Назад

Купить и читать книгу за 249 руб.

Вы читаете ознакомительный отрывок. Если книга вам понравилась, вы можете купить полную версию и продолжить читать

ЛОР-болезни: учиться на чужих ошибках

   По статистике, каждый третий диагноз в России установлен неверно. Можно ужасаться по этому поводу, а можно найти путь решения проблемы, как сумели авторы этой книги, авторитетные специалисты одной из главных кафедр страны – кафедры ЛОР-болезней РГМУ. Книга основана на конкретных случаях из их многолетней практики; истории болезней проанализированы на регулярно проводимых конференциях ЛОР-клиники Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова.
   Эта книга:
   • позволит предупредить ошибки в практике ЛОР-врача;
   • поможет профессиональному росту молодых врачей, опираясь на практический опыт целого поколения ЛОР-врачей;
   • подскажет, как вовремя предотвратить ЛОР-болезни.
   Особую ценность представляет удобный справочник. Описание лекарственных средств, показания и противопоказания к применению, а также побочные эффекты позволят быстро определиться с выбором необходимого препарата.


Пальчун Владимир Тимофеевич, Лучихин Лев Александрович Лор-болезни: учиться на чужих ошибках

Введение

   В практической медицине проблема врачебных ошибок имеет исключительное значение, поскольку нередко они совершаются именно при лечебных назначениях, в действии, бездействии или пассивности врачей – порой с причинением вреда больным, что ведет за собой юридическую ответственность. Количество врачебных ошибок во всех странах исчисляется сотнями тысяч и сопровождается большими финансовыми потерями.
   Врачи искренне не желают и даже боятся совершать врачебные ошибки. Им хорошо известно, что эти ошибки могут стать катастрофой и для больного, и, конечно, для врача. Только постоянное повышение квалификации дает врачам возможность минимизировать количество ошибок в своей практике, но очень часто у них нет достаточных целенаправленных усилий по пополнению своих профессиональных знаний.
   Деятельность врача при работе с больным начинается с формирования клинического анализа, выводами из которого являются диагноз, лечебная тактика, лечебные назначения и их коррекция, а также последующие практические рекомендации. Врачебные ошибки лечебного характера, как правило, лежат в области клинического анализа. Часто они обусловлены следующими профессиональными упущениями: 1 – получением недостаточной информации из анамнеза morbi и vitae и данных обследования больного для клинического анализа; 2 – неглубокой профессиональной оценкой или трактовкой полученных о болезни и больном материалов. Таким образом, неведение (1) и недомыслие (2) лежат в основе врачебных ошибок.
   Эта книга познакомит читателей с ошибками врачей, обсуждаемыми на конференциях ЛОР-клиники Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. На каждой конференции рассматривались истории болезней 25–30 как плановых больных, так и тех, кому требовалась безотлагательная помощь. Материалы во многом представлены врачами приемного отделения и ЛОР-стационара больницы.

Глава 1
Врачебные ошибки в работе оториноларинголога

   Noli nocere
   (Не навреди)
   Врачебные ошибки с причинением вреда больному подстерегают каждого врача при исполнении им профессиональной деятельности. Их распространенность и тяжесть, а также тенденция к увеличению как в нашей стране, так и за рубежом угрожающе велики, поэтому проблема врачебных ошибок требует постоянного внимания и предметного обсуждения врачебным сообществом. В этой книге представлены наблюдения больных, при лечении которых были допущены врачебные ошибки.
   Конкретное рассмотрение врачебных ошибок с целью повышения врачебной квалификации в своей основе имеет клинический анализ патологии у пациентов, когда уже совершена врачебная ошибка, причинившая ему вред. Такое рассмотрение наиболее убедительно демонстрирует, что отрицательная направленность развития патогенеза (осложнения, тяжесть течения, хронизация) наиболее часто зависит от неправильного, неадекватного лечения, т. е. от врачебной ошибки.
   В понятие «врачебная ошибка» входит множество составляющих по всем видам медицинской деятельности и юридической ответственности. В то же время юридическим определением этот термин («врачебная ошибка») не является. Ответственность наступает лишь в том случае, если условия совершения и состав врачебной ошибки с причинением вреда больному содержат факт преступления или проступка, что устанавливает компетентная комиссия.
   И.В. Давыдовский дает такое определение неподсудной врачебной ошибке: это «ошибка врача при использовании своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».
   Для руководства в практической деятельности врача и оценки наличия врачебной ошибки мы предлагаем следующее определение: врачебная ошибка с причинением больному ухудшения здоровья или смерти имеет признаки несоответствия диагностических, лечебных, профилактических и иных действий или бездействия врача в отношении больного современным профессиональным знаниям, узаконенным медицинским нормам и стандартам. Официальный разбор врачебной ошибки производится врачебной комиссией, которая определяет, в чем состоит факт ошибки и наличие или отсутствие в ней состава преступления или признаков проступка.
   По нашему мнению, врачебные ошибки подразделяются на три категории ответственности:
   1-я категория ответственности при врачебных ошибках с причинением вреда больному характеризуется причинами и обстоятельствами возникновения ошибки, не зависящими от врача, т. е. у врача отсутствовали возможности предусмотреть и предупредить ошибку. Ни юридической, ни моральной ответственности при этом не наступает.
   2-я категория врачебных ошибок с причинением вреда больному, которые совершаются непреднамеренно по добросовестному заблуждению врача и не содержат состава преступления и признаков проступка. Встречаются наиболее часто, они также юридически неподсудны.
   Незнание – чаще всего причина различного вида врачебных ошибок 2-й категории. В этих случаях часто бывает сложно определить, является ли это незнание недостаточной осведомленностью по частному вопросу или проявлением медицинского невежества, что юридически наказуемо. Врачебные ошибки 2-й категории, как правило, имеют своим главным содержанием непреднамеренные упущения врача, которые привели к недооценке того или иного факта в анамнезе, обследовании, состоянии больного, клиническом анализе, соответствии лекарства, неправильной лечебной тактике, что принесло вред больному.
   Незнание и неведение – наиболее частые причины «добросовестных и непреднамеренных» врачебных ошибок. Такое «незнание» часто начинается еще в вузе, когда в той или иной мере страдает добросовестность в обучении. Однако один из основных факторов, обеспечивающих безопасность больного, – добросовестное выполнение врачом обязанности постоянно повышать свою профессиональную квалификацию. Это требование должно выполняться не только при прохождении курсов повышения квалификации 1 раз в 5 лет. Врач должен пополнять свои профессиональные знания постоянно – на ежемесячных заседаниях профессионального общества, конференциях, симпозиумах, съездах (изучении их трудов), по медицинским журналам и книгам, которые ежегодно выходят в свет по всем проблемам специальности и многогранно аккумулируют теоретические и практические вопросы развития медицины.
   При разборе врачебной ошибки оценивается уровень медицинской и профильной квалификации врача, степень его ответственности в работе и нравственные устои. Обычно приходится проводить грань между незнанием по частному вопросу (2-я категория) и общей отсталостью в профессии, халатностью, невежеством, что применительно к лечению больного юридически наказуемо (3-я категория).
   3-я, юридически наказуемая, категория ответственности при врачебной ошибке с причинением вреда больному возникает, когда в действиях врача и зависящих от него причинах, условиях и обстоятельствах ее совершения присутствуют преступление, проступок. При оценке врачебной ошибки в качестве преступления юридически квалифицируются элементарная медицинская безграмотность, неосведомленность в базовых знаниях специальности, небрежность и халатность, безответственность, нравственно-этическая ущербность (невежество), а также злой умысел.
   Главный, основной и единственный пьедестал и опора для всей медицины – закон «Не навреди» (Noli nocere), который нельзя ни отменить, ни изменить. В работе с каждым больным всегда имеется риск врачебной ошибки – чаще всего это недостаточные знания (неведение) в диагностике, клиническом анализе и лечении. При этом больному наносится разной тяжести вред.
   Порой врач привыкает к уже совершенным в отношении больного врачебным ошибкам, когда ошибочное лечение в анамнезе воспринимается как обычное и нередко назначается вновь. Подтверждением этому – болезни многочисленных хирургических больных в любом ЛОР-стационаре, у которых после ошибочного, нередко многократного консервативного лечения в амбулатории наступили либо хронизация, либо осложнение острого процесса, что в итоге привело к госпитализации. Во всех таких случаях в анамнезе заболевания выявляется врачебная ошибка. Чаще всего это ошибочная лечебная тактика в первом периоде острой патологии в области верхних дыхательных путей и уха, когда не проводилась неотложная адекватная терапия до полной элиминации патологического очага хорошо известными и принятыми в практике методами диагностики и лечения.
   У значительной части больных ЛОР-стационара имеются такие заболевания, как хронический гаймороэтмоидит, острый отягощенный или хронический гнойный (адгезивный экссудативный) средний отит, мастоидит, хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс и др., которые своим началом имели острый процесс.
   Хронизация заболевания у этих больных обычно бывает связана с типичными (или привычными) ошибочными действиями (или бездействием) врача: не обеспечивается (или недостаточно обеспечивается) своевременная, т. е. неотложная, эвакуация (дренирование, продувание, шунтирование) патологического содержимого, неправильно выбран стартовый антибиотик, не учитываются данные исследования микрофлоры, поздно начато или преждевременно прекращено адекватное лечение. В других случаях несвоевременно корректируется лечебная тактика при неэффективной терапии или при показаниях к операции. У ряда больных ошибочно повторяются однотипные курсы консервативного лечения в периоды обострений очага инфекции вместо его хирургической элиминации. И только запущенное прогрессирование и осложнения заболевания заставляют госпитализировать больного и исправлять врачебные ошибки (уже причинившие вред больному) с помощью хирургического вмешательства.
   Таким образом, многочисленные врачебные ошибки с причинением вреда больному чаще всего обусловлены вовсе не сложностями в диагностике и лечении, а отступлением врача от профессионального клинического анализа и правильной лечебной тактики у конкретного больного по незнанию, неведению и недостаточной ответственности врача.
   В настоящей книге представлен клинический разбор наиболее частых врачебных ошибок, совершенных врачами в амбулатории и стационаре. Авторы предоставляют врачам возможность учиться на чужих ошибках.

