Серия
КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК
Основана в 2002 году по инициативе ректора МГУ им. М.В. Ломоносова академика РАН В.А. Садовничего и посвящена
250-летию Московского университета
КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК
Редакционный совет серии
Председатель совета
ректор Московского университета
В.А. Садовничий
Члены совета:
Виханский 0. С, Голиченков А. К., Гусев М. В.,
Добреньков В. И., Донцов А. И., Засурский Я. Н.,
Зинченко Ю. П. (ответственный секретарь),
Камзолов А. И. (ответственный секретарь),
Карпов С. П., Касимов Н. С., Колесов В. П.,
Лободанов А. П., Лунин В. В.,Лупанов 0. Б.,
Мейер М.С., Миронов В. В, (заместитель председателя),
Михалев А. В., Моисеев Е. И., Пушаровский Д. Ю.,
Раевская 0. В., Ремнева М.Л., Розов Н.Х.,
Салецкий А. М. (заместитель председателя), Сурин А. В.,
Тер-Минасова С. Г., Ткачук В. А., Третьяков Ю.Д., Трухин В. И.,
Трофимов В.Т. (заместитель председателя), Шоба С. А.
Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова
Е.Т.СОКОЛОВА
ПСИХОТЕРАПИЯ
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
2-е издание, переработанное и дополненное
Рекомендовано
Советом по психологии Учебно-метолического обьелинения
университетов России в качестве учебного пособия для стулентов
высших учебных заведений, обучающихся по направлению
и специальности «Психология»
Издательство Московского университета
Издательский иентр «Академия»
2006
УДК615.832.9(075.8) ББК53.57я73 С59 Печатается по решению Ученого совета Московского университета Рецензенты: доктор психологических наук, профессор А.Г.Асмолов; доктор психологических наук, профессор А.Ш. Тхостов; доктор психологических наук, профессор Л. А. Петровская
Соколова Е.Т.
С59 Психотерапия: теория и практика: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Е.Т.Соколова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 368 с. ISBN 5-7695-3171-1
Учебное пособие содержит систематическое изложение и углубленный сравнительный анализ теорий и методов ведущих направлений и терапевти ческих практик, а также их довременных модификаций. Впервые подробно освещаются подходы теории объектных отношений и селф-психологии, пред лагается их авторская интерпретация, основанная на идеях интеграции и меж- ] дисциплинарного понимания предмета психотерапии. Обсуждаются роль интрапсихических и межличностных факторов в развитии психопатологии, воп росы оптимальной организации терапевтической помощи и отношений па циент-терапевт, оценки эффективности терапии и динамики личностных из- 1 менений, профессиональной этики и исследований в области психотерапии.
Для студентов высших учебных заведений, обучающихся по психологи ческим специальностям.
УДК 615.832.9(075.8)
Учебное издание ББК 53.57я73
Соколова Елена Теодоровна
Психотерапия: Теория и практика
Учебное пособие
Редактор Г. С. Прокопенко. Технический редактор Е. Ф. Коржуева. Компьютерная верстка: И. М. Чиркин. Корректоры Л. В.Доценко, Л. В. Орловская
Изд. № 102102552. Подписано в печать 21.07.2006. Формат 60*90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,0. Тираж 2000 экз. Заказ № 17583. Издательский центр «Академия», "academia-moscow.ru"academia-moscow.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337. Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.
© Соколова Е.Т., 2002
© Соколова Е.Т., 2006, с исправлениями
® Образовательно-издательский центр «Академия», 2002
1SBN 5-7695-3171-1 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2006
Оглавление
Предисловие 4
Глава 1, Этические основы психотерапии и психологического
консультирования 11
Конфиденциальность . 14
Соблюдение профессиональных рамок или границ .. 15
Профессиональные установки 16
Злоупотребления в психотерапии 16
Глава 2. Психоаналитическая психотерапия 19
Классический психоанализ: теория влечений
и стадии психосексуального развития ....21
Стадии психосексуального развития 26
Учение о защитных механизмах
и модель психопатологии 42
Топографическая и структурная модель личности 45
Организация психоаналитического процесса
(сеттинг) и основные аналитические процедуры 50
Психотерапевтические взаимоотношения . 63
Эффективность психоаналитической терапии ... 69
Современные модификации психоаналитической
психотерапии 77
Упражнения и вопросы 81
Глава 3. Современный вариант психоаналитической терапии:
теория объектных отношений ... 84
Эго-психология: концепция адаптации
к реальности и теория Я 85
Варианты теории объектных отношений 89
Модель развития Я и объектных отношений
Мелани Кляйн ... 91
Концепция сепарации-индивидуации Маргарет Малер 97
Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма 105
Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической
и пограничной патологии Я 109
Концепция пограничной и нарциссической патологии
Джеймса Мастерсона ................117
Психотерапия, сфокусированная на проективной идентифика ции (интегративная модель на основе теории объектныхотношений) , 120
Контрперенос - главный метод понимания
метакоммуникативного требования, передаваемогопосредством проективной идентификации 131
Упражнения и вопросы .. .................... 138
Глава 4. Когнитивно-ориентированная психотерапия ..........................140
Модели когнитивной терапии А. Бека и А.Эллиса 143
Содержание терапевтического процесса:
стратегия и методы , 154
Модель рационально-эмотивной терапии А.Эллиса 168
Структурная когнитивная терапия: структура
индивидуального знания 177
Концепция психопатологии в структурной
когнитивной модели 184
Содержание и стратегия психотерапии 193
Исследования эффективности когнитивной терапии 194
Упражнения и вопросы 196
Глава 5. Гештальт-терапия - теория и практика личностного роста 199
Теория личности и личностного роста 201
Генез и виды психопатологии 204
Теория терапевтического процесса
и терапевтические процедуры 207
Содержание и стратегии терапевтического процесса 216
Эффективность гештальт-терапии 226
Экспериэнтальная терапия - вариант
модифицированной гештальт-терапии 229
Упражнения и вопросы . 232
Глава б. Карл Роджерс: от терапии, центрированной на клиенте, к терапии, центрированной на человеке 234
Феноменологическая концепция личности:
базовые понятия . 236
Развитие самости и ее искажения: потребность в безусловном положительном отношениии условия ценности 241
От терапии, центрированной на клиенте, к теории
и практике становления человека 245
Упражнения и вопросы .......... 257
Глава 7. Системная семейная терапия 259
Системно-коммуникативная модель семьи 259
Системная коммуникативная терапия 263
Модель структурной семейной терапии С.Минухина . 279
Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна 290
Эффективность семейной терапии . 300
Упражнения и вопросы 305
Глава 8. Психотерапия как предмет теоретического и эмпирического
исследования .. ......... 307
Проблема исследования эффективности
психотерапии личностных расстройств 307
Установки пациента и терапевта
и их влияние на успешность психотерапии .................. 314 Уважаемый читатель!
Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии «Классический университетский учебник», посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150 учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными сове тами факультетов, редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ.
Московский университет всегда славился своими профессора ми и преподавателями, воспитавшими не одно поколение студен тов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие нашей стра ны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования.
Высокий уровень образования, которое дает Московский уни верситет, в первую очередь обеспечивается высоким уровнем на писанных выдающимися учеными и педагогами учебников и учеб ных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который становится достоянием не только Московского университета, но и других уни верситетов России и всего мира.
Издание серии «Классический университетский учебник» на глядно демонстрирует вклад, который вносит Московский универ ситет в классическое университетское образование в нашей стра не, и, несомненно, служит его развитию.
Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны издательств, принявших участие в издании книг серии «Классический университетский учебник». Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей Мос ковского университета — выдающееся событие в жизни всей на шей страны, мирового образовательного сообществ
Ректор Московского университета академик РАН, профессор В. А. Садовничий
Предисловие
Что знаем мы о жизни муравья, И разве говорили мы с пчелою? Отсюда мы уразумели Трою, Но слепы в Одиссее Бытия.
К. Бальмонт
Современное «психотерапевтическое пространство» включает профессиональных терапевтов самых разных «школьных» ориен тации, а «психотерапевтический рынок» характеризуется небыва лым изобилием и разнообразием предлагаемых и широко реклами руемых психологических услуг. Как на Западе, так и в нашей стране огромной популярностью пользуются не только психотерапевты, но и целители, астрологи, шаманы, а также создатели «абсолютно но вых» систем, обеспечивающих, согласно рекламе, избавление по чти от всех телесных и душевных недугов с абсолютной гарантией. Все это порождает растерянность и недоумение как у пациентов, так и у тех, кто хотел бы обучиться профессии психотерапевта. Из мно жества теорий и систем, каждая из которых заявляет о своей эффек тивности и уникальности, какую выбрать для обучения, лечения, преподавания?
Для отечественной психотерапии, долгие годы развивавшейся без полноценных контактов с мировым профессиональным сооб ществом, вхождение в психотерапевтическую культуру и приобще ние к ней сопряжено с дополнительными проблемами и трудностя ми. Одна из них, долгое время считавшаяся величайшим завоева нием отечественной науки, заключается в стойкой приверженности единой и единственно верной материалистической естественно-на учной парадигме, из чего следует, в частности, определение психо терапии «как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного», поэтому психотерапия традици онно трактовалась как область медицины. Естественно-научная мо дель терапии фактически признавалась единственной, что значи тельно сужало терапевтическое пространство, делая многие совре менные терапевтические системы идеологически неприемлемыми, так же как на практике считалось недопустимым участие в психоте рапевтической работе специалистов, не имеющих базового меди цинского образования и диплома. Оборотной стороной этой пози ции, которая, впрочем, имеет некоторое вполне разумное обоснование, стала нетерпимость к психологическим немедицинским мо делям психотерапии и консультирования, в целом гуманистически, личностно-ориентированным, при чисто внешне декларируемом признании интердисциплинарности предмета психотерапии как науки. Результатом подобного методологического пуризма стало своего рода отсечение от психотерапии двух ее базовых ориента ции -психоаналитической, которую попеременно обвиняли то в иде ализме, то в панбиологизме, и гуманистической - за ее очевидный идеализм, антипсихиатризм и пр. Только поведенческая (условно-рефлекторная) и рационально-дидактическая терапии признавались научными системами. Одиноким островом в этом искусственном океане «чистой рациональности» была и остается теория отноше ний В.Н.Мясищева.
Подобное положение сохранялось практически без изменений до 1980-х гг., когда, наконец, краткий критический анализ запад ных теорий, как правило, носивший тенденциозный характер и не учитывавший исторического развития этих направлений, по сути, уже прочно вошедших в общую копилку теоретических знаний и практических навыков серьезно работающих психотерапевтов, сме нился частичным принятием гуманистической ориентации, преиму щественно в варианте недирективной групповой терапии как наи более соответствующей отечественной идеологии коллективизма.
В это же время, вопреки полуофициальному запрету на занятие психотерапией, психотерапевтической практикой де-факто стали заниматься университетские специалисты-психологи, по большей части выпускники факультетов психологии МГУ и ЛГУ, начавшие активно осваивать и внедрять консультирование и психотерапию, по преимуществу гуманистической ориентации. Постепенно меня лась и система обучения, подстраиваясь к нуждам практики. Так, с конца 1970-х гг. на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоно сова, в том числе и мной, начали разрабатываться и читаться пер вые курсы по теории и практике психологического консультиро вания, а затем и психотерапии; открылась первая в Москве семей ная психологическая консультация; в Ленинграде, в Институте им. В.М.Бехтерева, в Москве, на базе Клиники неврозов, стали ак тивно внедряться групповые методы работы с больными неврозом. Преодоление комплекса неполноценности и своеобразной «местеч-ковости» отечественной психологической психотерапии породило колоссальный энтузиазм и восприимчивость к обучению, немало поразившие западных коллег, с середины 1980-х гг. прорвавших «же лезный занавес» и открывших дорогу прямому профессионально му общению. Побывав в Москве, Ленинграде, Вильнюсе, Тбилиси, К.Роджерс, В.Сатир, Дж.Рейнуотер и В.Франкл вынуждены были признать, что имеют дело с реально работающей и довольно мно гочисленной группой специалистов, обнаруживающих порой вопи ющую наивность и безграмотность, но нередко удивляющих маститых специалистов своей эрудицией, начитанностью и широтой подхода.
Подобные оценки и впечатления западных коллег известны ав тору не понаслышке, а как непосредственному участнику многих учебных семинаров и воркшопов 1980- 1990-х гг., имевшей возмож ность наблюдать работу, учиться и показывать собственные прак тические умения в тренингах этих замечательных людей и блестя щих профессионалов. И действительно, не имея возможности осва ивать профессию цивилизованно, многие мои коллеги (и я сама) поневоле вынуждены были занять позицию прагматичного эклек тика: не будучи «ангажированы» ни одной из школ, мы с вооду шевлением на собственном опыте открывали сходство и различие терапевтических направлений, что, естественно, формировало го раздо большую, чем у наших иностранных коллег, толерантность психотерапевтического мышления.
Теперь, спустя почти 20 лет, эйфория все больше сменяется скеп тицизмом, и то, что раньше представлялось достоинством, сегодня видится скорее как недостаток систематического образования, осо бенно остро сказывающийся на практике обучения современных молодых психотерапевтов и консультантов, чье ученичество порой ограничивается 2-3 годами, а то и 9 месяцами. Нынешний книж ный бум, когда читателю, наконец, доступны произведения видней ших западных теоретиков и практиков в области психотерапии, не снимает, а, напротив, делает еще более актуальной задачу система тизации и интеграции фундаментальных знаний. «Входящему в мир» всегда трудно увидеть предмет в историческом контексте и разви тии, а между тем сегодня, пожалуй, все базовые направления в пси хотерапии переживают этап обновления. Психоаналитическое, би-хевиориально-когнитивное и гуманистическое направления и их модификации составляют методический и теоретический фундамент психотерапии как науки. Хотя, учитывая тенденцию к взаимовлия нию и концептуальному взаимообогащению, следует добавить, что наряду со сторонниками «чистоты жанра» есть немало привержен цев так называемых интегративных, или эклектических, схем. Под тверждением этому могут служить, в частности, данные американ ских исследователей, обратившихся с просьбой к 818 психологам, психиатрам, социальным работникам и консультантам определить теоретическую ориентацию своей психотерапевтической практики (Дж.Норкросси Дж.Прохаска, 1986).
Из приведенных данных видно, что большинство американских специалистов, занятых в системе психологической помощи, скло няются к интегративным моделям. Они не зависят от своего базо вого образования, а также глубины и длительности предполагае мого разными системами психологического вмешательства.
Любопытно посмотреть на эту картину с точки зрения характе ристики «совокупного» профессионального самосознания отечественного психотерапевта, чья самоидентичность в силу очерчен ных обстоятельств развития скорее размыта, чем четко определе на, а потребность в сближении преобладает над стремлением к се парации и индивидуации. Как мне представляется, известная доля «всеядности» присуща психотерапевтам моего поколения, так ска зать, по необходимости: мы были вынуждены утолять информаци онный голод, активно добывая статьи и монографии «на языках», благодаря немногочисленным энтузиастам, попадавшим в наши библиотеки или закрытые фонды. Как ни странно, но именно бла годаря многочисленным ограничениям старое поколение сумело приобрести довольно широкие фундаментальные знания в области психоаналитической теории и психодиагностики, гуманистической психологии, системной семейной психотерапии, что заложило проч ную базу для их практического применения.
Таблица 1
Число американских психологов с различной терапевтической ориентацией (%)
ОриентацияПсихологиКонсуль тантыПсихи атрыСоциаль ные работникиОбщее число (818 человек опрошено)Адлерианекая
терапия12111Бихевиориальная86145Когнитивная810145Эклектически-интегративная3437533438Экзистенциально-гуманистическая413135Гештальт22111Интерперсональная21312Психоаналитическая112161111Психодинамич еска я189192219Личностно-ориентированная, роджерианская18023Системная771137Прочие43343
Высказанные соображения, равно как и желание поделиться соб ственным опытом преподавания, научных исследований и практи ческой работы, побудили автора взяться за создание учебного пособия, где теория психотерапевтической практики была бы пред ставлена достаточно развернуто, причем в сравнении с разными теоретическими системами. Мы придерживаемся той точки зрения, согласно которой нет никакого смысла в поиске одной истинной и верной теории в противовес всем остальным, «ложным», так как все теории дополняют и умножают наши знания о человеке, о возмож ностях и путях его развития. Именно по этой причине, излагая со держание той или иной системы, мы позволяли себе «комментарии от первого лица», ссылки на собственные исследования и работы коллег по психотерапевтическому цеху.
Осознавая дидактические цели учебного пособия, я старалась, там где считала возможным, придерживаться некоторого единооб разия изложения и структурации теоретического и методического материала, обеспечивая этим возможность сравнения разных точек зрения. В каждой главе имеются следующие основные рубрики:
краткие биографические данные о создателе системы;
теория личности;
теория психопатологии;
теория психотерапевтического процесса;
теория терапевтических отношений;
практические приемы, или как «делается» психотерапия;
эффективность психотерапии;
упражнения и вопросы;
список рекомендуемой литературы.
Конечно, удельный вес описываемых пунктов в каждой теории различен, но именно их конфигурация, включая пробелы, задает «формат» той или иной главы пособия. Кроме этого, следуя за вы деленными пунктами при изложении материала, удается избежать заранее обреченной на неудачу необходимости определения психо терапии до изложения терапевтических систем - ведь любое опре деление психотерапии (обобщенное или специфицированное) неиз бежно станет в этом случае колоссальным упрощением. Очевидно, что в зависимости от теоретической ориентации психотерапия оп ределяется по-своему; и не существует единого определения, спо собного отразить все многообразие ее форм и методов. Читателю предлагается участвовать в своеобразном мысленном эксперимен те-путешествии, последовательно перемещая себя внутрь каждой системы как особого пространства знания, страны со своим осо бым внутренним устройством, языком, традициями, преданиями, мифами, борьбой подспудных течений и компромиссов. В ходе по добного путешествия ему предстоит реконструировать не только внешние по отношению к его собственному Я пространства дру гих, отличных от него самого, людей, но и свой собственный внут ренний мир в терминах этой системы, с тем чтобы, определив «свой дом», продолжить путь самостоятельно, осваивая и открывая все новые территории на бесконечном пути познания. Подобный опыт сути психотерапевтической практики с ее идиосинкразическим принципом понимания душевного мира каждого человека, исходя из его уникального языка, мировоззрения, ценностей. В избранной нами манере изложения дидактического материала определение и «образ» терапии будут возникать в сознании читателя по мере осво ения им понятийного аппарата и методов каждой теории, благо-дабря чему смогут утвердиться, как мы надеемся, обоснованность и правомерность гуманистического плюралистического взгляда на человека.
Автор вполне отдает себе отчет в том, что предлагаемый путь разделит с ним не всякий. Признание равноправного сосуществования различных психотерапевтических теорий и практик дается с большим трудом, нередко порождая ощущение фрагментарности и противоречивости, полярности и несопоставимости терапевтиче ского опыта.
Заканчивая вступительную главу, обозначим цели и основное содержание данного учебного пособия. По замыслу автора, учеб ное пособие должно представлять собой введение в фундаменталь ные основы психотерапии и, следовательно, по возможности связно и систематизированно излагать суть основных теорий и практик современной психологически ориентированной терапии. Не претен дуя на экспансию в область традиционной клинической психотера пии (эта область вне компетенции психотерапевта-психолога), пред лагаем читателю обратиться к иной, немедицинской модели тера пии и ознакомиться с фундаментальными теориями, а также прин ципами и методами основных терапевтических школ (психоанали тической, когнитивной и гуманистической) и их современными ва риантами. Обзор современных исследований, выполненных в рам ках основных терапевтических направлений, посвященных изуче нию терапевтического процесса, факторам его эффективности, по возможности будет представлен в конце каждой главы. Один из раз делов книги посвящен обсуждению специфических проблем, воз никающих при терапевтической работе с пациентами с погра ничными и нарциссическими расстройствами личности, разработ ке особых тактических приемов, предотвращающих преждевремен ное прерывание ими терапии.
В конце глав предлагается небольшой набор упражнений, иные из которых мы обычно включаем в диалог со слушателями. Более чем двадцатилетний опыт преподавания основ психотерапии и кон сультирования студентам и будущим практическим психологам убеждает в том, что кроме получения научной информации слуша тели остро нуждаются в более глубоком понимании собственных личностных проблем. Учитывая эту бессознательную «клиентскую» мотивацию, мы привыкли строить лекции как совместное путеше ствие во внутренний мир человека по дорогам, которые предлагает нам каждая терапевтическая система. На своем опыте слушатели постигают, как важно для будущего профессионала быть откры тым самоисследованию, сколько мужества требуется для этой ра боты, а такое понимание, естественно, учит бережному отношению к другому. К сожалению, свободная манера лекционной подачи материала с трудом воспроизводима в строгой письменной речи, и тем не менее я старалась излагать материал так, чтобы читатель разделил со мной необыкновенную увлекательность научного по иска, ощутил благодарность ко всем пациентам, в немалой степени способствующих нашему углублению понимания человека. Каждая глава книги дополнена системой домашних заданий, выполняя ко торые можно не только способствовать развитию самосознания и расширению опыта переживаний, но и осваивать некоторые психо терапевтические методы и процедуры. Каждая глава также сопро вождается минимальным списком рекомендуемой литературы (с уче том ограниченных возможностей чтения студентами материалов на иностранных языках).
Пройдя достаточно длинный путь собственного профессиональ ного развития и продолжая его по сей день, я хочу с благодарно стью вспомнить опыт, полученный в совместном общении, обуче нии, работе и дискуссиях со своими учителями, коллегами, учени ками, а также моими друзьями и близкими.
Память о двух замечательных людях, об их необыкновенном жизнелюбии, мужестве и мудрости сопровождает и поддерживает меня. Им, моей матери Генриетте Захаровне Касавиной и моему учителю Блюме Вульфовне Зейгарник, я хотела бы посвятить эту книгу.
Е. Т. Соколова
11 сентября 2001 г
Глава 1. ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать про блемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной дея тельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Са мое главное - не навредить!». Учитывая современный «погранич ный» статус психотерапии как междисциплинарной области зна ния, где наряду с естественно-научными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитар ных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помо щи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991).
Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходит ся без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или об легчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить темпе ратуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотера пии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, кото рыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете ко торых только и может оцениваться его конкретное действие, от дельная сессия или частный «эффект».
Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен при мер современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «свое го» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилю лю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощ ренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой 1 Мир дороги найти не сумеет, | Честь Безумцу, | Ко торый навеет | Человечеству сон золотой!»
Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высо котехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг вы росшими, как опята после ливня, многочисленными психологиче скими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консуль тант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», раз личие ценностных установок и тех и других.
Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точ ка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффекти вен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. За ключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понима ния, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения соб ственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения про дажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, дого вор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как про изводитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (кли ентом) и имеет определенные обязательства перед ним.
Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно склады вается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зер но в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на ква лифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический кон тракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные па циенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие па циента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «пси хологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.
Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало луч ше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекла мы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем луч ше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действи тельно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идео логии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не при носи вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмеша тельство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специали ста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем извест но, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хай-вэю» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а те рапевтический процесс полон порой весьма драматических эпи зодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состоя ние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтон-но, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «труд ных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятель ности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предостав лять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных преце дентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дис кутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев воз можно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность по добных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как извест но, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Одна ко повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процес сом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный амери канский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Мар ша Линехан) опубликовать развернутое описание случая, закон чившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессио нальной печати по поводу пресловутых интимных отношений те рапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапев ту приходилось иметь дело.
Таким образом, проблема этических основ психотерапевтиче ской деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в на шей стране, где подобная профессия (не медицинского психотера певта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы по зволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.
Конфиденциальность
Принцип соблюдения конфиденциальности, т.е. буквально сек ретности, предполагает сохранение в тайне, неразглашение инфор мации, сообщаемой пациентом, а также анонимность его посеще ния терапевта для «третьих лиц». Терапевт (консультант), обсуж дая с пациентом условия терапии, обязуется зашифровать истин ное имя пациента в своих записях и протоколах, а также без согла сия самого пациента не использовать траискрипты, аудио- и видео записи терапевтических сессий в научных публикациях или иссле довательских целях.
Правило конфиденциальности призвано, таким образом, ограж дать и защищать личное пространство пациента, его право на част ную жизнь, автономию и уважение. Вот почему гарантия конфи денциальности сама по себе служит мощным терапевтическим сред ством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапев том принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым, способствует развитию по зитивного переноса, а в качестве побочных следствий ведет к умень шению избыточной тревожности, облегчает развитие рациональ ного «рабочего альянса» с терапевтом.
Нарушение конфиденциальности допускается, если оно продик товано экстренными обстоятельствами типа угрозы жизни пациен та или в случае высокого риска гетероагрессии или иных форм ан тисоциального поведения. Очень важно сохранять возможность со вместного с пациентом обсуждения случаев, когда, по мнению по следнего, его конфиденциальность была нарушена.
Соблюдение профессиональных рамок или границ
В соответствии с этим принципом терапевт заботится о благе пациента, помня о границах своей собственной профессиональной компетенции. Он обязан предоставить пациенту документы, удо стоверяющие его образование и квалификацию в практикуемой об ласти психотерапии; информировать пациента об альтернативных методах терапии или медикаментозного лечения, к которым паци ент может обратиться, но которые находятся вне компетенции дан ного специалиста; обязан прервать терапевтическую практику, если состояние его физического или душевного здоровья мешает эффек тивной терапевтической работе.
Реализация этого этического принципа предполагает особую ответственность терапевта за ясную очерченность и сохранность пространственно-временных границ терапевтических сессий. К на рушению «границ» будут относиться нерегулярность и непосто янство места и времени сессий, их частые или хаотические измене ния, перенесение места сессий из кабинета в неформальную об становку (в семью, бар, на прогулку и т,д.). В последнее время склонны трактовать в духе «нарушения границ» знаки фамильяр ного отношения, проявляющиеся во вторжении в терапевтическую беседу тематики, касающейся личной жизни терапевта, просьбы и поручения, с которыми терапевт обращается к пациенту, выхо дящие за цели и задачи терапии, например содействие рекламе те рапевта или его метода. Прямым нарушением пространственных границ (и личного пространства пациента) считается включение в терапию разговорного жанра непосредственного телесного кон такта.
В качестве примера смешения границ нередко приводят так на зываемую множественность ролей, часто имеющую место в учеб ных заведениях, где терапевт может являться одновременно и пре подавателем, и научным исследователем. По нашему опыту, хотя подобные структуры отношений, безусловно, накладывают отпе чаток на терапевтический процесс, усложняя его, они не являются разрушительными; недопустимы терапевтические отношения при наличии непосредственно прямой субординации пациента и тера певта.
Грубейшей терапевтической ошибкой считается сексуальный контакт в рамках терапевтических отношений, в настоящее время оцениваемый как самая брутальная форма эксплуатации трансфе-рентных отношений, отношений зависимости и личности пациента [2, 4]. Следует добавить, что при работе с пациентами с расстрой ствами личности, в истории жизни которых инцестуозные посяга тельства и сексуальные абьюсы могли иметь место с достаточно высокой степенью вероятности, подобные эксцессы воспринимают ся как повторные изнасилования и инцест и могут повлечь за собой развитие психотических регрессивных эпизодов; не исключены так же суицидальные попытки (М. Стоун, 1981).
Профессиональные установки
Эффективность терапевтической помощи зависит от некоторых личностных качеств и установок терапевта. Наличие различных направлений, систем и жанров психотерапии предполагает доста точно большую вариативность индивидуальных стилей терапевти ческой работы, при этом хорошее знание терапевтом своих инди видуальных особенностей, своего телесного габитуса позволяет достаточно гармонично приспособить терапевта и терапию друг к другу.
Психотерапия относится к профессиям, обучение которым ни когда не заканчивается; более того, сама психотерапия обладает огромным потенциирующим воздействием на человеческую лич ность, но она же может порождать «синдром сгорания». Учиты вая противоречия профессии психотерапевта, следует предусмот реть некоторые правила безопасности, гарантирующие душевное здоровье и пациента и терапевта. Это означает обязательность по стоянного личностного и профессионального роста, прохождение курсов индивидуального консультирования или психотерапии, участие в супервизорских и обучающих программах, научных ис следованиях и междисциплинарных проектах, позволяющих пси хотерапевту не терять связи с научно-практическим сообществом, постоянно находиться во взаимодействии и сотрудничестве, по лучать обратные связи и делиться собственными знаниями и мас терством.
Злоупотребления в психотерапии
Говоря о злоупотреблении психотерапией и в психотерапии, обычно имеют в виду сексуальную эксплуатацию пациента и так называемый эротизированный контртрансфер. По существу, оба они относятся к нарушению границ терапевтических отношений, о которых говорилось выше. Здесь мы касаемся данного вопроса в связи с некоторыми личностными особенностями психотерапевтов. Согласно исследованиям последнего десятилетия, 13,7% мужчин и 3,1% женщин-психотерапевтов признают эротический контакт с пациентами, и это несмотря на то, что в ряде штатов США за по добные злоупотребления предусмотрены серьезные юридические санкции (К.Поуп, 1991). Среди «нарушителей границ» преоблада ют психиатры (33%), за ними следуют психологи (19%) и социальные работники (13%).
Согласно данным М. Стоуна, можно дать обобщенные портре ты нарушителей-рецидивистов; несмотря на предполагаемые кросс-культурные различия, считаем все-таки полезным привести их ти пологию (цит. по: [2]):
«Депрессивный» - обычно мужчина средних лет, с семейными и (или) супружескими проблемами, эксплуатирующий позитивный трансфер.
«Манипулятивный» социопат с дурным несдержанным харак тером.
«Перверзный» - с извращенной сексуальной фиксацией.
«Сексуально свободный» романтический демон.
«Грандиозный» - «любит» своих пациенток (но еще более -свое грандиозное Я), поэтому его должны любить и они; он экспан сивен, агрессивно-соблазнителен, не лишен шарма.
«Отчужденно-интровертированный», считающий, что его со блазнили, раскаивающийся.
Другими авторами описываются похожие личностные типы; сильная выраженность нарциссических черт, отношение к пациен там как к объектам удовлетворения собственных фрустрированных потребностей в любви, признании, самоуважении.
Эти и иные виды злоупотреблений, встречающиеся в психотера пии и консультировании, по определению, относятся к «контрле чебным факторам». Они наносят серьезный ущерб душевному здо ровью пациента, подрывают его и без того шаткое доверие к лю дям, делают весьма проблематичным его обращение к другим спе циалистам и нередко провоцируют грубое ухудшение состояния и играют немалую роль в провокации суицидальных попыток. Все это не только снижает успешность работы с данным терапевтом, но и делает весьма проблематичным его обращение к другим спе циалистам.
Нарушения этического кодекса сильно дискредитируют не толь ко терапевта, но и саму профессию, на что стоит обратить внима ние всем нам, отечественным психотерапевтам, поскольку эта про фессия у нас находится в самом начале своего становления - в от личие от врачебной (клинической) психотерапии.
Этические принципы психотерапевтической практики формиру ются не сразу, а по мере осознания психологами-психотерапевтами своей «цеховой» принадлежности и собственной профессиональной идентичности. Пока еще очень многое приходится заимствовать и адаптировать, пересаживать из одной почвы в другую, и, глядя в будущее, трудно увидеть ясные контуры психотерапии «российско го образца». Впрочем, лично я успела убедиться, что роль кросскуль-турных различий нередко переоценивается; вероятней всего, по следние имеют место при сравнении каких-то конкретных и част ных аспектов, но природа глубоких душевных конфликтов челове ка, скорее всего, интернациональна и не подвержена влиянию времени; подтверждением тому служит вечная непреходящая ценность для психологии мировой сокровищницы искусства, древних мифов и легенд, библейских заветов.
Рекомендуемая литература
Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е.Рожнова. - Ташкент, 1978. - Гл. Медицинская деонтология и психотерапия.
Семенова Н. С. Этические основы психотерапии // Московский пси хотерапевтический журнал. - 1997. - № 2.
Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психиатрии пограничных личностных расстройств // Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности лич ности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
Handbook of Counseing / Ed. by S. Pamer and G. McMahon. - L.; N.Y., 1997.
Pamer S., Szymanska K. How to avoid being expoited in counseing and psychotherapy: Counseing // Journa of the British Association for Counseing. -1994.-5(1), 24.
Pope K.S., Vasquez M.J. Ethics in Psychotherapy and Counseing: A practica Guide for Psychoogists. - San Francisco, 1991.
Глава 2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Что случается с детьми, то же бывает и с нами, взрослыми детьми: они пугаются, если вдруг увидят в масках тех, кого любят, к кому привыкли, с кем всегда играют. Не только с людей, но и с обстоятельств нужно снять маску и вернуть им подлинный облик.
Луций Анней Сенека
Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) родился 6 мая 1856 г. в малень ком австрийском городе Фрайберге в еврейской семье мелкого фаб риканта и торговца шерстью, он был старшим из семерых детей. Спустя четыре года из-за внезапных финансовых затруднений се мья перебралась в Вену, где Фрейд прожил до 1938 г., когда был вынужден эмигрировать в Англию. Фрейд получил классическое по тому времени образование: изучал древние языки, прекрасно владел литературным немецким, говорил свободно на английском, французском, испанском и итальянском языках. В детстве и юнос ти увлекался чтением великих классических произведений драма тургов и философов, штудировал труды Фейербаха, Канта, Геге ля, Шопенгауэра и Ницше. Однако выбор медицины в качестве по прища профессиональной деятельности оказался отчасти вынуж денным, поскольку юноша с детства грезил о славе великих полко водцев, стремился к военной карьере и государственной службе, куда ему как еврею дорога была закрыта.
Окончив медицинский факультет Венского университета, Фрейд несколько лет занимался сравнительной анатомией мозга и невро логией, практиковал в качестве врача-невропатолога (скорее из фи нансовых соображений, чем по призванию), пока в 1885 г. в Париж ском госпитале Сальпетриер судьба не свела его со знаменитым Жа ном Шарко, выдающимся французским невропатологом, специали стом по истерическим расстройствам. Используя внушение и гип ноз, Шарко на своих публичных сеансах блистательно демонстри ровал возможность мгновенного исцеления пациенток с симптома ми истерического паралича конечностей, слепотой и глухотой.
После четырехмесячной стажировки у Шарко окрыленный но выми идеями Фрейд возвратился в Вену и начал тесно сотрудничать с известным венским врачом Иозефом Брейером, вместе с которым в 1895 г. он опубликовал исследование об истерии, ее причинах и методах излечения. Солидаризуясь с Шарко, авторы утверждали, что в основе истерических симптомов лежит «забы тый», а точнее, вытесненный травматический эмоциональный опыт, причем Фрейд пошел дальше своих старших коллег, напря мую связывая происхождение психических расстройств с подав ленной (вследствие строжайших требований викторианской мо рали) сексуальностью. По существу, в «Очерках по истерии» со держатся не только тезисы будущей теории психоанализа, но и, как продемонстрировал анализ случая Элизабетфон Р., описан ного Фрейдом в этом труде, предложены важнейшие инновации в области методов лечения истерии, в частности основные мето ды интерпретации бессознательного вне гипнотического внуше ния.
Медицинская общественность Вены была шокирована, и в 1896 г. Фрейда изгнали из Венского медицинского общества. По следовавшая вскоре смерть отца, по-видимому, углубила одиноче ство Фрейда, заставив его обратиться к самоанализу и анализу соб ственных сновидений. «Толкование сновидений» увидело свет в 1900 г., но в научном мире замечено не было, зато уже через пять лет Фрейд становится практикующим врачом со всемирной извес тностью, автором «Психопатологии обыденной жизни», «Юмора и его отношения к бессознательному», «Трех очерков развития сек суальности», основателем «Психологических сред».
З.Фрейд возглавляет новый профессиональный союз, позже преобразованный в Венское психоаналитическое общество. На 1910-1920-е гг. приходится пик творческой активности Фрейда и международного распространения психоанализа, в том числе и в России.
Первая мировая война, рост политического и идеологическо го тоталитаризма и антисемитизма, равно как и раскол внутри психоаналитического движения, а возможно, и более глубокие пе реживания его личной и семейной жизни, оказали определенное влияние на научные взгляды Фрейда, привлекли внимание к при роде человеческой деструктивности и нарциссизма.
Фрейд стремился свести формы культуры и социальной жизни к проявлениям первичных влечений. Наиболее значительными пуб ликациями последних лет жизни З.Фрейда являются «Лекции по введению в психоанализ» (1920), «По ту сторону принципа удо вольствия» (1920), «Я и Оно» (1923), «Будущее одной иллюзии» (1927), «Цивилизация и недовольные ею» (1930). Скончался Фрейд, по сути дела, в изгнании (в Лондоне) в 1939 г. от рака гортани, страдая от мучительной болезни, разрыва с прежними учениками и последователями, преданный гражданской смерти нацистской Германией.
Классический психоанализ: теория влечений и стадии психосексуального развития
Теория личности, разрабатываемая и неоднократно видоизме няемая Фрейдом на протяжении всей его творческой жизни, пред лагала «портрет невротика» рубежа XIX-XX столетий в шести раз личных перспективах: топографической, которая строится на бинар ной оппозиции сознательного против бессознательного в качестве базовой модели психического функционирования; динамической, которая постулирует в качестве основы душевной жизни взаимо действие и конфликт инстинктивных психических сил, или влече ний; генетической, которая раскрывает идею развития психическо го через трансформацию инстинктивных влечений в каждой из вы деленных им фаз, или стадий, - оральной, анальной, фаллической, латентной и генитальной; экономической, которая позволяет видеть в психическом единые закономерности, описывающие виды транс формации психического как энергии универсального типа в терми нах ее свободы и подвижности; связывания и структурирования; перемещения и распространения; задержки и застоя; кумуляции, вложения (инвестирования), затрат, разрядки и т.д.; структурную, которая задает основы системной организации психического в тер минах Ид, Эго и Супер-Эго, и адаптивной, начатой Фрейдом и раз витой впоследствии Х.Хартманном (1958) и Д.Рапапортом (1953), которая полагает врожденную готовность индивида взаимодейство вать с реальностью и адаптироваться к ней путем создания относи тельно устойчивых паттернов (представлений, репрезентаций) «сре ды» как нормального и предсказуемого окружения. Мы сфоку сируем свое внимание в основном на динамической, генетической и структурной перспективах, так как они имеют наибольшее от ношение к его психопатологическим и психотерапевтическим тео риям.
Динамический аспект фрейдовской теории может быть раскрыт через центральный конструкт Trieb, который чаще всего трактует ся как «толчок», «неодолимая движущая сила», «влечение» (его ан глийский эквивалент - Drive) и имеет непосредственное отношение к его ранней теории сексуальности, или либидо, когда Фрейд рас сматривал сексуальное влечение исключительно в качестве перво причины всех психических процессов. Лапланш и Понталис счита ют, что, говоря о влечении как движущей силе психического, Фрейд ставил сразу несколько вопросов, изучение которых задало исход ную теоретическую «рамку» его учения (Словарь по психоанализу, 1996. - С. 78). Имелись в виду, во-первых, естественно возникаю щая в организме динамика напряжения-разрядки, а во-вторых, ис точник, объект и цель влечения. На основании гомеостатической модели функционирования психики как организма предполагалось, что скапливаемое изнутри напряжение, исходящее из внутренних соматических источников, стремится к разрядке, становясь, таким образом, пружиной функционирования психического аппарата.
Итак, источником влечения являются телесные, соматические процессы, состояния телесного возбуждения; целью- устранение возбуждения. Собственно психическое возникает на пути «между», являясь промежуточным, пограничным между соматикой и психи кой, представителем соматики в психике. Иначе говоря, в ранней теоретической модели Фрейда статус движущей силы получают не только сами влечения, но и их психические репрезентации, выра женные в фантазиях, желаниях, чувствах, мыслях, действиях и нев ротических симптомах.
Итак, влечения имеют телесное и психическое «представитель ство», что, по-видимому, облегчает их переводимость на язык как телесных симптомов, так и психических образов, окрашенных аф фектом; и те и другие обладают качеством принудительной силы: Отличаясь настойчивостью и напором, влечения, стремясь к раз рядке в качестве своей цели, нуждаются также для своего удовлет ворения в объекте, хотя, вообще говоря, цель влечения может быть достигнута и в собственном теле, но, как правило, она все же обра щается на внешний объект. Последний может меняться, замещать ся, трансформироваться (будучи данным в репрезентациях), что, собственно, и происходит в процессе развития либидо на каждой из психосексуальных стадий.
Фрейдовская теория влечений является дуалистической в смыс ле постулирования двух базовых инстинктов: влечения к жизни и влечения к смерти. Вначале на основе опыта терапевтической ра боты с невротиками и изучения природы преимущественно пози тивного эротизированного переноса сексуальное влечение рассмат ривалось в качестве единственно мотивирующей силы развития и одновременно источника внутренних невротических конфликтов. Исследование сексуальных извращений, а также различных форм детских чувственно-догенитальных стремлений (которые он трак товал достаточно широко - как разлитую чувственность и сензи-тивность детского организма к поиску удовлетворения) позволило построить генетическую теорию развития сексуальности, показать сложные отношения между влечением и объектом, которые в исто рии человеческой жизни претерпевают различные метаморфозы, в том числе порождают невротические симптомы.
В работах, написанных в 1920-х гг., Фрейд вынужден принять идею парности базовых влечений, так что влечению к жизни (Эро су) теперь противопоставлено влечение к смерти (Танатосу). На блюдение явлений садо-мазохизма, сурового самонаказания (в виде бессознательного чувства вины), а также попытки теоретически осмыслить встречающиеся в терапевтическом психоанализе нега тивные трансферентные реакции привели к признанию важности вклада агрессивного и деструктивного влечения в динамику бессознательного. Не касаясь здесь и по сей день незатихающих дискус сий по поводу статуса, цели, функций, роли в развитии и психопа тологии инстинкта смерти, в самом общем виде отметим, что к его проявлениям обычно относят агрессию и деструктивность, в тера пии манифестирующих негативной трансферентной реакцией и со противлением, исходящим из Сверх -Я; предполагается, что оба вле чения имеют один генетический корень, а их дифференциация яв ляется результатом развития (хотя существует и прямо противопо ложная точка зрения); природа агрессии не может быть понята од нозначно: она является врожденной биологической силой, но так же является следствием психологической фрустрации и ответом на угрозу Я, результатом накопления мучительных «разочарований» и их навязчивого повторения; и либидо, и агрессия могут находиться не только в состоянии борьбы, возможно их смешение, взаимопе реходы. Сложные отношения между агрессивными и либидозными влечениями, между отношениями любви и ненависти, их участие в создании образа мира и человека - традиционный предмет изуче ния теории объектных отношений, к которой мы обратимся в сле дующей главе; здесь же только упомянем, что современные авторы склонны подчеркивать неоднозначность функций агрессии, отме чая ее конструктивную роль в процессах сепарации и индивидуа-ции (см., например: Э.Айке, 1972; Ф.Гринэйкр, 1953), тем самым придавая агрессии статус не столько биологического телесного вле чения, сколько межличностной потребности в утверждении само ценности и автономности Я.
Как бы то ни было, ортодоксальная точка зрения принимает положение об Эросе и Танатосе как основных мотивационных по будителях интрапсихической динамики. Благодаря им человеческое существо постоянно ищет непосредственного удовлетворения сек суальных и агрессивных импульсов, между тем как социальные за преты (и Сверх-Я как их интрапсихическое представительство) на кладывают на подобный способ инстинктивной разрядки суровые ограничения, что ведет к развитию невротического конфликта и его компенсации посредством защитных механизмов или возникнове нию невротических симптомов. Последние оберегают индивида от того, чтобы становились сознательными запретные желания, неза висимо от того, являются ли они либидозными или агрессивными. Утверждается, что если эти желания удалены из сознания, то они не смогут осуществиться впрямую, однако посредством смещения на Другой объект или с помощью иных защитных маневров бессозна тельного открывается множество других способов их экспрессии. Так, побуждения, исходящие из одного источника, могут присо единиться к побуждениям, возникающим из других источников (что происходит при смешении эротического влечения и влечения к нар-циссическому сохранению Я); в качестве объекта катексиса либидо может выступить собственное тело (при истерической конверсиина орган, ипохондрическая фиксация при нарциссизме); в том чис ле объектом может стать его символическая репрезентация - вос поминание, сновидение, образы и мысли.
В качестве иллюстрации сошлюсь на пример из «Психопатоло гии обыденной жизни», где Фрейд приводит воспоминание о сно видении одного молодого человека, относимом им примерно к пя тилетнему возрасту. Малыш интересуется у своей тетки разницей между буквами тип, тетка же обращает его внимание на то, что у буквы m на одну черточку больше, чем у п. Фрейд толкует сновиде ние в том смысле, что оно в символической форме представляет любопытство маленького мальчика к различиям иного рода, к раз личиям между полами. Позволю себе привести здесь небольшой фрагмент текста из этой ранней работы Фрейда. «Когда случается уронить самого себя, оступиться, поскользнуться, это тоже не все гда нужно толковать непременно как случайный дефект моторного акта. Двусмысленность самих этих выражений ("оступиться" и "сде лать ложный шаг") указывает уже на то, какой характер могут иметь скрытые фантазии, проявляющиеся в этой потере телесного равно весия. Я вспоминаю целый ряд легких нервных заболеваний у жен щин и девушек, которые наступают после падения без поранения и рассматриваются как травматическая истерия, вызванная испугом при падении... Само падение как бы подстроено неврозом (курсив мой. - Е. Т.) и служило выражением тех бессознательных фантазий с сексуальным содержанием, которые скрываются за симптомами и являются движущими силами их».
Защитные механизмы должны прежде всего обезопасить от пе реживаний тревоги и вины, вызванных бессознательными желани ями переступить через родительские и социальные нормы и табу. Чтобы защиты работали адекватно, т. е. не допускали до осознания и моторной экспрессии запретные сексуальные и агрессивные им пульсы, последние должны сохраняться отщепленными от созна ния. Дилемма, которую решает бессознательное, заключается в том, чтобы из двух зол выбрать наименьшее, и пускай этим злом лучше станет невроз, чем запретное или постыдное желание, таким спосо бом обеспечивая иллюзию безопасности. Различие между нормаль ной и невротической личностью - это в значительной мере вопрос степени. Когда бессознательные конфликты из-за недостаточной эффективности и ограниченного набора защитных механизмов ста новятся слишком интенсивными, появляются невротические симп томы, которые, в свою очередь, можно рассматривать в качестве защитных реакций, только значительно более грубых и примитив ных. В такой несколько упрощенной схеме представлялся Фрейду в начале построения его теории влечений психологический механизм симптомообразования при неврозах.
Для примера рассмотрим случай Элизабет фон Р., сложная и по лиморфная симптоматика истерического расстройства которой группируется в основном вокруг астазии-абазии, т.е. очень силь ных, мучительных болей в нижних конечностях, доходящих вплоть до невозможности сдвинуться с места. «Я не мог не думать, - заме чает Фрейд, - что пациентка делает не что иное, как ищет символи ческое выражение своих тягостных мыслей и находит его в усиле нии своих физических страданий» [14. - С. 90]. Анализ истории бо лезни девушки и ее семейной истории позволяют Фрейду прийти к выводу, что благодаря действию отщепления от сознания, последу ющему вытеснению и смещению на телесный орган сексуальной тяги к мужу своей сестры, которая годом позже умирает от болезни серд ца, девушке удается справиться с целым комплексом тягостных пе реживаний, имевших место незадолго до начала заболевания. Здесь и тяжелые, вызвавшие физическое перенапряжение и крайнюю ус талость, заботы по уходу за внезапно заболевшими отцом и мате рью, любовные мечты о зяте и отчаяние от собственного одиноче ства, невозможности наслаждаться семейным счастьем (которое выпало на долю сестры!), гипертрофированная тревога за здоровье и жизнь сестры (возможно, по механизму формирования реакции), по всей видимости, смешанная с чувствами зависти к ней и вины за собственные греховные помыслы.
В толковании этого случая истерии, как и других, Фрейд под черкивает теснейшую связь, почти буквальную параллель между те лесными симптомами и их вербальной символизацией, когда боль ной как бы воскрешает в метафоре те телесные ощущения, на осно ве которых впервые возник тот или иной речевой оборот, впослед ствии воспринимающийся буквально, вызывающий соответствую щие телесные эквиваленты. В качестве иллюстраций в тексте нахо дят толкование расхожие выражения и привычные обороты речи, которые говорят сами за себя: «нож в сердце» или «пощечина» как страдание от тяжкого оскорбления, оставленного без ответа; голов ная боль, подобная «игле в виске», как опознавательный знак вы тесненных болезненно-неприятных неотступных мыслей и проч., что, собственно, вполне согласуется с двояким пониманием влече ния, которое, подобно двуликому Янусу, являет себя то в своей ис конно телесной оболочке, то в форме репрезентаций, в которые те лесность вплетена через их аффективную заряженность и сцеплен-ность с фантазийными образами и метафорами. Такой статус им был предписан самим Фрейдом, давшим им имена собственные -Эрос и Танатос, тем самым превратившим влечения в «мифические существа, величественные в своей неопределенности» (см. также; Абрахам К Сон и миф. - М., 1912). В этой связи примечательно так же, что уже в самых своих первых работах, еще не вполне освобо дившись от влияния традиций Нанси и Сальпетриера, Фрейд нахо дит вербальный аналог трансовой методики телесного «надавливаиия» - упорное, вопреки сопротивлению пациента, толкование не вротического симптома через его интерпретацию, своеобразное вер бальное усиление, благодаря которому наступает исцеление: душев ную боль (невроз) «как рукой снимает».
Динамический аспект теории влечений постулирует, что разви тие нормальной сексуальной жизни здорового человека проходит через множество стадий организации, которые плавно сменяют друг друга; каждая стадия имеет свою форму, или подстадии, в зависи мости от преобладания в ней либидозных или агрессивных «час тиц». Таким образом, мы переходим к генетическому аспекту тео рии влечений.
Стадии психосексуального развития
Оральная стадия
Фрейд выделяет стадии психической жизни, основываясь на раз витии сексуальности от рождения до зрелости, приняв за основу «карту» эрогенных зон тела, предложив, таким образом, нам пред ставить развитие душевной жизни как своего рода «перемещение» либидо. Конечно, сегодня можно было бы понимать генетическую теорию З.Фрейда не столько натуралистически, сколько метафо рически - как «путешествие» по оральной, анальной, фаллической и генитальной стадиям, знаменующим собой кризисные простран ственно-временные вехи развития человеческого существа от рож дения до зрелости.
Согласно ортодоксальной трактовке, ребенок изначально и то тально «сексуально перверзен», т.е. представляет собой чисто ин стинктивное создание, управляемое недифференцированной про странственно неорганизованной сексуальностью. Фрейд называет первую фазу развития ребенка разлитым аутоэротизмом и нарцис сизмом. Если бы младенец мог выразить словами свое отношение к миру, мы услышали бы: «Меня нужно любить всегда, везде, все мое тело, все мое Я, без всякой критики, без малейшего встречного дви жения с моей стороны» (Балинт М. Цит. по: [17. - Т. 1.- С. 350]). Тем не менее в процессе дифференциации эрогенных зон очень ско ро после своего появления на свет младенец открывает для себя об ласти наивысшего наслаждения. В течение первых 18 месяцев все его желания сосредоточены в оральной области, наибольшее на слаждение он получает от сосания удовлетворяющего объекта - ма теринской груди. Повинуясь инстинктивным побуждениям своего тела, он пассивно получает удовлетворение в течение орально-ре цептивной фазы и активно его ищет в течение орально-агрессив ной фазы. Оральное наслаждение здесь еще настолько диффузно и так привязано к чисто физиологическому удовлетворению от раз дражения слизистой оболочки рта, что дети получают наслаждение от сосания всего на свете - груди, уголка пододеяльника, пус тышки, бутылочек, игрушек или пальцев (позже Д.Винникотт обо значил эту фазу отношения с частичным объектом привязанности «обращением с переходными объектами»).
Как взрослые мы можем возвращаться к наслаждениям ораль ной сексуальности через поцелуи, оральное ласкание груди и дру гих частей тела. Согласно распространенной точке зрения, счита ется также, что «атавизмы» оральной фазы прослеживаются у взрос лых в пристрастиях и привычках, одни из которых несут следы при митивной оральной зависимости (таковы пищевые алко- и нарко-аддикции, табакокурение), другие канализируются в более или ме нее социально одобряемые «тяги». С этой точки зрения можно по смотреть, к примеру, на неуемную страсть к болтовне и пересудам, а также на выбор профессии оратора или лектора.
Детские оральные сексуальные побуждения интенсивны и обус ловлены «изнутри», но дети зависят от других людей, родителей прежде всего, поскольку те «обеспечивают» им грудь и бутылочку для получения адекватного орального удовлетворения. Не прида вая решающего значения первичным репрезентациям материнской фигуры (Фрейд полагал, что на ранней стадии развития у ребенка нет еще психического объекта), как это делается в теории объект ных отношений, ортодоксальный психоанализ, тем не менее, обо значает некоторые из сложностей, с которыми сталкивается младе нец первого года жизни в зависимости от того, как родители от кликаются на его нужды. Материнская депривация, или гиперопе ка, затрудняет переход от оральной стадии к последующим посред ством механизма фиксации: вся энергия конденсируется вокруг по лучения орального удовлетворения; реакцией на отсрочку или оральную фрустрацию может стать «оральный садизм», по Абра хаму и Фенихелю, что найдет выражение в привычке к интенсив ным и повторяющимся кусаниям материнской груди. В противопо ложность «оральному эротизму», для которого характерна фанта зия ребенка о заглатывании, инкорпорации «дающего пищу» (мла денец - это маленький дикарь, от рождения наделенный магическим мышлением и даром магических превращений), чтобы стать таким образом его частью, оральный садизм связан с фантазией о разру шении «плохо питающей груди». Для гиперопеки также характер на оральная фиксация, проявляющаяся в стремлении повторять удовлетворяющие состояния. И чрезмерное потакание прожорли вости, и чрезмерная пищевая фрустрация ведут к развитию «ораль ной» личности, приобретающей при невротических расстройствах амбивалентные черты - от пассивной прилипчивости до канниба-листских посягательств на объект с тенденциями, включающими сле дующие биполярные черты (К.Абрахам, 1927; Дж.Гловер, 1925): оптимизм-пессимизм; доверчивость-подозрительность; высокоме рие-самоуничижение; манипулятивность-пассивность; восторженность-завистливость. Предполагается, что на стадии оральной за висимости возникают так называемые примитивные защитные ме ханизмы интроекции, проективной идентификации, отрицания, расщепления.
Хотелось бы подчеркнуть, что значение этой стадии младенче ского развития стало проясняться вне рамок ортодоксального пси хоанализа, в теории объектных отношений, о чем подробно будет говориться в следующей главе. Замечу только, что уже ближайшие ученики Фрейда, сначала К.Абрахам, а затем М.Кляйн, предста вили отнюдь не идиллическую картину борьбы интроективных ли-бидозных и интроективно-разрушительных каннибалистских вле чений младенца к матери.
Анализируя взгляды более поздних исследователей, выделим ос новные задачи, с которыми приходится сталкиваться младенцу, и их исходы. Прежде всего к ним следует отнести последствия трав мы рождения, переживаемой как изгнание из Рая стабильности, на дежности, безопасности и взаимного слияния. Рождение, таким об разом, изначально становится «столкновением» с разочаровываю щей реальностью (как внешней, так и внутренней организмической, которые в силу начальной нерасчлененности удваивают восприни маемую снаружи и изнутри опасность), угрожающей самому факту существования, выживания ребенка в этом мире. М.Кляйн, а затем М.Малер особенно подчеркивали экстремальность вырабатывае мых на этой стадии психических механизмов совладания с виталь ной угрозой, исходящей из внешнего мира, и хаотически-неоргани зованной неструктурированностью внутренней реальности младен ческой телесной жизни. Внутренняя раздвоенность, порожденная мощной динамикой либидозных и деструктивных импульсов, бла годаря примитивным операциям расщепления, проективной иден тификации, проекции и интроекции, распространяется на первич ный объект - материнскую грудь. Так возникают первичные репре зентации. Злая и Добрая материнская грудь становится прообра зом мира человеческих отношений и собственного Я. Если их пер вичная интеграция достигается, деструктивные тенденции смягча ются либидозными, а исходный хаос изменчивости и неопределен ности сменяется пусть примитивной и частичной, но все-таки кон стантностью объекта. Ребенок оказывается готовым переживать некоторые лишения без разрушения наметившихся эмоциональных связей. Эмоциональная связь между матерью и младенцем налажи вается с помощью механизма проективной идентификации, благо даря которому младенец стремится на довербальном уровне уста новить прочные отношения взаимозависимости, не имеющей четко очерченных границ Я-Другой. Матери здесь уготована очень слож ная роль (по выражению В.Биона, «контейнера»), куда сбрасыва ются избыточные и невыносимые чувства, с тем чтобы она смогла удержать их без агрессии и собственной дезинтеграции, а затем предоставить в распоряжение ребенка в более приемлемой и доступ ной для него форме. При благоприятном исходе агрессивные и ли-бидозные чувства преодолевают расщепление; за счет взаимодей ствия либидозные и агрессивные аффекты взаимно смягчаются, образуя основу отношений привязанности к определенному объек ту, приобретающему персонифицированные и индивидуальные черты. На основе наметившейся тенденции к константности объек та начинают развиваться новые амбивалентные аффекты - стрем ление к разделению и отделению себя от другого соперничает со стремлением овладеть им целиком и полностью, поглотить (канни бализм младенца), интроецировать и сделать, таким образом, на всегда частью самого себя. Но наряду с этим рождается тревога за сохранность и жизнеспособность объекта, вина за причиненные ему боль и ущерб, стремление восстановить ущерб своей «хорошестью», т. е. возрождением либидозно-любовных чувств. Условное заверше ние этой стадии связывается, следовательно, с образованием зачат ков Супер-Эго, началом стабилизации объекта и порождением но вых тревог из-за его потенциальной потери (угроза аналитической депрессии). Успех или неудача в синтезе любви и ненависти сказы вается в степени интегрированности-диффузности складывающей ся самоидентичности, установлении отношений базового доверия или сохранении страха потери. В зависимости от успешности пре одоления ранних и поздних страхов патология может развиваться на базе первичного аутизма и персекуторной тревоги (фиксация на аутистической или шизопараноидной стадии), либо на базе неуве ренности в удержании и сохранении отношений привязанности, служа фактором предрасположенности к тревожно-фобическим и депрессивным расстройствам.
Анальная стадия
В так называемом цивилизованном обществе к функции и про дукции ануса принято относиться как к чему-то неприличному и неприглядному, но Фрейд верил, что эта «грязная» область тела вы ступает интенсивным источником наслаждения для детей от 18 ме сяцев до 3 лет. Слизистая рта теряет роль ведущей эрогенной зоны и эта роль переходит к прямой кишке, слизистой заднего прохода и прилегающим участкам кожи. Воздействие содержимого кишечни ка, равно как и бережные прикосновения ухаживающей матери к этой области ребенка, приятно возбуждают. Дополнительное удо вольствие начинают доставлять произвольные регуляции мускула туры ануса, благодаря чему приобретается контроль над функция ми сфинктера, что приносит дополнительную радость, и не только на уровне физиологического удовольствия от сдерживания-напря жения или опорожнения-разрядки (Фрейд, 1905). К.Абрахам, до полняя концепцию З.Фрейда, считает этот период развития ребенка ключевым в возникновении амбивалентности, сбалансирован ности либидозных и деструктивных влечений, где удельный вес по следних чрезвычайно велик. Что имеется в виду? (Здесь при изло жении материала мы будем опираться на положения, высказанные в работах как Фрейда, так и его ближайших последователей - Ш. Фе-ренци и К.Абрахама.)
Итак, если на первой, «изгоняющей», фазе ребенку доставляет наслаждение процесс экскреции, то на второй, «задерживающей», он научается получать удовольствие от сдерживания, чтобы затем усилить наслаждение от выделения, «отдачи». Вот почему Абра хам (1921) называет эту фазу анально-садистической. Кроме того, предполагается, что на ранней фазе фекалии приобретают двой ственный статус-интроецированного внешнего объекта, «внедрен ного» в телесное Гребенка (объекта, роль которого на предшеству ющей стадии выполняла материнская грудь, также вызывавшая страх младенца «быть поглощенным ею»), и одновременно воспри нимаются как часть собственного тела ребенка. Именно по причи нам столь разнообразной двойственности фекалии являются источ ником беспокойства даже при самом дружелюбном и лояльном от ношении матери к процессу и продукту дефекации. Если же мать проявляет беспокойство, неудовольствие, предъявляет исключитель но высокие и строгие требования к регулярности, опрятности, если ей противен «грязный» ребенок, т.е. от матери исходит скорее фру страция, чем поддержка, объект (как интроецированный, так и внеш ний) приобретает черты неудовольствия; содержимое кишечника воспринимается ребенком как нечто угрожающее и враждебное. В этом случае, выталкивая фекалии и получая удовольствие, ребе нок как бы выталкивает из себя и часть себя, и часть, идентифици руемую с «плохой» матерью.
Но не стоит забывать, что «овладение» объектом ребенок отож дествляет с «удерживанием фекалий в себе» и желанием «не отда вать их». Таким образом, сдерживание становится носителем ли-бидозного влечения, в то время как опорожнение - носителем де структивных импульсов «отделения», «отвержения». А поскольку, как мы помним, испражнения, являясь частью тела ребенка, его «соб ственностью», уже приобрели свойства внешнего объекта (матери), то становится ясно, с каким противоречивым комплексом чувств, в которых смешаны удерживание-любовь и опорожнение-отверже ние, связано отношение и к самому себе, и к объекту. На протяже нии всей стадии происходит борьба между отвергающими, вытал кивающими и дружески удерживающими стремлениями. Сбалан сированность начинает формироваться к концу стадии и знамену ется появлением нового отношения ребенка к фекалиям: он полу чает удовольствие от «отдачи» и игры с фекалиями, тем самым осу ществляя акт отделения их от себя (а себя - от объекта - матери); акт, прежде сопряженный исключительно с негативным аффектом отвержения, постепенно приобретает окраску «подарка», «отдачи» (себя - Другому). Кроме того, сдерживание получает дополнитель ный смысл своеволия, самоутверждения, независимости. Если ба ланс удерживания-отдачи окажется недостижимым, вместо люб ви-нежности как к Я, так и к объекту - возобладают черты анально-нарциссической «сдержанности» и садо-мазохизма, В свете фик сации на неразрешенном конфликте либидозных и деструктивных влечений К. Абрахам рассматривал такие характерологические осо бенности при неврозе навязчивых состояний, как сверхкритицизм и стремление все ставить под сомнение; амбивалентность в отно шении к объекту, проявляющуюся в сомнении, надо ли объект унич тожить или его можно полюбить; депрессия, если в конфликте ам бивалентных тенденций побеждают деструктивные тенденции.
Вообще же «переливы» амбивалентных чувств из одной крайно сти в другую - любви и ненависти, садизма и мазохизма, пассивно сти и активности, - равно как и прочие переходы из крайности в крайность, стоит подчеркнуть как особое свойство анальной фазы и анального нарциссизма (Хайманн П. Заметки об анальной фазе. Цит.по:[17.-Т. 1.-С. 602]).
3. Фрейд рассматривал дефекацию в качестве прототипа проек ции. Таким образом, проекция фекалий на внешний мир является, по Фрейду, моделью, в соответствии с которой ребенок строит и оформляет собственную «картину» мира. Фрейд предполагал также, что на этой стадии устанавливается что-то вроде изоморфизма меж ду внутренним и внешним миром ребенка, когда внешний мир он творит как бы по образу и подобию своего внутреннего мира. Отсю да антропоморфизм мировосприятия, наделение окружающего мира качествами всего живого, добрыми или злыми фантазиями, что оп ределяется в конечном счете качествами интроецированного объекта.
Проекция (наряду с обращением в противоположность, аннули рованием и обращением на себя) составляет центральный паттерн защитных механизмов анальной стадии психосексуального разви тия; благодаря этому психическому процессу внутренние («пло хие»- враждебные, фрустрирующие, чуждые и т.д., -равно как и «добрые», - идеализируемые, воображаемые безгранично всемогу щими) могут выноситься вовне, создавая переживание «магически-галлюцинаторного всевластия». Собственные душевные приобре тения в виде развития мышления, растущей способности объекти вировать его продукты, а также оформлять собственные пережива ния посредством первичной символизации, а затем с помощью речи и слов воздействовать на других, «играть словами», как чуть рань ше ребенок получал наслаждение от игры с фекалиями, - все это также подкрепляет общую нарциссическую установку на магиче ское всевластие. Вместе с тем если интроецированный объект во брал в себя черты «плохости», ребенок с такой же легкостью и не критичностью населит внешний мир злыми и враждебными духами или будет себя воспринимать во власти дьявольских сил, что при патологическом развитии может привести к паранойе (Фрейд 3. Три очерка по теории сексуальности. - «О нарциссизме»). Анальная ста дия в психоанализе прочно связывается с идеями детского творче ства во всех его проявлениях, духом сказочного, фантастического и удовольствия от переживания жуткого. И все же к главным при обретениям анальной фазы относятся чувства, связанные со станов лением самоидентичности: самоутверждение и отстаивание своей независимости; в отношении к первичному объекту проявляются нарциссическое ощущение всевластия, всемогущества, способности управлять другими и подчинять их себе.
Мы уделили так много внимания этой стадии психосексуально го развития в связи с несомненной, на наш взгляд, его ролью в раз витии патологического нарциссизма. Сошлемся здесь на мнение известной представительницы современного психоанализа уже ци тированной ранее П.Хайманн: «В этот период жизни, который в целом можно назвать фазой амбивалентности, нарциссизм выра жается в активном самоутверждении, оппозиции, упрямстве и са дизме, а чувство идентичности в основном зависит от оппозиции: Я против Тебя. Потребуется долгое и опасное путешествие, пока в генитальности не установится стабильное и надежное чувство иден тичности, а индивид не начнет стремиться к людям с отличной от него идентичностью, т. е. к полноценным объектным отношениям, в которых индивид и объект так воздействуют друг на друга, что каж дый из них усиливает в партнере чувство себя» [17. - Т. 1. - С. 612].
Предполагается, что объектное отношение к матери порождает своеобразную борьбу двух воль, заставляя ребенка отчасти приспо сабливаться к требованиям и желаниям матери. Из-за любви к ма тери или из страха утратить ее любовь, ради удовольствия услы шать от нее похвалу он адаптирует свою анальную функцию и ис пражняется тогда и так, как она того требует. В то же время ребе нок пытается ей противостоять, заставляя ждать, уговаривать, умо лять, выпрашивать, обещать и не выполнять, «отдавать» как пода рок, с гордостью за содеянное, а также наслаждаться своей властью и материнской беспомощностью - и все это, чтобы отомстить за прошлые обиды и фрустрации. Интрузивную роль клизм, амбива лентность порождаемых аффектов и фантазий, где причудливо со единяются боль, принудительность, унижение и эротическое удов летворение одновременно, пациенты неоднократно воспроизводят в своих анальных и садо-мазохистских фантазиях.
Давая описание так называемого анального характера, авторы подчеркивают наличие биполярных черт или двух типов анально-сти, развивающихся при анальной фиксации (З.Фрейд, 1925; О.Фе-нихель, 1945): скупость-мотовство, транжирство, сверхщедрость; зажатость-безудержная раскрепощенность; упрямство-милая ус тупчивость, конформизм; организованность-беспорядочность; чистоплотность-неопрятность; пунктуальность-разбросан-ность»; пассивность и медлительность-персеверирующая актив ность, а также черты, вытекающие из садо-мазохистских тенденций перечисленные нами ранее.
Среди защитных механизмов кроме упомянутых ранее выделим изоляцию и интеллектуализацию.
Изоляция проявляется как отсутствие непосредственного пере живания и выражения душевных чувств, когда ребенок рассматри вает анальную функцию, а затем и все остальные проявления души и тела как механический акт, а не как инстинктивную и «живую» потребность; склонность рассматривать самих себя и других лю дей в том числе отчужденно-механистически; обращаясь за психо терапевтической помощью, такие пациенты ищут «хорошо владею щего методом исправления непорядка».
Интеллектуализация как процесс нейтрализации аффекта про является в навязчивой склонности рассказывать с большим коли чеством деталей о телесных отправлениях своего организма, про читывать много литературы, посвященной медицине; особо акту альна тема деятельности желудочно-кишечной системы; все это из лагается обычно в интеллектуальных и научных терминах с пунк туальностью и точностью.
Фаллическая стадия
На этой стадии либидозное влечение катектирует (наполняет психической энергией) генитальную эрогенную область. От 3 до 6 лет у детей отмечен повышенный интерес к своим гениталиям, возрастает частая мастурбация. Отмечается интерес к гениталиям лиц противоположного пола, который удовлетворяется в детских ролевых играх, а также во взаимном разглядывании детьми поло вых органов или взаимном петтинге. Этот возраст называют фал лическим, подразумевая, что психологически и для мальчика, и для девочки лишь один сексуальный орган, а именно пенис, приобрета ет решающее значение в развитии всей психической жизни.
Считается, что в фаллической фазе мальчик идентифицируется с пенисом, который становится (иногда и остается на всю жизнь) ме рилом ценности его Я, эталоном сравнения себя с другими, что, в частности, проявляется в известной детской игре-шалости: «Давай-ка посмотрим, кто дальше (выше) пописает!» В соответствии с ге нерализованным механизмом проекции, а также благодаря нарцис сизму мальчик изначально полагает, что «все имеют то, что есть у меня», т. е. в его фантазиях пенисом обладают все, и девочки в том числе. Открывая несоответствие фантазии реальности, мальчик ис пытывает «кастрационную тревогу», которая, по мнению Фрейда, инициируется филогенетическими факторами, «памятью расы». X. Хартманн и Э. Крис считают, что скорее всего «страх кастрации» возникает вследствие множества ограничений, витающих в воздухе и значение которых мальчику знакомо по опыту фрустраций его других желаний как страх утраты объекта любви, Особость пере живаний возникает вследствие появления в качестве новой «фигу ры» в жизненном пространстве «незнакомца» - отца, властно заяв ляющего о своих правах на того, кого мальчик уже привык считать исключительно своей собственностью. Не будем забывать, что «идея» собственности со всем сложным и противоречивым комп лексом чувств должна была оформиться на предшествующей аналь ной стадии. Теперь же появление третьего возбуждает нешуточные страсти, и отцеубийство порой совершается не только в символи ческой форме! Однако следует различать Эдипову стадию и Эди пов комплекс.
Тревоги девочек этого возраста связаны с открытием анатоми ческих различий в гениталиях; в ее фантазиях клитор воспринима ется как нечто неполноценное или она предполагает, что и у нее когда-то был пенис, но она его за что-то была лишена (отсюда воз никает постулат об исконном чувстве женской неполноценности и страхе наказания, заслуженного или незаслуженного). В этот пери од для девочек характерно «фаллическое соперничество»: малень кие девочки перенимают мальчишеские манеры и стремятся ни в чем не отставать от мальчиков. К.Хорни считает «зависть к пени су» социокультурным феноменом, следствием традиционного для западной цивилизации противопоставления мужских и женских ценностей и эталонов поведения или следствием «бегства от жен ственности». Представляется, что немалую роль в фаллическое со перничество привносит фактор исходной психобиологической би сексуальности: девочка «ищет» свою половую идентичность, опро-бывает ее образцы. Некоторые семейные обстоятельства или собы тия индивидуальной биографии могут существенно повлиять на конечный выбор. «Бегство от женственности», отмечаемое у паци енток с так называемыми проблемами питания, несомненно, вклю чает фактор семейной структуры (реальное или символическое от сутствие отца играет негативную роль), распределения семейных ролей, наличие или отсутствие подходящего эталона идентифика ции в материнской фигуре. Так, энергичная, деловая, с перфекцио-нистскими устремлениями, эмоционально холодная мать для ин теллектуально высокоразвитой девочки скорее предоставит в ее распоряжение для последующей идентификации «мужскую» роль, которая затем может подкрепляться выбором подруг по принципу дополнительности - мягких, женственных, ведомых, что закрепит «мужскую» самоидентичность.
В возрасте 3-5 лет коренным образом изменяется паттерн об щения, из диадического мать-дитя он теперь преобразуется в клас сический треугольник, куда именно в своей мужской роли включа ется отец. Кроме того, в качестве «третьего элемента» выступают братья и сестры, сверстники, возникают сложные проблемы меж личностного плана: лидерства-подчинения, необходимости соот носить и иерархизировать ролевые ниши в разных группах обще ния, возрастает требование к сотрудничеству и усвоению правил общения, иными словами, интенсивно формируются навыки обще ния и сопутствующие им эмоции.
Развивающиеся у ребенка сексуальные желания разворачивают ся теперь в пространстве трехсторонних отношений. Эдипов комп лекс подразумевает интенсификацию эротического компонента любви к родителю противоположного пола и ревность, соперниче ство, ненависть или даже желание смерти по отношению к родите лю того же пола. Вместе с тем амбивалентность пронизывает чув ства ребенка к каждому из персонажей этого треугольника. Мате ринская фигура внезапно начинает восприниматься в совершенно новом ракурсе, «знакомой незнакомкой». Очень тонкое и поэтичес кое описание этой метаморфозы дает Голсуорси в «Саге о Форсай тах»: «Уплетая варенье под старым дубом, он (маленький Джон) заметил в своей матери много такого, чего, казалось, никогда рань ше не видел: щеки, например, цвета сливок, серебряные нити в тем но-золотистых волосах, на шее спереди нет шишки, как у Бэллы, и во всех движениях что-то мягкое. Он заметил также черточки, бегу щие от уголков ее глаз, а под глазами красивые тени. Она была ужас но красивая, красивее, чем "Да", или мадемуазель, или "тетя" Джун, или даже "тетя" Холли, которая ему очень нравилась; даже краси вее, чем румяная Бэлла, - та, пожалуй, уж слишком костлява. Эта новая красота матери имела для него какое-то особенное значение, и он съел меньше, чем собирался... Он был до крайности возбуж ден... Он все смотрел на нее, пока, наконец, странная улыбка отца не заставила его поспешно переключить внимание на лежавший перед ним ломтик ананаса. Спать он отправился позднее, чем ког да-либо в жизни».
Однако для идиллической картины здесь все далеко не так про сто. Не меньшее внимание, любопытство привлекает теперь отец, тоже новый незнакомец, и мать в этих отношениях нередко высту пает помехой в налаживании с отцом «своих», отдельных и чисто мужских отношений. Бисексуальная предрасположенность добав ляет в отношение к отцу значительную дозу любви, мужской при влекательности, притягательности, восхищения, которые в разви тии самоидентичности мальчика играют исключительно позитив ную роль, поскольку способствуют образованию Идеала Я в каче стве образца идентификации. Этот комплекс неслучайно называют кульминационным пунктом инфантильной сексуальности. «Конф ликты эдиповой стадии развития, - пишут X. Томэ и X. Кэхеле, -имеют далеко идущие последствия для дальнейшей жизни любого ребенка, во-первых, потому, что именно в них происходит базовое структурирование психосексуальной дифференциации, и, во-вторых, потому, что принятие индивидом специфической половой роли формирует фундаментальные черты личности» [10. - Т 2. - С. 34].
Преодоление эдиповых устремлений является предпосылкой ус пешной интеграции всех предшествующих стадий развития, в то время как бессознательное сохранение эдипова влечения представ ляет собой краеугольный камень развития невроза истерии или бо лее серьезных психических расстройств (ранее мы показывали это на примере анализа случая с Элизабет, чуть позже обратимся к слу чаю Человека-Волка).
Различают позитивный и негативный варианты Эдипова комп лекса. При позитивном комплексе мальчик сексуально вожделеет к матери и в своих фантазиях ставит себя на место отца. В результате возникают позитивные сексуально окрашенные чувства к матери и амбивалентные чувства к отцу. Страх кастрации, отцовской фигу ры, приводит в действие механизм вытеснения, и хотя частично сни мает невротический конфликт, чреват остаточными тягостными переживаниями потери. Путем идентификации с отцом (защита по типу идентификации с агрессором) мальчику, с одной стороны, уда ется справиться со своими агрессивными чувствами, направленны ми на «удачливого соперника», с другой стороны, идентифицируясь с отцом как со взрослым мужчиной, он получает частичный доступ к вожделенной материнской фигуре.
При негативном Эдиповом комплексе мальчик ненавидит мать и отвергает ее как сексуальный объект, поэтому его желания обра щаются на отца, следствием чего становится гомосексуальный вы бор объекта любви. Отвержение матери может иметь разные при чины. Во-первых, мальчик видит, что мать не отвечает на его сексу альные желания, и тогда он «отдается» сопернику; во-вторых, его отношение к матери может корениться в догенитальных отноше ниях разочарования. Несмотря на материнское отвержение, он из страха идентифицируется с ней и в фантазии перенимает ее роль по отношению к отцу» Здесь речь идет о негативном Эдиповом комп лексе, который отличается пассивно-женственной установкой с уг розой нарушения в дальнейшем потенции или гомофилии (о разви тии сексуальности по перверсному типу см.: Человек-Волк и Зиг мунд Фрейд. - Киев, 1996).
По мнению Г. Блюм, перемена объекта у девочки происходит сложнее, так как необходим дальнейший шаг: перенесение (транс фер) от матери к отцу. Причиной перемены объекта является неко торое разочарование в матери, испытанное ранее: отнятие от гру ди, приучение к правилам туалета, рождение других детей. Кроме этого, в качестве особой причины разочарования в матери может выступать фантазия девочки о том, что она когда-то обладала пе нисом, но он был у нее отнят матерью («эхо» смутных видений пер вичной сцены, когда мать-отец обладали пенисом оба) Конечная цель эдипова влечения и конфликта девочки заключается в требовании к отцу возмещения ущерба, в котором отказывает ей мать. В фантазиях идея «пениса» замещается идеей «ребенка», которого она хочет получить от отца, и рецептивные идеи заменяются на ак тивные (Эдипов комплекс у девочек иногда называют комплексом Электры). Активно-требовательная генитальная любовь к отцу сме шивается с чувствами вины и ревнивой ненависти к матери. Тем не менее остатки доэдиповой привязанности к матери все еще сохраня ются, поэтому женщины более амбивалентны по отношению к сво им матерям, чем мужчины по отношению к отцам.
Вопросы универсальности чисто биологической или социокуль турной обусловленности Эдипова комплекса дискутируются. Нео фрейдисты склонны рассматривать его с учетом культурных и се мейных факторов. Так, А. Адлер считает Эдипов комплекс следстви ем материнской гиперопеки и избалованности ребенка. Сексуаль ный элемент отношений провоцируется и интенсифицируется преж девременным сексуальным созреванием ребенка в условиях пота кания и избыточного удовлетворения всех его желаний. Ему сверх меры попустительствуют в удовлетворении мастурбационных же ланий, чем еще более способствуют их сексуализации. Другим мощ ным фактором становятся неумеренные поцелуи и ласки повышен но сексуальной матери, которая выступает инициатором и перво источником межличностных отношений. В этом смысле ребенок сначала скорее реактивно отвечает Эдиповым комплексом, однако очень скоро открывает свою власть над матерью и по этой причине начинает выступать активной стороной. Согласно Юнгу, Эдипов комплекс отражает универсальное архетипическое стремление, свой ственное обоим полам, возвращаться к матери, в «материнское лоно» как к вечному источнику защиты, пищи, покоя, наслаждения и постоянного возрождения.
Противоположной точки зрения придерживается О. Ранк, осно вывая свои взгляды на теории «родовой травмы». Согласно Ранку, материнское тело от рождения для ребенка - источник страха. Ма ленький ребенок бессознательно чувствует возможность трансфор мировать изначальный источник боли, материнские гениталии, в источник наслаждения. Такие попытки, однако, обречены на неуда чу из-за сильной тревоги, связанной с родовой травмой. Ранк так же считает, что в эдиповых желаниях ребенок стремится как соеди нить, так и разъединить родителей; в свою очередь, и родители мо гут втягивать ребенка в решение своих супружеских проблем, а ре бенок способен поставить себе на службу родительское чувство вины. Иными словами, Эдипов комплекс не представляет собой чисто биологического феномена, он вполне вплетен, как мы бы ска зали, в канву внутрисемейных коммуникаций и манипуляций.
К.Хорни также видит корни Эдипова комплекса в особом ха рактере семейных отношений, а именно: 1) инициаторами сексуаль ной стимуляции являются родители, что выражается либо в сексуальных поползновениях, либо в откровенно эротическом заигрыва нии с ребенком, либо в изнеживающей атмосфере семейных отноше ний; 2) ребенок - невольная жертва своей собственной тревожности побуждающей его примыкать и привязываться к более сильному и вну шающему страх родителю; целью ребенка является поиск любви, по этому он «отдается» тому, кто ее стимулирует. Оба варианта являются ответом на провокацию извне, по сути, эксплуатацией потребности ребенка в любви и его страхе потерять привязанность и безопасность.
Рефреном неофрейдистской критики являются возрождающие ся последние 10-15 лет исследования роли инцеста и сексуальных родительских посягательств в развитии пограничной личностной патологии. Данные клинико-демографических обследований вы глядят столь впечатляюще, что игнорировать этот фактор в этио логии серьезных психических расстройств невозможно.
Общий итог обсуждения этого вопроса состоит в признании того, что некоторые факторы действительно могут оказать влияние на индивидуальную форму Эдипова комплекса. Приводим некоторые из них [2.-С. 130]:
Травмирующие события, такие, как преждевременное оболь щение, действительное или сфантазированное; наблюдение за сек суальными сценами между родителями или другими взрослыми (первичные сцены); рождение еще одного ребенка, который отни мает внимание матери.
Бессознательная сексуальная любовь родителей к детям, по рождающая все разновидности соблазнов и вины.
Более сильные страдания единственного ребенка в семье в свя зи с тем, что другие дети не облегчают давления на него родителей.
Отсутствие одного из родителей, усложняющее отношение к оставшемуся и утраченному родителю.
Конфликты и ссоры между родителями, особенно из-за ребен ка, усиливающие эдиповы проблемы.
Жесткая пуританская семейная мораль, в частности по отно шению к мастурбации.
Что касается влияния «первичной сцены», то сошлемся в этой связи на описанный Фрейдом случай Человека-Волка, где весь про цесс лечения построен на анализе сновидений и фантазий пациен та, ядро которых как раз и составляет многократное повторение фантазий, наслоившихся на смутное воспоминание о коитусе роди телей в положении a torgo (со спины). Специфический ракурс сце ны в дальнейшем повлек за собой целую цепь сексуальных первер сий; фобия волка —> приступ болезненного богохульства —> болез ненная набожность —> открытие сексуального влечения к отцу —> сексуальное влечение к женщине, которое он мог испытывать, толь ко если видел ее склонившейся (в таком положении его возбуждали открывавшиеся его взору икры ног или ягодицы женщины), - сек суальное возбуждение к женщине, находящейся значительно нижепо своему социальному статусу, чем сам пациент, —> садо-мазохис-тяческие сиптомы - нарушение работы кишечника (запоры) —> от сутствие живого эротического влечения к женщине —> гомосексуль ная перверсия —> тяжелая нарциссическая патология. Кстати ска зать, в самом начале заболевания — годами развивавшемуся тяже лому неврозу навязчивости - в раннем детстве предшествовали эпи зоды соблазнения пациента старшей сестрой.
В итоговом анализе случая Фрейд, кроме всего прочего, отмеча ет рано сложившуюся у пациента идентификацию с матерью, в об раз которой вкраплена ее болезненность, ипохондричность, а так же специфический ракурс видения ее в сцене коитуса, в которой он поставил себя на место матери, завидовал ей в ее отношениях с от цом. Органом, в котором могло проявиться это отождествление с женщиной и пассивно гомосексуальная установка к мужчине, стал анус. Со временем нарушения функции анальной зоны приобрели значение гомосексуальных нежных душевных движений и сохрани ли это значение во время последующего заболевания. Он заболел, когда органическая болезнь гениталий (гонорея. - Е.С.) разбудила в нем страх кастрации, нанесла смертельный удар его нарциссизму и заставила отказаться от ожидания исключительной благосклон ности судьбы по отношению к себе. Он заболел, следовательно, бла годаря нарциссической «несостоятельности».
Применительно к случаю Человека-Волка, по-видимому, оказы вается уместным замечание Петера Цизе о позитивной роли страха кастрации: «Но если бы, — пишет он, - чтобы избежать страха каст рации, он отказался от матери как объекта, ему бы пришлось на править свои либидозные потребности на отца. Следствием этого стала бы гомосексуальная ориентация с логически вытекающей не обходимостью быть похожим на мать. Тем самым мальчик оказал ся бы в женской позиции. Он отказался бы от своих мужских ин стинктивных притязаний и создал ситуацию, равнозначную каст рации, которой он опасался» [17. -С. 359]. Но точно такая же ин терпретация может быть применена к случаю Волка, стоит только обратиться к выводам Рут Мак Брюнсвик, где она констатирует у пациента негативный Эдипов комплекс, где, кстати, поводом для обращения к ней были его навязчивые идеи по поводу «испорчен ного профиля носа». Здесь забота о носе выступает реминисценци ей старых страхов кастрации или «повреждения» носа-пениса как сомнения в своей мужской идентичности и состоятельности (игра слов уместна еще и потому, что пациент в определенный момент жизни потерял свое миллионное состояние; к тому же он всегда был ипохондричен (как его мать, с которой он сильно идентифицирован) и озабочен состоянием своего здоровья; к тому же он был неверо ятно скуп (т. е. очень боялся оказаться несостоятельным).
Вернемся, однако, к теории вопроса. По сути дела, сейчас мы пытаемся понять, каким образом возможно конструктивное разрешение Эдипова конфликта, и приходим к признанию неизбежно сти структурных изменений в психическом аппарате ребенка. Бла годаря наличию страха кастрации мальчик идентифицируется с отцом (идентификация с агрессором) и, таким образом, отказыва ясь от него как объекта гомосексуальных влечений, удовлетворяет свои враждебные побуждения. В то же время, используя часть либидозного влечения, он посредством механизма идентификации интроецирует образ отца вместе с исходящими от него ограниче ниями в свое Я, совершая таким образом шаг в направлении разви тия Сверх-Я, которое теперь «изнутри» него самого накладывает запрет на инцестуозные чувства к матери. Последние, десексуализируясь, возвращаются в форме сыновней нежности.
Итак, удачное прохождение Эдипальной стадии развития в ко нечном счете осуществляется через сублимацию сексуальности в неж ность, а ненависти - в идентификацию с отцом: посредством меха низма идентификации с агрессором и стремления «стать, как отец», происходит смешивание части агрессивных влечений с либидозны-ми, чем достигается их баланс и возрастает толерантность к амби валентности чувств к обоим родительским фигурам. Результатом этих преобразований становится усложнение структуры психиче ского и возникновение новой психической инстанции Сверх-Я как части Я.
Фрейд в своих публикациях 1920-х гг. придавал особо важное значение возникновению структуры Сверх-Я, связывая с ее функ циями «работу» горя и траура по утраченному объекту любви и его «восстановление» в Я через идентификацию с ним («Я и Оно», «По ту сторону принципа наслаждения», «Печаль и меланхолия»).
Латентный период
С разрешением Эдипова конфликта устанавливается некоторое равновесное состояние; баланс либидозных и агрессивных влече ний контролирует Я, направляя часть энергии на исследование и адекватную оценку реальности. Продолжается созревание и разви тие Сверх-Я и Я-Идеала, благодаря их функционированию инстинк тивные, направленные на объект влечения десексуализируются и возвращаются к Я, предоставляя больше возможности для его соб ственного нарциссического удовлетворения. Иначе говоря, преоб разованная энергия влечений направляется на развитие самого Я, т. е. на самопознание, самоуважение, совершенствование механизмов кон троля влечений. Если развитие Супер-Эго связано с интроекцией ро дительских запретов и ограничений, и в этом смысле ребенок скло нен развивать эмоционально насыщенные и поэтому гиперболизи рованные, неточные родительские репрезентации, то развитие Я-Идеала позволяет меньше зависеть от оценок и мнений значимых других при формировании собственных жизненных идеалов и целей.
Таким образом, несмотря на распространенную точку зрения, что на латентной стадии ничего не происходит, мы, напротив, пы тались выделить весьма существенные процессы и психические структуры, подготавливающие развитие психического аппарата, целями которого становится адаптация к реальности и устойчиво-независимое самоуважение. Общение со сверстниками начинает приобретать большую ценность, чем внутрисемейное общение. Ре бенок осваивает такие социально важные навыки общения, как ко операция и компромисс, послушание и исполнительность наряду с соревнованием и конкуренцией. Первоначально очень суровое Супер-Эго, «обуздав» Эдиповы влечения, оказывается более толерант ным, тем более приобретя в союзники Я-Идеал: ребенок постепен но начинает осознавать свои поступки, оценивать их на основе не только внешних ограничений, но и благодаря развитию чувств вины и стыда, а также под влиянием мнений сверстников. Игра и позна вательное отношение к миру, который теряет (отчасти) качества враждебности, правят здесь свой бал.
Генитальная стадия
Латентный период заканчивается с началом гормональной пе рестройки, знаменующей собой оживление утихших было конфлик тов, вследствие чего равновесие между Я и Оно нарушается. Энер гия Я, прежде направляемая на познание внешнего мира, должна вновь быть инвестирована в разрешение интрапсихических бата лий, причем, если продолжить эту метафору, бои идут на всех фрон тах, захватывая как близлежащие (во времени), так и весьма отда ленные территории. Оживают парциальные влечения: из давно за бытого орального прошлого возвращается обжорство, а к нему мгновенно присоединяются всевозможные аддикции, включая ал коголь, курение, наркотики; новое поколение добавило компьютер, азартные игры и безудержную любовь к странным, «нечеловече ским» электронным игрушкам (тамагошам). С анальной стадии над вигаются подростковая жестокость, неряшливость, бесстыдство, беспардонность и прочие «бесы» в виде подростковой делинквент-ности. Фрагменты Эдиповых влечений дают о себе знать в форме бесчисленных кастрационных страхов и сомнений в своей половой идентичности; оживляются мастурбационные мотивы (проявляю щиеся не только в рукоблудии); муки стыда, собственного несовер шенства готовы сгрызть бедного отрока, потерявшегося в бездне неизведанных ощущений и отнюдь не всегда отрадных открытий Я. Бисексуальность ставит жгучий вопрос: «Кем быть?» Созревшая геиитальность заставляет искать ответ, отвергнув путь отвлечен ного научного поиска, ползучим эмпиризмом, в случайных, хаоти ческих гомо- и гетеросексуальных связях. В этом же возрасте обычно окончательно оформляются сексуальные перверсии и расстройства самоидентичности: транссексуализм как противоположная биологи ческому полу базовая тендерная идентичность, гомосексуализм с его нарциссическим выбором объекта по двойниковому принципу.
Вдобавок ко всем перечисленным напастям и юноша, и девуш ка, чтобы избежать инцестуозного выбора объекта, должны отде литься от первичных объектов, иными словами, отдалиться от неж ных отношений с родителями, что почти никогда не происходит гладко. Дж.Мастерсон (J.Masterson), современный американский специалист по пограничным личностным расстройствам подрост ков и взрослых, склонен считать оживление конфликта на стадии сепарации-индивидуации главным фактором подростковой «погра-ничности», имея в виду, в частности, хаотичность и быструю смену подростковых влюбленностей и идентификаций, производящую впечатление их «хамелеонообразности».
Вследствие отделения от семьи родительские идеалы в значитель ной мере утрачивают свое влияние и силу. Хочу дать здесь неболь шую выдержку из книги Анны Фрейд, которая приводит аналити ческое обоснование «подростковой оппозиционности»: «Но врож денная враждебность Я по отношению к инстинктам направлена не только на его отношение к внешним объектам любви; она направле на также и на его отношения со Cвepx-Я. В той мере, в какой Сверх-Я в этом периоде все еще насыщено исходящими от отношений с ро дителями либидо, оно само рассматривается как подозрительный инцестный объект и становится жертвой последствий аскетизма. Я отчуждается также и от Сверх-Я... Основным следствием разры ва... становится возрастание опасности, грозящей со стороны ин стинктов. Индивид становится асоциальным» [12. - С. 131]. Отры вок почти не требует комментариев, в нем заключена мудрость по нимания глубинной природы того, что родители с горечью назы вают детской неблагодарностью или предательством, а ведь дилем ма нешуточная: либо инцест - либо предательство.
Считается, что исход борьбы, т. е. душевная болезнь или здоро вая адаптированность, зависит от силы Эго, так называемой зрело сти защитных механизмов.
Учение о защитных механизмах и модель психопатологии
Теория душевных расстройств неоднократно претерпевала изме нения, развиваясь параллельно с теорией психоанализа как терапев тического метода, теорией личности и психопатологии. Рассмотрим наиболее общий конденсат психоаналитической модели невроза.
Первое различение касается неврозов как таковых, или психо неврозов, и так называемых актуальных неврозов. Первые Фрейд свя зывал с задержками и фиксациями на стадиях психосексуального развития и его интерес прежде всего был сосредоточен на проблеме невротического конфликта как психической причины невроза и те рапевтического «фокуса» психоанализа. Актуальные неврозы пер воначально были обособлены от психоневрозов в силу, как пред ставлялось, их очевидной связи с непосредственно пережитой пси хотравмой или слабостью соматического органа вследствие недав него заболевания. Однако очень скоро выявилась упрощенность подобного подхода. На самом деле уже при анализе истерии, как мы показывали, обращаясь к случаю Элизабет, выявилась систем ная природа невроза, где конституциональная слабость соматиче ского органа играла роль предрасположенности, позволяющей ис пользовать его в качестве вместилища психического симптома и одновременно его телесного эквивалента, вследствие чего причина конфликта легко считывалась и могла интерпретироваться то в те лесных, то в символических репрезентациях.
Тот же случай показал роль накопленных предшествующих кон фликтов сексуальной природы (сексуальная неудовлетворенность, зависть, вина, страх расплаты и т.д.). Понятие о травме, таким об разом, осложнялось, поскольку в ходе психоанализа под актуаль ной травмой у пациента скрывались длительные, растянутые во времени или отнесенные к прошлому неразрешенные невротические конфликты. Усложнению картины этиологии невроза сопутствовал также и пересмотр цели лечения: психоанализ, первоначально на правленный непосредственно на облегчение симптомов, все бо лее трансформировался в сложную и длительную процедуру рекон струкции обстоятельств их порождения, где внешние жизненные события и их фантазийно-защитная переработка (невротический конфликт) стали занимать центральное место. Происходили также и концептуальные изменения, так что в работах 1920-х гг. модель невротического конфликта опиралась преимущественно на струк турную теорию, в то время как ранние модели невроза скорее вос ходили к теории влечений и стадий. Учитывая сказанное, обрисуем по возможности обобщенную модель невроза.
Невротический конфликт развивается из столкновения влечений (сексуальных и агрессивных), не находящих полной или хотя бы частичной разрядки из-за чрезмерного давления внутренних запре тов, а также в силу их непомерной интенсивности и принудитель ного характера или амбивалентности и противоречивости, с кото рыми незрелый психический аппарат ребенка не в силах совладать. Это первая причина невротического страха и своего рода мотив порождения защитных механизмов в качестве способов психиче ского выживания и сохранения целостности Я как целостности со матического здоровья и психического благополучия.
Содержательно страхи разнообразны; группируя их по некото рому общему радикалу или теме, можно выделить страхи, связан ные с потерей расположения объекта любви, страх нанесения ему ущерба или повреждения; страх кастрации и производные от него, семантичски близкие, - страх наказания, лишения чего-то суще ственного моего, ипохондрические страхи, страхи потери лица, связанные со стыдом и страхом стыда; страх потери дееспособно сти и потенции. Первую группу страхов мы бы условно назвали де прессивными, вторую отнесли бы к группе нарциссических. Страх и противодействующая ему защита создают соответствующую ком позицию и содержание невротического конфликта, составляющие суть аналитического понимания невроза.
Защитные процессы и реализующие их механизмы в современ ном психоанализе трактуют довольно широко; также различны попытки их систематизации. Как нам представляется, за основу классификации защитных механизмов могут быть взяты следующие направления и критерии:
по соотнесению со стадиями психосексуального развития, что представляется достаточно обоснованным идеями о развитии за щитных механизмов, их иерархизации, эффективности и связью со структурой Я, зрелость и силу которой они отражают и следствием которой являются. Исходя из модели Фрейда, интроекция (впиты вание, вбирание в себя, присасывание, уподобление себе) изначально выступает как структура и функция, образующиеся на оральной ста дии; проекция (выброс из и на) - формирование противоположной реакции, изоляция (аффекта от его ментальной репрезентации), из гнание, уничтожение, отрицание, рационализация, по-видимому, бе рут свое начало и в простейшей форме возникают уже на анальной стадии; вытеснение, смещение, замещение наряду с идентификаци ей - это приобретение эдиповой эпохи; интеллектуализация и суб лимация - генитальной стадии. В теории объектных отношений зна чительное внимание уделяется механизмам расщепления, отрица ния, моторно-двигательного отреагирования вовне, проективной идентификации, идеализации и обесценивания в качестве продук тов психического развития от первых месяцев жизни младенца до полутора-двух лет;
механизмы защиты могут быть динамичны, изменчивы, спе цифичны в зависимости от типа угрозы, индивидуальных особенно стей и структуры личности. На это впервые четко указала А. Фрейд;
защиты могут из мобильных помощников разрешения угро жающих состояний и ситуаций превратиться в навязчивых спутни ков на всю жизнь. В этой связи в психоанализе говорят о ригидно сти, о защитной структуре характера, защитной броне (В. Райх); раз личают орально-зависимые; анально-садистические (К.Абрахам), ригидно-догматические, авторитарные (Т.Адорно), некрофиличе ские (Э.Фромм) характеры, или типы, личности; тойчивые типы неврозов. Образуя довольно ус тойчивые конфигурации, или паттерны, защитные механизмы могут быть соотнесены с преимущественно определенной патологией неврозом или более тяжелыми расстройствами пограничного или психотического уровня. В рамках ортодоксального психоана лиза наибольшее внимание привлекали механизмы вытеснения и конверсии (смещения) на орган в связи с истерическим неврозом и многообразием симптомов, порождаемых действием этого механиз ма. Эдипов конфликт, направляющий страстные генитальные же лания на материнскую или отцовскую фигуру, из-за страха каст рации сначала вытесняется из сознания, а затем перемещается, на ходя себе место в любом подходящем органе как симптом: голов ные боли, параличи, афазии, зрительные и слуховые расстройства, рвота и расстройства питания, глоточный зоб. Все это конверсион ные симптомы истерии, и они бесчисленны, поскольку обладают способностью выступать в любом обличье. П.Куттер специально выделяет в качестве психических симптомов истерии специфические расстройства сознания и провал в памяти, истерические амнезии. Многие авторы указывали на манипулятивность и эксплуататор ские тенденции истерического характера.
Невроз навязчивых состояний, проявляющийся в симптомах навязчивых мыслей, фантазий, действий или ритуалов, навязчивых влечений, преимущественно садо-мазохистского содержания (нане сение оскорбления в виде нецензурной брани, плевание, эксгиби ционизм, сексуальные перверзии и т.д.). С аналитической точки зре ния в качестве этиологических факторов обычно отмечают нега тивный Эдипов комплекс, при котором сексуальное желание маль чика перверсно направляется на отца, а мать не выступает в своей эмоционально поддерживающей роли; к этому прибавляется страх кастрации со стороны слишком строгих (до догматичности и жес токости) родителей, пуританство, ханжество или религиозные нор мы морали. Связь с защитными механизмами анальной стадии про глядывает здесь с достаточной очевидностью (см. пример Челове ка-Волка).
Топографическая и структурная модель личности
Структурная модель психической жизни складывалась и претерпевала изменения на протяжении всей научной деятельности Фрейда;
она доказала свою плодотворность в качестве базовой модели неврозов, психозов и расстройств личности пограничного уровня;
вызвала к жизни новые системы психоаналитической терапии и пересмотр самих основ психоанализа, его метапсихологии;
получила свое дальнейшее развитие в учении об идентичности в теориях психологии Я и теории объектных отношений.
В известном смысле теоретические усилия по построению струк турной модели могут быть поняты в свете движения научной мыс ли, направленного на преодоление постулата непосредственности в психологии. Напомним, что согласно постулату непосредствен ности причина всегда однозначно определяет следствие, а внешнее воздействие — вызванный им эффект. Кстати сказать, именно с об суждения психофизического закона Фехнера и начинает Фрейд свою знаменитую работу «По ту сторону принципа наслаждения». Струк турная, как и предшествующая ей топографическая, модель позна ния законов движения психической жизни стремится, таким обра зом, обнаружить своего рода опосредующие переменные между травматическим событием, лежащим вне психического (биологи ческой слабостью или дурным отношением родителей), и разру шительными его последствиями в виде невротического конфликта и вытекающими из него симптомами. Опосредующее звено - это структура и как таковая она представляет собой более высокий уро вень организации психического, чем гомогенное бессознательное.
Топографическая модель является первым шагом в этом направ лении, предполагая различение трех областей психического про странства: Бессознательного (Б), Предсознания (П), Сознания (С).
Термин «топика», или теория мест (с греческого), принадлежит философскому языку со времен античности, У древних греков, и прежде всего у Аристотеля, он обозначал разделы в логике или ри торике, из которых выводятся предпосылки рассуждения. Гипоте за о существовании психической топики возникла у Фрейда в связи с идеями современной ему медицинской науки, в частности, с ала-томо-физиологической теорией мозговой локализации психических функций. Однако в отличие от узкого локализационизма, господ ствовавшего в современной Фрейду неврологии, топика фрейдов ской модели не только определяла место и границы каждой из вы деленных систем, но и наделяла их разным внутренним устройством, разными функциями и выводила законы их движения, взаимодей ствия. Так, между областями существуют границы, на страже кото рых стоят Цензоры, а это значит, что проницаемость границ стро го регулируется, а следовательно, и свобода перемещения, мигра ции и эмиграции из одной области в другую, изменяется от полной непроницаемости до прозрачности. Психические образования не закреплены навечно каждое на своем месте; родившись в одной области, название которой Б, они в соответствии с некоторыми сво ими признаками могут мигрировать в область П, но в область С путь им прегражден. Или же другие примеры, приводимые Фрей дом в «Психопатологии обыденной жизни»; несуразности, значе ние которых при усилии удается расшифровать, перевести через границу Предсознательного и поселить в области Сознаваемого.
Материал, из которого построено Б, - нечто неопределенное, несвязанное, архаическое, сноподобное, то текучее, то сгущающее ся, то конденсирующееся, не знающее времени и пространства, бес сознательное, или первичные процессы, а проще говоря, любые же лания, фантазии и мечты, самые заветные и самые запретные; в этой области странные законы и порядки, а точнее сказать, в этой стра не или области они отсутствуют вовсе, тут диктаторски правит бал Само Удовольствие (Самоудовольствие, возможно, более подходя щий термин). В области С порядки совсем другие (порядок, поря док и еще раз порядок!), название этого порядка - принцип реаль ности, постижение его дается с трудом, следуют ему «из-под пал ки» Родителей и других Авторитетов, захвативших и прочно удер живающих в своих руках власть. Хотя, погодите, все не так-то про сто, как хотелось бы правителям С: налетят их соседи из края Б, чудовища, которых породил сон разума, и зашатаются постройки страны С и начнут рушиться! Вот страху-то нагонят! Надо бы для обороны от них, обеспечения безопасности и порядка построить более сложную и оснащенную современным оружием систему. Вот так, логично, твердо, взвешенно, обоснованно и рассудительно, го ворят жители области С, такой у них язык.
Прислушался к их советам Фрейд и создал Вторую топику - Структурную модель. Теперь оставим язык метафор из страны Б и изложим суть этой модели сухим языком С.
По мысли Ж.Лапланша и Ж.Б.Понталиса, изложенной ими в «Словаре по психоанализу», одной из главных причин нового по нимания структурных отношений внутри психического аппарата стало «открытие в процессе построения личности роли различных способов (само) отождествления, а также тех устойчивых образо ваний, которые в итоге этих (само) отождествлений внедряются в личность (идеалы, критические инстанции, образы Я)» [6. - С. 524]. Иными словами, появлению структурной модели во многом содей ствовало открытие роли идентификаций в построении образа Я, значение которой авторы в первую очередь видят во внутренней дифференциации Я, усложнении его внутренней структуры; кроме того, саму идентификацию они предлагают рассматривать в каче стве одного из механизмов построения личности.
Рассмотрим структурные компоненты этой новой модели: Оно, Я и Сверх-Я. Оно представляет собой полюс влечений в личности и по своим свойствам совпадает с областью Бессознательного в то пографической модели; Я становится носителем интересов лично сти в целом, со всеми ее либидозными, агрессивными и нарцисси ческими устремлениями, инстанцией регуляции отношений с двумя другими структурами посредством защитных механизмов. Сверх-Я рассматривается в качестве вместилища интериоризованных родитель ских требований и запретов, как орган, инстанция суда и критики.
В порождении болезненных внутренних конфликтов фрейдов ский ранний психоанализ решающую роль отводил противостоя нию структур Оно и Сверх-Я. Но с открытием группы самостоя тельных и относительно независимых от Ид влечений Я к самосо хранению обозначилось еще одно поле битвы бессознательных сил: между нарциссическим Я с его инстинктивной потребностью в поддержании самоуважения и сурово-карающими функциями Супер-Эго, провоцирующими муки совести, бессознательную вину и стыд. В дальнейшем именно на изучение конфликтов «Человека трагиче ского» (как назвал нарциссическую личность X. Кохут) психоана лиз направит свои усилия.
Своими поздними работами Фрейд наметил основные направ ления изучения структурной организации Сверх-Я, предположив, в частности, что в ходе развития Я благодаря смешению агрессив ных и либидозных импульсов область Сверх -Я дифференцируется, и в дополнение к Я-Идеалу образуется новая структура, более мяг кая, терпимая и заботливая, чем Карающее Супер-Эго. Ж. Лампль де Гроот назовет ее позже «Идеал-Я», по смыслу приписав ей свой ство служить источником и хранилищем детской мечты об идеаль ных родителях - добрых, терпимых и совершенных, которые все могут, все понимают и все терпят. Подобные мечты о совершен стве в качестве идеальных представлений воздействуют в дальней шем на развитие собственной жизни двояко: они направляют и сти мулируют ребенка к преодолению собственного несовершенства, но они же косвенно удостоверяют его актуальную неполноценность и заставляют обесценивать свои реальные способности и достиже ния (Д. Айке).
