Назад

<>

ТЕХНИКИ ПСИХОТЕРАПИИ
Джеральд Р. Уикс, Лучиано Л'Абат
ПСИХОТЕХНИКА
ПАРАДОКСА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПАРАДОКСОВ
В ПСИХОТЕРАПИИ



ДЖЕРАЛЬД Р. УИКС, ЛУЧИАНО Л'АБАТ
ПСИХОТЕХНИКА ПАРАДОКСА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПАРАДОКСОВ В
ПСИХОТЕРАПИИ
«Маркетинг»
Москва
2002
УДК 615.851
ББК 53.57
У77
Джеральд Р. Уикс, Лучиано Л'Абат. Психотехника парадокса. Практическое руководство по использованию парадоксов в психотерапии. Методические материалы для слушателей курса «Психотерапия». Москва, 2002. — 278 стр.
ISBN 5-7856-0255-5

© Gerad R. Weeks and Luciano L'Abate, 1982
© Центр психологической культуры, 2002
© «Маркетинг», 2002
СОДЕРЖАНИЕ
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО 3
БЛАГОДАРНОСТИ 5
ПРЕДИСЛОВИЕ 6
СОДЕРЖАНИЕ КНИГИ
ВВЕДЕНИЕ В ПАРАДОКСАЛЬНУЮ ПСИХОТЕРАПИЮ 8
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ЧТО ЭТО? 9
ИСТОРИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 12
ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ПРИРОДА И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ
ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЯ 23
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЯ И КОММУНИКАЦИИ 23
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 26
ДИАЛЕКТИКА ИЗМЕНЕНИЯ И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 27
КОНТЕКСТ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 30
СИМПТОМЫ 32
ДИАЛЕКТИКА СИМПТОМОВ 35
СИМПТОМЫ, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ 37
ПРЕОДОЛЕНИЕ ПАРАДОКСА: ДИАЛЕКТИЧЕСКИЕ СХЕМЫ 39
ДИАЛЕКТИКА ПСИХОПАТОЛОГИИ 43
АКЦИЯ - ПАТОЛОГИЯ КАК ВНУТРЕННЯЯ ПРОБЛЕМА 44
ИНТЕРАКЦИЯ - ПАТОЛОГИЯ КАК НЕСПОСОБНОСТЬ К
ИНТЕРАКЦИИ 46
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ 47
ВЫВОДЫ 58
КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОДХОД 59
ЗНАЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 60
СОПРОТИВЛЕНИЕ И ХРОНИЧНОСТЬ 62
ОЦЕНКА СОПРОТИВЛЕНИЯ 62
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ ПРИ РАБОТЕ С СЕМЬЁЙ 63
ПАТТЕРНЫ СЕМЕЙНЫХ ТРАНСАКЦИЙ 66
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ 70
ВЫВОДЫ 72
КАК ПРИМЕНЯТЬ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОДХОД 73
МЕТОДЫ РАБОТЫ ХЕЙЛИ, МАДАНЕС И СЕЛЬВИНИ-ПАЛАЦЦОЛИ 73
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ 76
ПЕРВЫЕ СЕАНСЫ 79
ФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И МОНИТОРИНГ
ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ 87
ПЯТЬ ПРИНЦИПОВ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ 95
ВЫВОДЫ 98
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ТЕХНИК 99
УРОВНИ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ 100
ПАРАДОКСЫ БАЗИРУЮЩИЕСЯ НА ПОДЧИНЕНИИ ИЛИ НА СОПРОТИВЛЕНИИ 103
ТЕХНИКА ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ 110
ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ 111
СМЕНА ЯРЛЫКА 113
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТЫ И ОПИСАТЕЛЬНЫЕ ПАРАДОКСЫ 119
СДЕРЖИВАНИЕ 133
РАЗДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ 147
ОПОСРЕДОВАННЫЕ И СКРЫТЫЕ ПАРАДОКСЫ 148
ПАРАДОКСЫ, ВЕДУЩИЕ К ИНСАЙТУ 153
ВЫВОДЫ 154
НОВЕЙШИЕ ТЕХНИКИ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ 156
ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ 156
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ 160
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ПИСЬМА 164
ТЕХНИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ПИСЬМАХ 178
ВЫВОДЫ 182
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 183
СЛУЧАЙ I: ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ИНТЕРВЕНЦИИ 183
СЛУЧАИ 2: ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ 215
СЛУЧАЙ 3: ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ В
НЕПОЛНОЙ СЕМЬЕ 223
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИК ПАРАДОКСАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ 231
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ТЕХНИКЕ
ПАРАДОКСАЛЬНОГО НАМЕРЕНИЯ 232
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 237
ЯВЛЕНИЯ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАРАДОКСАЛЬНЫМ
ИНТЕРВЕНЦИЯМ 241
ЭТИКА И ОБУЧЕНИЕ 253
ЭТИКА 256
ТРЕНИНГ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 263
БИБЛИОГРАФИЯ 267
СОДЕРЖАНИЕ 276
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Данная книга по многим причинам является новаторской. Её авторы первыми:
Представляют всестороннее описание парадоксальной терапии, учитывая при этом историю, теорию, технику, применение, уровень исследований и этику.
Представляют оговариваемые положения, применяя диалектический подход.
Берут на себя трудную задачу, заключающуюся в составлении классификации существующих парадоксальных методов, детально разъясняя каждую технику и подсказывая, когда и как её можно применять.
Предлагают богатый выбор примеров применения парадоксальных методов в краткосрочной терапии, а также, что особенно ценно, — в долгосрочной.
Много внимания уделяют описанию применения различных типов парадоксальных писем.
Приводят детальные противопоказания к применению парадоксальных техник.
Описывают множество интересных явлений, присутствующих в работе с пациентами, таких как «терапиоман» или «терапевтоед».
Это очень актуальная, яркая, поучительная и увлекательная работа. Среди описания клинических случаев и терапевтических ситуаций нередко встречаются настоящие жемчужины. Авторы ставят под сомнение наш образ мышления и методы работы. Например, они, пожалуй, тоже первыми, открыто определяют симптом как «приятеля».
Предлагают множество творческих способов изменения ярлыков, приклеиваемых поведению и паттернам, которые до сего времени воспринимались исключительно, как «дисфункциональные». Кроме того, они развенчивают ауру «магии», окружающую парадоксальные техники, и позволяют читателю осознать, какая тяжёлая работа стоит порой за этим подходом.
Наверное не найдётся ни одного терапевта, для которого чтение этой книги не стало бы источником вдохновения, в котором она не вызвала бы энтузиазма и чувства, что он обрёл новые возможности.
Работа Уикса и Л'Абата ещё долго будет с благодарностью вспоминаться представителями нашей профессии, как профессионалами, так и теми, кто делает пока только первые шаги в данной специальности.
Доктор М. Дункан Стэнтон Филадельфия
Chid Guidance Cinic
University of Pensyvania.
БЛАГОДАРНОСТИ
Я хотел бы поблагодарить всех, кто способствовал появлению данной книги.
Глубокую благодарность хочу выразить доктору Джону Т. Вильямсу, руководителю отдела психологии в UNC-Wimington, за оказанную мне поддержку и понимание при разработке плана занятий в учебном заведении, благодаря чему у меня появилось свободное время для проведения исследований и написания книги.
Рон Буркхалтер, доктор Энди Джексон и Кэролайн Виндхам оказали нам большую помощь при редактировании текста. Рона Буркхалтера мы благодарим не только за его вклад в редакционную работу, но и за ценные замечания относительно содержания машинописного текста.
Особые слова благодарности я адресую Джеки В. Джонсон и Томасу Ф. Райану, которые будучи ко-терапевтами, провели со мной два сеанса, описанные в данной книге.
Я чувствую себя очень обязанным госпоже Мэрфи Джо Клемонс, проведшей множество часов зэ рэзборкой рукописи и переписыванием очередных версий текста. Помогали ей в этом Диана Мэтьюс и Джо Энн Тидж.
И, наконец, я хочу поблагодэрить мою жену, Кэти, за её огромное терпение, понимание, поддержку и любовь.
Джеральд Р. Уикс
Мы оба в долгу перед нашими многочисленными коллегами из Georgia University и Harem Vaey Psychiatric Center, которые подпитывали наш интерес к парадоксам и ассистировали в клинических исследованиях. Мы по достоинству оцениваем помощь, оказанную нам Джозефом Фрейем II, Эдгаром Джессе, Мишелем О'ши, Джоном Схунбеком, Саделом Слоном, Пэтом Сопером, Томасом Тоддом и Виктором Вагнером.

Джеральд Р. Уикс
Лучиано Л'Абат
ПРЕДИСЛОВИЕ

Парадоксальные методы быстро заняли позицию одного из наиважнейших подходов в семейной терапии и психотерапии последних лет. Они являются необыкновенно привлекательными, т.к. представляют собой форму краткосрочной терапии, в ходе которой изменения происходят словно по мановению волшебной палочки. Говоря по правде, пионеров данного подхода иногда представляют как чародеев. До недавнего времени парадоксальную терапию окружала аура таинственности, поскольку используемые в ней принципы и техники никем не описывались.
Целью нашей книги является презентация парадоксальной терапии. Мы предприняли попытку интегрировать все имеющиеся знания из этой области. Данный процесс связан с выяснением многих положений и с извлечением выводов, которые до сих пор не были непосредственно сформулированы. Короче говоря, мы открываем тайну парадоксальной терапии
Данное издание содержит не только исчерпывающий обзор чужих исследований, но и описание наших собственных методов работы. Они представлены таким образом, чтобы заинтересовавшиеся ими лица могли использовать их как в клинической практике, так и в ходе исследований. Таким образом, наш метод пригоден для многократного воспроизведения, что в свою очередь означает, что парадоксальная терапия перестаёт быть сферой искусства и приобретает научный характер. Это очень важно, поскольку в противном случае парадоксальный подход был бы обречён на медленное умирание или же был бы отвергнут большинством терапевтов.
Данная книга предназначена для психологов различной ориентации, работающих в клинических условиях. Представленные в ней методы могут быть использованы клиницистами, специализирующимся в индивидуальной, семейной и супружеской терапии.
Данная книга окажется полезной как для лиц, интересующихся изучением основ парадоксальной терапии, так и для опытных практиков данного подхода, желающих получить общую перспективу. Свою любознательность смогут удовлетворить и исследователи, заинтересованные теоретическими основами парадоксальной терапии
СОДЕРЖАНИЕ КНИГИ

В первом разделе мы представляем историю парадоксальной терапии, а также роль парадокса в более ранних психотерапевтических системах. Мы также обращаем внимание на то, что парадоксальные методы являются интегральным элементом многих других процедур.
2 и 3 разделы посвящены теории парадоксальной терапии. В них мы приводим более ранние концепции парадокса, а также предлагаем новые теоретические основы парадоксальной терапии Вопрос возникновения и решения проблемы представлен нами в диалектическом ракурсе.
4 раздел посвящён теме, которой до сих пор уделялось мало внимания, а именно: критериям, определяющим то, когда следует применять парадоксальную терапию.
В 5 разделе речь идёт о том, как применять парадоксальные методы. В нём приводятся рекомендации как общего характера, так и более детального. Здесь также представлены принципы парадоксальной интервенции, которыми мы сами же и руководствуемся.
6 и 7 разделы посвящены технике парадоксальной интервенции. В них терапевты найдут «интеллектуальные шаблоны».
В 8 разделе мы сосредотачиваем на двух новых, существенных применениях парадокса в лечении депрессии и в детской терапии.
В 9 и 10 разделах читатель найдёт примеры использования парадокса в различных терапевтических ситуациях. Применяемые техники классифицируются и рассматриваются на примере парадоксальных писем, адресованных пациентам.
11 раздел содержит обзор исследований различных типов лечения парадоксом.
В 12 разделе мы затрагиваем некоторые вопросы этического характера, а также показываем, кто является наилучшим психотерапевтом, применяющим парадокс, и как должны проходить занятия.
Джеральд Р. Уикс
Раздел 1
ВВЕДЕНИЕ В ПАРАДОКСАЛЬНУЮ ПСИХОТЕРАПИЮ
Парадоксы приковывали к себе внимание человека уже с VI в. до н.э. Именно тогда Эпименид из Мегары сформулировал парадокс обманщика, а Зенон из Элей - парадокс бесконечности (Хагес и Брехт, 1975). Поразительный парадокс Эпименида звучит так: «Все жители Крита - лгуны». Однако, поскольку Эпименид сам родом с Крита, он также должен быть обманщиком. Но если Эпименид лжёт, утверждение: «Все жители Крита - лгуны» - тоже должно быть ложью, из чего следует вывод, что все критяне говорят правду... только мы узнали, что Эпименид лжёт... но поскольку он родом с Крита... и т.д. В более поздние периоды интерес к парадоксу угас, чтобы вновь возродиться лишь в конце XIX века, вместе с ренессансом логики (Эдварс, 1967). Сегодня семейные терапевты концентрируются на специфическом типе парадокса, оставляя философам и лингвистам анализ логических и семантических парадоксов.
В данной книге мы намерены проследить различные применения парадокса в психотерапии. Мы не умаляем значение теории, но всё-же сосредотачиваемся на том, как использовать на практике парадоксальные методы.
Парадоксальная терапия является относительно новой, и при том эффективной, увлекательной, неконвенциональной формой лечения. Её наиболее характерной чертой является отход от традиционных психотерапевтических техник. Немногие терапевты хотят (умеют) применять парадоксальный подход по причине его нетипичности и отсутствия какого бы то ни было общего пособия на эту тему. Девизом парадоксальной терапии может стать принцип: «Если терапевт поступил так-то и так-то, ты сделай всё наоборот». С точки зрения лица, прошедшего через традиционное обучение, данный принцип сам по себе является парадоксальным. Парадоксальные методы используются главным образом в семейной и системной терапии. К наиболее известным поборникам парадоксального лечения относятся Хейли (1963, 1976), Сельвини-Палаццоли и её группа (1978), а также Вацлавик и его сотрудники (1967, 1974).
Более того, из обзора литературы вытекает, что большинство статей, касающихся парадоксальных техник, было опубликовано в журнале, посвящённом семейной терапии «Famiy Process» (Уикс и Л'Абат, 1978). Данная книга представляет возможность использования парадокса в индивидуальной, и особенно в брачной и семейной терапии.
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ЧТО ЭТО?
В логике выделяются три типа парадокса: (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967). Первым из них является антиномия, или противоречие между двумя утверждениями, которые кажутся в равной степени хорошо обоснованными. Это логическое противоречие, привлекающее к себе особое внимание логиков и математиков. Вторым типом парадокса является семантическая антиномия, или парадоксальная дефиниция. Парадоксальные дефиниции вытекают из скрытых несоответствий в структуре нашего языка. Примером такой антиномии является предложенный Эпименидом парадокс лгуна. К парадоксальной дефиниции обращается теория логических типов Бертранда Рассела, гласящая, что то, что включает в себя все элементы целого, не может одновременно с этим представлять собой элемент этого целого. Чтобы исключить подобного рода парадоксы, следует избегать смешивания логических уровней и помнить о том, что переход от одного уровня к другому требует совершения квантового скачка в системе.
Третий тип парадокса является для нас наиболее интересным, поскольку он представляет собой основу парадоксальной терапии Это так называемый прагматический парадокс. В отличие от двух первых типов, прагматический парадокс не оставляет человеку никакого выбора. «Итак, если парадоксальное сообщение представляет собой приказ, то, чтобы его выполнить, необходимо ему не подчиниться. Если сообщение представляет собой определение какого-либо лица, то человек, которому было дано это определение, является данным лицом только в том случае, если он им не является, и не является, если он им является» (Андольфи, 1974, стр. 222).
Итак, парадоксальная терапия основана на следующем принципе: пациент изменится благодаря тому, что он не будет изменяться. Классическим примером данного принципа является парадоксальный приказ: «Будь спонтанным». До сих пор, пока человек будет пытаться действовать согласно этому приказу, ему это не будет удаваться. И лишь когда он сдастся, ему, возможно, удастся действовать спонтанно. Самой распространённой формой прагматического или терапевтического парадокса является предписание симптома - т.е. склонение пациента к усилению симптомов заболевания.
Первые исследования в области прагматического парадокса были проведены группой из Пало Альто (Pao Ato) (проект Бейт-сона и Menta Research Institute). В 1975 году Грегори Бейтсон, Дон Джексон, Джей Хейли и Джон Уикленд опубликовали классический труд, озаглавленный «Toward a theory of schizophrenia» (О теории шизофрении). В нём они обратили внимание на патологические аспекты парадоксальной коммуникации, способствующие развитию шизофрении, и настоятельно рекомендовали применение прагматических парадоксов в терапевтических целях. В то время, когда вышла в свет эта статья, ещё не использовалось определение «прагматический парадокс», вместо него употреблялся термин «двойная связка».
Дальнейшие исследования показали, что терапевтическая «двойная связка» является зеркальным отражением патологической двойной связки (Вацлавик и др. 1967).
Желая понять принцип терапевтической двойной связки, мы вначале должны проанализировать явление её патогенного эквивалента. В случае патогенной двойной связки, человек находится в ситуации, в которой он не может выиграть (no-win situation). Бейтсон и его коллеги предполагали, что повторяющиеся подобного рода ситуации могут вызвать шизофрению. Немного позже Слазки и Элизео (1971) признали двойную связку универсальной патогенной ситуацией, отвечающей не только за психотические, но и за невротические симптомы.
Создание двойной связки требует выполнения определённых условий, а ситуация должна длиться некоторое время. Во-первых, необходимо наличие по крайней мере двух человек, между которыми существует сильная связь (ими могут быть, к примеру, члены семьи). Во-вторых, должна иметь место коммуникация, касающаяся какой-либо повторяющейся темы. Единичный опыт недостаточен для возникновения рассматриваемого эффекта. В-третьих, обязательно наличие первоначального негативного приказа. Это вербальный приказ, выступающий, как правило, в двух формах: а) «Не делай то-то и то-то, иначе будешь наказан» или Ь) «Если ты не сделаешь то-то и то-то, ты будешь наказан». Контекст обучения (earning context) заключается в избежании наказания. В-четвёртых, должен появиться второй негативный приказ, противоречащий первому и также подкреплённый угрозой наказания. Второе сообщение, как правило, труднее заметить, идентифицировать, т.к. оно чаще всего выступает в невербальной форме. Классическим примером является ситуация, в которой мать скрещивает руки и натянутым тоном говорит своему ребёнку: «Я люблю тебя». И наконец, необходим третий негативный приказ, запрещающий жертве убежать или высказаться на тему своего невыносимого положения. Ели патогенная двойная связка ставит человека в ситуацию, в которой он может выиграть, то терапевтическая двойная связка не позволяет пациенту проиграть. Во втором случае также существует сильная связь между двумя участниками отношений, длящаяся определённое время. В рамках терапии врач предписывает пациенту поведение, которое последний хочет изменить или же исключить, при этом терапевт даёт возможность понять, что подобное усиление симптома является средством, служащим возникновению изменений. Пациент оказывается в ситуации двойной связки т.к. терапевт рекомендует ему измениться, оставаясь тем, кем он есть. Вацлавик и его коллеги (1967) утверждают: «Если пациент подчиняется приказу, он перестаёт быть «беспомощным в отношении симптома», он уже намеренно его воссоздаёт, что, как мы старались показать, делает невозможным дальнейшее проявление симптомов - таким образом, цель терапии становится достигнутой. Если же пациент сопротивляется требованиям терапевта, то единственно возможной формой этого сопротивления является непроявление симптомов - и в этом случае цель терапии также оказывается достигнутой».
И, наконец, пациенту нельзя разрешать парадокс путём его комментирования. Так, в ситуации терапевтической двойной связки пациент обретает контроль над симптомом либо через отказ от него (неподчинение приказу), либо через умышленное воспроизведение симптома. В последнем случае пациент обретает контроль в том смысле, что это он сейчас господствует над симптомом, а не наоборот. Двойная связка подобного рода принуждает пациента выйти из патологической системы отношений.
Прагматический парадокс, или терапевтическая двойная связка, вызывает изменение особого рода. Вацлавик и сотрудники (1974) утверждают, что парадоксальные приказы вызывают изменение второй, а не первой ступени. Изменения первой ступени происходят в рамках данной системы - примером могут послужить события, происходящие либо меняющиеся в сновидениях. Изменения второй ступени представляют собой изменения самой системы - ими являются, к примеру, переход от состояния сна к реальности. Изменения второй ступени - это процесс, позволяющий пациенту вырваться из патогенных двойных пут. Единственным выходом является принятие новой системы координат, возникшей благодаря бегству пациента из ситуации двойной связки. Терапевтическая двойная связка неизбежно подрывает модель мира данного лица, принуждая его пережить нечто, что противоречит аутодеструктивным ограничениям актуальной модели. Данный опыт выступает в качестве точки координат, позволяющей пациенту расширить свою модель мира (Бэндлер и Гриндер, 1975, стр. 169).
ИСТОРИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
История парадоксальной психотерапии берёт своё начало с работ группы из Пало Альто и Menta Research Institute. Данный подход описан в книге «Прагматика межчеловеческой коммуникации» (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967). Однако было бы ошибочным полагать, что парадоксальные техники были созданы именно группой из Пало Альто. На самом деле они применялись чуть ли не с начала истории психотерапии. Эти техники представляют собой интегральную часть многих различных психотерапевтических систем, которым сегодня очень редко предписывается какая бы то ни была роль в развитии парадоксального подхода. Знаменательно, что каждая система, использующая парадоксальные техники, иначе объясняет механизм их действия с теоретической точки зрения. Сравнительный анализ истории парадокса поможет нам понять, какие методы использовались, и в чём заключалась их эффективность.
По мнению Моздежа, Мачителли и Лисецкого (1976), первым представителем западной культуры, использовавшим парадоксальные техники, был Альфред Адлер (1914). Моздеж и его коллеги утверждают, что парадокс - это диалектика, применённая в психотерапии. Адлер был сильно увлечён работами Ницше, Вэй-хингера и Гегеля, .и считал диалектическое мышление modus operand! своей психологии (Ансбахер, 1972).
Моздеж и коллеги (1976) описывают т.н. неспецифическую парадоксальную стратегию Адлера (1956) и идентифицируют двенадцать специфических парадоксальных техник, которые - по их мнению - берут своё начало в психологии Адлера. Неспецифическая парадоксальная стратегия Адлера (1957, стр. 337) заключается в том, чтобы избежать борьбы с пациентом. Адлер утверждал, что пациенты пытаются бороться с авторитетом терапевта такими действиями, как выражение сомнения, критика, забывчивость, опаздывание, постановка особых требований и переживание рецидивов болезни. Невротические симптомы воспринимались Адлером как проявления целенаправленного отказа от сотрудничества или же как неудачные попытки преодолеть требования жизни, в особенности касающиеся общественного сотрудничества или общего интереса. Под влиянием парадоксальных стратегий пациент переходит от симптоматического отказа от сотрудничества к взаимодействию с терапевтом. Адлер приводит различные способы реализации принципа: «никогда ни к чему не принуждай пациента», такие как избегание акцентирования собственной значимости, доброжелательное отношение, сохранение спокойствия и уклонение от стычек с клиентом. Короче говоря, он внушает терапевтам необходимость приспосабливаться к сопротивлению клиента (его принятие). Данную концепцию хорошо иллюстрирует следующий случай:
(27-летняя девушка, болевшая уже на протяжении пяти лет, в ходе первого визита заявила: «Я побывала уже у стольких врачей, вы являетесь моей последней надеждой». «Нет, нет», - ответил я. - Уж наверняка не последней. Ну, может быть предпоследней. Наверняка найдётся кто-то ещё, кто сможет вам помочь». Пациентка бросила мне вызов - она провоцировала меня на то, чтобы я её не вылечил, и вместе с тем чувствовал себя обязанным вернуть ей здоровье. Такая склонность перебрасывать ответственность на других является типичной для лиц, избалованных в детстве. Терапевт должен уклониться от подобного вызова. Возможно, пациент и придаёт большое значение тому, что именно вы его «последняя надежда», но вам нельзя принимать такую «награду». Если вы сделаете это, пациента ждёт разочарование, которое может довести его даже до самоубийства» (Адлер, 1956, стр. 339).
Стоит отметить, что Адлер был первым теоретиком, применившим парадоксальный подход в случаях депрессии. Он понимал интерперсональную динамику депрессии и использовал парадоксальную технику, называемую сегодня сдерживанием (restraining). Адлер давал пациентам следующие инструкции:
«Не делай ничего из того, чего тебе не хочется делать». Данная рекомендация не представляет собой ничего особенного, но я полагаю, что в ней отражается суть всей проблемы. Если лицо, страдающее депрессией может делать то, что ему хочется, кого оно может обвинять? И за что оно может мстить? «Если хочешь идти в театр, - говорю я, -или уехать отдохнуть - езжай. Если же уже в середине пути ты вдруг поймёшь, что у тебя пропало к этому желание - возвращайся. Это самая комфортная ситуация, какую только можно себе представить. Она даёт пациенту ощущение превосходства. Он уподобляется Богу - может делать всё, что ему заблагорассудиться. Однако, с другой стороны, данная ситуация не соответствует стилю жизни пациента. Он стремится доминировать и обвинять других. Однако если все с ним соглашаются, как можно над ними доминировать? [...] Часто пациент отвечает мне: «Но нет ничего такого, что бы мне хотелось сделать». Я слышал это так часто, что на сей ответ у меня уже есть готовая реплика: «Значит воздержись делать то, что, не хочешь делать». [...] Я знаю, что если я что-то разрешу, пациенту уже не захочется этого делать. Зато если я буду возражать, пациент начнёт войну (Адлер, 1956, стр. 346-347).
Моздеж и сотрудники (1976) приводят также некоторые специфические техники, выводящие из адлеровского подхода: 1) разрешение - терапевт разрешает пациенту проявлять симптомы; 2) предвидение - терапевт предвидит, что симптомы пациента появляются вновь (будет рецидив): 3) изменение пропорций - терапевт провоцирует пациента на усиление симптомов, либо же относится к ним серьёзнее, нежели сам пациент; 4) переопределение - терапевт заново определяет или интерпретирует симптоматическое поведение, придавая ему позитивное значение; 5) практика - терапевт просит пациента усовершенствовать и обогатить симптоматическое поведение.
Другим теоретикам, который, похоже, уже в 1928 году проводил эксперименты с техникой предписывания симптома, был Найт Данлэп. Он разработал процедуру, названную им же «негативной практикой» и применял её в случае таких симптомов, как кусание ногтей, непроизвольное мочеиспускание и заикание. Данлэп рекомендовал пациенту практиковать данный симптом в определённых условиях и ожидал, что привычка исчезнет. Он никогда не выступал с теоретическим обоснованием техники негативной практики, но оставленное им описание данного метода имеет много общего с современной концепцией парадокса, и из него можно выделить определённую теоретическую основу:
«Негативная практика основывается на том, чтобы вкладывать усилия в проделывание тех вещей, от которых ранее мы всеми силами пытались отговорить - а не наоборот: прикладывать все силы к тому, чтобы избежать этих действий. [...]. Данный принцип можно сформулировать как обретение осознанного контроля над реакциями, которые до сих пор не подчинялись нашей воле. [...] Это лишь описание результатов негативной практики, а не их объяснение», (стр. 194).
Прошло время и Данлэп изменил свой взгляд относительно применения и эффективности данной техники. В своих ранних трудах он утверждал, что негативная практика может быть использована в терапии разнообразных нарушений, но к 1932 году он пришёл к убеждению, что она пригодна лишь для лечения мелких двигательных стереотипов (привычек).
Принцип негативной практики аналогичен тому, что современные теоретики поведенческой терапии называют «массированной практикой» (massed practice). Теоретическим обоснованием массированной практики является предположенная Халлом (1943) концепция «реактивного торможения». Халл утверждал/что многократное повторение данного поведения через короткие промежутки времени плохо переносится организмом, и что наступающий после этого поведения период отдыха является приятным либо же негативно усиленным. Усталость, а также негативное усиление способствуют отказу от болезненного симптома и тормозят его дальнейшее проявление. Совершённый Риммом и Мастерсом (1974) обзор исследований, посвящённых негативной практике, показал, что применение данной техники даёт неоднозначный результат.
Существуют ещё две поведенческие техники, которые также можно отнести к парадоксальным. Первой из них, широко известной, является имплозия. Имплозивная терапия (imposive therapy) направлена на исключение поведения, заключающегося в избегании (avoidance behavior): для этого используется процесс угашения (extinction). Данный метод широко применяется в лечении фобий, его также используют для решения таких проблем, как потеря контроля над импульсами, сексуальные девиации; чувство вины, агрессия, боязнь быть отвергнутым. Терапия имплозии заключается в том, что пациент представляет себе ситуации, вызывающие рефлекс избегания, от наименее ужасающих до вселяющих неподдельный страх, причём ему нельзя в действительности использовать симптоматическое поведение.
К примеру, пациенту, чувствующему по отношению к другому лицу гнев и враждебность, можно посоветовать начать с вербализации этих неприятных эмоций, а закончить представлением себя в образе дикого зверя, раздирающего на куски свою жертву. Авторами первого полного описания имплозии являются Стэмпфи и Льюис (1967); Римм и Мастере (1974) высказали мнение, что результат применения этой техники неоднозначен.
Новейшей поведенческой техникой, приближённой к парадоксальному подходу, является метод насыщения раздражителя (stimuus satiation). Он заключается в многократном подвергании пациента действию раздражителя. Наиболее известным примером является случай, описанный в 1963 году Айлоном. У пациентки, страдающей психическими отклонениями, проявлялась привычка накапливать полотенца. Проинструктированный соответствующим образом персонал в течение пяти недель выдавал ей всё большее количество данных принадлежностей. На шестой неделе пациентка не только отказалась принимать очередные полотенца, но и начала избавляться от находящихся в её комнате.
Среди всех практик, стоящих у истоков парадоксальной психотерапии, наиболее приближены к сегодняшним возрениям работы Виктора Франкла. Он является создателем экзистенциального подход, названного им логотерапией. Её цель - склонить пациента к осознанному принятию личной ответственности за собственную жизнь. Одной из главных техник, используемых в логотерапии, является парадоксальное намерение. Франкл (1975) утверждал, что применял эту технику уже в 1925 году, хотя формально описал её лишь в 1939. (Франкл, 1939). Первой значительной презентацией его работы на английском языке была изданная в 1965 году, книга «Врач и душа: от психотерапии до логотерапии». Техника парадоксального намерения заключается в предписании пациенту намеренно вызывать у себя проявление симптома. Франкл (1967) пишет:
«Стоит обратить внимание на то, что отношение пациента к собственной фобии, заключается не только в том, что привычная реакция «избегания» заменяется целенаправленным усилием, но и в подмечании юмористического контекста. Всё это влечёт за собой такое изменение отношения к симптому болезни, которое позволяет пациенту отдалиться от собственной проблемы, оторваться от невроза. Данная процедура основывается на убеждении, что - согласно теории логотерапии - в патогенезе фобии и невроза навязчивых идей большую роль отыгрывает усиление страха и навязчивых идей, вызываемое попытками избежать или побороть эти симптомы. Лицо, страдающее фобиями, как правило, старается избежать ситуаций, вызывающих страх, а жертва невроза навязчивых состояний, пытается подавить собственные ужасающие мысли. В результате в обоих случаях всё заканчивается усилением болезненного проявления.
Если же нам удастся склонить пациента отказаться от попыток побороть симптом или избежать его, и он наоборот, начнёт его преувеличивать, мы сможем увидеть, как болезненные проявления ослабевают и перестают мучить пациента, (стр. 146-147).
Метод парадоксального намерения основывается на том, что неврозам, вызванным навязчивым состоянием страха, и фобиям сопутствует так называемая тревога ожидания (anticipatory anxiety). Более того, именно эта тревога ожидания вызывает состояния, которых так боится пациент. Техника парадоксального намерения нацелена на разрыв этого замкнутого круга путём ликвидации тревоги ожидания и как следствие - ликвидации невротического состояния. Франкл подчёркивал, что его процедура не ограничивается лечением симптомов, а заключается в изменении отношения пациента к собственному неврозу. Такое изменение отношения он назвал экзистенциальной реориентацией. Кроме того он утверждал, что юмористический контекст представляет собой важнейший фактор, позволяющий пациенту отдалиться от собственного невротического состояния.
Во многих случаях пациенты начинали смеяться сразу же после получения инструкции, предписывающей принуждать себя к усилению симптома. Данный принцип иллюстрирует следующий пример, приведённый Франклом (1967):
«Один молодой врач обратился в нашу клинику по причине испытываемого им страха потения. Нарушения автономной нервной системы проявлялись у него уже давно. Однажды на улице он повстречался со своим шефом и, протягивая руку для приветствия, заметил, что вспотел сильнее обычного. Когда в следующий раз этот врач оказался в подобной ситуации, он уже заранее знал, что снова сильно вспотеет, а тревога ожидания фактически вызвала чрезмерное потоотделение. Это был замкнутый круг - чрезмерное потение вызвало страх перед потоотделением, который в свою очередь вызвал чрезмерное выделение пота. Мы посоветовали пациенту в момент появления тревоги ожидания сознательно демонстрировать встречаемым людям, как сильно он может потеть. Через неделю мужчина рассказал нам, что при каждой встрече с лицом, вызывающим в нём тревогу ожидания, он говорил себе: «Раньше из меня выливался только литр пота, сейчас же я выжму из себя по меньшей мере десять литров!» (стр. 146).
В 1967 году Франкл вновь выразил убеждение, что техника парадоксального намерения является неспецифическим методом и её можно применять в случае любого невротического или психопатического состояния, независимо от этиологии болезни. Франкл также считал возможным ослабить симптомы, не учитывая при этом их более глубокую, скрытую причину. Он полагал, что, хотя метод парадоксального намерения, как правило, используется в краткосрочной терапии, его можно применять и при более длительном лечении, чтобы помочь пациенту лучше узнать собственные экзистенциальные возможности.
Метод парадоксального намерения был популяризирован в США многочисленными учениками и последователями Франкла: Льюисом Барбером, Джозефом Фабри, Рувеном Балка, Ханном Герцем, Элизабет Лукас и Уильямом Сахакяном. Если кто-либо из читателей заинтересуется дальнейшим развитием логотерапии, он может прочесть книгу «Логотерапия в действии» (Фабри и др. 1979).
Четвёртым известным терапевтом, применявшим в лечении парадоксальный подход, был психиатр Джон Росен, автор книги «Непосредственный психоанализ» (1953), представляющий «лечение и исцеление психотических пациентов» (стр. 1). Свой метод впервые он описал в 1946 году, в статье, озаглавленной «A method of resoving acute catatonic excitement» (Метод смягчения острого кататонического возбуждения»). К 1953 году им была разработана полная психотерапевтическая система, в которой особое внимание уделялось процедуре, названной «вторичным исполнением психотического эпизода» (стр. 27). Всякий раз, когда пациент начинал странно себя вести, Росен советовал ему сыграть психотический эпизод в наиболее изощрённой форме. Росен (1953) объясняет механизм действия данного метода следующим образом:
Когда интуиция подсказывает вам, что пациент с минуты на минуту вновь начнёт вести себя иррационально, вы должны как можно скорее потребовать от него предпринять именно то психотическое поведение, скорое наступление которого вы предчувствуете. Возможно пациент в таком случае приходит к следующему выводу: поскольку вы отваживаетесь просить его продемонстрировать нелепое поведение, вы должны быть уверены в том, что он уже неспособен на подобные проявления. Возможно определённую роль здесь играет чувство стыда, испытываемое пациентом в тот момент, когда вы просите его сделать нечто несуразное и напоминаете ему, что ранее он допускал совершение подобного рода сумасбродств. Иногда пациент предпринимает попытку вторичного исполнения симптома, но в итоге всё это выглядит бледно и малоубедительно; иногда после демонстрации симптома он утверждает, что сделал это только для того, чтобы удовлетворить вас. Когда пациент утрачивает способность к симптоматическому поведению, у терапевта есть все основания быть довольным (стр. 27).
Когда психотик переставал испытывать зрительные и слуховые галлюцинации, Росен просил, чтобы пациент вспомнил свои галлюцинации и постарался вновь вызвать их. Данная стратегия, естественно, была призвана предотвратить возникновение болезненных проявлений и помочь пациенту отбросить эти симптомы, осознав всю их нелепость. Росен был убеждён в том, что путь к реальному миру представляет собой обратную сторону пути к психозу. Пациент должен разработать возвращение к нормальному психическому состоянию, разбив его на несколько этапов, соответствующих стадиям развития болезни.
Помимо вторичного исполнения психотического эпизода, аналогичного методу предписания симптома, Росен (1953) применял ещё две парадоксальные техники. Первая из них - магические жесты - заключалась в присоединении к психозу пациента и преувеличении его. Вторая техника называлась «товарищ по несчастью». Если пациент отрекался от своих психотических симптомов, Росен сам демонстрировал их и признавался, что и у него наблюдались во время болезни идентичные проявления. Благодаря этому пациент чувствовал себя вправе демонстрировать данный симптом без сопутствующего ему страха и убеждался в том, что это болезненное проявление может исчезнуть, т.к. находящийся перед ним терапевт был уже здоров.
Росен утверждал, что имел определённый успех в лечении психозов. Одно из проведённых им исследований показало, что из 37 пролеченных шизофреников у 36 достигнута эмоциональная стабильность в границах нормы. Более поздний анализ работ показал, что из 100 шизофреников значительного улучшения удалось достигнуть у 27. Лучше всего поддавались лечению пациенты, не подвергавшиеся электрошокам, находившиеся в клинике сравнительно недолго и способные строить свои высказывания в пределах нормы. Вера Росена в результаты непосредственного анализа отражает его позицию: никогда не сдаваться, даже если имеешь дело с теоретически безнадёжным случаем.
Парадоксальные техники являются также элементом двух сравнительно новых психотерапевтических подходов, хотя в данном случае они не определяются как парадоксальные. Гештальттерапевты - применяют технику, называемую преувеличением (exaggeration). Co слов Левицкого и Перлса (1970), она заключается в склонении пациента к повторению и усилению какого-нибудь движения или жеста. Предполагается, что данный жест может представлять собой неудавшуюся либо незаконченную попытку наладить общение. Прекрасный пример применения метода преувеличения приводит Энрайт (1970). Женщина проделывала короткие, быстрые движения пальцем в направлении плеча. Когда она усилила эти движения, оказалось, что это был знак креста. В тот же миг она поняла, что она распяла саму себя - приняла на себя роль мученицы.
К некоторым другим гештальтистским техникам можно также относится как к парадоксальным - хотя представители данного подхода не соглашаются с тем, что ими применяются методы подобного рода, и полностью от них открещиваются. Бейссер (1970) утверждает, что в основании гештальттерапии лежит парадоксальная теория изменения. По его мнению, «изменение наступает, когда человек становится тем, кем он есть, а не тогда, когда пытается стать тем, кем он не является» (стр. 77). Поэтому гештальттерапевты стараются помочь пациенту «быть там, где он находится, и тем, кем он является». Они принимают на себя парадоксальную роль лица, не проводящего изменений.
Другая оригинальная форма терапии, использующей парадоксальные методы, была разработана Фрэнком Фаррелли. Она определяется как терапия через провокацию, поскольку её цель - вызвать у пациента сильную эмоциональную реакцию. Подход Фаррелли заключается в предписании симптома в гротескной форме - к примеру, однажды он предложил пациентке, испытывавшей склонность к суициду, вложить собственную руку в тиски и отрезать её пилой. Фаррелли способен убедительно подражать симптомам пациентов, сохраняя при этом выборочный контроль над имитируемым симптомом. К примеру его пациент жалуется на паралич руки, и руку Фаррелли неожиданно тоже «парализует», но время от времени к его мышцам «возвращается чувствительность», и тогда его «парализованная» рука тянется к чашечке с кофе.
Фаррелли и Брандсма (1974) предлагают две гипотезы, объясняющие механизм действия терапии через провокацию. Первая теория гласит: когда терапевт представляет провокационное определение лица, с которым проводится терапия, не выходя при этом за пределы используемой им системы координат, пациент изменяется в направлении, противоположном данному определению. Вторая гипотеза гласит: когда терапевт провокационно склоняет пациента продолжить аутодеструктивное поведение, последний отказывается от него и начинает вести себя надлежащим образом. Обе гипотезы предполагают возможность использования негативистских тенденций. С этой точки зрения они совпадают с теорией изменения, которую поддерживает Вацлавик и его коллеги (1974).
К великим предшественникам парадоксальной психотерапии относится Милтон Эриксон, а также участники проекта Бейтсона, или группа из Пало Альто. Коллектив из Пало Альто выдвинул описанную ранее теорию двойной связки как зеркального отражения терапевтической двойной связки, или парадокса в психотерапии. Данные исследователи опубликовали множество значительных трудов на тему применения парадокса (Вацлавик, Бивин, Джексон, 1967; Ледерер и Джексон, 1968; Хейли, 1963, 1973, 1976; Вацлавик, Уикленд и Фиш, 1974). В 1974 году Джон Уикленд, Пол Вацлавик, Ричард Фиш и Артур Бодин основали The Brief Therapy Center (Центр краткосрочной терапии) при Menta Research Institute. В данном центре, руководимом Ричардом Фишем, парадоксальные интервенции используются в лечении различных проблем.
Как уже упоминалось, в развитие парадоксальной психотерапии большой вклад внёс Милтон Эриксон. Его влияние в определённом смысле было косвенным, т.к. большинство его работ представил Джей Хейли. Джей Хейли впервые встретился с Эриксоном на втором году существования проекта Бейтсона.
Он наладил тесное сотрудничество с Эриксоном, и в 1973 году представил уникальный обзор его работы. Хейли констатировал, что Эриксон мастерски применил парадокс как в гипнозе; так и в психотерапии. В книге «Необычная терапия» (1975) Хейли описывает несколько типичных парадоксальных техник, используемых Эриксоном. Психотерапевт стремится вызвать изменение через наклеивание на пациента нового, позитивного ярлыка. Он воздействовал на пациента косвенно и скрыто, избегая прямых методов.
Гипноз можно отнести к одному из источников парадоксальной терапии. Даже гипнотерапевты куда менее талантливые, нежели Эриксон, используют в своей практике различные парадоксальные процедуры. Они применяют переформулировку (refraining), подчёркивают позитивные аспекты симптомов, одобряют сопротивление и помещают пациента в ситуацию двойной связки. Гипнотерапевт передаёт пациенту парадоксальный приказ, посылая ему двойное сообщение: 1) Делай то, что я тебе велю; 2) Не делай того, что я тебе говорю, а веди себя спонтанно. Приспосабливаясь к этим противоречивым директивам, пациент претерпевает изменение и начинает вести себя таким образом, который определяют как трансовое поведение (Хейли, 1963, 1973; Эндолфи, 1974; Сандер, 1974). Гипнотерапевтические техники очень схожи с техниками, используемыми парадоксальным терапевтом, который сначала советует пациенту делать такие вещи, которые тот и так самопроизвольно выполняет, а затем просит о спонтанном изменении (или же сообщает о том, что ожидает его) (Хейли, 1973).
Эриксон и Росси (1975) выделяют несколько типов двойных связок, используемых в гипнозе и в психотерапии. Создание первого из них заключается в том, чтобы поставить пациента перед выбором между двумя схожими ситуациями и потребовать от него принять определённое решение (напр.: «Ты хочешь войти в транс сейчас или же немного позже?»). Второй, довольно сложный тип двойной связки, возникает, когда терапевт даёт рекомендации, которые на первый взгляд относятся к уровню сознания, но на самом деле вызывают изменения на уровне подсознания (напр.: «Если твоё подсознание хочет войти в транс, то вверх поднимется твоя правая рука. В противном случае вверх поднимется левая рука»). В случае двойной связки третьего типа связующим фактором выступает время (напр. «Ты бы хотел избавиться от этой привычки на этой неделе или на будущей? А может, я тороплю события? Может, ты бы хотел отвести на это больше времени - например, три-четыре недели?»)
Применяя связку четвёртого типа - обратную двойную связку - Эриксон делал возможным для пациента выявление скрываемого материала, категорически запрещая ему откровенничать. Пятый тип терапевтической двойной связки, применяемый Эриксоном - это «двойная связка nonsequitur». В этом случае Эриксон, как бы играючи, делал всё более абсурдные замечания, придавая им связанную форму. Представляемые пациенту альтернативы были похожи по содержанию', но между ними не было и намёка на логическую связь (напр.: «Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или же ты бы предпочёл надеть пижаму в ванной?»).
Последнее достижение в области парадоксальной психотерапии принадлежат итальянским психиатрам из Миланской группы. В книге «Парадокс и контрпарадокс» Сельвини-Палацолли, Прата и Босколо (1978) убедительно описывают эффективность парадоксальных техник в работе с семьями шизофреников и другими пациентами с серьёзными психическими нарушениями.
Парадоксальная терапия - подход относительно новый, ещё не везде она встречает одобрение. В качестве отдельной формы терапии она существует менее 15 лет. В течение последних пяти лет данное направление начало приобретать популярность. Стремительно растёт количество конференций, семинаров, статей и книг на тему парадоксальной терапии. К сожалению, остаётся ещё множество нерешённых проблем, связанных с изучением данного вопроса.
Парадоксальной терапии недостаёт теоретического фундамента, который задавал бы направление её дальнейшему развитию и облегчал практику. До сих пор отсутствует детальное описание принципов использования парадоксов, и проведено не так уж много эмпирических исследований над процессом и результатом терапии. Данные положения являются предметом нашей книги. В следующем разделе мы посмотрим на человеческое поведение с парадоксальной перспективы, обращаясь к диалектической метатеории.
Раздел 2
ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ПРИРОДА И
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ
Практически любой терапевтический подход выводится из какой-либо теории личности или по крайней мере имеет с таковой тесную связь (Корсини, 1979). Теория личности является обоснованием психотерапевтической системы. Она включает в себя положения, касающиеся человеческой природы, структур личности, а также механизмов функционирования и нарушений функционирования этих структур. В некоторых случаях теория личности предшествует теории психотерапии, а в других - наоборот. Парадоксальная терапия, без сомнения, относится ко второму случаю. Из более сотни статей и книг, посвящённых данному типу терапии, только две работы (Вацлавик и др., 1967, 1974) предлагают некое теоретическое объяснение. Сейчас мы проведём обзор существующих теорий относительно парадоксального подхода, а затем представим собственные попытки создания теоретической базы для рассматриваемой теории

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЯ И КОММУНИКАЦИИ

Парадоксальные техники направлены на то, чтобы вызвать изменение специфического характера. Вацлавик и сотрудники (1974) пишут о двух уровнях изменения - об изменении первой и второй ступени. Изменение первой ступени происходит в рамках данной системы. Оно не касается системы как таковой, а лишь её элементов или части. Это изменение линейное, ступенчатое, или механическое. Оно носит количественный, а не качественный характер и связано с применением всегда одних и тех же стратегий решения проблемы. Каждая новая проблема трактуется механически. Если попытка решить её заканчивается неудачей, лицо, стремящееся к изменению продолжает применять прежние стратегии, Делая это всё более энергично. Данное поведение усиливается или ослабевает в пределах определённого континуума. Примером может послужить ситуация, когда отец пытается справиться с непослушным сыном, применяя всё большее количество наказаний. Та кой подход к проблеме иллюстрирует понятие изменения первой ступени, т.к. структуры интеракции между отцом и сыном остаются без изменений.
Изменение второй ступени касается самой системы. Трансформации подвергается её структура или происходящие в ней процессы коммуникации. Изменения второй ступени являются, как правило, внезапным и радикальным; в системе происходит квантовый скачек на новый уровень функционирования. Изменение такого типа носит качественный характер. Его невозможно рационально предвидеть - оно внезапное, нелогичное и неожиданное. Парадоксальные интервенции вызывают именно такое изменение, иногда называемое парадоксальным изменением (Уикс и Райт, 1979). Описывая изменение первой ступени, мы привели в качестве примера отца, который на протяжении всего времени пытается решить проблему одним и тем же способом. Решение, соответствующее изменению второй ступени, заключалось бы в обращении к действию прямо противоположному и неожиданному, такому как склонение сына к непослушанию всякий раз, когда ему будет казаться, что его отец грустит или же когда его родители будут ссориться.
В первом разделе нами был представлен взгляд Адлера (1956) на диалектику как теоретическую основу парадоксальной терапии. Вацлавик, Уикленд и Фиш (1974) подчёркивают, что их теория изменения также связана с диалектикой:
Предположим, что ожидается событие а, но а не желаемо. Здравый рассудок подсказывает, что его следует предотвратить либо избежать, предпринимая действия, не согласующееся с а, т.е. не-а (согласно коллективной собственности d), но такое поведение может вызвать лишь изменение первой ступени. До тех пор, пока мы ищем решение в рамках дихотомии а или не-а, мы не сможем избавиться от иллюзии, что мы обречены на эту альтернативу, и будем пребывать в заблуждении вне зависимости от того, какой выход для себя мы выберем. И именно это, не подвергаемое нами сомнению убеждение в том, что мы должны выбрать между а и не-а, и что нет выхода из этой дилеммы, подгоняет эту дилемму и не позволяет нам увидеть решение, лежащее от нас на расстоянии вытянутой руки, но противоречащее здравому рассудку. Рецепт на изменение второй ступени звучит так: «Не-а, и одновременно не не-а». (...) В философии этот же принцип является основой диалектики Гегеля, с её акцентом на процесс, ведущий от колебаний между тезой и антитезой к синтезе, выходящей за пределы этой дихотомии (стр. 91).
Парадоксальное изменение можно кроме того объяснить, обращаясь к принципам теории коммуникации и кибернетики (Винер, 1948).
Основным понятием здесь выступает обратная связь. По мнению Вацлавика и сотрудников (1967), если в цепи событий а вызывает в, в вызывает с и т. д., то мы имеем дело с линейным детерминизмом. Если же с вновь ведёт к а — перед нами циркулярная система, которая ведёт себя совершенно иначе, нежели линейная. В циркулярной системе может возникнуть обратная связь двоякого рода: отрицательная и положительная.
Первая тормозит изменение в системе, т.е. вызывает состояние равновесия. Она активирована ошибкой по такому же принципу, как термостат в калорифере. Отрицательная обратная связь поддерживает status quo, или гомеостаз существующей системы. Вторым типом является положительная обратная связь. Она является противоположностью отрицательной связи в том смысле, что содействует изменению, или нарушению равновесия. Её ещё называют связью, усиливающей отклонения.
Парадоксальные приказы, как правило, являются положительными (усиливающими отклонения) обратными связями, вводимыми в систему. Спланированная соответствующим образом положительная обратная связь должна пошатнуть дисфункциональную систему поведения, принуждая её реорганизоваться.
Фоли (1974) утверждает, что роль лица, определённого как пациент, иногда функционирует по принципу отрицательной обратной связи.
Ребёнок, которому предписывается такая роль отыгрывает её в случае каждого конфликта между родителями, чтобы избежать распада семьи.
Изменение в системе поведения всегда происходит в контексте определённого гомеостаза. Система остаётся ненарушенной благодаря существованию структур как положительных, так и отрицательных обратных связей.
Обратная связь, усиливающая отклонения, введенная в дисфункциональную систему, вызывает изменение второй ступени. Оно подводит систему к ситуации, в которой существовавшие до сих пор правила воспринимаются как устаревшие. В системе происходит временная дезорганизация и предпринимается попытка решить данную проблему путём установления нового порядка. Происходит качественное изменение в поведенческом и/или феноменологическом отношении.
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Начиная работу над формированием диалектического подхода в психотерапии, Уикс (1977) предположил, что диалектика могла бы послужить созданию теоретической базы парадоксальной терапии.
Он признал, что диалектический подход в терапии кажется обоснованным, поскольку сущностью диалектики является изменение. Помимо того он утверждал, что существует множество общего между диалектической теорией и принципами, вышедшими из парадоксальной теории изменения. Как уже упоминалось, Вацлавик (1974) обнаружил сходство между своей теорией изменения второй ступени и диалектикой Гегеля.
Все терапевты - косвенно или непосредственно - опираются в своей практике на какую-то теорию личности. А каждая теория упрощает и направляет процесс терапии. Она детерминирует стиль терапевта, подбор техник и реакции на ожидания пациентов. Пациент всегда воспринимается сквозь призму данной теории. Образ человека, вытекающий из диалектической теории, соответствует принципам парадоксальной терапии. Наиболее прозрачную теоретическую формулу диалектического образа человека предложил Рыхляк (1968, стр. 471-473). Вот некоторые из его постулатов: а) человек подходит к любому жизненному испытанию с багажом основополагающих концепций на тему значений и формирует этот жизненный опыт по крайней мере в такой же степени, в какой этот опыт формирует его; б) способ восприятия окружения, предопределяющий его интерпретацию, является в сущности поиском значения; в) человек хранит в памяти информацию, полученную в прошлом, и помимо этого создаёт значения для будущих событий, принимая во внимание в своих рассуждениях давние значения; г) в мыслительном процессе, сопутствующем целенаправленной, творческой деятельности человека, с самого начала заложено диалектическое противоречие, которое в определённый момент приводит к возникновению альтернативы, не сразу осознаваемой; д) мысль в момент появления приобретёт характер ценности; е) человек может осуществить воображаемые им возможности, пережив их.
Данный диалектический образ человека выделяет как внутренние, так и внешние противоречия и конфликты. Борьба - неотъемлемая часть человеческого бытия. Развитие заключается в разрешении всё новых противоречий (Ригель, 1976). Это концепция человека - активного участника в мире, участника, который формирует свой мир и одновременно формируется этим миром. С этой точки зрения люди не обладают постоянными, абсолютными или же универсальными чертами, особенностями и т.д. Они постоянно изменяются. Часто они заняты поиском скорее отсутствия равновесия, нежели равновесия.
Двигателем их деятельности выступает беспрестанное отрицание - это означает, что они постоянно становятся тем, чем не являются, а не тем, чем они являются.
ДИАЛЕКТИКА ИЗМЕНЕНИЯ И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Парадоксальная терапия и диалектика встречаются на философской почве, а объединяет их концепция изменения. Изменение является сущностью диалектики. Но нам не хотелось бы, что-бы читатель подумал, что здесь мы обращаемся к известной триаде - тезе, синтезе и антитезе. В действительности сам Гегель выступал против использования этих упрощённых терминов; они переиначивают его философскую мысль, поскольку являются статическими и механическими. Если мы хотим понять теорию изменения Гегеля, нам следует отнестись к диалектике как к исследованию природы быта. Маркус (1954) кратко трактует принципы онтологии Гегеля:
Желая узнать, чем в действительности является данная вещь, мы должны выйти за пределы наблюдения за её актуальным состоянием (S является S) и проследить процесс, в ходе которого данная вещь превращается в нечто иное, нежели то, чем она является (Р). Однако в процессе превращения в Р, несмотря ни на что, S продолжает оставаться S. Действительностью S является вся динамика становления чем-то иным и объединение со своим «отличием». Этот диалектический паттерн повествует - а следовательно является «правдой» - о мире, пропитанном негативизмом, мире, в котором всё является чем-то иным, нежели в действительности, и в котором противоречия и противоположности определяют процесс (стр. 49).
Басс (1976) пишет об изменении и развитии:
Существование определяется в категориях Превращения, а Превращение требует отрицания нашего нынешнего состояния. Врождённая склонность к негативизму является источником нашего развития-противоречия, вызывающие кризис, находят в дальнейшем своё разрешение, и всё это ведёт к высшим уровням существования (стр. 9).
Автором наиболее обстоятельного исследования над полярностью, диалектикой и систематикой является Вам (1970). Принимая во внимание предмет наших рассуждений, мы ограничимся обсуждением взглядов Бама на изменение и постоянство. С диалектической точки зрения оба этих аспекта являются неразрывно связанными между собой. Установление полярности «изменение-постоянство» требует определённого повторения - т.е. что-то есть, потом его нет, а затем оно вновь есть. Второе проявление отчасти схоже с первым, а отчасти разнится с ним. Другими словами, между ними существуют как сходства, так и различия. Например, каждый полный оборот стрелки часов схож с предыдущим в том плане, что это очередной оборот, но он отличается от предыдущего тем, что это иной оборот. Итак, чем чаще происходит изменение одного и того же типа, тем более оно в определённом смысле неизменно, а в ином смысле - различно.
А следовательно, существование характеризуется противоречием, конфликтом и отрицанием существующего состояния. Диалектическое изменение не является механическим процессом, это неожиданный, спиралеобразный и динамический процесс. Всё дело в том, что прежде чем совершится какое-либо изменение (отрицание или отрицание отрицания), данный объект должен вначале, парадоксально, стать тем, чем он является.
Данная теория проявляется в следующей концепции: негативизм является существенным элементом человеческой экзистенции и условием изменения. Данная точка зрения имеет много общего с почерпнутым из кибернетики понятием положительной обратной связи. Например, терапевт может вновь привести в движение диалектику развития, применив парадоксальную директиву или прописав симптом. Директива такого рода вызывает терапевтическую дилемму - это значит, что прагматический парадокс не предоставляет человеку никакого выбора. Терапевт в определённом смысле говорит пациенту оставаться таким, каков он есть, а в другом смысле - внушает ему необходимость измениться. Директива помогает выделить один из полюсов диалектической оппозиции «изменение-постоянство, «усиливая положительную обратную связь и позволяя человеку осознать то, что он делает, чувствует или думает.
Прагматический парадокс изменяет значение, приписываемое симптому. То, что до сих пор воспринималось как неконтролируемое, благодаря директиве начинает подвергаться осознанному контролю, что представляет собой изменение второй ступени. Помимо этого в систему вводится новый тип обратной связи, поскольку всякий раз, когда появляется симптом, происходит именно так потому, что пациент хотел его вызвать. А вот изменение, описываемое Бамом (1970) - что-то повторяется. Каждое проявление симптома является одновременно чем-то таким же самым, как и чем-то иным. Болезненное проявление уже не является, тем, чем оно было, поскольку сейчас оно осознанно контролируется (не-а); однако вместе с тем оно не является не-а, поскольку выглядит так же, как и первичный симптом (а). Симптом становится «не-а, и одновременно не-а, «и человек освобождается из ловушки решения проблемы первой ступени.
Стентон в (1981) разработал теорию, объясняющую механизм действия парадоксальных интервенций. Несмотря на то, что в наших рассуждениях мы делаем акцент на философский аспект, теория Стентона схожа с нашим подходом в том отношении, что она также подчёркивает полярность, или диалектические силы, действующие в семейных системах. При объяснении парадокса Стентон использует понятие «сжатия» (compression). Он заметил, что дисфункциональные семейные системы циклично колеблются между состоянием чрезмерной близости, слияние, сплочённости и состоянием распада, отдаление друг от друга в сторону семей происхождения членов системы. Парадоксальная интервенция «сжимает» элементарную семью (nucear famiy) с более дальней роднёй (extended famiy), вызывая взрывную реакцию. Однако терапевт блокирует эту реакцию и её последствия, подводя к изменению в системе. И хотя неясно, предлагал ли Стентон применять такой подход по отношению к каждому члену данной семейной системы, такие действия кажутся логическим следствием представленных здесь принципов.
Многие терапевты не в состоянии оценить преимущества диалектического взгляда на личность человека и на психотерапию (Рыхляк, 1973). Возможно это вытекает из специфики западной цивилизации, которой чужда концепция сосуществования противоречий, как источника развития, в человеке. Иногда нам недостаёт способности заметить тот факт, что противоречивые аспекты жизни связаны между собой. Абрахам Маслоу одним из первых среди психологов оценил значение осознания дихотомий и их преодоления. Более того, он полагал, что данное умение является отличительной чертой личности, добившейся успеха на пути к самореализации. Несколько позднее Ригель (1973) заявил о существовании пятого этапа когнитивного развития на котором личность оценивает противоречия и использует их для собственного развития. Создаётся впечатление, что парадоксальные техники воздействуют именно на этом пятом уровне когнитивного развития.