Глава 2
Общие ошибки в оториноларингологии

   Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках.
   Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.
Т. Бильрот
   В этом разделе рассматриваются врачебные ошибки, которые совершают не только оториноларингологи, но и врачи других специальностей – терапевты (особенно амбулаторного звена), хирурги, а также представители различных «узких» специальностей. Не ограничиваясь лишь перечислением возможных ошибок, мы старались указать пути их недопущения. Надеемся, это поможет избежать некоторых типичных ошибок в повседневной работе врача.
   Распространенная ошибка в работе любого врача – недостаточно тщательно собранный анамнез.
   В то же время связь развившегося интракраниального или орбитального осложнения с заболеванием ЛОР-органов может быть не выявлена, либо ускользнет от внимания врача системное заболевание, одно из проявлений которого – поражение ЛОР-органов. В том и другом случае обследование и лечение больного будут назначены неверно, что приводит в дальнейшем к самому неблагоприятному исходу. Возникновение оториноларингологического заболевания, его связь с патологией других органов и систем, развитие патологического процесса, эффективность использованных ранее методов лечения – все это должно быть выяснено врачом при сборе анамнеза и учитываться при назначении обследования и лечения больного. Существуют, к сожалению, тысячи примеров, когда небрежно собранный аллергологический анамнез стоил жизни больному. О зрелости врача во многом свидетельствует именно его умение правильно собрать анамнез болезни и жизни пациента.
   Ситуацию, когда врач в амбулаторных условиях назначает эмпирическую антибактериальную терапию острого воспалительного заболевания ЛОР-органов без учета особенностей наиболее вероятных возбудителей, следует считать ошибкой.
   В настоящее время во всех регионах нашей страны имеется и должна учитываться в практической деятельности врача информация о наиболее вероятных возбудителях при заболеваниях отдельных ЛОР-органов у представителей различных возрастных групп.
   При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать:
   • спектр антибактериальной активности препарата;
   • региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
   • доказанную в ходе клинических испытаний эффективность;
   • безопасность препарата.
   При проведении антибактериальной терапии больному с хроническим воспалительным заболеванием ЛОР-органов следует предварительно идентифицировать возбудителя в очаге инфекции. Для этого выполняется посев на флору и чувствительность к различным антибактериальным препаратам. Эмпирическая антибактериальная терапия допустима лишь в первые дни лечения при обострении заболевания; ее назначение при хроническом заболевании ЛОР-органов в тех случаях, когда выраженных клинических признаков обострения хронического заболевания нет, следует рассматривать как врачебную ошибку.
   Ошибочным является назначение противогрибковых препаратов наряду с антибактериальной терапией при отсутствии показаний больному с воспалительным заболеванием верхних дыхательных путей.
   Необходимо учитывать, что при применении современных антибактериальных средств риск развития грибковой суперинфекции минимален. В то же время известны многочисленные побочные эффекты антимикотических средств (диспептические расстройства, аллергические реакции, поражение печени, неблагоприятные реакции со стороны крови и др.). Так, при повышенной чувствительности к нистатину, обладающему хотя и минимальными побочными эффектами, возможно появление тошноты, рвоты, учащение стула. При приеме низорала отмечают желудочно-кишечные расстройства (в виде тошноты, срыгиваний, рвоты и диареи), нарушение функции печени (вплоть до развития токсического гепатита), эндокринные изменения (блокада синтеза тестостерона и кортизола, гинекомастия, олигоспермия и снижение либидо), отклонения со стороны ЦНС. Дифлюкан сравнительно хорошо переносится, его применяют даже для новорожденных и детей раннего возраста. Однако и при его приеме возможно появление тошноты, рвоты, головной боли, сыпи, боли в животе и диареи. При лечении орунгалом отмечены желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, а при длительном приеме и развитие токсического гепатита), изменение ЦНС (головная боль, головокружение, нейропатия) и аллергические и дерматологические реакции, биохимические сдвиги (гипокалиемия), отеки.
   Следует исходить из того, что комбинация антибиотика с противогрибковым средством при назначении «стартовой» терапии оправдана только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию, или у ВИЧ-инфицированных.
   При назначении курса антибиотикотерапии необходимо учитывать возможные неблагоприятные побочные эффекты, которые имеются у препаратов. Одно из самых тяжелых по течению и прогнозу осложнений антибактериальной терапии– анафилактический шок. Почти в 94 % случаев его причина – сенсибилизация к пенициллину. В то же время частота возникновения анафилактического шока после применения пенициллина, по данным ВОЗ, составляет 1 на 70 тыс. Описаны случаи появления тяжелого анафилактического шока при применении аэрозоля пенициллина, после инъекции загрязненным пенициллином шприцем, при попадании на кожу небольшого количества растворов пенициллина. Известно также, что анафилактический шок может возникать при введении стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и др.
   В отличие от аллергических, токсические реакции более специфичны для каждой группы антибиотиков и характеризуются определенной симптоматикой – например, осложнения при применении аминогликозидов связаны с их ототоксическим, нефротоксическим действием. Аминогликозиды в ряде случаев вызывают необратимые изменения слухового нерва, что влечет за собой понижение или полную потерю слуха, вестибулярные нарушения. Нередко ототоксические осложнения возникают сразу, без предшественников, и, несомненно, тяжесть их зависит от разовых и суммарных доз препарата. В меньшей степени аминогликозиды воздействуют на почки, ухудшая выделительную функцию.
   Тетрациклины при приеме внутрь оказывают выраженное местное воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, вызывают поражение языка, слизистой оболочки рта, глотки.
   При приеме левомицетина было отмечено развитие аплазии костного мозга. Лечение левомицетином необходимо осуществлять под контролем клинического анализа крови; при уменьшении количества ретикулоцитов следует прекращать прием препарата. Не рекомендуется применять левомицетин одновременно с сульфаниламидами и амидопирином, которые также оказывают миелотоксическое действие. Противопоказано применение левомицетина у больных с любыми формами анемии.
   Ошибочна ситуация, когда в амбулаторных условиях врач назначает антибиотики парентерально, хотя в настоящее время имеется широкий выбор не менее эффективных антибиотиков, применяемых перорально.
   При назначении курса лечения врач должен назначить не только эффективный, но и наиболее щадящий режим терапии. Данное положение особенно важно в практике педиатра. Результаты рандомизированных сравнительных исследований, опубликованные в литературе, показывают, что традиционные режимы, рассчитанные на 3–4-кратное введение антибиотика в течение 10 дней (к примеру, бензилпенициллина при стрептококковых инфекциях у детей), по эффективности полностью сопоставимы с такими щадящими режимами, как азитромицин 1 раз в день курсом 3 дня или цефадроксил 1 раз в день курсом 7 дней. Щадящий режим терапии при затяжном течении синусита – использование пероральной формы защищенного пенициллина – амоксициллин+клавулановая кислота. При остром среднем отите с учетом наиболее вероятных возбудителей препараты выбора – амоксициллин (перорально) или ингибитор-защищенные амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил. Таким образом, при тонзиллите, фарингите, синусите, отите и других воспалительных заболеваниях ЛОР-органов следует шире использовать возможности современных пероральных пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов.
   Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания.
   При проведении антибактериальной терапии врач назначает недостаточную или чрезмерно высокую дозу антибиотика; курс лечения завершает слишком рано (например, при стрептококковой ангине) или, что реже, чрезмерно пролонгирует его. Ошибочен также неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов без учета фармакодинамики препарата. Для медицинской практики важно установление зависимости между степенью эффективности препарата и уровнем содержания его в крови. На этой зависимости основываются оптимизация режима лечения, определение биологической доступности лекарственных средств из готовых форм, изучение взаимодействия лекарственных средств на путях их всасывания, распределения и элиминации, способность проникновения через гематоэнцефалитический, гематолабиринтный барьер.
   Необходимо учитывать, что на эффективность антибиотикотерапии оказывают влияние некоторые медикаментозные факторы. Так, установлено, что препараты щитовидной железы, способствуя более быстрому выведению антибиотиков из организма, сокращают длительность их действия и тем самым снижают их лечебную ценность. Сочетание антибиотиков, угнетающих микрофлору кишечника, с сульфаниламидными препаратами резко повышает бактериостатический эффект, но значительно ускоряет развитие дисбактериоза (кандидамикоз).
   Назначение двух лекарственных средств и более без учета их возможного взаимодействия следует считать врачебной ошибкой.
   Такое взаимодействие может проявляться в виде усиления эффекта или токсичности, ослабления или, что значительно реже, возникновения новых эффектов. Взаимодействие лечебных средств может быть безопасным и даже полезным, однако в ряде случаев наблюдается потенциально вредное взаимодействие: при сочетанном применении аминогликозидов и петлевых диуретиков отмечается повышенный риск ототоксичности, а антигистаминные средства ослабляют действие бетагистина. Выраженность указанного взаимодействия значительно различается у разных людей. Особенно важно учитывать взаимодействие лекарственных средств, имеющих небольшую терапевтическую широту, или когда необходим строгий контроль дозы (например, у антикоагулянтов, противодиабетических средств, антигипертензивных и др.). Следует учитывать также, что повышенный риск лекарственного взаимодействия наблюдается у детей, лиц пожилого возраста, а также при нарушении функции печени и почек.
   Больному с острым респираторным заболеванием, при котором чаще всего возбудитель – вирусная инфекция, с первого дня врач нередко назначает антибактериальную терапию. Это неверная тактика, потому что вирусы резистентны к современным антибактериальным средствам. Ошибочно также назначение антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений вирусных инфекций. В клинической практике предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не нашла подтверждения. Кроме того, следует учитывать, что ограничение использования противомикробных средств – один из путей предотвращения дальнейшего распространения устойчивых штаммов.
   Целесообразно проведение в первые дни заболевания симптоматической терапии – в подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно. Антибиотики назначаются лишь при развитии бактериальной инфекции, о чем свидетельствуют затяжное течение заболевания, появление гнойного отделяемого, характерные изменения в периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и т. п.).
   Распространенная ошибка – отказ от назначения антибактериальной терапии при беременности и в период лактации.
   Действительно, следует учитывать особенности воздействия лекарственных средств на эмбрион в различные периоды:
   • предшествующий зачатию – опасен прием лекарственных средств, способных к кумуляции;
   • с момента зачатия до 11-го дня – неблагоприятное воздействие по принципу «все или ничего»;
   • с 11-го дня до 3-й недели – начинается органогенез, прием лекарственных средств особенно нежелателен, так как высока вероятность формирования врожденных аномалий;
   • с 4-й по 9-ю неделю – лекарственные средства не вызывают серьезных врожденных дефектов, могут нарушать рост и функционирование уже сформированных органов и тканей;
   • с 9-й недели и до родов – структурные дефекты не возникают, возможно нарушение метаболических процессов и постнатальных функций.
   Необходимо учитывать, что эмбриотоксическим действием обладают тетрациклины, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Эти антибактериальные препараты при беременности и в период кормления грудью назначать нельзя, отдавая предпочтение b-лактамам, макролидам, цефалоспоринам, у которых неблагоприятные побочные эффекты в данной ситуации выражены в значительно меньшей степени.
   При назначении антимикробных лекарственных средств у детей следует учитывать присущие детскому организму индивидуальные физиологические особенности, вызывающие изменения в фармакокинетике лекарственных препаратов. Это оказывает существенное влияние на выбор и дозирование антимикробных препаратов, а учитывая риск возникновения побочных реакций, применение ряда антибиотиков у детей ограничено или запрещено. Так, нельзя назначать антибиотики фторхинолонового ряда, аминогликозиды назначаются с большой осторожностью. При лечении острого синусита у детей стартовые препараты – оральные формы амоксициллина + клавулановой кислоты, цефуроксима, а при аллергии – азитромицин. Следует также учитывать, что биодоступность, например, цефуроксима-аксетила при совместном приеме с пищей составляет 50–70 %, а при приеме натощак – вдвое меньше.
   Выбор препарата должен быть соотнесен со спектром его активности. Так, при синусите необоснованно применение в монотерапии линкомицина (не действует на H. influenzae), оксациллина (не действует на H. influenzae, малоактивен против S.?pneumoniae), гентамицина (та же причина), ко-тримоксазола (в России к нему высока резистентность). При остром среднем отите препараты выбора – амоксициллин и цефуроксим-аксетил, а при аллергии на b-лактамы – макролиды. При тяжелом течении отита стартовую терапию проводят защищенными аминопенициллинами парентерально с последующим переходом на пероральный прием.
   Отступление от указанных принципов следует расценивать как врачебную ошибку.
   Ошибочно продолжение приема антибактериального препарата при отсутствии положительной динамики в течении заболевания. Критерий эффективности препарата – такие признаки, как снижение температуры, уменьшение признаков интоксикации; критический срок оценки эффективности – 48–72 ч с момента назначения препарата. При смене препарата следует ориентироваться на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального препарата.
   Возможны ошибки при выполнении биопсии – заборе материала с целью последующего гистологического исследования. Это необходимо для диагностики новообразований ЛОР-органов, чтобы дифференцировать пролиферативный воспалительный и опухолевый процессы, а в последнем случае – определить, доброкачественная это опухоль или с элементами малигнизации. Наиболее распространенный метод – инцизионная биопсия, когда забор ткани осуществляется хирургическим путем. Иссечение ткани может быть выполнено скальпелем, электро– или радионожом, хирургическим лазером или специальным инструментом типа конхотома. При проведении инцизионной биопсии важно выполнять определенные правила:
   • иссекать кусочек следует, захватывая одновременно патологическую и неизмененную ткани; нецелесообразно брать на исследование ткань из некротизированного участка (язвы, опухоли);
   • при небольших поверхностных образованиях их следует иссекать полностью и образовавшийся дефект необходимо ушить;
   • размеры кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического процесса – он должен быть достаточным для проведения исследования;
   • после иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергают электрокоагуляции или обрабатывают 96 %-ным спиртом.
   Отступление от указанных правил следует считать врачебной ошибкой.
   Врачебной деонтологической ошибкой следует считать ситуацию, когда больному по характеру его заболевания необходимо хирургическое вмешательство, иногда по экстренным показаниям, однако врач не сумел найти достаточных аргументов, чтобы убедить пациента в неизбежности операции, и вынужден воздерживаться от выполнения своего врачебного долга, даже сознавая, к каким серьезным последствиям, иногда представляющим прямую угрозу жизни пациента, это может привести. Чаще в таком положении оказывается дежурный врач при оказании ургентной помощи. Не следует пренебрегать привлечением более опытных коллег (ответственного дежурного, заведующего отделением и др.), которые, возможно, своим авторитетом помогут убедить больного. Если больной категорически отказывается от показанной ему операции, необходимо осуществлять динамическое наблюдение и при ухудшении состояния вновь вернуться к обоснованию необходимости вмешательства.
   При вскрытии гнойников в области ЛОР-органов (фурункул носа в стадии абсцедирования, абсцесс перегородки носа, нагноение клетчаточных пространств шеи и т. п.) в комплексном лечении важно эффективное дренирование полости гнойника. После эвакуации гноя и детрита в полость вводят дренаж – полоску перчаточной резины, трубчатые дренажи, дренирование методом активной проточной аспирации и др.
   Ошибочно тампонирование полости гнойника мазевыми тампонами или турундами, которые нарушают отток содержимого из раны и способствуют дальнейшему распространению инфекции.
   При проведении первичной хирургической обработки ран носа, уха и других отделов лица следует очень бережно относиться к тканям, стремясь иссекать их лишь в случаях крайней необходимости (размозжение, инфицирование при позднем обращении, необходимость обеспечить доступ к кровоточащему сосуду и т. п.). При возможности ушивания раны накладывают косметический шов, избегая натяжения тканей, а при наличии обширного дефекта стремятся закрыть его лоскутом на ножке. Невыполнение данных требований следует расценивать как врачебную ошибку.

Глава 3
Заболевания носа и околоносовых пазух

   Ошибки всегда извинительны, когда имеешь силу в них признаться.
Ф. Ларошфуко

Фурункул носа

   Фурункул носа – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани (сальной железы и клетчатки).
   Наиболее частая локализация фурункула – область преддверия носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, а также носогубной складки. В начале заболевания отмечают ограниченную гиперемию кожи с нечеткими границами, небольшую отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации. В последующем припухание мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3–4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белого цвета головка – гнойник, представляющий собой стержень фурункула. При созревании фурункула, как правило, наблюдается общая реакция организма – повышение температуры тела, головная боль, слабость и другие симптомы интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника. В течении патологического процесса различают стадии инфильтрации и абсцедирования, которые следует учитывать при определении лечебной тактики.
   При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диабет, заболевания крови, различной природы иммунодефицит, нерациональная терапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, наблюдается дальнейшее распространение инфекции. Возможно одновременное образование нескольких, рядом лежащих, фурункулов с последующим формированием гнойно-некротических стержней, образованием обширного инфильтрата, развитием карбункула.
   В воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбирование мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата (особенно при карбункуле) грозит распространением тромба по венозным путям (V. facialis ant., V. angularis, V. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа с развитием орбитальных (воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса, сепсис).
   У больных с частыми рецидивами и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент наибольшего подъема температуры исследуют кровь на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для распознавания стадии фурункула учитывают время его возникновения (обычно абсцедирование отмечается к 4-му дню), производят ощупывание и осмотр инфильтрата, зондирование верхушки фурункула.
   Лечение фурункула носа определяется стадией и тяжестью заболевания – оно может быть как консервативным, так и хирургическим.
   Консервативное лечение показано в стадии инфильтрации и включает антибиотикотерапию с использованием препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминную терапию, анальгетики, витамины, рациональное питание, жаропонижающие средства. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу лекарства или назначают другую группу антибиотиков, добавляют антикоагулянтную терапию, используют детоксикационную терапию.
   Ошибочная тактика – когда врач проводит консервативное лечение при фурункуле носа в стадии абсцедирования. Многолетний клинический опыт свидетельствует о необходимости широкого вскрытия и дренирования абсцесса, что значительно снижает вероятность распространения инфекции в полость орбиты и черепа с развитием опасных для жизни осложнений.
   Хирургическое лечение фурункула носа показано без промедления в стадии абсцедирования, предполагает широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и обеспечением эффективного дренирования раны. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом. После вскрытия фурункула абсцесс дренируется резиновой полоской, накладывается повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором. Хирургическое лечение должно проводиться на фоне массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

   Больной К., 35 лет
   Доставлен в приемное отделение 1-й ГКБ транспортом «Скорой помощи» с направительным диагнозом: «Фурункул носа, реактивный отек нижнего века и мягких тканей щеки слева».
   Жалобы на боль в области носа, диффузную головную боль, отек век слева, повышение температуры. Болен 7 дней. Первоначально появился болезненный гнойничок в области входа в нос слева, который постепенно увеличивался, боль нарастала. На 3-й день больной обратился к врачу поликлиники, было рекомендовано принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в день. На 4-й день фурункул самопроизвольно вскрылся, больной пытался выдавить стержень. В последующие дни боль стала интенсивной, инфильтрация распространилась на верхнюю губу и щеку слева, а в последние 2 дня появился отек нижнего века слева, повысилась температура до 38,8 °C.
   Объективно: в области преддверия, крыла носа слева имеется вскрывшийся в полость носа фурункул с гнойно-некротическим стержнем, гиперемия кожи и инфильтрация мягких тканей распространяются на левую щеку, на нижнее и верхнее веко слева. Увеличены, болезненны при пальпации подчелюстные лимфатические узлы слева. Дыхание через нос справа свободное, слева ослаблено. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Температура тела при измерении через каждые 3 ч колебалась в пределах 38,5–38,9 °C. Зрение справа и слева не нарушено.
   Диагноз: фурункул носа в стадии абсцедирования. Тромбоз угловой вены. Реактивный отек век и щеки слева.
   После инфильтрационной анестезии 1 %-ным раствором новокаина произведено широкое вскрытие фурункула через центр воспалительного инфильтрата в области преддверия полости носа с переходом разреза на внутреннюю поверхность левого крыла носа. Края полости гнойника расширены кровоостанавливающим зажимом, ложкой Фолькмана удалены некротические массы. Разрезом под верхней губой сформирована контрапертура. В полость введена полоска перчаточной резины, которая выведена через контрапертуру. Произведена рыхлая тампонада преддверия полости носа турундами с гипертоническим раствором, смена которых производилась в последующем через каждые 6–8 ч.
   Проведена комплексная интенсивная медикаментозная терапия. За 30 мин до вскрытия фурункула введено внутривенно 1,5 г цефуроксима, затем препарат вводился по 0,75 г каждые 8 ч. Больной получал также гепарин натрия по 20 000 ЕД в сутки под контролем свертываемости крови и уровня протромбина. С целью коррекции иммунной системы применялся полиоксидоний в инъекциях – внутримышечно по 6 мг в сутки.
   Уже через сутки после начала лечения состояние больного улучшилось. Уменьшилась локальная болезненность, стал менее выраженным отек нижнего века и мягких тканей щеки слева, снизилась температура до 37,3–37,5 °С. В последующие дни состояние больного постоянно улучшалось, на 8-й день выписан под наблюдение врача поликлиники.
   Больному при первом обращении к врачу поликлиники было назначено принимать внутрь тетрациклин по 0,25 г 3 раза в сутки. Наиболее вероятный возбудитель при фурункулезе – золотистый стафилококк, чувствительность которого к тетрациклину крайне низка, к тому же назначенная доза препарата недостаточна. Поэтому приостановить развитие фурункула не удалось, а попытка пациента выдавить стержень фурункула привела к дальнейшему распространению инфекции, появлению реактивного отека мягких тканей век и щеки, признаков тромбирования ангулярной вены. Произведенное в стационаре широкое вскрытие и дренирование фурункула и последующая интенсивная терапия позволили приостановить прогрессирование процесса и добиться выздоровления.

