Назад

Бурно М.Е. – Клиническая психотерапия



БИБЛИОТЕКА ПСИХОЛОГИИ ПСИХОАНАЛИЗА ПСИХОТЕРАПИИ
Под редакцией профессора В.В. Макарова

М.Е. Бурно


КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Рекомендовано кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования и Профессиональной психотерапевтической лигой в качестве учебного пособия по психотерапии

Деловая книга Академический Проект
Екатеринбург Москва
2006 2006

УДК 616.89-085.815 ББК 56.14 Б91

Бурно М. Е.
Б91 Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. — М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. — 800 с.
ISBN 5-8291-0682-5 (Академический Проект)
ISBN 5-88687-174-8 (Деловая книга)

Настоящая книга есть 2-е, дополненное и переработанное издание. 1-е издание вышло в свет в этом же Издательстве в 2000 году.
Автор — Марк Евгеньевич Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва), вице-президент Профессиональной психотерапевтической лиги, основатель отечественной психотерапевтической школы «Терапия творческим самовыражением».
В книге собраны работы автора разных лет, в которых научное размышление, практическая лечебная помощь больным и преподавание врачам как бы растворены друг в друге, составляют единую врачебную душевную работу психиатра-психотерапевта.
Книга предназначена для психотерапевтов, психиатров, врачей всех лечебных специальностей (включая врачей общей практики), медицинских (клинических) психологов, психологов-консультантов, студентов-медиков и студентов-психологов.

ISBN 5-8291-0682-5 ISBN 5-88687-174-8

УДК 616.89-085.815 ББК 56.14
© М.Е. Бурно, 2006 © Академический Проект, оригинал-макет, оформление, 2006 © Деловая книга, 2006

содержание
ПРЕДИСЛОВИЕ 6
ГЛАВА 1
СУЩЕСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
О психотерапевтическом клиницизме: пример клинического мышления в терапии творчеством 15
Что есть клиническая психотерапия (КПТ) 16
Клиническая психотерапия и психотерапия психологическая 19
Клиническая одухотворенная психотерапия и феноменологическая психиатрия — светлые
грани созвучия 25
О клинических психотерапевтических группах 31
Экология психотерапии 36
Заметки клинициста о неклинической медицине,
о целителях 38
Еще о существе клинической психотерапии 46
О различиях между клиническими и психологическими психотерапевтическими методами 54
Философия одухотворенной клинической психотерапии... 60
*0 современной клинической психотерапии 67
ГЛАВА 2
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВРАЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВНУШЕНИЯ, ГИПНОЗА И АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ. РАЦИОНАЛЬНАЯ, АКТИВИРУЮЩАЯ И КЛИНИКО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Кратко о природе гипноза и его дифференциально-диагностической ценности 73
Суггестивная терапия, гипнотерапия, рациональная, активирующая, клинико-аналитическая терапия 72
О защитно-психологической струтктуре гипноза 107
Об одной из форм эндогенно-процессуального гипнотического сомнамбулизма 108
О формах гипнотического сомнамбулизма
сообразно клинической почве 113
Аутогенная тренировка 119
О дифференциально-диагностической ценности аутогенной тренировки 136
ГЛАВА 3
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ - „ КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРОЙ
О существе Терапии творческим самовыражением 141
Еще о существе Терапии творческим самовыражением 158
К амбулаторной психотерапии психастеников 160
О глубокой разъяснительно-просветительной
терапии психастеников 163

Заметка о Терапии творческим самовыражением 167
Терапия духовной культурой 169
Об основном целебном «механизме» Терапии духовной культурой 186
Терапия творческим самовыражением: клиническая терапия творчеством, духовной культурой 189
Эмоционально-стрессовая психотерапия в амбулаторной практике 212
Психологическая защита и лечение творчеством 218
Эмоционально-стрессовая психотерапия (размышление о методе и клинико-психотерапевтический случай) 220
О «группе творческого самовыражения» длядефензивных пациентов 256
О пациентах-психотерапевтах в Терапии
творческим самовыражением 261
О некоторых видах библиотерапии 272
О терапии творческим общением с природой 279
О клинической сути терапии творческим самовыражением 282
Чай и свечи в «психотерапевтической гостиной» 284
Материалы к занятиям в группах творческого самовыражения 285
О повседневно-элементарной терапии творческим общением с природой 304
О реалистическом психотерапевтическом театре — PI 111 306
Биологически активные добавки и Терапия творческим самовыражением 309
О художественно-психотерапевтическом творчестве известных психиатров-психотерапевтов 311
«Целебные крохи воспоминаний» в Терапии творческим самовыражением 317
О целебно-творческом стиле жизни 319
Патография и Терапия творческим самовыражением 325
Экзистенциальная психотерапия и терапия творческим самовыражением 325
Письмо Лены из города N и ответ на это письмо 330
Из опыта экологических занятий в Терапии творческим самовыражением (TTC) 340
Глава 4
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (БОЛЕЗНЕННЫЕ) ТРЕВОЖНЫЕ СОМНЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНАНКАСТНЫМ И ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ (КЛАССИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ -«ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ» [«ПСИХАСТЕНИКИ»])
Патологическое тревожное сомнение и психастеническая психопатия 348
О противоречивости в характере психастенических подростков и юношей 350
4.3. О психотерапии сверхкомпенсации психастеников
и психастеноподобных пациентов 352
О психотерапии психастенических болезненных сомнений 355
О психотерапии нарушений сна у психастеников 358
Краткая история учения о психастенической психопатии и патологических (болезненных) сомнениях 362
О психотерапии психастеников с ипохондрическими ощущениями и страхами 374
К особенностям психастенического мышления
в связи с психотерапией психастеников 376
О женщине с психастеническим характером 380
О психастенических функциональных вегетативных расстройствах (к деонтологической настороженности интерниста) 383
О совместимости в браке психастеников
с психопатами разного склада 385
К психотерапии психастенической ипохондрии 386
Психотерапия «сомневающейся» ипохондрии 388
О психастеническом мироощущении А.П. Чехова
(в связи с рассказом «Черный монах») 404
4.15. О теплой иронии Чехова 411
ГЛАВА 5
ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННЫХ, ДЕПРЕССИВНЫХ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ
О хронической деперсонализации 416
Клиника и психотерапия деперсонализации 417
Об эмоциональном интимном психотерапевтическом контакте с шизотипическими (неврозоподобно-шизофреническими) пациентами 421
О творческой (креативной) природе психотерапевтического эмоционального интимного контакта 423
О существе эмоционального интимного контакта
врача с больными шизофренией 424
О «соматоформней вегетативной дисфункции» по МКБ-10 (ипохондрических безбредовых шизофренических состояниях) 426
Психотерапия циклотимической субдепрессии 432
О психотерапии хронических парафренных больных 435
О психотерапевтическом рассказе А. П. Чехова «Черный монах» 438
О Терапии творческим самовыражением пациентов
с шубообразной шизоаффективной шизофренией 445
Об особых, глубинно-личностных ремиссиях у дефен-зивно-шизотипических (эндогенно-процессуальных неврозоподобных) пациентов в Терапии творческим самовыражением 452
О семейной терапии творческим самовыражением 453
О смягчении шизофренических расстройств в процессе терапии творческим самовыражением (TTC) 456
ГЛАВА 6
ПСИХОТЕРАПИЯ «СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ» (АЛКОГОЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ)
О характерах алкоголиков и шизофреническом алкоголизме 458
Клиника хронического алкоголизма 459
О предрасположенности к хроническому алкоголизму 484
Этиология алкоголизма 489
О некоторых личностных вариантах алкоголиков
в связи с психотерапией 505
О «простодушном алкоголике» 539
Алкоголизм у психопатов 544
Органическая психопатия и акцентуация как
почва для алкоголизма 569
О лечении алкоголиков-психопатов 570
О психотерапии ювенильных алкоголиков 585
Диагностика шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), осложненного алкоголизмом 588
Психастеноподобный вариант шизофрении, осложненной алкоголизмом 602
Мое противоалкогольное амбулаторное внушение
в гипнотическом сне (в группе и наедине) 605
6.14. Самовнушение и аутогенная тренировка в
лечении алкоголиков 607
6.15. Приемы психической саморегуляции в
лечении алкоголиков 621
Антиалкогольный клуб 631
Опыт работы с антиалкогольным клубом 646
Опыт применения терапии творческим самовыражением в профилактике алкоголизма, наркоманий, токсикомании ... 646
ГЛАВА 7
О НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОСОМАТИКЕ
К вопросу о личностной предрасположенности к неврозу навязчивости 651
О личностных особенностях фобических невротиков
с точки зрения психиатра-психотерапевта 653
Об отношении больного к своему соматическому заболеванию 656
Случай психотерапии безнадежной раковой
больной 665
О клинической (естественно-научной) психосоматике 668
Терапия творческим самовыражением на Одесщине ... 676
ГЛАВА 8
ЗАВТРАШНЯЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
8.1. Терапия творческим самовыражением в
Профессиональной Психотерапевтической Лиге 680
О существе подлинной (специфически-человеческой) психотерапии 683
О терапии духовной культурой 687
О роли-назначении Психотерапии в сегодняшней и завтрашней жизни 694
О клинической семейной психотерапии 703
Из тридцатипятилетнего опыта преподавания клинической психотерапии 706
ПРИЛОЖЕНИЕ
К ИСТОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ, ПСИХИАТРИИ, ПСИХОЛОГИИ
О Семене Исидоровиче Консторуме 709
Вольфганг Кречмер 726
Вольфганг Кречмер: внутри России 741
О национальной особенности российской психотерапии 744
Памяти Вольфганга Кречмера 742
Апология Ганнушкина 746
О самобытной клинической российской психотерапии 757
ПОСЛЕСЛОВИЕ 768
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОБОЗНАЧЕНИИ 769
СПИСОК РАБОТ АВТОРА
(В ХРОНОЛОГИЧЕСКОМ ПОРЯДКЕ),
ВЫПУЩЕННЫХ В РАЗНЫЕ ГОДЫ
И СОСТАВЛЯЮЩИХ КНИГУ 770
ЛИТЕРАТУРА 778

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Первое издание этой книги вышло в 2000 году и было довольно быстро распродано.
Благодарен особенно тем коллегам, которые укрепили меня в надежде на то, что книга своим содержанием и врачебным переживанием помогает лечить трудных, поистине страдающих, психиатрических пациентов. Убежден, что если это происходит, то происходит благодаря психотерапевтическому клиницизму, клиницизму врача, которым проникнута книга— в отличие от многих нужных книг психологов, в которых, как и полагается, говорится не столько о помощи серьезным пациентам, сколько о помощи клиентам (сравнительно здоровым людям с их проблемами-трудностями).
Автор Январь, 2006 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пожилой уже клиницист в психотерапии, радуюсь тому, что психотерапия перестала быть только психотерапией врачей, вышла за ворота клинической медицины, и занимаются по-своему психотерапией психологи, педагоги, священники, философы, искусствоведы, культурологи, писатели — все, кто по роду своей профессии имеет отношение к душе человека и тянется ей помогать. Так и должно быть, потому что души людей разные, потому что в психотерапевтической (душевной) помощи нуждаются и многие здоровые люди — и тоже нуждаются по-разному. Помню, как когда-то один московский писатель (покойный теперь) сказал мне, что ему мог бы серьезно душевно помочь «только глубокий психологический тоже писатель — такой, как Макс Фриш».
Я не раз подчеркивал: психотерапия должна быть разнообразной, лишь бы не была безнравственной. Пусть каждый психотерапевтический подход в бескрайнем психотерапевтическом поле относится к другим психотерапевтическим подходам-дорогам с серьезным уважением, потому что нас роднит, связывает в Человечестве и то, чем мы не похожи друг на друга, — в том числе, своим душевным, духовным откликом на разные личностно-мироощущенческие или только технические способы психотерапевтического прикосновения к нам.
Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, не из неврологии, психологии, философии, религии, а из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть ее неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением. Коренное отличие клинической психотерапии от психологической (в широком смысле) — не в том, что она предназначена больше для больных людей («клинические случаи»), а в самом ее психотерапевтическом клинико-реалистическом мироощущении. Она может быть глубоко личностной, одухотворенной, философски-поэтической, внешне не похожей на медицину, но она идет к духу не от духа, а от тела — в том смысле, что постоянно чувствует-понимает стихийную самозащиту источника духа, клинические, физиологические закономерности, проступающие в клинической картине, характерах, дифференциальной диагностике. Можно сказать, что в широком, стихийном смысле одухотворенный психотерапевтический клиницизм — это мироощущение Пушкина, Чехова — в сравнении с идеалистически-психологическим мироощущением Лермонтова, Тютчева. Как и психоанализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, религиозная психотерапия, широко применяющиеся для здоровых, во многих случаях серьезно помогают людям с тягостными болезненными расстройствами, так и одухотворенно-личностная клиническая психотерапия помогает уже многим, многим здоровым разобраться в своих душевных, духовных трудностях, вступить на свою дорогу в жизни, сообразно своим природным особенностям, обрести свой смысл (также сообразно своей природе) и т. д.
В нашей стране в последнее десятилетие традиционно развивавшаяся у нас клиническая психотерапия, с наступившей долгожданной идеологической свободой в психологии, философии, как бы скрывается под волнами западного, «привозного» психотерапевтического психологизма и техницизма. Многие известные образованные наши психологи-психотерапевты даже говорят, что нет такой особенной своим клиническим мироощущением клинической психотерапии, есть во всем мире только психологическая психотерапия, основанная на психологическом образовании и мироощущении. И это потому, что всякая профессиональная работа с душой — дело квалифицированного психолога, изучавшего душу на психологическом факультете. Подобные утверждения естественны, поскольку психологическое мышление, в отличие от клинического (с его «для каждого свое по природе его»), склонно к абсолютизации. Типичный психолог-аутист* с убежденностью вводит весь мир в свою замкнутую психологически-аути-стическую систему, которая может быть гениальной, а типичный клиницист-реалист, диалектик, реалистически, согласно законам природы, раскладывает все по полкам, в духе клинической системы показаний и противопоказаний, быть может, в ущерб гениальности в ее принятом, «сумасшедшем» смысле. Основоположник отечественной клинической психотерапии СИ. Консторум более полувека назад сокрушался, что, благодаря прежде всего психоанализу Фрейда и Юнга «психотерапия оторвалась от клиники», притом не от клиники психозов, а от «клиники "пограничных и мягких форм"» (Консторум, 1962, с. 31). Убежден, что истинно клиническая, человечески-сердечная психотерапия не исчезнет среди других подходов, потому что нужна многим пациентам с более или менее сложным реалистическим мироощущением: только она им по-настоящему и поможет. А таких пациентов особенно много в России. Они все более разочаровываются сейчас в сухих техниках и психоаналитических раскопках, а то и ранятся всем этим.

* Под аутистичностью (аутистическим мышлением и чувствованием) понимаю в широком, блейлеровском смысле природную предрасположенность-способность к идеалистическому мышлению (Блейлер Э., 1927; Волков, 1994).

По-видимому, все же западный душевный склад в известной мере предопределяет сегодняшнюю западную рационалистически-психодинамическую пограничную психиатрию-психотерапию, подобно тому как восточный — восточную, чувственно-идеалистическую пограничную психиатрию-психотерапию. У России своя душа и своя особая психотерапия, думается, прежде всего клиническая*, одухотворенно-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума.

Порою спрашивают: а что дала миру клиническая психотерапия, психотерапия врачей? Гипноз, внушение, самовнушение и другие подобные первобытные методы? Это же не современная психотерапия. Сегодняшняя психотерапия — это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением: психоанализ, психоаналитическая терапия, когнитивно-поведенческая, гештальт-техники, эриксоновский гипноз, экзистенциальная психотерапия, нейролингвистическое программирование и т. п. Отвечу на этот вопрос. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний, противопоказаний. Гипноз, гипносуггестивную терапию отнюдь не всегда применяют клинически. Врач Леон Шерток применял, толковал гипноз психоаналитически, и гипноз врача Милтона Эриксона, формирование транса в нейролингвистическом программировании тоже не клиническое лечение в нашем понимании (не отправляется от клинической картины, дифференциальной диагностики, продуманной системы показаний-противопоказаний). Клиническая психотерапия сегодня традиционно преподается у нас на государственных кафедрах России в соответствии с унифицированной программой по психотерапии (как «специальность, требующая углубленной подготовки» в рамках основной специальности — психиатрии [Приказ МЗ РФ №337 от 27.07.99]). Что же есть сегодня в арсенале врачебной, клинической психотерапии? Перечислю в историческом порядке — по мере того, как эти клинико-психо-терапевтические подходы (методы в широком смысле) скла дывались один за другим или одновременно в истории медицины. Это, конечно, клиническая суггестивная и гипносуг-гестивная терапия. Она подробно разработана многими психотерапевтами при различных расстройствах с показаниями, противопоказаниями, осложнениями и т.д., начиная от Джеймса Брэда (середина XIX века) и до современных отечественных работ второй половины 20-го столетия (Сумба-ев, 1946; К.И. Платонов, 1962; Рожнов, 1974, 1985; Кара-вирт, 1980; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; Свядощ, 1997; Салынцев, 1999)*.

* Или нередко с клиническими оттенками, наслоениями

Это рациональная психотерапия — от Поля Дюбуа (начало XX века) к подробно разработанной консторумской рациональной психотерапии истерических и психастенических расстройств (Консторум, 1962) и до лечебного обучения пациентов законам формальной логики (Д.В. Панков, 1985). Клинически понятно, что человеку с формально-логическим мышлением помогает и формальнологическое лечебное убеждение. Это психотерапевтическая тренировка XX века Иоганна Шульца и Эдмунда Джекобсо-на со множеством и сегодняшних модификаций при разнообразных расстройствах. При этом, конечно, не назовешь клиническим шульцевское понимание его «высшей ступени» Аутогенной тренировки. В конце своей долгой жизни в шестидесятые годы XX века на одном из международных конгрессов на вопрос В.Е. Рожнова о сути «высшей ступени» Шульц ответил: «Это полет к Богу» (по рассказу В.Е. Рожнова). Это клиническая групповая психотерапия — от Джозефа Прэтта (начало XX века) к «коллективной психотерапии» невротиков (Гиляровский, 1926; Озерецков-ский, 1927; Иванов, 1974; Либих, 1974) и к нашим сегодняшним клиническим группам творческого самовыражения (М. Бурно, 1999). Это клиническая поведенческая психотерапия от основоположников поведенческой психотерапии В.М.Бехтерева (1914, 1917) и Н.В.Канторовича (1929,1967) — к клинико-поведенческим методам A.M. Свя-доща (1997) и до сегодняшнего дифференцированно-клинического применения когнитивно-поведенческой терапии (А.М. Бурно, 1996)*. Это классическая активирующая психотерапия Консторума (1927, 1930, 1959), клинико-аналити-ческая психотерапия XX века Э. Кречмера, Каннабиха, Свядоща (каузальная, аналитическая психотерапия), Кара-вирта. Это клиническая Терапия духовной культурой (творческим вдохновением, поиском смысла жизни) — от работ Яроцкого (1908, 1913), Лахтина (1926), Берштейна (1927) до исследований Воскресенской (1964), Вольперта (1979), Брусиловского (1985) и Терапии творческим самовыражением (М. Бурно, 1989, М. Бурно, Благовещенская, 1997; Добролюбова, 1997; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998; Некрасова, 1999; Махновская, 1999). Наконец, это подробно разработанная, являющая собою сложное переплетение разнообразных методов клиническая психотерапия шизофрении (Клези, 1922; М. Мюллер, 1930; Консторум, 1962; Э. Броди, 1971; М. Бурно, 1985; Смирнов, 1985; Полищук, Гурвич, Зозуля, 1990; A.M. Бурно, 1996; Волков, 1993; Добролюбова, 1997; Некрасова, 1999; Махновская, 1999), клиническая психотерапия эпилепсии (Вольф, 1961; Смирнов, 1979), клиническая психотерапия депрессий (Киль-хольц, 1970; Колосов, 1985; Крыжановский, 1995), клиническая психотерапия психопатий (Личко, 1985; М. Бурно, 1989; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998), клиническая психотерапия невротических расстройств (Иванов, 1974; Дег-лин, 1979; Зачепицкий, 1979; Колосов, 1979; Каравирт, 1980; Н. Асатиани, 1985; Слуцкий, 1985; Чаргейшвили, 1985; Свядощ, 1997, Простомолотов, 2000). Наконец, это клиническая психотерапия зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании). Например, психотерапия в соответствии с особенностями душевного склада алкоголика (И.С. Павлов, 1974; Иванец, Игонин, 1976; Небаракова, 1976; Новиков, 1976).

* Уместно здесь подчеркнуть, что особенность всякого классического клинико-психотерапевтического подхода (метода) состоит в том, что, развиваясь уточняющими, углубляющими, отменяющими друг друга открытиями разных исследователей, он, по существу, вечен и бесконечно открыт для дальнейшего совершенствования, как и вся клиническая медицина. Этого не скажешь о психологических (в широком смысле) психотерапевтических подходах (психоаналитических, экзистенциально-гуманистических, религиозных). Они тоже вечны, но не развиваются, «перечеркивая самое себя» (известные слова Гюго о науке).

Это, конечно, далеко не полное представление об основных методах (подходах) в клинической психотерапии. Я не затронул, например, клиническую психотерапию соматических и сексуальных расстройств, богатейшую клиническую психотерапию в детской психиатрии. Однако из перечисленного выше уже ясно видится, что клиническая психотерапия (психотерапия клиницистов) сегодня продолжает развиваться-углубляться в основном в нашей стране. У нас, кстати, сложилась и клиническая психотерапия в комплексе разгрузочно-диетической терапии (Полищук, Заиров, 1979; Заиров, Гурвич, Бабенков, 1985).

* Современная западная когнитивно-поведенческая психотерапия особенно легко преломляется клинически, когда ею занимаются клиницисты.

В шестьдесят один год я отобрал для этой книги те свои работы, публиковавшиеся обычно малым тиражом, научные и учебные*, которые, по-моему, могут помочь прочувствовать-продумать клиническую психотерапию и поучиться ей. Учиться клинической психотерапии, по-моему, лучше всего исторически: то есть изучая, как постепенно, со временем, клиническая психотерапия усложнялась, углублялась. Поскольку клиническая психотерапия развивается-совершенствуется прежде всего в поле клинического психиатрического мироощущения, художественной и философской духовной культуры человечества и мало зависит от медицинской техники, лаборатории, она не устаревает за десятилетия своими живыми описаниями так сильно, как, например, устаревает хирургия.
В это издание не включены другие мои уже опубликованные книги: «Терапия творческим самовыражением» (1989, 1999), «Трудный характер и пьянство» (1990), «Сила слабых» (1999). Не включены и способствующие изучению клинической психотерапии (с моей точки зрения) мои главы в 3-х изданиях «Руководства по психотерапии» (под редакцией В.Е. Рожнова — 1974, 1979, 1985), поскольку эти, в сущности, три разных тома есть сами по себе книги для психотерапевтов, да и выпущенные большим тиражом. Не вошли сюда и приготовленные уже для издания работы, которые, надеюсь, сами станут книгами: «Школа Терапии творческим самовыражением» (в соавторстве с моими последователями), «Реалистический психотерапевтический театр», «Клуб трезвых людей», «Психотерапевтические повести и рассказы».
В книге о клинической психотерапии, естественно, много клинических, дифференциально-диагностических размышлений, как, кстати, и в консторумском «Опыте практической психотерапии» (1962). Предполагаю, что и такие темы, как «Клиника хронического алкоголизма», «Этиология алкоголизма», подробные клинические описания психастенических, алкогольно-шизофренических расстройств, истори-ко-психотерапевтические работы и т. п. уместны здесь не только для клинического самоусовершенствования, но и для непосредственной психотерапевтической, целебно-просветительной работы с пациентами — и особенно в Терапии творческим самовыражением. Думается, вся книга так или иначе проникнута, овеяна этим моим клинико-психотера-певтическим методом, который и есть, в сущности, одухотворенно-личностная клиническая психотерапия. В такой книге, естественно, встречаются некоторые повторы, но, в основном, —- другими словами, и это, думается, уместно для постепенного постижения нелегкой клинической психотерапии как научного искусства.

* В клинической, практической психотерапии научное и учебное обычно «просвечивают» друг сквозь друга — лишь с преобладанием того или другого.

В клинической психотерапии, понятно, разные встречаются случаи. Много в психотерапевтическом потоке и «легких», примитивно-внушаемых пациентов, которым довольно, в основном, групповых гипнотических сеансов. Но эта книга прежде всего о сложных, трудных пациентах, которых Консторум, при большой очереди к нему, вызывал первыми и подолгу с ними сидел. Отмечу здесь, что, хотя знаком с СИ. Консторумом лишь по его работам и живым воспоминаниям современников, кажется, ощущаю, понимаю его в его работе и жизни так, как будто бы хорошо его знал, знаю, как своего живого и главного учителя.
Работы, сложившиеся в специальные разделы в этой книге, я немного поправил, не лишая «молодые» из них налета той светлой психиатрически-психотерапевтической молодости, которую заною переживал, работая над книгой. Некоторые непоправлен-ные «молодые» неточности оговорил-уточнил подстрочно. Но с каким душевным удовлетворением я освободил свои опубликованные прежде работы от огрублявшей, калечившей, обезличивающей их правки разнообразных научных и литературных редакторов советского времени. Эта редакторская правка — для меня предмет моих пожизненных, неизбывных переживаний. Понимал, конечно, что не так уж виноваты эти редакторы передо мной, перед моими беззащитными работами: им было приказано править личность-стиль по дороге к стандарту. Под их объяснением «иначе наш читатель не поймет» крылось более для них опасное — работа обратит на себя внимание кого-то нестандартной живостью, кто-то заинтересуется редактором журнала, автором на предмет, нет ли здесь чего-то идеологически подмоченного. Все это я достаточно прожил-пережил. Но в клинической психотерапии личностное изложение особенно уточняет дело, помогая читателю работать тоже личностно, по-своему, всей душой.
Наконец, в книге немало работ, написанных в соавторстве с моими последователями, младшими товарищами, под моим руководством, и я сердечно благодарю здесь моих соавторов, с которыми мы складывали в общую сумму наши клинико-психотерапевтические случаи, обдумывали их, спорили, и это неслучайное соавторство меня и сейчас согревает. Это Алла Алексеевна Бурно (в прошлом — А.А. Журавлева), Константин Сергеевич Горячев, Людмила Даниловна Зикеева, Коксал Арутюнович Каравирт, Нина Леонидовна Куклина, Людмила Мечиславовна Мочкина, Александр Николаевич Мочкин, Игорь Степанович Павлов.
Многое в этой книге дышит нашей совместной многолетней работой с покойным Владимиром Евгеньевичем Рожно-вым (1918—1998). Профессор В.Е. Рожнов создал кафедру психотерапии в Центральном институте усовершенствования врачей (ныне — Российская медицинская академия последипломного образования) в 1966 г., и я штатно работаю на этой кафедре с 1970 года. Владимир Евгеньевич пригласил меня на кафедру ассистентом, и все мы, сотрудники кафедры, клиницисты, навсегда, думаю, благодарны нашему бывшему заведующему за отеческое (хотя и с оттенком патриархальности) к нам отношение, за возможность заниматься в круге клинической психотерапии тем, чем хотелось. Моя благодарность В.Е. Рожнову особенна еще и тем, что я мог работать в психотерапии, которая, в сущности, была Терапией духовной культурой (в сегодняшнем понимании). В.Е. Рожнов называл это «Эмоционально-стрессовая психотерапия». Началась она со стрессовых рвотных противоалкогольных гипнотических сеансов (Методика коллективной эмоционально-стрессоюй гипнотерапии алкоголиков В. Е. Рож-нова), но потом, в процессе совместной нашей работы, захватила в себя и психастенические, депрессивные расстройства, расширившись до психотерапии, обращенной «к духовным компонентам личности», пробуждающей «насущную потребность самоусовершенствования» (В.Е. Рожнов, 1985, с. 30). Концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова я долгие годы жил, понимая ее, прежде всего, как возможность работать в этом духе и надеясь, что слово «концепция» по-настоящему себя оправдает. К сожалению, концепция еще не превратилась в истинную концепцию (систему научных взглядов), а осталась рыхловато-благородным психотерапевтическим призывом жить и работать на душевном, духовном подъеме. Со временем широкое, личностное толкование эмоционально-стрессовой психотерапии потерялось по причине устоявшегося уже (и в других странах) представления о стрессе как напрягающем организм «ударе», на что сетовал еще Г. Селье. Эмоционально-стрессовая психотерапия и понимается сегодня у нас, в основном, как терапия лечебными «ударами». Но Терапия творческим самовыражением, которая в самых общих чертах (как вдохновенное обучение пациентов элементам психиатрии) сложилась у меня уже к 1970 г. (Бурно М., 1970), могла содержательно, основательно развиваться в этом рожновском эмоционально-стрессовом психотерапевтическом климате как «эмоционально-стрессовая психотерапия творческим самовыражением». Одновременно немало я увлекался клинико-психотерапевтическим изучением гипноза.
Классические диагностические обозначения душевных расстройств, обозначения по Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) я соотнес с современной
МКБ-10. Но только соотнес, а переделывать устоявшиеся классические клинические названия в сегодняшние международные эклектические, часто громоздкие и маловыразительные, как это теперь часто делают, — не стал. Да и СЮ. Циркин в своем предисловии к русскому изданию «Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. ВОЗ. СПб.: АДИС, 1994» подчеркивает, что «МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей» и «не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики» (с. 6).
Мне осталось душевно поблагодарить тех, без кого не было бы этой книги.
Моих родителей-психиатров Софью Наумовну и Евгения Иосифовича Бурно — за то, что когда-то родился у них на территории большой московской психиатрической больницы и с детства среди домашних разговоров о душевнобольных, о характерах вообще впитал в себя психиатрический клиницизм.
Моих пациентов и коллег.
Мою жену Аллу Алексеевну Бурно, тоже психиатра-психотерапевта, с которой мы уже 36 лет с глубоким одухотворенным созвучием, взаимопониманием говорим о клинической психотерапии.
Российскую медицинскую академию последипломного образования — РМАПО (нынешний ректор — член-корреспондент РАМН, профессор Лариса Константиновна Мошето-ва). Это бывший Центральный институт усовершенствования врачей. Здесь работаю уже более 30-ти лет с возможностью исследовательски погружаться в тонкости психотерапевтического процесса и совершенствовать свои размышления, наблюдения, а иногда и обретать творческие озарения в живой педагогической работе с врачами и психологами.
Заведующего кафедрой психотерапии и медицинской психологии РМАПО, президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, президента Европейской ассоциации психотерапии профессора Виктора Викторовича Макарова за предложение издать эту книгу моей психотерапевтической жизни.
Издательство «Академический Проект», согласившееся выпустить эту, уже вторую, мою книгу в свет — и тоже в академически-праздничном исполнении.
Август2000г.

Глава 1
СУЩЕСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ОСИХОТЕРАОИИ

1.1. О психотерапевтическом клиницизмег пример
клинического мышления в терапии творчеством
(Из «Докторского доклада», 1998*),,5)
Установлены следующие особенности работы с пациентами различных клинических групп: 1) психастеникам — побольше научно-лечебной информации, чувственного оживления; 2) астеникам — заботы, доброты, художественной, лирической эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к целебной вере в своего психотерапевта) — краткая научно-лечебная информация, эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам — помочь творчески, общественно-полезно выразить свою аутистичность, видеть подлинные ценности в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам — помочь находить положительное в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезно претворить в жизнь свою честную авторитарность; 6) дефензивным истерическим психопатам — помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам — помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам — на почве особого интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту, неустанно его активируя, творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщеп-ленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую ценность-гармонию.

1.2. Что есть клиническая психотерапия (КПТ)? (Из
«Справочника по клинической психотерапии», 1995) 85)
Так принято называть, особенно на Западе, психотерапию весьма выраженных патологических (клинических) расстройств — в отличие от психотерапии личностных трудностей (проблем) без явной патологии (т. е. не у пациентов, а у «клиентов»). Однако, в соответствии с клинико-психиат-рической традицией стран немецкого и русского языка, под КПТ понимается особая система психотерапевтического воздействия. Суть ее в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души с особенностями клинической картины (включая в нее и личностную почву во всех подробностях) — независимо от того, насколько здесь выражена патология (это могут быть и душевные трудности, условно укладывающиеся в рамки здоровья). Клиническое мироощущение психотерапевта основывается на продуманной, прочувствованной убежденности в единстве материи (тела) и духа при первичности-изначальности материи-природы. При этом сам психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «организмически» — как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Лишь обусловлены, но не тождественны им, ибо они сотканы из совсем других, нематериальных, духовных нитей, не существующих, однако, без материи.

* Так, для краткости, обозначаю «Диссертацию в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук». Поставленное вверху справа число (115) означает номер в списке работ автора, выпущенных в разные годы и составляющих эту книгу (находится в конце книги).

КПТ в настоящем, классическом смысле сложилась к концу первой трети нашего столетия в клинической психиатрии стран немецкого языка и в нашей стране (Эрнст Кречмер, 1888-1964, Тюбинген; Семен Консторум, 1890—1950, Москва) и неотделима от клинической медицины — в отличие от широко известных неклинических психотерапевтических подходов (напр., психодинамическая, экзистенциально-гуманистическая, трансперсональная, психологически-эклектическая психотерапия). Итак, клинический психотерапевт обычно именно в силу своего врожденно-материалистического видения-переживания мира чувствует и понимает материю (тело) как изначальное, первичное по отношению к духу, как саморазвивающийся источник вторичного уже духа. Поэтому в основе самого сложного душевного переживания клиницист обнаруживает знакомые ему из других клиник закономерности общей физиологии и патологии. Он может быть по-чеховски глубинно-одухотворенным человеком в том смысле, что превыше всего ценит душевное, духовное движение и отнюдь не считает, не ощущает его утонченно-материальным (в отличие от вульгарных, недиалектических материалистов), но в то же время он убежден, что это духовное само по себе не существует без материи (тела) и тесно связано своими особенностями с особенностями материи (напр., телосложением). И его описания сложных переживаний, и его одухотворенные психотерапевтические воздействия поэтому выглядят вполне реалистическими. Неклинический психотерапевт есть психолог в том смысле, что, прежде всего в силу своей природы, своего аутистиче-ски-идеалистического мироощущения, чувствует и понимает дух как изначальное, первичное, «рассыпанное» в людях, и материя, конкретное человеческое тело, в данном случае является не источником нематериального, духовного, а лишь его приемником, «сосудом» для духа. При этом часто речь идет не об особенностях характера, которые и для идеалистического, религиозного человека могут отвечать телесным особенностям и быть с ними тесно связанными в единый «сосуд», а о духовном, личностном. Именно оно (как частица Бога, Вечного Разума, Красоты, Гармонии) существует изначально, само по себе, наполняет собою данный «сосуд» и принципиально отличается от этого «сосуда»-при-емника. Одни верующие психотерапевты с давних пор главной задачей своей полагают — помочь человеку проникнуться той или иной целительной религиозной системой (Я. Марциновский), другие видят пропасть между религией и психотерапией и ограничивают психотерапию в основном помощью телесно-характерологическому «сосуду»-приемни-ку, с которым связано качество духовного изображения (В. Кречмер). Иные неклинические психотерапевты считают себя и вовсе атеистами (как 3. Фрейд), но и для них существует некая чисто психическая (психодинамическая) сила, правящая людьми и миром. Личность отдельного человека рассматривается всюду здесь не как исключительное богатство данного человека, его природы и воспитания, не как обусловленное прежде всего конституциональными (телесными, характерологическими) особенностями, а как песчинка, искра изначальной высшей бесконечно разнообразной Духовности, Личности, Бога (например, в том смысле, как сказано в Православном Катехизисе епископа Александра [Семенова-Тян-Шанского, 1990]: «Поистине и до конца жизни личен только Бог»). Изначальный, вечный, бесконечный Дух, Бог, потусторонний, трансцендентный мир, Гармония обнаруживают себя в искусстве, в науке, в психотерапевтических концепциях и приемах, понятно, не в чеховски-реалистических формах, а в пастернаковски-симво-лических, знаковых, иероглифических, мифологических. В любом случае неклинический психотерапевт серьезно не опирается в работе своей на конституциональные личностные варианты (в них всегда проглядывает телесная [биологическая] основа-особенность) и дифференциальной диагностикой не озабочен. Поэтому неклиническими психотерапевтами с успехом сплошь и рядом работают и не врачи. Для клинициста же, как для человека с обычно естественнонаучным мироощущением, между эмоционально-волевой индивидуальностью (характерологическое, душевное) и индивидуальностью, включающей в себя еще и особенности мышления и самосознания (личностное), нет пропасти, как нет ее и между чувством вины живущей с людьми собаки с поджатыми ушами, виноватостью во взоре (напр., за свое «свинство») и чувством вины человека, а есть эволюционное единство.
Таким образом, аутистически-идеалистическое мироощущение и реалистически-материалистическое, как и вообще душевные, духовные особенности, имеют свои биологические основы. Так и особенности душевной (психической) защиты (приспособляемости) в здоровье и в болезни, для клинициста тесно связаны с биологическими закономерностями саморазвивающейся (самоприспосабливающейся) Природы. И клиническая психотерапия есть прежде всего изучение стихийной самозащиты Природы-Духа в данном конкретном случае с целью сознательно помочь стихии совершеннее защищаться от болезнетворных воздействий (внешних и внутренних), но прежде всего не вредить удачной природной защите.
И клинический, и неклинический (психологический) психотерапевтические подходы равно необходимы в нашей психотерапевтической экологии, практике, прежде всего потому, что одни пациенты природой своей особенно восприимчивы к одному подходу, а другие — к другому, притом, быть может, только к одной из созвучных им определенных «веточек» какого-то подхода. Так, например, если в процессе клинической психотерапии выясняется, что пациент весьма предрасположен к аутистически-символиче-скому видению жизни в духе определенного психоаналитического направления и помощь психоаналитика здесь может быть глубже, нежели Клинико-аналитическая психотерапия, возможно, следует направить своего пациента к психоаналитику. Подобное, но наоборот, возможно пожелать психоаналитику, если и он чувствует себя малоспособным к клиническим психотерапевтическим воздействиям, к которым предрасполагают конкретная клиническая картина, реалистические особенности мышления пациента ит. д.
Обычные психотерапевтические методы, приемы, которые по-своему, клинически, обычно смешивая друг с другом сообразно клинике, личностным особенностям, применяет клиницист, это — Суггестивная психотерапия, Гипнотерапия, Рациональная (когнитивная) психотерапия, Психическая саморегуляция, Групповая психотерапия, Поведенческая психотерапия, Активирующая психотерапия, Кли-нико-аналитическая психотерапия, Психотерапия духовной культурой. Таким образом, КПТ в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы».
Из самого названия явствует, что КПТ (в классическом ее понимании) показана при всех клинических картинах. И если в ряде случаев она не может помочь так серьезно, как специальные неклинические психотерапевтические системы, приемы, то, во всяком случае, она врачебно-честно выводит пациента на дорогу иной, более эффективной для него помощи — например, психоаналитической, трансперсональной.

1.3. Клиническая психотерапия и психотерапия психологическая (1993)73)
Во второй книжке «Московского психотерапевтического журнала» за 1992 год в содержательной, наполненной духовно-интеллектуальными узорами статье «Единство и многообразие психотерапевтического опыта» В.Н. Цапкин дает пеструю, бесконечно запутанную картину сегодняшнего психотерапевтического мира, «вавилонское смешение языков психотерапии». В.Н. Цапкин считает, что в психотерапевтической культуре, отражая «целостность человеческого бытия», сосуществуют три основные дополняющие друг друга силы. Это (1) психоаналитическая терапия, основывающаяся прежде всего на инфантильных, бессознательных переживаниях («инфантильный жизненный мир»); (2) бихевиорально-гуманистическая психотерапия, главная задача которой — «удачная, реалистическая адаптация» («реалистический жизненный мир»); (3) экзистенциально-гуманистическая психотерапия, направленная на основные аспекты «ценностного жизненного мира» («внутреннюю жизнь, ценностное самоопределение, выбор и ответственность и т. д.») (Цапкин, 1992, с 25). Думается, однако, что психотерапевтическая культура не может быть полной без клинической психотерапии, как философская культура не может быть полной без духовно-живого, диалектического материализма. Клиническая психотерапия Э. Кречмера и СИ. Консторума как традиционная отечественная психотерапия вышла естественно-органически прежде всего из клинической пограничной психиатрии, основательно развивающейся с начала нашего столетия преимущественно в странах немецкого языка и России. Она не виновата в том, что могла развиваться у нас даже в сталинские и застойные времена, поскольку в основе своей имеет клиническое (диалектико-материалистическое) движение мысли и чувства. Конечно, она развивалась в это время вяловато, с вульгарно-физиологическими, догматическими нотами, так как не могла экологически свободно, на равных взаимодействовать с запрещенной у нас тогда психологической психотерапией. Так было во всяком случае до конца 60-х годов, пока не развернулась и у нас, благодаря оттепели, психологическая патогенетическая психотерапия В.Н. Мясищева и затем психологическая групповая психотерапия, подобная терапевтическим группам в тогдашних европейских социалистических странах. В наше время и в США уже развивается клиническая психотерапия под названием «медицинская психотерапия» (Shemo, 1986,1988; Mann, 1989). Примечательно, что Дэвид Манн, поихиатр из Бостона, ставит в своей статье странный для нас вопрос: могут ли и должны ли психотерапией заниматься врачи? И приходит к тому, что психотерапия необходима в психиатрической работе, что она — «насущная медицинская процедура» (Mann, 1989, р. 413). Клиническая психотерапия, несомненно, включает в себя основные моменты всех трех указанных выше В.Н. Цапкиным психотерапевтических подходов, также отражая «целостность человеческого бытия», но в ином, клиническом, преломлении (М. Бурно, 1989).
В чем существо отношения В.Н. Цапкина к клинической психотерапии? В том, что она в отличие от психологической (в широком смысле) психотерапии агрессивна во благо пациента, то есть борется с болезнью, страданием с целью уничтожить их. Психологическая же психотерапия видит в страдании не врага, а «неотъемлемый аспект существования человека в мире», переживание как «некую работу души». И в соответствии с этим психологический психотерапевт не стремится устранить это переживание, а способствует «его полному осуществлению», «переводит "страдание как боль" (от которой надо избавиться) на иной язык, где это страдание является неотъемлемым компонентом существования данного человека в мире» (с. 31). Думаю, что это неверное понимание клинической психотерапии. Уничтожить вот так хирургически-механически болезненное расстройство — есть цель не клинической психотерапии, а «фельдшеризма». Кли-ницизм — все же научное искусство, он есть мироощущение, а не ремесло, не техника. Ремесленнический (не творческий) подход в науке и искусстве всегда унижает искусство и науку. Хирург-клиницист никогда не будет просто удалять ножом больное (в отличие от хирурга-ремесленника). Он, как духовный наследник Гиппократа, станет помогать Природе (природе организма в данном случае) избавиться от этой безнадежно больной части тела, дабы сохранить все остальное. Если бы стихийная Природа сегодня защищалась совершеннее от вредоносных воздействий, то она и без клинициста-хирурга выбросила бы из организма гнойный аппендикс. Во всяком случае на операции мы видим ясно, как все в организме к этому шло (а может быть, в первобытно-крепкую старину иногда и доходило до выброса-выздоровления). Таким образом, задача, цель клинициста (в том числе клинического психотерапевта) не в том, чтобы технически устранить страдание, а в том, чтобы, рассматривая клиническую картину, почву, по возможности понять, как защищается сама Природа и помочь ей (если возможно), отправляясь от клиники, в которой «записана» уже природная самозащита. Для этого необходимо диалектически-материалистически исследовать-знать Природу (природу тела и души, природные характеры, болезни-страдания, то есть клинику, клиническую почву). Тут своя бездна закономерностей и тайн. Клиническая психотерапия (и только она!) есть область клинической медицины. Заниматься ею в истинном смысле способен лишь врач-клиницист, владеющий клиническим мышлением и чувствованием, которые вырабатываются только в живом (в лабораториях и клиниках) изучении болезней, природных защитно-приспособительных сил, реакций организма (в том числе и душевно-психологической защиты), составляющих основу физиологии и патологии. Когда погружаю пациента в гипноз, то вызволяю гипнотизацией его определенную индивидуальную (в соответствии с конституцией, клиникой) душевно-телесную защиту (например, в виде суженного сознания или деперсо-нализационного состояния), которая сама по себе и есть гипноз как «подарок Природы». Другим «подарком Природы» может быть творчество. Когда советую психастенику изучить по книгам и в творчестве свой характер и характеры других людей, то этим самым помогаю ему с его постоянным конституционально-природным переживанием своей душевной неестественности-неуверенности с засильем въедливого анализа, с его слабой способностью чувствовать людей эмоционально-интуитивно — помогаю ему поначалу «от ума» разбираться в людях, в себе, в ценностях каждого характера, утверждаться в том, что для каждого свое по природе его. А то и подтолкну к этому клинико-психотера-певтическим, художественным рассказом. Или пациенту с резистентной к лекарствам депрессией в нашем совместном общении с гравюрой Дюрера «Меланхолия» попытаюсь объяснить, открыть, что Страдание и стихийно лечится Творчеством, что глубокое научное, художественное творчество невозможно без страдания, надобно только осмыслить страдание (проникнуться его смыслом), чтобы знать, во имя чего выживаешь, страдая. Другому пациенту, в соответствии с иной структурой депрессии, подспудно-неназойливо помогу сделать выбор, взять на себя ответственность. Или подскажу с помощью лечебной группы, как возможно выживать через доброту к тем, кому еще тяжелее, как делали это и Питер Брейгель Старший, и Андрей Платонов. То есть буду клинически способствовать как раз «полному осуществлению» (В. Н. Цапкин) переживания. И, значит, не позволю себе, как называет это Вячеслав Николаевич, хирургически отрезывать страдание-переживание — «сущностно важный "орган" человеческого существования» (с. 31). В этой же книжке журнала известный физик Фритьоф Капра в своих воспоминаниях о встречах, беседах со Станиславом Грофом и Рональдом Д. Лэингом (отмечу, кстати, прекрасный перевод В. Н. Цапкина) блестяще, в тонкостях рассказывает содержание их психотерапевтических концепций (Капра, 1992). И это удается ему, потому что рассказывает не о клинико-психотерапевтических, а о психолого-психотерапевтических концепциях. О клинической психотерапии шизофрении или психастении не-клиницист не мог бы толково, профессионально рассказать, потому что здесь дело не в теоретических конструкциях-ансамблях, а в клинической врачебной практике, дифференциальной диагностике. Клиническую психотерапию невозможно отделить от клинической психиатрии, медицины вообще.
По моему убеждению, истинным клиническим психотерапевтом может быть только врач, по природе своей (таким уж родился) чувствующий первичным, изначальным материю, тело. Телесно-человеческое для него как частица саморазвивающейся стихийной Природы — не приемник духа, а его источник. Так он чувствует, прислушиваясь к душевному, духовному движению в себе, и с этого начинается его клиническое (диалектико-материалистическое) мироощущение. Он нередко поклоняется Духу, духовной культуре как главнейшей ценности в Космосе. Но самые утонченные, поэтически одухотворенные движения духа для него вторичны по отношению к материальному телу, без него в живом, чистом виде не существуют. Телесное в виде особенностей телосложения (вплоть до формы глаз, ушей, лысины, строения радужки), в виде гормонально-влеченческой базы любовных переживаний, стремления к власти, биологически родственного поведению, например, вожака обезьян, в виде разлаженности в шизофренической мимике и т. д. — все это телесное клиницист постоянно ощущает сквозь самое нежное, деликатное свечение духа, чувствуя-понимая это телесное именно как источник духа. Так клинический психотерапевт и в состоянии пациента, которому пытается помочь, всегда видит-чувствует телесную основу в виде саморазвивающейся (по Дарвину) Природы. Духовное движение само по себе для него, конечно же, идеально, но, повторяю, не существует без тела, материи и развивается в соответствии с теми же общими закономерностями физиологии и патологии, хотя и в «снятом», общественно-усложненном виде. Идеальное пациента мы не способны «пощупать» медицинской техникой, лабораторией (в отличие от его телесной подоплеки). Мы способны по-настоящему общаться с ним лишь своей собственной душой — «клинической» или «психологической». В.Н. Цапкин отмечает, что клинический психотерапевт «будет "втискивать" пациента в прокрустово ложе того или иного характерологического типа» (с. 17). Сказать так — это все равно что сказать, что врач «втискивает» всякого больного в диагноз. Но разве без этого поможешь многим, многим больным? Даже если это терапевты-психологи? Страдающий человек часто сам идет не к психологу или священнику, а к врачу, идет за диагнозом, так как связывает с диагнозом и прогноз, и способы лечения. Клиническая психотерапия — психотерапия преимущественно для серьезно страдающих людей (с диагнозами).
Клинико-психотерапевтически (т. е. отправляясь в своих психотерапевтических воздействиях от клинической картины, в основе которой клиницисту видится-чувствуется биология-природа) возможно и внушать, разъяснять, угашать записанным шумом поезда и соответствующими слайдами страх езды в метро, и в клинико-аналитических беседах помогать пациенту осознать то, что он не может осознать сам и что держит его в болезненном напряжении. Возможно и кли
* Особенности ее запечатлены еще в знаменитой книге Э. Кречмера «Строение тела и характер» (первое издание — 1921 г.).
нически помочь пациенту ценностно самоопределиться, найти, выработать свой (в соответствии с душевным складом) светлый смысл существования, например, в процессе терапии творческим самовыражением (Бурно М., 1989). Таким образом, все три отмеченные В.Н. Цапкиным основные, дополняющие друг друга психотерапевтические силы могут быть клинически преломлены. Понятно, что основной круг пациентов для клинической психотерапии — это пациенты с так называемым реалистическим складом души (циклоидные, психастенические, астенические, многие пациенты с неврозоподобной шизофренией и некоторые другие). Психологический психотерапевт (даже врач по образованию) по своей иной природе* чувствует изначальным духовное, ощущает себя как приемник, «телевизор» (Грофовский образ) этого изначально духовного. Различные телесные «аппараты» дают и различные «телевизионные» изображения Духа. Эти различные изображения, видимо, и есть в том числе различные психологические психотерапевтические концепции, созвучные различным пациентам, но общее тут — понятная незаинтересованность клиникой, врачебной дифференциальной диагностикой. Все это теряет здесь свою «источниковую» ценность, когда тело — лишь «аппарат», коробка, временное пристанище духа. Психологическая психотерапия обращена прежде всего к пациентам идеалистического склада. К ней, кстати, «выходят» пациенты такого рода и из процесса клинической психотерапии, почувствовав благодаря ему, что им ближе иной, а именно психологический, путь. Но психологическая психотерапия, думается, не есть психотерапия более совершенная, более качественная, более человеческая, нежели клиническая психотерапия. Борисов-Мусатов не совершеннее Поленова, и наоборот. Необходимо и то, и другое — для разных людей (в том числе для разных пациентов), для человеческого прогресса. В мировой психотерапевтической культуре развиваются и, убежден, будут развиваться в полнокровном творческом взаимодействии оба психотерапевтических подхода — и клинический (приземленный с точки зрения психолога), и психологический (поднимающийся над земной жизнью с точки зрения клинициста). Ведь так было еще в стихийно-древних психотерапевтических формах — с тех пор как живут на Земле люди. Высокой психотерапией может быть всякая психотерапия, лишь бы она была нравственной в общечеловеческом смысле.

1.4. Клиническая одухотворенная психотерапия и феноменологическая психиатрия — светлые грани созвучия (1997)*95)
Как клинический психотерапевт, работающий сейчас, прежде всего, приемами терапии духовной культурой, я, понятно, неравнодушен к феноменологической психиатрии, которая сама по себе, вся насквозь, есть незаметная внешне, но внутренне одухотворенная психотерапия (Бин-свангер, Ясперс, Курт Шнайдер, Бруханский, Босс, Мин-ковский). Феноменологической психиатрии близка по своей психотерапевтической сути экзистенциально-гуманистическая психотерапия (Маслоу, Роджерс, Франкл, Мэй, Бьюдженталь). Вообще говоря, слова «феноменологический» и «экзистенциальный» в психиатрической и психотерапевтической литературе нередко синонимы. Конечно, экзистенциалист Хайдеггер подчеркивает, что экзистенция {существование) есть «бытие в мире», «озабоченность вещами и забота о близком сущем», «совместное бытие с встречающими его людьми», а не «самозамкнутая субъективность» (Хайдеггер, 1994, с. 112). Но, с точки зрения клинико-психотерапевтической, естественнонаучной, по-моему, и хайдеггеровская «экзистенция», и гуссерлевские феноменологические духовные сущности, эйдосы, «смыс-лосозидающая интенциональность», «бытие-вместе-с-дру-гими» — есть сложные движения изначальной Духовности в людях в виде, например, таких экзистенциалов, как Совесть, Добро, Смысл, Душевная чистота (в том числе и в непосредственных человеческих отношениях). Ведь и цель разнообразных подходов экзистенциально-гуманистической психотерапии — целебное способствование развитию самого человеческого в человеке. И это «самое человеческое» здесь также понимается не естественнонаучно (клинически), не как духовный свет, нематериальное свечение природной, телесной материальности человека, а как сияние великой изначальной Духовности, Красоты, Истины. Как клиницист-реалист, практик, конечно, многое здесь упрощаю, но это мой земной мир, в другом мне труднее дышать.
* Доклад на II Консторумских чтениях (27 декабря 1996 г.) в Москве (Независимая психиатрическая ассоциация России).
Итак, в чем же, по-моему, при всем утонченно-запутанном (для меня), сложно-кружевном многообразии в этой волшебно-духовной области терапии духовной культурой, основные, внутренне связанные между собою, отличия одухотворенной клинической психотерапии от экзистенциально-гуманистической, феноменологической психотерапии, — отличия, которые, думается, есть диалектически одновременно и светлые созвучия? *
1. Для самого одухотворенного клинициста-материалиста человеческое тело есть все же природно-материальный источник духа. Так он чувствует своею природой, и в этом убежден. Убежден, в отличие от, например, глубоко религиозных врачей (таких, как хирург Войно-Ясенецкий или психиатр Мелехов), для которых, при всей их глубокой заинтересованности клинической картиной, тело есть все же прекрасный приемник Духа, нередко подвластный врачебной починке. И философскую основу классической клинической одухотворенной психиатрии-психотерапии Крепелина, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ган-нушкина, Консторума все-таки составляет естественнонаучное диалектико-материалистическое мироощущение. Духовный клиницист-материалист, для которого подлинная реальность — не предопределяющий дорогу каждого из нас Дух, а стихийно саморазвивающаяся Природа-материя, гиппократовски присматривается к сложной природной самозащите (душевной тоже), стараясь лечебными приемами (в том числе одухотворенно-психотерапевтическим воздействием) естественно оживлять и, по возможности, поправлять целительную работу всегда стихийной Природы.
* Серьезно помогла мне осмотреться в этих отличиях-созвучиях и проникновенная работа Ю.С. Савенко (1992) с кратким размышляющим изложением феноменологического метода.
Для экзистенциально-гуманистического, феноменологического психотерапевта то, что принято называть Духом, — телом не источается и, стало быть, существует в той или иной мере самостоятельно, не подчиняется общеклиническим закономерностям (например, изученным уже способам защитно-приспособительного организмического реагирования). Биология, физиология здесь отделены бездонной пропастью от движений Духа, а Дух движется по своим сложно-извилистым дорогам, тропинкам, сказочным пещерам, высвечивая различные феноменологические, экзистенциально-гуманистические исследовательские подходы к нему. Разнообразные эти подходы в случаях целебного воздействия отвечают, прежде всего, разнообразным созвучным одухотворенно-аутистическим переживаниям пациентов, которыми являются, в широком смысле, для самих себя и сами психотерапевты, психиатры, философы. Роднит их, однако, сравнительное безразличие или даже неприязнь к естественнонаучным психотерапевтическим разъяснениям о психопатологических симптомах, синдромах и характерах людей.
Вот, по-моему, первое, основное, мироощущенческое отличие одухотворенной клинической психотерапии от феноменологически-экзистенциальной, но оно же, это отличие, есть и созвучие — созвучие в духовности. Оба подхода направляют психотерапевта и пациента к духовным переживаниям. Речь идет о пациентах с душевно-духовным неуютом, чувством неполноценности, с тягостными раздумьями о бессмысленности своего существования, о добре, зле, совести, смерти, ответственности, беспомощности и заботе. Помощь оказывается в том и другом случае, прежде всего, также духовными способами, одухотворенно-психотерапевтическим переживанием психотерапевта. Его «трепетным» отношением к «предмету постижения», его «чистой душой» (Савенко, 1992, с. 125), неповторимой духовной индивидуальностью, духовной культурой, искренним теплым вниманием ко всякому благородно-творческому движению души пациента. Кто-то станет смеяться над раздумьями о лечебных свойствах духовной чистоты психотерапевта, как и над целебно очищающим человека действием личности священника, святого или даже самого Христа. Но многие, испытавшие это воздействие, согласятся с тем, что лечение одухотворенно-внимательной доброжелательной заботой, чистотой есть еще не исследованное поле психотерапии.
Недавно, кстати, одна духовно сложная пациентка, побывавшая в не-психотерапевтическом стационаре, поведала: «Они там лечат экзистенциальные переживания электрошоком, чтобы их не было». При этом, конечно же, одухотворенный клиницист, трезво исходя из клиники, не станет пытаться пробудить духовность, экзистенциальные переживания, например, в руинах алкогольной деградации или старческого слабоумия, поскольку здесь истинно духовных переживаний, с точки зрения клинициста, не существует. Но одухотворенно-клиническое мышление, как и феноменологическое (естественное, интуитивное), — в известной мере тоже естественное, естественнонаучное, следующее Природе.
2. Одухотворенный клиницист описывает состояние пациента, психотерапевтический процесс живыми, «писательскими» словами, в которых, однако, откровенно звучит его клиническое размышление, клиническое переживание (вспомним, к примеру, клиническую прозу Корсакова,
Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума). Феноменолог, экзистенциалист в своем духовном постижении-описании пациента стараются отбросить все концепции, психологические толкования, осмысливания, пристрастия, дабы прийти к «непредвзятому непосредственному пониманию психического таким, каково оно есть» (Ясперс, 1994, с. 45). В этом различие. А созвучие — в художественно изображаемом психотерапевтическом сопереживании с пациентом. «Тот, кто переживает, — пишет Ясперс, — скорее всего и находит подходящее описание. А психиатр, занятый только наблюдением, напрасно бы стремился сформулировать то, что больной человек может рассказать о своих переживаниях» (Ясперс, 1994, с. 44). Это точно так и для одухотворенного клинициста, ибо он тоже работает личностно, не только мыслью, но всей душой, тоже стараясь «вчувствоваться», эмпатически. И сопереживание экзистенциально-гуманистического, феноменологического психотерапевта также не может не быть личностным, творческим. А значит, особенность души, духа того, кто пишет, — окутывает, пронизывает и здесь историю болезни, участвует в создании живого, нетерминологического образа пациента, по поводу которого специалисты смогут размышлять, спорить и через тысячу лет, когда уже термины переменятся. Поэтому язык историй болезней, например, пациентов и Яс-перса, и Э. Кречмера дышит слиянием высокой интуитивности-художественности с научной точностью, хотя в первом случае видится углубленно-аутистическая, как бы суховато-прозрачная, утонченно-нежная структура этого слияния, а во втором — реалистически-земная, изобразительно-живая, строгая в своей сочности. Видимо, трудно убежать в творчестве от душевного своего склада даже феноменологическому творческому психиатру*.
3. Клиническая психотерапия — единая пашня, которую возделывают клиницисты, дополняя, поправляя друг друга. Как Консторум развивает Э. Кречмера, так будущие клинические психотерапевты «перелопатят» сегодняшнюю классику. Но лики классиков, несомненно, останутся в этом едином клиническом поле совместной духовной работы.
* См. истории болезней пациентов Ясперса (1996).
Экзистенциально-гуманистические, феноменологические направления (их так много сейчас) не составляют в этом смысле единого поля, не поправляют, не добавляют, в сущности, не развивают одно другое. Каждый автор работает здесь, в основном, сам по себе и мало опирается на предшественников. В 1952 году пожилой Хайдеггер, которого Яс-перс, как утверждает В.В. Бибихин (1994, с. 101), мало читал и не понимал, пишет еще более пожилому Ясперсу (после их многолетней, хотя и трудной, с перерывами, дружбы): «Я тщательно изучу Ваши сочинения; правда, с годами я становлюсь все более экономным и медлительным читателем» (Хайдеггер, 1994, с. 104). Так и экзистенциально-гуманистические, феноменологические психотерапевты могут, в лучшем случае, оказывать влияние друг на друга, подобно тому, как это происходит среди художников.
Созвучие же опять в личностности, одухотворенности подходов. Судьба открытия и здесь, и там все же решается не знакомством с литературой вопроса, не количеством наблюдений и статистической обработкой, а силой личностного, неповторимого взгляда на мир, силой уникального творческого переживания. Вольфганг Кречмер рассказывал мне, что и его великий отец (клиницист Э. Кречмер) не жаловал вниманием, тщательным изучением, цитированием многих других авторов, трудившихся в этой же области. Старые букинистические книги феноменологов и клиницистов (психиатров, психотерапевтов) стоят сегодня дорого именно потому, что в них живут неувядающие, неустаревающие души авторов.
4. Чаще одухотворенный клиницист-материалист есть атеист, в отличие от экзистенциально-феноменологических психиатров, психотерапевтов. Франкл в своем докладе «Экзистенциальная динамика и невротический эскапизм» (1962) рассказывает, что Хайдеггер, посетив его дом, в знак глубокого согласия с убежденностью хозяина в бессмертии живущего со смыслом, живущего творческим переживанием, даже с осмысленным страданием в душе, написал в альбоме для гостей:
«Что минуло — ушло навсегда; но прошлое — вернется».
(Ггапк/, 1967, р. 33).
Тютчев в последние годы жизни в стихотворении «Чему бы жизнь нас ни учила...» (1870) написал, в сущности, об этом же:
«...Не все, что здесь цвело, увянет, Не все, что было здесь, пройдет!»
Грань созвучия видится мне в том, что и для одухотворенного клинициста все творческое, даже глубокое неповторимое страдание, — само по себе есть прекрасное и, как хочется чувствовать и думать, вечное в сравнении с тихой безликостью. Религиозный человек, светло чувствуя себя собою в страдании, скажет, что в это время ощущает в себе искру Божию, поскольку лишь Бог личен, лишь Он — подлинный Творец, рассыпающий вокруг Себя искры Своей Творческой Личности. Для Франкла божественное в душе есть Логос, Смысл, для Маслоу — Самоактуализация, для Роджерса — Личностный рост. Для одухотворенного клинициста это светлое переживание есть целебное творческое вдохновение, которым светится тело, природа. Ведь вообще всякое человеческое и просто природное движение каким-то образом изменяет что-то, кого-то рядом с собою, участвует таким образом в судьбах будущих людей, животных, растений в их сложном жизненном взаимодействии. Когда же это движение есть творческое, нравственное, оно производит какие-то изменения в жизни во имя Добра. Эти творческие движения в истории Человечества есть не только подобные поэмам Гомера, музыке Чайковского, размышлениям Ясперса, то есть не только то, что и среди материалистов принято называть бессмертным. Но это, например, и неповторимо-безымянная любовь крепостной девушки, не увековеченной Тропининым, и никому сегодня не известный трогательный рассказ школьника давних времен о своей кошке, написанный на тетрадном листке и сгоревший в русской печи. Все это тоже не могло не повлиять как-то по-своему, через поколения, на становление Добра в людях. Все это безымянное так же бессмертно для одухотворенного клинициста, способного довольствоваться и таким небольшим, теплым бессмертием.
Итак, существо разнообразных созвучий между одухотворенной клинической психотерапией и феноменологической психиатрией, экзистенциально-гуманистической психотерапией в том, что оба подхода личностно одухотворены, обращены к духовным ценностям психотерапевта и пациента, к самому человеческому в человеке. Как практически происходит эта психотерапевтическая работа — экзистенци-ально-гуманистически, феноменологически или клинически (исходя из клинической картины, дифференциальной диагностики, с лечебно-дружеским преподаванием элементов клинической психиатрии и психотерапии) — это уже другой вопрос. Во всяком случае, это и там, и там — не техники, не тренинг, это —- целебная жизнь души, духа. Так же, как два одухотворенных человека с противоположными (казалось бы, несовместимыми) характерами обычно, именно по причине своей одухотворенности, прекрасно друг друга понимают и друг к другу тянутся — среди разных характерами враждующих между собою посредственностей, — так и оба психотерапевтических подхода, о которых здесь говорю, составляя вместе единую Терапию духовной культурой, есть братья по духу.
Пациенту необходима такая психотерапия, какая ему необходима по природе его. Для одного целебно чувство, ощущение в себе изначального Теплого, доброго Света, Смысла; для другого, по природе его, такое чувство, ощущение изначальности, самостоятельности духа невозможно. Он более тянется к земному теплу, характерологическому познанию себя и других — для дружеского общения с людьми и поиска своей жизненной дороги-тропы, своего, свойственного его природе, смысла. Стало быть, необходимо и то, и другое.
Что еще, кроме Терапии духовной культурой в этом смысле, по-разному помогающей целебно-творчески сблизиться с собою и — через себя, духовно обогащенного, — с подходящими тебе людьми, может смягчить сегодня нарастающую у нас и наших пациентов боль одиночества среди людей, чувство своей безнадежной заброшенности в своем городе, в своей стране, во Вселенной?!

