токсичность (пул средних молекул) и др. при поражении токсикантами гепато– и нефротропного действия.
Клинический пример № 2
   Больной З.,
   находился в Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 22.06.06 г. (8 кален. дней). Доставлен СМП из дома после употребления неизвестной спиртосодержащей жидкости. На ДГЭ СМП начата инфузионная терапия. Больной страдает хроническим алкоголизмом. Госпитализации предшествовало запойное состояние в течение 6 месяцев.
   При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена проявлениями алкогольного абстинентного синдрома, алкогольного делирия: уровень сознания – оглушение, периодически неадекватен, суетлив, возбужден, заторможен, контакт затруднен, гемодинамика стабильная, АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин.
   В биосредах: этанол, метанол, этиленгликоль не обнаружены. Зарегистрирован выраженный метаболический ацидоз, рН крови – 7,0, ВЕ – 20 ммоль/л. Осмотрен психиатром.
   Заключение: алкогольный делирий. Проводилась инфузионная детоксикационная терапия (гипохлорит натрия 0,6 % – 500 мл в вену), форсированный диурез, симптоматическая и витаминотерапия с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии проявления алкогольного делирия купированы, но течение заболевания осложнилось астеническим синдромом. Продолжалась инфузионная, симптоматическая, витаминотерапия, психофармакологическая коррекция. После улучшения состояния повторно осмотрен психиатром.
   Заключение: астенический синдром, хронический алкоголизм II ст.
   Больной в сознании, контактен, ориентирован, заторможен. Жалобы на слабость, нарушение зрения. Зрачки средней величины. OS=OD. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание жесткое, без хрипов, ЧД – 18 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 110/70 мм рт. ст. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Диурез адекватный.
   Осмотрен офтальмологом.
   Заключение: двусторонний токсический алкогольный неврит зрительного нерва. Рекомендован перевод в многопрофильный стационар, имеющий глазное отделение.
   Клинический анализ крови: Hb – 150 г/л, Ht – 36 %, эритроциты – 4,7 х 1012/л, лейкоциты – 4,9 х 109/л.
   Показатели биохимического анализа крови: общий белок – 80 г/л, мочевина – 6,8 ммоль/л, креатинин – 135 ммоль/л, билирубин общий – 9,7 мкмоль/л. Ферменты: ЛДГ – 677,3 U/I (N 225,00-460,00), АсТ – 75,5 U/I (N 10,00–40,00), АлТ – 46,6 U/I (N 10,00–40,00). Амилаза крови – 93,7 U/I (N 0-220). рН крови – 7,3, ВЕ – 2 ммоль/л.
   Клинический диагноз: 1. Хроническая алкогольная интоксикация. Алкогольный абстинентный синдром. Алкогольный делирий. Энцефалопатия смешанного генеза. Запойное состояние. 2. Двусторонний токсический алкогольный неврит зрительного нерва. 3. Хронический алкоголизм II ст.
   P.S. Это клиническое наблюдение – пример сложной дифференциальной диагностики острых расстройств зрения при химических отравлениях, которые имеют разный патогенез: прямой токсикогенный при отравлении метанолом и запойных состояниях, с этанолом, особенностью которых является развитие метаболического ацидоза с последующим невритом зрительного нерва и психосоматогенный алкогольный амовроз, имеющий приходящий характер. Основа правильной диагностики – офтальмологическое обследование.
   Функциональная или инструментальная диагностика дополняет клиническую картину и данные лабораторного химико-токсикологического исследования. В отличие от последнего она неспецифична и направлена на выявление какого-либо важного синдрома, без указания на конкретное вещество, вызвавшее отравление.
   Наиболее часто в клинической практике используется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для выявления химического ожога пищеварительного тракта. Она позволяет определить характер поражения, степень выраженности, протяженность, наличие пищеводно-желудочного кровотечения. Наблюдаемая картина описывается как катаральное, эрозивное или фибринозно-эрозивное, некротическое поражение слизистой пищеварительного тракта.
   Электрокардиография позволяет выявить специфическое нарушение ритма и проводимости сердца, так называемый первичный кардиотоксический эффект (ПКЭ), патогномоничный для отравления ФОС, соединениями бария.
   При отравлении токсикантами гепато– и нефротропного действия используется радиоизотопная гепаторенография, позволяющая выявить нарушения секреторной и экскреторной функции этих органов, а также УЗИ печени и почек.
   Рентгенологическое исследование легких применяется для раннего выявления токсического поражения дыхательных путей (токсический трахеобронхит, отек легких) при отравлении парами хлора, аммиака и др. газов раздражающего, прижигающего действия.
   С целью дифференциальной диагностики коматозных состояний широко используются ЭЭГ и компьютерная томография головного мозга.
Клинический пример № 3
   Больной С., 32 года,
   поступил 21.12.07 г. в 18:35 в Центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
   Доставлен бригадой СМП из дома, где 20.12.07 г. якобы вводил себе раствор опиатов, после чего находился без сознания. На ДГЭ – кома, ЧДД – 12–14 в мин.
   При поступлении: состояние больного тяжелое. В коме, на болевой раздражитель некоординированная двигательная реакция (5б по шкале Глазго), зрачки расширены, фотореакция отсутствует. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание самостоятельное, неадекватное, поверхностное, ЧДД 8-10 в мин. В легких выслушиваются жесткие, диффузно влажные хрипы. В связи с неадекватным дыханием больной интубирован, переведен на аппаратное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД – 165/100 мм рт. ст., ЧСС – 110 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, без реакции к пальпации. При катетеризации мочевого пузыря выделилось 300,0 мл светлой мочи.
   В лаборатории: этанол в крови, моче не обнаружен, психотропные препараты не обнаружены, реакция на морфин, кокаин, метадон, метамфетамины – отрицательная.
   Начато проведение инфузионной, детоксикационной, симптоматической, антибактериальной терапии, форсированный диурез.
   Больному произведена R-графия черепа, грудной клетки – без патологии. Но в связи с сохраняющимся нарушением сознания и отсутствия токсиканта в биосредах, больной консультирован нейрохирургом, произведена КТ головного мозга.
   Заключение: признаки объемного образования левой височной доли с перифокальным отеком (34 смЗх171 смЗ) – астроцитома, поперечная и аксиальная дислокация, отек головного мозга.
   21.12.07 г. состояние больного крайне тяжелое, с отрицательной динамикой – нестабильная гемодинамика АД – 70/45 мм рт. ст., больному начато введение вазопрессорных аминов.
   Больному продолжается проведение инфузионной, симптоматической, антибактериальной терапии, форсированный диурез.
   25.12.07 г. был проведен консилиум с хирургом, нейрохирургом и токсикологом – принято решение, что больному в связи с тяжестью состояния не показано активное дообследование и оперативное лечение.
   Несмотря на проводимую терапию, состояние больного продолжало ухудшаться. 26.12.07 г. в 08:25 на фоне ИВЛ и некупирующегося коллапса наступила остановка сердечной деятельности и дыхания. На мониторе – отсутствие электрической активности сердца. Реанимационные мероприятия – без эффекта.
   26.12.07 г. в 08:55 констатирована смерть.
   Клинический диагноз: 1. Основной: внутримозговая опухоль левой височной доли. Отек, дислокация головного мозга. 2. Осложнения основного: кома, осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Гнойный трахеобронхит, пневмония, флебиты подкожных вен конечностей.
   Патологоанатомический диагноз. Наркомания: множественные следы уколов медицинской иглой, посткатетеризационные флебиты подкожных вен конечностей; гепатит С; дистрофические изменения миокарда, печени, почек. Септикопиемия: пиодермия, миокардит, карбункул левой почки, абсцессы в коре правой почки, пневмония, абсцесс в коре и белом веществе левой височной доли головного мозга, с прорывом в полость левого бокового желудочка (гнойный вентрикулит). Отек и дислокация головного мозга: обширные очаги ишемического размягчения паравентрикулярных отделов головного мозга, вторичные кровоизлияния в веществе варолиева моста. Состояние после операции нижней трахеостомии, длительной ИВЛ.
   Заключение: смерть наступила в результате отека и дислокации головного мозга, вследствие абсцесса в коре и белом веществе левой височной доли головного мозга.
   P.S. Представлен случай сложной дифференциальной диагностики коматозного состояния, которое, на первый взгляд, могло быть вызвано обычным отравлением наркотиками у наркомана. Только дополнительное лабораторное исследование позволило исключить первоначальную версию диагноза и провести инструментальное (КТ) обследование головного мозга, показавшее наличие в нем объемного образования с дислокацией.
   Недостатком обследования следует считать отсутствие результатов посева крови и спинномозговой жидкости на наличие инфекции, которые могли бы уточнить природу объемного образования и установить развитие септического состояния. Это всегда нужно делать у наркоманов при наличии флебитов вен конечностей и пневмонии. Однако в данном случае, по мнению консилиума, состояние больного уже было неоперабельным и безнадежным.
   Для исследования адаптационно-компенсаторной реакции вегетативной нервной системы на химическую травму (отравление) используется метод кардиоинтервалографии (КИГ), с помощью которого можно в динамике проводить объективную оценку тяжести общего состояния больного, эффективности проводимого лечения и прогноза отравления у взрослых и детей.
   Основные показатели, имеющие определенный физиологический смысл, следующие: Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R, выраженное в сек; АМо (амплитуда моды) – число значений интервалов, разных Мо в % к общему числу зарегистрированных кардиоциклов; (вариационный размах) – разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R-R в сек; ИН (индекс напряжения) – в условных единицах. Последний рассчитывается по формуле:


   где Мо – характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердца; АМо– активность симпатического и DХ – активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; ИН – суммарный показатель, отражающий степень напряжения компенсаторных механизмов организма. Кроме того, ИН может служить показателем исходного вегетативного тонуса.
   Исходный вегетативный тонус оценивается следующим образом: эйтония, сбалансированное состояние регуляторных систем ВНС характеризуется ИН, равным 30–90 усл. ед.; ваготония – ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония – ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония – ИН более 160 усл. ед.


   У детей раннего возраста (1–3 года) состоянию средней тяжести соответствуют следующие показатели КИГ: Мо – 0,58-0,46 сек; АМо – 34–40 %; DХ – 0,13-0,06 сек; ИН – 200–650 усл. ед.; тяжелому: Мо – 0,48-0,36 сек; АМо – 46–60 %; DХ – 0,06-0,04 сек; ИН – 700-2500 усл. ед.; крайне тяжелому: Мо – 0,40-0,30 сек; АМо – более 60 %; – 0,04-0,02 сек; ИН – более 2500–3000 усл. ед. Показатели КИГ в возрасте 14–15 лет соответствуют показателям у взрослых.
   Выявление выраженного преобладания парасимпатической активности при отравлениях веществами, не вызывающими ваготонический эффект, следует расценивать как состояние декомпенсации с плохим прогнозом заболевания.

1.2. Ведущие патологические синдромы и их лечение

   Лечение острых отравлений проводят по единому принципу независимо от уровня оказания медицинской помощи. Объем лечебного вмешательства может быть различным: от мероприятий первой самопомощи или врачебной помощи до максимального в специализированном стационаре. Причем многие приемы оказания первой помощи (например, промывание желудка) включаются также в объем лечебных мероприятий в специализированных стационарах, если их не проводили ранее.
   Комплекс лечебных мероприятий складывается из детоксикационной, необходимой для удаления токсиканта из организма и симптоматической (интенсивной посиндромной) терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций в токсикогенной стадии отравлений, а также реабилитации больных в соматогенной стадии.