Искривление перегородки носа

   Искривление перегородки носа – естественное (связанное с особенностями роста) или приобретенное (травматическое) стойкое смещение костных или хрящевых структур перегородки носа, сопровождающееся нарушением носового дыхания. Искривление перегородки носа может быть самым разнообразным по форме, локализации, протяженности и степени нарушения носового дыхания. Различают три вида деформации: искривление, гребень и шип или их сочетания. Деформации перегородки носа суживают просвет общего носового хода и затрудняют прохождение воздуха через нос.
   Основные жалобы больного при деформациях перегородки носа: затруднение носового дыхания, заложенность в носу, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа. В некоторых случаях возникают головная боль, сухость в горле, заложенность и шум в ушах, понижение обоняния. Нарушение аэрации околоносовых пазух в последующем может приводить к развитию в них воспаления на стороне поражения. Давление искривленных частей перегородки носа может привести к развитию вазомоторного ринита с переходом процесса на слуховую трубу и среднее ухо, блокаде остиомеатального комплекса.
   Диагностика деформаций перегородки носа не вызывает затруднений и устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза, риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует произвести анемизацию слизистой оболочки носа сосудосуживающим препаратом (0,1 % адреналина, нафтизин, галазолин и др.). Для уточнения характера и протяженности деформации перегородки используют эндоскопию. Объективный метод исследования носового дыхания – риноманометрия. В ряде случаев важную дополнительную информацию дает компьютерная томография (КТ).
   Лечение при искривлении перегородки носа хирургическое. Следует помнить, что показание к хирургическому лечению – не наличие деформации перегородки как таковое, а жалобы больного на затрудненное носовое дыхание и другие клинические проявления заболевания. Для операций на перегородке носа в последнее время часто используется общий термин «септопластика». Среди разновидностей операции выделяют два типа хирургических реконструктивных вмешательств: подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану и более щадящая методика – круговая резекция по Воячеку. Реконструктивные вмешательства на перегородке носа технически сложны. Основной вид обезболивания – наркоз, однако в частных случаях используется местная инфильтрационная анестезия.
   Подслизистая резекция перегородки носа производится в условиях стационара после предварительного амбулаторного обследования больного. Операция заключается в поднадхрящнично-поднадкостничном удалении искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и, соответственно, улучшения носового дыхания. При способе Киллиана разрез слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа делают со стороны большего искривления (чаще слева) от дна к спинке носа, отступив от наружного края четырехугольного хряща на 4–5 мм. Затем распатором отслаивают слизистую оболочку с надхрящницей от хряща, надкостницу от кости в области искривления. После того как отсепаровка с одной стороны полностью завершена, переходят на другую сторону. Разрезают хрящ таким образом, чтобы не повредить надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны. Затем распатором мелкими движениями производят отделение слизистой вместе с надхрящницей противоположной стороны. Используют сначала острый, затем тупой распатор. Выделенный искривленный участок хряща отсекают с помощью ножниц и скальпеля и удаляют окончатыми щипцами Брюнингса. Этими же щипцами и долотом удаляют и деформированные участки костного скелета перегородки носа. Далее листки слизистой оболочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют турундами, пропитанными какой-либо противовоспалительной мазью, или полоской поролона, которая вдета в палец хирургической перчатки. Тампоны позволяют фиксировать перегородку в новом, приданном ей после операции положении. Удаляют тампоны через 24–48 ч.
   Возможные ошибки на различных этапах подслизистой резекции перегородки носа:
   • разрез слизистой оболочки не следует делать слишком далеко кзади, так как в этом случае легко порвать передний край слизисто-надхрящничного лоскута при его сепаровке;
   • в момент сепаровки отслаивать слизистую оболочку от хряща необходимо вместе с надхрящницей; если отслойка происходит в подслизистом слое, а не под надхрящницей, в последующем это может способствовать формированию перфорации перегородки носа;
   • наибольшие сложности при сепаровке мукоперихондрия и мукопериоста возникают в области гребней и шипов, а также премаксиллы (сочленение нижнего края хряща перегородки носа с передними отделами сошника), где мукоперихондрий и мукопериост перекидываются на противоположную сторону.
   Манипуляции в этой области тупым распатором легко приводят к перфорации слизистой оболочки; фиброзную ткань следует рассекать только острым распатором, лучше изогнутым.
   Часто деформация перегородки носа сопровождается явлениями компенсаторного гипертрофического ринита. В таких случаях одновременно с септопластикой выполняется одна из дополнительных операций с целью восстановления носового дыхания. Выполняются щадящая нижняя конхотомия (наряду с реконструкцией перегородки носа производится отсечение нижней носовой раковины по ее краю), подслизистая вазотомия (отсепаровка слизистой оболочки носовых раковин от костного остова с целью последующего ее рубцевания и сокращения), латероконхопексия (надламывается нижняя носовая раковина у ее основания и прижимается к латеральной стенке).
   При планировании хирургического вмешательства и его выполнении необходим индивидуальный подход – следует учитывать конкретный характер изменений внутриносовых структур и максимально щадить ткани перегородки носа, слизистую оболочку, носовые раковины.
   Ринопластика в условиях косметологической клиники нередко выполняется без учета состояния внутриносовых структур. В то же время известно, что травматическая деформация наружного носа часто сопровождается различными деформациями перегородки носа. Современная ринопластика, направленная на формирование (реконструкцию или воссоздание) наружного носа и устранение эстетических дефектов, должна сопровождаться и септопластикой, восстанавливающей основные функции носа (дыхание, увлажнение, обоняние и др.). Несоблюдение этого принципа – врачебная ошибка.

   Больной М., 17 лет
   Обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость в горле, слабость, повышенную утомляемость, часто повторяющуюся головную боль.
   Из анамнеза известно, что в 8-летнем возрасте перенес травму носа; был диагностирован перелом костей носа со смещением. Врач в травмпункте выполнил пальцеинструментальную репозицию костей носа, однако носовое дыхание полностью не было восстановлено, а в последующие годы затруднение носового дыхания стало еще более выраженным, больного мучили частые респираторные заболевания, он дважды перенес катаральный средний отит.
   В течение 9 лет после травмы родители ребенка неоднократно обращались к оториноларингологам с вышеуказанными жалобами. Было установлено искривление перегородки носа, однако в хирургическом лечении пациенту отказывали в связи с юным возрастом последнего. Было рекомендовано выполнить реконструктивную операцию на перегородке носа после 18 лет.
   Объективно: больной астенического сложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Лицевой скелет по форме близок к аденоидному типу: узкая верхняя челюсть, передние верхние зубы выходят за линию альвеолярной дуги. Пальпация передних стенок ОНП безболезненна, форма наружного носа не изменена. При передней риноскопии: просвет носовых ходов справа и слева сужен, носовое дыхание ослаблено за счет блокирования струи воздуха искривленной частью перегородки носа. Слизистая оболочка полости носа слегка отечна, цианотична. Перегородка носа S-образно искривлена, больше вправо. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации хорошо сокращаются. Другие ЛОР-органы без особенностей. Диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания. Хронический вазомоторный ринит.
   Больному под эндотрахеальным наркозом выполнена риносептопластика. Одновременно произведена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сут выписан из стационара. При повторном осмотре пациента через 1,5 мес перегородка носа по средней линии, дыхание через нос свободное. Улучшилось общее состояние больного, нормализовался сон, повысилась работоспособность, исчезла головная боль.
   Данный пример демонстрирует ошибочную тактику ведения пациента с посттравматическим искривлением перегородки носа. У молодого человека с 8-летнего возраста после перенесенной травмы отмечалось резкое затруднение носового дыхания. Это привело к замедлению нормального физического развития, нарушению формирования лицевого скелета. Упорная головная боль, частые респираторные заболевания, повторные воспаления среднего уха также могут быть связаны с имеющейся деформацией перегородки носа.
   Родители неоднократно обращались за помощью к врачам, однако в реальной помощи им было отказано на том основании, что операцию на перегородке носа можно выполнять лишь после 18 лет. Однако исследования последнего десятилетия, выполненные отечественными ринологами, обосновывают целесообразность хирургической коррекции перегородки носа в более раннем возрасте. Своевременное устранение деформации перегородки носа служит профилактической мерой, предупреждающей появление целого ряда осложнений: деформаций лицевого скелета, замедления физического развития, заболеваний околоносовых пазух, уха и т. д. Учитывая чрезвычайную важность носового дыхания для развивающегося организма, даже при отсутствии осложняющих заболеваний, реконструктивные операции на перегородке носа можно производить уже с 6–7-летнего возраста. При наличии отягчающих заболеваний, связанных с деформацией перегородки носа, операцию можно проводить даже 4–5-летним детям. Однако исключительно важны в данных случаях методы операции, индивидуальный подход, тщательный выбор удаляемой ткани.

Травмы носа и околоносовых пазух

   Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и других частей тела. В большей степени это обусловлено его местоположением и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера. Травмы носа могут быть открытыми – с повреждением кожного покрова, или закрытыми – без повреждения кожного покрова.
   Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушибов, кровоподтеков в мягкие ткани, ссадин. Однако при большей силе удара возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, переломы стенок околоносовых пазух, орбиты, скуловой кости, клеток решетчатого лабиринта и др.
   Открытые переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяется при зондировании раны. Наиболее частая причина проникающих ранений – травма носа остроконечными предметами, проникающими в нос. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение ситовидной пластинки, сопровождающееся выделением спинномозговой жидкости, что опасно для жизни.
   В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация деформаций наружного носа:
   • риносколиоз – боковое смещение носа;
   • ринокифоз – деформация носа с образованием горба;
   • ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос);
   • платириния – приплюснутый нос;
   • брахириния – чрезмерно широкий нос;
   • лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос;
   • моллериния – мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.
   Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что выражено косметическим дефектом, западением в этой области. Может сопровождаться нарушением проходимости лобно-носового соустья. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.
   Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и крепитации, которые могут распространяться к области лба и шеи. Повреждение передней решетчатой артерии может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы.
   Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут быть выражены западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением орбитальной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
   Перелом клиновидной кости – по существу, это перелом основания черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической кавернозно-каротидной аневризмы, требующей вмешательства нейрохирурга.
   Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы – «симптом очков». Однако этот симптом может быть также признаком перелома основания черепа, травмы кавернозного синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести люмбальную пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние). Перелом основания черепа проявляется нарушением сознания, оглушенностью, судорогами и др.
   О переломе ситовидной пластики с разрывом твердой мозговой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая геморрагия может затруднить диагностику истечения ликвора. В первые сутки характерен симптом «двойного пятна», проявляющийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотечения выделения из носа при назальной ликворее становятся светлыми. При лабораторном исследовании обнаружение сахара в выделениях из носа подтверждает наличие ликвореи.
   При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или вдавление указывают на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации определяются костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), патологическая подвижность костей, крепитация костных отломков. Наличие подкожной эмфиземы и крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки.
   Инструментальные методы исследования – рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух.
   Лечение зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов, ранения мягких тканей и ссадин без повреждения костных структур лицевого скелета производят первичную хирургическую обработку и остановку кровотечения. Необходимо стремиться к максимальному сохранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление раны происходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обязательно вводят противостолбнячную сыворотку по схеме.
   При наличии переломов со смещением костных отломков и внешних косметических дефектов основной метод лечения – репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней, реже внешней, фиксацией отломков костных структур. Оптимальным считается репозиция в первые сутки после травмы, но ее можно проводить в срок до 3 нед после перенесенной травмы. Если диагностируется сотрясение головного мозга II–III степени (головная боль, тошнота, рвота, слабость, невралгические симптомы), вправление костей носа откладывают на более поздний срок – через 5–6 сут.
   Вправление отломков костей носа производят с использованием аппликационной (смазывание слизистой оболочки 10 %-ным раствором лидокаина, 2 %-ным раствором дикаина, 5 %-ным раствором кокаина гидрохлорид и др.) или инфильтрационной анестезии инъекцией 1 %-ного раствора новокаина либо 2 %-ного раствора лидокаина – 2–3 мл в область перелома.
   Репозиция при боковом смещении наружного носа производится давлением большого пальца правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки – при искривлении вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции. В момент смещения отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст. При вдавленных переломах костей носа для репозиции используют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекватного обезболивания в полость носа вводят соответственно правый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глубину, тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормальное анатомическое положение спинки носа. При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом, зажимом, концы которого обернуты марлей (вместо марли можно использовать резиновую трубку).
   Когда диагностировано одновременное смещение костных отломков кзади и в сторону, производят пальцеинструментальное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором. Одновременно большим пальцем руки вправляют боковое смещение.
   Фиксацию костных отломков обеспечивают посредством тампонады носа, показанием к которой является определяемая пальпаторно подвижность костных отломков. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть достигнута тампонадой турундой, пропитанной расплавленным парафином (температура плавления 50–54 °C). После аппликационной анестезии тампонируют верхние и средние отделы полости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно для правильного срастания отломков.
   Травмы носа, сопровождающиеся его стойким дефектом и деформацией, требуют хирургической коррекции. Учитывая, что деформация наружного носа нередко сочетается с искривлением перегородки носа, нарушающей носовое дыхание, признанной считается тактика одномоментной коррекции внутриносовых структур и устранения косметического дефекта наружного носа – риносептопластика.
   При оказании неотложной помощи больному с травмой носа, сопровождающейся его деформацией, следует обращать внимание не только на состояние наружного носа, но и на внутриносовые структуры. У части больных восстановление нормальной формы наружного носа не сопровождается нормализацией носового дыхания вследствие имеющейся деформации перегородки носа. Острая риносептопластика, которая выполняется в первые дни (до трех недель) после перенесенной травмы, позволяет восстановить нормальную конфигурацию наружного носа и его перегородки значительно легче, нежели в последующем. Поэтому врач, осматривая больного, перенесшего травму носа, должен выполнить переднюю риноскопию, ревизовать состояние внутриносовых структур и произвести репозицию не только наружного носа, но и его перегородки, используя закрытый или открытый способ ринопластики. Невыполнение данного алгоритма действий – ошибка.

   Больной А., 43 года
   Доставлен в приемное отделение больницы транспортом «Скорой медицинской помощи» с диагнозом: «Ушибленная рана левой лобной области. Открытый перелом передней стенки левой лобной пазухи». Жалобы на наличие раны, вдавление и умеренную болезненность при пальпации в области левой лобной пазухи. Пациент был избит на улице несколько часов назад, при этом получил травму левой лобной области. При поступлении в приемном отделении проведена первичная хирургическая обработка раны лобной области, наложены узловые швы. Была выполнена рентгенография костей черепа, консультация нейрохирурга. Больной госпитализирован в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения.
   Объективно: в области проекции передней стенки левой лобной пазухи имеется вдавление 1,5?1,0 см. На коже лобной области слева послеоперационный шов 3,0 см, без признаков воспаления. При риноскопии слизистая оболочка розовая, влажная, в носовых ходах отделяемого нет. По другим ЛОР-органам без патологии.
   В ЛОР-отделении больному произведена КТ ОНП.
   Заключение: открытый оскольчатый перелом передней стенки левой лобной пазухи со смещением отломков в полость лобной пазухи на глубину до 11 мм. Количество отломков до 5. Под наркозом проведена репозиция передней стенки левой лобной пазухи с фиксацией отломков к подкожной спице. В пазухе установлен катетер-дренаж.
   В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную, гемостатическую, противоотечную терапию и сосудосуживающие капли в нос. На следующие сутки после операции левая лобная пазуха была промыта через катетер-дренаж 0,02 %-ным раствором хлоргексидина. Носолобное соустье проходимо. Дренаж удален на 2-е сут после операции. Пациент выписался из стационара на 7-е сут, на 21-й день произведено удаление спицы. Форма передней стенки левой лобной пазухи ровная, гладкая. В результате проведенного лечения достигнут хороший функциональный и косметический результат.
   При подозрении на перелом стенок ОНП компьютерную томографию следует проводить по возможности сразу при поступлении больного в приемное отделение. В связи с тем, что у больного имелся открытый перелом передней стенки лобной пазухи, репозиция костных отломков должна выполняться одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Это позволило бы избежать дополнительного разреза и моральной травмы от дополнительного хирургического вмешательства.

   Больной В., 32 года
   Обратился к дежурному врачу в травматологическом пункте с жалобами на изменение формы и отек мягких тканей наружного носа, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что пациент был избит на улице неизвестными при попытке ограбления, в результате была получена травма носа. При поступлении выполнена рентгенография костей носа, введена противостолбнячная сыворотка по схеме, проведена консультация нейрохирурга. На рентгенограмме: перелом костей носа со смещением отломков. Нейрохирург сделал заключение об отсутствии признаков сотрясения головного мозга.
   При осмотре было отмечено наличие отека мягких тканей и изменение формы наружного носа за счет девиации спинки носа влево, западения правого ската носа, крепитация костных отломков. Был поставлен диагноз «Перелом костей носа со смещением. Искривление перегородки носа». Больному были даны рекомендации:
   • избегать физических нагрузок и горячих водных процедур в течение месяца;
   • сосудосуживающие капли в нос в течение 7 дней;
   • в последующем через 3–4 мес обратиться к оториноларингологу для исправления формы наружного носа.
   Пациент был отпущен домой. Через 4 мес пациент обратился в консультативную поликлинику 1-й ГКБ с жалобами на изменение формы наружного носа и затруднение носового дыхания.
   Объективно: изменение формы наружного носа за счет девиации спинки носа влево, западение правого ската носа. Риноскопически имелось искривление перегородки носа влево, отек слизистой оболочки полости носа. Был поставлен диагноз «Посттравматическая деформация наружного носа. Искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания». После проведенного клинико-лабораторного обследования и компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух пациент был госпитализирован в плановом порядке в ЛОР-отделение 1-й ГКБ для хирургического лечения.
   В ЛОР-стационаре больному под наркозом была проведена подслизистая резекция перегородки носа, боковая и срединная остеотомия с восстановлением формы наружного носа. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сут под наблюдение оториноларинголога поликлиники.
   При обращении больного в травматологический пункт в первые часы после травмы медицинская помощь была оказана не в полном объеме, что следует рассматривать как врачебную ошибку. Больного с переломом костей носа со смещением и травматической деформацией перегородки носа, вызвавшей нарушение носового дыхания, необходимо было госпитализировать для выполнения репозиции костей носа с последующим тампонированием обеих половин носа или острой риносептопластики.
   При поступлении больного с диагнозом «Перелом костей носа со смещением» в медицинское учреждение необходимы:
   • госпитализация для последующей репозиции костей носа или острой риносептопластики;
   • проведение КТ носа и околоносовых пазух.
   Обязательно наблюдение ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства.