1.5. О клинических психотерапевтических группах
(1995)* м>
* Доклад на конференции «Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики» (Москва, март 1995 г.)
Это клинические группы не только для достаточно тяжелых пациентов, они могут помогать даже здоровым людям с душевными трудностями (например, целебным обучением характерам). Слово «клинический» говорит здесь о врачебном, клиническом мышлении, клиническом мироощущении психотерапевта в этих группах. Клиническое мышление, мироощущение вырабатывается, складывается в достаточной стройности своей (при известной природной предрасположенности к нему) только в клиниках медицинского института, факультета. Это — естественнонаучное, «биологическое» мышление в медицине и здоровой жизни, рассматривающее, например, и здоровую душу через заостренные, гротескные, патологические картины, в сравнении с ними (как говорим, например, об эпилептоидной акцентуации в сравнении с эпилептоидной психопатией). При этом клиницист мыслит-чувствует человеческое тело (в том числе свое собственное) как частицу Материи-Природы, развивающейся стихийно (без потаенной Великой Цели) как источник (не приемник!) Духа. На самом тонком, нежном душевном, духовном движении для истинного клинициста (в отличие, например, от психиатра-феноменолога) лежит печать материально-природного, телесного происхождения. Так прекрасное тело спящей Венеры художника Джорджоне светится мягкой нематериальной духовностью. Именно с чувством, естественно-научным видением телесного происхождения души, духа связана озабоченность клинициста дифференциальной диагностикой. Для него психопатологические симптомы, синдромы родственны соматическим, подчиняются тем же клиническим закономерностям возникновения, смены, усложнения и т.д., в отличие от психопатологических феноменов Ясперса. Да и самые трепетные нравственные переживания, личностные свойства, составляющие «почву» в клинической картине, неотделимы для клинициста пропастью от анатомии и физиологии. Одухотворенная аутистичность древнеегипетской Нефертити клинически ясно видится и в символических изгибах ее шеи и подбородка.
В этом смысле клинические психотерапевтические группы есть крупицы клинической медицины (медицины, лечащей в соответствии с клинической картиной), а не психологии. В них царствует клиническое научное мироощущение психотерапевта (без психологической, роджеровской неди-рективности). С таких групп и началась групповая негипнотическая психотерапия в мире. Американский врач Джозеф Прэтт (J.H. Pratt) уже в 1904 г. работал в Бостоне с группами («классами») пациентов с туберкулезом легких, рассказывая им о болезни, о том, как жить, чтобы скорее поправиться, побуждал к целебному обсуждению-спору и дружному преодолению пессимистического настроения. В 1922 г. он выпустил книгу: «Принципы работы с группой и их применение к различным хроническим болезням» (см. у А.Л. Гройсмана, 1969). Московский невропатолог Г.Д. Не-ткачев (1909, 1913) клинико-психотерапевтически помогал заикающимся в группе, воспитывая у них (и с помощью дневников) наблюдательность, мужество, самообладание, умение высказывать свои взгляды в присутствии всех. В 1919—1920 гг. Эдуард Лейзелл (E.W. Laze) в Вашингтоне по методу Прэтта работает с больными шизофренией (см. у А.Л. Гройсмана, 1969). В.М. Бехтерев и В.В. Срезневский (1928) в Ленинграде коллективно-клинически работали с больными алкоголизмом, В.А. Гиляровский (1926) и Д.С. Озерецковский (1927) в Москве — с невротиками. Это, конечно, все только примеры первых работ из обширной врачебно-будничной области клинической групповой психотерапии. Но истинно групповой психотерапией принято теперь называть другую, психологически структурированную для больных и здоровых психотерапию (часть психологии), оживленно, аутистически-многообразно наполняющую своей групповой динамикой мир с конца сороковых — начала пятидесятых годов нашего столетия благодаря, прежде всего, Курту Левину, Карлу Роджерсу, Фредерику Перлзу. Однако и клиническая групповая психотерапия сегодня продолжает скромно развиваться и в пограничной психиатрии, хотя нередко и считают ее «устаревшей».
Примером сегодняшних клинических психотерапевтических групп, думается, являются и наши группы творческого самовыражения (в рамках Терапии творческим самовыражением - Бурно М., 1989-1995).
Так же, как Прэтт преподавал соматическим пациентам элементы клиники и лечения их болезней, так и мы преподаем в наших группах элементы пограничной психиатрии и клинической психотерапии. Рассказываем, разбираем вместе не только навязчивости, деперсонализационные, депрессивные и другие психопатологические расстройства, но, главное, — личностную почву в виде различных характерологических радикалов (аутистического, психастенического* синтонного и т. д.). Терапия творческим самовыражением в своих долгосрочных и краткосрочных вариантах показана, прежде всего, достаточно серьезно страдающим, сложным психопатическим и неврозоподобным эндогенно-процессуальным (шизотипическим, бодерлиновым) пациентам с де-фензивными расстройствами (тягостным переживанием своей неполноценности). Когда человек заболевает серьезно (но не остропсихотически), ему обычно важно знать пусть элементарную, но реалистическую естественнонаучную правду происходящего с ним. И мы помогаем дефензивному пациенту стать немного психиатром-психотерапевтом для себя самого и для других. Ведь нередко психиатр-психопат стойко компенсирован своей специальностью, профессиональным опытом. И эндогенное душевное неостропсихотическое расстройство у психиатра протекает обычно мягче и имеет более благоприятный прогноз, нежели у примерно такого же па-циента-не-врача. Постепенно, рассматривая-изучая вокруг себя характерологические радикалы (личностную почву) товарищей по лечебной группе, радикалы психотерапевта, психотерапевтической сестры, изучая характеры известных художников, писателей, композиторов, ученых, проступающие выразительно в их творчестве, изучая научные, научно-популярные работы о характерах, расстройствах настроения, пациенты все более тянутся к своему, отвечающему их нату
2 Бурно М. Е.

33

ре творчеству. В целебно-творческом вдохновении-оживленности они возвращаются к себе, к ощущению и смыслу своего «я» из тягостной тревожной, субдепрессивной личностной неопределенности-рассыпанности. Психологический недирективный психотерапевт в разнообразных одухотворенных психологических группах способствует духовному самораскрытию членов группы без преподавания психиатрии, характерологии. Он, напротив, нередко воспринимает душевный склад, черты характера как презренный забор с гвоздями и как бы призывает выйти за этот забор, соединиться со светом Добра, мировой Гармонии, почувствовать первозданные божественные розы в своей загрязненной жизнью душе. Клинический же психотерапевт, наоборот, одухотворенно-научным климатом группы приглашает пациента глубже войти в сад собственного душевного склада и помогает ему там, познав свои личностные, характерологические ценности, стать бесконечно свободным, уникальным и в то же время аутистическим, психастеническим и т. д., нравственным самим собой — для стойкой компенсации или ремиссии на своей жизненной психопатической, субдепрессивно-процессуальной дороге. И чем больше в мироощущении пациента способности к реалистическому, естественнонаучному переживанию, чем труднее ему почувствовать изначальность-самостоятельность своего духа, тем легче он довольствуется счастьем свободы в рамках своего определенного характерологического радикала или процессуального смешения радикалов, как и реалистически трезво довольствуется своим полом и возрастом. Мы так и говорим в группах о «психастеническом счастье», об «аутистическом счастье». Дефензивным шизоидам, измученным трудностями общения с реалистами и шизоидами с иной, не созвучной им аутистичностью, как выяснилось с годами психотерапевтической практики, клинические группы творческого самовыражения тоже помогают серьезно приспособиться к людям, изучить характеры и понять-почувствовать собственные аутистические, идеалистические ценности.
Сложные аутистические пациенты без достаточно выраженной тягостной дефензивности нередко тяготятся нашими группами, протестуют против «запирания» души в характере, из которого они хотели бы, напротив, выбраться к свету свободы от своей житейской «коробки», от своей «земной индивидуальности». Но и дефензивным нередко бывает дурно в психологических группах, где часто собирается немало пациентов истерического, шизоидного (с истероидностью) склада, где не управляемое клинически психотерапевтом современное мнение группы, подчас агрессивное к дефензив

ной сложности, ранимости, может «пришибить» пациента за то, что не такой, как все. Самая добрая, одухотворенная недирективность в группе может способствовать, в зависимости от природы человека, не только свободному проявлению в нем добра-доброжелательности, но и зла-агрессивности. Ведь в свое время по этой же причине и в дзэн-буддийских монастырях, как известно, пришлось завести палочную дисциплину. Даю здесь как пример отрывок из исповедей многих дефензивных пациентов в поэтической аранжировке их, тоже дефензивного, врача-психотерапевта (Александрйна).
Вот и все угомонились, Кровушки моей напились И, довольные собой, Оживленною гурьбой По дороге зашагали, Напевая «трали-вали». Каждый сам себе хорош, На изгоя не похож, Симпатичен, аутентичен, Конгруэнтен, эмпатичен.
Я — изгой, иду, заплёван, Жирной грязью размалёван, Опозорен, а изгой — Потому что я другой. Я один такой ранимый, Чрезвычайно уязвимый И холодный, как кинжал, Что в подвале пролежал. Говорить со мною можно, Только очень осторожно: Мои речи тяжелы, Всюду острые углы. И в компании невинной Коротая вечер длинный, Я сижу совсем чужой, Отгороженный межой.
В заключение отмечу, что Психотерапии нужны и психологические группы, и клинические, и психологи, и клиницисты, но клиническая система показаний-противопоказаний к тем и другим группам, думается, должна беречь пациентов от ранений лечением. Вспоминая перлзовскую молитву гештальтиста, хотел бы сказать по этому поводу по-своему, в том духе, как говорим в наших клинических группах. Да, ты это ты, к примеру, — аутист-психолог. А я это я, к примеру, — психастеник-клиницист. И, если есть у нас с тобою богатая грань духовного созвучия, это прекрасно. Но если нет, я не согласен с Перлзом, что этому нельзя помочь (если, конечно, мы не безнравственники). Поможет

2*

35

клиническое, естественнонаучное мироощущение, в соответствии с которым мы не можем друг без друга. Я поклоняюсь твоей аутистичности, зная, что именно из нее вырастают и теоретическая математика, и теоретическая физика, и астрономия, и конструирование в высших своих проявлениях, и истинная психология, психологическая коррекция, группы встреч, гештальт-группы, и философский идеализм, и аутистическое искусство нежных иероглифов, и пламенная идеалистическая самоотверженность-служение идее Добра. Но ты, быть может, тоже скажешь, что ценишь мою тревожно-практическую заботу о пациенте, мою клиническую осторожность, опирающуюся на выверенную клиническим опытом и временем дифференциальную диагностику и неразрывно связанную с ней систему лечебных показаний и противопоказаний, мою психологическую реалистичность в науке и искусстве. И добавишь, что если, не дай Бог, заболеешь по-серьезному, то придешь не к коллеге-психологу, а ко мне, и за то тоже мне благодарен.

1.6. Экология психотерапии (1992) 73)
Особенное положение психотерапии в медицине объясняется прежде всего тем, что психотерапия есть воздействие не материальными способами (лекарство, лечебная грязь и т. д.), а душевными. Поэтому в психотерапии часто работают как специалисты не врачи, а психологи, педагоги, гуманитарии (арттерапевты, библиотерапевты, музыкотерапевты), священники. Неклинические психотерапевтические воздействия предопределяются не конкретной клиникой, не личностными особенностями, а главным образом надклини-чески, надхарактерологически (не дифференциально-диагностически, без нозологических, например, поисков) отмеченным расстройством или конфликтом, толкуемым с точки зрения определенной символически-мифологической психотерапевтической ориентации. Здесь клиницисты прежних времен обычно начинали спорить, называя выдумкой, например, фрейдовский комплекс Эдипа — бессознательное эротическое тяготение всякого мальчика к матери как к своей первой женщине с ревностью к отцу и страхом перед ним за возможное отмщение. Подобное убеждение о всякоммалъ-чике есть выдумка для клинициста, но многие люди (в том числе совершенно здоровые), по аутистической природе своей чувствующие не материальное, а духовное как первичное, изначальное, принимают комплекс Эдипа (для девочки — комплекс Электры) как истинную правду жизни, несомненную реальность. Пациентам такого рода будет серьезно помогать психоанализ Фрейда, а другим аутистическим пациентам — та другая психотерапевтическая аутистическая (идеалистическая) система (психоаналитическая, экзистенциальная, гуманистическая, религиозная и т. д.), с которой они испытывают духовное созвучие. Пациент же реалистического склада чаще тянется к клинической психотерапии. Клиницист, конечно же, может психотерапевтическое клиническое воздействие, исходя из клинических особенностей пациента, строить в психоаналитическом или даже в религиозном духе, но тут напрашивается одно сравнение. Глубоко верующий сельский священник даст предрасположенному к религиозной вере человеку (в том числе и как психотерапевт) несравненно больше, нежели столичный религиовед-атеист, грамотно толкующий Евангелие.
Теперь, когда, наконец, нравственные, общечеловеческие ценности признаны высшими и у нас, никто не вправе лишать пациентов идеалистически-аутистического склада того психотерапевтического воздействия, к которому они предрасположены. Искусственный запрет какого-то психотерапевтического направления нарушает весь психотерапевтический ансамбль. И в этом смысле возможно говорить об экологии психотерапии как части «экологии культуры» (термин Д.С. Лихачева).
Необходимо в связи с этим серьезное уважение психотерапевтов различных направлений друг к другу, искреннее стремление помочь пациенту и тем, чтобы вовремя направить его к коллеге, который в данном случае гораздо глубже поможет. Нередко сегодня верующий психотерапевт, чувствуя в себе Бога, духовно убежден в том, что прав в своей вере, а неверующий неправ. Понимаю, что верующий часто не может внутренне думать и чувствовать иначе, не может не сожалеть, что симпатичный ему человек «не поднялся еще до веры», но, по-моему, он ни в коем случае не должен обнаруживать это сожаление перед неверующим пациентом или коллегой. Того же хочется пожелать нашим психоаналитикам в отношении к своим коллегам и особенно к пациентам, не воспринимающим их систему, испытывающим неприятное чувство от разговоров о сексуальных символах и т. п. Таких пациентов следует направлять к другим психотерапевтам и притом так деликатно, чтобы у них не возникло чувства душевной и умственной неспособности к якобы очевидной для разумного человека психоаналитической правде.
И последнее. Следует, думается, всех неклинических психотерапевтов предупредить о возможных осложнениях в состоянии больных, связанных с тем, что определенное психотерапевтическое воздействие не сообразуется здесь с клиникой. Тут могут произойти всякие неприятности — вплоть до истерического ступора и провокации психотического расстройства, как это бывало еще недавно при массовом лечении внушением по телевидению. Дабы поменьше было таких осложнений, неклиническим психотерапевтам хорошо бы время от времени советоваться о своих пациентах с клиницистами.

1.7. Заметки клинициста о неклинической медицине, о целителях (1998) Ш)
Сегодня больных людей в России лечат (в широком смысле) не только медики, но и другие специалисты без медицинского диплома. Это — профессиональные психотера-певты-не-медики: медицинские психологи, социальные работники, арттерапевты, педагогические психотерапевты, библиотерапевты, музыкотерапевты и т. д. Стремятся помогать больным людям (и бывает, помогают с успехом) целители (представители народной медицины — в том числе экстрасенсы, знахари, колдуны, шаманы). Известно, однако, что там, где больные люди чаще обращаются за помощью к не-медикам, точнее, к не-клиницистам, — гораздо больше, нежели в других местах, случаев запущенных злокачественных болезней, выше смертность. Дело, выходит, даже не в том, есть ли у специалиста медицинское образование. Не так уж редко встречаем, например, экстрасенсов с ученой медицинской степенью. Дело, думается, в том, является ли врач клиницистом. А не-врач не способен быть подлинным клиницистом, т. к. клиницизм, клиническое мышление, клинический опыт — все это постигается лишь клинической школой (учебной последовательной работой с трупами, животными и у постели больного). Именно клиническая терапия, т. е. терапия, проникнутая клиницизмом, «дышащая» выработанной опытом врачевания дифференциальной диагностикой, показаниями и противопоказаниями, воздействующая на больных осторожно, по-разному в зависимости от особенностей клинической картины, конституции, душевных особенностей, — именно разработанная поколениями клиницистов-реалистов клиническая терапия дает наименьшее количество осложнений. Поэтому развивающийся издревле клиницизм, единый в своей основе для всех стран, времен, и есть столбовая врачебная дорога. В большинстве крупных медицинских учебных заведений мира преподают, в основном, клиническую медицину, во всяком случае, клиническую соматическую медицину, противостоящую медицине неклинической, т. е. не проникнутой клиническим мироощущением. Существо клинического мироощущения (клиницизма) — природное ощущение клиницистом живого единства тела и духа при первичности тела, материи по отношении к духу. Для клинициста бесконечная во времени и пространстве Материя-Природа развивается стихийно, сама по себе, в соответствии с собственными закономерностями, а люди как сгустки этой Природы, развившейся до осознания себя, помогают Природе развиваться совершеннее — конечно, со своей, человеческой точки зрения (например, выращивая хлеб или по-своему способствуя усилению, совершенствованию организмической лечебной защиты заболевшего от внешних и внутренних вредоносных воздействий). В этом смысле к неклинической медицине относятся все медицинские направления, возникшие самыми сложными своими схемами, «иероглифами» не из рабочего клинико-материалистического опыта, а непосредственно из интуиции. К примеру, иглотерапевт, предложивший свою новую сложную схему точек, на вопрос, как он это все узнал, отвечает, что это ему было послано свыше*. Известные неклинические медицинские направления —- это древнеиндийская аюрведическая и тибетская пульсовая диагностика, хирология, йога, восточная физиогномика, дзэн-буддийские психотерапевтические приемы, астрологические прогнозы болезней, ногтевая диагностика, диагностика по биологически активным точкам кожи, характерным знакам на языке, на радужной оболочке глаза, гомеопатия и т. д. Неклиническая психотерапия — это психоанализ, экзистенциально-гуманистическая и трансперсональная психотерапия, психосинтез. Таким образом, подчеркиваю: возможно быть по образованию врачом и не быть клиницистом, если природой своей не предрасположен к клиническому мироощущению.
* В этом ощущении первооткрывателя нет ничего странного: ведь как бы «свыше» (а не от сложения, к примеру, земных картофелин) «посылаются» исследователям все подлинные теоретические открытия (в математике, теоретической физике, высшем конструировании и т.д.).
Для клинициста в живой природе, таинственно возникшей из неживой по мере развития мира, на стадии человека, нематериальные жизненные, организмические движения (так называемая «жизненная сила») усложняются в духовные. То есть человеческое тело, мозг, отражая природную и общественную жизнь, «купаясь-развиваясь» в ней, источает дух, не существующий в своей непосредственности вне материи. Природой своего душевного склада клиницист вот так материалистически-нерелигиозно отчетливо чувствует все нередко с самого детства. Человек же идеалистического, религиозного склада-природы ощущает некую самостоятельность собственного духа (мыслей, настроений-привязанностей) или же ощущение его на этот счет не ясно до поры до времени. Со временем, однако, и сомневающийся человек идеалистического склада почувствует, что его душевные, духовные движения будто восприняты телом, мозгом, как временным сосудом, приемником. Отсюда и его счастливое чувство вечности собственной души, способности передавать на далекие расстояния свою «психическую энергию» и т. д. Истинная реальность верующего — это мир вечного, бесконечного, изначального Духа, откуда пришли мы (по убеждению верующего) душой пожить на Земле и с этим Духом соединимся душой после земной нашей смерти. Нерелигиозные идеалисты нередко объясняют это иными словами: вместо Дух, Бог — говорят, пишут: Высший Разум, Вечная Красота, Гармония, Истина, Духовный Принцип, Абсолют, Нерушимое, Энергия, Личность, Творчество. Важно, что все это существует само по себе, не источаемое саморазвивающейся Природой, человеческим организмом и, в сущности, правит миром. А как возможно записать-отразить в науке и искусстве звучание изначального Духа? Конечно же, не полнокровными, реалистическими размышлениями и образами (например, пушкинскими, дарвиновскими, репинскими), а — всевозможными абстракциями, символами или неземными, сновидными красками без откровенной символики (в духе Боттичелли или Борисова-Мусатова), сквозь которые и видят мир аутистический художник, философ-идеалист, психолог, психоаналитик, гомеопат, экстрасенс. Эти абстракции, символы нередко вершат в науке великие теоретические открытия, т. к. они и есть орудия теории. Клиническая медицина по-своему, реалистически, благодарно преломляет их в себе, проникаясь ими, подобно тому как философский материализм в свое время проникся идеалистической диалектикой Гегеля, сделавшись материализмом диалектическим. Открытия целителя-идеалиста могут быть празднично-крупными, гениально-теоретическими и могут быть повседневно-практическими, хотя и тут исходят из символа, несущего в себе, как в капле (как это ясно чувствуют аутисты-идеалисты), отражение тайного смысла Мироздания. Материалистическое (реалистическое) и идеалистическое (аутистическое) мироощущения, мировоззрения, дополняющие в Человечестве одно другое, убежден, происходят-складываются не столько по причине «материалистического» или «идеалистического» домашнешкольно-институтского воспитания, сколько — от живого врожденного, конституционального личностного своеобразного чувства, от особенностей человеческой природы. «Чувства непогрешимы и составляют источник всякого знания» (Ф. Бэкон, английский материалист XVII века).
При всем этом клиницист свойственным ему от Природы диалектико-материалистическим мироощущением видит-чувствует одновременно совершенство и несовершенство стихийной Природы-Матери, готов, в меру способностей, помочь ей быть в своем, человеческом, смысле совершеннее. Например, человек отравился и его природа (частица всей Природы) не способна надежно его защитить от смерти — надежно выбросить из него яд инстинктивной рвотой, чтобы не умер. Вот тогда клинически-элементарно помогаем Природе, промывая желудок. Клиницист склоняет голову перед несовершенной в своем совершенстве Природой, родной мудрой «дурехой» (с его точки зрения), помогая ей бороться с вредоносными воздействиями на организм (внешними и внутренними) — с помощью химических лекарств, хирургических операций, психотерапевтических воздействий и т. д. Целитель-идеалист (даже с дипломом врача), как правило, не согласится с тем, что управляющая Природой (и, в том числе, болезненными расстройствами) Высшая Разумная Сила (Бог) может быть в чем-то несовершенной. Лечебные успешные воздействия, так или иначе, обычно ощущаются-понимаются идеалистическим целителем как способствующие благотворному обострению восприимчивости больного человека к целительным силам Высшего Разума. Нередко врач идеалистического мироощущения вообще старается не нарушать, не трогать лечением Божественную свободу своего пациента. Так, мудрый немецко-американский психиатр, невролог Курт Гольдштейн (1878—1965) считает, что любое врачебное решение есть «покушение на свободу» пациента, на «проявления индивидуальной сущности больного». Даже самоубийство есть «уничтожающая индивидуума возможность приспособления». Пациенту остается «выбирать между большим страданием и большей связанностью» («здесь затрагиваются метафизические глубины»). «Здесь в больном человеке, — пишет К. Гольдштейн, — иногда впервые определяется, что он на самом деле есть. Как может врач здесь осмелиться советовать, тем более — склонять. Во всяком случае, он может это делать только тогда, когда будет полон сознанием, что отношение "врач—пациент" — это ситуация, которую нельзя понять, исходя из одних лишь причинно-обусловленных связей, что здесь союз двух людей, из которых один помогает другому достичь состояния, наиболее соответствующего его внутренней сущности» (Гольдштейн, 1933). На это истинный клиницист, по-видимому, скажет со своей, быть может, приземленной трезвостью: «Я все-таки, не колеблясь, помогу природе больного человека, с моей, человеческой точки зрения, защищаться совершеннее — например, спасу депрессивного потенциального самоубийцу (иногда без его желания) от него самого искусственным кормлением, изоляцией, психотерапевтическим творческим оживлением, антидепрессантами и т. д., потому что, выйдя из депрессии, он, весьма вероятно, захочет жить, испугается, что мог бы уже не жить, и поблагодарит меня за лечение-спасение». Или же успех лечения толкуется целителем-идеалистом как результат непосредственной передачи Божественного духа или космической энергии через себя, как приемник, аккумулятор, — пациенту. Чувствуя в себе этот дух-энергию, экстрасенс и «работает» с ним. Этим, вероятно, объясняются нередкие здесь таинственно-завораживающие, как и в жреческие времена, способы лечения: многозначительные движения рукой, таинственно-сложные правила приема гомеопатических микродоз, отваров целебных трав и т. п. Все это, понятно, может действовать серьезно сутгестивно-пси-хотерапевтически (внушением).
Чтобы умело помогать Природе защищаться совершеннее, клиницисту необходимо ее знать-чувствовать-понимать в живых подробностях, чему он обучается в медицинском институте (начиная с анатомии, физиологии, биохимии). Медик идеалистического склада души так же нередко с интересом постигает человеческое тело, чувствуя его, однако, не как причину-источник духа, а как сложный сосуд-приемник-хранилище духа, который надобно научиться исправлять-чинить. Таким, например, был знаменитый наш хирург и богослов В.Ф. Войно-Ясенецкий, продолжавший практиковать и после возведения в сан архиепископа. Изучение клинической медицины клиницистом есть, в сущности, изучение природной самозащиты-приспособляемости организма, которая, более или менее явно, видится-проглядывает основой клинической картины болезни. Клиницист озабочен тем, чтобы, по возможности, отчетливо распознать, что это именно то заболевание, а не другое, дабы лечить именно так, а не иначе. Врачи идеалистического склада, мироощущения (кроме восхищенно исследующих гармонию «коробки» духа идеалистических хирургов, дерматологов, патологоанатомов) чаще менее озабочены дифференциальной диагностикой, подобно тому, как пьющий из чашки кофе может быть менее озабочен формой чашки, нежели самим кофе.
Рядом с клинической, материалистической медициной всегда развивалась одновременно, в благотворном, напряженном противоборстве с нею, медицина идеалистическая, порою мистическая. Первый знаменитый клиницист грек Гиппократ родился в семье жрецов-врачевателей. Другой великий врач древности, живший после него, римлянин Га-лен, сделавший немало прекрасных открытий в медицине (доказавший, например, что нервы ощущают), уже нарушил клиницизм Гиппократа принципом управляющей телом изначальной Целесообразности. Великий реформатор медицины «безумный» (слово Лейбница) швейцарец, алхимик Парацельс (XVI век) понимал Природу как живое целое, проникнутое «звездной душой» (нематериальный астральный принцип), а болезнь — как паразитическое живое существо. Он пренебрегал анатомией и, призывая врачей лечить интуитивно, сжег публично сочинения Галена и Авиценны. В соответствии со своими абстрактно-теоретическими положениями, как рассказывают, лечил прикладыванием магнитов даже больных с органическим слабоумием от слабоумия (без заметного успеха, конечно). Но он же благодаря этим же отвлеченно-символическим, алхимическим построениям, поведал медицинскому миру об обмене веществ, сделался основателем медицинской химии, т. е. аптек, стал лечить сифилис ртутью, открыл и применил для лечения минеральные воды. Противоречивый Парацельс был, в сущности, экстрасенс. И если бы был другим, то не открыл бы того, что открыл. Классик мировой медицины англичанин Сиденгам (XVII век) был истинным клиницистом и ярко-подробно, без головокружительных революций в науке развивал учение Гиппократа на основе современной ему физики и химии. В духе этой благотворной борьбы-дружбы материалистических и идеалистических взглядов нетрудно вспомнить всю историю медицины. Отмечу, что российским врачам-лечебникам, как известно, все же чаще присуще было клиническое, мягко-человечное мироощущение (Муд-ров, Дядьковский, Боткин, Захарьин, Остроумов, Корсаков, Ганнушкин), нежели их западным коллегам (Бурхав, Шталь, Биша, Ганеман, Фрейд, К. Гольдштейн, Г. Бергман, Морено). При этом ни в коем случае нельзя сказать, что указанные российские врачи лучше западных, или наоборот. В каком-то смысле всё лучше другого, в каком-то хуже. В смысле реалистически-осторожного отношения к лечению, душевной заботы о пациенте, меньшего количества осложнений — да, лучше. А в смысле меньшего количества революционных медицинских концепций (обусловленных, чаще всего, «сумасшедшим» полетом аутистически-идеали-стической, абстрактной мысли) — печально признаемся — хуже. «Сумасшедшие» концепции побуждают и к необычным лечебным приемам. Парацельс не случайно из алхимика сделался химиком лекарств, что было в те времена так необычно. Он лечил, как я уже отметил, прикладыванием магнитов и, наверно же, нередко снимал так невротические расстройства внушением, невольно сделавшись одним из основателей психотерапии. Но, конечно, так же как материалистическая медицина может быть грубой, прямолинейно жестокой (например, когда душевнобольного мозговой операцией лишают его патологической агрессивности вместе со всеми личностно-неповторимыми стремлениями вообще), — так же может быть опасной и идеалистическая медицина. К примеру, экстрасенс смертельно «уводит» своим лечением от необходимой операции раковую опухоль или современный колдун изгоняет сопротивляющуюся, кричащую от негодования ведьму из женщины, страдающей истерией. Впрочем, нередко все тут сложнее, нежели видится на первый взгляд. Ведь если «сказочная» психотерапия колдуна помогает без осложнений наивной женщине, верующей в ведьм и леших, а другая процедура ей не помогает, — что же делать? Колдун оказывается в таком случае стихийным клиницистом, поскольку задача клинициста — помогать больному в соответствии с его природой, верой, даже душевной наивностью-грубоватостью, в соответствии с характером вредоносного воздействия. Помогать так, чтобы помогло. М.Е. Нефедова, врач-психиатр, призналась в газете Чумаку, что скептически относилась к его сеансам, пока не приложила его фотографический портрет к больным зубам (Куранты, 31 марта 1994). Что это? Целебное действие внушения-самовнушения или присутствие особой чумаковской энергии в газетной фотографии? Какая разница страдающей женщине, даже психиатру, ежели помогло? Вот во время психотерапевтического сеанса кладу руку на голову пожилой пациентки — и она, в соответствии со своей материалистической природой души, чувствует руку мою как живое, сочувствующее ей человеческое тепло, исходящее из моей природы. А ее подруга идеалистического склада души, в соседнем кресле, воспринимает мою руку как целебно передающую ей мировую космическую энергию. Как реалист-клиницист, понимаю, что если эта «целительная энергия» обнимает-пронизывает весь мир, проникая в пациентку через меня, как через проводник, даже в телефонном разговоре (как она сообщает мне), то энергия эта ничем не отличается от частицы вечного, бесконечного, изначального Духа, правящего миром. Знаю, что многие идеалисты склонны веровать во все, что может подтвердить им изначальность духа, отбрасывая возможность случайности. Даже мои коллеги, врачи-психотерапевты. «Не могу заниматься гипнозом, — жалуется доктор. — Чувствую, как многие депрессивные пациенты высасывают из меня энергию во время сеанса». А если мне самому станет не по себе во время гипнотического сеанса, объясняю это погодой, тем, что ночью спал плохо или, кажется, заболеваю простудой... Для клинициста-реалиста сомнамбулический гипноз — есть суженное помрачение сознания (защитно-приспособительной природы) с выплеском в кровь чудесных лекарств организма. Для идеалиста, порою, гипнотический сомнамбулизм — выход души пациента за границы его личности в мир бесконечного вечного Духа (трансперсональное состояние). Разные мы все природой своей, и так должно и быть.
Как же следовало бы поступать сегодня, с моей, клинической точки зрения, с экстрасенсами, колдунами, шаманами? Прежде всего, независимо от того, верим или не верим в изначальный правящий миром Дух, следует помнить о серьезном, хотя бы благородно-психотерапевтическом, лечебном воздействии, которое может исходить от этих целителей. Как неисправимый клиницист, объясняю выразительный лечебный успех экстрасенсов, колдунов, шаманов психотерапевтической верой пациентов в выздоровление, которой пациенты проникаются благодаря этим целителям. Светлое, радостное ожидание выздоровления (тут работают психотерапевтические механизмы — внушение, гипноз, целебное вдохновение) есть одновременно биологический сдвиг — оживление действия собственных, организмических лекарств, способствующих исцелению или улучшению самых тяжелых больных. И если не видится зла, безнравственности в душе целителя, если, например, не способен обмануть пациента в том, что у того рак, дабы потом объявить успешным излечение от рака, — пусть помогает собою людям, верящим в него, верующим в чудо. Спасибо ему за практическую помощь больным. А может быть, еще и что замечательное для клинической медицины откроет, как уже случалось в истории медицины. Но только каждый целитель-не-врач, по-моему, должен прежде проконсультировать любого своего пациента с клиницистом — нет ли опасного заболевания, требующего клинико-хирургического или другого серьезного клинического вмешательства (к примеру, антидепрессантов в случае депрессии), дабы не запустить болезнь, не погубить пациента. Я ведь гоже как психотерапевт не возьмусь помогать раковому больному, не посоветовавшись с онкологом. Вот только таким ответственным, осторожным целителям без диплома врача, думается мне, нынешняя лицензионная комиссия при Минздраве может дать официальное право заниматься целительством. Наконец, Профессиональная психотерапевтическая лига (добровольное сообщество психотерапевтов не только по образованию, но и по своей природе), могла бы помочь многим психотерапевтам по природе, «психотерапевтам душой» (в том числе целителям), поучиться психотерапевтической профессии, необходимым элементам клиницизма для своей работы по оздоровлению людей России (это и психогигиена, психопрофилактика, предупреждение вредных привычек) — и, возможно, смогла бы защитить их благородную работу своим сертификатом.

1.8. Еще о существе клинической психотерапии (КПТ)(2000) 126>
Уже немало писал непосредственно о клинической психотерапии, сравнивая ее с психотерапией психологической (Бурно М., 1976, 1978, 1989, 1992-1993, 1995, 1998-1999). Но вот все еще и еще хочется по занудливой преподавательской привычке объяснить нечто важное о КПТ — в надежде, что хотя бы немного поймут меня и психотерапевты-неклиницисты.
Читая в студенчестве Фрейда, был убежден, что все или почти все его психоаналитические символы, фигуры-комплексы — выдумка-сказка, совсем не наука. Мы, студенты-медики, потешались тогда над тем, что приснившиеся колья и пещеры означают мужские и женские гениталии, потешались над тайным вожделением любого малыша к своей матери в знаменитом комплексе Эдипа и т. п. С годами, погружаясь в клиническое изучение душевных расстройств и характеров, психотерапевтически помогая разнообразным пациентам, понял-прочувствовал, что фрейдовский «вымысел» есть не выдуманное, а реальное переживание самого Фрейда и людей подобного ему аутистического склада души, точнее — определенной его разновидности. Символы Фрейда («заморочки», как называют их многие клиницисты-реалисты), в самом деле, есть язык его природного бессознательного, его реальность, а упомянутым реалистам снятся конкретно-реалистические (несимволические) сны. Таким образом, Фрейд своим психоанализом (как известно из его откровенных книг) помогал прежде всего себе самому, а заодно и людям, подобным ему по складу души. Например, Томасу Манну. А Герману Гессе помог лишь психоанализ созвучного ему по природе души Юнга. Эрнст Креч-мер (мне рассказал об этом его сын Вольфганг Кречмер) говорил о Фрейде: «Свой сексуальный невроз и его лечение он напялил на все человечество». Понятно, почему психоаналитические системы научно не развиваются в настоящем смысле учениками-последователями автора системы, а лишь осторожно толкуются, подтверждаются различными примерами из психоаналитической практики, из жизни, литературы, искусства. Психоаналитическая система слишком ау-тистически-личностна, чтобы сделаться основой истинно творческой школы. Школа здесь, по сути дела, лишь сообщество единомышленников. Если входит в нее иная (пусть тоже аутистическая, но иная) личность со своими символами, фигурами-комплексами — происходит конфликт-разрыв между психоаналитиками, как это было уже у Фрейда с Адлером и Юнгом. Лакан, сказавший, что он тот, кто прочел всего Фрейда, создал свой собственный психоанализ.
Так вот, клинический психотерапевт, в отличие от психологического (например, психоаналитического, экзистенциально-гуманистического), не распространяет, не «напяливает» свой «невроз» и его лечение на все человечество, потому что им самим, его психотерапевтическими воздействиями движет не аутистически-психологическая ориентация, по-своему толкующая реальные душевные расстройства и трудности пациента, воспринимаемые в самом общем неклиническом виде (без дифференциальной диагностики), а изучение именно клинической картины.
Клиническая картина, конечно же, интересует не только клинициста, но нередко и психотерапевта-психолога. Тем более, что психотерапевт-психолог может быть врачом по образованию, но с психологическим складом души. Так, уже для врача Фрейда было не все равно — лечить психоанализом истерию или невроз навязчивости. А в психоаналитическом лечении шизофрении Фрейд не видел толку. Потом сложились на Западе, как известно, школы психоанализа шизофрении (Федерн, Клейн, Розен, Салливан, Фромм-Райхман, Быховски, Сирлс). Недавно в Москве вышла подробная книга современного американского психоаналитика Н. Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика» (1998). Это книга о характерах, эклектически опирающаяся не только на психоаналитическую, но и на клиническую, классическую характерологию. Психологически консультировать клиентов предлагается так или иначе также в зависимости от их клинического состояния: истерическая личность, обсессив-ная, шизоидная, алкоголизм, депрессия и т. д. (Кочюнас,
1999). Но в том-то и дело, что понимается клиническая картина клиницистом и психологом по-разному: естественнонаучно и теоретически-идеалистически. Психолог обычно, психодинамически выводит-проясняет клиническую картину (симптом, синдром, почву-характер) из обстоятельств жизни (в том числе из отношений ребенка с родителями) и на этом логически основывает свою психотерапевтическую помощь. Для клинициста в основе клинической картины лежит индивидуальная защитно-приспособительная работа природы в ответ, в том числе, и на травмирующие душу события. Природа человека и есть, по Гиппократу, его истинный исцелитель, а врач лишь способствует тому, чтобы стихийно-мудрая Природа защищалась совершеннее, заботится о больном в этом смысле. «Natura sanat, medicus curat» — «Природа излечивает, врач заботится о больном, способствует Природе». Поэтому в основе самой психопатологически-одухотворенной клинической картины клинический психиатр-психотерапевт чувствует-обнаруживает те же природные клинические закономерности (конечно же, «в снятом виде»), которыми «дышит» вся соматическая медицина. В идеальных, духовных переживаниях клиницист видит-чувствует печать их телесного происхождения. И клиническому психотерапевту непонятен вопрос: какой психотерапевтический метод главнее, лучше, сильнее других? Что нужно, необходимо по клинике, то он и станет применять, помогая природе пациента защищаться совершеннее: и гипноз, и аутогенную тренировку, и рациональную (когнитивную) терапию, и поведенческую, и анализ, и терапию духовной культурой и т. д. Но все это клиницист будет применять клинически, то есть более или менее сообразуясь с клинической картиной, в которой для него звучит та самая стихийно-природная самозащита от внешних и внутренних вредностей.
Конечно, по-настоящему глубоко эту клиническую (для нас — клинико-психиатрическую) картину, с которой надобно сообразовываться клиническому психотерапевту, может понимать-чувствовать лишь клиницист. По частям-граням (при известной к этому природной предрасположенности) обретает он еще студентом в секционном зале, в лабораториях, разных клиниках (хирургической, кожной, терапевтической и т. д.) клиническое мышление, мироощущение. Клинические закономерности, придающие свой защитно-приспособительный смысл клинической картине (симптомам, синдромам, почве), невозможно постичь лишь теоретически, без погружения в длительную живую медицинскую практику. Именно в практике вырабатывается клинический опыт, чутье-интуиция, порождающие чувство диагноза, сопровождаемое уже клиническим размышлением-доказательством. Именно это навсегда остается в клиническом психотерапевте, уже часто забывшем подробности анатомии, биохимии, соматической медицины. Если у хирурга, терапевта клиническое чутье сказывается, например, в чувстве в пальцах при прощупывании живота, то у психиатра, клинического психотерапевта это чутье сказывается в том, что они поначалу лишь чувствуют опытом своим душевную разлаженность, злобновато-беспомощную напряженность, определенный характер пациента и т. п. Понятно, что психиатр, клинический психотерапевт невольно и в живой жизни, и глядя на телевизионный экран, продолжают чувствовать-обдумывать в таком клиническом духе душевные и телесные особенности людей, больных и здоровых.
Более или менее хорошо знать-чувствовать природную целительную самозащиту для того, чтобы ей врачебно способствовать, — это и значит более или менее хорошо диагностировать и лечить («Qui bene diagnoscit, bene medeb-itur» — «Кто хорошо ставит диагноз, тот хорошо будет лечить»).
Как врачу научиться проникновенному клиницизму, то есть научиться подробно-тонко чувствовать-понимать природу (в том числе душевную природу) больного человека? На этот вопрос Гиппократ отвечает культом истории болезни, то есть культом тщательного изображения-описания индивидуального, неповторимого в больном. Зачем это? Затем, думается мне, что постижение общего-типичного в клинической медицине (клинической психотерапии) дается лишь в многократных клинических встречах с повторяющимся бесконечно неповторимым. Последователь Гиппократа, основоположник отечественной клинической медицины М.Я. Мудров (1776—1831) в своем «Слове о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» (1820) говорил по этому поводу «любезным юношам» Московского университета: «...имею истории болезней всех моих больных. Все написаны моею рукой, писаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. (...) Сей архив расположен азбучным порядком, для каждой буквы назначена особенная книга, в которой в одну минуту можно найти описание болезней каждого и все рецепты. Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезней нигде. В 1812 году все книги, составлявшие мое богатство и ученую роскошь, оста
вались здесь на расхищение неприятелю; но сей архив везде был со мною» (Мудров, 1949, с. 248-249).
Возможно сдать экстерном экзамен по психологии (это и случается перед защитой диссертации по психологии специалистами без психологического образования), поскольку психология теоретическаянаука. Но невозможно сдать экстерном экзамен по клинической медицине (в том числе по КПТ), поскольку это не столько теория, сколько научное искусство, предполагающее непременное развитие клинического опыта-чувства у того, кто к нему предрасположен своей природой. При всем этом меня восхищает противоречащая мне попытка (а вдруг я неправ?) — открыть-разработать внутри этого научного искусства свою теорию, создать особую «модель», которая на своем языке объяснила бы «механизмы всех известных психотерапевтических методик» и таким образом привела бы «различные теоретические подходы к единому категориальному аппарату». «Клинически определяемые показания и противопоказания для этих методик должны также соответствовать и внутренней логике модели» (Бурно А. М., 1997, с. 15-17).
Итак, называемые одними и теми же терминами психотерапевтические методы у клинического и психологического психотерапевтов работают по-разному. У психолога — исходя из его определенной теоретической (аутистической) психологической концепции, у клинициста — как помощь природе от природы, себя осознавшей. Так, клинический психотерапевт может применить даже определенный психоаналитический метод, если он отвечает клинической картине — природной самозащите, например, аутистического пациента. Это клинический анализ — в отличие от психоанализа определенной, известной школы. О том, как практически способствует клинический психотерапевт какой-то характерной душевно-природной самозащите, диагностически обнаруженной в клинической картине конкретного пациента или пациентов определенной клинической группы, уже много писал. Здесь лишь отмечу-подчеркну, что моя Терапия творческим самовыражением есть именно клинико-психоте-рапевтический метод в сравнении с психологической терапией искусством, творчеством (арттерапия) и психологической терапией творческим личностным ростом (экзистенциально-гуманистические и религиозно-психотерапевтические подходы).
Чем возможно объяснить тот факт, что психологическая психотерапия помогает, прежде всего, душевноздоровым людям (клиентам), тогда как клиническая, прежде всего, — душевно нездоровым (пациентам)? Думаю, тем, что здоровая масса людей вообще особенно подвержена внешним психологическим влияниям. Здоровый человек меньше зависит от природы своего характера; более пластичный, он легче перестраивается в соответствии с общественным мнением, общепринятыми взглядами. Он более внушаем, легче поддается и мнению психологической психотерапевтической группы, вообще разным мнениям, в том числе пикантно-психоаналитическим, если они ему понятны, волнуют его и вошли в моду. Здоровый нередко слепо верует во всесилие воспитания, вообще внешнего влияния. Здоровый «психологический» психотерапевт часто и учит своих клиентов гибко приспосабливаться в жизни для успеха. А когда клиент говорит ему, что хотел бы оставаться самим собой, такой психотерапевт трезво поясняет: «Так будьте немного другим самим собою». Человек, сложный своим стойким душевным нездоровьем (с болезненно-тревожным характером, хронической депрессивностью и т. п.), не может так легко, лишь от внешних психологических воздействий, почувствовать себя другим и даже нередко убежден, что душевное нездоровье — его пожизненный крест, что может быть только лучше, но не полное выздоровление. Клинический психотерапевт в таком случае вынужден вместе с пациентом изучать природу его страдания, чтобы яснее было, по каким ступенькам и как выбираться из страдания, помогая природе.
Теперь о психотерапевтических техниках в связи с вопросом о клинической психотерапии. Техники обычно есть все-таки типичное психологическое, а не клиническое дело. Психолог идет не от чувства тела, светящегося духом, а от чувства изначального духа в себе, как приемнике Духа. Более или менее он ощущает себя проводником этого духа к пациентам (клиентам). А проводит, передает дух часто с помощью определенных неисчислимых сегодня техник, духовных практик. Дух здесь как бы «укладывается» в техники. Если это, конечно, истинный психолог, то есть специалист с психологическим мироощущением, а не изначальный техник, как это часто бывает, например, в нейролингвистическом программировании (тогда все начинается и заканчивается техникой). Лишь некоторым одухотворенным психологам неприятны техники. Неприятны и не нужны техники и многим-многим клиническим психотерапевтам, у которых не только диагностика, но и лечение основывается прежде всего на клиническом опыте, интуиции. Чувствуешь, что вот так нужно психотерапевтически повести себя, согласно своему личностному переживанию, — и только потом понимаешь, для чего это сделал, сказал. А техника изначально задана сознанием, даже если она сделалась машинальной. Мне вспоминается, как на одном из международных психотерапевтических собраний известный чешский психолог-психотерапевт Станислав Кратохвил так мило и живо, смешно рассказывал группе психотерапевтов о своих техниках лечения сексуальных расстройств в духе «парного подхода» Мастерса и Джонсон. Я наивно спросил его потом наедине, как же тут можно обойтись без влюбленности, изначального искреннего, душевного мужского или женского тяготения к человеку. Станислав ответил: «Ну, Марк, любовь, влюбленность — это так редко, но есть руки, есть губы...»
Я не против психотерапевтических техник. Даже считаю равнодушие, неприязнь многих клинических психотерапевтов к техникам односторонностью, ограниченностью этих психотерапевтов. Но уж такова жизнь. Ограниченность (и в то же время своя сила) клинической психотерапии состоит также в том, что она менее универсальна-международна в отличие от психологической (аутистически-символической, «абстрактно-математической») психотерапии, она более национально-полнокровна — оттого, что более земная, приземленная.
Чем объясняется относительно высокая распространенность техник в психологической психотерапии, психотерапии душевноздоровых людей? Думается, тем, что вообще среди душевноздоровых людей практические, технические способности гораздо более распространены, нежели среди нездоровых. Душевно нездоровые чаще менее практичны, «техничны», но зато при этом и более философичны, углублены в себя, нежели здоровые. Душевно нездоровые «недотепы», «рохли» с тягостным, сложным переживанием своей неполноценности, убежден, — практически всегда углубленно-творческие люди с неприязненным отношением к психологическим техникам.
В последнее время, в основном психологическая психотерапия «привозная», все более теснит нашу самобытную клиническую. Некоторые психотерапевты-психологи даже говорят нам, клиницистам, что, вообще-то говоря, психотерапией по-настоящему может заниматься лишь тот, кто изучал душу на психологическом факультете или, будучи врачом, хотя бы основательно получился психологии. И в психотерапевтических-де сообществах главенствовать должны психологи. А что касается вашей клинической психотерапии, так ее сейчас нигде в мире нет — значит, и у нас быть не может.
Мне думается, я уже ответил на все это. Прибавлю только еще два обычных здесь своей жизненностью вопроса-ответа: 1) кто будет отвечать за остропсихотические, судорожные и суицидальные осложнения в психологической психотерапии в тех случаях, когда душевнобольной человек покажется самостоятельно работающему психологу душев-ноздоровым клиентом? и 2) сможет ли психотерапевт-психолог сам, без помощи клинициста, управляться с психотерапевтическими психиатрическими пациентами?
Еще одна грусть. Приходится слышать сейчас, что в России есть только одна психотерапевтическая школа — ленин-градско-петербургская мясищевская, — и это, в основе своей, скрытый советский марксистский психоанализ. Совершенно согласен с тем, что психотерапевтическая школа Мясищева — психологическая по своей основной структуре. Но есть в России и не менее старая консторумская школа клинической психотерапии. Отмечал уже, что хотя теоретическим основоположником мировой клинической психотерапии является Эрнст Кречмер, все же именно наш, московский психиатр-психотерапевт Семен Исидорович Консторум (1890—1950), окончив германский университет, в подробностях разработал в России, на почве великого российского клиницизма, стройную систему практической клинической психотерапии различных душевных расстройств. Российскую школу клинической психотерапии представляют вместе с Консторумом прежде всего такие известные уже ушедшие от нас клиницисты, как С.А. Суханов, Ю.В. Каннабих, А.И. Яроцкий, E.H. Довбня, П.М.Зиновьев, И.С. Сумбаев, Н.В.Иванов, П.Б. Посвянский, В.Я. Деглин, В.Е. Рожнов. У нас есть прекрасное прошлое, а значит — и будущее.
Печально, что о нашей клинической психотерапии мало знают наши молодые психотерапевты, особенно психологи. Вот и германский психиатр-психотерапевт Хамид Песешки-ан в своей докторской диссертации на русском языке «Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в Российской психотерапии» (1998) пишет историю нашей психотерапии мимо нашей главной, клинической психотерапевтической самобытности, как будто бы и не жил у нас, как будто бы и не врач.
Клиническую психотерапию невозможно отрезать от отечественной психотерапии уже потому, что в ней нуждаются очень многие российские пациенты. Клиническая психотерапия им роднее «привозной» психотерапии, как оно и должно быть, потому что искусство, содержащееся в психотерапии, всегда национально.
В.В. Макаров считает важнейшим отличием отечественной психотерапии «ее эклектизм», состоящий в том, что психотерапевты выбирают из огромного психотерапевтического арсенала «то, что подходит им» (Макаров, 2000, с. 30). Мне думается, что это весьма подкрепляет мои размышления здесь. Убежден, что для многих психотерапевтов других стран, для мировой психотерапии важно в нашей психотерапии именно наше самобытное. Глинка, помнится, говорил, что мы можем быть по-настоящему интересны миру лишь своей, русской музыкой, а не перепевами западной.

1.9.

О различиях между клиническим
и психологическим психотерапевтичискими
подходами (2001).

** «Аутистическое» понимаю здесь в широком, блейлеровском смысле, включая в это понятие и особенность здорового мышления-чувствования.
Две области психотерапии, дополняя друг друга в духе принципа дополнительности Бора, проникнуты каждая своим философским мироощущением-мировоззрением. Клиническая психотерапия (неотъемлемая часть клинической психиатрии) проникнута материалистическим, естественно-научным мировоззрением, а психологическая психотерапия (в широком понимании включающая в себя динамическое, экзистенциально-гуманистическое, религиозное направления) проникнута мировоззрением идеалистическим. Есть еще и психотерапия преимущественно техническая, полагающая излишним основываться на каком-либо философском мироощущении. Это, например, нейролингвистическое программирование.
Клинический психотерапевт в своих воздействиях (в т. ч. одухотворенно-поэтических) отправляется от клинической картины, в основе которой гиппократовски видит-чувствует самозащитную (от внешних и внутренних вредностей) работу природы. Психологический психотерапевт в своих воздействиях исходит, отправляется от той или иной психологической ориентации («сотканной» прежде всего из чистой теоретической мысли). Мышление творческих психотерапевтов-психологов не есть истинно клиническое, а есть теоре-тически-аутистическое* * (экзистенционально-гуманисти-ческое, психоаналитическое, религиозное и т. д.). Посему психологический психотерапевт не озабочен дифференциальной диагностикой. Чаще он и по образованию психолог.
Самые сложные движения души, духа клиническая психотерапия рассматривает сквозь чувство изначальности-первичности материи, тела, сквозь убежденность в этой первичности. Для клинициста и самые одухотворенные болезненные душевные движения-симптомы, например, сложно-депрессивные, деперсонализационные, будучи нематериальными, чувствуются как бы светом своего материального (телесного) источника и потому подчиняются общеизвестным клиническим закономерностям, обнаруживая тем самым общую основу с соматическими симптомами: складываются в синдром, синдром усложняется, симптомы и синдромы нозологически «прорисовываются» определенной почвой, на которой выросли, и все это обнаруживает так или иначе защитно-приспособительную работу природы (картина этой защиты и есть клиническая картина). Клиницисту (в т. ч. клиническому психотерапевту) остается гип-пократовски изучать природную самозащиту-самолечение и помогать Природе, в меру своих врачебных сил, защищаться совершеннее (поскольку для клинициста Природа — стихия, не Бог). Например, клиницист помогает дефензивному шизотипическому пациенту своими хроническими душевными расстройствами, изучая их, общественно полезно «встроиться» в жизнь, утвердиться силой своей слабости.
Психологический психотерапевт, чувствуя природой своей первичность не тела, а духа (или же отвергающий все разговоры о первичности-вторичности), идет не от природной самозащиты (клинической картины, почвы), а от той или иной психологической ориентации, кристаллизовавшейся из чистой теоретической мысли. И с точки зрения этой ориентации рассматривает болезненное расстройство «мимо» дифференциальной диагностики, клинического учения о характерах и т. д. У психоаналитика, например, свои, психоаналитические, характеры, изначально психологические, без телесной почвы (анальный, оральный характеры, экстраверт, интроверт и т. д.). Здесь свое, психодинамическое, понимание истерии, навязчивостей, шизофрении и т. д.
Фрейдовский «комплекс Эдипа», как и все у Фрейда, есть фигура, выведенная из анализа собственного аутисти-чески-идеалистического переживания и перенесенная на все человечество, но не отвечающая, с точки зрения клинициста, закономерностям душевной жизни многих других людей, не похожих особенностями своего склада-мироощущения на Фрейда. Так же и «самоактуализация» Маслоу есть, по существу, радостно-осмысленная, вдохновенно-творческая встреча с изначально духовным, экзистенциальным в себе самом — для одухотворенно-аутистического человека, но психастеник свое творческое вдохновение обычно не способен переживать как изначальное, экзистенциальное, чувствуя себя самого источником этого духовного света, источником, а не приемником.
Когда говорим о клинических и психологических психотерапевтических методах, то говорим, в сущности, о том, как именно — клинически или психологически — оживляются психотерапевтом присущие людям от природы определенные психотерапевтические «механизмы»: суггестивный, гипнотический, рациональный (когнитивный), тренировочный, поведенческий, групповой, игровой, активирующий, аналитический, телесно-ориентированный, креативный и т. д. Например, гипнотерапия может быть клинической, как у Консторума, Сумбаева, психоаналитической, как у Шертока, эклектически-психологической, как у Кратохвила.
Понять-прочувствовать по-настоящему (не в элементах) целебную, защитно-приспособительную работу природы вообще и природы данной больной души в частности, научиться квалифицированно клинически помогать природе заболевшего человека защищаться совершеннее возможно только достаточно основательно изучив клиническую медицину в разных клиниках медицинского института, факультета. Клиническая медицина (и в том числе клиническая психотерапия) с ее клиническим мышлением-мироощущением, чутьем-опытом — не теория, а научное искусство, которое невозможно постичь кабинетно-теоретически, «мимо» клиник и сдать экстерном, как, например, математику или психологию. Психологическое образование (особенно без природной предрасположенности к клиницизму) не поможет усмотреть-почувствовать, например, что вот эта конкретная болезненная злость не агрессивно-эпилептоид-ной, психопатической природы, а беспомощно-расщепленная, шизотипическая. От этой дифференцировки, однако, прямо зависит характер клинического психотерапевтического вмешательства.
Сила психолога в другом: в постижении универсально-типичных отношений между людьми — независимо от природы каждого. Так, системный семейный психотерапевт-психолог убежден в том, что любым невротическим расстройством или даже плохой успеваемостью в школе ребенок, чаще неосознанно, пытается сплотить вокруг себя родителей, дабы сохранить семью. Поэтому следует искать и лечить в таких случаях какое-то неблагополучие в отношениях между родителями. Клиницист скажет на это: конечно, такое случается, но в других случаях причины невротического расстройства или школьных двоек совсем другие. Кроме того, невротическое может быть и неврозоподобным шизо-типическим, эндогенным, а как в этом разобраться психологу?
Клиническая психотерапия предназначена прежде всего для больных, а психологическая — для здоровых, потому что душевно нездоровый обычно не так легко личностно перестраивается в своем патологически стойком, углубленном тягостном страдании (психопатия, бордерлиновое состояние, шизофрения), не так легко, как здоровый клиент психолога или легкий невротик. Последние более внушаемы, им хорошо помогают техники, они увлекаются психоанализом и т. д. Человек вообще тем легче, выразительнее личностно перестраивается, реконструируется, чем меньше в нем страдающей, глубокой индивидуальности.
Клиническая психотерапия в отличие от психологической едина в том смысле, что открытия в ней поправляют, углубляют прежние открытия и друг друга, как происходит это в любом научно-естественном исследовании. Сегодняшнее поле клинической психотерапии возделано многими клиницистами, им всем принадлежит нынешний арсенал клинико-психотерапевтических методов-подходов. Если назвать самые известные здесь нашим клиницистам имена, то многие из них ровно ничего не скажут психологам. Это— Джеймс Брэд, Август Форель, Поль Дюбуа, Жюль Дежерин, Эуген Гоклер, Эрнст Кречмер, Фридрих Мауц, Поль Солье, Иоганн Шульц, Якоб Клези, Макс Мюллер, Джозеф Прэтт, Отто Веттерстранд, Ардальон Токарский, Сергей Суханов, Владимир Бехтерев, Юрий Каннабих, Александр Яроцкий, Семен Консторум, Петр Зиновьев, Игорь Сумбаев, Константин Платонов, Николай Иванов, Илья Вольперт, Александр Крыжановский, Николай Канторович, Виктор Деглин, Манфред Блейлер, Гаэтано Бене-детти, Пауль Кильхольц, Джон Розэн, Эуген Броди, Владимир Рожнов, Павел Буль, Андрей Гнездилов, Моисей Вольф, Абрам Свядощ, Нина Асатиани, Владимир Смирнов, Владимир Колосов, Юрий Полищук, Валерий Гурвич. Это иной, клинический, мир в психотерапии. Психологи редко ссылаются на этих исследователей, у них свои классики. Так и должно быть.
В поле мировой клинической психотерапии сформировались следующие развивающиеся-усложняющиеся, связанные между собою подходы: клиническая суггестивная и гипносуггестивная терапия; клиническая рациональная психотерапия; клиническая тренировочная психотерапия; клиническая когнитивно-поведенческая психотерапия; клиническая групповая терапия; клиническая активирующая психотерапия; клинико-аналитическая психотерапия; клиническая терапия духовной культурой (творческим вдохновением, поиском смысла жизни). Сложились также такие области клинической психотерапии, как клиническая психотерапия шизофрении и шизотипического расстройства; клиническая психотерапия эпилепсии; клиническая психотерапия депрессий; клиническая психотерапия психопатий; клиническая психотерапия неврозов; клиническая психотерапия зависимостей; клиническая психотерапия сексуальных расстройств; клиническая психотерапия соматических расстройств; клиническая детская психотерапия.
Сегодня, однако, ясно видится, что клиническая психотерапия в последние полвека развивается-углубляется прежде всего в России. Способствовало этому то, что наша клиническая (материалистическая) психотерапия, в отличие от психологической, будучи частью клинической медицины, все-таки способна была в советское время кое-как развиваться при запрещенном психоанализе и других идеалистических подходах. Но она в этом не виновата.
Психологические психотерапевтические методы слишком аутистически-личностны, чтобы составить подобное клинико-психотерапевтическому единое вспаханное поле работы. Юнг и Адлер, каждый по-своему, поправили-развили психоанализ Фрейда, и Фрейд выгнал их из своего психоанализа. Подходы Юнга и Адлера так же никто серьезно не поправляет. Психоаналитики в основном толкуют-объясняют авторский метод, применяют его в лечебной практике, в психоаналитическом искусствознании, как происходит это и в религии. Так и должно быть.
Каждая психотерапевтическая ветвь в психологической психотерапии вообще обычно способна самостоятельно-автономно существовать без взаимодействия с другими ветвями — будь то лакановский психоанализ, гуманистическая психология Маслоу или гештальт-терапия Перлса. Не случайно западные психотерапевты работают строго каждый в своей ветви-модальности, пожизненно совершенствуясь в ней. Так, кстати, советуют обустроить и нашу российскую психотерапию когнитивно-поведенческий психотерапевт Алла Холмогорова и психоаналитик Михаил Решетников. Это так, видимо, и должно быть, но не в клинической психотерапии, а в психологической психотерапии клиентов. Наши российские психотерапевтические пациенты (их-то я знаю хорошо) в большинстве своем менее аутистичны, нежели западные, и просят иной — реалистически-сердечной, разнообразно-клинической психотерапии. Конечно же, и у нас есть пациенты, которым глубоко и целебно созвучны психодинамические, экзистенциально-гуманистические и сугубо технические подходы, но их не так много. Опытный российский клинический психотерапевт и сегодня применяет разнообразные психотерапевтические методы, отталкиваясь именно от разнообразия клиники. Так было и в давнюю пору свободного применения у нас психоанализа: психоанализ смешивался с другими психотерапевтическими воздействиями (например, с гипнотерапией), преломлялся клинически (работы
Бориса Егорова), подобно тому как клинически применяли психоанализ Эрнст Кречмер и Эуген Блейлер. Виктор Макаров полагает, что в основе «новой российской психотерапии» «лежит отечественная клиническая психотерапия» (Независим, психиатр, журн., 2000, II, с. 32).
14. Об отечественных психотерапевтических школах. На Западе принято историю научной психотерапии начинать от Фрейда. Это, конечно, так, но лишь для углубленной психологической психотерапии. История клинической общемедицинской научной психотерапии идет от хирурга Джеймса Брэда, который в середине XIX века установил, что погружение в гипноз зависит не столько от гипнотизирующего, сколько от способности гипнотизируемого гипнотизироваться. История клинической психиатрической психотерапии идет от Эрнста Кречмера, опубликовавшего свой психотерапевтический подход еще в первом издании «Медицинской психологии» (1922). Основоположник отечественной клинической психиатрической психотерапии Семен Консторум (1890—1950), думается, превзошел клиническую психиатрическую психотерапию немецкого языка практической подробной проникновенностью. В 1959 г. Московский институт психиатрии (на Потешной) выпускает его классическую книгу «Опыт практической психотерапии» (с очерком жизни и творчества автора, составленным Николаем Ивановым и Дмитрием Мелеховым); книга становится основой-руководством московской психиатрически-психотерапевтической школы. Почти одновременно, в 1958 г., в Ленинграде Бехтеревский психоневрологический институт выпускает книгу Елены Яковлевой «Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении» с предисловием Владимира Мясищева. В книге этой уже выразительно звучит концепция мясищевской патогенетической психотерапии неврозов. В сегодняшнем петербургском учебнике психотерапии («Психотерапия», 2000) под редакцией Бориса Карвасарского патогенетическая психотерапия Мясищева описывается в разделе «Динамическое направление в психотерапии». Там же описывается и сегодняшняя личност-но-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как «дальнейшее развитие учения Мясищева о неврозах и их психотерапии» (с. 177) и «одна из наиболее разработанных в России психотерапевтических систем» (с. 71). Ленинградская школа психологической психотерапии в течение многих лет созвучно-плодотворно сотрудничала с психологической групповой психотерапией западных социалистических стран (Ледер,
Александрович, Кратохвил, Хауснер). В трудах Бехтеревско-го института вышло немало серьезных психологически-психотерапевтических работ. Психологически-психотерапевтическая направленность ясно видится и в известных книгах Карвасарского, прежних и теперешних. Основные работы московской клинико-психотерапевтической школы советского времени опубликованы в трех изданиях «Руководства по психотерапии» под редакцией Рожнова (1974, 1979, 1985). В сущности, это трехтомник: из издания в издание переходят лишь некоторые главы.
Таким образом, в России существуют сегодня две основные, давно сложившиеся психотерапевтические школы — московская школа клинической психотерапии и петербургская школа, в основном, психологической психотерапии. Карва-сарский в упомянутом учебнике психотерапии подчеркивает разницу между психологическим и клиническим подходами в психотерапии: «если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов», то клиническая психотерапия психопатических, шизотипичес-ких, хронически-шизофренических расстройств «соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента» (с. 48).
Конкретная цель доклада — обратить внимание Президиума Российского общества психиатров на существующую сегодня отечественную традиционную нашу клиническую психотерапию, которая теряется уже в широких, привезенных с Запада потоках психологической психотерапии. А между тем клиническому психологу, работающему с больными, думается, необходимо знать-чувствовать хотя бы элементы клинической психотерапии — для того, чтобы серьезно помогать пациентам и понимать друг друга с клиницистами.
1.10. Философия одухотворенной клинической психотерапии (2003) Ш)
Всякое недоброе нередко говорят у нас, особенно психологи, о клинической материалистической, естественнонаучной психотерапии. Де императивно-грубовата, перемешана с лекарствами, без теории, без экзистенциальной одухотворенности. Для некоторых известных наших психологов (Холмогорова, Тхостов) отечественной материалистической, естественнонаучной психотерапии, т. е. психотерапии, не построенной на психологической теории, как будто бы в серьезном смысле и нет вовсе. Это лишь примитивный кусок из истории психотерапии. В известных мне современных учебниках и руководствах по психотерапии, составленных психологами-психотерапевтами, нашими и заграничными, о клинической психотерапии Эрнста Кречмера, Якоба Клези, Макса Мюллера, Семена Консторума, Игоря Сумбаева ничего нет.
Виктору Викторовичу Макарову приходится сегодня напоминать нам, что существует отечественная клиническая психиатрически-психотерапевтическая школа, что «необходимо понимание со стороны руководства отечественной психиатрией необходимости развития отечественной клинической психотерапии» (Макаров В.В., 2001, с. 149).
* Кафедра психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва).
Да, клиническая материалистическая, естественно-научная психотерапия идет не от Духа, не от какой-либо психологической ориентации, сотканной из духа, не от модели, а от самой Природы. От подробного чувствования природы того, кому помогаем, с одновременным материалистическим осмыслением того, что чувствуем. Клинической психотерапии, основанной на клиническом мироощущении, по-моему, не научишься, если не предрасположен к ней своей природой. Зигмунд Фрейд и Виктор Франкл были психиатры-психотерапевты, но не клиницисты в психотерапии — в отличие от психиатров-психотерапевтов Эрнста Кречмера и Семена Консторума. Вто же время среди психотерапевтов, что учатся у нас на кафедре* или в Лиге, не так редко встречаются психологи, педагоги, философы, весьма предрасположенные к клиническому мироощущению, к клинической психотерапии. Многие из них жалеют, что не имеют врачебного диплома. Психотерапевт с прирожденным материалистическим мироощущением (как не раз уже отмечал) чувствует свое тело источником своего духа, при всем том, что дух его содержательно напоен жизнью в человеческом обществе, в культуре. Это соотношение между духом и телом чувствует он и в других людях. Впрочем, клиницисты нередко понимают, что другие, тоже душевноздоровые, люди могут чувствовать свое тело, напротив, приемником для изначального духа. Обусловленное прирожденным чувством-переживанием первичности материи живое материалистическое мироощущение есть основа гиппократовского клиницизма и

имеет такое же право на существование, как и идеалистическое мироощущение, ставшее основой психологической науки. Таким образом, клиническая психотерапия, конечно же, не есть ветеринарная психотерапия, но имеет с ней общие природные корни и, в частности, земное тепло к тому, кому помогаем.
Клиницизм слышит людей, природу, культуру, порою в одухотворенных тонкостях, но он не слышит изначально-сти Духа ни в живом человеке, ни в символе, ни в сновид-ности; он не способен внимать этой изначальное™. Свободный от чувства изначального Духа, он не свободен от чувства Природы, чувствуя себя ее частицей, развивающейся, движущейся вместе со всей Природой по стихийным природным дорогам-закономерностям. Клиницист обычно сердечно, по-земному, любит пациентов и Природу. Бога любить не может, а к природе тянется, как к изначально-земному. К весенним, ярко-желтым одуванчикам, бабочкам-шоколадницам, синицам. Тянется по-земному к Природе и в тех людях, собаках, кошках, что ему по душе. В творческом общении с Природой клиницист просветленно чувствует себя более самим собою, хотя и понимает с грустью, что из всей Природы только близким ему людям, некоторым его пациентам и еще, может быть, каким-то домашним животным нужна его забота-любовь. Как естественник, клиницист помогает природе в своих пациентах совершеннее защищаться от вредоносных воздействий (внутренних, даже генетических, и внешних), по-гиппократовски полагая Природу главным (хотя и стихийным) врачом, а себя ее вдумчивым помощником. Не случайно, думается, основоположнику западно-европейской клинической психотерапии Эрнсту Кречмеру так близок был Гете.
Глубокий, с богатейшим клиническим опытом клиницист-терапевт Владимир Харитонович Василенко (1897— 1987) соглашается с Клодом Бернаром в том, что именно это гиппократовское положение о враче как помощнике Природы есть «первый научный закон медицины» (Василенко В.Х., 1985, с. 41). Клиницист, в отличие от истинного психолога, живет тщательным изучением клинической картины именно потому, что в ней понятным ему языком изображена эта защитно-приспособительная работа Природы. В том числе и при душевных расстройствах, даже здоровых душевных неуютах. Патология и здоровье — неразрывный природный процесс, и в этом смысле любой здоровый природный характер есть тоже сложная защита-приспособление, как и какой-либо синдром. Клиническая психопатологическая картина, включающая в себя характерологическую почву, светится для клинициста именно природным (имеющим свою природную основу) духом, даже если клиницист еще и не общался словесно-клинически со своим пациентом. Вот смотрим на «Автопортрет в берете» Клода Моне и клинически чувствуем его внутреннюю тревожную напряженность. Для прирожденного клинициста, будь он живописцем или просто не равнодушным к живописи человеком, это душевное-духовное переживание не изначально, не гнездится в теле, а страдающее тело светится, дышит страдающим духом. Вот рембрандовская «Женщина у ручья». Женщина, по-видимому, душевно здорова, и тело ее светится внутренним солнечным теплом. Женская скромная доброта в ее крестьянских коленках. Этот теплый свет здесь также не изначален. Изначально природное тело, и уже оно светится духом. Свет обнаруживает тут в себе свое телесное происхождение: душевные, духовные особенности выразительно отвечают телесным. Так и одухотворенный клиницист клинически общается со своим новым пациентом поначалу без слов, а только, порою поистине благоговейным, рассматриванием человека с гиппократов-ским земным теплом-заботой. То есть с переживанием-пониманием духовно-телесной уникальности, бездонности-беспредельности того, кто перед ним сидит и, быть может, взволнован этой встречей. В этой клинической встрече нет чисто-психологического, психоаналитического поиска происков бессознательного и нет экзистенциальное™ в подлинном ее понимании — как состояния духовного света, существующего как бы вне природы, вне времени и пространства. Клиницист сам наблюдает свое клиническое переживание как природное, земное, проникнутое профессиональным опытом, сердечностью-уважением к тому, кто нуждается в его помощи. То, что нередко называют божественной искрой, в сущности, как бы растворяется в одухотворенно-размышляющем клиницисте, становится содержательным светом его тела. И, видимо, в этом смысле сказал Гиппократ, что «врач-философ подобен Богу».
Ипполит Васильевич Давыдовский (1887-1968), лекции которого слушал в студенчестве, с исследовательской добросовестностью рассматривая открытые тела умерших больных, удивлялся, например, нередко счастливому атероскле-ротическому приспособлению венечных артерий, без которого приступы стенокардии и инфаркт миокарда могли бы наступить много раньше. При всем, казалось бы, стихийном несовершенстве организмического приспособления-защиты (несовершенно все в Природе) Давыдовскому удалось

рассмотреть и осмыслить на бесчисленных вскрытиях множество фактов замечательно состоявшегося природного приспособления-защиты, благодаря чему человек жил в своих делах, и у врачей долгое время не было клинических оснований говорить о грядущей катастрофе (Давыдовский И.В., 1962, с. 86, 100). Природная приспособляемость как «сущность живого» (Давыдовский И.В., 1962, с. 24) для клинического психотерапевта есть и основа жизни души. Рассматриваю аутистические, психастенические, синтонные и другие особенности природного характера, особенности депрессивное™, навязчивостей, деперсона-лизационных переживаний-страданий (в том числе сложного философского содержания) — как попытки человеческой природы приспособиться к почти всегда более или менее трудной жизни своими выкованными эволюцией способами. Кстати, психологическую защиту многие психологи и даже врачи понимают в ином, не клиническом духе (см. Киршбаум Э., Еремеева А., 2000). Сообразуясь с картиной природной самозащиты, отправляясь от продуманной системы показаний-противопоказаний, измеряя так или иначе клинически терапевтическую эффективность, разнообразно-профессионально помогает клиницист-психотерапевт своею душой — суггестивно, рационально-когнитивно, поведенчески, аналитически, телесно-ориентированно, креативно и т. д. И как-то еще особенно, что никогда не сможем уложить в окончательные формулы, термины.
Художник идеалистического склада души изображает человеческое тело не источником духа, а обычно как бы символически или сновидно материализованным Духом (Матисс, Борисов-Мусатов). При этом порою в живописи, как и в прозе, будто бы даже царствует первичность материи (Нестеров, Лермонтов), а всмотришься — и чувствуешь, что это все же лишь реалистоподобность, ибо все земное, материальное подсвечено здесь мягким светом изначальное™ Духа. Так и научные работы психологов наполнены суховатыми теоретическими размышлениями-символами, концепциями, формулами, неуловимыми сновидностями, а истинно клинические работы отмечены реалистически-практическим земным полнокровием с чувством изначальное™ телесного (например, работы Сергея Корсакова, Эрнста Кречмера, Петра Ганнушкина, Эугена Блейлера, Семена Консторума). Когда же встречаем просто интерес (даже подчеркнуто-углубленный) к комплексам симптомов, к отдельным болезням без чувства природной почвы-источника, без стремления к дифференциальной нозологической диагностике, то здесь обычно нет и чувства полнокровно-саморазвивающейся Природы как источника Духа. Есть чувство пошатнувшегося телесного сосуда-приемника, материального изделия, нуждающегося в медицинском (в том числе психотерапевтическом) ремонте. Так бывало, кстати, и в гиппократовское время (например, книдская медицинская школа).
Из всего этого, думается, жизненного размышления мне понятнее психоаналитически-философская эмоциональная отстраненность от душевных переживаний пациента, клиента и экзистенциально-неземная глубинная одухотворенность в экзистенциальном психотерапевтическом контакте — в сравнении с клинически-земной, полнокровной задушевностью в отношениях клиницистов (и психотерапевта, и сома-толога) с теми, кому они помогают.
Немало писал об одухотворенной клинической психотерапии (Бурно М.Е., 2000), психотерапии, основанной на человечески-природных закономерностях (клинических, характерологических), а не на отделенных от природного, физического «закономерностях психического», не на «категориях субъективного сознания», как это происходит, например, в «субъективной медицине» Тхостова (Тхостов А.Ш., 2002, с. 268-269).
Закончу очерк клинико-психотерапевтическим примером.
Мучилась лет десять в хроническом сложно-атипическом депрессивном расстройстве, резистентном к психотропным препаратам, молодая женщина-врач. «Самое дурное, тяжелое, — рассказывала она,— это одиночество, при котором кругом люди, но такая тоска, что это не мой мир. Ивзлететь не могу, и спуститься не получается. И лекарственная приглушенность души мне не нужна. Разумом знаю, что не имею права претендовать на внимание, тепло, любовь. Это редкие ценности. Но душа уму не подчиняется, ищет, надеется и разочаровывается. В то же время в другой плоскости жизни я вполне адаптированный обыватель. От чувства омерзения и стыда мечусь между собой и собой. И постоянно жду, когда же начнется настоящая жизнь». Клинически рассматриваю это страдание: природа разлаженной души отчаянно-трагически ищет себя, свой смысл, свою любовь, свою опору. Как поспособствовать Природе приспособиться здесь совершеннее? Ясно, что важно помочь коллеге глубже познать себя, свою природу. Но как? Внушать это знание или некое благо? Но природа сама не пытается защищаться здесь вытеснением, самовнушением, не отвечает суггестии. Психоанализ? Природа души в дан
3 Бурно М. Е.

