Назад

УДК 616.89

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се- миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес- кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи- атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.
Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).
Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже- лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли- нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода- вателей психиатрии.
Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное время руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль- ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого- лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".
Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су- дебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод- ствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник по психиатрии".
По вопросам приобретения книги
обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:
603002, Нижний Новгород, а/я 22
Тел.: (095) 189-99-35 Тел.: (8311^23-83-55
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ
ВВЕДЕНИЕ
"G'ouvrier qui veut bean paroitre, i doit son sujet conoitre" .*
A.Paret.
"Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно сказать, что пси- хиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической ме- дицины вляется развитие у молодого врача медицин- ского мышления... И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки — является по необходимости и очень углубленным и очень широким... Среди медицинских специальностей наи- более серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре- ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер- ниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений".
П. Б. Ганнушкин.
Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — ввод- ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето- дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя- щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич- ности врача на основе медицинской деонтологии.**
В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе- реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча- стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его части, которую называют клиническим мышлением.
* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве овладеет" (фр.)
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.
ISBN 5-86093-010-0
) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо- бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш- ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че- ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку больным своего физического и душевного (психического) состояния и его психологические реакции на них с точки зрения полученных вра- чом специальных знаний.*
Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове- ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ- ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".
Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно- вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер- вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле- ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого сомнения, относится и психиатрия.
В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час- ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз- делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под- тверждают сказанное.**
В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо- собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ- лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому (1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол- ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии", так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагности- кой и методами исследования в психиатрии.
* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре- делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе- дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди- цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в последующем были отредактированы А.В.Снежневским.
** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии. М., 1988.
Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче- нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об- щей психиатрии.
Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи- рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру- гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу- жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг- ностике в психиатрии.*
В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи- саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто- логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко- торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про- педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус- ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно пропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес- кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотно- шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо- матической медицине разбираются клинические вопросы, в частности такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать наличие при них единого патогенетического механизма, то есть призна- ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952), прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов" (principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче- ние о психическом складе личности и терапия психических болезней — как биологическая, так и психотерапия.
Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес- то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она должна его обрести.
Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу: Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.
ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание. Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя- щей книги стремились употреблять точные определения и соответству- ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно- гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер- минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер- мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как "неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше вредят пониманию дела, чем незнание".*
Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей- психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей- психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси- хиатрии.
Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос- тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж- на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы- ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, вовсе не так уж велика".**
В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио- графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ- ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред- мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод- ства московской психиатрической школы,-представителями которой яв- ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают точки зрения, сложившиеся в этой школе.
1994 г.
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин, 1920, с. 3.
** Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина. 1964. с. 56.
СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (Клиническая психопатология)
"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках (симптомах) болезней и патологических состояний".*
Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, пока- зывает, что выделение симптомов в качестве изолированных наруше- ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семи- отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях, в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совер- шенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.
Термин "семиотика психических болезней" используется в основном во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симп- томатологии психических заболеваний, употребляют термин "психопа- тология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный из терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечествен- ной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели- на".**** С научными взглядами E.Kraepein'a отечественные психиат- ры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г. Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной психиатрии в первую половину XX века.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.
** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.
*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат- рии. Т. I.M., 1983, с. 16.
**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.
Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том, что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на рус- ский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W. Griesinger'y (2 издания); Н. Schue; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y (3 издания); E. Kraepein'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemering'y; Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Beuer'y (2 издания); "Клиническая пси- хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл- лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Имен- но в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психо- патология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей пси- хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К. Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отече- ственных психиатров очень большое влияние.
Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатоло- гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их те- чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилага- тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част- ной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение. В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной ду- шевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатоло- гии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Меж- ду тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические ос- новы психических заболеваний, их распространенность, лечение, орга- низация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и воп- росов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофи- лактика, вопросы юридического положения психически больных. Та- ким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психо- патология".
В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно
говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же фун- кцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропе- девтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в пси- хиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который как составная часть должна войти психопатология, или симптоматоло- гия психических болезней.
В данной книге основу изложения семиотики психических болезней (психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологичес- кие феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — на- учить видеть картину психического заболевания, научить твечать на вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^' семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со- стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп- рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.
* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 187.
8
ГЛАВА I
СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим- птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы, представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси- хопатологических расстройств. Решение практических и теоретических вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е. знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред- полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика- ции симптомов психических болезней, существующие в отечественной психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото- рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще- ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.
1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред- ставляют собой расстройства определенных психологических процес- сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела- лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен- ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас- сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо- лее широкое распространение.
2. Философский, точнее философско-психологический принцип. Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания. Этот принцип классификации широкого распространения не получил.
3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе- на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —
с. 95. 10
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,
рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп- торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип классификации симптомов психических болезней в отечественной пси- хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и А.В.Снежневский (1983).
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные -психологические расстройства и соответствующие последним психопа- тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги. Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ- ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю- зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**
Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли, а их клиническим проявлением являются, например, кататонические симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло- гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри- терия с критерием физиологическим.
А.В.Снежневский использует только физиологические критерии классификации психопатологических симптомов. Соответственно чис- лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:
а) рецепторные расстройства (сенсопатии);
б) интрапсихические расстройства;
в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло- гические нарушения.
Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь -6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе- ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения- ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен- ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.
** Там же. с. 57, 63—64.
*** Там же. с. 75.
**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.
11
немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль- но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа- тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой- ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических фактов с теми или иными теоретическими положениями.
Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи- кации психических симптомов не придерживались те или иные отече- ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова- тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно, историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.
Какой же принцип классификации психопатологических симптомов следует принять? История отечественной медицины с несомненностью свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела- нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак- тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли- нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь- ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи- тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс- казывание во многом остается актуальным.
Используемые физиологией объективные методы исследования пси- хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс- нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи- востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми, которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи- зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи- ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили- зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси- хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том, который вытекает из данных физиологии.
* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.
** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 179.
12
РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер- мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен- но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.* ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз- дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча- ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос- приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву- ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос- принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на- пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы- вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа- хи, термические и тактильные ощущения.
Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос- новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает, испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа- ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи- телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда- ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе- рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес- кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже- нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги- перестезия, связанная с органом слуха.
ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп- рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже- нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю- щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи- ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле- сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума. Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна- нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про- ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.
13
чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии являются гипальгезия — понижение болевой чувствительности и анальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе.
СЕНЕСТОПАТИИ —тягостные, нередко крайне мучительные ощу- щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами иссле- дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо- лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево- рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив- ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен- ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны- ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор- тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу- чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща- ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка- ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными по площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме- щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви- жениями.
Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1 ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер- сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль- ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо- патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а
также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи- ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто- патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо- вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред- ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах.
Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль- ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож- даются неврологическими симптомами или же являются проявлением соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па- тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео- пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа- ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ- ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии в тактильные или висцеральные галлюцинации.
ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя- тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен- ного тела (расстройства схемы тела).
При метаморфопсиях происходит нарушение восприятия пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при- ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор- мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро- ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега- лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак- ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).
Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме- ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели- чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на- против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты- вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии. P.Schider (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал- лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение
14
15

ощущается в другой области тела; аллохейрию — наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметрич- ном участке противоположной конечности, а также расстройство вос- приятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствам схемы тела относят некоторые формы анозогнозии*,в частности, те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, а также аутотопагнозию — неузнавание частей собственного тела.
Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксиз- мов на фоне помраченного сознания или же существовать длительное время при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняют- ся дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередко используют образные сравнения; в этом случае они почти всегда пере- живают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто му- чительное.
Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагно- за с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реального объекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллю- зиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, в то время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта не нарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не подда- ется исправлению.
КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвой- ственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот и т.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, после приема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в со- стояниях помраченного сознания, при эпилепсии.
РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушев- ленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целос- тного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельно от туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемуся расстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти все- гда больные воспринимают его как ненормальное состояние, т.е. име- ется сознание неестественности явления.
Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угне- тенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебютах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частнос- ти после приема мескалина и ЛСД.
ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Симптомы нарушения эмоций
Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздра- жителя или результата собственного действия (удовлетворения или не- удовлетворения).* Кратковременная и сильная эмоция — положитель- ная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоций проявляется их понижением, повышением, утратой или извращением.
ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровож- дающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. По- ниженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тя- гостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже — живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, до- стигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущее теряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки. Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в со- знании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности, бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный мо- ноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (с у б д е п - рессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угне- тенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблю- дается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппети- та и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы, расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выгля- дят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими — длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетаю- щаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, на- зывается тревого и. Гипотимия с ощущением непосредственной угро- зы для жизни называется страхо м. Состояние резко выраженного стра- ха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим, двигательным возбуждением больные часто называют ужасом. При- ступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно
с. 315. 2-587
* Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта (паралича, снижения зрения, слуха и т.д.).
16
Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, M., 1984,
17
сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом.В тех слу- чаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыт- кой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубий- ство, говорят о меланхолическом раптусе.
Скорбное бесчувствие (anaesthesia psychica doorosa) — тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опусто- шенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса.
Дисфория — гипотимия в сочетании с раздражительностью, не- приязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость, придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случа- ев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает иро- ния и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относитель- но парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их при- нимают за присущие индивидууму характерологические черты. В вы- раженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо- жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; зло- ба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости. Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту- пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив- ности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбужде- ние "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкри- ки или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может усложняться различными психопатологическими расстройствами: бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия), растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возни- кающие у лиц с последствиями органических поражений головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянно сопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко — сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп- сии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступ- ков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные экс- цессы и т.д.).
Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев их начало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание
* Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопро- вождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном.
18
несоответствие глубины психических расстройств поводу, за кото- рым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продол- жительность колеблется от часов до недели и более. В последнем слу- чае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимии вообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжитель- ные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случа- ев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес- тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в части случаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или иная степень амнезии бывших продуктивных расстройств.
ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное на- строение, сопровождаемое усилением двигательной и психической ак- тивности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастли- выми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Су- ществуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все, в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные спо- собности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такая переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко ов- ладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоян- но отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость в ответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобла- дают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость вни- мания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешних впечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в боль- шей степени используют короткие и несложные предложения. В выра- женных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см. расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner, R.Nashe,1973.
Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движе- ниям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влече- ния повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблю- даться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех слу- чаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о гипомании. В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых, компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей Деятельности людей.
Мор и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда со- провождается симптомами интеллектуального снижения, нередко вы- раженными.
19
Рауш-мания — маниакальное или гипоманиакальное состояние, сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, нахо- дящихся в состоянии опьянения.
Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступ- ленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступ- ным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью, кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней- роидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возник- новении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психичес- ких болезней).
Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается не- достаточностью критики и интеллектуальным снижением.
Аффект патологический — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психи- ческую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содер- жанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным. В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных актов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Па- тологический аффект сопровождается вегетативными симптомами — побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в пер- вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фаза проявляется резким истощением психических и физических сил, которое влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В слу- чае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразли- чием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или носят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной из редких форм исключительных состояний.
Аффект физиологический — состояние выраженного аф- фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю- даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается
* Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциатив- ного процесса, образности и живости мыслей и представлений со сниже- нием — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных воз- можностей.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736.
20
сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии фи- зиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния — так наз. affectdeict.
Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояние резкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, не получающее разрядки в действиях.
Аффект вязкий — сильный и длительный аффект (раздраже- ния, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радо- сти), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Харак- терен, в первую очередь, для больных эпилепсией.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети- ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по- ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или) сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительно- стью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п. феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровожда- емая насильственным смехом или плачем, называется аффективным не- держанием (аффективной инконтиненцией).
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективного резонанса на события окружающего и собственное состояние. В на- чальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси- хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушие и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.
АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безраз- личие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с от- сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально воз- никает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают инте- ресы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым (болезнь Пика и др.) расстройством.
ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоцио- нальных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шут- ливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несча- стном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце).
Расстройства самосознания
Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису- щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*
' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.
21
Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя. Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де- персонализация* и дереализация.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля- ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний, отношения к окружающему, речи, движений и т.д.
В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен- та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо- лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле- ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима- ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания, т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни- кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено- менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления- ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен- ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска- зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически. В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи- зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес- сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве- гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь- ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со- стоянию.
Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж- дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.
В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965). Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно- гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу*Симптом описан Морозовым Г.В.
22
щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том, что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру- жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от других людей с одновременным ощущением непонимания их выска- зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де- персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со- хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель- но нарушена.
Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное, самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль- ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при- тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од- новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния. Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica doorosa. Харак- теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези- ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час- то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати- лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже- лых случаях anaesthesia psychica doorosa усложняется расстройством, которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" — невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ- ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му- чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать и другое расстройство— симптом соматопсихической депер- сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со- матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды- хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп- рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис- чезает.
Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи- ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает
23
свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение влияния, воздействия извне отсутствует.
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри- нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы "сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру- гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот- четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек- ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа- ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким, красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас- ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша- ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви- жется необычно быстро.
Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся deja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej a v е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), deja г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко- торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais): j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu — впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от- носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя- щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро- мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по- мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас- стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).
Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо- патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе24
го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации, следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли- чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ- ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами прошлой жизни.
Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут- ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно- шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте. Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз- растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто- рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает обычно и депрессивная Дереализация.
При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес- кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос- тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен- ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона- лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши- зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте- тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та- ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб- ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход- ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об- • ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль- ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю- щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по- стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги- перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги- пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре- зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.
25
веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго- ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та- кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео- пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник- нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все- гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло- гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз- ни, но больными они используются прежде всего для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо- дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо- той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schider, 1914).
Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль- ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото- рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де- персонализации, при описании истории заболевания и психического ста- туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею- щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ- ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык- нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на- чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы- вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать.
Нарушение ориентировки
Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осоз- нания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (ал- лопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихичес- кая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в нем процессов (соматопсихическая дезориентировка).
Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕН- ТИРОВКА, в частности, дез ори ентир о в к а во времени. Не могут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, ка- лендарное число, день недели, месяц, год, время года. При дезори- ентировке в месте утрачивается правильное представление о своем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может про- явиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, счи- тает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте час- то тесно связана дезориентировка в ситуации, в том числе и неправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностью дезориентировки в месте является пространственная дезори- ентировка: возникает дезориентировка в расположении помещений квартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (бо- лезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективно- бредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдро- ме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается бредовая ориентировка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентиров- кой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Вы врач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другую специальность, например, следователя; среди окружающих есть насто- ящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или болезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, про- куратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больни- ца, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориенти- ровка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может раз- виваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различными по структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она кратковременна. При других психопатологических состояниях разви- тие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с по- степенным усложнением определяющих ее расстройств — в первую очередь прогредиентные органические процессы. В этих случаях речь обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.
26
27

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
(аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии мани- фестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помра- чения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остает- ся непомраченным, но существует большой синдром, например пара- френный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезо- риентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических про- цессов, например при dementia seniis. При состояниях помрачения со- знания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод, при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумлива- ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.
При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внут- ренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда сви- детельствует о наличии генерализованных психических расстройств. Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов (прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия), при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При оней- роиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихи- ческая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с дру- гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.
Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса)
Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основы- вается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности про- цесса мышления, а также на логических особенностях его построения. HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом слу- чае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют рас- стройства мышления по содержанию. К последним относят явления на- вязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси28
хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мыш- ления.
Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса.
Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противореча- щих по содержанию друг другу мыслей.
Мышление аутисти ческое (Аутизм; E.Beuer, 1911) — мыш- ление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными ус- тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью.
Мышление аффективное (мышлениедереистическое) исполь- зует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических по- сылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный мо- мент эмоциях и желаниях.
Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется за- медленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, труд- ностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда "застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.
Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап- ный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, со- провождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомра- ченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, ког- да задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышле- ния возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференциро- вать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептичес- кий синдром).
Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, за- медленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей вос- принимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Боль- ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно
29
задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооцен- ка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьше- ние числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моно- идеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне снижен- ного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической деятельности, в частности процесса мышления при органических пора- жениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных ти- пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).
Мышление инкогерентное (мышление бессвязное) характе- ризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопро- вождается исчезновением логических связей между отдельными мысля- ми и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад пережи- ваний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный на- бор слов.
Мышление инфантильное — мышление, объединяющее не- совместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъек- тивными представлениями и объективными явлениями действительности.
Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разно- видность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно- го процесса определяется не фактами реальной действительности, а пре- имущественно или исключительно господствующими в данный момент аффективными переживаниями.
Мышление обстоятельное —форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, пре- обладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и опе- рируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчер- пана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыду- щая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В проти- воположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев об- стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в нем совокупность специфических признаков.
30
ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяль- ный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоя- тельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или ту- гоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психи- атрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать осо- бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).
Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровож- дается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий. Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей по- бочными.
Мышление персеверативное сопровождается затруднени- ем и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит "застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной по- стоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повто- ряет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.
Мышление разорванное характеризуется нарушением логи- ческих связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, раз- рывом мыслей, употреблением неологизмов.
Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко мало- содержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного воп- роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.
Мышление символическое — мышление, оперирующее обра- зами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совер- шенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого боль- ного определенный смысл.
Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и из- менчивостью установок.
Мышление соскальзывающее — отклонение начавшего- ся ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на по- бочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи может быть полной или частичной. В последнем случае остается неко- торая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситу- ацией.
31
Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том, что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег- костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа- ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж- дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос- тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства- ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус- корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей) обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.
Ментизм (F.Chasin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз- никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае- мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за- держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав- ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак- тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва- риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про- межуточном между сном и бодрствованием.
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна- нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле- ние им противостоять.
Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо- вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака- демии.* Во французской литературе ему соответствует термин "obsession", а в немецкой — Zwangsvorsteungen. K.Iaspers (1913) пред- ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож- даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям
всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель- но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.
К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез- ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия.
Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при- чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием "Grubesucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим- ствовал для обозначения расстройства, слово "gruben" (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде- лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор- ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saue (1875), под- робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры.
"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь- ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту- аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше- ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?" и т.д.*
Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо- лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли- ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги- вать самые необычные темы.

* Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,
с. 78. 32
* H.Legrand du Saue. La foie du doute (avec deire du toucher) Paris 1875, p. 12.
33
3-587
Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние, проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом- нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На- пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са- мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша- гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят самые различные счетные операции.
При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре- мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на- званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос- тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж- дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или букв.
Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа- лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро- вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри- ятностей — речь идет о ритуале.
ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо- язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци- ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна- чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему. Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада- ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре- чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми психиатр сталкивается часто и даже постоянно.
Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей, поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часI.Suter. Phobic. Manue aphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.
то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож- дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно не могут из них выйти.
Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру- бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру- гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок- ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.
Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.
Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте- рять сознание и быть задавленным массой людей.
Бациллофобия — страх заражения микробами.
Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю- щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.
Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности, в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки, фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще- ствующие" физические отклонения.
Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче- ственным новообразованием.
Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного заболевания.
Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.
Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева- ния.
Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.
Монофобия — страх оставаться одному.
Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно влекущей за собой смертельный исход.
Ономатофобия — страх услышать или произнести самому определенные слова.
Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль- ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.
Петтофобия — страх упустить кишечные газы.
Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в связи с ожиданием его крушения.
34
35

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.
Скоптофобия — страх показаться окружающим людям смешным.
Танатофобия — страх смерти вообще.
Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.
Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за- болеть туберкулезом.
Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз- можности ею подавиться.
Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха — "страх страха".
Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.
Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут- ствии посторонних лиц.
У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо- бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).
Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа- ны J.F.Faret (fi), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения- ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи- мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз- можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто- вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто- вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре- са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де- лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени- ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни- кать отчетливый страх.
Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,) опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в| том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован ного действия.
Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.
больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев, внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате- ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы- ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле- чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на- блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере- хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие бывшим ранее навязчивостям (Levy-Vaensi, 1948). Так, у женщины, страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто- янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке. Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри- териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио- дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей- ствовала как бы автоматически.
Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не- прятному, порочащему или мучительному для него событию.
Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер- жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ- ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри- ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.
Овладевающие представления — возникновение в сознании боль- ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со- бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво- дит следующий пример.
У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу- стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони- ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес- сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му- чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог- раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.
37
36

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп- ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо- патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви- жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда- ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не- нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер- гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте- реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы- ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ, правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от- носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во- ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз- никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ- лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально- го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем- либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде- ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют- ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа- ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за- няться не может.
Иллюзии
Иллюзии (iusiones; лат. iusio,— ошибка, заблуждение) — оши- бочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.*
Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред- полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.
аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру- гие психопатологические расстройства.
Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи- вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч- но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи- дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри- нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру- жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про- тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при- готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас- праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.
При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок- ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю- зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил- люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли- шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте- нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес- кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове- нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли- ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти- ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар- хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па- Реидолии возникают на фоне снижения активности психического тону- а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред 38
39

ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности, при экстазе.
Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями, галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль- ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов. При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни- маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут- ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина- ции — клевета" (порочащая ложь).
Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев- ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль- ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен- циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями очень труден или невозможен.
Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель- ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил- люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес- ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по- явление истинного вербального галлюциноза.
Галлюцинации
Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально- го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо- восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей- ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На- ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).
Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM (1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес- кое определение галлюцинаций дал J.Esguiro (1817), впервые выделив- ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —
* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manua de psychiatric. Paris, 1967, p. 112.
40
который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ba (1883) дал афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос- приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на основании различных научных фактов многократно опровергалось, им продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguiro первым подчеркнул тот факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на- стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые, зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для подтверждения такого положения J.Esguiro привел следующее выска- зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо- мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид- на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре- чат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации воспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин- тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви- тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль- ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле- нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям. Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости), реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа- ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника- ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова- ний данного расстройства N.I.Baiarger*** чаще всего подразделяют
* Цитировано по G.Segas. Semeioogie des affections mentaes. Traite de Pathoogie Mentae. Paris, 1903, p. 195.
** Цитировано по I.Segas. Semeioogie des affections mentaes. p. 196.
*** Baiarger N.I. Extrait d'un mimoire intitue des haucination, des causes qui es produisent et des maadies qu'ees caracterisent. De I'infuence de 1'etat a a veie et au sommei sur a production et a marche des haucination. Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.
41
на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель- ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув- ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци- нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина- ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож- ные или комплексные галлюцинации.
Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци- нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе- ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал- люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах — словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп- ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер- бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска- зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации, обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед- ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед- него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно- му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться. В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между "голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри- мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно- сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю- цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов". "Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са- мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю- цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение, поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.
высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про- шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру- ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю- цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони- ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви- вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал- люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од- ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина- ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не- доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по- вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер- вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче- редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина- ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много- летнем существовании психической болезни.
Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен- ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсии и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор- му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра- шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета
43
42

могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному пред- мету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций зрения,выделяют нормоптические гал- люцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обыденном представлении; микроптические (лили- путские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптичес- к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^ ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (ста- бильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимуществен- но в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, яв- ляются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации мо- гут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут уда- ляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зри- тельные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изобража- ющих то или иное событие, называют сценоподобными или кинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлю- цинации изображают пейзажи, говорят о панорамических галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринима- ют эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля зрения (сбоку, сзади) — экстракампииные галлюцинации. Приге- мианопсиизрительные галлюцинации (гемианоптические) воз- никают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные гал- люцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о - или дейтроск опи чески м и. При эндоскопических гал- люцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Segas (1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов, "написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные гал- люцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым значением. При полиопических зрительных галлюцинациях воз- никают множественные, стереотипного содержания видения.
44
Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченно- го сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюци- нациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы пси- хических болезней).
Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои- ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. От- ношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой фено- мен промежуточный между простым представлением или образом вос- поминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невоз- можно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции гал- люцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет так- же и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные оп- ределенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы, слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю- циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами.
Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме не- приятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (на- секомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей. Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия- ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и тол- щины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций являются термические и гигрические галлюцинации. При первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вто- рых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде случаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические гал- люцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему.
' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,
1941.
** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.
45
Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) гал- люцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ — то непод- вижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое пе- редвижение происходит в определенной последовательности. Например, висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.
Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуще- ствующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызыва- ющий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — при- ятного, например, запах цветов.
Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непри- вычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусо- вые галлюцинации сосуществуют.
Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от усло- вий их возникновения.
Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой пси- хической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцина- ции. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже по- давленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являют- ся: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слу- ховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоцио- нального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся в действительности тягостные переживания. Примером могут служить зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чер- тами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пе- режитой и продолжающей оставаться актуальной психической трав- мы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцирован- ные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько чело- век— толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (не- гативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зритель- ного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит от- дельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Тер- мин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус46
ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси- пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".*
О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выра- зительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словес- ное обращение врача к больному он может жестом или короткой фра- зой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюци- наций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень час- то при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник (место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожа- ющего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импуль- сивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или, напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осад- ного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя. Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлю- цинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и про- сто большого умственного и душевного напряжения, приобретать но- вые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возрас- та, страдающих шизофренией.
При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помра- чением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно обора- чивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхива- ет с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой: страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отча- яние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое.
Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными так- тильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 231.
47
то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить, снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюци- нациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению, находится инородный предмет или живое существо. В других случаях они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, сма- зывают "пораженные" участки различными лекарственными средства- ми или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев боль- ные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гла- дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными спосо- бами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они пред- принимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные, страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями, обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы, соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер.
• При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыка- ют чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах. При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи.
ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объек- та, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больно- го чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были выделены N.I.Baiarge (1846) из обширной группы истинных или, как он называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюци- нации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890, 1952)*, использовавшим для их определения предложенный I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность, с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию дан- ного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в ча- стности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопато- логических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогаллюцинации в его понимании получили безоговорочное признание пси- хиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации" с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до на- стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по этому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или про- сто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные пред- ставления), которые, однако, резко отличаются для самого восприни- мающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весь- ма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".* Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больны- ми не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существую- щих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация- ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, счита- ют псевдогаллюцинации существующими в действительности образами восприятия и относятся к их появлению без критического отношения. Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их сделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, застав- ляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцина- ций страдающие ими больные постоянно используют такие выраже- ния, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние, звучание мыслей, мысленные видения" и т.д.
Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюци- наций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слу- ховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации.
Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесны- ми (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, при- надлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться от- дельными словами, фразами или же представлять собой повествования, в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа * Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с.174.
48
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской, 1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44.
4-587
ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях.
Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одно- цветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лише- ны четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо- галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь часть объекта; они способны возникать в форме множественных обра- зов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последова- тельности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением со- знания, то это обычно, если не как правило, онейроид.
В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существо- вания феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци- нации можно разделить на три группы:
1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап- роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности);
2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не со- провождаемые чувством сделанности;
3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. об- ладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности. Первая и третья группы являются наиболее частыми.
Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина- ция являются гипнагогические галлюцинации. Они возникают при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствова- нием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и про- стыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных кар- тин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, боль- ные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальны- ми явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследо- вания В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам.
Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные, обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызыва- ют насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильных псевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюци- нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощуще- ний в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в результате физического воздействия извне.
50
Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептив- ные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед- вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо- галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принуж- ден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насиль- ственное говорение вслух.
Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина- ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцина- ций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблю- давшегося В.Х.Кандинским.
"Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты" суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресло- вутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания на- мерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, сто- ящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколь- ко поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов; эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произ- волу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувствен- ные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скры- ты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и "прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее гром- ко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, перено- сятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего орга- на слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма разнообразны: сам больной различает восемь таких способов:
а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не- цензурностей и пр. (галлюцинации слуха);
б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как- то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюци- нации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последу- ющих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов изве- стное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булав- кой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.;
4* 51
в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-' ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;
г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятель- ных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, дей- ствующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощу- щение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере- валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);
д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голо- ву различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучитель- ного свойства (насильственное мышление);
е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже в то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внут- реннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык, произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденци- озную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные уси- лия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию орга- на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";
ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним орга- ном зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма' живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых, так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное, как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зре- ния) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как они появляются и держатся перед его душевными очами не только независи- мо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусст- венное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести их на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Пере- валову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне (а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заста- вить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слы- шит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо . из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо52
галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие боль- ные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недо- статочна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Но- чью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действо- вать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между прочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перева- лов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними спо- собами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему "делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные при- емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*
В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех су- ществующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстрой- ства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см. Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само врезается в сознание и память врача.
Функциональные и рефлекторные галлюцинации
Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра- жители.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна- чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни- кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон- ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од- новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю- цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото- рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина- циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи- санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате- лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.
** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес- кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.
53
РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahbaum)* — возник- новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже- ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри- чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич- ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал- люцинацию".**
В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч- ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек- торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное и мнимое сосуществуют.
Сверхценные идеи
Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован- ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей- ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас- ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892).
Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве- рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес- кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате- риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру- ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять- ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб- ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,
* Kahbaum К. Die Haucination. Agemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd. XXIII, 1866, s..
** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков, 1880, с. 115.
54
либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра- воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов- ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система- тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле- ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос- ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх- ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа- кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб- ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа- ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя- занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя- ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.
Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре- дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен- ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол- жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически- ми симптомами.
В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде- ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи- вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит- ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую- щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль- ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).
Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чер- тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн- догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо- патоподобными расстройствами.
55
Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по- зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой- ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).
Бред
Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак- лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева- ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.
Основными признаками бреда являются:
1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо- заключений;
2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;
3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос- ти (K.Iaspers, 1913).
Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описа- ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо- фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи- ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно- го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не- понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу- чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле- ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива- ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по- нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhe, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте- чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при- мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно- сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали56
стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в про- блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс- няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой- ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат- рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно- го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте- чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**
В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот- ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен- ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи- ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина- ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо- нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ- ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу- ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со- держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра- жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи- ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.
** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси- хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.
*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа- нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).
57
ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль- ного с окружающим" (E.Kraepein, 1912). По этим причинам могут ис- чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со- держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме- ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про- шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре- мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи- ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес- ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи- не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты- вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель- ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа- луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре- да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме- дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер- ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре- да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате- ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей- ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само- унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер- шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа- ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль- ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен- ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле- ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте.
С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ- ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич- ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:
1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае- мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за- гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож- дает сознание особого значения воспринимаемого;
2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс- ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани- ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре- жней жизни;
3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс- ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhe, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со- провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме- ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно- сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво- его возникновения — "производностью" от других психопатологических феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.
Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос- новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер- вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается отражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше- ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания".**
Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:
1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина- торный бред;
2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю- щий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции;
3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей- ствительных событий, — интерпретативный бред;
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.
** Там же, с. 45.
58
59

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения.
Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге- незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.
Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно- вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд- но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред- ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха- низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте- чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор- мы, выделенные французскими психиатрами.
ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhe, 1929). Ос- нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова- ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш- него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все- гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри- вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен- ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи- вания с "я" больного.
При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва- ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс- казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про- исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред- метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно- го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.
Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак- тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля- щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова- ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо- вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле- ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина- ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж- дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля- ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий- ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не- скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от- равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга- ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто- ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен- сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово- го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж- дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав- ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в
60
61

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль- ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован- ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре- дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб- ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич- ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян- ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком- понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло- жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо- вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об- разность.
Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес- кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас- стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Faret, 1864).
В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз- нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо- дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб- ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.
ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак- лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто- роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне- тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав- нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво- его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару- живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски- рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно- го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво- их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред- чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое- ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую- щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста- новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра- ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп- ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против- ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно
62
63

параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.
В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо- изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни- кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.
В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре- довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит.
Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез- ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро- ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек- тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно- го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции.
Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа- ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож- няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис- ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре- да определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус- ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле- ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из- вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су- ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия.
Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские
психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap- gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли- вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран- ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (полити- ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:
1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру- ющие идеи"***,
2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час- тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassiones. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета- тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв- ление etats passiones имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче- редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение поставленной себе цели.
Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь- ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото- ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой- ственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. На* P.Serieux et I.Capgras. Le deire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.
*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин- ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре- валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.
64
65

блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав- ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато- логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза- ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас- стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич- ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен- ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато- логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме- нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы- раженные различия. Однако существует большое число случаев, в которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер- вичному бреду интерпретации и бреду притязания. Основными формами бреда притязания являются:
1) сутяжный бред (бредкверулянтов);
2) бред реформаторства;
3) бред изобретательства;
4)религиозныйбред;
5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи- нам);
6) патологические преследователи —разновидность сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб- ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель- но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще- ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве- ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со- мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного "душевного напора" (G.de Cerambaut).* Возникновение бреда притя- зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз- личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин- тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,
: G. de Cerambaut. Les psychoses passionnees. Paris, 1942, p. 311
прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при бреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль- ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они часто воспринимаются окружающими как психологически понятные. Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы. Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб- ладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все, что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви- тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре- таций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра- дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя- ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благо- состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая, всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие больные совершают, являются для окружающих публичные сканда- лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при- знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри- стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению, излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе- гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные часто наделены от природы незаурядными способностями — обшир- ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор- скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра- вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен- но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты. Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в
66
67

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль- ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- : но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра- сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди- тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра- стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш- ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни, но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •: очередь в случаях развития бреда.
Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют) тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно- образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз- ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу- чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-; пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде- ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус- тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед- ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-, ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,: развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая переоценка своего "я". ;
Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен- но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой

Бред интерпретации
Бред притязания
Хроническое бредовое состояние
Хроническое "страстное" состояние
Бредовые интерпретации мно- жественны, различны по содер- жанию, первичны и доминируют в клинической картине
Интерпретации редки, очень ограничены в числе, вторичны. Они не всегда носят бре- довой характер
Бред отличается разнообразным содержанием
Преобладает одна "превалирующая идея" (монотематический, сверхценный бред) конкретного или абстрактного содержа- ния
У больных с бредом преследова- ния соответствующие идеи выра- жены очень резко
Преобладают (в широком смысле) идеи ущерба без физического преследования
У больных мегаломанов — систе- матизированные идеи величия
Переоценка своего "я" без явлений мега- ломании
Неправдоподобность и даже неве- роятность бредовых идей
Правдоподобность доминирующей (сверх- ценной бредовой) идеи
Интеллектуальная активность обычна
Постоянное интеллектуальное возбужде- ние
Реакции на окружающее обычно адекватны причинам, их вызы- вающим
Реакции диспропорциональны вызываю- щей их причине
Дегенеративные стигмы (в част- ности, психопатические черты) выражены мало
Дегенеративные стигмы (в частности, пси- хопатические черты) многочисленны и выражены
Сохранность нравственных уста- новок
Частота аномалий в нравственных уста- новках: склонность к обману, растратам, насилию, адюльтеру, различным наруше- ниям общественного порядка, соверше- нию общественно опасных деяний — вплоть до убийства
Прогрессивное расширение бреда на все окружающее
Неизменность содержания "преваяирующей идеи" (сверхценного бреда) с умеренным распространением на окружающее
Неизлечимость
Возможность улучшения
отражены основные признаки, характеризующие эти две формы первичного бреда.*
69
* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц. М.-Л.,1959,с.4.
68
P.Serieux, I.Capgras. Les fois rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.
Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван- ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо- значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905), E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто- ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе- номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе- ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен- ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя- нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный" и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.
Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред) представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно- го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени.
В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта- зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер- тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль- ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе- гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает- ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш- ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож- ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро- сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра- чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва- ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль- ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты. В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том, что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер- жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со- провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер- вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо- вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвернутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема- ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави- мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" — своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб- ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя- ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен- ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз- можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора- ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз- витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо- вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во- ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото- рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после- дним относятся:
1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в бред, давая обстоятельные вымышленные показания;
2) мошенничество;
3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;
4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту- пов различной продолжительности. Особенностями острого бреда воображения являются:
1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием бредовой темы;
2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;
3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма- ниакального состояния;
4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва- ний.
В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо- жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль- ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель- ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне времени.
* P.Serieux, I.Capgras. Les foies raisonnantes/ Le deire d'interpretation. Paris, 1909, p. 161.
70
* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни- чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро Ямамото "Дом с бассейном".
71
Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу- ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре- ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис- ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера- туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча- ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав- ным условием возникновения фабулирования является возрастное или обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту- альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще- ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз- никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не- мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло- жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол- дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер- сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен- ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по- влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на- град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез- ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских солдат.*
Хронический бред воображения требует дифференциального ди- агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями. При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су- ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек- туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут- ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду, продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден. В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло- гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность
Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.
и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи- мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред- шествующую психогенную ситуацию.
Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де- тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от- рицается. Так, H.Maudsey (1871) писал о том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз- раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро- вать бредовые идеи.
У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол- кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не- возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде- ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ- ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею- щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно- значного ответа пока не дали.
Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре- да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при- тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.
72
73

