Назад

Купить и читать книгу за 135 руб.

Вы читаете ознакомительный отрывок. Если книга вам понравилась, вы можете купить полную версию и продолжить читать

Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков

   Профилактика, раннее выявление и коррекция патологических состояний костно-мышечной системы подрастающего поколения являются мероприятиями первостепенной важности в связи с высокой медико-социальной значимостью этой проблемы. На основе результатов собственных эпидемиологических исследований в пособии представлены рекомендации по основным вопросам профилактики, использованию методов оценки и диагностики состояний костно-мышечной системы, выявлению и коррекции основных факторов риска. Предлагаются конкретные методы и технологии оптимизации двигательной активности и питания, рассматриваются психологические аспекты профилактики нарушений и заболеваний костно-мышечной системы современных детей и подростков.
   Пособие предназначено для системы послевузовского профессионального образования врачей, специалистов в области школьной медицины, а также работников образовательных учреждений (преподавателей физической культуры, инструкторов по ЛФК, тренеров) и специалистов, осуществляющих медицинскую помощь и врачебный контроль за детьми и подростками. Предлагаемое пособие должно стать настольной книгой участковых педиатров и ортопедов детских поликлиник.


Коллектив авторов Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков: Пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей

   Памяти профессора кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета, заслуженного врача РФ, главного детского хирурга Департамента здравоохранения г. Москвы Вахтанга Панкратьевича Немсадзе

Введение

   К началу нового тысячелетия произошло изменение структуры функциональных и хронических заболеваний у детей и подростков. Так, нарастание распространенности нарушений со стороны костно-мышечной системы (КМС) обусловило их третье ранговое место (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.). На сегодняшний день, в силу продолжающегося роста патологических состояний КМС и в связи с тем, что масштабы проблемы можно считать угрожающими, она выходит за рамки только медицинской и приобретает высокую медико-социальную значимость.
   В силу того, что патологические состояния КМС касаются не только непосредственно этой системы, но и других систем организма, многие специалисты рассматривают состояние КМС как критериальный показатель здоровья организма в целом. Нарушения и заболевания КМС часто становятся причиной ограничения в выборе профессии, являются противопоказаниями для службы в армии, негативно сказываются на репродуктивном здоровье, ведут к инвалидности в социально активном возрасте, доставляют физические и психологические страдания.
   Вместе с тем резко сократилась доступность квалифицированной ортопедической помощи, практически не ведется должное диспансерное наблюдение за формированием и развитием КМС у детей.
   Исходя из этого, одним из приоритетных направлений на сегодняшний день является своевременное выявление нарушений и заболеваний КМС у детей и подростков, а также их профилактика и коррекция.
   В предлагаемой нами рабочей классификации представлены наиболее часто встречающиеся в настоящее время нарушения и заболевания КМС у детей и подростков.
Рабочая классификация нарушений и заболеваний КМС у детей и подростков
   I. Функциональные нарушения
   1. Нарушения позвоночника:
   • скручивание туловища вокруг вертикальной оси,
   • отсутствие строго горизонтального положения плечевого и тазового пояса,
   • асимметричное расположение лопаток,
   • крыловидные лопатки,
   • нарушения осанки (выпрямленная, сутулая, лордическая, кифотическая, сколиотическая).
   2. Нарушения свода стопы:
   • уплощенная стопа.
   3. Остаточные явления рахита:
   • деформации грудной клетки («куриная» грудь, грудь «сапожника»),
   • деформации ног (варусная, вальгусная).
   II. Заболевания
   1. Заболевания позвоночника:
   • сколиоз, патологический лордоз, патологический кифоз, кифосколиоз.
   2. Заболевания стопы:
   • плоскостопие.
   До настоящего времени немало врачей считают функциональные нарушения КМС у детей явлением, не заслуживающим серьезного внимания, поскольку они убеждены, что эти нарушения и без каких-либо лечебно-профилактических мероприятий с возрастом бесследно исчезнут.
   Между тем все более укрепляется мнение, что функциональные нарушения КМС в детском возрасте представляют большую опасность, если они не выявлены своевременно и не приняты меры для их устранения. В таких случаях они становятся той почвой, на которой формируются более стойкие и серьезные нарушения и заболевания.
   Одним из необходимых условий нормального формирования КМС в детском возрасте является правильная осанка, так как неправильное положение тела при повышенной эластичности детского скелета приводит к его деформациям и нарушению его развития. Нарушения осанки создают условия не только для развития заболеваний КМС, но и многих внутренних органов и систем. Так, например, у детей с сутулой осанкой снижена жизненная емкость легких, уменьшена экскурсия грудной клетки и диафрагмы, что неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При такой осанке также нарушается нормальное функционирование органов брюшной полости (пищеварение, выделение, репродукция).
   Снижение рессорной функции позвоночника у детей с нарушенной осанкой способствует постоянным микротравмам сосудов мозга во время движений (ходьба, бег, прыжки), что отрицательно влияет на нервно-психическую деятельность, сопровождается быстрым утомлением, частыми головными болями и эмоциональной лабильностью.
   КМС является основой для объединения всех органов и систем с целью выполнения функции движения тела и перемещения его в пространстве. Комплексный подход в изучении состояния КМС может быть использован в качестве критериального показателя в интегральной оценке здоровья детей и подростков.
   В связи с этим значительно повышается роль педиатрической службы в выявлении и профилактике нарушений и заболеваний КМС у детей и подростков. Однако на сегодняшний день не все педиатры в достаточной степени осведомлены о возрастных особенностях КМС детей и подростков, критериях выявления нарушений КМС, формировании поведенческих факторов риска заболеваний КМС, и как следствие, основных направлениях и методах в профилактике патологических состояний КМС у детей и подростков.
   Данное пособие ставит своей целью помочь медицинским работникам общеобразовательных учреждений и другим специалистам, осуществляющим медицинскую помощь детям и подросткам, улучшить диагностику костно-мышечной патологии, учитывая особенности детского и подросткового возраста, выявлять факторы риска с целью формирования групп динамического наблюдения и проведения своевременной профилактики нарушений и заболеваний КМС.
   Противопоказаний для использования предлагаемых в настоящей работе методов профилактики нет.
Материально-техническое обеспечение метода
   Детские поликлиники и общеобразовательные учреждения (школы, гимназии, лицеи и др.) оснащены основными материально-техническими средствами (медицинский кабинет, оборудованный ростомером, весами, плантографом), чтобы при проведении профилактических медицинских осмотров учащихся, используя стандартные методы обследования, своевременно выявлять нарушения со стороны КМС, проводить необходимые диагностические исследования, выявлять основные факторы риска для проведения профилактических мероприятий.