   Больной Б., 19 лет
   Доставлен в приемное отделение больницы транспортом «Скорой помощи». Жалобы на резкую головную боль с локализацией преимущественно в лобных отделах, слабость, повышение температуры тела до 39,0 °С. Такое состояние развилось в течение последних суток.
   В анамнезе – травма носа 2 нед назад. Сразу после травмы обращался в травмпункт одной из городских больниц, был осмотрен ЛОР-врачом, выполнена рентгенография костей носа в боковой проекции. Был диагностирован закрытый перелом костей носа без смещения, без деформации наружного носа и нарушения дыхательной функции.
   При сборе анамнеза в приемном отделении 1-й ГКБ установлено, что пациент последние 5 лет часто отмечает затруднение носового дыхания, периодически появляются слизисто-гнойные выделения из носа, неоднократно в поликлинике проводилось лечение методом «перемещения» по Проэтцу.
   Объективно: состояние больного средней тяжести. Температура тела 39,1 °С. Определяется легкая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны, другая неврологическая симптоматика отсутствует.
   ЛОР-органы: носовое дыхание незначительно ослаблено. Форма наружного носа не нарушена, чувствительна пальпация передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух слева. При передней риноскопии: перегородка носа ровная, просвет носовых ходов умеренно сужен за счет легкой отечности слизистой оболочки полости носа, в носовых ходах справа и слева скудный слизисто-гнойный секрет. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.
   Больной консультирован неврологом: интенсивная головная боль и умеренно выраженная ригидность затылочных мышц при отсутствии другой неврологической симптоматики могут быть объяснены токсическим раздражением оболочек головного мозга. Рекомендуется динамическое наблюдение, при нарастании менингеальной симптоматики показана люмбальная пункция.
   На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух – гомогенное затемнение лобной, верхнечелюстной пазух и ячеек решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи промывание пазухи затруднено, в промывной жидкости густой гной 6–8 мл.
   Выполнена трепанопункция левой лобной пазухи. Через просвет канюли, введенной в полость пазухи, под давлением выделилось до 3 мл густого гноя. Промывание пазухи раствором фурацилина резко затруднено, однако возможно. В верхнечелюстную и лобную пазухи после промывания введен раствор линкомицина с гидрокортизоном и химотрипсином, начата интенсивная системная антибактериальная терапия.
   Диагноз: обострение хронического левостороннего гнойно-гиперпластического гемисинусита, токсическое раздражение оболочек головного мозга.
   После эвакуации патологического секрета из пазух состояние больного улучшилось: значительно уменьшилась головная боль, уже через 3–4 ч нормализовалась температура. В последующие дни промывание лобной пазухи через соустье стало значительно свободнее, количество отделяемого с каждым днем уменьшалось. Ежедневно выполнялись пункции левой верхнечелюстной пазухи, однако даже через 5 дней по-прежнему вымывался гнойный секрет.
   Выполнено КТ околоносовых пазух: в просвете левой лобной пазухи жидкий экссудат, контуры пазухи четкие, целостность стенок не нарушена. Резко (до 1,5 см) утолщена слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.
   Учитывая неэффективность консервативного лечения левостороннего гаймороэтмоидита, принято решение санировать пазухи хирургически. Под наркозом выполнена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта. По вскрытии в верхнечелюстной пазухе обнаружен слизисто-гнойный секрет, слизистая оболочка резко утолщена. Все патологическое удалено, трансмаксиллярно вскрыты ячейки решетчатого лабиринта, сформировано соустье в нижний носовой ход. В послеоперационный период продолжена антибактериальная терапия, ежедневно производилось промывание лобной пазухи через канюлю, верхнечелюстной – через сформированное соустье. Промывная жидкость из лобной пазухи стала практически чистой через 5 дней, канюля удалена. Больной в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции выписан для амбулаторного долечивания.
   В данном случае наиболее вероятно, что перенесенная травма носа у пациента с хроническим синуситом в стадии ремиссии явилась причиной обострения воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Нарушение дренирования пазух проявилось субъективно резкой головной болью, сопровождалось выраженной гипертермией. Наблюдавшаяся у больного ригидность затылочных мышц могла быть связана с воздействием воспалительных токсинов на оболочки мозга. Практически свободное носовое дыхание и отсутствие отделяемого в полости носа явились причиной того, что обострение хронического синусита не было диагностировано своевременно. Очевидно, врач травмпункта недостаточно внимательно собрал анамнез, иначе больному с анамнестическими признаками вялотекущего хронического синусита следовало назначить контрольную рентгенографию околоносовых пазух и при наличии в них патологических изменений – превентивно антибактериальную терапию. Последующая тактика – эвакуация гнойного секрета из пораженных пазух при их пункции (трепанопункции) и последующее хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе и ячейках решетчатого лабиринта позволили ликвидировать у пациента клиническую симптоматику обострения синусита и создали предпосылки для предупреждения рецидивов воспалительных заболеваний ОНП в дальнейшем.

   Больная С., 25 лет
   Поступила в приемное отделение 1-й ГКБ 14.04.2008 г. с множественными переломами, закрытой черепно-мозговой травмой. Доставлена с места ДТП, в момент аварии находилась на заднем сиденье автомобиля. В приемном отделении осмотрена травматологом, нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом. На обзорной рентгенограмме ОНП от 14.04.2008 г. установлен перелом скуло-орбитального комплекса слева, гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.
   Диагноз: Закрытые многооскольчатые переломы левого бедра, обеих костей левой голени, перелом скулоорбитального комплекса слева. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга.
   Больная госпитализирована в отделение травматологии, где был произведен остеосинтез левого бедра, обеих костей левой голени, проводилась антибактериальная терапия.
   С 10.05.2008 г. у больной начинает нарастать припухлость левой щеки, которая расценивается как «цветущая гематома». В дневнике от 13.05.2008 г. отмечено, что появился отек левой щеки, однако снова этот отек расценивается лечащим врачом как «цветущая гематома». 15.05.2008 г. больная переводится в отделение челюстно-лицевой хирургии для репозиции костей левой скулы. При осмотре в отделении ЧЛХ у больной температура тела 37,8°С, имеется гиперемия и отек правой щеки, отек нижнего века и височной области слева. При пальпации щечная область горячая, плотная, резко болезненная. Учитывая данные рентгенограммы ОНП от 14.04.2008 г. (гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи), был вызван на консультацию ЛОР-врач. Выполнена диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи – при пункции получено обильное гнойное отделяемое с ихорозным запахом. Установлен диагноз: левосторонний посттравматический гнойный гаймороэтмоидит, флегмона левой щеки.
   15.05.2008 г. совместно ЛОР-врачом и врачами отделения ЧЛХ была произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, вскрытие флегмоны левой щеки. На операции при выполнении разреза по переходной складке выделилось до 8 мл гнойного отделяемого. По вскрытии пазухи получено до 3 мл зловонного гноя. Слизистая оболочка пазухи некротизирована, ячейки решетчатого лабиринта полностью разрушены процессом. Из пазухи удален свободно лежащий в ней костный отломок скулоорбитального комплекса размером 2,5×3 см. В верхнем латеральном углу пазухи имелся костный дефект, размером соответствующий удаленному костному фрагменту. Было наложено соустье с нижним носовым ходом размером 2×3 см.
   Следующим этапом производилось довскрытие флегмоны щеки и левой височной области. Инструментом Гартмана отсепарованы мягкие ткани щечной области слева от прилежащей кости, сформирован ход в левую височную область. В результате выполненных манипуляций получено еще около 7 мл гнойного отделяемого. Пазуха затампонирована турундой с левомеколем. В область флегмоны установлены резиновые дренажи, выведенные в разрез под губой. На рану наложены 2 наводящих шва.
   Данный клинический пример отражает неправильные действия врачей челюстно-лицевого отделения и отделения травматологии, которые при наличии гомогенного затемнения верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме ОНП, выполненной в первый день пребывания больной в стационаре, не назначили своевременно консультацию ЛОР-врача. Появившаяся припухлость и нарастающий отек мягких тканей левой щеки при наличии установленного перелома скулоорбитального комплекса также не вызвал должного беспокойства у врачей, поэтому развившийся посттравматический гаймороэтмоидит повлек за собой осложнение в виде флегмоны щечной и височной областей.

Носовые кровотечения

   Носовые кровотечения – наиболее частые виды кровотечений, встречающиеся в практике любого врача. В зависимости от причин, вызвавших кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения.
   Травматические носовые кровотечения возникают как следствие любого повреждения. Сюда относятся травмы носа бытового, производственного, транспортного характера, при хирургических вмешательствах в полости носа. Кровотечения могут возникнуть при удалении пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, здесь же часто возникают перфорации на фоне атрофических процессов или после септопластики, которые также могут быть источником кровотечений.
   Симптоматическое кровотечение – обычно проявление какого-либо соматического заболевания. Наиболее часто это бывают сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки (гемофилия, болезнь Ослера – Рандю, геморрагическая тромбостения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна – Геноха, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия), заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемацитобластоз и др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят такие дополнительные исследования, как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэлластограмма и др.
   Носовые кровотечения могут быть ранним признаком новообразования носа. Наиболее опасны посттравматические носовые кровотечения при сформировавшейся аневризме приводящих сосудов носа (аневризмы черепного отдела ветвей внутренней сонной артерии, кавернозно-каротидная аневризма). Эти кровотечения бывают особенно обильными, упорно рецидивируют.
   Признак носового кровотечения – истечение алой, непенящейся крови из преддверия носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении, даже не очень обильном, развивается коллаптоидное состояние: бледность кожи, холодный пот, слабый частый пульс, падение артериального давления.
   Обычно при передней риноскопии удается идентифицировать место кровотечения, если оно располагается в передней трети перегородки носа. Если же источник кровотечения находится в глубоких отделах полости носа, то определить его сложнее.
   В зависимости от объема кровопотери различают:
   • незначительное кровотечение, которое бывает чаще из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени; прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке;
   • умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, от нескольких десятков миллилитров до 200 мл у взрослого, при этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы;
   • тяжелое кровотечение – объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 литра и более; резко нарушается гемодинамика – падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Такое кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни больного.
   Среди различных показателей, характеризующих степень кровопотери (артериальное давление, пульс, интенсивность диуреза и др.), особенно информативны показатели крови. Так, при I степени кровопотери (до 500 мл) гемоглобин свыше 120 г/л, гематокрит – более 40; II степень кровопотери (от 500 до 1000 мл) – гемоглобин 100–120 г/л, гематокрит 30–40; III степень (кровопотеря 1000–1500 мл) – гемоглобин 80–100 г/л, гематокрит 20–30 %; при IV степени кровопотери (более 1500 мл) гемоглобин менее 80 г/л, гематокрит – менее 20 %.
   Многократные умеренные или даже незначительные кровопотери в течение длительного времени вызывают истощение гемопоэтической системы и проявляются отклонением от нормы основных показателей. Массивное тяжелое одномоментное кровотечение может привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций, и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных лечебных методов сообразуется с тяжестью больного и прогнозируемой картиной развития заболевания.
   Существуют различные методы остановки кровотечения из носа, применение того или иного зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности проводимых мероприятий.
   Приступая к оказанию помощи больному с носовым кровотечением, его усаживают в удобной для него позе и по возможности успокаивают. Иногда, при незначительных кровотечениях из передних отделов носа, достаточно выполнить глубокий продолжительный вдох носом с выдохом через рот. Одновременно можно приложить холод на затылок и переносицу.
   Эффективный способ остановки кровотечения – введение на 15–20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 %-ным раствором перекиси водорода, при этом пальцем придавливают крыло носа. При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 %-ным раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка раствором трихлоруксусной кислоты, 40–50 %-ным раствором нитрата серебра (ляписом) или хромовой кислотой.
   При остановке кровотечения из передних отделов перегородки носа (зона Киссельбаха) производят химическую коагуляцию области кровоточащего сосуда. Альтернативные методы: лазерная и электрокоагуляция, криовоздействие, хирургическая отслойка мукоперихондрия перегородки носа. Использование любого из указанных методов допустимо лишь с одной стороны. Ошибкой является одновременное воздействие на слизистую оболочку перегородки носа с двух противолежащих сторон – это может привести к формированию перфорации перегородки носа.
   При умеренно выраженных кровотечениях вышеуказанные способы, как правило, неэффективны. В таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины носа. Предварительно с целью обезболивания производят 2–3-кратное смазывание слизистой оболочки носа аппликационным анестетиком (5 %-ный раствор кокаина гидрохлорид, 2 %-ный раствор дикаина, 10 %-ный раствор лидокаина).
   Переднюю тампонаду носа по Микуличу производят с помощью марлевой турунды 60–70 см длиной и 1–1,5 см шириной, пропитанной индифферентной мазью (синтомициновая, левомеколевая, вазелин и др.), или гемостатической пасты. Тампонирование производят петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Турунду захватывают коленчатым пинцетом, отступив 8–10 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая каждую петлю турунды к дну носа, затем аналогично, над первой, вводят новую петлю турунды и т. д. Таким образом, весь тампон укладывается в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.
   В ряде случаев, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2–3 сут после предварительного пропитывания его 3 %-ной перекисью водорода. В тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, не следует удалять тампон в течение 6–7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.
   Помимо марлевой турунды, для передней тампонады носа применяют также заранее приготовленный стерильный эластичный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластичных тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время она легче переносится больным, чем тампонада марлевой турундой.
   Ошибки при выполнении передней тампонады полости носа больному с носовым кровотечением
   • Тампонада может быть неэффективной, если тампон недостаточно плотно заполняет полость носа, кровотечение будет продолжаться в незаполненное пространство между тампоном и слизистой оболочкой носа. Чтобы избежать этой ошибки, при тампонировании коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступив 8–10 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, плотно прижимая петлю к дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т. д. Таким образом, весь тампон последовательно плотно укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью не заполнит соответствующую половину носа.
   • Недостаточность передней тампонады может проявиться тем, что внутренний конец тампона может сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте, что нередко бывает причиной возобновления кровотечения. Чтобы избежать этого осложнения, к концу марлевого тампона, вводимого в полость носа, привязывается нить, с помощью которой этот конец подворачивается кпереди и не выпадает в носоглотку.
   При неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Для задней тампонады заранее готовят и стерилизуют специальные тампоны. Марлю складывают в несколько слоев таким образом, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3?3?2 см. Его перевязывают крест-накрест двумя длинными (20 см) прочными шелковыми нитками. Одну нитку после перевязки отрезают, а три оставляют. Замечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе.
   Начинают заднюю тампонаду с введения через кровоточащую половину носа тонкого резинового катетера, проводят его до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер глоточными щипцами Гартмана или штыкообразным пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку.
   При этом необходимо, стоя справа от больного, указательным пальцем правой руки провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у преддверия носа над марлевым валиком. Оставленный во рту 3-й конец нитки предназначен для последующего удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в два раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку.
   Задний тампон из носоглотки извлекают на 3–4-е сут, а при рецидивирующем кровотечении – на 7–8-й день.

   Возможные ошибки при задней тампонаде полости носа
   • Тампонада может быть неэффективной, если тампон слишком мал или, наоборот, велик. Размер заднего тампона подбирают индивидуально, соответственно концевым фалангам больших пальцев больного, сложенным вместе.
   • Задний тампон должен находиться за мягким небом и язычком, иначе кровотечение не будет остановлено и возможно развитие некроза мягких тканей мягкого неба. Чтобы избежать этого осложнения, врач, подтягивая через нос проводник с привязанными к нему нитками, увлекает тампон через рот, подводя тампон к мягкому небу. Затем, стоя справа от больного, врач заводит задний тампон указательным пальцем правой руки за мягкое небо, плотно прижимая его к хоане.
   • Задний тампон может быть несостоятельным при недостаточном натяжении выведенных через нос нитей тампона. Врач должен с некоторым усилием натягивать эти нити, производя переднюю тампонаду кровоточащей половины носа, после этого концы нитей плотно завязывают на валике «бантиком». Увлажняясь, нити набухают, их натяжение ослабевает и через несколько часов кровотечение может возобновиться. В этом случае нет необходимости повторять заднюю тампонаду, достаточно развязать бантик, подтянуть нити и завязать заново.
   • В завершение задней тампонады третий конец нити обычно фиксируют к коже щеки лейкопластырем. Во избежание прорезывания мягкого неба эту нить не следует сильно натягивать.
   • Осложнением задней тампонады могут быть острый средний отит, синусит. Чтобы снизить вероятность развития этих осложнений, рекомендуется тампон в полости носа и носоглотке пропитывать раствором антибиотика, одновременно проводя системную антибактериальную терапию.
   Основной источник носового кровотечения – обычно сосуды из бассейна наружной сонной артерии. При неэффективности других, перечисленных выше, мероприятий, перевязывают наружную сонную артерию. Перевязку нередко выполняют не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов, как правило, не вызывает осложнений.
   Классический подход к наружной сонной артерии осуществляется разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8–10 см. Больной укладывается на спину с валиком, подложенным под шею. Его голову поворачивают в здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, платизму, фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны, под платизмой, наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпаторно определяют пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней находится сосудисто-нервный пучок. Кнаружи располагается внутренняя яремная вена, кнутри и кпереди – общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними – блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной артерии.
   Необходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же выше бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную артерию перевязывают между двумя лигатурами выше места отхождения верхней щитовидной артерии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, следует убедиться в правильности ее определения – при сдавлении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхностной височной артерии.
   Одновременно с выполнением хирургических манипуляций необходимо проводить общую и местную гемостатическую и симптоматическую терапию.
   В последние годы при тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных повреждением крупных сосудов, стало возможным выполнение эмболизации кровоточащего сосуда внутри черепа. Предварительно производят ангиографию. Эмболизация производится под контролем электронно-оптического преобразователя. Серьезным осложнением этой операции может быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие – развитие паралича.
   Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон, андраксон, памба и др. Внутривенно вводят 10 %-ный раствор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладает переливание крови и его компонентов (100–150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства.

