EMBED MSPhotoEd.3
Андрей ГНЕЗДИЛОВ
ПУТЬ НА ГОЛГОФУ
Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе
аозт
фирма «клинт»
Санкт-Петербург 1995
Особую благодарность
автор приносит немецким друзьям,
поддерживающим службу «хоспис» в России
и оказывающим нам благотворительную помощь,
как материальную, так и духовную —
Питеру и Хельге Хекманн,
а также
Хельге Рекс.
Их поддержка позволила этому труду увидеть свет.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Образование современного врача основывается на вос питании веры в могущество науки, способной научить видеть самые ранние признаки болезни и своевременно ставить диагноз, открывающий путь к лечению, воз можности которого сегодня чрезвычайно велики. Этот воинствующий оптимизм, однако, теряет свой блеск при общении с возможными итогами «терапевтического тор жества» — в прозекторском зале, — когда познается, что «... ничего нет вернее смерти, того, что она придет для всех нас». Познание этой мудрости, к сожалению, еще не открывает таинств поведения у постели умира ющего больного.
Книга А. В. Гнездилова восполняет серьезный и об щественно опасный пробел в образовании врача. Восхож дение к мученическому концу жизни при умирании от рака — ее тема. Задача — научить врача освобождать человека от телесных и душевных страданий, связанных с заболеванием, обеспечивая возможность свершения по следнего земного деяния души, понимания, прощания, про щения и успокоения, сохраняющих работу разума до по следних мгновений жизни.
Сколь важна эта непрекращающаяся работа разума! Вспомним, что писал об этом Л. Н. Толстой: «Разумная жизнь подобна человеку, несущему далеко перед собой фо нарь, освещающий его путь. Такой человек никогда не доходит до конца освещенного места, — освещенное ме сто всегда идет впереди него. Такова разумная жизнь, и только при такой жизни нет смерти, потому что жизнь, не переставая, освещает до последней минуты, и уходишь за ним так же спокойно, как и во все продолжение жизни».
К сожалению, врач плохо подготовлен к общению с больным, получающим информацию о возможном разви тии онкологического заболевания, воспринимаемого им как угроза жизни, и тем более к эмоционально напря женному общению с человеком, понимающим, что дни его сочтены.
5
Умирание и смерть — часть нашей жизни, та ее часть, осознание которой дается с громадным трудом в связи с особенностями нашего воспитания. Обратимся вновь к Л. Н. Толстому, его «Пути жизни»: «С тех пор как люди стали думать, они признали, что ничто так не содействует нравственной жизни людей, как памято вание о телесной смерти. Ложно же направленное вра чебное искусство ставит себе целью избавлять людей от смерти и научает их надеяться на избавление от телесной смерти, на удаление от себя мысли о телесной смерти и тем лишает людей главного побуждения к нравственной жизни».
Проповедь Л. Н. Толстого — один из итогов его ду ховного совершенствования. Мысли автора данной кни ги — результат долгой и чрезвычайно напряженной ра боты со страдающими людьми, работы требующей вы сокой нравственной готовности к состраданию и сопе реживанию. Такая работа оказалась возможной, благодаря исключительно удачному сочетанию в Андрее Владими ровиче разнообразных талантов — художника, скульпто ра, модельера, музыканта, философа, способствующих его проникновению в духовную жизнь человека. Эти качества позволили ему увидеть часто скрытое от профессиональ ного взгляда врача бытие встревоженного духа, найти пути к его успокоению и гармонизации.
Систематика психологических расстройств, возника ющих у больного злокачественным новообразованием, пси хотерапевтические рекомендации помогут многим врачам, вынужденным решать столь сложные задачи, стать до брыми пастырями и спутниками больных в трагический период их жизни.
Ю. М. ГУБАЧЕВ, профессор,
заведующий кафедрой
общей врачебной практики МАПО
Посвящается Виктору Зорза,
Людмиле Боричевой, Вере Миллионщиковой,
Игорю Шадхану и всем моим друзьям
и коллегам, кто бескорыстно служит
онкологическим пациентам.
ОТ АВТОРА
Пусть название этого труда не покажется Вам, ува жаемый читатель, претенциозным. Более чем 20-летний опыт общения с онкологическим больными и более чем 35-летний общемедицинский стаж позволяют мне именно таким образом определить переживания наших больных. Да простится упоминание имени Господа всуе, но разве евангельский пример Христа не символичен? (Страдания же онкологических больных, особенно в заключительной стадии болезни, не сравнимы ни с чем...)
Хотелось бы, чтобы этот наш труд, в котором отражены экстремальные ситуации и поведение в них человека, не омрачил настроения читателя, — «memento mori» должно войти в жизнь не только как напоминание о судьбе всякого человека, но и как стимул к познанию мира, к познанию себя и — смысла нашей жизни. Не могу при этом не сослаться на изречение Христа: «Ищите же прежде Царства Божия и правды Его, и это все приложится вам» (Мф., 7 —33).
Забвение смерти порождало и порождает массу ошибок, разочарований, лжи, — чему свидетелями и участниками являемся мы сами. Взять хотя бы безумную попытку по строить «рай на земле», опыт которой лег прежде всего на нашу страну. Атеистическая модель мира, навязанная народу, погоня за счастьем во что бы то ни стало, любой ценой — даже ценой крови и чужой жизни, — разве не расплачиваемся мы сейчас за все это?..
В общении с нашими пациентами иные, не матери альные, ценности мира ощущаются куда как острее, чем в повседневности, нередко превращаемой людьми в погоню за деньгами и властью над себе подобными.
Мы отнюдь не стояли в начале нашей деятельности (имеется ввиду — хосписная служба. — А. Г.) на позициях ортодоксального утверждения ценности страданий, но об щение со многими и многими уходящими из жизни обна ружило, помимо негативной реакции человека на смерть, огромный духовный потенциал личности, способствующий
9
невероятно быстрому росту души человека. Невостребован ные жизнью духовные богатства, проявляющиеся в послед ние, считанные дни жизни, иногда просто потрясают своей красотой и мудростью. И, как ни парадоксально это зву чит, — наши больные нередко поддерживают нас и нашу веру больше, нежели мы их.
Совместное переживание (проживание) с человеком ухода из этой жизни позволяет заметно расширить границы видимого мира, подняться до осмысления таких вневре менных, «вечных вопросов» как смысл жизни, вера, без верие, Бог... Несформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить это зако номерное явление дарит каждого возможностью увидеть и ощутить мир заново, во всей его полноте и многообразии; оценить, а иногда и переоценить созданную систему цен ностей.
«Искать прежде всего Царствия Небесного, искать ис тину, смысл нашей жизни»...
Тут же вспоминается и другая заповедь Христа: о любви.
Как часто мы понимаем любовь односторонне: как чувство, которым обладает каждый, и которое, обычно, обращено на противоположный пол. Привычно понятна любовь к семье, к детям; двигаясь далее по объектам направленности, — добавляется любовь к отечеству, лю бовь к дому, к красоте и так далее. Но для большинства из тех, кто работает с уходящими людьми, любовь нередко теряет свою целевую направленность, и выступает не как чувство, а как состояние.
Я не перестаю удивляться и восхищаться людьми, ко торые приходят работать в хоспис. Стоит ли говорить, сколь тяжела эта работа, оплачиваемая столь мизерно, что стыдно об этом и упоминать. Тем не менее, милосердие и отзывчивость на чужую боль существуют, — среди на шего персонала собираются необыкновенно красивые люди. Их красота в доброте, легкости души, милосердии и са моотверженности. В каждом из них, ежедневно отдающих свою жизнь, дабы разделить и облегчить страдания больных, живет та любовь-состояние, которую невозможно не по чувствовать. Она, конечно, не сияет нимбом над их голо вами, но ее чувствует каждый, кого касаются их руки,
10
кому они улыбаются, и кого слушают. (В этом смысле, любовь-состояние, это то, чему научает нас наша работа).
Может быть, я пристрастен, но то особое состояние людей, с которыми мы общаемся, создает атмосферу, в которой нет места лжи, лицемерию, играм взрослых людей. Это существует вне слов, ибо по большому счету «здесь всем все понятно», и, наверное, для нас самое ценное, что мы стоим здесь все вместе перед лицом Вечности, и что наша цель взявшихся за руки людей реально поддерживает каждого.
Как-то медсестры-англичанки высказали нам очень важный комплимент: «Мы лучше вас облегчаем боль, но вы — лучше облегчаете страдания больного». Я привел эти слова вовсе не из национальной гордости или тщеславия. Мои собственные впечатления и сравнения с английским хосписом, куда мы были любезно приглашены в 1990 году нашими коллегами из Великобритании, позволили и мне расставить акценты так же. Не берусь категорически ут верждать, но, в самом деле высокий уровень обслуживания больных в Англии, обилие лекарств, внимания и заботы, огромное количество волонтеров и, наконец, просто красота окружающей больного обстановки, снимают страх и ужас перед смертью, но одновременно при этом напрочь стира ется и так называемое «Величие последнего часа», величие и грозность смерти... В прекрасном окружении, среди цветов и улыбок, порой, за рюмкой коньяка, уходит с земли человек, — не размышляя, а то и вовсе забывая о ве ликой грядущей перемене. (Эта нацеленность только на позитивные переживания чем-то так напоминает нашу бы лую коммунистическую установку на всеобщий всепогло щающий оптимизм!..)
В контрасте с вышеописанным (не значит — отрица тельном) подходят к концу земного пути наши пациенты. Мы не навязываем им своей идеологии, своего понимания жизни и смерти, мы представляем им выбор — знать или не знать правду о себе; но для нас, да и, как показывает практика, для больных важным при этом оказываются тот самый Последний час, когда расставляются все точки над i, и желание прожить, пережить его сознательно, не уходя с помощью лекарств от сложных, но таких необходимых душе поисков ответов на вопросы, поставленные жизнью. В последний час смысл и величие самой жизни дают
11
оправдание уходу и открывают дверь, за которой — ответ на сакраментальный, на наш взгляд, один из важнейших вопросов — есть ли продолжение жизни, реальна ли сама смерть?
Какими бы ни были наши представления о жизни и смерти, человек, обреченный на преждевременный уход из жизни, вправе прожить свой последний час, осознавая и весь его трагизм, и все его величие.
Хоспис дает эту возможность.
Обращаясь к нашему мятущемуся миру, хотелось бы в связи со всем вышеизложенным подчеркнуть важность создания таких очажков милосердия, любви и сострадания, коими по сути своей и являются хосписы, основанные на гуманных принципах христианства.
Когда-то хоспис, или станноприимный дом, был создан монахами для пилигримов, бредущих в Святую Землю. Наверное, сама собой здесь напрашивается аналогия с на шей жизнью, где каждый из нас, по-прежнему, — стран ник, и нуждается, как никогда, в поддержке и милосердии, в трудную же минуту — особенно: «каждому, — как тут не вспомнить Достоевского, — необходимо иметь место и кого-то, к кому можно пойти в трудную минуту».
Хоспис и может быть таким местом. (Благородство идеи — бесспорно. Также как и необходимость ее разви тия).
Хоспис рассчитан на помощь больным и не менее нуждающимся в моральной поддержке и психологической помощи их близким, переживающим вместе с ними те же стрессы. Но здесь не обитель слез и печали, какую может нарисовать воображение обывателя. Мы видим хоспис, прежде всего, местом, где воскресает человеческая Душа, приобщаясь к Всевышнему.
ВВЕДЕНИЕ
Эта работа не является фундаментальным трудом, пре тендующим на всестороннее освещение проблем онколо гических больных. Скорее всего, это попытка обобщения опыта врача-психиатра, пришедшего в онкологическую кли нику и проведшего более 20 лет с больными и врачами, персоналом, а также родственниками больных.
Побудительным импульсом к написанию этого труда явилось развитие хосписного движения в России и желание автора защитить это движение от всяческого искажения.
В самом деле, экологическая ниша, которая образовалась в результате семидесятилетнего забвения в нашей стране проблем смерти, вдруг привлекла всеобщее внимание. Но, к сожалению, вместе с энтузиастами нового дела в нее устремились и вновь испеченные дельцы от медицины, экстрасенсы, целители и прочие, дискредитирующие саму идею хосписа в попытке тайно или явно нажиться за счет нужд самых несчастных больных, от которых отказалась официальная медицина и которые приблизились к последней черте.
Другая опасность — чиновники и бюрократы, которые прежде отбрасывали саму идею хосписа, мотивируя это нехваткой средств для «перспективных» больных. Теперь — они же, спеша за модой и карьерой, ринулись насаждать хосписы, не сообразуясь с едиными мировыми стандартами, не обучив персонал, не создав элементарно приемлемых условий для больных.
И, конечно же, самое печальное, что из нужд больных вновь пытаются извлечь корысть, нажиться за их счет, всячески оговаривая платность лечения или пытаясь создать элитарные учреждения для избранных. («Невежество есть корень всех зол», — утверждают философы...) Впрочем, дано ли кому на земле избежать смерти?..
13
Гуманизм в отношении умирающих — необходим. И в первую очередь — тем, кто взялся за благородное, но не вероятно трудное дело помощи таким больным.
Эта книга рассчитана на медиков, которые могут ис пользовать скромный опыт и наблюдения автора для осу ществления психотерапии при ведении онкобольных. Также хотелось бы дать возможность составить представление о хосписной службе тем, кто не будучи знаком с нею, готов приложить усилия для создания подобной в своих регионах.
Глава 1
ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ
А. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ.
Внушительные успехи медицины не снимают с повестки дня проблемы смерти. И, конечно, существование таких серьезных заболеваний, как онкологические, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного или скрытого страха. Никто не может дать гарантии полного излечения при онкозаболевании, и это не един ственный фактор, травмирующий больного и окружающих его людей. Не нужно приводить статистических данных, чтобы сделать заключение — ДИАГНОЗ РАКА вызывает очень сильный стресс, поскольку является в какой то мере СИНОНИМОМ ПРИГОВОРА К СМЕРТИ без указания срока. Другой вопрос: реально или нет такое умозаклю чение. Онкология действительно добилась очень многого, чтобы разубедить людей в фатальности этого заболевания, но в сознании общества и, вероятно, каждого, пусть это будет самый опытный врач-онколог, все равно существует эта несомненная связь двух представлений — рак и смерть.
Может быть, это субъективное мнение, но положение онкобольного, пожалуй, самое тяжелое и самое незавидное. Стоит только подумать о СОПУТСТВУЮЩИХ ТРАВМИ РУЮЩИХ МОМЕНТАХ: постоянная угроза рецидива за болевания, появление метастазов, специфика оперативных вмешательств, имеющих у онкобольных калечащий харак тер, инвалидизация больного, широко распространенное сре ди обывателей мнение о возможной «заразности рака», приводящее к изоляции или самоизоляции больного. Уже одного этого перечисления достаточно, чтобы вызвать у больного ощущение экстремальной ситуации и нередко СУИЦИДАЛЬНУЮ ГОТОВНОСТЬ. Мнение о редкости са моубийств среди онкологических больных, на наш взгляд, абсолютно беспочвенно. Но оно существует — благодаря так называемым «анонимным суицидам». Если онкобольной
15
кончает жизнь самоубийством, ни близкие, ни врачи не афишируют этот факт, во всяком случае никак не заин тересованы в его освещении. Для них это закономерный исход, только несколько опередивший свой срок. В неко торых случаях родственники больного даже гордятся своим ушедшим больным, который позаботился о том, чтобы «не доставлять долгих хлопот близким людям», «избавить» и себя и их от «излишних страданий». Таким образом, офи циальная статистика молчит, а по нашим выборочным дан ным примерно у 50 больных существует суицидная готов ность, и около 10-15% на различных этапах осуществляют её (в терминальном периоде это может быть отказ от еды). Примерно то же число больных — 10,1% —только по опухолям желудочно-кишечного тракта, по наблюдениям профессора НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Д. П. Березкина (1976 г.), — отказывались от лечения и госпи тализации еще на первичном диагностическом этапе. Что стоит за этим отказом, как не пассивный суицид?!
Если бы мы попытались разделить по степени тяжести травмирующие психику больного факторы, то, вероятно, ЗА первое место по значимости с ДИАГНОЗОМ РАКА мог бы поспорить ФАКТОР БОЛИ. Нередко нам прихо дилось слышать от несчастных наших больных выражение «не смерть страшна при нашей жизни, но боль». К со жалению, проблема боли в нашей стране разрешается весьма специфично, ибо только у нас, в России, в связи с другой, безусловно, не менее страшной бедой, — наркоманией, — вынужденно страдают и без того обреченные на дикие предсмертные боли онкологические больные, только наши больные сограждане имеют право на «легальные пытки», когда над врачами висит министерская «доза Бабаяна» в 50 мг наркотиков в сутки и не больше. Шаг в сторону, и ты уголовно наказуем. Итак, не жуткий ли парадокс: врачи у постели умирающего ориентируются на милицей скую фуражку, а не на нужды больного?
Вот примерный перечень медицинских аспектов проблем онкобольных. Конечно же, они переплетены с социальными и психологическими, но, если попытаться выделить по следние самостоятельно, то мы увидим следующую картину.
Б. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.
Они упираются прежде всего в экономику. Если её кризисное состояние тяжело для здоровых людей, то сколь
16
тяжко оно для больных. Дороговизна и отсутствие лекарств, отсутствие службы сиделок, отсутствие юридических за конодательств, защищающих онкобольного от агрессивного неприятия соседями по коммунальной квартире, и многие другие. Конечно же, есть попытки как-то помочь больному. Существуют распоряжения главного онколога города, ор ганов здравоохранения о госпитализации терминальных больных в районные больницы. Но кто и когда выполняет эти распоряжения? Нужно ли это районной поликлинике, которая должна оплачивать «бесперспективных больных» из фонда, который идет на зарплату персоналу? Или это нужно больнице, которая еще «блюдет» статистику смер тности, как показатель работы, а затем, при возникшей проблеме дороговизны похорон, больница должна решать, что делать с «невостребованным родственниками» телом умершего?
Если продолжить рассмотрение социальных аспектов, мы рискуем затянуть наш обзор до бесконечности. Но уже одно их перечисление создает картину самую мрачную. Тут и бюрократизм системы, декларирующей реабилитацию онкобольных и одновременно с этим отказывающей в са-нитарно - курортной помощи. Тут и нехватка персонала, и недостающее число машин для обслуживания больных на дому, и дефицит обезболивающих средств. Тут сотни боль ных на учете одного - двух (!) районных онкологов, едва успевающих назначать обезболивающие за неделю до смер ти, — проводить запланированное химико-терапевтическое лечение, симптоматическую терапию они могут лишь в половине случаев. В общем, проблемы онкобольных оста ются в основном их собственными, а также их родствен ников.
В. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
Переходя к психологическим аспектам проблем онко логических больных, нельзя не провести сравнительной оценки двух моделей мира, одна из которых, будучи на вязанной идеологией нового времени, произвела грандиоз ный переворот в сознании людей. Я имею в виду модель мира религиозную и модель атеистическую, вызванную революцией 1917 года, в России, и внедренную в общество со всеми вытекающими последствиями. Смена одной модели другой сопровождалась прежде всего ломкой мировоззрения нации.
17
Стоит ли повторять, что именно сознание своей смер тности ставит перед человечеством вопрос о необходимости поиска ответа на вопрос о смысле бытия. Религиозная модель мира была очень органична для России, именуемой некогда Святой Русью. В сознании людей существовала идея Бога, как высшей справедливости, а кроме того, идея мира, в который человек приходит учиться, работать, рас крывать свои потенциальные возможности. Смерть же пред ставлялась естественным завершением земной жизни и возвращением души человека туда, откуда она явилась. Человек умирающий, помимо участия медиков, был при зреваем многочисленными благотворительными организа циями и церковной службой, и от него не скрывалась правда о болезни и возможном исходе (прогноз). В таинствах христианской конфессии, какими являются исповедь и при частие, он имел возможность получить отпущение грехов, приготовиться к смерти, проститься с родными, совершить те или иные милосердные дела, чтобы оставить о себе добрую память. Вековые традиции религии и культуры, отработанные в молитвах и обрядах, создавали как бы психотерапевтический каркас, чтобы смерть не являлась человеку в трагически безнадежных одеждах...
Но вот на головы людей свалилось новое, атеистическое, мировоззрение, безжалостно истребляющее старую модель. Идеи бессмертия души, существование Бога были преданы проклятию. Принцип построения «счастья — земного рая» дал иную ориентацию всем социально-психологическим от ношениям. Ориентация на «высшую разумность жизни», где зрелость души связывается с возрастом и духовным опытом, с корнями истории и культуры, была отброшена во имя «новой» жизни нового поколения, которое явилось «разрушить старый мир до основанья», и, якобы, обладает ключом от «своего будущего». В целом, подобный, ути литарный, подход к жизни ориентирован на тех, кто «по лезен» и «может работать». Проблемы стариков и больных, приближающихся к смерти, получили новое, довольно странное разрешение.
Тотальный оптимизм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью», выразился в новой морали. Так называемый «со ветский гуманизм», признающий ценность только этой, земной, жизни, вывел деонтологическую формулу «лжи
18
во спасение», как отражение известной формулы «цель оправдывает средства».
Итак, говорить правду больному о диагнозе и тем более о прогнозе считалось недопустимым. Смерть изгонялась из сознания общества, как фактор, мешающий «оптимизму». В результате, все это обернулось стеной недоверия, воз никшей между врачом и больным. Стало ходячим выра жением, что «врачи не говорят правды». И, конечно, новая установка насаждалась, прежде всего, в онкологических клиниках, где и была, по понятным причинам, принята безоговорочно. Причем все вокруг, зная о бесполезности борьбы, тем не менее «боролись» за «жизнь до последнего вздоха», — вместо того, чтобы помочь больному психоло гически принять информацию о смерти и подготовиться к ней. И вливались нашими «гуманистами» сердечные в «пламенный мотор», а когда он все-таки останавливался, родные, часто остававшиеся без завещания, не имели воз можности не только получить наследство, но и похоронить умершего, хотя на сберкнижке покойного лежали порой немалые суммы.
Многое можно сказать, сравнивая модели двух взаи моисключающих взглядов на мир и бытие. Но достаточно добавить, что представление о смерти как уничтожении, исчезновении всего и вся, — крайне тяжело для человека. Безысходность пациента, окруженного ложью не желающих «сдаваться» близких, на фоне его собственного понимания того, что он умирает, невероятно трагична. В противовес этому уход с верой в иную жизнь, завершение жизненного пути с надеждой и осознанием исполненного долга, могут дать смерть умиротворенную, исполненную душевного по коя, красоты и смысла. Еще Ф. М. Достоевский, а за ним такой признанный психотерапевт как В. Франкл утверждали эту идею осмысленной смерти, пусть даже ранней и нелепой.
Осмысление смерти ведет и к более осмысленному под ходу к жизни. Ведь именно смерть, как ничто иное, по казывает ценность жизни. Не потому ли лишаемая на протяжении многих лет «новой» жизни «ненужной» ин формации о смерти (родители ограждали от умирающих бабушек, дедушек и т. д.) молодежь в настоящее время столь агрессивна?
Взгляните — вокруг повальное увлечение восточными единоборствами, боевыми играми; прислушайтесь к сквер нословию; возьмите в руки любую газету, — вы тут же
19
прочтете о взрыве преступности. Разве все это — не сви детельство возросшей агрессивности? Способны ли осознать молодые люди, знакомые чаще всего лишь с примитивной телеверсией смерти: море крови и горы преступников, что значит смерть и что значит нанести смертельный удар? Не обесценивается ли при этом «забывающими» жизнь?
Времена мучающегося преступника Раскольникова ото шли. Но «memento mori», как морализующий фактор, дол жен вновь зазвучать в нашем обществе.
Разумеется, психологические проблемы не ограничива ются только проблемами мировоззренческими, проблемами лжи и правды о диагнозе, о внутренней картине болезни, проблемами одиночества среди толпы, которая не замечает слабого и больного, так как мы привыкли к виду нищих, да и борьба за существование, провозглашенная Дарвином, оставляет мало надежды на сочувствие и помощь в столь тяжелое наше время...
Мы могли бы многое рассказать о взаимоотношениях людей, и о том, как они меняются в связи с болезнью. Как человек борется или смиряется с нарушением физи ческой целостности тела, с потерей эстетического образа самого себя, как болезнь влияет на семейные и дружеские узы, социальные связи на службе и в быту и т. д., но сейчас будет достаточно указать на наличие этих проблем, чтобы в дальнейшем постараться рассказать о попытках их разрешения.
Итак, перед нами целый «букет» психотравмирующих факторов, — медицинских, социальных, психологических, которые обрушиваются на наших больных один за другим подобно камнепаду. Естественно, что за ними следуют те или иные реакции личности на ситуацию.
Хотя основной контингент пациентов мы наблюдали в хосписе, возникновение подобных реакций, разумеется, можно отметить уже на первых этапах встречи больного с онкологической службой. В наших первых работах мы показали результаты обследования более двухсот онколо гических больных, которые пришли в онкологическую кли нику, были оперированы, получили лучевое или химиотерапевтическое лечение и были выписаны. Наблюдение за ними выявило наличие тех или иных психических из менений, квалифицированных как психогенные или ситу ативные реакции. Была также установлена специфическая связь этих реакций с особенностями личности больного.
20
Выраженность этих реакций варьировалась на различных этапах контакта с онкологической службой.
Для того чтобы понять больного в целом и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощен ные соматическими факторами.
Вероятно, следует дать характеристику больных, обсле дованных на первых этапах лечения.
Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было про анализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.
У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с по дозрением на злокачественную опухоль прямой кишки ди агноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом, была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие.
Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 7.
Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели на чальное образование, 63 (29,7%) —среднее и 82 (38,6%) —высшее.
Оперативному вмешательству из общего числа 212 боль ных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход от мечался в 21 случае.
По стадиям заболеваемости больные распределялись сле дующим образом:
Стадии заболевания
Рак прямой кишки Рак желудка число больных % число больных % Все стадии
в том числе
I 112
4 100,0
3,6 71
5 100,0
7,1 II а 17 15,2 5 7,1 21
Стадии заболева ния
Рак прямой кишки Рак желудка число больных % число больных % II б 4 3,6 2 2,8 III a 33 29,5 15 21,1 III б 33 29,5 17 23,9 IV 21 18,7 27 38,0 У 83% больных в анамнезе в период от года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчер кнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14% —смерть от онкологического заболевания.
Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что хотя мы описывали в основном боль ных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, па раллельно нам приходилось вести неменьшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико - поликлиническом этапе, когда онкологическое забо левание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко за шедшем опухолевом процессе, нарушает функции орга низма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.