Глава 1. Возрастная динамика формирования костно-мышечной системы у детей и подростков

   Формирование КМС происходит на протяжении всего периода роста и развития организма. Наиболее интенсивно в первые годы жизни. Молодая кость отличается малой плотностью и порозностью, она упруга и эластична, имеет развитую сеть сосудистых каналов. Рост кости осуществляется благодаря деятельности клеток надкостницы, костного мозга, а также клеток ткани, окружающей кровеносные сосуды в самой кости.
   Костная ткань покрыта хорошо развитой надкостницей, за счет которой происходит дальнейший ее рост в толщину. Рост кости в длину происходит сначала за счет размножения хрящевых клеток и замены их костной тканью в отделах, прилегающих к диафизу, а затем за счет эпифизарной зоны (зона роста). Интенсивность роста кости в длину с возрастом уменьшается, и рост прекращается с исчезновением эпифизарной зоны.
   К моменту рождения окостеневшими являются лишь диафизы трубчатых костей. Позвоночник на 39 % состоит из хрящевой ткани, а головка бедра, запястье целиком из хряща. В первые годы жизни в связи с развитием моторной функции происходит энергичное окостенение и рост скелета. Окостенение отдельных частей скелета происходит в разные сроки и в основном заканчивается к моменту прекращения роста.
   Развитие соматической мускулатуры и ее функциональное совершенствование происходит на протяжении всего созревания организма. У новорожденного мышцы имеют тонкие мышечные волокна с большим количеством ядер. Они обильно снабжены кровеносными сосудами. С возрастом происходит рост мышечных волокон в толщину. Процесс морфологического становления КМС происходит в тесной связи с развитием движений.
   Процессы роста и развития КМС связаны также с переходом ребенка в вертикальное положение (к трем годам завершается формирование навыка прямостояния и ощущение себя в пространстве) и протекают неравномерно. Каждому возрасту свойственны определенные морфофункциональные особенности.
Дошкольный возраст (3-7 лет)
   У детей этого возраста все размеры тела увеличиваются относительно равномерно. Годичная прибавка роста составляет в среднем 5–8 см, массы тела – около 2 кг, окружность грудной клетки – 1–2 см. Заметно меняются пропорции тела. К 6–7 годам высота головы составляет 1/6 длины тела.
   В этом возрасте в связи с дальнейшим развитием и совершенствованием двигательной функции продолжается интенсивное формирование опорно-двигательного аппарата. Происходит окостенение хрящевой ткани эпифизов трубчатых костей, позвоночника. В возрасте 7 лет позвоночник еще гибок и податлив, процессы окостенения в нем далеко не завершены. Верхние и нижние поверхности тел позвонков целиком состоят из хрящевой ткани. Соотношения размеров грудной клетки меняются в сторону преобладания поперечного диаметра над переднезадним. Окружность грудной клетки с 3 до 7 лет увеличивается в среднем на 6–7 см. К началу этого возрастного периода окостенение запястья находится на ранней стадии. В некоторых костях еще нет ядер окостенения. К 7 годам они появляются почти во всех костях запястья. Ряд особенностей имеет и детская стопа. В дошкольном возрасте стопа находится еще на ранней стадии окостенения. Центры окостенения в костях стопы появляются во внутриутробный период, но оссификация затягивается на весь период роста и развития. Характерной для детской стопы является радиальная форма, при которой наибольшая ширина отмечается на концах пальцев и стопа имеет веерообразную форму. Скелет стопы в детском возрасте образован хрящами. Окостенение завершается лишь с окончанием роста, поэтому под влиянием механических воздействий стопа ребенка может легко деформироваться. В раннем возрасте подошвенная часть имеет жировую подушку, которая к 5–6 годам практически исчезает. В детском возрасте стопа довольно быстро растет, ее среднегодовой прирост у дошкольников в среднем составляет 10-11мм.
   Происходит дальнейшая дифференцировка мышечной ткани. Особенно интенсивно развиваются мышцы, обеспечивающие прямостояние и ходьбу. К 7 годам поперечный размер волокон в этих мышцах становится больше, чем во всех других. Это соотношение сохраняется всю последующую жизнь. Мышцы передней стенки живота к началу дошкольного возраста еще слабо развиты. Дошкольник не может принять стойку смирно, а подъем тяжести может вызвать расхождение мышц брюшного пресса. Мышцы кисти достигают значительного, но не полного развития. Вместе с тем специалисты рекомендуют развивать мелкую моторику кисти, начиная еще с дошкольного возраста, что облегчит обучение письму в школе, а также образному и логическому мышлению, так как известна прямая связь между развитием мелкой моторики кисти и когнитивными функциями мозга (память, речь, мышление и т. д.).
Младший школьный возраст (7-10 лет)