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни- кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета- тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста- ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо- бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре- форматорства.
ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно- го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни- кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно- гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи- ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель- ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис- ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.
Чувственный бред (бред образный, bouffees deirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего- ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф- фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра- чение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное вос- приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи- во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со* Чувственный бред (Bouffees deirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset (Manue de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно- му K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно- вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе- ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда. Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер- вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.
74
держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от- резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла- женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут- ствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи- вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере- работки", непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив- ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег- ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас- ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре- де парафренного содержания поведение больных часто носит востор- женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей- ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни- кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян- ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо- патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от- дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато- логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив- ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи- более частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.
Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени- ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва- ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред- ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име- ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес- кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.
75
вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе- ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер- вично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен- щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо- з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга- ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен- ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме- няют друг друга.
Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас- тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч- но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за- режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис- точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть — "шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева- лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру- ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь.
Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео- быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ- ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь- бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу- дарства или даже всего мира — антагонистический (м а - нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста- ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия.
Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше). Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред- чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста- тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан- ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить- ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.
Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф- рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще- ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор- мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут- ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед- нее и симптомами, и содержанием.
Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив- ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа- ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре- дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво- его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю- щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга- нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева- ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель- но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы- соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки, исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя- ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно- ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини- мально. Бред существует как данность. Его источником является содер- жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы- ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е. бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме- нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор- ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным (преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине- ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству 76
77

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре- воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал- люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).
В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль- ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре- тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув- ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу- ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом, то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор- ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя- ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре- ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того, что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес- кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в частности, мегаломанический или космический характер.
Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз- никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет); при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз- днем возрасте.
Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представ- ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред.
Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск- ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре- да— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти- ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре- вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя- желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на- стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы- ражению J.Segas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Мелан- холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель- ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез- ни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ, 1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо- лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения (виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, гря- дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль- ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра- нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив- ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль- ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после- довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв- ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.
79
78

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих слу- чаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании кото- рых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко разви- вается с известной этапностью — от монотематического бреда (напри- мер, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, в форме бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффек- та не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессив- ного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается во вторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вооб- ще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преиму- щественно больным в возрасте за 50 лет.
Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обыч- но маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегало- мания), которые распространяются на личность больного, его социаль- ное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем нео- быкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримой красоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возмож- ностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фа- милии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства
— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителя- ми вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденнос- тью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могу- щества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние на важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех слу- чаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материаль- ное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большими суммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бред может ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеями о своем высоком социальном положении. В других случаях высказыва- ют самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовые идеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бре- дом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеет неограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать сча- стливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систе- матизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо
— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргумен- тируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден, порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная ос- новная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми
80
фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются про- тиворечивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождает- ся бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремления больных изменить свою внешность. С этой целью приобретается со- ответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда, украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, само- дельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах разви- тия бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и сутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезни экспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хроничес- ких болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.
Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелого возраста, нередко в старости.
БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реак- ция на некоторые виды острых или длительно существующих психичес- ких травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной степени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психи- ческой травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. со- матический фактор и конституциональные особенности больного. Со- ма ический фактор особенно важен в случаях острого развития неко- торых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принима- ет участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительно существующем психогенном бреде. По особенностям психопатологи- ческой структуры психогенный бред обычно проявляется расстрой- ствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм пси- хогенного бреда.
Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем, что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обо- значается как "железнодорожный" параноид. Классическое описание этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.
"Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред пресле- дования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является центром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лица или целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям. Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение к этому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себя безоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся в течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез81
ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на крайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал свои вещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь; в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рель- сы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубий- ство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаружи- вали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними и выздоравливали".*
Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпы- валась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обы- денным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигатель- ная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней об- становки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и у лиц, совершающих авиарейсы.
Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям психопатологических проявлений являются бред в иноязычном окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих). Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме психической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз- вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых рас- стройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обста- новки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физи- ческая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах", соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в ино- язычном окружении; материальные затруднения, предстарческий воз- раст — при бреде тугоухости.
* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.
"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллю- зиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно- тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психичес- кой травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В условиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пре- сенильного возраста,возникает бред помилования — пресе- нильный бред помилован и я. В этом состоянии высказывают убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее об- винительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии, реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилова- ния относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду, той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом, т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни больного.
Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека "передается" лицам, явля- ющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бре- дом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессив- ным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования, реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), су- тяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содер- жанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первич- ный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые фор- мы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аф- фективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случа- ев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюци- нации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро 82
83

ванного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число лиц — так называемое "помешательство толпы".
Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:
1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуци- руемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие об- щего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникает между лицами, находящимися в родственных или супружеских отно- шениях;
2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержа- ние отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать ус- тановкам индуцируемого;
3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной "заряженностью", своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его слова получают гораздо большую убедительность;
4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре- диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследствен- ными причинами у родственников). При острых формах индуцирован- ного бреда, в частности при "помешательстве толпы", дополнительным фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физи- ческое утомление (например, в воинской части) или же определенные социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и ино- го содержания.
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрии однозначного толкования. В повседневной практике термином "резиду- альный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся у больного после того, как основная часть бредовых расстройств подвер- глась редукции, т.е. здесь подрезидуальным бредом подразумевают не- полностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей ин- тенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальный бред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой которого является состояние помраченного сознания, не сопровождае- мое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение созна- ния с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуаль- ного бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцинаторные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания. Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюци- нации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании пси- хоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла (резидуальный бред супружеской неверности), хотя к остальным симпто- мам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отно- шение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождаться аффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы по отношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстро исчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резиду- альный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упро- щения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходит внезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна быв- шие у индивидуума сновидения; иногда исчезновение происходит посте- пенно.
Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочны- ми суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.
Многие психиатры считают, что различия, существующие между бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определен- ностью, позволяющими проводить надежное разграничение между эти- ми двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суж- дений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых дру- гих ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные сужде- ния подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что между ошибочными суждениями и бредом не существует четких гра- ниц. J.Segas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gema, поста- вивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуж- дениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно.*
Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, же- лания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде слу- чаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными деп- рессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который
A.Porot. Manue aphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160.
85
84

в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, ха- рактерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжно- го бреда после действительной серьезной несправедливости, допущен- ной в отношении больного, или бреда супружеской неверности пос- ле того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное рас- стройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на осно- вании длительного наблюдения больного.
Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явления- ми возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отно- шения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как пра- вило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навяз- чивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.
Расстройства памяти
Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и вос- производить данные прошлого опыта.*
Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: за- печатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохра- нение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта — репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти пере- численные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУ- ШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового опыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложными воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в само- стоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднитель- ным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обус- ловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память,
например, на способность запоминания, влияют степень ясности созна- ния, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное вре- мя интересы и установки, возможность осмысления происходящего вок- руг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.
Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.
Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в опре- деленной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты. Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избира- тельной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — тер- минов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной реп- родукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродук- ции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех, которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях дисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова. В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким об- разом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнести- ческих расстройств может наблюдаться оживление памяти на события прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают вы- раженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и .может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Од- нако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.
Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.* Амнезии делят на гене * Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т. 1,с. 49.
87
86

рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определен- ный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезию фиксации и прогрессирующую амнезию.
Амнезия фиксации проявляется нарушением способно- сти запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохран- ности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме ам- незии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентиров- ка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она со- четается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или про- грессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии со- четается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводы о прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амне- зия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амне- зии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях, когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаков- ский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитие носит обычно регредиентный характер.
Более тяжелой формой генерализованной амнезии является про- грессирующая амнезия, при которой наблюдается посте- пенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при про- грессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательно- сти: от более частного к более общему, от того, что было приобрете- но индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретено им раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного — к более прочно закрепленному и автоматизированному — закон Th.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюда- ется оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до "жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя моло- дыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в про- шлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходя- щее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными уз- наваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жис- лин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для стар- ческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не только с расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывоч88
ным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта, относящегося к далекому прошлому больных.
Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти на различные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченных амнезий.
Амнезия антероградная —запамятованиесобытий,происхо- дящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антерог- радная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день- неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.
Амнезия ретроградная возникает на события, предшеству- ющие состоянию помрачения сознания или другим психическим рас- стройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки време- ни, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения.
Антероретроградная амнезия — сочетание антероград- ной и ретроградной амнезий.
Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события.
Амнезия конградная возникает на период, во время кото- рого существовало состояние помрачения сознания или другое психи- ческое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглуше- ние сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы су- меречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остают- ся фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае со- здаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи с конградной амнезией могут возникать антероградная и ретроградная амнезии.
Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состоя- ниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется па- мять на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоя- нию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в со- стоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".
Амнезия ретардированная возникает на период помраче- ния сознания или другого психического расстройства не сразу после их
89
окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-| лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сооб- щить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том, что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значе- ние в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обви- нить в симуляции.
Разновидностью амнезии является палимпсест — запамятова- ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизве- дения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.
Некоторые психиатры, например J.Deag (1962), выделяют группу "неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечествен- ные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются этим термином.
Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обыч- но сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образны- ми представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты со- бытия, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Раз- витие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакаль- ных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии отно- сят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способнос- тях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограни- ченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посред- ственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.
ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также про- исходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Термин принадлежит E.Kraepein'y (1886). Парамнезии встречаются при самых различных психопатологических состояниях. Так, они возника- ют при психических болезнях, сопровождаемых количественными нару- шениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрессирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлю- цинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома- ниакальными и маниакальными состояниями), при которых количествен- ная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной сте- пени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэто- му среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и прояв- ления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французс- кие, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи каче- ственных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят лишь небольшое число болезненных состояний:
1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де- реализация);
2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорно- му их типу (см. Капгра синдром);
3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при ко- тором у больного с органическим заболеванием головного мозга суще- ствует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;
4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов, хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).
Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыс- лом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисцен- ции, конфабуляции и криптомнезии.
Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспомина- ния о действительно происходивших событиях. Последние в этом слу- чае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в дей- ствительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотно- сят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действи- тельность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер.
Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabuation) — патологический вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возника- ют при наличии самых различных психопатологических расстройств —
90
91

как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и сво- им содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описатель- ный характер.
Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возник- ших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. К бредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, ко- торые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровож- давшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий, онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также о н и р и - чески м и.
Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюци- наторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспомина- ние фактов, бывших в действительности.
Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах па- мяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.
Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выра- женной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием собы- тия детского или юношеского возраста.
В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантасти- ческим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют также фантастические и экспансивные конфабуляции. При первых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участни- ками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказыва- ниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чаще бредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями па- мяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуля- ции обыденного содержания часто представляет большие трудности.
Конфабуляторная спутанность — сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обста- новки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия.
Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при кото- рой исчезают различия меду событиями бывшими в действительности и теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действи- тельности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E.Kraepein, 1912); в других — действительно происходившие собы- тия вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиден- ного во сне (отчужденные воспоминания).
Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастичес- кого или экспансивного содержания, возникают не только при психи- ческих болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитым чувством собственного достоинства прежние переживания незаметно подвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я" постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блеск собственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непро- извольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам или необыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в конце концов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приклю- чениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразил этот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображе- ние очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и ра- зукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легко поддаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями на суде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев при- нимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умствен- ной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов ос- таются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной".*
Если психическое заболевание развивается хронически и конфабу- ляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют или сменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утя- желения болезненного процесса.
ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Расстройства моторики
Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различными продуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или
* КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М., т. 1, 1912, с. 182.
92
93