1.2.1. Клиническая симптоматика и симптоматическая терапия

   Симптоматическая (интенсивная посиндромная) терапия заключается в экстренном устранении развившихся в связи с действием токсичного вещества нарушений функций жизненно важных органов и систем. Среди разнообразных синдромов, отмечаемых в реаниматологии вообще и в токсикологии в частности, необходимо выделить основные, связанные с избирательной токсичностью данного вещества, имеющие решающее значение в интенсивной терапии и последующей реабилитации больных с острыми отравлениями.
   Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется в основном в форме первичного токсикогенного коллапса, экзотоксического шока (ЭТШ). Последний – наиболее тяжелый синдром, требующий неотложной коррекции. Основными принципами лечения шока при острых экзогенных отравлениях, который имеет гиповолемический характер, – восстановление эффективной гемоциркуляции и фармакотерапия. Первое достигается при помощи инфузионной терапии, являющейся одним из ведущих компонентов комплексного лечения этого синдрома и направленной на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидацию патологической внутрисосудистой коагуляции. Объем, состав и длительность введения инфузионных растворов определяется тяжестью состояния больного, характером и степенью выраженности гемодинамических сдвигов. Контроль адекватности инфузионной терапии при ЭТШ осуществляется по следующим критериям: ударный объем сердца, центральный объем крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), центральное венозное давление.
   Первоочередная задача – восполнение ОЦК, что осуществляется путем внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и коллоидных растворов, а также сбалансированных растворов электролитов, согласно общим реанимационным правилам.
   Фармакотерапия ЭТШ при восполненном ОЦК будет зависеть от нижеперечисленных критериев. В частности:
   1. При низком ударном объеме сердца в сочетании с высоким общим периферическим сопротивлением сосудов на фоне высокого АД показано введение спазмолитиков, глюкозоновокаиновой смеси.
   2. При низком ударном объеме сердца и сниженных показателях АД и периферического сопротивления сосудов показано непрерывное в течение от 3 до 24 ч введение вазоконстрикторов (эфедрин, норадреналин, лучше допамин). Начальная минимальная доза норадреналина составляет 20–40 мкг/мл, допамина – 300–500 мкг/мин, добутамина – до 200 мкг/мин.
   3. При выраженной гипотензии и высоком общем периферическом сопротивлении сосудов вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон до 500 мг, преднизолон до 1000 мг в сутки).
   Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождения клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для электролитов (калия, натрия, кальция) или изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца.
   Следует различать первичный специфический кардиотоксический эффект, который проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит преимущественно функциональный характер. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии тяжелых отравлений практически любым токсичным веществом.
   Первичный специфический кардиотоксический эффект может привести к быстрому развитию синдрома «малого выброса» с летальным исходом в виде скоропостижной смерти вследствие первичного токсикогенного (аритмогенного) коллапса или обусловить особое клиническое течение экзотоксического шока, принимающего кардиогенный характер.
   Известно несколько видов лекарственных препаратов и других химических веществ, способных вызвать выраженный первичный кардиотоксический эффект (см. раздел 2.1).
   Наиболее типично кардиотоксическое действие дигиталиса. При этом обнаруживаются следующие изменение электрокардиограммы:
   • укорочение интервала Q-Т;
   • повышение или снижение сегмента S-T;
   • инверсия начальной части зубца Т;
   • удлинение интервала P-Q;
   • желудочковая экстрасистолия, эктопические аритмии;
   • различные стадии атриовентрикулярной блокады;
   • фибрилляция желудочков, отмечаются выраженная слабость, боли в области сердца, подобные стенокардии, изменения пульса, падение артериального давления.
   При патоморфологическом исследовании сердца обращают на себя внимание многочисленные субэндокардиальные кровоизлияния.