   Развитие детей в младшем школьном возрасте идет довольно интенсивно и относительно равномерно. В среднем ежегодно у мальчиков и девочек длина тела увеличивается на 4–5 см, масса тела – на 1,5–2 кг. Продолжается окостенение и рост скелета. Происходит дальнейшая оссификация позвоночника (тел позвонков, остистых отростков). Позвоночник все еще гибок и податлив, и длительное неправильное положение тела детей сидя, например во время занятий или ношения тяжестей в одной руке, могут привести к деформациям позвоночника и грудной клетки. При этом происходит сдавление кровеносных сосудов, находящихся между позвонками, ишемические изменения окружающих мягких тканей, что приводит к нарушению трофики их развития.
   В связи с усиленным ростом ребер увеличивается поперечный диаметр грудной клетки. Происходит энергичное окостенение запястья. Средний годовой прирост стопы в возрасте 7–9 лет уменьшается и составляет около 4 мм.
   В младшем школьном возрасте продолжается рост диаметра волокон скелетных мышц. Происходит нарастание мышечной массы, увеличивается мышечная сила. Как и в дошкольном возрасте, у младших школьников более интенсивно развиваются крупные мышцы. Этим объясняется способность детей этого возраста к движениям с большим размахом и затруднения при выполнении мелких точных движений. В 7 лет мелкие мышцы кисти еще недостаточно развиты. В сочетании с неполным окостенением запястья это создает трудности во время обучения детей письму. После 7 лет происходит быстрое развитие мелких мышц кисти и появляется способность к выполнению тонких движений. Значительно возрастает сила мышц нижних конечностей. Но глубокие мышцы спины в младшем школьном возрасте еще слабы, их сухожилия недостаточно развиты. Длительная статическая нагрузка, неправильная поза оказывают неблагоприятное влияние на развитие этих мышц. Слабость мышц наряду с податливостью позвоночника часто становятся причиной деформаций костей скелета.
Средний школьный возраст (11–14 лет)
   Этот период в процессе созревания организма является переломным – связан с половым созреванием. Происходит интенсивный рост и увеличение размеров тела. Годичный прирост длины тела составляет 4–7,5 см, массы – 3–5 кг. В среднем школьном возрасте основные размеры тела у девочек больше, чем у мальчиков. В связи с усиленным ростом верхних и нижних конечностей заметно меняются пропорции тела. В этом возрасте значительно увеличиваются переднезадний и особенно поперечный размеры грудной клетки.
   Продолжается формирование позвоночника. Происходит интенсивный рост всех его отделов, изгибы позвоночника в основном сформировываются, однако оссификация еще не заканчивается, что создает опасность появления нарушений и заболеваний КМС в этом возрасте. В период полового созревания – 11–12 лет у девочек, в 13–14 лет у мальчиков, вновь увеличивается рост стопы.
   С 12 лет наблюдается усиленный рост мышц в толщину за счет образования массивных мышечных волокон. В связи с этим увеличивается общая масса мышц. Продолжает нарастать мышечная сила. Рост мышечных волокон не только способствует увеличению мышечной силы и выносливости, но и делает возможным более длительное выполнение высокодифференцированных движений. Главной особенностью этого периода является формирование костно-мышечной системы по мужскому и женскому типу.
   К 13–14 годам развитие опорно-двигательного аппарата достигает высокого уровня. В основном завершается возрастное развитие координации движений. Однако мышечная сила и выносливость еще не достигают окончательного развития, в связи с чем физическая нагрузка в этом возрасте должна быть строго дозированной и дифференцированной по полу.
Старший школьный возраст (15–18 лет)
   Старший школьный возраст сопровождается резким уменьшением интенсивности прироста размеров тела. При этом снижение прироста длины и массы тела у девочек происходит в начале этого периода (15–16 лет), а у мальчиков в конце (17–18 лет).
   К 17–18 годам в основном завершается рост и окостенение длинных трубчатых костей. В 15–16 лет начинается окостенение верхних и нижних поверхностей тел позвонков, грудины и срастание ее с ребрами. К 17–18 годам заканчивается сращение тазовых костей, но полное их окостенение происходит к 20–25 годам, в этом же возрасте завершается окостенение и рост стопы и кисти.
   Дальнейшее развитие мышечной системы происходит за счет увеличения диаметра мышечного волокна. К 17–18 годам формируется высокодифференцированное мышечное волокно. Происходит нарастание мышечной ткани и увеличивается мышечная сила. Значительный прирост мышечной силы отмечается у мальчиков в 15–16 лет. С возрастом разница между мышечной силой мальчиков и девочек увеличивается. Приобретается способность к длительной, интенсивной физической нагрузке. Совершенствование координации движений в этом возрасте происходит уже не только за счет биологически обоснованных изменений, сколько в результате тренировок.