По степени выраженности мы выделили 3 формы. Лег кая степень с отдельными нередко выраженными расстрой ствами, которые можно было расценить как адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невро тическому уровню и в большинстве случаев легко купи руемую врачом или даже самими больными.
Тяжелая степень, — при которой сила переживаний до стигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства врача-психиатра.
Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей ин тенсивности занимали промежуточное положение.
22
Пытаясь как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими осо бенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.
Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по степени выраженности реакций и по возможности оп ределять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталки вается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и операцию. Не зависимо от локализации и стадии основного онкологиче ского процесса, возраста, пола, образования мы могли фик сировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было классифицировать по 10 основным типам: тревожно-де прессивный синдром, тревожно-ипохондрический, астено - депрессивный, астено - ипохондрический, обсессивно - фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, па раноидный, деперсонализационно - дереализационный синд ромы. Частота и интенсивность их менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.
В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, предоперационный) наиболее часто среди дру гих наблюдался тревожно-депрессивный синдром, прояв ляющийся общим беспокойством, страхом «безнадежного» заболевания, угнетенностью, мыслями о бесперспективно сти, близкой смерти, мучительном конце. Следует отметить, что у стеничных в преморбиде личностей в клинической картине чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тре вожно-депрессивный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое вни мание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онкологических больных, отказавшихся от операции), мы можем утверждать, что это явление достаточно
23
серьезное. Некоторые больные, среди которых пре обладали лица с медицинской профессией или близкие к медицине (4 больных из 7) покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставлен ная брату: «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».
Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, от казавшихся от операции (50 наблюдений) после того как они осознали свой онкологический диагноз и его послед ствия, калечащая операция, инвалидность, отсутствие га рантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».
К сожалению, к вышеуказанным факторам присоеди нился теперь еще один — экономический. Дороговизна ле чения в престижном заведении, которому можно доверить, многим оказалась «не по карману».
Тревожно-депрессивный синдром оказался преобладаю щим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и, в предоперационном периоде, в 102 случаях (52,3%).
При поступлении больной адаптировался к новым ус ловиям. Терялась связь с привычным образом жизни, про исходил контакт с другими онкобольными, обмен инфор мацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситу ации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедлительно. Больные не редко отказывались от дальнейших обследований, подго товки к операции и требовали выписки.
В предоперационном периоде наиболее серьезным трав мирующим фактором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической ра боты становилась особенно наглядной. Как известно, по зиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским
24
персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая вы плеснуться своему эмоциональному напряжению. И вот у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее, вдруг обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные ни чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так называемые «естественные издержки» осложнений, сопутствующие тя желому заболеванию и операции. Но своевременная ди агностика психогенных реакций, которые обычно подав ляются и скрываются больными, может существенно из менить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психотерапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, снять напряжение, по зволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, медсестры или близкого родственника. Со вершенно очевидно, профилактика — элементарная, все цело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откро вениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («не надо жать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь больных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.
Итак, завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, следует объяснить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) переживается боль ным, как экстремальная ситуация. В этом — неспецифич ность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрессия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрес сивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психогенных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на по ликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психо генных расстройств. В 109 случаях отмечалась тяжелая и средняя степень нарушений.
25
На этапе «поступления в клинику» из 96 случаев тре вожно-депрессивной реакции легкая степень фиксировалась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102-х случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24-х случаях (23,5%).
На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрач ной окраской переживаний. У больных отмечались раз дражительность, недовольство окружающим, поиски при чин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания об ращались на родственников, которые, якобы, «довели до болезни», не оказывали достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не только на пер вых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предоперационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагностическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных —17,2%. Лишь на послеоперационном этапе констатировалось сни жение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, переходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.
Из особенностей дисфорической реакции следует отме тить, что за фасадом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что, в известной степени, делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфо рический синдром чаще всего наблюдался у лиц с преоб ладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что накладывало отпечаток на «уже при вычные» механизмы реагирования. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показала наличие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом этапе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. С легкой степенью переживаний оказалось лишь 7,1% больных.
При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств наблюдались в 82,4% случаев, легкая — в
26
17,6%. Перед операцией тяжесть расстройств опять воз растает — средняя и тяжелая наблюдаются в 91,5% случаев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой —2,9%.
Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимал третье место на всех этапах пребывания больных в клинике.
Здесь уже можно было отметить снижение напряжен ности по сравнению с предыдущими синдромами и, в про тивовес дисфорической реакции, в нем преобладала интеровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявилась эмоциональная напряженность с фик сацией внимания на своем здоровье, страхами перед опе рацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения был сниженным. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степенью переживаний составляло 65,3%, с легкой — 34,7%. При поступлении легкая степень — 41,3%, средняя и тяжелая — в 58,7% случаев. В предоперационном периоде легкая степень на блюдалась в 26,3%, средняя и тяжелая — в 73,7%. В послеоперационном этапе легкая степень — в 32,4% случаев, средняя и тяжелая — в 67,5%. При выписке: легкая степень — 24,2%, средняя и тяжелая — 75,8%.
Обсессивно - фобический синдром проявлялся в форме навязчивостей и страхов, и наблюдался в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психа стенических черт. Больные испытывали брезгливость к сво им соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, за ражения «раковыми микробами», мучительные представ ления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «упускания газов», кала, недер жания мочи и т. д.
О степени тяжести этого синдрома может свидетельст вовать тот факт, что лишь на этапе поступления мы могли фиксировать легкую степень переживаний у одного боль ного, на всех остальных этапах отмечались только средние и тяжелые степени переживаний.
Апатический синдром свидетельствовал об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы и на блюдался на диагностическом этапе всего в 5 случаях (2,3%). У больных преобладали вялость, некоторая
27
заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо инте ресов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде происходило ха рактерное нарастание частоты проявления описываемого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. Здесь он наблюдался у 39 больных (20%). К периоду выписки синдром прояв лялся реже — наблюдался 21 случай (11,5%). Следует от метить более частое его проявление у астенических лич ностей по сравнению со стеничными. Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Наша позиция заключается в следующем: каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очередных ле карств, даже, если он выбивается из так называемой «вре менной статистики» больничного койкодня.
Апатический синдром — это тот же этап в динамике реакций, которые весьма целесообразно адаптируют паци ента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму «набрать силу», восстановиться для дальнейшего. Таким образом, и апатический синдром является адаптивной реакцией организма.
Астено - депрессивный синдром наблюдался у 23-х па циентов (10,8%) на поликлиническом этапе. В период по ступления — в 20 случаях — 9,4%, на остальных этапах его роль падает. В период выписки отмечалось всего 4 наблюдения — 2, 09%. В клинической картине больных выступали подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствовал заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой «циклоидного» склада характера, о котором мы скажем подробнее несколько позже. Тяжесть психогенных реакций внутри описываемого синдрома уже показывала явную тенденцию к уравновешиванию легких, средних и тяжелых его степеней. Так, при поступлении легкая степень астено - депрессивного синдрома фиксирова лась в 50% наблюдений, средняя и тяжелая так же — в 50%.
Астено - ипохондрический синдром отмечался на первых трех этапах в незначительном проценте случаев — 0,9%;
28
2,3%; 2,05% от общего числа синдромов. Зато на после операционном этапе и в период выписки, когда в пере живаниях больного выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции, он выходит на первое место среди других реакций — 21,02% и 26,1%. Тем не менее тяжесть переживаний внутри этого синдрома явно идет на убыль. После операции легкая степень от мечалась в 51,2% наблюдений, средняя и тяжелая — в 48,8%. При выписке 40% случаев относились к легкой степени, соответственно 60% — к средней и тяжелой.
Деперсонализационно - дереализационный синдром на блюдался на поликлиническом этапе у 3-х больных (1,4%), при поступлении — у 2-х (0,9%); перед операцией — у 8 пациентов (4,1%); после операции — у 4-х (2,05%); при выписке — у 2-х больных (1,04%). Больные жалова лись, что утеряли ощущение реальности жизни, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требовали снот ворных, хотя засыпали без них, отмечали исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим — вообще удовлетворенности от совершения тех или иных физиоло гических актов. Можно было отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых «истероидно - стигматизированных» больных. По тяжести пере живаний его можно отнести скорее к «среднему» типу.
Параноидный синдром наблюдался нечасто и проявлялся в определенной бредовой трактовке окружающего с идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Удельный вес этого синдрома на разных этапах занимал последнее место, кроме предоперационного пери ода, когда он отмечался у 5 больных (2,5%). Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Однако отдельные элементы «параноидальности» мы могли фиксировать и в дисфорическом синдроме. Общностью этих реакций являлась агрессивность, направ ленная на окружающих. Однако при «параноидном» типе отмечались «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» бы ли характерны эмоциональная насыщенность синдрома, бру-тальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений. Клинические наблюдения позволили отнести этот синдром к группе «тяжелых» типов реакций.
29
Несколько выбивается из наблюдавшихся реакций так называемый эйфорический синдром, хотя механизм его воз никновения нетрудно представить: реакция «надежды», «об легчения», «успеха», — «эйфория» — появляется на после операционном этапе (11 случаев —5,6% больных). В пе риод выписки 27 наблюдений (14,1%). Эйфорический син дром проявляется в повышенном настроении, известного рода переоценке своего состояния и возможностей, кажу щейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.
Заканчивая обзор реакций, следует особо отметить на катамнестическом этапе развития своеобразного синдрома самоизоляции. Он выявился у 64% больных, и при его возникновении можно указать на несколько стрессирующих факторов. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью: мысли о заразности заболевания и т.д. Больные становились угнетенными, испытывали чувство одиночества, бесперс пективности, утрачивали интересы, сторонились окружа ющих, теряли активность. При операции экстирпации пря мой кишки с наложением искусственного ануса на переднюю брюшную стенку в 2 раза чаще, чем при резекции прямой кишки с сохранением естественного заднепроходного от верстия, что свидетельствует о психогенном характере опи сываемого синдрома.
Интересна связь с преморбидными «шизоидными» чер тами среди больных, у которых наблюдался этот синдром самоизоляции (в 90,6% случаев). При его наличии не сомненна тяжесть и опасность суицида.
Нам памятен случай с больной С. В развитии у нее синдрома изоляции сыграли негативную роль и ее близкие. Больная не имела своей семьи, но вся ее нереализованная любовь была трансформирована в привязанность к семье брата, чьих детей она фактически воспитала. По возвра щении из клиники жена брата запретила ей, « больной», приходить к ним в дом, мотивируя это опасностью зара жения детей. С. согласилась с ней, но одновременно «осоз нала», что ее болезнь — «грязная», «подобная проказе». Вынужденная изоляция, «отвергнутость» людьми, потеря контактов с обожаемыми ею детьми привели к потере смысла дальнейшей жизни. Больная бросилась под элек тричку.
30
Прослеживая динамику выраженности описанных син дромов в процессе прохождения через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперационном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих факторов.
Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предопе рационный период — 52,8%, в послеоперационный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.
Практическая ценность этих наблюдений подтвержда ется тем обстоятельством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реакций, выявленных до опе рации, и осложнениями послеоперационного периода. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений составило — 17%, со средней степенью — 36%, с тяже лой — 68%.
Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на послеоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощений симпато - адреналовой системы. На этот период приходится основной процент летальности и таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.
Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выяв лению пяти условных психологических типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и помогли осуществить определенную типологию обследуемых паци ентов.
Так была выделена группа синтонных больных (83 человека), отличавшихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, «сердечность», до ступность, с преобладанием в психической жизни эмоци ональной сферы. У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как «циклоидные». Больные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы ре акции (астено - депрессивные, астено - ипохондрические, апа тические), которые независимо от степени выраженности исчезали одновременно с ликвидацией ситуативных моментов.
31
Больные хорошо поддавались психотерапии и срав нительно легко адаптировались.
Вторая группа больных (51 человек) объединяла лиц с преобладанием в характере замкнутости, сдержанности, известной осторожности, наличия преимущественно чисто интеллектуальных интересов. Некоторые отличались теми или иными странностями, укладывающимися в рамки так называемой «шизоидности». Интровертированность, сосре доточенность и преобладание внутренней жизни над внеш ней, способствовала тому, что возникавшие расстройства в этой группе отличались стойкостью и ригидностью и труднее поддавались лечению. Среди указанных больных отмечалась склонность к образованию сверхценных и бредоподобных идей, явлений аутизации, самоизоляции, су ицидных тенденций.
Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления, агрессивности, что сочеталось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импуль сивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпидность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обозначить как «возбудимые», — «эпилептоидные». Указанные больные обнаружили значительную силу пси хогенных реакций, но в то же время хорошо поддавались комбинированному лечению в сочетании с психофармако логическими средствами.
В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувеличенность, гроте скность аффектов и т. п. (16 человек), отмечались наиболее часто деперсонализационно - дереализационные реакции, истероидное сужение сознания. Больные хотели верить и легко верили в отсутствие у них серьезного заболевания, угрожающего жизни.
Пятая группа больных с преобладанием психастениче ских, тревожно-мнительных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучной по сравнению с дру гими. На всех этапах у этих больных преобладали реакции средней и тяжелой степени. В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника. Для этой группы были характерны обсессивно - фобические и тревожно-депрессивные реакции,
32
которые вполне поддавались психотерапевтическому и фар макологическому воздействиям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.
Исследование связи психогенных реакций с локализа цией процесса выявило прямую зависимость между сте пенью калечащей операции, определяемой местом пора жения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у больных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случаев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.
Та же зависимость выступала при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выявлялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой степени эмоциональных рас стройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).
Связь психогенных реакций с возрастом больных об наруживала тенденцию к более сильному пережи ванию у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тя желых переживаний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до 70 лет — 31,6%.
Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции.
Сравнительный анализ интенсивности переживаний, от мечаемых в динамике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнительных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к таким психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов, с преобладанием «шизоидных» особенностей, по выписке наиболее часто образуется своеобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).
Была разработана терапия психогенных нарушений у он кологических больных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (ра циональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тре нировка). При средней степени требовалось комбиниро ванное воздействие психотерапии и психофармакологиче ских средств (малые транквилизаторы, типа триоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг). При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми
33
также и такие препараты как аминазин, 100 — 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 — 20 мг в сутки, амитриптилин (150 —300 мг в сутки).
Помимо работы с онкологическими больными, получа ющими то или иное лечение (начальные этапы контак тирования онкобольных с онкологической службой), о чем шла речь в этой главе, нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными пациентами. И наблюдения по казали, что проблемы этих больных настолько обширны и специфичны, а помощь — настолько неразработана, что требуется классифицировать их как отдельную группу он кологических больных с организацией особой службы, спо собной оказывать им необходимую комплексную помощь.
В начале 70-х годов, в пору «хрущевской оттепели», когда «реабилитация» из сферы политики робко вошла и в медицину, нами была предпринята попытка создания такой службы. Мы обращались в различные министерские инстанции, писали письма с просьбой о содействии в со здании службы помощи инкурабельным больным, «реаби литируя», так сказать, их в правах. Ссылались при этом и на получившее развитие движение за «реабилитацию» психических больных. Но, к сожалению, в те годы, конечно же, наши призывы были восприняты как «донкихотские» и в ответ нам звучало лишь одно, чиновничье: нет средств для перспективных больных, а вы тут лезете с безнадеж ными.
В это же самое время, на Западе, была создана и впоследствии получила развитие служба «хоспис», которая разрабатывала комплексный подход к проблемам инкурабельных больных.
Только в 1989 — 90-м годах усилиями Виктора Зорза, английского журналиста, приезжавшего в Россию с гуман ной миссией, был, наконец, создан и у нас (в г. Санкт-Петербурге) первый в России хоспис.
Опыт работы в этом хосписе и побудил автора обобщить свои многолетние наблюдения, в отдельной главе осветив проблемы инкурабельных больных, а также помощи им на этом этапе болезни.
Глава 2
ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ, ИНКУРАБЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Часть больных, о которых шла речь в предыдущей главе, наблюдались нами в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, в дальнейшем — в домашних условиях, а также в различных неспециализированных больничных учрежде ниях. Однако большинство представленных в исследовании пациентов проходили через службу первого в России хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.
За 4 года работы мы проследили более тысячи больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятельность направлена не только на па циентов, но и на их родственников. Осуществление пси хологической поддержки близким умирающего больного по зволяет проанализировать многие моменты семейных вза имоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни. (Забегая вперед, — мы категорически «за» семейного врача).
Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеется в виду не только стационар, но и вы ездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 500 родственников больных.
Характеризуя наших пациентов, следует, прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, относящимся к 4-ой клинической группе, то есть тот контингент, от которого отступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты. Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, берущая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь. По казаниями для поступления в хоспис служило наличие
35
болевого синдрома, а также социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.
После пребывания в стационаре хосписа, подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики мно гие больные выписывались домой. Таким образом естест венно расширялась сфера наших наблюдений за состоянием больного в различных условиях.
Итак, среди 300 больных первичная локализация про цесса распределялась следующим образом: рак прямой киш ки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени — 32 (01,7%), рак яичников — 10 (3,3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%), рак языка — 10 (3,3%), рак гор тани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких — 50 (16,7%), рак мозга — 11 (3,7%), рак предстательной железы — 5 (1,7%).
Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не имело особого значения, поскольку рас пространение процесса обсеменение всего организма мета стазами давало вполне определенную картину. Исключе нием, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациентам химиотерапии.
Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 муж чин. Возраст больных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.
Наблюдение над родственниками больных и исследова ние взаимоотношений в семьях пациентов выявило наличие внутрисемейных конфликтов, моменты неблагополучия в 82% случаев, которые требовали определенной коррекции со стороны персонала хосписа. Следует оговориться, что в основе этих дисгармоний чаще всего лежал экономический фактор (квартирно-бытовые проблемы, завещание, наслед ство и т. п.). Но также и в иных, положительных, в этом плане, ситуациях родственники больного и после его потери нуждались в психологической поддержке. Более 75% род ственников сохраняли связь с хосписом в течение года. Более длительные сроки связи с хосписом сохраняли 49% близких больного.
36
Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания мы подразумеваем, что это такие про блемы в жизни больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику. Одна из них — на этом этапе наиболее значимая — проблема смерти и умирания.
Мы часто проводили психологический эксперимент как среди больных, так и среди здоровых людей, задавая один «запретный» вопрос, — как кто из них хотел бы умереть? При всем разнообразии ответов, тем не менее, была вы явлена общая, наиболее часто встречающаяся тенденция, которую тезисно можно сформулировать так: умереть — быстро, легко и красиво. Понятие желаемой «быстроты» можно расшифровать как желание умереть безболезненно. Зачастую «быстро» означает «незаметно для самого себя», — умирать, не зная, что ты умираешь. «Легко» — также под черкивает безболезненность, но одновременно и предпола гает положительное эмоциональное состояние, как, напри мер, в окружении близких людей, в обстановке благоже лательности. Заявленное понятие «красоты» умирания мо жет показаться несколько странным, но тем не менее многие люди заявляли, что «если уж умирать, так красиво». Не которые предполагали умереть на берегу моря, во время шторма, другие говорили о желании подняться на гору, увидеть там закат и умереть вместе с ним, иные мечтали умереть в саду в пору весны.
Возвращаясь к реальности, мы, к сожалению, можем констатировать, что чаще всего наши пациенты умирают медленно, тяжело и в отсутствии какой бы то ни было эстетики.
Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологическом и соци альном.
I. Возьмем первый аспект — медицинский: самый, ка залось бы страшный вопрос, «как умирать?», «как проис ходит смерть?».
Момент смерти, именно — «момент», и правы греческие философы: «когда приходит смерть, нас уже нет», знать ее невозможно.
Для медиков смерть — это обычно фиксация момента остановки сердца или прекращения деятельности головного
37
мозга. По описаниям людей, переживших «клиническую смерть», этот процесс аналогичен переходу из бодрствования в состояние сна, и так же, как во сне можно видеть сновидения или не видеть, помнить или забывать, так же и в состоянии смерти. Но это вопрос слишком серьезный, чтобы походя о нем рассуждать.
Основная проблема для умирающего это — проблема боли. Вспоминается 16-летний мальчик, понявший, что скоро умрет, — он спросил у отца: «Папа, а умирать боль но?»...
В нашей стране проблема боли стоит особенно остро, поскольку никто не гарантирует снятия боли у умирающего пациента. Усилиями бессмертных чиновников введены ли миты на применение обезболивающих средств. Всем изве стна пресловутая доза в 50 мг обезболивающих наркоти ческих средств в сутки. Но если у человека зубная боль, он может рассчитывать на ее облегчение, и никто не посмеет оставить его с этим страданием без помощи, с онкологи ческими же больными все иначе.
Возможность развития наркомании — вот основной до вод бюрократов, выставляемый в ответ на жалобы больных, их родственников и врачей-практиков. Меж тем всем из вестно, что опухолевый процесс распространяется по всему организму, вовлекая все новые участки поражения, и боль ной неминуемо приближается к смерти; кроме того, эффект воздействия наркотиков на онкологического больного в кор не отличен от воздействия их на наркомана, получающего от приема дозы «кайф». Для онкобольного наркотик яв ляется единственно возможным спасением от нестерпимой боли.
Отсутствие необходимых обезболивающих препаратов в аптечной сети и особенно препаратов для приема внутрь, перорально, которые позволяют больному оставаться дома и держать под контролем боль, создают тяжелейшую про блему. Кому из родственников больного не известна страш ная, изматывающая, процедура получения рецепта от врача раз в три дня?.. Кто не истаптывал сапог, бегая по разным аптекам, чтобы найти нужный препарат, кто из них не стоял в бесконечных очередях к онкологу, вымаливая уве личить больному дозу, поскольку боли не проходят? Неужто узаконенные легальные пытки (иначе не назовешь!) ос тавленного без помощи умирающего онкологического больного —
38
картина менее страшная, чем возможное пре вращение обреченного человека в «наркомана»? Кстати, статистика показывает, что наркоманию у онкобольных можно фиксировать в одном случае из 10 000 (Р. Твайкрос. Лекции по паллиативной медицине.— Л.: 1992).
Но даже если предположить оправданность подобных опасений, и среди обреченных больных появятся нарко маны, — какой страшный грех в том, если человек умрет наркоманом, но без боли?
Есть и другие «опасения» у нашей медицины: сущест вование опасности передозировки наркотика и возможная угроза жизни пациента.
Лицемерие этой отговорки — очевидно. Во-первых, ре зонно предположить, что онкологические больные (как, впрочем, и все другие), у нас ли, на Западе и где бы то ни было, мало чем отличаются друг от друга. Однако там, на Западе, врач отчего-то не опасается «передозировки» и без всякой боязни за свой и больного моральный облик, — всегда, в нужный момент имеет возможность спасти боль ного от боли. Выполняя при этом свой врачебный долг. Долг «нашего» врача — «знать свое место» и неукосни тельно помнить, что от ТАКИХ лекарств ему нужно «дер жаться подальше». (Как бы чего не вышло?!)
Во-вторых, в 1988 году, тогда еще в СССР было издано методическое письмо Всемирной организации здравоохра нения «Обезболивание при раке», и в нем указывалось, что, предупреждая боль, наркотик следует вводить при близительно каждые четыре часа (поскольку действие его на организм не рассчитано на большее время), при средней дозе одиночного приема 30 — 50 мг. Как же быть с нашими миллиграммами? Или мы подписываем бумаги, не читая, или — для мировой общественности у наших чиновников одно лицо, а для своего народа другое?..
Мы знаем, что боль имеет два аспекта: физический и психический. Если первый аспект требует выяснения ис точника, характера или подбора тех или иных обезболи вающих средств, то второй, психологический, включает в себя целый комплекс проблем. Это и 1) социальная боль: от потери своего статуса, нарушения контактов с привычной средой, трудовым ритмом и т. д.; это и 2) боль эмоцио нальная — от потери своей эстетической цельности, при влекательности, перспектив на счастье это и 3) боль от
39
утраты своих финансовых возможностей, утраты возможных дивидендов и т. п.; наконец, это и 4) духовная боль, связанная с утратой веры в справедливость мира, а также 5) межперсональная боль, выражающаяся в страхе потерять любовь окружающих. Связь психической и физической боли не подлежит сомнению, если учесть, что психический ком понент реализуется в таких состояниях как депрессия, тре вога, страх. Сколько раз отмечалось медиками, что во время психотерапевтической беседы, нередко купирующей эти явления, больной забывал о времени очередного приема обезболивающих. Наверное, потому так и важна психоте рапевтическая настроенность всех окружающих больного людей, создание так называемого психологического кли мата.
Здесь же следует отметить, что помимо боли у пациентов достаточно других тяжелых физических симптомов и свя занных с ними проблем: тошнота, рвота, запоры, анорексия, кахексия, дегидратация, дисфагии, кашель, икота, гипер-кальцемия, расстройства сознания и т. д. и т. п. Все это требует лекарств, которые зачастую либо слишком дороги, либо отсутствуют в аптеках, не говоря о том, что трудность подбора адаптивных средств, индивидуальная непереноси мость отдельных препаратов требуют постоянных усилий и знаний, чтобы держать эти симптомы под контролем.
Серьезность этих проблем подтверждает тот факт, что многие пациенты в преддверии ожидаемых страданий или столкнувшись с ними, кончают жизнь самоубийством.
К медицинским проблемам следует отнести и проблемы ухода за больными. Мало того, что оставляет желать луч шего уровень осведомленности населения в вопросах ухода за больным человеком, отсутствуют также и элементарные предметы ухода за больными: вата, перевязочный материал, подкладные судна, калоприемники, катетеры, кресла-ка талки, — все это является у нас дефицитом и доступно лишь ограниченному числу больных.
Тут же следует сказать и о проблеме помощи родст венникам больных, психика которых испытывает непомер ную перегрузку. Однако, куда обратиться им с их душевной болью — они не знают.
Проблемы зачастую необходимой радиологической и химиотерапевтической помощи больным тесно переплетаются с социальными возможностями, например, транспортировки,
40
а последние упираются в неприспособленные лифты и ар хитектуру, «забывающую» об инвалиде.
Как видим, деление проблем на медицинские, соци альные и психологические весьма условно: все они взаи мопереплетены.
II. Психологические проблемы. Здесь на первый план выступает приближающаяся смерть, весь комплекс мыслей и чувств больного вращается вокруг нее. Ужас небытия, уничтожение личности представляются конечной точкой. Нам кажется порой, что эта мысль не может быть перекрыта чем-нибудь иным. Однако психологи говорят о возможности более осмысленного подхода к смерти (В. Франкл. Человек в поисках смысла.— М., 1990. С. 191).