   Выделение указанных выше первичного специфического и вторичного неспецифического кардиотоксических эффектов условно, поскольку морфологическая основа этих нарушений – единый патологический процесс дистрофии миокарда токсической этиологии. Повреждение миокарда при острых отравлениях в целом однотипно. Обращают на себя внимание диффузность поражения сердечной мышцы, неспецифические изменения ЭКГ (снижение сегмента S-T, появление изоэлектрических, двухфазных и отрицательных зубцов Т) и изменения структуры, характерные для острой дистрофии миокарда.
   Клинические проявления данной патологии также выглядят достаточно однотипно, за исключением преобладания нарушений ритма и проводимости сердца при первичном специфическом эффекте и изменений фазы реполяризации при неспецифическом эффекте на фоне экзотоксического шока или вторичного соматогенного коллапса.
   Развитие острой левожелудочковой недостаточности (отек легких) – редкое осложнение острых отравлений, что, вероятно, связано с гиповолемическим характером гемодинамических расстройств и диффузным дистрофическим процессом в сердце. Причина коллапса в позднем периоде отравлений – падение сократительной способности миокарда вследствие тяжелых осложнений: пневмонии, печеночно-почечной недостаточности и т. д.
   Лечение первичного токсикогенного коллапса представляет значительные трудности ввиду его быстрого развития и скоропостижной смерти больных. Наиболее ярко эта особенность проявляется при отравлении цианидами, блокирующими тканевое дыхание, и угарным газом, вызывающим тяжелую гемическую гипоксию. Патогенетическое лечение направлено на купирование острой недостаточности дыхания. Одновременно проводят специфическую антидотную терапию и обычные при клинической смерти реанимационные мероприятия.
   Несколько большие возможности открываются в лечении кардиогенного коллапса, вызванного кардиотоксическими средствами, особенно в начальной фазе, когда поражение сердца носит преимущественно функциональный характер.
   Для лечения опасных аритмий, вызванных кардиотоксическими веществами, предложено использовать ряд фармакологических препаратов, общий принцип действия которых заключается в удержании внутриклеточного калия и нормализации электролитного обмена в миокарде.
   Оправдало себя применение поляризующей смеси (гипертонический раствор глюкозы с инсулином). Последняя подавляет эктопический ритм и нарушения проводимости, нормализует трансмембранный потенциал, снижает потери калия и задержку натрия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Хорошее действие оказывает внутримышечное введение витамина Е (токоферол-ацетат) в дозе до 700 мг, а также 1–2 мл глюкагона (гормон поджелудочной железы). Эти препараты значительно улучшают внутрисердечную проводимость. Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения ритма сердца (типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков), показан лидокаин (до 500 мг внутривенно). При этом в качестве кардиотонического средства используют добутрекс в индивидуальной дозировке. Для снижения повышенной возбудимости миокарда в условиях усиленного выброса катехоламинов, отмечающегося при отравлении амитриптилином, применяют индерал (0,25 мг).
   Указанные антиаритмические препараты показаны при отравлениях многими кардиотоксическими веществами, включая алкалоиды аконита и чемерицы, хинин, амитриптилин и др. Вид и степень развившихся нарушений ритма и проводимости сердца учитываются динамическим мониторным контролем ЭКГ, так как в конечном счете нарушения ЭКГ, а не вид кардиотоксического вещества определяют выбор противоаритмического препарата. При отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендуется также использовать ряд специфических лекарственных средств, применение которых носит более выраженный патогенетический характер.
   В патогенезе сердечных аритмий видную роль играет нарушение состояния симпатической и парасимпатической нервной системы. Учитывая это, при отравлении холинолитиками (амитриптилин) для устранения их центрального холинолитического действия применяется 0,5 %-ный раствор нивалина. Происходит более быстрое купирование аритмий, чем при использовании обычных противоаритмических средств.
   При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлениях многими растительными алкалоидами – мускарином (мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитином (аконит) и др., а также клофелином – с успехом применяются холинолитические препараты (атропин, метацин, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинреактивные структуры.
   Общий недостаток указанной консервативной терапии токсикогенных нарушений ритма и проводимости сердца – ее надежность при фибрилляции желудочков (в случаях тяжелых отравлений), которая может возникать очень быстро, даже без заметных клинических и электрокардиографических предвестников, с исходом в асистолию. В связи с этим при острых отравлениях кардиотоксичными средствами рекомендуется раннее профилактическое применение противоаритмической терапии независимо от выраженности электрокардиографических изменений.
   Кроме того, в случаях с четкими анамнестическими данными о приеме внутрь токсической дозы кардиотропных веществ или лабораторном определении токсической концентрации этих препаратов в крови необходимо предусмотреть возможность экстренного применения электроимпульсной терапии и электрической стимуляции сердца.
   Электрическая стимуляция находит клиническое применение при полной поперечной блокаде, выраженной брадикардии, не поддающейся консервативному лечению, и при остановке сердца.
   Электрическая стимуляция сердца может успешно сочетаться с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца, который дает некоторое время для подготовки электроимпульсной аппаратуры.
   Абсолютными показаниями к дефибрилляции служат мерцание и трепетание желудочков. С клинической точки зрения электроимпульсная терапия показана во всех случаях внезапной остановки сердца. Оптимальные параметры электрического разряда создаются при емкости конденсатора 16–24 мкф, напряжение на пластинах конденсатора должно составлять не менее 4–5 кВ, а продолжительность разряда – 0,01 с.
Клинический пример № 4
   Больная К., 20 лет,
   была доставлена в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского машиной «Скорой помощи» из дома, где за 2 ч до поступления выпила 70 мл уксусной эссенции. Была повторная рвота с примесью крови.
   Бригада «Скорой помощи» застала больную в тяжелом состоянии. Отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, резко затрудненное глотание, боли по ходу пищевода и в эпигастральной области. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд/мин.
   Мероприятия на ДГЭ лечения: промывание желудка через зонд, подкожное введение наркотических и спазмолитических препаратов (морфин, атропин).
   При поступлении – общее состояние тяжелое. Бледна. В сознании, заторможена. Стонет, жалуется на сильные боли в горле и эпигастральной области. В промывных водах из желудка – примесь алой крови. Кожные покровы холодные. Число дыханий в минуту – 28. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс – 116 уд/мин. АД – 100/60 мм рт. ст. ЦВД – 10,0 мм водн. ст. Слизистая полости рта резко гиперемирована, отечна, некротические налеты на миндалинах, задней стенки глотки. Пальпация шейного отдела пищевода и эпигастральной области болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание самостоятельное, моча цвета «мясных помоев». Диурез – 20,0 мл/ч.
   Данные дополнительных методов исследования. Анализ крови: эритроциты – 4,60 х 1012/л, Нв – 137 г/л, лейкоциты – 16,0 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 18, сегментоядерные – 63, лимфоциты – 17, моноциты – 2. Анализ мочи: относительная плотность – 1,024, белок – 0,990 г/л, гемоглобиновые шлаки.
   Содержание свободного гемоглобина: в плазме – 8,5 г/л, в моче – 10,20 г/л. КЩС: рН – 7,17, АВ – 14,8 ммоль/л, ВВ – 34 ммоль/л, SB – 14,4 ммоль/л, ВЕ – 13,4 ммоль/л, рСО2 – 42 мм рт. ст. Гематокрит – 0,52 л/л. ЭКГ – синусная тахикардия, признаки диффузной гипоксии миокарда.
   Предварительный клинический диагноз: отравление уксусной эссенцией (тяжелой степени). Экзотоксический шок. Гемолиз.
   Лечебные мероприятия: полиглюкин – 800,0, реополиглюкин – 400,0, растворы глюкозы 5 %-ный – 800,0, 10 %-ный – 400,0 с добавлением 8 ЕД инсулина, 20 %-ный – 400, с добавлением 16 ЕД инсулина, раствор электролитов 2000,0, раствор гидрокарбоната натрия 4 %-ный – 1200,0, раствор хлорида натрия 0,9 %-ный – 2000,0 внутривенно, преднизолон 60 мг в вену, гидрокортизон 250 мг внутримышечно, антибиотики, наркотические, спазмолитические, мочегонные препараты.
   Через 2,5 ч интенсивной противошоковой терапии состояние больной улучшилось. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Сознание ясное. Жалобы на болезненное глотание. Пульс – 100 уд/мин. АД – 105/70 мм рт. ст. Основные параметры гемодинамики, резко нарушенные при поступлении больной в стационар, улучшились.
   Спустя 6 ч – состояние относительно удовлетворительное, показатели гемодинамики по сравнению с исходными значительно улучшились, восстановился диурез, а спустя 9 ч основные гемодинамические параметры приблизились к контрольным. Через сутки на фоне поддерживающей инфузионной терапии функциональное состояние гемодинамики полностью нормализовалось за исключением умеренно сниженного периферического кровотока. В дальнейшем течение заболевания гладкое, выписана домой в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки после отравления.
   Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление уксусной эссенцией тяжелой степени. Химический ожог слизистой полости рта, зева, глотки, пищевода, желудка. 2. Гемолиз. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.
   P.S. У больной с тяжелым отравлением уксусной эссенцией на фоне гемолиза и химического ожога пищеварительного тракта развился экзотоксический шок с типичными для этой патологии гемодинамическими расстройствами. Проведение интенсивной противошоковой терапии способствовало быстрой (в течение первых 6 ч) положительной динамике и дальнейшей нормализации функционального состояния системы гемоциркуляции.
   См. клинический пример № 22 в главе 2.
   Синдром поражения системы дыхания выражен преимущественно в виде нескольких основных форм. По частоте развития в токсикогенной фазе отравлений преобладают нарушения дыхания за счет обтурационно-аспирационных расстройств, паралича дыхательного центра, гипертонуса или паралича скелетной дыхательной мускулатуры. Реже встречаются нарушения вследствие гемической гипоксии (карбокси– и метгемоглобинемия) и тканевой гипоксии (цианиды). Лечение этих расстройств достаточно хорошо известно врачам анестезиологам-реаниматологам и представляет собой комплекс санационных мероприятий и искусственной вентиляции легких. При отравлении ядами гемотоксического действия и цианидами – обязательна антидотная терапия и ГБО. При ингаляционном поражении дыхательных путей ядами раздражающего, прижигающего действия (аммиак, хлор, пары крепких кислот и др.) развивается токсический трахеобронхит и токсический отек легких, лечение которого, как правило, мало знакомо врачам общего профиля и складывается из профилактических и лечебных мероприятий.
   С целью профилактики дыхательной недостаточности для купирования рефлекторных воздействий дают вдыхать нанесенный на ватку фицилин либо противодымную смесь (хлороформ и этиловый спирт – по 40 мл, серный эфир – 20 мл, нашатырный спирт – 5 капель).
   Для лечения токсического трахеобронхита применяют антибиотики в обычных дозировках, бронхоспастические и антигистаминные препараты, отхаркивающие средства. При явлениях дыхательной недостаточности вследствие нарастающего отека слизистой гортани, трахеи или бронхоспазма проводят нейролептанальгезию с интубацией трахеи либо наложением трахеостомы и после введения миорелаксантов начинают ИВЛ.
   При угрозе развития токсического отека легких в скрытом периоде используют антигистаминные препараты, внутривенно струйно вводят 10 %-ный раствор хлористого кальция по 10 мл 1–2 раза в сутки.
   При рентгенологических признаках гипергидратации и отека легких применяют умеренную дегидратационную терапию (200 мл 20 %-ного раствора глюкозы с инсулином внутривенно капельно либо повторное введение 20–40 мл 40 %-ного раствора). Верошпирон – 0,25 мг 3 раза в день внутрь, при необходимости лазикс. При повышении ЦВД в сочетании с тахикардией показаны сердечные гликозиды в общепринятых дозах.
   При наступлении альвеолярного отека легких больному придают функционально удобное положение – с приподнятой верхней половиной туловища. Активная дегидратационная терапия: осмотические диуретики (мочевина или маннитол в количестве 1–2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного). Через 20–30 мин после окончания инфузии – внутривенно лазикс (60–80 мг). Целесообразно внутривенное введение сухой плазмы (200 г) или 10–20 %-ного раствора альбумина (100–200 мл). Проводят оксигенотерапию: при «синей гипоксемии» во вдыхаемом воздухе содержится 40–60 % кислорода, а при «серой» – в смесь добавляют 4–7% углекислого газа (карбоген). Длительность сеансов – 5–7 мин. В тяжелых случаях, сопровождающихся выделением пены изо рта, необходимы мероприятия по пеногашению: вдыхание паров 10 %-ного раствора антифомсилана в этиловом спирте или паров 10 %-ного этилового спирта. При неэффективности указанных мероприятий показана ИВЛ с положительным давлением на выдохе, ультрафильтрация с выведением 1–2 л жидкости на аппарате «искусственная почка».
   Наиболее важное мероприятие по предупреждению и лечению отека легких – применение массивных доз кортикостероидов. Начиная с догоспитального этапа и далее в стационаре больному назначают гидрокортизон (125 мг 1–2 раза в сутки) или преднизолон (30 мг 2–4 раза в сутки) внутримышечно. В стадии альвеолярного отека наиболее эффективен преднизолон в дозе 120–300 мг повторно до 1 г, в отдельных случаях до 2–3 г в сутки внутривенно.
   Лечение поражения дыхательной системы при отравлениях необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с изменениями, происходящими в других важных системах организма – сердечно-сосудистой, иммунной и др.
   Сложный и многофакторный характер патогенеза кардиореспираторных расстройств при наиболее распространенных видах острых отравлений диктует определенные требования к лечению, которое включает комплекс экстренных и плановых мероприятий.
   Экстренные мероприятия направлены, в первую очередь, на восстановление нарушенных функций жизненно важных систем организма и включают: искусственное аппаратное дыхание, интубацию трахеи, трахеостомию, электростимуляцию и массаж сердца. Второй важный момент этого направления – восстановление эффективной гемоциркуляции путем ликвидации гиповолемии, устранения метаболического ацидоза, поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы и электролитного состава крови (сбалансированная инфузионная терапия). Обязательное мероприятие – ускоренная детоксикация организма и специфическая антидотная терапия.
   Плановые включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию респираторной функции легких: ИВЛ, лечебную фибробронхоскопию с применением различных фармакологических препаратов (муколитики, иодинол, ацемин, диоксидин и др.); методы, усиливающие дренажную функцию легких: отхаркивающие средства, постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, оксигенотерапию, антибиотикотерапию.
   Особое внимание следует уделять коррекции кровообращения в легких, что достигается восстановлением микроциркуляции органа с помощью введения дезагрегантов и антикоагулянтов, а также за счет поддержания эффективной гемоциркуляции с помощью фармакотерапии, включающей кардиотонические препараты инотропного действия, вазоактивные вещества, глюкокортикостероиды.
   Для коррекции некоторых параметров гомеостаза применяют немедикаментозные методы лечения, оказывающие быстрое корригирующее влияние на активность нейрогуморальных систем и, кроме того, обладающие преимущественным избирательным действием: ультрафиолетовая физиогемотерапия (основное действие – иммунокоррекция), лазерная гемотерапия (коррекция перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы), химиогемотерапия (снижение эндотоксикоза).
   Патологические процессы в легких, составляющие особую клиническую форму дыхательной недостаточности, как правило, носят вторичный характер, так как в значительной мере обусловлены предшествующим развитием нарушений нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенный вид подобных осложнений – острые пневмонии.
   В их патогенезе обращают внимание на два основных фактора: длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания (аспирация желудочного содержимого с низким рН), и ожог верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома. Пневмонии развиваются практически у всех больных при коме длительностью более 60 ч, особенно часто у лиц пожилого возраста.
   Для острых отравлений характерна определенная локализация воспалительных процессов в легких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, носящая очаговый или сливной характер. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживают золотистый гемолитический стафилококк.
   Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры тела, кашель и др.). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются. Бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных вследствие проводных крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки больных в коматозном состоянии часто не получается отчетливого рисунка легочной ткани в результате сохранения дыхательных движений во время съемки и явлений гипергидратации легких. Показатели формулы крови в этих условиях малоинформативны, так как любая интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига нейтрофилов влево и лимфопении. Учитывая указанные трудности, лечение и профилактику пневмонии надо проводить в каждом случае токсической комы независимо от результатов первоначальной диагностики.