Эти идеи не только оказали существенное влияние на развитие представлений о структурной организации Я, но и послужили толч ком к принципиальным дополнениям к традиционной аналитичес кой технике интерпретации, понимаемой в значительной степени рационалистически. Стало очевидным, что для благотворного воз действия недостаточно чисто рациональной интерпретации, паци ент нуждается в интроецировании и поддерживающих, и реалисти ческих аспектов образа аналитика в противовес фантазийно угро жающим и запрещающим, доставшимся ему в наследство. В этой связи Дж. Стрэчи предлагает понимать позитивные терапевтичес кие изменения как следствие процесса «мутационной интерпрета ции», благодаря которой пациент интроецирует функции вспомо гательного Супер-Эго аналитика, реалистически отличая его от фантастического архаического Супер-Эго [1. - С. 92]. X. Кохут так же подчеркивает необходимость сочетания интерпретативной тех ники с эмпатическим эмоциональным откликом, благодаря кото рым нарциссический пациент через механизм «трансмутирующей интернализации» становится способным «реставрировать» дефици-тарность Я. В качестве иллюстрации этой важной для всей дальнейшей пси хоаналитической теории идеи обратимся к статье Фрейда, в рус ском переводе названной «Зависимости Я». Литературный стиль Фрейдовского эссе чем-то неуловимо напоминает стиль трактата средневекового алхимика: возьмем щепотку лишнего либидо (ра створенные нагрузки Оно), перенесем их в Я в виде первых идентификаций противопоставляющих себя Я в форме Сверх-Я, о время как окрепшее Я позднее может проявлять больше устой чивости против таких влияний идентификации. Далее Фрейд назы ваеи первые идентификации, составляющие Сверх-Я, «наследника ми Эдипова комплекса и потому самыми грандиозными объекта ми» Затем на примере меланхолии он раскрывает садистический, смертоносный характер Сверх-Я, порождающий в Я невыносимое чувство вины, защититься от которого Я может только обратив шись в манию. Оно, со своей стороны, предъявляет Я не менее убий ственные требования. Как же выжить бедному Я? Вот рецепт от поктора Фрейда: «Опасные инстинкты смерти лечат в индивиде различным образом; частично обезвреженные смешением с эроти ческими компонентами, частично в виде агрессии отвлеченные на ружу, они, конечно, большею частью беспрепятственно продолжа ют свою внутреннюю работу... Я ведет себя, собственно говоря, так, как врач во время аналитического лечения: принимая во внимание реальный мир, Я предлагает Оно в качестве объекта либидо самое себя, а его либидо хочет направить на себя... Я старается остаться в добром согласии с Оно, изображая видимость повиновения Оно, затушевывает конфликты между Оно и реальностью, а где возмож но, и конфликты со Сверх-Я, часто поддается искушению стать угод ливым, оппортунистичным, лживым». Поставим здесь точку, что бы окончательно не утомить бедного читателя; однако замысел наш прост: давайте попробуем вместе разгадать, расшифровать, растол ковать этот текст, как будто нарочно затуманенный, чтобы не стать достоянием «непросвещенного».
В цитируемой работе Фрейд наметил контуры ряда идей, разви тием которых еще долгие годы будут заниматься его реформаторы. Это идея смешения (читай: взаимодействия) влечений смерти и либидозных влечений в идентификации в качестве лекарства от ме ланхолии; это идея взаимодействия как такового как принципа но вого научного мышления, который позже его оппонент Курт Ле вин назовет галилеевским, противопоставив его статическому копернианскому; это идея преобразования и развития в противовес стагнации, фиксации и прочих навязчивых повторений, символи зирующих безысходность смерти. Нам представляется важным под черкнуть, что в основу функционирования системы как целого по ложена идея взаимодействия трех инстанций как частей этого цело го; кроме того, внутри этих инстанций выделены более дробные об разования, в частности Я-идеальное и Идеал-Я, что предполагает усложнение функционирования системы за счет подключения к межсистемным связям внутрисистемных отношений. Системный характер связей Фрейд называет отношениями зависимости [15. -С. 382], понимая под этим возможность подсоединения либидозных влечений (т.е. положительно эмоционально окрашенных и облада ющих побудительной энергией) к реализации целей неэротической природы, стимулирующих Я к действиям приспособительного ха рактера. «Я обогащается при всяком жизненном опыте извне» [15 -С. 389].
Мы находим в этом тексте намеки на будущую концепцию само идентичности, строить которую (мы имеем в виду самоидентич ность) личности придется, преодолевая внутреннюю борьбу разно направленных и противоречивых сил в Я, сдерживая силы дезин теграции разными маневрами и ухищрениями (интрапсихическими защитами и манипуляциями). Фрейд подает надежду, полагая, что наряду с карающими функциями Сверх-Я способно выполнить и спасательные, защитные функции, выступая заместителем Отца-Защитника, Провидения, Судьбы,
Помощниками Я в этой борьбе выступают чуть не выпущенные нами из виду вторичные процессы, которым Я доверило организа цию восприятия и мыслительных процессов, соотнесение их с ре альностью с целью проверки и уточнения, контроль за моторными разрядками иррациональных влечений Оно и Сверх-Я. Поставив инстинктивную «природную» силу на службу безбоязненного и за интересованного исследования гетерогенной топики не только внутрипсихического пространства, но и пространства межличностных отношений реальной жизни, Я активизирует не разрушительные, а творческие потенциальные резервы и использует их не только ради собственного исцеления, но и для нормализации отношений с ок ружающей Я действительностью.
Возможно, с помощью психоанализа путешествие Я закончится выздоровлением, и там, где царило Оно, Я найдет свое достойное место. А пока мы будем знакомиться в следующей главе с перипе тиями дальнейшей судьбы фрейдовских идей, нам остается дове риться будущему и «ждать и надеяться», как заканчивал свое пове ствование-путешествие один из любимых героев моего детства, граф Монте-Кристо.
Организация психоаналитического процесса (сеттинг) и основные аналитические процедуры
В своей книге «Введение в психоанализ» Фрейд дает описание невроза и механизма выздоровления в формулах теории либидо, он пишет: «Невротик неспособен к наслаждению, потому что его либидо не направлено на объект, и он неработоспособен, потому что очень много своей энергии должен тратить на то, чтобы сохра нить либидо в состоянии вытеснения и защищать себя от его напо ра. Он стал бы здоровым, если бы конфликт между его Я и либидо прекратился, и Я опять могло бы распоряжаться либидо. Таким об разом, задача терапии состоит в том, чтобы освободить либидо от его временных, отнятых у Я привязанностей и подчинить его опять Я».
По мысли Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе -преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчез новения симптомов надо осознать свое сопротивление, защищаю щее нас от освобождения неприемлемых импульсов. Мы должны постепенно открывать и понимать, что инстинктивные влечения являются составной частью нашей душевной жизни, что они не так опасны и разрушительны, как нам казалось, когда мы были малы и бы, и теперь, будучи взрослыми, мы можем использовать имею шиеся у нас силы более осознанно, избирательно, более конструк тивно и зрело. Наконец, мы можем попытаться найти новые спосо бы взаимодействия со старыми тревогами. Такой радикальный рост сознания, естественно, требует длительной, интенсивной работы и терапевта, и пациента.
Предварительное интервью
В предварительном интервью, которое может занимать несколь ко сеансов, главной задачей является обследование пациента, позво ляющее оценить его пригодность для психоаналитического лече ния и возможность психоанализа для него. Согласно ортодоксаль ной точке зрения, пациенты с психотическим уровнем нарушений, «трудные» пациенты пограничного уровня расстройств, в число которых включают и пациентов с нарциссической организацией личности, не обладают достаточно эластичным и структурирован ным Эго, чтобы выдержать нагрузки психоанализа без грубых на рушений поведения и декомпенсаций. Серьезные требования предъявляются к эластичной способности Эго отдаваться регрессу, необходимому для продуцирования материала в свободных ассо циациях, и возвращаться к более зрелому рефлексивному способу самонаблюдения, отстраненного анализа собственного материала, понимания смысла терапевтических вторжений и терапевтических отношений. Это требование иногда называют способностью раз двоения на переживающее, чувствующее Я и Я-наблюдающее. Ана лиз пациентов с серьезными личностными расстройствами, у кото рых повреждены функции тестирования реальности, прежде всего в части недостаточно ясного различения границ Я-Другой, со слабым Эго, предоставляющим в их распоряжение архаические мало эффективные защитные механизмы, и нарушением самоидентично сти составляет известный риск как для терапевта-аналитика, так и для пациентов. Однако современный психоанализ далеко ушел от фрейдовской точки зрения на психотерапевтическую безнадежность «трудных» пациентов. Учитывая чрезвычайную распространенность пограничных личностных расстройств, коморбидных самому широкому кругу психиатрических диагностических категорий от аддикции до аффективных нарушений), корректная постановка вопроса может заключаться в необходимости применения специальной диагностической процедуры, в случае если возникают со мнения в невротической природе заболевания. Наиболее разрабо танной из известных и апробированных процедур считается струк турное интервью О. Кернберга [5. - С. 11]. Вне этой специальной процедуры можно рекомендовать воспользоваться примерным пла ном клинической беседы, разработанной Н. Мак-Вильямс.
Здесь же кратко отметим, что любой процесс обследования пред полагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслу шивание ответов.
Первый блок вопросов. Вопросы предполагают прояснение не обходимой для начала лечения информации:
имеет ли пациент диагносцированные органические расстрой ства мозговой деятельности или психиатрическое расстройство, тяжелые соматические заболевания;
обращается за психотерапевтической помощью впервые или повторно;
цель его обращения в данный момент, т.е. каковы его сегодняш ние жалобы и проблемы, степень их остроты - не нуждается ли па циент в медикаментозной помощи;
очень важно, чтобы при жалобе на депрессивное состояние те рапевт имел возможность задать прямой вопрос о наличии суици дальных мыслей, намерений или попыток; следует обратить вни мание на ментальную и телесную репрезентации симптомов.
Подчеркнем, что вопросы должны служить терапевту не более чем отправными точками беседы; они не должны «выстреливать ся», от них терапевт скорее отталкивается (как от картинок ТАТ), и у пациента тогда появляется ощущение, что его не допрашивают, а заинтересованы в знакомстве с его персональной картиной виде ния ситуации и оказании ему наиболее адекватной помощи - для того и готовы его выслушивать. Вместе с тем опытный терапевт скоро обнаружит существенный диагностический материал отно сительно психиатрического статуса пациента, состояния его интел лектуальных процессов: памяти, распределения-концентрации вни мания, четкости и ясности-расплывчатости, соскальзываний и не целенаправленности; что может относиться преимущественно к на рушениям познавательных процессов, а что распространено на оценку его Я.
Второй блок вопросов сконцентрирован вокруг обращения па циента именно к данному виду терапии и конкретному терапевту. Здесь обнаруживаются первоначальные ожидания пациента, иног да абсолютно нереалистические (например, в нашей сегодняшней ситуации пациент не всегда осведомлен о сути той или иной тера певтической системы и может даже отождествлять психоанализ с ясновидением). Помимо необходимых по этому поводу разъяснений, которые предоставляются пациенту, серьезное внимание уде ляется пониманию скрытых или явных терапевтических предпоч тений пациента: говорят они о его зависимо-внушаемой или рацио нально-прагматической установке; ожидает ли он избавления от симптомов или чувствует что-то неладное в нем самом, в его отно шениях с людьми. Кроме того, терапевт может понять, каковы са мые общие установки пациента в отношении факта обращения за помощью. Нарциссические пациенты обычно долго колеблются, «выжидают до последнего» и после заключения терапевтического контракта выказывают большой скептицизм по поводу самой те рапии, предыдущего опыта, нерадужных ожиданий от своего тепе решнего обращения и т.д. Каковы надежды пациента на избавле ние от страданий? Каковы его опасения по поводу лечения, возмож ных последствий для жизни, ее реальных изменений?
Третий блок вопросов позволяет вести беседу по поводу самой личности пациента:
как он мог бы представить себя терапевту для облегчения пони мания терапевтом его проблем, какой портрет себя у него имеется на сегодняшний день;
каким, по его мнению, видят его другие люди;
что самому пациенту в себе нравится, что он относит к своим сильным сторонам, на что можно опереться в терапевтической ра боте с ним;
что его беспокоит в себе самом, каким человеком он себя считает.
Внимательное выслушивание позволяет оценить навыки анали тической и рефлексивной работы и перспективы их развития в те рапии; степень сформированности самоидентичности или скорее наличие конкретных и частных самооценок вне их целостности; сте пень самостоятельности суждений о себе или большая апелляция к мнениям других; избирательность внимания к сугубо определенным аспектам Я (позитивным или негативным) или объективное виде ние себя.
Четвертый блок вопросов касается людей ближайшего окруже ния пациента:
каков их круг, каков характер отношений, есть ли у пациента друзья;
не мог бы он так описать их портреты, чтобы позволить тера певту познакомиться с ними;
присутствуют ли в его жизни, как ему кажется, близкие отноше ния, интимные (в обоих смыслах слова);
семейное положение и отношения в семье;
есть ли у пациента недоброжелатели или враги;
как бы пациент мог охарактеризовать свои отношения с людьми в целом.
Терапевт обращает внимание на преобладающий эмоциональ ный тон отношений с людьми; проблемы, связанные с одиночеством, отношение к близости-интимности; наконец, начинают прояснять ся устойчивые паттерны отношения к себе и другим, индивидуаль ные наборы механизмов защиты и поведенческие стратегии совла-дания с тревогами (кошенговые механизмы).
Пятый блок вопросов затрагивает обсуждение самой существен ной проблемы - как жить дальше? К моменту окончания диагно стической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, может ею и закончиться [5], а терапевт и пациент уже имеют достаточный опыт совместного обсуждения волнующих пациента вопросов. Очевидно, непосредственно на при мере их собственного общения прояснились некоторые из привыч ных способов видения и понимания пациентом самого себя и дру гих, специфика его личностной организации, так же как и характер психопатологии.
Благодаря пробным фокусировкам, прояснениям, интерпрета циям становится более или менее ясно, можно ли работать с паци ентом в психоаналитической манере или стоит порекомендовать другой вид терапии. Если принимается решение начинать работу, поднимаются вопросы так называемого контракта, иначе говоря, прояснение важных организационных принципов работы, которые оказываются глубоко ассоциированы с самыми существенными проблемами пациента и, как правило, вызывают сильные эмоцио нальные реакции, при этом связь организационных вопросов с глу бинными личностными проблемами самим пациентом не осознает ся. К главным организационным вопросам относятся обсуждение психотерапевтического запроса и принятие решения о месте, вре мени, частоте, регулярности сессий, приблизительной длительно сти общего курса, оплате, а также информирование пациента о не которых специфических правилах проведения анализа (на кушетке или в кресле, демонстрация основных аналитических процедур, показ некоторых терапевтических интервенций - прояснения, проб ной интерпретации).
Постепенно вырисовывается перспектива рабочего альянса с па циентом или, напротив, открывается картина довольно нереалисти ческих, сугубо фантазийных, иррациональных запросов к терапевту, что чрезвычайно мешает рабочим отношениям с терапевтом, а в ко нечном счете делает невозможным движение к терапевтической цели.
Рассмотрим небольшой пример, иллюстрирующий роль контрак та в качестве экрана для проекций личностных проблем. Пациент ка (назовем ее А. Е.) в течение полугода дважды в неделю проходит психоаналитическую терапию. Обращение к терапевту вызвано расстроенными отношениями с мужем - «живем, как чужие». А. Е. считает виноватой себя, так как «в последнее время стала резкой, не могу держать себя в руках». Запрос к терапевту формулируется в тех же выражениях: «помогите держать себя в руках». В первые по сещения, затем на протяжении полутора месяцев состояние было нестабильным, пациентка временами производила впечатление пол ностью дезорганизованной, теряла тему разговора, забывала сло ва и фразы, произнесенные 5-10 минут назад, при этом старатель но улыбалась, стремилась понравиться и произвести впечатление. На этом фоне особенно заметно выделялась ее озабоченность соб ственным удобством: А. Е. активно изменяет терапевтическое про странство и свое место в нем (если дует от окна или мешает яркий свет, пациентка легко находит более комфортное положение); в бе седе с терапевтом контролирует произносимые фразы, сглаживает резкие интонации. Историю жизни анализировать последователь но и связно не удается; спонтанно и вне всякой связи друг с другом всплывают то одни фрагменты, то другие, то из прошлого, то из настоящего. Разительные изменения начали происходить после того, как пациентка позволила себе заплакать. «Я так от всего устала... а здесь мне хорошо, комфортно... я знаю, что вы меня не оценивае те... я здесь могу расслабиться... я хожу к вам, чтобы получать удо вольствие... вот и все... я всегда планировала свою жизнь, жизнь мужа и сына, я так устала от такой жизни... а здесь мне спокойно... хочу получать удовольствие и ни за что не отвечать» (фрагменты фраз пациентки взяты из разных сессий в хронологической после довательности). Эпизоды оперативной «амнезии» прошли полно стью, ясно обозначилась тенденция избегания проработки неприят ного - пациентка либо начинает плакать («после этого сразу легче становится, я как будто оттаиваю»), либо замолкает «со значени ем» - образ Скарлетт с ее знаменитой фразой «Я не буду думать об этом сегодня...» пациентка привела по аналогии с собой. Одна из традиционно неприятных тем связана с особенностями психотера певтических отношений, в частности, упорным стремлением паци ентки сохранить двухразовую регулярность посещений при регу лярном переносе времени или дней встречи. Во время одной из на ших последних конфронтации происходит следующий диалог:
Е.Т. (подхватывая тему): Кажется, что на терапию вы ходите не потому, что она вам действительно вот так нужна, а ради удоволь ствия.
А. Е. (радостно): Ну конечно! Именно! А в той жизни я все делаю, потому что должна! А здесь я ничего не должна, а все делать должны вы, а я просто расслабляюсь и получаю удовольствие! (говорит с яв ным удовольствием, долей вызова и кокетливой полуулыбкой).
Е.Т.: Похоже, на терапию вы ходите, как другие в бордель.
А.Е. (закатывается в смехе, хохочет довольно продолжительпо — обычно пациентка позволяет себе только улыбку, - затем, все еще хохоча, подносит руки к вискам, затылку, как бы надавливая на голо ву): Охххх, ну и ну, даже голова заболела!
Комментарий к примеру. В данном фрагменте проявляются черты личности гистрионного типа, гиперэмоциональной, с выраженными расщеплением, вытеснением, отрицанием, проективными идентификациями сексуальности, контроля и инграциации. Взаимодействие с терапевтом переполнено, таким образом, силь ными иррациональными побуждениями примитивного уровня, а вы работка «разумного» терапевтического альянса затруднена. По об щему контексту данных есть основания предполагать пограничную (нарциссическую) личностную организацию.
Прогноз: в силу того что выработка рабочего альянса проходит с большим трудом, вероятность преждевременного прерывания те рапии высока. Пациентка стремится удержать контроль терапев тических отношений за собой, что дает ей необходимую уверенность в себе и чувство расслабленного удовольствия одновременно; не исключено нарастание садо-мазохистических тенденций.
Психоаналитический сеттинг
Обратимся к обсуждению самого психоаналитического сеттин га, рассмотрим, как строится ситуация проведения психоанализа.
На первый взгляд кажется, что от пациента требуется совсем немного - просто свободно ассоциировать, говорить то, что при ходит в голову, какими бы тривиальными или ужасными ни были его мысли или желания, отбросив защиты и сопротивление. Пред полагается, что, поскольку инстинкты обладают мощным энерге тическим зарядом и блокированы защитами, чтобы не допустить их появления в сознании, свободные ассоциации смогут «канали зировать» мысли, желания, фантазии бессознательного. Положение «на кушетке» будет способствовать быстрому регрессу к инфантиль ным страхам и симптомам. Чтобы продолжать работу, несмотря на их террор, терапевт развивает рабочий альянс с рациональной частью Эго пациента, опираясь на осознанное намерение пациента избавиться от страдания. Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить в деталях детские сны, грезы и желания, даже если этот материал содержит угрожающие импуль сы. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позво ляет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоми наниях, но и в отношении к врачу. И вот здесь-то, по мысли Фрейда, разыгрывается битва между пациентом и врачом: первый хотел бы воспроизвести старые конфликты со старыми концовками, второй же, используя все душевные силы пациента и всю меру своего влияния на пациента, хотел бы заставить его принять другое решение.
Вот, в сущности, какими простыми словами можно описать, по Фрейду, план психоаналитической терапии (здесь и в последующем термины «психоанализ» и «психоаналитическая терапия» будут ис пользоваться нами как синонимы). А как строится и разворачива ется такая терапия? Современные представители психоаналитиче ского направления (в широком смысле этого слова) предлагают сле дующую схему.
Психоаналитическая терапия может быть определена по своей конечной цели, как это было показано ранее. Итак, единственной целью психоанализа является увеличение силы Эго по отношению к Cynep-Эго, Ид и внешнему миру. Психически здоровый или вы лечившийся посредством психоанализа человек - это человек, ста новящийся в новое отношение к своему бессознательному - там, где было Оно, должно стать #, согласно крылатому определению Фрейда. Р.Гринсон дает определение психоаналитической терапии в качестве каузального метода лечения невроза: «Цель ~ разреше ние невротического конфликта пациента, включающего инфантиль ный невроз, который служит краеугольным камнем взрослого нев роза. Разрешение невротического конфликта означает воссоедине ние с созйательной частью Эго той части Ид, Супер-Эго и бессоз нательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине» [3.-С. 29].
Уже Фрейд подчеркивал двойной временной «фокус» психоана лиза, который к тому же является весьма подвижным и условным. «Фокусом» психоанализа являются невротические симптомы, на которые в настоящем жалуется пациент, и в этом смысле терапия направлена на облегчение и избавление от симптомов. Однако пред полагая, что корни этих симптомов возникли из прошлых вытес ненных обстоятельств, психоаналитик обращается к прошлому па-циента, как Маг и Волшебник вызывает его, заставляет оживать ото прошлое; для этих целей разработан особый ритуал, создается и специально организуется пространство и время «сеанса») распре делены роли и даже отчасти написан сценарий. Что имеется в виду, можно пояснить с помощью метафоры, сегодня достаточно распро страненной. Роль режиссера изначально предназначена аналитику, который определяет свое местонахождение приблизительно так, как это делает заботливый и немного сверх нормы контролирующий родитель, чтобы ребенок всегда мог быть доступен его бдительно му оку; роль волшебной палочки выполняет, безусловно, знаковый элемент аналитической ситуации - «кушетка»; взрослый человек, уложенный на спину на кушетку, - согласитесь, это уже совсем дру гой человек, это - не «существо, прямоходящее и о двух ногах». Человек на кушетке - это человек, сразу низведенный со своего пье дестала человека Взрослого и Разумного, «он низверженный, по верженный, насильно удерживаемый кем-то могущественным, в руки которого он себя отдает, во власть... которого попадает... хочет попасть... боится неизвестности... темноты... тишины... Чу!.. Чьи-то лица начинают медленно проступать, как на экране, сначала не определенные, размытые... они шевелят губами, но голоса их дохо дят как сквозь вату... они что-говорят, но язык их мне незнаком... они приближаются, как тени, все ближе.., Какие они огромные... ближе... Что они делают?!. Страшно!!! Ой... только не делайте это со мной! Ужас!!! Я - не хочу - на это - смотреть! Хочется закричать, но, как во сне, крика не слышно... Где Ты?.. Где Я?.. О-о-о-о-о! Кто-нибудь! Помогите!!! Скажите хоть слово! Хоть полслова!» (Молча ние будет ему ответом.)
Ну что, кто первый в очереди на психоанализ?
Конечно, представлена специально гиперболизированная кар тина, возможно, чересчур субъективно воссоздан эффект фрустра ции, воспроизведение которого становится вполне реальным при определенной сценографии психоаналитического сеанса как риту ала с заранее просчитанным эффектом. Нельзя сказать, что весь процесс спрогнозирован и неизменно воспроизводим по воле ана литика-режиссера. Как писатель, выпустивший своих героев из-под пера, в какой-то момент становится не властным над ними, а, на оборот, они направляют его перо, так и аналитик, запустивший этот процесс, в какой-то момент теряет власть и ощущает себя ведомым своим пациентом (в переносе-контрпереносе, например), запутав шимся, не знающим, куда идти; вслушиваясь в слова, интонации, неуловимые на первый взгляд душевные движения пациента, внут ренне запрашивает у него помощи, полагаясь больше на инсайты самого пациента, чем на собственные интерпретации; вдруг начи нает угадывать в словах (скорее за или под ними) смутный смысл чувств, которые пациент, как немтырь, пытается до него донести, временами ощущает себя самого далеко за пределами терапевти ческого кабинета, в своем мире «забытого, казалось бы, давно из житого, "заглаженного", ставшего давно и невидимым и неслыши мым, а тут вдруг... Карту бы мне, карту, чтобы понять, где я... в какой стране? Что за странные люди здесь живут?.. Почему мне не знаком их язык? Что это - Солнце? Луна?.. Сумерки?.. Сколько же времени я так сижу? Не пора ли уже заканчивать сеанс? Надо бы сказать пару слов, чтобы встряхнуться, да и пациент, не дай Бог, не подумал бы, что я помер или уж совсем не слушал его. ...Да, что касается ваших последних слов, я бы полагал... Ну и т.д.».
Итак, кто здесь первый в очереди на роль аналитика?
После лирического отступления, целью которого было эмоцио нальное вовлечение читателя в приблизительную атмосферу пси хоаналитического сеанса, вернемся к более трезвому способу об суждения нашего предмета, а именно - специальной организации пси хоаналитического процесса, или его сеттинга, его пространственно-временных рамок.
Прошлое приходит в настоящее; пациент неизбежно приносит его с собой, сам не догадываясь об этом. Прошлое уже «закрепи лось» в привычках, манере поведения, интонациях и оборотах речи, в телесном габитусе - позах, моторике, микродвижениях и выраже нии лица, в выборе позы на кушетке и т.д.; лики прошлого неис числимы, психоаналитику придется узнавать индивидуальный и идиосинкразический язык прошлого каждого нового пациента. Про шлое может являть себя и более грубо, воспроизведением многократно рассказанных историй о себе; человек как рассказчик исто рий, как story teer, по выражению современных конструктивистов. По этим рассказам аналитик различает так называемые паттерны, т.е. устойчивые образцы способов восприятия, мышления, чувство вания, поведения, говорения. Одни образцы глубоко индивидуаль ны, другие представляют собой культурные, социальные, полити ческие «коды» (Р. Барт), скорее маскирующие, чем раскрывающие человеческую уникальность; одни показывают, что человек состо ялся как уникальность, другие дезавуируют его ангажированность, заимствованность, деиндивидуацию его Я, сросшегося с теми или другими постоянно меняющимися контекстами. Вот как блистатель но показывает этот феномен Милан Кундера в своей «Шутке»: «Но кто все-таки я был на самом деле? Я должен еще раз повторить: я был человеком с несколькими лицами. Я был серьезным, востор женным на собраниях, придирчивым и язвительным среди самых близких товарищей; я был циничен и судорожно остроумен с Мар-кеттой; а оставаясь наедине с собой (и думая о Маркетте), стано вился беспомощным и по-школярски взволнованным. Было ли по следнее лицо тем истинным? Нет. Все эти лица были истинными: не было у меня, как у ханжи, лица истинного и лица ложного. У меня было несколько лиц, ибо я был молод и не знал сам, кто я и кем хочу быть. (Однако несоразмерность между всеми теми лицами сму щала меня, целиком я не сросся ни с одним из них и двигался вслед за ними неуклюже и вслепую.)».
Перейдем теперь на научный язык. Итак, аналитик начинает свою работу со знакомства, которое происходит во время назначенного и протекающего сеанса, однако с первых минут беседы сталкивает ся с «прошлым» пациента, с которым ему придется работать как с источником его «настоящих» страданий. Парадокс, на который сле дует обратить внимание читателя, заключается в том, что это «про шлое» поначалу по-разному представляется участникам беседы: пациент понимает его скорее буквально, как рассказ о прошлых событиях, детстве, в то время как для аналитика прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее, и так называемая ра бота с прошлым началась с первого «Здравствуйте». Заметим так же, именно навык различения следов прошлого «здесь и теперь» ориентирует современную психоаналитическую терапию на стра тегию движения с поверхности вглубь, позволяет контролировать глубину перенесения в соответствии с тактическими задачами -форматом терапии, тяжестью нарушений у пациента и другими те кущими процессами, относящимися к пациенту или терапевту. Цель анализа можно сформулировать следующим образом: отобрать у прошлого его могущественную и тянущую назад силу и вернуть эту силу настоящему.
Итак, пространственно-временная организация аналитической терапии обрамляет, оформляет терапевтический процесс, определяя его рамки и границы, задавая тем самым и определенную этику терапевтических отношений, определяет границы возможного и невозможного никогда.
Об этом уже приходилось писать, подчеркивая психологический смысл организации терапевтического процесса (Е. Т. Соколова, 1995 1996) в качестве терапевтической альтернативы хаотичному, раз мытому, нестабильному, неопределенному жизненному простран ству-времени пациента с расстройством самоидентичности при по граничных личностных нарушениях. Повторяем это и здесь: упоря доченность и стабильность пространственно-временных рамок се анса должны соблюдаться, чтобы не навредить; регулярность и постоянство времени-места создают условия возрождения и поддержания отношений прочной привязанности; тогда возникает шанс, что ясная структурированность «социальных» {в понимании Л. С. Выготского) сетей отношений интериоризуется в связную, не противоречивую и устойчивую самоидентичность. Конечно, базо вые принципы ортодоксального психоанализа создавались в рас чете на модель невроза, а не расстройств личности, однако проана лизированные сегодня многие трудные психоаналитические случаи демонстрируют наличие у пациентов более тяжелых нарушений, близких к пограничному уровню. Иными словами, соблюдение принципа «не навреди!» - это проявление уважения прав пациента как человека, каким бы ни был диагноз его заболевания.
Этика психоанализа еще со времен Фрейда накладывает запрет на реальные отношения пациент-терапевт и, конечно, означает не допустимость выхода за рамки эротических отношений по принци пу «все чувства дозволены - действия запретны». «Исключено, -писал Фрейд, - чтобы мы подчинились исходящим из перенесения требованиям пациента... Человек, ставший нормальным по отно шению к врачу и освободившийся от действия вытесненных влече ний, остается таким и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя» («Перенесение». - Лекция 27). Психологический смысл дан ного ограничения прозрачен: только запрет на отреагирование вле чения в действии создает условия для процесса его психической пе реработки; по такому же закону, заметил в свое время Клапаред, возникает необходимость осознания как принципиально нового спо соба регуляции социальной деятельности, когда привычно рутин ное ее течение наталкивается на преграду!
Основные психоаналитические процедуры
Если анализ все-таки продолжается, терапевт использует четы ре основные процедуры, составляющие технику психоанализа: про яснение, конфронтацию, интерпретацию и проработку для анализа сопротивления пациента процессу свободных ассоциаций и разви тию переноса, которые возникают по мере регресса пациента и выражения инстинктивных желаний по отношению к терапевту (Е. Биб-ринт, 1954; Р.Гринсон, 1994).
Конфронтация и прояснение. Это две фундаментальные проце дуры осуществления обратной связи. В аналитической конфронта ции терапевт удостоверяется, что пациент способен осознавать час тичные действия или опыт, которые были в анализе. Например, конфронтируя пациента частично с феноменами переноса, терапевт может дать ему следующую обратную связь: «Кажется, что вы ис пытываете злость по отношению ко мне» или «Кажется, вы испы тываете сексуальные чувства по отношению ко мне». Прояснение, которое часто смешивается с конфронтацией, является более тон кой и детальной обратной связью по отношению к части феноме нов, переживаемых пациентом. Р.Гринсон приводит пример, как после конфронтации пациента с его ненавистью по отношению к терапевту терапевт помогает прояснить детали ненависти пациента.
«Ему хотелось бить меня, как мягкую массу, растереть меня в порошок и превратить в кровавую, слизкую, липкую массу. Затем бы он меня съел в один глоток, словно какую-то овсянку, которую его мать готовила ему, когда он был ребенком. А потом он бы ис пражнился мной как отвратительно пахнущим ядовитым дерьмом. А когда я его спросил: "И что же вы будете делать с этим отврати тельно пахнущим дерьмом?", он воскликнул: "Я разотру вас в грязь, так, чтобы вы могли присоединиться к моей дорогой мертвой ма мочке!"»
Интерпретация. Конфронтация и прояснение опыта пациента являются предварительными шагами более важной аналитической процедуры - интерпретации. Гринсон определяет интерпретацию таким образом, что она становится практически синонимом само го анализа.
Интерпретировать, полагает он, значит делать неосознанные феномены осознанными. С помощью наиболее точных вербализа ций аналитика и ответных инсайтов пациента все более осознан ными становятся бессознательные смыслы, источники, история или течение данных психических событий. Аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и теоретические знания, в качестве способа, помогающего доб раться до интерпретации. Интерпретируя, мы отстраняем то, что непосредственно наблюдаемо, и приписываем значения и каузаль ность психологическим феноменам.
Как только интерпретация отстраняет опыт пациента, это ста новится для него большим, чем просто обратная связь. Значения и причинность, приписанные психологическим феноменам, становят ся детерминированными, по крайней мере частично, психоанали тической теорией. Поэтому информация, которую дает пациент в соответствии со значениями и причинностью своих ответов, явля ется частью образования, знаний о том, как психоанализ позволяет понимать людей и их проблемы. Это не подразумевает того, что интерпретации даются в теоретических терминах. Они индивиду альны для каждого и поэтому являются обратной связью. Тем не менее благодаря интерпретации пациент получает возможность взглянуть на свой сознательный опыт как на опыт, обусловленный бессознательными процессами, на свое поведение взрослого чело века - как на обусловленное опытом детства, взглянуть на терапев та, как будто на своих родителей или других значимых фигур из прошлого.
Согласно психоаналитической теории, предполагается, что па циент принимает интерпретацию потому, что она представляется ему верной и переживается как откровение, инсайт. Иначе говоря, правильность интерпретации проверяется ответами, реакциями са мого пациента. Если у пациента появляется когнитивное и аффек тивное побуждения по поводу тех аспектов своего Я, которые преж де были скрыты, тогда аналитик имеет основание для предположе ния о валидности своей интерпретации. Наиболее критический и часто критикуемый критерий для проверки правильности интерпре таций - это выявление того, приводят ли интерпретации к позитив ному изменению состояния пациента.
Рассмотрение «улучшения» как критерия проверки правильно сти интерпретации связано с предположением, что улучшение в ана лизе - процесс длительный и постепенный. Терапевт и пациент долж ны интерпретировать повторяющееся сопротивление, которое воз никает у пациента как протест против осознания присутствия меша ющих этому сил. Признаки сопротивления: пациент забывает о встре чах, опаздывает на сеансы, улучшения воспринимаются им драмати чески, или он хочет прекратить терапию из-за отсутствия улучшений, вытесняет сны и делает миллион других вещей, чтобы защититься.
Затем, как только сопротивление постепенно редуцируется бла годаря инсайтам, полученным во время интерпретации, пациент начинает обращать скрытые инстинкты к терапевту, развивая нев роз переноса. Пациент хочет удовлетворить свои импульсы, смещая фрустрированные сексуальные и агрессивные импульсы на терапев та. Так постепенно развивается невроз переноса, в котором паци ент оживляет все детские отношения со значимыми людьми. В те чение недель и месяцев терапевт переживается как мать, которая не заботится о пациенте; далее терапевт становится отцом, соблазня ющим пациента; или чудесным родителем, который не может оши биться; или глупым родителем, который всегда неправ. Реакции переноса служат интенсификации сопротивления: почему дальше вам так хорошо становится от того, что вы «бьете» своего терапев та или чувствуете себя в безопасности с таким заботливым родите лем? Через повторяющиеся интерпретации реакций переноса тера певт стремится помочь пациенту достичь понимания, что эти ин тенсивные чувства, импульсы, происходящие от прегенитальных конфликтов пациента, не являются настоящими чувствами, вызы ваемыми непроницаемым аналитиком.
Проработка. Растянутый во времени, неспешный процесс рабо ты с вновь и вновь возникающими инсайтами, приходящими от ин терпретаций сопротивления и переноса, называется проработкой. На этой последней и наиболее длительной стадии психотерапии па циенты осознают множество своих защитных маневров, в том чис ле и симптомы. Они осознают те импульсы, от которых они защи щались, и то множество способов, в том числе и симптомов, кото рыми эти импульсы выражались. С тех пор как пациенты начинают выражать эти импульсы в трансферентных отношениях яркими и свежими (собственными) словами и понимают, что за это их не по стигнут кастрация, отвержение и подавление, они понимают, что нет необходимости сражаться с этими импульсами, подобно тому как однажды они делали это в детстве. Постепенно человек стано вится способным осознать, что, безусловно, есть новые и более зре лые пути контроля собственных инстинктов, которые способству ют некоторому удовлетворению без последующего чувства вины и тревоги. Постепенно пациент канализирует импульсы благодаря этим новым путям самоконтроля и освобождается от наиболее де структивных и архаичных защит и симптомов. Использование этих новых защит и усиление осознания рассматриваются фрейдистами как актуальные изменения в структуре личности, в которой энергия, ограниченная раньше прегенитальными конфликтами, сейчас спо собствует более зрелому Эго.
Эмоциональный корригирующий опыт. Большинство аналитиков принимают положение, что корригирующий эмоциональный опыт может привести к временному оживлению симптомов, особенно в случае травматических неврозов. Катарсис, однако, даже если и будет использован в анализе, не считается частью аналитического процесса. Есть лишь один фундаментальный процесс изменения в анализе - это возрастание роли сознания; и все шаги анализа явля ются частью этого процесса.
Психотерапевтические взаимоотношения
Есть две составляющие взаимоотношений пациент-аналитик, и обе они выполняют в терапии разные функции. Рабочий альянс ад ресуется к относительно не невротическим, рациональным, реалис тичным установкам пациента по отношению к терапевту и терапии в целом. Этот альянс - условие успешного анализа, поскольку ра циональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интен сивных «иррациональных» реакций переноса. Р. Гринсон опреде ляет рабочий альянс как «относительно не невротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делаю щие возможным для пациента целеустремленную работу в анали тической ситуации» [3. - С. 145]. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные про цедуры психоанализа; способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание
Альянс формируется между сознательным Эго пациента и ана лизирующим Эго аналитика. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная иден тификация пациента с отношением аналитика и его методами ра боты, которые пациент начинает применять во время терапевти ческих сессий.
Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формиро вать относительно мягкие, т. е. десексуализированные и лишенные агрессии отношения, зависит от наличия в его прошлом опыте пат тернов подобного рода. Сказанное не означает, что в рабочем аль янсе чувства как таковые должны отсутствовать совсем: симпатия доверие, уважение или известная доля сопротивления, недовольства' раздражения придают отношениям естественность, истинность. Речь идет о другом - о страстях и влечениях, не поддающихся компро миссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в ана лизе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подме няя их собой. В этом смысле трудности достижения рабочего аль янса довольно ясно указывают на прегенитальные конфликты и воз можные зоны фиксации.
Так, в приводимом нами случае пациентки А. Е. либидозные и агрессивные влечения расщеплены и попеременно возникают то в сопротивлении правилам аналитического сеттинга и «удерживании» свободных ассоциаций, то в активизации эротизированных реак ций переноса.
Важно подчеркнуть, что в отличие от рабочего контакта рабо чий альянс не является данностью аналитического процесса; в оп ределенном смысле он выступает и его задачей, и результатом, и некоторой вехой в терапевтическом процессе. Для аналитика это означает работу по созданию и укреплению рабочего альянса. Ана литик содействует рабочему альянсу своими настойчивыми интер претациями, путем анализа сопротивлений, их осознания и пони мания пациентом; путем сочувственного, откровенного и понима ющего отношения к уловкам пациента и в то же время настаивания на достижении понимания пациентом деструктивной роли «анти рабочих отношений» в осуществлении собственно терапевтических задач. В связи с этим стоит обратить внимание на «топику» тера певтических сеансов, продумать обустройство терапевтического пространства как «совместно-разделенного пространства жизни», предоставляемого терапевтом в распоряжение пациента. Ту же роль играет время сеанса, соблюдение его границ помогает поддерживать рабочий альянс, тогда как его «безразмерность» бессознатель но намекает пациенту, что терапевт целиком и полностью в его рас поряжении, что отсылает к иррациональным оральным влечениям (это видно на примере пациентки А. Е).
Рабочий альянс помогает процессу совместного делания анали тической работы, в противном случае пациент начинает занимать пассивно-рецептивную позицию, эксплуатирует аналитика и в ко нечном счете обнаруживает, что ничего не происходит. Надо до статочно настойчиво и вместе с тем терпимо налаживать отноше ния совместной работы. Кстати, при трудностях достижения рабо чего альянса последующий анализ показывает, что нередко дело именно в том, что пациент просто не знает удачного опыта подоб ных отношений: либо вместе - тогда тебя будут использовать, либо вместе, так уж слившись; либо в одиночку: я - гений, и никто лучше меня не сделает, либо трудно и грустно. Отметим также, что для успеха анализа очень важно, способен ли пациент переносить свое образное «техническое расщепление» терапевтических отношений на рабочие, при которых предъявляются требования к его способности переносить фрустрации, следовать инструкциям, выполнять анали тическую работу понимания, осознавания, ассимиляции достигну того, его запоминания-«удержания» и отношения переноса, когда, на против, терапевт содействует продуцированию фантазий и ирраци ональных влечений пациента. Подчеркнем еще раз, рабочий альянс выполняет роль «страховочного средства», ясной опоры, без кото рых в лучшем случае анализ прерывается либо грозит разрушением обоим участникам процесса под шквалом чувств в переносе.
Перенос является наиболее важным источником содержательной стороны анализа и главным пространством баталий пациент-ана литик. В реакциях переноса пациент выражает чувства по отноше нию к терапевту, которые вызваны не им самим, а являются актуа лизацией прошлых отношений пациента со значимыми другими. Хотя смещение, импульсы, чувства и защиты направлены на дру гих людей из прошлого, в терапевтической ситуации анализа они перемещаются на аналитика.
По преобладающим в переносе эмоциям со времен Фрейда раз личают позитивный, эротизированный перенос и негативный, с пре обладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов, хотя в добавление к ним стоит учитывать более сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. По наблю дениям Фрейда, позитивный перенос возникает скорее у разнопо лых пар пациент-аналитик; негативный - у однополых. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята. Обычно яркими признаками переноса считают несоразмерность испытываемых чувств, неадекватность аналити ческой ситуации, их чрезмерную интенсивность, сходство с чувства ми, испытанными в прошлом (как правило, фрустрированными). Иными словами, в переносе пациент «доставляет» терапевту и по казывает драматургию своей неудачной любви, неудачной не в жи тейски-обывательском понимании, как раз в этом смысле любовь могла бы быть оценена совсем иначе.
Р.Гринсон, так же как А.Фрейд, предлагает соотносить паттер ны переноса со стадиями психосексуального развития, что кажется достаточно разумным в связи с аналогичной процедурой, приме ненной к анализу защитных процессов, поскольку перенос одно временно выступает в двух функциях - и как движущая сила анали за, и как сопротивление-защита. «Это означает, что мы можем рас пределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точ ки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, от ношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными ком понентами» [3. - С. 198]. Например, оральный перенос будет прояв лять себя преувеличенным вниманием к каждому слову, взгляду, же сту аналитика, позе пациента, как бы «склоняющейся» в его сторо ну, в стремлении как можно больше «впитать» и (в дело вступает амбивалентность) ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, оставленным; ревностью к другим пациентам (или другим занятиям терапевта). Чувства любви и ненависти, доверия и недоверия составляют, таким образом, паттерн орального пере носа с сопутствующими этой стадии защитами: интроекцией, рас щеплением, проективной идентификацией, моторным отыгрывани ем вовне.
Еще одним штрихом к феноменологии переноса этого типа слу жит, по нашим наблюдениям, преимущесвенное внимание не к со держанию того, что произносит терапевт, а к интонациям его речи, общей мелодии, тембру голоса, который либо «скребет», «от него мороз по коже», «как ледяным душем окатывает», либо восприни мается как «колыбельная», как «нежный», «успокаивающий» и т.д. Эти своеобразные субъективные «искажения» и личные привнесе ния архаического уровня могут, на мой взгляд, очень много ска зать о нуждах пациента, фрустрированных на оральной стадии и эмоционально окрашивающих эротизированный или агрессивный тип переноса. Меня несколько раз ставили в тупик реакции одного пациента. Он периодически «отключался», сидя в абсолютно рас слабленной позе в кресле, закрывал глаза и даже тихо посапывал. После нескольких фраз я замолкала, продолжала тихо и спокойно сидеть. Когда заканчивалось время, он открывал глаза, потягивал ся, некоторое время с расслабленной улыбкой сидел, потом гово рил «спасибо» и уходил. Так продолжалось в течение нескольких сеансов, пока я не спросила, что с ним происходит. Он ответил, что, когда меня слышит, «чувствует себя как в люльке, его слегка укачи вает, он как будто бы слушает колыбельную песню, он не знает, где он, но ему хорошо, уютно, спокойно». Прошло довольно много времени, пока пациент смог начать фокусироваться на содержании слов и это позволило привлечь к делу его способность понимания, а не синкретического воспринимания.
Очень сложный паттерн отношений связан с анальным перено сом: все противоположности «натужного» удержания и «безудерж ного испражнения». Кажется, что говорение терапевту всевозмож ных гадостей доставляет наивысшую радость и облегчение (имен но так!). То же самое относится и к характеристике речевого пото ка вне зависимости от его содержания: терапевту то «дарят», то от него «прячут»; то выказывают гордость - самим собой, «своим» те рапевтом, то «пачкают», «мочат» и т.д. Р. Гринсон в качестве наи более важных проблем в отношениях пациент-аналитик называет тревоги по поводу контроля и автономии, по поводу стыда, чув ства злобы, упрямства, покорности, подчинения, жадности, скупо сти, порядка, чистоплотности и т.д.
Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я, а также по отношению к «имаго» (или репрезентации) отца или «имаго» матери. Особенные трудности в анализе доставляет перенос по типу Карающего Супер-Эго со всеми его ужасающими атрибуциями на аналитика. Пациент перемещает и проецирует на аналитика враж дебность, гнев, страх, которые он переживал по отношению к ро дительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я, и которые сохраняются и оживают в переносе благодаря недо статочно четко очерченным границам Я-Другой вследствие прими тивных механизмов расщепления и проективной идентификации (при пограничной организации личности).
Во всех случаях очень важна способность терапевта «сохранять ся не разрушаясь» самому, не возвращая пациенту спроецирован ные на него чувства - ни «хорошие», ни «плохие», проявляя ровное, доброжелательное отношение, что бы ни позволял себе пациент в его адрес (обычно запрет касается прямого отреагирования в дей ствиях, направленных на самого терапевта; это не касается «заме щающих предметов»). Способность сохраняться, несмотря на про изводимые пациентом разрушения, составляет основу техники «кон-тейниирования» (В.Бион), применение которой позволяет возвра тить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги пациента, и тогда отторгнутое от Я вновь может вернуться в Я как в «свой дом».
Таким образом, реакции переноса представляют собой конфлик ты между влечениями и защитами, ядром которых является преге-нитальная личностная организация. Повторение этих импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявле нию актуального содержания психопатологии в анализе. Человек Даже и не говорит о конфликтах прошлого, но эти конфликты от ражаются в отношениях с аналитиком. Опыт переживания реакций переноса сам по себе не является исцеляющим процессом до тех пор, пока содержание переноса остается неосознаваемым. Пациенты знают, что они интенсивно реагируют на аналитика, но не осозна ют истинного значения своих поступков.
Обобщенную схему аналитической работы составляют:
содействие и активизация эмоциональных реакций переноса;
динамический процесс их опознания (в борьбе с сопротивлени ем пациента), прояснение значений проявившегося в переносе бес сознательного материала;
проработка паттернов переноса в сопоставлении с паттернами отношений со значимыми другими «настоящего» и «прошлого» пациента;
циклические возвраты к более ранним и поздним интерпретаци ям на разных этапах терапии;
достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интра-психическим конфликтом, составляющим питательную среду болез ненных симптомов;
фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более кон структивные и творческие способы жизни и т.д.
Контрперенос и профессионально важные качества личности аналитика
Собственные реакции аналитика по отношению к пациенту дол жны быть деликатно балансирующими между теплотой и гуманно стью, обеспечивающими возникновение рабочего альянса, его под держания и развития, и одновременно депривирующими, достаточ но непроницаемыми, стимулирующими у пациента реакции перено са. Видео- и аудиозаписи демонстрируют, что аналитик остается до статочно непроницаемым и в то же время невозмутимым и отстра ненным. Однако даже в таком ортодоксальном психоанализе, как у О.Феничела (1945), было написано, что при всем этом психоанали тик должен быть гуманным. Феничел поражался тому, сколько его пациентов удивлялись его естественности во время терапии. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневаться в успехе ана лиза, аналитик должен транслировать некоторую теплоту и искренность.
С точки зрения классического психоанализа искренность и са мораскрытие-далеко не одно и то же. Бесспорно, искренность бла гоприятствует ходу психотерапии, но если аналитик оказывается «слишком реальным», в том смысле, что пациенту становятся изве стными многие детали и подробности его личной жизни, то это препятствует углублению бессознательной потребности анализиру емого переносить на аналитика реакции, обращенные к людям из своего прошлого. «Непроницаемость» аналитика, напротив, помо гает пациентам трансформировать его в любые объекты своих желаний; для пациентов с серьезными расстройствами психотическо го уровня это может представлять риск возникновения так называ емого психотического переноса, поскольку условная ситуация те рапии «здесь и теперь» может быть с легкостью отождествлена с ситуацией «там и тогда».
Безоценочная позиция по отношению к продукции пациента способствует появлению свободного потока ассоциаций, а нейт ральность молчания является наиболее приемлемой для стимули рования реакций переноса. Таким образом, все реакции аналитика на продукцию пациента должны быть нейтральными.
Эмпатия также является важной частью терапии и часто служит главным источником терапевтически точных и полезных интерпре таций.
Аналитик должен осознавать свои собственные бессознательные процессы, являющиеся другим источником интерпретаций и воз никающие в ответ на реакции пациентов. В их основе, как правило, лежит контрперенос - чувства, представляющие желания аналити ка сделать пациента объектом удовлетворения своих собственных инфантильных желаний. Например, аналитик должен быть способ ным анализировать свою враждебность или поддержку, поскольку пациент может напоминать ему кого-то из его собственного про шлого. Кроме того, он должен быть в состоянии распознать, что чрезмерная отдача самого себя пациенту может неосознаваемо для пациента служить удовлетворению мазохистических сексуальных желаний аналитика по отношению к пациенту. Естественно, анали тик должен быть достаточно душевно здоров, чтобы отделять чув ства и конфликты пациента от своих собственных, различать спе цифические типы контрпереноса и при необходимости ставить их на службу тонкого понимания бессознательной аффективной ком муникации, которую пытается инициировать пациент с помощью проективной идентификации и соответствующих манипуляций*.
Эффективность психоаналитической терапии
Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве тера певтической системы традиционно не являлась фокусом исследо ваний, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, на против, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуж дения единичных индивидуальных случаев в немалой степени спо собствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анали зу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентиз ма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со сто роны Г.Ю.Айзенка).
Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очер ках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «...Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точ ки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя соб ственная склонность» [13]. Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимаю щей психологией (как считают Х.Томэ и X. Кэхеле) [10], а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей ис торию целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструиро вать опыт другого, - пишут авторы, - является одной из предпосы лок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитиче ское лечение» [10. - Т. 1. - С. 51]. Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания все общих закономерностей, на которые претендует классическая на учная парадигма, современная психиатрия и клиническая психоло гия накопили столь блистательный архив изучения индивидуаль ных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винни коттом (ряд имен великих может быть продолжен), что правомер ность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждает ся и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульм ским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддержива ющими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой - с направ лением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Любор ским, М.Хоровицем, Л.Бенджамин, разрабатывающими когнитив но-психодинамическую модель исследования и специальный мето дический инструментарий анализа текстов на основе более сциен тистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из все го пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискус сиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о по казаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности ин теграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психо аналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психо терапевтических систем в силу недостаточной разработанности са мой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в зна чительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естествен но-научными принципами эмпирического исследования.
Общий объем эмпирических исследований с использованием спе циально разработанных процедур оценки переменных терапевтичес кого процесса, включая характер психопатологии, стадиальность те рапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.
В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Про-хаска и Дж.Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изуче ния эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполнен ные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на пуб ликацию этих авторов, опишем некоторые из них, Р.Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациен тов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оцен кой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «зна чительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросскуль-турное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоанали тических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты (табл. 2). В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их со стояние значительно улучшилось.
Таблица 2
Раннее исследование эффективности психоанализа в зависимости от диагноза у пациента (Р.Найт, 1941)
Диагностическая категорияЧисло пациентовИзлечение или значительное
улучшение, %Без изменений
или ухудшение,
%Неврозы5346337Сексуальные расстройства474951Расстройство характера1115743Неврозы органов и ор ганиче-ски обусловленные (колиты, язвы)557822Психозы1512575Особые симптомы (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, заика ние)543070
Исследование Р. Найта включало только субъективные данные (суждения терапевтов о результатах лечения их собственных паци ентов), но оно явилось отправной точкой для проведения более кон тролируемых экспериментов. Далее приводятся краткие описания репрезентативных данных сравнительных исследований.
Первое сравнительное исследование было представлено в 1953 г. Р.Хайне, сопоставившим эффективность психоаналитической пси хотерапии с адлерианской и роджерианской. Восемь пациентов по каждой из трех форм терапии оценивали себя со стороны 60 благо приятных и 60 неблагоприятных изменений. Хотя статистический анализ данных самоотчетов не проводился, Хайне пришел к выво ду, что пациенты ощущали улучшение при всех формах терапии. По его заключению, изменения пациентов, прошедших одну из форм терапии, не более благоприятны, чем при других формах терапии.
В 1965 г. П.Мей и А.Тума сопоставили эффективность лечения больных шизофренией следующими методами: только психоанали тическая терапия; психоаналитическая плюс медикаментозная, элек трошоковая; обычный госпитальный уход без особого лечения. Больные шизофренией прошли предварительное обследование груп пой психоаналитиков и были квалифицированы как пациенты с прогнозом средней тяжести, лечение которых могло привести к су щественным изменениям. Каждая группа состояла из 20 пациентов, впервые обратившихся в больницу. Психотерапия длилась один год, проводилась психиатрами при супервизии психоаналитиков. В ка честве критериев эффективности терапии анализировали следую щие показатели: повторность госпитализации в течение первых двух лет после выписки, общее число дней в больнице в течение трех лет после первого обращения, постлечебный статус по Меннингерской шкале болезнь-здоровье (Menninger Heath-Sickness Rating Scae), изученные восемью психоаналитиками на основании дополнитель ного интервью с пациентами и оценки поведения пациентов персо налом. Значительных различий между группами психоаналитичес кой терапии и опекунской заботы обнаружено не было.
В. Райс (1967) проверял гипотезу, согласно которой психоанали тическая психотерапия способствует росту профессиональной эф фективности и продуктивности. Терапевты, наблюдавшие 414 па циентов, работающих полную рабочую неделю, получили инфор мацию от них относительно их еженедельного дохода до и после лечения. Для сравнения информация о доходах была получена от 145 пациентов, ожидающих лечения, по образовательному и про фессиональному уровню соотносимых с экспериментальными груп пами. Средний доход в экспериментальных группах был 80 долла ров до лечения и 112 - после лечения. В среднем длительность лече ния состояла из 57 терапевтических сессий. Не было различий между начальными доходами в экспериментальных и контрольных груп пах, но после лечения средний доход пациентов терапевтической группы стал на 22 доллара выше, чем средний доход в контрольных группах. Статистика Департамента труда показала увеличение опла ты на 6 долларов в неделю пациентам, проходящим профессиональ ное обучение. К сожалению, статистического анализа и сравнения с группами плацебо и другого лечения не проводилось.
В 1973 г. О.Кернберг представил доклад по Меннингерскому проекту исследования психотерапии (Menninger Foundation's psychotherapy Research Project). Этот проект начался в 1959 г. и про должался в течение 20 лет. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психо анализ или психоаналитическую психотерапию. Психоанализ длил ся в среднем 835 часов; психотерапия - 289 часов. Большинство па циентов достигли улучшения (по показателям HSRS-Меннингер-ской шкалы психологического здоровья), не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Прямые сравнения двух лечебных методов, однако, сделать труд но, поскольку пациенты получали то или другое лечение не стихий но, а по различиям между двумя группами пациентов. Другим огра ничением, для того чтобы делать выводы об эффективности двух видов терапий, было отсутствие для обеих групп сравнения с пла цебо-эффектом на фоне лечения и без лечения.
В своей книге «42 судьбы в лечении» руководитель проекта Р. Валлерштейн ссылается на материал, накопленный более чем за 30 лет лечения, а также наблюдения за последующими жизненны ми переменами 42 пациентов, участвовавших в исследовательской программе. Параллельно с отчетом О. Кернберга (1973) Валлер штейн делает следующие выводы:
традиционное различие между «структурным изменением» и «поведенческим изменением» ставится под сомнение;
разрешение интрапсихического конфликта не всегда является необходимым условием изменения;
поддерживающая психоаналитическая психотерапия приводит к большему, чем прогнозируется, успеху;
классический психоанализ приводит к меньшему, чем ожидает ся, успеху.
Лечебные результаты имеют тенденцию больше к конвергенции, чем к дивергенции. Независимо от типа терапии высокий уровень силы Эго и особенно качество межличностных отношений обнару живают значимую корреляцию с позитивными изменениями.
Д.Малан обобщил результаты серии исследований, проделан ных им с коллегами в Тавистокской клинике в Лондоне с целью обнаружить, является ли краткосрочное лечение с применением тех же интерпретаций, что и при полном анализе, эффективным для пациентов, различавшихся по степени тяжести расстройства. Дан нные собирались через 5-6 лет после окончания лечения, с тем чтобы повысить устойчи-вость эффектов непродолжительной терапии. Факторы, наиболее соотносимые с отсрочен-ными эффектами психотерапии в обоих исследованиях, были следующими: использование техники интерпретации, фокусировка на отношениях перенесения и на силе мотивации к из-менениям. Позитивные результаты коррелировали с успешным динамическим взаимодейст-вием, определяемым как взаимодействие терапевта с таким типом пациента, который стре-мится достичь инсайта и принимает интерпретацию терапевта, особенно интерпретации, ка-сающиеся связи ранних взаимоотношений в детстве с текущими поведенческими паттернами. Так же как и в Меннингерском проекте, в этих исследованиях отсутствовало сравнение ре-зультатов с данными групп плацебо-эффекта и не получавших лечения, что накладывает ог-раничения на выводы.
В одном из блестяще задуманных исследований Р. Слоан, Ф. Стэпплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. По 30 пациентов были отобраны в каждую группу, 34 ожидающих лечения составили контрольную группу. Пациенты находи-лись на лечении в университетской амбулаторной клинике, у двух третей пациентов были ди-агностированные неврозы, у остальных - личностные расстройства. Каждый пациент вначале оценивался одним из трех опытных психиатров-экспертов, не связанных с исследованием. Пациент совместно с оценивающим выделял три главных симптома по 5-балльной шкале. Лечение длилось 4 месяца, в среднем проводилось 15 сессий. Бихевиоральные терапевты могли свободно выбирать техники, которые, по их убеждению, должны были оказаться наи-более полезными. Главный эксперт использовал только техники контробусловливания, вто-рой по уровню компетентности терапевт выделял когнитивное реструктурирование, третий эксперт не имел предпочтений. Психоаналитические терапевты прослеживали роль терапев-тических отношений, способности пациента к самоисследованию, выражению чувств и ин-сайту. Среди применяемых терапевтических методов присутствовали анализ свободных ас-социаций, сновидений и интерпретация защит.
Наиболее поражающими находками исследования было то, что обе лечебные группы по-казали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтиче-ского лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. По рейтингу симпто-мов 80% пациентов в каждой терапевтической группе достигли улучшения или вылечились (по сравнению с 49% в контрольной группе). По оценке общей саморегуляции 93% в бихе-виориальной группе достигли улучшения в сравнении с 77% в психоаналитической психоте-рапевтической группе (среди ожидающих лечения - 47%). После четырех месяцев терапии все пациенты были свободны в выборе продолжения или начала терапии, поэтому последующие данные трудны для оценки. Год спустя после начала терапии было обнаружено, что первоначальные данные остались теми же во всех группах. Через два года не было различий в показателях улучшения по группам, но к тому времени ожидающие лечения получали тера пию в таком же объеме, как и экспериментальная лечебная группа.
Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Наи более поражающим различием было то, что у пациентов с наивыс шими показателями истерии и психопатии по MMPI было ухудше ние на фоне психоаналитической психотерапии, тогда как пациен ты с высокими показателями истерии достигли улучшения на фоне бихевиориальной терапии. Выявилась тенденция полезности бихе виориальной терапии для широкого круга пациентов.
В 1980-е гг. Х.Страпп и его коллеги опубликовали результаты серии исследований по Вандербилт-I-Проекту, которые противо поставляли опыт лечения группы невротических пациентов профес сорами колледжа (нетерапевтами по профессии), специально выб ранными как понимающие и сердечные, со сравнительной группой пациентов, чье лечение осуществляли опытные, психодинамически ориентированные психотерапевты. Это исследование было не про сто тестом на эффективность психодинамической психотерапии; про исходил поиск, каким образом можно разделить эффекты неспеци фических (общих) факторов, представленных теплотой и понимани ем профессоров колледжа, и специфических факторов, представлен ных особыми техниками, используемыми профессиональными тера певтами. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 17 до 24 лет, с пиками по 2, 7, 0 шкалам по MMPI (депрессия - психастения - соци альная интраверсия). В обеих лечебных группах результаты были выше, чем в контрольных группах без лечения. Однако первоначаль ный групповой анализ полученных данных не демонстрировал бо лее высоких результатов в группе, где лечение проводилось профес сиональными терапевтами; последующий анализ обнаружил только как тенденцию для профессионалов быть более эффективными в ра боте со здоровыми пациентами. Ни в одной из групп терапевты не были более эффективными при лечении пациентов с более выражен ными характерологическими проблемами. Очевидно, что поддерж ка и сердечность оказываются неспецифическими терапевтическими факторами, независимо от того, обеспечивается помощь профессио нальными терапевтами или специальными техническими приемами. Кроме того, позитивные эффекты психотерапии будут более выра жены при менее серьезной глубине расстройства.
В 1979 г. и затем в 1984 г. Дж. Прохаска опубликовал обзоры ис следований по психоанализу, в которых был сделан вывод, что эф фективность не была тестирована адекватно. С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще Но нельзя сделать заключение, что психоанализ также доказал свою эффективность по сравнению с за служивающей доверия плацебо-терапией. Фактически, по данным этих обзоров, ни в одном исследовании не обнаружено, что психо анализ или психоаналитическая психотерапия более эффективны, чем другие формы психотерапии.
Проблеме эффективности психоанализа и психодинамических психотерапий были посвящены недавние исследования методом мета-анализа, статистической техники, количественно комбинируй ющей результаты многих исследований. Мета-анализ был приме нен М. Смитом, Дж. Глассом и Т. Миллером (1980), а также М. Сми том и Дж. Глассом (1977) для изучения эффективности психотера пии по результатам 475 исследований. Приблизительно 29 исследо ваний относились к психодинамическим формам лечения и 28 ис следований проводились в отношении психодинамически эклекти ческих форм лечения. При оценке сравнительной эффективности с другими формами психотерапии психодинамические формы тера пии были оценены как более эффективные и лишь в незначитель ной степени менее эффективные в зависимости от интерпретации данных. Попытавшись повторить исследование М.Смита и Дж.Гласса в улучшенном варианте, Д.А.Шапиро и Д.Шапиро (1982) исключили те исследования, в которых были, по крайней мере, две лечебные и одна контрольная группы. В большинстве из этих 143 исследований применялись бихевиориальные формы терапии. Авторы пришли к выводу, что их более строгое исследование при водит в основном к тем же результатам, что и более ранний мета-анализ М. Смита и Дж. Гласса. В других работах были продемонст рированы некоторые различия в эффективности применяемых форм лечения. Так, обнаружилось незначительное превосходство бихе-виориальных и когнитивных методов и соответственно относитель но меньшая эффективность динамических форм терапии. Различие показателей было незначительным; в большей степени результат лечения мог быть соотносим лишь с типом проблем, подлежащих лечению, чем с самим типом лечения. В обзоре 19 исследований М.Свартберг и Т.Стайлз (1991) подтвердили, что краткосрочная психодинамическая психотерапия по результатам превосходит слу чаи отсутствия лечения, но уступает альтернативным формам пси хотерапии как в период сразу после лечения, так и через год.
Идет дискуссия о значении этих различий, обнаруженных мето дом мета-анализа проведенных исследований. Различия в оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, возможно, следует приписать влиянию многих факторов, включая теоретичес кую ориентацию исследователей, валидность используемых для измерения переменных, индивидуальных особенностей личности изучаемых пациентов и типа расстройств. Поскольку большинство сравнительных исследований проводи лось когнитивными и бихевиориальными психотерапевтами, в за мысле исследования они могли сознательно и бессознательно ис пользовать переменные, благоприятные с точки зрения предпочи таемой ими терапии. Относительно незначительное статистическое преимущество в таких исследованиях не означает, что когнитив ные и поведенческие модели обладают неоспоримым преимуще ством перед другими формами терапии.
Современные модификации психоаналитической психотерапии
Вариации, вносимые в стандартно проводимые процедуры ана лиза, имели место на протяжении всей истории психоанализа. В не которых случаях инновации приводили к отвержению неортодок сального аналитика (например, как это произошло с Вильгельмом Райхом или Фрицем Перлсом), и «еретик» становился основопо ложником какой-то новой терапевтической системы. В других слу чаях изменения выглядели как практическая необходимость, по скольку некоторые пациенты не могли выносить фрустрации, неиз бежно сопутствующие длительному интенсивному анализу из-за слабости Эго или ограниченных финансовых ресурсов. Именно в связи с упомянутыми факторами получили распространение систе мы краткосрочной психодинамической терапии, с одной стороны, и современные психоаналитические направления в духе теории объектных отношений - с другой (см. следующую главу).
Критикуя традиционный психоанализ, Ф. Александер и Т. Френч (1946) утверждали, что хотя с помощью ортодоксального анализа были найдены фундаментальные объяснения развития личности и психопатологии, универсальность Эдипова конфликта не обосно вана и, следовательно, психоанализ как терапевтический метод нуж дается в более гибком приспособлении к индивидуальной психопа тологии пациента. Классический длительный психоанализ, по мне нию авторов, оправдан при работе с неврозами и характерологи ческими расстройствами, что же касается стрессогенных реакций и ситуационных невротических реакций средней тяжести, то прогресс в лечении может быть достигнут и в более сжатые сроки.
С целью доказательства необходимости инноваций в области психоаналитической процедуры и сеттинга Ф. Александер и Т. Френч исследовали 600 пациентов, прошедших краткосрочную психоаналитическую терапию продолжительностью от 1 до 65 сес сий. Улучшение на фоне сокращенного курса терапии первоначаль но считалось невозможным, предпочтение отдавалось пролонги рованному курсу стандартного анализа, длительность которого могла составлять 10 лет, с частотой 5 раз в неделю. Следуя принципу гибкости, психоаналитическая терапия, считает Александер, должна стать индивидуализированной и по процедуре проведе ния. Использование кушетки не является обязательным, терапия может проходить лицом к лицу. Беседа о текущих событиях, вол нующих пациента, может сменяться свободными ассоциациями Трансферентный невроз можно развивать или его избегать. Ме дикаментозное лечение и практическое переустройство условий жизни включаются по необходимости. Терапевтические советы и рекомендации высказываются наряду с динамическими интерпре тациями.
Сторонники краткосрочной динамической терапии считают, что поскольку ежедневные сессии способствуют развитию исключитель ной зависимости, чреваты пресыщением и превращением для паци ента в рутинную необходимость, допустимы сессии с большими промежутками во времени. Как правило, частота сессий более ин тенсивна в начале терапии, с тем чтобы между клиентом и терапев том могли развиться интенсивные эмоциональные отношения; за тем сессии проводятся с промежутком, который кажется оптималь ным для конкретного клиента. После достижения прогресса тера певт обычно прерывает лечение, чтобы дать клиентам шанс прове рить их новые возможности и увидеть, насколько хорошо они мо гут функционировать без терапии.
Такие прерывания также подготавливают почву для более ус пешного окончания лечения. Перенос трактуется достаточно ши роко и считается неотъемлемой частью любой психоаналитической терапии, хотя глубина трансферных отношений контролируется.
Глубокий трансферентный невроз обычно объясняется длитель ностью стандартного анализа, поэтому при краткосрочной тера пии не поощряется развитие трансферентного невроза. Негативный перенос может также осложнить терапию, и возможно его непоощ рение при работе с определенными клиентами. Когда трансферент ные взаимоотношения находятся под контролем и управляемы, а терапевт опирается на позитивный перенос в помощи клиенту, те рапевтические улучшения наступают довольно скоро. Клиент с по зитивным отцовским переносом, к примеру, с значительно боль шей вероятностью примет предложение терапевта развестись, если брак деструктивен, или сменит работу на более подходящую, чем клиент с негативным переносом.
Природа трансфера контролируется соответствующим исполь зованием интерпретаций. Если терапевт решает, что нет необходи мости развивать невроз переноса, или, возможно, тот даже вреден, интерпретации будут ограничиваться текущей ситуацией, посколь ку интерпретация инфантильных невротических конфликтов поощ ряет регрессию и зависимость. Регрессия к ранним стадиям функ ционирования также может интерпретироваться как избегание кон фликтов, происходящих в настоящее время. С учетом этого обращение внимания на события в прошлом, приведшие к нарушению функционирования, считается целесообразным только для прояс нения мотивов иррациональных реакций в настоящее время. Пси хотерапевт также может контролировать перенос, позволяя себе быть в меньшей степени «проекционным экраном» и в большей сте пени человеком того типа, какого ожидают увидеть клиенты, когда они обращаются к кому-то за помощью со своими личностными проблемами.
Когда терапевт в большей степени «реален» для пациента, реак ции невротического перенесения с большей очевидностью будут выглядеть несоответствующими конкретной ситуации и развиваться с меньшей вероятностью.
Контртрансферные реакции со стороны терапевта также могут способствовать формированию более эффективных терапевтичес ких отношений. Постепенно к контрпереносу складывается толе рантное отношение (см. следующую главу); не предполагается ис ключительно преодоление таких реакций за счет их анализа; более того, терапевт должен сознательно решить, какие реакции могут быть полезны для терапии, и выражать именно такие реакции. На пример, если у клиента был крайне отвергающий отец, то, оставаясь «проекционным экраном», терапевт может побуждать негативный перенос, тогда как выражение принимающих установок может спо собствовать развитию сотрудничающих терапевтических отношений.
Развитие безопасных и доверительных терапевтических отноше ний показывает, станет ли возможным для клиента выражение чувств беспомощности, блокированных из-за ранних конфликтов с родителями. Открытое выражение таких эмоций и чувств, как гнев, эротические желания, зависимость, прежде находящихся под дав лением защитных механизмов, ведет к терапевтическому успеху. С этих позиций корригирующему эмоциональному опыту прида ется не меньшее значение, чем осознанию, исключительную важ ность которого ортодоксальный анализ переоценивал.
Конечно, гибкость терапии не означает хаотического направле ния процесса или перекоса в ту или иную сторону. В идеальном слу чае в процессе терапии переживается корректирующий эмоциональ ный опыт, интегрируемый в сознательное Эго-функционирование через интеллектуальные инсайты по отношению к истории возник новения беспокоящих эмоций.
В последние два десятилетия идеи Александера были поддержа ны и развиты новыми сторонниками краткосрочной психодинами ческой терапии. Лидеры в теории и практике этого направления: Л.Люборски (1984), Л.Люборски и П.Кристоф (1990); Д.Малан (1976а, 1976b); П.Сифнеос (1973, 1992); Х.Страпп и Дж.Биндер, (1984). По мнению этих авторов, от классического психоанализа раз виваемый ими терапевтический подход отличается рядом общих черт: более строго очерченными временными рамками (продолжительность лечения может составлять от 12 до 50 сессий), фокусиров кой на межличностных проблемах более, чем на интрапсихическом конфликте, активной и менее эмоционально нейтральной позици ей терапевта. Несмотря на ряд отступлений от психоаналитическо го сеттинга, сторонники краткосрочной динамической терапии при числяют себя к наследникам психоанализа, использующим его ос новные психоаналитические принципы, включая анализ сопротив ления, ценность интерпретации, важность создания сильного рабо чего альянса. Они обращают также внимание на появлявшиеся в литературе данные о том, что проблемы оплаты лечения, тесно впле тенные в контекст терапевтических отношений, при долгосрочной терапии рискуют стать формой социоэкономического принуждения пациента.
Краткосрочная терапия требует внимания к диагнозу и плани рованию. Используя все то, что известно о конкретном клиенте и динамике психопатологии, психодинамический психотерапевт может планировать более определенное лечение, учитывающее потребно сти клиента. В то время как стандартный анализ позволяет лечению взять собственный курс, психодинамический психотерапевт, прово дящий краткосрочную психотерапию, принимает решение, ориенти роваться ли в первую очередь на поддержку Эго, на обнаружение импульсов Ид или на изменение внешних условий жизни клиента. Безусловно, не все детали лечения могут быть спланированы, и терапевт будет сознательно использовать различные техники в гиб кой манере, тактически подстраиваясь под то, что нужно в данный момент. Терапевт, очевидно, более активен и директивен, чем при стандартном анализе.
В заключение отметим, что современные варианты психодина мической терапии допускают пересмотр основополагающих посту латов классического психоанализа касательно целей и методов те рапии. В целом принимая психоаналитическую теорию и исполь зуя отдельные элементы психоаналитической техники, они допус кают столь широкие вариации, что вопрос об их принадлежности к психоаналитическому направлению ставится под сомнение (Л.Рэн-джелл). Вместе с тем нельзя не отметить, что появление модифика ций психоаналитической терапии отвечает запросам практики и прежде всего - дифференциации самих потребителей психологичес кой помощи, чье актуальное состояние, степень тяжести расстрой ства, сохранность или затронутость личностных структур требуют тщательного анализа и учета. В этом смысле показательна история «врастания» в психоаналитическую терапию таких ревизионистских направлений, как экспрессивная терапия О. Кернберга или рекон структивная терапия Х.Кохута, относительно недавно подвергав шихся серьезной критике со стороны приверженцев «школьного» психоанализа. Как бы то ни было, все современные психотерапев тические системы «вышли из психоанализа», в дискуссиях с его теоретическими и методологическими постулатами сформировались самостоятельные направления и школы. Психоанализ сегодня в зна чительной мере оплодотворен идеями гуманистической терапии, когнитивизма и психологии развития, чем доказывает архаичность позиции научной инкапсуляции в узких школьных рамках. И вместе с тем психоанализ обладает своим уникальным стилем мышления, образная метафоричность которого позволяет соприкоснуться с са мыми глубокими пластами мощных человеческих страстей.
Главу, посвященную психоанализу, хотелось бы закончить от рывком - эпитафией - из книги Э.Фромма, чье противоречивое и страстное отношение к Учителю как нельзя точно отражает всю масштабность переворота, совершенного и учением и самой лич ностью 3. Фрейда: «Это одинокий человек, он несчастлив, когда не занят активным осуществлением своих открытий или своих квази политических целей. Он добр, наделен чувством юмора до тех пор, пока не почувствует, что ему бросают вызов, что на него нападают; и в то же время в одном существенном аспекте его фигура трагична, и он сам остро отдает себе в этом отчет: он желает показать человеку землю обетованную разума и гармонии, но сам может разглядеть ее лишь издали - ему там не бывать... Один из величайших открывате лей новых путей рода человеческого вынужден умереть с глубоким чувством разочарования, но ни его гордость, ни чувство собственно го достоинства так никогда и не были поколеблены болезнью, пора жением и разочарованием» (Фромм Э. Миссия Зигмунда Фрейда).
Упражнения и вопросы*
Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших чувств, любых и всяких; помните, что какими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются, но всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля - все, что вы делаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если же вы решите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь исполь зовать самые свежие выражения, метафоры и телесную экспрессию.
Самые ранние воспоминания моего детства
Упражнение. Выполняется в течение 10-15 минут. Сядьте удоб но, прикройте глаза и расслабьте тело. Вы отправляетесь путеше ствовать в далекое прошлое своего детства. Начните разматывать свою жизнь, как киноленту, - от сегодняшнего дня к вчерашнему...
Предложенные упражнения могут использоваться для углубления самопозна ния, необходимого для профессионального роста, но также и в качестве приемов раз вития профессионального самосознания в обучающих пролонгированных программах.год назад... два, три... дальше... дальше... вплоть до самого раннего воспоминания. Позвольте себе увидеть что-то: неясные образы, кар тины... услышать звуки... голоса... слова... бессвязную речь; почув ствовать запахи и прикосновения... соприкосновения... Что вы чув ствуете, какие чувства возникают у вас?.. Какие мысли приходят в голову?.. Позвольте себе просто побыть с ними, сколько захочет ся... Потихоньку начинайте возвращаться в свое настоящее. Мед ленно открывайте глаза, осмотритесь, отметьте, что вы чувствуете, что ощущаете телесно. Медленно измените позу. Если хотите, за пишите в своем личном дневнике все, что вы пережили, ваши чув ства и ваши мысли по поводу этого путешествия. Что нового вы пережили, открыли в себе или в других, с какими образами себя и других вы повстречались?
Паттерны отношений
Упражнение. Если согласиться с З.Фрейдом, то все наши отно шения несут отпечаток чувств, испытываемых к родным и близким. Вот несколько способов проверить это предположение.
Опишите свою главную эмоцию к каждому из родителей; по мните, что каждый человек испытывает множество чувств к своим родителям - от нежности до холодности, от жалости до восхище ния, а также презрение, злость, обиду, чувство вины и т.д.; не ста райтесь обвинять или оправдывать кого-либо, а просто позвольте себе чувствовать, и эти чувства не принесут никому вреда.
Составьте список людей, которые вам больше всего нрави лись в жизни, исключая родителей (отдельно мужчин и женщин).
Перечислите, какие качества в них вам нравятся, а какие нет.
Подумайте и запишите, есть ли что-то общее у всех женщин, у всех мужчин. Нравятся (не нравятся) ли вам люди определенного типа?
Обратитесь к своим родителям. Какие черты в них вам нра вятся (не нравятся)? Что нравилось (не нравилось), когда вы были маленьким(ой)?
Сопоставьте, сравните список характеристик ваших родите лей и значимых для вас людей. Замечаете ли вы, что они очень по хожи, или, напротив, прямо противоположны?
Конфликты и защиты
Упражнение 1. Переживание унижения, дурного отношения.
Детям часто приходится испытывать унижение, ведь они всегда ниже, меньше, слабее взрослых. Вспомните три случая вашего унижения: одно - в детстве, второе — в подростковом возрасте, тре тье - во взрослой жизни, когда вы чувствовали себя оскорбленным, раздавленным, беспомощным... Опишите в деталях инцидент, но особенно ваши чувства в то время... Был ли кто-то рядом с вами, кому вы могли бы поплакаться, пожаловаться на свою боль, кто мог бы защитить вас?.. Что случилось с вашей болью, обидой, воз мущением? Возвратившись из «путешествия в детство», просмот рите свои теперешние способы обращения со своими чувствами.
Упражнение 2. Выполняя упражнение, возвратитесь к предыду щему, вспомните, как вы его выполняли - с интересом или безуча стно; возможно, вы пропустили его или оно показалось слишком простым, банальным, не стоящим усилий с вашей стороны. Если удалось преодолеть первоначальное сопротивление и вы выполни ли предыдущее упражнение, попробуйте заметить пути, по кото рым вы отклонялись от воспоминаний и тягостных чувств. Какими способами вы избегали психического напряжения? Насколько воз никшие чувства устойчивы и постоянно проявляются в подобных ситуациях? Обратите внимание, какую пользу и какой вред они при носили раньше, сейчас? Пытались ли вы изменить их?
Рекомендуемая литература
Антология современного психоанализа: В 2 т. - М., 2000. - Т. 1.
Блюм Г. Психоаналитические теории личности. -М., 1996.
Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. - Новочеркасск, 1994.
Кейсмент П. Обучаясь у пациента. - Воронеж, 1995.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. - М., 2000.
Лапланш Ж., Понталис Ж. Б. Словарь по психоанализу. - M., 1996.
Московский психотерапевтический журнал: Специальный психоана литический выпуск. - 1996. - № 2.
Сандлер Д., ДэрК., ХолдерА. Пациент и психоаналитик. - Воронеж, 1993.
ТайсонФ., Тайсои Л. Психоаналитические теории развития. - Екате ринбург, 1998.
Томэ Х., КэхелеХ. Современный психоанализ: В 2 т. - М., 1996.
Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психотерапия. -М, 1992.
Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. - М., 1993.
Фрейд З. Случай фрейлен Элизабет фон Р. // Московский психотера певтический журнал. - 1992. - № 1.
Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - М., 1989.
Фрейд З. Я и Оно. - Тбилиси, 1991.
Человек-Волк и Зигмунд Фрейд. - Киев, 1996.
Энциклопедия глубинной психологии: В 2 т. - Т. 1. Зигмунд Фрейд: Жизнь. Работа. Наследие. - М., 1998.
Глава 3. СОВРЕМЕННЫЙ ВАРИАНТ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Средства социальных связей и есть основ ные средства для образования тех сложных психологических связей, которые возника ют, когда эти функции становятся индиви дуальными функциями... Мы сознаем себя потому что мы сознаем других, и тем са мым способом, каким мы сознаем других потому что мы сами в отношении себя яв ляемся тем же самым, чем другие в отно шении нас.
Л. С. Выготский
Классический психоанализ первоначально базировался на так называемой Ид-психологии и формировался в соответствии с ши роко трактуемым постулатом, согласно которому влечения и кон фликты, связанные с ними, рассматриваются в качестве главных первичных движущих сил развития личности и психопатологии.
Хотя психология влечений еще остается классической теорией психоанализа, несомненно, Х.Хартманн, А. Крис и Р.Левенштейн (1947), Д. Рапапорт (1958) и, с определенными оговорками, Э.Эриксон с полным правом могут рассматриваться реформато рами ортодоксальной психоаналитической теории как теории «драйвов», чьи идеи в немалой степени способствовали преобра зованию современного психоанализа в единую и целостную соци ально-психологическую теорию становления Я в человеческих от ношениях.
Благодаря трудам этих авторов создавались базисные основы психологии самоидентичности (Эго-психологии, а затем и селф-пси хологии) и теории объектных отношений, вследствие чего объек тивно готовился переход к принципиально новой теоретической па радигме и концептуальному аппарату, повлекшие за собой частич ный пересмотр и переосмысление практических процедур класси ческого психоанализа.
Эго-психология: концепция адаптации к реальности и теория Я.
В то время как Ид-психология полагает, что Эго берет все энер гии от Ид, Эго-психология утверждает, что так называемые вто ричные Эго-процессы, а именно память, восприятие, моторная ко ординация, будучи также врожденными (Д.Рапапорт, 1958), обла дают тем не менее энергией, отличной от энергий Ид. В то время как Ид-психология считает, что Эго выполняет только защитную функцию, стараясь достичь безопасного и удовлетворяющего ба ланса в конфликтах между инстинктами и нормами общества, Эго-психология полагает, что существуют свободные от конфликта сфе ры Эго (Х.Хартманн и др., 1947), цель и функции которой принци пиально иные - адаптация к реальности и овладение окружением. Более того, утверждается, что стремление Эго к адаптации и овла дению социальной реальностью является первичной (врожденной и инстинктивной) мотивацией развития личности, и в этом смысле человеческий младенец уже рождается с аппаратом «преадаптации к среднему ожидаемому окружению».
Таким образом, социокультурные условия развития все более вовлекаются в предмет интереса психоаналитически ориентиро ванных исследователей, правда, пока еще их признание сводится, по сути, к обнаружению их преградной или фасилитирующей роли, но отнюдь не в качестве источника и побудительного фактора, дви жущей силы развития. Тем не менее «предательский» по отноше нию к психоаналитической ортодоксии шаг сделан, и, как отмеча ет Э. Эриксон, биологическая ориентация психоанализа все более превращается в псевдобиологическую, что, на наш взгляд, стано вится совершенно очевидным фактом, когда в 1950-е гг. под эги дой New Look оформляется «рабочий альянс» социальных психо логов, психоаналитиков, когнитивистов и исследователей детско го развития.
Конечно, новые ревизионисты психоанализа не идут так далеко, чтобы вовсе отрицать роль конфликтов, связанных со стремлением импульсов из резервуара Ид к немедленной разрядке и удовлетво рению, они признают большое влияние последних на развитие, од нако отстаивают тезис о том, что стремление Эго приспособиться к внешнему миру и овладеть способами взаимодействия с ним, ока зывает такое же, если не большее, влияние. В этой связи подчерки вается, что хотя развитие контроля над влечениями (механизмов психологической защиты) продолжает считаться одной из перво очередных задач Эго (Дж. Левингер, 1976), это не более чем одна из линий развития, одна из задач. Для индивидуального развития не менее важной становится реализация своего Я в эффективных и ком петентных отношениях с реальностью, прогнозирование и контроль последней (Р.Уайт, 1959, 1960).
Таким образом, мы имеем возможность заметить, как постепен но, «изнутри» ортодоксального психоанализа, прежде всего благо даря работам Хайнца Хартманна, Дэвида Рапапорта, подготавли вается почва для нового направления исследовательской мысли, а именно, приоритет изучения механизмов контроля (против тради ционного акцента на механизмах защиты), индивидуального стиля как посредника медиатора, благодаря которому осуществляется тон кая подгонка природных индивидуальных особенностей и разли чий в познавательной активности ко все более эффективному при способлению и взаимодействию Я с предметным и социальным ок ружением. В дальнейшем серия кросскультурных исследований ког нитивного стиля, инициированная работами Германа Виткина, изу чение возрастных особенностей и его специфики при мозговой па тологии, пограничных и психосоматических расстройствах - целое направление, родившееся из частных исследований перцептивной ориентации человека в нестандартных условиях пространственно го окружения, - подкрепляло (возможно, даже вопреки исходным посылкам исследователей) идею прижизненного культурно-исто рического формирования особых «функциональных органов» Я, от ветственных за «нормальные», «мирные» отношения Я с предмет ной и социальной средой. И вновь здесь мы имеем возможность увидеть, что фокус научных интересов исследователей самой логи кой движения научной мысли смещается в сторону «культурно-экологического» изучения генеза, функций и структуры Я в проти вовес ортодоксально-психоаналитической парадигме человека как «вещи в себе», сугубо организмической и целиком конфликтной при роды. Благодаря исследованиям X. Хартманна и Д. Рапапорта, та ким образом, расчищается путь для развития междисциплинарных связей психоанализа с психологией развития и обучения, социаль ной психологией и психологией здоровья, что в немалой степени способствует построению более миролюбивых отношений психоана лиза с академической психологией, более открытых границ ради вза имопроникновения идей и взаимообмена научными достижениями.
Из признания жизненной необходимости для индивида приоб ретения навыков эффективности и компетентности следовало до пущение (вначале чисто теоретическое, а затем нашедшее и экспе риментальное подтверждение), что развитие идет как по пути со вершенствования защитных Эго-процессов, так и процессов иной природы, чем защитные механизмы, источник которых следует ис кать не в резервуаре влечений Ид, а в десексуализированных ресур сах Эго. Более того, становится ясно, что социальное выживание, потребность в самоэффективности, самоуважении и социальном признании не менее важны для душевного здоровья, чем удачное разрешение Эдипова конфликта. К примеру, эффективность обуче ния и последующего функционирования зрительно-моторной ко ординации, перцептивных или мыслительных навыков представляют собой жизненные цели, сами по себе мотивирующие индивида к овладению реальностью, относительно независимо от стремления к сексуальному или агрессивному удовлетворению, зато они тес нейшим образом связаны с имеющимися в наличии средствами и способами контроля, прогнозирования реальности, ее познания и освоения.
Нам представляется, что значение этой линии реформации пси хоанализа до сих пор недостаточно отрефлексировано, а между тем она в значительной степени способствовала, с одной стороны, ин теграции психоанализа с экспериментальной и академической пси хологией, что сказалось в преодолении его «местечковой» инкап суляции в жестких рамках узко клинической психологии, с другой стороны, дальнейшее развитие экологических идей в конце концов привело к оформлению теории объектных отношений, т.е. соци ально-психологического направления внутри психодинамической парадигмы. Подчеркнем еще раз (более полный анализ представ лялся в наших исследованиях неоднократно), что именно в контек сте развития идеи Х.Хартманна и Д.Рапапорта о роли когнитив ных процессов Эго при взаимодействии со средой, по-видимому, не без влияния гештальтпсихологии К. Левина с его теорией поля, оформляется методология системного и экологического подхода к изучению целостного единства «личность-среда», молярной еди ницей психологического анализа становится Я-Другой; нескольки ми годами раньше складываются и экспериментальные модели ис следования «когнитивных стилей» (Г. Виткин, Р. Гарднер и др.); ре интерпретируются проективные методы. Особый акцент мы дела ем на выяснении того, как благодаря теоретическим и методологи ческим изысканиям реформаторов-психоаналитиков 1950-1960-х гг. в рамках самого психоанализа завоевывает место совершенно но вая для психоанализа проблематика, связанная с изучением разви тия в полном смысле этого слова, развития, мы могли бы сказать, культурно-исторического, поскольку исследование так называемых вторичных (когнитивных) процессов и личностной структурной организации, телесности да и, собственно, самого бессознательно го как такового начинает прочно связываться с принципиально новыми для ортодоксального психоанализа категориями интерна-лизации, межличностной коммуникации и отношения. Корни психо патологии, клинико-психологические закономерности симптомо-°бразования, механизмы излечения и, разумеется, психотерапевти ческий процесс понимаются все более в тех же терминах. В даль нейшем усложняется трактовка понятия «окружение», влияние ко торого изучается, с одной стороны, этологически буквально, на пример, как реальное взаимодействие Я-Другой (мать-дитя или пациент-психотерапевт) в реальном, конкретном пространстве -времени жилой комнаты, госпиталя или кабинета психотерапевта (Д.В. Винникотт). С другой стороны, психоаналитическая герменевтика, семиотика и психолингвистика интенсивно утверждают себя в качестве основных инструментов понимания бессознательного как текста, благодаря чему под категорией «окружение» понимается прежде всего ноосфера, т. е. ментальная, интрапсихическая смысло вая репрезентация Я и объекта (X. Кохут, О. Кернберг).
Возвращаясь к истории оформления Эго-психологии, выделим основной ее тезис и пафос, а именно: имея собственные энергии свободные от либидозно-агрессивных инстинктов, Эго и его отно шение с окружением признается основной движущей силой в раз витии адаптивной и компетентной личности. Неудача в адекват ном развитии таких Эго-процессов, как интернализация оценочно го отношения, осуждения и моральной оценки, может так же при вести в дальнейшем к развитию психопатологии, как и ранние сек суальные или агрессивные фиксации.
Поскольку считается, что Эго обладает собственными энергия ми и потенциалом развития, становится ясным, что не только раз решение конфликтов сексуальной или агрессивной природы опре деляет стадии зрелости. Психосексуальные стадии, постулирован ные Фрейдом, уже не являются адекватным теоретическим конст руктом для объяснения структуры личности и психопатологии. Раз витие свободных от конфликта областей Эго в течение первых трех лет жизни человека так же важно, как и защита от неизбежных кон фликтов оральных, анальных и фаллических импульсов. Более того, стремление Эго к адаптации, компетенции и овладению продолжит ся и после первых пяти лет жизни. В результате последующие ста дии жизни являются столь же критическими для развития личности и психопатологии. Так, в эпигенетической теории самоидентично сти, значение которой для современного психоанализа трудно пе реоценить, Э.Эриксон (1950, 1968) придает критическое значение оральной стадии в образовании у младенца отношения базового доверия, в то время как латентная стадия, к примеру, рассматрива ется им как критическая в развитии практических навыков и спо собностей, создающих основу доверия к себе, исходя из чувства соб ственной эффективности, умелости, используемыми в сфере соци альных отношений и профессиональной активности. 3. Фрейд, со своей стороны, склонен был рассматривать эту стадию скорее как спокойный тайм-аут, во время которого не происходит развития новых личностных черт, между тем как очевидно, что в сфере об щения со сверстниками именно неудача в развитии чувства само эффективности может привести к переживанию собственной неадек ватности, стыда и унижения, что, в свою очередь, способно поро дить симптомы депрессии, тревожности, избегания достижения ус пеха.
Иначе говоря, психологические проблемы как проявление кри зиса самоидентичности (он возникает в течение всей жизни челове ка, даже если первые три стадии развития пройдены благополучно) неизменно сопутствуют и здоровой личности, свидетельствуя ско рее о позитивных процессах роста и развития в противовес стагна ции. Безусловно, серьезные конфликты на ранних стадиях могут затруднить гладкое прохождение последующих стадий и, скажем, личность с непреодоленными конфликтами зависимости оральной стадии, к примеру, возможно, будет иметь более серьезные пробле мы в развитии самоуважения, чем личность, свободная от таких кон фликтов.
Важным дополнением к стратегии психотерапии является то, что Эго-аналитики будут работать с проблемами как поздних, так и ранних стадий развития, избегая, таким образом, редукции исклю чительно к бессознательным конфликтам фаллической стадии и Эдипова комплекса- Стадия юности особенно богата феноменоло гией «спутанности», или «диффузии» Эго-идентичности, в проти вовес диффузии Эго (Э. Эриксон, 1950). В юности необходимо ис пользовать процессы созревания Эго для достижения близости в противовес изоляции. Возраст зрелости использует энергии Эго для создания образа жизни, приносящего чувство творческой продук тивности, с тем чтобы прийти к ценностному ощущению жизни в противовес экзистенциальному вакууму. Задачей пожилого возра ста является осмысление всей прожитой жизни, позволяющее дос тичь интеграции Эго перед лицом смерти и противостоять отчаянию.
В сущности, терапия сфокусирована на «здесь и теперь-реально сти», которая переживается клиентом в настоящий момент. Лече ние движется в направлении прошлого не далее того, что необхо димо для анализа неразрешенных конфликтов детства, оказываю щих влияние на адаптацию в настоящее время. Ясно, что по направ лению, методическим нюансам и специфике устанавливаемых пси хотерапевтических отношений содержание Эго-анализа будет от личаться от содержания классического анализа. Процесс Эго-ана лиза, тем не менее, может очень походить на классический процесс с длительной интенсивной терапией, в центре внимания которой находятся свободные ассоциации, перенесение и интерпретация. Так работают некоторые Эго-аналитики, другие же склонны следовать более гибким правилам психоаналитической психотерапии или со здавать ее собственные варианты, как, например, О. Кернберг или X. Кохут.
Варианты теории объектных отношений
Психоанализ является постоянно развивающейся системой. Од ним из свидетельств этого может быть внимание современных тео ретиков к различным аспектам личностного развития как существен ным принципам личностной организации и психопатологии. В то время как З.Фрейд подчеркивал, что конфликты на пути удовлетворения и контроля Ид-процессов есть центральный организующий принцип человеческой жизни, Эго-аналитики видят в Эго централь ный организующий принцип; достижение базового доверия, авто номия и инициатива определяют жизненный путь. Те, кто разраба тывал теорию объектных отношений: Мелани Кляйн (1946, 1952) Маргарет Малер (1971, 1975), Рональд Ферберн (1952), Отто Керн! берг(1975, 1976),ХайнцКохут(1971, 1977), Джеймс Мастерсон (1976, 1989) - подчеркивают важность взаимоотношений между Я и объек-тами как главного организующего принципа человеческой жизни источника здорового или аномального развития.
Термин «объектные отношения» не однозначен. Считается, что он описывает скорее интрапсихические структуры, чем реальные межличностные отношения. Объектные отношения во многом ок рашены аффектами любви-ненависти, фантазийными образами, со провождавшими ранние межличностные отношения и, в свою оче редь, сильно эмоционально влияют на последующие межличност ные взаимоотношения и отношения в настоящем. Обобщая ряд оп ределений, которыми оперирует современный психоанализ, мы определяем термин «репрезентация Я» и «объект-репрезентация» как сложный, с достаточной регулярностью воспроизводящийся комплекс или паттерн аффектов, фантазмов, синкретических обра зов памяти, перцепции, когниций, на разных стадиях онтогенеза раз личающихся по степени дифференцированности, ясной очерченно-сти и осознанности объективных и субъективных границ, внутрен ней связности и интегрированности в единое целое.
«Объект» - термин, используемый 3. Фрейдом (1923) для обозна чения «других», потому что в Ид-психологии «другие» выступают первично объектами инстинктивного удовлетворения значительно в большей степени, чем аутентичными личностями со своими соб ственными потребностями и желаниями.
Теоретики объектных отношений по-разному оценивают важ ность сил Ид во взаимоотношениях родителей и ребенка. Основа тельница британской ветви теории объектных отношений Мелани Кляйн значительное место уделяет взаимодействию орально-либид ных и орально-деструктивных влечений. О. Кернберг (1976) видит объектные отношения частично энергезируемыми базовыми инстинк тами, особенно агрессией. М.Малер, Г.Салливан, В.Р.Ферберн (1952) и Х.Кохут (1971) подчеркивают не столько влияние импуль сов Ид и характер отношений с родительскими фигурами эдипаль-ного периода, сколько решающую роль значимого Другого и ха рактера эмоциональных отношений, в которые младенец включен от самого рождения; причем определяющими дальнейшее развитие ребенка считаются отношения первого-второго года жизни.
Остановимся подробнее на некоторых основополагающих по ложениях указанных авторов, осознавая всю схематичность наше го изложения и ограничивая его акцентом преимущественно на аспектах развития, поскольку современные психоаналитические сис темы в теоретическом отношении, а также в обосновании методи ческой стратегии фактически построены как системы, предостав ляющие пациенту с расстройствами личности условия, корригиру ющие его раннее патологическое развитие.
Модель развития Я и объектных отношений Мелани Кляйн
М. Кляйн, британский психиатр и современница З.Фрейда, раз вивает идеи ортодоксального психоанализа и в определенном смыс ле стоит ближе к позиции Фрейда, чем более радикальные рефор маторы фрейдизма. Согласно ортодоксальной точке зрения отно шения с другими людьми, или объект-отношения, первоначально выступают как отношения с матерью или, точнее, материнской фи гурой, т.е. с любым человеком, осуществляющим уход и заботу о младенце, а затем становятся прототипом межличностных отноше ний как таковых. Материнская фигура при такой трактовке безлич на, деиндивидуализирована и функциональна. К тому же в каче стве материнской фигуры долгое время остаются, не различаясь, материнская грудь или бутылочка, объединенные функцией напи-тывания, удовлетворения и доверия; все остальное воспринимается как чужое. Примитивные когниции сначала слиты с орально-ли бидной связью между матерью и младенцем. На втором этапе ораль ной стадии, когда появляются садистские влечения в форме интен сивного кусания материнской груди, можно говорить о новом типе отношений, включающем элементы амбивалентности к одному и тому же лицу. З.Фрейд связывал возникновение амбивалентности с необходимостью защиты младенца от собственных деструктив ных импульсов. М. Кляйн разделяет эту позицию, исходя не только из теории, но и из практики психоаналитической работы с детьми, добавив к чисто разговорному жанру невербальный, избрав основ ными методами и материалом анализа детские игры с игрушками, рисунки карандашами и красками, рисунки пальцем.
М. Кляйн считает деструктивные импульсы проявлением инстинк та смерти и тревоги преследования, берущих свое начало в травме рождения, боли и дискомфорте от утраты, и этот паттерн неизбеж но накладывает отпечаток на первые отношения младенца с миром: «...Работа инстинкта смерти, - пишет она, -дает начало страху унич тожения, и это является первопричиной тревог преследования» [10. -С 60].
Таким образом, по Кляйн, с одной стороны, тревога преследо вания с самого начала включается в отношения ребенка, причем в той мере, в какой он подвергается лишениям. С другой стороны, между инстинктом жизни и инстинктом смерти, между любовными и агрессивными импульсами возможен относительный баланс, ког да лишения усиливают агрессию, дающую начало жадности, в то время как периоды свободы от голода и напряжения являются оп тимальным равновесием между ними. Кляйн предполагает далее различную врожденную предрасположенность к агрессии, и у де тей с сильным агрессивным компонентом тревога преследования фрустрация и жадность легко пробуждаются, и это усложняет пере несение лишений и преодоление тревожности ребенком. Деструк тивные силы, не будучи организованы и подконтрольны, грозят ре бенку самоуничтожением, поэтому вынесение вовне, проекция их на внешний мир, на материнскую грудь, помогает ему «выжить», становится, таким образом, эксквизитным способом борьбы за пси хологическое да и само физическое существование младенца. Од новременно она оказывается средством конструирования ребенком внешнего мира, и этот момент также прибавляет ребенку чувство соб ственной силы и способности контролировать внешний мир, «дер жать его в руках». Исход этой борьбы «не на жизнь, а на смерть» определяет ключевая материнская фигура и ее способность, «при няв» агрессию, «переварив» ее, не разрушаясь самой и не отвечая аг рессией или отвержением, запустить механизм интроекции, посред ством которого интроецируются «хорошие» объекты, создается внут ри ребенка противовес, своего рода буфер между спроецированны ми «плохими» объектами и интроецированными «хорошими».
Подчеркнем принципиальную важность этих положений Кляйн, по сути дела, ставших основой последующего углубленного изуче ния феноменов проективной и интроективной идентификации в качестве примитивно-архаических механизмов защиты, на интер психическом уровне выполняющих задачу организации и контро ля отношения значимого Другого посредством своего рода индук ции эмоциональной связи (по типу насильственного симбиоза и слияния) и «вручения» себя другому перед лицом собственной бес помощности в организации и контроле всплесков мощных агрес сивных и любовных импульсов. Впоследствии эти идеи во многом инициировали изучение «отношения привязанности» (Дж. Боулби, Д.В.Винникотт), не только применялись авторами для понимания структурной организации и генеза пограничной и нарциссической личности (О.Кернберг, Х.Кохут), но также оказали существенное влияние на пересмотр роли контрпереносных чувств в терапии па циентов с серьезными расстройствами личности, способствова ли открытию их позитивной функции как эмпатического понима ния (X. Кохут) в качестве общей стратегии, направленной на вос становление разрушенных эмоциональных связей, необходимости в терапии стадии «холдинга» (Д. В. Винникотт), одного из универ сальных методов «контейниирования» хаотического эмоциональ ного опыта с целью «репарации» и интеграции Я и объекта репре зентаций (В.Бион, Х.Кохут), тонкого и, возможно, наиболее эффективного метода понимания бессознательного довербального травматического опыта через вхождение в эмоциональную комму никацию с пациентом (П. Кейсмент). Хотя воззрения М. Кляйн неод нократно подвергались критике [ 15. - Т. 2], признавалась, во-первых, интенциональная диадическая природа проективной идентифика ции, во-вторых, благодаря «реабилитации» контрпереноса продук тивность известной доли эмоциональной вовлеченности аналити ка и совместного фантазирования с пациентом в качестве «окна» (Т.Огден) во внутренний мир последнего.
После нашего краткого комментария возвратимся вновь к тео рии М. Кляйн. Благодаря чисто эндопсихическому ритму чередо вания агрессии и либидо «плохие частичные объекты» и «хорошие частичные объекты» могут проецироваться вовне или интроециро ваться во внутренний мир ребенка изолированно друг от друга, что обусловлено действием еще одного мощного защитного механиз ма - расщепления. Его функция - «развести по углам» невыноси мую для хрупкого мира младенца сложность бытия в его непости жимой амбивалентности. Материнское отношение в виде удовлет ворения или фрустрации, в свою очередь, является мощным стиму лом для либидозных и деструктивных импульсов, для любви и не нависти. В качестве психического представления, ввиду того что мать хорошо напитывает и удовлетворяет, оказывается любимой, «хорошей»; поскольку же она одновременно выступает и источни ком фрустраций, она ненавидится и ощущается «плохой». Так воз никает двойственное отношение к одному и тому же объекту, кото рое, как мы уже говорили, вначале подвергается расщеплению; его интеграция становится возможной лишь при переходе младенца в «депрессивную позицию» как следующую стадию развития объект ных отношений. Множество факторов, подчеркивает М. Кляйн, обус ловливающих младенческие переживания удовлетворения, таких как удовольствие от сосания, телесной близости, голоса, улыбки, ста новятся атрибутом «хорошей груди». Напротив, любая фрустрация и дискомфорт атрибутируются «плохой груди».
Особо выделим одно чрезвычайно важное для психотерапии положение теории М. Кляйн, которое на первый взгляд кажется спе кулятивным. На основании анализа детских игр, рисунков она при ходит к выводу, что в детских фантазиях ненавидимая грудь наде ляется орально-деструктивными качествами самого младенца, воз никающими в состоянии фрустрации и ненависти. В своих фантази ях он кусает и разрывает грудь, уничтожает ее, пожирая, и одновре менно ожидает, что грудь будет в свою очередь атаковывать его.
Как мы знаем, таким же образом работает механизм примитив ной проекции; совершая что-то дурное (даже мысленно), мы испы тываем облегчение, бессознательно полагая, что другие поступили бы в наш адрес точно так же, т.е. «око за око, зуб за зуб». Между тем по мере развертывания уретральных и анально-садистских импульсов ребенок в своих фантазиях начинает атаковать материн скую грудь, извергая на нее ядовитые потоки мочи и взрывы кала, и со страхом ожидает, что грудь ответит ему с той же ядовитой взрывчатостью. Детали таких садистских фантазий определяют со держание его страхов, боязнь внешних и внутренних преследова ний. В то же время, столь жадно и ненасытно любя материнскую грудь, ребенок со страхом ожидает такой же неистовой, всепожи рающей ответной страсти.
Заметим, кстати, что приведенная в данном отрывке попытка реконструкции детского эмоционального опыта теряет свою оди озность, как только мы заключим физиологические описания в ка вычки и попробуем воспринимать их метафорически, что не дано младенцу, который иного, кроме физиологического, языка не зна ет и «говорит» как умеет, т. е. языком телесных отправлений. В этом смысле «прочитывая» и «толкуя» предложенную реконструкцию, мы вполне смогли бы отыскать намеки на сходные переживания у себя самих и вокруг себя, обращая внимание на расхожие обиход ные словоупотребления. Разве порой «с пеной у рта» мы не стара емся «втиснуть» в другого нечто, как полагаем, для него полезное, и не мы ли иногда «брызжем слюной», «обливаем грязью» (эвфе мизм более сильного выражения), изничтожаем другого «градом обвинений», норовим любить так сильно, что «съесть», «сожрать», «проглотить» его готовы. Этот ряд метафор с легкостью мог бы быть продолжен. Для психотерапевта, на наш взгляд, очень важно позволять своей фантазии пускаться в путешествие, «спускаясь» по рой в мир обыденного опыта, вобравшего в себя древние мифоло гические архетипы бессознательного в виде расхожих выражений, смысл которых легко доступен профанному сознанию и с успехом используется разного рода парапрофессионалами для «ясновиде ния» (именно!), но, к сожалению, все еще пренебрежительно недо оценивается профессиональными психотерапевтами.
Таким образом, по М. Кляйн, базовый интрапсихический конф ликт сосредоточен вокруг борьбы оберегающе-любовных и разру шительно-ненавистных влечений, причем бессознательно младенец как бы вручает ответственность и контроль за ними в руки матери. Как мы уже отмечали, здесь обнаруживаются корни и интенцио нальное предназначение феномена проективной идентификации.