В развитии человеческой личности мы проходим 4 ста дии, которые повторяются в нашем зрелом сознании. Первая стадия, стадия ребенка, целиком исповедует принцип удо вольствия: «Хочу, не хочу». Этот субъективный подход к жизни создает очень узкие рамки восприятия мира и не является позитивным. Вторая стадия, стадия реальности, когда в психике появляется объективная оценка ситуации: «Я хочу, но реально смогу получить желаемое только завтра или необходимо заменить (заменю) свое желание другим, которое можно удовлетворить». В третьей стадии доминирует принцип ценности, когда во имя какой-либо идеи или чувства, «завладевших сознанием», личность, до рожа жизнью, способна пожертвовать и ею во имя того, что по собственной шкале ценностей оценивает как то, что «дороже всего на свете». Четвертая стадия включает принцип творчества. Личность отбрасывает стереотипы и находит свой собственный выход из создавшейся ситуации.
Понятие смерти в нашем сознании привычно окружено негативным отношением, но это стереотип, навязанный атеистической идеологией. Бесконечная жизнь — не мень шее проклятие, она куда страшнее жизни, идущей к смерти. Смерть — естественный процесс, и во многом напоминает рождение, почему большинство религий категорически за прещают самоубийство.
Проблема смерти отягощается проблемами лжи. Мир лишь недавно пересмотрел вопрос, говорить ли больному правду о диагнозе и прогнозе. До сих пор большинство родственников продолжает привычную политику-игру в от ношении пациента. В этой навязываемой игре пациенту
41
отводится определенная, невероятно тяжелая для него роль. Во всеобщем заговоре молчания ему остается лишь оди ночество.
Мы много говорим о лжи во спасение, но обратимся к самим себе: возможно ли не почувствовать приближения смерти?..
Больные ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, ибо в период умирания невероятно обостряются все чувства. И вряд ли способствует большей любви, близости и вза имопониманию, обнаруженный, хоть и в последнюю ми нуту жизни, обман близких.
По мнению больных, уходить с чувством одиночества в окружении родных тяжелее, чем остаться один на один со смертью.
Больной часто оценивает свой уход из жизни с позиций жизни и потому, приняв грозное известие, начинает «го товится»: одни просят принести чистую одежду, другие ордена, третьи зовут самых близких людей, чтобы простить или быть прощенными. В отношении к своему телу про является отношение к болезни. Некоторые персонифици руют рак, ощущая его как злого духа или «заразу» и требуют по смерти непременного сожжения тела и всех личных вещей. Возникает и вопрос о похоронах: это вопрос о «доме после смерти», и этот дом не обязательно должен быть могильным холмом с крестом или звездочкой. Кто-то просит развеять его прах в лесу, кто-то — по морю, кому-то ближе представление о цветущем саде (просьба «закопать в саду или под деревом»)...
И, конечно, проблема смерти часто рождает проблему смысла жизни. Для многих умирающих вопрос смерти упи рается в «наличие» или «отсутствие» Бога. «Если есть Бог, то нет смерти и для человека. А если нет Бога, есть смерть и нет смысла жизни».
Безусловно, нам не перечислить всех психологических проблем, с которыми сталкивается уходящий больной, хотя они — на поверхности: проблемы любви, надежды, долга, вины, благодарности; сохранение своей жизни в детях, идей — в учениках и т. д. Но все они преломляются в зеркале смерти и настолько индивидуальны, что даже кратко обрисовать их в данном обзоре не предоставляется воз можным.
42
III. Социальные проблемы. Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что рак — это особое заболевание, которое зачастую, помимо смерти несет в себе бремя представления о «заразе». Эта навязчивая мысль о «заразе» порождена неясностью этиологии заболевания. Тогда как рассеять не доумение, связанное с этой мыслью, способен и самый простой эксперимент. Увы, люди верят в это с трудом. Даже самые образованные готовы есть из той же посуды, которой пользовался онкологический больной, но дать эту посуду своему ребенку они воздержатся, или задумаются. То же касается и одежды больного.
Тяжесть этого двойного гнета — смерти и «заразы» — порождает социальную изоляцию больного. Он сам начинает сторониться окружающих, и окружающие избегают слиш ком близкого общения с ним.
Беспомощность медицины перед грозным заболеванием и в ряде случаев возникающее у больного ощущение некоей «постыдности» этой болезни заставляют скрывать диагноз. Один умирающий больной со слезами облегчения заявил: «Да, у меня был рак, но я умираю не от него, а от пневмонии»...
Социальные проблемы связаны с инвалидностью боль ного, которая оформлена или должна быть оформлена до его смерти, что в свой черед связано с деньгами на похороны. Эта проблема в настоящее время актуальна как никогда, немыслимой дороговизной похорон травмированы сегодня сотни тысяч пожилых людей, копивших деньги на похороны.
Социальной проблемой является в настоящее время и написание завещания, и контакт с нотариусом, стоимость услуг которого непомерна. Вызов нотариуса в больницу стоит около ста тысяч рублей.
Проблемой для больного является представление о встре че с прозекторской. Одна больная умоляла выполнить ее последнее желание, вынуть после смерти ее золотые ко ронки: «Я не могу представить грязные руки санитара, который будет лезть в мой рот и тащить зубы». (Стоит ли говорить, что найти зубного врача, готового снимать коронки у умершего, невероятно трудно и также требует немалых денег).
Проблема забвения о смерти, ложный в нашей стране оптимизм, пренебрежение человеческой жизнью, вызвали немыслимый всплеск агрессивности среди молодежи, параллельно
43
этому растет и количество суицидов. Известно, что агрессивность, которая не может выплеснуться на ок ружающих, нередко обращается на самого себя. Проскаль зывающие же в средствах массовой информации картины смерти в этаком «романтическом» ореоле создают модель поведения, которой и следуют полуосознанно многие мо лодые люди. Но любопытен факт, что реальная встреча с умирающим человеком способствует очень часто исчез новению суицидных тенденций. Между тем, социальной проблемой у нас по сей день является создание необходимой службы волонтеров, добровольных помощников хосписа, сиделок.
Подытоживая перечисленные проблемы, можно еще раз подчеркнуть, что боль, смерть и отсутствие гарантированной социальной помощи, — основные проблемы, которые ждут своего разрешения. То внимание, которое мы оказываем приходящим в мир, должно оказываться и тем, кто его покидает.
Глава 3
ПРОБЛЕМЫ ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ
Хосписное движение зародилось в 60—70-ых годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к раз витию паллиативной медицины. Необходимо отметить, что возникновение хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые декларировали осо бое отношение к страданию и смерти. В этом плане особую роль в подготовке общественного мнения сыграло иссле дование Элизабет Кублер-Росс «О смерти и умирании» (1969 г.), а также работы доктора Р. Моуди об опыте потусторонних переживаний.
Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает — «странноприимный дом». Еще во времена средневековья существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших на поклонение в Святую Землю (Палестину).
В настоящее время хосписы — это учреждения, где осу ществляется комплексная помощь умирающим онкологи ческим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся, в широком смысле слова, обезболиванием, уходом за больными и контролем над симптоматикой, то есть всем, что входит в понятие паллиативной медицины,— здесь оказывается психологи ческая поддержка как больным, так и их родственникам. Последнее вызвано впечатляющей статистикой: после смер ти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких (от 40% и выше).
Хосписной службой оказывается также социальная по мощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором за рубежом участвуют не только медики, но и сотни волонтеров — добровольцев. Недаром
45
одним из принципов хосписа является то, что «за смерть нельзя платить». Уважение к двум критическим точкам, перед которыми все равны, — рождению и смерти, сви детельствует о гуманизме общества.
Возникновению хосписов в России мы обязаны англий скому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать здесь первый хос пис — в Санкт-Петербурге.
Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно назвать такие цифры: в США тратится в год на купирование болевого синдрома 66 миллиардов долларов при стоимости строи тельства одной подводной лодки 1,2 миллиарда. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Однако в Рос сии все иначе, несмотря на то, что формально хосписная служба руководствуется методикой обезболивания, приня той ВОЗ, где одним из принципов является дача обезбо ливающих препаратов «через рот».
Существует в мире и достаточное количество пролон гированных препаратов типа МСТ, которые купируют боль на 8—12 часов. Осуществление этого принципа на деле дало бы возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую помощь, а также амбулаторную работу уча стковых врачей и медсестер,— не секрет, что 70—80% выездов неотложной помощи — к онкологическим больным, страдающим от боли. Наверное, нетрудно предвидеть эко номические выгоды: такие как снижение расходов на экс плуатацию транспортных средств; экономия бензина, оп латы труда шоферов и медсестер, в том числе сокращение закупок одноразовых медикаментов. Добавим сюда же воз можность ухода за больными на дому, без использования стационарных коек. И все это — просто: достаточно лишь пустить на поток пероральные обезболивающие препараты и применять их по методике ВОЗ. В конце концов — закупать их.
Что касается самого сырья, то ежедневно из средств массовой информации мы узнаем, как едва ли не тонны наркотиков изымаются из недр криминального мира и... уничтожаются. Для обезболивания же всех онкобольных
46
города (С.-Петербурга) в год требуется не более полутора килограммов морфина.
От перечисления свидетельств полезности хосписа, как модели универсальной помощи терминальным больным, хо телось бы спуститься на грешную российскую землю и продолжить рассказ об опыте работы нашего хосписа.
С момента открытия первого хосписа в Санкт-Петербурге прошло 4 года. Первый вопрос, который возникает,— почему хоспис ориентирован только на онкологиче ских больных?
Вероятно потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70—80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, про являющейся в тяжелых диспепсических, неврологических и психических расстройствах организма.
По мировым стандартам один хоспис рассчитан на об служивание 300—400 тысяч населения, и хоспис в Лахте поэтому обслуживает только один район,— Приморский, где приблизительно 380 тысяч населения.
В хосписе имеются три подразделения: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная служба. С учетом того, что в районе насчитывается около 900 онкобольных, в том числе около 200 — в терминальной стадии, мы счи таем, что такая пропорция достаточна для качественного обслуживания больных и их родственников (при наличии в районных аптеках препаратов для перорального приме нения) .
Все сведения о больных 4-ой клинической группы мы получаем в поликлиниках района, там и знакомимся с больными, оцениваем их состояние. Показанием для гос питализации в стационар является, в первую очередь, бо левой синдром, который не купируется в домашних усло виях. Другим показанием служит отсутствие возможности ухода за больным или необходимость передышки для его родственников.
В стационаре больные находятся на свободном режиме. Близкие и родные могут их посещать и принимать участие в уходе. По подборе врачом стабильной дозировки обез боливающих больной имеет возможность и часто ею поль зуется — вернуться домой. Связь с ним, однако, не рвется, и сестры выездной группы продолжают посещать его на
47
дому, оказывая консультативную помощь и психологиче скую поддержку.
Дневной стационар при хосписе в силу объективных причин (нехватка помещений, плохая транспортная связь с городом) пока полностью не развернут. В идеале он должен быть как бы клубом онкобольных, где, помимо консультативно-медицинской помощи больным и их род ственникам, предполагается осуществление социально-ре абилитационных мероприятий, типа терапии занятостью, психологически-развлекательные программы. Пока нами осуществляется только консультативная работа.
Выездная служба состоит из трех бригад, оснащенных машинами; она организует стационары на дому, оказывая больным и их родственникам все виды помощи,— меди цинской, социальной и психологической. Она же отбирает больных для госпитализации, порой и развозит их из хос писа домой и обратно.
Сосредоточенность всех трех подразделений в одном месте крайне целесообразна, так как позволяет решать многие проблемы больных: с ними продолжают встречаться и быть в курсе их дел выездные медсестры и врачи, ста ционарный персонал своевременно получает информацию о выписавшихся больных, в том числе и об их родствен никах.
Хотелось бы отметить, что медицинские сестры выездной службы прикреплены к районным поликлиникам, и по следние, по мере возможности, выполняют рекомендации хосписа.
Хосписная служба в Приморском районе завоевала ав торитет, осуществляя патронаж, оказывая психологическую и материальную поддержку больным, делясь с ними гу манитарной помощью, обеспечивая катетерами, калоприемниками, обезболивающими препаратами.
Не меньшую роль играет духовная поддержка больных, ее мы осуществляем с помощью представителей различных религиозных конфессий. И в первую очередь православной, как наиболее распространенной среди населения. В самом хосписе существует молитвенная комната, и православный священник — в ее штате.
На базе хосписа организована Община сестер милосердия Святой Великомученницы княгини Елизаветы Федоровны.
48
Выражая деятельность хосписа в цифрах, можно сказать, что в среднем через стационар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба опекает в год 400 пациентов. В год ею же осуществляется 5 тысяч выездов на дом. Число родственников, охваченных работой хосписа,— около полутора тысяч человек.
Теперь хотелось бы поделиться нашими наблюдениями, перспективами и проблемами.
Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирают в стационаре. Это «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище. Хоспис же, на самом деле, не являются домом смерти, он — для качественной жизни до конца.
Нехватка лекарств заставляет «лечить собой», что предполагает удвоенный уход за пациентами, включающий огромную личностную самоотдачу. Врачи и медсестры знают, что это означает и сколько сил на это тратится.
Третья проблема связана с персоналом. Трудность работы в хосписе обусловлена целым комплексом «вредностей». Более 60% наших больных имеют психические нарушения либо в момент смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо в предагональном периоде (интоксикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуждающихся в специфическом уходе. Есть и так называемые «грязные больные»: с выводами кишки наружу, недержанием мочи, распадом опухоли, со рвотами и т. д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страдания (например, держание больного за руку даже при нарушенном сознании) и т. д. и т. д. Все эти трудности никак не сопоставимы с зарплатой, тем более не соизмеримы с той, какую имеют работающие здесь. Но эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих. Практически нищенствуя, они, работающие «по сердцу», в основном и держат на себе всю деятельность хосписа.
49
4. Крайне малое количество добровольцев в хосписе контрастирует с западными показателями, где на 20 больных приходится около 100—150 волонтеров.
Оставляет желать лучшего и сама система организации хосписов. В ней царит полный произвол. У нас, в России, стало возможным наживаться на смерти. Стали появляться отделения, называющие себя «хосписами», но никак не отвечающие ни духу, ни организационной структуре, ни методикам, по каким работают все хосписы мира. Стала возможной дискредитация хосписного движения, как милосердного шага общества навстречу умирающему больному. Поэтому мы ратуем за то, чтобы было организовано методическое обучение персонала новых хосписов; чтобы наименование «хоспис» присваивалось лишь тем учреждениям, которые соответствуют мировому образцу ведения больных и помощи им; а также необходимы доступность и бесплатность хосписной службы.
Не следует думать, что мы стремимся канонизировать наш опыт. Однако некоторые, «выстраданные нами», моменты мы хотели бы превратить в незыблемые. Например, принцип территориальности, который принят в нашей ра -боте.
Во-первых, он способствует абсолютной доступности по мощи для любого жителя обслуживаемого района.
Во-вторых, отграничение от других районов ставит ад министрацию последних перед необходимостью создания подобной службы и для населения своего района.
В-третьих, мы имели возможность убедиться, что расчет числа коек хосписа и медперсонала выездной службы на население в 300—400 тысяч человек является оптимальным.
В самом деле, хоспис как семья, как дом психологической помощи населению, способен принять и обслужить 200—250 больных района 4-ой клинической группы. Но увеличение этой цифры вдвое или втрое тотчас же нарушит созданный баланс. Именно в этом вопросе у нас имеются расхождения с опытом другого санкт-петербургского хосписа, берущегося обслужить теми же силами 1 миллион населения. Наше мнение, что это лишь нанесет ущерб качеству работы. Две-три бригады выездных медсестер при самых оптималь ных условиях не смогут качественно обслужить 600—700 тяжелых больных, каждый из которых требует особого
50
психотерапевтического подхода. При этом необходимо учи тывать, что время контакта больного с врачом (медсестрой) должно определяться самим больным и, как минимум, при первичном знакомстве занимает около часа (без учета вре мени, затраченного на дорогу). Добавим к сказанному, что, если 6 медсестер вполне могут иметь «семью» из двухсот человек (на каждую — по 33 пациента), то эмо циональная связь одной медсестры со ста пациентами — весьма проблематична, особенно если принять во внимание запас душевных и физических сил персонала.
Итак, совершенно очевидно, что продуманность «про порции»: соотношения численности персонала к опреде ленному числу больных,— должна сохраняться, как 30 коек в одном хосписе и не больше, чтобы уберечь больных и персонал от излишней психологической нагрузки. (То же и в отношении выездной службы, органически связанной со стационаром).
7. «Самодеятельность» в хосписе, как явствует из вы шесказанного, не способствует улучшению качества об служивания онкологических больных. Так же, как не пред полагает его, на наш взгляд, и создание, так называемых, Центров противоболевой помощи, то бишь кабинетов про тивоболевой терапии вместо хосписов и хосписной службы.
Однако в процессе обсуждения вопросов развития в России хосписной службы группой наших коллег было вы сказано следующее соображение: вместо хосписов ("по скольку выйдет дешевле") предлагалось создание кабинетов противоболевой терапии. Самым обескураживающим в этом «рацпредложении» было то, что прозвучало оно буквально час спустя после того, как всеми нами был прослушан (усвоен...) курс по паллиативной медицине, прочитанный всемирно признанными в этой области авторитетами — врачами хосписов Англии и Канады, имеющими колос сальный опыт и практику именно хосписной службы.
Итак, кабинеты противоболевой терапии. Они направ лены на купирование физических болей, и, в основном, там используются «блокады», то есть «острые» методы обез боливания.
Осуществление этой помощи, во-первых, требует неод нократного посещения кабинета. Если отбросить в сторону отсутствие психотерапевтически подготовленного персона ла, могущего не только лечить, но и осуществлять уход
51
за больным, то как при этом мыслится доставка больного в кабинет? Транспорт отсутствует, но если даже он будет, сколько сил потребуется, чтобы доставить больного в ПБЦ? В помощь перемещающему (перетаскивающему!) больного с этажа на этаж на узких лестницах многоэтажек — в лучшем случае неприспособленный для этих целей лифт. Другого способа добраться до квалифицированной меди цинской помощи — нет. А если нет и «сопровождающего» — осуществление медпомощи мыслится на дому, в анти санитарных условиях? Скольких же больных охватит ПБЦ? И есть ли гарантия, что кто-то непременно будет находиться у постели умирающего? А кто будет поддерживать родст венников?
И, самое главное,— ревнители ПБЦ даже не скрывают этого,— их кабинеты будут дешевле только для государства, но никак не для больного, которому «надлежит раскоше литься». И это вместо системы хосписной службы!
А не проще ли организовать ту же службу ПБЦ в рамках выездной службы хосписа с его принципами гу манности, с его системой дачи обезболивающих средств через рот, тем самым обеспечивая помощь не выборочно, а всему контингенту онкобольных района?
Заканчивая полемику, хотелось бы подчеркнуть еще один момент.
Хоспис, в определенном отношении, является альтер нативой эвтаназии (облегчения предсмертных страданий больного путем врачебного вмешательства, ускоряющего наступление смерти). Мы убеждены, обрывать жизнь боль ного, даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно. С точки зрения психиатра, просьба ускорить наступление смерти — это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и наша задача — вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение прихода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство процессов целесообразно, каждый организм обладает своими биорит мами, и, например, акушеры, с этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешатель ства. С тех же позиций можно оценивать и смерть.
С позиций философии, науки — никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни или мы
52
можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным и ненасильст венным. Но даже если следовать привычной точке зрения о смерти «всего» человека, то исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отда ляется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь — фиксируется остановка деятельности мозга, а за втра может оказаться, что и наше физическое тело пол ностью прекращает свою деятельность в гораздо более поз дние сроки. Не дополнительное ли это основание для не допустимости насильственной смерти?..
Глава 4
ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ, ИНКУРАБЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прежде всего хотелось бы подчеркнуть то обстоятельство, что смерть является человеку через осознание ее. Человек, внезапно попавший под машину, и за минуту до катастрофы не обладает психологией умирающего. В то же время па циент, узнающий о своем диагнозе и возможном прогнозе за пять лет до кончины, переживает свою смерть по всем закономерностям, которые свойственны определенному типу реакции.
Несмотря на множество индивидуальных особенностей существуют общие типы реагирования на известие о при ближающейся смерти. Большинство исследователей фик сируют 5 основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии, стадия принятия.
Шок или реакция паники является неспецифической и может проявляться в двигательном взрыве или, напротив, обездвиженности, «остолбенении».
Реакция отрицания связана со сверхсильным раздра жителем, каким является информация о диагнозе и про гнозе. Психика человека не в силах вынести шока и ста рается вытеснить полученную информацию. В сознании это звучит примерно так: «Врачи ошиблись», «Со мной этого не может быть», «Мой организм особенный», «Еще не все потеряно», «Ложная тревога». Эта стадия нередко переходит в другую,— в стадию агрессии, когда, признавая полученную информацию, личность реагирует поиском при чины и виноватых. Не стоит забывать, что агрессия часто является реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Тем не менее результаты ее нередко могут быть крайне драматичными. Один наш больной ослепил врача, которого
54
обвинил в том, что тот «проглядел диагноз». В этой же стадии бывает, что агрессия обращается на себя, и больной может покончить жизнь самоубийством. Такая возможность возникает и в стадии депрессии, когда больной мысленно хоронит себя, прощается с окружающими, пишет завеща ние, испытывает чувство вины и малоценности, ощущает себя «никому не нужным». Стоит упомянуть, что в совсем недавние года запрет говорить правду больному основывался на убеждении, выдаваемом за факт, что информация о диагнозе и прогнозе повергнет больного в депрессию, и что не стоит в связи с этим травмировать умирающего. Наши наблюдения свидетельствуют, что депрессия не яв ляется окончательной фазой динамики психогенных реак ций, следом за ней приходит стадия принятия своего по ложения, стадия примирения со своей судьбой, с самим собою и окружающими.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очеред ность. Мы нередко встречаем за стадией принятия — ста дию отрицания, то или иное перемещение фаз. Тем не менее критерием правильности ведения больного для нас служит стадия принятия, в которой осмысление жизни, решение многих психологических проблем является крайне важным. Часто мы отмечаем удивительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обо стрении памяти, чувств, мышления. Здесь же нелишне упомянуть о проблеме времени умирающего больного, ко торое может растягиваться, а может и сокращаться. Мы имеем в виду ощущение времени, так называемое, пси хологическое время, которое часами или какими-либо дру гими приборами не фиксируется. Для многих пациентов время начинает лететь неудержимо, и остановить и «рас тянуть» оставшееся самому ему не под силу.
Переходя к типам частных реакций терминальных боль ных, мы вновь возвращаемся к типологии, какую исполь зовали в исследовании онкологических больных на первом этапе их встречи с онкологическими службами. В общем виде психогенные реакции проявлялись в виде тревоги, депрессии, ипохондрии, астении, обсессивном синдроме, страхе, дисфории, эйфории, апатии, деперсонализации, па раноидных реакциях, иллюзорно-галлюцинаторных переживаниях.
55
Но мы хотели бы проанализировать реакции больных определенного типа в разные периоды их ориен тации, то есть отрицания, агрессии и принятия.
I. Рассмотрим конкретный случай больного из группы с преобладанием шизоидных черт (56 пациентов).
Больной С., 48 лет, строитель, без семьи, в прошлом был женат, но вскоре развелся. Детей нет. По характеру замкнутый, много читал, увлекался техникой. С товари щами по работе робок, считали его чудаком, мог спорить «до хрипоты», отстаивая свою идею, иногда в компании мог встать и уйти, не прощаясь и не объясняя своего поведения. С людьми сходился трудно. Алкоголь употреб лял, но обычно не хмелел. Недомогание почувствовал год назад. Стал ощущать слабость, усталость, сильно кашлял. В один день решил и бросил курить. К врачам долго не обращался. Когда наконец обследовался, ему предложили лечь в онкостационар, он отказался. Снова пришел к врачу, когда стала «болеть спина» и появилось кровохаркание. Решил спросить «прямо», что у него. Получил уклончивый ответ, но понял, что «рак» и что оперироваться поздно. Страха по его словам не испытал, но стало «пусто на душе». Решил, что дальше жить не стоит. Дома привел в порядок вещи, все вымыл «впервые за долгое время». Оделся во все «чистое», купил водки и принял вместе с ней какие-то снотворные, две пачки. Был обнаружен при ятелем и направлен в реанимацию. Там откачали и от правили домой. Был зол на врачей, ругал их, заявлял, что «в стране дураков исключений не бывает». Надежды вылечиться не питал, да и считал, что «не для чего жить». Незадолго до поступления в хоспис попытался читать «ка кую-то мистическую литературу», однако отбросил ее, так как «сам мог додуматься до куда более интересных вещей». Поступил в хоспис в связи с болями и по социальным показаниям, некому было за ним ухаживать. Диагноз: рак легких IV стадии. Метастазы в печень и позвоночник. Жаловался, помимо как на боли в шейном отделе позво ночника, на бессонницу. В контакт вступал неохотно. От мечалась угнетенность, снижение настроения. Через не сколько дней после снятия болей и адаптации заметно смягчился, стал более доступным, однако о себе говорил неохотно. Тяготился обществом соседа по палате, заявил,
56
что для него сейчас лучше быть наедине с собой. Постоянно просил держать открытым окно, не только потому, что «свежий воздух моря», но лучше чувствует «природу». Со стояние быстро ухудшалось... В последние дни перед кон чиной больного раздражали любые звуки, кроме «шума воды». Просил открыть кран в раковине, чтобы постоянно слышать, «как льется вода». Затем просил принести к постели таз с водой, куда опускал то руки, то голову. Объяснений не давал, однако сказал, что «так ему вполне хорошо». Скончался тихо, во сне. Перед этим благодарил сестер и врачей, что «впервые меня поняли». Мы отнесли нашего пациента к группе так называемых «шизоидов». Как видно из описания шоковая реакция на информацию о диагнозе и прогнозе имела сверхсильный характер. Мы помним, что обычно шизоиды, это люди со своим особенным миром, который противостоит всему остальному миру и имеет свои внутренние законы и логику. Крушение его «Я» является крушением мира вообще. Со смертью «Я» для пациента как бы исчезает весь мир. Отсюда трагизм переживания полученной информации о близящейся смерти. Хотелось бы обратить внимание на то, что решение о самоубийстве было скорее интеллектуальным, а не аффек тивным. «На душе стало пусто», «понял, что не для чего дальше жить» — эта идея лежит в основе поступка. Ка залось бы, период отрицания болезни у больного отсут ствовал. На самом же деле, он предшествовал шоковой реакции: когда больному было предложено лечь на обсле дование в онкостационар, он ушел, исчез из поля зрения врачей на несколько месяцев, и только боль заставила его вернуться к врачу.