   Больной К., 34 года
   Находился в ЛОР-отделении 1-й ГКБ с 01.10.2007 г. по 24.12.2007 г. c диагнозом: болезнь Рандю – Ослера, рецидивирующее носовое кровотечение, состояние после перевязки наружных сонных артерий с двух сторон, состояние после разрушающей операции на ячейках решетчатого лабиринта с двух сторон, состояние после эмболизации ветвей наружной сонной артерии справа, постгеморрагическая анемия, гепатит С.
   В апреле 2006 г. после полученной при падении травмы находился на лечении в ЛОР-отделении с диагнозом посттравматическое носовое кровотечение. В последующие месяцы кровотечение не повторялось, лишь через 1,5 года, 25.09.2007 г., был госпитализирован по поводу носового кровотечения и до 01.10.2007 г. находился в ЛОР-стационаре. Выполнялась передняя тампонада носа, после удаления тампонов кровотечение не рецидивировало, был выписан в удовлетворительном состоянии 01.10.2007 г., однако в тот же день вечером возобновилось профузное носовое кровотечение. Бригадой СМП был доставлен в реанимационное отделение 1-й ГКБ, где произведена задняя и передняя тампонада носа, проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы и плазмы.
   03.10.2007 г. выполнена КТ головного мозга и лицевого скелета. Патологических изменений головного мозга, костей черепа не выявлено. Гематосинус правой верхнечелюстной пазухи. Склероз ячеек левого сосцевидного отростка.
   04.10.2007 г. состоялся консилиум с участием сосудистых хирургов. Высказано предположение, что причиной обильного рецидивирующего носового кровотечения могла явиться ложная аневризма в системе внутренней сонной артерии, показано ангиографическое исследование, которое проведено 05.10.2007 г. Справа визуализировалась выраженная патологически измененная сеть сосудов перегородки носа, аневризматически расширенные фрагменты артерий в этой же проекции. Патологическая сеть сосудов в проекции перегородки и корня носа заполнялась по сегментарным ветвям верхней челюстной артерии справа и поверхностной височной.
   08.10.2007 г. выполнена эмболизация ветвей наружной сонной артерии справа. В дистальную треть верхнечелюстной артерии введена взвесь микроэмболов. В области развилки верхнечелюстной артерии установлены свободные спирали. При контрольной АГ патологическая сеть сосудов не контрастировалась, однако определялись аневризматически расширенные ветви сосудов спинки носа. В области развилки на уровне деления на верхнечелюстную артерию и поверхностную височную установлены свободные спирали. При контрольной АГ верхнечелюстная и поверхностная височная артерии не контрастировались. Патологически измененные ветви также не контрастировались, перетока крови слева направо не отмечено.
   10.10.2007 г. удалены задний и передний тампоны, геморрагии не было. Однако на следующий день, 11.10.2007 г., наблюдался рецидив обильного носового кровотечения, кровопотеря около 0,5 л; произведена задняя и передняя тампонада с двух сторон. В этот же день повторный консилиум – больному показаны перевязка наружных сонных артерий, разрушение (трансмаксиллярное) ячеек решетчатого лабиринта с обеих сторон, тампонада обеих верхнечелюстных пазух и ячеек решетчатого лабиринта без удаления заднего тампона из обеих половин носа. Операция выполнена в этот же день. Через 5 дней удалены передний и задний тампоны. Сразу после этого развилось профузное носовое кровотечение с кровопотерей до 1500 мл. Снова, уже в третий раз, произведена передняя и задняя тампонада полости носа. Геморрагия остановлена.
   Учитывая возможность кровотечения из этмоидальных ветвей внутренней сонной артерии, 19.10.2007 г. произведено трансмаксиллярное довскрытие ячеек решетчатого лабиринта, выполнена перетампонада полости носа и верхнечелюстных пазух с йодоформом и губкой тахакомб.
   Результат гистологического исследования слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, удаленной при трансмаксиллярном разрушении ячеек решетчатого лабиринта 11.10.2007 г., получен 24.10.2007 г. В образцах слизистой оболочки, покрытых мерцательным эпителием с участками метаплазии по типу переходно-клеточного, обращает на себя внимание состояние микроциркуляторного русла: расширение просветов, дистония сосудов, утолщение их стенок за счет склероза и пролиферации адветициальных элементов. Заключение патоморфолога: изменения сосудов в образцах слизистой оболочки, направленных на гистологическое исследование, патогномоничны для болезни Рендю – Ослера.
   06.11.2007 г. произведено удаление заднего тампона и турунды из обеих верхнечелюстных пазух. Незначительная геморрагия справа. Поставлено по 2 эластичных тампона в правую половину носа. Геморрагия купировалась, однако через два дня справа снова отмечен рецидив профузного кровотечения. Произведена передняя и задняя тампонада справа, геморрагия остановлена.
   09.11.2007 г., несмотря на наличие тампона в полости носа, повторилось кровотечение из правой половины носа, произведена переустановка заднего и переднего тампонов с йодоформом. Геморрагия купирована. Рекомендовано: повторное ангиографическое исследование.
   12.11.2007 г. повторная артериография внутренних сонных артерий справа и слева – визуализируется выраженная патологически измененная сеть сосудов верхних отделов перегородки и спинки носа с заполнением через сеть левой глазничной артерии. 26.11.2007 г. удалены передние и задние тампоны, геморрагии нет.
   30.11.2007 г. рецидив массивного кровотечения из правой половины носа (кровопотеря до 1500 мл одномоментно), произведена задняя тампонада. 03.12.2007 г. выполнена эндоназальная электрокоагуляция кровоточащих сосудов полости носа преимущественно в верхних и передних отделах с последующей задней тампонадой правой половины носа и передней тампонадой с двух сторон.
   10.12.2007 г. удален задний тампон, геморрагии нет. В последующие дни больной наблюдался в условиях стационара, проводилась заместительная (после массивных кровопотерь), гемостатическая терапия. Выписан 24.12.2007 г. в удовлетворительном состоянии. В течение полугода находится под наблюдением ЛОР-врача, геморрагия не повторялась.
   Особенность данного наблюдения заключается в том, что у больного, перенесшего легкую травму, через 1,5 года отмечены рецидивирующие обильные носовые кровотечения, не позволяющие определить не только источник геморрагии, но даже сторону поражения. Лишь повторная ангиография позволила установить, что источник кровотечения – этмоидальные ветви правой глазничной артерии, а гистологическое исследование образцов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи выявило изменения, характерные для болезни Рендю – Ослера.
   Первоначально больному, возможно ошибочно, была выполнена эндоваскулярная эмболизация ветвей наружной сонной артерии справа, которая ожидаемого результата не дала. В последующем произведена двухсторонняя перевязка наружных сонных артерий, трансмаксиллярное, а затем и эндоназальное разрушение ячеек решетчатого лабиринта с двух сторон, и снова без эффекта.
   Стойкого результата удалось достигнуть эндоназальной электрокоагуляцией в области верхних отделов полости носа справа.
   Обращает на себя внимание исключительная сложность диагностики рецидивирующего носового кровотечения у данного больного и применение почти всех доступных методов хирургических воздействий с целью остановки геморрагии.

Острый ринит

   Острый ринит – неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа, при котором наблюдаются характерные симптомы: заложенность носа, ринорея, чихание и зуд в носу. Ринит может протекать как самостоятельное заболевание – неспецифическое воспаление, и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях – специфический ринит.
   Возбудителями острого инфекционного ринита могут быть вирусы, микробы и их ассоциации. Первично слизистую оболочку носа поражают преимущественно риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа и др. Вирус создает условия для активизации микробной флоры. Тогда возбудителями острого инфекционного ринита могут стать различные микроорганизмы (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки, моракселла и др.). Имеет значение нарушение местной и общей иммунной защиты организма.
   В типичной клинике острого ринита выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую:
   • I – сухая стадия раздражения;
   • II – стадия серозных выделений;
   • III – стадия слизисто-гнойных выделений.
   Характерно острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы – расстройство общего состояния, выделения из носа и затруднение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания.
   Первая стадия (сухая стадия раздражения) обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1–2 сут. Больного беспокоят сухость в носу и носоглотке, ощущение щекотания, царапания, жжения. Одновременно отмечают недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове. Нередко наблюдается повышение температуры тела до 37?С и выше. При передней риноскопии отмечаются гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки, ее сухость, отсутствие отделяемого.
   Вторая стадия (серозных выделений) характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). Одновременно усиливается функция бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое в носу становится серозно-слизистым. Ощущение жжения и сухости в этой стадии заболевания уменьшается, однако нарушение дыхания через нос усиливается, нередко развиваются конъюнктивит и слезотечение, ощущение заложенности и шум в ушах, вследствие перехода процесса на слезопроводящие пути и слуховую трубу.
   Третья стадия (слизисто-гнойных выделений) наступает на 4–5-й день от начала заболевания. На фоне вирусного повреждения эпителиальных клеток присоединяется микробная флора, колонизирующая слизистую оболочку носа. Клинически заболевание в этой стадии характеризуется появлением густого слизисто-гнойного, желтовато-зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови (клеток воспаления) – пропотевающих лейкоцитов, лимфоцитов, отторгшегося эпителия. В последующие дни количество выделений уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, восстанавливается носовое дыхание, улучшается общее состояние. Спустя 8–12 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.
   При эффективной иммунной защите организма, а также при адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2–3 дней, при ослаблении защитных сил может затянуться до 3–4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму.
   Лечение острого инфекционного ринита амбулаторное, проводится соответственно стадиям процесса. В начальной стадии насморка рекомендуются потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10–15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп, сразу после чего больной выпивает горячий чай с малиной; УВЧ и УФО на нос.
   Медикаментозное лечение: салин, аква марис или физиомер улучшают мукоцилиарную активность; интерфероны или иммуноглобулины в виде аппликации, инстилляции, орошения; лизоцим, ИРС-19 – спрей, ингаляции интраназально; дерината раствор 0,25 %-ный – капли в нос.
   Во второй стадии заболевания применяются местно: спрей биопарокс или полидекса с фенилэфрином, изофра – капли в нос; различные сосудосуживающие капли для носа (нафтизин, санорин, галазолин и др.); ИРС-19 спрей в виде ингаляций в обе половины носа; синупрет в каплях или драже внутрь; сироп или таблетки эреспала – ингибитор простагландинов, регулирует мукоцилиарную активность – также внутрь; продолжаются физиотерапевтические процедуры: микроволновая терапия, УВЧ и УФО, лазеро– и магнитотерапия местно на нос.
   Врачебная ошибка – бесконтрольное длительное применение сосудосуживающих капель (симпатомиметиков), что приводит к развитию вазомоторных расстройств. Длительное (свыше 8–10 дней) использование этих средств может стать причиной развития назальной гиперреактивности, вплоть до изменения гистологического строения слизистой оболочки полости носа, т. е. вызвать развитие медикаментозного ринита. Если в течение указанного срока не удалось ликвидировать назальную обструкцию, следует заменить сосудосуживающие капли вяжущими. Необходимо также учитывать, что у больных гипертонической болезнью симпатомиметики (особенно системного действия) следует применять с осторожностью. Кроме того, больной должен быть предупрежден, что удалять содержимое из носа нужно осторожно, сморкаясь без большого усилия и только поочередно через каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт – это поможет предупредить распространение инфекции в слуховую трубу.
   В третьей стадии острого ринита назначают препараты вяжущего и противомикробного действия: 3–5 %-ный раствор колларгола или протаргола, 20 %-ный альбуцида, ИРС-19 – спрей; продолжают физиотерапевтические процедуры; назначаются поливитамины, амиксина таблетки 0,06 г внутрь, иммуноглобулин человека нормальный 3 мл в мышцу однократно.

Хронический ринит

   Принята следующая классификация:
   • хронический катаральный ринит;
   • хронический гипертрофический ринит;
   • хронический атрофический ринит:
   – простой, который может быть ограниченным или диффузным;
   – зловонный насморк (озена);
   • вазомоторный ринит:
   – аллергическая форма, сезонная или круглогодичная;
   – нейровегетативная форма.
   Заболевание нередко развивается в результате рецидивирования острого ринита, особенно если в процесс вовлечены околоносовые пазухи. Имеет значение постоянное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, пыль, газы, разнообразные аллергены. Важную роль играет наличие местных изменений в полости носа и глотки: деформации перегородки носа и других внутриносовых структур, аденоиды, хронический тонзиллит и др. Застойные изменения в полости носа, приводящие к развитию хронического ринита, могут быть следствием различных соматических заболеваний, а также функциональных сдвигов в эндокринной и вегетативной нервной системе.
   Хронический катаральный ринит характеризуется нарушением носового дыхания и периодически появлением выделений из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. В положении лежа на боку заложенность носа более выражена в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных полостей нижележащих раковин. Иногда наблюдается нарушение обоняния (гипосмия), переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слуховой трубы (тубоотит).
   При передней риноскопии определяется застойная гиперемия и набухание слизистой оболочки в основном в области нижних и средних носовых раковин, пастозность, нередко с цианотичным оттенком, скудное слизистое отделяемое.
   Лечение при хроническом катаральном рините включает устранение экзогенных (производственных, климатических) и эндогенных (искривление перегородки носа, удаление аденоидных вегетаций) причинных факторов. Для местной терапии применяются вяжущие вещества: 3–5 %-ный протаргол по 5 кап 2–3 раза в день в полость носа, смазывание слизистой оболочки 3–5 %-ным раствором нитрата серебра (ляписа), 2 %-ной салициловой мазью. Одновременно можно рекомендовать тепловые процедуры – УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц), эндоназальный электрофорез с 5 %-ным раствором хлористого кальция.
   Гипертрофический ринит характеризуется наличием гипертрофированных участков слизистой оболочки, чаще на поверхности нижней и средней носовых раковин. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой или крупнозернистой, иметь широкое основание. Гипертрофия может быть ограниченная или диффузная. Риноскопическая картина при катаральном и гипертрофическом рините во многом сходная. Чтобы дифференцировать эти две формы хронического ринита, применяют пробу с анемизацией. Если при смазывании сосудосуживающим средством слизистой оболочки нижней и средней раковин сокращение их выражено незначительно или отсутствует, это указывает на гипертрофический процесс.
   Лечение при гипертрофическом рините хирургическое. Критерий выбора метода лечения в каждом конкретном случае – степень гипертрофии носовых раковин или других отделов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.
   Щадящие хирургические вмешательства: прижигание химическими веществами (30–50 %-ный раствор азотнокислого серебра, трихлоруксусная и хромовая кислота), гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, лазеродеструкция, подслизистая вазотомия нижних и средних носовых раковин.
   Производя туширование химическими веществами или выполняя гальванокаустику, следует учитывать, что воздействие одновременно на противолежащие поверхности слизистой оболочки – врачебная ошибка. Реактивный отек слизистой оболочки после воздействия может привести к соприкосновению противолежащих поверхностей и формированию синехий, которые в дальнейшем еще больше ухудшают дыхание через нос.
   Все эти методы позволяют добиваться рубцевания умеренно гипертрофированных участков нижних и средних носовых раковин. При более выраженной фиброзной гипертрофии слизистой оболочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показаны резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин – щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия). Эти операции рекомендуется сочетать со смещением носовых раковин латерально к боковой стенке носа – латероконхопексией.
   Ошибкой является выполнение конхотомии чересчур радикально, когда, по существу, производится конхэктомия. Впоследствии у больного развивается атрофия слизистой оболочки полости носа, что сопровождается ощущением сухости в носу, образованием корок, затруднением носового дыхания, и не всегда эффективно поддается консервативному лечению. Поэтому конхотомия должна выполняться щадяще, без отсечения переднего конца нижней носовой раковины и костных ее структур.
   С внедрением в медицину оптических систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внутриносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы позволяют под постоянным визуальным контролем выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе и в труднообозримых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофированных участков носовых раковин эффективно применение различных микродебридеров (шейверов). Эти инструменты представляют собой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, которая позволяет удалять гипертрофированные ткани с высокой точностью, без повреждения здоровой слизистой оболочки.
   При простом атрофическом рините развиваются неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. В зависимости от распространенности процесс может носить локальный (передний сухой ринит) или диффузный характер, распространяясь на всю полость носа.
   Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер и может быть проявлением системного заболевания. Причина вторичного атрофического ринита – воздействие неблагоприятных производственных или климатических факторов: пыли, газов, пара и др. Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа – радикальная конхотомия, удаление опухоли и др.
   Для атрофического ринита характерны жалобы на сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки. При передней риноскопии видны широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое желто-зеленое отделяемое, оно высыхает с образованием корок. В передней части перегородки носа слизистая оболочка особенно истончена, иногда здесь видна перфорация.
   Лечение – консервативное, комплексное. Для удаления корок систематически 1–2 раза в день орошают или промывают полость носа изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор) с добавлением йода (на 200 мл раствора 6–8 кап 10 %-ной йодной настойки). Применяют масляный раствор витаминов А и Е (аевит) в виде капель в нос; местную раздражающую терапию – смазывание слизистой оболочки носа йод-глицерином один раз в день в течение 10 дней. Полезны щелочные и масляные ингаляции в нос, орошения и ингаляции полости носа 2–3 %-ными растворами морской соли, физиомером, аквалором. Стимулирующим и улучшающим трофику слизистой оболочки полости носа эффектом обладает применение гелий-неонового лазера эндоназально 7–10 процедур по 5–10 мин. Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гумизоль) подкожно или внутримышечно, витаминотерапию, препараты железа (феррум лек).