Первые переживания ребенка, связанные с кормлением и при сутствием его матери, по утверждению М. Кляйн, инициируют объектное отношение к ней, определяя позицию — единый комплекс ведущих побуждений любви и ненависти, включая внутренние ре презентации объекта.
1. Параноидная или параноидно-шизоидная позиция длится от рож дения до 3-4 месяцев (ориентировочно) и определяется травмой рождения, потерей чувства безопасности и встречей с враждебным миром. Преобладают страх преследования и нападения извне; в качестве защиты от невыносимых аффектов запускаются механизмы проекции, иптроекции, расщепления, примитивной проективной иден тификации; позже к ним добавляются механизмы идеализации и все могущества.
Объектные отношения характеризуются частичностью. Имеет ся в виду, что младенец в качестве матери способен воспринимать пока еще только грудь - кормяще-удовлетворяющую, дающую либо фрустрирующую. Смешивая и путая «свое» и «чужое» (что являет ся следствием слабой дифференциации границ Я и не-Я), младенец в своих фантазиях мучит и терзает материнскую грудь, а его интро екты (ответные ожидания) столь ужасны, что спасает только их рас щепление, благодаря которому он может разделить один и тот же объект, одни части которого (хорошие) защитно идеализируются, другие же (плохие) обретают черты могущественного преследова теля. Благодаря защитному механизму расщепления эти части су ществуют во внутреннем мире изолированно, а потому не создают конфликта амбивалентности, вынести который ребенок пока не способен. «Идеальная грудь» возникает, следовательно, в противо вес «ужасной» и «преследующей», поскольку только она идеальная, вечно дающая, всегда готовая предоставить всю себя в полное рас поряжение для немедленного и вечно длящегося удовлетворе ния и блаженства - таковы грезы насмерть перепуганного младен ца, спасти которого от ужаса смерти может только равновеликая или даже превосходящая всемогущая сила идеализации. Счастье тому, сказали бы мы, кто способен создать подобную идеализацию, и сча стлив тот, у кого она есть! Благодаря постоянной и неуклонной спо собности матери выдерживать агрессивные атаки младенца и про должать предоставлять себя в его распоряжение младенец, не диф ференцирующий себя от материнской груди, получает возможность, идеализируя «дающую» часть материнской груди в противовес ее уг рожающим и преследующим аспектам, тем самым переживать все могущество Я (точнее было бы сказать - всемогущей части Я).
2. Депрессивная позиция (после 6 месяцев). Исключительная важ ность приписывается Кляйн депрессивной позиции; считается, что в этом периоде младенческой жизни достигается относительная интеграция, воссоединение любви и деструкции по отношению к одному и тому же объекту - груди, что является предпосылкой рос та депрессивной тревоги, вины и стремления к «репарации повреж денного объекта любви - хорошей груди». Тотальное расщепление сменяется еще нестойкой, но все же амбивалентностью, т.е. способ ностью удерживать вместе плохие и хорошие чувства; испытывая плохие, ощущать свою вину и возвращаться к хорошим, стремить ся загладить свою вину, что говорит о стремлении сохранить объект любви, а также о возросшей силе любви над силой ненависти, а сле довательно, о превалировании процессов интеграции над процес сами фрагментации и распада. Благодаря возрастанию переносимости амбивалентности, с одной стороны, и развитию познаватель ных процессов и способности к тестированию реальности, интег рации перцептивных образов и памяти - с другой расширяется и становится более целостным образ матери, прежде сведенный к ча стичному; прежняя размытость границ Я и не-Я постепенно пре одолевается и, таким образом, наконец образ матери приобретает черты константности. Можно считать, что утверждающаяся кон стантность объекта закладывает основы как будущего доверия и постоянства, как отношений с объектом привязанности, так и буду щего самоуважения и самопостоянства, т. е. самоидентичности. Кро ме того, интроекция обеих аспектов материнской груди, равно как и появление чувства вины, указывает на начало формирования Супер-Эго в зависимости от интернализованного материнского объекта, наделяемого чертами преследующего и карающего или поддержи вающего и заботливого, что будет в дальнейшем иметь самое непос редственное отношение к способности Я сохранять целостность, по стоянство и интегрированность в случае возникновения мощных фрустраций или раскалываться, расщепляться, размываться, как это случается при пограничных расстройствах личности.
Претерпевает существенные изменения и характер доминирую щих тревог, возникает так называемая депрессивная тревога, или страх потери объекта любви. Теперь они в значительной степени направлены на контроль агрессии и восстановление либидных от ношений с объектом. Расщепление объекта и самости ставится на службу сохранения объекта любви от угрозы повреждения со сто роны Эго с целью предупреждения опасности для любимого объек та. Но ведь потерять можно только то, чем ребенок обладает, ины ми словами, как полагают некоторые последователи М.Кляйн, до стижение ребенком депрессивной позиции есть свидетельство дви жения ко все большей «константности объекта», что знаменует со бой существенный прогресс в направлении более зрелой, эдиповой стадии психосексуального развития. Таким образом, страх потери матери в качестве единственного объекта любви побуждает к ин тенсивному поиску его заменителя. У детей обоего пола интерес обращается к отцовской фигуре, которая из депрессивной позиции имеет возможность восприниматься более целостно и реалистич но. Тревога не исчезает совсем, одновременно с уменьшением пер-секуторной тревоги возрастает депрессивная тревога из-за страха потери, позитивной стороной которой является усилие по репара ции поврежденных объектов. «Когда ребенок ощущает, что его де структивные импульсы и фантазии направлены против целого объекта, любимого им и воспринимаемого как личность, - подчер кивает М. Кляйн, - происходит сильный рост чувства вины, а вместе с ним нарастает стремление восстановить, оберегать и воскрешать поврежденный любимый объект» [9. - С. 79]. М. Кляйн считает чрез вычайно важным новообразованием описанный комплекс чувств маленького ребенка, свидетельствующий о появлении способности печалиться, горевать и оплакивать утрату, а значит, преодолевать состояние скорби, что в значительной степени способно защитить его в дальнейшем от депрессии (меланхолии - делаем отсылку к известной работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия») как патологического состояния.
Сознательно ограничивая изложение взглядов М. Кляйн на процесс развития до-эдипальными стадиями, мы подчеркиваем ее вклад в расширение фрейдовской концепции влечений, реинтерпретацию стадиальности психосексуального развития на службе объектных отношений, указание на конструктивную роль таких «негативных» переживаний, как амбивалентность, вина и печаль в качестве своего рода движущей силы формирования детской эмпатии и постоянства объекта любви. В свою очередь, это знаменует обеспечение условий для интернализации поддерживающих и устойчивых паттернов позитивного самовосприятия.
Концепция сепарации-индивидуации Маргарет Малер
М.Малер - венский педиатр и детский психоаналитик, чьи воззрения оформились в 1950-е гг., чему немало способствовал ее интерес к роли нарушения самых ранних отношений мать-дитя в происхождении психотических расстройств. и в частности аутизма. Своеобразным новаторством воспринимался современными ей аналитиками метод непосредственного наблюдения за взаимодействием матери и ребенка в естественной обстановке, который, несмотря на последующую критику со стороны детских психологов-этологов и экспериментаторов, оказался существенным вкладом в социально- психологическое направление психоанализа. Впервые ясно и недвусмысленно была сформулирована и разернута логика развития интрапсихических структур - репрезентаций Я и репрезентаций объекта, исходя из реально складывающихся отношений матери и ребенка, а также обозначен вклад межличностных отношений в развитие интрапсихической патологии ребенка.
У нас есть основания, таким образом, полагать, что не без влияния теории М.Малер в дальнейшем получили развитие системная семейная психотерапия, коммуникативная концепция шизофрении и модель патогенной «шизофреногенной матери». Пересмотр теории развития психопатологии повлек за собой и изменение формата и сеттинга психотерапии, в фокусе терапии оказался не изолированный от естественного окружения «пациент-на-кушетке», а семья как целое, т.е. «пациент-в-системе-внутрисемейной куммуникации-в-кабинете-терапевта».
Практически все концепции генеза и терапии личностных расстройств в своих базовых положениях опираются на концепцию М.Малер, в этом смысле роль именно ее концепции в модифика ции психоанализа для так называемых трудных пациентов с погра ничной и нарциссической патологией Я оказалась наиболее значи мой. Теория М. Малер оказала, таким образом, революционное воз действие на теорию и практику психотерапии, породила новые ее направления и организационные формы, которые, как бы они ни открещивались от психоанализа как такового, уже инкорпориро вали его настолько глубоко, а дальнейшее развитие коммуникатив ного контекста психопатологии оказалось столь плодотворным что, собственно, и позволяет современному психоанализу считать ся междисциплинарной и базовой теорией и практикой психотера пии. На наш взгляд, концепция М. Малер, так же как и несколько недооцененная межличностная теория шизофрении Г. Салливана, действительно заложила теоретические основы на сегодняшний день уже классических систем психотерапии объектных отношений (X. Ко-хут и О. Кернберг, Дж. Мастерсон и др.)
Возвращаясь к концепции М.Малер, отметим, что именно при стальное внимание к характеру эмоциональных связей между мла денцем и матерью позволило исслеовательнице увидеть отноше ния мать-дитя как динамическое единство противоположных стремлений - к тесной (в том числе и телесной) привязанности к матери, с одной стороны, и усилий ребенка по установлению чет ких разделений и границ своего Я в этих отношениях - с другой. Этот интерактивный процесс, разворачивающийся как более или менее удачное преодоление конфликта разнонаправленных тенден ций развития, в терминологии Малер получил название процесса «сепарации-индивидуации». Термином сепарация, или разделение, Малер называет процесс, в ходе которого младенец постепенно фор мирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери (Maher, 1952, Maher et a., 1975). Речь идет не о физическом, пространственном, отделении от родителей или о разрыве межличностных отношений, а о разви тии внутреннего чувства возможности нормального и полноценно го психического функционирования независимо от матери. Инди видуацш означает усилия маленького ребенка по построению соб ственной уникальной идентичности, восприятию своих индивиду альных характеристик, восприятию самого себя как отличающего ся от всех других людей. В оптимальном варианте отношения сепа рации и индивидуации разворачиваются одновременно, но могут я расходиться в силу задержки или ускорения развития какого-либо его аспекта. Отношения проходят несколько стадий, каждая из кото рых обслуживает витальные потребноста и младенца, и матери; к ним относятся, в терминологии Малер, аутизм, симбиоз, собственно сепа рация и индивидуация с подфазами. Опишем этот процесс подробно.
I. Аутистическая фаза (не путать с патологическим аутизмом) начинается с биологического рождения, т.е. отделения младенца от телесно-паразитического существования внутри материнского организма. В этот период, длящийся приблизительно 3-4 недели, младенец являет собой квазизакрытую систему в том смысле, что не осознает наличия внешнего мира и других людей вокруг себя, не дифференцирует Я и не-Я, хотя и жизненно нуждается в Другом, который выступает скорее не конкретным человеком, а, мы бы ска зали, донором, тем, кто дает молоко. Другой, таким образом, без личен, младенец в этом смысле действительно не способен увидеть персонального другого, да и не испытывает в нем нужды, и в этом смысле действительно аутистичен. Другой функционален, посколь ку необходим для снижения внутреннего напряжения. Вместе с тем хотелось бы, избегая упрощения, подчеркнуть чрезвычайно важную роль материнского терпения к безучастности младенца, которая похожа на безучастность возвращающегося к жизни тяжело боль ного человека, который тихо и старательно накапливает силы для жизни и просит не тревожить его без нужды. Так и младенческая «тихость» исполнена глубочайшего смысла, возможно, связанного с психофизиологической травмой биологического рождения сепа рации, и на время требует от матери некоторого воздержания от активных любовных притязаний и избыточного тормошения мла денца. Даже более того, ее предназначение состоит в том, чтобы стать буфером, барьером между ребенком и сверхстимулирующей, а потому опасной окружающей средой. Вместе с тем известные слу чаи послеродовой депрессии у рожениц указывают на необходи мость некоторого рефрактерного периода передышки и для самой матери. Заметим, что и мать, и ребенок на фазе аутизма пребывают в глубоком единении друг с другом, просто это единение тихое, спо койное, не сверхстимулирующее и не тревожно-навязчивое. Англий ское слово avaiabiity, используемое многими теоретиками объект ных отношений, передает, на наш взгляд, материнскую установку -быть всегда «в доступности», заботиться и ухаживать, чутко при слушиваясь к нуждам младенца, и не навязывать себя. Безусловно, многие зрелые люди способны постичь мудрость и целебность от ношений подобного рода, которые, в сущности, означают - просто любить младенца, заботиться о нем, быть чутко-отзывчивым и не подавлять его, «быть вместе; но не вместо». Если период аутизма спокойно прожит, мать предоставляет в распоряжение ребенка со ответствующий образец отношений для интернализации, в котором присутствует дифференциация репрезентаций Я и объекта. Нам ка жется, что нечто подобное воспроизводится в терапевтических от ношениях: только терпение, спокойствие и глубокая вера терапев та в то, что «все окончится хорошо», могут поддержать пациента в прохождении его через глубинно-младенческий ужас, неизбежный в настоящем самопознании и отказе от ложного, неистинного Я.
2. Фаза нормального симбиоза. Приблизительно со второго по ше стой месяц и мать, и ребенок переходят на стадию нормального симбиоза. Другой (мать) вначале неотделим от младенческих ощуще ний телесного тепла, комфорта и удовлетворения его нужд; это пре объектная фаза, целостный и конкретно-индивидуальный образ матери отсутствует, он соединен с разлитой чувственностью мла денца и матери. Постепенно, однако, в число нужд младенца все больше начинают включаться интерактивные элементы общения -материнская улыбка, звук материнского голоса, прикосновения и различные манипуляции с его телом, о чем он и сигнализирует ма тери, очень эмоционально реагируя на их удовлетворение или от сутствие такового.
В развитие идей М. Малер хотелось бы добавить следующее; нам представляется, что для нормального формирования образа телес ного Я младенца важно, чтобы материнское обращение с его те лом, телесными отправлениями и органами как можно более точно совпадало с ее душевным отношением, буквально передавалось по средством ее рук и тела в целом, т. е. в том смысле, чтобы они были конгруэнтны. Как кошка вылизывает котят, заботясь не только о чистоте их шкурок, но и стимулируя процессы метаболизма, кисло родного насыщения и обмена, активизируя деятельность внутрен них органов и т. д., так и «облизывающие» материнские движения и активные манипуляции будут содействовать развитию дифферен цированной и целостной схемы тела младенца и завершенно-цело-стного "эллипсовидного" телесного "пра-мы", первично-архаичес кого на стадии симбиотического единства с матерью. При соблю дении этих первичных (базовых) условий можно надеяться, что за ложен фундамент внутренне непротиворечивой, дифференцирован ной (развитой), целостной и устойчивой самоидентичности.
Принципиальное выдвижение и последовательное развитие те зиса о взаимосвязи и взаимопереходах интерпсихических комму никативных структур в интрапсихические репрезентации Я и зна чимых других позволяет услышать явственную перекличку с глубо ко близкими нам идеями культурно-исторической концепции Л. С. Выготского и со всей отечественной школой патопсихологии. Так, в наших исследованиях, выполненных отчасти под обаянием идей Малер, удалось показать, к каким массивным искажениям об раза телесного Я и самоидентичности в целом приводит дефицит или разрушение тесных эмоциональных связей между матерью и ребенком, в анамнезе имевшие место у пациентов с такими серьез ными психическими расстройствами, как пищевые аддикции, аф фективные и ипохондрические расстройства.
Малер, широко использовавшая метафоры, источником кото рых была интроспекция и опыт работы с пациентами, описывала нормальный симбиоз как «иллюзорное переживание общих гра ниц», в патологии доходящее до «галлюцинаторного, соматопсихического, основанного на всемогуществе, слиянии без границ». Улыбка в ответ на появление в поле зрения материнского лица, а затем возникающая при ее обращении к малышу или просто в ее присутствии и плач при ее исчезновении, даже если малыш сыт и сух, знаменуют собой начало процесса сепарации, хотя, по мнению Малер, последняя выступает скорее как цель будущего. В реально сти образ матери составляет всего лишь часть общего интерперсо нального пространства «мать-дитя». Подобный преобъектный опыт содержит примитивные расщепления, когда, как изолиро ванные острова, противопоставлены друг другу два монолитных генерализованных и сверхобобщенных паттерна качеств взаимо действия мать-дитя, где синонимически уравнены «хорошее», при ятное, «доброе», минимально стимулирующее против «плохое», неприятное (приносящее боль), «злое», сверхстимулирующее (т.е. травматогенное).
М. Малер, отмечая значение фазы нормального симбиоза, в част ности, пишет: «Специфическая бессознательная потребность мате ри состоит в том, чтобы из многообразия потенциальных возмож ностей ребенка выбрать такие, которые создают для каждой мате ри "ребенка", отражающего ее собственные уникальные и индиви дуальные потребности. Взаимные сигналы во время симбиотиче ской фазы образуют неизгладимо запечатленные конфигурации -комплексные паттерны, - лейтмотив которых - "стань ребенком сво ей необыкновенной мамы...". Другими словами, материнские по слания, передающиеся всевозможными неисчислимыми способами, создают что-то вроде "зеркализующей системы эталонов", к кото рой примитивное Я ребенка автоматически подстраивается».
Заметим, что Г. Салливен также придавал большое значение «прототаксической» невербальной эмоционально чрезвычайно на сыщенной, эмпатической коммуникации между матерью и ребен ком на самых ранних стадиях детского развития, а дефицит ее рас сматривал в качестве одной из причин шизофрении. «Прототак сический модус», по Г. Салливену, может спровоцировать и иска жения восприятия (материнской фигуры или терапевта), когда вос приятие другого строится- целиком на идентификации с ним, т. е. на нереалистической основе слияния и отождествления себя с дру гим. В дальнейшем ожидаемое неодобрение родителей или дру гих значимых людей, зависимость от которых может не осозна ваться, серьезно модифицирует его собственное восприятие и от ношения, заставляя усваивать и пускать в ход те образцы, кото рые способны снизить его тревогу. По той же причине он стано вится избирательно селективным к тем качествам в себе, которые нравятся значимым для него взрослым; впоследствии эта привычка распространяется на самый широкий круг людей. На основе такой концентрации на оценках других строится, по мнению Сал-ливена, самость ребенка, навязанность и искаженность которой он впоследствии стремится исправить путем «установления согла сованности» между собственными оценками и оценками других людей*.
Таким образом, мы видим всю сложность и неоднозначность роли симбиотических связей. В начале человеческого развития, ког да младенец психологически еще не созрел для сепаратного сущест вования, симбиоз витально необходим для его выхаживания и вы живания; «продлевающийся» симбиоз, отвечающий уже не столько нуждам младенца, сколько личностной незрелости самой матери способен превратиться в «злокачественный» и насильственный, фиксирующий зависимость и препятствующий психологическому рождению человеческой индивидуальности. Именно из этих посы лок исходит М.Малер, очерчивая подфазы сепарации-индивидуа ции, каждая из которых знаменует собой шаг на пути достижения независимости в диаде. В соответствии с их временной последова тельностью они обозначаются как дифференциация, практиковапие, сближение и либидинальная константность объекта.
3. Фаза сепарации-индивидуации.
А. Началом подфазы дифференциации М. Малер считает возраст 6-10 месяцев. Наибольшего развития в этот период достигает спо собность к перцептивному различению и. усложнению дистантной сенсорики, благодаря которым ребенок начинает выделять мате ринское лицо, отличая его от незнакомых и чужих лиц, о чем свиде тельствуют чередование улыбки и плача. Еще одно открытие ре бенка - различие между миром, доступным его протянутым руч кам, и миром недосягаемым, как к нему ни тянись.
Б. Подфаза практикования (10-11 месяцев - 1,5 года) богата от крытиями, совершаемыми благодаря развитию локомоторных дви жений, активному освоению пространства посредством ползания и первых шагов. Этот период М. Малер называет началом «психоло гического рождения» ребенка. Впервые ребенок, повинуясь собст венному интересу, способен физически отдаляться и возвращаться к матери, пространство их взаимодействия за счет этого существен но расширяется, более того, ребенок пробует себя в самостоятель ном управлении физической дистанцией, как, впрочем, и мать по лучает большую свободу перемещения. Здесь следует подчеркнуть, что практикование взаимного дистанцирования - процесс, полный как радостей, так и тревог. Эмоционально ребенок остается очень зависимым, неуверенность балансируется сохранением зрительно го контакта (оба - и мать, и ребенок стараются не выходить из поля зрения друг друга, поддерживать и вербально-интонационную связь). Малыш начинает также более активно вовлекаться в игры с другими детьми, однако время от времени поглядывая в сторону мамы, а то и внезапно прерывает игру, бросаясь в ее объятия или утыкаясь ей в колени, как бы возвращаясь в свой родной дом.
В. Ключевой и решающей, от которой зависят нормальное здо ровое чувство уверенности или глубокая интрапсихическая трав ма чреватая расстррйствами пограничного уровня, считается под-Лаза сближения, или, как ее иначе называют, фаза воссоединения (15 -18 месяцев - 2,5 года). К локомоторной свободе добавляется овла дение языком и членораздельной речью, что расширяет жизненное пространство и за счет возможности символизации отношений. Ди-адические отношения все более трансформируются, включая тре тьих лиц, особую роль играет полноценное появление отцовской фигуры и его более активное участие во взаимодействии как диа-дическом, так и триадическом. В результате всех этих изменений усиливается чувство уверенности в себе (порой доходящее до аб сурдной, «бесшабашной» и экспансивной самоуверенности) и на стойчиво отстаивается желание существовать «отдельно», незави симо и одновременно возникает, ясно оформляясь, острая потреб ность в сохранении поддержки и положительной эмоциональной связи с матерью. Мать должна обеспечить ребенку и инициацию автономии, и оказание поддержки в то время, когда ребенок и нуж дается в поддержке, и отталкивает ее, громко провозглашая зна менитое «Я сам!», даже когда падает и плачет от боли и разочаро вания.
Знаменитый «кризис трех лет», или кризис стадии сближения, как феномен рождения Я широко известен и признан этапной ве хой развития личности. М.Малер привлекает внимание к важно сти наличия «либидного» (читай: любовного), а не отталкивающе-агрессивного, материнского отношения к детской «неотложной» по требности «возвращения к неизменно хорошей маме» на этом от резке достижения, если так можно сказать, взаимного взросления. Если же мать в своем реальном поведении или фантазии окажется не готовой принять ребенка вместе с его противоречивыми чувства ми и отношениями в «свой дом», последствия для развития дефици тарного и нарциссически уязвимого образа Я будут весьма вероят ны. «Если первичная забота матери о своем ребенке, ее функция отзеркаливания оказывается непредсказуемой, нестабильной, тре вожной или враждебной, тогда процесс индивидуации ребенка про текает без надежной и прочной точки опоры (frame of reference) для перцептивной и эмоциональной проверки. Результатом станет на рушение примитивного чувства Я» (цит. по: MastersonJ. - Р. 26). Интерпретируя М. Малер, содержание базового конфликта Дж. Ма стерсон видит в неразрешимости дилеммы между стагнацией в раз витии (и в этом смысле - сохранением зависимости, перерастающей в прилипание, а затем в страх поглощения) и попыткой движе ния в сторону автономии, заранее обреченной на изоляцию от ма тери и ее отвержение.
Подобные тупиковые паттерны имеют тенденцию к фиксации и навязчивому воспроизведению, особенно при встрече с неопреде ленностью или в ситуациях, генерализованно воспринимаемых как угроза потери самоуважения, независимости, привязанности и т.д., что хорошо иллюстрируют примеры из психотерапевтической прак тики, к которым мы обратимся в последней главе нашей книги. Сей час же укажем только, что, согласно М.Малер, своего рода гаран тией выхода из описанного тупика могла бы стать способность ма тери выдерживать весь комплекс противоречивых чувств, и соб ственных, и чувств ребенка, включая как негативизм, так и прили пание, сохраняя эмоциональную поддержку, теплоту и толерант ность к амбивалентности, свойственной на данном этапе развития как ребенку, так и ей самой.
Г. Подготовленная всеми предшествующими подфазами, послед няя из них максимально связана с собственно интрапсихическими процессами, относящимися к «либидной объект- и Я-константно сти», иными словами, с образованием внутреннего стабильного и позитивного образа (репрезентации) самого себя и позитивного образа (репрезентации) матери в их отдельности, неслитности друг с другом. При условии, что эта важная задача развития успешно реализуется, ребенок оказывается способным переносить физиче ское отсутствие матери, «не теряя ее», внутренне ощущая ее под держивающее отношение, а следовательно, сохраняя устойчивый и поддерживающий образ самого себя и паттерн стабильных надеж ных поддерживающих человеческих отношений.
Достижение «либидной константности» означает также, что до стигнута и интеграция позитивных и негативных материнских инт роектов, т.е. в значительной степени преодолено примитивное рас щепление; если интеграция не полностью завершилась, велика ве роятность, что взрослеющий ребенок сохраняет (иногда до взрос лости) два прямо противоположных и чередующихся паттерна от ношения к себе и другим - либо чрезмерно зависимый, нереалисти ческий, идеализированный, либо столь же нереалистический, но враждебно-отвергающий, порицающий и карающий. Подобные пат терны Я- и объект-репрезентаций, фиксируясь, ведут к серьезным нарушениям объектных отношений во взрослом возрасте и увели чивают риск личностной психопатологии. Именно эта проблема, т.е. связь нарушения объектных отношений, сложившихся в пер вые три года жизни ребенка (в доэдипальный период), с развитием нарциссической и пограничной патологии будет специально выде лена при дальнейшем изложении концепций X. Кохута и О. Керн берга; расстройств психотического уровня здесь мы затрагивать не будем.
Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма
В серии статей и двух книгах X. Кохут предложил совершенно особую метапсихологию, клинические объяснения и терапевтиче ские процедуры для нарциссических расстройств личности. В сущ ности, он доказывает, что существует группа пациентов, чья психо патология занимает промежуточное место между психозами и по граничными условиями, с одной стороны, и психоневрозами и лег кими расстройствами характера - с другой.
X. Кохут развивает теорию дефицита, в отличие от фрейдовской теории конфликта. Психоаналитическая модель конфликта и пси хоаналитическая модель дефицита сравнимы по следующим кате гориям: 1) основная стадия развития - эдипова/преэдипова; 2) ос новные взаимоотношения - триада/диада; 3) цель психотерапии -проработка конфликта/новая структура Я; 4) фактор изменения -инсайт/эмпатия; 5) «модус операнди» - терапевтическая нейтраль ность и интерпретация/эмпатия и возмещение раннего дефицита.
В своей ранней работе «Анализ селф» (1971) X. Кохут оперирует фрейдовскими терминами «нарциссическое либидо» и «объектное либидо», понимая их иначе. Он предполагает, что нарциссическое либидо и объектное либидо имеют независимые источники энер гии, независимые линии развития и трансформации и отражают различные виды опыта. И нарциссическое, и объектное либидо ка тектируют на объектах. Объектное либидо катектирует на «истин ных» объектах, сепаратных от субъекта; нарциссическое либидо катектирует на Я-объектах, где объект переживается как продол жение Я. Сцепленное и сепаратное Я формируются в процессе транс формации нарциссического либидо. Это означает, что развитие Я происходит независимо от развития объектного либидо. Ранний нарциссический либидозный опыт присутствует в двух видах: грант диозных Я-конфигураций, связанных с «отзеркаливающими» Я-объектами, и Я-образов, слитных с архаическими идеализируемы ми Я-объектами. Первое переживается как «Я совершенен, ты оце ниваешь и отражаешь мое совершенство», второе - «Ты соверше нен, и Я часть тебя».
X. Кохут описывает процесс здорового развития как постепен ное отпадение наиболее грубых нереалистических аспектов Я-объект ных образов с медленной интернализацией внешних взаимоотно шений с Я-объектами в устойчивые психические структуры. Этот процесс называется «трансмутирующей интернализацией», т. е. «превращающей» интернализацией. Процесс «запускается» есте ственными и неизбежно увеличивающимися разочарованиями в са мом себе и в идеализируемых Я-объектах с самого раннего детства. Если фрустрация, приводящая к разочарованию, является оптималь ной фазе развития, это приводит к росту и зрелости. Грандиозное Я в течение первых нескольких лет жизни развивается в зрелое Эго характеризующееся самоуважением, амбициями и способностью к удовольствию, процесс этот протекает главным образом во взаи моотношениях с матерью. «Идеализированное родительское има го» развивается в возрасте 4-6 лет в процессе взаимодействия с обо ими родителями в «идеализированное Супер-Эго», выполняющее функции, связанные с идеалами и целями. Однако если фрустрация желания слияния является разрушающей, т. е. экстремальной и хро нической (а не оптимальной), то происходит фрагментация лично сти, наблюдаемая при пограничной патологии, вплоть до разруше ния личности при шизофрении. Средняя по интенсивности фруст рация ведет к задержке развития на уровне архаичных Я-структур, грандиозной и идеализируемой, образующих биполярную конфи гурацию.
В работе «Реставрация Я» (1977) Х.Кохут одновременно и кри тикует теорию влечений, и пытается примирить свои представле ния с классической фрейдовской теорией. Он рассматривает влече ние как продукт личностной дезинтеграции, подчеркивая при этом, что поиск удовлетворения, жадность и(или) гнев выступают на пер вый план только в случаях тяжелой патологии. Кохут вводит прин цип комплиментарности, в соответствии с которым предполагает ся, что психология Я адресуется другой области человеческого опы та, дополнительной по отношению к той, что находится в фокусе классической теории влечений. Он вводит метафоры «человек тра гический» и «человек виновный». «Человек виновный», рассматри ваемый в теории влечений, вытесняет содержание, включая влече ния и кастрационную тревогу. «Человек трагический», исследуемый психологией Я, вытесняет структуры, т. е. расщепленные и фрагмен тарные аспекты Я.
X. Кохут вводит диагностические различия между «структурны ми неврозами» и «расстройствами Я». Он считает, что объяснитель ный контекст теории влечений адекватен для структурных невро зов, когда Я уже сформировалось. Не конфронтируя прямо с клас сической теорией, X. Кохут шаг за шагом переносит акценты с им пульсов и конфликтов как движущих сил развития на межличност ные отношения. Его концепт «отзеркаливание» к 1977 г. значитель но расширился по своему значению и стал включать в себя целую матрицу взаимодействия «мать-ребенок». Под «отзеркаливанием» понимается не только отражение грандиозности, но и надежность, забота, эмоциональная адекватность, эмпатическое отношение в целом. При том, что в клинических иллюстрациях Кохута обраща ется внимание на всю комплексность взаимоотношений ребенка с родителями, в своих теоретических формулировках он центрирует все межличностные категории вокруг понятия «нарциссических по требностей». Поэтому значимые другие в развитии личности оста ются, скорее, схематичными фигурами, важность которых опреде ляется только выполнением ими ролей (удовлетворения либо фрустрации нарциссических нужд). В этом обнаруживается сходство с теорией влечений, где объекты важны с точки зрения удовлетворе ния или торможения влечений. Кохут атрибутирует всю психопа тологию нарциссическим поражением из-за; недостаточности «от-зеркаливания» или идеализации, поскольку понятие «нарциссизм» является для него центральным.
Психотерапия. По X. Кохуту, пациенты с нарциссическими рас стройствами личности подходят для психоанализа, только надо принимать в расчет присущие' им специфические трансферентные манифестации. Диагностировать нарциссическую личность в пси хоаналитической ситуации можно по двум типам трансфера: «иде ализирующему» и «зеркальному». В «зеркальном» трансфере вы деляются три уровня. Наиболее архаичным является уровень сли яния где происходит распространение грандиозного Я на анали тика. Менее архаичной формой является уровень альтер-Эго, или двойника. Наименее архаичной формой является зеркальный транс фер в узком смысле. Каковы генетические корни подобных трасфе-рентных паттернов? Ответ на этот вопрос надо искать в реконст рукции паттерна репрезентации матери в качестве первичного объекта.
Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных зер кальных функций матери как Я-объекта, чьи любовь и служение позволяют вначале консолидизироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал». Оптимальные отноше ния с отзеркаливающим Я-объектом также фасилитируют разви тие нормальной идеализации, которая заканчивается «трансмути рующей интернализацией» идеализируемого Я-объекта в интра-психическую структуру как Эго-идеал, формируя идеализирующие качества Супер-Эго и обеспечивая, таким образом, новую внутрен нюю регуляцию самоуважения. Иными словами, только благодаря материнскому «зеркалу любви», в котором малыш видит («нутром») свое преображенное любовью отражение (а любовь - это всегда кри сталлизация идеализации, как заметил Стендаль), он приобретает способность к интериоризации образа идеализирующей и, в свою очередь, идеализируемой матери; результатом этого процесса ста новится образование идеализирующих (любящих) качеств Супер-Эго, обеспечивающего поддержку самоуважения «изнутри», т.е. посредством самоконтроля, самоподдержки, любви к самому себе. Воистину, «через других мы становимся самими собой» (Л.С.Вы готский).
Нарциссическую патологию X. Кохут рассматривает как след ствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушения развития процессов идеализации. При проведении психотерапии, считает он, психоаналитик не должен мешать развитию нарцисси-ческой идеализации или разрушать ее интерпретацией. Это позволит постепенно развиться и зеркальному трансферу. Психоанали тик становится Я-объектом, обеспечивая процесс трансмутирующей интернализации. Психоаналитику следует быть эмпатичным, фо кусироваться на нарциссических нуждах пациентов и на фрустра циях, а не на конфликтах, вызывающих нарциссическую фрустра цию.
Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фраг ментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тре вожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям де персонализации и патологической регрессии с холодной парано идной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как аналитик не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом. Ко хут считал, что речь идет лишь о модификации стандартной психо аналитической техники для лечения нарциссических пациентов, под черкивая эмпатию аналитика по контрасту с «объективной нейт ральностью» и фокусируясь на превратностях Я больше, чем на влечениях. В технике нарциссического удовлетворения можно от четливо увидеть освобождение от пут «правила абстиненции». По сути, X. Кохут отстаивал принцип безопасности [16. -Т. 1. -С. 316].
Сторонники психотерапевтической линии Кохута обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники анализа отражает недо статок психотерапевтической поддержки. При ограниченности ре сурсов Эго это становится неадекватным в мобилизации и прора ботке вариантов трансфера (Дж. Патрик, 1985). Дефекты структу ры Я-«плохость, никчемность» возникают в связи с обесцениваю щими и эксплуатирующими материнскими установками. Нарцис сический гнев является защитой, позволяющей регулировать само уважение. Конфронтация с враждебностью и завистью только уси ливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном де фиците конфронтация результирует в «невыносимый баланс хоро шести», «плохости» и «власти» (Л. Эпштейн, 1979). Проработка нар циссического гнева в трансфере не ведет к интрапсихической ин теграции, а лишь подтверждает «во-всем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять только позитивную обратную связь, которая воспринимается ими как ответ на собствен ные усилия «быть хорошими».
Я-психология подчеркивает, что именно эмпатическое понима ние позволяет смягчить гнев и успокоить, как это и должно проис ходить в раннем детстве. Эмпатическая отзывчивость терапевта как возмещение раннего дефицита способствует трансмутирующим («превращающим») микроинтернализациям. Исправление структур ных дефектов совершается за счет постепенного принятия пациен том функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд. Таким образом, концепция самоува жения X. Кохута и разработанные им принципы поддерживающей и восстанавливающей Я-терапии отчетливо демонстрируют тенден цию к интеграции идей психодинамического и гуманистического направления. Х.Кохут, так же как и К.Роджерс, подчеркивает важ ность эмпатии и безусловного позитивного уважения и, как и пред ставители экзистенциальной терапии, во главу угла ставит аутен тичность. Первое перекликается с отзеркаливанием, второе - с иде ализированием; сочетая отзеркаливание с возможностью идеали зации, психотерапевт может заполнить пустоту, переживаемую кли ентом с самого детства. Удовлетворяя некоторые из нереализован ных нарциссических потребностей клиента, психотерапевты созда ют возможность для развития зеркального или идеализирующего трансфера. При развитии таких перенесений аналитик может ис пользовать традиционные техники интерпретации, способствующие расширению осознавания, и тем самым помочь клиентам понять, каким образом они стараются организовать свою жизнь вокруг нарциссических взаимоотношений. Затем клиенты могут начать развивать более автономное Я.
Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической и пограничной патологии Я
О. Кернберг проходил обучающий тренинг по психоанализу в Южной Америке, где было выражено влияние М. Кляйн на психо динамическое мышление. В дальнейшем в США на него оказала влияние Эго-психология с ее вниманием к процессам развития. В сво ем подходе к лечению «трудного» пациента О. Кернберг интегри ровал идеи М. Кляйн с идеями 3. Фрейда, Х.Хартманна, М. Малер, Э.Джекобсон и Р. Спица.
О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе па циентов с пограничной личностной организацией, подчеркивая при этом, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у по граничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к трево ге. То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку.
Нарциссические пациенты идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;
обесценивают и презирают остальных;
завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого поло жения в жизни;
их отношения с окружающими носят эксплуататорски-парази тический характер с уверенностью в своих «особых правах».
Их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалост ны. Могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждают ся в признании и поклонении; глубинно же они неспособны к зави симости из-за недоверия к другим и их обесценивания. Аналити ческое исследование обнаруживает интенсивный оральный гнев, за нимающий центральное место в их психопатологии, а также пато логию объектных отношений: неспособность зависеть от «хороших» внутренних объектов при завышенной значимости отношений с «угрожающими» объектами.
Вслед за Ван дер Ваалс (1965) О.Кернберг утверждает, что выра женный нарциссизм не является простой фиксацией на ранних ста диях развития и простым отклонением в развитии объектной люб ви, но характеризуется одновременным развитием патологических форм самолюбви и патологических форм объектной любви. Отме чая, что уже А. Рейх (1953) описывала в качестве защиты слияние примитивного Эго-идеала с Я, О.Кернберг постулирует слитность в патологическом грандиозном Я (термин используется вслед за X. Кохутом, но в другом смысле) идеального Я, идеального объек та и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внут ренних репрезентаций. Для нарциссических пациентов зависеть -значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются. При патологическом нарцис сизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интерна-лизуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, ко торые в своем примитивном агрессивном качестве не интегриру ются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нар циссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пус тое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести.
Продолжая развивать теорию патологического нарциссизма, О. Кернберг (1984) постулирует, что нарциссическая личность обыч но имеет интегрированный Я-образ (в отличие от пограничной лич ности), но этот Я-образ является патологическим и грандиозным. Однако нарциссическая личность ясно презентирует недостаточ ную интеграцию образа значимых других. Структурные характерис тики нарциссической личности обычно обнаруживаются только в средней фазе интервью. До этого пациент демонстрирует хорошую способность к тестированию реальности и достаточную интегри-рованность Я-образа. Но затем становится очевидной поверхност ность описаний значимых других с одновременным тонким само возвышением и неуловимым, а часто и не столь уж неуловимым, уничижением интервьюера.
Исследования О. Кернбергом психопатологии и лечение нарцис сических личностей обеспечили ему клинические доказательства в поддержку целого ряда идей.
Хотя нормальный нарциссизм отражает либидозное вложение в Я, нормальное Я интегрирует вложенные и либидо, и агрессию. Интеграция «хороших» и «плохих» Я-репрезентаций в реалистиче ский образ Я, инкорпорирующий, а не диссоциирующий, различ ные компоненты Я-репрезентаций, есть необходимое требование для либидозного вложения в Я.
Специфические нарциссические сопротивления пациентов с нарциссической патологией отражают патологический нарцис сизм, отличающийся и от обычного нарциссизма взрослого, и от фиксации, или регрессии к нормальному инфантильному нарцис сизму.
Патологический нарциссизм указывает на либидозное вложение не в нормальную интегрированную Я-структуру, а в патологичес кую. Это патологическое грандиозное Я включает в себя реальное Я, идеальное Я и идеальные объектные репрезентации. Обесценен ные или агрессивные Я- и объектные репрезентации отщеплены или диссоциированы, подавлены или спроецированы.
Патологический нарциссизм может пониматься только в терми нах и либидо, и агрессии.
Структурные характеристики нарциссических личностей не мо гут быть поняты только в терминах фиксации на нормальных усло виях развития или в терминах дефицита определенных интрапси хических структур в ходе развития, а должны рассматриваться как следствие патологического развития Эго и Супер-Эго.
О.Кернберг проводит следующую классификацию нарциссизма: нормальный инфантильный, нормальный взрослый и патологический. В свою очередь, патологический нарциссизм бывает двух видов: с нарциссическим выбором объекта при гомосексуальности и с выра женностью патологического грандиозного Я.
Особое внимание в своих работах О. Кернберг уделяет агрессии У нарциссических личностей. По его мнению, некоторые нарцисси ческие личности, функционирующие на более высоком уровне, мо гут проявить сублиматорную интеграцию агрессии с относительно адаптивными Эго-функциями, достигая амбициозных целей. По от ношению к остальным могут быть обнаружены три варианта: 1) по граничное функционирование нарциссических личностей с выра женной импульсивностью, склонностью к параноидному развитию и нарциссическому гневу; 2) манифестация садистических перверз ных фантазий; 3) малигнантный (злокачественный) нарциссизм с прямой инфильтрацией патологического грандиозного Я прими тивной агрессией. В последнем, наиболее тяжелом, случае пациент достигает триумфа над страхом и болью, вызывая страх и причи няя боль другому.
Структурные критерии пограничной личностной организации
На формирование взглядов О. Кернберга оказала влияние тео рия объектных отношений М. Кляйн и Эго-психология с ее внима нием к процессам развития.
О. Кернберг использует термин «структурный анализ» для опи сания отношений между структурными дериватами интернализо ванных объектных отношений и различными уровнями организа ции психического функционирования. Интернализованные объект ные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, ко торые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации: невро тическая, пограничная и психотическая. Основными структурны ми критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способ ность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личност ной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:
диффузия идентичности;
уровень примитивных защитных операций;
сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.
Диффузия идентичности определяется недостаточной интегра цией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнару живается в переживании пациентом хронической пустоты, в проти воречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свой переживания и описывать значимые взаимодействия с други ми в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами и их зна чимыми другими).
По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и дру гих развитых или высокоуровневых защитных операциях, погра ничный и психотический уровни организации демонстрируют пре имущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и другие связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрица ние, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от кон фликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других. Наличие расщепления и сопутствующих им за щитных механизмов может быть выявлено при анализе личности пациента, как отражающиеся во взаимодействиях одновременно и со значимыми другими, и с интервьюером.
И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной орга низации, в отличие от психотического уровня, способность к тестированию реальности сохраняется. Для невротической личност ной организации характерна более реалистическая и глубокая оцен ка себя и других, для пограничной личностной организации - пере менчивость, неустойчивость оценок реальности. Пограничная личностная организация также обнаруживает себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифи-ческие проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых кана лов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или амораль ная система ценностей, противоречивые внутренние моральные тре бования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаоти ческих объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защит ных операций.
Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудни честве с М. Стоуном разработал структурное интервью. Особен ность взаимодействия с интервьером, в том числе манипулятивные усилия пациента, учитываются при постановке диагноза. Постанов ка структурного диагноза опирается на интерпретацию вербального и невербального взаимодействия пациента и интервьюера. Кроме того, в исследовательских целях используются специальные проце дуры анализа дословных текстов-транскриптов терапевтических сессий, разработанные представителями современной психодина мической терапии - CCRT Л. Люборски, SASB Л. Бенджамин и др. Особое внимание обращается на такие критерии, как доступность понимания пациентом психоаналитических процедур, отношение к пробным интерпретациям защитных механизмов и манипулятив-ных трансакций, уровень защит, степень интеграции самоидентич ности и качество тестирования реальности.
О.Кернберг, постулируя четыре стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что погранич ная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных («хо роших», «добрых») и агрессивно-детерминированных («плохих», «злых») Я- и объектных репрезентаций, т.е. определяется объект ными и частичными Я-репрезентациями, а также примитивными за щитными операциями и слабой способностью к тестированию ре альности. Патологическая фиксация на этом уровне развития мо жет детерминироваться как биологическими факторами (конститу циональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая Уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окруже ния такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации (абьюсы). Позднее О.Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии «сепарации индивидуации», по М.Малер. (Эта идея принадлежит Дж.Мастер сону (1976), взгляды которого на пограничную и нарциссическую патологию будут подробно обсуждаться в этой же главе.)
Понятие «пограничная личностная организация» ряд авторов считает диагностически неспецифичным на том основании, что структурный диагноз «пограничной личностной организации», по Кернбергу, эквивалентен клиническому диагнозу любого из лич ностных расстройств. При этом различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств; на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную лично стную организацию. Другие авторы вслед за Кернбергом считают понятие «пограничная личностная организация» полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагностируем (X. Нельсон и др., 1985; Дж.Каллгрен, 1987).
О разногласиях, существующих между аналитическими теорети ками в вопросе о том, должен ли термин «пограничный» обозна чать «уровень личностной организации» или «тип личности», пи шет и Н. Мак-Вильямс (1998). Она считает возможным придержи ваться представлений О. Кернберга, а не Дж. Гандерсона, посколь ку «модель Кернберга имеет большее влияние на клиническую прак тику» [12. - С. 76]. Н. Мак-Вильямс вводит наряду с диагностиче ским измерением «уровень личностной организации» такое диаг ностическое измерение, как «типологическое».
Модель психотерапии при патологическом нарциссизме, по О.Кернбергу
О.Кернберг настаивает на интерпретации проявлений гранди озного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Им подчерки вается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма все могущего контроля, при помощи которого нарциссический паци ент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Сочетание двух стратегий - толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных меха низмов позволяют пациенту интегрировать позитивные и негатив ные аспекты в трансфере - идеализацию и доверие с гневом, пре зрением и параноидным недоверием. О. Кернберг согласен с А. Мо-делл (1975) и В.Волкан (1976), которые считают, что на инициаль ной стадии анализа нарциссических личностей выраженность нар циссической идеализации и неспособность пациента абсорбировать интерпретации требует от аналитика «холдинговой» функции, кор респондирующей с фазой «кокона» в анализе, поэтому градуаль ное и постепенное использование интерпретации на начальных фа зах терапии становится центральной тактикой ближе к продвину тым» стадиям лечения.
О.Кернберг предполагает, что психоаналитическое лечение бу дет эффективно с большей вероятностью при выраженности следу ющих прогностических показателей:
пациент отчасти сохранил способность к депрессии и грусти;
пациент достаточно креативен и обладает истинным, а не псев досублиматорным потенциалом;
пациент честен, сдерживает обещания, иногда чувствует стыд, если нарушает правила (т. е. обладает отчасти интегрированным Супер-Эго);
пациент находится в таких жизненных обстоятельствах, кото рые препятствуют отреагированию вовне потребностей во власти, социальной важности и. восхищении;
пациент не является «открыто» пограничным, т.е. обладает хорошим контролем, и не поглощен фантазиями;
пациент имеет выраженную мотивацию справиться с пробле мами эмпатии, внутренней холодности и внутренней пустоты, а не движим мотивацией «стать совершенным».
О. Кернберг считает, что даже при выраженности агрессии в «пси хопатическом трансфере» следует лечить пациента как ответствен ного взрослого, стоящего перед болезненной необходимостью осоз нать, каким образом в реакции на травму пациент идентифициру ется с преследователем. Настаивая на принципиальной важности интерпретации как основного инструмента анализа, О. Кернберг придерживается мнения, что при тяжелых формах самодеструк-тивности нужна поддерживающая психотерапия с проработкой за щитных механизмов неинтерпретативным путем. Поддерживающая психотерапия позволяет улучшить понимание отношений с други ми, сформировать более реалистические притязания, увеличить то лерантность к переживаниям пустоты и скуки.
Модель экспрессивной терапи О.Кернберга при пограничных расстройствах личности
О.Кернберг (1975, 2000) подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, за прет частой критики психотерапевта пациентом являются основ ными при проведении психотерапии с пограничным пациентом. За прет на отреагирование вовне провоцирует тревожность, что по зволяет прояснить смысл, лежащий, в основе отреагирования.
Только ясные ограничения, при которых возможен сеттинг с та кими клиентами, сохраняют возможность эффективной интерпрета ции. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональ ная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части сво его Я. Без ясного упорядочивания терапевтического процесса на основе необходимых правил и ограничений посредством структурации пространственно-временных рамок отношений между пациентом и терапевтом, без определения безопасных границ этих отношений рас щепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений. По мнению О. Кернберга, X. Кохут внес фундаментальный вклад в понимание нарциссических трансферов, описав идеализацию и грандиозность в качестве их характеристик. Он считает, что психо терапевтическая техника Кохута ведет к адаптивному использова нию грандиозности нарциссических пациентов, что может быть уме стным в наиболее тяжелых случаях. В остальном О. Кернберг крити кует концепцию X. Кохута и его психотерапевтические принципы.
Однако X. Кохут не видит различий между нормальными и па тологическими типами идеализации в трансфере. Кроме того, он не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению О.Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не делает различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологи ческим грандиозным Я. Такое неразличение нормальной и патоло гической грандиозности О.Кернберг считает основной проблемой теории Кохута. То, что X. Кохут отвергает интерпретацию негатив ного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в транс фере, О.Кернберг считает ошибочным. По его мнению, поддержи вающий, переобучающий подход X. Кохута к терапии нарциссиче ских пациентов помогает последним рационализировать их агрес сивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку транс ферного невроза. О.Кернберг полагает, что, ограничивая понятие эмпатии эмоциональным осознаванием аналитиком состояния па циента, Х.Кохут тем самым отвергает другие стороны психоанали тической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осозна вать и то, что пациент переживает, и то, что он диссоциирует, по давляет или проецирует. Раз эмпатия понимается как защита психо аналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слиш ком сужено. О.Кернберг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстри руется Кохутом как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким об разом, не замечается, что жестокость и садизм могут доставлять нар циссическому пациенту удовольствие, соотносясь с фрустрирующи ми условиями как мотивирующей силой агрессии. Агрессия в транс фере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессоз нательной агрессии к раннему интернализованному объекту.
Внутренний мир, по Х.Кохуту, состоит только из идеализирован ных образов Я и Других, нигде не упоминается, к примеру, образ «пло хой» матери. Подобных трактовок О. Кернберг принять не может.
Критикую взгляды Х.Кохута, О.Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные. В отличие от Х.Кохута он понимает грандиозность как защиту от собственного гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась того, что эти чувства разрушат аналитика, убьют надежду на хорошие отношения с ним и помощь. На более глубоком уровне пациенты боятся, что их агрессия разрушит не только потенциальной любящий и дающий обхект, но и их собственную способность любить и испытывать чувство любви. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональных отношений с аналитиком, не признавать, таким образом, опасность своей деструктивности. Интерпретация негативных аспектов трансфера, по мнению О.Кернберга, может помочь уменьшить страх пациента по отношению к собственной деструктивности. Х.Кохут, по мнению О.Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждению О.Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любвоью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.
Критикую подход О.Кернберга С. Туттман (1981) предлагает различать два типа аналитических моделей подчеркивающие нейтрально-интерпретативную позицию аналитика и значение реконструирующего опыта заботы во взаимодействии с аналитиком. С этой точки зрения подход О.Кернберга является примером первой модели, а позиция Х.Кохута - второй. С.Туттман считает, что нейтрально-интерпретативная позиция аналитика не может не порождать непреодолимого сопротивления, а слишком частая интерпретация агрессивных компонентов аналитиком приводит к тому, что пациент начинает воспринимать ее следующим образом: "Пациент, вы плохой. Ненависть в вас, и вы плохой". В ответной самозащите пациент начинает проецировать ненависть, зависть и гнев, атрибутируя их аналитику, и таким образом возникает непродуктивный порочный круг. Дж.Патрик (1985) подчеркивает, что неэмпатичность аналитика вновь наносит нарциссичевскую рану; О.Кернберг, тотально отвергая в своем подходе требования грандиозного Я, ставит аналитика в позицию неэмпатической матери, что способствует сохранению структурных дефектов.
Концепция пограничной и нарциссической патологии Джеймса Мастерсона
Как отмечает Н. Мак-Вильямс (1998), по поводу этиологии пограничной патологии в обширной литературе обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (например, М.Стоун, 1977) подчеркивали конституциональную и неврологическую предрасполо женность. Другие (Дж. Мастерсон, Дж. Адлер, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях развития, особенно на стадии сепарации индивидуации, описанной М.Малер (1971). Третьи (О.Кернберг, 1975) сделали предположение об отклонениях от нормы в отноше ниях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. В сво ем фундаментальном труде «Психодинамическая психотерапия по граничных пациентов» (Psychodynamic Psychotherapy of Borderine patients. - 1998. - С. 14) О.Кернберг разделяет представления Дж. Мастерсона об этиологии пограничной патологии. Таким об разом, можно считать, что идеи Дж. Мастерсона получили доста точно широкое распространение.
Дж. Мастерсон (1971; 1976) связывает пограничную патологию с задержкой развития на субфазе «восстановление дружественных отношений» (16-24-й месяцы жизни) процесса сепарации-индиви дуации, по М.Малер (1971; 1975). В этот период мать погранич ного пациента, не поощряет усилий ребенка по сепарации-инди видуации и вознаграждает (осуществляет либидозную поддерж ку) регрессию. Отец не выполняет своей роли объекта, поддержи вающего индивидуацию; часто, наоборот, ребенок вынужден «цеп ляться» за мать, так как отец отсутствует. Дж. Мастерсон считает, что отец пограничного пациента может страдать и от погранич ного синдрома, и от нарциссического расстройства личности, и даже быть больным шизофренией. Мать пограничного пациента, с наибольшей вероятностью (по Мастерсону), страдает от погра ничного синдрома. Оказавшись неспособной сепарироваться от собственной матери, она стремится сохранить симбиотическое единство с ребенком, поощряя зависимость. Она склонна депер-сонифицировать ребенка, видеть в нем не его самого, а спроеци рованный образ родителя или сиблинга. Она может воспринимать своего ребенка «вечным» ребенком или объектом; во всех случаях ребенок используется матерью для защиты от переживания поки нутости.
С точки зрения Дж. Мастерсона, переживание покинутости у по граничных пациентов является ведущим, центральным. Покину тость субъективно означает «рандеву со смертью». Переживание покинутости включает в себя депрессию, гнев, панику, вину, пас сивность и беспомощность, а также пустоту (Дж. Мастерсон назы вает эти чувства «шестеркой всадников Апокалипсиса»). Депрес сия имеет черты аналитической, по Р. Спицу (1946); потеря, ощу щаемая пациентом, угрожает выживанию. Депрессия сопровожда ется гневом. Иногда депрессия и гнев «маскируются» страхо кинутости. Такой страх выражен тем сильнее (вплоть до паники), чем чаще мать угрожала покинуть ребенка в качестве дисципли нарной меры. Поскольку мать не поощряла усилий ребенка по се парации-индивидуации, это привело к возникновению чувства вины. Пассивность и беспомощность защищают от чувства вины; «при липчивость» и требовательность принимают хронический характер. Ощущение пустоты связано, по Мастерсону, с отсутствием пози тивных поддерживающих интроектов. Для защиты от переживания покинутости используются такие механизмы, как отрицание, рас тепление, отреагирование вовне, которые позднее усиливаются защитами невротического уровня.
Два типа интерперсональных отношений матери с ребенком -не предоставляющий либидозной (т.е. любяще-понимающей) под держки усилиям по сепарации-индивидуации и поощряющий рег рессию - интернализуются, образуя пограничную расщепленную ин-трапсихическую структуру Эго. Дж.Мастерсон описывает две «еди ницы» интрапсихической структуры: агрессивную (лишающую под держки) и либидозную (вознаграждающую). Агрессивную «единицу» представляет «атакующая, критическая, враждебная, не предостав ляю щая поддержки усилиям по сепарации-индивидуации» частичная материнская объект-репрезентация; ей соответствует в Я-репре зентации переживание покинутости, «неадекватная, плохая, беспо мощная, виновная, пустая, безобразная» частичная Я-репрезентация, Либидозную «единицу» создают «поддерживающая, поощряющая рег рессию и прилипчивое поведение» материнская частичная объект-репрезентация; приносящая переживание «накормленности», удов летворенности желания в воссоединении; «хорошая, пассивная, ис полнительная» частичная Я-репрезентация.
Психотерапия. Основной целью психотерапии пограничного пациента Дж.Мастерсон считает создание новой интрапсихической «единицы» объектных отношений. Психотерапевт интернализует ся в качестве позитивной объект-репрезентации, поощряющей уси лия по сепарации-индивидуации. «Способная, развивающаяся лич ность» становится новой Я-репрезентацией. Ведущим переживани ем оказывается переживание себя «хорошим», обеспечиваемое опы том конструктивного совладания с реальностью и умелостью, а не регрессивным поведением. Психотерапевтическая поддержка, по Мастерсону, заключается в том, чтобы демонстрировать позитив ную установку в отношении индивидуации и конфронтировать с Деструктивностью защитных механизмов.
Особое внимание Дж.Мастерсон обращает и на то, что «по граничный пациент является профессионалом провокаций и ма нипуляций» (Дж.Мастерсон, 1976). Пограничному пациенту уда лось выжить в концлагере, охраняемом «всемогущими» родите лями, только благодаря манипуляциям. Будучи необычайно сен-зитивными, пограничные пациенты легко находят «ахиллесову пяту» психотерапевта; они провоцируют и манипулируют, чтобы проверить компетентность психотерапевта, удовлетворить свои нужды, а также сопротивляются лечению. Дж. Мастерсон подчер кивает, что психотерапевту следует рассматривать маневры пациента в качестве лакмусовой бумажки, способствующей лучшему пониманию. Обсуждая обобщенные типы психотерапевтов, недо статочно удачно справляющихся с манипулятивными атаками па циента, Дж. Мастерсон утверждает, что наибольший вред может принести «директивный» психотерапевт, воспринимаемый паци ентом как «атакующая мать». Подчиняющийся психотерапевт вос принимается «не заботящимся», компульсивный оказывается чрез мерно конфронтирующим, зависимый обрекает пациента на по вторение задержки развития. Дж. Мастерсон отмечает, что «гиб кость» психотерапевта является главным условием успешного ле чения.
Пограничный пациент, по мнению Дж. Мастерсона, вызывает в психотерапевте интенсивные контрпереиосные чувства, которые должны быть «утилизированы» для понимания того, какой из стра хов пациента - изоляции или поглощения - в данный момент выс тупает на первый план. Пограничный пациент «втягивает» в отно шения, «прилипает», чтобы избежать переживания покинутости, а затем дистанцируется, чтобы избежать поглощения. Толерантность психотерапевта к выраженной амбивалентности является залогом углубления контакта с пограничным пациентом.
Нарциссическую патологию Дж. Мастерсон связывает с задерж кой развития на более ранней субфазе процесса сепарации-индиви дуации, на субфазе «практика» (8-15-й месяцы жизни). Основной проблемой нарциссических пациентов Дж. Мастерсон, вслед за О. Кернбергом, считает неспособность к эмпатии. В этиологии нар циссической патологии Дж. Мастерсон придает решающее значе ние поощрению нарциссической матерью необоснованно раннего чувства автономии и использованию ребенка в качестве нарцисси ческого объекта.
Психотерапия, сфокусированная на проективной идентификации (интегративная модель на основе теории объектных отношений)
Благодаря исследованиям феномена проективной идентифика ции М. Кляйн стала, по мнению X. Томэ и Х.Дэхеле, провозвестни цей социально-психологического направления в психоанализе [16. -Т. И. - С. 212]. Хотя сама М. Кляйн рассматривала проективную идентификацию как раннюю и примитивную фантазию, т.е. в инт рапсихическом аспекте, ее исследования послужили толчком к по ниманию защитных механизмов не только как интрапсихических, но и как интеркоммуникативных феноменов. Современные исследо ватели проективной идентификации обращают все больше внимания на метакоммуникативный аспект этого процесса как процесса в№ действия па Другого посредством скрытых послапий-требований. В связи с этим особое значение придается рефлексии терапевтом собственных контрпереносных чувств в качестве уникального ме тода понимания жизненно важных:иотребностей пациента, «запус каюших» процесс проективной идентификации.
Напомним, что М.Кляйн, одна из первооткрывателей процесса проективной идентификации, подчеркивала, что «описание такого примитивного процесса наталкивается на большие препятствия, так как эти фантазии возникают в то время, когда ребенок еще не на чал мыслить словами» (цит. по: [16. - Т. 2. - С. 210]). По сегодняш ний день концепция проективной идентификации остается одной из самых малопонятных в психоанализе (Т. Огден, 1979). По наше му мнению, существующие различия в понимании и описании это го феномена во многом определяются различиями в представлени ях о характере метакоммуникативных требований к Другому, на вязываемых ему в процессе проективной идентификации.
Кажется возможным выделить три основных типа таких требо ваний: требование контроля над неуправляемыми чувствами Я; тре бование ответственности за «плохие» чувства (и части) Я; требова ние признания «хорошести» Я. Далее, при рассмотрении точек зре ния ведущих исследователей проективной идентификации, будет приниматься во внимание, какие из требований Я ими в большей степени берутся в расчет. Прямо или косвенно, феномен проектив ной идентификации соотносится с метакоммуникативным требо ванием контроля над неуправляемыми чувствами в работах В. Био на (1959; 1967), Г.Розенфельда (1971), Д.В.Винникотта (1965), П.Кейсмента(1995).
В.Бион использует метафору «контейниирования», позволяю щую представить, каким образом ребенок пытается справиться с неуправляемыми чувствами в процессе проективной идентифика ции. Неспособный в силу незрелости Эго контролировать собствен ные чувства, ребенок испытывает страх перед неуправляемыми чув ствами и «вкладывает» его в мать, как в контейнер. Бион считает, что способность матери к выполнению «контейниирующей» функ ции имеет решающее значение для нормального развития ребенка. По Биону, нормальное развитие происходит при условии, что от ношения между младенцем и грудью позволяют ему, спроецировав страх на мать, реинтроцировать его после пребывания у груди в виде, приемлемом для психики. Если мать неспособна принять про екцию, то страх реинтроцируется в значительной степени усилив шимся, как безымянный ужас. Способность матери принять проек цию зависит от ее психической уравновешенности; сверхохвачен ная тревожностью мать будет стараться дистанцироваться от неуп равляемых чувств ребенка, не выполняя навязываемой ей в силу жизненной необходимости функции контроля. В последнем случае Ребенок оказывается вынужденным прибегать ко все более силь ной и более частой метакоммуникации в надежде, что мать разделит с ним неуправляемые чувства. В.Бион иллюстрирует свои и рас суждения с помощью следующего, весьма наглядного, примера: «Если ребенок чувствует, что умирает, это может вызвать страх его умирания у матери. Хорошо уравновешенная мать может принять это и отреагировать психотерапевтически, т. е. таким образом, что бы ребенок почувствовал, что он получает обратно свою испуган ную личность, но в той форме, в какой он может вынести, - страхи управляемы самой личностью ребенка. Если мать не может вынес ти эту проекцию, ребенок подвергается постоянной проективной идентификации, развивающейся все сильнее и со все большей час тотой» (цит. по: [7. - С. 190]). По мнению В. Биона, одной из функ ций аналитика должна быть контейниирующая функция. Выполне ние такой функции способствует восполнению дефицита контей ниирования, пережитого пациентом на самых ранних этапах раз вития. Позиция Биона, считающего необходимым контейниирова ние аналитиком неуправляемых пугающих чувств пациента, наря ду с их интерпретацией, отличается от классической позиции М.Кляйн, настаивающей на интерпретации ранних и примитивных фантазий, составляющих основу проективной идентификации, как единственном способе психотерапевтического взаимодействия. По сути, Бион, придавая особое значение способности аналитика «вы нести» и «метаболизировать» проекцию, тем самым подчеркивает, что восполнение дефицита контейниирования оказывает решающее влияние на изменение характера коммуникации. При условии ус пешного контейниирования пациент перестает нуждаться во все бо лее сильной и все более частой метакоммуникации и становится спо собным напрямую обращаться к «прошедшему проверку» психоте рапевту и делиться с ним самыми болезненными переживаниями.
Г.Розенфельд (1971), так же как и В.Бион, обращает внимание на коммуникативную функцию проективной идентификации, на по требность пациента в разделенности неуправляемых чувств с Дру гим, обеспечивающим возможность их контроля. Розенфельд счи тает, что проективная идентификация может использоваться также для избавления Я от нежелательных элементов и в случаях психо тических нарушений, в бессознательной надежде контролировать и тело, и разум Другого. Розенфельд особо подчеркивает, что во взаимодействии с пациентом-психотиком следует учитывать, что проективная идентификация используется пациентом в том числе и для коммуникации (а не только с бессознательной надеждой кон тролировать изнутри тело и разум аналитика). Тем самым Розен фельд, по сути, привлекает внимание к метакоммуникативному тре бованию контроля, жизненную необходимость в котором испыты вает пациент.
В концепции психотерапевтического холдинга Д. В. Винникотта (1965) идея контейниирования является одной из центральных, о чем свидетельствует само использование термина «холдинг», буквально означающего: «вмещение», «удержание». Винникотт описы вает особого рода «немыслимое беспокойство», которое пережива ет младенец, охваченный неуправляемыми чувствами и лишенный Эго-поддержки со стороны матери. Винникотт пытается передать суть этого переживания, используя выражение faing for ever, кото рое означает одновременно и «бесконечное падение», и «несконча емая гибель». «Достаточно хорошая мать», по Винникотту, способ на вместить страх такой интенсивности и «вернуть» младенцу его переживания в «переработанном» виде как более подконтрольные. Психотерапевт, выполняя холдинговую функцию, способствует тем самым преодолению травматического опыта, пережитого пациен том в условиях «недостаточно хорошего материнства» на ранних этапах развития. Инновации, вносимые в терапевтическую техни ку принципом холдинга, могут резко контрастировать с методами психоаналитической терапии: допускается увеличение времени те рапевтических сессий, телефонные разговоры для сохранения по стоянной связи с терапевтом, чтобы тот всегда «был в доступно сти». Винникотт считал допустимым прибегать в качестве поддер жки пациента в моменты сильной экспрессии чувств к физическим прикосновениям. Считая «чистую интерпретацию» малоподходя щей техникой для пациентов, чья потребность заключается прежде всего в поддержании эмоциональной связи, Винникотт практико вал специальные предваряющие интерпретацию формулировки типа: «Не кажется ли вам, что...», «Мне представляется, что, если пофантазировать...», «Возможно, что...», оставляя, таким образом, место для «мягкой», а не авторитарной интерпретации. Подобная техника сродни не столько интерпретации, сколько приглашению помечтать, а как известно, бессознательное живет и оживает в во ображении, фантазиях, оно родом «оттуда».
Сторонники Д. В.Винникотта подчеркивают особое значение холдинга в психотерапевтическом взаимодействии с шизоидными пациентами. Поскольку такие пациенты оказываются неспособны ми утилизировать проективную идентификацию через ее вербаль ную интерпретацию, более того, они не верят в саму возможность существования объекта, принимающего и контейниирующего про екцию, поэтому о любящем объекте им действительно «можно толь ко мечтать». Принимая во внимание отсутствие хорошего и спо собного к контейниированию внутреннего объекта, холдинговая терапевтическая техника призвана восполнить дефицит внутренне го контейниирующего объекта.
П. Кейсмент (1995), в основном разделяя взгляды В. Биона, Г. Ро-зенфельда и Д. В. Винникотта на «контейниирование», привлекает внимание к необходимости как холдинга, так и интерпретации во взаимодействии с пациентом, осуществляющим проективную иден тификацию. В отличие от традиционных представлений о проек тивной идентификации как ранней и примитивной форме проекции П. Кейсмент считает проективную идентификацию более мощ ной (сильной) формой проекции. Проективная идентификация рас сматривается им как аффективная коммуникация, в основе кото рой лежит потребность проектирующего (обычно бессознательная) сделать так, чтобы другой человек осознал, что передается и на что надо реагировать. «Последовательность в общем виде такова: 1) про ектирующий испытывает какое-то чувство, с которым не может справиться, скажем, такое, как у ребенка; 2) возникает бессознатель ная фантазия переложения состояния этого непреодолимого чув ства на другого человека, например, на мать, чтобы либо избавить ся от него, либо справиться; 3) возникает напряжение взаимодей ствия (интеракции), такое, например, как плач ребенка, бессозна тельная цель которого - заставить другого человека испытать ана логичные чувства вместо ребенка (или пациента); 4) если эта ком муникация с помощью проективной идентификации помогает со единиться с другим человеком, создается аффективный резонанс у реципиента, чувства которого приобретают "одинаковость", осно ванную на идентификации» [7. - С. 99-100]. П. Кейсмент специаль но подчеркивает неконтролируемый, неуправляемый характер пе редаваемых чувств: «То, что передается, может иметь отношение к любому состоянию чувств и воспринимается как неконтролируе мое со стороны проектирующего: сильная подавленность, беспо мощность, страх, гнев, самобичевание и т.д.» [7. - С. 100]. Для воз никновения психотерапевтической реакции реципиент - мать или психотерапевт - должен в большей степени управлять способнос тью соединяться с такими чувствами, нежели ребенок или пациент. Когда требуемый ответ-реакция обнаружен, прежде неуправляемые чувства делаются более управляемыми. Они становятся менее пу гающими, чем прежде, поскольку другой человек смог почувство вать и пережить их. После этого проектирующий может «забрать назад» свои чувства, теперь он в состоянии с ними справиться и наряду с этим может отчасти заполучить способность реципиента выносить стычку с тяжелыми переживаниями.
В самом определении проективной идентификации как аффек тивной коммуникации П. Кейсмент акцентирует неуправляемый ха рактер чувств, подлежащих проективной идентификации, которые, по сути, рассматриваются им как аффекты. Тем более интересно обсуждение им особенностей аналитической поддержки, обеспечи вающей сдерживание аффектов. В общем и целом, утверждает П. Кейсмент, психотерапевты должны уметь интерпретировать, рав но как и успокаивать (контейниировать). Пассивного успокоения недостаточно, поскольку оно оказывается почвой для представле ния о том, что психотерапевт оказывается не в состоянии действо вать как психотерапевт. Одной лишь интерпретации недостаточно тоже, поскольку она может быть воспринята как дистанцирование от требующихся пациенту коммуникаций. П. Кейсмент подчеркивает необходимость реального эмоционального контакта (аффек тивного резонанса) и в то же время интерпретации, доказывающей, что психотерапевт продолжает функционировать. Таким образом, П. Кейсмент привлекает внимание к возможности совмещения та ких психотерапевтических установок, как «холдинг» и «интерпре тация» для случаев выраженной проективной идентификации с ме-такоммуникативным требованием от Другого контроля над неуп равляемыми чувствами. Напомним, что М.Кляйн соотносила про цесс проективной идентификации с периодом, когда ребенок еще не начал мыслить словами. Надо полагать, что именно недостаточ ная функция символизации порождает своего рода «глухоту» к по пыткам терапевта вербально «расшифровать» метакоммуникатив-ные послания, «передаваемые» посредством проективной иденти фикации. (Как терапевту мне не раз приходилось наталкиваться на такого рода сопротивление пациента, природа которого долгое время оставалась неясной, пока однажды мне не привиделась сцена традиционно «стекленеющих» глаз ребенка и материнский возму щенный возглас; «Ты же на самом деле не слушаешь меня!» Обыч но в ответ на материнскую тираду ребенок почти дословно воспро изводит сказанное. Похожий феномен был когда-то описан в ис следованиях Л. И. Божович и назван «смысловым барьером».) Если все же попробовать «вербализовать» метакоммуникативное требо вание контроля над неуправляемыми чувствами, то, возможно, оно будет звучать приблизительно следующим образом: «Я боюсь сво их собственных чувств. Раздели со мной этот страх и дай почув ствовать, что справишься со всем, что вот-вот готово вырваться наружу». По всей видимости, такое метакоммуникативное требо вание свойственно самым ранним этапам формирования Эго, ког да выражена нужда в помощи со стороны Другого в усилении ме ханизмов контроля, защиты, адаптационных механизмов в целом.
Что касается метакоммуникативного требования ответственно сти за «плохие» чувства (части) Я, которое может «навязываться» Другому в процессе проективной идентификации, то такое требо вание кажется свойственным более поздним этапам развития Эго, когда ребенок начинает чувствовать вину и стыд. По нашему мне нию, феномен проективной идентификации рассматривается в том числе и в связи с такого рода метакоммуникативным требованием в работах Т.Огдена (1982), С.Кашдана (1988), О.Кернберга (1989).
Т. Огден полагает, что процесс проективной идентификации «за пускается» бессознательным желанием избавиться от части Я, пе реместив ее на другого человека. Он считает, что на другого чело века могут перемещаться как угрожающие разрушением изнутри, так и «плохие» части Я. По сути, им подразумеваются два типа ме такоммуникативных требований, «навязываемых» другому челове ку; быть «носителем» неподконтрольной, неуправляемой части Я, способствуя тем самым ее большей подконтрольности, либо быть «носителем» «плохой» части, за которую Я может испытывать стыд или вину. Результатом проективной идентификации становится отношение, в котором реципиент вынуждается думать, чувствовать и действовать в манере, конгруэнтной с вышеописанными чувства ми. Целью проективной идентификации является укрепление аффек тивной связи с реципиентом, при этом пациент выигрывает даже тог да, когда поддерживает связь с «плохим» объектом, поскольку по зволяет себе не столь остро переживать по поводу собственной «пло хости». «Проигрыш» заключается в том, что в нерасторжимом един стве с «плохой» репрезентацией Другого терпит фиаско «хорошая» Я-репрезентация.
Проективная идентификация рассматривается С. Кашданом как бессознательная проекция «плохой» части Я на другого человека в значении превращения внутренней борьбы вокруг «плохости» и «не принятия» во внешнюю. Автор выделяет четыре основных вида про ективной идентификации: зависимость, власть, сексуальность и инграциацию. В процессе проективной идентификации зависимости реципиент посредством метакоммуникации завлекается в рамки об раза сильного, могущественного, способного обеспечить поддерж ку слабому и беспомощному Я. В процессе проективной идентифи кации власти реципиент дискредитируется, завлекается в рамки об раза некомпетентного, неэффективного в своих действиях, вынуж денного признать превосходства Я. В процессе проективной иденти фикации сексуальности реципиент завлекается в рамки образа соблаз нителя Я. В процессе проективной идентификации инграциации ре ципиент завлекается в рамки образа «воздающего по заслугам» Я.
По нашему мнению, из четырех рассматриваемых видов проек тивной идентификации под определение последней как процесса перемещения внутренней борьбы вокруг «плохости» и «неприня тия» в плоскость межличностных отношений более всего подпада ет проективная идентификация сексуальности. Выстраивая образ реципиента-соблазнителя, «ответственного» за сексуальное возбуж дениеЯ, пациент тем самым пытается «побороть» стыд за свойствен ную «плохость» (из-за испытываемого сексуального возбуждения). Что касается остальных видов проективной идентификации, то представляется возможным обсуждать их под углом зрения содер жащихся в них метакоммуникативных требований. Если проектив ная идентификация сексуальности содержит в себе, по нашему мне нию, метакоммуникативное требование ответственности за «пло хость» Я, испытывающего сексуальное возбуждение, то проектив ная идентификация зависимости содержит в себе метакоммуника тивное требование контроля над неуправляемым чувством отчая ния из-за собственной беспомощности. (Вообще название, данное С. Кашданом такому виду проективной идентификации, кажется не совсем удачным, поскольку зависимость является неотъемлемой составляющей любого вида проективной идентификации.) Проективная идентификации инграциации является, по сути, бессознатель ной попыткой добиться от реципиента признания «хорошести» Я.
Сходное метакоммуникативное требование навязывается реци пиенту и в процессе проективной идентификации власти (более под робно о метакоммуникативном требовании признания «хорошести» Я речь пойдет далее). Возвращаясь к обсуждению феномена проек тивной идентификации как попытке Я разделить с Другим ответствен ность за собственную «плохость», рассмотрим концепцию проектив ной идентификации О.Кернберга (O.Kernberg, 1965; O.Kernberg et a., 1989). Процесс проективной идентификации характеризуется, по мнению Кернберга, во-первых, тенденцией к переживанию им пульса, который в то же время проецируется на Другого; во-вто рых, страхом этого Другого, воспринимаемого находящимся во власти этого импульса; в-третьих, потребностью контролировать Другого, часто осуществляемой путем выявления в Другом «зна ков» поведения, как бы подтверждающего «справедливость» про екции. О. Кернберг рассматривает проективную идентификацию как раннюю архаическую форму проекции. В отличие от проекции про ективная идентификация не позволяет полностью атрибутировать Другому агрессивный и(или) либидозный импульс.
Однако в процессе проективной идентификации все-таки удает ся частично «оправдать» собственную «плохость» «плохостью» Дру гого. Переживаемые агрессивность и(или) сексуальное возбужде ние начинают казаться «вторичными» по отношению к агрессии и (или) сексуальному возбуждению Другого, что защищает от чувств вины и стыда. Так, если собственная агрессивность считается необ ходимой реакцией на агрессию со стороны Другого, представляясь единственной формой контроля этого Другого ради собственного выживания, то она уже не влечет за собой столь разрушительного чувства вины.
В модели экспрессивной терапии, разработанной О. Кернбергом, утверждается необходимость интерпретации проективной иденти фикации, т. е. недвусмысленное дезавуирование метакоммуникатив ного требования, заключенного в ней. На наш взгляд, интерпрета ция как достаточно сильная терапевтическая интервенция приме нима к проективной идентификации лишь на относительно «про двинутом» этапе терапии. На начальных фазах процесса кажется уместной более щадящая тактика. При обсуждении особенностей психотерапевтического «ответа» на метакоммуникативное требо вание контроля над неуправляемыми чувствами уже затрагивалась проблема соотношения «контейниирования» и интерпретации как тактик психотерапевтического взаимодействия с пациентом, для ко торого проективная идентификация является идиосинкразическим защитным механизмом и способом коммуникации. Когда психоте рапевту диктуется такое метакоммуникативное требование, как «Раздели со мной ответственность за мою "плохость", наиболее адекватным психотерапевтическим "ответом"», по мнению боль шинства исследователей проективной идентификации, становится исследование реальных событий во взаимодействии.
X. Томэ и X. Кэхеле в развернутой форме описывают последова тельность этапов этого исследования, обращая внимание на эмпа тический контакт с пациентом, предшествующий интерпретации: «Поведение пациента навязывает взаимодействие, которое анали тик не может понять до тех пор, пока он не даст этому происходить в течение некоторого времени. Эмпатический контакт с проециру мыми компонентами Я, который подчеркивают многие авторы, основывается на бессознательном понимании текста этого взаимо действия. С помощью аналитика, вовлеченного во взаимодействие и его интерпретаций пациент может осознать проецируемые на Другого компоненты своего собственного Я. Это признание свое го Я предшествует реинтеграции отдельных компонентов. До тех пор, пока индивид отчуждается от компонентов своего Я, они не могут быть приняты и объединены» [16. - Т. 2. - С. 215].
До сих пор шла речь о неуправляемых и непринимаемых чув ствах, вкладываемых в Другого в процессе проективной идентифи кации. Обсуждались позиции авторов, в большей степени интере сующихся деструктивными аспектами проективной идентификации, Традиция исследования проективной идентификации как деструк тивного «вложения» в Другого берет свое начало от классических работ М. Кляйн, которая рассматривала проективную идентифи кацию как прототип агрессивных объектных отношений. Исследо вались ранние и примитивные фантазии, свойственные шизоидно-параноидной позиции, о внедрении в мать или проецировании в тело матери отделившихся (в результате расщепления) частей свое го тела для причинения ей вреда (M.Kein, 1946; M.Kein et a., 1952). Позднее Паула Хайманн (1966) отмечала, что в процессе про ективной идентификации происходит идентификация пациента со своей отвергающей матерью. М. Пордер в более общем виде утвер ждает, «что наилучшим образом можно понять проективную иден тификацию как компромиссное образование, включающее в каче стве главного компонента идентификацию с агрессором» (цит. по: [16. - Т. 2. - С. 214]). Р.Урсано, С.Зонненберг и С. Лазар отмечают, что в процессе проективной идентификации пациент «продолжает идентифицировать себя с враждебностью» (Урсано Р. и др., 1992.-С. 135).
В связи со столь распространенным пониманием проективной идентификации как агрессивного «вложения» в Другого, Н.Хамил тон (1986) специально привлекает внимание исследователей к ее позитивным аспектам. Им обсуждается процесс «позитивной про ективной идентификации», когда на другого человека проецируется «хорошие» и «любящие» Я-репрезентации, с тем чтобы через по вторную интроекцию активизировать развитие позитивных объектных отношений, используя эмпатическую связь с принимающим объектом. По мнению X. Томэ и X. Кэхеле [16], представления Н. Ха-мялтона о «позитивной проективной идентификации» отчасти пе рекликаются с представлениями X. Кохута об «идеализируемом» и «отзеркаливающем» Я-объектах.
Кажется очевидным, что использование позитивной проектив ной идентификации как способа активизации развития позитивных объектных отношений возможно в случаях нормального, не нару шенного дефицитом идеализации и отзеркаливания развития лич ности. В клинических случаях само наличие «хороших» и «любя щих» Я-репрезентаций находится под вопросом. Именно поэтому в процессе проективной идентификации Другому навязывается ме-такоммуникативное требование признания «хорошести» Я. При обсуждении видов проективной идентификации, выделяемых С.Кашданом (1988), отмечалось, что кажется возможным рассмат ривать в качестве бессознательной попытки добиться признания «хорошести» Я проективную идентификацию не только инграциа-ции, но и власти. Если в процессе проективной идентификации ин-грациации Я пытается заслужить подтверждение собственной «хо рошести», то в процессе проективной идентификации власти такое подтверждение агрессивно завоевывается. Напомним, что X. Кохут рассматривал нарциссический гнев как попытку сохранить само уважение в условиях дефицита «отзеркаливания». По сути, проек тивная идентификация власти является крайним способом сохра нить самоуважение, требуя от Другого признания превосходства, «лучшести» Я. Если не удается заслужить признательности и восхи щения Другого ни лестью, ни самопожертвованием, ни демонстра цией необыкновенных способностей (такие «техники» инграциации описываются исследователями манипулятивного поведения: М.Джонс, 1964; А.Якубик, 1983), то приходится завоевывать ува жение к Я как сильному и могущественному, дискредитируя Друго го, «вкладывая» в Другого чувства слабости и неэффективности. В таком случае признание «хорошести», даже «лучшести» Я стано вится необходимым условием получения поддержки (в форме власт ного руководства), обеспечивающей выживание Другого.
Метакоммуникативное требование пациента «Признай мою хо-рошесть» ставит психотерапевта перед выбором интерпретации либо эмпатического восполнения дефицита «отзеркаливания» в качестве ведущей тактики психотерапевтического взаимодействия. Преимущества каждого из этих способов взаимодействия обсужда ются в работах О. Кернберга и X. Кохута.
Таким образом, мы попытались прояснить различия в понима нии функций проективной идентификации, соотнеся их с характером метакоммуникативных требований. Как уже отмечалось, различия в понимании проективной идентификации касаются и того, пред ставляется ли этот процесс преимущественно интрапсихическим интерперсональным, либо тем и другим одновременно. Сторонни ки кляйнианского направления рассматривают проективную иден тификацию как иптрапсихический феномен. Начиная с работь с В.Би она, все большее внимание обращается на коммуникативную функ цию проективной идентификации и при этом подчеркивается, что проективная идентификация бессознательно используется ради воз действия на другого человека. Такие исследователи, как Дж. Грот штейн (1981), X. Ракер (1968), Дж. Сандлер (1987), отмечают, что про ективная идентификация «выводит» проекцию из внутреннего мира и переносит ее в реальность интерперсональных отношений. Т. Огден (1982) описывает проективную идентификацию как пат терн интерперсонального поведения, вынуждающий другого чело века вести себя в строго ограниченном режиме. Проективная иден тификация, по Огдену, представляет собой трехстадийный процесс За первой стадией проективной фантазии следует стадия индукции «внушения» реципиенту, что тот должен идти по пути проективной фантазии. На третьей стадии реципиент отвечает теми чувствами и реакциями, которые вызваны проективными манипуляциями. Сход ным образом описывает этапы процесса проективной идентифика ции С.Кашдан (1988), определяя проективную идентификацию как «поведенческий отпрыск» проективных фантазий. На первом этапе желания, вызванные проективной фантазией, трансформируются в метакоммуникативные сообщения, предназначенные контролиро вать поведение реципиента. На втором - поведенческой индукции-реципиент завлекается в рамки образа, задаваемого той или иной проективной идентификации. На третьем этапе происходит внедре ние проективной идентификации в ответ реципиента.
Различия в понимании проективной идентификации относятся и к проблеме ее генеза. В кляйнианской традиции речь идет о врож денных фантазиях, лежащих в основе проективной идентификации. Другие исследователи склонны обнаруживать в генезе проективной идентификации паттерны интерперсонального поведения (по сути, метакоммуникативные паттерны), складывающиеся у человека в самом раннем детстве с целью вынуждения других людей, ответ ственных за выживание, вести себя определенным образом.
Несмотря на ряд различий в понимании феномена проективной идентификации, всеми исследователями признается направленность этого процесса на формирование и поддержание симбиотических отношений с Другим (внутренним объектом и (или) другим челове ком). Об этом свидетельствует сама лексика описания проективной идентификации с использованием таких метафор, как «вкладывание» «внедрение», «контеиниирование», «завлечение», «удержание». В оте чественной традиции в исследованиях проективной идентификации (Е.Т.Соколова, 1995, 1996, 1997; Е.Т.Соколова, В.И.Бурлакова, 1986; Е.Т.Соколова, Е.П.Чечельницкая, 1997, 1998, 2001) также ак центируется направленность проективной идентификации на подконтрольность симбиотической эмоциональной связи. Проектив ная идентификация понимается нами одновременно в интра- и ин терпсихическом аспектах: как примитивная форма самосознания, в которой образы себя и другого недостаточно дифференцированы; но это также и паттерн (шаблон, стиль) общения («метакоммуника-цня», по П. Вацлавику), в котором находят свое непрямое выраже ние базовые потребности, нужды Я, удовлетворение которых было травматическим образом фрустрировано в раннем детстве неотзыв чивым отношением Другого. (Заметим, что на обыденном языке феномен проективной идентификации описать значительно проще: уловки, самообманы и окольные пути, которыми человек стремится достичь желаемого, если «прямой» путь к цели прегражден.) С точки зрения регуляторных функций, выполняемых проективной иденти фикацией, их цель состоит в восполнении дефицитарной самоцен ности и обеспечении подконтрольности симбиотической эмоцио нальной связи со значимым Другим. Спроецировав в Другого часть своего Я или «позаимствовав» ее от Другого, пациент становится с ним неразрывно связанным, поскольку только во взаимозависимо сти он способен компенсировать собственную самонедостаточность
Наряду с общим для большинства современных исследователей представлением о направленности проективной идентификации на сохранение симбиотической эмоциональной связи их объединяет повышенный интерес к контрпереносным чувствам, которые рас сматриваются как «вложенные» в психотерапевта «части личности пациента» и поэтому считаются крайне важными для диагностики личностных особенностей и выбора тактики психотерапевтическо го взаимодействия.
Контрперенос - главный метод понимания метакоммуникативного требования, передаваемого посредством проективной идентификации
Среди современных исследователей феномена контрпереноса (0. Кернберг, Дж. Мастерсон, X. Мейерс, Т. Огден, С. Кашдан, X. То мэ, Х.Кэхеле, П.Кейсмент, М.Кан, П.Хайманн и др.) достаточно широкое распространение получила классификация контрперенос ных чувств, представленная в работе М.Кана (1997). Резюмируя по зиции, представленные в литературе, М.Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств:
являющиеся результатом реалистических, свободных от кон фликта реакций терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии;
являющиеся результатом реалистических реакций терапевта на собственные превратности судьбы;
являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешен ных конфликтов в терапевте;
являющиеся результатом интенсивных, примитивных, регрес сивных перенесений пациента и представляющих собой следствие примитивных защит пациента в переносе.
К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкла дываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной иденти фикации. Вслед за П.Хайманн (1950), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них «ин струмент исследования бессознательного пациента». При этом во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания та кого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизии либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вто рых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использо вания «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интен сивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаи модействия с пациентом с личностным расстройством.
Если в своей ранней работе П.Хайманн (1950), опираясь на кляй-нианскую концепцию проективной и интроективной идентифика ции, утверждала, что все контрпереносные чувства созданы паци ентом, то позднее она стала говорить о необходимости различения контрпереноса как эмоциональной ответной реакции на перенос пациента и «переноса аналитика», связанного с непроработанны-ми бессознательными конфликтами. Вначале основной задачей П. Хайманн являлось привлечение внимания к «положительной цен ности контрпереноса» [16. - Т. 2. - С. 135], к возможности исполь зования контрпереноса в качестве инструмента исследования бес сознательного. Она подчеркивала: «Наше основное положение зак лючается в том, что бессознательное аналитика понимает бессоз нательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает анали тик в реакции на своего пациента, в своем "контрпереносе". Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает созна ния аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем благода ря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наи более ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента» [16. - Т. 2. - С. 138].
Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации по зволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудновыразимых в словах смутных чувств и неясных неоформленных переживаний пациента.
О важности различения контрпереносных чувств и распознава ния тех, которые являются «ключом» к пониманию метакоммуникативного замысла пациента, пишут разные авторы. Так, П.Кинг (1978) в своей статье «Аффективная реакция - ответ аналитика на коммуникацию пациента» подчеркивает: «Самое важное - разли чать контрперенос как патологическое явление и аффективную ре акцию-ответ аналитика на коммуникацию пациента» (Цит. по: [7. -С. 113]). При этом акцентируется необходимость супервизии и «внут ренней супервизии» для понимания природы контрпереносных чувств, с тем чтобы повысить эффективность их использования в диагностических и терапевтических целях.
Эффективность использования «вложенных» контрпереносных чувств в качестве «инструмента исследования бессознательного пациента» (а значит, и «психотерапевтического» инструмента) за висит, прямо или косвенно, от целого ряда факторов. К наиболее значимым можно отнести следующие:
восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации;
способность психотерапевта к адекватному «обращению» с «вло женной» частью Я пациента; умение психотерапевта реконструи ровать, «расшифровывать» метакоммуникативное послание-требо вание.
По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему «продвижение» лечения, придавал уже З.Фрейд (1910), когда подчеркивал, что ни один психоанали тик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные комп лексы и внутренние сопротивления. Иными словами, акценти ровалось, что если психотерапевт «полон» внутренних комплексов, то не остается места для части Я пациента; что внутреннее сопро тивление не позволяет воспринять чувства пациента во всей полноте.
Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуни кации пациента проявляется, с точки зрения П.Кейсмента (1995), в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция воз никает в результате совпадения того, что относится к личности пси хотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того что бы стать более восприимчивым к пациентам, психотерапевту необ ходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Каждый человек об ладает потенциальной способностью резонировать на любые пере живания, но пока сохраняются неразрешенные сферы подавления или длительного неблагоприятного воздействия, продолжают ос таваться и такие чувственные уровни и зоны, которые омертвели и неспособны к реакции-ответу. Поэтому психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи» - или диссонирующие «гармонии» - других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознаательно передается пациентом в процессе проективной иден тификации.
Когда психотерапевт, в силу открытости воздействию, смог вос принять, «вместить в себя» передаваемое содержание, перед ним встают новые задачи. Нужно быть способным к адекватному «об ращению» с контрпереносными чувствами и уметь расшифровать метакоммуникативное требование, навязываемое пациентом. Аде кватное «обращение» с контрпереносными чувствами предпола гает, что, с одной стороны, они не отреагируются вовне, а с дру гой - могут выражаться, если это способствует прогрессу в лече нии. Бывают случаи, когда аналитику особенно необходимо улав ливать проявления контрпереноса и возможность их открытого выражения через включение в интерпретацию. П.Хайманн (1978) в статье «О необходимости аналитику быть естественным со сво им пациентом» описывает случай, когда ее самосупервизия не смог ла предложить ей ничего лучшего, чем прямое сообщение пациен тке о своих чувствах, проясняя тем самым пациентке, как та воз действует на объект. П.Кейсмент (1995) подчеркивает, что психо терапевту следует избегать сообщений о своих переживаниях до тех пор, пока не станет окончательно ясно, что имеет место бес сознательная коммуникация, так же как необходимо воздерживать ся от отреагирования вовне, «вкладываемых» пациентом чувств. Х.Томэ и X. Кэхеле (1996) обращают внимание на тот существен ный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, т. е. с позиции наблю дения и реалистического опыта, доступной терапевту, но недоста ющей пациенту. В этом смысле в психоанализе говорят о допол нительной роли, которую терапевт разыгрывает в альянсе с паци ентом (Дж.Сандлер).
По сути, разными авторами подчеркивается, что решение о вы ражении либо невыражении контрпереносных чувств во многом оп ределяется характером метакоммуникативного требования. Рас шифровка, реконструкция метакоммуникативного требования, «ключом» к пониманию которого становятся контрпереносные чув ства, предполагает ряд шагов. Х.Томэ и X. Кэхеле описывают их в рамках процесса, начинающегося с признания «вложенного» харак тера контрпереносных чувств и заканчивающегося выяснением, что является целью проекции: «Первым шагом аналитика должно быть признание того, что некоторое определенное переживание в контр переносе было в действительности вызвано пациентом. Затем он должен обнаружить доступ к предполагаемым фантазиям пациен та и соотнести их со средствами (выражения, жесты, поведенческие паттерны и т.д.), которые пациент использует в ходе взаимодей ствия для того, чтобы вызвать у аналитика соответствующее пере живание. И, наконец, аналитик должен выяснить, что является це лью проекции: напасть на связь пациента с аналитиком и лишить аналитика способности мыслить или передать внутреннее состоя ние, не выраженное вербально» [16. - Т. 2. - С. 213].
В качестве одного из этапов реконструкции метакоммуникатив ного требования разные авторы описывают процесс выдвижения гипотезы о комплиментарном либо конкордантном характере контрпереносных чувств.
Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в упо требление Э.Дейч (1926); различать же комплиментарные (допол нительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957), основываясь при этом на кляй нианских представлениях о проективной и интроективной иденти фикации. О.Кернберг (1989) подчеркивает, что конкордантная иден тификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациен та а комплиментарная - значимого Другого.
В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентифи кация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная -снижения эмпатии к текущему центральному переживанию паци ента. Такие риски следует учитывать при реконструкции метаком муникативного требования с опорой на контрпереносные чувства. Одной из попыток «расшифровки» метакоммуникативных требо ваний является их формулирование на языке ролевой теории. Дж. Санд-лер (1977) констатирует, что важную часть отношений с объектом составляют манипуляции, с помощью которых пациент старается заставить аналитика вести себя определенным образом, «быть в роли». Он отмечает, что осознавание навязываемой роли позволя ет проследить взаимодействие до интрапсихических ролевых отно шений. По существу, в терминах ролей обсуждается, от кого к кому адресовано метакоммуникативное требование. Как уже отмечалось, способности психотерапевта к адекватному «обращению» с контр переносными чувствами и к расшифровке метакоммуникативного требования проверяются во взаимодействии с пациентом, страда ющим личностным расстройством. Особенности контрпереноса на пациента, страдающего личностным расстройством, обсуждаются в работах О.Кернберга (1989), Р.Урсано и др. (1992), Р.Чессика (1993), В. Мейсснера (1993) и других авторов, привлекающих вни мание к интенсивности, некоторой хаотичности контрпереносных чувств и необходимости их «утилизации». Для такого пациента ти пично использование примитивных защитных механизмов, в том числе проективной идентификации. О.Кернберг (1975; 1984; 1989) считает, что в процессе проективной идентификации на психотера певта проецируется часть Я, от которой следует защищаться (вину за «плохость» которой пациент стремится разделить с терапевтом). Пациент при этом выискивает в Другом признаки поведения, под тверждающие, что тот находится под влиянием спроецированной части. Пациент бессознательно пытается спровоцировать терапев та на воплощение патологических проекций. В этих условиях тера певту следует быть особенно внимательным, не допуская ни отри цания. ни отреагирования вовне «вложенной» в него «плохости» О. Кернберг придает решающее значение супервизии, в процессе которой становится возможным использовать контрпереносные чувства для лучшего понимания пациента, в том числе и его мета коммуникативных требований. Он особо подчеркивает, что стпем ление уйти от профессиональной экспертизы, отказ от записей и обсуждения случая следует рассматривать в качестве признаков выраженного контртрансфера. В целом О.Кернберг считает, что контрпереносные чувства являются «окнами» во внутренний опыт пациента. Аналогичной точки зрения придерживаются большин ство современных исследователей контрпереносных чувств, пола гая, что последние выполняют «критическую сигнальную функцию»
Исходя из отечественной традиции, мною развивается сходная идея: «Специфика контакта с пограничными пациентами в силу не доразвития или несформированности отношений привязанности со значимым Другим и образовавшейся в Я "дыры", "пустоты" состо ит в целенаправленном систематическом использовании контрпе реносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверх зависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта... вос станавливается одновременно оборванная связь со значимым Дру гим (в роли которого выступает терапевт) и прямая непосредствен ная связь с актуальными нуждами, потребностями и чувствами» [14.-С. 202].
Использование контрпереносных чувств становится главным терапевтическим методом восстановления эмоциональной связи в диаде Я-Другой на этапе «актуализации базовой структуры внут реннего диалога» (Е.Т.Соколова, Н. С.Бурлакова, 1986). Контрпе реносные функции на этом продвинутом этапе психотерапии:
дают тонкое, дифференцированное понимание «пустоты» в па циенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует; а также понимание скрытых манипуляций паци ента, его защитных стратегий;
являются катализатором, эмоционально вовлекающим паци ента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смыс ле контрпереносные чувства способствуют организации выражения чувств;
помогают выбрать точную позицию себя как психотерапевта с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;
в виду того, что исток душевных расстройств пациента сдви гается к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних эта пах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональ ному характеру нарушений;
дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипуляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.
Теоретический анализ проблемы метакоммуникации показыва ет что этот феномен, по-разному называясь, в течение многих деся тилетий находится в центре исследовательского интереса. Особен ностью большинства исследований метакоммуникации является то, что исследователь (он же психотерапевт) вовлечен в исследуемый процесс двояко: он позволяет своему Я оказываться в раздвоенной позиции: эмоционально включенной и исследовательски нейтраль ной' при этом каждой из позиций предписано выполнять свою те рапевтическую функцию. «Включенная позиция» исследователя может как препятствовать, так и способствовать развитию пред ставлений о метакоммуникации. Когда исследователь оказывается «сверхвовлеченным», ему не удается избежать строгой этической оценки манипулятивных действий, и такая оценка становится пре пятствием на пути их научного исследования. Когда исследователь пытается полностью абстрагироваться от своей включенности в про цесс метакоммуникации, он описывает этот процесс максимально формально. С одной стороны, это способствует развитию представ лений о возможных стадиях (этапах) процесса метакоммуникации, с другой - значительно затрудняет формирование гуманистической установки у «реципиента» по отношению к «проектанту». Наибо лее оптимальным является осознанное использование исследовате лем своей «включенной позиции» для получения ценной информа ции о переживаниях пациента. Тогда становится возможным и су щественно расширить теоретические представления о генезе, струк туре и функциях метакоммуникации, и выбрать адекватную страте гию психотерапии. Рефлексия коитрпереносных чувств способству ет лучшему пониманию нужд пациента, лежащих в основе метаком муникации [15].
Сравнительный анализ существующих в литературе точек зре ния на жизненно важные потребности как способы психологичес кого выживания, дефицит удовлетворения которых приводит к раз витию жесткой системы метакоммуникации, показывает следующее. Большинство авторов прямо или косвенно подчеркивают, что для младенца имеет жизненно важное значение удовлетворение мате рью таких потребностей, как потребность в признании, утвержда ющем существование Я, и потребность в разделении с Другим «не выносимых» переживаний, угрожающих разрушить Я изнутри. По сути, описываются две формы отзывчивости Другого как неотъем лемые составляющие «достаточно хорошего материнства»: «отзер каливание» и «контейниирование». Младенец требует постоянно го «отзеркаливания» своего существования, ему необходимо «быть замеченным», «быть увиденным» любящей, неравнодушной мате рью; в противном случае он переживает ужас аннигиляции. В те Моменты, когда младенца переполняют невыносимые, неконтроли руемые переживания, угрожающие разрушить Я изнутри, он требу ет, чтобы мать обеспечила «контейниирование» и метаболизацию пугающих переживаний, разделила страх и «напитала» покоем. При дефиците каждой из этих форм отзывчивости со стороны матери возникает необходимость в манипуляциях, становящихся ведущи ми способами интрапсихической и интерперсональной коммуни кации.
Упражнения и вопросы Самоидентичность
Упражнение 1. «Кто Я?». Позволь себе узнать себя больше, по зволь своей руке рисовать, каким твой образ выразится в свобод ном рисовании, лепке. Теперь сядь напротив меня и начни гово рить: «Когда я смотрю на свой портрет, я вижу... мне кажется, я ожидаю... я боюсь... меня радует... мне не нравится... другие люди...». Отметь, что нового ты узнаешь о том, как ты себя представляешь, о чувствах к себе?
Упражнение 2. Представь графически свое имя, как это сделал бы архитектор. Что в имени тебе твоем?
Упражнение 3. С помощью рисунка, пластилина или предметов вырази свое Я - «снаружи» и «изнутри». Как две стороны луны... и т.д.
Упражнение 4. Идентификационная ниша. Каждый из нас жела ет чувствовать себя индивидуальностью и хочет, чтобы окружаю щие признавали нашу уникальную самоценность. Так случается, од нако, что с самого детства родители, братья-сестры и все близкие стремятся втиснуть нас в какую-нибудь предписанную роль. Иног да это у них получается, иногда мы протестуем и выбираем так на зываемую отрицательную идентификацию, например роль «бузо тера» или «якалыцика», только бы доказать собственное отличие. Будущим психотерапевтам стоит знать, что идентификации могут мешать полноценному и равностороннему развитию нашего Я. Так, «помогателю» очень трудно признать, что он сам нуждается в по мощи, поскольку это угрожало бы сложившемуся образу Я и стилю отношений с другими людьми. Итак, какова ваша идентификаци онная ниша? Каковы ваши чувства к ней? Пытались ли вы изме нить ее, боретесь с ней, принимаете со смирением и т. д.? Что вам труднее всего открыть другому в себе?
Упражнение S. «Ваш некролог». Обычно мы стесняемся говорить людям хорошее при жизни, себе в том числе. Попробуем сказать о себе хорошее в такой необычной форме. Постараемся выразить в словах все, что есть в нас хорошего, доброго, достойного любви и почитания. Не будем использовать штампы вроде кто, что, где, ког да. Попытайтесь сказать о себе, кем вы были реально: ваши самые большие достижения, добродетели, внушающие любовь, качества, творческие способности и то, что вы всегда будете помнить о себе. В конце придумайте эпитафию, какую вы хотели бы написать на памятнике, возможно, это будут стихи...
Рекомендуемая литература
1 Антология современного психоанализа: В 2 т. - М., 2000. - Т. 1.
Винникотт Д. В. Маленькие дети и их матери. - М., 1998.
Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. - Новочеркасск, 1994.
Кан М. Между психотерапевтом и клиентом. - СПб., 1997.
Каплан Г. И., СэддокБ.Д. Клиническая психиатрия. - М., 1994.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М., 1980.
КейсментП. Обучаясь у пациента. - Воронеж, 1995.
8 Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психоте рапии. - М., 2000.
9. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональ ной жизни ребенка // Психоанализ в развитии. - Екатеринбург, 1998.
10. Кляйн М. Зависть и благодарность. - СПб., 1977. 11. Лэнг Р. Расколотое Я.-СПб., 1995.
12. Мак-ВильямсН. Психоаналитическая диагностика. - М., 1998. 33. Московский психотерапевтический журнал: Специальный психоана литический выпуск. - 1996. -№ 2.
Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при погранич ных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
СоколоваЕ. Т., ЧечелъницкаяЕ. Я. Психология нарциссизма. -М., 2001.
ТомэХ., КэхелеХ. Современный психоанализ: В 2 т. - М., 1996.
Урсано Р., Зоннеиберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. -М., 1992.
Фрейд 3. О нарциссизме // Я и Оно. - Тбилиси, 1991.
ФрейдЗ. Скорбь и меланхолия // ФрейдЗ. Художник и фантазирова ние. -М., 1995.
Энциклопедия глубинной психологии: В 2 т. - М., 1998. - Т. 1.
Fairbairn W. R. Psychoanaytic Studies of the Personaity. - L., 1966.
KernbergO. F. Borderine Conditions and Pathoogica Narcissism. -N.Y., 1975.
Masterson J. The Narcissistic and Borderine Disorders. - N.Y., 1981.
KohutH The Anaysis of the Sef. - N.Y., 1971.
KohutH. The Restoration of the Sef. - N.Y., 1974.
Глава 4. КОГНИТИВНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
В чем же заблуждаются все люди, когда же лают счастливой жизни? В том, что прини мают средства к ней за нее самое и чем боль ше к ней стремятся, тем дальше от нее ока зываются.
Взгляни, что доводит нас до безумия и что мы теряем со слезами, - и ты поймешь, что горек не урон, а мнение о нем. Никто не чувст вует потери, - о ней только думают.
Луций Анней Сенека
Видный современный методолог, теоретик и исследователь в области когнитивно-конструктивной терапии Майкл Мэхоыи (1993) видит неслучайную параллель между принципами и практиками самовоспитания души и разума, провозглашенными еще античны ми стоиками и эпикурейцами, и «жизненной философией» когни тивной психотерапии. Из учений античных философов была почерп нута идея панкогнитивизма, согласно которой в основе природы лежит «логос» - разум, идея, разлитые во всем сущем, обеспечива ющие неодушевленным предметам устойчивое состояние, растени ям - произрастание, животным - самодвижение, а богам и челове ку - разум. Следовательно, для человека жить согласно своей при роде, значит «жить по разуму», что и будет соответствовать его глав ной нравственной цели - достижению добродетели. Этика стоиков (Зеннона, Клеанфа, Хрисипа) требовала максимальной рационали зации эмоций и страстей, в качестве основных добродетелей чело века провозглашала независимость, бесстрастие, обуздание неуем ных желаний и умеренность. «Диалоги» Платона и «Письма к Лу-цию» Сенеки - прекрасная иллюстрация метода самосовершенство вания. Это живая беседа, напоминающая одновременно и пропо ведь и беседу друзей-единомышленников; поучение, убеждение, опора на примеры из жизни, легко запоминающиеся и входящие в душу сентенции - вот главные приемы воспитания души.
Позже рационалистическая философия Бэкона с ее оптимисти ческой оценкой возможностей человеческого разума, эмпиризм Локка и Гоббса с его принципом доверия эмпирическому опыту и эмпирической проверке логических выводов, так же как и филосо фия позитивизма У. Джемса, завоевавшая огромную популярность в XIX в., несомненно, составили философское основание когнити визма и когнитивной терапии.