   В последнее время в патогенезе острой пневмонии большое внимание уделяется нарушениям коагулирующих свойств крови. Учитывая широкое распространение синдрома РВС, ему придают большое значение в развитии пневмонии при тяжелых формах острых отравлений снотворными средствами и ФОИ, протекающих с длительно выраженной фазой гиперкоагуляции. При отравлениях уксусной эссенцией и хлорированными углеводородами, осложненных шоком, основную роль в развитии пневмонии наряду с рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, вероятно, играют и другие специфичные для шока нарушения микроциркуляции.
   При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), а также бензином развивается особый вид «токсической» пневмонии, связанный с аспирацией этих веществ, ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением легочной ткани. В этих условиях пневмонии часто приобретают абсцедирующий характер и сопровождаются развитием выпотного плеврита.
   Лечение патологических процессов в легких (пневмония обусловливает не менее 1/3 общей летальности при данной патологии) – первоочередная задача в комплексе реанимационной помощи. Общий принцип лечения острых пневмоний – сочетание антибактериальной и симптоматической терапии.
   В принципе выбор антибиотиков должен основываться на данных чувствительности к ним бактериальных штаммов, иначе их использование оказывается неэффективным. В связи с этим увеличивают концентрацию антибиотиков в крови в 5-10 раз до величин, преодолевающих резистентность микрофлоры. Хорошие результаты получены с помощью простой методики – введения антибиотиков через венозный катетер в полость правого сердца.
   Лучший эффект в лечении пневмонии наблюдается при использовании полусинтетических антибиотиков.
   Включение гепарина в среднесуточной дозе до 80 000 ЕД в комплексное лечение больных с отравлением снотворными препаратами, уксусной эссенцией, ФОИ позволяет снизить частоту развития пневмонии, улучшить клиническое течение и результаты лечения больных с развившейся пневмонией.
   Предупреждая тромбообразование в мелких сосудах, гепарин способствует улучшению микроциркуляции и проникновению лекарственных препаратов в зону воспаления. Помимо прямого антикоагулянтного действия, гепарин потенцирует действие пенициллина, стимулирует выработку антител и обладает антигиалуронидазным действием. Значительный эффект при лечении пневмонии наблюдается от использования методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой и лазерной).
Клинический пример № 5
   Больной К., 66 лет,
   находился в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 7 кал. дней по поводу случайного отравления метгемоглобинобразующим веществом (меновазин). Поступил из дома, где за 2 ч до поступления в состоянии алкогольного опьянения выпил 3 флакона меновазина, после чего появилась слабость, тошнота, рвота, синюшность кожных покровов, головокружение, одышка.
   При поступлении: кома (по шкале Глазго 6б), диффузный цианоз кожи, одышка 22–24 в мин, АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.
   В биосредах: этанол в крови – 1,2‰, в моче – 0,8‰; MetHb – 23 % (при поступлении).
   Проводилась инфузионная детоксикационная терапия (форсированный диурез), антидотная (гипохлорит натрия, 0,6 %-ный раствор, 400,0 мл), симптоматическая терапия.
   На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось, проявления интоксикации купированы. В сознании, контактен. Ориентирован. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледные, обычной окраски. Зрачки средней величины. ОD=ОS. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД – 14 в мин. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий б/болезненный. Мочеиспускание самостоятельное. MetHb – 5,5 %.
   Выписывается домой. Трудоспособен.
   Клинический диагноз: 1. Острое отравление меновазином. Метгемоглобинемия. 2. Токсикогипоксическая кома. Энцефалопатия. 3. Алкогольное опьянение.
   P.S. Типичный пример острого отравления метгемоглобинобразующим веществом (меновазин) с развитием транспортной гипоксии, обычно протекающей с благоприятным исходом в случаях своевременной антидотной терапии гипохлоритом натрия.
Клинический пример № 6
   Больной В., 29 лет,
   находился в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 13.08.06 г. (18 кал. дней) по поводу случайного отравления нефтепродуктами (возможно, бензин, который он засасывал через шланг и поперхнулся). Доставлен СМП из дома через 12 ч после отравления. На ДГЭ отмечались проявления интоксикации и пневмонии: тошнота, рвота с примесью крови, боли в правой половине грудной клетки, кровохарканье. СМП проводилась обезболивающая терапия.
   При поступлении сохранялись проявления интоксикации, пневмонии: больной в сознании, контактен, заторможен. Жалобы на слабость, головокружение, тошноту, высокую температуру (38,4 °C), кожные покровы гиперемированы, влажные, дыхание самостоятельное, жесткое. ЧД – 26 в мин, в легких – влажные хрипы, гипотония – до 70/40 мм рт. ст. В биосредах этанол не обнаружен. На R-графии в легких от 13.08.06 г. – R-признаки правосторонней н/долевой пневмонии.
   Клинический анализ крови: Hb – 135 г/л, Ht – 38 %, эритроциты – 5,5 х 1012/л, лейкоциты – 9,2 х 109/л, СОЭ – 52 мм/ч.
   Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия: форсированный диурез, симптоматическая, витаминотерапия: антистафилококковая плазма, свежезамороженная плазма, пиофаг, иммуноглобулин, бифилиз.
   На R-графии легких от 21.08.06 г. Справа – на уровне V–VI ребер – определяется овальная тень с четкими, ровными контурами» 4,0 х 6,0 см, негомогенная, без уровней жидкости, прилегающая к средостению. В связи с подозрением на образование абсцесса легких больной консультирован торакальным хирургом, проводилась СКТ органов грудной полости.
   Заключение: КТ-данные могут соответствовать инфильтративно-воспалительным изменениям в проекции 4, 5-го сегментов правого легкого, в проекции 8-го и 10-го сегментов – левого легкого.
   Продолжалась инфузионная, симтоматическая, антибактериальная терапия (цефотаксим, метрожил, диоксидин, рифампицин, доксициклин, фузидин), введение метаболических (мексидол, актовегин), ноотропных (пирацетам, глицин, ноотропил) препаратов, переливание плазмы, психофармакологическая коррекция, физиогемотерапия (УФГТ).
   Проявления интоксикации и осложнений (пневмония, астенический синдром) купированы. Состояние стало относительно удовлетворительным. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость. Дыхание ровное, жесткое, без хрипов, ЧД – 18 в мин. Гемодинамика стабильная, ЧСС – 80 уд/мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Диурез адекватный. Температура тела – 36,7 °C. Лабораторные показатели крови в пределах нормы.
   На контрольной R-графии легких от 26.08.06 г. – остаточные явления правосторонней н/долевой пневмонии.
   Выписан в удовлетворительном состоянии.
   Рекомендовано: продлить лечение амбулаторно под наблюдением терапевта по месту жительства.
   Клинический диагноз. 1. Отравление нефтепродуктами. 2. Аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя н/долевая пневмония. Астенический синдром.
   P.S. Показано типичное клиническое течение острого ингаляционного отравления бензином с благоприятным исходом через 18 дней, благодаря комплексной интенсивной (антибактериальной) терапии.
   См. также клинический пример № 42 в гл. 2.
   Синдром поражения нервной системы встречается в виде нарушений со стороны деятельности центральной, вегетативной и периферической нервной системы. Наиболее часто – угнетение ЦНС, коматозное состояние, которое всегда свидетельствует о тяжелом отравлении с развитием токсико-гипоксической энцефалопатии. Это требует, как правило, проведения интенсивных детоксикационных мероприятий, объем и характер которых будет зависеть от вида токсиканта. При некоторых отравлениях (опиоиды, бензодиазепины, инсулин, метгемоглобинобразователи, ФОС) непременное условие быстрого выведения больного из состояния комы – антидотное лечение. Следует помнить, что кома может явиться причиной развития таких опасных осложнений, как расстройство дыхания обтурационно-аспирационного и центрального типа, гемодинамики. Кроме того, в случае развития коматозного состояния требуется особая осторожность при промывании желудка (предварительная интубация трахеи, контроль функции внешнего дыхания). При возбуждении ЦНС вследствие воздействия препаратов антихолинергического или адренергического действия лечебный эффект достигается введением нивалина (аминостигмина) 0,1 %-ного раствора в первом случае и седативных препаратов (диазепам, ГОМК и др.) во втором. При токсико-гипоксической энцефалопатии рекомендуется гипербарическая оксигенация (8-10 сеансов), реамберин (по 400 мл в вену капельно 2–3 суток), а в соматогенной фазе – курс лечения актовегином и цитофлавином. При ацидотической коме (pH крови менее 7) при запойном состоянии или отравлении суррогатами алкоголя показан «щелочной» гемодиализ.
Клинический пример № 7
   Больной А., 23 года,
   находился в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 24.01.08 г. (4 кал. дня). Со слов врача СМП известно, что 23.01.08 г. был избит, вечером был обнаружен дома в бессознательном состоянии, со следами травмы на голове.
   При поступлении – состояние тяжелое. Уровень сознания – оглушение – сопор (по шкале Глазго – 10б), периодически психомоторное возбуждение, кожные покровы бледные, отмечаются очаги гиперемии кожных покровов головы. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 72 уд/мин. Госпитализирован в отделение реанимации, где осмотрен нейрохирургом, проводилась КТ головного мозга: обнаруживались КТ-признаки внутренней гидроцефалии (сотрясение мозга?).
   На R-графии костей черепа – костно-травматических повреждений не выявлено, на R-графии легких – легочные поля прозрачные. Проводилось УЗИ органов брюшной полости. Заключение: эхо-признаков свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях не выявлено.
   В биосредах этанол не обнаружен, в крови обнаружен изопропанол – 1,5 ‰.
   Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, витаминотерапия с положительной динамикой. На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, проявления интоксикации изопропанолом купированы, пришел в сознание, но течение заболевания осложнилось энцефалопатией токсического и травматического генеза.
   Повторно осмотрен нейрохирургом. Заключение: данных об острой нейрохирургической патологии нет.
   Продолжалась симптоматическая, ноотропная, витаминотерапия (витамины группы В, витамин С), психофармакологическая коррекция (тазепам).
   Осмотрен психиатром. Заключение: астенический синдром. По психическому статусу может быть выписан.
   28.01.08 г. – состояние больного относительно удовлетворительное. Проявления интоксикации купированы, сохраняются проявления энцефалопатии. Больной в сознании, контактен, ориентирован, вспомнил, что накануне случайно выпил около 100 мл ацетона. Жалобы на слабость, нарушение сна. Дыхание ровное, жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 18 в мин. Аускультативно – без хрипов. Тоны сердца ритмичны. ЧСС – 88 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Диурез адекватный.
   На R-графии легких от 25.01.08 г. – легочные поля прозрачные.
   Выписывается домой по собственному требованию под расписку.
   Рекомендовано: наблюдение терапевта, невролога по месту жительства, диета – стол № 5, аевит – по 1 таб. х 3 раза, липоевая кислота – по 1 таб. х 3 раза, рибоксин – по 1 таб. х 3 раза, панкреатин – по 2 таб. (во время еды), ноотропил – по 2 капс. (утром, днем).
   Окончательный клинический диагноз: 1. Основной: отравление изопропанолом (Т51.2). 2. Осложнения: токсическая и травматическая энцефалопатия. Астенический синдром. 3. Сопутствующий: ушиб мягких тканей головы. Сотрясение мозга.
   P.S. Пример типичной ситуации сочетанного травматического и токсического повреждения мозга, что всегда требует тщательной дифференциальной диагностики для определения приоритетности лечебных мероприятий нейрохирургом и токсикологом. В данном случае ведущей патологией оказалось отравление изопропанолом (ацетоном), что потребовало госпитализации больного в токсикологическое отделение для лечения с благоприятным исходом.
Клинический пример № 8
   Больной Ш., 46 лет,
   доставлен в отделение токсикологической реанимации НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 04.05.05 г. в 15:30 с диагнозом отравление инсулином. Кома. Алкогольное опьянение. Суицид.
   Со слов врача СМП, пациент был обнаружен родственниками без сознания, в алкогольном опьянении. На ДГЭ произведена интубация трахеи. Отмечена аспирация желудочным содержимым. Введено: 800 мл 40 %-ной глюкозы, 0,5 мл 0,1 %-ного атропина. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере.
   При поступлении – общее состояние тяжелое. Уровень сознания – глубокая кома (по шкале Глазго – 3б). Зрачки средней величины, OS=OD, реакция на свет снижена, менингеальных симптомов нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Выраженных костно-травматических повреждений не выявлено. Дыхание самостоятельное через оротрахеальную интубационную трубку 14 в 1 мин. При аускультации влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД – 140/80 мм рт. ст., пульс – 106 уд/мин. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации не напряжен, перитонеальной симптоматики нет. Печень по краю реберной дуги. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, на догоспитальном этапе и в приемном отделении не мочился.
   В отделении токсикологической реанимации пациент был обследован. В крови и моче этанола нет, обнаружена гипогликемия, уровень глюкозы в крови составил 1,5 ммоль/л. В связи с нарушением дыхания произведена интубация трахеи, пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Произведена санационная ФБС, на которой выявлена аспирация желудочным содержимым. Пациент консультирован нейрохирургами. Рекомендовано проведение КТ головы, на которой патологии не обнаружено. Выполнено УЗИ брюшной полости, на которой выявлены диффузные изменения в печени.
   Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая, респираторная, антибактериальная, физиогемотерапия (УФГТ), гемотрансфузионная терапия. Уровень гликемии, несмотря на инфузионную терапию с глюкозой, оставался в пределах 1,5–3,0 ммоль/л. Со слов родственников, больной мог ввести себе до 400 ЕД инсулина.
   Неоднократно выполнялась санационная ФБС.
   12.05.05 г. отмечены признаки нестабильности гемодинамики (падение АД до 80/40 мм рт. ст.), начата инфузия допамина в дозе 8 мкг/кг/мин, мезатона в дозе 10 мкг/кг/мин; дозы вазопрессоров приходилось постоянно повышать.
   13.05.05 г. в 3:30 произошла остановка сердечной деятельности. Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий (sol. Adrenalini 0,1 % 1 ml в/в через каждые 5 мин, sol. Atropini 0,1 % – 0,5 ml № 8 в/в).
   13.05.05 г. в 4:00 констатирована биологическая смерть.
   Диагноз основной: отравление инсулином. T38.3.
   Осложнения основного: гипогликемическая кома, осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Гнойный трахеобронхит. Двусторонняя пневмония. Энцефалопатия смешанного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
   Сопутствующий: сахарный диабет I типа. Хронический алкоголизм. Ангиопатия.
   Патологоанатомический диагноз: отравление инсулином (позднее поступление): состояние после катетеризации центральных вен, активной детоксикационной терапии (УФГТ); гнойный трахеобронхит, отек легких, очагово-сливная субтотальная двусторонняя бронхопневмония; дистрофия миокарда, почек; очаговый стеатоз печени. Сахарный диабет I типа, фиброз поджелудочной железы; неравномерное кровенаполнение внутренних органов, отек головного мозга. Состояние после нижней трахеостомии, ИВЛ, реанимационных мероприятий.
   Заключение: смерть больного Ш. наступила от двусторонней очагово-сливной бронхопневмонии, развившейся вследствие отравления инсулином.
   P.S. Представлен пример тяжелой гипогликемической комы в результате отравления инсулином, осложненной двусторонней аспирационной пневмонией, послужившей основной причиной смерти. При дифференциальной диагностике комы неизвестной этиологии первым мероприятием должно быть определение уровня глюкозы в крови, затем алкоголя и наркотиков.
   Гепаторенальный синдром, или токсическая гепатонефропатия – термины, используемые для обозначения токсического поражения печени и почек, которое развивается преимущественно при отравлениях токсикантами, обладающими непосредственным повреждающим воздействием на эти органы. К таким веществам из группы бытовых и промышленных токсикантов относят прежде всего ядовитые грибы, хлорированные углеводороды, гемолитические яды. Кроме того, поражение почек может развиваться как следствие позиционной травмы (миоренальный синдром) при отравлении веществами наркотического действия, окисью углерода. В зависимости от клинико-биохимических показателей, сохранности и, наоборот, нарушения функции печени и почек выделяют три степени выраженности этих синдромов – от легкой, когда функции полностью сохранены, до тяжелой, проявляющейся в виде печеночной (желтуха, геморрагический диатез, печеночная энцефалопатия, гепатаргия и кома) или почечной (анурия и азотемия) недостаточности.
   При отравлении токсикантами гепато– или нефротропного действия в комплекс лечебных мероприятий в токсикогенной фазе включают так называемую защитную печеночную терапию (комплекс витаминов, липотропные препараты – липоевая кислота, легалон, антиоксиданты, гептрал, гепа-мерц, эссенциале). Однако следует помнить, что наиболее успешной профилактика поражений печени и почек будет при раннем проведении интенсивной детоксикационной терапии, особенно экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, гемо– и перитонеальный диализ, альбуминовый диализ по методике «МАРС» и пр.).