Период агрессии не отличался выраженностью. Досада на врачей, которые «вытащили его с того света, только для того, чтобы он все равно умер», также не отмечалась эмоциональной насыщенностью. К ругани примешивался сарказм, язвительные насмешки над «глупостью россий ской». В какой-то степени и собственный поступок не ка зался достаточно «разумным». Период депрессии пал на время поступления в хоспис. Был также не очень глубоким и не очень продолжительным.
Вероятно, более всего впечатляет период принятия. Примирение с жизнью. Потребность в общении с природой. Слушание звуков льющейся воды, психическое «растворение»
57
в стихии. Мы можем только догадываться, какие защитные механизмы психики включались в последние дни жизни больного. Важно то, что мы не навязывали ему своих представлений, «услышали» его последнее желание, не отрицали его «странный характер» и в конечном итоге, по словам больного, «поняли его». Он ушел «в мире».
Типичность описанного случая явно не исчерпывает всех особенностей группы шизоидов, и далее мы попытаемся дать наиболее полную, обобщенную, картину наблю даемых нами проявлений.
Итак, шоковый период в данной группе бывает довольно тяжелым и непредсказуемым в силу замкнутости внутрен него мира пациента. Разброс картин шоковой реакции очень велик,— иногда полученная от врача информация может вообще не задеть пациента, так как у него «свои» пред ставления и «своя» логика жизни...
Период отрицания у этой группы больных отличается очень большой длительностью и нередко затягивается до настоящего конца. Больной просто не воспринимает ин формацию, которая не сообразуется с его аутическим вос приятием. Соответственно, психологическое время этих больных часто растягивается. Больные нередко концент рируются на своем прошлом, переживают его заново, по многу раз. Окружающая среда в таком случае не пред ставляет особой важности, больной пребывает в мире своих грез. Нередко пациент создает различные версии, например, что его заболевание — не онкологическое. Убедить в об ратном не представляется возможным. В других случаях все силы больного направлены на излечение, он обращается к экстрасенсам, легко поддается внушению, которое со гласуется с самовнушением. В отношении к окружающим чаще всего проявляется равнодушие или агрессия. В от ношении к себе, напротив,— повышенное внимание и кон центрация на своих ощущениях. Больные подолгу разгля дывают себя в зеркале, ощупывают свое тело, следят за собой, лечатся, сидят на каких-то особых диетах. Мы уже говорили, что период отрицания совпадает с отчаянной борьбой за жизнь. Эта борьба может внезапно прекратиться, если сознанием больного принята религиозная идея. Тогда вся его психика переключается на это. Больной видит подтверждающие его собственные мысли сны и видения,
58
и постепенно смерть начинает терять для него свое нега тивное начало.
Завершая описание этого периода, следует упомянуть о нескольких случаях, когда больные этой группы как бы «забыли» о диагнозе и продолжали жить и работать, как будто с ними ничего не случилось.
Период агрессии у шизоидов обычно краткосрочен. Аг рессия по отношению к близким носит характер не столько эмоциональный, сколько умозрительный. Больные упрекают своих родственников в холодности, равнодушии, недоста точном внимании. Однако наблюдаются ситуации, когда возникают параноидальные идеи, что родственники хотят от них избавиться, «околдовали» их, «сглазили», «наслали порчу». Больные анализируют обстоятельства жизни, вза имоотношений, находят подтверждающие их версию мо менты. Редко агрессия обращается на себя. Суицидальная готовность ориентируется на «персонифицированный рак». Больные кончают самоубийством, чтобы «отомстить раку». Характер суицида позволяет предположить мотивы мщения. Больной не просто принимает смертельную дозу лекарства, а бросается на рельсы или с высотного здания. В посмертных записках звучат идеи «уничтожения зла» и «заразы». Имен но среди этого типа больных элемент «магии», «колдовства» толкал на сжигание одежды, на смену места жительства и даже подталкивал к перемене образа жизни. Вероятно, с этим связана потребность в расширении пространства. Больные не выносили пребывания в комнате, постоянно нуждались в больших открытых пространствах. У несколь ких больных мы отмечали непереносимость красного цвета.
Период депрессии. Из особенностей этого периода для шизоидной группы следует подчеркнуть, что депрессивный компонент печали, тоски был менее выражен, чем апа тический. Больные избегали окружающих, стремились к одиночеству, чувство вины нередко носило мегаломанический характер. Больные ощущали себя причиной зла, ко торое вошло в мир. В этот же период они нередко просили дать им смертельную дозу лекарств, чтобы скорее умереть. Однако эта суицидальная готовность тоже являлась скорее умственной, чем эмоциональной. В беседе больные легко переключались на другие темы. Следует подчеркнуть на личие многочисленных галлюцинаторно-иллюзорных пере живаний, сновидений и предчувствий у этих больных, которым
59
во сне являлись их двойники, родители, ангел, возвещающий о смерти. В нескольких случаях мы могли фиксировать, что эти видения сбылись. Нередко даты смерти больного совпадали с предсказаниями. Чувство времени замедлялось. Ощущение пространства не требовало пре бывания на улице и не вызывало завышенных претензий к окружающему. Состояние депрессии, боязнь за жизнь заметно ослабевали, уступая место примирению с реаль ностью. Период депрессии, также как предшествующий ему, не был длителен. Зачастую он фиксировался как отсутствие контакта с больным. Больной отказывался от разговоров и просил «не лезть в душу», или отговаривался усталостью.
Период принятия. Чаще всего этот период совпадал с приходом веры в бессмертие. Характер этой веры, хотя и приходил через чтение Евангелия и Библии, носил явно субъективный характер. Больные рассуждали о том, в кого они должны воплотиться в следующей жизни, расспраши вали о том, возможна ли пища на небесах, как разговаривать с родственниками, как увидеть умерших знакомых. В то же время обильное чтение религиозно-мистической лите ратуры поддерживало и порождало невероятную смесь раз нообразных представлений о том свете. Само обращение больного нередко требовало определенного ритуала. Боль ные, проснувшись среди ночи, сообщали о своих видениях, требовали привести священника, юриста, чувство времени не удовлетворяло больных, многие, сменив ориентацию на вечную жизнь, жаждали поскорее попасть на тот свет. Эта установка нередко реализовывалась: больная Н. поехала на кладбище, на могилу родителей, после этого отказалась от дальнейшего лечения и от приема пищи и через несколько дней скончалась. У некоторых — готовность к смерти про являлась следующим образом: они ждали смерти во сне, перед сном раздевались и спали со скрещенными на груди руками. Следует отметить, что в этот период принятия у многих больных ярко проявлялся их аутический характер. Готовясь к смерти, завершив свои дела и ритуалы, они полностью отгораживались от родных и окружающих, по гружаясь в свой собственный мир. Насколько мы могли судить, больным не требовалось большого пространства, мир для них сужался, они могли общаться с муравьем или концентрироваться на крохотной картинке. Завещание
60
о похоронах нередко носило характер странностей. Один больной просил сжечь себя и затем, смешав содержание урны с землей, посадить в нее цветы и держать все это в его доме. Другая больная просила высыпать ее прах в каком-нибудь святом месте, либо около церкви, либо в монастыре, объясняя это словами заупокойной молитвы, где говорится: «Со святыми упокой».
П. Рассмотрим примеры второй группы, так называемых синтонных, циклоидных больных (74 человека).
Больная А., 57 лет, пенсионерка, в прошлом работала поваром. Муж скончался. Живет с семьей дочери. По ха рактеру общительная, открытая, добродушная. Все прини мает близко к сердцу. Особенно переживает ссоры в семье между зятем и дочерью. Привязана к внукам. Шоковая реакция на информацию о заболевании была довольно силь ной. «Доктор сказал, что опухоль. У меня закружилась голова. Поняла, что все кончено. Если б не было рядом дочери, наверно, не смогла бы идти. Страшно было целый день. Казалось, что вот-вот умру. Представляла, как внутри меня «ползет рак». Заснула только со снотворным. На следующий день стало легче. Подумала, что хоть смерть и близка, но сейчас я жива и ничего особенно не болит. О лечении думала без особой надежды. У меня столько болезней, и гипертония, и диабет, и инфаркт был 3 года назад, так что от операции я отказалась, да и врач особенно не уговаривал. Я для себя решила, что достаточно пожила. Меж тем, дочь все внушала, что эта опухоль не злока чественная,— «не рак». Я соглашалась с ней, чтобы ей было лучше. Вначале, после врача, не знала, чем заняться, все из рук валилось, затем поняла, что, если занимаюсь каким-либо делом, то отвлекаюсь от мыслей и становится легче. Тем не менее, время никак было не заполнить. Все равно мысли осаждали. Поплачу втихомолку и полег чает...» В хоспис поступала с диагнозом рак матки IV стадии. Довольно легко адаптировалась к окружающей об становке. Была приветлива, контактна. Однако через не которое время стала сердиться на дочь. «Обещала придти и не приходит, даже не позвонит по телефону. Сплавила меня с рук своих». При визите дочери скрывала свое раз дражение, так как боялась, что та не возьмет обратно домой. Призналась медсестре, что «как у Вас ни хорошо, а я хочу в своем доме умереть». Вскоре в течение нескольких
61
дней отмечался период сниженного настроения. Плакала, высказывала идеи малоценности: «Я за всю свою жизнь ничего не сделала, только обед варила». К персоналу об ращалась с просьбой не заботиться о ней, «оставить как есть», говорила, что она не стоит такого ухода, «пусть лучше о других заботятся, чем о ней. Затем это состояние прошло. Дочь обещала забрать ее домой на следующей неделе. Настроение повысилось. Охотно вступала в контакт, шутила, поддерживала других больных и ухаживала за ними. Была выписана домой на поддерживающих обезбо ливающих препаратах. Через неделю скончалась дома в ясном сознании. Спокойная. Перед смертью просила при вести внуков, чтоб «поглядеть в последний раз».
И в этом случае шоковый период отличался остротой, но здесь это была преимущественно эмоциональная реакция. Страх и тревога «мешали идти», казалось, что должна «вот-вот умереть». Тем не менее, эта реакция была не продолжительной: на следующий день уже проявилась до статочно реалистическая оценка ситуации: «Я же сейчас жива». Этот же реализм не дал развиться реакции отри цания болезни. Элементы ее отмечались у больной эпи зодически. «Вспыхивала надежда, а вдруг пронесет», но тут же трезво отметала эти мысли: «Я уже достаточно пожила». В этом ключе интересно оценить момент, когда дочь просила врачей не говорить матери правду «о раке». А мать, чтобы не травмировать дочку соглашалась, что у нее доброкачественная опухоль. Агрессия была у больной довольно невыразительной и проявлялась в реальных раз дражениях в адрес дочери. В дальнейшем больная раска ялась и просила прощения. Наиболее четок был период депрессивных переживаний. Следует отметить, что он до вольно типичен для больных группы «циклоиды», чья пси хика существует в основном в двух ипостасях: от веселого состояния к грусти. Элементы депрессии со сниженным настроением, идеями малоценности («я не стою Ваших забот»), отказами от еды вскоре сменились легкой эйфорией: когда больная узнала о выписке домой. Период принятия, примирения периодически возникал, чередуясь с другими состояниями. Кончина больной произошла в состоянии по коя, реалистичного взгляда на ситуацию. И так, как хотела больная: дома, в окружении родных.
62
Рассмотрим подробнее проявление психогенных реакций в этой группе больных, которые, как мы помним, живут преимущественно эмоциональной жизнью, контактны и синтонны.
Первая шоковая реакция от полученной информации проявлялась довольно сильной тревогой и страхом, тем не менее, ее период не затягивался и нередко больной ус покаивался мыслью, что смерть, возможна, близка, «но сейчас я жив». Период отрицания также был достаточно коротким, борьба с истиной и вытеснение ее обычно не затягивались. Потребность в реальном знании о диагнозе и прогнозе была достаточно выражена, и само отрицание болезни возникало, скорее, как принятие игры, которую затеяли окружающие близкие люди. В своем большинстве пациенты этой группы, в отличие от шизоидов, хотели знать правду о реальном положении вещей. В этот период больные пытались занять себя внешними делами, уйти от мыслей. Психологическое время для них замедлялось, и в связи с возросшей активностью (попытка занять себя) они проделывали массу дел, но никак не могли заполнить время, которое для них растягивалось. Чувство пространства также расширялось.
Некоторые больные говорили, что ощутили себя кро шечными муравьями в гигантской вселенной. Окружающий мир приближался к ним. Ощущение родства с природой, нежность и любовь к растениям, животным, утешение от общения с лесом, рекой, цветами, поддерживало их. Борьба за жизнь была выражена не более, чем готовность к при нятию своей судьбы. Заболевание расценивалось как не счастье, но не как возмездие.
Период агрессии также был выражен не резко и не длительно. Если возникали чувства раздражения, непри ятия, озлобленности, то они находили подтверждения в фактах реальной жизни, и упреки были справедливыми, многие винили врачей и близких за сокрытие правдивой информации о болезни. В конфликтах отсутствовала мсти тельность. Сам характер агрессивных реакций проявлялся во вспышках гнева, и, после короткого «выплеска», больные быстро отходили, просили прощения. Аффект агрессии ско рее был направлен на самого себя, чем на окружающих. Явлений подмены объекта, замещений, характерных для группы шизоидов, не отмечалось. Больные не срывали злобы
63
на ком-то, непричастном к ситуации. Также мы не могли фиксировать долгого поиска причин болезни. Чувство вре мени несколько ускорялось. Любопытно, как один больной заметил по поводу своего почерка: «Я увидел, что мой почерк изменился, я словно торопился высказать свои оби ды, и почерк был не мой». Близость смерти в этот период расценивалась как урок для окружающих его родных, не замечавших прежде, кто (какой человек) работал и забо тился о них. В отношении себя больные часто проявляли недовольство, осуждали свое тело, которое их подвело.
Период депрессии у этих больных был наиболее выражен. Наряду с печалью, тоской больные высказывали идеи малоценности, упрекали себя, что не успели вырастить детей, не успели чего-то (главного) сделать, завершить работу, корили себя за лень. Психологическое время для них как будто остановилось, больные отмечали, что их тяготит ожи дание: «Ожидание тяжелее смерти». Ощущение простран ства также заставляло чувствовать себя маленькими, не нужными всему этому большому миру. Больные нуждались в контакте. Их чувство печали, не замыкающееся на самом себе, требовало разделить его с кем-то. В отношении болезни отмечалось некоторое преувеличение тяжести симптомати ки. Нередко больные жаловались на боли, и забывали о них в процессе беседы, когда удавалось излить свое горе.
В период принятия эту группу циклоидных больных, наверное, правомерно было бы назвать реалистами. Этап принятия ситуации характеризовался естественным, спо койным и уравновешенным состоянием. Мы отмечали, что больные, взяв себя в руки, скорее успокаивали родных, чем сами нуждались в успокоении. Характерно для них, в этот период,— исчезновение чувства времени. Больные живут повседневной жизнью, настоящим,— в отличие от всех других групп. Подытоживая, они оценивают свою жизнь, пишут письма близким, прощаются с родными, благодарят врачей, пытаются оставить о себе хорошую память. Спокойно, без эмоций обсуждают, где и как их похоронить. Складывается впечатление, что больные рас творяются в пространстве, сливаются с окружающей жиз нью. Так, один больной, любовно обнимая дерево, сказал: «Ну, я-то уйду, а деревья, трава, цветы останутся, да и тело мое превратится в какое-нибудь из растений и будет кого-то радовать». Следует сказать, что эти больные наиболее
64
приятны и для персонала, и для окружающих их близких людей.
III. Приведем пример из наблюдений над третьей группой больных с преимущественно тревожно-мнительными чер тами, там называемых «психастеников» (71 человек).
Больная Р., 62-х лет, в прошлом медсестра, по характеру крайне тревожная, мнительная. Несколько лет назад по теряла мужа, который скончался от «рака желудка», тогда же решила, что ей суждено также умереть «от рака». Ходила обследоваться к разным специалистам, главным образом, онкологам. Никак не могла успокоиться, обра щалась к невропатологу и психотерапевту. Они дали реланиум, но он не помог. 3 года назад гинеколог «что-то обнаружил в яичниках». «Сразу поняла, что дело плохо. Врач же тянул резину и не говорил правды», хотя назначил гормоны и химиотерапевтическое лечение. Жила постоянно «как будто меня жарили на медленном огне». Наконец, положили в стационар и сделали операцию. Врачи сказали, что «все хорошо, однако гистологию мне не показали». Решила найти врача, который бы все сказал ей «начистоту». Разговор этот состоялся, но результат был непредвиденным. Получила информацию, что у нее злокачественные клетки, хотя все удалено и метастазов нигде не обнаружено. «Правда чуть меня не убила, хотя я и ожидала ее. С трудом вернулась домой и три дня «выла», запершись в комнате. Хорошо, что была одна, а то бы отправили в психиатри ческую больницу». С этого времени потеряла сон. Возникли навязчивые мысли о смерти. «Представляла, как буду уми рать, лежать в гробу». Написала завещание, по многу раз прощалась с родными. Меж тем, когда проводила курсы химиотерапии несколько успокаивалась. Вообще контакты с медиками давали успокоение, тревога облегчалась. «Белый халат стал символом надежды. Возвращаясь домой одевала белый халат или вешала его на виду. Обзавелась многими знакомыми из врачебного мира. Постоянно звонила им, и беседы несколько успокаивали». Возникла мысль попытаться забыть о болезни. «Пусть врачи лечат, а я буду жить сколько Бог даст». Написала письмо Кашпировскому, ис тратила деньги на известных («важных») гипнотизеров и экстрасенсов, которые должны были внушить ей покой и забвение болезни. Эффект от лечения бывал крайне не продолжителен. Внушению поддавалась очень плохо. «Только
65
поверишь на мгновение, что все в порядке, как тайная мысль, — а гистология, а рак? И все сначала». Тогда воз никла озлобленность против «шарлатанов», одновременно возненавидела весь мир — «все здоровы, живут и не му чаются, а я страдаю, как на кресте...»
Реакции раздражения были недолгими, чаще обращались на саму себя. В хоспис поступила с диагнозом рак яичников IV стадии, чтобы «снять тревогу». Окружение больных вначале как-то успокоило, «не я одна», затем стало раз дражать. Требовала особого подхода. Постоянно искала кон такта с персоналом, но выговорить свою тревогу не могла. В конце пребывания в стационаре отмечала, что «мир как-то изменился», она не чувствует «яркости красок». «Все блекло, как сквозь туман». Просила дать возможность проконсультироваться у окулиста. По выписке продолжала часто звонить, вызывала на дом выездную службу, чтобы поговорить и успокоиться. Назначение феназепама несколь ко купировало состояние. Лекарства, назначенные до этого времени, принимала «по своему усмотрению». Боялась «пе реесть таблетки». Дома боялась оставаться одна, постоянно вызывала внука или ездила ночевать в квартиру дочери. Испытывала страх умереть во сне. Период принятия своей судьбы был своеобразным, поскольку совпал с развитием деперсонализационного синдрома. Ощущала себя «живым мертвецом», «ничего не чувствовала». «Теперь и умереть не жалко, все равно я словно и не живу». Скончалась на руках близких и, возможно, от инфаркта миокарда. Последние слова были: «Ну вот, слава Богу, хоть не от рака помираю». Как видно из этого случая, характерной особенностью психастеника на протяжении всей болезни является наличие выраженного тревожно-депрессивного синдрома с навязчивостями. Он проходит сквозным путем через все этапы реагирования больного на известие о смерти: отрицание, агрессию, депрессию и принятие. Логична и трансформация его в деперсонализационно-дереализационный синдром. Однако попробуем обобщить картину дина мики психогенных реакций на всех этапах с учетом опыта других больных этой группы.
Период шока порождает у психастеников немыслимый ужас. Если реакция страха может иногда иметь позитивный характер, мобилизуя личность, то состояние ужаса пол ностью парализует психическую жизнь больного. Люди не
66
могут овладеть собой, порой совершая при этом самые нелепые поступки. Так, один больной в течение недели метался то в Москву, то обратно, не в силах справиться с охватившим его аффектом. Второй пытался немедленно покончить с собой. Третий потерял речь и долгое время не мог говорить. Другие больные описали свою первичную реакцию на информацию как оглушение от удара. Следует сказать, что у некоторых больных отмечалось предынфарктное состояние.
Период отрицания носит мучительный характер и, хотя длительность его в наблюдаемых случаях была невелика, он постоянно возвращался до последнего момента. Чувство нереальности («это не со мной»), деперсонализация («это не я»), нередко возникали на фоне тревоги. Следует от метить, что в эти периоды больные ориентировались не на себя, а на окружающих людей, на авторитет близких, знакомых, врачей, медсестер. Внешне больные активно от брасывали саму мысль о болезни, но фактически постоянно метались между противоположными точками зрения. По пытка больных узнать правдивую информацию о себе и своей болезни, на самом деле, не означала реального же лания узнать правду. Больной боялся ее, причем пытался отсрочить конечную информацию. Иногда возникал пара доксальный страх страха, больные боялись, что «страх убьет их». Психологическое время невероятно ускорялось, чувство пространства расширялось и больные теряли себя в нем. Им хотелось какой-то стабильности, но они не могли по лучить ее. Свое тело они ощущали как клетку, в которой закована их душа, так же, как и они сами, телесные, обреченная на смерть. В поисках стабильности предпри нимался поиск позитивных референтов, завязывалась друж ба с врачами, медсестрами, одновременно составлялся круг знакомых среди онкобольных. Последнее обстоятельство (общение с себеподобными), как признался один больной, помогло принять негативную информацию: «В толпе уми рать не так страшно». Пребывание в хосписе вызывало положительную реакцию, поскольку больные отмечали, что определенность лучше метания. В отношении своего тела больные испытывали страх, отчуждаясь от него и ожидая увидеть худший вариант, чем на самом деле.
Период агрессии был выражен слабо, агрессия почти не была направлена на окружающих. В основном, агрессивные
67
тенденции реализовывались на себя. Больные искали причины в прошлой жизни, бесконечно перебирая причины причин. Иногда — фантазировали на тему своей смерти и возможности суицида, на который почти никогда не решались. Они жаловались на неспособность концентри ровать внимание, на постоянные колебания настроения: от надежды к отчаянию, отмечали, что борьба с собой «отнимает все силы». Часто отмечалось возникновение на вязчивости. Больные предполагали, что, свершив какой-либо ритуал, они избавятся от своей судьбы, улучшат свое состояние. Поиск помощи в церкви перемежался с поисками гипнотизеров и экстрасенсов. Затем пациенты начинали обвинять себя то в излишней доверчивости, то в глупости. Контакт с близкими был нарушен. Потребность в постоянном диалоге реализовывалась в виде монологов с самим собой.
Период депрессии характеризовался наличием тревож ного компонента. Наиболее часто явления ажитированной депрессии перемежались с явлениями деперсонализации. Примечательно высказывание больного с ярко выражен ными явлениями сомато - психической деперсонализации,— он заявлял так: «Я уже не чувствую своего тела, как будто оно умерло, но может я себя почувствую, когда буду умирать на самом деле». Ощущение времени ускорено, и больные часто торопятся что-то сделать в «оставшиеся дни», и обычно ничего не успевают. Идеи виновности, малоценности, осуждения себя сопровождаются «копанием в прошлом». Больные много говорят о смерти, до конца не веря в нее. Их цепляние за жизнь, скорее,— проявление страха перед смертью. Больные постоянно заняты поиском лекарств, испытывают потребность лечиться до последнего момента. В отношении окружающего пространства паци енты заявляли, что не находят в нем своего места. Гармония природы не утешает, поскольку не относится к ним. Од новременно направленность на прошлое и фантазирование о будущем не дают возможности принять реальность на стоящего.
Период принятия фиксировался крайне редко и про должался обычно недолго, сменяясь поочередно предыду щими стадиями. Чаще всего этот период возникал на фоне истощения аффекта. Больные впадали в апатию, но это не тяготило, а скорее радовало их, потому что наступало
68
избавление от тревоги: «Мне хорошо, потому что все ре шено». В то же время больные нередко проявляли заботу о родственниках, торопливо переписывая завещание, ста рались все вспомнить и не обидеть никого из близких, отдавали распоряжения, просили прощения, убеждали род ственников не тратить много денег на похороны, потому что им будет все равно. Часть больных находили утешение в религиозных представлениях, придавая большое значение ритуалам, приходу священника, чтению молитв; к своему заболеванию относились брезгливо, советовали родствен никам провериться у онкологов, окружающего персонала стеснялись, просили не прикасаться к ним, чтобы «не под цепить» чего-то.
IV. Рассмотрим случай больной из группы демонстра тивных личностей, так называемых «истероидных» (38 че ловек).
Больная К., 43 лет, музыкант по образованию, замужем, имеет пятилетнюю дочь. По характеру общительная, жиз нерадостная. Окружающие считают ее «яркой личностью» со многими талантами, из которых наиболее значимый «умение быть красивой при всех обстоятельствах жизни». Всегда имела много поклонников, однако не могла сделать выбор. Вышла замуж поздно, за «морского офицера», ко торый «любил море так же, как она». Взаимоотношения в семье не складывались. Во время очередной ссоры, когда она была беременна, муж ударил ее в грудь, «и на этом месте в дальнейшем выросла опухоль». Известие о диагнозе перенесла стоически, решила, что «быть амазонкой» (после удаления груди) это значит «остаться в седле» и «бороться, пока хватит сил». Однако, когда ей предложили через некоторое время удалить вторую грудь, а также придатки, почувствовала себя «на краю пропасти». Это ощущение «высоты, с которой можно упасть» осталось с ней навсегда. В тот момент, когда оно пришло, К. выходила из кабинета врача, держась за стену и избегая подходить к окнам,— «Казалось, что могу "выпасть"». Однако справилась и с этим наваждением. В онкологической клинике была «цен тром» для больных. К ней «все обращались за поддержкой», и она «никому не отказывала». Выйдя из больницы про должала работать. Мужа заставила «съехать с квартиры». Видела в нем причину болезни. Разоблачала его «истинную сущность» перед общими знакомыми. «Много раз вызывала
69
его на разговор», требовала, чтобы «покаялся», отказался от ребенка, которого «тоже убьет, как и ее». Признавалась, что «не может оставаться одна». Осенью поехала в Павловск «прощаться с парком». Шла по аллеям и плакала. К ней участливо подошел какой-то мужчина. Она стала вдруг рассказывать ему всю свою жизнь. «Рыдала» до того, что с ней случился обморок. Вообще же не разрешала себе «расслабляться». Чувствовала ответственность перед под ругами по несчастью и перед окружающими людьми. За жизнь боролась с отчаянным упорством, хотя отказывалась от химиотерапии, когда узнала, что могут выпасть волосы. Хотела оставаться «женщиной до конца». За две недели до кончины переговорила с онкологами. Поняла, что дальше бороться не сможет. Обратилась к священнику, причасти лась. Собрала всех знакомых для прощания, но не смогла «поговорить с каждым». Хотела «пристроить дочку», чтобы какой-нибудь «хороший человек удочерил ее». Перед кон чиной просила одеть ее в концертное платье. Сказала дочери, что будет хранить ее «с того света», и пусть та не боится ее.