КОНТЕКСТ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Диалектическая психология, как и гуманистическая, представляют собой попытку понять «целостность». Её приверженцы стараются открыть сложную сеть связей между явлениями. Данная точка зрения находит своё отражение в современной литературе, посвящённой теме диалектической психологии, значительная часть которой посвящена анализу связей между различного рода общественными, историческими, экономическими и психологическими явлениями. Наиболее точная система исследования диалектики изменения была предложена Ригелем (1975, 1976). Он считает, что развитие человека проходит одновременно на четырёх независимых друг от друга уровнях: а) внутреннем - биологическом; б) индивидуальном - психологическом; в) культурном - социологическом; г) внешнем - физическом.
Два первых уровня относятся к «внутренней» диалектике, третий и четвёртый касаются «внешней» диалектики. По мнению Ригеля, когда на каком-либо уровне или же между уровнями происходит десинхронизация, возникает кризис развития. Ликвидировать этот кризис можно путём синхронизации уровней.
Лица, обращающиеся за помощью к терапевту зачастую - а возможно и всегда - испытывают десинхронизацию между уровнями развития либо же в рамках какого-либо из уровней. Короче говоря, явления, которые мы обычно классифицируем как психопатологию или же жизненные трудности, возможно, являются проблемами развития, требующими «синхронизирующей реинтерпретации» (Ригель, 1976). К сожалению, Ригель не объясняет, что он имеет в виду под этим определением; он также не описывает способов ускорения хода этого процесса. Как нам кажется, синхронизирующая реинтерпретация учитывает, по крайней мере, два положения. Во-первых, следует рассмотреть все уровни развития. Как правило, десинхронизация касается двух либо более уровней, а одним из них почти всегда является культурно-социологический уровень. Мы не живём в вакууме, наши проблемы не появляются в вакууме, а поэтому и лечение не должно проходить в вакууме. Человек живёт в общественном контексте, которым чаще всего является семья. В семейной системе поведение не подчиняется правилам простой последовательности «причина-следствие» или же двунаправленной причинности. Поведение системы является продуктом сложной серии трансакций. Причинность здесь циркулярная. Поскольку асинхронизм возникает чаще всего в контексте семьи человека, можно рискнуть утверждать, что семейная и брачная терапии являются наиболее непосредственными формами интервенции. Проведенные исследования подтвердили эффективность такого подхода (Guerin, 1976; Gurmann, Kniskern, 1981) и выявили что, если индивидуальная терапия пациента, жалующегося на возникающие проблемы с.супругом, будет проводиться в пустоте, то это может вызвать ухудшение отношений с партнёром.
Теория причинности, к которой мы обращаемся, не представляет собой ничего нового в терапии семей. Она выходит из общей теории систем. Основы теории систем были созданы биологом Людвигом фон Берталанфи (1968). Он исходил из предположения, что система - это нечто большее, нежели сумма её составляющих, это «комплекс взаимодействующих элементов» (1968, стр.33). Фон Берталанфи считал, что семья представляет собой открытую систему, т.к. получает информацию извне (из-за пределов системы). В связи с этим находят проявление все особенности, открытой системы, а именно: целостность, внутренние связи и первоначальное равенство. Знание этих понятий облегчает концептуализацию семьи.
Первой особенностью открытой системы является целостность. Система не является свободным набором элементов. Она представляет собой набор взаимозависимых составляющих, функционирующих как единое целое. Систему по определению следует рассматривать в категориях отношений, существующих между её элементами. Каждый из этих элементов определяется остальными составляющими системы (напр., муж-жена). Третьей чертой системы является первоначальное равенство. Данное понятие означает, что одна и та же проблема может проявляться в различных формах и на разных уровнях. А следовательно, за данной проблемой можно наблюдать и диагностировать её множеством способов. Изменяется лишь содержание проблемы, но не сам процесс. Предположим, к примеру, что какая-то семья погружена в борьбу за власть. Конфликт между членами системы может касаться работы, школы, денег, детей, секса. Содержание проблемы относительно малосущественно. Важно то, кто с кем не соглашается и каким образом, а это можно определить, основываясь на наблюдении за каким-либо конфликтом между членами системы.
Анализ поведенческого процесса в системе (process aspects of the system's behavior) также выявляет, какие из уровней подверглись десинхронизации. С диалектической точки зрения диагноз и интервенция должны иметь системный характер - следует принять во внимание каждый из четырёх уровней развития.
Вторым положением является способ проведения синхронизирующей реинтерпретации. Согласно Ригеля, проблемы, касающиеся данного уровня, либо уровней, возникают по причине отсутствия синхронизации происходящих изменений. Человек переживает кризис развития, с которым он пытается бороться с помощью решений первой ступени. Но система требует проведения изменений второй ступени, перехода на качественно иной уровень функционирования. Кризис развития сигнализирует о трудностях семьи в начале нового этапа жизненного цикла. Применяемые до сих пор стратегии оказываются непригодными и их следует заменить новыми. Хейли (1973) и Вацлавик (1967, 1974) представили многочисленные примеры использования парадоксальных методов с целью вызова изменений второй ступени в жизненном цикле. Уикс и Райт (1979) разработали диалектическую теорию жизненного цикла семьи и доказали, что парадокс позволяет понять процесс развития, а также вызвать изменения в дисфункциональных системах поведения. Предложенная ими теория основывается на предположении, что кризисы развития, наступающие в жизненном цикле семьи следует решать с помощью изменений второй ступени. В большинстве случаев семья сама в состоянии совершить такого рода изменения. Однако когда члены семьи оказываются неспособными найти решение второй ступени, терапевт может использовать парадокс, чтобы помочь пациентам синхронизировать уровни развития.
СИМПТОМЫ
Во всех теориях психотерапии особое внимание уделяется феномену, называемому симптомом, или болезненным проявлением. Каждая из них определяет, чем является «симптом» и предлагает свой способ лечения. Большинство теорий психопатологии и психотерапии описывает симптомы как явления исключительно негативные. Согласно традиционному подходу, симптом - это неестественное поведение, странное, неконтролируемое, являющееся проявлением слабости. Это поведение воспринимается в качестве врага как носителем симптома, так и психотерапевтом. Из этого следует, что задачей пациента и терапевта является преодоление или «излечение» симптома.
Парадоксальная психотерапия предполагает, что симптом является «другом». Человек, представляющий такой подход, принимает симптом и сотрудничает с ним. Он идёт ему навстречу, вместо того, чтобы прятаться от него; он учится у него таким образом, каким можно чему-нибудь научиться из беседы с другом. Прежде чем мы представим парадоксальный взгляд на симптом, рассмотрим его с перспективы трёх главных парадигм психологии, благодаря чему мы узнаем исторический контекст.
Исходя из психоаналитической парадигмы, симптомы являются отражением неосознаваемых конфликтов. Рыхляк (1973) считает, что в действительности аналитик ставит вопрос: «Каких два противоречивых стремления символизирует симптом?» (стр. 65). Развитие симптомов было представлено Фрейдом в трёхэтапной модели (Рыхляк, 1973). На первом этапе желанию, проявляемому «ид», противостоит противоположное желание со стороны «эго». Это может быть сильное, но подавляемое желание, ощущаемое сыном по отношению к матери (неразрешённый комплекс Эдипа). Затем происходит первоначальное вытеснение, результатом которого является фиксация. С приходом генитальной фазы происходит рост энергии либидо, которая разжигает подавленные ранее желания «ид». «Эго» уже не в состоянии противостоять вытесняемым мыслям. Желания выявляются в форме телесных или же невротических проявлений. Как пишет Фрейд, «симптом является символом и заменителем удовлетворения инстинктивных желаний, которые остаются ограниченными; он является следствием процесса вытеснения» (1959). Лечение симптома заключается в «переработке» вытесненного материала с помощью таких аналитических техник, как свободные ассоциации, анализ сновидений и т.д. (Хевенс, 1973).
Второй психологической парадигмой является бихевиоризм. Бихевиористы рассматривают симптом как неадаптированную (maadaptive) заученную реакцию. В отличие от психоаналитической интерпретации, бихевиористская теория не приписывает симптомам никакого значения и функций. Здесь симптом не связан с неосознанным конфликтом и ничего собой не символизирует. Бихевиористы приводят четыре механизма возникновения симптома (Cahoun, 1977). Во-первых, симптом может обнаружиться при дефиците или избытке поведенческих реакций. Во-вторых и в-третьих, он может свидетельствовать о неправильной связи между стимулом и реакцией (или неправильном контроле стимулов) - реакция (симптом) появляется без подходящего раздражителя, или же раздражитель не вызывает соответствующей реакции. И, наконец, иногда поведение (симптом) формируется надлежащей усилительной системой - такой, которая вызывает поведение, отличающееся от поведения обычного человека. В поведенческой терапии лечение концентрируется непосредственно на симптоме. Существует множество поведенческих стратегий, направленных на ликвидацию симптома. Бихевиористы, без сомнения, считают симптом своим врагом и стараются избавится от него.
Третьей по счёту появилась экзистенционально-гуманистическая парадигма. Она не такая цельная, связная и систематизированная, как поведенческий или психоаналитический подходы. Поэтому сделать некие общие выводы относительно образа восприятия симптомов в данном случае значительно труднее, а может быть и вообще невозможно. Экзистенциально-гуманистическая психология концентрируется не столько на симптомах, сколько на том, что сдерживает, или блокирует пациента и не позволяет ему самореализоваться, т.е. принять самого себя таким, каков он есть, пойти на откровенный разговор и отыскать смысл жизни.
Наиболее ярким представителем гуманистической школы является Роджерс. Он считал (1951), что главным экзистенциальным симптомом является тревога. Когда структура «я» человека не согласуется с объективными данными, он чувствует себя подверженным опасности. Тревога (симптом) является реакцией на воспринимаемую опасность. В таком случае человек пытается опровергать несоответствие или же искажать его с помощью различных защитных механизмов. Экзистенциальные психологи боле благосклонно относятся к симптому, воспринимая его как определённую форму информации о пациенте. К примеру, Бинсвангер видит в симптоме сообщение, касающееся экзистенциальной ситуации личности (1958, стр. 213). Кроме того симптом должен являться для человека бегством или же «путём выхода» из жизненной ситуации (1963, стр. 462).
Из всех психологов-экзистенциалистов наиболее благосклонно к симптому относится Франкл. Его техника «парадоксального намерения» предполагает использование симптома как друга. Франкл выдвинул теорию: невроз вызывается механизмом обратной связи - реакцией на страх ожидания являются симптомы. Он утверждал, что «реакцией на данный симптом является фобия; фобия вызывает симптом, который в свою очередь усиливает фобию» (1959, стр. 130). По мнению Франкла, единственным способом разорвать этот замкнутый круг является применение техники парадоксального намерения. Экзистенциальная психология, в отличие от гуманистической, делает ударение на симптом как элемент социальной системы. Босс (1963) подчёркивает, что «мы не сможем во всей полноте и правильно понять ни одного патологического проявления, пока не признаем его нарушением в структуре социальных связей, из которых складывается экзистенция данного человека; все психиатрические диагнозы в сущности являются лишь социологическими утверждениями» (стр. 56).
Данный краткий обзор выявляет один интересный факт, а именно доказывает, что симптомы воспринимаются во всё более позитивном свете. Многие психологи, придерживающиеся экзистенциально-гуманистической ориентации, воспринимают симптомы таким же образом, что и приверженцы парадоксальной терапии. Возможно поводом к этому изменению послужило осознание того, что негативный ярлык способствует закреплению данного поведения по принципу самоисполняющегося предсказания (Розенталь, 1973). Такой ярлык оказывает влияние на поведение пациента, а также на то, каким образом он воспринимает его и как трактует окружение. Кроме того, хотя ярлык может относиться к какому-то единичному аспекту поведения пациента, он распространяется на всю его личность. Итак, ребёнка лишённого возможности видеть, называют «слепым ребёнком». Данное обобщение ведёт к опущению и деформации козырей ребёнка. Во многих случаях негативные ярлыки распространяются не только на всю индивидуальность человека, но и на систему, в которой этот человек живёт. Ярлык шизофреника почти автоматически влечёт за собой предположение, что у человека «шизофреногенная» мать, и что в семье имеют место специфические, патогенные родительские интеракции.
Согласно парадоксальной парадигме, симптом трактуется как инструмент изменения именно потому, что его существовавшей до сих пор функцией было недопущение изменения в семейной системе. Короче говоря, парадоксальный подход предписывает симптом. Терапевт советует пациенту продолжать проявлять или даже преувеличивать свои симптомы. Естественно, существует много вариантов использования патологических проявлений в качестве инструментов изменения, о чём пойдёт речь в следующих разделах книги.
Помимо Вацлавика (1974) теорию симптомов предложил и другой пионер парадоксальной терапии - упоминавшийся в предыдущем разделе Милтон Эриксон. Он рассматривал симптом как избранный пациентом метод коммуникации с терапевтом. Поэтому он одобрял симптом, но давал ему такое определение, которое бы позволило изменить его. Его не интересовали «источники» симптома, он не пытался разъяснить пациенту динамику патологического проявления. Кроме того Эриксон отошёл от аналитической концепции замены симптома (symptom substitution). Он убедился в том, что после избавления от данного симптома пациент не заменял его другим; более того, избавление от одного болезненного проявления часто вело к излечению от остальных. Эриксон любил создавать такую терапевтическую ситуацию, в которой один симптом мог быть использован в лечении иных симптомов. Кроме того, он подходил к патологическому проявлению не как к составляющей болезни, а как к избранному пациентом способу, позволяющему ему справляться с самим собой и с окружающими людьми. Итак, Эриксон использовал системный подход. Он считал, что источник симптома следует искать в сети социальных контактов пациента. Концепции Эриксона, в особенности касающиеся восприятия симптомов, оказали огромное влияние на развитие парадоксальной терапии.
ДИАЛЕКТИКА СИМПТОМОВ
К пониманию симптомов следует подходить диалектически, используя категории полярности, противоположности или противоречия (Рыхляк, 1976). Из всего этого следует, что симптом может восприниматься негативно или позитивно - как друг или же как враг. Ранее нами указывалось, что до сих пор симптомы трактовались как негативное явление. Диалектическое мышление влияет на способ навешивания ярлыков - вместо того чтобы концентрироваться на обнаружении (а возможно и создании) «патологии» или слабости у пациента, мы начинаем делать акцент на его сильные стороны. Если навешенный на пациента ярлык исключительно негативен, с чем нам часто приходится сталкиваться в психиатрической документации, то мы получаем искажённый образ человеческой натуры. Диалектический взгляд на симптоматологию требует от нас пересмотра приоритетов. Мы должны задать себе следующие вопросы: «Каковы «активы» и «пассивы» пациента?», а также «Какую адаптационную роль выполняют его симптомы?»
Обретение способности находить и подчёркивать позитивы является лишь первым шагом в применении парадоксального подхода. Другим важным умением является переформулирование симптомов, т.е. навешивание на них новых, позитивных ярлыков. Иногда такого поведения оказывается достаточно для достижения положительного результата терапии. Позитивная оценка, данная какому-либо вызывающему опасение поведению пациента, порождает в нём не только позицию ожидания позитивных изменений, но и чувство контроля над этим поведением. Ленфильд (1975) приводит следующий пример: если пациент пребывает в полном замешательстве и по этой причине чувствует себя ещё более бессильным, терапевт может заявить, что это замешательство является предвестником недалёкого перелома в терапии. Данное утверждение помогает пациенту принять собственное душевное состояние, что позволяет ему начать работать над соответствующей проблемой. Кроме того, пациент начинает ожидать некоего позитивного изменения.
По утверждению Фельдмана (1976) метод навешивания нового ярлыка вытекает из парадоксального подхода. Уикс (1977) доказывает, что данный подход основывается на парадоксальной терапии изменения, а следовательно, данная теория также лежит в основе рассматриваемой техники. Единственное различие между техникой навешивания новых ярлыков и парадоксальной терапией (или же парадоксальным приказом) заключается в том, что первая интервенция является косвенной, а вторая - непосредственной. Другими словами, в случае парадоксальной директивы терапевт может совершенно чётко сказать пациенту, чтобы тот продолжал вести себя, как вёл, или же чтобы он не изменялся. Навешивание позитивного ярлыка несёт в себе то же сообщение, но делается это опосредованно. Так происходит потому, что каждое так называемое «нежелательное» поведение после придания ему позитивного ярлыка становится «желаемым». К примеру, замена ярлыка «замешательства» на «предсказание перелома в развитии» равнозначно разрешению испытывать чувство хаоса. В обоих случаях предполагается, что усиление поведения, которое пациент хотел бы изменить, является инструментом изменения.
СИМПТОМЫ, ВЫТЕКАЮЩИЕ ИЗ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ
Л'Абат (1976) сформулировал теорию функциональных семей, представляющую пропорцию диалектического понимания симптома в контексте семейной системы. Самым важным элементом этой теории является постулат о самодифференцировании (sef-differentiation), или о самоопределении на фоне других членов семьи. Дисфункциональность, или симптоматология, возникает в контексте недифференцированной семейной системы. Такая система имеет цифровой характер - она отличается однородностью или же контрастностью, симбиозом или аутизмом. Однородность в семейной системе означает, что от каждого члена семьи ожидается, чтобы он был таким же как и все остальные. Противопоставление заключается в том, что поведение данного человека представляет собой противоположность поведения другого члена семьи - если один из них что-либо говорит или делает, то другой говорит или делает что-то совершенно противоположное. Симбиоз и аутизм представляют собой крайнюю форму привязанности или отдаления, поскольку «я» не располагает необходимыми ресурсами, чтобы самоопределиться.
В недифференцированной семье преобладает цифровой тип мышления (digita type of thinking — Уилден, 1972). Цифровое мышление - это мышление категориями «или-или». Итак, с точки зрения недифференцированной семьи данный член может быть либо «с нами» (однородность), либо «против нас» (противоположность). Предположим, что в определённой семье от всех мужчин ожидается, что они станут врачами. Если один из них решится избрать для себя иную профессию, вся семья - включается и этого мужчину - будет определять его как «не-врача», а не как представителя избранной им профессии. Весьма вероятно, что данный член семьи предпочтёт такой тип поведения, который сможет доказать его семье и ему самому, что он не намерен быть похожим на них. В подобном типе системы нет места переговорам и компромиссам. У недифференцированных членов семьи нет чётко определённый автономных «я». Они не в состоянии принять на себя ответственность, самостоятельно действовать. В отличие от членов дифференцированной семейной системы, они не могут быть одновременно схожими и разнящимися в отношении других представителей семьи, а следовательно, они не полностью интегрированы как личности и вместе с тем как члены семейной системы.
Функцией «симптома» в недифференцированной семье является защита системы от изменений путём поддерживания существующей в ней полярности или логики типа «или-или». Полярность может заключаться либо в том, что члены семьи занимают позицию на одном и том же конце континуума (однородности либо противоположности), либо же в том, что они занимают позиции на противоположных концах континуума - это значит, что одни члены противостоят другим, выступающим за однородность. В таких семьях симптом может принимать разнообразные формы. Иногда он принимает вид специфического, индивидуального проявления (например, фобии), а в ином случае он создаёт впечатление семейного конфликта, касающегося секса, денег, разделения домашних обязанностей и т.д. До тех пор, пока семья сосредоточена на чьём-то симптоме или на внешнем конфликте, никто не должен изменяться, поскольку потребность в изменении можно приписать другим. Каждый член системы помогает другим избегать конфронтации с самим собой, используя для этого определённый симптом или конфликт.
Каждый терапевт знает, как трудно сломить подобную коалицию. Стентон (1981) таким образом подытоживает стратегический (системный / парадоксальный) взгляд на нарушенное функционирование: Стратегический подход к нарушениям можно подытожить следующим образом:
«симптом» трактуется как особый тип поведения, действующий по принципу гомеостатического механизма, управляемого отношения между членами семьи (Джексон, 1957, 1965);
проблемы лица, определяемого как пациент, нельзя решать вне контекста, в котором они возникли, а также вне функции, которую они выполняют;
нельзя ожидать изменений от личности до тех пор, пока не произойдёт изменение в семейной системе (Хейли, 1962);
«инсайт» как таковой не является непременным условием для проведения изменения. Такой подход однозначно отличается от индивидуального - или внутри психически-ориентированных причинно-следственных объяснений дисфункционального поведения.
Также и Андельфи (1980) указывает на парадокс изменений в семейной системе. Он обращает внимание на «секретные мотивы» семьи, обращающейся за помощью к терапевту. Пациенты просят помочь провести изменения и одновременно с этим передают следующие сообщения: 1) помоги нам остаться теми, кем мы являемся; 2) помоги нам(мне) избавиться от самого симптома, без проведения каких-либо иных изменений; 3) помоги нам справиться с лицом, определённым как пациент, не затрагивая при этом других членов семьи. Парадокс в том, что высказывается желание ликвидировать симптом без изменения семьи, представляющей собой источник симптома.
ПРЕОДОЛЕНИЕ ПАРАДОКСА: ДИАЛЕКТИЧЕСКИЕ
СХЕМЫ
Данный раздел основывается на предположении, что парадоксальный терапевт способен на диалектическое понимание и лечение проблемы. Сама идея диалектического мышления для большинства психологов является чем-то новым. Данная концепция впервые появилась в докладе Клауса Ригеля: «Diaectic operations: The fina period of cognitive deveopment» (Диалектические процессы: последняя фаза познавательного процесса), опубликованном в 1973 году Этот доклад вызвал оживлённую дискуссию среди специалистов в области психологии развития, обращённую прежде всего к работам Пиаже.
Всё большее количество теоретических разработок, посвящённых диалектике, выходило в свет, но ни в одной из них не предпринималось попытка выяснить когнитивно-психологическую структуру диалектических процессов. Если рассуждения парадоксального терапевта опираются на диалектическое мышление, то детальный анализ диалектических процессов должен оказать помощь в выяснении и проведении парадоксальных интервенций. Бассехес (1980) провёл эмпирические исследования диалектического мышления и, основываясь на них предложил теоретический набор диалектических схем. Анализ 27 интервью показал, что преподаватели университетов используют большее количество диалектических схем, нежели студенты последних курсов, которые в свою очередь пользуются большим количеством таких схем в сравнении с первокурсниками.
Бассехес определил диалектическое мышление как вид мышления, занимающегося поиском примеров диалектики и признающего их. Диалектика в общих чертах определяется категориями изменения, целостности и внутренних связей. 24 схемы Бассехеса берут своё начало именно из этой концепции диалектического мышления. Они описывают этапы диалектического анализа, диалектику эпистемологии, а также ход мыслей данного лица.
24 схемы были поделены на четыре категории:

А: Схемы, ориентированные на движение
Ход мыслей «теза-антитеза-синтез».
Утверждение главной роли движения.
Признание и описание хода мыслей «теза-антитеза-синтез».
Признание взаимозависимости между данной вещью и её «отличием».
Признание непрерывной интеракции как источника движения.
Утверждение практического и активного характера знаний.
Избегание либо подчёркивание объективизации, гипостазирования* и конкретизации.
Интерпретация событий и ситуаций как моментов (этапов развития) всего процесса.
Б: Схемы, ориентированные на форму
Размещение данного элемента явления в границах той сферы, к которой данный элемент относится.
Списывание единого целого (системы, формы) в структуральных, функциональных или же уравновешивающих категориях.
Принятие контекстуальной относительности.
В: Схемы, ориентированные на связь
Утверждение о существовании связей, об ограниченных возможностях отделения и о ценности взаимосвязей.
Критика, субъективизма, плюрализма и множественности.
Описание двухсторонний взаимозависимости.
Утверждение существования внутренних связей.
Г: Мета-формальные схемы:
Размещение (с целью описания процесса появления) противоречия или же источников отсутствия равновесия в пределах системы (формы) или же между системой (формой) и внешними силами или элементами, противоречащими структуре схемы (формы).
Интерпретирование решения проблемы отсутствия равновесия или проблемы противоречия в категориях изменения направления развития.
Приписывание ценности а) движению в проявлении развития и/или б) стабильности через процесс развития.
Сравнительная оценка форм (систем).
Обращение внимания на проблемы координации взаимосвязанных систем (форм).
Описание открытых, самопреобразующихся систем.
Описание качественного изменения как результата количественного изменения в пределах системы.
Критика формализма, основывается на взаимозависимости формы и содержания.
Умножение перспектив как подход к целостности (incusiveness), позволяющий сохранить реальность.
К первой категории относятся схемы, ориентированные на движение. Они касаются процесса изменения, а именно: описывают, каким образом дело доходит до этого изменения. Некоторые из концепций, относящихся к данной категории, были использованы нами в ходе рассмотрения парадоксальной теории изменения и диалектики. Вторая категория охватывает схемы, ориентированные на форму. Они выделяют целое или же контекст. Примером применения этой категории являются наши рассуждения на тему контекстуализации проблем или симптомов.
К третьей категории мы относим схемы, ориентированные на связь. Они обращают наше внимание на интеракционный и формирующий характер связей. Определение «формирующий» означает, что союз оказывает влияние на то, кем являются его участники, термин «интеракционный» относится к взаимному влиянию, которое оказывают друг на друга участники союза. Данная категория касается динамики, или трансакции в рамках системы. Она не нашла отражения в нашем обзоре, поскольку трансакции между членами семьи ещё недостаточно хорошо изучены. Четвёртая категория охватывает метаформальные схемы. Её трудно индентифицировать, поскольку она призвана соединять «связи между формами и скачкообразные трансформации форм, а также процесс возникновения формы» (Бассехас, 1980 стр. 407). Другими словами, она скорее касается превращения одной формы в другую, а не изменения в рамках одной формы. Скачкообразное изменение формы представляет собой трансформацию развития, которая в результате приводит к высшей степени целостности, дифференцированности и интеграции. Такое определение мета-формального уровня соответствует концепции изменения второй ступени; оно было использовано нами при рассмотрении синхронизации уровней, дающей системе шанс преодолеть кризис развития.
Без сомнения, то, каким образом мы используем перечисленные схемы, не претендует на изощрённость. Мы сделаем лишь первый шаг; применение этих схем в теоретических/клинических, а также эмпирических исследованиях над системами, принесло бы большую пользу. Диалектические схемы являются философской и прагматической основой таких исследований, примыкающей к парадоксальному подходу в терапии. Мы надеемся, что в будущем они позволят нам перешагнуть через наши нынешние взгляды на системы и на парадоксы, необходимые для изменения формы этих систем.
Раздел 3
ДИАЛЕКТИКА ПСИХОПАТОЛОГИИ
В предыдущем разделе мы проанализировали с точки зрения диалектики природу «симптомов» и необходимость учитывать контекст в психопатологии и терапии. Целью данного раздела является развитие этих концепций и формулировка модели патологии, опирающейся не на негативы, а на позитивы. Традиционные теории, как правило, предполагают существование негативных обусловленностей. Очень редко выдвигается постулат о позитивных основаниях патологии. Источник патологии - важное положение, на которое следует посмотреть с диалектической точки зрения. Открытие позитивных обусловленностей патологии может оказать терапевту помощь в концептуализации и интервенции. Такое исследование следует начать с исторического анализа. Наша концептуализация психопатологии проходит по схеме, точно отвечающей трём уровням организации предложенным Dewey и Bentey (1949). Эта эволюционная схема включает в себя три основные фазы: а) акция; б) интеракция; в) трансакция.
Акция: Мнение, что действие происходит само по себе.
Интеракция: Сравнение одного действия с другим и установление причинной связи.
Трансакция: Анализ аспектов и фаз действия с помощью систем описания и называния без окончательного приписывания этого действия «элементам» либо иным потенциально самостоятельным или же независимым «единицам»», сущностям» или «действительностям», а также без выделения из таких самостоятельных элементов потенциально самостоятельных «связей» (стр. 108).
Из исторического анализа следует, что в начале патология воспринималась как мифически предопределённая - её причину искали в абстрактных явлениях, таких как «божества», или же в сверхъестественных силах. Итак, патологическое поведение должно было появиться само по себе, без участия какого-либо внешнего толчка. Оно вызвалось собственными силами. Позже патологию начали приписывать определённым контекстуальным факторам, таким как окружение, или другие люди. Это было началом проявления интереса к внешним причинам. Вместе с теорией психопатологии появились - сегодня известные каждому - определения типа «психобиологический» и «социальный». Хотя считалось, что патологическое поведение возникает в связи с другими системами, каждая из этих систем рассматривалась отдельно, а все причинные связи рассматривались как однонаправленные.
Наконец появилась концепция психопатологии, относительно которой поведение является функциональным результатом исторических, интенциональных и контекстуальных трансакций, причём большую роль играет тот факт, что за ними наблюдает и оценивает их «постороннее лицо». Дело в том, что следует учитывать тенденции, интересы и психодинамику наблюдателя, подходя к ним как к части системы поведения пациента, а также как к частичному объяснению поведения других людей. Все элементы этой системы взаимозависимы; каждое поведение оказывает влияние на все иные части системы, и вместе с тем само находится под их влиянием. Эту концепцию можно назвать трансакционной, т.к. она описывает не однонаправленную, а многонаправленную зависимость.
Все перечисленные концепции психопатологии можно отнести не только к понятиям акции, интеракции и трансакции, но также и к трём дополнительным психологическим принципам, исходя из которых патология: а) является внутренней проблемой; б) представляет собой неспособность к интеракции; в) выполняет защитную функцию.
А теперь детально остановимся на каждом из этих принципов и на их связи с представленной нами концепцией психопатологии. Следует помнить, что представленные здесь идеи имеют множество общих точек соприкосновения, поскольку история представляет собой непрерывный процесс. Более ранние идеи включаются в новые теории. Если так происходит и в данном случае, то каждая концепция отражает изменения парадигмы психопатологии.
АКЦИЯ - ПАТОЛОГИЯ КАК ВНУТРЕННЯЯ ПРОБЛЕМА
В ранних представлениях о психопатологии называлось два типа причин - сверхъестественные и внутренние. Сверхъестественными источниками патологического поведения были демоны, гоблины, боги, магия и т.д. Внутренними причинами были психологические либо этиологические факторы, как гордыня, зависть, стыд, «телесные капризы», мозг (Кларк, 1973). Наиболее примитивные из этих концепций можно определить как магически-религиозные или внеземные. Происхождение патологии объяснялось абстрактными, сложными в определении явлениями.
Данные взгляды относятся к периоду, предшествующему появлению письменных сообщений. Своё начало они берут в первобытных, анимистических представлениях о мире, в которых человеческое мотивирование приписывалось различным естественным явлениям, происходящим как в самой природе, так и касающимся непосредственно человека.
Если первобытный человек заболевал (физически либо психически), то виновником своей болезни он считал одного из своих врагов или же какого-нибудь злобного, невидимого духа. Позже психические заболевания начали объясняться внутренними причинами. Одно из первых упоминаний на данную тему происходит из Египта и относится к 1900 году до н. э. В те времена считалось, что опущение матки или же её «голодание» вызывает болезненные состояния у женщин.
Перелом в истории психопатологии наступил во времена расцвета культуры Древней Греции и Рима. Тогда были предприняты попытки объяснить причину психических заболеваний без ссылок на демонов. В этот период появились первые органические и психологические теории патологии; некоторые из них приняты современной психотерапией.
Множество теорий из области современной психиатрии помещается в рамках фазы «акции». Объективно-описательная школа делает упор на симптомы и трактует психическое заболевание аналогично соматическому, имеющему своё типичное протекание.
Психоанализ подчёркивает значение конфликта и расщепления (dissociation), неосознанной мотивации, желаний и фантазий, а также вынесенных из детства впечатлений (Хевенс, 1973).
Итак, болезненное состояние трактуется как внутренний порок, биологический или же психологический.
Терапевтические процедуры, соответствующие представленным выше теориям психопатологии, подтверждают и отражают концепцию патологии как внутренней проблемы. К самым ранним способам лечения сумасшествия относится широкий спектр методов, таких как: трепанация черепа, заклятия, лечение с помощью амулета, равных чисел, магии, трав, пиявок, прикладывание рук, лечение верой, изгнание дьявола, а также различного рода физические наказания. Как правило, терапевтом был шаман, чародей или же жрец, которому приписывалась власть над сверхъестественными силами. В более позднем периоде - в Древней Греции - для лечения использовались заклятия, которые Платон называет «прекрасной логикой», кроме того рекомендовалась соответствующая диета и отдых. В последнем периоде фазы акции, в современной психиатрии, возникли такие процедуры, как фармакотерапия, психохирургия, лечение электрошоком, псиоанализ.
Подводя итоги, можно сделать следующее заключение: в модели акции, или внутренней проблемы, патология объясняется абстрактными, воображаемыми или гипотетическими состояниями, которые заранее обрекают личность на ненормальное поведение, за которое она не несёт ответственности.
ИНТЕРАКЦИЯ
ПАТОЛОГИЯ КАК НЕСПОСОБНОСТЬ К ИНТЕРАКЦИИ
Вместе с появлением гуманистического течения и развитием психологических теорий родилась очередная концепция патологии. В предыдущем подходе патологию отождествляли с «болезнью» или же «одержимостью», что означало, что пациент не несёт ответственности за своё поведение - просто он не может вести себя иначе. Современный интеракционный подход провозглашает существование «свободной воли», или личной ответственности: он основывается на принципе, что в соответствующих обстоятельствах человек в состоянии вести иначе. Патологическое поведение трактуется как неспособность к «лучшему» или «более нормальному» поведению, вытекает из прошлых обусловленностей, а также из контекста. Данный подход является основанием для четырёх различных моделей психотерапии - моральной, поведенческой, экзистенциальной и социальной.
Махер (1966) утверждает, что сторонники моральной модели оспаривают акт навешивания кому бы то ни было ярлыка психически больного человека. Они заявляют, что этот процесс превращает человека в безликую «вещь», отвлекает внимание от его потребностей и достоинств и лишает его чувства личной ответственности. В данной модели патология интерпретируется как проблемы с жизнью. Главным представителем данного подхода является Томас Шаш.
Поведенческая модель представляет патологию как результат процесса обучения. Данное лицо не в состоянии вести себя более функциональным образом, поскольку так его поведение было обусловлено другими.
Данная модель основывается на многочисленных экспериментальных работах, и её нельзя приписать какому-то одному конкретно взятому психологу. Определение патологического поведения здесь, как правило, формулируется относительно какой-то статистической нормы.
Экзистенциальная школа психотерапии подчёркивает значение чувств и эмоций, вытекающих из пережитых человеком жизненных событий. Она делает акцент на ощущении бессмысленности, отчуждённости, одиночества и заброшенности в абсурдном мире; обращает внимание на то, что «другой» может отнять у нас нашу свободу.
И наконец, социальная школа концентрируется на влиянии социальных факторов на жизнь человека. Она одновременно интересуется личностью и обществом, а источники патологии ищет как в индивидуальных, так и в общественных процессах.
Хотя перечисленные модели и школы различаются во взглядах, касающихся природы человека, не вызывает сомнений тот факт, что все они рассматривают патологию на интеракционном уровне. Они предполагают существование двух независимых систем, которые соприкасаются друг с другом и одна из них оказывает влияние на другую. Данное влияние, как правило, рассматривается как одностороннее - например, мать оказывает воздействие на ребёнка, который начинает вести себя ненормально, или же общественные процессы таким образом влияют на личность, что её нормальное поведение нарушается.
Лечебные процедуры, вытекающие из этих моделей или школ, широко распространены и заключаются в индивидуальной, а также групповой терапии. Типичная терапевтическая ситуация - это встреча пациента с терапевтом с глазу на глаз или же групповая сессия с участием незнакомых пациенту лиц. Как правило, лечение не охватывает сети его связей; самые близкие и значимые для него люди не принимают участия в терапии и часто начинают восприниматься как враги. Короче говоря, лечебный процесс осуществляется в вакууме.
ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Согласно трансакционному подходу, психопатология возникает в определённом контексте, коим является семья. Психопатология - это событие с участием многих лиц. Каждое из этих лиц воздействует на остальных и одновременно с этим само подвергается их влиянию. Данный процесс является циркулярным, а не линейным. Эти концепции широко известны в теориях семейной терапии, которые обычно определяются как системные, а нетрансакционные (Фоли, 1974).
Диалектика не только выделяет значение контекста в исследовании патологии, но и указывает на явление противоположностей. Вацлавик и сотрудники (1974) применили диалектическую теорию для выяснения природы проблем. Как утверждают исследователи, если а представляет проблему, то для большинства людей не-а будет представлять собой решение этой проблемы. Если, к примеру, кто-то пребывает в угнетённом состоянии, то, развеселив его, мы решим эту проблему. Решение воспринимается как противоположность проблемы. Личность оказывается в ситуации Двойной связки, но это связка особого рода - так называемая мета-двойная связка. Двойная связка является ловушкой, заключающейся в выборе между неприемлемыми альтернативами, которые можно непосредственно описать. В то время как в ситуации мета-двойной связки лицо заключено в систему координат, которая делает невозможным описание решения - оно лежит за пределами этой системы.
В данной ситуации человек не может переступить черту данной системы координат, поскольку применяемые им правила решения проблем являются линейными и неизменными. Пациент верит, что решением явится усиление или ослабление существовавшего до сих пор поведения, т.е. количественное, а не качественное изменение. Ситуация становится ещё более трудной, когда данное правило признаётся всеми членами общественной сети пациента, включая и терапевта. Говоря по правде, терапевт может так же удачно, как и любой другой, навсегда заблокировать развитие системы, навязав пациенту подобного рода правило.
Функция рассматриваемого правила решения проблем очевидно. Оно определяет, каким образом личность и окружающие её люди должны решать свои проблемы. Как и все другие правила, оно призвано служить защите личности. К сожалению, принцип, ограничивающий человека лишь одной системой координат, не выполняет своей функции. Ранее мы уже говорили о том, что совершение изменения в жизненном цикле семьи, требует изменений второй ступени. Применение решений первой ступени делает не возможным нормальный ход процесса развития. В семейной системе правило решения проблем призвано помогать совершать регулирование процесса развития. Появившись, оно начинает выполнять защитную функцию.
Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) заметили, что патологические системы жёстко придерживаются решений, поддерживающих свойственное им состояние гомеостаза. Кажется, что такие системы поведения не в состоянии самостоятельно изменяться. Сельвини-Палаццоли выдвигает следующий тезис: «вся власть осуществляется правилами игры, которые не могут быть изменены людьми, принимающими участие в этой игре» (стр. 6). Это положение идентично нашему, хотя и сформулировано иначе. Цитированное утверждение также указывает на то, что люди позволяют заманить себя в ловушку игры, обольщённые иллюзией власти. Они верят в то, что в их силах найти решение в рамках существующей системы координат. Сельвини-Палаццоли и сотрудники кроме того утверждают, что семья до тех пор остаётся практически бессильной, пока она связана рамками одной игры или же одной системы координат.
Представленная здесь теория решения проблем, или избавления от патологии, весьма абстрактна. Её создатели основываются на том, что человек подчиняется неизменному, линейному правилу решения проблем, выполняющему защитную функцию. Чтобы эта теория могла оказаться полезной, её следует конкретизировать.
С этой целью мы можем обратиться к модели патологии семьи, основывающейся на драматическом треугольнике Карпмана (1968). Участники такого треугольника ограничены рамками трёх ролей: Притеснителя, Спасителя и Жертвы. В определённые периоды может произойти внезапная перетасовка ролей - например, Жертва становится Спасителем или Притеснителем и т.д. Модель треугольника ясно показывает, что правила (роли) осуществляют фактическую власть, и никуда от этого не деться.
Если члены семьи запутались в драматическом треугольнике, в их распоряжении оказывается лишь один набор правил, согласно которым они вынуждены вести игру. Они не могут изменять их. Когда члены семьи пытаются избавиться от приписанных им ролей, оказывается, что они лишь перетасовывают или изменяют роли в рамках треугольника. К примеру, Жертва может прийти к выводу, что выходом из проигрышной ситуации (one-down position) является поведение типа не-а, т.е. принятие на себя роли Притеснителя. Хотя данный треугольник содержит множество деструктивных аспектов, сам по себе он является гомеостатическим. Его участники блокируют друг друга, что поддерживает всю систему. В случае семьи, состоящей из трёх человек, лицо, определённое как пациент (ребёнок), нередко выполняет функцию клапана безопасности, позволяя родителям произвести разрядку взаимной враждебности. Если бы игра изменилась, родители могли бы расстаться. А поэтому треугольник обеспечивает сохранение системы. А теперь более детально рассмотрим каждую из трёх названных ролей.
Спаситель
Роль спасителя чаще всего берут на себя женщины, однако это вовсе не означает, что мы никогда не сможем увидеть в этой роли мужчину. Для этой роли характерны такие черты, как бескорыстие, великодушие и желание сотрудничать. Спаситель - это человек, посвятивший себя другим. Процесс спасения может оказаться вредным не только для спасителя, но и для спасаемого.
Представим себе отца, неоднократно спасающего от суда сына, поступки которого постоянно находятся в конфликте с законом. Действия отца лишь закрепляют поведение сына, подталкивая его к роли Жертвы. Сын из этой ситуации извлекает свою выгоду, поскольку только таким образом он может обратить на себя внимание родителей. Итак, спасение позволяет Спасителю удерживаться в выигрышной позиции — «Я в порядке», и одновременно с этим оттесняет спасаемого на проигрышную позицию — «Я не в порядке».
Притеснитель
По утверждению Стейнера (1974), роль Притеснителя возникает из трансакции Спаситель-Жертва. Рождается новая система: Притеснитель-Жертва. Смена ролей может произойти в результате одного из двух процессов. Во-первых, данное лицо, Спаситель, может пытаться помочь кому-то, кто сам себе не помогает (Жертве). Данная попытка обычно заканчивается поражением Спасителя, которому не удаётся оказать помощь (спасти Жертву), что в свою очередь вызывает у него чувство озлобленности или разочарование. Данная злость направляется на Жертву, а Спаситель принимает роль Притеснителя. Возможен и иной механизм - всякий раз, когда Жертва оказывается спасённой своим Спасителем, она сталкивается на проигрышную позицию и лишается власти. Со временем такая ситуация может начать раздражать её, и тогда Жертва примет на себя роль Притеснителя по отношению к несостоявшемуся Спасителю.
Наилучшие условия для формирования роли Притеснителя создаёт элементарная семья (nucear famiy). Эту роль обычно берёт на себя отец, и предаёт её детям в процессе моделирования. Это он определяет, что «правильно», а что «неправильно», что «хорошо», а что «плохо», а затем использует свою власть судьи, решая о размере наказания за нарушение установленного им «права». Сильверман (1975) говорит об особом типе индивидуальности - о типе «притеснителя» (victimizer), позиция которого вытекает из потребности в контроле, а также из потребности в неустанном оправдывании собственных поступков и представлении своего поведения как «хорошего» и «правильного».
Жертва
Роль жертвы играет лицо, сотрудничающее, либо состоящее в сговоре с Притеснителем и/или Спасителем. Жертва не хочет либо не может преодолеть собственную ситуацию, и тем самым выбирает проигрышную позицию. Данный выбор может вытекать из того, что в сравнении с Притеснителем или Спасителем, Жертва относительно бессильна. Роль Жертвы в семье зачастую становится уделом ребёнка. До принятия роли Жертвы может дойти ещё и потому, что иногда передача права вести контроль другим кажется лёгким и соблазнительным решением. В этом случае человек не обязан принимать решение и брать на себя ответственность.
Однако Жертва не настолько бессильна, как может показаться на первый взгляд. Из бессилия может вытекать немалая власть. Во многих случаях Жертва завоёвывает внимание Спасителя, её окружают заботой, а иногда она даже получает деньги. Случается, что Жертва манипулирует системой таким образом, чтобы заполучить все эти выгоды, и она может в конечном итоге получить такую большую власть, которая позволит ей взять на себя роль Притеснителя.
Большинство проведенных клинических исследований над ролью Жертвы концентрировалось главным образом на концепции козла отпущения. Результаты этих исследований согласуются с нашим тезисом о том, что, с трансакционной точки зрения, патология служит защите, сохранению, поддержке цельности и единства. Корче говоря, защитная функция патологии заключается в поддерживании элементарной семьи в неизменном состоянии, фактически или же в глазах членов семьи.
Козёл отпущения (Жертва) как лицо, охраняющее семью
Понятие козла отпущения часто появляется в разработках, посвящённых теории семейной терапии. Многие авторы утверждают, что беря на себя роль «больного», «безумца» или козла отпущения, лицо, определяемое как пациент, защищает семейную систему от необходимости решать общие проблемы (Акерман, 1968; Хейли, 1963; Вогель и Белл, 1961). Кроме того, Вогель и Белл утверждают, что задачей козла отпущения является нивелирование напряжения в семье и поддержание семейной солидарности. Козёл отпущения может также выполнять и иные подобные функции.
Во-первых, присутствие козла отпущения часто маскирует несогласие между супругами. Существующее между партнёрами напряжение может быть направлено на ребёнка или же вымещено на нём, причём родители не отдают себе отчёт в том, что проблема касается их самих. Во-вторых, родители могут использовать козла отпущения для вымещения накопившейся враждебности и скрываемого чувства зависимости. На более глубинном уровне поиск козла отпущения может соприкасаться с нерешёнными проблемами отделения и созревания, которые пережил каждый партнёр в своей семье. И наконец, сотрудничающий козёл отпущения нередко получает скрытое одобрение со стороны близких ему людей как «добрый» и лояльный член семьи. В каждой из этих ситуаций выдвижение козла отпущения является попыткой «сохранить равновесие» в системе.
Хейли (1963) говорит о защитных функциях поиска козла отпущения в супруге. Он считает, что это явление - главный фактор, мешающий супругам провести изменения, и что даже во время спихивания партнёра на роль козла отпущения, супруги стараются оберегать друг друга. Хотя каждый из них безжалостно атакует своего партнёра, в свою очередь он понимает, что некоторые проблемы не будут использоваться для превращения другого лица в козла отпущения. Хейли приводит убедительный пример:
Доминирующая жена неустанно оскорбляла своего мужа, упрекая его в пьянстве, безразличии, плохих манерах и вульгарности. Однажды, в ходе беседы с глазу на глаз с терапевтом, она призналась, в чём заключается настоящая проблема. Она чувствовала, что её муж является «большим ребёнком», а сама она была уже по горло сыта ролью матери. Когда терапевт спросил, почему женщина не коснулась этой темы в присутствии мужа, пациентку поразила сама мысль о том, что она могла бы так сильно ранить чувства партнёра (Хейли, 1963, стр. 133).
Акерман (1968) анализировал проблему семейного треугольника ещё до того, как эта концепция была сформулирована Карпманом. Он писал:. «Мы наблюдаем определённые схемы семейных интерпретаций, которые представляют собой паттерн современных ролей в семье. Существует роль разрушителя, или притеснителя; роль жертвы, являющейся объектом его атаки; а также роль «семейного целителя», или «семейного доктора» (стр. 628). Кроме того, Акерман индентифицировал паттерны атаки, обороны и контратаки, или перетасовку ролей. Вогель и Белл (1961) детально описали причины смены ролей. Они утверждали, что перестановка ролей может обосновывать появление козла отпущения. Например, мать ребёнка, страдающего энурезом, воспринимает себя как Жертву, принимая во внимание хлопоты, которыми она обременена. Резюме - клинические и теоретические работы подтверждают тезис о том, что козёл отпущения выполняет в семье защитную функцию. В определённом смысле Жертва становится Спасителем семьи. На первый взгляд может показаться, что она — самый слабый элемент в системе, но на самом деле Жертва является самым сильным членом системы. Но она лишь отражает раздел власти в семье. Процесс назначения козла отпущения свидетельствует об интенсивной борьбе за власть.


Власть, вытекающая из бессилия
В драматическом треугольнике Жертва играет роль беспомощного лица. Её бессилие является явным. Слабость Спасителя и Притеснителя не настолько очевидна. На первый взгляд они кажутся сильными, т.к. они могут помочь или же вредить другому лицу. Но, подобно Жертве, и Спаситель, и Притеснитель являются пленниками патогенного треугольника. Они беспомощны, т.к. не могут вести себя более конструктивным образом, не могут реализовать собственной потребности в развитии и изменении. Анализируя уровни их поведения, мы сможем понять парадоксальный механизм действия этой сложной системы.
Такой анализ вынуждает нас посмотреть на треугольник Карпмана, или драматический треугольник, через призму парадокса власти бессилия и теории обмена. Власть можно интерпретировать как обладание ресурсами, которых нет у других. Фоа и Фоа (1974) сформулировали теорию обмена, которая позволяет определить власть как доступ к ним.
Фоа и Фоа каждое поведение трактуют как обмен ресурсами. Ценностями, пользующимися наибольшим спросом, и чаще всего обмениваемыми в интерперсональных трансакциях, являются любовь и статус. Интерпретация власти как обладания ресурсами, в которых нуждаются или которых желают другие (такими как любовь), позволяет лучше понять сущность власти.
Прежде чем перейти к анализу, приведём важнейшие концепции, выдвинутые Фоа и Фоа (1974):
Существует шесть видов ресурсов, которыми осуществляется обмен в ходе интерперсональных трансакций, в зависимости от потребностей участников трансакции, института обмена (им может быть, к примеру, семья), а также особенностей данных ресурсов. Этими ресурсами являются: любовь, статус, услуги, информация, деньги, материальные блага. Каждая трансакция заключается в обмене одним, либо несколькими из перечисленных ресурсов.
Особенностью ресурсов является так называемый партикуляризм. Он определяет значение лица, одаривающего кого-либо данным ресурсом. К примеру, любовь является наиболее партикулярным ресурсом, а деньги — наименее партикулярным. А поэтому лицо, одаривающее нас любовью, имеет для нас большое значение, а лицо, дающее нам деньги, например, кассир в банке, не так уж и много для нас значит.
Наиболее партикулярным ресурсом является любовь, далее следуют статус, услуги, информация, материальные ценности, и последнее место занимают деньги. Чем более партикулярным является данный ресурс, тем менее он подчиняется законам здравого смысла или экономии. Например, если кто-то берёт у другого лица любовь, то от этого он вовсе не становится более могущественным или боле богатым в плане любви. Наоборот - взятие любви у другого человека равнозначно отнятию любви от самого себя; в то время как одаривание кого-либо любовью равнозначно наделению любовью самого себя. Лицо, берущее любовь, испытывает обнищание в плане любви. И наоборот - лицо, дающее любовь становится богаче в этом плане.
То в какой степени человек фактически обладает данным ресурсом либо же воспринимет себя в качестве обладателя этого ресурса, детерминирует его чувство власти или же бессилия.
Два последних тезиса имеют принципиальное значение для нашей концепции, поэтому мы уделим им больше внимания. Если власть равнозначна обладанию ресурсами, которые можно давать другим и самому себе, и забирать как у других, так и у самого себя, то каким чудом лицо, обделённое ресурсами, может иметь власть? Человеку, который действительно немногим владеет, или же считает, что немногим владеет (если речь идёт о данном ресурсе (например, статусе)) не грозит большая потеря, в отличие от лица, считающего себя богатым в плане обладания этим ресурсом, или же лица, действительно богатого в этом смысле. Чем более бессильным чувствует себя человек, тем меньше он боится потерь, что даёт ему силу растратчика или псевдовласть. К примеру, лицо, страдающее глубокой депрессией, как правило, имеет очень низкую самооценку. Согласно теории ресурсов, данное лицо считает, что его ресурсы статуса и любви ничтожны. Если депрессия усиливается (до такой степени, что появляются тенденции к самоубийству), такой человек, так как он обделён ресурсами статуса и любви, или же воспринимает себя как лицо, обделённое этими ресурсами - может прийти к выводу, что ему нечего терять, и решит свести счёты с жизнью. Позиция «мне нечего терять» вызывает чувство отчаянной или мнимой силы. Убеждённость в собственном бессилии даёт страдающему депрессией достаточную силу для совершения попытки самоубийства, хотя данное лицо и не осознаёт власти, вытекающей из этого бессилия.


Парадокс власти, вытекающей из бессилия в треугольнике Карпмана
Треугольник Карпмана (1968) является замечательным примером парадокса власти, вытекающей из бессилия, представленного в свете теории ресурсов. Этими ресурсами в треугольнике являются статус и любовь. На первый взгляд, Жертва бессильна, а вся власть принадлежит Спасителю и Притеснителю. Наша модель выявляет, насколько ложным оказывается впечатление, что Притеснитель и Спаситель сильнее Жертвы.
Прежде всего следует помнить о том, что любовь и статус являются особыми ресурсами, подчиняющимися парадоксальным законам обмена. Поэтому принятие этих ресурсов от другого лица не обогащает берущего, а наоборот - обедняет его. В процессе деградации Жертвы, Притеснитель в действительности сам лишает себя статуса. Спаситель в свою очередь знает, что, спасая другого человека, он не позволяет ему освободиться от роли Жертвы. Несмотря на это у него есть мотивация спасать Жертву, т.к. он хочет получить её любовь, а также любовь других людей. Его коварные попытки «спасти» Жертву и обрести любовь заканчиваются провалом, т.к. Спаситель в действительности сам себя лишает любви. Чем больше спаситель старается взять от Жертвы, тем больше он теряет.
СПАСИТЕЛЬ
Берёт любовь у Жертвы, а в результате сам лишает себя любви.ПРИТЕСНИТЕЛЬ
Берёт статус у Жертвы, а в результате сам лишает себя статуса SHAPE * MERGEFORMAT 
ЖЕРТВА
Отдаёт любовь и статус, а в результате лишает любви и статуса Спасителя и Притеснителя.

Рис. 1. Расстановка сил в треугольнике Карпмана.