реже негативными расстройствами, например, со слабоумием. Расстрой-1 ства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мыш-а ления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для on-1 ределения отдельных форм расстройств моторики прилагательное "пси- хомоторный" — психомоторное возбуждение, психомоторное торможе- ние. Чаще слово "психомоторный" используется для обозначения раз- личных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психи- ческих болезнях. Наряду с двигательными расстройствами, имеющими тесную связь с психопатологическими симптомами, психиатры достаточ- но часто встречаются с патологией моторики, обусловленной преиму- щественно или в значительной степени неврологическими пораже- ниями — двигательные расстройства при болезнях Пика, Альцгеймера, Паркинсона, эпидемическом и иных формах энцефалитов, опухолях мозга, хорее Гентингтона и др. В этих случаях психиатры для характе- ристики двигательных расстройств используют терминологию, приня- тую в клинике нервных болезней — тремор, тик, гиперкинезы, миокло- ния и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных рас- стройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которые обычно подходят под определение "психомоторные".
Выделяют ттби формы двигательных (психомоторных) нарушений: гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Двигательное возбуж- дение (гиперкинез™) — усиление и ускорение двигательной активно- сти. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, пра- вильны, взаимосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправлен- ность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживле- ние мимики, большая выразительность и большее разнообразие движе- ний. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, ста- новятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, как бы судорожными, а поведение — беспорядочным и немотивированным. При резкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В нем могут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения, напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает как бы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах может сопровождаться регрессом поведения: больные рычат, лают, передви- гаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаях гиперкинезий нередко исчезает всякая речь, т.е. возбуждение может стать "немым". На особенности проявлений двигательного возбужде- ния оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие осо- бенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачива- ние корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте
94
двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой де- ловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты про- шлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничить- ся лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкрика- ми или короткими фразами.
Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях может одно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с са- мыми различными психопатологическими расстройствами — аффектив- ными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознания, с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при опреде- лении характера психомоторного возбуждения его часто квалифициру- ют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре ко- торого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение; воз- буждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой и страхом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно реже при оценке характера возбуждения используется критерий рода болез- ни или ее нозологической принадлежности — возбуждение органичес- кое сенильное (см. Синдромы психических болезней).
Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении бо- лезни очень часто являются важным критерием прогноза заболевания как в отношении выздоровления, так и в отношении жизни больного.
Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиями больных по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, са- моубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним боль- ные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрес- сия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим воз- буждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией с возбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознания или тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается ред- ко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией воз- бужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальные промахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, преж- де всего медицинским персоналом, по отношению к больным.
Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продол- жается минуты-дни. В то же время оно может неоднократно повторять- ся. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длится недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженное не- прерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетли- выми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточ- ности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного.
95
Таково, например, возбуждение, сопровождающее Deirium acututn (см. Синдромы психических болезней).
Двигательное торможение (акинезия) — полное исчез- новение произвольных и автоматизированных движений — обездвижен- ность. Если существует неполная обездвиженность или же обездвижен- ность уменьшается вплоть до полного своего исчезновения при побуж- дении извне — говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначения состояний акинезии и гипокинезии используются термины "ступор" и "субступор" (см. Синдромы двигательных расстройств). Как правило, эти термины, особенно термин "ступор", сочетаются с определениями, отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне ко- торого возникает обездвиженность, — депрессивный ступор, галлюци- наторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора ис- пользуется определение, отражающее нозологическую природу заболе- вания — ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительные и интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаются выраженными соматическими, в первую очередь вегетативными рас- стройствами, несущими угрозу жизни больного.
Паракинезия (С. Wernicke, 1900). В психиатрии этим термином обозначают:
а) мимические и двигательные реакции больного, не соответствую- щие данной ситуации; чаще всего подобные расстройства обозначают- ся термином "манерность";
б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляю- щиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступ- ков окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы — эхолалия, эхо- мимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром). Параки- незии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях оли- гофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атро- фическими процессами.
Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяже- нии болезни часто служат важным прогностическим критерием.
Расстройства внимания
Внимание — форма организации психической деятельности, обес- печивающая выделение в сознании одних объектов отражения при од- новременном отвлечении от других объектов.* Внимание существует
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213.
96
лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиат- рической практике различают два типа внимания: а) активное (выби- рающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и под- держании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б) пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явле- ниями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могут сосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляют- ся его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением).
ОСЛАБЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ (hypoprosexia) проявляется ухудше- нием активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рас- сеянность — неспособность длительно сосредотачиваться на одной ка- кой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлять внимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздра- жителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспо- минанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выде- ляют раздражительную слабость внимания и утом- ляемость внимания (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае на- блюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием вне- шних и внутренних стимулов. При этом часто внимание "приковывает- ся" к какой-либо одной группе представлений, например, относящихся к навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжитель- ной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного вни- мания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писать или слушать, но и испытывает состояние сонливости.
Апрозексия — потеря способности направлять и фиксировать внимание.
УСИЛЕНИЕ (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатри- ческой практике обычно отличается односторонностью. Почти всегда или преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания. Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии вы- раженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экста- зе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление вни- мания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связанной с повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости вни- мания является гиперметаморфоз (см. Растерянность).
Расстройства влечений
Влечение — возникающее независимо от сознания субъектив- ное переживание потребности, стимулирующее деятельность чело7~587 97
века и придающее ей направленность.* Расстройства влечении про- являются в различных формах.
ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рас- судком с одновременным подавлением любых иных стремлений, пред- ставлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наибо- лее частая форма расстройств влечений.
Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, как бы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегу реки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется жела- ние бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У боль- ной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и нано- сит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влече- ний могут быть:
1)копролалия — непреодолимое произнесение вслух бранных или нецензурных слов;
2)трихотилломания — непреодолимое стремление вырывать у себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной по- кров головы.
Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит, воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохра- няются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализу- ющиеся импульсивные влечения совершаются больными с органически- ми заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрес- сивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частно- сти, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявляться и эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетической пропорции.**
Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения пред- шествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некото- рых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периоды времени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение. Чаще всего появляется субдепрессив'ный аффект. Он сопровождается беспокойством с чувством физического и психического дискомфорта. Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значи- тельно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212.
** Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различ- ных соотношениях у одного и того же больного повышенной ранимостИу чувствительности с эмоциональной бедностью. I
98 I
У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа. Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопро- вождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновре- менно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознание начинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которых отражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот период возможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающему влечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание его противоестественности, сближают на какое-то время импульсивное вле- чение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба моти- вов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических при- мерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влече- ние появляется до того, как изменился аффект, или же они возникают одновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяет найти прямые или косвенные доказательства первоначально меняюще- гося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться не- обходимые для реализации импульсивного влечения приготовления, начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктов в случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своего рода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см. ниже). Некоторые особенности продрома и его смена реализацией вле- чения хорошо иллюстрирует следующий пример.
"Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей. Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть под ложечкой, потерял аппетит, даже позабыл о табаке, который был мне более необходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль; меня точно что-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. В течение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь я выбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль; через полчаса я успокоился и лег в постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взял бритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел на детей; наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. На третью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: я был совсем готов... Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а в другой заступ... Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески крова- ти моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел, поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить один Удар за другим по их головам... Они спали, не сделали ни одного движения. Я не знаю, сколько ударов я нанес... Перед убийством я ни о чем не думал, как только о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, но почувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор, пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: "я погиб7' 99
ший человек". Позднее больной говорил: "Это должно было случиться, я не мог помешать себе сделать это дело — убийство".*
В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность раз- вития импульсивного влечения: возникновение влечения сопровож- дается измененным настроением; раз возникнув, влечение подчиняет себе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки про- тивостоять влечению, реализуется.
Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспо- минания о событиях того периода, когда существовало и реализовыва- лось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания от- личаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них расска- зывают в последовательной форме; в других — фрагментарны и непос- ледовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения на высоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженное сознание.** После реализации импульсивного влечения нередко испы- тывают чувство резкого душевного облегчения; некоторые больные говорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возник- нуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влече- ния возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они по- вторяются неоднократно и в стереотипной форме.
Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечение к бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детс- кого-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может про- явиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках по городу и (или) его с^крестностям, много реже удаляются на значитель- ные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему или с использованием различного, обычно железнодорожного, транспорта перемещению на значительные расстояния. Во время таких перемеще- ний спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевых отбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество про- должается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромомани- ей, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдаю- щих ностальгией.*** Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, на* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 253—254.
** Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро разви- вающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоцио- нально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь меди- цинских терминов, 1984, т. 3, с. 134.)
*** Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длитель- ным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивным синдромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, с. 244.)
100
ходящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совер- шаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раз- думий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого де- яния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понят- ными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством, часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение.
Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое вле- чение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме на- ряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромо- манией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев призна- ки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к ал- коголю может возникнуть отвращение.
Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Среди больных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыс- тных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной цен- ности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбра- сывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посред- ничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадут вещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже). Клептоманию во мно- гих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедше- го в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесс похищения, который приобретает для индивидуума первостепенное значение.
П и р о м а н и я — импульсивное влечение к поджогам. Одни боль- ные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное; другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза; они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении по- жара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими.
Суицидомания, гомицидомания — импульсивное влече- ние к самоубийству или убийству.
Импульсивные влечения могут проявляться в форме половых извра- щений.
Садизм (альголагния активная) — половое извращение, при ко- тором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессе причинения партнеру физической боли.
Мазохизм (альголагния пассивная) — половое извращение, при котором для достижения полового возбуждения и удовлетворения не- обходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, при- чиняемое партнером.
101
Фетишизм (половой символизм) -— половое извращение, при котором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чаще детали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев при- бегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) мо- гут коллекционироваться.
Эксгибиционизм — половое извращение, при котором поло- вое удовлетворение достигается обнажением половых органов в при- сутствии лиц противоположного пола.
Существует значительное число более редко встречающихся поло- вых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсив- ных влечений.*
То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме им- пульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример.
"У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются пери- одически через определенные промежутки времени совершенно наподобие периодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф. Тарновский, устраивал для своего Приступа чрезвычайно сложную обста- новку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималась отдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи и при ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной, не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру, где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отноше- нии, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сде- ланным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сер- дился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затем ему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на про- тесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней. Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверен- ное лицо, издали наблюдавшее за больным, но не показывавшееся ему, больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, жене и детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный, деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезно- вения во время приступа, повторявшегося иногда и два раза в год".**
Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких фор- мах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются ого- вор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых слу- чаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть
* Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого изда^ ния. СПб, 1909,428с.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 273—274.
102
к коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом 0лК>шкина(А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность прини- мать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д.
Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личнос- тных отклонений, преимущественно психопатического или психопа- топодобного характера. Выявлению импульсивных влечений способ- ствует состояние алкогольного опьянения.
К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдель- ные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫ- ШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ К ЕДЕ.
Анорексия — понижение или полное отсутствие влечения к пище с соответствующим изменением чувства голода.
Анорексия нервная (anorexia nervosa) — целеустремлен- ное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисмор- фофобией. Наблюдается преимущественно у девушек.
Анорексия психическая — резкое снижение или утрата чув- ства голода, обусловленная выраженными психическими расстройства- ми (депрессия, кататония, бред).
Б у л и м и я (sitiomania) — чрезмерное влечение к еде; наблюдает- ся при некоторых продуктивных психопатологических состояниях (гипомания, мания), эндокринных расстройствах, слабоумии.
Извращение влечения к пище — стремление употреблять несъедобные продукты: землю, песок, уголь и т.д. Формой извращения влечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глота- ние спермы, в части случаев питье мочи.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его сниже- нием, повышением или же извращением (см. выше).
Расстройства речи
Выделяют две основные формы нарушений устной речи: а) формы, обусловленные психическими расстройствами (аффектом, бредом, по- мрачением сознания и т.д.) и б) формы, обусловленные органическим поражением мозга, при которых страдают в первую очередь сензорно- моторные "инструменты" речи. Иногда выделяют также нарушения речи, обусловленные невротическими состояниями.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛО- ГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, касаются ее темпа (скорости), дик- ции, грамматического строя и содержания.
103
Речь ускоренная. Легкая степень ускоренной речи в одних случаях проявляется просто многословием; в других она перемежается поговор- ками, каламбурами, афоризмами, метафорами и цитатами, заимствован- ными из литературных произведений, что делает речь более образной и выразительной. Последовательность и смысл высказываний при этом явно не страдают. При выраженном ускорении речи не успевают закон- чить начатую мысль, фразы обрываются, темы высказываний беспре- рывно меняются, а сама речь становится отрывочной и нередко преры- вается вопросами, на которые не ждут ответа, продолжая говорить свое. Речь может перемежаться смехом, выкриками, свистом, пением и т.п. Смысл высказываний и их последовательность нарушаются при этом всегда. Дальнейшее ускорение речи приводит к тому, что высказыва- ния начинают представлять собою разрозненные по смыслу фразы, со- стоять из отдельных слов и, наконец, могут появиться обрывки слов или нечленораздельные звуки.
При замедленной речи спонтанные высказывания уменьшаются в числе. Беднеет словарный запас, упрощается грамматический строй фраз. В ряде случаев начинают отвечать односложно — "да", "нет" и т.п. Спонтанная речь может исчезнуть совсем — мутизм (см. ниже).
Нарушение дикции проявляется усилением силы звука до крика или, напротив, его ослаблением до шепота. В зависимости от аффективных и других расстройств, появляется театральная, высокопарная, патети- ческая речь или, напротив, речь стонущая, причитающая. Изменения дикции речи зависят от акцентов, делаемых на отдельных словах или фразах, от появления несвойственных данному лицу интонаций, напри- мер, при пуэрильной речи (см. ниже). Особенности дикции проявляются в таких/оттенках речи, когда в ней звучат уверенность, безапелляцион- ность, уклончивость, недомолвки, слащавость, умиленность, принижен- ность, недоумение, тревога и т.д.
Нарушения грамматического строя и содержания высказываний обычно не представляют собой изолированного расстройства. Во мно- гих случаях они тесно связаны с ритмом речи и дикцией.
Выделяют следующие формы нарушений речи.
Брадифазия — общее название для всех случаев замедленной речи.
Вербигерация (речь стереотипная)—однообразное повторение или выкрикивание одних и тех же коротких фраз, слов или междометий.
Вербигерация тревожная — однообразное повторение или выкрикивание коротких фраз, слов или междометий, имеющих деп- рессивное содержание: "отправьте меня в крематорий", "страшно, страшно, страшно; умираю, умираю" и т.д.; "ой, ой, ой" и т.д.
104
Глоссолалия (P.Marchais, 1970) (криптолалия) — создание больным собственного языка, в котором преобладающее место занима- ют неологизмы. У каждого больного словарь и синтаксис являются постоянными, что позволяет в определенной мере понять то, что они говорят.
Л о г о р е я (полифразия, речевое недержание) — быстрая, много- словная речь; может сопровождаться бессвязностью содержания.
Мимоговорение (миморечь) — ответы больных находятся вне связи с задаваемыми им вопросами; иногда не к месту ответы вклю- чают отдельные слова вопроса.
Монолог — непрерывная речь, обращенная к собеседнику, но обусловленная прежде всего внутренним состоянием больного, а не по- требностью в обмене мнениями. При монологе могут совсем не обращать внимание на задаваемые вопросы и продолжают говорить свое. Моно- лог может состоять из правильно произносимых слов, объединяемых син- таксически, но может состоять в значительной степени из осколков слов, парафазии (вербальных и литеральных), сопровождаться логоглонией и нарушением синтаксиса (болезнь Альцгеймера). Если монолог является постоянной формой речи — это достоверный признак хронического, со- провождаемого негативными симптомами психического заболевания.
Мутизм —отсутствие словесного общения с окружающими при сохранности речевого аппарата.
Мутизм избирательный — отсутствие словесного общения при разговоре на определенные темы, в определенных ситуациях или в отношении отдельных лиц.
Мутизм истерический — отсутствие речевого общения, сочетающееся с выразительной или гиперэкспрессивной мимикой и дви- жениями.
Неологизм — новое слово, создаваемое самим больным и по- нятное только ему.
Неологизм активный (J.Segas, 1892) — слово или сло- ва, имеющие для больного определенный смысл и используемые им для речевого или письменного общения.
Неологизм пассивный (J.Segas, 1892) — слово или сло- ва, основу которых составляют прежде всего звуковые элементы, а не смысловое значение; используются обычно в качестве ритуала.
Речевая бессвязность (речевая инкогерентность, рече- вая спутанность, словесная окрошка, словесный салат) — бессмыслен- ный набор слов, лишенный грамматического строя.
105
Речевой напор (Rededfatig) не Имеет среди психиатров од- нозначного определения; это а) патологическое речевое возбуждение, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания;* б) повы- шенная речевая активность, сопровождающаяся ускорением речи, многословием, трудностью остановиться или же переключить свои высказывания на другую тему; возможность получить от больного ответы на задаваемые ему вопросы затруднена или просто невозмож- на; в) насильственное, непрерывное речевое возбуждение. Последнее Определение принадлежит K.Iaspers'y (1913) и E.Beuer'y (1916). Они иллюстрируют эту форму речевого нарушения ссылкой на описание В .Х.Кандинского.
"Вдруг Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не только помимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и при этом очень быстро* выбалтывая то, что никоим образом не должно было бы высказываться. В первый момент больного поразил изумлением и страхом лишь самый факт такого необыкновенного явления: вдруг, с полной осязательностью, почув- ствовать в себе заведенную куклу — само по себе довольно неприятно. Но, разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился еще большим ужасом, ибо оказалось, что он, Долинин, открыто признавался в тяжких государственных преступлениях, между прочим, возводя на себя за- мыслы, которых он никогда не имел. Тем не менее, воля оказалась бессильною задержать внезапно получивший автономию язык; и так как нужно было все- таки извернуться так, чтобы окружающие естественным путем (т.е. своими ушами) не могли ничего услыхать, то Долинин поспешно ушел в сортир, где, к счастью eroVtm то время никого не было, и там переждал пароксизм непро- извольного болтания, усиливаясь, по крайней мере, болтать немного".**
Данное расстройство после В.Х.Кандинского было детально опи- сано J.Segas'oM***, обозначившим его термином "моторные вербаль- ные галлюцинации" и "словесная импульсивность" (impusions verbaes). Позже (1895)**** J.Segas обозначил это расстройство тер- мином "психомоторные галлюцинации", ставшим со временем эпо- нимическим ^— Segas'a психомоторные галлюцинации.
Речь зеркальная — произнесение слов (читаемых, слыши- мых, возникающих спонтанно) с конца.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. III, с. 52.
** Цитировано по Осипову В.П. Курс общего учения о душевных болез- нях, 1923, с. 367.
*** J.Segas. Les troubes du angage chez es abienes. Paris, 1892, c. 182.
**** J.Segas. Lecons ciniques sur es maadies mentaes. Paris, 1895, c. 572.
106
Речь манерная (речь вычурная) — использование в высказы- ваниях необычных, малопонятных или же не подходящих по смыслу слов.
Речь олигофазичная (олигофазия) — медленная, моно- тонная, грамматически упрощенная и бедная словами речь.
Речь пуэрильная — использование взрослым слов и рече- вых оборотов, свойственных детям: употребление уменьшительных слов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный граммати- ческий строй фраз, упоминание о себе в третьем лице.
Речь резонерская — преобладание в высказываниях про- странных, отвлеченных! мало- или бессодержательных рассуждений; логические связи заменяются словесными отношениями; отмечается склонность использовать поверхностные аналогии, софизмы (ложные умозаключения, формально кажущиеся правильными), желание доказы- вать, часто с оттенком поучения.
Речь рефлекторная (J.Segas, 1903) — автоматические ответы банального содержания, отражающие в стереотипной форме от- дельные факты обыденной жизни прошлого; своим содержанием такая речь может в какой-то степени соответствовать задаваемому вопросу, чаще же это соответствие отсутствует полностью.
Речь рифмованная — ускоренная речь с обильным исполь- зованием в ущерб содержанию созвучных слов.
Речь слащавая— замедленная речь с употреблением умень- шительных форм слов, шаблонных оборотов, в которых много опреде- лений, содержащих положительную аффективную оценку "милый, хо- роший, дорогой" и т.д.
Речь телеграфная состоит из коротких или отрывочных фраз, в которых отсутствуют предлоги и союзы.
Речь эхолалическая (эхолалия) — автоматическое одно- кратное или многократное (эхопалилалия) повторение отдельных слов или фраз (эхофразия), услышанных от окружающих.
Шизофазия (речь шизофазическая) — форма разорванной речи: лишенный смысла набор слов объединяется в грамматически правиль- но построенные фразы.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕ- СТВЕННО ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Акатафазия — употребление сходных по звучанию, но не под- ходящих по смыслу слов.
Афазия — наруяшение речи с полной или частичной утратой воз- можности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами
107
для выражения собственных мыслей; артикуляционный аппарат и слух остаются сохранными.
Афазия амнестическая (афазия номинативная) — нару- шение способности называть предметы при сохранении возможности их описать. Начальным проявлением амнестической афазии является на- рушение способности называть пальцы рук (А.В.Снежневский, 1949).
Афазия моторная (афазия экспрессивная, афазия Брока) — нарушение моторной активности речи при сохранении понимания ус- тной и письменной речи.
Афазия сензорная (афазия семантическая) — нарушение понимания речи.
Дизартрия (речь дизартрическая) — расстройство артикуляции с неясным произношением (смазанная, спотыкающаяся речь), замедлен- ностью или прерывистостью речи.
Жаргонафазия — разновидность сензорной афазии с бессвяз- ностью речи, многословностью и обилием парафазии — литеральных и вер- бальных.
Логоклония — судорожное, прерывистое, многократное повто- рение отдельных слогов или междометий: "та, та, та, та" и т.д.
Палилалия — многократное повторение последнего слога в сло- ве или последнего слова в предложении.
Парафазия — искажение отдельных элементов речи при афазии: нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов или зву- ков на неправильные.
Парафавия вербальная — замена слов другими, обычно близкими по звуковой характеристике, но не имеющими отношения к смыслу речи.
Парафазия литеральная — пропуск, замена, перестанов- ка или повторение отдельных звуков в словах.
Речь скандированная — медленная речь с раздельно произ- носимыми слогами и словами.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РЕЧИ.
Афония — отсутствие звучности голоса при сохранности шепот- ной речи.*
Афония психогенная — вызванная психической травмой афония. Разновидностью психогенной афонии является истерическая афония.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. III, с. 108.
108
Заикание — расстройство плавности речи с возникновением не- произвольных задержек произнесения отдельных звуков и слогов или их повторением.
Расстройства сна
Данный психопатологический симптом постоянно встречается при самых различных психических болезнях — самых легких, относящихся к пограничной психиатрии, и наиболее тяжелых — психозах и состоя- ниях слабоумия. При тех и других расстройства сна возникают в дебю- тах (экзогенные типы реакции различного генеза, приступообразно раз- вивающиеся эндогенные психозы и др.), в периоде полного развития болезни (депрессивные, галлюцинаторно-бредовые психозы, различные ослабоумливающие процессы второй половины жизни и старости), при выздоровлении. В последнем случае очень часто, особенно при аффек- тивных психозах, нарушения сна исчезают последними. Расстраивают- ся все компоненты сна: засыпание, глубина сна, его продолжительность, пробуждение. Наблюдаются извращения ритма сна — бодрствования. Часто расстройства сна сопровождаются сновидениями, различными по содержанию, цветовой и аффективной окраске, а также вегетативными симптомами.
Выделяют два основных типа расстройства сна — повышенную сон- ливость (гиперсомнию) и бессонницу.
ГИПЕРСОМНИЯ колеблется в своей интенсивности от легкой со- мнолентности до летаргии.* Встречается прерывистая и непрерывная гиперсомния. Первая возникает приступами и продолжается секунды- минуты; вторая длится часы-месяцы. Гиперсомния встречается преиму- щественно при психических болезнях экзогенно-органического генеза. Гиперсомния, появляющаяся среди казалось бы полного здоровья и на- растающая в своей глубине, всегда является признаком тяжелого орга- нического поражения головного мозга (опухоль, энцефалиты, сифи- литические гуммы), выраженных нарушений обмена веществ в орга- низме (азотемия, диабетический ацидоз и т.д.), тяжелых инфекцион- ных болезней (трипаносомозы и т.д.).
БЕССОННИЦА лишь изредка бывает полной. Чаще всего при бес- соннице нарушаются один или несколько ее компонентов. Сон при бес* Летаргия — глубокий, непреодолимый, ненормальной продолжитель- ности сон; сопровождается ослаблением всех проявлений жизни: обездви- женностью, значительным понижением обмена веществ, ослаблением или от- сутствием реакций на внешние раздражители.
109
соннице может расстраиваться во всех периодах: при засыпании, в пери- од собственно сна, при пробуждении. Чаще всего встречается нару- шение засыпания. Оно способно растягиваться на неопределенно долгое время. Нередко засыпают лишь во вторую половину ночи и даже под утро. При нарушении засыпания могут возникать гипнагогические зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, ментизм, навязчивости тягостного содержания, явления моноидеизма, например, депрессивного, катаплектоподобные состояния (катаплексия за- сыпания).* В других случаях быстро наступает глубокий сон, сменя- ющийся через несколько часов пробуждением, после которого не могут более заснуть. В случаях прерывистого сна среди ночи происхо- дит неоднократное пробуждение, сменяющееся через различные проме- жутки времени засыпанием. Нередко пробуждения среди ночи сопровож- даются чувством тревоги, страхом, вегетативными расстройствами (хо- лодный пот, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и т.п.). У детей ночное пробуждение может сопровождаться резким страхом, криками, слезами, неузнаванием окружающего. В этих случаях говорят о ноч- ном страхе —pavor nocturnus. Нозологическая оценка данного рас- стройства неоднозначна. К расстройству ночного сна относится и на- блюдаемый преимущественно у детей сомнамбулизм (лунатизм, сно- хождение)— автоматическое блуждание с сохранением возможности выполнять простые автоматизированные двигательные акты — одеть- ся и раздеться, закрыть или открыть окно и т.п. Через некоторое время больной может сам лечь в постель и продолжать спать. Эпизод сопровож- дается полной амнезией. В периоде пробуждения, нарушения сна в час- ти случаев сопровождаются катаплексией пробуждения** и патологическимпросоночным состоянием — опьянение сном (см. Синдромы психических болезней). Очень часто бессонница проявля- ется уменьшением глубины сна. Сон становится поверхност- ным, как бы промежуточным состоянием между сном и бодрствованием. Больные дремлют, смутно слыша то, что происходит вокруг. Обычно неглубокий сон сопровождается множеством сновидений, которые в за- висимости от природы психической болезни имеют в ряде случаев специ* Катаплексия засыпания — непродолжительные состояния обездвижен- ности, возникающие при засыпании в состояниях, промежуточных между сном и бодрствованием. Часто сопровождаются аффектами тревоги или страха.
** Катаплексия пробуждения — тягостно переживаемое состояние обез- движенности при пробуждении, сопровождаемое пониманием необычное^ ти своего состояния.
фическое содержание. Так, при черепно-мозговых травмах взрывной волной, полученных в условиях боя, в сновидениях больных отражается в кошмарной форме пережитая боевая обстановка. При эпилепсии очень часто встречаются сны, для которых характерна чувственная яркость, обычно тягостное или устрашающее содержание, окраска в красный или близкие к нему цвета, наличие депрессивного аффекта или страха (см. Припадки). Хорошо известны кошмарные сновидения, встречающиеся у больных алкоголизмом в состоянии похмелья и во время делирия. У больных реактивными психозами в сновидениях возникают картины, относящиеся к психической травме. Нередко содержанием сновидений становятся наблюдаемые у больного в бодрствующем состоянии психо- патологические расстройства — бред, галлюцинации, страх, тоска. По- добные сновидения больные в ряде случаев не в состоянии отличить от психопатологических расстройств, существующих наяву. Сновидения, отражающие психопаталогические расстройства, могут оставаться и тогда, когда последние уже исчезли. К бессоннице относится утрата чувства сна. Несмотря на существование объективно констатируе- мого ночного сна, такие больные утверждают, что не чувствуют себя выспавшимися, т.к. не спали всю ночь. Чаще всего подобное расстрой- ство встречается при депрессиях. Бессонница может проявляться из- вращением ритма сна — бессонницей в ночное время и сонливо- стью днем — алкогольные энцефалопатии, апатический ступор, некото- рые состояния слабоумия.
Улучшение психического состояния без одновременной нормализа- ции сна — свидетельство неполного выздоровления; а в случаях, когда болезнь протекает в форме приступов — предвестник возможного воз- врата существовавших ранее психических расстройств. Улучшение сна или его полная нормализация без одновременного улучшения психичес- кого состояния может свидетельствовать о неблагоприятном дальней- шем развитии психической болезни.
БИБЛИОГРАФИЯ
Сенестопатии
Гутенкова Т.С. Психопатология и динамика сенестопатий при шизоф- рении. Журн. невропат, и психиатр. № 12, 1979, с. 1703.
Прокопочкин А.А., Шапкин Ю.А., Шумский Н.Г. Клиника и лечение вя- лотекущей шизофрении с сенестопатическими депрессивными расстройства- ми. Журн. невропат, и психиатр. № 5, 1988. с. 82.
111
110

Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. 136 с. Библ.
Скворцов К.А. Особенности телесных ощущений при шизофрении. Совр. невропат., психиатр, и психогигиена. № 5, 1935. с. 69.
Скворцов К.А. Сенестопатический синдром во внутренней и психиатри- ческих клиниках. Журн. невропат, и психиатр. № 11, 1964, с. 1671.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 39.
Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига, 1977, 184 с. Библ.
Психосенсорные расстройства
Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 15.
Меерович Р.И. Расстройства "схемы тела" при психических заболевани- ях. Л., 1948, с. Библ.
Ровинская С.А. Характеристика нарушений схемы тела при диэнцефаль- но-стволовых поражениях инфекционного генеза. Журн. невропат, и пси- хиатр. № 12, 1968, с. 1788.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 40.
Столярова Л.Г., Сидоровский М,Д. К вопросу о нарушении схемы тела. Сов. медиц. № 3, 1964, с. 99.
Расстройства самосознания
Башина В.М. Особенности деперсонализационных расстройств у боль- ных шизофренией детей. Журн. невропат, и психиатр. № 10, 1978, с. 1517. Библ.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования депср- сона/шзации в подростковом возрасте. Журн. невропат, и психиатр. № 11, 1^85. с. 1680.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности витальной деперсонализации. Журн. невропат, и психиатр. № 7, 1991, с. 83.
Коркина М.В., Цивилько М.А., Коссова Е.А. К вопросу о нозологическом видоизменении синдрома деперсонализации-дереализации. В кн.: Нозологи- ческое видоизменение психопатологических синдромов. Душанбе, 1974, с. 25.
Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Деперсонализация. Клинико-психопато- логические аспекты по данным зарубежной литературы. Журн. невропат, и психиатр. № 8, 1973, с. 1242. Библ.
Фридман Б.Д. К учению о деперсонализации. В кн.: Труды психиатри- ческой клиники I ММИ. Вып. IV, М.—Л., 1934, с. 48.
См. также деперсонализационно-дереализационный синдром.
Навязчивые состояния
Гшдикин В.Я. Синдром навязчивостей в структуре психопатий и пси- хопатоподобных состояний. Обзор литературы. Журн. невропат, и психи- атр. № 5, 1977, с. 754. Библ.
112 ;
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 255. Библ.
Свядощ A.M. Неврозы. 2-е изд. М., 1982, 368 с. Библ. Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 64. См. также обсессивный синдром.
Иллюзии и галлюцинации
Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. Изд. АМН СССР. М., 1949, 198 с.
Корсунский СМ. К психопатологии вербальных галлюцинаций. Совре- менная невропатол., психиатр, и психогиг. 1936, № 7. с. 1246.
Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков. Центр, психоневрологич. ин-т, 1941, с. 270.
Рончевский С.П. Вопросы патофизиологии и клиники галлюцинаций. Л., 1941.
Сумбаев И.С. О разграничении основных видов галлюцинаций. — В кн.: Проблемы общей психопатологии. Иркутск, 1958, вып. 2, с. 103.
Ушаков Г.К. Семиология галлюциноидов и систематика галлюцинаций. Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова, 1969, № 7, с. 1051.
Фатьянов М.И. Иллюзии. Опыт систематики. — В кн.: Вопросы общей психопатологии. М., 1976, с. 12.
Шостакович В.В. К клинике и систематике галлюцинаций. — Журн. со- врем, психоневрол., 1935, 4—5, с. 160.
См. также библиографию в разделе, относящемся к синдрому Кан- динского—Клерамбо.
Сверхценные идеи
Аменицкий Д.А. К вопросу о сверхценных и навязчивых идеях. Невро- патология и психиатрия. Т. VII, вып. 3, 1938, с. 150.
Дубницкий Л.Б. О сверхценных идеях (Обзор). Мед. реферат, журнал. Раздел 14, 1975, №9, с. КБибл.
Иванов Н.В., Калинина Н.И. О месте сверхценных идей в семиотике пси- хических заболеваний. В кн.: Проблемы психоневрологии (МОЛМИ-1). М., 1969, с. 319.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). М., 1979, с. 90.
Морозов В.М. К вопросу о сверхценных идеях. Труды психиатрической клиники 1 ММИ. Вып. IV. М.-Л., 1934, с. 338.
Степанова Л.Н. Сверхценные и бредовые образования при психопати- ях. В кн.: Вопросы судебной психиатрии. М., 1969, с. 53.
Шостакович Б.В. О сверхценных идеях (опыт анализа кверуляторных идей психопатов и больных шизофренией). В кн.: Вопросы психиатрии. Вып. !• Алма-Ата, 1968, с. 200.
113
Бред
Аккерман В.И. Механизм шизофренического первичного бреда (клини- ко-психопатологическое исследование). Иркутск, 1936. 136 с. Библ.
Вайсфельд М.И. Первичный и вторичный бред. В кн.: Труды ин-та им. П.Б.Ганнушкина. Вып. 5, 1940, с. 612.
Брано М.С. Об особенностях бреда при шизофрении у детей. В кн.: Тру- ды ин-та психиатрии МЗ РСФСР. Т. 66. М., 1973, с. 53. Библ.
Дементьева Н.Ф, К понятию "чувственный бред". Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. 67. М., 1974, с. 55. Библ.
Киндрас Г. П. Некоторые клинические и психопатологические данные о бреде воображения. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. 67, М., 1974, с. 65. Библ.
Смулевич А.Б. О клиническом значении содержания (темы) бреда. Журн. невропат, и психиатр. № 12, 1965, с. 1824. Библ.
Штернберг Э.Я., Пятницкий А.Н., Концевой В.А. О так называемом бре- де малого размаха. Журн. невропат, и психиатр. № 4, 1979, с. 438. Библ.
См. также галлюцинаторно-бредовые синдромы.
Расстройства памяти
Гояант Р.Я. О расстройствах памяти. Биомедгиз, Ленинградское отд.^ 1935, 134с.
Будза В.Г. Клинико-психопатологические данные о расстройствах па- мяти при пресенильных деменциях. Журн. невропат, и психиатр. № 4, 1971, с. 602. Библ.
Лурия А.Л. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Воп- росы психологии № 4, 1973, с. 109.
Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 51. Библ.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 207?ибл.
Попова Л. Т. Память и ее нарушения при очаговых поражениях мозга. М., 1972,208с. Библ.
Рибо Т. Память в ее нормальном и болезненном состоянии. Пере- вод с франц. СПб., 1894, 224 с.
Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 82.
См. также органический психосиндром, Корсаковский синдром.
Расстройства внимания
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 137—139.
ГЛАВА II
СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Синдром (симптомокомплекс) — обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных сим- птомов.
"Распознавание любой болезни, в том числе психической, начина- ется с симптома. Однако симптом — признак многозначный, и на его основании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаи- мосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе — синдроме" (А.В.Снежневский, 1983). Диагностическое значение синд- рома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в за- кономерной внутренней связи. Любой психической болезни свойствен- ны определенные, видоизменяющиеся и сменяющиеся с течением време- ни в определенной для каждой болезни последовательности синдромы.
Несомненно, что диагноз болезни имеет первостепенное значение в практической деятельности врача любой специальности. Ведь от пра- вильности и точности диагноза зависит лечение. Эта мысль проста и по- нятна каждому, кто заинтересован в судьбе больного. Не случайно ди- агнозу с давних пор придают такое важное, точнее, огромное значение. Умение правильно диагностировать болезни обеспечивает и успех прак- тической деятельности врача, и то доверие, которое испытывают к нему больные, и, наконец, ту пользу, которую врач приносит своею профес- сиональной деятельностью.
В вопросе необходимости постановки правильного нозологическо- го диагноза психиатрия, как и всякая медицинская дисциплина, конеч- но, не составляет исключения. Однако введение в терапию психичес- ких болезней психофармакологических средств определенным образом повлияло на отношение психиатров к диагнозу болезни. "Как стало оче- Видным, при определении показаний для того или иного метода тера- пии речь может идти не столько о лечении "нозологических единиц" в
8* 115
смысле классической психиатрии Крепелина, сколько о направлении те- рапевтических усилий на так называемые "симптомы-мишени". При этом оказалось несущественным, в какой общей клинической картине эти симптомы фигурируют" (H.J.Weitbrecht, 1970)*. К мысли о том, что лечение психически больных психотропными средствами несомненно скажется на отношении психиатров к вопросу о специфичности большин- ства синдромов и состояний, а также к нозологической системе Е.Кгаере- Нп'а, французские психиатры пришли очень скоро после того, как в ка- честве лечебного средства был введен ларгактил** (Deay J., 1956).
Повседневный практический опыт свидетельствует, что психиатры относят к "симптомам-мишеням" не только или, точнее, не столько про- стые симптомы, сколько симптомокомплексы. Поэтому при назначении терапии в первую очередь производится определение психического ста- туса больного, оценка которого идет по линии выявления существующе- го в данное время синдрома. О том, что синдромальная оценка психичес- ких болезней всегда учитывалась психиатрами, могут свидетельство- вать слова П.Б.Ганнушкина (1928): "До сих пор мы знали лишь два на- правления в клинической психиатрии: направление симптоматологичес- кое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим на- правлением, хотя нужно сказать, и симптоматологическое еще не сказа- ло своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепе- лина, который всю свою жизнь боролся с этим направлением и создал направление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) о формах проявления душевных заболеваний он определенно уже не поле- мизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения A.E.Hoche (1912) о громадном значении и важности симптомокомплексов — с тою, конечно, поправкой, что все эти симптомокомплексы, все эти синдромы должны рассматриваться как проявления той или другой нозологичес- кой формы". Лечение психически больных психофармакологическими средствами подтвердило правильность слов, высказанных более полу- века тому назад. Совершенно неслучайно в отечественных учебных по- собиях по психиатрии — справочниках,, учебниках, руководствах — синдромам психических болезней уделяется все большее и большее место.
* Вайтбрехт Х.И. Значение диагностики депрессивных синдромов. В кн.: Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии терапии. — В кн.: Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 10—12 сентября 1970 г. в г. Москва. Москва-Базель, с. 7—8.
** Впоследствии этот препарат получил распространение под названия- ми хлорпромазин, аминазин и др.
116
ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СИНДРОМАХ
Термин "симптомокомплекс" в психиатрию ввел в 1863 г. fC.Kahbaum. Он не привел его определения, хотя без особого сомнения можно полагать, что он достаточно хорошо представлял себе, о чем идет речь, если судить по контексту данной его работы, завершившейся через девять лет выделением кататонии. Последняя представляла, пожалуй, первый и вместе с тем описанный с исчерпывающей полнотой пси- хиатрический синдром в современном смысле этого слова. Вот почему это, без преувеличения, классическое описание клинических проявлений кататонии, сделанное К.КаЫЬаит'ом, сохранило свое значение вплоть до наших дней.* В основу выделения кататонии K.Kahbaum положил не только синдромологический подход, но и принцип "психиатрии течения".
Первое определение симптомокомплекса в психиатрии принадлежит H.Emminghaus'y (1978). Он считал, что симптомокомплекс представля- ет "патологическую единицу более высокого порядка", состоит из "эле- ментарных аномалий аффективности, воли, представлений" (Э.Я.Штер- нберг, 1974), т.е. из нескольких симптомов.
Однако развитие учения о синдромах в психиатрии возникло задол- го до того, как был сформулирован столь важный для нее термин. Уже с начала XIX века в изучении психических болезней наметились направ- ления, способствующие развитию учения о синдромах. Ими были: 1) изу- чение психических болезней в аспекте их течения, позволяющее просле- дить закономерности развития патологического процесса; 2) стремле- ние выделить такие психопатологические нарушения, которые являлись бы надежными показателями тенденций видоизменения болезни, в част- ности, тенденций ее поступательного развития. Первое из этих положе- ний нашло свое отражение в сформулированных J.E.Esquiro'eM (1816) "ведущих принципах" изучения психических болезней: 1) анализ симп- томов, характерных именно для этой болезни; 2) поиск причины болез- ни; 3) стремление проследить ее развитие и различные формы исходов (terminaisons); 4) постановка вопросов терапии. Динамический подход в изучении психических болезней, учитывающий свойственные каждой из них "ход и развитие" (a marche et 1'evoution de a maadie) — J.P.Faret, дополняет учением о "типах психических расстройств"
* Сам K.Kahbaum считал кататонию отдельной болезнью. Среди после- дующих исследований, показавших, что кататония представляет собой лишь синдром, наибольшей логикой клинических фактов отличается работа В.П.Сер- бского "Формы психического расстройства, описываемые под именем ката- тонии". М„ 1890.
117
(1854). Тип, согласно J.P.Faret'y, это сочетание определенных психо4 патологических нарушений в их динамике. Примером типа может счи- таться, например, выделенный J.P.Faret'oM циркулярный психоз (1851).
Выявившиеся во Франции тенденции изучения психических болез- ней нашли в Германии свое выражение в концепции единого психоза — учении об универсальных проявлениях и закономерностях развития рас- стройств психической деятельности. Создатели, концепции единого пси- хоза E.Zeer (1838) и W.Griesinger (1845) полагали, что различные фор- мы психических болезней (помешательства) представляют собой лишь стадии одного болезненного процесса, который может остановиться на любом этапе своего развития или же способен прогрессировать и видо- изменяться. Во всех случаях начальными проявлениями являются мелан- холия, которую в последующем могут сменить мания, стадия аффектив- но-бредовых нарушений (Wahnsinn), стадия галлюцинаторно-бредовых расстройств (Verrucktcheit) и, наконец, заключительная стадия упадка психической деятельности — деменция. В концепции единого психоза был сформулирован не только общий для психических болезней (в пер- вую очередь эндогенных) стереотип развития психических расстройств. E.Zeer и W.Griesinger первыми отметили необходимость изучения пси- хопатологических нарушений исходя из степени их тяжести. Выделен- ные стадии единого психоза не являлись, конечно, синдромами. Это были "основные формы" психических расстройств. Каждая из этих форм включала в себя различные синдромы. Их объединял в известной сте- пени относительно общий уровень поражения. Однако именно эти ос- новные формы являлись в последующем и в немецкой, и в отечествен- ной психиатрии основой для выделения синдромов в современном их понимании.
Начиная с 80-х гг. ЖХ века и немецкими, и отечественными психи- атрами было предпринято интенсивное изучение вариантов основных форм психических расстройств — меланхолии, мании и паранойи, к ко- торым были далее причислены также аменция (Th.Meynert, 1890) и ве- зании (С.С.Корсаков, 1901). Выделенные в то время варианты основ- ных форм во многом уже могут быть соотнесены с теми синдромами, которые существуют в настоящее время. Особенность исследований по расчленению основных форм на отдельные варианты — преимущественно статическое их описание, наиболее характерно для немецкой психиатрии.
В противоположность немецким, отечественные психиатры, в первую очередь те, что принадлежали к московской школе (С.С.Корсаков, В.П.Сербский и др.) стремились изучать основные формы психозов и их варианты в динамическом аспекте. В описании основных форм психозов —
118
их психопатологии, течения и исхода — С.С.Корсаков видел одно из важнейших направлений тогдашних психиатрических клинических исследований. С.С.Корсаков считал, что вне зависимости от своего генеза — идеопатического, органического или функционального — все психозы вообще "отливаются в одну или несколько основных форм" (1901). Для С.С.Корсакова основные формы во многом соответствова- ли тому, что ранее J.P.Faret обозначил понятием "типы болезней". Так же как и С.С.Корсаков, В.П.Сербский указывал на необходимость выделения форм психических болезней исходя из особенностей их тече- ния. Классическим образцом клинического типа, выделенного с учетом развития, В.П.Сербский считал хронический бред V.Magnan'a. При изучении психических заболеваний он сам всегда придерживался прин- ципа динамического их изучения. В своей диссертации "Формы психи- ческого расстройства, описываемые под именем кататонии" (1890) он не только описал два ее варианта, соответствующие онейроидной и лю- цидной кататонии. Изучая психозы молодого возраста (кататонию и ге- бефрению), В.П.Сербский выделил их общие клинические признаки, за- кономерности развития болезненных расстройств, в том числе и их ис- ходов. Это позволило ему отнести оба заболевания к раннему слабоу- мию В.МогеГа. Аналогичный вывод E.Kraepein сделал в 1896 году. В противоположность E.Kraepein'y, считавшему dementia praecox отдель- ной психической болезнью, В.П.Сербский, так же как и С.С.Корсаков (1901), расценивая раннее слабоумие в качестве "клинической реаль- ности", отнес его не к отдельной болезни, а к разновидности основных форм психозов. Исследования С.С.Корсакова и особенно В.П.Сербс- кого в области изучения основных форм психозов, и в частности ранне- го слабоумия, — один из примеров того, что с конца XIX века в отече- ственной психиатрии начал вырабатываться собственный подход к ис- следованию психических болезней. В нем нашли свое отражение и но- зологический, и синдромологический принципы их рассмотрения.
Широкое распространение в Германии и в России учения E.Kraepein'a об эндогенных психозах повлекло за собой в обеих стра- нах замедление изучения синдромов. Ведь одним из краеугольных кам- ней нозологической концепции являлся отказ E.Kraepein'a изучать "картины состояний", т.е. основные формы психозов и их варианты. Же- лающий следовать за Е.КгаереПп'ом в вопросах изучения психозов должен был перенимать и методы их изучения. Такое положение не яв- лялось абсолютным для отечественной психиатрии. Как раз в это вре- мя появились работы А.Е.Щербака (1901) и И.Г.Оршанского (1910), в которых не только разрабатывались вопросы клинической синдромо119
логии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретичес- кие положения. По мнению А.Е.Щербака, учение о симптомокомплек- сах в психиатрии так же необходимо, как их изучение в общей патоло- гии. В частности, это связано с тем обстоятельством, что до настояще- го времени многие формы психических болезней оцениваются разными психиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологических состояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессу клинической психиатрии.
И.Г.Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный мо- мент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "со- вокупностью" симптомов), а их комплексами (синдромом), в котором все симптомы слиты в одно целое. Ему же принадлежит и констатация такого факта, как смена простых синдромов сложными в случае про- гредиентного развития заболевания.
Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжа- ли идти по линии, намеченной J.E.Esquiro'eM и J.P.Faret'OM — описа- ния картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить не только синдромы в современном понимании, но и более сложные психо- патологические состояния, занимающие как бы промежуточное положение между собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода "промежуточным" формам относятся, например, хронический бред (V.Magnan), бред интерпретации (P.Seriex и Y.Capgras, 1909), бред вооб- ражения (E.Dupre и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредо- вой психоз (Gibert-Baet, 1911) и т.д. Подобные, более сложные, чем син- дромы, психопатологические состояния, не являющиеся в то же время отдельными нозологическими единицами, французские психиатры обо- значили термином "affections" — нарушения, заболевания (Gibert- Baet, 1903).
Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим пу- тем. Во второй (половине XIX века психозы и возникающие при них пси- хопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропа- тологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому времени закономерностей развития психических расстройств, позволившая рас- ширить учение о синдромах, была сформулирована J.HJackson'oM (1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельно- сти.* При психозах, по мнению J.H.Jackson'a, вначале поражаются высшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последующем, если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифферен- цированные слои. Процесс последовательного поражения уровней пси- хической деятельности в результате возникновения психической болез- ни J.H.'Jackson назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявля- ется психопатологическими расстройствами. Каждому уровню диссо- люции свойственны определенные психические нарушения. В свое вре- мя концепция J.H.Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров.
Однако начиная с первой четверти текущего столетия положение меняется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Не- сомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905, 1912) о роли сим- птомокомплексов ("единиц среднего порядка") в психиатрии, считав- шего, что синдромы представляют собой психопатологические карти- ны, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рас- сматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленные церебральным предрасположением и психической предиспозицией. A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической спе- цифичности синдромов.
Клиническое обоснование этого важного положения было разрабо- тано K.Bonhoeffer'oM (1912) в концепции об экзогенном типе реакции. В противоположность E.Kraepein'y, считавшему долгие годы, что каж- дой внешней вредности соответствует или должен соответствовать осо- бый вид психических расстройств, K.Bonhoeffer показал, что в группе экзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических) вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихся психопатологических синдромов. Если E.Kraepein придавал решающее значение в формообразовании психозов этиологическому фактору, то K.Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежит внутренним причинам, т.е. патогенезу. Исследования A.Hoche и K.Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E.Kraepein пере- смотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей зна- менитой работе 1920 г.* о формах проявлений помешательства, в этом за- мечательном по научной правдивости документе во многом соглашается с Гохе и его критикой" (Э.Я.Штернберг, 1974). Скептическое отноше- ние E.Kraepein'a к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступи- ло место признанию их важности. Изучение синдромов было им при- знано совершенно необходимым. В связи с этим E.Kraepein (1920) сфор- мулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцеп 121
* Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он подразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипо- тетическую "функциональную систему".
120
1 В 1920 г. E.Kraepein'y исполнилось 64 года.
ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным бо- лезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несу- щественным деталям форме встречается при различных заболеваниях". Е Kraepein согласился с тем положением A.Hoche, согласно которому синдром представляет собой преформированную (предуготовленную) форму реакции, отражающую внутренние особенности организма че- ловека. Преформация, по мнению E.Kraepein'a, включает две группы факторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивиду- ума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндо- генные факторы: они на психике человека, ступени его развития остав- ляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, при- ходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших цен- тров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отраже- ние в психических расстройствах. Таким образом, преформация явля- ется продуктом филогенеза.
Исходя из идеи последнего, E.Kraepein создает свое учение о реги- страх психопатологических расстройств, основанное на концепции J.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наи- более важные психопатологические синдромы E.Kraepein разделил по степени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, от- носилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный, параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизоф- ренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяже- лой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и де- ментный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как меж- ду собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспе- цифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом, своими исследованиями E.Kraepein подтвердил правильность изучения эндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его уче- никами — E.Reiss'oM (1910); F.Mauz'eM (1925) и особенно E.Kretschmer'oм (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разра- батывали ту же идею значения внутренних факторов в формировании психозов, что и K.Bonhoeffer.
Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашла свое отражение в работе учеников H.Code'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936), а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клиничес- ких наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу ос- 122
новных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шка- лы соответствует определенной степени глубины поражения психики бо- лезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных психопатологических синдромов:
1) невротические;
2) параноидные;
3) онейроидные;
4) сенестопатические;
5) маниакально-меланхолические;
6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);
7) шизофренические;
8) дементные.
В отечественной психиатрии распространение идей J.H.Jackson'a на клиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским (1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синд- ромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе бо- лезни, а также распространение на разработку учения о психиатричес- ких синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях че- ловека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет де- вять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненны- ми моноквалитативными синдромами". Ими являются:
1) астенические;
2) маниакально-меланхолические (аффективные);
3) невротические и деперсонализационные;
4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;
5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;
6) помрачения сознания;
7) парамнезии;
8) судорожные;
9) психоорганические.
Не только приведенные схемы уровней поражения психической де- ятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из наиболее важных моментов является положение о необходимости дина- мического изучения синдромов — их становления, видоизменения, сме- ны. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов счи- тается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на
123
самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве- но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска- зывал ранее и E.Kraepein.
Общим является также положение о том, что синдромы могут ком- бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од- ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со- стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи- тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю- даться происходящая в определенной последовательности комбинация синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при- мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме- чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви- тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ- ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне- нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше- ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после- довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное развитие психопатологических расстройств совершается в порядке обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической картины.
Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас- стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются психопатологические расстройства, свойственные более легким уров- ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepein'a и А.В.Снеж- невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди- ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес- ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су- ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто- роны, и французской — с другой.
К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству- ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри- ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб124
кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее сосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя- занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро- ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи- вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель- ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача- ле этого раздела.
Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра- жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка- саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна- ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об- разования.
J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю- щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо- положных элементов: негативного, который сам вызван болезненным процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не- поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе- ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией к усложнению клинической картины, представляет собой как бы двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб- ляющихся со временем изменений личности. Значение последних было для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи- тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна- чение в клиническом определении психической болезни. H.Schue (1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное расстройство может существовать во всей своей полноте без обма- нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может существовать душевное расстройство без осязательного "специ- фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.
Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про- стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла- боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные
125
психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по- становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега- тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи- ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про- дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.
Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега- тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив- ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни- чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес- сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози- тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль- шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль- ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен- ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред- ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас- стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.- Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим- птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож- дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус- ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры- тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва- ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая пока что не имеет.
Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует
* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского. М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.
126
знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на* оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно- го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д., создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност- ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот — влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас- стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду- альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии психической болезни симптомы все в большей степени получают черты сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает- ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.