65

ном случае не склонна и к символической защите — не проникается системой символов вообще или в духе той или иной психоаналитической школы. Страдающие подобными расстройствами просят, не навязывая им какую-либо теоретическую модель, помочь по-земному понять себя так, чтобы в этом понимании-осознании себя — очевидной стала жизненная правда. Не помогают ни экзистенциальные, ни религиозно-психотерапевтические подходы. Нейролинг-вистических психотерапевтов такие пациенты обычно просят не манипулировать ими, потому что и без того тошно им не чувствовать себя собою. Разъяснять, что такое эндогенная депрессия? Убеждать, что страдание рано или поздно смягчится, ослабеет, что нужно чем-то отвлечься, потерпеть, заняться творчеством или, сжав зубы, считать до ста и, пусть механически, но делать свои дела, профессиональные и домашние? Всего этого здесь далеко недостаточно, как недостаточно и активирования поведенческих сеансов. Тоскливая, одинокая душа бурлит, «мечется между собою и собой». Хочет быть самою собой, хочет любви и смысла. Остается мне предложить коллеге, не спеша, погрузиться в клиническую терапию творчеством — терапию творческим самовыражением, существо которой и состоит в изучении, в разнообразном творчестве своей природы: прежде всего, своей сложной, атипической депрессии, своих конкретных характерологических радикалов в их полифонии — для целебного поиска себя, своего творческого вдохновения, своего сильного, своих жизненных дорог и тропинок (Бурно М.Е., 2000). И в том числе для поиска своего целебного пути к Богу, если человек предрасположен природой своей к религиозному мироощущению.
Вот что написала эта женщина через полтора года работы-жизни в Терапии творческим самовыражением (TTC). «При соприкосновении с TTC я все ближе и ближе подходила к себе и постепенно узнавала, почему ты, болящий клубок противоречий, именно такой, а не эдакий, удивляясь тому, что, изучая себя, встреча с собой не так уж страшна. Я все меньше стесняюсь себя и принимаю себя в ощущении неполноценности, терпимее и терпимее становлюсь к другого рода жизнеизъявлению, я чувствую себя живой. Терапия творческим самовыражением для меня не только практический метод моей психотерапевтической жизни, в большей мере — это основа моей философии. Потому что моя аутистичность ведет меня к вере, психастения — к мысли, эпилептоид-ность— к порядку и прямоте, истероидность — к яркости, отсутствие синтонности — к теплым людям, а осознание всего этого — к Богу. Нащупывая свой характер, мы обретаем свое внутреннее «я», приближаемся к своему внутреннему центру, который связывает нас с Богом, как бы он не был назван: Творчество, Красота, Любовь, Абсолют. Суть — Духовность».
В чем состояло здесь существо психотерапевтической работы? Коллега в задушевном общении со мной и с группой творческого самовыражения клинически изучала творческие особенности своей больной души — для того, чтобы обрести свою, целительную для нее, одухотворенно-творческую жизнь, в которой смягчается, пригашивается симптоматика-страдание.
Без этого креативного клинико-психотерапевтического процесса, к которому коллега сама подспудно-внутренне тянулась еще до нашей совместной с ней работы, не поможешь человеку стать вдохновенно-творческим собою, сообразно своей природе, не оживишь стойко его душу. Этого не могла сделать и красочно-одухотворенная неклиническая (в мироощущенческом смысле) арт-терапия.
Благодарю коллегу за ее разрешение рассказать о ней ее же словами. Но многим «психологическим» пациентам, клиентам, психотерапевтам необходима иная, разнообразно-психологическая психотерапия (например, психодинамическая, экзистенциальная, религиозная), а клиническая психотерапия им не поможет. Важно мудро принять всей душой необходимость бесконечного разнообразия нравственной психотерапии, как и вообще бесконечное разнообразие Добра.
1.11. ОСОВРЕМЕННОЙКЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (2004)*) 135>
Как не раз уже отмечал (Бурно М.Е., 2000—2004), коренное, глубинное отличие клинической психотерапии от психологической — не в том, что это терапия больных людей, хотя практически это чаще так и есть. Дело в том, что способами клинической психотерапии может по-своему помогать здоровому человеку с душевными трудностями врач-клиницист. А психолог по-своему, способами психологической психотерапии, может профессионально помогать больному человеку, и тогда его называют «клиническим» или «медицинским» психологом.

*> Доклад на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» 5 октября 2004г.

Коренное отличие клинической классической психотерапии от психологической состоит в том, что она основана не на психологической теории, а на естественно-научном, клиническом мироощущении-мировоззрении, как и вся клиническая медицина. Это гиппократовское существо клинической медицины, психотерапии сегодня порядком забыто. Поэтому иногда прибавляю теперь к слову «клиническая» слово «классическая» по совету Рашита Джаудато-вича Тукаева, благодарный ему за этот совет. Клиницизм — не теория в истинном смысле, но тоже наука, научное искусство. Иначе клиническая медицина была бы просто ремеслом или целительством. Именно в этом смысле основоположник классической клинической психиатрической психотерапии Эрнст Кречмер уже много лет назад «дружественно, но все же решительно» не соглашался с коллегами, стремящимися к «к сознательному обособлению психологической работы от методов и понятий всего естествознания в целом (Кречмер Э. Медицинская психология, 1927. С. 10). Уместно здесь (так же лишь в отношении к клинической психотерапии) вспомнить известное консто-румское: «клиника должна руководить психотерапевтом» (Консторум СИ. Опыт практической психотерапии, 1962. С. 23).
Материалистическая психотерапия врача-клинициста может быть по-своему психологически сложной, одухотворенной. Ни Корсаков, ни Блейлер-отец, ни Кречмер-отец, ни Ганнушкин, ни Консторум не были специалистами идеалистически-психологического, теоретического склада. Но они были в своей живой, теплой материалистичности по-земному, чеховски одухотворены.
Наш школьный учитель математики, пожилой добрый Алексей Петрович шел на уроках к сложностям своего предмета от простого. Он медленно писал мелом на доске округлые крупные знаки, будто сам все это постигал вместе с нами. Все повторял, что необходимо все то, что он пишет, рассказывает, не просто понять, а прочувствовать. И я чувствовал, что он чувствует эти математические символы как свое родное. А я эти символы не чувствовал, как ни старался. На всю жизнь в меня вошло из этих уроков убеждение в том, что для того, чтобы поистине прочувствовать что-то более или менее сложное, надо иметь к этому природное расположение, природную способность это чувствовать. Тот из нас, кто расположен природой своей к подлинной гиппократовской клинической медицине, клинической классической психотерапии в частности, т. е. к естественно-научному, практическому, живому, диалектико-материалистическому мироощущению,— тот чувствует в себе и в людях стихийно саморазвивающуюся из себя самой (без внешней Духовной Силы) Природу, и в том числе природу своей идеальной (нематериальной) души. Чувствует душу свою неотделимой от тела, чувствует, как тело его светится духом, «пока живу». «Она все»,— сказал Гете о Природе (эссе Природа, 1783). А коллега, расположенный к идеалистически-теоретическому, психологическому мироощущению, к психологической психотерапии, не чувствует всего этого, не способен прочувствовать. А что он чувствует? Или неясность своего мироощущения, или одновременную первичность и тела, и духа. Или испытывает откровенно-идеалистическое чувство, обычно усиливающееся с годами, чувство известной самостоятельности, самособойнос-ти своего духа, а значит, и чувство бессмертия души. Для коллеги с психологически-идеалистической природой души тело не источник, а приемник духа. Подлинная реальность для него — не материальная, а духовная. Выразить ее невозможно полнокровными, земными образами и полнокровными, земными размышлениями. Выражается дух символами или сновидениями. Они и есть язык теоретических, экзистенциальных и религиозных переживаний. Подобно тому, как икона не есть реалистическая живопись,— психологически-теоретический текст Роджерса или Франкла не есть сердечно-земной, клинико-практический текст Консторума или Э. Кречмера. Посему и живое подробное описание клинической картины, рассказывающей клиницисту, как самозащищается стихийная природа больного человека от болезнетворных воздействий, дабы клиницист помог ей защищаться совершеннее, не представляет для психолога особенной ценности. Он идет не от клиники, не от дифференциальной диагностики, не от строгой системы показаний, противопоказаний, а от какой-то своей психологической, теоретической ориентации, толкуя из нее просто страхи, просто навязчивости, просто тоску— без дифференциально-диагностических, нозологических раздумий. Клиницист же будет по-разному психотерапевтически переживать и действовать в зависимости от того, например, психопатические это навязчивости, сверхценности или эндогенно-процессуальные. У него психотерапевтически по-разномусветится душа — к ананкасту или к шизотипическо-му дефензивному пациенту. Он знает, при каких нозологических формах какие психотерапевтические воздействия могут принести вред. Например, спровоцировать психоз.
Клиническая классическая психотерапия, порою высоко одухотворенная, несет в себе, как и психотерапия психологическая, все древние психотерапевтические «механизмы», заложенные в человечестве (суггестивный, групповой, аналитический, креативный и т. д.), но реализует их по-врачебному, клинически.
Так сложилось, что клиническая классическая психотерапия в своем разработанном, систематизированном состоянии сегодня существует и развивается преимущественно в России, благодаря тревожно-материалистическим особенностям души многих российских пациентов, благодаря тому, что с известными трудностями клиническая психотерапия могла все же развиваться у нас, как и вся клиническая медицина, все советское время провозглашенного в науке диалектического материализма. Клиническая психотерапия не виновата в этом. Как и произведения Толстого, Чехова не виноваты в том, что их предлагали большевики с уважением изучать в советской школе.
Клиническая психотерапия («наше национальное достояние» — В.В. Макаров, Психотерапия нового века, 2001. С. 60) — прежде всего для больных, во всяком случае в России, а психологическая — прежде всего для здоровых. Впрошлую пятницу на кафедрально-психотерапевтичес-кой конференции пришлось познакомиться с пациенткой — молодой женщиной, опытным психологом-психотерапевтом в состоянии клинически сложной тягостной апатической депрессии. Она решительно отвергала все известные психологические нейтральные психотерапевтические техники, тут же тонко распознавая их, отвергала как манипуляции, еще более мешающие ей в депрессии чувствовать себя собою. Но с благодарностью принимала она от доктора Аллы Владимировны Александрович естественное, идущее из души, клинико-психотерапевти-ческое участие в своей судьбе, формирующее необходимый для существенной помощи страдающему эндогенно-процессуальному пациенту особый сердечный лечебный контакт.
К сожалению, даже многие молодые врачи у нас не знают о классической клинической психотерапии, поскольку читают учебники психотерапии, написанные психологами. Психологи же вообще нередко считают такое классическое понимание клинической психотерапии «надуманным».
Убежден, что психотерапевту-психологу, работающему в психиатрии в России, необходимо изучать с помощью клиницистов и способы классической клинической психиатри

ческой психотерапии в истинном отечественном, консто-румском ее понимании. Медицинской литературы, вообще возможностей для этого — вполне достаточно. Клиническая психотерапия преподается и на нашей кафедре — для врачей и психологов.

Глава I
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВРАЧЕБНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВНУШЕНИЯ, ГИПНОЗА И АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ. РАЦИОНАЛЬНАЯ, АКТИВИРУЮЩАЯ И КЛИНИКО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

2.1. Кратко о природе гипноза и его
дифференциально-диагностической ценности
(Из «Докторского доклада», 1998) П5)
* Подробнее об этих «защитах» — в 2.2 и 2.3.
** Современные отечественные глубокие клинические и теоретические исследования гипноза см. в работах Р.Д. Тукаева (2003, 2006) (Примеч. 2006 г.).
Результатом клинико-психотерапевтического изучения картин гипноза у различных пациентов (256 случаев) явилось клиническое представление о природе гипнотического состояния как вызволенной гипнотизацией особой индивидуальной природной, прежде всего психологической, защитной раскрепощенности, свойственной данному человеку. Так, например, психастеник при гипнотизации обнаруживает свою деперсонализационную защиту — гипнотическую картину (деперсонализационный гипноз), больной истерией — «вытеснительную» защиту (сомнамбулический гипноз)*. Классический гипнотический сомнамбулизм характерен для больных истерией, многих циклоидов. У аути-стов нередок «интравертированный сомнамбулизм» с известной внутренней самостоятельностью гипнотической картины, наполненной собственными (не внушенными психотерапевтом) образами. У дефензивных циклоидов нередко встречается «ориентированный сомнамбулизм». Описаны и шизофренические «чувственно-расщепленный» и «выхолощенный» сомнамбулизм, и гипнотические картины в виде «пустого остолбенения» («чувственно-пустой сомнамбулизм» — без красок) у деградированных алкоголиков, примитивных пациентов, дебилов. Таким образом, клиническая картина гипноза может служить дифференциальной диагностике. Настоящие исследования продолжил И.В.Салынцев(1999)**.

2.2. Суггестивная терапия, гипнотерапия, рациональная, активирующая, клинико-аналитическая терапия (из «справочника по клинической психотерапии», 1995) 85)
Суггестивная терапия, СПТ (лат. suggestio — добавление, прибавка, внушение) — это лечение внушением. Оно возможно в бодрствующем или гипнотическом состоянии, а также в состоянии лекарственного или естественного сна. Лечение внушением в лекарственной оглушенности принято обозначать как разновидность наркопсихотерапии.
Внушение (от старосл. «вън уши» — «в уши»), как намекают нам и синонимы этого слова (в разных языках), есть, по сути дела, в противовес разъяснению и убеждению, «вкладывание» в душу пациента, человека вообще, различных мыслей и чувств. Внушение идет в этом смысле мимо разума, критики, «в уши», по дороге веры, часто претворяясь в аутосуггестию-самовнушение. Так, человек, принимающий таблетки от каких-то своих расстройств (да еще по сложной схеме-расписанию) или получивший от врача четкую лечебную установку, невольно проникается аутосуггес-тивным ожиданием улучшения или даже просто целебным вниманием к тому, что же теперь с ним произойдет. Нередко при лекарственном лечении помогает преимущественно как раз именно этот целительный душевный настрой (внушение, самовнушение), хотя и здесь дело не обходится без «лекарств», но уже — внутренних, организмических, приведенных в действие внушением. Внешнее же лекарство в таких случаях называется «плацебо» (греч. pacebo— мнимый). Подобное чреспредметное (напр., чрестаблеточное, чрез какую-то процедуру), иногда «молчаливое» внушение принято называть косвенным в отличие от прямого внушения. При прямом внушении ожидаемый результат лечения ясно звучит в словах лечащего: например, «уходят, уходят страхи». А при косвенном внушении, например, просто психотерапевтически смазываем бородавку бирюзовой краской. Нередко прямое внушение сливается в одно и с косвенным внушением, и с биологическим действием лекарства (напр., «заснете крепко от этой снотворной таблетки»). На возможности косвенного внушения основывается и прием старинного врачебного назначения каких-то безвредных воздействий в случаях, когда еще не ясно, что это за болезнь, или больной безнадежен, — ut aiquid fiat (лат., «чтобы хоть что-нибудь делать»).
Если для усиления психотерапевтически-рассудочного воздействия на пациента должно позаботиться о том, чтобы голова его была как можно более чистой, свежей, критически напряженной, и объясняться с пациентом следует как можно проще, логичнее, эмоционально скромнее, сдержаннее, то при лечении внушением, напротив, пусть пациент «заразится» нашей живой эмоциональностью, либо душевно подтянется от императивных нот в нашем голосе и осанке, либо расслабится на диване — мышечно и, значит, мыслями тоже. Во всех этих случаях усилится его внушаемость за счет ослабления логически-критического отношения к тому, что ему говорим и что вообще здесь происходит. Таким образом помогаем пациентам поверить нам. При этом важно знать, что пациенты рассудочного склада (напр., психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) мало предрасположены особенно к прямому внушению (оно даже их раздражает). Люди шизоидного (аутистического) склада склонны проникаться внушением, сообразным содержанием своим с их аутистической (самособойной, развивающейся по своим внутренним закономерностям) системой, мироощущением. Инородную, «чужую» содержанием, структурой суггестию (даже исходящую от аутиста, но с иной аутистической картиной, структурой) такой пациент нередко отвергает. Довольно высокой внушаемостью отличаются больные истерией, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в массе своей также дети, подростки, женщины, душевно-незрелые «романтики», наивные натуры, примитивные люди.
Лечение внушением в гипнотическом состоянии принято называть гипносуггестивной терапией, или гипногерапией (см.).
Разработаны у нас и приемы лечения внушением в естественном сне (Свядощ, 1982).
Проверка внушаемости (пробы на внушаемость) есть чаще всего одновременно и проверка гипнабельности.
Самые известные и доступные способы проверки внушаемости
Первые пять из них — приспособленные к проверке внушаемости способы Э. Куэ (1929), предназначенные Куэ для того, чтобы явственно ощутить в себе стихийную силу самовнушения.
1. Падение вперед. Пациент вытягивается, как доска, ноги вместе, подвижность остается лишь в голеностопных суставах, глаза закрыты. Психотерапевт, стоя лицом к лицу с пациентом, скользит пальцами вытянутых рук по его вискам, будто притягивает его к себе, приговаривая: «Падаете, па-да-е-те вперед!» Выразительное падение, качание впередназад говорит о высокой внушаемости. Врач предупреждает пациента, что поддержит его, не даст упасть.
Падение назад. То же самое, но врач стоит сбоку и внушает: «Падаете, па-да-е-те назад!» При этом он отводит в сторону ладонь, которой подпирал затылок пациента.
Качание. Пациент — в той же позе «доски», неустойчивого равновесия. Психотерапевт говорит ему, что при малейшем толчке спереди или сзади его потянет в ту сторону, — и чуть подталкивает его за плечо спереди или сзади.
Замок. Пациент складывает руки, скрещивая пальцы так сильно, что руки слегка дрожат. Психотерапевт внушает: «Трудно разорвать руки, трудно, пробуйте!» Неспособность пациента «разорвать» руки говорит о высокой внушаемости.
Маятник (опыт Бэкона). Пациент держит в руке нитку с небольшим тяжелым предметом на конце (металлический шарик, ключ и т. д.). Пусть он закроет глаза, а психотерапевт внушает ему, что маятник движется вперед-назад, потом — вправо-влево, потом — по кругу. Если все это отчетливо совершается — хорошая внушаемость.
Способ С.Н.Астахова (1936). Врач говорит пациенту, у которого закрыты глаза: «Не удивляйтесь, сейчас я надавлю вот здесь и Вам будет трудно открыть глаза». И слегка надавливает пальцами в области надбровных дуг (foramen supraor-bitais). Если пациент не может после этого открыть глаза — высокая внушаемость.
Лечебное внушение в бодрствующем состоянии (наяву) в стихийных, религиозных (напр., шаманских) формах существует с давних пор, а врачебно практиковали его уже Д. Брэд в середине прошлого века и позднее — И. Бернгейм, В. Бехтерев.
Вот основные, широко применяемые у нас методики лечения внушением в бодрствующем состоянии.
1. Методики К.И.Платонова (1962)
Внезапное прямое внушение. Возможно лишь тогда, когда врач пользуется у пациента высоким авторитетом. Например, после анамнестической беседы повелительно, твердо и неожиданно для беременной психотерапевт произносит: «Итак, у Вас все кончено, рвоты больше нет!». И в ответ на недоумение и растерянность пациентки: «Будет так, как сказано! Запах и вид пищи тошноты и рвоты не вызывают, можете есть все, что полагается! Разговоры излишни! Идите домой и будьте здоровы!»
Косвенное внушение щж психопрофилактической подготовке больных к хирургической операции, беременных — к родам и т. п.

2. Методика Г.В. Зеневича и С.С.Либиха (1965)
Пристально смотря в глаза больному алкоголизмом, говорим отчетливо, громко, тоном, не терпящим возражений: «Сидите спокойно! Смотрите мне в глаза! Смотрите пристальнее, глубже! Еще! Еще! Вы подчиняетесь всем моим внушениям, всем словам. Каждое слово глубоко проникает в Ваше сознание. Ваша нервная система воспринимает все внушения; они лечат Вас, улучшают Ваше состояние». Затем — короткие, ясные терапевтические внушения.
3. Методика А.М.Свядоща (1982)
Пациенту предварительно объясняем «нервность», необоснованность его тревог и страхов и приступаем к внушению наяву в духе одного из следующих вариантов.
Вариант 1. Негромко, но повелительно приказываем: «Смотрите мне прямо в глаза!» 5 секунд пристально смотрим на пациента и произносим: «Закройте глаза!». Либо сразу же предлагаем закрыть глаза. Кладем правую руку на лоб пациента, который закрыл глаза. Сжимаем пальцами виски пациента и медленно, напряженно, 3—4 раза с интервалами в несколько секунд произносим формулу внушения. Затем, через 10 секунд, спокойно и вкрадчиво произносим несколько фраз, кратко объясняющих содержание внушения. При этом снимаем руку с головы пациента или расслабляем руку. Еще через 10 секунд вновь слегка нажимаем рукой на лоб пациента и громко, резко, напряженно 3—4 раза повторяем формулу внушения. При внушениях нормальной работы органов как бы поглаживаем рукой эти органы. Например, внушая свободу речи, слегка массируем гортань. Внушения во время одного сеанса 3—4 раза чередуются с объяснением-убеждением.
Вариант 2. В отличие от первого варианта сообщаем пациенту, что будем лечить его сеансами внушения и поясняем механизм его действия.
Вариант 3. Во время беседы с пациентом, пациенткой или перед расставанием молча пристально несколько секунд смотрим в лицо и, сменив спокойный тон на резкий, напряженный, внушаем, например, пациентке, которую оставил муж: «О муже теперь не думаете, не думаете! Вы о нем забыли, забыли!»
Варианта Пациенту предварительно внушается состояние «полного безволия», пассивной подчиненности. Его можно вызвать суггестивной формулой И.С. Сумбаева (1946): «Под влиянием внушения Вы впали в состояние полного безволия, полной подчиняемое™. Но Вы не спите. Вам совершенно не хочется спать... Вы не оказываете мне никакого сопротивления, полностью мне доверяете, зная, что я не буду злоупотреблять Вашим доверием ко мне. Вы будете находиться в этом состоянии безоговорочного подчинения до тех пор, пока я Вас из него не выведу. В этом состоянии Вы чрезвычайно восприимчивы ко всем внушениям и приказаниям, которые я делаю, ко всем словам, которые я произношу. Вы не обращаете внимания на присутствующих лиц. Вы ни о чем не думаете, кроме того, о чем я Вам говорю. Вас ничто не беспокоит, не тревожит. Вы чувствуете себя очень хорошо». В этом состоянии — лечебные внушения.
4. Методика П.И.Буля (1974)
Предлагаем пациенту расслабиться лежа или сидя в затемненной комнате, закрыть глаза и после 5—10 минут адаптации к обстановке слушать голос врача, не сопротивляясь охватывающей легкой дреме. Формулы лечебного внушения произносятся тихо или громко, но всегда выразительно-эмоционально и повелительно. Пример лечения художественно-впечатлительного пациента 40 лет с функционально-невротическими сердечно-сосудистыми расстройствами. «Расслабьте всю мускулатуру Вашего тела!.. Дышите спокойно, глубоко... В этом состоянии покоя, отдыха Вы будете хорошо воспринимать все мои слова, все мои внушения! С каждым последующим сеансом суггестии Вы будете все лучше расслабляться в этом кабинете, все лучше воспринимать и фиксировать в своем сознании все мои формулы и внушения. Спать Вы не будете, никакого гипноза у Вас не будет, но тем не менее с каждым последующим сеансом суггестивной психотерапии Вы будете отмечать, как улучшается Ваше состояние, самочувствие и настроение... Вы будете замечать, что улучшается Ваш обычный нормальный ночной сон... Вы будете ложиться в постель в строго определенное время... К этому часу Вы будете отмечать, как с каждым разом Вы все больше и больше хотите спать... Вы охотно будете ложиться в постель, и как только Ваша голова коснется подушки, Вы будете быстро, приятно и совершенно незаметно погружаться в физиологический сон (...). По мере того, как будет укрепляться Ваш нормальный ночной сон, Вы будете отмечать, что исчезают Ваши боли в области сердца, которое, как показали специальные исследования, совершенно здорово и не имеет никаких органических изменений! У Вас прекрасное, молодое и совершенно здоровое сердце, сосуды, кровяное давление! Боли в сердце возникали у Вас из-за расстройства нервной системы функционального и вполне излечимого характера в связи с переживаниями и

нарушениями сна (...)». После 20-го сеанса (по этой же схеме) пациент сам попросил прекратить лечение, так как чувствовал себя совершенно здоровым.
5. Методики лечения внушением детей (А.И. Захаров, 1977)
1) внушение с фиксацией взгляда ребенка на лице врача Пристально смотрим в глаза больному. Например, при
психогенных навязчивых тиках говорим тревожному мальчику: «Слушай меня внимательно. Тебя беспокоят лишние движения, и ты не можешь от них избавиться. Я помогу тебе в этом. Тебе не нужно бороться с ними. От этого они могут только усилиться. Я сделаю так, чтобы ты не волновался при их появлении. Все, что я скажу сейчас, окажет на тебя особое действие и поможет избавиться от лишних движений. С каждым последующим днем (при этом сила голоса повышается) ты все меньше и меньше их чувствуешь. Они перестают получаться. Они ломаются, как ломается ветка. Через некоторое время ты перестанешь их замечать, как раньше, они начнут уходить из тебя и не будут тебя беспокоить. Когда ты снова придешь ко мне, ты будешь чувствовать себя лучше и спокойнее». В каждом новом сеансе закрепляется полученное (в том числе словом поздравления и рукопожатием) и внушается дальнейшее улучшение. Затем психотерапевт обращается к преморбидной тревожности мальчика, на почве которой возникли тики, и стремится ее изменить, смягчить игровой, разъясняющей и семейной психотерапией, в заключение возвращаясь к целенаправленным внушениям, окончательно устраняющим тики. Продолжительность курса — до 1,5—2 месяцев. Интервал между первыми сеансами — 3-7 дней (чем младше ребенок, тем короче).
2) внушение в состоянии релаксации (для смягчения страха, напряженности)
Пациенту с закрытыми глазами, в кресле, внушается в течение 2—3 минут расслабление, покой. Затем — небольшая пауза. При выраженной релаксации терапевтическое внушение —- более категоричное, нет релаксации — более мотивированное. Через несколько минут предлагаем открыть глаза, встать и пройтись по кабинету.
3) игровая методика внушения для дошкольников (при мастурбации, травмирующих сновидениях, некоторых страхах и истерических нарушениях)
Пациенту предлагается интересная игра. Врач тоже играет или «занят» своим. Время от времени врач как бы для себя произносит короткие фразы внушения. Например: «перестал бояться», «кашель прошел», «спишь хорошо», «ночью сухой», «легко говорить», «перестал трогать» и т. д.
4) косвенное внушение
Это нередко единственно возможное внушение у младших дошкольников. Например, это — «замещение навязчи-востей более приемлемым видом "ритуализированной деятельности"» (предписывается пунктуальный режим дня и т. д.).
5) шоковое внушение(при фиксированных невротических реакциях у подростков)
После ожидания (1—4 недели) заранее назначенного дня внушения (в присутствии вылеченных таким образом других ребят, а также родителей, медсестер) внушаем императивно и кратко, например: «По счету пять речь возвращается», «страх уходит» и т. д. Эффект шокового внушения более значителен в небольшой группе пациентов (напр., с ситуативным заиканием). Шоковое внушение неэффективно при навязчивых мыслях и движениях, но «свежие фобии» таким образом могут быть устранены.
Вышеописанные методики должны побуждать практического психотерапевта к свободному разнообразному лечебному творчеству по обстоятельствам, к созданию своих рабочих суггестивных приемов (быть может, лишь отталкиваясь от известных методик, но не следуя им слепо). При этом врач, работающий в духе клинической психотерапии, основательно сообразует лечебное внушение с данной клинической картиной.
Наконец, можно серьезно предположить, что во многих случаях внушение в бодрствующем состоянии оказывается все же гипнотическим внушением. Чаще это — внушение в состоянии легкого транса (сомнамбулизма) с открытыми глазами у пациентов с живой «вытеснительной» защитой, легко впадающих при внушении в суженное помрачение сознания и легко выходящих из него (см. раздел «Гипнотерапия»). Поэтому противопоказания к лечебному внушению в бодрствующем состоянии таковы, как и противопоказания к гипнотерапии (см. «Гипнотерапия»).
Гипнотерапия (ГТ) — это лечение гипнотическим сном (гипнозом). Термином «гипносуггестивная терапия» обычно хотят подчеркнуть серьезную роль лечебного внушения в гипнотическом сеансе. Таким образом, гипноз (Гипнос — древнегреческий бог сна, сын Ночи, брат Танатоса [Смерти]) — особое состояние (в отличие от естественного сна и бодрствования), целебное само по себе, даже и без суггестивной «добавки» (лечебного внушения). Клиническое учение о гипнозе начало развиваться с середины прошлого века, прежде всего благодаря работам Джеймса Брэда (Манчестер).
Природа гипноза. С точки зрения клинической (оставляем сейчас в стороне психологический и психоаналитический подходы к гипнозу) гипноз (гипнотический сон, состояние) по природе своей есть особая включенность-раскрепощенность глубинно-бессознательных индивидуальных защитно-приспособительных «механизмов» в загипнотизированном в ответ на гипнотизацию. Индивидуальность (в том числе, конституциональность) этих «механизмов» особенно наглядна, выразительна в душевной (психической) части гипнотической картины. Так, например, психастеник при гипнотизации (погружении в гипноз) обнаруживает родственную его душевной защите деперсонализационную гипнотическую картину (с чувством собственной эмоциональной измененное™ в виде приятного душевного онемения с достаточно ясным пониманием того, что происходит, без признаков сужения сознания). Больной истерией, при той же гипнотизации, обнаруживает свою, «вытеснитель-ную» защиту — до более или менее выраженного сужения сознания (транс, гипнотический сомнамбулизм, т. е. сно-хождение с открытыми глазами, нередко со способностью галлюцинировать). Как известно, сомнамбулизм при гипнотизации наступает сразу же или не наступает вовсе (СИ. Консторум, 1959; К.И. Платонов, 1962). Таким образом, гипноз человека есть не что иное, как индивидуальная душевно-телесная реакция человека на своеобразное вмешательство в него в'виде гипнотизации, оживленная, раскрепощенная гипнотизацией индивидуальная зашита, и отличается от гипноза животных («рефлекса мнимой смерти», напр., резко перевернутой лягушки) — тем, что, конечно, сложнее, разнообразнее лягушачьего, что особенно бросается в глаза в психических (душевных) проявлениях гипноза. Душевные и телесные проявления гипноза составляют для клинициста такое же единство, как душевные и телесные проявления алкогольного охмеления. У загипнотизированного обнаруживается биохимически в полном смысле «выплеск» драгоценного внутреннего защитно-целебного «эндорфино-вого вина». Не удивительно, что пациенты после получасового пребывания в гипнозе (даже без лечебного внушения) встают обычно такими освеженными, весело-энергичными, и многие прямо сравнивают свое гипнотическое и постгипнотическое состояние с приятным легким, «шампанским» опьянением. В этом и состоит целебно-природный смысл гипноза, его назначения как «подарка Природы». Это не только и не столько — усиление внушаемости. Наконец, и при самом глубоком гипнотическом состоянии между гипнотизирующим и гипнотизируемым наличествует рапорт (франц. rapport— связь), если только эта связь не рвется при каком-то осложнении гипноза или при переходе гипноза в естественный сон.
Картины, степени гипноза. Сообразно различным индивидуальным (конституциональным, патологически-процессуальным) формам («физиономиям») душевной (психической) защиты мы наблюдаем и соответствующие им гипнотические картины. Люди с природной деперсона-лизационной защитой (психастеники и другие рассудочные, с блеклой чувственностью, обычно не-процессуальные пациенты), защищающиеся бессознательно от психических травм душевным онемением с непрекращающейся ясностью мысли, впадают при гипнотизации в типичный деперсона-лизационный гипноз. Люди с вытеснительной защитой(склонные аффективно вытеснять из сознания неугодное неприятное — вплоть до глубокого сужения сознания) впадают в типичный сомнамбулический гипноз. Это больные истерией, циклоидные, многие шизоидные чувственные натуры. При этом все эти особенности личности (истерические, циклоидные и т.д.) накладывают на сомнамбулическую картину свой отпечаток. Так, например, у многих шизоидов, склонных защитно уходить от тягостных переживаний в мир аутистических фантазий, обнаруживается интравертированный сомнамбулизм, наполненный собственными, спонтанными (не внушенными гипнотизирующим) образами, выражающими определенное мироощущение аутиста. Эти, подчас яркие, галлюцинаторные аутис-тические картины (в отличие от классического истерического сомнамбулизма) обычно неохотно «впускают» в себя галлюцинации, внушаемые психотерапевтом. Да и самого психотерапевта пациент нередко просит в это время не мешать ему наслаждаться своими собственными видениями, переживаниями. У дефензивных циклоидов часто при гипнотизации обнаруживается ориентированный сомнамбулизм, при довольно ярких чарующих видениях и переживаниях с открытыми глазами мы не способны пациента внушением своим отчетливо дезориентировать в месте, времени, окружающем, собственной личности. Болезненный процесс (эндогенный, органический) обнаруживается «по
ломкой» и в гипнотической картине (напр., затейливое смешение деперсонализационных моментов с сомнамбулическими, типичное в шизофренических случаях), или шизофренический выхолощенный сомнамбулизм с невозможностью внушать какие-либо галлюцинации, при отсутствии спонтанных образов. У примитивных пациентов и физиономия душевной защиты, и гипнотическая сомнамбулическая картина примитивны, являют собой пустое остолбенение без красок, а у органически разрушающихся больных (напр., алкоголиков, перенесших несколько приступов белой горячки) гипноз опустошается с опустошением душевной защиты, и во время гипнотизации пациент теперь уже просто спит естественным сном с храпом. Таким образом, картина гипноза, в которой порою гротескно заостряются клинические структуры, часто может оказывать нам и дифференциально-диагностические услуги.
Экспериментально-психологический подход к гипнозу видит его сущность в различных психологических явлениях (внушаемость, мотивация, игра, социально-культурные факторы, «диссоциация сознания» в смысле П. Жане и т. д.), а психоаналитический подход толкует суть гипноза с точки зрения различных психоаналитических концепций (напр., для 3. Фрейда гипноз — «неограниченное любовное самоотречение» без полового удовлетворения).
С конца прошлого столетия говорят о 3-х классических степенях гипноза по А. Форелю (1928): сонливость, гипо-таксия, сомнамбулизм.
I степень — гипнотическая сонливость (лат. somnoentia). Человек с закрытыми глазами испытывает в этом состоянии чувство приятной расслабленности, тяжести и тепла во всем теле. Ровное спокойное дыхание. Не хочется двигаться и трудно двигаться. Слышатся ясно слова гипнотизирующего, а все остальное в стороне, без внимания. Человек может быть отрешен от всего остального, как возможно, например, отрешиться от всего вокруг, когда захватило какое-то чтение. Внушаемость в этом состоянии обычно повышена, но подчиняемое™ нет. Если загипнотизированный сделает усилие, он способен и открыть глаза, и встать, и уйти. Думается, что душевная основа, сущностное этой степени гипноза, то, без чего мы не можем здесь говорить о гипнозе, — это включившаяся более или менее стойкая деперсонализация (чувство приятной душевной анестезии с неспособностью остро переживать, беспокоиться о том, о чем беспокоился до сеанса, — при ясном сознании). Таким образом, термин «сонливость» (физиологическая оглушенность) не отвечает здесь сути состояния, отражает лишь внешний вид загипнотизированного. Наличием деперсонализации обусловлено характерное чувство пробуждения при выходе из гипноза: как бы перешел, «переключился» в бодрствование из иного, депер-сонализационного, состояния, а не просто, как это бывает, открыл глаза, отдыхая на диване, отяжелевший от усталости.
II степень — гипнотическая гипотаксия (лат. hypotaxia— малопослушность). Возникает при углублении I степени (сомноленции). Углубляется, делается более стойкой деперсонализация. Сознание по-прежнему ясное (не помраченное), внушить какие-либо галлюцинации обычно не удается. Но включается каталептический механизм, и чувство тяжести, тепла сменяется чувством легкости, невесомости тела. При этом пациент нередко не может ответить, как расположены в пространстве его руки, все тело. Каталепсия (греч. kataepsia — схватывание) — мышечное напряжение с длительным сохранением положения, приданного телу или отдельным его частям (напр., так называемый «каталептический мост» между стульями). Понятно в связи с этим другое название каталепсии, напоминающее восковую куклу, — восковая гибкость (лат. ssexibiitas ceiea). Настоящее двигательное расстройство принято физиологически объяснять расторможением двигательных подкорковых зон, высвобождающихся из-под сдерживающего их влияния вышележащих областей головного мозга, а также освобождением сложных безусловных рефлексов уравновешивания и установления тела в пространстве. Кроме гипнотической каталепсии, известна каталепсия шизофреническая, паркинсоническая, истерическая. Гипотаксия отличается от сомноленции и частичной подчиняемостью, сказывающейся в том, что можем внушением запретить загипнотизированному какоелибо сознательное движение, но не можем обычно внушитьвызвать его против воли пациента.
III степень — гипнотический сомнамбулизм (лат. Somnambuismus — снохождение). Первые две степени гипноза есть, в сущности, деперсонализационный гипноз. Сомнамбулический гипноз — есть качественно иное состояние, возникающее у людей иной природы. Принципиальное отличие сомнамбулизма от гипотаксии и сомноленции в том, что он есть особая разновидность помраченного сознания — аффективно-суженное сознание. Подобное расстройство сознания может возникнуть и само по себе — в рамках истерического психоза или как пароксизм функционального (напр., детского) лунатизма. Классический сомнамбулизм воспринимает мир суженно, в рамках избирательного рапорта с гипнотизирующим — что ему разрешим, то и увидит из реальных предметов, что внушим — то и будет вокруг. Суженно восI' I Глава 2
принимать мир — это, например, видеть, слышать одних людей (точнее, отдавать себе отчет в том, что видишь, слышишь их), а других, рядом, не видеть и не слышать (точнее, видеть и слышать, но не отдавать себе в этом отчета: ведь сомнамбул обходит же то реальное, чего «не видит», если попросить его двинуться в эту «пустоту»). Он суженно думает (многие мысли, факты в это время вытеснены из его сознания), суженно ориентируется в пространстве (считая, к примеру, что он одновременно и в лесу, и в кабинете психотерапевта), способен (особенно под внушением) воспринимать себя человеком иного пола или ребенком (регресс возраста). Сомнамбулу возможно внушать различные истинные галлюцинации: он с умилением гладит несуществующего котенка, собирает в кабинете цветы, грибы и т. д. Пробудившись, он может кусками вспоминать свои переживания, галлюцинации в гипнозе, особенно если не внушим ему перед пробуждением, что забудет все, что было во сне. Внушением мы всегда можем вызвать здесь каталепсию, но она быстро «растворяется» в гипнотической «игре». В отличие от частичной гипотаксической подчиняемое™ сомнамбулическая подчиняемое^ — полная, т. е. мы можем здесь внушением своим не только запретить какие-то движения, но и вызвать их против воли загипнотизированного (напр., он будет смеяться против желания или, не желая, почешет себе затылок и т. п.). Однако, что касается безнравственных поступков, преступлений, то сомнамбула возможна заставить совершить только то правонарушение, против которого он в душе, по сути, не возражает. В противном случае, при упорном настаивании,— сомнамбулизм может «выключиться» или «разрядиться» в истерический припадок. В состоянии сомнамбулизма человек в известной мере как бы возвращается и биологически в свое детство с ярким видением мира, детской ловкостью, пластичностью движений и даже с положительным симптомом Бабинского. Все это, однако, есть сомнамбулизм классический. Иные варианты сомнамбулизма, сообразно личностной почве, болезни, уже были кратко отмечены выше.
Техника погружения в гипноз. Итак, отношения между гипнотизирующим и гипнотизируемым (гипнотические отношения) — есть всегда известное противостояние (конфронтация), «нападение» на гипнотизируемого, который вынужден защищаться. В случаях шокового погружения в гипноз это слишком очевидно. Но и в случаях самой спокойной, «песенной» гипнотизации гипнотизируемый смутно чувствует, а то и осознает, что вот сейчас с ним что-то совершают. Поначалу он, быть может, невольно душевносознательно сопротивляется этому, но затем убаюкивается доброжелательным отношением к нему психотерапевта, доверяется ему, — и открывается, вызволяется свойственная его природе индивидуальная бессознательная защита-гипноз. Поэтому при спокойной гипнотизации главнейшее — убаюкать гипнотизируемого и тем снять его сознательное сопротивление.
Начинающему психотерапевту следует прежде всего научиться спокойной гипнотизации с помощью «гипнотической песни», поскольку таким образом возможно вызвать всякий гипноз, а шоковыми или эриксоновскими приемами — по-видимому, лишь гипноз сомнамбулический. Понятно, что шоковыми способами не погружающихся в сомнамбулизм можно только перепугать.
СИ. Консторум (1959) говорит о двух основных моментах, приемах спокойной гипнотизации. Первый — внушение покоя (убаюкивание). Так, убаюкиваем пациента спокойным, протяжным, монотонным голосом и спокойным, скромным, убаюкивающим содержанием слов. Яркое слово может возбудить воображение, помешать убаюкиваться. Убаюкиваем отсутствием долгих интервалов между словами (чтобы пациент не успел подумать: «Ну, что он теперь еще скажет?» Убаюкиваем и мерным стуком своих шагов, пассами (лат. passus— шаг, движение), т. е. плавными движениями открытой ладони над телом гипнотизируемого (на расстоянии 2—4 см). Идущая от ладони тепловая (и, по-видимому, не только тепловая) энергия успокаивает, усиливает доверие, готовность отдаться усыплению, некоторых тихо завораживает. Возможно убаюкать и ритмическими поглаживаниями, как мать ребенка, но тут нужно быть очень осторожным с пациентами противоположного пола, дабы не нарушить их душевный покой. Можно внушать пациенту, что его убаюкивает шум автобусов за окном, пение птиц, тиканье часов в комнате или просто включить убаюкивающую музыку и т. д. Второй момент, прием гипнотизации СИ. Консторум обозначает, как «внушение того, что, по существу, наступает и без внушения, в силу чисто физиологических моментов». Например, если гипнотизируемый расслабился (по нашей просьбе) на кушетке, он уже ощутит тело свое отяжелевшим — «в силу чисто физиологических моментов». Мы же внушаем, что тело тяжелеет — и тогда он обращает внимание на это отяжеление, и оно для него как будто бы целиком происходит от наших слов. Важно, чтобы в гипнотизирующем голосе было достаточно сердечности, душевной заботы о пациенте и спокойной уверенности в своих собственных врачебных силах. Если во время гипнотизации пыта
ешься отстранение) представить-почувствовать себя на месте гипнотизируемого, как твои собственные руки тяжелеют, теплеют и голова уходит в подушку, т. е. как будто бы вместе с пациентами (пациентом) погружаешься в гипноз, то благодаря этому слова внушения могут сделаться особенно проникновенными.
Спокойный сеанс гипноза («гипнотическая песня») состоит из 3-х частей: погружение в гипноз, лечебное внушение в гипнозе и освобождение от гипнотического состояния (дегипнотизация).
Для тех, кто только учится гипнозу, могу предложить как «печку», от которой возможно поначалу оттолкнуться, сложившуюся у меня за долгую практику формулу спокойной гипнотизации (сокращенную здесь). С годами у каждого психотерапевта складывается своя собственная «песня», отвечающая его душевным особенностям, мироощущению. Итак, в случае индивидуального сеанса, подготовив пациента к тому, что будет спокойное лечебное внушение и никакой эстрады, прошу его лечь на диван (кушетку) или сесть в кресло, закрыть глаза и расслабиться. Затем говорю-«пою» примерно следующее, переплетая между собою оба указанных выше основных момента, приема спокойной гипнотизации.
«Удобно и хорошо так сидеть (лежать). Расслабились, совершенно расслабились, как будто бы отпустили тело свое. Голова уходит в подушку (в спинку кресла). Голос мой все время хорошо слышится, на прочие звуки внимания не обращаете, а голос мой все время хорошо слышится. Я буду считать до десяти — и, пока буду считать, с голосом моим глубже и глубже, бесконечно глубоко будете уходить в целебный покой. Раз, два... Тяжелеют плечи, руки, ноги, все тело тяжелеет и тяжелеет и потихоньку теплеет. Приятная усталость, тяжесть расходится, распространяется по всему телу. И дышится ровно, спокойно. Голос мой все время хорошо слышится и глубоко проникает в Вас. Все, что говорю, западает в душу. Три, четыре... Крепче и крепче схватывает Вас лечебный сон. И не хочется двигаться, и трудно двигаться. Спать... Спать... Глубже спать... Пять... Шесть... Все хуже и хуже слушается Вас Ваше тело, как будто бы оно само по себе. Мягче, легче, светлее на душе. Остатки напряженности рассасываются и уходят, и на душе еще легче, спокойнее. А мысли, последние мысли, ленивые, неповоротливые, уходят, уходят из головы — и голова делается приятно пустой. Шесть, семь... Все меньше, все хуже чувствуете тело свое, уходит, уходит тяжесть, все больше и больше легкости в теле. Легкое тело, легкое — оно будто повисло в воздухе, легкое, как облако в небе. Спать... Глубже и глубже с голосом моим уходите в целебный покой. Семь, восемь... Расслабленность и покой... Расслабилась будто каждая клеточка тела. Все отдыхает... Тело Ваше как будто само по себе. Девять, десять... Бесконечно глубоко, с голосом моим уходите в целебный сон».
По нескольку раз повторяя слова и переставляя их местами, протяжно, монотонно убаюкиваем гипнотизируемого. Нет смысла тревожиться, что вот не буду знать, что сказать дальше: одну и ту же фразу можно несколько раз переворачивать так и этак («удобно и хорошо так лежать», «хорошо и удобно так лежать», «лежать так хорошо и удобно» и т. д.), пока не придет следующая. Погружение в гипноз продолжается обычно 10—20 минут. Затем идет лечебное внушение, содержанием своим соответствующее конкретному болезненному состоянию пациента (пациентов), либо это преимущественно внушение покоя, отдыха, душевной радости, уверенности в себе (гипноз-отдых): см., например., Бурно М., 1999, с. 213—217. Тоже 10—20 минут. И затем — де-гипнотизация (5 минут), которую провожу обычно так: «Сеанс целебного сна потихоньку подходит к концу. Буду сейчас считать до трех и, пока буду считать, просыпаться потихоньку будете, а скажу "три" — проснетесь совсем, отдохнувшие, бодрые, посвежевшие проснетесь, с ясной головой, легкой душой проснетесь совсем. Раз... Живее, живее, послушнее тело. Пошевелиться, подвигаться, потянуться приятно. Два... Глаза закрыты, но почти проснулись. Подвигаться, потянуться. С ясной головой, легкой душой просыпайтесь совсем. Три! Глаза открываются. Потихоньку можно вставать».
Диагностика гипноза. Она насущна в случае индивидуальных сеансов. Тут важно выяснить картину гипноза во время первого же сеанса. Если это сомнамбулизм (встречается он в психотерапевтическом кабинете при клиническом внимании к картине гипноза довольно часто, по-видимому, более, чем в 2/3 случаев), — то на втором сеансе нет уже смысла «петь» усыпляющую «гипнотическую песню», а довольно для погружения в гипноз и нескольких слов («спать, глубже спать», «все хуже и хуже слушается Вас Ваше тело» и т. п.).
Когда пациент «затих» под усыпляющей частью нашей гипнотической песни, ровно дышит, похож на спящего, — возможно заняться диагностикой гипноза (лишь отметим здесь, что многие больные шизофренией даже в глубоком гипнозе не производят впечатления спящих — ворочаются, вздыхают, почесываются и т. д. — здесь тактика иная). Итак, «затихший» пациент может спать любой степенью гипноза, может вовсе не спать, может притворяться, что спит. Предлагаю следующую тактику диагностики. Прежде проверим, есть ли подчиняемость, — но так, чтобы не вышло конфуза (как это бывает, когда гипнотизирующий уверяет, что, например, рука не поднимается, а пациент разочарованно поднимает ее). Важно знать, что если подчиняемость есть, то достаточно сказать: «трудно приподнять руку», — чтобы пациент не смог ее приподнять. Начинаем с шеи. Поначалу «обложим» ее внушением: «Шея ваша плохо вас слушается, плохо слушается вас ваша шея, будто не своя, будто чужая». Далее: «Сейчас попытаетесь чуть-чуть приподнять голову, оторвать ее от подушки (от спинки кресла) — и почувствуете, как трудно это сделать». Я не говорю пациенту, что он не сможет приподнять голову, руку. Если он не спит и чуть-чуть приподнимет голову, руку, то ему все равно трудно толком разобраться, насколько хорошо слушается его рука, шея (когда «чуть-чуть»). Но мы-то отмечаем для себя, что голову он приподнял и, значит, подчиняемое™ нет. Если видим, что пациент силится, но не может приподнять голову, идем дальше. «Ноги ваши плохо вас слушаются, будто не свои, будто они сами по себе и команды из головы плохо идут в ноги. Вы попытаетесь сейчас чуть-чуть приподнять ноги, не сгибая в коленях, разом обе вверх, чуть-чуть (а ведь это, отметим про себя, так трудно и для неспящего!) — и почувствуете, как трудно это сделать, как плохо слушаются вас ваши ноги». Если подчиняемое™ нет, не падая духом, доводим сеанс до конца, внушая покой, отдых. Потом говорим пациенту, что с каждым сеансом он будет спать глубже и глубже, — и так оно и будет. Но если и ноги не слушаются, внушаем подобным образом подчиняемость в руках, проверяем подчиняемость рта. «Губы слиплись, рот будто зашит, пытаетесь чуть-чуть разлепить губы и чувствуете, как трудно это сделать». В заключение, если видим, что пациент силится, старается, но не может двинуть шеей, ногой, рукой, приоткрыть рот, можем смело уже сказать: «И глаза будто зашиты, пытаетесь открыть их и не получается» (только теперь имеем право на «не получается»). Если подчиняемость как будто бы есть, то это либо гипотаксия или сомнамбулизм, либо, много реже, подчиняемое™ все же нет, а пациент притворяется или не понимает, что от него хочет врач. Поэтому необходимо, для того чтобы убедиться, что пациент в гипнозе (II или III), проверить каталепсию. Каталепсия (восковая гибкость) сравнительно редко бывает наглядно-спонтанной: например, приподнимаемая рука уже напряжена в восковой гибкости. Чаще восковую гибкость вызываем, включаем соответствующим внушением. «Вот я сейчас подойду к вам и приподниму правую руку (заранее предупреждаем, чтобы пациент не испугался, если не спит) — и пусть рука застынет в том положении, в котором ее оставлю». Поднимаем руку пациента вверх, не сгибая в локте, держим ее некоторое время в положении неустойчивого равновесия, приговаривая: «Все меньше чувствуете руку свою, рука будто повисла в воздухе». Этих слов обычно достаточно, чтобы «разбудить» восковую гибкость в гипотаксии или сомнамбулизме, почувствовать ее своими руками, двигая тонически напряженные руки пациента, ощутить характерную (ее также невозможно сыграть) прерывистость в движениях этих каталептических рук (феномен «зубчатого колеса»). Если каталепсия налицо, то остается лишь выяснить, что же это — гипотаксия (т. е. деперсонализационный гипноз, как и сомноленция) или сомнамбулизм. Классический сомнамбулизм — это прежде всего суженное помрачение сознания (с дезориентировкой), но нередко его приходится формировать, «сгущать», углублять специальным внушением. Например, делаем это так. «Вы в осеннем саду, разноцветные листья деревьев вокруг — желтые, красные, коричневые. Вот крупные, крепкие, холодные яблоки антоновки между листьями. А вот синие, лиловые сливы, налитые соком, лопнувшие, трещина сочится вкусным соком». Эти слова могут быть и только предложением представить себе все это (в деперсонализаци-онном состоянии, в ясном сознании), и могут углубить сомнамбулизм, породив яркие галлюцинации всего этого. «Рот ваш слушается вас, — говорим теперь пациенту, раскрепощая его рот, — можете говорить со мной. Видите ли вы сливы?» Если пациент не галлюцинирует, то он как-то даст нам понять в этой гипнотической беседе, что лишь представляет сливы, листья, яблоки, а если галлюцинирует, то скажет, что видит их, и на наши вопросы согласится, что может сорвать сливу, попробовать (руки, все тело слушаются вас). Тогда мы и предложим ему это сделать. Усмотрев естественность в его движениях, мимике удовольствия от сливы или как морщится от кислой антоновки, мы вправе подозревать здесь сомнамбулизм и спрашиваем пациента, где он. Если он сообщит, что в саду, или затрудняется ответить, вроде бы и в саду, и у врача, затрудняется объяснить, как попал в сад, как мы тут встретились, путается во времени года и т. д., — то это, конечно, сомнамбулизм, и возможно теперь сказать: «Продолжая спать, открывайте глаза, спите с открытыми глазами». Видим открытые, смотрящие внутрь себя немигающие глаза сомнамбула. Роговичный рефлекс ослаблен или отсутствует, реакция зрачков на свет сохранена. Возможно внушать галлюцинации с открытыми глазами, внушать регресс возраста, постгипнотическую амнезию и т. д. Все это касается лишь классического сомнамбулизма, в других случаях картина много сложнее, клинически разнообразнее.
По длительности гипнотического сеанса различают:
1. Обычный гипнотический сеанс (20—60 минут).
Длительный гипноз-отдых (О. Веттерштранд, 1908; К.И. Платонов, 1962) — до 16-18 часов в сутки в течение 10—12 дней (особенно показан при различного рода истощениях организма).
Удлиненный гипнотический сон (В.Е. Рожнов, 1953) — 1—4 часа. Каждые 15—20 минут врач заходит к спящим больным для лечебного внушения в течение 2—3 минут.
Курсы гипнотического лечения могут быть короткими (3—9 сеансов ежедневно или через день), средними (10-20 сеансов ежедневно или через день), долгими (гипноз-отдых, еженедельные и даже ежемесячные сеансы в течение нескольких месяцев, лет).
Как примеры группового противоалкогольного внушения в гипнозе рассмотрим практические советы СИ. Консторума и В.Е. Рожнова.
СИ. Консторум (1959) спокойно усыпляет сидящих удобно пациентов, убеждается в том, что они в гипнозе. «А дальше я скажу и сделаю следующее: "Теперь я поднесу вам к губам рюмку водки и вам станет до того противно, словно это керосин или кошачья моча. Вы с величайшим омерзением отшатнетесь, сплюнете, почувствуете, что вас тошнит". Я поднесу к губам пациента стакан воды, и он отшвырнет его, а на лице его будет написано величайшее отвращение, он будет отплевываться и, возможно, у него появятся рвотные движения. Лучше, если я поднесу ему стаканчик из пластмассы, ибо стеклянный он, возможно, разобьет. Затем я скажу примерно следующее: "Теперь вы пить не сможете, ибо вы испытываете величайшее отвращение к водке. Не только вкус и запах вина, но даже самый вид бутылки с водкой вам неприятен. Мысль о водке сопровождается каждый раз чувством физического и морального омерзения. Придя ко мне следующий раз, вы мне подтвердите, что не выпили ни одной капли вина за это время". Эту формулу я повторю 2-3 раза, а затем скажу: "Я сосчитаю до 10; покуда я буду считать, вы заметите, как проходит то дремотное состояние, в котором вы находились, и на 10 вы открываете глаза, встаете с приятным чувством свежести и бодрости и сознанием, что вы сделали решительный шаг, чтобы покончить с алкоголем"»
В.Е. Рожнов (1975), согласно своей методике («Коллективная эмоционально-стрессовая методика гипнотерапии алкоголизма»), также спокойно усыпляет пациентов и вырабатывает в гипнозе отвращение к спиртному с помощью 95% винного спирта-ректификата (спиртом смачивают ноздри, полость рта, вызывая кашель, бурные вегетативные реакции). Неподдающихся при этом отвращению к спиртному здесь, понятно, практически нет. Одновременно внушается: «Водка, спирт, все спиртные напитки теперь будут вызывать у Вас чувство непереносимого отвращения, удушья, тошноты, рвоты. Не сможете брать в рот ничего спиртного. Водка, спирт вызывают тошноту-рвоту. Водка непереносима!» «В момент подкрепления, — отмечает В.Е. Рожнов, — следует настойчиво продолжать связывать испытываемые ощущения с понятием "водка!-тошнота-рво-та!", для чего продолжать в том же эмоциональном тоне многократно внушать слово: "водка! водка!! водка!!!"».
A.M. Свядощ (1982) внушает 26-летней женщине в гипнотическом сне (неврастеническое состояние, возникшее после длительных семейных переживаний, ухода мужа из дома): «Вы совершенно спокойны. О муже не думаете. Он для Вас не существует. Вы совершенно спокойны. Ночью спите глубоким, крепким сном. С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше. У Вас в жизни все впереди...»
Другие способы гипнотизации. Их бесконечное множество. П.И. Буль (1974) сводит их в 3 группы — по тому, преимущественное воздействие на какой анализатор соединяется здесь со словесным внушением. Отметим лишь самые известные способы.
I группа: словесное внушение + воздействие на зрительный анализатор.
/. Утомление взора блестящим предметом (способ Брэда). Гипнотизируемый лежит или сидит и внимательно смотрит на блестящий предмет (неврологический молоточек, специальный шарик на палочке и т. д.), который держит перед ним на расстоянии 10—15 см гипнотизирующий. Через 5—10 минут врач внушает то, что есть уже и без внушения: «Глаза устают, веки тяжелеют, тянутся вниз, будто наливаются свинцом. Вы засыпаете...» При этом блестящий предмет медленно опускается — и веки опускаются вслед за ним. Затем, если пациент еще не впал в гипноз, звучит обычная «гипнотическая песня» погружения в сон.
2. Метод фасцинации (завораживания), или способ аббата Фария. Это шоковое погружение в сомнамбулизм тех, кто явно предрасположен к нему. Гипнотизируемый, сидя в кресле, смотрит в глаза гипнотизирующему, а тот с полуметрового расстояния смотрит пациенту в переносицу, аккомодируя взор в бесконечность. При этом взгляд гипнотизирующего пронизывающе-отрешен и завораживает впечатлительного пациента, зрачки которого при этом обыкновенно расширяются. Именно в это время следует крикнуть: «Спать!». Возможно, фасцинируя, погружать в гипноз и медленно, с подробным словесным, завораживающим внушением, как это делал А. Кронфельд (1927).
Шоковый способ Шарко с воздействием на зрение. Неожиданная для гипнотизируемого вспышка яркого света (магний, вольтова дуга, фотовспышка) с одновременным внушением: «Спать!»
Способ погружения в сомнамбулизм при помощи медленного вращения светящегося предмета, зеркальца, при помощи колеблющегося пламени свечи. При помощи различных технических устройств («гипнотронов»), вызывающих, например, плавным кружением разноцветных полос гипнотизирующее «головокружение».
II группа: словесное внушение + воздействие на слуховой анализатор.
/. Метроном. Гипнотизируемого в течение 10—15 минут утомляют-убаюкивают звуком метронома, а затем вводят словесное внушение, и метроном стучит уже только в паузах.
2. Дробный (фракционный) гипноз Фохта. Во время спокойной словесной гипнотизации с метрономом гипнотизирующий несколько раз будит гипнотизируемого с просьбой рассказать о своих ощущениях, о том, что мешало расслабиться и т. д., дабы все это учесть в следующем сеансе. Всякий раз при этом внушается, что каждый последующий сеанс будет действовать сильнее.
Метроном с открыванием и закрыванием глаз. Это убаюкивание-утомление практически всякого усыпит. На один стук метронома пациент открывает глаза, на другой — закрывает, и так в течение 5—15 минут, пока не увидим, что пациент только водит бровями, не открывая глаз. Тогда вводится словесное внушение.
Шоковый способ Шарко с воздействием на слух. Неожиданный для гипнотизируемого резкий звук (китайский гонг, там-там, выстрел, свист) с одновременным громким внушением: «Спать!»
III группа: словесное внушение + воздействие на кожный анализатор.
1. Гипнотический «массаж». Теплыми, чистыми руками врач слегка, медленно поглаживает кожу лица, шеи, груди, рук пациента — сверху вниз вдоль тела от головы к ногам.
При первых признаках усыпления (закрываются глаза и т. д.) вводится словесное внушение.
2. Пассы {си. выше).
СпособЛасега (для погружения в сомнамбулизм больных истерией). Гипнотизирующий слегка придавливает пальцами глазные яблоки пациентки при опущенных веках в течение 2—3 мин.
Способ Буля. Пассы с помощью электронагревателя (фена), дающего мягкую струю теплого воздуха на лицо, шею, грудь.
Все эти способы гипнотизации возможно умело соединять, смешивать в практической работе и, конечно же, важно постоянно придумывать, открывать свои собственные способы гипнотизации. При этом важно помнить, что в подавляющем большинстве случаев самые простые незаметные способы гипнотизации действуют весьма успешно, поскольку погружение в гипноз зависит не столько от гипнотизирующего, сколько от гипнотизируемого. Гипнотизируемый нередко тайно от себя желает верить в того, кто над ним (в т. ч. в гипнотарии) со спокойной уверенностью хочет ему помочь, и непременно находит в нем что-то гипнотизирующее. И тогда самые скромные слова психотерапевта могут превратиться в пациенте в мощное самовнушение.
К шоковым приемам гипнотизации, думается, следует обращаться достаточно редко — только тогда, когда пациент своими «художественными», истерически-истероидными клиническими особенностями дает нам серьезные основания думать о своей предрасположенности к гипнотическому сомнамбулизму и в то же время вольно-невольно сопротивляется гипнотизации (при всем желании лечебно подвергнуться ей). Но даже здесь мы должны быть готовы к различным «истерическим неприятностям» («в отместку» за шоковое гипнотическое «нападение»): паралич, мутизм, заикание и т. п.
Эриксоновский гипноз. Американский врач Милтон Эриксон (Miton Erickson, 1901—1980), благодаря таланту своему и тяжким своим полиомиелитным расстройствам, разработал пленительные остроумно-недирекгивные способы погружения в гипнотический транс и лечения в нем — и себя самого, и своих пациентов. Эриксоновский гипноз стал широко известным во всем мире и противопоставляется европейскому классическому гипнозу именно своей американски-юношески-дружеской «недирективностью». Психотерапевт не просит пациента лечь или закрыть глаза, не усыпляет его гипнотической песней и не пытается отключить в сомнамбулизм (транс) шоково. Психотерапевт рассказывает пациенту о «всякой всячине» (какая-нибудь увлекательно-образная история), но при этом «вкрапливает» в нее с особым выражением («техника рассеивания») целебные гипнотические слова, например, о покое, надежде и т. п. Метафоры, образы-иносказания, окружающие эти гипнотические внушения, также проникают в бессознательное пациента, совершая там свое гипнотизирующее, а затем аналитическое воздействие. Наконец, это чарующее, красочное «заговаривание зубов» организует внимание пациента, аффективно суживает пациента (пациента с более или менее выраженной вытеснительной защитой), «уводя» в сомнамбулизм (транс) с открытыми глазами. Эриксон: «Гипноз — это передача обра^в». Вот Эриксон рассказывает, как погружал втр^нс!?ш^|го онкологического больного, цветовода, которъЩЦ^:рщщ от нестерпимой боли (несмотря на наркотики) ин^^оеил даже упоминания слова «гипноз». «Ну вот, я бы хотел, чтобы Вы сели в это уютное кресло, а я буду говорить. Я расскажу Вам о самых разных вещах, но не о цветах пойдет речь, потому что Вы знаете, о цветах намного больше, чем я. Не о цветах. Это не то, чего Вы хотите. (Читатель заметит, что курсив используется для выделения вкрапленных гипнотических внушений. Это могут быть отдельные предложения, произносимые с' особой интонацией.) А теперь я спокойно могу;начать евой рассказ, и мне хотелось бы, чтобы Вы спокойщо слушали меня, пока я буду рассказывать о саженцах помидора. Вы, может быть, удивитесь. С чего бы нам говорить о помидоре? Семечко помидора сажают в землю и с надеждой ожидают, что из него вырастет растение и даст плод, который принесет удовлетворение. Семечко впитывает влагу, и это не очень трудно, потому что этому помогают дожди, которые несут мири покойи радость роста всем цветам и помидорам». (Эриксон М., 1992, с. 109). С точки зрения клинициста недирективность здесь весьма относительна уже потому, что пациент чувствует известное противостояние с психотерапевтом, т. к. знает, что его сейчас ожидает гипноз. Однако «всякая всячина» снимает или смягчает обычное здесь сопротивление гипнотизеру, а вкрапленные в нее насущные для пациента наводящие (индуцирующие) транс внушения, образы суживают сознание у предрасположенных к сомнамбулизму, и вот отстраненный немигающий взгляд уже выдает транс. По обстоятельствам, в беседе пациент то выходит из транса, то возвращается в нет. Повторяющиеся терапевтические внушения рассеиваются среди внушений, поддерживающих транс. Пациент не успевает оспорить первые, как внимание его отвлекается вторыми. Сопротивление погружаемого в гипноз сбивается с толку, в том числе предложением сосредоточиться вообще на всех ощущениях (какими бы они ни были), например, в руках. Тут у пациента обычно срабатывает невольное самовнушение-ожидание, и то, что удалось благодаря ему почувствовать в руках, психологически понятно полностью приписывается воздействию психотерапевта, и вера в него растет.
Обогатив учение о гипнозе живой человечностью, семантикой, собственным, чаще тонко-реалистическим, психоанализом, Эриксон показал наглядно естественность гипноза и самогипноза для человека: в транс рядом с пациентом порою входит и сам психотерапевт, гипноз помогает и здоровым людям лучше и радостнее работать. Применение гипноза не-врачами и любым человеком на себе самом в здоровой жизни (в педагогике, предпринимательстве и т.д.) клинициста, понятно, всегда настораживает: могут быть серьезные осложнения — и весьма нередкие при такой широкой гипнотизации. Уж не говоря об этичности гипнотического воздействия на предпринимателя. В сравнении с классическим клиническим гипнозом, эриксоновский гипноз, несомненно, более душевно трудоемок в будничной практике, нередко больше берет времени и ограничивается сомнамбулизмом, который здесь отождествляется с гипнозом вообще, как и у Ж. Шарко. Эриксоновский гипноз дружелюбен, элегантен, светел. Он неклиничен в истинном смысле. Это один из ярких психологических подходов к гипнозу, дающий немало и клиническому учению о гипнозе, освещающий светом истины и другие области, как и всякое серьезное открытие. При всем этом, думается, что разным характерам и народам более присуща какая-то своя гипнотерапия, что есть своя вечная прелесть и в старой доброй «песенной» гипнотизации.
Проверка гипнабельности есть, чаще всего, одновременно и проверка внушаемости (см. «Суггестивная терапия»).
Осложнения гипноза. Переход гипнотического сна любой степени в естественный, обычно с подхрапыванием, вряд ли можно назвать осложнением. Даже в самых «тяжелых» случаях, когда приходится пациента растолкать, чтобы разбудить, это всего лишь неприятность. Чаще возможно здесь восстановить раппорт, внушая в гипнотарии: «Голос мой все время хорошо слышится. Вы спите лечебным сном, но не засыпаете сном обыкновенным». Если это не помогает, то, возможно, поможет возвращению в гипноз прикосновение врачебной руки ко лбу пациента. Легкому переходу гипноза в естественный сон способствуют различные мозговые органические расстройства (травма головы, алкоголизм, церебральный атеросклероз и т. д.).
Осложнениями гипноза обычно не считают и артериальную гипотонию после сеанса (особенно при быстром пробуждении, когда пациент резко поднимается с кушетки), какие-либо неприятные ощущения, сонливость — все это достаточно легко предупреждается внятной дегипнотизацией («проснетесь с ясной головой, отдохнувший, посвежевший») и советом пациентам с неустойчивым давлением немного еще полежать, медленнее подниматься.
Истинные осложнения гипноза — это, в основном, осложнения гипнотического сомнамбулизма. Чаще они возникают у больных истерией женщин.
/. Истерическийгипноид. Это, в сущности, переход гипнотического сомнамбулизма в выраженные истерические психотические расстройства с ослаблением или потерей раппорта, что подтверждает родственность этих состояний. Этот переход совершается вследствие острых конфликтных переживаний пациентки или провоцируется гипнотизером, вольно или невольно «нажавшим» своими словами на какие-то ситуационно-конфликтные или просто неприятные «горячие точки». Бывает довольно, экспериментируя с сомнамбулой, внушая ей различные приятные галлюцинации (котенок, зайчик), внушить среди этого неприятную ей лягушку, как уже «наклевывается» характерным гортанным звуком и легкими судорогами в руках истерический припадок. Или это осложнение обнаруживает себя истерическим дрожанием, рыданиями, метаниями и т. п. Если истерический припадок перешел в стойкую истерическую летаргию, из которой пациентку не удается внушением разбудить, приходится ста-ционировать ее — лучше в беспокойное отделение психиатрической больницы (для ее же блага). Нередко истерические расстройства возникают на выходе из гипноза (напр., если это довольно быстрая дегипнотизация или пациентка не хочет выходить из благостного состояния в бодрствование). Во всех этих случаях, если не удается в гипнозе психотерапевтически одернуть пациентку, приказать-внушить встряхнуться, привести себя в порядок, — приходится погрузить ее еще глубже в гипноз громким словом «спать» — и затем уже постепенно пробуждать. Если же обнаруживаем, как это, к сожалению, нередко бывает, что пациентка сама двойственно-истерически «тянется» к этим осложнениям, страдая от них (и они стойко держатся после гипноза), объявляет, что от гипноза ей стало хуже, что гипноз ее «испортил» (поскольку это ей условно выгодно в связи с ее невротическим конфликтом), следует прекратить гипнотические сеансы и заняться клинико-аналитической терапией, а в примитивных случаях — протрептикой.
Самое неприятное расстройство из этой группы — исте-ро-психотическое состояние эротического содержания, при котором пациентка в гипнозе на глазах у врача до подробностей ведет себя так, как ведет себя женщина в интимной близости с мужчиной (эротический гипноид). Если не помогают спокойные, строгие приказы прийти в себя, необходимо, как и в выше указанных случаях, пытаться купировать начавшееся осложнение (как можно раньше) авторитарным внушением «спать, спать, глубже спать!» — дабы пациентка «ушла» в «бессознательный сомнамбулизм», а затем потихоньку, строго-императивно выводить ее в бодрствование. Но если и это не помогает, остается прибегнуть к усыпляющей внутримышечной инъекции нейролептика (напр., аминазина) или транквилизатора (позвав помощников). Пациентке следует потом сказать, что в гипнотическом состоянии она вела себя эротически-неприлично, пусть застыдится и испугается. Если и после этого подобное осложнение повторится, сеансы следует (как и обещано пациентке) прекратить*.
Весьма трудно купировать разновидность истерического гипноида, при котором истеро-психотическое расстройство драматически воспроизводит какую-то конфликтную ситуацию (напр., бурные обвинения «галлюцинаторному» мужу, нападение на него за что-либо). В таких случаях обычно рапорт с психотерапевтом пропадает, и все, что ни говорит, ни кричит врач, до возбужденной своим конфликтом пациентки «не доходит». Существенно помогает здесь способ СИ. Консторума (1959), подчеркивающего катарсическую природу этого осложнения: взять на себя роль провинившегося, просить забыть старое, ругать себя, умолять о прощении. Только это обычно способно успокоить пациентку и восстановить рапорт. Если, несмотря на разъяснения, на внушения в бодрствующем состоянии и в гипнозе («все время будете слышать мой голос и слушаться меня»), подобное осложнение предупредить не удается, сеансы следует прекратить.
* В некоторых случаях, когда дело идет не об истерии, а о тревожно-циклоидной одинокой женщине с сексуальной напряженностью-неудовлетворенностью в климаксе, врач, думается, в согласии со своей совестью, может во время этого осложнения тихо удалиться из гипно-тария, дав возможность этой несчастной женщине освободиться от напряжения хотя бы таким образом. В таких случаях, понятно, встает вопрос об относительности понятия «осложнение» и об особой щепетильной нравственности-ответственности врача (прим. 2000 г.).
Сейчас у нас по всей стране таинственно-ярко применяются врачами и психологами трансперсональные приемы со
4 Бурно М. Е.