Наиболее необычной является роль Жертвы. Жертва входит в сговор с другими, сотрудничая с ними в лишении самой себя ресурсов. Она отдаёт любовь и статус, и при этом ведёт себя наподобие воронки, высасывающей эти ресурсы от Спасителя и Притеснителя. Готовность Жертвы отдать ресурсы даёт ей псевдовласть в системе. Она может тайно брать у других, которым и отдавать-то в принципе особо нечего. Поэтому она ведёт себя ещё более беспомощно. В ответ Спаситель и Притеснитель также усиливают своё поведение. Каждый участник системы может усиливать своё поведение, вызывая цепную реакцию в процессе проведения обмена ресурсами.
Треугольник Карпмана является системой, обеднённой ресурсами, в которой все участники стараются незаконно заполучить любовь и статус. Образуется замкнутый круг, пока Жертва продолжает отдавать ресурсы, одновременно с этим отбирая их у других. К примеру, когда Притеснитель и Спаситель стараются больше забрать у Жертвы или больше ей дать, Жертва мстит, отдавая ещё больше, т.е. ведёт себя как «ещё лучшая» Жертва.
Выявление власти Жертвы
Мы убедились в том, что Жертва располагает приличной псевдосилой, поскольку она оказывается в состоянии манипулировать таким образом, который позволяет ей полностью лишить любви Спасителя и статуса Притеснителя. Мы считаем, что Жертва имеет ключевое значение для терапевтической интервенции в такой патологической системе. Терапевт должен прежде всего выявить власть Жертвы, а также помочь ей использовать эту власть более конструктивным способом.
Для выявления власти, скрывающейся за бессилием Жертвы, используются две парадоксальные техники. Во-первых, мы можем по-новому взглянуть на бессилие Жертвы, поздравив её с имеющейся у неё властью и возможностью отбирать любовь и статус у других участников треугольника. Данная интервенция может охватить непосредственное сопоставление Жертвы с её поведением, т.е. осознание Жертвой того, что ей нравится своё чувство власти. Кроме того, можно попросить Жертву доказать, что она способна быть ещё более хорошей Жертвой, т.е. довести её поведение до крайности (предписывание симптома). Иногда мы просим других участников треугольника обсудить, что происходит, когда Жертва играет свою роль или же усиливает своё поведение. Наш клинический опыт показывает, что иной подход к ощущению бессилия Жертвы и придание ему значения власти, а также доведение до крайности её поведения представляют собой эффективные интервенции.
Вторая парадоксальная техника заключается в рекомендации каждому участнику треугольника усилить своё поведение (Хейли, 1976; Вацлавик, Уикленд, Фиш, 1974). Данная техника призвана разоблачить поведение всех участников и выявить то, что тщательно скрывалось. Вот несколько примеров парадоксальных приказов, которые полагают выявить мотивы поведения каждого из участников треугольника:
Для Спасителя: Когда ты чувствуешь себя нелюбимым, сделай что-нибудь для (Жертвы).
Для Притеснителя: Когда ты чувствуешь себя неуверенно и т.п., обвиняй других в своих недостатках и упущениях.
Для Жертвы: Когда ты чувствуешь себя беспомощным и бессильным, притворись ещё более беспомощным и спровоцируй других на то, чтобы они принялись заботиться о тебе, как о маленьком ребёнке.
Пример приказов содержащихся в парадоксальном письме
У одной молодой пары проявлялись все черты системы, в которой власть вытекает из бессилия. Супруги полностью соответствовали классическому примеру, описанному Эриком Берном (1972) - муж был Родителем, а жена - Ребёнком. Сначала муж спас жену от её семьи, где она выполняла роль Жертвы. Однако прошло некоторое время, и ему надоело заботиться о своей партнёрше - он начал обвинять её, взяв на себя роль Притеснителя. Поведенческий паттерн жены выглядел следующим образом: она либо пыталась задобрить мужа, либо доводила его до бешенства, чтобы заявить о своей власти. Например, она начинала тратить деньги на дорогой антиквариат, хотя и знала, что этими действиями выведет мужа из равновесия. Всякий раз, когда мужчина чувствовал, что утрачивает контроль, он начинал ссору с женой. Для него огромное значение имело всегда быть правым и контролировать ситуацию. Казалось, ни один из супругов не был способен сломать этот паттерн. В ходе терапии они получили парадоксальное письмо, содержащее следующие требования:
В следующий раз, когда кто-то из вас почувствует собственное бессилие, он должен будет сделать дорогие приобретения или же поссориться с партнёром. Ни в коем случае ни одному из вас нельзя признаваться партнёру в том, что вы начинаете чувствовать собственное бессилие или же что вы утрачиваете контроль - вместо этого поступайте, строго следуя нашим инструкциям. Если один из вас спросит партнёра: «Испытываешь ли ты чувство бессилия?» или «Чувствуешь ли ты, что начинаешь терять контроль над ситуацией в браке?», то тот, кого спрашивают, должен решительно ответить: «Нет».
Письмо оказалось эффективным: жена перестала покупать дорогие вещи и доводить мужа до бешенства, а муж признался, что пытается сдерживать себя и не начинать ссор. Супруги заявили, что сейчас они уже реже ссорятся. Более того, спустя три недели жена призналась, в том, что стала более асертивной в отношениях с мужем и с другими людьми. В результате требований, содержащихся в парадоксальном письме, жёсткое разделение супружеских ролей на Притеснителя и Жертву значительно смягчилось.
ВЫВОДЫ
Целью данного раздела была следующей: очертить образ психопатологии, соответствующий парадоксальному подходу к проблемам и лечению. Исторический анализ приблизил к нам современные взгляды на проблему психопатологии, в которых всё ещё доминирует линейное и интеракционное мышление. Предложенная нами теория основывается на диалектическом подходе к проблемам и их лечению. С диалектической точки зрения проблемы вытекают из невозможности решить дилемму «теза-антитеза», а данная неспособность в свою очередь является результатом принятия жёстких правил решения проблем, которые не позволяют человеку выйти за рамки принятого им восприятия действительности. Концепция драматического треугольника помогла нам развить нашу теорию, а также предоставила косвенные клинические доказательства. Задачей будущих исследователей станет разработка иных моделей семейной патологии, основывающихся на представленной здесь теории.
Раздел 4
КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОДХОД
В литературе, посвящённой психотерапии, немало описаний различных случаев, однако нелегко найти какой-либо труд, содержащий описание того, когда можно и нужно применять парадоксальные интервенции. Представленные в данном разделе указания мы сформулировали, исходя из собственного опыта, а также из опыта других терапевтов, применяющих парадоксальные техники. Кроме того мы сделали выводы из анализа клинических случаев и теории, касающейся парадокса.
Вопрос, заключённый в названии данного раздела, является вопросом о типе пациентов, проблем и ситуаций, восприимчивых к парадоксальным интервенциям. Мы могли бы с самого начала заявить о том, что парадоксальные техники находят применение почти в каждой ситуации, подобно тому, как некоторые говорят о поведенческой терапии. Универсальность парадоксального подхода очень убедительно представлена в книге Джея Хейли «Необычная терапия. Терапевтические техники Милтона Эриксона» (1973). Эриксон доказал, что с помощью гипнотического парадокса можно эффективно лечить очень многие нарушения. Однако кажется, что парадоксальный подход в определённых ситуациях является более подходящим методом лечения, нежели в других. В наших рассуждениях мы сконцентрируемся на тех пациентах, проблемах и ситуациях, в отношении которых парадоксальные методы следовало бы признать лечением по выбору. Кроме того существуют многочисленные случаи, в которых терапевт может решиться на проведение парадоксальной терапии, чтобы лечение оказалось более быстрым и эффективным. Прежде чем мы перейдём к типам пациентов, восприимчивых к парадоксальной терапии, нам бы хотелось написать пару слов о требованиях к терапевту. Независимо от того, в какой мере данный случай подходит для лечения парадоксом, очень важно, чтобы терапевт умел мыслить циркулярно и парадоксально. Процесс мышления подобного рода мы описываем в первых трёх разделах. Терапевт должен уметь: 1) относится к симптому как к орудию изменения; 2) видеть позитивные функции симптома (напр., гарантирование заботы, охраны, близости, стабильности и т.п.); 3) понять, почему используемая пациентом система координат не позволяет решить проблему. Если терапевт применяет парадоксальные техники, и при этом он неспособен к парадоксальному пониманию проблемы, шансы на успех его интервенции не велики. Парадоксальное мышление является специфическим процессом, оно тесно связано с теорией коммуникации и теорией систем.
Один из основных принципов психопатологии гласит, что диагноз и лечение всегда должны идти в паре. Данное правило ,выводится из традиционного медицинского диагноза, ведущего к традиционной терапии. Сами мы не рекомендуем, но и не осуждаем использование медицинских диагностических категорий. Терапевт, применяющий парадоксальный подход, не получит от них большей пользы. В то же время мы считаем, что необычайно важна парадоксальная интерпретация паттерна данной проблемы. Мы стараемся описать проблему, а не обозначать её с помощью ярлыка. Однако большинство из нас в ходе обучения научились мыслить категориями диагностических единиц. Этот общий способ мышления представляет нам основу для коммуникации, хотя и является очень упрощённым.
Анализируя литературу по данному предмету, Стентон (1981 в, стр. 368-369) отметил, что парадоксальный подход оказался эффективным при решении различных проблем. К ним относятся: проблемы переходного возраста, старения, алкоголизм, анорексия и нарушения аппетита, тревога, астма, антисоциальное и преступное поведение, эмоциональные проблемы у детей, плаксивость, депрессия, головокружение, наркомания, недержание кала, энурез, гомосексуализм, истерическая слепота, пиромания, кризис идентичности, побеги из дома, супружеские проблемы, ожирение, обсессивно-компульсивное поведение, навязчивые мысли, хроническая боль, паранойя, фобии, послеродовая депрессия и психоз, преждевременные роды, страх перед публичным выступлением, шизофрения, проблемы с учёбой и прогулы, сексуальные проблемы, нарушение сна, заикание, склонность к суициду, чрезмерное потоотделение, приступы злости, сосание большого пальца, шум в ушах, рвота, боли в желудке, а также проблемы на работе. Естественно, помимо всего этого, лечение парадоксом применяется в семейной и брачной терапии, где упомянутые диагностические категории не находят никакого применения. Из представленных данных трудно сделать какой-либо вывод относительно того, когда следует применять парадоксальный подход. Основываясь на них, а также основываясь на трудах Эриксона, можно лишь судить о том, что данный подход находит широкое применение.
ЗНАЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Существует несколько практических методов оценки пригодности данного пациента или же семьи для лечения парадоксом. Одним из них является ознакомление с историей лечения пациента. Мы считаем, что подходящими кандидатами на парадоксальную терапию являются «терапевтоеды» и «терапиоманы». Терапевтоеды - это лица, имеющие на своём счету множество пройденных терапий, из которых ни одна не принесла желаемого результата. Пациент такого типа, не скрывая удовольствия, рассказывает о том, насколько некомпетентными были предыдущие терапевты или же как плохо они к нему относились. Терапиоман, в свою очередь, живёт лишь затем, чтобы раз в неделю посетить терапевтический сеанс. В ходе лечения он переживает взлёты и падения, однако в конце лечения никакого видимого улучшения у него не наблюдается. Как терапевтоеды, так и терапиоманы оказывают в ходе лечения сильное сопротивление. Они могут декларировать желание получить помощь, но в действительности всегда саботируют действия терапевта.
У таких пациентов терапия стала частью проблемы, а не частью её решения. Они часто проецируют на терапевта собственную ответственность за проведение изменений. С точки зрения теории систем терапевт иногда присоединяется к системе таким образом, что своими действиями содействует поддержанию проблемы. К примеру, терапевт, не обученный системному подходу, может заключить союз с родителями подростка, демонстрирующего поведение типа acting-out.
В этом случае существует опасность, что проводящий терапию специалист начнёт тиражировать стратегии, применяемые родителями, с целью обретения контроля за ребёнком. Присоединение к терапевтоеду или терапиоману, независимо от того, личность это или же целая система, требует специальных действий. Прежде всего, терапевт должен заявить о своём бессилии в отношении пациента.
К сожалению, в начале терапии мы не всегда имеем доступ к истории лечения пациента. Некоторые скрывают правду о предыдущем лечении. Иногда люди вообще не признаются, что проходили какое-либо лечение. В других случаях они заявляют, что предыдущая терапия была «превосходным» или же, развивающим опытом; она не помогла им решить ни одной проблемы, но пациенты хоть как-то хотят оправдать затраченные на неё время, усилия и средства.
Некоторые лица информируют нас о том, что в предыдущих местах лечения на них были заведены медицинские карты, но получение этой документации растягивается на недели, а когда наконец мы получаем эти бумаги, оказывается, что чего-то недостаёт, или же что содержащаяся в них информация настолько неясно сформулирована, что она оказывается совершенно бесполезной. Терапевт должен сам решить, является ли данный пациент подходящим кандидатом на парадоксальную терапию.
СОПРОТИВЛЕНИЕ И ХРОНИЧНОСТЬ
Существуют два взаимосвязанных континуума, по которым можно оценивать пригодность парадоксальных техник для данного случая: 1) континуум сопротивления, простирающийся от большого желания сотрудничать до нежелания сотрудничать или же полного отказа от сотрудничества; и 2) континуум патологии, где на одном конце находятся лёгкие нарушения (напр, кратковременные и невротические), а на другом - тяжёлые нарушения (напр, длительные и психозы). Как следует из литературы, а также из нашего собственного опыта, парадоксальные техники оказываются наиболее полезными на том пространстве континуумов, которое соответствует сильному сопротивлению тяжёлому нарушению (см. Сельвини-Палаццоли и др., 1978; Росен, 1953; Стентон, 1981 в). Однако нами было замечено, что помимо этого парадоксальные стратегии ускоряют прохождение изменений на отрезках, представляющих желание сотрудничать/лёгкие нарушения. Они оказываются уместными в случае хронических проблем, на которые иногда по этой причине навешивается ярлык тяжёлых.
Термин «тяжёлые нарушения» не совсем соответствует диагностическим категориям. В вопросе остроты проблемы мы соглашаемся с позицией Уикленда (1974). Он констатировал, что долгосрочные проблемы не тяжелее других проблем, это просто проблемы, к решению которых неоднократно подходили несоответствующим образом. Согласно его определению, нарушения, трудно поддающиеся лечению (тяжёлые и хронические) - это такие нарушения, в которых выступает сильная петля положительной обратной связи, и которые усиливаются социальным контекстом. В таких ситуациях показана парадоксальная интервенция, т.к. она разрывает петлю обратной связи, поддерживающую проблему. Резюме: парадоксальные интервенции оказываются наиболее пригодными в случае сопротивления, хронических проблем и тяжёлых нарушений.
ОЦЕНКА СОПРОТИВЛЕНИЯ
Чтобы оценить силу желания к проведению изменений y нового пациента, терапевт даёт ему домашнее задание. Первые задания являются непосредственными и лёгкими. Терапевт просит пациента «примерить на себя» дома различные типы поведения, которые могут помочь в решении проблемы (см. Хейли, 1976). Если порученное задание будет выполнено, парадоксальная интервенция не обязательна. Если же пациент неоднократно забывает выполнить задание, протестует, изменяет содержание рекомендаций или же деформирует их, становится ясно, что данное лицо оказывает сопротивление и требует к себе иного подхода. В случае сопротивления парадоксальные методы воздействуют наиболее быстро и наиболее эффективно. Следует отказаться от непосредственных интервенций и назначить парадоксальные, или косвенные домашние задания. Приведённые выше замечания вовсе не означают, что парадоксальных техник не следует применять, если пациент проявляет желание сотрудничать. В таких ситуациях у терапевта появляется больший выбор подходов и техник, которые могут оказаться эффективными. Если случай лёгкий, а пациент желает сотрудничать, то парадоксальная интервенция может оказаться не более эффектной, нежели любой иной метод; однако очень часто она позволяет сократить время, отводимое на решение данной проблемы.
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ ПРИ РАБОТЕ С СЕМЬЁЙ
Трудно сказать, когда следует применять парадоксальные интервенции в семейной терапии, т.к. мы не располагаем диагностической классификацией семей. Указания, представленные в предыдущем подразделе, относятся в равной мере и к семейной системе; однако нам бы хотелось более детально оговорить, когда парадоксальная интервенция оказывается наиболее полезной.
На наш взгляд, применение парадоксального подхода уместно, если семья и/или какая-то из её подсистем переживает кризис развития. Семейные терапевты начинают отдавать себе отчёт в том, что с течением лет семьи время от времени подвергаются изменениям, хотя бывает трудно точно определить, какие изменения являются функциональными, а какие дисфункциональными на данном этапе жизненного цикла. Пытаясь упорядочить достижения Милтона Эриксона в бласти гипноза и психотерапии, Хейли (1973) сформулировал рабочую гипотезу, касающуюся жизненного цикла семьи. По мнению Эриксона и Хейли, семьи страдают, когда они оказываются неспособными перейти из одного этапа жизненного Цикла в другой, т.е. когда происходит нарушение существующего состояния равновесия. Что интересно, рекомендуемый Хейли (1995) подход по сути является парадоксальным. Парадоксальная психотерапия может эффективно подвести к изменению второй ступени, необходимому во время вступления в очередной этап жизненного цикла (Хагес, Бергер и Райт, 1978).
Вацлавик и сотрудники (1974) понимают, что изменения в жизненном цикле являются изменениями второй ступени: «Совершение подростком перехода из детства в юность является одним из нескольких периодов изменения в семье, который требует проведения связанных между собой изменений интеракционных ролей всех членов системы, т.е. изменения второй ступени (стр.142). однако они не уточняют, каким образом следует использовать парадоксальную терапию для оказания помощи семье, проходящей через изменение в жизненном цикле.
Примеры применения парадоксального подхода для облегчения прохождения таких изменений или разрешения кризисов развития можно найти в публикациях Вацлавика (1974), Хейли (1973), Хагеса (1978), а также Уикса и Райта (1979). Нами был описан случай молодых супругов, у которых возникли проблемы с принятием на себя роли родителей. Пациенты жаловались на то, что их совместная жизнь не складывается из-за частых приступов гнева у Скотта, а также обеспокоенности Линды тем, что она не может стать хорошей матерью для их десятимесячного ребёнка. Когда они впервые пришли на приём, приступы гнева у Скотта случались обычно один-два раза в неделю (хотя бывали недели, когда эти приступы повторялись три-четыре раза), а Линда реагировала на них сильным страхом. Мы назначили супругам домашнее задание: Скотту было приказано выплеснуть на домашних свой гнев, а Линде - беспокоится о том, что она плохо справляется со своими обязанностями. За время всей терапии (а длилась она 2,5 месяца) у Скотта лишь один раз имел место приступ гнева, который жена признала более слабым в сравнении с предыдущими. Линда отметила, что состояние интенсивной обеспокоенности практически покинуло её.
В начале терапии мы рассматривали паттерн «Жертва-Притеснитель-Спаситель», наблюдающийся в отношениях между супругами. Линда исполняла роль Жертвы, провоцируя Скотта на то, чтобы он её притеснял или же спасал (или и то, и другое вместе взятое). Мы прописали им именно эти роли. Умышленное исполнение данных ролей помогло пациентам обрести контроль над ссорами - ссориться конструктивно, а не деструктивно.
Фишер, Андерсон и Джонс (1981) представляют подробные замечания, касающиеся применения определённых типов интервенции в работе с пациентами (главным образом семьями), характеризующимися данными чертами. Они выделяют три типа парадоксальной интервенции. Первый из них, переформулировку, они; определяют как придание симптому нового значения. Данную дефиницию используют также Вацлавик и сотрудники (1974); о ней пойдёт речь чуть ниже. Фишер и его коллеги считают, что применение переформулирования показано, если семья: а) проявляет умеренное сопротивление; б) не отличается контрастностью; в) способна к рефлексии; г) не настроена действовать; д) в состоянии побороть чувство неуверенности и раздражения; е) не увлекается импульсивным поведением или поведением типа acting-out; ж) не подвергается давлению со стороны внешних проблем; з) характеризуется неподвижной структурой; и) переживает повторяющиеся, но неглубокие кризисы.
Вторым типом интервенции является эскалация или вызывание кризиса. Фишер и его коллеги приводят здесь два метода поведения. Первый из них это обычное предписание симптома, т.е. приказ пациенту усилить своё поведение. Второй метод заключается в увеличении частоты повторяемости и интенсивности кризисных ситуаций. Вместо того, чтобы избегать кризисов, терапевт подталкивает семью к конфликтной ситуации для того, чтобы выявить скрытые черты проблемы и объединить систему. Метод эскалации следует применять, когда семью характеризуют следующие черты: а) неясный стиль общения; б) чрезмерная склонность к вербальной манипуляции; в) противопоставление; г) борьба за власть; д) высокий уровень сопротивления; е) потребность в сохранении медленного темпа; ж) склонность к поведению типа acting-out; з) чрезмерная жёсткость; и) блокировка и отсутствие компромисса; к) соперничество взрослых членов семьи с терапевтами.
Третьим типом интервенции является перенаправление (redirection). Оно заключается в смене какой-либо особенности проявления симптома. В частности это относится к смене обстоятельств, при которых дело доходит до проявления симптома. Перенаправление рекомендуется применять в случае: а) индивидуального сеанса; б) представления семьёй проблемы с маленьким ребёнком; в) конкретных симптомов; г) повторяющихся симптомов; Д) сеанса имеющего просветительский либо консультативный характер; е) семьи, способной реагировать на директивы без проявления саботажа; ж) семьи, не характеризующейся противоположностью; з) чрезмерного подчинения со стороны пациентов.
Значение работ Фишера и его сотрудников трудно переоценить. Они начали соединять конкретные методы с определёнными чертами семьи. Продолжение подобного рода поисков является Условием правильного использования парадоксальных методов в будущем. Следует отметить, что большинство замечаний Фишера относится к семьям, а не к индивидуальным пациентам. К перечисленным им чертам мы бы хотели присоединить список подмеченных нами семейных паттернов, которые - по нашему мнению - потребовали бы применения той или иной парадоксальной интервенцию. В отличие от Фишера и его сотрудников мы не пытаемся внушать, какой именно тип парадоксальной интервенции подходит для данного паттерна, хотя наши клинические наблюдения в большинстве случаев подтверждают выводы этих исследований.
ПАТТЕРНЫ СЕМЕЙНЫХ ТРАНСАКЦИЙ
Существует несколько нарушенных паттернов семейных трансакций, для которых парадоксальные интервенции кажутся нам особенно подходящими. Ниже приводится описание некоторых из этих паттернов, дополняемое примерами.
1) Явная борьба и ссоры
Борьба может быть кратковременной и интенсивной или же продолжительной и удерживающейся на низком уровне. Данный паттерн основывается на реактивном соотношении единства-противоположности между супругами (Л'Абат, 1976).
Члены семьи постоянно возражают друг другу, вне зависимости от предмета спора. Терапевт, пытающийся помочь семье такого типа, используя какой-либо непосредственный подход, войдёт в конфликт с пациентами. Желая присоединиться к ним, специалист должен обратиться к парадоксальным методам.
Одна семья обратилась за помощью в связи с крайне бунтарской позицией самой младшей, 15-летней дочери. Родителям было за сорок и у них было ещё трое детей - 18-летний сын, проживающий вместе с ними, а также старшие сын и дочь, у которых уже были свои семьи. До неудержимой борьбы и ссор доходило всякий раз, когда от дочери требовали подчиниться правилам и выполнить ожидания родителей. Складывалось впечатление, что между матерью и дочерью разыгрывалась борьба за власть. При каждой конфронтации борьба усиливалась до тех пор, пока не вмешивался отец. Он перенёс два инфаркта, и по этой причине мать и дочь на время приостанавливали борьбу, которая к моменту вмешательства отца обычно уже приобретала форму рукоприкладства. Лицом, отвечающим за поддержание дисциплины в семье, была мать. Между родителями существовало неписанное правило: мать берёт на себя роль суровой и более ответственной родительницы, отец - родителя более мягкого, пассивного. Поскольку данный расклад возлагал на мать ответственность за поддержание дисциплины, между матерью и дочерью постоянно шла борьба.
2) Нежелание сотрудничать в семье и выполнять порученные задания
Семьи такого типа ведут себя более пассивно и более деликатно, нежели семьи, в которых дело доходит до явной борьбы. Члены системы вербально иногда приходят к взаимному согласию, но невербально они борются друг с другом. Причины такого паттерна также можно отыскать в супружеской диаде, где один из партнёров - как правило жена - проявляет большую инициативу и вербальную агрессию, атакуя супруга постоянными упрёками и жалобами. Муж, в свою очередь, обычно борется с женой невербальными методами. Неспособный словесно выразить свои чувства, он даёт выход своим эмоциям, употребляя спиртное, смотря телевизор, наконец уходя из дома и т.п.
В случае обоих описанных паттернов, демонстрируемых чаще всего семьями взбунтовавшихся подростков, вербальные соглашения не приветствуются, и большинство трансакций остаются неполными, т.к. никто не хочет взять на себя ответственности - что, впрочем, можно сказать о почти всех аутодеструктивных паттернах. Такие семьи, как правило, искажают домашние задания либо вообще забывают о них.
Семья обратилась за помощью к терапевту по причине агрессивного невербального поведения 16-летнего сына. По мнению остальных членов семьи, агрессия и бунт подростка были просто невыносимыми. Когда его ставили перед лицом той или иной проблемы, парень притворялся сонным. Брак родителей оказался неудачным и поэтому их старшие сын и дочь уехали из дома ещё до окончания средней школы. Мать и отец принадлежали к разным социальным группам и они не смогли договориться между собой, как им воспитывать детей и чего им от них ожидать. Мать пыталась быть требовательной, но ей немногого удавалось добиться без скандалов. Хотя отец и переживал за сына, он не уделял жене достаточной поддержки. Часто ему приходилось уезжать по делам, но даже если он и был дома, то старался всячески избегать жены - он не слушал её или же находил для себя иное занятие всякий раз, когда надо было как-то отреагировать на поведение сына. Мать располагала наибольшими вербальными способностями - мужа и сына она пыталась убедить в чём-то, применяя по отношению к ним гневные выпады. В ответ на это мужчины, отказываясь сотрудничать и сопротивляясь женщине, а также уклонялись от ответственности за ситуацию в семье.
3) Неизменность паттернов несмотря на различные терапевтические интервенции
Есть семьи, проявляющие жёсткое сопротивление по отношению к любой интервенции. Что бы ни происходило, пациенты продолжают вести себя по-прежнему вне зависимости от применяемого терапевтического метода. В таких ситуациях терапевт обычно чувствует себя так, словно он стучится головой в каменную стену. Семью ничего не трогает.
Пациентом был пятнадцатилетний подросток. Его необузданное, антисоциальное поведение подвело родителей к решению обратиться за помощью к терапевту. Семья состояла из матери, её двоих детей (15-летнего сына и 16-летней дочери) и отчима. Хотя женщина была замужем за этим мужчиной лишь три с половиной года, всю ответственность за проблему она перебросила на супруга, утверждая, что он неспособен призвать к дисциплине ни сына, ни дочь. В ходе первой встречи пациенты признались, что до этого они в течение года проходили семейную терапию, но никаких улучшений не заметили. У мужчины это был первый брак. Он был тихим человеком, и никто не слушал, «что он там бормочет». Отчим объяснял, что у него не было собственных детей, и он не знает, как надлежит выполнять роль родителя. Когда он пытался сблизиться с пасынком, матери казалось, что муж и сын становятся самодостаточными и больше в ней не нуждаются. Поэтому она начинала претенциозно критиковать парня за уклонение от домашних обязанностей, разрывая связь между отчимом и пасынком. И тогда подросток начинал беситься и набрасывался на всех, а отчим вновь начинал ощущать собственную некомпетентность. Сын и дочь вымещали своё раздражение, приводя в негодность школьное и домашнее имущество, а также объявляя борьбу лицам, стоящим на позиции авторитета.
Многочисленные непосредственные интервенции, направленные на укрепление границ между поколениями, в результате чего родители смогли бы оказать друг другу всяческую поддержку, оказались неэффективными. Мать и дети представляли собой спутанную семью с размытыми границами.
4) Разделение и соперничество
Четвёртый паттерн особенно заметен в семьях подростков, способных мастерски разделить собственных родителей, используя для этого любое несогласие, существующее между супругами (Стерлин, 1974). В процессе развития дети, а в особенности подростки, тестируют ограничения родителей, проверяя тем самым собственные границы. В дисфункциональных семьях поведение, тестирующее возможности, зачастую граничит с крайностями. Поведение ребёнка может быть использовано для сохранения дистанции между родителями или же быть чем-то вроде буфера между ними.
Семья из 4-х человек обратилась за советом в связи с поведением типа acting-out, демонстрируемым их 15-летним сыном. Отец работал водителем грузовика, а мать - парикмахером. У них был младший, 10-летний сын, обучавшийся в четвёртом классе. Парень, определяемый как пациент, оказался высоким, привлекательным молодым человеком. Он был хорошо одет, ухожен. Родители рассказывали о проступках парня, который, к примеру, брал без разрешения их автомобиль, но проезжал на нём лишь несколько километров. Кроме того, он постоянно обманывал, брал из дому предметы, отсутствие которых сразу бросалось в глаза. Помимо этого он оставлял в своей комнате пиво и иные запретные вещи в таких местах, где их легко можно было найти.
5) Дисквалификация
Семьи используют различные формы дисквалифицирующих сообщений, начиная с внутренне противоречивых или непоследовательных высказываний, проходя через изменение темы и заканчивая метафорическими или загадочными утверждениями. (Вацлавик и др., 1967). Хейли (1959) представляет замечательное описание способов дисквалификации собственных высказываний членами семьи. Он отмечает, что говорящий может дисквалифицировать источник информации, саму информацию, слушателя или же контекст. Кроме того, им было замечено, что чем более дисфункциональна семья, тем чаще она использует дисквалификацию. Чтобы окончательно дисквалифицировать терапевта, семья может без предупреждения прервать терапию.
Семья обратилась за помощью по причине крайне антисоциального поведения 16-летней дочери. Девушка была отстранена от обучения из-за постоянного употребления наркотиков и бестактного отношения к учителям. Её младшая 15-летняя сестра, также вела себя деструктивно, но она не была поймана с поличным. Отец работал на руководящей должности, а мать вела дом. По её словам, муж хотел, чтобы она нашла для себя какую-нибудь работу, но сама она никак не могла решиться на это из-за проблем со старшей дочерью. Женщина также призналась в том, что вся семья ощущает некоторую неуверенность и опасение в связи с; терапией - ранее они уже обращались к специалистам, но никто не смог им помочь. Особенно сильные сомнения относительно целесообразности продолжения терапии были присущи матери.
Мать претенциозно критиковала поведение дочери и упрекала мужа в отсутствии с его стороны какой бы то ни было поддержки. Мужчина, хотя и был склонен уходить в сторону от проблем, и не отличался красноречием, очень негативно оценивал то, каким образом его жена старалась решить проблемы с дочерью. В ходе встреч он отчитывал девушку всякий раз, когда мать упоминала об отсутствии поддержки с его стороны. Дочь была необычайно враждебно настроена по отношению к матери и другим лицам, представляющим власть, но к отцу и младшей сестре она относилась гораздо мягче.
Все члены этой семьи говорили о том, что они должны сделать, но было очевидно, что до сих пор они ничего не предприняли. К примеру, дочь не наказывали за то, что она нарушала установленные принципы, мать не предпринимала никаких шагов в направлении поиска работы; родители не пытались создать перед детьми общего фронта. Все члены семьи были критически настроены по отношению к себе и к другим.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
В литературе практически не упоминаются какие бы то ни было противопоказания к применению парадоксальных техник. Эти методы настолько привлекательны, что их пользователи концентрируются главным образом на успехах, а не на поражениях. Наш опыт показывает, что парадоксальные интервенции противопоказаны в четырёх случаях.
Первое противопоказание касается пациентов, которые не принимают активного участия в терапевтическом процессе, либо же не проявляют большого вовлечения «эго». Условием эффективности парадокса и двойной связки является существование отношений между терапевтом и пациентом. Лица, направленные на лечение судом или же пришедшие под давлением семьи, зачастую не оказывают никакого сопротивления, равно как и не сотрудничают с терапевтом.
Вторым типом пациента, который, скорее всего, не отреагирует на парадоксальную интервенцию, является социопат. Данное лицо может изменить назначенное ему задание, приспосабливая его к собственным потребностям. Задания, которые по замыслу терапевта призваны обогащать опыт, игнорируются.
В-третьих, трудными пациентами являются параноики, которые могут вычислить «обман», встроенный в интервенцию (если она недостаточно продуманно сформулирована и представлена пациенту), что усилит их недоверие. Такая ситуация вызовет ухудшение состояния пациента и разрыв терапевтической связи. Однако, с другой стороны, были зарегистрированы случаи параноидной шизофрении, в которых парадоксальная интервенция принесла желанный результат (см. Росен, 1953).
Четвёртое, и наиболее очевидное противопоказание, касается деструктивного поведения, в особенности склонности к убийству и самоубийству. Само собой разумеется, что терапевт никогда бы не прописал суицидального поведения. Однако Фаррелли лечил суицидальные тенденции методами, приближёнными к парадоксальным. Потенциального самоубийцу он провоцировал на аффективную реакцию (обычно злость), применяя такие стратегии, как критика декларируемого пациентом метода самоубийства, а также подсовывание абсурдных советов относительно «надлежащего» способа лишения себя жизни (к примеру, он советовал пациентке отпилить себе руку, зажатую в тисках). Мы не располагаем описанием случаев применения парадоксальных интервенций к пациенту со склонностями к убийству и самоубийству (Уикс, Л'Абат, 1978), но можно предположить, что предписание пациенту депрессии поможет обрести контроль над суицидальным поведением.
Рорбаух и его сотрудники (1977) отмечают, что лечение парадоксом, скорее всего, не показано в кризисных и нестабильных ситуациях. Такие проблемы, как внезапное обострение психического заболевания после стресса, острая реакция на смерть близкого человека или же потеря работы, не следует лечить парадоксальными методами.
Фишер и его коллеги (1981) выделяют четыре семейных паттерна, при которых применение парадоксальных интервенций нежелательно. Они утверждают, что парадокс не оказывает положительного влияния на хаотические семьи. Отличительной чертой таких систем являются расшатанные и неясные структуры. В них трудно идентифицировать какую-либо конкретную проблему или же повторяющийся паттерн нарушенного поведения. Противопоказанием также являются инфантильные семьи, в которых взрослые члены характеризуются незрелостью - сами родители в лице терапевта ищут родителя.
Третье противопоказание касается импульсивных семей, открыто выражающих враждебность. Они могут использовать парадокс деструктивным образом. И, наконец, неподходящими кандидатами являются семьи, проецирующие ответственность на других, принимающие интервенцию без какого бы то ни было сопротивления и без проявления негативного поведения. Резюме: Фишер и его коллеги считают, что применять парадокс не рекомендуется, когда семья не оказывает сопротивления, лишена чётко очерченной структуры, или же когда существует возможность опасного поведения типа acting-out.
ВЫВОДЫ
Парадоксальные интервенции с успехом применялись в различных случаях. Парадоксальная психотерапия является универсальным подходом. Терапевт может решиться на неё при работе с «лёгким» случаем, чтобы получить более быстрый или лучший результат. Похоже, однако, что в некоторых случаях парадоксальный поход является единственно эффективным методом. В данном разделе мы старались ответить на вопрос, когда парадоксальная терапия должна быть лечением по выбору. Наверняка пройдёт ещё не один десяток лет, прежде чем мы сумеем установить оптимальный способ лечения отдельных проблем. Исследования в области психотерапии показали, что некоторые типы пациентов хорошо реагируют на определённые методы, особенно в сфере поведенческой терапии. Однако если речь заходит о парадоксальной терапии, следует признать, что в этой области проведено настолько; малое количество экспериментов с контрольной группой, что вопрос «когда» всё ещё остаётся открытым. Поэтому рекомендации, содержащиеся в этом разделе, мы формировали на основании собственного клинического опыта, опыта наших коллег, а также на основе описания клинических случаев.
Раздел 5
КАК ПРИМЕНЯТЬ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ
ПОДХОД
О том, как следует применять парадоксальный подход, написано очень мало. Описания случаев словно внушают нам, что эти интервенции протекают чуть ли не с участием магии. Однако если парадоксальная психотерапия представляет собой научный, повторяемый метод лечения, терапевт должен уметь представить процесс интервенции в понятной форме. Возможно одной из причин, по которой терапевты, использующие парадокс, избегают описания собственных методик работы, является тот факт, что они пользуются циркулярной, а не линейной «логикой». Наш язык, как правило, отражает линейное и причинное мышление, «если-то». Мышление и формулирование суждений о циркулярных процессах - дело нелёгкое. Использование парадокса требует перехода на многопричинную систему мышления. Терапевт должен мыслить диалектически, а не доказательно (Уикс, 1977).
Лишь несколько терапевтов (все они работают с семьями) попробовали описать, как они проводят парадоксальные интервенции. Однако даже они не объясняют многих аспектов этого процесса. Все они предполагают, что их читатель хорошо знаком с теорией систем. Представляя общие рекомендации относительно интервенции в семье, они обходят стороной многочисленные практические положения, связанные с парадоксальным подходом. В первой части данного раздела мы проследим, как другие ведут себя при работе с парадоксом, а затем представим более конкретные рекомендации, касающиеся индивидуальной, брачной и семейной терапии.
МЕТОДЫ РАБОТЫ ХЕЙЛИ, МАДАНЕС И СЕЛЬВИНИПАЛАЦЦОЛИ
Первым терапевтом, сформулировавшим инструкции, касающиеся парадоксальной интервенции, был Хейли (1976, стр.72-74). Он представил восемь этапов парадоксального лечения:
Цель терапевтического союза определяется как помощь в изменении, хотя это может и не подаваться открытым текстом.
Чётко определена проблема.
Терапевт и семья определяют цель (цели) лечения.
Терапевт предлагает план или стратегию поведения. Он старается «продать» семье свой подход к проблеме.
Член семьи, который в связи с проблемой исполняет роль авторитета, тактично дисквалифицируется. Хейли утверждает, что такой человек в определённом смысле обостряет проблему, поэтому он должен измениться, чтобы сделать возможным изменение члена семьи, определяемого как пациент.
Терапевт даёт семье парадоксальное задание или директиву.
Терапевт прослеживает реакцию на директиву и склоняет семью к симптоматичному поведению.
В случае улучшения терапевт не приписывает себе никаких заслуг. Вся заслуга приписывается семье. Терапевт даже выглядит удивлённым - ведь он прежде предписал пациенту симптом или же предвидел рецидив.
Лишь в 1980 году появились две очередные попытки представить методы работы с парадоксом. Маданес (1980, 1981) описала шесть шагов, из которых складывается парадоксальная интервенция:
Выявление проблемы и определение целей.
Понимание проблемы. Ребёнок, определяемый как пациент, воспринимается в качестве лица, охраняющего родителей или же семейную систему.
Обдумывание директивы, либо стратегии, которую должны принять родители, чтобы помочь своему ребёнку. Данная родителям директива должна принимать во внимание один из трёх типов рецептов для их сына или же дочери. Согласно рецепту первого типа, родители просят ребёнка не избавляться от проблемы. Он получает инструкции относительно того, как усиливать, планировать или же специально разыгрывать симптом, при помощи и полном вовлечении родителей. Исходя из второго рецепта, родители просят ребёнка делать вид, что у него есть, проблема. Маленький пациент получает задание симулировать симптом, ранее присутствовавший у него. Родители также должны делать вид, что симптом настоящий, и вести себя соответственно ситуации. Третий тип рецепта требует, чтобы родители попросили ребёнка делать вид, что он помогает одному из них. Данная стратегия по своему характеру схожа с игрой, в которой родитель оказывается поставленным на явно более низкую позицию, а ребёнок - на более высокую.
Совет семье реализовать директиву в ходе сеанса, прежде чем она будет выполнена дома.
Усиление результата директивы на очередном сеансе - получение полного отчёта о выполнении задания и повторное предписание этой же директивы.
Приписывание всей заслуги в улучшении состояния ребёнка (если таковое наступит) родителям.
Эта же процедура была затем применена при работе над остальными симптомами. Маданес предупреждала, что данная стратегия подходит лишь тем семьям, в которых царит любовь и присутствует склонность к оказанию взаимопомощи; если в семье ранее дело доходило до злоупотреблений и применения силы, существует опасность, что директивы будут использованы для наказания ребёнка.
Попытку описания собственной методики поведения предприняла также известная группа итальянских семейных терапевтов - Сельвини-Палаццоли, Босколо, Чеккин и Прата (1980). В своей популярной книге «Парадокс и контрпарадокс» (1978а) они приводят примеры многочисленных интервенций, однако не представляют удовлетворительного теоретического обоснования своего подхода. Отдавая себе отчёт в этих недостатках, авторы формируют три принципа, которые призваны облегчить постороннему лицу понимание применяемых ими интервенций. Ими являются принципы формирования гипотез, циркулярности и нейтральности.
Формирование гипотез относится к концепции терапевта, касающейся того, каким образом функционирует семья. Данный процесс начинается в момент первого телефонного контакта семьи с терапевтом и длится на протяжении всего периода лечения. Коллектив формирует гипотезы на основе непосредственного наблюдения за пациентами, равно как и на основании возвратной информации, а также принимая во внимание реакцию семьи на рецепты и назначенные задания. Сельвини-Палаццоли и сотрудники делят гипотезы не на правдивые и фальшивые, а на полезные и бесполезные. Они исходят из предположения, что эти гипотезы должны описывать паттерны отношений, т.е. иметь системный характер. Терапевты проверяют свои гипотезы путём наблюдения. Любая интервенция выполняет функцию эксперимента, в котором тестируется данная гипотеза.
Вторым принципом является циркулярность. Она заключается в получении информации от каждого члена семейной системы. Терапевт просит одного из пациентов высказаться на тему связи между двумя другими членами семьи (это так наз. мета-коммуникация). Сельвини-Палаццоли и его коллеги считают, что такой «триадический вид интервью» позволяет получить больше информации о системе, а в особенности о различиях в Рамках системы. Авторы перечисляют многочисленные стратегии, согласующиеся с принципом циркулярности. Они, подобно другим семейным терапевтам, большое значение придают определению проблемы как конкретного, интеракционного поведения, возникающего при определённых обстоятельствах. Они не ставят вопроса чувствах и не совершают интерпретаций, а занимаются поиском различий в поведении, спрашивая, к примеру: «Чем отличается реакция одного члена семьи от реакции другого?» Сельвини-Палаццоли не интересуются мотивациями. Они просят каждого члена семьи выстроить в ряд остальных её членов, исходя из критерия данного поведения или же данной интеракции (напр.: «Кто выглядит наиболее озабоченным?»). Коллектив отслеживает изменения в поведении, происходящие после определённых семейных событий (напр., таких как болезнь), а также задаёт вопросы о поведении в гипотетических ситуациях (напр.: «Кто из ваших детей радовался бы больше всего, если бы у него появилась возможность одному остаться дома?»).
Третий принцип, нейтральность, основывается на эпистемологическом предположении о том, что наилучшим способом понять систему является анализ того, как каждый её член воспринимает различие. Данный принцип используется в ходе получения информации о различиях и изменениях в рамках семьи. Согласно ему, терапевт должен стремиться к тому, чтобы в нём видели нейтральное лицо. Он не должен принимать сторону кого-либо из членов семьи. Прося каждого пациента представить свою точку зрения, терапевт по очереди заключает союз со всеми членами системы. В результате семья не может сориентироваться, какова его позиция.
Принципы, описанные Сельвини-Палаццоли и сотрудниками (1980), являются основой их интервенций. Данные исследователи выдвигают, следующий тезис: проведение интервью, согласованное с данными принципами, может оказаться достаточным для вызова изменения путём «эффекта негэнтропии». Другими словами, обратная связь, возникшая в ходе такого интервью, может оказаться фактором, достаточным для того, чтобы вызвать изменение в семье.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
Первый шаг в парадоксальной интервенции является таким же, как и в случае любого другого психотерапевтического подхода. Это диагноз, оценка, или же анализ проблемы. Однако определения, которые мы используем при описании этого шага, могут оказаться ошибочными. Понятие «диагноз» относится обычно к линейному процессу принятия решения относительно того, какой ярлык приклеить данному пациенту. Подобным образом дело обстояло и со словом «оценка». Для нас первый шаг заключается в идентификации конкретной проблемы. После проведения предварительного анализа терапевт проверяет истинность оценки проблемы (и очередных проблем) в ходе всего терапевтического процесса. Вместо того, чтобы сформулировать, что мы имеем в виду под определением «оценка», мы совершим операционализацию данного термина через описание нашей методики действий. Чтобы избежать недоразумений, мы будем использовать определение «диагноз», а не «оценка».
Первый контакт
Большинство пациентов не приходит к нам с улицы - люди сначала звонят, чтобы договориться о встрече. К первому телефонному контакту не следует относиться исключительно как к возможности согласования времени встречи, ведь он является началом процесса сбора информации о проблеме, а также оценки пациента или же всей семейной системы. Благодаря этой оценке, мы выясняем, кто из семьи больше всего затронут проблемой - естественно, им будет лицо, позвонившее нам. Очень часто этим лицом является не сам пациент или же носитель симптома, а другой член семьи либо родственник. Тот, кто звонит, имеет, как правило, сильную мотивацию и скорее всего отреагирует на линейную интервенцию (типа «причина - следствие), а также охотнее подчинится парадоксальным приказам. Если с самого начала выясняется, что у говорящего есть какие-то особые требования, касающиеся времени встречи, регулирования оплаты или подключения к терапии других членов семьи — следует ожидать, что в ходе терапии этот человек будет оказывать сопротивление. Такие пациенты, равно как и те члены семьи, которые фактически сопротивляются перед началом лечения, являются потенциальными кандидатами на парадоксальное лечение.
В ходе этой вступительной беседы терапевт должен постараться выявить основную проблему, а также ознакомиться с составом семьи. Если человек живёт не один, следует попросить его привести на первую встречу всех, кого касается данная проблема, или же тех, кто немало о ней знает. Реакции на подобную просьбу бывают очень резными - от декларирования готовности к сотрудничеству, до - проходя через все промежуточные стадии — решительного отказа. Реакция звонящего является обратной информацией об отношении этого лица к проблеме и к семье.
Нередко собеседник признаёт пользу, вытекающую из участия супруга (супруги) или других членов семьи, но при этом он утверждает, что они не согласятся на встречу. Данная проблема решается несколькими способами. Однако прежде всего терапевт должен решительно настаивать на присутствии других членов, подчёркивая значение их участия. Если же специалист начнёт колебаться, он позволит семье выкрутиться. Следует спросить, почему остальные члены семьи отказываются прийти. Рассмотрение причин, перечисляемых звонящим, помогает иногда последнему понять, что его опасения беспочвенны. Однако если существует фактическое сопротивление со стороны остальных членов семьи, то цель встречи для них можно интерпретировать как ознакомление с мнением близких относительно проблемы или же оказание ими помощи звонящему лицу (пациенту). Если нам удастся уговорить сопротивляющегося члена семьи прийти хотя бы на один сеанс, мы наверняка в ходе встречи сумеем деликатно переориентировать его позицию, благодаря чему протестующее лицо примет активное участие в терапии.
Иногда в ходе первого телефонного контакта нам не удаётся организовать встречу с другими членами семьи. В таких случаях часть первой встречи с одним человеком следует посвятить поиску способа привлечения остальных лиц к участию в терапии. Можно провести более детальный анализ причин сопротивления домашних, однако, как правило, большее значение имеет позиция лица, сидящего в нашем кабинете. Если удастся сломить его сопротивление в отношении склонения к визиту остальных членов семьи, мы обретём большие шансы на вовлечение их в терапевтический процесс.
Терапевт также может заявить, что он сам готов позвонить семье пациента. Такого предложения иногда оказывается достаточно, чтобы подтолкнуть собеседника к действию. Он предпочтёт лично объяснить близким необходимость лечения и скорее всего не позволит, чтобы это за него сделал кто-то другой.
Эффективной парадоксальной техникой, призванной сломить сопротивление пациента, касающееся участия семьи в терапии, является выражение серьёзных сомнений относительно эффективности индивидуальной терапии. Такие сомнения зачастую бывают обоснованными. Классический пример такой ситуации: нам звонит женщина, имеющая проблемы с мужем и желающая договориться с нами об индивидуальной встрече. Терапевт имеет полное право заявить, что индивидуальные встречи будут малоэффективными, и даже могут повлиять на ухудшение ситуации (Гурман и Нискерн, 1978). Представление данной информации позволяет пациенту принять осознанное решение.
Однако случается, что некоторые члены семьи отказываются прийти в кабинет, хотя их участие в процессе лечения является необходимым. В такой ситуации терапевт может попробовать работать с одним или же несколькими пациентами таким образом, чтобы лица, отказывающиеся сотрудничать, также оказались втянутыми в терапию. Другими словами, специалист может применять системный подход в работе с одним человеком. Такая терапия окажется менее эффективной, и на неё уйдёт больше времени, нежели на встречи с участием всех членов семьи. Она заключается в системном подходе к проблеме с последующим вызовом такого изменения в поведении пациента, которое вынудит остальных членов семьи изменить свои реакции. Лучше всего - назначить домашнее задание, направленное на изменение интеракций между членами семьи.
Замужняя женщина явилась на индивидуальную терапию. Она жаловалась на то, что не может закончить ни одного начатого ею домашнего занятия. Пациентка утверждала, что она вынуждена прерывать свою работу на половине, т.к. муж постоянно отрывает её от начатого дела. Оказывалось, что муж помогал жене избегать домашних обязанностей. Терапевт посоветовал женщине каждый второй день недели оставаться в постели, читать журналы, объедаться шоколадом и есть купленные, готовые обеды - и всё это затем, чтобы сберечь энергию для следующего дня, в который ей предстояло выполнить одно небольшое задание. Терапевт попросил женщину передать эти указания мужу, которому не разрешалось предъявлять ей каких бы то ни было требований в дни, отведённые на безделье. Сначала мужу понравился этот рецепт, однако со временем он понял, что не желает иметь такую беспомощную жену. Женщина приобрела мотивацию для выполнения домашних обязанностей, а муж оказывал ей поддержку, т.е. помогал ей или же попросту не мешал работать. Спустя две недели супруга нашла для себя работу вне дома, так как муж перестал опасаться, что потеряет партнёршу, если она станет более независимой. Однако мужчина начал замечать другие супружеские проблемы и тоже подключился к терапии.
ПЕРВЫЕ СЕАНСЫ
На первых сеансах терапевт должен оценить характер проблемы, чтобы позднее выбрать соответствующий подход и разработать план лечения. По мнению Уикленда и его коллег (1974), первым этапом подготовки к парадоксальной интервенции является определение конкретной проблемы. Как нам кажется, все терапевты, применяющие парадоксальный подход, начинают именно с этого шага (Уикс и Л'Абат, 1978). Парадоксальная терапия сосредотачивается на симптомах. В данном подходе анализ скрытых причин и мотиваций вовсе не обязательны для того, чтобы добиться изменений.
Определение проблемы
Проблема должна быть определена чётко и конкретно, в том виде, в котором она в данный момент проявляется. Самыми важными являются вопросы «кто?», «что?», «где?» и «когда», но не вопрос «почему?». Итак, терапевт спрашивает у пациента: «Кого касается проблема?», «Когда возникает симптоматическое поведение?», «Как часто это случается?», «Что происходит, когда выявляется проблема?». Он не интересуется эмоциональным состоянием. Проблемой являются повторяющиеся поведенческие паттерны, и терапевт должен детально ознакомиться с ними. Для этого необходимо проанализировать цепочку событий ведущих к проблеме и/или исследовать отдельные повторяющиеся элементы проблемы, создающие замкнутый круг. Поскольку нашей предпосылкой является циркулярность событий, мы вынуждены предположить, что в системе, состоящей из нескольких человек, каждый -так или иначе - имеет отношение к проблеме.
Во-вторых, следует выявить механизм, поддерживающий проблему, т.е. распознать обратную связь, сохраняющую status quo. Нередко проблема приобретает функциональную автономию. Поэтому ознакомление с проблемой в её нынешнем виде является куда более важным, нежели поиск её источников. Желая узнать, какой механизм поддерживает проблему, терапевт должен исследовать несколько плоскостей. Во-первых, следует принять во внимание описанный ранее принцип решения затянувшейся проблемы, т.е. убедиться в том, что используемое пациентом решение не препятствует фактическому улучшению ситуации. Наиболее распространённый среди пациентов паттерн заключается в использовании со всё большей интенсивностью одних и тех же попыток решить проблему. К примеру, многие люди, страдающие депрессией, беспрерывно пытаются улучшить своё самочувствие и боятся, что даже незначительное ухудшение настроения переродится в глубокую подавленность. Чем интенсивнее они пытаются побороть депрессию, тем сильнее ощущают собственное бессилие. Второй задачей терапевта является определение того, каким образом другие лица - как правило, близкие люди (significant others) - способствуют закреплению проблемы.
Независимо от природы представляемой проблемы, стоит узнать, как её воспринимают близкие пациенту люди. Семейная или системная оценка оказывается более полезной, нежели индивидуальный диагноз. Главный вопрос звучит так: «Каким образом другие лица содействуют сохранению проблемы, или делают невозможным для пациента нахождение решения?». Данный вопрос нельзя задавать непосредственно семье. Терапевт должен сам разглядеть интеракционные или трансакционные паттерны, закрепляющие проблему.
Если члены семьи осознают свою причастность к проблеме, или же если проблема касается отношений между двумя (или более) лицами, терапевт в ходе сеанса должен назначить пациентам диагностическое задание. Хейли назвал эту концепцию интеракционным этапом интервью. Терапевт не просит семью говорить о проблеме, а побуждает её «сыграть» проблему. Итак, если семья испытывает трудности с удерживанием контроля над подростком, терапевт может попросить родителей поговорить друг с другом в течение пяти минут и постараться отыскать решение. Данное задание позволяет получить информацию о механизме, делающем невозможным для родителей занятие общей позиции, а также подготавливает почву к изменению. Более подробную информацию об искусстве проведения семейного интервьюирования читатель может найти в первом разделе книги Хейли «Терапия, сосредоточенная на решении проблемы» (1976).
Однако зачастую семья не осознаёт своей роли в возникновении или же удерживании проблемы, в таких ситуациях полезным оказывается метод, применяемый Сельвини-Палаццоли и коллегами (1980) - просьба прокомментировать проблему, обращённая поочерёдно к каждому члену семьи. Полученная информация будет использована для постепенной, тактичной демонстрации семье её участия в проблеме. Непосредственная конфронтация членов семьи с этим фактом лишь спровоцирует их занять оборонительные позиции. Сначала терапевт не должен подвергать сомнению используемую семьёй систему координат. Будет вполне достаточным, если он спросит, какую помощь в решении проблемы могли бы оказать другие. Следует изменить образ восприятия семьёй проблемы и убедить её членов в том, что все они могут оказаться полезными. Близкие пациента зачастую не допускают даже мысли о том, что это они вызвали проблему, однако практически никогда не отрицают, что хотели бы помочь решить её.
Терапевтам, ориентированным на индивидуальную работу, будет наверняка трудно выявлять роль других лиц в сохранении проблем пациента до тех пор, пока они более детально не ознакомятся с теорией систем и не приобретут определённый опыт. Паттерны поведения бывают весьма деликатными, а ситуация становится ещё более сложной, если один из супругов симпатичен и на первый взгляд ведёт себя соответствующим образом. Поэтому мы всегда должны удерживать в памяти тот факт, что окружение пациента, как правило, способствует сохранению проблемы, и продолжать вести свои наблюдения.
История проблемы
Последний этап процесса совершения оценки заключается в получении информации об истории проблемы. С этой целью терапевт расспрашивает о начале проблемы и об изменениях, происходящих с ней с течением времени. Он вновь сосредотачивается на том, что происходило в период появления проблемы, а не на том, почему она появилась. Он анализирует начальные основы проблемы таким же образом, как анализировал проблему в её актуальном виде.
Собирая информацию об истории проблемы, терапевт должен выяснить, какое событие склонило пациента к поиску помощи специалиста. Следует задать вопрос: «Почему именно сейчас вы решили ко мне обратиться?». Многие приходят к терапевту сразу же, как только почувствуют, что оказались в кризисной ситуации, или же когда придут к выводу что самим им не справиться с ней. Некоторые обращаются к терапевту по той причине, что кто-то другой - обычно кто-то из близких - уговаривает их пойти на лечение либо же принуждает к этому. Если терапевт не задаст вышеупомянутого вопроса, эти факты возможно, никогда не будут выявлены, поскольку пациент посчитает их несущественными. В этом случае специалист лишится ценной информации, касающейся возможности применения парадоксальных стратегий, а также мотивации пациента к лечению. Если визит состоялся по инициативе другого лица, его участия в терапии весьма и весьма показано. Как подчёркивает Хейли (1976), лицо, имеющее наибольшую мотивацию к изменению, может стать надёжным союзником терапевта, стремящегося к системному изменению.