Глава 2. Факторы риска нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков

   Процесс развития КМС регулируется как биологическими факторами (в первую очередь наследственными), так и факторами внешней среды.
   Из факторов внешней среды, отрицательно сказывающихся на формировании детской КМС, следует выделить: неудовлетворительную организацию физического воспитания, длительные статические нагрузки, несформированность двигательных навыков (осанка и влияющие на нее посадка за учебным столом или партой, походка, положение во время сна), нерациональное питание, ношение не по размеру, не по назначению и не по сезону одежды и обуви, негативные психоэмоциональные стрессовые ситуации, недостаточный уровень знаний по вопросам формирования КМС.
   Среди факторов внутришкольной среды, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние КМС, до сих пор достаточно значимыми остаются нарушения условий освещения и подбора мебели в классах.
   В современных условиях вышеперечисленные факторы дополнились новыми:
   • интенсификация обучения, в том числе в связи с использованием технических средств;
   • переход на новые формы и методы обучения;
   • снижение двигательной активности и еще более выраженная гипокинезия школьников.
   Существует прямая зависимость между правильным физическим воспитанием, двигательным режимом и формированием хорошей осанки. Однако коммерциализация спортивных организаций и сооружений привела к снижению их доступности для занятий массовой физической культурой и спортом. Кроме того, сейчас, когда помимо телевизоров появились столь притягательные для детей игровые приставки и компьютеры, опасность гипокинезии возрастает еще больше. Малоподвижное времяпрепровождение превращается у ребенка в привычку. Так, среди обследованных нами учащихся (211 человек) средних классов 10 % подростков вообще не занимаются физкультурой и спортом, 75,5 % мальчиков и 87 % девочек не делают утреннюю зарядку, 57 % мальчиков и 27 % девочек не посещают уроки физкультуры в школе, 20 % респондентов очень редко или только по выходным дням бываю на свежем воздухе.
   Школа в данной ситуации остается основным доступным звеном в системе физического воспитания. Но, как показывают результаты исследований, физическое воспитание в школе до настоящего времени недостаточно обеспечено организационно, материально и методически. Кроме того, наличие в школе двух-трех уроков физкультуры в неделю удовлетворяет двигательные потребности школьников только на 10–15 %.
   Существующая программа физического воспитания в школе, даже при наличии 3-го урока физкультуры (проводится далеко не во всех школах), не обеспечивает гармоничного физического развития и не компенсирует гипокинезии, которой страдает 75 % учащихся, что отрицательно сказывается на формировании их КМС.
   С момента поступления в школу учащиеся включаются в качественно новую деятельность, связанную с необходимостью сохранять неподвижность в положении сидя на протяжении длительного времени: 4–8 уроков по 40–45 минут. У детей в силу анатомо-физиологических особенностей выносливость к статическим усилиям гораздо ниже, чем у взрослых, так как существенное увеличение массы мышц и нарастание их силы происходит к 18 годам, а максимум выносливости к статическим нагрузкам достигается в 21 год. По этой причине продолжительное пребывание в положении сидя в течение дня вызывает у школьников утомление и ослабление мышц, обеспечивающих правильную осанку.
   Наряду с социальными и экономическими причинами ухудшения здоровья несомненное значение имеет образ жизни, который во многом определяется поведенческими факторами риска. Применительно к заболеваниям КМС у учащихся – это несформированные правильно такие двигательные навыки, как осанка и влияющие на нее посадка за учебным столом или партой, походка и положение тела во время сна. Медицинский осмотр учащихся общеобразовательных школ ЮЗАО и ЗАО Москвы (611 человек) показал, что у 39,9 % обследованных нами школьников не сформирована осанка. Среди них 33 % составили младшие школьники и 46,6 % школьники средних классов.
   В результате наблюдений за динамикой состояния посадки школьников за партой установлено, что от 55,5 до 59 % времени каждого урока учащиеся находятся в неправильном положении сидя.
   Вопросы питания в период обучения ребенка в школе следует выделить особо, так как насыщение организма школьника достаточным количеством необходимых питательных веществ требуется как для нормального функционирования его организма в целом, так и КМС в частности. Однако у значительного числа опрошенных нами учащихся средних классов питание имеет существенные недостатки. Так 26,4 % школьников питаются нерегулярно. У 18,7 % респондентов в рационе отсутствуют овощи, фрукты и соки. Никогда не едят или едят крайне редко мясо 9,9 %, молоко – 21,3 % и рыбу – 57,3 % школьников.
   Значительные перемены в образе жизни населения России в последние десятилетия вызвали рост числа заболеваний, возникающих в результате дефицита в организме питательных веществ, витаминов, макро– и микроэлементов. Среди них и заболевания КМС. Развиваются они вследствие существенных отклонений от рационального питания. Это употребление сублимированных продуктов, консервантов и стабилизаторов, которые энергетически бедные и удовлетворяют зачастую лишь вкусовые и эстетические потребности, а также способствуют накоплению в организме токсических продуктов, разрушающих структурные белки, оставляя ткани и клетки «голодными».
   Такого рода ухудшение питания учащихся сказывается на увеличении численности школьников с нарушениями массы тела, как ее избытка, так и недостатка, что является несомненным фактором риска нарушений КМС. Среди обследованных нами московских школьников 1-х классов распространенность недостаточной массы тела составила 4,5 %, а избыточной массы тела – 9,7 % учащихся, девочек среди них почти в 2 раза больше, чем мальчиков (12,6 против 6,7 %).
   По сравнению с первоклассниками в 5-6-х классах распространенность избыточной массы тела больше среди девочек более чем в 2 раза (26,3 %), а среди мальчиков почти в 4 раза (25,9 %). В 7-8-х классах по сравнению с 5-6-ми классами распространенность избыточной массы тела встречается среди девочек почти в 2 раза реже (14,3 %), а среди мальчиков почти не меняется (21,4 %). (табл. 1).

