Кулаков С. А.
К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практиче ских психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психоло гия»]. — 350 с.
ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1
В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и по веденческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подрост ку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы ин дивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотера пии.
Пособие предназначено для студентов педагогических и меди цинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогиче ских медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, соци альных работников и всех тех, кто работает с подростками с «от клоняющимся поведением».
Коротко об авторе
Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, про фессор кафедры клинической психологии Российского государст венного педагогического университета имени А. И. Герцена.
Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональ ных и поведенческих расстройств. эАвтор выпустил более 50 науч ных работ по проблемам диагностики и психотерапии погранич ных психических расстройств у подростков.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.......................................................................,.........
1. Психосоциобилогия подросткового возраста......................
2. Дети из «группы риска» и их выявление............................
3. Подросток обратился с проблемой......................................
4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков...............................................................
5. Специфика подросткового возраста. Зависимости.............
6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и поведенческих расстройств......................................................
7. Психодиагностика..................................................................
8. Семейный диагноз.................................................................
9. Интегративные методы психотерапии подростков.............
10. Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса...........................................................................
11. Основные техники и приемы индивидуальной психотерапии ..................................................................................
12. Приемы и техники семейной психотерапии.......................
13. Семейная психотерапия наркоманий..................................
14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия
подростков.............................................................................
15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового
психотерапевта......t...............................................................
Литература...........................................................................
Приложения..............................................?............................
ВВЕДЕНИЕ
Подростковый возраст представляет собой период осо бой концентрации конфликтов, часто приводящих к раз личным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно опре делить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в пси хическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они ук ладываются в рамки нормы, могут быть симптомами пато логии развития. Поэтому не следует употреблять обобще ния типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».
При обследовании подростков выделяют ряд поддер живающих условий девиаций поведения (психосоциаль ных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.
Психосоциальные стрессоры семьи: длительный суп ружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорбительное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или нарко манию.
Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятель ствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.
Психосоциальные стрессоры, связанные с особенно стями ребенка: нарушение когнитивных функций, нару шение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.
Согласно современной концепции между полным здо ровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переход ных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функцио нальные отклонения—неспецифические синдромы и по граничные состояния — .хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность.
Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка? тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоцио нальных и поведенческих расстройств, В переходном воз расте повышается частота депрессивных расстройств, суи цидальных попыток и завершенных суицидов.
Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.
Под психическим заболеванием периода взросления по нимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей ти пичных в его возрасте форм активности и конструктивно го разрешения возрастных кризисов и конфликтов.
Сложность .клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.
Появление психических нарушений и заболеваний за висит от взаимодействия провоцирующих событий и за щитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем пси хической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рас сматривать как защитные факторы. Под защитными фак торами понимают влияния, способные задержать, смяг чить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых пере живаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем.
Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы), позитивный подход в описании сим птомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, спо собность к постоянному развитию и обогащению.
Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста соб ственных возможностей, а это в свою очередь ведет к по ложительной самооценке.
Самооценка — это процесс когнитивной и аффектив ной оценки собственной личности. Только благодаря по вторяющейся самооценке у ребенка складывается сравни тельно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зре лости личности.
От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.
Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подрост ковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, напри мер, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оце ночном формате учитывается и демографическая ситуа ция. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему пси хических расстройств детского и подросткового возраста.
При всех психических заболеваниях детей и подрост ков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор мето дов психотерапии.
Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотера пии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.
На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотера певта, оказываются невостребованными. Подростки осо бенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную пробле му; в дальнейшем они сами будут решать менее актуаль ные из них.
Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач:
- провести функциональный поведенческий анализ;
- как можно быстрее убрать или уменьшить симптома тику;
- развить понимание клиентом своего расстройства;
- изменить его представления о себе;
- восстановить эмоциональное равновесие;
- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;
- усилить копинг-механизмы;
- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;
- расширить временную перспективу;
- развить компетентность в социальном функциониро вании;
- восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки счи таются лучшими кандидатами для краткосрочной психоте рапии.
В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцен тировать внимание на преобладании приемов, направлен ных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важ ный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка.
Большинство материалов учебника снабжено автор скими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клини ческая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток.
1
ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ
ПОДРОСТКОВОГО
ВОЗРАСТА
Переходный возраст — время перемен. Его начало от мечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реаги рует выработкой определенной системы запретов и пред писаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустра ции потребностей на предыдущих фазах развития, они мо гут отражаться в дисгармонии развития, в различных нев ротических и поведенческих расстройствах.
В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются орга низмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой иден тификации.
Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке.
Биологические изменения дополняются психологиче скими. Характер отношений со сверстниками и родителя ми меняется в переходном возрасте. Обостряются пробле мы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девочки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуаль ным отношениям. Позже возникают пары, которые отде ляются от компании. Дружба становится теснее и продол жительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки прово дят больше времени со сверстниками, чем с семьей.
В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и ис следованию гипотез и абстрактному мышлению.
Литературная справка. Выделяют восемь задач, кото рые необходимо осуществить подростку в своем разви тии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформиро ваться половая идентичность; устанавливаются гетеро сексуальные отношения; многие решения следует при нимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образова тельного маршрута).
Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее:
Не существует какого-либо определенного класса под ростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специа листу следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений.
Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами.
Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей.
Литературная справка. Понятие «отклоняющееся раз витие». В отечественной психиатрии и психологии вы деляются три основные группы собственно психологи ческих синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный при знак, нежели специфическое феноменологическое про явление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формиро вания всей иерархической структуры психического раз вития ребенка.
Спецификой вариантов недостаточного развития яв ляется недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых со ставляющих. При этом преимущественно страдают, ока зываются недостаточно сформированными произволь ная регуляция психической активности и простран ственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением ос новного принципа развития (гетерохрония), когда на блюдаются сложные сочетания недоразвития, ускорен ного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нару шением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития при суща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.
Основанием выделения группы поврежденного разви тия служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимо сти от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические осо бенности определяются в детстве отдельными элементар ными проявлениями по возбудимому, истерическому, ас теническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая карти на в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подро стки характеризуются неустойчивостью, слабостью кон троля над своими действиями.
В работе с подростками зарекомендовали себя сле дующие принципы.
Тщательная диагностика перед назначением психоте рапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оце ниваются следующие моменты, важные для формули рования психотерапевтических целей: уровень разви тия, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в много осевую классификационную схему психических забо леваний детского и подросткового возраста.
Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы от ношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную ди агностику семейных и других значимых отношений.
Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или заболеваний, и защитных факторов. Детский и подростко вый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболева ний в хроническую форму или, что еще важнее, не до пустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии.
2
ДЕТИ
ИЗ «ГРУППЫ РИСКА»
И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ
Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наибо лее благодарная когорта клиентов для проведения психо профилактики и психотерапии.
Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблем ные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблю дающиеся у них в различных сферах.
В поведенческой сфере при общении: избегание реше ния проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей,-склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориента ция на слишком жесткие нормы и требования, перфек-ционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяю щие отношениям личности обрести устойчивость.
В аффективной сфере, эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возник новение тревоги и депрессии, сниженная или нестабиль ная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация 'позитивных, что приводит к еще большему
снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.
В мотивационно-потребностной сфере: блокировка по требности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе.
В когнитивной сфере-, «аффективная логика»; «должен ствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание про блем); «селективная выборка» — построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я — плохой»); «сверхраспрост раненность» — построение глобального вывода, основан ного на одном изолированном факте; «абсолютное мыш ление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» — формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на отлично).
«Группа риска» выявляется следующими способами.
На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе «группа риска» устанав ливалась по данным анамнеза и клинико-психологи ческого обследования школьников. Для выявления при знаков пограничных состояний используются критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Меж дународной классификации болезней 9 и 10-го пересмот ров), интервью, лабораторные данные.
С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении, ребенка опра шивают относительно тех или иных симптомов или от клоняющихся форм поведения. Опрос проводится с по мощью скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка, карта наблюдений Стотта дающих количествен ный показатель, превышение которого означает возмож ность наличия нервно-психического расстройства (см.
Приложения 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что повыше ние показателей по тестам может быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из «группы рис ка» приглашаются на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.
Родителей заранее оповещают о целях и задачах таких встреч, их информирование проводится на классных соб раниях. Анализ результатов тестирования осуществляется с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.
Приоритетное направление детско-подростковой кли нической психологии и психотерапии — профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевремен ной диагностикой и вмешательством часто удается предот вратить завершение формирования личностных рас стройств, способствовать адаптации личности.
3
ПОДРОСТОК ОБРАТИЛСЯ С ПРОБЛЕМОЙ
Когда на приеме у психолога — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.
Присоединение. Используются различные виды «при соединения», описанные в литературе, а, кроме того, не обходимо обратить внимание на некоторые особенности.
В самом начале сбора анамнеза необходимо исследо вать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, со ставе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого экс перта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Подростки редко обращаются за консультацией самостоя тельно. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эгосинтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.
Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (воз можно в анонимной форме), включая знакомых, пробую щих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляю щих наркотики, посещающих вечеринки и определенные
«тусовки», где их принято употреблять, подозрения кли нициста в отношении наркотизации юного клиента долж ны возрасти. Уже во время первого визита следует полу чить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подро стка замкнуться.
Психологу следует и четко представлять себе допусти мый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придет ся предоставлять информацию родителям, органам внут ренних дел и судебным инстанциям. При первичном кон такте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблем ном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные про- ' блемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель про блемы» отражает его.
Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприлич ными, но совершает их для сохранения семьи.
Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.
Сбор информации. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возмож ной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмо циональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза.
Сбор диагностических сведений касается следующих областей: психиатрические и поведенческие проблемы,
школа и работа, социальная компетенция и взаимоотно шения с ровесниками, отдых и развлечения, исследование зависимостей (аддиктивное поведение и его аналоги). Обычно в подростковой фазе происходит переоценка зна чимости родителей и других членов семьи. В связи с этим в данном контексте особую роль играет диагностика на рушенных семейных взаимоотношений, (семейный анам нез).
Школа — первая работа подростка. Регулярное ее по сещение и положительные школьные оценки требуют на личия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и мини мального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекват но общаться как с ровесниками, так и со взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разре шать проблемы.
Школьная дизадаптация (несостоятельность) способст вует появлению эмоциональных и поведенческих рас стройств, а резкое снижение успеваемости в школе может навести на мысль ©^злоупотреблении подростком нарко тиками. Очень важна объективная информация (характе ристика из школы, показатель интеллекта). Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и се мейный контекст консультируемого случая: какие уста новки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы сво его ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него».
Другими подкрепляющими или ослабляющими деви-антное поведение условиями являются отношения учите лей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учите лями или они находятся в конфронтации.
Отношения с ровесниками — также серьезный предик тор эмоциональных и поведенческих расстройств у подро стков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного подростка; чем они вместе занимаются; как подросток себя чувствует в неформаль ной группе. Предпочтение такой группы семье может на вести на мысль о семейной дисфункции, а избегание со циальных контактов — на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков.
Среди факторов, связанных с общением по горизонта ли, наибольшую значимость приобретает употребление наркотиков приятелями,"их установки в отношении деви-антного поведения и наркотиков в частности, а также принципы построения контактов в референтной группе и ее ведущая деятельность. Так как влияние друзей на фор мирование отклоняющегося поведения у подростков ог ромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ «Я». Несоответствие информации при расспросе должно аккуратно проверяться.
Например, если подросток сообщает, что он пил пиво только дважды, оба раза вместе с друзьями, специалист может задать вопрос следующим образом: «Я в некотором затруднении. Ты сказал мне, что никогда не посещаешь «тусовки», но упомянул бар, где иногда бывают и нарко маны». Позже, когда специалист «присоединится» к под ростку, более жесткий конфронтационный подход часто необходим и эффективен.
Сбор информации в первичном интервью достигает, по меньшей мере, нескольких целей.
Получение биографических, диагностических и анам нестических данных («длинник» и «поперечник»).
Изучение общей картины проблем (симптома) клиен та, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).
Выяснение влияния на симптомы или поведение оп ределенных событий и их последствий, воздействия микросоциального окружения на происхождение про блем.
Выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или деза-даптивному поведению.
Демонстрация клиенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения лож ных выводов.
Поиск ресурсов личности, основанный на признании компетентности клиентов.
Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии.
Открытие доступа к дискуссии по поводу дезадаптив-ных паттернов поведения.
Установление степени устойчивости к стрессу, выяс нение способов совладения со стрессорами.
Выяснение «условной приятности» симптомов.
Традиционно исследование психического состояния организовывалось примерно в такой последовательности: определение жалоб или проблемы, история жизни, исто рия заболевания, состояние в настоящий момент, клини ческое описание состояния здоровья, психический статус, заключение и диагноз. Начав с выявления жалоб и про блем, специалист затем возвращался к анализу истории жизни, ее влияния на появление проблем. После обработ ки медицинской информации оценивались факторы риска и описывался психический статус. Наконец, составлялось заключение, в основе которого лежала формулировка оп ределенного диагноза.
Многолетний опыт использования такой схемы пока зал ее положительные свойства и выявил ряд ограниче ний. Первоначальный акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мыш ление в проблемном фокусе. Он заключается в избира тельности внимания к патологии и дисфункции и игнори ровании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста.
В практике работы"детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно мень ше — ребенку. Приводятся следующие аргументы: родите ли воспитывают ребенка, очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку, ребенок является ча стью семейной системы, его поведение является симпто мом дисфункции семьи, обследование детей — процесс сложный и требующий много времени. Положительным моментом традиционной схемы служит умение ставить первичные гипотезы происхождения проблем уже при анализе жалоб.
Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию клиента, не отвергая и изу чение его микросоциального окружения. Таким образом создается стереоскопическая картина видения клиента.
Предлагаемый -оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на ди агностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с не которыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед прове дением индивидуальной, групповой и семейной психоте рапии.
___________________________________________________________25
Семейный анамнез (подробнее см. соответствующий раздел книги).
Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери кли ента. Генеалогия семьи отца клиента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характе ров, взаимоотношения между членами семей, заболе вания и т. д.). Родительская семья. Возраст при вступ лении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разводов. На личие в семье других членов (кто, в каких отношени ях, возраст и т. д.). Краткое описание членов семьи и микросоциального окружения (использование гено-граммы и экокарты).
Недавние изменения в составе семьи и окружении.
Семейные надежды и планы.
Демографическая информация.
Комментарий специалиста. При анализе де мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень се мьи и сексуальную ориентацию. Особенно это ка сается тех семей, которые составляют недоми нантную группу (например, член семьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гей). Кроме то го, культура и классовое происхождение влияют нэ специфику проблем на фоне особенностей ка ждой семьи, поэтому очень важен сбор получен ной информации в определенном контексте.
Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента. Описание микросо циального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь клиента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в
обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не включили в обсуждение? Живет ли семья в коммунальной квартире или снимает квартиру ли бо живет в общежитии с новорожденным ребен ком, который постоянно кричит? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он уве шан коврами и наполнен антиквариатом, что счи тается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка?
Недавние изменения в организации семьи вклю чают любые сдвиги в семье или их социальном окружении.
Общая характеристика семьи: состав (полная, непол ная), гармоничная, проблемная, асоциальная, стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, гори зонтальные и вертикальные стрессоры.
История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к момен ту беременности. Здоровье родителей к моменту бере менности, ее желательность, ожидания по полу ребен ка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характере. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетической предрасположенности к на следственным заболеваниям с обеих сторон, множест венные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности Пред шествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супруже ские отношения родителей. Наличие каких-либо зави симостей от психоактивных веществ или аналогов ад-диктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость,
безудержная трата денег). Физическое и психологиче ское состояние матери в течение беременности, ос ложнения во время беременности. Отношения между родителями в период беременности с другими родст венниками и членами семьи. Роды: срочность, про должительность, отклонения в процессе родов, вмеша тельства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоционального состояния матери в этот пе риод («У меня были сложные отношения со свекро вью, и я все время была в напряжении»).
Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описа ния имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба — это платформа, на которой базируется дальней шая оценка:
• представление жалоб в понимании инициатора обра щения, реакция клиента/семьи на обращение;
• определение клиентом/семьей их жалоб (ранжиро вать);
• прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;
• ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;
• способы, которыми клиент вовлекается в проблему;
• установки в отношении проблемы;
• интеракции вокруг проблемы;
• «социокультуральная поддержка» проблемы;
• контекст предъявляемых жалоб.
Комментарий специалиста. При анализе жа лоб учитываются следующие параметры.
1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.
2. Проявления болезни, которые на момент бе седы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной эну рез, возникающий один раз в месяц.
3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появ ление навязчивостей после критики матери).
Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — ис тории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жало бы», что позволяет на самом раннем этапе интер вьюирования получить максимально цельную кар тину расстройства. Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раз дел «Жалобы», должны быть упомянуты и в раз деле «История развития ребенка». Симптомы, фи гурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рас сматривают в динамике. Итак, в разделе «Жало бы» отражаются беспокоящие клиента проявле ния заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, — некоторая ста тистическая картина болезни, в то время как в «Истории* развития» описывается {а следователь но, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или по веденческого расстройства.
Контекст предъявляемых жалоб включает си туации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информа цию об интеракционных аспектах проблемы и от крывает возможности поиска ресурсов.
Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внут рисемейные убеждения, относящиеся к этой про блеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, аффективные вспышки у О. чаще всего возникают, когда его отец уезжает из дома, а мать остается одна и при ходит домой с работы очень уставшая; реже всего — когда оба родителя отдохнули и общаются с ним.)
Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий:
• общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;
• прошлый опыт обращения за психологической помо щью;
• влияние прошлого опыта на точку зрения профессио налов.
Опыт общения с лицами помогающих профессий (по мощниками) — один из самых тонких разделов для психо логов. Он посвящен поискам описания текущих взаимо отношений клиента' с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воз действие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Напри мер, мы можем узнать о предшествовавшем опыте обще ния семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя дове рять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: предыду щий психолог был внимательным, но не предложил ника ких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая тра та времени.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семь ей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отноше ний с клиентом. Необходимо также провести границу ме жду реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утвержде нием, что предыдущий специалист — «тлохой». Для се мей, имевших многократный негативный опыт с помощ никами, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — дру гое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения от крывает возможность развития иных взаимоотношений.
История развития ребенка. Часто психологи оказыва ются первыми специалистами, к которым обращаются ро дители с проблемным подростком. Умение собрать и про анализировать информацию о развитии ребенка, соответствии его симптоматики возрасту является показа телем профессионализма психолога.
Комментарий специалиста. После получения указанной выше информации можно переходить к истории развития ребенка. Традиционно эта ин формация следует за описанием проблемы и предшествует информации о психическом статусе и о микросоциальном окружении. Мы рекомендуем заполнять этот раздел вслед за семейным анам незом и опытом общения с помощниками. В исто рии развития ребенка история болезни и история жизни (разделы анамнеза, традиционно принятые в медицине) тесно переплетены друг с другом. Та кая последовательность помогает нам сфокусировать усилия и избежать слишком долгого опроса. Мы можем создать эту историю из исследованных уже материалов предъявленных жалоб, ограничи вающих коммуникаций, установок и жизненных ис торий, а также — опыта общения семьи с лицами помогающих профессий.
Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту. + Раннее моторное и психоэмоциональное развитие.
Необходимо проанализировать характер «поведения» ребенка на первом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребенок, были ли проблемы с питани ем, сном и т. п. в этот период (например, «ребенок плохо засыпал, путал день с ночью»). Определить характер реак ции на мокрые пеленки, тесное пеленание или обле гающую одежду (т. е. изменение порогов тактильной и проприоцептивной чувствительности). Отметить наличие «страхов» раннего возраста: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих людей, трудности привыка ния к твердой пище, болезненная реакция на изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непе реносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно подчеркнуть характер реакции ребенка на другого человека.
Вес ребенка при рождении, крик, характеристики пе риода новорожденное™, его особенности.
Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли проти воречия между ухаживающими). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и матери. Психомотор ное развитие ребенка и реакция матери на достижения ре бенка. Также должны быть отмечены симптомы, имеющие отношение к неврологическому состоянию на первом году Жизни (наличие мышечной гипо- или гипертонии, частые
срыгивания, дрожание (тремор) рук), беспричинные кри ки, судороги на фоне высокой температуры.
Выявляются сроки моторного развития (сроки возник новения новых моторных навыков), их последователь ность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию периода ползания и срокам его возникно вения, следует отметить слишком ранние сроки вставания на ноги (до 7 месяцев).
В таком же ключе (сроки возникновения и последова тельность) анализируется и психическое развитие: эмо циональные реакции (первые улыбки, комплекс оживле ния, страха перед чужими лицами), характер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровож дение игровых действий вокализацией и соответствующей мимикой). Важным показателем собственно эмоциональ ного развития ребенка в этом возрасте является изменение характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются понимание интонационной стороны речи взрослых, собственно обращенной речи и ее интона ции, сроки и особенности речевого развития (гуление, ле пет, первые слова, определение частей тела). При оценке речевого развития также отмечаются речевые-реакции ре бенка и изменения их интенсивности и качества в присут ствии взрослых.
Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы пер вого года жизни. В соответствии с современными теорети ческими представлениями (аналитическими, когнитивны ми) о психическом развитии ребенка трудно переоценить значение информации об этом периоде жизни для анализа последующих этапов развития и возможных проблем ре бенка. + Оценка развития ребенка в период от одного года до
3-х лет.
Выявляется в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чужими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка поместили в ясли или дет ский сад, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу.
Также отмечаются значимые изменения в семейном и социальном статусе родителей, произошедшие в этот пе риод, и их влияние на общее состояние обследуемого ре бенка («горизонтальные стрессоры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.).
Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст возникновения местоиме ния «я», появление простых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы словотворчества, знание элементарных детских стихов, телевизионных передач. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы при влечения ребенком внимания взрослых, адекватное ис пользование при этом мимики и жестов.
Далее выясняются особенности эмоционального раз вития и развития .коммуникативных навыков: характер привязанности и отношения к близким родственникам (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вы зывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал аналогичные конструкции только в присутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протека ние начала «кризиса трех лет».
Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соот ветствие возрасту (типичность или несоответствие имею щихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важный показатель
эмоциональной стабильности, как сон: его особенности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное воз буждение, наличие или отсутствие периодичности подоб ных проявлений), а также характер засыпания ребенка.
При необходимости отмечаются особенности познава тельных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество различных марок автомо билей.
Анализируются сроки созревания большого моторного акта (умение бегать, возможность производить реципрок-ные движения: маршировать, лазать вверх и вниз по лест нице, кататься на велосипеде), а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застеги вание молний и завязывание шнурков.
Отмечаются сроки формирования самостоятельных на выков опрятности (в первую очередь — когда стали при учать к горшку и насколько трудно проходило формиро вание этого навыка).
Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие; частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрас тном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологи ческого неблагополучия: частые боли в животе, аффектив но-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка и иногда требуют консуль тации специалиста с медицинским образованием. + История развития ребенка в период от 3-х лет до 5—
5,5-летнего возраста.
Основные разделы и показатели психологического анамнеза этого периода тождественны предыдущим. Так же выявляются семейные и социальные условия, основ ные характеристики познавательного, в том числе речевого, эмоционального и моторного развития ребенка, со стояние его здоровья на этом этапе в целом.
В то же время необходимо отметить «ведущие» показа тели развития ребенка в этот период: длительность, тя жесть и особенности протекания «кризиса трех лет»; адап тация в детском учреждении: умение общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллек тиве, приспособление к требованиям социального окру жения, наличие- специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей дея тельности этого возраста.
В связи со свойственной этому возрасту дифферен циацией моторных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутст вие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги) в семье или у других родственников. + История развития ребенка в период от 5,5 до 7лет.
Старший дошкольный возраст рассматривается пре имущественно как «подготовительный» к дальнейшему обучению в школе. Поэтому внимание как родителей, так и воспитателей детских дошкольных учреждений направ лено преимущественно на когнитивное развитие детей. Иногда только при достижении ребенком этого возраста родители начинают замечать, что у него имеются какие-либо проблемы психологического плана — от нарушений речи до невозможности адаптации к правилам поведения. В этом плане сбор данных об особенностях развития ре бенка в указанный период его жизни, как правило, не представляет особого труда: родители достаточно хорошо помнят его.
Несоответствия результатов развития ребенка успехам Других детей или непохожесть его на других заставляют родителей чаще обращаться именно к психологу. Психо лога в первую очередь должны интересовать проблемы, возникшие в этот период, или нарастание ранее имевших ся проблем как в плане поведения ребенка, так и в плане
познавательного развития. Также важно отметить уровень «готовности» к школьному обучению (знал ли буквы, умел ли читать слоги, владел ли прямым счетом до 10).
С другой стороны, психологу необходимо выяснить такие неспецифические особенности, как повышенная ис-тощаемость и сниженная работоспособность, темповые особенности ребенка (быстрый—медленный, «копуша»), повышенная возбудимость и трудности регуляции собст венного поведения на фоне явных признаков истощения или без них, эмоциональная лабильность (неустойчивость настроения, легкость перехода от смеха к слезам и наобо рот).
Точно так же, как и для предыдущих периодов, важно отметить в дошкольном возрасте наличие частых респира торных заболеваний или обострение хронических, тяже лых инфекционных заболеваний, последствий травм, хи рургических операций, в той или иной степени повлиявших на психическое развитие ребенка; взаимоот ношения с матерью, отцом (в треугольнике), со сверстни ками; способность к ролевой игре; желание и умение ри совать. Если ребенок посещал детский сад, — как строил взаимоотношения с воспитателями, с детьми; сон ребенка, наличие страхов, «кошмаров»; заболевания, психические травмы, реакции на них.
Готовность ребенка к школе в познавательной, комму никативной, волевой сферах, «школьная зрелость» должны выявляться очень тщательно психологом.
Комментарий специалиста. В этом разделе истории жизни ребенка многие психологи делают ошибку, спрашивая, готов ли ребенок к школе. Ро дители традиционно отвечают: «Да, к школе был подготовлен», чаще всего имея в виду когнитив ную подготовку. На самом деле, эмоционально-волевая готовность ребенка к школе часто остав ляет желать лучшего. Родители подростка бывают
потрясены, когда им предлагаешь ответить на ряд вопросов структурированного интервью по поводу эмоционально-волевой готовности к школе (см. Приложение 3) и получаешь большее количество ответов «нет», а позже сообщаешь, что это был «опросник» из книги воспитателя детского сада.
+ Развитие ребенка в младшем школьном возрасте (от 7
до 10-11 лет).
Отмечается характер протекания процесса адаптации к регулярному обучению (трудности адаптации, трудности поведения, непереносимость нагрузок, выполнение до машних заданий) и собственно трудности овладения про граммным материалом по отдельным предметам базового школьного компонента. Необходимо отметить сроки и ус ловия возникновения отмечаемых жалоб, например: не возможность работать в условиях обучения в классе, в си туации увеличения объема нагрузки и темпа прохождения материала к концу 2-й четверти 1-го класса по программе (1 —3). Отмечается возникновение сопутствующих сим птомов (энуреза, тиков, заикания, выраженной двигатель ной расторможенности и неуправляемости) как наряду с вышеописанными проблемами, так и изолированно в ка честве реакции на начало регулярного обучения. Прово дится анализ ситуаций усугубления эмоционально-личностньгх проблем (например, возникновение тиков или заикания при устных ответах у доски перед всем классом в ситуации нарастания проблем адаптации ребенка в клас се).
Безусловно, все эти проблемы могут возникнуть не только в начале обучения в школе. Они могут появиться «внезапно» на любом этапе обучения в начальной школе. Необходимо попытаться выяснить у родителей, какие, с их точки зрения, социальные или семейные события предше ствовали или сопровождали возникновение такого рода проблем («горизонтальные стрессоры»).
Психологу также следует приблизительно оценить влияние частоты пропусков занятий по болезни и ухудше ние общего состояния здоровья ребенка в ответ на нарас тание проблем обучения и поведения, обратить внимание на наличие травм (включая психические), их переноси мость, наличие госпитализаций и т. п. как возможных причин школьной дезадаптации. Нужно учитывать осо бенности построения взаимоотношений по вертикали и горизонтали; развитие познавательной сферы, сферы ин тересов, сферы общения; особенности характера.
Комментарий специалиста. История разви тия ребенка при возникновении проблем в подро стковом возрасте, с одной стороны, может иметь определенную специфику, исходить из проблем развития в предшествующих возрастах и, таким образом, может быть отражена в предлагаемом психологическом анамнезе. С другой стороны, большая часть проблем подросткового возраста неотвратимо определяется спецификой социаль ной и семейной ситуации до начала подросткового периода.
Анамнез заболевания. Время возникновения симпто мов. Связь с особенностями жизни и деятельности, с дру гими заболеваниями и факторами, жизни (в т. ч. психоген ными). Наличие «светлых промежутков» (без симптомов), с чем, по мнению клиента, они связаны. Что изменилось в лучшую сторону в жизни клиента и его семьи с появле нием симптомов, что — в худшую.
Психиатрическое обследование (психический статус)
Литературная справка. Выявляемые симптомы харак теризуются относительно диагностической гипотезы следующим образом: диагностический, специфический, неспецифический или нехарактерный. Диагностический
симптом (признак, критерий, поведение) свойствен единственной нозологической форме. Специфический симптом (признак) встречается при ограниченном круге нозологических форм. Неспецифический симптом встре чается при широком круге нозологических форм, в том числе и при предполагаемой болезни (например, асте нический симптом). Нехарактерный симптом никогда не наблюдается при рассматриваемой (предполагаемой) нозологии.
Симптомокомплекс — сочетание симптомов, объеди ненных некоторым единым принципом.
Синдром — симптомокомплекс, специфичный для оп ределенной нозологической формы, имеющий единое обозначение (название, наименование) в соответствии с медицинской терминологией. Иногда синдромом ис черпывается описание болезни, и тогда его обнаружение равносильно установлению диагноза, т. е. в этом случае синдром эквивалентен диагностическому признаку.
По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем клиента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:
• невротический симптом или поведенческая проблема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими, симптомами и служить прояв лениями любого психиатрического синдрома;
• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, лекар ства) могут играть определенную роль в возникнове нии эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков;
• резидуальные симптомы общего расстройства разви тия, а также специфические расстройства развития могут проявляться в виде невротических или пове денческих расстройств, для отличия от последних их именуют неврозоподобными;
• особенности темперамента и личностные расстрой ства вносят своеобразие в клиническую картину и могут в значительной степени объяснять интенсив ность расстройства и его постоянство;
• поведенческие проблемы, синдром дефицита внима ния и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолированно,
быть симптомами отдельного психического рас стройства или отражать психиатрическую коморбид-ность;
проблемы адаптации—дезадаптации могут встречать ся при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клини-ко-психопатологических расстройств, могут служить проявлением невроза, расстройства личности, эндо генного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными отношениями клиента, его экосистемой, а не только с самим клиентом.
Психиатрическое обследование после анализа жалоб, сбора анамнеза должно сопровождаться описанием психи ческого статуса клиента примерно по следующей схеме с вариантами формулировок по раздедам.
Сознание (ориентировка ребенка в собственной лично сти, в месте, во времени). У ребенка наблюдаются присту пы (припадки) без потери сознания (с кратковременной потерей сознания), которые не сопровождаются судорога ми, непроизвольным мочеиспусканием, стулом, пеной изо рта, прикусыванием языка.
Неврологический статус. Функции ЦНС. -Необходимо исследовать даже легкие нарушения речи, грубой и тонкой моторики, распознавание правой и левой стороны, сни жение мышечного тонуса, обращать внимание на нистагм, косоглазие, асимметрию рефлексов, право- или левору-кость, предпочитание правой или левой ног, тремор, гла зодвигательные реакции, гиперкинезы и общий уровень активности, манеру общения.. Пространственно-временные представления, их сформированность.
Поведение, внешний вид (особенности позы, мимики, жестов, выражение лица, манера держаться, странности в поведении). Психомоторное поведение. Мимика скудная (живая). Выражение лица: веселое, грустное, угрюмое, злобное, задумчивое. Жестикуляция: активная, неактив ная, полное ее отсутствие, двигательная заторможенность.
Контакт, его характер. Исследуются особенности вступления в контакт, невербальные признаки коммуни кации: пассивное, агрессивное или уверенное поведение («Продуктивному контакту не доступен. На обращенную к нему речь реагирует не сразу. На вопросы не отвечает»).
Настроение (описание). Аффекты. Следует наблюдать за такими аффектами, как тревога, депрессия, страх, чув ство вины, агрессия, апатия. Эмоциональная сфера, веге тативный компонент эмоций, выразительность («Ребенок безразличен к своему состоянию или эмоционально ус тойчив, тревожен либо сильно взволнован; боится темно ты; высоты; полетов в самолете; толпы; открытых про странств; тяжелого заболевания»).
Познавательная сфера. Внимание (устойчивость, пере-ключаемость, отвлекаемость, привлекаемость, истощае-мость). Память (кратковременная, долговременная, нали чие патологических нарушений памяти).
Характеристика мышления: 1) по темпу, 2) по струк туре, 3) по наличию (отсутствию) продуктивных наруше ний («Ребенок отмечает состояния, при которых ему труд но справиться с потоком • мыслей, иногда бывают состояния, при которых он перестает узнавать слова при чтении, плохо понимает значение длинных фраз; бывают мысли о том, что он может выкрикнуть какую-нибудь не пристойность (ругательство)»).
Конкретность — абстрактность мышления, умение оп ределять сходства, различия, исключение лишнего, со ставлять рассказ, определять последовательность по сю жетным картинкам или по программному материалу, читать стихи, понимать метафоры, «крылатые» выраже ния, пословицы и поговорки; счет в прямом и обратном порядке, чтение и письмо.
Оценка интеллекта. Запас общих сведений и представ лений об окружающем мире. Суждения и критика. (Для оценки способности ребенка к правильному суждению и
критике можно спросить, что, по его собственному мне нию, вызвало необходимость консультации, как он отно сится к отклонениям в своем поведении, кто и что ему может помочь.)
Наличие психотических симптомов — галлюцинаций, бреда, расстройств восприятия («Ребенок слышит голоса, которые звучат внутри, носят дружелюбный характер»). Он отмечает ощущение инородного тела на коже (внутри жи вота, в голове). Подросток испытывает ощущения, когда окружающие предметы кажутся ему искаженными (стран ными, непохожими на себя, необычной формы (умень шенной, увеличенной), -расположенными на более даль нем (близком) от него расстоянии, чем это на самом деле), совсем незнакомыми». Ребенок ощущает временами уменьшение (увеличение) своего тела (частей тела) при закрытых (открытых) глазах. Он отмечает чуждость собст венных мыслей, чувств. События, происходящие с ним, наблюдает как бы со стороны.
Суициды — жестокое обращение — сексуальное зло употребление — эмоциональное отвержение — злоупот ребление родственниками психоактивными веществами.
Особенности личности подростка.
Физическое состояние: рост, вес, физические особен ности. Соматический статус, включая оценку полового развития. Соответствие физического развития возрас ту, ретардация, акселерация.
Характеристика степени личностной зрелости. Вре менная перспектива (жизненные планы).
«Условная приятность» (вторичная выгода) симптомов.
Внутренняя картина болезни (как понимает подросток свои симптомы, их значение). Объяснения (понима ние) родственников (матери, отца, других родственни ков) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) клиента, его отношения к ним
(эгодистонное, эгосинтонное расстройство). Знает ли ребенок причину обращения к специалисту, может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в кукольный театр, через рисунки, с помощью методики взаимного рассказывания сказок, с применением методов гипно за, с использованием психодиагностических методов). Стало стандартной психиатрической практикой оцени вать степень «понимания болезни» клиентом — для то го, чтобы провести различие между психотиками и не-психотиками.
Самооценка (адекватная, низкая, завышенная).
Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы поведе ния особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу
Защитные факторы (ресурсы): личностные, семейные особенности, опыт и знания, предохраняющие от фак торов риска и способствующие быстрому восстановле нию душевных сил
Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Ко-пинг-механизмы (механизмы совладания с трудностя ми и со стрессом). Защитные системы. Наличие защи ты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невротические механизмы защиты — бессознательные способы ре дукции эмоционального напряжения).
Комментарий специалиста. Согласно совре менным психоаналитическим представлениям, клиенты невротического уровня опираются в ос новном на более зрелые защиты, или защиты вто рого порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных
защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелых за щит исключает его. В частности, в психоаналити ческой литературе было отмечено, что более здо ровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочте ние по сравнению с менее дифференцированны ми способами решения конфликтов. Психотиче ские личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, то тальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
Ресурсы и положительные особенности ребенка.
Подчеркивание наиболее важных проблем, которьк могли бы послужить ключом к психотерапевтическор воздействию.
Получение информации о мотивации клиента к работе с психологом.
Улучшение, отмеченное после первого контакта.
Диагноз.
Комментарий специалиста. Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях тре бует постановки диаснозд, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», ис пользуемая во многих странах. Многие психотера певты находят МКБ-10 ограниченным для исполь зования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диаг ноз дисциплинирует мышление специалиста, пре дохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.
Заключение. Содержит информацию, отражающую биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления.
Этот алгоритм не только имеет значение для формиро вания гипотезы,-но также и оказывает непосредственное влияние на программу психологической коррекции и пси хотерапии.
Все данные для удобства анализа отразить в карте ис следования подростка (табл. 1)а визуальное изучение кото рой позволит не только продумать полный клинический диагноз, но и решить, нуждается ли подросток в более тщательном психопатологическом анализе.
Таблица 1
Карта первичного приема подростка
Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения
Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес
Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)
Диагностические категорииОписаниеЖалобыГенетический анамнез (наследственность)Семейный анамнезС кем живет ребенок (состав семьи)Психологическая характеристика семьиАктуальность материальных проблем Для семьиГенограмма семьиДиагностические категорииОписаниеИстория развития ребенкаАнамнез заболеванияНаркологический анамнезАлкоголь эпизодически Алкоголь постоянно Наркотики эпизодически Наркотики постоянно Табакокурение Другие виды психоак тивных веществМотивы потребления психоактивных веществРесурсы и положительные особенности подросткаСоматический статус, включая оценку полового развитияНеврологический статусЧувствительностьДвигательная сфераТреморСостояние зрачковПрочие сомато-неврологические нару шения•Психический статусСознаниеПоведение, внешний вид*Эмоциональная сфераКогнитивная сфераВнимание, память, * характеристика мышления, оценка интеллектаНаличие психотических симптомовКритика к своему поведениюСуицидные мысли и намерения«Условная выгодность» симптомов'Социально-психологическая адаптацияРесурсы и положительные особенности подросткаМотивация клиента к изменениям и реабилитацииКлинический (психологический) диаг нозДанные психологического тестированияПодпись консультанта
Примечание. Функциональный анализ симптомов или поведе ния: адекватность возрасту и полу, специфичность психопатоло гии, коморбидность, ситуационные и временные параметры, усло вия появления, негативные и позитивные последствия.
4
МНОГООСЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: на следственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуа лизация, формирование, обучение); возраст и пол; сис темные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы ок ружающей среды); факторы риска; защитные факторы са мого ребенка и его окружения. Под защитными фактора ми понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными, или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно уси ливаться, взаимоискяючаться или дополнять друг друга.
Классификация болезней необходима для практиче ских и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств — МКБ-10 — существует и многоосевая схема классифи кации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей,
или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллек та (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тя жести имеющихся нарушений (6-я ось).
Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами FO—F5, а также F9; категории 2-й оси — F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А—Е и G—Y МКБ-10.
Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психо социальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосе вой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутри семейные отношения; 5, * 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством.
Психосоциальные влияния (5-я ось)
• 1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
1.1. Недостаток тепла во" взаимоотношениях родителей и де тей.
1.2. Дисгармония между взрослыми в семье.
1.3. Враждебное отношение к ребенку.
1.4. Телесные наказания.
1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест).
• 2, Психические расстройства, отклоняющееся поведение или пре пятствия нормальному развитию ребенка в семье.
2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.
2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.
2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.
• 3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуника ции.
• 4. Неадекватные условия воспитания.
4.1. Гиперпротекция.
4.2. Недостаточный родительский надзор и управление.
4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.
4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей.
• 5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.
5.1. Воспитание в интернате.
5.2. Длительный конфликт между родителями.
5.3. Изолированная семья.
5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредно стями
• 6. Острые, отягощающие жизненные события.
6.1. Потеря любви.
6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью.
6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.
6.4. События, приводящие к понижению самооценки.
6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи.
6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс.
• 7. Отягощающие факторы микросоциального окружения.
7.1. Дискриминация одного из членов семьи.
7.2. Миграция или эмиграция семьи.
• 8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе.
8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или колле гами.
8.2. Роль «козла отпущения». в
8.3. Хронический стресс в школе или на работе.
• 9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических откло нений у детей.
9.1. Воспитание в интернате вследствие психического рас стройства.
9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнако мую среду.
9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению само оценки.
Многоосевой код
1. Клинический психиатрический диагноз
2. Нарушения развития
3. Уровень интеллекта
4. Физические болезни и нарушения
5. Аномальные психосоциальные условия
6. Степень тяжести имеющихся нарушений
Определение" степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 2).
6-ю ось можно использовать и как критерий эффек тивности любой терапии.
Таблица 2 Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков
БаллыПараметры10Оптимальное функционирование во всех областях9Хорошее функционирование во всех областях8Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками7Сложности в одной области, но в общем достаточно ус пешное функционирование6Переменное функционирование со спорадическими труд ностями или симптомами во многих, но не во всех облас тях5Среднее снижение функционирования в нескольких со циальных областях или сильное западение функции в од ной области4Сильное снижение функционирования во многих облас тях и неспособность функционировать в какой-то одной области3Неспособность функционировать почти во всех областях2Нуждается в значительной заботе1Нуждается в постоянной заботеРациональное и эффективное лечение клиентов с ад-диктивными расстройствами должно начинаться с тща тельного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие моменты: на личие и природу аддиктивного расстройства, тип исполь зуемого вещества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представленность и природу дру гих диагнозов 1-й оси, их тяжесть, продолжительность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства 2-й оси; наличие, природу и тяжесть меди цинских проблем, непосредственно связанных со злоупот реблениями психоактивными веществами, например, гепа тит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безработица, бездомность, семейные конфлик ты, непосредственно связанные со злоупотреблением нар котиками или с психическим расстройством.
Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подрост ковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатри ческого синдрома (на котором основывается используе мый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной о.си, дает возможность оце нить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических ме^ роприятий.
Приведем пример использования многоосевого диаг ноза в консультировании и психотерапии клиента поли клиники.
*$ Учебный пример №1.
Илья П., 10 лет.
Жалобы на частые колющие и. ноющие боли в животе после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5—20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, несколько чаще боли возникают после употребления молока, сладостей, рыбы,
кислых яблок, хлеба. Купируются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдерживает трехчасового промежутка между приемами пищи. Периодически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Стул в настоящее время — через день, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют.
Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведе ния: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного поведения. Снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизоды ночного энуреза.
Наследственность отягощена различными психосоматически ми заболеваниями по линии матери и отца.
Мальчик родился в результате второй беременности (первый ребенок — недоношенный мертворожденный, с пороками разви тия — в том числе аненэцефалия;0 мать обследована в генетиче ском центре и женской консультации — причина не выяснена). Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, на фоне хронического пиелонефрита (длительная фебрильная тем пература, стационарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился с массой 3 650 г, длиной 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вя ло. Выписан на 6-й день с невосстановленной массой — 3 550 г.
В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрелости в складках. Посев кала в декабре 1988 (возраст ребенка 1 месяц) — значительный рост золотистого ста филококка. Получал лактобактерин, калган. Грудное вскармлива ние — до 2 недель, затем — искусственное вскармливание. Фразо вая речь — с 3 лет, примерно в это же время становится очень подвижным". «Расторможенность» уменьшилась к 5 годам.
До 3 лет семья живет в деревне, мальчик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечится, прививки не проводятся. В 3 года после посещения детского сада — частые простудные за болевания, повторные двусторонние отиты, фарингиты, аденоиди-ты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптома тических средств. С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного энуреза (до нескольких раз в неделю).
В 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема темпера туры — обследован в дневном стационаре.
Диагноз: дискинезия желчевыводящих путей на фоне дефор мации желчного пузыря. Получал диету, ферменты, желчегонные травы.
В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диаг нозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы вто рой степени, эутиреоз.
Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость от личная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, форте пиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет ред ко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туа лет, и затем он засыпает до утра.
Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отме чен подъем температуры до 39°, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Бакпосевы кала — отрица тельные, в копрограмме — колитический синдром.
Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал фталазол — 7 дней, полимиксин — 5 дней, ферменты,, травы, флорадофилус. Че рез две недели от начала заболевания консультирован инфекцио нистом по поводу субфебрилитета, болей в животе.
Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма- Назначен ле-вомицетин. После 1-го дня приема препарата появилась аллерги ческая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамицина — 10 дней.
В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учащение болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температу ры до 37,6°. Стул нормальный. РИГА с антигеном иерсинии — от рицательная. Через неделю появилась мелкопятнистая и мелкопа пулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных суставов при ходьбе, тем пература субфебрильная, нарушений стула нет. Объективно: живот болезненный в правой повздошной области, пальпируются мезен-териальные лимфоузлы. В анализах крови: легкая нормохромная анемия. Кровь на реакцию Гофф-Бауера — отрицательная. По вторно РИГА с антигеном иерсении — все титры отрицательные. Выставлен диагноз: иерсиниоз, абдоминальная, экзантемная, сус тавная форма. Лечение: левомицетин 14 дней, бактисубтил, курс
вобэнзима, симптоматические средства (активированный уголь, смекта, желудочные капли, витамины).
В сентябре 1997 года обследован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в животе. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит (гиперпластический гастрит, единичная острая эрозия пилорического отдела).
В октябре 1997 года проведена ВКК, оформлено обучение на дому.
В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези-дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический син дром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недоста точность сегментов S-3—S-5).
С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и наблюдается в городском диагностическом центре, получая реко мендации и лечение от различных специалистов. Участковым пе диатром и гастроэнтерологом поликлиники в 1998 году не наблюдался. Рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Ежегодно-сомнительный тип сахарных кривых, аглюко-зурия, анализ на сахар натощак — всегда в норме. В январе 1999 года ребенок находился на строжайшей гипоаллергеннои дие те, под жестким контролем со стороны матери.
В связи с обнаружением дри -очередном обследовании в ГДЦ отклонений в иммуногдамме и непонятностью клинических сим птомов рекомендовано провести консилиум на кафедре педиатрии.
Результаты консилиума. Диагноз: вторичное ИДС с недоста точностью Т-клеточного звена и фагоцитарной системы. Хрониче ский эрозивный гастродуоденит смешанной этиологии (НР-ассоциированный, аллергический) с повышенной кислотообра зующей функцией, стадия обострения. Панкреатит (реактивный, аллергический). Нарушение толерантности к глюкозе. Дискинезия желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника). Синдром кишечного дисбактериоза. Атопический дерматит, стадия субремиссии. Нестабильность шейного отдела позвоночника (С2-С3). Синдром внутричерепной гипертензии. Миотонический синдром, периферическая цервикальная недоста точность. Аномалия развития пояснично-крестцового отдела по звоночника (лестничная деформация L-5—S-b нестабильность крестца). Ночной энурез.
Поводом к приглашению психотерапевта послужил рисунок ребенка, где все члены семьи нарисованы в разных углах, лицо мальчика отвернуто от родителей.
Клинико-психотерапевтическое заключение описываемого случая построено с использованием вышеописанных многосевых диагнозов.
Данных за наследственную отягощенность психическими за болеваниями нет. Отец, по профессии военный, имеет характер замкнутый, скрытный, малоэмоциональный. Подвергся воздейст вию ионизирующего облучения, когда был на практике на IV курсе. Отец ребенка получил назначение в Санкт-Петербург, когда мальчику было 4 года. Два года жили в коммунальной квар тире. Перед тем, как клиент пошел в школу, семье дали отдельную квартиру. Отец скоро должен быть сокращен на службе.
Мать имеет образование фельдшера, по характеру тревожная и обидчивая. Тема обиды (аутоагрессии) звучит в трех поколениях. Мать до сих пор обижена на бабушку, так как та, будучи агроно мом по специальности, мало уделяла ей внимания. Семья изоли рована от других родственников, с закрытыми внешними грани цами. Мертворожденный ребенок до рождения Ильи способство вал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать, оставив работу, сосредоточила свое внимание на здоровье сына, ее во влечен нность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер.
Когда ребенок был маленьким, .отец не хотел им заниматься, так как существовала иррациональная установка, что «ребенок до 7 лет — мамин». Матери удалось заставить отца «любить» сына. Перед тем как мальчик пошел в школу, у отца появилась любов ница. Вскоре отец вернулся в семью, но «женщина» мужа не по считала, что роман закончен, звонила в семью, иногда мальчик брал трубку, слышал молчание. Сам ребенок не придавал большо го значения этому событию. Мать «виноватила» отца через ребен ка. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между членами семьи «инфантильно-обидчивые».
Клиент обнаруживает несколько генетических стигм: дефор мированный желчный пузырь, множественные дефекты костей по звоночника, у него стойкий энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого поведения. Соматические и психосома тические расстройства, обильный прием медикаментов, ограниче ние ребенка в физической активности и в пище также создали слабое физическое «Я».
Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного по ведения, имеет место школьная и социальная дезадаптация. Сим птоматика в виде регресса на оральную стадию носит характер психологической защиты от повзросления. Ресурс: симптомы от сутствуют на занятиях в музыкальной школе.
Заключение. Сочетание биологических, психологических и со циальных факторов, в том числе многочисленные обследования у разных специалистов, привели к тому, что у мальчика,.имевшего соматическую патологию, стали выявляться признаки психогенно го патологического формирования личности (сочетанный вариант патохарактерологического и иатрогеного развития). Симптомати ческое поведение «идентифицированного клиента» носило морфо-статический характер, предохраняя неудачный брак родителей от распада, кроме того, неправильное воспитание способствовало за креплению инфантильных способов реагирования на трудности. Все вышеперечисленные факторы привели к срыву центральных механизмов иммунитета. Ребенок входит в группу риска по разви тию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в комплексном лечении у педиатра и психо лога (психотерапевта).
А вот как бы мог звучать диагноз с использованием многоосевого кода:
1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0).
2. Нарушения развития. Невроз характера (F60.9 по МКБ-10) или психогенное патологическое формирование личности:, вариант патохарактерологического и иатроген-ного развития).
3. Уровень интеллекта. Соответствует возрасту.
4. Физические болезни и нарушения. Вторичное иммуно-Дефицитное состояние неясной этиологии.
5. Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (дли тельный супружеский конфликт, разрешаемый через ре бенка).
6. Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности — в одной области, но в общем достаточно
успешное функционирование (школьная и социальная ди-задаптация).
Назначение иммунала, ноотропов и семейная психоте рапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердили правильность системной гипотезы.
Катамнез через 5 месяцев. Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школьное обучение, продол жает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками. •
Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько рав ноценно расстройство?» При равных" причинах и при оди наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей воз никают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае ал коголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация от ражает понятие «функциональный диагноз».
Диагностике, концептуализации и планированию пси хотерапии помогает схема стратегической модели Оудсхо-орна (1993). При ее использовании любую проблему мож но представить в виде «слоеного пирога» из шести уровней. Каждый. уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдви жения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход Оудсхоорна, является мультимо-дальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоана литические, поведенческие, когнитивные, коммуникатив ные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди проче го учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседя ми, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической про блематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материаль ная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отяго щающих факторов микросоциального окружения: дискри минация одного из членов семьи, миграция или эмигра ция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные от ношения с одноклассниками, роль «козла отпущения».
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются пробле мы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицированного клиента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на инди видуальных характеристиках членов семьи, а на их взаи модействии и структурных особенностях семейной орга низации. .Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, гра ницам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам.
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения клиента, объясняе мые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; поведение пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное; развитость социальных навы ков; характеристика сферы общения клиента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адапта ции, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (меха низмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, де прессия, страх, чувство вины, апатия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуаль ной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерар хию мотивационно-потребностной сферы, выяснить бло кировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрело сти; «условная приятность» симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ре бенка.
Уровень 4, Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую' И неосознаваемую сто роны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсес-сивно-компульсивного поведения); невротические меха низмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между ир рациональными установками и поведением). Следует так же учитывать фазы психического развития по В. В. Ковалеву и Д. М. Эльконину, 3. Фрейду и А. Фрейд, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстрой ства. На этом уровне формируются длительные и глубин ные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм,
ядерные психопатии, психогенные формирования лично сти, а также специфические аномалии развития. Подоб ные нарушения часто являются эгосинтонными, что необ ходимо учитывать при выборе метода психотерапии.
Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отя гощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь.
Функциональный диагноз —«это диагноз индивидуаль ной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окруже нием и обществом. В формировании функционального диагноза наряду с критериями биологического значения важную роль играют психологический и социальный ас пекты, отражающие психологические факторы функцио нальной недостаточности и внешние условия адаптации, связанные с особенностями психосоциальных воздействий окружения на больного.