Предыдущие попытки решения
После чёткого определения проблемы и ознакомления с её историей, следует спросить о предыдущих попытках её решения (Уикленд и др.,1974). Проходил ли ранее пациент курс лечения? Каков был результат? Что он предпринимал, чтобы помочь самому себе? Люди, как правило, стараются самостоятельно решать свои проблемы. За помощью к специалисту они обращаются лишь тогда, когда их усилия ничем не заканчиваются. Ознакомившись с предыдущими действиями пациента, терапевт начнёт лучше понимать его позицию в отношении проблемы, а также узнает, какие шаги оказались неэффективными. На основе этой информации он формулирует новые решения, сводя к минимуму риск неуспеха.
Определение целей
Очередным шагом является определение целей лечения. Эти цели должны быть конкретными, поведенческими. Терапевт спрашивает у пациента, какого положения вещей он хотел бы добиться после лечения. Затрагивание этой темы может принести определённую выгоду. Во-первых, целью терапии является ликвидация поведения, определяемого пациентом как симптоматическое. Задавая вопрос о цели лечения, терапевт больше узнаёт о симптомах и о том, чего ожидает пациент после их ликвидации. Случается, что названная пациентом цель лечения не стыкуется с симптомами, на которые он так сильно жалуется. В таком случае, терапевт должен указать на существующие несоответствия и попытаться добраться до подлинных стремлений пациента.
Вацлавик и его коллеги (1974) заявляют, что установление целей делает возможными оценку прогресса терапии и определение момента её окончания. Кроме того, ответственность за выздоровление в этом случае ложится на пациента, а не терапевта. Терапевтический союз определяется как соотношение, в котором терапевт помогает пациенту достичь поставленных целей. Терапевт может посчитать, что предложения, выдвигаемые пациентом, слишком скромные, слишком смелые, или же они не связаны с проблемой. Его обязанность - помочь пациенту составить реалистический план. С самого начала терапии он может облегчить клиенту верификацию декларируемых целей, используя для этого отражение, обратную информацию и конфронтацию. Право окончательного решения принадлежит пациенту, но терапевт косвенно утверждает сообразность выбранных целей и решает, в состоянии ли он помочь пациенту реализовать их.
Уточнение стремлений помогает также определить продолжительность терапии. Более опытные терапевты могут с достаточно большой степенью точности сказать, сколько времени займёт решение данной проблемы. В этом случае они могут заключить с пациентом временный контракт. По двум причинам он оказывается полезнее открытого контракта. Во-первых, он вызывает у пациента ожидание изменения, которое должно произойти в определённое время. Во-вторых, уменьшается риск прерывания терапии, поскольку пациент видит пред собой реальную цель, надеется достичь её, работая над этим какое-то определённое время.
Трудности начинаются, когда пациент не хочет или не может определить свои цели. Существует несколько причин уклонения пациента от этой задачи. Одной из них является предыдущая терапия, в ходе которой специалист не ожидал реализации каких бы то ни было целей либо полагал, что они явятся естественным результатом процесса лечения. К сожалению, многие терапевты, принадлежащие гуманистической ориентации, беспрекословно принимают заявление пациентов о том, что желаемой целью терапии для них является «развитие». Однако невозможно непосредственно увидеть достижение таких абстрактных понятий, как «развитие», «счастье» или «лучшее понимание самого себя». Пациент должен выбрать цели, результат достижения которых можно пронаблюдать, а иначе как он узнает, что цель им достигнута. Терапевт должен помочь своему клиенту перенести общие, абстрактные стремления на конкретные, поведенческие цели. Если этого не произойдёт, терапевтический процесс может длиться бесконечно.
Вторым фактором, затрудняющим определение целей лечения, является отсутствие компетенции и/или мотивации со стороны терапевта. Специалист должен знать, как помочь пациенту определить конкретные, поведенческие цели. Данное умение можно приобрести, читая литературу, посвящённую теме поведенческой психотерапии, а также консультируясь и выполняя упражнения, охватывающие исполнение ролей с супервизором. Определение целей зачастую является нелёгким заданием и требует от терапевта большой выдержки. Прося пациента уточнить свои стремления, мы должны быть полностью уверены в продуманности этого шага.
И в-третьих, иногда цели так и остаются неопределёнными, поскольку в момент начала терапии пациент (или пациенты) пребывают в слишком угнетённом состоянии. В этом случае первую встречу следует посвятить борьбе с актуальным кризисом. В таких условиях определение кратко и долгосрочных целей проводить не рекомендуется. Лишь после преодоления текущего кризиса пациент может начать думать об иных изменениях и целях.
В нашей практике нам приходилось сталкиваться с супружескими парами и семьями, которые в момент обращения к терапевту переживали состояние полного хаоса. Случалось, что данная семья уже продолжительное время жила в состоянии хаоса. Такие пациенты неспособны определить для себя какую-либо цель. Принуждение их сосредоточиться на каком-то конкретном намерении лишь усилит в них ощущение потерянности; поэтому в начале следует применить стратегию, которая снизит уровень хаоса в семье. Мы убедились в том, что смена ярлыка, а также предписание хаотического поведения часто эффективно редуцирует этот симптом. Короче говоря, хаотическое поведение семьи получает позитивный ярлык, например.: «Хаос является источником изменения и развития», «Лишь сильно любящие друг друга люди могут проявлять такой взаимный интерес», «Наверное, между вами существует очень сильная связь, раз вы так заядло сражаетесь друг с другом». Затем терапевт предписывает семье хаос, рассчитывая на то, что благодаря смене ярлыка семья на каком-то уровне поверит в полезную функцию хаоса.
Некоторые пациенты отказываются декларировать цели, поскольку в действительности они не хотят никаких изменений или же настроены по отношению к ним амбивалентно. Существуют три основные стратегии, рекомендуемые в таких ситуациях. 1) Терапевт может начать процесс лечения, определяя цели по ходу терапии и проверяя, подходят ли они пациенту. Во время этого длительного процесса верификации неоценимой оказывается помощь супервизора или терапевтического коллектива. В идеальном варианте каждое назначенное задание должно помочь пациенту решить какую-либо актуальную проблему, и одновременно с этим помочь ему осознать, какие изменения окажутся необходимыми в ближайшем будущем, бывает что в таком случае пациент начинает просить помочь ему в конкретных делах и/или спонтанно выбирать конкретные цели. Если так не происходит, терапевт может время от времени возобновлять просьбу о формулировке целей. 2) В тех ситуациях, когда пациент не делает успехов и отказывается определять цели, терапевт должен попросить его сконцентрироваться на наименьшем возможном полезном изменении - пусть даже оно будет касаться какого-то банального дела. 3) Если пациент оказывается не в состоянии запланировать, а затем и реализовать какое-то мелкое изменение, последней возможной стратегией является провозглашение терапевтом собственного бессилия (Сельвини-Палаццоли и др., 1978г). Терапевт заявляет, что он беспомощен, не обвиняя в этом пациента. Данная техника будет описана в следующем разделе как стратегия сдерживания.
Иногда мы встречаемся с ещё одной проблемой - некоторые пациенты, особенно страдающие серьёзными нарушениями, называют слишком смелые цели. При работе с более лёгкими случаями мы также можем столкнуться с презентацией идеализированных, нереальных стремлений. Тактика поведения в таких ситуациях была описана Вацлавиком и его коллегами (1974). Если пациент не желает расставаться с нереальной целью, терапевт присоединяется к нему и доводит амбиции пациента до крайности. Он представляет клиенту возможность понять, что его стремления слишком скромные и ограниченные для лица, одарённого такими большими талантами. Симптом, заключающийся в необходимости установить реалистические цели, преувеличивается. Пациент на это почти всегда реагирует удивлением, смехом или шоком, после чего предлагает план, который более приближен к действительности.
Женщина, бывшая пациентка закрытого отделения в большом госпитале, многократно повторяла, что намеревается начать «крестовый поход» на плохое отношение к пациентам психиатрических больниц, и написать книгу о собственном опыте. Терапевт, воспринимаемый женщиной как представитель госпиталя, склонял её к принятию роли защитницы угнетённых. Он обсуждал с ней способы разоблачения системы, делая всё большее ударение на самопожертвовании, которого требовало данное дело. Наконец пациентка заявила, что такая кампания заняла бы слишком много времени, и оставила этот замысел. Терапевт упорно склонял пациентку к написанию труда, рекомендуя ей придать книге форму свидетельства о личных переживаниях. Он выходил из предположения, что анализ чувств, связанных с госпитализацией, принесёт пациентке фактическую пользу, а заодно и поставит ей конструктивное задание. Женщина принялась вести записи. Фиксирование воспоминаний оказалось для неё необычайно поучительным опытом.
В конечном итоге пациентка уничтожила все свои записи, символизируя тем самым разрыв с прошлым.
Существует и противоположная проблема – некоторые пациенты выдвигают слишком скромные цели.
Наш опыт показывает, что и в таких случаях стратегия преувеличения может дать положительный результат, т.е. спровоцировать пациента на более реалистический взгляд на собственные возможности.
32-летний мужчина был убеждён в том, что в течение ближайших нескольких месяцев он будет не в состоянии работать. Данный пациент, госпитализированный ранее, с диагнозом «простая шизофрения», утверждал, что выполнение профессиональных обязанностей превышает его возможности. Ему казалось, что он может справиться лишь с самой простой физической работой, хотя он и имел довольно высокую профессиональную квалификацию. В начале терапии пациент определил дату, когда - по его мнению - он смог бы вернуться к своей обычной работе. Он также упомянул о том, что охотно написал бы книгу. Терапевт предложил мужчине написать пособие, посвящённое тому, что следует делать, чтобы устроиться на работу. Для этого пациент должен был бы овладеть различными техниками поиска работы, а также научиться правильно вести себя в ходе вступительной беседы с нанимателем. Терапевт склонял мужчину к тому, чтобы он, под видом сбора материала для книги, договаривался о различных встречах по поводу трудоустройства. Специалист не рекомендовал непосредственно искать работу. Мужчина на протяжении нескольких недель просматривал газеты и ходил на всевозможные квалификационные беседы. Спустя некоторое время он заявил, что его приняли на работу, хотя до назначенной им самим даты было ещё далеко. В данном конкретном случае мысль о встрече с нанимателями и поиске работы вызывала у пациента чувство страха. Переформулирование задания «поиск работы» или «проведение квалификационных бесед» на «сбор материала для книги» позволило мужчине пойти на контакт с нанимателями без чувства страха.
В ходе лечения следует просматривать цели, определённые во время первой встречи. Они могут нуждаться в корректировке в зависимости от происходящих у пациента изменений. Иногда возникает необходимость в постановке новых целей. Выгода от постановки целей двойная: 1) как уже упоминалось, она позволяет терапевту и пациенту оценить прогресс; и 2) терапевт руководствуется ими в ходе планирования интервенций. Ведь каждая интервенция должна быть связана с окончательной реализацией поставленных целей. В этот момент мы подходим к вопросу, как следует проводить парадоксальную интервенцию. Данная проблема выходит за рамки первого сеанса, она касается всего процесса парадоксального лечения. Стоит обратить внимание на то, что применяемые нами вступительные процедуры напоминают поведенческий подход. Наш анализ функционирования симптома заключается в нахождении циркулярной последовательности поведения, поддерживающего проблему.
ФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И
МОНИТОРИНГ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
Применение парадоксальных интервенций - нелёгкая задача. Терапевт должен выбрать соответствующий момент. Чётко сформулировать интервенцию и убедительно представить её пациенту. В следующем разделе мы представим конкретные парадоксальные стратегии, а также рекомендации относительно того, в каких обстоятельствах их можно применять. Сейчас же нам бы хотелось обратить внимание на общие положения, касающиеся парадоксальной интервенции.
Каждый терапевтический сеанс воспринимается как начало работы над сменой поведения. Акцент делается на действие, а не на инсайт. По правде говоря, кажется, что некоторые пациенты используют терапию, ориентированную на инсайт, для того, чтобы избежать перемен.
Инсайт позволяет пациенту лучше понять самого себя и свои отношения с окружающими, но он вовсе не обязательно означает изменение в поведении. Слип и Крессел (1978) эмпирически доказали, что терапия, концентрирующаяся на решении проблем (probem - soving therapy), вызывает у супружеских пар более глубокие изменения, нежели терапия, ориентированная на инсайт.
Существуют противоречивые взгляды на то, как должен вести себя терапевт, применяющий парадокс, в ходе сеанса. Некоторые полагают, что специалист должен в самом начале лечения решить, будет ли он применять парадоксальный подход. Если он остановится на этом методе, то все стратегии, используемые в ходе сеанса, и все назначаемые пациенту задания обязательно должны иметь парадоксальный характер. Сторонниками этого метода является, как правило, терапевты, работающие с лицами, супружескими парами или семьями, страдающими серьёзными нарушениями, а также с малообразованными пациентами. В своей практике мы также встречались со случаями, требовавшими от нас решительного и настойчивого занятия парадоксальной позиции. Данные случаи относились к наиболее дисфункциональным.
Однако мы полагаем, что каждая используемая стратегия должна быть, «приспособлена» к индивидуальному пациенту, а также к конкретной проблеме, которую мы в данный момент стараемся решить.
Короче говоря, наиболее полезной, на наш взгляд, является комбинация парадоксальных и не парадоксальных процедур. Применяемые методы происходят из парадигмы терапии, концентрирующейся на решении проблем. Терапевт старается помочь пациенту действовать, а не достигать инсайта. Двумя наиважнейшими процедурами являются: обучение пациента новым умениям, а также назначение ему домашних заданий.
Если после ликвидации нежелательного поведения возникает поведенческая пустота, необходимо обучить пациента определённым навыкам, мы зачастую забываем, что некоторым людям недостаёт навыков, необходимых для нормального функционирования. Иногда постоянно ссорящиеся супруги просто не умеют по-другому общаться. Терапевт должен сражаться с этой проблемой на двух фронтах. Следует сократить количество ссор и одновременно с этим научить обоих партнёров нормальному общению. Естественно, часть пациентов располагает умениями, которыми они могут заменить симптоматическое поведение. Чтобы определить возможности пациента, терапевт должен получить правдивую историю болезни, а также наблюдать за поведением своего подопечного в ходе различных интервенций. Супруги, жалующиеся на постоянные ссоры и признающиеся в том, что им неизвестно, как следует разговаривать друг с другом, без сомнения должны пройти через тренинг этого умения. В то время как партнёры, утверждающие, что некогда они разговаривали друг с другом и способны были понимать друг друга, скорее всего не нуждаются в таком обучении.
Вторая стратегия – это назначение домашних заданий. Ими являются запланированные действия, позволяющие пациенту отрабатывать приобретённые в ходе сеанса умения, лучше узнать самого себя или же изменить существующие образцы поведения. Домашние задания могут быть линейными или парадоксальными. Линейное задание вызывает постепенные поведенческие изменения, усиливая либо ослабляя определённое поведение. В рамках такого задания терапевт может, к примеру, порекомендовать пациенту трижды в день делиться с супругом своими чувствами.
Многие из назначаемых нами заданий имеют парадоксальный характер. Их цель - разрушить патологические стереотипы поведения. Такие задания, как правило, имеют форму поведенческих рецептов, которые пациент должен будет реализовать дома. Терапевт может вручить ему парадоксальное письмо, которое тот прочтёт после сеанса, или же назначить ему домашнее задание.
Наши замечания о формировании, представлении и мониторинге парадоксальной интервенции относятся прежде всего к процессу приготовления домашнего задания. То, что происходит в ходе сеанса, само по себе не имеет большого терапевтического значения. Цель встречи с пациентом - подготовить его к заданию, назначенному на следующую неделю. Если пациент нуждается в тренинге умений, он должен начать обучение на сеансе и продолжить его в форме выполняемого дома задания.
Представление домашнего задания
Если терапевт решается на парадоксальную интервенцию, он должен воздержаться от неё до тех пор, пока не соберёт достаточного количества данных. Т.е. он должен назначать домашнее задание в конце сеанса. Во время встречи специалист собирает информацию о проблеме. В ходе этого процесса он формирует гипотезы относительно механизмов, поддерживающих проблему, а также возможностей изменения. Парадоксальное домашнее задание всегда следует назначать в конце сеанса, независимо от продолжительности встречи. Данным принципом мы руководствуемся по ряду причин.
Задание может быть назначено преждевременно. Терапевт, проделывающий это в начале сеанса, как правило, не располагает информацией, достаточной для формирования оптимальной директивы. Нередко оказывается, что благодаря дополнительным данным, он мог бы предложить лучшее домашнее задание. Кроме того, пациенты иногда планируют сеанс таким образом, что важнейшие проблемы они затрагивают в заключительной части сеанса.
Если задание будет назначено слишком рано, есть риск, что оно не охватит важнейших проблем - разве что позже терапевт решится его изменить. Однако изменять директиву не рекомендуется, т.к. это может привести к потере доверия и дать пациенту повод уклониться от выполнения не желаемого им задания.
Самым важным фактором, говорящим в пользу представления директивы в конце сеанса, является тот факт, что парадоксальный приказ вызывает ситуацию двойной связки. Человеку, поставленному в ситуацию двойной связки, нельзя комментировать своё положение. Чтобы пациент не имел возможности высказаться по поводу связки и сводить интервенцию на нет, терапевт должен представить ему задание и быстро закончить сеанс.
Парадоксальное задание необходимо представить по возможности доступно и убедиться в том, что директива понята пациентом (если, конечно же, её целью не является сбить пациента с толку). Вообще не следует отвечать на вопросы, касающиеся задания. После оглашения директивы пациент может производить впечатление шокированного, разозлённого, угнетённого успокоенного, а чаще всего - озабоченного человека. Данные реакции не должны вводить в заблуждение, поскольку они представляют собой часть игры пациента, который пытается освободиться от двойной связки. Специалист может упомянуть о том, что задание будет оговорено на следующем сеансе, и что он ожидает подробного отчёта о ходе его выполнения.
Представляя парадоксальное задание, можно представить его обоснование или же представить пациенту мотивацию для выполнения директивы. Вид обоснования зависит от того, действительно ли терапевт хочет, чтобы пациент выполнил задание или же его настоящей целью является вызов сопротивления. Если специалист желает, чтобы пациент взбунтовался против назначенного задания, он должен максимализировать сопротивление пациента. Существует несколько методов усиления сопротивления. Терапевт, к примеру, может авторитетно представить задание или же заявить о нём с позиции человека, имеющего перевес (one-up position). Для пациента, которому присуще вести соперничество с терапевтом, единственным способом победить является бойкотирование задания. Рорбаух и его коллеги (1977) рекомендуют во время представления заданий такого типа использовать недоминирующий канал репрезентации (non-dominant representationa modaity) пациента. Если, к примеру, пациент отдаёт предпочтение кинестетическому каналу, задание можно передать в акустическом виде. Другой метод заключается в демонстрировании провокационной либо же осуждающей позиции, выражающейся в утверждениях типа: «Подозреваю, что вы не сможете ». Специалист может также обратиться к пессимизму пациента. Если он посоветует ему провести в жизнь свои самые чёрные мысли или же заявит, что изменения будут происходить очень медленно, его слова почти всегда будут восприниматься как вызов.
Однако иногда терапевт действительно хочет, чтобы пациент выполнил или попытался выполнить задание. В таких случаях сопротивление следует минимизировать. Прежде чем задание будет представлено терапевтом, он должен будет представить пациенту какую-нибудь мотивацию к выполнению задания. Другие подчиняются по принципу: «Вы доктор - вам виднее». А третьи реагируют на заверение, что выполнение задания является очень важным. Уровень сопротивления зависит также от актуального уровня чувства обиды и психического дискомфорта. Иногда пациенты пытаются избегать конфронтации с болезненной проблемой. Выяснение и обсуждение, как правило, усиливает беспокойство и осознание деструктивных составных частей проблемы, особенно если анализируются её долгосрочные последствия. Одним из наших любимых приёмов является следующий: терапевт спрашивает у пациента, в какой ситуации тот окажется через год, если так и не решит своей проблемы. Один из наших пациентов на протяжении двух лет откладывал окончательное оформление бракоразводных формальностей. Он не мог решить, хочет ли он возвращаться к жене, а также не мог определить, согласилась ли бы жена принять его. Он был настолько угнетён необходимостью принятия решения, что однажды даже попал в больницу с диагнозом «нервное истощение». Мы попросили его попытаться представить, что произойдёт, если его ситуация не изменится. Пациент, не задумываясь, ответил, что это окончательно подорвёт его здоровье. Совершённый инсайт усилил мотивацию к работе над решением этой проблемы и к выполнению домашнего задания.
Содержание обоснования, присоединённого к директиве, зависит исключительно от изобретательности терапевта. Рорбаух и его коллеги придумали интересное обоснование парадоксальным приказам. Они информируют пациента о том, что искусство контролирования симптома имеет два направления. Прежде чем человек научится подавлять симптом, он должен овладеть умением вызывать или же отыгрывать симптом. Кроме того, Рорбаух и сотрудники рекомендуют запланировать проявление симптома на определённое время (напр.: «Прошу вас каждое утро в течение пятнадцати минут погружаться в депрессию»), а в качестве обоснования они приводят следующее утверждение: «уж лучше держать под контролем момент проявления симптома, нежели позволить ему появиться спонтанно».
В нашей практике мы часто подчёркивали, что у симптома можно многому научиться. Мы назначаем задание и велим пациенту присматриваться к этому заданному поведению. Он должен наблюдать за тем, каким образом он инициирует симптоматическое поведение, как его поддерживает, и каким образом на него реагируют другие. Мы разъясняем пациенту, что благодаря «разыгрыванию» симптома он сможет узнать о себе что-то новое.
Одна молодая женщина всегда ссорилась с мужем, когда чувствовала, что нуждается в его любви. В ходе обсуждения этой проблемы выяснилось, что пациентка не решилась признаться партнёру в том, что ждёт от него любви и поддержки. Мы посоветовали ей в следующий раз когда она почувствует себя одинокой, нелюбимой, опустошённой, начать ссору; ни в коем случае ей не разрешалось рассказывать мужу о своих чувствах. Мы также попросили пациентку попытаться найти затем какой-нибудь способ прервать ссору. В качестве обоснования мы привели принцип «учиться у симптома».
Ещё в тот же день пациентке подвернулся случай выполнить назначенное задание. На следующем сеансе она заявила, что узнала о себе кое-что новое. Она заметила чётко выраженную связь между своей потребностью или желанием быть любимой и ссорами. Кроме того, она поняла, что её резкая атака практически сделала невозможным для партнёра отреагировать позитивно. И что самое важное, когда она поняла, что своими действиями ранит мужа и саму себя, ей стало стыдно за собственное поведение. Благодаря выполнению домашнего задания женщина начала позволять себе выражать собственные потребности и желания. Муж также узнал о себе что-то новое. Он понял, что на злость жены реагирует отчуждением, и что ему неведомо, как следует выражать чувство обиды или гнева. Супруги начали работать над тем, как более непосредственно выражать свои чувства.
Стоит назначать такое задание, которое будет для пациента особенно привлекательным. Эффективная рекомендация должна быть в определённой мере приспособлена к мироощущению и увлечениям человека, проходящего терапию. Формируя такие задания, мы использовали поэтические или литературные способности пациентов, помогающие им вербализовать и передать собственные реакции на задание или окружение. Других мы просили выполнить графики, составить схемы действия, разработать контракты и представить образцы, описывающие данную проблему.
Важной технической деталью является время суток (или день недели), выбранное для выполнения задания. При этом следует учитывать ситуацию, а также расписание занятий пациента. Иногда мы рекомендуем ему выполнять задание рано утром, а иногда - непосредственно перед сном, в зависимости от того, когда происходит спонтанное проявление симптома, и того, когда у пациента бывает свободное время. В общем, следует назначать такое время выполнение задания, которое бы не позволяло предписанному симптому проявляться спонтанно.
Мониторинг интервенции
Терапевт назначает задание для того, чтобы помочь пациенту достичь определённой цели. В связи с этим он должен уметь проанализировать, какие изменения вызывает его интервенция. Опытные терапевты, применяющие парадокс, в состоянии предвидеть изменения, последовавшие за выполнением задания, и запланировать очередное поручение. Данное поведение можно назвать мониторингом интервенции.
Терапевт должен подробно записать содержание своей рекомендации и на очередном сеансе попросить пациента дать отчёт о ходе выполнения задания. Если мы имеем дело с системой, состоящей из нескольких человек, нам непременно следует ознакомится с реакцией каждого члена системы. Поскольку задание было запланировано под углом определённой цели, а терапевт сформулировал определённые ожидания относительно результата терапии, то теперь он может оценить эффективность своей интервенции.
Иногда задание никаких изменений не вызывает, либо же приносит изменение, отличное от ожидаемого. В некоторых случаях оказывается, что неделя - слишком маленький срок для наступления изменения. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1980) ратуют за ежемесячные сеансы, т.к. считают, что именно столько времени требуется для проявления результатов парадоксального задания. Наш опыт показывает, что большинство заданий даёт или, по крайней мере, начинает давать результат в течение недели. Однако у нас были случаи, когда реакция на задание сильно запаздывала. Вопрос оптимального промежутка между парадоксальными сеансами остаётся открытым.
Выводы, полученные на основе нашей практики, не совпадают с опытом Сельвини-Палаццоли и её сотрудников (1980). Эти Различия можно объяснить тем фактом, что Миланская группа работает с семьями с очень сильными нарушениями, мы же имеем дело с более лёгкими случаями. Помимо этого мы больше ориентированы на индивидуальную и супружескую терапию. Можно рискнуть выдвинуть гипотезу, что промежуток между сеансами должен увеличиваться прямо пропорционально количеству пациентов, принимающих участие в терапии, а также прямо пропорционально остроте проблемы. Сельвини-Палаццоли утверждает, что, если интервенция «попала в десятку», должно пройти немного времени, прежде чем изменения в петле обратной связи повлекут за собой какие-либо зримые результаты. Терапевт должен узнать эти последствия прежде чем им будет запланирована очередная интервенция. Отсюда необходимость сохранения достаточно длительных промежутков между сеансами.
Если задание не вызвало ожидаемого изменения, ответственность за неудачу ложится на терапевта. Он не в праве обвинять в этом пациента. Отсутствие реакции на задание означает, что на более раннем этапе терапевт совершил какую-то ошибку. Чтобы её исправить, специалист должен заново проанализировать проблему, учитывая при этом последнюю неудачу. Ответ на вопрос, почему задание не вызвало изменения, представляет собой самую важную информацию при формировании очередной директивы.
Если задание вызвало желаемый результата, терапевт и пациент могут продолжить работу. Опытный парадоксальный терапевт может начать сеанс, имея в запасе несколько проектов заданий на следующую неделю, которые в случае необходимости он будет изменять или модифицировать. В то же время начинающему терапевту трудно сформулировать парадоксальные задания в ходе сеанса, поскольку всё это требует сосредоточенности и умений, достигаемых лишь в результате длительной практики.
Существует два метода решения этой проблемы. Во-первых, терапевт может перед сессией приготовить себе несколько версий задания. Данное решение эффективно лишь тогда, когда у терапевта есть хороший супервизор или же когда его поддерживает терапевтический коллектив. Самостоятельное планирование стратегии перед началом сеанса, как правило, переходит границы возможностей начинающего терапевта. Другой выход из данной ситуации - сделать перерыв после окончания встречи, в ходе которого терапевт может сформулировать задание, а затем в вербальной форме представить его пациенту.
Вариантом данного решения является отправление пациента домой и высылка ему письма, содержащего парадоксальное послание или задание. Многочисленные преимущества этого варианта будут описаны чуть ниже.
Когда речь заходит о представлении парадоксальных утверждений и домашних заданий, мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранить серьёзное выражение лица в момент представления пациенту явно абсурдных приказов».
Задания часто оказываются настолько странными, что начинают казаться комичными. У терапевта, когда он представляет их, может возникнуть желание захихикать. Однако если специалист понимает цель задания и убеждён в том, что оно вызовет желаемый результат, проблема представления директив отпадает сама собой. К поручению относятся просто как к очередной интервенции. Однако, с другой стороны, в ходе передачи некоторых директив терапевт, похоже, демонстрирует определённые эмоции. Применяя технику сдерживания, предвидения симптома или декларирования беспомощности, мы окружаем себя ореолом важности и торжественности. В то время как директивам, выдвигающим требования усилить симптоматическое поведение, сопутствует определённая степень невербальной дисквалификации или шутливая атмосфера. Данное положение требует точного подробного анализа видеозаписей. До сих пор эта тема не затрагивалась в литературе.
ПЯТЬ ПРИНЦИПОВ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
Чтобы парадоксальная терапия оказалась успешной, терапевт должен обучиться специфическому образу мышления. В противном случае ему будет неизвестно, каким образом парадокс воздействует на проблему. И как ему вести себя после проведённой интервенции. Парадоксальная работа требует системного и парадоксального понимания проблемы. Системное восприятие проблемы имеет экологический, диалектический и двусторонний характер. Согласно экологической перспективе проблемы (поведение) не существуют в пустоте. Поэтому очень важно познать социальный контекст, в котором возникает проблема и, если это возможно, вовлечь его в терапию. Симптом является частью сохранения системы и выполняет в ней определённую функцию. Он оказывает влияние на систему и сам оказывается под её влиянием. Между симптомом и системой существует взаимная или циркулярная зависимость, которая исключает мышление о проблеме исключительно в категориях причины и следствия. Проблема пронизывает всю систему в качестве последовательности или паттерна поведения. Она не является отдельно взятой единицей.
С диалектической точки зрения проблемы можно интерпретировать как трудности в творческом продуцировании новых ролей в новых ситуациях. Любая система находится в состоянии постоянного изменения, что предполагает появление всё новых и новых правил. Исходя из диалектического подхода, источником проблемы может быть убеждение в том, что решением трудности будет применение противоположности этой трудности. Восприятие действительности в категориях «или-или» является ловушкой, которая не позволяет нам пользоваться различными системами координат, множеством вариантов. Нельзя гипостазировать действительность, поскольку она изменяется вместе с нами. И, наконец, диалектическое мышление заключается в выявлении как негативных, так и позитивных значений симптома, если речь идёт о его источнике и последствиях. Мы должны отдавать себе отчёт в позитивных функциях симптома.
Кроме того, терапевт должен мыслить парадоксально. На терапевтическом уровне это означает восприятие проблемы в категориях описанной ранее двойной связки. На практическом уровне это заключается в осмыслении терапевтической двойной связки, являющейся методом лечения. После того, как проблема будет интерпретирована согласно системной (парадоксальной) терапии, терапевт может начать действовать.
В парадоксальной терапии действуют пять основных принципов. Они могут быть использованы в рамках одного сеанса или же на протяжении всего процесса лечения, в индивидуальной, супружеской или семейной терапии. Об упомянутых здесь методах интервенции речь пойдёт в следующем разделе.
Первый принцип - использование симптома в качестве союзника.
Первый принцип: Новые симптомы должны получить позитивный ярлык; переформулирование коннотации (значения).
Второй принцип применим ко всем симптомам, возникающим в социальном контексте. (Если симптом не выполняет никакой социальной функции, следует перейти к следующему шагу). Данный принцип необыкновенно важен в супружеской и семейной терапии.
Второй принцип: Следует установить связь между симптомом и другими членами системы.
Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) пользуются техникой позитивных значений, объединяющей два этих принципа. Она позволяет одновременно приписать симптому позитивную функцию и подогнать под единый уровень всех членов системы (включая лицо, определяемое как пациент). Симптом можно соединить со всей системой с помощью парадоксального задания, в выполнение которого будут вовлечены все члены семьи. Данная процедура описывается в следующем разделе при рассмотрении интеракционных и трансакционных парадоксов.
В традиционном восприятии симптом - это поведение, выходящее из-под контроля пациента либо контролирующее поведение или систему. Третий принцип касается изменения направления контроля.
Третий принцип: Следует повернуть вектор симптома.
В индивидуальной терапии это означает, что пациент должен сознательно «сыграть» симптом. Продуманное воссоздание симптома позволяет личности обрести над ним контроль. Кроме того, хорошие результаты даёт изменение степени усиления сопротивления, т.е. усиление симптома во время его исполнения. Если изменение направления симптома происходит в системе интеракции, необходимым является вовлечение в этот процесс и других лиц. Этого можно достичь двумя способами. Во-первых, терапевт может попросить остальных членов семьи помочь носителю симптома в его демонстрации. К примеру, отец должен напомнить матери, что пришло время депрессии, и взять на себя заботу о детях, чтобы жена спокойно могла выполнять своё задание. Другая стратегия заключается в поручении другим членам выполнения парадоксальных ролей. Предположим, что в неполной семье (мать одна воспитывает дочь) симптомом является проявляемое дочерью поведение типа acting-out и принятие ею контроля. Терапевт советует девушке взять на себя ещё больший контроль над матерью. Одновременно с этим мать получает следующие инструкции: принять парадоксальную роль ребёнка. Она должна отказаться от позиции авторитета и притвориться совершенно беспомощной.
Четвёртый принцип касается временных аспектов симптома.
Четвёртый принцип: Следует прописать парадоксальную интервенцию и повторять её в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива.
Терапевт должен представить пациенту парадоксальный рецепт, предписывающий парадоксальное поведение. В ходе терапии можно использовать один либо несколько методов, чтобы не допустить повторного проявления симптома. Единичной интервенции, как правило, оказывается недостаточно для достижения желаемого результата. Терапевт должен разработать общую стратегию. Во многих случаях эффективной оказывается следующая последовательность парадоксальных интервенций:
переформулирование, навешивание позитивного ярлыка
предписание симптома;
предвидение рецидива;
предписание рецидива.
Пятый принцип: Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента (пациентов) к тому, чтобы они в той или иной форме выполняли задание.
Существует несколько способов привлечения пациента к активному выполнению задания. Первый из них заключается в предписании задания в форме ритуала (Сельвини-Палаццоли и др., 1978). Ритуализированный рецепт должен реализовываться регулярно, в одно и то же определённое время. Терапевт также может прописать несколько типов поведения, которые рекомендуется отыгрывать в определённой последовательности. Другим методом принуждения вести себя определённым образом является рекомендация демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает ситуация X. Другими словами, выполнение парадоксального задания находится в зависимости от какого-то события, о котором доподлинно известно, что оно точно наступит. И, в-третьих, терапевт может вручить пациенту парадоксальное послание в письменном виде и потребовать от него его регулярного прочтения. Данный метод вынуждает пациента думать о своей ситуации и исполнять её предписанным ему способом.
ВЫВОДЫ
В данном разделе мы представили как общие рекомендации относительно парадоксальных интервенций, так и принципы их проведения. Следует помнить, что данные рекомендации не следует воспринимать в качестве непреложных истин. Однако, по нашему мнению, пока терапевт не приобретёт определённого опыта в парадоксальном подходе, он должен строго следовать представленным нами принципам.
Пять принципов парадоксальной интервенции представляют собой общую схему поведения. Каждый метод интервенции, упоминавшийся нами при их рассмотрении, детально будет описываться в следующем разделе. Терапевт должен творчески и гибко соединить эти принципы с выбранным методом интервенции. Искусство проведения терапии такого рода требует приложения серьёзных когнитивных усилий. Терапевт наверняка должен будет неоднократно обращаться к принципам и методам интервенции и анализировать их, чтобы отметить различные возможные комбинации стратегии.
Раздел 6
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ
ТЕХНИК
Вацлавик и сотрудники (1974) рассматривают способы переформулирования проблем, причём данный термин означает для них целый класс, охватывающий различные парадоксальные техники. Они представляют десять способов переформулирования проблем. В каждом случае проблема «перебрасывается» из прежней системы координат в новую, позволяющую сменить систему и, как следствие этого - решить проблему. Однако предложение Вацлавика и его коллег не подтвердило себя в качестве классификационной системы. Хотя все описанные ими техники позволяют переформулировать проблему, создаётся впечатление, что они имеют мало общего.
Попытку систематизировать парадоксы предпринял также и Андольфи (1980). Он выделяет два вида переформулирования проблем: 1) предписание симптома и 2) предписание правил. Предписание правил означает предписание нарушенного поведения в системе; оно применяется с целью привлечения к сотрудничеству всей семьи.
Ещё одна классификация парадоксов была предложена группой терапевтов, в которую входили Теннен, Пресс, Уайт, Раскин, Пикерин и Рорбаух (1977). Презентация состоялась на симпозиуме АРА (Американской Психологической Ассоциации). Представленная Тенненом классификационная система охватывает три основные техники: предписание, сдерживание и разделение позиции (positioning). Они будут детально описаны в следующем разделе.
Слюзкий (1978) является автором учебного пособия, посвящённого парадоксальным техникам. Для каждой из них он приводит правила, обоснование и описание. Автор пишет:
Если А и В в один голос определяют А как жертву, а В как преследователя, следует найти способ, позволяющий поменяться ролями (ярлыками) и чётко констатировать это изменение (стр.377).
Если А и В описывают цепь событий, приводящих к конфликту или к появлению симптомов, следует искать события или этапы, предшествующие событию, описываемому как первое звено цепи. Если терапевт не может идентифицировать такое событие, он по крайней мере должен сделать заявление, что оно существует. Если событие индентифицировано и подтверждено А и В, следует повторить всю процедуру (т.е. искать ещё более ранние события или по крайней мере заявить, что таковые существуют (стр.378).
Если у А проявляется симптом, который изменяется на протяжении дня или недели, следует дать указание А выбрать моменты, в которые наступает улучшение и проинформировать В, что наступило ухудшение (стр.378).
Определение парадоксальных интервенций не уменьшает, а увеличивает количество проблем. Предложенные определения либо слишком общие и абстрактные, чтобы оказаться полезными, либо же слишком узкие, чтобы охватить все техники, считающиеся парадоксальными. Отсутствует основная система координат, или континуум, который можно было бы использовать для классификации, представления или упорядочивания этих техник. Мы не нашли решения этой проблемы. Стараясь отыскать максимально универсальное рабочее определение, мы предположили, что парадоксальная техника - это такая техника, которая вызывает изменение второй ступени. Это определение трудно назвать ясным и точным, но оно по крайней мере позволяет осуществить синтез литературы на тему парадоксальных техник.
Все парадоксальные техники можно классифицировать двумя способами. Первым критерием является уровень интервенции. Решающей оказывается проблема, к которой терапевт направляет интервенцию. Второй тип классификации основывается на различии между парадоксами, базирующимися на подчинении, и парадоксами, базирующимися на возражении.
УРОВНИ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
Критерий уровня интервенции вытекает из того, что парадоксы могут быть направлены на индивидуальных пациентов, на пары или на семьи. Основным различием является разделение на парадоксальные индивидуальные или системные интервенции. В литературе, касающейся семейной терапии, вопрос формируется следующим образом: «Должна ли основная интервенция адресоваться личности, или же она должна быть направлена на семейные отношения?» Парадоксальный терапевт задаёт себе похожий вопрос: «Парадоксальная интервенция должна быть индивидуальной или системной?» На эти вопросы нельзя ответить в категории: «или-или». Уровень интервенции зависит от теоретической ориентации терапевта, от количества пациентов, а также от приобретённых терапевтом навыков работы на данном уровне. Многие семейные терапевты используют оба типа интервенции, другие же применяют главным образом системную интервенцию (например, Сельвини-Палаццоли и др.,1978а). Обзор литературы, посвящённой работе с парадоксом, показывает, что в раннем периоде она в большей степени была ориентирована на индивидуальный подход.
В рамках разделения на индивидуальные и системные интервенции можно выделить по крайней мере три категории (см., табл.1).
Первая из них (категория I) - исключительно индивидуальна. Парадоксальное сообщение адресуется одному лицу - индивидуальному пациенту или одному из членов семьи. Другой вид парадоксальных интервенций (категория II) направлен на всех членов системы, к которым однако относятся как к личностям. Каждый получает парадоксальное сообщение или задание и чётко знает, что ему следует делать. Парадоксы II категории концентрируются на интеракциях, в которых принимают участие два члена системы. Чтобы интервенция оказалась эффективной, индивидуальные парадоксальные сообщения должны быть связаны между собой, подобно тому, как связано между собой поведение двух человек. Интервенции последней категории (категории III) направлены на соотношение, по крайней мере, между двумя членами системы.
Таблица 1. Парадоксальные индивидуальные и системные интервенции.
КатегорияНазваниеАдресат сообщенияIИндивидуальнаяПарадокс направлен индивидуально к единичному лицу.
IIИнтеракционнаяСвязанные друг с другом парадоксы, направленные индивидуально, по крайней мере, к двум членам семьи.
IIIТрансакционная (системная)Один парадокс направлен на систему поведения и концентрируется на единичной динамике или паттерне поведения в рамках системы.Большинство содержащихся в литературе описаний относится к парадоксам I категории. Некоторые из парадоксальных заданий этой категории пациент может выполнять сам, а некоторые требуют привлечения других лиц. Множество замечательных примеров таких парадоксов мы найдём в «Необыкновенной терапии» Хейли (1975). К Эриксону обратился молодой мужчина, страдающий боязнью управлять автомобилем.
Когда он проезжал по некоторым улицам или же покидал черту города, у него начиналась рвота и он терял сознание. Эриксон приказал ему одеть самый лучший костюм и среди ночи поехать на окраину города. Там пациент должен был остановить автомобиль, залезть в придорожную канаву и лежать там в течении 15 минут. Мужчине было приказано повторять этот манёвр всякий раз, когда его машина проезжала отрезок дороги, равный двойной длине автомобиля.
Прошло совсем немного времени, а пациент уже до такой степени был взбешён по поводу порученного ему задания, что поехал дальше без каких бы то ни было проблем.
Интервенции II категории более сложные. Терапевт должен представить членам семьи по крайней мере два взаимосвязанных парадокса. Это как правило заключается в предписании паттерна соприкасающихся типов поведения в системе. Специалист может, к примеру, посоветовать следующее: «Мэри, в следующий раз, когда ты почувствуешь себя нелюбимой, начни ссориться с Джоном. Джон, в следующий раз, когда тебе начнёт казаться, что твоя ссора с Мэри слишком сильно тебя с ней сближает, уйди от разговора, прибегнув к логичным, либо рациональным аргументам или же выйди из комнаты».
Третья категория охватывает наиболее сложные парадоксы, требующие от терапевта глубокого понимания системы семейных отношений. Такого типа интервенции заключаются в том, что терапевт «разбивает» парадокс категории II, концентрируясь на единичной динамике и не называя пациентов по именам при представлении директивы, а обращаясь к ним обоим. Если, к примеру, мы имеем дело с супругами, жалующимися на то, что они слишком сильно отличаются друг от друга, мы можем сказать им: «Итак, у вас нет ничего общего. Возможно, вам следует расстаться». Разбитие парадокса категории II может иметь форму рецепта, предписывающего членам семьи определённое поведение в тот момент, когда они испытывают определённые чувства, или же когда наступит данное событие. Иной формой этой интервенции является представление всей семье одного описательного сообщения или же смена ярлыка поведения всей системы. Парадокс категории II размещает всех членов системы на одном и том же уровне, принуждая их сосредотачиваться на одной последовательности поведения.
Примером парадокса категории II может послужить следующее сообщение: «Нам хотелось бы посоветовать вам способ, благодаря которому вы сможете ещё лучше приспособиться друг к другу. В следующий раз, почувствовав себе беспомощным, отправляйтесь делать большие покупки, не говоря супругу об этом ни слова, или же начните ссору с партнёром. Ни в коем случае вам нельзя признаваться супругу (супруге) в своей беспомощности или в утрате контроля. Если один из вас спросит партнёра, чувствует ли он себя беспомощным или лишённым контроля, тот, у кого спрашивают, должен ответить отрицательно». Следует обратить внимание на то, что в приведённой директиве центральной динамикой является мотив беспомощности, а сообщение адресовано «вам», т.е. паре, а не единичному лицу.
Иные интервенции категории III занимаются переформулированием поведения семьи, придавая ему позитивное значение. В этом случае они носят не директивный, а описательный характер - например: «Вы наверняка очень дорожите друг другом, раз обратились к нам за помощью» или
«Только очень сильная семья может признаться в том, что она (нуждается в помощи и т.д.)».
Существуют также интервенции категории III, рассчитанные на то, чтобы семья терялась в догадках. Парадоксальное сообщение может оказаться правдивым только для одного члена системы. К примеру фраза: «Чем больше ваша семья изменяется, тем прочнее она удерживается на прежних позициях внушает, что по крайней мере один человек системы прошёл через изменение, а другие - нет. Такое утверждение дезориентирует всю семью. Оно вызывает замешательство и содействует дестабилизации системы. Такой парадокс призван склонить членов семьи к сотрудничеству и облегчить им общение, провоцируя их на построение догадок о том, кто изменился, а кто нет.
Терапевт с самого начала должен решить, во-первых, на каком уровне следует проводить интервенцию - индивидуальном, интеракционном или трансакционном. Он должен принять во внимание тип проблемы и уровень сопротивления пациента, и здесь мы подходим ко второму способу классификации - разделению на парадоксы, базирующиеся на подчинении и базирующиеся на сопротивлении. И лишь после того, как будет решено, какой из данных категорий следует воспользоваться, терапевт может выбрать наиболее подходящую технику интервенции.
ПАРАДОКСЫ БАЗИРУЮЩИЕСЯ НА ПОДЧИНЕНИИ ИЛИ НА СОПРОТИВЛЕНИИ
Рорбаух и его сотрудники (1977, 1981) разделяют парадоксы на две категории, в зависимости от того, желает ли терапевт, чтобы пациент выполнил парадоксальную директиву, или же он хочет, чтобы последний отверг её.
Теннен (1977, 1981) пишет, что в случае парадокса, базирующегося на подчинении, изменение происходит, когда пациент пытается выполнить парадоксальное требование. Он считает, что механизм действия такого типа стратегии может быть двояким. Либо пациент приходит к выводу, что реализация рецепта невозможна, либо выполнение директивы связано для него с неприятной, мучительной ситуацией.
Предположим, что пациент получает директиву «сыграть» симптоматическое поведение. Одним из результатов такой интервенции является обретение пациентом контроля над собственным поведением, которое ранее было ему неподвластно. Директивы подобного рода оказываются эффективными при лечении навязчивых идей, приступов страха и иных симптомов, с которыми пациент ведёт активную борьбу.
Осознанно воспроизводимый симптом перестаёт быть спонтанным и неконтролируемым поведением.
Другой механизм действия парадокса, базирующегося на подчинении, заключается в организации крайне неприятной ситуации. Одна женщина страдала от навязчивой идеи: ей постоянно виделась одна и та же картина - кухонным ножом она убивает своих детей. Эти мысли посещали её исключительно поздним вечером или среди ночи, когда она просыпалась. Пациентка страдала бессонницей, а поэтому большую часть ночи она проводила наедине со своими чудовищными мыслями. Терапевт посоветовал ей завести будильник на два часа ночи, выйти из дому, закрыть за собой двери на ключ (этот элемент директивы был выдвинут самой пациенткой) и предаться своим навязчивым мыслям на крыльце перед домом. Дело происходило зимой, в северо-восточной части Соединённых Штатов, а поэтому реализация директивы становилась для пациентки настоящей каторгой.
Уже спустя две недели женщина каждую ночь спала сном ребёнка, а мысли об убийстве детей перестали её беспокоить. Ничто не указывало на то, чтобы в отношении детей дело доходило до фактических злоупотреблений, равно как и ничто не говорило о субституции симптома (замена одного симптома другим). В то же время пациентка осознала, что ей не хватает поддержки со стороны мужа, и что это является причиной её озлобленности.
В случае стратегий, базирующихся на сопротивлении, терапевт предполагает, что пациент взбунтуется против парадоксальной директивы. Специалист в действительности желает, чтобы пациент не выполнил поручения и таким образом изменился. Говоря, что дело дойдёт до данной ситуации, терапевт помогает пациенту предотвратить это событие.
Примером такой стратегии является предвидение, что что-то произойдёт, чему - как известно терапевту - пациент будет энергично сопротивляться. Такого типа интервенции часто применяются в работе с супружескими парами, для которых актуальна проблема ссор. Они получают рекомендации ссориться ещё чаще, т.к.: 1) даже если они очень постараются, им не удастся этого избежать; 2) они слишком любят ссориться; 3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны от них отказываться; 4) ссоры являются для них формой выражения любви - и т.д. Следует выбрать такое обоснование, которое будет просто невозможно принять, тем самым оно послужит пациентам мотивацией к протесту и борьбе с терапевтом.
Другая стратегия заключается в рекомендации медленного темпа проведения изменений - значительно более медленного по сравнению с тем, который в восприятии пациентов вытекал бы из их решимости к проведению изменений. Примером техники воздерживания от изменения является информирование супругов о том, что они ещё не совсем готовы полностью отказаться от ссор, и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать» ещё по крайней мере X ссор. Цель интервенции, базирующейся на сопротивлении - спровоцировать пациентов на борьбу с терапевтом, а не друге другом.
К терапевту обратилась супружеская пара, проявляющая исключительно высокий уровень сопротивления. Партнёры заявляли, что им бы хотелось сблизиться друг с другом. Уже на протяжении длительного времени общение между супругами заключалось во взаимном обвинении. После нескольких попыток склонить пациентов к более тесному сотрудничеству, терапевт убедился, что супруги не желают взаимодействовать друг с другом. Линейные интервенции в лучшем случае давали временный эффект. Поэтому терапевт отправил пациентам длинное парадоксальное письмо, в котором перечислил причины, затрудняющие их сближение и заявил, что они должны работать над созданием такого союза, в котором оба партнёра жили бы рядом друг с другом (parae marriage). Реакцией супругов на письмо стали обида и злость. Партнёры констатировали, что теперь они более, нежели когда-либо, желают сотрудничать. Каждый из них заявил о личной ответственности за проведение изменения. Он и она были озлоблены, т.к. считали, что письмо сформулировано слишком жёстко, и они не желали, чтобы терапевт «ставил на них крест». Интервенция уничтожила тупиковую ситуацию, вытекающую из амбивалентных чувств пациентов относительно личных изменений и перемен в браке. Содержание письма вы прочтёте в следующем разделе в качестве примера техники воздерживания.
Теннен (1977) указывает, что интервенции, базирующиеся на подчинении, ориентированы интраперсонально или внутрипсихически. Они воздействуют на внутреннюю позицию пациента, пытающегося решить проблему путём усиления одной и той же деятельности. В то время как парадоксы, базирующиеся на сопротивлении, касаются интерперсональной сферы. Они обращаются к ощущаемой пациентом потребности противостоять терапевту, побороть его или же получить над ним перевес. Вацлавик и сотрудники (1974) чаще применяют парадоксы, базирующиеся на подчинении, Хейли (1976) же скорее использует парадоксы, базирующиеся на сопротивлении.
Рорбаух и его коллеги (1977) утверждают, что наилучшей теоретической концепцией, объясняющей, когда следует применять каждую из этих двух категорий парадоксов, является теория реактанса (reactance), предложенная Дж. Бремом (1966, 1973) и С. Бремом (1976).
Психический реактанс означает потребность в сохранении и защите личной свободы. Человек иногда сам лишает себя свободы, а иногда это делают другие. Личность может, к примеру, погрузиться в депрессию по причине негативных оценок, которые она сама же себе и выставит, а также по причине многочисленных потерь, виновата в которых она сама и её окружение. Уровень реактанса пациента является функцией трёх переменных, которыми терапевт может манипулировать. Этими переменными являются: а) значение, приписываемое пациентом свободному поведению; б) количество свобод, находящихся под угрозой; и с) уровень угрозы.
Рорбаух и его сотрудники (1977) обращают внимание на два фактора, описываемых в теории Бремов, играющих определённую роль при принятии решения о применении той или иной стратегии. Первым из них является потенциал реактанса данного пациента (пациентов). Создаётся впечатление, что некоторые люди имеют постоянную потребность противостоять другим. Л'Абат (1976) называет такой тип индивидуальности оппозиционным, а Миллон (1969) – негативистическим. Пациенты, проявляющие высокий уровень реактанса, ведут с терапевтом игру в противоположности тому, что им внушает терапевт. Кроме того, они не выполняют поручений и домашних заданий и отказываются взглянуть на собственную ситуацию с иной точки зрения. Другим важным фактором является воспринимаемая добровольность симптома. Недобровольным называется симптом, выходящий из-под контроля пациента, короче говоря, это симптом, проявляющийся спонтанно. Согласно Рорбауху и его коллегам (1977), когда симптом является недобровольным, а потенциал реактанса у пациента - низким, показано применение стратегии, базирующейся на подчинении. Если же потенциал реактанса высок, а поведение пациента является добровольным, рекомендуется использовать стратегию, базирующуюся на сопротивлении. Данные стратегии подходят также к ситуациям, в которых окружение считает, что поведение пациента представляет собой определённую проблему, но сам носитель симптома не ощущает потери контроля над собственным поведением.
Примером такой интервенции может послужить рекомендация подростку, проявляющему поведение типа acting-out, демонстрировать ещё более деструктивные действия. Такой юный пациент может быть уверен в том, что он в состоянии себя контролировать, но у окружения может быть иное мнение на сей счёт.
Применять парадоксальные интервенции не рекомендуется, если у пациентов низкий потенциал реактанса и если они воспринимают своё поведение как добровольное. В таких случаях показаны более традиционные, непосредственные методы. Если терапевт решается применить парадоксальную интервенцию, она должна базироваться на подчинении и требовать воспроизведения симптома в такой форме, которая является для пациента весьма обременительной. К примеру, одна пациентка очень переживала из-за размеров своего бюста - ей казалось, что её грудь слишком мала. Терапевт посоветовал ей ежедневно на протяжении 15 минут думать о том, какие у неё маленькие и непривлекательные груди. Спустя неделю женщина пришла к выводу, что её грудь «не так уж плоха».
Труднее всего справиться с теми случаями, когда высокий реактанс соседствует с недобровольным поведением. Рорбаух и его сотрудники (1977) предлагают несколько методов, позволяющих справиться с этим паттерном. Одним из них является склонение пациента к подчинению. Это, к примеру, может заключаться в неагрессивной передаче интервенции («У меня есть одно мнение, хотя я и не знаю, подойдёт ли оно к вашему случаю. Я должен признать, что, столкнувшись с вашей проблемой, я почувствовал себя сбитым с толку и совершенно беспомощным»). Другой способ – предоставить пациенту право выбрать одну из нескольких возможностей, что создаст видимость самостоятельного принятия решения (например, «Вы можете сделать это сегодня либо завтра»). Третий подход выходит из стратегии, предложенной Вацлавиком и его сотрудниками (1974), названной ими «Договором с дьяволом».
Перед тем, как представить содержание директивы, терапевт старается склонить пациента заранее согласиться с его планом, несмотря на то, что он может показаться ему совершенно абсурдным. Четвёртый метод направлен на добровольное поведение, сопутствующее симптому.
Терапевт рекомендует пациенту воспроизводить симптом в определённых местах или в ограниченном объёме. Другими словами, терапевт не борется с самим симптомом, а модифицирует его способ проявления, ограничивая его избранными местами.
Таблица 2. Распознавание систем репрезентации.