Когнитивно-ориентированная терапия сегодня - это более 20 раз личных систем и модификаций направления, у истоков которого в 1950-1960-е гг. стояли А. Бек, А. Эллис, Дж. Келли, каждый из кото рых, в свою очередь, отличался мерой близости к клинической прак тике, философско-этическим системам и экспериментальной пси хологии.
Иными словами, говоря о когнитивной психотерапии, мы по необходимости, в сугубо дидактических целях, упрощаем реальную карту неоднородного пространства когнитивно-ориентированной терапии, одни модели которой на сегодняшний день гораздо ближе к психодинамической ориентации; другие тяготеют к рефлексии эпи стемологического аспекта когнитивизма как теории познания; тре тьи представляют собой специальные узкоспецифические техноло гии модификации когнитивно-поведенческих схем и т.д. Естествен но, далеко не все нюансы мы сможем учесть при их обобщенном изложении.
Обрисуем схематично пространственно-временной контекст оформления когнитивной терапии в рамках когнитивизма 1950-1960-х гг. в США. Нет сомнения, что кроме «философии опти мизма» впечатляющие достижения теории информации и кибер нетики, а несколько позже интеграция когнитивизмом достиже ний психобиологии «подпитывали» гуманистический пафос фор мирующейся модели человека. В противовес «психоаналитичес кому человеку» с его беспомощностью перед лицом мощных сил иррационального и бессознательного провозглашалась модель «человека познающего», способного прогнозировать будущее, контролировать настоящее и не обращаться в раба своего про шлого.
Кроме того, широкой популярности этого направления способ ствовала вера в позитивные изменения, достичь которые человек способен, перестраивая способы своего мышления, тем самым из меняя субъективную картину мира. Таким образом укреплялось представление о «человеке разумном» - исследующем способы сво его познания мира, перестраивающем их, создающем новые пред ставления о мире, в котором он - активный деятель, а не пассив ная пешка.
В дальнейшем, правда, клиническое приложение этих принци пов значительно снизило градус их оптимизма, заставило изме нить представление о мере свободы человека, осознать серьезные ограничения в способности самоисследования человека-пациен та» кардинально изменить стиль общения с пациентом (с платоновско-диалогического на прямолинейно-директивный), увидеть узость (хотя и прагматическую выигрышность) симптомо-фоку сированной терапии.
Со второй половины 1980-х гг. значительной ревизии подверга ется и первоначально упрощенное представление о бессознатель ном как об исключительно разрушительной силе, «искажающей» реалистическое видение реальности и приспособление к ней. Осо бенно в варианте структурного когнитивизма (В. Гвидано, Дж. Лиот ти) возрождается интерес к психологии развития, причем не толь ко развития собственно познавательных процессов, но в первую очередь эмоциональных отношений со специальным акцентом на роли «отношения привязанности», «истории образования и раз рушения эмоциональных уз» (Дж. Боулби). Естественно, что но вый пересмотр соотношения аффективных и когнитивных процес сов в порождении когнитивных ошибок не мог не повлиять на те оретическую модель терапии. Гораздо больше внимания стало от водиться сложной динамике терапевтических отношений в каче стве фактора, облегчающего или затрудняющего когнитивную пе рестройку.
Среди тенденций 1990-х гг. отметим также общее усиление ин тегративных тенденций, благодаря которым укрепились связи кон структивистского направления с гуманитарными дисциплинами -семиотикой, психолингвистикой и герменевтикой, что выдвину ло на первый план проблему «значения» и поставило задачу раз работки новой методологии, способной сочетать принципы фено менологической понимающей психологии и классической экспе-риментальтики (вариант конструктивной психотерапии М.Мэхо-ни, Р.Неймейера и др.). Наметился союз клинических направле ний с социально-психологическими и этологическими (например, «диатез-стресс модель» аффективных нарушений, союз индивиду альной когнитивной терапии с системной семейной). Личностные и психосоматические расстройства все более ставятся во главу угла, заставляя пересматривать базовые теоретические конструк ты, «добавляя» к разработанным ранее системам «включения» из современных психодинамических концепций и теории объектных отношений.
Тем не менее, несмотря на пестроту подходов, изменения в наи большей степени затрагивают, на наш взгляд, скорее концептуаль ный аппарат и теоретическую рефлексию исходных положений, в то время как практика психотерапии оказывается более консерва тивной, сохраняя в целом приверженность ставшим уже классичес кими стратегии и методам. Имея в виду названные вкратце тенден ции, обратимся к изложению наиболее общих положений двух фун даментально разработанных терапевтических систем - когнитив ных моделей А. Бека - А.Эллиса и структурной модели В. Гвидано и Дж.Лиотти.
Модели когнитивной терапии А. Бека и А.Эллиса
Аарон Бек - один из пионеров и общепризнанных лидеров ког нитивной терапии депрессий. Степень доктора медицинских наук он получил в 1946 г. в Йельском университете, в настоящее время является профессором психиатрии Пенсильванского университе та. А. Бек - автор многочисленных публикаций (книг и научных статей), в которых подробно излагаются как основы теории, так и практические рекомендации по оказанию психотерапевтической помощи при суицидальных попытках, широком круге тревожно-фобических расстройств и депрессий. Его фундаментальные ру ководства (Cognitive Therapy and the emotiona disorders, Cognitive therapy of depression) впервые увидели свет в 1967 и 1979 гг. соот ветственно и с тех пор считаются классическими трудами и не однократно переиздавались. Один из последних трудов А. Бека (1990) представляет когнитивный поход к терапии личностных расстройств.
Альберт Эллис - автор и создатель рационально-эмотивной те рапии - РЭТ, разрабатывает свой подход с 1947 г., в том же году он получил докторскую степень по клинической психологии в Колум бийском университете (Нью-Йорк). Там же в 1959 г. А. Эллис осно вал Институт рационально-эмотивной терапии, исполнительным ди ректором которого он является и по сей день. А. Эллис - автор более чем 500 статей и 60 книг, которые раскрывают возможности приме нение рационально-эмотивной терапии не только в индивидуаль ном формате, но также в сексуальной, супружеской и семейной пси хотерапии (см., например: The Practice of Rationa-Emotive Therapy, 1973; Humanistic Psychotherapy: The Rationa-Emotive approach, 1973; What is Rationa-Emotive Therapy (RET), 1985 и др.).
А. Эллис активно содействует интеграции различных направле ний современной психотерапии. В 1993 г. при поддержке его ин ститута была организована конференция «Встреча умов, ментали-тетов» (A Meeting of the Minds), в которой приняли участие такие известные в мире психотерапии фигуры, как О.Кернберг, Дж.Нор кросс, Э.Бёрн.
А. Бек и А. Эллис начинали свою профессиональную практику с применения психоанализа и психоаналитических форм терапии; оба, испытав разочарование в этом направлении, направили свои уси лия на создание терапевтической системы, способной оказать по мощь клиентам в более короткие сроки и более сфокусированной на задаче улучшения их личной и социальной адаптации за счет осознавания и коррекции неадаптивных мыслительных схем. В от личие от А. Бека, А. Эллис в большей мере склонен был рассматри вать иррациональные убеждения не сами по себе, но в тесной связи с бессознательными иррациональными установками личности, ко торые он называл убеждениями.Перейдем теперь к изложению теории и практических следствий каждой из этих двух моделей.
Модель когнитивной терапии А. Бека
В сжатом виде А. Бек определяет когнитивную терапию (КТ) как краткосрочный вид психотерапевтического воздействия для обна ружения и последующего исправления ригидно устойчивой связи между привычными мыслительными ошибками и психопатологи ей. Иными словами, сами психологические нарушения - тягостные чувства, дезадаптивное поведение и психопатологические симпто мы, по А. Беку, являются следствием присущего человеку «неадап тивного» способа восприятия и переработки (структурации) инфор мации о происходящим с ним и с его окружением. Когииции - вер бальные суждения или образы восприятия любой модальности -связаны с лежащими в их основе убеждениями, установками и пред ставлениями; делаемые далее выводы рассматриваются как гипо тезы, подлежащие проверке. Сочетание вербальных методов и тех ник модификации поведения применяется для обнаружения и по следующей коррекции искажающих реальность представлений, а также более общих дисфункциональных убеждений, лежащих в их основе.
Таким образом, отличительными особенностями КТ являются ее активность, структурированность, краткосрочность, симптомо-ориентированность. Считается, что терапевтические изменения в па тологических состояниях пациента происходят вследствие того, что его мышление и поведение становятся более реалистичными, гибко приспосабливающимися к актуальным ситуациям и адаптивными.
КТ получила наиболее широкое распространение при лечении депрессий (А. Бек, 1976, 1985), тревожности, агора- и клаустрофо бий и (А.Бек, Дж.Эмери, 1979, 1985; Р.Колеман, 1981), психосома тических нарушений, кризисных состояний (А. Бек, Дж. Эмери, 1979, 1985), супружеских и семейных конфликтов (Н. Эпштейн, 1983), оди ночества (Дж. Янг, 1981). Руководства по КТ, выпущенные в послед ние годы, направлены на апробацию методов когнитивной тера пии для лечения расстройств личности (А. Бек, 1993). Наряду с даль нейшей экспансией классической КТ в клиническую психологию все большее число сторонников завоевывают интегративные модели, активно осваивающие подходы селф-психологии и теорию объект ных отношений (В.Гвидано, 1987, 1991; Дж.Котро и Д.Моллард, 1986; Дж. Лиотти, 1988). Исследования в области эффективности КТ традиционно отличает строгое выполнение методологии экспери ментальной психологии, тяготение к естественно-научной «объек тивистской» парадигматике с ее предпочтением точных методов оценки эмпирических данных. В то же время среди современных тенденций КТ наметился явный интерес к гуманитарным (философско-религиозным, феноменологическим) принципам познания че ловека, отчетливо выраженный у представителей психологии кон структивизма (М.Мэхони, 1993; Р.Неймейер, 1995).
Теоретические положения концепции А. Бека и модели психопатологии
В рамках когнитивной модели считается, что способы структу рирования ситуаций и событий сильно влияют на аффективные со стояния и поведение. Знания о событиях (в мыслях и образах) зави сят от отношений и схем прошлого опыта, которые используются при классификации, интерпретации, оценке и обозначении этих со бытий. Интерпретация стрессовых ситуаций - активный и непре рывный процесс адаптации, включающий их сукцессивную оценку, мобилизацию способностей человека и риск, выбор, а также исполь зование различных стратегий совладания со стрессом. В психопа тологии в силу фрустрации витальных потребностей и возникаю щего ответного гиперстресса этот нормальный адаптивный процесс видоизменяется в основных своих звеньях, активизируется прими тивная эгоцентрическая когнитивная система и повышается готов ность к крайне односторонним, сверхобобщенным умозаключени ям, решениям глобального масштаба. В связи с индивидуальной предрасположенностью и специфической уязвимостью к определен ным стрессам неправильные интерпретации (концептуализации) со бытий вызывают ту или иную эмоцию, причем аффективная психо патология трактуется как сильное преувеличение нормальной эмо ции. Так, печаль провоцируется готовностью воспринимать, кон цептуализировать, интерпретировать происходящее преимуще ственно в терминах потери, лишения чего-либо или поражения. При депрессии «нормальная» печаль будет трансформирована во все объемлющее чувство тотальной потери или полного фиаско; обыч ное стремление к предпочтению душевного спокойствия превратит ся в тотальное избегание любых эмоций, вплоть до состояния «эмо циональной тупости» и пустоты. На уровне поведения в этом слу чае возникают дезадаптивные реакции отказа от движения к цели, полный отказ от всякой активности. Тревога или гнев являются от ветом на восприятие ситуации как угрожающей, а в качестве совла дающей стратегии при тревожно-фобических расстройствах чаще всего становится избегание или агрессия на «агрессора» при акти вации эмоции злости.
Таким образом, в противоположность фрейдовской концепции приоритета «первичных» (архаических неосознаваемых аффектив ных) процессов в генезе и клинической картине психических рас стройств КТ постулирует слабость и особую искаженную органи зацию «вторичных процессов» (когниций), выражающуюся в неаде кватности способов переработки информации или неудаче в структурировании жизненных ситуаций, что приводит к трансформации «первичных процессов» в патологические симптомы, Иными сло вами, «сон разума порождает чудовищ». Практика КТ состоит в последовательном размыкании порочного круга неадаптивных мыслей, негативных эмоций и дисфункционального поведения че рез «мишенеориентированное» воздействие на когнитивное звено. На одно из замечаний А. Бека мы бы хотели обратить вниманте в связи с его значением для дифференциации терапевтической стра тегии. Мы имеем в виду различение индивидуальной чувствитель ности и уязвимости к стрессам и стрессорам определенного типа, что зависит, по мнению А. Бека, как от биологической предраспо ложенности (конституциональный фактор), так и от индивидуаль ного биографического опыта. Например, человек, склонный к ав тономии и независимости, чувствителен к попыткам препятство вать свободе его выбора или достижению цели. Более социально зависимый человек чувствителен к разрыву межличностных отно шений, эмоциональным потерям и разочарованиям. Отсюда, на наш взгляд, можно сделать весьма эвристичный вывод о дифференци альной диагностике и психотерапии двух видов депрессий. Один из них в большей степени провоцируется фрустрацией потребностей в автономии, самоутверждении, достижении («перфекционизме») и как следствие ведет к развитию компенсаторной структуры «гран диозного Я». Другой же в большей степени связан с эмоциональ ной депривацией и развивается по типу «анаклитической депрес сии» с последующим неустойчивым паттерном межличностных от ношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональ ная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным при липанием к Другому. Если принимать во внимание личностный контекст депрессии, который до последнего времени в КТ игнори ровался, то первый вид депрессии мы склонны соотносить с нар циссической личностной организацией, в то время как второй - с пограничной. Соответственно должны различаться стратегии те рапевтической работы: одни пациенты требуют более бережного (по типу «контейниирования») отношения к обостренному самолю бию, уязвленной гордости и чувству стыда, с другими пациентами более подходящей будет, по-видимому, «холдинговая» стратегия по принципу эмоционального «до-питывания».
Исходя из схемы А. Бека, внимание следует обращать прежде все го на когнитивную перегруженность, ригидность и логическую не последовательность когнитивных процессов в случае их интенцио-нальной затронутости; отмечается снижение функций внимания, па мяти, волевого самоконтроля; подчеркивается тенденция к генера лизации, фиксации и воспроизводимости подобных неадаптивных когнитивных схем. Вместе с тем в своих работах последних лет, где когнитивные нарушения трактуются в более широком личностном контексте, А. Бек отмечает, что «различия в индивидуальной сензитивности связаны с различиями в личностной организации. Авто номная и социотропная (курсив мой. - Е. Т.) личности реагируют на стрессогенные факторы, относящиеся к разным классам. Поэтому вероятность возникновения психологических нарушений во мно гом зависит от уязвимости человека, которая связана с его лично стной структурой» [4. - С. 307].
Когнитивная триада и психопатологическая симптоматикапри депрессии
Депрессия, по А. Беку, характеризуется «когнитивной триадой», отражая три основных паттерна негативных оценок - себя, окру жающего мира и своего будущего. В соответствии с первым компо нентом триады человек считает себя неполноценным и неадекват но действующим, беззащитным и «обделенным», с многочисленны ми моральными и физическими недостатками, источник и причина которых кроются в нем самом. Негативная оценка окружающего мира выражается в убеждении, что жизнь предъявляет к нему непо мерные требования, что существуют непреодолимые препятствия для достижения жизненно важных целей, что мир абсолютно ли шен каких бы то ни было удовольствий и радостей, а общение с окружающими людьми ничего, кроме плохого, не несет. Негатив ная оценка будущего хорошо заметна в убеждении, что текущие не приятности никогда не кончатся, будущее не сулит никаких радос тей, а намеченные цели не смогут быть реализованы, так что, нахо дясь в подобном состоянии, человек начинает рассматривать суи цид как единственно доступный выход из безнадежности и тупика.
Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрес сии образуются на базе этих когнитивных паттернов, фактически как их следствие. Повышенная зависимость появляется в связи с убеж дением в собственной немощности и неспособности справляться с событиями или контролировать их. Таким образом, налицо отвра щение к каким-либо целеполаганиям, пессимизм, паралич води и часто отказ от всякой активности. Суицидальные желания также покоятся на пессимизме и безнадежности и, кроме того, отражают низкую толерантность к сложностям и противоречиям жизни, по требность избежать ее неподконтрольности и невыносимости. Со матические проявления депрессии -потеря энергии, апатия, утомляе мость, инертность - также связываются с когнитивным паттерном негативных ожиданий. Последнее находит наглядное подтвержде ние в позитивной динамике состояния при стимуляции активности пациента, которая уменьшает его заторможенность и снимает утом ление, а опровержение негативных ожиданий и демонстрация по зитивных достижений, включая активизацию его моторики, пока зывают возможность позитивных изменений всего депрессивного симптомокомплекса. Негативно ориентированное мышление - центральный прцесс при депрессии. Предрасположенность концентрировать внимание преимущественно на негативном, похоже, рано складывается через индивидуальный опыт отождествления себя со значимыми други ми и осознание отношения к себе других. Таким образом, эти отно шения и убеждения, усвоенные в детстве, могут сохраняться и вли ять в дальнейшем на когнитивные процессы.
Когнитивную модель депрессии удобно представить как иска жение трех основных параметров:
когнитивных элементов;
когнитивных процессов;
когнитивного содержания [2].
В процессе когнитивной терапии работа идет с когнитивными элементами двух уровней: а) автоматическими мыслями, образами отражающими процесс переработки текущей информации; б) ког нитивными конструктами, или базисными схемами, применяющи мися для классификации, интерпретации, оценки, обозначения со бытий, сложившимися в прошлом опыте. Остановимся подробнее на характеристике когнитивных элементов обоих уровней.
Автоматические мысли отличает своего рода рефлекторность, свернутость, сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность. Субъективно они переживаются как бесспорная данность, истина, не подлежащая проверке или оспариванию, по замечанию А. Бека, подобно словам родителей, услышанным ма ленькими и доверчивыми детьми. Этим комментарием, на наш взгляд, А. Бек обозначает, по сути дела, условность жесткого разве дения автоматических мыслей и базисных схем - и те и другие ис пытывают влияние аффективного опыта прошлого, на основании которого и сложились. Для иллюстрации сошлемся на простые при меры: абитуриент, испытывающий панический страх перед экзаме ном, «автоматически» считает получение низкой оценки «полным провалом»; человек, скорбящий по поводу смерти близкого, убеж ден, что «жизнь кончена». Анна Каренина, бросаясь под поезд, «уве рена» в измене Вронского: «Туда, на самую середину, и я отомщу ему!» Автоматические мысли такого рода «автоматически» ведут к эмоциональным и поведенческим реакциям, степень дезадаптивно-сти которых варьирует в зависимости от индивидуальных особен ностей и степени аффективной патологии от дисфорических коле баний настроения до суицидальных действий.
Неадаптивность автоматических мыслей, выражающаяся в ис кажении оценки внешней ситуации, объясняется дисфункциональ-ностью лежащих в их основе базисных посылок, или схем. Последние представляют собой глубинные мировоззренческие установки че ловека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияю щие на актуальное восприятие и категоризацию. Индивидуальные базисные схемы могут быть адаптивными и неадаптивными, позитивными или негативными, идиосинкразическими или универсаль ными (М.Райт, А.Бек, 1984). При депрессии схемы неадаптивны, негативны, идиосинкразичны, чрезвычайно ригидны и имеют тен денцию к многократному повторению (персеверации), превраща ются в устойчивые стереотипы и сопротивляются изменениям.
Складываясь в раннем детстве из опыта отношений с родителя ми, по-видимому, по механизму эмоционального запечатления, импринтинга, они впоследствии образуют что-то вроде обыденной философии жизни, ложатся в основу «жизненных сценариев», со здавая frame of reference, призму, искажающую восприятие настоя щего момента.
Для иллюстрации приведу здесь выдержку из «Письма к отцу» Ф.Кафки, где взрослый человек и знаменитый писатель признается в том, какое разрушительное воздействие на всю его жизнь оказали (и, как свидетельствует текст, продолжали оказывать всю жизнь!) самые ранние детские впечатления: «Невозможность спокойного общения имела еще и другое, в сущности совершенно естественное, последствие: я разучился разговаривать. Я бы, конечно, и без того не стал великим оратором, однако обычным беглым человеческим разговором я все же овладел бы. Но Ты очень рано запретил мне слово. Твоя угроза: "Не возражать!" - и поднятая при этом рука сопровождают меня с незапамятных времен... я замолчал, сперва, возможно, из упрямства, а затем потому, что при Тебе я не мог ни думать, ни говорить... это сказывалось в дальнейшем на всей моей жизни».
Кстати, Ф.Кафку действительно всю жизнь мучила неуверен ность в себе, убеждение в своей полной ничтожности и недееспо собности, ему с величайшим трудом давались самостоятельные ре шения житейских вопросов, и, по-видимому, он страдал серьезным психическим расстройством типа депрессии или пограничной лич ностной патологии.
Задача изменения базисных посылок очень непроста, они сопро тивляются изменениям и тяготеют к самоподкреплению по извест ному механизму «самореализующегося пророчества».
С усилением депрессии автоматические мысли все больше начи нают зависеть от базисных посылок, чем от способности восприни мать эти негативные мысли или другую информацию объективно. Сверхвалентные, аффективно-заряженные схемы, лежащие в осно ве систематических ошибок мышления, называются «когнитивны ми искажениями». Когнитивные процессы, непосредственно вызы вающие когнитивные искажения, характеризуются рядом специфи ческих особенностей, совокупность которых мы называем «депрес сивным стилем», и который согласно современным исследованиям не является узкоспецифичным исключительно для депрессий, но может быть обнаружен также при расстройствах тревожно-фоби-ческого круга (П. Жаре, А. Раш, 1988; Дж. Котро, Д. Моллард, 1988), ипохондрии (О. Рычкова, 1998), расстройствах питания (Р. Макфер сон, 1988), соматизированной депрессии (Е. Рахманкина, 2000), по граничных расстройств личности, с которыми указанные расстрой ства коморбидны (Е.Т.Соколова, 1989, 1995; A.Beck, A.Freeman, 1990). Интегрируя результаты проведенных разными авторами ис следований, дадим наиболее полное перечисление особенностей ког нитивного стиля, генерирующего систематические когнитивные ис кажения (А.Бек, 1967; Н.Г.Гаранян 1996; Е.Т.Соколова. Базовые теории и методы психотерапии: Курс лекций, 1980-2000):
а) произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих факторов или даже при наличии факторов, про тиворечащих заключениям (перефразируя П.Вацлавика: «Если ты не любишь чеснок, значит, ты не можешь любить и меня!»);
б) сверхобобщение - выведение общих принципов поведения на основе одного или нескольких инцидентов и широкое применение их как к соответствующим, так и к несоответствующим ситуациям, например, квалификация единичной и частной неудачи как «пол ного провала» при психогенной импотенции;
в) избирательные произвольные обобщения, или селективное абстрагирование, - понимание происходящего на основе вырывания де талей из контекста при игнорировании другой, более значимой ин формации; селективная избирательность к негативным аспектам опыта при игнорировании позитивных. Например, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами в потоке сообщений средств массовой информации «слышат» главным образом сообщения о катастрофах, глобальных природных катаклизмах или убийствах;
г) преувеличение или преуменьшение - искаженная оценка события, понимание его как более или менее важного, чем оно есть на самом деле. Так, депрессивным пациентам свойственно преуменьшать собственные удачи и достижения, занижать самооценку, пре увеличивая «ущербы» и «потери». Иногда эту особенность называют «асимметричной атрибуцией удачи (неуспеха), что подразумевает склонность ответственность за все неудачи приписывать себе, а удачи «списывать» за счет случайного везения или счастливого случая;
д) персонализация - видение событий как результатов собственных усилий при отсутствии последних на самом деле; склонность соотносить с собой события, в действительности не связанные с субъектом (близко эгоцентрическому мышлению); усматривание в словах, высказываниях или поступках других людей критики, оскорбления в свой адрес; с определенными оговорками сюда можно отнести феномен «магического мышления» - гиперболизированную уверенность в своей сопричастности любым или особо «грандиозным» событиям или свершениям, вера в собственное ясновидение и прочее;
е) максимализм, дихотомическое мышление, или «черно-белое» мышление, - причисление события к одному из двух полюсов, например, абсолютно хороших или абсолютно плохих событий. Как сказала одна из наблюдаемых нами пациенток: «Из того, что я сегодня дня себя люблю, не следует, что завтра я не буду себя ненави-деть» феномен тесно связан с механизмом защитного расщепле ния свидетельствует о нестабильной самоидентичности, недоста точной ее интегрированности («диффузная самоидентичность»).
Когнитивная модель тревожности
Как и при депрессии, симптомы тревожности отражают работу
специфических адаптационных систем: когнитивной, аффективной, поведенческой, мотивационной и физиологической. Основной ме ханизм борьбы с угрозой у нормального человека тот же, что и у пациентов с синдромом тревожности: быстрое принятие решений, физиологическая подготовка организма для бегства или борьбы, физиологические реакции в организме одинаковы как при психо социальной, так и при физической угрозе. Различие между нормаль ным человеком и подверженным синдрому заключается в том, что последний воспринимает опасность некорректно, поскольку опи рается на ложные предпосылки или преувеличивает опасность, в то время как нормальный человек использует более точные оценки сте пени опасности. Поэтому у нормального человека ошибки при вос приятии опасности могут быть исправлены реальной проверкой. В экстремальных случаях, таких как паника, пациент кажется не способным даже начать что-либо делать, как будто «когнитивные обходные пути» мешают ему найти рациональные способы действия.
Таким образом, в случае тревожности содержание когнитивных процессов тесно связано с предвосхищением опасности, крайней соб ственной уязвимости и неспособности справиться с угрозой, стра хом потерять опору в людях, способных помочь справиться с угро зой, и, как следствие этого сложного комплекса, страх оказаться осмеянным, презираемым, отвергнутым.
Когнитивная оценка опасности влияет на работу других систем. Действительно, человек ощущает реакции нервной и мышечной систем через увеличение или падение мышечного напряжения, ког да организм стремится к борьбе, бегству, готовится к оцепенению или обмороку. Работа этого моторного компонента облегчается вегетативной нервной системой, которая может мобилизовать (симпатическая нервная система) или сохранить (парасимпатиче ская нервная система) ресурсы. Желание убежать - мотивационный ответ, но поведенческой реакцией, как ни парадоксально, может быть также остановка речи или оцепенение. Когнитивная система, далее, отвечает умножением страха, паническими интерпретациями, задержкой памяти на прошлые успехи в аналогичной ситуации.
Работа вегетативной нервной системы должна мобилизовать организм человека для ответа в ситуации реальной опасности путем изменения артериального давления, температуры тела, процес сов метаболизма. Но при отсутствии опасности такая реакция яв ляется излишней и непродуктивной. Дальше она разрушается, так как фактически человек не может применить свое умение, потому что нет реально существующей опасности. Однако автономно про исходящее возбуждение санкционируется специфической когнитив ной установкой, основанной на переживании опасности и оценке собственной уязвимости. Например, «установка сверхбдительно сти» подготавливает организм к защите и борьбе и проявляется в устойчивом состоянии с повышенным артериальным давлением и частотой сердечных сокращений благодаря активизации симпати ческой нервной системы. Парасимпатическая нервная система, на оборот, активизируется «когнитивной установкой беспомощности» и приводит к резкому ослаблению защитных реакций, сопровожда ющемуся падением артериального давления и уменьшением часто ты сердечных сокращений.
Когнитивная модель фобий отличается и от бихевиористской, и от психоаналитической. Терапевты бихевиористского направления считают, что человек боится объекта фобии не из-за его специфи ческого влияния, но по причине возникновения условной связи. Дж.Волпе (1969) так описывает развитие фобии: во-первых, проис ходит угрожающее событие, вызывающее тревогу, в это время вос принимается и какой-нибудь нейтральный стимул; во-вторых, ней тральный стимул через временную ассоциацию становится связан ным с вызванной ранее тревогой. Далее человек начинает демонст рировать симптомы тревожности в присутствии только нейтраль ного стимула.
Когнитивный подход к изучению фобий должен исследовать воп рос о том, какие, на взгляд пациента, ситуации могут вызывать фо бию. Другими словами, важно найти в поведении пациента инди каторы, подтверждающие, что не сами объекты, события или ситу ации вызывают его страх, а антиципируемые им следствия влияния этих объектов, событий или ситуаций. Например, пациент, жалую щийся на «страх толпы», на самом деле боялся, что не сможет уп равлять собой, что, находясь в толпе, он не сможет полностью кон тролировать себя, ослабнет или его вырвет, или он впадет в истери ку. Другой пациент, боящийся врачей и больниц, мог в прошлом иметь травму или госпитализацию в хирургическое отделение. Ле чивший его хирург стал для него «режущим глотку без обезболива ния», а страх - результатом убеждения, что на приеме у врача он обязательно должен прекратить дышать. Основываясь на словах пациента, важно найти индивидуальные когнитивные схемы, свя занные с антиципируемыми последствиями. Одинаковая фобиогенная ситуация вызывает разные мысли и образы у разных людей. Те рапевт, выявляя их, возможно, обнаружит центральные факторы или общие закономерности генерализованных фобических реакций.
Исследования показывают связь индивидуальных страхов с воз растом полом и культурным фактором. Некоторые страхи (такие как страх незнакомых людей) могут быть врожденными и выпол нять защитную функцию до тех пор, пока ребенок не станет спо собным действовать в более конкретной обстановке. Страхи ребенка могут поддерживаться и усиливаться родителями, имеющими та кие же страхи. Фактором, отличающим фобию от страха, является преувеличенное значение, придаваемое опасности, степень ожида емого ущерба, доходящие до катастрофических. Таким образом, природа фобий относится к реальным, но маловероятным опаснос тям травмирующим событиям, детским страхам или страхам, пе решедшим от значимых для пациента лиц.
Когнитивная модель агорофобий
Интерес к агорофобиям вызван стремлением исследовать их при роду, этиологию и методы лечения ввиду чрезвычайной распрост раненности фобической симптоматики. Конкретно изучались стра хи открытых и закрытых пространств, панические атаки, социальные фобии и прочие или сложные фобические комплексы в синдромах аффективной патологии и тревожно-фобических расстройств.
С когнитивной точки зрения агорофобия - уязвимость, возникшая в результате перехода от переживания внешней или внутренней опас ности к потере эффективности пациента в межличностных отно шениях. Пациент панически боится оказаться в ситуации, когда его жизнь могла бы оказаться под угрозой физической или психологиче ской катастрофы, и когда нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» - выходу, больнице, врачу, другу, и пациент окажется один на один с враждебным ему миром. Оказавшись в одиночестве, человек ожидает либо неминуемой смерти, либо сумасшествия. Пациент полагает, что расстройства можно предотвратить, если быстро принять меры; объясняя свое возбуждение как признак на двигающегося страдания, пациент усугубляет нарастание соматиче ских симптомов, которое ведет к всеохватывающему приступу па ники.
Ситуации, предваряющие тревожность (нахождение в закрытых помещениях, под арками, в подземных переходах, на мостах и т.д.), обычно рассматриваются как препятствия к возможному подходу помощи. Вероятно, они приближаются по эффекту к угрозе сохра нения жизни пациента. Пациент с синдромом агорофобий, с кото рым случались приступы паники в помещениях склада, боялся спот кнуться на эскалаторе или попасть в аварию в лифте. Точно так же туннели и подземные переходы могут быть завалены, а пациент может задохнуться и погибнуть. Мосты могут рухнуть, а пациент -погибнуть. Автомобиль может попасть в аварию. Избежать подоб ных ситуаций для пациента, быть может, так же важно, как и получить скорую помощь немедленно после катастрофы. Возникнове ние агорофобии может начинаться и с переживания предчувствия быть захваченным врасплох, удушенным или атакованным.
Многие из этих страхов подобны детским, однако пациент с син дромом агорофобии считает, что у него нет защиты от внешней опасности. Свои реакции он интерпретирует как внутренние стра дания, укрепляя представление, будто он жертва не зависящих от него обстоятельств. Страхи при агорофобии некорректно считать установившимися в результате возникновения ассоциаций между жизненными ситуациями и аффектами, поведенческими и психиче скими реакциями на них (Д.Чамблес и А.Голдштейн, 1980; В.Гви дано и Дж. Лиотти, 1983), это скорее результат уменьшения способ ности пациента справляться с ними. Потеря уверенности в себе -результат сложного комплекса заторможенности, склонности по коряться и негативного возбуждения пациента, ведущих к возник новению диспропорции во взаимоотношениях, страха попасть в ло вушку или под влияние других людей.
У пациентов с синдромом агорофобии хорошо заметны когнитив ные конфликты, возникающие из-за страха принуждения или страха одиночества, мыслей о защищенности и свободе, о зависимости, са моконтроле и самостоятельности, они уделяют повышенное вни мание к подготовке себя к чему-либо в будущем, более чувствитель ны к опасности быть стесненным кем-то или подконтрольным кому либо, чем другие психиатрические пациенты.
Панические атаки, часто возникающие у пациентов с синдромом агорофобии, воспринимаются ими как специфический признак на ступающего расстройства и, естественно, вызывают соответствую щие эмоции. Точно так же эпизодическая деперсонализация может рассматриваться как факт «наступления безумия», сопровождаю щегося увеличением частоты сердечных сокращений как признака сердечного приступа и гипервентиляции легких, ведущей к останов ке дыхания.
Отсюда делается вывод, что предполагаемыми последствиями неминуемо будут смерть от сердечного приступа, апоплексический удар, остановка дыхания, стыд быть публично осмеянным, страх потери контроля над собственной импульсивностью вплоть до убий ства кого-то.
Содержание терапевтического процесса: стратегия и методы
Когнитивная терапия - обучающий курс, в котором терапевт иг рает активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизующие убеждения. Ближайшая цель терапии - содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении. Это предполагает:
1) обнаружение, опознание «автоматических мыслей»;
2) реконструкцию «базовых схем», или глубинных смысловых структур, на основе систематического анализа автоматических мыслей (текущих когнитивных процессов) и выявление их повторяю щихся центральных тем (А.Б.Холмогорова, 1996);
целенаправленное изменение дисфункциональных базовых посы лок на более конструктивные. Усилия терапевта здесь должны быть направлены на то, чтобы заинтересовать пациента в сотрудниче стве, вовлечь его в неформальное выполнение предлагаемых мето дик, призванных выявить негативные когнитивные процессы, за ставить соответствующим образом реагировать на них во время те рапевтической сессии (сделать их «горячими», возбудив соответ ствующую аффективную тему);
закрепление конструктивных поведенческих навыков, получен ных в ходе терапевтических сеансов.
Когнитивную терапию отличает больший объем работы, кото рый предписывается пациенту в качестве домашних заданий, вы полняемых им вне терапевтических сеансов, а затем проверяемых в совместной с терапевтом работе, что предполагает более быстрые темпы позитивных изменений у пациента и возможность самому стать когнитивным терапевтом.
Психотерапевтические взаимоотношения при КТ
Когнитивный терапевт выполняет двойную функцию: 1) он по могает понять роль иррациональных убеждений и установок паци ента в его патологических аффективных реакциях и поведении; 2) вы ступает катализатором, содействующим коррекции опыта и обуче ния адаптированным навыкам. Терапия предполагает совместные усилия терапевта и пациента, при этом придается большое значе ние факторам взаимодействия: теплоте, полной эмпатии, искрен ности. Демонстрируя теплое отношение, терапевт активно направ ляет внимание пациента, помогает концентрации на важных воп росах, в выборе и апробировании методик.
Эмпирическая ориентация терапии имеет своей целью превра щение скрытой системы «автоматических мыслей» и «базовых схем» в открытые. Беседа является главным терапевтическим приемом, а поведенческий эксперимент - главным способом исследования дей ственности индивидуальных когнитивных схем. Такой эксперимент и цели заданий осуществляются при полном понимании и одобре нии пациента. Более того, мнение пациента о сеансах, терапевте, ходе терапии и т.д. необходимо для сотрудничества, проверки пра вильности выбранного метода лечения. Вопросы «перенесения» и «сопротивления» рассматриваются в связи с подсознательной работой дезорганизующих схем, влиянием терапевта на процесс и структуру совместного с пациентом исследования (требование от чета, понимание или непонимание пациента, недостаточная наход чивость терапевта при беседе) или потребностью в согласовании целей терапии,
Во время ознакомительной беседы пациент узнает о базовых принципах КТ, терапевт демонстрирует основной метод работы извлекая из материала первой встречи примеры идиосинкразиче ских автоматических мыслей, наглядно демонстрируя возможность их модификации при условии отношения к ним не как к застывшим догмам, а как к гипотезам, подлежащим проверке. Выбор конкрет ных процедур в значительной мере зависит от интуиции терапевта, его умения быстро обнаружить области индивидуальной уязвимо сти пациента и оптимально доступные «каналы» индивидуального восприятия.
После выявления реальных тревог и симптомов терапевт совме стно с пациентом решают, какие проблемы рассматривать в пер вую очередь. План терапии формируется терапевтом; в идеале он может содержать следующие пункты:
привычные модели поведения пациента;
индивидуальная уязвимость, стрессы, пагубно влияющие на уяз вимые схемы пациента;
активизирующие паттерны соответствующих симптомов, фак торы, вызывающие патологические изменения, и когнитивные стра тегии решения пациентом текущих проблем.
Параллельно общему плану лечения на каждый сеанс составля ется план с учетом того, какие проблемы будут рассматриваться, что необходимо повторить из предыдущего сеанса, и с учетом пла на домашней работы. Текущий план сеанса отражает активную при роду когнитивной терапии, помогает терапевту и пациенту исполь зовать время сеанса эффективно и продолжать дальнейшую сов местную работу. Используя свои наблюдения за пациентом во вре мя сеансов, терапевт показывает, что когнитивные процессы могут правильно отражать события реальности или искажать их. Прове рить соответствие или несоответствие выводов текущим событиям можно не иначе, как путем эмпирической проверки, последующего выдвижения гипотез, поиска альтернативных объяснений. В этом процессе исследования терапевт и пациент не только формулируют конкретные гипотезы, но и планируют эксперимент для их провер ки. Проверка гипотез во многом происходит вне сеанса, во время домашней работы. Например, женщина, предполагавшая, что ее подружка не позвонила ей потому, что была сердита, звонила ей, чтобы проверить, верно или нет ее предположение. Точно так же мужчина, думавший, что все смотрели на него в ресторане, позднее обедал там, с тем чтобы убедиться, что другие более заняты своей едой и разговорами с приятелями, чем им. Наконец, первокурсница, находясь в состоянии сильной тревожности и депрессии, попы талась, используя предложенный терапевтом метод парадоксаль ной интенции, действовать наперекор своему базовому убеждению «Если я могу сделать что-то, я должна сделать это» и предпочла не стремиться к престижным целям, на которые была ориентирована изначально. Это вернуло ей чувство самоконтроля и уменьшило дисфорию.
Эмпиризм сотрудничества и управляемость открытиями паци ента - фундаментальные понятия когнитивной терапии. Союз меж ду пациентом и терапевтом, концентрация на конкретных целях, выявление круга актуальных проблем, исследование мыслей и об разов, составляющих содержание этих проблем, - вот компоненты эмпирического подхода. Под руководством терапевта пациент обу чается делать маленькие открытия о своем образе мышления и ми ровоззрении; терапевт для этого применяет любые приемы, способ ные инициировать и облегчить этот процесс самопознания. Через сократовский диалог пациент обучается выявлять неадаптивные когнитивные процессы, находить, где реальные проблемы, а где лож ные страхи, проверять их через альтернативные гипотезы. В специ ально организованных поведенческих упражнениях («эксперимен тах») ставится под сомнение, уточняется валидность дезорганизу ющих когнитивных навыков и конструктивность вновь сформиро ванных, достигается новая интерпретация, закрепляются когнитив ные преобразования в практике их применения.
Терапевтические процедуры и методы
Когнитивная терапия использует как ряд специфических мето дов, так и заимствованные из других терапевтических систем про цедуры - вербальные, поведенческие, игровые - в зависимости от сущности проблем и потребностей пациента. Когнитивные мето дики называют «экспериментами», имея в виду общую стратегиче скую линию КТ, цель которой состоит в предоставление пациенту условий для исследования, выявления и проверки индивидуальных ошибочных когнитивных конструктов и способов их конструиро вания. Следующий этап терапии заключается в создании терапев тических условий, при которых становится возможной выработка новых адаптивных навыков, их проверка опытным путем и закреп ление на практике. В определенном смысле КТ представляет собой пример реализации замысла отечественных клинических психоте рапевтов (С. И. Консторум, В. М. Мясищев и др.), в 1930-е гг. писав ших о необходимости создания обучающей и воспитывающей пси хотерапии, которую называли «психагогикой».
Когнитивная терапия в варианте А. Бека в создании и примене нии своих методических процедур тяготеет к структурированным Учебным приемам - экспериментам и тренировкам, которые осуществляются и в ментальном плане, и в поведении; они призваны помочь пациенту овладеть следующими операциями:
обнаруживать свои негативные автоматические мысли (знания); находить связь между знаниями, аффектами и поведением; находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей подыскивать более реалистичные интерпретации для них; научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения ве дущие к искажению навыков и опыта.
Вербальные методики используются для исследования логиче ского базиса индивидуальных выводов. Бихевиористские методи ки применяются не только для того, чтобы изменить поведение но и с целью выявить автоматические мысли. Например, экспозици онная терапия ценна не только потому, что считается контробус-ловливающей, уменьшающей чувствительность и влияющей на по ведение методикой, но и потому, что она вызывает мысли и обра зы, которые могут сопровождать агорофобное избегание.
Основные методы, применяемые в когнитивной терапии, рас сматриваются ниже.
Выявление и опознание автоматических мыслей
Пациента обучают замечать внешние события (включая болез ненные симптомы) и скрупулезно выявлять весь комплекс своих эмоциональных реакций на них. Эта терапевтическая процедура получила название «заполнение пробелов».
Автоматические мысли отражают определенное когнитивное содержание, «темы» и соответствующий им комплекс сплавленных с когницией эмоциональных реакций, специфичных, по мнению А. Бека, для различных симптомокомплексов. Опознание и выяв ление автоматических мыслей значительно облегчается, если тера певт «держит в уме» типичные паттерны содержания «базовых схем».
А. Бек и А.Эллис, исследовавшие фантазии, сновидения и спон танные высказывания депрессивных пациентов, обнаружили в каче стве содержания базовых схем три основные темы:
фиксированность на реальной или мнимой утрате - смерти близких, крушении любви, потери самоуважения;
негативное отношение к себе, к окружающему миру, негатив ная пессимистическая оценка будущего;
тирания долженствования, т. е. предъявление к себе жестких императивов, бескомпромиссных требований типа «я всегда дол жен быть самым первым» или «я не должен позволять себе никаких поблажек», «я никогда и ни у кого не должен ничего просить» и т.д.
В современной когнитивной терапии принимаются некоторые гипотезы психодинамической психотерапии относительно «детских корней» депрессивных «тем». Это ранняя материнская депривация и необратимая анаклитическая депрессия (депрессия «утраты»); неблагоприятное семейное окружение, в частности наличие депрес сии У одного из родителей; жестко-ригидная система семейных тра диций и правил-требований, а также идентификация ребенка с ро дителем, страдающим комплексом неполноценности; ограничен ность социальных контактов ребенка, создающая дефицит обрат ной связи, отягощенная излишней застенчивостью, например из-за какого-либо физического дефекта.
Темы тревожно-фобического расстройства тесно связаны с пред восхищением опасности, собственной крайней уязвимостью и стой ким убеждением в неспособности справиться с угрозой. Если по пытаться дать более дифференцированную картину соотношения конкретного вида расстройства с конкретным паттерном когнитив ного содержания, то можно заключить, что генерализованную тре вогу вызывают базовые схемы, содержащие следующие темы:
предвосхищение отрицательных событий в будущем, так на зываемая антиципация всевозможных несчастий;
расхождение между высоким уровнем притязаний и убежден ностью в собственной некомпетентности;
опасение потерять поддержку;
устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осме янным или отвергнутым.
Для агора- и клаустрофобии в сочетании с паническими атаками характерен страх потери самоконтроля, что иногда звучит как ка тастрофический страх сумасшествия или смерти. В своих фантази ях или кошмарных сновидениях пациенты обычно видят себя в замк нутом пространстве (транспорта, туннеля, комнаты), откуда над вигающейся опасности ничто (и никто) не может противостоять: если случится сердечный приступ, не будет ни лекарства, ни врача, ни дружеского участия, следовательно, «я должен держать себя в руках во что бы то ни стало». Здесь страх потери самоконтроля по смыслу отождествлен со страхом смерти или потери «лица», что приравнивается к социальной смерти. Онтогенетические корни ба зовой когнитивной схемы «опасности» Ж.Котро и Д. Моллард (1988), в частности, видят в сложившейся в детстве устойчиво-пато логической модели межличностных отношений по типу «тревож ной привязанности», «небезопасной привязанности», в терминоло гии Дж. Боулби и М. Эйнсворт.
Все сказанное представляет интерес в той мере, в какой может помочь терапевту обнаружить автоматические мысли пациента, ориентируясь на содержание его жалоб через продуцируемые фан тазийные образы, метафоры, игровые ситуации или коммуникатив ные паттерны, или даже на примере обсуждения того, чего ожидает пациент от предстоящего курса терапии.
Следующая задача заключается в обучении пациента навыкам самостоятельного выявления автоматических мыслей. Здесь может быть полезен принцип «заполнения пробела», а именно: пациента обучают выявлять мысли, появляющиеся в интервале между собы тием и эмоциональной реакцией. Автоматические мысли могут быть продемонстрированы и во время домашней работы, в задачу кото рой входит наблюдение за своими эмоциональными реакциями на внешние события в течение, допустим, недели и их дневниковая реги страция.
Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений тем, что представляются непреложной истиной, появляются очень быстро как готовые решения, не требующие внимания, а тем более -проверки. Более того, они предстают пациенту стойкими и имею щими влияние, несмотря на попытки блокировать их. Учитывая их сильное влияние и прочность, для изменения автоматических мыс лей требуется их повторная или даже многократная переформули ровка в форме подлежащих проверке гипотез, а не твердых выво дов.
Накапливая опыт выявления когнитивных противоречий и ус танавливая связи с их следствиями, пациент научается обнаружи вать искажения в собственном мышлении. Составление каталога собственных когнитивных ошибок, а затем их классификация и ка тегоризация (необоснованные выводы, черно-белое мышление, по спешные выводы и оценки) в сочетании с выяснением их влияния на принятие решений, эмоции, поведение может стать убедитель ным уже с самых первых шагов терапии.
И Эмпирическая проверка автоматических мыслей продолжается в стиле «научного поиска» - в виде накопления данных, их оценки и последующих выводов. Планируя и проводя эксперименты, под вергающие их автоматические мысли объективному анализу, паци ент узнает, что его видение мира может сильно отличаться от ре альности. Пациент учится мыслить объективно, постоянно сравни вая собственные суждения с их эмпирической проверкой, в согла сии с принципом «не принимай ничего на веру без проверки», и этот принцип продолжает работать против иррациональных суж дений и после окончания терапии.
Способы выявления и проверки автоматических мыслей:
Первый способ состоит в пересмотре имеющихся данных, с тем чтобы найти аргументы «за» и «против». Например, пациентка ут верждает: «Ни один мужчина не найдет меня сексуально привлека тельной до тех пор, пока я не избавлюсь от лишнего веса», но это суждение легко опровергается фактически качеством и количеством любовных знакомств при имеющемся весе.
Второй способ заключается в том, чтобы построить эксперимент для проверки суждений. В этом случае пациент продолжает накап ливать данные и пытается предвидеть исход. Данные могут опро вергать или подтверждать гипотезы, так что терапевту важно не отвергать эти гипотезы автоматически как иррациональные.
Третий способ применяется в случае, когда автоматические мыс ли с трудом подтверждаются проверкой в эксперименте, тогда те рапевт может опереться на свой опыт, заимствовать его из литера туры, статистики, солидных ученых трудов и т.д. Важно только, чтобы пациент испытывал доверие к источнику информации. На пример, пациенту, который считал, что недостаточное удовлет ворение в избранной им профессии означает для него тотальную неудачу во всех остальных, были сообщены статистические дан ные об успешном опыте перемены профессии широко известными людьми.
При четвертом способе терапевт начинает задавать вопросы с целью выявить логические ошибки в убеждениях пациента. Паци ент, в прошлом настрадавшийся от последствий недостаточно ква лифицированной хирургической помощи, испытывал на протяже нии длительного времени постоянные боли; иногда они бывали сильнее, иногда слабее, но избавиться от них окончательно не уда валось. Автоматическая мысль «Я не могу справиться с этой бо лью» опровергалась тем фактом, что он не только мог справиться с болью (на работе, в семье, в социальной роли...), но и справлялся с еще большей болью в прошлом. Его новой адаптивной реакцией на эту возобновляющуюся автоматическую мысль стало рассужде ние: «Эта боль неприятна мне, но я справлялся и с худшей».
Строя гипотезы для проверки, необходимо индивидуализировать и конкретизировать их. Таким образом, общие категории, обобще ния, туманные рассуждения необходимо операционально опреде лить. Человека, считающего «Я не взрослый», попросили перечис лить, насколько это возможно, каким считают его другие взрослые и оценить себя в сравнении с каждым из них. Пациентка с синдро мом депрессии, убежденно заявлявшая: «Я никогда не буду такой, какой была прежде», затем перечисляла качества, нравившиеся ей в себе в прошлом (дружелюбие, инициативность, оптимизм), и да лее операционализировала их в специфические приемы, как то: спра шивала у других о себе, просила друзей начать фиксировать ее по зитивные мысли; потом в течение следующих нескольких недель она стала использовать такие приемы постоянно. Очевидно, что паци ентка, характеризуя себя, применяла слишком обобщенные катего рии, что вело к дальнейшим искажениям категоризации, сверх обобщениям и поляризации мышления.
Обнаружение автоматической мысли, изменение признаков и создание континуума оценок («Я удачен на 100% по сравнению с успехами родителей») помогает устранить эти неадаптивные мо дели мышления и скорректировать ошибочные суждения паци ента.
2. Методика переоценки. Применяется для испытания предполо жений пациента с помощью проверки вероятности действия альтер нативных причин того или иного события. Пациенты с синдромом депрессии или тревожности часто винят себя в происходящем и даже возникновении своих синдромов («Я неправильно думаю, и пото му я болен»). У пациента есть возможность сделать свои реакции оолее соответствующими реальности после обзора множества факторов, влияющих на ситуацию, или применяя логический ана лиз фактов. Женщина с синдромом тревожности печально объяс няла, что чувствовала тошноту, головокружение, возбуждение и сла бость, когда «была растревоженной». После проверки альтернатив ных объяснений она посетила врача и узнала, что заражена кишеч ным вирусом.
3, Децентрация (деперсонологизация мышления) применяется при работе с пациентами, чувствующими себя в центре внимания окружающих и страдающими от этого, например при социофобии. Такие пациенты всегда уверены в собственной уязвимости к мне нию окружающих о них и всегда настроены на ожидание негатив ных оценок; они быстро начинают чувствовать себя смешными, от вергнутыми или подозреваемыми. Молодой человек привычно ду мает, что люди сочтут его глупым, если он не будет выглядеть со вершенно уверенным в себе, на этом основании он отказывается от поступления в колледж. Когда подошло время подачи документов в учебное заведение, он провел эксперимент с целью выявить дей ствительную степень неуверенности. В день подачи документов он спросил нескольких таких же, как и он, абитуриентов об их само чувствии накануне предстоящих экзаменов и прогнозе собственных успехов. Он сообщил, что 100% абитуриентов дружелюбно отнес лись к нему, и многие, так же как и он, испытывали неуверенность в себе. Он также почувствовал удовлетворение оттого, что смог быть полезным для других абитуриентов.
Самовыражение относится к традиционно поведенческим мето дикам. Цель ее применения заключается в противодействии авто матическим мыслям и уточнении суждений на основе мониторин га. Она используется также и для коррекции аффективных уровней при депрессии и тревожности. Депрессивные или с хроническими ипохондрическими недомоганиями пациенты могут полагать, что их депрессия или недомогание постоянно контролируется высшим уровнем сознания. Корректируя эти процессы, они могут добиться изменений, часто ассоциируя их с временем дня или степенью ак тивности. Осознание изменений в настроении или в чувстве ком форта помогает модифицировать убеждение, что недомогание или депрессия постоянны и интенсивны. Коррекция степени тревожно сти помогает пациенту увидеть, что даже во время приступа его страх имеет начало, пик и конец. Это знание позволяет сохранить выдержку, разрушает деструктивное представление о том, что дол жно случиться самое худшее, и укрепляет пациента в мысли, что он может пережить страх, что страх непродолжителен и что просто следует переждать волну страха. «Декатастрофизация» - методика «что, если...» - используется для описания картины наихудших случаев, прогнозируемых пациен тами с синдромом тревожности. Ставя вопросы о предполагаемых пациентом силе и продолжительности приступов, терапевт постепен но увеличивает объем информации, на основе которой пациент де лает прогнозы, а также расширяет его временную перспективу. А. Бек (1976) ссылается на пример студента медицинского колледжа, у ко торого страх публичного выступления был связан с убеждением, что он никогда не сможет не казаться глупым своим однокурсникам. В этом случае терапевт спросил пациента о том, что на самом деле дол жно было бы случиться, если бы он показался глупым своим одно курсникам. Испортило бы это его карьеру? Отреклась бы от него его семья? Почувствовал бы он себя плохо? Как долго? Что случилось бы потом? Использование вопросов позволило пациенту прийти к выводу, что он преувеличивал ценность планируемого публичного выступления. Более того, использование фактора временной перспек тивы («как долго?», «что потом?») ведет к пониманию, что тревож ность и даже растерянность могут иметь временные рамки, в про тивовес убеждению, что «этот ужас никогда не кончится». Трезвая оценка и исследование наихудших страхов также устраняют заблуж дения пациента (о психических расстройствах и расстройствах здо ровья, о «нормальном» поведении) и позволяют уменьшить его стра дания.
Использование воображения. Польза воображения подтверж дается наблюдением, что 90% пациентов с синдромом тревожно сти сообщают о визуальных образах в первую очередь или наряду со своим страхом. Действительно, некоторые пациенты описыва ют себя скорее «фантазерами», чем «мыслителями», и гораздо рань ше обнаруживают у себя визуальные фантазии, чем автоматические мысли. Спонтанные художественные образы дают богатый мате риал о системе конструктов пациента; вызванные в релаксации и тренировке навыков фантазии затем используются при переструк турировании в сноподобном состоянии.
Выявляя детали грез, терапевт и пациент начинают исследовать понимание последним обрисованной (воображением) ситуации и его реакции в ней. Если данный образ относится к предстоящему событию и когнитивные искажения направлены на избегание ког нитивных аффектов, такие искажения могут быть скорректиро ваны.
Методика прекращения. Подобно остановке травматических мыслей, образы и воспоминания о травмирующих событиях могут быть разрушены при громкой команде «прекратить!». Неприятная фантазия может смениться ее разрушением и появлением ранее ре прессированного приятного образа.
Методика повторения. Иногда успешно возобновленные фан тазии становятся более упорядоченными и реалистичными по содержанию, а их продукты изменяются от маловероятных к более вероятным. В других случаях уровень тревожности закономерно снижается или тревожность даже исчезает при успешном возобов лении образа, хотя содержание последнего не изменяется.
Использование метафоры. Яркий метафорический образ мо жет указать альтернативное или конструктивное и творческое ви дение ситуации или способ поведения.
Модифицирующее воображение. Селективное восприятие пп сверхтревожности ведет к асимметричности: опасность преувели чивается, а позитивные стороны действительности из поля зрения выпадают. Обсуждение образа ситуации в его целостности допол няет в нем недостающие элементы и позволяет пациенту отличить реальное от надуманного. Хорошей процедурой для этих целей слу жит модифицирующее воображение: постепенно изменяя образ от негативного к нейтральному или позитивному, пациент убеждает ся в своей возрастающей способности контролировать самосозна ние и представлять свое поведение более адаптированным, чем в настоящее время. Позитивное воображение использует опору на ре лаксирующий образ: он снимает напряжение и может применяться в качестве замены негативного образа.
Целенаправленное повторение включает проигрывание жела емого поведения, многократное опробование различных позитив ных самоинструкций на практике, что ведет к усилению самоэффек тивности.
Конструктивное воображение, или десензитизация. Пациен ту предлагается ранжировать «ступеньками» ожидаемое событие. Благодаря разыгрыванию в воображении и шкалированию прогноз лишается своей глобальности, оценки становятся более градуаль ными, а негативные эмоции - более доступными самоконтролю и управляемыми.
Процесс осуществления изменений
Систематизации когнитивной активности и ее четкому структу рированию придается решающая роль в терапевтических измене ниях, однако на сегодняшний день признается, что основными ком понентами эффективной терапии являются сочетанное вызывание в рамках психотерапевтической структуры горячих мыслей и эмоции и предоставление пациенту возможности проверить эти мысли на соответствие действительности. Этот процесс моделируется неза висимо от того, какие конкретные методики применяются.
Таким образом, в современной когнитивной терапии, как и в психодинамической и, скажем, гештальт-терапии, признается суще ственная роль непосредственного живого эмоционального пережи вания. Любые конкретные терапевтические приемы окажутся эф фективными, если удастся активизировать лежащие в основе патологических симптомов соответствующие когнитивные констелля ции и сопутствующие им эмоции. Только в случае, когда когнитив ные констелляции становятся столь сильны, что способны вызвать аффекты, можно начинать проверку реалистичности понимания си туации и ее когнитивную переоценку.
Главным механизмом осуществления терапевтических измене ний является открытие доступа к когнитивным констелляциям, ответственным за неадаптивное поведение. Этот механизм в какой-то мере аналогичен тому, что в психоанализе называется превра щением бессознательного в осознаваемое.
Факторы эффективности терапии
Дж.Янг и А. Бек (1984) указывают на два типа проблем в тера пии: трудности во взаимоотношениях терапевт-пациент и непра вильное применение методик. Сторонники КТ настаивают, что только недостаточно разбирающийся в когнитивной терапии мо жет рассматривать ее как ориентированный на методики подход и, следовательно, не учитывать всей важности взаимоотношений пациента и терапевта. Хотя КТ - это директивный и довольно хо рошо структурированный процесс, терапевт должен оставаться гибким, готовым отойти от стандартов, когда это потребуется, приспосабливая методические процедуры к индивидуальности пациента.
Вовремя заметить, что пациент не удовлетворен, раздосадован, враждебно настроен и отчужден, очень важно для терапевта. Он вместе с пациентом проверяет точность своих наблюдений, стара ется как можно более верно понять, что чувствует и о чем думает пациент. Обратная связь, будучи составной частью каждого сеан са терапии, влияет на поддержание хороших отношений между па циентом и терапевтом и служит тормозящим фактором для некорректного течения автоматических мыслей пациента. Тем не менее автоматические мысли о терапевте и терапии могут возник нуть и вне сеанса, а пациент может думать и чувствовать соответст венно им в ходе последующих сеансов, заставая иногда терапевта врасплох.
Терапевту необходимо помнить, что частые интервенции могут быть истолкованы пациентом не в его пользу и, если он попытается тщательно обосновать рациональность каждого своего вмешатель ства в ход сеанса, задаст слишком медленный или слишком быст рый для пациента темп сеанса или не приспособит стиль своей ра боты к потребностям каждого конкретного пациента, эти частые вмешательства вызовут смятение пациента и будут неправильно поняты.
Терапевт прибегает к самораскрытию, если почувствует обезли ченность терапии, и проверяет реакции пациента, когда, как ему кажется, пациент считает, что терапевт его не понимает. Использо вание обратной связи для корректного представления о правиль ности формулировок мыслей пациента здесь будет и уместным и терапевтичным.
Пациенту дается столько времени, сколько необходимо, чтобы описать события и вызываемые ими ощущения. Терапевт активно участвует в этом процессе, задавая вопросы, помогая выделять ав томатические мысли. Сообща они накапливают материал и пыта ются найти ему альтернативное объяснение. У терапевта также име ются автоматические мысли о своем пациенте, что замедляет про цесс терапии. В этом случае необходимо незамедлительно исследо вать собственные искажения и конструкты и пересмотреть их. Важ но не судить о пациенте критически и не вешать на него ярлыки пассивно-агрессивного, упрямого или иррационального. Такие оценки ограничивают возможность продвижения в понимании ре акций пациента и его ошибочном восприятии взаимоотношений в ходе терапии.
Затруднения в ходе терапии возникают по нескольким причи нам. Пациент может испытывать затруднения при выполнении за даний, так как не понимает их или не видит в них пользы, или счи тает, что они составлены для него некорректно. Подробное объяс нение заданий, репетиция их выполнения - когнитивно или бихевио риально - помогут пациенту с ними успешно справиться. Ожида ние непременной «пользы» от домашних заданий обычно является проявлением автоматических мыслей, в то время как терапевт, на против, побуждает относиться к заданиям как к естественному экс перименту и источнику новой информации. Выяснение преимуществ и недостатков методики домашних заданий может быть проведено пациентом и терапевтом, или же терапевт предлагает проверить на практике с помощью эксперимента свое представление о том или ином способе терапии. Составление распорядка выполнения домаш них заданий, временное планирование или «список предписаний себе» помогают пациенту лучше организовать и спланировать соб ственную жизнь, что усиливает чувство уверенности в себе и своей способности к самоконтролю. Система самопоощрений может так же улучшить выполнение домашних заданий. Наконец, если паци ента угнетает тревожность или мысли типа «Я не смогу сделать это правильно», важно объяснить ему, что задания на самопоощрение нельзя не применять, что частичное выполнение заданий более по лезно, чем отсутствие попыток их сделать, и что наилучшее обуче ние достигается благодаря успешным попыткам начать, а также благодаря самокоррекции.
Нереальные ожидания о качестве и скорости прогресса терапии могут демонстрировать и терапевт, и пациент, и оба одновремен но. Исследование эффективности КТ депрессии показало, что улуч шения достигаются в ходе 20-24 сессий. Некоторые пациенты, знакомые с этим фактом, прибегают к терапевтической помощи с уверенностью, что такое «случится» именно в указанный срок. Пациенты, быстро достигающие прогресса в начальной стадии терапии. стремятся ограничить лечение глубинных симптомов или закончить его до того, как базовые конструкты были бы изменены. В этом случае наилучшим выходом был бы пересмотр целей паци ента в пользу продолжения курса, демонстрация фундаментальной поли базовых конструктов или схем в ежедневных проблемах и под готовка пациента к когнитивным изменениям. Пациенты, удовлет воренные избавлением от симптомов, могут, конечно, предпочесть завершение курса терапии на выполнении этой цели, но начальные сеансы в первые несколько недель должны быть направлены на ук репление связей с проблемами, могущими повториться. Терапевту и пациенту полезно помнить, что в ходе терапии могут случаться «взлеты и падения» и что фактически «падения» дают возможность пациенту испытать вновь приобретенные навыки решения проблем или увидеть себя в проблемной ситуации. Один терапевт даже по здравил своего пациента с приступом паники, возникшим в поме щении склада, сказав: «Великолепно! Наша цель - увидеть присту пы паники в самых разных, насколько это возможно, местах без боязни. Таким способом вы убедитесь, что можете справиться с со бой в любой из этих ситуаций».
Довольно часто прогресс в терапии не наступает при неправиль ном использовании когнитивных методик. Они могут применяться некорректно, без учета конкретного момента, не систематически и в неподходящее время. Улучшение состояния не наблюдается из-за поспешного, необдуманного применения методики или ее угрожаю щего воздействия на пациента. В этом случае важно иметь обрат ную связь от пациента, чтобы знать эффективность альтернативно го варианта, смягчить или устранить влияние тревожности.
Наконец, прогресс терапии может быть незначительным пото му, что терапевт и пациент занимаются второстепенными пробле мами, или потому, что действительная проблема пациентом скры вается. Так, обсуждаются трудности на работе, в то время как о семейных проблемах, влияющих на эти трудности, пациент умал чивает. Женщина, выражающая желание сбросить вес, не касается проблем с самооценкой и спутанностью ее сексуальной ориента ции. Другой крайностью являются примеры пациентов, демонст рирующие «прогресс» в уменьшении тревожности, не чувствующие больше страха по той причине, что они избегают провоцирующих ситуаций.
По мнению сторонников КТ, прогресс в терапии должен оцени ваться по нескольким критериям, среди которых достижение согла сованности целей, позитивные изменения поведенческих стереоти пов, когнитивных схем, улучшение саморегуляции, реалистическая
оценка результатов терапии.
Модель рационально-эмотивной терапии А.Эллиса
Мои желанья исполняй,
Ай-яй-яй-яй!
Мне обид не причиняй,
Ай-яй-яй-яй!
Если что-то вдруг не так Это просто полный крах!
Я тогда рассыплюсь в прах,
Аха-хаха-хаха-хах!
А. Эллис
Теоретико-методологическое обоснование рационально-эмотивной терапии
Этой шуточно-нешуточной песенкой, сочиненной самим докто ром А. Эллисом, мне хотелось бы начать краткое изложение его спе циального вклада в общую когнитивно-ориентированную тради цию психотерапии. Его подход отличает свобода, с которой он не боится ассоциировать когнитивистские концепции с психодинами ческими и гуманистическими, панорамность видения следствий и практических приложений развиваемых им взглядов, я уже не гово рю о юморе и мягкой самоиронии, которые пронизывают его тек сты, придавая им свежесть и истинность.
Главное, что отличает РЭТ и что можно считать терапевтиче скими целями этой системы, - направленность всей терапевтиче ской стратегии и конкретных методических приемов на помощь в осознании и корректировании клиентом своего внутреннего диало га, в частности, избавление от непомерных требований к самому себе и к жизни в целом.
Главное дополнение, которое он считает необходимым внести в когнитивную модель аффективных расстройств, состоит в утверж дении решающей роли абсолютистского, своеобразно детермини рованного мышления, которое возлагает на человека бессмыслен ные обязанности, не обоснованные рационально; своего рода must-урбации, т. е. с навязчивым постоянством воспроизводимые тира нические атаки бесконечных долженствований. Именно абсолюти стское, догматическое мышление является основной причиной деп рессивного восприятия мира. В этой связи А. Эллис подвергает ре визии центральный механизм порождения депрессивных расстройств по А. Беку - когнитивную триаду, доказывая, что необходимым, но незаслуженно игнорируемым элементом депрессивного эмоцио нального состояния является тирания долженствования. Здесь А.Эл лис идет вслед за идеей, высказанной еще К. Хорни, о патогенной роли перфекционизма и идеализированного Я в генезе невротичес ких расстройств. А. Эллис пытается, таким образом, выйти за пределы узкокогнитивистской парадигмы, построить холистическую модель психопатологии, учитывая сложное взаимодействие и взаи мопереплетение когнитивных и аффективных процессов. Кроме того, обращаясь к внутреннему диалогу как мишени терапевтичес кого воздействия, А.Эллис, по сути дела, обращается к структурам Я и Супер-Эго, даже если сама эта терминология в его концепции не присутствует, более того - подвергается критике.
Обратимся сейчас к логике рассуждений самого А.Эллиса, где он обосновывает необходимость обращения к концепту долженство вания. Если люди просто (разрядка А. Эллиса) хотят чего-то дос тичь, ставят высокие цели (например, в своей профессиональной деятельности), ориентируясь при этом на достаточно высокие эта лоны, а затем терпят неудачу и испытывают угнетенность, досаду, печаль, они даже могут испытывать тревогу, что подобная неудача может повториться, - все это совершенно нормальные чувства, и к депрессии они не имеют никакого отношения. Другое дело, если они превращают (скорее бессознательно, чем осознанно) свои же лания и цели в безусловные требования и приказы, начинают убеж дать себя в том, что они должны, просто обязаны в любых условиях и при любых обстоятельствах добиваться максимального, что ус пех и только громкий успех единственно достоин их самоуважения; что все свои желания они должны удовлетворять немедленно и «по полной программе», вот тогда люди «погружают» себя в депрес сию, тогда она становится просто неизбежна.
Таким образом, соглашаясь в целом с положением А. Бека о ре шающей роли когнитивных факторов в развитии депрессии и при нимая модель «когнитивной триады», А.Эллис вносит весьма су щественные дополнения, на наш взгляд, серьезно трансформируя исходные постулаты в направлении более целостной интеграции когнитивных и аффективных процессов, учета личностного компо нента (по выражению Б. В. Зейгарник), специфики образа Я и меж личностных отношений в этиологию депрессии. «Большую часть того, что мы называем эмоциями, можно другими словами назвать просто-напросто мышлением - предубежденным и сильно креня щимся в сторону оценочности мышлением... Мышление и эмоции настолько сильно взаимосвязаны, что обычно идут рука об руку, являясь взаимоопределяющими, и иногда (хотя и не во всех случа ях) становятся, по существу, одним и тем же - мысль превращается в эмоцию, а эмоция - в мысль» (цит. по: [4. - С. 214]),
Теоретические взгляды А.Эллиса, начиная с 1950-х гг. постоян но развивались, претерпевали серьезную эволюцию в своих осно вополагающих постулатах, поэтому осветим кратко первоначаль ную модель ABC и ее дальнейшие реформации.
Собственно говоря, в своем простейшем варианте она является повторением усложненной поведенческой схемы стимул-реакция с включением промежуточных переменных, где A (Activating Events) активирующие события, происходящие в жизни человека и внос щие свой вклад в формирование эмоциональных и поведенческих нарушений; В (Beiefs) - система наших убеждений по поводу этих событий; С (Consequences) - сами эмоциональные и поведенчески нарушения. Модель ABC означает, что любое актуальное событие воспринимается сквозь фильтр нашего прошлого опыта, убежде ний и ценностей, и, следовательно, прогнозировать последствия встречи с тем или иным событием мы не можем, не зная содержа ния системы убеждений. Поясним на примере. Предположим, в пе реполненном транспорте некто х наступает вам на ногу, да еще и не извиняется. Вашими действиями в качестве последствий могут стать-отдаление от грубияна; высказывание в его адрес всего, что вы ду маете о нем; о нем и современных мужчинах; о нем, современных мужчинах и о стране, в которой нет ни культуры, ни порядка, и т. д. и т. п. Теперь представьте себе другие варианты выхода из этой ситу ации. Вы набрасываетесь с кулаками на обидчика и наносите удар ниже пояса; вы, не доехав до нужной остановки, выходите из авто буса в состоянии глубокой подавленности и бросаетесь под первую попавшуюся машину и т. п. Чтобы понять логику последствий, будь то действия или чувства, нам придется найти доступ к внутренней системе В, тому, что вы думаете по поводу произошедшего, каковы ваши более общие представления о мире, о людях, о самом себе. Вот тогда прояснится, какой смысл имеет для вас событие А, как оно соотносится с вашей общей системой мировосприятия.
Конечно, это в известной мере «вольное» толкование психоло гического смысла ABC-модели, однако мы постарались передать ее дух, не прибегая к громоздким построениям А.Эллиса, старав шегося облечь эту часть своей концепции в максимально сциентист скую форму.
Теперь сосредоточим свое внимание, по сути дела, на централь ном звене этой модели. Система убеждений представляет собой что-то вроде базовой философии человека, она может содержать как вполне разумные рациональные убеждения, проверяемые опытным путем, так и иррациональные; последние в значительной степени являются реакциями на неблагоприятные активирующие события, имевшие место не раз и не два, а много раз, как в детском, так и в более позднем возрасте. К примеру, в ответ на инцидент в автобусе может возникнуть вполне понятная реакция обиды на оскорбление; при рациональной системе убеждений, например, вы подумаете с горечью или грустью; «Я позволил наступить себе на ногу, а жаль, ну да ладно, до свадьбы заживет! В следующий раз я этого не по зволю», или эмоция может стать более генерализованной и силь ной: «Вечно я жертва нападок окружающих!»; при еще большей доле иррациональных убеждений ваши переживания выльются в бурю негодований в свой адрес: «Что же я за ничтожество! Я больше не способен выносить их оскорблений! Они не имеют никакого права притеснять меня!»; в адрес своих родителей: «Я должен, я просто обязан доказать им, что я не половая тряпка, о которую все могут вытирать ноги! Я обязан стать способным защитить себя, что бы они ни говорили о моей беспомощности и неприспособленности в этой жизни!» или «Я не имею никакого права позволять им оскорб лять меня! Если я такое ничтожество, что даже этого не могу сде лать в память о моих родителях, которые всю свою жизнь положи ли, чтобы сделать из меня уважаемого и достойного человека, а я коту под хвост спустил все их надежды, то...» Совершенно очевид но, что последствия здесь могут быть самыми плачевными.
Естественно, иррациональная система убеждений своя у каждо го человека и вербально выражается в индивидуальной и идио синкразической форме, и вместе с тем типология «мастурбаций» достаточно ограниченна, по мнению А. Эллиса, и может быть све дена к трем обобщенным иррациональным убеждениям.
«Я должен добиваться успеха и получать одобрение значимых других, а если я не делаю того, что должен и обязан, значит, со мной что-то не в порядке. Это ужасно, и я ничтожество». Это иррацио нальное убеждение ведет к тому, что человек впадает в депрессию, испытывает тревогу и отчаяние, сомневается в самом себе. Это -требование Эго. «Я должен добиваться успеха, иначе Я- ничтоже ство».
«Вы - люди, с которыми я общаюсь, мои родители, моя семья, мои родственники и сотрудники, — должны, обязаны относиться ко мне хорошо и быть справедливыми! Просто ужасно, что вы этого не делаете, - гореть вам за это в адском огне!» Отсюда озлоблен ность, ярость, убийства, геноцид.
«Условия, в которых я живу, - окружающая среда, обществен ные отношения, политическая обстановка, — должны быть устрое ны так, чтобы я с легкостью, не прилагая больших усилий, получал все, что мне необходимо. Разве не кошмар, что эти условия трудны и причиняют мне огорчения? Я не могу переносить этого! Я никак не могу быть счастливым; я или навсегда останусь несчастным, или убью себя!» Отсюда низкая устойчивость к фрустрации. (Эволюция психотерапии. - Т. 2. - С. 202).
Как подчеркивает Эллис, самого по себе наличия даже очень за вышенных требований к себе или другим, даже их чрезвычайной обобщенности, в силу которой негативно оценивается не поступок, а личность как таковая, все еще недостаточно, чтобы привести к депрессии; эти же факторы способны мобилизовать человека в эк стремальных условиях к дальнейшему преодолению стресса. «Па-тологичность» кроется в другом. Дело в том, что большая часть преувеличений, сверхобобщений, произвольных выводов возника ет вследствие скрытых устойчивых представлений, не разрешающих человеку быть неэффективным, плохо выполнять что-либо или не кон тролировать себя. Именно в наличии категорических императивов, требующих всегда выполнять все великолепно, всегда быть эффек тивным (и во всем), всегда контролировать себя, каждое свое ду шевное движение или действие, кроется источник самооговоров са моукоров, самоосуждений, чувства вины за собственную неэффек тивность, стыда перед другими, обязавшими тебя быть всегда и.. вот тогда людям ничего не остается, как впасть в депрессию, спря таться в нее, как в «депрессивную тюрьму».
Мы неслучайно в почти дословный текст А. Эллиса ввели тер мин Моллона и Перри (1984) «депрессивная тюрьма», авторов, ис следования которых разбирались нами в связи с проблемой так на зываемой депрессивной личности, т.е. особой личностной структу ры, личностной организации, личностного стиля. Как было пока зано нами и в исследованиях, выполненных под нашим руковод ством, главными «измерениями» личности, предрасположенной к широкому спектру аффективных расстройств и коморбидных им расстройств личности, можно считать низкую дифференцирован ность познавательных процессов от аффективных, низкую толерант ность к стрессу, психологическую зависимость от «окружения» -«внешнего», т. е. социальных нормативов, оценок и требований зна чимых других. Зависимость от «внутреннего» окружения означала слабый самоконтроль со стороны недостаточно дифференцирован ных и зрелых механизмов защиты, что в конечном счете и приво дит к размытости границ Я-Другой, недостаточной связности и ин теграции частных образов Я в итоговую самоидентичность. Фено менологически это переживается как существование во внутреннем мире двух «расщепленных» Я: Истощенного Я с чувством сильной зависимости от значимого Другого, «связанности» с ним через ме ханизм «проективной идентификации», страхом потери и потерян ности, отсутствием «внутренней точки опоры» и Я-Грандиозного с сильной мотивацией сверхдостижения (перфекционизмом), страхом близости и сверхавтономией, изоляцией и одиночеством (Е.Т.Со колова, 1989, 1995; Н.О.Федотова, 1985; А.Н.Дорожевец, 1986; И.М.Кадыров, 1990; О.В.Рычкова, 1997; Е.Т.Соколова, Н.С.Бур-лакова, 1996; Е.Т.Соколова, Е.П.Чечельницкая, 1997, 1998; Е.Рах-манкина, 2000; Лэонтиу Фотула, 2000; и др.). Подробно сопостав лялись данные проведенных исследований с воззрениями современ ных теоретиков концепции объектных отношений и Я-психологии; подчеркивалась близость взглядов на роль пограничной и нарцис сической организции личности в генезе аффективных расстройств, особо выделялась линия изучения роли динамики внутрисемейных отношений на разных стадиях онтогенеза ребенка в формировании интрапсихической структуры Супер-Эго (Карающего или Любяще го), ответственного за интернализацию самоуважения или самоуни чижения взрослого человека. Как мы тогда подчеркивали, продук тивное изучение роли личностной структуры в аффективных рас стройствах требует интеграции психодинамического (аффектофилического) и когнитивного направлений, что сегодня фактически разделяется многими клиническими психологами (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова [2], М.Линехан, 1993; В.Гвидано, Дж.Лиотти, 1983, 1991; и др.).
Вернемся вновь к концепции А.Эллиса, отступление от которой позволило высветить не совсем обычное положение, которое, на наш взгляд, она занимает в когнитивной терапии. По сути дела, она выводит КТ из тупика узкого когнитивизма, примыкая, с одной сто роны, к отпочковавшейся от него ветви конструктивизма, с другой стороны, впуская в когнитивизм гуманистическую и экзистенциаль ную ориентации. Прежде чем перейти к концепции личности и те рапевтической системы А. Эллиса, позволю себе привести простран ную, но выразительную цитату, в которой заключается вся филосо фия и квинтэссенция его подхода: «...Человек будет расстроен или опечален, пусть и жестоко, но не до глубины депрессии, если он придерживается примерно таких взглядов: "У меня все и не долж но быть лучше, чем у остальных людей, - так уж происходит в жизни! Чертовски плохо, да! Но даже если все это так и будет про должаться, и даже если я никогда не получу многого из того, что хотелось бы иметь, то, возможно, так тому и следует быть. Это чертовское невезение, но это не конец света. Я могу не брать все это в голову и принять мир таким, каков он есть, - пусть и непри ятным!"» Свою близость к философии стоицизма А. Эллис и сам не раз подчеркивал во «внутреннем диалоге», борясь с жестокой «философией» Иеговы, стремясь прежде всего в себе самом выра ботать «философию принятия вместо философии требования и долженствования».
Концепция психического здоровья и цели РЭТ
А.Эллис определяет конечную цель РЭТ в обучении людей не только тому, чтобы свести к минимуму эмоцинальные и поведенчес кие нарушения, но и тому, как использовать свой потенциал лично стного роста, как сделать жизнь насыщенной и осмысленной. В этой связи он и дает основные характеристики психического здоровья не столько в качестве критериев эффективности, сколько свое образных стратегических ориентиров РЭТ: в той мере, в какой че ловек приближается к «идеалу» психически здоровой личности, он движется в эффективной терапии. Это существенный момент, от личающий гуманистическую, по сути, направленность оценки эф фективности не на результат, а на процесс изменения.
1. Эмоционально здоровых людей отличает здоровый эгоизм: они действуют в своих интересах, а не против них. Совсем рядом со своими интересами они ставят интересы немногих близких им лю дей, да и весь остальной мир не оставляют далеко позади.
Психически здоровые люди достаточно общительны и компе тентны в общении; они способны к сотрудничеству и испытывают неподдельную заинтересованность в других.
Ответственность за свою жизнь и самостоятельность состав ляют важные качества эмоционально здорового человека; ему не безразлично отношение и одобрение окружающих, но они не по ставят свою жизнь в зависимость от них.
Терпимость к другим означает принятие факта, что всем лю дям свойственно ошибаться, но это не означает отвержение челове ка как личности.
Существенной чертой душевно здоровой и зрелой личности является принятие факта известной неопределенности, непредска зуемости мира, в котором мы живем; возможно, в мире, где пра вят абсолютная необходимость и однозначность, жить было бы проще, зато в этом мире больше азарта, приключений и откры тий.
Гибкость означает открытость новому, способность воспри нимать перемены не со страхом, а с любопытством; непредвзято относясь к разнообразию людей и точек зрения, отстаивать свою позицию и изменять представление о реальности на основе свежей информиции.
Способность относиться к миру с объективных позиций, актив но изучать его, строить гипотезы, извлекать новые знания, согласуясь при этом с законами логики, но и доверяя своей интуиции.
Душевно здоровым людям свойственно радоваться жизни; они полностью и безусловно принимают себя (К. Роджерс) в том смыс ле, что наделены «мужеством быть» (П. Тиллих). Они оценивают свои дела и поступки в свете собственных целей и ценностей, но избегают оценивания себя и своей сущности как целого.
Отсутствие перфекционизма и приверженности утопиям от личают душевно здорового человека, который спокойно принима ет факт отсутствия в этом мире совершенства, что не мешает им иметь идеалы и строить планы на будущее. К идеалу стоит стре миться, но не стоит упускать из виду, что путь к нему тернист и долог и полон разочарований.
Ответственность за свое нездоровье (как и здоровье) человек принимает на себя, а не приписывает ее обстоятельствам или людям. Поскольку душевно здоровые люди принимают себя независимо от того, как они себя ведут или что о них думают окружающие, они предпочитают быть компетентными и получать одобрение, но они не считают, что они все и всегда должны и обязаны делать только хорошо. Поскольку они принимают себя, следовательно, они не думают, что они хорошие, когда все удается, и плохие - когда их постигает неудача.
Общая стратегия РЭТ
Общая стратегия РЭТ не расходится с другими когнитивно-поведенческими моделями, иначе говоря, принципиально не отлича ется от них ни по применяемым методам, ни по общетеоретической ориентации. Основное отличие лежит в «фокусе» терапевтической работы. Для РЭТ это выделенный еще К. Хорни диктат долженство вания, именно он представляет «мишень» воздействия в РЭТ. И здесь представляется, что дальние цели и методы их достижения не впол не реалистичны. Поясним, что имеется в виду. Определив в каче стве мишени терапевтической стратегии тиранию долженствования, а в качестве терапевтического замысла - раскрытие потенциала лич ностного роста, А. Эллис тем самым определил и жанр терапии, по сути дела, как личностно-ориентированной. Если мы обратимся к критериям душевно здоровой личности, то заметим, что многие из них вторят критериям, также сформулированным в гуманистичес кой традиции К. Роджерса. Мы имеем в виду роль безоценочного и безусловного принятия, уважение в пациенте его свободы и ответ ственного выбора (отсюда, в частности, предпочтение в использо вании терминов «клиент» и «работа» вместо традиционных для КТ терминов «пациент» и «терапия»); принципиальный отказ от иссле дования в терапии «прошлого», сосредоточение на «здесь и теперь». Далее предполагается, что в результате РЭТ с человеком произой дут радикальные и глобальные изменения, а именно: «люди чув ствуют любовь к себе и придерживаются направления, которое дает им психотерапевт; их слушают, учат и подталкивают» [4. - С. 177]. Кажется, что при подобном видении характера терапевтических отношений у пациента остается не так уж много возможностей, что бы почувствовать свободу. Обсуждая преимущества и ограничения РЭТ, А. Эллис признает, что разработанный им метод может по мочь далеко не всем, перечислив далее не без юмора 15(!) механиз мов, «помогающих людям противостоять благоприятным переме нам». (Как здесь не вспомнить П. Вацлавика с его блистательным эссе «Как стать несчастным без посторонней помощи»?) Мы не бу дем перечислять все 15 зловредных качеств, но на некоторые обра тим внимание:
привычка (от которой трудно отказаться) мыслить, чувствовать и вести себя дисфункционально;
склонность к физической, эмоциональной и интеллектуальной инерции;
желание получить удовольствие немедленно и любой ценой;
совершение некоторых действий, приносящих очевидный вред (азартные игры, алкоголь);
чрезвычайные внушаемость, доверчивость и конформизм;
тенденция поддаваться панике и подозрительности, вместо того чтобы быть внимательным и осторожным;
склонность к мании величия;
приверженность принципу «все или ничего»;
нереалистическое мышление;
желание тянуть время и избегать того, что не нравится;
нежелание быть настойчивым;
склонность к чрезмерным обобщениям и другим логическим ошибкам;
бездумность и торопливость;
склонность создавать свои эмоциональные расстройства а по том обвинять себя в этом;
наличие таланта догматического, абсолютистского, жесткого антинаучного мышления.
Возникает вопрос, если людям с подобным набором черт (отча сти невротического, а в совокупности скорее уже пограничного уровня) РЭТ не может помочь, то кому же она может помочь и нуж на ли она вообще? Сам А. Эллис утверждает, что его метод наиболее эффективен при работе с умными, образованными, с высокой моти вацией клиентами. Говоря о сфере применения, указывает сферы об разования, общения, бизнеса; клиника им не упоминается и, похоже, неслучайно, поскольку именно там размещаются все те, кто столь неразумно сопротивляется благотворному воздействию РЭТ!
А. Эллис подчеркивает также краткосрочный характер РЭТ, од нако очень трудно представить, чтобы столь масштабные личност ные изменения, как отказ от диктата долженствования, любовь к себе и ближнему, ответственность, гибкость и прочее, что мыслит ся в качестве терапевтического «замысла», могли совершаться в те чение 10-12 сеансов, рекомендуемых доктором А.Эллисом. Вместе с тем специальный акцент на роли инсайта как основного посред ника в осуществлении личностных изменений заставляет думать, что РЭТ действительно может сыграть роль «толчка», запускаю щего механизм дальнейшего саморазвития.
В практике применения РЭТ используется тот же арсенал мето дик, что и в КТ, за исключением особого предпочтения методики «активно-директивного оспаривания» иррациональных «мастурба ционных» убеждений, с помощью которой терапевт вместе с клиен том организует условия исследования его базисных долженствова ний и помогает заменить их на более разумные, лучше согласую щиеся с жизненной философией принятия жизни такой, какая она есть. Используя любой прием КТ, но главным образом опираясь на методику «конфронтирующего диалога» и методику «диалога с са мим собой», терапевт ставит своей целью добиться трех видов ин сайта: 1) неважно, что произошло с вами в прошлом (в детстве, в начале семейной жизни), - важно, что реакции на произошедшее были вашими и именно вы несете ответственность за то, что реаги ровали так, а не иначе; 2) неважно, когда и как возникло наруше ние, неважно, какой была ваша реакция на ваших родителей, учителей, обстоятельства вашей жизни - все это в прошлом, ваши се годняшние проблемы связаны не с детскими реакциями, а с тем, что эти реакции остались теми же — детскими и неизменными; 3) чело веку от природы свойственно привыкать к иррациональному обра зу мышления, чувствования, поведения; чтобы преодолеть эту при вычку, необходима долгая и упорная работа, работа и тренировка (А.Эллис, 1962).
Подводя итог краткому изложению вклада А.Эллиса в общую когнитивную ориентацию терапии, я бы хотела отметить три важ ных замечания, сделанные им. Первое относится к обращению вни мания на внутренний диалог, который, по сути дела, раскрывается во внешне монологических высказываниях клиента. Примеры, на которые мы ссылались при изложении материала, наглядно демон стрируют присутствие в высказываниях значимого Другого, чьи контуры, а порой и интонации и даже внешний облик можно вос создать, а реконструировав внутренний диалог, терапевт получает возможность «встроиться» в него и тем самым изменить обычно безысходное хождение по замкнутому кругу замкнутого в самом себе самосознания. Здесь, на наш взгляд, А. Эллис чрезвычайно при близился к идее диалогической структуры сознания и, по сути дела, предложил методы работы, направленные на изменение внутрен него диалога как посредника глубоких личностных изменений. Вто рое замечание касается идеи А. Эллиса о центральной роли ирра циональных долженствований в дисфункциональных расстройствах. Эта идея перекликается с идеей Я- и объект-репрезентаций в тео рии объектных отношений, тем самым доказывая свою психологи ческую обоснованность. Наконец, третье замечание относится к по пытке автора РЭТ создать целостную систему с учетом реального единства и целостности внутренней душевной жизни человека, где деление на когнитивные и аффективные процессы не более чем на учная абстракция, а как известно, «суха теория, мой друг...»
Структурная когнитивная терапия: структура индивидуального знания
Структурное направление в когнитивной терапии исходит из признания главенствующей роли отношений между различными аспектами и уровнями познавательной системы, иными словами, настаивает на системном строении индивидуального знания чело века о самом себе и об окружающем мире. В своем происхождении и функционировании когниции вступают во взаимодействие с аф фективными (в том числе неосознаваемыми) и интерперсональны ми процессами. Основы СКТ закладывались на всем протяжении развития когнитивной психологии и в 1950-е гг. нашли воплоще ние в теории личностных конструктов Дж.Келли и соответствующем терапевтическом направлении конструктивизма. Из идеи струк турной организации познавательной системы исходят, как было показано выше, и А. Бек и А. Эллис; отличительной особенностью СКТ является интеграция когнитивизма с эволюционной эписте мологией, психологией развития и психологией Я (В. Гвидано, 1987 1991 и Дж.Лиотти, 1983). СКТ, опираясь на идеи Ж.Пиаже, при влекает внимание к истокам и процессу развития когнитивных структур в онтогенезе индивида, к условиям внутрисемейных взаи моотношений, благодаря которым у ребенка формируются опре деленные когнитивные схемы, или «структуры», которые из-за аф фективной насыщенности отношений закрепляются, становятся ригидными и навязчиво воспроизводящимися. Теория эмоциональ ной привязанности Дж. Боулби представляется создателям СКТ наи более подходящей интегрирующей парадигмой для понимания меж личностного происхождения, динамики и реорганизации познава тельных структур в процессе индивидуального развития, психопа тологии и психотерапии.
Основные положения структурного подхода, сформулированные в 1960-1980-х гг. применительно к модели человеческого познания, состоят в следующем.
Порядок. В индивидуальном потоке сознания имеют место раз личные события: восприятие, мечты-образы, образы памяти, вер бализованные мысли и чувства разной интенсивности, которые воз никают и смешиваются друг с другом. В недрах этого хаоса, изме няющегося содержания потока сознания с точки зрения структур ной теории существует порядок, или структура.
Рассмотрим простой пример. Вот человек пробуждается от печаль ного сна. Вставая с постели, он настроен тоскливо и мрачно. Детали сна невольно припоминаются ему, вот он подходит к окну и выгля дывает на улицу. Его взгляд на какой-то момент приковала яркая герань на подоконнике, затем он перевел его на голые деревья во дворе. «Моя жизнь похожа на холодную зиму, она такая же безрадо стная, как эти деревья, - подумал он, - но моя зима не сменится вес ной». Воспоминания об одиноком детстве автоматически всплыли в памяти и завладели его мыслями, как бы доказывая безнадежность всей его жизни как в прошлом, так и в будущем. Новый день пока зался ему невыносимым придатком к бессмысленному существованию.
Есть структура, порядок, лежащие в глубине потока перемежа ющихся элементов сознания главного героя этого эпизода. Детали сна, грусть, избирательное внимание к голым деревьям, а не к яр ким цветам, внутренний диалог о безнадежности существования, безрадостные воспоминания, негативная окраска предстоящего дня образуют часть депрессивного опыта. То, что А. Бек (1976) назвал «когнитивной триадой депрессии», есть часть структуры, связую щей фрагменты перцептивного, творческого, эмоционального и ин теллектуального опыта.
Иерархия структуры. Структура человеческого познания пред ставляется как иерархическая по своей природе и по определению взаимодействующая с эмоциями и поведением. Высшие уровни иерархии определяют стратегические цели деятельности субъекта, в то время как решение конкретных ситуативных жизненных задач входит в компетенцию нижележащих подчиненных уровней.
В когнитивной организации депрессивной личности иерархиче ски высший уровень квалифицирует (категоризирует) большое ко личество действий как «бессмысленных» и тем самым санкциони рует бездействие и пассивность как наиболее «благоразумное» ре шение сохранить силы, не тратя их на указанные действия. Подчи ненные уровни когнитивной структуры руководствуются этим ре шением (не тратить усилия на бессмысленные действия) с учетом окружающей обстановки: когда есть выбор (либо оставаться дома, либо идти на встречу с друзьями), пациент выбирает первый вари ант; когда его призывают принять участие в беседе, он говорит по возможности мало и уклоняется от прямых взглядов; когда он по лучает приглашение принять участие в каком-либо совместном ме роприятии, начинает отказываться, и т. д.
Конструктивная активность. Люди активно создают и моделиру ют (представляют) себя и «реальность», на которую они реагируют, иными словами, придают «значения» внутренней и внешней реаль ности и действуют, исходя из созданной ими системы «означивания». Мы все - «активные решатели проблем». С детства мы склонны рас сматривать и исследовать неразрешимые, трудные и странные аспек ты физической и социальной реальности; с этой точки зрения мы постоянно только тем и заняты, что исследуем возможности «реше ния проблем». Мы включаем в свой арсенал процессы решений и сами решения, которые находим в моделях, репрезентирующих, представ ляющих образы Я и мира. Неосознанные, бессознательные процес сы, бесспорно, играют существенно важную роль как в формирова нии самих репрезентаций, так и в процессе принятия решения.
Биологические возможности. Активное моделирование образов Я и мира обусловливается и ограничивается врожденными пред-расположенностями и формами поведения. Опыт и обучение дора батывают такие врожденные формы, но не могут полностью их за менить. Депрессивный пациент может моделировать образ себя как одинокого и полагать, что другие отвергают его. Он может выра ботать своего рода привычку конструировать образ своего Я, от ражающий хроническое чувство самонедостаточности. Эти моде ли и формы поведения тем не менее не могут полностью вытеснить или заменить присущую человеческому существу врожденную пред расположенность быть «аффективно связанным с окружающими» (Дж.Боулби, 1977, 1980, 1982).
Неосознанные процессы. Есть уровень психической активности вне контроля сознания, или «неосознанный» уровень. Структурная теория, не отождествляющая неосознаваемые процессы с идеей Фрейда о бессознательном, скорее приближается в их толковании к точке зрения, принятой в современной нейропсихологии. Неосоз наваемые процессы, вероятно, неизменны при работе сознания и функционируют посредством: а) оценки контраста между воспри нимаемой сенсорной информацией и накопленными априорными моделями опыта; б) устранения различий между притоком инфор мации и имеющейся априорной информацией (схемами).
По терминологии Ж. Пиаже, неосознанные процессы функцио нируют в психике через динамику аккомодации и ассимиляции. Новая информация, частично отличающаяся от закодированной в схемах памяти, сначала аккомодируется (оценка контраста), а за тем ассимилируется (устранение различий) в процессах когнитив ного предструктурирования. Согласно этой теории, невозможно ощутить (в условных единицах ощущения) даже неожиданную аб солютно новую информацию.
Конкурирующие между собой неосознанные процессы, посто янно абстрагируя характерные признаки взаимодействия с реаль ностью, являются, следовательно, центральным звеном в организа ции, хранении и изменении наших знаний о себе и мире.
В клинической практике можно найти случаи, подтверждающие существование процессов аккомодации. Один пациент утверждал, что «интеллектуально» он понимал и принимал объяснение (или ин терпретацию), предложенное терапевтом, но и поныне склонен дей ствовать согласно своим прошлым представлениям о себе и реаль ности. Новая установка, возникшая в результате «принятия» тера певтического вмешательства, оказалась аккомодированной в его познавательной структуре, но еще не ассимилировалась.
Влияние прошлого опыта. Когнитивная структура пополняется элементами, накопленными в различные периоды жизни. Эпизоди ческие воспоминания о детстве, ранние эмоциональные схемы и вербализованные представления, полученные позже, - все эти про цессы участвуют в оценке происходящих событий в актуальном настоящем, в выборе путей решения проблем и влияют на пове дение.
Организация. Различные аспекты и уровни индивидуального познания могут быть представлены в моделировании как элементы интегрированной организации. Для наглядности полезно сравнить структуру программы научного исследования (И. Лакатос, 1970) с целостной структурой знаний о себе и мире. Так, любая программа научного исследования имеет «метафизический» стержень. Этот стержень основывается на гипотезах, которые не могут быть под вергнуты сомнению или опровергнуты во время выполнения про граммы исследований, так как они - основной источник, на кото ром базируется программа. Отталкиваясь от основной гипотезы, ученый эвристически развивает ряд вспомогательных гипотез, образующих защитную зону, которая схематично может быть пред ставлена как расположенная вокруг стержня (рис. 1, А).
А. Структура программы научного исследованияБ. Модель структуры когнитивной организации человека
Рис. 1. Сравнение структуры научной теории и когнитивной организации
Человека
Защитная зона предохраняет основную гипотезу от опроверже ния: неожиданные результаты исследований приписываются недо статкам скорее вспомогательных гипотез, чем основной. Если про тивостояние вспомогательных гипотез и ожидаемого результата ис следований ведет к предполагаемым изменениям, коррекции или фактически подтверждает действенность защитной зоны, програм ма, как сказано, ведет к прогрессивным сдвигам. Если не предпо лагаемые исследованием результаты противоречат новой модели защитных гипотез, можно говорить о «замутнении» проективной зоны и о том, что программа исследований ведет к регрессивному сдвигу.
Можно выявить три уровня когнитивной организации психи ки человека, которые являются аналогами соответственно «мета физического» стержня, защитной зоны и уровня текущих планов исследования, определяемого ходом и результатами исследования (рис. 1,Б).
Центральный уровень когнитивной организации психики содержит схемы, возникшие обычно в период детства и отрочества и неосоз нанно сохраняемые человеком как не подлежащие сомнению пред ставления о важных аспектах своего Я и окружающего мира.
Человек не может усомниться в действенности и ограничить генерализованное влияние старых, ранее приобретенных схем ввиду действия ряда факторов: ребенок имеет ограниченную способность откладывать или раз бивать на части выполнение действия в течение длительной стадии раннего умственного развития, предшествующей возникновению практического мышления и овладению конкретными операциями (Дж.Флавел, 1963). Следовательно, в этом возрасте ребенок не мо жет рефлексировать и тем более сравнивать критически узнавае мое с тем, что демонстрируют окружающие его люди;
у любого ребенка регулярно вызывают эмоции в основном ситу ации внутрисемейного общения. Стиль взаимодействия у каждой семьи довольно стабилен во времени. Следовательно, эмоциональ ные схемы ребенка, возникшие под влиянием эмоциогенных семей ных взаимодействий, возможно, повторно проигрываются и уси ливаются при последующих взаимодействиях ребенка с семьей, ведя, таким образом, к возникновению прочных представлений о себе и других людях;
процесс моделирования, схематизации у ребенка повторно уси ливается, подкрепляется процессом обучения и самоидентификаци ей в подростковом возрасте;
догматическое изображение характера ребенка или важных ас пектов реальности может навязываться ребенку родителями, учи телями и другими, имеющими на него влияние лицами, и быть при нятым на веру, не помогая, а, напротив, препятствуя его активным попыткам самостоятельного самоисследования. Если такая догма тическая репрезентация в ущерб собственно детскому опыту силь на, становление когнитивной организации психики ребенка может стать почвой для развития серьезной психопатологии в будущем.
Нередко во время психотерапии депрессии видно, как один из родителей пациента (вероятно, имевший несчастливое детство) бо ится напоминания о прошлых злоключениях и полагает, что оста новка на печальных воспоминаниях неизбежно приведет к возник новению депрессии. Пациент при этом может вспомнить, что роди тели всегда хотели видеть его счастливым и уверенным, что мир всегда хорош и приятен. Один из пациентов (Дж. Боулби, 1985) в конце терапии так объяснил свою детскую привычку: «Я сейчас вижу, что в детстве мне было страшно одиноко, но я никогда не позволял себе это знать».
Промежуточный уровень когнитивной организации психики со ставляют вербализованные, осознаваемые представления о себе, других людях и мире. Отношения между эксплицитными представ лениями на промежуточном уровне и центральным эмоциональным уровнем сродни отношениям между семантической и кратковремен ной памятью (Дж. Боулби, 1980; Э.Тулвинг, 1972). Четкая проек ция образа Я на промежуточном уровне способна функциониро вать как «защитная зона» центральных конструктов, что подтвер ждают результаты исследований, проведенных В. Сваном и К. Хил лом (1982). Согласно данным этих исследований, самопортрет (или образ Я) удивительно легко на некоторое время изменить: доста точно предложить альтернативный вербальный вариант, так как пациент, занятый нейтральной когнитивной задачей, отвлечен от диалога с человеком, предлагающим этот вариант. Тем не менее спустя несколько минут или часов, пациент, самопортрет которого оказался измененным, приступает к внутреннему или внешнему диалогу, призванному изменить автоматически принятый самопорт рет, так что в конце диалога подтверждается исходный вариант видения себя, что демонстрирует защитную функцию устойчивого образа Я на центральном эмоциональном уровне. Эти исследова ния наталкивают на мысль, что эксплицитные, вербализированные представления о себе конкурируют (в неосознанной форме, авто матически) с центральными конструктами и что такая конкурен ция имеет сильную тенденцию подтверждать превосходство послед них. Вербализованные, коммуникативные аспекты личности (лег ко изменяемые сами по себе) защищаются от опровержения неосоз наваемыми конструктами представлений о себе. Именно поэтому такое подтверждающее соперничество между самопортретом и кон структами ведет к стабильности эксплицитных аспектов личности. При исследовании динамических взаимоотношений между цент ральными конструктами и словесным самопортретом использует ся термин «отношение к себе». Иллюстрация того, что подразуме вается под термином «расположение», или «отношение», к себе, мо жет быть найдена в современной когнитивно-бихевиористской ли тературе в рубриках «Избирательное внимание к себе», «Самоусиле ние или самоублажение как стиль саморегуляции», «Деиндивидуа-лизация», «Самообман», «Слепота по отношению к себе» и «Отво рачивание от себя» (Р. Баумейстер и М. Джонс, 1978; М. Элайк, 1985). Полагаем, что настоящая проблематика имеет непосредствен ное отношение к изучению структуры интегрального образа Я и механизмам его стабилизации и защиты, иначе говоря, позволяет приблизиться к пониманию некоторых из когнитивных механизмов формирования и патологического функционирования самоидентич ности. Кроме того, очевидно, что сама логика развития когнитивизма и когнитивной терапии вела и ведет к осознанию необходи мости изменения исходной методологии с ее переоценкой когни тивных процессов и недооценкой аффективных. Современное стрем ление КТ приблизиться к «трудным» для традиционно когнитив ной курации пациентам с расстройствами личности, по всей види мости, и обусловило появление таких интегративных (на методо логическом, теоретическом или «технологическом» уровне) моде лей, как структурная терапия, конструктивная терапия, «когнитивно-динамическая терапия» (Дж. Норкросс, 1993; М.Мэхони, 1994; М.Линехан и Д.Тьитек, 1993). В русле идеи интеграции когнитив ного и психодинамического подходов к исследованию нарушения самоидентичности было показано (Е.Т. Соколова, 1989), что для пациентов с отличающейся личностной структурой при невротичес ком и пограничном уровнях расстройства характерны некоторые специфические стратегии, или стили, защитной саморегуляции эмо ционально-ценностного отношения к себе. Оказалось, что в своей внутренней организации каждый индивидуальный стиль обязатель но содержит в качестве ядра единство образов себя и значимого Другого. Целостная структурная единица Я-Другой и была поло жена в основу категоризации защитных паттернов как устойчивых структурных единиц самосознания. Исследование, проведенное с помощью методик ТАТ, ОРТ, теста Роршаха, показало, что паци енты с близкой к пограничной организацией личности обнаружи вают некоторые типичные стили, а именно: самоприукрашивание или идеализация Я - дискредитация Другого; самоинвалидация и самоинфантилизация - самоэффективный Другой; ипохондричес кая соматизация образа Я - преувеличение физической силы и при влекательности Другого; эмоционально голодный Я - напитываю щий Другой. Полученные данные обсуждались как в контексте вза имодействия аффективных и когнитивных процессов в самосозна нии и саморегуляции, так и в связи с особенностями самоидентич ности при расстройствах (аномалиях) личности.
В метафорическом сравнении моделей научного исследования и когнитивной организации, проведенной И. Лакатосом, отношение к себе похоже на эвристическую процедуру выработки ученым вспо могательных гипотез в зависимости от основной.
В рамках предлагаемой модели периферический уровень когни тивной организации психики отражает планы деятельности чело века и способы решения проблем, которые он изо дня в день ис пользует, находясь в окружающем мире. Оценка внутренних (эмо циональных) и внешних (межличностных) событий также может быть понята как процесс, протекающий на периферийном уровне. Новые навыки аккомодируются на периферическом уровне через процессы каузальной атрибуции, прежде чем стать ассимилирован ными внутри предструктур промежуточного уровня.
Концепция психопатологии в структурной когнитивной модели
Рассмотрим идеальную модель «здоровой» когнитивной орга низации психики, взяв за основу категории «онтологического до верия миру» (Э.Эриксон, 1965) и «устойчивой безопасной привя занности» (Дж.Боулби, 1969-1980; М. Эйнсворт, 1964, 1978). Цент ральные конструкты, составляющие стержень такой организации, заключали бы в себе тогда:
оценку других людей как полезных и находящихся «в доступно сти», как только потребуется;
позитивный образ Я в аспекте способности справляться с нор мальными трудностями и неприятностями жизни, а также в аспекте чувства собственного достоинства и способности любить в отно шениях со значимыми людьми.
Доказано, что сильная и стабильная привязанность положитель но коррелирует с доверительным и конструктивным отношением к исследованию новых мест и к встречам с незнакомыми людьми. Такое доверительное отношение к исследованию новой обстанов ки могло бы, вероятно, перерасти (когда когнитивное развитие по окончании подросткового возраста позволяет это) в доверитель ное отношение к исследованию себя, т.е. «внутреннего мира» сво их чувств и мыслей. Тогда промежуточный уровень когнитивной организации психики никогда не приобретал бы черт догматиче ского максималистского или агрессивного характера. Мировоззре ние в этом случае было бы гибким к изменениям «точки отсчета», переоценке ценностей и ассимиляции нового опыта. Установки на видение себя и мира не функционировали бы, как ригидная защит ная зона центральных конструктов, человек, следовательно, был бы способен осмыслить свои требования к себе и окружающим, из ко торых вырастает и видение себя. Противоречивые и несовмести мые установки были бы выявлены и по возможности исправлены. Соответственно текущее планирование деятельности, выбор спо собов решения проблем и готовность ассимилировать новый опыт (регуляция процессов оценки и каузальной атрибуции восприни маемой информации) оставались бы гибкими и вели к адаптации личности в окружающем мире.