97

временного американского психотерапевта Станислава Гро-фа. Думается, все это есть, в основном, немногословная (в отличие от классической) мягкая гипнотизация под особую, завораживающую, а потом гулко-туземную музыку с глубоким ритмическим дыханием (гипервентиляцией). В результате у многих пациентов возникают разнообразные, по-моему, сомнамбулические переживания в соответствии и с глубинными мечтами пациента, подогреваемыми, возбуждаемыми этой особой музыкой. Расцветают переживания фантастические, трансперсональные (с выходом за границы своей личности, вообще земного существования). Приходилось видеть подобное и при обычных гипнотических сомнамбулических сеансах под музыку (особенно, если оставить пациента наедине с музыкой без поддерживающих, оживляющих рапорт слов психотерапевта). Тоже начинается плавное размахивание руками и другое подобное, весьма чреватое истерическими осложнениями. Однако с профессиональным умением возможно в таких случаях проводить сложный лечебный катарсис. Вообще трансперсональная психотерапия побуждает к подробному клиническому изучению с лечебной целью гипнотических картин в зависимости от особенностей личности. Эти грофовские «необычные состояния сознания», подчеркну еще раз, есть, по-моему, в основном, разнообразные сомнамбулические гипнотические картины, легко переходящие в некоторых случаях в болезненно-истерические.
2. Спонтанный сомнамбулизм. Гипнотические сеансы (даже нечастые) у некоторых пациентов так «растормаживают», «расшатывают» сомнамбулическую защитную реакцию на различные неприятности, что пациент легко впадает в сомнамбулизм спонтанно — по обстоятельствам. Например, мать ругает за что-то сына — и вдруг видит его неподвижные, смотрящие внутрь себя сомнамбулические глаза, бьет сына по щекам, чтобы привести в чувство.
Психотерапевт внушает в таких случаях пациенту наяву и в гипнозе, что гипнотическое состояние будет возникать лишь во время лечения у врача. Если это не действует — сеансы прекратить.
3. Болезненное тяготение к гипнозу (очарованность гипнозом). Это влюбленность не столько в психотерапевта, сколько в гипнотическое состояние, возникающее с помощью психотерапевта. «Внушения таинственную сладость узнала с Вами я», — написала по этому поводу Бехтереву в стихотворении пациентка. В.М. Бехтерев (1911) советовал в таких случаях сделать сеансы по возможности редкими, внушать, что пациентка не чувствует никакой привязанности к гипнотизеру, совершенно самостоятельна вне сеанса гипноза, и ради осторожности проводить сеансы при свидетелях.
4. Болезненная влюбленность в своего психотерапевта — вплоть до мнимой беременности «от него» (как это, например, случилось в истории психотерапии с мадемуазель Анной О., когда ее лечил И. Брейер). Не так редки и истерические ложные обвинения пациентками своих психотерапевтов в том, что они изнасиловали их в гипнозе.
Государственные рекомендации, в соответствии с которыми сегодня работаем («Методическое письмо по применению гипноза в лечебных целях» Минздрава СССР [1957]) освобождают врача от обязательного присутствия свидетеля на гипнотических сеансах. Однако врачу-мужчине, лечащему больных истерией женщин, советую все же иметь такого свидетеля (лучше тайного, входящего тихо в гипнотарий при закрытых глазах пациентки), дабы легче было защищаться в случае несправедливых обвинений.
Судорожный эпилептический (эпилептиформный) припадок у предрасположенных к припадкам эпилептиков, больных органическим поражением мозга. Существует, кстати, специально разработанная психотерапия (в т. ч. гипнотерапия) больных эпилепсией (Вольф М.Ш., 1961, Смирнов В.Е., 1979).
Провокация острого психотического состояния. Чаще — у больных шизофренией. Здесь одна «психотика» (гипнотически-сомнамбулическая) открывает ворота другой (чаще — шизофренической). При этом гипнотизацией может быть спровоцирован первый в жизни остропсихотический пожар на почве длительно тихо тлевшей болезни.
«Вплетение» гипноза в бред, сверхценные переживания. Это случается при гипнотизации бредовых или сверхценных пациентов и может быть опасно для психотерапевта.
Противопоказания к гипнотизации
Серьезные осложнения гипноза, которые в дальнейшем не удается надежно предупредить никакими способами.
Всякая процессуально бредовая или психопатически, процессуально сверхценная настроенность (напряженность) пациента.
Особая напряженность-разлаженность, легкая растерянность пациента, внешне даже малозаметная, но понятная психиатру как возможная предрасположенность к острым процессуальным психотическим расстройствам.

Нежелание пациента подвергаться гипнотизации.
Взволнованность, возбужденность пациента вообще.

В том числе — особый, острый интерес к гипнозу. Лучше отложить в таких случаях сеанс.
6. Случаи особой соматической «хрупкости» (например, глубокий, соматически неблагополучный старик), когда всякий существенный гипнотический душевный и биологический сдвиг способен повредить.
Все эти понятные противопоказания, как и всюду, не останавливают перед собой отважного исследователя, открывающего новое. Ему, однако, необходимо для этого быть квалифицированным специалистом, всегда помнящим об особой своей ответственности за больного человека, об опасности таких исследований и для себя самого.
Показания к гипнотерапии
Они неисчислимы. Это, конечно, не только возможность «чудесного» исцеления в случаях истерии, другого невроза, алкоголизма. Гипнотерапия может неожиданно серьезно помочь при тяжелых депрессивных или соматических, неврологических расстройствах (отворяя внутренние аптеки), а также при различных неврозоподобных (в т. ч. шизофренических) страданиях, эпилепсии.
Рациональная психотерапия, РПТ(син. — рассудочная) — психотерапия, обращенная к разуму, рассудку (лат. ratio — разум, рассудок, смысл, подсчет, учет). Сложилась в начале нашего столетия как протест против суггестивной терапии (см.), опирающейся не на разъяснение-доказательство, а на веру. Основоположник направления Поль Дюбуа из Берна (1848—1918) отвергал внушение как «обман», «первоапрельскую шутку», поскольку оно только усиливает внушаемость — вредную душевную слабость, а убеждение (РПТ) считал «добрым советом», который дал бы и себе самому (Дюбуа П., 1912). В этой категоричности выразилось то, что новатор не был истинным клиническим психотерапевтом (см. — «клиническая психотерапия»). Он был убежден в том, что у всех людей всякому чувству присуще логическое начало, оно и страдает у всякого невротика, и его следует поправить разубеждением, доказательством. Как будто бы в конце жизни Дюбуа все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику. Дюбуа, однако, не был «логическим сухарем», он полагал, что убеждение действует и разумом, и чувством, но «эти чувства логичны», ибо нелогична лишь «животная страсть». СИ. Консторум (1959) подчеркивает, что Дюбуа «хочет сделать своего пациента более зрелым и более мужественным». РПТ содержательно (в т. ч. и клинически) развивали в ту пору в Европе Ж. Дежерин, Е. Гоклер, Я. Марцинов-ский, Г. Оппенгейм.
Для клинического психотерапевта ясно, что РПТ серьезно поможет пациентам с рассудочностью, склонностью к анализу, доказательствам, но на пациентов с аффективным мышлением убеждение-доказательство чаще действует суггестивно, т. е. превратившись во внушение. Понятно, что внушение, хотя бы крошечно, косвенным образом, присутствует в любой психотерапевтической беседе. Клиницист, отправляясь от клинических, личностных подробностей, в живом общении с пациентом, — и составляет соответствующие клинике психотерапевтические «оркестры», в которых в различных количествах и формах соединены разнообразные психотерапевтические инструменты. Так, например, в работе с психастеником-ипохондриком первую скрипку играет информативное разъяснение, доказательство, в работе с циклоидом-ипохондриком разъяснение-доказательство необходимо сопроводить душевным теплом, шуткой, дабы всколыхнуть в циклоиде светлый подъем настроения. В работе с больным неврозоподобной шизофренией разъяснение-доказательство соединяется с серьезной эмоциональной заботой о пациенте и активирующими мотивами, и т.д. СИ. Консторум (1959) дает классические образцы рациональной работы (смешанной с воспитанием, активированием) — с непримитивными больными истерией, с психастеническими пациентами. Взволнованно сочувствуя переживаниям пациента, врач рассказывает ему существо его страдания и в случаях истерии горячо негодует по поводу того, что пациентка неприлично демонстрирует свои «язвы», «чтобы разжалобить проходящих», а в беседе с психастеником сочувственно доказывает ему, что он немалого стоит (при всей своей неуверенности), разъясняет и развенчивает каждый его тягостный симптом. Думается, можно идти бесконечно далеко в целебно-разъяснительной работе с психастеническими, тревожно-сомневающимися пациентами. Это не только необходимое по обстоятельствам подробнейшее знакомство их под руководством врача с медицинской литературой, с анатомическим атласом — дабы доказать, что нет оснований подозревать злокачественное заболевание, не только изучение характеров, дабы легче было понять собственные поступки и поступки людей. Порою приходится даже познакомить, например, психастеника-врача, с ужасом подозревающего у себя шизофрению, с больными психастеноподобной шизофренией, чтобы он спокойно, клинически увидел между ними и собой серьезную разницу. А многие больные психастеноподобной шизофренией улучшаются, когда, специально подготовленные врачом, психотерапевтически помогают еще более тяжелым пациентам. В этом особом, сложном психотерапевтическом механизме также работает важный для них самих момент разъяснения-доказательства.
Близка РПТ в ее классическом понимании знаменитая современная американская когнитивная (лат. cognitio — познавание) психотерапия психиатра Арона Бека (Aaron Beck). Бек (вспомним Дюбуа) полагает, что основу эмоций, депрессивных расстройств составляют дурные мысли, ошибки мышления. Последние сказываются в том, что депрессивный истолковывает все вокруг себя, отношение людей к себе в черном цвете и несправедливо гадко думает сам о себе, несправедливо-ошибочно не видит хорошего в будущем. Исходя из этой «когнитивной триады». Бек разработал целую систему психотерапевтических техник, которые поправляя мысли пациента, помогают ему думать более реалистически и тем улучшают его настроение и поведение. Конкретно это — «поведенческие» и «вербальные» техники. Поведенческая техника состоит в том, чтобы продемонстрировать пациенту его же поведением ложность его убеждений. Например, лежачему депрессивному пациенту, убежденному в том, что не может выйти из спальни, нет сил, предлагается попробовать сделать хоть несколько шагов, а потом еще несколько — дабы поколебать его убеждение. Вербальная техника заключается в том, что врач учит пациента четко выразить словами свои ошибочные идеи и затем помогает разумно-логически найти в них ошибки, чтобы мыслить более реалистически (Бек, 1996).
Отмечая высокую практическую ценность метода Бека, соглашаюсь со многими психотерапевтами в том, что все же не логическая ошибка («депрессивная» мысль) порождает депрессию и не логика ее излечивает. Все тут сложнее, особенно если вспомнить тоску умных собак, не способных мыслить человечески.
Рационально-эмотивная терапия американского психотерапевта-психолога Альберта Эллиса (Abert Eis) — также одна из самых известных когнитивных психотерапевтических школ. Эллис (1973) подчеркивает, что человек живет не единым эмоциональным хлебом, он «удивительное когнитивно-эмотивно-поведенческое создание», и уникальная, самая человеческая его способность — «способность думать о том, о чем он думает». Дабы не «дегуманизировать» себя, необходимо служить какому-то действительно высокому мышлению и мышлению о мышлении, к которому мы способны, но которым так легко пренебрегаем. Согласно этому и на основе специально эмпирически разработанной техники (включая «прямую конфронтацию», «эмоциональное фокусирование») пациент (клиент) учится разрешать свои проблемы, познавая личную ответственность за возникновение этих проблем и тревог в его жизни.
Основная идея метода Эллиса («теория долженствований») состоит в том, что депрессивного, тревожного человека губит порождающая в нем депрессию, тревогу ошибочная, абсолютистская убежденность в том, что он что-то «должен, просто обязан». Эту, по его мнению, холостую «бессмысленность» Эллис называет «мастурбацией» (игра с английским словом «must» — «должен») и предлагает логически помочь несчастным освободиться от этого ужасного «должен» (Эллис, 1994, с. 10). В нашей стране некоторые психотерапевты также применяют этот американский метод. Я не раз как супервизор наблюдал, с каким ужасом смотрят русские тревожные женщины с врожденным чувством нравственного долга на психотерапевта, уверяющего их в том, что они ничего не должны ни ребенку, ни мужу, ни дому, ни службе.
Активирующая психотерапия, АПТ{жт. a-ctio — действие, деятельность, активность) — психотерапия побуждением пациента к деятельности (в широком смысле), дабы обрести ему новый для него опыт, иное, активное, деятельное ми-роотношение, которое в свою очередь уже повлияет на мироощущение, мировоззрение. Так определял АПТ ее основоположник С. И. Консторум (1959). Он вывел АПТ из германской трудовой терапии, или Aktivere Therapie — «более активной терапии» 20-х годов нашего века (Г. Симон) и затем включил трудовую терапию в АПТ вместе с физкультурой и ритмикой. Дело, конечно, не в том, чтобы учить пациентов физкультуре или ритмике, выжиганию или переплету, а в том, чтобы через все это, через «психомоторизм» учить их тому отношению к жизни, миру, которое проповедовал Гете («В начале было дело»), «учить их тому, что и активность определяет сознание, учить их действительности» (Консторум СИ., 1927, 1930). Всячески вовлекая пациента в разнообразную, более или менее активную жизнедеятельность, требуя от него прежде всего действия (устроиться на работу, экскурсии, поездки на стадион, служение общественному делу, физические упражнения, ритмика и т. д.), мы должны доказать пациенту практикой жизни, что он гораздо сильнее, душевно богаче, добрее, ловчее, смекалистее и т. д., нежели думает о себе. «Психомоторизм» соединяется здесь с творчеством, музыкой, охваченностью общественными идеалами (в духе А.И. Яроцкого). Консторумскую АПТ, конечно же, невозможно представить без консторумского живого остроумия и находчивости. В соответствии со своим синтонно-энергичным душевным складом и тогдашней (20—30 гг.) некоторой романтической, искренней увлеченностью ленинскими идеями революционной социалистической переделки мира и человека — Кон-сторум (1959) считал АПТ («обогащение сознания через обогащение деятельности») «ведущим психотерапевтическим принципом» во всех случаях, когда вообще возможна психагогическая (психотерапевтически-воспитательная) работа.
Думается, без серьезной АПТ, естественно, умело соединенной с иными, тоже «ведущими», психотерапевтическими воздействиями (рациональная психотерапия, групповая, аналитическая, терапия творчеством и т. д.), сегодня невозможно квалифицированно помочь астеническим (астенопо-добным), психастеническим (психастеноподобным) и другим дефензивным (с переживанием своей неполноценности, робким, вялым) пациентам — и, прежде всего, эндогенно-процессуальным. Даже без специальных лечебных занятий трудом, физкультурой-ритмикой мы требуем от них непременной деятельности: по возможности притворяться в своей апатической субдепрессии здоровым, вытащить себя из постели в положенный час, пусть натужно, но улыбнуться, пусть натужно, кивнуть себе в зеркало, беспощадно отвести себя на работу, там постараться, хоть механически, но вежливо общаться с сослуживцами и сделать то, что необходимо по службе сделать, надеясь в глубине своей, что «засквозят», откроются, наконец, благодаря всем этим механическим усилиям, живой интерес, любопытство, любовь к делам, к людям, к природе. Действовать, действовать, пока не размышляя — зачем это. Выполнять составленное расписание дня, недели, месяца. Пусть машинально, но все же пытаться смотреть фильм, читать книгу, записывать хотя бы о бытовых мелочах, которые сегодня произошли (кого встретил, кто что сказал), и тогда незаметно затеплится, станет разгораться душа.
Клинико-лнллитичЕСкля терапия (КАТ) — важный раздел, метод клинической психотерапии. Это не психоанализ в узком, истинном смысле. Любая подлинная психоаналитическая ориентация есть система не реалистическая, не естественнонаучная, а аутистически-символическая. т. е. выстраивается она не из клинического опыта, не из экспериментов, а из аутистической, самособойной работы чистой мысли, толкующей так или иначе символически переживания человека. Психоаналитические ориентации противоречат друг другу, таким образом, лишь своими умозрительными содержаниями, а это обусловлено прежде всего разнообразием аутистических стилей, нередко даже враждебно исключающих друг друга (пансексуалистически-фрейдовское содержание-стиль, адлеровское — с конфликтом стремления к власти и чувства неполноценности, и т. д.). Клинический анализ, в отличие от психоанализа, есть, т. о., анализ душевных переживаний, построенный на реалистической, естественнонаучной работе мысли. От рациональной психотерапии терапия аналитическая отличается более или менее подробным разбором, рассмотрением, анализом работы бессознательного в душе пациента. Существо аналитической терапии вообще — и есть выяснение вместе с пациентом смысла его душевных переживаний с целью помочь ему обрести этот смысл, осознать происхождение тягостного (прежде всего неопределенностью, аморфностью) эмоционального напряжения, дабы смягчиться, осознанно отреагировать, излечиться осознанием, определенностью. Анализировать же, выяснять смысл происков бессознательного возможно (в соответствии с особенностями душевного склада аналитика, его школы) — и психоаналитически (аутистически-сим-волическое толкование высказываний, ассоциаций, сновидений и т. д. в духе той или иной психоаналитической ориентации), и клинически (т. е. реалистически, исходя из особенностей клиники, личностной почвы, лежащих в основе конституционально предопределенных структур душевной защиты). Некоторые широко и живо мыслящие клиницисты-классики (современники 3. Фрейда) не отвергали психоанализ именно потому, что понимали, знали возможность его клинического преломления (Э. Блейлер, 1911, Э. Кречмер, 1922). Как именно, какими способами, в системе каких аутистических символов или клинико-реалис-тическим толкованием вскрываются-осознаются бессознательные переживания пациента — зависит от склада, мироощущения психотерапевта и пациента. Наряду с аути-стически-символическими аналитическими толкованиями (Фрейд, Юнг, Адлер, Фромм, Лакан) существует и ана-литико-реалистическое, клинико-психотерапевтическое толкование (Э. Блейлер, Э. Кречмер, Ю.В. Каннабих, С. И. Консторум). Так, если психотерапевт, фрейдовски убежденный в том, что болезненная робость, застенчивость, тревожная напряженность, с ними связанная, всегда обусловлены Эдиповыми механизмами (сексуальное тяготение ребенка к матери с ненавистью и страхом к отцу-соперни
ку), нацеленно ищет эти механизмы в детских отношениях своего пациента с родителями, — это есть обычный пример умозрительно-психоаналитического толкования. Клинический психотерапевт, вживаясь, проникая в личностные, клинические особенности своего робкого, застенчивого пациента, осмысливает его как, например, конституционального психастенического психопата с реалистическим (не аутистическим) мышлением. С помощью изучения (пациентом) типологической литературы, врачебными разъяснениями (индивидуальными и в группе творческого самовыражения, где другие психастеники и представители иных характеров наглядно обнаруживают свои особенности в разнообразном творчестве) возможно помочь пациенту понять эти его особенности, трудности, общественно-полезную силу слабостей (показав, как похоже все это трудное характерологическое на известные трудности великих психастеников — Дарвина, Чехова, Павлова). Возможно помочь понять иные характеры, поступки и свои отношения с близкими, сослуживцами как людьми иного склада, с иными интересами и ценностями, которые следует научиться уважать (если в них нет безнравственности). И тогда пациент «прозревает» в этом своем новом осознании мира и себя самого, смягчается определенностью и вдохновляется на творческие дела. Это и есть типичный пример клинико-аналитической терапии. То же самое — в случаях невротических, когда психотерапевт помогает пациенту осознать, что тот защитно-бессознательно «залез» в «клетку» определенного невроза от конфликтных трудностей жизни, с которыми не смог справиться рассудочно-зрело по причине своей душевной незрелости. Но и здесь толкование идет не от какой-либо психоаналитической, экзистенциальной, замкнутой в себе самой ориентации, а от проникновения в клинические закономерности душевной (в данном случае невротической) защиты, от конституциональной склонности человека реагировать в определенной конфликтной ситуации либо астенически-невротически, либо фобически, либо истеро-невротически. Пациентам-невротикам с символически-аутистическими особенностями мышления, чувствования, психогенного реагирования нередко остается объяснять случившееся с ними в том же, отвечающем их особенностям символически-аути-стическом духе, но и это психоаналитическое объяснение, в отличие от психоанализа, идет не от психоаналитической ориентации, а от самой клиники. Например, на истерических невротиков с аутистическим складом личности в плане разрешения конфликта действуют сплошь и рядом лишь соответствующие их складу аутистически-символические мифологические объяснения, поскольку эти невротики мыслят-чувствуют аутистически, поскольку у них символические сновидения (в отличие от реалистических сновидений циклоидов) и т. п. (Каравирт К., 1980). Если психотерапевт в такого рода объяснениях не силен, не ловок, не может заразить пациента своей аутистической искренностью, верой, то остается направить пациента к психоаналитику.
Итак, КАТ, в отличие от психоанализа, анализирует, толкует бессознательные переживания клинико-реалистиче-ски, сообразно личностной почве, выясняя смысл этих переживаний в клинической беседе, с помощью метода свободных ассоциаций, ассоциативного эксперимента, клинического толкования сновидений и т. д.

2.3. О защитно-психологической структуре гипноза
(1979) 28>
Конкретные индивидуальные особенности психологической защиты данного человека отчетливо видятся в душевных его свойствах, реакциях — и в бодрствовании, и в гипнозе. Так, защитно-психологические механизмы человека, склонного к истерическому реагированию, позволяют ему, суживаясь сознанием (иногда до сомнамбулизма), истерически двойственно относиться к психотравмирующей ситуации, заслонять беду, потерю игрой (например, лаская куклу и называя ее именем пропавшего ребенка), отвлекаясь от неприятности или горя в истерический припадок, ступор, кашель и т. п. Защитно-психологический момент психастенического человека — деперсонализационный механизм, позволяющий в травмирующей обстановке осмысливать события с ощущением собственного эмоционального онемения, невозможности остро переживать. Эти же индивидуальные защитно-приспособительные механизмы оживляются в человеке при его гипнотизации (Рожнов, Бурно М., 1976).
Особенность структуры истерического гипноза — сужен-ность сознания вплоть до глубокого сомнамбулизма, а психастенического гипноза — деперсонализационное душевное онемение при достаточно ясном осмыслении происходящего. В этом смысле вызволенные гипнотизацией индивидуальные гипнотические состояния-структуры целебны, защитны сами по себе, независимо от гипнотического лечебного внушения.
Многие больные вялотекущим шизофреническим процессом обнаруживают при гипнотизации расщепленный сомнамбулизм, в котором деперсонализация причудливо переплетается с сужением сознания (Бурно М., 1978).
Гипнотически-сомнамбулическая картина примитивных дебильных пациентов обычно отличается психологической бедностью, порой просто ступором с открытыми глазами и потерей ресничного рефлекса (как и острые психогенные реакции в этих случаях).
У больных алкоголизмом по мере нарастания деградации личности разрушается и защитная структура гипноза, приближаясь к картине естественного сна. Пациент с психоорганической деградацией (алкогольной, сосудистой, травматической) под гипнотическим внушением обычно засыпает естественным сном с храпом. Рапорт здесь неустойчив, рыхл, и приходится постоянно поддерживать, «очерчивать» его соответствующими внушениями.
Наш клинический материал подобного рода насчитывает более 200 случаев. По мере огрубения личности, например ювенильного алкоголика, его поначалу выразительно-живой, сложный сомнамбулизм терял свои краски, образы, возможность ярко переживать внушенные галлюцинации, дезориентироваться под внушением врача. Сомнамбулизм здесь опустошался вместе с личностью вследствие разрушения сложных защитно-психологических структур.

2.4. Об одной из форм эндогенно-процессуального гипнотического сомнамбулизма (1978) 25)
И.С. Сумбаев (1946, с. 15) отметил, что гипноз у шизофреников, «как правило, протекает атипично, и развивающиеся в связи с процессом гипнотизации изменения в состоянии больных не всегда легко отличить от сноподобных или кататоноподобных явлений». Например, одна больная спонтанно входила в гипноз и выходила из него, временами в гипнозе почти не подчинялась внушениям или реагировала противоположно содержанию внушения.
Шизофренический гипноз и по нашим наблюдениям (70 случаев) всегда атипичен. Он может быть сомнамбулическим и несомнамбулическим, однако здесь сосредоточимся лишь на особенностях одной из форм шизофренического сомнамбулизма, которую можно назвать «выхолощенным сомнамбулизмом» (18 случаев). Все эти пациенты страдают вялотекущим шизофреническим процессом с сенестопатиче-ски-ипохондрической безбредовой, субдепрессивной симптоматикой на первом плане. Здесь на фоне апатической субдепрессии или беспредметного внутреннего беспокойства с невозможностью сосредоточиться, с острой неуверенностью в себе, «глупым» волнением перед обычным разговором отмечаются тягостные ощущения: например, распирающие головные боли с давлением изнутри на уши, ощущения жжения и необычной стянутости круглых кусочков кожи головы («поверхностные спазмы»), неприятные ощущения тяжелой скованности, напряженности в голове, сдавленности в груди, затруднения дыхания с ощущением, будто «перекрываются дыхательные пути», состояния мыслительной рассосредоточенности, ощущения будто бы включения какого-то «реле в голове» с мгновенным вздрагиванием и легким звоном где-то по поверхности головы. Указанная симптоматика отличается известной подвижностью в зависимости, например, от событий, ситуации, несмотря на явную, хоть и медленную прогредиентность: например, «голова из цепко мыслящей раньше с годами делается все мякинистее», «неприятные ощущения все гуще», «покидает постепенно энергия» и т. д. В личности пациентов звучит мягкая растворенность истероподобности в психастенопо-добности. Сравнительная личностная сохранность здесь объясняется, видимо, и тем, что заболевание манифестирует после 30 лет. Все эти расстройства смягчаются на часы и дни и часто уходят вовсе под влиянием гипнотического внушения. «Буквально ощущаешь какую-то перестройку под черепной коробкой, — описывает больная М. свое гипнотическое состояние. —- Будто что-то там расползается или растекается, остается только легкое, светлое, приятное и исчезает тяжелое, давящее, гнетущее, болящее. Чувствую себя прекрасно, не ощущаю ни одной клеточки своего тела: везде мир и покой, только сознание, сосредоточенное на голосе врача, работает предельно четко — хорошо впитываются, впечатываются в как бы открывшийся мозг внушения врача. Чувствую, что лицо мое светлеет, разглаживаются морщинки, где-то внутри улыбаюсь. Состояние величайшего блаженства. В случае внутреннего беспокойства и нарастающего кома неприятных ощущений таблетка седуксена, как тормоз, действует, пожалуй, сильнее, чем гипнотический сеанс, но сеанс дает более сильную общую раскованность, свободу, сильнее влияет на тонус. При систематических сеансах гипноза общая тенденция к улучшению состояния, несомненно, имеется».
Классический сомнамбулизм, возникающий обычно на здорово-ювенильной или истерической почве, есть, в сущности, суженное (функционально-сумеречное) помрачение сознания с последующей спонтанной или внушенной амнезией. В классическом сомнамбулизме всегда возможно внушать галлюцинаторные образы и отрицательные галлюцина
ции, создать избирательный рапорт, дезориентировать сомнамбула, «закрывая» от него реальность внушенными галлюцинациями, «превращать» пациента в старика или мальчика.
В случае же «выхолощенного» шизофренического сомнамбулизма не удается внушить анестезию, какие бы то ни было галлюцинации, амнезию. Это сомнамбулизм с довольно четко работающей мыслью, способностью ориентироваться, рассматривать и анализировать свое необычное состояние «изнутри», запоминать детали. Почему же тогда этот «сомнамбулизм без сомнамбулизма» есть сомнамбулизм? Потому что снохождение налицо и сознание все-таки сужено, хотя и выхолощенно сужено: больной «видит» довольно отчетливо, каконо сужено. Потому что с открытыми, смотрящими внутрь, истинно сомнамбулическими глазами, с исчезнувшими ресничным и роговичным рефлексами пациент легко поддается внушению движений, выказывает каталепсию и почти полный паралич воли. Взор обращен «в никуда», не хочется «передвигать угол зрения», «глаза ничего не рассматривают»; «то, что вижу, головой не обрабатывается», полная пассивность и безынициативность, неспособность «думать из себя», если не задают вопросов; невозможно огорчиться, рассердиться или живо повеселиться, инерционность, потребность безмятежного покоя лежа или стоя, «так бы и стояла оставленная», «внушение как-то глубоко объемно входит во все части тела». И все же при этом «подпорчен» истеро-приспособительный смысл истинного сомнамбулизма —- уйти художественно-красочными средствами бессознательного реагирования (в трудной ситуации или при гипнотизации) в мир образов, который восполнит реальные неудачи, охранительно «выключит» из действительности, как видим это в случаях истерии. Здесь нет красочно-живого аффекта вообще, а потому нет и возможности истеро-аффективного сужения сознания с ярким фантазированием и галлюцинированием. Мы, несомненно, имеем здесь шизофренически расщепленный истерический механизм, а именно, как писал об этом А.Н. Бунеев (1937), «всплывание истерического на поверхность сознания и как бы разоблачение этого истерического самим больным», при котором, например, шизофреник анализирует свое собственное псевдодементное поведение.
Приведем подробное описание собственного гипнотического состояния все той же пациенткой М., 42 лет (инженер-энергетик).
«Удивительно быстро наступает состояние успокоения, дыхание входит в ритм почти с первых же Ваших слов. Расслабляюсь быстро, не успеваю уловить ни ощущения тяжести, ни тепла, а как-то сразу погружаюсь в знакомое состояние гипнотического сна. Неведомая сила притягивает руки к кушетке, голова приросла к подушке, прекрасно "зашивается" рот под Вашими словами. По Вашей команде открываю глаза — в первые мгновения легкий туман перед глазами, потом вижу отчетливо, как наяву, потолок, плафоны. Касаетесь рукой моих ресниц, ватой поглаживаете глаза, но не моргаю, не хочется, глаза на это не реагируют. Взгляд остановившийся. Вижу почти так же, как наяву, только это, пожалуй, взгляд в никуда. Затем по Вашей команде сажусь. Глаза сделали легкое движение в сторону и остановились на Вас. Больше двигать ничем не хочется. Если б не отвлекали меня вопросами, то вот так могла бы сидеть, наверно, долго, ничего не видя, так как окружающее, то, на что направлен взгляд, как будто не фиксируется в мозгу, потому что мозг как бы разленился, ничего не хочет воспринимать, голове так приятно сейчас в состоянии безду-мия, свободы от мыслей. Просите меня вспомнить о чем-либо, например, что-то неприятное. Не получается. Не удается втиснуть в голову ни одной мысли, от которых обычно трудно отделаться. Даете команду: "Правая рука поднимается сама, помимо Вашей воли". И рука поднимается, вначале дискретно, а затем кажется, более плавно. По Вашему указанию пытаюсь противодействовать подъему, стараюсь опустить ее вниз. Не получается! Какая-то упругая сила давит на руку снизу, и никак невозможно ее опустить, она по-прежнему поднимается вверх. Затем начинаете со мной разговаривать. Сознание работает четко. Понимаю все, что спрашиваете, мои губы и язык мне послушны, отвечаю свободно. Отчетливо, как наяву, вижу Вас, остальное вокруг будто слегка затуманено. Мне кажется, это оттого, что в гипнотическом сне взгляд неподвижен, угол зрения поэтому очень ограничен и все, что находится вне этого угла зрения, как-то стерто.
Вы спрашиваете, сплю я сейчас или бодрствую. Отвечаю, что сплю.
— Почему?
— Потому что без Вашей команды не могу ничего сделать. (В действительности я во власти оцепенения.)
Вы произносите какие-то слова — и руки, и ноги мои свободны, ничто не сковывает их. Спрашиваете:
— А теперь спите?
— Кажется, теперь не сплю (ощущаю, что все тело подчинено мне).
Почему Вы так думаете?
Потому что могу встать и уйти.

— Попробуйте!
Оживляюсь и пытаюсь опустить ноги с кушетки. Ноги застыли в каком-то промежуточном положении, не могу сдвинуть их с места. Спрашиваете, что я вижу. Вижу гипно-тарий. Все окружающее воспринимается довольно отчетливо, но взгляд стремится остановиться в одном положении и потом нет сил и желания его переместить. Взгляд такой же ленивый и инертный, как все мое тело. Пространство, охватываемое взглядом, более ограничено, чем наяву. Вас вижу как в тумане, нечетко — Вы теперь вне этого угла зрения. Внушение голубого неба и облака в нем не действует — вижу потолок. Внушаете запах скошенной травы, запах розы — ощущаю запах свежести, внушение прохладного ветерка дает уловимое ощущение прохлады. Внушаете, что вижу розы, просите взять их. Роз не вижу, взять нечего*. Заставляете попытаться увидеть на Вашей ладони кусок мела. Смотрю внимательно, пытаюсь представить мел, но не получается. Потом Вы захотели, чтобы для меня исчез большой черный портфель, стоящий у ножки стола. Смотрю, смотрю на него, а он не исчезает.
Ваше внушение в конце сеанса — забыть все, что было в лечебном сне, — не очень подействовало. Было лишь ощущение легкой обволакивающей пелены в голове, пытавшейся стереть происходившее».
В.Е. Рожнов (1973) полагает, что сомнамбулический гипноз в силу известного упрощения, аналитического разложения сложных психофизиологических актов создает особенно выгодные условия для исследования бессознательного. Шизофренический сомнамбулизм, несущий в своей структуре патологическую «поломку», думается, может дать в изучении бессознательного нечто свое, существенное, связанное с «поломкой». Ведь, чтобы лучше изучить нормальную работу часов и поразмыслить о времени вообще, надо вникнуть в работу испорченных часов. И точно так же работа здорового сердца понятнее через работу больного сердца.
* Примечательно, что пациентка подарила впоследствии своему врачу «розы, которые при всем желании так и не увидела в гипнотическом сне».
Гипнотическое внушение при лечении многих случаев неврозоподобной шизофрении, как показывает наш более чем десятилетний опыт, действует основательно, но применять его должно вкупе с медикаментозной и разъяснительно-активирующей терапией. Существо гипнотического лечебного воздействия в описанных случаях, как и всюду, состоит в оживлении, усилении работы механизмов собственной, индивидуальной психологической защиты. Больные отмечают, что в гипнотическом состоянии чувствуют себя совершенно здоровыми, способны не думать о своих тягостных ощущениях* — будто возрождается прежнее, здоровое реагирование. После гипнотических сеансов время от времени «само собой включается состояние приятной уравновешенности», подобное гипнотическому.
В диагностически трудных случаях гипнотическое состояние шизофреника атипичностью своей может работать диагностически, если внимательно рассматривать в каждом таком случае структуру гипноза. В неврозоподобной шизофрении нередко психастеноподобное сплетается с истеропо-добным. И то, и другое гротескно звучит в гипнотической картине: истероподобное — сомнамбулической (хотя и выхолощенной) суженностью сознания, психастеноподобное — деперсонализационным онемением души с ясностью мысли; сплетение же того и другого дает «выхолощенный сомнамбулизм».

2.5. О формах гипнотического сомнамбулизма сообразно клинической почве (1980)** 30)
Гипноз несет в себе разбуженный гипнотизацией индивидуальный защитный механизм, соответствующий варианту характера и психопатологического расстройства. Так, больные истерическим неврозом в силу вытеснительно-су-живающих свойств своей защиты впадают при гипнотизации в сомнамбулизм (если вообще погружаются в гипноз), а психастеническая психопатия с ее защитными особенностями в виде душевного онемения при ясности мысли обусловливает деперсонализационную структуру гипноза.
* «Блаженная пустота мыслей в голове», неспособность фиксироваться на ощущениях, душевное онемение, несомненно, несут в себе приспособительную работу организма. ** В соавторстве с К.А. Каравиртом.
Во времена Шарко и Жане исследователи уже говорили о диагностической пользе гипноза, хотя бы лишь в плане отграничения функционального от органического и подозрения на истерию в случае глубокого сомнабулизма с галлюцинациями (Молль, 1909). П.Жане (1911, с. 219) отметил, что «чистый» гипнотический сомнамбулизм с «последовательной амнезией» встречается чаще всего у «бесспорных истериков, страдавших уже раньше сомнамбулизмом в какой-нибудь форме или имевших другие симптомы этого невроза и представляющих характерное для истерии душевное состояние» и никогда не возникает у «эпилептиков, психастеников, терзаемых болезнью сомнений, помешанных с систематическим бредом и прочих».
В 1946 г. появилась известная книга И.С. Сумбаева, в которой сопоставлялись механизмы фармакологического и гипнотического воздействия на больных истерией, эпидемическим энцефалитом с онейроидным синдромом, больных циклофренией и шизофренией. Отмечаются особенности гипнотической картины в каждом случае, обусловленные, как полагает автор, определенными экзогенными и эндогенными факторами.
Интересны и работы о дифференциальной диагностике негипнотического, спонтанного сомнамбулизма, поскольку очевидно, что по крайней мере в функциональных случаях гипнотический сомнамбулизм есть психогенно спровоцированная гипнотизацией индивидуальная сомнамбулическая реакция*. Х.А. Изаксон (1975), отмечая особенности сомнамбулической картины у больных истерическим неврозом (8 случаев), указывает на «стереотипность действий во время снохождения», «некоторую нарочитость действий» (например, пациент с мяуканьем лез на подоконник) и упорные заверения больных о том, что они ничего не помнят о случившемся снохождении, даже если их будили в сомнамбулизме. Больные неврастенией (3 случая) не выказывали в сомнамбулизме стереотипности и нарочитости действия, обычно «что-то бормотали, а затем как будто кого-то искали или с кем-то разговаривали и ложились спать». Когда их будили в снохождении, они смущались, и утром помнили об этом. Указанные кратко описанные случаи неврастенического сомнамбулизма, как и психастенического сомнамбулизма Ф. Раймонда (1900)**, думается, нуждаются в более тщательной дифференциальной диагностике и в сомнамбулическом, и в личностно-нозологиче-ском аспектах.
* Э. Циглер и X. Рамбах считают, что сомнамбулизм может быть остро психогенно спровоцирован даже у больного эпилепсией. ** Раймонд описывал «психастеническое бегство» наряду с истерическим и эпилептическим.
В настоящей работе делается попытка клинически отметить особенности гипнотической сомнамбулической картины у больных с истероневротическими и истероподобными (шизофреническими) проявлениями. Особенности указанных проявлений и особенности гипнотического сомнамбулизма отчетливо сообразуются с личностной почвой, послужившей основным дифференциально-диагаостическим критерием в разделении больных на группы.
Наш клинический материал — 159 случаев (24 мужчин, 135 женщин) в возрасте от 19 до 58 лет.
Лекарственная терапия, которая могла бы влиять на картину гипноза, пациентам в период исследования не назначалась.
1-я группа: классический гипнотический сомнамбулизм (42 случая: 40 женщин, 2 мужчин). Обнаружился при гипнотизации больных с истерическим неврозом на ювениль-но-неустойчивойличностной почве. Живая красочность, выразительность истероневротических реакций ювениль-но-неустойчивой характерологической почвы перекликаются с живым характером классической сомнамбулической картины. Помраченное, суженное сознание легко наполняется внушенными галлюцинациями, которые сомнамбул отождествляет с действительностью (например, гладит галлюцинаторного котенка, как настоящего, нежно усадив на колени)*. Легко вызвать внушением избирательный рапорт, отрицательные галлюцинации (сомнамбул, например, даже специально вглядываясь, не отдает себе отчета в том, что видит реальный предмет, когда внушаем ему, что там нет ничего). Можно внушением «ввести» сомнамбула в любой возраст человеческой жизни с мимическими, пантомимическими, голосовыми, почерковыми и другими особенностями этого возраста, с тем выразительным моментом неосознанной игры, который Х.А. Изаксон упомянул как «некоторую нарочитость действий». Постгипнотическая амнезия, внушенные движения и вегетативные реакции, постгипнотические внушения — все это обычные вещи при данном истерически-диссоциированном душевном состоянии.
* Возможность внушением глубоко, достаточно стойко дезориентировать сомнамбул в месте, времени, окружающем, собственной личности, несомненно, обусловлена в большой мере высокой внушаемостью при живых, чувственных красках психики, участвующих в создании яркого сомнамбулического мира, конкурирующего с реальным.
Здесь же следует сказать о пациентах (13 случаев, все женщины) с истерическим неврозом на инфантильно-неустойчивой почве, которых мы, как ни старались, не смогли загипнотизировать. Мы вынуждены отличать инфантилизм от ювенилизма, поскольку встретились с пациентами, к которым по существу их характера подходит именно выражение «задержанное детство», а не «задержанная юность». Ис-тероневротические реакции отличаются здесь характерной детской элементарностью, стойкой моносимптомностью, соматовегетативной неустойчивостью (в 9 случаях истерическое нарушение мочеиспускания). Здесь нет свойственной и здоровым юношам (в связи с их непсихопатически мягким «дисгармоническим инфантилизмом», Сухарева, 1959, с. 212) юношеской грубоватой раздражительности и гиперсексуальности. Напротив, у всех пациенток этой группы обнаружена стойкая фригидность, неподдающаяся лечению, видимо, по причине выраженной соматически-сексуальной незрелости. Тут вообще характерны выразительные черты физического инфантилизма в виде хрупкости, грацильности телосложения и моторной детской живости. Трудности гипнотизации в этих случаях отчасти обусловлены, видимо, тем же, чем и у ребенка до 7 лет: невозможностью сосредоточиться на словах внушения, что необходимо для погружения в гипноз. Молль (1909, с. 49) удачно заметил по этому поводу: «Дело в том, что хотя дети вообще легко подчиняются чужому авторитету, но мысли у них еще слишком бродят для того, чтобы у ребенка мог сложиться определенный образ гипноза».
2-я группа: чувственно-пустой гипнотический сомнамбулизм (46 случаев: 42 женщины и 4 мужчин). Наблюдался у пациентов с истерическим неврозом на примитивной почве. Примитивность, бедность психики обусловили здесь бедность красок, чувственную пустоту сомнамбулизма. При каталепсии (даже «забыла, где руки»), открытых глазах сомнамбулы с тугоподвижным, отсутствующим взором, при снохождениях, когда «все слышу, а лицо заспатое», при отсутствии или выраженном ослаблении ресничного, рого-вичного рефлексов и защитных движений, например вздрагивания в испуге при неожиданном размахивании рукой перед глазами, — при всем этом, в отличие от классического сомнамбулизма, здесь не удается внушить отчетливых галлюцинаторных образов. В лучшем случае пациенты говорят, например, о внушенном яблоке: «какая-то красновато-зеленоватая тень», вместо яйца на ладони: «что-то светлое», «откуда-то широкеньким пучком свет». Иногда сомнамбула видит внушенные ей березы, но «как на картине», «красок нет», «вижу деревья, но расплывчато», «как будто за окном». Обычно не удается вызвать и отрицательных галлюцинаций. Примечательно, что если при внушении галлюцинаций попросить закрыть в сомнамбулизме глаза, то те же образы с закрытыми глазами «видятся», как сообщают пациенты, гораздо яснее и ярче. Внушая галлюцинации с закрытыми глазами (осенний сад, яблоки и т. п.), удавалось даже иногда дезориентировать пациентов (например, пациент сообщал, что лежит на скамейке в саду и терялся, когда спрашивали, почему он тут, что делает). Но это, подчеркиваем, было только с закрытыми глазами.
Сновидения этих пациентов также нередко были наполнены достаточно отчетливыми, выразительными образами («будто вытаскиваю из какой-то грязи кошек, толстых змей»; «сорвала чужие огурцы и взобралась на печь» и т. п.). Не удается во всех этих случаях установить избирательный рапорт, внушить постгипнотическую амнезию, нет той выразительной подчиняемое™, как при классическом сомнамбулизме, когда внушаешь движения мимо или против воли («рука сама поднимается вверх», «начинаете смеяться и не можете остановиться, хотя пытаетесь изо всех сил» и т. д.). При этом виде гипнотического сомнабулизма вообще нет упомянутого выше выразительного игрового момента. Пациенты нередко легко просыпались стоя, в снохождении, наткнувшись случайно на что-то или при нашем прикосновении к их ресницам, а то и просто спонтанно выходили из этого «пустого» сомнамбулизма. Тем не менее в сомнамбулическом состоянии они основательно отдыхали, так как «в это время ни о чем плохом не думается», «чувствую себя совсем здоровой», «всякие звуки, голоса, люди вокруг как не для меня», «все рассеяно, как в тумане, не хочется говорить, двигаться, стояла бы так и отдыхала», «на душе легко и голова легкая». Все это дает нам основание назвать такой вид сомнамбулизма чувственно-пустым. Блекло-примитивная психическая почва не может дать выразительной, чувственной красочности и в сомнамбулизме. Но в тех случаях, когда в примитивной личностной почве проглядывает хоть легкая чувственность-художественность, романтичность, она начинает звучать сообразно своей выраженности и в структуре сомнамбулизма (см. Каравирт, 1978). Чувственно-пустой сомнамбулизм отличается также от причудливо-выхолощенного —- одной из форм шизофренического гипнотического сомнамбулизма — именно отсутствием причудливой выхолощенности. Он просто чувственно беден, как вообще равномерно бедна примитивная психика. А в указанных случаях шизофренического сомнамбулизма психическая тонкость, сложность, даже некоторая духовная поэтичность сочетаются с отсутствием чувственных красок, чувственной окраски восприятия, что и производит впечатление чувственной выхолощенное™, тщательной до вычурности. Здесь не удается внушить даже силуэт, пятно — при внимательном (по нашей просьбе) и нередко остроумном аналитическом наблюдении за собой в это время.
3-я группа: чувственно-расщепленный гипнотический сомнамбулизм(58 случаев: 40 женщин и 18 мужчин). Данная структура сомнамбулизма выявилась при неврозопо-добной шизофрении с истероподобной картиной. В сущности выхолощенный сомнамбулизм есть разновидность расщепленного сомнамбулизма, поскольку интеллектуальная сложность, тонкость здесь отщеплены от чувственного тона, а отчетливая подчиняемость врачу целенаправленных движений в снохождении, глубокое расстройство воли, при котором под внушением пациентка, например, не просто не может поднять руку, но не может этого даже и захотеть, контрастируют с невозможностью чувственных ощущений. Все это, видимо, отражает в гротеске глубинную шизофреническую расщепленность. Эту разновидность расщепленного сомнамбулизма можно назвать чувственно-расщепленным сомнамбулизмом, поскольку в таких случаях, хотя и расщепленно, все же удается внушить чувственные образы и даже дезориентировать пациентов. Расщепленность, вычурность сказываются в том, что внушенные образы нередко бывают мертвы, неестественны. Например, птица видится «как на картинке», внушенный живой котенок, которого пациентка неестественно поглаживает, оказывается, при расспросе, сделанным из картона и т. п. Игровой момент здесь всегда расщеплен: в заторможенных, вялых движениях (например, при внушенном собирании цветов) больше вычурности, нежели живой естественности, выразительности. Иногда вдруг оказывается, что пациентка цветы вовсе не видит вокруг себя, как на лугу, а «представляет в голове». Что-то ей удается внушить с чувственной живостью, а что-то внушить не удается вовсе. Своеобразны субъективные ощущения пациентов при наблюдении за собой: «как вареная», «как мертвая», «как заколдованная», «мозги перетянуты повязкой», «тело будто ничего не весит, как будто висит в воздухе и вдруг будто отнимается половина тела и куда-то улетает».
Как и при выхолощенном сомнамбулизме, здесь не получается свободно переводить взор, «взгляд замирает». Иногда пациенты отказываются в этом приятном для них состоянии отвечать на вопросы, разговаривать. Шизофренических сомнамбул в отличие от невротических не удается эмоционально расшевелить, оживить внушением до истинной живости. Расщепленность, негативизм гротескно звучат и в двигательной сфере. Например, при внушении: «глаза открываются» — глаза нередко зажмуриваются так, что их руками не открыть. Или при выраженной каталепсии под внушением врача: «ноги отключились от вашей воли» — пациент с легкостью приподнимает ноги. Сплошь и рядом двигательная подчиняемость, обнаруживаясь в одних случаях, по совершенно непонятным причинам не вызывается в других. При всем этом пациенты испытывают в гипнозе чувство душевной раскрепощенности, блаженство, хотя и эти приятные чувства нередко отличаются вычурным оттенком. Так, одна пациентка отмечала, что после сеанса наступает «такая легкость, приятность, будто пузырики шампанского поднимаются во всем теле кверху».
Гротескно усиливая, карикатуризируя некоторые существенные глубинные механизмы психики, определенный вид гипноза может своей структурой помогать дифференциальной диагностике. Так, отсутствие в сомнамбулизме чувственных красок, поволока туманности вместо мира внушенных чувственных образов говорят о чувственной бедности примитивного человека или больного шизофренией. При этом у шизофренической пациентки могут быть кричащие краски одежд и косметики.