   Таблица 1
   Распространенность избыточной массы тела учащихся 1-х и средних классов (по результатам осмотра, на 100 обследованных)

   Эти данные подтверждают результаты исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУНЦЗД РАМН о росте в последнее время распространенности избыточной массы тела среди мальчиков среднего школьного возраста. Значение избыточной массы тела в формировании нарушений КМС убедительно доказывается при проведении эпидемиологических исследований. Так, среди обследованных нами младших и средних школьников с избыточной массой тела отмечается плоскостопие в 94 % случаев. У подростков 12–13 лет влияние массы тела на формирование стопы возрастает. Прогноз нарушений КМС у подростков с избыточной массой тела после завершения их роста неблагоприятен.
   Косвенно влияют на формирование нарушений осанки стрессовые ситуации. Это ссоры с друзьями и родителями, строгие замечания и наказания со стороны учителей, плохие отметки, что снижает самооценку учащегося, волнения, связанные с экзаменом, и многое другое. Стресс приводит к нарушениям осанки, из-за этого (как уже говорилось выше) нарушается дыхание, кровообращение и очень страдает центральная нервная система (ЦНС), что еще более усиливает угнетенное состояние и плохое настроение.
   Таким образом, формируется порочный круг. Среди опрошенных нами учащихся средних классов на благоприятные отношения в семье и школе как составляющей здорового образа жизни и соответственно как факторе, положительно влияющем на формирование КМС, указали лишь 43,6 % девочек и 37,3 % мальчиков.
   Оптимизация методов и средств профилактики нарушений и заболеваний КМС учащихся предполагает изучение уровня их знаний и умений по этой проблеме, что отражается на образе жизни и степени его соответствия понятию «здоровый образ жизни».
   Для определения уровня информированности учащихся по вопросам нарушений КМС и их предупреждения нами была разработана анкета с учетом факторов риска. Опрошено 452 школьника средних классов, общеобразовательных школ ЮЗАО Москвы. Уровень знаний учащихся оценивался по следующим позициям: что такое осанка, строение КМС человека, в чем различия КМС детей и взрослых; указать признаки неправильной осанки, а также факторы, влияющие на формирование осанки и стопы (всего 77 позиций).
   Результаты анкетирования показали, что большинство (около 80 %) опрошенных учащихся не знают, что такое осанка. Четвертая часть респондентов (25 %) не знают, что КМС детей значительно отличается от КМС взрослых.
   Большинство учащихся (89,2 %) считает, что неправильная осанка делает человека непривлекательным, однако из предложенных признаков неправильной осанки ни один из опрошенных не назвал все. Наибольшее число опрошенных выделили сгорбленную спину – 90,7 %, сведенные плечи – 34,7 % (среди них в 1,5 раза больше девочек) и опущенную голову – 22,6 %. Шаркающую походку и согнутые в коленях ноги считают признаками неправильной осанки лишь 8,2 % и 5,5 % школьников соответственно.
   Почти треть учащихся (29,4 %) считают, что положение тела во время сна не влияет на формирование осанки, а 14,6 % не смогли ответить на этот вопрос.
   Преобладающее большинство школьников (83,6 %) считают, что занятия физкультурой и спортом необходимы для формирования правильной осанки; из них 89,1 % составляют девочки, что на 11 % больше, чем мальчиков. Однако 12 % учащихся на этот вопрос дали отрицательный ответ, а 4,4 % ответить не смогли.
   У большинства учащихся отсутствуют знания о влиянии питания на формирование осанки. Так, лишь 17,5 % респондентов дали на этот вопрос утвердительный ответ. Большая же часть -71,5 % ответили отрицательно, а 11 % не ответили. Низкий уровень знаний по этому вопросу продемонстрировали как мальчики, так и девочки.
   Знания по факторам, влияющим на формирование осанки, распределились следующим образом: ношение тяжестей в одной руке – 93,6 %, посадка за учебным столом – 90,5 %, занятия физкультурой и спортом – 83,6 %, походка – 72,6 %, положение во время сна – 56 %, питание – 17,5 % (рис. 1). Из чего следует, что по ряду показателей они оказались достаточно высоки. Однако среди опрошенных не было лиц, указавших все факторы, способствующие правильному развитию осанки, кроме того, 17,5 % респондентов не знают о влиянии осанки на положение внутренних органов, а 18,4 % считают, что положение внутренних органов от осанки не зависит.

   Рис. 1. Факторы, влияющие на правильное формирование осанки ( на 100 опрошенных)

   Недостаточный уровень знаний выявлен у учащихся о факторах, влияющих на формирование стопы. Наиболее высокий показатель информированности – 64,4 % отмечен о влиянии правильно подобранной обуви. Следующие позиции в информированности по данному вопросу занимают: гимнастика для ног – 54,6 %, правильная походка – 41,6 % и питание – 5,6 % (рис. 2). Не ответили на вопрос 10,4 % учащихся, а 13,9 % ответили неправильно. Из числа опрошенных не выявлено лиц, проявивших знания по всем факторам, способствующим правильному развитию стопы.