Содержание Кинестетическая (чувственная)Визуальная (зрительная)Акустическая (слуховая)Понимаю (не понимаю), что ты хочешь сказать.Я чувствую (не чувствую), что ты хочешь мне сказать.Я ясно вижу (не вижу) что ты хочешь мне сказать.Я чётко слышу (не слышу), что ты хочешь мне сказать.Я хочу тебе кое о чём сообщить.Я хочу сделать на чём-то ударение.Я хочу тебе кое-что показать (представить тебе образ ситуации).Мне бы хотелось, чтобы ты меня внимательно выслушал.Подробно опиши мне свои нынешние ощущения переживания. Помоги мне уловить то, что ты сейчас чувствуешь.Предоставь мне ясную картину того, что ты сейчас видишь.Мне бы хотелось услышать, что ты в данный момент можешь мне сказать.Мои нынешние ощущения весьма приятны.Я действительно чувствую себя великолепно. Меня устраивает то, что мы делаем.Ситуация выглядит превосходно. Это прекрасно звучит.Ты меня понимаешь?Ты ухватил то, что я имею в виду?Видишь ли ты, что я хочу тебе показать?То, что я говорю, тебе понятно?
На основе: The Structure of Magic, t. II, Pao Ato: Science and Behavior Books, 1976.
Опытный терапевт в состоянии влиять на проявляемый пациентом уровень реактанса. Он может, к примеру, изменять свой стиль и способ представления директив. Чтобы повысить уровень реактанса пациента, специалист демонстрирует авторитарную контролирующую и доминирующую позицию; и наоборот, желая уменьшить потенциал реактанса, он ведёт себя очень деликатно и занимает подчинённую позицию. Необычайно важное значение имеет также язык, используемый терапевтом. Если он принимает манеру говорить и метафоры, используемые пациентом, а во время представления парадокса пользуется его доминирующей системой репрезентации, существует большая вероятность того, что пациент отреагирует подчинением. Если же терапевт поступит прямо противоположно, он, скорее всего, повысит уровень реактанса пациента, увеличивая тем самым шанс на успех интервенции, базирующейся на сопротивлении.
Гриндер и Бэндлер (1976) предложили метод влияния на уровень сопротивления, основанный на анализе манеры разговора пациента. Они отметили, что для упорядочения и передачи своих ощущений люди используют три системы репрезентации: визуальную, кинестетическую и акустическую (см., табл.2). По мнению Гриндера и Бэндлера, каждый человек склонен отдавать предпочтение одной из этих систем. Ситуация, в которой терапевт и пациент используют один и тот же язык или же одну и ту же систему репрезентации, содействует доверию и сотрудничеству (низкому уровню реактанса). Если же между системами репрезентации существует несогласие, результат оказывается обратным. Терапевт может идентифицировать доминирующую систему репрезентации, основываясь на анализе глаголов, часто повторяющихся в речи пациента, и в дальнейшем использовать эту систему, что позволит ему добиться желаемого уровня реактанса.
Раздел 7
ТЕХНИКА ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
В данном разделе мы хотим описать различные методы парадоксальных интервенций. Среди публикаций на данную тему доминируют описания клинических случаев, иллюстрирующих применение одной ситуации (см. Уикс и Л'Абат, 1978). Нередко трудно заметить аналогию между этими стратегиями: исключения составляет метод предписания симптома, который является относительно распространённым. Данный раздел представляет собой попытку упорядочить и сопоставить существующие парадоксальные техники. Нам бы хотелось, чтобы этот набросок послужил терапевтам «интеллектуальным шаблоном».
В нашем обзоре парадоксальных методов мы главным образом сосредотачиваемся на их клиническом применении. Терапевт, желающий работать с парадоксом, сначала должен детально ознакомиться с различными стратегиями. В данном разделе представлен обширный их выбор.
Данный перечень поможет специалисту принять во внимание различные типы интервенций и выбрать наиболее подходящую. Кроме того, терапевт должен знать тип интервенции, её специфическую структуру (format). Данную структуру мы в некоторых случаях описываем, а в других случаях - представляем на примерах. Наш обзор предоставляет также рациональное обоснование для применяемых стратегий. В конкретных ситуациях некоторые техники оказываются более подходящими, нежели другие. Зная, что данная интервенция приносит именно такой результат, терапевт может просчитать шансы реализации целей лечения.
Систематизация парадоксальных техник – трудное задание, если его вообще можно назвать выполнимым. Стратегии классифицируются исходя из нескольких критериев. Часть из них мы группируем на основе структурного сходства. Если, к примеру, терапевт хочет, чтобы пациент усилил или воспроизвёл симптом, мы говорим о предписании этого симптома. Некоторые методы относятся к одному классу, исходя из целей или пожеланий терапевта. Если специалист намерен предотвратить рецидив, он применяет техники сдерживания. Явление сопротивления является критерием классификации других техник. Терапевт иногда хочет, а иногда не хочет, чтобы пациент фактически реализовал данную ему директиву. Неясности вокруг определения парадокса возникают скорее всего потому, что до сих пор не сформулированы теоретические основы парадоксальной терапии. Лишённая такого фундамента терапия не имеет научного характера. Она скорее приближена к искусству, нежели к науке. Целью данного раздела является начертание выводящихся из неё техник.
Представленные нами стратегии разделены на группы, каждая из которых может служить достижению определённой цели или распутыванию конкретной двойной связки, в которую заключён пациент.
Однако представленный здесь список ни в коей мере нельзя назвать исчерпывающим. Это лишь начало работы над собранием и упорядочением различных парадоксальных техник, описываемых в литературе, к которым мы присоединяем методы, разработанные в ходе собственной клинической практики.
ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ
Вацлавик и его сотрудники (1974) определяют переформулирование как изменение «[....] понятийного и/или эмоционального фона, или точки зрения, исходя из которой воспринимается данная ситуация, и размещение этой же ситуации в иной системе координат, которая особенно хорошо подходит к связанным с ней «фактам», а тем самым изменение всего её значения» (стр.95). Короче говоря, изменяется значение, приписываемое ситуации. Вацлавик и его коллеги (1974) применили эту концепцию в клинической практике, используя парадоксы, имеющие характер рецептов (см. Вацлавик и др., 1974, раздел 10).
Грюнбаум и Часин (1978) предлагают применять определение «переформулирование» в смысле изменения модели восприятия поведения. В этом случае переформулирование означала бы переход от моральной модели к медицинской индивидуальной к семейной. Кроме того, эти исследователи утверждают, что переформулирование автоматически ведёт к смене ярлыка, навешиваемого данному лицу. По их мнению, смена ярлыка вовсе не обязательно влечёт за собой изменение системы координат.
Совершённая Грюнбаумом и Часиным попытка провести разграничение между этими двумя понятиями позволяет изменить понимание патологии, заключающейся в переходе от индивидуальной модели к системной. Речь идёт о том, чтобы проблемы носителя симптома были расширены на семейную систему. Как отмечалось нами ранее, восприятие патологии в качестве трансакционного явления несёт в себе многочисленные выгоды, а поэтому первой задачей терапевта является переформулирование симптома носителя в проблему всей системы (контекста). По существу, переформулирование и смена этикетки чаще всего применяются с целью привлечения внимания к семейному контексту проблем.
Пригодность переформулировки, совершаемой с целью получения системной дефиниции проблемы, лучше всего была описана Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Они описывают процедуру, называемую приданием позитивной конотации (значения). Она позволяет избежать раздела семьи на «плохого» (обозначаемого как пациент) и «хорошего» (всё остальное). Терапевты из Милана утверждают, что позитивная конотация, «[....] размещает всех членов группы на одном и том же уровне, избегая возникновения союзов или разделов, которые подпитывают все несправедливости в системе» (стр.56).
Позитивная конотация открывает терапевту дорогу к системной модели. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) предполагают, что конечной целью патологии является стабильность и сплочённость группы. Конотация призвана подчёркивать стремление к гомеостазу, проявляемое семьёй как единым целым. Она представляет отношения между членами семьи в позитивном свете, одновременно с этим перенося контекст терапии на системный уровень. Кроме того, конотация помещает семью в парадоксальную ситуацию. Почему семья, желающая сохранить status quo, нуждается в «пациенте» для реализации целей, которые были интерпретированы терапевтом как «хорошие»?
Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) представляют случай 10-летнего мальчика, у которого после смерти деда начали проявляться симптомы психического заболевания. Сообщение, переданное мальчику и его семье в конце первого сеанса, является примером как позитивной конотации, так и предписания симптома. Терапевт (мужчина) сказал: «Наш первый сеанс мы бы хотели закончить одной новостью для тебя, Эрнест. Нет ничего плохого в том, что ты делаешь. Мы знаем, что, по твоему мнению, дедушка был опорой семьи [....], он сплачивал её, поддерживал определённое равновесие. [....] Ты опасался, что без твоего деда что-то может измениться, и поэтому ты решил взять на себя его роль - наверняка опасаясь, что семья потеряет равновесие.[...] Пока ты должен продолжать играть эту роль, которую ты спонтанно принял на себя. Ты не должен ничего изменять вплоть до нашей следующей встречи» (стр.81). В данном случае цель конотации - помочь семье понять, что она занята поиском стабильности за счёт Эрнеста. Переформулирование поведения мальчика принесло свои плоды: произошла замена ярлыка «плохого мальчика» на ярлык «хорошего мальчика».
Один из случаев, детально описанный Пегги Пэпп (1977), также иллюстрирует применение позитивной конотации. Пэпп посоветовала одной женщине не отказываться от демонстрации беспомощности и некомпетентности, поскольку благодаря этому муж пациентки мог демонстрировать свою силу, заботливость и нежность. Кроме того, терапевт предупреждала о возможных негативных последствиях попытки провести изменеия.
СМЕНА ЯРЛЫКА
Навешивание нового ярлыка личности или проблеме вовсе не обязательно связано со сменой системы координат, заключающейся в переходе с индивидуального уровня на интеракционный или же системный. В литературе по данному предмету речь почти всегда идёт о замене негативного ярлыка на позитивный. Подчёркиваются позитивные аспекты, способность к адаптации или нормальность.
В последние годы разгорелась дискуссия на тему последствий навешивания ярлыков лицу, подвергающемуся терапии в качестве «больного», «страдающего психическими нарушениями» или даже «пациента». Стало ясно, что очень легко навесить на кого-то ярлык любого типа, (особенно негативный), однако очень сложно впоследствии от него избавиться. Ярлык может предопределять поведение человека по принципу самоисполняющегося предсказания. Нередко он также оказывает влияние на восприятие окружающими человека, на которого навешен ярлык, и на то, как эти люди реагируют на данного человека. Психологи и представители родственных специальностей не настолько устойчивы к этому явлению, как им бы того хотелось (Розенталь, 1966). По существу, психотерапевтов в ходе обучения склоняют к навешиванию на людей различных негативных ярлыков. Однако, несмотря ни на что, у терапевтов есть возможность выбора ярлыка, навешиваемого на поведение пациента. Они не являются узниками несгибаемой нозологической системы, хотя поведение некоторых психологов и психиатров говорит нам о чём-то совершенно противоположном.
Навешивание нового ярлыка - сложная, требующая творческого подхода терапевтическая техника. Данная интервенция вызывает изменение по нескольким причинам. Одним из результатов изменения ярлыка, навешиваемого на поведение, является изменение феноменологической перспективы. Новый ярлык становится для пациента источником нового образа мышления и новых эмоций, связанных с данным поведением. Если ярлык охватывает всю систему поведения, то изменяется не только способ восприятия проблемы лицом, определяемым как пациент, но и образ носителя симптома в глазах системы. Помимо смены перспективы, новый ярлык может внушать, что симптом является инструментом изменения. В этом случае он подводит пациента к убеждению в том, что изменение не за горами. Прекрасным примером является применяемый Ландфельдом (1975) метод навешивания замешательству ярлыка предвестника перемен. Переживаемое пациентом ощущение хаоса воспринимается как первый этап процесса развития. Данное утверждение вызывает ожидание положительных изменений, а также - что быть может ещё более существенным, снижает сопутствующее хаосу напряжение.
Смена ярлыка симптома практически всегда приносит пациенту чувство большего контроля. Для некоторых людей чувство утраты контроля более тягостно, нежели сам симптом. Новый ярлык изменяет направление контроля. С этой минуты уже не симптом властвует над пациентом, а пациент над симптомом. Приведённый выше метод Ландфельда освобождает пациента от ощущения, что он навсегда обречён на хаос, и позволяет ему увидеть позитивный аспект, пригодность или необходимость хаоса в процессе прохождения изменения.
С теоретической стороны навешивание нового ярлыка отражает следующий принцип: язык не представляет действительности, карта - это не то же самое, что местность (Бэндлер и Гриндер, 1975). Слова не являются репрезентацией или символом объективной действительности. Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978) считают, что данный принцип освобождает человека от тирании языка, т.к. именно из-за языка мы ведём себя так, словно мы заключены в определённые реалии. Они подчёркивают, что природа языка является линейной, а не циркулярной. Поэтому мы склонны определять поведение в категориях простых последовательностей «причина-следствие», а не в категориях системно-циркулярных процессов. В этом случае мы игнорируем интеракционный характер живых систем. Более того, язык выделяет цифровой аспект: «хороший» противопоставляется «плохому», «чёрный» - «белому», «нормальный» - «патологическому». Кроме того, он удерживает нас на уровне содержания. Короче говоря, язык не очень подходит к обсуждению отношений. Вышеприведенные тезисы согласуются с положением Келли (1955), из которого следует, что существует множество различных пригодных способов интерпретации действительности.
Смена ярлыков может происходить на различных уровнях и протекать, по крайней мере, двумя способами. Как мы уже упоминали, выделяют индивидуальный, интеракционный и системный уровни, а ярлыки могут быть позитивными и негативными. После обретения позитивного ярлыка поведение, ранее определяемое как нежелательное, становится желаемым. В то время как приклеивание к поведению негативного ярлыка, которое ранее определялось как желаемое, заключается во внушении, что данное поведение неестественно или же что оно проявляется в несоответствующей форме. В большинстве работ, посвящённых приклеиванию ярлыков, речь идёт о смене негативных этикеток на позитивные. Однако иногда предписание определённой патологии и смена ярлыка «хороший» на «плохой» с терапевтической точки зрения оказывается весьма полезным.
Ландфельд (1975) рекомендует навешивать позитивные ярлыки в случаях симптоматического поведения с выраженным индивидуальным характером. Он приводит несколько примеров позитивной интерпретации поведения, которое, как правило, воспринимается негативно: несгибаемость может быть названа решительным поиском, а враждебность - истинной увлечённостью. Уикс (1977) приводит многочисленные примеры навешивания ярлыков, требующие от терапевта наличия воображения и отхода от традиционного набора осуждающих, детерминирующих и закрепляющих проблему ярлыков негативного характера. Среди этих примеров мы находим:
Избегание людей - созерцание собственного сознания; уход в себя – забота о себе; пассивность - способность принимать вещи такими, какие они есть; недружелюбие – продуманный подбор знакомых; подчинение – поиск авторитета и проводника на пути самопознания; чёрствость – защита себя от обиды; обольщение – желание нравиться и обретать симпатии окружения; нерешительность – исследование всех возможностей; чрезмерная чувствительность – угадывание настроений других людей, чуткость и понимание; контролирование людей – структурирование окружения; импульсивность – способность расслабиться и вести себя спонтанно; противопоставление – поиск собственного образа действия; умаление собственной значимости – умение признавать свои ошибки; плаксивость – способность выражать эмоции, особенно чувство обиды (стр.286).
Все эти ярлыки несут в себе позитивные конотации и отчасти являются правдивыми. Их цель – открыть пациенту новые возможности путём введения противоречий, обладающих большой силой воздействия. На индивидуальном уровне смена негативного на позитивное является очень популярным методом.
Ориентированные на парадокс терапевты, а также семейные терапевты часто описывают применение техники смены ярлыка на уровне супружеской пары. Уже в 1963г. Хейли счёл этот метод главной стратегией в терапии пар. Он утверждал, что, «как правило, терапевт при каждом удобном случае определяет (приклеивает ярлык) паре как партнёров, пытающихся установить дружескую близость отношений, но выбирающих для этого неверную Дорогу, непонятных либо ведомых силами, над которыми они не властны» (стр. 139). Милтон Эриксон (Хейли, 1973) был мастером в смене ярлыков, навешиваемых на супружеские проблемы. Хейли описывает случай с мужчиной, за которым закрепилась репутация плейбоя, и который в первую брачную ночь неожиданно оказался импотентом. Новобрачная была разочарована, озлобленна и чувствовала себя отвергнутой. Эриксон прикрепил импотенции пациента ярлык комплимента. Согласно его интерпретации, красота молодой жены произвела на мужа такое огромное впечатление, что он начал опасаться, что не сможет справиться с ситуацией – что фактически и произошло.
Новые ярлыки навешиваются на поведение пары согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведенных нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.
Согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками, (1978а), проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведённых нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.
Л'Абат указывает на то, что позитивное поведение или мотивация может получить негативную конотацию. Классическим примером такой интервенции является сообщение партнёрам, что их любовь и желание защитить друг друга настолько сильны, что заставляют их любой ценой избегать конфликтов, конфронтации, и как следствие этого – настоящей близости. Под понятием близости следует понимать способность поделиться болью (Л'Абат, 1977в, 1979). Утверждение, что проблемы партнёров вытекают из их любви и заботы друг о друге, подводит к следующему выводу: любовь и забота являются негативными явлениями. Однако сами пациенты не воспринимают их в таком качестве. Парадокс ситуации супругов заключается в том, что деструктивным является их специфический способ выражения любви и заботы. Чтобы освободиться от парадокса, пациенты должны научиться вести честную борьбу и делиться чувством обиды. Как показывает наш опыт, данная стратегия оказывается полезной при работе с системами поведения, в которых патология имеет позитивную основу.
Андольфи (1979) пользуется термином «реинтерпретация» (redefinition), как в отношении переформулирования, так и в отношении смены ярлыка. Он описывает случай с молодой женщиной, которая намеренно ранила своё лицо. Первый сеанс с пациенткой Андольфи начал с приклеивания нового ярлыка её симптоматическому поведению, заявив: «Это первая творческая деятельность в твоей жизни! У меня складывается впечатление, что единственной каплей творчества, которую ты замечаешь или ощущаешь в этом море правил поведения, является то, что ты выводишь на собственном лице» (стр.71). Данная реинтерпретация была призвана помочь пациентке найти собственный творческий потенциал и освободиться от чувства конвенционализма.
Применение метода приклеивания нового ярлыка в работе с семьями наркоманов было описано Стентоном (1981 в). Вместе со своими сотрудниками он изменял ярлыки, навешиваемые на крайне деструктивное поведение, приписывая ему позитивную мотивацию. Данная процедура получила название приписывания благородных намерений.
Грюнбаум и Часин (1978) утверждают, что полезным с терапевтической точки зрения может быть также приклеивание ярлыка патологии. Они приводят два примера супружеских пар, в которых мужья страдали депрессией, а их партнёрши в связи с этим испытывали злость и раздражение. В каждой из этих семей жена определяла поведение мужа как плохое или безответственное. После установления терапевтом диагноза маниакально – депрессивного поведения обе пары пошли на поправку. Хотя Грюнбаум и Часин не пытаются выяснить, почему применённая ими процедура принесла позитивный результат, можно сделать предположение, что в обоих случаях постановка диагноза уменьшила уровень гнева, ощущаемого женой, укрепляя её решение подвергнуться терапии. Смена ярлыка повлекла за собой смену системы координат и переход от моральной модели к медицинской. Метод навешивания ярлыка патологии может оказаться полезным, если он увеличивает податливость пациента изменению, а сам ярлык внушает возможность «исцеления».
Другой случай, описанный Грюнбаумом и Часиным (1978), касается мужчины, на проблемы которого навесили ярлык «нетипичного развития». Родители и сестры пациента всё время считали его нормальным человеком и подталкивали к действиям, выходящим за рамки его возможностей. Всё это вызвало в нём настолько серьёзные нарушения, что он попал в больницу с симптомами психоза. Когда были выявлены отставание в умственном развитии, а также психоз, семья снизила планку своих ожиданий и помогла пациенту найти своё место в жизни, соответствующее его ограничениям. В этом случае ярлык патологии позволил добиться более адекватной реакции семьи.
Техника смены ярлыка может быть также применена на системном (семейном) уровне. Процедура, в принципе такая же, как и на уровне семейных пар. Самой распространённой формой смены ярлыка на системном уровне является указание на позитивные аспекты поведения лица, определяемого как пациент, либо подход к этому поведению как к нормальному. В работе с семьями анорексичек, Минухин умаляет значение анорексии как явления самого по себе, делая акцент на сопротивлении анорексичкй, либо на её стремлении к исключительности (Минухин, Росмен и Бейкер, 1978). Такой ярлык указывает на связь между заново определённым поведением носителя симптома и семьёй.
Нам бы хотелось обратить внимание на одно из важных применений техники смены ярлыка на раннем этапе системной терапии. Семьи обращаются к специалисту, поскольку испытывают трудности, с которыми самостоятельно справиться не удалось. Они приходят за помощью в ликвидации проблемы. Их мотивация к терапии является негативной, что, по нашему убеждению, становится причиной большого количества пациентов, бросающих лечение. Члены семьи приходят на первый сеанс, уже предвидя неуспех. У них есть проблема, с которой сами они не в состоянии справиться. Обращение к специалисту зачастую воспринимается ими как признание в поражении или в собственном бессилии. Как правило, они озлоблены и отдалены друг от друга. Проблема обычно отдаляет членов семьи друг от друга, вместо того чтобы сплачивать их так, как сплачивает людей успех. Поэтому стоит на первом сеансе приклеить новый ярлык мотивации семьи к терапии (Л'Абат,1975). Этого можно достичь, заявив, что только сильная семья в состоянии признаться в своих проблемах или слабостях. Совместный приход в кабинет терапевта свидетельствует о том, что члены семьи заботятся друг о друге.
Смена ярлыка - нелёгкое искусство. Терапевт должен мыслить диалектически - видеть плохое в хорошем и хорошее в плохом. Подобного рода мышление нуждается в практике, а также в глубоком убеждении терапевта в том, что новый ярлык наполнен существенным для пациента (пациентов) содержанием. Иногда просто поражаешься, наблюдая, какую готовность проявляют клиенты к признанию нового ярлыка правдивым, даже если он кажется неправдоподобным.
Хотя можно подходить к рассмотрению переформулирования и смены ярлыка как к двум различным техникам, они в сущности имеют между собой много общего. В отличие от Грюнбаума и Часина (1978), мы считаем, что смена ярлыка может вести к переформулированию, равно как и переформулирование может вызывать смену ярлыка. К примеру, предположим, что в одной семье аноректичный ребёнок воспринимается как больной ребёнок, из чего следует, что родители ничего общего не имеют с этиологией или же лечением проблемы. Если терапевту удастся наклеить на ребёнка ярлык «упрямца», родители становятся лицами, вовлечёнными в проблему. Они знают, что от них ждут попытки справиться с сопротивлением ребёнка, и поэтому они соглашаются принять интеракционный план действий. Проблема лишается индивидуального характера и становится системной – а следовательно, подвергается переформулированию.
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ РЕЦЕПТЫ И ОПИСАТЕЛЬНЫЕ
ПАРАДОКСЫ
Предписание симптома
Самой популярной формой терапевтического или прагматического парадокса является предписание симптома. По мнению Рорбауха и его коллег (1977), в парадоксальном рецепте заключено следующее сообщение: а) чтобы избавиться от симптома, сохрани его и/или усиливай; и б) заставь себя проявлять свой неконтролируемый симптом.
Подходя к интервенциям Милтона Эриксона как к моделям, Зейг (1980в) называет три принципа предписания симптома. Ими являются: а) использование системы координат пациента; б) использование поведения, мотивации или убеждений пациента для проведения мелких изменений; и в) разрешение пациенту использовать собственные ресурсы для нахождения выхода из проблемы. Короче говоря, терапевт должен стремиться получить решение от пациента.
Механизм действия техники предписания симптома не так прост, как может показаться на первый взгляд. Зейг (1980в) отмечает, что симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов. А следовательно, симптом является сложным явлением, и терапевт может прописать пациенту любой элемент этого комплекса. Зейг выделяет следующие элементы:
Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома)
Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома)
Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома)
Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает – симптом)
Релятивный (влияние симптома на окружение пациента)
Связанный с позициями (attitudina) (позиция пациента в отношении симптома).
Символический (объект, символизирующий симптом).
Предписывая симптом, терапевт иногда выбирает из всего комплекса лишь один элемент. Он может, к примеру, предписать когнитивный элемент депрессии, дав при этом следующие рекомендации: «Всякий раз, когда ты будешь переживать депрессию, обращай внимание на то, что ты говоришь о себе и себе. Учись у своей депрессии. Составь список всех своих мыслей на эту тему и представь его мне на следующем сеансе». Нелегко сформулировать какие-то особые указания относительно того, на каком элементе следует сосредоточить своё внимание в данной ситуации. Приведенная схема может помочь терапевту подстроиться к образу мышления (ощущениям и т.д.) пациента в связи с проблемой.
В предыдущем разделе мы рассматривали парадоксы, базирующиеся на подчинении и на сопротивлении. Нами также обсуждались способы склонения пациента к сотрудничеству, т.е. к выполнению назначенных заданий. Зейг (1980а) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы на реализацию пациентом директивы. Первой из них является обоснование парадокса. Этот широко применяемый метод уже описывался нами. Вторая техника – косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом – например: «На этой неделе ничего не делай со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!» Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома. Третий метод заключается в предписании симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые директивы. Данная техника оправдывает себя в отношении заданий, ориентированных контекстуально. Терапевт перечисляет несколько условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может оказать сопротивление, отказываясь выполнять часть задания. В качестве четвёртой техники Зейг называет использование любопытства пациента, который узнаёт, что он в определённое время, в определённом месте и т.д. получит специальное задание. Последним методом является вызывание мелких изменений в симптоме. Данное действие следует воспринимать, исходя из феноменологической перспективы – это значит, что терапевт, применяющий данную технику, должен принять во внимание, насколько важными являются для пациента отдельные аспекты симптома. В то время как пациент описывает свой симптом, терапевт пытается оценить, на какие элементы его собеседник обращает особое внимание, а какие вообще пропускает. К примеру, пациент может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, и при этом никогда не вспоминать о сопутствующих ему мыслях. В этом случае терапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, т.к. изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызывает наименьшее сопротивление. Перечисленные техники оказываются также пригодными в ходе проведения иных парадоксальных интервенций.
В литературе мы находим десятки описаний случаев, в которых применялось предписание симптома на индивидуальном, интеракционном и трансакционном уровнях. Они иллюстрируют способ проведения этой интервенции, характерные типы проблем и отношений пациентов, а также различные стратегии.
В начальном периоде предписание симптома на индивидуальном уровне было главным образом сферой логотерапевтов. Они применяли метод, который получил название парадоксального намерения. Данная стратегия, разработанная Виктором Франклом :(1 967), с успехом использовалась в лечении фобий и различных навязчивых идей (Герц, 1962). Техника парадоксального намерения приближена к предписанию симптома. Терапевт рекомендует пациенту упражняться в проявлении симптома в крайней форме и делать это как можно чаще. Симптом исчезает, когда пациент начинает осознавать всю его абсурдность; он как бы смотрит на себя со стороны, и это позволяет ему посмеяться над собственным симптомом.
Франкл (1975) описывает явление замкнутого круга, которое возникает, когда симптомы вызывают страх перед рецидивом, или т.н. страх ожидания. Страх является причиной фактического рецидива, а это в свою очередь усиливает переживаемый страх и чувство беспокойства. Техника парадоксального намерения нацелена на избавление от панического бегства от этого страха и от навязчивого стремления преодолеть его. Терапевт склоняет пациента отказаться от выработанных механизмов сопротивления и помериться силами со своими страхами.
Франкл (1975) приводит случай с женщиной, которая на протяжении 15 лет страдала клаустрофобией. Она боялась пользоваться транспортом и входить в помещения. Всякий раз, когда ей предстояло войти в замкнутое, ограниченное пространство, она переживала сильный страх и была уверена в том, что задохнётся и умрёт. В ходе десенсибилизирующего лечения (desensitization treatment), терапевт посоветовал пациентке максимально усилить свои симптомы и осознанно искать места, в которых у неё эти симптомы активно проявлялись ранее. Уже через неделю женщина без всяких опасений могла посещать (сначала вместе с мужем, а затем и самостоятельно) различные места, куда ранее входила лишь в случае крайней необходимости.
Техника предписания симптома применялась также при лечении множества иных индивидуальных проблем, в которых большую роль играло сопротивление. Лемб (1980) описывает случай, когда студентка испытывала сильное чувство страха перед экзаменами, иногда дело заканчивалось потерей сознания. Впервые симптом появился после шокирующего случая с её бывшим парнем. Обследованием и лечением девушки занимались специалисты двух престижных медицинских институтов, но всё оказалось безрезультатно. Лемб встретилась с ней в качестве её преподавателя. Девушка обратилась к ней с просьбой дать ей разрешение индивидуально выполнять экзаменационный тест, объясняя, что в противном случае, она может прямо в экзаменационном зале упасть в обморок. В ответ на это Лемб, страдающая эпилепсией, представила ей собственную проблему. Она в деталях описала студентке несколько своих самых сильных приступов. Они были настолько сильны, что их последствия – не будь проблема столь серьёзной – могли бы показаться комичными (к примеру, после одного из таких приступов всё днище в автомобиле её матери было устлано клубникой). Лемб заявила, что она значительно превосходит студентку в искусстве терять сознание, и пригласила её посоревноваться с ней в этом деле. Преподаватель приказала девушке идти домой и там упражняться в своих обмороках. И если студентка в ходе экзамена победит терапевта в способности терять сознание, то она получит наивысшую оценку за свою экзаменационную работу. В день экзамена Лемб напомнила о сделанном ею вызове. В ходе выполнения контрольного теста студентка начала судорожно дышать; Лемб заметила это и жестом попросила её увеличить усилия для полной потери сознания. Студентка рассмеялась и возвратилась к своей работе. После этого случая она больше никогда не теряла сознания.
Другой случай подобного типа касался пациента дневного психиатрического отделения. Мужчину не покидали навязчивые мысли о том, что он в любую минуту может умереть и что он может выполнять лишь физическую работу. Терапевт поочерёдно перечислял различные должности, которые пациент мог бы занять, но тот всякий раз находил какой-нибудь повод, чтобы отклонить суггестию. Тогда специалист подбросил ему мысль устроиться в погребальное бюро бальзамировать останки. Пациент усмехнулся и заявил, что перспектива такого занятия не слишком его вдохновляет. В конце концов терапевт сказал, что пациент мог бы стать гробовщиком: если бы он неожиданно умер на работе, он бы просто свалился в гроб, и всё бы было закончено. Мужчина разразился смехом и сказал, что – несмотря на некоторые плюсы такой должности – он не чувствует себя настолько близким к смерти, чтобы принять эту работу. При каждой конфронтации с перспективой близкой смерти или с личным отсутствием профессиональной квалификации пациент демонстрировал сопротивление. К сожалению, он присутствовал лишь на одном сеансе с этим терапевтом (Уиксом). Ведущий этого пациента психиатр продолжал применять ту же самую стратегию и спустя несколько недель мужчина, хотя и не нашёл для себя постоянного места работы, уже гораздо меньше думал о смерти.
Вацлавик и его сотрудники (1974) предложили две интересные разновидности предписания симптома в индивидуальной терапии. Первую из них они назвали так: «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться».
Данный метод применяется в случае заторможенности или стыда, сопутствующего определённому поведению, например такому как публичное выступление. Терапевт советует пациенту, что называется, носиться со своим симптомом. Кому-то, кто краснеет, можно приказать залиться красным румянцем, а лицу, смущающемуся во время выступления – демонстрировать максимальную нервозность. Другая разновидность техники предписания симптома помогает выявить тщательно скрываемое. Процедура основывается на уже упоминавшемся принципе: мелкие изменения могут привести к значительным результатам. Если у пациента навязчивый страх перед совершением ошибки, терапевт склоняет его к тому, чтобы в ситуации, когда обычно дело доходит до проявления симптома, он умышленно совершил какую-нибудь мелкую ошибку.
По мере развития семейной терапии всё большую популярность приобретают парадоксальные рецепты, применяемые на уровне супружеских пар и семей. Терапевт, собирающийся проводить интервенции на этих уровнях, должен сначала детально проанализировать последовательность поведения, помня о том, что причинность в отношениях имеет не линейный, а циркулярный характер. И лишь после этого он может представить системе свой рецепт. Его следует преподнести таким образом, чтобы пациенты не смогли ни прокомментировать его, ни аннулировать. Связка должна быть очень прочной; единственной возможностью покинуть её должен стать скачок на более высокий уровень. В некоторых случаях стоит признаться в том, что данное поведение является предписанием врача, но если будет задан непосредственный вопрос, касающийся рецепта, следует выступить с опровержением.
Результатом рецепта является двойная связка. Одно из условий создания двойной связки – невозможность комментирования ситуации. Поэтому, представляя рецепт, иногда следует проинструктировать всех заинтересованных, чтобы они не признавались в том, что реализуют некий рецепт. Участникам можно посоветовать отрицать тот факт, что данное действие является их домашним заданием. Многие супруги и семьи сразу же распознают двойную связку, вытекающую из директивы. Такие пациенты спрашивают, как им отличать, когда они ведут себя «на полном серьёзе», а когда выполняют задание.
В одной молодой семье отсутствовали конкретные правила, касающиеся распределения домашних обязанностей. Муж постоянно просил жену брать на себя всё, что было связано с ведением домашнего хозяйства. Женщина уступала, но постепенно в ней накопилось столько горечи и обиды, что она в конце концов разразилась гневом. Терапевт посоветовал мужу ежедневно просить жену о трёх вещах, которые его партнёрша наверняка не захочет выполнить. Однако ему нельзя было признаваться в том, что данные просьбы являются элементом задания. В ответ на эти требования партнёрша сначала должна была выкручиваться, а затем решительно отказать. Муж же должен был настаивать, до тех пор, пока женщина трижды не ответит «нет». В рамках обоснования директивы терапевт объяснил, что жена должна научиться отказывать, и для этого ей необходима тренировка. Данное обоснование отчасти было правдивым, но помимо этого, здесь также речь шла и о том, чтобы муж научился принимать к сведению отказы жены и соответствующим образом на них реагировать. Мужчина сразу же сориентировался в том, что его партнёрша может «всерьёз» отказать ему в какой-нибудь просьбе, поскольку воспримет её в качестве элемента домашнего задания. Директива принуждала его тщательно продумывать каждую просьбу перед тем, как её произнести. До этого времени он считал, что все его желания были разумными, и он совершенно не отдавал себе отчёта в том, чего они стоили его жене.
Существуют также и другие ситуации, в которых предписанное пациенту поведение содержит элемент отрицания. Включение отрицания в рецепт выполняет двойную роль. Во-первых, оно усиливает эффект двойной связки, а во-вторых, прописывается важный элемент симптоматического поведения.
В одной семье за 13-летним мальчиком была закреплена обязанность один раз в месяц делать генеральную уборку в своей комнате. Всякий раз он очень небрежно выполнял это задание, но при этом не хотел признаваться в своей неаккуратности; тогда мать называла его вруном, а он злился и обижался. Терапевт именно эту последовательность действий и прописал семье, но с одной существенной разницей. Мальчик должен был убрать комнату, оставив балаган лишь в одном месте, так чтобы можно было быстро навести порядок, когда он будет «пойман». В свою очередь матери рекомендовалось проводить инспекцию, не уступающую по своей строгости армейской. По окончании обследования она должна была угадать, в каком месте сын оставил непорядок. Терапевт склонял парня к тому, чтобы он максимально осложнил матери выполнение её задания, оставляя беспорядок, который очень трудно заметить - например, пыль в углу или же книгу, лежащую не на своём месте. Если бы мать угадала, что именно не в порядке, сын должен бы был не согласиться с этим и сказать, что «балаганом» является что-то другое, о чём мать не упомянула. Включив в ситуацию мотив несогласия, отрицания, терапевт по существу прописал типичный ход событий и предотвратил борьбу за власть. Парень мог бы победить либо получить преимущество, если бы как следует выполнял свою обязанность и оставлял беспорядок, который будет очень трудно заметить.
Парадоксальные рецепты, как правило, даются в форме домашних заданий. Замечания на тему конструирования заданий такого типа мы представляем в пятом разделе. Домашние задания можно использовать по-разному. Хейли описывает (1973), как Эриксону удалось ослабить связь между чрезмерно заботливой матерью и её сыном. Мальчик почти каждую ночь мочился в постель. Отчаявшаяся мать привела его к Эриксону, который обоим им назначил задание. Мать должна была ежедневно вставать и проверять постель сына. Если бы она оказалась мокрой, мальчик тоже должен был бы встать и под наблюдением матери упражняться в каллиграфии. Если бы постель оказалась сухой, мальчик имел бы право спать дальше, но мать и так уже была бы на ногах. Мальчик согласился на эти условия, поскольку для матери они были ещё более тягостными. Всё закончилось тем, что сын перестал мочиться в постель, приобрёл красивый почерк, снискал признание матери и ещё более сблизился с отцом – он начал играть с ним в Футбол.
Хари-Мастин (1975) применила подобную стратегию в отношении четырёхлетнего мальчика, демонстрировавшего частые приступы злости. Она посоветовала мальчику продолжать в том же Духе, но лишь в специально отведённом для этого месте в доме, которое было совместно выбрано ребёнком и его родителями. В ходе очередного сеанса терапевт велела мальчику выбрать определённое время суток для приступа злости. Третий сеанс показал, что эти приступы стали очень редкими. Хари-Мастин выразила обеспокоенность по поводу резкого изменения и попросила мальчика выбрать один день на следующей неделе, в который он бы устроил очередную истерику. С тех пор приступы злости не возобновлялись.
ДеШазе (1975) приводит замечательный пример задания, целью которого является привлечение внимания к функции симптома в семейных интеракциях. Одна семья привела к терапевту 14-летнего сына, который был замечен за воровством. Специалист велел отцу и сыну спрятать (действуя при этом заодно) в разных местах в доме пять долларовых банкнот. При этом он предупредил, что, если сын в течение недели воздержится от воровства, он сможет прийти на индивидуальный сеанс, на проведение которого ранее терапевт не соглашался. В противном случае на встречу должна была прийти вся семья. Сын выполнил условие и прошёл индивидуальный сеанс, на котором терапевт посоветовал ему украсть две банкноты, но при этом воздержаться от своего обычного драматического признания собственной вины, отложив его доследующего визита. В ходе очередной встречи состоялась драматическая демонстрация чувства вины грешного сына, которая – как обычно – привлекла внимание всей семьи, но на этот раз все знали о соучастии отца, который вполне осознавал свою роль в эпизодах кражи; об этой роли узнали и другие члены семьи.
По мнению ДеШазе (1978а), парадоксальные рецепты оказываются полезными в работе с определёнными типами союзов.
ДеШазе использует классификацию, предложенную Джексоном (1968), выделяя союзы стабильные удовлетворяющие, нестабильные удовлетворяющие, стабильные неудовлетворяющие, и нестабильные неудовлетворяющие. Участники удовлетворяющих союзов хорошо реагируют на рецепты типа: «Больше ссорьтесь для того, чтобы вы могли меньше ссориться». Лица, остающиеся в неудовлетворяющих союзах, лучше реагируют на парадоксы иного типа, о которых пойдёт речь чуть ниже.
В предыдущем разделе мы ознакомились с несколькими методами, применяемыми Маданес (1980) при предписании поведения родителям, в которых лицом, идентифицированным как пациент, является ребёнок. К ним относятся рецепты, приказывающие ребёнку иметь проблему; притворяться в том, что он имеет проблемы; и притворяться в том, что он помогает родителям. Парадоксальные терапевты редко используют интервенции, обращённые к притворству. Однако, как показывает практика, подобного рода техники могут оказаться эффективными в инициировании изменений. Самый простой метод – порекомендовать пациенту иметь проблему. Это позволяет ему обрести контроль над симптомом, который по его же определению до сих пор частично либо полностью находился вне его контроля. Данная директива одновременно с этим означает разрешение на проявление симптома, т.к. она наделяет его позитивным значением.
Прекрасным примером использования «притворства» является случай «Современного Маленького Ганса» (Хейли, 1976). Чтобы избежать рецидива фобий у мальчика, который страшно боялся собак, терапевт посоветовал ребёнку притворяться, что он боится своей новой комнатной собачки.
Однажды мы проводили курс лечения с одной супружеской парой, у которой возникли проблемы с родителями жены. Они постоянно одаривали молодых подарками и давали им завуалированные задания. Мы посоветовали пациентам просить у родителей всё большего. Кроме того они должны были прикинуться совершенно беспомощными и инфантильными. На этом последнем задании мы сделали особый акцент, принимая во внимание фактическую незрелость супругов. Притворившись по-детски наивными, пациенты не только смогли отдать себе отчёт в собственном поведении, но и – согласно инструкции – сблизились друг с другом, советуясь, как быть инфантильными, чтобы надлежащим образом выполнить парадоксальное задание.
Андольфи (1980) выделяет ещё один рецепт, заключающийся в предписании правил, действующих в системе. Данную интервенцию мы проиллюстрируем на примере одного из рассматриваемых нами случаев. В одной семье действовал принцип, запрещающий ссоры и стычки. Пациенты получили следующую инструкцию: «В течение следующей недели у вас наверняка дело дойдёт до ситуации, в которой вы рассердитесь друг на друга, и вам захочется проявить свою злость в форме ссоры. Семейный принцип, запрещающий ссоры, хорош, т.к. борьба могла бы уничтожить вашу семью. Когда в следующий раз в воздухе вновь запахнет ссорой, вы должны избежать её, закрывшись каждый в своей комнате. Скрывайте свою злость, а если вас спросят – отрицайте присутствие в вас этого чувства». Следует обратить внимание на то, что данная директива предписывает правило, запрещающее борьбу и комментирование самого правила. Однако с другой стороны она внушает, что люди иногда чувствуют озлобленность и говорят об этом чувстве. Парадоксальное сообщение вызывает также «игру в угадывание», заставляя семью задуматься над тем, кто является плохим и старается скрыть это.
Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) описывают технику, которая на первый взгляд схожа с применяемым Андольфи (1980) методом предписания правила. Главное различие заключается в том, что подход Миланской группы является более формальным и конкретным. Они применяют парадоксальный рецепт, Называемый семейным ритуалом. Предписывается он семьям, в которых сформировался деструктивный миф. Семейный ритуал призван изменить «правила игры, а тем самым эпистемологию семьи, не прибегая при этом к объяснениям, критике и иной вербальной интервенции» (Сельвини-Палаццоли и др., 1978а, стр.95). Данная техника уделяет большое значение каждому элементу. В рецепте детально оговариваются все аспекты действия: время, место, частота, произносимый текст и очерёдность выступающих членов семьи. Некоторые семейные ритуалы исполняются многократно, а некоторые - лишь раз.
Очередная техника, разработанная Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978в), называется ритуализированный рецепт, Она используется в работе с семейными системами, в которых носителем симптома является ребёнок. Такой рецепт лишён содержания. Он лишь в ограниченной степени навязывает семье конкретные аспекты поведения. Данную технику можно применять при работе с различными семьями, т.к. она не требует предписания какого бы то ни было однозначного поведения. Ритуализированный рецепт основан на следующей схеме; «С завтрашнего дня и до следующего сеанса, с X до Y часов (следует убедиться в том, что в это время вся семья будет дома), по вторникам, четвергам и субботам действует принцип: чтобы ни сделал Z (имя пациента и перечень его симптомов), отец сам, по собственному усмотрению, решит, каким образом его следует привлечь к ответственности. Мать должна вести себя так, словно её там и вовсе нет. По понедельникам, средам и пятницам действует следующий принцип: чтобы ни сделал Z, мать получает полную свободу решать, что ей делать с ребёнком. Отец должен вести себя так, словно его там и вовсе нет! По воскресеньям все должны вести себя спонтанно. Каждый из родителей в дни, отведённые на его интервенцию, должен записывать даже самые незначительные нарушения партнёром действующего правила, запрещающего вмешиваться. (Иногда обязанность вести запись нарушений установленных правил одним из родителей может быть поручена ребёнку, выполняющему роль судьи, либо самому пациенту, если он в состоянии выполнить это задание)» (стр.5).
Данный рецепт несёт в себе несколько функций. Во-первых, не позволяет родителям мешать друг другу заботиться о ребёнке. Сельвини-Палаццоли и её коллеги утверждают, что частью проблемы является неспособность родителей к сотрудничеству. Во-вторых ломаются установленные трансакционные паттерны, или треугольники. Рецепт провоцирует родителей на соперничество: кто сможет лучше помочь ребёнку. В-третьих, задание поставляет терапевту ценную информацию, особенно если оно не будет выполнено согласно директиве. Как и все домашние задания, ритуализированный рецепт представляет собой диагностическое орудие. Его сущностью является предписание процесса или паттерна интеракции меду членами семьи.
Рецепты, связанные с временем
В некоторых парадоксальных рецептах выполнение задания назначается на определённое время или зависит от определённых внутренних событий (таких как чувства) либо действий других людей.
Важной и достаточно популярной формой рецепта является планирование симптомов (Ньютон, 1968). Данная процедура заключается в определении конкретного времени воспроизведения симптома, а также в определении того, как долго пациент должен каждый раз играть данное поведение. Планированию симптомов обычно предшествует какое-то обоснование, которое призвано убедить пациента реализовать рецепт. Терапевт может приводить следующие аргументы: «Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, как его можно вызвать» или «Симптом так или иначе проявит себя, поэтому будет лучше, если вы обретёте над ним контроль». Затем следует запланировать симптом, т.е. порекомендовать пациенту ежедневно в течение определённого времени отдаваться симптоматическому поведению; можно также определить конкретное время выполнения этого задания.
Пациентке, которой было присуще хроническое чувство страха, и которая постоянно была чем-то обеспокоена, было рекомендовано ежедневно отводить один час на переживания. Как объяснил терапевт, волнение женщины вытекало из того, что в прошлом она всегда избегала мыслей о проблемах, и поэтому ею не проводились никакие изменения. Если же сейчас она желает избавиться от своих страхов, ей следует научиться эффективно переживать. «Эффективное переживание» предполагало прокручивание в голове мыслей о самом плохом. Женщина должна была также составить список проблем, которые могла бы использовать в отведённое на беспокойство время. Терапевт предупредил, что женщине следует переживать в течение всего часа, несмотря на то, что ей, возможно, захочется закончить всё это раньше.
Лица, получившие такой рецепт, в течение первых нескольких дней, ощущают большой дискомфорт и переживают на протяжении всего отведённого им на это занятие времени. Но уже спустя несколько дней всё это начинает надоедать пациентам, и они хотят прервать выполнение задания, твердя, что они уже больше не переживают и считают, что им совершенно ни к чему «отравлять себе жизнь».
При планировании симптомов иногда следует также уточнить время реализации задания. Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был «сыгран» до того, как он проявит себя спонтанно - естественно, при условии, что существует некое типичное время проявления симптома. Терапевт может посоветовать «исполнять» симптом сразу же после пробуждения, вечером в постели, среди ночи или в течение первых пяти десяти минут каждого часа. Однако планирование проявления симптома на определённое время не всегда оказывается наилучшим решением. Если симптомом являются эмоциональные состояния (например: страх, депрессия, беспокойство, ощущение собственной никчемности) или навязчивые мысли, может их проявления можно поставить в зависимость от спонтанного появления симптома. Когда рождается данное чувство, пациент получает задание «оставаться с ним» на протяжении определённого времени и стараться максимально его усилить.
Прежде чем определить, как долго пациент должен испытывать данные эмоции, можно порекомендовать ему продлить период их присутствия. Один мужчина время от времени страдал депрессией. Терапевт посоветовал ему в период пониженного настроения ожидать того момента, когда он почувствует себя лучше, а затем заставить себя ещё в течение 15 минут оставаться в состоянии депрессии. Лишь после этого он мог позволить себе улучшить самочувствие. Такой рецепт призван доказать пациенту, что он контролирует свои чувства. После выполнения задания пациент, как правило, осознаёт, каким образом он поддерживает нежелательное настроение – ведь эти же мысли он использует при реализации директивы. Обучаясь продлевать эмоциональные состояния, пациент также учится контролировать своё самочувствие. Если речь идёт о каком-то конкретном поведении, самым лучшим будет предложить пациенту чаще его демонстрировать и причём делать это в преувеличенной форме. Один начинающий терапевт считал, что ему следует непрерывно учиться и постоянно повышать свою квалификацию. Когда его терапевт предложил ему принести на сеанс свои книжки и проверить по ним всё, в чём он не будет уверен, молодой человек осознал абсурдность этой идеи и его навязчивость на почве обучения исчезла.
Описательные парадоксы
Описывая какое-нибудь поведение, мы тем самым определяем, какие черты должны его характеризовать. Описание явления представляет собой утверждение, что данное явление существует именно таким образом, причём предполагается, что другие разделяют нашу точку зрения. Описание становится рецептом, приказывающим другим принять наш способ восприятия явления. Описательные сообщения, предаваемые нами пациентам, обычно выражаются в письменной форме и состоят из трёх частей. Две из них обращаются к широко известным парадоксальным техникам, а в третьей, мы используем собственный метод. Описательные парадоксы чаще всего используются нами в работе с супружескими парами или с семьями. К этой теме мы вернёмся чуть ниже.
Вот они три части, из которых состоит передаваемое нами сообщение: 1) позитивное значение; 2) диалектическое описание союза; 3) загадочное высказывание или задерживание изменения. Сначала мы говорим супругам или членам семьи, что нам очень нравится сформированный ими паттерн поведения или симптомов. Как правило, мы начинаем со следующих оборотов: «Нам нравится...», «Мы хотим вас поздравить...», «У вас необыкновенный талант (способности к... и т.д.)». Короче говоря, поведение, которое ранее определялось как негативное, получает позитивный ярлык. Вторым элементом сообщения является описание специфики семейных отношений в диалектических категориях. Это основывается на представлении пациентам противоречий, полярности, присутствующих в их взаимоотношениях (если, к примеру, один из супругов или членов семьи имеет перевес, если он «хороший» и всегда оказывается прав, то другой должен проигрывать, быть плохим или неправым). А, следовательно, существующая в системе поляризация описывается и при этом преувеличивается. Формулирование результативного сообщения требует глубинного понимания динамики системы. Наш опыт показывает, что дисфункциональные семьи характеризуются полярностью. Существует множество типов поляризации, которые могут присутствовать в семейной системе. Они детально описаны в теориях семей, предложенных Л'Абатом (1976), Стерлином (1974), а также Спарком и Бошомерны-Наги (1973).
Третья составляющая сообщения – обращённый к семье вопрос, касающийся паттерна её поведения. Как правило, мы спрашиваем, действительно ли члены семьи удовлетворены описанной ситуацией, и просим их «обдумать» иные формы отношений или же предлагаем им альтернативные образцы. В третьей части сообщения может также оказаться высказывание, задерживающее наступление изменения. Мы рекомендуем пациенту не изменяться или же предупреждаем, что изменение повлечёт за собой большой риск. Примером письменных парадоксальных сообщений являются приводимые ниже письма:
Дорогие ________!
Я восхищён вашей требовательностью и взаимной заботой.
Каждый из вас уважает чувство партнёра и не хочет его обидеть.
По-моему очень хорошо, что вы стараетесь стать похожими
друг на друга. Именно благодаря этому вам удалось создать гармоничный союз и изменять его в данный момент было бы делом весьма рискованным. Зачем изменять систему, которая вполне себя оправдывает?
Дорогие ________!
Вы сделали совершенно правильный вывод: Эдди не такой, как все. От других он отличается тем, что взрослеет медленнее своих ровесников; сосание большого пальца отражает его потребность в возвращении к раннему детству. Прежде чем он достигнет зрелости, соответствующей его возрасту, он должен будет пройти через период незрелости, для которого характерно такое поведение, как сосание большого пальца.
Нам бы хотелось, чтобы вы помогли Эдди как можно быстрее повзрослеть. Поскольку сосание пальца является важным элементом его развития, вы должны разрешить ему делать это и даже поощрять подобное поведение. Чтобы быть уверенными в том, что он не сосёт слишком мало, вы должны всякий раз, когда увидите, что мальчик вкладывает палец в рот – настаивать на том, чтобы он сосал большой палец по крайней мере в течение 10-15 минут, будь то в школе или дома.
Возможно, Эдди будет пытаться бунтовать и откажется сосать палец. Если это случится, напомните ему, что он в этом нуждается.
Большое вам спасибо за ваше не безразличие. В конце нам бы хотелось попросить вас прочитать это письмо вместе с Эдди как в школе, так и дома.
Третье письмо, адресованное супружеской паре, иллюстрирует применение описательного сообщения в соединении с техникой предписания симптома, оно также показывает, как можно деликатным образом воспользоваться метафорой. Письмо содержит многочисленные обращения к сексуальной сфере, поскольку каждый из супругов жаловался на различные сексуальные отклонения своего партнёра.
Дорогие ________!
В ходе сеанса огромное впечатление на нас оказало ваше профессиональное умение ссориться. Редко можно встретить пару, которая довела бы свои ссоры до такого совершенства. Каждый из вас проявляет большую чувствительность, реагируя на деликатные сигналы, высылаемые партнёром; вы оба приступаете к атакам и контратакам с точностью хорошо смазанной машины. Мы убеждены в том, что ваша неустанная увлечённость борьбой является способом выражения любви и взаимной заботы. По какой ещё причине двоим любящим людям тратить столько времени и энергии, терпеть такую боль, жертвовать собой и обрекать себя на страдания? Ссоры служат также поддерживанию вашего союза в идеальном равновесии, предупреждая как чрезмерную близость, так и чрезмерное отдаление. К сожалению, что-то выбило вас из этого равновесия – наверняка вы пытались слишком быстро сблизиться друг с другом. Чтобы вернуть гармонию, вы должны обратиться к проверенному эффективному методу, заключающемуся в практиковании ссор – даже если вам придётся притворяться в том, что вы ссоритесь. Если же, однако, вы, несмотря на наши рекомендации, решите рискнуть и попытаетесь ещё больше сблизиться друг с другом – для вас существует лишь один более-менее безопасный способ поведения.
Ник, когда ты захочешь, чтобы Дорис сблизилась с тобой, ты должен будешь пытаться достичь этого, притворившись беспомощным, подавленным и дезориентированным. Ни в коем случае тебе нельзя открыто говорить Дорис, чего ты от неё хочешь. Дорис, когда ты увидишь, что Ник ведёт себя подобным образом, тебе следует проявить заботливость, ответственность, организованность и усердие; однако ты не должна предлагать Нику никакой фактической помощи, поскольку тебе известно, что это всего лишь игра. Дорис, всякий раз, когда тебя будет посещать это желание, ты должна будешь передать его Нику через поведение, противоречащее тому, что ты чувствуешь. Тебе следует ругать его за каждое движение в твоём направлении до тех пор, пока ты уже не сможешь дальше терпеть. Мы отдаём себе отчёт в том, что это письмо не совсем понятно вам, и что всё написанное в нём, звучит достаточно необычно. Именно поэтому вы должны будете читать его на протяжении нескольких дней, до тех пор, пока вы не поймёте его содержания.
СДЕРЖИВАНИЕ
В психотерапии присутствует миф о том, что терапевт всегда должен стремиться склонить пациента к изменению. От него ждут поддержки и оптимистического взгляда в будущее. Если ход терапии нельзя назвать гладким, терапевт должен прикладывать больше стараний. Иногда случается, что, чем больше усилий прикладывается со стороны терапевта, тем меньшее участие в терапии принимает пациент. Подход подобного типа может привести к зависимому союзу, в котором терапевт играет роль спасителя. Когда становится очевидным, что изменения не произошло, терапевт, как правило, обвиняет клиента в нежелании сотрудничать, либо заканчивает лечение, направляя пациента к другому специалисту.
Избежать этой проблемы может помочь метод, называемый сдерживанием. Данный термин используется в отношении всех тех ситуаций, когда терапевт удерживает пациента от изменения. Рорбаух и его сотрудники (1977) утверждают, что сообщение, содержащееся в удерживающем высказывании, звучит следующим образом. Чтобы измениться, оставайся таким, каков ты есть, или перестань бороться. Существует множество способов сдерживания от изменения. Данные методы можно применять на разных этапах терапевтического процесса для облегчения достижения изменений или же для закрепления достигнутого. В литературе, посвящённой парадоксальной терапии, техникам сдерживания уделяется очень мало внимания, особенно в приводимых схемах использования парадоксальных методов. Как уже упоминалось, самой распространённой – и, на наш взгляд, самой эффективной – является следующая последовательность парадоксальных методов: позитивное значение, предписание симптома и сдерживающее сообщение.
Иногда терапевт решает обратиться к стратегии сдерживания уже на первом этапе процесса лечения, чтобы избежать проблемы, неразрывно связанной с психотерапией. Можно предположить, что пациенты, добровольно обращающиеся за помощью к специалисту, настроены на изменения. Почему же бывает так трудно добиться этих изменений? Откуда берётся явление сопротивления? Дело в том, что изменение означает утрату целостности или постоянства. Оно связано с психологическим риском, чувством опасности и необходимостью в адаптации. Изменение одного члена системы оказывает влияние на всех остальных. Когда пациент начинает изменяться, он не может предвидеть будущего поведения системы. Под угрозой оказывается идеал гомеостаза. Постоянство выполняет защитную функцию для «я» и для окружения. А поэтому не стоит удивляться настороженному отношению пациента к проведению изменений.
Негативные последствия изменения
Процедура, помогающая преодолеть настороженность лица, подвергаемого терапии, заключается в указании на последствия изменения, что в свою очередь призвано усилить мотивацию пациента. Данную интервенцию можно использовать при работе с различными случаями, но наиболее полезной она оказывается когда мы имеем дело с затянувшимися проблемами и сильным сопротивлением. К слову сказать, все техники сдерживания оказываются идеальными для пациентов, демонстрирующих высокий уровень сопротивления. К данной процедуре обращаются после совершения вступительной оценки и установления целей терапии. Терапевт информирует пациента о том, что последствия изменений могут быть как негативными, так и позитивными. Пациент утверждает, что желает изменений; но прежде чем терапевт согласится помочь ему в этом, он должен быть уверен, что пациент больше выиграет, нежели проиграет. Перед тем, как применить рассматриваемую технику, терапевт должен подготовиться к этому, т.е. задуматься над всеми «негативными» последствиями достижения пациентом желаемой цели. В действительности эти «негативные» последствия являются полезными, однако терапевт приклеивает к ним негативный ярлык. Будет полезно взвесить «негативные» последствия в отношении всех возможных областей жизни.
К нам обратился мужчина, который на протяжении многих лет страдал депрессией. Он неоднократно предпринимал попытки вылечиться, но улучшения не наступало. На одном из первых сеансов мы проанализировали «негативные» последствия возможного изменения. Ещё до встречи с клиентом мы приготовили перечень возможных последствий, а также попросили пациента подготовить собственный список. После упорядочения наши описания представляются следующим образом:
НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОТКАЗА ОТ ДЕПРЕССИИ
Окружение: До сих пор пациент жил под стеклянным колпаком, не выходя за рамки общения с немногочисленными друзьями. Сеть его социальных контактов ограничивалась больной матерью, женой и терапевтами. «Негативные» последствия: если бы пациент отказался от депрессии, он смог бы завязать новые знакомства, что нередко вызывает стресс и ведёт к конфликтам и отвержению.
Родители: Отца пациента уже не было в живых. Матери было уже за восемьдесят и она страдала депрессией с двадцатилетнего возраста. «Негативные» последствия: если бы пациент избавился от депрессии, мать могла бы обвинить его в нелояльности. Имел ли он право на большее счастье, нежели она?
Супружество: Жена пациента была доминирующей, не терпящей возражений женщиной, обладающей в доме неограниченной властью. Она проявляла склонность к жёсткому поведению и, кроме того, неустанно высматривала в муже признак очередного депрессивного эпизода. «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы более асертивным и стремился бы взять на себя большую ответственность за супружескую жизнь. Такое изменение наверняка привело бы к ссорам и, кроме того, лишило бы жену её основного занятия. Что бы она тогда с собою делала?
«Я»: Депрессия сделала пациента зависимым от других. Он воспринимал себя как «человека с депрессией». «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы независимым человеком. Он вынужден бы был уже в зрелом возрасте начать поиск новой идентичности.
Дети: У мужчины было двое взрослых детей. Он редко с ними встречался, т.к. отказался от всех поездок (один из депрессивных эпизодов начался у него во время поездки). Он чувствовал себя виноватым в том, что не уделяет детям достаточного внимания и не может оказать им финансовую помощь, т.к. это превышает его возможности. «Негативные» последствия: если бы пациент освободился от депрессии, он смог бы сблизиться с детьми. Он должен был бы их лучше узнать. Мужчина стал бы также более жёстким и мог бы перестать откликаться на их просьбы о деньгах, что наверняка привело бы к конфликтам.
Представляя каждое из этих «негативных» последствий, мы называли причины, по которым изменение могло бы повлечь за собой негативные последствия. При этом мы произносили следующее: «Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный паттерн сопутствовал вам на протяжении всей жизни, поэтому вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем вы решитесь от него отказаться».
Данная процедура предоставляет пациенту стимул к изменению. Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Если пациент не начнёт сомневаться в представленных ему «негативных» последствиях, следует усилить негативную формулировку. Реакция пациента, случай которого описывался выше, была следующей: «Если это и есть ожидающие меня «несчастья», я хочу их пережить».
* * *
Другой случай касался стареющих супругов. Когда самый младший ребёнок покинул их дом, партнёры попытались сблизиться друг с другом. Хотя в ходе терапии затрагивались и иные проблемы, достижение близости являлось для них самой важной задачей. Пациенты неоднократно добивались определённого успеха, но всякий раз всё возвращалось к первоначальному состоянию. Супруги получили парадоксальное письмо, содержащее: а) позитивное значение; б) рецепт, приказывающий жить рядом друг с другом (parae marriage); и в) список пяти негативных последствий изменения.
Это последний пункт по существу представляет собой парадоксальное предвидение событий, которые могли бы произойти, если бы супруги сблизились друг с другом. Реакцией пациентов на письмо стало умножение усилий, прикладываемых к сотрудничеству. Оба супруга подвергли сомнению все пять пунктов из списка негативных последствий. Перед тем, как отправить письмо, терапевт сказал супругам, им. сначала следует разделиться.
Дорогие Марк и Бетти!
Я детально обдумал все наши предыдущие встречи и пришёл к следующему выводу.
У меня нет никаких сомнений в том, что вы очень цените друг друга. Вы неоднократно доказывали это, и каждый из вас достигал определённого успеха в ходе данной терапии, хотя затем вы и возвращались к своему первоначальному «я».
В вашем союзе меня больше всего поражает то, как многим может пожертвовать каждый из вас ради партнёра. Мне кажется, что очень важно, а может даже и необходимо, чтобы вы отдалились друг от друга, т.к. это позволит вам сохранить брак и даст возможность существовать каждому как личности. Я начинаю подвергать сомнению возможность в вашем случае более тесного скрепления брачных уз. По крайней мере до сих пор все ваши шаги в этом направлении оказывали негативное влияние на ваш брак.
Быть может вам следует изменить поставленные перед собой цели и начать «жить рядом друг с другом». По моему убеждению последствия вашего сближения окажутся следующими:
Болезненный период повторного обсуждения ваших отношений. Резко измениться способ определения вами вашего же брака - возможно это вообще перестанет быть браком. Период угнетения. Вы бы начали спрашивать у себя, почему вы ранее не провели этих изменений, и вас бы мучили мысли о напрасно потерянном времени. Период интенсивного самоанализа. Вам бы пришлось проанализировать причины, по которым вы так многим жертвуете ради своего брака, а затем решить, чего каждый из вас хочет. Многие годы вы охраняли друг друга от принятия индивидуальных решений.
Весьма вероятно, вы вскоре узнаете, что такое крупные ссоры.
Весьма вероятно, каждый из вас почувствует, что партнёр одержал над вами верх.
Мне бы хотелось, чтобы вы каждый вечер вплоть до нашей следующей встречи читали это письмо: один день пусть читает Марк, второй - Бетти - и так поочерёдно. Каждый вечер уделяйте обсуждению содержания письма по крайней мере полчаса. Сам же я поговорю с вами о нём на следующем сеансе и никак не раньше.
Торможение и запрещение изменения
Двумя другими техниками, помогающими терапевту решить проблему сопротивления пациента, являются сдерживание и запрещение изменения. Сдерживание изменения в принципе означает поддержание более медленного темпа по сравнению с темпом, выбранным пациентом. Применяя эту технику, мы, к примеру, говорим: «Не пытайся измениться быстрее, нежели ты можешь». «Если ты уж решил измениться, делай это медленно и осторожно». «Зачем тебе изменять то, что и так хорошо функционирует?» Вацлавик и сотрудники (1974) обычно в самом начале терапии подчёркивают, что «не следует спешить». Чтобы поднять уровень реактанса, они напоминают о значении совершения мелких изменений. Очередным этапом сдерживания от изменения является запрещение. Существует два популярных способа запрещения изменений. Вацлавик и сотрудники первый из них называют «капитуляцией». Терапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем прописывает ему его. Примерами сообщений и обоснований, предлагаемых нами пациенту при запрещении изменений, являются следующие высказывания: «Мне бы хотелось, чтобы в течение будущей недели вы поддались [название симптома]. Это позволит нам увидеть, как часто он проявляет себя» или «Симптом поможет вам узнать нечто важное о самом себе. Предлагаю вам провести один эксперимент. На протяжении всей будущей недели не пытайтесь бороться с симптомом и обращайте внимание на то, что происходит с вами непосредственно перед его проявлением, в ходе его существования и сразу же после его исчезновения. На будущем сеансе мне бы хотелось услышать от вас детальный отчёт».
Второй способ запрещения изменения является более непосредственным. Терапевт запрещает пациенту ангажироваться в поведение, в котором этот последний хотел бы кое-что изменить. Это стандартная техника в лечении сексуальных нарушений, хотя очень немногие специалисты в этой области считают себя парадоксальными терапевтами. В большинстве случаев пациентам запрещается заниматься сексом (Мастере и Джонсон, 1970).
Затем им разрешается делать это лишь при определённых условиях. Данная директива призвана прежде всего снизить уровень страха перед действием (performance anxiety), который зачастую является основной сексуальны проблем. Иногда самого запрета на какую-либо деятельность оказывается достаточно для вызова ожидаемого пациентами изменения. Они переживают «чудесное исцеление», после которого, однако, может наступить рецидив, если стратегия сдерживания не будет продолжена.
Милтон Эриксон часто обращался к запрещению изменения. Однажды он сказал следующее:
В этом и проявляется человеческая натура. Когда начинаешь кого-то чего-то лишать, он всеми силами будет пытаться вновь обрести это. Когда я инструктирую пациента по поводу того, что ему следует сделать, он воспринимает сказанное мною как приказ. Ему хочется, чтобы я оказался в неловком положении человека, у которого не получилось. Поэтому он должен постоянно провоцировать меня на выдачу рекомендаций. Когда я в нужный момент перестаю давать приказы, он должен заменить меня собой и начать предпринимать какие-то действия. Однако ему неизвестно о том, что он меня заменил (Хейли, 1973, стр. 61).
Эриксон применял эту технику, чтобы вызвать реакцию у пациентов, занимающих бунтарскую позицию. Он запрещал им затрагивать определённые темы до тех пор, пока они не будут к этому готовы и не давал им возможности высказаться. Он обретал контроль над реактансом благодаря предписанию его пациенту.
Декларирование беспомощности
Самой крайней формой борьбы с сопротивлением в отношении изменения является заявление о том, что изменение невозможно. Пациент узнаёт о том, что с его симптомом ничего нельзя поделать - терапевт видит его ситуацию безнадёжной. Данный метод применяется в крайнем случае. Если пациент не реагирует ни на одну стратегию, провоцирующую изменение, включая и иные техники сдерживания от изменения, у терапевта не остаётся никакого выбора. Чтобы справиться с нежеланием или неспособностью пациента провести в жизнь определённое изменение, он должен заявить о том, что ситуация выглядит безнадёжно.
Сельвини-Палаццоли и её сотрудники (1978) описали применение этого метода в работе с семьями. По их мнению, терапевт, декларирующий свою беспомощность, не может обвинять в чём бы то ни было семью. Специалист должен заявить, что вся вина лежит на нём, потому что он растерялся и т.д. Терапевт может представить своё ощущение беспомощности и чувство вины, но ему не разрешается предписывать эти чувства семье. Он должен занять подчинённую позицию и отказаться от роли инициатора изменения. Реакцией семьи, как правило, является «спонтанное» изменение.
В литературе мы не часто можем встретить описания стратегии декларирования беспомощности, скорее всего потому, что необходимость в ней возникает не слишком часто. Мы сами обращаемся к этой процедуре, когда подводят все другие методы, либо когда пациент рисует нам крайне безнадёжную картину ситуации. Стратегии сдерживания, запрещения и декларирования беспомощности пригодны для работы с пациентами, демонстрирующими позицию «да, но...». Если любое внушение сталкивается с ответом «да, но...», это означает, что пациент энергично борется с терапевтом. Декларирование беспомощности уместно в работе с супружескими парами и семьями, которые не в состоянии провести изменение или слишком много ждут от терапии. Ниже приводятся два случая, иллюстрирующие применение этой процедуры.
Однажды молодая супружеская пара проходила у нас курс лечения, и сначала она добилась определённых изменений; однако затем наступило ухудшение, и партнёры в течение целого месяца не выполнили правильно ни одного домашнего задания. Они не могли определить для себя каких бы то ни было целей т.к. целиком сосредоточились на прошлом. Мы поделились с пациентами своими наблюдениями и заявили, что нами были испробованы все способы, чтобы помочь им. Подавленным голосом мы признались в собственной беспомощности и в том, что нет никакой надежды улучшить ситуацию. Мы нарисовали очень мрачную картину прошлого, настоящего и будущего супругов. В заключение мы заявили, что дальнейшие встречи пациентов с нами кажутся нам нецелесообразными, и предположили, что возможно кто-то другой смог бы им помочь, а может им и вовсе следует отдохнуть от терапии. Когда мы оглашали все эти замечания, партнёры выглядели весьма разозлёнными. Особенно гневное выражение лица было у жены. До сего времени в ходе сеансов пациентка производила впечатление очень тихой, спокойной женщины. Она не проявляла никаких сильных чувств. Когда мы закончили свою речь, наступило долгое молчание. После чего жена решительно заявила, что дела, на её взгляд, не настолько плохи, как нам кажется; она напомнила, что ею с мужем были выполнены некоторые задания, и заверила нас в том, что не желает прерывать лечения. Демонстрируя большую неуверенность, мы не сразу согласились провести с ними ещё один сеанс при условии, что в течение будущей недели супруги самостоятельно проведут какое-либо изменение. Если бы им это удалось, они должны были бы позвонить нам. Мы предупредили пациентов о том, что в противном случае встречаться с ними больше не будем, и пожелали им успехов в будущей работе над проблемами. По правде говоря, мы действительно были готовы к тому, чтобы закончить лечение, если бы супруги в течение недели ни на шаг не продвинулись к успеху. Однако нами планировалось спустя определённое время вновь наладить с ними контакт, чтобы проверить, не увеличилась ли их готовность к изменению.
В середине недели нам позвонила пациентка и проинформировала нас о том, что она и её супруг готовы к следующему сеансу. Не будем вдаваться в подробности, а лишь скажем, что за одну неделю пациентами были совершены радикальные изменения. На встречу они прибыли в прекрасной форме, были полны надежд и позитивно реагировали друг на друга. Первой взяла слово жена: женщина рассказала о том, как сильно она злилась на нас на последнем сеансе. Пациентка вела себя не так, как обычно. Её чувства соответствовали ситуации, и женщина впервые проявила решительность и красноречие. Клиентка призналась, что в течение последней недели она часами напролёт разговаривала с мужем о проблемах, с которыми им предстояло справиться. От неё мы узнали, что она и её муж начали использовать некоторые умения, которым мы их научили, а также о том, что они выполнили прежние домашние задания.
В конечном итоге терапия закончилась успешно. Переломным моментом было наше заявление о беспомощности. Супруги приобрели мотивацию к изменению и смогли определить свои цели.
* * *
Второй пример представляет определённую разновидность рассматриваемой техники. В этом случае также присутствовали трудности с определением целей лечения, т.к. пациенты, пара образованных людей, не видели ни одного выхода из ситуации, удовлетворяющего их обоих. Они искали идеальное решение сложной проблемы. Рик и Мэри жили вместе уже два года. Мэри вышла замуж в двадцать лет, но спустя год она развелась. По её словам, в браке ей была отведена роль ребёнка. Рик также рано женился, и его брак, от которого он имел двоих детей, закончился разводом спустя двенадцать лет. Сразу же после ухода жены он пережил роман с другой женщиной, которая забеременела от него. Рик не собирался связывать свою судьбу с этой девушкой и поэтому, когда он узнал о ребёнке, решил, что партнёрша манипулирует им, и бросил её ради Мэри. Рик и Мэри обратились за помощью, поскольку их союз походил на жизнь на качелях. Партнёры утверждали, что хотят быть вместе, и в то же время они постоянно ссорились, и время от времени один из них угрожал другому уходом.