2.6. Аутогенная тренировка (учебное пособие) (1971)4)
Аутогенную тренировку* (АТ)— весьма важный психотерапевтический метод — применяют многие отечественные и заграничные врачи. Овладевший АТ пациент способен руководить, сколько возможно, некоторыми непроизвольными (в том числе болезненными) движениями тела и души, отличается «излечивающей вытрениро-ванностью организма» (Э. Кречмер). Настоящий метод, таким образом, есть личное оружие против некоторых функциональных расстройств и расстройств со значительным функциональным компонентом, полученное больным от врача.
* Аутогенный — самородный, самостоятельно происходящий (греч. autos — сам + genos — род).
** Первые опыты опубликовал в 1909 г. Первое издание книги «Аутогенная тренировка» вышло в 1932 г. *** Немецкий невролог и психотерапевт (1870-1959).
Предложивший АТ немецкий психиатр-психотерапевт Иоганн Шульц** (1884—1970) называет ее «дочерью гипнотизма» и полагает, что ему «открыл глаза» Оскар Фохт***, описавший в конце прошлого века, как некоторые интеллигентные его пациенты устраивали себе «паузы профилактического покоя», без врача погружаясь в гипноз (самогипноз). Понятно, подобным делом, но с ореолом религи
озности занимались в древности еще йоги. И. Шульц, видимо, имея в виду йогов, предпосылает описанию собственного метода эпиграф из Новалиса об «учениках природы», которые работают в стороне от мыслителя и невольно приводят ему «как бы живое доказательство его теоретических положений». АТ, как полагает И. Шульц, по существу, включает в себя «внушение, гипноз, йогу, гимнастику, педагогику», действует на пациента «от мышц до мировоззрения» и в то же время является психотерапией «организмической» в том смысле, что в ней нет ничего искусственного, нарушающего естество организма. Принцип метода состоит в том, чтобы научить пациента вызывать у себя специальными упражнениями особое состояние «переключения» и в этом состоянии, представляя физиологическое и психологическое существо дела, направить против болезненных расстройств самовнушение. Тренироваться вовсе без врачебного надзора не следует, поскольку «переключение» чревато осложнениями.
Приемы АТ излагаем здесь так, как применяют их к своим пациентам сотрудники нашей кафедры, то есть весьма близко к классическому методу Шульца («низшая ступень»).
Занятия индивидуальные или (чаще) групповые. Группа— 4—10 чел. Все встречи врача с пациентами содержат разъяснительные беседы. С житейскими примерами следует обстоятельно рассказать о вегетатике, о зависимости между тонусом мышц и душевным состоянием, о том, почему расслабленная мышца ощущается отяжелевшей, почему теплой становится рука и т. п. Пациент должен отчетливо представлять себе анимальную нервную систему («могу согнуть, разогнуть руку») и вегетативную («не могу подвигать желудком, остановить перистальтику кишок»). Д. Мюллер-Хе-геманн составил яркие таблицы и схемы для преподавания этим пациентам физиологических основ. Упражнения должны быть «пропитаны» пониманием дела (рациональный, разъяснительный момент). Потому И. Шульц предлагает свой метод только для пациентов с «достаточной степенью умственного развития».
Комната для тренировок затемнена и не перегрета. Поменьше внешних раздражителей. Нестесняющая одежда. Пациенты тренируются в одной из трех поз.
Поза «сидя» («кучер дрожек»): спина не касается спинки стула; между бедрами прямой угол, голени перпендикулярны полу; предплечья только своим весом лежат на бедрах, кисти свободно свешиваются между бедрами, не касаясь друг друга; расслаблены все мышцы, туловище уравновешено без всякого напряжения, не перевешивает вперед; голова с закрытыми глазами свободно упала на грудь. Весьма похоже, особенно сбоку, на задремавшего на козлах кучера времен молодости И. Шульца.
Поза «лежа»: удобно лежать на спине; руки рядом с туловищем и немного согнуты в локтях, ладони вниз; колени и носки стоп кнаружи; закрыты глаза; расслаблены все мышцы.
Поза «полулежа»: расслабленно, с закрытыми глазами пациент лежит в кресле с подлокотниками.
В какой-то из этих поз проделывает пациент специальные упражнения, создающие «переключение», и следующим образом выходит в бодрую жизнь: не торопясь сжать кулаки, три раза согнуть и разогнуть руки в локтях, сделать глубокий вдох и в самом конце резкого освежающего выдоха одновременно открыть глаза и кулаки. При бронхиальной астме, болезнях органов брюшной полости и бессоннице тренироваться следует лежа. При бессоннице не нужен и резкий выход, так как «переключение» переходит в естественный сон. Но во всех других случаях непременно надо научиться тренироваться сидя: у натренированного в позе «сидя» легко пойдет дело в позе «лежа» и «полулежа», но не наоборот. А неприятные события или болезненный приступ часто случаются там, где некуда лечь.
Когда пациент принял позу и готов работать, врач предлагает ему повторять формулу: «Я совершенно спокоен». Это еще не упражнение, а как бы время от времени вспыхивающая «вывеска» над всеми упражнениями. Она «сопровождает как цель все упражнения» и выявляет не сотрудничающих с врачом «критикующих» пациентов, с которыми работать надобно иначе. Не мешает посоветовать пациенту заранее, чтобы он не твердил формулу судорожно (как бывает часто с педантами), а, пребывая в полной расслабленности и спокойной созерцательности, дал формуле естественный ход.
Хорошо бывает, как советует И. Шульц, представить себя, тренируясь, падающей камнем птицей с бесконечно расслабленными в падении мышцами для отдыха. Спокойно, без судорожных усилий, следует сосредоточиться и на всех других формулах. Нажимы мешают тут так же, как при учении плаванью.
Упражнений всего шесть. На отработку каждого уходит две недели.
Первым упражнением вызывается ощущение тяжести в руках и ногах. Формулы: «Правая рука совершенно тяжелая», потом «левая рука совершенно тяжелая» и «обе руки совершенно тяжелые»; то же — про ноги. Окончательная формула: «руки и ноги совершенно тяжелые». Начинаем с той руки, которая работает больше (у левшей — левая). «Правая рука тяжелая» повторить слово в слово (как и все формулы) 5—6 раз и один раз — «я совершенно спокоен» (как «целеуказующий вдвиг»). Спокойно внушать себе тяжесть в руке «внутренней речью» (чаще всего) или, например, представлять, как отяжелевшую руку тянет вниз, или говорить себе вполголоса, стараясь ощутить тяжесть в руке. Отрешиться от всего прочего, думать лишь, что тяжелеет рука («душевная концентрация»); самой рукой ничего не делать, «только головная работа». Если самовнушения не «перекрывают» переживаний пациента, не стараться судорожно удерживать формулы. Во время упражнения врач, осторожно приподнимая руки пациента, сравнивает их по тяжести, ощупыванием оценивает расслабленность. Если дело идет хорошо, в формулу вставляется слово «совершенно» («совершенно тяжелая»). Подобным образом проделываются и остальные части этого упражнения. Первое упражнение в первый раз длится не дольше минуты и — «выход». Пациент тренируется самостоятельно 3 раза в день (при амбулаторном лечении). Лучше — утром перед работой, сразу после работы и вечером перед сном. Одна-две встречи с врачом в неделю. К концу второй недели продолжительность одной тренировки увеличивается до 4 минут. Упражнение отработано, когда ощущение тяжести возникает быстро и довольно отчетливо. Весьма помогает, если пациент для себя и для врача ведет протоколы тренировок. К новому упражнению приступить следует только тогда, когда усвоено предыдущее.
Вторым упражнениемвызывается ощущение тепла в руках и ногах. Формулы: «правая (левая) рука совершенно теплая», потом «руки совершенно теплые»; то же — про ноги. Окончательная формула: «руки и ноги совершенно тяжелые и теплые». Пациент повторяет формулы второго упражнения, сохраняя тяжесть рук и ног первого упражнения, т. е. надстраивает каждое новое упражнение на предыдущее. Начинается второе упражнение подобно первому формулой «правая рука теплая». Повторить ее 5—6 раз и один раз сказать «я совершенно спокоен». Тут помогает представить себе образно расширяющиеся сосуды руки и как набрякают руки, наливаясь теплой кровью.
Третье упражнение — привести в норму и «подчеркнуть» удары сердца. Формулы: «сердце бьется сильно и ровно (5—6 раз) и один раз — «я совершенно спокоен». Хорошо представить себе при этом тихую радость по какой-то причине. Если пациент, как многие, не ощущает своих сердцебиений, положить перед тренировкой его правую руку удобно с помощью подушки на область сердца. Упражнение отработано, когда возможно произвольно учащать или урежать сердечные удары.
После третьего упражнения (через 6 недель тренировок), если дела хороши, для углубления самоуспокоения время тренировки увеличивается до 15 минут.
Четвертым упражнением приводятся в порядок дыхание. Формулы: «дышу совершенно спокойно» (5—6 раз) и один раз — «я совершенно, спокоен».
Пятым упражнениемвызывается ощущение тепла в эпи-гастральной области. Формулы: «солнечное сплетение излучает тепло» (5-6 раз) и один раз — «я совершенно спокоен». Пациент должен знать, что солнечное (чревное) нервное симпатическое сплетение располагается на внутренних органах брюшной полости и сосудистых ветвях брюшной аорты, иннервируя все это.
Шестым упражнением вызывается ощущение прохлады лба. Формулы: «лоб приятно прохладен» (5—6 раз) и один раз — «я совершенно спокоен». Это предохраняет от неприятных приливов крови к голове. Проделывать осторожно, остерегаясь головокружений, головной боли.
Врач встречается с пациентами в амбулатории (2 раза в неделю) — проверить достигнутое, разъяснить, помочь приступить к новому. Три занятия ежедневно самостоятельно. Требуется примерно 12 недель, чтобы овладеть всеми шестью упражнениями. До этого запрещается направленное против болезненных расстройств самовнушение, дабы не компрометировать метод. Кроме того, следует предупредить пациента, что значительного лечебного эффекта должно ожидать чаще всего лишь после многомесячных «домашних» тренировок.
Стационарный курс лечения: 3 дня на каждое из 6 упражнений (занятия по 15—20 минут, один раз в день с врачом и 3 раза самостоятельно).
Чтобы наглядней дать прочувствовать пациенту, к чему следует стремиться в тренировке, И. Шульц рекомендует преподать ему предварительные опыты.
Показать, как связано напряжение мышц с возбуждением их и расслабление с покоем: произвольно дрожащая поднятая рука всегда тверда от напряженной мускулатуры; опустить руку свободно вниз — и дрожать она не сможет: расслаблена.
Показать, как влияет на мышцы рук сосредоточенное мышление: опереться локтями на стол, прижать между кончиками указательных пальцев нитку в 30 см с кольцом на конце (маятник). Маятник будет выполнять те движения,

которые мы, сосредоточившись, представим себе. Подобно этому к отяжелению руки приведет сосредоточение на представлении: «правая рука тяжела».
* Для углубления «переключения» И. Шульц предлагает пациентам повернуть глазные яблоки внутрь и вверх.
Итак, шесть упражнений И. Шульца — это как бы шесть «рычагов», умело нажав на которые под руководством врача, пациент вызывает у себя «переключение»*. С каждым упражнением все более увеличивается сосредоточенность на ощущениях тяжести, теплоты и т. д., что усиливает отрешенность от внешнего мира, житейских переживаний (по павловскому закону взаимной индукции). В таком состоянии возможно самовнушением значительно ослабить (или устранить) больное и усилить здоровое. «Переключение», таким образом, есть «ослабление напряжения через самососредоточение» («концентративное саморасслабление»: сконцентрировавшись на внутренних ощущениях, расслабиться вокруг этого напряжения физически и душевно). И. Шульц, определяя физиологически «переключение» как «понижение биотонуса при сохранном сознании», по существу, не дает современной физиологической характеристики этого состояния, невозможной без павловских представлений. Однако врачебным внимательным вчувствованием в своих пациентов он создает довольно выразительную и тонкую психологическую (субъективную) картину «переключения»: «растворение в чем-то», «монотонность», «одухотворение тела», «чувство отдачи своему телу», «опускание в глубину», «повороты вовнутрь». Д. Мюллер-Хегеманн толкует это состояние физиологически как «падение активности коры» при отсутствии внешних раздражений, уменьшении мышления сосредоточенностью на формулах тренировки. По причине значительного торможения коры повторяемые формулы становятся эффективными самовнушениями. Д. Мюллер-Хегеманн отмечает, что И. Шульц, не упомянувший в своих книгах кору больших полушарий, подтверждает косвенно ее большое значение, рекомендуя начинать с руки, «которая интенсивнее разработалась и развилась постоянным пользованием ею» (у правшей — правая) и разрешая начинать сразу двумя руками людям, профессия которых разрабатывает руки одинаково (например, машинистки): иначе как анатомией и физиологией мозговой коры, объяснить это невозможно. В «переключении» внутренне сосредоточенный пациент приступает к направленным против определенных болезненных расстройств самовнушениям и «самозаданиям», которые ни в коем случае не должны вызывать психическую борьбу, напряженность, в крайнем случае безразличие. Если пациент борется, например, с курением: «папиросы совершенно безразличны». Или: «Спиртное безразлично, смогу пройти мимо пивной»*. Между прочим, к вопросу о механизме такой лечебной помощи: многие люди издревле, сосредоточившись внутренне перед сном, назначали себе час, когда проснуться, и самозадание выполнялось. Короче говоря, специальными упражнениями, вызывающими чувство тяжести, тепла, покоя, отрешенности от внешнего мира и собственных переживаний, действующими на дыхательную и сердечную работу, достигается особое состояние («переключение»), думается, весьма близкое к первой стадии гипнотического сна (сомноленция), в котором проводится уже направленное против определенных болезненных расстройств самовнушение.
От внушения в гипнотическом сне АТ отличается тем, что внушение проводит сам пациент (самовнушение), и тем, что «переключение», в котором проводится самовнушение, лишь близко к первой стадии гипнотического сна и отличается от нее активной сосредоточенностью пациента на своих ощущениях и формулах (т. е. тут «остров» возбуждения в «море» заторможенной коры загружен самостоятельной активной работой, а не просто «сторожевой пункт», пропускающий лишь слова врача, как при внушении в гипнозе). Врач тут не гипнотизер, а направляющий пациента консультант. В отличие от самовнушения в самогипнозе, которое проводили себе, например, пациенты О. Фохта, так же, как от внушения в гипнозе, АТ требует от пациента «пропитанности» занятий пониманием дела (рациональный момент). В отличие от куэизма (самовнушение по Э. Куэ) при АТ пациент проводит самовнушение не в бодрствующем состоянии, а в близком к первой стадии гипнотического сна «переключении».
После несколькомесячных тренировок «переключение» («аутогенетическое погружение») возникает значительно быстрее, формулы можно сократить: «спокойствие — отя-желение — теплота — дыхание — сердце — солнечное сплетение теплое — лоб прохладен». Кстати, и гипнотический сон (I—II стадия) после многих сеансов наступает быстрее.
* Содержания этих самовнушений и самозаданий при различных заболеваниях коснемся в разделе «Показания к АТ».
Описанное составляет первую («низшую») ступень АТ И. Шульца. Вторая («высшая») ступень есть, как полагает И. Шульц, продолжение «низшей», она помогает пациенту

управлять в основном душевными переживаниями (не веге-татикой), помогает обрести душевное самообладание. Приступать к ней следует не ранее, чем через полгода занятий «низшей» ступенью. Погрузившись в «переключение» шестью упражнениями, пациент учится сперва отчетливо представлять «перед внутренним взором» какой-нибудь цвет. Различные цвета, как известно, вызывают различные эмоции (например, белый, цвет солнца — цвет здоровья, бодрости, красный — цвет деятельности). Затем пациент учится ясно представлять разные предметы. Потом пытается «увидеть» абстрактности (красота, счастье и т. п.). Все это способствует спонтанному возникновению целого калейдоскопа ярких, эмоциональных представлений-ассоциаций, прямо или символически отражающих драму пациента, позволяющих ему «уловить» непонятное раньше, прозреть (ясный привкус психоанализа). Потом пациент воображает сцену, которая возбудила бы в нем самое желанное чувство. Наконец, «конкретно пластически» представляет человека, какого-то героя душевной драмы, пытается ясно осознать свое отношение к нему, — наступает душевное самоочищение, отреагирова-ние, а стало быть успокоение, возникновение уверенности в своих силах. Пациенты, наклонные к сомнамбулизму, могут впасть из этого состояния в сомнамбулизм и тогда не могут управлять собой, да и врач нередко теряет в этом случае контроль над пациентом. Некоторые отечественные и зарубежные психотерапевты (например, А.М. Свядощ и A.C. Ромэн, Д. Мюллер-Хегеманн) считают, что все или почти все лечебное действие AT принадлежит «низшей» ступени. Далее мы, однако, расскажем о весьма ценных, с нашей точки зрения, материалистических (непсихоаналитических) элементах «высшей» ступени, предложенных ленинградским психотерапевтом Г.С. Беляевым.
Показания к AT— почти все случаи, где требуется научить истощаемого пациента быстро восстанавливать работоспособность, уменьшать (снимать) непсихотическое душевное напряжение, функциональные (или с функциональными компонентами) расстройства вегетативных органов, где надо помочь пациенту научиться владеть собой.
Бессонница. Тренировка лежа. Направленное против болезненного расстройства самовнушение: «Не думаю о сне, мне удобно и покойно, безразлично — засну или нет, хорошо так лежать». Без «выхода» «переключение» переходит в естественный сон.
Астеническое состояние. Пребывать в «аутогенетическом погружении» 10—20 минут. Самовнушение: «Отдохнула каждая клетка тела, набрался сил, бодрости».
3. Дисфорические состояния у эпилептоидных психопатов, травматиков.
4. Абстинентный синдром у алкоголиков и наркоманов.
Вазомоторные головные боли. «Обрастает» различными самовнушениями, сообразно характеру болей, и усиливается формула: «Лоб приятно прохладен». Иногда, наоборот, помогает внушение тепла в голове.
Неврозы. Например, при навязчивостях самозадание: «Не обращаю на них внимания, наплевать на них». При функциональных расстройствах внутренних органов (так называемые «неврозы органов») усиливать сообразное органу упражнение (например, усилить третье упражнение при сердцебиении) и направить на симптом специальное самовнушение.
Гипертоническая болезнь. Самозадание: «Спокоен в любой обстановке». Усиливать кровообращение в конечностях.

Стенокардия, тахикардия. Усиливать тепло в левой руке, что рефлекторно расширяет венечные сосуды.
Бронхиальная астма. Тренироваться лежа, при открытых окнах. Особенно расслабляться во время свободного выдоха. «Лоб прохладен, лицо до кадыка прохладно. Трахея, бронхи теплеют, расширяются. Дышится свободно».

Болезни органов брюшной полости {копты, спазмы тонкого кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Тренировка лежа. Усиливается на фоне прочих пятое упражнение («солнечное сплетение излучает тепло»). Направленными в брюшную полость самовнушениями брюшная полость глубоко прогревается и, расслабляясь, отдыхает*.
Облигерирующийэндартериит. Самовнушение: «Сосуды в ногах расширяются, ноги теплеют».
Ночной энурез. Самовнушение чувства тепла (холода) в нижней части живота. Самозадание: «Смогу проснуться в такой-то час, когда нужно».
* Следует особенно подчеркнуть, что при заболеваниях внутренних органов во избежание серьезных осложнений с пациентом должен заниматься только психотерапевт- терапевт. Нельзя забывать, что боль (например, сердечная) — сигнал опасности, который не всегда следует психотерапевтически уменьшать.
Кроме того, применяется АТ при лечении заикания, сексуальных расстройств, нейродермитов, некоторых расстройств обмена веществ, для обезболивания родов, устранения или смягчения пред- и послеоперационных волнений.

В занятиях АТ с пациентами нередко возникают затруднения.
У мускулистых, а также «подозрительных» и тормозимых субъектов, как отмечает Д. Мюллер-Хегеманн, нередко упорно не получается отяжеление. Д. Мюллер-Хегеманн удачно рекомендует тут успокаивающе поглаживать руку пациента, чтоб расслабилась, или внушать в начале тренировки формулы извне, как при гипносуггестии. Бывает, не получается отяжеление, когда недоверчивый пациент и не старается ощутить тяжесть в руке. Тут подробней, глубже надобно разъяснить ему дело, дать отсрочку.
Некоторым пациентам, что также заметил Д. Мюллер-Хегеманн, трудно сосредоточиться в сеансе, удержать в голове формулы, так как «лезут» навязчивые мысли. Тут помогает самовнушение: «Мысли, образы проходят мимо сами собой, не мешают, успокаиваюсь».
Пациентам, у которых в начале тренировки появляется беспокойство сердца, болезненные ощущения в теле и другие ощущения, которые до сеанса не доходили до порога сознания, Д. Мюллер-Хегеманн рекомендует седативные препараты (валериану, бром) и гипнотерапию в первые недели тренировки.
Бывает, пациент, тренируясь, засыпает. В таком случае к «Я совершенно спокоен» следует прибавить: «Но не засыпаю».
Не идет дело, как правило, у больных шизофренией по причине, например, отсутствия должного сотрудничества с врачом. Это, кстати, помогает уточнить диагноз шизофрении, что отмечали многие исследователи.
Осложнения АТ
Пациент сонлив после тренировки, если вяло «вышел». Научиться резко выходить.
Психосенсорные расстройства (чаще расстройства схемы тела). При упорстве их — прекратить тренировки.
АТ, по данным многих авторов, может обострить тлеющий психотический процесс. Так, К.И. Мировский и А.И. Шогам отмечают, что «при некоторых скрытых невро-зоподобных формах шизофрении во время самопогружения возникают сенестопатии с деперсонализацией и бредовой интерпретацией ощущений».

Сомнамбулизм.
Понижение кровяного давления.
Противопоказания к АТ
1. Выраженная артериальная гипотония (70/40 мм ртутного столба и ниже). Впрочем, модификация АТ
К.И. Мировского и А.Н. Шогама, о которой расскажем ниже, специально применяется для лечения гипотонии.
Тяжелое, опасное соматическое неблагополучие после инсульта, инфаркта миокарда и т. д. Д. Мюллер-Хегеманн считает противопоказанием и тяжелую форму грудной жабы.
Наклонность к сомнамбулизму («лунатизм» — спонтанный сомнамбулизм; сомнамбулические реактивные состояния в прошлом, в зрелом возрасте; упорное «впадание» в сомнамбулизм на сеансах AT).
Истерические психопаты. Г.С. Беляев наблюдал у истерических и эпилептоидных психопатов любование своим состоянием, мешающее сотрудничеству с врачом. А.М. Свядощ и A.C. Ромэн отмечают, что «истерики внутренне сопротивляются лечению».
Истерические невротические расстройства. Могут обостряться AT. О весьма низкой эффективности AT при истерии замечают X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, Д. Мюллер-Хегеманн, К.И. Мировский и А.Н. Шогам.
Психозы. При параноидных состояниях, например, AT может дать бреду новое содержание.
Дети до 12 лет. Нет еще «достаточной степени умственного развития».
Острые душевные переживания, острое невротическое состояние, острый приступ, например бронхиальной астмы, мигрени.
Модификации AT
1. Модификация AT, предложенная Д. Мюллер-Хегеманном (1957, ГДР*).
* ГДР — Германская Демократическая Республика.
К шести упражнениям И. Шульца прибавлено несколько собственных. Помогая больным с мигренью, автор наблюдал у них судорожные сокращения лицевых мускулов перед приступом и во время приступа. Он советовал больным при первых признаках нового приступа мигрени начать тренировку, в которую ввел упражнение: «Лицевые мышцы совершенно расслаблены» — перед «Лоб приятно прохладен». Призывал особенно сосредоточиться на этом упражнении и получал значительный лечебный эффект. Расслабление мышц лица настолько способствовало погружению в «переключение», что автор рекомендовал применять его для всех пациентов (не только с мигренью). Специальную тренировку мускулов лица, по Д. Мюллер-Хегеманну, оправдывает и объясняет то, что в мозговой коре лицо (особенно язык), как и рука (особенно кисть, большой палец), занимает гораздо большие поля, нежели бедро, плечи, все туловище (таблица Пенфилда и Болдри). Потому автор ввел и другие упражнения: после «Обе руки совершенно тяжелые» — «Обе кисти рук совершенно тяжелые», после «Лицевые мышцы совершенно расслаблены» — «Челюсть отвисает свободно вниз», «Язык совершенно тяжелый». Рекомендует автор прибавить всем пациентам и упражнение: «Пусть к сердцу струится тепло» — как успокаивающее сердце.
Трудно пришлось Д. Мюллеру-Хегеманну с некоторыми «городскими», сомневающимися, размышляющими пациентами. Конечно, всякому практическому психотерапевту приходилось встречать больных, которые, получив формулу: «Я совершенно спокоен», обдумывают ее: «А почему, отчего, собственно говоря, должен я сейчас быть совершенно спокоен?» В результате в коре вместо заторможенности — «пляска» торможения и возбуждения. Дело пошло тут значительно лучше, когда Д. Мюллер-Хегеманн изменил формулы словом «пусть» (например, вместо «Я совершенно спокоен» — «Пусть все успокоится»).
2. Модификация АТ, предложенная X. Клейнзорге и Г. Клюмбиесом (1962, ГДР).
Авторы предложили облегченную модификацию АТ, доступную «каждому взрослому человеку» независимо от умственного развития. Врач тут сам говорит формулы (кстати, весьма многословные, подробные), например, глубоким «отеческим» голосом, а пациент повторяет про себя его слова. Даже тренируясь дома, больной вспоминает голос врача и иногда включает пластинку с его голосом. Понятно, что этим авторы крепче, чем И. Шульц, «привязывают» пациента к врачу, весьма приближая такой вариант АТ к внушению з гипнозе (ведь и при гипносуггестивной терапии пациенты нередко, с пользой для себя, мысленно повторяют слова врача). Во всяком случае, под отработанным, внушительным голосом психотерапевта труднее продумывать и осмысливать формулы. Тут три класса тренировки.
В первом классе рассказывают пациенту смысл тренировки и научают исходному положению. Усвоив то и другое, пациент переходит во второй класс, где отрабатывает «упражнения, направленные на ощущение общего покоя, тяжести и тепла». При общих неврозах, как полагают авторы, достаточно занятий во втором классе. Пациенты с функциональными нарушениями органов для «направленной орга-нотренировки» переводятся в третий класс, разбитый на группы: «Голова» (вазомоторные головные боли, ослабление внимания), «Сердце» (стенокардия, тахикардия, экстрасис

толы), «Живот» (спастический запор, дискинезии желчных путей, спазмы тонкого кишечника, слизистый и язвенный колит), «Сосуды» (расстройства периферического кровообращения, гипертоническая болезнь), «Легкие» (бронхиальная астма, психогенные нарушения дыхания), «Покой» (нарушения сна). Так, в группе «Голова» в саморасслаблении, вызванном упражнениями второго класса, проводится специальная «тренировка головы». Пример: «Голова легкая, она свободна от тяжелых мыслей. Лоб приятно прохладен. Я чувствую, что мою голову окружает прохлада. Все тело свободно, расслаблено и спокойно. Голова становится ясной, светлой и свободной. Моя голова свежая, как горный родник. Ясная, как кристалл. Она могла бы сосредоточиться на любой мысли. Голова ясная, свежая и расслабленная».
3. Модификация AT, предложенная А.М. Свядощем и A.C. Романом (1963, Караганда).
Авторы понимают свой вариант AT как самовнушение в самогипнозе (до каталептического моста). Видимо, отчасти и этим объясняется то, что их пациентам удавалось произвольно повысить температуру кожи кисти даже на 4°С, понизить на 2°С, ускорить сердцебиение с 68 до 144 ударов в 1 минуту. Практическое дополнение А. С. Ромэна: предлагается специальным «подготовительным упражнением» расслабить мышцы тела: «сжать пальцы рук (ног), напрячь мышцы и затем настойчиво думая: "Мышцы кистей (стоп), всего тела расслаблены", свободно расслабить руки (ноги) и сделать ими несколько раз потряхивающие движения». А. С. Ромэн предлагает также вызывать ощущение тепла в грудной клетке («Грудь теплая») перед третьим упражнением (ритм сердца), дабы избежать неприятных ощущений в области сердца.
4. Модификация AT, предложенная К.И. Мировским и А.Н. Шогамом — «астено-гипотоническая группа» (1963, Харьков).
Авторы предлагают называть AT «психотонической тренировкой», поскольку видят ее существо во «взаимодействии сигнальных систем мозга с динамогенными аппаратами коры и мозгового ствола с изменением общего тонуса и регуляции ритма работы внутренних органов». Их интересная модификация AT (вариант модификации AT, предложенной X. Клейнзорге и Г. Клюмбиесом) переводит гипотонию из противопоказаний в показания, то есть рекомендуется для лечения гипотоников. В формулы включаются слова, обозначающие «ощущения, возникающие при действии катехола-минов (ощущение озноба, «гусиной кожи», холода и т. п.), что ведет к повышению симпатического тонуса». Гипотони
5*

131

гг.1"1;! Глава 2
ки начинают тренироваться сразу в «астено-гипотонической» группе, так как им противопоказана общая тренировка. Больным объясняют, что в конце сеанса после команды «Внимание!» они должны почувствовать, как по телу «прокатится» ощущение легкого приятного озноба, чувство «ползания мурашек», вмиг напрягутся мышцы всего тела, появится ощущение освежающего толчка». Расслабление, самопогружение — лишь «подготовительный фон лечения», «главное — это толчкообразный выход из состояния самопогружения». После команды «Встать!» резко встать, выбросив обе руки вверх, сделать глубокий вдох и вьщох. Текст тренировки: «Я совершенно спокоен. Все мое тело расслаблено и спокойно. Ничто не отвлекает. Все безразлично мне. Я чувствую внутреннее успокоение. Плечи и спину обдает легкое познабливание, будто приятный освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. По телу «пробегают мурашки». Я как сжатая пружина. Все готово к броску. Весь напряжен. Внимание! (нарастание готовности к восприятию «толчка»). Встать! Толчок!»
5. Модификация АТ, предложенная М. С.Лебединским и Т. Л. Бортник (1965, Москва).
Это «сокращенный вариант АТ», приспособленный для стационара (пограничные состояния): месяц вместо трех. Срок лечения уменьшается за счет удлинения каждого сеанса до 30 минут в начале лечения (потом длительность сеанса снижается до 15 минут: «нарастающее проторение путей саморегуляции»). Каждое упражнение усваивается в 3 дня (6 упражнений — в 18-20 дней). Потом 10-12 дней — тренировка с применением всех отработанных формул. Больной занимается ежедневно один раз с врачом и два раза сам — утром, проснувшись, и перед сном, представляя себе образно врача, повторяя про себя интонации его голоса. Выписавшись из стационара, больные тренируются ежедневно 2-3 месяца, один раз в 1—2 недели приходят к врачу для подкрепляющего сеанса. Срок лечения уменьшается, как считают авторы, еще и расширением формул. Например, формула мышечной релаксации: «Я чувствую тяжесть в правой руке. В плече, предплечье, пальцах. До самых кончиков пальцев правой руки чувствую тяжесть». Возникновению ощущения тепла в области солнечного сплетения авторы способствуют «формулой о проглатывании слюны и ощущении разливающегося тепла в области пищевода и желудка». Уменьшается тут срок лечения и тем, что авторы еще более, чем X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, усиливают гетеросуггестив-ный момент АТ, подчеркивая, правда, что не превращают релаксацию в гипнотическое состояние. Больные повторяют про себя формулы, которые врач произносит несколько раз. Наконец, перед началом работы с каждой формулой и при переходе от одной формулы к другой звучит «расширенная формула спокойствия»: «Я спокоен. Я совершенно спокоен. Спокойно и ритмично дыхание. Ритмичен пульс. Сердце бьется ровно и спокойно». Этой формулой, как считают авторы, усиливается мышечная и сосудистая релаксация. Кроме того, формула уже в самом начале лечения вооружает больного для самостоятельного, без общего расслабления, преодоления страхов и других душевных напряжений при выполнении индивидуальных заданий, данных больному (например, поехать туда-то). Этот вариант АТ, как указывается, дает положительные результаты даже при истерии, поскольку такие короткие сроки для истериков не утомительны.
6. Модификация АТ, предложенная И.М. Перекрестовым (196о, Харьков),— «нейрососудистая тренировка».
Предназначена для больных функциональными и органическими заболеваниями мозга. Также сокращенный вариант (3 недели). Расширены формулы, усилен гетеросугге-стивный момент: больные местами шепотом повторяют слова врача, стремясь прочувствовать их «всем своим телом», а местами не повторяют вовсе. Три первых упражнения И. Шульца соединены в одно «подготовительное упражнение», в котором главное усилие делается на расширение сосудов: «Я совершенно спокоен. Все мои мышцы приятно расслаблены для отдыха. Все мое тело приятно отдыхает. Я чувствую приятную тяжесть в правой руке. Кровеносные сосуды правой руки расширились. Горячая здоровая кровь согрела мою правую руку. Я чувствую приятное тепло в правой руке. Аутогенная тренировка укрепляет мою нервную систему, ускоряет мое полное выздоровление». Больные тренируются ежедневно один раз с врачом и два раза самостоятельно. За 5—7 дней, как установил автор с помощью электротермометра, у большинства пациентов вырабатывается сосудорасширительный рефлекс. Тогда, усвоив свою власть над сосудами, они переводятся в «лечебные группы» («цефалгическая», «кардиальная», «диэнцефаль-ная», «неврастеническая»), где направленно учатся расширять сосуды головного мозга, сердца и других внутренних органов. Например, пациент в «цефалгической группе» повторяет за врачом шепотом: «Усилием своей воли я могу расширить сосуды в правой руке. Я могу это сделать в любом органе, нуждающемся в лечении. Кровеносные сосуды головного мозга немного расширились, здоровая кровь свободно струится по сосудам мозга. Нервные клеточки получили лучшее питание. Исчезло напряжение сосудов. Исчезли все болевые неприятные ощущения. Я чувствую приятную ясность, легкость в голове. Кожу моего лба овевает приятная прохлада».
7. Модификация АТ, предложенная Г.С. Беляевым (1966, Ленинград).
Автор отказывается от формулы самоуспокоения. Пациент успокаивается незаметно для себя ритмичным дыханием (дыхательная гимнастика), которое предшествует упражнениям И. Шульца и кратко заключает их перед «выходом». Потому автор отказывается и от позы «кучера» (активные дыхательные упражнения делают неудобной «позу кучера»). «Аутогенетическому погружению и полному расслаблению мимической и жевательной мускулатуры с их богатым кортикальным представительством» весьма способствует «лицо релаксации»: «опустить веки, свести взор вниз и внутрь, язык мягко приложить к верхним зубам изнутри (фонема «Д»), нижнюю челюсть слегка опустить и выпятить (фонема «Ы»)». В поддерживающие сеансы АТ автор включает «элементы второй ступени, понимаемой как сумма приемов, тренирующих личность больного». Однако в отличие от И. Шульца, автор стремится не к психоаналитическому самоочищению, а конкретно обучает пациентов владеть эмоциями, моделировать настроение, тренировать внимание. Предлагается, например, два приема, цель которых — помочь сделать хорошее настроение.
Пациенту в «аутогенетическом погружении» врач называет предмет определенного цвета: небо (голубое), апельсин (оранжевый), лист (зеленый), песок (желтый) и т. п. Пациент мысленно повторяет это слово, не вдумываясь в него, и в воображении возникает зрительный цветной образ. Тогда следует подсказать пациенту цепочку ассоциаций по цвету («лист — зеленый цвет — лес, пронизанный ярким солнцем» или «песок — желтый цвет — солнечный пляж» и т. п.). Важно, чтобы положительные эмоции, связанные с картиной, возникали самостоятельно, без подсказки.
Также в «аутогенетическом погружении» пациент внушает себе хорошее настроение («умиротворенный покой», «деловитая собранность», «радостное ожидание», «уверенность в себе» и т. п.), представляя какую-нибудь сценку со «строго заданным эмоциональным фоном».
Вместе с Н.В. Ивановым мы понимаем АТ «не как особое самостоятельное направление в психотерапии, а как подсобный метод, который может быть включен в систему комплексной психотерапии».
Поощряя свободное творчество врача в занятиях АТ с больными, хотим подчеркнуть, что любой вариант АТ должен все же содержать в себе основные моменты, благодаря которым AT считается оригинальным методом, то есть должен представлять собой самовнушение (аутосуггестивный момент) с элементами внушения (гетеросуггестивный момент) в состоянии, близком к первой стадии гипнотического сна (сомноленция), «пропитанное» ясным, подробным пониманием дела пациентом (рациональный, разъяснительный момент).
AT, как все психотерапевтические методы, предполагает, естественно, изучение личности пациента, логики его душевного склада, без чего превращается в механическое ремесло.
О прогрессирующей мышечной релаксации* эджекобсона.
* Релаксация (лат. reaxatio) — расслабление, уменьшение напряжения.
Американский физиолог и терапевт Эдмунд Джекобсон (Е. Jacobson), словами И. Шульца, — единственный исследователь, самостоятельно создавший лечебный метод, подобный AT. Удивительно, что оба исследователя начали эти свои опыты в один год (1908). Э. Джекобсон заметил еще очень молодым врачом, что «висцеральные напряжения» (например, колики) рефлекторно напрягают скелетные мышцы, а расслабление скелетных мышц способствует висцеральному расслаблению. У невротика в остром состоянии напряжена скелетная мускулатура, она расслабляется с душевным успокоением. И, наоборот, расслабляя мускула-ТУРУ> невротик чувствует себя спокойнее. «Отдых полезен при лечении всех болезней, — замечает Э. Джекобсон,— природа требует его, а врач часто не назначает». Э. Джекобсон стал «культивировать» мышечный отдых. Его пациенты начали прислушиваться к своим ощущениям от мышечных сокращений, сосредоточиваться на них, чтобы умело их расслабить и таким образом уменьшить висцеральные напряжения, ипохондрические ощущения, тревогу и т. д. Этот метод успокоения нервной системы через расслабление «мышечных напряжений» автор рекомендовал хирургам, терапевтам, невропатологам, ежедневно сталкивающимся с «напряженным» больным, с «раздраженной толстой кишкой», с артериальной гипертензией. Методика, как полагает автор, отнюдь не благоприятствует болезненным ипохондрическим фиксациям на ощущениях от мышечных сокращений. «Прогрессирующая релаксация» как «интенсивная форма отдыха» не подбадривает ипохондрика, а перевоспитывает его, тренируя (вместо того, чтобы жаловаться на свои «беды») искать «мышечные напряжения» и расслабляться, дабы расслабиться душевно, успокоиться, ослабить ипохондрические ощущения. Проприоцептивиые импульсы от мышечных сокращений Э. Джекобсон считает очень важными элементами «потока сознания»: когда количество их уменьшается по мере нарастания мышечного расслабления (нарастающее расслабление — прогрессирующая релаксация), спадает и душевное напряжение. В первую фазу лечения пациент учится в процессе специальных мышечных упражнений фиксироваться на ощущениях от сокращений различных групп мышц, одной за другой, по порядку, и расслаблять эти мышцы. От кисти — к лицу, груди, животу, стопе (16 групп мышц). Например, лежа на спине, несколько раз сгибает и разгибает руку в локтевом суставе, прислушиваясь к ощущениям мышечного напряжения и ощущениям полного отсутствия напряжения. Учится он расслаблять мышцы и без предварительного напряжения. Во вторую фазу обучается «дифференцированной релаксации» среди различных своих житейских дел (за письменным столом, на лекции и т. д.). Следит за напряжением различных групп мышц при различных эмоциях и затем, чтоб от нежелательных эмоций освободиться, расслабляет эти мышцы.
«Прогрессирующая релаксация» может применяться так же широко, как диетотерапия, но «требует от врача времени, тщательности и терпения», гораздо сложнее АТ (курс лечения длится около года).

2.7. О дифференциально-диагностической ценности аутогенной тренировки (1973) 8)
Аутогенную тренировку (АТ), как известно, во многих диагностически трудных случаях следует призвать на помощь. Отметим здесь несколько выразительных моментов, которые, возможно, помогут врачу колеблющемуся по поводу своего пациента между психастенией и шизофренией, встать на более твердую диагностическую почву или, во всяком случае, приобрести еще одно основание «за» или «против». Наш материал — 25 случаев. Приемы АТ близки к классическому методу И.Г. Шульца (Бурно М., 1971).
Психастеноподобные шизофреники, внешне похожие на психастеников стеснительностью, нерешительностью, боязнью обидеть кого-либо, душевной мягкостью, склонностью к сомнениям, самоанализу (на первых порах бывает весьма трудно разглядеть во всем этом личностном шизофреническую структуру) и еще многими личностными деталями, как и психастеники, в борьбе с недугом, тянутся нередко к АТ, йоге, физическим упражнениям. Трудно бывает диагностически «ухватиться» сразу, например, и за шизофреническую апатию — изначальную в отличие от апатии психастенической на высоте усталости и разочарования. Оба пациента отличаются ранимостью и внутренней капризной требовательностью, доверяя лишь врачу, способному подробно и тонко понять их переживания. Потому, по крайней мере в первые встречи, говорить с ними лучше поменьше и с большой осторожностью. Когда такой диагностически неясный пациент просит AT, то как раз вот удобный момент окольным путем (ex juvantibus) углубиться в диагностику. В том и другом случае занятия AT идут трудно, медленно, в том и другом случае AT может основательно помочь и совсем не помочь (чаще), но картина удач и неудач тут и там — совершенно особенная.
Психастенику, например, трудно расслабиться в позе кучера чаще всего оттого, что постоянно отвлекается мыслями о своем. Это основательно мешает ему и дальше (чуть отвлекся —? пропала тяжесть; мелькнуло в голове: «вдруг пропадет тепло в солнечном сплетении» — и пропало). Измучившись, делает он «судорожные нажимы» на формулы упражнения — и еще хуже. И.Г. Шульц (Schutz, 1960, s. 23) предупреждает, что судорожно держаться за формулу упражнения нельзя, надо ей дать естественный ход и показывает, как можно помочь себе расслабиться, вспоминая поэтические слова Р. Рильке: «Он должен, уподобясь птицам, что камнем падают из стай, своею тяжестью упиться, покой бескрайний телу дать» (пер. Е.И. Бурно). Подобный прием нередко «спасает» психастеника. С интересом узнав, что птица в своем падении камнем вниз бессознательно, природно мгновенно отдыхает, максимально расслабившись, чтобы в следующее мгновенье, посвежев, догнать стаю, психастеник нередко научается в позе кучера представлять себя падающей камнем птицей (птицей, но не человеком) и тем расслабляется с приятным чувством. Но случись вспомнить психастенику в занятиях AT, как когда-то смотрел с высокого балкона вниз и боялся упасть, как стоял на скале у пропасти—и представится сразу, как отвалился балкон, кусок скалы, на котором стоял, и вот он уже падает, чтобы мучительно умереть. В таких случаях, если нет еще основательной натренированности, пациент сам знает, что продолжать данное занятие бесполезно, надобно отвлечься от страха живой жизнью.
Психастеноподобному шизофренику трудно расслабиться по другой причине: чаще — слишком сжато в груди от беспредметного страха, «сжатость» эта окружена и пропитана вялостью (это даже не вялость, не апатия, — уточняют па
циенты, — а «будто часы перезаведены и поэтому стоят, будто вытекает энергия»). Пациенты обыкновенно справляются с этой «вялой сжатостью» самыми неожиданными для нас способами. Например, пациентка научилась, после долгих неудачных попыток, расслабляться, вспоминая, как по маленьким выступам и впадинам взбиралась на отвесную скалу снять на кинопленку орла, кормящего птенцов, и однажды нога сорвалась. «Страхующий» снизу мужчина, который ставил ее ноги во впадины, все равно не удержал бы, и полетела бы в пропасть. Пациентка пишет: «Я возвращаюсь к первому периоду АТ. Конечно, я тогда не знала, зачем я создала себе такую мучительную АТ. А теперь мне кажется, что я действовала как животное, которое находят по инстинкту траву от болезни. Главное, что во мне было, — страх. Страх болезни, страх одиночества, страх от каждого скрипа, просто так, без определенной боязни чего-нибудь. Во мне все сжато, скованно. Я не могу расслабиться для АТ. Теперь я представляю себе, что мои пальцы судорожно цепляются за трещину в скале. Все тело повисло над бездной. Руки онемели. Сейчас я сорвусь вниз. Страх нарастает. Мужской голос кричит снизу: "Отпусти руки. Падай, не бойся ничего". Я отпускаю руки и падаю. Мышцы расслабляются. Теперь мне нужно только одно: преодолеть страх. Мне хочется сжаться, но я не позволяю себе. У меня сведены брови, но я их развожу. Это так, как если все тело охвачено острой болью. Хочется сжаться, но усилием воли можно расслабить каждую мышцу. Это я делаю. Так каждый день, три раза в день. Это вот что было — я вызывала на себя страх и справлялась с ним. Страх более сильный, самый концентрированный. Я проникалась им вся, и я его побеждала. И это было хорошо. Нужно». И тут, в «технических» разговорах по поводу тренировки, узнаем, между прочим, от такого пациента, что его, застенчивого, робкого, исключили в детстве из школы за организацию похода на крышу семиэтажного дома по пожарной лестнице (любит опасность). Тонул в море, но это не просто страх, «это борьба, и это чудесно». Пациентка заметит, что как-то «в горах машина пошла юзом к пропасти, мужчины стали выпрыгивать, а у меня чувство веселого азарта». Или: «Захлебывалась в акваланге подо льдом — это смертельно опасно, но опять это здорово». Все это, понятно, отнюдь не по-психастенически. Правда, и психастеник, как известно, нередко бывает в опасности храбр. Но механизм психастенической храбрости в бою, на экзамене и т. п. состоит в том, что от сильного страха защитно «немеет душа», а у психастеноподобного шизофреника страх, робость, трусость уживаются со сладостью опасности, не мешая друг другу и представляя собой пример эмоционального расщепления («Попали в грозу на самолете. Боялись все, а мне и страшно, и весело. Таких вещей уйма»). Выходит, что сложение реального страха с больным дает здесь спокойствие или даже радость.
Другой существенный дифференциально-диагностический момент, который обнаруживается в занятиях АТ, состоит в том, что шизофренический пациент в отличие от психастеника, как правило, ищет в АТ не бодрости, не душевного успокоения, а оживления чувств. Например, пациентка-психолог сама приходит к такой лечебной формуле: «руки, ноги, все тело тяжелые и теплые, солнечное сплетение излучает тепло, все тихо; тихо-тихо, внутри меня, по позвоночнику ползет вверх в голову знакомая сила и заряжает ретикулярную формацию, электростанцию моих мыслей и чувств» (при этом создается «ясное ощущение, что заряжается ретикулярная формация»). Психастеник же, как правило, не получающий острого гастрономического удовольствия, например, от бифштекса, не стремится обострить, оживить свою чувственность ни в этом, ни в другом, он хочет нередко приглушить остроту самокопания и болезненную ранимость. Если же тянется шизофренический пациент в занятиях АТ к отдыху, то это особенный, непонятный и часто страшный психастенику отдых. Пациентка записывает в дневник: «Сначала я вызываю телесный покой: тяжесть и тепло. Когда это ощущение становится полным, я закрываю глаза. Я ощущаю на своем лбу руку человека. Он говорит мне: я знаю, что ты очень устала. Больше не надо ни за что бороться. Не надо ничему сопротивляться. Успокойся. Усни. Ты больше никогда не проснешься. Не будет ни вчера, ни завтра. Не надо жалеть о прошлом, не надо беспокоиться о будущем. И ничего не надо бояться. Тебе не страшно будет умереть. Ты просто заснешь. А я сниму руку с твоего лба, пока лоб не станет совсем холодным. У меня освобождалось дыхание. Я начинала дышать ровно и блаженно, как во сне. Я как-то заметила у себя мимику улыбки. Это была подлинная тихая радость». «Это (...) игра, но игра освобождающая от напряжения, позволяющая отдохнуть после слишком трудных для меня усилий двигаться, думать, жить хоть по какому-то минимуму».
Наконец, даже в первой беседе об АТ, пациенты себя ведут отчетливо по-разному: психастеник старается больше понять и записать, шизофреник же обычно не записывает, анатомией и физиологией мало интересуется, его особенно трогают тут моменты мистические в широком понимании: например, если психастеник, вызывая в руках тепло, пред
ставляет, как расширяются сосуды рук, набрякают теплой кровью, то шизофреника тут нередко приятно завораживает «волшебная» связь между словами о тепле и чувством тепла.
Так в занятиях АТ вскрывается шизофреническая структура страха, робости, утомляемости и проч. Эта структура отличается прежде всего двойственностью, моментом расщепления без противоречия (нет борьбы между отщепленными противоположными друг другу элементами). Противоречивость психастеника понятна. Например, щепетильно опасаясь обидеть любимых, уважаемых им существ (людей и животных), он довольно легко «расправляется» с ненавистным ему. А психастеноподобный шизофреник, ненавидя пойманного клопа, наполненного его кровью, все же часто не в состоянии убить его и выбрасывает в форточку. Психастеник не склонен искреннее переживать за каждого несчастного. Но если у него возникает острая жалость к какому-то человеку или животному, то она обычно понятно объясняется глубоким проникновением в подробности беспомощности с перенесением на себя самого. Психастеническая мать, оставив маленького ребенка в хирургической больнице, рыдая, чувствует тоже понятную защитную душевную омертвелость. Тактичный, деликатный психастеник допускает порой вопиющую бестактность по рассеянности или из гиперкомпенсации. Противоречивость шизофренического пациента, как известно, сплошь и рядом непонятна здравому смыслу. «Страшно хочется личной жизни, но мертва как труп», — говорит пациентка. Или: «хочется хотеть» и т. п.

глава з

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ -КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДУХОВНОЙ КУЛЬТУРОЙ

3.1. О существе Терапии творческим
самовыражением (Из «докторского доклада»,
1998)* ,,5)
* Название своего метода пишу с прописной буквы, чтобы метод не принимался просто за лечение творчеством в житейском смысле, за обычную работу больничного культорга, за целебное развлечение и т. п.
** От англ. border-ine- граница, пограничный. Borderine patient— пограничный пациент.
Терапия творческим самовыражением (TTC) — клинико-психотерапевтический метод, предназначенный для лечения, прежде всего, психопатий и малопрогредиентной шизофрении — с дефензивными проявлениями. Клиническому термину «дефензивный» (от лат. defensio— оборона, защита) близки термины «психастеничность», «астеничность», «тормозимость» и т. п., также означающие пассивно-оборонительную противоположность агрессивности. По МКБ-10 указанные выше психопатические и шизофренические расстройства обозначаются как «специфические расстройства личности» — «шизоидное», «ананкастное (обсессивно-компульсивное)», «тревожное (уклоняющееся)», «истерическое», «зависимое», как «шизотипическое расстройство», «синдром деперсонализации-дереализации». Дефензивные болезненные расстройства (тягостное переживание своей неполноценности, измененное™, вплоть до выраженных деперсонализационно-дереализационных расстройств), в отличие от агрессивных, гораздо чаще побуждают страдающих ими обращаться за помощью к психотерапевту. Это — пшроко распространенная в медицинской практике патология. Из всего потока пациентов с «пограничными» («бодерлиновыми»**) состояниями (в современном международном понимании эта «пограничность» охватывает «многообразные клинические феномены в поле между неврозом и психозом» [Вид В.Д., 1993, с. 32]), которых пришлось за 34 года работы лечить или только консультировать (3056 чел.), дефензивных оказалось 1632 (53%). Из них: дефензивно-психопатических — 698 (22,8%) и дефензивных малопрогредиентно-шизофренических — 934 (30,2%). Таким образом, примерно половина довольно тяжелых пациентов (не невротических, а именно «пограничных»), более или менее стремящихся к психотерапевту (приходили по своему желанию или были направлены врачами, психологами), оказались патологически-дефензивными. Для краткости будем пользоваться в таких случаях термином «дефензивный пациент». Известно, что лечение указанных многочисленных пациентов во всем мире мало разработано. Известно также из многих опытов, что основа лечения здесь — не лекарства (не методы биологического воздействия вообще), а трудоемкое квалифицированное психотерапевтическое вмешательство (Личко А.Е., 1985, 1989; Авруцкий Г.Я., Недува А.А, 1988; Toe R., 1966; Kapan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). А.Б. Смулевич и P.A. Наджаров (1983) отмечают, что больные малопрогредиентной шизофренией с «акцентуацией психастенических черт характера» особенно нуждаются в психотерапии. Известны приемы психотерапии дефензивных пациентов СИ. Консторума (1935, 1962), Л.И. Завилянской (1987): рациональные, активирующие, гипнотические, ободряющие, музыкально-поэтические, оптимистические. Не удалось, однако, найти в литературе описания каких-либо разработанных надежных, эффективных клинико-психоте-рапевтических методов не только симптоматической^ помощи погранично-бодерлиновым пациентам с дефензивными расстройствами. Ведущую роль в мировой психотерапии шизофрении в настоящее время играет современная психоаналитическая психотерапия, значительно отличающаяся от классического психоанализа. Все иные психотерапевтические методы (в том числе когнитивные и экзистенционально-гуманистические) расцениваются по отношению к ней как ограниченное дополнение (Вид В.Д., 1993; Kapan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994). Однако и в психоаналитической психотерапии, основа терапии — интеллектуальный анализ (хотя и реальных, сегодняшних конфликтов-проблем). Современная психоаналитическая психотерапия, по-видимому, помогает известному количеству наших дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов. Автор убежден все же опытом своей психотерапевтической жизни, опытом наблюдений за работой коллег, что существует множество российских именно дефензивных пациентов с тревожно-реалистическим складом души, не склонных к символически-аналитическим построениям, но с серьезными скрытыми художественно-духовными резервами, получающих более или менее стойкое облегчение не столько от анализа, сколько от изучения себя, других, от целебно-творческого оживления души, обретения целебного переживания своего творческого предназначения, когда на вопрос о смысле жизни отвечает прежде всего чувство. Все это слаженно и сложно работает в нашем методе. Элементы такого рода лечения в психологически-ориентированных формах звучали в групповой психотерапии больных шизофренией (в единстве с индивидуальной психотерапией, терапией занятостью, искусством) в Институте им. В.М. Бехтерева уже с начала 70-х годов (Кабанов М.М., 1978). В методических рекомендациях Минздрава СССР «Групповая психотерапия психически больных» (1983), составленных В.М. Воловиком, В.Д. Видом, СВ. Днепровской и Т.В. Гончарской, описаны модифицированные и апробированные отечественные и заграничные групповые методы, восстанавливающие именно больных малопрогре-диентной шизофренией (пантомима, коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, функциональная тренировка поведения, раскрывающая разговорная психотерапия). Клинико-психотерапевтическую основу наших поисков составили, прежде всего, работы по клинической психотерапии, психотерапии психопатий, шизофрении А.И. Яроцкого (1908), 5. Шь (1922), Е. Юч^сЬтег'а (1929, 1934), М. МйПег'а (1930), М. МйПег'а и С. МиИег'а (1967), П.Б. Ганнушкина (1933), СИ. Консторума (1935, 1962), Н.И. Иванова (1970), Е. Вгоёу (1971). Теоретической опорой послужили автору клинические наблюдения П.Б. Ганнушкина (1933) и теоретико-психотерапевтическое положение Е. К^БсЬшег'а (1934) о том, что сама жизнь, как-то неблагоприятно сложившаяся для психопата или больного мягкой (малопрогредиентной) шизофренией, выявляет патологию. Следовательно, можно намеренно или ненамеренно так устроиться в жизни сообразно болезненным особенностям, что эти же особенности, не обнаруживаясь как патологические, лишь будут утверждать человека в его общественной ценности. XV. Кт^сЬтег (1963, 1982), продолжавший, в известной мере, дело отца, полагал, что высшим психотерапевтическим воздействием в психиатрии является «лечение положительными переживаниями и творчеством».
Если патогенетическая психотерапия (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1980, 1982) как «основная система личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в нашей стране» (Карвасарский Б.Д., 1985) предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологическое понимание отношений, личности, — то
TTC можно считать также, в известной мере, «патогенетической», «личностно-ориентированной», «воспитательной», но не психологической, а клинической психотерапией психопатических и хронически-шизофренических расстройств (т. е. подробно опирающейся на клинику, клинические особенности пациента). Создание и совершенствование такого метода, рядом с серьезно разработанной уже патогенетической психотерапией неврозов, представляется весьма актуальным. Наконец, TTC как сложный метод-система выросла в поле клинической эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова в широком ее понимании — как обращенной «к духовным компонентам личности», пробуждающей «насущную потребность самоусовершенствования» (Рожнов В.Е., 1985). Такое широкое понимание эмоционально-стрессовой психотерапии соответствует понятиям «терапия духовной культурой», «клиническая гуманистическая психотерапия». Клинико-психотерапевтические работы по терапии духовной культурой, творчеством встречаются весьма редко среди немалого количества психологически, психодинамически ориентированных работ в этой области (см. содержательные обзоры Р.Б. Хайкина [1992] и A. Rothen-berg'a [1994]). В создании, разрабатывании клинико-психоте-рапевтических приемов, аккумулирующих в себе опыт духовной культуры, гуманизм, творчество, также содержится современность, актуальность настоящего исследования. TTC и есть клиническая планомерная терапия духовной культурой. (...)
Существо креативного психотерапевтического «механизма». Автором описаны многие «механизмы» терапии созданием творческих произведений пациентами различных клинических групп, «механизмы» терапии общением с литературой, искусством, природой, прошлым и т. д. Здесь кратко отметим существо основного всепроникающего целебного «механизма» TTC. Это — осознанное стойкое прояснение в прежде «смутном», неопределенно-тягостном, «разлаженном» душевном состоянии дефензивного пациента, не чувствовавшего себя собою, собственной, определенной творческой индивидуальности — характерологической (психастенической, аутистической и т. д.) или хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализаци-онной и т. д. Такая встреча с высвеченным целебно-творческими занятиями самим собою смягчает напряженность неопределенности, разлаженности, тревожности-безысходности, порождает более или менее выраженное творческое вдохновение (оживление индивидуальности) с доброжелательным поиском хорошего вокруг (любовь в широком и узком ее понимании), светлым переживанием своего смысла — предназначения в жизни (психастенического, аутисти-ческого, хронически субдепрессивного и т. д. — нужен людям именно таким, какой есть). При этом человек «внутри» своего природного характерологического радикала, хронического психопатологического расстройства остается лично-стно бесконечно неповторимым, как и, например, внутри своего «мужского», «женского», «детского», «старческого» и т.д.
Существо TTC как клинико-психотерапевтического метода. TTC (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого светлого мироощущения) как клиническая терапия духовной культурой —? лечебное преподавание элементов клинической психиатрии, психотерапии, естествознания в процессе разнообразного творчества пациентов (в индивидуальных встречах с психотерапевтом, в групповых и домашних занятиях, в реалистическом клинико-психотерапевтическом театре) с целью помочь пациентам научиться творчески (по-своему) выражать себя сообразно своим природным особенностям. В творческом (т. е. с поиском себя) общении с живописью, поэзией, прозой и т. д. более или менее созвучных ему известных художников и товарищей по группе, в собственных творческих произведениях, в творческом общении с природой, прошлым и т. д. пациент целебно-вдохновенно чувствует-осознает свою особенность (напр., «примеривая» свое мироощущение к мироощущению живописца). Уже зная известные характерологические радикалы, психопатологические нарушения, обнаруживая все это у себя, у товарищей по группе, у художников, писателей, пациенты находят каждый свой путь вдохновенного самовыражения, свой смысл (шизоидно-аутистический, циклоидно-синтонный, психастенический и т. д.). Этим клиническим, одухотворенно-реалистическим, материалистическим проникновением TTC отличается от экзистенциально-гуманистической психотерапии «самоактуализацией», «личностным ростом» (Е. Fromm, A. Masow, С. Rogers, V. Frank), которая не входит в дифференциальную диагностику, не обучает пациентов в творчестве элементам психиатрии, характерологии. Для экзистенциально-гуманистических психотерапевтов душевная жизнь человека не несет на себе печати телесного происхождения, не подчиняется в своих основах физиологическим, клиническим закономерностям, пребывая в теле не как в ее источнике, а как в приемнике. Задача экзистенциально-гуманистического психотерапевта — помочь человеку почувствовать и осознать себя собою духовно бесконечным, крупицей единой неповторимой Личности. Истины. Разума. Автор отдает себе отчет в том, что такая его приверженность конституции, клинической картине выглядит более земным (но не более примитивным), чем экзистенциально-гуманистический подход. Но ведь речь идет, прежде всего, о помощи конституциональным психопатам и больным с хроническими мягко-шизофреническими расстройствами, Наш подход оказался терапевтическим для многих российских дефензивно-реалистических пациентов, но он дает возможность и пациентам идеалистически-аути-стического склада, творчески «примерив» свою индивидуальность к различным личностно-творческим стилям, обнаружив созвучие с какими-то из них, выйти на свою собственную философско-идеалистическую, религиозную дорогу, целебную в высоком смысле.
Групповые занятия происходят в уютной обстановке «психотерапевтической гостиной» (с чаем, свечами, мягкой музыкой). Благодаря созвучию с товарищами по группе творческого самовыражения (там, где это созвучие возникает), с определенными произведениями литературы, искусства, науки, благодаря созвучию с определенными деревьями, травами, животными, благодаря созданию собственных творческих произведений, пациент становится себе самому яснее как определенный характер, мозаика характерологических радикалов, человек со стойким субдепрессивно-деперсо-нализационным расстройством и т. д. Пациент учится искать сообразные своей природе собственные способы смягчения страдания творчеством, старается в сложной работе над собою сделаться по-своему творчески-счастливым: счастьем артистическим, психастеническим, шизофреническим и т. д.
Конкретные методики терапии творчеством, составляющие содержательную сердцевину метода, сплетаются, растворяются друг в друге на основе разъяснительно-воспитательного познания себя и других, изучения своей особенной предрасположенности к каким-то творческим, общественно-полезным делам. Это: 1) терапия созданием творческих произведений (рассказов, рисунков, фотографий и т. д.) — с целью обнаружить во всем этом свою личностную особенность и сравнить, например, с особенностями также творчески самовыражающихся в группе товарищей; 2) терапия творческим общением с природой (с поиском себя в природе через созвучие и несозвучие с определенными растениями, насекомыми, ландшафтами и т. д.); 3) терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой (поиск созвучного в различных произведениях культуры); 4) терапия творческим коллекционированием (собирание предметов созвучных и не созвучных — для выяснения своих особенностей и таким образом); 5) терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое (общение с дорогими душе предметами детства, с портретами предков, изучение истории своего народа, истории человечества — с целью отчетливее познать себя в созвучии со всем этим, свои «корни», свою неслучайность в мире); 6) терапия ведением дневника и записных книжек (разнообразные творческие записи здесь также обнаруживают, подчеркивают особенности их автора); 7) терапия домашней перепиской с психотерапевтом (как возможность проявить личностную особенность в живой переписке); 8) терапия творческими путешествиями (поиски себя в познании нового, незнакомого в путешествии); 9) терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном (необычное в обычном возможно усмотреть, почувствовать лишь познавая обычное по-своему, личностно). В работах автора подробно, со многими клиническими примерами, показано, как «по-шизоидному», «по-психастенически» или полифонически-шизофренически и т. д. пациенты воспринимают, осмысляют природу, искусство, как сказывается это в их творческих произведениях.
Все это способствует обогащению, укреплению личности пациента, познающего себя как определенный тип общественно-полезного человека.
Содержание, формы и этапы TTC I этап — самопознание («познай самого себя»: изучение своих патологических расстройств, личностных особенностей) и познание других характеров с постижением того, что «для каждого свое» и необходимо ценить это «свое» другого человека, если оно не безнравственно, II этап — продолжение познания себя и других в творческом самовыражении с помощью указанных выше 9 методик. Продолжительность II этапа обычно в 10 раз больше продолжительности I этапа. Формы TTC: 1) индивидуальные беседы (от двух раз в неделю до одного раза в месяц и реже); 2) повседневная домашняя работа пациента (изучение литературы, создание творческих произведений, переписка с психотерапевтом и т. д.); 3) группы творческого самовыражения (по 8—12 чел.) в «психотерапевтической гостиной» с различными сообщениями пациентов, чтением вслух рассказов, стихотворений, обсуждением слайдов друг друга (как именно во всем этом сказываются особенности автора и как общественно-полезно возможно их применить и т.д.). Частота групповых занятий — от двух раз в неделю
(краткосрочный курс) до двух раз в месяц (долгосрочный курс). Одновременно — индивидуальные беседы с психотерапевтом и, по необходимости, специально разработанные для сопровождения TTC гипнотические сеансы, приемы самовнушения и AT, лекарства (по обстоятельствам). Все это также проникнуто творческим самовыражением, общением с Природой и Красотой.
Особенности работы в TTC с клинически различными пациентами
Астенические и психастенические психопаты. Психастенику в соответствии с его реалистической тревожно-вдумчивой аналитичностью, малой способностью проникнуться целебной верой во что-то следует дать побольше научно-лечебной информации, чувственного оживления, а астенику (в соответствии с его тревожно-астенической сенситивно-стью, неуверенностью) — больше теплой заботы, художественно-целебной, лирической эмоции.
Дефензивные циклоиды. Главное в терапии — краткая научно-лечебная информация и эмоциональное-подробное, жизнеутверждающее, юмористическое, мягкое воздействие авторитетом психотерапевта, предполагающее склонность циклоидов к целебной вере в своего психотерапевта.
Дефензивные шизоиды. Следует помочь им более творчески, общественно-полезно выразить свою аутистичность в профессиональном деле и на досуге и на этой творческой основе, по возможности, теплее сблизиться с людьми. Изучение характеров помогает здесь увидеть в другом шизоиде «артистического брата», а в других характерах — иные, не свои, общественно-полезные ценности и принять их.
Дефензивные эпилептоиды. Следует упорно помогать им учиться видеть положительное в людях иного склада, считаться со справедливым мнением, хотя и не совпадающим с его собственным, учиться общественно-полезно претворять в жизнь свою природную, честную прямолинейность-авторитарность.
Дефензивные истерические психопаты. Им важно помогать учиться заслуживать целебное для них внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением.
Ананкасты. Клинически, клинико-психотерапевтически и с помощью М.М. Труновой электрофизиологически эти психопаты были отдифференцированы от психастеников. Серьезное облегчение наступает лишь в случаях, когда навязчивые переживания становятся содержанием творчества, общественно-полезной жизни.
Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические пациенты. В начале лечения необходимо высказать пациенту основное положение о неспешном, трудном лечебном пути, на котором с самого начала следует пытаться жить творчески-интересно, довольствуясь скромным и не строя иллюзий выздоровления при каждом улучшении настроения. Особый, известный в клинической психотерапии, эмоциональный, интимный психотерапевтический контакт, необходимый с этими пациентами (и неприемлемый в работе с психопатами), строится: 1) на тонком клиническом понимании не-врозоподобно-шизофренических расстройств, на способности психотерапевта искренне сочувствовать этим тягостным расстройствам, не отождествляя их с обычной, житейской нервностью, 2) на умении естественно обнаружить живой интерес к личности пациента, его заботам, увлечениям (не только к симптомам) и, по возможности, открыть пациенту себя как человека, личность, с тревогой за него. Если такой контакт сформировался, пациент твердо чувствует целебную духовную опору в психотерапевте, боится его потерять. Теперь в рамках TTC необходима неустанная активирующая терапия, которой пациент уже не способен сопротивляться.
Реалистический клинико-психотерапевтический театр (РКПТ). В 1992 г. была создана, благодаря предложению и серьезной помощи Независимой психиатрической ассоциации России, особая лечебная группа творческого самовыражения, проникнутая терапией преимущественно исполнительским творчеством, — РКПТ. РКПТ принадлежит, т. о., НПА России, кафедре психотерапии РМАПО и клинической амбулаторной базе кафедры — Наркологическому диспансеру №1 (Москва). Автор является руководителем театра, одним из психотерапевтических драматургов. Художественным руководителем стала многолетний помощник автора в TTC, психотерапевт Е.Ю. Будницкая. РКПТ — не психодрама, а часть TTC. Режиссерская основа — система Станиславского. Театр, творчески оживляя пациентов, является для них сообществом, пристанищем в травмирующей их жизни здоровых людей. Уникальность театра в том, что исполняются лишь творческие произведения пациентов и психотерапевтов, терапевтически воздействующие на зрителей с серьезными душевными трудностями (в психиатрических больницах, интернатах и т. д.) по принципу «лечусь леча» [74]. РКПТ, как это наглядно видится клинически, существенно повышает качество жизни наших в основном эндогенно-процессуальных, ранимых, одиноких пациентов (Благовещенская Л.Ю., 1997). (...)
В занятиях TTC высветился новый подход к классификации психопатий, характерологических радикалов — по природной предрасположенности человека к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому), эклектическому. TTC помогла также клинически выявить, как именно существо каждого известного радикала сказывается в творчестве пациентов: тревожно-реалистическая, импрессионистически-мягкая деперсонализационность (психастеник), истощающаяся раздражительность со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению-творчеству (астеник), реалистически-чувственная, со склонностью к творчеству военно-исторического содержания, авторитарность-напряженность (дефензивный эпилептоид), чувственно-теплая, полнокровная реалистичность-естественность (дефензивный циклоид), тревожная, педантичная, скрупулезно-ананка-стическая чувственная реалистичность (ананкаст), аутистич-ность-символичность мышления и чувствования в ее миро-ощущенческом понимании (шизоид), ювенильная «пылкая» демонстративность (дефензивный истерический психопат). Смешение характерологических радикалов у дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов являет собою особый мозаичный («полифонический») «характер», проступающий, например, в сюрреалистическом творчестве. (...)
О существе характерологических радикалов, выясненном, в основном, в занятиях TTC с пациентами и насущном для клинической терапии творчеством.
Если существо психастенического радикала состоит в тревожно-реалистической мягкой деперсонализационности, что отчетливо видится, например, в картинах Моне, то существо астенического радикала — в истощающейся раздражительности, капризной ранимости со склонностью к реалистически-романтическому мироощущению, без анали-тичности-деперсонализационности. Существо эпилептоидно-го радикала — в реалистически-чувстзенной авторитарности-напряженности, что сказывается, например, в характере и содержании картин Сурикова, Шишкина, Верещагина. Существо циклоидного (синтонного) радикала — в чувственно-теплой реалистичности-естественности (видится в мягко-полнокровных картинах Тропинина, Серова). Существо ананкастического радикала — тревожно-педантичная чувственная реалистичность с превращением скрупулезности в характерологическую ананкастичность (как это, например, отмечено в жизни, поступках и творчестве Маяковского). Шизоидный (аутистический) радикал, в отличие от любого реалистического, предполагает предрасположенность к аутистическому (идеалистическому) мироощущению. Шизоид уже с детства или только с годами, изначально, природой своей чувствует известную самостоятельность духа по отношению к телу. Собственное тело ощущается им не столько как источник, сколько как приемник вечного бесконечного изначального Духа, правящего миром и «гнездящегося» частицей своей в теле на время жизни в виде души конкретного человека. Если даже шизоид и считает себя материалистом, то обычно в его творчестве усматриваем или откровенную символику (подобную, например, символике картин Петрова-Водкина, Модильяни, символику в виде тяготения к символам теоретической физики и математики), то есть символическое изображение Духа (подлинной для аутиста — духовной — реальности), или сновидное (картины Боттичелли, Борисова-Мусатова, Нестерова), то есть лишь реалистоподобное, но не реалистическое, изображение действительности. Психэстетическая пропорция шизоида (Е. Кл^сИтег) как сосуществование в шизоиде гиперэстетичности (сенситивности) и гипэстетичности (анэстетично-сти) объясняется сравнительно высокой чувствительностью к Духу, который для него лучше, отчетливее видится в символах звезд, насекомых, искусства, в прагматических (с теоретическим расчетом) занятиях и т. п., нежели в живом теплом человеке, нуждающемся в его практической помощи. Существо истерического (демонстративного) радикала — в более или менее красочно-чувственной ювенильной (с сильной вытеснительной защитой) демонстративности (картины К. Брюллова, Делакруа).
Мозаичный «характер» являет собою смешение характерологических ядер (радикалов) чаще органического (органический психопат) или эндогенно-процессуального происхождения («полифонический характер» — Добролюбова Е.А., 1995). В последнем случае «по состоянию» то один, то другой радикал могут выходить на первый план. Основная масса наших пациентов отличается именно этим складом, и мы обнаруживаем здесь особую творческую сюрреалистическую способность соединять несоединимое, в том числе материалистическое (реалистическое) с идеалистическим (артистическим), что сказывается и в научных открытиях, и в художественной культуре (медицина Парацельса, философия Спинозы, картины Дали, Пикассо, Малевича, Филонова, К. Васильева, повести Гоголя).
Характерологические радикалы как бы «изнутри» сообщают своеобразие конкретной психопатической или эндогенно-процессуальной, органической дефензивности. Дефензивное переживание есть конфликт чувства неполноценности (сказывающегося конкретно в тревожности, робости, застенчивости, неуверенности, мнительности, нерешительности, склонности к сомнениям и т.д.) с ранимым самолюбием. Так, психастеник и астеник всегда «ядерно» дефензивны, но первый реалистически аналитичен, «второ-сигнален», второй более чувствен, романтичен и, соответственно, требует меньше аналитического психотерапевтического разъяснения и больше внушения, тепла. Оба они в обстоятельствах, усиливающих их переживание неполноценности, стремятся спрятаться в укромный угол жизни, способны довольствоваться малым. Эпилептоид в своей дефензивности в трудных обстоятельствах (например, при недоброжелательном отношении к нему) способен к длительной мощной агрессивности. Дефензивный циклоид естественен «по настроению» — и пошумит, и расплачется. Шизоид, вследствие аутистичности, слабости реалистического чутья, может быть и беспомощным-незащищенным, и жестким до деспотичности.
Здесь же нелишне отметить, что в преподавании пациентам элементов типологии характеров следует неустанно подчеркивать и подтверждать убедительными примерами, что не существует «плохих» и «хороших» характеров, как нет «плохих» и «хороших» национальностей, что характер — не «бирка», не «клеймо», он бесконечно неповторим в своих рамках-ориентирах, как неповторима сама Природа. Изучаем характеры — чтобы легче было найти свой, сообразный своей природе, творческий путь в жизни. (...)
Клинико-терапевтический процесс, обобщенный в монографии (Бурно М., 1989), долгие годы состоял только из долгосрочного (2-5 лет) применения TTC с сопровождавшими ее по обстоятельствам (более чем в половине случаев) симптоматически улучшавшими состояние гипнотическими сеансами, занятиями AT, назначением небольших доз лекарственных препаратов, лекарственных трав (по обстоятельствам).
В процессе исследования удалось установить 3 степени эффективности TTC: низкая (нестойкое, но отчетливое улучшение с убежденностью, что помогает именно лечение творческим самовыражением), средняя (более или менее стойкое улучшение состояния со способностью самостоятельно (в большинстве случаев) смягчать тягостные расстройства выработанными в процессе лечения приемами творческого самовыражения, заметный подъем социальной кривой жизни); высокая (стойкие компенсации и ремиссии с вдохновенным «поворотом» к жизни, работе, со способностью надежно сопротивляться внутренним и внешним трудностям, со стремлением помочь другим людям в подобном состоянии на своем опыте). Все 312 пациентов сами себе служили контрольной группой, поскольку не удалось тогда узнать о подобных стойких компенсациях и ремиссиях в указанных случаях. Организовывать контрольную группу на 2—5 лет, заранее зная, что этим пациентам возможно помочь за это время существенно лучше, посчитал этически невозможным.
Изучение «долгосрочного» клинико-психотерапевтического материала не дает оснований считать, что стойкое улучшение объясняется преимущественно действием возрастного (с годами) или ситуационного факторов, или «привычкой к болезни». Из многих клинических доказательств отчетливой эффективности TTC отметим 2 главных: 1) пациенты способны собственными, выработанными в процессе лечения способами творческого самовыражения более или менее надежно «выволакивать» себя из тягостных, болезненных расстройств; 2) когда пациенты по каким-либо причинам отходят от лечебного творческого самовыражения (даже будучи уже в состоянии выработанного повседневного «творческого стиля жизни», свойственного высокой степени эффективности TTC), — при всей известной необратимости компенсаций, ремиссий в целом, состояние их все же ухудшается, выразительно улучшаясь с возвращением к прежним целительным занятиям.
Последние 10 лет автор разрабатывал краткосрочные (3—4 месяца) варианты TTC, как и аспиранты автора (в последние годы). Группы творческого самовыражения остаются по-прежнему смешанными, тогда как аспиранты автора исследуют TTC уже более целенаправленно: Н.Л. Зуйкова — работая с дефензивными шизоидами с семейными конфликтами (диссертация защищена в 1998 г.), Т.Е. Гого-левич — с шизоидами и психастениками в одной группе (защита — в 1998 г.), СВ. Некрасова — с дефензивными ма-лопрофедиентно-шизофреническими пациентами*.(...)
Всю диагностическую, лечебную, научную клиническую работу в поле данного исследования автор проделал само-- стоятельно. Из 1632 всфетившихся ему в его врачебной жизни дефензивных погранично-бодерлиновых пациентов лечил настоящим методом 474 человека. (...)
* Диссертация защищена в 2000 г.
Результаты лечения. Результаты долгосрочной терапии изложены в монофафии автора (Бурно М., 1989). Приводим оттуда сводную таблицу (таблица № 1). Как видно из таблицы, в 80,1% случаев отмечены средняя и высокая степени эффективности TTC (по указанным выше критериям). Продолжительность отмеченного стойкого терапевтического эффекта ко времени окончания работы над монографией (1987) — от 3,5 до 20 лет. С конца 1987 г. автор проводит краткосрочные курсы TTC. Пациенты из долгосрочных открытых групп TTC прежних времен посещают время от времени поддерживающую группу (1 раз в 2 мес); в этой группе одновременно собирается примерно 12—18 пациентов). Благодаря продолжающейся целебно-творческой работе-жизни (домашние творческие занятия, поддерживающая группа автора, поддерживающие группы TTC во главе с опытными психотерапевтами, бывшими пациентами, а теперь членами Профессиональной Психотерапевтической Лиги) в амбулаторной и домашней обстановке еще у 5 психастенических, 4 шизоидных и 9 малопрогредиентно-ши-зофренических дефензивных пациентов за это время состояние стойко улучшилось до высокой степени эффективности лечения. Таким образом, анализируя цифры, представленные в табл. № 1, и последние уточнения, отметим более высокую эффективность долгосрочной TTC у психастеников, астеников, дефензивных циклоидов, шизоидов и малопрогреди-ентно-шизофренических дефензивных пациентов.
Результаты краткосрочной TTC (1987—1997) приведены в сводной таблице №2. Средняя и высокая эффективность лечения отмечены в 67,3% случаев. Такая сравнительно выраженная эффективность при краткосрочности лечения объясняется, прежде всего, более совершенной, чем при прежней долгосрочной терапии организацией, методической проработанностью лечебных занятий. Примеры таких сложившихся занятий и план полного краткосрочного курса (20 занятий) даются в специальном учебном пособии (Бурно М., Благовещенская, 1997).
В 312 случаях (долгосрочная TTC) прослежены катамнезы (от 13,5 до 30 лет у 276 пациентов; 36 пациентов умерли за это время [с 1966 г.]). Катамнезы в случаях краткосрочного варианта TTC прослежены у всех 162 пациентов (от 2 мес. до 9 лет).
Краткосрочные варианты TTC, разработанные под руководством автора для занятий с прицельно составленными группами психопатических пациентов, дают еще более высокую терапевтическую эффективность, нежели наша работа со смешанными группами. Так, в диссертации Н.Л. Зуйковой (1997) отмечена высокая эффективность метода в 79,2% случаев, средняя — в 16,6% и низкая — в 4,2%, что в два с лишним раза превышает терапевтическую эффективность в контрольной группе (в ней TTC не проводилась).