   Рис. 2. Факторы, влияющие на правильное формирование стопы ( на 100 опрошенных)

   Из причин, которые могут вызвать деформации стопы, избыточную массу тела назвали 21 %, поднятие и ношение тяжестей – 17,7 %. Не ответили на вопрос 16,4 % и 4,2 % ответили неправильно.
   Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточном уровне знаний подростков о факторах, влияющих на формирование КМС, а также отсутствии у большинства респондентов навыков поведения, направленных на правильное формирование КМС. Дефицит знаний обусловливает мнение 20–15 % опрошенных учащихся о допустимости принятия самостоятельных мер (т. е. без консультации врача) при заболеваниях КМС и нарушениях осанки. Кроме того, 6 % мальчиков считают возможным не выполнять рекомендации врача. Затруднились в выборе поведения в предлагаемых ситуациях 12 % школьников, что можно также трактовать как незнание.
   Своевременное выявление факторов риска у детей и подростков с нарушениями КМС позволяет определить объем и направление профилактической работы.

Глава 3. Профилактика и коррекция нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков

   Профилактика нарушений и заболеваний КМС должна рассматриваться как система профилактических мероприятий, направленных на активное выявление нарушений КМС у детей и подростков при проведении регулярных профилактических медицинских осмотров, при строгом соблюдении требований к условиям и процедуре обследования; проведение правильной оценки и диагностики патологии КМС с учетом возраста и пола; выявлять факторы риска и проводить их своевременную коррекцию. Особое внимание необходимо уделять оптимизации двигательной активности, питанию, профилактике факторов риска, формирование которых обусловлено уровнем информированности и неадекватной учебной нагрузкой в современной школе; а также психологическими аспектами профилактики.
   Профилактика нарушений КМС представляет собой важную медико-социальную задачу и должна предусматривать различные уровни и направления действий.
   Стратегия массовой профилактики (популяционный уровень) должна быть направлена на формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) детей и подростков с целью предупреждения появления у них факторов риска для здоровья. Стратегия высокого риска (групповой уровень) должна быть направлена на коррекцию факторов. Семейный (индивидуальный) уровень профилактики должен предусматривать повышение мотивации в выработке рационального общесемейного образа жизни.
   Методологической основой профилактики нарушений КМС в школе является концепция о многофакторной ее зависимости от эндо– и экзогенных воздействий, которая предусматривает совокупность мероприятий, предупреждающих возникновение и прогрессирование имеющихся функциональных нарушений и патологических состояний КМС в целом:
   • ранняя диагностика нарушений КМС и их своевременная коррекция;
   • оптимизация двигательной активности и рациональное физическое воспитание с использованием корригирующей гимнастики;
   • оптимизация питания;
   • обучение школьников, учителей, и родителей основам ЗОЖ и формирования КМС, особенно правильной осанки.

3.1. Диагностика нарушений костно-мышечной системы у детей и подростков

Методика определения и оценка состояния костно-мышечной системы у детей и подростков
   Для выявления нарушений КМС у детей и подростков при массовых осмотрах рекомендуется использовать комбинированный визуально-инструментальный тест, который включает в себя:
   • визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е. Рутковской, Польша);
   • визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова);
   • плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).
Тест для выявления нарушений осанки
   Выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков. Осанка с возрастом изменяется, в связи с чем нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой «идеальной осанки». Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).
   Для правильной оценки результатов обследования по данной методике необходимо знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их. Например, характерные черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1–2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.

   Обычно осанку оценивают в трех плоскостях.
   Сагиттальная плоскость (от лат. «сагитта» – стрела) делит тело на правую и левую половины. В сагиттальной плоскости происходят сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад). В этой плоскости расположены физиологические изгибы позвоночника (кифозы и лордозы), которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.
   Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю стороны. Во фронтальной плоскости происходят боковые наклоны туловища. Деформация позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела является явным признаком нарушений состояния опорно-двигательного аппарата.
   В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонков при поворотах туловища. Скручивание позвоночника в горизонтальной плоскости – отличительный признак сколиоза.
   Характерными чертами нормальной осанки для детей школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный изгиб позвоночника постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражен, чем у детей 6–7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) – расстояние между стопами при осмотре анфас (прямая проекция) до 2 см (2 пальца); у мальчиков – прямая или незначительно варусная (О – образная) – расстояние между голенями при осмотре анфас до 2 см (2 пальца). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет (рис. 3).