Что же происходит, когда в силу вредоносных средовых усло вий нормальный процесс развития доверия и привязанности ока зался поврежденным? В предложенном теоретическом контексте представим теперь описание основных невротических расстройств эмоций и поведения.
Агорофобия и связанные с ней сложные фобии
Ядро когнитивной организации заключает в себе дилемму: же лаемая свобода подразумевает одиночество, которое пугает, а об щество или чья-нибудь опека несут в себе смысл принуждения со стороны других. Далее. В согласии со сложившимися когнитивны ми структурами ожидается, что дружеские отношения и опека долж ны поддерживаться за счет сильной редукции личной свободы ис следовать жизнь и наслаждаться ею. От покровителя согласно цен тральным конструктам пациента ожидаются принуждение и сверх контроль. Незнакомые люди кажутся потенциальными врагами или, по крайней мере, равнодушными к затруднениям и нечувствитель ными к его страданиям. Пациент воспринимает себя как «ослаб ленного» и склонного к физическим недомоганиям. Причина возникновения такого ядра когнитивной организации психики усмат ривается в сложившейся в детстве модели тревожной привязанно сти, иными словами, устойчивом убеждении в непостоянстве отно шения близких людей.
В истории детства пациентов с синдромом агорафобии нетруд но бывает найти такой объект привязанности, который системати чески:
был бы сверхопекающим и сверхконтролирущим и вследствие этого ограничивал свободу исследования и укреплял в мысли, что пациент «ослабленный» и «больной»;
отвечал отказом на желания пациента дружбы и помощи;
часто угрожал бы бросить его одного, чтобы заставить подчи ниться;
испытывал бы тревожность сам, вследствие чего стимулировал возникновение конструктов страха за себя и страха окружающего мира.
В ходе решения проблем, порожденных конфликтом между сво бодой-одиночеством и опекой-стесненностью, потенциальный агорафобик обычно в детском возрасте становится сверхконтроли рующим себя и других людей. Контролируя свою «ослабленность» (чувство неприспособленности), можно избежать тревоги и сверхо пеки со стороны встревоженной матери и получить разрешение идти играть с друзьями. Если бы такая «ослабленность» была обнаруже на, последовал бы немедленный запрет на прогулки, возможно, на много дней, и лишение связанных с ней приятных моментов; воз можно, дело дошло бы и до ограничения «места проживания», иног да вплоть до «обездвиживания» укладыванием в постель. Контро лируя поведение других через демонстрацию им своей «мощи» или с помощью искусного «обольщения», можно добиться их располо жения при надобности или же избавиться от них, если их общество становится в тягость.
Благодаря такой склонности к сверхконтролю (манипулятивно му контролю) ребенок обретает способность справляться с разны ми сложными коммуникативными проблемами и со своим эмоцио нальным возбуждением.
Когнитивное развитие происходит при сильном и постоянном влиянии «фильтра» сверхконтроля, ведя к оформлению и верба лизации совершенно определенных и жестоких представлений о себе и межличностной реальности. Эти представления в период между окончанием подросткового возраста и началом клиничес кого синдрома выражаются в тревогах, касающихся личной сво боды, нежелания терпеть даже малейшую зависимость от других, противоречивых переживаний самоущербности и личного (физи ческого, социального и морального) «могущества» - в качестве вторичных защитно-компенсаторных черт Я. С такого рода защит ной зоной ядра пораженных тревожностью конструктов - представлений о себе и окружающем мире - подростки нередко спо собны вырасти здоровыми и жизнерадостными и часто становят ся предприимчивыми молодыми людьми, уважаемыми своими сверстниками и вполне удачливыми на выбранном профессиональ ном пути. Тем не менее в такой когнитивной организации есть сла бое место. Способность контролировать свои эмоции «слабости» и манипулировать межличностными взаимоотношениями - не луч шее средство получить четкое представление о них. Желание как можно скорее поставить под контроль названные феномены с це лью подавить их или изменить несовместимо с возможностью все стороннего знакомства с ними. Самоконтроль, осуществляемый без должного предварительного самонаблюдения, скорее будет не эффективным и препятствующим накоплению динамично изменя ющихся знаний о себе. Это, в частности, верно в отношении соб ственных эмоций неудовольствия, которые необходимо прожи вать, чтобы понять их связь со всей психической и внутриличнос тной жизнью; агорафобик стремится немедленно поставить их под свой контроль, тем самым преграждая путь к само-исследованию и само-познанию. Когда такой человек сталкивается с события ми которые он не в состоянии контролировать, увеличивающи ми риск остаться в одиночестве или стеснить личную свободу, он видит себя неспособным ассимилировать необходимый в таких случаях эмоциональный опыт. Пациент пытается скорее контро лировать, чем пережить и прочувствовать свои эмоциональные переживания и межличностные взаимоотношения, вызывающие их. Обнаружив свою неспособность подойти к эмоциям конструк тивно, пациент склонен выдвигать неточные (отвлекающие вни мание) гипотезы о причинах своих эмоционально неприятных при вычек. Будучи неспособным контролировать свои эмоции, он с трудом связывает это с природой своей личности (ведь все, что внутриличностное, это моя собственность и должно подчиняться моему контролю) и потому склонен приписывать свои болезнен ные эмоциональные реакции влиянию независимых от него обсто ятельств: например, болезни, угрожающей его способности сохра нить контроль над собой (характерный страх «потери контроля», «безумия», слабости и т.д.). Конечно, такая ошибочная каузаль ная атрибуция способна вызвать реакции страха и замкнуть ха рактерный искаженный цикл неприятных эмоций и искаженных суждений.
Единственный способ контролировать ошибочно понимаемые реакции страха в период возникновения синдрома - избегать ситу аций, чаще всего вызывающих такие реакции (фактическое «оди ночество», при котором, вероятно, никто не поможет «больному» пациенту, когда он в очередной раз «пытается» контролировать).
Это ведет к генерализации стратегии избегания, замыкая в по рочный круг причины и следствия агорафобии.
Депрессия
Ядро когнитивной организации, соответствующее клинической невротической депрессии, характеризуется оценкой себя как «при говоренного» к одиночеству. Часто такой основной конструкт вы растает на почве реальных или символических потерь, перенесен ных в детстве, при этом травматическое воздействие символической потери (родительского участия и любви скорее, чем реальная смерть объекта привязанности) может быть более сильным.
С беспомощностью человека, переживающего непоправимую утрату, связаны два вида каузальной атрибуции. Первый объеди няет внутреннюю атрибуцию, принятие на себя ответственности за беспомощность и даже за потерю, вызвавшую состояние беспомощ ности, второй - внешнюю атрибуцию: все окружающее - источник зла и ответственно за потери и субъективный опыт беспомощности пациента. Самопортрет, даваемый в условиях такой внутренней атрибуции, можно легко представить: Я видится как нелюбимое никем, как достойное забвения и одиночества (которое оно уже ис пытывает). Точно так же легко представить видение окружающего мира под влиянием каузальной атрибуции в ситуации потери: мир и люди в нем будут казаться холодными, безжалостными, неспо собными любить. Неудивительно в этом случае, что степень близо сти в отношениях с оставшимися жить родителями и поддержка и понимание семьей ребенка, рано пережившего потерю, считаются сильным защитным фактором против развития клинической де прессии в зрелом возрасте. Когда испытывается потребность в по нимании, поддержке и близости отношений, ребенок, переживший реальную или символическую потерю, стоит перед единственным решением проблемы одиночества: напрягать максимум усилий как для преодоления своих видимых и предполагаемых дефектов и не достатков (внутренняя атрибуция), так и для борьбы с врагами, без душным окружающим миром (внешняя атрибуция) путем манипу лятивной индукции и принудительного доверия к себе.
Подобно установке сверхконтроля при агорафобии, склонность напрягать максимум усилий перед лицом жизненных трудностей по зволяет иногда удовлетворительно адаптироваться к условиям. Если старательно работать, иметь достаточно сил и способностей, выст радать и добиться успеха, признания другими, вероятно, можно из бежать ожидаемого одиночества и несчастья. Самопортрет тогда будет основываться на этой базовой установке. Следует ожидать сильную тенденцию к глобальным решениям, оценкам, «ожидани ям» и «долженствованиям». Соответственно быть снисходительным к собственным недостаткам или промахам других почти невозмож но. В текущем планировании деятельности, в выборе способов ре шения проблем основным объектом внимания будет мысль об оди ночестве, о напряженных попытках преодолеть трудности и препятствия. Удовлетворение собой и расслабление позволительны толь ко после того, как будут затрачены должные титанические усилия.
Однако когда, вопреки затраченным максимальным усилиям, жизнь готовит новые испытания реальными и символическими ут ратами, депрессивная когнитивная организация теряет свою незна чительную компенсаторную силу. Подобное может случиться и при достижении цели своих усилий - характерным примером является профессиональный успех - и последующее открытие, что пациент «одинок», как и прежде. Тогда в любом случае «высокое» усилие покажется ему бесполезным.
Мысль, что всякое усилие бесполезно, конечно, заметна в оску дении познавательной деятельности, клинической картине депрес сивной апатии, уходе в себя, падении активности, потере интереса и мотивации. Не защищенные более представлениями о себе, осно ванными на недавнем положительном отношении к собственным усилиям, основные схемы представлений о себе и мире депрессив ного характера вырываются из когнитивного ядра. Типичная ког нитивная триада депрессии вливается в поток сознания.
Обсессивно-компульсивные расстройства
Ядро когнитивной организации этого типа характеризуется сим метричным видением себя и других, в котором любой полюс диады «Я-Другие» либо «хороший», либо «плохой» (если один из них «хо роший» - «светлый», позитивный, то другой, конечно, «плохой» -«темный», негативный). Более того, любой полюс этой диады из меняется в континууме «плохой» - «хороший». Иными словами, и образ Я, и образ объекта привязанности представлены всегда в шкале сравнения, которая почему-то норовит сдвинуть баланс «хо рошего-плохого» в сторону последнего (как в известном примере: стакан наполовину с водой видится скорее полупустым, чем полу наполненным).
Для того чтобы понять психологический механизм и истоки по добной картины мира, предлагается обратиться к модели амбива лентной привязанности (М.Эйнсуорт, 1982; Дж.Боулби, 1973, 1982; В.Гвидано, Дж.Лиотти, 1983, 1987, 1991). Амбивалентно привязан ный к кому-то ребенок демонстрирует частую смену стремления к предмету привязанности его избеганием. Есть различные модели родительского отношения, которые могут быть связаны с развити ем у ребенка модели амбивалентной привязанности. Наиболее ти пичный пример - ригидные, эмоционально-холодные и правдолю бивые родители, предпочитающие строгое нравственное и физическое воспитание ребенка, но не умеющие удовлетворить его потребность в игре с ним и испытать к нему искреннюю любовь и участие. Ребенок имел бы одинаковую возможность для предположения, что такие родители «хорошие» (на основании своего морального и физического благополучия и, следовательно, любви к нему родите лей) либо «плохие» (их чуждость, эмоциональная неотзывчивость на его нужды). Он может считать себя «плохим», если вспомнит что избегает «хороших» родителей или, наоборот, «хорошим», если подумает, что правильно сделал, когда отдалился от таких «пло хих» родителей.
Двойственность, дихотомизированное видение себя и других создает условия для невыносимой неопределенности. Любое реше ние дилеммы «Хороший ли я, а другие - плохие, или все наоборот?» неудовлетворительно, но сомневаться дальше без какого-либо оп ределенного ответа - еще хуже. Следовательно, ребенок, скорее все го, будет искать абсолютно однозначное решение дилеммы. Разви вается абсолютизированное отношение к себе и другим. Ошибка или недостатки рассматриваются как доказательство совершенной, «на 101 %», «непригодности» себя и других и, следовательно, скры ваются, насколько это возможно. «Идеальный» портрет себя и дру гих, построенный таким способом, вероятно, будет абстрактным, максималистским и ригидным. Когда конкретный человек (с его более или менее положительными, вредными или нейтральными поступками) должен быть оценен в соответствии с такой абстракт ной системой ценностей, характеристика его становится либо не возможной, либо догматически абсолютизированной. Поиск реаль ных качеств, адаптивных характеристик своего Я или других, оче видно, затруднен, и тем самым подготавливается фундамент для складывания разнообразных проблематичных моделей эмоциональ ных реакций и поведения перед лицом будущих событий.
Расстройства питания
Люди, страдающие нервной анорексией или различными фор мами предрасположенности к излишнему весу, или более сложны ми расстройствами питания по типу так называемого хаотическо го диетического синдрома, имеют сходное ядро когнитивной орга низации. Аффективные узы, дружеские отношения здесь представ лены как ситуации взаимного полного понимания и безусловного принятия и в то же время как переполненные огорчениями и разо чарованиями.
Сотоварищ по аффективным узам, если он не демонстрирует безупречного понимания и принятия, немедленно вызывает разо чарование и развитие защитного отчуждения. Это - как если бы схема, отражающая отношения любви, исключала промежуточные состояния во взаимоотношениях от абсолютно принимаемых до болезненно воспринимаемых, тотально болезненных, которые па циент не приемлет ни в малейшей степени. Люди, не подходящие в качестве совершенного партнера (по стандартам родителей), ско рее всего будут считаться неспособными и неготовыми понять, склонными критиковать поведение или физические особенности, а также навязывать ему свое мнение.
Семейная атмосфера, в которой выражение своих мыслей й эмо ций не поощряется, может привести к (упорно не замечаемому дру гими) развитию расстройства у одного из членов семьи и, вполне вероятно, способствовать возникновению такого когнитивного стержня. Сверхценное отношение к аффективным узам отождеств ляется с мгновенным и полным взаимопониманием (почти без по требности в словах), которое, естественно, передается ребенку. Ког да он обнаруживает, что такое понимание любви, дружбы не соот ветствует реальной картине отношений между отцом и матерью или между ним и родителями, переживание разочарования неизбежно и крайне болезненно.
Тому, кто хочет защитить себя, кажется логичным избегать встреч или предложений кого-либо, кто не убеждает в своем «совершенстве» ивлюбленности так, чтобы сделать разочарование невозможным. Ко нечно, такое отношение делает выражение более интимных чувств и мыслей редким событием. Вербализация собственных чувств и мыслей не поощряется, и, следовательно, вербально обозначенные аспекты личности пациента, связанные с миром эмоций, оказыва ются неясно представленными в его когнитивной организации. Са моидентичность, таким образом, остается по многим важным ее аспектом тождественной идентичности границ собственного тела.
Когда бы ни возникало неприятное самочувствие (под влияни ем критических замечаний в адрес поведения пациента или его фи зических особенностей, сделанных сверстниками или значимыми для него людьми), оно оформляется интроспективно в негативный образ тела, часто искаженный полнотой. Тучные пациенты, как ни печально, принимают такой образ, тогда как больные анорексией отчаянно борются с ним, начиная голодать.
Взаимоотношения в ходе терапии
Отношения сотрудничества между пациентом и терапевтом яв ляются главными условиями успешного лечения. Структурная ког нитивная терапия полностью принимает эту точку зрения. И тера певт, и пациент должны выработать объединяющий их общий смысл целей и задач терапии, и сотрудничать в осуществлении предложен ных терапевтом планах.
В терапевтических отношениях сотрудничества разные формы со противления заданиям терапевта и другим его усилиям не возникают или возникают в более управляемой и выгодной для терапевта форме, чем в отношениях другого типа. Если наладить сотрудничество, спо койные терапевтические отношения, можно ожидать, что пациент будет видеть в них «надежную опору» для исследования более болез ненных аспектов своей эмоциональной жизни и самоидентичности. При установлении отношений сотрудничества с пациентом для терапевта важно знание общих видов патологической когнитивной организации, соответствующих им моделей неудачного родитель ства и нарушения отношений привязанности. Личная идентичность пациента с синдромом агорофобии зависит от потребности конт ролировать взаимоотношения с кем-либо, по крайней мере, до тех пор, пока он не научится доверять партнеру. Терапевту, следова тельно, необходимо предоставить пациенту широкие возможности для контроля в начальной стадии терапии.
Депрессивный пациент обычно идентифицирует себя в связи с идеей «усилия». Терапевт, следовательно, должен показать паци енту, что он признает и уважает эту черту его личности, спрашивая например: «Вы полагаете, что вам есть что терять, когда вы готовы напрячь свои силы, чтобы привлечь меня к исследованию ваших затруднений?»
Пациент с расстройствами питания, по всей вероятности, будет неохотно идти на самораскрытие и сотрудничество. Терапевту хо рошо бы признать, что у пациента, по-видимому, сложилось дав нее и твердое жизненное убеждение, что не стоит раскрывать свои мысли и чувства перед незнакомыми людьми, а терапевт, действи тельно, новый и незнакомый человек, по крайней мере вначале. Во время первых терапевтических встреч терапевту лучше принять ук лончивую позицию тучных пациентов или больных анорексией и не требовать детальной информации до появления ощутимого те рапевтического прогресса.
Многие обсессивные пациенты во время первых встреч с тера певтом демонстрируют явно амбивалентное отношение к лечению. С одной стороны, они возмущены тем, что их подготавливают к «жертвам», пусть даже ради улучшения их самочувствия. С другой стороны, они боятся, что могут претерпеть слишком много, стре мясь к выздоровлению (они, кажется, представляют себе невыноси мые тотальные, «настоящие» страдания). Терапевт, помогая, мо жет тогда попросить пациента быть готовым сохранить малую часть прежней установки к концу курса терапии - именно малую часть, которая потребуется, чтобы избежать ненужных эмоциональных пе реживаний и одновременно быть способным вести иную, нормаль ную и удовлетворительную жизнь. Так терапевт частично удовлет воряет обсессивную потребность пациента в определенности, по казывая ему, что точное предположение результата лечения возмож но. В то же время терапевт непринужденно размывает установку пациента, что имеют ценность только «полные» (100%) решения проблемы, подкрепляя эту более реалистическую установку на при мере достигнутых даже незначительных или частичных улучшении. В структурной когнитивной терапии некоторые феномены, час тично относящиеся к терапевтическим взаимоотношениям, могут стать объектом совместных исследований пациента и терапевта. Наиболее значительным из них является способ, которым пациент склонен истолковывать поведение терапевта во время терапии. Та ким способом может быть обнаружен искусный намек на прибли жение и изменение взаимосвязей между различными уровнями ког нитивной организации пациента. Женщина с синдромом агорофо бии, например, может намечать обсуждение с терапевтом недавне го эпизода с приступом боязни и бегством и знать, что это делается согласно обоюдному с терапевтом договору. Когда на очередном сеансе пациентка будет описывать этот эпизод, она неосознанно сравнит происходящее взаимодействие со своим идеализированным самопортретом (ущербность, не позволяющая ей быть зависимой от кого-либо). Такой идеальный самопортрет связан с основным конструктом, отражающим взаимодействие с деспотичным отцом, вынуждавшим ее выполнять очень неприятные для нее вещи, угро жающим оставить ее одну на улице, если она откажется подчинить ся Во время сеанса терапевт заметил изменения в отношении паци ентки к нему. Теперь она, кажется, понимает его вопросы, касаю щиеся эпизода с бегством, как если бы они были нацелены на то, чтобы вынудить ее разговориться и продемонстрировать болезнен ную ситуацию бегства. В ответ на вопросы терапевта об изменении ее отношения к нему пациентка, во-первых, объяснила свой страх зависимости («Я боюсь, что стану слишком зависимой от вас, док тор») и затем упомянутое ранее опасение, что терапевт - «всемогу щий» и пытается вынудить ее проявить невыносимую активность, подобную тому, чтобы остаться одной на улице.
Осознание противоречия между таким способом понимания представленной ситуации и ее намерением рассмотреть эпизод в дружеской атмосфере терапевтического сеанса дает пациентке воз можность припомнить болезненные эпизоды взаимодействия со своим строгим отцом. Случайно может быть замечено, что это во обще не «бессознательные» воспоминания. Просто пациентка не связывала их со страхом зависимости и обычным способом оценки межличностных взаимодействий. Вероятнее всего, толкование па циенткой своей болезни (мысль о физической и умственной неспо собности) и озабоченности сохранением контроля над собой и дру гими мешала ей понять взаимосвязь прошлого опыта, мировоззре ния и актуальных мыслей, эмоций, оценок и поступков.
Содержание и стратегия психотерапии
Когда возникает желаемый терапевтический климат, терапевт надеется, что пациент:
повысил свое мастерство самонаблюдения;
по крайней мере, понял некоторые аспекты структуры когнитив ной организации;
самостоятельно может продолжить выявление и коррекию на основе описанных навыков, аспектов своей внутренней жизни, при водящих к нежелательным «невротическим» переживаниям.
Для приближения и достижения этих целей требуется динами ческое, последовательное взаимодействие наблюдаемых и изменяе мых процессов, предусмотренных соглашением между пациентом и терапевтом.
Договоренность в терапии. Как правило, во время первых сеансов терапевт осторожно расспрашивает пациента о цели его прихода. Затем он выражает готовность в пределах своей профессиональной компетенции помочь пациенту достичь целей своего прихода Ис ключение составляют крайние случаи (пациент сообщает о желании причинять вред себе и другим), которые терапевт осторожно обхо дит, не подтверждая эффективности и правильности такой цели. Даже если изъявленное желание явно связано с главными проблемами па циента, терапевт должен попытаться переформулировать их, но не отвергать как патологические или не имеющие отношения к делу.
Исследования эффективности когнитивной терапии
За последние десятилетия в проблему изучения эффективности психотерапии именно когнитивная модель внесла наиболее суще ственный вклад. Центральные направления эмпирических исследо ваний решали задачи сравнения эффективности когнитивной тера пии и других терапевтических систем и медикаментозных воздей ствий; оценки эффективности когнитивной терапии применительно к конкретной психопатологии; разработки исследовательского ин струментария, адекватного, статистически надежного и компакт ного; сравнительной эффективности модифицированных моделей когнитивной ориентации (имеется не очень много данных). Дадим краткий обзор результатов проведенных исследований, выделив не сколько наиболее типичных и «образцовых».
А.Раш, А.Бек, М.Ковач и др. (1977) сравнивали эффективность когнитивной терапии с применением антидепрессантов при лече нии невротической депрессии. Результаты показали, что улучше ния отмечаются в обеих группах и ведут к редукции депрессивной симптоматики, однако улучшения были более выражены у полу чавших когнитивную, а не медикаментозную терапию; отсрочен ный эффект психотерапии длился дольше; число повторных госпи тализаций было в несколько раз больше в группе чисто медикамен тозной терапии. Результаты в значительной мере расшатали усто явшуюся точку зрения, что при лечении депрессии приоритетным должно быть медикаментозное лечение.
В том же году Б. Шоу опубликовал данные о сравнительной эф фективности когнитивной, бихевиоральной и клиенто-центрированной терапии студентов с депрессивными расстройствами, причем при сравнении результатов учитывалось, что одна группа пациен тов во время обследования вообще не получала никакого лечения. Результаты продемонстрировали наибольшую эффективность ког нитивной терапии, измеряемой как опросником А. Бека (BDI), так
и психиатрической оценкой по окончании терапии; бихевиораль-ная и клиенто-центрированная терапия оказались эффективны при сравнении с группой, не получавшей никакого лечения, но никаких преимуществ той или другой терапии выявлено не было.
В 1983 г. Л.Миллер с соавторами опубликовал сравнительные данные, свидетельствующие о большей эффективности когнитив-но-бихевиоральной терапии по отношению к плацебо-эффекту и спонтанному улучшению состояния пациентов с тревожно-фоби ческнми расстройствами, не получающими лечения. К.Добсон (1989) обобщил результаты оценки эффективности КТ депрессий с другими видами психотерапии; он изучил 28 опубликованных на эту тему исследований и пришел к выводу, что по всем замеряемым переменным КТ оказывается в 98 % случаев более эффективной, чем любая другая форма терапии, включая психофармакологию, пла цебо-эффект и отсутствие лечения.
Проведенный Л.Робинсон, Дж.Берман и Р.Неймейер в 1990 г. мета-анализ подтвердил полученные ранее фактические данные о преимуществе КТ перед другими видами терапии при лечении де прессий и тревожно-фобических расстройств, подчеркнув, однако, некоторую некорректность исходных установок и гипотез исследо вателей, априорно исходивших из постулата, что КТ более эффек тивна, чем любая другая терапия.
Приблизительно такого же типа исследования проводились в от ношении более «узких» психопатологических синдромов. Так, при исследовании панических атак Д.Кларк и др. (1993) нашли, что из 86% пациентов, проходивших КТ, 82% от них избавились; причем КТ показывает большую эффективность при сравнении с методами поддерживающей терапии и треннингом релаксации.
Применительно к расстройствам питания, булимии в частности, Г.Вильсон и К.Ферберн показали большую эффективность КТ при сравнении ее с лечением антидепрессантами и плацебо-эффектом; терапевтический эффект имел длительное последействие.
Д.Барлоу и А.Кларк (1992), а также Дж.Маграф (1992-1993) в недавних исследованиях катамнеза пациентов с тревожными рас стройствами, социальными фобиями и паническими атаками дока зали, что позитивный эффект КТ стабильно удерживается в тече ние полутора-двух лет.
В серии из нескольких исследований, проведенных С. Бетлер (1991, 1993), определялись личностные факторы, ответственные за индивидуальные изменения в КТ. Оказалось, что многое зависит от особенностей копинговых стратегий (поведенческих стратегий контроля и совладания в стрессовых ситуациях) и стратегий психо логической защиты. Так, депрессивные пациенты, использующие в большей мере экстернализацию, чем интернализацию, показывают большую эффективность при применении КТ, в то время как ис пользующие интернальную стратегию показывают, лучшую дина мику состояния при использовании поддерживающей терапии, па циенты с менее защитными установками достигают больших улуч шений в КТ. Эти результаты позволяют более обоснованно «назна чать» КТ, учитывая индивидуальные особенности пациентов, и од новременно прогнозировать результат, эффективность которого де терминирована как спецификой самих терапевтических процедур, так и их релевантностью индивидуальным особенностям пациентов. Когнитивная терапия на сегодняшний день прочно завоевала репутацию наиболее научно обоснованной, эмпирически воспро изводимой, хорошо структурированной терапевтической системы КТ хорошо комбинируется с медикаментозной терапией, в ряде случаев демонстрируя свое преимущество перед последней. Совре менные тенденции в ее развитии доказали возможность концепту ального рабочего альянса КТ с теорией коммуникаций и систем ной семейной терапией (Н.Аккерман, М.Боуэн, С.Минухин, 1988; П.Вацлавик, В. Сатир), с психодинамической терапией и изучени ем неосознаваемых ментальных и интерперсональных структур Я (Р.Тернер, 19936; М.Горовиц, 1989; П. Крис-Кристоф, Л.Люборски), с неоклассическим конструктивизмом (М.Мэхони, 1993; Р. Неймейер).
Упражнения и вопросы
Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших мыслей и чувств; помните, что, ка кими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются и всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля: все, что выде лаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если вы ре шите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь использовать свежие выражения, метафоры или телесную экспрессию.
Правила жизни и родительские послания
Упражнение 1. Мы живем, руководствуясь множеством правил, предписаний и долженствований, о происхождении которых редко задумываемся. Попробуем обнаружить корни некоторых из них. Сядьте поудобнее, прикройте глаза и отправляйтесь в путешествие по своему детству... вы мягки и восприимчивы, как воск или губка; вы впитываете слова, взгляды, прикосновения близких, они ощущаются всей кожей... Что говорили ваши родители о вас, вы слы шите... «ты бесценная редкость»... «обуза»... «недотепа»... «солныш ко»? Они гордятся вами... жалеют... беспокоятся о вашем будущем? Что слышите вы от них по поводу других людей - им можно дове рять, они добрые или злые, их надо опасаться, избегать драться?.. Что такое жизнь - страданье, радость, тяжелый труд и груз, бес смыслица... поле битвы... случайность... дар? Закончив упражнение, запишите все «родительские послания». Каковы ваши смутные впе чатления об ощущениях своего «детского Я»? Отметьте свою соб ственную теперешнюю эмоциональную реакцию на них. Вы чувству ете симпатию, благодарность, уважение, негодование, обиду на родителей? Как они «снарядили» вас к жизни?
Установка в адрес Я
Упражнение. «Ребенок во мне». Прислушайтесь к своим чувствам и телесным ощущениям и опознайте преобладающие эмоции ваше го ребенка, это поможет вам опознать повторяющиеся эмоциональ ные паттерны, шаблоны самовосприятия. Ваш ребенок чувствует себя отверженным, одиноким, униженным? Он весел, энергичен, готов на выдумки? Ему нравится одиночество или он предпочитает петь, танцевать, дурачиться? Чувствует он себя критикуемым, пре небрегаемым, испытывает в глубине своего Я невыразимую ярость? Ощущает себя в безопасности или нет, ему комфортно или диском фортно? Отметив свои переживания, попробуйте выразить их в ри сунке. Напишите письмо «ребенку в себе», поделитесь с ним испы танными чувствами.
Установка в адрес других людей
Упражнение. Каковы ваши ожидания при первой встрече с людь ми; ожидаете вы, что х понравится вам сразу или только после вни мательной и подозрительной проверки? Опишите, как вы чувствуе те себя, входя в комнату, полную незнакомых людей. Вы полны эн тузиазма, но предвидите скорую боль разочарования? Вы заранее скептичны и ваше недоверие возрастает? Какими бы ни были ваши установки, что вы чувствуете по этому поводу?
Самоконтроль
Упражнение. Иногда мы позволяем себе испытывать сильные эмоции - гнев, страх, ярость, любовный экстаз. Но некоторые эмо ции принять трудно, особенно если они противоречат сложивше муся образу Я или «родительским посланиям». Скажем, мужчине тРУДно признаться в чувстве страха, ведь «настоящие мужчины ни когда ничего не боятся» и т. п. Пожалуйста, обнаружьте свою «ахиллесову пяту», найдите эмоцию, контроль над которой вы боитесь потерять больше всего; позвольте себе выразить ее, используйте для этого любые предметы, игрушки; выразите свои чувства в танце, борьбе, в любом движении. Попробуйте изобразить свои пережи вания в рисунках, в лепке... Теперь вернитесь к своему чувству, по смотрите, как оно изменилось, как изменилось ваше отношение к этому чувству. Вы все еще боитесь его или вы стали с ним друзьями?
Рекомендуемая литература
Бек А. Когнитивная терапия депрессий // Московский психотерапев тический журнал. - 1996. - № 3.
Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревож ных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели // Москов ский психотерапевтический журнал. - 1996. - № 3.
Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. -№ 1.
Эволюция психотерапии: В 4 т. - М., 1998. - Т. 2.
Уолен С. Ди ГусеппР., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотера пия: Когнитивно-бихевиоральный подход.,j М., 1997.
Beck A., Freeman A. Cognitive Therapy of Personaity Disorders. - N.Y., 1990.
Cognitive and Constructive Psychotherapies: Theory, Research and Practice / Ed. by M.J. Mahoney. Springer Pubishing Company, Inc. - 1995.
Cognitive-Behaviora Approaches to Psychotherapy / Ed. by W.Dryden, W.Goden. - L., 1986.
9. Cinica Appication of rationa-emotive therapy / Ed. by A.Eis, M. E. Bernard. - N. Y., 1985.
Guidano V., Liotti G. Cognition processes and emotion disorders. - N.Y., 1983.
Guidano V. The Sef in process: Towards a post-rationaist cognitive therapy. -N.Y., 1991.
Глава 5. ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ - ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ЛИЧНОСТНОГО РОСТА
И должен ни единой долькой
Не отступаться от лица,
Но быть живым, живым и только.
Живым, и только до конца.
Б. Л. Пастернак
Фредерик (Фриц) Перлс (1893-1970) - один из основоположни ков гештальт-терапии, ее главный теоретик, а также блестящий мастер практической демонстрации ее использования в рамках так называемых воркшопов (практических семинаров и тренингов), чья работа всегда оказывала глубокое и захватывающее воздействие на участников и в немалой степени способствовала широкому рас пространению групп личностного роста. Между тем Ф. Перлс, как и многие другие создатели психотерапевтических систем гуманис тической ориентации, начинал с изучения психоанализа в Берлине и Вене. Его персональным психоаналитиком был В. Райх, оказав ший большое воздействие как на становление личности Ф. Перлса, так и на его учение. Сам Ф. Перлс признавался, что, если бы не уг роза фашизма, заставившая его покинуть Европу, он всю свою про фессиональную жизнь мог бы потратить на психоанализ несколь ких своих пациентов. Однако в 1934 г. он принял предложение изве стного психоаналитика Эрнста Джонса и основал Институт психо анализа в Йоханесбурге (Южная Африка), где и провел последую щие 12 лет, разрабатывая собственную версию психоанализа. В 1947 г. вышла в свет его первая книга «Эго, голод и агрессия: ревизия фрей довской теории и метода». В это время он еще не вполне освобо дился от влияния фрейдовской теории инстинктов, хотя и предпри нял ее ревизию, что сказалось, в частности, на его трактовке голода как ключевого инстинкта в процессе выживания индивида. В 1946 г. под давлением режима апартеида Ф. Перлс покидает Южную Аф рику и поселяется в США с женой Лаурой, психотерапевтом и спе циалистом по нарушениям питания. Постепенно, в полемике с клю чевыми положениями психоанализа, оформляется новое направле ние в психотерапии: в Нью-Йорке Ф.Перлс основывает Институт гештальт-терапии, в 1951 г. вместе с Ральфом Хафферлином и Полом Гудменом публикует труд «Гештальт-терапия: возбуждение и рост человеческой личности», где излагаются не только начала те ории созданной им психотерапевтической системы, получившей на звание «гештальт-психотерапия», но и структурированная практи ка Психотерапевтических методов или «упражнений», своего рода «экспериментов», соединяющих в единое целое опыт активного пе реживания, действия и осознания. И, наконец, в 1969 г. выходят «Введение в гештальт-терапию» и «Гештальт-терапия дословно» с подробным изложением базовых положений нового психотерапев тического подхода и многочисленными иллюстрациями его приме нения Ф.Перлсом в практике консультирования и в рамках учеб ных семинаров.
В опубликованных трудах Ф. Перлса отчетливо проступает его портрет. Он не скрывает своей парадоксальности, порой гранича щей с безумием, демонстрирует любовь к юмору и острословию, нео быкновенное жизнелюбие и презрение к общепринятым условностям. В своих многочисленных воркшопах, в 1960-е гг. привлекавших толпы профессионалов и просто интересующихся личностным ро стом людей в Эсален на Калифорнийский берег Тихого океана, Ф. Перлс предстает человеком тонко чувствующим и вдохновенным проницательным, провоцирующим, умело манипулирующим; его показательные сеансы терапии порой напоминают захватывающие мистерии или колдовские исцеления в духе шаманизма.
Ф.Перлс точно отразил умонастроение американских «шести десятников», жаждавших свободы, необычных ощущений, не знаю щих, как порвать путы рутинной жизни и вернуть жизни смысл и прелесть новизны. Неслучайно, что именно на 1960-е и 1970-е гг. приходится пик расцвета гештальт-терапии; ее теория и практика благодарно впитали ставшие широким достоянием интеллектуалов «опрощенные» идеи французского экзистенциализма и эзотериче ский опыт «предельных» переживаний любителей ЛСД. Кажущая ся простота технических приемов вкупе с иллюзией мгновенного исцеления, в значительной степени намеренно провоцируемые ха ризматической фигурой самого Ф.Перлса, немало содействовали быстрому распространению гештальт-терапии прежде всего среди учителей, социальных работников и психологов-консультантов.
После смерти Ф.Перлса в 1970 г. остались неосуществленными многие проекты и разработки. Так, Перлс мечтал создать в Бри танской Колумбии учебный центр и при нем общину, в организа ции которой смогли бы воплотиться его представления о челове ческой природе, о развитии индивидуальности и аутентичности. Спустя десятилетия стала очевидной утопичность ряда идей Ф. Перлса, обозначились пробелы в теории и практике, особенно неоправданны оказались надежды на применение гештальт-тера пии в клинике, но популярность ее в среде психологов-консультан тов возросла, В последние годы можно отметить и некоторую, хотя и весьма существенную, ревизию методологии, особенно заметную в российском варианте, исторически свободном от «школьных» рамок: гештальт-терапия несколько отдалилась от своей исходной орга низмической парадигмы и приблизилась к гуманистически-ориен тированной; заметно возросла тенденция к интеграции с современ ными концепциями когнитивной психологии и неопсихоанализом.
Теория личности и личностного роста
Разработанная в гештальт-терапии теория личности первона чально была направлена на реабилитацию биологической, организ-мической природы человека, в своей методологии строилась как оппозиция интеллектуализму Декарта и отстаивала необходимость воссоединения индивида со своими телесными частями Я, без кото рого невозможны полная самоактуализация человека как личнос ти и целостность его существования. В теории личности Перлс раз личает два типа движущих сил: «финальные цели» и «социальные роли». К первым он относит базовые «конечные цели», к которым в процессе роста и самоактуализации стремится индивид, биологи ческие по своей природе: голод, секс, выживание, кров и дыхание. Социальные роли скорее вынужденно принимаются индивидом как средства удовлетворения этих конечных целей. Скажем, социальная роль терапевта - это способ, которым он как профессионал зараба тывает на жизнь, и тем самым - средство удовлетворения конечных целей-удовлетворение голода и обеспечение крова. Будучи здоро выми существами, мы позволяем себе центрацию на каждодневных частных целях, проявляющихся в осознавании и требующих удов летворения. Стоит прислушаться к своему телу, как тут же в осо знании проявляются, образуя фигуру, неотложные нужды организ ма, и мы будем отвечать на них именно как на неотложные, без вся ких колебаний и избеганий. Например, предпримем активные дей ствия для поиска продуктов, чтобы удовлетворить голод.
Конечные цели воспринимаются (переживаются) как «давления» или «неотложные нужды» до тех пор, пока они не будут закончены или исполнены в процессе взаимодействия (обмена) с окружением. Процесс удовлетворения потребностей ~ это постоянно разверты вающийся и длящийся процесс дополнения до целого потребнос тей (нужд, «нехваток»), процесс формирования целостности, или гештальта. И этот процесс Ф.Перлс постулировал как фундамен тальный закон поддержания интегрированности организма. Имея в виду жизнь «среднего человека» на Западе в 1950-1960-е гг.,
Ф. Перлс полагал, что современный человек преступно мало энергии времени отпускает на удовлетворение естественных биологических потребностей и нужд, отдаваясь социальным «играм» и «ролям», когда последние - всего лишь средства удовлетворение ко печных естественных нужд организма. К сожалению, нередко мы воспринимаем эти социальные средства как конечные цели, иден тифицируя с ними существенные части своего Я, и поступаем та ким образом, как будто мы почти всю свою энергию должны от дать исполнению роли студента, терапевта, родителя. Значитель ная часть интеллектуальной энергии и изобретательности тратится на то, чтобы как можно лучше играть наши роли, как можно эф фективнее манипулировать социальным окружением, чтобы убедить себя и других в непреложной и истинной ценности этих ролей. От бесконечного повторения роли и игры превращаются в привычки -ригидные поведенческие паттерны, которые мы по ошибке прини маем за сущность нашего характера. Так как мы развиваем и «со вершенствуем» наш социальный характер, то превращаемся в фик сированно неизменное существо, ошибочно идентифицируемое как личность. Таким образом, как полагал Ф. Перлс, если мы сами транс формируем нашу природную сущность в псевдосоциальное суще ствование, то это означает, что мы сами несем ответственность за собственную патологию - неистинность, невротичность своего су ществования.
В здоровом человеке-организме жизненный цикл представляет собой систему, открытую постоянно появляющимся в сознании потребностям. Поскольку мы остаемся центрированными на про цессе, протекающем в нас в данный момент, постольку мы можем довериться мудрости нашего организма, который сам выберет са мые лучшие средства для удовлетворения насущных потребностей.
При здоровом существовании жизненный цикл включает естест венный процесс взросления и зрелости: индивид развивается и дви жется от инфантильной зависимости от окружения и поддержки близких к нахождению внутренней основы в самом себе. Младенец полностью зависит от матери в удовлетворении своих естествен ных потребностей. Но по крайней мере свой первый вздох ново рожденный совершает самостоятельно. Постепенно ребенок учит ся стоять на своих ногах (буквально и фигурально), все более дове ряя свидетельству своих органов чувств, мускулов, пробных дей ствий. В конце концов приходится признать: что бы мы ни пережи вали и ни совершали, все это наш собственный выбор и наша ответ ственность, и только наша. Став здоровым и взрослым, человек вынужден признать свои поступки, чувства и мысли как нечто, весь ма существенно отличающее его от всех других людей, создающее его неповторимость и уникальность. Именно это означает естествен ное признание ответственности за свое Я, свою жизнь, ответствен ным быть тем, кто ты есть, что означает просто: «Я - это Я, Я - это то, что Я есть».
Как взрослые люди мы признаем, что другие взрослые и зрелые люди способны также отвечать за себя, и, таким образом, зрелость предполагает отказ от ответственности за кого бы то ни было, кроме себя самого. Нам приходится оставлять в прошлом детские пред ставления и чувства всемогущества и всезнания и принимать тот факт, что другие знают себя гораздо лучше, чем мы когда-нибудь могли бы узнать их, что они сами способны управлять своей жиз нью без наших советов и руководства. Мы позволяем другим нахо дить опору в самих себе, а не в нас, и позволяем себе не вмешивать ся в их жизнь. «Я есть Я, а не есть Ты», - гласит одна из заповедей гештальт-терапии, «Другие живут не для того, чтобы соответство вать моим ожиданиям, так же, как и Я живу не для того, чтобы со ответствовать их ожиданиям», требует другая заповедь. Здоровая личность не обременяется социальными ролями, поскольку они не более чем набор социальных ожиданий относительно себя и дру гих. Зрелая личность не стремится приспособиться к обществу, осо бенно, как считал Ф. Перлс, к такому нездоровому обществу, как американское. Здоровый индивид не цепляется за отжившие тради ции и привычки - они хоть и служат его безопасности, но, по сути, абсолютно мертвы. Принимая ответственность за свою жизнь це ликом и полностью, такие люди дорожат каждым мгновением и стремятся ощутить его свежесть и неповторимость.
И все же каким образом, вопреки столь привлекательной воз можности жить, ощущая всю прелесть обыденности, каждого мгно вения жизни, открывая перспективы для творчества в любом акте человеческой активности, некоторые люди как бы останавливают ся в своем развитии и зрелости, цепляясь за детские привычки к за висимости? По-видимому, следует предположить, что этому спо собствует некий детский опыт, сдерживающий естественное здоро вое развитие. В одних семьях это случается из-за того, что родите ли уклоняются от поддержки и необходимой родительской опеки, в то время как у детей не сформировалась еще способность к внут ренней самоопоре. Ребенок оказывается в тупике - опоры и безо пасности нет ни в его ближайшем окружении, ни в нем самом. В дру гом случае тупик возникает, когда родители требуют, чтобы ребе нок «стоял на своих ногах», но его мускулы еще недостаточно ок репли для этого, а способность удерживать равновесие недостаточ но развита! Все, что может испытывать ребенок, - это страх неуда чи, «падения». Эти-то тупики и приводят к трудностям достижения зрелости, по мнению Ф. Перлса.
Самый частый источник конфликта происходит из убеждения родителей, что они абсолютно точно знают, что для ребенка лучше всего.
Дети в таких семьях боятся «кнута», который для них что-то вроде наказания за независимость. У детей складывается система ката строфических ожиданий в качестве «расплаты» за самостоятель ность: «Если я рискну положиться на себя, никто не будет любить меня, родители откажут мне в одобрении и поддержке». Ф. Перлс, однако, полагал, что «катастрофические ожидания» суть не столько реальные воспоминания о реакции родителей на детское стремле ние к независимому положению, сколько детские проекции на ро дителей собственных страхов последствий независимого поведение в частности, страха ответственности за свою жизнь, т.е. следствие незрелости. Конечно, мы, взрослые, начинаем осознавать, что вы бор собственного пути - это всегда риск: если мы сильно отличаем ся от наших родителей или друзей, конечно, мы рискуем потерять их любовь и поддержку. Если мы отказываемся играть социальные роли и приспосабливаться к социальным ожиданиям, мы рискуем оказаться в аутсайдерах, потерять любимую работу, друзей, состо яние; но никто другой не будет виноват, если мы откажемся от своего истинного Я или от риска быть здоровым ценой отказа следовать социальным нормам. Страх - наиболее частая, но не единственная причина неудач в достижении зрелости. Другой причиной нередко становится родительское попустительство и потакание ребенку в его желании сохранить как можно дольше удобную позицию без ответственности и безопасности. Ф.Перлс полагал, что многие ро дители более всего стремятся дать своим детям все то, чего они сами были лишены. В результате дети предпочитают оставаться как мож но дольше в зависимости и позволяют родителям делать для них (и за них) все что угодно. Многие родители также избегают и боятся фрустрировать детей, но, по убеждению Ф.Перлса, только благо даря фрустрации мы вынуждены обратиться к собственным внут ренним ресурсам, активизировать их и тем самым преодолеть то, что нас фрустрирует. Давая слишком много, а фрустрируя слиш ком мало, родители создают столь безопасную и удовлетворяющую среду для своих детей, что детям, естественно, ничего не остается, как желать, чтобы все оставалось неизменным.
Здесь воззрения Ф. Перлса перекликаются с точкой зрения 3. Фрей да о родительском потакании как источнике инфантильной фикса ции и невроза. Однако Ф. Перлс вовсе не обвиняет родителей - дети сами ответственны за эти издержки воспитания, поскольку они ис пользуют массу манипулятивных приемов, включая крик и плач, чтобы добиться участия и поддержки, улыбки и проказы «милого ребенка», если это является подходящими приемами для вызова от ветного отклика. Обвинять родителей в своих проблемах - значит демонстрировать свою незрелость и попытку избежать принятия ответственности за собственную жизнь, что составляет существен ную часть процесса реального взросления.
Генез и виды психопатологии
Ф.Перлс полагал, что истоки психических отклонений следует искать в приостановке или прерывании процесса роста и развития. Соответственно этапам развития личности он выделяет 5 уровней психической патологии: 1) уровень фальши; 2) фобический; 3) ту пиковый; 4) имплозивный и 5) эксплозивный. Первый уровень существования отличает общая установка «как будто бы» жизни; люди играют в игры и играют роли: милых женщин, сильных мужчин, робких подчиненных, властных начальников, роли жалующихся, всезнаек, заблудших и зависимых и т.д. Наша «как будто бы» уста новка требует, чтобы мы жили в согласии с ожиданиями и пред ставлениями других, с их фантазиями, идеализациями и отвержениями. Например, мы можем полагать для себя идеалом действо вать и поступать по заветам Христа, но Ф. Перлс рассматривал бы это как своего рода проклятие, поскольку это была бы всего лишь попытка уйти от себя реального. Так, невротики предпочитают ак туализировать скорее отвлеченные концепты или идеи, чем актуа лизировать свое реальное Я. Ф. Перлс сравнивает невротическое стремление подобного рода с желанием слона быть розовым кус том. Мы отказываемся быть теми, кто мы есть, и хотим быть кем-то другим; мы полагаем, что, нуждаясь в большем одобрении и под держке, большей любви, вместо того чтобы жить в согласии со сво им аутентичным Я, мы предпочитаем вести иллюзорную фантасти ческую жизнь, названную Ф. Перлсом «майя», как если бы она была реальностью. «Майя» замещает собой реальность в защитных це лях: нас страшат или разочаровывают определенные аспекты Я или окружающего мира, и мы боимся отвержения. Вследствие борьбы за то, чтобы быть теми, кем мы не являемся, мы отторгаем те аспек ты нашего Я, которые могли бы вести к неодобрению или отверже нию. Если глаза наши соблазняют нас и ведут к краху, вырвем наши глаза. Ф.Перлс, развивая далее библейский завет, доводит мысль до максимы: мы отвергнем, отторгнем от себя все качества нашего Я, которые вызывают недовольство у нас или у значимых других, и мы создадим «дыры», мы создадим «пустоту», «ничто» вместо чего-то реально существующего. На месте пустоты мы построим нечто искусственное и фальшивое. Если мы отречемся от наших генита лий, например, мы можем действовать, как если бы мы были по природе набожны и святы. Таким образом, мы строим фальшивые характеры, фальшивые, поскольку они представляют только часть, влучшем случае, может быть, половину, нашей действительной сути, притом исключительно ту половину, которая одобряется обществом и им востребована. За этим фасадом, тем не менее, скоро обнару жим полярность, противоположную, скажем, доброжелательности и уступчивости, и множество других полярностей, создающих аутен тичное существование.
Здоровая личность стремится обрести целостность, принимает и выражает противоположные полярности; патологические лично сти предпринимают всяческие попытки спрятать, замаскировать свои полярности, полагая, что их сущность состоит целиком и пол ностью из фальшивого фасада.
Ф.Перлс назвал наиболее изученную в гештальт-терапии пару полярностей «собакой сверху» и «собакой снизу». «Собака сверху» дает о себе знать голосом совести; это «всегда - правая» часть на шего Я; она стремится всегда быть хозяином - управлять, приказы вать, требовать, поучать, наставлять и т.д. «Собака снизу» - раб ская часть нашего Я. Кажется, что она действует в согласии с запу гиванием «собаки сверху», на самом деле она манипулирует «соба кой сверху» через пассивное сопротивление. «Собака снизу» - это та часть Я, которая действует глупо, лениво, неуместно, такими способами саботируя выполнение приказов «верхней собаки». Пока люди избегают принятия того, что их сущность - это не только то на что они претендуют, но и прямо противоположное - сила и сла бость, жесткость и доброта, хозяин и раб, они неспособны допол нить гештальт своей жизни, неспособны переживать ее во всей це лостности.
Встречая без страха все, чем мы в действительности являемся, мы сталкиваемся со вторым, фобическим уровнем психопатоло гии - страхом и болью, ожидаемыми от соприкосновения с неудов летворительными частями нашего Я. Мы бежим прочь от душев ной боли, даже если она - сигнал неблагополучия и потребности нашего организма в каких-то изменениях. Фобический уровень вклю чает все наши детские катастрофические ожидания: если мы станем самими собой, наши родители перестанут нас любить; если мы ста нем делать то, что нам действительно хочется, общество подверг нет нас остракизму и т. д. В этом смысле жизнь на фобическом уров не позволяет избегать всего того, что действительно может травми ровать.
За фобическим уровнем (или ниже) расположен наиболее серь езный уровень психопатологии - тупиковый. Это самая критичес кая точка в достижении зрелости и одновременно самая болезнен ная. Это переживание безнадежности и прямой угрозы выживанию при отсутствии смысла жизни внутри нас и поддержки извне. Чело век не может сдвинуться с этой точки из-за панического страха уме реть или совершить грубый промах, поскольку не может стоять на собственных ногах. Невротик также отказывается двигаться даль ше, поскольку для него вообще легче манипулировать окружением и контролировать его через поддержку; он продолжает разыгры вать беспомощность или непонимание, или безумие, или ярость с целью позволить другим заботиться о себе (включая и терапевта). И как же много времени и энергии он тратит на создание и совер шенствование эффективной манипуляции, вместо того чтобы ис пользовать их для развития доверия к себе и опоры на себя.
Переживание на имплозивном уровне - это переживание смерти, умирания отчужденных частей Я. Невротик будет переживать от мирание ушей или сердца, или гениталий, или даже души в зависи мости от тех фундаментальных процессов бытия, от которых он
отрекся. Ф. Перлс сравнивает имплозивный уровень с кататонией, с переживанием трупной оледенелости. Кататония является след ствием задействования энергии в развитие ригидных рутинно-при вычных структур характера» спасающих и охраняющих, но абсо лютно неживых. Проходя через имплозивный уровень, человек дол жен быть готов расстаться с защитной структурой характера, так долго служившей опорой его самоидентичности; он оказывается перед лицом собственной смерти, чтобы затем возродиться.
Отказ от привычных ролей, привычного собственного характе ра означает освобождение огромного количества ранее сдерживае мой энергии, использовавшейся долгое время ради избегания от ветственного и ощущения полноты существования. Человек теперь встречается с эксплозивным уровнем невроза, который влечет за со бой освобождение огромной жизненной энергии, своего рода «взрыв». Чтобы стать полностью живым, человек должен быть спо собен «взорваться» в оргазме, разразиться гневом, разрядиться аг рессией, бурными печалью и радостью. Позволив себе пережива ние взрыва, невротик сможет сдвинуться с мертвой точки в разви тии и сделает гигантский шаг навстречу радостям и печалям истин ной зрелости.
Теория терапевтического процесса и терапевтические процедуры
Взрывное освобождение от невротического стиля жизни похоже на катарсис. Мощное высвобождение эмоций гнева, оргазма, бур ной радости и глубокого горя влекут за собой волнующее пережи вание целостности человеческой натуры. Неудивительно, что тол пы народа собирались на знаменитые воркшопы Ф.Перлса в на дежде на сильные неожиданные переживания и возрождение. Од нако Ф.Перлс предостерегал против необоснованных ожиданий чуда: катарсических переживаний можно достичь только в упор ной борьбе с защитными уровнями жизни, ценой отказа от даль нейших масок и игр, осознавая и вновь присваивая отторгнутые части Я, пересматривая детские фантазии и катастрофические ожи дания, претензии быть тем, кем ты на самом деле не являешься.
Возрастание осознавания -магистральный путь освобождения от «майя», от фальшивого, воображаемого уровня существования. По скольку «майя» представляет собой «надуманный» мир - мир кон цептов, идеалов, интеллектуальных изысков, Перлс полагал, что освобождение от него требует отказа от интеллектуализаций. «Ос тавь разум и вернись к чувствам!» - таков девиз гештальтистов. Это также радикальный способ изменения осознавания - от теоретизи рования и предвосхищения к актуальному, «здесь и теперь» чув ственно наполненному осознаванию. На этом феноменологическом уровне осознавания мы живем полностью с чувственным пережи ванием своего существа и мира в целом, а не просто проверяем или реализуем идеализированные теоретические схемы. Мы пережива ем состояние сатори, или просветления. Внезапно мир оказывается у нас перед глазами, точно мы пробудились от долгой спячки, жи вой, переливающийся, изменчивый, и мы ощущаем свою глубокую сопричастность с ним.
Работа клиента в терапевтическом процессе выглядит очень про сто - находиться «здесь и теперь». Осознание текущего момента по зволяет клиенту следовать главному гештальтистскому принципу: самые важные неоконченные дела сами появятся в сознании и бу дут разрешены, если сконцентрироваться на «здесь и теперь». Од нако очень скоро клиент открывает для себя, что быть просто «здесь и теперь» - далеко не так просто, как ожидалось. Как только кли ент садится на «горячий стул», что означает, что он готов к работе с терапевтом, оказывается, что в готовности скрыты защитные, фальшивые уровни его невроза. Одни клиенты начинают играть роль беспомощного, неспособного продвигаться в терапии без одоб рения или прямых указаний терапевта; другие вступают в смертель ную схватку за позицию всезнающей «собаки сверху»; третьи дока зывают свое превосходство, демонстрируя преувеличенную готов ность быть «самым лучшим пациентом» и делать все, что терапевт мог бы ожидать от них.
Пациенту предлагают участие в гештальт-упражнениях, чтобы помочь ему в осознании фальшивых ролей и игр. Упражнения сами по себе не являются терапевтическими; они используются как ме тод предупреждения избегания конфликтов, эмоций. В упражнении «собака сверху» - «собака снизу», например, клиент сидит на стуле «верхней собаки» и «выстреливает» всеми своими «долженствова ниями» в «нижнюю собаку», затем он пересаживается на стул «ниж ней собаки», чтобы выразить все свои извинения по поводу своего несовершенства. Или пациенту могут предложить заметить и в иг ровой форме многократно повторить какие-то образцы его невер бального поведения, например, автоматическое качание ногой или гримасу, с тем чтобы интенсифицировать осознавание спроециро ванных и тем самым отторгнутых «частей» Я.
Способ, каким клиент живет в предложенных условиях того или иного упражнения, открывает, делает очевидным и доступным осо знанию присущие ему и в более широком контексте способы кон такта или избегания настоящего, его инфантильные катастрофи ческие ожидания, его оправдания и извинения этих избеганий. Кли ент, к примеру, может испытывать сильный гнев из-за того, что те рапевт не оказывает поддержки, но боится его выразить из-за стра ха, что врач откажется от него. Клиенту могут предложить «вер нуть свои проекции» отвержения и проиграть ситуацию, в которой прояснились бы для него источники и адресаты этой проекции «здесь и теперь». Каждый раз клиенту предлагают не столько рассказы вать о происходящем в сознании, сколько выразить в действии свои переживания, например инициируя диалог с «пустым стулом», оли цетворяющим кого-то из родителей. Клиента поощряют ко все бо лее энергичному выражению конфликтных чувств, в результате чего достигается их более ясное и глубокое осознание; осознание всего, что мешает его способности жить в настоящем, а не избегать его, включая и сами способы избегания.
Терапевтические отношения
Особенностью гештальт-терапевтического подхода, отстаивае мого Перлсом, можно считать значение, придаваемое им фрустра ции пациента терапевтом. Терапевт фрустрирует прежде всего ин фантильные ожидания пациента в защите и поддержке перед ли цом неприятных эмоций; терапевт фрустрирует попытки клиента избежать ответственности и выбора. Фрустрация - естественное со провождение и продукт межличностного взаимодействия и тера певтических интервенций, которые специально предназначены для того, чтобы высветить моменты, избежать которых всеми силами и способами стремится пациент, включая попытки манипулировать терапевтом и переложить на него ответственность за собственное благополучие. Если терапевт возьмется «помогать» клиенту, он из начально потерпит поражение, так как в очередной раз «победит» незрелость пациента.
Помогающие установки трактуются «как паттерналистские», и пациент обязательно «отомстит» терапевту за то, что нуждается в нем; терапевт почувствует дискомфорт, вину и профессиональ ную недееспособность. Ф.Перлс специально подчеркивал ответ ственность клиента за терапию. Например, вот как выглядела его инструкция участникам одного из воркшопов: «Итак, если вы хо тите сходить с ума, совершить суицид или усовершенствоваться -давайте; или вы выбираете получение опыта, который изменит вашу жизнь - это зависит от вас. Я делаю свое дело, и вы делаете свое. Любой, кто не хочет принять на себя ответственность за это, по жалуйста, не присутствуйте на этом семинаре. Вы пришли сюда не по своей свободной воле, я не знаю, насколько вы зрелы и взрос лы, но суть взрослого человека - это способность взять ответствен ность за себя на себя - за свои мысли, чувства и т.д.» (1969. - Р. 79). Конечно, гештальт-терапевты прекрасно осознают, что такая ин струкция сама по себе не способна удержать клиента от попыток «вручить свою жизнь» профессиональному консультанту. Только одним способом терапевт может избежать подобных манипуля ций - быть зрелым самому, т. е. принимать ответственность за свою жизнь и позволять другим брать на себя ответственность за свою жизнь. Зрелый человек (клиент или терапевт) обладает внутренней опо рой и не зависит от того, нравится ли он другим, нуждаются ли они в нем или как его оценивают коллеги. Ф.Перлс, например, считал что если клиент зацикливается на бессмысленном монологе, он может позволить себе захрапеть, задремать, даже если такой ответ будет принят в штыки профессионалами и может не понравиться клиенту. Такая честная и искренняя реакция, конечно, будет фруст рирующей для клиента, который хотел бы сделать его, Ф. Перлса ответственным за то, чтобы превратить терапию в волнующее при ключение (1969).
Терапевтические процедуры, или упражнения
Существенная часть ответственности терапевта заключается в его присутствии «здесь и теперь», так же как к жизни в настоящем при глашают клиента. Быть сфокусированным на настоящем, в част ности, означает отказ от заранее определенных и жестко регламен тированных терапевтических процедур (упражнений). Какое-то определенное упражнение выбирается терапевтом «к месту» в ка честве помощника пациенту в осознании того, что уводит его от настоящего. Если клиент постоянно скатывается к жалобам и об винениям родителей в своих невзгодах, терапевт предлагает, напри мер, «посадить» родителей на «пустой стул», представить, что они находятся «здесь и теперь» перед клиентом, и клиент волен выска зать им все, что накопилось годами и не выражалось никогда. Воз можно, это упражнение даст шанс клиенту осознать «игру в обви нение».
Хотя применение конкретных упражнений невозможно запла нировать заранее, в гештальт-терапии накоплен богатый арсенал упражнений, направленных на возрастание осознания, и в этом смысле универсальных. Вообще говоря, идеи гештальт-терапии спо собны поощрять творчество терапевта в создании бесконечного числа новых упражнений или вариаций классики.
Среди наиболее известных упражнений (или игр) выделяют сле дующие.
Диалог. Пациента втягивают в диалог полярностей, одна из которых доминирует, другая обычно подавляет. Диалог помогает развертыванию каждой из них, конфронтации и интеграции.
Игра, в которой клиента просят заканчивать каждое высказы вание о себе фразой «...и Я принимаю ответственность на себя за...». Предполагается, что клиент таким образом яснее осознает способ своего участия в контакте и принимает на себя ответственность за вступление в контакт или избегание его.
Игра в проекцию. Клиенту предлагают сыграть роль лица, по стоянно включенного в проекции, скажем, родителя, которого он постоянно обвиняет. Терапевтический смысл игры заключается в отказе от проекции, «возврате проекций» К присвоении отторгну тых «частей Я».
Игра в превращение. Клиенту предлагают попробовать какой-нибудь, противоположный обычному способ действования, благо даря чему проживаются ранее замаскированные и скрытые поляр ности Я, изменяются ракурсы видения вещей и отношений (отно шения «фигуры» и «фона»).
Игра в репетицию. Клиент открывает группе, о чем он думает, собираясь играть какую-то социальную роль, например роль кли ента. Он несколько раз проигрывает заданную ситуацию, включая чувства, актуализируемые ею.
Игры в семейной консультации. Супруги по очереди высказы вают наиболее позитивные и негативные чувства о каждом каждо му. Цель состоит в поощрении экспрессии контрастных чувств.
«Могу я покормить тебя предположением?..» Игра, в которой терапевт просит разрешения повторить, усилить или поварьировать какое-то суждение о пациенте, которое интуитивно кажется тера певту значимым для пациента.
Мы привели здесь примеры лишь некоторых из так называемых игр; однако не следует упускать из виду, что за конкретными уп ражнениями и играми стоят довольно ясные и жесткие терапевти ческие установки: техника гештальта должна служить возвраще нию пациента к контакту с его ощущениями. В этой связи различа ют два типа технических процедур: супрессивную технику и экспрес сивную (Г.Наранхо, 1995). Рассмотрим подробнее каждую из них.
Супрессивная техника по определению призвана наложить зап рет на любые занятия, кроме сосредоточения на ощущениях, или ограничить их; она предполагает, таким образом, запрет избегания ощущений как «несущественного». Но что может быть существен нее, чем сконцентрированное и полное погружение в ощущение? Почему мы так часто слушаем и не слышим, смотрим и не видим? Значит, мы просто боимся обнаружить то, что при более присталь ном внимании открылось бы нам с непреложностью. Одним из кар динальных открытий может стать открытие несущественности, про стоты, бессмыслицы, тривиальности, что на более поверхностном социальном уровне жизни отражает нашу установку на избиратель ное сравнение, сопоставление и вынесение суждения по отношению к социальному эталону. В этом смысле сравнение есть избегание непосредственного контакта, в то время как погружение в состоя ния бессмыслицы и пустоты могло бы стать углублением и полным проживанием фобического способа жизни, а следовательно, попыт кой преодоления избегания. Таким образом, девизом этого вида гештальт-терапевтической тактики является отказ от потворство вания любой игре, представляющей механизм главного избегания.
Супрессивная техника реализуется в принципиальных «ни-ни», т.е. непреложных запретах на некоторые традиционные способы жизни, которые квалифицируются как избегания: велеречивость, предвкушение, повествовательность, долженствование, манипуля ция. Позволим себе только проиллюстрировать смысл некоторых из перечисленных запретов.
«Повествовательность», например, наиболее распространенная форма избегания. Это знает любой, кто хотя бы раз принимал уча стие в гештальт-сессиях. Участники порой могут потратить несколь ко часов на пространные рассказы (ни к кому не обращенные), их обсуждение и комментарии, дискуссии по поводу предложенного упражнения и т.д., что, естественно (по причине исчерпанности времени), позволит избежать непосредственного включения в вы полнение этого упражнения. Таким образом, участник предпочтет обсуждать, интерпретировать, искать объяснения там, где ему пред лагается принципиально другое - чувственно опробовать, испыты вать, переживать, волноваться, страшиться, рисковать, соприкасать ся, сталкиваться и т.д. Запрет на подобный «образ жизни» (в геш тальте его иногда называют эбаутизмом) предоставляет участнику шанс яснее осознать, во-первых, непреложность самого факта из бегания, а во-вторых, присущие ему индивидуальные способы «де лания» этого - защиты. В качестве альтернативы эбаутизму мы ча сто предлагаем следующее упражнение: представьте себе встречу с инопланетянином и попробуйте объясниться с ним на языке «абра кадабра», словарь которого составляют исключительно нечлено раздельные звуки и тактильно-моторные образы, требующие непо средственного телесного взаимодействия.
Еще одним известным «запретом» является требование отказа от «долженствования», позиции, прямой дорогой ведущей к оценке, сравнению себя и других с социальными стандартами (естественно, перфекционистскими) и далее, уже почти неизбежно, к критике и со путствующим обвинениям, осуждениям себя или других, вине, стыду и, наконец, к защитам. Какую же альтернативу предлагает гештальт?
Во-первых, вернуться в настоящее, потому что оценки, идеалы и прочие «долженствования» пришли, а точнее, вторглись из прошло го - из родительских наставлений-поучений, их страхов и запре тов, их жизненных ориентиров и тревог; они имеют отношение к субъективно прогнозируемому будущему, причем обязательно бу дущему тревожному, катастрофическому, даже если оно маскиру ется под будущее триумфальное.
В нашей работе по обучающим программам мы нередко пред лагаем прием сосредоточения на телесных ощущениях «здесь и сей час». Например, я вспоминаю одного очень одаренного и недовер чиво-придирчивого студента, к тому же очень сдержанного, так что о его сильно сдерживаемом раздражении я могла лишь догадывать ся, глядя, как навязчиво он покачивает ногой. Я попросила его сна чала просто «уделить внимание покачивающейся ноге», потом «по зволить ей покачаться несколько раз», затем описать подробно, что она, нога, ощущает, когда качается, потом предложила «стать но гой» и, «побыв ею» некоторое время, «позволить» ей обратиться к кому-нибудь из присутствующих, «к кому она сама захочет», «дать ей право» поделиться тем, что она чувствует. И нога, наконец, «за говорила», преодолев страх санкции за выражение «негативных» чувств в адрес «родительской» фигуры авторитета. Удивительные изменения стали тотчас происходить не только с ногой, но и с са мим человеком! Изменился его голос - стал уверенным, полнозвуч ным; изменились взгляд и выражение глаз - из затаенно-враждеб ных глаз проглянули улыбка, благодарность, доверие, уверенность в себе. Да человек просто стал собой!
Приведенный пример демонстрирует комплексное применение как принципа супрессии (в данном случае наложение запрета на идеа лизированный образ себя как сдержанного, зрелого мужчины), так и принципа усиления экспрессии. Последний, как видно из примера, предполагает известную «по-шаговость» реализации: замечание -инициация действия - усиление или интенсификация выражения -направленность, или «адресность», экспрессии и ее завершенность в «присвоении» Я. Посредством фасилитации можно помочь «раз родиться экспрессией» гораздо более широкого и полного спектра чувств, чем прогнозируется заранее, и тогда становится возможен глубокий инсайт относительно «само-супрессии», само-ограниче ний, накладываемых на собственное Я, вслед за чем расширяются границы осознавания, начинают жить новые грани собственного Я и отношений с другими.
Техника интерпретации в чистом виде в гештальт-терапии не по ощряется, в ней усматривается проявление фантазий терапевта, ко торые скорее отражают его (терапевта) «майя», т. е. предпочитае мые теоретические концепты и схемы, чем мир переживаний паци ента. Интерпретации Ф.Перлс относит к «дурному философство ванию» и видит в них изощренный способ убеждения клиента в мо гуществе разума (таланта, квалификации и т.д.) терапевта, к мне нию которого пациент должен больше прислушиваться, чем к сво им собственным чувствам и ощущениям. На практике все же ис пользование приема «Могу я накормить тебя предположением?» часто оборачивается скрытой интерпретацией, хотя гештальтисты и склонны уверять, что это скорее форма обратной связи, которую клиент свободно может отвергнуть, если она окажется неподходя щей ему.
Гештальт-терапевты способствуют росту осознания, предлагая Ушам и глазам пациента стать источником обратной связи, пред ставляющей информацию, отсутствующую в актуальном осознании. Считается, что клиенты, в общем, достаточно хорошо осознают, что они говорят, и гораздо менее осознанна вербальная экспрессия (как говорят?). Поэтому в работе с клиентом терапевт дает обрат ную связь клиенту о том, что и как он видит или слышит, особенно обращая его внимание на телесные зажимы, - и уже сам факт обра щення внимания способствует расширению осознаваемого. Ориен тированные на действия упражнения позволяют вскрыть глубокие чувства и их блокировку. Так, предложив усилить напряжение в ру ках, скрещенных на груди, терапевт предлагает выразить, как кли ент сжимает руки и не позволяет себе испытывать «сердечные чув ства». Глубокое осознание достигается не через интерпретацию или интеллектуальное отвлеченное знание о себе, оно исходит «изнут ри».
Чем больше клиент осознает свои фальшивые роли и социальные путы, чем больше он научается прислушиваться к своему телесно му опыту, опознает свои телесные блоки, сопротивления и фоби-ческие избегания настоящего момента, тем труднее ему становится бежать от самого себя. Однако страх быть собой приводит к тупи ку: пациент и хотел бы строить свою жизнь (включая отношения с терапевтом «здесь и теперь») по-новому, но одновременно смертель но боится сойти с ума, впадает в панику, прерывает терапию. Па циент пытается воздействовать на терапевта, убеждая его в реаль ности и обоснованности своих катастрофических ожиданий. Тера певтическая стратегия состоит в упорной вере терапевта в соб ственные внутренние силы пациента, помогающие ему продвигаться дальше, через тупик, к умерщвленным частям Я. Умело используя выбранные упражнения, терапевт предоставляет клиенту в актив ной, действенной форме войти в контакт с теми частями Я, кото рые были пожертвованы в угоду ролям и играм. Постепенно кли ент начинает освобождать все свои эмоции, становясь все более и более истинно человечным.
Катарсическое очищение требует, чтобы клиенты ответственно относились к терапевтическому процессу, продолжая его, даже если очень хотелось бы прервать и закончить его. Конечно, подобное правило - не догма, и многие клиенты покидают «горячий стул», если он «слишком горяч», и не доходят в своей работе до стадии взрыва. Но если все-таки клиент остается на «горячем стуле», требо вание гласит, что он должен отвечать за себя, активно включаясь в предлагаемые упражнения, а не быть просто пассивным свидетелем.
Если клиенты готовы к присвоению своих умерщвленных час тей Я, они могут участвовать в работе со сновидениями. Сновиде ния используются в гештальт-терапии в качестве метода со многи ми вариациями. Его основное преимущество состоит в том, что он открывает путь к самым спонтанным частям Я. Чтобы усилить мо мент катарсиса, клиенту предлагают не говорить о снах, а разыг рывать их, часто в форме психодрамы. Он входит в роль и стано сится каждой деталью сна, какой бы незначительной она ни каза лась, и таким образом, позволяет обрести и выразить себя любой частью Я - тогда и будет достигнуто ощущение целостности и спонтанности.
Поскольку катарсис может принимать весьма драматический характер, терапевтическая работа включает организацию самого процесса и руководство им, или терапевтический сеттинг. Обычно терапевтическое действие происходит в группе, члены которой со ставляют круг эмоционально заинтересованных в происходящем на «горячем стуле». Внимание терапевта направлено на клиента, как своего рода прожектор. Терапевт полагает, что наилучшей сценой для «здесь и теперь» являются упражнения, например, относящиеся к работе со сновидением. Сценарий в значительной степени при надлежит клиенту, который сам выбирает сон. Терапевт должен от мечать попытки клиента избежать боли и страх сбрасывания масок и должен блокировать их посредством обратной связи, а также пу тем привлечения внимания клиента к маневрам, которые тот ис пользует в качестве избегания. Если обратная связь оказывается не достаточной, терапевт предлагает вновь проиграть упражнение с большей эмоциональной включенностью, более активно, как режис сер поощряет вживание в роль путем вживания в детали. Как и в театре, широко используются принципы репетиции (повторения) и усиления до тех пор, пока не проявятся истинные чувства. Приво дим фрагмент из работы Ф.Перлса (1969. - Р. 293).
Ф.: Теперь скажи своей Верхней собаке: «Прекрати придираться!»
Д. (громко, с болью): Оставь меня!
Ф.:Так, еще раз.
Д.: Оставь меня!
Ф.: Еще раз.
Д. (крича и визжа): Оставь меня!!!
Ф.: Еще раз.
Д. (кричит, действительно взрываясь): Оставь меня! Я не должна делать то, что ты говоришь! (Продолжая кричать.) Я не обязана быть такой хорошей! Я не обязана сидеть на этом стуле! Ты за ставляешь меня! (Визжит.) А-ах-а! Ты царапаешь мое лицо (крича), вот что ты делаешь! Я бы убила тебя!
Ф.: Скажи это еще раз!
Д.: Я бы убила тебя!
Ф.: Еще раз.
Д.: Я бы убила тебя.
Гештальт-терапевт стремится помочь клиенту не только выра зить чувства, но и присвоить их, принять за них ответственность. Делается это часто с помощью изменения речевых оборотов, в част ности, с использованием так называемых Я-высказываний, как это следует из примера работы с М. (1969. - С. 115).
М.: Я чувствую напряжение в животе и руках.
Ф.: Напряжение? Напряжение - это существительное. Теперь из мени существительное, переведи вещь в глагол, в действие.
М.: Я напряжен. Мои руки напряжены.
Ф.: Твои руки напряжены. Они ничего не должны делать с тобой.
М.: Я напряжен.
Ф.: Ты напряжен. Как ты напряжен? Что ты делаешь?
М.: Я напрягаю сам себя.
Ф.: Это так.
Ф. Перлс как терапевт высоко ценил эффект шутки и вообще ко мического, полагая, что они ведут к расслаблению и чувству радо сти жизни. То же самое относится к творчеству в терапевтической работе. Терапевт гораздо в большей степени должен быть артис том, чем сценаристом или знатоком «техники» терапии. Понятно также, почему не стоит заранее определять и планировать каждый шаг терапевтического процесса, ведь творчество, юмор, шутка - пло ды спонтанности, а не строгой регламентации.
Содержание и стратегии терапевтического процесса
Внутриличностные конфликты - фокус терапевтического про цесса; специально рассматриваются конфликты «верхней и нижней собаки», между социальным и естественным Я или между отторг нутыми частями Я и катастрофическими ожиданиями, которые сдер живают выражение полярностей, рискующих быть отвергнутыми. Хотя Ф.Перлс проводил гештальт-терапию, как правило, в группе. В действительности групповой процесс как таковой его мало инте ресовал, групповая динамика и отношения между членами группы не были фокусом терапевтической работы. Терапия, по Перлсу, принципиально индивидуальна, хотя и проводится в группе во вре мя выполнения гештальт-упражнений. Содержание и основные на правления терапевтического процесса фокусируются вокруг основ ных психопатологических симптомов и способов их преодоления.
Тревога и защиты
Тревога возникает между «здесь» и «там», между «теперь» и «тог да». Как только мы покидаем реальность «здесь» и занимаемся «бу дущим», мы чувствуем тревогу. Пытаясь предвосхитить результа ты нашей активности, ее эффективность по отношению к соци альным стандартам, мы начинаем испытывать страх: как я сдам эк замен, прочту лекцию, проведу терапевтическую сессию?
Тревога может возникать и при предвосхищении приятных со бытий: «Как мне дождаться (дожить) до будущих каникул!». К. Ле вин, кстати, обратил внимание на непереносимость подобных ожи даний в связи со случаями побегов из заключения накануне окон чания срока заключения. Вообще говоря, «зазор» между настоящим и будущим переживается как тревога, часто возникает в связи с при вычными, рутинными видами активности, обычно планируемыми, повторяющимися, которые выполняют роль «страховки», обеспечивая ощущение постоянства и предсказуемости будущего- Люди нередко замещают тревогу безопасным однообразием, но при этом теряют свежесть и богатство возможностей.
Ф.Перлс полагал, что решение зрелого человека заключается в отказе жить в «зазоре»; только живя «здесь и теперь», человек транс формирует тревогу в возбуждение. Вместо того чтобы предаваться жвачке «размышлизмов» об активных действиях, люди могут выб рать свежий опыт возбуждения в контакте с изменяющимся от мо мента к моменту окружением.
Множество людей, однако, избегают прямого и непосредствен ного контакта путем защитных маневров (Ф.Перлс и др., 1951; М.Польстер и И.Польстер, 1997). «Проектор» (т.е. человек, часто прибегающий к проекции) искажает восприятие себя и мира путем приписывания отторгнутых частей Я другим людям или предметам. Он избегает сексуального возбуждения, например, воспринимая других (и терапевта) как людей с сексуальными проблемами.
«Интроектор» как будто включается в жизнь, но в пассивной и недискриминативной (неразборчивой) манере. Он никогда по-насто ящему не прорабатывает, не «прожевывает», а следовательно, не ас симилирует и не интегрирует новый опыт, а только жадно заглатывает его, что напоминает оральный характер в терминах психоанализа.
«Ретрофлектор» избегает контакта, возвращая и оборачивая на себя то, что хотел бы сделать другому, или делая себе то, что хотел бы, чтобы другие делали с ним. Например, женщина, которая хоте ла бы «сжевать» свою мать, боясь взрыва, хронически скрежещет зубами; интровертированный мужчина, отвергающий чувственные контакты с другими, занимается мастурбацией. Два других защит ных механизма - дефлексия и конфлюенция. «Дефлектор» избегает прямого контакта, действуя разными необычными способами; мо жет предпочесть говорить уклончиво, чрезмерно обобщенно, о ве щах абстрактных, о том, что на самом деле требует эмоциональной включенности. Таким образом, он как бы «отсутствует» там, где реально происходит интеракция. «Дефлектор» избегает столкнове ния с другими или прямой конфронтации с ними, опасаясь «удара» от них (включая терапевта); за это он расплачивается переживани ем скуки, растерянности или как бы ощущая себя находящимся «в Другом месте».
«Конфлюенция» служит средством избегания новизны и откры тия различий путем искусственного подчеркивания сходства. Она часто включает согласие там, где его нет, ради избегания ссоры и неизбежно ведет к фальши и ложному конформизму, «соглашатель ству», поскольку безопасность достигается путем удаления от есте ственного Я, его сердцевины.
Перлс неоднократно подчеркивал, что мышление часто служит целям избегания «здесь и теперь», он употреблял слово «репетиция» контакта, тем самым предостерегая от «уклонения» в излишние «мышлизмы» как средства приготовления себя к исполнению соци альных ролей скорее, чем действительное соприкосновение с жиз нью. Люди обычно включаются в интеллектуальные игры двух ти пов: игра в «сравнение» или «больше, чем» - форма, в которой ин теллект служит средством убеждения другого, что «мой дом лучше твоего» или «Я сильнее, лучше, несчастнее тебя», или «мой тера певт лучше твоего», «моя теория справедливее и достовернее тво ей». Другая интеллектуальная игра - «Подгонка». В ней мы стре мимся «подогнать» других людей (и терапевта) под излюбленные концепты и взгляды о мире; или, еще хуже, стараемся «втиснуть» самих себя в представления о том, какие мы есть.
Самооценка
Неустойчивая самооценка - не источник невроза, а результат хро нической незрелости и зависимости. Пока наша самооценка оста ется зависимой от поддержки и оценки окружающих, мы будем оза бочены тем, что думают о нас окружающие, и будем стараться со ответствовать их ожиданиям. Устойчивая самооценка - единствен ный источник «поощрения» и открытия своей внутренней силы и единственное основание для самоподдержки. Парадокс, но профес сиональные терапевты, практикующие поддерживающую терапию и стремящиеся поддержать «шатающуюся» самооценку пациента, сами не желая того, оказывают ему медвежью услугу, невольно транслируя неуверенность в его внутренних ресурсах и способнос ти к самоподдержке. Напротив, в жесткой позиции гештальт-тера певта, отказывающего в излишней поддержке, даже если пациент требует ее, имплицитно содержится послание о доверии внутрен ней силе пациента и его способности стоять на собственных ногах.
Ответственность
Как уже говорилось неоднократно, с позиций гештальт-терапии, способность к ответу и ответственности за собственную жизнь ха рактерны для зрелой здоровой человеческой личности. Люди избе гают ответственности либо в силу нарушений развития и манипу ляций другими, которых они вынуждают заботиться о себе, либо потому, что страшатся родительского неодобрения (отвержения), если станут поступать иначе, чем ожидают от них родители. Ф. Перлс рассматривал уход от ответственности не как следствие внутренней экзистенциальной тревожности, а как недостаток цент-рации естественного организма. Вследствие этого в гештальт-сис теме не придается экзистенциального статуса переживанию вины. Вина, по мнению Ф. Перлса, это невыраженная вовне обида. К при меру, вина за внебрачный секс нередко является «обращенной» оби дой на родителей или традиции, препятствующих индивиду в удовлетворении его конечных целей. Следует позволить такому челове ку выразить эту обиду прямо или на «горячем стуле», и вина исче зает! Ф. Перлс, говоря об ответственности, не имеет в виду обяза тельства. Поскольку зрелый индивид не принимает ответственно сти за других, нет других обязательств у человека, живущего в на стоящем, как быть истинным перед самим собой? Для людей, живу щих «теперь», глупо вовлекать себя в какие-то обязательства, ведь последние ориентированы в будущее, а нам не дано его предска зать, как не дано знать, что для нас будет самым важным в будущем.
Интимность и сексуальность
В противоположность обычным убеждениям интимные отноше ния начинаются с обязательств по отношению к самим себе, а не по отношению к кому-то другому. Мы обязаны быть самими собой только перед собой, и если мы такие, как есть, не нравимся окружа ющим, то для нас это прекрасный шанс осознать (и чем раньше, тем лучше), что эти отношения обречены, как бы мы ни желали иного.
Если мы строим отношения, мы принимаем инакость другого, как счастливую возможность для собственного развития, а не как повод для конфликта, обвинений и жалоб. Различия предназначе ны, чтобы рождать фрустрацию, но гештальтисты приветствуют фрустрацию как стимул к будущей зрелости. Строя отношения, мы принимаем тот факт, что все, что нам нравится или не нравится, имеет отношение прежде всего к нам самим, а не к нашему партне ру. Если мне не нравится стряпня моей жены или костюм мужа, это больше говорит о моем вкусе, чем о том, что жена не умеет гото вить, а муж небрежен.
Когда различия проявляются, мы должны быть готовы оставать ся с проблемой до тех пор, пока не проявятся все наши чувства, не найдут выход и не выразятся все наши полярности. Тогда мы мо жем пойти на компромиссы, которые обусловлены лимитами или границами человека. Мы не можем допустить компромисса с са мим собой, поскольку такой компромисс станет ядом для отноше ний. Наши ограничения не должны быть также попыткой контро лировать другого человека, скорее они призваны обрисовывать контур «Я вот такой». Конечно, когда мы открываем свои чувства Другому, мы можем обнаружить, что ни один из нас не готов к та кому компромиссу, чтобы отношения могли продолжиться. Что ж, такое открытие не повод для оскорблений или ненависти, а только основание для признания факта, что мы не можем быть вместе. Если мы все же останемся вместе, то можем испытать двойную радость, во-первых, потому, что находимся рядом с настоящим человеком, а во-вторых, потому, что он наш партнер и он рядом.
Хотя сам Ф. Перлс писал немного о сексуальности, его после дователи сделали немало, чтобы помочь понять сексуальные отношения как целостный опыт. Все гештальтисты подчеркивают важность телесного опыта, контакта с чувственным проживанием жизни в противовес рутинному, и спонтанного отклика целостно го организма, освобождающего энергию для полного и тотально го проживания сексуальности в противовес ее «частичному», час то исключительно генитальному переживанию. Обучаясь интег рировать дыхание, отдаваясь естественным движениям всего тела человек получает возможность превратить сексуальные грезы в действительность, а оргазм - в целостное и полное переживание своего Я.
Коммуникация
Как и Ф.Перлс, гештальт-терапевты сравнительно мало внима ния уделяют коммуникации и межличностным отношениям в це лом, сосредоточиваясь главным образом на внутриличностных кон фликтах индивида. Коммуникация рассматривается как часть со циальных игр и в этом смысле отражает поверхностный фальши вый уровень включенности Я. Людям свойственно говорить, сплет ничать друг о друге, восхвалять себя, жаловаться - все это не более чем их фальшивые социальные роли. В терапевтической работе Ф.Перлс предпочитал блокировать этот уровень и содействовать появлению и действенному выражению реальных чувств, скажем, накладывая запрет на вербальное поведение и предлагая выразить свои чувства в движениях, танце, творческой активности (арт-терапии), помогая людям понять, что и как стремится выразить их тело и не вербальное поведение в целом.
Прибегая к словесной форме экспрессии, мы сводим конфликт к минимуму; активизировать конфликт возможно, следуя таким пра вилам гештальт-терапии.
Во-первых, мы должны стараться (насколько это возможно) взаи модействовать в императивной форме, так как требование - это единственная реальная форма коммуникации. Так, задавая кому-то вопрос, мы в действительности предъявляем ему определенное требование, хотя оно и замаскировано. Например, вместо того что бы говорить «Не хотел бы ты пойти в кино сегодня вечером?», сле довало бы сказать прямо: «Давай сходим в кино сегодня вечером». Используя прямую форму коммуникации, мы яснее осознаем сами и позволяем осознать партнеру, где мы находимся и что хотим. И то гда наш партнер обладает возможностью выбора: либо прямо от ветить на требование, либо ответить на вопрос.
Во-вторых, поскольку сказанное - это утверждение о нас самих, а не о других, мы должны будем «присвоить» это утверждение, пе реводя фразу в Я-утверждение. Одновременно эта трансформация укажет, что мы принимаем ответственность за испытываемые чув ства, не проецируя их на другого.
Враждебность
Проблема враждебности - это также и проблема границ Я - не Я. Аспекты окружения, которые мы идентифицируем и включаем в наше Эго, мы обычно воспринимаем с приязнью, симпатией, от крытостью. Те же аспекты (части) окружения, которые мы склонны помещать «по ту сторону» наших границ, переживаются как отчуж денные, пугающие, как провоцирующие враждебность. Традици онные примеры - восприятие этнических и национальных мень шинств в качестве «козлов отпущения».
В близких, интимных отношениях мы расширяем границы Я, впуская значимого Другого и создавая, таким образом, пережива ние совместности, или мы-переживание. Но даже близких людей мы подчас не можем принять целиком и полностью, и чаще всего отвергаемое в других - это то, что напоминает о собственных непри-знаваемых и спроецированных качествах.
Если мы абсолютно не выражаем враждебности в адрес близ ких, весьма вероятно, что в будущем фальшивость даст о себе знать и нам придется прервать отношения, чтобы таким путем избавить ся от страха перед враждебностью и возможностью ее открытого проявления. В гештальт-терапии, напротив, клиента побуждают к активному и сильному выражению враждебности и обиды в адрес «пустого стула», который воплощает родных и близких, отноше ния с которыми испорчены. После яркого и свободного выражения враждебности клиент начинает испытывать чувства прощения, по степенно осознавая и принимая их и свое несовершенство.
Контроль
Незрелость постоянно приводит к межличностым конфликтам, суть которых сводится к проблеме контроля. Так, люди прибегают к роли беспомощных, больных и т. д. с целью использовать других и заставить их заботиться о себе; или они играют в перфекционист ские игры, присваивая себе ответственность за других, стараясь убе дить других в своих выдающихся качествах и в силу этого - присваи вая себе право контролировать других, манипулировать, управлять. Этим людям свойственно отыгрывать в межличностных отношени ях свои интраперсональные конфликты, по сути, сводимые к борь бе «собаки сверху» и «собаки снизу». Только зрелость и интегра ция позволяют освободиться от этой внутренней борьбы и жить со гласно известному кредо («молитве») гештальтистов:
«Я делаю свое дело, и ты делаешь свое. Я здесь не для того» чтобы жить согласно твоим ожиданиям. И ты в этом мире не для того, что бы жить согласно моим ожиданиям. Ты есть ты, и Я есть Я. И если случайно мы найдем друг друга, это прекрасно. Если нет, с этим ничего нельзя поделать». Внутренний контроль, или контроль организмических импуль сов, трактуется несколько по-иному. Потребности в пище, сексе, воздухе нуждаются не столько в контроле, сколько в «завершении»! Они представляют собой биологический источник мотивации че ловека и позволяют ему стать больше, чем носитель социальной роли, они-то как раз и свидетельствуют, что человек еще жив. До веряя им и следуя за ними, человек получает шанс избежать соци альной конформности и приспособления к больному обществу. Воз можно, когда люди научатся прислушиваться к голосу своего телес ного Я, научатся лучше понимать послания своего тела, станет реальностью общество свободных и самореализующихся людей, которые позволяют друг другу быть больше, чем сообществом на сильников и грабителей. Так мечтали сторонники гештальт-терапии, забыв свою первую заповедь («Живи здесь и теперь!»), в 1960-е гг. в американском раю Калифорнии.
Ценности и смыслы
Смысл жизни придает ее проживание «здесь и теперь» и осозна ние свежести каждого ее мгновения. В этом весь секрет и смысл жизни, полнее которой не вообразишь. Никаких сожалений не мо жет быть у того, кто свободно отдается потоку жизни, предпочитая жизнь в настоящем сожалению о прошлом. Никаких тревог о буду щем, поскольку мы полагаемся на свое настоящее, в котором жи вем и завершаем свои неотложные гештальты. Существует един ственная аутентичная цель будущего - актуализация себя как от ветственного и целостного индивида, и если этот смысл жизни не удовлетворяет, почему бы не попытаться стать Кенгуру или Влас телином мира?!
В каждый конкретный момент валентность определяется появ ляющейся в осознании организмической «финальной» целью. Если мы голодны, испытываем жажду, в данный момент пища и вода обладают большей ценностью, чем положение в обществе, слова или одобрение окружающих. Как природные существа, мы облада ем природным интеллектом, если только мы не утратили способно сти прислушиваться к нему и нашим ощущениям. Нарушения на ступают, когда мы прислушиваемся к социальному интеллекту и полагаем, что наши частные валентности всегда и безусловно важ ны - будь то любовь, успех или безопасность. Тогда мы можем по жертвовать в угоду им то, что важнее всего в жизни, - естествен ность, спонтанность человеческой природы.
Идеал зрелого человека (и цель психотерапии) состоит в осозна нии того, что никакая терапия ему не нужна. В конечном счете про двинутый клиент понимает это, несмотря на все его манипуляции и попытки убедить терапевта в обратном; он открывает, что облада ет собственной внутренней силой, чтобы стоять на своих ногах, меть внутреннюю опору. Приходит осознание ответственности за свою жизнь, и тогда отпадает потребность обвинять кого-то или
ылаться н» прошлое. Человек решается рисковать, избирая спон танность и непредсказуемость, даже если они чреваты остракизмом, поскольку последнее является неизбежным следствием естествен ного существования. Совершенный человек употребляет свободу на саморазвитие, творчество, искреннее веселье; он способен глу боко страдать в горе, быть неистовым в ярости и полностью отда ваться оргазму в прямом и метафорическом смысле.
Терапевтические отношения
В терминах К.Роджерса Ф.Перлс также утверждает, что тера певту необходима конгруэнтность, при этом терапевт отличается большей конгруэнтностью, или зрелостью, чем клиент. Если тера певт обладает внутренней опорой и зрелостью и может противо стоять нажиму и манипуляциям клиента, он сможет проявлять адек ватную зрелость в организации собственной энергии.
Гештальт-терапия настаивает также на принципе «Я - Ты» взаи моотношений, предполагающих взаимное доверие, уважение са моценности и партнерства, что близко по смыслу роджеровскому понятию встречи. Однако на практике Перлс, по мнению многих критиков, скорее реализовал иную стратегию. Занимая в терапев тических отношениях позицию «собаки сверху», он вынуждал кли ента к позиции «собаки снизу». В определенной степени его рас пределение позиций закреплялось в упражнениях и даже в органи зации терапевтической работы (наличие «горячего стула», напри мер).
Ф.Перлс соглашался с К.Роджерсом относительно необходимо сти эмпатии в работе с клиентом. Терапевт должен быть способен принять проекции клиента как отторгнутые части его Я, а затем осторожно вернуть ему эти «слепые пятна». Но ни в теории, ни в практике Перлс не принимал роджерианское положение о безус ловной позитивной оценке, считая подобное отношение паттерна-листским, способствующим инфантилизации клиента. От пациен та требуется осознание, что если он действует безответственно и незрело, уподобляясь ребенку, то терапевт, будучи более зрелым, вправе отвечать скукой, гневом, раздражением или любым другим негативным (и искренним) способом.
Терапевтические отношения являются частью одновременно и процесса и содержания психотерапии. Как участник процесса, раз ворачивающегося «здесь и теперь», терапевт настаивает на пребы вании клиента в настоящем, несмотря на все попытки последнего избегать его. Терапевт блокирует инфантильные попытки клиента вручить себя терапевту и заставить его отвечать за жизнь» в то вре мя как клиент разыгрывает роли беспомощного, безумного соблазнителя или самоубийцы. Проходя через фрустрации в терапевти ческих отношениях, клиент побуждается к росту, взрослению и зре лости, все более осознавая (и отбрасывая) игры, в которые он иг рал, чтобы продлить инфантильность и избежать осознания. Тера певт обращается к своим переживаниям, своему процессу осозна ния как средству обнаружения избегаемых пациентом частей Я и блоков, предлагает для этих целей соответствующие упражнения, если необходимо, настаивает, убеждает, и все это для того, чтобы прорваться сквозь защитные блоки. Отношение между большей осознанностью, зрелостью, ответственностью терапевта, а также его способностью находиться (и оставаться) в настоящем и невозмож ностью клиента длительное время выносить настоящее, принимать ответственность за избегание естественного бытия составляет су щественную часть терапевтического процесса.
Главное содержание терапевтического процесса составляет ра бота с отторгнутыми частями Я, проецируемыми на терапевта. Другое направление работы - фрустрация и конфронтация с разыг рываемыми ролями и защитами. Наконец, третьей задачей терапев тических отношений является проигрывание вовне проблем власти и совести (или интернализованного родителя) с помощью диалогов «со баки сверху» и «собаки снизу».
Необходимо отметить отсутствие согласия между сторонника ми гештальт-терапии относительно места и роли терапевтических отношений в процессе личностного роста клиента. Согласно одной из точек зрения, терапевтические отношения как таковые вовсе не являются необходимой частью терапевтического процесса, посколь ку эффекты расширения осознавания и катарсического освобожде ния достигаются с помощью известных упражнений. Естественно, никто не станет отрицать, что зрелые отношения, инициируемые терапевтом, способствуют эффективности работы, однако они не являются ее существенной частью, личностный рост достигается с помощью системы специально разработанных упражнений. Отчас ти подобная точка зрения подкреплена позицией самого Перлса, полагавшего, что необходимые терапевтические отношения или настройка, создаются непосредственно в момент работы терапевта и клиента (и этим моментом ограничиваются), естественно и точно отвечая фундаментальным принципам гештальт-терапии. Без них технология упражнений пуста и вредна для клиента, однако эти отношения рождаются в момент настоящего и не имеют прошлого и будущего.
В последние годы дискуссия вокруг проблемы терапевтических отношений возобновилась (Ж.М.Робин, 1991; Дж.Уиллер, 1990), существенно обогатилось понятие аутентичного контакта, введен ного еще Ф.Перлсом (1969). Так, Ж.М.Робин рассматривает кон такт как чисто формальную структуру, паттерн, присущий индиви ду на всех уровнях его взаимодействия с окружением - сенсомоторным. эмоционально-чувственным, интеллектуальным. Он имеет ог ромное значение в образовании терапевтической связи и эмпати ческого прочувствования эмоций и самой сути каждого аутентич ного взаимодействия клиента и терапевта «здесь и теперь», их об щения в духе буберовского Я - Ты-контакта, придающего последне му высшую человечность и взаимоуважение. Внимание к проблеме психотерапевтического контакта и ее дальнейшая разработка бе зусловно обогатят теорию и практику гештальт-терапии, позволят избежать многих упрощений и ошибочных толкований, которые не редко приводят к «ученическому» дублированию манеры Перлса или догматическому применению техники упражнений и экс периментирования в работе с реальными пациентами, а не в рамках воркшопов. Терапевтический контакт в Я -Ты-упражнениях (а не уп ражнения сами по себе) обладает мощнейшим лечебным потенциа лом, все еще недооцененным и теоретически малообоснованным в гештальт-терапии.
Проведение и обучение гештальт-терапии
Ф. Перлс любил повторять, что для работы гештальт-терапевта не требуется ничего, кроме «горячего» и пустого стульев, желания клиента работать и группы. Он редко проводил индивидуальную терапию; обычно терапия проходила в виде групповых сессий, или воркшопов, часто на природе, на берегу Тихого океана в Эсалене. Удивительно яркая, искрящаяся, подчас шокирующая и острая ма нера Ф. Перлса, его честность и готовность к конфронтации изум ляли и восхищали.
До сих пор гештальт-терапевты предпочитают групповой сет-тинг индивидуальной работе и работе с групповой динамикой. За нятие с клиентом включает, как правило, два часа в неделю плюс длительные марафоны, в которых работа продолжается в окруже нии группы. На Западе гештальт-терапия по сравнению с другими терапевтическими системами стоит дешевле для клиента, однако предъявляет больше требований к принятию им ответственности за происходящее во время работы.
Среди практикующих гештальт-терапевтов - психологи, соци альные работники, преподаватели, священники и психиатры. Мно гие из них получают гештальт-образование в рамках треннингов, хотя наиболее полным считается курс, включающий не менее одно го года интенсивного систематического треннинга под эгидой Ге штальт-института. Треннинг проходит в форме, предполагающей непосредственное участие обучающихся в упражнениях, расширяю щих их чувственный опыт и опыт осознавания; по сути дела, все обучающиеся побуждаются пройти через активный «клиентский» опыт. Таким образом, обучение сопровождается личностным рос том будущих профессионалов, более полным раскрытием их инди видуальности к творческих способностей. В контакте друг с дру гом участники обучаются также через смену позиций клиент - те рапевт - наблюдатель, в каждой из которых приобретается опыт работы в гештальт-терапии как бы «изнутри».
Эффективность гештальт-терапии
Как всякая гуманистическая ориентация, гештальт-терапия не слишком вписывается в традиционные научные и эмпирические системы, в том числе и при оценке ее эффективности. Будучи ори ентированной не столько на работу с болезненными симптомами, сколько на «личностный рост», гештальт-терапия относительно мало внимания уделяет длительной индивидуальной работе с па циентами. Неудивительно, что значительное число исследований, посвященных оценке эффективности гештальт-терапии, выполне но на группах здоровых людей. Так, например, М.Фулдсом (1971) проверялась гипотеза о возрастании самоактуализации, измерен ной специальным личностным опросником, после восьми группо вых сессий по 4,5 часа. По сравнению с контрольной группой, не участвовавшей в гештальт-терапии, отмечалось уменьшение ком-пулъсивности и догматизма, возрастание осознанности чувств и по требностей, самоприятие и способность к установлению значимых интерперсональных отношений. М. Гудстейн сравнивал группы сту дентов-психологов, одна из которых проводилась в духе трансакт ного анализа, другая - гештальт-терапии. Как и предполагалось, авторитаризм уменьшился, а креативность возросла больше в ге штальт-группе, в то время как тревожность уменьшилась в группе Т. А.; значимых различий между группами не было найдено ни по показателям самооценки, ни по адаптации.
В своем классическим изучении «групп встреч» М.Либерман, И.Ялом и М.Майлс (1973), сравнив гештальт-терапию с 10 други ми типами терапевтических групп, не нашли никаких различий меж ду ними и контрольной группой. Испытуемые, студенты-психологи, во всех группах по данным самоотчетов отмечали позитивные изме нения независимо от типа проведенной терапии.
В. Гэннон исследовал воздействие гештальт-терапии на студен тов колледжа, имевших межличностные проблемы, пропуски заня тий и правонарушения. В сравнении с плацебо-группой (занятия с учителем, дискуссии, путешествия) и контрольной исследователи нашли, что в гештальт-группе действительно возрастали саморас крытие и контакт, что интерпретировалось как следствие терапии. К сожалению, не были проверены показатели поведенческих труд ностей, хотя участники набирались в группу именно на основе этих показателей. Л. Гринберг и Л. Домпиер (1981) сравнивали эффекты двух типов терапевтических интервенций - «пустой стул» и эмпатическое слушание - и их влияние на глубину переживания, измене ние осознавания, уровень дискомфорта, изменение поведения и раз решение конфликтов.
Результаты показали, что глубина переживания, разрешение кон фликта и изменения в осознавании, так же как и поведенческие из менения (по данным самонаблюдения), были выше после гештальт-упражнений, чем при эмпатическом слушании. Хотя в исследова нии не проводилось сравнения ни с контрольной группой, ни с груп пой «плацебо», тем не менее данные в целом подтверждают гипоте зу об эффективности гештальт-терапевтических интервенций в раз решении интрапсихических конфликтов, особенно конфликтов меж ду полярностями, путем смягчения внутреннего критицизма и ин теграции «расщеплений».
В серии исследований Л.Бетлера и его коллег рассматривалась проблема эффективности «фокусированной экспрессивной тера пии», в которой гештальт-ориентированная терапия сопоставлялась с когнитивной и поддерживающей по эффективности в интенсифи кации осознавания и выражения нежелательных эмоций. Обследо вались депрессивные пациенты, проходившие терапию раз в неде лю в течение 20 недель. Терапия проводилась высококвалифици рованными специалистами, ее ход записывался, контролировалось также соответствие трем моделям терапии. Специальной батареей методов тестировались эффекты в процессе, по окончании и спустя 3, 6 и 12 месяцев после терапии; при этом все три типа терапии ока зывались эффективными без существенных различий в целом. Од нако тонкие различия все же выявлялись при сопоставительном ана лизе механизмов контроля, совладания и защит пациентов. Так, деп рессивные пациенты с механизмами отреагирования и проекции поддавались лучше всего когнитивной терапии, поскольку их лич ностные преддиспозиции контрастировали с методами интроспек ции и осознавания в двух других терапевтических практиках- Деп рессивные пациенты, у которых диагносцировались интрапунктив-ные методы контроля, напротив, лучше реагировали на фокусиро ванную экспрессивную терапию. Кроме того, директивные методы когнитивной и экспрессивной терапии более подходили пациентам с незначительным сопротивлением, в то время как поддерживаю щая терапия - при наличии сильного сопротивления.
В целом гештальт-ориентированный тип терапии оказался бо лее эффективным для пациентов с хорошо развитым внутренним контролем, низким сопротивлением и сверхсоциализацией.
Достаточно объемное представление о возможностях, ограни чениях и перспективах гештальт-терапии достигается при ее оцен ке с позиций других терапевтических систем. С точки зрения про гноза поведения индивида в социальном контексте гештальт-тера пия предлагает модель «идеального человека», основными черта ми которого являются анархизм, эгоцентризм и нарциссизм. Если человек не отвечает ни за кого, кроме себя» каким же образом, ска жем, родители смогут воспитывать детей; что станет делать обще ство с больными и немощными, если никто ни за кого не отвечает? И наконец, если гештальт-подход является терапевтическим, то каков будет результат освобождения агрессивных эмоций у пациентов пси хопатического круга с антисоциальным поведением? Еще более про блематично применение гештальт-подхода к терапии пациентов с рас стройствами самоидентичности и слабостью процессов саморегуля ции, вследствие чего им свойственно отыгрывать в переносе силь ные аффекты гнева, безудержной привязанности и отторжения. Те рапевтические отношения с такого рода пациентами неизбежно на гружены феноменами переноса-контрпереноса, в то время как осно вополагающие принципы классической модели исключают из тера певтического поля прошлое и будущее, откуда, собственно говоря, указанные феномены приходят. Возникает также много вопросов от носительно профессиональной ответственности терапевта. Так, в со ответствии с известным кредо гештальт-терапевт не несет ответствен ности за ухудшение состояния пациента, включая суицид. Филосо фия принятия полной ответственности, безусловно, отвечает «духу» клиенто-центрированного консультирования экзистенциалистичес-кой ориентации, но насколько она оправданна при работе с пациен тами, например, пограничного круга, личностная дефицитарность которых как раз и предполагает крайнюю незрелость, зависимость в противоположность гештальтистскому «идеалу» человека. Возмож но, гештальт-терапию следует рассматривать скорее как теорию и практику «личностного роста», чем собственно психотерапию.
Само-осознание, само-поддержка, ответственность за себя... В сво их основополагающих концептах гештальт-терапия поет хвалу ин дивиду как таковому, отличному от других и от них - отдельному. Стоит ли удивляться, что наив, свято живущий по известному кре до, оказывается одиноким среди себе подобных. Что посеешь, то и пожнешь. «Идеальный человек» гештальтистов «сеет» Я-чество и «пожинает» его же, но чувство «мы», совместности и со-причастно сти рискует потерять. Перлс предполагал, что «идеальный человек» неизбежно будет отчужденным от общества и других людей, и «это му нельзя помочь», как фаталистически утверждает гештальт-кре до. Но, действуя в духе подобного кредо, не рискует ли терапевт спровоцировать у зависимого, тяготеющего к эмоциональному сим биозу пограничного пациента крайность иного рода - сверхавто номию, перфекционизм и изоляцию? Возможна ли интеграция этих полярностей при грубом расщеплении всех областей психической жизни? Иными словами, существуют ли ограничения и специфика ции в приложении гештальт-теории к практике, как это предпола гает действительно научная система?
Размышляя о философско-антропологических началах гештальт-терапии, нельзя не видеть попыток преодоления известного декартовского дуализма тела и разума с его переоценкой последнего. Но не свелось ли все к простой реверсии этой дилеммы (тело - все, ра зум - ничто) к обесцениванию разума, сознания, совести, к биоло гизаторству в итоге, когда пресловутая целостность человека не более чем иллюзия, поскольку достигается теперь путем отторже ния интеллекта, как ранее это происходило с человеческой телесно стью. Можно ли утверждать, что целостность, достигнутая такой ценой, знаменует большую зрелость, чем прежние превозношение рацио и презрение к телесному? Формулируя ряд вопросов в отно шении гештальт-терапии, мы нисколько не хотим ее дискредитиро вать. Напротив, гештальт-терапия за годы своего существования заметно обогатила и оплодотворила современную психотерапию, внесла в нее дух творчества, спонтанности, свежести.