Таблица № 1.
Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 1966—1987 гг. Долгосрочная TTC (курс 2,2-5,5 лет). (Из монографии «Терапия творческим самовыражением», 1989, с. 46—47.)

Дефензивные психопатымВсего
пацшэианвсего

Количество случаев31 (9,9)23(7,4)34(10,9)20(6,4)10(3,2)12(3,8)11(3,5)141 (45,2)171 (54,8)312(100,0)Мужчины15(4,8)10(3,2)21 (6,7)14(4,5)8(2,6)3(1,0)9(2,9)80(25,6)77(24,7)157(50,3)Женщины16(5,1)13(4,2)13(4,2)6(1,9)2(0,6)9(2,9)2(0,6)61 (19,5)94(30,1)155(49,7)Возраст*17-30 лет7(2,2)4(1,3)7(2,2)3(1,0)-4(1,3)1 (0,3)26(8,3)32(10,2)58(18,6)
31-50 лет20(6,4)16(5,1)19(6,0)12(3,8)4(1,3)7(2,2)6(1,9)84(26,9)125(40,0)209(66,9)
51-68 лет4(1,3)3(1,0)8(2,6)5(1,6)6(1,9)1 (0,3)4(1,3)31 (9,9)14(4,5)45(14,4)Образованиесреднее5(1,6)4(1,3)8(2,6)2(0,6)4(1,3)3(1,0)1 (0,3)27(8,6)74(23,7)101 (32,4)
высшее26(8,3)19(6,0)26(8,3)18(5,8)6(1,9)9(2,9)10(3,2)114(36,5)97(31,0)211(67,6)Длительность лечениядо 3 лет2(0,6)4(1,3)4(1,3)3(1,0)1 (0,3)2(0,6)2(0,6)18(5,8)18(5,8)36(11,5)
3-6 лет26(8,3)17(6,4)20(6,4)12(3,8)5(1,6)7(2,2)8(2,6)95(30,4)60(19,2)155(49,7)
>6лет3 0,0)2(0,6)10(3,2)5(1,6)4(1,3)3(1,0)1 (0,3)28(8,9)93(29,8)121 (38,8)Эффективность лечениянизкая__--2(0,6)4(1,3)8(2,6)14(4,5)48(13,1)62(19,9)
средняя16(5,1)17(5,4)23(7,4)13(4,2)4(1,3)6(1,9)3(1,0)82(26,3)74(17,3)156(50,0)
высокая15(4,8)6(1,9)11(3,5)7(2,2)4(1,3)2(0,6)-45(14,4)49(21,1)94(30,1)Примечание-. В скобках указаны проценты.
* Возраст — к началу нашего лечения.
Условные обозначения: п — психастеники, а — астеники, ц — дефензивные циклоиды, ш — дефензивные шизоиды, э-— дефензивные эпилептоиды, и — дефензивные истерические психопаты, ан — ананкасты, м— дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи.
Таблица № 2.
Общая характеристика клинико-психотерапевтического материала 1987-1997 гг. Краткосрочная
TTC (курс 3-4 мес.)

Дефензивные психопатымВсего
пацшэианвсего

Количество случаев4(2,5)-13 (8,0)10(6,1)1 (0,6)2(1,2)-30(18,5)132(18,5)162(100,0)Мужчины1 (0,6)-2(1,2)2(1,2)1 (0,6)--6(3,7)54(33,3)60(37,0)Женщины3(1,9)-11(6,8)8(4,9)-2(1,2)-24(14,8)78 (48,2)102(63,0)Возраст17-30 лет4(2,5)_5(3,1)3(1,9)---12(7,4)99(61,2)111(68,5)
31-50 лет--6(3,7)7(4,2)1 (0,6)2(1,2)-16(9,9)27(16,6)43 (26,6)
51-68 лет__2(1,2)----2(1,2)6(3,7)8(4,9)Образованиесреднее3(1,9)-3(1,9)1 (0,6)---7(4,3)86(53,0)93 (57,4)
высшее1 (0,6)-10(6,1)9(5,6)1 (0,6)2(1,2)-23(14,2)46(28,5)69(42,6)Эффективность лечениянизкая__2(1,2)2(1,2)-1 (0,6)-5(3,1)48(29,6)53 (32,7)
средняя4(2,5)-9(5,6)8(4,9)1 (0,6)1 (0,6)-23 (4,2)82(50,7)105(64.8)
высокая--2(1,2)----2(1.2)2(1,2)4(2,5)Примечание. В скобках указаны проценты.
Условные обозначения: п — психастеники, а — астеники, ц — дефензивные циклоиды, ш — дефензивные шизоиды, э — дефензивные эпилептоиды, и — дефензивные истерические психопаты, ан — ананкасты, м — дефензивные малопрогредиентно-шизофренические случаи.

Показания и противопоказания к TTC. TTC, прежде всего, показана широкому кругу дефензивных психиатрических и наркологических пациентов без острых психотических расстройств (в том числе при субдепрессивных циклотимических фазах). Как следует из работ психотерапевтов, работающих с неврологическими и соматическими пациентами, TTC также показана в комплексе лечения детей с хроническими неврологическими заболеваниями, больных туберкулезом, кардиологических больных, больных гемофилией, больных сахарным диабетом, больных атопическим дерматитом, онкологических больных в хосписе. TTC показана и для предупреждения болезней — в своих психопрофилактических и психогигиенических формах (Зайцева Л.Н., 1985; Зицер Г.Л., 1990; Зубаренко В.З., Поклитар Е.А., 1990; Поклитар Е.А., Штеренгерц А.Е., 1991; Бреева Г.Г., Фролова С.Д., 1997; Сидоров П.И., Панков М.Н., 1997, и др.).
Противопоказания: абсолютное — психотическая суицидальная депрессия (усугубляется в уютной творческой обстановке чувство своей исключительной безысходности, выключенное™ из «счастливой жизни других людей»); относительные противопоказания: 1) субдепрессия со стойкой суицидальной настроенностью (также может усилиться, несколько «всколыхнувшись» в лечебно-праздничной группе живыми красками жизни, напоминающими о «безвозвратно потерянном»; 2) упорные сообщения шизофренических пациентов о том, что после «светлых» групп творческого самовыражения «действительность еще больнее бьет своим холодом», «трудно уходить из амбулатории» и т. п.; 3) склонность к сверхценной или бредовой интерпретации в изучении элементов психиатрии и характерологических радикалов; 4) расстройства, противоположные по своему содержанию дефензивности (эпилептоидная, истерическая агрессивность и т. п.). (...)
Разработанный автором клинико-психотерапевтический метод для дефензивных пациентов — Терапия творческим самовыражением — в своем долгосрочном и краткосрочном виде, в большинстве случаев, как показала многолетняя практика, формирует стойкие компенсации у дефензивных психопатов (психастеники, астеники, дефензивные циклоиды, шизоиды, эпилептоиды, дефензивные истерические психопаты, анакасты) и стойкие ремиссии у пациентов с дефензивно-малопрогредиентными шизофреническими расстройствами. Эти компенсации и ремиссии оказываются значительно более качественными, нежели прежде отмеченные в научной литературе, прежде всего, стойкой проникнуто-стью пациентов целебной содержательной творческой одухотворенностью, психотерапевтически воспитанной в них способностью сопротивляться своей патологии и трудностям жизни.
Существо основного творческого (креативного) психотерапевтического механизма в TTC — осознанное вдохновенно-светлое переживание кристаллизации в душевном состоянии прежде не чувствовавшего себя самим собою (с «кашей» в душе) дефензивного пациента собственной определенной творческой индивидуальности: характерологической (психастенической, аутистической и т. д.), хронически тревожно-субдепрессивной, хронически деперсонализаци-онной и т. д., самоутверждение в творческих возможностях, обычно таящихся здесь в патологической «слабости» и без нее не существующих («сила слабости»). В творчестве, то есть в душевной, духовной работе по-своему, и происходит оживление индивидуальности (творческое вдохновение) с доброжелательным отношением к людям, с поиском своего общественно-полезного смысла, предназначения в жизни — психастенического, аутистического, хронически-субдепрессивного и т. д., но при этом бесконечно неповторимого.

3.2. Еще о существе Терапии творческим
самовыражением (1999) 1,6)
Помнится из молодости, как один врач-психотерапевт, с которым вместе работали, дружески улыбался над первыми моими печатными работами по TTC, занятиями с пациентами в этом духе. Он говорил: «Выходит, когда мы радуемся сойкам и синицам в лесу, в парке, когда пишем смешное письмо приятелю или любовное — женщине, когда торжественно уходим в прошлое своего народа, пробуя расстегай или другое старинное кушанье, фотографируем и так далее, и тому подобное — мы не просто все это с охотой, вдохновением делаем, то есть интересно живем, живем нашей жизнью, а мы, оказывается, всем этим лечимся, да?» Сегодня я убежден, что это очень важный вопрос для понимания TTC и хочу как можно яснее на него ответить.
Да, все эти состояния творческого вдохновения, конечно же, лечат в высоком смысле, точнее — действуют целебно, то есть шире, нежели лечат: сообщают и здоровому человеку, его душе цельность с радостным чувством своей цельности. Но в то же время все это есть сама жизнь, а не Терапия творческим самовыражением.
TTC как научное искусство, во-первых, не есть сама жизнь в том смысле, как не есть сама жизнь, например, пейзаж, рассказ, романс, научная статья. Все это — творческое переживание-осмысление жизни, как и TTC. И во-вторых (а это — главное), TTC есть не просто творческое переживание-осмысление жизни (в себе самом и вокруг себя), не просто увлеченность жизнью, а более или менее сложное, посильное научное изучение своей душевной природы, природы других людей, а также изучение животного и растительного царств, царства минералов и всего другого неживого — по отношению к своей личности. То есть в разнообразном творческом самовыражении с осознанным выяснением своего, личностного отношения ко всему на свете для поиска своего, главного, сравнительно немногого, что сообщает тебе творческое вдохновение уже в своей особой сложности (и в смысле, видимо, более сложного и стойкого отворения наших внутренних аптек) — как светлую содержательную осознанную встречу с подлинным собою для других. Встречу психастеническую, аутистическую, полифоническую, депрессивную и так далее (в соответствии со своим характерологическим радикалом (мозаикой радикалов) или хроническим расстройством) — и в то же время с переживанием своей уникальности-неповторимости «внутри» этого психастенического, аутистического, полифонического, депрессивного, как и «внутри» своего мужского, женского, юношеского, старческого. Эта встреча-изучение есть не только целительная радость, любовь, но и одновременно яркое ощущение-понимание своего смысла-предназначения, своей цельности-цели в жизни, среди людей, — именно сообразно своей природе и сложившимся жизненным обстоятельствам. Пусть это мое цельное предназначение-смысл представляется сегодня сравнительно малым, даже крохотным, но все равно оно святое для меня и близких мне людей, важное для моей собаки и т. д.
Понятно, все это, прежде всего, — о взрослых пациентах. Но и дети способны почувствовать-понять, что они разные по природе своей для разных переживаний и дел, разные, потому что такие разные люди и животные живут и в народных сказках, и в детских книгах, фильмах, потому что один школьник, как он сам говорит, больше похож характером на Пушкина, а другой на Лермонтова и т. д.
В Одессе благодаря, прежде всего, А.Е. Штеренгерцу и Е.А. Поклитару всегда понимали-чувствовали это главное в TTC. Поэтому впервые именно в Одессе TTC как, думается, нечто самостоятельное в культуре перешагнула из медицины в педагогику и из ближнего зарубежья в дальнее.
Так, в работе Т.Е. Конрад-Вологиной (США, Чикаго) и Е.А. Поклитара (Украина, Одесса) «в практике школьного воспитания» преподаватель знакомил учащегося «с особенностями различных характеров», помогая увидеть подобные, особенности у «выдающихся поэтов, писателей, живописцев, музыкантов (путем чтения отрывков художественных произведений, демонстрации диапозитивов, прослушивания фонограмм)», «что в конечном счете позволяло школьнику сориентироваться в поиске своего жизненного пути, выбрать наиболее валидную своему характеру профессию, стремиться к общению с людьми, оптимально способными удовлетворять его социальные, душевные и духовные устремления» (Конрад-Вологина, Поклитар, 1997).

3.3. К амбулаторной психотерапии психастеников
(1970)* 2)
28 психастеникам уже более трех лет помогаю амбулатор-но в психотерапевтическом кабинете диспансера**. 18 из них пришли в кабинет с жалобами на свой «дурацкий характер». Остальные — с ипохондрическими состояниями: они мучительно сомневались, не больны ли «смертельной» (рак, лейкоз), «позорной» (сифилис) или душевной (шизофрения) болезнью.
В работе с психастениками у нас наметилась психотерапевтическая тактика, которая принесла пациентам значительное улучшение.
Лечение пациентов первой группы (с жалобами на «дурацкий характер»)
* Доклад на объединенной конференции кафедры психотерапии Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУВ), психотерапевтической группы при Институте судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Психиатрической городской больницы № 12 (Стрешнево) 29 марта 1968 года. Эту давнюю работу, как и следующую за ней, помещаю в этом разделе, поскольку TTC началась именно с лечебного преподавания пациентам элементов психиатрии. Со временем это обучение стало все более наполняться творчеством в соответствии с клиническими особенностями пациентов (прим. 2000 г.).
** Психоневрологический диспансер № 2 (Москва).
В первой беседе наводящими вопросами подробно перечислялись пациенту его психастенические черты. Например: «Поговорив с человеком, часто мучаетесь, что не так надо было что-то сказать, а этак?», «Для вас неопределенность хуже плохой определенности, не так ли?» Приходилось при этом слышать от удивленного пациента: «Откуда вы это знаете? Да вы рассказали мне всего меня!» Пациенту сообщалось, что у него своеобразный, хорошо известный науке характер. Если он с помощью врача и книг подробно изучит себя, ему станет легче: известное уже не так мучительно, как неизвестное. Чем больше знаешь себя, тем легче себя воспитывать. Полезно напомнить психастенику, что «сомнение есть свойство более высокого ума» (И.А. Сикорский), что подобным характером отличались многие большие люди, например, Дарвин, Чехов. В этот же день пациент, ожидавший от врача микстур, таблеток, раздражающего утешения, получал домашнее задание — прочесть о психастеническом характере в статье и в книге П.Б. Ганнушкина. Последующие психотерапевтические беседы (1 час 1—2 раза в месяц) более чем наполовину превращались в уроки типологии характеров с домашним заданием. Психастеники любят читать психологическое, копаться в своей душе, наблюдать людей. Все мои пациенты этой группы, интеллигентные люди с высшим образованием, увлеклись характерологией (независимо от профессий), писали в библиотеках конспекты по человеческим характерам. Слова «психопат», «невротик» не шокировали их. В домашнее задание входило не только научное чтение (Т. Рибо, П.Б. Ганнушкин, С.А.Суханов, А.Ф. Лазурский), но и художественное. Пациенты характерологически анализировали героев Л. Толстого, Чехова, Щедрина, Достоевского.
Все 18 пациентов уже через 3—4 месяца такого рода индивидуальной рациональной психотерапии сообщили о стойком облегчении своего состояния «по причине психологического просвещения». Многие из них уже иронически иллюстрировали «психастеническое» примерами из своей жизни. «Раньше я почему-то считал, что люди должны думать и поступать, как я сам, — рассказывал один пациент. — А теперь стал понимать, что откуда во мне самом, лучше стал разбираться в людях, понимаю теперь, что от кого ждать можно, сообразно этому себя веду, меньше трачу напрасно душевных сил, и, право, мне теперь много легче». Пациенты реже стеснялись, терялись, тревожились по пустякам, увереннее чувствовали себя в тех ситуациях, в которых раньше было очень трудно. «Теперь, — рассказывала одна пациентка, — когда мне нужно идти к начальнику, я стараюсь смеяться над собой: ну, конечно, психастеничка несчастная, конечно, ты будешь сейчас стесняться перед дверью, — и мне с этим насмешливым пониманием своего состояния гораздо легче туда идти».
Может возникнуть вопрос, не станет ли чтение психиатрической литературы источником ятрогении. Мне не удалось такого наблюдать. Кроме того, как выяснилось, мои пациенты и до психотерапевтического кабинета, копаясь в себе, читали психиатрические книги, многого там не понимая и толком не зная, что читать.
Ценность просветительной психотерапии такого рода подтверждается также одним житейским наблюдением: психастеникам-психиатрам гораздо легче «жить с таким характером», нежели психастеникам-непсихиатрам. Отмечу, между прочим, что более половины наших пациентов до встречи со мной сомневались, пристально наблюдая за особенностями своего душевного склада, не больны ли душевно.
Только «разъясняющая беседа» (без изучения научной литературы), как правило, мало помогает интеллигентному психастенику, поскольку часто оставляет сомнение: не утешает ли врач?
Лечение пациентов 2-й группы (с ипохондрическим состоянием).
Этим пациентам в первые встречи врачебно доказывалось, что «смертельной», «позорной» или душевной болезни нет у них. Ипохондрическое состояние психастеника (постоянно сомневающегося, особенно по поводу самого себя, человека) держится на сомнениях, часто весьма логичных. Например, психастеник, имевший случайные половые связи (или случайные поцелуи), узнает о существовании скрытого сифилиса и начинает опасаться — не болен ли им. Охваченный сомнениями, он не может полноценно работать, читает в библиотеках о сифилисе, надеясь таким образом исключить его у себя. Просит врача: «Докажите мне, что у меня нет этой болезни, и я успокоюсь». Действительно, специальной литературой, логикой, лабораторными анализами разбить ипохондрические сомнения психастеника — значит снять ипохондрическое состояние, по крайней мере, до нового, более подробного сомнения. Разъяснительная психотерапия психастенической ипохондрии требует подробного знания клиники смертельных и «позорных» болезней. Психастеники внимательно читают медицинские книги. О раке, лейкозе часто знают больше психиатра. Простое утешение (без подробного разъяснения) раздражает их.
Когда ипохондрические сомнения разбивались логикой, знанием и больной до новых сомнений успокаивался, ему сообщалось, что наклонность к сомнениям есть особенность его личности. Начиналось вышеописанное преподавание психиатрии, характерологии — как профилактика новых ипохондрических состояний. Одновременно с этой работой приходилось рассеивать свежие ипохондрические сомнения,

которые теперь появлялись все реже. В настоящее время у 9 пациентов 2-й группы ипохондрического состояния не отмечается. Только у одной пациентки (пожилой женщины с анацидным гастритом) мучительные опасения, что гастрит начал или скоро начнет перерождаться в рак, держатся уже более 3-х лет.

3.4. О глубокой разъяснительно-просветительной терапии психастеников
(1977) 23>
В тревожном, обостренно-нравственном обдумывании психастеником прежде всего своих отношений с людьми, своего здоровья и здоровья близких, как известно, отчетливо звучит тон будущего, т. е. склонность неустанно в темных красках прогнозировать указанные моменты. Однако по причине блеклой чувственности психастеника (слабости «животной половины» — павловское выражение) бессознательная (интуитивная) часть «вероятностного прогнозирования» (И.М. Фейгенберг) здесь весьма расплывчата. Психастенику не свойственны «острый глаз», «острый слух», «тонкий нюх», дегустационные способности и т. п. Ему, например, мало присуща давно известная врожденная способность «почуять» точно и сразу нравственный облик незнакомца, особенно свойственная некоторым «классическим» женщинам, детям, даже собакам. Психастеник обычно легко и быстро оценивает интеллект человека, но не нравственность. Нередко доверчивый (склонный, несмотря на свою подозрительность, искать в людях хорошее), он человеком очаровывается, а потом, заметив в нем дурное, наполняется досадной неприязнью к нему. Во всяком случае интуитивная оценка людей и событий здесь страдает неопределенностью, и психастеник обычно понимает это с печалью и растерянностью перед жизнью. «Как всегда, мои глаза открылись с большим опозданием», — пишет об этом в дневнике один пациент. Со временем некоторые психастеники научаются более или менее компенсировать эту свою интуитивную «животную» слабость размышляющим наблюдением за людьми, попытками классифицировать людей. Итак, пациент, охваченный тревожными сомнениями по поводу того, правильно ли он поступил в отношениях с людьми или нет, не есть ли неприятные ощущения в животе признак рака, — напряжен главным образом от неопределенности (убежденности в самом плохом нет, но и уверовать в лучшее трудно). Замечание И.М. Фейгенберга (1972, с. 46) о том, что эмоциональное

6*

163

напряжение возникает в «ситуации неопределенного прогноза» весьма подтверждает эти клинические наблюдения, намекая на лечебный вывод, впрочем, старый, как мир: попытаться доказать человеку безосновательность его тревоги и тем успокоить. Особенное улучшение (успокоение) наступает, когда психастеник, хотя бы в некоторых подробностях познавший психастенические механизмы (причину тревожных сомнений) и личностные реакции других людей, научается точнее прогнозировать сознательно переживания, поступки — собственные и чужие. Чем правильнее, определеннее прогноз, тем дальше от эмоционального хаоса с «черными» сомнениями. Известное уже не так страшно. Психастенику делается основательно легче, когда, познакомившись под руководством психиатра-психотерапевта с некоторыми художественными, психологическими, психиатрическими книгами, он научается ценить в себе психастеническое (сколько психастеников среди великих людей!), вырабатывает трезвое отношение к своим слабостям и «понимающую снисходительность» к людям, ему неприятным, однако достаточно безвредным. Такая просветительно-воспитательная, способствующая духовному созреванию психотерапевтическая работа имеет главной целью научить пациента ослаблять эмоциональное напряжение, превращая непонятное (неосознанное) в понятное (осознанное). Идеалом тут, видимо, следует считать случаи, когда психастеники, делаясь психиатрами, компенсируют в большой мере себя профессией. Но тогда ипохондрические переживания от знания (точнее, полузнания) большого количества серьезных соматических болезней всех клиник — могут углубиться.
Мой собственный опыт такой работы с психастениками — 32 удачных амбулаторных случая. Дело это чаще всего не берет много времени: измученный переживаниями пациент быстро схватывает смысл лечения и прекрасно работает самостоятельно в библиотеке. Амбулаторные встречи с врачом содержат в себе разборы прочитанного, чтоб не запутаться ему в сложных книгах, разъяснения, беседы о трудностях и радостях, жизненные советы, может быть, успокаивающие гипнотические сеансы; все это — в атмосфере душевного тепла и дружеского ободрения. Психоаналитик, конечно, также считает, что помогает своему пациенту осознать неосознанное, но, по существу, тут внушается пациенту, как правило, тот или иной «причинный» момент мифологического содержания. Например, психастеник узнает на психоаналитическом сеансе, что его робость и тревога есть выражение давнего неосознанного «эдиповского» страха, что отец кастрирует его за вожделение к матери. Подобное, понятно, не имеет отношения к клинической психиатрии и реалистическому мышлению.
Уточню рассказанное отрывками из писем пациента К. (с его разрешения)*.
К. 38 лет. В прошлом он настолько тяжело страдал от психастенической стеснительности с «боязнью чужого взгляда» (В.М. Бехтерев), что более года, в тяжелой декомпенсации, почти не выходил на улицу, упорно, но без успеха пытаясь себе помочь самовнушением, Библией, фрейдовским психоанализом. За семь лет психотерапевтической разъяснительно-просветительной работы с ним он окончил энергетический институт, поступил в аспирантуру, женился, решился иметь ребенка, защитил диссертацию, снял темные очки-«консервы».
«Помогает и сознание того, что то, что есть у меня, есть у многих людей. В том числе и у знаменитых, как, например, Чехов. Тает мысль об уникальности моих переживаний».
«Теперь понимаю, женщина, с которой у меня были неприятные столкновения два года назад, истеричка. От людей подобного склада лучше держаться подальше и не становиться их врагами, особенно, если эти люди в чем-то тебе завидуют. Я все больше и больше убеждаюсь, что не знал людей как следует. Я их считал подобными себе и думал, что они себя так же поведут, как я бы повел в той или иной ситуации. Если же они вели себя не так, как я ждал, то это порой травмировало меня (...). Знание типов людей может многое дать. Это поможет не только избежать лишних неприятностей, но и даст понимание того, что не я один с недостатками, что есть люди с еще большими недостатками, чем я, и ничего, живут себе и даже довольны собой».
* Когда статья была уже напечатана (1977), я наконец, просомневав-шись несколько лет, убедился, что у К. не психастения, а аффект-эпилепсия Братца (как и у Л. Толстого) с тяжелой злобноватой раздражительностью-застенчивостью и склонностью к глубинному анализу. Вместе с тем я убедился, что такого рода лечение, значит, помогает и здесь. К., благодаря TTC, нашел свой смысл в тихой нравственно-религиозной проповеди добра и уже в течение многих лет находится, в сущности, в экзистенциальной ремиссии (прим. 2000 г.).
Описывает, как с товарищами по работе по торжественному поводу был в ресторане. «Истеричка, которая меня задирала, напилась. Даже в пьяном виде она картинно закидывала голову назад, картинно томилась. Все-таки, несмотря вии Гдава 3
ни на что, мне ее жалко. Она ведь несчастный человек. У нее нет духовного (глубокого) контакта с людьми. Сейчас она живет, кажется, с каким-то женатым мужчиной. На ней вряд ли кто-либо женится (я тому не завидую, кто бы это сделал)».
«Я заметил, что если кто-то ведет себя не очень хорошо со мной, грубит, а я отношусь (пытаюсь относиться) к нему так, как отнесся бы психиатр (психотерапевт), то моя позиция становится сильнее, чем в том случае, когда я принял бы тон грубияна».
«Я считаю внушение слабым средством, так как след, который оно оставляет в человеке, похож на росток без корней».
«Произведения Чехова стали для меня чем-то вроде Библии; когда настроение надо поправить, я читаю его».
«Когда занимаешься психоанализом Фрейда, то возникает такое чувство, как будто становится все лучше и лучше, хотя на самом деле это не так (часто становится хуже реально). Кажется при этом, что еще чуть-чуть — и вот она, первопричина, познав которую, все неприятное можно устранить. Кажется, что еще одно усилие — и вот она, эта балка, разбив которую, можно разрушить все здание болезни. Но эти чувства обманчивы. Действия занимающегося психоанализом похожи на действия идущего за болотным огоньком — чем дальше идет, тем труднее ему потом выбраться из болота».
«Если человек стеснителен, застенчив, неуверен в себе, то от этого плохо никому не делается. (...) ...люди, которые судят о достоинстве человека по тому, насколько он нахален, насколько он не считается с людьми, насколько склонен подавлять других людей, подчинять их себе, командовать ими (...), жалки в своей (...) неспособности понять всю сложность человека». «Они схожи с людьми, которые оценивают дом по тому, насколько он ярко выкрашен снаружи. Если у кого-то появилось чувство превосходства над стеснительным человеком, ну и бог с ним, пускай тешит им себя».
«Медлительность психастеника в самом начале решения задачи (научной), по-моему, кажущаяся, так как одной из ее главных причин является углубленное изучение самой задачи психастеником, рассмотрение возможно большего числа ее граней. Я это наблюдал у трех-четырех наших психастеников».
«Сегодня ездил на лыжах без очков. Чудесный был день, светило солнце, шапки снега на ветвях, снег чистый упругий».
3.5. Заметка о Терапии творческим самовыражением (1997) 98>

Терапия творческим самовыражением, как не раз уже отмечал, — терапия духовной культурой, но не психологически ориентированная (не экзистенциально-гуманистическая психотерапия), а терапия, проникнутая естественно-научным, клиническим мироощущением. При всей своей наполненности духовным опытом человеческой культуры. То есть, TTC, в отличие от психологической, религиозной психотерапии, не проходит мимо клинической дифференциальной диагностики (и в том числе подробного изучения характерологических радикалов), а исходит их всего этого и вместе со всем этим способна бесконечно развиваться.
TTC может серьезно помочь людям со сложной дефензив-ной душой — с тягостным тревожным переживанием неполноценности, разлаженности-рассыпанности своей личности. Изучая под руководством психотерапевта элементы психиатрии, характерологию, пытаясь выяснить, как все это обнаруживает себя в духовной культуре (в искусстве, литературе, науке, в творческом общении человека с природой, в собственном творчестве и т. д.), дефензивные пациенты открывают себя, других, весь мир как уже в известной мере подготовленные психотерапевты-характерологи. «Вот почему чувствую, думаю так, а не иначе». «Вот почему муж теряется там, где я спокойна, уверена в себе». «Вот почему типичное древнеегипетское искусство так сложно-символически отличается от реалистически-теплого древнегреческого». Такова, оказывается, конкретная природа характеров, рассматривающих-переживающих мир аутистически, синтонно, психастенически, авторитарно и т. д. И остается следовать своей природе, всячески развивая ее, чтобы быть еще больше собою: вдохновенно-творчески расковаться в своей общественно-полезной, природной душевно-телесной особенности, в своейлюбви к созвучным тебе людям, животным, растениям, минералам, в обретении своего смысла, своейзадачи в жизни.
Итак, TTC поможет дефензивам, а другим пациентам сообразно их природной предрасположенности к иному мироощущению, их культурной почве, поможет психоаналитическое погружение в их бессознательное, психологическая терапия личностным ростом, светлое религиозное переживание, религиозное толкование трудностей, трагедий жизни, а то и просто внушение или технические психотерапевтические приемы. Психотерапевты интуитивно

или осознанно выбирают, сами открывают психотерапевтические методы обычно для насущного лечения себя самих, сообразно своей природе, — а заодно подобным образом помогают и пациентам.
Приложение к заметке
Из тетради «Целебные крохи воспоминаний»
Натюрморты
Бывало, восьмиклассником в каникулы сидел дома в дождь. Окно нашей комнаты выходило на дубовую аллею с грачиными гнездами. Дубы — в двух, разделенных асфальтовой дорожкой палисадниках. Асфальт — в серых лужах, и возле самой близкой к окну лужи ползет синяя гусеница. В палисадниках влажная трава и голубые цветки цикория на крепких, как проволока, стеблях. Так трудно сорвать цветок, в отличие, например, от одуванчика. Но от самого слова «цикорий» вкусно пахло домашним кофе. Асфальтовая дорожка ведет к главному красно-кирпичному корпусу больницы Кащенко. Видно его старинное крыльцо с металлической узорной крышей-козырьком. Все тускло-мокрое, на душе заторможенно-тягостно. Думается, вот уже в восьмой класс перешел. И хоть буду теперь носить взрослый галстук (начну, пожалуй, с вязаного зеленого), но ведь уже сколько прожил, уже так меньше осталось, умру когда-нибудь, как и гусеница, грач, цикорий. И тогда я, чтоб развеяться, принимался фотографировать натюрморты. Разложу под настольной лампой катушку ниток, клубок шерсти, ножницы, наперсток, несколько пуговиц, круглых и треугольных, — все из маминой шкатулки. То так положу, то этак, чтоб нравилось своим расположением. Потом другой натюрморт придумываю — из старых книг со спичечными коробками, с синей хрустальной вазой или из кастрюли, хлеба, картофелин.
Теперь знаю, почему так старательно, по-своему все это тогда раскладывал. Это я себя, свой душевный склад укладывал-рассматривал в расположении вещей. И благодаря этому тревожная неопределенность будущего потихоньку ослабевала, отходила. Делалось легче от обретенной определенности своего характера и, значит, своего будущего. Ведь в будущем, в судьбе человека так много связано с характером, который в главных чертах уже в детстве сложился. Я, конечно, не понимал тогда, что пытался фотографическими натюрмортами душевно опереться на свой характер, почувствовать свою долговечность, ощутить, что будущее не темно, а уже примерно знаю, как в каких обстоятельствах буду переживать и действовать. Мои мальчишеские фотографические натюрморты — это не только долгая (сколько будут храниться снимки) жизнь всех этих вещей, но и долгая жизнь расположения этих вещей, т. е. характера. Вот что главное. Люди рождаются и умирают своими телами, но надолго остаются душевно, то есть своими душевными особенностями в особенностях всего того, что оставляют после себя, если работают не как машины, а по-своему, творчески. Вообще, по-моему, самое главное слово — особенность.
6 августа 1984 г. Карельский перешеек

3.6. Терапия духовной культурой (ТДК) (Из «Справочника по клинической психотерапии», 1995)85)
Анализируя развитие психотерапии в мире, Вольфганг Кречмер (1982) высвечивает все крепнущие в последние десятилетия тенденции, уводящие психотерапевтов прочь от психоанализа. Это движение «от аффекта и инстинкта — к субъекту, от страдания — к воле, от анализа прошлого — к овладению настоящим, от причин — к жизненным целям, от единичных проблем — к целостной личности, от индивида—к группе, от изолированной терапевтической ситуации — к созиданию в духе, приближенном к жизни, от психологии — к культуре и религии». Таким образом, психотерапия мира становится все более одухотворенной. «Культура проникает в лечебные схемы, — отмечает В. Кречмер, — лечение становится культурной жизнью». Сама собою складывается в современной психотерапии целая область — ТДК, объединяющая разнообразные приемы, методы непосредственного целебного воздействия на пациента духовным опытом человеческой культуры. То есть речь идет не просто о выяснении своих неосознанных конфликтов с помощью, например, спонтанного рисования, не просто о поиске рецептов в библиотерапевтической книге для разрешения своей тягостной ситуации, не просто о смягчении душевной напряженности музыкой, а прежде всего — об увлеченном лечении обогащением культурой, проникновением в культурные ценности для обретения целительного мироощущения, своего собственного творческого и, значит, целебно-вдохновенного пути в Человечестве, смысла своего существования. Духовная культура как царство одухотворенно-индивидуального свойственна только людям, потому что только людям свойственны духовность, творчество: созидание по-своему, в согласии, в соответствии со своей бездонной духовной индивидуальностью. Целебное духовное обогащение осуществляется, прежде всего, созданием творческих произведений, творческим общением с искусством, литературой, наукой, техникой, природой, творческим погружением в прошлое своей семьи, народа, человечества.
Основной, творческий, «механизм» ТДК, как это всегда происходит в психотерапии, неизбежно перекрещивается, соединяется с иными «механизмами» в живой психотерапевтической работе (рациональным, суггестивным, аналитическим, групповым и т. д.). Более или менее углубленно творческий «механизм» работает в психоанализе К. Юнга, в групповой роджеровской психотерапии, в экзистенциально-гуманистической психотерапии, в восточных психотерапевтических ориентациях, но есть методы, направления, в которых творчество является одним из основных «механизмов», составляет самое ядро лечения. Наиболее известные у нас методы ТДК — это Арттерапия, Музыкотерапия, Библиотерапия, Аретотерапия А.И. Яроцкого, Психотерапия миросозерцанием Я. Марциновского, Психосинтез Р. Ассаджиоли, Синтетическая психотерапия В. Кречмера, Психотерапия увлечениями Ю.А. Скроц-кого, Этнотерапия 3. Кочовой, М. Хауснера, Позитивная психотерапия Н. Пезешкяна, Ландшафтотерапия, Психотерапия горя Ф.Б. Василюка, Психотерапия скульптурным портретом Г.М. Назлояна, Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно.
Клинические приемы ТДК у нас нередко обозначаются как приемы, методы эмоционально-стрессовой психотерапии в соответствии с концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова (1985). Классическое представление Г. Селье о стрессе как «об общем адаптационном синдроме», о живительной, целительной силе «организми-ческих» лекарств повседневного одухотворенного эмоционального стресса, — конечно же, дает основания видеть в понятии «эмоционально-стрессовая психотерапия» клинический (с подчеркиванием биологической основы) подход к лечению благотворным эмоциональным подъемом, к помощи духовным самоусовершенствованием, «возвышающими» (В.Е. Рожнов) душу занятиями (Бурно М., 1981, 1989). Концепция эмоционально-стрессовой психотерапии (суть которой в системе целебного применения душевного подъема [эмоционального стресса] различной сложности и выраженности — сообразно клиническим, личностным особенностям [Рожнов, Бурно М., 1983]) в недавние застойные годы послужила у нас благотворным полем для произрастания многих интересных лечебно-практических исследований такого рода, в т. ч. и в лечении больных острыми психозами (Смирнов, 1985). Однако в последние годы все яснее становится, что термин «эмоционально-стрессовая» не приживается в психотерапии для обозначения лечения духовным «возвышением», культурой. «Стресс» еще сильнее понимается теперь обществом, в основном, как острое и чаще вредоносное напряжение души. В психотерапевтическом смысле «эмоционально-стрессовыми» называют чаще всего различные шоковые приемы эмоционального воздействия в духе кодирования по А.Р. Довженко, не имеющие отношения к лечению духовной культурой.
ТДК в различных своих формах показана прежде всего пациентам с достаточно сложными переживаниями (в т. ч. тревожными, депрессивными), что говорит о душевной тонкости, глубине и, значит, способности целебно воспринимать духовную культуру. Это невротические состояния, психопатии с переживанием своей неполноценности, депрессии, соматические страдания (в т. ч., с самым плохим прогнозом).
Арттерапия (APT/" (англ. art —- искусство) — лечение изобразительным (прежде всего) творчеством (живопись, скульптура, графика, декоративно-прикладное искусство, творческая фотография и т. п.). Художественным (в т. ч. изобразительным) творчеством целенаправленно помогают душевнобольным в Европе уже с конца XVIII в. Московский психиатр М.Ю. Лахтин (1926) в 20-е годы XX столетия основательно-клинически исследовал «психотерапевтическое влияние художественных трудовых процессов) на невротиков и психопатов в санатории. В США APT вышла из психоанализа полвека назад. В настоящее время APT распадается на несколько ветвей, однако все это — психологическая психотерапия искусством, творчеством в отличие от клинической терапии творчеством (TTC).
1. Психодинамическая APT. Основывается на психоаналитической символике, на представлениях Фрейда и Юнга о том, что бессознательные переживания обычно легче, нагляднее обнаруживают себя образами, символами в художественном творчестве, нежели словами. Зрительное легче избегает цензора, нежели его вербализация. Основополож-ница этой ветви APT, американский арттерапевт-педагог Маргарет Номберг (Margaret Naumburg) к середине нашего века разработала специальные психодинамически ориентированные обучающие программы для детей по лечению искусством.
* Дабы не спутать с AT.
Многие артгерапевты прямо не объясняют пациентам художественные символы в их рисунках в группе или в индивидуальных занятиях, но косвенно-осторожно, поощряя свободные ассоциации, побуждают пациентов к целебному осознанию конфликта, изображенного в рисунке, к прозрению (инсайту).
В Германии вместо «арттерапия» чаще используют более широкое понятие «гештальтункстерапия» Э. Биньек — Bi-nieic Е., 1982) — «терапия целостными образами» (Gestatung-stherapie). Это, в сущности, психоаналитические занятия, не только изобразительные, но и лечебные образные разговоры, образное писание, пение, выразительные движения тела и т. д.).
Гуманистическая APT. Исходит из гуманистической психологии. Стала развиваться в США в 70-е годы. Так, Джейн Рин (Jane Rhyne) предлагает участникам гештальт-терапевтической артгруппы раскованно действовать с художественным материалом (глина, мелки, краски, клей и т. п.), дабы найти свой внутренний способ самовыражения, творить свою «фигуру» («гештальт»), выбирая значимое для себя из «фона». Например, пациент изображает как гештальт какое-то чувство, преобладающее над остальными, — быть может, чувство гнева или разочарования. Пациент старается таким образом художественно удовлетворить свою потребность, и, если это удается, гештальт завершается, отступая в «фон», освобождая место для нового гештальта. Так, постепенно невротик поправляется, обретая чувства; он теперь все яснее видит очевидное и уже все больше верит своим чувствам, а не фантазиям, искажающим действительность.
Эклектическая APT. Психоаналитическое прозрение в изобразительном творчестве совершается в системе той или иной психоаналитической символики, концепции. Эклектическая APT калейдоскопически соединяет в себе различные психоаналитические, гуманистические, психологические и даже клинико-реалистические положения. При этом арттера-певт нередко и не пытается объяснить художественные изображения пациента (спонтанные или на заданную тему), а довольствуется его собственными объяснениями, полагая, что во всякой искренности есть целебная сила прозрения-осознания.
Библиотерапия (БТ) (греч. ЫШоп —- книга) — лечебное чтение книг. Еще И.Е. Дядьковский (1836, с. 25) отмечал, что «психическое лечение производится» в том числе «выбором больному предметов для чтения». Как психотерапевтический метод БТ сложилась к 40—50-м годам XX столетия, прежде всего в США. Библиотерапевтическая помощь многообразна.
Часто она служит вспомогательным «мостом» между врачом и пациентом: чтение научных, научно-популярных, художественных книг о своей болезни, характере, дабы не впадать в тревожную панику от неопределенности («что будет со мной?»). Однако часто пациент нуждается здесь в том, чтобы врач объяснил ему прочитанное, увиденное на картинке, сам осмотрел «страшную» родинку и т. д. Истинная БТ относительно самостоятельна в том смысле, что она есть чтение книг, живущих собственной жизнью, т. е. представляющих собою не просто информацию, а живую душу их автора. В таких случаях обычно нет потребности у пациента встретиться с автором, книга нередко представляется даже почему-то более глубокой, нежели ее создатель. Эти (не только художественные) книги созвучны пациенту строем своего авторского переживания и потому дают возможность катарсически отреагировать, почувствовать, осознать себя отчетливее, яснее самим собою. А это часто дает читателю творческое вдохновение с доброжелательностью к людям, уяснение своей жизненной дороги, своего смысла. Сегодня уже можно говорить о разновидностях БТ.
Клиническая БТ. В основе ее — сформулированный H.A. Рубакиным (1910, 1975) закон Геннекена (Эмиль Ген-некен, 1858—1888 — франц. исследователь литературы): «Психика книги» — «это психика ее автора», и «на читателя сильнее всего действуют те свойства автора, которые имеются в том или ином количестве и у самого читателя». В этом смысле не случайно, что, например, психастеническим пациентам особенно лечебно созвучны Баратынский, Чехов, Дарвин, а шизоидным — Гессе, Бердяев, Пастернак. Существо клинической БТ и состоит в поиске пациентом под руководством психотерапевта с#<жг писателей для познания себя, своих творческих особенностей, своего наиболее верного и, значит, целебного пути в жизни. Здесь, однако, не обязательно совпадение типа характера или душевных расстройств, довольно и серьезных граней созвучия. Клиническая БТ — момент Терапии творческим самовыражением.
Педагогическая БТ. Пример. Украинский библиотера-певт Агнесса Миллер (1975) в работе с пациентами опирается, прежде всего, не на созвучие характеров, болезненных переживаний, расстройств, а на созвучие тягостных ситуаций, в которых находятся ее пациент и герой рекомендуемой ему книги. Герой тут справляется с подобной ситуацией и может служить пациенту примером.
Психологическая БТ. Пример. Литовский психотерапевт Александр Алексейчик (1985) полагает, что в процессе БТ «те или иные восприятия, связанные с ними чувства, влечения, желания, мысли, усвоенные с помощью книги, восполняют недостаток собственных образов и представлений, заменяют болезненные мысли и чувства или направляют их по новому руслу, к новым целям». Автор предлагает специальные библиотерапевтически-психологические приемы, с помощью которых возможно так или иначе благотворно воздействовать на чувства пациента. Например, для успокоения полезно читать «Былое и думы» А. Герцена, где описываются «ранние несчастия, не оставившие никакой горечи на душе, пронесшиеся, как вешние грозы, освещая и укрепляя своими ударами молодую жизнь». Неуверенному в себе пациенту предлагается читать воспоминания, письма Л. Толстого, Ф. Достоевского, А. Чехова, «где он видит, что гиганты человеческого духа и мысли так же, как и он, переживали неуверенность и в некоторых областях жизни у него с ними немало общего».
4. Религиозная БТ. Одна из самых известных и тонких сегодняшних библиотерапевтов американская монахиня Ар-лин Хине (Hynes А., 1990), соглашается с К. Юнгом в том, что из страдания человека выводит только сознание того, что существует Разум, более сильный, нежели твой собственный, и ты в его власти. Для нее этот Разум — есть Бог, и поэзия (именно само стихотворение, а не его описание) — это «дорога к Божественному». В библиотерапевтических занятиях она бережно «выращивает» в пациентах следующие прекрасные свойства: Духовность (ощущение Бога), Живое восприятие, Проникновение в сущность. Уместность (например, способность находить более точные слова для выражения переживаний). Целостность (гармония с самим собою и с миром), Всеобщность (способность видеть общую картину мира с ответственностью своей перед Землей и Космосом).
Аретотерапия А.И.Яроцкого (греч. arete— доблесть) — есть, в сущности, психотерапевтический содержательный, научно обоснованный призыв — нравственно воодушевиться, «проникнуться идеализмом» (идеализм здесь понимается как охваченность идеалами): целебным наслаждением природой, искусством, доблестным общественным служением на основе альтруистического мироощущения. Этот призыв (в духе истинно русского интеллигента) изложен, прежде всего, в работах «Идеализм как физиологический фактор» (1908) и «О возможности индивидуалистического обоснования альтруистической морали» /1913). В статье «О психотерапии при хронических внутренних болезнях» (1917) Александр Иванович Яроцкий (1866-1944), интернист, психотерапевт, писатель, подытоживая свои прежние исследования «о влиянии высших сторон душевной жизни на возникновение и течение внутренних болезней», утверждает, что «человек живет столько, сколько у него имеется в запасе идеализма», «душевных сил», т. к. «от состояния его душевного мира зависит состояние и степень изнашиваемости его внутренних органов».
Яроцкий, сколько известно, не разработал каких-то специальных практических воодушевляющих пациента арето-терапевтических методов, но целебно-одухотворенное, проникнутое добротой содержание его романтически-материалистических сочинений с яркими примерами из врачебной практики, религии, художественной литературы и мировой истории — бесценный материал для творческого психотерапевта.
Психотерапия миросозерцанием (Я. Марциновский). Германский врач Ярослав Марциновский (1 МагстоУ81и) в начале века предложил свой метод просветительно-воспитательного лечения нервных больных, существо которого в том, чтобы помочь пациенту проникнуться целительным идеалистическим миросозерцанием. Марциновский (1913), в соответствии с состоянием больного, советует лечить и покоем, и внушением, и гипнозом, и интересными занятиями, однако призывает врача при встрече с нервными состояниями «не упускать из вида желательную конечную цель, хотя бы дело шло о самом незначительном с виду симптоме». Эта конечная цель — «создание личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи», «личности, преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований». Здесь, как и при аретотерапии А.И. Яроцкого (см.) речь идет о целебной охваченности, наполненности идеалами, но не в клинико-материалистическом смысле общественного альтруистического служения, а в истинно-идеалистическом философском понимании. В процессе психотерапевтического воспитания, наполненного живыми, проникновенными беседами с врачом, пациент (хочется уточнить — пациент, предрасположенный к идеалистическому мироощущению) поднимается в душе над своей обиженной «крошечной личностью», видит себя как частицу превосходящего нас целого — частицу своей семьи, своего народа, всего человечества, всего живого вообще, всей Природы. А что же есть в этой мировой жизни личная судьба пациента, в чем ее смысл? В том, чтобы он, покорный «мировой судьбе», «идее развития» (для которой законы природы — лишь средство), с достоинством нес «свой кирпич для созидания стремящегося ввысь храма всего живого», выполнял «достойную за
дачу в жизни». И тогда («чувствуя себя живым выражением общей божеской мысли не для того, чтобы потеряться в ее беспредельности, но для того, чтобы найти себя в ней в более чистом и высоком виде») перестаешь с радостной высоты на кого-то сердиться, перестаешь мерить свое страдание меркой «собственных близоруких желаний». «Будь, что будет; в конце концов, это приведет нас к свету, хотя бы и через глубочайший мрак». И уходит нервность, раздражительность, и все телесное улаживается само собой. Вот, например, Марциновский поначалу объясняет пациенту нервность его желудочных расстройств, указывая на их капризность: «Вчера Вы переварили в приятном обществе целую гору майонеза из омаров без всякого вреда, а сегодня Вас убил детский суп». Он, конечно, мог бы «с важной миной» назначить «до мелочей измышленный диетический режим». Но не в этом дело!
Побуждая целебно пациента к идеалистическому, религиозному мироощущению, Марциновский, однако, считает, что «врачебный целитель души» отличается от «религиозного целителя» тем, что «приноравливается» к особенностям отдельных людей. «Из высшего наблюдательного пункта» он видит различные формы мироощущения пациентов как «разные языки». «С одинаковой горячностью» врач должен уметь говорить на этих языках: на языке христианства и свободомыслия, на языке учений древней Индии... Но, когда пациент уверится в том, что понимаем его и тепло к нему относимся, — возможно, указывая ему ошибки и недостатки его личности и мировоззрения, от которых страдает, довести его до «того единого, что все ищут и благодаря чему могут быть устранены все раздоры и ссоры». Таким образом, Марциновский психотерапевтически воспитывает пациента в духе «монистического идеализма», говорящего на языках различных религий. И когда говорит о «светлых вершинах религиозного созерцания», на которые поднимаются его пациенты, то, видимо, как и В. Франкл, полагает, что Бог не так «мелочен», чтобы требовать веры в себя именно в виде какой-то определенной религии. Но уж в отношении «естественно-научного материализма» Марциновский убежден, что его время прошло.
Работы Марциновского, как и работы Яроцкого и других классиков психотерапии, замечательны и тем, что их могут библиотерапевтически изучать пациенты. Если работы Марциновского помогают формированию целебного идеалистического мироощущения у тех, кто к нему предрасположен, то работы Яроцкого хороши для пациентов материалистического склада. И все же помощь сегодняшнего психотерапевта тут весьма желательна — для живого руководства этой библиотерапией.
Синтетическая психотерапия (СПТ) В. Кречмера (1958, 1963, 1992). Психиатр-психотерапевт Вольфганг Кречмер (Wofgang Kretschmer) из Тюбингена (1918—1994), обогащенный клинической психиатрической школой своего отца Э. Кречмера, создает на основе собственного опыта концепцию СПТ. Существо ее, прежде всего, в том, что в психотерапевтический процесс синтетически включаются биологическое, психологическое и духовное. Помощь врача простирается от устранения симптома до подготовки к осмысленной жизни. Сразу же следует пояснить, что для В. Кречмера, как одухотворенно-идеалистического исследователя, психологическое (душевное, характерологическое) — это совершающееся, как и природное (биологическое), по определенным правилам, в соответствии с научно установленными закономерностями и закономерно связанное своими особенностями с биологическими (телесными) особенностями. Духовное (личностное, метафизическое) — это то, что «переступает» эти правила, не зависит от строения тела и характера. При этом в рамках СПТ возможно говорить о духовном лишь в философском понимании, т. е. как об уме и воле. Духовное в религиозном понимании — это Святой дух, тепло направляющий человека к добру. В сравнении с этим пониманием, для самого нравственного клинического психотерапевта духовное, личностное есть так же индивидуальное, включающее в себя особенности ума, размышление о себе в мире (самосознание), но нет такой пропасти между духовным и душевным-характерологическим (эмоционально-волевое своеобразие). Духовное своими особенностями так же тесно, неотрывно связано с телом, как и характерологическое (в узком смысле). В основе душевного и духовного — Природа, Материя, развивающаяся сама по себе, по собственным законам, без высшей доброй Цели, стихийно. И она вечна, она есть наша Судьба — в том смысле, что мы не способны переступить ее законы. Для В. Кречмера же духовное вечно, потому что оно есть намерение Бога, пронизывает душевное и телесное и со временем освобождается от душевного и телесного (это нельзя доказать, в это можно лишь верить).
Врач, работающий в духе СПТ, во-первых, верует в стихийную целебную силу Природы как в «процесс психофизического созидания», во-вторых, он обращен к пациенту как к ответственной, творческой, свободной личности и, в-третьих, признает «культурно-общественное пространст
во, которое, являясь продуктом труда и фактором формирования человека, есть родина человека, защищающая и исцеляющая его». Итак, пронизывающая нашу жизнь культура, без серьезного целебного воздействия которой на пациента невозможна СПТ, — есть родина человека. Религиозная культура может отражать в себе Бога (напр., в религиозной живописи).
СПТ, в отличие от психоанализа, имеет богатейшие истоки в нравственном и научном воспитании, ритуалах, проповедях, молитвах, в телесном и волевом обучении (йога), в зрелом познании, размышлении (санкхья), в дзэн, в гипнозе, терапии средой, в эстетическом воспитании (Гете-Шиллер), глубинной психологии (Новалис—Карус), в мифологии (в понимании Шеллинга).
СПТ показана пациентам с болезненными тягостными переживаниями и одновременно стремлением поправиться («невротические» и некоторые шизофренические расстройства).
В. Кречмер полагает, что «человек вступает в жизнь уже как индивидуальное телесно-душевное образование, а не аморфный ком»; он ограничивается возможностями конституции и не моделируется «сообразно какой-нибудь абстрактной теории (марксистское воспитание, классический психоанализ)», но и не представляет собою «чистый результат некоторого непреклонного природного явления (наследственности, телесных повреждений)». «Основной биологической проблемой психотерапии» является замедление биологического процесса, нарушение созревания. В. Кречмер детально разбирает физические и душевные задержки созревания. Так, при неравномерно задержанном созревании инфантильные побуждения могут переплетаться со взрослыми инстинктивными движениями (напр., человек стремится к женитьбе, но оказывается в ней ребенком). От разногласия биологического и социального возникает конфликт, возможен невроз. Если психоанализ сводит конфликт к надличностным (имеющимся у всех людей) комплексам, то СПТ пытается найти «индивидуальную структуру», спрашивая: почему этот человек переживает так, а не иначе? Ибо лишь исходя из характера («незрелого характера» в данном случае) может быть понята установка человека, а не наоборот. Характер развивается в борьбе воли с обстоятельствами жизни. Но характер обусловлен и наследственностью, и физическими травмами, и жизненными радостями, и горем. Важно определить удельный вес всех этих обуславливающих элементов в каждом случае, их соотношение —- для обоснования лечения (лекарства, укрепление тела, гипноз,
«глубинный анализ характера» и т. д.). «Психологическая терапия» преследует здесь три цели: 1) «освобождение характера», 2) «компенсация характера», 3) «развитие характера». В первом случае (напр., при сильной незрелости) успех возможен лишь при освобождении пациента от трудных для него ситуаций. Но и в работе с более сильными личностями приходится порою освобождать их от «чуждых им жизненных обстоятельств и целей». Компенсация необходима, когда пациент способен благодаря ей перенести непоправимую ситуацию или когда остается смириться со своей психофизической конституцией. Но и в тех случаях, где стремимся к развитию характера, компенсации некоторых «характерологических односторонностей» могут благотворно «расширять радиус характера». Самое сложное — способствовать психотерапевтически «динамическомуразвитию характера». В зрелом возрасте, когда «естественное», «продуктивное» развитие характера завершилось и переделать его трудно (из интроверта невозможно сделать экстраверта, из астеника — стеничного и т. д.), остается только «выравнивать» уже сформировавшуюся характерологическую структуру, «улучшать» установки к определенным жизненным задачам (брак, работа и пр.). Это делается, во-первых, путем осознаниясвоего состояния (биографическое исследование, анализ сновидений и т. д.) — как «собственной конституциональной ограниченности» и в то же время «возможности становления» (трансценденции), не зависящей от природных закономерностей. И, во-вторых, при хорошем анализе в движение приводится эмоциональная, волевая жизнь, подталкивается, продвигается совершающийся сам по себе целебный «душевный процесс интеграции». Созреванию, дифференциации характера способствуют и снижающие напряжение упражнения, гипноз, педагогические приемы.
«Способность к интеграции личности» В. Кречмер считает не естественно-научной, а внеопытной, «метафизической» величиной, без которой невозможна истинно человеческая психотерапия, выходящая «за рамки дрессуры». Ведь это — «способность порождать специфически человеческое» (прекрасное, доброе), «последняя тайна индивидуума». Но «творческое Я», интегрирующее, развивающее личность, зависит и от природных темперамента, характера, которые могут ограничить и даже исключить (если это выраженный телесный или душевный недуг) настоящую деятельность, «продуктивность». Таким образом, «творческое Я» находится в «диалектическом отношении, простирающемся между природным порядком и метафизическим»; «только в этом поле отношений возникает «характер» человека в полном смысле». Поэтому с точки зрения СПТ психотерапевтическое воздействие основано на интуиции, и бесцельно пытаться сделать «точно-научными» интуитивные глубинно-психологические методы. Возможно лишь опираться на «некоторые характерные категории и некоторые психологически-динамические правила». Пациент должен познать и пережить, как его природные способности «вливаются» в нравственное и эстетическое творчество. «Общественно-культурное пространство», таким образом, определяет и «самые общие рамки», и цель психотерапии. И если в беседе с пациентом обнаруживаем у него интерес, тяготение к лирике, к какому-нибудь жанру живописи, к определенной религии, то благодаря этому проснувшемуся интересу он может «увидеть перед собой открытыми все горизонты — инстинктивные, метафизические, личностно-продуктив-ные». Пациент постоянно должен чувствовать-понимать, что природная, телесно-душевная жизнь есть основа, порождающая все духовно-метафизические творения, находящая в этом свой «смысл». По сути дела, В. Кречмер, думается, говорит здесь о том, что Высший теплый, добрый, светлый Смысл пронизывает Природу, порождающую человеческие переживания.
Итак, содержание СПТ составляют три следующих подхода.
1) упражненческий (внушение, гипноз, психотерапевтическая тренировка).
2) самопознание.
3) положительные переживания и творчество. Последнее конкретно осуществляется в следующих
формах.
Свободное фантазирование в бодрствующем состоянии или во сне. При этом разбуженные побуждения сообщают о себе в фантастических картинах (в этих картинах может обнаруживаться возможная форма будущих разрядки, развития).
Воспоминания радостных событий из прошлой жизни, особенно из детства.
Изобразительное творчество (живопись, графика, пластика) — для личностного роста в процессе работы. Здесь следует действовать в зависимости от того, надо ли освободить (разрыхлить) красками, свободными формами чувство пациента или, напротив, укрепить его линиями, точностью фигур и тел.
Созерцание произведений искусства. При этом могут быть проявлены личностные особенности, ведущие мысли, и возможно это психотерапевтически использовать.
Музыка. Прежде всего — для эмоционального освобождения, улучшения настроения, побуждения к общению. Пение (в том числе, народных песен) должно быть постоянной частью жизни общества пациентов. Пусть будет и естественно-простая, живая, гармоничная старофранцузская музыка и «ритмически-экстатическая» народная музыка Восточной Европы.
Поэзия. Прежде всего декламирование или чтение про себя стихотворений. При декламировании пациент: 1) выражает себя, «снимает покров со своих особенностей характера и тренируется общаться с людьми»; 2) учится приспосабливаться среди людей своими эмоциональными особенностями. При декламировании или чтении про себя пациент духовно растет в этой выразительно-личностной сфере — критически или постигая человеческие идеалы, проникаясь ими.
Танец. Как культурная форма самовыражения он несет в себе целую терапевтическую программу: 1) содержит магически-суггестивный момент, человек «экстатически теряется в танце», 2) демонстрирует в символах типичные коллективные человеческие ситуации с «эмоционально-витальными акцентами».
Драма. В ней психотерапевтически «работают» момент поэтической декламации, тренировка человеческого общения, но основа драмы — в типичной межличностной ситуации. В драме пациент может сыграть то важное для него, что потом легче будет совершить ему в жизни. Именно драма дает возможность по психотерапевтическим обстоятельствам усиливать, сгущать те или иные жизненные положения, переживания. Возможно ставить в больнице силами пациентов и для пациентов отдельные акты пьес, импровизировать сказки. Истинная сказка строга и ясна. Мифологически подлинная, она действует на всех, даже на сегодняшнего человека. «Такая сказка создает идеальный пункт конвергенции для всех глубинно-психологических, общественных и метафизических измерений, благодаря чему перед нами предстает широкий синтетический горизонт».
Советы врача пациентам постоянно искать положительные переживания и пробовать себя в разнообразном творчестве, чтобы выразить себя и сделать полезное людям.
В. Кречмер понимает под СПТ психическое воздействие, свободное от каких-то «искусственно-изолированных» методических приемов, систем. СПТ непосредственно обращена к пациенту своей «культурно-общественной сутью, т. е. общечеловеческим аспектом». Думается, что эта свобода от методик, практических приемов объясняется прежде всего тем, что психотерапия для В. Кречмера, как было уже отмечено, в основе своей интуитивна. И особенно это касается третьего, высшего аспекта-этажа СПТ (лечение положительными переживаниями и творчеством). В этом главное отличие идеалистически-прекрасной СПТ В. Кречмера от клинической, наполненной практическими методиками терапии духовной культурой (и, в том числе, терапии творческим самовыражением).
Психотерапия увлечениями (хобби-терапия) Ю.А. Скроцкого (1978) — лечебный метод, предназначенный для психопатов-подростков. Основывается на том, что увлечения нередко серьезно влияют на мировоззрение психопатического подростка, благотворно направляя его поведение, развитие, приводя (в удачных случаях) к стойкой компенсации. Беседы с пациентом (с «выражением спокойной заинтересованности») о его увлечениях, досуге (8—10 бесед 1—3 раза в неделю) обычно порождают у все более интересующегося этим общением психопата благотворную неудовлетворенность собой с желанием совершенствоваться в том духе, как предлагает врач. Главная цель метода — не организация досуга пациента, а направленная подготовка его к «будущим возможным увлечениям» и «направленная интерпретация его настоящих увлечений». То есть речь идет о «конструировании в сознании больного символического действующего образа, основываясь на прошлых, настоящих и предполагаемых увлечениях». Настоящий «образ» совмещает, соединяет в себе некоторые «признаки конкретного увлечения» с «избранным стилем поведения». Автор опирается в своих теоретических размышлениях на известный нейропсихологический подход к анализу поведения (Дж. Миллер, Ю. Галантер, К. Прибрам, 1965), основанный на оценке роли в поведении «Образов», возникающих при переработке получаемой информации, и «Планов», строго направляющих активное поведение человека и животных (т. е. выбор программ выполнения этих планов).
Психотерапевтическая работа такого рода с различными типами психопатов (шизоид, истероид, гипертим) имеет свои выразительные особенности.
Этнотерапия 3. Кочовой и М. Хауснера (греч. ethnos— народ) — метод психотерапевтического воздействия этнологическими (этнографическими) культурными ценностями. Разработан в психиатрическом отделении чешскими исследователями: актрисой, писательницей Зузанной Кочовой (Zuzana Kocova) и психиатром-психотерапевтом Миланом Хауснером (Mian Hausner) (1979). Этнология, как убеди лись авторы, обогащает не только фармакологию, но и психотерапию). В настоящем методе переплетены между собой традиционные психотерапевтические элементы-механизмы (групповые, социотерапевтические, арттерапевтические, психодраматические, ЬБО-психотерапевтические, трудоте-рапевтические, беседы наедине и т. д.) и новые, этнологические (лечение народными традициями, обычаями, народным искусством и танцами, пантомимой, терапевтическим возвращением [регрессом] в индивидуальное и коллективное детство, лечение древними культурными шаблонами и архетипами). Благодаря всему этому, «на этой почве», этим особым образом пациенты глубже познают себя и легче находят свое место в жизни, в обществе. В людях, живущих вместе с Природой, обычно больше личностной гармонии. Человек верит в Природу, потому что она его кормит, и верит в работу как средство для своего благоустройства в Природе. С давних пор человек прославляет Природу и свою работу. Сообразно движению Природы и культурным традициям год делится на 5 этапов. В каждом этапе — кульминация-празднество с особым символическим значением (смыслом).
Карнавал — торжество раскрепощения чувств, желаний, потребностей индивидуума, группы, общества.
Пасха — весеннее торжество, жизнь шагает через смерть, болезни и горе.
Солнцестояние — празднество подъема-оживления природных и человеческих сил, новых возможностей.
Ярмарка (освящение храма) — празднество созревания фруктов-плодов человеческой работы.
Рождество — торжество человеческой любви, доверия к человеку, углубления душевных взаимоотношений в обществе.
Вместе с врачами и их помощниками пациенты участвуют во всех этих празднествах, надевают языческие одежды, разрисовывают пасхальные яйца, поют народные песни, проникаясь духом старины, ощущая в себе целебное звучание своих предков.
Позитивная психотерапия Н. Пезешкяна (ППТ). Носсрат Пезешкян (ЫоБЗга! РеБезсЫаап) родился в Иране в 1933 г., живет в Германии с 1954 года. Пезешкян (1990) убежден, что любой человек способен к познанию и любви, т. е. «добр по своей сути». Заглушение этих способностей житейскими проблемами может порождать конфликты, сказывающиеся в депрессии, страхах, агрессии, психосоматических расстройствах. Следует психотерапевтически

оживлять способность пациента к любви, что, в свою очередь, усиливает его способность познавать мир, и наоборот. Надобно принимать людей такими, какие они есть, но важно и увидеть, какими они могут быть, увидеть «их задавленные проблемами способности». Для этого врач ищет позитивное (лат. positivus— подлинный, действительный) в их симптомах-жалобах. Так, позитивное в депрессии — способность остро чувствовать, во фригидности — «способность сказать "нет" своим телом», в нервной ано-рексии — «способность довольствоваться малым», в инфаркте миокарда — «сигнал тревоги», призыв к «гармонизации образа жизни». И т.д. Пошатнув таким образом мнение пациента о себе, возможно перейти от симптома к конфликту. Конфликт исследуется транскультурально: врач разъясняет-показывает, как та же тяжелая проблема, тот же сложный конфликт люди в другое время или люди иной культурной традиции (напр., не западной, а восточной) оценивают совершенно иначе, притом все это тягостное, быть может, постыдное для пациента — там и тогда могло бы быть «даже желательным», «добродетелью». Так у пациента «раздвигаются горизонты понимания мира».
Таким образом, ППТ — есть конфликт-центрированное психотерапевтическое вмешательство на основе транскуль-туральной модели. Три аспекта ППТ: 1) позитивный подход, 2) содержательный аспект, 3) пятиступенчатая целостная помощь. Эти стратегические ступени суть: 1) наблюдение/дистанцирование (пациент, по возможности, пишет о том, что для него тягостно, что его ранит и что приятно; высвечивается конфликт); 2) инвентаризация (при помощи специального диагностического опросника устанавливаются зависимости между конфликтом и подлинными способностями, возможностями пациента); 3) поддержка пациента по ситуации (он учится теперь искать и усиливать позитивное в своем противнике, чтобы лучше относиться к нему); 4) вербализация (противники учатся обсуждать возникающие проблемы, наводить мосты друг к другу); 5) расширение целей(какие выполнимые жизненные задачи были у пациента до его невротической стесненности и какие реальные возможности есть у него теперь и будут потом). Практика позитивного психотерапевта богата притчами и фольклором. Сказания, басни, сравнения, пословицы помогают пациенту взглянуть на себя, на свой конфликт иначе. Пезешкян поясняет дело средневосточной притчей для ППТ. Правитель с ужасом увидел во сне, как выпали все его зубы, один за другим. Вызванный толкователь сновидений объяснил ему, что он потеряет всех своих близких, одного за другим, как потерял зубы. Разгневанный царь заключил толкователя в тюрьму. Другой толкователь, выслушав этот сон, объяснил его так: повелитель доживет до глубокой старости, переживет всех своих близких. За такое толкование он был щедро награжден. Удивленным придворным пояснил, что в жизни важно не только то, о чем скажешь, но и как это скажешь.
В рамках ППТ, как полагает Пезешкян, возможно практически работать аналитически, гипнотически, групповыми приемами — в транскультуральном (пронизывающем различные культуры) преломлении. Возможно сочетать все это психотерапевтическое с лекарствами и физиотерапией.
Лаидшафтотерапия (ЛТ) —- лечение общением с пейзажами (ландшафтами). О целебном общении с пейзажами врачи писали уже в начале XX столетия. Так, в «Путеводителе по Крыму» А. Безчинского (1902) д-р В. Н.Дмитриев пишет, что «для самого слабого, переутомленного, истощенного организма нельзя и придумать ничего лучшего», как смотреть на «чудные картины» природы. А.И. Яроцкий (1908) отмечал, что целительный «запас идеализма» прежде всего зависит от «способности любить и наслаждаться окружающей природой» — «вечерней или утренней звездой», «постоянно меняющимися формами и красочными оттенками облаков», «моховым болотом»...
Особый метод ЛТ на курорте разработали украинские психотерапевты А.Т. Филатов, А. А. и В.К. Мартыненко, В.М. Паламарчук, В.Г. Кравцов (1983). Поначалу выясняются особенности отношения каждого пациента к ландшафтам («ландшафтотерапевтический» анамнез), обсуждаются в группе художественные изображения различных пейзажей, различное к ним отношение пациентов. Это важно для формирования лечебных групп. После беседы о пользе, механизмах ландшафтотерапии пациенты в течение 4—5 дней обучаются приемам аутогенной тренировки, самовнушения и приступают уже во время прогулок к занятиям по активному и пассивному восприятию ландшафта. В начале занятия психотерапевт обращается к пациентам с прочувствованными словами. Вот некоторые из них: «Я созерцаю деревья, кустарники, цветы, вдыхаю свежий воздух, слышу ровный и спокойный шелест деревьев. (...) А теперь остановимся на лужайке. (...) Посмотрим вдаль. Простор радует глаз. (...) Как глубока даль простора, так глубоко и прочно чувство покоя и уверенности в себе, в своих силах и умении управлять собой. (...) Я созерцаю глубину голубого неба, вселенной. (...) Созерцание ландшафта, где бы я ни был, быстро

будет меня успокаивать — как здесь, так и дома; как на прогулке, так и на работе». Пациент ежедневно сам повторяет эти общие формулы, стараясь их прочувствовать, и одновременно получает формулы «дифференцированной ланд-шафтотерапии» — «в зависимости от нозологических групп и индивидуальных особенностей». За несколько дней до выписки пациент дважды в день тренируется за пределами санатория, дабы учиться лечебно переключаться на непривычный ландшафт, а перед сном уже переносится воображением в ландшафт родных ему мест. В письменном отчете пациент подчеркивает, что именно ему хорошо удалось в этом курсе ландшафтотерапии.
Основным «механизмом» ЛТ авторы считают усиление указанным психологическим методом физиологического действия природы на человека (лучи солнца, голубое небо, зеленые листья, запахи цветов и т. д.). Это происходит благодаря осознанию пациентом действия ландшафта на организм человека, содержательной лечебной информации по этому поводу, воспитанию «лечебного восприятия» природы. Благотворно участвуют в ЛТ и механизмы косвенного внушения, самовнушения.