   Рис. 3. Осанка правильная, если держать голову прямо, подбородок чуть-чуть приподнят, плечи разведены так, что грудь слегка выгнута, колени выпрямлены

   При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3–4 см в младшем школьном возрасте и 4,0–6,4 см – в среднем и старшем (табл. 2).
   Таблица 2
   Изгибы позвоночника (по Анисимову-Терентьеву)

   Осмотр грудной клетки производят во фронтальной и сагиттальной плоскости. Форма грудной клетки зависит от расположения и конфигурации ключиц, ребер, грудины, величины надчревного угла, соотношения поперечного и продольного диаметров, а также выраженности деформаций позвоночника.
   Грудную клетку различают цилиндрическую, плоскую, коническую и патологические ее формы («куриная грудь», «грудь сапожника» и др.).
   При цилиндрической форме – грудная клетка равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, надчревный угол равен или близок к прямому.
   Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную и уплощенную форму, надчревный угол тупой.
   При конической форме – грудная клетка более развита в верхнем отделе по сравнению с нижним отделом, надчревный угол близок к острому.
   Развитие мышц характеризуется развитием мышечной ткани и ее упругостью. О развитии мышц дополнительно судят по положению лопаток и форме живота. Мышечное развитие считается слабым, когда рельеф мышц не выражен, упругость их понижена, отмечаются отстающие (крыловидные) лопатки и отвислый живот. При хорошем развитии мышцы имеют хорошую упругость, выраженный рельеф, углы лопаток подтянуты к грудной клетке и не выступают, живот подтянут. При среднем мышечном развитии несколько обозначен рельеф мышц, они имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток.
   При осмотре следует обращать внимание на форму ног и расположение их продольных осей относительно вертикальной оси тела.
   По форме ноги бывают цилиндрические, равномерно суженые, конические.
   Взаиморасположение осей бедра, голени и стопы рассматривается во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Считается нормальным, если ось бедра и голени располагаются на одной прямой, несколько наклонной к горизонтали во фронтальной плоскости. При Х-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, открытые наружу углы. При О-образной деформации ног оси бедра и голени образуют тупые, но открытые внутрь углы. В сагиттальной плоскости оси бедра и голени могут образовывать углы, открытые вперед (переразгибание) и назад.
   При исследовании сводов стопы различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. К методам определения состояния стопы относят 1) визуальный, 2) измерительный (плантографический), 3) рентгенологический.
   В норме опорная часть середины стопы (перешеек) занимает примерно 1/3-1/2 поперечной оси стопы. Если опорная часть занимает более половины поперечной оси, стопа считается уплощенной, если более 2/3 поперечной оси – стопа плоская.
   Данное тестовое обследование проводится врачом или медицинской сестрой школы, поликлиники. Обследование осуществляется следующим образом: зная особенности правильной осанки детей обследуемого возраста, отмечают 10 вопросов теста, подчеркивая «ДА» или «НЕТ» в тестовой карте каждого ребенка. Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо – ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

   Порядок осмотра:
   1. Осмотр анфас, руки вдоль туловища – определяется форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии[1], деформация грудной клетки, симметрия таза.
   2. Осмотр сбоку, поза как при осмотре анфас – определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.
   3. Осмотр со спины (поза сохраняется) – симметрия углов лопаток, равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О-образная, Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).
   4. В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений в походке.

   Тестовая карта для выявления нарушений осанки

   С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:
   1. Нормальная осанка для данного возраста – отрицательные ответы на все вопросы.
   2. Незначительные нарушения осанки – положительные ответы на один или несколько вопросов (номера 3, 5, 6, 7 включительно). Дети, имеющие эти отклонения, подлежат наблюдению врача школы, поликлиники.
   3. Выраженные нарушения осанки – положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.
Тест для выявления истинного сколиоза
   У детей иногда диагностируется истинный сколиоз. Следует помнить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (torsia) – поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.
   Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.
   При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.
   При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов (рис. 4).


   Рис. 4. Выявление сколиоза

   Данное тестовое обследование проводится врачом школы или поликлиники. Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.
Тест для выявления плоскостопия
   Наиболее часто встречающейся патологией опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста является деформация свода стопы – плоскостопие. Речь идет о продольном плоскостопии, так как поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается сравнительно редко. При не резко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие I степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Ведущую роль в этом должны играть массовые профилактические осмотры, в процессе которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду. В педиатрической практике, особенно при массовых обследованиях, состояние свода стопы чаще всего определяется путем осмотра, хотя этот метод не может быть признан достаточно объективным для диагностики продольного плоскостопия (Ю.А. Ямпольская, 1984). Необходимо обследовать стопы, применяя плантографию (получение отпечатков стоп с помощью плантографа)[2] (рис. 5). Для массовых обследований школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яранянца с соавт.

   Рис. 5. Получение отпечатков стоп с помощью плантографа

   Плантограф представляет собой деревянную рамку (высотой 2 см и размером 40x40 см), на которую натянуто полотно (или мешковина) и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп – плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол.
   Оценка плантограммы: заключение о состоянии спорного свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 6). Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает эти линии – стопа нормальная; если первая линия внутри отпечатка уплощена и обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы – стопа плоская. Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.