5
СПЕЦИФИКА
ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. ЗАВИСИМОСТИ
Злоупотребление психоактивными веществами и другие зависимости подростков можно условно отнести к вари анту «тайного» поведения, скрываемого от родителей и других взрослых, и специалист в области психического здо ровья детей и подростков обязан владеть психодиагности кой наркоманий.
Литературная справка. Девиантным называют поведе ние, отклоняющееся от действующих социальных норм. Девиантное поведение человека можно также обозна чить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и прояв ляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, нарушения^ процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.
ДелинквенУпность — это нарушение норм обществен ного порядка.
Эти определения охватывают широкий круг рас стройств, включающий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные конфликты, лжи вость, уходы из дома, а также преступления, связанные с насилием. Международная классификация психиче ских болезней (МКБ-10) выделяет в понятии «наруше ния социального поведения» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения социального поведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несо-циализированные нарушения социального поведения, к третьей — социализированные нарушения социального по ведения, к четвертой — оппозиционное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории, включающие неуточненные нарушения социального поведе ния.
Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет сле дующие клинические формы:
• агрессия,
• аутоагрессия (суицидальное поведение),
• злоупотребление веществами, вызывающими состоя ния измененной психической деятельности (алкого лизация, наркотизация, табакокурение и др.),
• нарушения пищевого» поведения (переедание, голо дание),
• аномалии сексуального поведения (девиации и пер версии),
• сверхценные психологические увлечения («трудого-лизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный),
• сверхценные психопатологические увлечения («фи лософическая интоксикация», сутяжничество и кве-рулянтствО;, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.),
• характерологические и патохарактерологические ре акции (эмансипации, группирования, оппозиции и
др.),
• коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщи тельность, конформизм, псевдология, нарциссиче-ское поведение и др.),
• безнравственное и аморальное поведение,
• неэстетичное поведение [29].
Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служат несколько разновид ностей отклоняющегося поведения одновременно.
В силу полиморфной клинической картины психических и поведенческих расстройств вследствие употребления пси хоактивных веществ в практику подростковой психиатрии входит такое понятие, как «общий девиантный синдром».
Девиантное поведение считается закономерным пре диктором аддиктивного поведения и других психических расстройств подросткового возраста. С учетом значитель ной коморбидности (comorbidity — соболезненность, соче тание нескольких болезней) психических расстройств в подростковом возрасте с различными поведенческими и эмоциональными проблемами необходим скрининг и де тальное исследование сопутствующей психопатологии. Психиатрическая коморбидность существует в форме двойных и тройных диагнозов. Часто неясно, вызваны те или иные симптомы последствиями злоупотребления ве ществами или указывают на сопутствующую психическую патологию. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным по ведением. Игнорирование рекомендаций учителей и вра чей по поводу коррекции агрессивного или «растормо женного» поведения в начальной школе приводит к тому, что у подростка регистрируется сочетание агрессивного и аддиктивного поведения в старших классах. С другой сто роны, непосредственный прием наркотиков может стиму лировать агрессию за счет прямого химического воздейст вия на определенные структуры мозга.
Многие специалисты указывают на наличие в анамне зе различных проявлений резидуально-органического по ражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, ре чевые нарушения, дислексия).*. Комбинация СДВ с поведенческими расстройствами увеличивает риск разви тия наркомании.
Нередко имеет место сочетание наркомании со стер тыми формами депрессии. Если еще десятилетие назад считалось, что невроз спасает от алкоголизма, то сейчас эту точку зрения разделяют лишь единичные психиатрынаркологи. Обследование должно выяснить, появляются ли симптомы или отклоняющееся поведение во время злоупотребления, интоксикации или абстиненции, суще ствуют симптомы и отклоняющееся поведение независимо от злоупотребления веществами и интоксикации или они даже уменьшаются в периоде абстиненции.
?=> Учебный пример № 2.
Саша Ж., 15 лет.
Обратилась мать юноши по поводу его страхов.
Семейный анамнез.
Дед по линии матери был военным, сейчас — в отставке. По характеру педантичный, тревожный. Всю жизнь боялся за свое здоровье. Бабка очень чувствительна к обидам, мать Саши — единственная дочь, всегда боялась ее обидеть. Отец ребенка был случайным сожителем, с которым мать рассталась еще до рожде ния сына, что скрыла при первом интервью. Мать повторно вы шла замуж, когда мальчику было 3 года. Отчим и она — врачи. У супругов через два года брака родился мальчик, сейчас ему 11 лет. Отчим Саши (мальчик не знает до сих пор, что это его неродной отец) злоупотреблял алкоголем. Умер в 1996 году от цирроза пече ни. За 3 года до смерти завел себе параллельно другую семью, пе риодически навещая и старую («одна жена — властная, другая — добрая»).
Анамнез жизни.
Матери при рождении ребенка было 32 года. Вес мальчика со ставил 4 кг (крупный плод). Была диагностирована гидроцефалия. До 10 лет регистрировался энурез. В детстве был агрессивен, мог сесть в лужу, кричать на других детей, дрался с матерью. В то же время не мог защитить себя от агрессии. Когда появился младший брат, ревновал его к родителям. По поводу отклонений поведения старшего сына, когда ему исполнилось 8 лет, мать обращалась к невропатологу. Обнаружено повышение внутричерепного давле ния, но систематического лечения назначено не было. В 5-м клас се мальчик периодически уходил из дома. В школе учился без осо бого желания, 7-й класс дублировал. В подростковом возрасте тянулся к различным маргинальным группам и приятелям старше себя по возрасту.
Анамнез заболевания.
Два года назад стал бояться ездить на эскалаторе в метро, появился страх лестниц, пролетов, страх смерти. Вот как сам кли ент описывает эти жалобы: «Захожу в метро на эскалатор, первые секунды смотрю вниз на туннель, тут же все тело охватывает страх, что покачусь вниз*. Страх появляется периодами. Прокли нает себя за страх, но ничего не может сделать. Сейчас сложнее подниматься на эскалаторе вверх. Ездит по делам только в назем ном транспорте. Кроме этого, мать сообщила, что утром он регу лярно по часу моется в ванне (ритуал!). Последние три месяца стал эпизодически употреблять наркотики (героин).
В контакт вначале вступает настороженно. Круг интересов уз кий. Перечислил список удовольствий: поесть, выкурить сигарету, заняться сексом, выпить, сходить в Эрмитаж (последний раз там был четыре месяца назад). Мотивация на учебу отсутствует. Во время консультации оживлялся, когда проявляли интерес к его личности. Признался, что принимает героин, чтобы чувствовать себя увереннее (мотивация гиперактивации поведения). Предло женную психотерапевтическую программу отверг.
За последнее время увеличилось число синдромов, от носящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведе ние или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно кон тролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дис комфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутрен ними (мысли, образы, чувства)- или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возмож ность имитации херошего самочувствия на короткий пе риод, не разрешая внутриличностных проблем. К ком пульсивному поведению относятся следующие его разновидности: переедание, стремление к снижению веса, стремление к риску и стрессу, потребность быть занятым (трудоголики»), стремление к достижениям, потребность в физических упражнениях, частая смена сексуального партнера, потребность покупать или приобретать вещи, бесконтрольное увлечение различными играми (азартными, компьютерными). В последние годы все шире распро страняется зависимость от Интернета. Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает един ственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды пове дения могут предшествовать наркоманиям или сочетаться с ними.
=> Учебный пример № 3.
Гена Л., 15 дет, ученик I курса колледжа.
Мать дважды договаривалась о консультации по поводу нару шений поведения сына, но он не являлся на прием. Родителям было предложено придти без подростка. Мать вначале хотела по говорить без мужа, который ждал ее в машине на улице, но психо терапевт настоял, чтобы они были вместе.
Из анамнеза выяснилось, что дед по линии отца страдал алко голизмом. Мать работает поваром, не смогла получить высшее об разование и мечтала, чтобы ее единственный сын смог учиться (нарциссическое расширение!) Отец по характеру мягкий, крайне негативно относится к алкоголю, вспоминая свое детство и грубые выходки отца в состоянии опьянения, но последние три года стра дает зависимостью от утренних пробежек («Если утром не пробе гусь — весь день чувствую себя развитым»). У мальчика наблюдал ся гипердинамический; синдром, во всех детских дошкольных учреждениях матери жаловались на его поведение. К школе был хорошо подготовлен: умел читать, писать, занимался английским языком. В отношении волевой подготовки к школе со стороны родителей были значительные упущения. Перед школой мальчик пытался вйполнять самостоятельно ряд заданий, но мать считала, что все надо проверить («Так делает моя сестра, мать, мои подру ги»). В дальнейшем обязанностей по дому почти не имел. Поло жительное подкрепление получал в основном за учебу и достиже ния. Занимал первое место по городу в бальных танцах в своей возрастной группе. (Это была единственная область, не подвласт ная контролю матери!) Отец, по профессии слесарь 6 разряда, был выключен из сферы воспитания доминантной женой. Она успева ла работать, готовить и вести домашнее хозяйство самостоятельно, контролировать уроки сына, водить его на кружки. До 8 класса подросток учился хорошо, все на лету схватывал, домашних зада ний не выполнял, стремился время проводить у приятеля, у которого был компьютер. В этот период мать обращалась к психологу по поводу безответственного поведения, но тот сказал, что под росток «интеллектуально умный, отклонения возрастные, и скоро все пройдет» (пропущено время на индивидуальную и семейную психопрофилактику!). Мальчик с трудом закончил 9 класс, было множество прогулов, о которых мать не знала. Проводил время в компьютерном клубе. Поступив в колледж, к концу первого меся ца имел много задолженностей по предметам. Педагоги, заинтере сованные в платных отработках (подкрепление инфантильного по ведения подростка!), сообщали матери, что мальчик очень способный, и надо помочь ему закончить первый семестр. На вы даваемые родителями деньги продолжал тратить все свободное время («чатиться») в Интернет-клубе. Когда отец попытался обсу дить финансовые проблемы в семье, сын обвинил родителей, что они не заботятся о его образовании. Мать, испытав чувство вины, уговорила отца не поднимать эту тему. Образовательные и пове денческие проблемы нарастали, что заставило обратиться к психо терапевту. Родителям было рекомендовано пройти тренинг роди тельской компетентности вместе с родителями подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.
Наркомании относятся к скрытым и девиантным фор мам поведения, клиенты редко самостоятельно обращают ся за помощью. Исключение составляют те из них, кто направлен из токсикологического центра на консультацию к психиатру после передозировки. Специалист, следова тельно, зависит от рассказа подростка о потреблении им психоактивных веществ и сопутствующего наркотизации поведения.
Литературная справка. К. Янг (1996) обследовала 496 человек, которые активно использовали компьютерные сети. Зависимость от Интернета обследуемого имела ме сто, если за период в 12 месяцев регистрировались че тыре и более из следующих симптомов:
1. Ощущал занятость Интернетом.
2. Чувствовал необходимость проведения большого количества времени в работе с Интернетом для полу чения удовольствия.
3. Потерял способность контролировать свою занятость
Интернетом.
4. Чувствовал себя физически или психически плохо,
когда пытался сократить время пользования Интер нетом.
5. Использовал Интернет как способ избегания проблем
или улучшения настроения.
6. Лгал членам семьи или друзьям, указывающим на
чрезмерное увлечение Интернетом.
7. Рисковал потерять значимые отношения, работу, возможность получения образования из-за Интернета.
8. Продолжал возвращаться к Интернету даже после
траты огромной суммы денег.
9. Наблюдался «синдром отмены» без использования Интернета.
10. Оставался в сети дольше, чем обычно намеревался.
Аддиктивное поведение может быть оценено в терми нах позитивных (положительное ...подкрепление) и нега тивных последствий (отрицательное подкрепление). Кли ницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического ста туса подростка. Позитивное ?подкрепление включает удо вольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема ве ществ, поддержание через наркотики социальных контак тов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в реабилитационную программу, должен найти «замещающее поведение» без приема психоактив ных веществ или других видов девиантного поведения. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д.
На что обратить внимание родителей
При расспросе родителей необходимо обратить внима ние на следующие первичные девиантные симптомы (кос венные признаки интереса подростка к наркотикам):
• снижение интереса к учебе и успеваемости за послед нее время;
• изменение привычек, увлечений подростка;
• появление отчужденности, «наплевательского» отно шения ко всему, усиление таких черт, как лживость, скрытность (резкое изменение контактов со старшими, например, в виде демонстрации «секретного поведе ния»: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо);
• заметные изменения личности за- последнее время, на пример, беспричинные колебания настроения;
• ухудшение физического состояния подростка (потеря веса, изменение аппетита, периодическая тошнота, рвота);
• компания, в которой подросток проводит много вре мени, состоит из лиц более старшего возраста;
• эпизодическое наличие крупных или непонятное про исхождение небольших сумм денег, не соответствую щих достатку семьи, стремление занимать деньги или отнимать их у более слабых;
• тенденция общаться с подростками, которые употреб ляют психоактивные вещества;
• повышенный интерес к детям из обеспеченных семей, назойливое стремление подружиться с ними;
• наличие таких атрибутов наркЬтизации, как шприцы, иглы, облатки из-под таблеток, небольшие кулечки из целлофана или фольги, тюбики из-под клея; наличие следов от инъекций в области локтевых сгибов, пред плечий, кистей рук, раздражения на коже.
Клиническое интервью, нацеленное на анализ наркоти ческого поведения, решает следующие задачи. + У. Определение проблемного поведения.
Происхождение проблемы, определяемое клиентом: «Как я понимаю, ты пришел сюда из-за...» (обсудите при чины обращения, направления или др., вызвавшие надоб ность посещения специалиста), «Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как сам оцениваешь эту проблему?» (попробуйте взглянуть на проблему глазами клиента; например, что он делает, что у него не получа ется, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие про блемы).
Степень тяжести проблемы.
а) Попробуйте оценить восприятие сложности пробле мы клиентом, так как может оказаться, что не она волнует клиента, а, например, повышенная утомляемость при уче бе: «Насколько эта проблема для тебя представляет за труднения?»
б) Цель — получить информацию о частоте проблем ного поведения: «Как часто ты... ?»
Употребление психоактивных веществ является значи мым «симптомом-мишенью», поэтому необходимо тща тельное его описание. Следует учитывать следующие па раметры: идентификация использования психоактивных веществ,'количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, дата последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, по требление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема (периодичность, се зонность), так как подростки часто демонстрируют нере гулярные паттерны «отклоняющегося поведения». Переход от эпизодического употребления психоактивных веществ к
систематическому символизирует собой стабилизацию морфо-функциональных изменений в головном мозгу, что проявляется в дезадаптационном состоянии, квалифици руемом уже как наркомания или токсикомания, характе ризующемся психобиологическими и личностными изме нениями.
И. В. Боев и О. Л. Ахвердова (1992) в качестве дополне ния к клиническому методу предложили многомерный клинический анализ, отражающий динамику специфиче ских наркологических симптомов (табл. 3). С целью объ ективизации проводимого сравнительного психопатологи ческого и наркологического анализа были составлены градации по степени выраженности основных специфиче ских наркологических симптомов, которые отражают про-гредиентность или континуум состояния от нормы к пред-болезни и далее, к конкретной форме наркомании.
При разработке оценочной шкалы авторы использова ли четырехбалльное выражение того или иного симптома: отсутствие патологии — 0 баллов, легкая степень выра женности — 1 балл, средняя степень выраженности — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Таким образом, нулевая оценка отражает отсутствие симптома, т. е. уровень его нормы. Многовекторная оценочная шкала дополняет традицион ное клиническое исследование наркологических больных визуальным графическим изображением. Графическое изображение позволяет проводить наглядный сравнитель ный анализ симптомов, рассматриваемых как в цифровом, так и в графическом выражении, В табл. 3 приведена краткая характеристика данной методики с описанием максимально выраженных признаков по каждой шкале, типичных для составляющих симптомов синдрома зави симости. Мы добавили две шкалы из классификации DSM-IV, характеризующие социальные аспекты синдрома зависимости.
Таблица 3
Оценочная шкала многовекторного клинического анализа
ПараметрыОписание121. Сопутст вующая эйфория1, Постоянные достаточно выраженные изме нения психической деятельности, возникаю щие под влиянием препарата или вещества, сохраняющие соответствие фармакологиче скому эффекту2. Эйфория измененная2. Постоянные и выраженные изменения пси хической деятельности, не соответствующие фармакологическому эффекту препарата, ве щества или их комбинации3. Формирование предпочтения определенного ПАВ3. Стойкое предпочтение определенного нар котика, вещества, их сочетания. Подростки осознают желательность выбора и его причи ны4, Регулярность приема4. Стойкая аффективная неустойчивость вне приема ПАВ. Формируется устойчивая регу лярность приема в 3—7 дней5. Угасание пер воначального эффекта5. Для достижения эффекта опьянения посто янно требуется повышение принимаемой дозы наркотика6. Влечение обсессивное6. Постоянно появляются навязчивые воспо минания, представления об эффекте опьяне ния. Выражены вегетативные, висцеральные ощущения при воспоминании о наркотике7. Влечение доминирующее сверхценное7. Влечение полностью и постоянно определя ет интересы и поведение подростка. Развива ется стойкая анозогнозия. Попытки корриги ровать поведение вызывают активное со противление с дисфорическими переживания ми и расцениваются как покушение на свобо ду личности. Это сближает их со сверхценны ми идеями8. Изменение формы потребления8. Систематический прием наркотических ве ществ носит вынужденный постоянный харак тер. Перерыв в интоксикации вызывает веге-то-соматические расстройства9. Изменение толерантности9. Постоянный прием высоких доз наркотика, превышающий начальные дозировки в 3—10 раз10. Исчезновение защитных реак ций10. Защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических ве ществ11. Изменение формы опьяне ния11. Опьянение никогда не соответствует фар макологическому эффекту действия вещества или средства. На фоне относительно сохран ного сознания в состоянии привычного опья нения всегда развиваются перфорационные амнезии или палимпсесты12. Способность достижения пси хического ком форта в состоянии интоксикации12. При .этом состоянии подросток собран, энергичен, способен выполнить учебное или производственное задание, сохраняя работо способность длительное время13. Абстинент ный синдром13. Любые кратковременные перерывы в ин токсикации вызывают острые абстинентные явления, характерные для того или иного вида наркоманий14. Компуль-сивное влечение14. Компульсивное влечение существует по стоянно, меняя поведение подростка, подчи няя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов15. Способность достижения со стояния физиче ского комфорта в интоксикации15. Лишь постоянный прием высоких доз нар котика сопровождается чувством физическога комфорта, удовлетворительного функциональ ного уровня жизнедеятельности. Наличие по стоянной интоксикации и ощущение физиче ского комфорта нераздельно16. Временная составляющая и социальное сужение личности16. Расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемые сужением здоровой социальной активности и интересов личности J17. Саморазруше ние17. Продолжение приема несмотря на наличие вредных последствий и знание клиента об этом вреде
Рис. 1. Вариант нормального поведения
Рис.2. Зависимость от ПАВ
В целом схематично можно представить следующую картину аддиктивного цикла, у подростков: сверхчувстви тельность к стрессу j— стремление к самолечению — крат ковременное успокоение («тебе сейчас хорошо») — беспо койство от применения наркотиков (борьба мотивов) — аддиктивное мышление (обсессивно-компульсивное) — рационализация и анозогнозия — увеличение толерантно сти — зависимость: физические, психологические, соци альные последствия — биопсихосоциальное расстройство — потеря контроля.
При отрицании подростком употребления психоактив ных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токсикологический анализ. Угроза выявления наркотика в составе мочи иногда вполне доста точна, чтобы убедить подростка сообщить о потребляемых им веществах. В ряде случаев, особенно в стационаре, применяется налоксон (антагонист опиатов, применяемый
при лечении передозировки героина), который служит провокационной пробой при отрицании клиентом упот ребления наркотиков. Врач дает знать клиенту и родите лям, что отказ сделать пробу может трактоваться как ее положительный результат.
Общие характеристики проблемы.
а) Длительность: «Как давно это происходит?»
б) Распространенность: «Как обычно это происходит?» Попробуйте выяснить ситуации, в которых возникает про блемное поведение, например: «Ты делаешь это в компа нии?», «Делаешь ли ты это дома?»
+ //. Детерминанты проблемного поведения.
Условия, которые усиливают проблемное поведение: «В каких случаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего проявляется?»
Условия, которые ослабляют проблемное поведение: «В какое время не бывает подобного поведения? Какие фак торы, обстоятельства помогают тебе в этом?» — поиск ре сурсов личности, который может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме спе циалист не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку клиента относительно- возможности ее разреше ния.
Примеры вопросов: «Что раньше помогало преодоле вать подобные проблемы? Как такие проблемы решали твои родственники, знакомьте? Когда последний раз ты мог постоять за себя? Когда последний раз ты получал удовольствие без чьей-либо поддержки? Делал ли ты что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем ты достиг большего, чем твои товарищи?»
Поиск ресурсов основан и на признании компетентно сти клиента. Образец вопроса: «Предположим, что твой друг с проблемой вроде твоей пришел к тебе за советом. Что бы ты ему сказал?»
Предполагаемое происхождение проблемы (мотивы приема психоактивных веществ): «Как ты думаешь, что заставляет тебя это делать?» Вьщеляют следующие виды мо тивов потребления веществ: гиперактивации поведения (гиперкомпенсация коммуникативных трудностей), ата-рактический (изменение аффективного состояния с по мощью наркотика), субмиссивный (подчинительный), традиционный, гедонистический (получение удовольствия)
и др.
Специфические антецёнденты (запускающие проблемное поведение стимулы): <*Давай вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот мо мент?»
• Личное влияние: «О чем ты думал в тот момент? Как ты себя чувствовал?»
Специфические последствия: «Что произошло потом (после возникновения проблемного поведения)?». А так же:
• Социальные последствия: «Что сделали... (иденти фицированные ранее значимые Другие)?»
• Личностные последствия: «Как ты чувствовал себя после этого?»
Предполагаемые изменениям «Ты, возможно, много об этом (о проблеме) думал... Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?»
Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: «О чем, по-твоему, мне еще необходимо спросить (что выяс нить), чтобы помочь тебе в решении этой проблемы?»
^ Учебный пример № 4.
Ростислав, 16 лет.
Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последне го полугодия) злоупотребление наркотиками (героин). Перед по сещением психиатра-психотерапевта не принимал их уже три недели, хотя тяга сохранялась. Диагноз психиатра-нарколога: ад-Диктивное поведение.
Генеалогический и семейный анамнез.
Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящая ся всех держать под контролем, решать все проблемы за других,
даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна са харным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.
Дед, 63 года. Мир видит в «черных красках» — так ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повы шенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит, обижают. К Ростиславу особенно придир чив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует его судьбу пессими стически, постоянно говоря ему, что он закончит жизнь в тюрьме.
Мать, 41 год. Всегда была послушной дочерью, отказывала се бе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и до бивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает у своей матери совета в ответственных ситуациях. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя «потерянным ребенком».
Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Безответственен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуля цию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее ро дителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить суще ствование свое и ребенка. Родители развелись, когда сыну было 3 года. На какое-то время отец исчез из поля зрения семьи. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.
Анамнез жизни. Беременность ? была незапланированной. Но Ростислав был желанным ребенком для матери.
Беременность протекала с токсикозом в 1-й половине, во 2-й половине — патологическая прибавка веса. Кроме того, вынаши вать ребенка пришлось на фоне-бессонных ночей в связи с окон чанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал и к жен щинам, и к мужчинам). Роды — в срок. До 3 месяцев Ростик был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засы пание, просыпался всегда с плачем. 1-й месяц срыгивал и запро кидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Бо ялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посе щать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына
за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ре бенка.
Во время учебы в младших классах мать и бабушка организо вывали его время, чтобы ребенок везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда зави довал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложи лась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не говорили — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8 классе закончил музыкальную школу.
До 13 лет был полного телосложения, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к но вому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлека тельным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Кон фликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» (место сбора неформалов) и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», за тем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудши лась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», с ровесниками участились контакты, которые были быст ротечными. До этого времени никогда не был лидером, а в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контро лировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с диско тек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходил домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было при нято говорить.
Мать поддерживала в мальчике уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие, светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разгова ривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполни лось 16 лет, отец сообщил, что он — в Петербурге и хочет придти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спрашивал. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его из квартиры 9 лет назад, то должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). И хотя
юноша переживал свое разочарование в отце, его угрозы от ребен ка вновь скрыли: настоящий отец явно не соответствовал его идеализированному представлению. У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усу губились. Он перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на. героине, ко торый он вдыхал вначале через нос, затем несколько раз вводил вещество внутривенно. Регулярно в течение 1,5 месяцев потреблял героин, потом решил «завязать» в связи с появлением болей в ки шечнике, жидкого стула, резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.
Сопутствующие заболевания и симптомы: периодические миг-ренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Инфек ционный гепатит отрицает.
Так как подросток обратился к психотерапевту в период нача ла работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Особого желания сам не испы тывал, но поддался на уговоры врача.
Приводим выписку из протокола сеансов групповой психоте рапии.
На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в наро чито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Пред ставил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с нар котиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось два героя: отрицательный — девочка Балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не се рым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех весе лить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жа леть, что «трудно раскрываться». .
Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это поро шок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает боль шие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял се годня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился рабо тать над своей проблемой. В качестве «разогрева» психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников группы сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джинна-шприца, вы пущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно вклю читься, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавлен ным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с» тобой я вдыхаю безответствен ность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу!.. Чтобы быть как все... Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность».
Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награ ду за это сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джинна», сопротивлялся призывам «джинна-шприца» унести юношу в его царство.
В качестве альтернативы, 2-й-психотерапевт предложил иссле довать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: первая — с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя): «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет — и тело». Второй путь — без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлич но, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... Говоря о детях, юноша лицом просвет лел, плечи выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со сто роны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду ви деть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по третьему пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и вы бор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, за тем он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя.
На следующий день после работы выглядел менее подавлен ным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но бы ло обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бес силие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуа цию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Рос тислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания заня тий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ро левых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием при нимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении.
В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улы бался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда, без оттенков, слабый, но и его вижу! Вам — огромное спасибо».
После окончания занятий была предложена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейно го анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было рекомендовано также посещать группу родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, она прекратила эти занятия (установку на передачу ответственно сти сыну, навязанную ей в резкой форме, она приняла). Подрос ток нерегулярно посещал индивидуальные психотерапевтические занятия, не выполнял домашние задания. У юноши вскоре насту пил рецидив наркомании.
Анализируя данный случай, мы обнаружили несколько ошибок.
Анамнез заболевания был собран неточно. Условно заболевание началось два года назад, когда подросток на чал курить марихуану (так как согласно современным представлениям прием наркотиков-не есть причина нар комании). В момент осмотра клиническая картина соот ветствовала критериям синдрома зависимости. Имела ме сто коморбидность по психосоматическому заболеванию и
патохарактерологическому развитию личности. Развитие наркомании шло на фоне асинхронии развития и резиду-ально-органического поражения ЦНС. В данной семье симптом поддерживался множественными факторами дисфукциональной семейной структуры, секретами и табу, а также созависимостью матери от сына. Семейный анам нез в полном объеме был собран после начала психотера пии с подростком, условия для проведения психотерапии изначально отсутствовали. Не была проведена биологиче ская терапия и индивидуальная предгрупповая подготовка (в виде индивидуальной психотерапии), поэтому кратко срочная групповая психотерапия не соответствовала ре сурсам клиента. Мотивация психотерапевта взять подрост ка на психотерапию превышала мотивацию клиента. Имели место нарушения на всех уровнях модели Оудсхо-орна. Неточная постановка клинического диагноза (ошиб ка диагностики) привела к срыву психотерапии (ошибка планирования) и к рецидиву наркомании
Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, имеющих эмоциональные и поведенческие расстройства. Суициды находятся на втором месте в ста-тистие о смертности .среди подростков.
6
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику клиентов с расстройствами личности (психо патиями). В многоосевых подходах классификации психо патии были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработ чики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси — клиниче ски более ярких расстройств, во-вторых, специально обра тить внимание на группу психопатий и тем самым повы сить их выявляемость.
Как часть многоосевого диагноза в DSM-FV рассмат ривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, паниче ские расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально не гибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно клиент на чинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем пси хотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает клиенту, на первый взгляд).
Несмотря на попытку разграничения в международной классификации типов личностных расстройств, они в значительной степени налагаются друг на друга, и порой не возможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.
Практика детских и подростковых психиатров указы вает, что особенности поведения почти никогда не укла дываются в рамки одной психопатии, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип психопатии очень мало влияет на выбор лечения. Вот почему частым диаг нозом у детско-подростковых психиатров является «моза ичное расстройство лшности». DSM-1Y допускает указа ние на оси 2-й более одного типа личностного расстройства. Неожиданно чадто оказалось и сочетание психопатий с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Общепринятой точкой зрения в настоя щее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний биопсихосоци альной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хрониче ского негативного опыта со значимыми взрослыми, кото рые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях ав тономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у клиентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивает ся до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у клиентов,, имеющих диагноз 1-й оси.
Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагности ки не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов.
Литературная справка. Если обратиться к начальным проявлениям психопатий (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными эле ментарными проявлениями по возбудимому, истериче скому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования.
У клиентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, пред ставляя собой устойчивый, индивидуальный специфи ческий набор приемов. С их помощью индивидуум при выкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, — собст венно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вме сто расширения копинг-механизмов, что бывает у здо ровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют клиентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к го-меостатическому решению проблемы. Далее защиты ав томатизируются и перестают осознаваться, в этом при чина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются
На 2-м этапе формирования психопатии (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность кли нической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и мно гообразие утрированных возрастных особенностей пси хики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, ре акции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и, нередко, признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность «. сверхценным образованиям.
?Сверхцённые переживания у подростков часто связа ны с межличностными отношениями (например, сверх ценные привязанности, неприязнь), некоторые из них обращены на себя (сверхценные переживания своей не полноценности или сверхценная переоценка своей лич ности, дисморфофобии и сверхценный характер увлече ний). Даже в этих случаях фактор интерперсональных отношений играет ведущую роль, поскольку первые две формы связаны с соотнесением себя с окружающими, а сврхценные увлечения нередко выражают реакцию ухо да от непосильных или травмирующих обстоятельств, отношений.
Приводимый ниже пример иллюстрирует клинику личностного расстройства мозаичной структуры. Здесь, как и при других расстройствах биопсихосоциального происхождения, налицо суммирование множества факто ров. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначе ние психотерапии привело к необходимости увеличения объема психотерапевтических вмешательств.
"=> Учебный пример № 5.
Николай, 17 лет.
Направлен на консультацию к психотерапевту из ПНД с диаг нозом: расстройство личности неуточненного характера.
Бабка, 76 лет, художник, продолжает работать и в настоящее время, по характеру властная.
Мать, 40 лет, музыкальный работник, педагог, в момент об ращения находится на больничном листе по поводу травмы. В 14 лет перенесла серозный менингит. Внешне — удивительно по хожа на свою мать.
Отец, художник, бывший режиссер ТВ, ныне безработный. По мнению тещи, — «человек способный, но не состоявшийся как личность». Тетя и бабушка по линии отца страдали эпилепсией.
Брак родителей мальчика заключен по любви. Были общие интересы и надежды, ъ0 первую очередь — закончить институт. В это время совместно проживали в маленькой квартире восемь че ловек: бабка Николая с мужем, сестра матери с мужем и ребенком и мать с отцом.
Из анамнеза известно, что Николай родился в результате пер вой беременности, незапланированной. Во время беременности мать переболела гриппом. На 7-м и 8-м месяцах — ложные схват ки. По поводу пола ожидание было однозначным — мальчик. Мать во время беременности читала много литературы по воспи танию детей, по предложению отца прослушивала кассеты с запи сями только классической музыки. Роды срочные, без особенно стей. В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих, отличался «повышенной нервностью». В уходе за ребенком при нимал активное участие отец: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Молока было очень много, но Для ребенка мать установила очень строгий график кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к нему не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен привыкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребе нок действительно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».
К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажа ли. Поднимал и хорошо держал головку. В возрасте 4 месяцев од нажды поднялась высокая температура (за 40°), был диагностиро ван сепсис с кожными проявлениями. При посеве обнаружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделе ние Педиатрического института. Прогноз заболевания был небла гоприятен. Однако несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из клиники был выписан.
Ребенок часто болеет (ОРЗ, диатез). В весе прибавлял соглас но нормам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исклю чая ночные кормления. Прикорм ввела в 5 месяцев. Первый зуб прорезался в 9 месяцев, ходить начал в 11 месяцев. Уже тогда от личался нервностью, двигательной расторможенностью, но боялся шумных игр; любил слушать музыку Баха. Первое слово, сказан ное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, труд но понятная посторонним. В играх мальчикам предпочитает тихих девочек. Родителей настораживала отстраненность, закрытость сына. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Удивляло уп рямство ребенка в два—три года, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали вни мание на особенности поведения ребенка, периодически возника ли конфликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок страдал дневным и ночньщ_недержанием мочи. В еде ог раничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не-ел, ходил со своей едой в термосе.
В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять—теща и жена—муж. С 5 лет мальчик стал по сещать детский сад с логопедическим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ребенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально развитым ребенком.
При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психолога; выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекомендаций по воспитанию и школьному обучению роди тели не получили.
Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет ребенок был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судо рогами, парезом, тремором (дрожанием) рук. Находился в больни це в течение одного месяца. В октябре мать, опасаясь, что ребенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «при думала» также мать.
Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, нарушением грубой и тонкой моторики. Устает от не значительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние'задания выполняет с матерью рано утром. Во втором классе переведен матерью в гимназию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учителей; «отключа ется» на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получа ет дополнительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжались в связи с периодически появлявшимся диате зом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упрекал, что мальчик ест много и не то, что нужно.
В пятом классе у ребенка появились проблемы, связанные с общением с одноклассниками, он старается избегать неформаль ных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12—13 лет. На уроках устных ответов избега ет, в контакт с учителями вступает» В 8 классе мать переводит его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок получает консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать переводит мальчика в 9 класс другой школы на индивидуальное обучение (вечер не-сменная школа).
В возрасте 14 лет у подростка обнаруживается хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки переходит на веге тарианскую диету, избегает белковой пищи, категорически возра жает против хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, прибегает к физическим наказаниям. Осенью в 10 клас се весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придержи ваясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, подни маясь по лестнице, доставлен в больницу «Скорой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см весит 29 кг. В итоге отправлен в больницу. Находится «а стационарном лечении в течение месяца, консультируется пси хиатром, получает парентеральное питание, антидепрессанты (эглонил), питается по предписанной диете, вследствие лечения при бавляет постепенно в весе.
Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органическо го поражения мозга. Психиатр предлагает семейную психотера пию, но первый сеанс вылился в семейную ругань (семейные от ношения практически всегда выяснялись в -присутствии подростка).
В разговоре мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, делает навязчивые движения. В 15 лет эти явления усилиливаются. Летом подросток одевался вне соот ветствия с погодой, мотивируя тем, что не может иначе, что «не прилично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствует себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзо терической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от белковой пищи, «невесомость» — один из путей духовно го очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведен ное в больнице, вспоминает как положительный момент в своей жизни: он получает внимание родных, он играет для других боль ных на флейте и ощущает свою необходимость другим.
Живет в мире фантазий: до 14—15-лет сочиняет сказки, в ко торых присутствует красота, утонченность, юноши выглядят как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказ ки отличаются украшательством, излишней детализацией, отрывом от действительности. Только в 17 лет начинает задавать вопросы, ответы на которые знают более младшие подростки.
Юношу консультируют в подростковом консультативном цен тре. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном На закрытые вопросы. Личность выглядит инфантильной, эмоцио нально переживающей. Речь шепотная (речь инфантильного ре бенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмо ций (алекситимический блок). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях видел себя девочкой, теперь считает се бя мальчиком. По клиническим признакам и данных анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В момент осмот ра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптома тики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал.
Юноше была предложена групповая психотерапия (мотивы: 1) «Я буду врачом, который лечит музыкой»; 2) «Хочу улучшить отношения с одноклассниками»). На занятиях держится в тени,
говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мяг кие, женственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет поло жение рук и ног. При ответе на вопросы покрывается краской, дергая головой, пальцы — навытяжку на коленях. Сбрасывает на пряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Магазин подер жанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства.
Дома соблюдает правило «конфиденциальности», по рекомен дации матери начинает вести дневник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окон чательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен».
К окончанию занятий, после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдалось повышение уверенно сти в себе, голос стал громче, речь — внятнее.
После занятий юноши в психотерапевтической группе родите лям была предложена семейная психотерапия. На первый сеанс с нежеланием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, со общил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспитания своего отца. Считал, что маль чик ближе к матери, чем к нему. От семейной психотерапии кате горически отказался.
На следующий сеанс приходит одна мать. Сообщает, что заня тия мальчику очень понравились, требует «обратной связи». При разборе объективной картины поведения, прогноза, не желает воспринимать и слушать психотерапевтов, часто переводит разго вор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить демонстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, мотивируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи являет ся бабушка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содер жит дочь, зятя и внука.
В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктив ным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного кон фликта, который своей болезнью нередко погашал Николай.
Клинический разбор данного случая показал, что уро вень развития личностной организации подростка — психотический, поэтому ему необходима длительная индиви дуальная (раскрывающая) психотерапия.
Литературная справка (продолжение). 3 этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и по явление всех ее клинических характеристик. В отличие от психически здоровых людей, у которых отрицатель ные эмоции чаще проявляются в ответ на реальные от рицательные воздействия, у психопатических личностей обнаруживается большое многообразие конфликтных ситуаций, субъективно ощущаемых как несущих угрозу. Они существенно увеличивают личностную дисгармо нию, сферу мотивов, установок, притязаний, усиливают тревожность, конфликтность, ригидные переживания, детерминируя защиту от внешней агрессии. Эти факто ры меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозна чаются как динамика психопатий (П. Б. Ганнушкин, 1933). В динамике выделяют несколько этапов.
Компенсация — благоприятный этап динамики психо патий, когда в результате развития вторичных характе рологических черт, играющих защитную роль в отноше нии первичных особенностей, обеспечивается времен ная адаптация личности к микросреде.
Декомпенсация психопатии характеризуется явным за острением всех основных патологических свойств лич ности, временным или длительным нарушением имев шейся прежде социальной адаптации. Декомпенсация тесно связана со слабым местом каждого типа. Так се-мейно-бытовые конфликты часто обусловливают обост рения у возбудимых, но относительно редко — у асте-ничных. В некоторых случаях декомпенсации наблюда ются эпизоды «параноидного» или «истеро-психоти ческого характера». Такие синдромы обычно являются реакцией на событие, которое клиент не может адекват но пережить, в том числе и на чересчур активную пси хотерапию. Если длительность психотических проявле ний превышает несколько дней, то следует пересмотреть диагноз.
В рамках подросткового и юношеского возраста поня тие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сло жившуюся психопатию
Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои осо бенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения на блюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».
В результате комплексньк клинико-психотерапевти ческих наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункцио нальные схемы восприятия себя, окружающего мира и бу дущего, подкрепляемые родителями.
Литературная справка. Психоаналитическая концеп ция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития лично сти (психотический, пограничный, невротический) и тип характера (истерический, параноидный, депрессив ный и так далее). Это будет означать, что данному чело веку свойствен и определенный паттерн импульсов, тре вог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусло вить декомпенсацию в виде соответствующего расстрой ства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодейст вующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри это го уровня (табл. 4).
Таблица 4 Типологическое измерение и измерение уровня развития личности
Типологическое измерениеИзмерение уровня развития
Уровень от невроза до здоровья
Интеграция идентичности и констант ность объекта. Эдипов — по Фрейду. ? Инициатив ность или вина — по ЭриксонуПограничный уровень
Сепарация-индивидуация. Анальный — по Фрейду. Автономия или стыд и неуверенность — по Эриксо нуПсихотиче ский уровень
Симбиоз Оральный — по Фрейду. Базовое доверие или недоверие — по ЭриксонуПсихопатическийНарциссическийШизоидныйПараноидныйДепрессивныйМазохистическийОбсессивный компульсивныйИстерическийДиссоциативныйПрочиеПсихоаналитическая концепция происхождения лич ностных расстройств придает значение ранним фиксациям в развитии ребенка.
Как только крошечный младенец у груди матери на чинает смутно осознавать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или буты лочка с молоком. На первом этапе ребенку неважно, кому принадлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На
этом примитивном уровне ребенок реагирует на частич ный объект независимо от его принадлежности.
Литературная справка (продолжение). Первое измере ние отражает уровень индивидуации клиента или сте пень патологии (психотический, пограничный, невроти ческий, «нормальный»); второе — обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, ши зоидный и т. д.). Оценка центральной проблемы инди вида (безопасность, автономия или идентичность), ха рактеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специ фические страхи наказания, повреждения, потери кон троля), основного конфликта развития (симбиотиче-ский, сепарация-индивидуация, эдипов конфликт), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подав ленное, втянутое в сражение или ответственное) образу ет одно всестороннее измерение аналитической психо диагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории орга низации. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые посте пенно становятся достаточными, чтобы получить кон цептуальное выражение в качестве различных типов. Конкретные люди различаются по степени зрелости. В условиях достаточно сильного стресса совершенно здо ровый человек может иметь временную психотическую реакцию [27].
На более поздней стадии развития нормальный младе нец начинает понимать, что грудь или бутылочка с моло ком принадлежат матери. Впоследствии он реагирует не только на грудь и бутылочку, но и на мать. На этом уров не его развития мать может быть фигурой или полностью положительной, или полностью отрицательной. Эта стадия носит название доамбивалентной.
Подростки с ранними и серьезными остановками в эмоциональном развитии оказываются на таком уровне взаимоотношений: они ладят только с теми людьми, кото рые их чем-либо обеспечивают, но игнорируют эмоцио нальные реакции, которые вызывают у клиентов раздра жение и разочарование. Они способны видеть другого только как частичный объект (например, как лицо, удов летворяющее его потребности, а не как личность в целом с присущими ей эмоциями и чертами характера). Сегодня он может принимать этого человека, оказавшего ему по мощь, а завтра отвергнет его. Такие подростки не способ ны отложить удовлетворение своей потребности, у них каждый раз возникает фрустрация. Они чувствуют себя обманутыми, если им что-либо обещано, но выполняется позже. Для них люди бывают или хорошими, или плохи ми, или друзьями или врагами. Именно так они воспри нимают мир и видят свое окружение. Мать, на которую сердит клиент (которая вызывает у него фрустрацию), — эта не та мать, которую он любит. "Первая — это ведьма из мира зла. Поэтому «пограничный» подросток не может испытывать чувство вины по поводу несдерживаемой яро сти по отношению к ней или к кому-либо другому.
Комментарий специалиста. Измерение уров ня развития личности важно при планировании темпа психотерапии и выбора ее методов. Так, подростку с психотическим уровнем развития лич ности вряд ли будут показаны краткосрочные ме тоды психотерапии. Пример Николая как раз и яв ляется иллюстрацией этого.
Далее нормальный ребенок вступает в стадию, когда он способен к амбивалентному восприятию людей («люди имеют хорошие и плохие стороны, и я их люблю, хотя иногда бываю на них сердит»; «очевидно, что люди далеко не совершенны, и, к счастью, нет необходимости самому
быть ангелом»; «и вовсе не беда, что иногда возникают отрицательные эмоции и приходят в голову отвратитель ные мысли — тебя все равно могут ценить и любить»). Только обладая способностью к амбивалентному поведе нию, ребенок или подросток может понять другого и идентифицироваться с ним. «Пограничные» подростки никогда не достигают этой стадии. У них быстро возника ет фрустрация, они также склонны к различным поведен ческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, алкоголизм, нар комания, промискуитет, кражи, акты вандализма, опасное вождение транспортных средств, а также различные про явления компульсивного поведения.
Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведенческими расстройства ми и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он про водится с психопатоподобными расстройствами при ши зофрении, соматогенными и органическими психопатиза-циями. Свойственные пубертатному периоду эндокрин ные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.
Литературная справка. К числу симптомов при шизоф рении большинство авторов относят следующие призна ки:
• неприятные телесные ощущения;
• обманчивые восприятия (относящиеся к телу и к ок ружающему миру), магические, и в культуральном смысле непривычные представления, негативизм от каза, нарушения способности к концентрации мыш ления и внимания, неясные предчувствия, тревожные опасения, отдельные иллюзорные переживания;
• аутоагрессивные и агрессивные импульсивные по ступки в анамнезе (внезапное нанесение себе ножево го ранения в области груди или живота, самоповешение, которое без врачебного вмешательства окончи-лись бы летальным исходом, внезапное выбрасывание из окна, побеги из дома в нижнем белье в зимнее время, попытки разбить себе с разбега голову о стену и т. д.), возникавшие изолированно или в сочетании с бредом, вербальными галлюцинациями или кататони-ческими симптомами;
выраженные ночные страхи, появляющиеся то при пробуждении (под утро), то в ночное время, которые имеют конкретное содержание и могут обнаруживать рудиментарный бредовый компонент; психосенсорные и деперсонализационно-дереализа-ционные расстройства;
способность «узнавать чужие мысли» или опасения, что узнают его мысли — идеаторный автоматизм; депрессивный аффект в форме «унлюст» с последую щей неожиданной сменой одного мировоззрения дру гим, диаметрально противоположным; неожиданное прекращение употребления наркотиков и гораздо чаще — алкоголя при сформировавшемся абстинентном синдроме;
характерологический сдвиг — появление не свойст венных ранее клиенту личностных особенностей, в первую очередь — замкнутости и раздражительности, т. е. шизоидных черт. ?
Одним из наиболее ранних признаков надвигающегося шизофренического процесса считается также изменение чувств симпатии к близким Людям, чаще — к матери. Ге неалогический анамнез является важным критерием для прогноза болезни подростка. В случае обнаружения дан ных симптомов необходимо проконсультировать подрост ка у психиатра.
7
ПСИХОДИАГНОСТИКА
Психодиагностика оказывает помощь специалисту в выяснении не только первопричины эмоциональных и по веденческих расстройств, их степени, коморбидности, но и возможного прогноза в отношении последующей психо логической коррекции. Психодиагностика должна стро иться с учетом личностных особенностей подростка.
Психодиагностика также оказывает помощь в ранней диагностике шизофрении и других эндогенных заболева ний у подростков, дебют которых нередко скрыт под мас кой невротических и поведенческих расстройств. Для под ростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, существует очень мало психологических методик, которые в полной мере отражали бы все параметры обсуждаемой проблемы. Традиционные методики, используемые для взрослых клиентов, обычно измеряют три сферы вовлече ния в злоупотребление психоактивными веществами: па тологическое использование, психологические проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными вещест вами, толерантность (синдром отмены). Для подростков короткая история злоупотребления веществами, отсутствие работы и опыта супружеской жизни делает ряд критериев, Используемых в опросниках, сомнительными для анализа. Например, недавнее начало потребления вещества может отразить минимальную значимость таких критериев, как
повышение толерантности, наличие синдрома отмены или других позднее появляющихся симптомов наркотической зависимости, а это в свою очередь приведет к гиподиагно-стике наркомании. Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутст вующей наркомании.
В табл. 5 дана примерная классификация используе мых методов психодиагностики у подростков в качестве дополнения к клинико-биографическому методу.
Таблица 5
Методы психодиагностики эмоциональных и поведенческих расстройств у подростков
Сфера психической деятельности, в которой отмечены нарушенияМетодика12Расстройства вниманияТаблицы Шульте, корректурная проба, счет по КрепелинуРасстройства памятиТест десяти слов, пиктограммаРасстройства мышленияТесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ас социативный эксперимент, пиктограм ма, метафоры и пословицыРасстройства эмоций и настроенияШкала* депрессии у детей, тест Спил-бергера, ЛюшераРасстройства интеллектаТесты Равена, Векслера, пробы Поля кова (необобщаемые объекты), автома тизированные последовательности в прямом и обратном порядкеРасстройства волиРазные методыСамооценкаМетодика Дембо, шкальные методыРасстройства личностиПсихоаналитическая диагностика уров ня развития личности, профили лично сти, мини-мульт, методика Кеттелла, незаконченные предложенияШкала Стотта, опросник жалоб ребенкаГруппа риска (скрининг) Школьная и социальная дезадаптацияШкала Стотта, опросник жалоб ребенка Методика социальной адаптацииСемейная дисфункцияСм. соответствующий раздел учебного пособияЧастые ошибки психодиагностики: акцент на диагно стику поведения ребенка, игнорирование роли микросо циального окружения; обвинение родителей в ошибках в процессе воспитания; перегрузка тестированием без пока заний — игнорирование обсуждения результатов тестиро вания; вера в данные тестирования без учета истории жизни подростка; поспешность в рекомендациях по пси хологической коррекции, основанных только на данных тестирования. Интеграция данных клинико-биографиче ского и психодиагностического методов в следующей ил люстрации позволила не только уточнить диагноз, но и подобрать адекватную стратегию психотерапии.
?=> Учебный пример № 6.
Галина К., 17лет Жалобы о
1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят кли ентку или родителей при обращении: головокружения, возникаю щие в состоянии покоя и усиливающиеся при движении и зри тельной стимуляции; раздражительность; чувствительность и ранимость* плаксивость; резкая смена настроения в течение ко ротких промежутков времени и в течение суток; невозможность концентрации внимания и чтения книг из-за трудности сосредото чения внимания; снижение краткосрочной памяти; повышенная утомляемость и истощаемость; требовательность к окружающим; трудности установления контактов с ровесниками, особенно с де вочками, и конфликты с ними; отсутствие месячных.
2. Проявления болезни, которые на момент беседы со специа листом отсутствуют, но более или менее регулярно периодически возникают в течение дня, недели или месяца: тошнота, расстрой ства стула и пищеварения в ответ на стрессовые состояния.
3. Симптомы болезни, возникающие только в ответ на специ фические внешние факторы: расстройство сна при перемене места в детстве; реагирование различными болезнями и агрессивностью на изменение ситуации (помещение в детский сад, школу); суи цидная попытка в анамнезе; суицидные мысли при фрустрации реализации потребностей.
Анамнез жизни и болезни
Семейный анамнез
Дед по линии матери по национальности еврей, умер рано. Бабка не вышла повторно замуж, умерла от рака в 1992 году. У матери в детстве всегда было желание иметь рядом мужчину («Мама, купи папу»). Бабка по линии отца по национальности еврейка, страдала астмой. Родная сестра отца страдала болезнью Паркинсона. Мать отца до своей смерти контролировала сына и ненавидела невестку. У отца до вступления в брак с матерью Га лины уже было две семьи. От первого брака — взрослый здоровый сын. Вторая жена ушла от мужа, будучи беременной. Возраст при вступлении в брак родителей Галины: отцу — 45 лет, матери — 34 года. Зарегистрирован брак только после смерти свекрови.
Анамнез жизни. Галина родилась через год после начала со вместной жизни родителей. Обсуждения беременности у матери шли, в основном, со свекровью, так как в этот период муж много работал и редко бывал дома. Мать н-аходилась в подавленном со стоянии, часто плакала, душевного комфорта не испытывала. Во второй половине беременности была зарегистрирована прибавка в весе, потребовавшая соблюдения диеты. Кроме того, матерью была-перенесена вирусная инфекция, кеторую она ретроспективно рас сматривает как психосоматическое расстройство. Ожидания пола ребенка были неопределенными.
Роды — в срок, при родах применялись стимуляторы и легкий эфирный наркоз. Вес ребенка при рождении — 3700 г, оценки по Апгар мать не помнит, но физической патологии у ребенка не об наружено. Муж встретил жену с ребенком при выписке из роддо ма, но вскоре по совету свекрови уехал отдыхать в санаторий.
Буквально в первые недели у матери пропало молоко, брали донорское у другой женщины, кормили ребенка с ложки. Девочка много плакала, мать рассматривала это явление как нехватку мо лока. С 5 месяцев ребенка перевели на искусственное вскармливание. Режим строго соблюдался, возникали противоречия между ухаживающими за ребенком женщинами. Девочка требовала ноч ного кормления и до сих пор встает ночью «пожевать» что-нибудь. Мать не помнит, когда дочь начала ползать и сидеть. В 5 месяцев ребенок попадает в больницу с высокой температурой не понятного происхождения. В течение недели пребывания ребенка в стационаре матери не разрешали там ночевать, ночью ребенка не кормили, наказывали за плач, стали давать каши, что послужило причиной расстройства пищеварения, сопровождающегося поно сами. После выписки у ребенка отмечался кашель и насморк. Был назначен гаммаглобулин и антибиотики. Девочка стала затормо женной, просыпала кормления. К году состояние выровнялось, начала ходить. В этот период мать вышла на работу, ребенка стала опекать бабка по линии матери. На прорезывание коренных зубов у девочки вновь развилась реа°кция со стороны желудочно-кишечного тракта. Затем проблемы со стулом стали менее акту альными.
Первый переезд на дачу на втором году жизни девочки стал причиной срыва сна, и с тех пор проблемы со сном держались до школы: самостоятельно не засыпала, звала мать перед сном почи тать книжку. Первые слоги — в 7—8 месяцев, после года внезапно перестала разговаривать, после двух лет стала говорить фразами. Когда дочери было 2,5 года,лмать находилась в клинике по поводу аборта, а клиентка заболела гриппом. Незадолго до этого произо шел отказ от соски. Вскоре родственники обратили внимание на появление раскачиваний во время сна. Обратились в отделение детских неврозов, было рекомендовано наблюдение и лечение, ко торое мать не проводила. Единственная рекомендация, которую мать выполнила, — отмена дневного сна.