Картина, приведенная в данном описании, достаточно ярка и типична и не нуждается в специальном анализе. Через все стадии проходит реакция отрицания болезни и смерти. Душевные переживания постоянно ищут опоры в окружающих. Потребность в зрителе заставляет воспри нимать поведение больной как своеобразную игру, где сце ной является сама жизнь.
Проследим теперь динамику клинической картины на опыте других больных этой группы.
Итак, период шока.
Первоначальная информация вызывала часто явно шо ковые реакции, у больных проявлялась симптоматика сту пора или субступорных состояний, а также явления «фуги». Характерна оценка их поведения по описанию близких: больной как бы слышит то, что ему сказали, но, по выходе из кабинета врача, долго не может отвечать, словно про должает не слышать. Другой вариант: в ответ на неже лательную информацию больная внезапно начала смеяться, смех — до икоты. Третий вариант реакции: больная стала рыдать, бесконечно повторяя: «Мама, мамочка, где моя мама?» Часть больных отмечали обмороки, у некоторых отказывали ноги, их приходилось вести к родственникам.
70
В период отрицания, пожалуй, ни у кого из других групп не были так ярко выражены явления вытеснения информации. Уникальная способность не слышать того, что они не хотят, не воспринимать реальности, давали иной раз картину эйфории. Больные вели себя так, словно избавились от какой-то опасности и жадно наслаждаются жизнью. Период отрицания мог затянуться до последнего момента. Ощущение времени у больных ускорялось, но они постоянно пытались его обогнать, получить как можно больше впечатлений, которые бы заглушили их скрытую тревогу. Ощущение пространства не было постоянным, и больным было его то мало, то слишком много. Нередко мы сталкивались с бравадой, когда больные говорили, что спокойно примут смерть, что знают о своем прогнозе. Более глубокий контакт выявлял, что больные начисто отрицают свой диагноз и возможность смерти.
Период агрессии часто обнаруживал как больные могут подменить ситуацию. Одна из наших пациенток после раз говора с онкологом придралась к поведению мужа и на следующий день затеяла развод, требуя немедленно его оформить. Другие больные нередко бросались «в политику»: их увлекали какие-то политические события, разоблачения, пикетирование мэрии. Однако нередко агрессия направля лась непосредственно на близкого человека: «Это ты убил меня». Обвинений самого себя почти не случалось. Ощу щение времени было непостоянным,— то ускорялось, то замедлялось, однако больные воспринимали его достаточно гармонично. Обладая пластичной психикой, в период аг рессии больные демонстративно высказывали суицидные тенденции, заявляли врачам: «Скорее бы смерть!». В другой раз, задавая врачу вопросы о диагнозе, предлагалась готовая установка: «Скажите правду, ведь у меня не рак, ведь еще не все потеряно?» В своих взаимоотношениях с ок ружающими больные были агрессивны, кроме как в от ношении выбранного самостоятельно врача, которому до веряли. К своему телу относились бережно, старались со хранить эстетичность.
Период депрессии. Явления депрессии не отличались глубиной, часто выплескивались,— со слезами, истериче скими сценами прощания. Последние, скорее, напоминали театр. Сновидения больных сопровождались красочностью и многозначительностью, пациенты требовали их истолкования.
71
В этот период у них возникала потребность в по стоянном контакте с окружающими. Инфантильность пси хики больного нередко вызывала представление о контакте с ребенком, ожидающим постоянного утешения и не мо гущего оставаться наедине с самим собой. Часто мы были свидетелями, как больные оплакивали самих себя. Чувство времени замедлялось. Больные в этот период были ори ентированы на будущее, фантазировали о своих последних минутах, о похоронах и о жизни близких после их смерти.
Период принятия. В этот период мы сталкивались с проявлением экстатической религиозности. Больные часами могли говорить на духовные темы, умилялись своим от крытиям, расспрашивали окружающих, простит ли их Бог и попадут ли они в рай. У многих отмечалось переживание потусторонней жизни. Их фантазии и представления не редко реализовывались в символических сновидениях. Иног да возникал интерес к тому, как будут происходить их похороны, как они будут выглядеть в гробу. Одна больная попросила сфотографировать ее в позе умершего человека, чтобы «посмотреть на себя со стороны». В то же время они продолжали не верить, что умрут. Личностные осо бенности этого типа больных позволяли включить и мо билизовать на уход за ними всех родных и знакомых. «На всякий случай» больных посещали, по их просьбе, экстрасенсы и «колдуны». Одновременно, в форме сделки шел диалог с Богом: «...сотвори чудо исцеления, и я пол ностью поверю в тебя». Любопытно, что способность к самовнушению порой помогала больным избегать выра женного болевого синдрома. Но демонстративный характер переживаний, их театральность не позволяли нам полностью признать этот период стадией принятия, поскольку в глу бине его отчетливо прослеживалось отрицание пациентом смерти.
V. Приведем случай из группы так называемых «эпилептоидных» пациентов (69 человек).
Больной Г., 54 лет, инженер, женат, имеет взрослого сына. По характеру стеничный, привык быть лидером и в семье, и на работе. Требователен к себе и окружающим. Считает, что нужно быть во всем «точным». Педантичен до мелочей. Заявляет, что в жизни незначительных вещей нет. 5 лет назад был оперирован по поводу рака прямой кишки с выводом ануса на брюшную стенку. Тяжело переживал
72
операцию. Сообщил, что всегда был брезглив, а тут приходится «брезгать самого себя». Если б знал раньше, что его будут оперировать, не стал бы «тянуть лямку», а покончил с собой. Тем не менее, долго считал, что у него все «хорошо обошлось» и — будет жить до 70 лет, самое меньшее. Когда обнаружились метастазы в печени и явления асцита, «понял все по глазам родных». В течение недели не вставал с постели, отказывался от еды и не отвечал на вопросы близких. Заявил, что хотел бы умереть сразу (быстро). Потом выдал крайне агрессивную реакцию и адрес лечащего врача и оперировавших хирургов. Обвинял их в невежестве, в том, что не предупредили его о диагнозе, а дали гарантию, что он «еще их самих переживет». С угрозой говорил, что если бы хватило сил, он бы и в самом деле их пережил. Эта реакция периодически по вторялась, лишь только заходила речь о его болезни. Вскоре переключился на самолечение. Приглашал экстрасенсов, поверил в них. Стал придерживаться строгой диеты. Начал читать мистическую литературу. Отметил, что ему откры лась жизнь с «другой» стороны, и он даже благодарен судьбе, которая послала ему болезнь, чтобы «открыть ему глаза». Порой был экзальтирован, учил близких «понима нию» жизни. Настроение носило почти эйфорический от тенок. Ухудшения состояния как будто не замечал. Однако за три дня до кончины сообщил близким, что «игра про играна», и он умирает. Срочно стал составлять завещание, заканчивать все дела. Пытался утешить жену. Приказал ей держать себя в руках, заявил, что твердо знает теперь, что смерти нет. Ночью видел ангела-хранителя, от которого получил благодать Веры. В день смерти ушел причаститься. После этого просил не мешать ему и всем выйти из комнаты. Когда близкие вошли, лежал со скрещенными на груди руками уже мертвый.
Опять мы видим, что шоковая стадия была выражена довольно резко. Неделю лежал в постели, пытаясь умереть. Реакция агрессивности проявилась прежде периода отри цания болезни. Своеобразие последней заключалось в по пытке справиться с болезнью оккультными методами, тре бовавшими забвения болезни и утверждения себя здоровым. Депрессивная фаза совпала с шоковой реакцией, а затем эпизодически проявлялась, хотя и не давала выраженной картины. Реакция принятия характеризовалась обращением
73
пациента к Богу, примирением со своей судьбой. Личность, несомненно сильная, до самого конца осталась верной себе. Во всех перипетиях его воля принимала участие, внося те или иные коррективы.
Подытожим характер этих реакций, учитывая опыт об щения с другими больными этой группы.
Шоковая реакция развивается не сразу, но зато длится долго, поскольку пациенты часто обладают выраженными тормозными реакциями (тугодумы). Восприятие на вер бальном уровне опережает эмоциональную сферу. Зато аф фект, охватывающий больного, носит брутальный характер, чаще всего, это реакция страха, но он может замещаться агрессией и аутоагрессией. Реакция страха довольно от четливо выявляет две стадии — парализующую и моби лизующую. Больные рассказывают, что над ними «меркнет небо, солнце». Затем появляется вопрос «Почему?», «От куда?», «Как "ударил этот камень"?».
Период отрицания. Учитывая активность, «бойцовские качества» больного, его состояние в этот период опреде ляется его установкой. Торпидность аффекта затягивает этот период. Интересно, что когда отрицание развивает достаточную силу, больной почти близок к эйфории. В этот момент ему необходимы собеседники, убеждая которых, он с их помощью убеждает себя самого. Игра с самим собой включает близких друзей, медицинский персонал, которых больной заставляет поддерживать свое отрицание. И если это удается, он испытывает счастье. В арсенале его логики десятки примеров, когда врачи ошибались в диагнозе, а также доказательства, что с ним не может быть этого. Время растягивается, пространство, напротив, сужается. Больной ощущает, что над ним «нависла неви димая туча». Он охотно вступает в контакт с окружающими, но стремится подчинить их своему мнению.
Период агрессии. В этот период агрессивность больного также носит брутальный характер. Больной начинает мстить тем, кто еще вчера вторил ему, отрицая диагноз. И од новременно он пишет жалобы, вступает в конфликты с теми, кто по его мнению был недостаточно оперативен в постановке диагноза. Криминогенная готовность больного нередко толкает его на физическую расправу с объектом агрессии. Следует подчеркнуть, что агрессия этого типа больных — тоже бегство от себя, от истины, от «поражения».
74
Взрывы ярости заставляют больного то писать, то рвать завещание, звать родных и прогонять их, подозревать близких людей в корысти. Нередки суицидные тенденции. В этой группе пациентов они реализуются чаще, чем во всех других. Чувство времени сужается, ощущение про странства также искажено,— в сторону уменьшения. Все окружающее для больных являет собой преграду, которую они должны преодолеть. В палате эти больные стремятся занять лидирующее положение, подчиняют других своей воле, с окружающими постоянно вступают в конфликты. В отношении заболевания отмечается персонификация рака, который иной раз они пытаются уничтожить самым вар варским способом: «сжечь йодом», просят «вырезать» ме тастазы, «не считаясь с риском». Период агрессии длится недолго, но носит взрывообразный характер.
Период депрессии. Чаще наблюдается тревожная анксиозная депрессия. Чувство времени носит парадоксальный характер. С одной стороны, больные заявляют, что время течет, «как густое масло», с другой — ощущение близкого конца заставляет считать минуты, часы, дни. Больные часто пытаются фиксировать свое состояние, ведут дневники. Ус тановка на поиск случившегося заставляет бесконечно ана лизировать прошлое. И в этот период больные переносят эффект агрессии на себя. Период депрессии особенно му чителен, потому что больные не могут ничего делать, и это еще больше дестабилизирует их психику. Нередко они замыкаются, и горе тому, кто пытается вывести их из этого состояния. Депрессивная реакция может мгновенно смениться агрессией.
В отношении своего тела — крайне негативные тенден ции, больной часто заявляет, что ненавидит себя, брезгует своим телом.
Период принятия. Этот период нестабилен, периоди чески сменяется другими стадиями. В то же время он проявляется достаточно ярко, если больной становится ре лигиозен и принимает религиозную точку зрения на бытие. Пациент зачастую сообщает, что «начал общаться с иным миром», «почувствовал свой дух». Энергия, прежде на правленная на этот мир, переключается на загробный. Воз никают частые сновидения, где больной общается со своими родными. Установка нередко вызывает иллюзорное восп риятие. Так одна больная сообщила, что в момент, когда
75
тушат свет, икона Божьей Матери улыбается ей или смотрит на нее особым образом. В то же время, иные больные крайне негативно воспринимают информацию о потусто роннем мире. Выйдя из состояния комы, одна из наших пациенток раздраженно заявила: «Все ложь, там ничего нет, нет Бога. Там сплошная пустота». В основном больные продолжают жить прошлым, но проецируют его на будущее. Их переживания постоянно связаны с прощанием. В от ношении приближающейся смерти появлялся практический интерес, например, они пытались узнать, как лежать, когда будешь умирать. При этом к телу, по-прежнему, сохра няется агрессивное отношение. Большинство больных просит сжечь их. Несмотря на практичность и предусмотритель ность больные часто не оставляют завещания, поскольку «никому ничего не надо», «все равно все умрут».
Глава 5
ПОПЫТКА ОЦЕНИТЬ ТЯЖЕСТЬ СМЕРТИ
Вероятно каждому, кто по долгу службы часто стал кивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти. Существует ли критерий оценки того труда, который мы вкладываем в умирающего больного?.. Какую смерть можно назвать «хорошей» и поставить себе «хорошую» оценку?
Прежде всего, следует отметить, что смерть также ин дивидуальна как и жизнь. Хотя наша первоочередная задача снять боль, мы понимаем, что это не единственное, что можно сделать для больного.
Конечно, «хороша» та смерть, которая происходит в стадии принятия смерти, в так называемой стадии при мирения. Действительно, чем больше борется больной за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее борьба, тем труднее наступление смерти.
Известно также, что больному требуется получить так называемое психологическое разрешение на смерть. И, в первую очередь, от родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а трансситуационно. Родствен ники, казалось бы, уже смирившиеся с мыслью о потере, вдруг, в последний момент, могут воспрепятствовать про исходящему и пытаться «удержать» своего близкого. Мы часто были свидетелями, как, иной раз, родные, сидящие у постели больного, затягивали его агонию. В этом случае мы просили их оставить больного на какое-то время. Даже этого, очень короткого периода разлуки хватало, для того, чтобы больной умер.
Разрешение на смерть больной должен получить также и от врача, и от медсестер, находящихся около него. Опять же, больному не говорилось, что он умирает, но нужные
77
ему последнее прикосновение, «держание за руку», иногда чтение молитв (даже про себя, не вслух), позволяли ему почувствовать это прощальное разрешение принять свой уход.
Нередко больные должны получить разрешение от свя щенника. Принятие святых даров, иной раз крещение, в последний момент позволяют больному получить прощение за ошибки жизни и разрешение уйти из нее. Наконец, самое главное, больной должен получить разрешение на смерть у самого себя. Мы могли бы привести много при меров, когда больные умирали, приняв такое решение, тогда как их общее состояние было «на грани» и оставляло еще достаточно времени для жизни.
Памятен больной, который сохранял оптимизм до по следнего момента. Но у него, в довершение всех бед, парализовало ноги. «Ну, раз я не могу больше встать, не надо мне больше и жить»,— подытожил он свою жизнь. И к вечеру скончался.
Как видно, стадия принятия смерти, органично вклю чающая так называемое разрешение на уход, может сви детельствовать о достаточном качестве ухода пациента.
Для спокойного ухода пациенту в неменьшей степени необходимо ощущение чувства исполненного долга по от ношению к близким людям, когда он простился с родными, переговорил с близкими, написал завещание. В свою очередь для нас, находящихся рядом, очень важно выполнить по следнее желание пациента, будь то мороженое, цветы, сказ ка, вино или другие, иной раз достаточно причудливые потребности. Один больной просил у нас таз с водой и постоянно окунал туда голову, другая мечтала сходить в парилку и в последний раз попариться. Памятен восторг больного, получившего в Новый год цветы и бананы, в то время дефицитные. «Теперь и умереть не страшно»,— на радостях заявил он. Другому же для храбрости перед смертью понадобилось всего лишь сто грамм...
Хотелось бы также подчеркнуть необходимость такого не научного явления, каким является любовь. Мы отметили, что в дежурство определенных сестер, больные умирают чаще. Первая наша реакция была, что эти медсестры плохо выполняют свою работу, но анализ опроверг наше мнение: оказалось, что это самые лучшие из наших сестер, и, что
78
умирать на их любящих руках пациентам намного легче, чем на руках тех, кто работает «по долгу, а не по сердцу».
Мы рассказали о сравнительно легкой и, так называемой, хорошей смерти, наблюдаемой нами. В заключение, по этому поводу хотелось бы назвать еще один довольно на дежный критерий оценки нашей работы: улыбка. В момент смерти наши больные не «уходили в себя», они могли сосредоточиться не на себе, а на окружающих, и... не были суровы по отношению к ним. Они улыбались. Улыбка в последний момент — это тот дар признательности, ко торого удостаиваются немногие.
Теперь следует описать тяжелую смерть.
Ложь о диагнозе и прогнозе — это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти, передающих те или иные традиции Египта, Индии, Тибета, подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним происходит.
Второй момент, делающий умирание тяжелым, а агонию мучительной, это ожидание родственников, которые не приходят. Третьим — является наличие боли, которую мы не можем снять. Следует отметить, что в момент умирания, психологическая боль часто преобладает над физической, которая ослаблена интоксикацией и общим истощением организма.
Отчаянная борьба за жизнь у больного, который не «смирился» или не обладает информацией о смерти, также отягощает его уход.
Примерно в 40—50% случаев у больных отмечается так называемая предсмертная тоска. Она не купируется лекарствами, она не является эквивалентом боли. Ее нельзя отождествить с депрессией, в ней — прощание и печаль расставания, в ней итог и оценка жизни.
Другим моментом, отягощающим смерть, является оди ночество, В момент приближающейся смерти человек не редко пытается вынести оценку не только самому себе, но и своим взаимоотношениям, а, порой, гонит от себя и так называемых «близких», поняв, что это чужие для него люди. Близким остается тот, кто способен разделить с ним последнюю в жизни трапезу. И такими — нередко оказываются работники хосписа.
Хотелось бы упомянуть еще об одном наблюдении, ко торое закреплено в традиционных пословицах и поговорках,
79
типа: «Рад бы в рай, да грехи не пускают», «Муки совести — это то, что невозможно исправить и от чего невозможно избавиться», «Спокойная совесть дает умиротворенную смерть» и т. п.
Опираясь на народную мудрость, неминуемо приходишь к мысли о необходимости умирающего — исповедаться. Психотерапевтическая поддержка в лице священника яв ляется тем самым оптимальным шансом, который позволит умереть легко (легче).
В заключение хочется горько посетовать об утраченных нами традициях,— причитаниях, песнях, молитвах, коло кольном звоне, которые так смягчали тяжесть последней минуты умирающего. В неменьшей мере — были цели тельны и для его близких. Связь с природой, отождествление с ней позволяли перенести свои представления о смерти и память об умершем на окружающее. Достаточно вспом нить народные причитания, где, например, поется: «Клю чевая вода — это кровь моя, крутой бережок — это грудь моя, белы камешки — это глазки мои». Не в этих ли народных поверьях берет начало традиция сажать на могиле цветы и деревья?..
Глава 6
ПСИХОТЕРАПИЯ
Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратиться к анализу тех страданий, которые испы тывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами, то это будет звучать как «страшно, больно, оди ноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противоположную: «не страшно, не больно, не одиноко».
Когда мы оцениваем пациента, мы должны помнить, что человек — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома».
Дом — это та среда (социальная, бытовая, психологи ческая), которая окружает нас, это не только стены квар тиры, дом — это, в первую очередь, близкие, родные, это и любимые предметы, и животные,— словом, все, что ок ружает человека, создает его «я».
Прежде чем говорить об индивидуальной психотерапии, мы должны осветить общую психотерапию средой. И эта психотерапия ориентирована на понятие «дома».
Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лишается обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в определенные часы, лишен и при вычно окружающих его предметов,— здесь он подчинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей создание дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защищенными.
В хосписе происходит возвращение пациенту утрачен ного «дома», ибо нередко в условиях малогабаритных квар тир, в условиях оставшихся коммуналок и трудных вза имоотношений в семье, человек, имея крышу над головой, бывает, давно уж лишен «дома».
Если мы попробуем расшифровать понятие дома с точки зрения хосписа, то прежде всего мы вспомним, что для ребенка «дом» — это прообраз матки. В этом ключе, рождение
81
является потерей матки, и, в какой-то мере, трагедией для ребенка. То же происходит в момент смерти,— больной лишается «дома». И это становится для него страшным, поскольку неизвестность, в первую очередь, предполагает утрату защищенности, потерю привычного «дома».
Естественно, человек, оценивающий смерть с позиций жизни, и за гробовой доской пытается создать себе опре деленный дом, каковым представляет себе могилу, памят ник. И в этом его последнем распоряжении — где и как его похоронить — кроется отношение к телу, к самому себе и, в конечном итоге, отношение к «дому». В связи с этим чуткость, милосердие и внимание персонала к же ланиям (и пожеланиям) больного приобретают особую зна чимость. Именно эти гуманные нравственные начала и заложены в основе работы хосписа, воплощенной модели таких отношений.
Нами уже приводились рассуждения больных на тему о том, как, каким образом, они «хотели бы» умереть. «Пожелания» при опросе, в основном, сводились к понятиям «быстро, легко и красиво». Вдумаемся в них еще раз и соотнесем с возможностями службы «хоспис», исходя при этом из практики и опыта работы хосписа «Лахта».
Понятие быстроты — это временное понятие, оно свя зано с качеством. Именно качество проживаемой жизни дает больному желанное ощущение быстроты («незамет ности» умирания). Вспомните, простой пример из обыденной жизни: когда «все хорошо», тогда и время летит незаметно, быстро. (В условиях хосписа «хорошо» — это то, что дает ощущение легкости перехода, это тоже задача, которую пытается в своей работе решать хосписная служба). О красоте, применительно к смерти, свидетельствуют многие философы, в том числе В. Франкл1. Определенный ритуал умирания, эстетичность среды,— одним словом, «красота», какой она видится больному, придает смысл самой нелепой смерти.
В задачах хосписа не на последнем месте — действенная любовь к больному и, вместе с тем, желание пробудить в пациенте ответные чувства, способствуя тем самым про явлению его личностных начал и возможности самовыра жения. То, что мы пытаемся дать больному, это любовь-раскрепощение, которая делает человека не зависимым,
________________________________________________________
1Франкл В. Человек в поисках смысла.— М.: Прогресс, 1990.
82
а свободным. Для каждого, кто приходит в хоспис, гаран тировано признание его личности, какой бы она ни была. Мы никому не даем рецептов, как умереть — смерть так же индивидуальна, как жизнь, и «передать опыт», увы, невозможно,— но в хосписе возможно создать ту об становку, в которой больной, чувствуя себя свободно, сво боден самостоятельно осознать свой «переход». В нашей власти убедить лишь в том, что смерть, какой бы она ни была, это естественный процесс, как и рождение; и само умирание — это возвращение в тот мир, из которого мы пришли сюда.
Мы сказали, что опыта смерти нет. Но тем не менее каждый ищет, на что опереться, и, чаще всего, обращается в этом поиске к собственной жизни, где подобный опыт, действительно, может быть найден, ибо человек несет в себе генетический опыт предшествующих поколений, ко торые жили и умирали приблизительно одинаково. Кроме того, у человека есть опыт собственного рождения, который, как ни странно, невероятно совпадает с опытом смерти, о чем свидетельствуют многочисленные психологические исследования последнего времени.
Теперь поговорим о типах психотерапии.
Психотерапия средой. Включает в себя, прежде всего, домашнюю обстановку в хосписе, где нет жестких законов санэпидрежима, где в палатах рядом с больным могут находиться домашние животные, домашние вещи и вообще предметы, которые ему дороги, на стенах могут висеть любимые им «домашние» фотографии близких; в любой час дня и ночи сюда могут прийти родственники и остаться с больным на столько, на сколько им это необходимо.
Психотерапия средой это и эстетотерапия, и арттерапия: все, что делает окружающую среду красивой,— будь то цветы, музыка, картины или скульптура. Но прежде всего это — создание красоты человеческих отношений.
Психотерапия средой предполагает групповую психоте рапию, осуществляемую не одним или двумя людьми, но всем персоналом хосписа, который составляет единую ко манду. Поэтому в хосписе окружен вниманием каждый пациент, персонал готов услышать желание каждого и по пытаться облегчить страдания. Не только тем, что они услышаны, но и безотказным выполнением всего того, что, возможно, их облегчит.
83
Среди персонала, объединенного желанием служить во благо больного, последний вправе «выбрать», «отыскать» того, кто ему наиболее симпатичен и близок душевно. И это не станет обидой для тех, кем «пренебрегли». В самой идее хосписа заложена эта идеология свободы, свободы выбора в том числе. И, в этом ключе, «главный» в хосписе не тот, кто выше по административной лестнице, но, прежде всего,— больной. За ним — тот, кто ему здесь наиболее близок. И таковым может оказаться санитарка, а потом уже медсестра, врач, начмед или главный врач...
В отношении психотерапии средой также очень важен интерьер хосписа. Кроме того, — живая природа.
Ничто так не утешает, не успокаивает и не гармони зирует пациента, как природа. Поэтому мы ратуем за то, чтобы хоспис был окружен садом, чтобы больной мог при коснуться к цветам, деревьям, земле и воде, чтобы его взгляд не упирался в стену, и он мог бы смотреть в даль и видеть просторы неба и «море» звезд,— все то, что так облагораживает чувства и дает ощущение вечности и ста бильности.
Вряд ли необходимо здесь подробное перечисление имен художников, созерцание полотен которых также создает особый («возвышенный») настрой личности, но ориенти ровка на Николая Рериха, на высокую духовность картин этого мастера, думаем, не станет лишней при выборе средств психотерапевтического воздействия на больного.
Не последнее место здесь должны занимать и голоса природы, а также имитирующие их музыкальные звуки. Наш опыт показал, насколько успокоительно воздейство вали на больных записи, воспроизводящие журчанье ручья, стук дождя по крыше, мерное дыхание морских волн. Среди использовавшейся психотерапии, вслед за использованием произведений классиков, мы хотели бы обратить внимание на психотерапию посредством колокольного звона. Ин тересно, что подобное воздействие восходит к старым рус ским традициям, где звон был не только сигналом тревоги или просто призывом к всеобщему вниманию, но и при зывом к молитве, способствуя таким образом появлению чувства соборности.
В условиях хосписа отмечается особое воздействие звуков колокола на больного. По старым церковным традициям для больных и для умирающих создавали особый ритм
84
звона, который служил как бы звуковым солнцем и помогал душе больного или умирающего проходить через препят ствия пространства в высшие сферы.