   В случае развития острой печеночной или почечной недостаточности к перечисленным методам добавляют очищение плазмы (плазмаферез). Лечение всегда комплексное.
Клинический пример № 9
   Больной М., 27 лет,
   находился в Центре лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 04.02.06 г. (18 кал. дней) по поводу отравления опиатами. В анамнезе – гепатит С. На ДГЭ отмечались: потеря сознания, сомноленция, гипотония до 90/60 мм рт. ст., снижение слуха.
   При поступлении отмечались проявления интоксикации, энцефалопатия и синдром позиционного сдавления: больной в сознании, но резко заторможен, контакт затруднен, сонлив, адинамичен, астенизирован, отмечается снижение слуха, сужение зрачков, цианоз кожных покровов, гипотония до 90/60 мм рт. ст., уплотнение, отечность мягких тканей правой ягодичной области, правого бедра и левой половины спины.
   В биосредах: этанол не обнаружен, в моче – тест на опиаты положительный. Проводилась инфузионно-детоксикационная терапия, форсированный диурез, симптоматическая, антибактериальная терапия.
   При поступлении в биохимическом анализе крови – мочевина – 28,5 ммоль/л, креатинин – 416 ммоль/л. На R-графии легких – на фоне венозного полнокровия R-признаки правосторонней базальной пневмонии. Течение заболевания осложнилось гнойным трахеобронхитом, пневмонией, нефропатией, астеническим синдромом, энцефалопатией, обострением хронического гепатита (повышение уровня ферментов – ЛДГ – 626,37 U/l, АлТ – 170,3 U/l, АсТ – 158,8 U/l).
   В связи с нарастанием нефропатии больному проводилась гемодиафильтрация (4 ч) и кишечный лаваж. На фоне проведенной терапии проявления интоксикации и нефропатии купированы.
   Продолжалась инфузионная, симптоматическая, антибактериальная (цефотаксим, метрожил, диоксидин), витаминотерапия (мильгамма), введение метаболических (актовегин), ноотропных (пирацетам, глицин, ноотропил) препаратов, прием гепатопротекторов (фосфолглив, липоевая кислота), психофармакологическая коррекция, 2 сеанса гипербарической оксигенации.
   На УЗИ органов брюшной полости – эхо-признаки увеличения и диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
   На контрольной R-графии легких от 21.02.06 г. – остаточные явления правосторонней нижнедолевой пневмонии, слева – легочное поле прозрачно.
   Проявления интоксикации и осложнений (пневмония, энцефалопатия, позиционная травма, астенический синдром) купированы. Состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалобы на слабость, нарушение сна. Гемодинамика стабильная, ЧСС – 80 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Диурез адекватный.
   Осмотрен психиатром. Психический статус: контактен, ориентирован, настроение ровное, суицидальных мыслей нет, без психоза. По психическому статусу может быть выписан домой.
   Противопоказаний к выписке нет. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: продлить лечение амбулаторно, наблюдение нарколога и терапевта.
   Клинический диагноз: 1. Отравление опиатами. 2. Аспирационный синдром. Гнойный трахеобронхит. Правосторонняя пневмония. Синдром позиционного сдавления мягких тканей правой ягодичной области, правого бедра, левой половины спины. Миоглобинурийный нефроз. Нефропатия – II–III ст. 3. Энцефалопатия смешанного генеза (токсикогипоксическая). Обострение хронического гепатита. Астенический синдром. Наркомания.
   P.S. В данном случае представлено типичное осложнение острых отравлений опиатами – вторичная гепато– и нефропатия, вследствие миоренального синдрома. Экстренная детоксикация (гемодиафильтрация и кишечный лаваж) позволили быстро купировать явления эндотоксикоза и абстинентного синдрома.
Клинический пример № 10
   Больной И., 33 года,
   переведен из рязанской городской больницы с отравлением ядовитыми грибами (бледной поганкой). Из анамнеза известно, что 07.07 больной с двумя дочерьми 7 и 11 лет ел жареные грибы. Через 6–8 ч у всех возникла рвота, жидкий стул. В этот же день все трое больных были госпитализированы. На 4-е сутки умерла девочка 7 лет. При нарастании печеночной недостаточности больному была проведена гемосорбция в течение 45 мин (сорбент ИГИ, 200 мл). Билирубин в крови был снижен со 174,4 мкмоль/л (прямой 124,8 мкмоль/л) до 109,4 мкмоль/л (прямой 93,2 мкмоль/л). Ввиду продолжающегося ухудшения состояния больного и нарастания билирубина в крови до 230,8 мкмоль/л (прямой 131,7 мкмоль/л) на 7-е сутки с момента отравления больной был переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. С целью детоксикации и декомпрессии пораженных органов 15.07 произведено дренирование грудного лимфатического протока и с этого же дня начато внутрипортальное введение лекарственных препаратов. Исходное портальное давление 140 мм водн. ст. Комплексная детоксикация включала непрерывную лимфосорбцию. Лечение оказало выраженный положительный эффект: начали снижаться билирубинемия и ферментемия, улучшился внутрипортальный кровоток. Однако проявления токсической нефропатии продолжали нарастать: повысились креатинин и мочевина в крови. Одновременно отмечался прирост молекул средней массы, нарастала токсичность по парамецийному тесту (12 мин – 16.07 и 11 мин – 19.07). Для снижения интоксикации 16.07 была проведена плазмосорбция, приведшая к значительному детоксикационному эффекту. Элиминация билирубина общего при плазмосорбции составила 89,4 % (до колонки 168,3 мкмоль/л, после колонки – 17,8 мкмоль/л). При явлениях гепато– и нефропатии у больного отмечалось нарушение водного баланса. ЦВД достигло 200 мм вод. ст., при исследовании функции внешнего дыхания 18.07 и 19.07 выявлены нарушения III степени смешанного типа с преобладанием обструктивного компонента. Ввиду низкой концентрационной функции почек (концентрация креатинина в моче 5400 мкмоль/л) для эффективного снижения азотемической интоксикации введение лазикса (60 мг 3 раза) диурез был увеличен с 1,4 л до 4–5,1 л в сутки. Только при этом количестве мочи отмечалось снижение в крови креатинина, мочевины и молекул средней массы. В период форсирования диуреза количество вводимой лимфы было произвольно уменьшено до 100 мл в сутки, и в связи со значительным улучшением состояния больного лимфосорбция была прекращена.
   В последующие дни улучшение прогрессировало, токсичность крови снизилась до 29 мин (27.07). Однако, по данным проведенной 28.07 изотопной гепатографии, отмечалось снижение гемодинамики в печени: угол 1 – 25°, угол 2 – 12°, угол 3 – 8° и умеренное замедление поглотительной функции гепатоцитов (Т1/2 – 16 мин); по показателям R-графии сохранялись значительные изменения в почках: Тmax левой и правой почек – 5,9 мин, Т1/2 больше 20 мин. В дальнейшем отмечалась нормализация всех показателей. На 32-й день больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.
   Клинический диагноз: отравление ядовитыми грибами (бледной поганкой). Острая печеночно-почечная недостаточность (гипербилирубинемия, гиперферментемия, гиперазотемия, гипергидратация). Состояние после гемосорбции, дренирования грудного лимфатического протока, плазмосорбции, катетеризации пупочной вены.
   P.S. Как следует из приведенного клинического наблюдения, применение комплексной хирургической детоксикации в комбинации с консервативной терапией привело к эффективной коррекции основных показателей гомеостаза, с восстановлением утраченных функций всех пораженных органов, в первую очередь печени и почек (С.Г. Мусселиус и др., 2002).
   Синдром поражения желудочно-кишечного тракта, отмечаемый у 40 и более процентов больных с острыми отравлениями, выражен в виде функциональных и органических изменений. Наиболее частые – такие признаки, как рвота и понос (токсический гастрит и гастроэнтерит), которые можно рассматривать в ряде случаев как защитную реакцию желудка и кишечника на попавшее чужеродное вещество и воспринимать как симптоматический признак ряда отравлений, например хлорированными углеводородами, ФОС, растворителями, солями тяжелых металлов, спиртами, прижигающими жидкостями. Рвота и понос, за некоторым исключением (соединения мышьяка, кремнефторида натрия), не приводят к серьезным нарушениям водно-электролитного баланса и прекращаются после промывания желудка. В таких случаях нет необходимости проводить коррекцию потери жидкости, электролитов.
   Органические поражения пищеварительного тракта встречаются при отравлениях деструктивными ядами (кислоты, щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, лизол и др.). Субъективные признаки (жалобы на боль в горле, за грудиной, в животе, затрудненное, болезненное глотание), а также объективные признаки (изменение цвета слизистых полости рта, глотки, отечность слизистых, болезненность при пальпации в области живота, пищеводно-желудочное кровотечение) служат основанием для проведения срочных лечебных мероприятий. Медицинские мероприятия при химическом ожоге можно разделить на две части: купирование болей и лечение непосредственно ожога пищеварительного тракта. Первое обычно осуществляется при помощи обезболивающих препаратов (в том числе по показаниям наркотических анальгетиков, антигистаминных средств, холинолитиков, спазмолитиков). Применение этих лекарств необходимо начинать с догоспитального этапа, как правило, перед промыванием желудка и повторять в зависимости от выраженности болевого синдрома. В стационаре при нарушении глотания нужно делать шейную паравертебральную новокаиновую блокаду, пероральный прием обволакивающих и обезболивающих средств (альмагель, в соматогенной фазе – Н-блокаторы). С целью лечения ожогового поражения проводится курсовое введение кортикостероидов, спазмолитических средств, антибиотиков, диетотерапия. В периоде репарации при наличии ожоговых эрозий в последние годы с успехом используется местная лазеротерапия. Для контроля за течением ожоговой болезни используется повторная ЭГДС, рентгеноскопия желудка. В случаях, когда ожог охватывает область желудка, кишечник, следует помнить о возможности развития экзотоксического шока, реактивного панкреатита, перитонита.
Клинический пример № 11
   Больной П., 65 лет,
   поступил в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 03.04.08 г. по СМП через сутки после отравления прижигающей жидкостью [1].
   При поступлении отмечались проявления химического ожога слизистой ротоглотки и пищевода: боли в полости рта, затрудненное глотание. На ЭГДС – химический ожог пищевода – II ст., желудка – III ст., двенадцатиперстной кишки – II ст.
   В биосредах этанол и СвНв не обнаружены.
   На ЭГДС от 07.04.08 г. – эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Язвенно-некротический ожоговый распространенный гастрит. Язвенно-некротический ожоговый распространенный дуоденит. Хронический катаральный дуоденит с признаками хронического панкреатита.
   Проводилась: инфузионная, противоожоговая (ацилок, актовегин, мексидол, спазмолитики, гормональная терапия), психофармакологическая, антибактериальная, витаминотерапия, прием антацидов, 13 сеансов эндоскопической лазеротерапии с положительным эффектом.
   ЭГДС от 07.05.08 г: язвенно-некротический ограниченный ожог желудка с субкомпенсированным стенозом. Язвенно-некротический распространенный ожог двенадцатиперстной кишки в фазе рубцевания. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Аксиальная кардиальная грыжа отверстия диафрагмы.
   R-графия ЖКТ с бариевой взвесью от 19.05.08 г.: постожоговый рубцово-язвенный гастрит, рубцовая деформация выходного отдела желудка с признаками субкомпенсированного стеноза. Дуоденит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
   Больной консультирован торакальным хирургом: от хирургического вмешательства решено воздержаться. Рекомендовано: наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, соблюдение диеты.
   20.05.08 г.: состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, контактен, ориентирован. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Язык чистый. Глотание и прохождение пищи не затруднено. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненная. Дыхание самостоятельное, ЧД – 16 в мин. Аускультативно проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД – 140/85 мм рт. ст., ЧСС – 80 уд/мин. Диурез адекватный.
   В токсикологическом лечении больной не нуждается, выписывается домой под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.
   Рекомендовано: исключить грубую, острую, жирную пищу, газированные напитки, алкоголь. После приема пищи не ложиться в течение 20–30 мин. Принимать антациды, спазмолитики.
   Клинический диагноз. Основной: отравление прижигающей жидкостью (паяльная кислота).
   Осложнения: химический ожог слизистой рта, зева, глотки, пищевода – II ст., желудка – III ст., двенадцатиперстной кишки – II ст. Язвенно-некротический ограниченный ожог желудка с субкомпенсированным стенозом. Язвенно-некротический распространенный ожог двенадцатиперстной кишки. Эрозивный ожоговый эзофагит в фазе эпителизации. Аксиальная кардиальная ГПОД.
   Сопутствующий: хронический катаральный дуоденит с признаками хронического панкреатита. Остаточные явления после перенесенного инсульта в 2008 г. Орг. заболевание ЦНС сосудистого генеза, депрессивное состояние.
   P.S. Пример распространенного химического ожога пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) с относительно благоприятным исходом (сохранение пассажа жидкой пищи) благодаря своевременной комплексной диагностике и правильному лечению (программная ЭГДС с лазерной терапией).
Клинический пример № 12
   Больной С., 52 года,
   поступил переводом из инфекционной больницы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 24.08.95 г. с острой гепато-нефропатией тяжелой степени. Из анамнеза известно, что больной за 5 дней до поступления употреблял в пищу грибы. Через 8 ч после употребления грибов развился острый гастроэнтероколит, по поводу которого на 3-и сутки больной был госпитализирован в инфекционную больницу. Симптомы отравления развились еще у 11 человек, также съевших эти грибы. Как стало известно позже, 7 человек погибли в течение первых 3–7 дней.
   При поступлении в отделение эндотоксикозов состояние больного расценено как крайне тяжелое. Кожные покровы и склеры желтушные. Резко заторможен, с трудом отвечает на вопросы. АД – 150/90 мм рт. ст., пульс – 100 ударов в минуту. Показатели центральной гемодинамики соответствовали умеренному гиперкинетическому типу кровообращения. Патологии со стороны органов дыхания не выявлено. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги. Диурез адекватный. Выраженная гемоконцентрация (гемоглобин 190,4 г/л, гематокрит 59 %). Биохимические показатели крови соответствовали гепатонефропатии III степени. Билирубин общий – 137 мкмоль/л (прямой 84 мкмоль/л), АСТ – 430 МЕ, ЛДГ – 1180 МЕ. Больному проводилось комплексное лечение, включающее непрерывную лимфосорбцию и плазмосорбцию, внутрипортальную защитную печеночную терапию и симптоматическое лечение. В течение 4 суток состояние больного стабилизировалось. К этому времени было отсорбировано 5,8 л лимфы, проведены 2 плазмосорбции (сорбент ФАС). Гемоглобин составлял 128 г/л, гематокрит – 39 %. Начиная с 5-х суток состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, на 10-е сутки развилась кома. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности больной умер на 15-е сутки с момента отравления. Билирубин к этому времени составлял 442 мкмоль/л, АЛТ – 265 МЕ, ЛДГ – 1700 МЕ.
   Клинический диагноз: отравление ядовитыми грибами (бледная поганка). Острый гастроэнтероколит. Токсическая энцефалопатия с переходом в печеночную кому. Токсическая гепатопатия III степени, нефропатия II степени. Терминальный отек легких и мозга. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
   Патологоанатомический диагноз: отравление ядовитыми грибами. Стеатоз и очаги расстройства кровообращения печени, дистрофия и неравномерное кровенаполнение почек. Печеночно-почечная недостаточность, желтушность кожных покровов, слизистых и склер глаз, слизистых оболочек внутренних органов, интимы сосудов. Множественные очаговые кровоизлияния под плеврой, в тканях легких, под интимой желудочков головного мозга, в слизистую лоханок почек.
   Заключение: смерть наступила от печеночно-почечной недостаточности, развившейся в результате отравления ядовитыми грибами.
   P.S. В начальном периоде заболевания ведущим синдромом был гастроэнтероколит, который на 3-и сутки осложнился развитием острой печеночно-почечной недостаточности. Комплексное лечение, в составе активных методов детоксикации, оказало лишь временный положительный клинический эффект. По данным лабораторных исследований, при проведении плазмосорбции и лимфосорбции отмечалась детоксикация обеих сред. С первых суток нахождения больного в отделении у него была выявлена токсическая нефропатия (в моче определялись измененные и неизмененные эритроциты до 4–6 в поле зрения; креатинин в крови 149 мкмоль/л). В последующие 4 дня нефропатия нарастала: в моче появились единичные гиалиновые цилиндры, белок – 0,66-0,99 %; повысился креатинин в крови до 230 мкмоль/л. Несмотря на сохраняющуюся мочевыделительную функцию почек концентрационная функция постепенно снижалась. Начиная с 5-х суток при явлениях гепатопатии III степени и нефропатии II степени наступило истощение резервных возможностей организма: после некоторой стабилизации состояние больного начало ухудшаться, по лабораторным данным отмечалась отрицательная динамика. Ежесуточный прирост в крови креатинина и молекул средней массы (МСМ) был равномерным, однако уровень билирубина и общей ЛДГ в динамике характеризовался скачкообразным увеличением. К этому времени токсичность крови по парамецийному тесту уже составляла 9 мин 40 секунд (при поступлении в отделение – 14 мин). Альтеративные процессы в печени были настолько значительны, что дополнительного поступления в кровь АЛТ уже не происходило. Билирубин-ферментная диссоциация отражала гепатоцеллюлярное истощение, клинически проявившееся коматозным состоянием и выраженной желтухой (С.Г. Мусселиус и др., 2002).
   См. клинический пример № 27 в главе 2.