Круг общения ребенка был ограничен. К самообслуживанию приобщали всегда, но сама девочка такого желания не проявляла. Мать мало хвалила ребенка за достижения. Девочка привыкла иг рать одна, так мать постоянно была занята. Акцент делался на развивающих играх. Рано начали читать книги, девочка хорошо узнавала их обложки. Сама рифмовала слова, а с трех лет начала шутить. Мать не играла с ребенком в сюжетные игры, предпочитая дидактические игры и книги. Способность к сюжетной игре у де вочки была, иногда самостоятельно играла в куклы, к этому ее
приобщила бабушка. Бабка по линии отца с девочкой общалась редко.
В 4,5 года Галя стала посещать детский сад, где столкнулась с воспитательницей («садисткой»), которая детей заставляла есть, связывала им руки. Замечаний у персонала насчет поведения Га лины не было. Ребенок продолжал часто болеть. Отец- в воспита нии не участвовал, в качестве ритуала перед сном читал ей книж ки. Он много работал, кроме того, должен был навещать свою мать, ревновавшую сына к невестке.
Желание играть в одиночестве у девочки сохранялось. Она росла неловким ребенком, с трудом освоила трехколесный велоси пед. По рекомендации педиатров занималась хореографией, рит микой. Быстро уставала, начинала баловаться, отключалась на этих дополнительных занятиях. Мать нервничала, однажды по до роге домой не дала обещанный сухарик. Ребенок плакал, кричал, и вместо утешения мать ее побила.
Рисовать девочка практически не умела, в основном раскра шивала картинки. На фотографии в возрасте 6 лет выглядела гру стной. Моторика к моменту поступления в школу под влиянием упражнений улучшилась.
Контакты с отцом у девочки были редкими, она готова была играть с ним в подвижные игры, чтобы завоевать его внимание.
Общению с ребенком в семье по-прежнему не уделялось дос таточно внимания. После контактов с ровесниками она приходила часто обиженной. К школе знала все буквы, но читать не хотела.
Перед поступлением девочки в школу стал болеть отец. Мать занялась обменом. Первый год жили у свекрови, которая упрекала ' мать в неправильном воспитании ребенка, та в ответ срывалась, кричала на свекровь, иногда их «разборки» слышала девочка.
В конце 1-го класса (апрель—май) девочка тяжело заболела; выглядела ослабленной, бледной, поднялась высокая температура, около 40°, сопровождавшаяся отказами от еды.
В течение трех—четырех недель после болезни держался пери од сильной слабости. Назначенные по этому поводу антибиотики послужили причиной выраженной аллергизации организма. Ана лизы показали чувствительность на многие вещества.
В этот же период у отца ухудшилось состояние здоровья. Ко гда он должен был делать операцию на позвоночнике, умерла его мать. Во время учебы девочки во 2 классе отец стал постоянно
проживать с ними (в семье стало два «носителя симптома»). По поведению в школе Галя характеризовалась как неусидчивая. Под руг не было. Отношения с ровесниками были неровными. В на чальной школе ее побил ученик из соседнего класса.
В 12 лет перешла в другой класс, куда брали только сильных учеников. Первый год обучения прошел гладко — занималась охотно, писала стихи. В 13 лет девочку стали отвергать и унижать ровесники. Одноклассница постоянно ее со всеми ссорила. Соуче ница имела имидж «экстрасенса», занималась парапсихологиче-скими феноменами. Так она внушала Галине, что та как-нибудь бросится в пролет лестницы. При самостоятельной игре-анкетировании, проведенном в классе, Галя по рейтингу оказалась на последнем месте. Девочка очень расстроилась, переживание от верженности усилилось.
У бабки по линии матери обнаружен рак. Мать «отсоедини лась» от проблем отца и дочери, испытывая чувство вины перед собственной матерью, так как считала, что причина ее болезни — в истощении внутренних резервов.
Со слов матери, у Галины в возрасте 14 лет появился «друг», очень своеобразный подросток: необыкновенно красивый, остро умный. Галина активно с ним общается. У нее появились взгляды, не совпадающие с моралью семьи: девушка, например, с сочувст вием интересуется жизнью «маргиналов» и представителей сексуальных меньшинств. Юноша стал играть значительную роль в ее жизни.
А мать в это время увлеклась парапсихологией. Это несколько снизило ее внутреннюю тревогу: перестала думать о разводе, о своей неудачной жизни. Рассказывая о жизни девочки, мать посе товала на то, что эти увлечения завели ее «не туда»: молодым умер отец, ее мать неизлечимо больна, муж тоже болен и получил инва лидность, хотя был спортсменом в молодости, дочь не оправдала ее надежд. Обращения к целителям и экстрасенсам только приве ли к появлению страхов у девочки. В этот период у Галины нача лись первые месячные.
Оканчивая 9-й класс, Галя сообщила, что ее друг помог ей на экзаменах. Когда мать спросила классного руководителя про этого подростка, оказалось, что в их школе такой не учится. Мать обра тилась к психотерапевту, встревожившись, что у дочери возникли какие-то фантазии; был назначен галоперидол как средство лечения патологического фантазирования. Дочка плохо ела, похудела, перестала расти.
В 10-м классе ушла из класса «травившая» ее одноклассница. Появился новый классный руководитель. Галине стало легче учиться. Некоторые учителя стали стимулировать ее закончить школу на медаль. Однако учительница математики возмутилась, поставила ей четверку на контрольной — в ответ на это все кани кулы девушка пролежала в постели: «не было сил встать». Ее об следовали у врачей -* какой-либо органической патологии не бы ло найдено.
В конце года мать пришла к директору поговорить по поводу аттестации дочери, но руководитель школы обсуждать этот вопрос отказалась, сказала, что Галина часто прогуливает, хотя это не со ответствовало действительности. Утром следующего дня клиентка ощутила тошноту. На другой день пошла погулять, не вернулась вовремя домой: в этот вечер «была попытка изнасилования» (на самом деле, как оказалось позднее, парень просто крепко прижал к себе девушку, но та считала, что так можно забеременеть). Боя лась сообщить об этом матери, которая могла подвергнуть ее же сткой критике, но потом все-таки рассказала — из-за страха бере менности. При проведении ультразвукового обследования через месяц признаков беременности не было выявлено.
Летом у девушки усугубились проблемы с желудкрм, участи лись состояния тошноты. В июне того же года — пришлось обра титься в детское отделение неврозов. Был назначен циннаризин, рекомендовано давать неулептил в каплях без ведома больной. Мать самостоятельно провела курс лечения амитриптилином и ре- ' ланиумом в течение одного месяца! Улучшился контакт с дочерью (до этого проколотая шина у велосипеда была поводом к рыдани ям). В августе девочка уже не принимала лекарства, готовились ко дню рождения, но опять возобновились состояния тошноты. Принимала желчегонные.
Перед занятиями в 11-м классе стала бегать по утрам для ук репления здоровья. После очередной пробежки возобновилась тошнота, которая не покидала клиентку длительное время, сопро вождаясь болями в желудке. При обследовании методом фиброга-строскопии патологии не выявлено. Установка «не отрываться от коллектива» привела к тому, что ухудшилась успеваемость. Обра тились в кризисную службу. Там было рекомендовано клиентку
госпитализировать. По поводу своего заболевания прошла курс НЛП в стационаре, кроме этого принимала антидепрессанты, на фоне длительного приема которых стала пытаться водить машину.
В этот период произошло знакомство с мужчиной старше ее по возрасту на 10 лет. Он был высокого роста, в его круг входили обеспеченные друзья. Галина ему понравилась. Он побил мальчи ка, который якобы пытался ее изнасиловать. (Девушка была оби жена на отца, который не наказал ее обидчика в свое время.) Од нажды в ссоре он ударил Галину, после чего та приняла 20 таблеток димедрола (реакция на ссору). Испугалась, сама побе жала к соседке, провели промывание желудка, все обошлось без последствий.
В 11-м классе была освобождена от обучения и экзаменов. Появился снова ее «старший друг>г, но встречаться с ним не захо тела, «ушла» в болезнь. Была зачислена в вечернюю школу. Ее продолжало часто тошнить, она с трудом вставала с постели, нередко перед уходом в школу возникал понос. Заканчивала 11-й класс на фоне плохого самочувствия. К тошноте присоеди нился «гипервентиляционный синдром». Лекарственная терапия продолжалась амбулаторно в сочетании с поведенческой и рацио нальной психотерапией. Получала трилофон, мелипрамин (против аллергии), никотиновую кислоту (против аллергии). Прошла курс гипнотерапии (12 сеансов). Ожидаемого результата от психотера пии не было, кроме уменьшения. Рекомендовано госпитализиро вать клиентку в клинику неврозов. В клинике пробыла две недели. На необходимость проведения утреннего занятия по функцио нальной тренировке поведения прореагировала рвотой и поносом, была выпцсана на амбулаторное лечение.
Психический статус
Клиентка выглядит моложе своих лет. В связи с болезнью контакты ограничены единичными лицами. С прежним окружени ем связи прерваны («как я пойду в гости такая больная, люди бу дут веселиться, а мне не встать»). Иногда посещает собрания «маргиналов», любит их подразнить. Речь приближена к моноло гу, нередко контакт проходит без учета реакции собеседника и требования ситуации. Не может провести четкую грань между же лаемым и действительным, воображаемым и реальным. Сообще ния о близких людях обычно формальны, сохраняется обида на
мать за принуждение учиться и за строгость по отношению к ней. На любое проявление отвержения или критики в свой адрес реа гирует слезами. К матери испытывает полярное эмоциональное отношение: любовь и обиду одновременно (подробно рассказывает об обидах, нанесенных матерью, и одновременно может к ней приласкаться). Обнаруживает недостаток сопереживания и в кон тактах с ровесниками при непосредственном общении, но может оценить их ретроспективно. Настроение во время сеансов психо терапии колебалось ежеминутно от бурного смеха до рыданий. Иногда трудно было определить, какие эмоции присутствовали в данный момент вообще.
Мышление по темпу не изменено. Плохо понимает значение длинных фраз. Любая мысль, становится эквивалентной реально сти, несмотря на ее очевидное несоответствие фактам (так посто янно делаются ложные выводы в процессе «обратной связи» с психотерапевтом). Обсуждение альтернатив, не соответствующих ее внутреннему видению проблемы, прерывается слезами и рыда ниями, суицидными высказываниями («тогда лучше покончить с собой»). Фиксирована на своих переживаниях и симптомах. С тру дом сформулировала цели психотерапии. (Про своего «друга» подросткового периода сообщила, что придумала его от одиноче ства.)
Критика к своему заболеванию частичная. Обнаруживает двойственное отношение к своей болезни — одновременно при знает и отрицает ее (слышала, что больна истерической психопа тией на органическом фоне, нет сил даже приехать на прием, но в то же время строит далеко идущие планы на будущее, обнаружи вает повышенную самооценку и Идеи самоумаления одновремен но). Личность инфантильная, эгоцентрическая с высоким уровнем претензий и отсутствием возможностей для их удовлетворения.
Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом) развиты слабо. Выявляет психологические зашиты в виде регрессии, соматизации, отрицания («последний бастион»), проекции.
Ресурсы и положительные черты. Писала стихи, которые при несла на одно из занятий.
Психодиагностическое исследование состояло из метода включенного наблюдения в процессе проведения психотерапии, а также психологического исследования.
Психологическое исследование от 17.03.2000
Галина К., 17лет.
Исследование проводилось с целью изучения особенностей внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы и личности испытуемой.
Использовались методики: корректурная проба с переключе нием, таблица Крепелина, запоминание десяти слов, «пиктограм ма», классификации, исключение четвертого, объяснение пере носного смысла пословиц, сравнение понятий, субтест «Сходство» шкалы Векслера, проективные рисуночные техники.
Результаты исследования
В процессе исследования девушка проявляет себя эмоцио нально адекватно, но выполняет с высокой степенью включенно сти только те задания, которые считает нужными и интересными для себя. Не все проективные рисуночные техники сделала с дос таточной мотивацией и эмоциональной насыщенностью, некото рые из них выполняла крайне неохотно, ссылаясь на неумение ри совать. Девушка не удерживает достаточный уровень мотивации в процессе выполнения отдельных методик, к концу их выполнение становится все более формальным, теряется заинтересованность в результатах. Задания выполняются ею с использованием не всех потенциальных ресурсов. «
Объективно при исследовании внимания и памяти значитель ных отклонений от нормативных показателей не обнаруживается.
Мышление отличается невысоким уровнем обобщения. (Так, субтест шкалы Векслера выполнен на 9 баллов, второй этап клас-сификации^ — с недостаточным уровнем обобщения. Структура «пиктограммы» представляет собой сочетание атрибутивных и конкретных образов-ассоциаций, адекватных понятиям.)
Эмоциональная сфера объективно характеризуется сильной насыщенностью внутренних неосознанных переживаний агрессив ного плана, уровень развития эмоциональности — на 12 лет. На рушений эмоционально-волевой сферы процессуального и орга нического характера не выявляется.
Личность объективно незрелая, инфантильная. Обнаруживает- ся нарушение личностных отношений к жизни в целом. Подрос ток в силу выраженной нормативности не в состоянии отреагиро вать на сильные эмоции агрессивности адекватным образом, имеет
место психологическая защита в виде «соматизации пережива ний» .
Таким образом, проведенное исследование не выявляет нару шений мыслительной деятельности и эмоционально-волевой сфе ры органического и процессуального характера. Уровень обобще ния — в границах возрастной нормы, но невысокий. Память, внимание — также в границах нормативных показателей. Имеется личностная проблема.
Заключение. У клиентки наблюдается расстройство личности с длительным течением и частыми обострениями (декомпенсация ми), малыми светлыми промежутками. Диагноз клинический: мо заичное расстройство личности (комбинация нарциссических и инфантильных черт), пограничный подтип (F 60.8 по МКБ-10).
В дифференциальном диагнозе: шизофрения, соматоформная вегетативная дисфункция, органическое поражение ЦНС. Убеди тельных данных об эндогенном происхождении проблем нет. Тем не менее, уровень развития личности приближается к психотиче скому, поэтому девушка нуждается в длительной индивидуальной аналитической психотерапии. Прием медикаментозных средств необходимо согласовать с психиатром.
8
СЕМЕЙНЫЙ ДИАГНОЗ
Задача семейной диагностики состоит в изучении се мейных и психосоциальных условий, имеющих значение для возникновения, поддержания или преодоления семей ных конфликтов или психических нарушений. Дисгармо ничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семей ные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих под систем и другими системами вне зависимости от измене ния внешних условий. В результате этого блокируются ак туальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболе вание (соматическое, психосоматическое или психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», ко торый позволяет удерживать старые сложившиеся взаимо отношения между членами семьи. Симптоматическое по ведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами се мьи, нередко служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая неко торые закрытые темы, прямое обсуждение которых нару шило бы семейные правила. -Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом — как меха низм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой.
Семейный диагноз суммируется из данных анализа двух уровней (семейной и терапевтической системы).
На уровне семейной системы необходимо выяснить, каково значение семьи для психопатологии индивида и каково значение индивидуальных психических проблем данного клиента для семьи. Цель этого исследования — определить, как симптом и система связаны между собой.
Литературная справка. Основные положения системно го подхода.
Основатель общей теории систем Людвиг фон Берта-налфи считал, что- существуют два фундаментальных взгляда на мир — «механистический» (линейная при чинная связь) и организмический. Организмический взгляд на мир происходит из биологии, и для него свой ственны, во-первых, холизм (аристотелевское положе ние, что целое — больше суммы его частей) и, во-вторых, взаимовлияние и взаимопричинность всех час тей и процессов системы.
Для теории систем характерна высокая степень абст ракции, поэтому непросто сразу увидеть применение этой теории на практике. Теорию систем скорее следует отнести к метатеории или к разделу философии. Однако использование именно этой теории в психотерапевтиче ской практике больше всего повлияло на выделение семейной психотерапии в самостоятельное психотера певтическое направление.
Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимо действующих систем (от молекулярного уровня до сис тем космоса). Семейная система представляет собой от крытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, произ водство, наука, религия, государство и др.). Семья — постоянно развивающаяся система вследствие взаимо действия «обратных связей» с внешними биологиче скими и социальными системами. Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует ана логичным образом на другие системы. Таким образом,
семейная система стремится, с одной стороны, к сохра нению сложившихся связей, с другой стороны, — к раз витию и переходу на более высокий уровень функцио нирования.
Основные положения системного подхода могут быть суммированы определенным образом.
• Система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо, затрагивающее систему в целом, влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение одной части системы отражается на других частях и системе в целом.
• Семья — открытая, живая, развивающаяся система, функционирующая благодаря взаимосвязанному дей ствию двух законов: закона поддержания гомеостаза и закона отклонений опт гомеостаза.
• Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия. Понятие энтропии заимство вано из термодинамики. Суть ее заключается в том, что система, не получающая энергию извне, посте пенно переходит в состояние недостаточного диффе ренцирования, утраты структуры и; в конечном счете, — к полной аморфности и тепловой смерти. Энтро пию можно было бы перевести как состояние беспо рядка. Каждая система поддерживает внутри своих границ негативную энтропию (негаэнтропию).
• Структура системы и ее дифференцирование способ ствуют сохранению негативной энтропии, того поряд ка, который господствует внутри системы.
• Каждую систему можно определить, исходя из ее гра ниц по отношению к окружению. Все, что находится внутри границы, относится к системе, то, что лежит за пределами, к ней не относится. Можно сказать, что граница осуществляет защиту структуры и функций системы. В некоторых случаях границы воспринима ются как фиксированные, в других — как подвижные. Для удовлетворительного функционирования системы необходимо, чтобы разграничительные линии обозна чались ясно и четко, но при этом были бы подвижны.
В этом случае они способствуют сохранению внут ренней стабильности и, вместе с тем, система облада ет той открытостью, которая необходима для ее адап тации и развития в соответствии с изменениями внутри и вне системы. Фиксированные границы ведут к уменьшению обмена с другими системами, следст вием чего является застой и изоляция. Слабые и не четкие границы приводят к неясностям относительно дифференцирования и функций внутри системы. Гра ница необходима для зашиты от угрозы распада, т. е. нарастания энтропии.
Иерархичность. Всякая система может рассматривать ся как подсистема в рамках другой, более крупной системы.
Картины взаимодействия, поведение и установки, ко торые наблюдает и в которые вовлечен терапевт, мо гут быть восприняты им «линейным» образом (уста новлением причинно-следственных отношений) или «циркулярным» способом (обнаружением связи сим птома с проблемами в семье, определением цирку лярной последовательности событий, взаимно влияющих на каждого члена семьи). Проблемы в семейной жизни часто связаны с дилем мами в адаптации к некоторым средовым влияниям или изменениям (горизонтальные стрессоры). Такие изменения уже могли или могут произойти. Напри мер, юноша, который отделяется от родительской се мьи, миграция семьи или неминуемый развод. Все это заставляет расстаться со старыми стереотипами и соз давать новые отношения.
Невысказанные эмоции, ригидные установки, секреты могут служить сильным препятствием для нормализа ции гомеостаза.
Наряду с тем, что система находится в состоянии по стоянного изменения, она должна стремиться к со хранению своей идентичности по отношению к окру жению. Управление и регулирование системы осуществляется через: корректирующие импульсы управления (негативная обратная связь); усиливаю щие импульсы управления (позитивная обратная связь). Негативная обратная связь связана, главным
образом, с поддержанием динамического равновесия и выживанием, в то время как позитивная — необхо дима для изменения структуры и изменения целевой направленности системы. Равновесие реализуется че рез механизмы обратной связи, предоставляющей системе информацию о нарушениях равновесия. При получении системой таких сигналов в ней активизи руются другие механизмы, нацеленные на восстанов ление нарушенного равновесия. Такие механизмы на зываются гомеостатическими.
• Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реаги руют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях родительская, супружеская, детская под системы имеют четкие границы. В гармоничной семье семейные правила гибкие и служат позитивными ори ентирами для роста каждого члена семьи.
• Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспе чивает личностного роста каждого из своих членов.
• С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной, психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсужде ния того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать семья и какую цену ей при' дется заплатить за его исчезновение.
Системные нарушения чаще всего проявляются в сле дующих формах.
- «Нормативные временные сдвиги», или «горизонталь ные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации в процессе прохождения какого-либо этапа жизненного цикла семьи.
Горизонтальные стрессоры (жизненный цикл семьи) — смена периодов кризисов развития и периодов стабилизации.
Вертикальные стрессоры в деятельности семьи •— это патал о газирующее семейное наследование (вариант социального наследования).___
- «Системные сдвиги», включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзитор-ными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует, например, факт решения домохо зяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот по ступок может нарушить стабильность в супружеской под системе, приведя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролиро вавшей его, тогда супруг может начать эмоционально «вы падать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.
- * Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физи ческая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эф фект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на €t попытки к ним приспособиться.
Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:
• члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за сим птом;
• закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими
системами, не позволяют получить ресурс извне для ре шения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы;
• диффузные границы между подсистемами стимули руют процесс «хронической беспомощности» у всех чле нов семьи, но особенно — у «идентифицированного кли ента» ;
• нередко кризис, создаваемый «идентифицирован ным клиентом», — единственный способ испытать эмо ции в семье.
Характеристика симптоматического поведения:
- сравнительно сильное влияние на других;
- симптом непроизволен и не поддается контролю со стороны клиента;
- симптом закрепляется окружением;
- симптоматическое поведение может быть выгодно другим членам семьи.
Симптомы появляются, если имеет место смещение или нарушение процесса развертывания жизненного цик ла семьи. Они являются -средствами уравновесить «за стрявшую» систему.
Комментарий специалиста. Концепция го-меостаза должна учитываться при любом вмеша тельстве в семью. Полезно знать, до какой степе ни аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие лично сти ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфунк циональные семьи часто пытаются сохранять ста тус-кво, несмотря на попытки психотерапевта сти мулировать изменения.
В психотерапии такой подход означает, что мы можем лучше понять клиента, рассматривая его не только через призму интрапсихических про блем (тревожность, внутренние дилеммы, психо соматика и т. д.), но и рассмотрев его с точки зре ния целого, т. е. в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведе ние отдельного клиента, на первый взгляд пред ставляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе мо жет показаться естественным или, по крайней ме ре, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые имеют место в его семье.
Симптоматическое поведение появляется также в ре-зультате стереотипных «застывших» ролевых взаимодейст вий между членами семьи, служит «коммуникативной ме тафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если.семья рас сматривается как саморегулирующаяся система, а симптом — как механизм регуляции, то в случае ликвидации сим птома вся система окажется временно нерегулируемой.
Идентифицированный клиент — член семьи, от клоняющееся поведение и психологические про блемы которого являются непосредственным по водом обращения семьи к психотерапевту.
Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ри гидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена се мьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо за болевание (соматическое, психосоматическое или психи ческое расстройство). Он становится «носителем симп тома», который позволяет удерживать старые сложившие ся взаимоотношения между членами семьи.
Джим Варне описала случай Эрика, 16-летнего юно ши, который попытался застрелить себя на школьной сцене с помощью воздушного пистолета. Она задала во прос: «Почему он был вынужден выбрать такой драмати ческий и потенциально опасный протест по отношению к социальным правилам семьи, вместо того чтобы быть во влеченным в проблемы независимости и сексуальности, свойственные этому возрасту?»
?=> Учебный пример № 7.
Эрик, 16 лет.
С началом подросткового периода родители Эрика столкну лись с болезненной дилеммой по поводу их системы ценностей. Для них сексуальность ассоциировалась с потерей контроля и бы ла связана с традицией сурово1Ч> воспитания в семье отца. Собы тие, усилившее конфликт с Эриком, произошло после его сооб щения о желании устроить вечеринку. Родители предложили Другой вариант: он пригласит одного—двух приятелей пообедать и сходить в театр, так как их представление о воображаемом вечере выглядело в.виде измятой постели и рыбном блюде, заполненном окурками.
В истории взросления отца сексуальность ассоциировалась с битьем, унижением и страхом. Открыто разговаривая о сексе как о нормальной части возрастного развития молодого человека, Джилл провела несколько открытых обсуждений, в которых семья при нимала участие, пока юноша находился в клинике.
Гипотеза о суицидной попытке Эрика — как желании обра тить внимание на табу их семьи — сексуальность, удовольствие, веселье — была подтверждена в результате наблюдений за ограни-Чеными контактами между матерью и отцом, между каждым роди телем и их ребенком, между братом, сестрой и их товарищами и,
наконец, рассказом родителей об их собственным опыте повзрос-лешия.
Это позволило семье увидеть попытку аутоафессии Эрика как неудачный выбор среди более жизнеутверждающих альтернатив. Катастрофичность ожиданий по поводу риска и потенциальных последствий вечеринки стала центральным предметом семейного обсуждения, а проблема опасности самоубийства сына была ото двинута. Однако высокая степень табу на эти темы у семьи вызы вала сильное напряжение у Эрика, и его воображение рисовало другой сценарий самоустранения — смерть в жестокой автомо бильной катастрофе.
Его родителям дали понять, что необходимо время для изме нения длительного жизненного сценария. Родители были ортодок сальными католиками. Семейная психотерапия была начата на ба зе лозунга церкви: «Та семья, которая вместе молится, — сплочена». Последующие встречи проводились с семьей в поисках новых способов, которые могли бы внедрить «удовольствие» в се мейный сценарий. Это включало воспоминания матери о собст венной юности, бессонных ночах у костра, танцах, ночевках в сто ге сена и эмоциональные воспоминания о женихе — отце Эрика — застенчивом, но гордом парне.
На уровне терапевтической системы нужно опреде лить, какой вид помощи может быть принят семьей; убе диться в способностях и возможностях (физических, пси хологических) психотерапевта для работы с этой семьей; проверить систему на ее относительную толерантность к отделению. Например, спрашивая клиента о его будущем или о женитьбе, наблюдать за резонансом системы и каж дой подсистемы в отдельности на подобное вмешательст во.
Методы семейной психодиагностики могут быть раз делены на две большие группы. Методы включенного на блюдения основаны на прямом наблюдении взаимоотно шений в семье. Методы самоотчетов состоят главным образом в использовании опросников (табл. 6). В ходе этой процедуры все члены семьи дают сведения об аспектах семейной жизни. Таким образом, при применении ме тода наблюдения мы получаем информацию извне, а при использовании опросников — изнутри.
Таблица 6
Семейная психодиагностика
Диагностиче-Способы диагностикиский методинтервьюопросники и другие способы исследованияОбщий: со всей семьей или от дельными ее членамиСемейно-диагностиче-ское интервьюFES, ACBИндивидуаль ный: с ребен ком или под ростком либо с одним из чле нов семьиОриентирован ное на семью исследование индивида: ин тервью по ге-нограмме; семейная исто рия (нарратив ный, конструк тивистский подход)ADOR, Мето дика диагно стики роди тельского от ношения (А. Я. Варга, В. В. Столин), Методика PARI Е. Шеффера и Р. БеллаПроективные и шкальные ме тоды; рисуноч ные тесты: («рисунок се мьи», «семья в виде живот ных», «три де рева»); шкала родительской озабоченности, шкала созави-си мостиПримечания. FES — шкала семейного окружения; ADOR — психологическая методика «подростки о родителях»; АСВ — ана лиз семейных взаимоотношений.
Наиболее важным методом семейной диагностики яв ляется общее семейно-диагностическое интервью, которое Может быть дополнено опросниками, проективными и щкальными методами (см. Приложения).
Общее семейно-диагностическое интервью
На беседу приглашаются, как правило, «идентифици рованный клиент» и его родители, а при необходимости — и другие члены семьи (например, братья и сестры). Чтобы раскрыть принципы проведения интерв'ью, предла гаем следующий алгоритм беседы.
Контакт, общая информация, присоединение. Интер вьюирующий представляется в первую очередь сам, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, ин формирует о цели и продолжительности встречи и делает акцент на диагностических проблемах.
Присоединение заключается в способности психотера певта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существуют три типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, от ражение.
Поддержка заключается в сохранении семейной струк туры и уважении семейных правил; Принято начинать оп рос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родитель скую» попытку вторжения в его границы. Некоторые пси хотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о про блеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведе ние. Используются различные приемы для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена се мьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или в случае со противления изменениям часто используется прием «ге нерализации» : «В некоторых семьях типа Вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили сле дующие события...».
Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психоте рапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.
Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в се мье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Он также может присоеди ниться к изолированному отцу через выкуривание вместе сигареты или снимая галстук (если клиент пришел без не го). Отражение часто происходит бессознательно.
Изучение предшествующего' опыта, путей решения про блемы и принятия решения об обращении за помощью к спе циалистам. Может быть предложен следующий перечень вопросов:
1. Какие события произошли недавно в семье, ухуд шившие ее функционирование?
2. Чем отличались отношения в семье перед возникно вением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?
3. Почему семья обратилась сейчас?
4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер?
Исследование индивидуальной проблематики ребенка и подростка. Как можно объяснить эмоциональные и пове денческие отклонения у клиента?
Переход к следующему пункту интервью подразумевает вопрос: какую функцию при стабилизации семьи выпол няет симптом?
Изучение семьи как системы. События изучаются в пределах того контекста, в котором они происходят, вни мание при этом концентрируется на связях и взаимоотношениях внутри семьи, а не на каких-то отдельных ха рактеристиках.
При разработке системной гипотезы информация на капливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (что люди делают, что чувствуют и как мыслят).
Важно осознать, как все три уровня связаны между со бой и поддерживают симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и вклю чать в себя всех членов семьи. При этом симптом рас сматривается как звено циркулярной последовательности, в которой семья «застряла». (Как один поступок связыва ется с другим, чтобы сохранялось равновесие в семье? Ка кие циклические картины поведения можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье? Как это все соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структу рой? Как симптоматическое поведение выглядит в контек сте семейной истории, по крайней мере, трех поколений?) Итогом является определение функций симптоматическо го поведения в семейной системе, а также отношение к нему как к коммуникативной метафоре. Могугбыть зада ны следующие вопросы:
- Как член семьи, договорившийся о встрече с психо терапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения — ответственный член семьи или самый вино ватый в проблеме).
- Связана ли предъявляемая проблема или симптома тическое поведение с нарушениями,внутри семейной сис темы?
Для этого необходимо:
• выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).
Комментарий специалиста. Природа отно шений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями, — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информа ции от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («пере вернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасисте-мой (физической, экономической, межличностной и экологической), в которой семья является со ставной частью.
Концептуальное группирование понятий из тео рии семьи и семейной психотерапии выявило три центральных понятия семейного поведения: спло ченность (солидарность, консолидация), адапта ция (приспособляемость) и коммуникация. Эти три важнейших параметра были интегрированы в мо дели семейных и супружеских систем Д. Олсоном (рис. 3) Дисфункцию системы создают крайние ва рианты, которые чаще всего приводят к появле нию «носителя симптома».
• выявить нарушения семейной коммуникации (внут ри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, крити ка, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг дру га, эмоциональное и физическое пренебрежение друг Другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»;
• диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искаже ние родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется;
Рис. 3. Модель супружеских и семейных систем
• определить наличие дисфункциональных стилей совладения со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используе мые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки);
• обратить внимание на отсутствие необходимых со циальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания);
• получить информацию, объединяющую людей и со бытия (кто первым заметил; кто больше всех беспокоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эф фект на семью);
• исследовать семейный «треугольник» (вовлечен ность в «треугольники» и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение);
• изучить возможности преодоления проблем (какие способы преодоления проблемы предпочитают отдельные члены семьи; как взаимодействуют формы защиты отдель ных членов семьи; какие пока не использованные способ ности и ресурсы, которые могут быть привлечены для ре шения стоящих задач, имеются в распоряжении семьи);
• какое представление о психотерапии имеют члены семьи (вначале раскрыть общие представления о разреше нии проблемы, затем перейти к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы?» или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать психотерапия в клинике?» или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с психотерапией?»).
По мере того, как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в част ности, кому адресуется защита (опека, помощь) со сторо ны «носителя симптома», кто получает от симптома меж личностную «выгоду» и каковы ее мотивы. В ходе интервью перед специалистом раскроется и система взаи модействий (циркулярная последовательность коммуника ций), принятая в семье, коммуникативная метафора сим птома или поведения.
Заключительные соглашения. Формулирование психоте рапевтического запроса. После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, его следующий шаг — составле ние терапевтического контракта с семьей (определение ус ловий курса психотерапии). Это осуществляется путем вы яснения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как сек ретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в посто янно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие по пытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае оказывается в парадоксальном положении: семья просит его ликвидиро вать симптом у «идентифицированного клиента», но со противляется изменениям.
Задача семейной психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены за его исчезновение.
В ходе заключительной диагностики следует:
• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться измене ниям;
• выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);
• убедиться в способностях и возможностях (физиче ских, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей;
• обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему — есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи к внешним системным границам и предполагаемым стратегиям для дальнейшего вхождения в систему;
• проверить систему на ее относительную толерант ность к отделению (например, спрашивая клиента о его будущем или о женитьбе, следует наблюдать за резонан сом системы и каждой подсистемы в отдельности на по добное вмешательство).
В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у членов семьи какие-нибудь вопросы к нему. В заключение он благодарит семью, подчеркивает, что получены важные для психотерапий сведения и, в случае необходимости, предоставляет диагностические гипотезы. Затем с семьей заключаются соглашения о дальнейших действиях, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и назначается следующая встреча.
Приведем пример семейной диагностики, взятый из практики очной групповой супервизии.
Идентифицированный клиент — Надя, 13 лет, с про блемами, выражающимися в прогулах школы и воровстве.
На предшествующем занятии психолог ПМС-центра Антон К. (А. К.) доложил подробную историю девочки за очно (супервизор Э. Г. Эйдемиллер). На следующее заня тие, проведенное в форме очной, «живой» супервизии (супервизор С. А. Кулаков), пришла вся семья. Цель су первизии — определить «мишени» для дальнейшей рабо ты с семьей. Врачам-слушателям было дано задание соста вить несколько «отражающих команд», состоящих из двух—трех человек каждая. Одной команде было дано за дание наблюдать за поведением Нади, другим — за пове дением матери, бабушки, супервизора, психотерапевта. В конце сеанса семейной психотерапии члены команд Должны были от первого лица рассказать о самочувствии Нади и других участников психотерапии. Таким образом, обратившийся за супервизией Антон К. мог получить оч ную «стереоскопическую супервизию» своего случая.
Супервизор: Сергей Александрович (С. А.) Мать: Наталья Дмитриевна (М.) Бабка: Вера Михайловна (Б.) Дочка и внучка: Надя (Н.) Супервизируемый: психолог (А. К.)
С. А. Вы жили на Украине?
М. 35 лет я там жила. Отец был военнослужащим. Ро дилась в Кишиневе.
С. А, Кто вы по национальности?
М. Русская.
Б. Мы с мужем объехали всю страну. Он был честный, порядочный, высокогуманный человек.
С. А. Он давно умер?
Б. 20 лет назад. Я посвятила себя молодому поколе нию.
С. А. Как Вы чувствуете себя в роли бабушки?
Б. Хорошо.
С. А. А вы, Наталья, — в роли матери?
М. Когда как.
Б. У нас дружная семья.
С. А. У вас преобладают женщины?
Б. Женщины одни.
Н. И девочка.
С. А. Как Вам — без мужа? (Обращаясь к матери.)
М. Бывает сложно. Когда, нужно что-то поправить. Мужчина может на чем-то настоять, припугнуть, строго сказать.
Н. (улыбается).
С. А. Вы столько лет живете одна, не было возможно сти выйти замуж?
М. Была, но никто не захотел быть Наде отцом.
С. А. А для себя?
М. Когда тебе за 40 — это сложно.
С. А. Можно спросить девочку?
Б. Да.
С. А. Как тебе живется в семье без мужчины?
Н. Хорошо.
С. А. А как ты относишься к тому, что мама не вышла замуж?
Н. Это ее проблема. Без мужчин мне нормально.
С. А. Все в семье медики. Какой твой выбор?
Н. Ветеринар или милиционер.
С. А. С чем это связано? Есть животные?
Н. Да. Кошка-.
С. А. Ты ею занималась, лечила ее?
Н. Нет, она не болела. Но я подбирала кошек.
С. А. Попадало за это?
Н. Да нет...
С. А. Почему мама вздохнула?
М. Мы были против, квартира у нас небольшая и дос таток невелик. Принесенных с улицы кошек кормить не на что.
Н. Выгоняли на улицу.
М. В хорошие руки.
Н. На улицу! (Показывает матери фигу.)
С. А. Ты знаешь бюджет семьи? (Обращаясь к Наде.)
Н. Нет. (Смеется.)
С. А. Ты никогда'не оплачивала счета? Знаешь, сколь ко тратится на твою одежду?
Н. Много.
С. А. Проблемы как расходовать деньги обсуждались между женщинами?
М. Да, обсуждаем. Бывает остается 100 рублей на чет верых в неделю.
Н. С кем обсуждаем? С кошкой?! (Ерзает на стуле, гримасничает.)
С. А. Кто решает денежные проблемы семьи?
М. Бабушка.
Б. До сих пор было благополучно. Бабушка работала. Сейчас, в связи с «обвалом», я не получаю зарплату. Ба бушка в данном случае неправильно себя вела. Слишком
активна, и много брала на себя. А возможности измени лись. Активность у девочки должна бы возрасти по мере взросления. Слишком много брала, привыкла, так воспи тана. Плохо делала... (Бабушка иногда говорит о себе в третьем лице.)
С. А. Что именно?
Б. Пассивность.
С. А. Вы бы хотели передать часть функций другим членам семьи?
Б. Да, но они активности не проявляют. Потребление, потребление и все. Это неправильное воспитание старше го поколения.
С. А. Теперь это возможно...
Б. Да.
С. А. Какие еще проблемы?
Б. (обращаясь к внучке.) Надя, извини. Мне хотелось бы, чтобы Наденька поняла многие вещи. Убрать за со бой, вымыть, почистить картошечку. Хотелось бы, чтобы Наденька стала более ответственной* С. А. (к матери). А у Вас какие пожелания? А что бы Вы хотели?
М. Чтобы Надя понимала, .что ей никто плохого не желает. Привыкала бы к жизни. Спокойно говорю — де лает вид, что не слышит, начинаю кричать, она: « Почему ты кричишь? Не кричи». Отвечает грубостью, матерщи ной, меня обвиняет, что это ъ научила. Побьешь, потом сама жалеешь. Контакта нет.
С. А. Надя, а твои потребности? Как ты хочешь, чтобы с тобой общались?
Н. Я не хочу, чтобы меня Наденькой называли. Про сто Надя.
С. А. Что бы ты еще хотела для себя?
Н. Чтобы мама на меня не кричала.
С. А. Всего-то? Так мало?
Н.Да.
С. А. Из-за чего она кричит?
Н. Не слушаюсь часто.
С. А. Из-за чего?
Н. Лень делать.
С. А. Может, маме назло?
Н. И то, и другое.
С. А. Когда мама кричит, ты испытываешь ее на кре пость?
Н. Ага.
С. А. А что делает бабушка?
Н. Уходит и закрывает дверь.
С. А. А ты?
Н. Ухожу в свою комнату.
С. А. (к дочери). Кем ты хочешь стать?
Н. Милиционером.
С. А. (матери). Как Вы видите будущее своей дочери?
М. Дело не в профессии, а как она сможет работать. Ответственно, внимательно, честно, добросовестно. Бес покоит нас ее учеба.
С. А. Учеба — вторичный процесс. Когда ребенок эмо ционально незрелый, то он не может учиться.
М. С 1-го класса нет усидчивости, внимания, устойчи вости. Я училась по-другому. Корпела, добивалась, а она: «Все — потом, пойду погуляю». Потом — устанет, спит. Утром с трудом будим.
С. А. На какой возраст вы ее воспринимаете?
М. (обращаясь к Наде). Ты для меня всю жизнь будешь ребенком, неиспорченным, беспомощным, 5—6 лет.
С. А. (к девочке). Сколько лет ты будешь оставаться маленькой?
Н. Я для нее всегда маленькая.
С. А. Хорошо быть маленькой. Бабушка оставит свой лучший кусок торта...
Н.Да.
С. А. Мама говорит — всегда будешь маленькой...
М. Хочется пожалеть, когда обидели. Ты всегда бу-Дещь для меня ребенком. Надя сама говорит: «В школе я
— ребенок, а вне школы я уже большая, пойду гулять с друзьями».
С. А. Ты хочешь быть на «тусовке» взрослой и ма ленькой — в семье?
Н.Да.
С. А. А мама по отношению к бабушке — маленькая?
Б. Она взрослая, может себя обеспечить.
С. А. А как Вам удалось сохранить маленькой Надю?
Б. Мама сама училась, трудилась, видела отношения в семье, все труженики. Не знаю, наследственно ли она ста ла такой?!
С. А. Дед был пограничником, а Надя — нарушитель границы?
Б. Честность у моего мужа была беспредельная.
С. А. А Надя — нарушитель, который хочет работать в милиции?
Б. (смеется). Следственность развита. Все найдет. Сколько яблок ты съела вчера? (Надя смеется.)
С. А. Вот видите, какие ресурсы есть у девочки! Как энергию перевести в другое русло? .
Б. Честности — ноль.
М. «Мама, купи мороженое, я буду слушаться». Те перь — ультиматум: «Купи или горный костюм или хур му».
С. А. А ты в горы ездишь?
Н. С братом. Он берет меня в горы.
С. А. (обращаясь к родителям). Насколько я понимаю, все ее жизненные удовольствия зависят от уроков?
Б. Ну не совсем так. Сын старший старается помочь.
С. А. А Надя может помочь по .бартеру своему дяде и брату? Ну, например, вымыть окна весной?
Н. Да, могу.
Б. Да, да. Как-то это никогда не приходило в голову! Спасибо.
С. А. Ну, что же, наше время подошло к концу. Я благодарю вашу семью, что вы согласились исследовать
ваши проблемы при публике. Надеюсь, у нас появятся еще идеи, как помочь вашей семье. Мы поделимся ими с вашим психотерапевтом.
А. К. Я позвоню вам сегодня вечером. (Прощаются.)
Студенты, входившие в «отражающую команду», рас сказали о своих предположениях относительно пережива ний, мотивов поведения, взаимодействия всех участников психотерапии. На основании этого были высказаны гипо тезы появления в семье «идентифицированного клиента» — Нади.
1. Симтомы дочери носят характер «орально-анальной фиксации» (гедонизм и сопротивление правилам семьи).
2. Воровка правды — мать, воровка радости — дочь. (Мать не сразу раскрыла донные анамнеза.)
3. В семье — двое «носителей симптома». Аддиктив-ный способ снятия напряжения у матери и дочери (ком-пульсивное стремление к поиску сладкого — у дочери, ал коголизация — у матери, обеих объединяет атарактическая мотивация — снижение тревоги).
4. Воровство дочери к^к способ наказать мать.
5. Ресурс девочки: идти работать в милицию («клепто манка», мечтающая работать в милиции — «позитивная
трактовка» симптома).
6. Девочка — нарушитель правил в трех поколениях (системная гипотеза возникла через метафору «погранич ный клиент», нарушающий границы семьи, семейный миф: дед — «пограничник» с «беспредельной честно стью» .
7. Психотерапевт столкнулся с препятствующим про-тивопереносом, не позволившим ему дистанцированно Увидеть проблемы в семье и проанализировать появление симптома в конкретной семейной системе.
8. Девочка является представителем «группы риска» По героиновой наркомании.
Интервью по генограмме является ценным методиче ским приемом, помогающим быстро сориентироваться в семейной истории.
Сбор информации о семейной истории обычно прохо дит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла се мья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представ ленной проблемы к более широкому семейному и соци альному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии „ семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от оче видных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и да лее — к циркулярным гипотезам о семейном функциони ровании.
Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд," основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокировать ся яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме по зволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) от носительно безопасным для семьи способом и разблоки ровать важные темы.
Сбор информации касается следующих областей.
• Состав семьи.
• Демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи).
• Настоящее состояние проблемы. ?
• История развития проблемы.
• Анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.).
• Реакции семьи на важные события семейной исто рии.
• Родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех— четырех поколениях, включая поколение идентифициро ванного клиента". Важной информацией являются сведе ния о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умер ших детях.
• Другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.).
• Семейные взаимоотношения (есть ли в семье ка кие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьез ном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кому в семье этот человек доверяет больше всего; все супружеские пары имеют некоторые трудности и ино гда конфликтуют — по каким темам чаще всего конфлик ты?). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию.
• Семейные роли.
• О трудных для семьи темах (имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатриче ские проблемы; проблемы с физическим или сексуальным насилием; употребляют ли наркотики; злоупотребляют ли алкоголем; арестовывались ли когда-нибудь, если — «да», то — за что; каков их статус сейчас).
9
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПОДРОСТКОВ
Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Э. Г. Эйдемиллер, 1994; С. Л. Кулаков, 1997; X. Ремшмидт, 1994, 2000):
1. Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста служит выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка и в том слу чае, когда энергия клиента тратится на преодоление внут ренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.
2. Объем и выбор последовательности психотерапевти ческих вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или меж личностных конфликтов, физического состояния клиента, продолжительности нарушений, количественных и качест венных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мо-тивационной сферах, искажения образа Я, дисфункцио нальных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям
(эгосинтонное, эгодистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае со четания нескольких расстройств у одного клиента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.
3. Индивидуальная и групповая психотерапия детей и подростков учитывают следующие моменты: направлен ность на конкретное содержание; учет актуальности про блемы для клиента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определен ные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип спе цифичности требует выбора -такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Речь может идти и о комби нации нескольких форм психотерапии, которые в кон кретном случае имеют наибольшие шансы на успех.
4. Гибкость терапевтической тактики. Специалист не Должен действовать по схеме. Следует быть готовым обсу ждать с клиентом то, что его интересует, если этого требу ет ситуация. Часто бывает необходимо прибегнуть к дру гим видам активности (например, обсуждение проблем в ходе совместной прогулки). Психолог должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения и, поддерживая в целом благожелательную и от крытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.
5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подро стки с характерной для них боязнью неудачи тяжело пере носят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может воз никнуть в результате слишком высоких требований специалиста к вербальным способностям клиента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результа те морализаторских оценок или как реакция на подав ляющий стиль психотерапевта.
6. Усиление функций «Я» и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подрост ков — усиление «Я» клиента. В то же вре>1я допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею и по этому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.
7. Предоставление коррективного эмоционального опы та. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, клиент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения та кого опыта служит установка специалиста на специфиче ские возрастные проблемы, с которыми ребенок мог пре жде и не сталкиваться.
8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воз действия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность сим птоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия детей и подростков не мо жет не быть интегративной, так как идет постоянно параллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия ин дивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждо го из них. Тем самым учитываются психоаналитические и бихевиоральные представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенче скими расстройствами препятствуют успешному разреше нию конфликтов.
9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсис темами, разрешение семейных конфликтов, приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведенче ских расстройств у подростков. Задачей семейной психо терапии детей и подростков часто служит решение не всех семейных проблем, а только-относящихся к «проблемно му» юному клиенту* При формулировании психотерапев тического запроса психотерапевт нередко ограничивается тем, что родители осознают себя как неэффективных в ро дительской роли.
10. Создание наилучших условий для проведения психо терапии. Это подразумевает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому), какой под ход (индивидуальный или групповой) использовать и какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отно шений с ребенком, подростком и семьей.
11. В интегративной психотерапии подростов необ ходимо выполнить три основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симпто мов; работа по решению семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенчески ми нарушениями у ребенка, а также работа по совершен ствованию копинг- стратегий.
Комментарий специалиста.
Уточнение запроса. Как создать мотивацию «Что делать?»
Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от сис темной оценки проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в ин дивидуальном психологическом функционирова нии, в мотивации на лечение. Повысить мотива цию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнитель ным баллом в создании мотивации служит обсуж дение с ним данных психологического тестирова ния. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредст венно сам ребенок.
Комментарий специалиста.
Планирование лечебных мероприятий не долж но ограничиваться лишь узким кругом психотера певтических и психосоциальных мероприятий, ча ще всего следует рассматривать всю палитру возможных медицинских, психотерапевтических и
психосоциальных мероприятий, предполагая воз можность их одновременного использования.
Специальное планирование психотерапии охва тывает следующие вопросы:
1. Основное содержание:, в чем заключается смысловой акцент психотерапии?
2. Методический подход: как могут быть достиг нуты поставленные цели, какие психотерапевти ческие методы наиболее подходят для этого?
3. Организационная форма проведения и ин тенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических за нятий?
4. Согласованность компонентов психотера пии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?
Следующий пример иллюстрирует вышеназванные принципы интегративного подхода в консультировании и психотерапии подростка с эмоциональными и пове денческими проблемами. В. ведении данного клиента использовались следующие методы: клинико-биографи ческий метод (исследование истории жизни клиента), постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии, проведение функционального поведенче ского анализа, включенное наблюдение в процессе се мейной, индивидуальной, групповой психотерапии, экс периментально-психологические методы.
"=> Учебный пример № 8.
Отец Ани, 16-летней девушки, обратился в ПМС-центр с жа лобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственника ми и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нару шения сна.
Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабка, по национальности грузинка, была по характеру властным человеком, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабка тоже была властной. Ее муж, дед девушки по материнской линии, страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка — единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.
О прародителях со стороны отца известна следующая инфор мация: дед умер в 45 лет от инсульта, бабка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.
Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Ка захстане. У матери девушки три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства», ремис сия — один год. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: муж ская и женская (отец—сын, мать—дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность со бытий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне бра та. Мать защищает дочь. Супруги* отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дечерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустриро-ванной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.
Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.
Анамнез жизни и появления проблем. Аня родилась недоношен ной, с рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала
говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблю далась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоян ного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы — туда, где работала мать. С первых дней обуче ния не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, оби жалась на учеников. Проучилась там до 9 класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрес сивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило за пуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребы вала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвер галась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова по телефону или по пейджеру. В один из побегов случайно сбросила отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать инфор мацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду те бя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встре чи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.
В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возраста ет. С удовольствием рассказывает" в своей жизни, акцентируя вни мание на волнующие ее темы: отношения с братом, непереноси мость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабкой, навязчивые страхи попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомо биля. Фон.настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то — плохое, часто меняется от внешних причин.
Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнитель ность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».
С трудом сформулировала три положительных качества: доб рота, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем девушка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение го товить, верность своим друзьям
Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сфор мулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить от ношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуаль ных беседах.
Экспериментально-психологические исследования- Использова лась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие ре зультаты. У Ани — высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещению (10), у матери — по регрессии (7), за мещению (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотно-шени» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч девушка, заполнив стенфордский опрос-ник застенчивости, по результатам исследования обнаружила вы сокие показатели общей неуверенности.
Гипотезы появления проблем клиентки р позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.
Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Де вочка в детстве наблюдалась у невропатолога, получала медика ментозную терапию.
Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала детские дошкольные уч реждения, курс начальной школы прошла в частной школе с ма лым количеством учеником в классе под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно на детские дачи, в лагеря, общение с ро весниками было ограничено.
Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская й мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки имели место горизонтальный стрессор — увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма — смерть бабки. При иссле довании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лин гвистические, культуральные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те
же имена, женщин называют в честь бабок. В семье матери в трех поколениях ведущая тема — борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения прадед «ушел» в психоз, дед — в психосоматическое заболевание (умер от рака), мать — в алкоголизм, Анна — в девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на пер вом месте». Эта установка проявляется таким образом, что муж чины не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым делить с женщинами работу по дому. Таким обра зом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.
Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о,фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявля ются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбио-тическая связь с бабкой. Девочка предъявляет незрелые психоло гические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещения. Так, например, побеги из дома как симптом соответ ствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психо логические защиты и жизненные установки матери, так как с ма терью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Так же, как и мать Ани, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет комденсацию вне семьи. Интервьюирование клиентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как не зрелые, так и зрелые защиты. Уровень развития организации ее личности — невротический. Пациентка готова пройти психоте рапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что вовлечена во внутренний кон фликт вследствие длительно существующего внутрисемейного
конфликта.
Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая са мооценка. Дочь, по-видимому, повторяет также стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов — в обоих
случаях имеет место аддиктивное поведение со схожей атарактиче-ской мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенса ции — «браваду», имидж крутой девочки. Отсутствие адекватно го положительного подкрепления в семье девочка компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.
Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерали зации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.
Нарушения развития и личностные расстройства: развитие де вочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармония затрагивает многие сферы ее жизни. Пред ставляет собой группу риска по формированию личностного рас стройства мозаичной структуры.
После анализа полученной информации психотерапия для де вушки спланирована следующим образом.. В рамках семейной психотерапии — встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем «идентифицированного клиента», индивидуальная психо терапия с девушкой. Затем — включение подростка в краткосроч ную групповую психотерапию в качестве этапа интегративного вмешательства.