В течение первых недель после начала терапии пациенты определили несколько краткосрочных целей и успешно реализовали и* благодаря назначенным домашним заданиям.
Улучшилась их способность к общению; партнёры начали разговаривать друг с другом и что самое важное - они убедились в том, что жизнь в браке не мешает им оставаться индивидуальностями. Ранее каждому из них казалось, что он должен жертвовать личными интересами ради интересов союза.
На четвёртом сеансе терапевт попросил пациентов определить серию долгосрочных потребностей партнёров, а также их ожиданий в отношении их брачного союза. На следующей неделе пара пережила кризис, и Мэри впервые потребовала, чтобы Рик ушёл.
Следующая встреча показала, в чём в действительности заключалась проблема. Мэри считала, что у их брака нет будущего, т.к. Рик продолжал встречаться с Энн, своей бывшей партнёршей. Рик чувствовал себя так, как если бы он находился между молотом и наковальней. Мужчина хотел быть отцом для годовалого сынишки, который родился у Энн, но мать ребёнка позволяла Рику встречаться с сыном лишь в её доме. Пациент утверждал, что если бы он предупреждал Мэри о своём намерении навестить сына, она почувствовала бы себя отвергнутой; однако даже если он ей ни о чём не говорит, его партнёрша и так чаще всего узнает правду, т.к. ей часто доводится проезжать мимо дома Энн. Оказалось, что партнёры практически ежедневно затрагивают эту проблему, но им никак не удаётся прийти к общему согласию. Они утверждали, что обсуждали свою проблему с друзьями, юристами, а также обращались за помощью к знакомым психологам. То, каким образом пациенты представляли свою проблему, говорило об их убеждении в том, что существует одно-единственное правильное решение, которое непременно следует отыскать. Первым шагом терапевта был вопрос о минимальном изменении, которое могло бы помочь в решении проблемы. Однако партнёры не смогли назвать ни одного изменения, которое было бы принято ими обоими. Удостоверившись в том, что применённая тактика оказалась безуспешной, терапевт решился по-новому смоделировать (recast) ситуацию. Он заявил, что ситуация напоминает ему театральную постановку, в которой каждый из участников исполняет определённую роль. Он высказал предположение, что все актёры драмы запутались в двойной связке - никто из них не имеет шансов на победу. Терапевт также добавил, что некоторые ситуации невозможно изменить - к ним нужно научиться приспосабливаться. В заключение сеанса специалист предложил каждому из супругов задуматься, стоит ли продолжать жить в браке при наличии таких неблагоприятных обстоятельств. Он не предложил никакого решения, равно как и не пытался морально поддержать пациентов.
Из полученной в начале следующего сеанса информации вытекало, что в течение недели произошли серьёзные изменения. Рик, по его собственным словам, наконец- таки осознал, что их проблема не имеет простого решения. Мужчина перестал искать идеальный выход, в существование которого он до сих пор верил. Теперь его меньше мучили угрызения совести из-за его некоторых предыдущих поступков, поскольку он понимал, что оказался в весьма незавидном положении. Короче говоря, изменилось его отношение к проблеме. Ситуация перестала казаться ему ужасной, сейчас она виделась ему просто обременительной. Рик утверждал, что изменение его отношения произошло в течение нескольких часов после сеанса. Он говорил на эту тему с Мэри, и оказалось, что партнёрша разделяет его точку зрения. Рик также принял решение о том, что всякий раз, когда он соберётся навестить сына, он будет информировать об этом Мэри. Она же в свою очередь открыла для себя, что может принять эти визиты, не чувствуя при этом себя нелюбимой или же брошенной. Более того, Рик начал более решительно вести себя в отношении Энн. Он перестал принимать за чистую монету предлоги, выдумываемые ею для того, чтобы подольше задержать Рика в своём доме. Кроме того, он рассказал Мэри о некоторых своих проблемах с Энн.
В конце встречи пациенты с надеждой говорили о будущем своего союза, а Мэри призналась в том, что, как подсказывает её чувство, она совсем не безразлична Рику. Данный случай доказывает, насколько важно, чтобы терапевт не позволил втянуть себя в поиск идеального решения, которому отдают все свои силы некоторые пациенты. Иногда терапевт должен помочь пациенту найти реалистическое решение через «отказ» ему в помощи.
ДеШазе (1978а) описывает иной вид стратегии сдерживания, пригодный для использования в работе с определёнными типами супружеских пар. Он утверждает, что его метод оказывается эффективным для союзов, которые Джексон (1968) называл стабильными неудовлетворяющими и нестабильными неудовлетворяющими. По мнению ДеШазе для таких союзов невозможным оказывается определение общих целей. Стремления обоих партнёров взаимоисключают друг друга, и каждый из них настаивает на том, что его партнёр (а вовсе не он сам) должен совершить изменение. Желая помочь таким пациентам установить цели, ДеШазе одобряет и усиливает сопротивление. Он подробно расспрашивает об истории каждой проблемы, утверждая, что таким образом он приобретает ценную информацию для будущей терапии, и одновременно с этим просит пациентов не спешить с совершением изменений до тех пор, пока всё не выяснится. Данный процесс подчёркивает замешательство и противоречивость целей в системе, направляя её к их выяснению и единению.
Предвидение рецидива
В заключение поговорим о двух, пожалуй, самых важных типах стратегий сдерживания, очень часто используемых в парадоксальной терапии. Предвидение рецидива оказывается необходимым для большинства рассматриваемых случаев. Как правило, терапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Терапевт информирует пациента о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, мы помещаем пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то - поскольку его предвидели - он окажется по контролем терапевта. Если симптом не вернётся - значит он находится под контролем пациента. Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный.
Как следует поступить, если симптом действительно вернётся? Существует несколько возможных действий. Терапевт может выписать очередной рецепт. Симптом, как правило, возвращается в более лёгкой форме, и, если терапевт будет повторять стратегию предвидения рецидива, проблема постепенно исчезнет. Если объявляется, что симптом находится под контролем, он становится для пациента менее мучительным и вызывает меньший страх. В результате пациент может больше сил и энергии уделить работе над ситуацией, порождающей проблему. Кроме того, для большинства людей предвидение симптома является своего рода вызовом. Единственный способ доказать терапевту, что он ошибается - не допустить рецидива.
Всякий раз, когда у пациента наблюдается видимое улучшение, терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен вслух рассуждать о причинах изменения, а также демонстрировать пессимизм. Чтобы усилить парадоксальное предвидение, терапевт может начать спекулировать на теме возможных действий пациента, которые могут вызвать рецидив. Когда происходит изменение, специалист выглядит удивлённым, озабоченным, смущённым и обеспокоенным. Он задумывается о том, когда «всё вновь испортится», «не слишком ли быстро изменяется пациент» или «какое влияние это изменение окажет на других». Специалист может также предвидеть, что в течение будущей недели ситуация вернётся к первоначальному состоянию или же ухудшиться по сравнению с первоначальным состоянием.
Одна молодая супружеская пара жаловалась на частые ссоры - три крупные ссоры еженедельно. Терапевт пред писал им ссориться, и на очередном сеансе партнёры проинформировали, что за всю прошедшую неделю у них не возникло ни одного спорного момента. Терапевт внушил им, что в течение ближайших семи дней они переживут по крайней мере шесть крупных ссор - три «нормальные» и три «сэкономленные» на прошлой неделе. Он попросил пациентов вести учёт всех стычек. На это заявление супруги отреагировали смехом и прямо сказали, что они докажут терапевту, как сильно он ошибается. И действительно, они это доказали. Когда проблема исчезает таким образом, терапевт должен отказаться от подробного комментария, сказав лишь, что пациент решил проблему ещё до того, как мы начали над ней «работать».
Предписание рецидива
Последняя форма сдерживания - предписание рецидива -представляет собой развитие предыдущей стратегии предвидения рецидива. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. В нашей практике мы часто трактуем эти две процедуры как один двухэтапный процесс.
Существует два основных применения стратегии предписания рецидива. Во-первых, мы приказываем исполнить симптом в такой форме, которая окажется для пациента чрезвычайно неприятной. Мы многократно назначаем реализацию предписания, обосновывая это тем, что временами стоит повнимательнее вглядеться в старые паттерны и чему-то у них научиться. Если поведение прописано в форме., крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. В нескольких случаях парентификации мы приказывали ребёнку вести себя так, как ведёт себя родитель, а родителю - как ведёт себя ребёнок (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979). Как родители, так и дети воспринимают эти задания как весьма обременительные.
Во-вторых, предписание рецидива показано при работе с семьями, в которых родители используют ребёнка для решения своих супружеских проблем. С той минуты, когда родители начинают сотрудничать друг с другом, им становится легче осознать, каким образом они использовали собственного ребёнка. Предписание рецидива, между поколениями, помогает понять им то, каким образом дело доходит до обострения болезни и как этого избежать. Терапевт, к примеру, может порекомендовать ребёнку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребёнка наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они сами способствовали этому. Чтобы облегчить реализацию задания, можно попросить ребёнка симулировать симптом (Хейли, 1976).
Сдерживающие указания должны даваться в соответствующий момент и в соответствующей форме. Начинающие терапевты, как правило, слишком оттягивают их произнесение. Общий принцип таков: сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения. Решение о времени применения такой интервенции принимается в первую очередь на основании клинической оценки. В равной степени важную роль играет способ представления высказываний. Мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранять серьёзное выражение лица при произнесении такого абсурда»? Сдерживающее высказывание имеет множество уровней. Скрытое послание звучит следующим образом: «Чтобы измениться, ты должен остаться таким, каков ты есть». Невербальное сообщение может и должно дисквалифицировать сообщение вербальное. Совершенно очевидно, что при передаче удерживающего сообщения агрессия, враждебность, сарказм должны отсутствовать. Стоило бы изучить невербальное поведение терапевтов, применяющих стратегию сдерживания, но, к сожалению, до сих пор подобных исследований не проводилось. По нашему мнению, наилучший подход заключается в невербальной демонстрации заботы, тепла и симпатии. При проведении интервенций подобного рода следует учитывать, что сдерживающее сообщение в действительности вызовет противоположный результат.
РАЗДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ
Данная техника заключается в подтверждении и преувеличении какого-либо убеждения или предположения пациента относительно самого себя (Рорбаух и др., 1977). Многие пациенты желают любой ценой противопоставить себя другим людям, включая терапевта. Разделение позиции является идеальной стратегией в работе с пациентом, «играющим в противостояние». Данная игра вначале имеет вербальную форму, но постепенно может распространяться и на поведение. Вербально присоединяясь к игре пациента, терапевт принуждает его к иным поведенческим реакциям.
Провоцируя его на вербальное принятие противоположной позиции, он вызывает изменение в поведенческой сфере.
Пациентка явилась на запланированную встречу и сразу же заявила, что все настроены против неё и только и ждут, чтобы её уничтожить. Она сказала, что вполне может обойтись без друзей, и что у неё появилось желание поселиться где-нибудь на отшибе. Женщина определённо была расстроена и раздражена. Время от времени она ударяла кулаком по столу. Терапевт положил на стол лист бумаги и спросил у пациентки, что делают люди, чтобы показать ей свою враждебность. Совместно они составили список 24 проявлений недоброжелательности, с которыми пришлось столкнуться пациентке. Последние 10 пунктов пациентка назвала, поддавшись настоятельным требованиям терапевта, упорно утверждавшего, что все представленные ею до сего времени факты недостаточно убедительны для него. Он заявлял, что другие пациенты приводили ему от 50 до 100 примеров, и при этом не были так сильно расстроены, как его собеседница. Когда список был готов, терапевт согласился с тем, что проблема действительно серьёзная. Он вслух прочитал перечень «доводов» и заявил, что наилучшим выходом для пациентки стало бы отшельничество. Женщина сидела молча, потупив взгляд в пол. Затем посмотрела терапевту в глаза и призналась в том, что чувствует себя как «маленький ребёнок».
После чего она начала рассказывать о настоящей причине своего расстройства, а именно о проблеме с одной своей знакомой. В конце сеанса пациентка смеялась и шутила.
ОПОСРЕДОВАННЫЕ И СКРЫТЫЕ ПАРАДОКСЫ
Некоторые парадоксы преподносятся непосредственно, простым и понятным способом. Передаваемое сообщение совершенно ясно. На когнитивном уровне пациент точно знает, о чём его просит терапевт. Однако степень непосредственности парадокса может быть разной, и пациент не всегда отдаёт себе отчёт в том, что им получено парадоксальное сообщение.
Такие парадоксы мы называем скрытыми, зашифрованными (cryptic), или опосредованными. Они содержат в себе общие и неясные определения, противоречия, двусмысленные выражения, неуточнённые ссылки и иные лингвистические приёмы, затрудняющие интервенцию.
Применение скрытых сообщений имеет множество преимуществ. Во-первых, они оказываются пригодными в работе с пациентами, которым немало известно о терапии, или же которые сами являются терапевтами. Во-вторых, они помогают справиться с лицами, проявляющими склонность к интелектуализированию или калькуляции. Скрытое сообщение является неясным, а поэтому пациент, знакомый с принципами терапии или же склонный к интелектуализированию не может ни проигнорировать сообщение, ни оказать ему сопротивления. В-третьих, скрытые сообщения оказываются незаменимыми при работе с пациентами, которые почувствовали бы себя в опасности, если бы в отношении их был применён непосредственный парадокс или явная конфронтация. В-четвёртых, чем более скрытым является сообщение, тем более скрытым оно заставляет пациента задуматься о нём и искать в нём смысл. В ходе этого процесса человек получает возможность посмотреть на свою ситуацию с различных точек зрения. В пятых, скрытое сообщение воздействует на бессознательное. И в шестых, пациенту будет труднее разглядеть в таком сообщении директиву. Итак, если изменение происходит после применения данной стратегии, возрастает чувство контроля и власти пациента, в то время как власть и значение терапевта уменьшаются.
Мастером применения скрытых, или косвенных, сообщений был Милтон Эриксон. Он утверждал, что пациент это лицо, которое боится действовать непосредственными методами (Бирс, 1977). Бирс пишет:
Здоровый человек действует непосредственно - он определяет проблему, анализирует возможные решения, выбирая из них то, которое имеет наибольшие шансы на успех, и реализует его, преодолевая всевозможные препятствия. Однако невротик, или же страдающий иными нарушениями, по какой-то причине боится поступать подобным образом. Поведение невротиков, а тем более шизофреников, является опосредованным; Эриксон был глубоко убеждён, что контакт с лицом, страдающим явными нарушениями, возможен лишь тогда, когда встреча проходит на условиях пациента. Если мы доведём дело до непосредственной конфронтации, пациент будет демонстрировать сопротивление по той же причине, по которой он защищается от непосредственности в повседневной жизни (стр. 57-58).
В нашей практике мы применяем скрытые сообщения главным образом для того, чтобы дезориентировать пациента. Данный метод происходит из применяемой в гипнозе техники дезориентации (см. Хейли, 1967), которая заключается в бомбардировании пациента сообщениями, приводящими к замешательству. Желая избежать их, человек, подвергающийся гипнозу, погружается в состояние транса. Данную технику подобным образом можно использовать в терапевтических целях. Терапевт произносит ряд фраз (это может быть псевдо-психологическое бормотание), а в заключение он включает в свой монолог непосредственное либо парадоксальное высказывание. Если пациент совершенно дезориентирован, каждое предложение, наделённое хотя бы каким-то смыслом, приобретает для него особое значение.
Ниже приводится несколько примеров такого рода высказываний. Они настолько расплывчаты, что ничего особенного из них не вытекает, но одновременно с этим они определённым образом связаны с проблемой пациентов, что заставит супругов, получивших их в письменном виде, уделить этим сообщениям достаточное количество времени, чтобы расшифровать их смысл.
Пример 1: Это хорошо, что вы дополняете друг друга в вашем браке, но поскольку каждый из вас может быть лишь тем, кем не является его партнёр, в действительности ни один из вас не может быть самим собой.
Пример 2: Я с сожалением отмечаю, что каждый из вас ведёт себя так, словно он может выбрать лишь один из двух выходов: или работать 24 часа в сутки, или отступить, сконцентрировавшись на себе и на своём партнёре. Я не уверен, что вы справитесь с проблемой «работать или быть».
Пример 3: Мы поражены тем, как вы взаимно поддерживаете своё развитие как любовников помимо того, что вы являетесь супругами и семьёй. Не переставайте защищать индивидуальность и развитие своего партнёра; продолжайте медленное создание нового, интегрированного союза, а также становитесь лицом к лицу с обязанностями супругов и родителей.
Пример 4: Мы хотим вас поздравить - вы необыкновенная пара, которая никогда не совершает ошибок во взаимопонимании. Создаётся впечатление, что каждый из вас может без слов понять глубинные чувства партнёра. Совершенно очевидно, что этим догадкам вам пришлось посвятить много времени, не обошлось здесь и без длительных размышлений. Мы полагаем, что благодаря этому пониманию, основанному на догадливости, вам удаётся сохранить соединяющие вас узы.
При произнесении косвенных высказываний можно использовать метафоры. Возможно, читателю трудно представить себе, на чём мог бы основываться парадоксальный характер метафоры.
Во-первых, следует помнить, что наше определение парадоксальных методов очень широко и охватывает все техники, вызывающие изменения второй ступени.
Во - вторых, метафора - это слово или же понятие, применяемое вместо другого слова либо понятия. Метафоры позволяют переносить один образ чувственного восприятия (sensory modaity) на другой (напр, «громкая связь», «вкус шёлка»).
Данные наблюдения непосредственно связаны с теорией Бэндлера и Гриндера (1975; Гриндер и Бэндлер, 1976), согласно которой в ходе решения проблем отдельные люди используют различные образы чувственного восприятия. Исходя из данной теории, формулирование проблемы согласно предпочитаемому пациентом каналу восприятия, облегчает её решение; в то время как анализ её в ином направлении заводит в тупик. Итак, метафора может облегчить наступление изменения второй ступени через изменение системы репрезентации, в которой пациент пытается отыскать решение. Использование данной теории на практике заключается в обращении к пациенту с просьбой представить проблему со всех сторон чувственного восприятия: пр. «Как ты это ощущаешь? Как это звучит? Выглядит? Чем это пахнет?»
Метафоры можно также использовать в работе с пациентами, перед которыми стоят трудные, порождающие страх задания. В этом случае данный метод заключается в обращении к иной ситуации, в которой данное лицо является компетентным.
К примеру, одна женщина испытывала сильный страх перед началом новой работы. Поскольку она была опытной альпинисткой, терапевт попросил её описать различные детали, касающиеся высокогорного восхождения (к примеру, что следует взять с собой, во что одеться, где и с кем совершать восхождения, чего избегать на трассе восхождения). Терапевт попеременно обращался к навыкам, используемым в ходе восхождения, и к умениям, необходимым для начала новой работы. Смешение этих двух, на первый взгляд, несвязанных между собой заданий помогло пациентке перенести своё чувство компетентности из одной области в другую и уменьшило страх, связанный с новой работой.
Терапевт в ходе сеанса может оперировать пространством и предметами как символами связей между участниками встречи. Семейные терапевты часто просят пациентов занять в кабинете определённые места, чтобы символически указать на определённые аспекты семейных отношений. Хорошим примером метафорического использования пространственных отношений является предложенный Сатир (1967) метод «размещения в пространстве» (spatiaization).
Для метафорического представления отношений можно также использовать предметы. Терапия одной молодой пары за шла в тупик. Жалобы супругов были неясными, а сами партнёры удерживали между собой определённую эмоциональную дистанцию. Когда во время сеанса они расположились на противоположных концах дивана, терапевт начал забрасывать разделяющее их пространство мешками для сидения. Партнёры поняли эту метафору и начали говорить о конкретных, делах, которые вызывали у них обеспокоенность.
ДеШазе (1980) исследовал эффективность косвенных метафорических внушений. Он описывает закончившееся успехом экспериментальное лечение трёх мужчин, жалующихся на проблемы с эрекцией. Все они прошли курс гипнотерапии. Одним из пациентов был архитектор, которому в ходе транса словесно изобразили высокое здание. ДеШазе особое внимание в своём описании уделил солидности фундамента и исправности электрической и водно-канализационной систем, достраивая всё новые и новые этажи к «высотному, цилиндрическому зданию, стоящему на мощном основании - зданию, в котором всё функционирует исправно». Другой пациент, отставной военный, получил простую директиву следующего содержания: «Хотя вы и ушли из армии, господин В., вам следует время от времени «становиться по стойке «смирно»».
В перечисленных случаях наступило быстрое улучшение, но, к сожалению, мы не располагали результатами катамнестических исследований. Данная процедура оправдала себя в лечении нескольких мужчин, но оказалась неэффективной в лечении пациентов, у которых проблемы с эрекцией вытекали из супружеских конфликтов.
Зейг (1980) описывает, как Милтон Эриксон использовал метафоры в ходе предписания симптома. Работая с поссорившимися супругами, Эриксон назначил каждому из них символическое задание. Одному из партнёров он приказал совершить восхождение на гору, а другому - посетить лесной питомник. Затем они должны были поменяться ролями. Благодаря этим заданиям супруги идентифицировали свои типичные поведенческие паттерны. Пациенты осознали, что на протяжении многих лет они карабкались на «бесплодную гору» супружеского несогласия и решили развестись.
Область применения метафоры в психотерапии зависит исключительно от воображения и находчивости терапевта. Наиболее известная метафора Эриксона касается обсуждения и предписания совместного принятия пищи как символической работы над сексуальными проблемами. Метафора в качестве терапевтического орудия делает возможным для пациента «спонтанное» изменение и в этом её преимущество (Хейли, 1955). Ненужным становится инсайт, или интерпретация.
ПАРАДОКСЫ, ВЕДУЩИЕ К ИНСАЙТУ
С времён Фрейда инсайт считается важной, не исключено, что важнейшей целью психотерапии. Фрейд определял инсайт как интеллектуальное понимание, нахождение источников собственного актуального невроза. Гуманистически ориентированные терапевты, такие как, Роджерс, воспринимают инсайт как осознание и принятие собственных чувств и позиций. Большинство терапевтов, от Фрейда до современных, старалось привести к (инсайту) путём интроспекции сущностей, вербализированных пациентом, либо путём предоставления интерпретации.
Инсайт, получаемый благодаря парадоксальной интервенции, отличается от того, который является результатом интроспекции или интерпретации (т.е. употребления слов). Если, как зачастую происходит, инсайт вызван вербализацией терапевта, его влияние на пациента оказывается под сомнением. По нашему убеждению, большинство инсайтов - это ничто иное, как наблюдения - мысли на тему явного поведения. В то время как парадокс может вызвать прагматический инсайт. Такой инсайт появляется в результате систематического стимулирования терапевтом, но происходит он от «я» пациента. Терапевт лишь предоставляет структуру жизненного опыта, а не его интерпретацию. Инсайт заключается в реорганизации способа восприятия, базирующегося на непосредственном опыте пациента. Он является убедительным и не вызывает никаких сомнений; оказывает настолько сильное влияние, что когда он наступает, пациенты иногда впадают в состояние транса. Следует упомянуть, что называние подобного рода инсайта «прагматическим» соответствует прагматической теории правды, предложенной Уильямом Джеймсом (1907). По мнению Джеймса, идея является правдивой, если она оказывается эффективной; а чтобы идея могла быть эффективной, необходима определённая форма действия, ведущего к опыту.
Хейли (1976) доказывает, что инсайт совершенно не обязателен для того, чтобы в ходе терапии наступило изменение. Единственным условием изменения является выполнение пациентом назначенного задания, традиционного либо парадоксального. По правде сказать, Хейли является противником терапии, ориентированной на инсайт и, как правило, не планирует заданий под этим углом зрения. Однако, независимо от позиции терапевта, в ходе большого количества интервенций инсайт всё равно вызывается.
Существует несколько причин, по которым терапевт может решиться применить парадокс, приводящий к инсайту. Во-первых, такого типа парадокс показан при работе с пациентами, ожидающими и желающими инсайта. Во-вторых, почему бы и нет? Если парадокс вызовет желаемое поведенческое изменение, то инсайт просто-напросто будет дополнительной пользой.
Он может углубить осознание пациентом возможности существования иных чувств и иного поведения, а тем самым облегчить возникновение будущего изменения.
Парадокс, косвенно приводящий к инсайту, имеет примерно следующую форму: «Когда ты чувствуешь (думаешь о, слышишь, видишь и т.п.) _______, мне бы хотелось, чтобы ты...(предписание конкретного поведения)».
Отыгрывая предписанное поведение, пациент начинает автоматически связывать его с чувствами (мыслями и т.п.), упомянутыми в парадоксальной директиве. Примером такой интервенции
является фраза: «В следующий раз, когда Джон сделает _______, ты должен будешь (предписание симптома)». Данный подтип облегчает инсайт, касающийся влияния, оказываемого на пациента другим лицом. Другой пример: «Когда в следующий раз жена втянет тебя в серьёзную дискуссию, ты должен будешь как можно скорее найти для себя какое-нибудь занятие, которое позволит тебе выйти из спора».
По мнению Вацлавика и его сотрудников (1974), цель данного парадокса - выявить то, что тщательно скрывается. Его также можно назвать парадоксом «когда-тогда».
ВЫВОДЫ
В данном разделе мы рассмотрели ряд парадоксальных техник, описываемых в литературе, а также несколько стратегий, возникших в процессе нашей собственной практики. Начинающий специалист наверняка будет склонен основывать свои интервенции на приведенных здесь методах. Использование готовых техник упрощает задание терапевта. Однако иногда случается, что терапевт, проводящий курс лечения, слишком сильно на них полагается, позволяя этим техникам отвлечь его внимание от общей стратегии лечения. Специалист, желающий работать парадоксальными методами, должен ознакомиться с принципами и ходом лечения такого типа. Применяемые интервенции должны вытекать из правил, представленных в предыдущем разделе. Терапевт может использовать техники, применяемые его коллегами, или же создавать новые, неожиданно приходящие ему на ум, как это происходило у Эриксона с его интервенциями. Каждая интервенция представляет собой творческую двойную связку, вытекающую из взаимовлияний между терапевтом, пациентом и проблемой. Не существует двух совершенно одинаковых интервенций, хотя принципы их формирования можно научно установить и оценить.
В двух последних разделах мы представим различные способы использования этих парадоксов в индивидуальной, брачной и семейной терапии. Мы прилагаем описание примеров краткосрочного и долгосрочного лечения, чтобы показать разнообразие применения парадоксальных техник.
Раздел 8
НОВЕЙШИЕ ТЕХНИКИ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
Предметом данного раздела являются два новых способа использования парадоксальных техник. Здесь нами будет представлено парадоксальное лечение депрессии, а также использование парадокса в работе с маленькими детьми. Оба этих способа имеют большое значение, если принять во внимание количество потенциальных пациентов, которые могут получить пользу от обсуждаемых нами процедур.
ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Почти каждый из нас не понаслышке знает, что такое угнетённое состояние. Кроме того, по оценке Вудраффа и его коллег (1975), 5% мужчин и 10% женщин по крайней мере один раз в жизни страдали клинической депрессией. Принимая во внимание распространённость этого недуга, остаётся лишь удивляться, что к ним не применялся парадоксальный метод.
Вацлавик и его коллеги (1974) первыми взглянули на этиологию депрессии с парадоксальной перспективы. Они обратили внимание на то, что попытки улучшить настроение грустящему человеку могут содействовать переходу временного угнетённого состояния в длительную депрессию. Предположим, что в какой-то семье действует правило, запрещающее грусть. Если кто-то из этой семьи чувствует себя угнетённым, другие настаивают, чтобы он повеселел, и таким образом как бы наказывают этого человека за адекватную эмоциональную реакцию. Этот грустный, склонный к депрессии человек может пытаться реализовать ожидания окружения и стараться повеселеть. Он считает, что «плохо» пребывать в угнетённом состоянии и поэтому борется со своей естественной реакцией, что ещё больше усиливает депрессию. Однако Вацлавик и его сотрудники (1974) не описывают парадоксальных методов лечения депрессии, и ни один из приводимых ими случаев не касается этой проблемы.
Фельдман (1976) разработал модель депрессии в семейной системе, предоставив теоретическое основание для парадоксальной интервенции. Данная модель соединяет внутрипсихическую концепцию когнитивных схем с интерперсональными концепциями.
Исходя из интрапсихической концепции, лицо, страдающее депрессией, реагирует на жизненные стрессы приписыванием своему «я» негативных черт. Бек (1974) утверждает: «Негативное воображение человека, страдающего депрессией, ведёт к печали, а он расценивает эту печаль как доказательство того, что его жизнь наполнена страданиями и безнадёжностью. Данные негативные интерпретации переживаемых эмоций содействуют укреплению негативных позиций личности. Таким образом возникает замкнутый круг» (стр. 73). Внутрипсихический процесс самообесценивания инициируется и/ или усиливается интерперсонально.
Предполагается, что в контексте супругов либо семьи процесс усиления депрессии является циркулярным, а не линейным. Фельдман утверждает, что у обоих партнёров освобождаются комплементарные когнитивные схемы, что прокладывает начало повторяющемуся образу взаимного усиления.
Предположим, что «здоровый» супруг чувствует или же делает нечто, что вызывает у партнёра, склонного к депрессии, чрезмерную реакцию, выраженную рецидивом болезни. Лицо с депрессией в этом случае позволяет проявиться у своего партнёра покровительственному поведению и/ или поведению, внушающему всесилие, которое ещё больше углубляет у этого лица чувство собственного бессилия. Описанный цикл может начаться в любом месте и протекать различным образом. Самое важное здесь - это циркулярный характер процесса, в котором оба партнёра депрессируют самих себя. Самодепрессирование супруга с депрессией выявляется непосредственно. Он может отступить в лассивно-агрессивном стиле, демонстрировать явную враждебность либо провозглашать собственную независимость. В то время как его «здоровый» партнёр не испытывает осознанно негативных чувств в отношении самого себя. Он защищает себя от негативных мыслей относительно собственной персоны, играя роль спасителя. Если же у лица с депрессией наступает улучшение, его партнёр неосознанно пытается вызвать рецидив, который делает возможным функционирование его собственных защитных механизмов.
Вацлавик и Коин (1980) представляют случай депрессии, явившейся реакцией на инсульт. Они не предлагают универсальной стратегии лечения депрессии, а приводят описание наиболее парадоксальных интервенций, применённых в данном конкретном случае.
Случай касался 58-летнего образованного мужчины, который после второго инсульта погрузился в депрессию. Реакция семьи, и в особенности жены, заключалась в склонении его бороться с болезнью путём усиленных попыток отбросить печаль. Такой паттерн поведения, усиливающего депрессию, соответствует модели, предложенной Фельдманом (1976). Когда терапевт порекомендовал мужчине семейную терапию, пациент заявил, что это, возможно, оказалось бы полезным для его семьи, но только не для него. Поэтому сеансы проходили без его участия. Первой применённой стратегией было ограничение ожиданий членов семьи. Они должны были подумать об одном маленьком изменении в поведении отца, которое содействовало бы его возвращению к обычным занятиям, а затем помочь ему провести это изменение. Данная интервенция не вызвала ожидаемого результата, но представила полезную информацию об отношениях между носителем симптома и его женой.
На время сеанса терапевты попросили женщину начать помогать мужу совершенно иным образом. Они посоветовал ей совершать ошибки и производить впечатление неорганизованной личности. Женщина должна была так корить себя за то, что прибавляет мужу дополнительные проблемы, ещё более обесценивая саму себя. Данная стратегия была призвана переместить жену с позиции спасителя на позицию жертвы. Женщина должна была объявить мужу о собственной беспомощности, чтобы спровоцировать его принять роль спасителя. Интервенция частично оказалась эффективной. Желая помочь жене, муж стал больше делать для себя и для неё.
Третья интервенция (представленная на третьем сеансе) заключалась в простой парадоксальной директиве, обращённой к убеждению членов семьи в том, что они должны помочь отцу. Терапевты сказали им: «Вы должны применять метод поощрения через отталкивание, отбивание охоты. Например, всякий раз, когда муж начинает жаловаться на боль, жена должна, выражая чрезмерное сочувствие, уложить его в постель. Короче говоря, все заявления мужчины относительно собственных ограничений, черт и т.п. должны были преувеличиваться женой и другими членами семьи. Данная стратегия включала в себя элементы сдерживания и разделения позиции. Жена отбивала у мужа охоту к попыткам «делать больше», и кроме того одобряла и преувеличивала совершаемые им негативные атрибуции. Интервенция привела к дальнейшему улучшению - мужчина стал ещё более активен.
На последнем сеансе была усилена сдерживающая директива. Проведённое спустя три месяца контрольное исследование показало стойкое улучшение, которое продлилось вплоть до третьего инсульта. И что интересно, реакцией пациента на третий инсульт стала не депрессия, а возросшая решимость.
В разделе, посвящённом долгосрочной терапии, мы представили случай затяжной депрессии, иллюстрирующей ряд парадоксальных техник, оказывающихся полезными в лечении данного недуга. Однако часто мы имеем дело с пациентами, жалующимися на относительно слабое и кратковременное чувство печали или угнетения. Мы выявили, что в краткосрочном лечении хорошие результаты приносят несколько стратегий.
Во-первых, мы изменяем ярлык депрессии. Мы говорим: «Очень хорошо, что вы в состоянии наладить контакт с собственным чувством грусти. Это позволяет вам всецело познать самого себя. Совершенно ясно, что вы пребываете в угнетённом состоянии по причине X, Y или Z; если принять к сведению все обстоятельства, ваше настроение и так на удивление хорошее. Кроме того, благодаря своей депрессии вы можете узнать много нового о самом себе и о том, что вам следует изменить в своей жизни».
Во-вторых, мы говорим, что люди, как правило, не умеют переживать депрессию и склонны вести ненужную борьбу с угнетённым состоянием. Затем мы применяем планирование депрессии; приказываем пациенту ежедневно уделять определённое время переживанию меланхолии. Мы рекомендуем: «Прошу вас испытывать наиглубочайшую печаль и стараться ещё более углубить её; не сдерживайте себя и думайте о самых плохих вещах. Просим вас усилить собственную депрессию и переживать её на протяжении всего отведённого на это времени, даже если вы вынуждены будете заставлять себя делать это. Если в течение дня вы почувствуете угнетение, запомните причину этого состояния и сохраните свою грусть до очередной поры, отведённой на депрессию». Мы информируем пациента о том, что данное задание окажется для него болезненным, и что в течение нескольких первых дней он не ощутит на себе никаких положительных результатов. Условием наступления улучшения является систематическая реализация задания.
Следующий шаг призван сократить время, в течение которого пациент испытывает депрессию. Мы достигаем этого благодаря тому, что предписываемый нами период угнетения всегда несколько длиннее желаемого пациентом. Когда депрессия отступает или по крайней мере оказывается под контролем, мы совершаем парадоксальное предвидение (предвидим рецидив) и предупреждаем пациента о том, что в случае рецидива необходимо будет вновь применить планирование депрессии.
Планирование депрессии оказывается необыкновенно эффективной техникой. Во многих случаях дальнейшая работа над депрессией как таковой оказывается излишней. Однако иногда те рапевт должен оказать пациенту дополнительную помощь в модификации когнитивных схем и научить его награждать самого себя.
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ
Парадоксальное лечение детей в семейном контексте нельзя назвать чем-то новым (Сельвини-Палаццоли и др., 1974; Уикс и Л'Абат, 1978), но лишь сравнительно недавно был использован парадокс в работе с детьми за рамками семьи. Л'Абат и его студенты первыми начали исследовать пригодность парадокса в плане лечения маленьких пациентов закрытых отделений психиатрических лечебниц. Джесси и Л'Абат (1980) выдвигают тезис о том, что применение парадокса в отношении ребёнка, находящегося в закрытом отделении, может не только изменить поведение пациента но и модифицировать систему, в которой ежедневно находится ребёнок. Они указывают на то, что парадоксальные интервенции могут оказаться мощным орудием при работе с детьми, поскольку данные техники не требуют от пациента ни больших вербальных умений, ни способностей к инсайту, они дают сиюминутный результат и в особенности подходят лицам, склонным к сопротивлению. Джесси и Л'Абат приводят несколько принципов применения парадокса в работе с малолетними пациентами. Они утверждают, что данный метод не показан к применению в работе с детьми, страдающими сильными нарушениями, а также с умственно отсталыми детьми. Ребёнок должен нормально развиваться и быть в возрасте как минимум 5 лет. Парадокс следует представить доступным образом, пользуясь тем же языком, что и пациент. Джесси и Л'Абат отмечают, что злость, как реакция на парадоксальный рецепт, является хорошим предзнаменованием.
Если ребёнок имеет проблемы с поведением, Джесси и Л'Абат особо охотно используют стратегию, называемую «пари». Терапевт описывает неуместное поведение и бьётся об заклад, что оно и в дальнейшем будет иметь место, т.к. ребёнок не в состоянии совладать с ним. Если ребёнок перестаёт демонстрировать поведение, такого рода, он выигрывает пари. Если же он не сдержит себя и проиграет, он вынужден будет обучить терапевта своему поведению. А следовательно, когда ребёнок выигрывает, можно сделать вывод, что он обрёл контроль над своим, до этого неконтролируемым поведением. А в случае проигрыша он должен проанализировать своё поведение и осознанно воспроизвести его, чтобы обучить этому искусству терапевта.
Хотя дети, чьи случаи были описаны в статье Джесси и Л'Абата, не проходили курс лечения в семейном контексте, можно предположить, что применяемые техники опосредованно воздействовали также и на родителей пациентов.
Один из случаев касался 11-летнего мальчика который до того, как был госпитализирован, неоднократно осуждался судом для малолетних за кражу. Пациент крал как дома, так и вне дома. Его трофеями чаще всего становились устройства подобные тем, что производил его отец, который большую часть своего времени проводил на работе, в отличие от матери, на протяжении многих лет страдающей депрессией - она целыми днями сидела дома. В больнице мальчик наладил контакт с женским персоналом, и в то же время держался подальше от мужчин. Терапевт (Джесси) сказал ему, что он наконец придумал, как мальчик может дать ему знать о том, что он соскучился по его обществу. А именно, если бы пациент захотел поиграть с представителями мужского персонала, ему следовало украсть каталог оборудования, специально для него оставленный на столе в регистратуре. Кроме того мальчик узнал, что кража каталога будет содействовать встрече мужчин и женщин, работающих в больнице, у которых никогда не хватает времени на самих себя, и которые благодаря мальчику должны будут собраться, чтобы обсудить его поведение. Терапевт пожелал ему успехов в деле сближения персонала больницы. Реакцией мальчика на парадокс стало удивление, которое быстро переросло в злость. Он никогда не выполнил этого задания, и никогда больше не совершал краж. Вскоре после этого он вернулся в семью, освобождённый от поведения, которое явилось причиной его госпитализации. Определённые факты явно указывали на то, что изменилось также поведение родителей пациента.
Джесси, Юрковйц, Валки и Чиглински (1980) являются авторами статьи, представляющей собой развитие теоретических и практических трудов Л'Абата (1975,1976). В ней они утверждают, что позитивное переформулирование приносит детям большую пользу. Во-первых, стандартная система классификации болезней сосредоточивается на индивидуальной психопатологии, выделяя всё негативное и болезненное. Позитивное переформулирование переносит ударение на позитивные аспекты, тем самым изменяя способ восприятия самого себя носителем ярлыка, а также то, каким образом воспринимает его окружение (напр, другие дети больничного отделения или всей больницы). Во-вторых, ребёнок иногда воспринимает себя исключительно как «плохого» или как «сумасшедшего». Позитивное переформулирование даёт ему более сильное чувство контроля и внушает, что его поведение выполняет позитивную, полезную функцию. Это ведёт к росту самооценки пациента. В-третьих, позитивное переформулирование может вызвать полезные изменения в интеракциях, происходящих в диадах и триадах, особенно если дети и взрослые погружены в борьбу за власть.
Джесси и сотрудники (1980) сделали наблюдение, что наилучшие результаты приносит переформулирование на групповом уровне. Другими словами, максимальной эффективности мы достигаем тогда, когда данное сообщение доходит до всех членов группы ребёнка.
К примеру, переформулирование «ссоры» на «совершенствование» ораторских способностей не принесёт никакого результата. В то время как информирование всех членов группы о том, что они «ссорятся лишь с теми, с кем им хотелось бы сблизиться», должно подействовать. Идея вовлечения всей группы или контекста схожа с системной моделью подключения к терапии всех лиц, связанных с проблемой.
Джесси и сотрудники (1980) выдвигают тезис о том, что ребёнок младше пяти лет скорее всего не отреагирует на парадоксальную интервенцию. Данная гипотеза вытекает из когнитивной перспективы и перспективы развития. Джесси "и сотрудники предполагают, что восприимчивость к интервенции требует наличия умения оперативно мыслить, поскольку переформулирование происходит на уровне метадействительности. Короче говоря, ребёнок должен быть способен а) отличать классы либо понятийные единства от их конкретных элементов или частей и б) изменять критерий классификации объектов (либо поведения) в ходе анализа одного и того же элемента класса» (стр. 14).
Джесси и сотрудники, однако, считают, что возрастные ограничения касаются исключительно оперирования понятийным контекстом. Они утверждают, что позитивную переформулировку можно использовать для изменения эмоционального контекста - и, как следствие этого, для изменения поведения - в работе с детьми младше пяти лет.
Шутливое и дружеское переформулирование детских приступов злости может изменить эмоциональный контекст этого поведения и вовсе исключить его. Проблема возраста нуждается в дальнейших тщательных клинических и эмпирических исследованиях; следует выяснить, какие парадоксы оказываются наиболее эффективными для отдельных возрастных групп или же стадий когнитивного развития. Случаи, описанные Джесси и коллегами, позволяют сделать вывод, что уже на девятом году жизни дети хорошо реагируют на большинство известных техник.
Пригодность парадокса в работе с детьми, находящимися в психиатрических клиниках, сигнализирует о новом применении парадоксальных интервенций. В закрытых отделениях данные методы применяются крайне редко, и до сих пор при этом не использовался какой бы то ни было систематизированный подход. Бергман (1980) представляет многочисленные примеры работы с использованием парадокса в центрах для умственно отсталых.
Эффективными оказались различные техники, такие как парадоксальные рецепты, переформулирование, сдерживание от изменения, предписание ритуала. Бергман утверждает, что 90% интервенций закончилось успехом.
Авторы упомянутых трудов заявляют, что применение парадоксальных интервенций не ограничивается индивидуальной, семейной или брачной терапией. Мы только сейчас начинаем учиться, как и когда следует использовать парадокс в различных контекстах и с отдельно взятыми типами пациентов. Совершённые ранее открытия убеждают нас в необходимости проведения интенсивных клинических исследований, которые в дальнейшем потребуют эмпирического подтверждения.
Раздел 9
ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ПИСЬМА
Письменная коммуникация не является чем-то новым для психотерапии (Пирсон, 1965). Альберт Эллис (1965) случайно открыл, что, когда воспаление гортани не позволяло ему словесно передавать интерпретации, и он вынужден был обратиться к письму, пациенты значительно быстрее добивались успеха. Кроме того он указал, что терапия в письменной форме исключает влияние присутствия терапевта, что позволяет провести более достоверную проверку эффективности психотерапевтических техник.
Бартон (1965) также анализировал преимущества и недостатки письменной коммуникации в терапии. К опасностям, связанным с такой формой коммуникации, он относил возможность: а) разделения, т.е. перемещения поля внимания за рамки интеракции «терапевт-пациент»; б) слишком сильного акцента на когнитивный аспект ценой эмоционального; в) механического применения; г) злоупотребления данной формой терапевтом, желающим избежать непосредственной конфронтации; д) использования этой формы пациентом, желающим избежать проявления вовне и остановиться на интроспекции. Размышляя о преимуществах письменной коммуникации, Бартон заявил, что она может: а) представлять собой творческий акт и катарзис (если автором письма является пациент); б) предоставить данные для анализа содержания; в) в большей степени учитывать контекстуальные факторы; г) сократить время лечения; д) оказаться полезной в ситуациях неожиданной угрозы.
Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) относятся к наиболее значительным приверженцам использования парадоксальных сообщений в письменной форме. Они применяют парадоксальные письма в семейной терапии. Их отчёты показывают, что в этой области они достигают больших успехов, хотя эти заявления не подкрепляются никакими эмпирическими доказательствами.
На протяжении нескольких лет под руководством Л'Абата в Центре исследований семьи при университете штата Джорджия проводятся исследования терапевтической эффективности как не парадоксальных (линейных), так и парадоксальных писем. Адресатами парадоксальных писем являются индивидуальные пациенты (дети и взрослые), супружеские пары и семьи. Хотя большинство полученных данных взято из клинических наблюдений и основывается на предварительных оценках (как у Палаццоли), были проведены также и эмпирические исследования. Наша работа в данной области будет представлена в 11 разделе.
Наш интерес к терапии, представленной в письменной форме, имеет несколько причин. Во-первых, всё, что стоит запомнить, стоит также записать. Словесно переданное сообщение можно забыть, подавить, проигнорировать, неверно понять, приглушить или же каким-либо иным способом умалить и спихнуть за пределы сознания. Во-вторых, письмо представляет собой неизменную запись, которую можно многократно перечитывать. Каждому терапевту известно, что пациент должен многократно прослушать одно и то же утверждение, прежде чем оно окажет на него какое-либо влияние. Если мы запишем какое-нибудь сообщение и в рамках рецепта посоветуем пациенту регулярно перечитывать его, всё это может содействовать повышению эффективности терапии. И, наконец, письмо является альтернативной формой терапевтической интервенции. Словесные методы пользуются всеобщим признанием. Однако вербальная коммуникация является лишь одним из способов общения. По-правде говоря, для взрослых людей письмо является основой чуть ли не всех серьёзных действий. Из этого можно сделать вывод, что письменные сообщения более привязывают к себе, нежели вербальные. Психологическое воздействие письменного сообщения, возможно, оказывается более сильным, нежели влияние вербального высказывания. В определённых ситуациях письменные сообщения оказываются особенно полезными. Если вербальное заявление не возымело никакого результата, можно попробовать действенность его письменной формы. В нашей практике мы часто пользуемся письменными сообщениями, когда пытаемся избавиться от тупиковой ситуации и разрушить повторяющиеся, деструктивные паттерны. Письменные обращения показаны в том случае, если пациенты склонны к переводу внутрь, опровержению либо избеганию важных проблем. Написанное слово иногда помогает определить неясные либо двусмысленные вопросы. Кроме того, письменная форма может придать более безличный тон высказываниям относительно проблем, пробуждающих у пациентов чрезмерные эмоции.
Предметом наших исследований являются как линейные письма, так и парадоксальные (Вагнер, Уикс и Л'Абат. 1980). Читателю будет легче понять, что мы называем парадоксальным письмом, если вначале нами будет охарактеризовано письмо линейное. Стиль линейных сообщений прост и понятен. Они предоставляют пациенту непосредственно возвратную информацию, напоминающую вербальную возвратную информацию в виде инсайтов, интерпретаций или конфронтации. Ниже приводится письмо, являющееся примером линейного сообщения, адресованного супругам.
Линейное письмо
Дорогие _________!
Мне было очень приятно с вами работать и я действительно успел полюбить вас. У нас обоих прекрасное чувство юмора, и каждый из вас обращает внимание на то, что делает и чувствует его партнёр. Как мне кажется, вы оба работаете над достижением эффективного взаимопонимания. Однако у меня создалось впечатление, что временами вы сосредотачиваетесь на финансовых проблемах, чтобы избежать более щекотливых вопросов. Когда вы начинаете предъявлять взаимные обвинения или обижаться друг на друга и избегаете разговоров об истинных причинах ваших проблем, процесс взаимопонимания и развитие вашего союза тормозятся. То, что один из вас ранит чувства другого, вовсе не означает, что партнёр должен отплатить ему тем же.
Хотя, похоже, вам и не безразличен ваш союз, вы склонны убегать от супружеских обязанностей к своим друзьям. Если ваши друзья становятся для вас важнее вашего брака, то контакты с ними начинают угрожать вашему союзу. Думаю, вам следует принять решение: продолжать ли вам оставаться супругами или же жить каждому своей жизнью. С уважением.
Охарактеризовать парадоксальные письма значительно труднее, нежели письма линейные. В лучшем случае мы можем привести лишь общие принципы конструирования таких сообщений. Многие годы практики представляли нам возможность испробовать различные варианты и постепенно у нас оформилось собственное мнение относительно наиболее эффективной формулы письма.
Разработка парадоксального письма требует дополнительного времени и усилий. Планирование, написание и корректировка даже короткого письма может занять час времени. Письменная форма требует от терапевта тщательного продумывания интервенции. Она помогает ему дистанцироваться, в ходе сеанса добиться этого было бы гораздо труднее. Письменная интервенция должна представлять собой самостоятельное целое. Следует сосредоточиться на конкретном поведении, требующем изменения, а затем чётко сформулировать интервенцию, которая вызовет данное изменение. Письмо можно написать и вручить пациенту сразу же после сеанса. Но в этом есть и свои минусы - пациент должен ожидать, когда письмо будет готово, а терапевт работает под давлением, стараясь как можно быстрее сформулировать интервенцию. Письма, написанные в таких условиях, могут быть менее точны; в то время как преимуществом этого подхода является возможность лично вручить пациенту (либо пациентам) написанное сообщение и пронаблюдать за его (их) реакцией. Однако иногда то, что было представлено нами как преимущество, приносит ущерб. Пациент может попытаться свести на нет двойную связку, вызванную парадоксальным сообщением. Чтобы избежать этого, после прочтения либо вручения письма следует сразу же закончить сеанс.
Мы рекомендуем писать письма после окончания сеанса и высылать их пациентам на следующий день. Такая процедура предоставляет терапевту много времени для выбора соответствующей интервенции.
Обычно мы убеждаемся в том, что хорошее письмо должно «дозреть». На следующий день после сеанса можно ещё раз отшлифовать определённые детали. Иногда промедление позволяет нам взглянуть на проблему с иной перспективы и склоняет нас заново сформулировать интервенцию. Специфика работы с использованием парадоксальных писем вынуждает нас ограничить количество пациентов. Приготовление письменного сообщения занимает много времени и требует таких умственных усилий, что терапевт в состоянии вести одновременно лишь несколько случаев.
Большое значение имеет объём письма, высланного пациенту. Мы советуем терапевту быть лаконичным - объём письма не должен превышать одной страницы, а его содержание следует ограничить двумя-тремя пунктами. Написание более пространных текстов либо текстов, затрагивающих большое количество вопросов, не лишено определённого риска. Такие письма выдают дезориентацию терапевта, а также, похоже, дезориентируют и пациента. Сообщение должно быть кратким и сжатым.
В ходе написания каждого письма следует принимать во внимание ясность текста. Он должен быть сформулирован таким образом, чтобы пациент смог понять каждое слово. Часто мы забываем о том, что у многих пациентов возникают проблемы с пониманием написанного текста, даже если их словарный запас достаточно богат. Терапевт должен максимально приспособиться к возможностям пациента.
В парадоксальном письме мы можем ограничиться лишь одним методом или же - можем использовать комбинацию нескольких техник. Здесь мы отправляем читателя к представленным нами общим принципам применения парадоксальных интервенций, а также к описанным техникам. Сами мы успешно использовали в письмах все известные методы. Как уже говорилось, наиболее универсальным и клинически эффективным оказалось соединение в письме трёх техник: позитивного значения, переформулирования (или смены ярлыка), а также сдерживания.
Терапевт должен следить за тем, чтобы его директивы не звучали оценивающе либо осуждающе. Следует избегать поучения. Требования должны носить парадоксальный характер, т.е. ставить пациента в ситуацию двойной связки. Короче говоря, лицо, подвергаемое терапии, должно получить инструкцию не изменять того, что оно хочет изменить. Изысканность парадоксальной стратегии заключается в том, что пациент сам находит решение - никто не подсовывает ему готовых ответов.
Практически все парадоксальные письма производят впечатление загадочных, неясных, бессмысленных, запутанных или же поражающих воображение сообщений. Они редко воспринимаются как простые и понятные. Неясность письма содействует большей увлечённости пациента, т.к. лицо или же семья, получающая сообщение, должны работать над расшифровкой его значения.
Парадоксальные письма применяются нами в различных ситуациях. Некоторым пациентам мы начинаем писать письма уже после первого сеанса. Поступаем мы так тогда, когда у нас есть все основания полагать, что пациент будет оказывать сопротивление, либо когда сопротивление или реактанс уже демонстрировались на первом сеансе. В других случаях парадоксальные письма мы начинаем высылать после вступительного диагностического периода, если применённые в то время линейные интервенции оказались неэффективными. Создаётся впечатление, что к технике письменного парадоксального сообщения следует обращаться в последнюю очередь. Если не оправдали себя линейные стратеги, а позднее и вербальные парадоксальные интервенции, без сомнения, следует призвать на помощь парадоксальное письмо.
Письменное сообщение может представлять собой одноразовую интервенцию, но в нашей практике мы чаще всего применяем процедуру, заключающуюся в систематической отправке писем вплоть до того момента, когда наступит важное изменение.
Некоторые, однако, обращаются к этой технике лишь тогда, когда хотят ликвидировать застой, либо подчеркнуть значение данного изменения. В этом случае письмо не только выполняет все перечисленные выше функции, но и привносит в терапию эффект встряски. Пациенты не ожидают от терапевтов письменных сообщений - за исключением разве что счетов.
Часть написанных нами писем мы адресовали супругам, которые не подвергались терапии, а принимали участие в программах развития партнёрства, проводимых Л'Абатом и его командой (1975; Л'Абат, 1977а). Данные программы предназначены для функциональных и дисфункциональных супружеских пар, желающих улучшить качество своего союза. Они не призваны решать конкретные проблемы, а представляют собой общие, проводимые строго по учебнику структурированные упражнения, не требующие от терапевтов серьёзной подготовки и большого стажа работы. Как правило, два терапевта, мужчина и женщина, работают с супругами на протяжении восьми, недель. В программу входит вводный или диагностический структурированный сеанс, шесть одночасовых сеансов (с интервалом в одну неделю), а также сеанс, подводящий итоги (foow-up session).
Ниже будут представлены три случая, иллюстрирующие применение парадоксальных писем в контексте развития партнёрства. Все три пары принимали участие в программе, организованной Центром Исследований Семьи при Университете штата Джорджия. Супруги знали о том, что участвуют в исследовательской программе, и были проинформированы об отправке им письма после окончания четвёртого сеанса.
Каждый сеанс был детально документирован, что позволяло тщательно следить за процессом изменения. Программа развития партнёрства чаще всего влекла за собой изменение первой ступени, происходящие довольно-таки медленно. В то время как изменение, вызванное парадоксальным письмом, как правило, происходит быстро и отличается радикальностью. Благодаря записям о ходе всего процесса мы смогли сделать вывод, что письма вызвали желаемый результат.
Случай 1
Когда 24-летний Билл и 22-летняя Джанет обратились в Центр Исследований Семьи, чтобы принять участие в программе развития партнёрства, их совместная семейная жизнь насчитывала три года. Ранее Билл возглавлял небольшую фирму, но впоследствии он продал её, чтобы начать обучение. Его жена имела техническое образование и работала по специальности. Билл не планировал вернуться к учёбе, но, в конце концов, поддался уговорам Джанет. Ему казалось, что жена вынуждает его закрыть фирму и поступить в учебное заведение. Джанет содержала и себя, и мужа, работая по 60 часов в неделю и старательно планируя расходы.
Джанет вышла за Билла в 19 лет. Её отец был алкоголиком. Девушку ничто не связывало с семьёй и, по её же словам, она никогда не получала от родителей каких бы то ни было доказательств любви. У неё с отцом часто возникали серьёзные ссоры. Замужество позволило Джанет убежать из ненавистной ей семьи. После её ухода из дому родители развелись, а отец перестал пить. В семье Билла царила доброжелательная атмосфера, хотя его отец также был алкоголиком. Билл рассказывал, что особенно прочной является его связь с матерью, которой он звонил по нескольку раз в неделю.
Билл и Джанет решились принять участие в Программе Развития Умений Разрешать Конфликты. Участники этой программы учатся уменьшать количество ссор и проводить конструктивные споры. Супруги заявили, что ссоры являются их главной проблемой. Они желали уменьшить их количество и научиться ценить друг друга, смириться с тем, что иногда их мнение различаются, а также избавиться от стереотипа, исходя из которого, Джанет всегда была права, а Билл неизменно ошибался.
В ходе трёх первых сеансов можно было пронаблюдать несколько паттернов поведения. Ссору начинала преимущественно жена, а муж уходил от ссор. Джанет представляла агрессивную сторону. Она разжигала ссору с убеждением в том, что её атака совершенно обоснована, и что правда на её стороне. Женщина отдавала себе отчёт в том, что она манипулирует мужем. Ей хотелось контролировать его поведение и всё решать за него. Она стремилась также заставить его хоть как-то отреагировать на её действия. В ответ на всё это Билл применял интеллектуализацию, после чего выходил из ситуации. Одним из его способов избегать ссор были звонки к матери. Джанет и без этого переживала сильный стресс из-за отношений мужа и его матери, поскольку считала, что свекровь постоянно присутствует в их жизни. Когда Билл звонил матери, его жена чувствовала себя нелюбимой, к тому же она переживала неописуемую ярость. Ссоры между супругами и триангуляция" с подключением матери Билла довели до того, что партнёры начали всё более отдаляться друг от друга.
Джанет обижалась на мужа за его связь с матерью. Она также опасалась, что, если так и дальше пойдёт, она с течением времени уподобится своему отцу, которого считала воплощением враждебности и гнева. В то же время Билл старался избегать Джанет. Он уже не мог выносить её постоянных нападок и всё более отдалялся от жены, пытаясь защитить себя и свой брак.
После окончания четвёртого сеанса партнёры получили письмо следующего содержания:
Дорогие Билл и Джанет!
В этом письме мы хотим затронуть все проблемы, обнаруженные нами в ходе наших встреч. Эти проблемы выходят за рамки процесса развития партнёрства. Мы обращаемся к вам письменно, так как то, что мы заметили, слишком важно, и мы не можем позволить себе остановиться лишь на устном упоминании. Если наши наблюдения будут выражены в письменной форме, все нам будет легче их проанализировать.
(Это стандартный абзац, начинающий письма к участникам программы развития партнёрства).
Нас радует то, что вы умеете использовать конфликты для создания крепких уз, и одновременно с этим каждый из вас сохраняет благодаря этой борьбе собственную индивидуальность. Весьма похвально, что вы не равнодушны друг к другу, что доказывают ваши ссоры.
(Ссоры получают несколько позитивных значений. Возникает вопрос: «Почему партнёры вынуждены использовать ссоры для достижения близости, сохранения индивидуальности и выражения чувств»?).
Нам бы хотелось подсказать вам, каким образом можно ещё более сблизиться друг с другом благодаря ссорам. Когда в следующий раз один из вас почувствует себя нелюбимым и захочет обратить на себя внимание, пусть он не говорит об этом партнёру, а устроит вместо этого крупный скандал. Когда второй из вас почувствует, что ссора слишком сильно сблизила вас друг с другом, пусть он выйдет из разговора и закроется в своей скорлупе, употребив рациональные и логичные аргументы, либо покинув помещение.
(Трансакционный рецепт - предписан паттерн ссор).
Мы задумываемся над тем, в состоянии ли вы объединиться. До тех пор, пока каждый из вас будет продолжать настаивать на том, что он прав, вы оба будете доказывать друг другу ошибочность взглядов своего партнёра, а это исключает единство, которое станет возможным лишь тогда, когда вы откажетесь от споров относительно того, кто прав, а кто виноват. Достаточно ли у вас сил для того, чтобы сплотиться?
(Линейное сообщение, законченное вызовом. Сила определяется как способность объединиться).
Нам было приятно работать с вами; мы по достоинству оценили ваши усилия и ваше активное участие в сеансах.
(Линейное, на первый взгляд, сообщение со скрытой позитивной конотацией. Партнёры в ходе сеансов часто спорили. Их ссоры интерпретированы как заинтересованность, т.е. нечто позитивное).
С уважением.
Стандартная процедура требовала, чтобы на последующих сеансах не затрагивалась тема письма, разве что супруги сами изъявляли желание коснуться этого вопроса. Данный принцип был призван избежать уничтожения связки, вызванной парадоксальным сообщением. Согласно инструкции, если бы партнёры захотели поговорить о письме, терапевты должны были бы повторять содержание сообщения и давать уклончивые ответы. Специалистам также советовалось информировать участников программы о том, что всё будет детально объяснено на заключительном сеансе.
Билл и Джанет не упомянули о письме ни на одном последующем сеансе. Однако терапевты отметили определённые изменения. У них создалось впечатление, что взаимоотношения супругов изменились: они сблизились друг с другом, стали более открытыми, чаще шутили. Их скованность стала куда-то исчезать. Наиболее значительное изменение заключалось в том, что с момента вручения письма между партнёрами не произошло ни одной ссоры. В то время как ранее своё совместное существование они отмечали по крайней мере одним крупным скандалом в неделю.
Ещё в ходе терапии Билл решился устроиться на работу на полставки. На шестой сессии по этой причине между супругами разгорелась ссора. Однако Билл уступать не стал. Он вёл себя решительно и использовал модель честной борьбы, которой оба партнёра обучались на предыдущих встречах.
В ходе заключительного сеанса терапевты спросили у супругов, какой была их реакция на письмо, и принесло ли им участие в программе развития партнёрства какую-нибудь пользу. Джанет назвала письмо «фальшивым», а Билл и вовсе не знал, что о нём думать. Они оба согласились с тем, что ссоры между ними стали явлением редким, и что они сблизились друг с другом. Джанет призналась в том, что она прекратила свои нападки на семью Билла.
Случай 2
31 -летний Фрэнк и 32-летняя Сюзан приняли участие в нашей программе развития партнёрства как супруги с 13-летним стажем. Их единственной дочери в ту пору исполнилось 7 лет. У Фрэнка была хорошая работа, а Сюзан училась. Фрэнк был старшим братом в семье. Он происходил из бедной семьи, а его отец был алкоголиком. В возрасте 14 лет Фрэнк убежал из дому, но спустя 3 года вернулся под родной- кров. Он утверждал, что его семья состоит из одних неудачников. Сам он не закончил обучения в неполной средней школе. Его родители в конце концов развелись, и Фрэнк чувствовал себя обязанным помогать своим братьям и сестрам (всего в семье было семеро детей).
Семья Сюзан во многих отношениях была противоположностью семьи Фрэнка. Её родители были богаты и всю свою заботу и внимание посвящали дочери.
Ей не разрешалось заниматься нормальной деятельностью, соответствующей её очередным этапам развития. Сюзан была «папиной дочкой», и отец был против её замужества.
Вскоре после свадьбы супруги на протяжении определённого времени обучались в одном церковном учреждении и в этот период жили порознь.
Партнёры назвали две главные проблемы, существующие в их союзе. Первой из них была несамостоятельность Сюзан. Фрэнк жаловался, что его жена целиком и полностью зависит от него. У него было такое впечатление, что его партнёрша судорожно вцепилась в его шею и не позволяет ему свободно дышать. Сюзан признавалась в том, что она недостаточно самостоятельна, и хотела изменить такое положение. Другая проблема супругов касалась выражения чувств. Сюзан обижалась на своего мужа за то, что он никогда не выражает своих чувств. Ей не хватало знаков любви и нежности с его стороны. Кроме того, она сама не умеет выражать злости. Свои чувства женщина выражала через плач либо через проявления любви к партнёру. Сюзан была уверена в том, что выплесни она свой гнев наружу - и муж навсегда покинет её. Фрэнк также не мог выразить своей злости. В прошлом ему довелось выплеснуть гнев на нескольких членов своей семьи, которые вскоре после этого в связи с трагическим стечением обстоятельств умерли; поэтому злость у него ассоциировалась со смертью. Поскольку ни один из супругов не умел справляться с чувством злости, в их браке действовало железное правило, запрещающее ссоры. Даже если они оба были сильно разгневаны, им следовало отрицать этот факт и притворяться, будто они уже помирились ещё до того, как легли спать.
Партнёров больше всего беспокоило отсутствие равновесия в браке, что и склонило их выбрать Программу Развития Равенства в Браке (Л'Абат и др., 1975). Им обоим хотелось, чтобы Сюзан стала более самостоятельной.
Сюзан и Фрэнк представляли собой классическую пару типа «родитель и ребёнок». Жена целиком приняла подчинённую позицию, накладывая тем самым на мужа обязанность заботиться о ней. Хотя и создавалось впечатление, что Сюзан совершенно беспомощна, тем не менее она использовала своё положение для манипулирования некоторыми аспектами своего супружества или же для взятия его под свой контроль. Демонстрируя бессилие, женщина накладывала на мужа обязанность подтверждать свою заботу по тому же принципу, по какому узник может надеяться на заботу со стороны своего господина. Отношения между супругами были очень напряжёнными. Разделение ролей уже настолько закрепилось, что проведение изменения, которого оба так желали, потребовало бы более развёрнутой формы интервенции. Поскольку с партнёрами нами был заключён лишь кратковременный контракт, вытекающий из нашей программы, мы не решились применить рецепт, который вызвал бы более значительную дестабилизацию системы. Содержание врученного им письма было следующим:
Дорогие Фрэнк и Сюзан!
В данном письме мы хотим затронуть все проблемы выявленные в ходе наших встреч. Мы обращаемся к вам письменно, поскольку то, что мы заметили, слишком важно для того, чтобы остановиться лишь на устном обсуждении. Если наши наблюдения будут записаны, всем нам будет легче их проанализировать.
(Стандартный вступительный абзац).
Можете поздравить себя - редко удаётся встретить пару, в которой бы царило такое взаимопонимание. Нам кажется, что каждый из вас может без слов понять чувства партнёра. Очевидно, что вы должны очень много думать об этом. Мы полагаем, что благодаря этому рефлексивному пониманию вам удаётся сохранить соединяющую вас эмпатическую связь.
(Позитивным значением наделено правило, запрещающее борьбу. Правило определяется как взаимопонимание и идеальное взаимоощущение. Супруги тщательно контролируют собственные чувства. Они понимают, что им обоим следует избегать ссор, чтобы защищать друг друга и свой брак).
Нам импонирует то, что каждый из вас наделён такой большой властью в браке. Мы советуем вам и в дальнейшем использовать своё могущественное влияние. Однако, чтобы не нарушать установленного вами разделения ролей, один из вас должен продолжать отрицать наличие у себя возможности вести контроль (хотя он и пользуется ею постоянно); в то время как другой должен притворяться беспомощным. Старайтесь любой ценой поддерживать существующее сотрудничество, сохраняя нынешнее разделение ролей.
(Предписаны правила, действующие в браке. Письмо указывает на то, что оба партнёра располагают властью; в нём описывается, каким образом они используют эту власть, чтобы защищать свой союз).
Вы произвели на нас впечатление сердечных, интеллигентных и заботливых людей. И мы надеемся, что наше сотрудничество будет продолжено.
(Позитивное высказывание завершает письмо). С уважением.
В ходе очередных сеансов Сюзан и Фрэнк не затрагивали темы письма. Во время подведения итогов они перечислили несколько небольших изменений, которые были ими замечены и подтверждены. Сюзан заявила, что теперь она демонстрирует большую решительность в отношении Фрэнка. Пациентка призналась в том, что стала более непосредственной и открытой. Она почувствовала себя самостоятельной. В свою очередь Фрэнк заявил, что стал более нежен с женой и начал делиться с ней своими эмоциями. Супруги в один голос заявили, что Сюзан добилась больших успехов, и что они оба сейчас в большей мере довольны своим союзом.
В этом случае непосредственной реакции на письмо не было. Не было отмечено никаких резких или же неожиданных изменений. Поэтому трудно оценить влияние самого письма на поведение участников программы.
Случай 3
Джо и Салли было по 32 года и они полгода состояли а браке на тот момент, когда ими было решено принять участие в программе развития партнёрства. У Салли это был второй брак; впервые она вышла замуж в 19 лет и прожила со своим первым мужем 11 лет. После развода с ней остались две несовершеннолетние дочери. За плечами у Джо тоже был неудачный брак.
Партнёры стремились усовершенствовать свои способности к взаимопониманию. Они также признались в том, что хотели бы сохранить связывающую их романтическую любовь, и пришли к выводу, что лучшим для них будет участие в Программе Развития Переговоров в Браке (Л'Абат и др., 1975), в которой акцент ставится на умении общаться.
Терапевты считали, что данная пара переживает своего рода затянувшийся медовый месяц. Супруги отрицали существование каких бы то ни было проблем или разногласий. Они сосредотачивались исключительно на совместно проведённых чудесных мгновениях. Их брак напоминал скорее серию свиданий, нежели постоянный союз. Больше всего поражало то, каким образом партнёры определяли свои роли. Они воспринимали себя скорее как любовников, а не как супругов. И муж, и жена утверждали, что они постоянно обсуждают своё положение. Супруги намеревались оставаться вместе до тех пор, пока присутствие партнёра не перестанет вызывать в каждом из них приятное возбуждения. Они поклялись расстаться сразу же, как только ситуация изменится. В их союзе не существовало долгосрочных целей, а супруги отрицали наличие каких бы то ни было ожиданий в отношении друг друга. Оба они подчёркивали свою потребность в индивидуальном развитии. По их мнению, так попросту сложилось, что они оказались очень похожими друг на друга. Супруги выражали также убеждённость в том, что, прими они какие-нибудь взаимные обязательства - и каждый утратит частичку себя.
Мы выдвинули свою гипотезу: по нашему мнению, Джо и Салли старались оградить себя от чувства обиды и поражения, пережитых ими в их предыдущих браках. Они старались избегать разговоров о страдании и конфликтах.
Партнёры отказывались от близости (которая помимо всего прочего означала способность разделять страдания другого), а также от принятия супружеских и родительских обязанностей.
Партнёры получили письмо следующего содержания:
Дорогие Джо и Салли!
В данном письме мы хотим затронуть все проблемы, которые были отмечены нами в ходе наших встреч и которые выходят за рамки процесса развития партнёрства. Мы письменно обращаемся к вам, т.к. отмеченное нами слишком важно для того, чтобы остановиться лишь на устном обсуждении. Если наши наблюдения будут представлены в письменной форме, всем нам будет легче проанализировать их.
(Стандартный вступительный абзац).
Несколько недель совместной работы, позволило нам убедиться в том, что вы являетесь заботливыми, чувствительными, жаждущими любви людьми, вкладывающими большие усилия в работу над своим союзом. Мы ценим вашу искренность, открытость и красноречие.
(Линейное высказывание на тему позитивных аспектов союза).
Мы с восхищением наблюдаем, как вы взаимно поддерживаете своё развитие как любовников, помимо того, что вы являетесь супругами и семьёй (а). Не переставайте заботится об индивидуальности и развитии своего партнёра; не спешите с созданием нового, интегрированного союза, а также с разделением обязанностей супругов и родителей (б).
а) Позитивная конотация на тему поддержки. Затрагивается вопрос о том, что партнёры оказывают взаимную поддержку друг другу как любовники, но не умеют делать этого как супруги.
б) Сдерживающее высказывание. Партнёры получают инструкцию «не спешить» с принятием ролей супругов и т.п.).
Как вы думаете, могла ли бы ваша забота о развитии партнёра превратиться в привязанность к семье и браку?
(Вопрос, содержащий переформулировку. Он внушает, что преобразование является элементом брака).
Мы благодарим вас за участие в нашей программе - работа с вами оказалась для нас очень приятной.
(Резюмирующая фраза).
С уважением.
В ходе последующих сеансов терапевты сделали несколько новых наблюдений. Супруги производили впечатление подавленных и раздражённых партнёров. Салли жаловалась на чрезмерное количество обязанностей и требовала, чтобы Джо почувствовал себя целиком и полностью ответственным за её дочерей. У неё появились сомнения относительно уверенности в том, что она была готова всё разделить с мужем. Женщину беспокоило, что её партнёр будет оказывать на неё слишком сильное влияние. Джо также начал сомневаться в своей преданности их союзу. Он говорил о своих опасениях, связанных с будущим союза и с принятием ответственности за детей.
В этом случае непосредственным результатом письма явилось уточнение существующих между супругами недомолвок. В ходе очередных сеансов были выявлены все проблемы, избегаемые до сих пор партнёрами при разговорах об их браке. На дополнительном сеансе партнёры заявили, что полученное письмо им понравилось, хотя они и не до конца поняли его. К сказанному они добавили, что письмо ими долго обсуждалось. Конфликт между сохранением индивидуальности и жизнью в браке продолжал иметь для них большое значение. Они решили, что для них важнее собственная индивидуальность. Партнёры подтвердили своё существовавшее до сих пор мнение о том, что изменение характера их союза скорее всего приведёт к его распаду.
Как нам кажется, влияние письма на супругов было большим, но, к сожалению, кратковременным. На какое-то время оно помогло им противостоять серьёзным супружеским проблемам. Однако в конечном итоге партнёры вернулись к своей первоначальной позиции, подчёркивая необходимость сохранения индивидуальности. Данный случай доказывает, насколько важно продолжать работу после совершения изменения.
Если бы супруги участвовали в терапии, а не в структурированной программе, проблемы, затронутые ими после получения письма, должны были бы стать предметом непосредственной интервенции. А чтобы достичь лучшего результата в рамках программы развития партнёрства, возможно, следовало бы увеличить количество писем.
ТЕХНИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ПИСЬМАХ