Идеи гештальт-терапии способствовали реабилитации обыден ного человеческого познания, привлекли внимание к ценности жиз ненного мгновения, высветили пагубность мертвящей рутины и автоматизма жизни современного человека, поставили его в оче редной раз перед проблемой ответственности и выбора, утвердили ценность движения к истинному Я, путь к которому неизбежно ле жит через страдания и тупики, но, как известно, только этот путь приводит нас к зрелости.
Экспериэнтальная терапия - вариант модифицированной гештальт-терапии
«Терапия переживания» (Experientia Therapy) относится к ши рокому классу психосоциальных методов терапии гуманистической традиции, родившейся в 1950-1960-е гг. в США как реакция на до минирование психоанализа и бихевиоризма. В широком смысле гештальт-терапию можно назвать терапией переживания, посколь ку переживание, равно как и осознание, относится к базовым поня тиям этой терапевтической системы. Здесь же мы изложим основ ные положения относительно мало известной в нашей литературе теории и практики Элвина Марера, (Э. Марер, 1986).
Центральным личностным конструктом и центральной «осью» терапевтических изменений в этой теории является терапевтическое переживание. Личность понимается исходя из способности инди вида к внутреннему способу бытия или переживания; последнее, в свою очередь, выступает в собственной данности как непосредствен ный целостный контекстуальный и телесный опыт. Содействие его углублению считается единственно точной целью терапевтическо го процесса, эффектом терапии, критерием успешности сессии и лич ностным достижением одновременно. С этой точки зрения терапев тические изменения несводимы ни к достижению инсайта, ни к раз решению переноса, ни к получению поддержки или понимания, ни к переструктурации когнитивных схем или практикованию новых способов поведения, они несводимы к традиционно известным ча стным изменениям. Если последние и возникают, то постольку, по скольку открывается доступ к глубоким переживаниям, благодаря которым происходит становление новой личности, и вся терапевти ческая работа служит этой цели.
Каждая терапевтическая сессия строится стандартно и включа ет четыре последовательных этапа. Терапевтические изменения про исходят в той мере, в какой пациент готов и хочет их.
Первый этап определяется как существование в момент сильных чувств и «выход» внутреннего переживания. Этот этап позволяет клиенту идентифицировать сцену или место действия сильных чувств, обнаружить точно момент появления их, «войти» в них и жить до тех пор, пока не получит выхода внутренний опыт пережи вания. Существование в момент сильных чувств видится королев ской дорогой, «впускающей» внутреннее переживание.
Второй этап, интегрирующий хорошие отношения с внутренним опытом, призван помочь принять и приветствовать, установить «хорошие отношения» с ним. Этот метод включает называние и подробное описание переживания, например, это может быть труд ное, тяжелое переживание или наполненное гневом. Любое пере живание встречается с радостью и принимается.
Третий этап предполагает переключение с настоящего на про шлое и существование внутреннего переживания в ранних жизнен ных сценах. Временное переключение предоставляет клиенту воз можность освободиться от своей обыденности и «войти» в суще ствование новой личности, «становясь» этим внутренним опытом. Терапевт предлагает вспомнить, назвать и вновь пережить те мо менты прошлого, в которых возникали сильные чувства и появля лись внутренние переживания, стать ими, а затем идентифициро вать и другие сцены, сопровождающиеся сильными чувствами.
Впустив внутренний опыт в настоящее, приняв его с радостью и «побывав им» в ранних жизненных контекстах, пациент вдохнов ляется на четвертый шаг в терапии - начать вести себя как новая личность, полагая себя в будущих ситуациях проспективно.
Таким образом, терапевтический процесс объединяет настоящее, прошлое и будущее. Последний этап терапии позволяет клиенту жить и поступать как новая личность вне терапевтической ситуа ции, в более широком жизненном пространстве с ориентацией на будущее. Терапевт помогает выбрать из опыта нескольких дней образцы поведения, эмоционального реагирования и мышления, представляющие его новый способ бытия. Клиент может вновь пред ставить себе сцены, когда-то глубоко травмировавшие его, и пере жить их по-новому, позволив себе впустить все ранее не пережитые чувства, называя их, поведенчески выражая и проигрывая в новой для себя манере.финальным шагом четвертого этапа является личное обязатель ство клиента - жить и поступать в соответствии с новым способом бытия после окончания терапевтической сессии. Каждая последу ющая сессия начинается с интенсивного чувственно-образного про живания и проигрывания обнаруженных ранее ситуаций, возник новения сильных чувств, включая сцены, где клиент опробывает но вые способы бытия. Принципиальный, если не единственный, кри терий терапевтического успеха - эффективное и полное выполне ние всех четырех шагов во время сессии и различие между старым и новым способом жизни вне сессии.
Особым образом построен терапевтический сеттинг. Сессии дли тельностью 75-120 минут проходят в затемненном и звукоизоли рованном помещении; пациент и терапевт сидят или полулежат в широких удобных креслах, бок о бок, с закрытыми глазами, что позволяет минимизировать влияние любых отвлекающих момен тов (включая интерпретацию отношений «пациент-терапевт») и усиливает сосредоточение на внутренних переживаниях. Терапевт выполняет роль «спутника», «проводника» в увлекательном путе шествии пациента в мир глубоких чувств и переживаний, лишь иног да позволяя себе озвучивать «голоса» этих переживаний. Терапев тический альянс и его анализ рассматриваются в качестве своего рода «ловушки», отвлекающей пациента от фокуса его основной работы; по этой причине организация терапевтического процесса предусматривает скорее их исключение, чем обращение внимания. Терапевт сохраняет единую форму обращения со всеми клиентами так же, как и программа каждой сессии включает четыре этапа. Иными словами, построение работы в значительной степени стан дартизировано и универсально. Иное дело, что требуется значитель ная эмпатия и «подстройка», чтобы в каждый данный момент «здесь и теперь» суметь воспроизвести «голос» внутреннего переживания. Таким образом, систему терапевтического воздействия Э. Марера как процесса отличает инвариантность и фиксированность, а по содержанию она может быть охарактеризована как гибкая и «под страивающаяся» под индивидуальность клиента.
Направленность на работу с глубокими чувствами и опытом пе реживаний, безусловно, роднит систему Э. Марера с гештальт-те рапией. Вместе с тем строгая регламентация терапевтического про цесса резко отличается от спонтанного и творческого подхода, со ставляющего ядро гештальт-терапии. Стратегия проведения тера певтических сессий с рядом жестких предписаний, в частности, стан дартизированность «шагов», постоянно закрытые глаза клиента, полное отторжение терапевтических отношений, строжайший зап рет на рассказ клиента о прошлом, равно как и несколько экзоти ческая процедура «говорения от имени переживания» - все это де лает терапевтическую систему Э. Марера достаточно неординарной, однако и весьма ограничивает ее терапевтический потенциал.
Упражнения и вопросы
Упражнение 1. «Полярности моего Я». Изобразите в рисунке «Я и моя тень». «Мои "инь" и "янь"», «Два моих лика», «Мое тело и Я». Используя технику «двух стульев», инициируйте диалог поляр ностей.
Упражнение 2. Напишите два письма: одно адресуйте своему «хо рошему Я», другое - «плохому Я», затем пусть твои Я перепутают письма... Упражнение хорошо разыгрывать, используя методику «пустого стула», инициируя обмен диалогами «Я-хорошего» и «Я-плохого».
Упражнение 3. «Части моего Я». Представьте мысленно свой сон, а затем изобразите на рисунке все ключевые детали мысленной кар тинки сна. Это могут быть люди, животные, предметы, места на природе или какие-то сцены, символы - что угодно. Посмотрите на свой рисунок, позвольте говорить себе все, что приходит в голову, когда вы смотрите на него в целом, потом на каждый фрагмент изоб ражения. Что за мысли и чувства приходят в голову? Позвольте кар тинкам из нарисованного вами сна заговорить; теперь начните го ворить от первого лица, в настоящем времени, пусть части вашего Я начнут между собой разговор, может быть, спор. Если хотите, напишите сценарий и закончите их спор, как считаете нужным.
Упражнение 4. «Источник счастья». Человек черпает силы в ра дости, у каждого свой источник счастья: бродить по лесу, встре чать восход, читать, слушать музыку, любить, работать, зарывать ся в теплый песок, наблюдать, как распускается цветок, как улыба ется малыш, чувствовать тепло близкого человека. Нет конца ис точникам счастья, хотя людям свойственно жаловаться на отсут ствие счастья. Это упражнение поможет воскресить ощущение сча стья в медитации «Мой самый счастливый день». Сядьте удобно, расслабьтесь (можно под музыку), позвольте себе «набрести» на воспоминание... воссоздайте все мелочи и детали самого счастли вого дня вашей жизни - в красках, звуках, запахах, ощутите телес но полноту наслаждения... позвольте себе купаться в нем - столько, сколько вам нужно... Когда вы насладитесь им полностью, возвра щайтесь в настоящее, взяв с собой кусочек счастья... Здравствуйте, как вам сейчас в настоящем?
Упражнение 5. «Что поддерживает меня в жизни?» Подумайте о людях, которые понимают вас, в которых вы верите, которые под держивают вас в любых ситуациях, всегда будут на вашей стороне во всех передрягах. Нарисуйте картинку, где изобразите себя среди этих людей таким образом, чтобы они составили для вас «систему поддержки». Посмотрите, чего вам не хватает, и дорисуйте. Напи шите рядом с рисунком, кто и как оказывает вам поддержку, что бы вы хотели сказать каждому - поблагодарить, попросить допол нительной помощи. Напишите это! Посмотрите на изображение иначе: а что вы даете этим людям? На что в вас они могут опереть ся, какую силу вы чувствуете в себе, чтобы оказать помощь и под держку другим людям. Что вы чувствуете по поводу таких важных моментов в человеческих отношениях, как просить и требовать, брать и давать, опираться и служить опорой?
Рекомендуемая литература
1. Московский психотерапевтический журнал: Гештальт-выпуск. -1994. №3. 2. Hapaнxo K. Гештальт-терапия. -Воронеж, 1995. 3. Перлс Ф. Гештальт-терапия. Практикум. - М., 1995. 4. Перлс Ф. Внутри и снаружи помойного ведра. - М., 1993. 5. Перлс Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. - М., 1996.
6. Польстер П., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия. - М.,
1997.
Робин Ж. М. Гештальт-терапия. - М., 1996.
Соколова Е. Т. «Где живет тошнота?»: Анализ случая из психотерапев тической практики // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. -№1.
Beute L., Grado M. (Eds) Psychotherapy research: An Internationa review of Programmatic studies. Washington, DC; American Psychoogica Association.
10.. Fagan J., Shepherd L. Gestat Therapy now. - N.Y., 1970.
11. Kepner J. Body process; A Gestat Approach to Working with the Body inPsychotherapy.-N.Y., 1987.
12. Lieberman M., Yaom I., Mies M. Encounter Groups: First facts. - N. Y., 1973.
13.. Mahrer A. R. Experientia Psychotherapy; Basic practices. - N.Y., 1983.
14.. Pers F. Gestat Therapy Verbatim. - N.Y., 1969.
15. Wheeer G. Gestat reconsidered. - N.Y., 1991.
Глава 6 КАРЛ РОДЖЕРС: ОТ ТЕРАПИИ, ЦЕНТРИРОВАННОЙ НА КЛИЕНТЕ, К ТЕРАПИИ, ЦЕНТРИРОВАННОЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ
Что мы теряем! Какие возможности пони мания мы упускаем из-за того, что в какой-то решающий момент, при всех наших зна ниях, нам не достает простой добродетели: полного человеческого присутствия.
К.Ясперс
Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987) - приверженец феноменоло гической теории личности, один из основоположников современ ного гуманистического направления в психологии, психологичес ком консультировании и психотерапии, родился в чикагском пред местье, в благополучной, традиционно протестантской американ ской семье, четвертым из шести детей. Его ранняя юность прошла в сельской местности, куда переехала семья, когда мальчику было 12 лет, и с той поры все летние каникулы он проводил на ферме, работая там, по его собственным воспоминаниям, до изнеможе ния, однако именно там он получил незабываемый опыт ответ ственности, независимости и умения полагаться на собственные силы. Кроме того, обнаружилась его любовь к природе, сельско му хозяйству и умение наблюдать, внимательно и «по-исследо вательски» относиться к растениям и животным, наблюдать за их развитием и взращиванием, что, на наш взгляд, немало способ ствовало впоследствии формированию его взгляда на человечес кую природу. Сначала он намеревался заняться сельским хозяй ством, для чего поступил в Висконсинский университет, затем его планы изменились, и он стал готовить себя к пасторской деятель ности. Однако в 1922 г. произошло знаменательное событие, в корне изменившее его жизнь, не только заставившее отказаться от миссии протестантского священника, но и значительно либе рализовавшее его мировосприятие. В составе Всемирной студен ческой христианской федерации он оказался в Пекине, а затем в течение 6 месяцев путешествовал по странам Востока, изучая ре лигиозные течения, весьма отличные от религиозных и культурных догм и традиций, привитых ему в родительском доме. Даль нейшее его образование включало теологическую семинарию, Учительский колледж Колумбийского университета, где он в 1928 г. получил степень магистра психологии, а в 1931 - доктора клинической психологии.
К.Роджерс начал научную карьеру и практику с работы в От делении исследования детей Общества по предотвращению жес токого отношения к детям в Рочестере, Нью-Йорк, где в течение 10 лет занимался делинквентными и неблагополучными детьми, опубликовал вызвавшую научный резонанс работу «Клиническое лечение проблемного ребенка», после чего ему была предложена должность профессора на кафедре клинической психологии Уни верситета штата Огайо. Издание им в 1942 г. книги «Консульти рование и психотерапия» явилось началом широкого признания его новаторских идей, а после выхода в 1951 г. труда «Центриро ванная на клиенте психотерапия: ее современная практика, значе ние и теория» он окончательно встал в ряды пионеров нарождаю щегося направления в клинической психологии. В последующие годы был написан ряд трудов, значительно расширивших сферу применения разработанного им метода, изменившего в сторону гуманизации и ориентации на творческие возможности и эмоцио нальную вовлеченность человека практику образования, воспи тания, межличностных отношений и урегулирования межэтничес ких конфликтов: «Психотерапия и изменение личности» - совмес тно с Р. Даймондом (1954); «Становление человека» (1961), «Сво бода учиться: чем может стать образование» (1969), «Карл Род жерс о группах встреч» (1970), «Партнерство: брак и его альтер нативы» (1972), «Способ бытия» (1980) и др.
К.Роджерс был удостоен множества наград и престижных по стов: первым получил награду Американской психологической ас социации за выдающийся вклад в науку в 1956 и 1972 гг., занимал пост президента Национального исследовательского совета Аме риканской психиатрической ассоциации и Американской психи атрической академии; принимал активное участие в создании Эса-ленского центра изучения и развития человеческих возможностей в Калифорнии. К.Роджерс приложил немало усилий к распрост ранению созданных им теории и практики по всему миру, искрен не веря, что добрая воля и способность изменять самого себя по могут изменить к лучшему этот мир. Он проводил практические семинары и тренинги, в частности, в таких «неспокойных» точках земного шара, как Северная Ирландия, Южная Америка, Восточ ная Европа. В 1986 г. вместе со своими сподвижниками Рут Сэн форд и Майклом Мерфи К.Роджерс провел несколько практиче ских семинаров в России, и, как оказалось, для многих отечествен ных психологов эта «встреча» стала решающей в выборе профес сиональной ориентации и, без сомнения, была истинно экзистенциональным событием для каждого из участников (см. интер вью М. Котэ с непосредственными участниками тех памятных со бытий). По мнению видных ученых и общественных деятелей никто со времен З.Фрейда не имел большего влияния на практи ку консультирования и терапии, чем Роджерс. Его идеи стали неотъемлемой частью современного психотерапевтического ми ровоззрения, независимо от его «школьных рамок»: идет ли речь об исцеляющей роли психотерапевтических отношений, или о роли эмпатии в понимании бессознательных процессов переноса-контрпереноса. Важно также отметить, что наряду с А.Маслоу и Ф.Перлсом К.Роджерс стоял у истоков теории и практики «лич ностного роста», в основе которых лежит убежденность в силе че ловеческого Я, целебности творческого подхода к собственной жизни, неустанного развития личного и профессионального са мосознания и компетентного общения; возможности повышения эффективности любого обучения через глубокий личный опыт «вживания» в сам процесс. Эти принципы особенно важно учиты вать при подготовке будущих профессиональных психотерапев тов и консультантов.
Карл Роджерс обладал удивительным и редким даром оставлять «незримый прочный след в чужой душе на много лет». Как Альберт Швейцер или мать Тереза, Роджерс являл собой пример самоот верженного служения идеалам человечности и добра, и в памяти людей ушедшего XX века он, безусловно, останется ярким приме ром воплощения в жизни бескорыстной любви к людям.
Феноменологическая концепция личности: базовые понятия
Здесь хотелось бы обратить внимание на личный опыт профес сиональной деятельности К. Роджерса, который пришел в клини ческую психологию из сферы социальной, педагогической и рели гиозной помощи самым разным слоям населения, что, естественно, наложило отпечаток на его понимание специфики психологичес кой помощи и терапевтических отношений, складывающихся в по добного рода практике. Работа с беднейшими и подчас просто обез доленными людьми, которым недоступен элитарный и сухой клас сический психоанализ 1940-1950-х гг., а поведенческая терапия гра ничит с репрессивной психиатрией и бездушной технологической манипуляцией, привела К. Роджерса к обманчиво простому выво ду. Минимум, чем один человек способен помочь другому, и в чем люди «от веку» не перестают нуждаться, - так это тем, что просто вы слушает, со вниманием и состраданием, поверит и простит, т.е. от несется по-христиански - без осуждения, с терпимостью и любо вью, согласно главным евангельским заповедям. Карл Роджерс попытался воплотить идеал человеческих отноше ний в созданной им терапевтической системе в эпоху, когда тради ционная религия превратилась в американском обществе в рутин ное, выхолощенное духовно, ригористическое исполнение ритуа лов; она не могла больше помочь и той части интеллектуалов, ко торая испытывала «духовный вакуум» и страдала от одиночества и вины, некоммуникабельности и потери смысла жизни. Пред- и пос левоенный социокультурный контекст жизни американского и за падноевропейского общества закономерно должен был породить (и породил) новую породу «помогателей» роду человеческому - полу пастырей, полумиссионеров, полуутопистов, полутерапевтов, ре форматоров и радикалов, гуманистов в самом истинном значении этого слова. Гуманистическая психология, или «третья сила», как в шестидесятых годах назвал это философско-психологическое тече ние Абрагам Маслоу, не была теоретически единым и последова тельным направлением. Своими идейными корнями она уходит в экзистенциальную философию Кьеркегора, Хайдеггера и Сартра, в феноменологию Гуссерля и понимающую психологию Дильтея. У каждого из «могучей кучки» тех, кого впоследствии станут причис лять к гуманистической персонологии и (или) психотерапии, ока зался свой путь. В начале этого пути их объединяло стремление со здать жизнеспособную альтернативу двум наиболее важным интел лектуальным течениям в психологии - психоанализу и бихевиориз му. У Карла Роджерса было свое предназначение: его биография и жизненный путь заставляли его прежде всего искать способ дей ственной «здесь и теперь» помощи страждущим, без различия со словий и вероисповеданий, образовательного и культурного цен за. К тому же профессиональная деятельность К. Роджерса начина лась в сфере социальной помощи, где психология, по его собствен ному признанию, отнюдь не поощрялась, да и сам он в то время еще не имел полного и систематического психологического обра зования и еще не был принят научным психологическим сообще ством. Его научные взгляды прошли, таким образом, длинный путь формирования, многое ему и его сподвижникам приходилось впос ледствии переосмысливать; в частности, это касается некоторой пе реоценки организмического опыта в ущерб духовному на началь ном этапе оформления теории. Все это, вместе взятое, наложило отпечаток своеобразия на роджерианское течение.
В истории развития и интеграции психотерапевтических школ в дальнейшем также более четко обрисовались факторы, ограничи вающие оптимизм роджеровского подхода. Безусловно, терапевт Должен искать созидательные силы в человеческой душе и всеми доступными (в пределах профессионально допустимых!) средства ми способствовать их поддержке и усилению; в любой терапевти ческой системе этот принцип является базисным. Вопрос в другом: является ли достаточным принцип поддержки, когда речь идет о
«пациенте нашего времени», которого одни называют «нарцисси ческим», другие - «пограничным», типе человека, который описи вается «как неуверенный в реальности собственного существова ния, ревниво сравнивающий себя с другими людьми, обуреваемый страхом смерти; клиент, у которого нет выраженных симптомов бо лезни, но страдающий вообще от бесцельности существования, от чужденности, жалующийся на скуку и тяготящийся своими обязан ностями» [2. - С. 76]. X. Кохут, создатель оригинального метода те рапии нарциссических пациентов, довольно большое внимание уде лял эмпатии как эмоциональному отклику терапевта на неотлож ные нужды пациента, как поддержке пациента в его стремлении к восстановлению своего Я. О.Кернберг в разработанной им «экс прессивной психотерапии» в большей степени придерживается клас сически негативного психоаналитического взгляда на поддержива ющие методы, отстаивая преимущество вскрывающе-интерпрета тивных, сфокусированных на интерпретации переноса как искажен ного паттерна межличностных отношений.
Таким образом, проблема так называемых реальных межличност ных отношений в рамках терапевтического процесса была поднята К. Роджерсом одним из первых, и эта проблема дискутируется и се годня.
В своих основных теоретической работах пятидесятых годов К. Роджерс дает дефиниции базовых понятий, исходя из которых он развертывает теорию личности и модели терапии, определяет терапевтические условия изменения личности и межличностных от ношений. Первой фундаментальной предпосылкой своей феноме нологической теории Я (самости, Я-концепции) К. Роджерс считал предположение, что для очерчивания себя и самоопределения люди опираются исключительно на свой субъективный опыт восприятия реальности, свою «внутреннюю систему эталонов», сквозь призму которой реальность мира только и может предстать перед челове ком в каждый данный момент его бытия; именно этот опыт он и называл феноменологическим полем. Это глубоко индивидуальный внутренний мир личности, включающий ее сенсорный и чувствен но-моторный опыт, мир образов и смыслов, и если мы хотим по нять, почему человек действует так, а не иначе (и честно признаем при этом ограниченность возможностей научного постижения че ловека), у нас нет иного пути, кроме как попытки понимания, ка ким образом человек воспринимает этот мир.
Другой важный тезис, характеризующий феноменологическое направление, - убежденность в потенциальной способности чело века принять на себя ответственность за свою жизнь, определение своей судьбы и своего будущего. В противоположность Фрейду Род жерс был убежден, что не прошлый опыт определяет нынешнюю жизнь человека, а то, каким образом она представляется и пережи вается им в настоящий момент; следовательно, предопределенностьтого или иного поведения кроется не в прошлой истории» а в насто ящем и будущем» за которые человек может отвечать и активно их строить. Отметим, что именно убежденность К. Роджерса в пози тивной роли признания ответственности и свободы выбора за че ловеком» независимо от того, как мы его станем называть, - чело веком, испытывающим психологические проблемы, или пациентом с определенным психиатрическим диагнозом, коренным образом изменила всю философию отношения к больному, привела к появ лению новой «фигуры» в области практической психологии, а имен но: клиента в противовес традиционной «фигуре» пациента. Так тер минологически закреплялась важнейшая для К. Роджерса идея: ува жения в любом человеке человека, спасительность видения в дру гом человеке зернышка добра и здоровых сил.
Таким образом, в своем третьем тезисе К.Роджерс настаивает на природно присущем человеку стремлении к развитию и самоак туализации, иными словами, телеологической целесообразности, со гласно которой основной закон душевной жизни состоит в движе нии, росте психологической дифференциации, автономии и зрело сти. Эта тенденция просматривается во всякой органической и че ловеческой жизни - стремление расшириться, распространиться, за действовать все способности организма, в той мере, в какой это действие усиливает организм или самость. Далее: человек, как связ ный и структурно организованный гештальт, целостен в своих от ношениях с миром; он ведет себя, воспринимает и переживает этот мир всем своим существом. В свою очередь, и понять человека мож но только с холистических позиций, а не как механическую сумму составляющих его частей. Другим следствием холистического взгля да на человека естественно становится оптимистическая оценка воз можностей его самоизменения на основе изменения любого аспек та субъективного опыта. Между тем последний далеко не всегда поддается символизации и осознается в каждый данный момент, иногда значительная часть переживаемого остается на субсенсор ном уровне.
Что же мешает чувственно-телесному (организмическому) опы ту стать полноправной частью самости, обогатить ее новыми смыс лами, придать полноценность? «Существует опыт организма, - ут верждает К. Роджерс, - который не получает символизации или же получает лишь в искаженной форме, так как его адекватное созна тельное выражение было бы полностью несовместимо с представ лением индивида о себе» [3. - С. 53]. Таким образом, полагает Род жерс, две «части» феноменального поля Я, как правило, оказыва ются недостаточно интегрированы, «неконгруэнтны» друг другу, хотя человеку свойственно постоянно стремиться к их интеграции. Своего рода диссонанс, рассогласование в функционировании и структурировании феноменологического опыта одновременно яв ляется и стимулом саморазвития, движением ко все большей самоактуализации, достижению все большей полноты функционирова ния личности.
Часть феноменального поля, называемая организмом, содержит все, что происходит внутри оболочки организма в любой данный момент; она включает интрацепию, но также восприятия, ощуще ния, переживания, возникшие на основе воздействия извне, кото рые человек, может быть, не осознает, но мог бы осознавать, если бы позволил себе не избегать, а полностью сфокусироваться на них. Привычка селективно направляет наше внимание на непо средственную опасность или на безопасное и приятное в опыте вместо того чтобы Я активно и полно воспринимало все стимулы окружающего.
Самость, или Я-концепция
Из сказанного становится очевидно, что центральный теорети ческий конструкт теории К. Роджерса - самость, Я или Я-концеп ция (для К. Роджерса эти понятия синонимичны). Я-концепция имеет тенденцию субъективно восприниматься как «фигура» феноменаль ного поля, иначе говоря, его центральная, наиболее значимая часть. В самом общем виде К.Роджерс постулирует, с одной стороны, -изменчивость, динамичность самости, как и всего феноменального поля в каждый момент времени; одновременно в субъективном опы те человека она предстает в качестве его устойчивой, неизменной сущности.
Итак, самость, по К.Роджерсу, - это организованный и связный гештальт, принципиально доступный осознанию, но не обязатель но присутствующий в нем; постоянно находящийся в процессе фор мирования и изменения по мере изменения опыта восприятия и внут ренней системы эталонов, т. е. в определенном смысле «внутренне го» угла зрения. В этом тезисе, кстати, нам видится залог оптимиз ма роджеровской теории и практики личностного роста. Ведь сто ит только попытаться изменить свое видение ситуации, ее восприя тие и категоризацию, как за ними последуют изменения и Я-кон цепции, поскольку тенденция к целостному изменению внутренне взаимосвязанной системы, каковой является человек, естественна и целесообразна, как сама жизнь.
Развитие самости и ее искажения: потребность в безусловном положительном отношении и условия ценности
Мы уже упоминали ранее, что согласно К.Роджерсу, несмотря на присущую человеку как организму целостность, в каждый дан ный момент далеко не все в поле субъективного опыта адекватно символизируется и осознается; в частности, причиной тому явля ются некоторые условия развития и функционирования самости. Роджерс придавал особое значение роли отношений и оценок зна чимых других, особенно в период младенчества и раннего детства, способствующих развитию позитивного или негативного образа себя. Изначально у человека существует потребность в безуслов ном положительном отношении, что легко описывается в обыден ных терминах внимания, заботы, симпатии, сердечности, уважения, прощения. В определенный период своего профессионального ста новления К. Роджерс испытал обаяние трансактной теории восприя тия Ф.Килпатрика (с которым был лично знаком), в соответствии с которой даже простой перцептивный акт есть процесс взаимодей ствия человека с объектом восприятия и в этом смысле сопровож дается изменением как в перцептивном объекте, так и в восприни мающем индивиде. Именно в таком контексте хотелось бы проци тировать далее фрагмент одной из фундаментальных теоретичес ких работ К. Роджерса: «Если Я-опыт другого воспринимается мною так, что при этом нельзя считать какое-то одно Я-переживание до стойным положительной оценки в большей или меньшей степени по сравнению с другим, то в этом случае я переживаю безусловную положительную оценку по отношению к данному индивиду. ВосI
принимать безусловную положительную оценку по отношению к себе - значит воспринимать тот факт, что ни одно из Я-пережива ний не будет различаться другими индивидами по тому, насколько -более или менее - оно заслуживает положительной оценки» [8. -Р. 208]. В другой своей работе К.Роджерс развивает мысль о связи безусловного положительного отношения терапевта с изменением самооценки клиента: «...Поскольку клиент испытал приятие со сто роны терапевта, он способен принять и испытать то же отношение к самому себе, а если он начинает относится к себе принимающе, с чувством уважения и любви, он в состоянии испытать те же чувства по отношению к другим» [5. - С. 38]. Происходящее в терапии «как будто» воссоздает в этом смысле оптимальные условия развития Я-концепции в онтогенезе. При этом К. Роджерс подчеркивает тон кий нюанс различения «ценности» и оценки: так, например, отец ценит, принимает своего ребенка, при этом его поступки он может оценивать по-разному. Терапевт в этом смысле также ценит, при нимает уважает личность пациента в целом, т. е. чувствует, пони мает и проявляет безусловное положительное отношение в равной мере как к тем переживаниям, которых боится или стыдится сам пациент, так и тем, которыми тот удовлетворен или гордится. По требность в положительной самооценке, таким образом, вторична и производиа от потребности в положительной оценке со стороны значимых других, т.е. в каком-то смысле она даже зависима от оце нок со стороны эмоционально-значимого окружения.
Если говорить о теории развития Я в онтогенезе, то в отличие от сторонников психоаналитической школы К. Роджерс скорее дает общую панораму развития Я-концепции, не выделяя в этом про цессе отдельных стадий, лишь подчеркивает важность некоторых ключевых переживаний в отношениях с ближайшим окружением ребенка. Так, младенческое самовосприятие регулируется по-пре имуществу организмическим оценочным процессом. Иными сло вами, внешние стимулы, висцеральные ощущения, эмоции и соб ственные переживания воспринимаются и оцениваются соотноси тельно с тем, содействуют или препятствуют они врожденному стремлению к развитию, интеграции и целостности. Подобное оце нивание, или саморегуляция, обладает качествами спонтанной не посредственной реакции по принципу «нравится - не нравится», «приятно - неприятно». Такое положение вещей сохраняется отно сительно недолго: по мере социализации в процессе оценивания на ряду с организмическими реакциями начинают участвовать все бо лее усложняющиеся когнитивные процессы и отношения с людьми, которые окружают ребенка и определенным образом его воспри нимают и оценивают.
Таким образом, признает К.Роджерс, поскольку в формирова нии Я-концепции активно участвует не только опыт собственных ощущений и чувств, но в значительной степени она находится под воздействием оценок значимых других, то это всегда чревато по рождением «неконгруэнтности» организмического опыта и Я-кон цепции. Последнее несоответствие не всегда воспринимается на сознательном уровне, но присутствует на уровне подпорогового субсенсорного восприятия, что составляет источник смутной тре воги, повышенной сензитивности, «ранимости» и последующих за щитных искажений. К.Роджерс выделил два главных защитных механизма - искажение восприятия и отрицание, которые запуска ются тревогой, на эмоциональном уровне сигнализирующей, что сложившаяся Я-структура испытывает опасность дезорганизации, если несоответствие между ней и угрожающим переживанием дос тигнет уровня сознания. Для тревожного человека представляет опасность осознание собственных агрессивных или враждебных чувств, так как последние, будучи осознаны, потребуют пересмот ра его представления о себе как человеке мягком и любящем. Та кой человек «уязвим» для тревоги всякий раз, когда чувствует (точ нее, предчувствует и неясно осознает) свой гнев или враждебность; для другого человека испытание чувств нежности, сострадания может представлять такую же опасность, если требует коренного из менения его Я-концепции. Защитным ответом организма станет опять-таки либо частичное искажение восприятия, либо полное от рицание испытываемых чувств, с тем чтобы сохранить неприкос новенность самости, самоуважения.
Таким образом, сформированная на основе «условий ценности» (имеется в виду избирательная оценка родителями и подкрепление ими только определенных аспектов опыта) Я-концепция, в свою очередь, начинает выполнять роль защитного и, увы, искажающе го фильтра, пропуская в сознание лишь те аспекты опыта, которые подтверждают эти оценки и поддерживают самоуважение челове ка. Так, если ревность и агрессивные чувства ребенка, например в адрес младшего в семье, сопровождаются родительскими коммен тариями типа «хороший мальчик не должен испытывать такие не хорошие чувства к своему братику, хороший мальчик должен лю бить и заботиться о своем братике, как мы любим и заботимся о тебе, а если ты ударишь своего братика, то будешь очень плохим мальчиком, и мама тебя тогда не будет любить», то реальные чув ства ребенка, скорее всего, подвергнутся искажению (и он будет вести себя как «заботливый, старший брат, но драчун») либо пол ному отрицанию, дабы не подвергать угрозе образ «хорошего маль чика» и не лишиться родительской любви.
Отношения подобного рода со стороны близкого окружения в теории К. Роджерса получили название «условий ценности» и тол куются как источник тревоги, препятствие в развитии «истинной», полноценной и целостной самости. Самость, вместо того чтобы полностью и непрестанно развиваться в направлении самоактуа лизации, превращается в защитную структуру, ригидную, недоступ ную новому опыту. Реальный опыт организма блокируется: не ощу щается боль (если родители внушают ребенку, что «настоящий муж чина - это не постоянно болеющий и жалующийся нытик, а стой кий спартанец»). Точно по такому же психологическому механиз му не проживается утрата, не впускается в сознание ненависть (или любовь), если эти чувства противоречат «внешним» правилам и эта лонам, усвоенным в детстве. Едва ли не единственным содержани ем Я-концепции в таком случае рискует стать «не-Я-концепция», «не-самость». Потребность в положительной оценке играет не по следнюю роль в подобном «патологическом» развитии: по мнению К. Роджерса, ребенок пойдет на все, пожертвует организмическим оценочным процессом (проще говоря, предпочтет поступать даже во вред самому себе), чтобы удовлетворить свою потребность в пози тивном отношении, заслужить родительскую любовь и сохранить ее.
Таким образом, неконгруэнтность между опытом организма (ко торый испытывает боль, отвращение, ревность, любовь) и опытом Я (который в тот же момент актуализирует негативные оценки этих чувств родителями) составляют главный источник напряжения, спо собный как стимулировать и подталкивать человека на путь пре одоления и самосовершенствования; так и порождать тревоги, кон фликты и патологические симптомы, соматические и психические заболевания. «Здоровая», психологически зрелая личность посто янно стремится к преодолению неконгруэнтности путем самопо знания, открытости постоянно меняющемуся опыту и изменению представления о себе в соответствии с актуальным жизненным опы том. Психотерапия в этом смысле призвана создавать условия, при которых подобное самодвижение (к «конгруэнтности», «полному и целостному функционированию»), искусственно прерванное или за торможенное «условиями оценки», вновь стало доступным.
Идеальная самость (идеальная Я-концепция)
Идеальная Я-концепция (иногда в качестве синонимов исполь зуют более краткие термины Я-реальное и Я-идеальное) отражает те атрибуты Я, которые человек хотел бы иметь, которые он высо ко ценит, к которым стремится и каким представляет себя в будущем, но пока не имеет. Как и Я-реальное, Я-идеальное, вообще говоря, изменяющаяся структура, постоянно подлежащая переопределению. Слишком разительный контраст, очень большая степень, в какой самость отличается от идеальной самости, своего рода, пропасть, разделяющая их, - один из показателей (и причин) дискомфорта, неудовлетворенности и невротических трудностей. Напротив, при нятие себя таким, каким человек действительно является, а не та ким, каким он хотел бы быть исходя из присвоенных (и порой не своих, а родительских) идеалов, «безусловное приятие» - признак душевного здоровья. Такое приятие не есть покорность, сдача по зиций, это способ быть ближе к реальности, к своему актуальному состоянию и «генуинному» Я.
Возьмем для иллюстрации хрестоматийный пример, хорошо зна комый каждому по собственному опыту, и типичный случай из прак тики психологического консультирования. Некто собирается оста вить обучение в колледже (перестает ходить в школу, собирается оставить университет и т.д.). Он был лучшим учеником в началь ной и средней школе и очень хорошо учился на первых курсах. Он уходит, как он объясняет, потому что у него «куча хвостов», пото му что нахватал двоек, потому что грозит «неуд» за полугодие... Его «тошнит» от школы в прямом и переносном смысле, ему не хо чется возвращаться домой, где родители постоянно «пилят», он про тивен самому себе, у него периодически возникают немотивирован ные страхи, стены давят, воздуха не хватает... Вряд ли стоит про должать дальше, потому что аналогичные переживания с нами, или нашими близкими, или нашими пациентами бывали. Кроме того, подобный обобщенный случай хорошо использовать в дидактичес ких целях для демонстрации сходства и различия предлагаемых разными терапевтическими системами трактовок и методов тера пии. Так, приведенный пример можно интерпретировать как силь ное несоответствие Я-реального и Я-идеального, если последнее предоставлено образом «всегда и во всем успешного», «всегда луч шего»» и этот образ идеального Я оказывается под угрозой. Этот же пример мог бы иллюстрировать притязания Грандиозного Я на самосовершенство (так называемый «перфекционизм») или сверхо бобшенность, абсолютизацию как неадаптивные мыслительные схемы и как «тиранию долженствования». Если некто не сможет принять опыт своих академических неудач, как нечто, что реально он драматически переживает, за что несет определенную ответствен ность, если не обнаружит в себе силы, чтобы изменить свой взгляд на самого себя, если он не увидит нереалистичность и недостижи мость абсолютного идеала, который он некритично в себя впитал, тогда, конечно, единственным способом действования, который он может себе представить, станет «уход» в любом из возможных его значений, вплоть до суицида, потому что все остальное, жизнь, не дает гарантий от неудач.
От терапии, центрированной на клиенте, к теории и практике становления человека
Теория терапии К. Роджерса формировалась и реформировалась им и его единомышленниками на протяжении всех лет его долгой профессиональной жизни; неизменными оставались ее «центриро ванность» на человеке как личности и убежденность в том, что все эффективные формы психотерапии содержат один общий элемент, а именно качество психотерапевтических отношений.
В начале 1940-х гг., когда шла работа по подготовке его первой книги по недирективной психотерапии, основу дискуссии с веду щими направлениями в области психологического консультирова ния составляла идея отказа от роли терапевта в качестве эксперта и модификатора поведения. Терапевт способен лишь отразить, «от-зеркалить», выразить в словах чувства клиента и тем самым помочь в их прояснении и осознавании. В 1951 г., после того как была опуб ликована «Клиенто-центрированная терапия», научной обществен ности стало ясно, что речь идет о большем, чем просто изменение техники терапии. Предлагался принципиально новый взгляд на че ловека, новая философская и методологическая позиция в психоте рапии, реформирующая ее как систему. Открыто провозглашалось, что именно «клиент», а не «пациент», не «терапевт», является клю чевой фигурой процесса; во-первых, потому, что никто лучше не понимает человека, чем он сам; никто лучше не может ему помочь чем он сам; никто лучше не знает направления, в котором эта по мощь могла бы осуществляться, чем он сам.
Таким образом, клиент - это свободный в своем волеизъявле нии и изменении человек, испытывающий определенные пробле мы, которые он в принципе способен разрешить и самостоятельно и тем не менее решивший запросить помощь. В этом смысле он не тот, кто получает ее прописанной в обязательном порядке в качестве лекарства, что и отличает его принципиальным образом от пора женного в «правах пациента» весьма репрессивной психиатрии 1950-х гг., каковой она была во.всем мире. Итак, свобода, уважение к правам человека (больного или здорового), убежденность в нали чии источника здоровых сил и роста в самом человеке - вот что составляло революционное ядро нового подхода к терапии, где те рапевту отводилась почетная роль «фасилитатора» и «садовника», создающего необходимые и достаточные условия для самоизмене ния клиента. В определенном смысле действительно предлагалось изменить диспозицию, «плоскость» и «дистанцию» терапевтичес ких отношений. В рамках новых взаимоотношений пациент и тера певт выступали в качестве «партнеров», равноправных, поскольку на первое место выдвигались взаимно открытые и искренние чело веческие отношения между двумя людьми, а также и поскольку пред полагалось взаимное разделение ответственности за общее дело, где вклад клиента и терапевта оказывались в равной мере важными, как в знаменитом слогане Ф. Перлса «Я делаю свое дело, а Ты дела ешь свое дело». Нам представляется, что, отстаивая принцип равно правия, К.Роджерс имел в виду прежде всего этическое и отчасти религиозное, а не буквальное его толкование; и в этом смысле труд но переоценить смелость подобного шага, ведь со времен З.Фрейда принцип своего рода «имморальности» терапии, т. е. свободы от ка ких бы то ни было религиозно-этических догматов, считался обще признанным. В то же время в психиатрических учреждениях сложи лась откровенно циничная, репрессивно-манипулятивная практика отношения к пациенту, процветали электрошок и даже лоботомия; лечение на деле оборачивалось жестокостью, и люди выходили из клиник «адаптированными» к социуму и глубоко покалеченными им же (не будем сейчас говорить об отечественной психиатрии).
В последующие годы интерес К. Роджерса и все увеличивающе гося числа его сподвижников направлялся на проверку и практи ческое приложение его теории и метода. Впервые были иницииро ваны исследования дословных записей-транскриптов терапевтиче ских бесед, где тщательно изучались терапевтические диалоги, вер бальные и невербальные способы достижения эмпатического по нимания, детально выверялись гипотезы о направлениях измене ния самооценки в процессе терапии, апробировались процедуры ее измерения. Это был также период широкого внедрения роджеровского метода в практику улучшения межличностных отношений - в менеджмент и воспитательные учреждения, в семейное консульти рование и работу медицинского персонала в здравоохранении. Была показана его применимость в самых разных областях частной и социальной жизни, везде, где улучшение климата межличностных отношений могло способствовать эффективному разрешению кон фликтных и проблемных ситуаций, снижению межнациональной не терпимости, повышению творческого потенциала отдельного ин дивида или малых групп. Так постепенно вырисовывалась и утвер ждалась общегуманистическая ориентация роджерианской систе мы как теории и практики содействия становлению и развитию че ловека) общепринятое ее название - человеко-центрированный под ход к терапии - представляется более спорным и слишком букваль ным переводом с английского (person-centered approach).
Для К.Роджерса 1950-е гг. оказались периодом поиска компро мисса между провозглашаемым феноменологическим подходом и вытекающим из него постулатом о принципиальной непознаваемо сти человека «извне», т. е. с традиционно сциентистских позитивист ских позиций, и одновременно стремлением донести свои взгляды до научной общественности, не нарушая общепринятых научных канонов. С особой очевидностью эта внутренняя борьба и извест ная даже, на наш взгляд, неконгруэнтность, проступают в его ши роко известном теоретическом и методологическом исследовании «Теория терапии, личности и интерперсональных отношений», опубликованном в многотомном фундаментальном издании «Пси хология: научный подход»* (1959) по заказу Американской психо логической ассоциации. Роджерс очерчивает там контуры понима ния природы человека, психопатологии и психотерапии, представ ляя свое исследование в форме системы научных представлений: ме тодологических постулатов, дефиниций концептов, гипотез и вы водов. Отмежевываясь от «стерильности» тех лабораторных иссле дователей, для которых вычислительная машина главенствует в ка честве инструмента познания, он скорее причисляет себя к исследо вателям-этологам, исследователям-натуралистам. «Наблюдать вни мательно, мыслить вдумчиво и творчески, - пишет Роджерс, - мож но на любом уровне накопления опыта. Увидеть, что какая-то (сель скохозяйственная) культура дает лучший урожай, если она растет на каменистых склонах, а не на заливных лугах, и осмыслить это наблюдение - вот где начинается наука» [8. - Р. 189]. В полном согласии с этим кредо применительно к целям терапии Роджерс по лагал достаточным создание благоприятного эмоционального климата в терапевтических отношениях, чтобы совсем очевидностью шала проявляться присущая человеку тенденция к самоакту али зации я позитивным конструктивным изменениям.
В действительности К. Роджерс ясно отдавал себе отчет, где на ука начинается, но также было очевидно для него как для исследо вателя, что наука является развивающимся методом исследования-отстаивая же феноменологический подход, он полагал, что наука развивается через развитие наших представлений, наших концеп тов, наших взглядов на наблюдаемые явления. «Если движение про исходит в направлении более точных измерений, более четких и стро гих гипотез, открытий, имеющих большую валидность и большую обобщенность, то такая наука является здоровой и развивающейся Если нет, то это бесплодная псевдонаука...» [8. - Р. 189]. В этом смыс ле рассмотрим его воззрения исторически, как они формировались, концептуализировались, как со временем наполнялись все более гу манистическим содержанием основные понятия, а естественно-на учная парадигма сменялась гуманитарной.
В уже упомянутой работе К.Роджерс с максимальной скрупу лезностью дает определения необходимых и достаточных условий терапии, среди которых основными были и остались в более позд них модификациях теории качества терапевта и отношений «тера певт-клиент»: конгруэнтность терапевта, эмпатичность и безуслов ное положительное отношение к клиенту. Таким образом, терапев тические отношения, личные качества и установки терапевта и эмо циональный климат человеческих отношений с первых шагов фор мирования новой теории терапии были поставлены во главу угла. Революционность подобного подхода в конце 1950-х гг. очевидна. В эпоху, когда идеи кибернетики завоевывают умы и пленяют во ображение не только писателей-фантастов, трудно отважиться по ставить под сомнение традиционные ценности сциентизма. Когда в психотерапии безраздельно царят элитарный психоанализ (для не многих) и бихевиоризм (для остальных), требуется мужество уче ного, чтобы противопоставить себя и тем и другим, открыто про возгласив: ни терапевтические методы (техники) оснащения тера певта, ни клинические критерии оценки и определения тяжести или специфики психических расстройств не могут существенно влиять на процесс и исход эффективной терапии. Диагностические психи атрические критерии виделись К.Роджерсу такими же ярлыками, защитными фасадами, скрывающими человеческую сущность, как ярлык «терапевта, занимающегося лечением». Главным же и опре деляющим К.Роджерс считал «встречу». Раскрывая смысл этой ме тафоры, он сближал его с «Я - Ты-диалогом» в терминологии М. Бу-бера и, обращаясь к нему самому в их знаменательной встрече в 1957 г., замечал; «Я чувствую, что, когда моя терапия эффективна, я присутствую в терапевтическом процессе как личность, а не как исследователь или ученый... для меня нет различия во взаимоотношениях, которые я формирую с нормальным человеком, шизофре ником, параноиком, - я действительно не чувствую никакой разни цы... мне кажется, если терапия эффективна, то в ней происходит такая же встреча личностей» [1. - С. 81]. Иными словами, личные, субъективно глубоко значимые отношения обоих участников об щения провозглашаются практически единственным «методом» и «механизмом» терапии. (Идея, когда-то отвергнутая ортодоксаль ным психоанализом, ожила в совершенно новом контексте.) Прав да, К, Роджерс осторожно оговаривает, что сам он не работал в пси хиатрической больнице и поэтому готов к критике своей позиции со стороны психиатров. Мы не будем сейчас обсуждать действи тельно существующие достоинства и ограничения использования терапевтической модели К. Роджерса в клинике тяжелых личност ных расстройств, где необходимость переживания глубокого эмо ционального резонанса и эмпатического контакта с пациентом се годня обсуждается в контексте использования терапевтического потенциала контрпереносных чувств терапевта.
К.Роджерс в своих ранних концептуализациях, используя язык современной ему теории познания как процесса выдвижения и по следовательной проверки системы гипотез, формулирует шесть те рапевтических условий-гипотез (совокупность которых можно рас сматривать и как последовательность терапевтических стадий, и как последовательность изменений). Таким образом, К, Роджерс вводит в качестве важнейшей характеристики эффективности терапии не столько ее результат, сколько процессуальное движение. Остановимся подробно на раскрытии смысла каждого из этих условий, как они представлялись К. Роджерсу в период обоснования им «клиенто-цент рированной терапии». Согласно принятой им научной парадигме, логика его рассуждений предполагала, что если соблюдаются необ ходимые и достаточные терапевтические условия, то с известной ме рой достоверности следует ожидать позитивных изменений клиента. 1. Два человека находятся в психологическом контакте. Сущность этого самоочевидного на первый взгляд утверждения раскрывает ся через скрытое противопоставление метода терапии, принципи ально ценящего не техники, какими бы изощренными они ни явля лись, а отношения; не присутствие терапевта в качестве профессио нала, а его бытие-в-контакте; психологический контакт предпола гает также взаимность происходящих изменений в участниках кон такта, когда каждый из участников в полной мере стремится сам вступить во взаимодействие.
Позволю себе дать чуть более расширенный комментарий этого положения (каким мне представляется его смысл «из сегодняшнего дня»), принципиально важного для организации процесса психо логической помощи. Полагаю, что каждый из практикующих тера певтов неоднократно сталкивался с ситуацией столь же драматич ной, сколь и абсурдной с точки зрения медицинской модели психо терапии; нельзя помочь пациенту или клиенту, если он сам этого не желает, причем очень сильно; нельзя помочь, даже если видишь что человек страдает и нуждается в помощи, но сам он не имеет достаточной мотивации обращения; нельзя помочь по просьбе третьих лиц, нельзя воздействовать на отсутствующего; нельзя пред лагать свои услуги - их можно предоставить только по свободно му «запросу» клиента; нельзя удерживать, даже если терапевту ка жется, что терапию целесообразно продолжать, и т.д. Возможно, что сама специфика начальных этапов консультативной практики с социально и педагогически «запущенными подростками» и небла гополучными семьями способствовала формированию у К. Роджер са более демократичного и толерантного отношения к этим обез доленным людям, которым прежде всего было необходимо, чтобы их со вниманием выслушали, посочувствовали, утешили и поддер жали. Здесь как нельзя уместным могло оказаться и пасторское уча стие, и мудрость восточных философско-религиозных систем, ког да излишний догматизм и ригоризм христианства уравновешивал ся спокойным достоинством приятия жизни дао и дзен-буддизма; школу и того и другого К. Роджерс осваивал в молодости, и, несом ненно, как и на многих западных интеллектуалов его поколения, этот опыт существенно повлиял на становление его профессиональ ного самосознания и общее мировоззрение.
2. Один человек, клиент, находится в состоянии повышенной тревоги, ранимости и неконгруэнтности. Как описывалось ранее, психопатология понималась К.Роджерсом в очень обобщенном виде как нарушение соответствия между переживаниями человека и его представлением о самом себе. Чтобы сохранить самоуважение, человек прерывает связь (искажает, отрицает) со своим общим организмическим состоянием, по существу, с основным источником осознания своего Я; расплатой становятся повышенная хроническая тревожность, неуверенность в себе, ранимость, дискомфорт. Именно эти переживания в конечном счете и приводят его к мысли, «что-то со мной не так», именно в этих терминах формулировали свои жалобы пациенты, и именно на изменение Я-концепции в конечном счете, по мнению К. Роджерса, была ориентирована «клиенто-центрированная терапия», независимо от специфики клинического диагноза.
3. Второй человек в психологическом контакте является конгруэнтным в отношениях, гармоничным и интегрированным как личность. Для эффективной терапии необходимо, чтобы терапевт был открыт опыту, точно и правильно его символизировал, а следовательно, мог вступать с клиентом в контакт как целостная, свободная от защитной позиции по отношению к себе и другим личность. Это означает, помимо всего прочего, способность быть честным перед самим собой и клиентом» быть в определенном смысле прозрачным, т.е. иметь свободный доступ к своим чувствам и не питаться маскировать его никаким «фасадом»; быть в принципе готовым открыть клиенту свой собственный внутренний мир, но, безус ловно, в той мере, форме, в какой это уместно и полезно для теку щего терапевтического процесса. Заметим, что и сам К.Роджерс многократно возвращался к осмыслению этого крайне важного, дискуссионного момента; его размышления о роли искренности, открытости и самораскрытия внесли существенный вклад в реин терпретацию роли контрпереносных чувств в более глубоком по нимании бессознательных процессов пациента и установлении проч ных эмоциональных связей (по данному вопросу см. [4]).
Конгруэнтность терапевта выражается в доступности ему пере живания безусловного положительного отношения и эмпатическо-го понимания клиента. Последнее, как показывает опыт, реализуе мо исключительно при условии полного осознания терапевтом соб ственных чувств во всей полноте их реального существования в фе номенологическом поле. Терапевт только тогда способен оказать помощь, когда он полностью присутствует. «Понятие присутствия, -пишет Р. Мэй, - это то, что Сократ называл повивальной бабкой -полностью реальной в ее присутствии, но присутствующей со спе цифической целью - помочь другому благополучно разрешиться от бремени, произвести на свет новую жизнь». Разумеется, К, Род жерс не заблуждался: не следует, замечал он, ожидать от терапевта, чтобы тот был абсолютно и окончательно конгруэнтной личнос тью в каждый момент своей жизни; но чтобы создавать и поддер живать действительно «помогающие» отношения, терапевт должен быть настолько психологически зрелым, чтобы по крайней мере непосредственно в отношениях с клиентом он был способен пони мать его коммуникации эмпатически.
4. Психотерапевт испытывает безусловное позитивное отноше ние к клиенту. Терапевт принимает любые переживания клиента и не дает им оценок, т. е. воспринимает их без одобрения или порица ния; тем самым он не предъявляет никаких «условий ценности» по отношению к его переживаниям. Кроме того, эта позиция терапев та означает, что он с теплом, сочувствием, вниманием и серьезным уважением относится к клиенту, не пытаясь давать рецепты исцеле ния, легковесно разуверять в беспочвенности страхов, не испыты вает ужаса или неприязни, какими бы ни были переживания клиен та с точки зрения общепринятой морали, но и не хвалит его, тем самым не подкрепляя одни способы поведения и не одобряя другие.
5. Психотерапевт стремится к эмфатическому пониманию внут ренней системы координат клиента и стремится передать это по нимание клиенту. Роджерс непрестанно подчеркивал терапевтиче скую ценность вхождения терапевта во внутренний мир пациента, как если бы он был его собственным, но никогда не переходя ус ловия «как если бы». В моменты эмпатического понимания (как пытался донести Роджерс свою точку зрения до Мартина Бубера в их знаменательной встрече в 1957 г.) «я, кажется, способен с очень большой ясностью чувствовать его (клиента. - Е.Т.) опыт, по-на стоящему переживать его как бы изнутри, в то же время не теряя моей собственной индивидуальности... мне кажется, в этот момент я могу рассматривать его точку зрения, сколь бы искаженной она ни была, как столь же авторитетную, столь же справедливую, как и моя. И если в дополнение к этому движению с моей стороны мой клиент или человек, с которым я работаю, способен хотя бы отча сти чувствовать мое отношение, то тогда, я верю, мы переживаем подлинный опыт встречи личностей, в котором каждый из нас ме няется» [1. - С. 76-77]. В качестве комментария приведем здесь точку зрения Майкла Кана, специально посвятившего свое иссле дование сравнительному анализу вклада Роджерса, Фрейда, Ко хута и других представителей современного психоанализа в тео рию терапевтических отношений. «Терапевтическая ценность эм патического понимания, - отмечает Кан, - кажется достаточно ясной: если есть ощущение, что терапевт действительно пытается видеть мир так, как вижу его я, то чувствуется поддержка в стрем лении к прояснению, а следовательно, к расширению понимания самого себя. Подобная эмпатия учит быть эмпатичным к себе, спо койно осознавать свои переживания таким же образом, каким их осознает терапевт... Эмпатия другого оказывает решающее влия ние на самоуважение. Если терапевт считает ценными время и уси лия, затраченные на попытку понять мои переживания, то и я дол жен это ценить».
6. Клиент переживает хотя бы в малой степени безусловное по ложительное отношение и эмпатию терапевта, Роджерс был убеж ден, что именно клиент, а не терапевт, ответствен за любой процесс изменений во время терапии; терапевт «следует» за клиентом, со провождает его, но не торопит, не опережает. Поскольку в клиенте заложена мощная потребность в саморазвитии и самоактуализации, задачей терапевта является создание и поддержание таких условий, в которых процесс движения клиента начнет реализовываться. По этой причине, в частности, сам Роджерс считал антигуманным при бегать к каким-то особым терапевтическим процедурам; можно было бы сказать, что единственная задача терапевта состоит про сто в том, чтобы «быть» - создавать эмоциональный климат, при годный для личностного роста, «быть» зрелым и опытным спутни ком, сопровождая клиента в его трудном путешествии к самому себе, «быть» фасилитатором - проводником изменений, роста и обуче ния; «быть» зеркалом, подтверждающим безусловную человечес кую ценность клиента; «источником», из которого клиент может черпать силу и веру в себя, как писала об этом много позже Рут Сэн форд, ученица и соратница Карла Роджерса [5].
Терапевтические изменения в клиенто-центрироваиной терапии
Подытоживая свои взгляды на процесс и результаты клиенто-центрированной терапии, Роджерс полагал, что если соблюдены изложенные выше условия терапии, то с большой долей вероятно сти можно ожидать следующих изменений в пациенте (или клиен те): 1) клиент становится все более свободным в выражении своих чувств в вербальной и моторной экспрессии; 2) выраженные им чув ства имеют все большее отношение к Я и все реже остаются безли кими; 3) он точнее и тоньше распознает объекты своих чувств, вклю чая самого себя и других людей, переживания и взаимоотношения; 4) он начинает замечать неконгруэнтность между какими-то свои ми переживаниями и Я-концепцией; 5) он начинает переживать уг розу подобной неконгруэнтности, однако позволяет себе не избе гать ее; 6) благодаря безусловному положительному отношению те рапевта, распространяющемуся в равной мере как на неконгруэнт ность, так и на конгруэнтность, как на наличие тревожности, так и на ее отсутствие, он переживает со всей полнотой, с полным осо знанием тех чувств, которые в прошлом отрицались или искажа лись в осознании; 7) Я-концепция реорганизуется таким образом, чтобы ассимилировать и включить те переживания, которые рань ше искажались или исключались из сознания; 8) тенденция к исполь зованию защит уменьшается; 9) увеличивается способность воспри нимать и переживать безусловное положительное отношение со сто роны терапевта, без какого бы то ни было чувства угрозы; 10) он все отчетливее и яснее переживает безусловную положительную са мооценку-; 11) он все чаще определяет и переживает свое Я в каче стве локуса оценки; 12) он все реже реагирует на опыт, исходя из «условий оценки», и все чаще - исходя из собственного организми-ческого опыта.
Результат терапии
Радикальность роджеровского подхода к результатам терапии состоит в смещении акцента на характеристики ее процессуальнос ти, движения и развития диады «терапевт-клиент» в условиях оп ределенным образом организованного процесса (см. об этом выше). В этом смысле обсуждать и оценивать «эффективность» терапии с внешней позиции, по критерию, скажем, степени адаптированно сти или модификации поведения неприемлемо и неконгруэнтно феноменологическому подходу. Судить о результатах вправе только сам клиент, оценивая сам себя и качество своей жизни.
С этой точки зрения именно «развертывание» терапевтического процесса само по себе может служить критерием его эффективно сти в противовес привычной зафиксированной неконгруэнтности Таким образом, именно процессуальные изменения, которые обна руживает в себе клиент, проходя через определенные этапы своего развития в терапевтическом процессе, и составляют результат те рапии. Однако, как нам представляется, верный принципу холизма и взаимодействия (мы говорили ранее о влиянии на теорию Род жерса трансактного принципа перцепции, сформулированного Ф. Килпатриком, возможно, также трактуемого в терминах «обрат ной связи»), Роджерс не ограничивается описанием изменений на каком-то одном «полюсе»: изменения во взаимных восприятиях те рапевта и клиента обусловливают серию взаимоизменений. Еще раз заметим, что концепция Роджерса, включая концепцию терапии, формулируется в форме гипотез: если соблюдаются определенные условия, то с большой долей вероятности можно ожидать, что нач нут происходить определенные изменения. Если терапевт будет конгруэнтен, эмпатичен и безоценочен в своем отношении к клиен ту, то существует вероятность, что клиент начнет воспринимать те рапевта как человека открытого, искреннего, с теплотой, сердеч ностью и уважением воспринимающего его (клиента) как человека, независимо от его (клиента) несовершенства. Чем более клиент ста новится восприимчивым к понимающему, принимающему и искрен нему позитивному взгляду на себя терапевта, тем более он оказы вается способным воспринимать себя открыто, честно, с понима нием, уважением и известной долей прощения (любви). В более сжа том, «свернутом» виде: клиент переходит от восприятия себя как недостойного, непринятого и не заслуживающего быть объектом любви к подтверждению того, что он принят, уважаем и любим в рамках лимитированных отношений с терапевтом. «Любим» - пред полагает в данном случае самый глубокий и обобщенный смысл: быть понятым и принятым Другим на глубинном общечеловече ском уровне. Развернутое описание процесса Роджерс дает в своей книге под знаменательным названием «Становление человека», где пишет: «Если терапия была оптимальной, интенсивной, равно как и экстенсивной, то это может означать, что терапевт сумел всту пить в глубокие личностные субъективные отношения с клиентом, отнесясь к нему не как ученый к объекту исследования, не как врач, предполагающий диагноз и лечение, но как личность к личности. Это может означать, что терапевт был искренним, не прятался за защитным фасадом, а встречал клиента чувствами, которые он по-настоящему испытывал.
Для клиента оптимальная терапия могла бы состоять в исследо вании все более и более странных, неосознанных и опасных чувствв самом себе, эти исследования оказываются возможными только в силу постепенного понимания клиентом, что он полностью принимается. Таким образом, клиент знакомится с элементами своего опыта, которые прежде изгонялись из сознания как угрожающие, наносящие вред структуре его самости. Он обнаруживает, что ис пытывает эти чувства полностью, всецело во взаимоотношениях, так, что в какой-то момент он и есть свой собственный страх или гнев, собственная уязвимость или сила. И когда клиент проживает эти столь разнообразные чувства во всех степенях их глубины, то понимает, что переживает себя, что сам является всеми этими чув ствами. Клиент находит свое поведение изменившимся в конструк тивную сторону в соответствии с заново пережитой самостью. Он приходит к пониманию ненужности страха, который несет его пе реживание, но свободно приветствует его как часть своей изменив шейся и развившейся самости». [Цит. по: Кан М. Между психотера певтом и клиентом. - СПб., 1997. - С. 50].
Таким образом, в качестве самого общего результата терапии можно считать возрождение способности жить полноценной жиз нью или, в терминологии Роджерса, обретение способности к пол ноценному функционированию. Клиент «становится человеком», главными чертами которого являются открытость к переживанию, экзистенциальный образ жизни (жизнь «здесь и теперь»), организ мическое доверие к своим внутренним ощущениям как критерию вы бора, эмпирическая свобода («единственный, кто отвечает за мои собственные действия и их последствия, - это я сам»), креативность и творческий образ жизни. Человек, полноценно живущий, - это не статичное, раз и навсегда зафиксированное состояние, а процесс, и постоянно находиться в процессе изменения означает движение к своей истинной самости, «сердцевина» которой есть любовь и доб ро (Rogers, 1961). Но и для терапевта, если «встреча» состоялась, она будет продолжаться в его внутреннем росте, в изменении его взгляда на самого себя, в обогащении его чувств, затронутых этой «встречей».
Терапевтические методы
Разработке собственно технической, или методической, сторо ны терапевтического процесса Роджерс не уделял самостоятельно го внимания, и по принципиальным соображениям: ведь если изме нения есть следствие экзистенциальной встречи, своего рода инсайта в отношениях между людьми, то ни в каком техническом оснаще нии подобная встреча не нуждается. В определенном смысле в ка честве терапевтических методов можно рассматривать сформули рованные Роджерсом необходимые и достаточные условия терапев ического процесса, а именно: искренность (генуинность, конгру нтность), безусловное позитивное отношение и эмпатическое по ниманне. На наш взгляд, именно такое понимание отношения к
методам терапии более всего было созвучно внутренней логике дви жения от клиенто-центрированной терапии к терапии; центриро ванной на человеке, как стали наименовать эту систему сподвиж ники Роджерса в последние годы его жизни и профессиональной деятельности. Трудность, однако, заключалась в том, что, если Род жерсу каким-то неуловимым образом, самой атмосферой отноше ний, огромным обаянием его личности удавалось реализовывать на практике свои методы, то вопрос об обучении им будущих тера певтов не мог решаться автоматически по принципу «делай, как я». Первые исследования группы Роджерса в области психотерапии, проведенные еще в 1940-1950-х гг., отчасти пытались найти реше ние этой задачи в рамках анализа «вкладов» в терапевтический ди алог терапевта и пациента, а также соотнесения вербального и не вербального поведения участников с целью определения критери ев их конгруэнтности-неконгруэнтности. Результаты этих иссле дований и являлись эмпирическим доказательством предположе ния, что для осуществления конструктивных личностных измене ний необходимо и достаточно наличие шести терапевтических ус ловий.
Таким образом, основными (и, по сути, единственными конгру энтными «духу» теории Роджерса) методами терапии, центрирован ной на человеке, мы можем считать эти шесть фундаментальных прин ципов, рассмотренных в предыдущих разделах этой главы, а также некоторые вытекающие из них следствия.
Еще раз выделим их:
искренность и подлинность терапевта;
безусловное позитивное отношение;
эмпатическое понимание;
фасилитация все более полного опыта переживаний;
фасилитация все более полного осознания происходящего*
подтверждение уважения и безусловной ценности клиента пу тем отказа от советов и рекомендаций;
передача эмпатического понимания внутренней системы ко ординат клиента путем «зеркального отражения», как вербально го, так и невербального.
Закончить эту главу мне бы хотелось строчками стихов Б.Л.Па стернака; они как нельзя более точно отражают мое личное впечат ление о Карле Роджерсе, оставленное им после проведенной в 1986 г. в Москве «группы встреч»:
И должен ни единой долькой Не отступаться от лица, Но быть живым, живым и только. Живым, и только до конца.
Упражнения и вопросы
Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших чувств, любых и всяких; помните, что, какими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются, но всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля - все, что вы делаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если же вы решите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь исполь зовать свежие выражения, метафоры или телесную экспрессию.
Самость (Самоценность)
Упражнение 1. «Линия моей жизни». Нарисуйте «лесенку», каж дая ступень которой обозначает важнейшее событие вашей жизни от рождения до настоящего момента. Задайте себе вопрос: «Где я нахожусь на линии жизни прямо сейчас?» Как вы чувствуете себя, поместив себя на ступеньку «здесь и сейчас». Как вы осознаете свое Я в контексте всей прошлой жизненной истории? Какова будет сле дующая «ступень» в вашей жизни?
Упражнение 2. «10 автобиографических утверждений». Если бы существовал некто, способный заглянуть в вашу душу и понять ее как никто другой, какие 10 наиболее существенных вещей он мог бы узнать о вас, что, скрытое от посторонних глаз, замаскирован ное одеждой, вежливостью, привычками, ролями, он, единственный, открыл бы в вас?
Упражнение 3. «Позвольте родиться своей самости!» Приготовьте пластилин, краски, баночку с водой, бумагу. Сядьте на пол или ков рик, прикройте глаза и расслабьтесь. Представьте себе фантасти ческую ситуацию - вы можете родиться вновь! Ощутите всем те лом, как вы меняетесь, готовитесь появиться на свет... и наконец! первый крик и первый вздох: «Кто Я?». Пусть ваши руки сами отве тят, рисуя, изображая в пластилине (глаза хорошо прикрыть). Ког да закончите, откройте глаза, посмотрите на только что родившее ся свое Я, примите его в свое сердце, поприветствуйте его! Спойте колыбельную, сочините приветственное стихотворение!
Рекомендуемая литература
Мартин Бубер - Карл Роджерс: Диалог // Московский психотерапев тический журнал. - 1994. - № 4.
Мэй Р. Терапия сегодня, Эволюция психотерапии: В 4т. - М., 1998. - Т. 3.
Роджерс К. Клиенто-центрированная терапия. - М., 1997,
Кан М. Между психотерапевтом и клиентом. - СПб., 1997.
Сэнфорд Р. Исследование эволюции клиенто-центрированного под хода в психотерапии // Эволюция психотерапии. - М,, 1998.
Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. - М., 1986.
Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. - СПб., 1997.
Rogers С. Therapy, Personaity and Interpersona Reationships // In Psychoogy: A Study of a Science / Ed. by S. Koch. - N.Y., 1959.
Rogers С On Becoming A Person. - Boston, 1961.
10. Rogers С Car Rogers on encounter groups. - N.Y., 1970.
Глава 7 СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Мое «я», мой характер, мое имя - все было в руках взрослых; я приучился видеть себя их глазами, я был ребенком, а ребенок - это идол, которого они творят из своих разочарований.
Жан Поль Сартр
Системная семейная терапия основана на предпосылке, что ин дивидуальную человеческую личность можно понять только в кон тексте ее социальной среды. Иными словами, учитывая онтологи чески присущий человеку способ существования, он «приговорен к общению».
Системно-коммуникативная модель семьи
В 1950- 1960-е гг. этот вид психотерапии только зарождался, как утверждается в обзорном исследовании К. Бродерика и С. Шреде ра, опубликованном в 1991 г. Согласно точке зрения авторов, эти два десятилетия стали свидетелями утверждения в науке общей тео рии систем в биологии и кибернетике, в вычислительной технике. Вместо того чтобы согласно научной традиции, аналитическим пу тем разделять изучаемые явления на мельчайшие элементы, напри мер, электроны, нейтроны и т.д., общая теория систем (Л.Фон Бер таланфи) отстаивала приоритет 1) принципа целостности, несво димости целого к сумме элементов, 2) принципа развития через ус тановление и усложнение внутрисистемных и внесистемных связей. На первый план выдвигалась проблема совершенствования меха низмов «обратной связи», т.е. способов коммуникации, управле ния и контроля, общих как для биологических, так и кибернетиче ских систем (Н. Винер).
В самом общем виде под системой понимается набор элементов, находящихся в постоянной взаимосвязи. Например, семья как сис тема не просто включает в себя х индивидов. Она, кроме того, охва тывает их перекрестные взаимоотношения, а также взятый в комп-лексе контекст, в котором обитает семья, и существующий свод правил этой семьи. Даже постоянные ролевые названия, закрепляемые за различными членами семьи» такие как «родитель» и «ребе нок)», дают понять, что между двумя обозначенными индивидами существует устойчивая связь.
Система - это набор организованных в соответствии с опреде ленными правилами элементов. Принципы организации предпола гают, что, как только из разрозненных элементов составлена ус тойчивая комбинация взаимосвязанных элементов, создается един ство, целостность, не сводимая к простой сумме составляющих ее единиц. Супружеская система, например, может быть разделена только на две составляющие (два отдельных индивида), которые являются двумя индивидуальными подсистемами. Но между отдель но взятыми индивидами существует устойчивая взаимосвязь, созда ющая супружескую подсистему: таким образом, в супружеской си стеме получается, что 1-4-1=3.
Система организована таким образом, что связи между элемен тами определяют границы как вокруг системы в целом, так и вокруг каждой входящей в нее подсистемы. В биологии эти границы четко различимы: у любой клетки есть мембрана, у любого животного есть кожа. В системах, элементами которой являются люди, грани цы зачастую более абстрактны, они задаются правилами взаимо отношений. Например, правила моногамии позволяют определить границы традиционного брака. Супруг, который вступил в поло вую связь на стороне, «переходит границу» или же начинает дей ствовать, выходя за рамки взаимосвязи между супругами. Границы могут быть и весьма неясными и расплывчатыми; их определяют расплывчатые правила по поводу того, кому и с кем позволительно взаимодействовать и как взаимодействовать. В семьях, где практи куется кровосмешение, границы между подсистемами родителей и детей настолько плохо обозначены, что отношения между подсис темами выходят на грань патологии. Правила недопущения крово смешения очень важны хотя бы потому, что они помогают опреде лять рамки здоровых семейных отношений. Однако границы могут быть и чрезмерно ригидными, не допуская адекватного взаимодей ствия между составляющими систему индивидуальностями или меж ду разными системами. Так, семьи, практикующие надругательства над детьми, зачастую жестко изолированы от более крупных обще ственных систем и поэтому не в состоянии принимать со стороны общественную помощь, которая могла бы содействовать прекра щению надругательств. Другой пример: если жизнь семьи прохо дит под девизом «Мы сплоченная и дружная семья!», то любые над ругательства над членами семьи станут расцениваться ими как «па тологические фантазии», а их реальная жертва окажется, таким об разом, в изоляции и будет подвергнута остракизму «изнутри».
Системы связаны друг с другом посредством нескольких иерар хических уровней. Каждая система состоит из подсистем низшего порядка и в свою очередь является частью более широкой системы. Семейная система состоит из индивидуальных подсистем - супру жеской, детской и родительской. Кроме того, семейная система яв ляется частью более обширной системы местной общины. Та, в свою очередь, иерархически связана с более крупной системой террито риального сообщества, которое в конечном счете входит состав-ной частью в нацию.
Для эффективного функционирования систем нужны методы кон троля за их организационной структурой. Живые системы можно уподобить стабильным, динамично развивающимся государствам. Они отражают состояние системы, не меняющейся структурно с течением лет. Теория систем подчеркивает сбалансированность или стабильность отношений между элементами системы. Очень часто эти два качества ошибочно принимаются за отсутствие гибкости, т.е. как принужденное и косное формирование моделей поведения. На самом же деле обсуждаемая теория делает упор на контролиру емость изменений, благодаря которой появляется возможность раз вития внушительного количества очень сложных типов взаимосвя зей. Механизмы контроля позволяют элементам системы поддер живать динамичные взаимоотношения друг с другом. У элементов системы есть возможность вступать друг с другом в осмысленные отношения, а потому имеется целый набор весьма изощренных ме ханизмов контроля. Контроль, с одной стороны, позволяет удер живать элементы системы в определенных рамках, а с другой сто роны, адаптироваться к изменяющимся условиям существования.
Контроль за адаптацией - ключевой момент в осознанном изме нении системы. Контролируемый рост приводит к росту физиче ской массы клеток, дифференциации биологической ткани, орга нов, а также к развитию человеческой личности. Неконтролируе мый рост, как, например, рост числа раковых клеток, влечет за со бой дезорганизацию и даже смерть живой системы. Концепция го-меостаза, или равновесия, элементов системы, помогает объяснить, как живые системы контролируют и поддерживают стабильность своего состояния. Физиолог Уолтер Кэннон в 1939 г. впервые опи сал набор механизмов внутреннего регулирования нейроэндокрин-ной системы, функции которой - поддержание в неизменности па раметров внутренней среды организма - постоянного артериаль ного давления, температуры и содержания воды. Если изменения внутри организма начинают переходить пределы безопасности, в действие приводятся механизмы регуляции гормональной и веге тативной нервной систем, чтобы вернуть состояние в норму.
Семейные системы также обладают собственным механизмом контроля над деятельностью своих элементов. Их цель - поддержи вать приемлемый баланс поведения членов семьи. Исследователи отмечают, что наблюдается на удивление устойчивый баланс рече вого общения. В семейных системах с высокой степенью речевых контактов между членами семьи отмечается стабильный коэффициент вербальных коммуникаций, когда члены семьи собираются вместе, в то время как степень речевой активности отдельных чле нов может сильно различаться.
Механизмы, значительно влияющие на процессы саморегуляции супружеских или семейных систем, аналогичны сервомеханизмам в кибернетике (Н. Винер, 1962). Циклы обратной связи - самые важ ные механизмы контроля. Два события могут быть связаны между собой не только линейными причинно-следственными отношения ми, но и цикличными отношениями, отличительная черта которых -позитивно или негативно выраженная обратная связь.
При позитивной обратной связи количественные и качествен ные изменения в одном из элементов системы оказывают возврат ное воздействие на количественное и качественное состояние дру гого элемента. Такой вид последовательности предполагает усиле ние возвратного эффекта при отклонениях от нормы. Таким обра зом, позитивная обратная связь увеличивает отклонения и служит механизмом саморазрушения, ее можно уподобить ситуации убе гающего кипятка, когда рамки нормального существования взаи мосвязей между элементами пробиты, и система больше не в состо янии функционировать. Так, бурные ссоры в семье могут выйти из-под контроля, так как гнев одного супруга подогревает гнев дру гого и возвращается назад в значительно усиленном виде. Выброс злобы в атмосферу может на время вывести систему из строя, а то и полностью ее уничтожить.
Негативная обратная связь, наоборот, уравновешивает различ ные девиации между элементами данной конкретной системы. Она помогает поддерживать стабильность отношений в браке и семье в целом. Если один из членов семьи выплескивает раздражение, то другой член семьи будет болезненно переживать этот всплеск. И если оба отклонения от нормы уравновешивают друг друга, то в семье создается враждебность, которая поддерживается на постоянном уровне.
Для живых систем характерна открытость. Это означает, что они могут как выбрасывать энергию за свои пределы, так и получать ее извне. Информация является крайне важным для живых систем ви дом энергии, поскольку служит уменьшению неопределенности. Увеличение объема информации позволяет значительно повысить уровень структурной организации системы. Если информация долж ным образом запрограммирована или сгруппирована, то функцио нальные характеристики системы становятся совершенней. Пере дача информации (коммуникация) включает в себя преобразова ние информации из одного состояния в другое или ее перемещение из одной точки пространства в другую. Основополагающие концепции общей теории систем и киберне тики дали мощный заряд интеллектуального вдохновения разра ботчикам инновационных методик системной терапии. Поскольку на этот вид психотерапии нет общепринятой точки зрения, в дан ной работе будут рассмотрены три подхода - коммуникационно-стратегический, структурный и теория М. Боуэна. Системная тера пия сфокусирована на паттернах и схемах взаимоотношений меж ду членами системы, а не на судьбе отдельного индивида, поэтому в нашем изложении опускаются те аспекты соответствующих мето дик (подходов), где рассматривается теория личности. Однако во всех трех подходах значительное внимание уделяется нарушению внутрисемейной коммуникации в качестве общего механизма раз вития, поддержания и стабилизации психопатологии и соответствен но семейной психотерапии - как способа избавления от нее.
Системная коммуникативная терапия
Коммуникативный подход к психотерапии появился на свет ско рее благодаря усилиям двух связанных между собой организаций, чем в результате деятельности какого-то одного человека. Первая организация «Проект изучения нарушения коммуникации по прин ципу двойной связи (Doube Bind Communications Project)» основа на в 1952 г. Грегори Бейтсоном. Участниками проекта были Джейн Хейли и Джон Уикленд, консультантом - Дональд Джексон. Дру гой организацией стал Институт исследования психической деятель ности (MRI, Menta Research Institute), созданный Джексоном в 1958 г. при участии Вирджинии Сатир и Пола Вацлавика в каче стве консультантов. У этих двух организаций были весьма расплыв чатые административные границы, так как Джексон работал и в той и в другой. Проект базировался в Институте исследования пси хической деятельности, и когда он в 1962 г. прекратил свое суще ствование, Дж. Хейли и Дж. Уикленд перешли работать в MRI. Вовсе неудивительно, что местом основания и той и другой организации был Пало-Альто - небольшой город, входящий в калифорнийскую Силиконовую Долину, - ставший одним из ведущих мировых цент ров программирования и кибернетики, в 1960-е гг. бывший Мек кой «цвета» научной мысли Америки.
Все упомянутые ученые были глубоко убеждены, что понима-ние процесса передачи информации - ключ к познанию человече ского поведения. Сотрудники института даже сделали вывод, что все человеческое поведение - это коммуникация, т. е. передача и об мен информацией. Мы в равной степени не можем избежать как того, чтобы не вести себя каким-то образом, так и того, чтобы не обмениваться с другими информацией. «Таким образом, невозмож ность не вступать в коммуникацию делает все ситуации, в которые включены два или более человека, межличностными, коммуникационными» (Вацлавик П. и др., 2000. - С. 84).
Изучение общения изначально было сосредоточено на исследо вании нарушения коммуникативных процессов в семьях больных шизофренией и установлении связи между специфическими нару шениями коммуникации (в виде известного благодаря работам Г.Бейтсона феномена «двойной связи» - в первую очередь) и симп томами шизофрении. В 1959 г. образовалась экспериментальная группа и группа проведения семейной терапии. Взаимодействие чле нов семейных систем стали записывать на кинопленку, а затем уче ные пытались отделить «шизофреническую» коммуникацию от «нормальной». Группа семейной терапии проводила наблюдения за семьями «в естественной среде обитания». В практику вводились многие методы лечения, основанные на теории коммуникации а кроме того, интенсивно занимались научными изысканиями, позво лившими создать ныне широко известную научную школу - пало альтовское направление изучения коммуникации. Работы сотруд ников института были посвящены в основном анализу коммуника ции между индивидами, а впоследствии - между членами семейных систем. Затем были разработаны способы терапевтического вме шательства в отношения между одним индивидом и другим и меж ду всеми членами семьи.
Постепенно организационная структура этих двух групп начала меняться, проект Бейтсона был завершен в 1962 г., а сам Г. Бейт сон, вплоть до своей смерти в 1980 г., продолжал разрабатывать теорию коммуникации применительно к многообразным проявле нием поведения человека и животных. Д.Джексон умер в 1968 г. Его карьера была короткой, но плодотворной. В. Сатир покинула Институт и стала одним из основателей движения за развитие по тенциальных возможностей человека. Это движение зародилось в Калифорнии и быстро превратилось в явление мирового масшта ба. Позже она путешествовала, проводя сеансы гуманистически-ори ентированной коммуникативной терапии; посетила она и нашу стра ну. Умерла Сатир в 1988 г. Дж.Хейли стал работать в Филадель фийской клинике лечения и воспитания детей и вместе с Сальвадо ром Минухином принял участие в создании Центра семейной тера пии, а затем основал собственный Институт семейной терапии в Вашингтоне, которым продолжает руководить в настоящее время вместе со своей женой Клоу Мейденс.
Таким образом, оказалось, что целая научная группа, в состав которой входило столько блистательных ученых, в течение многих лет посвятила себя разработке одной теории психотерапии. Одна ко результаты этих разработок оказались гораздо более универсаль ными, чем это представлялось в те годы: была создана совершенно новая методология изучения межличностной коммуникации, семьи, семейной патологии и психотерапии. Перестал быть чисто умозрительным и спекулятивным тезис о семейном генезе психопатологи чсских симптомов, равно как стала очевидной не только патоген ная роль семьи, но и скрытые в семейных отношениях потенциаль но здоровые и животворные силы.
Модель психопатологии коммуникативных процессов
Специалисты по системной терапии часто отмечали, что ослаб ление психической патологии у одного члена семьи сопровожда ется ее усилением у других членов семейной системы. Однажды у доктора Д.Джексона была пациентка, лечившаяся от депрессии. По мере того как ее состояние улучшалось, муж пациентки стал звонить Джексону и жаловаться, что эмоциональное состояние жены ухудшается. Устойчивое улучшение состояния жены привело к тому, что муж лишился работы и в конце концов покончил жизнь самоубийством. Можно довольно просто справиться с энурезом ребенка, гораздо труднее помочь супругам, между которыми после выздоровления ребенка образуется вакуум. По своей сути, психиче ская патология - процесс передачи информации между членами семьи, а не внутриличностная проблема одного члена семьи. Пси хиатрический симптом рассматривается как поведение, соответ ствующее происходящему взаимодействию. С этой точки зрения шизофрения может быть понята как единственно возможная реак ция на абсурдную или непригодную для существования коммуни кационную среду. Патология служит гомеостатическим механиз мом, благодаря которому члены семьи поддерживают внутренний функциональный баланс своей системы. Когда перед семьей воз никает внешняя угроза, она пытается восстановить баланс внут ренних связей путем развития странного, спутанного или приво дящего в замешательство поведения, путем психотических эпизо дов или других патологических реакций. Бывает, что относитель ное семейное благополучие поддерживается за счет эпизодиче ских драк между родителями; более частые драки уже опасны, так как насилие рискует выйти из-под контроля, и озабоченность ре бенка действиями родителей может выразиться в симптомах на рушения его поведения. Симптомы дезорганизации детского по ведения служат негативной обратной связью, приводящей к при остановке «боевых действий», поскольку у родителей возникает озабоченность появлением «идентифицируемого пациента» (ИП). Но на самом деле пациентом становится вся семейная система, а не только пациент, у которого развились психотические симпто мы, направленные на спасение системы; он-то как раз выполняет роль спасателя.
Таким образом, симптом, болезнь или нарушение поведения здесь рассматриваются в качестве специфической коммуникации; иногда ее называют «трансакцией», имея в виду, что подобная коммуникация выполняет функции защитного маневра, прагматически «выгодного» всем участникам коммуникации.
Правила поддержания взаимоотношений обеспечивают семей ной системе наличие стойкой организационной структуры. Кроме того, они регулируют способы и схемы сообщения информации. Модели взаимоотношений в семье устанавливаются в зависимости от того, кто и кому передает информацию, какую информацию и как ее передает. Например, в большинстве семей существует прави ло: когда родители общаются друг с другом на повышенных тонах, дети пребывают вне перепалки. У супружеской подсистемы четко очерченные границы, и дети не допускаются к спорам, имеющим двустороннюю направленность.
Когда схемы коммуникации в семье размыты, правила передачи информации становятся настолько неопределенными, что реакци ей на столь невыносимую неопределенность коммуникативной сре ды становится развитие психопатологии. Так, в 1960-е гг. широко изучалась проблема коммуникативного происхождения шизофре нии и, в частности, роль правила «двойной связи», благодаря кото рому коммуникация становится разрушительной и даже «шизо-френогенной».
Классический пример ситуации, приводящей к появлению по добной коммуникации, описан Грегори Бейтсоном. К молодому че ловеку, достаточно основательно подлечившемуся после обостре ния шизофрении, пришла в больницу мать. Он рад был ее увидеть и импульсивно обнял за плечи. Она съежилась. Он убрал руку, а мать спросила: «Так ты меня больше не любишь?» Сын вспыхнул, мать сказала: «Дорогой, не надо так быстро раздражаться и бояться сво их чувств». Пациент смог пробыть с ней только несколько минут. После ее ухода он набросился на медсестру, и его пришлось переве сти в палату для буйных пациентов. Как понять проишедшее в тер минах «двойной связи»? В процессе общения мать и сын обменива ются двумя несовместимыми сообщениями. Словесно мать сооб щает сыну о своем желании быть к нему ближе, но на невербальном уровне тот факт, что она сжимается, сигнализирует сыну о желании матери быть подальше от него. Когда сын снимает с ее плеча руку, мать, противореча своему невербальному сообщению, спрашива ет: «Так ты меня больше не любишь?» Какими должны быть мать и сын друг для друга - близкими людьми или далекими? Сын не мо жет выиграть это сражение. Если он пытается приблизиться к ней, она съеживается; когда же он отстраняется, она огорчается. И нет ничего удивительного, что сын сначала приходит в замешательство, а потом становится враждебным.
В книге «Психология межличностных коммуникаций» [5], пере веденной недавно на русский язык, П.Вацлавик, Дж.Бивин и Д.Джексон формулируют концепцию коммуникации в виде пяти аксиом. Первая аксиома уже была нами упомянута: избежать процесса общения невозможно. Отсутствие слов» молчание, конечно, тоже способ общения, хотя оно в силу своей многозначности часто невер но интерпретируется и понимается неосознанно или намеренно.
Аксиома вторая утверждает, что кроме передачи информации о содержании коммуникация предполагает передачу сообщения об отношении в виде воздействия на партнера путем неявного убежде ния, установки, команды или метакоммуникативного послания, и именно они определяют характер взаимодействия членов системы, его параметры. В недавно еще шокировавшем отечественного зри теля фильме «Маленькая Вера» жена исправно поставляла своему доброму, слабовольному мужу чудесные огурчики собственного за сола - вряд ли она осознавала садистически провокативный смысл своих действий; муж же исправно следовал жениному «посланию» и пил.
В. Сатир (1967) подчеркивала, что если содержание и установка совпадают, то отношения между людьми можно считать гармонич ными, конгруэнтными. Если два уровня коммуникации некон груэнтны, как в том случае, когда мать словесно выступает за бли зость к сыну, а на деле дает ему установку отдаляться, то отноше ния между людьми, скорее всего, будут отмечены дисгармонией и патологией.
Третья аксиома утверждает, что характер взаимоотношений за висит от пунктуации, т. е. от того, как «размечены» элементы в по следовательностях коммуникационных сообщений и каков харак тер этой последовательности. Если коммуникация не заканчивает ся, пока пославший сообщение не скажет «последнее слово», и если давший посыл обязательно «оставляет последнее слово за собой», то такая «пунктуация» означает, что коммуникатор, чье слово все гда последнее, имеет большой вес в структуре взаимоотношений.
Четвертая аксиома гласит: люди общаются как вербально, так и невербально. Вербальная коммуникация наиболее ясна по содержа нию, но не содержит информации о характере отношений между членами системы и о способе реализации этих отношений людьми, обменивающимися информацией. Невербальная коммуникация больше рассказывает нам о чувствах, самооценке и взаимной оцен ке коммуникаторов, чем о содержании посланий - ведь слезы мо гут быть знаком не только горя, но и радости. Таким образом, пред лагается модель уровневой структуры коммуникации, где наруше ния во взаимодействии понимаются как следствие смешения уров ней содержания и отношения. Пример первый. Муж и жена живут в постоянных и исступленных спорах по любому поводу и ни в чем не могут достичь согласия. Когда однажды жене удается логически доказать мужу, что на самом деле он ошибается, он отвечает ей: «Ну, ты, возможно и права, но ты ошибаешься, потому что спо ришь со мной». Пример второй. На приеме у психотерапевта жена на протяжении всего сеанса рассказывает о супружеских разногласиях: кому выносить вечером мусорное ведро, кто должен забирать из сада дочку, кому гулять рано утром с собакой - муж сидит молча и отрешенно, В конце встречи терапевт осведомляется у обоих, не хотят ли они что-либо сказать напоследок. Муж, тяжело вздохнув, выдавливает из себя: «А что тут я могу добавить, она как говорит, так и есть... Только вот раньше она такой борщ для меня готовила, а теперь перестала». О чем они говорят и что их волнует, борщ или то, как муж и жена относятся друг к другу, какими видят себя и другого, нравится ли им все это или огорчает, вот в чем вопрос. Следовательно, основу межличностных конфликтов составляет кон фликт на метакоммуникативном уровне.
Согласно пятой аксиоме обмен информацией может быть либо симметричным, либо комплиментарным, т. е. дополняющим в зави симости от типа взаимоотношений. Симметричность подразумева ет партнерское равенство сторон: при равноправии любая из сто рон может попеременно брать на себя роль лидера или подчинен ного. Если же один все время поводырь, а другой - ведомый, то отношения комплиментарны. Развитие психической патологии не исключено ни при одном, ни при другом типе отношений. Решаю щим фактором является способность системы к удержанию гибко го баланса между стабильностью и необходимостью изменений со образно с актуальными состояниями и циклами семейного разви тия; в противном случае возможно два патологических состояния системы: или распад, или злокачественный гомеостазис. При сим метричности соперничество между членами системы может дойти до точки перегрева, так как каждый из членов семьи стремится до казать свое «право». Споры становятся бесконечными. Соревнова ние между родителями идет по любому поводу, хотя есть и тради ционные направления - борьба за власть и влияние, за любовь де тей, за контроль над распределением семейного бюджета. «Воен ные действия» разворачиваются открыто, шумно, демонстративно, с привлечением всех членов семьи, включая дальних родственни ков и соседей: сопровождаются угрозами развода, раздела имуще ства, детей и т.д. В рамках симметричности патология коммуника ции приведет, вероятнее всего, к распаду в конце концов всех внут рисемейных связей и взаимоизоляции.
Комплиментарные взаимоотношения в качестве патологической коммуникации означают ригидную фиксацию на строго определен ной и неизменной «наклонной» плоскости ролевого общения по принципу лидер - ведомый. Родитель, настаивающий на том, что бы молодой, но уже взрослый член семьи, остался в статусе ребен ка, содействует тем самым отношениям патологического симбиоза. Трудность самовыделения из семейного «мы» способна привести к деперсонализации, к спутанности самоощущения или же агрессив ному, направленному утверждению собственного Я. Если в семей ной системе прочно укореняется комплиментарность, один из супругов должен постоянно контролировать все происходящее и до минировать над остальными членами системы. Ощущается недо статок взаимности» отсутствие уступчивости, и весь комплекс суп ружеских и семейных взаимоотношений служит интересам и взгля дам доминирующего супруга. Более слабый партнер позволяет бо лее сильному партнеру доминировать, чтобы не ставить судьбу бра ка и семьи под угрозу, если даже доминирование партнера осуще ствляется с проявлением патологических форм поведения. Прави ло в таких семьях - примиряться со всем, несмотря на то, что при миренчество временами компрометирует человека в глазах других. Чрезвычайно распространенный и опознаваемый стереотип отно шений: смиренная и всепрощающая жена мужа-алкоголика, кото рого уже выгнали с работы, позабыли друзья, дети устали нести пожизненный крест. Супруга терпит (детей ведь тоже не выбирают, а муж - еще один ребенок) и даже не делает попытки заставить его лечиться. Муж-алкоголик, таким образом, вручает себя членам се мьи, тем самым организуя их жизнь вокруг опеки и заботы о себе (известная модель контроля отношений по типу «маленького дес пота»); жена получает при создавшемся положении неоспоримую власть и контроль, дети - индульгенцию за любую делинквентность.
Всякая последовательность высказываний может быть понята под углом зрения предложенной коммуникативной модели. В прак тике семейного консультирования терапевту, как правило, вполне достаточно бывает попросить рассказать о самом банальном слу чае разногласия между членами семьи, а затем просто внимательно слушать и наблюдать, пока структура коммуникации проявится. В диагностических целях могут использоваться любые процедуры, сконструированные по принципу гомеостата и предполагающие принятие совместного решения после взаимного обмена мнения ми. Одной из таких процедур является Совместный Тест Роршаха (СТР), применение которого позволило выявить метакоммуника тивные паттерны, соответствующие им самооценки и взаимные пер цепции партнеров (Е.Т.Соколова, 1989). Ниже приводится пример из наших исследований того времени.
Пример.
Супруги - клиенты семейной психологической консультации, обратив шиеся в связи с частыми ссорами и сексуальными дисфункциями у мужа.
Таблица 2 Теста Роршаха.
Муж первым берет таблицу и молча ее рассматривает.
Жена. Ну, как ты смотрел?
Муж. Вот как...
Жена. Я ничего определенного не могла сказать... Вот так - мне это красное мешало... Если это убрать, то похоже на цветок...(сме ясь и чуть не плача одновременно).
Муж (напряженно, тяжело дышит, ерзает на стуле). Трудно сказать...
Жена (заискивающе-раздраженно, слегка прильнула к мужу). Но неужели ты ничего не можешь сказать?..
М у ж. Ну это... (Взглядом показывает на таблицу 1, ответ на ко торую был «половые органы»)
Жена. Ну что-то маленькое оттуда выглядывает, да?
Муж (решительно, прямолинейно и безапелляционно). Мне кажет ся, на половые органы смахивает.
Жена. Хм... (Застенчивый смешок.) Какой ты все-таки... У тебя все одно к одному. Я не могу согласиться. (Тон становится реши тельным.) Это скорее всего экзотический вид. (С назидательной ин тонацией.)
Повторяя здесь ранее данную этому примеру интерпретацию, от мечу самые яркие черты коммуникации супругов - трюковый транс актный маневр и безысходность парадокса. Очевидно, что и муж и жена оба испытывают сексуальное напряжение, между тем в этой паре с комплиментарным типом коммуникации действуют два взаи моисключающих правила: «Секс - дело грязное!» и «Муж должен сексуально вожделеть к жене!». Асимметричная атрибуция источ ника сексуального возбуждения призвана избавить жену от чувства стыда. Если она не будет поддерживать мужа, она будет чиста, но останется (и остается) без секса. Но именно отсутствие интимной жизни было поводом обращения в консультацию, инициатором которого была она. Муж готов проявлять практическую инициа тиву, он чувствует двусмысленность поведения жены, ее эмоцио нальную нестабильность, ее робкие попытки заигрывания он готов поддержать и пойти еще дальше. Наконец, он делает решительный шаг, но здесь его настигает решительное и немного презрительное отвержение- она действительно «не может согласиться»! Муж обес куражен и на какое-то время выведен из строя. Стоит добавить, что супружеская пара не склонна замечать взаимные фрустрации и от сутствие подтверждающих самоценность каждого обратных связей. К тому же единственное, что могло бы придать подлинность их жизни, - чувственность (которая могла бы расцвести наподобие «эк зотического вида цветка») заглушается.
Теория и содержание терапевтического процесса
Если психическая патология является функциональным послед ствием невнятного или деструктивного способа передачи инфор мации, то лучший способ ее коррекции - помочь индивидам, чле нам системы, начать передавать информацию более ясным и конст руктивным путем. Упор в коммуникативной терапии делается не на содержание коммуникации, а скорее на аспекты, определяющие характер взаимоотношений. В фокусе внимания не столько содер жание передаваемой информации, сколько способы ее передачи (не что, а как), методы и средства общения людей между собой, создающие смысловой контекст и подтекст этого общения, метакомму никация, т.е. «коммуникация относительно коммуникации». По-скольку люди могут связываться между собой только посредством коммуникации, то, следовательно, изменив способы своей коммуни кации, они могут изменить способы своего эмоционального отноше ния друг к другу.
Однако следует иметь в виду, что действующие в семейных сис темах гомеостатические механизмы делают эти системы крайне не податливыми к переменам. Поэтому для эффективного изменения правил конкретной семьи в сфере коммуникации и построения вза имоотношений психотерапевт должен иметь стратегию действий (провести так называемую стратегическую терапию), чтобы преодо леть ригидное сопротивление семьи.
Развитие осознания проблемы
Особо важной задачей для коммуникативной терапии Дональд Джексон считал развитие у членов семьи осознания того, что по своему характеру принятые в семье правила коммуникации и по строения взаимоотношений являются дисфункциональными. Джек сон предполагал, что, прежде чем произойдут реальные изменения, семье необходимо понять, какими должны быть правила нормаль ного функционирования, механизмы коммуникации и построения взаимоотношений. Для этого вовсе нет надобности воссоздавать историю возникновения семейных правил «достаточно обнаружить и осознать дисфункциональные способы общения «здесь и сейчас». Затем, действуя в соответствии с установками психотерапевта или противопоставляя себя им, члены семейной системы смогут сами убедиться, что в сложившемся комплексе взаимоотношений действи тельно присутствует дисфункция.
Задача номер один для джексоновского терапевта - не зарываться в содержание коммуникации. Когда акцент смещается на истори ческий аспект развития патологии, создается опасность очень быс тро упустить из виду то, каким образом осуществляется коммуни кация в текущий момент времени в конкретных условиях. Посколь ку по установленным правилам «семейная драма» разыгрывается в настоящем, терапевту требуется уяснить, кто и с кем находится в процессе коммуникации, что является предметом коммуникации, каким образом она осуществляется. Во время первых сеансов тера певту необходимо прояснить, как в семье сложились функциональ ные правила общения и осуществления отношений. Здесь важная роль принадлежит искусству терапевта «вести перекрестный доп рос» и добиваться участия каждого из членов семьи. Его вопросы призваны довести до осознания, чего семья ожидает от каждого из родителей, какую роль играет каждый ребенок, кому атрибутиру ется ответственность за патологию.
Прояснение способа коммуникации. Терапевт пытается разблоки ровать эти участки для того, чтобы стал возможным более ясный обмен информацией, после появления которого, возможно, про изойдут изменения в семье.
Переименование, или переструктурирование, - это способ вскрыть правила, по которым живет и действует семья. Мать и дочь разго варивают, вдруг мать начинает плакать. Поскольку в данной семье на дочь навешен ярлык агрессора, ее считают причиной материн ских слез. Дочь даже как бы подтверждает это неписаное заключе ние о самой себе, заявляя, что вовсе не намеревалась расстраивать мать. Терапевт вмешивается в ситуацию, давая обиде прозвище «трогательная близость» (т.е. на самом деле вешает на нее новый ярлык). В данном случае посредством нового ярлыка убирается негативная мотивация действия, а сам акт приобретает позитив ный оттенок. По правилам взаимоотношений, устоявшимся в этой семье, дочь воспринимается только как источник обид и агрессор, а не как человек, пытающийся достичь большей проникновеннос ти в общении с матерью. Отношения между двумя членами семьи могут годами восприниматься исключительно в негативном све те. Если терапевт может неожиданно дать им позитивное опреде ление, то не исключено, что и семья увидит себя под иным углом зрения. Другой способ заставить семейную систему осознать, что принятые в ней правила общения дисфункциональны, - это пред писать симптом. Если проблема кроется в том, что родители чрез вычайно строги к проступкам детей, психотерапевт может пред писать им усилить строгость, чтобы еще больше контролировать ситуацию. У родителей есть возможность открыть для себя и ясно осознать, как на самом деле они относятся к своим детям. По мере того как отношение к детям становится все строже и строже, воз никает уже знакомая ситуация убегающего кипятка или слома си стемы. И когда родители это осознают, они смогут понять, на сколько губительно чрезмерно строгое наказание детей для бла гополучия семьи.
Схожая с предписыванием симптома техника - доведение симп тома до абсурда. При этой технике симптом, на который имеется жалоба, доводится до абсурда, так что клиент сам начинает видеть, насколько вредно общаться с другими таким образом, каким об щается он. Если мать жалуется на агрессивность дочери, то тера певт может попытаться выказать матери максимум сочувствия в связи с пониманием, какой крест ей приходится нести, будучи ма терью дочери, настолько неспособной контролировать свои чув ства, что это всем видно, что любой другой на месте матери давно бы сломался... И в конце концов мать вынуждена ответить: «Я вам не говорила, что все настолько плохо». Таким образом, и мать, и другие члены семьи начинают чувствовать, что мать не настолько уязвима к выпадам дочери, как ей кажется.
Выбор: освобождаться от симптома или нет
Клиенту зачастую кажется, что симптомы патологии находятся за рамками их контроля, что он беспомощен перед лицом столь ужасного положения вещей настолько, что у него даже нет сил, что бы все-таки принять решение: действительно ли он (она, семья в целом) готов избавиться от своего страдания. Когда дело доходит до выбора, избавляться от симптома или нет, клиенты оказывают ся беспомощными. Патологические симптомы особенно часто мо гут появляться в семейных системах, где для взаимоотношений ха рактерна осложненная противоречиями коммуникация. Схемы об щения, отягченные внутренними противоречиями, создают ощуще ние безысходности и отсутствия выбора. Независимо от того, дела ет член системы какие-то шаги или нет, его клеймят позором. Ос ложненная внутренними противоречиями схема общения приглаша ет сделать два несовместимых действия: «Подойди ко мне как можно ближе, но не касайся меня!». Такие схемы часто вызывают симптомы душевного смятения или заболевания, потому что ставят реципиен та в условия, когда он должен (принимать парадоксальное решение.
Терапевту, занимающемуся коммуникативной и стратегической терапией, приходится проявлять недюжинную изобретательность в «вызволении» клиентов из ловушек «двойной связи» путем созда ния «терапевтической двойной связи» - в согласии с принципом го меопатической медицины лечить подобное подобным. Если терапев тическая ловушка сконструирована правильно, она ставит клиента перед выбором: подчиниться указаниям врача или отвергнуть их.
Работа клиента весьма несложная: выбирай, будешь ли ты под чиняться инструкциям терапевта или восстанешь против них. А вот I перед терапевтом стоит задача значительнее. Ему надо найти та кой парадокс, чтобы излечить клиента независимо от того, подчи няется ли последний указаниям или же бунтует. Директивы струк турируются таким образом, чтобы:
1) клиент продолжал вести себя согласно уже избранной им ли нии поведения;
2) клиенту было дано понять, что выплескивание симптомов болезни в виде сцен (acting out) приведет к изменениям в его жизни;
3) клиент, таким образом, попадал в парадоксальную ситуацию, так как ему предлагают меняться, ничего не меняя.
Совершенно очевидно, что пациент поставлен в ситуацию, в ко торой невозможно находиться. Если пациент выбирает сотрудни чество с врачом и действует так, как того требуют симптомы, то в их действиях исчезает подоплека - «Больше ничего не могу с этим поделать». Поведение теперь диктуется выбором, а не бессилием. Если клиенты отвергают директивы врача, то им остается только одно - не действовать в соответствии с диктатом симптоматики, что и является целью терапии.
Терапевтическая двойная связь (или терапевтический капкан) предполагает интенсивное взаимодействие на поприще терапий, пациент в большей степени связывает с ним свое выживание и на дежды на будущее (П. Вацлавик и др., 1967, 1974; в русском перево де - 2000 г,). В довершение ко всему, директивы должны быть даны клиенту так убедительно, чтобы он не мог рассеять парадоксаль ность предлагаемого каким-либо простым комментарием. Если клиент заявляет что-нибудь вроде: «То, что вы предлагаете, трюка чество», парадоксальность рассеивается.
Когда у Д. Джексона проходила лечение все время ссорившаяся супружеская пара, он придавал их спорам иную интерпретацию. Он сказал им, что споры свидетельствуют об их эмоциональной сопри частности друг с другом и что они на самом деле показывают, на сколько супруги любят друг друга. Им было рекомендовано ссо риться, чтобы продолжать показывать друг другу свою любовь. Нет сомнений, юмористичность подобной рекомендации «дошла» до супругов, и они вознамерились доказать психотерапевту, насколь ко он был не прав. Самым лучшим способом сделать это было про сто прекратить ссориться. Чтобы доказать терапевту отсутствие любви между ними, супруги прекратили ссориться. После этого они убедились, насколько лучше стали ладить друг с другом (П. Вацла вик и др., 1967).
В другом случае Д.Джексон пытался протестировать одного молодого человека, верившего, что он Бог и державшегося в отда лении от других пациентов и персонала клиники. Пациент все вре мя оставался по другую сторону комнаты от стола терапевта и иг норировал все вопросы и замечания. Убежденность в своей боже ственной сущности, сказал ему Джексон, крайне опасна, потому что он может потерять контроль над ситуацией вокруг. Но если моло дой Бог хочет воспользоваться таким шансом, Джексон поверит. Во время структурирования этого терапевтического противоречия пациент начал сильно нервничать, но в то же время и интересовать ся происходящим вокруг. Следует ли ему воспользоваться шансом, чтобы к нему относились как к Богу? Затем терапевт встал перед пациентом на колени и протянул ему ключ от больницы, говоря, что, будучи Богом, тот, конечно, не нуждается ни в каких ключах; но если он действительно Бог, то он гораздо больше, чем врач, за служивает того, чтобы быть держателем ключа. После таких слов пациент сбросил с себя образ каменного истукана и сказал: «Му жик, у кого-то из нас с головой не в порядке!»
Катарсис
Вирджиния Сатир отличалась от коллег из Пало-Альто тем, что гораздо больше внимания уделяла чувствам. Она комбинировала системную терапию с Эго-психологией и гештальт-терапией. Сатир соглашалась с утверждением, что в «проблемных» семьях нуж но налаживать четкий обмен информацией. Тем не менее у боль шинства семей были проблемы с непосредственным выражением своих чувств. И если люди не могут открыто высказывать, что они чувствуют по отношению друг к другу, то у них наверняка возника ет проблема двусмысленных взаимоотношений внутри семейной системы. Поэтому в подходе Сатир к системной работе значитель ное внимание уделялось помощи семьям в выражении эмоций и, следовательно, изменению правил, препятствующих созданию вза имоотношений на уровне чувств (В. Сатир, 1967, 1972).