Вариант проведения функционального поведенческого анали за использован для системного анализа проблем. Мультимодаль-ный профиль (А. А. Лазарус) — специфически организованный ва риант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensa tion, imagination, cognition, interpersona reation, drugs — поведе ние, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсо нальные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотера пии и для обучения начинающих психологов методам интегратив-ной психотерапии. Использование мультимодального профиля по зволяет лучше войти в проблему клиента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возмож ность одновременно наметить варианты психотерапевтической ра боты
Основные проблемы девушки и возможные варианты психо терапевтических вмешательств выглядели следующим образом.
Таблица 7
Мулыпимодальный профиль клиенткис нарушением поведенияПараметрыОписаниеВозможные варианты психотерапииПоведениеЗастенчивостьПоведенческий анализ, индивидуально проводи мый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапияЭмоцииОбида на отца, не нависть к брату, ночные страхиПроработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапииОщущенияСкованность при разговоре с незна комым человекомВторичные телесные про явления должны устра ниться в ходе проводимой психотерапии, приемы те лесно-ориентированной психотерапии на отдель ных занятияхПредставленияПовторяющийся сон о пережитой ею аварии и-"картины смерти ее бабкиПроработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клиниче ских ролевых играхКогницииИррациональная ус тановка генерализа ции: «все парни сволочи, прощать нельзя»Замена иррациональных установок на рациональ ныеМежличностные отношенияОтец: физические наказания, под держка сына. Конфликты с бра томСемейные сессии с каж дым членом семьиЛекарстваНетНетВ ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарратив ного подхода в семейной психотерапии «экстернализация» удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки.
На индивидуальных встречах активно работала над всеми про блемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагива лись и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в се мье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Затем включена в групповую ра боту.
Наблюдение в процессе краткосрочной психотерапевтической группы. Первые часы работы была насторожена, опасалась насме шек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После силь ного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, со общив об этом родителям.. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В пси ходраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя «Антон». Девушку назвали в честь бабки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя по взрослевшей.
Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после оконча ния групповой психотерапии, обсуждались его отношения с деть ми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из се бя корчить, постоянное самолюбование. Избаловал я его».
С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.
В работе над типичной проблемой полезно задать кли енту серию вопросов для прояснения имеющихся трудно стей: правильно ли клиент оценивает события; являются ли ожидания клиента реалистичными; не основана ли точка зрения клиента на ложных выводах; адекватно ли в этой ситуации поведение клиента; есть ли на самом деле
проблема; сумел ли клиент найти все возможные решения. Таким образом, вопросы позволяют построить психотера певту гипотезы в отношении того, из-за чего клиент ис пытывает трудности в той или иной области. В ходе ин тервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, а также поведения для психотерапевтического вмешатель ства.
Задача психотерапевта, работающего по краткосроч ным интегративным моделям психотерапии, — сделать клиента активным участником процесса на всех его эта пах. Одна из таких фундаментальных задач — установле ние партнерских отношений между клиентом и психоте рапевтом. Это сотрудничество происходит в нашем случае в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и клиент соглашались вместе работать над устранением симптомов или коррекцией поведения под ростка.
Такая совместная деятельность преследует, по мень шей мере, три цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лече ния; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивле ние клиента, возникающее нередко как следствие воспри ятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем-, если он пытается контролировать клиента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание ме жду двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения кли ента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу так тики психотерапии и к ее срыву.
Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в краткосрочной Психотерапии подростков, особенно подростков с нарушением поведения. Информация должна отражать следую щие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчаю щие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожи дания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические перемен ные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной лока лизацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и эксперимен тальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Пове денческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на по ведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого ана лиза существуют несколько схем. Первая, и наиболее от работанная, заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения си туативные признаки. Улица, дом, школа — это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая диффе ренциация.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало при менимо для последующей психотерапии. Необходимо ка чественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последст вия поведения. .
После проведения функционального анализа остается запланировать этапность применения психотерапевтиче ских приемов и проконтролировать сроки отмены назна ченного временно некоторым „клиентам препарата в на чальном периоде психотерапии.
Комментарий специалиста.
Цель любого психотерапевтического вмеша тельства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а, скорее, в пре образовании внутреннего восприятия, которое клиент формирует у себя сам в интерпретации происходящих фактов и их взаимосвязей. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение клиентом нового личностного опыта, перестройку индивидуальной системы вос приятия и представлений.
Центральная проблема краткосрочных методов, кото рые сродни «психотерапевтическому обучению», — опре деление мотивации на них клиента. Усиление мотивации К лечению основано на следующих принципах:
• совместное определение целей и задач психотера пии (важно работать только над теми решениями и обяза тельствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»);
• составление позитивного плана действий, его дос тижимость для каждого клиента, тщательное планирова ние этапов;
• проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка ма лейшего успеха;
• разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
10
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЕАНСА
Наиболее важными формами в работе с детьми и под ростками являются:
• индивидуальная работа с ребенком или подростком;
• консультирование и психотерапия родителей;
• семейная психотерапия;
• групповая психотерапия
Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к клиенту, идентификацию проблемы, преодоление беспо мощности, выбор приоритетного направления, обнаруже ние связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон воз можного изменения, включение клиента в интегративньтй подход. .
В начале каждого занятия во время интервью совмест ными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня» (прием когнитивно-поведенческой психотерапии), благодаря ко торой удается последовательно прорабатывать психотера певтические «мишени». «Повестка дня» обычно начина ется с короткого обзора опыта клиента, вынесенного с последнего занятия. Она включает «обратную связь» пси хотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента
стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии (стимуляция ответственно сти подростка). Иногда психотерапевт сам предлагает те мы, которые считает целесообразным включить в «повест ку дня».
По окончании занятия иногда суммируются (в некото рых случаях письменно) наиболее важные выводы психо терапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяет ся характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полу ченных на занятии. Домашняя работа основывается на ма териале последнего.
Приводим наиболее типичные варианты домашних за даний.
Ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно явля ется интегративной техникой, включающей в себя ряд приемов когнитивно-поведенческой психотерапии.
Список удовольствий, которые может получать кли ент независимо от другого человека.
?=> Учебный пример № 9.
Так, Петр Г. перечислил следующие виды удовольствий: по слушать музыку, приготовить себе t что-нибудь вкусное, поспать, ездить на автомобиле, принять ванну, смастерить, писать стихи, мечтать, возиться с собакой, сходить на рыбалку, почитать, при нять друзей. Сравните р'есурсы этого подростка с ресурсами Са ши Ж. (см. учебный пример № 2). Как видно, они заметно отли чаются друг от друга, что неминуемо отразится на практике психотерапии.
Графики изменений настроения в течение дня.
Библиотерапия: осуществлется подбор художе ственной и научно-популярной литературы по проблеме клиента.
Заполнение опросников.
Обзор основных проблем, обсуждавшихся на заня тии.
Прослушивание кассеты с записью занятия.
Написание автобиографического отрывка.
Практика приемов совладания (копинг-поведения), релаксации.
*=> Учебный пример № 10.
Ниже приведен список приемов, способствующих копинг-поведению, которые составлены Светланой Р., 16 лет, проходив шей психотерапию по поводу делинквентного поведения. Основ ной проблемой девушки был слабый контроль импульсивности и агрессии. На первых занятиях девушка вместе с психотерапевтом составила следующую инструкцию с лозунгом «Я тренируюсь каж дый день!»
Инструкция по работе с отрицательными эмоциями (злостью)
1. Будь готов к неприятностям.
2. Используй неприятности как сигнал, что пришло время для изменений. л
3. Говори себе только хорошее и используй инструкции.
Подготовка к неприятностям
1. Отвергай беспомощность. Работай над собой, следуя плану.
2. Сохраняй позитивную установку, помни, что гнев в спра ведливой ситуации нужен и полезен!
Некоторые самоутверждения:
- перестань беспокоиться об этом;
- злость не исправит положения;
- это неприятно, но это нельзя исправить;
- я чувствую напряжение — это естественно;
- что я могу предпринять взамен злости;
- нет причин бросать заниматься самоконтролем, это минут ная слабость — думать, что у меня ничего не получится;
- позволю себе просто дышать глубоко и расслабляться.
Конфронтация
Столкновение с неприятностями и событиями, которые по шли не по моему плану.
Использую упражнения и инструкции по преодолению сла бостей:
- это хорошо, что я чувствую напряжение;
- это дает мне знать, что мне нужно проверить себя на проч ность;
- я буду учиться справляться со злостью;
- я останавливаю неприятные мысли, говорю им: «Стоп!», представляю взамен приятную картину;
- меня начинает трясти», я вспоминаю расслабление, вызы ваю в памяти приятный образ, помню инструкции;
- я не хочу думать о своей злости, я буду вспоминать прият ную картину; сейчас я сделаю перерыв, а потом решу, что делать в этой ситуации;
- я не пытаюсь совсем убрать злость, я просто делаю ее пе реносимой для себя и других;
- я знаю, что моя злость мгновенно вспыхивает, но я могу держать ее под контролем.
Завершение ситуации
Ну, вот я и справилась со своими чувствами! Я молодец! Ни кого не убила! Надо себя чем-то побаловать!
Инструкции, позволяющие вырабатывать альтернативы агрес сивному поведению, девушка составляла сама дома и на занятии вместе с психотерапевтов
Инструкция для подростка Как справиться со злостью
1. Некоторые отношения вообще., не могут существо вать. Не нужно приносить себя в жертву. Вспомнить анекдот про скорпиона и черепаху, в котором скорпион, несмотря на обещание не кусаться, не сдержал своего обещания.
2. Принять все свои чувства в себе, но отложить рас праву.
3. Написать предавшему другу письмо.
4. Объясниться по телефону, но, чтобы «не ехала кры ша» , заготовить шпаргалку, о чем нужно будет сказать.
5. Объясниться лично, начиная со слов: «Мне не нра вится...» Быть готовым к любой реакции.
6. Если злость не проходит, позвать третьего, чтобы выслушать его мнение.
7. В воображении представить, как я убиваю своего «врага», тогда в реальности уменьшаются возможности сделать это.
8. Выместить гнев (ярость) на подушке.
9. Найти кого-то, с кем м.ожно поделиться своими чувствами.
10. Исповедаться в грехах (гнев — это тоже грех) свя щеннику.
11. Порвать фотографию (нарисованный портрет) обидчика.
12. Устроить очищение в ванне. Набрать воду, создать пену, поставить свечи: пусть злость сгорает в пламени свечи.
13. Вспомнить русскую поговорку: «Как аукнется, так и откликнется».
14. Мой успех и личные достижения — лучший спо соб отомстить.
15. Прощать зло и помнить о том, что жизнь дана для развития собственной души и способностей.
16. Помнить, что люди могут потом раскаяться в сво их поступках и измениться.
17. Иногда полезно задуматься, почему человек посту пил так.
18. Попросить помощи у того, кто обидел.
19. Гнев является одним из смертных грехов, разру шающих душу, приводящих к смерти души при живом теле. В основе нередко лежит гордыня — желание отли чаться от других, не прощать, ошибки, отомстить.
20. Придумать анекдот, шутку по поводу конкретного случая, когда вспыхнул гнев. Юмор является противо ядием, противоположностью гневу.
21. За каждое проявление злости придумать систему штрафов. Например, пожертвовать в помощь брошен ным животным 5 рублей, если разозлился не в меру и по незначительному поводу.
22. Полезной является работа над преобразованием образа «агрессивного персонажа» (это проделывали на занятии с психотерапевтом).
23. Если в течение недели удалось удержаться от зло сти, драки и других разрушительных действий, необхо-димо поощрить себя чем-либо.________________________
Тренировка в альтернативных видах поведения, за крепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.
В качестве варианта самостоятельного задания приво дим отрывок из домашнего сочинения, Юли С, 15лет, проходившей индивидуальную психотерапию по поводу истерической афонии, возникшей после автомобильной аварии. •«Мой голос»
На далеком маленьком острове, окруженном морями, жила весе лая девочка, Красная шапочка. Назвали ее так потому, что на голо-ее она носила красную шапочку, которую ей сшила любимая бабушка. Красная шапочка часто сидела на берегу моря и любовалась его синей, как лепестки хорошеньких васильков, и прозрачной, как стекло, во дой. Рядом, на небольшой сопке, находился ее садик с яркими цвета ми и прекрасной белой ракушкой, блестящей и переливавшейся от иг ривых лучей солнца. У ракушки Красная шапочка посадила фруктовое дерево. Каждую весну на ветви дерева слетались стайки маленьких птичек. Они красиво пели, и Красная шапочка радовалась и пела вме сте с ними. Проходило время, и плоды постепенно созрели. Красная шапочка сначала угостила ими маму, а потом решила отнести эти вкусные плоды своей бабушке. Чтобы попасть к ней, нужно было пройти лес, который не был дремучим, но считался заколдованным. От мамы Красная шапочка узнала, что с помощью своего чудесного голоса она сможет найти дорогу к бабушке. Вот Красная шапочка
уже прошла мостик, за которым находился ее городок. Она пела пес ни, улыбалась, собирала ягоды. Деревья склоняли перед музыкой ее го лоса свои ветви, маленькие лесные зверюшки прыгали около нее и ука зывали путь. Вдруг под грациозной березкой она увидела крошечного человечка. Он лежал на спине и не мог поднять мешок собранных им ягод. На самом деле, это был злой гном, но Красная шапочка об этом не догадывалась. Гном сказал девочке, чтобы она донесла тяжелый мешок до его домика. Красная шапочка пожалела крошку и решилась ему помочь. Когда они дошли до домика гнома, он забрал у девочки мешок и скрылся. Красная шапочка стала снова петь, но ветви де ревьев теперь не склонялись перед ней, и зверюшки куда-то исчезли. Девочка испугалась, села на пенек и заплакала. Оказывается, она по пала в ту часть леса, где звуки ее прелестного голоса не действовали. Неожиданно появился гном и сказал^ «Я помогу тебе, но награда за это будет жестокой для тебя. Ты отдашь мне свой хороший голос, а вместо него у тебя будет мой».
Делать было нечего, и девочка согласилась. Гном действительно указал ей правильный путь. Красная шапочка очутилась у бабушки. Бабушка была очень рада появлению своей внучки, но, услышав ее го лос, стала переживать. О том, что случилось, Красная шапочка не рассказала бабушке. Когда же наступил вечер, девочка побежала к ручейку, умылась в его холодной воде, подняла голову и увидела в небе замечательных лебедей. Один мз лебедей приземлился на противопо ложной стороне берега, и его отражение появилось в зеркальной воде. Красная шапочка улыбнулась лебедю, собралась с силами и запела. Выслушав ее песню, напившись водицы, лебедь улетел. Утром бабуш ка услышала голос внучки и обрадовалась. Получилось так, что от надежды, смелости и доброты волшебные чары гнома исчезли, и к де вочке вернулся прежний голос.
Комментарий к данному случаю. Здесь злой гном — это дед, за претивший ей говорить об автомобильной аварии и жестоко по давлявший любые проявления женственности у внучки, лебедь — психотерапевт, работавший с ней.
После определения «мишеней» психотерапии наибо лее подходящие приемы для работы с подростками возни кают по ходу дела. Это зависит от опыта психотерапевта.
Для молодых, начинающих психологов мы предлагаем ис пользовать «решетку Лазаруса» или разделять приемы, ко торые в большей степени влияют на одну из сфер лично сти подростка (эмоциональную, когнитивную или поведенческую).
Приемы интегративной психотерапии основаны на изменении неадекватных стереотипов поведения, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией, представлений, которыми личность реагирует на внешние события.
Кроме того, одна из принципиальных задач каждой техники — изменить дисфункциональное мышление. На пример, если в начале терапевтического вмешательства клиент сообщает, что его ничто не радует, а после прове дения курса занятий меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена.
Остановимся на наиболее часто применяемых приемов для работы с подростками, имеющими эмоциональные и поведенческие расстройства.
11
ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ И ПРИЕМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Поведенческие и когнитивные приемы
Каждый психотерапевт, работающий в интегративной модели, использует свои излюбленные приемы и технику. Остановимся на наиболее распространенных приемах, хо рошо зарекомендовавших себя у российских подростков.
Поведенческие приемы, усиливающие или ослаб ляющие проблемное поведение, см. в табл. 8 и 9.
Таблица 8
Методы редукции поведения
Название методаОписание2ПогашениеОтказ в подкреплении, следующий за несо ответствующим поведениемСмена стимулаИзменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего по ведение предшествующего стимула)НаказаниеПредоставление мягкого аверсивного сти мула (aversio — отвращение), следующего после неадекватного поведенияВыключение пози тивного подкрепле ния (тайм-аут)Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного пове дения12СверхкоррекцияВосполнение клиентом потери и внесение дополнительной платыДифференцирован ное положительное подкреплениеПодкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемымПостепенная подго товка к аверсивному стимулу (десенсиби лизация)Постепенное погружение в псйхотравми-рующую ситуацию в состоянии безопасно сти и релаксацииСкрытое моделиро вание, реципрокная ингибицияПредоставление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызывае мой эмоцииМоделированиеДемонстрация поведения для копированияРолевая играПроигрывание соответствующего поведе ния, ситуации, конфликта с альтернатив ными вариантамиТаблица 9
Методы, усиливающие поведение
Название методаОписаниеПозитивное под креплениеПредоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желае мым поведениемНегативное под креплениеУдаление стимула (аверсивного или угрожаю щего события), следующего за желаемым пове дениемПланируемое иг норированиеТерпеливое игнорирование родителями «пло хого» поведения подросткаЖетонная систе маПодкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое — штрафуетсяМоделированиеНахождение кого-либо, на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivoТренинг уверен ного поведенияУверенность обладает, противообусловливаю-щим характером пассивному поведениюКогнитивные методыОбучение рациональным, альтернативным спо собам восприятия действительности и решения проблем> Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несо вместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несо вместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится сис тематическая десенсибилизация Волъпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.
Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широ кое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое пове дение чаще всего определяется тревогрй. Действия, со вершаемые в воображении, можно приравнять к действи ям человека в реальности. Вооображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например, гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.
Эмоционально-стрессовыми методами работы с фо биями являются следующие поведенческие техники: на воднение, . имплозия, парадоксальная интенция, методика вызывания гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует такая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами При тренинге, погружение в реальную ситуацию, повтор ные погружения в реальную ситуацию в соответствии с
программой, закрепление позитивных стереотипов пове дения.
Репетиция поведения. Психолог воспроизводит с кли ентами альтернативные способы поведения в определен ных ситуациях. Работу можно записать на аудио- или ви деомагнитофоны, дома рекомендуется прослушать или просмотреть запись еще раз. Закрепить на практике при обретенные навыки в реальных ситуациях.
Моделирование. Этот прием используется в поведен ческой психотерапии с 50-х годов и заключается в предос тавлении клиенту фигуры,'модели, которая отсутствует в его поведенческом репертуаре. Модель может помочь про явить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает клиенту воз можность научиться поведению, которого ему недостает. Репетируя поведение, можно спросить другого человека, что он чувствует по поводу поведения его клиента. Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает клиенту распо знавать, где и как можно применять новые способы пове дения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх и в конечном ре зультате — повышать уверенность (дезингибиторная функ ция). Например, тревожные клиенты очень боятся воспро извести определенные виды поведения (позвонить в какое-нибудь учреждение по телефону). Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использо ваться клинические ролевые игры.
Жонтроль стимула. Отсутствие или присутствие
определенных стимулов определяет частоту, с которой встречается данный вид поведения у клиента. Учащимся, которые стараются улучшить результаты в учебе, рекомен дуется устранить со своего рабочего стола отвлекающие стимулы и сидеть за ним только во время выполнения учебных заданий.
Систематическая десенситизация. Психолог на фо не предварительно проведенной релаксации постепенно погружает клиента в вызывающие страх ситуации. Для преодоления избегающего поведения можно использовать многие дополнительные методы, такие как репетиция це ли или развитие копинг-воображения.
Применение метода редукции поведения — системати ческой десенситизации — в рамках индивидуальной пси хотерапии, где прогрессивная мышечная релаксация была первым элементом лечения, демонстрирует следующее на блюдение.
-?
с> Учебный пример № 11.
Миша К., 13 лет.
Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек».
Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопатическими чертами характера по линии отца (дед умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчи ка заикались; отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологиче ском диспансере в связи с эпилепсией; по характеру требователь ный, аккуратный, тревожный, контролирующий, работает часов щиком.
Родители матери и отца были против их брака. Сначала моло дожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в детском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»).
Мальчик родился от первой беременности, вес при рождении — 4100 г, до 1 месяца ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По возвращении матери ребенок сра зу перешел на грудное кормление. Мальчик рос спокойным. Свек ровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 месяцев по казывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь — с запозданием, на 2-м году произносил слова. В 1 год 7 месяцев возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. По сле выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В возрасте 2 лет у ребенка возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3°лет в течение нескольких месяцев молчал, затем стал заикаться. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать вышла на работу, когда мальчику исполнился один год, с ребенком сидела свекровь, кото рая опекала его от столкновения с реальной обстановкой: «не хо ди, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей. Основное слово у бабушки — «должен». Мальчик был послушным. Один месяц перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчика «недоразвитым», боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел во время, первого сентября, и несколько последую щих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6 клас са учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родите лей матери.
С 6—7 класса стал больше уставать, не хочет ходить в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любит быть один, за нимается вырезанием из журналов картинок, танцует в одиночест ве под старые пластинки, собирая их на помойке. В классе — оди ночка, но его не обижают. Не любит мыть лицо. В ванной моется только сам. Протестует против новых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считают его умным, но он старается избегать деятельности, связанной с коллективной работой (напри мер, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним прово дил воскресенья.
Характеристика из школы. «Мальчик очень тихий, самостоя тельно инициативу не проявляет. Постоянно находится в состоя нии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год—два назад мог дойти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику пря мо в глаза, слегка отвернувшись, смотрит в сторону, плечи при подняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассника ми, на переменах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложности при выполнении упражнений.
В этом году значительно снижается успеваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет системности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учить ся становится труднее».
Объективно: в контакт вступает настороженно; очень трево жен, зажат; боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицательно оценят. Исполнителен, педантичен. Интеллект соответствует возрасту, образованию.
Результаты психологического обследования. Мальчик во время исследования собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктивности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на первый план выступает значи тельное снижение функциональной активности внимания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в корректурной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаружива ется истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания: 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспроизведение — через час — 5 слов).
Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические дейст вия (невербальная оценка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интеллекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словар ном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.
Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потреб ности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цве та в раскладке), отношение к себе — 12 баллов, к маме — 11 баллов, к дедушке — 26 баллов, к бабушке — 6 баллов, к папе — 7 баллов, к школе — 22 балла, к другу — 10 баллов, к семье — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6-е место.
Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функцио- ,. нального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Ло кальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преиму щественным вовлечением центрально-теменных и височных отве дений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти из менения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выяв ленных изменений не исключает их органическую природу (с бо лее давним и глубоким захватом правого полушария).
Подросток включен в процесс психотерапии. На первом заня тии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражне ния рекомендовано закрепить дома. На втором занятии клиент со ставил иерархию своих страхов.
1. Подходить к телефону, когда он звонит.
2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.
3. Звонить малознакомым людям по' телефону, даже многим одноклассникам.
4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.
5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.
6. Разговаривать с незнакомыми людьми.
7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.
8. Встречаться с хулиганами, задирами.
9. Купаться в канале, плавать в бассейне.
Каждое занятие включало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с провер кой in vivo; рассмотрение домашних заданий и работу с ними;
стимуляцию совместной деятельности отца и сына; самостоятель ную стирку трусов и носков; производился поиск ресурсов и при соединение к будущему.
Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле». Предлага лось также завести дома грушу или поролоновую подушку для выражения агрессивных эмоций, которые мальчик не умел вы ражать.
Приводим пример домашнего сочинения мальчика.
«Живем мы в городе Санкт-Петербурге на проспекте Славы. Живем мы все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедуш кой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, ба бушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится: И петом это приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раз дражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка ни нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это пре вращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно ма ма, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. Б конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них быва ют частые, и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не бурная, а
средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабуш кой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».
В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повыси лась самостоятельность. С клиентом всего проведено 12 занятий с периодичностью два-три раза в месяц.
Методы самоконтроля. Методы самоконтроля ба зируются на принципах оперантного обусловливания с использованием других. когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то предполагается, что и сам клиент в состоя нии это сделать.
Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственно сти за результат. Клиент развивает новые стратегии совла-дания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его пове денческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать .учебу, повышать уверенность в себе и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы само наблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепле ния.
Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, граду сов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на по добные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает
сиижение тревоги. Для тех клиентов, которые восприни мают вещи как «все — или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет уве личить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя деся тичную (1—10) или стобалльную (1—100) систему измере ния. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое со бытие в жизйи по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко нахо дятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект.0 В когнитивной психотера пии эта техника нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными ус тановками (табл. 10). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрица тельных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашне го задания. С помощью приемов шкалирования оценива ется также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, «на какое место по уверенности вы себя поставите?») с проведением замеров в начале и в конце цикла занятий.
?=> Учебный пример № 12.
В табл. 10 приведены результаты ежедневной записи дисфунк циональных мыслей Игорем Б., 17 лет, проходившим курс психо терапевтического лечения по поводу заикания. Заикание возникло на фоне личностного расстройства ананкастного типа. Предшест вующее симптомоцентрированное лечение (гипноз, аутотренинг, биообратная связь) не принесли улучшения.
Ежедневная запись
ДатаОписаниеЭмоцииРациональный ответИсход
1. Актуальное событие, при водящее к отрицательным эмоциям. 2. Поток мыслей, фантазий1. Печаль, гнев-, тревога, и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1—100)1. Записать автомати ческую мысль, предше ствующую эмоции. 2. Убежденность в ав томатической мысли (0-100)1. Записать рацио нальный ответ на автоматическую мысль. 2. Шкалирование ответа (0—100)1. Пересчитать убежденность в ав томатической мыс ли (0-100). 2. Определить и подсчитать после дующую эмоцию (0-100)2.06.2000Ссора в соседней ' комнате, мать с сыном громко руга ются, что мешает мне за снутьГнев, бешенство, тревога (60-70 баллов)В очередной раз начи нается эта идиотская ситуация, и опять мне не заснуть, пойти туда, обругать всех, чтобы они все там заткнулись 80 90 балловНе стоит идти, по тому что в результа те разговора ничего не изменится, а если изменится, то — в худшую сторону (90 баллов)Досада, печаль, раздраженность (80 баллов)3.06.2000Сплю в общежитии. Вдруг — резкий стук в дверь, я про сыпаюсь; что-то случилось плохое, вот, опять разбудилиТревога, раздраженность (70 баллов)Не открывать дверь, может не будут стучать (80 баллов)
ОНадо пойти открыть, вдруг действительно что-то серьезное случилось* (90 баллов)Раздраженность гнев (50 баллов)5.06.2000Мне передали, что я должен позвонить в ближайшее вре мя в колледж и узнать, про шел ли я по конкурсу: отпять обязательно буду заикаться, обо мне плохо подумаютОчень сильная тревога, страх (99 баллов)Если я буду заикаться, обо мне сложится пло хое впечатление (99 баллов)Если потренировать ся в воображаемом разговоре, то заика ния не будет (10 баллов)(90 баллов)> Самонаблюдение предоставляет психотерапевту воз можность исследовать основную линию проблемного по ведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись по зволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение поТаблица 10
дисфункциональных мыслей
зволяет также клиенту научиться распознавать собствен ные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, подросток, который часто агресси вен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот мо мент думает, осознать мотивы своего поведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс ис пользовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить сестру, а кричать на нее). В дальнейшем с помо щью психотерапевта у клиента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Само оценочный аспект тренинга способствует развитию пони мания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уве ренно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чув ствовать по поводу его поведения, осуществлять постанов ку других целей.
Самонаблюдение может использоваться и с диагности ческой целью при первичном интервью. Так, собственное описание жалоб Игоря Б. (см. учебный пример № 12), по зволило в дальнейшем их структурировать, сопоставить с личностными особенностями и поставить правильный ди агноз:
• частые «вспышки» активности (например, «кол ледж» или участие в лотерее, — одним словом, запускает ся неконтролируемое поведение);
• состояние «нервной», «раздраженной» кожи в об ласти вен на лице (не всегда), на кистях рук, коленях;
• при активном разговоре «раздраженность» сильно увеличивается;
• при сидении на лекциях «нервность» увеличивает ся, возникает желание встать и сделать что-нибудь;
• утром состояние вялое, но когда делаю зарядку, чувствую увеличение «нервности» и желание ее делать за канчивается;
• сильное чувство неуверенности в себе, чувство не объяснимого страха, постоянной напряженности, раздра жительности и раздерган ности;
• почти всегда «сухой рот» и хочется пить;
• после ходьбы особо неприятные чувства: «налива ются кровью руки и ноги», особенно неприятные ощуще ния — с обратной стороны коленей и в глазах;
, • после сна — ощущение усталости, тяжести, сразу же «вспоминаешь о нервности», и она появляется;
i • иногда «чувство раздраженной кожи» — почти по всему телу;
• очень часто ладони бывают мокрыми;
• при разговоре бывает непроизвольное заикание, т. е. по непонятной для меня причине;
• и, основное, — очень трудно разговаривать с чиновниками: лично и по телефону (сильное заикание).
Исследование угрожающих последствий («декатаст-рофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь клиентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении огра ничения мышления. Используются вопросы и воображе ние. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если клиентом опыт (и сама .жизнь) воспринимается как серия катастроф и -проблем, психотерапевту следует под вести его к восприятию реальности. Клиент должен уви деть последствия жизненных событий не через призму «все — или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы клиент не чувствовал себя высмеянным психотера певтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтер натив.
Преимущества и недостатки. Взвешивание пре имуществ и недостатков определенных установок помогает клиентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные клиенты, суициденты часто од носторонне оценивают события. Когда их просят опреде лить преимущества и недостатки обеих сторон предмета,
то этим достигается более широкая перспектива. Такой прием может использоваться для исследования преиму ществ и недостатков определенных действий (например, манеры одеваться), способа мышления определенным пу тем (например, что другие говорят о вас) и определенных чувств (например, печали). Хотя клиенты часто жалуются, что не могут контролировать свои чувства, действия и мысли, подобные упражнения способствуют их развитию, что является сильной стороной когнитивной психотера пии.
Опрос свидетельских показаний. Клиенты пытаются привести определенные доказательства для поддержания идей и иррациональных установок. Сбор «свидетельских показаний» требует перепроверки информации. Депрес сивные клиенты часто придают вес всем источникам ин формации; это заставляет их делать ложные выводы, что их не любят, и таким образом они «убивают» сами себя. Многие клиенты игнорируют главную часть информации и фокусируются на второстепенных данных, поддержи вающих дисфункциональную картину их мира. Разговор о доказательствах в присутствии членов семьи или значимых Других приводит к прояснению ситуации.
Часто клиенты употребляют утверждение «Это моя вина». Его часто можно услышать в ситуации стресса, разлуки или развода. Трудно предположить, что во всех ситуациях один человек может на 100% быть виноватым. Депрессивные клиенты часто берут на себя ответствен ность за события и ситуации, только частично относящие ся к ним. Психотерапевт помогает клиентам распределить ответственность между всеми участниками общения. Если игнорировать позицию ответственности: « Это не ваша ви на» , « Она (он) не стоит этого», « Вам будет лучше без нее (без него)», клиент перестанет воспринимать психотера певта как партнера и возможен срыв психотерапии. Осо бенно в работе с подростками лучше придерживаться
средней позиции, тогда клиент легче распределяет ответ ственность и как не принимает все обвинения на свой счет, так и не обвиняет тотально других в своих неудачах.
Исследование выбора (альтернатив) мыслей и дей ствий. Многие клиенты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером является.отсутствие вы бора у суицидальных клиентов. Они видят свои перспек тивы и альтернативы столь ограниченно, что среди их вы боров смерть может быть самым легким и простым выходом.
Э. Эрриен выделяет три функции выбора; а) созда ние нового, б) сохранение желаемого, в) освобождение от существующего. Поскольку .«внутреннее» и «внешнее» всегда взаимосвязаны, то все функции выбора будут вли ять друг на друга. Именно серия выборов приводит чело века туда, где он находится на своем жизненном пути. Важно обобщать тенденции в делании «жизненного выбо ра» (например, какой выбор человек обычно делает в сво их чувствах, мыслях, поступках?), не ускользать от того, что кажется препятствием (люди притворяются, когда го ворят, что у них «нет выбора»), развивать способности принимать новые переживания, соотносить выбор с воз можностью страдания или благополучия. Человеку также полезно взглянуть на обоснование своих выборов и про-анализиревать, насколько он ориентирован на внутрен нюю комбинацию таких ролей, как «жертва», «агрессор», «судья», «воин», «целитель», «учитель», и какие он вы бирает ситуации для их поддержки.
Данная когнитивная стратегия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы «мозгового штурма», аргументация и контраргументация, ролевые игры со сме ной ролей (например, психотерапевт играет роль депрес сивного клиента).
Методы аутогенной тренировки и релаксации (на пример, прогрессирующая мышечная релаксация по Дже-кобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для прове дения различных методов психотерапии.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ
РЕЛАКСАЦИЯ ПО ДЖЕКОБСОНУ
(короткий вариант)
Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно на пряжены. При положительных эмоциях мышцы рас слаблены. ,
Занятие проводится сидя. Голова прислонена к сте не, руки лежат на подлокотниках.
Вначале клиент вызывает у себя напряжение после довательно во всех группах мышц, при этом упражнения выполняются на вдохе. Клиент внушает себе ощущение тепла.
Расслабление сопровождается быстрым и резким вы дохом. Время максимального напряжения мышц — 5— 7 с, расслабления — 30—45 с. Расслабление иррадиирует по всему телу.
Каждое упражнение выполняется два раза.
1) Кисти. Максимально ежать кулаки. Представьте себе, что вы выдавливаете из сжимаемой сосульки воду.
2) Мышцы рук.^Руки вытянуты вперед, пальцы расто пырены. Необходимо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.
3) Плечи. Дотянуться плечами домочек ушей.
4) Грудь—спина. Перекрестить лопатки.
5) Стопы. Сгибая стопу, попытаться максимально дотянуться пальцами ног до середины голени.
6) Голени, бедра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.
7) Верхняя треть лица. Удивленное лицо, сморщить лоб.
8) Средняя треть лица. Скосить глаза, сморщить нос.
9) Нижняя треть лица. «Буратино» — раздвинуть уголки рта до ушей.
10) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хобот ком, звук «у-тю-тю».________________________________
Работа с иррациональными установками.
Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической .защиты и препятствуют изменениям. В беседе с клиентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов пози тивной трактовки симптома и поведения. Нарушения по ведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтвер ждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами. На этих принципах построена рационально-эмоциональная терапия (РЭТ) А. Эллиса и когнитивная терапия А. Века. Оба автора признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значе нии первых. РЭТ является конструктивистской терапевти ческой системой.
Иррациональные установки имеют следующие характеристики: неосознаваемы, сверхгенерал и-зированы, имеют характер предписания, носят вероятностный характер, связаны с длительными или неадекватными ситуациям эмоциями.
Рациональные установки имеют следующие ха рактеристики, легко осознаваемы, носят характер пожелания определенного развития событий, пластичны, легко могут быть перестроены.______
В соответствии с постулатом АВСДЕ Эллиса (ABCDE, где А — «antecedents» — что предшествовало поведению;
В — «behavior» — поведение, а также мысли и чувства, его сопровождающие; С — «consequences» — последствия по ведения для клиента и его окружения; D — диспут, дис куссия; Е — эффект) в тех случаях," когда человек сопри касается (или просто думает, что соприкасается) со стимулами или активирующими событиями (А), которые он интерпретирует как способствующие достижению це лей, обычно он явно или неявно (бессознательно) выбира ет для себя адекватные реакции, убеждения (В), что ведет *к положительным следствиям (С).
Например, жена накричала на мужа за невыполненное поручение («Наверное, оиа устала!» — думает муж). Ир рациональные убеждения или дисфункциональные уста новки, составляют ядро философских систем, способствуя появлению нарушений. Практически всем людям присуще стремление превращать взгляды, которых они придержи ваются, в непоколебимые догмы. Активирующее событие А — неодобрение окружающих — воспринимается как не гативное, оценивается с точки зрения такой догмы В и ве дет к неблагоприятным следствиям С. Они, в свою оче редь, выражаются в чувстве паники, депрессии или агрессии, в дисфункциональном "поведении, в отстранении от действительности, в откладывании необходимых дейст вий на неопределенное время, в злоупотреблении спирт ным или в проявлениях насилия.
В приведенном выше примере можно озвучить мысли следующим образом; «Я не должен отвечать агрессией по отношению к женщине, но мне тоскливо, пойду выпью с друзьями!»
У активизирующих событий (А), убеждений (В) и следствий (С) почти всегда имеются когнитивные, эмо циональные и поведенческие .аспекты. Взаимодействия между системами ABC двух людей могут иметь самые раз нообразные проявления, а в семье, состоящей из трех и более человек, они могут усложняться практически до бесконечности.
При работе с иррациональными установками необхо димо их заменить на рациональные. Если установки не реалистичны (например, «Я должен всем нравиться», «Другие люди не должны совершать ошибки», «Жизнь должна быть справедливой»), вы предъявляете иррацио нальные требования к самому себе, к другим людям и к окружающей среде. Вместо этого вы можете сформулиро вать реалистические правила, например «Я предпочитаю, чтобы меня любили, но нельзя ожидать проявлений любви от каждого».
Следует также помнить о двух моментах, которые не обходимо довести до клиента.
1. Реалистичное предсказание. Вы реалистично пред ставляете, какова степень риска и вознаграждения, свя занных с совершением определенных действий. Вы точно оцениваете угрозы и опасности. Вы избегаете искажения соответствующих доказательств, не проявляя необосно ванного оптимизма или, наоборот, — пессимизма. Ваше представление о своей способности выполнять задачи вполне адекватно.
2. Постановка реалистнеских целей. Ваши краткосроч ные и долгосрочные^цели отражают вашу систему ценно стей, они реалистичны, конкретны и имеют соответст вующее отражение во временной перспективе.
В процессе психотерапевтической работы старые (ир рациональные) правила вычеркиваются и заменяются дру гими — позитивными (рациональными).
Тренинг навыков самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструк ции или информацию для решения проблем. Д. Мейхен-баум разработал экстенсивную модель для тренировки ме ханизмов совладания («прививка против стресса»). Со гласно этой модели человек движется от открытой верба лизации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.
Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, в ряде случаев переходящим в «контринструкции»* по страху, агрессии и другим нарушениям поведения. Справиться с .ситуацией позволяют три главные функции разговора с самим собой: успокоение, тренировка и подтверждение. Самоинструк ции применяются с примерными формулами по следую щим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим». « Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуа цию» . « Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта
а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».
б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал». (См. также учебный пример № П.)
Использование воображения, скрытого моделирова ния, тренинга самоинструкций, методов релаксации одно временно. В этом интегрированном варианте клиенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображе ние и перенестись в ситуацию, которая - вызывает пробле мы и сопровождается неприятными ощущениями. В отли чие от методики систематической десенсибилизации клиент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункцио нальные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций клиенты часто обнаруживали иррациональность
собственных идей. Если фантастические последствия под тверждаются аргументами, психотерапевт работает по реа листичной оценке опасности, а клиент приобретает навы ки совладания. Этот метод используется и у клиентов, Имеющих негативное отношение к гипнозу.
Проиллюстрируем вышесказанное следующим наблю дением.
?=> Учебный пример № 13.
Максим, 20 лет.
Основная проблема — страх публичного выступления. Третье занятие проходит с применением индивидуальной психотерапии. На предыдущих встречах освоил прогрессивную мышечную релак сацию и тренинг самоинструкций.'Приводим фрагмент записи диалога с психотерапевтом. Занятие проводится в состоянии ре лаксации с закрытыми глазами.
Психотерапевт: «Теперь представь себе, что ты идешь в ауди торию и хочешь сделать сообщение».
Максим: «Я это сделаю. Я еще совершенно спокоен. Нет, это не совсем верно».
Психотерапевт: «Опиши же это...»
Максим: «Я замечаю, что у меня начинает выступать пот... Но я хочу это выдержать. Немного хтраха я ведь могу выдержать. »
Психотерапевт: «Хм^..»
Максим: «Собственно говоря, это же ерунда: так волноваться, когда я еще не вошел в институт!»
Психотерапевт: «Да, соберись спокойно с духом! Скажи же громко: важно не отступать при любом легком страхе!»
Максим:'«Да...»
Психотерапевт: «Скажи это спокойно!»
(Максим откашливается...)
Психотерапевт: «Ну...?!»
Максим-. «Важно не увиливать сразу же. Я так или иначе дол жен это выдержать. Я же хочу этого. Я ведь хочу снова говорить Перед группой!» (Максим открывает глаза и смотрит на психоте рапевта.)
Максим-. «Знаете, я уже часто-так говорил себе. Но всегда я оказывался слишком трусливым. В большинстве случаев я только предполагал это сделать...»
Психотерапевт: «Теперь ты хочешь, наконец, выдержать ?!»
Максим :«Да...» (Он снова закрывает глаза. Пауза.)
Максим-. «Итак, я встаю с места и просто иду к доске...
Странно, что я это могу сделать?!»
(Максим повторил тренировку дома, а на следующий день
сделал сообщение на семинаре. Страх публичного выступления
значительно уменьшился.)
Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтиче ской помощи), заключается в остановке мысли, релакса ции, скрытом подкреплении. Прием основан на концеп ции скрытого моделирования.
Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфо кусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!». Клиент обычно отме чает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. По сле этого рекомендуется глубоко подышать и добиться ре лаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной зара нее из репертуара клиента. Когда клиент способен «ви деть» и «чувствовать» положительные эмоции от последо вательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляет мысль,„ которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп!», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет при ятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.
Парадоксальные приемы. Использование юмора. Эмо циональные расстройства в большей степени возникают у людей, воспринимающих жизнь как вереницу проблем. Юмор относится к существенным человеческим проявле ниям, он дает возможность клиенту занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе — и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой.
Юмор помогает индивидууму смеяться над собой и, таким образом, принимать себя с собственной уязвимо стью и подверженностью ошибкам; позволяет клиенту вы светить множество собственных иррациональных убежде ний в безопасной, приемлемой манере; обеспечивает новыми данными и потенциально лучшими решениями менее драматическим, действенным путем; облегчает мо нотонность и сверхсерьезность многих повторяющихся и дидактических моментов, которые очевидны для любой психотерапии; остро прерывает некоторые старые дис функциональные привычки мышления и создает условия для использования новых, более эффективных способов реагирования и поведения; служит отвлекающим момен том, который, по меньшей мере, может «отключить» от «самокопания» и навязчивых' идей; позволяет выйти на проблему клиента, снять страх перед ее решением.
Смех, возникающий у клиента, является антиподом страха и агрессии. Психотерапевт, использующий техники юмора, должен иметь устойчивый рабочий альянс с кли ентом, достаточно времени для занятий, хорошую интуи цию — когда применять юмор и парадоксальные приемы, а когда сделать паузу.
Остановимся на некоторых парадоксальных приемах.
1. Переоценка, изменение способа восприятия темы — рефрейминг (refraining). Цель этого приема — изменить восприятие какого-либо негативного события на позитив ное. Используется несколько вариантов рефрейминга:
а) вопросы, помогающие изменить дисфункциональ ное мышление. В вопросе «Что вы планируете для изме нения своей жизни?» существует посылка, что нужно сде лать что-либо самому. Когда клиент жалуется, что кто-то ненавидит его, вопрос, что он собирается делать в этой ситуации, позволяет прервать дисфункциональное мыш ление. В этом случае иногда Помогает и прием «перевер тыша»: попросить сказать «Я ненавижу его» и соприкос нуться с эмоциональным опытом;
б) смена «ярлыка», мнения — reabeing (от англ. abe — этикетка). Она достигается несколькими способами. Иногда случалось, что видимое несчастье могло иметь по зитивный исход, по типу «Что ни делается, все — к луч шему». Потеря работы может быть несчастьем, но в некоторых случаях — стимулом к поиску новой работы или деятельности. Одну и ту же вещь можно рассматривать и как стрессор, и как стимул к личностному росту. Эта когнитивная техника позволяла клиенту увидеть позитивные моменты в стрессовой ситуации, вызывающей отрицательные эмоции. Клиенты иногда отвечают психотерапевту на его вопросы, исключая любой позитивный аспект. Они могут обвинить психотерапевта в нереалистичности. В этом случае подчеркивается, что предлагаемая клиентом точка зрения не более реалистична, чем точка зрения психотерапевта. Однако многие клиенты убеждены, что негативная точка зрения более значима из-за силы и весомости отрицательных эмон)шрзитивная оценка симптома (берется во внимание позитивная мотивация клиента, нередко неосознаваемая, при этом игнорируются морально-нравственные крите рии): юмористическое или оптимистическое название проблемы, придумывание прозвища. Главная функция но вого имени — помочь людям, причастным к проблеме, из бавиться от различных отрицательных ассоциаций, свя занных с традиционным названием. Удачно выбранное новое определение служит целям облегчения разговора о проблеме и выполнения роли трамплина для ее разреше ния;
г) восприятие проблемы как друга. Этот способ помо гает клиенту быть в диссоциированном состоянии. На пример, депрессивному клиенту предлагается увидеть де прессию как друга и обсудить ее в третьем лице.
2. Предписания. Предписание симптома — известный метод парадоксальной интенции Франкла. Клиенту, испы тывающему страх смерти (соматически здоровому), пред лагается умереть несколько раз на этом месте, прямо сей час.
Другой способ предписания заключается в обратном воспроизведении симптома. Если тики начинаются с ми гательных движений, а заканчиваются подергиванием пле ча, то клиенту рекомендуется выполнить их перед зерка лом в обратной последовательности. Предписываются и два несовместимых действия (реципрокная ингибиция), например, прогулка в приятном обществе при страхе от крытых пространств.
3. Техника преувеличения. Консультанты просят клиен тов, чрезмерно обеспокоенных каким-либо предстоящим событием (например, публичным выступлением), предста вить самое худшее, что только можно вообразить, а затем представить, как они справляются с возникшей трудной ситуацией и им удается уцелеть при самых отрицательных результатах. Некоторые клиенты должны не только осво ить технику преувеличения, но и развить у себя навыки самоинструкций (см выше).
В безвыходных ситуациях присоединяются к сопро тивлению клиента и дают ему возможность «сохранить» симптом или поведение («генерализация дезадаптивного поведения»): «Ты, возможно, будешь иметь страхи дли тельное время, может быть, — навсегда».
Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций У подростков служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оцен ки, адекватное поведение в незнакомой или неформаль ной обстановке, принятие ответственности за свое пове дение.
Тренинг уверенного поведения разрешает эти пробле мы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении клиентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (табл. 11); моделиро вания различных сложных ситуаций; положительного под крепления уверенного поведения и реакций; десенсибили зации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.
Таблица II Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения
ПоведениеДействиеНевербальное поведениеНеуверенноеНе показывать другим, в чем состоят ваши права. Выглядеть нервным. Вы полнять желания каждо го. Позволить другим де лать вещи, которые вам не нравятсяДемонстрация неуверен ной позы, отсутствие контакта глазамиАгрессивноеИгнорировать права дру гих. Заставлять других чувствовать себя плохо.. Перекладывать на других ответственность. Громко говоритьДемонстрировать напря -женную позу. Выдвигать ся вперед. Таращить гла за. Трясти кулаками или топать ногами. Интона ции голоса злые или сар кастическиеУверенноеЗаявлять свои права. Го ворить четко, голос уве ренный и спокойный. Уважать права других: Не позволять другим застав лять вас делать то, чего вы не хотитеПоза прямая. Хороший контакт глазами. Сво бодно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободноВыбор клиентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному пове дению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенно сти; мотивацию к изменениям; согласие на работу в груп пе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предвари тельной подготовки. Примерная программа такого тре нинга состоит из 6—9 занятий, проводимых 1—2 раза в неделю по 1,5 часа.
Первое занятие включает короткую (не более 10 ми нут) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор девяти занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и по веденческого моделирования. Затем участники группы вы сказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мйшень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплоче ние группы, различение уверенных, агрессивных и пас сивных действий, вербального и невербального поведения.
Второе занятие посвящается' способам уметь говорить « нет».
Третье и четвертое — ситуациям обвинения, несогла сия; повышению фрустрационной толерантности.
Пятое занятие — обучению способам совладания со стрессом.
Шестое— умению разрешать проблемы, обучению ра циональному и позитивному мышлению.
Седьмое — принципам ведения спора, дискуссии.
Восьмое и девятое — решению индивидуальных про блем.
Считается необходимым поиск альтернатив для агрес сивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, Делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, Развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.
Приобретение уверенности взамен агрессивного и не уверенного поведения, которое желательно увидеть у кли ентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого клиент пришел на занятия, укре плялось. Этому способствует применение приемов шкали рования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.
На последнем занятии рекомендуется делать повтор ные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать клиентов, что удалось им приобрести в результата тренинга, а чего не удалось достигнуть. Сиг нал к продолжению психотерапевтической работы давали те клиенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом ком-плексной психотерапевтической программы.
Социально-психологический тренинг (СПТ) перепле тается с тренингом уверенного поведения, последний не редко служит вариантом первого. Целью СПТ является: 1) расширение и углубление знаний клиента о психологии личности и общения, рассмотрение невербальных и вер бальных способов коммуникации; 2) овладение описа тельным безоценочным языкбм, принципами «обратной связи»; 3) научение гибко использовать различные страте гии поведения, умение разрешать проблемы и конфликт ные ситуации; 4) повышение самооценки личности подро стков, научение принимать ответственность за свое поведение.
С точки зрения когнитивно-поведенческой парадигмы, в ходе СПТ подростки должны приобрести наблюдатель ные, поведенческие и когнитивные умения (табл. 12), спо собствующие улучшению стратегии преодоления трудно стей.
Таблица 12
Социально-психологический тренинг
Умения наблюдательные поведенческиекогнитивныеПрием и переда ча информации. Умение опреде лять чувства других людей.Вступление в контакт. Выход из контакта. Приветствие и проща ние. Пассивное и активное слушание. Задавание вопросов. « Обратная связь». Уверенное поведение. Стратегии поведения. Выступление в роли посредника. Просьба о помощи. Участие в групповых мероприятиях. Просьба о прощении Убеждение других. Выражение , собствен ных чувств. Умение отреагировать в ответ на отрицатель ные эмоции со сторо ны других людей. Умение заступиться за кого-либо. Публичное выступле ниеСамонаблюдение. Планирование. Постановка достижи мых целей. Разрешение проблем. Обнаружение факто ров, предшествующих стрессу, дезадапти в но му поведению. Исследование послед ствий дезадаптивного поведения. Идентификация и об суждение иррацио нальных установок. Усиление позитивного мышления. Самоинструкции. Рефрейминг. Понимание инструк ций и следование им. Совладание с ситуа циями отказа, отвер жения и группового давленияДля достижения этих целей программа тренинга со ставляется по модульно-блочному принципу. В целом курс СПТ составляет 24—30 часов. Показания к проведению СПТ: нерезко выраженные нарушения поведенческой, Когнитивной, эмоциональной сферы, коммуникативные трудности. Этот вид психотерапевтической работы с подростками хорошо зарекомендовал себя в школе как метод первичной психопрофилактики эмоциональных и пове денческих расстройств. Может проводиться в индивиду альной, групповых формах
Наиболее оптимальной формой работы в школе оказа лось проведение занятий с ребятами, когда вместе с ними участвовал классный руководитель (особенно вновь соз данного класса). С участием психотерапевта в этом классе параллельно шла работа с родителями в виде семинаров-тренингов, посвященных воспитанию детей, рациональ ному и позитивному мышлению, что в дальнейшем спо собствовало улучшению общения между юными и взрос лыми членами семьи.
После окончания занятий учитель имел возможность учесть все сложности и позитивные особенности (ресурсы) детей и использовать эти данные в своей учебно-вос питательной работе. Результаты психологических исследо ваний, проведенных в динамике, свидетельствовали о по вышении уверенности, снижении тревожности, уменьше нии иррациональных установок у учеников, проходивших СПТ, по сравнению с теми, кто этим не занимался.
Приемы активного воображения, визуализация. Эмотивные приемы
Обучение выражению гнева. Психотерапевт учит клиентов признавать наличие у себя агрессии и выражать свой гнев. Приведем одну из техник, стимулирующую клиентов вступить в контакт с испытываемыми ими агрес сивными чувствами. Психолог терпеливо добивается от клиентов все более и более громкого произнесения фра зы: «Я в гневе» и побуждает их сжимать или пинать обычные пуховые подушки и различные надувные рези новые изделия.
Тренинг навыков, позволяющих управлять тревогой.
Сначала психолог обучает релаксации, а затем переходит к репетиции цели или к использованию копинг-вообра-жения. Следующим этапом служит умение генерировать вызывающие тревогу мысли и образы и вызывать при этом расслабление, фокусируя внимание на приятных ощущениях, оспаривать иррациональные идеи и концен трироваться на рациональных ответах.