3.7. Об основном целебном «механизме» Терапии духовной культурой (1995) 86)
Работает ли психотерапевт клинически или психологически (в широком смысле), пытается ли помогать себе средствами души сам страдающий человек, — в действие приводятся, в сущности, одни и те же конкретные психотерапевтические механизмы. «Механизм» — грубое здесь, отдающее железом слово, но у меня другого нет. Вот эти механизмы: суггестивный, гипнотический, тренировочный, рациональный (когнитивный), активирующий, групповой, поведенческий, аналитический, телесно-ориентированный и, наконец, механизм целебного воздействия духовной культурой. Механизмы эти благотворно перемешиваются в психотерапевтической практике, но в различных психотерапевтических методах преобладает обычно какой-то из них. И в Терапии духовной культурой тоже преобладает свой особый целебный механизм.
Терапия духовной культурой есть, во-первых, лечебное воздействие на человека духовными ценностями (художественными и научными — независимо от того, являются ли эти творения подлинными произведениями искусства или науки). Во-вторых, это — особое общение с природой, с людьми, особое погружение в прошлое и путешествия. И, в-третьих, — создание творческих произведений (они могут и не быть истинными произведениями науки и искусства). В то же время, например, психоанализ спонтанной живописи пациента, вскрывающий какие-то бессознательные его конфликты, вряд ли сюда имеет отношение: он разыскивает эти конфликты-проблемы вне, «мимо» конкретной полнокровно-цельной личности, являясь разновидностью аналитической психотерапии с помощью кисти и красок. Но если это же спонтанно-красочное творение помогает автору вдохновенно почувствовать себя собою — это уже лечение духовной культурой. Оно чувствуется-видится особенно отчетливо в экзистенциально-гуманистической психотерапии (Эрих Фромм, Карл Роджерс, Абраам Мас-лоу), в психосинтезе Роберта Ассаджиоли, в синтетической психотерапии Вольфганга Кречмера и, думается, в нашей терапии творческим самовыражением.
В чем же состоит основной, специфический механизм терапии духовной культурой? Не в разъяснении, не в сообщении пациенту какой-то информации, не в групповом воздействии, хотя все это, как и многое другое, непременно участвует в терапии духовной культурой. Специфический же механизм, объединяющий единым корнем лечение общением с музыкой, живописью, архитектурой, лечение созданием творческих произведений и т. д. — есть целебное оживление духовной индивидуальности, то есть терапевтическое творческое (креативное) переживание-вдохновение. Именно при составляющей существо творчества светлой, содержательной встрече с самим собою ослабевают или уходят тоскливая напряженность, страхи, навязчивости, неприятные ощущения — все то тревожно-депрессивное, что кормится переживанием разлаженности-неопределенности, рассыпанности своего «я», тягостно-аморфным чувством своей неполноценности. Именно благодаря тому, что, например, акварельный пейзаж или романс являют собою живую душу художника, оживляется этой живописной или музыкальной индивидуальностью индивидуальность тревожного, депрессивного пациента. Это отчетливо обнаруживается в случае их духовного, характерологического созвучия. Вдохновляет, однако, и личностное соприкосновение с противоположным тебе по складу человеком — если не благодаря каким-то общим, созвучным граням, то чувством прекрасной противоположности своей, побуждающей по контрасту быть собою. Так восхищенно тянулся к Пушкину Лермонтов, будучи совсем иным по своему складу.

Творческое общение с искусством, природой, прошлым, как и создание творческих произведений, невозможно без духовной индивидуальности того, с кем все это происходит. Например, невозможно для потерявшего себя, глубоко деградированного алкоголика. В депрессии же человек не опустошается духовно, а лишь на время разлаживается, но и одновременно усложняется-углубляется в своем страдании, делаясь (до определенной глубины своего расстройства) еще более предрасположенным к творчеству-лечению депрессии. Человек вообще интересен, волнует нас именно своей индивидуальностью. Пожилая одухотворенная женщина признается, что не испытывает к своему мужу, поблекшему личностно от тяжелого инсульта, прежнего живого, сложного чувства: «Я, конечно, буду о нем заботиться, мне его жалко, но это уже не он». Мы так часто не чувствуем индивидуальность как главное наше богатство, пока не увидим у другого ее пропажу. Ведь только индивидуальность имеет подлинный смысл. Все остальное — лишь материал, справочники, обезличенные техники.
Духовную индивидуальность в соответствии с определенным природным мироощущением возможно чувствовать в себе и в другом как искру, черточку Бога, Гармонии, воспринятую телом-приемником. Или человек чувствует тело со всеми его особенностями как источник духовной индивидуальности, непосредственно не существующей без тела, но способной задержаться в мире людей, например, в письме к товарищу, в каком-либо рисунке.
Итак, основной, специфический механизм терапии духовной культурой есть оживление самого человеческого в человеке —- духовной индивидуальности, то есть механизм творческого самовыражения (креативный механизм). При клинической терапии духовной культурой этот механизм приводится в действие в соответствии с клиническими особенностями, включая сюда и особенности личностной почвы — аутистические, психастенические и т. д. Самоактуализация, личностный рост понимаются-чувствуются здесь не как переживание вечной Гармонии, Бога в душе, а как Природное творческое вдохновение, то есть особенностями своими отвечающее особенностям своего источника — изначальной человеческой природы (аутистической, психастенической и т. д.). Это чувство характера в творчестве может быть важно, впрочем, и для многих пациентов идеалистического (аутистического) душевного склада (природы), с уважительным вниманием изучающим конкретного человека (и себя) как сложный телесно-характерологический приемник вечного бесконечного прекрасного Духа, правящего миром. Но в любом случае, пишем мы или рисуем, или общаемся с творческими произведениями других, только личностное, творческое движение души при этом действует серьезно психотерапевтически, сообщая нам светлый смысл, путь в мире людей и природы.

3.8. Терапия творческим самовыражением:
клиническая терапия творчеством, духовной культурой (1999),,9)
Терапия творческим самовыражением (TTC), сколько могу судить как автор метода, все тверже становится на ноги. Последователи мои (врачи, психологи, арттерапевты) у нас и за границей разрабатывают разнообразные (в том числе психопрофилактические, психогигиенические) варианты метода в психотерапии, психиатрии, наркологии, терапии, педиатрии, дерматологии, эндокринологии, онкологии, защищают диссертации о TTC (к примеру, Поклитар, 1990; Джангильдин, 1990; Токсонбаева, 1990; Романов, 1991; Иванова, 1994; Некрасова, 1996; Благовещенская, 1997; Бреева, Фролова, 1997; Воробейчик, Зайцева, 1997; Гажий, Нерсесян, Поклитар, Старшинова, Филюк, Штеренгерц, 1997; Добролюбова, 1997; Гоголевич, 1998; Зуйкова, 1998, Махновская, 1999). Сложилась школа TTC. Отовсюду тянутся в нашу кафедральную амбулаторию (кафедра психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва) пациенты с просьбами помочь им нашими способами. Метод в последние годы в своих уже не-терапевтических (в строгом смысле) формах работает и в России, и в других странах, в педагогике, школьной психологии, изучается философами, филологами, культурологами (Ян, 1990; Белянин, 199о; Поклитар, Орловская, Штеренгерц, 1996; Ян, Штеренгерц, Поклитар, Катков, Воробейчик, Бурчо, 1996; Конрад-Вологина, 1997; Петрушин, 1997; Руднев В.П., 1997; Pois, 1993). При всем этом TTC не есть чужеземный метод, приспособленный к россиянам. Он свой, отечественный, до мозга костей. Вышел из наших российских обстоятельств жизни, душевных особенностей и переживаний россиян, из нашей культуры и природы.
1.0 клинической терапии духовной культурой
Это — сегодняшняя необъятная уже область психотерапии, в которой все (включая и обстановку психотерапевтического пространства) направлено прежде всего к самому человеческому в человеке —- к нашей более или менее выраженной способности погружаться в состояние целительного творческого вдохновения, личностного светлого переживания (Ю^БсЬтег XV., 1982; Бурно М., 1995). Именно креативность («творческость»), содержательно оживляющая, одухотворяющая индивидуальность творящего и невозможная без нее, есть, думается мне, основной психотерапевтический «механизм» Терапии духовной культурой (Бурно М., 1995). Таким образом, когда говорим о креативном психотерапевтическом механизме, речь идет не об аналитически-интеллектуализированном (следовательски-поисковом), не о суггестивно-гипнотическом, не о когнитивно-поведенческом, разъяснительно-рациональном, а именно о личност-но-творческом, духовном воздействии, оживлении, открывающем в душе целительное содержательное творческое вдохновение как свой светлый смысл, любовь, свой уникальный путь. Другие названия Творческого вдохновения, по-разному постигаемого, в зависимости от того или другого религиозно-психотерапевтического, экзистенциально-гуманистического подхода суть, например, Сатори (Судзуки), Свобода (Фромм), Самоактуализация (Маслоу), Спонтанность (Морено), Личностный рост (Роджерс), Психосинтез (Ассаджоли), Смысл (Франки). В психологическом (идеалистическом) понимании-переживании творческое вдохновение есть изначально существующее духовное светлое богатство, ниспосланное в нас (в наш природный приемник Духа), как посылается верующему Благодать. От Благодати, предполагаю, по существу, трудно отличить все эти перечисленные понятия-состояния. А в одухотворенно-клиническом, естественно-научном понимании-переживании этот нематериальный духовный свет (творческое вдохновение) ясно-отчетливо (так чувствуется многими реалистами по природе) происходит из собственного природно-телесного источника — без ощущения посылаемое™ свыше, ощущения независимости моего духа от моего тела (нередко это так чувствуется даже и в старости).
Указанное есть, по-моему, глубинная основа отличия клинической психотерапии от психотерапии психологической. Клиницист-реалист ощущает человека как материально-природно-телесный источник организмических и душевных, характерологических реакций, самых нежных поэтических, духовных движений, тонких и грубых психопатологических расстройств, — источник, на который так или иначе влияют разнообразные воздействия извне и изнутри него самого, способные его не только исцелить, но и иссушить, разрушить. Остается врачу-клиницисту (в том числе, и в психотерапии) по-гиппократовски постигать стихийную защитно-приспособительную работу Природы, пытаясь помогать ей совершеннее защищаться от болезнетворных воздействий. Этим проникнута мировая классическая клиническая медицина и клиническая психотерапия как ее часть. Да, дух человека нематериален в том числе и для диалектического, одухотворенного клинициста. Но для клинициста (естественно-научно мыслящего специалиста, диалектического материалиста) дух несет в себе отчетливый след своего материального происхождения в виде «схваченности» своей клиническими, физиологическими закономерностями, хотя и в «снятом» виде. Поэтому клинический психотерапевт и начинает работу, как всякий клиницист, с дифференциально-диагностического изучения клинической картины, в которой видит сложную защитно-приспособительную работу природы, подсказывающей ему, в чем и где она, природа, сама не справляется и просит врачебной помощи (Бурно М., 1993). Для успеха дела в трудных лечебных случаях, по-моему, необходимо психотерапевту-клиницисту скромно и восхищенно вжиться в эту «волшебно-мудрую» и в то же время по-земному ограниченную работу природы, отраженную в клинической картине (включая в эту картину и «почву», конституцию, характер), — тихо-восхищенно вжиться, дабы творческое вдохновение клинического опыта подсказало пути наилучшей помощи Природе и, значит, пациенту. Для одухотворенного клинициста-реалиста Тайна Бытия состоит в том, что все равно никогда всего знать не будем (путь к Абсолютной Истине бесконечен), всегда, в чем убежден, будут благотворно дополнять, обогащать друг друга материалистическое и идеалистическое мироощущения. Материалисты и идеалисты не опровергнут друг друга доказательствами никогда, поскольку «само соединение духа и тела в одно, как именно это происходит, где и в чем тут граница между телом и духом, — все это есть великая, вечная Тайна» (Бурно М., 1999, с. 289). Именно торжественная убежденность в том, что любой человек, в отличие от какого-либо технического инструмента, уникален-неповторим, что никогда никто не познает мир до самого конца, как ни странно, способствует тонкости, точности клинической диагностики и связанного с ней клинико-психотерапевтического воздействия.
Одухотворенно-восхищенное переживание мировой тайны, таким образом, может быть и не-идеалистическим, нерелигиозным. Вспоминаю лекцию Карла Роджерса в нашей стране (25 сентября 1986 г.), как спросили его из зала, возможно ли его прекрасными психотерапевтическими способами в каждой душе вырастить розы. Ведь даже у самого заботливого садовника может вырасти и чертополох тоже. Роджерс, светящийся внутренней, глубинной мудростью, на пороге

своей смерти (по возвращении в США, как это стало вскоре известно) ответил: «Все-таки я всякий раз верю, что вырастет роза». Клиницист лишен такой высокой веры. Он убежден, что без желудя дубок не вырастить и совершенно разные необходимы способы ухода за дубком, березкой, сосенкой, хотя, может быть, и по-своему нежно-поэтические. Но появление на свет крохотной березки может очаровать его как чудо. Именно этим отличается «приземленная» клиническая терапия духовной культурой от психологической, разнообразно светлой экзистенциально-гуманистической психотерапии, например, Фромма, Маслоу, Роджерса, Ассаджоли, Франкла. Терапия творческим самовыражением, в сущности, есть клиническая терапия духовной культурой. Сегодня она еще малый, но все же крепкий островок в психотерапевтическом экзистенциально-гуманистическом море.
2. Пять клинических ипостасей (смыслов) Терапии творческим самовыражением
TTC — сегодня чаще работа с довольно тяжелыми пациентами (психопатические, шизотипические, депрессивные, деперсонализационные расстройства — в том числе с алкогольными, наркоманическими, токсикоманическими наслоениями). Такие патологические расстройства есть, без сомнения, «клинические случаи». В разделе «Показания и противопоказания к TTC) даю полный список таких расстройств.
Психотерапевт в TTC, как и любой клиницист, исходя из клинического мироощущения, соотносит свои достаточно тонкие-сложные, человечески-одухотворенные лечебные воздействия с не менее сложной и одухотворенной (нередко) клинической картиной. Даже в глубинных, потаенных переживаниях пациента врач усматривает клинику духа, то есть память духа по своему телесному происхождению в виде знакомых ему из соматологии таких общеклинических закономерностей, как патогенетически обусловленный совместный бег психопатологических симптомов в синдроме, усложнение синдрома, негативные и позитивные (продуктивные) расстройства и т. п. (в том числе характерологические, личностные) проявления защитно-приспособительной жизни организма. Все это составляет и содержание конкретной клинической картины, и вообще содержание физиологии, патологии, тесно связанных между собою изначальной природной тягой-способностью приспособления, дабы выживать из трудностей, горестей жизни. Этим сложно-волшебным, но не всегда совершенным (стихийным) попыткам природной защиты клиницист и подсобляет, стараясь, по возможности поменьше ей вредить, то есть поправляет Природу, благодарно чувствуя и себя самого частицей этой высокоорганизованной стихийно-мудрой и в то же время несовершенной Природы. Уместно здесь сравнить это мироощущение клинического психотерапевта с мироощущением экзистенциально-гуманистических, феноменологических врачей, нередко понимающих естественность своего лечебного дела в духе Курта Гольдштейна. Гольдштейн рассматривает всякое врачебное решение как «покушение на свободу» пациента: дело не в «причинно-обусловленных связях», а в том, чтобы помочь пациенту, в союзе с ним, «достичь состояния, наиболее соответствующего его внутренней сущности» и покориться ей, даже если эта «внутренняя сущность» (по сути дела Высшая Целесообразность) заговорит о самоубийстве (Гольдштейн, 1933)*.
В TTC пациентам лечебно преподаются элементы клиническойпсихиатрии, характерологии, психотерапии, естествознания, но не сухо, а в разноцветном пламени разнообразного творческого самовыражения.
TTC клинически (дифференциально-диагностически) предназначена (серьезно помогает) прежде всего для разнообразных психопатических и эндогенно-процессуальных пациентов с болезненными дефензивными расстройствами (с переживанием своей неполноценности). Даже в тех случаях, когда метод работает психопрофилактически, психоги-гиенически, в школьной психологии, педагогике, — успех его значительно выше в случаях «дефензивного здоровья».
Клиничность TTC (в широком смысле) сказывается и в том, что она сообразуется с тревожно-реалистическими, дефензивными национально-психологическими душевно-телесными особенностями многих российских пациентов, с особенностями российской культуры и природы, то есть со всем тем, из чего постепенно формировалась-выплеталась.
3. Существо метода
* Конечно же, клиницист-реалист говорит о несовершенстве Природы только со своей, клинико-материалистической точки зрения — с точки зрения многих миллиардов людей, спасенных во все времена клинической медициной от верной смерти.
Существо TTC, как уже вскользь упомянуто выше, состоит в целебном преподавании пациентам или здоровым людям с душевными трудностями элементов психиатрии, характерологии, психотерапии, естествознания в процессе разнообразного творчества (в индивидуальных встречах с психотерапевтом, в группах творческого самовыражения

* В настоящее время основными нашими психотерапевтически-учебными пособиями для пациентов являются две мои книги — «Трудный характер и пьянство» (1990) и «Сила слабых» (1999). Выходит сейчас в стране немало отечественных и переводных психиатрических работ для пациентов. Конечно, их следует внимательно, осторожно отбирать. Например, содержательная, доступная статья О.П. Вертоградовой о депрессии (1997) может быть смело рекомендована нашим пациентам для изучения с благодарностью автору.
** Как это, кстати, и принято в профессиональном обучении живописи, музыкальному исполнительскому творчеству. Созвучный своей душой ученику мастер помогает ученику своим примером нащупать свои тропы в творчестве, оставаясь в целом неповторимым собою. В связи с этим понятно, какое серьезное значение имеют для TTC разнообразные патографические работы. Лучшие из них есть своеобразные учебно-лечебные пособия, помогающие пациенту войти в целительное творчество по примеру знаменитого созвучного страдальца.
(в психотерапевтической гостиной), в домашних занятиях (домашнее задание), в реалистическом клинико-психотера-певтическом театре) — с целью помочь научиться творчески (то есть по-своему) выражать себя сообразно своим природным особенностям. Так, под руководством психотерапевта изучаются у себя, товарищей по группе, по воспоминаниям современников у известных художников, писателей, ученых — хронические депрессивные, навязчивые, деперсона-лизационные расстройства, характерологические радикалы, изучается существо основных психотерапевтических подходов, изучаются (хотя бы в рамках школьной программы) конкретные растения, насекомые, минералы, прежде всего окружающие нас, дабы научиться выражать к ним свое личностное отношение и т. п.* В творческом (то есть с постоянным поиском себя) общении с произведениями литературы, искусства, науки, в творческом общении с природой, прошлым человек примеривает свои душевные, духовные особенности, свое мироощущение к мироощущению известных творцов. Мы здесь неустанно отмечаем, что занимаемся не искусствоведением, не литературоведением и, не будучи специалистами, не можем судить о силе таланта, например, известного художника, но нас интересуют его душевные трудности-особенности, его характер, все то, что осталось в воспоминаниях о нем, его письмах и т. д. и теперь проступает в его творчестве и делает его творчество таким, какое оно есть. Нас интересует, как именно, в соответствии со своими особенностями, он выражал себя творчески, дабы, может быть, поучиться у него в случае, если как-то душевно похож на него**. Следует отметить, что такое невольное сравнение себя с известными творцами само по себе психотерапевтически оживляет, укрепляет дефензивную душу.

Все, что происходит в TTC, служит более подробному и глубокому познанию себя и других, открытию для себя своих и чужих ценностей, слабостей.
Клинико-психиатрическое изучение истории мировой духовной культуры не оставляет сомнений в том, что поистине значительные творческие открытия совершаются больными душами (в широком смысле). Подлинное творчество есть всегда лечение насущным поиском себя, своего пути в тягостной «каше» болезненных расстройств настроения, переживания ускользания своей самособойности, переживания своей личностной неполноценности и бессмысленности существования в связи со всем этим.
Итак, главная цель TTC состоит в том, чтобы помочь страдающим своей неполноценностью изучить особенности, прежде всего, своей природы, души, найти сообразную им свою тропу, свой смысл, свою любовь. Словом — свое творческое вдохновение, свойственное психастенику, аутисту, депрессивно-деперсонализационному и т. д. Определенный характерологический (психастенический, аутистический и т. д.), депрессивный, тревожный и т. д. образ духа не отменяет личностной уникальности, неповторимости, подобно тому, как остаемся уникальными, неповторимыми в природе мужчины или женщины, юноши или старика.
Нескольколетняя TTC нередко помогает обрести более или менее стойкое творческое вдохновение как стиль жизни и творческие приемы самопомощи, надежно смягчающие ухудшение. Врожденная патология характера, хронические душевные расстройства, не зависящие от нас неприятности жизни при этом, понятно, не исчезнут, но несравненно легче станет их самостоятельно преодолевать, сделавшись в известной мере психотерапевтом для себя самого, обретя почти постоянную готовность к творчеству, творческому вдохновению. Впрочем, и внутренние ухудшения состояния делаются при этом обычно слабее и реже. Утратить приобретенное в TTC серьезное улучшение, целебное творческое мироощущение возможно лишь в том же смысле, как утратить полученное университетское образование.
Если дефензивные пациенты природой своей не были предрасположены к естественно-научному, клиническому мироощущению (как, кстати, очень многие пациенты Запада, в том числе, Прибалтики), им обычно тем не менее были интересны и полезны наши занятия, поскольку помогали найти помощь себе в ином, своем: в экзистенциально-гуманистической психотерапии, в идеалистической философии, в психоанализе, в религии. Подавляющее же большинство наших российских дефензивных пациентов

7*

195

'^'J '1 Глава 3
(прежде всего, шизофренические, шизотипические пациенты, психастеники, астеники, циклоиды, многие шизоиды) приняли и принимают TTC как свое, родное, национальное. Они отмечают, что это все не «техники», не «методики», а лечебная, нравственная школа жизни, сама наша «интенсивно-целебная жизнь», наполненная теплым светом, искренностью, российской культурой и природой, постепенно открывающая им духовные творческие ценности их болезни или тяжелого (прежде всего, для себя) характера.
* Имеется в виду Пуговичник из драматической поэмы Ибсена «Пер Гюнт».
Все это так — и для самых тяжелых наших неврозоподоб-но-сложных эндогенно-процессуальных больных. Такова, например, пациентка Е.А.Добролюбовой (1996), молодая женщина, психолог психиатрической клиники («волею судьбы» она знает свой диагноз), основательно, в течение нескольких лет «прочувствовавшая» TTC. В своей довольно стойкой малообратимой ремиссии она пишет, что вылечить шизофрению, остаться без нее — это остаться «без того, что есть произведения Гоголя, М. Булгакова, Зощенко, Цветаевой, А. Грина, М. Волошина, В. Хлебникова, Батюшкова, Врубеля, Чюрлениса, Стриндберга, Сведенборга, Гойи, Дюрера, Сезанна, Ван Гога, Гёльдерлина, Ж.-Ж. Руссо, Шумана, Новалиса, Гофмана, Рильке, Кафки, Селиндже-ра, Паскаля, М. Пруста, Шопенгауэра, всех не перечислить». «А если не лечить? — продолжает пациентка. — Я имею в виду медикаментозно. И не опасные острые состояния. О себе могу сказать, что, когда есть внешние условия, позволяющие мне быть самой собой, я в лекарственной помощи и психотерапевтических техниках не нуждаюсь (о терапии духовной культурой разговор особый: она есть сама жизнь; да и просто нравственное отношение друг к другу, по-моему, тоже психотерапия, и она необходима и естественна всегда). Лекарства перестала пить давным-давно — тогда, когда почувствовала, что они мешают мне идти к самой себе, мешают думать, чувствовать, жить полноценно, от души, искать свою творческую дорогу, когда подумалось, что заболею от них еще больше, уйдя из жизни в хронический сон, ведь не он — здоровье. Верилось: если бы организму была нужна химическая опора, он бы против нее не восставал. (...) Если бы мне повстречался новый Пуговичник* — с плавильной ложкой для людей без ясного, своего склада души и предложил переплавиться в любой из известных типов характера, оправдалась-отказалась бы — шизофрения тоже работает творчески. И тому — бессчетные свидетельства в науке, литературе, искусстве. Да, хочу быть тем, для кого до сих пор существует лишь одно — презрительно-пренебрежительное название — шизофреник, хочу быть самой собой, потому что чувствую, понимаю и есть объективные доказательства, что именно такая я нужна. Прошу только о нравственной, понимающей человеческой поддержке по временам» (с. 31—33). В одной из своих последних работ Е.А. Добролюбова (1997), продолжая исследовательски углубляться в целебно-творческие ценности описанного ею «полифонического», «шизофренического "характера"», пишет об особом здесь характерологическом радикале — об «абсолютной детской нестандартности»*, «родниково-чистом мироощущении» «полифонистов», без которых невозможно увидеть и показать «ту действительность, которая открывается в их творчестве». «К тому же "взрослые" радикалы (в мозаике характерологических радикалов «шизофренического "характера"» — М.Б. ) способны видеть "соседа" — ребенка, их можно научить маскировать его там, где он может оказаться лишним» (с. 21).
* «Абсолютностью» эта детскость-юношескость отличается от инфанти лизма-ювенилизма взрослых истериков.
Пациент В., 35 лет, по специальности редактор, страдавший особенно с 14 лет тягостной эндогенно-процессуальной дефензивностью-депрессивностью, по временам усугублявшейся до отчаянного переживания беспомощности-безысходности, неоднократных нешуточных суицидальных попыток, написал, при всей свойственной ему едкой ироничности, искренний и благодарный отчет о своем серьезном улучшении через 2—3 года работы в TTC. Привожу здесь часть отчета В., с его разрешения. Кстати, В. сделался в TTC незаурядным поэтом. «Во мне вечера в психотерапевтической гостиной произвели настоящий без преувеличения мировоззренческий переворот. Аморфное душевное состояние, вызываемое сильной депрессивной деперсонализацией с потерей своего эмоционального "я" и дезориентацией в окружающей действительности после двух-трех лет еженедельных занятий у М.Е. Бурно уступило место новому, неведомому для меня раньше состоянию, явившемуся следствием подробного знакомства с самим собой, с "механизмами" своего душевного расстройства; с типами мироощущений, свойственных людям с различными характерологическими радикалами. Моя духовная индивидуальность, которая была даже не стерта, а просто вообще не была сформирована вследствие непрерывно продолжавшегося (в течение 17-ти лет моей жизни) депрессивно-деперсонализационного "прессинга", в период первых 2—3 лет лечения методом TTC "проросла", как зерно, попавшее в плодородную почву, и сейчас я чувствую себя совершенно сформировавшейся личностью, со своим отчетливым "выстраданным" мировоззрением, которое в свою очередь позитивно повлияло и на мое прежде очень болезненное, обусловленное врожденным душевным недугом мироощущение. Прежней дезориентации в жизни нет и в помине. Существенно дезактуализировалось и дефензивное переживание собственной неполноценности, поскольку в процессе TTC проявились сильные стороны моей натуры, прежде нивелировавшиеся душевным "онемением". Понял ответы на многие важные для меня вопросы не только мировоззренческого, но и бытового уровня, которые до знакомства с терапией творческим самовыражением казались мне совершенно неразрешимыми.
Улучшения душевного состояния, порой радикальные, происходят, естественно, не только со мной, но и с большинством людей, посещающих группы творческого самовыражения в психотерапевтической гостиной, о чем достоверно знаю из разговоров с этими людьми и из собственных моих наблюдений над ними».
Еще лет 10—15 назад я, дабы не ранить эндогенно-процессуальных пациентов, старался уходить в беседах с ними от диагностического обозначения их страдания. Е.А. Добролюбова помогла нам всем здесь выразительными описаниями богатств «шизофренического характера», самим его обозначением как характера «полифонического» (Добролюбова, 1996). Обсуждали и обсуждаем мы теперь в наших встречах-беседах с пациентами в гостиной не только шизоидов, психастеников и других психопатов, но и «полифонистов». Мало-помалу многие эндогенно-процессуальные пациенты прочувствовали-осознали себя именно полифонистами и первые стали смело рассказывать об этом врачам, психологам в лечебных группах и на моих лекциях и семинарах-демонстрациях, подчеркивая волшебные ценности полифо-ничности и необходимость постижения, понимания*этих ценностей: возможности видеть мир, события, людей нестандартно, одновременно — с самых неожиданных сторон, как бы изнутри, как Дали, Филонов. Пациенты научились следить за повседневным движением своего характера и, в зависимости от преобладания в данное время того или другого характерологического радикала в собственном полифоническом складе, отвечать этим радикалом сегодня созвучием Паустовскому, завтра Чехову и т. д. «Я знаю теперь, — говорит А., 55-ти лет, — что не просто опустошился душевно, когда не идет в меня Паустовский. Просто у меня сейчас этот радикал спрятался, отвернулся, надо попробовать читать других — Чехова или Бунина. И так же — со всеми бесконечно иными творческими делами, например, общением с людьми, природой в самом широком смысле. И в создании творческих произведений мне важно быть именно полифоническим самим собою».
4. К истории Терапии творческим самовыражением
История клинической терапии духовной культурой, известные в мире клинические и неклинические методы терапии творчеством (Creative therapy) уже довольно подробно обсуждались и в работах на русском языке (Бурно М., 1981, 1989, 1995; Рудестам К., 1990). Здесь поначалу попытаюсь кратко осмыслить-изобразить то европейское клинико-пси-хотерапевтическое поле, в котором проросла TTC.
Любой клинико-психотерапевтический не-технический метод, обращенный к личности пациента, психагогичен в понимании Артура Кронфельда (1924) и Эрнста Кречмера (1926), то есть несет в себе лечебное обучение-воспитание*. Карл Ясперс (1997) также противопоставляет в психотерапии воспитание «дрессировке», но, по его мнению, воспитание несет в себе «определенную отстраненность», «авторитарность», в отличие от «экзистенциальной коммуникации» — «взаимного высветления»: «человек, связывая свою судьбу с судьбой другого человека, полностью раскрывается перед ним и тем самым вступает в отношения равенства» (с. 955). Понимаю это как близкое взаимному творческому психотерапевтическому вдохновению пациента и психотерапевта, нередко возникающему в TTC и духовно согревающему психотерапевтический процесс.
* Психагогика в понимании А. Кронфельда и Э. Кречмера есть психотерапевтически-воспитательное сопровождение пациента по дороге к здоровью или к состоянию компенсации, ремиссии, в котором чувствуешь себя как бы здоровым (понятно, не будучи в психозе или в слабоумии). По своей ответственности эта работа, думается, действительно приближается к делу древнего Психагога (Психагог, или Психопомп, — прозвище Гермеса как проводника душ умерших в печальное царство Аида).
Клиническая, не-техническая психотерапия, то есть «большая психотерапия» (как назвал ее СИ. Консторум), всегда обращена к личности пациента и насыщена разнообразным целебным обучением-воспитанием. Эрнст Кречмер (1927), противопоставляя в рамках рациональной психотерапии психоаналитическим методам психагогические, понимает под последними «все, что входит в рубрику "врач как воспитатель"» (с. 320). СИ. Консторум (1952), обдумывая стремление Дюбуа сблизить «логику» и «этику», пишет: «Дело не в формальной логике, ибо пациент может не хуже врача знать, что 2x2=4. Дело не только в знании, ибо, опять-таки, пациент не хуже врача может знать, что его физические расстройства обусловлены немотивированным страхом. Дело в ограниченности внутреннего опыта, в узости психического диапазона, в недостаточной духовной оснащенности, вследствие чего больной оказывается не в состоянии преодолеть страдание, создать дистанцию между собой и страданием, отнестись к нему в ином аспекте. Не столько логичнее думать должен больной, а больше думать, больше вдумываться, вовлечь в свое мышление больше понятий, представлений и эмоций, чем до сих пор, обогатить свое мышление. Так, по существу, Дюбуа хочет укрепить личность, помочь ей справедливо разбираться и в других людях, и в жизни вообще, а лучше понимая общие закономерности жизни, больной легче сумеет преодолевать свою однобокую эмоциональность, свой эгоцентризм» (с. 78). СИ. Консторум восхищен психотерапевтическим принципом А.И. Яроцкого («Аретотерапия» как «определенная насыщенная социальными идеалами установка к жизни»), считает его «отправной точкой наших исканий в этой области». Он полагал, что его Активирующая психотерапия (лечебное обогащение, углубление личности через деятельность-«психомоторизм») «преемственно ближе всего примыкает к концепции А.И. Яроцкого» (с. 88—89).
* Полное название метода.
Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой базе стойкого светлого мироощущения/1' так же примыкает к концепции А.И. Яроцкого, но еще и исходит из сути клинической (психиатрической) психотерапии, заложенной в своих основах Э. Кречмером и СИ. Консторумом. Главное в TTC, однако, не активирование, хотя Консторум и был в свое время «непоколебимо убежден», что любая «психагоги-ческая задача (...) разрешается главным образом и прежде всего на путях активирующей психотерапии» (с. 88). Но Консторум ушел из жизни в 1950 г. Затем пришло время массового смягчения юношески-революционных восторгов, ослабела неприязнь народа к интеллигенции. Многие из интеллигентных пациентов устали от бездуховной серости позднего нашего социализма с фальшивыми призывами-ободрениями, с активированием нескончаемой деятельности граждан на субботниках и овощных базах. Люди стремились тихо-одухотворенно уйти от всего этого в себя, в свою семью, квартиру, в природу, путешествия, коллекционирование, в чтение серьезных книг (философских, психиатрических и психотерапевтических), которых становилось все больше, благодаря брежневскому благодушию. TTC складывалась-развивалась в течение многих лет, но в самых общих чертах сложилась уже к 1970 году.
* СИ. Консторум предлагает переводить это немецкое обозначение расстройства (Verschrobenheit) — «с выкрутасами» (Берковитц, Консторум, 1933, с. 26).
Переживание своей неполноценности, унаследованное от отца (покойного теперь, глубокого, тонкого московского психиатра-клинициста), было свойственно мне с детства. Сказывалось в робости, нерешительности, двигательной неловкости, склонности к тревожным мучительным сомнениям. Сверстники часто обижали меня, отбирали школьные завтраки. Не мог дать сдачи, все жаловался родителям с улицы, под окном нашей квартиры, что «меня бьют». Трудно было познакомиться с ребятами, присоединиться к их игре, панически стеснялся попросить кого-то даже о пустяке, подолгу глодало чувство вины там, где многие были справедливо-трезво, естественно убеждены в своей правоте, невиноватости. Бывало, в молодости пытался прикрывать эти трудности бравадным щитом противоположного (жалкой развязностью, грубоватостью), но от этого становилось еще хуже. Мучили тревожные ипохондрии. Помнится, например, как в детстве, слегка поранив ногу (она быстро зажила), несколько месяцев в тревожном напряжении ждал смерти от «заражения крови». Особенно худо было мне, когда, окончив школу, не добрал баллов в медицинский институт и год работал тогда психиатрическим санитаром. Каждый день жалило меня то, что по своей вине не стал студентом. Я тогда даже просил у родителей почаще посылать меня на ближайший Даниловский рынок за тяжелыми овощами, чтобы физическим трудом как-то наказывать себя за свои грехи. Сорок два года назад, в восемнадцать лет, стал, наконец, студентом-медиком и уже на первых курсах по причине душевных трудностей потянулся к психиатрии, психотерапии. Кроме того, я же рос в семье психиатров на территории большой психиатрической больницы, в доме для сотрудников. Ребенком еще слышал вокруг о знакомых, соседях: «этот — шизоид», «этот — психастеник», а «здесь — фершробен»* и т. п. То, что легко-естественно получаешь вот так, с молоком матери, позднее часто

очень интересно изучать, поскольку уже богаче всем этим многих других людей с другим детством. Стал ходить в научно-студенческий психиатрический кружок, внимательно, конспектируя, читать главные (назвал отец) психиатрические книги, учиться гипнозу, делать юные доклады на заседаниях кружка. Особенно запали в меня тогда три книги. Они и сейчас в своих подробностях живут во мне. Это «Строение тела и характер» (1930) Эрнста Кречмера (1888— 1964), «Клиника психопатий» (1933) Петра Борисовича Ганнушкина (1875—1933) и «Опыт практической психотерапии» (1959) Семена Исидоровича Консторума (1890— 1950). Погружаясь в эти книги, все более подробно изучал-понимал свои болезненные особенности и болезненные особенности знаменитых людей, узнавал-понимал, кто есть я сам, мои близкие, знакомые по природе своего характера или хронической душевной болезни. Выходило, что патологическая душевная слабость, недостаточность может быть одновременно высокой творческой общественной ценностью, так как без этой слабости невозможна диалектически с ней связанная сила. Остается стараться делать свое сильное, к чему предрасположен природой, и не делать того, что, при громадной затрате времени и сил, все равно будет получаться, во всяком случае, не лучше, чем у других. Все это, в сущности, так просто и так давно известно. Но одно дело понимать, а другое — целебно прочувствовать это, например, то, что написал в прошлом веке китайский художник Шэнь Фу: «Журавль хорошо танцует, но не может пахать, бык умеет пахать, но не танцует. Такова природа вещей. Ты, наставляя ее, хочешь невозможного, к чему же зря стараться?» (Шэнь Фу, 1979, с. 46). Целебно прочувствовать это — значит для здоровья и пользы дела помочь журавлю не пахать, а быку — не танцевать, даже при всем их желании жить, как другие, «как все».
Оттого, что все это обдумывал, познавал, изучая научное и художественное с поиском людей, подобных себе, близким, знакомым, в книгах и картинах, оттого, что сам писал рассказы, примеривая их дух, стиль к рассказам известных писателей и так же клинически рассматривал творчество других участников студенческого литературного кружка, — становилось мне ощутимо лучше, легче душевно: кристаллизовалась научно-целебная ясность-стройность в душе. То есть я, выходит, лечился творческим изучением психиатрии, психотерапии, клиническим постижением литературы и искусства. Из этого и вышла моя TTC. Уже в самом начале врачебно-психиатрической работы давал пациентам, похожим на меня своими душевными трудностями, читать-изучать мои любимые книги, и мы вместе разбирались в сложных местах этих книг, уточняли особенности, характеры друг друга, размышляя, где и как вот такой характер стоит попытаться с пользой применить, чтобы жить «по себе», в целебной творческой одухотворенности. В 1969 году вышла моя работа о том, как метко видели-понимали образованные россияне в XVIII веке разные человеческие характеры, их дурные и прекрасные черты (Бурно М., 1969), а в 1970 году — первая работа о том, как психотерапевтически руководил изучением характеров пациентами (Бурно М., 1970). Основное теоретическое положение П.Б. Ганнушкина (1933) и Э. Кречмера (1934), которому следовал как завещанию, состоит в том, что врожденный патологический характер, как и практически врожденная мягкая хроническая душевная болезнь, не есть судьба. Судьба — то, оказался или не оказался человек с его неизлечимыми болезненными душевными трудностями в таком благодатном жизненном пространстве, в котором он способен быть общественно-полезным самим собою. Тогда патологическое может как бы и не выявляться для окружающих и для него самого. Оно спрячется внутри человека, смягчаясь-растворяясь в целебно-творческой жизни, претворяясь в творческое самовыражение, как, например, тревожные сомнения психастеника Дарвина, сомневавшегося там, где не сомневались другие, «написали» его книги, а заодно принесли автору многие годы целебного творческого вдохновения сквозь его тягостные ипохондрии и застенчивость. TTC и есть, таким образом, посильная, методически разработанная, планомерная помощь психотерапевта пациенту по «сооружению» этого самого целебно-творческого жизненного пространства (поприща), в котором человек будет с каждым годом чувствовать себя все более здоровым, нежели в других делах, при другой организации его жизни. Психиатр П.Б. Ганнушкин высказал это основное положение просто по жизненным наблюдениям, он не занимался профессиональной психотерапией. Психиатр-психотерапевт Э. Кречмер (как рассказывал мне его сын, тоже психиатр-психотерапевт, Вольфганг Кречмер) помогал пациентам в духе этого положения лишь наедине, советами, без лечебных групп и это свое теоретическое, клинико-пси-хотерапевтическое положение не разрабатывал методически-практически. Сам В. Кречмер (см. Бурно М., 1989) также не склонен был к практическим, клинико-психоте-рапевтическим исследованиям, но теоретически полагал, что «лечение положительными переживаниями и творчеством» составляет высший этап психотерапии, и в

разных формах старался вводить в психиатрию моменты терапии духовной культурой.
Таким образом, TTC, преломляя в себе и родственные германские, в основном теоретические, положения отца и сына Кречмеров, развивалась, все же, в целом, как, смею думать, самобытное отечественное направление в психотерапии и психиатрии. Она приняла уже более или менее отчетливые сложные формы с множеством методических подробностей в 80-е годы XX в. столетия на благодатной почве «эмоционально-стрессовой психотерапии» в понимании покойного многолетнего руководителя нашей кафедры В.Е. Рожнова (Рожнов, 1985). В 1988 г. вышли составленные мною методические рекомендации Минздрава СССР (Бурно М., 1988), в 1989 г. — монография (Бурно М., 1989). Из последних особенно важных, на мой взгляд, собственно моих работ для специалистов, уточняющих сегодняшнее понимание TTC, кроме данной работы, отмечу два очерка в учебном пособии (Бурно М., 1997) и Диссертацию в виде научного доклада (Бурно М., 1998)*.
Благодарен своим последователям в разных областях культуры за наше психотерапевтическое созвучие, за развитие, углубление Терапии творческим самовыражением.
* Был приглашен в начале 1998 г. Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ (руководитель — профессор Б.Д. Карвасарский) на базе Института им. В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге защищать докторскую диссертацию по совокупности работ о TTC. Душевно признателен за такое неравнодушное отношение ко мне Бехтеревскому институту (директор — профессор М.М. Кабанов), многим авторам отзывов на диссертацию, искренне побуждавшему меня к защите диссертации еще до приглашения профессору В.В. Макарову.
История TTC как клинико-психотерапевтического метода, направления в культуре не может замкнуться в себе самой как, скажем, какая-то определенная, всегда глубоко ограниченно-личностная, психоаналитическая ориентация (например, психоанализ Фрейда, Адлера, Юнга), способная сосуществовать, лишь немного «перекликаясь» с другими, в том числе более новыми, тоже аутистически-личностными (но по-другому), психоаналитическими направлениями. TTC способна углубляться, развиваться, исправляться, обого-щаться исследователями бесконечно, как единая в своем мироощущении клиническая система, — вместе с бесконечным развитием психиатрического клиницизма, духовной культуры вообще.
5. Организация психотерапевтических занятий, обстановка гостиной, длительность курса
Долгое время полагал, что только клиницист-психиатр способен серьезно помогать пациентам (и даже здоровым дефензивам) таким клинико-психотерапевтическим методом, как TTC. Сегодня убежден (после многих сомнений), что и некоторые психотерапевты с психологическим, гуманитарным и даже техническим образованием способны одухотворенно-квалифицированно работать в TTC при условии врожденной склонности к клиницизму: серьезного желания изучать клиническую психиатрию, характерологию, психотерапию и, пусть элементарно, но клинико-психотерапев-тически (не психологически) работать с пациентом. При этом, конечно же, важно, чтобы с по-настоящему больными (например, депрессивными) дефензивами (пациентами) психотерапевт-не-врач работал под опекой психиатра-клинициста.
Долгосрочный курс TTC — 2-5 лет амбулаторного лечения. Индивидуальные встречи с психотерапевтом (в течение 1—2-х часов) — от одного раза в неделю (в течение первого полугода от начала лечения) до 1 раза в несколько месяцев (после первого полугода лечения — все реже, по обстоятельствам). Обычно через 2—4 недели индивидуальных занятий — открытая группа творческого самовыражения (8—12 чел. в группе, занятия по 2 часа 2 раза в месяц) в уютной, душевно теплой обстановке психотерапевтической гостиной с чаем, свечами, диапроектором, классической музыкой в начале занятия для серьезного и вдохновенного погружения в занятие. В индивидуальных встречах с пациентом психотерапевт в доверительной беседе наедине дифференциально-диагностически и одновременно в личностном сопереживании выясняет подробности душевных расстройств, трудностей на жизненном пути к сегодняшнему дню, характерологические особенности, творческие склонности пациента, дабы клинически уловить проявления природной, душевной самозащиты и, по возможности, лечебно поспособствовать ей.
* Принести что-то душевно созвучное (например, открытку, марку, скромный городской цветок), что-то по-своему нарисовать, написать и т. д. Читать работы о характерах, о душевных расстройствах, упомянутые выше, чтобы потом обсуждать прочитанное в индивидуальных беседах с психотерапевтом или уже в группе.
Рассказываем здесь и существо TTC, даем уже нетрудные творческие домашние задания* и таким образом постепенно или поскорее подводим пациента к группе твор
ческого самовыражения. Групповые занятия в TTC бесконечны, бездонны своим содержанием, но все, что происходит здесь в камерной обстановке вокруг пламени свечи должно так или иначе помогать дефензивным людям естественнонаучно понять-прочувствовать себя (свое природное, в том числе болезненное-хроническое) среди других, товарищей по группе. Должно помочь обрести в разнообразном творчестве хоть толику творческого вдохновения. Хотя бы — в элементарном творческом выборе душою именно своей созвучной тебе картины художника на слайде (в сравнении с другой, передающей менее близкое тебе мироощущение другого художника). Даже такое простое творческое событие оживляет включившуюся в работу индивидуальность. Оживленная индивидуальность светится вдохновением в глазах пациента, а в этом вдохновении яснее видится своя жизненная тропа, свойственная твоим природным особенностям, свой аутистический, психастенический (или другой) смысл. Один сорокалетний довольно тяжелый эндогенно-процессуальный депрессивный пациент, глушивший свои расстройства пьянством, после запойного перерыва в занятиях (отпуск), сказал по этому поводу в группе: «Соприкосновение с духовной индивидуальностью художника, с духовной культурой вообще в этой психотерапевтической гостиной сразу же исключает из моей жизни водку и селедку». Долгосрочный курс TTC помогает за несколько лет углубленно-праздничной работы проникнуться творческим стилем жизни, то есть способностью видеть, чувствовать, думать по-своему и, значит, испытывать при этом радость творческого вдохновения, укрепляющую уверенность в своих силах, светлое доброжелательное отношение к людям, к природе с желанием помочь тому, кому еще хуже, с поисками хорошего, доброго вокруг себя, даже в самые трудные времена. Хорошо известно, что самые болезненные переживания человека творческой профессии, живущего своим делом, покидает его именно в состоянии творческого вдохновения. TTC, в сущности способствует воспитанию, «включению» целительного творческого вдохновения и делает это состояние с помощью приемов терапии творчеством, по возможности, более или менее управляемым самим пациентом. Психопатические, депрессивные и другие хронические душевные расстройства остаются с пациентом, но, изученные, прочувствованные как основа творчества, вдохновения, уже не так трагически переживаются, слабеют, реже обостряются и по временам надолго отходят. В долгосрочной TTC для довольно тяжелых, хронических тревожно-депрессивных пациентов лечебная группа обычно становится терапевтическим сообществом. Этим пациентам и в жизни гораздо лучше друг с другом, нежели с часто не понимающими и даже ненароком обижающими их здоровыми людьми, в том числе близкими. И после курса лечения эти пациенты продолжают долгие годы приходить на поддерживающие лечебные групповые занятия (1 раз в 2 месяца), а в промежутках собираются у кого-нибудь из них дома (более опытный в TTC пациент становится психотерапевтом), вместе путешествуют, посещают музеи и т. д. Есть уже опыт работы с группами, которые ведут в амбулатории сами подготовленные пациенты, помогая товарищам, и опыт работы с «домашними группами» (Бурно М., 1992; Соколов, 1997). Особой формой группы творческого самовыражения и одновременно терапевтического пристанища-сообщества является Реалистический клинико-психотерапевтический театр (Бурно, 1997).
Понятно, что в основном в сегодняшней нашей трудной жизни возможно применять лишь краткосрочные курсы TTC, дающие пациентам известный психотерапевтический заряд, запал для дальнейшей самостоятельной работы над собою в этом духе. В последнем, седьмом, издании американского «Синопсиса психиатрии Каплана и Сэдока» (1994) H. I. Kapan, В. J. Sadock, J. A. Grebb, обобщая работы о «краткосрочности» психотерапии, отмечают, что краткосрочная психотерапия предполагает не более 40 сеансов-встреч (р. 833—834). Существуют и краткосрочные варианты TTC. Это — краткосрочная терапия творческим рисунком (Бурно А. А. и Бурно М., 1993); краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями (Бурно М., Гоголевич, 1996; Гоголевич, 1999); краткосрочная терапия творческим самовыражением шизоидов с семейными конфликтами (Бурно М., Зуйкова, 1997; Зуйкова, 1998); краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с малопрофШиентно-дефензивными шизофреническими расстройствами (Бурно М., Некрасова, 1998; Некрасова, 1999).
* Иногда в трудных условиях работы возможны лишь 1—2 групповых занятия, и это тоже — краткосрочная TTC. Но, конечно, основательнее помогает несколькомесячный курс (20-30 групповых занятий).
Каждый психотерапевт в рабочем, творческом порядке может составить, исходя из своих обстоятельств, свой краткосрочный курс TTC, включающий в себя, прежде

всего, групповые занятия. Перечисляю их здесь, начиная с самых важных*: 1) о депрессивных, навязчивых расстройствах и лечении творчеством (например, обсуждая при этом «Меланхолию» Дюрера); 2) несколько занятий о характерологических радикалах — синтонном, авторитарном, психастеническом, аутистическом, истерическом, мозаичном (в т. ч. полифоническом); показать, как каждый радикал обнаруживает себя в живописи, в поэзии, в прозе, в музыке и т. д.; 3) о целебно-творческом «характерологическом» общении с природой; 4) «характерологическое» обсуждение творческих произведений пациентов и т. д. в соответствии с указанными ниже методиками терапии творчеством. Это 1) терапия созданием творческих произведений (с целью выразить в них свою личностную особенность (синтонную, аутистическую и т. д.) и увидеть особенности товарищей по группе); 2) терапия творческим общением с природой (с целью уяснить себе, прежде всего, свои личностные особенности через созвучные душе цветы, травы и т. д.); 3) терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой (познание себя, своей дороги, смысла через созвучное душе в искусстве, в науке); 4) терапия творческим коллекционированием (узнать себя и через любимые предметы своих коллекций); 5) терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое (уяснить себе особенности свои через общение с созвучным себе в прошлом — от личного прошлого до прошлого Земли и галактики); 6) терапия ведением дневника и записных книжек (выяснение своего в процессе записывания текущей жизни и воспоминаний); 7) терапия личностной перепиской с психотерапевтом; 8) терапия творческими путешествиями (познание себя во встрече с новым); 9) терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном (по-своему общаясь с обычным, находить в нем свое, необычное). Темы занятий неисчерпаемы. Занятие может быть по обстоятельствам очень сложным: например, выяснение тонких, сложных различий в психастенических и психасте-ноподобно-аутистических переживаниях. И может быть простым: например, выяснение своих личностных особенностей путем личностного выбора из двух примерно одного сюжета картин художников более созвучной душе картины. Можно до тонкостей изучать характеры, их малозаметные и хрупкие для непосвященного отличия друг от друга и можно попросту обсуждать характеры Лисы, Волка, Медведя и других героев народных сказок, как можно это делать в работе с детьми в детском саду. Или это, например, «характер Пушкина», «характер Лермонтова», «характер
Салтыкова-Щедрина» и т. д., как делается это в занятиях со школьниками (В.И. Пономарева, без публикации, на основании беседы). Все творческие переживания должны здесь постоянно проходить через призму характеров (характерологических радикалов) и ею упорядочиваться в переживания типично аутистические, типично психастенические (с пониманием дела) — вплоть до неясных пока своих или чужих особенностей. Эта характерологическая призма — не «бирки», не коробки-тюрьмы для запирания в них души, а опоры, тропинки, помогающие скорее найти себя в дремучих лесах болезненных трудностей, найти свой, свойственный твоей природе смысл, свое (например, психастеническое, аутистическое) предназначение, опираясь на свои природные особенности, на естественнонаучное понимание систематики характеров и душевных расстройств. Все это происходит с радостным ощущением бесконечной свободы как «осознанной необходимости» (Энгельс) внутри своего характерологического радикала, в чем-то богатого, сильного, в чем-то бедного, слабого, но своего. Так, без иллюзий, свободен мужчина, потому что он мужчина, а не женщина. Так свободен старик, потому что он старик, а не ребенок. Теперь знаю, как лучше себя применить. А может тут быть, как отмечалось выше, и созвездие-мозаика движущихся характерологических радикалов (например, у депрессивных пациентов) — и все равно это тропинки-опоры, за которые возможно держаться хотя бы на сегодняшний день. Например: сегодня я психастеник, ну и буду делать то, что у психастеника лучше получается. Как конкретно проходят конкретные занятия в группе творческого самовыражения, примеры таких занятий — это описывалось уже (Бурно М., 1989; Бурно A.A. и Бурно М., 1993; Бурно, 1997).
Вот еще пример занятия в группе TTC: «Творческое общение с природой. Мой путь к природе».
Поначалу звучит музыка Баха, она перемежается с музыкой Моцарта. В это время на экране появляются один за другим цветные слайды известных полевых, лесных цветов. Психотерапевт называет их имена и спрашивает, каким из этих растений более созвучен Бах, каким — Моцарт. Большинство пациентов в группе обычно чувствуют, сообщают, что аутистически-символические Иван-да-Марья, Пустырник, Волчье Лыко, Люпин, Незабудка созвучнее аутистически-символическому Баху, а Ромашка, Луговая Герань, Луговой Клевер, Иван-чай, Купальница, Вероника Дубравная — синтонному Моцарту. Каждый пациент прислушивается к себе: что же мне созвучнее в растениях — моцартовское или баховское, то есть кто я, чего во мне больше — характерологически-синтонного или характеро-логически-аутистического. Затем переходим к тому, как люди с разнообразными характерологическими радикалами чувствуют-воспринимают природу. Смотрим вперемежку слайды картин природы известных синтонных художников (Буше, Ф. Васильев, Саврасов, Левитан, Поленов), аутис-тических (Рерих, Кент, Сарьян, Кончаловский), психастенических (Моне, Писарро, Сислей), авторитарных (Шишкин, Айвазовский, В. Васнецов). Одновременно смотрим творческие слайды природы, сделанные самими пациентами, психотерапевтами. Каждый старается объяснить, как именно, сообразно своему характеру, люди чувствуют и изображают природу. Тут могут быть тихие споры, недоумения. Однако обычно постепенно приходим к следующему. Многие аутисты воспринимают-изображают природу символически. Именно в символе (например, в символической ветке дерева) звучит некое сообщение для аутиста из мира единственно подлинной для него изначальной духовной реальности, из мира Духа. Как это свойственно и типичному древнеегипетскому искусству, синтонные люди воспринимают-изображают природу такой, какая она есть, но синтонно-естественно, т. е. реалистически-тепло, в древнегреческом духе. Авторитарные обычно чувствуют-изображают природу напряженно-реалистически, с оттенком мускулистой, древнеримской, хотя, может быть, и по-своему прекрасной, натуралистичности. Психастеники от свойственного им переживания своей душевной неестественности (психастеническая деперсонализационность), будучи реалистами (с чувством первичности материи, как и синтонные, авторитарные), своеобразно неестественны в своей реалистичности в том отношении, что, стремясь постоянно чувствовать себя естественным собою, видят-изображают природу как свое, человеческое, «автопортретное» движение души. Мы видим это отчетливо, например, в прозе психастенического Чехова, в отличие, например, от прозы синтонного Тургенева или аутистического Лермонтова. Можно показать это на занятии чтением вслух описаний природы, сделанных этими писателями. В заключение каждый пациент и психотерапевты (если их несколько на занятии) рассказывают о своем переживании природы и стараются соотнести его со своим ведущим характерологическим радикалом, особенностями своей депрессивное™, тревожности. У многих больных шизофренией (полифонический «характер») видение-изображение природы мозаично-полифонически-многолико и с «абсолютной детской нестандартностью» (Е.А. Добролюбова). В этом особая сложная прелесть и глубина сказочно-полифонического творчества, постигающего жизнь одновременно несколькими мироощущениями, в других случаях исключающими одно другое (Врубель, Чюрленис, Пиросмани, Малевич, Филонов, К. Васильев). Благодаря такому занятию, пациент хоть немного глубже познает себя среди людей для своих творческих жизненных дел, по дороге к своему будущему более менее стойкому целительному стилю жизни.
Занятия TTC могут сопровождаться, по показаниям, гипнотическими сеансами, аутогенной тренировкой и лечением лекарствами в небольших дозах, не препятствующих творческому самовыражению.
6. Показания и противопоказания к TTC
TTC показана, прежде всего, пациентам (без острой психотики) с хроническими дефензивными расстройствами. Дефензивные расстройства в лучшем случае лишь приглушаются на время лекарствами, впоследствии вспыхивая с новой силой. Нередко лекарства усугубляют состояние неполноценности (неуверенность в себе, застенчивость, заторможенность-нерешительность, чувство безысходности, никчемности). В мировой современной психиатрической литературе многие эти расстройства, как известно, входят в круг «пограничных» (в сегодняшнем смысле), то есть пограничных между психозом и неврозом, расстройств — бордер-лайн-синдром.
Противопоказанием к TTC служит более или менее острое психотическое расстройство и особенно суицидальная депрессия. Переживания суицидальных больных нередко углубляются в праздничной обстановке творческого самовыражения товарищей по группе, углубляются горьким чувством безысходной отделенности от свободно-человеческой радости жизни.
Чезаре Ломброзо установил, что незаурядные творческие возможности слишком часто неотделимы от душевных расстройств. Эрнст Кречмер показал, какие именно определенные душевные расстройства (в широком смысле) обусловливают определенные формы незаурядного творчества. Терапия творческим самовыражением помогает изучить людям с тревожно-дефензивными расстройствами, трудностями эти их душевные расстройства, трудности, чтобы научиться вдохновенно лечить себя каким-то определенным творчеством, творческим самовыражением, сообразно своей природе.
3.9. Эмоционально-стрессовая психотерапия в
амбулаторной практике (1982) 32)
Ганс Селье (1979, с. 30) отметил, что «стресса не следует избегать», «полная свобода от стресса означает смерть», и нет ничего лучше долгой жизни в радостном стрессе. В.Е. Рожнов (1979, 1980), отмечая диалектическое единство противоположных моментов стресса — «болезнетворного качества и стимуляционо-активирующего воздействия», говорит о важности, актуальности клинико-пси-хотерапевтического применения эмоционального стресса. Принцип эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рож-нова и состоит в психотерапевтическом клинически-осторожном, дифференцированном формировании целебного эмоционального стресса различной выраженности, т. е. в стрессовом раскрепощении, подъеме душевно-телесных защитно-адаптационных сил пациента. Эмоционально-стрессовое психотерапевтическое воздействие может благотворно присоединяться к иным способам психотерапевтического воздействия — суггестивному (в том числе и гипносутге-стивному), рациональному, коллективному, аналитико-ка-тарсическому, — но оно нередко, как и указанные методы, может использоваться самостоятельно.
Конечно же, во все времена люди не сомневались в мощном само собой разумеющемся целительном действии душевного подъема в творчестве, любви, семейном счастье, общении с природой, в путешествиях и т. д. Моментами эмоционально-стрессовой психотерапии богата народная медицина и религия. В частности, лечебные эффекты шаманства, заговоров, дзэн-буддизма вряд ли теперь можно объяснить исключительно суггестивным и гипнотическим воздействием. Очевидно, что, заговаривая, например, кровотечение у гемофилика или запой у алкоголика, знахарь приводил человека в эмоционально-стрессовое состояние, психотерапевтически открывая тем самым организмиче-скую защиту. Видимо, сама целительная вера (в частности, глубокая вера в своего врача) есть более или менее сильное эмоционально-стрессовое напряжение (порою вплоть до опьяняющего фанатизма, до экстаза, как это изображено в «Лурде» Э. Золя). Однако до известного времени, видимо, не было прямой необходимости оформлять все это в конкретные клинико-психотерапевтические методики, подобные гипнотическим, рациональным, тренировочным и т. д. Все это оставалось долго недифференцированной, «жизненной» психотерапией, пока жизнь не сделалась несравнимо
* Иван Моисеевич Львов (1856-1904), сын священника, приват-доцент Казанского университета.
** В этом смысле примечательны сегодняшние опыты ростовских исследователей, вызывающих у крыс «искусственный» стресс электрическим током, что иммунологически закаляет животных по отношению к инфекциям и привитым злокачественным опухолям (Ключеров Г. Стресс против стресса // Труд, 1980, № 299 (18247). 31 дек. С. 3).
сложнее, тревожнее с неуклонной технизацией и соответственным обеднением природы. Уже столетие назад, во времена научно-технической революции электричества и пара, породившей вместе с тогдашним всплеском эмоциональной напряженности, неврозов, научную психотерапию как раздел медицины, наподобие хирургического раздела, — уже тогда некоторые врачи писали научно о том, что называется сейчас эмоционально-стрессовой психотерапией. И.М. Львов*, акушер-гинеколог, в 1887 г. на заседании общества врачей при Казанском университете выступил со специальной речью по этому поводу, отметив, что душевные волнения вызывают перемены в органической жизни человека, «которые приводят или к болезни или к выздоровлению от болезни». Автор советует врачам побеспокоиться не только о микстурах, но и о занятиях для пациентов в больнице, о веселой обстановке, веселом их настроении. Доктор Paris во Франции публикует в 1891 г. статью «Аффективный удар в психической медицине». Он пишет, что имеется уже достаточное количество случаев излечения душевнобольных вследствие значительного и внезапного физического страдания (перелом костей, роды и т. п.). Приводит и свои подобные случаи, объясняя улучшение «аффективным ударом» (цит. по М.Н.Попову [1891])**. В классической книге А.И. Яроцкого (1908) рассказано, как душевный подъем, охваченность идеалами поднимает сопротивляемость организма, жизненную энергию старика и соматически больного человека. А.И. Яроцкий тонко советует, например, находить эстетическое наслаждение, общаясь с природой, не только в пейзаже с рекой и лесом, но и в моховом болоте, которое может оказаться очень красивым, если научиться художнически смотреть на него с этой точки зрения. Можно вспомнить и такие известные психотерапевтические подходы, давно уже использующиеся и у нас, и за рубежом, как культтерапия, эстетотерапия, библиотерапия, арттерапия, музыкотерапия, терапия творчеством, терапия занятостью, ландшафтотерапия и т. п. Основа названных подходов — благотворное, просветляющее эмоционально-стрессовое напряжение. Приемы эти «рассыпа
ны» в медицине без указания их единого эмоционально-стрессового стержня, и потому приходится нередко их защищать и доказывать их психотерапевтическую ценность. Так, американский врач Израиль Цверлинг (Zwering, 1979) утверждает, что терапия творческим искусством есть истинная терапия, а не дополнительная. Обращенная к эмоциональности, к правому полушарию, она действует быстрее, непосредственнее традиционной «вербальной психотерапии». Сравнительная малопризнанность указанных методик объясняется и тем, что обычно они не проникнуты клиницизмом и чаще применяются не врачами. Клинический подход состоит в том, что врач работает дифференцированно-творчески, отправляясь от особенностей клиники, личности, индивидуальных защитно-приспособительных свойств пациента, помогая ему совершеннее приспособиться к болезнетворным моментам, если нет возможности их устранить. Подобный подход отсутствует, например, в книге «Творчество и психотерапия»*, в которую вошли материалы VIII Международного конгресса по психопатологии экспрессии.
Истоки концепции эмоционально-стрессовой психотерапии содержатся в известной методике коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголиков В.Е. Рожно-ва: лечебное душевное напряжение, производимое в пациентах врачом, здесь ясно названо эмоционально-стрессовым, т. е. уже обозначена четко его природная, глубинно-адаптационная, защитно-неспецифическая структура.
* Confinia Psychiatrica (1978).
Остановимся на клинических методиках эмоционально-стрессовой психотерапии, цель которых вызвать в душе пациента внешне тихое, но светлое и стойкое, длительное (годы) целебное эмоционально-стрессовое напряжение. Это — лечение общением с природой, терапия общением с искусством, терапия творчеством, лечебное коллекционирование. Понятно, что эти методики, часто сочетаясь, нередко действуют вместе с другими психотерапевтическими приемами и лекарственными средствами. Однако при многих амбулаторных пограничных расстройствах, включая хронический алкоголизм, они оказываются иногда единственно серьезными лечебными воздействиями. Лечебный эффект наступает здесь нередко неожиданным прозрением, постепенным душевным просветлением лишь через месяцы систематических (2 раза в месяц) занятий с группой в домашне-уютной обстановке психотерапевтического кабинета с растениями в горшках, с выключенным верхним светом
* В работе с одной пациенткой, страдающей шизофренией, пришлось убедиться, что можно завоевать настолько сильное доверие к врачу, что содержание псевдогаллюцинаций становится психотерапевтическим, т. е. переговариваясь мысленно с псевдогаллюцинаторным «голосом» врача, помогающим советами в трудных ситуациях при углублении депрессии, больная многие месяцы благополучно существует вдалеке от своего врача.
и горящими свечами, ароматно-роскошным чаем в красивых чашках, тихой специально подобранной музыкой и теплыми отношениями между членами группы. Клинич-ность указанных выше методик в этой обстановке, где как будто и нет ничего медицинского, «белохалатного», лечебного в общепринятом смысле (как и в самих методиках), заключается в том, что врач осторожно «нащупывает» те занятия, дела, которые, тонко сообразуясь с особенностями пациента, западут ему в душу, произведя сложную, стойкую увлеченность, целебную своей эмоционально-стрессовой сутью (с буквальным выходом в кровь лекарств самого организма). Основа эмоционально-стрессовой психотерапии такого рода — достаточно глубокие эмоциональные отношения между врачом и пациентом*. Они строятся, прежде всего, на искреннем интересе врача к индивидуальности больного и на том, что врач человечески раскрывает больному свою индивидуальность (например, в домашней переписке, кратких рассказах о себе самом, даря пациенту снятые им самим фотографии, свои рисунки, стихи или что-то другое, выражающее личность врача). Для успеха дела, как пришлось с годами убедиться, важно подробно знать и прочувствовать закономерности душевно-телесной защиты больных психастенией, циклотимией, всех других своих пациентов, и не менее важно, чтобы сами пациенты, насколько возможно, разобрались в своих душевных особенностях, понятнее стали себе в сравнении с другими характерами и расстройствами, усвоили собственный стиль восприятия мира, природы, искусства, манеру своих творческих способностей. Каждый увлекается своим. Если одного человека душевно поднимает езда на автомобиле, деловое общение с сослуживцами, то другого — наблюдение за головастиками в луже с записыванием впечатлений и размышлений в книжку. Углубленному действию эмоционально-стрессовой психотерапии такого рода, возможности быстрее найти свое место способствуют лечебные занятия типологией характеров. Главное — помочь пациенту прочувствовать свою индивидуальность, дабы дорожить ею, не завидовать тому, чего у тебя нет, а свое применять в