Если положение о том, что распознавание психических болезней ос- новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес- спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на практике. Практически диагностика психических болезней основыва- ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас- стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва- ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко психиатры используют для определения личностных изменений шаблон- ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются, и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес- кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела — "при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении, например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг, 1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения, обусловленной болезнью, значительно отстает.
Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче- нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных является трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп- ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва127
ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква- лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.
Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных расстройств является существующая система психиатрической помощи. До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах. Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все- го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает- ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим- птомов. Введение в психиатрическую практику психотропных средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси- хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес- ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан- ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад- лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев- догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте- ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми- ном, как "галлюцинаторно-параноидный".
В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско- го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на- стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци- ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле- ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про- должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан- динского положили начало многочисленным работам в области психо- патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле- рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах. Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об- щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра- ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*
*K.Jaspers. The phenomenoogica approach in psychopathoogy. Brit. J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.
128
Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к про- дуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения ме- тодов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу же начали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К на- стоящему времени благодаря лечению психотропными средствами на- блюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более низкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возрос- ло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так сказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущие последствия. Меняется привычное представление о психически больном человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобрета- ют новые направления. Одновременно совершенствуется социальная помощь психически больным, которая нуждается в разработке клини- ки, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До пос- леднего времени в вопросах определения прогноза психических болез- ней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение име- ет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возмож- но, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение последних будет способствовать разрешению многих практических воп- росов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных.
Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляет собой явления, специфичного только для нее одной. То же самое наблю- дается и в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внут- ренних болезней (R.Heygin, 1961). Возможно, что это — одна из линий развития клинических дисциплин вообще, во всяком случае в психиат- рии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расши- рения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собой создание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами "среднего порядка", т.е. синдромами. Такая психопатология отвечает запросам существующей в настоящее время терапии.
ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ) ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Клинического определения данного термина до настоящего време- ни в психиатрии нет, несмотря на то, что каждый психиатр этим терми9-587 129
ном пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологи- ческие расстройства данный термин характеризует. Продуктивные рас- стройства являются показателем глубины и генерализации поражения психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, кото- рая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защит- ных сил организма.
Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы рас- полагаются в определенной последовательности, которая характеризу- ет этапность поражения психической деятельности, начиная от наибо- лее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми син- дромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при кото- рых возникают сложные или большие синдромы.
К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереа- лизационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психооргани- ческий.
Невротические синдромы
Невротические синдромы — психопатологические картины, при ко- торых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу навязчивых состояний или истерии.
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повы- шенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.
Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со сни- жением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллекту- альной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, за- бывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем- нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непро- извольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затруд- няется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова. Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие
130
затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбро- санность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодоли- мой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность в своей интеллектуальной несостоятельности.
Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интел- лектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психичес- кая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождает- ся раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчиво- стью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначи- тельной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения, пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, мо- гут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существу- ет та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, про- являющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в различных соотношениях.
Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Неред- ко они могут занимать в клинической картине преобладающее положе- ние. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со- судистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикар- дия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто боле- вые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне- ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно ге- нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко жалуются на чувство тяжести в голове.
Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются труд- ностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновиде- ний, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно при физических или психических нагрузках, возникает чувство сон131
ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно улучшился ночной сон.
Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в лег- ких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усили- ваются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру. Одним из достоверных признаков астении является состояние, при ко- тором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума. В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной предварительно должен отдохнуть.
Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того, какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является пре- обладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспо- собность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об ас- тении с гиперстенией. Это — наиболее легкая форма астении. Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раз- дражения и утомляемости, говорят об астении с синдромом раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как гипостеническую, наиболее тяжелую астению. Нарастание глу- бины астенических расстройств приводит к последовательной смене бо- лее легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется более легкими формами астении.
Клиническая картина астении определяется не только глубиной су- ществующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как конституциональные особенности больного и этиологический фактор. Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических лич- ностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный ком- понент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различ- ные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обрат- ное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свой- ственные больному характерологические черты. Особенно это свой- ственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой форме существует склонность к астеническому реагированию — "ас- теническое жало" (E.Kretschmer, 1920).
132
По этиологическому принципу все астенические состояния можно разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении. Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто фун- кциональными, например, астении, возникающие после различных ин- фекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровож- дать органическое заболевание головного мозга — так называемые органические астении. Функциональные астении всегда отличаются большим разнообразием психопатологических расстройств, так как, помимо собственно астенических нарушений, включают расстрой- ства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические ас- тении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной мере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами прояв- ления астении более грубы — вместо раздражительности больше выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вмес- то слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органичес- кая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полимор- физм психических симптомов.
Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается асте- нический синдром психогенного происхождения, так как при нем в наибольшей степени проявляются и реакции личности на психичес- кую травму и непосредственно на возникшие астенические расстрой- ства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.
Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они про- явлением экзогенно-органического процесса или целиком представля- ют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, все- гда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявления астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении за- болеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией личности на болезнь.
Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психичес- кое расстройство. Его можно встретить при любом психическом забо- левании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами. Астения соматогенного и органического генеза может усложняться са- мыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь со- стояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; ас- тения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, депер- сонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например, сензитивным бредом отношения).
133
Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем использу- ется термин астено-депрессивный синдром.
ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивос- ти. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настро- ение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив- ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, напри- мер, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умствен- ной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуще- ствуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возник- новение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут раз- виваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: на- вязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев воз- никать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства. Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психи- ческими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес- сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения; другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ог- раничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверен- ности, а астения — симптомами раздражительности или раздражитель- ной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства. В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, об- разно представляет себе содержание или последствия возникшего на- вязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного со- держания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его последствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного со страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстрой- ство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев- догаллюцинациям Кандинского (J.Segas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ; 1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос- тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возни- кают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажита- ции, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при ко- тором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,
134
нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной пе- ристальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться голо- вокружения и ощущения дурноты.
Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.
При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниа- кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при циклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических за- болеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив- ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие кон- ституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается по- явление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944). Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные на- вязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тре- вожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоедине- ние симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее ис- чезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длитель- ное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психи- ческими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия могут со временем смениться двигательными стереотипиями.
Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бре- дом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некото- рых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и орга- нических поражениях ЦНС.
При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборству- ет расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере, как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого со- стояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защища- ет расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.
135
Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в началь- ных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам еще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомне- вается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаях иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутстви- ем ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес- сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но боль- ной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием, а не с посторонним влиянием.
В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влече- ния, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмаль- ный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройства- ми, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состо- яний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект- роэнцефалографического исследования.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес- ких, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существую- щих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто возникает после психической травмы.
Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчиво- стью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг дру- га чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д. Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убе- дить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать. Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме ого- вора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач, порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома. Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами ар- териального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте136
рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покро- вов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истеричес- кий припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом син- дроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть его мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истеричес- кий припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстрой- ства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечнос- тей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног, медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афо- ния — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Ис- терический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изред- ка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес- тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, це- ликом части или целую конечность на одной и другой половинах тела. Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В последнем случае истерический синдром может смениться состояниями психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен- ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у мо- лодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — пре- имущественно у лиц зрелого возраста.
Психопатические синдромы
Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возни- кающее в результате психической болезни (психопатоподобное состоя- ние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармони- ей, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды орга- низма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико, что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесо- образно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографию к разделу "Невротические синдромы"). Здесь будет дано описание толь- ко гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обыч- но не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синд- ром очень часто встречается в практике судебно-психиатрической экспертизы.
137
ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид, паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с ис- кажением психологических свойств пубертатного периода: выражен- ным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление, доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом, расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.). Термин предложил K.Kahbaum (1890).
При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих вза- имоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным цен- ностям возникает негативистическое отношение. Все они не только иг- норируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаются презрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим, в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокоме- рием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние соци- альные связи: подросток или юноша оставляет школьные занятия или перестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранее им несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, исто- рии, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких но- вых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкрет- ной цели характер, часто не столько стремление получить новые зна- ния, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам лич- ного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые ув- лечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больных начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными себе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, со- вершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могут жить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потреб- ность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь", то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени та- кие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность к асоциальным поступкам самого различного свойства у них очень вели- ка. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состоя- ний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становились обитателями мест заключения.
На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влия- ние 1юзраст больного, во время которого появилось это расстройство. Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период 138
(11—14 лет), у больных преобладает враждебное отношение, родствен- никам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивны- ми действиями (''бред семейной ненависти", "домашний палач" — по терминологии французских психиатров). У этих больных часто наблю- дается склонность к патологическому фантазированию. Они, например, могут рассказывать незнакомым людям пространные, с подробными де- талями, истории о том, как жестоко обращаются с ними родители и как такое обращение заставило их убежать из дома. Такие рассказы могут сопровождаться множеством на первый взгляд правдоподобных дета- лей. Часто патологическое фантазирование имеет садистическое со- держание.
Для больных с гебоидным синдромом, возникающим в юношеские годы (15—17 лет), нередко характерно стремление к разрешению абст- рактных проблем ("метафизическая интоксикация", Th. Ziehen,1924). На проявления гебоидного синдрома, кроме того, оказывают влияние как биологические факторы, в первую очередь постоянно наблюдаемые при нем периодически возникающие аутохтонные субдепрессивные и ги- поманиакальные аффективные расстройства, так и разнообразные воз- действия среды.
Если в обыденной, особенно в семейной жизни у больных с гебоид- ным синдромом преобладают такие черты, как грубость, черствость, злая ирония, негативизм и т.д., то в условиях лечения у них нередко начинают проявляться другие черты, обусловленные не только лечени- ем, но в значительной мере существующим у больных психическим ин- фантилизмом. Появляется откровенность, непосредственность, умение верно подметить характерологические особенности окружающих, в том числе и врачей, способность вести себя соответственно ситуации, изве- стная покладистость и сговорчивость, критическая (пусть и неполнос- тью) оценка многих своих прежних поступков и сожаление о содеянном. Такие больные охотно используют в разговорах с окружающими, в частности с врачами, отдельные факты, усвоенные ими из прочитанной прежде литературы, нередко делают это очень умело и к месту, способ- ны, казалось бы, к правильному аффективному резонансу, если того требуют обстоятельства, прежде всего ведущегося с ними разговора. Всем этим поведением больные невольно вызывают сочувственное к себе отношение, порой симпатию и не только со стороны других больных, то также и персонала. Можно сказать, что гебоиды нередко влияют на окружающих подкупающе. Даже врачи, хорошо знакомые с их пред- шествующей жизнью, невольно поддаются влиянию этих новых, ранее,
139
казалось бы, отсутствовавших у больных человеческих свойств. Такую особенность личностного склада больных с гебоидным синдромом все- гда необходимо учитывать при решении вопросов наблюдения, лечения и выписки их из больницы.
Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних слу- чаях он постепенно редуцируется после окончания полового созрева- ния; в других — продолжается в течение многих лет. Усложнение гебо- идного синдрома наблюдается при шизофрении. Нередко оно происхо- дит спустя 10—30 лет после появления данного расстройства, напри- мер, в периоде инволюции. Чаще всего гебоидный синдром усложняет- ся аффективными, преимущественно депрессивными, расстройствами и бредом различной структуры — паранойяльным, параноидным, пара- френным.
Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чаще всего он встречается при вялопротекающей шизофрении и в инициаль- ном периоде других ее форм; он может наблюдаться при психопатиях, сопровождаемых патологией в сфере влечений и эмоциональным изъя- ном, а также в резидуальном периоде органических заболеваний го- ловного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энце- фалиты, черепно-мозговая травма), сопровождаемых психопатизацией.
При расспросах больных с гебоидным синдромом, особенно в пер- вое время, не следует касаться фактов их прежней жизни. Обычно врач имеет в своем распоряжении анамнез и, следовательно, сведения впол- не достаточные для первоначального заключения. Доверие больных в какой-то мере можно завоевать так же, как его завоевывают у подрос- тков и юношей: внимание, ровное и справедливое отношение, умение выслушать, лишенная суровости и назидательности твердость, сочув- ствие там, где больной его справедливо заслуживает, умение неназой- ливо и не обижая больного высказать свою точку зрения. Большинство больных позже говорят о себе много и подробно.
Аффективные синдромы
Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявля- ющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).
Депрессия и мания — наиболее распространенные психические рас- стройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатрии первое место и очень часты при пограничных психических заболевани- ях. Аффективный синдромы постоянно встречаются в дебютах психичес- ких болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их
140
протяжении, а при усложнениях заболевания —длительно сосущество- вать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас- стройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия и мания часто исчезают последними.
ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) — сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигатель- ной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, рас- стройствами.
В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития со- матические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, ко- лебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зяб- кости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются за- поры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройст- ва— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осу- нувшимися, лица зрелого возраста — постаревшими. Ночной сон ста- новится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утрата чувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялость и разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать. Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные пред- чувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выпол- нимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредо- точиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость. Уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляются сомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний. Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как- то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую не представляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осоз- нают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают его прежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досаду- ют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясь среди людей, в частности»на работе, они нередко "забываются" и им на какое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаются предоставленными самим себе, это улучшение исчезает.
Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко не всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Все же при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть,
141
скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на по- стоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутрен- нее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недоволь- ства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрес- сия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные типы легких депрессий (субдепрессий).
Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называ- ют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражи- тельности и недовольства характерны для "в о р ч л и в о и" (б р ю з - ж а щ е и) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или истерическими расстройствами говорят невротической деп- рессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как не- вротическую, то как ананкастическую депрессию; деп- рессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия, называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда в клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде все- го вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на вто- рой план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии (см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями психического генеза, называется сенестопатическо и, а если при этом у больного существует предположение, что он заболел физичес- ки — речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; деп- рессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называ- ют мягкой или матовой.
При углублении пониженного настроения больные начинают жало- ваться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощуще- ния в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их опреде- ляют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко гово- рят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении деп- рессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сда- вило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой- то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью. Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют деп- рессию с предсердечной тоской в качестве отдельного типа. •
Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жа- ловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — са- мые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте по- является тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств — anaesthesia psychica doorosa. Данное расстрой- ство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случа- ях говорят об анестетической депрессии. Интенсивность психической анестезии бывает столь значительна, что больные переста- ют чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие. Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теря- ет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспри- нимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем (меланхолическая дереализация).
При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в тесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения. Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встре- чаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвине- ния (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, неред- ко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см. Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях яв- ляется ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Деп- рессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкрет- ное неизлечимое заболевание — ипохондрическая бредовая депрессия;в других появляется бредовое убеждение в деструкции внут- ренних органов — депрессия с нигилистическим бредом. Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отри- цания — синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом пре- следования, отравления или ущерба — параноидная депрес- сия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстрой 143
142