Идентификация чувств. Точное обозначение чувств — один из составляющих элементов этой техники. На пример, клиенты могут говорить, что у них «депрессия», в то время как имеющиеся у них симптомы указывают, ско рее, на «тревогу». При идентификации чувств — главную роль играет изучение эмоциональной сферы клиента; кон сультанты помогают клиентам дифференцировать эмоции. Для подростков используется и словарь эмоций.
Использование «пустого стула» и других приемов и техник гештальт-терапии и клинических ролевых игр. Ис пользование пустого стула, например, помогает подрост кам не только признавать и выражать собственные чувст ва, но и разобраться в точке зрения других людей.
Использование образов, предохраняющих от возмож ного шока. Эта техника помогает готовить клиентов к из менениям, которые, вероятно, произойдут в ближайшие месяцы или годы (например, к превращению в родителя, к окончанию школы, к переезду на новое место жительст ва). Психолог просит подростка мысленно представить, как он справляется с этими переменами.
Ассоциативное воображение. Если клиент испытыва ет нежелательные эмоции, которые он не способен объяс нить, консультант может попросить подростка немедленно сосредоточиться на любом возникающем в его воображе нии образе и увидеть его настолько ярко, насколько это возможно. Новые появляющиеся образы следует представ лять как можно четче. Если последние не появляются, первоначальный образ нужно изучить как бы через увеличительное стекло, причем при этом мотут быть выявлены другие образы, за развитием которых целесообразно про следить. Клиенты нередко говорят, что им удалось понять суть многих явлений благодаря использованию этой тех ники. ,
Репетиция цели, или использование' копинг-воображения. Клиента обучают разбивать на отдельные элементы шаги, имеющие отношение к предстоящим не приятным событиям. Подросток должен представлять себя сомневающимся, но добивающимся успеха при соверше нии каждого шага. Например, подросток-девочка, питав шая отвращение к больницам, поставила перед собой цель посетить и поддержать больного друга. Она вообразила, что справилась с трудностями, связанными с посещением больницы, и получила удовольствие, оказав помощь другу.
Использование позитивных образов. Использование позитивных образов предполагает мысленное представле ние какой-либо приятной сцены, реальной или предпола гаемой, связанной с прошлым, настоящим или будущим. Положительные эффекты позитивных образов включают в себя снижение тревоги, улучшение настроения.
Кататимные образные переживания. Кататимные образные переживания, называемые также символодрамой, или дневными сновидениями, характеризуются наплывом произвольно вызываемых зрительных представлений.
Литературная справка. Основу метода составляет сво бодное фантазирование в форме образов, «внутренних картин» на заданную психотерапевтом тему (мотив). По своим теоретическим основам метод кататимных образ ных переживаний является психоаналитическим. Воз никающие в сознании образы рассматриваются как эмо ционально-символическое выражение глубоких внут ренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом приближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся дифференцирован ными, а конфликты — более оформленными и наглядными, выходя таким образом из латентного состояния. Происходит символическое изживание влечений и за щит. Психотерапевт служит проводником во внутрен ний мир клиента, исследование которого составляет их общую цель.
Психотерапию по методу символодрамы можно пред ставить как некую трехмерную систему координат, где одну ось представляет работа с конфликтами (первая составляющая), другую — работа, направленная на удовлетворение архаических потребностей (вторая со ставляющая), и третью — работа, нацеленная на разви тие креативности клиента (третья составляющая). В во ображаемых картинах проективно отражается также отношение переноса между клиентом и терапевтом.
Исходный пункт кататимного процесса — индуциро ванная психофизическая релаксация, которая дает начало свободному течению образных представлений. Возник новение новых зрительных образов стимулируется пред ложением психотерапевта представить себе определен ные картины (например, луг), а затем на этой основе самостоятельно возникают пластичные и подвижные сценоподобные картины-представления. Воображающий может в своем «внутреннем фильме» передвигаться, как в реальном ландшафте-(кататимная панорама), и со вершать какие-то действия. Часто в связи с воображае мыми картинами возникают сильные переживания. Внутренние побуждения и незначительные изменения ощущений также формируют образы и приводят к оп ределенным изменениям (мобильная проекция). В кон це кататимной сессии клиент должен в своих образах вернуться к началу своего путешествия в мир фантазий, а также полностью выйти из индуцированного со стояния погружения, чтобы снова оказаться в реаль ном мире.
Мы в нашей практике редко используем этот метод самостоятельно. Довольно часто символодрама переходит в психодраму (монодраму), что подтверждает нижеприве денный пример.
?=> Учебный пример № 14.
Василий Г., 17лет.
Проходил интегративную психотерапию по поводу аддиктив-ного поведения. Психотерапия состояла .из индивидуальных заня тий, семейной психотерапии и краткосрочной групповой психоте рапии. В индивидуальных занятиях на фоне когнитивно-поведенческой психотерапии применялись приемы символодрамы. На втором занятии был использован мотив «пробежка назад во времени». Василий «вспомнил» как 5 лет назад, когда они жили за городом, ему не разрешали гулять вечером. Рядом с их посел ком ремонтировалась церковь. Единственным его удовольствием было тайком от родителей бегать по строительным лесам. Тогда и возникла установка «Ну, еще разок», которую он потом перенес на тайное употребление героина. На другом сеансе в мотиве «пу тешествие» он представил следующее:
«Я выхожу на дорогу. Вокруг — голые равнины без растительно сти. Где-то вдалеке вижу туннель, проходящий через гору. Подхожу ближе. Послание представляется в виде таблички, но разобрать его не могу. Оно написано иероглифами (ресурс: юноша увлекался японской литературой). Вхожу в туннель,-иду по рельсам. В середине слева вижу дверцу. Открываю ее. Там огромное помещение в виде пещеры. На полу обгоревшие поленья от костра. Иду дальше и выхо жу на берег безграничного океана. В прозрачной воде плавают рыбки, каракатицы. Ко мне подплывает лодка без весел, в которой сидит лань-пума. Она везет меня на остров с пальмами. Настроение от личное. Постепенно возвращаюсь обратно в туннель. На выходе из туннеля нахожу подарок: торт, в центре которого — яйцо. {Психо терапевт: — Какие ассоциации это у тебя вызывает?) ...Моя мать не терпит противоречий, всегда говорила: «Яйца курицу не учат». Я вышел из туннеля. Ландшафт здорово изменился. Вижу высокие горы, такие как в Крыму, когда с дедом ездили в Крым по путевке (дед поддерживал подростка, умер полгода назад), рядом со мной — вы сокий куст распустившихся роз.
Возвращается в кабинет. (Психотерапевт: «Мне кажется, что ты хотел бы встретиться с матерью и поговорить с ней».)
В последующей монодраме подросток представил воображае мый разговор с матерью, высказал накопившиеся отрицательные эмоции (завершение «незаконченного дела» с точки зрения геш-тальт-терапии).
Гипноз. Комбинация гипноза с другими психотерапевтическими приемами может применяться в рамках краткосрочной психотерапии. Принципиальным является проведение всех упражнений под гипнозом. Так, традиционные имажинативные когнитивные методы, например, систематическая десенсибилизация или скрытое моделирование, проводятся с использованием гипнотического трансового наведения. Мы не останавливаемся' на техниках наведения транса, так как они описаны во многих современных руководствах.
Используют следующие феномены гипноза:
• при внушении покоя снижается уровень симпатиче ского реагирования и выброс катехоламинов;
• суггестия приводит к. индивидуальному когнитив ному переструктурированию;
• аллергические реакции снижаются под воздействи ем гипноза;
• изменение мышления и времени происходит при использовании трансовых методик. Например, возрастная регрессия как реконструкция ранних событий, или вре менная проекция (вперед или. назад). Временную проек цию, или «легкую пробежку по времени», можно исполь зовать для того, чтобы помочь клиентам вновь пережить прошлые события и проработать их (повторное пережива ние и отреагирование). Кроме того, клиенты могут вооб ражать события, которые, возможно, произойдут в буду щем. Например, клиенты, пребывающие в состоянии депрессии, могут представлять, что они занимаются все более и более продуктивной деятельностью. Также полез но представить, как могло бы выглядеть настоящее, если бы удалось взглянуть на него из ресурсного состояния в будущем;
• амнезия для исключения мыслей определенного со держания;
• блокировка мыслей, впечатлений, опыта боли, нару шений влечений, которые весьма болезненны для личности;
• изменение времени во время гипноза, что может привести к субъективному замедлению или ускорению времени. Сокращение времени используется, например, при страхах, сексуальных проблемах, болевых приступах, кризах влечений.
Диссоциация в этом случае способствует отделению собственных личностных восприятий от желаний, эмоций. Это полезно при особенно болезненных переживаниях и при лечении страха
Медитация.
В своей практике мы используем медитацию только как элемент психотерапии, обычно в конце групповых или индивидуальных занятий, после напряжения, испытанного клиентом, когда его нежелательно отпускать домой в со стоянии сильного душевного волнения.
Литературная справка. Слово «медитация» понимает ся в самом широком смысле — и как размышление, и как особая концентрация на чем-то (на мысли, образе или предмете), и как очищение психики, сознания, и как глубокая внутренняя работа, помогающая человеку постичь свое «сущностное Я». Следовательно, то, что в литературе названо словом «медитация», существует в различных формах. Например, в соответствии с сенсор ными каналами можно выделить типы медитации, свя занные с телесными чувствами (хатха-йога, элементы дзен-практики, AT, релаксационные техники, биологи ческая обратная связь), с визуализацией (янтра-медитация, работа со снами), со слышанием (мантра, «внутренний диалог», звуковая стимуляция), с движе нием (тай-чуань, суфийские танцы), с человеческими отношениями (тантра, даосская алхимия). С понятием медитации также связывают «творческую визуализа цию», спонтанное проявление в человеке информации & периоды созерцания, техники, сходные с «западной мо литвой», и многое другое.
Достижение медитативных состояний рассматривается как условие и средство контакта человека с энергоин формационными потоками тонкоматериального мира.
Существует определение медитации как «сознательное врастание человека в духовную реальность». На Востоке традиционно считалось, что медитация соединяет чело века с «божественным творческим процессом», с «бо жественными силами», которые действуют в каж дом.
Многие медитативные приемы давно используются в психотерапии: особенно в гештальт-терапии, эриксони-анском гипнозе, НЛП, психосинтезе. Признается, что медитативные психотехники помогают адекватному ви дению мира, являются хорошим средством освобожде ния от смятения и внутренней дисгармонии за счет дос тижения « свободных», « незамутненных» переживаний». Подчеркивается, что медитация — не бегство от самих себя (вследствие страха оставаться на едине с самим собой) или от того, что кажется человеку нежелательным в жизни. Медитация не является также средством создания иллюзорного приятного (желатель ного) состояния и, уж тем более, это не способ дости жения некоего мистического экстаза. Медитативные техники облегчают доступ к содержанию коллективного бессознательного, к воспоминаниям и скрытым ассо циациям личного опыта. Помогают связывать «внут реннее и внешнее», друг .с другом и с духовным началом в человеке. Использование медитативных состояний в психотерапевтических целях важно также тем, что оно дает возможность людям узнать правду о себе на глубо ком уровне без осуждения.
Основными условиями занятий медитацией (несо блюдение которых чревато возникновением негативных состояний) обычно считаются: искреннее желание, вдохновенность и правильность выполнения, спокойная обстановка. Перед занятиями рекомендуется принять душ, надеть чистую одежду, зажечь свечу и ароматиче ские вещества, поставить цветы. Время для упражнений, как правило, — раннее утро. Утренний комплекс духов ных упражнений вообще следует совершать натощак и без приема воды. Перед его началом необходимо попро сить «Высшее Я» о помощи и благословении, а после окончания — поблагодарить его.
Медитативные приемы в отличие от методов активно го воображения обсуждаются с клиентом реже. Приводим пример одного из таких упражнений.
Радуга. « Представьте огромную радугу, уходящую от вас высоко в небо и за горизонт. Войдите в ее красный спектр и начните «по-лет». Вы несетесь в потоке чистого красного цвета, обозревая пре красные ландшафты. Попросите цвет под контролем высших сил уб рать из организма все ненужное и вредное. Попросите его вымывать все «грязно-красные» оттенки из вашей души и любых мест организ ма. (Точно так же вы будете просить и все другие цвета — от оранжевого до фиолетового). Вы медленно «переплываете» в поток оранжевого и далее — желтого ^цветов и ощущаете, как все чувства приходят в гармонию, все мысли успокаиваются, уменьшается ду шевное волнение. Вы чувствуете прекрасный восстанавливающий и омолаживающий эффект. Вот вы уже в зеленом спектре радуги. Чувства мира, покоя, гармонии и любви усиливаются. Они текут из «духовного сердца» и переполняют все ваше существо. Вы переме щаетесь в голубой спектр. Спокойствие и умиротворенность усили вает чувство любви к миру. Пролетая над землей в синем спектре радуги, прочувствуйте возросшую способность к духовному знанию, вдохновению. Вы лучше чувствуете свое «истинное Я». Наконец, вы — в фиолетовом цвете, символизирующем состояния духовного еди нения со своим «сущностным Я». Почувствуйте, что вам-становит-ся легче познавать мир, ощущать процесс духовного развития. Нако нец, полет завершен. Сконцентрируйтесь на мысли о том, что с этой минуты всегда, когда вы где-либо увидите цвета радуги, вы сможете вновь пережить прекрасное^ состояние. Оранжевый и жел тый «вберут в себя» все отрицательные эмоции, зеленый усилит по кой и сделает способным передать ваше гармоничное состояние всем окружающим, голубой цвет будет помогать не терять любовь ко всему миру, синий и фиолетовый всегда напомнят о вашей духовной сущности и ее единении с « божественным».
12
ПРИЕМЫ И ТЕХНИКИ
СЕМЕЙНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
В настоящее время границы между различными мето дами семейной психотерапии стираются. За годы своего развития семейная психотерапия вобрала в себя позитив ные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблю дение за поведением членов семьи. В стратегической се мейной терапии постановка гипотез и задач психотерапев том сближает его позицию с директивностью поведен ческого подхода. Объектом вмешательства является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мо тивацию *к изменениям и затем акцентировать внимание на решении актуальных проблем.
Общие цели разных методов семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в се мье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости границ ( Между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности чле нов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несо ответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие се мейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.
Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межлич ностных отношений и имеющий целью устранение эмо циональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Обычно семейная психотерапия со средоточена на более чем одном члене семьи, хотя может иметь дело с одним из ее представителей на протяжении всего курса лечения
Условно в семейной психотерапии выделяют следую щие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присое динение его к предъявляемой ею структуре ролей; форму лирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Принципы присоединения уже бы ли рассмотрены нами в разделе описания общего семей-но-диагностического интервью.
Реконструкция осуществляется через техники, устра няющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Часто одно психотерапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов. Краткосрочная семейная психотерапия состояла из двух этапов: присое динения и стратегий устранения дисфункциональных пат тернов взаимодействия в семье (границ).
Комментарий специалиста.
Э. Г. Эйдемиллером в 1996 году разработана технология формулирования терапевтического запроса в такой последовательности: XR—UR— ZR, где X — уровень манипулятивного запроса, U — уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознания своей неком петентности как супругов, R — ресурсные со стояния" отдельных членов семьи и семьи как системы. На этапе формулирования терапевти ческого запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом се мьи и которых они хохят достичь в ходе психоте рапии. Необходимо предупредить молодых спе циалистов в области психического здоровья, что затрагивание супружеского уровня нередко при водит к усилению чувства вины у родителей и к избеганию дальнейших встреч с психотерапев том. В краткосрочном варианте этот уровень достигается реже или заключается другой кон тракт. т
По сравнению с присоединением реконструкция осу ществлялась через изменение семейных правил, устано вок, границ, она также подразумевала изменение гомео стаза.
Поддержка заключается в сохранении семейной струк туры и уважении семейных правил. Принято начинать оп рос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать в интервью первым клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родитель скую» попытку вторжения в его границы. Некоторые пси хотерапевты начинают опрос t менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о про блеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом
этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведе ние. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки .обвиняемого члена се мьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используется прием «генерализа ции»: «В некоторых семьях типа вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие собы тия...».
Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации -и особенности языка. Психоте рапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.
Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмо ций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может вос произвести психотерапевт. Последний может присоеди ниться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно.
Понимая всю условность такой систематизации, мы отобрали ряд техник и приемов, "используемых в нашей практике и литературе для изменения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье.
Типы вопросов в семейной диагностике и семейной психотерапии
Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным профессиональным навыком любого психотерапевта-В семейной системной психотерапии даже особо выделяют технику — «интервью, нацеленное на изменение». Умело проведенное интервью не только предоставляет ценную диагностическую информацию, но и считается мощным психо терапевтическим вмешательством.
В процессе интервью психотерапевт обычно использу ет и утверждения, и вопросы. Утверждения объясняют или констатируют какие-то темы, позиции, проблемы, в то время как вопросы открывают внутренний мир клиента. В разных терапевтических школах баланс между количест вом вопросов и утверждений варьируется. Так, в систем ном подходе миланской школы упор делается на вопросы, зато структурные и стратегические подходы предпочитают утверждения. На соотношение вопросов и утверждений в каждой конкретной встрече влияют многие переменные: теоретическая ориентация и личностный стиль терапевта, типы проблем, убеждения, ожидания, стили взаимодейст вия между клиентами и т. д.
В психодиагностическом процессе содержится потен циал не только для исцеления, но и для травматизации клиента. И одним из определяющих факторов здесь явля ется не что иное, как природа задаваемых вопросов.
Основным параметром в -дифференциации вопросов является континуум локуса изменений, который стоит за вопросом. На одном полюсе этого континуума лежит пре имущественно ориентировочная (диагностическая) цель, а на другом полюсе — цель вмешательства, предусматри вающая достижение изменений у клиента или семьи.
Вторая важная ось для дифференциации вопросов свя зана с меняющимися предположениями о содержании психи ческих феноменов и психотерапевтическом процессе.
Тогда на одном полюсе окажутся преимущественно линейные (причинно-следственные) цели, а на другом — пре имущественно циркулярные (системные, кибернетические) Цели.
Разделение на «линейное» и «циркулярное» вошло в практику семейной психотерапии из работ Бейтсон о природе психического. Линейные гипотезы связываются с ре дукционизмом, латентными принципами, причинным де терминизмом, оценочными установками. Циркулярные гипотезы — с холизмом, принципами взаимодействия, структурным детерминизмом, нейтральными установками и системным подходом. Различия между ними условные, скорее, они могут пересекаться и дополнять друг друга. Многие психотерапевты используют оба вида концепций в большей или меньшей степени, различными способами и в разное время. Гипотезы психотерапевта (порой интуи тивные и бессознательные) в значительной степени опре деляют суть задаваемых вопросов.
Пересечение этих двух осей дает четыре квадранта, ко торые можно использовать для выделения четырех основ ных типов вопросов (см. рис. 4). Горизонтальная ось представляет собой степень, в которой терапевт ориенти рован на диагностику представлений о клиенте (диагно стика) или на возможность его изменения. Вертикальная ось — это степень линейности или циркулярности гипотез терапевта о соответствующих психических процессах. Если терапевт предполагает, что изучаемые события "являются циркулярными, или кибернетическими, то ориентировоч ные вопросы, задаваемые им, будут, скорее, «циркуляр ными» . Если же он считает, что возможно прямое воздей ствие на клиентов посредством информации или инструкции, то вопросы, влияющие на поведение клиента, могут рассматриваться как «стратегические».
Конкретные вопросы могут содержать различные сте пени линейности или циркулярности, так же как и варьи ровать по фактору цели. Например, вопросы, касающиеся формулировки проблем и их объяснения, относятся к ли нейному подходу. Вопросы, касающиеся различий, а так же серии вопросов о последствиях того или иного поведе ния, относятся к изучению циркулярного процесса.
Конфронтирующие вопросы будут, скорее, регуляторными и стратегическими. Гипотетические вопросы о будущем отнесем к рефлексивным.
Рис. 4. Структурное деление основных групп вопросов
Ниже" приведен пример задавания некоторых типов вопросов. Иллюстрации составлены на примере семейной диагностики лиц с аддитивным поведением.
Линейные вопросы
Эти вопросы ориентируют специалиста в области пси хического здоровья на ситуацию клиента, и они основы ваются на линейном предположении о содержании некое го психического феномена. 'В их основе лежит преиму щественно исследовательская цель. Работа психотерапевта приближается, скорее, к работе следователя или детектива.
Это вопросы типа: «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?» и «Почему?». Большинство интервью начинаются обыч но с нескольких линейных вопросов. Часто это необхо димо для присоединения к членам семьи, через «линей ный взгляд» на проблемную ситуацию. Таким способом психотерапевт пытается выяснить конкретную причину проблемы.
Например, специалист может начать встречу с после довательности линейно ориентированных вопросов типа следующих. Вопрос к матери: «С какими проблемами Вы пришли ко мне сегодня?» (— В основном, из-за наркома нии сына). «Что Вас так расстраивает?» (— Не знаю). Во прос к сыну: «У тебя трудности со школой?» (— Нет). «Ты уходил из дома или воровал?» (— Нет). «У тебя есть какие-то другие болезни?» (— Нет). «Ты чем-то недавно переболел?» (— Нет). «Бывают ли у тебя мысли о смер ти?» (— Нет). Вопрос к матери: «Вы чувствуете себя ви новатой из-за чего-то?» (— Нет). К сыну: «Что-то беспо коит тебя? Что бы это могло быть?» (— Я действительно не знаю). К матери: «Как Вы думаете, почему Ваш сын употребляет наркотики?» (— Даже не знаю. У 'него нет никаких желаний, он забросил учебу, занятия спортом.) «И как долго он в таком состоянии?» (— Три месяца. Вот уже три месяца, как он «катится по наклонной плоско сти»). «После чего все это началось? Что-тр произошло?» (— Не могу вспомнить ничего особенного). «Кто-нибудь пытался ему помочь?» (— Нет). «Почему?» (— Ну, лично я уже сыта по горло). «Вы сами сильно напряжены?» (— Немного). «И как долго все, что происходит с Вашим сыном, вас тревожит?»...
Линейные вопросы по поводу проблем способствуют формированию клинической гипотезы: у клиента есть ка кое-то расстройство.
Циркулярные вопросы
Эти вопросы задаются, чтобы специалист мог также разобраться в ситуации клиента, но основаны они уже на циркулярной природе психических явлений. Мотив, ле жащий в их основе, — исследовательско-раскрывающий. Психотерапевт действует как ученый, желающий получить новое открытие. Ведущая установка при постановке гипо тез интеракционная и системная. Делается допущение, что одно явление как-то связано с другим. Вопросы формули руются для выяснения устойчивых картин взаимоотноше ний в кибернетической цепи, которые связывают лич ность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, события, установки, контекст.
Системный психотерапевт °может начать интервью сле дующим образом: «Какая проблема привела Вас к нам?» (— Беспокоюсь по поводу наркомании моего сына). «Кто еще беспокоится?» (— Бабка). «Кто больше всего?» (— Я). «Кто меньше всего?» (— Мой муж). К сыну: «Что делает твоя мать, когда беспокоится о твоей проблеме?» (— Она «наезжает», в основном насчет школы). «Что ты делаешь или чувствуешь по этому поводу?» (— Я стараюсь сдерживать себя, но. внутри злюсь).
Стратегические вопросы
Для вопросов этого вида характерна коррективная функция. Специалист ведет себя как учитель, инструктор, судья, сообщая членам семьи, как они ошибаются и как должны себя вести (в непрямой форме, в виде вопросов). На основе гипотезы, составленной о семейной динамике, психотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция семьи и, задавая стратегические вопросы, пы тается заставить семью измениться. Директивность психо терапевта может быть скрытой, но все проходит через контекст, время и интонацию.
Примеры задавания стратегического вопроса матери, которая беспокоилась по поводу наркомании сына: «Ко гда Вы собираетесь заняться своей жизнью и начать искать работу?» «Что, по-Вашему, помогает большинству людей находить другие решения, кроме суицида?» «Что удерживает Вас от наркомании, если в вашем подъезде живут наркоманы?»
Рефлексивные вопросы
Рефлексивные вопросы — это вопросы, способствую щие личностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят членам семьи соз дать новые конструктивные установки и поведение.
Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы, так как они слабо освещены в отечественной литературе.
Проблемные семьи иногда так озабочены трудностями в настоящем или несправедливостями в прошлом, что жи вут так, как будто у них «нет будущего». Иногда семьи, живущие настоящим или прошлым, не могут ответить на рефлексивные вопросы сразу, но они часто продолжают работать над ними дома. Ожидания будущего оказывают влияние на поступки и поведение в настоящем. Через эту связь данная группа вопросов осуществляет свои рефлек сивные эффекты.
1) Вопросы, ориентированные на будущее.
2) Выяснение целей и задач семьи, личных целей или целей для других.
Примеры вопросов: «Что ты планируешь сделать для карьеры?» «Как долго ты считаешь необходимым учить ся?»
3) Выдвижение на'первый план потещиальных последст вий, которые могут возникнуть, когда определенные ус тойчивые картины поведения будут продолжаться. «Если Ваш сын не прекратит злоупотреблять наркотиками, как он это делает сейчас, что может произойти с Вашими от ношениями?» «Как насчет пяти'лет спустя?» «Какие от ношения между отцом и сыном могут быть результатом этого?»
4) Исследование катастрофических ожиданий. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?». «А если произойдет, что будет ужасно?». Если клиентами опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к воспри ятию реальности. Это — способ разоблачения скрытых проблем.
Вопрос для родителей, страдающих гиперопекой: «Че го Вы боитесь, когда Ваша дочь возвращается так позд но?» «Что самое худшее приходит в голову?». Для дочери: «Что, по-твоему, больше всего путает твоих родителей?» «Какие ужасные вещи, по их мнению, могут произойти, из-за чего они не спят ночью?» Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы чле ны семьи не чувствовали себя высмеянными психотера певтом. Одновременно клиентов стимулируют к поиску альтернатив.
5) Исследование гипотетических возможностей. Вопрос для дочери: «Полагаешь ли ты, что твои родители могут быть обеспокоены возможным употреблением тобой нар котиков и алкоголя?» «Боятся ли они того, что ты мо жешь забеременеть?» «Боятся" ли они даже упоминать о своих страхах, предполагая, что это может обидеть тебя?» Вопросы для родителей: «Если вы расскажете о своих беспокойствах дочери, считаете ли вы, что она воспримет это как потерю доверия? Как вмешательство в ее личную жизнь?»
6) Представление гипотетических возможностей позво ляет психотерапевту задействовать его собственные идеи в процесс совместного создания будущего вместе с семьей: «Как она, по-вашему, сможет сидеть в бухгалтерии при ее подвижности и общительности?».
7) Рассмотрение историй и постановка дилемм. Вопрос к матери: «Представьте себе, что Ваша дочь встречает мо лодого человека, который ей очень нравится, а он волну ется за нее и пытается отучить ее от наркотиков. Думаете
ли Вы, что она больше будет слушать его, нежели Вас, ро дителей?» К дочери: «Что, по-твоему, твои родители могут сделать, когда узнают, что он имеет большее влияние на тебя, чем они? Будут ли они и дальше не разрешать тебе гулять или они будут поощрять времяпрепровождения с такими друзьями?»
8) Исследование межличностного восприятия. «О чем он, по Вашему мнению, думал при попытке суицида?» Вопросы этого подтипа базируются на поведенческих кар тинах и могут включать и не включать личность, к кото рой они адресованы.
9) Исследование межличностных взаимодействий. «Что Вы делаете, когда он приходит в состоянии наркотическо го опьянения?»
В системной семейной психотерапии «триадные вопросы» отражают использование серии вопро сов, которые адресованы к третьей персоне об отношениях между двумя (или более) другими.
10) Вопросы, направленные на изменения контекста.
Каждое качество, значение или контекст могут рас сматриваться как отличительная черта по контрасту с дру гими — противоположными или комплементарными каче ствами, значениями и ситуациями. Вопросы, направ ленные на изменения контекста, нацелены на извлечения наружу того, что скрыто или вытеснено. Легко забыть, что «плохое» существует'только по отношению к хорошему и что печаль и отчаяние возникают как противоположность радости и счастью.
Пример вопросов для матери, погруженной в пробле мы наркомании сына: «Когда последний раз Вам было хорошо вместе с мужем?» «Какие праздники Вы отмечае те?» «Какие вещи Вы больше всего любите?» Женщина вдруг начинает понимать, что они с мужем живы, у них
хорошая зарплата, квартира и т. д., а они давно не ездили вместе в отпуск.
С помощью вопросов можно изучить противоположный контекст.
Пример. «Кто из членов семьи больше всего радуется ссоре?» «Кто будет испытывать грусть и потерю, когда конфликт вдруг прекратится?»
Изучение противоположного значения.
Пример. «Кто Мог бы первым подумать, что отец злит ся, потому что он беспокоится о проблемах семьи больше других?»
Внесение пародокса.
Примеры. «Как хорошо тыв воруешь?» «Можешь ли воровать еще лучше, чем сейчас?» «А мог бы ты воровать у директора школы?»
Присоединение к пугающему импульсу.
Примеры. «Почему ты до сих пор не убил себя?» «Ка кие идеи и мысли должны умереть?» «Существуют ли ка кое-то плохое поведение, которое надо похоронить?» Та кие вопросы, задаваемые подросткам, зависимым от ПАВ, могут способствовать снятию, психоэмоционального на пряжения или дать свежий взгляд на ситуацию.
Некоторые типы рефлексивных вопросов позволяют семьям снять уникальность их проблем. Индивидуумы и семьи, приходящие на прием к психотерапевту, нередко воспринимают себя как девиантных или ненормальных. Специалист может помочь воспринимать их ситуации ме нее болезненно, сравнивая их проблему с ситуациями или событиями, связанными с другими клиентами.
Пример. «Как Вы думаете, выражаете ли Вы свое несо гласие более или менее открыто, чем в знакомых Вам семьях?» (Проведение контраста с социальной нормой.)
Пример. «В большинстве семей на этой стадии маль чики — ближе к отцу. Что удерживает его так близко к Матери?» (Проведение контраста с нормами развития.)
Пример. «Все семьи имеют трудности, связанные с вы ражением отрицательных эмоций. Когда Вы впервые об наружили, что у него — проблема агрессии?» (Социальная нормализация.)
Пример. «Несмотря на то, что большинство семей сталкиваются с проблемами детей, убегающих из дома, что заставляет Вас так бурно реагировать?» (Возрастная нор мализация.)
В ходе интервью могут задаваться вопросы, исследую щие гипотезы и текущий процесс.
Проиллюстрируем их примерами.
Рассмотрение текущего процесса. «Когда твои родители дома, спорят ли они так же, как тут? Или даже более бур но?»
Отражение собственного отношения. Как ты думаешь, я не обидел твоего отца, задавая ему эти вопросы?»
Изменения в структуре семьи. Основной гипотезой здесь является то, что дисфункциональная структура семьи поддерживает девиацию поведения у подростка. Эта груп па техник направлена на изменение иерархических отно шений членов семьи через изменение существующего рас пределения влияния внутри семейной системы. Остановимся на следующих вариантах применения данной методики {Минухин, Фишман, 1998).
1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергает сомнению точку зре ния семьи о том, что существует лишь один определенный идентифицированный клиент. Он наблюдает, как дейст вуют члены семьи и как устроена семейная система. За нимая иерархическую позицию эксперта, психотерапевт может сообщить: «Я хочу поделиться своим наблюдением о том, что семейная проблема не замыкается на ребенке. Мать принимает большие дозы корвалола, когда волнует ся. Отец год назад перенес инфаркт миокарда, так как всю жизнь привык носить все переживания в себе». (Ответная
реакция: «Психотерапевт прав. Ты, мать, имеешь целые залежи лекарств и своим беспокойством доводишь нас по рой до бешенства».)
Идентифицированный клиент может быть представлен и как «спаситель семьи», так как концентрация на нем внимания семьи отвлекает их от иных проблем, например, от длительного супружеского конфликта.
2. Сомнение е, контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролиро вать всю семейную систему. Например, психотерапевт ха рактеризует поведение одного члена семьи и возлагает от ветственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты все еще пребываешь в начальной школе* — и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как вы думаете, если продолжать его будить по утрам, готовить для него завтрак, стирать, ходить в магазины, сможет ли он стать взрослым?» Психотерапевт одновременно при соединяется к клиенту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный клиент» не сопротивляется крити ке, так как ответственность за такое поведение возложена на родителей.
3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъявляет семья. Психотерапевт подвергает со мнению последовательность событий в семье, расширяя временную перспективу и, таким образом, рассматривая поведение' индивида как часть циркулярной последова тельности взаимоотношений, сложившихся в системе. Он дает возможность увидеть семье стереотипы коммуника ций, а не действия отдельного индивида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчиня ется правилам, которые относятся не к отдельным инди видам, а к системе в целом.
Например, в семье с запутанными границами подсис тем и хаотическим управлением ребенок ворует деньги. Мать, когда это происходит, звонит разведенному супругу И старшему сыну, играющему роль заменителя отца, пытается поговорить с ним сама. Приезжает отец. Супруги об суждают, что делать с сыном. Отец пытается выяснить, что заставляет его так поступать, ругает его. Приходит из института старший брат — бьет младшего брата. Послед ний обещает больше так не поступать. Супруги спорят о судьбе совместной дачи. Все постепенно начинают зани маться своими делами. Через две недели младший сын вновь ворует деньги. Обрисовав сложившуюся ситуацию, психотерапевт предлагает подумать, как разорвать сло жившийся стереотип.
Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выяв ляемые на занятии; служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникала ситуа ция, когда ребенок был уверен, что он отвечает за дейст вия одного из родителей, и пытался контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопро са, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены се мьи должны определить собственные персональные гра ницы и разделить ответственность.
Например, в семье с запутанными границами психоте рапевт будет стимулировать прочерчивание границ между подсистемами и увеличение областей личной независимо сти, уважая при этом их высокую потребность в эмоцио нальной привязанности. Он пытается помочь семье устра нить неподходящий возрасту дисбаланс сплоченности и самостоятельности.
Следует предупредить, что ряд типов семей (особенно семьи с запутанными границами) противится любой фор ме проявления самостоятельности детей, опасаясь остаться один на один с супружескими проблемами. В работе с семьями с разобщенными границами важно ставить
скромные, конкретные задачи, стремиться снижать трево-1 гу до устраиваемого всех уровня, предотвращая крайности в решениях и помогая семье меняться постепенно.
Психотерапевтический контракт. Целью этого I приема является установление и закрепление обычно в
письменной форме взаимного соглашения всех «договари вающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте оговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негатив ных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению пози тивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в позитив ных терминах. Как психотерапевтический прием он может использоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта.
Эксперимент возникает в каждой сессий, так как психотерапевт присоединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность к изменениям. В результа те использования этого приема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в пробле мы сына мать «отключают» от него и дают задания про вести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с дру гим членом семьи в гости на несколько дней.
В процессе проведения эксперимента могут возник нуть изменения гомеостаза и последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ от сотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии ма тери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «сим птома». Если не предупредить о возможном кризисе, се мья может также прекратить лечение.
Социометрические приемы и техники. Само расса живание членов семьи на приеме уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двух членов семьи, которые не общаются друг с другом сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скрытые конфликты.
Основным преимуществом социометрических приемов является следующее. Клиенту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда ролевые позиции членов семьи символически изображены, появляются раз личные возможности для взаимодействия и соприкосно вения с чувствами.
Прием «психоскульптурирование» пришел в семей ную психотерапию из психодрамы, издавна применяется в системной семейной психотерапии, позволяя без излиш них слов наглядно выйти на системную гипотезу, изобра зив отношения в семье в виде скульптур. Акцент делается на считывание информации с невербального поведения. Приведем иллюстрацию использования этой методики в нашей практике.
=> Учебный пример № 15.
«Идентифицированный клиент» Таня, 18лет.
Диагноз: героиновая наркомания На одном из занятий по ин дивидуальной психотерапии, используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членов своей семьи в пространстве как бы стоящими к ней спиной, когда у нее нет про блем, и повернувшимися к ней лицом и протянувшими руки, ко гда у нее рецидив наркомании. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить правило дисфункциональной семьи: «Мы объе диняемся только в болезни и горе» — и перейти к реконструкции семейных отношений.
Изменение характера коммуникации в семье. При
исследовании коммуникаций в семье большинство иссле дователей рекомендует сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения и связи по рассадке членов семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимно го размещения отражает и стиль коммуникации.
?=> Учебный пример № 16.
Андрей X., 16 лет.
Семья обратилась по поводу употребления психоактивных ве ществ подростком (идентифицированный клиент), двое разведен ных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха — впереди столов, а Андрей — между двумя сто лами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация соответствовала рус ской пословице: «Семь нянек,,а дитя без глаза». В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Анд рей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятия у юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подпи сать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый—взрослый»).
Клиенты на психотерапевтическом приеме часто де монстрируют картины отношений между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом се ансе также облегчает диагностику коммуникативного сти ля. Если каждый член семьи научится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать про блему с позиции другого, — цель достигнута. Проигрыва ние уменьшает ряд психологических защит, например, ин теллектуализацию, и дает возможность заменить одноообразие интервью на активность и действие. Часто используемой техникой для улучшения коммуникативного стиля является методика «конструктивного спора» по С. Кратохвилу.
Литературная справка. С точки зрения коммуника тивного подхода, симптоматическое поведение является частью последовательностей взаимоотношений между людьми. Значит, изменение повторяющихся ригидных последовательностей, поддерживающих существующую проблему, является важной целью психотерапии. «Оп ределена ли проблема как фобия, депрессия, отреагиро-вание действием, неуправляемый характер или как-нибудь еще, — такая коммуникация является функцией внутри системы и представляет собой негласные кон тракты между людьми» (Хеши, 1978).
Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домаш них заданий. В семейной психотерапии они еще называ ются директивами. Существуют прямые и пародоксальные директивы. Если обсудить какую-либо проблему в присут ствии психотерапевта или попросить главу семьи помол чать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи — расска зать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет, создания равенст ва позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще об щается с матерью, — предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, — предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом.
Любой совместный эксперимент может оказаться по лезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного клиента», семья может прекратить лечение.
Симптом может быть усилен с помощью пародоксаль-ных приемов для лучшего осознания семьи в его необхо димости. Так, в случае алкоголизма мужа жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной В туристическую поездку). В качестве домашних заданий может быть чтение отрывка из художественного произве дения или классиков семейной психотерапии (Приложе ние 4).
Вызов семейной реальности.
Еще в XIX столетии Мим подчеркнул разницу между логическим и описательно-образным (повествовательным) способом мышления. В настоящее время в семейной пси хотерапии на смену системной метафоре приходит нарра тивная метафора появления проблем в семье. В лингвис тике существует прямой перевод этого слова с английского: «наррративный» — дословно: рассказываю щий, описывающий. Этот подход считается более «гуман ным» .
Остановимся на некоторых дискуссионных вопросах обоих направлений.
За долгие годы развития эпохи модернизма семейная психотерапия накапливала различные нормативные дан ные по структуре семьи, ее границам, коммуникативному стилю, жизненному стилю семьи. Оформилось ведущее направление — семейная системная психотерапия. Эпоха модерна и ее подходы предполагали наблюдение за людь ми с целью сравнения их мыслей, чувств и поведения от носительно созданных критериев нормы. «Психотерапевт-модернист», таким образом, использовал объяснения, советы или плановые вмешательства как способ получения персонального ответа в соответствии с разработанными критериями нормы (например, в «запутанной системе» цель семейной психотерапии — начать расчерчивать гра ницы).
В этом случае системный семейный психотерапевт — это тот, кто находится на расстоянии от индивидуума, супружеской пары или семьи, с которой он работает. Это его установка: он — эксперт, обладающий специальными знаниями, которые позволяют ему наблюдать, оценивать, диагностировать и лечить, личностно не вовлекаясь в про цесс и взаимодействия с членами семьи. Таким образом, локус глубокого понимания персональной жизни клиента смешается на терапевта, а не на клиента. С точки зрения постмодернистской нарративной перспективы, наоборот, клиент является тем, чьи знания и. эмоции должны выяв ляться, изучаться и использоваться для изменений.
С точки зрения постмодернистского нарративного подхода, истории, рассказываемые клиентом, могут со держать печальный и комический конец, выводы могут быть абсурдными, поведение может иметь ригидный и по вторяющийся характер. Важно расширить понимание про блем клиентов за счет анализа их социокультуральной среды.
Для постмодернистского нарративного психотерапевта нет фиксированной «правды». Постмодернистский семей ный психотерапевт и его клиенты вместе конструируют семейную историю и'ведущий «нарратив», который под держивает дисфункциональные отношения в данной се мье.
Постмодернистская нарративная практика основывает ся на языке и использует интерпретации. В этом подходе много внимания уделяется лингвистическим особенностям клиента. Считается, что слово представляет собой желез нодорожную станцию, двигаясь от которой можно достичь
многих мест, или оркестр, который создан, чтобы играть много звуков.
По контрасту, напомним, что многие системные се мейные психотерапевтические модели основаны на на блюдении за картинами интеракций.
Согласно одному из системных правил люди, тесно общающиеся друг с другом, создают определенные прави ла, законы, схемы. Нарративные психотерапевты широко используют термин «дискурс». Дискурс — исторически, социально или традиционно возникшие структуры деви зов, установок, категорий и убеждений, которые внедри лись в межличностные отношения клиентов и звучат в их историях. Некоторые дискурсы онаходятся на поверхности, другие становятся доступными после преодоления защит ных механизмов. Индивид редко имеет один дискурс. От ношения в семье вбирают в себя множество дискурсов каждый день, хотя для членов семьи они порой невидимы. Дискурсы отца непременно связаны с другими дискурса ми, например, дискурсами патриархата, материнства, био логии и многих других.
?=> Учебный пример № 17.
Приведем клиническое наблюдение одного из западных кол лег, в котором отразилось вовлечение накладывающихся друг на друга дискурсов биологии и отцовства, технологии и любви, их основу составляет «нечто маленькое и простое» — один спермато зоид. Однако как ни мал сперматозоид, ценностный конфликт, развившийся вокруг него, может значительно повлиять на жизнь мужчин и женщин, как ничто другое из живого мира.
Из рассказа психотерапевта на семинаре:
«Бет и Боб стали моими клиентами в то время, как у их пер вого ребенка диагностировали несовместимое с жизнью генетиче ское расстройство. Я работал с ними с момента возникновения первого шока от диагноза и в течение всего болезненного периода, когда ребенок умирал. Они знали .друг друга задолго до рождения их ребенка, были великолепной парой и очень заботились о боль ном малыше. После смерти Лоренс пара решила вновь завести детей и, поколебавшись, супруги предприняли попытку искусствен ного оплодотворения в женской консультации.
У Бет родился здоровый сын. Они не ходили на сеансы психо терапии, хотя я знала обо всем, что происходило в их жизни. Ко гда их сыну Дэвиду исполнилось 4 года, они вновь пришли ко мне на консультацию с проблемой, как объяснить ребенку механизм рождения детей. С ними было несколько встреч, посвященных этой проблеме, каждая из которых требовала повышенного вни мания к дискурсу, охватившему Боба в отношении его желания так сказать сыну о его рождении, чтобы сохранить установку Дэ вида, что Боб — его единственный отец. Бет думала, что у Боба возникло навязчивое состояние по поводу того, что можно и что нельзя говорить. Например, для Боба основной тезис, что сперма вытекает из отца, был запретным. Типичное объяснение, что папа кладет специальное семечко в маму, Боб также считал слишком рискованным. Боба волновал вопрос, как Дэвид будет интерпрети ровать слово «положить (put)».
Для Боба существовало несколько значений, каждое из кото рых подпитывалось в контексте доминантных дискурсов, которые обрамляли их текущие жизненные обстоятельства. Его беспокоил неадекватный вклад в генетическое происхождение их сына. Он боялся, что когда-нибудь Дэвид скажет *Бобу, что он не его отец. Он тревожился, что Дэвид будет чувствовать себя неполноценным. По иронии судьбы, перед диагнозом их первому ребенку дискур сы, связанные с этой тематикой (гегемония генетики.в определе нии вклада в отцовство, превосходство природы над воспитанием), были скрыты от Боба из-за легкой фиксации специфики доми нантного дискурса. Он и Бет зачали Лоренс быстро. Вследствие культурального дискурса, который ставил натуральных родителей" выше рангом (чем родителей с приемными детьми либо использо вавших искусственное зачатие или имплантацию яйцеклетки), они чувствовали себя на высоте. Друзья выражали восторг по поводу того, как мало месяцев осталось до рождения Лоренс, и Боб ошу-щал себя значимым. Когда медсестры. в госпитале выразжали удивление, как сильно Лоренс (но не Дэвид) похож на Боба, он был на вершине счастья. В текущем контексте событий, однако, те же самые дискурсы заставляли Боба чувствовать себя по-другому, а именно — неполноценным и дефектным.
Началась психотерапия с этой семьей. Мы создали историю, которую можно рассказать Дэвиду так, чтобы он не подумал, что У него может быть какой-то другой отец, кроме Боба. Мы учитывали
каждую фразу. Нашей задачей было понять, почему отдельные слова заставляют поверить Боба, что его статусу отцовства что-то угрожает. Объяснения всегда приводили нас к осознанию культу рального послания о предполагаемом создании семьи. В течение болезненной работы по отнесению дистресса Боба в область куль-туральных дискурсов Бет прониклась участием его «навязчивости» и стала активным участником создания приемлемой истории для Боба. Они оба осознали, как доминантный дискурс воздействовал на них, но только Бет чувствовала готовность к изменениям».
Хочется подчеркнуть, что у зарубежных семейных пси хотерапевтов в дискуссии по поводу преимуществ и недос татков модернизма и постмодернизма идет поляризация взглядов, порой необоснованно игнорируются достижения модернистского подхода, интересовавшегося языком и ис ториями. Термин «дискурс», близок более ранним поня тиям семейной психотерапии: семейный миф, семейные темы, система семейных убеждений, патологизирующее семейное наследование. Например, Андерсон (1989) опи сал происхождение тем из двух персональных мифов, ко торые служат фундаментом для развития супружеских от ношений.
Синонимом вышеназванных понятий в когнитивной психологии является «схема» — когнитивная репрезента ция прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности само го человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей психотерапевта является помощь клиен там в понимании того, как они истолковывают реаль ность. Такой психотерапевт-конструктивист, как Минухин учитывал их влияние в своей практике и, хотя основывал ся больше на непосредственном наблюдении за поведени ем клиентов, подробно описал психотерапевтические приемы, основанные на « критике семейной реальности».
Семейный психотерапевт является попутчиком, умею щим чрезвычайно внимательно выслушивать истории людей об их жизни. Создать партнерские, а не иерархические отношения — означает, что психотерапевт должен верить в способности клиента к изменению и извлекать свежие идеи из их совместного опыта. Психотерапевт-постмодернист предполагает, что в процессе рассказа или рассуждения по поводу чьей-то истории, во время ответов и размышлений, заботы о клиенте, постановки гипотез возникнет альтернатива к пропитанной проблемами исто рии семьи.
Дискурс — исторически, социально и в недрах особой культуры возникшая специфическая структура убеждений, терминов, категорий и ус тановок, которые влияют на отношения и (внут-ренние) тексты.______________________
Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия, с дру гой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когни тивные теории гласят, что когнитивное не является пер воисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные про цессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. •
Когнитивные искажения у членов семьи являются ключами в работе со схемой.
Цель психотерапии — помочь клиенту выявить раз личные дисфункциональные правила, по которым он жи вет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них — это замена схемы. Если сравнить со сло манным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление — слож ная задача для клиентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу. Другая возможность — модификация схемы. Она вклю чает небольшие, изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заме нить подшипники, затем — ось и т. д. В этом случае необ ходим достаточный контакт с микросоциальным окруже нием, поддерживающим дисфункциональную схему. И, наконец, третье направление — реинтерпретация схемы. Она включает помощь клиенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с клиентом ищет новые пути взаимодействия с окружаю щим миром.
Остановимся на некоторых характеристиках нарратива.
Нарративные связи устанавливаются на основе взаи моотношений сюжета, персонажей, ролей и предмета или смысла происходящего. Изложение может быть более или менее согласовано. Когда происходят сбои в рассказе, это может быть связано со многими причинами (например, потому что предмет происходящего — неопределенный или неощутимый или потому что исполнитель главной ро ли семейной драмы возможно оскорблен или обвиняет се бя в чувствах, которые вне этих отношений никогда бы добровольно не возникли).
?=> Учебный пример № 18.
Георгий Д., 13 лет, страдает бронхиальной астмой в течение многих лет*
Приведем фрагмент описания жизни его матери.
«...С Геной (мужем) в это время мы стали общаться почаще. Бабушка приезжала и по несколько дней у нас жила, отпуская нас куда-нибудь вместе. Но скоро я стала обращать внимания на Ге-нины выпивки. Я даже пыталась отмечать в календаре дни, когда он абсолютно трезв, в месяц их набиралось три—четыре. Но глав ное, что меня мучило, —- это его состояние в алкогольном опьяне нии. Он рассказывал о каких-то обидах на родителей, особенно на мать, причем, тема могла быть одна и та же на протяжении долго го времени. Я сначала внимательно слушала, пыталась утешить,
потом увидела, что не помогает, только усугубляет, я вызывала его на эту тему, когда он был трезв, но тут натыкалась на стену, я не могла понять, как можно так тратить деньги, а он мне объяснял это опять детскими «заморочками». Часто его истерики были всю ночь. Не зная, что предпринять, я позвонила его родителям и по просила помощи. Он с ними в то время крайне редко общался, и они не были в курсе происходящего. В ответ я услышала какие-то насмешки. Я была в отчаянии. Скандалы прекратились, я раз мышляла, что делать, к кому обратиться. В это время на трени ровке умер Генин приятель, коллега по работе. У Гены случается жуткий запой. Мы много говорили об этом.
Спустя буквально три недели пошел Жорик, ему был почти годик, и в этот день мы были у Гениных родителей, через пять дней умер его папа. Внезапная „смерть. Она потрясла всех, мне ка залось, что я в ловушке. Гена очень сильно переживал и очень сильно пил. Через два месяца умер его дядя, брат отца, и снова — похороны. Я помню, что сижу на кухне, смотрю на Жорика — он играет в манеже — и мне так хотелось кричать и плакать, мне ка залось, что я дошла до безумия, меня обуял такой жуткий страх, я чувствовала себя такой слабой и одинокой, и вот он— маленький человечек, беззащитный, за его жизнь я в ответе^и никто не в си лах мне помочь. Я стала вскакивать по ночам, слушать, дышит ли он, когда он чем-нибудь давился, у меня темнело в глазах от страха.
...В этот период меня стало волновать, что Жорик до сих пор не говорит, приучить его к горшку казалось невозможным, соска изо рта не выпускалась. Вроде бы все понимает, активно «разгова ривает» жестами, но — ни одного слова. И я пригласила невропа толога по рекомендации подруги. Со слов врача я поняла, что «уг робила» ребенка. Главной причиной моего беспокойства был ночной плач ребенка, иногда до трех раз. И понять было невоз можно, от боли или от страха он так кричит. Я начала его лечить. Через два курса интуиция подсказала, что — хватит, и я стала ис кать доктора, который сказал бы мне, что мой ребенок здоров. В поликлинике на меня накричали, но в одном Центре планирова ния семьи невропатолог успокоил меня, сказав, что в развитии Жорик не отстает. Я успокоилась.
...В это же время начинается полоса смертей. Умирают две Генины тетушки, заболевает моя мама. Я разрываюсь между ре бенком и больницей. Моя бабушка берется мне помогать, сидит с Жорой. В мае у Жоры случается первый приступ астмы».
Комментарий. Как видно из повествования, регресс и появление симптоматики у ребенка тесно связаны с темой «смерти» в семье. Работа с этой темой в рамках семейной психотерапии и индивидуально с подростком привели к постепенному отказу от использования лекарств и к ус тойчивой ремиссии в течение года.
Следующий пример отражает, как применение нарра тивного подхода можно использовать в психопрофилакти ке наркоманий.
?=> Учебный пример № 19.
Игорь К., 33 года.
Обратился на консультацию по поводу трудностей взаимоот ношений с сыном Иваном, 11 лет, и женой Светланой, 34 лет. Ос новную жалобу сформулировал как раздел сфер влияния. Кроме собственных семейных проблем его волнует наркомания брата же ны, Андрея, 23 лет, страдающего героиновой наркоманией. В бра ке с женой состоит 12 лет. Иван рос болезненным мальчиком, во время родов была повреждена нога, потребовавшая последующего ортопедического лечения. В связи с болезненностью ребенка мать усилила гиперопеку. Когда ребенок был маленьким, отец стирал пеленки, вставал ночью к малышу, купал его. Жена в этих меро приятиях редко принимала участие. Игорь по сегодняшний день выполняет всю домашнюю работу: готовит, стирает, убирает. Та кая традиция сложилась потому, что жена работала в школе, при ходила домой поздно и, ссылаясь на усталость, хозяйственными делами не. занималась. (Однако Игорь тоже работал и продолжает работать в школе.) Сейчас жена не дает Игорю принимать актив ного участия в воспитании сына, «всегда держит сына при себе», даже спит с сыном. Таким образом, Игорь воспитывает сына под контролем жены.