Остановимся немного подробнее на этом виде психо терапии. Мы пришли к нему, исследуя старые русские традиции помощи больным и умирающим, пытаясь осу ществить, ввести в практику, новые невербальные формы контакта с пациентами. К сожалению, варианты вербаль ного общения с пациентами были скомпрометированы пси хологией лжи больному. В этих условиях и стала более актуальной терапия невербальная.
Известно, что в основе жизни заложен ритм: вдох — выдох, прилив — отлив, восход — заход,— всё в природе подчиняется закону ритма. Существуют ритмы патологи ческие и естественные, природные. Среди искусственных, вызывающих патологические реакции, мы можем указать хотя бы на те, что создаются телевидением: мелькание света на экране вовлекает в свой ритм сосуды сетчатки глаза, те в свою очередь влияют на сосуды головного мозга, и в результате — четкая связь «достижений» ци вилизации с увеличением числа инсультов, инфарктов, ве гетоневрозов. Можно также привести пример искусственных ритмов, создаваемых, так называемой, поп-музыкой, тя желым роком и т. п., которые доводят толпу фанатов-по клонников до истерического состояния, нервных спазмов и искусственного сексуального возбуждения. Для психоте рапевтов известна связь между наркоманией и развитием рок-музыки. И то и другое вызывает зависимость и при тупляет деятельность мозга, вызывает явления энцефало патии.
Творчество может быть разрушительным и парализу ющим психическую жизнь.
Если попытаться обосновать воздействие звука на че ловека, то можно сослаться на авторитет Библии, утвер ждающей, что «в начале было Слово, и Слово было у Бога, и Слово было Бог» (Иоан., 1—1).
«Слово» мы понимаем как сочетание звуков, и орга низованный звук лежит в основе сущего мира. Во многих религиях имеются так называемые священные слова. В христианской традиции — «аминь», «амен», в индуизме «ом», «аум». Не есть ли это словесный эквивалент коло кольного звона?
85
Есть научные исследования, которые полагают, что ор ганы человеческого тела,— каждый,— настроен на звук оп ределенной высоты,— свой тон,— и весь организм, чуткий музыкальный инструмент, резонирует с окружающим зву ковым полем.
Известно утверждение, что низкие звуки стабилизируют психику, а высокие ее дестабилизируют. В русском му зыкальном фольклоре к Богу взывает — звон, при обра щении к демонам — необходим свист. Соловей-разбойник, если припомнить, со своими противниками расправлялся тоже исключительно свистом. И т. д. и т. д.
Мы применили бронзовые пластины, имитирующие ко локольный звон. Больным предлагалось найти тот тон, который им наиболее приятен, затем — подсказать или найти ритм ударов и, наконец, определить силу удара в пластину. Впечатляющим для нас явилось облегчение не которых болевых симптомов у наших пациентов.
Любопытно, что обезболивающий эффект достигался не прямым воздействием на больное место, но косвенно, через вегетативный центр, соответствующий этому месту. Мы могли констатировать, что эти центры совпадают с 7-ю чакрами, выделяемыми индийской медициной. Облегчение боли наступало через 5—10 минут после начала воздей ствия, и соответствовало фазе затухания звука. Больные оценивали это воздействие как звуковой массаж, который вначале как будто усиливал боль, а затем рассеивал ее в пространстве. Многие подчеркивали релаксирующий эф фект колоколотерапии. Замечателен факт, что и те па циенты, которые отрицали облегчение болей, в то же время засыпали под воздействием звона, что само по себе уже являлось свидетельством оказываемого им седативного эф фекта.
Нежданным для нас был также эффект воздействия колокольного звона на чувство предсмертной тоски. Больные погружались в состояние релаксации и в то же время испытывали сложные переживания во время сеанса. Они рассказывали о расширении пространства, удлинении чув ства времени, ощущении психологического стержня внутри себя, часть из них свидетельствовали об особом экстати ческом переживании, близком к религиозным откровениям. Они видели свое тело со стороны, ощущали как вместе со звуком они растворяются в пространстве, поднимаются
86
в иные сферы. Пациенты верующие говорили о видениях святых. Почти все говорили о том, что звук помогал им преодолеть больничные стены и слиться с природой. Ин тересно, что это переживание «выхода из тела», особого состояния сознания, совпадали с теми ощущениями боль ных, о которых говорил Станислав Гроф2.
Помимо звукотерапии, особое внимание уделялось за пахам,— стоит ли подробно говорить о том, что чистый воздух, а также использование фитотерапии — одно из условий хорошего самочувствия пациента.
Заслуживает внимания и тот факт, что психотерапев тическим воздействием обладают старые — «добольничные» — фотографии больных, которые мы обычно просим принести в хоспис.
Фотографии пожилого пациента или пациентки в юные годы помогают лучшему контакту между больным и пер соналом,— последний видит не только процесс увядания, но и годы расцвета своего подопечного. Это «совместное проживание «лучших времен» жизни больного» способствует также более полноценному восприятию больным самого себя. Нередко облегчали процесс умирания, как бы под держивая пациентов, и фотографии их родителей.
В хосписе существует альбом памяти больных, где по мещены фотографии пациентов хосписа и записаны по следние или наиболее значимые их слова. Такое сохранение памяти об ушедших способствует сохранению и улучшению качества взаимоотношений с вновь поступающими боль ными.
Хочется также коснуться особого вида терапии — сказкотерапии.
Вспомним, знакомое многим положение Берне о том, что личность человека предполагает в себе 3 условных аспекта: детское «Я», прообраз эмоциональной сферы, ко торая заложена в момент рождения и руководствуется прин ципами «хочу, не хочу», «нравится, не нравится»; роди тельское «Я», олицетворяющее волю человека и выража ющееся в понятиях «можно, нельзя», «хорошо, плохо», и, наконец, взрослое «Я», прообраз интеллекта, который по зволяет двум первым началам прийти к компромиссу.
В разные периоды жизни у человека преобладают те или иные «Я». Но в последний период (у большинства —
_____________________________________________________________
2Гроф С. Путешествие в поисках себя.— М., 1994.
87
период болезней) болезнь делает человека беспомощным, и психологически он нередко превращается в ребенка: его детское «Я» бессильное, зависимое, подчас капризное, не редко берет верх над другими аспектами его личности. Это лидерство может быть и негативным и позитивным. Рассмотрим позитивную сторону.
Человек стоит перед лицом смерти. Вся реальность ок ружающего свидетельствует о том, что избежать смерти невозможно. Логика родительского и взрослого «Я» не дают никакой надежды. Но на помощь приходит детское «Я», выраженное творческой фантазией,— появляется возмож ность веры в чудо. Вспомните ребенка, желающего мчаться на лошади и с этой целью оседлывающего стул, который его фантазия превращает в необходимое животное, и ре бенок самоотверженно «мчится» на коне, который создан его воображением. И нет таких обстоятельств, которые бы не отступили или не покорились этой силе.
Возможности человеческого воображения неограничен ны, а возникающая при этом у больного человека «детская» вера в чудо очень часто облегчает его страдания и «обе регает» от лишних дополнительных переживаний: «Не из вестно что, но какое-то чудо может спасти от заболевания, от смерти»...
Если с верой в чудо не получается, возможен иной вариант «спасения» (опять же, с помощью воображения): жизнь переводится в сновидение,— смерть, в таком случае, является не более чем простой сменой образа.
Для больного, нередко именно модель «детского» по ведения — спасительна. Без излишней дидактики, нраво учений и «добрых советов», неминуемых в больничных дискуссиях, она уводит от нежелательных мыслей и по зволяет «отключиться» от всего, с чем не справляется ло гика.
Всем нам хорошо известна сказка о красавице и чу довище (в русском варианте «Аленький цветочек»),— в ней, утверждают психологи, модель женского поведения: «претерпи в мужчине чудовище, и он станет принцем». Теперь вспомним сказку о Спящей красавице (русский вариант — «Сказка о мертвой царевне»). Смерть в ней выступает не пугалом, а сном, и возможность пробуждения через сто лет — дает надежду, не требующую логических
88
доказательств. Хотелось бы чуть подробнее проанализиро вать эту сказку.
Принц, ищущий себе невесту, влюбляется в нее во сне, который подарила ему добрая фея Сирени. Его уст ремленность в прошлое есть не что иное, как стремление к золотому веку человечества, где тайны любви и бес смертия, красоты и победы над судьбой слиты воедино. Победа добра в этой старой доброй сказке несла с собой и победу над смертью. Не один классический сюжет по вествует о том же. Помимо названных вспоминается миф об Амуре и Психее, где также любовь вершит чудеса: человеческая душа возрождается ею, «восстает от сна», пробуждается.
Говоря о сказкотерапии, мы не можем не упомянуть о театротерапии.
Еще в пору работы в Институте онкологии, во времена, когда говорить больному правду о диагнозе и прогнозе считалось деонтологически неверным, мы в домашних ус ловиях создали самодеятельный психотерапевтический те атр, который назвали Комтемук — Компанейский театр музыкальных картинок.
Идею создания театра мы взяли из самой жизни. Пер сонификация рака нередко вызывала особое отношение к нему и к образу самого себя. Некоторые пациенты, воз вратившись домой после операции, пытались как бы унич тожить связь со своим прошлым, которое, по их пред ставлению, привело их к заболеванию: одни менялы квар тиры, другие (многие) сжигали старые одежды. Психоло гически это можно было бы трактовать, как попытку уйти, убежать от болезни, сменив образ самого себя, или как бы родиться таким образом заново, стать другим.
В нашем театре мы создали довольно большой гардероб старинных костюмов, использовали также коллекцию ве еров, и — в один из вечеров разыгрывали сказочный сюжет со скрытой в нем информацией о смерти. Пациент, приходя на вечер, смешивался с компанией артистов, музыкантов, поэтов, и никто не знал, кто есть кто. Играла музыка, люди переодевались в маскарадные костюмы, каждый под ходил к зеркалу и должен был создать ту картину, какую навевало ему то или иное музыкальное произведение.
Незаданность ситуации, представление себя в каком-либо образе (принца ли, принцессы в роскошных шелках
89
и бархате), волшебная музыка, сказки, где смерть запрятана в сюжете или является ни чем иным, как сменой образа, маски, костюма,— позволили нам увидеть эффект мгно венного преображения. Коснувшись красоты сказочного ми ра, в пациенте ликовал ребенок. Расставаясь со сказкой, взрослый в нем благодарил за помощь и поддержку, заявляя, что понял все так, как надо, и в свои последние часы он вспомнит происшедшее с ним сегодня, и это, несомненно, его поддержит.
Наверное, в этом же ключе можно говорить и о куклотерапии. Приведу в качестве примера один случай из практики.
Я был вызван на консультацию к молодой женщине, которой по ее просьбе онкологи сказали все,— то есть вынесли окончательный приговор: ни химиотерапия, ни лучевая — уже не помогут. Я шел с тягостным чувством, не зная, что смогу сказать в утешение, чем поддержу. Обнадеживать нечем, да и отняты были уже все надежды. Тем не менее от меня ждали помощи. И, придя к больной, я... вытащил красивую куклу — мальчика в старинном наряде принца. «Кто это?» — спросила она, пораженная. «Это принц Щелкунчик, который услышал о Ваших не счастьях и пришел, чтобы помогать Вам». Мы почти не говорили о болезни, беседа шла на языке сказки. Когда я ушел, принц остался. Потом, родные говорили, что она прикладывала его к больным местам, и он действительно помогал. До самого последнего момента он оставался с ней.
Всем известно, что пожилые люди, страдающие выра женным склерозом и нарушениями памяти, довольно трудно воспринимают вербальное общение. В то же время общение через образ, какой-либо сувенир, куклу, игрушку,— любой, изображающий или напоминающий человека или зверюш ку, дает контакт, необходимое тепло. Больной нередко переносит на него свои чувства и взамен получает необ ходимую эмоциональную поддержку. Явление переноса на игрушку чувств, которые бы вызвали в больном его близкие или друзья, и лежит в основе этого не вполне традиционного метода психотерапии. Добавим, что здесь необходим не ширпотреб, коим завалены наши ларьки и магазины, а куклы, исполненные, пусть не столь мастерски, профес сионально, сколь «с душой», как говорят обычно о штучном
90
товаре, имеющем свою неповторимую прелесть и несущем в себе тот заряд добра и милосердия, что так необходим нашим пациентам. Впрочем, больной, бесконечно нужда ющийся в доброте и сочувствии, безошибочно определит необходимое.
Одним из важнейших разделов психотерапевтической работы является, так называемая, невербальная психоте рапия (необходимость невербальных — бессловесных кон тактов).
Известны три вида невербальных контактов: физиче ский, эмоциональный, интеллектуальный. О каждом из них можно многое рассказать, но ограничимся лишь ос новными сведениями.
Физический контакт. Каждый из нас обладает лич ностным пространством, на которое рассчитан наш голос, наша дистанция с окружающими людьми. Прикосновение одного человека к другому это уже вторжение в его лич ностное пространство, и цель этого вторжения, в зависи мости от обстановки, несет определенные последствия. Кому как не врачам знать о физическом контакте. Прикосновение к человеку в момент дачи ему информации (или же полу чения ее от больного) дает ощущение близости, сопере живания, очень естественного контакта. Рукопожатие это не только дань традиции, в которой сохранена память о временах, когда оно было жестом, показывающим на от сутствие в руке камня или какого-либо другого оружия. Рукопожатие в наше время — это и тот физический кон такт, который помогает определить совместимость людей и готовность их к взаимодействию.
Эмоциональный контакт. Не секрет, что находясь в толпе, в окружении встречных, абсолютно не знакомых людей мы испытываем по отношению к ним то симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы, вы зывающие предпочтение или отвержение. Именно эта осо бенность нашей психики позволяет имеющему установку на служение, помощь, добро медработнику находить пол ноценный контакт с больными, остронуждающимися в эмо циях добра и взаимопонимания. Последствия такого кон такта неоценимы. Стоит вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными врачами, действует по-разному...
91
Интеллектуальный контакт. Это, прежде всего, общение с больным на уровне представлений, понятий, мыслей. Он не существует в отрыве от других типов контактов.
Уметь слушать, не навязывая своего мнения, сочувствовать и поддерживать больного - одна их основных задач хосписа. И в этом смысле хороши и взаимодополняют друг друга все виды и способы контактирования с больным. Так, физический контакт, дополняя эмоциональный и интеллектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, предполагает овладение не только какими – то конкретными приемами (например, расположение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, поступки: присутствие около больного, когда он находится в бессознательном состоянии, держание за руку, создающее чувство безопасности, умение всеми способами отогнать одиночество и осуществить таким образом необходимую больному психологическую помощь и поддержку.
Хочется особо подчеркнуть психотерапевтический характер отношений больных со священником. Во – первых, в христианской традиции существует таинство исповеди. Человек, испытывающий чувство вины, а депрессия обычно сопровождается такими идеями, нередко нуждается не просто в собеседнике, а в таком, - который бы даровал прощение. Таинство причастия дает надежду, она возрождается, когда произносятся слова: «Во исцеление души и тела (…)». Даже если не исцеляется тело, исцеляется душа и становится возможным приобщение к вечной жизни. Очищение души снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает физические. Сама модель мира, в которой не существует смерти, дает утешение, и успокоение, ибо есть Бог, есть справедливость, есть жизнь и нет смерти.
Нелишне упомянуть о психотерапии через родственников и близких больного. Гармонизация их отношений дает возможность передать тяжелую информацию менее болезненно, - имея большой опыт общения, они легче найдут с больным общий язык.
Терапия домашними животными. Это очень важный вид терапии, поскольку эмоциональное тепло, которое животные (собаки, кошки и др.) дают человеку, несоизмеримо ни с каким иным источником эмоций.
92
Глава 7
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отнести к умению врача слушать и слышать больного. Умение ждать здесь — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше).
С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодолеть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и свои проблемы.
Фактически, наша ориентация на больного открывает возможности для индивидуальной психотерапии. И мы дол жны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи, например, в разговоре о ди агнозе и перспективах. Лучше, в данном случае, уклониться от ответа, сохранив таким образом за больным право по-прежнему доверять врачу.
Принцип правды дает нам возможность реального кон такта с больным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду.
Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне ин дивидуальны, и единого рецепта для всех не существует. Помочь человеку найти смысл в «обессмыслившейся» жиз ни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивидуальной психотерапии. В этом смысле мы нередко негативно относимся к суггестивным методам пси хотерапии. Человек должен быть самим собой, независимо
93
от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воззрения или отвергает.
Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, в том числе, это касается и независимости выбора больного. Тем не менее, жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о че ловеке, который, почувствовав приближение смерти, созвал своих друзей на... пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным, и в конце концов превратился в настоящее веселье. Наутро хозяина не стало,— он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее много образии и заставивший сделать это же своих приглашенных на пир друзей, стал свободен, победив стереотип негативного представления о смерти. Смерть пришла незаметно, ес тественно. Будучи включенной в общий круг жизни.
Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур — абсолютно неверно. И не соот ветствует действительности. Здесь и смеются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как может. Помнится, как один из наших больных увозившего тела умерших шофера, рассмеявшись, окрестил «Чичико вым»...
В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой». Мы не должны нести в себе никакого стереотипа, а там более навязывать его другим. Необходимо быть очень бережным с любой индивидуальностью в умении не навязывать не свойственные конкретному человеку образ мыслей и поведение.
Теперь попытаемся дать общие принципы психотерапии для различных групп больных, предварив их общими ус тановками:
В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от него, а не от себя.
94
В стадии агрессии целесообразно дать больному «вы плеснуться».
В депрессивной стадии необходимо разделить пережи вание.
В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.
Итак, психотерапия в отдельных группах больных.
Основными критериями в описании послужат ощущения пациентом времени и пространства, которые определяют многие из его реакций.
I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шоковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного, поэтому следует при держиваться принципа дать ему самому выразить инфор мацию, чтобы понять его установку. Аутистический ха рактер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного кру шение его собственных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окружения. В этот момент эмо циональное участие для больного значит немного. Интел лектуальное начало в нем требует определенных успоко ительных доводов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но, в самом деле, мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента край не важно, что конец зависит от него самого, от его решения.
Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «переваривание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента умственного начала по требует какого-то процесса обдумывания, и больного стоит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную версию, помогающую ему справиться с ин формацией и мобилизовать защитный психологический ме ханизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного шизоидной
95
группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необхо димость осмысления собственного поражения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жиз ни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек, в минуты тяжелых испытаний, седеет буквально на глазах.
В отношении личностного пространства следует сказать, что больной живет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешнего: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.
На смену шоковой стадии часто приходит период от рицания. Руководящим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.
Следующим советом, возможно, повторяющим первый, является не спешить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся других пациентов и врачей, поскольку последние невольно отри цают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддерживая версию больных в стадии от рицания информации, вы отрицаете возможность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.
Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «вы плеснуться» — не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания», — воздействие, которое, якобы, привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить больного и вызвать у него критическое отно шение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном ос новании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект этих больных не столь
96
силен и не слеп. В основном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму как лошадь всаднику.
Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и тре бует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. Поэтому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убе дить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл, необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нужно пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предшествующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период депрессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто снимает тормоз с остановившегося чувства времени.
Период принятия. Он характеризуется тем, что на раз валинах старого больной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по воз можности исполнять желания больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь ис полнитель, прораб.
Интересно, что этот последний аутизм больного не слиш ком замкнут для окружающих. У больного возникает же лание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтвердит значимость его переживаний, обозначит цен ность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окружающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию больного и не нуждаются в коррекции.
П. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо, в первую очередь, учитывать общительный характер больного, преимущество эмоциональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно присутствие
97
людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар на двоих менее тяжел. Один из больных сказал, что если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов достаточно бурно, но быстро утихает. Больные часто пы таются занять себя делом. Некоторые в этот период вы езжают на природу. Одинокая женщина, получившая ин формацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выражению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощущение ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.
Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклоидов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают ус ловия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер соналом у больных складываются более доверительные от ношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго, и, скорее, лишь свидетельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».
Период агрессии. Больному необходимо дать «выплес нуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справедливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реакция агрессии под меняет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются не часто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую
98
эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в даль нейшем переживать и просить прощения за несдержанность.
Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «словно остановилось». Уча стие персонала тем более важно, что больные обладают способностью присоединяться к ощущению времени другого человека. Один больной сообщил, что он специально пы тался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В за ключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.
Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, му зыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой для них времени. Это время не событий, а состояния, оно близко к экзистен циальному переживанию мгновения-вечности. Важно ор ганизовать пространство больного, создать психологический климат благожелательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.
III. Группа тревожно-мнительных, так называемых пси хастенических больных. Шоковая реакция, У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова пара лизует больного, и, конечно, это диктует необходимость присутствия рядом близкого человека, чтобы, по возмож ности, переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не прямую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь,— подвести его к реальности постепенно. Больные иногда обходятся без вопросов к персоналу о заболевании. Они сами догадываются о диагнозе и прогнозе. Но возможна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, разговаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заявила: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему
99
верить, чаще он хочет услышать подтверждение собственной интерпретации событий, он ждет этой успокаивающей псев доинформации. Время больных при шоковой реакции ус коряется, пространство — сужается.
Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. Поэтому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позволяющих ему еще больше ук репиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно помнить, что больной чувствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он постоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере возможна суггестия типа: «Успокойтесь, Вы живы, ничего страшного не про исходит». Поведение больного напоминает поведение под ростка, находящегося в постоянной неуверенности. Про странство для него расширяется, и он теряется. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возможно прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему «не сидится». Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему какое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к не вербальным воздействиям.
Период агрессии наблюдается не часто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. Отношение к болезни для пациента часто однозначно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных, это роль не бойца, а — жертвы. Больной легко ставит себя на место других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают ог ромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им «выплескиваться». «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой.
Период депрессии. У психастеников депрессия чаще всего тревожна и может приводить к явлениям деперсонализации. Окружающие должны поддерживать больного, разделять его переживания и быть с ним. Больной живет будущим и нуждается в переориентировке на настоящее. Его необходимо
100
отвлечь от тех сцен смерти, похорон и т. п., что услужливо рисует ему его фантазия.
Период принятия. В этот период у больного отмечается некоторое успокоение. Но, учитывая непостоянство его эмо ций, требуется поддержка врача или близких людей. Иногда больные отмечали состояние, близкое к эйфории. Несмотря на трагичность ситуации, приближение к смерти, даль нейшего ухудшения настроения у больных не отмечалось. Как заявил один больной: «Как хорошо, что все решено! Кончилась тревога, все ясно, я словно стал самим собой». Однако, чаще, больной продолжает жить будущим, и время для него летит без остановки, — «утекает в пропасть».
IV. Группа так называемых эпилептоидов. Шоковая стадия. У больных этой группы реакция на получение информации часто бывает отставленной. Учитывая воз можность взрывного аффекта, целесообразно присутствие рядом кого-то из близких или персонала. Давая инфор мацию, нужно предлагать ее по частям, сохраняя, однако, возможность некоторого отступления. Памятуя особенности характера больных, также как для предшествующих групп, целесообразно давать больному время для «созревания». Реакция страха у этих больных может мгновенно переходить в агрессию.
Стадия отрицания. Следует выслушивать больного, но не стоит перечить ему и разубеждать. Необходимо пред видеть, что поддержка больного в следующий момент может вызвать агрессию в адрес врача. Лучше уходить от ответа, хотя больные-эпилептоиды невероятно «дотошны» в своей подозрительности и стремятся, зачастую во вред себе, под чинить собеседника своей воле. Надо отдать должное, что для них этот период довольно мучителен. Недоверчивость, мнительность эпилептоида, желание «во что бы то ни стало» докопаться до «истины» иногда, в стадии отрицания, на поминают мазохизм.
В период агрессии следует дать больному «выплеснуть ся», но реакцией — управлять. Часто больной находит себе жертву среди близких или окружающего персонала, обра щает свой гнев на них, пишет жалобы. Больные не могут находиться без деятельности, поэтому иногда целесообразно просить их заняться описанием своих жалоб, вести дневник, никогда не следует спорить с больным, поскольку пере убедить эпилептоида невозможно. Любопытно описание одного
101
больного, который успокаивался от колки дров. По его словам, он представлял, что расправляется со своими врагами. Всякий физический выплеск особенно успокаивает больного, поэтому его деятельность следует направить в сторону физической нагрузки.
Период депрессии. Депрессия эпилептоида тревожна, время для него летит, и больной мучительно пытается его затормозить. Интересно, что физическое движение на ма шине с большой скоростью, на поезде — давало успокоение и замедляло течение («бег») времени. Больным нужна под держка, особенно если учитывать, что в этот период они нередко судят самих себя, и у них появляются суицидные тенденции. Когда больной не в силах ничем заняться, хорошим терапевтическим средством часто являются те левизионные передачи. Пространство для больного сужа ется.
В период принятия больному нужна поддержка, при сутствие кого-либо из близких. Нередко у них отмечается экстатическое состояние. Чтобы поверить в свою «правду» больному необходимо убедить в ней хоть кого-либо со стороны. Мистические переживания поддерживают больного до последнего момента, хотя не лишают возможности ре ально представлять события и получать необходимое ру ководство поведением.
V. Группа так называемых истероидных больных. Шо ковая реакция диктует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что, зачастую, в них заложена склон ность больного к театрализации и демонстрации, — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие при способлены к окружающей жизни. Выплеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. Пространство и время больного — капризны и непостоянны. Время то ускоряется, то замедляется, то же происходит и с пространством.
Период отрицания требует не мешать больному. Не редко мы наблюдаем эйфорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальности. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощущений. Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места своего пребывания.
Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к которой требует «выплеска». В период агрессии одна из наших подопечных ошарашила своего
102
мужа словами: «Ты меня убил, — я раковая, тебя — ждет то же!» После чего потребовала немедленного развода. По всем правилам.
Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его лучше всяческих убеж дений.
Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантиль ный истероид нуждается в успокоении, в подмостках, иг рушках, цветах. Больные много говорят о своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.
Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и единственное, в чем они нуждаются, это присутствие зрителей, — чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает.
Предлагая качественную характеристику психогенных реакций, тесно связанных с особенностями личности, мы должны также сказать об интенсивности переживаний, которые позволили разделить наблюдаемые реакции на 3 условных типа: легкая степень психогенных реакций, сред няя и тяжелая.