   Рис. 6. Оценка плантограммы: а – нормальная стопа; б – уплощенная стопа; в – плоскостопие

   Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра школы, поликлиники. Плантограммы должны храниться в медицинской карте ребенка.
   Предложенный комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений и заболеваний КМС достаточно информативен, доступен, легко выполним и не требует дополнительных финансовых затрат. Он может быть использован при скрининговом осмотре учащихся врачом в условиях школы, в отличие от КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), КОМОТ (компьютерно-оптическая топография), которые являются технологичными, информативными, но дорогостоящими и недоступными для массового обследования школьников.
   Комбинированный визуально-инструментальный тест использовался нами для изучения состояния КМС детей, поступивших в школу. Было обследовано 176 учащийся 1-х классов общеобразовательных школ ЮЗАО и ЗАО Москвы (табл. 3).
   Результаты осмотра показали, что только 1,7 % осмотренных учащихся не имеют нарушений со стороны КМС. На каждого обследованного в среднем приходится 3,4 нарушения или заболевания.
   Функциональные нарушения позвоночника были выявлены в виде: асимметричного расположения лопаток – 59,4 %, отсутствия строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса – 54 %, крыловидных лопаток 30,7 % и скручивания туловища вокруг вертикальной оси – 19,3 % (среди них почти в 2 раза больше девочек). Нарушения осанки составили 35,2 %, из них сколиотическая – 11,9 %, сутулая – 9,1 %, лордическая – 8,5 % (среди них в 1,5 раза больше девочек), кифотическая и выпрямленная по 2,8 %, соответственно. Функциональные нарушения стопы в виде ее уплощения составили 44,3 %.
   Остаточные явления рахита были выявлены в виде Х– и О-образной деформации ног у 26,7 % обследованных и деформаций грудной клетки в виде «куриной» груди и груди «сапожника» у 28,4 % (среди них почти в 1,5 раза больше мальчиков).

   Таблица 3
   Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 1-х классов

   Заболевания позвоночника в виде сколиоза составили 8,5 %, у девочек он встречается почти в 2 раза чаще, чем у мальчиков (11,5 против 5,6 %), заболевание стопы в виде плоскостопия составило 34,1 %, у мальчиков оно встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек (40,4 против 27,3 %).
   Таким образом, в 1-х классах наибольшую распространенность среди нарушений и заболеваний КМС имела асимметрия лопаток, за нею следует отсутствие строго горизонтального расположения плечевого и тазового пояса, на 3-м и 4-м местах уплощенная стопа и плоскостопие соответственно. Самую низкую распространенность по сравнению с другими показателями имели выпрямленная и кифотическая осанки.
   Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 1-го класса показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как выпрямленная осанка, остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки и плоскостопие, а у девочек – скручивание туловища вокруг вертикальной оси, лордическая и кифотическая осанки, сколиоз.
   Структура нарушений и заболеваний КМС первоклассников выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 87,4 %, из них позвоночника – 74,4 % и стопы – 13 %. Суммарный показатель хронических заболеваний КМС составил 12,5 %, из них сколиоз – 2,5 % и плоскостопие – 10 %.
   С целью изучения состояния КМС школьников в условиях учебного процесса нами было обследовано 329 учащихся среднего школьного возраста (5-8-е классы) ЮЗАО Москвы. При медицинских осмотрах также применялся комбинированный визуально-инструментальный тест.
   Результаты осмотра учащихся 5-6-х классов (161 человек) показали, что среди них практически отсутствуют школьники без нарушений КМС (табл. 4). На каждого обследованного в среднем приходится 3,5 нарушения или заболевания.
   По сравнению с первоклассниками, в 5-6-х классах значительно больше учащихся с такими нарушениями позвоночника, как скручивание туловища вокруг вертикальной оси почти в 2 раза (34,8 %) и нарушений осанки: сутулая более чем в 1,5 раза (14,9 %), лордическая в 1,5 раза (12,4 %), выпрямленная в 3,5 раза (9,9 %) и кифотическая почти в 3 раза (8,1 %).
   Распространенность такого показателя, как асимметрия лопаток, не изменилась, сохранив свое 1-е ранговое место (54 %). Почти без изменений остались высокие показатели остаточных явлений рахита (25,5 и 28 % соответственно).
   На фоне уменьшения распространенности сколиотической осанки (более чем в 2 раза) и уплощенной стопы (почти в 1,5 раза) увеличилась распространенность сколиоза и плоскостопия, составив 14,3 и 41,3 % соответственно. Что может свидетельствовать о переходе сколиотической осанки в сколиоз, а уплощенной стопы в плоскостопие.
   По сравнению с учащимися 1-х классов изменилось ранговое распределение распространенности некоторых нарушений КМС. Так, плоскостопие с 4-го места переместилось на 2-е, уплощенная стопа с 3-го на 4-е, скручивание туловища вокруг вертикальной оси с 8-го на 3-е. На последнем месте оказалась сколиотическая осанка.
   Сравнительные данные распространенности нарушений и заболеваний КМС у мальчиков и девочек 5-6-х классов показали, что у мальчиков существенно больше таких нарушений, как кифотическая осанка и остаточные явления рахита в виде деформаций грудной клетки, а у девочек – выпрямленная, лордическая и кифотическая осанки и уплощенная стопа.
   Структура нарушений и заболеваний КМС в 5-6-х классах выглядит следующим образом. Суммарный показатель функциональных нарушений КМС составил 83,2 %, из них позвоночника – 73,5 % и стопы – 9,7 %. Суммарный показатель заболеваний КМС составил 16,8 %, из них сколиоз – 4,1 % и плоскостопие -12,7 %. Что отражает снижение функциональных отклонений и рост хронической патологии КМС.
   Результаты осмотра учащихся 7-8-х классов (168 чел.) показали, что нарушения и заболевания со стороны КМС отсутствуют у 1,2 % школьников (табл. 5). На каждого обследованного приходится 3,7 нарушения или заболевания.

   Таблица 4
   Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 5-6-х классов


   Таблица 5
   Распространенность и структура нарушений и заболеваний костно-мышечной системы учащихся 7-8-х классов[3]