Из семейного анамнеза известно, что Светлана была в семье старшим ребенком. Мать Светланы, происходящая из рода зажи точных «кулаков», женщина с авторитарным характером, имеет сильное влияние на Андрея, младшего брата Светланы, сильно его опекает. Андрей состоял в гражданском браке и проживал в от дельной квартире, мать его постоянно контролировала, приходила в квартиру и просила соседей «следить за молодыми». Через год
брак распался. Светлана, как и мать, старается во всем опекать и контролировать брата. Теща очень любит Игоря, мужа Светлны, и усердно о нем заботится.
Игорь рос в семье младшим, вторым ребенком. Отец Игоря болен раком, мать страдает головными болями, в семье является хозяйкой. Старшая сестра (35 лет) находится в разводе, в детстве всегда контролировала Игоря. У Игоря есть дядя (брат отца), с ко торым он в хороших отношениях. Фамилия Игоря принадлежит старинному дворянскому роду.
В процессе консультирования было выяснено, что Игорь и Светлана познакомились до его призыва в армию в пионерском лагере, где они работали вожатыми. Отношения были «просто дружескими». После возвращения Игоря из армии через 7 месяцев они поженились. Инициатива, -со слов Игоря, принадлежала Свет лане. Через год после свадьбы родился Иван. Отношения супругов складывались таким образом, что Игорь во всем старался угодить Светлане. Игорь жалуется, что растерял всех своих друзей из-за жены. Интересы супругов противоположны. Сведения о своей ро дительской семье давал скудные, переводил тему разговора на се мью жены,
В ходе интервью психотерапевт пошутил, что его ситуация ас социируется с лозунгом: «батрак в гостях у жены-кулачки». Шутка оказалась уместной, клиент тут же вспомнил, что в его родитель ской семье существовал секрет: прабабушка с целью скрыть дво рянское происхождение вышла замуж за своего батрака.'
Кроме этого получены следующие дополнительные сведения.
1. Игорь подозревает, что Иван не является его сыном, но точных доказательств у него нет.
2. Игорь очень ревнует супругу, пытается контролировать ка ждый ее шаг.
На втором сеансе психотерапевт с диагностической целью по просил Игоря рассказать любую сказку. Приводим дословно ее со держание:
«Отец решил женить сына и предложил ему на выбор трех не вест. Сын засомневался, какую выбрать. Отец посоветовал пригла сить каждую в отдельности к себе в гости, угостить сыром и пона блюдать, как они его будут есть.
Первая невеста жадно накинулась и начала есть сыр вместе с кожурой. Вторая — стесала кожуру, несколько раз откусила и бросила остатки. Третья — отрезала кусок, который смогла съесть, аккуратно почистила и съела, после чего поблагодарила парня.
Он пришел к отцу и рассказал, что увидел. Отец посоветовал выбрать третью, так как первая невеста — жадная, вторая — не бережливая, третья будет надежной помощницей мужу в трудах и будет надежно беречь семейное имущество».
Далее Игорь пояснил, что, по его мнению, жена должна помо гать мужу во всех его начинаниях и беречь, что он заработает. На вопрос психотерапевта, какую жену он сам выбрал, Игорь пояс нил, что третью. После непродолжительной паузы сделал добавле ние к своей сказке:: «О матери нет ни слова, скорей всего, она умерла, так как дело происходило в средневековье. В то время женщины часто умирали во время родов или абортов. В этот пе риод в Европе произошел раскол0 христианства на католиков и протестантов. Описываемая семья была, скорее всего, протестант ская. Протестантские семьи были строгих нравов».
У Игоря по сказке превалируют ценности бережливости, ко торые совпадают с ценностями выбранной в сказке жены. Таким образом, налицо противоречие между данными анамнеза и резуль татами «сказки».
Интерпретация результатов диагностики с помощью интервью по генограмме и сказке
1. Отсутствие инициативы у мужа в принятии важных решений (в сказке отец три раза принимал решение, в собственной жизни будущая жена проявила инициативу при вступлении в брак. Позитивная коннотация: батрак не принимает решения, он — исполнитель воли хозяйки.
2. Подсознательное желание смерти матери как по пытка вырваться из-под ее опеки.
3. Тема власти в семье в трех поколениях («борьба» с женой за власть над сыном в собственной семье).
На третье консультирование Игорь привел свою тещу (Зою Владимировну) и ее сына Андрея. В сеансе сам Игорь не участвовал. У молодого человека обнаружены
такие же психологические проблемы, как и у его шурина. Сын Игоря также входит в группу риска по наркомании, так как тема инициативы (ответственности и контроля) власти в трех поколениях и ее идеализация разрушалась через противоположности: бедняк—богач, аристократ-наркоман.
Работа с семейной историей
«Семейная тема» — еще один синоним дискурса или схемы. Под словом «тема» подразумевается специфиче ская, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся кон фликт. Поведенческий цикл в каждой семье управляется системой убеждений, установок, ожиданий, предубежде ний, взглядов, привнесенных в центральное ядро семьи каждым из родителей из той семьи, где они воспитыва лись. Психотерапевту рекомендуется собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей, по скольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции.
Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. Очень часто родите ли говорят, что до подросткового возраста проблем с ре бенком не было. Начинаешь собирать анамнез.— и убеж даешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Контекст трех поколений проливает свет на фор мирование симптома.
Комментарий специалиста. Получение ин формации о семейной истории помогает «приот крыть» семейную систему и получить доступ к се мейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.
В этом подходе симптом — суть манифестация ведущей темы. Темы определяют способы орга низации жизненных событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотера певт старается обнаружить ту, что имеет непо средственное отношение к симптому, и расширить их узкий репертуар коммуникаций в ответ на сим птом. Психотерапевт, использующий ведущую те му в дискуссии с семьей, помогает снять ее чле нам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпри нять совместные усилия по изучению и изменению тем. Однажды поднятая тема в психотерапии дает возможность членам семьи увидеть их симптомы в совсем другом свете, расширяяя их выбор и стра тегии поведения.
В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индивидуума, семью, межпоколенные альянсы, внешнее социальное окружение. Возни кает дешифровка центральной темы, идет транс формация иррациональных убеждений, заключен ных в них.
При выявлении «тем» в семье клиента, исследователь может использовать следующие вопросы.
1. Какими способами эта тема влияет на ваши уста новки, поведение, взаимоотношения с другими?
2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы; каким способом?
3. Как тема препятствовала или способствовала улуч шению вашей жизни или жизни членов других семей?
4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение?
5. Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществляете?
6. Если вы хотите сменить «пластинку», то с чего вы начнете?
7. Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему?
8. Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы?
Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлеченность в изменение темы или сценарий становятся очевидностью.
Следующий прием нарративного подхода служит для разбора текущего случая.
1. Какие убеждения или установки поддерживаются членами семьи, которые влияют на настоящую проблему?
2. Какая ежедневная картина общения отражает ответ на эти убеждения?
3. Какая центральная тема вытекает из этой картины?
4. Используя генограмму, задайте-вопросы, ориентиро ванные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями.
5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контек стах вне семьи.
6. Придумайте сеть вопросов для критики или измене ния темы.
7. Подумайте о возможных вмешательствах относи тельно темы.
•=> Учебный пример № 20.
«Идентифицированный клиент» Евгений Е,., 16 лет.
Жалобы: ворует деньги из дома, прогуливает школу, имеет страсть к компьютерным играм.
Мультимодальный профиль Евгения Е., направленного на психотерапию, представлен в табл. 13.
Таблица 13
Мультимодальный профиль подростка
МодальностьПроблемаВозможные варианты психотерапииПоведениеОграничение контак тов с ровесниками из-за основной пробле мы, агрессивностьТренинг уверенного поведения, групповая психотерапияАффектСтрах одиночества, депрессияСамоинструкции, арт-терапия, медитацияОщущенияЧувство напряжения в шееПрогрессирующая мышечная релаксация по ДжейкобсонуПредставленияНавязчивые представ ления о собственной смертиКоп инг-представле ния, монодрама, сим-володрамаКогницииИррациональные мыс ли о собственной ма-лоценности, генерали зацияКогнитивные приемы по работе со схемой и иррациональными ус тановкамиИнтерперсональ ные отношенияАмбивалентное отно шение к отцу ' •Семейная психотера пияМедикаменты (зависимость от психоактивных веществ и биоло гические .факто-оы)Назначение консуль тантом-психиатром амитриптилинаПолная отмена по ме ре успешного приме нения психотерапииИз семейного анамнеза известно следующее. Дед по линии отца не имел высшего образования, основной его ценностью было за работать деньги и их накопить. Его лозунгом был следующий: «Без денег ты ничтожество». Отец Евгения хорошо зарабатывал, но в последние два года пропивал все деньги. Мать вынуждена за рабатывать деньги, содержать мужа, который по отношению к ней ведет себя агрессивно, и ограничивать в карманных деньгах Евге ния. Накануне Нового года отец в алкогольном опьянении разбил компьютер сына. Мать отказывается разводиться с мужем, ссыла ясь на привычку: «Я буду халтурить, но прокормлю всех». Мотивом воровства сына было желание самостоятельного обладания деньгами и получения удовольствия, так как в семье у юноши преобладали отрицательные эмоции, его личность воспринималась только через призму учебы. Бабка по линии матери имеет трех комнатную квартиру, но не хочет временно разрешить внуку по жить с ней, содержит квартирантов. Евгений своим поведением как бы разрушает идеализацию и «озвучивает» ведущую тему се мьи — в трех поколениях по обеим линиям «деньги».
Психотерапия с подростком состояла из восьми индивидуаль ных занятий с акцентом на символодраме, отдельных встреч с ма терью и клиентом в рамках семейной психотерапии.
Катамнез — через год. Психотерапия привела к позитивным результатам. Юноша заканчивает 11-й класс, собирается идти учиться на программиста.
Секреты в семейной психотерапии. Когда мы иссле дуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дистрессов, а также — семейных секретов.
Секрет — это информация, скрываемая от других лю дей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника, криминальной дея тельности деда и других событий. Клиническое.значение секрета состоит в тайной власти над каким-либо членом семьи. Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на аг рессию — третьего. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь — хра нить информацию и.не раскрывать ее. Значительное ко личество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознатель ном уровне, но могут быть и неосознанными, хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упомина ется внутри системы.
Появление симптомов может быть инконгруэнтной попыткой в необычной форме воздействовать на ригид ную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи.
Обнаружение семейных секретов требует от психоте-I рапевта обладания определенными качествами: уметь I внимательно слушать и улавливать детали, выявлять бо-I лезненные темы у семьи и «вытаскивать» их путем вопро-в сов; уметь внедряться в конфликтный разговор, делать ло-[ гические скачки, менять стиль поведения (то быть ? серьезным, то использовать юмор) и применять другие | приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важ-: но заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.
?=> Учебный пример № 21.
Сергей X., 15 лет.
Родители обратились с жалобами на его возбудимость, частые конфликты из-за учебы, неумение сосредоточиться на одном ка ком-либо действии, тяготение к праздному образу жизни.
Наследственность отягощена психическим расстройством по I линии матери. Когда бабушке было 45 лет, она часами могла гово рить об отрицательном воздействии значимых людей. Находилась год на медикаментозном лечении.
Мать Сергея училась с будущим мужем в школе. В 20 лет они поженились, и через год родидся мальчик. Во время беременности был незначительный токсикоз. У матери резус-фактор отрицатель ный, после родов у ребенка в течение месяца определялась желту ха. В первый год сын развивался нормально, был спокойным. Ко гда ребенку было 8 месяцев, отца призвали в армию. Ходить мальчик начал в ! год 3 месяца, пугался, когда отец (в период от пуска) ставил его на ножки. Когда отец отслужил, ребенку испол нилось 2,5 года. Отец воспринял ребенка прохладно, мало им за нимался. С этого возраста у мальчика появилась возбудимость, бросался при игре с детьми песком, не было страха перед высотой. На слова «нет», «нельзя» реагировал усилением гиперактивности.
С помещением в детский сад начались конфликты с воспита телями. Жаловались на его неуправляемость, непослушание. По этой причине пришлось сменить детский сад. Впервые обратились к невропатологу, когда ребенку было 4 года. Заключение: здоров. Рекомендации: наказывать и воспитывать.
По инициативе свекрови, когда мальчику еще не было 7 лет, его устроили в школу при Капелле. В середине года тот был исключей за плохое поведение. Отец впервые проявил интерес и инициативу в отношении сына и устроил ребенка в английскую школу. Мать согласилась. Сын продержался там два года и был за тем исключен со скандалом. Дома самостоятельно уроки не делал, нуждался в контроле. Перевод в новую школу не изменил поведе ния мальчика. В этот период мать стала встречаться с другим муж чиной, затем попала в автомобильную аварию и месяц находилась в больнице. Отец, оставшись один на один с воспитательными проблемами, часто наказывал мальчика. Сергей боялся отца, один раз хотел убежать из дома.
Когда мальчику исполнилось 10 лет, родители развелись, и ре бенок остался с матерью. Отчим Андрея говорил, что умеет ладить с детьми, так как по природе — человек коммуникабельный. Мать многие воспитательские функции доверила новому мужу. Не сколько раз ребенка по просьбе дирекции школы направляли к психиатру, но специалисты сообщали ей, что это не их проблема и рекомендовали усилить строгость в воспитании.
До 10 лет у Сергея практически не было друзей, затем возник ла тяга к асоциальным компаниям. Родители, возвращаясь домой, находили там ералаш.
С 11 лет стали закрывать ребенка дона, не пускали к нему ре бят. В школе были постоянные проблемы. Отчим занимался с ним по вечерам, заставляя делать уроки. С трудом мальчик закончил 7 классов. Был направлен в реабилитационный центр для дезадап тированных детей, но и оттуда был изгнан. 1,5 месяца, находясь под «домашним арестом», спускал друзьям на веревке ключ, нахо дил лазейки, чтобы удрать из дома. Родители добились, чтобы пе реписали личное дело, и подросток был определен в новую школу. 8-й класс закончил с двумя двойками. Мать посещала уроки, на блюдала, что сын может находиться в сосредоточенном состоянии только 15 минут, как первоклассник.
В 9 классе один из консультанте в-психиатров посоветовал пе ревести подростка на домашнее обучение, где ему стало легче учиться, хотя прилежания по-прежнему он не проявлял.
На представленной ЭЭГ выявляется судорожная готовность, медленно-вол новая активность в лобных долях.
Данные ЭХО-ЭГ: вентрикулярная система расширена, эхо-признаки внутричерепной гипертензии легкой степени.
С целью определения дальнейшей тактики лечения, уточнения диагноза включен в краткосрочную психотерапевтическую группу.
Свою цель подросток сформулировал как желание улучшить об щение со взрослыми, разобраться в причинах своих конфликтов.
Наблюдение в процессе работы психотерапевтической группы: на первом занятии был возбужден, чуть не упал со стула, но по степенно успокоился, обнаружив, что нет привычной критики его поведения. Очень сочувствовал и помогал девушке Тоне с аддик-тивным поведением в постановке психодрамы. Два раза наблюда лась неадекватная реакция на происходящее в группе: спонтанно возник смех в грустной для другого участника ситуации.
На первом занятии в психодраматической проективной игре «Магазин старых игрушек» выбрал маску смерти, от лица которой вел рассказ. Из протокола записи сеанса: «У меня печальная исто рия. Маска приносила несчастье людям. На меня посмотреть — и хочется идти грабить банк. Выбросили — принесли в магазин. К кому бы я не попала — всем приношу несчастья. И меня выкиды вали» .
Свою проблему выдвинул как зависимость от мнения матери. В процессе постановки психодрамы выяснилось, что желание от рыва от матери носит поверхностный характер, имеет место про тиворечие между зависимостью и незавимостью. Во время обмена чувствами (шеринге) ребята сообщили, что испытывали раздраже ние из-за неискренности Сергея и не поверили, что он сделал первый шаг к самостоятельности.
В психодраме, центрированной на тему «мое будущее», планы подростка оказались размытыми, временная перспектива сужена.
В конце занятий организовал чаепитие, пытался быть душой компании: шутил, рассказывал анекдоты.
Сергею было предложено осуществить совместную встречу с родителями (до этого ни разу такой встречи не было). Родители пришли вдвоем, без сына, не поняв необходимость совместной встречи. На занятии отчим Сергея занял наступательную позицию: с одной стороны, задавал вопросы, с другой — отвечал на них за психотерапевта в агрессивной манере. Мать пыталась его успоко-ить, говорила, что впервые видит его таким, но безуспешно. Заня тие было сорвано. На следующий день мать позвонила, извини лась за поведение мужа. В ходе второго занятия с одной матерью были разобраны причины и механизмы, поддерживающие гипер кинетическое расстройство, тактика его ведения и воспитания та ких детей, как Сергей. Выяснено, что в воспитательском подходе родителей имели место неустойчивый стиль воспитания, стремление использовать сверхконтроль, низкое доверие подростку, не знание основных закономерностей возрастного развития. Мать со общила, что впервые, наконец, услышала «диагноз», причем он оказался не таким страшным. В семье существовало табу на разго воры о психических расстройствах (скрывалось психическое забо левание бабушки подростка, избегали вопросов учителей Сергея, знакомых касательно поведения мальчика, хотя последнему эти «тайны» были неприятны). Мать призналась, что в последний год из-за Сергея нарушились супружеские отношения: редко куда-нибудь ходят вдвоем, интимная близость крайне редка. «Отчим столько сделал для ребенка, а благодарности — никакой. (Андрей имеет два высших образования!). На третий сеанс мать пришла с сыном, между ними тут же возник разговор на повышенных тонах, друг друга не слушали, перебийали. После использования приема «тайм-аут» удалось прояснить мнения сторон на ряд позиций. Требования Сергея касались предоставления полной свободы без принятия ответственности, требование матери сводилось к одному — сохранить за собой последнее слово.
В дальнейшем семейная психотерапия проводилась с одной матерью. В результате постепенного изменения коммуникации в семье, передачи ответственности подростку поведение подростка стало более упорядоченным. Классному руководителю рассказали о ситуации и историю жизни Сергея (без ненужных подробно стей). Оставив подростка на домашнем обучении, ему предостав ляли право посещать уроки, которые ему нравились. Был поддер жан ресурс мальчика — желание драматизировать некоторые события, отсутствие страха сцены. Он стал выступать в школьных капустниках.
Катамнез — через год. Несмотря на сохраняющуюся импуль сивность, подросток закончил 9 классов и поступил в колледж.
Описательно-образные, эмотивные приемы. Одной
из разновидностей описательного подхода является работа с метафорами. В семейной психотерапии они рассматри ваются как мельчайшие единицы описательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и внутренний мир клиента.
Четкое определение метафоры дать сложно. Она вклю чает любую открытую или скрытую семейную коммуника цию, в которой одно явление связано с другим. Жест,
прикосновение, рисунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок». Ранее в литературе внимание уделялось в основном работе с метафорой психотерапевта. Следующий методический подход рекомендуется в работе с метафорой клиента.
1. Слушание или регистрация метафоры. Для ее выяв ления терапевту необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам клиента, обращая внимание и на сопутствующее невербальное поведение.
2. Подтверждение метафоры Зарегистрировав появле ние метафоры, терапевт должен ее подтвердить. Терапевт может высказать удивление по поводу появления метафо ры или поблагодарить семью за живость их языка и ждать ответной реакции. Например, ребенок, в 8 лет нарисовал самолет, сбрасывающий бомбы на дом, и согласился, что бы его рисунок обсудили с родителями. Началась работа с визуальной метафорой. Дискуссия о «бомбометании» с членами семьи в дальнейшем позволила осознать родите лям степень эмоционального, вовлечения ребенка в их конфликт и расплату за него невротической симптомати кой. Безоценочность и образность такого способа мышле ния приводит к достижению большего эмоционального контакта с семьей, чем, например, одностороннее исполь зование «циркулярного метода опроса».
3. Расшифровка значения метафоры. Задача этой стадии — не только отразить значение метафоры, но выяснить, что она может выражать. В этом помогает диалог и дис куссия.
4. Игра с возможностями. Что возможно для самолета, то возможно и для личности. Создается атмосфера пони мания и юмора. Если ребенок впоследствии сможет выра зить агрессию родителям в приемлемой форме, то нет не обходимости расплачиваться за сдерживание эмоций психическими расстройствами.
Метафоры клиента часто упускаются в процессе ин тервью. Приведенная ниже история болезни девушки свидетельствует о том, что своевременное обнаружение метафоры уже при сборе семейного анамнеза могло бы значительно оптимизировать процесс психотерапии и пре дотвратить длительное лечение медикаментами и госпита лизацию в психиатрический стационар.
=> Учебный пример № 22.
Марина А., 15 лет.
Обратилась мать к психотерапевту в декабре 1997 года с жало бами: у дочери ухудшились взаимоотношения с матерью, появи лись конфликты в школе, поведение стало более закрытым.
Анамнез: наследственность нервно-психическими расстрой ствами не отягощена. Семья полная. Мать "по профессии — дис петчер, отец — водитель. Старшая сестра — студентка.
Родилась от третьей нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов. Раннее психомоторное развитие по возрас ту. Фразовая речь — к 3 годам. На первом году жизни перенесла острую вирусную инфекцию, осложнившуюся пневмонией и ин фекцией мочевыводящих путей. В 1,5 года пошла в ясли, адапти ровалась плохо, часто болела ОРВИ. С 4 лет начала поеещать дет ский сад, привыкла достаточно быстро. С 6,5 лет поступила в «О» класс, проявила себя общительной, хорошо училась, одновре менно посещала хор и кружок рисования (вплоть до 5-го класса). До школы, со слов матери, была маленьким «бесенком», которого хвалили и поощряли постоянно. С первого класса «лидерские каче ства — активность, «живость» — сменились на замкнутость и «ти хость» .
Выявлены сопутствующие соматические заболевания. Наблю далась у нефролога с диагнозом хронический первичный пиело нефрит, у гастроэнтеролога — по поводу гастродуоденита. В 11 лет обратились к невропатологу с жалобами на страхи: «мерещились чертики в окне». Окружающим казалось, что девочка больше ухо дит в себя. Начала вести дневник, делала записи: «надоело дома», никого не люблю», — затем его порвала. В январе 1996 года стала вроде бы вновь прежней («всех люблю»), взаимоотношения с ок ружающими улучшились. Из-за частых пропусков в школе по причине соматических заболеваний не складывались отношения в классе, в том числе и с учителями. Пришлось сменить школу, в сентябре 1996 года пошла в 7-й новый класс. Накануне весной об ратились в кризисную службу в связи с конфликтами в школе. К лету 1996 года к вышеуказанным симптомам добавились головные боли. После замечания отца, что дочка за лето растолстела: «тол стая», «ноги толстые» — появились мысли о своей непривлека тельности. Со слов матери, в то время стала формироваться как девушка, «немного округлилась».
С осени в новом классе отношения складывались еще более сложно: подвергалась насмешкам и избиениям. Одноклассница, подруга, с которой ездили в школу, пересела за другую парту. Об этом родителям не рассказывала. Стала меньше есть, к декабрю 1996 года появился ацетоновый залах изо рта. Месячные появи лись в ноябре 1996 года, затем исчезли вовсе. Консультирована в гастроэнтерологическом центре по поводу гастрита, запоров. В ян варе из-за ее «грустного настроения» обратились к психиатру. Был выставлен диагноз: «депрессивный синдром неясной этиологии» и назначены антидепрессанты: анафранил, эглонил. Дефицит веса 20 кг (рост 162 см, вес 38 кг, до болезни — 52). От госпитализации семья отказалась, девушка лечилась в гастроцентре. К марту 1997 года состояние улучшилось. С апреля 1997 года психиатр меняет курс медикаментозной терапии на трифтазин с анафранилом, в результате которой дезактуализировались дизморфофобические и депрессивные переживания.
Летом 1997 года родители перестали давать препараты, что вы звало ухудшение состояния уже через две недели, заставив возоб новить лечение. Несмотря на продолжение медикаментозного ле чения девочка оставалась плаксивой, вновь возникли идеи неприятия своей внешности и суицидные мысли. Вскоре — по пытка отравления пятью таблетками амитриптилина, после реани мации поступила в психиатрическую больницу.
В отделении в первые дни была беспокойна, тревожна, назой лива с «мольбами» о выписке. Говорила, что «никогда бы» не от равилась по-настоящему, что в тот момент «потеряла самооблада ние», что причина отравления -«- «ее некрасивое с веснушками лицо и толстота», о которой говорил отец и все вокруг. Плаксива, склонна к диссимуляции переживаний, охотно говорит о своих соматических заболеваниях. Считает себя виноватой перед родными за отравление, дает обещание исправиться. Истощаема. Крити ка формальная. Отмечены эпизоды упускания мочи, которые не замечала. В ходе обследования психотической симптоматики не было выявлено. Мышление без структурных нарушений.
На момент обращения к психотерапевту принимала поддер живающую терапию: догматил (эглонил).
Выписка из амбулаторной карты. Начата индивидуальная пси хотерапия. Адекватна в контакте, инициативу не проявляет, о сво ем состоянии говорит, употребляя слова «возможно», «может быть», «наверное», в оценках соглашается с матерью. Манерна, вздыхает, закатывает глаза, прикрывает их. Голос с придыханием, монотонен, интонации не меняются, когда говорит об отрицатель ном, либо положительном эмоциональном опыте. Менструации регулярные. Посещает школу с декабря 1997 года. С девочкой проведено четыре индивидуальных сеанса психотерапии. Стала более открытой, много говорила о себе, взаимоотношениях с мальчиками, подругами. Принесла стихи, в которых пишет об «измене и боли». Не может понять, отчего так складываются от ношения с ребятами, подругами. Интересуется интимными, сексу альными темами. В задании нарисовать собственное тело и отме тить участки, до которых могут дотронуться (пять категорий), оставила открытыми для контактов шею, ладони и надплечья. За труднилась разделить окружающих людей на пять грушт по степе ни близости. Говорит об излишней опеке матери, которая «доста ет» и не понимает.
Продолжала посещать школу, где отношения между нею и ре бятами оставались напряженными.;С конца февраля 1998 года ста ла вновь ограничивать себя в еде (мюсли, кусок мяса, зелень, во да).
Консультирована на кафедре психотерапии. На сеансе присут ствовали мать, отец и Марина. На вопрос об ограничении себя в еде Марина сказала, что хочет похудеть, чтобы стать топ-моделью и уехать в Швецию, чтобы «оттуда общаться по Интернету с юношей из соседнего подъезда». Родители продемонстрировали следующие модели взаимодействия: некоторая отстраненность от ца, позволяющая «женщинам обсуждать свои вопросы», при ис креннем внимании и опеке. Мать (невербально) проявляла отвер жение поддержки и любви мужа. Она взяла на себя роль переводчика между отцом и дочерью, хотя на сеансе проявился
контакт отца и дочери, их взаимопонимание. После консультации девушка отреагировала повышением температуры до 37, Г . Было предложено прохождение краткосрочной групповой психотерапии как этапа психотерапии с дальнейшей индивидуальной психотера пией и работой с семьей. Наибольшую мотивацию на участие в такой форме работы проявила мать.
Динамическое наблюдение в процессе работы психотерапевтиче ской группы. Свою проблему Марина обозначила как желание ра зобраться в себе, научиться понимать проблемы взрослых, так как страдают отношения с родителями. В невербальных упражнениях старалась ограничить телесный контакт. В упражнении «Живые руки» отметила очень необычное взаимодействие. В «круге» на пряжена, прикрывает глаза, говорит тихим, несколько монотон ным голосом. С удовольствием играет в фанты. В ролевой проек тивной игре «Магазин подержанных игрушек» назвалась «черной кошкой, злой и кусачей, как собака, которую приволокла сюда злая старуха, кормившая ее одной овсянкой. Раньше я была чело веком, а теперь в этом образе скрываюсь от ужасных людей, кото рые предают, обижают. И пока так будет, буду черной кошкой. Во всем рассчитываю на себя. Тут тоже могут покусать».
В игре «Море» представила себя раком мужского пола, живу щим на дне и редко всплывающим на поверхность: «Я наблю даю». Во время проигрывания*лсиходраматического этюда стояла на одном месте: «Смотрела, кого бы съесть».
Сообщила о схожести своих проблем с проблемами других ре бят (агрессия, насилие, взаимоотношения с отцом). «Чем лучше будут отношения с отцом, тем лучше — и с ребятами. Мой отец хотел сына и этого не скрывал. Говорит, что я сильная, но мою сестру любит больше, так как она слабая».
В фазе «обмена чувствами» (шеринге) порой делилась своими переживаниями, не связанными с ситуацией в группе.
Над своей проблемой работала в последний день (но не над той, которую заявила в первый день). Долго и загадочно говорила о себе и взаимоотношениях с одноклассниками, не раскрывая су ти. Подростки сравнивали ее со сказочными персонажами: Царев ной-Лягушкой, Царевной-Несмеяной, Снежной Королевой. В хо де работы вышла на проблему: страх перед насилием, агрессией, неумение защитить себя. Продемонстрировала свое поведение в некоторых ситуациях, которое сама же назвала поведением трехлетней девочки, а другой тип ее поведения ребята сравнили с «гордыней». Другие участники группы предложили ей потрениро ваться в альтернативном поведении. В конце работы девушка по благодарила за помощь, сказала, что ей эти идеи понравились. В группе завязала отношения с юношей и девушкой. Пыталась сде лать из юноши «добровольного психотерапевта», сообщая о своих страхах и о недоверии мужчинам.
После окончания работы психотерапевтической группы со стоялась встреча с матерью и сестрой. Выяснилось, что в семье го ворили о другой дочери, Лене, как об умненькой, а Марина не редко игнорировалась.
После посещения диспансера кроме корректировки лекарст венной терапии врач рекомендовала родителям поговорить с обид чиками Марины. Отец выполнил это предписание, побеседовал с мальчиками, после чего начался очередной виток напряженности в школе, послуживший поводом к срыву психотерапии и рецидиву «отклоняющегося поведения».
Через полгода повторно обратились к психотерапевту. За этот период в поведении Марины произошли следующие изменения: улучшились отношения с ровесниками, особенно мужского пола. Поиск их любви стал постоянным — наблюдались явления про мискуитета (беспорядочных половых связей). Отношения с роди телями обострились. Была продолжена индивидуальная психоте рапия, в ходе которой девочка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию.
Повторно через год прошла лечение краткосрочной групповой психотерапией. На этот раз более четко сформулировала проблему: конфликтные отношения с матерью. «Мать привыкла всеми ко мандовать, подавила отца, старшую сестру. Отец в Новый год шампанское может вытгить только с разрешения матери. Меня грозится опять упечь в дурдом. Раньше до. моего повзросления У нас были симбиотические отношения. Теперь каждый день звучит: «Я в твоем возрасте подумать о парне не могла...» — и постоянная слежка. «В игре «Ассоциации» участники группы загадали ее са му, и она из сказочных персонажей, сравнила себя с Белоснежкой. Взяв эту ассоциацию за метафору и работая с ней, удалось выяс нить, что ее отношения с матерью напоминают конфликт мачехи и Белоснежки из одноименной сказки (мотив — зависть старею щей женщины к молодости и сексуальности). («У меня в моей
комнате до сих пор остались обои, на которых нарисована Бело снежка. Только в этом году я их заклеила плакатами с изображе нием рок-групп») При обмене чувствами ребята и психотерапевты обнаружили, что она неосознанно выполняет волю матери. При водим реплику одного из участников группы: «Это как у меня. Мать боялась наркотиков — я их употреблял. Оберегала от вене рических болезней — болел сифилисом. Сказала, что по мне тю ряга плачет — месяц сидел в «предвариловке». В другой клини ческой ролевой игре воспроизвела один из конфликтов с матерью по поводу телефонных звонков. После техники обмена ролями сообщила: «В этой группе я лучше стала понимать свою мать». Были предложены и проиграны альтернативные варианты разрешения конфликтов, которые клиентка использовала в дальнейшей жизни.
13
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
НАРКОМАНИЙ
В настоящее время семейная психотерапия является для населения России наиболее востребованным видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения этот вид помощи оказывается в системе образования: в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, действующих в системе Министерства со циальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.
Можно выделить следующие общие цели; которых должна достичь семейная системная психотерапия в ком плексной реабилитации подростков-наркоманов:
• определить наркоманию как семейную проблему;
• выявить, какие факторы в семье поддерживают зло употребление психоактивными веществами (ПАВ) под ростком;
• уменьшить сопротивление семьи лечению;
• прервать повторяющиеся конфликты между членами семьи;
• восстановить влияние родителей на подростка (семей ную иерархию);
• преодолеть созависимость (чаще всего — матери от сына);
• найти ресурсы семьи и подростка, способные усилить сопротивляемость стрессу;
• подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений;
• разрешить личностные проблемы родителей, поддер живающие симптом (зависимость от ПАВ).
Первым принципом лечения семьи служит разрушение родительского мифа о том, что наркомания — это этап возрастного развития или что ее появлению способствует микросоциальное окружение, что далее следует достиже ние контроля над подростком хотя бы в одной области его социального функционирования. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцен тировать внимание на решении актуальных проблем.
Первый контакт с клиентом и его семьей базируется на следующих основных принципах:
+ выдвигается гипотеза, что нарушение поведения у подростка возникло в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окру жения, с которым подросток взаимодействует;
+ необходимо хотя бы раз собрать всю семью для проведения интервью и составления «карты семьи». С на чалом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией;
+ психотерапевт сам активно привлекает членов се мьи к психотерапии и не ждет подобной активности от клиента;
+ психотерапевту следует получить у клиента разре шение на вовлечение семьи в терапию и использовать ка ждый шанс для этого;
+ чем быстрее удастся психотерапевту наладить кон такт с клиентом, тем вероятнее вовлечение семьи в тера пию;
+ психотерапевту следует активно подключиться ко всей «цепочке» людей, оказывающих поддержку клиенту, и обеспечивать вовлечение членов семьи;
+ психотерапевту следует понимать, что вовлечение семьи в терапию является кризисом для семьи; .
+ для вовлечения членов семьи в терапию необходимо использовать различные психотерапевтические подходы, позволяющие осуществить присоединение к семье для со вместной помощи клиенту. Прямое обращение к члену семьи (в частности, к отцу) может оказаться более эффек тивным, чем обращение к нему через других членов се мьи;
+ общим принципом вовлечения членов семьи в те рапию является обсуждение проблемы и отсутствие обви нений в чей-либо адрес по поводу возникновения пробле мы. Желательно говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы;
+ необходимо таким образом обосновать семейную психотерапию, чтобы семья при отказе от нее открыто признала факт, что нежелание перемен в семье1— способ поддержания симптома у клиента;
+ для психотерапевта приоритетными целями в лече нии клиента являются цели семьи;
+ личностные качества психотерапевта (такие, как энергичность, гибкость, настойчивость, уверенность) и его заинтересованность делами семьи являются важным фак тором вовлечения семьи в терапию.
Следующий пример отражает ряд приведенных выше принципов и стратегии психотерапевтических вмеша тельств при проведении семейной психотерапии подрост ков с аддитивным поведением.
?=> Учебный пример № 23.
Дубов Антон, 14 лет.
Обратилась мать в ППМС-центр Центрального района с жа лобами на нарушения поведения у ребенка.
Из анамнеза жизни ребенка. Беременность и роды протекали без осложнений. В 2 года Антон получил черепно-мозговую трав му, после чего наблюдался невропатологом с диагнозом «эпилеп тический синдром». Постоянно принимал финлепсин до 10 лет включительно. В поведении с детства отмечались неусидчивость, избыточная подвижность, трудности в сосредоточении, рассеян ность внимания. Из-за своего неуправляемого поведения поменял несколько школ. В классе — постоянные конфликты с учителями. В течение последних трех лет ворует деньги у родителей, тратит их на сладости, удовольствия. В семье часто конфликтует, агрессивен, после ссор уходит из дома, затем0 через два часа возвращается. Кроме того, старший брат заметил, что Антон употребляет стиму ляторы.
Семейный анамнез. Мать, Наталья, — младший ребенок в се мье, проживала до замужества со своими родителями. Отец был «строгих правил». Наталья познакомилась в 16 лет с мужчиной, который был на 8 лет старше, и уехала с ним отдыхать на юг. Ко гда отец узнал, что дочь сожительствовала со своим знакомым, он настоял на свадьбе, грозя судом. С 16 лет молодые супруги стали жить отдельно от родителей. До рождения Максима, старшего сы на, были преждевременные роды в 7 месяцев, закончившиеся ги белью двух близнецов. С первым мужем прожила два года, затем из-за его алкоголизации вынуждена была с ним расстаться. До 3 лет Максим воспитывался преимущественно бабушкой. Со вторым мужем, Владимиром, познакомилась, когда старшему сыну было 2 года. Он усыновил мальчика. Через три года брака у Натальи и Владимира родился совместный ребенок, Антон. Мать второго мужа не приняла невестку и в течение 5 лет не навещала внука, злоупотребляла алкоголем. Наталье удалось примирить Владимира с матерью. Из детства отца Антона известно, что он воспитывался в интернате, так как мать в ту пору работала, и ей некогда было заниматься воспитанием сына. Владимир был успешным бизнес меном, но в 1995 году фирма развалилась, в 1996 году семья вы нуждена была скрываться на нелегальной квартире. Наталья по шла работать, стала расти по службе. Владимир постепенно
спивался, «борьба с пороком была безуспешной», и в январе 1999 года отношения супругов были полностью прерваны. Лишившись собственной квартиры, в настоящее время Наталья с двумя сыновьями проживает в квартире сестры. Максим, 17 лет, со слов матери, «назначен заменять отца». Старший брат занял жесткую позицию по отношению к младшему брату, за проступки часто его бьет.
Мать с Антоном спит на одном диване, хотя есть отдельная комната для детей. Во время интервью мать подчеркнула, что младший сын избалован ею («сама была младшим ребенком»). Будущее Антона видит в «мрачных тонах»: «скатится», «много ошибок совершила сама». Сына называет «молодой человек», от мечает, что сама в последнее время «словно отупела». Просит по мощи и для себя: «я же не старая, хочу жить своей жизнью».
В совместной встрече Антон постоянно вертится, отвлекается, не выдерживает напряжения, затем уходит на улицу. Вернувшись, сказал о своей цели закончить 9 классов. Посетовал на трудности в учебе. Во время упражнения «Три желания» сообщил, что хочет жить в семье, где есть квартира, чтобы его уважали мать и брат, хочет закончить школу.
Психологическое исследование от 11.04.2000
Дубов Антон 1986 г. р.
Исследование проводилось с целью изучения особенностей внимания, памяти, мышления, интеллекта, личности испытуемого.
Использовались методики: корректурная проба, запоминание десяти слов, «пиктограмма», классификация, исключение четвер того, объяснение переносного смысла пословиц, детский вариант шкалы Векслера, проективные рисуночные техники.
Результаты исследования
При исследовании внимания объективно выявляется неко торое снижение темпа протекания психических процессов (кор ректурная проба выполняется за 18 мин, при нормативе 15 мин) с сопутствующей тенденцией к астенизации по гиперстениче-скому типу.
Объем кратковременной памяти значительно сужен; при вос произведении десяти слов имеются псевдореминисценции, кривая запоминания — 4, 3, 6, 5, 6.
Мышление отличается детализацией, конкретностью, нерав номерностью, трудностями формулирования. Уровень доступных обобщений соответствует возрасту. Нарушений мыслительной дея тельности процессуального характера не обнаруживается. (Субтест шкалы Векслера «Сходство» выполняется на 14 баллов, при этом структура «пиктограммы» состоит преимущественно из конкрет ных образов-ассоциаций, пословицы объясняются на конкретных примерах, классификация состоит из 20 детализованных групп с неравномерным уровнем обобщения и трудностями в назывании этих групп. Так, мальчик формирует детализованные конкретные группы «домашние животные» (кошка, собака), «фермерские жи вотные», «дикие животные», и наряду с этим ему доступно выде ление более трудных для обобщения групп «люди», «вычисли тельные приборы», отмечаются трудности в назывании групп: «гардероб» (одежда), «вещи для работы» (орудия труда)).
По данным применения детского варианта шкалы Векслера, уровень развития интеллектуальных функций испытуемого соот ветствует невысокой норме, ИСО-93. Вербальный интеллект — 95, невербальный — 89. Структура интеллекта имеет органический ха рактер, неравномерна за счет педагогической запущенности (запа-дение оценок по субтестам «Общая осведомленность» и «Словар ный запас»), нарушения памяти и внимания. Особенностью структуры интеллектуальных функций и мыслительной деятельно сти испытуемого является то, что "синтез дается мальчику лучше, чем анализ.
Изобразительная деятельность носит отпечаток органического графического симптомокомплекса.
К индивидуально-психологическим особенностям личности можно отнести инфантилизм, зависимость, снижение интеллекту ального контроля над эмоциями. Эмоциональная сфера отличает ся напряженностью, примитивностью эмоционального реагирова ния, сочетанием (характерным для органиков) инфантильной эмоциональной лабильности и ригидности эмоций. Мотивацион-ная сфера развита недостаточно, также характеризуется инфан тильностью (в частности, учебный мотив не сформирован).
Таким образом, проведенное исследование выявляет органи ческий симптомокомплекс (нарушение функций памяти, внима ния, детализацию, конкретность и неравномерность мыслительной деятельности). Уровень развития интеллекта соответствует невы- сокой норме (93) за счет педагогической запущенности и западе-ния функций памяти и внимания.
Мать также прошла психодиагностическое обследование с по мощью методик АСВ и Олсона. Данные АСВ: проекция нежелае-мых качеств, неустойчивый стиль воспитания, воспитательская не уверенность, низкий уровень требований. По методике Олсона семья относится к типу семей хаотически сцепленных с высоким уровнем адаптации (один из крайних типов с несбалансированной структурой), что в первую очередь свидетельствует о нарушении границ и ролей и подтверждает данные клинико-биографического метода.
Цели психотерапии: оказание поддержки матери, работа по разделению детской и родительской подсистем, реконструкция се мейных ролей, расчерчивание границ, поддержка матери в привле чении всей семьи для реабилитационных мероприятий, решение индивидуальных проблем каждого члена семьи.
План психотерапевтических стратегий: на фоне семейной пси хотерапии индивидуальная когнитивно-поведенческая психотера пия с каждым членом семьи. Групповая психотерапия не показана из-за имеющихся у Антона низкого интеллекта, жалоб органиче ского характера, подтвержденных результатами психодиагностиче ского исследования. Одновременно рекомендуется подобрать био логическую терапию с целью улучшения когнитивных функций (консультация специалиста с медицинским образованиЪм).
В начальный период психотерапии обострились отношения со старшим сыном. «Антон сделал все возможное, чтобы порвать наши отношения». Мать осознала, что братья борются за ее вни мание и привязанность («ревность какая-то»). В ходе индивиду альной психотерапии с матерью выявлены и проработаны не сколько иррациональных установок по типу «долженствования». Кроме того, акцентировано внимание на наличие «двойной свя зи»: «хотя в нашей семье принято говорить на повышенных тонах, но Антон не имеет права повышать на мать голос».
Резко обострились конфликты между братьями. На одной из семейных сессий психотерапевт преследовал цель заменить сиб-линговое соперничество компромиссными отношениями между братьями.
Приведем фрагмент занятия по семейной психотерапии. В ка бинет первым зашел Максим, мать указала куда сесть Антону, сама садится между сыновьями. Разговор начинается с взаимных об винений братьев с привлечением матери в качестве арбитра. По просьбе психотерапевта мать садится в стороне, и братья вступают в переговоры напрямую. В ходе обсуждения выясняется, что идет взаимное нарушение личных границ, взаимодействие строится по типу «ребенок—ребенок». Старший брат признает, что теряет кон троль над собой: когда «выводят из себя, берут мои вещи или об зываются, могу сразу ударить». Признался, что такое поведение распространилось за рамками семьи, мешает в отношении с одно курсниками и друзьями. Антон признал свое стремление «быть за кем-то: за мамой, братом, невозможность самому себя обслужи вать, поиск удовольствия». Максим называет Антона ребенком, мать — взрослой женщиной.
В ходе сессии был использован психотерапевтический прием заключения пари между братьями, "однако Максим оказал сопро тивление, выдвинув много «но». '
Максиму предложено посещение подростковой психотерапев тической группы для исследования проблем агрессии. Это пред ложение было поддержано матерью.
Мать была включена в группу тренинга родительской компе тентности. Таким образом, психотерапия «идентифицированного клиента» Антона скорректирована следующим образом: в рамках семейной психотерапии каждый член семьи дополнительно полу чал психотерапевтическую помощь: Антон продолжил индивиду альную психотерапию, Максим включен в краткосрочную группо вую психотерапию старших подростков, мать — в тренинг родительской компетентности, продолжает индивидуальную пси хотерапию с психологом.
Мать в'процессе индивидуальной психотерапии и обсуждения трудностей на тренинге родительской компетентности сообщила, что благодаря эмоциональной поддержке и получению недостаю щих знаний в области воспитания она поняла, в каком направле нии двигаться по внесению корректив в отношения между члена ми семьи.
Катамнез. Антон возобновил занятия в школе. Сообщил, что брат к нему стал лучше относиться. Ремиссия основного заболева ния — полгода.
Детские специалисты часто сталкиваются с проблемой, когда клиенты подросткового возраста не являются на прием. Настаивать на приводе подростка в таком случае бессмысленно, ибо теряется необходимое время на психо профилактическую помощь.
В этом случае родителям рекомендуют проходить тре нинг родительской компетентности, даже если подросток отказывается от психотерапии.
Тренинг родительской компетентности. Разработка данного варианта семейной психотерапии, направленного на реконструкцию одной ррдительской подсистемы, очень важна, так как он используется в комплексной реабилита ции родителей наркоманов. Существующие в настоящий момент методы лечения зависимости от психоактивных веществ ориентированы, главным образом, на самих кли ентов: программы реабилитации подростков направлены на снятие физической зависимости, на отрыв от крими нального, негативно влияющего на подростка окружения, на решение внутриличностных конфликтов, преодоление психической зависимости, поиск замещающего поведения и интересов. Однако если понимать личность как целост ную биопсихосоциальную структуру, где социальный, пси хологический и биологический компоненты тесно взаимо связаны, то программа реабилитации должна охватывать все три компонента. Важным фактором социализации личности подростка является родительская семья. Родст венники обычно эмоционально вовлечены в процесс нар котизации своего ребенка или супруга и находятся в пси хологической и социальной зависимости от него, ориентируясь на удовлетворение потребностей «носителя симптома», подавляя при этом собственные желания. Возникающее психологическое напряжение у здорового члена семьи приводит к появлению различных расстройств, превращая его таким образом во второго «носи теля симптома» в семье.
Симптом (наркомания) — показатель наличия проблемы у всей семьи.
Подросток с отклоняющимся поведением вы полняет определенную функцию в семье («козла отпущения»).
Реакция членов семьи (недоверие) может ме-шать борьбе подростка с зависимостью от ПАВ.
Родители составляют значительную часть микросоци ального окружения ребенка, поэтому изменения в поведе нии и образе жизни родителей оказывают влияние на опыт и поведение ребенка. Кроме того, семья играет роль защитника психического развития ребенка, и эту ее спо собность оказывать поддержку можно использовать в пси хотерапевтических целях.
Литературная справка. Термин «тренинг родительской компетентности» соотносится с понятиями «семья как котерапевт» и «руководство родителями». Основы кон цепции родительского тренинга проистекают из когни тивно-поведенческой психотерапии. Позднее в его ме тодическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговор ной терапии, семейной терапии, клинических ролевых игр. Родительский тренинг — это особая систематиче ская форма работы с родителями.
Как психотерапевтический метод родительский тре нинг является опосредованным подходом к психотера пии детей и подростков и опирается на принципы сис темного подхода. Это означает, что психотерапия с родителями может проходить даже без непосредственно го присутствия детей. При этом исходят не из «психоте рапевтической одаренности» родителей, а просто учи тывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий по отношению к ребенку существенно повышают эффективность психотерапии.
Между тем, концепции родительского тренинга могут иметь более сложные целевые установки: совместная работа с родителями направлена на изменение систем ценностей, способности к переживаниям, а также пове дения и образа жизни родителей. Они служат задаче психического оздоровления ребенка и способствуют процессу его развития путем достижения взаимопони мания между родителями и ребенком, выработке адек ватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.
Обоснованием для применения тренинга служит при знание воспитательной компетентности родителей и их способности совместно влиять на приобретение ребен ком социального опыта в повседневной жизни, осуще ствлять задачи для развития ребенка и помогать в реше нии трудных проблем.
Родители в соответствии с их индивидуальными воз можностями включаются в процесс психотерапии ре бенка как «помощники». Роль психотерапевта — это роль тренера, который стремится содействовать выра ботке у родителей способности помогать в развитии своему ребенку, имеющему психические отклонения.
Родителям, которые ищут помощь в связи с наркома нией у их ребенка, требуется консультация психотерапев та, имеющего специализацию по семейной психотерапии. Они благодарны, если с самого начала чувствуют уважи тельное отношение к? себе со стороны специалиста. Ком петентность родителей в вопросах воспитания часто не достаточна, но они не должны уйти-с первого приема с усилившимся чувством вины. Многие родители в состоя нии научиться психотерапевтическим и педагогическим приемам и эффективно применять Их на благо собствен ного ребенка. Взаимоотношения между психотерапевтом и родителями должны быть тактичными, уважительными и поддерживающими. Поддержка, оказываемая родителям,
должна включать следующие аспекты: интерес к имею щимся в семье ресурсам, психодиагностика семейной сис темы, снижение эмоционального напряжения, уменьше ние иррациональных установок. Семья обязательно должна быть включена в терапевтический процесс, а се мейные ресурсы самопомощи с самого начала служат со ставной частью реабилитации. Форма и содержание рабо ты с родителями и временные рамки сотрудничества должны соответствовать временным и собственным воз можностям, способностям, потребностям, ценностным ^установкам и целям как семьи, так и психотерапевта. Присоединение психотерапевта к родителям означает объ единение возможностей помощи со стороны семьи с ком петентностью специалистов (кумулятивный эффект). При работе с семьей выделяется время для обсуждения инди видуальных целей каждого родителя. При этом анализи руются аффективные, поведенческие и когнитивные ожи дания каждого члена семьи.
Родителей приглашают для участия в занятиях за две-три недели до их начала. Им излагают целевую установку тренинга, план и его методику. Выясняется наличие воз можных препятствий для совместной работы, например, профессиональная деятельность (занятость) матери или отца, необходимость заботиться о других детях.
Задача семейной диагностики состоит в изучении се мейных и психосоциальных условий, имеющих значение для возникновения, поддержания или преодоления семей ных конфликтов или психических нарушений. Подросток становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимо действий между членами семьи, повторяющихся поведен ческих циклов, нарушенной коммуникации. Если семья рассматривается как саморегулирующаяся система, а наркотик — как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой.
Основные проблемы родителей подростков, зависимых от ПАВ
Приводим наиболее типичные проблемы в семьях, выявленные нами при общении с подро стками и аддитивным поведением: стремление выполнять большинство задач за детей с малых лет и требование самостоятельности в подростко вом возрасте; страх, передачи ответственности подростку, желание контролировать каждый его шаг; нарушение границ между «Я — Другой»; требование уважения к себе и проявления неува жения к подростку; отрицательное программиро вание («Ты закончишь жизнь в тюрьме!» «Твоя сестра конченная наркоманка»); запрет на выра жение ряда положительных -и отрицательных эмоций; собственный эталон «взрослого поведе ния», навязываемый подросткам; проекция на ребенка собственных нежелаемьгх качеств,*срав нение его развития со своим жизненным путем; страх перед неизвестным; незнание основных прав личности, способствующих поддержанию уверенности в себе; подкрепление агрессивного или пассивного способа поведения у подростка; стереотипное общение с подростком 'по типу « родитель—ребенок» с частыми фразеологизмами типа «должен», «почему», стремление реализо вать на подростке собственные недостигнутые цели; отсутствие системы правил в семье, приво дящее к полной дезориентировке в выборе жиз ненного пути; создание чувства вины за прине сенные жертвы подростку или обвинение его в болезни родственника.________________________
Выбирая родителей на тренинг, целесообразно объе динять тех из них, кто имеет сходные проблемы. При этом лучше объединять не семейные пары, а отдельно отцов или матерей из разных семей. Впоследствии на занятия могут приходить оба партнера: это помогает следить за особенностями семейной динамики. В количественном отношении группа состоит из шести—восьми родителей. Тематическая группа способствует обмену опытом между семьями, помогает снять напряжение у родителей, сплачи вает их. На занятиях используются такие приемы, как дискуссия, «мозговой штурм», клинические ролевые игры.
Тренингом обычно руководят совместно два психоте рапевта. Вначале следует решить, кто из них будет осуще ствлять введение в тренинг, кто — обслуживать видеоап паратуру, давать инструкции, руководить ролевыми играми, проводить оценку наблюдения и анализировать происходящие процессы.
Предметом родительского тренинга является измене ние взаимодействий в процессе воспитания. Анализ ин теракций (стереотипов поведенческих взаимодействий) — важнейший принцип родительского тренинга. Особое внимание уделяется отделению родительской подсистемы от детской в семье, восстановлению внутрисемейных гра ниц, формированию прав и обязанностей членов семьи, обучению адекватной коммуникации.