1.3. Основные виды и средства детоксикационных мероприятий

   Детоксикация, осуществляемая как мероприятие неотложной медицинской помощи, ускоряет выведение токсикантов из организма, а также снижает их токсичность в период нахождения в биосредах. Она включает 3 основные группы методов, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения организма либо на их замещение (протезирование) путем использования методов искусственной детоксикации и на обезвреживание токсикантов с помощью антидотов. Общая схема детоксикационной терапии представлена ниже.
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
   А. Стимуляция выведения
   Очищение желудочно-кишечного тракта:
   • рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
   • промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);
   • промывание кишечника (кишечный лаваж (КЛ), клизма);
   • слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
   • фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (KCl + питуитрин, серотонин-адипинат).
   Форсированный диурез:
   • водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
   • осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
   • салуретический диурез (лазикс).
ЛЕЧЕБНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
   Б. Стимуляция биотрансформации
   Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
   • ферментативная индукция (зиксорин, реамберин);
   • ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).
   Физио– и химиогемотерапия:
   • ультрафиолетовое облучение крови;
   • лазерное облучение крови;
   • магнитная обработка крови;
   • электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);
   • озоногемотерапия.
   Лечебная гипер– или гипотермия (пирогенал)
   Гипербарическая оксигенация
   В. Стимуляция активности иммунной системы крови
   Ультрафиолетовая физиогемотерапия
   Фармакологическая коррекция (тактивин, миелопид)
2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация
   Химические противоядия (токсикотропные):
   • контактного действия;
   • парентерального действия.
   Биохимические противоядия (токсикокинетические)
   Фармакологические антагонисты (симптоматические)
   Антитоксическая иммунотерапия
3. Методы искусственной физико-химической детоксикации
   Аферетические:
   • плазмозамещающие препараты (альбумин);
   • гемаферез (замещение крови);
   • плазмаферез; криаферез.
   Диализные и фильтрационные:

1.3.1. Специфическая (антидотная) детоксикация

   Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.
   1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсичного вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8-12 суток), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.
   2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота в большей дозе, может проявиться его токсическое влияние на организм.
   3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.
   4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.
   Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных разными авторами в разное время в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсичными веществами, можно выделить 4 основные группы препаратов, не потерявших своего значения до настоящего времени.
   1. Химические (токсикотропные) противоядия:
   а) противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсичного вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия). В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к указанной выше группе методов искусственной детоксикации под названием энтеросорбции (гастроинтестинальная сорбция). В качестве сорбентов используется активированный уголь (в дозе 50–70 г) и различные синтетические сорбенты (микросорб, оптисорб и пр.);
   б) противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеообразователи (соли ЭДТА, тетацин) для образования в организме нетоксичных соединений – хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.). Гипохлорит натрия (0,06 %-ный раствор – 400 мл в вену) обладает наиболее универсальным действием, поскольку способствует окислению различных токсикантов (обычно лекарственных препаратов), естественная детоксикация которых в организме протекает тем же путем.
   2. Биохимические противоядия (токсикокинетические), обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Среди них наибольшее клиническое применение в настоящее время находят: реактиваторы холинэстеразы (оксимы) – при отравлениях фосфорорганическими веществами (ФОВ), гипохлорит натрия – при отравлениях метгемоглобинобразователями, этиловый алкоголь – при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налоксон – при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты – при отравлениях четыреххлористым углеродом.
   3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект, вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОВ, между нивалином и атропином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Их применение позволяет купировать многие опасные симптомы отравления перечисленными препаратами, но редко приводит к ликвидации всех симптомов интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, фармакологические антагонисты в силу их конкретного действия должны применяться в достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в организме данного токсичного вещества.
   Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсичного вещества и не вступают с ним ни в какое взаимодействие. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий. Это обусловливает возможность их объединения под одним названием – специфическая антидотная терапия (табл. 4).



   4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая и т. д.).
   См. клинический пример № 26 в гл. 2.

1.3.2. Медицинские технологии методов стимуляции естественной детоксикации

1. Очищение желудочно-кишечного тракта
   Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсического вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств или механическим раздражением корня языка (ресторанный способ). Первый способ практически не применяется в связи с трудностями управления интенсивностью и длительностью рвотного позыва, а также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам. Второй – основной для само– и взаимопомощи при острых пероральных отравлениях на месте происшествия. Однако бывают ситуации, когда этот метод экстренного очищения желудка не рекомендуется.
   При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.
   Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.
   На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскрытии иногда в кишечнике находят значительное количество токсиканта даже спустя 2–3 суток после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4–6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсического вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и т. д.).
   Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.
   Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.
   При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда ятрогенных осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасные из них: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучший способ профилактики этих осложнений, развившихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3 %), – строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.
   После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более эффективно применение в качестве слабительного средства вазелиновое масло (100–150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.
   Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
   Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую, поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10–15 мл 4%-ного раствора хлорида кальция на 40 %-ном растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает внутривенное введение серотонина адипината (2 мл 1%-ного раствора).
   Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, ФОИ и некоторыми другими ядами.
   Наиболее надежный способ очищения кишечника от токсичных веществ – промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов – кишечный лаваж.
   Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2–3 ч после отравления) депонируется значительное количество токсиканта, продолжающего поступать в кровь.
   Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (состав раствора представлен в табл. 5).


   Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, 50 мл 25 %-ного раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3–4 дня. Осмотическое давление раствора – 235 мОсм/л.
   При изменении концентрации раствора меняется его осмолярность (зависимость нелинейная). Если осмотическое давление раствора меньше коллоидно-осмотического давления плазмы крови, то вектор движения воды направлен из кишки в кровь. При обратном соотношении этих значений вектор движения воды направлен из крови в кишку. Для оптимизации процесса и повышения технической эффективности процедуры (по В.А. Маткевичу, 2003) целесообразно готовить более концентрированный раствор по сравнению со стандартным, т. е. доливать дистиллированную воду необходимо не до 10-литровой отметки, а до 9 литров. Интервал значений осмолярности раствора в этих случаях соответственно находится в пределах 280–260 мОсм/л.

   Описание методики непрерывного кишечного лаважа (КЛ)
   по В.А. Маткевичу (2003)
   Процедуры КЛ технически и методически отличаются друг от друга в зависимости от показания и состояния пациента.
   Больному устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд (ЗКС-21) под эндоскопическим контролем. Подогретый до 38–40 гррС СЭР вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60-200 мл/мин. Через некоторое время у больного развивается диарея; часть раствора при этом изливается по второму каналу зонда. Вместе с кишечным содержимым удаляется токсичное вещество, вызвавшее отравление. Для усиления детоксикации организма КЛ сочетают с энтеросорбцией, вводя с помощью шприца через аспирационный (широкий) канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве 70-150 г. Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах, полученных из прямой кишки, либо до светлых промывных вод, уже не содержащих яда. Общий объем используемого раствора – 30–60 л и более (до 120 л). В результате КЛ симптомы интоксикации ликвидируются.
   Возможные осложнения КЛ бывают в виде травматических повреждений слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3 %), рвоты и аспирации (1,8 %), гипергидратации (29,2 %), при строгом соблюдении методики могут быть сведены к минимуму. Гипергидратация легко снимается при ультрафильтрации аппаратом «искусственная почка».
Клинический пример № 13
   Больная М., 47 лет,
   поступила в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 14.04.85 г. в 02:15. Доставлена бригадой СМП из дома, где была обнаружена родственниками без сознания. Предположительно, накануне могла принять препараты снотворного действия с суицидальной целью. Врач «Скорой помощи» промыл желудок больной через зонд, начал внутривенную инфузионную терапию.
   При поступлении состояние больной было крайне тяжелым: без сознания, болевая чувствительность и фотореакция зрачков отсутствовали, отмечалась гипотония скелетной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыхание – в виде единичных поверхностных вдохов. Пульс – 80 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.
   В крови больной были обнаружены барбитураты в количестве 32 мкг/мл, в моче – 68 мкг/мл. Кроме того, в моче больной были обнаружены бензодиазепины.
   Диагноз: отравление снотворными препаратами III ст., нарушение дыхания по смешанному типу. Суицид.
   Лечебные мероприятия: интубация трахеи, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ. С целью детоксикации организма продолжена инфузионная терапия с последующей стимуляцией диуреза. Повторно промыт желудок через зонд. Проводилась симптоматическая терапия. С целью очищения крови больной проведена гемосорбция в течение 60 мин двумя колонками объемом 150 см3 каждая, заполненными активированным углем марки «ИГИ». Скорость потока крови через колонку составила 100 мл/мин.
   В результате проведенного лечения состояние больной существенно не улучшилось: появилась лишь слабо выраженная двигательная реакция на болевые раздражения и реакция зрачков на свет.
   Концентрация барбитуратов в крови больной при этом снизилась до 22 мкг/мл, а через некоторое время был отмечен подъем – до уровня 43 мкг/мл. В связи с этим под эндоскопическим контролем было произведено зондирование тонкой кишки больной и начат кишечный лаваж (КЛ). В пробах жидкости, оттекавшей по аспирационному каналу зонда и дренажу, находившемуся в прямой кишке, обнаруживались барбитураты и бензодиазепины. Пробы промывных вод брали после введения через зонд 2, 5, 10, 15 и т. д. литров раствора. Объем перфузии кишки в данном случае составил 30 литров раствора. Концентрация барбитуратов в пробах промывных вод представлена в таблице.
   К моменту окончания КЛ состояние больной улучшилось: глубина комы уменьшилась. Концентрация барбитуратов в крови к этому моменту снизилась на 46,5 %, но оставалась еще на довольно высоком уровне – 23 мкг/мл. В связи с этим была проведена повторная ГС в прежнем режиме. Во время ГС у больной появилась спонтанная двигательная активность, восстановилось самостоятельное дыхание, больная стала приходить в сознание. В последующее время была произведена экстубация трахеи, симптомы интоксикации разрешились, процесс выздоровления протекал гладко.
   Понятно, что быстро снизить концентрацию барбитуратов в крови больной удалось лишь после КЛ. В результате активной комбинированной детоксикации организма (ГС и КЛ) больная через короткое время (7 ч) из глубокой комы пришла в сознание.
   Клинический диагноз: 1. Острое отравление барбитуратами и бензодиазепинами III ст. Суицид. 2. Коматозное состояние с нарушением дыхания по смешанному типу (3б по шкале Глазго).
   P.S. В данном случае имел место прием большого количества снотворных препаратов и длительная экспозиция отравления. Первый сеанс ГС позволил на короткое время снизить концентрацию токсикантов в крови, что сопровождалось некоторым улучшением состояния больной. Однако это спровоцировало возобновление резорбции токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышение концентрации барбитуратов в крови до уровня, превышающего первоначальный (при поступлении в отделение) и утяжеление клинического состояния больной. Применение КЛ позволило удалить депо токсичных веществ из полости ЖКТ, уменьшить поступление этих веществ в кровь, что сопровождалось плавным снижением концентрации барбитуратов в крови и улучшением клинического состояния пациентки. В этих условиях эффект от повторного сеанса ГС оказался более выраженным, чем от первого, и достаточным, так как позволил «оборвать» токсикогенную стадию отравления. Таким образом, в данном случае было бы логичнее начать детоксикацию организма с КЛ, а затем, при необходимости, подключить метод очищения крови (ГС).
2. Метод форсированного диуреза
   Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение гидрофильных токсикантов осуществляется преимущественно почками.
   Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки.
   Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14–16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов. Их вводят внутривенно в виде 15–20 %-ного раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза составляет не более 180 г.
   Мочевина – условный осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы дают гемолиз. Применяется в виде 30 % раствора в дозе 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.
   Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl, в меньшей степени – К+.
   Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100–150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.
   Метод форсированного диуреза – достаточно универсальный способ ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. Это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др. При отравлениях токсикантами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барбитураты, салицилаты и пр.), предварительно проводится ощелачивание крови путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия (4 %-ный раствор 500 мл).
   Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.
   Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 400 мл и 5 %-ный раствор глюкозы в объеме 1,0–1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15–20 %-ный раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10–15 мин, затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/ч) сохраняется в течение 3–4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза. Однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.
   Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия – 13,5 ммоль/л и хлорида натрия – 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.
   Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.
   Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использовать подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 суток) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.
   Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III ст.), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
3. Лечебная гипервентиляция
   К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5–2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.
   Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70 % его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15–20 мин) повторно через 1–2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.
4. Регуляция ферментативной активности
   Биотрансформация токсичных веществ – один из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т. е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.
   Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.
   Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», т. е. с образованием более токсичных метаболитов.
   В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов (цитохром Р-450).
   Наиболее изученные индукторы – барбитураты, в частности фенобарбитал или бензонал и специальный венгерский препарат – зиксорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5–2 суток, что значительно ограничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно, чем указанные выше сроки. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).
   Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: для зиксорина – по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для реамберина – 5 %-ный раствор 400 мл в вену 2–3 суток. В последние годы наиболее широко в качестве индукторов ферментативной активности используются методы химиогемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, также с этой целью можно применять ГБО и ФГТ.
   В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксидазы), левомицетин, тетурам и т. д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе.
5. Физио– и химиогемотерапия
   Магнитная гемотерапия (МГТ)
   Общая характеристика. Магнитные поля (МП) оказывают на организм сложное воздействие. Учитывая чрезвычайно малую энергию МП, применяемых в лечебных целях, важная роль принадлежит информационному фактору с реализацией ответного сигнала со стороны ЦНС и желез внутренней секреции на клеточном уровне. Кроме того, в силу резонансного эффекта происходит синхронизация колебаний нескольких групп клеток (триггерная реакция) с последующей конформационной перестройкой клеточных структур. Автоколебания, возникающие в мембранах клеток, могут оказать существенное влияние на поляризацию клеточных структур (ядер, электронов и др.) с изменением проницаемости мембран, молекулярного транспорта через них, а также функционирования белков-ферментов и течения биохимических реакций. Большое значение могут иметь процессы структурирования воды с изменением ориентации ядерных спинов водорода в ее молекулах. Изменение условий гидродинамического взаимодействия эритроцитов и возрастание их эквидистантности (пространственного разобщения) приводит к положительным сдвигам гемореологических показателей. При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОИ и другими токсикантами экстракорпоральное воздействие магнитных полей на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства (МГТ), сопровождается быстрой и значительной (на 18–59 %) дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, также снижением гематокрита, СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма: в процессе гемосорбции заметно возрастает темп сорбции некоторых ядов (ФОИ, амитриптилина), а также «средних молекул» (СМ) за счет их более полного контакта с сорбентом.
   На фоне МГТ также улучшается иммунный статус, что сопровождается более заметными положительными сдвигами гуморального иммунитета и активацией кислородзависимой переваривающей функции нейтрофилов. Через сутки после МГТ, кроме того, заметно возрастает артериовенозная разность по кислороду. В качестве специфического биохимического эффекта МГТ имеет место быстрое восстановление активности холинэстеразы крови при отравлениях ФОИ.
   Использование физико-химической гемотерапии, в том числе и магнитной, требует обязательного определения границ однократного воздействия, которые, подобно разовым дозам фармакологических препаратов, должны находиться в пределах так называемых биотропных параметров, обеспечивающих безопасность применяемого лечения и его объективный биологический эффект. При МГТ, не обладающей мощным энергетическим воздействием, учитываются такие параметры, как вид магнитного поля (постоянное, импульсное), частота импульсного магнитного поля, а также продолжительность процедуры (сеанса). Кроме того, достигается возможность более целенаправленного воздействия МГТ: постоянные магнитные поля эффективней в отношении гемореологических показателей, а импульсные активней влияют на очищение крови от эндогенных токсикантов среднемолекулярного характера, причем оптимальной частотой импульсного магнитного поля является частота, равная 100 Гц. При ней детоксикация крови от «средних молекул» при различных значениях магнитной индукции протекает наиболее устойчиво. Использование импульсных магнитных полей, следовательно, более полезно в случаях выраженного эндотоксического компонента, определяемого по высокому уровню в крови «средних молекул» и по другим тестам, что может наблюдаться, например, при позднем поступлении больных и связанными с этим большими сроками токсикогенной стадии.
   Конкретные технологические параметры МГТ приведены в табл. 6.





   Ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ)
   Общая характеристика. Лечебное действие ультрафиолетовых лучей (длина волны 100–400 нм), представляющих часть солнечного спектра, связывают с их влиянием на белки и липиды, поглощение которыми квантов излучения сопровождается образованием озона и фотоперекисей, что катализирует энзиматические реакции (перекисная теория). Полагают также, что частичная фотодеструкция (фотолизис) молекул белка и других биополимеров (липидов, полисахаридов, нуклеиновых кислот и пигментов) ведет к образованию новых биологически активных соединений – свободнорадикальных продуктов. Они являются антигенами и вызывают иммунный ответ организма (антигенная теория). При этом различают прямой эффект ультрафиолетового облучения, сопровождающий первичное повреждающее действие продуктов, образованных вследствие поглощения УФ-лучей биополимерами и активации эндо– и экзонуклеазы, и непрямой, связанный с поглощением и переносом энергии низкомолекулярными структурами, что вызывает вторичную реакцию биополимеров. В обоих случаях последующие реакции формируют биологический эффект УФ-облучения. При этом возможны и репаративные процессы (фотосинтез), так как повреждение биополимеров одновременно приводит к активации лидазы. Иммунный ответ также может быть вызван сенсибилизацией лейкоцитов УФ-лучами. Активация ферментов, кроме того, может быть обязана действию сульфгидрильных групп, интенсивно образующихся под влиянием УФ-облучения (сульфгидрильная теория). В целом физиологический эффект УФ-облучения на организм складывается из сложного взаимодействия многочисленных молекулярных клеточных и клеточно-опосредованных механизмов с участием биологически активных веществ, что, вероятно, приводит к фотоассоциации равновесных физиологических процессов.
   К важнейшим эффектам УФ-облучения относят его бактерицидное действие, связанное с блокированием в вирусах и бактериях процессов репликации ДНК и синтеза информационной РНК, а также инактивацией трансформационной активности ДНК, что приводит микроорганизмы к гибели. Тем самым бактерицидность крови может быть многократно увеличена.
   При острых отравлениях, отравлениях психофармакологическими средствами, ФОИ и другими ядами сочетанное проведение гемосорбции и ультрафиолетовой гемотерапии (УФГТ) сопровождается заметным снижением летальности, частоты и тяжести инфекционных осложнений, особенно пневмоний. При этом наблюдается сокращение длительности коматозного состояния, продолжительности искусственной вентиляции легких, а при отравлениях фосфорорганическими соединениями – уменьшение частоты рецидивов интоксикации. Также отмечают более раннее и стойкое (чем только при гемосорбции) улучшение некоторых показателей иммунитета, изначально измененных по типу токсической иммунной депрессии, в виде увеличения уровня в крови Т-лимфоцитов (на 30–90 %) и активности фагоцитоза, особенно метаболической. Характерное следствие УФГТ – значительное повышение функциональных резервов фагоцитарной системы, что заметно усиливает ее надежность. В результате сроки восстановления иммунограммы до изначальных значений сокращаются до 1 недели.
   Изолированное использование УФГТ (например, для лечения пневмонии, восстановления АХЭ крови) сопровождается не менее выраженными положительными сдвигами в системе иммунитета.
   Методологические особенности УФГТ приведены в табл. 7.




   Лазерная гемотерапия (ЛГТ)
   В терапевтических целях применяют низкоэнергетические лазеры с мягким излучением в синей (385–404 нм, 440–455 нм), зеленой (540–560 нм) и красной (560–580 нм, 620–640 нм и 760 нм) областях спектра. Преимущества лазерного облучения крови – его монохроматичность и когерентность, а также поляризованность, что в сочетании с высокой плотностью излучения обеспечивает оригинальный биологический эффект, отличный от действия естественного света и обусловленный клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями. Под влиянием лазерного излучения повышается активность медьсодержащих белков-ферментов – церулоплазмина, глутадионпероксидазы, супероксиддисмутазы, результатом чего является активация антиоксидантной системы и ингибирование процессов перекисного окисления липидов, что приводит к благоприятным изменениям в липидном слое клеточных мембран и предотвращает потерю клетками их функциональных свойств. Этому может также способствовать инициация вследствие лазерного излучения возбуждения растворенного в крови молекулярного кислорода и улучшение снабжения клеток энергией. Одновременно возрастает амплитуда колебаний диполей воды, находящихся вблизи клеточной мембраны, что приводит к деполяризации последних вследствие очищения от фиксированных на них токсичных веществ. Кроме того, фотохимические реакции, протекающие с участием активных форм кислорода, сопровождаются стимуляцией окислительно-восстановительных процессов в результате активации каталазы и цитохромоксидазы, что оказывает положительное влияние на синтез белка, РНК и ряда ферментов. Многие эффекты лазерного облучения могут быть связаны с увеличением проницаемости цитоплазматических мембран для кальция, что увеличивает бактерицидные свойства лейкоцитов и макрофагов. Имеет место и полевое воздействие лазерного излучения, акцептор которого – важнейшие биополимеры и биологические жидкости, изменения структуры которых играют важную роль в его биологических эффектах.
   Использование лазерной гемотерапии при лечении острых отравлений после окончания сорбционно-диализной детоксикации в сочетании с МГТ и УФГТ, а также наряду с методами усиления естественной детоксикации организма сопровождается заметным снижением летальности, а при отравлениях психотропными и снотворными средствами – длительности коматозного состояния. Особенно заметно уменьшаются частота и тяжесть пневмоний. При отравлениях фосфорорганическими соединениями существенно ускоряется восстановление активности холинэстеразы крови.
   Изменения показателей гомеостаза на фоне ЛГТ заключаются в длительном снижении агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов – на срок до 2 суток и в улучшении вискозиметрических параметров крови (вязкость, гематокрит и др.). Влияние ЛГТ на иммунные показатели сходно с таковыми при УФГТ, но при этом функциональные резервы фагоцитирующих нейтрофилов оказываются заметно меньшими. Кроме того, для ЛГТ характерно значительное улучшение оксигенации крови с увеличением капиллярно-венозной разницы по кислороду в 1,7–3 раза, а также положительные изменения в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови.
   Методологические особенности ЛГТ приведены в табл. 8.






   Электрохимическая гемотерапия (ЭХГТ)
   Общая характеристика. В процессе химиогемотерапии с помощью внутривенных инфузий гипохлорита натрия (ГХН) удается значительно ускорить биотрансформацию токсичных веществ за счет освобождения активного кислорода и хлора, которые интенсивно окисляют гидрофобные токсичные вещества и воздействуют на липидные структуры бактериальных клеточных мембран, нарушая их проницаемость. Кроме того, гипохлорит-ионы модифицируют деятельность окислительных ферментов, моделируя подобным образом детоксикационную функцию печени, в частности цитохрома P-450. При острых отравлениях введение ГХН сопровождается также умеренной дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов и улучшением оксигенационных характеристик крови (повышение парциального давления кислорода, насыщение крови кислородом, возрастание капиллярно-венозной разницы по кислороду).
   Уменьшается выраженность эндотоксикоза за счет быстрого снижения в крови уровня СМ. Кроме того, с помощью инфузий ГХН достигается стабилизация их сорбции на наиболее высоком уровне в процессе проведения гемосорбции. В результате эффективность детоксикации существенно повышается.
   В процессе проведения ЭХГТ также следует соблюдать ее определенные параметры, учитывая, что при острых отравлениях ЭХГТ растворами ГХН с концентрацией 300 мг/л сопровождается низкой клинической эффективностью, а растворы с концентрацией 1200 мг/л применяются только наружно. Оптимальная концентрация ГХН, таким образом, – концентрация, равная 600 мг/л.
   Методические особенности, связанные с проведением ЭХГТ, отражены в табл. 9.