В дисфункциональных семьях часто повторяются определённые паттерны и проблемы. Существуют различные методы, позволяющие с ними справиться, а одним из них является применение письменного парадокса. Ниже мы представляем несколько писем, иллюстрирующих парадоксальные стратегии, пригодные для работы с наиболее распространёнными дисфункциональными паттернами. Каждое из приведённых письменных сообщений было обращено к семье.
Позитивное переформулирование
Данный метод можно посоветовать применять в работе с семьями, дети которых демонстрируют поведение типа acting-out с целью защитить брак своих родителей. Каждый из супругов чувствует, что его собственные дети, а иногда и его партнёр, доставляют ему большое беспокойство. Даже если оба партнёра декларируют взаимную поддержку, в глубине души каждый из них чувствует, что его партнёр не состоялся как родитель. Паттерн доставления беспокойства можно переформулировать, ассоциируя его с успехом, удовлетворением, заботой, вниманием, близостью, дружбой и т.д.
Ниже нами приводится типичное письмо, схожее с ритуализированными рецептами, применяемыми Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978 б). К письму прилагаются следующие инструкции:
Письмо должен прочитать семье отец.
Чтение будет проходить по понедельникам, средам и пятницам после ужина.
Мать будет напоминать отцу об обязанности зачитывать письмо.
За пределами кабинета терапевта члены семьи ни с кем не будут обсуждать содержание полученного сообщения.
Дорогие _________!
Мы (мы - родители) благодарны вам за то, что вы защищаете нас. Пока вы доставляете нам столько проблем, мы можем не думать о собственных проблемах и о кризисе среднего возраста. Кроме того, благодаря вам брат может оставаться таким, каков он есть. А поэтому когда кто-то из вас устроит скандал, мы отнесёмся к этому как к попытке охранить нас и брата. Итак, мы надеемся, что вы и в дальнейшем будете защищать нас, т.к. мы очень сильно в этом нуждаемся.
Предписание доставления беспокойства
Очередным шагом в направлении переформулирования поведения является предписание данного поведения. Поскольку доставление беспокойства является выражением позитивных чувств, будет вполне логичным, если члены семьи поддержат, продолжат и даже усилят все свои действия, связанные с доставлением беспокойства друг другу. Чтобы переформулирование и парадоксальный рецепт не были проигнорированы или забыты, следует воплотить их в письменную форму и превратить их в некий ритуал, т.е.: «Читайте письмо после ужина через день - либо по понедельникам, средам и пятницам, либо по вторникам, четвергам и субботам». Данная формула согласуется с рекомендациями Миланской группы (Сельвини-Палаццоли и др., 1978 б). В описанном выше случае письмо надлежало бы вручить «защищаемому брату», чтобы он зачитывал его родителям. Семья получает следующие инструкции:
Письмо будет зачитываться семье сыном.
Чтение будет проходить по понедельникам, средам и пятницам после ужина.
Мать должна напоминать сыну о его обязанности читать письмо, а если она забудет об этом, её роль переходит к отцу и дочери.
Содержание письма не будет обсуждаться вне сеансов.
Дорогие _________!
На меня (терапевта) большое впечатление произвёл ваш способ демонстрировать заботу о семье, и в особенности о матери. Должен вас поздравить с вашими бурными скандалами, выполняющими роль клапана безопасности - вы разряжаете напряжение, существующее между родителями, взрываясь вместо них. Я восхищён этой формой проявления лояльности в отношении матери. Если именно таким образом вы хотите защитить родителей и удержать их от взаимных нападок, вам следует продолжать устраивать сцены - по понедельникам, средам и пятницам. Не забывайте при этом разбить в доме какую-нибудь недорогую вещь. Не прекращайте выплёскивать злость, т.к., если вы перестанете это делать, дело может дойти до конфронтации между родителями.
Предписание поведения, представляющего собой проблему, обычно помогает ребёнку обрести контроль над данным поведением. Рецепт также может помочь родителям заметить собственную причастность к проблеме и непроизвольно начать изменяться.
Поздравление семье
Некоторые семьи проводят игры в разделение и завоевание. Члены системы заключают между собой союзы и коалиции, которые не позволяют семье нормально функционировать. Система разделяется на несколько фракций, каждая из которых пытается захватить власть в свои руки. В подобных случаях можно прибегнуть к следующему сообщению:
Дорогие________!
Я восхищаюсь вашим умением вести борьбу друг с другом. Благодаря ей ваша семья не распадается и не изменяется. Нелегко добиться успеха путём одержания победы над другими, но если правила неясны и не подлежат обсуждению, будет легче их просто обойти.
В не меньшей степени я восхищён вашим желанием, чтобы каждый член семьи прочувствовал на себе власть, вытекающую из поражения. Данная власть гарантируется вам до тех пор, пока действующие правила являются выгодными лишь для некоторых членов семьи. В таком случае одно лицо может использовать их против другого и таким образом удерживать семью в неизменном состоянии. Я поздравляю вас всех с тем, что вы знаете, как стать счастливыми путём одержания победы и путём поражения. Могу лишь порекомендовать вам продолжать действовать в том же духе, т.к. я вижу, что подобное поведение приносит замечательные результаты. Совершенно недопустимо, чтобы мама и папа начали совместно осуществлять власть и делиться ответственностью, поскольку такое изменение могло бы уничтожить семью.
Данное циркулярное письмо содержит более позитивное описание семейных отношений, и кроме того облегчает совершение оценки системы. Если нам приходится работать с семьёй, демонстрирующей очень сильное сопротивление, то таким образом мы можем начать процесс определения и укрепления родительских границ.
Признание в поражении и беспомощности
Это любимая тактика Миланской группы (Сельвини-Палаццоли и др., 1978). Как нам кажется, декларация подобного типа мобилизует членов семьи сделать что-то на зло терапевту, т.е. попытаться одержать над ним победу. К слову сказать, всегда с самого начала терапии следует отдавать себе отчёт в том, что в каждой семье под просьбой помочь кроется желание победить терапевта. Данная скрытая мотивация существует - и должна существовать - с самого начала лечения. Когда терапевт осознаёт поражение, или возможность поражения, он может использовать письмо типа:
Дорогие _______!
Мощь вашей семьи наполняет меня чувством поражения и беспомощности. Я отдаю себе отчёт в том, что у меня есть определённая власть, которой вы не можете сопротивляться, но и вы располагаете огромной силой. Вы исключительная семья и я не в состоянии бороться с вами. Вам действительно удалось мастерски одержать надо мной победу.
Такое сообщение является для семьи стимулом продолжать лечение. Признаваясь в собственном поражении, терапевт мотивирует пациентов продолжать участвовать в терапии с целью одержать окончательную победу; помимо этого родители узнают, какой большой силой они располагают, когда объединяются.
Усиление декларирования беспомощности
Стратегия декларирования беспомощности, описываемая Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978а), а также другими практиками, как правило, считается одноразовой, молниеносной интервенцией. Однако иногда стоит усилить эту стратегию, добавляя к ней парадоксальное предвидение. Даже если пациенты утверждают, что они доверяют терапевту, специалист может обратиться к парадоксальному предвидению и выразить своё убеждение в том, что, в конечном счёте семья наверняка разочаруется в нём. Если терапевт захочет усилить декларирование беспомощности и спровоцировать пациентов проверить истинность причин, которыми они объясняют свою неспособность к изменению, можно передать семье другое сообщение. Это универсальная формула, которую можно использовать в отношении практически любой семьи:
Дорогие _______!
Ваши ожидания от жизни настолько высоки, что большинство людей (в том числе и мы) не в состоянии удовлетворить их. Можете поздравить себя со своим стремлением к совершенству (и с отождествлением совершенства с добром, а несовершенства со злом).
Мы надеемся, что, несмотря на все преграды, вы откажетесь от своих требований, поскольку миру нужны люди, которые, так как вы, в состоянии придерживаться определённых стандартов, наперекор всем - внутренним и внешним - напорам и шантажам. У нас сложилось впечатление, что мы не в состоянии удовлетворить ваши требования, и сомневаемся в том, что это будет возможно когда-нибудь в будущем. Не снижайте своего уровня! Но мы не сможем составить вам компанию и видимо не сможем помочь вам.
ВЫВОДЫ
Парадоксальные письма являются эффективным орудием в линейной и парадоксальной терапии. Ими можно пользоваться в различных ситуациях, а в некоторых случаях - отнестись к ним как к альтернативному лечению. В данном разделе мы описали процесс написания писем, а также их структуру. Наши примеры касались краткосрочного применения письменных сообщений. При работе с пациентами, демонстрирующими сильное сопротивление, терапевт может решиться на использование данной стратегии на протяжении всего процесса лечения. В следующем разделе читатель сможет ознакомиться со случаем, иллюстрирующим долгосрочное применение парадоксальных писем.
Раздел 10
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Литература, посвящённая данной теме, изобилует описаниями краткосрочных либо одноразовых парадоксальных интервенций. Это отражает сиюминутную результативность стратегий подобного типа. Во многих случаях единичной интервенции оказывается достаточно для решения проблемы пациента, мы и сами могли бы привести здесь не один пример «чудесного исцеления», взятый из нашей практики. Однако часто нам приходится иметь дело со случаями, требующими применения интервенции, растянутой на длительное время. Поскольку литература на тему долгосрочной терапии чрезвычайно скупа, у некоторых терапевтов складывается впечатление, что каждая парадоксальная техника должна приносить сиюминутный, стойкий результат. По нашему мнению, за подобного рода интервенциями должно вестись наблюдение по ходу всей терапии, а также длительное время после её окончания. Возможно причина, по которой многие терапевты разочаровались в этом подходе, заключается в том, что они пытались применить парадоксальную интервенцию всего один раз, а состояние пациента при этом не улучшилось или же наступил рецидив.
В данном разделе мы хотим представить случаи пациентов, которые в ходе многочисленных сеансов подвергались различным терапевтическим интервенциям, как правило, парадоксальным. На этих примерах мы показываем, как следует использовать парадоксальные техники в работе с пациентами, имеющими разнообразные проблемы, для усиления эффекта предыдущих интервенций или в целях избежания рецидива.
СЛУЧАЙ 1: ИНДИВИДУАЛЬНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ИНТЕРВЕНЦИИ
Первый случай является примером парадоксальной терапии как индивидуального, так и семейного характера. Вся семья принимала участие лишь в нескольких сеансах, позднее же на протяжении многих месяцев мы встречались лишь с матерью. Помимо этого данный случай иллюстрирует применение парадоксальных писем. В течение нескольких первых месяцев лечения такое письмо высылалось на следующий день после каждого сеанса. Терапия проводилась одним из авторов (Уиксом), а также клиническим психологом (доктором Томасом Райном), стремившимся поближе познакомиться с принципами парадоксальной психотерапии.
Пациенткой была 37-летняя белая женщина Норма, страдающая ожирением. У неё было трое детей: Сара (15 лет), Энн (14 лет) и Дейв (11 лет). Она вышла замуж за индуса, и от этого брака у неё остался один ребёнок.
Позднее муж бросил её. У остальных детей были разные отцы, но мать сказала всем троим, что у них один и тот же отец. Дети в физическом плане сильно отличались друг от друга.
На момент начала терапии она пережила уже шесть психиатрических госпитализаций. В закрытом отделении женщина провела в общей сложности 18 недель, а её пребывание в различных дневных лечебных центрах можно бы было измерять годами, помимо этого она подвергалась терапии у многочисленных представителей нашей больничной системы. У неё находили некий тип шизофрении, а однажды ей поставили диагноз маниакально-депрессивного психоза.
Норма, встречавшаяся ранее с несколькими терапевтами из нашей клиники, стала своего рода легендой. Она была известна как хроническая пациентка, с которой невозможно было работать. Всё это превращало её в многообещающую кандидатку на парадоксальное лечение.
Пациентка была направлена в нашу клинику терапевтами дневного отделения. Она обратилась к нам за помощью в связи с сильными приступами злости, проявляющимися у её 14-летней дочери. Она также хотела, чтобы кто-то объяснил всем её троим детям «психическое состояние» их матери.
И хотя ещё до того, как произошла первая встреча, мы располагали достаточным количеством информации об этой семье, нами было принято решение собрать клинический и социальный анамнез, и установить цели терапии. Когда семья прибыла в клинику, мать шла впереди, а дети - за ней, растянувшись по всей длине больничного коридора. Дети поодиночке входили в кабинет и садились поодаль друг от друга. Старшая дочь переместила стул в угол и приставила его к стене таким образом, что ей удалось вжать голову в угол. Энн села в углу напротив Сары, а Дейв расположился на полу посредине комнаты. Норма один раз попросила их усесться должным образом, после чего уступила детям.
Сара в этот момент прервала сеанс, чтобы заявить, что она оказалась в нашем кабинете вопреки собственному желанию и второй раз она сюда не придёт. Мать взглянула на нас и сказала, что постарается уговорить дочь прийти на очередные встречи, однако при этом она отметила, что большого влияния на своих детей не имеет.
Мы пытались определить структуру семьи и, согласно ранее принятому плану, собрать нужные данные. Вскоре выяснилось, что Норма привела к нам детей, но сама не хотела остаться на сеансе и принимать в нём участие. Она желала, чтобы в семье воцарило взаимопонимание, чтобы дети перестали ссориться, и чтобы терапевт объяснил им, почему их мать недавно лежала в больнице. Было заметно, что находясь с нами, Норма чувствует себя не в своей тарелке, и пытается дисциплинировать своё непокорное потомство.
Дети лучше всего ощущали её смущение, вскоре после начала сеанса они принялись вести себя слишком демонстративно, и с каждой минуты их поведение ухудшалось. Уже спустя 20 минут в нашем кабинете воцарился настоящий хаос. Сара время от времени стучала головой о стену и что-то бормотала. Дейв пел, надувал пузыри из жевательной резинки и приставал к Энн. Девочка претенциозно отреагировала на приставания брата и пересела к Саре, после чего сестры начали ссориться. Мать сидела с беспомощным выражением лица; она призналась нам, что именно так выглядит их повседневная семейная жизнь. До этого момента наши попытки установить порядок были столь же неэффективными, как и усилия матери.
Желая обрести контроль над поведением семьи, мы перешли к парадоксальной стратегии. Сначала мы замолчали и лишь наблюдали за пациентами. Потом мы между собой перекинулись парой-другой фраз о том, какое скучное и неопределённое впечатление производит на нас эта семья. После этой короткой беседы мы изменили ярлык хаоса царящего в семье, сказав пациентам, что им, должно быть, небезразличны их близкие, раз они так усиленно стараются занять и развлечь друг друга. Однако к этому мы добавили, что нам уже сотни раз доводилось видеть подобные сцены, и что всё это нам уже давно надоело, да и им скорее всего тоже. Мы начали поучать детей, как им лучше делать то, что они делают сейчас. Мы посоветовали им более творчески подходить к их нынешним занятиям. Вначале они полностью проигнорировали нас. Мы продолжали предписывать детям их собственное поведение, они в ответ принялись испытывать наше терпение, безобразничая ещё больше.
Наконец они успокоились в ожидании наших последующих действий и заявлений. Сара повернулась в нашу сторону и сказала, что терапевты не в своём уме. Применённая стратегия помогла нам пошатнуть или же разрушить паттерн хаоса в семье и кроме этого продемонстрировать детям, что на самом деле мы ещё «более сумасшедшие», нежели их мать. Из полученной ранее информации вытекало, что дети считают свою мать помешанной. Они ожидали, что в любой момент их мать может попасть в больницу.
Ведя себя ещё более странно, нежели она, мы представляли собой в глазах детей - а может быть и Нормы - меньшую угрозу. На первом сеансе нам не удалось определить с семьёй каких бы то ни было терапевтических целей. Поэтому мы взяли на себя ответственность за установление первой цели. Она заключалась в ликвидации хаоса в семье и уменьшении количества ссор между братом и сестрами.
В ходе этого сеанса мать выглядела угнетённой. Одним из источников её депрессии была неспособность удержать в своих руках контроль за собственными детьми. Дети дурачились и выделывались, но они не были счастливы. Вся тройка обнаруживала печаль. Мы выдвинули гипотезу, что хаос в семье является защитным механизмом от депрессии.
После сеанса нами было написано письмо, которое на следующий день мы выслали семье. Ранее мы предупредили Норму о том, что она получит от нас письмо с домашним заданием. Отдельные высказывания были снабжены сносками и подвергнуты детальному анализу.
Первое письмо
(для прочтения Нормой после ужина).
Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!
Во время нашей встречи большое впечатление на меня произвели грусть и чувство обиды, царящие в вашей семье. Я радуюсь, что двое из вас смогли выразить свою грусть (1). Когда вас посещают грусть и чувство обиды, важно, чтобы вы сумели поделиться этими чувствами с остальными членами семьи. Если вы вместе чувствуете и переживаете боль, значит вы действительно любите друг друга (2). Однако у меня есть серьёзные сомнения относительно того, действительно ли вам следует в данный момент делиться всем друг с другом. Думаю, вам ещё слишком рано разговаривать о некоторых чувствах (3). Каждому из вас, скорее, следует продолжать оберегать семью от грусти, вызывая суматоху и не давая возможности другим даже вздохнуть (4). Можете даже выбрать одного из вас, кто бы притягивал к себе внимание всей семьи - а может кто-то из вас уже взял на себя эту задачу? Такой человек нёс бы ответственность за разжигание ссор и непристойное поведение. Эту роль может взять на себя лишь очень ответственный и лояльный член семьи, что, в общем-то, должно облегчить вам выбор, поскольку один из вас уже и так проявляет чрезмерную ответственность (но это доставляет ему удовольствие) (6).
Ваша семья переживает тихий кризис (7). В жизни одного из вас недавно произошли изменения, в результате чего семья переживает растерянность и неуверенность в будущем. Однако именно эта дезориентация и хаос являются частью процесса, в котором семья подготавливается к будущему развитию и приближающимся изменениям (8). Внимание: Семья должна подготовиться к большой ссоре в среду вечером (9).
Анализ
Скрытое утверждение - Возникает вопрос, кто был выразителем грусти. Данная интервенция призвана сплотить семью для совместного отыскания ответа.
Смена этикетки - Разделение боли отождествляется с любовью.
Сдерживание - Минуту назад члены семьи узнали, что делиться больно - это хорошо, но тут же их предупредили, что в этом кроется определённая опасность.
Позитивная конотация - Порождение замешательства ассоциируется с защитой семьи, что располагает всех её членов на одном уровне.
Рецепт- Предписываются ссоры.
Смена ярлыка - Член семьи, устраивающий наибольшее замешательство, получает ярлык ответственного и лояльного человека.
Скрытое утверждение - Что такое «тихий кризис»?
Смена ярлыка - Следует помнить о том, что это хаотическая семья. В ней отсутствуют чувства предвидения и уверенности. Царящие в ней дезориентация и растерянность получают ярлык подготовки к развитию.
Парадоксальное положение - Наша очередная встреча должна была состояться в четверг. Старшая дочь заявила, что не примет в ней участия. Поэтому мы ждали, что самое позднее – в среду вечером, дело по этой причине дойдёт до ссоры.
Вторая встреча происходила в совершенно иной атмосфере. Все члены семьи вошли в кабинет одновременно. Сара, Энн и Дейв уселись рядом друг с другом на полу перед матерью. Они вели себя тихо и смотрели прямо нам в глаза. Уже в начале сеанса Норма заявила о том, что ей хотелось бы поговорить о письме. Она призналась, что письмо разозлило её, а затем женщина принялась расспрашивать об отдельных фрагментах. Она прочитала письмо семье согласно инструкции после ужина. Пациенты угадали, почему мы предсказали ссору на вечер в среду. Норма рассказала, как они вместе обсуждали, кто был выразителем грусти в ходе первого сеанса, и что по этому вопросу они пришли к согласию.
В то же время их мнение относительно других фрагментов письма не совпадали. И, что существенно, они провели вместе много времени, пытаясь расшифровать значение полученного сообщения. Письмо, без сомнения, заставило семью объединиться вокруг общей проблемы.
Норма рассказывала об изменениях, произошедших в семье (хотя она и не связывала их с письмом). В течение прошедшей недели не произошло ни одной ссоры - по мнению Нормы семья была слишком занята разговорами и хорошим развлечением. Детям также хотелось поделиться с нами новостями. Каждый из них по очереди рассказывал о макаронной битве, разразившейся после получения письма. Макаронная война содействовала вызову позитивного настроения на сеансе, в ходе которого дети общались друг с другом, а также с матерью. Хаос, присутствующий на первой встрече, исчез без следа.
Главной проблемой, с которой мы решили начать работу в ходе второго сеанса, была злость Нормы. Основываясь на её истории болезни, мы знали, что пациентка избегает непосредственных конфронтации с другими людьми, что касалось также и терапевтов. Норма всегда сначала отрицала присутствие в себе озлобленности, после чего впадала в ярость. Другой её стратегией было настраивание терапевтов друг против друга. Никто из нашей клиники не имел дела с таким количеством специалистов, как Норма, и благодаря этому ей было легче перехитрить терапевта. Мы попросили пациентку детально объяснить нам, что именно её разозлило в нашем письме - но ей не хотелось об этом говорить. При этом, однако, она утверждала, что показала письмо социальному работнику и спросила её, что та обо всём этом думает. На оборотной стороне конверта мы увидели запись о том, что наше письмо лишено смысла. Тон замечания был враждебным. Почерк говорил о том, что запись была сделана не Нормой, но мы не знали, кто был её автором. Существование дописки на письме сигнализировало о том, что Норма будет пытаться сделать лечение невозможным путём настраивания против нас других терапевтов. Поняв это, мы сказали ей, что она и впредь должна искать помощи у других, и что любая возвратная информация будет для нас весьма полезной. Затем мы вошли в контакт с другими терапевтами, работающими в нашей больничной системе, и предупредили их, что Норма может им жаловаться на нас. Мы попросили их сообщать пациентке о том, что они находятся с нами в контакте. Им также предстояло составить подробный список представленных ею возражений и прислать их непосредственно к нам. Норма больше никогда не пыталась втянуть в игру другого терапевта. Эти два действия показывают, каким образом нам удалось оградить себя от возможных проблем, благодаря доведению дела до ситуации двойной связки. Если пациент вовлекается в игры подобного типа, терапевт не должен позволить ему свести на нет терапию. Предписывая Норме её поведение и контактируя с другими терапевтами, мы лишили её возможности контролировать ситуацию. Второе письмо усиливало изменения, вызванные первым сообщением, и кроме того оно было направлено на проблему злости, отрицаемую Нормой.
Второе письмо
Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!
Работа с вами в прошлый четверг доставила нам большое удовольствие. У нас сложилось впечатление, что семья хорошо себя чувствует, и мы наблюдали за этим с искренней радостью. Помимо этого мы заметили присутствие в ваших отношениях сердечности и любви. Однако нас огорчает тот факт, что за всю прошедшую неделю у вас так и не произошло ни одной ссоры. Направление изменения выбрано, конечно же, правильно, но нам кажется, что вы слишком поспешили (1). .Мы продолжаем настаивать на том, что одна ссора в день для Вашей семьи - оптимальная доза. Вы могли бы организовать всё таким образом, чтобы ежедневно кто-то другой из членов семьи брал на себя ответственность за разжигание ссоры (2).
Норма, у нас сложилось впечатление, что ты злишься на нас, но при этом скрываешь свои чувства. Мы восхищаемся твоей способностью контролировать злость, но нам бы хотелось, чтобы ты информировала нас о своём гневе, демонстрируя его нам (3). Мы надеялись, что в этот четверг ты будешь гораздо сильнее раздражена, и мы ожидаем, что в будущем ты ещё неоднократно будешь выплёскивать на нас свою злость (4).
Нас продолжает беспокоить грусть, присутствующая у членов семьи. И хотя в этот четверг вы не были столь угнетены, как неделю назад, мы опасаемся, что события будут развиваться по двум сценариям. Либо вы вернётесь к ситуации, где вы пребываете в состоянии грусти и пытаетесь хоть чем-то развлечь друг друга; либо по мере улучшения общего состояния в семье ухудшиться состояние одного из вас (5). Если ситуация в семье будет продолжать улуч шаться, вам необходимо будет внимательно следить за тем, чьё состояние постоянно ухудшается. В тот момент, когда вы заметите у кого-то ухудшение состояния, вы все должны будете вернуться к первоначальному поведению, чтобы защитить этого человека (6).
Мы надеемся, что семья так же внимательно будет анализировать последующие письма, как она это проделала с первым письмом. Не смущайтесь, если вам захочется показать их другим специалистам, однако с другой стороны, лишь ваша семья является настоящим экспертом по вопросу писем, поскольку они написаны таким образом, что только вы можете научиться понимать их (7).
Анализ
Сдерживание - Семья узнаёт о том, что она слишком быстро совершила желаемое изменение.
Рецепт - Симптом ссоры предписывается в специфической форме.
Смена ярлыка - Господство над злостью получает ярлык особого умения. Изменяется концепция, согласно которой Норма не умеет или же не умела контролировать свою злость.
Парадоксальное предвидение - Норма узнаёт, что ей следует быть ещё более разгневанной, и что она будет злиться на нас в будущем. Это высказывание даёт ей право чувствовать злость по отношению к нам и демонстрировать эти эмоции.
Парадоксальное предвидение - Мы предвидели рецидив в одной из двух форм.
Рецепт и позитивная конотация - Мы склоняем Норму к тому, чтобы она показала письма другим лицам. Семья узнаёт о том, что присланные нами сообщения невозможно понять до конца. Данное высказывание является вызовом членам семьи – оно провоцирует их на то, чтобы они старались понять смысл писем.
Реакцией семьи на это письмо было полное воздержание от ссор до наступления нашей очередной встречи. На последующем сеансе Норма продемонстрировала нам свою злость, причиной которой было наше поручение ежедневно выбирать человека, который бы разжигал ссору. Нам показалось, что её злость была притворством. Мы предположили, что пациентка проверяла, как мы отреагируем на её злость. Настроение в семье продолжало улучшаться. В ходе сеансов матери удавалось поддерживать дисциплину среди детей. Она подтвердила, что получила над ними больший контроль и что ей удалось навести в доме порядок.
Норма призналась нам в том, что когда-то она действительно была ненормальной, но теперь она намеревалась сделать всё для того, чтобы больше никогда не возвращаться в больницу. То, каким образом она описывала саму себя, открывало её опасения относительно того, что она продолжает оставаться ненормальной, а, следовательно, госпитализации ей не избежать. Сейчас, когда стало возможным сотрудничество с семьёй, мы попросили Норму определить цели или желаемые изменения. Пациентка представила нам несколько семейных проблем. Однако она не возлагала больших надежд на возможность их решения. Она чувствовала себя беспомощной и с пессимизмом смотрела в будущее. Когда мы пытались обратить её внимание на позитивные аспекты семьи, Норма не приписывала себе за них каких бы то ни было заслуг и умаляла собственную значимость. Она занимала позицию типа: «Ситуация безнадёжна, но я прошу вас помочь нам».
Очередное письмо было нацелено на испытываемое Нормой чувство безнадёжности. Традиционная терапевтическая стратегия заключалась бы в подбадривании пациентки путём гарантирования поддержки, демонстрирования понимания и разъяснения ситуации. Короче говоря, терапевт занял бы позицию лица более сильного, внушая, что ему известно решение. Однако Норме удалось победить уже стольких терапевтов, что нам не приходилось рассчитывать на эффективность традиционного подхода. И поэтому мы решили продемонстрировать ещё больший пессимизм, нежели пациентка.
Третье письмо
Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!
Хотим заверить вас в том, что мы говорили совершенно серьёзно, задумываясь над тем, кто станет очередной проблемой в семье. У каждой семьи есть свои привычки, расставаться с которыми очень трудно. Именно поэтому кто-то из вас может начать отставать в обучении, совершать попытки поджога, погружаться в депрессию, устраивать самому себе проблемы и т.п. (1).
Нас очень удивило то, что члены семьи так охотно перебрасывают на других ответственность за своё поведение. Мы восхищаемся вашей готовностью брать на себя ответственность за других, но кто должен отвечать за вас? Если вы отказываетесь отвечать за самих себя, то, когда вы с чем-то хорошо справляетесь, кто-то другой получает от этого удовольствие, а когда ваши дела плохи, кто-то иной оказывается виновным в этом. Достаточно ли вы сильны для того, чтобы отвечать как за свои успехи, так и за свои поражения? (2).
Мы чувствуем себя беспомощными, и нам нелегко надеяться на то, что мы сможем помочь вашей семье. В нас живёт уверенность в том, что в определённый момент мы разочаруем вас. Мы не знаем, когда это произойдёт и по какой причине, но у нас не возникает сомнений относительно того, что дело дойдёт до этого. К слову сказать, мы подозреваем, что ваша семья уже и так разочаровались в нас (3).
Анализ
Парадоксальное предвидение - Мы предвидим будущие хлопоты. Данный абзац, помимо всего прочего, призван помочь Норме обдумать конкретные виды угроз. Кроме того с проблем семьи частично снимается клеймо ненормальности - они переформулируются и становятся «привычками», что означает переход от модели патологии к норме.
Линейное высказывание - Открыто обсуждается проблема ответственности. Последнее предложение является своего рода вызовом и делает упор на успех. Норма считала себя неудачницей. Она не принимала к сведению собственных достижений.
Сильное сдерживание - Мы декларируем собственную беспомощность: в прошлом, в настоящем и в будущем.
Следующий сеанс носил особый характер, т.к. он предназначался исключительно для Нормы. По совету другого специалиста женщина решила овладеть какими-нибудь профессиональными умениями. Никогда ранее она не имела постоянной работы. До сих пор ей лучше всего удавалось справляться с должностью водителя школьного автобуса и няни. Сейчас она призналась нам, что ей хотелось бы стать служащей или секретарём. В связи с этим мы организовали для неё встречу с участием реабилитолога профессиональных умений, и совместно с ним оговорили условия, которые должна была выполнить Норма для того, чтобы получить возможность принять участие в учебной программе. Пациентка не спешила задавать вопросы, т.к. не была уверена в своей готовности начать обучение. Однако спустя несколько недель она всё-таки начала учёбу. И, надо сказать, добилась в этом превосходных результатов.
Согласно плану, в следующий раз мы вновь встретились со всей семьёй. Уже в самом начале сеанса Норма взяла инициативу в свои руки, заявив нам, что дела выглядят вовсе не так фатально, как мы представляли это в последнем письме. Она сказала, что дела в семье идут очень даже неплохо. После чего женщина начала рассказывать о себе. Впервые она открыто говорила о собственных проблемах. В этот момент мы решили попросить детей выйти из кабинета. И поступили мы так по нескольким причинам. Норма просигнализировала, что хочет говорить о себе самой, а не о семейных проблемах, В индивидуальной беседе с матерью мы не должны были, затрагивая щекотливые темы, тревожиться о том, как воспримут их дети. Тем более, что каждое высказывание Нормы, касающееся её личных проблем, скорее всего было бы интерпретировано как очередное доказательство наличия у неё психического заболевания. Кроме того, граница между поколениями в этой семье была размыта. Попросив молодёжь выйти из кабинета, мы начали разграничивать дела взрослого (родителя) и дела детей (семейные).
Норма открыла нам свою грусть и подавленность. Она чувствовала себя потерянной и беспомощной. Больше всего она беспокоилась о Рождестве, от которого нас отделяли лишь 25 дней. Её финансовое положение было плохим, у Нормы не было денег на подарки. Сеанс состоял из трёх этапов. На первом этапе мы составили список индивидуальных проблем пациентки. Второй был посвящён обсуждению стратегии поиска временной работы.
В заключение мы интерпретировали подавленность Нормы как естественное состояние и определили для неё парадоксальное задание. Пациентка должна была ежедневно отводить один час на переживания и депрессивное состояние. В конце этого сеанса Норма приняла решение прервать семейную терапию. Она поняла, что поведение детей является реакцией на её состояние, а следовательно, чтобы помочь им, она должна сначала помочь самой себе. Мы согласились на индивидуальную терапию с пациенткой с тем условием, что в случае появления семейных проблем мы вновь обратимся к совместной работе.
Четвёртое письмо
Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!
Нас радует, что дела в вашей семье идут настолько хорошо, что на данном этапе мы можем отказаться от совместных сеансов. Признаём, что вам удалось добиться огромных успехов, хотя мы и не совсем понимаем, как это произошло - ведь мы только начали встречаться с вашей семьёй. Мы хотим поздравить вас со способностью самостоятельно проводить изменение (1). Нас радует также и тот факт, что ты, Норма, нашла в себе достаточно сил, чтобы попросить нас помочь тебе самой. Мы знаем, что праздничный период будет для тебя весьма трудным, т.к. ты не в состоянии подарить детям всё то, о чём они мечтают. Твоя грусть в связи с этим совершенно понятна. А поэтому, взвесив все твои нынешние огорчения и переживания не приходится удивляться, что, по твоему же определению, в твоей голове царит сегодня полнейший сумбур (2).
Как уже упоминалось нами в ходе сеанса, мы считали весьма важным, чтобы ты ежедневно посвящала один час переживаниям и грусти. Научившись осознанно контролировать эти чувства, ты научишься господствовать над ними, не позволяя им управлять тобой (3).
Анализ
Линейное высказывание - В этом абзаце мы хвалили семью за совершённые ею изменения. Мы не приписывали себе за это никаких заслуг. Кроме того, мы принимаем просьбу Нормы об индивидуальных встречах, не подвергая сомнению нужд всей семьи.
Линейное высказывание - Данный абзац интерпретирует подавленность и дезориентацию Нормы в категориях «нормальных» эмоций.
Рецепт - В письме повторяется рецепт, приведённый в ходе сессии, т.е. предписание депрессии.
Следующая встреча состоялась непосредственно перед Рождеством. В нашем письме мы прежде всего хотели предупредить Норму о том, что приближающийся период может оказаться для неё очень трудным. Мы опасались, что в это время у неё может произойти рецидив. Однако до этого дело не дошло, что ещё раз подтвердило эффективность терапии. Письмо помогло пациентке отнестись как к нормальным к тем переживаниям, которые в иной ситуации могли бы получить ярлык «безумных».
Поиск временной работы увенчался успехом. На очередном сеансе Норма рассказывала о лихорадочной подготовке к праздникам. Её финансовое положение улучшилось и пациентка надеялась, что ей удастся купить детям подарки. К тому же оказалось, что Норма помогала также другим людям подготовиться к Рождеству. Одна пожилая женщина попросила нашу пациентку помочь ей купить подарки. Норма повела её в магазин, не приняв за свою услугу никакого вознаграждения. Она получила удовольствие от того, что смогла кому-то помочь. Женщина доказала самой себе, что и она может быть полезна людям, оказывая им эффективную помощь. Норма начала позитивно высказываться в свой адрес. Единственное, что её беспокоило - это сон о смерти маленького ребёнка. Сновидение было проанализировано исходя из принципов гештальт-похода. Оказалось, что сон явился реакцией на годовщину смерти ребёнка близкой подруги.
Пятое письмо было отправлено норме за несколько дней до праздников. Дела у пациентки шли хорошо, и нам хотелось похвалить её. В это время мы не намеревались затрагивать каких бы то ни было новых положений, а поэтому нами было сформулировано лишь предупреждение.
Пятое письмо
Дорогая Норма!
Мы рады, что у тебя всё идёт хорошо. Складывается впечатление, что ты прекрасно справляешься с гнётом предпраздничного безумия (1). Только не забывай, что когда праздники закончатся, у тебя, скорее всего, начнётся ещё более тяжёлый период (2).
Нам нравится то, что ты делаешь для других. Ты уже умеешь настолько хорошо позаботиться о себе, что в состоянии заняться также и другими 3.
Анализ
Линейное высказывание - Похвала.
Парадоксальное предвидение - Рождественские праздники предоставили Норме цель. Ей хотелось, чтобы Рождество стало для детей радостным событием. Мы подозревали, что после праздников у матери может ухудшиться настроение. Если бы это действительно произошло, наше предвидение помогло бы пациентке воспринять собственную реакцию как вполне нормальную, а также почувствовать себя в большей безопасности - поскольку нам было известно, что произойдёт, значит мы контролируем ситуацию.
Смена ярлыка - Помощь другим переформулирована в умение позаботиться о себе самой. Норма считала, что она в состоянии заботиться о других, но не о себе. Наше высказывание изменяет значение, приписываемое оказанию помощи другим людям.
Спустя четыре дня после праздников мы вновь встретились. Рождество прошло очень удачно. Норма рассказывала нам о праздничных происшествиях с необычайным волнением и чувством юмора. Мы содействовали усилению этого настроения, внимательно слушая и вспоминая о собственных переживаниях. Новая работа Нормы оправдала её ожидания. Сейчас наша пациентка была заинтересована в писке постоянной работы на полставки, к которой она могла бы приступить ещё до окончания обучения. Мы обсуждали пути поиска места работы, обращая внимание на то, что рынок труда довольно-таки ограничен.
В ходе этого сеанса всплыла новая проблема. Речь шла о злости, испытываемой Нормой в связи с многократными пребываниями в больнице. Данная тема всплыла скорее всего потому, что' сейчас пациентка могла открыто говорить о том, что её раздражает и угнетает. Она осознавала необходимость госпитализаций, но ей не нравилось то, как к ней относились в закрытом отделении. Женщина была также недовольна лечением, которому она подвергалась на дневном стационаре, и подходом к ней индивидуального терапевта. Спустя некоторое время ей стало известно, что она имеет полное право ознакомиться с записями, сделанными в её медицинской карте, а также с нашими замечаниями, касающимися хода лечения. Норма была убеждена в том, что в её документах содержится утверждения, не согласующиеся с правдой. Ей хотелось дополнить их собственными замечаниями, чтобы «привести карту в порядок». Мы согласились помочь в этом пациентке и похвалили её за желание оказать больнице помощь в упорядочении документов.
Шестое письмо
Дорогая Норма!
Нам очень приятно, что ты так славно провела Рождественские праздники. Во время нашей последней встречи мы были восхищены твоим чувством юмора. Оказывается, ты прекрасно справляешься без нас (1). Мы отдаём себе отчёт в том, насколько мучительным оказывается поиск работы. Вполне возможно, что, прежде чем тебе удастся найти что-либо подходящее, у тебя не раз будет возникать желание бросить эту затею. Спустя некоторое время ты можешь погрузиться в угнетённое состояние, что совершенно нормально. Очень многие ищущие работу, спустя некоторое время, отказываются от своей затеи и погружаются в депрессию (2).
Ты просила предоставить тебе возможность ознакомиться с твоей медицинской картой, которую тебе бы хотелось привести в порядок на следующем сеансе. Мы надеемся, что ты основательно обдумаешь всё то, что бы тебе хотелось добавить, чтобы получить возможность упорядочить свои отношения с персоналом и раз и навсегда покончить с этим. Будь искренна - тебе следует открыто поделиться своими замечаниями (3).
Мы очень рады, что всё у тебя идёт так гладко. Нас беспокоит лишь одна вещь - иногда случается, что, когда дела идут на лад, вдруг всё неожиданно начинает рушиться. Как ты думаешь, что могло бы испортиться? И в состоянии ли ты справиться с этим (4)?
Анализ
Линейное высказывание - Похвала и усиление. Мы не приписываем себе никакой заслуги в улучшении состояния пациентки.
Парадоксальное предвидение - Данное высказывание внушает, что поиск работы вызывает стрессовое состояние, и что Норма может отказаться от своей затеи. Если дело действительно дойдёт до этого, тот факт, что мы предвидели реакцию пациентки, позволит ей отнестись к ней, как к нормальной и воспринимать эту реакцию как находящуюся под нашим контролем.
Смена этикетки и рецепт - Просьба Нормы предоставить ей для ознакомления её медицинскую карту могла бы быть интерпретирована как проявление паранойи. Мы же сказали пациентке, что и она, и больница будет иметь с этого определённую выгоду. Терапия была призвана подвести к такой ситуации, в которой Норма уже не нуждалась бы в лечении и какой бы то ни было помощи со стороны больницы. Предписывая задание упорядочить записи в карте, мы внушаем пациентке необходимость начать прекращать свои отношения с персоналом больницы путём ещё большей вовлечённости в этот союз.
Парадоксальное предвидение - Предвидя рецидив, мы продолжаем демонстрировать ещё больший пессимизм, нежели тот, что имеет место у Нормы.
В ходе очередного сеанса Норма главным образом занималась чтением своей карты и записью замечаний. Один из нас (Уикс) ассистировал ей при просмотре документов. Ещё до сеанса Норма выступила перед нами с жалобой. Она спрашивала, почему мы столь пессимистичны. Женщина заявила, что мы постоянно придираемся к мелочам. Это была реакция на наше последнее письмо. Норма призналась, что ей «становится дурно от таких писем». Мы в свою очередь ответили, что учтём её возражения и в случае необходимости можем даже выдумывать оптимистические факты. После этой встречи мы не высылали пациентке письма, т.к. сеанс был посвящён чтению медицинской карты.
Спустя неделю Норма принесла нам целую кипу записей, которые ей хотелось присоединить к своей документации. Она попросила нас прочесть эти записи и прокомментировать их. Мы вы полнили её просьбу и начали читать. Ещё до встречи с пациенткой нами было решено выбрать те утверждения, которые мы посчитали возможным принять, и преувеличить их. Мы планировали сосредоточиться на ситуациях, вызывающих у пациентки гнев. Отыскать события (реальные или же вымышленные), вызывающие у пациентки злость, не составило труда.
Итак, мы приступили к преувеличению её жалоб. Мы оба выразили гнев и возмущение, внушая Норме необходимость отправить жалобы во всевозможные учреждения и организации. На что пациентка ответила, что у неё нет времени на решение больничных проблем, и что у неё достаточно и собственных переживаний. Больше всего нас поразил тот факт, что замечания Нормы были прозрачны, интеллигентно сформулированы и хорошо продуманы. Большинство её жалоб было обоснованно, хотя и касалось достаточно банальных вещей. Пациентка выступила с возражениями по поводу относительно малосущественных утверждений, находящихся в нашем отчёте о ходе терапии.
Норма не позволила нам прочесть все её записи. В середине сеанса она прервала нас, чтобы затронуть одну волнующую её проблему. А именно, она не могла вспомнить определённых событий из собственной жизни. Женщина не помнила о том, что - как ей было известно из других источников - она сама же и делала. Пациентка просила родных и знакомых напомнить ей о событиях, имевших место в её жизни, и пребывала в отчаянии по причине пробелов в памяти. Разговоры о прошлом переполняли её грустью.
Наша клиентка начала отдавать себе отчёт в том, что ею безвозвратно потеряна часть жизни. В последнее время она много размышляла о прошлом, и эти воспоминания сильно угнетали её. Они мучили женщину, когда та ложилась в постель, и становились причиной её бессонницы. Казалось, Норма впервые оглянулась, чтобы задуматься о прошлом. У неё появилась склонность к интроспекции; родилась потребность понять собственную историю.
Седьмое письмо
Дорогая Норма!
Мы восхищены твоей реакцией на ознакомление с больничной документацией. Твои замечания были хорошо сформулированными, логичными, продуманными и правдивыми.
Немногим бы удалось быть столь же объективными (1). Твоя заинтересованность прошлым (исследование пробелов в памяти) свидетельствует о большом прогрессе. Ты складываешь всю свою жизнь в единое целое, чтобы получить возможность серьёзно задуматься о будущем (2). Однако за всем этим кроется определённая опасность. Люди, «утратившие» часть прошлого, и имеющие достаточно сил, чтобы отдать себе в этом отчёт, всегда испытывают определённую грусть и пребывают в угнетённом состоянии. Ты должна настроить себя на то, что, пока ты окончательно не разберёшься со своим прошлым, ты будешь чувствовать себя несчастной. Это совершенно нормальная реакция, длящаяся определённое время и являющаяся переходным этапом, после чего наступает период хорошего самочувствия, наполненный планами на будущее (3). Нам бы хотелось. Чтобы на этой неделе ты ежедневно перед сном один час отдавала переживаниям и депрессии. В этот час ты должна думать о самом худшем и стараться чувствовать себя максимально плохо. Первое время тебе будет нелегко выполнять это задание, но потом оно поможет тебе подчинить собственную депрессию и не позволит ей овладеть тобою в будущем.
Анализ.
Линейное высказывание - Мы похвалили Норму за сделанные ею записи и, воспользовавшись случаем, упомянули о её умении писать ясно и понятно, данный шаг должен был дополнительно побудить её к работе над овладением профессией секретаря или служащей.
Смена ярлыка - Заинтересованность прошлым являетсяподготовкой к конфронтации с будущим.
Разделение позиции и смена ярлыка - Мы приняли к сведению тот факт, что у Нормы случаются пробелы в памяти. Она получает право пребывать по этой причине в угнетённом состоянии, а затем мы сменяем ярлык, навешенный на её переживания, интерпретируя их как подготовку к будущему.
Рецепт - Мы применяем планирование симптомов, предписывая пациентке ежедневные переживания и депрессию перед отходом ко сну.
На очередную встречу Норма пришла сильно расстроенная. В тот день она поссорилась с подругой. За два дня до этого пациентка поспорила с другой приятельницей. В обоих случаях женщину не покидало чувство, что её используют, и из-за этого она сильно злилась.
Норма не умела вести себя асертивно и поэтому позволяла другим использовать себя. Когда клиентка вошла в наш кабинет, она пребывала на грани взрыва и готова была поклясться, что все её ненавидят. Вначале мы согласились с её утверждением (разделение позиции), что её окружают одни враги. На протяжении определённого времени мы анализировали «доводы», говорящие в пользу такого вывода, и, в конце концов, пациентка заявила, что она вела себя нерационально. Женщина попросту не умела противостоять другим. Пациентка считала, что, поступи она таким образом, все друзья отвернутся от неё. Состоялась короткая беседа на тему асертивности. Норма пришла к выводу, что не стоит иметь друзей, если в отношениях с ними она не в состоянии защитить свои права. Мы предупредили пациентку, что некоторые её знакомые могут отвернуться от неё, если она начнёт им возражать.
Норма время от времени вспоминала о людях, с которыми она поддерживала контакт. Нам было известно, что все её приятели либо являлись, либо являются пациентами больницы. Её лучшей подругой была женщина, у которой наблюдались сильные нарушения, складывалось впечатление, что они обе попеременно решались на пребывание в больнице, так чтобы их дети всегда находились под присмотром. Мы отдавали себе отчёт в том, что наша пациентка должна в конце концов узнать также и других людей. Мы склоняли её к сближению с людьми, которые вместе с ней посещали занятия по профессиональному обучению, и Норма действительно завязала несколько новых знакомств.
Восьмое письмо
Дорогая Норма!
Мы вынуждены признать - нам трудно было поверить в то, что тебя ненавидят. Однако приведённые тобою доказательства не вызвали в нас никаких сомнений. Мы удивлены, как ты вообще в состоянии функционировать при таком ужасном отношении к тебе окружающих (1). Мы можем лишь посоветовать тебе по мере возможности избегать людей, защищая тем самым себя от страданий, напряжения и конфликтов, которые неотступно сопутствуют контактам с людьми (2).
Анализ
Разделение положения - Мы полностью соглашаемся с утверждением Нормы относительно того, что все её ненавидят.
Рецепт и сдерживание - Пациентка склонна избегать людей, и мы предписываем ей именно такое поведение. Мы внушаем ей необходимость удерживать себя от контактов с окружающими, что защитит её от страданий.
После прочтения этого письма Норма пришла к убеждению, что она должна отстаивать свои права, даже если это будет стоить ей потери всех друзей. По словам пациентки, она очертила для своих знакомых определённые границы. Одна из её приятельниц звонила ей по нескольку раз на день, часто даже поздно ночью. Норма заявила, что не желает отвечать на телефонные звонки после десяти часов вечера, т.к. ей хочется как следует высыпаться. Приятельница ещё несколько раз пыталась звонить ночью, однако Норма всякий раз напоминала ей о своём условии после чего бросала трубку. Ночные звонки закончились, но это не положило конца женской дружбе.
Мы считали, что Норма переживает переломный момент в своей жизни. Она делала большие успехи на профессиональных курсах. Женщине казалось, что она привела в порядок свою личную жизнь и жизнь своей семьи; пациентка с надеждой смотрела в будущее. На протяжении нескольких последних лет её жизнь вращалась вокруг больницы, но сейчас Норма начала изменяться. Нам хотелось как можно раньше подготовить её к будущим испытаниям. Нашей целью было подвести пациентку к такому состоянию, которое позволило бы ей действовать полностью самостоятельно. На очередных сеансах мы нагромождали перед пациенткой трудности, связанные с обучением, поиском работы на полную ставку и т.д. Норма оптимистически реагировала на наши вызовы. Она верила в то, что сможет справиться со всеми проблемами. Пациентка отдавала себе отчёт в том, что её ждут также неудачи и трудные дни, но в то же время женщина считала, что подобные ситуации являются неотъемлемой частью жизни.
Нами была разработана новая стратегия, призванная помочь Норме преодолеть этот переходный этап. Прежде всего мы считали необходимым, чтобы Норма видела в себе лицо компетентное. Ей нужно было почувствовать, что она может существовать в мире как самодостаточный, независимый человек.
Норма время от времени отмечала, что ей удалось «продержаться». Данное определение она использовала в отношении своего пребывания в больнице. Мы подозреваем, что в данном случае она также имеет в виду свою способность манипулировать системой, несмотря на то, что одновременно с этим она чувствовала себя её жертвой. Норме было известно, что я (Уикс) отрабатываю в больнице стаж в качестве психолога. Желая склонить пациентку к ещё большему отождествлению со мной, я начал внушать ей, что также представляю собою жертву больницы - получаю мизерную зарплату, мой рабочий день длится слишком долго, мне приходится работать в плохих условиях и т.д. Я доказывал ей, что ко мне относятся ещё хуже, нежели к пациентам, о которых рассказывала мне Норма; что до окончания стажа осталось ещё несколько месяцев, и что я не знаю, как я всё это выдержу. Мною был задан вопрос Норме о том, как ей удалось пережить больничный кошмар. Кроме того, я заикнулся об ожидаемых трудностях, связанных с поиском работы. Естественно, при этом я демонстрировал крайний пессимизм.
Пациентка отреагировала так, как мы того и ожидали. Она призывала меня не терять надежды и пыталась вселить в меня уверенность в том, что в будущем у меня всё будет хорошо. Пациентка предложила даже написать мне рекомендательное письмо. Когда мы вернулись к обсуждению ожидающих Норму трудностей, её «сопротивление» ещё более усилилось. Применённая нами стратегия укрепила в ней чувство компетентности и надежды.
В ходе дальнейшей терапии мы ещё не раз обращались к этой тактике. Когда Норма жаловалась на что-нибудь, я, по необъяснимому стечению обстоятельств, спустя одну-две недели сталкивался с подобной проблемой. При этом пациентка всегда старалась подбодрить меня.
Автором очередного письма был только я (Уикс). Второй терапевт не подписался под ним.
Девятое письмо
Дорогая Норма!
Я рад, что у тебя и в твоей семье всё в порядке. Мне кажется, ты уже твёрдо стоишь на ногах и с надеждой смотришь в будущее (1). Однако ты должна быть готова к рецидивам определённых симптомов, к проблемам, страхам и депрессиям. Тебе самой должно быть известно, что часто происходит, когда всё, казалось бы, только-только наладилось (2).
Мне также хотелось бы попросить тебя об одной услуге. Твой опыт научил тебя выживанию в больничной системе. Что бы ты могла посоветовать, чтобы помочь мне выдержать эти несколько месяцев? Не могла ли бы ты записать все свои рекомендации и выслать их мне в письме? (3).
Анализ
Линейное высказывание - Выражение поддержки и признание сильных сторон пациентки.
Парадоксальное предвидение - Мы вновь предвидим неудачи, чтобы иммунизировать Норму к будущим проблемам и спровоцировать её на дальнейшие усилия.
Перевёртывание - Данная стратегия схожа с декларированием беспомощности. Я занимаю подчинённую позицию (one down position), чтобы вынудить пациентку расстаться с ролью жертвы, ставшей для неё привычной.
Реакция пациентки на это сообщение оказалась очень сильной, но несколько отличной от той, которую мы ожидали. Норма проигнорировала мою просьбу о помощи. Она написала нам письмо в котором в очередной раз отвергала наши пессимистические предвидения. При этом она не пыталась скрыть свою злость.
Мы ожидали, что в начале нашей следующей встречи Норма всё ещё будет злиться, и намеревались продолжать применять нашу стратегию выражения пессимизма, одновременно с этим хваля пациентку за достигнутые ею успехи. Кроме того, мы хотели признать тот факт, что она испытывает злость, и помочь ей справиться с этим чувством надлежащим образом. В итоге мы зашли в тупик. Если бы мы продолжали выражать пессимизм, то вынуждены бы были проигнорировать злость Нормы. С другой стороны, отказ от этой стратегии мог бы спровоцировать рецидив. Чтобы решить эту проблему, мы начали представлять две различные позиции. Я (Уикс) должен был продолжать обрисовывать самые чёрные перспективы, в то время как мой коллега призван был излучать оптимизм. Данная модель позволяла нам также отыгрывать все амбивалентные позиции Нормы, которые нам удалось у неё заметить.
Когда пациентка вошла в кабинет, мы увидели, что она весьма разгневана. Ей хотелось поговорить о своём письме. Мы коротко ответили на её вопросы, после чего между нами начался спор относительно ситуации пациентки. У Нормы было ощущение, что она выиграла битву, т.к. один из нас согласился с её позицией. Оставшиеся сеансы были призваны оказать пациентке помощь в решении конкретных проблем. Отдел социальной помощи проводил определённые изменения в своей деятельности. Норму проинформировали об урезании пособия и уменьшении количества талонов на питание. Мы сообщили женщине, к кому ей следует обратиться по этому вопросу.
Десятое письмо
Нас очень радует, что ты прекрасно со всем справляешься. Возможно мы ошиблись, предполагая, что эта неделя окажется на 90% удачной, а на 10% вызовет у тебя чувство разочарованности. Твой опыт вращения в бюрократических системах уже настолько богат, что ты справишься с определёнными ситуациями гораздо лучше нас. Однако нас продолжает немного беспокоить количество новых стрессовых ситуаций, связанных с твоим обучением, и мы советуем тебе подготовиться к тому, что проблемы затронут 7% грядущей недели (1).
Анализ
1. Парадоксальное предвидение - Мы продолжаем предвидеть проблемы, изменяя, однако, при этом процентное соотношение.
На следующем сеансе ничего существенного не произошло. У Нормы начался второй семестр обучения. Она добилась хороших результатов, завязала новые знакомства, да и дома дела шли хорошо. В конце сеанса я сообщил пациентке, что вновь ожидаю рецидив, а мой коллега не согласился с этим мнением.
В письме, написанном после этого сеанса, упоминалось о том, что были высланы два сообщения. В действительности пациентка получила лишь одно это письмо. В нём нам хотелось похвалить Норму, одновременно с этим давая ей понять, что у одного из нас (Уикса) иное мнение на сей счёт. Итак, письмо содержит парадоксальное предвидение посредством импликации.
Одиннадцатое письмо
Дорогая Норма!
Герольд наверняка сообщил тебе о том, что мы не могли прийти к общему мнению относительно письма, которое мы намеревались выслать тебе на этой неделе. Я считаю, что ты делаешь большие успехи, и меня этот факт очень радует. Ты прекрасно справлялась с обучением на протяжении первого семестра, хотя, как правило, в начале обучения возникает стрессовое состояние. В поведении твоих детей произошли радикальные изменения. Сейчас они ссорятся гораздо меньше - в чём исключительно твоя заслуга.
По-моему, ты можешь гордиться собой и своими достижениями.
Рецидив, наступление которого ожидалось нами на протяжении нескольких месяцев, в конце концов наступил, — по крайней мере нам так казалось. И, что интересно, это произошло сразу же после получения пациенткой наиболее позитивного письма из всех, ранее высланых нами. Норма заявила, что у неё появились проблемы со сном, связанные с докучавшими ей мыслями. На встречу с нами она принесла записи, содержащие её проблемы и странные чувства, являющиеся по утверждению Нормы её уделом. Все её жалобы носили неспецифический характер. Мы не могли понять, касаются ли они реальных проблем или же являются своего рода тестом, которому пациентка хотела нас подвергнуть. Единственная жалоба, не вызывающая у нас никаких сомнений, касалась трудностей с засыпанием. Нам было известно, что Норма злоупотребляет лекарствами, и имеет привычку принимать их не проконсультировавшись с врачом. Однажды она сама призналась в том, что у неё полно всевозможных лекарств, однако при этом женщина утверждала, что не принимает их. Пациентка призналась, что последнее время она пьёт на ночь слишком много кофе. За вечер, по её же подсчётам, она выпивала около двадцати чашек кофе! Мы объяснили ей, что необходимо уменьшить количество выпиваемого кофе, а вечером и вовсе отказаться от этого удовольствия. Пациентка согласилась, что это могло бы ей каким-то образом помочь, к тому же она могла бы сэкономить на этом значительную сумму.
Остальные, расплывчатые симптомы, зафиксированные пациенткой, представляли собой куда более значительную терапевтическую проблему. Мы не понимали, действительно ли Норма страдала, или же она попросту испытывала нас. Мы решили продолжать применять парадоксальный подход, уделяя одновременно с этим пристальное внимание выявляемым пациенткой проблемам. Мы поздравили Норму с тем, что ей удалось составить обстоятельный список беспокоящих её вещей. Мы объяснили клиентке, что наши сеансы приносили бы гораздо больше пользы и оказались бы куда более продуктивными, если бы она всегда представляла нам список конкретных проблем; и даже упомянули о том, что несколько последних сеансов, похоже, не нашло признания со стороны нашего супервизора, поскольку истинные проблемы на них нами не обсуждались. Короче говоря, мы дали понять, что у нас возникли проблемы с продолжением терапии, т.к. у пациентки оказалось недостаточное количество проблем. И поэтому она бы нам очень помогла, если бы смогла в подробных деталях представить все переживаемые ею трудности. В конце встречи женщина получила рецепт, заключавший в себе совет ускорить поток мыслей перед тем, как она ляжет в постель. Письмо, высланное норме после этого сеанса, было подписано только много (Уиксом).
Двенадцатое письмо
Дорогая Норма!
Мне удалось провести Тома - я поспорил с ним на доллар,
что тебе не удастся удержать поток мыслей на протяжении пятнадцати минут. Том утверждает, что твоя исключительная психическая сила и способность к самоконтролю позволят тебе выполнить это задание, в особенности если ты примешь пару таблеток элавила, который замечательно помогает ускорить ход мыслей.
Я признаю, что ты располагаешь большими способностями по части контролирования собственного разума, но, по моему мнению никто не сможет справиться с таким трудным заданием (1).
Я очень благодарен тебе за те замечания которые были предоставлены мне для прочтения. Я рассказал супервизору о некоторых зафиксированных тобой проблемах, и благодаря этому он перестал ко мне цепляться (2). Надеюсь, что тебе и в дальнейшем будет удаваться делать такие прозрачные, продуманные записи и учитывать в них все свои проблемы, странные ощущения и необычайные мысли. Чем больше, тем лучше (3).
Анализ
Переформулирование - В первом предложении мы сообщаем, что один из симптомов пациентки стал предметом нашего пари. Данная информация призвана была усилить сопротивление Нормы по отношению к нам - кому понравится, когда в отношении его заключают пари. Нам хотелось, чтобы пациентка оказала сопротивление нашему рецепту, предписывающему гонку мыслей. Наше пари призвано было также сообщить Норме, что её симптом мы не воспринимаем как нечто серьёзное. Вторая часть абзаца ставит пациентку в ситуацию двойной связки. Если женщина вызовет гонку мыслей, то это будет означать, что она располагает «исключительной психической силой и способностью к самоконтролю». Если же ей не удастся добиться гонки мыслей, это будет означать, что пациентка избавилась от симптома.
Переформулирование - Ведение записей часто воспринимается как патологическое состояние. Мы переформулируем эту ситуацию - записи означают, что пациентка нам помогает, а также поддерживает терапевтический процесс.
Предписание симптома - Мы предписываем Норме продолжать ведение записей, и опосредованно предписываем ей также её же проблемы - странные ощущения и необычные мысли.
На очередной встрече норма сделала нам сюрприз. Мы считали, что Норма вовлечена нами в ситуацию двойной связки, и что один из нас может притворяться выигравшим пари. Однако когда мы спросили пациентку о гонке мыслей, она начала смеяться и сказала, что мы оба плутуем - а поэтому она нам не скажет, выполнено ею задание или же нет. Её позиция и отсутствие новых жалоб указывало на то, что женщина избавилась от обозначенных ранее проблем. Помимо этого ей удалось выскользнуть из наложенных нами двойных пут. Она не осознавала этого, однако интуитивно пациентка чувствовала, что ей удалось сразить нас нашим же оружием, и это вызывало в ней восторг. Когда я спросил у неё об остальных проблемах и о записях, Норма сказала, что всё как-то само собой утряслось, после чего она сменила тему. Мы пытались возвращаться к затронутым ею ранее проблемам до тех пор, пока не приобрели уверенности в том, что это были псевдопроблемы. Пациентка больше никогда не вспоминала о какой-либо из этих проблем, и мы не сталкивались с какими-либо доводами их проявления.
Спустя несколько недель Норма выражала обеспокоенность из-за пробелов в памяти. Её также волновал тот факт, что она не может вспомнить определённых периодов своего детства. Мы посоветовали пациентке расспросить об этом своих родных. Норма с пятнадцатилетнего возраста не видела родителей и не собиралась налаживать с ними контакта. Однако, с другой стороны, она стремилась лучше узнать свою семью. Мы пообещали разработать её генограмму - психологическое генеалогическое дерево, когда она соберёт достаточное количество информации. За несколько дней до нашей нынешней встречи Норма разговаривала со своей тётей, которая хорошо знала её семью. Тётя предоставила ей определённую информацию, которая укрепила неприязнь Нормы в отношении родителей. Оказалось, что она была нежеланным ребёнком, и что все её сестры подвергались сексуальным домогательствам со стороны отца. Пациентка также узнала, как живут в настоящее время её братья и сестры. Мы просили её собрать как можно больше данных, чтобы уже на следующем сеансе получить возможность приступить к работе над генограммой. Норма выглядела расстроенной и грустной, что являлось естественной реакцией на полученную информацию.
Тринадцатое письмо
Дорогая Норма!
Хотим тебя поздравить - тебе удалось одурачить нас. Похоже, мы никогда не узнаем, кто из нас выиграл пари. Наверное, это ты его выиграла (1).
Нас поразило, с каким мужеством ты восприняла информацию о своей семье. Кто-нибудь другой на твоём месте уже наверняка давно бы расклеился. Нам очень нравиться, что ты стремишься сложить в единое целое все элементы ребуса, чтобы лучше понять свою жизнь (2). Нам очень неловко, что мы не оценили тебя по достоинству с самого начала. К сожалению, прошло некоторое время, прежде чем мы смогли открыть для себя твою внутреннюю, скрытую силу, которая позволила тебе выдержать все препятствия... даже контакт с нами (3).
Анализ
Скрытое утверждение - Что в действительности мы сообщаем Норме? Опосредованно мы передаём сообщение о том, что она победила нас, выскользнув из наложенных нами двойных пут.
Линейное высказывание - Мы хвалим пациентку за заинтересованность семьёй и за исследование собственного прошлого. Второе предложение данного абзаца внушает, что Норма гораздо сильнее большинства других людей.
Линейное высказывание - Мы впервые непосредственно признаём силу Нормы и полагаем, что пациентка уже достигла того этапа, на котором отпадает необходимость в парадоксальных предвидениях всевозможных бедствий и неудач. Помимо этого мы декларируем свою некомпетентность, что придаёт Норме дополнительную силу.
Когда мы в очередной раз встретились, у Нормы не оказалось никаких новых проблем; а поэтому нами было решено начать работу над составлением генограммы.
Данный сеанс был утомительным для всех нас. У Нормы было двенадцать братьев и сестёр и многочисленная дальняя родня. Хотя мы надеялись помочь пациентке создать определённые родственные узы, нам не удалось отыскать ни одного родственника, функционирующего настолько хорошо, чтобы контакт с ним пошёл Норме на пользу. Казалось, среди всех родственников Норма пребывала в наилучшей психической форме. Мы пришли к выводу, что оптимальным выходом будет склонить пациентку к созданию сети социальных контактов вне семьи.
Четырнадцатое письмо
Дорогая Норма!
Твоё, генеалогическое дерево произвело на нас большое впечатление. Нас раздражает (ошибка при переписывании - должно быть «нас удивляет»), что тебе удалось вырваться из этой патологической семьи, вынося из неё минимальное количество проблем (1). Более того, тебе удалось стать любящей матерью, хотя сама ты всегда была лишена настоящей материнской заботы (2).
Мы понимаем, что разговоры о твоей семье означают ворошение воспоминаний, с которыми, возможно, лучше всего было бы распрощаться. У нас есть опасения, что по мере углубления в прошлое ты будешь чувствовать себя всё хуже и хуже (3).
Анализ
Линейное высказывание - Второе предложение призвано было подчеркнуть психическое здоровье пациентки. В ходе переписывания в текст вкралась ошибка («раздражает» вместо «удивляет»). Норма поняла, что мы ей сообщаем - мы считаем её больной либо же хотим, чтобы она была больной (психически). Таким образом линейное высказывание преобразовалось в парадоксальное предвидение.
Линейное высказывание - Данное предложение оценивает Норму как родительницу. Помимо этого, в нём подчёркивается, что мать пациентки эмоционально отсутствовала. Таким образом, нам хотелось помочь Норме примириться с отсутствием поддержки со стороны матери.
Парадоксальное предвидение - Мы предвидели, что работа над генограммой вызовет у пациентки угнетённое состояние.
На последующем сеансе мы продолжали работу над генограммой, занимались поиском различных паттернов, повторяемых Нормой в жизни, либо тех паттернов, которые она могла бы повторить в будущем. Однако нам не удалось сделать сколько-нибудь значительных выводов, т.к. пациентка не располагала достаточным количеством информации об остальных членах семьи.
Норма узнала, что отдел социальной помощи ограничил количество выдаваемых ей продовольственных талонов и иную помощь. На протяжении последней недели она неоднократно посещала учреждение, чтобы добиться для себя лучших условий. Её посылали от одного чиновника к другому. Норма чувствовала себя раздражённой и беспомощной.
В тот момент, когда её жизнь приобрела позитивное направление, ей начали отказывать в помощи, которая была ей так необходима для реализации намеченных целей. Однако она по-прежнему считала, что если у неё не появится никаких неожиданных расходов, она как-нибудь справится. Мы же и так поражались, как ей удаётся так разумно использовать свои нынешние доходы. После последнего позитивного письма у пациентки не появилось никаких признаков рецидива. А вот очередное, отправленное ей письмо:
Письмо пятнадцатое
Дорогая Норма!
Мне жаль, что вчера ты была такой уставшей и расстроенной. В наши времена жизненный путь матери-одиночки не устлан розами, и тем более ты достойна уважения за то, что: сумела создать настоящую семью, поддерживаешь в доме атмосферу любви, начала обучение, чтобы улучшить вашу финансовую ситуацию - и т.д. (1). По-правде говоря, меня удивляет - принимая во внимание огорчения доставленные тебе отделом социальной помощи - что ты не выглядишь ещё более обессиленной(2).
Анализ
Линейное высказывание - Указываем на достижения па циентки.
Смена ярлыка - Уставший вид Нормы получает ярлык, внушающий скорее наше удивление, а не заботу.
Человек, совершающий большие изменения в своей жизни, как правило, проходит через период замешательства. Многие пациенты в такой ситуации говорят об ощущении хаоса, отсутствие целей, смысла и дезориентации. Жизнь кажется им нереальной. Они пытаются ещё раз пережить прежние ощущения либо же воссоздать имевшее ранее место отношения, заранее зная, что это невозможно - и тем не менее они предпринимают такие усилия. Испытываемое ими замешательство является попросту элементом процесса изменения.
Когда пришло время нашей очередной встречи, пациентка вступала именно в эту фазу. В её жизни происходили изменения, однако Норма не знала, что её ждёт впереди. Её отношения с давними друзьями стали несколько натянутыми - Норма получала профессиональную квалификацию, и её жизнь приобретала определённое направление. Она должна была принять ряд решений - к примеру, относительно будущего места жительства и работы, а также относительно характера будущей работы. Она ощущала замешательство, присущее выпускникам лицеев или университетов. Однако её реакция на это состояние была гораздо острее, нежели у обычного человека, переживающего кризис развития. Норма полагала, что ощущаемая ею дезориентация может быть предвестником очередного нервного срыва. Она не могла принять своего психического состояния и усматривала в нём проявление патологии.
В написанном после этого сеанса письме мы не пытались изменить способ восприятия Нормой ограничивающего её замешательства, а старались уменьшить проблему, трактуя её как нечто совершенно нормальное. Помимо этого, мы предоставили пациентке возможность понять, что появление подобных трудностей не было для нас неожиданностью. Мы совершили переформулирование замешательства - оно было определено как элемент процесса выздоровления.
Шестнадцатое письмо
Дорогая Норма!
После обсуждения твоей ситуации мы пришли к выводу, что ты страдаешь по причине «кратковременного трансформационного нарушения». Симптомами этого нарушения являются резкие изменения, ощущения дезориентации и грусть. Всё это переходное состояние, через которое необходимо пройти (1). Нам бы хотелось, чтобы ты начала записывать, когда ты чувствуешь себя дезориентированной, как долго длиться это ощущение, и как оно усиливается (оценивая по шкале от 1 - лёгкая дезориентация, до 10 -сильная дезориентация) (2).
Кратковременное трансформационное нарушение проявляется у людей в процессе совершения важных жизненных изменений и перехода на более высокий уровень (3). Однако существует и другая сторона медали - такой переход требует отказа от многих вещей, включая и те которые некогда были хорошими (4). P.S. (от Барбары, секретаря).
Надеюсь, что это письмо написано немного лучше. Я упрекнула Джеральда в том, что почерк невозможно разобрать, и я не в состоянии переписать как положено ни одного из его писем. Но видно я зря сотрясала воздух - почерк Джеральда по-прежнему не выдерживает никакой критики (5).
Анализ
Переформулирование - Это пример переформулировки, внушающей патологию. Мы не изменяем систему координат, используемую пациенткой, воспринимающей замешательство как патологию. Норме хотелось, чтобы её нарушению был поставлен точный диагноз. Мы выполнили её пожелание, описывая нарушение, «подходящее» к её симптомам, и одновременно с этим дающее надежду на их исчезновение.
Линейное высказывание - Мы предписываем пациентке поведенческую технику, применяемую обычно с целью получения основных данных. Эта техника призвана была помочь Норме дистанцироваться от собственного ощущения дезориентации и объективно взглянуть на него.
Переформулирование - Чувство дезориентации больше не означает патологии, а сигнализирует о возвращении к здоровью.
Сдерживание - Совершение позитивных изменений влечёт за собой как хорошие, так и плохие последствия. Изменение также означает отречение от вещей, которые были полезными.
Метафора - Вскоре после начала профессионального обучения (направление: секретарь) Норма отыскала орфографическую ошибку в одном из наших писем. Она гордилась тем, что сумела указать на очевидную ошибку кому-то, кто представлял больницу.
Когда Норма начала вспоминать о своём намерении стать секретарём, мы попросили нашу машинистку делать в каждом письме какую-нибудь ошибку. Данную стратегию мы избрали ввиду нескольких причин. Во-первых, нам хотелось привить пациентке чувство, что она вовсе не обязана быть идеальной ученицей. Во-вторых, это был один из способов произвести более «человеческое» впечатление. Мы всегда извинялись за наши ошибки, и одновременно с этим выражали признательность Норме за её наблюдательность. В-третьих, ошибки являлись метафорой - они означали, что и мы несовершенны, и не всегда правда на нашей стороне. Норма ждала, что работники больницы всегда будут настаивать на своём, даже если совершают очевидную ошибку. Постскриптум должен был дисквалифицировать предыдущие письма. Он внушал, что Норма до сих пор так и не получила ни одного «приличного» письма, и что я (Уикс) не выдерживаю никакой критики.
На этот постскриптум Норма отреагировала громким возгласом и заявила, что мы должны устроить её на работу в больницу. Она шутила, что, если бы она там работала, ей бы быстро удалось научить всех психиатров и психологов дисциплине. Когда же мы ей сказали, что в этом случае ей пришлось бы держать нас в поле зрения на протяжении 24 часов в сутки, Норма ответила, что в таком случае она предпочитает работать в офисе, где никто её не потревожит. Этот шуточный обмен фразами носил метафорический характер - он касался отрыва Нормы от больничной жизни. Пациентка вплотную подошла к такому этапу, на котором она могла шутить над персоналом, не ощущая при этом озлобленности или же грусти.
Переформулирование и предписание чувства дезориентации оказались эффективной стратегией. Норма поняла, что она не настолько часто и интенсивно испытывает ощущение замешательства, как ей ранее казалось. Данный симптом продолжал иметь место, однако приобрёл иное значение. Сейчас пациентка считала, что ничего плохого в ощущении дезориентации нет. Она решила жить сегодняшним днём. Такое изменение образа восприятия означало, что в будущем Норма будет в состоянии более эффективно справляться и с другими изменениями.
Большую часть следующего сеанса мы посвятили проблемам Нормы со знакомыми. Чем лучше становилась ситуация пациентки, тем худший характер приобретали её отношения с друзьями, проходящими курс лечения в открытом отделении. Они желали, чтобы Норма посещала их в больнице в течение дня, а вечером отвечала на их телефонные звонки.
Новый образ жизни Нормы не предоставлял ей ни времени, ни терпения на то, чтобы выслушивать их бесконечные жалобы. Она хотела им помочь, однако при этом женщина чувствовала, что её используют. Мы говорили Норме, что знакомые злоупотребляют её доброй волей и постоянно склоняли пациентку к завязыванию новых знакомств.
Семнадцатое письмо
Дорогая Норма!
Я всё ещё не уверен, действительно ли ты отдаёшь себе отчёт в том, как нелегко тебе будет совмещать нынешние знакомства с будущей профессиональной деятельностью. Я боюсь, что друзья не смогут тебя понять; ты будешь чувствовать себя отвергнутой и тебе будет трудно поставить им барьер. Всегда лучше заранее оградить себя от проблем (1).
Анализ
1. Парадоксальное предвидение - Предвидя трудности с друзьями, мы хотим иммунизировать пациентку к подобного типа проблемам и смягчить их последствия.
В ходе предыдущей терапии мы добились заметного улучшения состояния Нормы. Пациентка стала податливой к лечению. Она перестала оказывать сопротивление и отказалась от попыток манипулировать терапевтами. Женщина мыслила логично, а её ре акции и ощущения соответствовали ситуации; она также смогла упорядочить свою жизнь и придать ей определённое направление. Пациентка больше не воспринимала себя как хронически больного человека, а видела в себе обладающую достоинствами и имеющую большие возможности женщину. Сеансы с её участием уже не были такими трудными, как в начале лечения. Её склонность разыгрывать нас уступила место искренности. С пациенткой стало легче контактировать, т.к. Норме удалось наладить соответствующий контакт с собой. Потребность в парадоксальных стратегиях с каждым разом становилась всё меньше и наши письма постепенно приобретали линейный характер.
В связи с вышеизложенным мы решили отказаться от написания писем и встречаться с пациенткой не еженедельно, а лишь два раза в месяц. На очередной сессии мы представили данный проект Норме, которая без возражений согласилась с этими изменениями. Она даже заметила, что еженедельные сеансы последнее время казались ей слишком частыми.
На новых условиях мы провели ещё шесть сеансов, посвящённых главным образом развитию пациенткой социальных и родительских способностей. Норма представляла нам конкретные проблемы, связанные чаще всего с приспособлением к новому стилю жизни.
После шести сеансов пациентка продолжала себя хорошо чувствовать. У меня заканчивалась стажировка, и я попрощался с Нормой, которая продолжала лечение с другим терапевтом, встречаясь с ним уже лишь раз в месяц.
Спустя год Норма закончила свой профессиональный курс. Какие бы то ни было проблемы психической природы её не беспокоили. Дети нашей пациентки достигли в школе значительных успехов - двое из них даже удостоились наград за отличные результаты в обучении.
К сожалению, Норма стала жертвой соматического заболевания, которое не позволило ей устроиться на работу. В дополнение к этому её две самые близкие подруги покончили жизнь самоубийством. Норма очень грустила, однако она не позволила этим событиям удержать её от дальнейших успехов. В конечном итоге она устроилась на работу на полставки в магазин недалеко от своего места жительства. Женщина чувствовала себя счастливой и с оптимизмом смотрела в будущее.