Совместная работа начинается с взаимного представ ления участников друг другу. Задача тренера — быстро из бавить родителей от страхов и создать доверие в группе, члены которой имеют общую проблему. Сообщаются пра вила совместной работы в процессе тренинга:
• каждому родителю будет предоставлена возможность « показать» свою проблему;
• в тренинге делается акцент на проигрывание ситуации, а не на дискуссию по ее поводу;
• каждый может в любое время прервать ролевую игру;
• каждый может сказать, когда он хочет сделать паузу;
• каждый отвечает за выполнение правил и сохранение конфиденциальности.
С самого начала необходимы четкие договоренности относительно помещения, времени, необходимости вы полнения домашних заданий (родители нередко демонст рируют те же стереотипы, что их дети!).
Тренинг родительской компетентности состоит из шести обязательных и двух дополнительных занятий, про водимых с частотой два раза в неделю. Каждое занятие — тематическое, и его название отражает наиболее часто за даваемые родителями наркозависимых подростков вопро сы. Рассмотрим краткое содержание каждого занятия.
+ Первое занятие носит название «Что это такое?». На нем родители информируются о природе возникнове ния наркомании. При этом внимание родителей акценти руется на биопсихосоциальной этиологии возникновения болезни. Кроме того, родители получают практические навыки диагностики состояния интоксикации психоак тивными веществами.
+ Второе занятие называется «Что делать?» и на правлено на формирование стратегии поведения родите лей относительно своих «девиантных» детей. Основная задача — разделение родительской и детской подсистем (при наличии симбиотической связи между родителем и ребенком), передача ответственности ребенку за те дейст вия, которые направлены на удовлетворение его собствен ных потребностей. Лозунг занятия: «Не делай за ребенка то, что он может сделать сам».
+ Третье занятие посвящено правдлам коммуникации в семье и называется «Как реагировать?». Родители обу чаются адекватному выражению собственных эмоцио нальных переживаний через технику «Я-послание». (Ме тодическая разработка этого фрагмента занятия приведена
в Приложении 5.) Еще одной важной темой является за ключение семейного договора. Лозунг: « Не обещай ребен ку то, что не сможешь сделать».
+ Четвертое занятие является продолжением третьего и посвящено возникающим в семье спорным и конфликт ным ситуациям. Поэтому оно называется «Когда реагиро вать?». На занятии особое внимание уделяется выбору места и времени для ведения семейных споров и дается техника ведения конструктивного спора по С. Кратохвилу.
+ Пятое занятие посвящено непосредственно семье как системе. Поэтому оно называется «Где это происхо дит?» Семья рассматривается как целостный организм. Основное внимание уделяется таким аспектам «модели Мак-Мастерса», как контроль поведения, семейные роли и права. Родители знакомятся с признаками гармоничной семьи и наиболее часто встречающимися нарушениями в семьях подростков, страдающих героиновой наркоманией.
Признаки гармоничной семьи
1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.
2. В спорах учитывается мнение каждого чле на семьи.
i Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.
4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (ко мандировка, болезнь).
5. Каждый ее член верит в себя, имеет адек ватную самооценку, доверяет другим.
6. В семье учат уважать других людей, их раз личия во вкусах; не критикуют вкусы, выбор дру зей, использование свободного времени.
7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.
8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни.
9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.
10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.
11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.
12. В гармоничной семье уделяется время раз влечениям.
13. В гармбничной семье поощряется совмест ный прием пищи.
14. В гармоничной семье поощряется альтру изм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).
15. В гармоничной семье ее члены создают ус ловия для своего личностного роста.
16. В гармоничной семье ее члены не утесня ются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.____________________. ____________
+ Шестое занятие посвящено подведению итогов тре нинга и называется «Для чего это было нужно?». Основное внимание уделяется таким аспектам, как создание в семье условий, стимулирующих изменение ребенка, а также — переориентация родителей от стремления к удовлетворе нию потребностей ребенка, к реализации собственных по требностей (что наиболее актуально-при наличии «сим-биотической связи» между родителем и ребенком).
Дополнительная программа: выработка возможных действий (два занятия). Она может осуществляться как в
группе после обязательного проведения шести занятий, так и с отдельно взятой семьей после окончания курса.
Для решения проблем продумываются и прорабатыва ются в упражнениях альтернативные воспитательные под ходы:
Накопление идей путем совместных размыиленип («моз говой штурм»). С мотивированным родителем вначале оп ределяется цель воспитательных усилий (например, устра нение поведения, связанного с воровством денег). Затем группа родителей продумывает предложения возможных ситуативных изменений или изменений поведения.
Накопление идеи методом проб и ошибок (ролевая игра и видеонаблюдение). Предложение, которое родителю-участнику кажется удачным, проигрывается в ролевой иг ре. В процессе ролевой игры появляются новые возмож ности решения проблемы. Таким способом находятся пути ее решения с помощью проб и ошибок, собственного опыта и видеонаблюдения. Решающий принцип состоит в том, что обсуждаются не ошибочные или неудачные по пытки, а лишь те действия, которые позволили выявить персональные воспитательные,способности или ситуатив ные возможности родителей, представляющиеся значи мыми для преодоления проблемы.
Родительский тренинг — возможное и доступное пси хотерапевтическое средство во всех случаях, когда родите ли в состоянии использовать особенности ситуации и соб ственные воспитательные способности с целью стимули ровать развитие своего ребенка.
Следует принимать во внимание нежелательные по бочные эффекты. Изменение воспитательных подходов ведет в переходной фазе к неуверенности воспитателя. Это может привести к временному усилению симптоматики у ребенка после родительского тренинга. Поэтому в некото рых случаях улучшение проявляется после определенной латентной фазы. Важно, чтобы родители были осведомле ны о возможных критических периодах после проведенной психотерапии и чтобы в эти периоды с родителями и подростком проводились поддерживающие беседы.
?=> Учебный пример № 24.
Павел Л., 13 лет.
Пришел на консультацию к психотерапевту с матерью и отцом (отец на первой встрече остался сидеть в коридоре). Жалобы мате ри: возбудимость, агрессивность, позднее возвращение домой, курение анаши. Сам подросток жалоб не предъявлял. Наследст венность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Ро дился в срок от второй беременности, есть брат на 5 лет старше. До трех лет проживал вместе с родителями за границей (отец — бывший военнослужащий), затем семья переехала в Санкт-Петербург. Мать пошла работать, и с трех лет ребенок посещал детский сад. Старший .брат забирал его оттуда. Отец часто расста вался с семьей, так как вынужден был навещать престарелых ро дителей в Краснодарском крае. Летом брал с собой младшего сы на, дедушка и бабушка баловали его. Год назад родители отца умерли один за другим, и он в течение года постоянно проживал в семье, был включен в воспитательный процесс. Первый эпизод нарушения поведения возник у мальчика в шесть лет, когда стар ший брат отпустил его гулять, и Павел допоздна собирал наклейки со своим приятелем. Был найден с помощью милиции. В тот мо мент это поведение было оставлено без внимания, вызвав лишь вспышку тревоги у матери. В первом классе у мальчика не было желания учиться, забывал портфель, был очень подвижным. Мать старалась контролировать уроки, опекала сына в отсутствии отца (отца он боялся), всю мужскую работу выполнял старший брат. Мальчик с трудом закончил шесть классов.
Мать в этот период попала под сокращение штатов, занялась бизнесом. Дела пошли хорошо, через полгода стала директором фирмы, вскоре там стали работать отец и старший сын. Устроила младшего сына в престижную школу, но, походив туда один ме сяц, тот стал ее прогуливать, а к моменту обращения уже не посе щал ее четыре месяца. Появились друзья из «подвала», на требо вания матери ходить в школу отвечал агрессией. Физическое наказание отца приносило временное улучшение.
Функциональный анализ нарушения поведения выявил следую щие закономерности: участвовал несколько раз в мелких правона рушениях и ни разу не понес наказания (родители прикрыли),
многие виды работ в доме выполняет старший брат, младшего сы на мать жалеет. Имеет место вынесение конфликта между родите лями в сферу воспитания: отец придерживается жестких мер, ино гда насмехается над сыном, физически его наказывает.
В психическом статусе выражены признаки психофизического инфантилизма: маленького роста, грацильный. Многие свои по ступки объяснить не может. Учиться не хочет из-за скуки. Сооб щил, что готов продолжить обучение в вечерней школе, но мать противится этому, так как считает, что там он подвергнется «дур ному влиянию». Мальчик раньше читал много книг, интеллект соответствует возрасту. Признался, что курит анашу в компании ребят от скуки. Один раз пробовал вдыхать через нос героин.
Родители согласились включиться в программу тренинга роди-тельской компетентности. Были сформулированы следующие це ли: родителям — выработать единую тактику воспитания подрост ка, отцу — прекратить его физически наказывать и насмехаться, увеличить время общения с сыном, обоим родителям — обучиться технике Я-высказывание, различать положительное и отрицатель ное подкрепление, применять эти приемы в случае поздних воз вращений домой и агрессии мальчика, сократить ему время про смотра передач с темой насилия.
Отец стал вечером играть с сыном в шеш-беш. По воскре сеньям, несмотря на занятость, семья стала выезжать совместно за город. Однажды подросток нришел позже назначенного срока. Отец сообщил, что в наказание он на три дня будет закрыт дома. Матери стало его жалко, и она принесла ему две порции мороже ного. Эта акция была подвергнута критике на родительской группе как «откат» на непоследовательный стиль воспитания. В результа те «мозгового штурма» было найдено другое решение — помогать матери обрабатывать информацию по факсу (аппарат стоял дома). Подросток успешно справился с заданием, за что был похвален родителями. Отцу был предоставлен отпуск, и он взял младшего сына с собой в деревню. Совместная деятельность с отцом (ремонт дома, рыбалка, посадка огорода) принесли положительные резуль таты. Мать пересмотрела свои воспитательные стандарты, осозна ла необходимость передачи ответственности ребенку. Поведение подростка постепенно стабилизировалось. На следующий год он стал работать в фирме матери и посещать вечернюю школу.
Перегрузка в результате семейной терапии в отдельных случаях приводит к возникновению чувства вины у родителей и прерыванию терапии. Сотрудничество, можно про длить с помощью определенных терапевтических меро приятий. Среди них:
• постоянная поддержка родителей;
• тщательная подготовка совместной психотерапевти ческой работы, чтобы влияние ошибочных решений было по возможности минимальным и мероприятия отвечали потребностям и возможностям семьи;
• учет интересов ребенка, потребностей родителей, жизненных условий и возможностей для совместной работы;
• соблюдение деонтологических принципов в отно шении родителей (при сообщении им диагностических и терапевтических специальных знаний следует избегать из лишнего теоретизирования и абстрактно-научного языка);
• обучение должно происходить путем приобретения собственного опыта на основе действий, наблюдений, групповых бесед и ролевых игр;
• минимизация денежных и временных затрат на ле чение;
• финансовая и социальная поддержка малоимущим семьям.
Семьи подростков, злоупотребляющих ПАВ, не осоз нают своей вины и ответственности за возникающую про блему и перекладывают ее на внешние системы и органи зации.
Древняя мудрость гласит: кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит. Успешное осуществление реабилита ции зависит от правильной постановки «семейного диаг ноза» и реалистических, достижимых целей каждой семьи.
Суммируя вышесказанное, мы рассматриваем наркоти зацию ребенка как отражение. существования в семье какого-либо серьезного нарушения. Поэтому одним из основных показателей эффективности реабилитации под ростков, зависимых от ПАВ, является установление благо приятного и спокойного климата в семье. Вследствие этого специалисты должны стремиться к гармонизации се мейных отношений, а не ограничиваться работой только с подростком. Основная задача — определить, какие нару шения жизнедеятельности семьи могут быть устранены. Наконец, психотерапия с родителями включает и помощь семье в тех случаях, когда специалисты не в состоянии вылечить ребенка или изменить течение заболевания, а также когда подросток отказывается от лечения.
Наиболее трудной задачей является разрушение роди тельского мифа о наркомании как этапе возрастного раз вития или о влиянии на ее появление микросоциального окружения и отказ принимать равную ответственность за проблему наркозависимого. Результат тренинга считается положительным, если достигается контроль над подрост ком хотя бы в одной области его социального функциони рования. С ответственными и заинтересованными в росте и развитии семьи родителями может продолжаться семей ная или индивидуальная психотерапия.
В семьях, где присутствует злоупотребление родителя ми наркотиками или алкоголем, физическое или сексу альное насилие, имеет место'неприятие проблемы как се мейной, отсутствует родительская поддержка, поэтому возможность использования семейных подходов в лечении наркомании у подростка уменьшается.
14
КРАТКОСРОЧНАЯ ИНТЕГРАТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
Групповая психотерапия подростков — сравнительно молодой и развивающийся метод.
В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, про должающегося 2—3 месяца, из-за его. длительности, необ ходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение ле чебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.
Успешность достижения поставленных целей и эффек тивность краткосрочной интегративной психотерапии как отдельного метода определялось следующими условиями.
1. Поведенческие и эмоциональные проблемы сущест вуют недавно.
2. Прежняя социальная адаптация была удовлетвори тельной.
3. Клиенты на этапе подготовки к группе хорошо рас крывались.
4. Собственная мотивация на работу была высокой.
5. Во время первого интервью сформирована реали стичная и достижимая цель.
В ходе наших наблюдений было замечено, что практи чески каждый второй клиент детского и подросткового
возраста вносил в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослы ми, поэтому мы стали использовать краткосрочную груп повую психотерапию и как этап семейной психотерапии.
В России групповая психотерапия подростков с погра ничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, ког нитивно-поведенческой психотерапии.
С каждым подростком перед началом занятия прово дится подготовительная работа, т. е. один—четыре сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выра женности психологических проблем, защитных построе ний. Выясняется круг трудностей, мотивация на измене ния, анализируется реестр' и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».
Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотера-, певтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подро стка в группе, которые он повторяет на первом занятии.
Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы:.
1) предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка);
2) обсуждение распределения ответственности, стиму ляция личной ответственности подростка за решение его проблемы;
3) создание уверенности, что психотерапевт будет про должать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей;
4) договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы.
Такое дополнение принципами когнитивно-поведен ческой психотерапии не случайно и важно для подрост ков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или ис каженного развития.
Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли от ветственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглаша ются на специальное собрание. На нем происходит зна комство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предостав ляется информация о лечебных факторах групповой пси хотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родитель ские сомнения и опасения в отношении занятий. У роди телей после собрания устраняется установка на уникаль ность проблемы у их ребенка, они становятся «союзника ми психотерапевта». Формируется своеобразная, «экосис тема» {родитель — психотерапевт — ребенок), усиливаю щая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном ва рианте, который родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия рав ной ответственности за симптом или поведение).
В модели краткосрочной психотерапии позиция пси хотерапевта — директивно-обучающая при равном распре делении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проиг рывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Психотерапевтическая группа служит средством вы полнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом за нятии группы.
Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон лич ности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадок сальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Ра бота с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенную лепту в эту работу.
При проведении занятий по интенсивной модели (шесть—семь дней по 4 часа ежедневно) можно выделить следующие этапы.
+ I этап — «ориентация» — включает в себя образо вание группы как целого,, знакомство подростков и веду щих друг с другом,-снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этю дов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выра жения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры и этюды, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личност ную историю, а также использование активного вообра жения, стимуляция образного мышления («Пустыня» — кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игру шек» — выбрать игрушку и от ее имени рассказать исто рию, как она попала в этот магазин, приемы символодра-мы — «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется один—два дня.
+ II этап — «уточнение целей и перераспределение от ветственности» — занимает минимум времени, если уча стники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков по отношению к психотерапевту. Она искусственно, не сти мулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, анекдоты, приемы шкалирова ния. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. На этом этапе может произойти переформулирование цели, так как подросток может «открыть» ранее неизвестную ему про блему и захочет поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.
? III этап — «решение индивидуальных проблем» участ никами группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт'-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или .темы оказалось полезным подклю чение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования на рушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), он оп ределяется также интеллектуальными возможностями под ростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие прие мы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.
Арт-терапевтические техники также активно интегри руются в групповую психотерапию. Наиболее часто ис пользуются проективные рисунки: метафорический авто портрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др.
Рисунки подростка в метафорической форме отражают сущность его проблемы и динамику переживаний в про цессе занятий психотерапией.
В ситуациях напряжения группу иногда стоит разби вать на тройки или пары, где ребятам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений под ростки набираются смелости решать проблему в большом «круге».
Домашние задания даются отдельным участникам группы, для которых групповая психотерапия является комплексным этапом реабилитации. Они служат как для закрепления «психотерапевтического материала», так и в качестве функциональной тренировки поведения. Приве дем пример ресурсного «домашнего задания», в основе которого лежит метод «незаконченных предложений».
1. Я заслуживаю...
2. Я умею...
3. Я могу выразить чувства...
4. У меня есть право на отказ...
5. У меня достаточно силы для...
6. Мне хорошо иметь...
7. Я знаю, как сделать...
8. Я прощаю себя за...
9. У меня много...
10. ...улучшает мою коммуникабельность и чувство
юмора. П. ...увеличивает мою свободу.
12. ...доказывает, что я хороший человек.
13. Я знаю, что я буду...
14. В этой жизни хорошо...
15. Группа помогает мне осознать...
Психотерапевтическая группа является мощным сред ством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют провенти лировать чувства и завершить «незаконченные дела» в от ношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей — побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы — изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.
Остановимся на некоторых принципах гештальт-терапии, используемых в групповой работе с подростками.
+ Принцип «сейчас». «Сейчас» —это функциональная концепция того, что и как делает клиент в данный мо мент. Например, воспоминание одалеком прошлом явля ется частью «сейчас», а то, что происходило несколько минут назад, не является «сейчас».
+ Принцип «я — ты». Выражает стремление к откры тому и непосредственному контакту между членами груп пы. Часто свои высказывания участники психотерапевти ческой группы направляют не по адресу — Ване или Маше, а в сторону, что обнаруживает их опасения и неже лание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побу ждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация повышает эмоциональность и живость переживания.
+ Принцип субъективизации высказываний Повышает ответственность клиента. Психотерапевт предлагает кли енту заменять безличные формы (типа «что-то давит в груди») на эмоционально-личностные («я подавляю се бя»). Это помогает подростку рассматривать себя в каче стве активного субъекта, а не как пассивный объект, с ко торым «делают» разные вещи.
+ Принцип воспроизведения проблемы, а не дискуссия по поводу последней в группе. Акцент делается на невер бальное поведение (поза, мимика, просодические компо ненты речи) и на то, «как» подросток вступает в контакт. Задачи психотерапии: способствовать осознанию, помочь подростку в саморегуляции путем равномерного распреде ления энергии, следовать за клиентом, восстановить чув ствительность, ассимилировать интроекты и изменить проекции в прямом эксперименте.
+ Побуждение подростка к поиску собственного реше ния проблемы. Ведущий способствует осознанию (прини мая «принцип реальности», использует и воспроизводит эксперименты «здесь и сейчас», а также положительное подкрепление и конфронтацию). Психотерапевт стимули рует завершение «незаконченных дел» (например, обиду на родителей). Уважая клиента, соблюдает принцип парт нерства, не,интерпретирует поведение подростка и не дает оценок, не говорит о подростке в его отсутствие.
Комментарий специалиста. Даже такие не значительные знаки, как улыбается клиент, смот рит на психотерапевта или в сторону, каким голо сом говорит и т. д. нередко отражают более глубокую проблему, нежели та, что предъявлена на вербальном уровне.
Психологические симптомы, такие как тревога, вина, стыд, чаще всего вызываются следующими причинами: представлением осуждения или недоброжелательной реакции со стороны других (как при страхе сцены), фантазией на тему грядущей катастрофы, провала, позора, смерти.
В случае обнаружения чувства вины всегда су ществует самоосуждение или проекция самоосуж дения, которую можно точно так же драматизиро вать, проиграв в полной мере роль виноватого, а затем сыграв обвинителя. В обоих случаях другие члены группы могут использоваться как «мише ни», за счет представления их «собакой сверху» или «собакой снизу». В случаях чувства стыда или смущения смысл ролевой игры, безусловно, в том, что эти чувства тоже используют наблюдателя или свидетеля обвинения, присутствие которого может быть исследовано путем проигрывания ро ли или кофронтации с конкретным участником группы.
Гештальт-эксперименты
Это разнообразные действия, выполняемые клиентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым со держанием и переживаниями. Эти «игры» предоставляют возможность самоизучения и изучения других участников группы. В процессе игр клиенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значи мыми чувствами и переживаниями, отчужденными частя ми личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояс нения, приводящего к интеграции личности.
Эмоциональное осознавание («ага-переживание») — это такой момент само постижения, когда человек про себя говорит: «Ага! Эврика!». По мере того как увеличивается эмоциональное озарение, приходит и интеллектуальное прояснение. Число игр не ограничено, так как каждый
психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже из вестные. Очень часто эти техники частично заимствованы из других подходов: психодрамы, трансактного анализа. Остановимся на некоторых гештальт-экспериментах, ис пользуемых в групповой психотерапии подростков.
1. Простое повторение. Цель данного приема — улуч шить осознание клиентом своих поступков или состояний. Он может рассматриваться как один из шагов, следующий после простого присоединения и отзеркаливания. Словес ное повторение создает драматический эффект, если под росток начинает воспринимать нечто, ранее им недооце ненное или «скрытое под маской».
2. Повторение действия или его усиление; повторение монолога. Результатом повторения будет не усиление зна чительности сказанного, но понимание его бессмысленно сти. Это случается тогда, когда первоначальное утвержде ние противоречит внутренней правде клиента, и повторение приводит к реакции возражения против пер воначального утверждения.
Техника повторения может быть адаптирована к груп повой работе за счет адресации повторяющегося утвер ждения или действия разными участниками группы.
- Строгое повторение (например, сказать «до свида ния» каждому по очереди).
- Строгое повторение, сопровождающееся по ходу процесса переделкой утверждения в обращенный к чело веку вопрос.
- Повторение содержания утверждения с подбором его формы для каждого участника.
- Повторение эмоционального отношения с измене нием содержания (например, выразить гнев к каждому участнику наиболее подходящим для него образом).
3. Усиление и развитие Чаще всего это форма развития движения, но движение не всегда заключается в усилении. Инструкция: «Продолжай делать это...» приглашает кли ента к исследованию тенденции его движения, жеста, ми мики. Вариант: «Продолжай говорить тем же голосом, но без слов...».
4. Прояснение или перевод. Инструкции (директивы): «Дай звук или голос своему постукиванию, слезам! Что говорит твоя левая рука правой руке? Дай голос своему одиночеству». Таким образом клиента побуждают перевес ти в слова часть невербальных выражений: жесты, зри тельные образы, симптомы и т. д. Клиента побуждают са мому вступить в контакт со своими «посланиями». Скрытое сообщение, проявляющееся в метафорической или моторно-зрительной активности, переводится во «вторичный» вербальный и концептуальный контекст.
5. Идентификация и проигрывание. Мы можем лучше узнать о ком-то или о чем-то, будучи этим, нежели рассу ждая о нем. Клиент принимает сторону различных частей своей личности, представляет субличности и их конфлик ты. Многое в искусстве психотерапевта состоит в его уме нии указать ключевые роли для проигрывания. В результа те создаются условия, позволяющие клиенту сначала проявить свои чувства, отреагировать на них (катарсис), а потом и ликвидировать «незавершённость» тех «незакры тых ситуаций», которые порождают стереотипное невро тическое поведение или не соответствующие возрасту ус таревшие сценарии.
6. «Горячий» и «пустой стул». На один стул садится подросток, готовый к работе, второй стул используется для воображения сидящего на нем любого человека, с ко торым клиенту хотелось бы вступить в контакт.
7. «Переходные объекты». Используются подушки, а также любые другие предметы: одежда, сумки, ремни,
куртки, женские украшения и т. д.) в качестве «переход ных объектов», способных последовательно символизиро вать людей, части тела и даже абстрактные сущности. Клиенту предоставляется право самому выбрать подходя щий для него предмет. Он может внутренне визуализиро вать, общаться вербально или взаимодействовать в на стоящем с воображаемыми партнерами: так, к примеру, одна подушка будет представлять его жену, другая — по койного отца, которому ему «еще есть что сказать» и ко торого он может по желанию позвать, обругать, ударить, задушить или же обнять, приласкать или затопить слеза ми. Но эта же подушка может точно так же представлять одиночество, автономность или ревность и в этом качест ве оказаться отброшенной, пронесенной с триумфом или растоптанной.
В следующем наблюдении продемонстрированы неко торые гештальт-приемы в сочетании с клиническими ро левыми играми. Здесь подросток и один из родителей параллельно были участниками краткосрочной интегра-тивной групповой психотерапии.
•=> Учебный пример № 25.
Обратилась мать Дениса по поводу его частых простудных за болеваний,, из-за чего он часто пропускает уроки и стал хуже учиться. Во время первого интервью мальчик выглядел бледным, худым, его физическое развитие не соответствовало возрасту 14 лет. Обнаружил чувство юмора, хорошо рисует.
Подростку предложено пройти краткосрочную групповую пси хотерапию. Свою цель он сформулировал как желание научиться ладить с родителями. Родители — в разводе. Денис живет с мате рью, отчимом («отец 2») и сводным братом.
В своей первой психодраме подросток пытался разобраться в
отношениях с матерью. Он сообщил, что до рождения брата у него
| была «симбиотическая связь» с матерью. Она существовала очень
давно. Мать привыкла «загружать» его своими проблемами. Из
участников группы были выбраны вспомогательные «я» на роли его «проблем» (с бабушками, с его собственными эмоциями, с младшим братом и т. д.). Было предложено показать жестами, как «персонажи» накинулись на протагониста. Денис пытается их с себя скинуть. Вспомогательное «я» в роли Дениса сообщает о сво их ощущениях: «Разве можно после этого вырасти!» Участница в роли матери сообщает, что ей без проблем скучно. Денис понима ет, что «симбиотическая связь» помогает им обоим сохранить аде кватную самооценку без собственных изменений. Участники группы дают ему «обратную связь» о его положительных качест вах: «Из таких ребят вырастают рыцари, готовые ради любимой дамы совершить героический поступок». Такое подросток слышит впервые и не принимает. Группа качает подростка на руках, но у него — тревога, нет доверия, Через несколько дней он сообщил, что хочет вновь работать над своими проблемами. Приводим вы писку из протокола занятия.
Денис: Хочу поработать над проблемой с отцами, а также с тем, с которым я живу (отчим).
Психотерапевт: А может, над проблемой твоих отношений с мамой и братом?
Денис: Возможно.
(Идет выбор кандидатуры на роль «отца» из участников груп пы: Костя — «брат»; Дима — «отец»; «мама» (долгий выбор) — Нина. На роль себя Денис никого не выбрал, был предложен пус той стул.)
«Разогрев».
Брат: Я — Семен, брат Дениса. Вечные проблемы с отцом (несовместимы по гороскопу). Мелкий, маленький — 3 года. Люб лю ко всем приставать. На папу внимания не обращаю, к своему брату пристаю. Называю .«добрым кусакой».
Отец: Я — отец Дениса, Андрей. Серьезный, малоразговорчи вый, под 40 лет. Работаю на серьезной работе, об этом не говорю. Это мой первый брак. Отношения с Сеней — не очень: пристает. К Денису — нейтрально отношусь. Главное, чтобы уроки были готовы.
Психотерапевт: Только об уроках разговоры?
Отец: Да, на темы, которые предлагает Денис. К жене отно шусь нормально. Говорю редко ласковые слова (говорит медленно, с подсказками психотерапевта). Я вообще очень закрытый человек.
Мама: Меня зовут Катя. Около 40 лет. По профессии — пси холог. Примиряю обе стороны. Но Семен виноват сам, за что его и шлепают. А с первым мужем разошлись из-за бабушки (матери). Она развела нас из-за того, что он потанцевал с другой.
Психотерапевт (подростку, ирающему роль матери Дениса): Те бя устраивает тот, первый муж?
— Ссорились мы с ним. Он вообще ссорился со всеми. Психотерапевт: Нервы мотал?
— Он был человек настроения.
Психотерапевт '(«матери» Дениса): Ты разошлась быстро?
— Я осталась одна с годовалым ребенком. Психотерапевт: Наверное, причина была значительной?
— По идее, да.
Идет переход к «разогреву» участника группы, ирающего роль Дениса.
Денис. Я — Денис, 14 лет. Выгляжу я младше: на 12—13 лет.
Психотерапевт: Ты переживаешь из-за этого?
Денис: Да нет. Паспорт дадут.
Психотерапевт: Ты оптимист?
Денис: Да, а раньше был жуткий пессимист. Не мог привык нуть, когда ушел отец. Обвинял маму, бабушку. Бабушки исполь зовали меня как орудие между собой.
Психотерапевт: А папа с тобой был честен?
Денис: Он не говорил со мной, я его не спрашивал.
Психотерапевт: Но он же мог защитить?
Денис: Не мог. Сейчас он общается со мной не очень часто. Это зависит от меня, поеду я к бабушке или нет.
Психотерапевт: Странно. Отец инициативы не проявляет...
Денис: Ну, иногда проявляет. Редко, редко.
Психотерапевт: А ты все веришь, что виновата бабушка?
Денис: Я его жалею. Он разрывается между мной и его другим ребенком.
Психотерапевт: Ты обвиняешь себя, бабушку, но не его?
Денис: Мне его жаль. А я не могу найти общий язык с отцом-2.
Психотерапевт: Чем ты не доволен? Выскажи!
Денис: Я с отцом-2 характерами не сошелся. Впервые указал, как он лежит на диване — как колбаса.
Психотерапевт: Ну и какие чувства ты к нему испытываешь?
Денис: Я не понял, кто это. И я почувствовал удивление, рас терянность.
Психотерапевт: Сколько ты с мамой жил?
Денис: Недолго. Там еще бабушка с дедушкой «ошивались». Отец-2 появился, когда я был в 1-м классе, я его покупал учебой. А он купил мне компьютер.
Психотерапевт: А родной?
Денис: Он давал деньги.
Психотерапевт: Выбери кого-нибудь на роль родного отца. Может, Женю?
Денис делает «разогрев» отца-1.
Отец-1. Зовут Саша. Мне сейчас под 40 лет. Держал сауну, станцию техобслуживания, теперь — программист в магазине.
Психотерапевт: А чего профессии меняешь?
Денис: Да чтобы... Не пить, неприятности всякие, мешал дру гим.
Психотерапевт: Почему нигде не удержался?
Денис. Очень эмоционален. Прямая противоположность мо ему новому отцу.
Психотерапевт предлагает построить скульптуру семьи.
В первой семье построена идеальная скульптура.
Во второй — папа-2 замахивается на Сеню. Сеня душит маму и Дениса. Папа-2 оттаскивает Сеню за шкирку в одну сторону, а Дениса — в другую. Мама пытается их разнять. А папа-1 испод тишка также тащит мальчика в свою сторону.
Короткое обсуждение.
Олеся: Странно ты к ним относишься. То ты их любишь, то не любишь, то защищаешь.
Нина: Хочется вернуть первого папу?
Денис: Уже нет.
В процессе дальнейшего обмена чувствами Денис приходит к выводу, что нет возможности сохранить прежние отношения, вер нуть биологического отца, переделать отчима. Их надо принимать такими, какие они есть, без иллюзии и идеализации. Для него это открытие сродни второму рождению. В заключение своей работы он подходит к каждому члену группы и со смехом сообщает, что он, Денис, — «новая версия». Все смеются, затем его качают. На лице подростка — улыбка и спокойствие.
Придя на следующий день, мальчик сообщил, что ему удалось вступить в контакт с новым отцом, последний ему много расска зывал о компьютерных программах.
Мать Дениса параллельно участвовала в краткосроч ной психотерапевтической группе, куда входили родители подростков с пограничными психическими расстройствами.
Мать, Катя, 34 года. Имеет высшее гуманитарное образование. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Второй раз замужем. На первом занятии свою цель обозначила как работу с проблемой «Я и моя маска». В конце третьего занятия сказала, что испытывала недоверие к психотерапевтам, но сейчас оно уш ло, и она готова работать над своей,проблемой («Моя маска — это зашита от людей, я не доверяю им...»).
Ей было предложено исследовать проблему недоверия в группе, сказав каждому, что в нем нравится, а потом — что вызывает отрицательные чувства. Было выявлено, что не нравится протагонисту: излишняя веселость и манер ность, закрытость. Вызывают неприятные чувства превос ходство в интеллектуальном развитии, холодность, равно душие, неискренность и стремление поучать, неуверен ность, структурированность и ригидность. Расположив по степени возрастания отрицательных эмоций участников группы с присущими им качествами, вызывающими их, Катя обнаружила, что наибольшее неприятие и гнев она испытывает к неуверенности, ригидности и структуриро ванности. Все носители этих качеств оказались мужчина ми. Обратив на это внимание, Катя стала вспоминать свое детство, когда она впервые надела свою маску.
«Л/ы переехали на новое место жительства. Отец был видным лицом города. Я пошла в новую школу, и там меня терроризировала девочка из интерната. Она была больной, хромала на одну ногу, у нее плохо двигалась левая рука, но ее выходки по отношению ко мне однажды вывели меня из себя, и я ее сильно побила. Я помню, как я си дела на ней, а она лежала на полу, и я била ее, била... А потом я убежала в туалет и плакала, плакала. Я не должна была так посту пать, она была инвалидом. Другие ребята из класса хвалили и под держивали меня, а я... (плачет). Так не поступают...» (Реплика пси хотерапевта: «Хорошие девочки так не поступают»). Катя кивает головой: «С тех пор я сдерживаю себя и предъявляю миру свою мас ку».
Психотерапевт. Обрати внимание, что самые сильные отрица тельные чувства — гнев и раздражение — ты испытываешь к муж чинам.
Катя. Да.
Психотерапевт. Это как-то "связано с сегодняшней твоей жиз нью, с мужчинами, с мужьями?
Катя. Да.
Психотерапевт. Кто напоминает здесь в группе твоего второго мужа?
(Катя выбирает на роль мужа Андрея Анну. Воспроизводится разговор с мужем. Катя предъявляет ему претензии, что он уделяет ей мало внимания. Муж ссылается на усталость. Катя обижается.)
Психотерапевт. Андрей, ты видишь, что Катя обиделась?
Анна (в роли Андрея): Не знаю, что ей надо. Все есть. Не по нимаю!
Психотерапевт. Что должна делать для тебя жена?
Катя «становится» Андреем, который делится своии представ лениями о жене: «Она должна хорошо выглядеть: стройная фигу ра, короткие светлые волосы. Всегда встречать меня приветливо, подавать горячий обед на стол; готовить мне горячую ванну. Если я устал — делать мне массаж, укладывать сына, чтобы он не ме шал мне...»
Психотерапевт. Быть хорошей любовницей...
Катя в роли Андрея (продолжает): Да, последнее время стала искать предлог, чтобы уйти от этого... Чтобы отвечала на звонки вежливо и компетентно, заботилась о друзьях. Ласково и почти тельно разговаривала с мамой...
Психотерапевт. Целый список. Ты не работаешь?
Катя: Почти.
Психотерапевт просит Анну, играющую роль Андрея, повторить весь список.
Катя. Боже мой! Это же моя мама! (Катя осознает, что выбор участницы группы женского пола был сделан не случайно, но от казывается от обсуждения чувств участников группы.)
На следующий день Катя была в подавленном настроении, сказала, что попыталась говорить с мужем по поводу супружеских проблем, но безрезультатно.
На втором занятии после работы с другой участницей их груп пы, которая при проигрывании психодрамы не желала стать более открытой и отвергала существование своих проблем, Катя при об мене чувств сообщила, что сердита на нее: «Ты похожа на меня, какой я была два года назад. Я не верю тебе. Ты — мое зеркало».
Кате предлагается открыто сказать всем участникам группы, что у нее в них вызывает гнев и агрессию. Она подходит к каждо му участнику группы и сообщает о своих чувствах. Когда доходит очередь до Ивана, Катя говорит: «Ты просто интеллектуальная машина без чувств. Чтобы не сказал — все правильно, и я чувст вую себя с тобой дурой. Ну, ни одного чувства ты не проявляешь! Я готова побить тебя. Ты как мой муж».
Психотерапевт: Возьми ремень!
Катя. Не могу. В 10 лет ме,ня ни за что побил отец. Я орала на весь дом. Была картина;, орущая дочь мэра. Мне было так стыдно. Я боюсь ремня...
Психотерапевт привязывает кожаную сумку к спине Ивана. Катя, сидя, без слов принимает ремень и бьет по сумке, сначала не смело, затем все сильнее и сильнее: «Чурбан без чувств, только ду маешь, думаешь и унижаешь. Я тоже все могу, я не глупее тебя (плачет, говорит детским голосом)».
Психотерапевт: Может, встанешь со стула?
Катя: Тогда я убью его... (Продолжает бить.)
Иван (в роли Андрея): Хватит.
Катя бьет еще два раза и перестает: «Мне стало лучше. Спа сибо. Но все теперь, наверное, обижены на меня...
Психотерапевт: Выразите свои чувства в данный момент Кате, но без слов. Участники группы подходят к Кате, обнимают, по глаживают, мужчины ее целуют. На лице протагониста удивление и радость.
Ю 2.134
Данный пример демонстрирует, как участие в группо вой психотерапии позволило подростку и его матери ре шить проблемную семейную ситуацию. Таким образом, не стало почвы, поддерживающей симптом у ребенка. Даль нейшее наблюдение показало положительную динамику личностного роста и улучшение здоровья мальчика.
Копии г-стратегии в психотерапевтической группе
Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повыше нию копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.
Поведенческая репетиция — это техника ролевого исполнения, в которой клиент в данной проблемной си туации практикует новые, более эффективные способы управления. Она основывается на инструкции или словес ной подсказке клиенту использовать-набор возможных ва риантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тре нингом самоинструкций клиент обучается совл'аданию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь — это вербальная оценка других, насколь ко эффективно клиент сыграл роль или смоделировал си туацию. Такой прием сочетает в себе использование клини ческих ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.
Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых ре зультаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе кли ент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, выполнение домашнего задания. В группах, где использовался этот
прием, наблюдалась более высокая групповая сплочен ность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.
Другого рода оперантные приемы могут включать из менения условий, которые предшествуют данному поведе нию или сопровождают его. Эти приемы относят к кон тролю стимула.
Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегий, с помощью которых клиент контроли рует собственное окружение и Собственное поведение, на пример, самонаставление, само инструкции. Так, Дмитрий, подросток со страхом отвержения, после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я на стоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно вы ражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровес нику, рассчитывать только на собственные силы. Я
| сильный, добрый, ответственный парень».
Даже после удачно проведённого лечения подросток опять возвращался в прежнюю семейную систему. Если нарушался какой-либо аспект семейного функционирова ния, влиявший на появление «идентифицированного кли? ента», подросток имел шанс вернуться к старым стереоти пам поведения, о чем говорит приведенный ниже пример.
•=> Учебный пример № 26.
Алексей И., 16 лет, ученик 11 класса.
Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудно сти вступления в контакт с незнакомыми людьми.
Наследственность нервно-психическими расстройствами не I отягощена. Беременность и роды матери протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.
Семейный анамнез. Отец — по профессии юрист, мать ?— ин женер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, ко торый в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.
С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нару шений сна и ночного недержания мочи. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологиче ском диспансере по поводу нарушений интеллектуального и рече вого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесника ми. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В ран нем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверен ность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мыс ли.
С 6 класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла. Общее состояние удовле творительное, выражены явления психофизического инфанти лизма.
Диагноз терапевта: вегетососудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.
Неврологически: рассеянная микросимптоматика.
Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена-на окружающих.' Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтан ные мысли типа: «я ни на что не годен», но этими мыслями де лится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли три года назад, так как стало труднее общаться с людьми. Интел лект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.
Консультация психолога. Данные обследования личности: на личие выраженной аффективной ригидности, застреваемость на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мыш ления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобще ний в сочетании с тенденцией к актуализации латентных призна ков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено,
объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графиче ского симптомокомплекса.
На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Име ются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.
Подросток включен в психотерапевтическую программу. Цель психотерапии — расширение контактов с ровесниками, повыше ние самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1) индиви дуальная работа с подростком; 2) включение в группу с ровесни ками; 3) семейная психотерапия. В построении иерархии индиви дуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания.
«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают по вседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в об щении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начи нает вести со мной беседу, меня прцктически полностью заклинива ет, и из меня просто^ невозможно вытянуть слово. По-другому бывает лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в не знакомой или нетрадиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, зна комой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных дру зей и товарищей, а также дома уровень нервной возбудимости, буд то по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, со гласно этому «закону», возрастает.
У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппа рат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле ~~ занятие для меня более простое и приятное, чем, написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей — все наоборот...
...Ломимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают — тысячу раз откажусь, если попросят — возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив — это я тоже считаю положительной чертой в себе...
Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне де лать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?»
На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки «готовности» к работе. Приводим отрывок из протокола занятия.
1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды де лал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов?
Алексей: Да. Случай был в моей школе — не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: «Что с твоим голосом?» Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: «У тебя нормальный голос». Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это гово рили в лицо.
1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный?
Алексей: Через магнитофон.
1-й психотерапевт: После этого случая?
Алексей: Нет, я раньше это знал.
1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слу шать магнитофон?
Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал.
1-й психотерапевт: Для чего ты это делал?
Алексей: Просто, ради интереса.
1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный го лос? Сколько тебе было лет?
Алексей: Давно, лет 12.
1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай?
Алексей: Точно — нет.
1-й психотерапевт: Значит, не помнишь. Хорошо.
(Ставят стулья напротив, садятся: 1-й психотерапевт — Алек сей)
1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнито фон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувст вуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне?
Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос.
1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я — голос на магнитофоне.
Алексей: Почему этот голос такой плохой?
1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить.
Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой.
1-й психотерапевт: Какой — не такой? Я — голос магнито фонный, а не твой. Каким бы ты хотел быть, голос? Какой — не такой?
Алексей: Только не этот.
1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится?
Алексей: Все.
1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь — от другого голоса?
Алексей: Он будет более человеческий.
1-й психотерапевт:-А у тебя какой — нечеловеческий?
Алексей: Да.
1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон.
Алексей: Нет, не хочу.
1-й психотерапевт: Не хочешь?
Алексей: Я уже достаточно слушал.
1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравил ся?
Алексей: Первый раз услышал.
1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой?
Алексей: Нет.
1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни?
Алексей: Не мог я его принять.
1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос.
Алексей: Какой голос?
1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой.
Алексей: Почему?
1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой.
Алексей: На кого он похож?
1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий.
Алексей: Чей — нечеловеческий?
1-й психотерапевт: Не знаю, что это за существо, но голос ка кой-то не такой. Я — это не я. Хочется даже выключить магнито фон, чтобы он не звучал. Я не могу — все равно слушаю.
2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто На тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово?
1-й психотерапевт: Ты кто?
Алексей: Алексей.
2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче?
Алексей: Легче. . ;
2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще лег че стало? Как тебя зовут?
Алексей: Алеша.
2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит?
Алексей: Разочарован.
2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего?
Алексей: Из-за голоса, конечно.
2-й психотерапевт: Голова опущена,' плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит?
Алексей: Успокаиваюсь.
2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай, тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем.
1-й психотерапевт: А сейчас?
Алексей: Легче.
2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо.
1-й психотерапевт: Подогни ноги.
2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо?
Алексей: Хорошо.
1-й психотерапевт: Сколько тебе лет?
Алексей: 16.
2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо.
Алексей: Я успокоился немножко.
2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо то ропиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо?
Алексей: Да.
1-й психотерапевт: Выходить не хочется?
Алексей: Нет.
1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокой но и хорошо?
Алексей: Когда внутри все в порядке.
1-й психотерапевт: Когда внутри все в порядке. А еше когда?
2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокой но, тепло.
1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира?
Алексей: Да.
2-й психотерапевт: Тепло и хорошо.
1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь?
Алексей: Не могу это вспомнить.
1-й психотерапевт (участникам группы): Подойдите сюда, изо бразите живот мамы. т
(Ребята молча это делают.)
2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно ма мино сердце. Как тебе?
Алексей: Хорошо.
1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Те бе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом... Мама начала рожать. Придет акушер, и маме помогут ро дить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка по казалась. У вас — мальчик.
(1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет.)
2-й психотерапевт (пять раз): Кричи громче, во все легкие.
1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша.
2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить.
(Алексей встает и подходит к каждому члену группы.)
1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша.
Алексей: Меня зовут Алеша.
(Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Анной, Сергеем.) 2-й психотерапевт: Сколько тебе лет? Алексей: 16.
2-й психотерапевт: Как тебе сейчас? Алексей: Хорошо, замечательно. 2-й психотерапевт: Замечательно? Алексей: Да.
2-й психотерапевт: Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать.
1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет.
(Алексей громко повторяет это три раза.)
2-й психотерапевт: Изменился у Алексея голос?
Все: Да, стал звучным.
2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон?
1-й психотерапевт: С техникой у тебя все в порядке...
Алексей: Да.
Происходит обмен чувствами среди участников группы.
Марат: Я тоже записал свой голос — учил английский язык — и ужаснулся. Стал над этим думать, а потом надоело, бросил.
Маша: Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой.
Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания.
Федор: В 8 лет — дикие интонации на записи. Никто не уди вился, и я не обращал внимания.
2-й психотерапевт: А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай, скажи ребятам одну фразу: «С сегодняшнего дня я — настоящий Алексей».
(Алексей повторяет.)
1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос.
(Алексей повторяет.)
1-й психотерапевт: Который я люблю.
(Алексей повторяет.)
1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый.
(Алексей повторяет.)
1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать.
(Алексей повторяет.)
1-й психотерапевт: И поддерживать. (Алексей повторяет.)
2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать. Алексей: Я буду поддерживать свой голос. 1-й психотерапевт: Хорошо. (У Алеши расправились плечи, лицо засияло.) Окончание занятия.
После окончания групповой психотерапии проведен один се анс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психоте рапевта — Сергей и Светлана.
Рассаживание: мать села в большое кресло в центре комнаты, справа от нее, на стуле, — Алексей, слева — отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса.
Сергей: С чем будем работать?
Лена: С конфликтными отношениями детей в семье.
Александр: Да.
Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать кон фликт?
Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в вы ходной.
Алексей: Мама не любит ездить на дачу.
Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все.
Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты?
Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изоли рованы друг от друга.
Алексей: Я привык к изоляции.
Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пау за.)
Сергей: Как выйти из «патовой» ситуации?
Алексей: Маме — смириться, с дачей, папе — не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов.
Сергей: Вы часто вместе обедаете?
Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне — ко гда она разрешает кошке лазить по столу.
Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие «кон тракт». Можно заключить его с женой.
Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит.
(Лена напрягается, встает из кресла и уходит без слов. Мужчи ны молчат. Пауза.)
Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт?
Алексей я Александр: Да... (пауза)
(Психотерапевты обращают внимание на отсутствие Лены. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Лена не возвращается)
Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой.
Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной.
Александр: У нее и на работе есть недопонимание.
Сергей: Где она работает?
Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте.
Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие?Александр: Мы остаемся.
(Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и пред лагает поговорить, что их волнует в отношениях.)
Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в се бе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит.
Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает по поводу то го, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать тебя, но не знает, как.
Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье.
Светлана: Алексей вам говорит, что ему тяжело, когда вас нет рядом.
(Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну. Алексей продолжает сидеть.)
Сергей: Что с тобой происходит?
Алексей: На уровне груди что-то есть.
Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно).
Алексей: Мне грустно.
Светлана: Что бы ты хотел сделать?
Алексей: Я не знаю.
Светлана: Ты хотел бы поддержать отца?
Алексей: Не знаю, как.
Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом.
(Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза.)
Александр: Мне тоже грустно (возвращается).
Светлана: Чем вы похожи друг на друга?
Александр: Целеустремленностью и умением прощать.
Алексей: Да.
Светлана: Это мужские качества?
Алексей: Да.
Сергей: Какие еще мужские качества вас привлекают?
Алексеи: Независимость, умение зарабатывать.
Александр: Мыслить.
Светлана: А любить?
Алексей: Мужчинам чувства не нужны.
Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом?
(Отец и Алексей смеются.)
Сергей: Как вы себя чувствуете?
Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить.
Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет.
Окончание сеанса.
Катамнез, проведенный через два года, показал эф фективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.
В семьях подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживались партнерские отношения.
+ IVэтап — «подведение итогов». Оценка эффектив ности работы психотерапевтической группы. При подве дении итогов следует заострить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие бы ли желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Все это необходимо учитывать при планировании сле дующих этапов работы.
После окончания работы группы проводится повтор ная встреча с родителями, на которой подводятся итоги, исследуются возможности дальнейшей работы со всеми членами семьи для создания партнерских отношений ме жду родителями и детьми. При желании родители вклю чаются в тренинг родительской компетентности, в группу личностного роста, в семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помо щи, быстрее налаживались партнерские отношения.
15
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ТРУДНОСТИ В РАБОТЕ ПОДРОСТКОВОГО ПСИХОТЕРАПЕВТА
Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с детьми и подростками, долж на осуществляться уже при постановке диагноза и личных целей клиента.
Как считает Л. С. Выготский (1983), диагноз всегда должен иметь в виду сложную структуру личности. Диаг ноз неразрывно связан с прогнозом. Содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении на столько понять «внутреннюю" логику самодвижения про цесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития». Высший уровень — типологиче ский диагноз, заключающийся в определении места и зна чения полученных данных в целостной динамической кар тине личности.
Уже на первом приеме подростка можно думать о со мнительном прогнозе или возможном рецидиве в том слу чае, когда у направленного за психотерапевтической по мощью клиента (подростки, имеющие эмоциональные и поведенческие расстройства, редко обращаются самостоя тельно) имело место выраженное сочетание биологических (например, резидуально-органическое поражение ЦНС), психологических (высокая степень неуверенности в себе,
снижение показателей копинг-поведения, искаженный образ «Я») и социальных (девиации семейного воспита ния, нарушения границ между подсистемами) факторов. Низкая мотивация ребенка и семьи к изменениям — так же плохой прогностический фактор.
Катамнестический метод является на сегодняшний день ведущим в оценке эффективности психотерапии у подростков.
Следующее наблюдение свидетельствует о том, как изолированный биологический подход с акцентом на фармакотерапию привел к неполной диагностике и затя нул выздоровление подростка. Комплексное биопсихосо циальное вмешательство способствовало бы более быстрой адаптации подростка.
<=> Учебный пример № 27.
Михаил Н., 18лет.
Причина обращения за психологической помощью в 17 лет — появление жалоб «личностного характера»; неуверенность в себе, «отстраненность» от общества. Направлен врачом-психиатром на консультацию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую психотерапию.
Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими рас стройствами не отягощена. Родился от второй беременности, про текавшей с токсикозом, роды — в срок. Психомоторное развитие — с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразовая речь — к 3 годам. Страдал от рождения эксудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астматоидного бронхи та и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды — скар латину. В 9 месяцев перенес закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался:, лепкой и рисованием. Вместе с другом придумал «новую космическую страну», при этом говорил: «Не хочу жить реальной жизнью, лучше — космической». Отношения с ребятами в классе были формальными. Закончил 11
классов школы и поступил в университет на физико-математический факультет.
Анамнез болезни. Впервые мать мальчика обратилась в 1991 году с жалобами на головные боли у сына, быструю утомляе мость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену на строения, ночное недержание мочи. Консультирован психиатром.
Диагноз: резидуально-органическое поражение ЦНС смешан ной этиологии, астено-невротический синдром. Сопутствующий диагноз: синдром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибулярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной н едостаточ ности.
При первичном психологическом обследовании в 1991 году выявлено снижение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологическое обследование в 1993 году определило состояние внимания и умственной работоспособности удовлетво рительными.
Получал медикаментозную терапию: финлепсин — 100 мг ут ром, 200 мг — на ночь, пикамилон — одна таблетка два раза в день, танакан — одна таблетка днем.
Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальнои активности в затылочно-теменно-средневисочной области. С го дами нарастала пароксизмальность как ствола мозга, так и пер вичного очага (вероятнее всего, в затылочной области правой ге-мисферы). #
Биологическая терапия способствовала положительной дина мике лечения: уменьшились головные боли, улучшилась концен трация внимания, выровнялось настроение. Ночной энурез носил, однако, относительно стойкий характер. С 1994 года по 1996 год к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поликли нике по месту жительства.
На консультации у психотерапевта предъявил жалобы: неуве ренность в себе, «жизнь по правилам», «закомплексованность» в общении, «борьба субличностей между «Взрослым» и «Ребенком» (накануне прочитал книгу Э. Берна, поэтому так высказался). Ро дители в настоящее время — в разводе. Проживает с матерью и старшей сестрой в возрасте 20 лет, в двухкомнатной квартире. (Мать спит в одной комнате, они с сестрой — в другой). У отца Михаила — новая семья.
Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал сле дующим образом: «стать более раскованным».
Включен в психотерапевтическую группу старших подростков.