Задача клиента состоит в том, чтобы начать брать на себя риск высказывать свои чувства более прямо в словесной форме, а не толь ко косвенно через невербальную коммуникацию. Сначала клиенты пытаются глубже взглянуть на те чувства, которые они обычно изы мают из процесса общения. Обвинители стараются удалить из об щения высказывания о своих чувствах по отношению к другому че ловеку; миротворцы не говорят о самих себе; суперрационалисты ста раются не говорить вслух о своих чувствах по отношению к обсуж даемому предмету; «безумцы» вообще ни о чем не могут сказать внятно. Когда клиенты, наконец, начинают понимать, какую схему передачи информации они ригидно используют, от них требуется начать борьбу за более гармоничное общение, которого можно до стичь, привнеся в обмен информацией исключаемые ранее эмоции.
В начале курса терапии пациенту помогают понять, какому спо собу дисфункциональной коммуникации он навязчиво следует. Пу тем обратной связи и интерпретации поступающих сигналов тера певт, практикующий систему В. Сатир, помогает клиентам выяснить тот смысл, который они привычно и бессознательно вкладывают в вербальные и невербальные формы коммуникации. По мере того как клиент начинает осознавать глубинные чувства, обыкновенно выражаемые им только косвенно, в невербальной форме, терапевт поощряет его делать это более непосредственно и адресно в словес ной форме. Причем терапевт скорее поощрит выражение клиентом первичных чувств - тяжкой обиды или глубокого потрясения, чем вторичных - гнева или зависти. Вторичные чувства, такие как гнев, могут оказаться дисфункциональными для взаимоотношений в семье, в то время как первичные чувства всегда помогают семьям создать атмосферу доверия и поддержки.
Контробусловливание
Джей Хейли выделяется из групп работавших в Институте ис следования психической деятельности ученых тем, что он концент рировал свое внимание на аспекте проявления человеком власти над другими. За каждым актом коммуникации стоит борьба за власть в межличностных отношениях. По мнению Хейли, власти над другими достигает тот, кто настолько основательно укрепляет позиции, что может влиять на грядущие события. Тактика укрепле ния власти - это способы маневрирования, к которым прибегают люди (по мысли Хейли, психотерапевты в том числе), чтобы упро чить свое влияние на внешнюю социальную среду, поставить ее под свой контроль и сделать предсказуемой.
В своей классической, но вызвавшей противоречивые оценки кни ге «Как Христос властвовал над людьми» и других эссе (1986) Хей ли не берется за анализ духовного влияния идей Иисуса Христа его интересует прагматический аспект деятельности Иисуса как организатора и вдохновителя, как вожака и лидера, давшего своим последователям ясную и жесткую программу действий. По мнению Хейли, Христос был гениальным экспертом по тактике капитуля ции, применяемой, к примеру, некоторыми зверями и птицами. Когда, например, дерутся два волка и один из них на волосок от гибели, побежденный вдруг неожиданно поднимает голову и под ставляет противнику незащищенное горло. Этот маневр обескура живает оппонента; он не может убить своего недруга, пока тот на столько беззащитен. И хотя волк-победитель в силах делать что угодно, его поведение на самом деле контролирует побежденный, который стоит и беспомощно предлагает противнику впиться клы ками в яремную вену. Христос проповедовал тактику капитуляции, призывая подставлять под удар другую щеку, если вас ударили по одной, и прощать «ненавидящих и обидящих нас». Слабость и без защитность перед лицом силы почти всегда расстраивает планы оп понента и дает шанс выиграть дело.
Такой подход к анализу власти в семейных системах положен в основу директивной терапии Хейли, направленной на разрешение проблем (1976, 1980,1990). Хейли пытается схватить занесенную тя желую руку властелина семейной системы. Предлагаемые им типо вые процедуры включают разъяснение, перестановку системы ко ординат (refraining) и создание набора директив, которые постули руются в виде своеобразной борьбы терапевта, «контркондицио нирования», с неопределенными и нечеткими семейными правила ми. В рамках контркондиционирования семья должны перестроить систему взаимосвязей таким образом, чтобы новые взаимосвязи стали несовместимы со старой практикой выстраивания патологи ческих взаимосвязей. Основательно изучив работу известного гип нотерапевта Милтона Эриксона, Хейли формулирует два типа ди ректив (Д. Хейли, 1973).
Прямые директивы даются тогда, когда терапевт хочет, чтобы семья выполняла непосредственно то, что ей говорится. Пример: разобщенной, лишенной спонтанных отношений и чересчур серь езной семье предлагается по меньшей мере два часа в день играть в развлекательные игры, Парадоксальные директивы базируются на теоретическом фундаменте Дона Джексона. Их дают тогда, когда члены семьи должны встать в оппозицию к терапевту. Один из при меров - «пари победителя»; терапевт бьется об заклад с подрост ком с отклоняющимся поведением, что тот будет продолжать вести себя ненормально. Терапевт заявляет, что подросток априори не контролирует свое поведение и поэтому ему, естественно, не удаст ся выполнить предписание терапевта. Подростку, таким образом, подбрасывается линия поведения, аналогичная «терапевтическому капкану».
В более поздние годы (1984) Д.Хейли разработал терапию ис пытанием - системный поворот к бихевиориальному процессу пред видения поступков особенно не поддающихся лечению пациентов. По этой системе психотерапевт предписывает пациенту, желающе му изменить себя, подходящее ему испытание, которое тяжелее, чем мучающая пациента проблема. К предписываемому испытанию предъявляется одно требование - оно должно доставлять пациенту мучения не меньшие, чем доставляет ему основной симптом. Полу чается вариант парадокса: лекарство горше, чем сама болезнь.
В одном случае женщина в возрасте за тридцать страдала от чрез мерной тревоги с регулярными приступами потливости. Согласно стратегии Д.Хейли ей следовало предписать такой вид деятельнос ти, который был бы для нее настолько неприятен, что она волей-неволей изжила бы приступы тревоги, лишь бы только этой дея тельностью не заниматься. Условия психотерапевтического кон тракта были следующими. Если у пациентки днем было достаточ но приступов тревоги со слишком обильным потоотделением, то ночью она должна была встать в 2 часа, помыть полы и начистить их воском. И так повторялось каждую ночь, несмотря на то, что энергия впустую тратилась на ненавистный пациентке труд - тра тилась до тех пор, пока у нее не исчезли приступы потливости. Ус пех этого, так сказать, фокуса зависит от неспособности клиента разгадать, в чем состоит его суть. Терапевт, работающий по систе ме Хейли, также должен обзавестись имиджем чрезвычайно власт ного человека, проконтролировать, чтобы оговоренное в психоте рапевтическом контракте испытание имело протяженность во вре мени, и больной не выпал бы из курса лечения сразу после его начала.
Терапевтические взаимоотношения
Хотя В. Сатир активно проводила директивную семейную тера пию, она также подчеркивала важность развития в семейных систе мах сопереживания, оптимизма и искренности. Терапевт строит свои взаимоотношения с пациентом таким образом, чтобы в семье со здавалась атмосфера, благоприятствующая обмену информацией с нормальными функциональными свойствами. Нормальная функцио нальная атмосфера отличается тем, что допускает обсуждение лю бых тем и вопросов, и никто при этом не чувствует никаких пут.
Терапевтический контакт такого типа создается тогда, когда тера певт способен установить с каждым членом семейной системы от ношения заботливости, сопричастности и сопереживания. Однако терапевт должен сразу избрать стратегию директивного ведения процесса и активно подталкивать членов семьи к выражению тех чувств, которые обычно отсутствовали в их деформированном об мене информацией.
Как мы уже говорили, Д. Хейли всегда держал в центре внима ния командный, или властный, аспект коммуникации. Весь вопрос в том, кто наделен полномочиями управлять поведением членов се мейной системы и ставить условия, какими должны быть отноше ния в семье. Коль скоро для любого вида взаимоотношений важен вопрос, кто у руля, то важен он и в терапевтических взаимоотноше ниях. В испытывающих проблемы семейных системах каждый ста рается избежать необходимости взять на себя ответственность за определение природы своих взаимоотношений. В терапевтической системе важно, чтобы тон характеру взаимоотношений задавал сам психотерапевт. Основополагающее правило просто и понятно: у те рапевтических взаимоотношений иерархическая структура, а браз ды правления и рычаги контроля у психотерапевта.
Давать директивы или установки - вот способ, которым психо терапевт может изменить принятые в семьях правила построения взаимосвязей и обмена информацией. Если мать непрерывно вме шивается в общение между сыном и отцом, психотерапевт изменя ет ситуацию, дав матери установку прекратить вмешательство. Ди рективы могут служить средством упрочения связей между психо терапевтом и семьей-пациентом. Говоря людям, что надо делать, врач становится соучастником действия, важным для пациентов лицом.
Выполняет ли семья дома директивы и установки, борется ли она у домашнего очага с парадоксальными директивами, фигура врача незримо присутствует с ней всю неделю.
Изучив работы Мильтона Эриксона, Д. Хейли пытается исполь зовать прямые и косвенные способы контроля терапевтических вза имоотношений. Классическая иллюстрация тому - пример лечив шейся у М. Эриксона пары, страдавшей ночным недержанием мочи. М.Эриксон сказал супругам, что абсолютной предпосылкой тера певтического эффекта является неукоснительное выполнение инст рукций врача. Затем он дал команду намеренно на протяжении двух недель мочиться в постель каждый вечер перед тем, как лечь спать. В конце двухнедельного периода супругам будет дана возможность одну ночь, с воскресенья на понедельник, не мочиться и поспать в сухой постели. На следующее утро, в понедельник, они должны от кинуть одеяла, увидеть, что им предстоит еще три недели каждый вечер вставать в постели на колени и мочиться на свою простыню. Никто ничего не обсуждал, все только тихо повиновались. Результат был таков. Каждый вечер супруги с сильным отвра щением мочили постель. Однако через две недели они проснулись утром в сухой постели! Они начали говорить о случившемся, но вспомнили, что им велели держать рот на замке. В тот вечер, не говоря друг другу ни слова, они нырнули в сухую постель. Так про должалось на протяжении последующих трех недель.
Изменили ли супруги свое поведение сами или же просто следо вали предписаниям психотерапевта? Осознавали ли они наличие па радокса, или же врач держал их поведение под косвенным гипноти ческим контролем? С точки зрения Д.Хейли, считающего, что те рапия - это борьба за власть, методы и способы изменения сами по себе не важны. Важен результат - кто выиграл битву, а цель оправ дывает средства.
Как проводится психотерапия
Лучше всего наблюдать за моделями коммуникации и модифи цировать их, когда присутствует вся семья. Однако практикующие коммуникативную терапию работают также с супружескими под системами и с отдельным членом семьи. Прием длится от часа до полутора часов, но терапевт обычно предполагает, что семья про должит работу над симптомами дома, преодолевая трудные пре грады его рекомендаций.
Целевыми пациентами первых лечебных курсов коммуникатив ной терапии были семьи, в которых кто-либо из членов страдал ши зофренией. Обычный курс лечения был весьма продолжительным и занимал от года до двух лет. Разработанный Институтом исследова ния психической деятельности в более позднее время, краткосрочный курс терапии длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Поскольку большой объем информации сообщается невербаль но, специалисты по коммуникативной терапии записывают на ви деопленку сеансы своей работы с пациентами, особенно для того, чтобы помогать начинающим специалистам. Психотерапевт, веду щий прием, располагается перед камерой, супервизоры и обучаю щиеся терапии наблюдают процесс через зеркало с односторонней проводимостью (зеркало Гезелла). Видеоматериал используется для отслеживания схем коммуникации в семьях пациентов.
Модель структурной семейной терапии С. Минухина
Сальвадор Минухин узнал о том, насколько разнообразными бывают семьи и как они могут приспосабливаться к окружающим социальным условиям еще в детстве и юности, когда он рос в ев рейской семье в сельском районе Аргентины, а позже - в Израиле, куда стекались для строительства нового государства семьи со всего света. Однако постичь то огромное воздействие, которое семьи имеют на развитие и поддержание психопатологии, он смог только в начале 1960-х гг., работая психотерапевтом в Уилтуикской школе для несовершеннолетних нарушителей закона в Нью-Йорке. С. Ми нухин имел дело с малообразованными мальчиками из задавлен ных неисчислимыми проблемами бедных семей, и если все же лече ние традиционными методами в школьных стенах давало результа ты, то они исчезали, как только мальчики возвращались назад в семьи. Поиски Минухиным и его коллегами эффективных альтер нативных способов работы с несовершеннолетними правонаруши телями совпали по времени с растущими попытками психотерапев тов отойти от традиционно превалирующих методик индивидуаль ной работы. В 1950-х гг. появились первые разработки по семейной психотерапии, и С. Минухин с коллегами по Уилтуикской школе начал применять методику семейной терапии к «семьям из трущоб». Оказалось, что подход к преступности несовершеннолетних как к проблеме семейного происхождения, а не как к проблеме личност ной, больше оправдывает себя. Но группа С. Минухина прекрасно понимала, что семейная терапия применительно к их пациентам не панацея, так как проведение психотерапии не является адекватной мерой противодействия бедности и другим социальным проблемам. В 1965 г. С. Минухин становится директором Филадельфийской клиники изучения детского развития, где у него появляется возмож ность разрабатывать структурную терапию для семей из более ши рокого спектра общественных слоев. Ее применение дало впечат ляющие результаты при лечении детей с астмой и диабетом. С. Ми нухин, однако, понимал, что с помощью одной только семейной терапии ему не удастся излечивать астму и диабет потому, что это заболевания со смешанной этиологией. Сам исследователь считал наилучшим объектом для испытания своей методики нервную ано рексию; это расстройство питания, на его взгляд, полностью объяс няется воздействием эмоциональных факторов (С. Минухин, 1970). Работая над изменением структуры взаимоотношений в семьях, С. Минухин смог добиться излечения 80% попадавших к нему де тей, хотя анорексию традиционно считали свидетельством индиви дуальной психопатологии.
Дальнейшее совершенствование и расширение сфер применения структурной терапии произошло в 1970-е гг., когда С. Минухин при гласил Браулио Монталво из Уилтуика и Джейн Хейли из группы Института исследования психической деятельности. Кульминаци онным завершением работы стал классический труд «Семьи и се мейная терапия» (1974), где полностью изложена теория структур ного подхода к пониманию и лечению семей. В 1976 г. С Минухин ушел со всех административных должностей и полностью сосредо точил внимание на обучении психотерапевтов методам семейной терапии.
Модель патологической семейной структуры
Теория структурной терапии больше акцентирует внимание на том, что удерживает психопатологию «на плаву» и какие семейные факторы ее поддерживают, нежели на причинах ее возникновения. К моменту первого появления пациента на приеме у психотерапев та причины, повлекшие за собой психопатологию, становятся сво его рода достоянием истории. Зачастую эти причины нельзя опре делить эмпирическим путем и уж тем более нельзя внести в них из менения. Была ли она спровоцирована интрапсихической динами кой у одного члена семьи или не была, психопатология получает постоянную подпитку в актуальных межличностных отношениях в семье. Следовательно, в фокусе терапии должна находиться пато логия в структуре семейных отношений, а не патология интрапси хической структуры индивида.
Структура семей с патологическими взаимоотношениями хоро шо выделяется на фоне структуры семей с нормальными взаимоот ношениями. В должным образом организованной семье существу ют ясные границы между подсистемами. Чтобы обеспечить приват ность жизни супругов, границы супружеской подсистемы закрыты для проникновения извне, как двери спальни. Границы родитель ской подсистемы четко обозначены, но не настолько глухи, чтобы через них не проникало родительское влияние, необходимое для хо рошего исполнения родительских обязанностей. У подсистемы де тей тоже есть границы. Она организована иерархически таким об разом, что у детей есть обязанности и привилегии, сообразные с их возрастом, полом и культурной традицией конкретной семьи. Каж дый член семьи также представляет собой отдельную подсистему, у которой есть требующая уважения граница. Наконец, границы име ются вокруг образующего ядро родственного круга семьи, их тоже требуется уважать, хотя степень допущения родственников в дела семьи сильно разнится в зависимости от культурного, социального и экономического факторов. Нарушение границ справедливо вы зывает гнев, воспринимаясь «как посягательство на личный сувере нитет»: 14-летний сын врезает замок в дверь своей комнаты, дочь-школьница, по словам матери, «ведет себя, как последняя хулиган ка», хотя мама «всего только» воспользовалась ее авторучкой... При меры продолжить нетрудно.
Границами подсистемы служат правила, определяющие, кому дозволено принимать участие в делах подсистемы. Например, ког да мать говорит старшему ребенку: «Ты братику не отец и не мать; видишь, что он со спичками играет, так скажи мне, я сама у него спички отберу», она определяет границы родительской подсисте мы. Здоровое развитие семьи диктует необходимость невмешатель ства в дела одной подсистемы со стороны других подсистем. На пример, развитие у детей-сверстников умения договариваться между собой требует невмешательства со стороны родителей. Четкие границы, или правила, позволяют сохранить свободу подсистемы от внешних посягательств.
Правила взаимодействия внутри семьи хотя могут и не иметь чет кого словесного выражения и признания со стороны всех ее чле нов, тем не менее формируют структуру семьи как единого целого. Они как бы «витают в воздухе» или, как говорят, существуют в фор ме семейных мифов. Если мы хотим изменить структуру семьи, не обходимо, чтобы были изменены некоторые основополагающие правила взаимодействия членов семьи.
Есть два вида патологической структуры семей, которые, безус ловно, требуется изменять. Первый тип - разобщенные семьи с из лишне жесткими границами между подсистемами. Между членами таких семей почти нет контактов. В разобщенной семье наблюда ется относительное отсутствие структуры, порядка, власти. Связи между членами семьи слабы или их нет вовсе; подобного рода се мьи напоминают поле с хаотично движущимися частицами. Дол гие периоды времени разобщенные члены семьи перемещаются по изолированным орбитам, не связанные друг с другом. В таких се мейных группах мать, как правило, пассивна и бессловесна. Она переполнена отвращением к себе, перестает следить за своим внеш ним видом, она чувствует себя заброшенной или эксплуатируемой, в конце концов у нее обязательно развивается депрессивная, пси хосоматическая или ипохондрическая симптоматика, она стано вится алкоголичкой. У детей в разобщенных семьях увеличивает ся риск асоциального поведения. Другой вариант также взят из современной российской действительности: муж-бизнесмен, он со держит семью, его целый день нет дома, о семейных делах он уз нает, когда что-то случается; жена не работает, день она прово дит в фитнесс-клубе, занимается устройством нового дома, вече ра посвящает светским мероприятиям. О том, что их двадцатилет ний сын решил покончить с собой, они узнают через неделю, слу чайно зайдя в его комнату и обнаружив там оставленную для них предсмертную записку.
Второй тип проблемных семей - семьи со слабыми легко проница емыми границами и запутанными взаимосвязями. Границы подсис тем в этих семейных системах очерчены нечетко; участники систе мы слишком «замкнуты» друг на друге, поэтому попытка кого-либо из них измениться немедленно вызывает ожесточенное сопротив ление других (С.Минухин и др., 1967). В течение многих лет я на блюдаю семью, живущую по соседству. Мать недавно вторично и вроде бы счастливо вышла замуж, у нее взрослая дочь. Прекрасные люди, радушные, готовые всем и всегда прийти на помощь - и глу боко несчастные. Поводом для рыданий, истерик и взаимных про клятий становится каждый шаг любого из трех членов семьи; и с любовью приготовленный матерью обед («Ты прекрасно знаешь, что никто лучше тебя не готовит, ты все делаешь, чтобы я никогда не вышла замуж!»), и новый мамин муж («Он храпит так, что мне слышно из-за стенки! Или он или я!» - кричит дочь), и «не та» блуз ка, надетая дочерью на свиданье. Семья сейчас находится на грани распада; никакие доводы рассудка никто не слышит; муж начал пить и смотреть «по сторонам».
Запутывание взаимосвязей между членами семей приводит к ра створению границ, обеспечивающих нормальное функционирование подсистем. В разветвленной семейной системе плохая демаркация разграничительных линий между нуклеарной семьей и отпочковав шимися семьями может привести к осложнениям отношений между свекром (свекровью) и невесткой или между тестем (тещей) и зятем. Нарушителями границы между родителями и детьми являются лица, вступающие в отношения инцеста. При отсутствии подобающей дифференциации между ролью супруга и родителя не могут нор мально функционировать ни родительская, ни супружеская подси стемы. Если между детьми не проводится различий в соответствии с их возрастом и образовательным уровнем, подсистема детей не может принимать нормального участия в процессе собственного вживления в организм общества.
Наконец, при нарушении неприкосновенности границ подсис тем входящего в семью нового члена лишают возможности разви вать свою личностную самобытность и независимость. Например, когда семья наседает на подростка-аноректика с требованиями по есть, у ребенка остается единственный способ бунта против опро тивевшего симбиоза - «вырвать» и хотя бы этим протестом выра зить свою потребность в автономии.
Семья - открытая система, жизнь постоянно ставит ее перед не обходимостью что-то менять. Требования изменений могут быть вызваны переменами во внешней среде, такими, как смерть близко го семейного друга. Немало перемен происходит в связи с циклич ностью развития самой семьи - рождением ребенка или его вступ лением в подростковый возраст, старением родителей и проч.
Здоровые семьи отвечают на требования изменений путем ка чественного роста каждого входящего в систему индивида, каж дой подсистемы, всего семейного организма в целом. Семейные системы с дисфункциями откликаются на необходимость измене ний появлением или дальнейшим развитием патологий. Так, у матери в разобщенной семье усиливается депрессия, а ребенок начинает «откалывать номера». Обычно у одного из членов та кой семейной группы симптомы развиваются настолько, что он может стать пациентом психотерапевта, хотя заболевание коре нится в неспособности его семьи качественно адаптироваться к изменяющимся условиям. Разводы супругов, проживших вместе не один десяток лет, «пока дети не выросли», - самое обычное яв ление такого рода.
Содержание терапевтического процесса
В связи с тем что симптомы психической патологии возникают и устойчиво удерживаются в семейных структурах, неспособных адаптироваться к изменившимся условиям внешней среды и уров ню развития членов семьи, целью психотерапии является перена стройка составляющих семейную систему звеньев на рост и разви тие по непатологическим схемам. Поскольку структура семьи от ражает принятые в конкретной семье правила взаимодействия, из менение семейной структуры предполагает изменение этих правил. Например, члены разобщенных семей склонны рассматривать мир как поле с хаотично движущимися частицами. Люди-атомы никак не объединены, у каждого из них собственная орбита. Правила се мьи не позволяют даже помыслить о том, что люди могут быть со единены разными нитями и взаимозависимы. Но если контекст жиз ни семьи начинает меняться, если семья становится более сплочен ной, в сознании у индивида откладывается мысль, насколько свой ственно людям находится друг с другом во взаимосвязи.
Работа клиента в процессе структурной терапии достаточно проста. Он должен посещать сеансы семейной терапии и вниматель но все запоминать; он должен давать психотерапевту обратную связь, отвечая на вопрос, какие изменения в семье были бы жела тельны; от клиента требуется наблюдать, как меняются существую щие в его семье модели взаимоотношений. С. Минухин (1974) при водит классический пример девочки, больной нервной анорекси ей, которой он задал вопрос относительно действовавшего в ее семье правила не закрывать двери в комнатах. Хотела бы девочка закрывать двери в комнату, чтобы чувствовать себя более уединен но? Реакция пациентки была положительной. Таким образом, она дала психотерапевту возможность уяснить, что в этой семье были весьма спутанные взаимосвязи и нужно было более четко обозна чить границы индивидуальных подсистем. Если бы пациентка уви дела, как ее родственники начинают закрывать двери в комнаты, как ее родители впервые в жизни закрывают за собой дверь, она бы начала понимать, что между членами семьи устанавливаются чет кие границы и вся семейная система начинает функционировать лучше.
В структурной терапии основная нагрузка ложится на психоте рапевта. Терапевт активен, он дает установки. Он должен полно стью понять структуру семьи пациента и установленные в ней пра вила. Психотерапевт мыслит в системе координат «здесь» и «сей час», и поэтому лучше всего прояснить устав жизни семьи можно только наблюдая, кто с кем взаимодействует и как взаимодейству ет. Некоторыми из своих наблюдений терапевт открыто делится с членами семей. Какие-то аспекты жизни семьи становятся более на глядными при изменении контекста семейной жизни. Почти во всех случаях терапевт прибегает к реконструированию. Оно выполняет ся таким образом, чтобы члены семьи яснее осознали, что наблю дающиеся у них симптомы психопатологии имеют под собой сис темно-семейную, а не индивидуально-личностную основу.
С. Минухин иллюстрирует реструктурирование при помощи от крытого приема мистера Смита. Этого пациента дважды госпита лизировали с тревожной депрессией. На приеме также присутству ют жена Смита, его двенадцатилетний сын и тесть. Минухин спра шивает: «У кого проблема?» - Смит отвечает: «Да у меня пробле ма». - «Ну-ну, не говорите с такой уверенностью», - реагирует Ми нухин. - «Я в больнице лежал», - информирует врача Смит. - «Да, но это все равно ничего не говорит о вашей проблеме, - отвечает терапевт. - Все-таки, что с вами?» - «Ну, нервный я все время, рас строенный чем-то... кажется, никогда не расслабляюсь», - говорит пациент. - «Вы думаете, что причина в вас самом?» - интересуется Минухин. - «Да, конечно. Да и не знаю, кто еще мог бы быть при чиной. Проблема во мне самом сидит», - отвечает Смит. - «Давай те продолжим рассуждение согласно вашей логике», - предлагает терапевт. - «Если бы причиной вашей болезни было бы что-то вне вас самого или кто-то другой, что бы вы тогда ответили на вопрос: в чем проблема?» - «Знаете, я был бы очень удивлен», - замечает больной. - «Допустим, в вашей семье есть что-то такое, что вас рас страивает», - допытывается Минухин. - «Но у меня в семье нет ни чего такого, что могло бы меня расстраивать», -настаивает Смит. -«Хорошо, я спрошу вашу жену», - говорит Минухин.
Вместо того чтобы концентрироваться на изолированном члене семьи, Минухин делает упор на личность в семейном контексте. Он начинает помогать семье осознать, что корни симптомов болезни у главы семейства кроются в семейной системе, а не в личностных характеристиках больного. Реструктурирование проблемы под та ким углом зрения будет способствовать изменению семейного со знания с уровня строго индивидуалистской идеологии до уровня видения семейной перспективы.
Достаточно часто реструктурирование используется для того, чтобы разъяснить роль симптомов в поддержании злокачественно го гомеостаза или баланса в семье. Родителям девочки, госпитали зированной с психотическим приступом, Минухин сказал о своем беспокойстве о том, что по возвращении домой из больницы у де вочки может снова начаться психоз. Возможная причина этого -стремление девочки сохранить целостность семьи. Психотические симптомы, таким образом, были истолкованы как средство, кото рым хорошая дочь пыталась спасти целостность семьи, а не как про явление слабости деградирующего члена семьи. Интерпретация по средством реструктурирования позволяет каждому члену семейной системы понять, насколько симптомы больного являются состав ной частью функционирования семьи как целого. Психотерапевт скорее подталкивает семью к определенным дей ствиям, а не описывает их. Он прибегает к ролевому разыгрыва нию (англ. enactment), открыто указывая членам семьи, что им надо делать. Он, например, говорит: «Обсудите с вашей матерью время отбоя и попытайтесь прийти к решению». Он может прибегнуть и к более радикальным мерам, устроив обед с участием анорексика. На прием принесут пищу, и семья разыграет обед, причем больной-ано ректик будет присутствовать среди обедающих. Разыгрывание мо делей взаимодействия помогает членам семьи отнестись к собствен ным эмоциональным реакциям и моделям общения с пристальным вниманием, чего прежде они стремились избегать. Терапевт, в свою очередь, получает возможность увидеть членов семьи в действии и через наблюдение постигает структуру данной семьи.
Выбор терапевтической стратегии
Структурная терапия - своеобразная методика в том смысле, что акцент в ней делается на процессе, называемом социальным высво бождением. Высвобождение - это процесс, в результате которого социальная система изменяется таким образом, что у пациента рас ширяется выбор способов поведения и эмоциональных реакций. Чем больше в системе заложено альтернатив для пациента, тем больше у него свободы выбора способов реагирования, способствующих его личностному росту. Психотерапевты подчеркивают, что реструк турирование семьи - это способ дать ее подсистемам больше сво боды в реагировании на внешнюю ситуацию и оздоровить взаимо связи между ними.
Оценка «готовности» клиента к принятию психотерапевтиче ской помощи и твердости его намерения высвободить себя и свою семью от патогенных правил начинается с заключения формаль ного или неформального контракта на участие в психотерапии. Контракт включает договоренности о том, как часто семья будет собираться на сеансы терапии, кто будет в них принимать учас тие, сколько будет длиться каждый сеанс и каковы первоначаль ные цели лечения. Подспудно семья также делает выбор в пользу допущения в свою систему человека со стороны - психотерапев та. Когда психотерапия началась, клиентам нужно найти в себе мужество и попробовать выстраивать семейные отношения в со ответствии с рекомендациями психотерапевта. Задания по реструк турированию, даваемые во время приемов и в качестве домашней работы, могут привести к стрессу, поскольку они нарушают пра вила, которые до того связывали членов семьи вместе. Но когда семья приступает к выполнению заданий, ее члены активно уча ствуют в создании нового набора правил взаимодействия, кото рые сделают возможным личностный рост членов семьи вместо роста болезненных симптомов.
Не будет большим преувеличением назвать психотерапевта-структурщика борцом-освободителем. Он видит свое призвание в освобождении социальной системы от деструктивных моделей по строения взаимоотношений друг с другом. Как и у других борцов за свободу, его задача - присоединиться к системе, чтобы изменить ее изнутри. И это нелегкая задача: ведь границы семейных систем рассчитаны на то, чтобы преграждать доступ посторонним внутрь семьи. С. Минухин с помощью общего термина присоединение обо значает целый ряд специфических способов вхождения в семью пу тем завладения вниманием членов этой семьи и ее подсистем. Пси хотерапевт должен научиться говорить на языке семьи, использо вать ее метафоры и идиоматику. Кроме того, ему необходимо при соединиться к различным подсистемам семьи, чтобы его не рассмат ривали как «агента» родителей или же как «агента» детей. Когда терапевт находится в системе родителей, он должен говорить на языке ответственности. Когда же он в подсистеме детей, то ему надо говорить на языке отстаивания прав меньшинств.
Как антропологи присоединяются к новым социальным систе мам, так и семейные психотерапевты должны в качестве одного из первых шагов приспособиться к правилам функционирования сис темы. Если иерархическая структура семьи охватывает четыре по коления, то терапевту сначала стоит войти в контакт с прабабуш кой. Этот тип аккомодации {приспособления) включает в себя под держание функционирования подсистем семьи посредством планиру емой помощи всей семейной системе. Терапевт также приспосабли вается к системе, отслеживая коммуникационный и бихевиориаль-ный контекст, в котором происходит общение семьи и где каждый выбирает для себя поведенческую модель. Он задает уточняющие вопросы, произносит вслух свои собственные утверждения или про сит членов семьи более настойчиво произносить их собственные утверждения. Другой способ аккомодации - имитирование. Он состоит в имитировании принятых в семье бихевиориальных моделей. При работе с общительной семьей терапевт становится общительным. При контакте с семьей, где проявляется коммуникационная сдер жанность, терапевт также весьма сдержан в общении.
Когда между терапевтом и семьей возникла связка, то на самом деле появилась новая терапевтическая система. Лидером этой сис темы является терапевт. Его лидерство выражается в том, что он ведет себя активно и назидательно. Использование реструктуриро вания означает, что семья будет функционировать как система и что внимание не будет сосредоточено только лишь на личности больного. В процессе присоединения к семье терапевт всячески из бегает конфронтации с членами семейной системы, чтобы не под вергать себя риску вытеснения за рамки системы мощными семей ными подсистемами. После того как все участвующие в работе сто роны соединились вместе, терапевт может пойти на риск и бросить вызов установленным в системе моделям и правилам взаимодей ствия.
Демаркация границ - один из способов, используемых терапевтом для реструктурирования семьи. Выступая в роли хорошего лидера, психотерапевт создает психополитическую карту семейного про странства. Ему нужно иметь точные данные, кто с кем взаимодей ствует и как взаимодействует. Тогда терапевт начинает давать за дания, чтобы перекроить границы между семейными подсистема ми в соответствии с более здоровыми принципами. Если отноше ния между матерью и дочерью напоминают отношения между сверстниками, терапевт может на неделю сделать мать контроле ром деятельности дочери. Если граница, очерчивающая автономию индивида, не уважается, он просит каждого члена семьи говорить только от имени самого себя. При отсутствии подсистемной грани цы супругов, чьи усилия целиком уходят на выполнение родитель ских обязанностей, психотерапевт может рекомендовать супругам уехать на выходные дни без детей.
У психотерапевта достаточно власти, чтобы продлять эффект те рапии с помощью домашних заданий. Если матери дано задание надзирать в течение недели за действиями дочери, она целую неде лю действует согласно схеме, более здоровой, чем устоявшиеся в се мье правила, которые приравнивали статус матери к статусу сестры.
Использование ролевого разыгрывания во время приемов не только усиливает осознание принятых в семье схем создания взаи мосвязей, но и позволяет изменить их в системе координат «здесь» и «сейчас». Например, у терапевта есть возможность применить тех нику блокирования. Она помогает надломить сложившиеся ком муникационные схемы. Он может заблокировать общение дочери с отцом через посредничество матери и дать девочке указание об щаться с отцом напрямую. Если отец и мать постоянно избегают создания различимых границ между индивидуальными подсисте мами и делают это, постоянно сажая между собой ребенка, психо терапевт приказывает ребенку поменяться местами с отцом или ма терью.
Иногда используют преувеличенную имитацию стиля общения семьи с целью довести до сознания клиентов, какие элементы об щения являются дисфункциональными. Работая с семьей, где сверх педантично контролирующая ситуацию мать постоянно кричит на дочь, терапевт может на сеансах кричать еще громче. Манипулиро вание настроением, которое вызывает крик, призвано заставить мать сделать схему общения мягче, и, таким образом, дочери будет предоставлена большая автономия.
Кроме того, терапевт имеет возможность использовать симпто мы болезни, чтобы подтолкнуть продвижение к переменам. С Ми нухин приводит в качестве примера семью, где ребенок совершал кражи. Воровство со стороны ребенка интерпретируется С. Минухиным как реакция на недостаточный контроль со стороны роди телей. Поэтому ребенку дается рекомендация воровать у отца се мейства. Используется методика переноса симптома в ситуацию, в которой его проявление мобилизует бдительность родителей и зас тавит их устрожить родительский контроль за ребенком.
Путем приспособления и присоединения к системе, подтвержде ния симптомов, вызова, брошенного патологической семейной прак тике взаимодействия, терапевт освобождает семью от деструк тивной практики осуществления взаимосвязей. Помогая семье ре структурироваться, психотерапевт освобождает членов семьи от трансакций, которые создали симптомы психопатологии.
Терапевтические взаимоотношения
У психотерапевта, работающего системным методом, весьма своеобразный способ установления взаимоотношений с клиентами. Процесс присоединения, безусловно, предполагает эмпатию, теп лоту и заботу. Но как только складывается терапевтическая систе ма, терапевт начинает выступать в роли авторитетного лидера. Он берет на себя функцию психополитика, он борется против социаль ной системы, которая привела к созданию деструктивной структу ры, за улучшение состояния каждого члена семьи. Психотерапевт присоединяется к каждой семейной подсистеме, чтобы помочь лю дям отбросить набор правил, не дающих им устанавливать здоро вые связи внутри системы и с другими системами.
Без терапевтических взаимоотношений, которые основаны на технике присоединения, терапевт не будет способен помочь семьям освободиться от схем разобщенности или спутанности связей. Но сами по себе терапевтические взаимоотношения не приводят к струк турным переменам в семейной системе. Терапевт должен иметь волю, чтобы вступать в конфронтацию с патологической гомео статической системой, блокировать и разрушать ее механизмы. Только используя технику нарушения равновесия, работающий с семейной системой психотерапевт сможет дать семье большую сво боду для самореструктуризации по более здоровой модели.
Формат терапевтического курса должен согласовываться с функциональным предназначением терапии. Если цель курса - по наблюдать, как семья самоструктурируется в пространстве, то на сеансах необходимо присутствие всей семьи. Кабинет для приемов должен быть достаточно большим и приспособленным для того, чтобы члены семьи могли сесть, как хотят, и, таким образом, на глядно отобразить правила, регулирующие в семье отношения с детьми.
В ходе терапии терапевту бывает необходимо проявить гибкость и самому рассаживать членов семьи нужным образом, чтобы спо собствовать реструктуризации семьи. Такие практические приемы, как рассаживание клиентов, являются частью процесса понимания и изменения структуры семьи.
Терапевту, который пытается укрепить границы супружеской подсистемы, возможно» потребуется на первых двух приемах встре титься только с родителями. Если проводится терапия с нескольки ми поколениями членов одной семьи, то имеет смысл собирать на сеансах всю семью сразу и не делать так, чтобы более младшие си дели и говорили о более старших. Как показывает практика, в боль шинстве случаев терапевтам приходится иметь дело с семейными системами, в которых непосредственным пациентом является ребе нок или подросток. Такие семьи обычно более охотно приходят на сеансы в полном составе, чем семьи, в которых в качестве пациента идентифицирован взрослый.
Структурная терапия представляет собой активный краткосроч ный курс лечения, направленный на то, чтобы дать толчок в семей ной системе процессам, помогающим ее реструктурированию. Сме щая членов семьи с их ставших стереотипными позиций, реструкту рирование способствует мобилизации неиспользованных ресурсов и улучшению способности семьи справляться со стрессовыми и кон фликтными ситуациями. Желательно, чтобы специалист по струк турной терапии ограничивал свое участие до минимума, который делает возможным активацию естественных ресурсов самопомощи.
Не исключено, что в результате вмешательства с целью измене ния структуры появляются куда более далеко идущие изменения, чем просто избавление от конкретных симптомов. Семья не только преодолевает текущий кризис, но и становится способной обходить ся без посторонней помощи, когда возникают кризисные ситуации в дальнейшем. Подобный уровень метаизменений, конечно, очень желателен, но более скромные практические достижения не менее важны. Не исключено, что при возникновении кризисных ситуаций в будущем семье вновь придется обратиться к психотерапевту. Но перспектива повторного обращения к психотерапевту все равно вы глядит несравненно привлекательней, естественней и экономичней, чем длительная, на протяжении многих лет, зависимость семьи от психотерапевта.
Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна
Собравшиеся на симпозиум психиатров в 1972 г. ожидали, что Меррей Боуэн (1913-1990) представит теоретический доклад. Од нако вместо этого М. Боуэн рассказал об опыте внесения измене ний в жизнь семьи, из которой он происходил сам. Доклад потряс собравшихся.
М. Боуэн был представителем широко разветвленного большо го родственного клана, в течение жизни нескольких поколений державшего бразды правления в небольшом южном городке. М.Боуэн поведал о разработанном им удивительном способе» позволившем ему вторгнуться в наиболее стратегически важные «треугольники» своей непосредственной семьи. Он рассылал родственникам пись ма, где говорилось, что другие родственники про них распрост раняют весьма неприятные сплетни. Эти письма Боуэн подписы вал самым неожиданными псевдонимами, такими как «Ваш во все сующий нос брат» или «Ваш стратегический сын». Он также объ явил, что приедет с визитом. В указанное в письме время он по явился. Реакция родственников всегда была предсказуемо негоду ющая. Но воздействие на семью оказалось поразительным. Мно гие «запечатанные» связи были восстановлены. Когда первона чальное всеобщее негодование против Боуэна улеглось, оказалось, что его вмешательство воссоздало обстановку теплоты среди пред ставителей разных поколений, давно растерявших все родствен ные связи.
Интервенция М. Боуэна в дела семьи, откуда он был родом, ухо дила корнями в терапию, которую он практиковал два десятилетия до того. После службы в армии в годы Второй мировой войны М. Боуэн работал в Менингерской клинике канзасского города То-пека. Как и всех первых психотерапевтов системной ориентации, его особенно интересовали пути возникновения и способы лечения шизофрении. В то время господствовала точка зрения, что корни шизофрении крылись в нераспавшемся симбиозе матери и ребенка. Радикальная инновация Менингеровского центра психоанализа со стояла в том, что фигуру матери вводили в клиническую картину как участника процесса расследования причин шизофрении и лече ния больных.
За работой в клинике последовали несколько лет изучения се мей (1954-1959) в Национальном институте психического здоро вья в Вашингтоне. М. Боуэн начал с того, что помещал больных шизофренией вместе с матерями в одну больничную палату. После года совместного лечения матери и пациента в терапевтический про цесс включали отца, и семью начинали лечить как единое целое (М, Боуэн, 1978).
Почувствовав, что институт не оказывает горячей поддержки его новому подходу, бросавшему вызов традиционной интрапсихиче ской психотерапии, М. Боуэн переместился со своими исследова ниями в находившийся неподалеку Джорджтаунский университет, где работал до конца жизни. Там он сформулировал свою интел лектуальную теорию, названную терапией семейной системы. Он также провел лонгитюдные исследования, охватившие многие по коления членов нескольких семей, включая и многопоколенную историю собственной семьи. Наиболее впечатляющим итогом про Деланной работы стал вывод о необходимости отрыва как терапев та, так и пациента от своих семейных корней.
Модель психопатологии по М. Боуэну
Болезни эмоциональной сферы возникают тогда, когда пациен ты не в состоянии отделить себя от своих родных семей. Отделение собственного Я - это способность эмоционально контролировать себя, сохраняя в то же время эмоциональную близость с родствен никами. Дифференциация своего Я отражает степень, в которой человек способен объективно рассматривать и отделять себя от аффективных конфликтов жизни семьи.
Смешение чувств и эмоций с интеллектуальными процессами (фузия) - феномен, мешающий эмоциональному отстранению от семьи. Фузия имеет отношение к двум аспектам личностной незре лости. Во-первых, происходит смешение мыслей и чувств, при ко тором объективность мышления сменяется пристрастностью в оцен ках, и само мышление становится слугой эмоций. Затем происхо дит оправдательная рационализация, или интеллектуализация, дей ствий, вызванных эмоциональной незрелостью. Во-вторых, фузия свидетельствует о недостатке интеллектуальных различий между двумя индивидами или более, как, например, в случае симбиоти ческих отношений.
В семейных системах фузия приводит к накоплению недиффе ренцированной массы семейного Эго. Это свойство можно по-дру гому назвать «зависшей неотделимостью».
Фузия создает целый конгломерат эмоциональных неразделимо стей, существующий на всех уровнях семейного бытия. Чем меньше члены семьи ощущают себя в безопасности, тем больше у них про является тенденция эмоционально цепляться друг за друга. Чем больше стрессового напряжения у индивида, тем больше он ищет возможности себя обезопасить в эмоциональной спаянности семьи. Хроническое эмоциональное недомогание может привести к эмо циональному нездоровью, неспособности отделить себя от своей семьи, начать жить собственной жизнью. Такой человек навеки за стревает в семье, а вся семья цепляется за него. Великовозрастный сын никак не может создать собственную семью, естественно, об виняет мать (и не без основания!), что «ей никто никогда не сможет понравиться»); мать по ночам не спит и, сидя на постели сына, ры дая, заглаживает грубые слова, сказанные во время дневной ссоры; муж ходит с валокордином, поит жену, сочувственно поглядывает на сына. Все заняты делом, ночь, слава Богу, на исходе, всем пора по делам; правда, остается неясным, «кто кому кто есть?».
Смешение чувств и эмоций между двумя людьми, например, меж ду мужем и женой, действует таким образом, чтобы снять напряже ние за счет вовлечения в отношения третьей - уязвимой - стороны. Возникает триангуляция, т.е. создание треугольников. Диады по своей природе нестабильны. Они неизбежно приводят к периодам нечувствительности, грубости или эмоциональной отрешенности.
Строна, чувствующая, что ее отвергли, сама попытается создать треугольник, чтобы вовлечь в него ребенка, соседа или любовника и получить от них поддержку. Треугольники как тип взаимосвязи куда более устойчивы. Они представляют собой фундамент любой эмоциональной системы. Треугольные взаимосвязи затрудняют эмо циональное отделение от семьи, так как родителям требуется по мощь ребенка для поддержания устойчивых отношений между со бой или же ребенку требуется помощь родителей, чтобы выстоять в борьбе против других. В случаях брачных конфликтов большая часть треугольников приводит к возникновению сложностей меж ду мужьями, тещами и тестями или же женами, свекрами и свекро вями, завязыванию любовных отношений «на стороне» или к про блемам с детьми.
Во время спокойствия и отсутствия конфликтов треугольники состоят из комфортно чувствующей себя пары людей и аутсайдера. Классический пример подобного треугольника - близкие друг дру гу мать и ребенок и лишенный воли к действию, эмоционально от решенный отец. Наиболее благоприятная позиция - быть членом ощущающей эмоциональную комфортность пары, а не аутсайде ром. Фокус связи внутри треугольника время от времени смещает ся с одного элемента на другой, поскольку каждый член семьи все ми силами и средствами бьется за то, чтобы занять комфортную позицию. При такой ситуации, если отец пытается ближе подсту питься к ребенку, мать наверняка окажется в расстроенных чувствах: ей ведь не хочется быть аутсайдером.
Когда треугольник находится в состоянии напряжения, позиция аутсайдера становится привилегированной. Она дает возможность человеку сказать: «вы оба деритесь, как хотите, а меня не троньте». Если при возникновении напряженности между двумя элементами треугольника центр тяжести внутри треугольника сместить нельзя, то пара, создавшая первый треугольник, создаст еще один, втянув в него наиболее подходящего на тот момент члена семьи, например, другого ребенка. В периоды наиболее высокого напряжения пара начинает создавать все больше и больше треугольников. Достаточ но типичный пример - семья в состоянии кризиса, сделавшая со участниками в решении внутренних проблем соседей, школьных учителей, полицию, врачей-психотерапевтов. Если подобной семье успешно удается втянуть посторонних, то она может вернуться к состоянию более комфортного гомеостаза, предоставив другим пра во драться между собой.
Треугольная система надламывается путем самодифференциа ции, т.е. дифференциации своего Я, но большинство людей изби рает путь эмоционального выключения, чтобы отделиться от роди телей. Выключение выражается в отрицании и изоляции пробле мы, когда человек живет в непосредственной близости к родите лям, или же в физическом побеге из дома, а иногда состоит из комбинации первого и второю одновременно. Какую бы модель дей ствий индивид ни избрал, он жаждет эмоциональной близости с родителями, но в то же время эта близость является для него аллер геном. У членов семьи с развитыми и зрелыми интрапсихическими механизмами отграничения своего Я от семейного Мы больше шан сов достичь автономии, не разорвав при этом эмоциональных свя зей друг с другом, чем у тех, кто разделяет себя и родителей физи ческой дистанцией (прибегает к печально известному «лечению с помощью географии»), а затем всю жизнь продолжает обвинять родителей, копить обиды и во взаимоотношениях импульсивно проявлять психическую незрелость. При возникновении проблем в отношениях с супругами или же в образующей ядро родственных связей семье они стараются бежать от этих проблем. Прибегнув шие к эмоциональному выключению сохраняют треугольники не зыблемыми и блокируют дальнейшую дифференциацию; поэтому чем сильнее эмоциональная выключенность, тем больше риск па тологии, которая может проявиться в отношениях с новыми лицами. У треугольников есть тенденция рекрутировать в себя людей раз ных поколений, потому что родитель или ребенок часто наиболее подходящий и уязвимый субъект, который можно втянуть в супруже ский конфликт. Если жена ощущает значительный дискомфорт от своего супружества, она может восстановить гомеостаз, передав («делегировав», по терминологии X. Стерлина) часть своей озабо ченности ребенку. Процесс семейного проецирования сближает ро дителей, так как создает поглощенность проблемами ребенка. Са мым уязвимым для проецирования является тот ребенок, который эмоционально наиболее близок родителям, наиболее спаян с ними. У него выше вероятность развития симптомов психической пато логии и меньше шансов на полноценную самодифференциацию, по тому что семья нуждается в нем для поддержания гомеостаза роди тельских взаимоотношений. Если ребенка вырывают из спаянного треугольника и он достигает психологической зрелости с помощью психотерапии, то супружеские отношения между родителями мо гут резко ухудшиться. Поскольку обычно треугольники включают в себя представителей более чем одного поколения, тяжелая психи ческая патология может развиться как результат процесса мульти генерационной трансмиссии, т.е. передачи симптома из поколения в поколение с усилением от одного поколения к другому. Подверг шийся триангуляции ребенок рискует вырасти человеком с низким уровнем самодифференциации и несформированной самоидентич ностью. Существует большая вероятность, что он вступит в брак с человеком со столь же низким уровнем самодифференциации. У их детей дело с дифференциацией собственного Я будет обстоять еще хуже. Наконец, после трансмиссии через несколько поколений мо жет появиться ребенок с такой неблагополучной самодифференци ацией, что тяжелая патология (как шизофрения) почти неизбежна психическая патология почти всегда является результатом мультигенерационной трансмиссии.
Теория терапевтического процесса
Поскольку причиной заболеваний эмоциональной сферы явля ется неадекватное выделение собственного Я из эмоциональной системы семьи, цель терапии М.Боуэна - усиление самодифферен циации. Ей мешают треугольники, поэтому нацеленный на конеч ный успех курс психотерапии должен включать в себя детриангуля-цию членов семьи, или процесс разбивания сложившихся треуголь ников. Вместо того чтобы работать над всеми возможными тре угольниками конкретной семьи, терапевту достаточно помнить, что семейная система - это система замкнутых друг на друга треуголь ников и изменения в одном треугольнике повлекут за собой изме нения во всех треугольниках.
Семейное ядро формируется в результате фузии жены и мужа. Соответственно они - самые важные члены семьи, кому нужно уси ливать самодифференциацию, даже если патологические симпто мы проявляются у ребенка. Поэтому М.Боуэн предпочитал рабо тать с супружескими подсистемами без присутствия детей на сеан сах терапии. Он, однако, подчеркивал, что семейная терапия воз можна и при работе с одним членом семьи, если у него достаточная мотивация к совершенствованию своего психического развития. Когда в проблемном треугольнике появляется хотя бы один чело век, контролирующий свои эмоциональные реакции, способный не занимать ту или иную сторону в конфликтах между членами диа ды, в то же время оставаясь в постоянном контакте с ними, накал эмоций в диаде спадет, и оба ее участника продвинутся вверх по лестнице самодифференциации. Но если из треугольника просто удалить подпавшего под триангуляцию человека, то диада воспол нит утрату за счет включения в треугольник кого-нибудь еще. Де триангуляция и дифференциация хотя бы одного члена системы по может терапевту изменить систему в целом.
Самодифференциация включает в себя способность объектив но рассматривать вопросы семейной жизни, несущие эмоциональ ную нагрузку, воспринимать самих себя и свои семьи, всеобъем люще наблюдать за явлениями жизни. Наблюдение предусматри вает возможность прервать акт эмоционального взаимодействия и рассмотреть события, эмоционально дистанцируясь от них. Оно помогает научиться контролировать автоматические и автоном ные реакции.
Если на сеансе психотерапии присутствуют два члена семейной системы, например супруги, или более, задача каждого пациента -наблюдать за тем, что пытается сообщить его партнер. Наблюде ние помогает клиентам несколько дистанцироваться от собственных проблем и понять («услышать»), что хотят сообщить другие люди, вместо того чтобы готовиться к нанесению ответного удара. Те, кто проходит курс в одиночку, могут также тренироваться в тех нике наблюдения в качестве домашнего задания. Когда клиент на ходится дома, его задача состоит в том, чтобы наблюдать за ро лью, которую он играет в семейных треугольниках, и за типичны ми эмоциональными реакциями, проявляемыми в каждом треуголь нике. Это не только дает объективное видение предыстории конф ликта, но и делает доступным прослеживание истории развития всех членов семьи, слишком занятых семейной драмой, чтобы ясно ви деть самих себя или других.
Если на сеансе присутствуют два члена семейной системы или более, практикующий систему М.Боуэна терапевт намеренно де лает эмоциональный тон сеанса несколько приглушенным, чтобы позволить клиентам прорабатывать каждый пункт программы объективно, без излишних эмоциональных реакций. Терапевт по стоянно задает вопросы, сначала одному супругу, затем другому. Затем он просит слушающего клиента поделиться мыслями и на блюдениями о том, что было только что сообщено. Попытка под толкнуть супругов к общению напрямую будет означать не что иное, как подталкивание их к эмоциональным, а не объективным реакциям.
Терапевт также использует образовательные моменты, разъяс няя клиентам, что семейные системы могут функционировать нор мально и ненормально. Образовательная часть курса лечения начи нается с уяснения клиентами истории своих семей и той роли, кото рую муж и жена сыграли в семьях, где они родились. Часто психо терапевт создает генограмму - своего рода семейное дерево, иллюст рирующее взаимоотношения членов семьи на протяжении жизни нескольких поколений. Генограмма наглядно демонстрирует, кто из членов семьи был эмоционально близорук друг к другу, кто был выключен, кто и с кем находился в конфликте. Генограммы исполь зуют также в качестве метода, помогающего осознать действие три ангуляции и помех, создаваемых треугольниками в росте автоном ного личностного Я.
Семейные терапевты ставят во главу угла не интерпретацию по ступков пациента, а наблюдение как средство повышения уровня со знания и достижения самодифференциации. Интерпретация направ лена скорее на выяснение вопроса «почему и каким образом что-то происходит в семейных взаимоотношениях?». При технике наблю дения это «почему» не выявляется непосредственно, да и сама ин терпретация мотивов действий других людей бывает достаточно субъективна и эмоциональна. Методика наблюдения уделяет основ ное внимание более объективным и доступным непосредственному восприятию аспектам семейных взаимоотношений, таким как «кто», «что», «когда», «где» и «как».
Выбор способа реагирования
Пациенты могут освободиться от порочной системы взаимоот ношений, выбрав более автономный способ поведения. Автономия подразумевает реагирование на ситуацию с позиции Я, а не с пози ции Мы. Позиция Я частично вырабатывается на основе того, ка кие факты Я вижу в действительности в противовес тому, что Мы как семья считаем истиной. Правда, для того чтобы отнестись к ситуации с позиций, отличных от идеологии семьи, нужно обла дать определенным мужеством: ведь семья может, в свою очередь, ответить достаточно гневно. Точно так же и сам М.Боуэн вызвал гнев своего семейства, когда предпочел отреагировать на ситуацию не так, как было принято.
Автономное реагирование отнюдь не означает, что клиент воз вращается в родную семью и клеймит своих родителей или детей как причину всех зол. Обвинения были бы еще одной эмоциональ ной реакцией на положение в семейной системе. Они стимулирова ли бы привлечение родственниками третьей стороны для создания нового треугольника. Автономное реагирование - не способ предъ явления другому человеку обвинений и не попытка его изменить. Человек, дифференцирующий собственное Я, выбирает возмож ность сказать: «Я думаю вот так», «Я поступлю или не поступлю вот так». Он не навязывает свои ценности или верования другим членам семьи. Заявляющий Я берет на себя ответственность за лич ный опыт и комфорт и оставляет другим интеллектуальное про странство для создания личного счастья. Человек с нормальной са модифференциацией способен на истинную заботу о других, не ожидая ничего взамен. Но вот семейные силы, твердо настаиваю щие на принципе «Мы вместе», рассматривают дифференциацию как проявление эгоизма и враждебности.
Те, кто выбирает путь значительных отличий от традиций своей семьи, должны быть готовы к тому, чтобы встретить предсказуе мые аргументы против дифференциации с помощью разума, а не эмоций. Предсказуемую реакцию со стороны семьи можно сумми ровать так: 1) «Ты не прав»; 2) «Вернись в свое прежнее состояние»; 3) «Если ты не вернешься в свое прежнее состояние, мы подвергнем тебя критике и остракизму; ты будешь виновен в доведении своего родителя или партнера до безумия».
Задача терапевта - сориентировать себя в поле действия центро стремительных сил семейного тяготения автономно, а не эмоцио нально-вовлеченно. Ему нужно остаться отстраненным, уклоняясь от всех попыток быть втянутым в процесс триангуляции семейной системы. Терапевт должен быть достаточно дифференцированным, т.е. разъединенным с семьей, чтобы рационально реагировать на попытки семьи заставить его испытывать чувство вины, злиться, беспокоиться или чувствовать чрезмерную ответственность. От него требуется взаимодействовать с семьей с позиции хорошо дифферен цированного Я, но не с позиций Мы или Ты.
Когда клиент уже достаточно готов пойти на риск автономного реагирования в кругу семьи, терапевт начинает выступать скорее в роли тренера или консультанта. Он помогает клиентам уяснить себе, что цель жизни по-новому, новым способом состоит в самодиффе ренциации, а не в предъявлении другим обвинений и не в попытке их изменить. Задача не в том, чтобы выиграть в конфронтацион ной борьбе или навязать остальным членам семьи ведение пробле мы. Клиенту просто необходимо дифференцировать собственное Я. Терапевт может напомнить клиенту, что, независимо от наличия или отсутствия изменений у других членов семьи, он может позво лить себе думать, видеть, чувствовать свойственным ему, особен ным образом. Непривычное реагирование может действительно подтолкнуть родственников клиента к изменениям, но ответствен ность за эти изменения уже будут непосредственно нести родствен ники, а не клиент. Как хороший тренер, терапевт должен прове рять, какого прогресса достигает клиент во взаимоотношениях с семьей от сеанса к сеансу.
Терапевтические взаимоотношения
В системе М.Боуэна терапевтические взаимоотношения важны и в отношении поступков, которые терапевт совершает, и в отно шении поступков, которых он не совершает. Успешно практикую щий терапевт не дает триангулировать себя в семейные взаимоот ношения. Хотя супруги будут использовать - сознательно или бес сознательно - различные виды маневров, чтобы затянуть его в сфе ру эмоционального реагирования, терапевт с достаточным уров нем непричастности сознательно встает на путь рационального ре агирования. В отличие от некоторых психотерапевтов, ныряющих в семейную систему, чтобы создать сильную реакцию эмоциональ ного переноса (трансференции), терапевт - последователь М. Боуэ на - предотвращает реакцию переноса, удерживаясь на позиции объективного Я. Не исключено, что вступление в треугольник с суп ругами и в самом деле позволит им установить гомеостаз, устраня ющий симптомы, но оно никак не поможет им самодифференциро ваться и, таким образом, предотвратить развитие симптомов пато логии в будущем. По М.Боуэну, терапевт играет роль образца ав тономного, ответственного, дифференцированного поведения, ос тающегося неизменным несмотря на неизбежные попытки заманить его в треугольники и эмоции.
Выдерживая позицию собственного Я, семейный терапевт дей ствует весьма разумно и реалистично, одновременно он стремится к естественности и искренности, и это позволяет клиентам отделить собственные поступки и убеждения от его поступков и убеждений.
Он строит отношения с семьей в спокойном и непринужденном сти ле, дмонстрируя заинтересованность и участие, но не пытаясь со здать атмосферу безусловной заботливости, которая скорее приво дит к семейной фузии, чем к дифференциации собственного Я. Те рапия М.Боуэна полагается на силу наблюдения и объективного мышления. Она не одобряет эмпатические попытки понять, что про сходит в семьях с психопатологическими проблемами.
Практические приемы терапии
Практика семейной терапии М.Боуэна гораздо более гибка, чем те системы, которые настаивают на присутствии на сеансах всех чле нов семьи. Даже наоборот, чем больше родственников присутству ет тем сложнее надломить триангуляцию родителей, потому что энергия и эмоции могут перемещаться с одного триангулированно го ребенка на другого.
Сам М. Боуэн предпочитал работать с супружескими парами либо с одним супругом, у которого была сильная мотивация. Он редко требовал присутствия детей. Однако другие сторонники его методики практикуют также работу с целыми семьями. Роберт Эйл мер, бывший президент Общества семейной терапии, считает, что 25% семейной практики составляет работа с семьями, другие 25% -работа с супружескими парами, а остальные 50% - индивидуаль ная семейная терапия.
В начале курса лечения терапевт встречается со своими клиента ми раз в неделю в течение 45-60 мин. Когда у клиента развивается осознание механизма функционирования его семьи и своей роли в семейной системе, сеансы начинают проводить раз в две недели или даже раз в месяц. Увеличение промежутков между сеансами дает возможность клиенту лучше понаблюдать за семьей и, даже нахо дясь в гуще ее повседневной жизни, начать реагировать рациональ но, а не эмоционально. Чтобы дифференцировать личностное Я и начать вести себя в присутствии родителей как автономный взрос лый человек, клиенту приходится пройти долгий и часто болезнен ный путь.
Психотерапия, безусловно, может облегчить этот процесс. Од нако общепризнанно, что нередко клиенты просто хотят облегчить текущие симптомы и не очень заботятся о самодифференциации. Таким образом, терапевтам приходится при работе с некоторыми пациентами идти по ускоренной программе, в то время как на дос тижение подлинного роста самосознания могут уйти годы система тических терапевтических сеансов. Поскольку для психотерапевта критически важно избежать затягивания в эмоциональную систему силами семейного «Мы вместе», ему нужно заниматься самотера пией, чтобы быть в состоянии вычленять собственное Я в структу ре своей собственной семьи.
Эффективность семейной терапии Общая эффективность
Точность принятой методологии оценки эффективности систем ной терапии подвергается сомнению. Критики считают, что тради ционные исследования отражают предположения из области логи ческого позитивизма, представляющего собой антитезу принципам системного мышления. Согласно позиции сторонников «новой эпи стемологии» (эпистемология - исследования того, какими способа ми мы получаем знания об окружающем мире), методология обще принятого научного предположения несовместима со следующими базисными предположениями системной терапии:
существование разных определений реальности и изменений. Не существует общего понятия реальности;
за большинством перемен стоит множественная причинность (нет простой прямой последовательности «лечение - причина - улучше ние»);
объектом изучения должна становиться вся семейная система (не просто изменения в личности изолированного индивида или, для тщательности исследования, изменения в хотя бы меньших группах);
терапевт должен искать системные связи (не давать объяснения, основанные на линейной причинности).
Тем не менее, к лучшему это или к худшему, «новые эпистемоло ги» не предлагают альтернативной исследовательской парадигмы, поэтому не остается ничего другого, как рассматривать результаты опубликованных исследований, выполненных по обычной иссле довательской методике.
Приведем здесь лишь результаты выборочных исследований. Отметим, что авторы чаще заостряют внимание на формате семей ной терапии, чем на ее теоретической ориентации. Несмотря на это, все работы имеют прямое отношение к обсуждаемому виду психо терапии. Мы рассмотрим три из них. Они отобраны благодаря тща тельному методу исследования и сбалансированным выводам.
В 1978 г. А. Гарман и Д. Книскерн интенсивно изучили 200 ранее не подвергавшихся метаанализу исследований результатов терапии в семейных системах и супружеских парах. Они обнаружили, что среди пациентов, прошедших амбулаторное лечение, в 76% случа ев было зарегистрировано улучшение. В 24% случаев улучшения не было. Эти цифры поразительным образом совпадают с данными о результатах индивидуальной терапии. Кроме того, среди исследо ваний, в которых проводились прямые сравнения супружеской и семейной системной терапии с индивидуальной и групповой, в 73% случаев предпочтение было отдано именно терапии супружеских пар и семейных систем. В 27% случаев говорилось, что бывшие па циенты разницы между методиками лечения не обнаружили. Обобщая результаты проведенных авторами исследований, сформули руем ряд выводов:
в лечении обширной группы симптомов - как явно «индивиду альных» проблем, так и семейных конфликтов - семейная терапия по крайней мере не менее, а, возможно, и более эффективна, чем терапия индивидуальная;
в лечении некоторых клинических проблем (например, анорек сии, преступности малолетних, сексуальной дисфункции) систем ная и индивидуальная терапия «эквивалентны»;
в лечений супружеских пар результативность выше, когда курс проходят оба партнера, причем лучше, если они проходят его од новременно;
при лечении проблем, возникающих в супружеских парах, инди видуальная психотерапия малоэффективна, она порождает больше негативных последствий, чем дает альтернативных подходов;
ухудшение состояния пациентов при терапии супружеских пар и семейной терапии встречается так же часто, как и при индивиду альных методиках лечения;
если идентифицированным пациентом является ребенок или под росток, основная роль в эффективности семейной терапии принад лежит отцу;
умение терапевта строить взаимоотношения с больными оказы вает значительное влияние на исход системной терапии независи мо от теоретической ориентации и предлагаемого курса лечения.
По результатам метаанализа 20 тщательно проконтролирован ных исследований, семейная терапия имеет положительное воздей ствие на пациентов, если сравнивать показания пациентов, прошед ших терапию, и тех, кто вообще никакой терапии не проходил. Улуч шения отмечались как в семейных взаимосвязях, так и в поведен ческих рейтингах. Приблизительно у 68% людей, не получавших лечения, функциональные показатели были хуже, чем у среднеста тистического клиента, прошедшего семейную терапию. Когда се мейную терапию сравнивали с альтернативными способами лечения, такими как индивидуальная и групповая терапия, результаты также говорили о ее относительной эффективности. В зависимости от про должительности курса психотерапии и наличия (отсутствия) после дующих осложнений семейная терапия была, по крайней мере, так же эффективна, а иногда и более эффективна, чем альтернативные методы лечения. В шести исследованиях в качестве оценки эффек тивности лечения применялся показатель рецидива патологических симптомов. В этом отношении у семейной терапии обнаружились преимущества перед альтернативными методами психотерапии,
В 1993 г. В. Шадиш и коллеги провели метаанализ 163 наугад взя тых апробаций методов психотерапии для супружеских пар и се мей. В среднем показатели лечения у прошедших курс терапии были на 70-73% лучше по сравнению с не получающими терапию. Эти показатели могут быть интерпретированы как 62-65% успешного излечения по сравнению с 38 - 32% неудачного лечения. Эффектив ность бихевиориальной семейной, структурной и стратегической те рапии выше, чем терапии гуманистической или эклектичной.
Эффективность коммуникативной и стратегической терапии
Большинство терапевтов, практикующих коммуникативную и стратегическую терапию, никогда не занимались систематической оценкой результатов применения своих методик. Например, В. Са тир [9] в оценке своего подхода к терапии отмечала, что лечение по ее методике прошли почти 5000 семей с самым разным количествен ным и возрастным составом, разных рас и национальностей, соци альной принадлежности, религиозной ориентации, политических убеждений. Хотя В, Сатир верила, что ее подход в основном поле зен для клиентов, тем не менее она указывала, что не предпринима ла всеобъемлющих исследований эффективности своей методики. Надо отметить, что несколько целевых оценок методики В. Сатир показали ее незначительную результативность (В. Шадиш и др., 1993).
Группа, работавшая в Институте исследования психической дея тельности, проводила клинические исследования (Дж.Уикланд, Р. Фиш, П.Вацлавик, 1974). Коммуникационщики оценивали эффек тивность одного конкретного вида терапии, который они называ ли краткосрочной терапией MRI. Хотя краткосрочная терапия ба зируется на теории коммуникации, обоснованной П. Вацлавиком, И.Бивином и Д.Джексоном (1967), ее практика включает в себя не которые существенные изменения. Краткосрочная терапия - курс из 10 сеансов, представляющих собой модель проблемно-ориенти рованной терапии. Терапия направлена на разрешение одной осо бо выделенной проблемы и скорее на изменение симптомов, чем на изменение семьи как системы. Хотя формулировка диагноза зави сит от ретроспективного изучения истории болезни с применением системного анализа, лечение часто проводится в индивидуальном формате. Наконец, коммуникационные изменения достигаются в первую очередь за счет изменения бихевиориального взаимодей ствия между членами семьи.
Обзоры клинической практики построены на относительно субъективной системе измерений, предоставленной исследователя ми, не работающими в психотерапии. Эксперты оценивают дина мику симптомов, а также улучшения в различных аспектах функ ционирования личности. Жалобы, с которыми пациенты обрати лись к врачу, не рассматриваются. Изучая 97 пациентов, прошед ших в среднем по семь сеансов, Дж.Уикланд и др. (1974) установи ли, что в 40% случаев наблюдалось полное исчезновение симпто мов, в 35% проявление симптомов значительно ослабело, а в 28% никакого улучшения не отмечалось. Авторы исследования также утверждают, что ни у одного пациента с полностью исчезнувшими симптомами не возникало каких-либо новых проблем. Наоборот, вo многих случаях отмечались улучшения в других функциональ ных сферах.
В. Шадиш и его коллеги [16] в последнее время обнаружили толь ко три статистически проконтролированных опыта с применением стратегической терапии, но балл эффекта равнялся заслуживающей доверия цифре 0,61. В весьма точном обзоре эффективности раз личных методов семейной терапии по поводу ряда симптомов А. Гарман, Д. Книскерн и Д. Пинсоф [14] пришли к заключению, что интегрированная структурно-стратегическая методика Стентона, «возможно», эффективна при лечении наркомании и токсикомании. Однако эффективность общей стратегической терапии при лечении шизофрении и психосоматических расстройств - двух состояний, для успешного лечения которых она и создавалась, - «остается спор ной», а применительно к другим расстройствам, охваченным в ис следовании, тестирование методики не проводилось.
Эффективности методики парадоксальных предписаний иссле дователи уделили внимание (В. Шоам-Саломон, 1987) и обнаружи ли, что ее эффективность была не менее, но и не более эффективна, чем типичные или прямые установки. Тем не менее в сложных слу чаях эффективность парадоксальных директив была выше через месяц после окончания лечения. Также интересно, что аналитиче ские работы показали преимущества позитивного коннотирования и реструктурирования, но поставили под сомнение эффективность предписания симптомов.
Эффективность структурной терапии
В 1970-е гг. С. Минухин и его коллеги опубликовали серию кли нических обзоров работы с четырьмя расстройствами, встречаю щимися у детей: лабильного диабета, анорексии, хронической аст мы и психогенных болей в области живота. Обзоры носят в основ ном кумулятивный характер, более поздние из них включают опи сание случаев, приведенных в более ранних исследованиях. В од ном из наиболее полных докладов исследователи суммировали ин формацию о 20 случаях лабильного диабета. Обследованные дети в возрасте от 10 до 18 лет необыкновенно часто попадали в больни цу с ацидозом и нестабильной инсулиновой регуляцией. Источни ком этих проблем, как оказалось, были стрессовые ситуации в се мьях, поэтому воздействию медикаментами и индивидуальной пси хотерапией организмы детей поддавались с трудом. Семейные пси хотерапевты наблюдали больных-диабетиков от 3 до 18 месяцев, а в среднем - по 8 месяцев. В дальнейшем показатели больных отсле живались на протяжении 2-9 лет (в среднем по 4,5 года). При даль нейшем обследовании было установлено, что 88% детей выздоровели полностью, т.е. после прохождения курса лечения у них не было госпитализации с ацидозом и регуляция инсулина стабилизирова лась на нормальных показателях.
В том же исследовании содержались данные о 53 больных ано рексией в возрасте от 9 до 21 года. Курс лечения продолжался 3-16 месяцев (среднестатистическая продолжительность - 6 мес), в последующем больных наблюдали 1,5-7 лет. Когда дети только на чинали проходить лечение, средняя потеря веса у них составила 30%. Как показали последующие наблюдения, нормальная схема пита ния восстановилась у 86% детей. Их вес достиг нормальных пока зателей; 4% пациентов набрали нормальный вес, но у них продол жали проявляться признаки метаболических расстройств, таких как близкий к превышению нормы вес, тучность или внезапная рвота. У 10% детей никаких изменений к лучшему не было либо же на блюдались рецидивы болезни.
Создается впечатление, что такие поразительные успехи в изле чении анорексии являются целиком результатом структурной тера пии, однако в других работах метод терапии анорексии представ лен как продукт интеграции структурной терапии с модификация ми бихевиориальной терапии. Механизм контроля мотивации дей ствовал таким образом, что детям давали возможность заниматься «привилегированными» видами деятельности в больнице или дома при достижении определенного веса. Поскольку научные работы носили характер обзоров, очень трудно сказать, какая доля окон чательного успеха была достигнута за счет бихевиориальной тера пии, а какая - за счет структурной методики. Кроме того, отсут ствие данных по контролю плацебо-эффекта, наблюдений за конт рольными группами, не проходившими лечение, а также отсутствие параллельного применения альтернативных методов семейной те рапии не позволяет выяснить, что же является подлинной причи ной столь внушительных результатов лечения.
Единственный случай применения структурной терапии, по ко торому имеются данные контрольных замеров, - различные виды лечения наркоманов [16]. Для прохождения семейной терапии от бирались мужчины в возрасте до 36 лет, употреблявшие героин не менее двух лет, но не терявшие контактов со своими семьями. Не посредственных пациентов и их ближайших родственников доста точно произвольно записывали на один из трех семейных курсов ле чения - курс платной семейной терапии (21 пациент), по программе которой каждому члену семьи в возрасте от 12 лет платили по 5 дол. за посещение сеанса структурной терапии; курс неоплачиваемой структурной терапии (25 пациентов); курс семейного просмотра филь мов (19 пациентов), в рамках которого участникам платили за при ход на сеансы раз в неделю в течение 10 недель для просмотра раз личных фильмов о людях из разных культур. Параллельно органи зовали группу несемейной терапии (53 пациента), участники которой не прошли квалификационный отбор и принимали метадон, а также индивидуально встречались с психологами-консультантами.
Были предприняты попытки проследить результаты лечения у 118 бывших пациентов через 6 и 12 месяцев после окончания лече ния. В конечном отчете фиксировалось количество дней, когда па циенты не употребляли пять различных наркотиков, а также приво дились данные о показателях на работе и в учебе. По последнему пункту большой разницы между участниками всех четырех групп не наблюдалось. Значительная разница на уровне p = 0,10 была зарегист рирована в количестве дней без употребления 3-5 наркотиков. Хуже всего дело обстояло у участников группы, не проходившей семейную терапию. В группе семейной терапии, участники которой получали деньги за приход на сеанс, была самая высокая посещаемость и опре деленно самые высокие показатели. Следует отметить, что значитель ная разница в цифрах получается в основном из-за большого потреб ления наркотиков участниками группы семейной терапии. В этой груп пе было значительно больше человек, поэтому вероятность различий в показателях увеличивается, но также следует помнить, что с самого начала члены группы несемейной терапии были отобраны особо.
В обзоре исследований эффективности различных методов се мейной терапии применительно к отдельным расстройствам А. Гар ман, Д. Книскерн (1986) дали заключение, что структурная терапия вероятнее всего эффективна при лечении наркомании, токсикома нии и психосоматических расстройств. Однако исследований ее эффективности при лечении шизофрении, состояний аффекта, тре вожных расстройств, патогенных симптомов у супружеских пар и дисфункций общественного поведения и смешанных расстройств у детей и подростков не проводилось.
Упражнения и вопросы
Выполняя предложенные упражнения, имейте в виду, что их цель состоит в освобождении ваших чувств, любых и всяких; помните, что, какими бы ни были ваши переживания, они не оцениваются, но всегда приветствуются; не бойтесь проверки или контроля - все, что вы делаете, вы делаете для себя, а не для отчета или оценки. Если же вы решите разделить с кем-либо свой опыт переживаний, делайте это самым непосредственным образом, не бойтесь исполь зовать свежие выражения, метафоры или телесную экспрессию.
Строя отношения в своей семье, взрослые люди нередко бессоз нательно воспроизводят стереотипы отношений, усвоенных в ро дительской семье. Иногда они пытаются столь же неосознанно про тестовать и бороться с ними. Эрик Бёрн называл подобные страте ги общения сценарными или антисценарными. Вы можете попро бовать начать исследовать их.
Упражнсние 1. «Социограмма моей семьи». Возьмите чистый лист бумаги и нарисуйте круг. Затем нарисуйте в нем самого себя и чле нов семьи в форме кружков и подпишите их имена (можно выпол нять вместе с членами семьи; в паре, индивидуально). После вы полнения задания оцените результат по следующим критериям:
число членов семьи, попавших в площадь круга;
величина кружков;
расположение кружков относительно друг друга;
дистанция между кружками.
Для интерпретации используйте процедуру проективного анализа «Рисунок семьи» («Общая психодиагностика». - М., 1987. - Гл. 7).
Упражнение 2. «Семейная генограмма». С помощью этой проце дуры вы можете прояснить для себя многопоколенную историю ва шей семьи, открыть возможные повторяющиеся паттерны отноше ний, конфликтов, а также обнаружить некоторые семейные мифы и «скелеты в шкафу». Возьмите большой лист бумаги и с помощью произвольных символов изобразите свое представление о трех по колениях семьи. Генограмма включает имена и возраст всех членов семьи, в ней даются даты рождения, смерти, разводов, браков (см.: Эйдемиллер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. -М., 1996).
Рекомендуемая литература
Бандлер Р., Гриндер Дж., Сатир В. Семейная психотерапия. - Воро неж, 1993.
Бейтсон Г., Джексон Дж., Уикланд Дж. К теории шизофрении // Мос ковский психотерапевтический журнал. - 1993. - № 1.
Варга А. Я. Системная семейная психотерапия // Основные направле ния современной психотерапии. - М., 2000.
Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помощи. - М., 1993.
Вацлавик Я., Бивин Дж., Джексон Дж. Психология межличностных коммуникаций. - СПб., 2000.
Витакер Р. и др. Танцы с семьей. - М., 1997.
Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. - М., 1982.
Минухин С., Фиишан Ч. Техники семейной терапии. - М, 1998.
Сатир В. Как строить себя и свою семью. - М., 1992.
Соколова Е. Т. Самосознание и самооценка при аномалиях лично сти. -М., 1989.
Хейли Дж. Терапия испытанием. - М., 1998.
Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. -Л., 1990.
Bowen M. Famiy Therapy in Cinica Practice. - N.Y., 1978.
Handbook of Famiy Therapy / Ed. by A.S.Gurman, D.P.Kniskem. -NX, 1991.-Vo. 2.
Minuchin S. Famiies and famiy Therapy, - Cambridge, 1974.
Shadish W. R., Montgomery L.M., Wison P. et a The Effects of Famiy and Marita Psychotherapies: A Meta-anaysis // Journa of Consuting and Cinica Psychoogy. - 1993. - P. 61.
Глава 8. ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРЕДМЕТ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Проблема исследования эффективности психотерапии личностных расстройств
Психотерапия как предмет научного исследования неизбежно предполагает обращение к проблемам, от которых зависит успеш ность или неудача психотерапевтического лечения.
Среди множества факторов, оказывающих влияние на процесс, содержание и результат психотерапии, принято различать перемен ные общие, неспецифические, не связанные с какой-то определен ной терапевтической системой или техникой, и переменные специ фические, определяющие успешность или неуспешность конкрет ной терапевтической практики. По сложившейся традиции, изуче ние факторов первой группы привлекает сторонников интегратив ных тенденций, в то время как пуристы тяготеют к жанру компара тивистских исследований, результаты которых обычно подтверж дают преимущества той системы, приверженцем которой является сам автор. Между тем исследования сравнительной эффективности психотерапевтических программ и техник опровергают представ ление о преимущественной ценности какой-либо одной их них, так же как и существование жестко однозначных показаний, определя емых конкретным заболеванием. С достоверностью можно утвер ждать лишь одно: состояние пациентов, проходящих психотерапию, улучшается в большей степени, чем тех, кто получает лишь медика ментозное лечение или плацебо. Вопрос о том, какая из терапевти ческих систем более действенна, не может быть решен, поскольку неоднократно подтверждаемые в исследованиях результаты свиде тельствуют о принципиально сопоставимых позитивных изменениях независимо от специфики применяемых «психотерапевтических технологий». Таким образом, косвенно признается, что позитивные изменения обязаны в большей степени влиянию не специфических, а общих факторов, в той или иной степени присущих любому пси хотерапевтическому подходу - качеству отношений терапевта пациенту и личностным (включая психопатологические) особенно стям пациента. Интересно, что мнения самих практикующих теп певтов по данному вопросу меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на пеп вые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт личностную зрелость, способность фасилитировать терапевтичес кие отношения, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длитель ности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню па циента. Со своей стороны пациенты на полюсе терапевта выделили следующие факторы: близость и человечность, открытость, высо кую способность к самоконтролю, самоуважению и прощению. Не смотря на локальность данного исследования, оно тем не менее встроено в имеющуюся традицию дискутирования роли общих и специфических факторов эффективности терапии как со стороны оценки ее результата, так и со стороны самого терапевтического процесса. Отметим, что фокусировка на процессе представляет но вейшую тенденцию в этой области исследований. Все активнее уси лия исследователей смещаются на разработку методологии иссле дования и способов описания терапевтического процесса, что пред ставляет собой особую и пока еще мало разработанную проблему (Х.Томэ и Х.Кэхеле, 2001).
Действительно, в настоящее время усилия исследователей все активнее смещаются на разработку методологии исследования и способов описания терапевтического процесса, что представляет собой особую и пока еще малоразработанную проблему (Х.Томэ и Х.Кэхеле, 1996). Традиционно в области исследования психотера пии основное и почти исключительное внимание уделяется изуче нию так называемых лечебных факторов, увеличивающих резуль тативность и эффективность терапии. Большинство специалистов согласны в том, что независимо от терапевтической системы вера пациента в успешность лечения, способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверитель ные, теплые, помогающие отношения, способствует терапевтиче скому прогрессу (Л.Гринкаваж и Дж.Норкросс, 1990). Остановим ся более подробно на анализе этих и некоторых других неспецифиче ских факторов успешности психотерапии.
Вера, или позитивные ожидания пациента, слагаются из боль шего или меньшего числа позитивных установок, направленных на терапию как институциализированную форму социальной помощи, на конкретную ее форму, на терапевта, который эту помощь оказывает на помещение, в котором эта помощь оказывается, и т.д. Вы вод многих эмпирических сравнительных исследований весьма прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успеш ным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и ве рит в излечение, оно таковым и становится для пациента. Конечно, на деле все обстоит гораздо сложнее, иначе не стоило бы обучать терапевтов мастерству, а все пациенты излечивались бы, еще не до ходя до терапевта, как это иногда происходит с внушаемыми паци ентами благодаря плацебо-эффекту. Безусловно, вера и позитивные ожидания пациента являются критическими факторами, иницииру ющими его обращение за помощью и удерживающими его в тера пии, несмотря на все связанные с лечением неудобства и затраты: времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негатив ные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приоб ретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отно шений, уверенности в себе и т.д.
Исследования показывают также, что эффективность терапии выше, если пациент воспринимает своего врача как близкого к сво ему идеалу. Вместе с тем не следует забывать, что в ожиданиях и вере пациента отражаются его бессознательная мотивация и осо бенности личностной структуры, такие как амбивалентность, вну шаемость, зависимость, пассивность, вера в магическое и недоста ток реалистического мышления, потребность управлять чувствами и поведением другого. Учитывая эти моменты, особенно выражен ные у пациентов с личностными расстройствами, терапевт вынуж ден тонко балансировать, поддерживая рабочий альянс и конструк тивную установку на личностное изменение, с некоторой умерен ной и временной поддержкой болезненных установок пациента. Так, для нарциссического пациента на начальных этапах терапии жиз ненно важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного Грандиозного Я; однако ради того же он сопротивляется любому психотерапевтическому вмешательству и прибегает к периодическим атакам агрессии и дис кредитации. Учитывая личностные особенности пациента, главным фактором удержания его в терапии и предиктором ее эффективно сти становится «выносливость» терапевта и его способность на вре мя стать «мишенью» проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимая на сохранение, «контейниирование» (В.Бион) любые его чувства ради последующего «возвращения» их ему в смяг ченной и социализированной форме с целью достижения целостно сти и интеграции его самоидентичности. Иными словами, терапев тические отношения и - главное - адекватность и прочность тера певтического контракта следует считать вторым влиятельным фак тором успешности терапии. На признании этого сходятся исследо ватели любой теоретической ориентации, правда, разделяя его в той или иной мере (А.Бергин, 1986; Д. Орлински и К. Ховард, 1986). Если на одном полюсе представлений расположить радикальный бихевио ризм с его минимизацией роли отношений «пациент-терапевт», где последнего вполне могут заменить команды компьютера, то на дру гом полюсе континуума принято помещать клиенто-центрированную терапию, где отношениям между клиентом и терапевтом приписы вается вся ответственность за происходящие изменения. Генуинность (истинность, естественность) терапевта, безусловное положительное отношение и точная эмпатия - необходимые и достаточные условия успешной терапии, согласно К.Роджерсу (1957).
Более умеренных позиций придерживаются в других ориента циях. Для терапевта когнитивистской школы характерно представ ление о терапевте как о фигуре достаточно директивной, руководя щей процессом терапевтических изменений, в то время как доверие и вера пациента вынесены за скобки непосредственно текущего те рапевтического процесса. Они не являются продуктом психотера певтических отношений, а скорее могут быть отнесены к пре-тера-певтическим факторам, от которых зависит просто сам факт нали чия или отсутствия пациента в терапии. Согласно психоанализу, напротив, отношения между пациентом и терапевтом являются глав ным содержанием, источником и движущей силой терапевтическо го процесса. Благодаря развивающемуся в терапии динамическому процессу переноса-контрпереноса внутриличностные и межлично стные конфликты «приносятся» и начинают жить в актуальном пси хотерапевтическом пространстве и времени; таким образом, содер жание, подлежащее изменению, рождается в ходе самих терапевти ческих отношений. Помимо трансферентных отношений эффектив ность терапии зависит от правильно установленного терапевтиче ского альянса (рабочего альянса) на начальных этапах терапии, вза имно-согласованных ожиданий относительно целей, продолжитель ности, регулярности и пр., что принято называть терапевтическим сеттингом и чему современные сторонники психодинамического на правления работы с личностными расстройствами придают особый статус (О. Кернберг, 1989).
Напомним, что при изложении основного содержания рассмат риваемой терапевтической системы мы подробно освещали вопро сы, связанные со специфическими особенностями психотерапевти ческих отношений, как они понимаются в рамках данной системы, в том числе факторов, способствующих успеху терапии или препят ствующих ему. Вернемся к данной проблеме вновь в аспекте обсуж дения роли так называемых специфических и неспецифических фак торов эффективности терапии. Среди неспецифических факторов стоит также отметить плацебо-эффекты, или, как их еще называют в американских исследованиях, «эффекты краснеющего боярышника». Впервые этот феномен был эмпирически изучен применительно к динамике производительности труда фабричных рабочих, чья продуктнвность возросла без психотерапевтического вмешательства, ис ключительно благодаря вниманию, которое они ощущали к себе как к участникам эксперимента. Влияние плацебо-эффекта наблюдается и у тех пациентов, выздоровление которых происходит, пока они только дожидаются своей очереди на прием, и у тех, излечение кото рых совершается всего за одну-две встречи. Безусловно, речь идет о пациентах с повышенной внушаемостью и зависимостью, верно и то, что эффект подобных излечений нестоек, однако нигде с такой яркостью не проявляется универсальная терапевтическая роль веры и надежды, как в этих «чудесах». Пациент, твердо знающий, что в определенный день, что бы ни случилось, терапевт час или полтора будет уделять исключительно ему и его проблемам, испытывает заметное облегчение даже без дополнительных терапевтических интервенций, как бы эмоционально напитываясь уделенным ему вниманием. Вот почему стабильная организация терапевтического процесса, равно как и прочная эмоциональная связь между пациен том и терапевтом, является не просто эпифеноменом терапии, но сама по себе уже представляет мощную терапевтическую интервенцию как альтернативу спутанным, неопределенным и нестабильным эмоцио нальным отношениям при пограничных расстройствах личности (Е. Т. Соколова, 1995, 1998).
Эмпирические исследования, хоть и немногочисленные, также ясно указывают на воздействие эффекта плацебо на результаты терапии. По некоторым данным, у 50% пациентов со страхом публичных вы ступлений улучшение наступало при исключительном использова нии плацебо, в то время как в контрольной группе, где дополнитель но к методу плацебо использовалась терапия, ориентированная на переживание, результаты значимо не различались. Таким образом, при оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, независимо от конкретных и специфических методов, необходимо учитывать роль таких неспецифических переменных, как заинтере сованное участие, неподдельное внимание к пациенту.
Существует крайняя точка зрения, согласно которой психотера пия вообще не представляет собой ничего нового по сравнению с хорошо известными древними практиками целительства (Дж. Фрэнк, 1961, 1991). Различия между терапевтическими системами значитель но преувеличиваются и представляют собой своего рода дань цен ностям американского общества с его стремлением к конкуренции, перфекционизму и плюрализму. Естественно, что в рамках рыноч ного менталитета «стоимость» терапевта выше не тогда, когда он подчеркивает свою принадлежность к общности и традиции, а, на против, когда доказывает уникальность свою и своей системы. Как нам представляется, с известной долей упрощения, конечно, боль шинство терапевтических систем так или иначе содержит ряд об щих характеристик, а именно: возможность отреагирования паци ентом (хотя бы в форме «жалобы») длительно сдерживаемого аффекта и сопутствующее ему облегчение; организация, структури рование и поддержание процесса терапии как формы межличност ного взаимодействия, оказывающие целительный эффект в силу раз рушенности или нестабильности этих связей у пациента; рациональ ная, или концептуальная, схема «болезни» и «здоровья», которой снабжается пациент, что уменьшает исходно невыносимую неопре деленность и приводит к некоторой редукции тревоги; терапевти ческий ритуал, задающий пространственно-временной хронотоп и «рамки» «терапевтической» жизни и тем самым на время «возвра щающей» смысл жизни как таковой. Другими авторами выделяют ся особые личностные качества терапевта: сердечность, теплота, вера в больного; апробирование новых когнитивных и поведенчес ких схем; погружение в новый опыт переживания и исследования собственного внутреннего мира; внушение, обучение новым прак тикам межличностного общения (Л.Гринкаваж и Дж.Норкросс, 1990). С. Гарфилд (1980, 1992) подчеркивает, что все терапевтичес кие системы предполагают фундаментальный процесс изменений, происходящий благодаря следующим факторам: наличию особых терапевтических отношений; ослаблению эмоционального напря жения; объяснению и интерпретации; подкреплению конструктив ных и адаптивных форм мышления и поведения; десенситизации, конфронтации с проблемой. Дж.Прохаска (1994) особое внимание уделяет таким процессам, как расширение осознаваемого, катар сис, увеличение степени выбора, возрастание способности к само контролю, полагая, что выделенные критерии позволяют оценить меру «внутренних» субъективных и «внешних» поведенческих из менений, совершающихся в той или иной степени в рамках любой терапевтической системы, если она эффективна.
Между тем, как можно заметить, погружение в проблему поиска общих факторов все более отдаляет нас от признания всеобщего согласия, дивергенция точек зрения становится более очевидной в соответствии с различием теоретических контекстов, из которых дискутируется проблема.
Стоит обрисовать хотя бы схематично исследования, выполнен ные в самое последнее время в рамках психодинамического направ ления, поскольку традиционно проблемой эффективности занима лись авторы преимущественно поведенческой и когнитивистской ориентации. Так, идея интеграции наиболее устоявшихся воззре ний психоанализа, генетической психологии, как она представлена в трудах Ж.Пиаже, Дж.Брунера, Л.С.Выготского, стоит за эмпи рическим изучением взаимных репрезентаций (образов) пациента и терапевта до, в ходе и между терапевтическими сессиями. Термин «репрезентация» охватывает процессы памяти и мышления, имеет в виду комплекс ожиданий, привычек и навыков, а также образы фантазии и символы. Репрезентации могут быть сугубо конкретны ми или обобщенно-абстрактными, реалистическими или фантастическими, относиться к настоящему, прошлому или будущему; пред ставлены на разных уровнях осознанности и обладать разной чув ственной модальностью. Статистический анализ данных специаль но разработанных процедур опросникового типа позволил постро ить многомерную модель репрезентаций терапевта пациентом, вклю чающую уровни когнитивного развития, модальности репрезента ции, их содержание, а также описать индивидуальные стратегии ре презентации, такие как продолжение терапевтического диалога, вос произведение и повторное переживание чувств, которым авторы дали название поддерживающих и конфликтных. Изучалось соотношение между типом репрезентаций и чувствами, испытываемыми пациен том во время терапевтических сессий. Так, пациенты с поддержива ющим типом репрезентаций оказались среди тех, кто во время сес сии испытывал чувство облегчения и приятия, кто ощущал прогресс в лечении и воспринимал терапевта как человека, способного на силь ные и глубокие чувства. Такая же значимая связь была обнаружена между конфликтным типом репрезентаций и переживанием во вре мя сессий гнева, подавленности, тревоги, растерянности; пациенты склонны были воспринимать терапевта неэффективным, неуверен ным, фрустрирующим, приносящим больше вреда, чем пользы.
Учитывая склонность пациентов с пограничными расстройства ми переносить на терапевта дисфункциональные паттерны межлич ностного восприятия и коммуникации, в которых доминирует па литра негативных и враждебных эмоций (как свидетельствует наш психотерапевтический опыт и теоретические построения), мы склон ны предполагать, что выявленные у невротиков типы и стратегии репрезентаций должны значимо различаться по прогнозу успешно сти терапии пациентов с личностными расстройствами и невроти ков. Эмпирическая верификация этой гипотезы представляется, на наш взгляд, весьма своевременной и перспективной, однако на се годняшний день в западной литературе можно найти лишь единич ные экспериментальные исследования этой группы пациентов. Боль шая часть публикаций основана на клинических наблюдениях и терапевтическом опыте, но даже и они крайне немногочисленны.
Данные о сравнительной эффективности психотерапии личност ных расстройств в современной литературе фактически отсутству ют. В этой связи стоит обратить внимание на немногочисленные ссыл ки, хотя бы в малой степени проливающие свет на положение в этой области исследований. В рамках краткосрочной психодинамической терапии Я.Поллак (1990) сообщает о некотором улучшении соци альной адаптации, редукции симптоматики и субъективном улучше нии самочувствия пациентов в сравнении с контрольной группой пациентов, ожидавших лечения. В рамках когнитивно-бихевиориаль-ного подхода ряду авторов, использующих проблемно-ориентиро ванный метод терапии, в сравнении с обычными методами работы Удалось зафиксировать позитивные сдвиги в смягчении депрессивной симптоматики, уменьшении чувства беспомощности и суицидаль ных мыслей у пациентов с повторяющимися суицидальными попыт ками, которых на основании хронического парасуицидального по ведения можно отнести к пациентам с пограничными личностными расстройствами (А. Бек и А. Фримэн, 1990; М. Линехан и др., 1993; П.Салковскис и др., 1990; Е.Т.Соколова, Ю.А.Сотникова, 2006). О. Кернберг, обсуждая дискуссионные моменты в исследовании те рапии личностных расстройств, констатирует отсутствие системати зирующих работ, а также ряд трудностей, упоминая, в частности, вы сокий процент выбывающих из терапии преждевременно, что не по зволяет оценить эффективность примененного подхода. Другая слож ность заключается в операционализации и измерении происходящих в динамической терапии изменений, учитывая тенденцию погранич ных пациентов к переоценке тяжести симптоматики, а также прини мая во внимание, что гипотетически постулируемые нарушения от носятся не столько к уровню симптомов и социального поведения, сколько к интрапсихическим, внутренним, структурам Я (самоиден тичности, проверке и исследованию реальности, механизмам психо логической защиты). Проведенное ранее теоретическое сравнитель ное изучение пригодности когнитивного и психодинамического под ходов показало, что, если первый (в варианте М. Линехан) опирает ся в своей стратегии на обучение, поддержку и развитие альтерна тивных копинговых навыков, то психодинамическая терапия в вари анте О. Кернберга использует конфронтацию и интерпретацию в це лях развертывания трансферентных отношений. Иными словами, в своей стратегии эти системы принципиально несопоставимы. Тем не менее авторы склонны усматривать и некоторые объединяющие их тактические моменты. Прежде всего это относится к необходимости развернутого и аккуратного форматирования, простраивания тера певтического процесса на начальных этапах, важности уточнения и прояснения ролевых ожиданий терапевта и пациента, их взаимной ответственности и ее границ, что приобретает особое значение при работе с пограничными пациентами, непредсказуемыми в своем стремлении к саморазрушительным и суицидальным формам пове дения, которые терапевт не в силах предупредить и за которые не может быть ответственен.
Установки пациента и терапевта и их влияние на успешность психотерапии
До-терапевтические установки пациента, его ожидания в отно шении терапевтического процесса и личности терапевта, тради ционно исследовались в психоаналитической терапии, в рамках прежде всего отношений переноса, и столь же традиционно игно рировались гуманистической и когпитивистской ориетациями, что, вполне понятно, согласуется с их базовыми ценностями лич ностного роста, подлинного общения, «здесь и теперь» существо вания, включая терапевтическое. Между тем опыт терапевтичес кой работы все чаще сталкивает нас с вопиющим расхождением ожиданий пациента и установок терапевта в отношении глубины запроса, длительности и формата лечения и т.д. Так, большин ство терапевтов отдают предпочтение пролонгированной, лично стно-ориентированной, затрагивающей глубокие переживания й чувства терапии, в то время как большинство пациентов склонно ограничиваться ситуативным разрешением конкретной житейской ситуации. Профессиональные терапевты не обещают быстрого избавления от страданий, в то время как пациент, естественно, ждет от терапевта чуда, и мгновенного. Терапевт рассматривает опла ту в прагматическом и экзистенциальном ключе - как требующую обоюдных затрат и вкладов (активности, душевной работы, от ветственности и дееспособности, определенного времени прожи вания), пациент, в свою очередь, стремится минимизировать за траты, переложить ответственность за собственное здоровье и жизнь целиком и полностью на терапевта, при этом рассматривая психотерапию в качестве товара того или иного качества, доступ ного критике, обесцениванию или восхищению. Российским тера певтам, так же как их западным коллегам, сегодня приходится иметь дело с многообразием рыночных установок пациента, от части порожденных, по-видимому, спецификой социокультурной ситуации в России. Вместе с тем было бы наивно сводить всю слож ность анализируемых феноменов к чисто внешним и ситуативно-обусловленным, как это делает ряд авторов. Так называемые рент ные установки детерминированы, на наш взгляд, гораздо в боль шей мере сущностными характеристиками личности некоторой части пациентов, а именно патогномоничны нарциссической и пограничной личностной организации. Они отражают присущие последним слабое чувство реальности и веру в магическое, рас щепление Я с притязанием на всемогущество и одновременно -пассивность, истощенность, эксплуататорское, манипулятивное отношение, спроецированные на терапевта, а также примитивные механизмы психологической защиты в виде идеализации и обес ценивания. Обнаружение потребительских установок пациента на этапе установления первичного рабочего альянса или в кризис ные моменты терапии может служить ценнейшей диагностической информацией и материалом терапевтической проработки неудов летворенных ожиданий и разочарований пациента, его настойчи вых требований и манипулятивного давления на терапевта, вплоть до использования инграциации (эмоционального или «вещного» подкупа) и шантажа (Соколова, Чечельницкая, 2001).
В тесной связи со специфическими особенностями личности сто ит рассматривать феномен преждевременного прерывания и окончания терапии ранее оговоренного в контракте срока. По данным Г. Пекарик (1993), большая часть пациентов выбывает из терапии гораздо раньше сроков, указываемых в соответствующих руковод ствах, независимо от ориентации терапии; в государственных и част ных учреждениях более одной трети пациентов уходит после одно го-двух визитов (для сравнения: обычный цикл терапии депрессии по схеме А.Бека составляет 20 сессий, один из описанных О.Керн бергом случаев длился 800 сессий, а случаи, представленные Дж. Мао терсоном включают не менее 100 терапевтических часов). Бесспор но, с обывательской точки зрения контраст выглядит впечатляюще между краткой и эффективной высококвалифицированной помо щью, скажем, врача-стоматолога и, как правило, более длительной, проблематично эффективной и в среднем более дорогостоящей по мощью психотерапевта. С профессиональной точки зрения неуди вительно, что так мало внимания до сих пор уделяется изучению феномена преждевременного прерывания, ведь наиболее привыч ные реакции самих терапевтов - либо вытеснение этих случаев из памяти по причине приписывания себе низкого профессионализ ма, либо обвинения пациента в его неготовности к принятию помо щи. На наш взгляд, обе эти реакции не что иное, как реакции контр переноса, указывающие на воздействие скрытых проективных иден тификаций пациента, как бы заставляющих терапевта испытывать либо чувство вины, либо агрессии, либо обесценивать себя, либо пациента, тем самым соприкасаясь напрямую с аналогичными, но отчужденными чувствами пациента по отношению к самому себе. Кроме того, можно предполагать, что, по крайней мере, часть пре рывателей характеризуется той нестойкостью эмоциональных свя зей, которая препятствует образованию прочных и доверительных отношений, необходимых для длительной терапии, и которая, та ким образом, свидетельствует о пограничной личностной патоло гии. Нельзя упускать из виду, что при нарциссическом расстрой стве длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, страх дезавуирования и развенчивания Гранди озного фальшивого Я, что бессознательно может толкать пациента к прекращению терапии и воспроизведению травмы утраты. Хро ническая утрата служит здесь защитой от невыносимого чувства ого ленности, проницаемости для взгляда значимого Другого, способ ного прозреть истинное беспомощное и ослабленное Я. Стоит обра тить внимание на цифры, приводимые О.Кернбергом, согласно ко торым для пациентов с пограничными расстройствами личности, преждевременно выбывших из терапии (на 5-10 сессиях), составля ет от 35 до 67%, по данным разных авторов. Изучение особой пред расположенности этой группы пациентов к отказу от терапии на самых ранних ее этапах представляет, таким образом, отнюдь не академический интерес и имеет самое непосредственное отношение к организации терапевтического процесса, его формату и сеттингу, в конечном итоге - прогнозу успешности терапевтического вмеша тельства. Таким образом, формальные аспекты терапии с погранич ными пациентами столь же актуальны, как и содержательные, вви ду необходимости обеспечения пациентов так называемыми заме щающими объектами и поддерживающей средой.
Организация терапевтического процесса и терапевтических отношений
Прочный терапевтический альянс базируется по крайней мере на трех компонентах процесса, наличие которых, как показывают исследования, способно удержать пациента в терапии, несмотря на неизбежные сопутствующие терапии страдания, и содействуют ее эффективности: 1) совместно принятые обеими сторонами те кущие задачи; 2) стратегические дальние цели; 3) эмоциональная связь, включающая взаимную положительную и надежную привя занность, доверие и конфиденциальность. Вместе с тем не следует упрощать сложный и динамичный комплекс эмоций и когниций, образующих паттерн терапевтических отношений, полагая, что ге нуинность, конгруэнтность терапевта и его безусловное позитив ное отношение, как полагал К. Роджерс, сами по себе обеспечива ют лечебный эффект при терапии пациентов с личностными рас стройствами. Так, хрупкость и нестабильность личностной орга низации пациентов с пограничными расстройствами наряду с мощ ными аффективными разрядами любви и ненависти постоянно несут угрозу разрушения терапевтических отношений. Пациент тяготеет к импульсивному и агрессивному нарушению границ от ношений Я - Другой; им легко овладевают одновременно (или по переменно) то бессознательные желания безудержного любовного слияния с терапевтом в качестве защиты от пустоты и несамодос таточности его Я, то панический страх поглощения и как следствие -разрыв эмоциональных связей. В этих условиях особые требова ния предъявляются к структуре и рамкам терапевтических отно шений, к ясности и стабильности организации терапевтического про странства и времени, удержание которых становится основной те рапевтической альтернативой хаосу, неопределенности, непредска зуемости и неустойчивости внутреннего мира пациента. Клиничес кие наблюдения показывают: чем более систематично и аккуратно организован процесс, чем более прочны его рамки, тем ниже риск преждевременного прерывания терапии. В частности, по данным О.Кернберга, психоаналитические терапевты сильно варьируют по своей способности устанавливать терапевтические рамки и об суждать с пациентом условия контракта, отмечая и проговаривая с ним тонкости и нюансы договора, реалистически отдавая себе отчет в том, что можно ожидать и требовать от пациента на на чальных этапах терапии и что составляет необходимые и достаточные условия для того, чтобы психотерапия началась. В иссле дованиях Кернберга апробировалась специальная шкала оценки терапевтических сессий, посвященных составлению контракта (обычно 5-6 сессий), включающая высказывания терапевта о соб ственной ответственности и ответственности пациента, перегово ры, обсуждение взаимных ожиданий, комментарии терапевта по поводу способов саботажа условий контракта и терапии в целом Использовался ряд основанных на самоотчете процедур шкали рования, позволивших обнаружить некоторые особенности тера певтического контакта, различающие невротических и погранич ных пациентов, а именно; высокий уровень эмоциональной вклю ченности, агрессивности, конкурентности, изменчивости и неста бильности последних в рамках одной сессии и между ними. Ины ми словами, пограничные пациенты демонстрируют гораздо бо лее экстремальные и негативные оценки альянса, чем невротики, особенно на начальных этапах психотерапии. Определенное уг лубление понимания специфики отношений «пациент-терапевт» при ЛР дает формальный анализ дословных записей терапевтиче ских сессий (транскрипций), выполненный методикой CCRT, по зволяющей выявлять базовые обобщенные паттерны межличност ных отношений и чувств («конфликтных тем»). Широко апробиро ванная на разных клинических выборках применительно к этапам и ключевым переменным терапевтического процесса методика «Центральная конфликтная тема отношений» (ЦКТО) показала на личие специфичных для пациентов с пограничной личностной орга низацией черт. Так, по данным, приводимым О.Кернбергом, пре валирующими темами являются избегание конфликта и желание близости; ожидаемыми реакциями от значимого Другого - отвер жение, противодействие; чувствами в адрес Я - страх потери само контроля, беспомощность, гнев. Дополнительно к указанным ха рактеристикам, свойственным и невротическим пациентам, значи тельное место занимали потеря границ между желанием и действи ем, взаимопроницаемость в репрезентациях диадических отноше ний, смешение негативных и позитивных импульсов, что значимо различало терапевтический альянс при пограничной и невротичес кой личностной организации. В целом паттерны центральных кон фликтных «тем» отличались фрагментированностью, что можно соотнести с феноменологией нарушения самоидентичности - рас щепленностью и диффузностью, раздробленностью и распыленно стью, расплывчатостью чувства Я.
Отметим, что тенденция к операционализации, созданию ква зиобъективных методов и процедур, равно как и описательных мо делей терапевтического процесса, составляет одно из главных на правлений современных исследований, ищутся возможности ин теграции между сторонниками разных научных школ: между со временным психодинамическим направлением и когнитивизмом, клиническим психоанализом и социальной психологией межлич ностных отношений. Это новая и довольно обширная группа ме тодов, среди которых стоит назвать (кроме уже упоминавшейся методики Люборски) SASB (Структурный анализ социального поведения) Л.Бенджамин, RRMC М.Горовица, позволяющие за дать модель структурного анализа социального поведения или кон фигурационную модель ролевых ожиданий, иначе говоря, выде лить и описать формальные ментальные структуры или внутрен ние репрезентации, на уровне бессознательного, детерминирую щие межличностное восприятие и коммуникацию. Напрашивает ся аналогия с зародившимся полвека назад известным направле нием NEW LOOK, также стремившимся объединить психоанализ с когнитивизмом путем нахождения формально-структурных еди ниц (таких, как когнитивный стиль, гипотеза, схема), интегриру ющих аффективные и когнитивные психические процессы в отно сительно стабильные паттерны.