СЛУЧАЙ 2: ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ*
67-летний белый мужчина, Марк, обратился в нашу клинику по причине мучившей его депрессии. Он был элегантно одет и производил впечатление пышущего здоровьем человека. Ранее он работал в торговле, но незадолго до того, как обратился к нам, ушёл на пенсию. Вместе со своей 60-летней женой Салли они перебрались из большого города в деревню. Поскольку Салли работала на полставки, уход Марка на пенсию не повлёк за собой серьёзных финансовых проблем. У Марка и Салли было два взрослых сына, которые пока не обзавелись собственными семьями. Оба они были артистами, а один из них жил в коммуне.
История болезни Марка была очень длинной. Его мать погрузилась в депрессию непосредственно перед смертью своего мужа и провела несколько недель в больнице. Спустя год Марк сам пережил серьёзную депрессию. В то время ему было 23 года. Он провёл в больнице три недели, а позднее на протяжении двух лет проходил курс лечения в открытом отделении. Его состояние ухудшалось, в конце концов оно не позволило ему продолжать работу эстрадного артиста. Марк вынужден был уйти из шоу-бизнеса и поискать для себя другое занятие. Он нашёл работу в эксклюзивном магазине, где снискал репутацию отличного продавца. Несмотря на это, мужчина продолжал сражаться с депрессией. Случались дни, когда он чувствовал себя слишком угнетённым, чтобы идти на работу. К счастью, хозяин магазина высоко ценил Марка как работника и с пониманием относился к его периодическим неявкам на работу.
На протяжении 30 лет Марк систематически проходил курсы психиатрического лечения. Он неоднократно госпитализировался и по крайней мере 10 раз в отношении его применялась электрошоковая терапия. За два года до обращения к нам он провёл месяц в больнице, где подвергался воздействию электрошока и принимал увеличенные дозы антидепрессантов. В течение нескольких последних лет его лечение заключалось главным образом в фармакотерапии.
Появившись в нашей клинике, Марк продемонстрировал классические симптомы депрессивного невроза. Он выглядел вялым и был лишён мотивации к какой бы то ни было деятельности. Аппетит и сексуальное влечение у него были ослаблены. Пациент страдал бессонницей и чрезмерной плаксивостью. Он не мог назвать какую бы то ни было причину своей депрессии кроме, разве что, недомогания своей матери. Она находилась в доме для престарелых, размещённом в двух часах езды от места жительства сына. Марк посещал её раз в месяц, но мать редко его узнавала.
Он знал, что со здоровьем у старушки становится всё хуже. Пациент говорил, что не способен принять состояние здоровья матери и перспективу её близкой смерти. Мужчина признался нам в том, что, когда депрессия овладевает им, его всё начинает беспокоить. Больше всего он опасался, что его состояние ухудшиться, и он вынужден будет вновь лечь в больницу.
Мы спросили пациента, что он делает для того, чтобы обрести контроль над своей депрессией. Марк поведал нам историю своего лечения и добавил, что сейчас он сам выбирает для себя дозу элавила. Психиатр снабдил его соответствующим запасом лекарств, которого должно было хватить Марку до того времени, пока он не обоснуется на новом месте и не найдёт нового врача. Больше всего нас заинтересовала информация касающаяся того, как пациент справляется с ежедневной депрессией. Как нам удалось узнать, много лет тому назад один психиатр сказал Марку, что лучшим способом преодолеть депрессию является нахождение для себя какого-нибудь занятия. Пациент отнёсся к его словам как к Библии. Он принуждал себе заниматься различными делами, чтобы преодолеть депрессию. В ходе нашей беседы выяснилось, что Марк не смог принять наличия у себя даже малейшего следа угнетённого состояния. Незначительное проявление грусти он воспринимал как начало нового депрессивного периода. Его жена укрепляла его в этой позиции. По её же словам, ей достаточно было одного беглого взгляда, чтобы заметить у мужа признаки приближающегося «кризиса». Когда Марк был погружён в депрессию, жена заботилась о нём и уговаривала отдохнуть. Однако она заявила, что в последнее время, хотя она и старалась поддерживать мужа в критические периоды его жизни, одновременно с этим в ней поселилось чувство злости, в отношении мужа. У нас создалось впечатление, что она неустанно ведёт за Марком наблюдения, ожидая очередного эпизода болезни. Такое поведение жены только усиливало симптомы пациента. Салли утверждала, что ей практически не свойственны депрессивные настроения, да и грусть посещает её очень редко.
Для этой супружеской пары депрессия приобрела особое значение. Ни один из партнёров не мог справляться с угнетённым состоянием, как своим собственным, как и супруга. Когда Марка охватывала грусть, сам он и Салли реагировали на это чрезмерным страхом и заботой. Оба ожидали наступления кризиса и не верили в то, что плохое настроение у Марка пройдёт само собой. На протяжении последних десяти лет у Марка по крайней мере раз в неделю резко ухудшалось настроение. Он тут же начинал бороться со своим плохим самочувствием, находя для себя какое-нибудь занятие, в результате чего после двух трёх дней он возвращался к нормальному состоянию.
В начале терапии нами были сформулированы три основные цели. Во-первых, мы хотели помочь Марку обрести контроль над депрессией. Во-вторых, мы намеревались помочь ему смириться с болезнью неизбежной смертью матери. В-третьих, в изменении нуждались отношения между супругами. Требовалось, чтобы Салли прекратила усиливать депрессию мужа и научилась терпимо относиться к собственной грусти.
На первом сеансе с Марком и Салли мы стремились реализовать первую цель. В начале мы спросили пациента, желает ли он совладать со своей болезнью, или же он намеревается и дальше позволять недугу господствовать над ним. Данный вопрос сбил пациента с толку. Он внушал ему, что депрессию можно контролировать или же можно ею управлять. Другими словами, вопрос содержал в себе вывод: Марк решил страдать депрессией. Он также освободил дремлющую в пациенте энергию и злость. Марк решительно заявил, что он по горло сыт своей болезнью.
Следующим нашим шагом была смена ярлыка депрессии. Мы сказали пациенту, что его болезнь представляет собой скрытое благословение - что есть люди, которые не умеют переживать депрессию, и именно они являются объектами нашего пристального внимания и обеспокоенности. Мы отметили, что всякий человек время от времени погружается в угнетённое состояние. Депрессия является сигналом того, что нам следует что-то изменить. Она представляет собой элемент жизни и переживание её является условием полной человечности. Мы проинформировали пациента о том, что, вместо того, чтобы избегать своей депрессии, он должен относиться к ней с должным уважением и вниманием.
В заключение мы объяснили мужчине следующее: до тех пор, пока он не научится вызывать депрессию, он не сумеет гасить её. Выслушав нас, Марк выглядел уже не таким угнетённым, но одновременно с этим у него был вид сбитого с толку человека. Он не понимал, что может быть позитивного в депрессии. Затем мы предписали Марку ежедневно утром в течение одного часа целиком и полностью уходить в депрессию. Мы посоветовали ему думать о самых плохих вещах и ощущать при этом полную безнадёжность. Он должен был сосредотачиваться на том, что с ним произойдёт, когда его мать умрёт. При этом нами было высказано опасение, что данное задание будет очень трудным и болезненным. Мы заявили, что на протяжении первых дней пациент может переживать настоящий кошмар. Короче говоря, мы предписали глубокую депрессию.
Марк сразу согласился выполнить назначенное ему задание. Салли в большей степени беспокоили возможные последствия выполнения данного упражнения. Она полагала, что муж может погрузиться в глубокую депрессию. Мы развеяли её страхи, заявив, что нас скорее беспокоит то, сможет ли Марк преднамеренно вызвать у себя депрессивное состояние. Итак Салли получила задание ежедневно обеспечивать мужу один час идеального спокойствия. После выдачи данных инструкций сеанс закончился. Когда супруги уже выходили из комнаты, Марк обернулся и произнёс следующую фразу: «Это мы ещё посмотрим, кому из нас не удастся справится с «кошмарной» неделей. Реакция пациента доказывала, что наша интервенция была нацелена правильно.
Когда спустя неделю супруги вновь появились в нашем кабинете, Марк выглядел значительно лучше. Он был разговорчивым и оживлённым. Пациент признался, что испытывал страх перед выполнением задания (которое он называл «часом медитации»), однако им было принято решение довериться специалистам. На протяжении нескольких первых дней ему было нелегко. У него не возникало проблем с вызовом депрессии во время, отведённое на медитацию. Однако в конце недели он уже не мог вынудить себя ощущать угнетение на протяжении целого часа. Самое же важное изменение касалось того, что за всю неделю с Марком не произошло ни одного срыва. Он сам отмечал, что это была лучшая неделя из всех тех, что ему довелось пережить за последние 30 лет.
Продемонстрированное им улучшение превзошло все наши ожидания. Салли также находилась под впечатлением от произошедших в настроении мужа перемен.
В ходе сеанса мы обсудили содержание медитаций Марка. Иррациональные мысли подверглись анализу согласно принципам рационально-эмотивной терапии (rationa-emotive therapy anaysis).
Рациональные мысли с угнетённым содержанием, касающиеся к примеру, состояния здоровья матери, получили объяснение как совершенно естественные. Мы повесили на них ярлык обычных удручающих мыслей. В заключение пациент получил то же самое задание, что и на прошлой неделе, с той лишь разницей, что время медитации на сей раз ограничивалось 30 минутами.
Прошла очередная неделя, на протяжении которой Марку вновь удалось избежать резкого ухудшения настроения. Улучшение шло поразительными темпами. Мы наблюдали за изменениями как на индивидуальном уровне, так и на уровне супружеских отношений. Мы спросили Марка, действительно ли он готов порвать со своей 30-летней привычкой. Естественно, мы знали, что пациент ответит утвердительно. Поэтому Марк был предупреждён нами, что это рискованное решение. Мы спросили приходят ли ему в голову какие-либо негативные последствия отказа от депрессии. Оба партнёра задумались над ответом и пришли к выводу, что Марк будет получать меньше внимания, сочувствия и сердечности со стороны Салли. Мы согласились с этим утверждением, забыв при этом, что это лишь вершина айсберга.
Отчёт об этом этапе сеанса приведён нами в 7 разделе. После проведения интервенции мы продолжали вести себя так, как если бы у нас были сомнения относительно того, действительно ли Марк полностью отказывается от депрессии. Мы предписали пациенту рецидив и посоветовали ему, чтобы на будущей неделе он выбрал себе 8-часовой период, в течение которого пациент будет демонстрировать максимально глубокую депрессию. Однако ему нельзя было признаваться Салли в том, что он притворился - наоборот - он должен был убеждать её, что его настроение - подлинное. Кроме того, мы порекомендовали Марку обратить внимание на то, как он вызывает депрессию, как продлевает её, как «убирает» и какова реакция на всё это его жены. Естественно, Салли была свидетельницей выдаваемых нами инструкций. Мы сказали ей, что она должна стараться отгадать, когда муж начнёт симулировать депрессию, и при этом реагировать таким образом, как если бы это была искусственная депрессия. Данное задание не понравилось супругам - на следующей неделе их ждала большая работа.
Несмотря на это, Марк имитировал депрессию, в точности следуя нашим инструкциям. На следующем сеансе он рассказывал, что ему было трудно притворяться угнетённым, т.к. у него было большое желание заняться другими делами. Марк утверждал, что данное задание помогло осознать ему две вещи. Он отдал себе отчёт в том, что мог использовать депрессию для принятия на себя контроля над Салли и для косвенного выражения чувства озлобленности. Благодаря мнимому угнетению он избегал выполнения некоторых вещей, делать которые у него не было желания, а кроме этого он снискал заинтересованность и доказательства любви со стороны Салли. Депрессия позволила ему в скрытой форме выражать злость в отношении жены, высылавшей сыну деньги. Салли пыталась угадать, когда муж решит выполнить задание, но ей это не удалось. Она сказала, что у неё не было уверенности, была ли депрессия Марка настоящей или же нет, а поэтому она вела себя «как обычно» - т.е. сначала баловала мужа, а затем теряла терпение. Обращаясь к новым открытиям Марка, мы ещё раз спросили супругов, действительно ли им стоит отказываться от депрессии. Они оба подтвердили, что им хочется избавиться от неё.
Рецепт, предписывающий Марку ежедневную 20-минутную депрессию, остался без изменений.
Практически с самого начала Марк упоминал о желании найти какую-нибудь работу на неполный трудовой день. Он говорил, что хотел бы выходить из дому и встречаться с людьми. Приближались рождественские праздники, что увеличивало шансы найти сезонную работу. Ещё до окончания недели пациент начал работу на полставки в качестве продавца в большом магазине с тем же товаром, которым ему приходилось торговать всю свою жизнь. Первый день работы оказался для него изнурительным как физически, так и психически. Вечером и весь следующий день у него было ужасное настроение. Казалось, что его состояние было вызвано двумя факторами. Во-первых, пациент с трудом приспосабливался к изменениям, а сейчас ему пришлось столкнуться с новым испытанием. Одновременно с этим удар был нанесён по его чувству собственной значимости и гордости. Из уважаемого работника эксклюзивного магазина он превратился в продавца, работающего на полставки и получающего минимальное вознаграждение. Чувство утраты и трудности пациента с адаптацией стали предметом непосредственной интервенции. Мы отнеслись к новой работе Марка как к потере, а не как к приобретению, что позволило Марку осознать, обоснованность его плохого настроения, т.е. отнестись к своему состоянию как к вполне нормальному.
Вторым фактором, вызывающим депрессию, был мучивший пациента страх перед совершением ошибки. Его первый день работы отводился на обучение. Марк должен был ознакомиться с обязательными процедурами и научиться обслуживать современную сложную фискальную кассу. Его преследовало ощущение того, что он совершит ошибку и скомпрометирует себя в глазах окружения. Исходя из этой чрезмерной озабоченности и страха совершить ошибку, мы решили применить парадоксальную интервенцию. Мы посоветовали пациенту на следующей неделе совершить одну мелкую ошибку, из-за которой он бы оказался в глупой ситуации. Далее ему следовало внутренне дистанцироваться и пронаблюдать за реакцией других людей.
Марк задумался над тем, какую ошибку он мог бы совершить, но, в конце концов, мужчина проигнорировал наши инструкции. Пациент заявил, что он и так ничего бы с этого не имел, т.к. проблема страха и так уже исчезла. Мы порекомендовали ему выполнить задание, если проблема вновь заявит о себе.
На этом этапе терапии у пациента лишь раз произошло ухудшение, после нескольких вступительных сеансов в качестве основной стратегии мы приняли предвидение рецидивов. У нас стали появляться трудности с выдумыванием причин, по которым Марк должен бы был испытывать ухудшение настроения. Поскольку приближалось Рождество, мы проинформировали пациента о том, что в праздничный период у лиц, склонных к депрессии, как правило, наступает ухудшение. Нами был приведён ряд причин, по которым люди в это время могут погрузиться в депрессию. Мы говорили о нехватке денег, тоске по семье и друзьям, о возвращении давних воспоминаний и о гнёте, вытекающим из общепринятого убеждения относительно того, что во время праздников все должны быть счастливыми. Мы предупредили Марка, что с 15 декабря по 15 января будет продолжаться «опасный» период. Время ежедневного переживания депрессии было сокращено до 15 минут. Кроме того, на протяжении «опасного» месяца в каждый понедельник пациент должен был уделять один час пессимистическим размышлениям на следующие темы: 1) Какую потерю (физическую или психическую) я могу понести на этой неделе? 2) Что может вызвать моё недовольство собой? 3) Что может явиться причиной возникновения во мне ощущения бессилия или же безнадёжности? Марк противопоставил себя нашему предвидению, не пережив за весь месяц ни одного ухудшения настроения.
Исходя из состояния здоровья матери, проблема смерти продолжала оставаться для Марка актуальной. Мы проанализировали его позицию относительно смерти. В семье Марка сформировался миф, согласно которому люди не должны оплакивать утрату близкого человека. Члены семьи не имели права выставлять свои чувства напоказ. После обсуждения последствий следования этому мифу мы отослали пациента к книге Кюблер-Росс «О смерти и об умирании».
Позже нам стало известно, что Марк никогда не был на могиле своего отца. Он опасался, что следствием этого явится глубокая депрессия. Мы посоветовали пациенту в дни праздников посетить могилу отца вместе с женой и одним из сыновей. Так и произошло. Визит на кладбище стал причиной плача и грусти Марка. Его реакция была совершенно естественной, и пациент знал об этом. Он осознал, что наконец-таки может открыто выразить свою печаль из-за утраты отца, и ему стало легче от этой мысли.
После окончания праздников Марк потерял работу. Хозяин магазина сказал нашему пациенту, что ему бы очень хотелось оставить такого хорошего работника на прежней должности на полставки, однако его торговые дела резко ухудшились, и поэтому необходима была смена персонала. Марк был разочарован, он грустил. Однако это событие его не сокрушило, хотя - по его же словам - ещё несколько недель тому назад оно погрузило бы его в глубокую депрессию. Марк собирался заняться поиском новой работы, однако вначале он решил несколько недель отдохнуть. Позже ему удалось устроиться на новом месте на полставки. История с потерей работы предоставила нам возможность повесить на депрессию Марка ярлык нормальной реакции (т.е. «обычного угнетения»). Мы поздравили пациента с готовностью испытывать это чувство в будущем.
Время на ежедневные переживания депрессии было сокращено до 5 минут. Марк признался, что случались дни, когда ему было трудно заставить себя погрузиться в угнетённое состояние даже на такое короткое время. В течение последующих недель мы уменьшали частоту наших встреч с пациентом и одновременно c этим работали над двумя другими проблемами. Одна из них касалась выражения супругами злости и чувства обиды. Сейчас Марк и Салли начали ссориться более открыто. Применяя технику предвидения, мы выступили с предупреждением, что впереди супругов ожидают многочисленные скандалы, которые интерпретировались нами как «нежелательные» побочные следствия обретения Марком здоровья. Оба партнёра не согласились с нами, убеждая нас, что их ссоры несут в себе определённую пользу. На это заявление мы отреагировали удивлением и выразили надежду, что супругам удастся доказать, что мы ошибались.
Во-первых, мы занялись вопросом послеобеденных занятий Марка. Микрорайон пенсионеров, куда переехали супруги, предлагал широкий выбор занятий, среди которых был даже театральный кружок. Перед началом терапии Марк время от времени играл в гольф, однако всё оставшееся время он проводил дома. Мы принялись склонять его к вовлечению в различные занятия, особенно в общественную деятельность. Марк опасался, что, разверни он активную деятельность вне дома - его жена почувствует себя одинокой.
Мы спровоцировали Салли разрешить мужу найти для себя занятие вне дома, даже если ей придётся заплатить за это депрессией - ведь именно с этим и были связаны опасения Марка.
Марк начал ходить в бассейн, играть с мужчинами в бильярд, карты и гольф, а также записался в театральный кружок. Он начал писать. Несколько раз пациент приносил нам свои произведения, прося нас дать им критическую оценку. Он даже написал несколько стихотворений на тему своих переживаний, связанных с депрессией и терапией. С Марком и Салли мы встречались до середины лета, причём в конце терапии сеансы проводились лишь раз в месяц. Последние встречи были короткими. Супруги спокойно воспринимали радостные и грустные стороны жизни на пенсии. Марк стремился продолжать уделять ежедневно 5 минут медитации. Он определил её как способ избежания будущих проблем или же досрочного их решения.
СЛУЧАЙ 3: ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ В НЕПОЛНОЙ СЕМЬЕ
Ещё до недавнего времени неполная семья воспринималась как что-то неправильное. Сегодня понятие неполной семьи как альтернативной, способной к функционированию формы семейной системы признаётся во всех социально- экономических слоях и принимается как дилетантами, так и профессионалами. Всякий практикующий терапевт, а в особенности семейный терапевт, должен быть готов к тому, что члены неполных семей будут составлять большой процент от всех его пациентов. Это неизбежно, если принять во внимание то, что в Америке пять миллионов одиноких родителей воспитывают десять миллионов детей, а число неполных семей растёт чуть ли не в десять раз быстрее, нежели количество полных семей (Огг, 1977).
Несмотря на то, что ряды одиноких родителей постоянно увеличиваются, нехватка теорий или же моделей, направленных на превращения плохо функционирующей неполной семьи в функционирующую надлежащим образом, продолжает ощущаться. Среди немногочисленных терапевтов, опубликовавших результаты своих работ с неполными семьями, особого внимания заслуживают следующие: Халлетт (1974) и Пек (1974), использовавшие модель трансакционного анализа. Голдмен и Коэн (1977), использующие собственную четырёхэтапную модель интервенции для неполных семей после развода, а также Кэплан (1977), которого интересует применение структурной семейной терапии.
В подразделе мы представим клинический случай «который иллюстрирует применение парадокса в работе с неполными семьями.
Мы не располагаем большим количеством публикаций на тему парадоксальной терапии неполной семьи за исключением отчёта Хейли (1973) о терапии, проведённой Милтоном Эриксоном (случай касался разведённой женщины и её 8-летнего сына, погрязших в борьбе за власть), а также представленного этим же автором описания терапии неполной семьи с проблемами пиромании. В этом последнем случае склонности к поджиганию проявлялись у 8-летней девочки, старший брат которой был идентифицирован как «ребёнок-родитель» («parenta chid»). Предложенное Хейли понятие «ребёнок-родитель» приближается к концепции ребёнка, подвергаемого «парентификации» (Бошомерный-Наги и Спарк, 1973). «Ребёнок-родитель» выполняет в семье функцию взрослого опекуна остальных детей, не располагая, однако, той властью, которая позволила бы ему справиться с такой ответственностью.
Присутствие «ребёнка-родителя» часто можно обнаружить в дисфункциональных неполных семьях. В равной степени часто в них наблюдается явление парентификации. В этом случае ребёнок ведёт себя как псевдо-супруг и опекун родителя, который неосознанно использует его как субститут отсутствующего партнёра. Другими словами, ребёнок, подвергнутый парентификации, функционирует скорее как взрослый, что может привести к борьбе за власть и размыванию границ между поколениями в рамках семьи.
Описываемый нами случай касается неполной семьи, в которой одной из главных проблем была парентификация 11-летней дочери. Девочка воспринимала себя как взрослого человека, стоящего на равных позициях с матерью, которая часто советовалась с ней и позволяла участвовать в принятии решений относительно домашних обязанностей, личной профессиональной карьеры, а также её отношений с приятелями. Ребёнок на первый взгляд был равноправным партнёром матери, которая, однако, время от времени пыталась вернуть себе родительский авторитет. В таких случаях девочка теряла ориентацию, ей не хотелось отдавать свою иллюзорную власть, вытекающую из процесса парентификации. Свой протест она выражала путём усиления неадекватного поведения. Личность отца девочки, который развёлся с её матерью и очень редко давал о себе знать, дополнительно усложняла процесс парентификации. Дочь идеализировала отца и грозилась убежать к нему всякий раз, когда мать предпринимала попытку вернуть себе родительский авторитет и диктовать дочери ограничения, связанные с её возрастом.
Семья, принимающая участие в терапии, состояла из матери и дочери, которые уже 3 года жили вдвоём. Дочь была внебрачным ребёнком; мать призналась, что вскоре после рождения она отдала девочку на удочерение, чтобы таким образом шантажировать её отца и заставить его жениться. Однако она не смогла вынести разлуки с дочерью и вскоре добилась возвращения себе родительских прав. Одной из проблем, выявленных в ходе терапии, было мучившее мать чувство вины за мнимое отвержение ребёнка; женщина была уверена, что настанет день, когда она сама будет отвергнута своей дочерью. Частично из-за этого чувства вины мать металась между двумя крайностями: либо она навязывала дочери необоснованные и чрезмерные ограничения (напр, напрочь запрещала ей есть сладости), либо давала ей полную свободу.
Дочь видела в своём отце необычайно снисходительного и покладистого человека. Она не находила в нём никаких недостатков и чрезмерно идентифицировала себя с ним. Встречались они редко, примерно раз в месяц. Многие эти встречи были инициированы дочерью в связи с каким-нибудь очередным конфликтом с матерью. Мать произвела на нас впечатление женщины, склонной к депрессиям, и демонстрирующей амбивалентное отношение к своим родительским обязанностям. В ходе терапии нам особенно трудно было справиться с решительным отказом матери от предложения хотя бы частично ограничить занятия вне дома - вечерами она на полную ставку работала медсестрой, а днём посещала учебные занятия, причём в каждом семестре она выбирала для себя перегруженную программу. В результате многие домашние обязанности ложились на плечи дочери, а мать была склонна к чрезмерной критике девочки, если та не смогла оправдать всех её ожиданий.
У дочери была низкая самооценка, на неё оказывали давление чрезмерные ожидания со стороны матери и помимо всего этого она нуждалась в наложении соответствующих её возрасту ограничений.
Непосредственным поводом обращения матери в клинику стали её проблемы с дочерью. Девочка грозилась, что убежит из дому к отцу, а кроме того, демонстрировала поведение типа acting-out - к примеру, звонила в пожарную часть и сообщала о несуществующем пожаре, неопрятно одевалась, пренебрегала личной гигиеной и т.д.
На первом этапе терапии нами были приняты следующие терапевтические цели: избавление от парентификации дочери путём восстановления границ между поколениями и родительского авторитета матери; склонение матери и дочери к поведению, адекватному их возрасту, и облегчению каждой из них создания собственной системы социальной поддержки; склонение матери к конфронтации с собственным чувством вины и депрессией; а также вовлечение в терапию отца девочки.
Терапия семьи длилась 14 месяцев, на протяжении которых состоялось 33 сеанса. После вступительных встреч, целью которых было собрать необходимую информацию, мы предложили матери и дочери по 8 индивидуальных сеансов, чтобы ослабить их чрезмерное вовлечение во взаимоотношения. Пациентки были проинформированы о том, что после нескольких индивидуальных сеансов они начнут участвовать в семейной терапии. Тем временем мы составили диагностическую картину динамики семьи, а также попытались наладить с пациентками отношения, основывающиеся на доверии и взаимопонимании.
После нескольких первых семейных сеансов оказалось, что наши попытки вызвать изменение в системе не дали никакого результата. Пациентки продолжали вести себя как партнёры, находящиеся в супружеском конфликте, а мать избегала малейших конфронтации с проблемой чрезмерного количества принимаемых обязательств. Кроме этого обе пациентки были вовлечены в борьбу за власть - ребёнок неизменно вёл себя как равноправный партнёр матери, а та в свою очередь, хотя и не умела взыскать соответствующие ограничения, без перерыва критиковала дочь. В этой ситуации нами было принято решение верифицировать стратегию поведения и применить технику вынужденного обхватывания (forsed hoding technique).
Вначале мы хотели помочь матери обрести определённый контроль над дочерью. С этой целью нами была использована терапевтическая техника, заключающаяся в том, что мать держит ребёнка или же садится на него и спрашивает: «Кто главный в семье?» Детальное описание этой техники можно найти в иных публикациях (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979; Фридман, 1978). Данный метод позволил матери обрести существенный перевес над дочерью, однако одновременно с этим вызвал у девочки сильное чувство жалости к самой себе и злости, направленной на мать и терапевтов. На протяжении недели, наступившей после этого сеанса, дочь реагировала на требования матери, однако большую часть времени она сохраняла понурое молчание. На нескольких очередных встречах мы работали главным образом с матерью. Мы говорили о том, как относились к ней её собственные родители, и как она реагировала на собственную дочь, в её более раннем возрасте.
В ходе этих сеансов девочка сохраняла молчание; когда маленькая пациентка из уст матери слышала что-то, с чем была не согласна, она пыталась отвлечь своё внимание от услышанного (engage in distracting behaviors) - к примеру, мурлыкала что-то себе под нос, пела или затыкала себе уши. В этот период нам не удалось наладить с ней контакта. Итак, мы пришли к выводу, что линейная терапия и техника вынужденного обхватывания не принесли желаемого результата, мы решили применить парадоксальный подход.
Все наши попытки вовлечь в терапию младшую из пациенток встретились с её сопротивлением. Ввиду этого мы попросил! обеих пациенток впредь всегда садиться спиной друг к другу и потребовали от дочери сохранения молчания. На очередном сеансе девочка открылась как вербально, так и эмоционально. Она, плача, рассказывала нам о всех своих проблемах с матерью. Обе пациентки были расстроены существующей в семье ситуацией.
Вместо того чтобы ободрять их - как мы это делали вначале - мы заняли парадоксальную позицию: мы выразили своё чувство беспомощности в отношении проблемы пациенток, а также отсутствие надежды на улучшение положения в их семье. Мы заявили, что дочь может уйти к отцу, а спустя несколько лет и вовсе покинуть дом. Поскольку девочка ранее упоминала о выезде за границу, мы задумались над тем, куда бы она могла эмигрировать; мы предположили, что отъезд куда-нибудь далеко, к примеру, в Южную Америку, позволил бы ей полностью разорвать контакты с матерью. В конце сеанса обе пациентки выглядели сильно подавленными, а мать в определённый момент и вовсе расплакалась. Ранее мы никогда не видели её слёз.
В течение последующих двух-трёх недель во взаимоотношениях матери и дочери наступило улучшение. Пациентки сотрудничали между собой дома и несколько раз выбрались куда-то вместе на уик-энд. В ходе сеанса мы применяли стратегию сдерживания, т.е. мы не уделяли поддержки, ни к чему не склоняли, а кроме того - предвидели дальнейшие проблемы, несколько встреч мы посвятили идеализированному образу отца, созданному дочерью и попросили девочку написать стихотворение, посвящённое её отношениям с отцом и матерью (как-то раньше она призналась, что любит писать стихи). Это задание помогло дочери осознать тот факт, что она идеализирует отца, и начать строить о нём более реалистические суждения. Мать, однако, продолжали беспокоить определённые проблемы, все они были связаны с контролем поведения дочери.
В качестве очередной стратегии, направленной на изменение отношений между пациентами, мы применили поведенческий подход. Что интересно, за год до начала терапии мать пыталась воплотить в жизнь собственную поведенческую систему. Она функционировала на протяжении нескольких первых недель, однако вскоре стала недейственной, поскольку мать доверила её проведение дочери, позволяя ей даже решать вопрос о вознаграждении самой себя.
Нами подчёркивалось, что формулирование и воплощение в жизнь поведенческих программ - дело очень трудное, и что мы вынуждены будем действовать медленно. Мы намеревались продвигаться черепашьими темпами, чтобы тем самым вызвать у матери раздражение и побудить её к самостоятельному проведению желаемых изменений. Один сеанс мы посвятили исключительно «продумыванию» возможного использования поведенческой программы. В ходе очередных двух сеансов пациентки устанавливали цели и согласовывали, какие последствия они будут иметь в отношении дочери, а мы уговаривали их принимать во внимание мельчайшие аспекты её поведения. Пациентки при этом сильно ссорились, а мать теряла остатки терпения.
После нескольких сеансов, в ходе которых мать и дочь не могли прийти к взаимопониманию в отношении поведенческой программы, а терапевты притворялись беспомощными - стратегия сдерживания вызвала в матери раздражение, однако этого оказалось недостаточно для того, чтобы мать взяла инициативу в свои руки. Поэтому мы сами решили руководить «поведенческой программой». Во вступлении мы спросили у матери, в чём могло бы заключаться наименьшее желаемое изменение в поведении её дочери. На что мать ответила, что следовало бы что-нибудь сделать с бесконечными телефонными разговорами дочери (данная тема уже неоднократно всплывала в ходе предыдущих сеансов). Нами была предложена «поведенческая программа», которая должна была помочь в решении проблемы. Представленная нами программа была очень сложной и практически невыполнимой.
Наши рекомендации были следующими; в начале каждой недели дочь получала определённую сумму денег за отказ от пользования телефоном. За каждый звонок девочка должна была платить определённую квоту в зависимости от времени суток и длительности разговора, а также общей их частоты. Помимо этого программу дополняла сложная система наказаний и поощрений. Мать сразу согласилась с нашим предложением, дочь же злилась и чувствовала, что к ней отнеслись как к вещи. Она заявила, что «данная программа превращает её в машину».
На очередной встрече мы узнали, что программа работала два дня, после чего была прервана. Однако, когда дело дошло до этого, мать заявила, что «сейчас самое время вмешаться». Она начала контролировать телефонные разговоры дочери и, если они длились слишком долго, решительным тоном приказывала повесить трубку. Девочка чувствовала, что мать стоит на более сильной позиции и подчинялась её воле. Что интересно, в ходе этой встречи у нас сложилось впечатление, что взятие матерью контроля на себя принесло дочери определённое облегчение. Данный контроль касался не только телесронных разговоров, но и некоторых иных вопросов. Мы поздравили мать с её достижениями, притворившись, однако, при этом удивлёнными. Мы заявили, что поведенческая программа будет приостановлена до того момента, когда проблемы с телефонными разговорами вновь дадут о себе знать (парадоксальное предвидение). Обе пациентки с видимым облегчением восприняли наше согласие отказаться от «идеи платного телефона».
На протяжении нескольких очередных сессий мы работали над укреплением позиций матери, предвидя рецидив (т.е. предполагая, что женщина не сможет справиться с различными поведенческими проявлениями дочери и вновь будет жаловаться на неё). К примеру, мать часто предъявляла дочери претензии по поводу разбросанной по дому грязной одежды. В этом случае мы решились предписать симптом. Мы попросили дочь несколько раз специально разбросать свою одежду где попало, мать при этом должна была по возможности быстрее подловить её за этими действиями. Девочка не выполнила этого задания. Наоборот, она по собственной воле начала стирать свою одежду, к великой радости матери.
В ходе очередных месяцев отношения между матерью и дочерью улучшались. Помимо этого каждая из них начала входить в более позитивные интеракции со своей возрастной группой. В ходе сеанса пациентки льнули друг к другу и с удовольствием планировали различные совместные дела. На этом этапе мы попросили мать выполнить следующее задание. Она должна была представить, что ей хочется воскресить наихудшие ситуации из прошлого, и описать, как она могла бы это совершить. Женщина предоставили целый список возможных действий, которые наверняка довели бы дело до конфликта с дочерью. Наш вопрос был призван поставить пациенток в ситуацию двойной связки, делающую невозможным возвращение к прежним отношениям.
Когда большинство проблем с дочерью было проработано, мы сосредоточили своё внимание на личных проблемах матери. Если бы мы обратились к традиционным диагностическим ярлыкам, пациентка была бы классифицирована как обсессивно-компульсивная личность со склонностью к депрессии. Всякий раз, когда женщина чувствовала, что ею начинает овладевать депрессия или же что она утрачивает контроль над ситуацией, пациентка принималась наводить порядок, а также чрезмерно вмешиваться в жизнь дочери. Данный паттерн прослеживался с самого начала лечения - когда мать пребывала в угнетённом состоянии либо же чувствовала, что оно может являть собой попытку избежать депрессии. Пациентка призналась, что её существование во многих отношениях является удручающим, и заявила о своём желании провести изменения. Её склонность к чрезмерной организации жизни стала объектом парадоксальной интервенции и была проработана в контексте отношений с дочерью.
Вначале мы придали давним, нежелательным поведенческим паттернам дочери позитивное значение. Мы заявили, что данное поведение защищало мать от депрессии и внутреннего замешательства, т.к. оно полностью поглощало её внимание. В тот момент, когда мы произнесли эти слова, на лице дочери отразилось понимание, вторая пациентка также признала нашу правоту. Мы посоветовали матери в следующий раз, когда она почувствует себя дезориентированной или же удручённой, продемонстрировать исключительную организованность. Мы также попросили дочь пристально следить за настроением матери, и в тот момент, когда она заметит первые признаки озабоченности или грусти, начать демонстрировать один из своих давних видов поведения, чтобы предоставить матери занятие. На протяжении нескольких последующих недель мать сияла от радости и рассказывала о том, что наконец-таки перестала поддерживать идеальный порядок в доме и на огороде, что в своём учебном заведении ей удалось завязать новые знакомства, и что она отказалась от очередной должности. Такое же весёлое настроение демонстрировала и дочь. Девочка организовала дома вечеринки для друзей и успешно овладела знаниями в школе. Они часто смеялись с матерью и радовались присутствию друг друга как на сеансах, так и вне нашего кабинета.
На заключительном сеансе мы обсуждали, каким образом пациентки могли бы вновь оказаться в предыдущей, невыгодной ситуации. После чего нами было предписано, чтобы они время от времени возвращались к себе прежним, чтобы не забывать о том, что некогда им пришлось пережить. Ко всему этому мы добавили, что переживание запланированного рецидива могло бы оказаться ценным, поучительным опытом. Данная стратегия призвана была оградить пациенток от рецидива и подготовить их к возможным будущим кризисам.
Резюме: матери удалось обрести родительский авторитет, одновременно с этим она дала дочери своё добро на поиск соответствующих её возрасту форм личной идентичности. Кроме того, женщина отказалась от роли трудоголика и перестала прятать свои чувства под маской постоянных жалоб и чрезмерной любви к порядку. Она также попыталась самореализоваться в группе ровесников, создавая, таким образом, собственную систему поддержки, независимую от круга общения дочери. И хотя мы и не смогли привлечь к терапии отца, отказавшегося прийти в клинику, нам удалось развеять созданный дочерью миф о его личности. Девочка больше не идеализировала его, и триангуляция перестала быть реакцией на проблемы во взаимоотношениях матери и дочери.
Когда спустя год мы вновь связались с семьёй, то оказалось, что она продолжает функционировать надлежащим образом. Наши бывшие пациентки очень хорошо справлялись с изменениями, сопутствующими переходу на следующий этап жизненного цикла, как и должно быть в случае с подрастающей дочерью и матерью, вынужденной позволить ей уйти в большую жизнь.
Раздел 11
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИК ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
До сих пор было проведено немного исследований парадоксальной терапии. Мы получили сотни описаний случаев, иллюстрирующих исключительную эффективность парадоксального подхода, однако немногие учёные занимались этим положением с эмпирической точки зрения. Недостаточное количество исследований можно объяснить несколькими причинами. Наиболее очевидной из них является недостаточное количество обученных парадоксальных терапевтов. Даже те, кто знаком с принципами парадоксальной терапии, используют, как правило, лишь несколько методов. Кроме того, парадоксальный подход постоянно эволюционирует. Трудно исследовать какую бы то ни было форму парадоксальной терапии, пока не будут определены её теоретические принципы и применяемые в ней техники. Первая такая попытка была предпринята лишь несколько лет тому назад Вацлавиком и его сотрудниками (1974). Другой возможной причиной скромного количества эмпирических данных является то, что самые выдающиеся представители этого подхода происходят далеко не из университетской среды. А поэтому им больше по душе отчёты о проделанной работе, а не проведение детальных эмпирических исследований, являющихся, скорее, сферой научных работников, для которых они представляют собой повышения по службе и удержание занимаемой должности в учебном заведении.
Однако перечисленные здесь факторы, затрудняющие проведение исследований над парадоксальной терапией, претерпевают изменения. Подготовка в этой области предпринимается растущим количеством психологов, включая и тех, которые лелеют мысль о получении университетской должности. И что самое важное, всё большее количество исследователей стремятся к уточнению теоретических принципов парадоксальной терапии, а также используемых в ней техник. Эти изменения в ближайшем будущем должны привести к интенсивному развитию эмпирических исследований.
Большинству имеющихся у нас сегодня данных мы обязаны горстке исследователей, занимающихся техникой парадоксального намерения (Франкл, 1956). Это техника специфического действия (specific). Её теоретические основы были чётко определены. Описано множество случаев, иллюстрирующих её применение на практике (см. Уикс и Л'Абат, 1978).
Технику парадоксального намерения можно признать эквивалентом парадоксального рецепта. Оба этих метода основываются на предписании симптома (речь об этом шла в предыдущих разделах). В рамках нашего обзора эмпирических исследований мы детально рассмотрим способ использования парадоксального намерения. Тем самым мы хотим сказать, что труды, посвящённые анализу этой техники, можно отнести к исследованиям, посвящённым парадоксальной психотерапии.
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ТЕХНИКЕ ПАРАДОКСАЛЬНОГО НАМЕРЕНИЯ
Автором одной из первых публикаций на тему эффективности техники парадоксального намерения, является Герц (1966). На протяжении 6 лет он провёл терапию 51 случая. Он не упоминает, проводились ли им какие-либо отборочные исследования; им также не приводятся элементарные сведения об исследуемых. Данные на тему процентного соотношения пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение состояния, основываются на клинической оценке Герца. В случае фобий данный процент составил 75,8%, обсессивно-компульсивных нарушений - 66,7%, а псевдо невротических симптомов на фоне шизофрении (pseudoneurotic shizophrenics) - 68,8%. Большинство исследуемых ранее уже подвергалось определённой форме терапии.
Исследования Герца (1966) касались главным образом лечения фобий и обсессивно-компульсивных нарушений. Среди 29 пациентов, страдающих фобиями у 22 наступило полное выздоровление, у 5 отмечалось значительное улучшение, а у 2 не было замечено каких бы то ни было изменений в состоянии здоровья. Из 6 исследуемых с обсессивно-компульсивными нарушениями, у 4 наступило полное выздоровление, а состояние здоровья двух остальных улучшилось настолько, что они смогли вновь устроиться на работу. Дополнительную информацию на тему пациентов и хода лечения можно почерпнуть, прочтя описание двух случаев. Герц не указывает продолжительности терапии для какой бы то ни было группы исследуемых. Однако он упоминает, что применение техники парадоксального намерения дало сиюминутный результат в острых случаях, в то время как хронические случаи нуждались в терапии продолжительностью до 2 лет.
Из статьи Герца вытекает, что применяемая им техника парадоксального намерения в точности соответствует методу предписания симптома. Пациентам, страдающим фобиями, приказывалось делать или представлять себе вещи, которые пробуждали в них сильное чувство страха, и раздувать их до абсурдных размеров. Подобные инструкции получали также лица, страдающие обсессивно-компульсивными нарушениями. К примеру, перфекционист должен был повторять сам себе следующую формулу: «А плевать я хотел на это. К чёрту перфекционизм. Надеюсь, мне скоро предъявят судебный иск, чем скорее, тем лучше». Герц убеждал пациента, что, если он неоднократно позволит подать на себя жалобу, он сможет полностью воспользоваться своей страховкой. После предписания навязчивой мысли Герц склонял пациента побить на работе рекорд по совершению ошибок. Оба представленные им описания случаев, равно как и общая характеристика его техники, указывает на то, что Герц применял предписание симптома. Следует, однако, подчеркнуть, что его рецепты всегда включали элемент юмора, так как это советовал делать Франкл (1967). В то время как многие парадоксальные терапевты, а также представители логотерапии и исследователи техники парадоксального намерения, не придают своим рецептам юмористической окраски.
Исследование Герца (1966) дало толчок планированию более точного эксперимента, касающегося применения парадоксальных техник в лечении навязчивых мыслей. Солиом, Гарза-Перез, Ледвидж и Солиом (1972) исследовали 4 мужчин и 6 женщин. Средний возраст исследуемых - 31 год. Все пациенты страдали хроническими нарушениями (средняя продолжительность заболевания - 9,2 года) и подвергались ранее психотерапии и фармакотерапии. Экспериментальное лечение включало в себя шесть еженедельных сеансов продолжительностью в один час. Исследуемым предоставлялось простое объяснение применяемого метода. А затем им рекомендовалось усилить собственные симптомы.
Каждый из исследуемых являлся контрольным объектом для самого себя. Пациентам было предложено выбрать две навязчивые мысли, одинаковые по своей силе. Одна из них была контрольной мыслью, другая же подвергалась лечению. Была проведена оценка первоначального состояния, исходя из нескольких объективных шкал; а помимо этого пациентов попросили оценить по четырёхбальной шкале несколько аспектов навязчивых мыслей. И хотя данные были получены объективными методами (coected objectivey), результаты исследования не были представлены в форме статических данных. Солиом и сотрудники лишь упоминают, что из 10 исследуемых у 5 симптом полностью исчез, у 3 остался без изменения; 2 пациента неверно использовали данные им инструкции. Итак, улучшение коснулось 50% симптомов. Эффективность направленного действия (specific effekt) составила 40%, поскольку в случае одного из пациентов улучшение коснулось как леченного, так и контрольного симптома.
Ашер (1979) исследовал применение техники парадоксального намерения в лечении задержки мочи, в основе которой лежала психогенная причина. В исследовании принимали участие 3 мужчин и 2 женщины в возрасте 19-47 лет. У каждого из них эта проблема существовала по крайней мере 5 лет, причём у троих исследуемых продолжительность заболевания перевалила за 20 лет. Симптом оценивался по 100-бальной школе. Исследуемые должны были оценивать степень дискомфорта, сопутствующего каждой попытке произвести мочеиспускание. Первые две недели отводились на сбор исходных данных (baseine data). На протяжении последующих восьми недель все исследуемые подверглись систематической десенсибилизации in vivo. После этого периода пациентов проинформировали, что, если они считают, что добились неудовлетворительных результатов, они могут подвергнуться парадоксальной терапии. Все исследуемые решились продолжить лечение и приняли участие по крайней мере в пяти дополнительных сеансах. Их ознакомили с обоснованностью техники парадоксального намерения, а затем посоветовали удалиться в ванную и выполнить все функции, сопутствующие мочеиспусканию, не опорожняя при этом мочевого пузыря.
Для каждой недели приводился средний результат лечения. Поведенческая программа вызвала улучшение у всех исследуемых. После включения в процесс лечения парадоксального метода половина пациентов почувствовала сиюминутное улучшение и закончила лечение. Спустя шесть недель после завершения поведенческой программы у всех исследуемых беспокойство, сопутствующее процессу мочеиспускания, значительно уменьшилось либо полностью исчезло. Когда спустя шесть месяцев с исследуемыми связались по телефону, все они заявили, что у них наблюдается стойкое улучшение состояния здоровья. Один из участников исследования время от времени испытывал определённые трудности, однако он сам справился с ними с помощью парадоксальных инструкций.
Помимо этого был проведён ряд исследований, посвящённых эффективности применения техники парадоксального намерения в лечении бессонницы. Релингер, Борнстейн и Мангас (1978) провели серийный анализ (time-series anaysis). Исследуемая обратилась к ним после оглашённого по радио сообщения. Это была 31-летняя домохозяйка, которая на протяжении 20 лет страдала хронической бессонницей. До сих пор она пыталась лечиться самостоятельно, принимая препараты, при покупке которых не требовался рецепт.
Косвенными показателями, принятыми терапевтами, были восемь различных аспектов сна, зарегистрированных пациенткой. Исследовательская программа охватывала три недели сбора базовых данных (baseine), неделю лечения (по пол часа ежедневно), а также катамнестические исследования (foow-ups) косвенных показателей, проведённые спустя один, три и двенадцать месяцев.
На протяжении всего лечения пациентке рекомендовалось, чтобы она старалась как можно дольше бодрствовать и при этом переживать те мысли м чувства, которые обычно вызывали бессонницу. Чтобы контролировать желаемые черты терапии (demand characteristics of treatment), исследуемую проинформировали о том, что до окончания периода лечения нельзя ожидать какого бы то ни было улучшения. Анализ тестов методом наименьших квадратов (east square anaysis t-tests) показал значительное улучшение пяти из восьми аспектов сна. В ходе лечения не было замечено ни одного изменения, если речь идёт о количестве пробуждений в течение ночи, однако спустя месяц этот показатель изменился в лучшую сторону. Спустя год стало ясно, что результаты терапии оказались стойкими, было замечено даже дальнейшее улучшение.
Другое исследование, посвящённое применению парадоксального намерения в лечении бессонницы, было проведено Ашером и Эффраном (1978) в контексте поведенческой программы. Терапии подверглись 5 человек, у которых проблемы с засыпанием длились от 3 до 12 лет. Косвенным показателем была задержка засыпания. Программа исследования охватывала двухнедельный период сбора базовых данных (baseine period), после которого начиналась десятинедельная поведенческая программа (глубокая мышечная релаксация, систематическая десенсибилизация и скрытое обусловливание). После десяти недель поведенческого лечения началась двухнедельная парадоксальная терапия, причём троим пациентам был предоставлен один тип обоснования поданных инструкций, а оставшимся двоим - другой. После двухнедельной парадоксальной терапии четверо исследуемых закончили лечение, в то время как один пациент вернулся к поведенческой программе. Незначительная задержка засыпания показала, что поведенческое лечение принесло умеренное улучшение; после применения парадоксальных инструкций задержка во временном плане резко сократилась. Когда спустя год терапевты по телефону связались с участниками исследований, все они выразили удовлетворённость относительно своего нынешнего состояния. Не было замечено никакой связи между типом поданного обоснования и эффективностью парадоксальных инструкций.
Тарнер и Ашер (1979) провели очередное исследование, касающееся парадоксального намерения и бессонницы. Это был первый эксперимент с участием контрольной группы. 50 исследуемых путём жребия были разделены на 5 групп. Три из них подверглись различным типам лечения: прогрессирующей релаксации (progressive reaxation), .контролю над стимулами (stimuus contro) и парадоксальному намерению. Две оставшиеся были контрольными группами; в одной из них было применено лечение плацебо (pacebo), а вторая была контрольной группой ожидающих (wait-ist contro).
Показатели результата получали на основании анкет сна, ежедневно заполняемых участниками исследований. После десятидневного периода сбора базовых данных каждый пациент прошёл четыре еженедельных терапевтических сеанса, длящихся по 35-40 минут. Анализ данных показал, что во всех трёх группах, подвергнутых лечению, наступило значительное улучшение. При этом не было замечено какой бы то ни было разницы между результатами различных форм лечения. Пытаясь объяснить этот факт, авторы исследования выдвигают две гипотезы. Во-первых, следствием разделения на группы по жребию могло быть несоответствие между типом лечения, который оказался общим для всех групп.
Ашер и Тарнер (1979) повторили описанное выше исследование с частичным участием контрольной группы. В исследованиях принимало участие 25 человек, которые в среднем около 8 лет страдали бессонницей. Путём жеребьёвки исследуемые были поделены на 3 группы. Одна из них была подвергнута лечению методом парадоксального намерения, вторая - лечению плацебо, а в отношении третьей никаких интервенций не применялось. Участники первой группы приняли участие в четырёх еженедельных терапевтических сеансах. Для сбора базовых данных, а также данных о результатах исследования использовались те же анкеты, что и в предыдущем исследовании (Тарнер и Ашер, 1979). К сожалению, не было проведено никаких катамнестических исследований. Последующие эксперименты с участием контрольной группы подтвердили эффективность парадоксальной терапии в лечении бессонницы.
Результатом дальнейшего развития парадоксальных техник был интересный эксперимент, в котором сравнивались два методе представления пациентам инструкций парадоксального намерение (Тарнер и Ашер, 1980). В исследованиях приняло участие 40 человек, которые в среднем около девяти лет страдали депрессией. Косвенные показатели были почерпнуты из анкет сна. После десятидневного периода сбора базовых данных начиналась терапия, которая включала в себя четыре еженедельных сеанса, длящихся по 30-45 минут.
Путём жеребьёвки участники были разделены на четыре группы. В двух группах исследуемые получили парадоксальные инструкции. От них требовалось как можно дольше не засыпать после того, как они лягут в постель. Непосредственно перед предоставлением парадоксальной директивы участникам обеих групп были представлены два различных обоснования. Исследуемых из первой группы проинформировано о зависимости между страхом перед действием и бессонницей. Им объяснили, что страх перед бессонницей вызывает состояние возбуждения, которое в свою очередь затрудняет засыпание. Участникам второй группы сказали, что они, перед тем, как заснуть, должны осознать все пробуждающие в них беспокойство мысли с тем, чтобы потом их можно было подвергнуть воздействию программы систематической десенсибилизации. Членов третьей, контрольной, группы попросили составить список восемнадцати действий, связанных с приготовлением ко сну, которые они должны были ассоциировать с шестью нейтральными понятиями; данное упражнение должно было выполняться дважды в день, однако не позднее, чем за 2 часа до того, как они лягут в постель. Исследуемые из четвёртой группы были занесены в список ожидающих с заверениями о том, что и они пройдут курс лечения. Единственной группой, в которой произошли значительные улучшения, была первая группа - та, участников которой проинформировали о зависимости между бессонницей и страхом перед действием. Вторая группа в отношении достигнутых результатов не отличалась от обеих контрольных групп.
Авторы эксперимента выдвигают гипотезу, объясняющую отсутствие эффективности процедуры, применяемой во второй группе. Возможно, её участники старались любой ценой выполнить инструкции, чтобы быть допущенными к лечению в будущем. В то время как исследуемые из первой группы знали, что инструкции являются частью терапии и получили толковое объяснение.
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЁННЫЕ ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Было проведено лишь 2 эмпирических исследования, посвящённых эффективности парадоксальной терапии. Первое из них можно назвать эмпирическим исходя из того, что лицам, проходящим курс лечения, задавались унифицированные вопросы и обобщали полученные данные.
Уикленд и его сотрудники (1974) представляют данные на тему эффективности работы с парадоксом, применяемой ими в Центре краткосрочной терапии. Эти данные собирались на протяжении 6 лет и касались 97 случаев терапии, охватывающих в общей сложности 236 пациентов. Различные пути привели их к лечению, и у нас нет информации относительно их отношения к терапии. Исследуемые представляли все социально-экономические классы, их возраст колебался от 5 до 60 лет, а представленные ими проблемы носили1 как острый, так и хронический характер.
Каждый пациент участвовал не более, чем в десяти сеансах, как правило, еженедельных. Поскольку используемый подход был ориентирован на цель, решающим фактором при оценке результата лечения было достижение конкретных терапевтических целей. Спустя некоторое время после окончания процесса лечения, пациенты встретились с терапевтом, не принимавшим участия в сеансах, который провёл с ними опрос, задав 5 вопросов: а) Удалось ли реализовать цель, выбранную в начале лечения? б) На каком уровне в настоящее время находится проблема, названная самой серьёзной? в) Приходилось ли пациенту с момента окончания терапии обращаться за помощью к терапевту? г) Наступило ли улучшение, касающееся каких-то иных проблем, которые не были непосредственно охвачены лечением? д) Появились ли какие-нибудь новые проблемы?
Основываясь на полученных ответах исследователи разделили все случаи на три группы: а) полное исчезновение проблемы (успех); б) значительное изменение в лучшую сторону (значительное улучшение); в) незначительное изменение либо же отсутствие какого бы то ни было изменения (неудача). В процентном соотношении это выглядело так: случаи, закончившиеся успехом -40%, значительным улучшением - 32%, неуспехом - 28%.
Итак, в 72% случаях наступило улучшение, причём терапия в среднем включала в себя 7 сеансов. Уикленд не говорит о том, когда были проведены катамнестические исследования. Он лишь отмечает, что это были кратковременные исследования, поскольку не было возможности проводить их в течение длительного времени.
Вагнер, Уикс и Л'Абат (1980) являются авторами эксперимента, в котором исследовалась эффективность линейных и парадоксальных письменных сообщений, адресованных супружеским парам. Все исследуемые пары принимали участие в программе развития партнёрства. 56 пар поделили на 4 равные группы. Одна из них была контрольной группой, а три активно участвовали в программе развития партнёрства, причём в одной из них не применялись какие-либо дополнительные интервенции, в другой было использовано непосредственное, линейное письмо, а в третьей - парадоксальное письмо. Программа развития партнёрства охватывала 6 еженедельных сеансов.
После окончания четвёртой встречи супружеские пары из двух последних групп получили линейное или же парадоксальное письмо.
Исследование показало, что во всех трёх группах, принимающих участие в процессе развития партнёрства, наступило значительное улучшение, касающееся функционирования супружеской пары. Однако значительная разница между группой, в которой было применено парадоксальное письмо и остальными двумя группами, не прослеживалось.
Почему у исследуемых, получивших парадоксальное письмо, изменение оказалось менее значительным, нежели ожидалось? Здесь можно назвать несколько причин. Парадоксальные письма, как правило, призваны были решить конкретную проблему супругов, в то время как оценка состояния до и после лечения касалась общего функционирования союза. Во-вторых, каждая пара получила лишь одно письмо. Однократное применение данной техники не всегда позволяет исследовать её эффективность. В-третьих, ни одна из супружеских пар, принимавших участие в исследовании, не представляла собой клинического случая. Партнёры не жаловались на конкретные проблемы и не демонстрировали сопротивления. Возможно, в таких случаях применение парадоксальных техник является неуместным.
Данный эксперимент заслуживает внимания не столько из-за полученных данных, сколько из-за предложенной методологии исследования парадокса и иных техник, которые позволяют получать больше информации о процессе терапии. Программы развития партнёрства проводятся строго по учебнику. Благодаря использованию писем мы получаем запись примененных техник. Объединение этих двух исследовательских процедур позволяет нам понять, что именно вызвало изменение, поскольку с одной стороны мы можем исключить влияние присутствия терапевта, а с другой - искажения, присутствующие в письменных отчётах о ходе терапии.
Приведённый нами образ исследований доказывает эффективность техники парадоксального намерения / предписания симптома в лечении определённых нарушений. Иные проведенные исследования не продемонстрировали эффективности этого метода либо же оказались настолько слабыми с методической точки зрения, что к их результатам следует подходить с большой осторожностью.
Возможно, самым большим плюсом проводимых исследований является развитие методологии исследования парадоксальной терапии. Во многих случаях экспериментальная система касалась одного субъекта (singe-subject design). В исследованиях, посвящённых психотерапии, такая экспериментальная система появилась относительно недавно и до сих пор применялась главным образом в отношении поведенческой терапии. Описываемые нами эксперименты доказали её пригодность в тестировании техники парадоксального намерения. Данная система имеет два основных преимущества: во-первых, она требует участия лишь одного исследуемого лица и, во-вторых, идеально подходит для проверки того, оказывает ли влияние данная техника на данное поведение. Она оказывается особенно кстати в ходе исследования процедур, направленных на изменение определённого поведения без учёта иных типов поведения (Лейтенберг, 1973). Итак, данная система оказывается полезной в исследованиях, посвящённых парадоксальной психотерапии, поскольку некоторые используемые в ней техники своей целью видят изменение весьма конкретного поведения.
К сожалению, некоторые из односубъектных экспериментальных систем отвечают лишь за исследования линейной терапии. В случае соотношения АВА1В1 поведение, подвергаемое терапии, исследуется в четырёх фазах: исходной, фазе лечения, фазе прекращения лечения и фазе возобновления лечения. Экспериментаторы ожидают, что поведение будет изменяться линейным образом, т.е. в фазе прекращения лечения никакого улучшения не произойдёт или же дело дойдёт до усиления проблемы. В то время как парадоксальные интервенции часто вызывают сиюминутный эффект, который должен оказаться стойким. Если данное предложение справедливо, то в двух последних фазах соотношения АВА1В1 не будут отмечены какие бы то ни было изменения. Однако существуют и иные варианты односубъектной экспериментальной системы, которые могут оказаться полезными в тестировании эффективности парадоксальных техник. Стоило бы, к примеру, испытать систему многообразной исходной ситуации (mutipe baseine design) в исследованиях, посвящённых серийному лечению нескольких различных симптомов. Выглядело бы это следующим образом: терапевт идентифицировал бы несколько симптомов, восприимчивых к парадоксальному лечению, и направлял бы интервенцию поочерёдно на каждый из них. Некоторые из симптомов не изменились бы, другие же претерпели бы изменение, что позволило бы отметить результаты лечения. Если бы исследование с использованием этой системы доказало эффективность данной техники, терапевт мог бы перейти к экспериментам с участием контрольной группы.
Система исследования с участием контрольной группы должна сделать возможной оценку улучшения, касающегося конкретного симптома. Процедуры общей оценки оказываются непригодными, поскольку парадоксальная терапия ориентирована на цель. Все исследования, посвящённые психотерапии, связаны с определённым риском. А именно, следует иметь ввиду, что описанная процедура лечения может не соответствовать тому, что в действительности происходило в ходе сеанса. Модель, которую мы использовали в нашем эксперименте, является попыткой преодоления этих трудностей. Процесс развития партнёрства может быть детально описан, поскольку он проводится строго по учебнику. Парадоксальная интервенция подаётся в письменной форме, что исключает проблемы, связанные с непосредственным присутствием терапевта. Очередные эксперименты можно запланировать следующим образом: терапевт вышлет пациентам несколько дополнительных писем, усиливающих результат первого сообщения. С этой же целью можно прописать пациентам регулярное прочтение письма.
Условием успеха любого терапевтического подхода является его клиническая пригодность, а также доказанная эффективность. Парадоксальная терапия в своём развитии достигла такой стадии, на которой эмпирические исследования являются необходимостью. История учит нас тому, что те терапевтические подходы, которые были эмпирически подтверждены, приобретают наибольшую популярность и признание, и помимо этого они лучше, чем какие-либо иные, разработаны с практической точки зрения (Корсини 1979).
ЯВЛЕНИЯ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАРАДОКСАЛЬНЫМ ИНТЕРВЕНЦИЯМ
Напрасным занятием окажется поиск каких бы то ни было публикаций на тему переживаний пациентов в ходе парадоксальной терапии или же касающихся их реакции на интервенцию. С другой стороны, многие спрашивают у нас, как наши рекомендации принимаются пациентами. В данном подразделе мы охарактеризуем отмеченные нами типы реакций, а также приведём несколько непосредственных отчётов, написанных лицами прошедшими курс лечения. Мы лишь недавно начали просить пациентов описывать, что они ощущают в ходе терапии, и поэтому пока мы не можем представить большое количество обобщений.
Пациенты по-разному реагируют на парадоксальные интервенции, письменные или же вербальные. Поданные инструкции могут натолкнуться на безразличие или же вызвать смех, озабоченность, удивление, шок, дезориентацию, злость, отрицание либо чувство обиды. Однако мы не можем припомнить себе ни одного случая, чтобы эмоциональная реакция на парадоксальную интервенцию склонила хотя бы одного пациента к отказу от терапии. Наоборот, поданная в нужный момент и чётко сформулированная интервенция нередко становится для пациента «приманкой», необычайно сильно приковывая к себе его внимание. По нашему мнению, такая интервенция передаёт пациентам информацию о том, что мы понимаем их парадоксальную ситуацию, хотя прямо об этом и не говорится. Такое сообщение нередко воспринимается лучше, нежели непосредственная конфронтация, особенно если мы имеем дело с супружеской парой или же семьёй, в которой воздержание от комментирования поведения выполняет адаптационную функцию. Налаживание подобного контакта с пациентом представляет собой необыкновенное переживание. Мы общаемся с ним на двух уровнях, и иногда нам кажется, что наш собеседник осознаёт это. Сеанс превращается в ситуацию, воспринимаемую одновременно и как развлечение, и как игра за наивысшую ставку. Осознание того, что терапевт общается на двух уровнях, может вселить в пациента надежду. Интуитивно он чувствует, что его проблемы вытекают из неясного способа общения. Поэтому он чувствует облегчение при контакте с лицом, понимающим его ситуацию и по-дружески контролирующим дезориентирующие сообщения, не позволяя, им одержать верх над ним, так как это получилось в ситуации с пациентом.
Наиболее часто встречающимися эмоциональными реакциями, которые нам приходится наблюдать после представления парадоксальной интервенции, являются дезориентация и весёлость. Похоже, они обе доказывают удачность интервенции. Человек, как правило, волнуется из-за своих симптомов. Если он научится смеяться над ними, замечать их абсурдность или дистанцироваться в отношении их, симптомы приобретут иное эмоциональное значение. Юмор сам по себе парадоксален. Предложение, заключающее в себе главную мысль шутки, противопоставляется предыдущим предложениям или же соединяется с ними на уровне мета-коммуникации. Можно предположить, что если реакцией является весёлость, произошло переформулирование проблемы, которая начинает восприниматься не как повод для грусти, а как нечто комичное. Вторая из упомянутых реакций, дезориентация, указывает на реорганизацию способа восприятия. Даже пациент, подвергающийся линейной терапии, проходит через период замешательства, который можно назвать экспериментированием, испытанием нового «я», поиском идентичности или же становлением новым человеком.
(Furst) (1978) доказывает, что терапевтический процесс можно понимать как (по очерёдности): усиление, дезориентацию, изменение и усиление. К этому же явлению обращается и Минухин (1974), рассуждая о вызове состояния нарушения равновесия в семейной системе. Изменение, происходящее после парадоксальной интервенции, является радикальным и, зачастую, сиюминутным. Пациент впадает в состояние, напоминающее транс, в ходе которого происходит реорганизация давних переживаний и их приспособление к новой системе координат. Период замешательства, предшествующий установлению но вого порядка, иногда бывает коротким, а иногда затягивается на некоторое время.
Эмоциональные реакции на письма могут изменяться с течением времени. Испытываемые в первые минуты чувство обиды, гнев и недоверие зачастую перерождаются в одобрение, которому сопутствует больший оптимизм либо же дезориентация. Одна женщина отреагировала на полученное письмо недоверием и чувством обиды. По её же словам, у неё сложилось впечатление, что терапевт «поставил на ней крест». Но вскоре она оправилась и детально проанализировала каждое предложение. Всё это позволило ей понять, что до сих пор в действительности она не хотела проводить никаких изменений. Письмо дало женщине мотивацию к изменению, помогая ей сделать выбор между продолжением прежнего поведения и стремлением к превращению в кого-то другого.
Следует подчеркнуть, что вне зависимости от реакции пациента, терапевт не должен отказываться от своей позиции, разве что для этого появятся какие-то серьёзные причины. Лицо, стремящееся уничтожить терапевтическую двойную связку, зачастую демонстрирует сильные чувства, чтобы доказать терапевту, что он совершил ошибку. Специалист должен согласиться с резкой реакцией этакого лица, и даже стремиться к тому, чтобы пациент вышел из его кабинета дезориентированным, удивлённым, разозлённым, задетым и т.д. Дезориентация пациента часто вызывает в нас желание помочь ему найти точку опоры. Однако помощь подобного рода равнозначна навязыванию пациенту собственного способа восприятия действительности. Люди способны преобразовывать собственные эмоции. Если мы дадим им на это немного времени. Чувства являются отражением ситуации двойной связки, в которой оказался пациент.
Они мотивируют его к поиску решения, которое не только будет наиболее функциональным, но и пробудит позитивные эмоции.
Помимо эмоционального аспекта следует задуматься над соотношением вербальной и поведенческой реакций пациента, если речь заходит о подчинении и изменении. Иногда лицо, подвергшееся интервенции, вербально сопротивляется ей, проявляя при этом поведенческое изменение. Такую реакцию можно наблюдать после применения многих техник, в особенности сдерживающего типа. В других случаях пациент подчиняется вербально и совершает при этом поведенческое изменение. И, наконец, случается, что вербально пациент соглашается с инструкцией. Но при этом он не совершает какого бы то ни было поведенческого изменения. Такая реакция свидетельствует о том, что интервенция была неверно сформулирована. В данный момент нам трудно сказать что-то определённое относительно перечисленных паттернов, кроме того, что интервенции, пробуждающие к жизни сильное вербальное сопротивление или эмоциональную реакцию, чаще всего вызывают поведенческое изменение.
Феноменологические исследования, посвящённые парадоксальной терапии, должны представить множество интересной информации. С некоторых пор мы начали интересоваться мнением пациентов относительно «нашего способа работы». Один из случаев, над которым мы работали, касался двух образованных людей, проживающих совместно. Среди применявшихся нами интервенций было множество рецептов и парадоксальных предвидений. Мы попросили пациентов в письменном виде представить свои чувства, испытываемые ими после получения «необычных, странных, неуместных или же абсурдных» домашних заданий. Наш подход пробудил интерес у обоих партнёров, которые до этого подвергались терапии, проводимой более традиционными методами. Мужчина даже ознакомился с нашими публикациями, а также прочитал книгу: «Изменение: Принципы формирования проблемы и её решения» (Вацлавик и др., 1974). Пациенты заявили, что совместно обсудили наши методы терапии, а партнёр написал короткий отчёт на тему их реакции. Что интересно, хотя они оба утверждали, что соглашаются с его содержанием, прилагаемая к нему дописка доказывала что-то совершенно противоположное. Мы также попросили пациентов высказаться на тему возможных этических проблем, замеченных ими в связи с нашим подходом. Представленные ниже высказывания приводятся в авторском варианте.
Парадоксальная терапия
ОПЫТ:
Парадоксальная трактовка проблемы неизменно приводит в действие процесс ослабления напряжения. Первым испытываемым мною чувством является страх. Я пытаюсь уклониться от выполнения парадоксального упражнения, и мне приходится взять себя в руки, чтобы вообще его реализовать. Однако в тот момент, когда я подчинюсь упражнению, оно начинает восприниматься мною как интригующее и комическое.
В фазе роста напряжения моё «я» приобретает огромную выразительность. Дают о себе знать чувства, вращающиеся главным образом вокруг темы: «Что со мной будет?» Я немного смущён и иногда ощущаю себя в глупом положении.
Когда подходит фаза ослабления напряжения, «я» уходит на второй план. Ко мне приходит хорошее, шутливое настроение. Я бы сказал, что весь процесс очень эффективно воздействует на те просторы моего сознания, где мысли «заупрямились» и неустанно преследуют меня, не принося никакого решения. В таких случаях каждое усилие с моей стороны, вместо того, чтобы уничтожить блокаду, лишь дополнительно укрепляет её. Происходит так наверняка потому, что моё отношение к блокаде амбивалентно - её сохранение всегда приносит какую-нибудь выгоду. Поэтому моя воля борется с самой собой, стремясь одновременно и к преодолению, и к сохранению блокады.
Благодаря парадоксальным методам, я начинаю концентрироваться на противоположности воли - на подчинении. Как и в ходе каждого известного мне творческого процесса, я осознанно принуждаю себя к действию до того момента, пока не почувствую, что я в состоянии подчиниться данной минуте. Я осознанно моделирую сон, который мучил меня до сих пор, а затем осознанно воспроизвожу его до тех пор, пока он не угаснет. «Я» становится актёром, а не исполняемой ролью. В этот момент блокада утрачивает свою магическую силу и уменьшается до уровня «альтернативного понятия / поведения».
С альтернативными решениями нет смысла спорить; поэтому после успешного решения парадокса я не уделяю слишком много внимания проблемам, которые ранее поглощали значительную часть моей энергии.
P.S. Элис восприняла мои выводы как полную чушь. Она утверждала, что в ходе парадоксального лечения пациент опосредованно получает позитивное сообщение, которое само по себе обладает терапевтическим действием, а именно: «То, что ты переживаешь / о чём думаешь, является совершенно нормальным, хотя, возможно, определённая модификация способствовала бы появлению большей гармонии в твоей жизни».
Позже Элис написала стихотворение о терапии.
ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Невозможно истребить осот, сказал мне как-то сосед,
он пробьётся даже сквозь цемент. Так же растёт и
парадокс.
Он пробивается через бетонную блокаду, широкую,
как жизнь
и длинную, как страх.
Нося это принцип в сердце, разуме и душе,
терапевт сеет парадокс.
Супругам, болезнь которых воняла как
гниющая рана, терапевт посоветовал сгнить дотла.
В доме, когда наступил вечер, дышащий ядом,
развязали войну на макаронах.
Жена прибрала поле битвы, собрала макароны,
вытерла соус, оставив лишь пятна на луне,
там, куда нормальный человек не
пытается добраться.
Утром они отнесли свой гнев доктору,
с тем, чтобы бросить его ему в лицо
и уйти навсегда.
Уже в дверях они процедили:
«Теперь вам самим необходимо лечиться».
Другая, скорее элементарная,
супружеская пара влюбилась
влюбилась в свою болезнь.
Парадокс обнажил их обоих, связанных
любовью к свободе.
Вокруг них маячил призрак развода.
Находилось ли в распоряжении
терапевта какие-нибудь лекарства для них?
Конечно же, у него для них был
припасён парадокс, который живьём
поглотил их и таким образом вновь соединил.
В то время, когда процветает несчастье,
мы постоянно должны напоминать себе
о том, что для жизни более всего
необходима смерть.
Её партнёр представил своё мнение на тему этических вопросов, связанных с парадоксальным лечением.
Говоря в общем, я не думаю, чтобы этические проблемы играли в психотерапии большую роль. Человек по доброй воле обращается к терапевту, и он сам несёт ответственность за свою психику. Если не применяются сильные медикаменты, модифицирующие настроение, у пациента всегда есть свобода выбора, и ему решать, будет он выполнять какое-либо упражнение или же нет. Однако мне бы хотелось, чтобы терапевт учитывал возможность пациента, когда речь заходит о надлежащем использовании получаемых указаний. Чем сильнее воздействие данного метода, тем больше ответственности ложится на терапевта. Нельзя отрицать того, что парадоксальная терапия является мощным орудием и воздействует на уровне, который может и не осознаваться менее опытным пациентом - на уровне творческого использования страха и напряжения.
Даже рассматривая наихудший сценарий - распад личности пациента, подвергавшегося парадоксальной терапии - у меня складывается впечатление, что в конечном счёте пациент несёт ответственность за то, что он так неразумно освободился от всяческой власти. Терапевта же хотя и трудно его обременять надлежащей ответственностью, без сомнения можно в таком случае обвинить в ошибке.
Обратим внимание на то, что партнёры, как они сами заявили, отреагировали на рецепты страхом. Иногда пациенты боятся реализовать полученный рецепт. Данная реакция в особенности характерна для двух ситуаций: предписания депрессии и предписания ссоры. Человек, которому мы предписываем депрессию, опасается, что выполнение этого задания ещё больше ухудшит его настроение. В то время как супруги, которым мы советуем почаще ссориться, опасаются, что разыгрываемое поведение будет иметь такие же последствия, как и настоящий скандал. Чтобы справиться со страхом пациента, терапевт может выразить опасение, относительно того, сможет ли пациент справиться с заданием (напр. «Боюсь, вы окажетесь неспособными испытать депрессию достаточной силы»), а затем заявить, что задание действительно является очень трудным, но вместе с тем - неизбежным. Когда объектом интервенции становятся отношения, иногда полезным бывает применить технику преувеличения негативных последствий. Если, к примеру, муж утверждает, что после спровоцированной им ссоры жена в действительности перестанет разговаривать с ним, терапевт может попросить жену описать наихудшие действия, которые она могла бы в такой ситуации развернуть против мужа. Эти действия впоследствии преувеличиваются в шутливой форме. Если в кабинете терапевта оба супруга окажутся в состоянии смеяться над «наихудшими последствиями», это будет означать, что они уже готовы к выполнению домашнего задания.
Записи очередного пациента подтверждают наши наблюдения. Наиболее поразительной реакцией этого мужчины была спонтанная амнезия, касающаяся некоторых заданий. Он помнил, что что-то делал, но не помнил, что именно. Пациент лишь знал, что это были «странные упражнения». При этом он утверждал, что помнит линейные задания, получаемые им примерно в то же время, что и парадоксальные инструкции, которых он не мог вспомнить.
Когда я согласился описать свои реакции на упражнения, рекомендованные мне психологом, поначалу я посчитал, что наибольшие трудности у меня возникнут с принятием решения, какие из многочисленных неуместных заданий включить мне в свой отчёт. Однако у своему огромному удивлению я вдруг понял, что не могу вспомнить этих упражнений. Возможно, данный факт и не произведёт на читателя большого впечатления, но я, признаться, был ошеломлён. На протяжении многих месяцев я возмущался по поводу этих упражнений, думая примерно следующее: «Я нуждаюсь в помощи и плачу этому клоуну кучу денег, а он способен лишь давать мне какие-то бессмысленные поручения».
Я намереваюсь представить здесь три своих реакции. Первая из них относится ко всему комплексу упражнений, которые призваны были помочь мне справиться с проблемами в отношениях с моей партнёршей. Вторая реакция была вызвана упражнением, направленным на испытываемую мною депрессию. Третья и последняя касаются упражнения, нацеленного на моё чувство профессиональной некомпетентности.
Первая реакция
Я жил с женщиной, которая была мне очень дорога. Мы были вместе уже около года и планировала пожениться. Наша пара казалась всем идеальной. Мы работали в одной и той же отрасли и часами могли разговаривать о работе. У нас было много общих увлечений: спорт, путешествия - и мы совместно придавались этим удовольствиям. Наши сексуальные отношения тоже были необыкновенными. Мы занимались любовью по два раза в день. Все наши друзья считали нас идеальной парой и не упускали возможности подчеркнуть это.
Однако в этом «идеальном» союзе я чувствовал себя несчастным и уставшим. Поскольку у моей девушки были похожие проблемы, мы решили обратиться за помощью к специалисту. Партнёрша, прежде всего, жаловалась на то, что я не делюсь с ней своими эмоциями, в связи с чем, она чувствует себя отвергнутой. У меня же было ощущение, что я задыхаюсь по причине чрезмерной близости. Мне казалось, что чем больше я старался дать ей то, что она желает, тем большего она ждёт от меня, и тем более болезненным оказывается моё поражение. Моя девушка воспринимала ситуацию с точностью до наоборот: она чувствовала, что, чем больше она пытается сблизиться со мною, тем дальше я её от себя отталкиваю.
После нескольких встреч психолог начал назначать нам различные упражнения и домашние задания. Большинство из них я не помню. Однако одно из них в общих чертах мне припоминается. Оно заключалось в следующем: нам разрешалось планировать и реализовывать совместные действия лишь в нечётные дни месяца. Я воспринял это задание как полный идиотизм, т.к. в моей голове не укладывалось, каким образом такое глупое упражнение могло бы нам помочь. Я считал, что мы с партнёршей испытывали трудности с общением, и что основной проблемой является моя неспособность делиться своими чувствами и поддерживать такую близость, о которой мечтала моя подружка. Несмотря на это, я согласился с заданием без слова протеста. Мои чувства в тот период и причины, по которым я согласился выполнить задание, были, мягко говоря, не слишком благородными. Я подумал: «Упражнение абсолютно бессмысленно». Этот психолог попросту глупец. Я знаю, что моя партнёрша сделает всё, что он велит. Но хотя задание и не поможет решить хотя бы одну из наших проблем, если я соглашусь его выполнить, в чётные дни я наконец-то смогу отдохнуть и делать то, что мне хочется; и что самое важное, в эти дни я не буду ощущать за собой вины за то, что мне не удалось оправдать её ожиданий». Мы договорились с партнёршей, что будем выполнять назначенные задания на протяжении двух недель. Когда отведённое на выполнение упражнения время закончилось, моя подружка была готова прекратить реализацию задания, я же хотел продолжать его выполнение. Короче говоря, мне понравилась моя независимость в чётные числа месяца, и я получал большое удовольствие от нашего союза в нечётные дни. Моя девушка реагировала подобным образом. Сейчас она получала гораздо большее удовлетворение и от себя, и от нашего союза. После долгих размышлений я могу утверждать, что упражнение, показавшееся мне вначале идиотским, положило начало одному из наиважнейших переживаний в моей взрослой жизни. Впер