1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: «Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с дру гими». Работал в паре и давал интервью Володе. В играх.на спло чение старался не вступать в невербальный контакт. В проектив ной ассоциативной игре «Магазин старых игрушек» из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков: «Я побитая, поцара панная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и принесла меня сюда уборщица. Может быть, меня вымоют и стек ла вставят». В игре «Ассоциации» образы, связанные с Мишей, у других участников группы были следующие: крыса, тополь, метал лическая блузка (кольчуга?), лифт, кофейник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли трудности в за давании вопросов, стремился обойти «глупые» и «простые». («Шерлок Холмс из меня не получился».) В проективном психод раматическом этюде «Море» испытывал трудности в выборе пер сонажа: «Яхта, дельфин, морской котик... Не выбрать, сомнева юсь, но буду яхтой». Во время проигрывания ролей ходил по периферии «сцены», в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: «Я одинокая, независимая, гордая, яхта».
На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятеля ми. Тема была сформулирована следующим образом: «Приниже ние кого-то с целью самоутверждения». В ходе ролевого воспроиз ведения эпизода разговора с приятелями вышел на отношения с авторитетами, проявляя зависимость =от их мнения. Признал вер-бально чувства злости и ненависти к ним, но невербально на них не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу ком пенсации: «Доказать всем, что я — лучше, самый умный». В фазе обмена чувствами (шеринг) некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились наблюдением о невозможно сти быть лучше всех во всех областях. В конце дня Михаил стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: «Я глупый» — и совершить нелепый посту пок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их собственными, указали на уменьшение дис танции между ними и Мишей.
3-й день. В упражнении «контакт руками» работал в паре со Светой (участница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании невербального контакта. После работы Ильи (тема «садизм в школе») отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собственной проблеме ав торитетов. Предлагал ставить «садистов» в необычное, смешное положение. После постановки психодрамы Оксаны («семейные взаимоотношения») при обсуждении чувств сказал: «Очень много переживаний, особенно затрагивающих отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести».
Психотерапевт: Можно ли сформулировать твою проблему следующим образом: имею я право любить папу, если он оставил маму?
Михаил: Не знаю. Тяжело об этом говорить...
В психодраме, центрированной на тему: «Что хорошего и что трудного в том, что я — мужчина (женщина)», сказал: «Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: сильным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безопасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно».
4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После рабо ты Светы («проблема знакомства»), сообщил: «Я не знакомлюсь, так как не доверяю, боюсь и -не питаюсь».
5-й день. После работы Жени («не дает сдачи обидчикам, не защищается») высказался: «Было что-то похожее, но прошло. Ра но приходилось защищать не только себя, но и давать сдачи». Случайно после перерыва сел в красное кресло («горячий стул»). На вопрос, хочет ли он работать, не ответил, стал развивать тему «проблема отношений с отцом, который оставил семью два года назад»: «Я узнал первым, что отец живет в другой семье, и об этом мне пришлось рассказать матери. Я ненавижу ту женщину, секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только готовить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится».
Психотерапевт: Какая — твоя мать?
Михаил: Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает, но при ней я не чувствую дом сво им. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я «перебежчик» между матерью и отцом. Он приезжает — у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет.
В ходе психодрамы, условно названной «Перебежчик», после «смены ролей» сообщил, что понял отца и свою роль; «Я — ору дие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом». Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории. Из «обратных связей» подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца.
В последний день работы психотерапевтической группы обра щали на себя внимание более открытые отношения Михаила с ре бятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фотографиро вал ребят и психотерапевтов.
Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: «Он плакал. В результате стали ближе друг к другу». К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативно го отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа.
Проблема, над которой он хотел поработать в следующий раз, сформулирована следующим образом: пять лет назад появились перепады настроения, особенно «спад» наблюдался после похо дов, когда возвращался домой. При проведении функционального поведенческого анализа выяснилось, какие стимулы «запускают» падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера: «Как жалко, что занятия кончатся!» Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как «страх ребенка, поте рявшего власть». Так как юноша перед работой психотерапевтиче ской группы прочитал книгу Э. Берна «Игры, в которые играют люди», занятие было построено с использованием понятий транс-актного анализа. «Родитель не дает Ребенку полной свободы. В процентном отношении на «Родителя» и «Взрослого» отводится 70 процентов (границы между ними четко не разделены), «Ребен ку» — 20—25. Реестр правил у «Родителя»: хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. «Ребенок» проявляется в полной мере только на «пиках» подъема настроения, в остальном «детская часть» подавлена. Своего «Взрослого» охарактеризовал следующим образом: «Серьезность, солидность, ум, знания, ком петентность» (с точки зрения трансактного анализа это — «заражение Взрослого Родителем»). Сфера контактов не была упомяну та, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонст рации, как «Родитель зажимает ребенка», согнулся в «эмбрио нальной позе». На вопрос психотерапевта, не напоминает ли это «эмбриончика», сказал, что напоминает. Поздно начал ходить, го ворить — это было удобно для матери. Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были подвергнуты «раз борке» (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал то гда очень плохо). "Был произведен эксперимент, в ходе которого «Взрослый» пытался отодвинуть «Родителя» и временно дать «ре бенку» свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегета тивные реакции следующим образом: «Родитель» сопротивлялся, внутри что-то шептало «нельзя», тем не менее, к концу сеанса со общил, что стало легче несмотря на то, что пришел на занятие «в упадке»: трудно было двигаться, говорить.
Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Бы ла удивлена, что Миша так много переживает внутри себя. (Мета фора «партизан», «разведчик», в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, иссле довалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать призналась, что в течение 10 лет поддерживала.имидж «благополучной семьи», пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отноше ния с мужем нарушились после его первой (?) измены. Согласи лась, что у членов семьи слабые собственные границы и необхо димо менять стиль общения со взрослыми детьми. (Выполнила впоследствии все предписания психотерапевта.)
С юно'шей проводилась поддерживающая психотерапия с пе риодичностью одно занятие в месяц (4 занятия). Летом 1999 отме тил свое восемнадцатилетие на пароходе, совершая путешествие на Валаам. В рейсе был вместе с девушкой с I курса из его уни верситета.
Катамнез — через два года: жалоб на физическое здоровье нет. Успешно учится в университете. Продолжает самостоятельно ра ботать над своим личностным ростом.
Пока не разработаны четкие научные критерии эффек тивности психотерапии подростков, последняя определяется в параметрах достижения поставленных личных целей и качественных изменений в поведении подростка в соци альных ситуациях, в группе ровесников, в семье, в школе, в повышении уверенности в себе, в усилении копинг-поведения взамен психологической защиты, устранении искажений образа «Я». Постоянный анализ достижений является неотъемлемой частью краткосрочной психотера пии. Если бы в начале психотерапии у Михаила был со ставлен профиль модальностей, психолог мог бы оцени вать прогресс в решении каждой проблемы в рамках каждого из семи измерений BASIC I.D.
Например, в катамнезе*нашего клиента были получе ны следующие результаты; в поведении — улучшение кон тактов с ровесниками; в эмоциональной сфере — умень шение тревоги, чувства вины; в ощущениях — отсутствие телесных жалоб; в образной сфере — улучшение образа самого себя; в когнитивной сфере — уменьшение выра женности иррациональных установок, повышение само оценки; в межличностной сфере — установление партнер ских отношений с матерью, принятие образа «реального» отца.
Клиент перестал принимать лекарства.
Экспериментально-психологические методы, исполь зованные в начале и при завершении психотерапии, тоже могут представлять интерес в плане динамики некоторых психологических составляющих.
Комментарий специалиста. Психотерапевт, вне зависимости от того, в каком направлении он работает, обязан информировать подростка об имеющемся у него выборе. Будет ошибкой ска зать, например: «Я практикую психоанализ, и, ес ли хочешь попробовать, приходи в понедельник». Вместо этого лучше предложить следующее: «Если ты хочешь работать над проблемой отношений с родителями, я бы рекомендовал начать с груп повой психотерапии. Но если окажется, что неко торые глубинные особенности твоего характера продолжают мешать, можно подумать о длитель ной индивидуальной психотерапии...»
Психотерапевтическое ведение подростков требует не только знаний, но и терпения.
Предложенные в учебном пособии приемы психотера пии не служат упрощением приемов, применяемых к взрослым клиентам. Целевая установка психотерапии — преодоление «инфантильного»0 восприятия мира, повы шение самооценки и уверенности в себе.
Индивидуальные занятия с каждым подростком на правлены не только на исследование «поведения-мишени» , но и на формирование мотивации к более глу бокой работе над проблемой. Они позволили преодолеть сопротивление, ослабить психологическую защиту.
После индивидуальной психотерапии большинство подростков включалось в краткосрочную психотерапевти ческую группу. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устранялись в результате на блюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.
Модель краткосрочной групповой психотерапии отно сится к директивным, структурированным методам, интег рирующим приемы когнитивно-поведенческой, гештальт-терапии, клинических ролевых игр. Групповая психотера пия может выступать самостоятельным методом психоте рапии или являться этапом интегративного вмешательства относительно подростков, имеющих выраженные откло нения в эмоциональной и поведенческой сфере. Она так же может служить одной из стадий семейной психотерапии, так как подростки чаще выбирают для проигрывания в группе и раскрытия различные семейные конфликты.
Психотерапевтическая работа с подростками представ ляет собой сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области клинико-психологической диагностики, индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, холистического (системного) мышления.
Сам же психолог или психотерапевт избежит «сгора ния», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуваже нием. Техники и приемы, используемые психотерапевтом, — это психотерапевтические вмешательства (интервен ции), поэтому нельзя забывать старую истину, что дейст вие рождает противодействие, т. е. всегда существует ре альность разрушительного влияния психотерапии на самого психотерапевта.
В психотерапии, как ни в одной другой области, вели ка роль профессиональных сообществ. Обсуждение слож ных случаев из практики на балинтовских группах, супер-визия сеансов психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.
Комментарий специалиста. Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повыше ния квалификации специалистов в области психо терапии, социальной работы и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых прак тических подходов и методов психотерапии. Тео рии рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отноше ния (переносы и контрпереносы), не может быть освоена посредством традиционного способа пре подавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия параллельна психотерапии. Психоте рапия дает возможность пациенту высказать са мое важное на приеме у специалиста, супервизия позволяет психологу (супервизируемому) предос тавить на супервизию выборочный материал пси хотерапии.
Преподаватель обяЗан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопро сов учащемуся по поводу его образования, поин тересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения; сталкивался ли он ранее с супервизор-ской консультацией и оправдала ли она его наде жды; как он сам Уценивает свои профессиональ ные качества психотерапевта; проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии. Информация об учащихся в начале цикла обу чения помогает супервизору сориентиро ваться и выбрать форму и вариант проведе ния супервизии. Супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее зна ют, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии.
Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации не обходимых фрагментов практической работы с пациентом (пациентами): от интервью и формули рования диагноза, выделения психологических
мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психоте рапевтического вмешательства до выполнения собственно психотерапевтических методов и под ведения итогов работы. Кроме того, супервизи-руемый должен уметь обосновывать медицинский диагноз (психологический диагноз), иметь пред ставление о многоосевой диагностике, а также ар гументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи.
При супервизии случаев семейной психотерапии обращается внимание на следующие моменты: модель работы с семьей, качество присоединения и контакта с каждым членом семьи; концепция стратегии вмешательства; соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии; обоснование выбора «мишени» для текущей ра боты; выбор тактики, стиля и приемов работы; ка чество выполнения избранной техники работы; умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода; эффективность работы; ошибки и трудности в проведении семей ной сессии.
Преподаватель-супервизор в силу своего клини ческого и педагогического опыта знаком со многи ми психотерапевтическими направлениями, пред ставлениями о типах характеров, формах защиты, моделях внутри психического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизи ровать поток поступающей информации. Переда ча супервизорских гипотез и стимуляция собст венного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная пе дагогическая задача. Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий
процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные сто роны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нар-циссическую ранимость учащегося. С другой сто роны, понимание и поддержка коллег, педагогиче ская ориентация супервизорского процесса имеют шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также помо гают избавиться от негативных переживаний, воз никших в результате работы с пациентами.
Атмосфера доверия в процессе обучения долж на позволять психологу открыто размышлять, вы сказывать предположения, задавать любые во просы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страха перед критикой и самораскрытием. Воз можность появления -у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует преподаватель.
Для начинающего психотерапевта угрозу пози тивной самооценке создают, в частности, отсутст вие опыта, неосведомленность и некомпетент ность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, по скольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт.
Самооценку учащегося можно поддерживать пу тем проявления неподдельного интереса к его опыту, признания его компетентности, подчеркивания его ресурсов, выражения похвалы его дос тижениям, поощрения его стремления к профес сиональному росту, особенно в моменты сомне ний и разочарований. Контекст обучения на цикле способствует созданию познавательных и дидак тических средств, обеспечивающих интеллекту альную защиту, которая помогает слушателю пре одолеть негативные переживания.
Необходимо обращать внимание и на следую щие моменты работы супервизируемого: умение распределять время (сколько времени затрачива ется на вопросы, з сколько — на ответы клиента), интеллектуальную или экспериментальную ориен тацию, использование приемов активного слуша ния, конфронтацию, глубину контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминан та психотерапевта, доминанта клиента или парт нерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие направлению психоте рапии использованных приемов.
Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале лю бой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе откло нить любые попытки выяснения его личной жизни.
Супервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психо терапии, преподаватель становится психотера певтом, стажер — клиентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно по вредить и свести на нет все ценности предшест вующего контакта. Поэтому супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — пре вратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного клиента. Если учащий ся нуждается в психотерапии, то ее следует про водить другому профессионалу, а не супервизору. Вполне понятно, что положительный эффект су первизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в поддержке преподавателя и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исхо дить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого человека, а не удовле творению своих амбиций. Если каких-то элемен тов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у учащегося возникнут негативные переживания.
Во время супервизор с ких наблюдений были ранжиро ваны и объяснены некоторые трудности и неудачи при ра боте с подростками следующими обстоятельствами:
• ограничение свободы выбора клиента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с подростком превышали мотивы клиента);
• нечеткое формулирование запроса со стороны кли ента;
• отсутствие разделения ответственности между пси хотерапевтом и клиентом за поставленные задачи;
• неправильная интерпретация клиентом информации о целях и характере психотерапии;
• низкая готовность семьи и подростка к изменени ям; желание семьи сохранить прежние стереотипы в об ласти воспитания; не учтена «вторичная выгода» симпто ма во время психотерапии;
• несоответствие психотерапии ресурсам клиента (темпу, клинической картине);
• низкая мотивация на изменения (эгосинтонная на правленность расстройства); не раскрыто табу на определенные темы при проведении психотерапии, о чем свиде тельствует следующее наблюдение.
?=> Учебный пример № 28.
Марат С, 17лет.
Прошел пять сеансов индивидуальной психотерапий и лече ние в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу нев роза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого бы ло частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфунк циональный семейный контекст, поддерживающий его симптома тику, однако времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, придерживаются мусульманского вероисповедания). Ремиссия за болевания была неполной, через три месяца вновь возник реци див. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участ вовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выра жение эмоциональности («Мужчины не должны быть- чувстви тельны»).
Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовала эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симпто матики в течение года последующего наблюдения.
Если раньше психотерапия с подростками ставила сво ей основной задачей устранение или исключение нежела тельного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и его окружения. Иными словами, произошло
смещение с патогенетического подхода на саногенетиче-ский подход.
Психотерапевт, работающий с подростками, должен сочетать качества диагноста, консультанта и учителя одно временно. Как диагност психотерапевт суммирует инфор мацию, полученную от подростка, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Особое внимание уде ляется взаимодействию между семейными подсистемами, микро- и макросистемой. Тщательное проведение функ ционального анализа проблем и симптомов позволяет на метить оптимальный план психотерапевических меро приятий.
В роли консультанта психотерапевт не знает заранее всех ответов на вопросы, но предлагает идеи, представ ляющие интерес для развивающейся личности. Психоте рапевт-консультант создает экспериментальные поведен ческие ситуации для выявления причин эмоциональных и поведенческих отклонений у подростка. Важно не прямо сказать подростку, что делать, а помочь ему найти собственное решение.
Как консультант-партнер психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие ме жду партнерами вдет по принципам «проблем-разрешаю-щего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы.
Как учитель психотерапевт обучает ребенка навыкам самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель помогает найти ресурсы подростка, уменьшить негативное восприятие си туации, усиливает копинг-стратегии. «Активное слуша ние» своего клиента помогает психотерапевту найти ключ к его внутренним проблемам.
Для тех клиентов, у которых при обращении обнару жены развернутые признаки эмоциональных и поведенче ских расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не может быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медлен ный темп движения клиентов-подростков к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им воз можность встречаться с психотерапевтом по мере необхо димости, организовывать группу поддержки, рекомендо вать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.
ЛИТЕРАТУРА
Алешина Ю. Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. — М.: Консорциум «Социальное здоровье Рос сии», 1994.
Белогуров С. Б. Наркотики и наркомании. — СПб.: Универси тетская книга, 1999.
Боев И. В., Ахвердова О. А. (сост.) Многовекторный клиниче ский анализ токсикомании, наркоманий и наркотизма у подрост ков: Методические рекомендацииэдля врачей-интернов, психиат ров, наркологов. — Ставрополь: Изд-во СГМИ, 1992.
Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Психологиче ская методика «подростки о родителях и ее практическое приме нение. — М.: Фолиум, 1995.
Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А., Токарев Н. А., То карева Л. А., Эйдемиллер Э. Г. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное посо бие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998.
Гингер С, Гингер А. Гештальт^терапия контакта. — СПб., 1999.
Тиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997.
Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада-Х, 1999.
Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М., 1996.
Исаев'Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 1996.
Каган В. Е. Практическая психология для психологов и вра чей. - СПб., 1999.
Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом: Анализ тера певтических механизмов / Пер. с англ. И. А. Лаврентьевой. — М.: Класс, 1998.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000.
Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. — М.: Класс, 1993.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995.
Копытин А. И. Основы арт-терапии. — СПб: Лань, 1999.
Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.
Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддитивного пове дения у подростков. — М.: Фолиум, 1998.
Кулаков С. А. Личностно-ориентированная психопрофилакти ка пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997.
Кулаков С. А., ЭйдемиллерЭ. Г. Супервизия как метод обуче ния и контроля за учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная тера пия. 2000. № 2. С. 71-81.
Лвйтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая пси ходрама Я. Л. Морено. — М., 1994.
Яичко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для вра чей. Изд. 2. — Л.: Медицина, 1985.
Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.
Мак-Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Кли нические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.
Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998.
Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: Практиче ское руководство для врачей и студентов.'2-е изд., перераб. и доп.
— М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997.
Минухин С.,Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.
Мясищев В. Н. Психология отношений. — М.; Воронеж, 1995.
Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2000.
Обухов Я. Л. Символодрама и совремецный психоанализ: Сб. ст. — Харьков: Регион-информ, 1999.
Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия.
- М„ 1997.
Практикум по гипнозу / Сост. А. И. Нахимовский. — СПб.: Изд-во Педиатрического института, 1992.
Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие / Сост. Д. Я. Райгородский. — Самара: Издательский дом «Бахрах-М», 2000.
Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертифи кат специалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998.
Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. — М.: Прак тика, 1998.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер Ком, 2000.
Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. С. 257-283.
Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000.
Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы / Пер с англ. — М.: Класс, 1998.
Семаго Н. Я., Семаго М. М. Проблемные дети // Основы диаг ностической и коррекционной работы психолога. — М.: АРКТИ, 2000.
Смид Р. Групповая работа с детьми и подростками / Пер. с англ. — М.: Генезис, 1999.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подрост кового возраста / Под общ. ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999.
Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психо терапия. — М., 1992
Федоров А. П. Когнитивная психотерапия. СПб.: ГИДУВ, 1991.
Федоров А. П. Методы поведенческой психотерапии. Л.: ГИДУВ, 1987.
Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М.: Пе дагогика-пресс, 1993.
Холмс П. Внутренний мир снаружи // Теория объектных от ношений и психодрама / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.
Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Интегра-тивная модель диагностики: Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная психотерапия». — М., 1998.
Шерман Р., Фредман И. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство / Пер с англ. — М.: Класс, 1997.
it*
Эйдемилпер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотера пии: Методическое пособие. — М.; СПб.: Фолиум, 1996.
Эйдемимер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999.
Юнг К. Аналитическая психология. — СПб., 1994.
Ялов А. М. Краткосрочная позитивная психотерапия. — СПб., 1992.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.
Barnes G. G. Famiy Therapy in Changing Times. — Tavistock, London, 1998.
Ecker W. Personichkeitstorungen // Verhatens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandungsaneitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berin: Springer-Verag, 1996.
Lazarus A. A. Mutimodae Therapiepanung (BASIC-ID) // Verhatens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandungsan eitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berin: Springer-Verag, 1996.
Schmidt M. Kinder und jugendpsychiatrie: Kompendium fur Arzte, Psychoogen, Sozia und Heipadagogen. — Deutscher Arzte-Verag Koin, 1993.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ОПРОСНИК ЖАЛОБ РЕБЕНКА
Опросник жалоб ребенка (BFB-K, Hock К., Hess H., Schwarz E., 1978) возник на основе опросника жалоб для взрослых, апробиро ван и стандартизирован на более, чем 6000 детей. Он служит для проведения скрининговых исследований в условиях школы и в ка честве медицинской документации в педиатрической практике. Опросник имеет две модификации: для дошкольников и для младших школьников. Он отличается экономичностью: время за полнения родителем составляет примерно десять минут, время подсчета — 5—9 минут. *>
Для построения диагностических гипотез можно попросить родителей подчеркнуть одну—две ведущих жалобы. К группе риска по пограничным нервно-психическим расстройствам можно отне сти ребенка, набравшего по диагностической методике суммарно свыше 12 жалоб. Значком * в тексте опросника указаны те жало бы, которые учитываются при подсчете.
Текст опросника
Имя . Дата
Возраст Пол
Дорогие родители!
Чтобы наиболее полно осуществить помощь вашему ребенку, врачу необходимо своевременно получить сведения об основных жалобах, а также о скрытых нарушениях. В связи с этим мы просим вас ответить на все вопросы и внимательно заполнить опрос ник. Соблюдение врачебной тайны гарантируется.
Инструкция
Перечеркните, пожалуйста, все подходящие ответы на вопро сы, например: если ребенок жалуется на расстройства зрения, вы перечеркиваете кружок под ответом «Да»:
Да Нет
Расстройства зрения 0 О
Если у ребенка нет расстройства зрения, зачеркните кружок под ответом «Нет»:
Да Нет
Расстройства зрения О 0
Текст опросника
У моего ребенка отмечаются следующие жалобы: А.
1. Расстройства зрения
2. Прочие глазные болезни
3. Снижение слуха в
4. Заболевания уха
5. Частые насморки и дыхание ртом
6. Сенная лихорадка (поллиноз)
7. Частые носовые кровотечения
8. Увеличение шейных лимфоузлов
9. Боль в горле, покраснение зева, боль при глотании
10. Частые зубные боли
11. Скрежетание зубами
В.
12. Одышка при нагрузке
13. Склонность к бронхитам * 14. Бронхиальная астма
С.
15. Сердцебиение, боли в сердце
16. Головокружение, слабость
* 17. Онемение рук или ног
* 18. Склонность краснеть 19. Лихорадка
D.
* 20. Снижение аппетита 21. Тошнота, рвота
* 22. Нарушения пищеварения
* 23. Прожорливость, «волчий голод»
* 24. Злоупотребление сладким 25. Повышенная жажда
* 26. Сосание пальца
* 27. Обгрызание ногтей и заусениц
* 28. Ожирение или похудание
29. Боли, чувство тяжести в желудке
* 30. Боли в животе, колотье в боку
31. Боли в правой подвздошной области
32. Желтуха
* 33. Запоры
34. Жидкий или учащенный стул
* 35. Недержание кала
* 36. Задержка стула 37. Глисты
Е. ф
* 38. Затруднение мочеиспускания, мочеиспускание каплями
* 39. Ночное или дневное недержание мочи
40. Боли при мочеиспускании
41. Сужение крайней плоти
42. Неопущение яичка
43. Расстройства месячных
* 44. Игра с половыми органами
* 45. Другие сексуальные нарушения 46. Бели, выделения
F.
* 47. Мигание, тики, подергивание плеч
* 48. Дрожание рук, писчий спазм
49. Нарушение походки, пошатывание
50. Боли в конечностях
* 51. Подергивание головой и верхней частью туловища
52. Судороги
* 53. Нарушения осанки
* 54. Леворукость
* 55. Выдергивание волос
G.
56. Повышенная чувствительность кожи
57. Сыпи, экзема, частая ранимость кожи
58. Зуд
59. Фурункулы, прыщи
* 89. Воровство, обман
* 90. Прогулы в школе
91. Имеются ли расстройства, не включенные в анкету? Если имеются, то — какие?
Бланк ответов опросника жалоб ребенка BFB-K
н.
* 60. Истощаемость, утомляемость 61. Головная боль
* 62. Нарушения сна
* 63. Вскрикивания so сне
64. Склонность к частым заболеваниям
* 65. Раздражительность, вспыльчивость
* 66. Заикание, другие расстройства речи
* 67. Остановки речи, страх говорить, немота
* 68. Снохождение
* 69. Беспокойство, непоседливость, несдержанность
* 70. Чувство малоценности, неуверенность в себе
* 71. Трудности контакта с детьми, взрослыми
* 72. Депрессивное настроение, плаксивость
* 73. Высказывания о желании собственной смерти
* 74. Пугливость
* 75. Страх темноты
* 76. Страх воды, животных и др..
* 77. Страх школы, ответа у доски
* 78. Отказ ходить в школу
* 79. Забывчивость, трудность сосредоточения
* 80. Склонность к бесплодным мечтаниям
* 81. Нарушение правил при играх со сверстниками
* 82. «Умственная жвачка»
* 83. Педантичность, фанатичная приверженность к чистоте
* 84. Чудаковатость, любовь к одиночеству
* 85. Упрямство, непослушание
* 86. Шутовство, кривляние
* 87. Трудности в соблюдении дисциплины
* 88. Мошенничество, лживость
Да НетДа НетА. 1. 0 О
2. О О 3. О О 4. О О 5. О О 6. О О 7. О О 8. О О 9. О О 10. О О
п. о о
В. 12. О О 13. О О 14. О О С. 15. О О 16. О О 17. О О 18.-О О 19. О О D. 20. О О 21. О О 22. О О 23. О О 24. О О 25. О О 26. О О 27. О ОF. 47. О О 48. О О 49. О О 50. О О 51. О О 52. 0° О 53. О О 54. О О 55. О О G. 56. О О 57. О О 58. О О 59. О О Н. 60. О' О 61. О О 62. О О 63. О О 64. О О 65. О О 66. О О 67. О О 68. О О 69. О О 70. О О 71. О О 72. О О 73. О О28. О О 29. О О 30. О 0 31. 0 О 32. 0 О 33. 0 О 34. 0 О 35. О О 36. О 0 37. 0 О Е.38. О О 39. 0 О 40. 0 О 41. О О 42. О О 43. 0 0 44. О О 45. О О 46. О О74. О О 75. О 0 76. О О 77. О 0 78. О О 79. О О 80. О О 81. О О 82. 0 0 83. О 0 84. О 0 85. О 0 86. О 0 87. 0 0 88. О О 89. О 0 90. О 0 91.Приложение 2
КАРТА НАБЛЮДЕНИЙ СТОПА
Группа риска (дизадаптация)ДезадаптацияндЭНЭГДСпмн
нпс
НПР
I. Недоверие (НД) к новым людям, вещам, ситуациям
1. Разговаривает с учителем только тогда, когда находится с ним наедине.
2. Плачет, когда ему делают замечания.
3. Никогда не предлагает никому никакой помощи, но охотно оказывает ее, если его об этом попросят.
4. Имеет только одного друга и, как правило, игнорирует ос тальных мальчиков и девочек в классе.
5. Здоровается с учителем только тогда, когда тот обратит на него внимание.
6. Не подходит к учителю по собственной инициативе.
7. Слишком застенчив, чтобы попросить о чем-то (например о помощи).
8. Легко становится «нервным», плачет, краснеет, если ему задают вопрос.
9. Легко устраняется от активного участия в игре.
10. Не реагирует на приветствия.
11. Не проявляет дружелюбия и доброжелательности к другим людям.
12. Избегает разговоров («замкнут в себе»).
13. Совершенно изолируется от других детей (к нему невоз можно приблизиться).
14. Совершенно не проявляет интереса к ручной работе.
15. В разговоре беспокоен, сбивается с темы разговора.
16. Отказывается от совместных мероприятий, особенно свя занных с выездом на «незнакомую территорию».
17. Мечтает и занимается чем-то иным вместо школьных за нятий (живет в другом мире).
18. Держится вдали от взрослых, даже тогда, когда чем-то за дет или в чем-то подозревается.
П. Эмоциональная нестабильность (ЭН), депрессия
1. В играх иногда активен, иногда апатичен.
2. Нетерпелив, теряет интерес к работе по мере ее выполнения.
3. Часто наблюдаются внезанные и резкие спады настроения.
4. Переменчив в настроении.
5. Временами дружелюбен, временами — в плохом настроении.
6. Исключительно нетерпелив, кроме тех случаев, когда нахо дится в «хорошем настроении».
7. Часто бывает в плохом настроении.
8. При соответствующем настроении предлагает свою помощь или услуги.
9. Когда о чем-то просят учителя, то бывает иногда очень сер дечным, иногда — равнодушным.
10. Иногда стремится, а иногда избегает здороваться с учите лем.
11. В свободное время иногда проявляет полное отсутствие интереса к чему бы то ни было.
12. Вял, безынициативен (в классе).
13. Всегда ленив и апатичен в играх.
14. Редко смеется.
15. Ребенок выглядит несчастным во время беседы.
16. Плачет чаще, чем сверстники.
17. Говорит о себе в уничижительном тоне, употребляя обид ные клички.
18. Иногда говорит о бессмысленности жизни.
19- Часто демонстрирует приступы вспыльчивости и гнева. 20. Ребенок не связан с другими детьми. Он заявляет, что не имеет друзей или активно отвергает прежних друзей.
III- Эгоцентричность (ЭГ)
1. Проявляет чрезмерное желание здороваться с учителем.
2. Слишком разговорчив (докучает своей болтовней).
3. Очень часто приносит учителю найденные им предметы, рисунки, модели.
4. « Играет героя», особенно когда ему делают замечания.
5. Не может удержаться, чтобы не «играть» перед окружаю щими.
6. Всегда находит предлог занять учителя своей персоной.
7. Добивается симпатии учителя. Подходит к нему с различ ными мелкими делами и жалобами на товарищей.
8. Рассказывает фантастические и вымышленные истории.
9. Любит быть в центре внимания.
10. Паясничает (строит из себя шута).
11. Шумно ведет себя, когда учителя нет в классе.
12. Чрезмерно озабочен тем, чтобы заинтересовать собой взрослых и приобрести их симпатии.
13. Полностью «устраняется», если его усилия не увенчивают ся успехом.
14. Вызывающе одевается.
15. Подражает хулиганским проделкам других.
16. Временами лжет без какого-либо повода и без затрудне ния.
17. Ссорится, обижает других детей.
18. Пристает к более слабым детям.
19. Болезненно реагирует на замечания.
20. Плохо переносит трудности.
21. Обвиняет других в неудачах.
IV. Дефицит социализации (ДС)
1. Не заинтересован в учебе.
2. Работает в школе только тргда, когда «над ним стоят» или когда его заставляют работать.
3. Работает вне школы только тогда, когда его контролируют или заставляют работать.
4. Не застенчив, но проявляет безразличие при ответе на во просы учителя.
5. Редко добровольно берется за какую-нибудь работу.
6. Не заинтересован в одобрении или в неодобрении взрослых, отсутствует беспокойство за успех.
7. Не умеет руководствоваться планом, предложенным взрос лыми, и самостоятельно осуществлять намеченные последователь ные действия.
8. Списывает домашние задания.
9. Не умеет преодолевать встретившиеся трудности, исправ лять ошибки.
10. Берет чужие книги без разрешения.
11. В играх с другими детьми проявляет хитрость и непоря дочность.
12. Не умеет сдерживать импульсивные порывы, контролиро вать свои действия.
13. Неорганизован, разболтан.
14. Сводит к минимуму контакты с учителем, но нормально общается с другими людьми.
15. Избегает учителя, но разговаривает с другими людьми.
16. Часто опаздывает.
17. Уходит с отдельных уроков.
18. Слишком инфантилен в речи.
19. Любит игры, но быстро теряет интерес к ним.
V. Психомоторная нестабильность (ПМС)
1. Очень неряшлив.
2. Легко примиряется с неудачами в ручном труде,
3. В играх совершенно не владеет собой.
4. Нестарателен в школьных занятиях.
5. Слишком беспокоен, чтобы работать в одиночку.
6. В классе не может быть внимателен или длительно на чем-то сосредоточен, суетлив.
7. Преждевременно прерывает выполнение задания до окон чания урока.
8. Чрезмерно нетерпелив, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия (бегает, прыгает, много болтает).
9. Двигательно неуклюж.
10. Прерывает занятия других.
11. Преждевременно сбалтывает ответы на вопросы.
12. Не может ждать в очереди.
13. Повышенно истощаем, утомляем.
VI. Невротические и психосоматические симптомы (НПС)
1.^ Заикается, запинается.
2. Легко становится «нервным», плачет, краснеет, если ему задают вопрос.
3. Часто моргает. Разнообразные избыточные движения, «тики».
4. Грызет ногти.
5. Ходит, подпрыгивая.
6. Сосет пальцы (старше 10 лет).
7. Частые головные бо'ли.
8. Склонность чрезмерно бледнеть или краснеть.
9. Очень холодные руки.
10. Плохая координация движений.
11. Жалуется на частые боли в желудке и тошноту.
12. Склонность к кожным заболеваниям.
13. Косоглазие.
14. Частые простуды.
15. Расстройства сна.
16. Особенности в сексуальном развитии.
VII. Нарушения психологического развития (НПР)
1. Расстройства артикуляции речи.
2. Расстройства чтения («дислексия»).
3. Нарушения арифметических навыков, «дискалькуляция», пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов.
4. Медленный темп чтения, перестановка слов в предложениях
или букв в словах.
5. Неспособность вспоминать факты из прочитанного.
6. Неспособность сделать заключение или выводы из сущно сти прочитанного.
7. Чтение в обратном порядке.
8. Дизграфия.
9. Игровые интересы, свойственные более раннему возрасту.
10. Сильно отстает в учебе.
11. Совершенно не умеет читать.
12. Совершенно не понимает математики.
13. Другие дети относятся к нему как к дурачку.
Приложение 3 ВОЛЕВАЯ ПОДГОТОВКА К ШКОЛЕ В СЕМЬЕ
ОРГАНИЗОВАННОСТЬ
1. Умение следовать цели, поставленной взрослыми или вы двигаемой самостоятельно, подчинение ей в свой деятельности.
2. Умение руководствоваться планом, предложенным взрос лыми, и самостоятельное осуществление намеченной последова тельности действий.
3. Рациональное использование времени, установленного для выполнения задания, умение ускорить темп работы.
4. Умение сравнивать замысел и достигнутый результат.
5. Внешняя организованность: порядок на рабочем месте, ак куратность в обращении с материалом для работы, отсутствие от влечений от работы.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
1. Понимание ребенком значимости и необходимости обяза тельного выполнения деятельности, имеющей значение не только для него лично, но и для других людей, а также готовность дер жать ответ за полученное дело.
2. Умение и желание преодолевать встретившиеся трудности и препятствия, переделывать, если получилось неудачно, искать наиболее рациональные приемы удовлетворения от того, что дали поручение, беспокойство за успех.
3. Умение справедливо оценить свою работу и работу товари щей, находить недостатки в своей работе.
САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
1. Охотное принятие ребенком предложения что-либо сделать, умение самому найти себе полезные дела и создать условия для игры, занятия, работы.
2. Выполнение заданий при отсутствии контроля со стороны взрослого.
3. Умение выполнить работу без посторонней помощи, дове дение начатого дела до конца.
4. Умение преодолевать трудности и достигать результатов.
5. Моральное удовлетворение от самостоятельно выполненно го действия.
ДИСЦИПЛИНИРОВАННОСТЬ, ВОЛЯ
1. Своевременное выполнение требований, принятых в дан ном месте, а также поручений и обязанностей.
2. Умение удерживать, себя от поступков, идущих вразрез с требованиями дисциплины.
3. Умение согласовывать свои интересы, желания с интереса ми и желаниями окружающих.
4. Умение сдерживать импульсивные порывы, контролировать свои действия.
Приложение 4
ВОСЕМНАДЦАТЬ ШАГОВ (Клу Маданес)
Если терапевт считает, что его цель — организовать семью по принципу самопомощи, то идти к этой цели ему следует шаг за шагом. Размышляя о проблеме самопомощи и о семье как сети отношений, я разработала программу терапии, которая состоит из восемнадцати шагов.
Первый шаг — следует с чувством сопереживания выслушать и постараться понять позицию каждого члена семьи в отношении возникшей проблемы. Трудность заключается в том, что их взгля ды на эту проблему, которую никак не удается разрешить, могут быть абсолютно противоположными. Терапевт должен проник нуться переживаниями каждого, стараясь в то же время не обидеть недостатком внимания и понимания других членов семьи. Эмпа-тическое сопереживание терапевта должно убедить клиента в том, что, каким бы ужасным ни был его поступок, любой на его месте сделал бы то же самое, окажись он в таких же обстоятельствах.
Второй шаг связан с переформулированием проблемы, кото рая должна быть подана так, чтобы внушить надежду на измене ние. Очень важно, чтобы сам терапевт был настроен оптимистич но, излучал надежду и.уверенность. Мы должны верить, что семье по силам решить все ее проблемы, за исключением разве что про блемы смерти, да и эту оговорку, если придерживаться определен ной духовной ориентации, можно считать достаточно спорной.
Третий шаг также касается формулирования проблемы, кото рую надлежит выразить таким образом, чтобы в ее решении было найдено место для каждого члена семьи и была подчеркнута рав ноценность вклада каждого в изменение ситуации. Чтобы семья превратилась в помогающий себе коллектив единомышленников, каждый ее член с самого начала должен стать помощником психо терапевта.
Четвертый шаг — признание своих ошибок. Пусть каждый вспомнит, что он сделал не так, в каких случаях был не прав в от ношении других членов семьи. Иногда, если за кем-то числится преступление, лучше не заострять внимание на проступках других, отложив это на более поздний срок, а заняться только данным человеком. Однако важно, чтобы позже и остальные признались в своих ошибках. Необходимо, чтобы люди научились отвечать за свои проступки и признаваться в них во избежание повторения.
Пятый шаг — покаяние. Каждый должен извиниться перед теми, кому он нанес обиду. Желательно, чтобы покаяние начина лось с серьезных проступков. Но дальше, по ходу лечения, каждый должен признаться во всех своих ошибках и попросить прощения у всех, кого они затронули. Перемены начинаются с покаяния. В зависимости от обстоятельств прощение следует сразу за покаяни ем, но иногда требуется какое-то время, чтобы обиженный осоз нал необходимость простить обидчика, поскольку иначе семья не сможет существовать как гармоничное целое.
Шестой шаг — обещание, которое дается всеми членами се мьи, что они будут держаться вместе и никто не будет отделен от нее. Такая просьба необходима, когда встает вопрос о помещении кого-то в специальное учреждение, об опекунстве или об изоля ции. Иногда возникает необходимость в том, чтобы своим мнени ем перестроить других профессиональных работников, которые могут настаивать на госпитализации подростка, помещении ребен ка в детский дом или передаче его на попечительство. Если все-таки необходимо изолировать ребенка, то лучше, если его возьмут к себе родственники или кто-нибудь из близких соседей, чтобы не разрывалась сеть семейно-локальных отношений.
Седьмой шаг — своего рода пакт о ненападении, который за ключают между собой члены семьи и который сохраняет свою си лу и для ближайшего окружения. Цель всякой терапии — предот вращение насилия, поскольку хорошо известно, что этому процес су свойственна эскалация, которая приводит только к нарастанию зла. Терапевт должен предельно четко разъяснить свою позицию, чтобы было ясно, что лю^ое нарушение данного пакта будет пре дательством по отношению не только к остальным членам семьи, но и к самому психотерапевту.
Восьмой шаг призван подчеркнуть важность терпимости, люб ви и сострадания в семейных отношениях. Это как раз то самое, ради чего и существует семья. Поглощенные житейскими забота ми, многие забывают об этом и смотрят на семью как на фабрич ную столовую, где главное — чтобы к концу дня тарелки были вымыты. А между тем, семья — убежище от всех социальных про блем.
Девятый шаг направлен на способность подчиняться опреде ленным социальным правилам и знание тех последствий, которые влечет за собой их нарушение. Необходимо договориться о том, как должны строиться отношения между родителями и детьми, между мужем и женой. Если члены семьи не хотят, чтобы их про блемы решались службами социального контроля, они должны придерживаться определенных норм общежития.
Десятый шаг — перспектива, позволяющая смотреть вперед, мечта, надежда, радостное ожидание, наполняющие жизнь смыс лом и интересом. Это могут быть путешествие в Калифорнию или Европу, повышение по службе, защита диссертации, поездка к дальним родственникам. Наличие подобного плана в жизни семьи особенно важно для подростков, которые так часто склонны к мыслям о самоубийстве. Но он нео менее важен и для всех осталь ных.
Одиннадцатый шаг — защита прав детей, престарелых и боль ных. Следует признать, что иной раз, кроме нас, психотерапевтов, больше некому вступиться за обездоленных и организовать семей ную сеть таким образом, чтобы те, кто не может постоять за себя, были защищены от злоупотребляющих своими полномочиями представителей органов социального контроля и от иных внешних посягательств.
Двенадцатый шаг направлен на то, чтобы помочь детям и вну кам осознать, что с возрастом родители, бабушки и дедушки на чинают все больше нуждаться в их заботе. Человек — единствен ный представитель животного мира, которому свойственно заботиться о своих родителях. Возможно, труднее всего нам дается переход от восприятия себя как объекта заботы к пониманию того, что ты тоже должен заботиться о других. Воспитывать это пони мание надо с раннего детства в формах, соответствующих специ фике разного возраста, так чтобы подобная забота была в пределах детского понимания и чтобы старшие ненавязчиво выражали свою потребность в ней и с благодарностью ее принимали. Человек не может считать себя взрослым, пока не научится заботиться о ро дителях.
Тринадцатый шаг — укрепление существующего супружеского союза или поддержка одинокого родителя в намерении создать полноценную семью с достойным партнером. Вспомните фильм «Назад в будущее», где юноша возвращается в прошлое, чтобы
помочь родителям влюбиться друг в друга и дать ему жизнь. Часто нелады между супругами мешают взрослению детей. Если роди тель одинок, подросток многое может сделать, чтобы настроить его или ее на создание новой полной семьи. И здесь его союзни ком всегда будет психотерапевт.
Четырнадцатый шаг — беседы с семьей о сексе, наркотиках, рок-н-ролле и прочем. Терапевт нередко оказывается перед зада чей разъяснения членам семьи необходимых мер предосторожно сти и безопасности и пределах допустимого. Рок-н-ролл — удоб ный повод поговорить о такой стороне жизни, как развлечения, важностью которых часто пренебрегают. Родителям надо напом нить о радости общения с детьми, а всем остальным членам семьи — подсказать, как веселее проводить свой досуг.
Пятнадцатый шаг посвящен горестям и разочарованиям, с ко торыми знаком, вероятно, каждый из нас. Следует помнить, что терапевт занимается либо самым существом дела, либо — ничем. Говоря иначе, для успеха лечения нужно нащупать главную при чину, в противном случае время будет потрачено впустую. Поин тересуйтесь, что у членов семьи вызывает наибольшее страдание, самое большое разочарование, за какой поступок клиенту особен но стыдно, какое из причиненных ему зол он или она считает са мым жестоким. Только так можно понять страдающего человека.
Шестнадцатый шаг направлен на укрепление взаимоотноше ний, например, между отцом и сыном, ребенком и бабушкой, ма терью и дочерью, племянником и дядей и т. д. Вмешательство мо жет оказаться кратким, но его благие результаты будут сказываться в течение всех последующих лет благодаря наладившимся родст венным отношениям.
Семнадцатый шаг способствует установлению мира и равнове сия в семье. Любовь и счастье быть любимым, самовыражение в работе, умение радоваться жизни и дарить радость близким, все это — составляющие семейной стабильности. Сбалансированная жизнь в гармонии с другими — конечная цель семейного терапевта.
Восемнадцатый шаг я называю «дорогой,героя». Его терапев тическая цель — подсказать людям путь, которого, возможно, им и не суждено завершить, но который наполнит их жизнь смыслом. Слишком многие из нас увязли в житейских мелочах, не имея дос тойной цели для своих усилий. Терапевт может предположительно
наметить перед клиентом цель, которая сделает его существование осмысленным, что поможет ему легче преодолевать препятствия и невзгоды на пути к задуманному.
Приложение 5
ТРЕНИНГ РОДИТЕЛЬСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ (Методическая разработка к занятию)
Цели: осознание родителем, что ребенок отвечает за себя, и он должен принимать собственные решения; ребенок изначально яв ляется ответственным и хорошим человеком, но, не имея опыта проявлять себя таким, совершает .тревожащие родителей поступки и часто боится быть ответственным за свое поведение.
Основная и высшая цель воспитания — передача ребенку от ветственности за собственную жизнь. Принятие ответственности на себя означает, что вы стремитесь предвидеть последствия ваших действий и определить в каждой конкретной ситуации, совмести мы ли эти поступки с вашими собственными ценностями.
Если у родителей ееть трудности с ребенком, то они, возмож но: руководят его жизнью, что является не родительской заботой, а прямым долгом самого ребенка; не хотят делать счастливой соб ственную жизнь.
Слово «ответственность» содержит понятие ответа. От ветственность предполагает, что человек в состоянии от ветить за то, что происходит. И предполагается, что ре бенок достаточно воспитан, чтобы отвечать за свое поведение. Предложить поразмышлять на тему: «что я могу сделать в этой ситуации, чтобы помочь моему ре бенку быть ответственным и способным принимать ре шения самому». __________*____________^__„________
Например, в шкале родительской озабоченности Вас беспоко ит тот факт, что ваш ребенок:
+ поздно ложится спать, у него слипающиеся, затуманенные глаза, вялость и сонливость, и это сказывается больше на жизни вашего ребенка, чем на вашей. Тем не менее, некоторые моменты могут влиять и на вашу жизнь: ребенок ворчлив и раздражителен на следующий день; не дает вам побыть одному; лишает вас покоя вечером и ночью; требует, чтобы вы разбудили его на следующее утро;
+ гуляет допоздна, и даже всю ночь. Ваша главная забота здесь — безопасность ребенка. Безопасность ребенка является важным фактором его жизни, влияющим на вашу жизнь постоль ку, поскольку вы испытываете беспокойство по данному поводу. Однако некоторые моменты могут влиять и на вашу жизнь: шу мит, когда поздно возвращается^ домой, нарушая ваш покой, или будит вас среди ночи. Не делает уроков. Прогуливает занятия в школе. Плохо учится. Все, что связано у вашего ребенка со шко лой, влияет, прежде всего, на его жизнь. Крайне редко можно встретить родителей, которым удалось заставить ребенка учить уроки. Тем не менее, некоторые моменты могут влиять и на вашу жизнь: вам постоянно звонят из школы;
+ прогуливает школьные занятия; живет дома как иждивенец. Ваша основная обязанность состоит в предоставлении ребенку всего необходимого для нормальной его жизни — учиться и гото виться стать взрослым. Если он не учится, а живет на средства ро дителей, то это и есть иждивенчество.
Что делать?
1. Выберите из списка пункт, ответственность за который можно без особого труда передать ребЪнку.2. Расслабьтесь (можно включить музыку). Представьте, что вы видите, как ребенок совершает тот или иной поступок. При этом вы, может быть, почувствуете прежние переживания вины, тревоги, ответственность.
3. Вспомните: теперь за это несете ответственность не вы, а ребенок. Постарайтесь не испытывать неприятных эмоций.
4. Представьте, как ощущение свободы, и расслабления раз ливается по телу, словно вы сбросили тяжелый груз.
5. В состоянии покоя представьте, как теперь будет вести се бя ребенок без вашего контроля над ним. Наблюдайте за его поведением с интересом и доверием, представляя, что ребенок успеш но сам разрешает проблему.
6. Теперь, не выходя из состояния расслабления, отрепети руйте обращение к ребенку, в котором вы передаете ему ответст венность за выбранный пункт перечня, обращаясь к нему от пер вого лица:
«Дима, я беспокоился(лась) и сердился(лась) по поводу того.., что ты вчера не пошел в школу и пытался(ласъ) заставить тебя пойти... Я не могу заставить тебя делать что-либо, и, кроме то го, это твои проблемы, и они влияют на твою жизнь. Я понял(а), что ты вполне можешь самостоятельно принимать правильные решения относительно... (занятий в школе). С сегодняшнего дня я не собираюсь вмешиваться в эти решения и доверяю тебе: что бы ты ни решил, будет для тебя правильным. Я буду интересоваться твоими делами и помогать тебе, если ты об этом попросишь, но все это теперь твое дело».
В обращении нет вопросительных предложений, и подлежа щим является местоимение «Я». Предложения такого рода назы ваются «Я-высказываниями». Постоянно репетируйте краткое вы сказывание в отношении тех аспектов данного пункта, которые продолжают вас беспокоить: Я хочу, чтобы во время школьных за нятий здесь не было твоих приятелей; Я хочу, чтобы каждый выпол нял свои обязанности; Я не хочу содержать иждивенца и т. п.
В Я-высказываниях; говорится о том, чего вы хотите и что вы собираетесь делать.
Когда Я-высказывание станет для вас естественным и про стым обращением, необходимо,,L подобрав удобный момент, прямо и решительно передать ребенку ответственность за этот пункт по ведения. Действуя таким образом, следует поэтапно передавать от ветственность за остальные пункты.
В качестве одного из примеров домашнего задания предлага ется следующее.
Изучить список прав, которые родители хотели бы иметь.
Право побыть одному; право иметь собственные отношения с супругой (супругом); право чувствовать безопасность в отношении своего имущества; право на личное время; право на уважительное отношение; право на нормальные, разумные тишину и спокойст вие; право чувствовать, что каждый несет свою ношу и не содержать иждивенцев; право закрыть свой дом и знать, что после этого уже никто не войдет в него.
Подумайте, предоставили ли вы ребенку права, тождественные тем, которые вы сами хотели бы иметь. Отношения должны быть равными. Ребенок, который не готов к партнерским отношениям в семье, может терроризировать родителей молчанием или-заявить: «Я ненавижу тебя*, «Я сбегу из дома», «Мне хочется умереть». Но чем меньше бояться этого, тем меньше будет вероятность того, что это случится. Ведь поведение такого рода — шантаж. Ребенок прибегает к нему, чтобы вынудить пойти ему на уступки. Не сколько раз твердо нужно настоять на своем — эти проявления станут реже и слабее. И не надо бояться столкновений. Когда ро дители скажут то, что думают, преодолеют «рабское» поклонение, то скорее получат облегчение и ощущение радости и свободы.
Шкала родительской озабоченности
Ф.И.О. Дата
Варианты ответа: 0 — не соответствует, I какой-то мере, 2 — описывает точно. Заполняется за последние 6 месяцев
соответствует в
Поведение ребенка0I21. Поздно ложится спать2. Лжет3. Не прибирает за собой на кухне, в ванной комна те и т. д.4. Не заботится о своих домашних животных5. Берет без спроса мою*одежду6. Носит одежду, которая выглядит неряшливо или вызывающе. Злоупотребляет косметикой7. Гуляет допоздна или даже всю ночь8. Не заботится о личных вещах, оставляет их без присмотра9. Дает мои вещи своим подругам10. Не заботится о моих вещах. Теряет их11. Часами занимает телефон12. Не хочет переодеваться после школы13. Постоянно угрюм и замкнут14. Общается с нежелательными приятелями (старше его, состоящими на учете в милиции и т. д.)15. Валяется на диване целыми днями, просматривая телепрограммы или слушая стереозаписи16. Не делает уроков. Плохо учится. Прогуливает за нятия в школе
17. Приводит домой друзей в мое отсутствие18. Позволяет своим друзьям красть у нас-----19. Не моется
20. Не делает работу по дому.21. Закатывает истерики и угрожает, когда ему пере чат22. Не убирает в своей комнате23. Убегает из дома24. Дерется с братьями и сестрами25. Говорит, что не любит меня26. Все время хочет быть один27. Ругается. Обзывает меня28. Требует денег29. Говорит другим, что я плохо с ним обращаюсь30. Крадет у меня или других членов семьи (деньги, украшения, спиртные найитки)31. Курит32. Употребляет наркотики33. Грозит мне или другим членам семьи физической расправой34. Активен и неразборчив в сексе35. Сделал беременной свою подругу36. Забеременела37. Может разбить или сломать что-либо, когда злится38. Ворует в магазинах, у соседей39. Грозится покончить с собой40. Вмешивается в мою личную жизньПриложение 6
РИСУНКИ ЮРИЯ К., 14 ЛЕТ,
СТРАДАЮЩЕГО ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ,
В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ИМ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Тема: «Я как сообщество»
Тема: «Два моих «Я» (Черт и Ангел)
Тема «Мое настроение»