Хотелось бы отметить неоднозначность собственного отношения к процедурам подобного типа. С одной стороны, налицо размыка ние жестких рамок традиционного психоанализа, когда терапевти ческий процесс впускает «третье лицо» (скорее, его часть в виде «пя того уха» - магнитофона), что на символическом уровне выступает как нарушение принципа конфиденциальности и отчасти разрушает ту атмосферу интимности и тайны, где не место «третьему». Вполне возможно, что изменение традиционного сеттинга вносит новые смыслы, порождает разнообразные фантазмы у терапевта или паци ента. Что ж, как и любой другой элемент терапевтической ситуации, его можно использовать в качестве экрана для проекций. Тогда на полюсе терапевта более рельефно и отчетливо проявятся и станут доступны осознанию и проработке страхи, амбиции, смутные жела ния, например страх перестать быть единственным обладателем па циента, и т.д. и т.п. Терапевту придется набраться мужества перед лицом своеобразного беспристрастного зеркала, отражающего не его терапевтические намерения, рационализации и фантазии, а именно непреложный факт его действий и ответного отклика пациента. Точ но так же присутствие «третьего», вероятно, вызовет встречный по тек ассоциаций пациента, помогая высветить, как это для него... Наиболее очевидный довод в пользу использования объективных методов регистрации терапевтического процесса состоит в развитии новых форм супервизии и обучения в дополнение к традиционному анализу записей, сделанных терапевтом по памяти. Довод «против» заключается в известном опасении, что представление о содержании терапии значительно обеднеет за счет фокусировки прежде всего на формальных и обобщенных характеристиках текста транскрипций в ущерб их тонкому феноменологическому анализу исчезнут непере даваемые вербально тонкие нюансы насыщенной эмоциями атмо сферы контакта» молчания, выражений лиц.
Новые тенденции в психотерапии личностных расстройств
Личностные расстройства, как известно, составляют группу наи более грубых и резистентных к любому виду лечения психических нарушений, сравнительно недавно ставших фокусом интенсивных исследований. Специальный интерес привлекают так называемые нарциссические и пограничные личностные расстройства. С 1988 г грандиозный междисциплинарный и кросскультурный проект объ единяет 11 стран, среди которых США, Германия, Англия, Кения Япония, Нидерланды, ради научного обеспечения клинико-психо логической диагностики пограничных расстройств, поощрения ис следовательских программ, интеграции клинических и исследова тельских подходов, а также данных психотерапии. Термины «по граничные {borderine) расстройства личности» (DSM), «погранич ная личностная организация» (О. Кернберг) постепенно завоевыва ют популярность, отчасти даже становятся модными, обрастая по литическими, экономическими и культурологическими коннотами, в то время как придерживающиеся классических традиций клини цисты стараются их избегать и по весьма веским резонам. Дело в том, что феноменология ПРЛ чрезвычайно полиморфна, высока коморбидность с другими диагнозами, прежде всего с аффектив ной патологией, аддикциями - пищевой, алкогольной, наркотиче ской; тревожно-фобическими расстройствами и расстройствами личности нарциссического и шизотипального круга, что существен но затрудняет дифференциальную диагностику и терапию, как ме дикаментозную, так и психотерапевтическую. Кроме того, к став шим уже традиционной визитной карточкой ПРЛ многократным суицидальным попыткам и парасуицидальному поведению (Дж. Ган дерсон, 1985; Е.Т.Соколова, Ю. А.Сотникова, 2006) сегодня добав ляется новый диагностический критерий - высокая корреляция с насилием и инцестом в детстве и отрочестве. По некоторым дан ным, процент сексуального абьюса у пограничных пациентов со ставляет от 67 до 86% в сравнении с 22% у депрессивных больных и 26% у пациентов с иными психиатрическими диагнозами, что за ставляет нас всерьез изучать вопрос о вкладе долговременных и от сроченных последствий насилия в этиологию и патогенез ПРЛ. Уместно упомянуть здесь, что проблематика личностных рас стройств давно находится в центре наших научных интересов. Так, начиная с 1980-х гг. под нашим руководством выполнены циклы экспериментально-психологических исследований, посвященных изучению особенностей личности при расстройствах широкого спек тра, включая аффективную патологию, ипохондрические расстрой ства, пищевые нарушения и разные формы невротического разви тия (Е.О.Федотова, А.Н.Дорожевец, И.М.Кадыров, Н.С.Бурла кова, Е.П.Чечельницкая, О.В.Рычкова, Е. Е. Рахманкина, Лэонтиу
фотула и др.). На основании большого массива эмпирических дан ных удалось построить модель описания структуры пограничной личности, центральные ядерные нарушения которой сосредоточе ны на синдроме нестабильности и недифференцированности само идентичности (включая ее телесный уровень), недифференцирован ности и проницаемости границ отношений Я-Другой, а также выде лить и дать типологию вторично-компенсаторных образований в виде искажения познавательных процессов, внутриличностных и интерперсональных манипулятивных стратегий защиты, что позво ляет обосновать психологические критерии диагностики личност ных расстройств на дотерапевтическом этапе и сами психотерапев тические стратегии [Е.Т.Соколова, 3, 4, 5, 6]. Следует признать, та ким образом, что количество остро дискуссионных вопросов в об ласти клиники, медикаментозного лечения, психологических иссле дований и психотерапии личностных расстройств с годами не только не уменьшается, но, напротив, резко возрастает, о чем свидетель ствуют обзорные публикации последних лет. Так, А.Тьютек и М. Линехан в обзорной статье 1993 г. указывают, что за 13 лет, что прошли после выделения этой группы заболеваний в специальную категорию (согласно DSM), ежегодно более 40% публикаций в ан гло-американской периодике приходится на проблемы эпидемио логии, этиологии и диагностики ЛР; значительно меньшее место за нимают теоретические модели личностных расстройств психодина мической ориентации; ничтожно мало число собственно эмпириче ских исследований; почти отсутствуют публикации, удовлетворяю щие традиционным сциентистским требованиям; среди новейших тен денций отмечается появление интегративных моделей, когнитивно-динамических, в частности рост публикаций, посвященных анализу отдельных терапевтических случаев. Принимая во внимание тот факт, что ряд дискутируемых проблем относится к области психотерапии в целом, однако недостаточно осмыслен в связи со специальными аспектами психотерапии личностных расстройств, мы видим акту альность обсуждения, по крайней мере, некоторых из них.
На сегодняшний день психодинамическая ориентация сохраня ет лидерство в концептуальной и методически разработанной сис теме психотерапевтического лечения личностных, в первую очередь пограничных расстройств, в двух наиболее известных и фундамен тально разработанных версиях - экспрессивной терапии О.Керн берга и восстановительной терапии Х.Кохута. Несомненный инте рес в этой связи вызывает исследовательский проект Меннингер ской клиники (США), известной своим давним и стабильным инте ресом к развитию и модернизации классического психоанализа и проективного диагностического инструментария. В рамках данно го проекта, объединившего клиницистов и исследователей» была осуществлена программа сравнительного изучения процесса и ре зультатов разных видов психоаналитической терапии пациентов с тяжелыми эмоциональными и личностными расстройствами нар циссического и пограничного типов. Согласно докладу руководи теля проекта Р. Валлерстейна, по механизмам терапевтического воз действия поддерживающая и экспрессивная терапия имеют гораз до больше общего, чем провозглашается их сторонниками в тео рии, в реальном терапевтическом процессе границы между ними легко стираются. Удалось выделить и описать шесть видов поддер живающих механизмов, главным из которых, посредством чего до стигается лечебный эффект, является восстановление и упрочение позитивной трансферентной привязанности, неинтерпретируемой ради поддержания позитивного переноса, в контексте которой воз растают готовность и способность пациента достигать терапевти ческих целей и изменять поведение, симптомы и сам образ жизни в угоду терапевту ради сохранения трансферентной привязанности и зависимости. Среди других процессов, содействующих позитивным изменениям на разных этапах терапии, называют идентификацию с терапевтом и последующий перенос трансферентной привязанно сти на человека из реального социального окружения или его сме щение на имеющиеся вне терапий формы социального интереса; поддержка антипереноса ради содействия росту автономии и само утверждения через трансферентную борьбу, т.е. авторы говорят о механизмах своего рода торговли переносом, смещения переноса. Предполагалось и постулировалось теорией, что изменения, дос тигнутые в рамках такого рода терапии, могут носить по преиму ществу временный характер и затрагивают исключительно поведен ческий уровень. В противоположность этому экспрессивная тера пия, опираясь прежде всего на вскрывающие и развенчивающие перенос методы, достигает глубинных изменений на структурном уровне личности (защитных механизмов, познавательных процес сов тестирования реальности, аффекта и его контроля, силы и ста бильности Я), тем самым создавая предпосылки для продолжитель ных и устойчивых изменений. Имплицитно предполагается, что только личностное раскрытие и реконструкция, осуществляемая посредством вскрывающих интерпретаций, инсайтов и структур ных личностных изменений, способна привести к изменениям бо лее глубоким и продолжительным, чем редукция симптомов и по веденческие изменения. Результаты проведенных исследований ока зались в определенной степени неожиданными. Изменения, достиг нутые в поддерживающей терапии, нередко оказывались структур ными и были продолжительными и стойкими; в свою очередь, ожи даемые в экспрессивной терапии изменения, затрагивающие интра-психические конфликты и их разрешение посредством интерпрета ций, проработки и инсайтов происходили гораздо реже, чем предпо лагалось и постулировалось в теории. Общий вывод исследований доказывает, что весь спектр аналитической терапии содержит бо лее поддерживающих элементов, чем предполагалось априори» и этими поддерживающими элементами объясняется существенно больше позитивных изменений, чем постулируется теорией и пла нируется в практике. Реально различия между двумя терапевтичес кими системами не так велики, как подчеркивается в теории, в то время как к структурным изменениям, если таковые происходят» может вести и поддерживающая, и экспрессивная терапии.
Полученные выводы не кажутся нам совсем неожиданными, если учесть, какое сильное воздействие оказали на классический психо анализ идеи гуманистической психологии с ее подчеркиванием цен ности эмпатической поддержки и отражения; генетические иссле дования Д. Боулби и Д. Винникотта, раскрывающие механизмы от ношений привязанности и их роль в развитии зрелой самоидентич ности, истинного или фальшивого Я, представления, породившие принципиально новое понимание природы, места и функций мате ринского и отцовского типов трансфера для незрелых пациентов с глубокими расстройствами Я. Стоит хотя бы упомянуть в этой свя зи терапевтические модели Дж. Мастерсона и Д. Ринсли, в которых терапевту, по сути дела, приходится восполнять дефекты плохого родителя, на начальных этапах терапии предоставляющего себя в распоряжение пациента, поддерживая его до тех пор, пока тот пе рестанет испытывать страх быть брошенным или поглощенным зна чимым Другим, проводя его через рифы процесса сепарации и ин дивидуации, в зависимости от стадии терапии переходя с материн ской позиции на отцовскую. Только обеспечив пациента максиму мом безопасности и стабильности, терапевт получает возможность конфронтировать с патологическими защитами и манипуляциями. Иными словами, поддерживающие и вскрывающие элементы тера пии вовсе не обязательно рассматривать в качестве взаимоисклю чающих стратегий; их противопоставление снимается в моделях те рапии, в которых ее этапы рассматриваются по аналогии с фазами развития Я.
В заключение как продолжение предпринятого нами исследо вания новых тенденций в теории и практике терапии личностных расстройств хотелось бы отметить появление и дальнейшее рас пространение интегративных моделей. В частности, упомянем здесь модель так называемой динамической когнитивно-бихевио-риальной терапии (D-CBT), связанную с именами известных пред ставителей конструктивизма - Р. Тёрнера, М. Мэхони и некоторых других, кто видит свою задачу в перефокусировке терапии с симп томо-ориентированной на личностную, в экстрагировании из со временных психоаналитических концепций и теорий развития сво его рода недостающих звеньев. Так, D-CBT-модель вбирает в себя по крайней мере три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родитель скими фигурами раннего детства для понимания актуальных меж личностных проблем; признание существенной роли психотера психического альянса в эффективности терапии; утверждение ко нечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моде лей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате воздей ствия инвалидирующего и тотально-вредоносного окружения. Терапевтический процесс предполагает поэтапную работу по вы явлению типичных для пациента искаженных интрапсихических схем в процессе выслушивания терапевтом его истории жизни и взаимоотношений со значимыми для него людьми (часто на осно ве применения процедуры CCRT), обусловивших искажение по знавательных процессов и межличностного общения. Здесь веду щую роль играет доверительный контакт между пациентом и те рапевтом, атмосфера доверия, побуждающая пациента к раскры тию чувств и переживаний прошлого и настоящего. На последую щих этапах пациент обучается опознавать, осознавать и исследо вать свои неадаптивные схемы, а затем включается этап собствен но поведенческого тренинга с задачей отработки альтернативных способов эмоционального реагирования, самоконтроля и управ ления поведением.
Подобная переориентация затронула практически все основные модели терапии когнитивистской ориентации, включая классичес кую схему А. Бека, в рамках которой терапия также начинает при нимать во внимание не только симптомы и поведенческие наруше ния, но и более широкий, породивший их личностный контекст, фор мируя своего рода нео-NEW LOOK на происхождение, структуру и терапию депрессивных и тревожно-фобических расстройств.
На сегодняшний день изучение процесса, механизмов и резуль татов терапии происходит в атмосфере зарождения и развития но вых методологических принципов и разных исследовательских па-радигматик. Сциентизм классического позитивистского толка с его фетишизацией точного знания, гарантированного математической статистикой, начинает осознаваться на пороге третьего тысячеле тия как очередная иллюзия человеческого разума. Это означает, в частности, более толерантное и сбалансированное отношение к гу манитарным методам познания, признание научной ценности и до стоверности за методами качественного феноменологического ис следования человеческой субъективности, возрождение идеографи ческого (наряду с осознанием достоинств и недостатков номотети ческого) подхода к изучению личности и его легитимизация. Та ким образом, создается реальная, а не только декларируемая, осно ва гуманизации и интеграции наук о человеке, отвечающая эписте мологии будущего.
Рекомендуемая литература
1. Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А.Фримена. - СПб., 2002.
Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология. - 1996. - № 6.
Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии погранич ных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М.э 1995.
Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотера пии Личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. -1998.- №2.
Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогическо го анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.
Соколова Е. Т., Ильина С. 5. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психол. жур нал. -2000. -Т. 21. -№ 5.
Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.
Кэхеле Х., Томэ Г. Современный психоанализ: исследования: пер с нем.-СПб., 2001.
9. Grencavage L. & Norcross J. Where a commonaities among the therapeutic common factors? // Professiona psychoogy: research and practice. - 1990.-№21.
Gunderson J. & Eiott G. The interface between borderine personaity disorder and affective disorder. American journa of psychiatry. - 1985.
Herman /., Perry /. & van der Kok B. Chidhood trauma in borderine personaity disorder // American journa of psychiatry. - 1989. - № 146.
Kernberg O., Sezer M., Koenigsberg H., Carr A., Appebaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderine patients. - N. Y., 1989.
Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.
Mier TV., Luborsky L., Barber /., Docherty J. Psychodynamic treatment research. - Basic book. - 1993.
Orinsky D. & Howard K. Process and outcome in psychotherapy // S.Garfied & A. Bergin (Eds). Handbook of psychotherapy and behavior change. -N.Y., 1986.
Pekarik G. Beyond effectiveness // T.Gies (ed.). Handbook of effective psychotherapy. - N.Y., 1993.
Rinsey D. Borderine and other sef disorders. - N.Y., 1982.
Tutek D. & Linehan M. Comparative treatment for borderine personaity disorder // T. Gies. Ibid.
Эмпирические исследования психотерапевтического процесса
Модель диалогического анализа терапевтического процесса
Предложенная диалогическая модель берет за основу идеи М.М.Бахтина (1979) и Л.С.Выготского (1983) о социальном гене-зе сознания, о диалоге, который есть форма самого бытия лично сти. Здесь психика понимается как структура принципиально диалогическая, в которой имплицитно содержатся различные формы социальных внешних диалогов.
Этот подход к изучению личностных расстройств позволяет, ис ходя из культурно-исторической концепции, описать психологиче ские закономерности процесса, в теории объектных отношений на зываемого интернализацией. Как мы писали ранее, особые «извра щенные» отношения со значимыми другими (абьюзы - в широком смысле слова), имевшие место в раннем эмоциональном опыте, по рождают кардинальные несовпадения способов родительского от ношения и насущных потребностей роста и взросления ребенка. Имеется в виду комплексное патогенное воздействие ряда крайне неблагоприятных для нормального развития самоидентичности факторов, среди которых эмоциональная депривация в первые ме сяцы жизни, искусственно продлеваемый симбиоз на стадии сепа рации-индивидуации, отсутствие достаточной сензитивности и откликаемости на стадии воссоединения, пережитый опыт насилия. «Испорченные» диадические отношения интериоризуются в струк туру «дефицитарной» самоидентичности, на феноменологическом уровне переживаемой как хронический эмоциональный голод и сим биотическая зависимость от значимого Другого, навязчивый по иск материнской фигуры, способной извне компенсировать внут реннюю несамодостаточность, чувство потерянности и беспомощ ности (Е.Т.Соколова, 1995). Выступая на поверхности сознания в качестве переживаний Я, в этом смысле монологичных, эти чувства глубоко диалогичны по природе, в свернутой форме содержат от голоски диалога со значимыми фигурами раннего детства, диало ги базовые, материнские. Именно по этой причине психотерапевт, особенно на начальных стадиях, встраивается в материнский диа лог, развивает материнский паттерн отношений с пациентом, что означает сензитивность и эмоциональную отзывчивость, прежде всего к высказываниям пациента (в том числе и невербальным), в свернутой форме обращенным к терапевту как материнской фигу ре (Е.Т.Соколова, Н.С. Бурлакова, 1997). Существенной процессу альной характеристикой терапии, ее стратегией становится разво рачивание и вынесение вовне внутреннего диалога, в ходе чего мо нологические высказывания, жалобы и симптомы преобразуются в диалогические. Среди терапевтических методов особая нагрузка падает на использование контрпереносных чувств, которые стано вятся своего рода окном в противоречивый и запутанный мир па циента. Они помогают терапевту, как бы пропустив эти чувства че рез самого себя, понять витальный смысл проективных идентифи каций и коммуникативных манипуляций, только одних способных удостоверить существование Я и одновременно испытать на проч ность и надежность терапевта.
Несмотря на многочисленные исследования в области психоте рапии, ее процесс все же пока остается таинственным и плохо поддастся систематическому научному описанию. Не претендуя на окончательность и исчерпанность проделанной нами работы, из ложим собственные результаты по анализу «психотерапии со зна чимым Другим» (Е.Т.Соколова, 1995). В отличие от констатирую щих, статических, осуществленных методом срезов (до, во время и после окончания психотерапии) традиционных исследований, «за меров» психотерапии, настоящее исследование фокусировалось на процессе психотерапии.
Предметом исследования был внутренний диалог в структуре са мосознания у пациентов с пограничными личностными расстрой ствами и его динамика в терапевтическом процессе, а также харак тер психотерапевтической активности, способствующей разверты ванию внутреннего диалога.
Сделаем одно важное замечание. В силу характера нарушения, «ядром» которого выступают искажения самосознания, имеющие исток на самых ранних этапах онтогенеза в отношениях матери и ребенка, изучение пограничных личностных расстройств представ ляет для нас особый интерес. Дело в том, что в их структуре, осо бой личностной организации для исследователя становятся зримы ми и в какой-то момент прозрачными первичные диалогические отношения, составляющие фундамент самосознания. Важно отме тить, что исследование состояния внутреннего диалога с необходи мостью является и генетическим исследованием, указывающем в общих чертах на характер, структуру общения пациента в детстве, что позволяет вскрыть сущностную природу, происхождение созна ния в определенной социальной, диалогической структуре обще ния ребенка и матери.
Определяя внутренний диалог как внутреннюю коммуникацию Я и Другого, свернутую и объективированную в речевых формаль но монологических высказываниях, мы стремились увидеть, как в процессе психотерапии структура «голосов», часто не связанных друг с другом, «незнаемых» и непроницаемых друг для друга, начи нает выходить вовне, соприкасаться и коммуницировать.
Другой исследовательской задачей стало создание функцио нально-структурной модели деятельности психотерапевта путем независимого изучения транскрибированных психотерапевтических сессий (психотерапевт - Е.Т.Соколова, исследователи - Н.С.Бур-лакова и Е.Т. Соколова), что дало возможность в общих чертах оп ределить круг действий психотерапевта, способствующих развер тыванию внутреннего диалога пациента, классифицировать тера певтические функции по отношению к стадиям психотерапии (Н.С.Бурлакова, 1997).
Во многом в ситуации психотерапии «слышание» внутреннего диалога пациента психотерапевтом протекает свернуто, интуитив но. При помощи синтезированных нами текстовых методов анали за, используемых в гуманитарных науках, мы попытались «развернуть» его, сделать зримым. Результатом явилось выделение содер жательных, динамических и формальных параметров дезинтегри рованного внутреннего диалога у пациентов с пограничными лич ностными расстройствами. Отметим, однако, что динамические и содержательные характеристики внутреннего диалога существен но связаны между собой и во многом выделяются условно.
Итак, рассмотрим содержательные характеристики внутренне го диалога. В зависимости от характера образа Другого и диалек тически связанного с ним образа Я можно говорить о следующих типах внутреннего диалога (проявляющихся и во внешнем диало ге) у пациентов с пограничной личностной структурой.
Внутренний диалог по типу «слабого и неполноценного Я» и «силь ного, большого Другого». «Слабое Я» в силу страха оставленности и покинутости стремится соответствовать стандартам и предписани ям «сильного Я», «подстраиваться» под них. Фактически голос «сильного человека» осуществляет постоянное насилие, так или иначе оформляя голос «слабого», замещая чувства последнего «ра циональными установками», «грамотными выводами». Объектив но это фиксируется в речи пациента как обилие чужеродных эле ментов-вкраплений, которые в силу своей чуждости и «неперева-ренности», нередкой противоречивости вызывают внутренний диа лог. Устойчивая, возобновляющаяся интроективность прослежива ется в наиболее выраженных формах дезинтегрированного внутрен него диалога - в «разговоре других во мне без меня». Из самой си туации «заглатывания» того или иного содержания можно за ключить о пустующем внутреннем месте, о существенном недоста вании чего-то, что должно прийти извне, соответственно образ Другого предстает как образ чего-то большого и большего, чем Я. Этот процесс разворачивается извне внутрь, и содержания Другого перемещаются в Я. У пациентов с пограничной личностной струк турой в силу первичной эмоциональной дефицитарности и страха лишиться Другого возникает ситуация «засасывания» всего подряд и без разбору, что приводит и к столь же автоматическому «выбра сыванию» из себя отторгаемого. Суть диалога между «слабым Я» и «сильным» - в навязчивой слитности с Другим, в тотальной и неза вершенной «другости».
Внутренний диалог по типу «властного Я» и «аморфного Друго го». Для «властвующего Я» партнер по взаимодействию предстает как предопределенный чувствами и желаниями последнего, это че ловек-марионетка, который должен покоряться воле властвующе го Я и формироваться этой волей. Ценность Другого не восприни мается властвующим Я, нередко приводя к механически-формаль ным отношениям с Другим (например, в случае К. - называние всех исключительно по фамилиям). Процесс разворачивается не извне вовнутрь, а изнутри вовне. Отвергаемая беспомощность, собствен ная слабость выносится «властвующим Я» вовне и приписывается Другому, который «ниже», «хуже». Таким образом, внутренний
конфликт, неосознаваемый внутренний диалог находит свое разре шение вовне, что позволяет сохранить определенную степень внут ренней устойчивости.
Оба типа внутреннего диалога у пациентов с пограничной лич остной структурой носят перемежающийся характер, но на гене тическом, более глубоком, уровне происходят из одной потребно сти - обрести чувство опоры, поэтому третий тип выделяемого внутреннего диалога - это диалог «эмоционально голодного Я» и «тай ножелаемого», «материнского» Другого. В силу незавершенности, «непрожитости» раннего диалога между матерью и ребенком, от сутствием «внутренней матери» для пациентов с ПЛС характерен навязчивый поиск ее вовне себя, желание кровной привязанности с «питающим» Другим.
Динамический параметр внутреннего диалога. К динамическим характеристикам дезинтегрированного внутреннего диалога от носятся ригидность, «окаменелость» внутреннего диалога погра ничных пациентов; истощенность в силу: а) постоянного напря жения из-за следования рациональным внешним нормам; б) ра зобщенности и разнонаправленности частей личности; в) посто янной борьбы с Другим, чтобы убедить его в том, что «я на самом деле не тот, кого ты видишь»; г) резкой колебательности ввиду отсутствия «управляющего Я», собирающего разнонаправленные Я воедино.
Формальный параметр внутреннего диалога. К основным фор мальным характеристикам относятся: логическая противоречи вость, нередко заключенная в одной фразе; присутствие резко про тивопоставленных тем и персонажей, о которых ведется рассказ с соответствующими стилистическими формами (условно «верха» и «низа»); механически-четкие, альтернативные, дихотомичные цен ностные определения; обилие чужеродных речевых вкраплений, воспринимаемых говорящим без отстранения; дисбаланс между чувственным и рациональным уровнями текста, противоречие меж ду непосредственным желанием и формой его выражения; резкость перехода («скачки») от одного высказывания к прямо противопо ложному.; существование разъединенных сознательно предприни маемых произвольных усилий, выражаемых в речевых долженство ваниях - утверждениях, и чувственных желаний; «расщепление» оп ределений, касающихся образа Я и образа значимого Другого на дихотомично поляризованные части, и т.п.
Выделенные параметры внутреннего диалога отсылают к более общему контексту исследований пограничной личностной органи зации - к феноменам «нестабильной», «хамелеонообразной», «хруп кой», «повышенно уязвимой», «пустой» ее структуры и позволяют взглянуть на эту структуру, исходя из особенностей внутреннего ди алога. Обращение к анализу собственно работы психотерапевта (в силy ограниченности рамок работы рассматривалась только дея тельность, направленная на развертывание внутреннего диалога пациента) позволило определить функционально-структурную модель деятельности психотерапевта, способствующую разверты ванию внутреннего диалога пациента. Деятельность психотерапев та понимается и описывается также с диалогических позиций. Вви ду того что терапевтический диалог строится вокруг интуитивно ощущаемой психотерапевтом терапевтической задачи и, таким образом, опосредуется этой задачей, его можно описывать в тер минах терапевтических стратегий, действий терапевта, интенцио нальных состояний. Мы использовали понятие «функции» для описания направленности терапевтической активности (для чего?), и понятие «структуры» - для описания реализации этой активно сти (каким образом?). Система, целое психотерапевтического про цесса рассматривалась как функциональная структура, которая является довольно сложной с плавающими, перемещающимися, ком плексными функциями. Эти функции, взаимодействуя друг с дру гом, определенным образом сцепляясь, и образуют целое психо терапии, ее движение. Выделение функций представляет собой аналитическую процедуру, в самом процессе психотерапии такое выделение отсутствует, поскольку психотерапевт ориентирован прежде всего на течение процесса, его содержание, а не на реали зацию тех или иных функций. Более того, как показало наше ис следование, обычно психотерапевтическое действие имеет поли функциональный характер, т.е. реализует сразу несколько функ ций. Так, например, высказывание психотерапевта «Давайте по думаем» содержит в себе следующие функции: 1) положительную оценку происходящего; 2) организацию побуждения к думанию, размышлению; 3) ответственность («ты сам можешь думать, и я тоже»); 4) создает атмосферу разделенно-совместного действия, необходимый уровень общности. Подобная многофункциональ ность высказывания психотерапевта создает поле выбора возмож ностей для ответа, действия у пациента, и в этом смысле искусст во психотерапевта состоит в том, чтобы использовать получен ный ответ пациента в другой функции, возможно, не совпадаю щей с первоначальным бессознательным или осознанным замыс лом. В отношении структуры высказываний психотерапевта сле дует отметить, что на первых этапах работы происходит выработка общего языка пациента и психотерапевта, и если первоначально психотерапевт пытается говорить скорее «на языке» пациента, со здавая тем самым условие для образования общности, совместно сти, то далее язык коммуникации психотерапевта и пациента при обретает «промежуточный» характер, становится средоточием вза имопроникновения как языка пациента, так и языка психотера певта (см. один из универсальных законов диалога, выделенных Ю. М. Лотманом [6]), существуя как результат совместного движе ния коммуникации. В связи с вышесказанным условием успешно го течения психотерапии выступает способность психотерапевта говорить по-разному, «на разных языках» с различными людьми, иногда просторечно, иногда более литературно, в любом случае это определяется искусством и умением психотерапевта «ухва тить», проникнуть в «язык» пациента и способностью говорить на нем, что опирается на процесс более широкого и целостного понимания психотерапевтом пациента.
Таким образом, выделенные функции не являются жестко одно значными, но, напротив, переливаются одна в другую, взаимосвязаны.
Проведенный анализ дословных текстов-транскриптов терапев тических сессий позволил выделить 17 функций, направленных на развертывание внутреннего диалога, а также соотнести доминиру ющие функциональные направленности терапевтической деятель ности с ее этапами.
Первый этап психотерапии-«заключение договора»: функции структуризации работы, определение ее рамок, фиксации результатов.
Второй этап психотерапии- «этап установления эмо ционального контакта»: функция сбора объективной информации, функция выяснения отношения пациента к определенным фактам и событиям, функция снятия напряжения, создания доверительных от ношений.
Третий этап психотерапии- «актуализация базовой структуры внутреннего диалога»: функции организации проекции, функция понимания и поддержки, работы с переносными реакция ми пациента, функция экстериоризации, функция использования контрпереносных чувств.
Четвертый этап психотерапии- «конфронтация»: функция стимулирования ответственности, перевода чувства в бо лее широкий жизненный контекст, обратной связи, остановки, рас шатывания стереотипов.
Остановимся на характеристике некоторых наиболее важных функций.
Функции организации проекции (включают несколько взаимосвя занных функций). Реализация этих функций в психотерапевтическом процессе состоит в задавании проективных ситуаций, в которых па циент будет проявлять себя наиболее спонтанно, снятии внешнего и, по возможности, внутреннего, давления и в некоторой неопреде ленности стимуляции и заданий.
Функция создания доверительных отношений, понимания и поддержки. В психотерапии со значимым Другим эта функция при обретает особое значение в силу первичной эмоциональной дефи цитарности у пациентов с пограничными личностными расстрой ствами, нуждающихся в эмоциональном «напитывании», поддержке. Реализуется через организацию сопереживания, эмпатии, про должение психотерапевтом ответов пациента (психотерапевт про должает незаконченные фразы, «схватывает» слово, «вертящееся» на кончике языка пациента, принимает роль его двойника, его го лоса и т.д.).
Другим вариантом достижения этой функции может стать пря мое высказывание эмоциональной поддержки в контексте обнару жения значимости ее на данном участке психотерапевтической ра боты. Так, заметив, что у пациентки холодные руки, психотерапевт говорение от имени рук плавно переводит в высказывание, адресо ванное лично ему:
П.: Мне холодно, как будто я вся на ветру, промозгла.
Е.Т.: Я вижу, что холодно, что промерзли, что хочется тепла, поддержки, и я слышу голос и рук и ваш голос, потому что это не только руки говорят, я слышу, как это вы говорите, и у меня это вызывает желание быть с вами, когда вам холодно. Вот мне кажет ся, что у меня тепло сейчас концентрируется в глазах, у меня такое ощущение, что они теплеют... (Пауза.) Что сейчас с вашими рука ми, с вами? (Голос психотерапевта очень жизненный, теплый, ис кренний, интонации свидетельствуют о чувственном, телесном ре зонансе психотерапевта.)
П.: Руки как-то стали немножко отогреваться, тепло так пошло по ним.
Функция экстериоризации включает целый ряд близких к ней функ ций, общим звеном которых выступает вынесение внутреннего со держания вовне (функция побуждения, активации; функция пере вода в настоящее; экстериоризации интроекций и т.д.).
Функция остановки. Ее направленность - изоляция вопроса или реплики внутреннего диалога пациента, результата, достигнутого в работе, а значит, акцентировка на важности только что произо шедшего момента.
Функция стимулирования ответственности, апелляции к автор ству. Достаточно часто эта функция сопровождается фрустрацией для пациента, поскольку психотерапевт возвращает пациенту ту долю ответственности, от которой пациент хочет бессознательно или сознательно уклониться.
Функции использования контрпереносных чувств. Иногда эти функции могут дублировать некоторые из описанных функций, но сами по себе они являются более глубоким уровнем осуще ствления, понимания и анализа пациента психотерапии. Диапа зон этих функций уточнен и расширен по сравнению с ранее вы деленным другими авторами, они: 1) дают тонкое, дифференци рованное понимание «пустоты» в пациенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует, а также понимание скрытых манипуляций пациента, его защитных стра тегий; являются катализатором, эмоционально вовлекающим паци ента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смыс ле контрпереносные чувства помогают организовать выражение чувств;
помогают психотерапевту выбрать точную позицию с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;
ввиду того что исток душевных расстройств пациента сдвига ется к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних этапах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональ ному характеру нарушения;
дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипу ляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.
Фактически использование контрпереносных чувств, построение на их основе коммуникации с пациентом, является средством по строения внешнего диалога, чтобы с его помощью способствовать развертыванию внутренних диалогов пациента.
Несмотря на то что выделен и описан круг функций психотера певта как устойчивая организация, высветилась и особая сложность такого описания. Эта сложность состоит в том, что и сами выде ленные функции изменяются в процессе психотерапии. Например, это можно сказать о функции апелляции к авторству и стимулиро вании ответственности. Для начального этапа психотерапии харак терен уровень рациональной решимости пациента «быть» в тера пии, взять на себя часть ответственности за психотерапевтические отношения, что заканчивается заключением контракта. На втором этапе, где происходит знакомство и отчасти «сбор объективной информации», это скорее ответственность за суждение, за его соот ветствие действительности. Для следующей стадии характерна от ветственность за открытость и, наконец, на этапе конфронтации проблема ответственности становится самостоятельной психотера певтической проблемой. Другие функции в психотерапии также претерпевают свои изменения, будучи представленными в той или иной мере на всех ее этапах.
Остановимся подробнее на некоторых этапах психотерапии.
Так, на начальном этапе психотерапии терапевт открыт для того, что ему говорит пациент, он пытается понять, что за человек перед ним сидит, чем он живет, что его волнует. Можно сказать, что оп ределяющим является спокойное восприятие, без специальной реф лексии. В этом смысле мы определяем начальные этапы психотера пии как естественный нерефлектированный диалог между психоте рапевтом и пациентом. Создается ситуация, аналогичная проектив ному квази-эксперименту, цель которого - создание условий для максимизации проекции, снятие всех внешних барьеров, для того чтобы остались только внутренние, максимальная спонтанность. В этом смысле характер взаимодействия между психотерапевтом и пациентом предписывает психотерапевту быть нейтрально-добро» желательным, все принимающим, поддерживающим, минимально вмешивающимся (Г.Меррей, Д.Рапапорт, Е.Т.Соколова).
В проективно организованной ситуации психотерапии, в про цессе ее развертывания начинается постепенное вычленение из мас сы терапевтического материала образа Я и образа Другого. По скольку в процессе диалога с терапевтом у пациента снимаются ог раничения для самовыражения, он начинает проецировать на тера певта устойчиво-значимые, желаемые (и/или отторгаемые) образы Другого, что в ситуации «здесь и сейчас» позволяет воочию уви деть фиксированные позиции его внутреннего диалога. Пациент на этом этапе может еще не осознавать их внутренний действитель ный смысл. Терапевту важно уловить эту позицию (чувственно, а потом уже рационально) и как бы на время позаимствовать ее, по быть в ней, чтобы ощутить на себе все тонкости, «пустоты», «дыры», но и преимущества позиции, которую ему «отводит», «предлагает» пациент, стать значимым лицом во внутреннем диалоге пациента (одновременно и во внешнем). В другой терминологии психотера певт позволяет себе быть мишенью проективной идентификации, т.е. он провоцирует, создает, усиливает перенос, таким образом соприкасаясь с манипулятивной природой проективной идентифи кации «здесь и сейчас», напрямую соприкасаясь с патологией паци ента. В отличие от З.Фрейда, вводившего промежуточное звено против переноса и контрпереноса в виде «третьего» лица, которо му, по Фрейду, предназначаются чувства пациента в действитель ности, что явилось своеобразной защитной реакцией психотерапев та, ограждающей его от втянутости в терапию «живьем» (Л.Шер ток, Р.Соссюр, 1991), в данном случае вся ответственность перено сится на психотерапевта. Последний принимает на время («контей ниирует») все проявляемые пациентом чувства как предназначен ные персонально ему, равно как и ответственность за собственные терапевтические ответы, не повторяющие прошлые травматизации со стороны Другого. Иными словами, контрпереносные чувства психотерапевта, являющиеся частью психотерапевтического про цесса, становятся специальным методом, позволяющим точно диагносцировать характер патологии клиента и выбирать оптималь ный путь для психотерапевтического вмешательства.
Итак, постепенно, в процессе психотерапии образ Другого вы кристаллизовывается более отчетливо, проецируется на психотера певта, а вместе с тем все более и более отчетливым становится и образ Я. Таким образом развертывается базовая диалогическая структура самосознания.
Особым этапом в развертывании внутреннего диалога становит ся его превращение благодаря терапевтической работе в специфи ческое действие - отношение между психотерапевтом и пациентом, что позволяет внутреннему диалогу из скрытого стать явным, зри мым. Этот этап является условием возможности появления нового опыта для пациента: движения от формально внешнего диалога, который суть тот же внутренний (т. е. разговаривая с терапевтом, пациент в действительности говорит с собой, со своим образом Другого), к реалистическому диалогу с другим как с Другим, т.е. реальным человеком.
Этот процесс сопряжен с дифференциацией, «разведением» преж де слитых в самосознании «голосов», выходящих наружу и находя щих своего действительного адресата из прошлого или настояще го. «Голоса» обретают нюансированное звучание, становясь ясны ми, осознанными, «живыми», что свидетельствует об их изменении из защитно-трансформированных в чувственно-спонтанные. Многие смысловые обертоны, которые считались «плохими» и защитно от теснялись, получают право на звучание и приятие, «неживая» речь, глухая и монотонная, постепенно становится авторской, «своей», про низанной чувством, обжитой, маркируя движение к большей инте грации и осознанности себя.
На этапе терапевтической конфронтации с патологическими структурами пациента ситуация существенно меняется: психотера певт отказывается быть Другим, образ которого автоматически про ецировался пациентом на психотерапевта, и тем самым раскрыва ет, обнажает структуру образа Другого. Если пациент на этом эта пе терапии обрел способность стать лицом к лицу с новой внутрен ней правдой о себе, то его сознание все больше и больше переори ентируется от фиксированного образа «однобокого» Другого к творческому и реалистическому видению многогранности и слож ности Другого. Терапевтические изменения вступают в следующую фазу.
Итак, как показал проведенный анализ, психотерапия со зна чимым Другим в существенной своей части предстает как процесс развертывания внутреннего диалога пациента. Для этого процес са характерна трансформация внешне монологических образова ний (симптома, высказывания и т.п.) в диалогические отношения и социальные контексты, внутри которых они возникли и струк туру которых несут в себе. В этом процессе раскрывается генети ческая наслоенность более поздних диалогических отношений на более ранние, связанные с нарушением диалога между матерью и ребенком на ранних этапах онтогенеза, что позволяет увидеть как специфику развития пограничной личностной структуры, так и от крывает поле возможностей для собственно терапевтической ра боты.
Рекомендуемая литература
Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. -СПб., 2002.
Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология - 1996. - № 6.
Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии погранич ных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотера пии личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. -1998.- №2.
Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогическо го анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.
Соколова Е. Г., Ильина С В. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психологиче ский журнал. - 2000. - Т. 21. - № 5.
Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.
Кэхеле X., Томэ Г. Современный психоанализ: Исследования / пер. с нем.-СПб., 2001.
9. Grencavage L., Norcross J. Where a commonaities among the therapeutic common factors? // Professiona psychoogy: research and practice. - 1990.-№21.
Gunderson J., Eiott G. The interface between borderine personaity disorder and affective disorder //American journa of psychiatry. -1985. -№ 142.
Herman У., Perry /., van der Kok B. Chidhood trauma in borderine personaity disorder // American journa of psychiatry. - 1989. - № 146.
Kernberg O., Sezer M., Koenigsberg #., Can A., Appebaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderine patients. - N. Y., 1989.
Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.
Mier N., Luborsky L., Barber /., Docherty У. Psychodynamic treatment research. Basic book. - 1993.
Orinsky Z)., Howard K. Process and outcome in psychotherapy // Handbook of psychotherapy and behavior change / Ed. by S. Garfied, A. Bergin. -N.Y.,1986.
Pekarik G. Beyond effectiveness // Handbook of effective psychotherapy / Ed. by T.Gies. -N.Y., 1993.
Rinsey D. Borderine and other sef disorders. - N. Y„ 1982.
TutekD., Linehan M. Comparative Treatment for Borderine Personaity Disorder // Handbook of effective psychotherapy / Ed. by T. Gies, - N. YM 1993.
Тактики (методы) психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств. Обращение за психотерапевтической помощью («запрос»)
При обсуждении вопросов оказания психологической, в том чис ле и психотерапевтической, помощи пациентам с тяжелыми лично стными расстройствами в центре внимания традиционно находят ся специфические трудности в установлении контакта и разнооб разные формы сопротивления изменению, в частности, негативная терапевтическая реакция, как наиболее типичная проблема при вза имодействии с этой, занимающей промежуточное место по отно шению к психозам и неврозам, группой пациентов. Обращение за помощью само по себе уже является серьезным событием в жизни «потенциального пациента», а между тем его психологический смысл практически не становится предметом исследования и осоз нания со стороны практикующих психотерапевтов. То, что «потен циальный пациент» вынужден заявить о дальнейшей невозможно сти самостоятельного, без посторонней помощи решения личност ных проблем, воспринимается абсолютно естественно, как само собой разумеющееся право каждого на получение помощи, когда он считает это субъективно необходимым. Однако именно способ ность принять помощь вместе со способностью оказать ее являются очевидными критериями здоровой, «нормальной» личности (так ее характеризовал Д.Боулби), в то время как при тяжелой личност ной патологии пациент страдает от частичной или полной утраты обеих этих способностей. (Уже З.Фрейд описывал нарциссических пациентов как неспособных принять психотерапевтическую по мощь.) Если для психотического пациента при условии хотя бы ча стичной критики своего состояния пугающе-очевидно, что с ним «что-то не так» и помощь необходима, а для пациента-невротика психологическая помощь с рациональной очевидностью существу ет как форма реальности, способствующая адаптации, то при тяже лых формах личностных расстройств отношение к потенциальной психотерапевтической помощи крайне амбивалентно. Такая амби валентность определяется конфликтом между «всемогущим» и «не полноценным» аспектами расщепленного образа Я; данное теоре тическое представление в целом считается общепризнанным. Вмес те с тем в психотерапевтической практике проявления «всемогуще го» аспекта образа Я недостаточно учитываются при формирова нии контакта с «потенциальным пациентом», демонстрирующим признаки личностного расстройства, что становится частой при чиной его отказа от возможности получения помощи или ее преры вания на самых ранних этапах терапевтического процесса, поэтому выглядит вполне обоснованным выбор именно «всемогущего» аспекта образа Я в качестве основного предмета дальнейшего об суждения.
Обратимся вначале к феноменологии жалоб «потенциальных пациентов» трех основных групп личностных расстройств: шизо идных, нарциссических, пограничных. Для всех них травматично уже само обращение за помощью к другому человеку, поскольку оно означает признание ограничений фантазийного всемогуще ства Я. Становятся необходимы изощренные бессознательные стра тегии самообмана (а затем и обмана «потенциального помощни ка»), с тем чтобы решиться прийти на прием к психотерапевту. Рас смотрим, к каким бессознательным уловкам прибегают «потенци альные пациенты» преимущественно на первых сессиях, предъяв ляя терапевту субъективно-допустимую жалобу. Психотерапевту важно принимать их в расчет, выбирая, в свою очередь, определен ную тактику ответного взаимодействия, которая могла бы помочь «потенциальному пациенту» наилучшим образом использовать воз можность на получение помощи.
Шизоидный пациент в своей жалобе избегает темы общения с дру гими людьми, так как это нанесло бы удар по всемогуществу Я, от ветственному за сохранение безопасной дистанции по отношению к Другому. Заявить о проблемах в общении означает признать не способность Всемогущего Я регулировать степень близости, мани пулируя Другим. Поэтому в жалобах звучит озабоченность пробле мами, на первый взгляд совсем не касающимися взаимодействия с другим человеком. Как правило, высказывается обеспокоенность ухудшением работоспособности, повышенной утомляемостью, об щим снижением и так не быстрого темпо-ритма жизнедеятельно сти. Бессознательно, однако, такие изменения энергетики Я влекут за собой увеличение опасности «прорыва» Другим тщательно вы строенной линии аутистической самообороны. Поэтому и такие, казалось бы, вполне допустимые жалобы начинают вызывать страх быть разрушенным Другим, узнавшим о слабости Я. Внимание Другого даже к столь формально звучащим жалобам переживается не как обещающее потенциальную помощь, а как несущее в себе потенциальную угрозу. Манипулятивные уловки не обеспечивают субъективной безопасности шизоидному пациенту; у него возника ет стремление исчезнуть из поля зрения Другого, как можно быст рее прекратить общение с психотерапевтом и покинуть кабинет, пусть даже и не получив никакой помощи.
Нарциссический пациент не может позволить себе пожаловаться вообще, так как это уязвляло бы абсолютное всемогущество Я. Та кой пациент не жалуется - он настойчиво требует рекомендаций, которые позволят более эффективно решать проблемы, быстрее ос ваивать увеличивающийся объем информации, добиваться лучших результатов в профессиональной деятельности, с успехом преодолевать возможные препятствия и т.д. Нарциссический пациент за дает множество вопросов; психотерапевт при этом из «потенциаль ного помощника», «советчика» низводится до роли механического «ответчика» на эти вопросы. Профессиональный интеллект Друго го ненасытно эксплуатируется как компьютер для достижения со вершенства Я,
Для пациента с пограничным личностным расстройством жало ба на тяжесть своего эмоционального состояния допустима лишь вместе с жалобой на того, кто своими действиями «довел» до та кого состояния. Однако для всемогущества Я таких пациентов это означает, что Другой вышел из-под контроля, чего ни в коем слу чае нельзя было допустить. Поэтому психотерапевт становится но вым объектом всемогущего контроля пациента, тем Другим, на котором «отыгрывается», берет реванш Всемогущее Я. Психоте рапевт не выступает в качестве «потенциально помогающего» субъекта, а манипулятивным образом превращается в объект на казания, в «мальчика для битья» или в «мусорное ведро» (Ф.Перлс).
При всех типах личностных расстройств онтогенетически не пе режит опыт встречи с «помогающим Другим», и, как следствие, от сутствует такой паттерн образа Я, как «Я - нуждающийся в помо щи, Другой - потенциальный помощник». Поэтому психотерапевт не может быть воспринят в качестве субъекта, способного оказать помощь, и тогда пациент «производит» его «десубъектизацию», трансформируя в объект, относительно безопасный для выживания. Важно, чтобы с самого начала психотерапевт понимал всю недопу стимость конфронтации с таким эксквизитным манипулированием как единственным для пациента способом сохранить жизнь Я. Для страдающих тяжелыми формами личностной патологии решиться на то, чтобы из «потенциальных пациентов» стать актуальными пациентами психотерапии возможно только при условии поддерж ки, создающей необходимый «аванс доверия» и укрепляющей на дежду на безопасность отношений. Чтобы «потенциальный паци ент» смог почувствовать эту поддержку, тактика психотерапевти ческого взаимодействия должна базироваться на эмпатическом понимании терапевтом титанических усилий Всемогущего Я, стре мящегося выжить вопреки тотально вредоносной и безучастной к его насущным жизненным потребностям среде.
Во взаимодействии с шизоидными пациентами главным является толерантность психотерапевта к фрустрации, вызванной бесконеч ными «приближениями-отдалениями» пациента. Поскольку такие пациенты склонны к взаимодействию по типу «двойной связи», они чувствуют себя в относительной безопасности только контролируя степень приближения Другого. Позволяя пациенту манипулировать психологической дистанцией, психотерапевт во многом пред отвращает риск психотической декомпенсации в связи с паническими страхами либо преследования, либо аннигиляции. При ока зании помощи пациентам этой группы приобретает особое значе ние создание условий, при которых возможна реализация ими соб ственного фантазийного всемогущества в выборе оптимального рас стояния Я-Другой, исключающего как насильственное поглощение так и равнодушную изоляцию.
Во взаимодействии с нарциссическими пациентами важно уважать их манипулятивные усилия по маскировке жалобы энергичным тре бованием. Конечно, не следует идти на поводу этого требования, стараясь добросовестно ответить на вопрос «как стать совершен ным с психологической помощью?». Однако поскольку вся манера взаимодействия таких пациентов вызывает желание дать отпор, главным является сохранение доброжелательности и желания по мочь. Тогда отказ от продолжения общения в манере «допроса» не будет переживаться пациентом как отвержение.
Поддержкой вопрошающе-требовательному нарциссическому пациенту может стать, например, уважительное замечание психо терапевта о тех высоких требованиях, которые, как видно уже по большому количеству вопросов, связанных с самоизменением, па циент предъявляет к себе. Поскольку рациональная манера обще ния, предпочитаемая нарциссическими пациентами, глубинно оп ределяется фантазийной убежденностью всемогущего Я в том, что «всегда все в порядке» и нет повода для чьего-либо сочувствия, пси хотерапевту не следует спешить с доказательствами того, что он отнюдь не компьютер. Не вовремя и не к месту демонстрируя спо собность к состраданию и сопереживанию во взаимодействии с нар циссическими пациентами, психотерапевт рискует разрушить и без того хрупкий нарождающийся контакт невольной «инвалидизаци ей» пациента, непереносимой для всемогущего Я.
Если нарциссические пациенты не жалуются, а требуют, то о пациентах с пограничным личностным расстройством можно ска зать, что они не столько жалуются, сколько обвиняют. Тактика пси хотерапевтического взаимодействия в этом случае во многом опре деляется способностью терапевта к контейниированию (В. Бион), его выносливостью и тем аффективным состоянием, которое невы носимо для пациента. Главным является нахождение «лицом к лицу» с пациентом, пусть он и видит в психотерапевте только «мусорное ведро». Психотерапевт позволяет какое-то время полностью мани пулировать собой, не конфронтируя с пациентом по поводу воз можностей всемогущего контроля. Лишь в дальнейшем пациенту могут быть предложены «искусственные заменители» (подушка, стул и т.д.), на которые начинает обращаться агрессия, как если бы они были Другим «там и тогда».
При всех типах личностных расстройств, таким образом, психо терапевт на начальном этапе построения контакта не только не ста вит перед собой тактических задач по «развенчанию» всемогущества Я пациента, но, наоборот, с пониманием и сочувствием откли кается на его нужды, несмотря на общепринятое мнение о «фаль шивости» этой структуры. В этом случае «потенциальный пациент» имеет значительно больше шансов сформировать запрос и заклю чить контракт с психотерапевтом о дальнейшем взаимодействии. В противном случае не нашедшее поддержки всемогущее Я будет стремиться быть замеченным даже ценой полного разрушения за рождающихся психотерапевтических отношений и демонстратив ного отказа от позиции пациента.
Паттерны репрезентаций отношений Я-Другой и эффективные тактики психотерапевтического взаимодействия
Хорошо знакомый по психологической литературе термин Все могущее Я (или Грандиозное Я, или Всемогуще-Грандиозное Я) ши роко используется для описания целого круга феноменологически сходных явлений.
Наиболее традиционно в рамках различных теоретических на правлений (главным образом психодинамически-ориентированных) Всемогуще-Грандиозное Я рассматривается как защитное, или ком пенсаторное, в отношении Неполноценного Я-образования, как носитель отрицающей реальность способности к всемогущему кон тролю. В двух основных случаях, как объект психодиагностических исследований и как объект психотерапевтических фокусировок и интерпретаций, Всемогуще-Грандиозное Я выступает в обобщен но-недифференцированном виде. Так, в первом случае, при прове дении психодиагностических исследований, как правило, обраща ется внимание не столько на специфическое содержание фантазий, в которых проявляет себя Всемогуще-Грандиозное Я, а, скорее, на степень, «количество» активности по выполнению им функции за щиты от депрессивных и фобических переживаний посредством иллюзорно-компенсаторного удовлетворения желаний.
Во втором случае, при проведении психотерапии также доста точно часто не уделяется должного внимания специфике принци пиально качественно разных форм проявления Всемогуще-Гранди озного Я. В центре внимания находятся в основном различные пси хотерапевтические технологии, нацеленные на осознание пациен том нереалистических амбиций Всемогуще-Грандиозного Я и уси ления его способности к тестированию реальности. Как показали исследования и практика психотерапии, эффективность психотера певтического взаимодействия зависит от того, в какой мере на на чальных этапах терапии удается «встроиться» в исходные установ ки и ожидания пациента, а также в его фантазии, связанные с ирра циональными потребностями его Всемогуще-Грандиозного Я. Из вестно также, что Всемогуще-Грандиозное Я с наибольшей полно той раскрывает свою специфичность за счет неразрывной проективно-идентификацнонной связи с соответствующим Другим, ко торому пациент «вручает» функции своего альтер-Эго. В этой свя зи важно понять типичные репрезентации отношений Я-Другой, с наибольшей полнотой проявляющиеся в фантазиях пациента, где образ Другого выполняет компенсаторные функции «дополнитель ного Я», Обсудим более подробно эти вопросы, опираясь на обоб щение результатов проведенных диагностических о6следований (ме тодами ОРТ, ТАТ и тест Роршаха) и терапевтической практики (ана лиз дословных текстов-транскриптов).
Типичные фантазийные паттерны отношений и моделирование тактик психотерапевтического взаимодействия
1. Альтруистически-Всемогущий Я- Нуждающийся в помощи Другой. Пациенты, находящиеся под влиянием соответствующих фантазий, узнаваемы по доброжелательно-любезной манере обще ния с психотерапевтом. Они охотно рассказывают о себе, выража ют готовность сообщить любые подробности своего состояния, делятся своими предположениями, чем вызвано и как может быть объяснимо их «неблагополучие». Таких пациентов легко слушать: о своих проблемах они рассказывают живо, эмоционально, с юмо ром. Они деликатны и предупредительны в общении с психотера певтом, демонстрируют заботливое внимание к его нуждам. Такой пациент обязательно поинтересуется, выпил ли психотерапевт чаю, пообедал ли, был ли у него перерыв для отдыха и т.д. Такие паци енты могут предложить свои услуги по озеленению кабинета, как правило, доброжелательно высказываясь о его оформлении, об эс тетически, по их мнению, подобранных деталях обстановки. Иног да уже при первой встрече такие пациенты предлагают свою про фессиональную помощь психотерапевту: в качестве юриста, менед жера и т. д. Им свойственно делать подарки уже при втором-треть-ем посещении психотерапевта, причем таким подарком является, на пример, ежедневник или органайзер с соответствующим коммента рием: «Вам это поможет в работе». Обсуждая с психотерапевтом пла ны лечения, они нередко выражают надежду, что их случай «помо жет научному исследованию». Такие пациенты всегда находят воз можность отметить что-либо удачное, на их взгляд, в действиях пси хотерапевта, с тем чтобы тот мог чувствовать себя увереннее как про фессионал.
Описанная манера поведения и стиль общения таких пациен тов могут интерпретироваться по-разному. По нашему мнению, наблюдаемые о самого начала взаимодействия с психотерапевтом объясняются бессознательным влиянием фантазий об альтруисти ческом всемогуществе Я, когда Другой воспринимается как Нуж дающийся в помощи. Пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту. В такой парадоксальной ситуации благодаря манипулятивным усили ям пациента психотерапевт бессознательно оказывается в зави симости от поддержки и одобрения.
Тактика психотерапевтического взаимодействия
Для психотерапевта в равной степени недопустимы как потвор ствование инверсии ролей, навязываемых пациентом, так и конф ронтация ради внесения ясности «кто-что-делает-и-кому», которая освободила бы от проективно-идентификационной зависимости.
Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на реальные взаимоотноше ния субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотера певт отказывается от профессиональных услуг пациента, ограни чивает его в активности по благоустройству кабинета и т.д. Иначе говоря, важно противостоять непосредственному отреагированию вовне фантазий об альтруистическом всемогуществе. Однако не сле дует прибегать к фокусировкам на самих этих фантазиях, лишая пациента последней иллюзорной опоры. Наоборот, на наш взгляд, допустимо пойти на поводу манипуляций пациента, особым обра зом формулируя вопросы и предложения, способствующие его са моисследованию. Учитывая бессознательное стремление Всемогу щего Я пациента альтруистически помочь психотерапевту как Дру гому, Нуждающемуся в помощи, кажется адекватной следующая не-конфронтирующая форма, в какую облекается содержание вы сказываний психотерапевта: «С тем чтобы помочь мне лучше по нять вас и то, что вас заботит, может быть, вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опишите свои телесные ощущения, попробуете поэкспериментировать и т.д.)». С самого начала пациент не столь наивен, чтобы полностью за блуждаться относительно того, кому в первую очередь помогает он своими действиями. Кажущееся отсутствие проницательности у психотерапевта переживается пациентом как поддержка. Психоте рапевт принимает на бережное хранение «неполноценную», «нуж дающуюся в помощи» часть образа Я пациента, проективно-иден тификационно отторгаемую им в силу травматического опыта. Ста новясь на какое-то время Другим, не конфронтирующим с манипу лированием, психотерапевт начинает создавать условия, при кото рых пациент в дальнейшем оказывается способным расстаться с иллюзией всемогущества, почувствовать реальную силу своего Я.
2. Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой. Обнаружены две формы проявления этого паттерна:
а) индуцирующе-страдательная форма;
б) критически-требовательная форма.
Обе формы представляют собой способы реализации соответ ствующих фантазий в интрапсихической и в интерперсональной коммуникации. Проанализируем каждую из них.
Индуцирующе-страдательная форма
При такой форме реализации пациентом агрессивных фантазий, под влиянием которых он находится, им бессознательно-манипу лятивно используется весь агрессивный потенциал депрессии как неотъемлемой составляющей любого страдания, вынуждающего обратиться за помощью к другому человеку. Бессознательная, а часто и открыто выражаемая зависть к душевному благополучию и спокойствию Другого, мстительные фантазии в адрес того, кто ви дится причиной страдания, неверие в способность к искреннему сочувствию со стороны тех, кто «такого не переживал», - все это вместе находит свое выражение в бессознательном стремлении за ставить Другого почувствовать весь ужас покинутости, поместив его в «депрессивную тюрьму». Жалобы таких пациентов напоми нают гипнотическое внушение. Несмотря на внешнюю противопо ложность, каждое из типичных обращений к психотерапевту: «Не дай вам Бог пережить такое, когда...» или «Когда ты все это пере живаешь...» - звучит почти как заклинание. Весь дальнейший рас сказ полностью погружает внимательно слушающего его психоте рапевта в переживание травмирующей ситуации, заставляя со всей остротой почувствовать боль и страх, безнадежность и отчаяние. Иногда пациенты как бы непреднамеренно подчеркивают, что «ник то ни от чего не застрахован», что «никто не знает, какие еще страш ные события ждут впереди». Пациенты могут как бы между прочим заметить, «сколь тонка грань, отделяющая здоровье от безумия», или сообщить, например, как «научный факт», что «к самоубийству склон ны люди независимо от профессии и уровня образования». Агрес сивно-Всемогущее Я обладает великим множеством изощренных спо собов напугать Другого, вызвать в нем панические ощущения.
Тактика психотерапевтического взаимодействия
Большинством психотерапевтических школ разделяется пред ставление о том, что проявление агрессии депрессивными пациен тами целительно как этап в движении от аутоагрессии через отреа-гирование в терапевтической ситуации к более зрелым и осознан ным процессам совладания с утратой. Ведущую роль в психотера певтическом взаимодействии на начальных этапах терапии, таким образом, приобретает фасилитация терапевтом экспрессии паци ентами агрессивных чувств. Психотерапевт, демонстрируя способ ность к контейниированию, создает тем самым безопасные усло вия для переживания агрессии без последующего автоматического усиления чувства вины. Психотерапевт обязан «пережить» и «вы жить», пережить экзистенциальный страх абсолютного одиночества без Другого, индуцированный пациентом, и выжить, утверждая воз можность новой встречи и контакта с Другим. Критически-требовательная форма
Каждому из практикующих психотерапевтов хорошо знакомы проблемы взаимодействия с пациентами, которые, находясь подвлиянием соответствующих фантазий, предпочитают общаться в критически-требовательной манере. Для таких пациентов абсолют но непереносима малейшая задержка во времени начала приема; они не терпят очередей; любое непредвиденное изменение в графи ке приема, в какой-то мере затрагивающее и их интересы, считают вопиющей несправедливостью по отношению к ним лично. В рез кой форме они требуют, чтобы их права неукоснительно соблюда лись, иначе «будут неприятности». Как правило, они ставят психо терапевта в известность, что, например, знают телефон «вышестоя щей организации», прозрачно намекая, что с ними «опасно связы ваться». «Вы должны мне» - является типичным обращением к пси хотерапевту, часто звучащим из уст таких пациентов. В некоторой степени они представляют собой реальную угрозу безопасности и социальному престижу психотерапевта своей склонностью писать жалобы и требовать проверок работы.
Также очевидно, что их деструктивный потенциал угрожает про фессиональной самооценке и чувству собственного достоинства пси хотерапевта. Такие пациенты скептически относятся к любым пред ложениям психотерапевта, в обесценивающей манере комментиру ют большинство его высказываний. В проективных текстах паци ентов часто звучит тема взаимоотношений «властного господина» и «испуганного слуги». Действительно, психотерапевт может избе жать страха «быть разрушенным», лишь превращаясь в покорного исполнителя воли и желаний пациента, либо вообще отказавшись от взаимодействия с ним. Пациенты, находящиеся под влиянием аг рессивных фантазий в адрес Другого, часто обречены на неполуче ние психотерапевтической помощи, которая заменяется массиро ванным психофармакологическим воздействием, иногда даже при нудительным.
Тактика психотерапевтического взаимодействия
Такие пациенты, действительно, требуют максимально индиви дуализированного подхода в выборе тактики построения психоте рапевтического контакта. При всех усилиях со стороны психотера певта «рабочий альянс» с такими пациентами нередко оказывается под угрозой. Тем не менее представляются относительно перспек тивными следующие приемы психотерапевтического взаимодей ствия.
Важное значение приобретает способность психотерапевта про демонстрировать устойчивость в совладании с тревогой и страха ми, не отрицая их появления под влиянием агрессивных манипуля ций пациента. Психотерапевту как Другому не следует умалчивать об успехе агрессивного всемогущества Я пациента» а, наоборот, сто ит открыто признаться в своей тревоге за будущее психотерапевти ческих отношений. Одновременно с этим психотерапевт вы сказывает уважение той мощи, той силе, которая облечена в агрес сивную форму, и выражает надежду, что эта сила может помочь преодолеть те проблемы, которые переживаются пациентом как субъективно-неразрешимые. Таким образом, утверждая, что паци ент может добиться успеха («может испугать даже психотерапев та») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от которых в про шлом была освоена агрессивно-протестная манера манипулирова ния Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс начать уча ствовать в формировании принципиально иных отношений Я-Дру гой. Качествами этих новых отношений становятся помощь и со трудничество, в противовес насилию и конфронтации. Демонстри руя, как факт реальности, свою неспособность помочь пациенту по мимо его воли, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от на мерений «сделать что-то» вопреки желанию пациента. Этим психо терапевт гарантирует со своей стороны соблюдение границ Я-Ты, не разрушаемых вторжением, вмешательством, пусть и с благими целями, в судьбу другого человека.
3. Необыкновенно Грандиозный Я - Восхищающийся Другой. От личительной особенностью пациентов, находящихся под влиянием соответствующих фантазий, является выраженное стремление при влечь к себе внимание. Эта группа пациентов, традиционно счита ющихся истериками, подробно описывалась разными авторами во всем многообразии типичных клинических проявлений. «Демонст ративность» этих пациентов, как правило, ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. В целом все эти определения имплицитно содержат в себе неодобрение и даже осуждение. Внимание психотерапевта привлекается к тому, чтобы быть начеку и не дать обмануть себя. Склонность к манипулирова нию, свойственная таким пациентам, также оценивается негатив но-критически, особенно в отечественной психиатрической тради ции. Поэтому в качестве «противошерстной» тактики рекоменду ется конфронтация, разоблачающая «фальшивость» и обнаружи вающая «заурядность», с дальнейшим убеждением в этом истери ческих пациентов. При этом усилия пациентов по созданию имид жа грандиозности вообще остаются за рамками рассмотрения.
По нашему мнению, как раз с признания и уважения этих усилий начинается построение психотерапевтического контакта с такими пациентами. В самых крайних случаях так называемой патологи ческой лжи восхищение вызывает полет фантазии пациента (напри мер, один из наших пациентов, профессиональный певец, завора живающе рассказывал о своей необыкновенной способности об щаться со змеями, полюбившими его за тембр голоса, как извест но, змеи глухи). В ряде же случаев пациенты рассказывают о том, что они на самом деле хорошо умеют, чего им удалось добиться, принося в качестве «вещественных доказательств» своих успехов «продукты своего труда» или памятные фотографии (например, один пациент приносил нам кипы своих достаточно оригинальных рисунков и альбомы фотографий, на одной из них он был запечат лен беседующим со знаменитой Клаудией Шиффер). Тактика психотерапевтического взаимодействия Наверное, только в единичных случаях абсолютного культураль ного несовпадения психотерапевт не бывает удивлен тем, что стре мится продемонстрировать ему пациент, прилагая к этому значи тельные усилия. В подавляющем большинстве случаев, старатель но скрывая от пациента собственное удивление увиденным и услы шанным, а часто и настоящее восхищение реальными достижения ми пациента, психотерапевт сам становится тем, кто фальшивит, что наиболее опасно. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз становится тем «зер калом любви» (Д. В. Винникотт, Г. Кохут), в котором остро нужда ется пациент из-за его отсутствия в сензитивные периоды развития. По самой своей природе удивление и восхищение необыкновенно психотерапевтичны, поскольку в них раскрывается реальность Дру гого, всегда превосходящего в своих потенциальных возможностях любые стереотипные представления о нем. Психотерапевтическая тактика направлена на поддержание индивидуирующих интенций и на преодоление пациентом тех ложных ограничений, искажаю щих процесс развития, в обход которым фантазийно-компенсатор но формировалась фальшиво-раздутая структура Необыкновенно Грандиозного Я. Если «центр внимания» вначале является для па циента тем «местом», где находится его отчужденный личностный потенциал, то по мере соединения с собственными возможностями, чему способствует психотерапевтический процесс, пациент приоб ретает устойчивую толерантность к нахождению вне этого «цент ра», поскольку последнее уже не переживается трагически как на хождение вне собственного потенциала.
4. Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой. Как известно, сам термин «Богоподобность Л», предложен ный А.Адлером, используется при характеристике фантазий, защи щающих от переживания комплекса неполноценности. По нашему мнению, главной характеристикой фантазийно-компенсаторного паттерна «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я- Не-богопо добный Другой» является абсолютное противопоставление, абсо лютное отличие Я от Другого, как Бога от обыкновенного челове ка, не имеющих ничего общего. В развернутом виде фантазия о Богоподобности Я может быть обнаружена только в процессе про ективного исследования, однако наблюдаются определенные осо бенности в самом облике и манере общения пациента, находящего ся под влиянием данного фантазийно-компенсаторного паттерна. Такие пациенты либо держатся максимально отстраненно, одно сложно-скупо отвечая на вопросы психотерапевта, либо, наоборот, многоречиво вещают, не оставляя психотерапевту возможности вставить реплику, И тех и других пациентов объединяет стремле ние избежать диалога - либо молчанием, либо монологом.
С самого начала такие пациенты стараются дать понять психо терапевту, насколько скептически они относятся к самой возмож ности быть понятыми другим человеком. Ими не осознается сама дилемма, что, настаивая на фатальности непонимания их другими людьми, они пытаются быть понятыми психотерапевтом именно в этом во что бы то ни стало. Психотерапевт оказывается в ловушке «двойной связи». Любые его попытки выразить понимание и со чувствие наталкиваются на мощное сопротивление, поскольку они ставят под сомнение фантазийно-защитную убежденность пациен та в полной изоляции Я от Другого и могут переживаться забарри кадировавшимся Я как взрывоопасные. Однако любые попытки пси хотерапевта разделить с пациентом его представления о непозна ваемости субъективного мира с точки зрения пациента означают, что психотерапевт никак не откликается на экзистенциальное от чаяние Я, обреченного на изоляцию. Насколько возможно для пси хотерапевта в принципе преодолеть парализующее действие «двой ной связи»? Это необычайно трудная задача. Поэтому можно лишь надеяться, что предлагаемая психотерапевтическая тактика, пред ставляющаяся нам наиболее соответствующей особенностям само сознания пациентов этой группы, будет эффективна при ее гибком индивидуализированном применении в психотерапевтической прак тике.
Тактика психотерапевтического взаимодействия
Основная задача, стоящая перед психотерапевтом, по нашему мнению, заключается в использовании мощнейшего потенциала фантазий о Богоподобности Я, насыщенных переживаниями и ак кумулирующих вокруг себя весь чувственный опыт пациента. Пси хотерапевт отказывается на время от любых фокусировок на гло бальной проблеме человеческого взаимопонимания и прибегает к «психотерапевтической уловке», которая является, на наш взгляд, одним из возможных, если не единственным, способом избежать ловушки «двойной связи». При этом необходимо наличие мини мального доверия со стороны «потенциального пациента», пытаю щегося сделать хотя бы шаг в сторону психотерапевтического вза имодействия. Психотерапевт обращается к пациенту со следующим предложением: «Давайте попробуем вместе прожить тут некоторое время так, как если бы мы обладали фантастической способностью к пониманию друг друга. Чем бы тогда вы хотели со мной поде литься?»
Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо психоте рапевтам гуманистической ориентации (гештальт-терапевтам, пред ставителям психосинтеза и трансперсональной психотерапии). Как представляется, находящиеся там психотерапевтические ресурсы не заслуженно остаются без внимания психотерапевтов психодинами ческой ориентации, считающихся признанными авторитетами в ле чении тяжелых личностных расстройств. Для «как бы личности» (Э.Дейч), чья способность к тестированию реальности значитель но ослаблена, традиционно как наиболее адекватная рекомендует ся психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Такую психотерапию мож но считать «аллопатической», тогда как психотерапию, в большей степени нацеленную на использование потенциала фантазий, мож но считать «гомеопатической».
На наш взгляд, «гомеопатическая» по своей сути психотерапия легко преодолевает ряд ограничений, с которыми встречается «ал лопатическая». Способность к тестированию реальности усилива ется не вопреки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомен дуемых психотерапевтом.
Для пациентов, развивающих фантазии о богоподобности, «про странство людей» настолько небезопасно, что становится риско ванным начинать психотерапевтическое взаимодействие на этой территории. Создавая вместе с пациентом фантастическое простран ство «если бы» и даже там запрашивая разрешение на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеждой, что по мере накопления опыта реально пережитых и разделенных с психо терапевтом чувств (пусть и на нереальной территории «как если бы понимание было возможно») для пациента в дальнейшем станет возможным более мягкое «приземление». Искусственно создавае мое фантазийное пространство необходимо как переходное, в про тивном случае пациент находится под угрозой слишком быстрого попадания из «солипсического вакуума» фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», столь же непри годную вначале для естественного дыхания.
Следует отметить, что фантазийно-компенсаторный паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподобный Другой» выглядит наиболее монолитным, синкретическим, собрав шим и обобщившим в себе более содержательно-конкретные фан тазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой. Поэтому можно ожи дать, что Богоподобность Я обернется в дальнейшем более част ной фантазийно-компенсаторной формой или чередой разных форм: Альтруистическим либо Агрессивным Всемогуществом либо Не обыкновенной Грандиозностью Я. По отношению к этим фанта зийно-компенсаторным паттернам используются соответствующие тактики психотерапевтического взаимодействия, описанные в под разделах 1-3. Таким образом, психотерапия пациентов, находящих ся под выраженным влиянием фантазий о Богоподобности Я, про исходит в два основных этапа: этап психотерапевтического взаимо действия с Богоподобным Я (на фантазийном пространстве «если бы») и этап психотерапевтического взаимодействия со специифическими проявлениями всемогущества Я соответствующими спо собами.
Рассмотрим соотношение феноменологических проявлений фан тазийных паттернов клинической картине при основных типах лич ностных расстройств (табл. 3).
Представляется, что соотнесенные по своим феноменологиче ским проявлениям с клинической картиной основных типов личност ных расстройств фантазийно-компенсаторные паттерны Я-Другой можно расположить вдоль оси психопатологии от психотических расстройств к невротическим. Основные типы личностных рас стройств занимают промежуточное положение на этой оси; при этом нарциссическое расстройство занимает в свою очередь промежуточ ное положение по отношению к шизоидному и пограничному.
В случае психотической патологии переживание Богоподобно сти Я приобретает масштабы бреда величия, в упоении которым Я не нуждается в существовании Другого. В случае невротической патологии превосходство Я должно постоянно доказываться в по беде над Другим. Я и Другой соперничают в непосредственной бли зости; переживания Я, что «двоим тут слишком тесно», лежат в ос нове Эдиповой конкуренции.
Можно провести параллель между осью психопатологии, осью степени проективпо-идентификационной близости Я-Другой, и осью, по которой расположены разные формы всемогущества Я.
Таблица 3
Соответствие феноменологических проявлений фантазийных паттернов отношений Я-Другой клинической картине личностных расстройств
Тип личностного расстройстваЦентральный фантазийный паттерн
ЯДругойПограничноеАльтруистически-ВсемогущийНуждающийся в помощиПограничноеАгрессивно-Всемогущий
(в индуцирующе-страдател ьной
форме)ИспуганныйНарциссическоеАгрессивно-Всемогущий
(в критически-требовательной
форме)ИспуганныйНарциссическоеНеобыкновенно-ГрандиозныйВосхищающийсяШизоидноеБогоподобный Всемогуще-Гран диозныйНе-Богоподобный Схема I
Ось психотера певтических патологийОсь степени проективно-идентификаци онной близости .Я-ДругойОсь расположения различных проявлений Всемогуще-Грандиозного ЯПсихозыОтсутствие ДругогоБред величия ЯЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВАШИЗОИДНОЕБогоподобный Всемогуще-Грандиозный Я— Не-Богопо-добный Другой
НАРЦИССИЧЕСКОЕНеобыкновенно Грандиоз ный Я— Восхищающийся Другой
Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (критиче ски-требовательная форма)
Агрессивно-Всемогущий Я— Испуганный Другой (индуци-рующе-страдательная форма)
ПОГРАНИЧНОЕАльтруистически-Всемогу щий Я- Нуждающийся в помощи ДругойНеврозыТесная близость Я-ДругойЭдипова конкуренцияСмоделированные тактики психотерапевтического взаимодей ствия представлены в табл. 4.
Далее рассмотрим в теоретическом плане возможные референ ции, соотносимые с центральными фантазийно-компенсаторными паттернами. Они представлены в табл. 5.
1 - Альтруистически-Всемогущий Я - Нуждающийся в помощи Другой;
2а - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, индуци-рующе-страдательная форма;
2б - Агрессивно-Всемогущий Я - Испуганный Другой, крити чески-требовательная форма;
- Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищенный Другой;
- Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-богоподоб-ный Другой. Таблица 4
Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я-Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР)
ЦФКПТактика психотерапевтического взаимодействияТип ЛРАльтруистически-Всемогущий Я- Нуж дающийся в помощи ДругойПротивостоять непосредствен ному отреагированию вовне фанта зий об альтруистическом всемогуще стве, отказываясь от любых услуг па циента;
использовать следующую форму обращения к пациенту: «С тем что бы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть вы... (расскажете о... поразмышляете над... поделитесь своими чувствами, опи шете свои телесные ощущения, по пробуете поэкспериментировать и т.д.)»ПОГРАНИЧ НОЕАгрессивно-Все могущий Я - Испу ганный Другой (инду-цирующе-страдателъ-ная форма)Общаться «лицом к лицу»;
продемонстрировать способность к контейниированию чувств;
фасилитировать выражение аг рессии пациентом;
предотвратить возникновение чувства вины у пациента за «раз рушение» психотерапевта, сообщая о стабильности душевного состоя нияПОГРАНИЧ НОЕАгрессивно-Все могущий Я - Испу ганный Другой (кри тически-требователь ная форма)Признать наличие у психотера певта тревоги за будущее психотера певтических отношений;
выразить уважение к потенци альной силе Я пациента, облеченной в агрессивную форму;
подчеркнуть неспособность «сде лать что-то» вопреки желаниям па циента;
заявить о принципиальном отка зе от любого насильственного «втор жения», нарушающего границы Я-Другой, пусть и с благими целями «улучшения судьбы» пациентаНАРЦИССИ ЧЕСКОЕ Окончание табл. 4
ЦФКПТактика психотерапевтического взаимодействияТип ЛРНеобыкновенно Грандиозный Я -Восхищающийся
Другой«Отзеркаливать» потенциальные способности и реальные успехи па циента;
выразить уважение к усилиям па циента по созданию «имиджа не обыкновенности»;
поддержать стремление к инди видуализации;
утверждать уникальную неповто римость существования другого че ловека;
не скрывать чувств изумления, удивления и восхищения;
не демонстрировать неуместного сочувствия, не «инвалидизируя» тем самым пациентаНАРЦИССИ ЧЕСКОЕБогоподобный Всемогуще-Гранди озный Я- Не-богопо-добный ДругойПродемонстрировать толерант ность к фрустрации, вызванной «двойной связью»;
поддерживать усилия пациента по нахождению оптимальной психо логической дистанции;
использовать непосредственно-чувственный потенциал фантазийно го пространства «если бы»ШИЗОИДНОЕТаблица 5
Центральные фантазийно-компенсаторные паттерны (ЦФКП) и возможные теоретические референции
Теоретические
референцииЦентральные фантазийно-компенсаторные паттерны
12а2б | 3 | 4 Стадии психо сексуального развития (З.Фрейд)ОральнаяАнальнаяАнальная Фаллическая ЗДФормы психо сексуальных стадий разви тия (К.Абрахам)Ранняя оральная (сосание)Ранняя анальная (изгоня ющая)Поздняя
оральная
(кусание)Поздняя анальная (удержи вающая), фаллическая Окончание табл. 5
Теоретические
референцииЦентральные фантазийно-компенсаторные паттерны
12а2б34Способы защи ты от базаль ной тревоги (К.Хорни)«К людям»«Против людей»«Против людей»«К людям»Типы патоген ного родитель ствования (Д.Боулби)Тревожное прилипа ние к ре бенкуРодитель ские угрозы покинуть ребенкаРодитель ские угрозы покинуть ребенкаРодитель ская индук ция чувства неполно ценности в ребенкеОтсутствие родителя, сепарация, родитель ская неот-зывчивосгьТипы проектив ных идентифи каций (С.Кашдан)Зависи мостьВластьВластьСексуаль ность, ин грациацияГипотетическая функция фантазийно-компенсаторных паттер нов - защита от страхов.
При всех типах личностных расстройств отсутствует базовое доверие к окружающим, которые воспринимаются потенциально опасными. Пациенты часто испытывают страх агрессии со сторо ны Другого; будучи выраженным в самой крайней степени, страх агрессии переживается как страх смерти. В ряде случаев недиффе ренцированный страх агрессии переживается в более конкретных специфических формах, как страх эксплуатации Другим, страх пре следования Другим, страх отвержения Другим. Такие страхи, как правило, сочетаются, образуя разнообразные комбинации. Мы рас смотрим каждый из них в отдельности более подробно, поскольку каждый из центральных фантазийно-компенсаторных паттернов выполняет функцию защиты в большей степени от того или иного конкретного страха. Исключение составляет паттерн «Агрессивно-Всемогущий Я- спуганный Другой», выполняющий, по механиз му идентификации с агрессором (А.Фрейд), функцию защиты от страха агрессии в любой форме.
Страх эксплуатации может переживаться как страх использо вания, «высасывания» Другим, угрожающим опустошением. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет за щитную функцию паттерн «Альтруистически-Всемогущий Я -Нуждающийся в помощи Другой». Ресурсы всемогущего Я неис тощаемы при использовании их Другим, который превращается из ужасающего ненасытного вампира в жалкого несчастного ни щего.
Страх преследования может переживаться как невозможность «спрятаться», исчезнуть из поля зрения Другого, как постоянная открытость наблюдению со стороны Другого, чье «всевидящее око» никогда не оставляет Я без своего внимания. По отношению к та кому страху наилучшим образом выполняет защитную функцию паттерн «Необыкновенно-Грандиозный Я - Восхищающийся Дру гой». Необыкновенность Я предполагает постоянный интерес со стороны Другого, внимание которого абсолютно естественно и уже ничем не угрожает Я. Негативность пристального, проникающего внимания-разоблачения превращается в позитивность восторжен ного, одобрительного внимания-восхищения.
Страх отвержения может переживаться как инакость, отлич-ность «белой вороны», обреченной на изоляцию. По отношению к такому страху наилучшим образом выполняет защитную функ цию паттерн «Богоподобный Всемогуще-Грандиозный Я - Не-бо-гоподобный Другой». Абсолютная «отличность» Я превращается в «надличность»; Я возносится над ситуацией изоляции из-за от вержения Другим и уже выбирает изоляцию, отвергая обыкновен ность Другого.
При исследовании центральных фантазийно-компенсаторных паттернов обнаруживается не только то, что им присуща функция защиты от страха, но и сама обратная трансформация страха в желание, в потребность, вначале отчуждаемую как субъективно-недопустимую и проективно-идентификационно приписываемую Другому. То есть в фантазийно-компенсаторном паттерне реали зуется обратное присвоение потребности, но в условиях, когда ее переживание субъективно-безопасно, что создается путем мани-пулятивной трансформации образа отношений со значимым Дру гим.
* * *
Подчеркнем, что смоделированные с учетом обнаруженных цен тральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений Я-Дру гой тактики психотерапевтического взаимодействия с пациентами, страдающими тяжелыми личностными расстройствами, представ ляются адекватными в первую очередь начальным этапам процесса психотерапии. Их гибкое, индивидуализированное применение, с соблюдением главного принципа - отсутствия конфронтации с бес сознательными манипулятивными усилиями пациента - обеспечи вает создание оптимальных условий для преодоления пациентом амбивалентного отношения к психологической помощи. Такая ам бивалентность (или ее более примитивная форма - расщепление), свойственная пациентам, часто остается вне поля зрения как прак тикующих психотерапевтов, так и исследователей в области психо терапии. Обращение за помощью к Другому в основном связывает ся с нуждами Неполноценного Я, поэтому принято приписывать
пациенту особое восприятие психотерапевта мудрым, заботливым, понимающим родителем, авторитетным и уважаемым советчиком. При этом остается в тени тот факт, что восприятие пациентом пси хотерапевта определяется также нуждами Всемогуще-Грандиозно го Я, поэтому и обращение к Другому, а точнее обращение с Дру гим, бессознательно окрашено чувствами абсолютного превосход ства, снисходительной жалости и брезгливого пренебрежения. В центре внимания проведенного исследования как раз находятся именно эти нужды Всемогуще-Грандиозного Я, использующего си туацию обращения за психологической помощью для реализации фантазий о полной подконтрольности Другого, образ которого ис кажается и приобретает качества объекта, наиболее соответствую щего цели удовлетворения желаний. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угрожающим всемогу ществу Я, что пациент спасается бегством, вынужденный расстать ся с надеждой на получение помощи. Такое «выпадение» из «психо терапевтического гнезда» влечет за собой столь серьезные опасно сти для «неоперившегося» Неполноценного Я, что может угрожать уже не психологическому выживанию, а самой жизни пациента. Со ставляющие группу суицидального риска пациенты с тяжелыми фор мами личностной патологии ставят психотерапевта перед крайне ответственным выбором, когда «техническая нейтральность» как тактика психотерапевтического взаимодействия может оказаться во инствующей тактикой антигуманного противодействия. Мы наме ренно столь сгустили краски, чтобы показать весь «мрак пережива ний» пациента, отчаявшегося получить помощь.
Только глубокое сочувственное понимание психотерапевтом «запутанного» мира переживаний пациента и умение с опорой на эмпатию к собственным контрпереносным чувствам прибегать к со ответствующим приемам взаимодействия с тотальной «расколото-стью» Я пациента, страдающего личностным расстройством, по зволяет профессионально облегчить пациенту «укоренение» в си туации психологической помощи с дальнейшим «прорастанием» способности к «рабочему альянсу». Вместе с тем не происходит и манипулятивно-насильственного «удержания» пациента в психоте рапии, недопустимого не только этически, но и юридически.
Резюмируя итоги проведенных нами исследований и метаана лиз соответствующих публикаций, мы приходим к выводу, что мо дель терапии пациентов с расстройствами личности на сегодняш ний день не может не быть эклектической. Выглядит вполне обос нованным использование в сочетании друг с другом и технологи ческих наработок коммуникативных теорий, нацеленных на дос тижение согласия, и традиционных приемов психодинамически-ориентированной психотерапии (особенно контейниирования и холдинга), и способов перемещения в «пространство фантазий», предлагаемых, с одной стороны, Д. Винникоттом и В.Бионом, с другой - гуманистической и трансперсональной психологией. При этом объединяющую и интегрирующую функции по отношению к частным психотерапевтическим действиям выполняют убеждения в неповторимой уникальности существования другого человека и целительности встречи Я-Ты, свойственные гуманистически-экзи стенциальной психотерапии. Важно, чтобы здоровый практицизм эклектического собирания всего эффективного сопровождался дифференцированными знаниями об особенностях проявления, функциях и генезе специфических паттернов отношений со значи мым Другим в структуре самосознания при основных типах лич ностных расстройств, по крайней мере отчасти определяющих так тику психотерапевтического взаимодействия и эффективность те рапии в целом.
Рекомендуемая литература
Балинт М. Базисный дефект. - М., 2002.
Байон У. Нападение на связи. Антология современного психоанали за: в 2т.-М., 2000.-Т. 1.
Бурлакова Я. С Функционально-структурный анализ деятельности психотерапевта на модели психотерапии пограничных личностных рас стройств // Журнал практического психолога. - 1997. - № 5.
Винникотт Д. Игра и реальность. - М., 2002.
Кохут X. Восстановление самости. - М., 2002.
Кернберг О. Отношения любви: норма и патология. - М., 2000.
Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. - СПб., 1997.
Огден Т. Мечты и интерпретации. - М., 2001.
Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии погранич ных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
Соколова Е. Т. Человек-нарцисс: портрет в современном социокуль турном контексте // Психология. Современные направления междисципли нарных исследований / под ред. А.Журавлева, Н.Тарабриной. - М., 2003.
Соколова Е. Т., Бурлакова Н.С. К обоснованию метода диалогиче ского анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.
Соколова Е. Т., Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма. - М., 2001.
Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. - М., 2001.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Фрагмент анализа случая из психотерапевтической практики
Эмпирический материал состоял из 40-часовых аудиозаписей психотерапевтических сессий (январь-май 1994 г.) с пациенткой К., переведенных в дословный текст (печатается с ведома и согласия пациентки).
Пациентка К. 36 лет, образование высшее, с мужем разведена, живет с дочерью-подростком, с которой складываются напряжен ные отношения, отсутствует «контакт», что стало особенно сильно беспокоить пациентку после длительного судебного разбиратель ства, связанного с разводом. Обратилась к психотерапевту по по воду тяжелого «нервного» состояния.
Первый биографический материал, о котором повествует сама К. и на который мы обращаем особое внимание, - смерть родной мате ри, когда К. была ребенком. Отец К. - человек мягкий и нереши тельный, к тому же пьющий после смерти жены, неоднократно при водил в дом «других женщин». В конце концов девочка привязалась к одной из них, и та перешла жить в дом отца. Строгий, властный характер мачехи, провокации вины («Если бы я тебе была родная мать, ты бы так со мной не поступала») формируют у пациентки мощ ный жертвенный авторитет мачехи. Под воздействием последней К. выходит замуж за нелюбимого человека и уезжает из дома. Рождает ся дочь. В скором времени муж К. настаивает на рождении второго ребенка, чему К. подсознательно противится - выкидыши повторя ются несколько раз. Незадолго до обращения к психотерапевту К. переживает развод с мужем, всячески обвиняя последнего.
Расщепление, идеализация - дискредитация и проективная идентификация зависимости
Сеанс первый
Е. Т. (психотерапевт): Чем, как вам кажется, я могу помочь, что вы ждете от меня?
К. (пациент): Да, у вас каждое слово умное и правильное, то, что вот мне не хватает - рационального, то, что мне надо. А то, что у меня было, -то это все неправильно.
Тенденции к идеализации терапевта сопутствуют отвержение сво его собственного прошлого жизненного опыта и готовность безог лядно заместить его позицией, точкой зрения психотерапевта. Вме сте с тем заметны отзвуки вытесненного амбивалентного отноше ния к психотерапевту: «Вы умная, рациональная, благополучная, но неспособная на бескорыстную любовь» - «Я - дура, но пережи вательная, чувствительная».
Е.Т.: Что вас вот здесь, в этой ситуации могло бы успокоить?
К.; Ну, я могу сигарету покурить или музыку включить.
Е.Т.: То есть выйти из этой ситуации...
К.: Да.
Е.Т.: А если мы все-таки останемся с вами вместе здесь?
К.: А если вместе, то мне очень нравится то, как вы говорите. Ну, вас послушать.
Е.Т.: Вы ждете от меня каких-то слов или еще чего-то другого?
К.: Ну, просто вы вообще на меня хорошо действуете.
Е.Т.: Каким образом?
К.: Ну, вообще, вот даже просто вы присутствуете. Вот как при мер, что ли, сильной личности (плачет), что можно жизнь прожить вот совершенно по-другому.
Сеанс четвертый
К.: Мне вот мешает с вами то, что вот вы постоянно мне говори те, ну, что... типа того (решительность иссякает), гм, что «вы мне вроде как не нужны».
Е.Т.: Вам кажется, что я постоянно это говорю?
К.: Ну, как-то этот вопрос у вас проходит все время.
Е.Т.: Давайте обратим внимание на это чувство... Может быть, это очень важный момент,
К.: Ну, я чувствую все время, что как будто вы меня прогоняете (последние слова дрожащим голосом).
Е.Т.: Эти чувства возникают у вас в жизни, когда вы общаетесь с людьми...
К.: У меня все время чувство (плачет), как будто я никому не нужна (плачет). Но это все из дома идет (плачет)... Мужу дали от пуск, и он уехал, а я не могла - тяжело болела. Я там плакала с утра до вечера, И у меня первое чувство появилось, что я никому не нуж на, чувство беспомощности...
Е.Т.: Когда вы думаете, что вы никому не нужны, что происхо дит с вами, какое чувство?..
К.: Ну, горькое такое, холодное...
Е.Т.: Горькое чувство, конечно, горькое (понимающе)...
К.: Когда я вас вижу, мне все время хочется плакаты
Е.Т.: К., то, что вы сказали, меня очень поразило... что вы хоти те мне сказать (несколько растерянно), что для вас слова: «Когда я вас вижу, мне все время плакать хочется». Что такое с вами?
К.: Ну, у меня какая-то боль в душе, что вот у меня матери нет (всхлипывает). (Пауза.)
Е.Т.: Еще что вы хотите мне сказать? Какие у вас чувства ко мне? (искренне, проникновенно). (Пауза.)
К. (плачет): Ой, Е.Т., мне бы охота было к вам прижаться и пла кать, и плакать, ну я же знаю, что я вам совершенно в этом смысле не нужна, ну не знаю прямо (плачет).
Е.Т.: В каком смысле не нужны?
К.: Ой, ну я уже вообще, ну что я вам нужна, что ли (смеется)? Ну, я чего-то хочу вот (плачет), ну невозможного, у меня какая-то тоска... какая-то боль.
Е.Т.: Тоска...
К.: Тоска вот, боль, что вот я одна на всем белом свете, что у меня никого нету, ну, матери нету. Ой, и я чего-то мучаюсь, муча юсь всю жизнь... (длительная пауза. К. плачет.)
Е.Т.: К., говорите дальше, говорите (с искренним чувством), что у вас накопилось, что вас заставляет плакать.
К. (плачет долго): Не знаю, хочется выплакать вот это все - боль, одиночество.
Е.Т.: Что этому мешает?
К. (плачет): Нет, ну я просто... мне не хватает вот этого, и я не знаю... как дальше-то опять без этого жить.
Е.Т.: Без чего?
К.: Нет у меня как бы ангела-хранителя, что ли... вроде силы нет (плачет). (Длительная пауза.) Ну, просто вы знаете, понимаете мою боль, и мне хочется снова этой болью с вами поделиться, и я нико му уже не хочу ничего рассказывать.
Это боль от внутренней пустоты и потерянности «маленького ребенка», утратившего когда-то любящую и поддерживающую мать, страстно жаждущего ее обрести в терапевте. «Ну, я чего-то хочу вот - невозможного», - говорит К. Ею смутно осознается архаичес кий и нереалистический характер желания быть с терапевтом в глу бокой эмоциональной связи не только на словах, но вместе с тем К. не знает, чего же именно она хочет, это, скорее, некоторое внутрен нее томление-жажда, и поскольку опыта таких отношений у К. было недостаточно, образ «внутренней матери» отсутствует, К. безотчет но проецирует его на терапевта.
Отчужденная самоидентичность, «как будто бы личность»
Сеанс десятый
К. внезапно открывает для себя, что она всю жизнь жила ради Другого, жертвовала собой ради Другого.
Е.Т,: Ваших чувств много ли было, ваших? Того, что вы сами реально хотели?
К.: У меня вообще не было этого. Я полностью подчинялась Ж-ву, И-не. В основном моих чувств вообще не было. Было вооб ще, не знаю даже что, я полностью подчинялась под Ж-ва и всех. (Пауза.) Началось-то, что я к вам из-за дочки обратилась, а полу чилось, что это нужно заниматься собой (плачет).
Е.Т.: Вы сейчас плачете, что это такое (с теплым удивлением)? (Пауза.)
К. (жалобно): Не знаю (плачет), то есть я к вам иду, вот я для себя вроде как центр теперь, мне нужно как-то собой... (всхлипы вает).
Е.Т.: Ну, собой быть - это трудно получается, да (понимающе).
К.: Ну, это почти, ну как... (плачет).
Е. Т.: Все время лезут то Ж-вы, то еще какие-то люди.
К.: Мне даже жалко, что потратила столько времени (всхлипы вает), всю свою жизнь на него. (Пауза.)
Е.Т.: К., а можете вы позволить себе потратить хотя бы часть своей жизни, ту, которую вы проводите здесь, на себя?
К. (плачущим голосом): Не могу.
Через реализацию функции поддержки, создания доверительных отношений, функции апелляции к авторству, функции экстериори зации (заострение проблемной ситуации; вынесение чувств вовне; помещение чувства в более широкий жизненный контекст) психо терапевт создает условия для появления некоторого осознания у К. ложности, «фальшивости» Я-живущего для Других, жертвования собой ради Другого. Именно в силу навязанности подобного обра за Я звучит амбивалентность: 1) «Я жертвовала собой, подчиняла себя»; 2) «Свою жизнь отдавала, но ничего не получила взамен».
Терапевт обращает внимание пациентки на механический харак тер ее речи.
К.: Да, ненавижу я свою речь, одно и то же вот говорю, как не живая моя речь.
Е.Т.: Вы сказали «речь неживая». Вы слышите это?
К.: Слышу.
Е.Т.: Я тоже. И это действительно трудно. Только и мне очень трудно что-либо к вам испытывать, если я не слышу, что с вами происходит, если я ваших чувств не слышу (искренне),
К.: Е. Т., если я буду говорить про чувства, то я вообще буду пла кать или рыдать.
Е.Т.: Вы боитесь, вы избегаете своих чувств, когда говорите вот так? К.: Да. Я не хочу вообще этого.
Е. Т.: Это ваше желание - и здесь не проявлять чувства (с удивле нием)?
К.: Ну, здесь... Ну, наверное, это идет.., сильного у меня нет раз граничения - это там, а это здесь, поэтому это идет как по инерции вроде. У меня вроде образовалась какая-то стена, не только вот
перед вами, а вообще какая-то защитная стена, для того чтобы мне не чувствовать...
В дальнейшем К. обнаружит ту же защитную стену и во взаимо отношениях с дочерью, что первоначально предстает в ситуации психотерапии как «стена» между К. и терапевтом.
Так, К. говорит (сеанс второй): «Я вам не нужна, вы чувствуете что вы мне не нужны. А у меня то же самое с И-й, она тоже чувству ет, что она мне совершенно не нужна и что она мне не доверяет, а на самом деле она мне сильно нужна, и я хочу с ней найти контакт и почему-то между мною и между вами, между мною и ею получа ется как будто стенка...»
Оказывается, что «стенка» для К. - это формы приличия, опре деленные рамки, в которых себя нужно удерживать, и что ею вос принимается и интерпретируется как формальность, фальшивость, неискренность себя и Другого. А вот когда К. плачет, эта «стенка» исчезает. Таким образом, за «стенкой» скрыты мощные примитив ные аффективные импульсы; желание чувственного раскрепощения, раскованности, свободы в непосредственно действенном проявле нии и исполнении желания в сильной интимной связи с терапевтом. Пробивается внутренний диалога «Хочу, чтоб меня любили, как мать любит свою дочь», на что мачеха внутри К. отвечает: «Просто так никто не любит, любят за что-то». Фактически К. говорит: «Хочу, чтобы меня любили без формальностей, условностей, а вы ведь, Е.Т., мне не мать». Заметна дыра, расщелина между вытес ненным чувством и формальным, сугубо рациональным внешним по ведением. И это первичное чувство подавляется голосом мачехи -голосом рассудка: «Никто тебя не будет любить, ты никому не нуж на, поэтому нужно подстраиваться».
В конце этой же встречи после длительной работы и со «стен кой» между К. и терапевтом, и со «стенкой», которую К. обнаружи вает в отношениях с дочерью, в ситуации прощания с терапевтом в конце встречи проявляется очень существенная оппозиция внутрен него диалога К. между чувством и рациональным его замещением. Здесь появляются первые, еще весьма робкие ростки другого голоса К. - более теплого, как бы оттаивающего, «своего», неформального.
К.: Ну, я думаю, Е.Т., вы это (откашливается), ну, спасибо вам большое.
Е. Т.: Это как слова послушной девочки-школьницы, которая го ворит «большое спасибо»?
К.: Ну, нет, наверное (робко).
Е.Т.: А что на самом деле (с интересом)?
К.: Ну, я вам честно - благодарна очень (чуть торопясь). Мне хочется вам сказать спасибо (искренне, неуверенно). У меня нет теп ла, наверное, в словах, да? Вот я вообще такая.
Е.Т.: Подождите, подождите, что вы себя опять оцениваете? Попробуйте сказать мне то, что вам хочется сказать.
К.: Ну, хочется спасибо вам сказать. Е.Т.: Ну, и говорите что хочется. К.: Что я вам благодарна очень (тепло). Е.Т.: Вот и голос теплеет. Слышите, голос-то другой (с тихой радостью).
Любовь и плата или проективная идентификация инграциации
Рассмотрим, как отношения, составляющие основу дезинтегри рованного внутреннего диалога К., начинают жить в психотерапии а жизненная ситуация К.э на тот момент осложненная запутанными финансовыми отношениями с мужем и дочерью, воспроизводится в динамике психотерапевтического процесса. В конце одной из встреч (05.05.94) в качестве оплаты лечения К. предлагает психоте рапевту взять золотые серьги, что категорически отвергается. Сам факт того, что К. стремится отдать личную вещь, призван проде монстрировать, насколько сильно К. хочет продолжать терапию (своим поступком она как бы говорит: «Я так хочу к вам на тера пию, что снимаю с себя личные вещи и отдаю»); вместе с тем, это является и знаком признания К. психотерапевта, и неявным при глашением к более личным, интимным отношениям.
После отказа Е. Т. принять в залог эту вещь, К. с сильным чув ством злости произносит: «Ну, ладно», за которым стоит опять-таки привычное для нее ощущение, что «никто ничего запросто так де лать не будет», «люди расчетливы и рассудочны». Заметим, что сама ситуация отсутствия денег приводит К. к отказу от самостоятельно сти, к неявным просьбам о помощи «просто так», чтобы кто-то раз решил эту ситуацию за нее, «помог». На определенном этапе встречи психотерапевт решается обсудить эту проблему с пациенткой.
Е.Т.: К.,а как вам кажется, для вас самой что такое оплата моей работы (спокойно)?
К.: Как оплата за работу - так же, как я хожу и свою работу де лаю, просто так же я не могу ходить, делать (настороженно).
Е.Т.: Ну, это вы разумно говорите, я просто помню фразу, кото рую вы как-то сказали, и я очень серьезно к ней отнеслась, вы ска зали: «Ну, кто ж без денег любить будет?»
К.: Ну, это не к вам относится. У меня какие к вам могут быть претензии, кто вы мне - родственник, мама или сестра, у меня к вам не может быть претензий. Я даже, наоборот, благодарна, что вы меня взяли-то вообще... Я, когда свою жизнь проанализировала (плачет), я поняла, что... из-за денег, конечно (плачет). Мне некому просто помочь, сколько я прошу там дома - ну, бесполезно вообще (плачет).
Е.Т.: Выслушайте меня. У меня возникает чувство, что я в ва ших глазах невольно становлюсь таким же человеком, как «они», когда вы говорите» - они из вас вытаскивали, вы из-за них подыха ли, и у меня такое ощущение, что где-то я из вас эти деньги тащу. Я понимаю, что это не так - головой. Но я понимаю также, что мое чувство неловкости есть, хотя это мое время, я работаю. Но я гово рю про чувства, у меня возникает такое чувство, что я вас еще боль ше истощаю... (искренне).
К. прямо говорит, что она «подыхала из-за денег», «из-за денег» имеет для нее также смысл страха обесцененности, покинутости, ос таться ни с чем. Обратим внимание и на манипулятивную провока цию терапевта к более «родственным», кровным отношениям и од новременно - разочарование («вы же мне не родственник», «мне некому помочь»), а также попытку шантажа: «Помогите мне, вы должны мне помочь, иначе я умру».
Терапевт высказывает чувства, которые, как она чувствует, ин дуцируются К., проговаривает и анализирует. Фактически чувства, о которых говорит психотерапевт (неловкости, определенного рода насильственности, сверхответственности, вины и т.д.), являются контрпереносными, они провоцируются двумя противоречивыми посланиями К.: «Я умру без вас, что я без вас буду делать, без вас я не могу, вы обязаны мне помочь - вы, Е.Т., не родной, не близкий мне человек». Приняв серьги, терапевт перейдет границы терапев тических отношений (на что пациентка втайне надеется), отказав шись - подтверждает враждебно-недоверчивые ожидания. Пользу ясь языком теории «объектных отношений», терапевт ощущает не посредственную «втянутость» в интимные отношения, включен ность в них помимо своей воли, вопреки разуму, чувствует «своей кожей». И в этом смысле можно сказать, что, «внушив» терапевту чувство растерянности, сверхответственности и вины на данный момент, К. удалось одержать над терапевтом победу.
Между тем как однажды «проговорилась» К., именно она сама всю жизнь «подыхала из-за денег», и, опираясь на контрперенос ные чувства, психотерапевт возвращает К. к этой теме.
Е.Т.: У меня ощущение, что именно на проблеме денег для вас завязаны человеческие отношения, и я чувствую себя в них ввязан ной - вот в чем дело.
К.: Вы себя-то исключите, Е.Т., вы-то тут вообще не при чем. Почему это вы ввязаны (Усмешка.)?
Е.Т.: Может быть, вы и правы (задумчиво), что это моя часть проблемы, что я как-то начинаю думать о ваших деньгах. В прин ципе терапевт не должен об этом думать, в этом смысле вы правы. Может быть, я немножко излишне влезаю в вашу шкуру и, больше эмоций, что ли, вкладывая, сама дистанцию теряю. Вы мне сейчас указали на это, и я чувствую, что действительно здесь как-то... (в раздумье).
Итак, психотерапевт чувствует себя втянутой, «ввязанной» в жизненную ситуацию К., а сама «завязанность человеческих отношений К. на проблеме денег» становится явной в самой психотера пии, причем «любовь» ассоциируется с образом родной матери, с непосредственным чувством любви, а «деньги» - с образом мачехи.
В рамках этой встречи К. произносит: «Я переложила свои про блемы на вас, я в общем-то не хотела...»
Е.Т.: А, может быть, вам и хочется на меня-то переложить.
К.: Ну, хочется-то хочется, но вы же говорите, что это невоз можно. (Пауза.)
К. (откашливается): Ну, как - я к вам как к близкому, что ли, обратилась (плачет)... Ну, я не знаю, вы же говорите, что это в об щем-то невозможно... Поэтому мне тоже неудобно.
Е.Т.: Значит, вы ко мне обращаетесь как к близкому, а я - такая же, как ваши близкие, которые отказываются дать вам взаймы день ги... получается так... так для вас это звучит.
К,: Ну, не знаю, тут же, действительно, связано это...
Благодаря прояснению трансферентных и контртрансферентных чувств психотерапевт дает обобщающую интерпретацию, проясня ющую как неосознаваемую мотивацию обращения за помощью, так и трудности образования рабочего альянса.
Е.Т.: Как я вас слышу, вам хотелось бы чувствовать во мне чело века, которому не нужно платить, к которому можно прийти и пе реложить свои беды... Как если бы у вас была палочка волшебная в руках... (К. плачет.) Мы сейчас говорим о ваших чувствах, о жела ниях, необязательно это поступки.
К.: Так мне всегда в общем-то хотелось бы, чтобы такой человек был... Оно, видно, даже не хотелось, а подсознательно где-то... (пла чет). (Длительная пауза.)
Е.Т.:Да.
Таким образом, обнажается структура модели привязанности, модели Я - значимый Другой, имеющиеся у пациентки, что вызы вает наибольшую динамику терапевтического процесса. Пациент ка «возвращается» в состояние беспомощности, вновь «оживает» чувство разрушенной связи со значимым Другим, что раскрывает наиболее генетически ранние пласты сознания пациентки. И в этом смысле терапевтический процесс углубляется до реконструкции дефицитарного паттерна базовых отношений привязанности - «ре ально», на материале отношений терапевта и пациента, «здесь и сейчас».