Озена

   Озена – тяжелая форма атрофического процесса в полости носа и околоносовых пазух, распространяющегося как на слизистую оболочку, так и на костные стенки полости носа и носовых раковин с продуцированием быстро засыхающего отделяемого со специфическим неприятным запахом.
   При озене отмечается атрофия всех тканей стенок носовой полости, истончение слизистой оболочки, сосудов. Кавернозная ткань запустевает, цилиндрический эпителий перерождается в плоский, цилиндрический мерцательный эпителий полностью отсутствует, костный слой носовых раковин содержит большое количество остеокластов – клеток, рассасывающих кость.
   Клиническая картина озены характеризуется жалобами на выраженную сухость и образование большого количества корок в носу, наличие неприятного, зловонного запаха из носа, который больные обычно сами не ощущают, затруднение носового дыхания и отсутствие обоняния. Нарушение обоняния связано с атрофией обонятельных рецепторов.
   При передней риноскопии в обеих половинах носа видны буроватые или желто-зеленые корки, выполняющие всю полость носа, распространяющиеся в носоглотку и нижележащие дыхательные пути. После удаления корок при риноскопии обозреваются задняя стенка носоглотки, устья и даже валики слуховых труб. На рентгенограмме околоносовых пазух их костные стенки резко истончены. В отличие от туберкулеза и сифилиса при озене отсутствуют характерные для этих заболеваний изъязвления и инфильтраты на слизистой оболочке.
   Лечение озены – комплексное, проводится курсами и включает использование патогенетических и симптоматических средств.

Вазомоторный ринит

   Вазомоторный ринит – форма насморка, характеризующаяся ведущей ролью дисциркуляторных нарушений в сосудах слизистой оболочки полости носа. Согласно принятой в нашей стране классификации (Дайняк Л.Б., 1970) различают аллергическую и нейровегетативную формы вазомоторного ринита, причем первая встречается значительно чаще. Для аллергического ринита характерно наличие определенного вещества – аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и его всасывание вызывает ответную реакцию. В возникновении нейровегетативной формы вазомоторного ринита имеют значение органические и функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, расстройства эндокринной функции. У больных нейровегетативной формой ринита в анамнезе и при специальном аллергологическом исследовании не обнаруживаются какие-либо причинно-значимые аллергены.
   Аллергический ринит (АР) подразделяют на сезонную и круглогодичную (постоянную) формы. Сезонная форма обычно связана с воздействием пыльцы цветущих растений (амброзия, кипарис, береза, тополиный пух, злаковые растения и т. д.). Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое обследование, обычно удается установить, какие растения или их группа являются причиной заболевания.
   Круглогодичная (постоянная) форма АР вызывается наличием постоянного контакта с причинно-значимым аллергеном, с которым человек постоянно контактирует, – домашняя и бумажная пыль, шерсть животных, которая содержит эпидермальные аллергены, корм аквариумных рыб, аллергены низших грибов, пища и лекарственные препараты и др.
   Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относящимися к LgE. Это взаимодействие происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах с последующим высвобождением из них биологически активных веществ, в частности гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов.
   Клинические проявления вазомоторного ринита независимо от формы характеризуются триадой признаков: пароксизмальное чихание, обильная носовая гидрорея и затруднение носового дыхания.
   Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность наступления обострений, возникающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чихания сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистого или слизистого характера. Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечаются кожный зуд, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна.
   Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией – астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с «астматической триадой», включающей:
   • непереносимость препаратов ацетилсалициловой кислоты, препаратов пенициллина, анальгина;
   • при этом могут быть полипозные изменения слизистой оболочки полости носа;
   • приступы бронхиальной астмы.
   При риноскопии слизистая оболочка полости носа при вазомоторном рините в начальном периоде гиперемирована, отечна, со временем она приобретает бледно-синюшный вид, с сизыми (белыми) пятнами. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин. Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов, которые формируются в просвете околоносовых пазух (ячейки решетчатого лабиринта, верхнечелюстные пазухи и т. д.) и со временем могут полностью обтурировать полость носа.
   Лечение аллергического ринита комплексное и предполагает использование различных методов, что определяется особенностями течения патологического процесса:
   • исключение или максимальное ограничение контакта пациента с аллергенами, явившимися причиной развития аллергического ринита (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, лекарственными, профессиональными);
   • специфическую иммунотерапию (СИТ);
   • неспецифическую гипосенсибилизируюшую терапию;
   • хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага;
   • местную кортикостероидную терапию, рефлексотерапию.
   Устранение причинного фактора – один из важнейших методов патогенетической терапии.
   Медикаментозное лечение больного с аллергическим ринитом или синуситом без устранения или хотя бы максимального ограничения контакта с аллергеном, воздействие которого явилось причиной заболевания, следует считать врачебной ошибкой. Данное положение составляет основу комплексного лечения различных форм аллергического ринита.
   При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить причинный фактор сложно, больным рекомендуют использовать специальные фильтры, воздухоочистители, респираторы и пр. Необходимо исключить пребывание в квартире домашних животных, аквариумов, удалить ковры и мягкие игрушки, производить тщательную влажную уборку комнат, частую стирку белья и др.
   Проведение СИТ показано в тех случаях, когда в условиях аллергологического кабинета или стационара точно определен аллерген, вызывающий заболевание. Методика лечения основана на введении в организм минимального количества причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе, обычно подкожно. Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. Проводят СИТ в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов СИТ.
   Проведение специфической иммунотерапии аллергического ринита противопоказано:
   • при нескольких причинных аллергенах (поливалентная аллергия);
   • в период обострения основного (аллергический ринит) или сопутствующих (бронхиальная астма, хронический синусит и др.) заболеваний; в частности, не следует начинать курс СИТ в период, предшествующий цветению растений, пыльца которых является аллергеном;
   • при наличии в организме несанированных очагов инфекции.
   Методы неспецифической гипосенсибилизации предполагают использование различных медикаментозных средств для устранения или уменьшения выраженности симптомов аллергии. Ведущее место среди них занимают антигистаминные препараты перорального применения.
   Использование антигистаминных препаратов первого поколения (димедрол, супрастин, диазолин и др.) ограничено их седативным эффектом и коротким периодом выведения из организма.
   Врачебная ошибка – назначение антигистаминных средств первого поколения пациентам, работающим на высоте, водителям транспортных средств, а также выполняющим работу, требующую концентрации внимания.
   Антигистаминные препараты второго поколения – гисманал, кларитин, гистадин, телфаст, зиртек, кестин и др. – эффективны для купирования таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и рассматриваются как средства выбора при лечении АР. Однако они малоэффективны в плане воздействия на заложенность носа. При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия – аллергодил и гистимет. Эти препараты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с пероральными антигистаминными препаратами, однако они действуют только в месте введения.
   Для лечения пациентов, страдающих умеренными и выраженными формами аллергического ринита, особенно в случаях, когда затруднение носового дыхания – основной симптом, препараты выбора – топические кортикостероиды. У нас в стране применяют такие топические кортикостероиды, как фликсоназе, альдецин, назонекс, ринокорт и др. Важное достоинство интраназальных кортикостероидных препаратов – то, что они не обладают неблагоприятным системным эффектом, присущим кортикостероидам, проявляющимся обычно при длительном их применении. Они характеризуются относительно медленным началом действия (12–18 ч), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное (в течение 4–6 мес) их применение.
   Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в лечении аллергического ринита используются лишь в тяжелых случаях и короткими курсами.
   Для уменьшения выраженности такого тягостного симптома, как заложенность носа, применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти препараты обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) воздействии ухудшают течение заболевания.
   Необходимость в хирургическом лечении при аллергическом рините возникает в следующих случаях: при нарушении нормальной топографии полости носа (искривление, гребни, щипы перегородки носа), вызывающей нарушение носового дыхания; при наличии полипозно-гнойных процессов в полости носа и ОНП; при наличии гипертрофии носовых раковин.
   Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона поллинации. За 6–10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостероидную терапию в течение длительного времени.
   Лечение АР у детей не имеет принципиальных отличий. Однако дозировки препаратов должны быть адаптированы к возрасту. Не рекомендуется назначать антигистаминные препараты первого поколения, а также кортикостероидные препараты с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды.

Острый синусит

   Острый синусит – воспалительный процесс слизистой оболочки околоносовых пазух. Это наиболее часто встречающиеся заболевания в ЛОР-практике. Они составляют от 25 до 38 % всех стационарных больных оториноларингологического стационара, причем с каждым годом этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха – гайморит, затем идет воспаление ячеек решетчатого лабиринта – этмоидит, далее воспаление лобной пазухи – фронтит и, наконец, клиновидной пазухи – сфеноидит.
   У детей до 3 лет наиболее часто поражаются ячейки решетчатой кости – этмоидит, от 3 до 7 лет – сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух. Если имеется сочетанное воспаление нескольких пазух, оно обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны – гемисинусит, всех пазух с обеих сторон – пансинусит.
   В развитии синусита имеет значение нарушение местного и общего иммунитета, снижение защитной функции слизистой оболочки полости носа и пазух.
   При острых респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей происходит проникновение патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через естественные соустья. При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, корь и др.) возможен гематогенный путь проникновения инфекции в пазухи. Источник воспаления верхнечелюстных пазух – нередко заболевания корней зубов, прилежащих к нижней стенке пазухи. В этих случаях развившийся гайморит обозначают как одонтогенный. При исследовании содержимого верхнечелюстной пазухи при ее воспалении выявляют прежде всего бактериальную флору – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, moraxella cataralis, staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечная палочка; реже анаэробы, очень часто высевается смешанная инфекция; грибы; вирусы. При нозокомиальном (внутрибольничном) синусите, который в последнее время встречается все чаще и связан обычно с длительной назотрахеальной интубацией, нередко высевается Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии.
   Клиническая картина острого синусита. Симптоматика синуситов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, однако есть общие симптомы, присущие различным видам синусита. Это объясняется, в частности, частым сочетанным поражением нескольких околоносовых пазух. Общие симптомы – повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое самочувствие, потеря аппетита. В крови воспалительная реакция (сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
   Как правило, больной отмечает одно– или двустороннее затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, головную боль, повышение температуры тела, нарушение обоняния различной выраженности. Головная боль может быть с локализацией в лобных отделах, особенно при заболевании лобной пазухи. При поражении верхнечелюстной пазухи боль проецируется в области верхней челюсти, виска, иррадиирует в зубы; при воспалении клеток решетчатого лабиринта – в область корня носа, висков; при сфеноидите – в области затылка, темени. Характерно усиление болевых ощущений при наклоне головы. При остром синусите может наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица. При гайморите отек обычно распространяется на нижнее веко, на мягкие ткани щеки, при этмоидите и фронтите захватывает верхнее веко, иногда мягкие ткани надбровной области. Пальпаторно может быть болезненность в области клыковой ямки при гайморите, по боковому скату носа при этмоидите, в области проекции лобной пазухи при фронтите.
   При передней риноскопии обнаруживается отек слизистой оболочки носа, больше выраженный в области среднего носового хода, здесь же определяются гнойные выделения. При задней риноскопии гной, вытекающий из передних околоносовых пазух, виден в среднем носовом ходе, а гной из задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи – в верхнем носовом ходе. Иногда гной в носовых ходах обнаруживается только после анемизации слизистой оболочки смазыванием сосудосуживающими средствами. В диагностике синусита применяют традиционную и компьютерную рентгенографию околоносовых пазух, реже магнитно-резонансную томографию. Выполняют обычно рентгенограммы в прямой носолобной и носоподбородочной, а также в боковой проекциях. При катаральном гайморите и фронтите отмечают пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, иногда легкое снижение их пневматизации; гнойный процесс проявляется гомогенным затемнением пазухи. Иногда, если снимок выполнен в вертикальном положении больного, в просвете можно увидеть уровень жидкости. Традиционные рентгеновские проекции менее информативны при выявлении воспалительных изменений задних ячеек решетчатой кости и клиновидных пазух.
   При наличии жалоб на упорную головную боль, при указании пациента на стекание патологического секрета по задней стенке глотки не следует ограничиваться информацией о состоянии околоносовых пазух (ОНП), полученной при традиционной их рентгенографии. О состоянии задней группы ОНП (клиновидная пазуха, задние ячейки решетчатого лабиринта) можно составить представление лишь по данным КТ или МРТ.
   С диагностической и лечебной целью выполняется пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух.
   Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Здесь толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна и это облегчает выполнение пункции. Кроме того, при выполнении пункции в этом месте наименьшая опасность травмирования устья слезно-носового канала, который открывается в нижний носовой ход на латеральной стенке носа на расстоянии 0,5–1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины.

   Возможные ошибки при выполнении диагностической или лечебной пункции верхнечелюстной пазухи
   • Нагнетание в пазуху воздуха до или после ее промывания – грубая ошибка, так как может привести к развитию воздушной эмболии мозга. Венозные сосуды в костной стенке, через которую проходит пункционная игла, зияют и не спадаются, и могут аспирировать воздух. Эмболия может привести к слепоте или даже к смертельному исходу, однако то и другое бывает крайне редко.
   • Иногда наблюдается эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки глазницы и век. Это осложнение связано с тем, что игла проходит через латеральную или верхнюю стенку пазухи и нагнетание в мягкие ткани щеки (или глазницы) жидкости вызывает эмфизему или образование инфильтрата (так называемый щечный или орбитальный прокол). При попытке промыть пазуху пациент отмечает резкую локальную болезненность и появляется припухлость щеки или нижнего века. Чтобы этого не допустить, после выполнения прокола следует убедиться в правильном положении иглы в полости пазухи. Для этого делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается, в этом случае иглу смещают на 3–4 мм назад. Если какое-то количество промывной жидкости все-таки попало в мягкие ткани, то промывание следует немедленно прекратить, больного необходимо госпитализировать в ЛОР-отделение и назначить антибактериальную терапию.
   • После пункции верхнечелюстной пазухи возможно упорное кровотечение из области латеральной стенки полости носа. Чаще это бывает, когда врач направляет иглу в нижнем носовом ходе вдоль костной стенки, не прокалывая ее, а травмируя слизистую оболочку и отслаивая ее иногда на значительном протяжении. Чтобы избежать этой ошибки, пункцию следует производить в верхней точке свода крыши нижнего носового хода на расстоянии примерно 2–2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины – здесь минимальная толщина костной стенки в нижнем носовом ходе. Конец иглы направляют проекционно к наружному углу глаза этой же стороны.
   Следует отметить, что осложнения пункции верхнечелюстной пазухи встречаются относительно редко и, как правило, связаны с нарушением методики пунктирования. После выполнения пункции обычно производится промывание пазухи изотоническим раствором до полной эвакуации гнойного экссудата, о чем свидетельствует степень прозрачности промывной жидкости. Затем в просвет пазухи вводят 0,01 %-ный раствор мирамистина или 1 %-ный раствор диоксидина.
   Вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотиков на мерцательный эпителий врачебной ошибкой является введение в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. Для промывания пазух достаточно использовать изотонический раствор с последующим введением раствора антисептика.
   При гнойном процессе в лобной пазухе, подтвержденном рентгенологическими исследованиями или данными КТ, выполняют зондирование лобной пазухи или трепанопункцию лобной пазухи. Зондирование лобной пазухи через лобно-носовой канал осуществляют специальной изогнутой канюлей Риттера, металлическим зондом Ландсберга или аналогичными специальными зондами после анемизации и анестезии переднего отдела среднего носового хода. Зондирование лобной пазухи удается не всегда ввиду извитости лобно-носового канала, гиперплазированного крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы и др. Кроме того, при зондировании лобной пазухи может быть травмирована очень тонкая слизистая оболочка, выстилающая лобно-носовой канал. Это приводит к последующему рубцеванию и сужению просвета соустья, что еще больше нарушает нормальное дренирование лобной пазухи.
   Поэтому трепанопункция лобной пазухи на сегодняшний день остается одним из эффективных средств эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи. Прибор для трепанопункции включает сверла, устройство для ручного вращения сверла и ограничитель его проникновения в глубину тканей, а также набор специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи.
   Как правило, трепанопункция производится в стационарных условиях под местной инфильтрационной анестезией 1 %-ным раствором новокаина или 2 %-ным – лидокаина.