Легкая степень психогенных реакций купировалась чаще одними психотерапевтическими средствами. С больными с достаточно развитым интеллектом, ищущими контакта, в большинстве случаев проводились индивидуальные или групповые рациональные беседы. Купирование таких ре акций не всегда требовало участия врача-психотерапевта, и нередко справиться с переживаниями больных мог средний персонал, владеющий психотерапевтическими методами. Возникновение этих реакций порой можно предвидеть: они обычны, когда в состоянии больного возникает критический момент; также во время визита родственников, с которыми имеются те или иные сложности во взаимоотношениях. Больные, фиксирующиеся на своих переживаниях, плохо поддающиеся убеждениям, нередко обучались тренировке или получали суггестивную терапию в форме модификаций гипнотических воздействий.
При средней степени переживаний одного психотера певтического метода оказывается недостаточно, и для купирования возникающих расстройств нам требовалось применение малых транквилизаторов типа триоксазина
103
/3 — 6 мг/, элениума /до 30 — 50 мг/, седуксена /20 — 30 мг/ — в сутки.
Тяжелая степень психотических расстройств, подчас достигающая уровня психотической симптоматики, вызвала необходимость применения нейролептиков и антидепрес сантов (аминазина до 100 — 150 мг, дроперидола 10 — 15 мг, амитриптиллина до 200 мг — в сутки). Наибольшие трудности лечения больных отмечаются в группе с пре обладанием шизоидных особенностей характера. Эти боль ные в большинстве случаев требовали комбинированного воздействия психотерапии с психофармакологическими средствами.
Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых в ди намике у больных разных групп выявил, что группа тре вожно-мнительных психастенических субъектов является наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям.
Группа эпилептоидных больных также отмечена интен сивностью переживаний, но если аффект у тревожно-мни тельных больных чаще был направлен на себя, то у эпилептоидов аффект направлялся на окружающих, и эти больные требовали особого внимания и настороженности в плане возможных агрессивных реакций.
Группа истероидных больных при кажущейся легкости купирования переживаний имела тенденцию к их быстрому повторному возникновению. Однако, в целом, несмотря на впечатляющую яркость переживаний, больные оказались самодостаточны, и тяжелая степень психогенных рас стройств фиксировалась редко.
Наилучший эффект от применения терапии отмечался в группе больных с циклоидными чертами.
Средние цифры интенсивности психогенных реакций в различных группах
Группа Легкие степени психогенных реакций Средние степени психогенных реакций Тяжелые степени психогенных реакций I. Шизоиды 15% 26% 59% II. Психастеники 6% 30% 64% III. Циклоиды 54% 32% 14% IV. Эпилептоиды 19% 48% 33% V. Истероиды 51% 39% 10% 104
Группа шизоидов
Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Внутренний взрыв. Собст венная гибель равнозначна гибели мира, но пережива ние носит скорее интеллек туальный характер. Короткий период. Остановка времени.Дать больному возможность выразить информацию так, как он ее понимает. Дать надежду на интеллектуальном уровне, включив в информа цию мысль о значимости пси хологической установки, ко торая зависит от самого боль ного. Отрицания
Длительный период нередко до самого конца.
А. Все сконцентрировано на борьбе за жизнь, создается своя система лечения.
Б. Забывает о диагнозе, про должая жить, как если бы ничего не случилось.
в/ Стремление к уединению. Не мешать больному в постро ении его собственной версии болезни, но и не включаться в нее. Не торопиться с по мощью, если не убедились, что пациент в ней нуждается. Агрессии Выражен не долго. Агрессия скорее умозрительная, если не создается паранойальная идея «околдования», «пор чи». Возможность суицида с «отмщением раку». Ощуще ние магического воздействия окружающих, а также уте кающего времени, сократив шегося пространства. В случаях возникновения па-ранойальных реакций отно шения, околдовывания, пор чи — следует вступать в диа лог и пытаться разубедить больного. Депрессии Депрессия больше интеллек туальная, нежели эмоцио нальная. Скорее апатиче ский характер депрессии, стремление к одиночеству. Чувство вины оформлялось идеями мирового зла. Наличие иллюзорных пере живаний — вещих снови дений и предчувствий. Чувство времени замедлено, пространство не сужалось. Поддержка больного, хотя и нет необходимости разделять его переживания. Дать высо кую оценку личности паци ента и его внутреннему миру. Пациенту необходим собесед ник. Принятия Часто совпадал с религиоз ными представлениями, с верой в бессмертие. Ожи дание смерти, замедление времени. Пребывание в сво ем пространстве. Принять версию больного, уметь его выслушать, дать эмоциональную поддержку. 105
Группа цикпоидов
Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Эмоциональный удар. Бур ное переживание катастро фы. Быстрый, сильный всплеск. Ощущение ускорившегося времени и сужение про странства. Целесообразна дача информа ции в присутствии близкого пациенту человека. Дать вы плеснуться, затем занять па циента отвлекающим делом. Предложить выехать на природу. Отрицания Больные чаще — реалисты, и чувствуют, что знают правду, их отрицание болез ни скорее «игра для близ ких», которые навязали ее пациенту. Сужение пространства, ус корение времени. Постараться скорее изгнать недоговоренность и умолча ние из взаимоотношений. Больной нуждается в правде. Информацию давать не сразу, а частями. Агрессии Недовольство, основанное на реальных фактах. Обоснование претензий. Агрессия короткая. Дать выплеснуться больному. Разделить его негодование, если оно справедливо. Депрессии Выраженная склонность к тоске, смены настроения. Остановившееся время. Больной нуждается в сочув ствии, но не в убеждении. Принятия Живет настоящим, время исчезает, возникает экзи стенциальное состояние. Обогатить окружающий мир больного (музыка, природа, близкие) с целью поддержа ния в нем положительных эмоций. Организовать пространство больного. Среди всего прочего наиболее значимо для пациента — об щение. Группа эпилептоидов
Стадии
Проявления Рекомендации Шоковая Реакция часто бывает от ставленной. Возможен взрывной аффект. Реакция страха может мгновенно пе реходить в агрессию. Необходимо присутствие близких или медперсонала. Давать информацию по час тям, сохраняя возможность отступления. Дать время на «созревание» для правды. 106
Стадии Проявления Рекомендации Отрицания Больной пытается отрицать заболевание и убедить со беседника согласиться с ним. Стремление подчинить своей воле и представлени ям. Отрицая, подозревает правду. Выслушивать больного, но пу тем контрвопросов уходить от ответа на его «провокацион ные» вопросы. Никогда не поддерживать больного во лжи самому себе, тем более в стадии агрессии больной за это может отомстить. Агрессии Негодование больного. Силь ная аффективная реакция. Дать выплеснуться, сохраняя управление реакцией, так как больной готов к безудержно сти. Не противоречить и не разубеждать. Отвлечь паци ента какой-либо деятельно стью, — хотя бы предложить ему написать свои жалобы на бумаге. Дать возможность фи зического выплеска, какую-то нагрузку. Депрессии Тревожная депрессия. Вре мя ускоряется и больной му чительно пытается его за медлить. Возможность суи цида. Пространство сужает ся.Нужны поддержка, отвлече ния: просмотр программ те левидения, радио, музыка. Принятия Нуждается в собеседнике. Верит себе, если заставит по верить в свою «правду» дру гого.
Группа психастеников
Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Ужас при получении нега тивной информации. Время ускоряется, простран ство сужается. Необходимо давать информа цию не прямо, а косвенно и — частями. Важно присут ствие близкого человека, что бы смягчить переживания. Дав информацию, не уходить от больного, а побыть с ним, столько, сколько ему нужно. Отрицания Поиск позитивных референ тов. Растерянность, неуве ренность. Пространство расширено, время ускорено. Слушать пациента, не выра жая каких-либо знаков согла сия или отрицания. Необходима эмоциональная поддержка и волевое внуше ние. Дать отвлекающие зада ния. 107
Стадии Проявления Рекомендации Агрессии Выражена слабо, чаще об ращена на себя. Не давать выплескиваться, так как, угрызая себя, паци ент часто теряет душевные си лы. Депрессии Нередко тревога и деперсо нализация. Больной живет тревожными фантазиями насчет будущего. Переориентировать на насто ящее. Принятия Непостоянство успокоения. Время ускорено. Поддержать этот период. Обя зательно быть рядом. Одино чество непереносимо. Самый страшный враг для пациента он сам и его фантазии. Группа истероидов
Стадии Проявления Рекомендации Шоковая Демонстративный выплеск эмоций. Время то ускоряет ся, то замедляется, про странство также непостоян но. Дать больному выплеснуться, не бояться оставить одного Быстрее успокоится. Отрицания Эйфория. Пространство су жается. Меняет места про живания. Торопится насы тить время и себя новыми эмоциями. Не мешать больному, но из редка напоминать ему о ре альности. Агрессии Демонстративные угрозы, проклятия. Не вовлекаться в игру боль ного, в которую он и сам ве рит лишь отчасти. Возможно оставить одного. Депрессии Говорят о смерти. Репетиция смерти. Преувеличенные страдания. Сочувствие. Дать выплеснуть ся; погладить, успокоить больного. Принятия Демонстрация гармоничного примирения. Поддержка. Требуются зрите ли (и чем больше, тем луч ше).
Глава 8
ПРОБЛЕМЫ ПЕРСОНАЛА ХОСПИСА
Когда мы хотим понять, что же такое хоспис, в чем, кроме комфортно оборудованных помещений и многочис ленных обезболивающих препаратов, специфика этого уч реждения, невольно ловишь себя на мысли, что наиболее специфичны здесь люди, которые пришли сюда трудить ся, — персонал.
Литературные источники, мнения врачей заграничных хосписов, а также наш собственный опыт полностью под тверждают это представление.
Люди, имеющие особые черты характера, обладающие высоким профессионализмом и высокой специфической культурой общения, как с больными, так и друг с другом — вот главное составляющее хосписной работы.
Какие же требования мы предъявляем при подборе пер сонала? Вопрос кажется риторическим, поскольку в хоспис идут работать очень немногие, и, казалось бы, мы должны принимать без выбора всякого, изъявившего желание. Но опыт дает нам основание выбирать, и, прежде всего, в претенденте оценивается степень отзывчивости на чужую боль. Это крайне важное и редко встречающееся ныне свойство характера. Им, к сожалению, обладают и далеко не все медики. Чаще всего отзывчивость развита у тех, кто имел то или иное переживание горя или утраты в собственной жизни.
Второе, на что мы ориентируемся, — духовность че ловека. Реализована ли она в религиозности или нет, — не столь принципиально, хотя вопрос о вере в Бога до статочно хорошо помогал нам понять человека. Мы отдаем себе отчет, насколько хрупки наши ориентации, и что религиозность не всегда соответствует внутреннему смыслу понятия духовности. Но опыт работы в хосписе показывает, что при высокой текучести кадров именно верующие люди являются наиболее надежными и стабильными и отвечают
109
задаче служения больному. Следует заметить, что духов ность, необходимая в общении с больным, защищает от психической травмы и самого ухаживающего за ним.
Третье качество, необходимое для работы в хосписе, — милосердие. Это, прежде всего, доброта и полное отсутствие равнодушного отношения к страданиям больного человека, это естественное стремление немедля, не раздумывая, прий ти ему на помощь. Возможно, сюда же входит и понятие жертвенности: исповедание принципа «не я, но ты».
И еще одно необходимое качество. Вероятнее всего, его можно определить, как энергетический потенциал лич ности. Люди, им обладающие, безошибочно выявляются в общении: они как бы наполняют собой пространство, дают его положительное насыщение — в их обществе ком фортно, радостно и приятно. В отличие от них, есть и другие, общение с которыми утомляет, вызывает ощущение усталости, психического истощения. Они как бы опустошают пространство. Соответствием понятию «энергетический по тенциал личности» может служить — в отношении обла дающих им — определение: человек, так называемой, «лег кой руки», и,— в отношении не обладающих этим свой ством, — человек «тяжелый». О последних обычно говорят: «У него тяжелая рука». Здесь уместным будет напомнить высказывание Парацельса, врача и философа средневековья: «Придет время, когда врач будет целить больного самим собой».
Заключая наши «требования-ориентиры», мы ясно пред ставляем всю сложность «поиска соответствий» всем вы шеизложенным условиям. Требования при подборе кадров для службы в хосписе, действительно, высоки. И все же дадим простой совет, который в свое время помог и нам: достаточно найти хотя бы одного истинно доброго человека, и по закону духовной жизни «подобное притянет к себе подобное». Возможно, решение проблемы подбора персонала заметно облегчится и у вас.
Далее — о факторах, травмирующих персонал хосписа. Перечислим основные.
Во-первых, около 70 — 80% больных хосписа имеют те или иные психические нарушения, связанные либо с метастазами в головной мозг, либо с раковой интоксикацией. В психиатрических клиниках достаточно хорошо знают, что такие больные требуют индивидуального поста со всеми
110
вытекающими последствиями. Фактически мы имеем по стоянно несколько коек для психиатрических больных. При этом необходимо учесть постоянное присутствие в хосписе так называемой экстремальной ситуации, которая порож дает выраженные шоковые и невротические реакции боль ных, а также подобные у их родственников. В соответствии с этим атмосфера хосписа нередко в чем-то напоминает клинику психоневрозов.
Вторая проблема та, что мы имеем тяжелейших не врологических больных, пациентов с метастазами в спинной мозг с явлениями паралича или пареза, требующими по стоянного специфического ухода.
В-третьих, больные с выводом прямой кишки, свищами, распадами опухоли, не владеющие тазовыми органами, так называемые «грязные больные». Уход за ними наносит ощутимый удар общепринятым эстетическим нормам; по следнее тяжело переживается как самим больным, так и персоналом. И здесь требуются особо доверительные от ношения между персоналом и пациентами. Естественное чувство брезгливости, которое наблюдается и у самих па циентов, особенно часто возникает при встрече персонала с так называемыми «запущенными» больными. Только по стоянный контроль над своими эмоциями и преодоление негатива состраданием и милосердием позволяют достичь необходимых доверия и взаимопонимания. Сколько умения и такта требуется при этом.
Наконец, самое тяжелое — это постоянная встреча со смертью, которая порой так далека от литературных опи саний. И встреча с ней тяжелым грузом ложится на психику. Следует учесть, что персонал не просто является свидетелем смерти, но активно участвует в переживаниях умирающего. Взять хотя бы держание больного за руку, присутствие у его постели, чтобы облегчить переживание страха, тревоги, одиночества. Следует также учесть, что работа персонала не ограничивается контактами только с больными. Одной из задач хосписной службы является общение и психоло гическая поддержка родственников пациентов. Насколько сложна эта работа может понять только тот, кто давал возможность человеку, потерявшему своего близкого, «вы плеснуться» на самого себя. Когда это слезы отчаяния, то это более переносимо, чем агрессия родственника, выпле скивающего несправедливый гнев на голову человека, который
111
самоотверженно служил его близкому. Способность принять переживания родственников из уважения к памяти умершего, которому были отданы силы и чувства, требует от персонала особых и характера, и установки. Следует отметить, однако, что те же родственники, которые не справедливо обвиняли сестер и врачей или выплескивали на них злость на судьбу за свою потерю, вслед за тем понимали свою несправедливость, благодарили персонал за помощь, просили прощения за несдержанность и ста новились порой лучшими друзьями хосписа.
Все эти моменты травмируют психику персонала, спо собствуют развитию ситуативных реакций, невротических установок, депрессивных состояний, навязчивых фобий, прежде всего канцерофобии. Кстати, особо травмирует смерть молодых пациентов. Их переживания персонал не редко переносит на себя, представляя собственную кончину от тех же причин. В этой связи помимо психотерапии требуется, прежде всего, дать отдых человеку, перенасы тившемуся негативными переживаниями, дать ему воз можность переключиться на другую ситуацию, сменить среду.
Перечисление негативных сторон работы в хосписе тре бует, разумеется, и представления позитивных моментов. С этих позиций хотелось бы, прежде всего, рассмотреть причины, которые приводят людей на службу в хоспис. Следует отметить, что причина редко бывает одна, чаще их — комплекс. Наверное, одним из моментов является старая мысль, что работа дает смысл жизни. Работа в хосписе действительно заставляет переосмыслить свою жизнь. Встреча со смертью производит переоценку всех ценностей, дает понимание того, зачем ты пришел в этот мир. Стоит ли говорить о том, что «мелочи жизни», заботы о материальном достатке, комфорт мещанского благопо лучия, сиюминутные потребности, — все это как цель и смысл жизни отпадает, ибо перед глазами постоянное на поминание о смерти и недолговечности бытия. Переосмыс ление, осознание жизни с позиций высокой морали, ду ховный рост больных, наблюдаемый и поощряемый пер соналом, вовлекают в этот процесс каждого, небезучастно находящегося рядом с больным. И сопереживая больному на этом пути, всякий решившийся на него, укрепляет и возрождает собственную душу, среди хаоса всевозможных
112
иллюзий острее ощущая непреходящую ценность сиюми нутной, земной, жизни.
Ориентированность на больного, приобщение к его жизни помогают становлению личности и даже позволяют осознать собственную значимость (благодарность за «последний ста кан воды» заслужить не так просто...).
Представьте, лишь в мыслях, на месте уходящего из жизни — себя. Какую небывалую значимость мгновенно приобретут душевные качества тех, кто окажется с вами рядом в это трудное время.
В хосписе, в основном, рядом с больными «случайных» людей нет. Здесь те, кто искренне и сознательно желает помочь и облегчить чужое горе.
«Если ты не сделаешь этого, — кто другой?..» Это со знание медсестры, врача, санитарки дарит духовную радость и счастье, дает силу и поддержку, научает любви и ми лосердию. Конечно, бывают и невротические установки, когда приходящие в хоспис, через больных, через свою работу пытаются решить здесь только какие-то свои, личные проблемы, — облегчить собственную боль. На Западе по этому, наверное, и не принимаются в хосписную службу те, кто недавно (менее полутора — двух лет назад) потерял своих близких.
Мы уже упоминали о культуре общения. Хотелось бы привести один случай, демонстрирующий, что это такое.
Медсестра английского хосписа поинтересовалась у рус ских коллег, каким образом узнали бы они у больного, что тот сам думает о своем заболевании. В ответ прозвучало: «Просто подошли и спросили бы: "Что Вы думаете о своем заболевании?"». Медсестра растерянно улыбнулась: «Так? Даже не спросив у него прежде, есть ли у него самого желание разговаривать на эту тему, или когда он настроен на беседу?..»
В этом случае кроется очень многое. К сожалению, в нашей стране, исторически отношения между людьми скла дывались по вертикали. Нас успешно обучили диктатуре, — той пирамиде, где вышестоящий требует, приказывает, спрашивает с подчиненного, а тот лишь исполняет волю начальника. К сожалению, подобный стиль отношений при нят многими. Но в хосписе его быть не должно. Парт нерство — вот тот необходимый здесь стиль отношений по горизонтали, где пациент остается личностью, которая
113
обладает равными с персоналом правами, независимостью и свободой выражения, а в чем-то имеет и преимущества, поскольку персонал ориентирован на служение ему.
Можно много говорить о контакте персонала с больным, о пантомимике, позициях во время беседы, улыбках и прочем. Хотелось бы попытаться проанализировать взаи моотношения больных и персонала в свете создания наи более доверительной психологической атмосферы в хосписе.
Мы попробовали применить с этой целью метод, который ранее позволил условно объединить в характерологические группы наших пациентов. Теперь тем же методом мы воспользовались по отношению к врачам, медсестрам и санитаркам.
Предварительно вспомним о безусловно существующих в каждом из нас (и больном, и здоровом) личностных проявлениях: «Я» детское — как принцип эмоциональной жизни, родительское «Я» как проявление волевого начала, и взрослое «Я», в котором проявляется интеллект.
Позиция больного из-за его беспомощности, постоянной зависимости от окружающих даже в мелочах, преобладание эмоциональной сферы сравнимы прежде всего с позицией ребенка, дитя. Роль врача, сестры, санитарки, словом тех, кто ухаживает за больным, осуществляет его поддержку, лечит, — сравнима с позицией родителя, так называемого взрослого «Я». (Это та инстанция, которая руководит, вы слушивает, опекает, советует, подбадривает.)
Руководствуясь избранным методом, мы попытались про анализировать, кто из персонала наиболее подходит боль ному.
Мы опросили по 30 больных из каждой группы с пре обладанием тех или иных преморбидных черт, то есть шизоидных, циклоидных, эпилептоидных, истероидных и психастенических: попросили назвать тех врачей, медсестер и т. д., контакт с которыми им наиболее предпочтителен. Среди персонала также были выделены те же характеро логические группы. Получилась следующая картина.
Больной с преобладанием шизоидных черт во взаимо отношениях с врачом, относящимся к той же, шизоидной, группе, оценил свое взаимодействие с ним как формальное партнерство, они как бы не мешали друг другу.
114
Во взаимоотношениях с врачом циклоидом шизоид полу чает «родительскую эмоциональную поддержку», он полу чает то, чего ему не хватает,— эмоциональность.
Взаимоотношение с эпилептоидом затруднено для боль ного тягучестью эмоций эпилептоида, а тенденция к ли дерству со стороны врача не всегда воспринимается боль ными положительно.
Врач психастеник, тревожно-мнительный, оказывает за боту и внимание, служит как родитель ребенку.
Самая любопытная пара — шизоид больной и врач истероид. Если шизоид внутренне, как бы переживает «театр для себя», истероид несет в себе «театр для других». На короткое время контакт между ними может быть очень положительным. Истероид врач как бы играет театр для шизоида. Аутистичности шизоида наиболее благоприятна экспансивность истероида, его сверхчувствительность. Ин туиции истероида подвластно угадать желания и тенденции шизоида и воплотить их в жизнь, то есть проиграть их.
В результате этого анализа оказалось, что для шизоидов врач с истероидными чертами наиболее предпочтителен. Наибольшее число шизоидов отдали свои голоса истероиду, и эта группа заняла первое место.
На втором месте по значимости для шизоидов оказались циклоиды. Как мы уже говорили, хотя циклоиды не всегда вписывались во внутреннюю картину больного шизоида, их эмоциональность, сочувствие поддерживали больного, создавали у него чувство собственной значимости.
Третье место — за шизоидом, четвертое — за психа стеником, пятое было отдано эпилептоиду.
Взаимоотношения шизоида и эпилептоида оказались на именее гармоничными, поскольку тенденция к лидерству врача эпилептоида, попытка подчинить внутренний мир больного не воспринимались последним позитивно.
Рассмотрим группу больных циклоидов. Первое место среди врачей дитя-циклоид отдал представителю той же группы. Их контакт был достаточно тесным, партнерство оптимальными. Способность циклоида к сопереживанию создавала идеальные условия для поддержки одного другим.
Второе место по предпочтительности было отдано типу врача эпилептоида. Его лидерство было позитивным, по скольку качества отца, знающего, что нужно, вполне им понировали ребенку циклоиду, волевой и эмоциональный
115
запал эпилептоида замещал ему утраченную свободу вы бора.
Третье место занял врач психастеник, осуществляющий материнский принцип служения, который проявляется в заботе, повышенном внимании к нуждам «больного ребен ка».
Четвертое место было за истероидом, который, хотя и выступал как лже -, псевдородитель имел все же общую с больным сферу интересов, касающуюся прежде всего эмоциональных, эстетических начал, и это давало воз можность неплохого контакта.
Взаимоотношения с врачом шизоидом редко складыва лись удачно. Контакт был недостаточен: врач выступал в роли замкнутого отца, имеющего свой собственный мир, и не был способен ответить на эмоциональные нужды цик лоида.
Группа эпилептоидов. И в этих случаях первое место занимал врач из группы циклоидов, с ним у эпилептоида создавались отношения партнерства, где циклоид выступал в качестве реалистически ориентированной матери, которая сочетала эмоциональную поддержку и сочувствие с разум ным отношением к объективной ситуации.
Второе место было отдано истероиду, который угадывал потребности больного, выступал в роли подчиненной матери, мог не препятствовать лидерским наклонностям эпилепто ида, и в то же время при изменении ситуации был способен сыграть роль ведущего.
Третье место занимал шизоид. Замкнутый мир врача внушал уважение эпилептоиду, впечатлял его как образ умного отца, способного правильно оценить ситуацию и не поддаваться панике.
Четвертое место получил врач психастеник, воплощавший принцип подчиненной матери, служащей своему ре бенку и сопереживающей ему.
Последнее место занимал врач эпилептоид. Контакт их знаменовался борьбой за лидерство, партнерство давалось с трудом, неадекватность взаимных тенденций порождала ситуацию сына, бунтующего против отца.
Группа психастеников. Для дитя-психастеника наиболее хорош контакт с врачом эпилептоидом, который воплощает для него принцип отца и тем самым вызывает к себе
116
доверие. Эмоциональная неустойчивость психастеника по лучала поддержку в самоуверенности эпилептоида.
На втором месте был врач циклоид, который мог осуществлять лидерство без насилия и давать адекватную эмоциональную поддержку, воплощая в себе материнский принцип.
Третье место занимал врач шизоид; контакт носил порой сложный характер, так как врач мог предложить скорее интеллектуальную поддержку, в то время как больной нуждался и в эмоциональной. Правда, отцовский принцип, воплощаемый шизоидом, нередко воздействовал положи тельно на воображение психастеника-дитя, успокаивал, рас сеивал тревогу больного.
Четвертое место было отдано психастенику; материнский принцип врача, основанный на служении, давал хорошую основу партнерства, но опора на врача не была прочной. Тревожный больной нередко чувствовал тревогу врача, и их характерологические параметры не могли компенсиро вать друг друга.
Последнее место занимал врач истероид. Между врачом и больным поначалу отмечалось выраженное притяжение, но вскоре следовало разочарование, ибо истероид не мог быть долгой опорой, и его непостоянство хорошо угады валось психастеником.
Группа истероидных больных. Для больного истероида наиболее предпочтительным оказался врач шизоид. Тип загадочного отца, существующего в собственном мире, за интриговывал больного, их партнерство основывалось на том, что истероид разыгрывал свои сцены для шизоида, а тот, поглощенный своим собственным миром, не мешал ему выплеснуться так, как тому того хотелось.
Тип врача циклоида получил второе место. Циклоид выступал в роли заботливой матери, помогающей и со чувствующей дитя-истероиду.
Третье место занимал эпилептоид, который выступал в роли жесткого отца, но его воля часто импонировала женским качествам истероида. Нередко истероид пытался бунтовать, но вскоре находил лучшим подчиниться.
Четвертое место принадлежало врачу психастенику. Опять материнский принцип импонировал детскому в истероиде, но капризность больного постоянно дезориенти ровала врача, что мешало полноценному контакту.
117
Последнее место занимал врач истероид. Первоначаль ный продуктивный контакт истероидов — недолог. Избран ные роли — спасителя и жертвы — быстро сменялись. А в дальнейшем каждый играл свою игру, тщетно ожидая от другого роли зрителя. Несовместимость их тенденций вскоре становилась очевидной и полностью расстраивала возможность дальнейшего продуктивного контакта.