6. Лечебная гипер– и гипотермия
   Согревание тела или его частей с лечебной целью применялось еще в глубокой древности, однако разработка научного обоснования этого метода при острых токсикозах еще далека от завершения. Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло свое патофизиологическое обоснование для использования в качестве метода пиротерапии различных заболеваний. При острых отравлениях в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание наблюдающееся при нем выраженное повышение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостью. При полном распределении токсических веществ в организме создаются сложности для их выведения из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонироваться. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови, а также гипербарической оксигенацией.
   В клинических условиях этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начал применяться для лечения эндотоксикозов при тяжелом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного средства используется пирогенал.
   Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отеке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определенные перспективы использования ее антигипоксических свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.
7. Гипербарическая оксигенация
   Метод гипербарической оксигенации нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.
   При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т. д.).
   Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений. Они касаются случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.
   Рекомендуется два вида гипербарических систем: одноместная кислородная барокамера ОКА-МТ, рассчитанная на 1 ати, и одноместная барокамера БЛ-3 (конструкции ВНИИИМТ) на 3 ати. Практически можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей.
   Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15–20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0–2,5 ати) – 40–50 мин.
   Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет– и сульфгемоглобина – при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.
   При развитии токсической (постгипоксической энцефалопатии в соматогенной фазе отравлений окисью углерода, наркотиками и пр.) рекомендуется применение щадящих режимов ГБО (0,3–0,5 ати) с удлинением курсового лечения (до 30 сеансов) и продолжительности сеанса до 40 мин.
   Относительное противопоказание к использованию ГБО при этих отравлениях – крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

1.3.3. Медицинские технологии методов искусственной детоксикации

1. Аферетические методы
   Методы разведения крови
   Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объем циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.
   Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и, соответственно, различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000-40 000 (реополиглюкин) – как детоксикационное средство. Все это способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гелофузин – 4 %-ный раствор модифицированного желатина и венофундин – 6 %-ный раствор модифицированного крахмала, которые остаются в кровеносном русле 4–6 ч и не вызывают побочных эффектов.
   Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400-1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока – до 3000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно вследствие возможного развития осмотического нефроза.
   Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется отдельно от других методов. Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или фильтрации крови, поэтому непосредственный критерий ее лечебного действия – улучшение гемодинамических показателей (АД, УОК, МОК, ЦВД) и КОС. Применение полиглюкина непосредственно перед гемосорбцией не рекомендуется, поскольку снижается клиренс токсикантов!
   Операция замещения крови
   Общая характеристика. К основным лечебным факторам данной процедуры, состоящей в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови, относятся следующие: детоксикационный, депурационный, субституирующий и общебиологический.
   Детоксикационный фактор основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ. В клинической практике имеется реальная возможность проведения лишь частичной операции замещения крови (ОЗК) в объеме 1,5–3 л, в то время как для практически полного (95 %) замещения крови больного необходимо перелить не менее 15 л крови донора, т. е. в количестве, в 3 раза превышающем средний объем циркулирующей крови человека.
   Это обстоятельство значительно снижает эффективность ОЗК как метода детоксикации, так как позволяет вывести из крови не более 15 % токсиканта.
   Депурационное действие ОЗК состоит в освобождении организма от крупномолекулярных соединений (свободный гемоглобин плазмы, миоглобин и др.), что принципиально отличает этот метод детоксикации от диализных, при которых подобное очищение невозможно.
   Субституирующее действие ОЗК заключается в замещении измененной в морфологическом и функциональном отношении крови больного (метгемоглобинемия и др.) полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.
   Общебиологическое действие ОЗК – общая реакция организма на кровопускание, компенсированное переливанием донорской крови, т. е. по сути это пересадка крови как индивидуальной «ткани» организма от нескольких доноров реципиенту. Данная иммунобиологическая реакция при умеренной выраженности оказывает стимулирующее защитное действие на иммунную систему организма.
   Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет некоторые преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы только конкретными условиями при невозможности использования других более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и пр.).
   Абсолютные показания к ОЗК: отравления веществами, обладающими непосредственным токсичным воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50–60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10 %. Существенное преимущество ОЗК – сравнительная простота этого метода, который не требует специальной аппаратуры, и возможность его применения в условиях любого стационара. В настоящее время, учитывая трудность получения донорской крови, ОЗК практически применяется только у детей младшего возраста.
   Противопоказание к применению ОЗК: выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.
   Осложнения ОЗК: временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе проведения ОЗК во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным или меняется в незначительных пределах. Технические погрешности в операции (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям АД – в пределах 15–20 мм рт. ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного равновесия.
   К наиболее тяжелым осложнениям ОЗК относится синдром гомологичной крови, развивающийся при переливании больших объемов донорской крови (свыше 3 л) и протекающий как иммунологическая реакция отторжения. Методику проведения операции ОЗК см. в табл. 10.





Клинический пример № 14
   Больная И., 28 лет,
   поступила в центр по лечению острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 29.09.1977 г. За 1 ч до госпитализации с суицидальной целью выпила неизвестное количество «клопомора» (хлорофос).
   Доставлена в клинику родственниками без оказания первой врачебной помощи.
   При поступлении – состояние тяжелое, без сознания. АД крови – 100/60 мм рт. ст., пульс – 60 уд/мин, ритмичный. Дыхание поверхностное, клокочущее, выраженная бронхорея, спонтанные миофибрилляции всех групп мышц. Резкий миоз. Изо рта – запах ФОИ. Непроизвольная дефекация.
   Больной произведена экстренная интубация, подключена к аппарату РО-3 для проведения ИВЛ. Внутривенно введены антидоты: атропин (35 мг), дипироксим (2,0 г). Бронхорея прекратилась, число сердечных сокращений – 100 в минуту.
   Через зонд промыт желудок, по зонду введено 250 мл касторового масла.
   Результаты лабораторного исследования: в крови обнаружен ТХМ-3 в концентрации 8,9 мкг/мл, АХЭ – 20,8 % от нормы, рН венозной крови – 7,12, ВЕ – минус 17,1, РCO2 – 49.
   ЭКГ-исследование выявило увеличение систолического показателя на 6 %.
   По совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен диагноз: отравление ФОИ II–III ст. Суицид.
   На фоне противошоковой терапии спустя 50 мин после госпитализации начат гемодиализ аппаратом «Травенол». Кровоток через диализатор 200 мл/мин, расход диализирующей жидкости – 500 мл/мин в режиме на слив. Спустя 2 ч от начала ГД больная пришла в сознание. После введения 15 мг тубарина ИВЛ продолжена.
   Продолжительность ГД – 6 ч, прекращен ввиду развития гипотензии (АД – 80/50 мм рт. ст., ЦВД – 5 мм водн. ст.).
   В дальнейшем проводились симптоматическая, реанимационная и антидотная терапия, форсированный диурез. Через 1 ч после завершения ГД больная была экстубирована. За это время концентрация ТХМ-3 в крови снизилась до 0,35 мкг/мл (на 96,1 %), средний клиренс составил 50,1 мл/мин. АХЭ увеличилась до 30,1 % от нормы; рН крови – 7,35, ВЕ – минус 5,3, РCO2 – 35 мм рт. ст. Спонтанные миофибрилляции исчезли, бронхорея не возобновлялась. Сознание ясное.
   На 2-е сутки отмечено новое снижение АХЭ до 20,6 % от нормы. Проведено обменное замещение крови в объеме 2,5 л. На 4-е сутки АХЭ – 62,4 %, на 7-е – 70,8 % от нормы.
   Введение атропина прекращено по истечении 5 суток пребывания в клинике: всего было введено 286 мг 0,1 %-ного раствора сернокислого атропина, 2,8 г дипироксима в первые сутки.
   Дальнейшее течение заболевания без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение психиатра спустя 12 суток после отравления.
   Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление ФОИ (ТХМ-3) III ст. Суицид. Коматозное состояние. 2. Астеническое состояние.
   P.S. В данном случае тяжелого отравления ФОИ своевременное применение гемодиализа (6 ч) позволило снизить концентрацию ФОИ в крови на 96 %, что явилось основным средством спасения жизни в комплексе с антидотной терапией. В связи с низкой активностью АХЭ (20 % от нормы) проведено ОЗК в объеме 2,5 л, приведшее к сокращению периода реабилитации с восстановлением активности АХЭ до 12 суток (обычно при таком отравлении уходит минимум 1,5 месяца).
2. Методы диализа и фильтрации крови
   Гемодиализ (ГД)
   Общая характеристика. Диализ – способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.
   Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида: искусственные (целлофан, купрофан и др.) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физико-химических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность гемодиализа формулируется следующим образом.
   1. Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницаемую мембрану.
   2. Токсикант должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии или эта связь должна быть легко обратима, т. е. при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счет освобождения от его связи с белком.
   3. Токсикант должен циркулировать в крови определенное время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор не менее одного объема циркулирующей крови, т. е. не менее 6–8 ч.
   4. Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяются показания к гемодиализу и его длительность.
   К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился. Он заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны, служащей основой для работы диализаторов – массообменных устройств.
   Диализирующая жидкость изготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и pH соответствовать в основном уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 °C – в этом случае ее использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специальным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л), которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.
   Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.
   Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом.
   1. Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдается при раннем применении гемодиализа в первые сутки лечения.
   2. Положительная клиническая динамика не сопровождается параллельным снижением концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием оксигенации крови, создаваемой аппаратом «искусственная почка», что подтверждается соответствующими исследованиями газового состава крови. У части больных этой группы через 1–5 ч после гемодиализа наблюдается некоторое ухудшение клинического состояния, параллельно отмечается небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из желудочно-кишечного тракта или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.
   3. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развившимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния, которое вызывает отек и, возможно, прижизненную гибель мозга.
   Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяются в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда, наряду с удалением из крови токсикантов, появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.
   Методические особенности гемодиализа отражены в табл. 11.





   Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляющийся путем перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора). Состав субституата: хлорид натрия – 5,917 г, лактат натрия – 3,7835 г, хлорид калия – 0,149 г, хлорид кальция (2 мол. воды) – 0,2761 г, хлорид магния (6 мол. воды) – 0,1525 г, глюкоза безводная для инъекций – 1,5 г, бидистилированная вода – 1 л. Ионный состав раствора: Na+ – 135 мэкв/л, K+ – 2 мэкв/л, Ca++ – 3,75 мэкв/л, Mg++ – 1,5 мэкв/л, Cl– – 108,5 мэкв/л, лактат - 33,75 мэкв/л.
   Теоретическая осмолярность этого раствора – 290 мосм/л. Диализирующий раствор не используется.
   Механизм действияГФ. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от клинико-биологических показателей больного.
   Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).
   Расчет количества внутривенно вводимой жидкости (субституата) производится по формуле: v = 0,47 – 3,03, где v – количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объему фильтрата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; p – вес больного в кг.
   Ожидаемый эффект. Детоксикация организма достигается при замещении в сосудистом русле не менее 6–7 л жидкости. Выведение токсических метаболитов низкой и средней молекулярной массы улучшает функциональное состояние организма, способствует нормализации репаративных процессов в пораженных органах и тканях.
   Гемодиафильтрация (ГДФ) – метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтрацию крови с одновременным замещением 6-10 л и более жидкости в сосудистом русле (ГФ). Продолжительность процедуры – 3–5 ч.
   Механизм действия. Удаление из крови через полупроницаемую мембрану токсических метаболитов происходит за счет двух процессов: диффузии (эффект диализа) и конвекции (эффект фильтрации). При диализе достигается эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации – молекул средней массы.
   Внутривенное введение субституата, поддерживающего электролитный состав и осмолярность плазмы в нормальных пределах, предупреждает патологическое перемещение жидкости из сосудистого и интерстициального секторов во внутриклеточный. В связи с этим при ГДФ практически не наблюдается внутриклеточной гипергидратации, клинически выражающейся синдромом нарушенного равновесия.
   Ожидаемый эффект. Снижение концентрации в крови низко– и среднемолекулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновременной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, улучшению сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.
   Изолированная ультрафильтрация (УФ) – фильтрация крови с помощью гемофильтров или диализаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе). При использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмембранного давления не должна превышать 500 мм рт. ст. (опасность прорыва мембраны, развитие острого гемолиза).
   Скорость УФ определяется техническими характеристиками гемофильтра и агрегатным состоянием крови. При изолированной УФ кровь от больного с помощью перфузионного насоса подается в гемофильтр (диализатор). Диализирующий раствор не используется.
   У больных с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения оптимальная скорость УФ, при которой не происходит ухудшение гемодинамических показателей, составляет 11,5-13,5 мл/мин. У больных с гипокинетическим типом кровообращения эта величина ниже и составляет 4,2–5,8 мл/мин.
   Механизм действия. Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т. е. удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, что в случае отека легких эффективно освобождает паренхиму легких от излишней жидкости и купирует отек. Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо– и ликворообращения.
   

notes

Примечания

1

   Паяльная кислота (соляная+азотная).
Купить и читать книгу за 149 руб.

Вы читаете ознакомительный отрывок. Если книга вам понравилась, вы можете купить полную версию и продолжить читать