   На различных этапах трепанопункции лобной пазухи возможны врачебные ошибки
   • Трепанопункция выполняется в месте, где расстояние между передней и задней стенками не является достаточным для введения канюли. Чтобы избежать этой ошибки, перед операцией выполняют рентгенограмму лобной пазухи в прямой и боковой проекциях – это дает нам представление об особенностях анатомии и глубине пазухи. Затем производят разметку для определения точки трепанопункции. Проводят вертикальную срединную линию по центру лба и спинке носа; вторую линию, горизонтальную, – перпендикулярно к первой по костному краю надбровной дуги; третья линия – биссектриса прямого угла между первой и второй линиями. Отступив 1–1,5 см от вершины прямого угла, отмечают точку для наложения трепанобора. Проекция этой точки соответствует наибольшему расстоянию между передней и задней стенками пазухи.
   Под местной инфильтрационной анестезией с помощью прибора для трепанопункции в заранее намеченной точке просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки лобной пазухи определяется ощущением «проваливания». В отверстие, проделанное трепанобором, вставляют специальную канюлю, через которую в последующем промывают лобную пазуху через лобно-носовой канал и вводят лекарственные препараты.
   • Перед тем как произвести промывание лобной пазухи, следует убедиться, что канюля находится в просвете пазухи, что между концом канюли и задней стенкой пазухи имеется хотя бы минимальный просвет. Для этого пациент после введения канюли в просвет лобной пазухи направляется на рентгенографию (или скопию под контролем электронно-оптического преобразователя). В исключительных случаях можно ввести через просвет канюли металлический зонд, чтобы на ощупь убедиться в наличии просвета между концом канюли и задней стенкой лобной пазухи. Если установлено, что канюля повредила заднюю стенку лобной пазухи и проникла в полость передней черепной ямки, то промывание пазухи недопустимо. В этом случае канюля извлекается, больному проводится мощная антибактериальная терапия, динамическое наблюдение медицинского персонала. При ухудшении состояния (температурная реакция, головная боль, признаки раздражения мозговых оболочек) показана радикальная операция на лобной пазухе с ревизией ее задней стенки.
   Лобную пазуху можно пунктировать и специально заточенной иглой через ее нижнюю (орбитальную) стенку, где она тоньше. В просвет иглы вставляется выпускник (подключичный катетер), игла удаляется, катетер фиксируется на коже и через него в последующем производится промывание пазухи. Однако близость орбиты делает пункцию через переднюю стенку лобной пазухи более предпочтительной.
   В процессе лечения острого и обострения хронического синусита преследуются цели: элиминация гнойного очага в пазухе; восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух; нормализация функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.
   Для элиминации патологического секрета из пазух наряду с зондированием и пункционными методами в последние годы получил распространение беспункционный способ, который осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК» (Ярославль, Марков и Козлов). Это устройство позволяет создавать в полости носа отрицательное давление, удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.
   Лечение при остром синусите направлено на элиминацию гнойного очага в пазухе, восстановление проходимости естественных соустий и функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа. Для этой цели используются медикаментозные средства, физиотерапия и при необходимости хирургические методы.
   Местно применяются различные сосудосуживающие препараты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин, пинасол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 кап в каждую половину носа в течение 7–8 дней. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими комбинированным муколитическим и секретолитическим эффектом – ринофлуимуцил, флуимуцил и местными противовоспалительными препаратами – биопарокс.
   При остром синусите, сопровождающемся интоксикацией организма, а также при вовлечении в процесс нескольких пазух, смежных органов (острый отит), при распространении воспалительных изменений на другие отделы респираторной системы (бронхит, пневмония) показана системная антибактериальная терапия. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, обладающие активностью к возбудителю заболевания. Учитывая, что в большинстве регионов России наиболее вероятные возбудители синусита – пневмококк и гемофильная палочка, препараты выбора – пероральные антибиотики пенициллиновой группы: амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день, амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в день, флемоксин солютаб по 500 мг 2 раза в день в таблетках или в виде сиропа. При наличии аллергии к антибиотикам пенициллиновой группы применяют макролиды (азитромицин, рокситромицин, клацид СР), достоинство которых в том, что к ним чувствительны грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы и представители атипичной флоры (хламидии). Применяют также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности лечения в течение 72 ч после назначения антибиотика целесообразно перейти на другой антибиотик. Для повышения эффективности лечения проводят иммунокоррекцию (полиоксидоний в ампулах по 3 и 6 мг для внутримышечного введения или свечи по 6 мг; деринат в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения; ИРС-19 – спрей во флаконах для интраназального введения).

   Возможные ошибки при проведении антибактериальной терапии синусита:
   • неназначение системной антибиотикотерапии при наличии гнойного синусита;
   • неправильный, без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика, выбор антибактериального препарата. При остром синусите не следует назначать:
   • линкомицин или клиндамицин (неэффективны в отношении H. influenzae);
   • оксациллин (также неэффективен в отношении H. influenzae, малоактивен при S. pneumoniae);
   • гентамицин (неэффективен в отношении S. pneumoniae):
   – неправильный путь введения препарата: в амбулаторных условиях не следует назначать антибиотики для парентерального введения; в стационаре также следует сокращать применение парентеральной терапии и по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием;
   – неправильный выбор дозы препарата (часто ниже необходимого) и режима дозирования: несоблюдение кратности приема и прием препарата без учета связи с приемом пищи.
   Физиотерапевтические процедуры на область околоносовых пазух показаны при функционировании естественных соустий пазух, отсутствии повышенной температуры и признаков интоксикации организма. Эффективны УВЧ (8–12 на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.
   При экссудативных формах острого гнойного синусита эффективно лечение пункциями с последующим промыванием пазухи растворами антисептиков и введением антибиотиков. Такое лечение проводится ежедневно в течение 7–8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем, для последующих промываний.
   Если после 5–6 лечебных пункций, выполняемых наряду с проведением комплекса консервативных лечебных мероприятий, при промывании пазухи продолжает вымываться гнойный секрет, то продолжение лечения пункциями следует считать врачебной ошибкой. Многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что продолжение консервативного лечения острого синусита в этом случае бесперспективно, больному показано хирургическое лечение. Выполняется либо радикальная операция по Колдуэлл – Люку, либо микрогайморотомия с эндоскопической ревизией состояния верхнечелюстной пазухи и расширением естественного ее соустья. Данное положение необходимо учитывать и при лечении аспирационным методом, и при катетеризации пазухи.
   Хирургическое лечение выполняют в случае затяжного (более 3–4 нед) течения острого синусита или стойкой блокады естественного соустья. С помощью эндоскопов производят эндоназальное вскрытие верхнечелюстной, лобной пазухи, ячеек решетчатой кости, а при развитии внутриорбитальных и внутричерепных осложнений показана радикальная операция на той или иной околоносовой пазухе.

Хронический синусит

   Хронический синусит – воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух, которое продолжается в течение 1 мес и более. Наиболее частая причина хронического синусита риногенного происхождения – недолеченный острый синусит, стойкое нарушение проходимости естественного соустья пазухи. Предрасполагающие факторы – деформация перегородки носа, гипертрофия средней или нижней носовой раковины, вызывающие блок остиомеатального комплекса, полипоз носа и др. Наиболее распространен риногенный синусит, при котором происходит проникновение инфекции в околоносовые пазухи из полости носа. Наряду с риногенным синуситом встречаются одонтогенный синусит (воспаление верхнечелюстной и прилежащих к ней пазух зубного происхождения), нозокомиальный синусит (связанный с пребыванием в больнице) и грибковый синусит, чаще проявляющийся в хронической форме.
   Среди существующих разнообразных классификаций синусита наиболее рациональная для клинической практики – модифицированная классификация Б.С. Преображенского (Пальчун В.Т., 1974). Она предполагает деление синуситов в соответствии с патогистологическими изменениями слизистой оболочки пазухи и ориентировочно определяет лечебную тактику при каждой форме.

   А. Экссудативная (острая или хроническая) форма
   • катаральная;
   • серозная;
   • гнойная.
   Лечение в основном консервативное или щадящее хирургическое вмешательство (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.).
   Б. Продуктивная форма
   • пристеночно-гиперпластическая;
   • полипозная.
   Лечение этой формы, как правило, хирургическое на фоне гипосенсибилизирующих средств.
   В. Альтеративная форма
   • атрофическая;
   • некротическая;
   • холестеатомная;
   • казеозная.
   Лечение альтернативных форм – хирургическое.
   Г. Смешанные формы поражения пазух
   Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией всех перечисленных форм синуситов.
   Д. Вазомоторный и аллергический синусит
   Клинические проявления хронического риногенного синусита напоминают симптоматику острого синусита, однако выражены не так резко и в большей степени зависят от того, какая конкретно пазуха поражена. Диагноз устанавливается на основании комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательна рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине диагностическая пункция с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производится КТ околоносовых пазух. Этот метод особенно эффективен в диагностике хронического воспаления глубоко расположенных задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. Особенности жалоб больного и другие клинические проявления хронического синусита зависят от поражения определенных пазух.
   При поражении различных околоносовых пазух или их групп характерны слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах, особенно полипозного характера, понижается обоняние (гипосмия), вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, понижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.
   При передней риноскопии при хроническом гнойном синусите обычно выявляется стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону. Определяется также гнойное отделяемое на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр эндоскопами, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустий пазух.
   В диагностике хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух широко применяют традиционную рентгенографию. Обычно выполняется обзорный снимок в прямой носоподбородочной или носолобной проекции. Следует учитывать, что информативная ценность рентгенодиагностики фронтита ниже, чем при выявлении заболеваний верхнечелюстной пазухи. Более четко верифицировать поражение различных пазух позволяют компьютерная томография и МРТ.
   Хронический сфеноидит нередко выражен характерными «сфеноидальными» симптомами. Больной отмечает головную боль различной выраженности и длительности, локализующуюся преимущественно в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, теменно-височной области. Характерны жалобы на образование вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, скопление там корок, атрофия слизистой. Возможны жалобы больного на ощущение неприятного запаха. В период ремиссии общее состояние и самочувствие больных обычно вполне удовлетворительное, в этот период они редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса может повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаются головная боль и гнойные выделения из носа.
   Учитывая, что лобная, верхнечелюстная пазухи, а также ячейки решетчатого лабиринта имеют общие стенки с орбитой, при осложненном течении хронического синусита процесс может перейти в орбиту. В этом случае наблюдается припухание верхнего или нижнего века, сглаженность мягких тканей в области верхне– или нижневнутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается вперед (экзофтальм), движения его становятся болезненными, ограниченными. При пальпации возникает болезненность в области корня носа и у внутреннего угла глаза (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной общей реакцией и интоксикацией организма. Проникновение инфекции в полость орбиты и черепа из околоносовых пазух при их хроническом воспалении может происходить и другими путями – гематогенным, периневральным и лимфогенным.
   Больному с риносинусогенным орбитальным осложнением, когда имеются клинические признаки гнойного процесса в орбите (экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз, нарушение зрения, выраженная температурная реакция и др.), проведение консервативного лечения – серьезная врачебная ошибка. В данной ситуации, безусловно, показана экстренная хирургическая санация околоносовых пазух с дренированием гнойного очага в полости орбиты – только при этом условии удается сохранить зрение и не допустить распространения инфекции в полость черепа.
   Риногенные внутричерепные осложнения (менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис) встречаются несколько реже сравнительно с отогенными осложнениями, однако характеризуются крайне тяжелым течением. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями нуждаются в оказании им экстренной специализированной медицинской помощи в условиях ЛОР-стационара.
   Лечение при хроническом синусите, так же как и при остром, может быть консервативным и хирургическим в зависимости от формы заболевания. Оптимально сочетание данных методов. При хроническом экссудативном синусите (катаральном, серозном, гнойном) лечение больного обычно начинают с проведения консервативных мероприятий. Однако консервативную терапию нередко с самого начала сочетают с различными коррегирующими внутриносовыми операциями: септопластикой, полипотомией носа, парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, частичной резекцией гиперплазированных участков средней носовой раковины, щадящей резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др.
   Нередко после полипотомии наступают рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде назначается местная кортикостероидная терапия в течение 3–5 мес (фликсоназе, альдецин, нозанекс и др.), коррекция иммунного статуса.
   При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
   Целесообразно внутриносовые операции проводить с применением оптических систем – жестких и гибких эндоскопов, микроскопов и микроинструментария, что значительно повышает эффективность эндоназальной хирургии.
   Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомия производятся под местной инфильтрационной или аппликационной анестезией. Предварительно необходима премедикация с применением внутримышечной инъекции 2 %-ного раствора промедола, 0,1 %-ного атропина и тавегила и анемизация операционного поля с использованием адреналина. Больной находится в полусидячем положении в хирургическом кресле. Первым этапом производят полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых ячеек необходимо расширить средний носовой ход путем смещения в медиальном направлении средней носовой раковины или резекцией ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди назад вскрывают частично передние и средние клетки решетчатого лабиринта. При поражении задних решетчатых ячеек проникают через базальную пластинку средней носовой раковины в задние клетки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи, превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.
   При выполнении эндоназальной эндоскопической этмоидотомии возможны врачебные ошибки, избежать которых позволяет знание ряда несложных приемов. Так, врач, стремясь более радикально удалить полипы и вскрыть пораженные ячейки решетчатой кости, слишком высоко и медиально манипулирует щипцами Брюнингса. Этим он может нарушить целостность lamina cribrosa и проникнуть в полость черепа, что чревато серьезными осложнениями (риноликворея, риногенный менингит). Чтобы избежать травмирования ситовидной пластинки, следует помнить, что вскрывать ячейки решетчатой кости следует строго латеральнее медиального края средней носовой раковины. Необходимо помнить, что отдельные ячейки могут располагаться выше ситовидной пластинки. Об особенностях анатомии решетчатого лабиринта можно судить по данным КТ околоносовых пазух.
   Резекцию решетчатых ячеек следует производить с особой осторожностью, особенно при работе с периорбитальными ячейками в области латеральной стенки пазухи. У некоторых больных в зоне lamina papyracea бывают дегисценции, содержимое глазницы может пролабировать в полость решетчатого лабиринта. Серьезной ошибкой будет спутать полипозную ткань с жиром глазницы, что визуально возможно, особенно в условиях повышенной кровоточивости. Неконтролируемое проникновение в полость глазницы может привести к повреждению зрительного нерва, важных сосудов. Чтобы предупредить удаление жировой клетчатки из глазницы, используют следующий прием. Все ткани, удаляемые из пазух, собирают в прозрачный сосуд с физиологическим раствором. Обычно полипозная ткань и слизистая оболочка тонут, в то время как жир всплывает.
   Следует иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуально, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая ячейка или нет. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что приводит к санации остальных под влиянием консервативного лечения. При частом рецидивировании полипоза, когда полипами обтурированы верхнечелюстная и лобная пазухи, выполняется радикальная операция с удалением всего патологического содержимого из просвета пазух. В ряде случаев это позволяет полностью исключить рецидивирование полипоза или сделать периоды ремиссий более длительными.
   Продуктивные, альтернативные и смешанные формы синусита, как правило, подлежат хирургическому лечению. Хирургические вмешательства на верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах имеют свои особенности. При хроническом гайморите в последние годы все более широкое применение находит щадящая методика микрогайморотомии. Она позволяет выполнить диагностическую эндоскопию верхнечелюстной пазухи (синусоскопию), уточнить диагноз при изолированных поражениях верхнечелюстной пазухи, удалить из просвета пазухи кисты, инородные тела, при необходимости взять материал для гистологического исследования. Подход при микрогайморотомии осуществляют через переднюю стенку, в области клыковой ямки. Вмешательство проводят под местной инфильтрационной анестезией мягких тканей. С помощью специального троакара с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко «просверливают» переднюю стенку верхнечелюстной пазухи на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндоскопы с 0–70° оптикой, что позволяет тщательно осмотреть стенки пазухи и выполнить необходимые манипуляции. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивается.
   Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методу Колдуэлла – Люка. Вмешательство производится в положении больного лежа на спине, под местной анестезией или под наркозом. В преддверии полости рта под верхней губой делается горизонтальный разрез до кости на 0,5 см выше переходной складки. Разрез начинают, отступив на 4–5 мм от уздечки, и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза составляет 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещаются кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи формируется небольшое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей. В среднем костное трепанационное отверстие составляет около 2 см в диаметре. Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс вовлекаются и ячейки решетчатого лабиринта, поэтому их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи. Операция заканчивается наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером примерно 2,5?2,0 см. Нижний край контрапертуры сглаживается острой ложкой на уровне дна носа таким образом, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.
   Возможные ошибки при выполнении радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, которые могут привести к рецидиву воспалительного процесса:
   • малый размер контрапертуры, которая в последующем постепенно уменьшается и может полностью закрыться, чем нарушается нормальное дренирование пазухи;
   • недостаточно тщательное удаление патологически измененной слизистой оболочки пазухи;
   • неустраненные морфологические изменения в полости носа и среднем носовом ходе, препятствующие нормальному функционированию остиомеатального комплекса (искривление перегородки носа, конха буллеза, полипы в носовых ходах, гипертрофия носовых раковин и др.).
   При хроническом фронтите в тех случаях, когда остиомеатальная область блокирована гиперплазированной средней носовой раковиной, буллой решетчатой клетки, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и т. д., эффективно щадящее эндоназальное хирургическое вмешательство. В частности, производят расширение лобно-носового канала, удаляют патологически измененные ткани в лобной пазухе. Однако эта операция имеет ограниченные возможности при элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции.
   Радикальная операция на лобной пазухе чаще выполняется по методу Риттера – Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.
   Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2?3 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую и слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости, отправляют их на гистологическое исследование. Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (5–6 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового лобно-носового канала (Б.С. Преображенский). Трубку фиксируют шелковой нитью на коже. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3–4 нед, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.
   Хирургическое лечение при хроническом сфеноидите имеет особенности, связанные с глубиной расположения пазухи и трудностями доступа к ней. Существуют методы эндоназального и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В последние годы широкое признание получили эндоназальные операции по Мессерклингеру и Виганду с применением эндоскопов и микрохирургического инструментария.
   Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Чаще поражается верхнечелюстная пазуха при пневматическом типе ее строения, когда костные стенки тонкие, а дно пазухи находится ниже дна полости носа и доходит до первого премоляра или даже клыка. «Причинным» может быть не только гангренозный зуб, легко обнаруживаемый визуально. Латентная одонтогенная инфекция может активизироваться при обострении хронического периодонтита, а также при наличии «леченого» зуба под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции. Одонтогенный синусит изначально имеет хроническое течение. Клинические проявления его характеризуются малосимптомным, латентным течением. Манифестация патологического процесса возможна при респираторной инфекции, обострении воспаления в периапикальных тканях, на фоне сниженной местной и общей резистентности. Характерен одосторонний насморк, при передней риноскопии отечность и гиперемия слизистой оболочки соответствующей половины носа. Подспорье в диагностике – лучевые методы: рентгенография, КТ и МРТ. При необходимости выполняется диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.
   Лечение при одонтогенном гайморите следует начинать с санации зубов, прежде всего удалить зуб, послуживший источником воспаления в пазухе. Консервативное лечение при одонтогенном гайморите обычно мало эффективно. При наличии гнойно-продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показана классическая радикальная операция. При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу – Люку производится пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.
   Нозокомиальный синусит чаще развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации, которым проведена назотрахеальная интубация или введен назогастральный зонд. Возбудители в 90 % случаев – бактерии, реже грибы, простейшие, вирусы. Эти микроорганизмы постоянно присутствуют в воздухе помещений больниц и являются высокорезистентными к традиционным антибактериальным препаратам. Обычно высеваются P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. Coli, S. aureus и др. Предрасполагающий фактор – проводимая в отделении интенсивная антибактериальная терапия, в результате чего уничтожаются условно патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки. Освободившиеся поверхности заселяются высокопатогенными больничными микроорганизмами, резистентными к большинству антибиотиков. Искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания способствуют тому, что уже через 72–96 ч в клиновидных и решетчатых пазухах развивается воспаление.
   При постановке диагноза нозокомиального синусита имеют значение анамнестические данные, бактериологическое исследование материала из пазух и первичных гнойных очагов, результаты КТ пазух до и в первые дни ИВЛ. Лечение нозокомиального синусита: пункция или дренирование пораженных пазух; адекватная антибактериальная терапия, часто комбинированная (цефалоспорины III поколения и аминогликозиды; b-лактамазазащищенные пенициллины и цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны).