Таблица предпочтений больными врачей в различных характерологических группах
Тип больного
Тип врачаШизоидЦиклоидЭпипептоидПсихастеникИстероидШизоидIII местоII местоV местоIV местоI местоЦиклоидV местоI местоII местоIII местоIV местоЭпилептоидIII местоI местоV местоIV местоП местоПсихастеникIII местоII местоI местоIV местоV местоИстероидI местоII местоIII местоIV местоV место
Описанные нами взаимодействия отнюдь не могут счи таться закономерностями, поскольку чисто условное деление на группы может породить необъективные тенденции. По этому предлагаемые данные взаимоотношений являются лишь приблизительными схемами, позволяющими ориен тироваться в вопросах взаимоотношений различных типов и создать благоприятный психологический климат вокруг пациента с учетом особенностей персонала. Что касается психологической поддержки персонала, то мы не можем предложить какой-то определенной унифицированной си стемы купирования тех или иных реакций медицинских работников. Имеющиеся данные говорят в первую очередь о создании коллектива, существующего как единое целое, вырабатывающего после обсуждений общие оптимальные решения, как группы людей, поддерживающих друг друга (на утренних конференциях, специальных встречах с пси хологами или психотерапевтами и т. д.).
При всем уважении к опыту наших западных коллег мы, к сожалению, не можем полностью решить наших проблем с помощью самокупирующейся системы взаимо отношений в группе. Попытка обсуждений, отреагирования, поддержки, «работающие» в отношении больных и их родственников,
118
не так эффективны в решении наших собст венных проблем. Текучесть кадров подтверждает это мне ние. Нам кажется, причиной тому является специфически негативное отношение нашего персонала ко всякого рода групповой деятельности. Слишком свежа в памяти модель коллективизма, «групповухи», которая в свое время на саждалась широко и бездумно, которая своим формализмом обычно нивелировала запросы и проблемы личности и по этому вызывала в конце концов крайне отрицательное отношение к групповой деятельности. Вероятно, это на блюдение касается всего нашего общества, где спор отнюдь не рождает истину, а, напротив, способствует озлобленности и взаимообвинениям. Конструктивные моменты в дискус сиях и обсуждениях, к сожалению, отступают перед де структивными. В результате «положительным» итогом не редко можно считать лишь возможность публично излить свой аффект.
Вторым фактором, нарушающим психологический кли мат в коллективе, является крайне низкий уровень мате риальной обеспеченности персонала, из-за чего люди не имеют возможности снять груз переживаний и расслабиться в домашней обстановке, в семье.
Пребывание на природе, походы в театр, музеи также требуют времени и возможностей, а последние у боль шинства крайне ограничены. Тем не менее нам видится, что решение вопроса, — в расширении границ сознания персонала, его кругозора, эстетических потребностей, то есть в расширении духовной сферы личности, что несом ненно ведет к большей терпимости и взаимопониманию.
Разумеется, научение конструктивному диспуту, терпимости к противоположному мнению и взглядам также необходимо для создания продуктивных взаимоотношений в группе.
В этом плане нам кажется обязательным прежде всего восстановить те принципы, которые в нашем обществе долго подавлялись. Мы имеем в виду доверие как основу системы взаимоотношений. В прежней, советской, модели общества все взаимоотношения в медучреждениях подчинялись еди ной догме — постоянному контролю над каждым шагом персонала. Мы считаем, что в хосписе акцент надо пере местить на собственную совесть каждого человека, рабо тающего здесь. Никто не может быть лучшим судьей личности,
119
чем он сам. Работа в хосписе фактически подводит к этому принципу, поскольку основана на энтузиазме, который у нас, как известно, благополучия материального не дает. Учитывая, что каждый человек знает предел соб ственных сил, в практике хосписов и должен быть отлажен такой ритм работы, который бы позволил каждому работать в соответствии со своими возможностями.
Нам кажется, что человек должен быть сам хозяином своего времени. Возможности отключения, переключения, взаимозаменяемости позволят ему регулировать свое время. Стремление к профессиональному совершенствованию, вни мание к собственным эстетическим запросам, постоянное сознание необходимости «делать добро» будут способство вать созданию той атмосферы, в которой возможно купи рование многих стрессовых реакций.
Хотелось бы отметить, что изменение отношения к смер ти и к собственным негативным переживаниям, должно занять соответствующее место при обсуждении тех или иных проблем. В самом деле, живя непросто, мы постоянно пытаемся избавить свою жизнь от горя, печали и даже грусти, но порой переживание именно этих чувств делают человека более чутким и отзывчивым, — «душевным», как говорят, и — духовно богатым. Человечность чаще всего определяется не столько умом, сколько масштабом чувст вования.
Таким образом, хотелось бы сказать, что нет единого рецепта для купирования тех или иных переживаний, но есть — и мы используем это в своей каждодневной рабо те — возможность, отступив от стереотипа, руководство ваться принципом индивидуального подхода к каждому работнику, что, в свою очередь, позволяет своевременно реагировать на реальные нужды сотрудников коллектива. Большинство — в силе самостоятельно решать свои про блемы, и «подведение единого знаменателя» в попытке всех сразу избавить от негативных переживаний, безус ловно, никому не нужно. Поэтому мы считаем, что про ведение психотерапевтической помощи персоналу необхо димо прежде всего индивидуализировать. Пути воздействия можно разделить на индивидуальную психотерапию, ос новывающуюся на рациональных беседах, или духовную помощь со стороны священнослужителя, лица, обладающего
120
авторитетом для данного человека, а также групповую психотерапию.
В нашей практике мы использовали и используем ут ренние конференции, обсуждения больных, включая в них проблемы персонала. Эти обсуждения создают подготовку персонала, но регламент времени не дает возможности полностью купировать эмоциональные реакции всех, хоть частично они помогают персоналу почувствовать единство и разделить интересы каждого со всеми. Большую под держку оказывают встречи вне хосписа, в неформальной обстановке. Небезуспешными в отношении к персоналу оказались и предпринятые нами некогда в отношении боль ных элементы театротерапии. Смена образа самого себя позволяет вместе с ним избавиться от стрессирующих об стоятельств.
Важным фактором «восстановления» для персонала, как, впрочем, и для больных, явилась арттерапия. Мы стре мились создать в хосписе среду, близкую к домашней об становке, всячески обогащая ее произведениями искусства. На наш взгляд, человек, находящийся в экстремальных условиях, более, чем кто бы то ни было, нуждается в подобном. Помимо доставляемой эстетической радости, ис тинное искусство способно облегчать страдания, погружая в мир высших, духовных ценностей: оно заставляет «забыть» горечь минуты, — «отойти душой» — переключиться на волну другого «я», ощутив его силу и то благостное «мы» сопереживания, что несет в себе подлинное искусство. И здесь, не покажется нелепой мысль о том, что больницы должны объединять свои усилия с возможностями музеев, которые бы смогли предоставить страдающим людям такую поддержку в драматический для них период жизни. Имеется в виду возможность музеев помогать хоспису в проведении здесь сеансов арттерапии на базе музейных экспонатов, в частности, произведений живописи. И наиболее предпоч тительны здесь были бы картины природы, пейзажи. А более всего была бы оценена нами возможность менять «экспозиции», учитывая интерес и вкусы больных.
Понимая неосуществимость в ближайшем будущем этих наших рекомендаций, предлагаем, осуществляя в хоспи се арттерапию, воспользоваться качественными репродук циями.
121
Возможно повторяясь, мы укажем на важный положи тельный фактор музыкотерапии. Она необходима и боль ным, и персоналу.
Негативные переживания уменьшают личностное про странство человека, делают его «тесным», это известный психологический феномен. Музыкотерапия — увеличивает пространство, «расширяет» его. Разумеется, в выборе средств предпочтение нами отдано классической, духовной и на родной музыке, так как шумовой эффект так называемой поп-музыки, напротив, загружает пространство и часто вы зывает раздражение.
Особенно эффективно воздействие «живой» музыки. В наш хоспис приходят музыканты и дают концерты для больных и персонала. Сочетание специальной музыкоте рапии, ориентированной на релаксацию, хотя и рассчи танной на группу, но как бы обращенной к каждому, дает наиболее положительный эффект. Мы использовали элементы аутогенной тренировки в сочетании со звучанием флейты, и получили очень хорошие результаты.
Неплохой эффект давала коллективная гимнастика с элементами восточной пластики и дыхания йогов.
Дружеские застолья, участие в оздоровительных ме роприятиях, типа сауны, немало поддерживали дух и физическое здоровье персонала.
Особенно важную психотерапевтическую роль выпол няла так называемая духовная терапия, участие в риту альной службе, чтение и пение молитв, общение со свя щенником, монахами. Это не только снимало стрессы, но и давало ценнейшую установку на дальнейшее служение страдающим людям.
Здесь же уместно сказать о возрождении «сестричества», общин сестер милосердия, патронирующих хосписы. Вероятно, именно эта форма волонтерской помощи может решить многие задачи хосписа. К сожалению, в отличие от западных хосписов мы имеем крайне малое количество добровольных помощников. А ведь именно они порой по могают решить львиную долю проблем хосписа, — как со циальных, так и психологических, облегчая тем самым работу персонала хосписа, беря на себя часть психологи ческой нагрузки общения с больными и их родственниками.
Мы видим, что в отношении персонала целесообразно применение всех тех же методов, что и к больным, поскольку
122
дело заключается в снятии эмоциональных стрессов. Принципы воздействия одинаковы, хотя методы видоиз меняются в соответствии с разницей ситуаций, в каких пребывают онкологический больной и наши коллеги. Труд ность заключается в создании так называемых супервизорских групп, — терапевтов для медицинских работников. Обычная жизнь упирается в банальную пословицу, что сапожники ходят без сапог...
Психотерапия для медицинского персонала особенно тя жела и требует куда больше времени и усилий, поскольку мы сталкиваемся с ситуацией, когда врач и пациент-медик обладают почти одинаковым опытом и сознанием. Как часто, глядя в глаза коллеге, мы получаем стереотипный ответ: «Вы же медик, Вы все понимаете сами». На этом психо терапия заканчивается.
Способность вызвать пациента на долгий разговор дает ему возможность «выплеснуться», не делая заключений, не давая оценок. Вот тот путь, по которому следует про водить психотерапию с персоналом. Даже в случае невоз можности стимулировать пациента на откровенный разго вор, не следует торопиться с окончанием общения. Никогда не надо первому завершать контакт, нужно помнить, что молчание может принести не меньшую помощь собеседнику, который приходит не столько за ответом, сколько за под держкой. Терапия присутствием, общением, необязательно вербальным, — один из мощнейших методов, который, к сожаленью, так редко используется.
Глава 9
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ С РОДСТВЕННИКАМИ Известно, что родственники больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс, как и сами больные. Их сила, качество, взаимоперекрещиваемость с реакциями больных часто определяют характер поведения в семье.
Среди различных типов взаимоотношений можно вы делить как позитивные, так и негативные. Тем не менее их связь и динамика как бы представляют поиск адек ватности, и приближение смерти стимулирует этот процесс.
Мы могли выделить преимущественный тип взаимоот ношений при доминирующем положении родственника, свя зав его с особенностями характера больного. Таким образом тип «шизоидно» акцентуированных родственников (замк нутых, преимущественно интеллектуальных, интровертированных) создавал модель нейтральных взаимоотношений.
Тип «циклоидных» родственников (душевных, открытых, экстравертированных) создавал модель партнерских взаи моотношений с больным.
Эпилептоидно - акцептуированные типы (со стремлением к лидерству, волевые, взрывчатые и т. д.) чаще создавали модель «отвержения».
Тревожно-мнительные, или психастеники, наиболее ча сто навязывали больным модель гиперопеки.
Истероиды, люди с преобладанием демонстративности, инфантилизма, игры, не показывали четкой модели, от личались лабильностью, хотя, в целом, их реакции были ближе всего к модели «отверженности».
В то же время в преобладающем числе случаев, где мы не могли выявить тот или иной пласт акцептуации, наблюдались эти же модели, но в определенной динамике.
124
Так, в первый период столкновения с диагнозом рака и подчас плохим прогнозом, мы чаще всего наблюдали модель «гиперопеки», сверхзаботы с одновременным навя зыванием больному лжи о диагнозе и ожидаемыми перс пективами. Однако, вскоре, «выложив все силы», но не дождавшись так называемого «благополучного», по пред ставлению родственников, «конца» — умереть в неведении, легко и быстро,— взаимоотношения переходили в модель «отвержения» больного. Домашняя ситуация, требующая постоянного напряжения сил и труда, вызывала желание «сбежать» от нее.
Проходило какое-то время, и на смену приходила модель «нейтральных» взаимоотношений. Разум и долг заставляли родственника осуществлять уход за больным, хотя его чув ства, истощенные невыносимым напряжением, тратой сил душевных и физических, а также испытанием раздражи тельностью больного, как бы пребывали в апатии, в стороне от больного.
Но вот тесный контакт с больным во время ухода за ним обнаруживает у родных резервы сил,— и появлялась модель «партнерства», с возвращением всех эмоциональных переживаний.
Наконец, хоть и редко, мы бывали свидетелями еще одной модели — жертвенной любви, способной к полной самоотверженности, идентификации с больным. К сожале нию, судьбы этих людей складывались так же трагично, как у шекспировских Ромео и Джульетты. Они вскоре заболевали или нередко умирали от тех или иных причин, в том числе, и от онкозаболеваний.
В то же время следует отметить и менее драматический вариант родственных отношений. У некоторых родствен ников после смерти близких наблюдался буквально всплеск духовных и физических сил. Прожив в глубоком горе с умирающим какой-то отрезок времени, они, словно, воз рождались после его смерти. Объяснением этой, казалось бы, «неприличной» реакции служит более чем приличе ствующая любящему человеку взаимосвязь.
Отрешившись на время с уходящим из жизни любимым человеком от всех земных тревог и радостей, отдавая ему, пока живому, необходимые силы, — душой проживая вместе с ним уход из жизни, они, пережившие смерть, и в
125
самом деле, рождаются заново. И начинать «жить заново» без угрызений совести помогает в данном случае не что иное как чувство исполненного долга по отношению к умершему.
Участие и забота об уходящем, именно в период его жизни,— впоследствии очень важный психологический фак тор, снимающий с близкого родственника больного чувство вины, возникающее рано или поздно почти у всех родных.
Никакие траты на памятники не успокоят так душу, не очистят ее, не укрепят, как участие в процессе смерти близкого человека,— разделенная с ним горькая участь.
Глава 10
ПРОБЛЕМЫ РОДСТВЕННИКОВ
Одной из важнейших задач хосписной работы является помощь родственникам больных. Мы уже говорили о том, что родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что больной,— начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до — через агрессию и период депрессии — при нятия своего положения и смирения с судьбой. Интенсив ность их переживаний может быть невероятно сильной. Нам не забыть случая, когда муж больной, узнав о ее безнадежном состоянии, покончил жизнь самоубийством, повесившись в соседней комнате. А сколько скрытых су ицидных тенденций, так называемых пассивных суицидов, лежит в основе многих заболеваний, в том числе и он кологических, которые уносят родственников в течение года-двух после смерти их близких. Статистика достаточно впечатляет, — в первые год-два после потери близких за болеваемость и смертность их родственников возрастает, — по одним источникам на 40%, по другим — в два-три раза.
Осуществление психотерапевтического воздействия на родственников больного естественным образом опирается на три временных параметра: 1) встреча на дому, когда персонал хосписа в лице выездных врачей и медсестер приходит к больному; 2) встреча в хосписе и 3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного.
Встреча на дому. Первая встреча с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта, и требует от врачей и медсестер особых усилий. Рождение контакта — механизм сложный и тонкий, хотя хороший психотерапевт, говорят, вызывает симпатию и доверие больного одним своим появлением, — без слов. Это особое умение создавать атмосферу доброжелательности, настроенность на больного
127
и его близкое окружение, специфическая особенность «по чувствовать» чужую боль как свою. Впрочем, психотерапия носит индивидуальный характер, и дать рецепт поведения здесь крайне сложно.
Очень часто первое появление работников хосписа вы зывает негативную реакцию: «Мы Вас не звали!» Отношение к хоспису как к заведению для умирающих, «дому смерти» вызывает отрицательные эмоции: «Мы не собираемся от давать нашего близкого в чужие руки».
Отдать своего близкого из дома в больницу считается предосудительным, соответственно этой традиции,— и не гативный прием.
К чести наших медсестер выездной службы надо сказать, их не шокируют подобные «встречи»,— они терпеливо разъ ясняют, что их миссия всего лишь в оказании помощи, и они не собираются отнимать больного у его семьи. Они разъясняют в тысячный раз, что хоспис это друзья, к которым можно и нужно обратиться, если вы не знаете, как помочь больному, что ему сделать, если участковая служба не может справиться с болями, возникающими у пациента. Обычно персонал хосписа оставляет свои данные, иногда рекомендации, и телефонные звонки родственников не заставляют себя долго ждать. Мы имеем в день от 50 до 70 и более звонков.
Первый контакт на дому помогает родственникам адап тироваться в непривычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «домашняя» встреча позволяет им здесь воспринимать «уже знакомыми» врачей и медсестер; остальное тоже воспринимается менее формально и на пряженно. Врач (медсестра) — навещает, так же как на дому; о состоянии — справляется, как у давнего знакомого и т. д. и т. п. Так в хосписе и создается тот необходимый психологический климат доверия, взаимопонимания и под держки, что, при умелом грамотном подходе медперсонала, уже был ими создан и возник на этапе домашних встреч.
Поддержка родственников в хосписе начинается с того, что им предоставляется возможность в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их пе реживаниям крайне значимо, и для них — необходимо. Поэтому после встречи с больным необходимо побеседовать и с ними, причем разговор должен носить тот же, что с
128
больным, психотерапевтический характер. В период рас терянности, депрессивных переживаний и самого больного, и его близких персонал хосписа в этих взаимоотношениях выступает не только как партнер, но и как лидер, советчик, предлагающий лучшие варианты подхода к больному, уме лое удовлетворение его сокровенных желаний и нужд.
Нередко персонал может выступать и как посредник между пациентом и его близкими. Не только разрешение психологических конфликтов между родственниками, но и щекотливые, а иногда и болезненные темы завещания пе рекладываются подчас на плечи персонала. Объективность, порядочность и бескорыстие помогают сотрудникам хосписа в этом вынужденном посредничестве.
Крайне трудна ситуация смерти больного. Здесь от персонала требуется особая тактичность, ведь порой, когда родственники «держат» больного, не давая ему умереть спокойно, персоналу приходится просить их оставить па циента, чтобы он мог уйти без лишних душевных травм. Существует представление о том, что именно близкие дол жны увидеть последний взгляд или услышать последние слова умирающего. И когда этого не происходит, у род ственников нередко возникает негативная реакция. Лишь позднее приходит понимание необходимости избранной пер соналом тактики. В связи с этим очень важны способность и умение сотрудника хосписа не быть «чужим» в присут ствии чужого горя, ведь именно от них услышат близкие больного последнее «прости» родного человека. Сопережить с родственниками их утрату, поддержать морально, на правив при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами,— необходимое звено хосписной службы.
Мы уже говорили, что персонал хосписа часто становится объектом агрессивных реакций близких больного, их не справедливых упреков и обвинений. И в этот момент не допустимо возражать родственникам, что-либо отрицать или даже просто подвергать сомнению. Необходимо позволить находящимся в горе (всяк переживает его по-своему) вы плеснуть свои эмоции,— будь они агрессивны, депрессивны или какие-либо иные. Это — необходимая в данном случае психотерапия.
Наш опыт показывает особо благоприятное воздействие в период умирания и смерти — религиозных обрядов: исповеди,
129
причастия, соборования, чтения молитв у постели умирающего. Насколько они смягчают драматизм ситуации позволяет свидетельствовать и тот факт, свидетелями ко торого мы были в дни самого начала работы хосписа «Лахта».
Семье, теряющей своего кормильца, мы предложили читать Библию у постели умирающего. Слова Вечной книги, молитвы Всевышнему создали особую атмосферу величия смерти и естественности конца жизни. Больной мирно скон чался. Его жена и сын, очень тихо, без душераздирающих сцен и плача попрощались с ним. Их отчаяние и безыс ходность отступили на задний план. Возвышающее душу чтение создало тот особый настрой, который не только видоизменил чувства близких, но и позволил им стать глубже. Возникшее одновременно с этим ощущение святости момента смягчило горе.
Участие родственников в процессе смерти крайне важно. Всем известно чувство вины, которое нередко возникает у остающихся жить по отношению к умершему: «мы не успели уделить ему достаточного внимания, участия», «мы не успели сказать ему самых сокровенных слов любви» и т. д.,— одним словом, чувства и мысли близких заключают в себе, обычно, сожаление о безвозвратно ушедшей воз можности обнаружить по отношению к больному чувство искренней привязанности к нему. Нередко попытка иску пить возникшее чувство вины заставляет родственников возводить грандиозные могильные памятники. Не лучше ли попытаться оказать подобное внимание еще при жизни обреченного человека? Обреченного, но еще живого. Это и залог той утешительной (утешающей) памяти, которая будет так необходима потом, когда близкого не станет. Отданные душевные силы вернутся успокоением душе ос тавшегося жить.
В период умирания больного по отношению к его близ ким непременно должна проводиться тактика, основанная на знании, что родственников умирающего необходимо чем-то занять. Картина человека, сидящего у постели умира ющего и не знающего, куда себя деть, что сделать, — достаточно тягостна.
Держание больного за руку, направление мыслей на воспоминания о всем том хорошем, что было когда-то вместе пережито, и знание, что умирающий чувствует твое присутствие, и оно поддерживает его, — способствует со130
зданию приличествующей смерти обстановке. Безусловно, персонал не должен забывать о необходимом «инструктаже» близких. Ведь они, такие одинокие и беспомощные в этот момент, нуждаются в поддержке не в меньшей мере чем сам уходящий больной.
Период после смерти больного. Хорошо известно, что шоковая реакция после потери близкого развивается не сразу, а носит часто отставленный характер. Ощущение потери в первые дни, заполненные похоронными хлопотами, не так болезненно, но вот наступает время, когда как будто, все, сделано, и в наступившем «покое» чувство потери выступает с новой силой. Как никогда родственники нуждаются в психологической поддержке. Участие персо нала столь необходимо, что большинство родственников приходит в хоспис, чтобы вместе вспомнить последние дни умершего. Мы должны проявить максимум сочувствия и поддержки родственникам.
Прежде всего, нужно купировать чувство вины, часто возникающее у них. Нужно не раз и не два подчеркнуть в беседе, что родственник сделал все возможное для па циента, что нахождение в хосписе было необходимым и облегчило страдания перехода. Во-вторых, надо подчеркнуть непреходящую значимость умершего пациента и для пер сонала хосписа. В-третьих, нужно дать родственнику ощу тить неформальность контакта, чтобы он понял, что в лице работников хосписа он имеет сочувствующих и со переживающих с ним друзей, которые и в дальнейшем готовы встречаться и разделять с ним (с ними) память об умершем.
Следует отметить, что среди родственников умерших больных самопроизвольно возникают группы тех, кто по терял своих близких, лежавших в одно время в стационаре, поэтому здесь возможно проведение коллективной психо терапии. Нужно учитывать это и при проведении инди видуальной психотерапии, заключающейся в психологиче ской поддержке родственников.
Информация, даваемая родственнику, распространяется на всю группу. Нужно помнить, что момент смерти близкого имеет особое значение для родственников, поэтому теле фонные звонки с выражением сочувствия, даже коротенькие открытки с соболезнованием имеют большое психотерапевтическое
131
воздействие, не говоря уже об участии в по гребении или поминках бывшего пациента.
На Западе существуют специально обученные психо логические группы поддержки, которые состоят из добро вольцев службы хосписа, и они работают с родственниками больного в течение года — полутора лет. Они встречаются с родственниками умерших, первое время — раз в месяц, позднее — реже, но сочувствие тех, кто также потерял своих близких, их поддержка, как моральная, так и ма териальная, не могут быть переоценены.
Наш опыт показывает, что вычислить продолжитель ность встреч с родственниками умерших пациентов невоз можно. Названные нами сроки могут быть больше. Часто дети, родители которых умерли в нашем хосписе, а также их родственники, не разрывают связей с хосписом и по прошествии трех — четырех лет.
Как ни покажется странным, работа с родственниками должна включать в себя работу с поликлинической служ бой.
Мы в своей практике столкнулись с тем, что участковые врачи, имея неполную, а иногда просто неверную, инфор мацию о хосписной службе, дезинформируют население района, лишая при этом родственников и близких уми рающих больных возможности менее тяжело пережить удар судьбы. Мы побывали не в одной, а во всех поликлиниках района,— на конференциях врачей провели специальные разъяснительные беседы о хосписной службе, прежде чем почувствовали доверие и контакт с поликлиническими вра чами.
По нашим представлениям, хосписная служба — один из важных элементов создания семейной медицины, которая в нашей стране, увы, пока лишь только пытается внедриться в быт россиян.
ВМЕСТО ПОСЛЕСЛОВИЯ
Заключая наше исследование, хотелось бы тезисно изложить основные принципы нашей деятельности:
Услуги хосписа — бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
Хоспис — дом жизни, а не смерти.
Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь больного.
Смерть, как и рождение — естественный процесс. Его нельзя торопить и тормозить. Хоспис является альтернативой эутаназии.
Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным.
Хоспис — школа и поддержка родственников и близких пациента.
7. Хоспис — это мировоззрение гуманизма.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ………………………………………...5
От автора ………………………………………...9
Введение . . …………………………………… 13
Глава 1
ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ …………………………………… 15
Глава 2
ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ, ИНКУРАБЕЛЬНЫХ
СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ .................................................. 35
Глава 3
ПРОБЛЕМЫ ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ ……………. 45
Глава 4
ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ НА ПОЗДНИХ,
ИНКУРАБЕЛЬНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ……………………54
Глава 5
ПОПЫТКА ОЦЕНИТЬ ТЯЖЕСТЬ СМЕРТИ ………………………... 77
Глава 6
ПСИХОТЕРАПИЯ ……………………………………. 81
Глава 7
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ …………………………… 93
Глава 8
ПРОБЛЕМЫ ПЕРСОНАЛА ХОСПИСА ……………………………… 109
Глава 9
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕНИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ С РОДСТВЕННИКАМИ 124
Глава 10
ПРОБЛЕМЫ РОДСТВЕННИКОВ ……………………….…………….. 127
Вместо послесловия ……………………………………. 133