полной мере до ясного чувства увлеченности, приподнятости в самовыражении, памятуя известное пришвинское утверждение о том, что у каждого есть свой талант. В потоке слайдов на экране пациенты научаются отбирать свое, созвучное себе. Оказывается, этот цветок, который много раз видела, называется «пижма», а этот — «луговой василек». Теперь, вспоминая слайды, часто уже иначе посмотрит пациентка в природе на знакомые цветы, травы, узнав их, вспомнив по имени, как узнаёшь в безликой толпе знакомого. Важно понять: дело не в том, что красивее — ландыш или тюльпан, а в том, что мне созвучнее, что на меня проникновеннее, глубже действует, помогая быть самим собой. Пусть, например, в одной группе эпилептоиду созвучнее гладиолус (цветок-меч, выведенный в Древнем Риме), циклоиду — сочный одуванчик, шизоиду — кактус, а психастенику — ромашка. Через это обнаруживаются душевные особенности каждого, и эти особенности, это не свое важно научиться взаимно уважать, понимая, что вследствие разности людей каждый более способен к своему, но нужному всем делу, которое у него выходит лучше, чем другие дела. У каждого, конечно же, есть свои слабости, звучащие и в интересах, в творчестве, к которым надобно снисходить, быть терпимым и милосердным, если, понятно, это слабости, а не откровенная безнравственность. Каждый из нас ограничен своею индивидуальностью, но каждый и нужен этой своею индивидуальностью, своей общественно полезной особенностью, которую следует развивать для блага людей и себя самого. Циклоид часто воспринимает природу живо и непосредственно, сливаясь с ней, растворяясь в ней в своих художественных слайдах, нередко смягчая свою тоскливость поиском веселых красок среди бабочек, лесной земляники. Шизоид или больной шизофренией, сообразно особенностям своей душевной защиты, отбирает камерой нечто графически-символическое, философическое в природе. Здесь часто видим бездонное небо, сами деревья устремлены вверх, подобно ракетам. Психастеник смягчает тревогу, фотографируя какой-то уютный уголок или нравственно размышляет о единстве живого, склоняясь над печальным цветком клевера в траве, над смешным щенком, так напоминающим ребенка. Некоторые циклоиды, циклотимики уменьшают свою тоскливую напряженность «анализом тоски», как армянский поэт Паруйр Севак. Некоторые пациенты, страдающие шизофренией с деперсонализационными расстройствами, включив слайд, в котором удалось, например, через елки в снегу выразить душевную особенность, смягчают тягостное чувство ускользания своей индивидуальности, возвращаясь таким образом к себе самим.
Углубление в произведения литературы, живописи, музыки должно также идти под знаком созвучия. Читать, смотреть, слушать следует всякое, но целебно выбирать из этого надо прежде всего свое, созвучное, не стыдясь, что не близок, не нравится писатель или художник, так любимый другими. Лечебное творчество важно видеть широко, как всякое благородное выражение индивидуальности, от философского эссе до интересного камня, сотворенного лишь созвучием настроения автора с формами этого камня, замеченного среди других камней.
Индивидуальность свою человек высвечивает не только в своих стихах, прозе, дневниковых записях, рисунках, поделках, не только выбирая близкое себе в литературе и искусстве, но и в коллекциях, отбирая и здесь себе созвучное. Нередко коллекция представляет в связи с этим истинный автопортрет пациента. Неустанно следует подчеркивать, что здесь у нас не фотографический, не литературный кружок. Здесь не может быть сравнений — у кого лучше получилось, где больше мастерства. Нас заботит, как выразил человек свое, индивидуальное, где нашел он близкое себе в природе, в поэзии, в живописи. Работа в согласии со своей индивидуальностью — вот основа и таланта, и творчества, в том числе ощутимо лечебного. Стресс созвучия, стресс творчества — это целебный подъем душевно-телесных сил, связанный с ощущением работы своей индивидуальности, ощущением созвучного тебе в других, выяснением своего, особенного и через свою противоположность в другом человеке, в произведении искусства.
Врач для клинической эмоционально-стрессовой психотерапии должен быть, во-первых, клиницистом, тонко чувствующим и понимающим, кому что предложить и как направлять пациента в соответствии с его болезненными расстройствами, как вывести его на дорогу стойкого целебного эмоционально-стрессового подъема. Во-вторых, врач должен творчески выражать собственную индивидуальность какими-то способами, подавая тем самым пример пациентам, побуждая их к такого рода работе, подобно тому, как педагог В.А. Сухомлинский (1979) и учителя его знаменитой школы сами писали художественные миниатюры о живой природе, побуждая к творчеству школьников.
Вовсе не обязательно, чтобы эмоционально-стрессовая психотерапия в широком смысле была всегда радостной для пациента. Это ведь, в сущности, терапия самой жизнью — ее радостями, но и заботами, даже страхами, если это служит здоровью. Например, синтонная больная алкоголизмом с сохранившейся еще тревожной сердечностью к своему ребенку живет трезво под страхом лишения материнства, если сорвется. Или больная истерией, остро испугавшись в психотерапевтической беседе с врачом, что муж уйдет от нее, обнаруживает, что паралича ног уже нет.
Сейчас важно клинически разрабатывать и классифицировать конкретные эмоционально-стрессовые методики, понимая одновременно, что большая клиническая эмоционально-стрессовая психотерапия в глубине своей самобытно-интуитивна, как и всякая «не-ученическая» клиническая психотерапия.

ЗЛО. Психологическая защита и лечение творчеством (1979)* 29)
Психологическая защита есть душевная грань, душевная освещенность цельного психосоматического защитно-приспособительного «механизма». Защитно-приспособительная душевная работа звучит и в здоровом, и в больном. По причине отсутствия абсолютного природного совершенства, она не бывает мудро-спасительной во всех отношениях, подобно тому, как спасающие от интоксикации рвота и понос могут привести к смерти от обезвоживания. В этом смысле В.Е. Рожнов (1977) замечает, что психологическая защита наркомана может примирять его с позором и бедствиями его существования.
Сегодня, как и в гиппократовские времена, врачевать — значит исследовать самозащитные механизмы организма, по возможности помогая им, совершенствуя их. Индивидуальные особенности психологической защиты данного человека выступают в его личностных свойствах, в структуре невротического или психотического состояния, в его гипнотической картине, в особенностях творческой работы. Сознание и бессознательное светятся здесь друг в друге, и пациенту надобно как можно подробнее понять, осознать тягостные своей неясностью душевные трудности, чтобы иметь опору в приобретенном смысле.
* Доклад на 3-м Международном симпозиуме социалистических стран по психотерапии (Ленинград, октябрь 1979 г.).
Остановимся здесь на таком защитно-психологическом моменте, как стремление (нередко неосознанное) к целебному психологическому творчеству у психастенических и психастеноподобных пациентов. С годами (накопленный материал превышает две сотни случаев) возникает отчетливое впечатление, что почти каждый психастеник, психастенопо-добный шизоид или больной шизофренией с психастенопо-добной картиной своими тревожными размышлениями-сомнениями, тоскливо-аналитическим самопогружением, болезненно-нравственными исканиями тянутся к психологическому творчеству, впоследствии смягчающему их душевное напряжение. Тяготение к творчеству, часто робкое, возможно деликатно выяснить в беседе, ободрить пациента в этом отношении и клинико-психотерапевтически направлять именно к изображению, анализу своих собственных переживаний в дневнике, в рассказе, в эссе, в стихотворении, в краткой записи в записной книжке. Работая с пациентами такого рода, убеждаемся в их недюжинных способностях по части психологического изображения своих интересных и многим здоровым людям душевных переживаний. Когда пациенты эти берутся за другие формы творчества (фотография, слайды, поиски природных предметов на тему «природа и фантазия», наблюдения за животными и насекомыми), то и здесь всюду заметно звучит либо мотив аналитически-психастенической нравственной доброты с оттенком тревожной просветленности, либо мотив тоже психологической, но уже шизоидной или шизофренически-сенситивной философичности. Глубокий лечебный смысл видится здесь не в том, чтобы отвлекать пациента от его самокопания, а в том, чтобы творчески усиливать психастенические (пси-хастеноподобные) аналитические переживания и тем ка-тарсически смягчать. Склонность к анализу своей тревоги, напряженности защитно-приспособительна сама по себе, поскольку размышляющий, анализирующий человек находит истинную душевную опору хотя бы в частично осознанной в поисках смысла определенности своего страдания. Подобная терапия творчеством есть лишь момент сложного психотерапевтического вмешательства по отношению к этой группе пациентов. В индивидуальных беседах и в коллективных систематических встречах (в уютной комнате с чаем, свечами, музыкой, чтением своих вещей вслух, экраном для слайдов) важно, думается, сообразовывать психотерапевтические воздействия с клиническими структурами. Так, не следует настойчиво рекомендовать психастенику занятия живописью, не следует искать эстетизма в его творческих работах, а от шизоида, больного шизофренией часто не стоит требовать усиления реалистических мотивов в живописи, поэзии, не упрекать, например, за «формалистическую», похожую на сложный летательный механизм стрекозу на слайде. Важнейшим остается найти в творчестве себя, творить свои переживания, поднимать свои творческие защитные душевные силы. И когда психастеник, в отличие от больного шизофренией, нередко высказывает неудовлетворенность творчеством без признания, а лишь только с лечебной целью, следует подчеркнуть ему, что даже только один маленький напечатанный в газете или журнале рассказ (реальная возможность этого никогда не исключена) — это уже тропинка к людям сегодняшнего дня и далекого будущего, поскольку рассказ, без преувеличения, веками хранится в библиотеках мира. Что же касается художественной фотографии, то она может храниться или висеть в рамке в доме близких ее автору людей и их потомков практически также веками. Часто в амбулаторной работе с указанными пациентами творчество становится опорой в жизни, смыслом общения с людьми, природой, смыслом путешествий. Встречаемся даже с намеренными попытками пациентов целебно-творчески (стихотворением, фотографией, живописью) исследовать острую, «душераздирающую» свою тоскливость.
Загруженность душевными переживаниями в духе психологического, философски-психологического произведения рассматриваем как часто неосознанные поиски душевной опоры, стремление аналитически выбраться из болота тягостной неопределенности, усиливающей тревогу. Это, в сущности, намеки, которыми природа, психологическая защита подсказывает пациенту и его психотерапевту пути облегчения подробным душевным, художественно-научным самоизучением и творческим участием, в конце концов, в общей жизни людей.

3.11. эмоционально-стрессовая психотерапия (размышление о методе и клинико-психотерапевтический случай) (1981) 31)

Определение направления (метода), его клиницизм и место среди других психотерапевтических методов
Эмоционально-стрессовая психотерапия В.Е. Рожнова (1979, 1980) — это не отдельная методика, а психотерапевтический подход, клиническое психотерапевтическое направление (наряду с суггестивным, рациональным направлениями и т.д.), практически претворяющееся в целой группе конкретных эмоционально-стрессовых приемов, методик. Существо этого нового в смысле научной своей сформулированное™ и обоснованности направления состоит в том, что врач различными эмоциональными способами (конкретными эмоционально-стрессовыми методиками, будоражащими, поднимающими душу, просветляющими творчеством, музыкой и т. д.) приводит пациента быстро или медленно-постепенно в состояние целебного, благотворного эмоционального стресса определенной силы.
Подчеркивая выше термин «клиническое», оставляю его только за теми психотерапевтическими воздействиями, которые сообразуются достаточно подробно с клиническими (в том числе личностными) особенностями пациента, отправляясь от них. Поэтому не говорю здесь о неклиническом психоаналитическом внедрении во всякую личность с позиции той или иной психоаналитически-мифологической ориентации, подобно религии выхватывающей из клиники лишь содержание тех симптомов, переживаний, которые возможно символически трактовать как чисто психологическую причину болезни. Это важно подчеркнуть, поскольку, например, такой конкретной метод, как терапия творчеством, психоанализ считает само собой разумеющимся психоаналитическим моментом, ибо вся психоаналитическая работа — творчество не только врача, но и пациента, символически-художественно переживающего в своих сновидениях и фантазиях происки бессознательного. Но психоаналитик понимает, например, живопись своего пациента не клинически, а символически-сказочно, в плане своей психоаналитической системы (единой для всех больных). Он не ведет пациента клинически к тому, чтобы тот в процессе определенного, согласующегося с клиникой творчества раскрепостил свои защитно-приспособительные природные силы в эмоциональном стрессе. Подобно психоаналитику (в духе определенной оторванной от клиники, психологизирующей душевную жизнь схемы), поступает любой неклинический арттерапевт (лечащий искусством), думается, достаточно серьезно помогая лишь там, где действует стихийно-клинически.
Задачи к способы эмоционально-стрессовой психотерапии важно понимать широко.
Задачи— в соответствии с клиническими обстоятельствами — разнообразны: от задачи вызвать у больного, страдающего алкоголизмом, неприязнь к спиртному, к прошлой алкогольной жути, в которой чуть не погиб, задачи зажечь и в этом человеке (с учетом сохранившихся ресурсов личности и опираясь на способности, характерологические свойства) стойкое желание построить дачу для себя и близких, чтоб жить летом среди природы, ловить с сыном удочками рыбу и т. п., до задачи воспитать в болезненно-робком пессимистически-тревожном пациенте (психастенике или психастенопо-добном шизофренике) светлое миросозерцание, способность находить самоутверждение в общественно ценном творческом самовыражении, в радостной помощи нуждающимся в ней, в общении с созвучными ему людьми и произведениями искусства. Все задачи эмоционально-стрессовой психотерапии имеют, однако, общую основу — вызвать благотворное эмоционально-стрессовое напряжение. И не только радостное, светлое. Это может быть благотворный страх трезво живущего алкоголика «сорваться» и потерять семью, весьма острая тревога истерической пациентки потерять любимого человека из-за своих истерических рвот и т. д.
Сяособб/эмоционально-стрессовой психотерапии, т. е. то, чем практически следует пытаться приводить больных в целебное эмоционально-стрессовое состояние, также разнообразны и сообразуются с клиническими особенностями пациента. Это и лечебные эмоционально обличающие беседы, например, с некоторыми больными истерией и алкоголизмом, и терапия общением с природой, терапия искусством, творчеством, и всякое другое в основе своей эмоциональное воздействие. Тут следует клинически прислушиваться к подспудным и порой робким желаниям пациента, сигнализирующим об особенностях его внутренней самозащиты. Так, одна наша одинокая сорокалетняя субдепрессивно-ранимая пациентка С. не чувствовала помощи ни от попыток общения с живой природой, ни от попыток художественного творчества, но сама потянулась, испытывая глубинное восхищение человеческой добротой, проникнутая идеей бескорыстной любви, ухаживать на общественных началах за тяжелыми одинокими больными.
Некоторые из этих эмоционально-стрессовых способов сложились уже в конкретные эмоционально-стрессовые методики, о которых расскажу ниже. Важно, однако, прежде чем приступить к применению конкретных методик, войти с пациентом в достаточно глубокий, по-умному эмоциональный контакт, вызвать его доверие, расположение, что уже само по себе есть эмоционально-стрессовое воздействие, подготавливающее, открывающее дорогу специальным методикам. Войти в подобный контакт с пациентом способен лишь врач сердечный и искренне стремящийся помочь своим пациентам, воспринимающий больного прежде всего как человеческую личность, как мир в человеке, а не как просто человеческое существо на столе для психотерапевтической операции.
Впоследствии мы можем в отдельных случаях разрешить себе лечебно «отругать» пациента, но только при наличии серьезных эмоциональных с ним отношений. Многое в установлении эмоционального психотерапевтического контакта происходит интуитивно, но не без клинического опыта в глубине интуиции. Только уже потом, бывает, можешь объяснить, почему так сказал или сделал.
Однако на интуицию можно полагаться лишь тогда, когда имеешь достаточный клинико-психотерапевтический опыт и не сомневаешься в своей внутренней, нравственной ответственности за пациента. Помогают созданию необходимого эмоционального контакта и работа с пациентом без медицинского халата, и уютная обстановка психотерапевтического кабинета, и известное сближение с пациентами за чашкой чая при небольшом свете настольной лампы или при красивых свечах и с мягким музыкальным фоном. Хорошо также рассказать пациентам искренне, хотя и в известных границах, о собственных каких-то трудностях, даже доверить отдельным пациентам что-то свое личное. Помогает делу дружеская переписка с пациентом, очень важно бывает подарить пациенту переписанное своей рукой какое-то стихотворение, имеющее особое значение, уже не говоря о собственных творческих произведениях, в том числе художественных фотографиях, которые можно посылать вместе с письмом. Даже специально подобранная почтовая марка может иметь здесь эмоционально-стрессовое значение. Проявления человеческой, как будто бы не врачебной заботы о пациенте, искреннего внимания, интереса к его жизни, письмам, фотографиям, рисункам тут бесценны. Не раз приходилось убеждаться в том, что подаренная, хотя и никогда не использованная возможность позвонить врачу в случае острой нужды по домашнему телефону вызывала сильное доверие к врачу и ощущение защищенности. Все это в общении с больным должно происходить не только душевно-искренне, но и достаточно тонко, деликатно, неназойливо, дабы не насторожить, не оттолкнуть пациента. Таким образом, существо эмоционального контакта с пациентом состоит в том, что, выказывая интерес к его душевной, личностной особенности, мы открываем ему и свою индивидуальность.
Существо, структура эмоционально-стрессовой психотерапии становятся яснее при сравнении этого направления (метода) с другими устоявшимися методами в клинической психотерапии.
I. Лечение внушением (суггестивная психотерапия). Существо метода — введение в пациента определенных мыслей, желаний, настроений, неприязни (например, к спиртному — до тошноты, рвоты). Введение это осуществля
ется для пациента механически, машинально, т. е. без критического сопротивления пациента тому, что ему внушают (Бурно М., 1974). Здесь для нас важно то, что внушение может не сопровождаться отчетливым эмоционально-стрессовым напряжением, может осуществляться в сравнительном душевном покое, в гипнотическом состоянии или в наркопсихотерапевтической оглушенности. Хотя, конечно же, вызванное врачом эмоционально-стрессовое состояние усиливает внушаемость, как это происходит в известной методике коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом В.Е. Рожнова (1975).
Хотя в гипноз погружаем пациента обычно внушением, гипнотическое состояние само по себе, без специальных формул внушения, может работать основательно психотерапевтически-специфическим способом, раскрепощая по-своему природную защиту организма. Поэтому правильнее называть это направление (первое и в смысле научного оформления в истории психотерапии), как нередко и делают: «Внушение и гипноз».
II. Лечение разъяснением и убеждением (рациональная психотерапия). Существо ее — в объяснении, сообщении и доказательстве пациенту того, чего он не знает или не понимает и вследствие этого страдает. Понятно, что в этой обоюдологической работе пациент должен обостренно-критически воспринимать разъяснения и доказательства врача. Эмоционально-стрессовое воздействие может примешиваться и в рациональную психотерапию. Эмоциональная наполненность, захлестнутость, как известно, снижает критичность ума, мешает логичности, но в то же время именно благодаря увлеченности, например, в горячем споре, и возникают свежие мысли, доводы, облекаясь в эмоциональноживую и тем более убедительную форму.
III. Тренировочная психотерапия (психическая саморегуляция) и условно-рефлекторная (поведенческая) психотерапия. Существо этого лечения состоит в том, что пациент под руководством врача, тренируясь, учится, например, лечебному самовнушению в бодрствующем состоянии или в состоянии, подобном гипнозу, в которое сам себя погружает. Так, пациент тренируется легче переносить, смягчать свои тревожные состояния, пребывая в искусственной, например, «адреналиновой» тревоге, или все дальше и сложнее (с пересадками) ездить в транспорте при фобиях и т. д. Когда в специальных занятиях аутогенной тренировкой и тем более в психотерапевтических приемах «зен», пациент испытывает внутренний душевный подъем, красочные просветления и т. п., — это уже серьезное включение эмоционально-стрессовых моментов в тренировочную психотерапию. Так, преподователь нашей кафедры (кафедра психотерапии ЦИУВ) В.Е. Смирнов (1979) в занятиях аутогенной тренировкой с больными эпилепсией предлагает им вызывать у себя «ряд конкретно-чувственных представлений, образов, преимущественно обонятельных (например, сладковатую горечь полыни в открытой степи, приторный аромат цветущего в поле мака, резкое благоухание белых ландышей в тени деревьев и т. д.)».
IV. Коллективная психотерапия. Существо ее в том, что пациенты лечебно помогают друг другу под руководством врача. Здесь эмоционально-стрессовые моменты могут особенно ярко проникать в ткань основного метода. Например, преподователь нашей кафедры И.С. Павлов (1975) в процессе коллективной психотерапии алкоголиков красочно предлагает-помогает больным представить себе два парка: первый с бесплатным рестораном, винными ларьками, а второй с «роскошным бором, танцевальными верандами», но без спиртного. При этом просит больных искренне ответить, куда бы кто охотней пошел до начала лечения. Пациенты оживляются самой «проблемой выбора», интересуются, нельзя ли сперва в первый, а потом во второй, краснеют, улыбаются, понимая явственно, а иногда и с острой неприязнью чувствуя ненормальность своей прежней жизни.
V. Игровая психотерапия. Ее существом является важнейшее свойство всякой игры — одновременное чувство условности и реальности происходящего, примененное психотерапевтически, помогающее освобождаться от некоторых душевных расстройств. Игровая психотерапия в силу творческого, театрально-художественного воображения и действия пациентов насыщена эмоционально-стрессовыми моментами, но имеет свою основную структуру и задачу — тренироваться, учиться легче, менее болезненно жить среди людей, театрально-искусственно вживаясь в разные роли, исполняя их. Если в игре пациент учится быть другим, то в истинной эмоционально-стрессовой психотерапии он учится быть прежде всего самим собой, раскрепощая для этого с помощью врача свои скрытые эмоциональные резервы.
VI. Активирующая психотерапия СИ. Консторума (1935, 1962). Существо ее — всячески активировать больного, действуя «на психику, в конечном счете, через моторику», т. е. побуждать пациента к активной деятельности, которая, в свою очередь, влияет на сознание. Достаточно прочитать, как предлагает СИ. Консторум, «беспощадно стимулировать» «погрязших в себе» психастеников, требуя

от них «перманентного аврала», толкая их в художественные музеи и на футбольные состязания, «чтобы вывести их на простор жизни», как убеждаемся в эмоционально-стрессовой насыщенности этой психотерапии, идущей, однако, от активного движения, деятельности.
VII. Аналитико-катарсическая психотерапия. Это клинический (в отличие от психоанализа) лечебный анализ душевного состояния пациента с достаточно тонким вскрытием неосознанных душевных напряжений и соответственным катарсическим отреагированием, смягчением в обретенной определенности (Рожнов, Бурно М., 1976). Легко представить себе, как и эта сложная работа может быть проникнута эмоционально-стрессовыми воздействиями.
VIII-m клиническим психотерапевтическим методом-направлением является эмоционально-стрессовая психотерапия. Ее элементы, как было показано, могут вплетаться в любые другие клинические психотерапевтические направления (методы), как и сами они, бывает, одновременно переплетаются между собой в какой-нибудь конкретной живой и цельной психотерапевтической работе с пациентом. Но, как и другие психотерапевтические методы, эмоционально-стрессовая психотерапия работает нередко и в сравнительно чистом виде своими эмоционально-стрессовыми приемами и методиками.
Для клинического психотерапевта вопрос о том, какой метод вообще выше, лучше, сильнее, не имеет смысла. Только от клиники, от состояния, особенностей данного пациента зависит, какие психотерапевтические приемы следует применить. Но метод эмоционально-стрессовой психотерапии научно складывается позднее других методов, а именно в наши дни. Это объясняется нашим сложным временем повышенной эмоциональной напряженности в людях, связанной с известными моментами научно-технической революции (Бассин, Рожнов, Рожнова, 1979). Этот метод разрабатывается на нашей кафедре.
Краткая история метода
Всякий психотерапевтический метод, прежде чем научно оформиться, существует стихийно в жизни людей, основываясь на поверьях, сказочных, мифологических объяснениях или попросту на житейском опыте. Стихийное целебное эмоционально-стрессовое воздействие, смешенное с внушением, гипнозом, разъяснением, тренировкой и в своем относительно чистом виде выступает в шаманстве, в религиозных терапевтических эффектах вообще, включая сюда йогу, дзен-буддизм, заговоры. С древних времен известно лечение музыкой, шумными плясками и весельем вокруг раненых и больных. В Древнем Риме Соран (II в. н. э.) советует лечить душевнобольных «занятными рассказами и новостями», «театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи». Соран, кстати, уже основательно размышляет о дифференцированном лечебном применении музыки (Каннабих, 1929, с. 49-50).
Авиценна (XI в.), рекомендуя при лечении меланхолии вместе с физическими лечебными средствами музыку и «пение певиц», считает, что в тех случаях, когда ничто не помогает, больного следует наказывать, бить по голове и по лицу, «после чего он приходит в себя, ибо это — превосходное лечение» (Авиценна, 1979, с. 136, 138).
Германский психиатр Рейль, по выражению Ю.В. Кан-набиха, «один из энергичнейших борцов за улучшение участи душевнобольных», в начале XIX века смело исследовал эмоциональное психотерапевтическое воздействие, предлагая пугать больного в темноте «внезапным прикосновением вывороченной наизнанку шубы, проведением по его лицу кистью руки скелета, воздействием на его слух подлинного кошачьего концерта», а также «волнующими мелодрамами», в «особом художественном психиатрическом театре» (Каннабих, 1929, с. 228-229).
Известная германская идеалистическая школа психиков (Гейнрот, Иделер, Бенеке, первая половина XIX в.), была искренне убеждена в том, что душевнобольной — человек с порочно гипертрофированными страстями, способный вести себя правильно вследствие абсолютной свободы человеческой воли, и потому его следует исправлять наказывая. Практически эти убеждения выразились в использовании, например, таких «исправительных» механических приспособлений, как вращательная машина, полое колесо (начинало вращаться, когда помещенный туда человек становился неспокойным). Душевнобольных прижигали каленым железом, измучивали рвотой, внезапно погружали в холодную воду и т. п. Все это понималось, как лечебные попытки «психическими ударами» «разорвать извращенные представления» (Каннабих, 1929, с. 233—255). В процессе этой нечеловечески грубой психиатрии, растаптывающей личность больного, тем не менее некоторые больные поправлялись. Происходило это, несомненно, вследствие этих «психических ударов», иногда порождавших (как ясно теперь) лечебно-благотворный эмоциональный стресс. В зловещей промозглости этой психиатрической реакционности, таким образом, усматриваем стихийные крупицы эмоционально-стрессовой психотерапии. И когда в 20-х годах XX века, уже

8*

227

через много лет после полной победы соматической психиатрической школы Гризингера над психиками, в эпоху воззрений Крепелина, Корсакова и первых классиков научной психотерапии, швейцарский психиатр Клези неожиданно бросал кататоника в бассейн, прерывая таким образом его ступор, смягчая аутизм, делая больного доступнее и тем самым возвращая несколько к реальной жизни (Консторум, 1935,1962), то этот прием (также эмоционально-стрессовый по своей сути) уже не вызывает у нас того человеческого протеста, воспринимаясь как настоящее, человечное лечение без всякого наказания.
Наконец, в созданной В.Е. Рожновым более 20 лет назад и упоминавшейся выше методике коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом, когда врач заражает пациентов собственной искренней взволнованностью за их судьбу, вызывает у них тяжелую, до рвоты, неприязнь к спиртному, к прежней болезненно-пьяной жизни, уже совершенно ясно подчеркивается, что это должна быть «обстановка спасения утопающего», когда больной искренне готов помучиться ради будущей трезвой, настоящей жизни (Рожнов, 1975).
Однако эмоционально-стрессовая психотерапия далеко не исчерпывается целебным эмоционально-стрессовым воздействием высокого накала. Она выражается и в том, что врач всячески открывает в пациентах эмоционально-стрессовую увлеченность жизнью. Для нас важно, что такой глубокий клинический психотерапевт, как СИ. Консторум, считает основоположниками отечественной психотерапии Бехтерева и Яроцкого (Консторум, 1962, с. 28).
Терапевт А.И. Яроцкий в знаменитой книге «Идеализм как физиологический фактор» (1908), понимая под идеализмом «известное душевное состояние-стремление к идеалу», охваченность идеалами, впервые в сущности так материалистически подробно и выразительно показывает лечебно-благотворное действие этого душевного состояния на патологические процессы в широком смысле, на старческое увядание и советует всем людям жить в поднимающей сопротивляемость организма охваченности идеалами, овладеть этим «духовным вооружением», например, научившись эстетически наслаждаться природой, искусством или следуя живому образу какого-то человека. Позднее (1913) автор пишет, что «нравственный импульс... заставляет человека действовать в направлении общей пользы» и ведет его «к наибольшему расцвету и полноте душевной жизни» (Яроцкий, 1913). Это важнейший момент в эмоционально-стрессовой психотерапии (сегодня принцип Яроцкого иначе не назовешь), так как в конечном счете в высших своих формах эмоционально-стрессовая психотерапия поднимает пациента к общественно-полезным заботам-делам (будь то писание книги, изготовление художественных фотографий, в том числе для знакомых и близких, вдохновенное руководство кулинарным кружком).
СИ. Консторум полагает, что А.И. Яроцкий «наметил тот именно психотерапевтический принцип, названный им «аретотерапия»*, который должен явиться отправной точкой наших исканий в этой области». СИ. Консторум подкрепляет это свое положение заключительными словами статьи Ю.В. Каннабиха «Психотерапия» в первом издании БМЭ: «Следует также обратить внимание на занятие искусствами, т. е. на творческий труд (курсив Каннабиха), значение которого как фактора полезных психофизиологических перемен еще не изучено в полной мере. Но многое заставляет думать, что именно этот род деятельности, заключенный в определенные границы, способен дать наиболее сильные психотерапевтические рефлексы (курсив наш — С.К.)» (Консторум, 1962, с. 89).
В середине XX века всемирно известным сделалось учение канадского патофизиолога Ганса Селье о стрессе — «общем адаптационном синдроме» (совокупности защитно-неспецифических, природно-лечебных реакций организма, порождаемых различными физическими и психическими воздействиями-стрессорами). В недавно вышедшей книге (Селье, 1979) Селье подчеркивает, что стресса как раскрепощения организмической защиты «не следует избегать», свобода от стресса — смерть. Если это не вредоносный стресс (дистресс), то можно использовать его, наслаждаясь им, здоровея от него. Профессор В.Е. Рожнов, заведующий нашей кафедрой (кафедра психотерапии ЦИУВ), еще в 50-х годах применил эмоциональный стресс** в методике коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом. В структуре этой методики уже ясно звучит зачаток концепции эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е. Рожнова: для лечения больных продуманно, обоснованно используется вызванное психотерапевтически защитно-благотворное душевно-телесное напряжение, т. е. эмоциональный стресс в понимании Селье.
* От arete— доблесть (греч.).
** Стресс, вызванный эмоциональными стрессорами.
Практически, как мы видели, врачи поступали подобным эмоционально-стрессовым образом и вне рамок этой новой психотерапевтической концепции. СИ. Консторум, в сущности, эмоционально-стрессово помогал больной истерией своей известной будоражащей «атакой» (Консторум, 1962, с. 139). Когда В.Е. Смирнов, заметив у слабоумного эпилептика интерес к географии, приносит ему карту, соответствующие книги, журналы, психотерапевтически выслушивает увлеченные рассказы пациента о столицах, о протяженности рек, о высоте гор, наблюдая явное улучшение состояния с урежением припадков (Смирнов, 1979, с. 479), — это также, без сомнения, эмоционально-стрессовое воздействие.
Однако концепция эмоционально-стрессовой психотерапии указывает существо — единый эмоционально-стрессовый психо-биологический механизм всех этих приемов, кристаллизуя их в стройную клиническую систему (метод, направление). Сами собой включаются сюда многочисленные приемы терапии творчеством, искусством, общением с природой, целебная увлеченность спортом и т. д. Клиницизм метода требует дифференцированного применения эмоционально-стрессовых приемов в соответствии с особенностями клиники.
Конкретные эмоционально-стрессовые методики
Методика коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных алкоголизмом В.Е. Рож-нова (Рожнов, 1975; Рожнов и Бурно М., 1979)
Эта методика наиболее оформилась, сложилась и достаточно подробно описана в литературе. Существует также вариант этой методики применительно к больным истерическимневрозом(Каравирт, 1980).
Методики в духе эмоционально-стрессовой увлеченности Терапия общением с природой
Существо просветляющего, одухотворяющего действия природы на человека заключается, видимо, прежде всего в благотворном, часто неосознанном эффекте созвучия человеческой природы со своей материнской основой, природой-матерью, из которой мы все вышли. В лесу, на поляне и просто в сквере человек, даже не вдумываясь в это, чувствует единый план строения природы (у ящерицы, лягушки тоже глаза, пальцы, дыхание; в лопухе разветвляющиеся сосуды, подобные кровеносным, и зеленая кровь растения питает лист, как красная кровь питает ткань человеческого организма, и т. д.). У многих при этом возникает приятное ощущение родства с природой, радостное успокоение, люди как бы душевно заражаются от природы ее сиюминутной «радостью бытия», неспособностью, например, домашних животных чисто человечески тревожиться за себя, если нет непосредственной опасности, их блаженством в безмятежной расслабленности (собака, кот).
Просто и методически удобно пробуждать в пациентах живой интерес к природе или обращать их серьезное внимание на этот имеющийся уже интерес, рассматривая в уютной обстановке коллективной психотерапии слайды видов природы на экране, разбирая и разглядывая живые цветы, камни, пригласив в группу человека с умницей-собакой и т. д. Делать это следует мягко, неназойливо, не огорчаясь, не хмурясь, что кого-то это так и не заинтересовывает, помня, что каждому свое и, в конце концов, неважно, какие именно методики подействуют тут эмоционально-стрессово. Хорошо спрашивать пациентов о названиях трав, цветов, кактусов на слайдах, чтоб заинтересовать поначалу названием, двумя-тремя словами о жизни цветка и его пользе для человека (например, лекарственной). Немудреный, но верный способ пробудить чувство к природе — помочь человеку узнать ее подробнее (знаешь название цветка — и уже больше тепла к нему).
Целебно действующее выращивание цветов с чтением о них, воспитание собаки, художественное фотографирование, рисование, описание природы — это уже более сильные эмоционально-стрессовые приемы, в которых общение с природой потенцируется терапией творчеством, библиотерапией. В кропотливом внимательном наблюдении за некоторыми насекомыми, подробности жизни которых важно знать для сельского хозяйства (под руководством профессионалов-зоологов, не способных тут обойтись без армии любителей), ясно звучит уже благотворный, поднимающий душу момент общественно-полезной деятельности (см., например, подобное официальное задание по раскрытию тайны опыления гречихи в журнале «Юный натуралист», 1980, № 6, с. 36).
Для практической работы необходимо клинически учитывать, что циклоид склонен воспринимать природу со всей живой, полнокровной непосредственностью, естественностью, не отделяя себя от природы, восторгаясь, например, в своем слайде сочно-красными маками, лиловыми иван-чая-ми. Вообще ему обычно созвучнее естественные полевые и лесные цветы, нежели садовые. В субдепрессивном состоянии он тянется к веселым, ярким краскам природы, чтоб «зажечься» от них.
Психастеник так же естественно относится к живой природе и тоже склонен ее одухотворять, но здесь нет той чувственности, красочности, непосредственности, а есть лирически-задушевная, внешняя скромность с наполненностью размышлениями, например, о едином плане строения живого. На слайдах психастеника видим нередко уютные места природы, без высокого неба, растения, снятые крупным планом, в которых пациент как бы растворяет, рассасывает свою тревогу, проникаясь светлым покоем. Из поэтов и писателей, глубоко изображающих природу, циклоиду и психастенику с их реалистичностью более созвучны Кольцов, Фет, Тютчев, Аксаков, Пришвин, Солоухин, Астафьев.
Шизоид или шизофренический пациент нередко обнаруживает в отношениях с природой и ярко-пряную (иногда несколько вычурную) чувственность, и философическую углубленность. В их слайдах даже в рисунке веток, переплетающихся растений говорит часто нечто геометрически-символическое, аутистически-чопорное, много места отдается высокому небу, зловещим облакам, космическим настроениям. Тут не просто мягкая нежность, душевность к домашним животным, как близким к человеку живым существам, тоже способным радоваться и огорчаться, привязываться, защищать хозяина, а часто фанатическое преклонение перед животным или даже насекомым, воспринимающим мир непосредственно, без мысли, а значит «ближе к истине». Этим пациентам из писателей созвучнее Topo, Серая Сова, Швейцер. Бывает, здесь самыми глубокими и одухотворяющими оказываются общения с насекомыми и камнями.
Истерический пациент наслаждается природой чувственно-ярко, но с той или другой позой, например позой размышления.
Таким образом, работая индивидуально и в группе, каждому пациенту важно помогать особенно, то есть сообразно его собственным душевно-защитным механизмам, раскрывая их и целебно совершенствуя.
Из общеобразовательных книг о природе (о работе с этой методикой) могут помочь врачу и пациенту известные книги Дарвина, Фабра, Тимирязева, Сабанеева, Ферсмана, Лункевича, Дм. Зуева, Плавильщикова и книги современных авторов — А.Н. Стрижева и И.Д. Лаптева.
Терапия творчеством
Лечебное творчество, т. е. сообщение, передавание другим людям своей индивидуальности в мыслях и в переживаниях, научное или художественное самовыражение, целебно уточняющее, утверждающее, просветляющее личность, следует понимать широко. Это не только писание рассказов, стихов, очерков, рисование, лепка, чеканка, выпиливание, но и творческие поиски природных предметов (корней, сучьев, камней), в которых звучат индивидуальность, особенность, настроение художника, передающиеся зрителю. Несущие в себе особенность автора пироги к групповому чаю также могут считаться лечебным творчеством. Самый «удобный» вид творчества, с которого советую начинать, если трудно в этом отношении работать с недоверчивым пациентом, — это попытки делать художественные слайды (художественная фотография вообще). Пациент в группе постоянно смотрит слайды своих товарищей, врача, начинает понемногу понимать, что дело тут не в таланте, не в мастерстве, а в том, чтобы выразить свою индивидуальность, особенности личности, что возможно сделать самой дешевой камерой и что, оказывается, так помогает другим в группе лечебно улучшиться. Испытав же ощутимую помощь от такой терапии, пациент уже относится к этому как к серьезному и важному для него, а не просто развлечению слайдами, как думал раньше. Важно постоянно подчеркивать: у нас не литературный или фотографический кружок, а попытки выразить себя, дабы стало легче. Нужно клинически помочь пациенту творчески работать по-своему, в духе собственной душевной защиты.
Терапия общением с искусством
Клиническое существо методики — неназойливо, мягко способствовать тому, чтобы пациент нашел созвучное себе в искусстве и целебно наслаждался этим «стрессом созвучия», дабы совершенствоваться духовно, приближаться к найденному идеалу. При этом психастенические пациенты находят, например, особенное созвучие с произведениями Некрасова, Чехова, Л. Толстого, как и циклоиды — с живописью Тропинина, Саврасова, Левитана. Фламандская живопись, живопись Кустодиева, произведения Пушкина, А.И. Островского обычно созвучны циклоидам, но приятно бодрят, благотворно освежают, оживляют психастеников и астеников, не удовлетворяя некоторых шизоидов своей «круглой сочностью», «ограниченностью анализа». Шизоидам, шизофреническим пациентам бывают особенно близки произведения Лермонтова, Гессе, Достоевского, картины Врубеля, Чюрлениса. В подобном клиническом духе возможно говорить о скульптуре, о музыкальных произведениях. Пусть, главное, пациент научится не огорчаться, не отчаиваться, что ему что-то в искусстве не нравится, непонятно, тогда как другие от этого в восторге. Каждому свое. Отсылаем читателя по этому вопросу к работам В.Е. Рожнова и A.B. Свешникова (1979), Л.С. Брусиловского (1979).
Терапия коллекционированием
Советуем здесь клинически помочь пациенту в соответствии с его особенностями и состоянием коллекционировать то и так, чтоб это воздействовало на него в духе эмоционально-стрессовой приподнятости, увлеченности (Рожнов, Бурно М., 1974).
* * *
Таким образом, при клинической работе с этими методиками следует сообразовывать наши советы, психотерапевтические намеки, подборы слайдов, музыкальных произведений с клиническими особенностями — определенными структурами — картинами циклоидной, психастенической и другой душевной самозащиты, разумно способствуя этой самозащите, совершенствуя ее. Важно, чтобы и сам пациент, познавая элементы типологии личностей, знал, к чему он более расположен, в чем его способность и сила.
Для успеха работы с указанными методиками важно, чтобы врач прочувствовал моменты благотворного эмоционально-стрессового воздействия на самом себе, участвовал в этой терапии также и каким-то своим собственным художественным творчеством, подчеркивая тем и свою особенность в сравнении с особенностями пациентов, вдохновляя примером. Необходимый для такого рода работы эмоциональный контакт с пациентом, подчеркиваю, возникает в том случае, когда врач искренне интересуется личностью пациента и сам, в свою очередь, открывает пациенту свою индивидуальность (например, в домашней переписке).
Нельзя забывать о моменте общественной полезности всякого эмоционально-стрессового лечебного воздействия в духе увлеченности. Даже своими коллекциями можно быть ощутимо полезным людям, знакомя их, в сущности, и со своим портретом, который складывается из созвучных коллекционеру марок, открыток или старинных предметов.
Эмоционально-стрессовая психотерапия — самая жизненная психотерапия. Ее идеал — психотерапевтическое способствование увлеченности профессиональным делом и счастью с близкими людьми. Как совершенствуется, усложняется хирургия, например, лазерами, электроникой, так не стоит на месте и психотерапия, усложняясь, в частности, в плане описанного научно-клинического эмоционально-стрессового воздействия в широком смысле. При этом сам врач должен проникнуться эмоционально-стрессовым состоянием, многое нужно ему узнать из искусства, философии, биологии, фотографии, преломить все это клинически для насущной работы с современными пациентами. Для клинического психотерапевта, как уже отмечено, нет вопроса: какой клинический психотерапевтический метод сильнее? Однако, если врач своими душевными особенностями и психотерапевтическим воспитанием расположен к эмоционально-стрессовой психотерапии в различных конкретных видах, то, естественно, он и в других методах своей психотерапевтической работы обнаружит благотворные эмоционально-стрессовые включения. Когда с проникновенностью говорим пациентам, находящимся в гипнотическом состоянии, что на душе мягко, легко и светло, что в этом состоянии уже не усложняешь, как раньше, не запутываешься в назойливых, тревожных мелочах, а понимаешь ясно, что все проще и глубже, видишь отчетливо-оптимистически свое место среди природы и людей, то это уже не просто внушение и гипноз.
Приведу конкретный клинический пример эмоционально-стрессовой психотерапии
Пациент С, 1938 года рождения, инженер-электромеханик. Воспитывался в трудовой семье московских инженеров вместе со старшим братом. В 25 лет закончил технический вуз и работает там до сих пор в проблемной лаборатории. Перенес в детстве коклюш, свинку, корь, скарлатину, длительно страдал хроническим тонзиллитом, отитом. В 17 лет удалены миндалины.
Считает, что болен настоящим заболеванием столько времени, сколько себя помнит.
Душевные расстройства, испытываемые с детства, сам делит условно на шесть основных групп, сочетающихся обычно друг с другом, но с преобладанием того или другого расстройства.
Тоскливость с отсутствием каких-либо желаний, включающая в себя также слабодушие, тягостное беспредметное чувство обреченности, угрызения совести и душевную ранимость. Нередко тоскливость сопровождается беспредметным страхом, тревогой, боязнью сойти с ума. Возникающее при этом «активное нежелание жить» проникнуто мыслью, что «смерть не выход».
Деперсонализационно-дереализационные расстройства, которые больной обозначает как состояния «болезненного нарушения или искажения привычного восприятия» при ясном понимании этого или «дезориентация». При «физической дезориентации» не может правильно оценить на знакомой улице расстояния и их соотношения. При «эмоциональной дезориентации» старые предметы в своей комнате кажутся не вполне знакомыми, узнает их лишь по формальным признакам. И диван, и приемник, и тетрадки на столе — все в таком же положении, как оставил, уходя из дома, но «что-то делает их чужими» («не могу определить свое, действительное отношение к настоящему», «неверные чувства»). При «нравственной дезориентации» не может почувствовать скверный поступок, понимая только головой, что это скверно (вдруг «рассыпается» нравственная установка). При «умственной дезориентации» не может разобраться в схеме, которую сам придумал, собрал и пустил в работу. «Дезориентацией», проникнутой тоскливостью, считает и особое «тяжкое состояние отсутствия видимых критериев», «нет полного ощущения себя, возникают бесконечные «зачем» и «почему» по любому поводу, на которые не находишь положительных ответов» (например, «зачем вдыхать?», «зачем выдыхать?»). Все слова теряют смысл оттого, что он не может воспринимать их по-своему. Любимая мелодия на время становится «чужой»: непонятно, как могло это нравиться. Не склонный по природе своей раздражаться, повышать голос, вдруг в этом состоянии «наорет», вообще поведет себя агрессивно или, наоборот, слишком тихо, покладисто, «очень правильно». Так, в трудной служебной ситуации предлагает собственное правильное решение. Окружающие с ним согласны. «И только позже, — рассказывает, — обнаруживаешь, что решение правильное, но не мое, не свойственное моему характеру, от болезни оно, не от характера. То есть не решил, а сневротизировал — лучше не скажешь. Лучше бы я ошибся, но ошибся по-своему. Когда что-то не по-своему — это так тягостно! Время, потраченное на это,— не мое — ушло напрасно. Когда чувствуешь, думаешь не по-своему, утрачивается смысл жизни. Когда в тебе все совершается как бы само собой, страшно потерять рассудок, потому что не знаю, что придет в голову и что сделаю в следующий момент (придет, например, навязчивая мысль ударить кого-то)*. По мере смягчения этого состояния все больше чувствуешь себя самим собой». Или, например, он соблюдает в этом состоянии все правила уличного движения, и это опять ему тягостно, потому что это не он, его натуре это не свойственно.
* Здесь намечается переход от деперсонализации к навязчивостям, обнаруживается общий их депрессивный корень. В свою очередь, словами пациента, «из навязчивостей вытекает утрата собственного мироощущения».
III. «Фобии» — острые беспричинные страхи и тревоги, которые могут достигать степени «замирания в ужасе». Например, боится «возможного телефонного звонка как такового»: кажется, что «если зазвонит телефон, то у меня разорвется сердце (или что-нибудь в этом роде), но вот телефон зазвонил и ничего не случилось, но я тем не менее со страхом жду нового звонка». Сравнивает этот страх с ощущением, будто сидит на скользкой мокрой крыше на большой высоте и «чуть шевельнусь — все к черту». В эти периоды возникает страх броситься с моста в реку, если идет по мосту, или страх выброситься из окна своей квартиры на девятом этаже. Даже в спокойном состоянии впоследствии допускает, что в это время мог бы выброситься. Несколько помогают смягчить страхи в эту пору какие-то механические действия (перекладывает книги, перебирает коллекцию открыток, готовит обед).
IV. Болезненное возбуждение, «будто волнение перед экзаменом». Никогда не знает, во что выльется это состояние в следующий момент («известно только, что ни во что хорошее оно не выливается»). В отличие от естественного состояния повышенной активности, в этом возбуждении всегда звучит момент «эмоциональной дезориентации», воспринимаемой как болезненное. Раздражительность в рамках этого расстройства может, как он думает и чувствует, перейти в агрессивность. Потому он пытается избегать в это время контактов с людьми. Так, однажды в подобном возбужденном состоянии, чувствуя, что склонен сорваться на домашних, уехал на велосипеде подальше от дачи. Остановился на торфяной кромке среди камышей, клюквы и мха. Четверо мужчин рвут камыши, нагружая ими лодку. «Доходчиво, вежливо» сказал им:
Мужики, ну, сорвали немного, и хватит.
Тебе больше других надо?
Схватил наперевес доску, и они убежали.
V. «Депрессивная простуда». Это отдельные случаи повышенной температуры тела, озноба, познабливания, жара, своеобразная мышечная слабость и утомляемость, разнообразные кожные ощущения. Например, «постоянно в той или иной мере ощущается что-то вроде ожога кожи, как это бывает при солнечном ожоге». Усиливаясь, это ощущение может доводить до «невыносимых состояний». Чисто соматические (не психопатологические) болезненные расстройства (язвенные, холециститные, страдает этими болезнями, настоящий ожог и т. д.) страшны только тем, что вызывают указанные выше душевные «соматические» явления. Например, легко переносит сильную головную боль, если только она не «невротизирует», т. е. не возбуждает душевно-соматические страдания. «При этом, — пишет пациент, — никогда не знаешь, в какой мере то или иное явление окажется невротизирующим: весьма болезненная и долгая операция может пройти вполне сносно, тогда как небольшая царапина способна вызвать почти что обморок».
Динамика развития приступа «депрессивной простуды» — последние лет пятнадцать. Вдруг среди хорошего самочувствия днем возникает тоскливая напряженность с трудновыразимым, но отчетливым оттенком «простудное™». Затем появляется «тепловой дискомфорт» с чередованием или сочетанием «болезненного жара» и «болезненной зябкости» при одновременном «болезненном обострении чувствительности кожи». Одежда начинает «шерстить», иногда почти невыносимо. Ночью, в полусне, жар или зябкость уже достаточно сильны, весь другой день держится жар, но температура пока нормальная, слабости, недомогания и насморка нет. Ощущение жара «просто изводит, обостряясь при физической или душевной нагрузке, при приемах пищи, при изменении внешних условий (температуры, влажности)». С утра нарастает «неопределенная головная боль и стеснение в голове», а потом при ощущении явного облегчения повышается температура тела до 37,5°. Тут уже хочется почитать, вздремнуть, поесть, делается ясней и светлей на душе. Появившиеся насморк, головная боль, недомогание и прочее подобное — все это почти не идет в счет на этом фоне. Но как только температура становится нормальной, ухудшается душевное состояние, и те же головная боль, насморк, слабость, тошнота, сердцебиение делаются мучительными, кажется, что это уже никогда не кончится, все валится из рук и т. д. Но вдруг в один из дней состояние само по себе улучшается, и в течение нескольких часов «простуда» совершенно угасает.
Если в детстве и юности температура в этих состояниях поднималась до 39,5° с ощущением явного облегчения, когда температура уже выше 39°, то в последние 15 лет, как было уже указано, «нервная» температура не поднимается выше 37,5°.
VI. Обсессии— навязчивые скверного содержания мысли («от мелкого хулиганства до крайнего злодейства»), реализация которых кажется неизбежной. Чувствует, что не может противостоять навязчивостям. Значительная острота этих состояний «просто ошеломляет», и, видимо, поэтому, как считает пациент, здесь в остром состоянии как бы отсутствуют признаки, «тени» перечисленных выше расстройств, но спадает острота — и налицо «дезориентация». Эти состояния «обрушиваются» на больного «кошмарной лавиной» особенно с 1965 г. Хотя психиатры с самого начала твердо ему сказали, что «эти дикие мысли» никогда не будут реализованы, ему до сих пор кажется, что это все дело случая; понял только, что «эти состояния характеризуются еще и стремлением избежать реализации». Типичные примеры содержания навязчивостей: «устроить жуткий скандал в трамвае» («план обычно придумывается мгновенно и отличается удивительной виртуозностью, во всяком случае, нарочно ничего подобного так быстро не придумаешь: ясно, кого ударить, кому надвинуть шляпу — и конфликт готов»); острая мысль-желание выброситься из своего окна на девятом этаже, прыгнуть с моста. Во всех этих случаях старается уйти от возможного скандала или опасности, «действуя остатком рассудка».
Динамика описанных расстройств в течение жизни и лечение (до специального эмоционально-стрессового воздействия)
До 23 лет преобладали смешения тоскливости (I) с «депрессивной простудой» (V), мучили ночные страхи. В 23 года упал с мотороллера. Сознания не потерял, даже не ушибся, лишь немного «ободрался», но перепугался, а ночью охватил ужас. Стал разбираться, чего же боится, и решил, что столбняка. Утром пошел сделать противостолбнячную прививку, но достаточно острый страх столбняка и вообще смерти от других возможных причин держался еще два месяца (думалось, что поздно сделал противостолбнячную прививку и т. д.). Так «открылись» особые острые «фобии» (III) и обсессии (IV). Стал ходить к терапевтам, искать у себя болезни, и нашли язвенную болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и ге-патохолецистит. Обсессии резко усилились весной 1965 г. (27 лет) в терапевтическом отделении больницы, где С. находился с обострением язвенной болезни и гепатохо-лецистита. Там резко ухудшилось душевное состояние, когда в разговоре с врачом обрадовался предстоящей выписке (возникли «кошмарной лавиной» навязчивости: желание вмешаться в обход, ударить больного, убить врача и выброситься в окно). Выбежал в страхе из палаты в холл, пытался, чтоб отвлечься от навязчивостей, набирать номер в телефоне-автомате, но успокоиться не мог даже в беседе с врачом. Больного выписали с новым дополнительным диагнозом «диэнцефальный синдром», направив в районный психоневрологический диспансер.
В городском транспорте охватывали острые навязчивые мысли-желания: с подробной, необыкновенной изобретательностью рисовалось в воображении, как, например, можно максимальное количество людей одновременно столкнуть под поезд метро. На высоте испытывал навязчивое желание броситься вниз или кого-либо сбросить, возникало навязчивое желание повредить людей острыми предметами. Подобные навязчивые желания до сих пор не реализовыва-лись, но «лавина» их «хуже смерти», возникает чувство, что «сошел с ума». Врач диспансера после краткой беседы заключил, что в диспансере С. «делать нечего».
С 1965 по 1972 г. (до 34 лет) не мог получить квалифицированной помощи. Невропатологи направляли к психиатру, участковый психиатр считал, что с «неврозом навязчивости» не следует лечиться у психиатров. Только в 34 года, когда болезненное состояние усугубилось во всех своих проявлениях, по настоянию родственников пошел к одному психиатру-консультанту и лечился лекарствами амбулаторно. В разных дозах, в комбинации и в отдельности получал аминазин, этаперазин, галоперидол, сонапакс, тизерцин, мелипрамин, амитриптилин, триптизол, седуксен, эунок-тин и многое другое. Поначалу стал получать 10 мг этапера-зина и 5 мг седуксена per os. Это сразу принесло «сильное облегчение». Но через несколько дней дозы пришлось повышать, давать корректор, возникли нейролептические явления, резко обострились особенно деперсонализационные расстройства и обсессии. Это «принесло такие страдания, в сравнении с которыми оказалось мелочью все то, против чего это лечение было направлено». Через два месяца после начала лечения с введением новых препаратов произошло такое «беспросветное» сгущение болезненных расстройств, так понизилась душевная сопротивляемость им, что однажды в этом же 1972 г., проглотив 50 мг триптизола, по дороге домой от врача и по совету врача, не смог уже добраться до дома, так как замучили обострившиеся навязчивые желания броситься под машину, под поезд метро. Вынужден был пойти к жившему поблизости брату. В квартире у брата на двенадцатом этаже почувствовал, что «попался в ловушку», обязательно выбросится сейчас из окна или выбросит своего годовалого племянника, не сможет уйти отсюда. Был неотложно вызван психиатр, больной стационирован в Московскую психиатрическую больницу № 3. Находился в больнице более 1,5 месяцев с ухудшениями и без лечебного успеха от лекарственного лечения. «Перемучивался» дома.
В июне-июле 1972 г. также без успеха лечился в нашей психотерапевтической клинике (психиатрическая больница № 12): индивидуальные беседы, аутогенная тренировка, гипнотерапия, функциональные тренировки, транквилизаторы в обстановке «чудесного психотерапевтического контакта с врачом». Через несколько месяцев после выписки из клиники больному удалось попасть на прием к московскому психотерапевту, знаменитому особенно своими научно-популярными книгами. Психотерапевт выслушал его внимательно и сказал, что дело серьезно, плохо, и он тут помочь не сможет. Сам больной обозначил заключение этого врача печальным словом: «крышка». Однако важно, что больной выслушал все это с некоторым удовлетворением — ему стало несколько легче хотя бы от того, что врач понял, почувствовал, как ему тягостно. Он спросил врача, что бы тот сам все-таки делал на его месте. Врач сказал, что прежде всего попытался бы «отбиться» от лекарств, например, с помощью голодания, и помог больному лечь в отделение лечебного голодания больницы Ганнушкина. Лечение в этом отделении (осень 1974 г.), как считает С, сняло то резкое ухудшение, что принесли лекарства. С тех пор нейролептики и антидепрессанты не принимает, если не считать литий. Карбонат лития осторожно под моим наблюдением пробовал принимать в январе 1980 г. по 1/4 табл. (1 табл. — 0,3 г) в день и через 3 недели пришлось отменить препарат вследствие соленого вкуса во рту, неприятной жажды, слабости и неприязненного отношения к препарату в связи с этим — при лабораторных анализах, не улавливающих концентрацию лития в крови.
Представляется важным обобщенное сегодняшнее мнение больного о действии на него лекарств. Нейролептики и антидепрессанты основательно ухудшали состояние и вызвали глубокую неприязнь к ним. С. объясняет: «Когда болтаюсь в одном из своих болезненных состояний, рано или поздно (обычно через 1—2 недели) возникает ощущение просвета, с теми же лекарствами все «беспросветно». С лекарствами тягостно, без них, пока не отвык, — еще хуже. Испытанные комбинации, смягчающие страхи, «переводящие» их в безразличие — димедрол+тройчатка, эуноктин+радедорм, все в малых дозах. Но и от этих лекарств, особенно эуноктина, трудно отвыкнуть. Больной отмечает, что нейролептики, антидепрессанты и многие транквилизаторы, которые пришлось ему принимать, «анестезируют», но это усугубляет тягостное ощущение ускользания собственной индивидуальности, «ощущение робота». «Эти лекарства вызывают или усиливают, — пишет он,— дезориентацию до ужасов, столько там нового, незнакомого, неясного в плане изменения собственного мироощущения».
Тоскливость (I) и психосенсорные расстройства (II), часто смешанные друг с другом, занимают 90% времени среди всех болезненных расстройств. Все группы расстройств по-своему тяжелы и количественно несравнимы. Какое из болезненных расстройств неприятнее — зависит только от ситуации. Например, если отправляется на электричке к тетушке в пансионат в соседний город, то, понятно, предпочитает «кожный дискомфорт» навязчивым мыслям-желаниям выбросить кого-то в окно электропоезда.
Последние десять-пятнадцать лет считает самым основным, ведущим, проникающим во все остальные болезненные расстройства, наметившийся с детства деперсона-лизационно-дереализационный момент — «отсутствие естественного мироощущения, т. е. того, что делает человеческую жизнь человеческой и именно моей, хотя внешне, для других, это незаметно».
Жил все время вместе с родителями. С 1976 г., после смерти матери, живет вместе с отцом, работает и после лечения голоданием (1974) больничных листов у психиатра не получал, превозмогал себя, а в последние годы стало, как считает, вследствие психотерапевтического вмешательства особого характера, существенно легче справляться с собой.
Работа (инженер-электромеханик) не увлекает, много «канцелярщины». Но защищать диссертацию или перейти на другую работу нет желания и сил. В свободное время с охотой занимается хозяйством. С детства любит принадлежащую их семье подмосковную дачу — большой старый дом с резными наличниками и большим садом, расположенный у самого леса.
Отношения с женщинами не были для него проблемой, считает, что нет здесь особенностей, но не было и «желания что-то строить вместе», если не считать одну женщину, в которую был влюблен, но она его никогда не любила. Это был бы исключительный случай, когда он мог бы жениться, отставив мотив, что для семьи он нездоров. От будущей жены хотелось не доверия и прощения его болезни, а понимания болезни и взыскивания, «втыка» за жалобы. Сейчас относится ко всему этому проще, встречи с женщинами редки. «Синдром отмены» тяжел для него и в лекарствах, и в сексе.
Психический статус
В беседе гипомимичен и эмоционально однотонен, стереотипно морщит лоб. При этом душевно тонок, тревожен, раним, деликатен, беспокоится, не злоупотребляет ли временем врача. В то же время в своем рассказе, в ответах на вопросы иногда расплывается мысленно. Порой в ответственные моменты может неплохо сосредоточиться. Налицо душевная расщепленность, разобщенность. Например, съеживающаяся стеснительность, колко-ранимый, почти испуганный внутренне взгляд среди гипомимической эмоциональной однотонности. Создается впечатление психомоторной стеснительной неловкости и в то же время легкой дере-вянности. Сам считает, что он не столько стеснителен, сколько неестественен вследствие ускользания свойственного ему мироощущения, ему трудно «соединить мысль с эмоцией». Именно его неестественность вследствие чувства утраты своей индивидуальности проявляется, как считает, в стеснительности или в излишней разговорчивости. В нерешительности, некоторой угловатости движений одновременно чувствуется и мягкость, даже астеническая нежность. Возникает впечатление милоты от душевной беспомощности и разобщенности. Из писателей особенно созвучен А.П. Чехов. Склонен к «жестокой дисциплине и порядку во всех отношениях».
Неврологический статус
Незначительная асимметрия оскала. Симптомы орального автоматизма.
ЭЭГ. Заключение: отмечаются диффузные изменения электроактивности, указывающие на аномальное функциональное состояние (усиленную активность) структур диэн-цефально-таламической области (доктор мед. наук В.А. Файвишевский).
Соматический статус
Высокого роста, астенического телосложения, тонкие кости, всю жизнь худой (пониженного питания), бледно-серая кожа. В 1962 г. обнаружены язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, гепатохолеци-стит. В 1965 г. сильное обострение этих болезней.
Перенесенные операции: на гайморовой полости под местным наркозом (1975), на венах правой ноги по поводу варикозного расширения вен под общим наркозом (1976).
Диагностическое заключение
Указанные болезненные расстройства (6 групп) представляются депрессивными. Структура этих расстройств проникнута ювелирно-тонкой личностной измененностью, нежными расщепленностями без каких бы то ни было психических грубоватостей. Этот глубинный, но тонкий, геометрически-мягкий привкус расстройства присущ не органическому или эпилептическому, а эндогенному процессу, развивающемуся вяло и прежде всего в седалище высших вегетативных и психосенсорных функций.
Анамнез болезни, психический статус, ЭЭГ, полный неуспех обычного противоневротического лечения позволяют здесь предположить диагноз мягкого неврозоподобного эндогенного процесса, в картине которого, как это нередко бывает, звучат различные неврозоподобные расстройства — навязчивые, вегетативно-ипохондрические, психастеноподобные, но на первый план, перекрывая и пронизывая все другое, выходят расстройства депрессивно-деперсонализационные. (По МКБ-10 — синдром деперсонализации-дереализации — прим. 2000г.)
Психотерапевтическое вмешательство эмоционально-стрессового характера
Впервые встретился с больным, консультируя его в Московской психиатрической больнице № 3 (1972). Отметил тогда, наряду с другими болезненными расстройствами, чувство одиночества и непонятности людям, отметил некоторые соб