   Больной С., 32 года
   Поступил в ЛОР-отделение 1-й ГКБ с жалобами на отечность правой щечной области, заложенность носа, гнойные выделения из носа с ихорозным запахом, диффузную головную боль, полное отсутствие обоняния, повышение температуры тела до 37,6 °С.
   Из анамнеза известно, что впервые перенес острый правосторонний гнойный гаймороэтмоидит 10 лет назад. Лечился амбулаторно: были выполнены 4 пункции правой верхнечелюстной пазухи, получал антибактериальную терапию. После проведенного лечения дыхание через нос полностью не восстановилось, сохранялись скудные выделения из носа. В последующие 10 лет ежегодно по 2–3 раза отмечал простудные заболевания, за это время 6 раз перенес обострение хронического правостороннего гнойного гаймороэтмоидита. При каждом очередном обострении выполнялась рентгенография ОНП, определялось затемнение правой верхнечелюстной пазухи и прилежащих ячеек решетчатого лабиринта. Проводилось лечение: антибактериальная, противовоспалительная терапия. Лечение пункциями пазухи больному больше не предлагалось. В последние 2 года у пациента появились практически постоянные зловонные выделения из носа, а в последний год полностью пропало обоняние. Настоящее обострение длилось последние 4 дня, развилось на фоне острой респираторной инфекции. Лечился амбулаторно – аугментин по 1000 мг внутрь 2 раза в день; кларитин по 1 таблетке ежедневно; ринофлуимуцил по 2 дозы аэрозоля в обе половины носа 3 раза в день. Несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшилось, повысилась температура тела, появился отек правой щеки; обратился в приемное отделение 1-й ГКБ.
   Объективно: имеется реактивный отек правой щеки, при пальпации мягкий, безболезненный. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, пастозна. В общем и среднем носовых ходах справа имеется обильное густое гнойное отделяемое. Перегородка носа С-образно искривлена, больше вправо. Носовое дыхание затруднено справа. Другие ЛОР-органы без патологических изменений. Со стороны внутренних органов без особенностей.
   На КТ околоносовых пазух определяется тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта.
   Диагноз: обострение хронического правостороннего гаймороэтмоидита с реактивными явлениями. Искривление перегородки носа.
   Больному по экстренным показаниям произведена радикальная операция на правой верхнечелюстной пазухе со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, подслизистая резекция перегородки носа. По вскрытии пазухи получено свободное гнойное отделяемое под давлением, слизистая оболочка пазухи резко утолщена, полипозно изменена, ячейки решетчатого лабиринта полностью разрушены процессом (имелось сообщение пазухи с полостью носа). Все патологическое удалено, направлено на гистологическое исследование. Наложено соустье с полостью носа 2?3 см.
   Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 7-е сутки под наблюдение врача поликлиники.
   Данное наблюдение – иллюстрация типичной ошибки при ведении пациента с хроническим синуситом врачами поликлиники. У больного налицо длительный воспалительный процесс, требующий хирургического вмешательства в гораздо более ранние сроки. Не следует забывать и о необходимости восстановить нормальную анатомию полости носа путем реконструкции перегородки носа, что позволяет восстановить аэрацию верхнечелюстной пазухи и, в сочетании с консервативным лечением, способствует переходу процесса в стадию стойкой ремиссии. Неясен отказ врачей от пункции верхнечелюстной пазухи. Своевременное ее выполнение могло предотвратить появление реактивных осложнений. Более раннее применение КТ позволило бы сделать заключение о продуктивной форме синусита, что также является показанием к хирургическому лечению. В заключение хочется добавить, что сложности в диагностике и лечении заболевания не должны негативно отражаться на пациенте. Во избежание этого необходимо прибегать к консультативной помощи специализированных учреждений.

   Больной Ш., 47 лет
   Обратился в консультативную поликлинику 1-й ГКБ г. Москвы по направлению врача-невролога. Жалобы на упорную головную боль с локализацией в теменно-затылочной области, постоянную тяжесть в голове, слабость, недомогание.
   Болен около 3 лет, начало заболевания связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием. Обращался к участковому врачу, который направил его к неврологу. Было назначено симптоматическое лечение по поводу головной боли. Эффект был кратковременный и неполный. 1,5 года назад был консультирован ЛОР-врачом районной поликлиники. При осмотре и на обзорной рентгенограмме ОНП патологии не выявлено. При очередном обращении к неврологу было рекомендовано сделать КТ головного мозга и ОНП. На КТ отмечено затемнение левой клиновидной пазухи.
   Осмотр ЛОР-врача: форма наружного носа не изменена, пальпация передних стенок лобных и верхнечелюстных пазух безболезненна, регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Нос – дыхание свободное, перегородка по средней линии, носовые ходы широкие, в просвете их скудный слизистый секрет. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная, в носоглотке – без особенностей. Гортань, уши – в норме. На КТ ОНП, выполненной 2 нед назад, клиновидные пазухи асимметричны, левая в 1,5 раза больше правой, межпазушная перегородка смещена вправо. Левая клиновидная пазуха гомогенно затемнена. Другие ОНП пневматизированы нормально.
   Диагноз: хронический левосторонний сфеноидит. Рекомендовано хирургическое лечение.
   Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция – эндоназальная эндоскопическая сфеноидотомия слева. Во время операции после вскрытия передней стенки клиновидной пазухи слева из нее под давлением выделилось до 4,0 мл густого гноя. Слизистая оболочка пазухи была утолщена до 4–5 мм. Все патологическое из пазухи удалено, сформировано широкое сообщение пазухи с полостью носа. Окончательный диагноз: хронический гнойный сфеноидит слева. Больной уже после выхода из наркоза отметил значительно меньшую выраженность головной боли, которая в последующие 4–5 дней полностью исчезла. Выписан через 6 дней после операции под наблюдение ЛОР-врача.
   Данное наблюдение – иллюстрация того, что причиной упорной головной боли может быть хроническое воспаление клиновидной пазухи, распознать которое на основании только клинических признаков бывает сложно. У больного не было температурной реакции, отсутствовали выделения по задней стенке глотки, которые могли быть косвенным признаком воспаления в задней группе ОНП. Однако упорный характер головной боли, ее локализация должны были насторожить врача-оториноларинголога. К сожалению, при первоначальном обращении ЛОР-врач ограничился обзорной рентгенографией ОНП, которая не дает представления о состоянии задней группы пазух. Лишь через 1,5 года после первичного обращения больному была выполнена КТ ОНП (и то по рекомендации невролога) и диагностирован сфеноидит. Проведенное хирургическое лечение позволило избавить пациента от головной боли и предотвратить возможные осложнения.

   Больная П., 27 лет
   Переведена в ЛОР-отделение 1-й ГКБ из отделения глазных болезней, где она находилась в течение 5 дней с диагнозом «Аллергический отек век правого глаза».
   Жалобы на припухлость век справа, больше верхнего, головную боль и ощущение тяжести в лобных отделах головы, субфебрильную температуру.
   Больна 10 дней, когда впервые заметила отечность век правого глаза. Страдает круглогодичным аллергическим ринитом, есть аллергия на домашнюю пыль, ряд пищевых продуктов. Окулист районной поликлиники, к которому больная обратилась, посчитал, что отек век у больной аллергической природы. Проводилась амбулаторно гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Отек век не уменьшался, больная через 5 дней была госпитализирована в глазное отделение, где наряду с антигистаминными препаратами применялись кортикостероиды. В первые дни отек незначительно уменьшился, однако на 4-й день пребывания в стационаре у больной наряду с отеком век появилась головная боль, вечером температура повысилась до 37,5 °С. Была назначена консультация оториноларинголога, выполнена обзорная рентгенограмма ОНП. На рентгенограмме отмечено затемнение правой лобной ячейки решетчатого лабиринта и правой верхнечелюстной пазухи. Была выполнена диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи – аспирировано, а затем вымыто до 5,0 мл слизисто-гнойного секрета.
   Больная переведена в ЛОР-отделение с диагнозом: острый гнойный гемисинусит справа. Реактивный отек век правого глаза.
   Учитывая жалобы на головную боль, наличие субфебрильной температуры и реактивного отека век правого глаза, произведена трепанопункция правой лобной пазухи. При проникновении в пазуху через трепанационное отверстие под давлением выделился гной. После контроля под ЭОПом нахождения канюли в пазухе произведено промывание лобной пазухи. Промывание резко затруднено, удалось после тщательной анемизации области соустья 0,1 %-ным раствором адреналина, введения в пазуху гидрокортизона. В пазуху после промывания раствором фурацилина введено 2,0 мл гентамицина. В последующем ежедневно производились пункции правой верхнечелюстной пазухи с промыванием ее и введением раствора антибиотика, промывание лобной пазухи через канюлю также с последующим введением раствора антибиотика. Одновременно больная получала системную антибактериальную терапию – цефуроксим по 750 мг внутримышечно 3 раза в сутки, антигистаминные препараты.
   Состояние больной улучшилось уже после первых промываний лобной и верхнечелюстной пазух – перестала беспокоить головная боль, нормализовалась температура, уменьшился отек век. На 6-й день пребывания больной в ЛОР-отделении при промывании лобной и верхнечелюстной пазух промывная жидкость чистая. Удалена канюля из лобной пазухи. На 8-й день в удовлетворительном состоянии отпущена под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.
   Клиническое наблюдение – иллюстрация сравнительно частой врачебной ошибки, когда врачи общей практики и окулисты просматривают самое начало риносинусогенного орбитального осложнения. У больной реактивный отек век развился на фоне экссудативного гемисинусита, протекавшего вначале без клинической манифестации. Лишь на 10-й день от начала заболевания жалобы больной на головную боль и повышение температуры тела насторожили лечащего врача-окулиста и заставили обратить внимание на состояние околоносовых пазух. Санация первичного очага инфекции – первостепенная задача при лечении больного с орбитальным осложнением. Необходимо исходить из того, что отек век нередко бывает начальным проявлением других, более тяжелых форм глазничных осложнений, которые могут переходить одно в другое; при этом тяжесть заболевания прогрессивно нарастает в течение нескольких часов.

Новообразования носа и околоносовых пазух

   В полости носа и околоносовых пазух встречаются опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Они отражены в Международной классификации и по частоте находятся на втором месте после новообразований гортани.
   Опухолеподобные образования данной локализации довольно разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями. Один из наиболее частых патологических процессов в данной области, который можно определить как опухолевидное образование – полипоз носа и пазух.
   Полипозный риносинусит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
   Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым, местные аллергические реакции. Полипы чаще бывают множественного характера, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие носа. Гистологически полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране. Строма полипа отечна, содержит небольшое количество желез и сосудов, он практически лишен нервных окончаний. В строме полипа располагаются фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы. Основные клетки – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. В ткани полипа присутствуют биологически активные вещества: гистамин, серотонин, лейкотриены, норэпинефрин, кинины, простагландины. Медиаторы воспаления нарушают ионный транспортный механизм (увеличивается абсорбция натрия и секреция хлора). Этот усиленный ионный транспорт вызывает задержку воды в клетках и собственной пластинке полипов, что приводит к клеточному интерстициальному отеку, а также росту и персистенции носовых полипов.
   По мнению Г.З. Пискунова (2007), в зависимости от этиологических факторов, способствующих развитию полипозного риносинусита, следует различать отдельные его формы:
   • полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух;
   • полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух;
   • полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки;
   • полипоз при муковисцидозе, синдроме Картагенера.
   Полипозный риносинусит требует комплексной патогенетической терапии, важный компонент которой – применение топических кортикостероидных препаратов. При решении вопроса о наиболее целесообразной лечебной тактике необходимо правильно определить вид полипозного риносинусита. При первых трех видах полипозного синусита показано хирургическое лечение – эндоскопическая эндоназальная или радикальная операция. При общей патологии синусита требуется длительная медикаментозная терапия.
   При полипозно-гнойном синусите выполнение только полипотомии носа без санации околоносовых пазух – врачебная ошибка. Последующая тампонада носа, резко затрудняющая отток патологического секрета из пазух, может спровоцировать развитие риносинусогенных осложнений.
   Еще один вид опухолеподобного образования – фиброзная дисплазия, поражающая костные структуры верхней челюсти и представляющая собой неинкапсулированное образование из фиброзной соединительной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. У больного отмечается безболезненная плотная припухлость в области щеки, которая медленно увеличивается. Распространение образования на боковую стенку носа выражено затруднением носового дыхания, возможно развитие хронического гайморита вследствие нарушения оттока из этой пазухи. Рентгенологически, наряду со снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи, нередко выявляются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при вскрытии пазухи. Лечение хирургическое, совместно со стоматологом.
   Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) – медленно растущее образование, локализующееся чаще в хрящевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную, бугристую поверхность, легко кровоточит при дотрагивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период беременности, проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования удаленного новообразования. Во избежание рецидива новообразование должно быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию или крио-, лазеродеструкцию гранулемы.
   К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли).
   Папиллома – сравнительно редкая опухоль носа, одинаково часто бывает у мужчин и женщин в возрасте старше 50?лет. Различают грибовидные, инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибовидная форма локализуется в преддверии носа (перегородка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы исходят из слизистой оболочки глубоко расположенных отделов полости носа, чаще располагаются на боковой стенке и проявляют склонность к малигнизации, которая отмечается у 4–5 % больных.
   Лечение – хирургическое. После эксцизии грибовидной папилломы производится криовоздействие или электрокаустика исходного места опухоли. Инвертированная и переходно-клеточная папилломы удаляются с использованием доступа по Денкеру, а при необходимости и по Муру, при этом следует стремиться к полному удалению опухоли.
   Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы – капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно, периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой бугристой синюшной опухоли. Гемангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лечение хирургическое.
   Остеома – доброкачественная опухоль, исходящая из костной ткани и отличающаяся медленным ростом. Чаще располагаются в лобных пазухах и решетчатой кости, реже в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии функциональных, косметических и иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводится длительное наблюдение; заметный рост остеомы – показание к ее удалению. Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет и быть причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.
   
Купить и читать книгу за 249 руб.

Вы читаете ознакомительный отрывок. Если книга вам понравилась, вы можете купить полную версию и продолжить читать