ства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий, часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в вы- соком риске самоубийства.
В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при деп- рессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см. Синдромы двигательных нарушений).
Встречается значительное число депрессий, особенно у больных зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии называют ажитированным и, тревожно-ажитированны- м и или ажитированными депрессиями со стра- хом. При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучитель- ные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы, какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишь смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами: ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит- ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назой- ливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация про- является выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движе- ние пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двига- тельного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрес- сии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вер- бигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертви- те меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда, например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможен- ных, а при ажитированных депрессиях.
Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может сме- ниться меланхолическим раптусом (меланхолическим буй- ством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным воз- буждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити- рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в
связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, ме- дицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения — симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрес- сии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности, усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитирован- ные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.
Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиат- рических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попыт- ки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депресси- ей". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда деп- рессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчет- ливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим пове- дением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами боль- ные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав подходящий момент, кончают с собой.
Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости- гают в случаях их усложнения синдромом Котара.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тре- вожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бре- дом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающе- го мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в. описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота- ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств — моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, состра- дания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких, сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутрен- них органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" назы- вают ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет име- ни, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). От- рицание может распространяться на различные понятия внешнего мира, которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им каче- ства или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в
144
145

мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что остался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред.
Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинени- ем в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катак- лизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и пе- речисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчез- нет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навеч- но". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — пре- вращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.
Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон- дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или разверну- тый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара — нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выде- ляют острый (преимущественно при приступообразных психозах) и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдром Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимуществен- но у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях ши- зофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления синдрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975).
Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда, галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных; психических ав- томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения со- знания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси- хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными сим- птомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией.
Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрес- сии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстрой- ствами — бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказывают о большей части существующих у них расстройств. Если налицо за- метное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разго- ворить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся отдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особеннос- ти подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруд- нения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описывают достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхо- лической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.
О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о быв- ших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но, если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась опре- деленная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Зада- вать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач мо- жет прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суици- дальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства, делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приго- товления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседни- ку, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому, что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Толь- ко теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивно- му состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния боль- ного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состо- яние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наибо- лее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врач не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные боль- ные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склон 146
147

ны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуля- ции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толку психиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить той депрессивной триады, которая является показателем наличия депрессив- ных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видеть разговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой чело- века. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Рас- спрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) сле- дует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдель- ными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказывания больного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходи- мую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оно особенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% боль- ных депрессиями кончают жизнь самоубийством.
Особое место среди депрессивных состояний занимает группа деп- рессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наи- менованиями: вегетативн ая депрессия, депрессия без депрессии, ларвированная (маскированная) депрес- сия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих слу- чаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выра- женными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив- но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению с незначительно пониженным настроением, которое при этом как бы за- тушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скры- тые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если не исключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных деп- рессий в 10—20 раз (BJacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах- матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у вра- чей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и не- вропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.
Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна. Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер- дечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня ар148
териального давления; снижение аппетита —вплоть до анорексии, по- носы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощу- щения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли). Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и ди- энцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нару- шения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить труд- но, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, мно- гие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со- матические нарушения депрессивными эквивалента- м и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все более увеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебю- том депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между ними сходства— выраженность соматического компонента. Возможно, что скрытые депрессии представляют собой начальный этап развития деп- рессии, при котором длительно не происходит углубление психических расстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользу такого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых деп- рессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в конце концов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также те случаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустя годы очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явными депрессивными расстройствами. О психической обусловленности сома- тических нарушений свидетельствуют и положительные результаты те- рапии антидепрессантами.
Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скры- тую депрессию":
1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;
2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследо- вания, не находят у больного какого-либо конкретного соматического заболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенного диагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больно- го может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание, но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методами исследования;
3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают по- сещать врачей.
149
Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направить расспрос на выявление двух психопатологических расстройств —деп- рессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос боль- ного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности и во всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной по- бывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергал- ся различным методам объективного исследования, длительно лечился, но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не только от своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большин- ством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельство или просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можно списать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психи- атру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные, раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пус- тая формальность. Себя они считают больными соматически, говорят только о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безре- зультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагают собственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачного лечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот пси- хиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психические расстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на их выявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же по- нимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким воп- росам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симп- том депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и тем только собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному вы- говориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень часто можно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больной будет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить, т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственные выражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатричес- ких терминов и формулировок. Есть еще* один способ выявить скрытую депрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как про- ходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующий день. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьма охотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющие вопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при по- вторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначаль- ные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать
150
повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоевать расположение больного — врач говорит так, как больной думает сам. МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повы- шенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и дви- гательной активности.
Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой ма- ниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правиль- но оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окру- жающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросан- ные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроум- ные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленной мимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своего возраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится оче- видным при смене гипомании депрессией или же при углублении симп- томов маниакальной триады.
При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостное настроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживания больных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у них нет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не вос- принимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуется только в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходе солнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроение больных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежела- ние больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающими и т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишь вспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными ми- ролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представля- ется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянное явление. Возможности реализовать многочисленные планы и желания кажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят. Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникает переоценка своих возможностей — профессиональных, физических, свя- занных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то время удается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непо- колебимо уверены в том, что они действительно способны совершить открытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокое общественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о воз- никновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у
151

больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немно- гочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относитель- но редко сопровождаются какими-либо доказательствами.
Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. При продолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым или сиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перехо- дят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного пред- мета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большими зигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больных на всякие внешние, даже незначительные раздражители также способ- ствует новому направлению в содержании их высказываний. При уси- лении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сме- няется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочны- ми (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбура- ми, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкие слова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвисты- ванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задавае- мые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.
Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере- мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Ми- мика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспо- собны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вер- тятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пи- щу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенно у женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов мани- акального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больных в ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.
В зависимости от преобладания в картине маниакального состояния тех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая " мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевым и двигательным возбуждением); "гневливая" мания (сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздраже- нием); "сп у тайная " мания (возникновение на фоне повышенно- го настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательного возбуждения); "непродуктивная" мания (сочетаниеповышен- ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремле- ния к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктив152
ностью высказываний); "бредовая" мания (сочетание повы- шенного настроения с различными формами образного и реже интер- претативного бреда); "заторможенная" мания (сочетание повышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступо- ра); мания с дурашливостью (сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описы- ваемое в прошлом маниакальное буйство (furor maniacais) — состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос- тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и аг- рессией, в настоящее время встречается в виде исключения.
Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и деп- рессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регист- ров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают со- стояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции, аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояния могут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома и слабоумия.
В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими пси- хопатологическими расстройствами получили свои отдельные наимено- вания (см. Симптомы психических болезней).
Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не пред- ставляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в бе- седе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в ко- торых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обя- зательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности дру- гих психопатологических нарушений — бреда, кататонических симп- томов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниа- кальное состояние невозможно.
Цеперсонализационно-дереализационный синдром
Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание рас- стройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", сни- жение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением изменения окружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстрой- ство осознается как необычное или просто болезненное и сопровожда- ется неприятными, зачастую мучительными переживаниями.
153
Соотношение проявлений двух основных компонентов синдрома может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион- ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен ус- ложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того же круга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологи- ческих нарушений. Так, невротическая деперсонализация по мере развития болезни может усложниться элементами анестетичес- кой деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, а отчуждение своего "я", и далее появляется аутопсихическая д е п е р с онализация (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). По- добная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнооб- разным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялое течение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и (реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым деп- рессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемым отдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими к кататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*
И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут услож- ниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома- тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926; H.Gruhe, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого ус- ложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое на- строение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущени- ем необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляет- ся бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав- томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, кото- рые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредо- вой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может
* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеи отношения, возникновение которых тесно связано с конституциональными особенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склон- ность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффек- тивность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней при- чины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Поня- тие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило более широкую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только, как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм пара- нойи.
154
идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения пси- хических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления па- рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра- бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому перио- ду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала. Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достига- ет степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де- реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо- нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявля- ется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид- ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления де- персонализации высших эмоций может быть приступообразным. Одна- ко во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в по- зднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.
Растерянность
Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — му- чительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, ко- торые представляются необычными, получившими какой-то новый, не- ясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понят- ная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при со- хранении сознания зловещего чувства измененное™" (K.Jaspers, 1965)*.
Принято считать, что выделение и описание растерянности в каче- стве отдельного психопатологического расстройства принадлежит K.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Segas дал подробное описа- ние ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считает- ся характерной для приступов рекуррентной шизофрении.
Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-то происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем, кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.
* Jaspers К. Agemeine Psychopathoogic. Achte unveranderte aufage, 1965, pS. 345.
155
Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интона- циями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, времена- ми бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Не- редко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых слов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуе- те" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и такие словесные реакции больных: при вопросах, направленных на выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной форме, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы, содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происхо- дит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воз- действия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерян- ности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности, шизофренией, отсутствует внушаемость.
В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предос- тавленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с им- ; пульсивным возбуждением.
Частым симптомом растерянности является сверхотвлекае- мость внимания (гиперметаморфоз), в частности, прояв- ляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоя- нии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача, колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя из крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или словами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вот вода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при от- сутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гипер- метаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе внимание врача.
Интенсивность растерянности подвержена значительным колебани- ям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это мож- но наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность лег- ко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнару- жив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубо- кой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сообщить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в ча- стности, касающиеся ранее существовавших психопатологических рас- стройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего за- болевания ответы больных становятся все более и более неуверенны- ми, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы. Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем требует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнем случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же спросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени, больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случа- ев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступнос- тью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях, когда психозу предшествовали изменения личности.
Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения и гиперметаморфозом — "пустая" растерянность. Обычно та- кая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических, и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продук- тивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцина- циями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояния- ми помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, на- чальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславлива- ются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностя- ми состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкоголь- ных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерян- ность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание свое- го "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвяз- ностью мышления, речи и движений.
Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, преж- де всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерыв- ной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноид- ными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образно- го бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как бредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности: при ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохра- няется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознание болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев од 156
157

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противо- правных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофре- нии, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к | загруженности — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'| хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.
На проявления растерянности при шизофрении большое влияние оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности мень- ше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких больных обычно существует различной степени недоступность и отсут- ствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они не- редко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относитель- но правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их выс- казываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопроситель- ные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.
Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую- щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует не- медленной психиатрической помощи.
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллю- цинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.
Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские пси- хиатры (H.Caude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраня- ется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слухо- вые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстрой- ством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении го- ловного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом- раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев158
догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по осо- бенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы.
Острые галлюцинозы всегда сопровождаются вы- раженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и ра- стерянностью. При хронических галлюцинозах среди со- путствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред. Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее и ночное время.
Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал- люцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание сло- весных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдо- галлюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локали- зуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.
Острый вербальный галлюциноз в форме истинных словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впе- чатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподоб- н ы и г а л л ю ц и н о з). Во многих случаях сценоподобный вербаль- ный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, каз- ни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отра- жается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только вне- шняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов, но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тес- но переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно- го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредо- вое восприятие: например, в самых различных деталях окружения ви- дят угрозу своему существованию. На высоте развития острого гал159
люциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видо- изменение острого вербального галлюциноза по мере его развития про- исходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчез- новения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект, растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжно- му развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина- циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал- люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю- цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.
Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преиму- щественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разго- ворах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и ис- чезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда, при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно суще- ствующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретаци- ях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллю- зорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никог- да не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непремен- ные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персони- фикация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкрет- ные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.
Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматичес- кого генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсор- ных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлю- циноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вер- бальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллю- циноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг дру- га, но могут и сосуществовать длительное время.
Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зри- тельных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал- люцинозов.
160
Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возни- кает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или ча- стичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по оп- ределенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоско- стные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приоб- ретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлю- циноз определяется множественными, подвижными, нередко цветны- ми, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными), "безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание после- дних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заин- тересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой. Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.
Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярн ый галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Воз- никают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили- путные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зри- тельные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызы- вают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинаци- ям обычно сохраняется.
Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возни- кает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насеко- мые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение галлюциноза приводит к развитию делирия.
Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется мно- жественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха, паники.
Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома — K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954; бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преиму- щественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жже- ние, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в са- мых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболо- чек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи), или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стек- ла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются
161
зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес- кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз- личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.
Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред- ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль- ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар- тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них самих.
Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф- рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слу- ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе- вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме- ненной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой- ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо- яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз- вивающийся при ясном сознании.
У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно- му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача- ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисмор- фомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада- ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж- ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.
В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы.
Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу- чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно
или одновременно возникают различные по содержанию бредовые идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре- да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа- тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес- кой картине и затушевывать бред.
Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по- вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер- вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па- раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противни- ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви- детельствует о достаточно систематизированном бреде.
Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас- стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек- тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре- дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши- зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин- тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления —так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из- ложении содержания бредовых идей.
Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за- болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре- да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен- тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра- стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос- таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.
Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано- идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив- но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na 163
162

раноияльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего воз- раста и значительно реже при его возникновении во вторую половину жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последу- ющего усложнения хронического паранойяльного синдрома является, возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.
Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое со- стояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии, используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт- рапсихические расстройства").
Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систе- матизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о па- ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью мышления.
ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно- го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материаль- ного ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психичес- ких автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.
Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред пре- следования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и терми- на "преследуемые-преследователи" принадлежит E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Faret'y (1854). Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если боль- ной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравле- ние и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью пресле- дования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели пресле- дования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систе- матизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно- му синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным при- знакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя,
кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он суще- ствует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнитель- ные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приго- товлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чер- тах. Если говорят о преследователях и называют конкретную органи- зацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персо- нификация), если существует симптом активного преследуемого- преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организа- ции, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ог- раничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинаци- ями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вер- бальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоедине- ния слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспомина- ний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.
При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно- го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то вре- мя как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план, существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вов- се. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде- аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыс- лей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присо- единяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при ус- ложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.
В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре- дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцина- торном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто- матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают ис- тинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или
165
164

иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исклю- чение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного.
Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появле- нию часто предшествует исподволь развивающийся систематизирован- ный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому че- рез значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоеди- няются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож- но-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда. Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавли- вается галлюцинаторно-бредовое состояние.
Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.
При остром параноидном синдроме образный бред преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда на- блюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха. Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничи- ваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчет- ливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в со- четании с резидуальным бредом.
Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см. ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом, там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте пого- ворим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряжен- ным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касаю- щихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступ- ность постоянный или же очень частый признак бредового состояния. Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходи- мых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет за- дать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъек- тивном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступ- ности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.
ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный, бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па- раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом пре- следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома- тизмами, измененным аффектом.
В содержании экспансивного бреда обычно преобла- дают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мес- сианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспан- сивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бре- дом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным. Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследова- нии, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, раз- личные организации государственной власти, международные орга- низации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а под- час и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонис- тический (манихейский) и ретроспективный бред.
166
167

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные про- явления психического автоматизма, нередко все три вида одновремен- но — идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вер- бальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстрой- ства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффектив- ные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния.
В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдро- ма тех или иных психических расстройств выделяют различные его формы.
При систематизированной парафрении господствует систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отсту- пает на второй план. При фантастической парафрении доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспан- сивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в кли- нической картине бредовых конфабуляций свойственно к о н ф а б у - ляторной парафрении. При ней, как правило, существует рет- роспективный бред и нередко — псевдогаллюцинаторные воспомина- ния. Для экспансивной парафрен и и характерен выраженный повышенный аффект. Парафренный синдром может определяться пре- обладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содер- жания — галлюцинаторная парафрения. Больные с си- стематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступ- ны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злоб- ны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сен- сорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в пос- леднюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдрома обычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафрен- ным синдромом нередко встречаются неологизмы.
Парафренный синдром развивается при хронических психозах — хроническая парафрения. Наряду с хроническим пара- френным синдромом существует острый Парафренный синдром (острая парафрения). Содержание бреда при ос- трой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и при хронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой па- рафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянном наличии выраженного образного компонента. Всегда встречается или повышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая
168
парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хро- нической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве слу- чаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (па- ранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренного синдрома — свидетельство прогрессировать заболевания. Усложнение парафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чаще всего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Те- рапия психотропными средствами сделала редким развернутый пара- френный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабулятор- ная парафрении возникают при психозах травматического, алкоголь- ного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии.
Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному и парафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кан- динского—Клерамбо и синдрому Капгра.
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психичес- кого автоматизма; синдром внешнего воздействия; синдром влияния; син- дром вторжения; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром "S") — отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных пси- хических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), соче- тающееся с ощущением влияния посторонней силы; сопровождается бре- дом психического и физического воздействия и (или) бредом пре- следования.
Первое всестороннее описание симптоматологии данного рас- стройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. de Gerambaut (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синд- ром. Выделяют три вида психических автоматизмов:
1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психичес- кий);
2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);
3) двигательный (моторный, кинестетический).
Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодом и среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыс- лей ускоряется, замедляется; происходит внезапная остановка мыслей. Возникают "параллельные", "пересекающиеся" мысли, мысли отвле- ченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особенно в вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за дру169
гой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из ко- торых невозможно сконцентрировать свое внимание — ментизм. В ряде случаев такой идеаторный ментизм может сопровождать- ся образными представлениями, содержание которых соответствует воз- никающим мыслям. Образный ментизм может возникать и сам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомы воспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь неко- торое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. de Cerambaut (1927) обозначил термином "малый психический автоматиз м". Эти расстройства могут появляться, исчезать, ос- таваться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реак- цией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, пред- ставления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишь затем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие, опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собствен- ные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружаю- щим— симптом открытости мыслей. В тех случаях, когда окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной — говорят об э х о - м ы с л я х.
Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвуч- ных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "пе- редачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и ин- тимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом. Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baiarger (1844) обозначил термином "психические галлюцина- ц и и". С их возникновением усиливается ощущение непроизвольно- сти психических процессов, а затем их чуждости субъекту.
Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонен- том — их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свиде- тельствует о возникновении слуховых вербальных псевдо- галлюцинаций. Помимо слуховых, появляются и другие виды псев- догаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядер- ное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайнос- ти определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинаций лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдо- галлюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут
проектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации, обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровожда- ются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздей- ствия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являют- ся различные приспособления, названия которых отражают-существую- щий уровень технического развития электричество, радио, лучи рентге- на, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевос- питать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п.
К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как "сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления, "сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспомина- ний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автома- тизм может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторг" и т.д.
Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их со- держание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоми- наний — псевдогаллюцинаторных псевдовоспо- минаний (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает на фоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тре- вожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот как описывает его сам В.Х.Кандинский:
"Но, вот, ему припоминается, сначала смутно ... что-то такое странное и таинственное ... Вот, вот ..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведь именно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, как это сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясене- вым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в ста- ринном кожаном переплете с медными застежками; недалеко от стола сидит у окна мать, нагнувшись над вышиванием; на заднем плане картины стоит отец, опершись рукой на спинку кресла. Но как странна та книга, которую читал Соломонов; она напечатана какими-то особенными литерами и украшена разными символическими рисунками ... на той странице, на которой тогда эта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе", о том, что на нем с детства должна лежать "печать", заключающаяся в трех знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность
171
170

копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью вид- ны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь пра- вый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой стороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда пони- мал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяс- нения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражени- ем напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошла к нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем поймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было на лице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев- довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обре- ченное на мистериозную роль "антихриста".
В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстрой- ства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию, ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсив- ность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с мельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, воспри- ятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные вос- поминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстати- ческого аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровожда- ется чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при парафренном синдроме.
Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внут- ренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопро- вождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натя- жения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма боль- ного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.
Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что со- вершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизволь- ные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходя- щие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроиз- вольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм
172
сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обус- ловлены воздействием извне.
К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J.Segas, 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвиж- ными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и язы- ка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в ко- тором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.
В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле- рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неоду- шевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика мо- жет произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом разновидность бреда м е т а м о р ф о з ы. Психические автоматизмы могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью боль- ного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и ок- ружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются боль- ными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут пре- обретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафренным видоизменением.
Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома- тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его по- явление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме (G. de Cerambaut, 1927).
В зависимости от преобладания в структуре психического автома- тизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют гал- люцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особен- ностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический, подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями.
173
Хронический вариант психического автома- тизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко — в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного па- ралича. Острый вариант психического автома- тизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина- циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозна- чить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других пси- хических болезнях острый вариант психического автоматизма встреча- ется значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюци- наторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че- репно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии, галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, со- провождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях пси- хический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автома- тизма. К этим особенностям относятся:
1. Психический автоматизм при соматически обусловленных пси- хозах никогда не является инициальным расстройством и возникает лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяю- щее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербаль- ный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумер- ки). Здесь психический автоматизм'представляет собой своего рода кульминацию в развитии психоза.
2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного ав- томатизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сен- сорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Трой- ной автоматизм не встречается.
3. На проявления психического автоматизма большое значение оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии пре- обладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах — слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обыч- но же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психичес174
ких автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психо- зах) не остаются в форме резидуальных расстройств.
Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо, могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компо- нентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому пси- хическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период, пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии пси- хического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более по- зднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, харак- теризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый" характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания син- дрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особен- ности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении. Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одно- го больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм может сопровождаться выраженным бредом психического и физическо- го воздействия, систематизированным бредом параноидного содержа- ния. Классическим примером психического автоматизма этого возраст- ного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни боль- ного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «инт- рапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический авто- матизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев- догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм. Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие тех- ническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из обла- стей тела — на половые органы.
При экзогенно-органических психозах позднего возраста психичес- кий автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.
175
картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.
СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; ил- люзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) — ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки. J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "ил- люзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили дру- гие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно разделить на три основные формы.
Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-то или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентифи- кация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узна- вание распространяется на большое число окружающих больного лю- дей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в дру- гих — называют именами исторических деятелей. Одному и тому же ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредо- вое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в фор- ме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образ- ного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными рас- стройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблю- даться картина острой парафрении.
Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда отно- сятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930) и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fai, 1927). При симптоме по- ложительного двойника больной убежден в том, что незна- комые лица специально подделываются под родных и знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родствен- никами, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи больные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способно полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по опреде- ленным мотивам не быть ими (больными) узнанным.
При бреде двойников изменение внешности объясняется больными как результат специально примененного грима и смены одежды. Лож: Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.
ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью боль- ными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес- ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам. Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встреча- ется скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на от- дельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря на отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непо- колебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи перевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь как частичное. В то же время между несколькими различными по внешнос- ти ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность.
Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; сим- птом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, ред- ко большее число близких родственников; симптом Фреголи касается одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с ил- люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно со- кращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больно- го в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль каждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически свя- зано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного. Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно- параноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он мо- жет встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двой- ника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.
Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсор- ными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и мораль- ному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует си- стема доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер- метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми иде- ями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психичес- ких автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насиль- ственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего воздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц", "прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интермета- морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состоя- ниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существо- вать годами.
176
177

Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти ис- ключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойни- ка возникает при других психических болезнях — инволюционная ме- ланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Не случайно H.Dietrich (1962) считает, что описанные французскими пси- хиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативным бредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомы первого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии час- то наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типа ложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двой- ников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бре- довой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития при- ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующими синдром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почти исключительно при психических болезнях экзогенно-органического ге- неза, а также при невротических состояниях. У одних больных такие ложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакомости или отдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — пред- метов и обстановки; у других — ложные узнавания сопровождаются убежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. В последнем случае попадающие в поле зрения люди называются конк- ретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают; если это предметы — их обладатель; если обстановка, то она конкретизируется. Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят. Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответству- ющим вопросом, но больные так же легко от них отказываются. Они не фиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице или предмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще каса- ются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множествен- ными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами.
Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появля- ются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнавания с констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях по- мрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречных состояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза (алкогольного, травматического), при атрофических процессах (стар- ческое слабоумие). Ложные узнавания, возникающие при астении и со- стояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В
тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно на- звать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при стар- ческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорно- амнестического ложного узнавания.
ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомоком- плекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств; психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях.
Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, ис- ступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью, одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой ("улы- бающаяся" депрессия). Аффект то однообразен, то крайне измен- чив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчая- ния; при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят о вялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не остав- ляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность. Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффек- та. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред об- винения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладает страх, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследова- ния, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявле- нием депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредовая ориентировка: больные находятся в больнице, но это в то же время и тюрьма; собеседник — врач, но в то же время и следователь. Наряду с бредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнава- ния— симптом положительного и отрицательного двойника. Из других сенсорных расстройств встречаются: иллюзорный галлюциноз и вербаль- ные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обви- няющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеатор- ные и в большей степени сенестопатические. У одних больных преобла- дает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других на- блюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или суб- ступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чаще непродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого воз- буждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдро- мом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чере- дования заторможенности и возбуждения.
Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных моло- дого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и
178
179

параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них все- гда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону разви- тия меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-пара- ноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном раз- витии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.
Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьез- ное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни поврежде- ние. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказы- вают упорное сопротивление при искусственном кормлении.
Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообраз- ной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах цир- кулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протранги- рованных симптоматических и раневых психозах.
Синдромы двигательных расстройств
Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбужде- нием или их чередованием.
СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавле- ния различных сторон психической деятельности, в первую очередь мо- торики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора, неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами си- дят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают со- всем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными сло- вами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и не- редко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, корм- лении, медицинских процедурах (негативиз м); могут быть неопрят- ны мочой и калом.
В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопато- логическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аф- фектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях ступор исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью — "пустой" ступор. Ступор, сопровождаемый помрачением созна- ния, прежде всего онейроидным, называют рецепторным; ступор, существующий на фоне ясного сознания, — люцидным или э ф ф е к - торным. Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффектор- ный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см. Кататонический синдром).
180
При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение пси- хической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данное обстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. По- этому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, в первую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в то время использовали термин "первичное излечимое слабоумие" — dementia primaris curabiis. Ступор обычно сопровождается соматичес- кими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отры- вочны, касаются прежде всего содержания психопатологических рас- стройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном катато- ническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом. Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амне- зируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной речевой активностью называют субступором.
Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состоя- ния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических забо- леваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.
В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствую- щих ступору, и нозологической принадлежности психического заболе- вания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы сту- пора:
1) кататонический (см. Кататонический синдром);
2) психогенный;
3) депрессивный;
4) галлюцинаторный;
5) алкогольный;
6)апатический;
7)эпилептический;
8) маниакальный.
Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.
Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным. Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том числе и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм, и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию
181
перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора боль- ные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выраже- ние лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аф- фект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симп- томы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм ды- хания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда влекут за собой появление выраженных вазо-вегетативных расстройств. При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление, мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы. Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодемент- но-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стерео- типии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совер- шают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У боль- ных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно определить как аффективно суженное в связи с концентрацией пережи- ваний на обстоятельствах психической травмы. При длительном суще- ствовании ступора может появиться физическое истощение. Непродол- жительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением со- матического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от приемов пищи.
Психогенный депрессивный ступор по своим вне- шним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессив- ным ступором (см. ниже). Различия заключаются в том, что на вопро- сы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрес- сивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состо- яния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат, часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслу- живают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких боль- ных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно говорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но в более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспо- минания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства, отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. В них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само182
обвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации (Н.И.Фелинская, 1968), т.е. здесь депрессия имеет не только психоген- ное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.
Депрессивный ступор (меланхолический ступор; меланхолическое оцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отра- жает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу — горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют способность реагировать на обращения либо отдельными словами и меж- дометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями — наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некото- рых больных на фоне общей обездвиженности периодически или посто- янно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно возникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие о возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и отрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается оней- роидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульми- нацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеле- ния. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, ред- ко дольше.
Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном пси- хозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (од- ной из форм пресенильной деменции). Депрессивный субступор наблю- дается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.
Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвижен- ность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выража- ющими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюци- наторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вер- бального галлюциноза; значительно реже при слуховом псевдогаллю- цинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (дели- рий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный ступор продолжается минуты—часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, орга- нических и старческих психозах.
Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всего наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным
183
псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение лица то застывшее и тупое, то на лице появляется выражение страха, удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиня- ются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают времена- ми сопротивление, то оно интенсивно и сходно с сопротивлением, кото- рое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонус обычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. На высоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возни- кать субступор, продолжающийся минуты—часы. В ряде случаев при алгокольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные пери- оды времени (часы), возникают выраженные ступорозные расстройства, сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипер- тонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой и калом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможности летального исхода.
Апатический ступор (астенический ступор; бодрствующая кома) проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии про- страции и полного мышечного расслабления. Выражение лица опусто- шенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и без- различны, можно говорить о "параличе эмоций" (А.В.Снежневский, 1940). На самые простые вопросы больные способны дать однослож- ный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; не- редко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что нахо- дятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные ре- акции. В ночное время наблюдается бессонница; в дневное время от- сутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Все- гда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая про- фузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайне бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых про- трагированных симптоматических психозов; в ряде случаев он возни- кает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревож- но-бредовым синдромом.
Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторное торможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом, иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях дви- гательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью, сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов
184
речь, обычно отрывочная и лишенная смысла; в ряде случаев наблюда- ется вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывает- ся одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он со- четается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характер- но внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее смена кратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и раз- рушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появ- ляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, в связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания, на высоте тяжелых дисфорий. Продолжительность эпилептического сту- пора— минуты—дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается вне- запно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозных расстройств.
Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общее двигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно суще- ствовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит непод- вижно и в то же время следит глазами за происходящим кругом, улыба- ется или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказыва- ния отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больных может существовать идеаторное торможение; у других (как они об этом рассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность ма- ниакального ступора — часы—дни. Нередко больные достаточно под- робно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возника- ет при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот, иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще все- го встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессив- ном психозе.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп- лекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение). Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома при- надлежат K.Kahbaum'y (1863, 1874).
При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит натиейные и затылочные, далее на мышцы плеч, пред- плечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. По- вышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способно- стью больного сохранять приданное его членам вынужденное положе- ние (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего
185
восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в мышцах нижних конечностей.
Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в припод- нятом положении. Частым симптомом кататонического ступора являет- ся пассивная подчиняемость: у больного отсутствует со- противление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пас- сивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативиз м, который прояв- ляется немотивированным противодействием больного словам и особен- но действиям лица, вступающего с ним в общение.
Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, об- следовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм со- провождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противопо- ложные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальном негативизм е.
Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступо- ром часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона (П.А.Останков, 1936).
Кататонический ступор сопровождается соматическими расстрой- ствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитами- ноза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Посто- янны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная по- тливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсут- ствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давле- ние снижено.
186
В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных дви- гательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататони- ческого ступора. В ряде случаев одна его разновидность последователь- но сменяет другую.
Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне срав- нительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. После- дний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых тихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптом И.П.Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчеза- ет полностью в ночное время.
Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью, мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.
Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный то- нус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обус- лавливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Последний встречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях ката- тонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глу- биной.
Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целе- направленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (э хопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повто- рением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются также слова и высказывания окружающих (э х о л а л и я). Может на- блюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоот- ветствующие смыслу этих вопросов ответы (м иморечь, мимого- в о р е н и е). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройства- ми — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.
Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Не187
редко эти разновидности представляют собой лишь последовательные стадии развития кататонического возбуждения.
Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму рас- терянно-патетического. Настроение повышено^ оно всегда сопровожда- ется умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до эк- стаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны, нередко театральны. Речь — с торжественно-высокопарными интонаци- ями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она мо- жет сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелого возраста (после 40 лет), преимущественно женщин, патетическое воз- буждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэ- рильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженной пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей формой реакции больного на действия окружающих.
Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривляни- ем, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и ци- ничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками. Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (ве- селость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой при- чины становятся злобными и агрессивными.
Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессив- ными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Раз- брасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убе- жать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидаль- ные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, заби- раются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные вне- запно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы. Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровож- дать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негати- визм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешатель- ства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболевания импульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах. Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерыв- ным беспорядочным и хаотическим метанием, яростным сопротивлением любым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреж- дения. Обычно это "немое" возбуждение.
188
В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуж- дение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — та- кая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляет- ся возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут возникать изолированно.
Кататонический синдром изредка может один исчерпывать карти- ну психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые различные продуктивные расстройства— аффективные, галлюцинатор- ные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененно- го сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по ми- новании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктив- ных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны рассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о дей- ствиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания кататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная ката- тония), изредка возникают сумеречные или аментивные состояния. Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "не- мым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепе- нением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первую очередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-па- тетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью или восковой гибкостью.
Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении. Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологи- ческими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая" кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встре- чаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отда- ленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при про- грессивном параличе.
Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У после- дних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататони- ческие расстройства представляют собой редкость. У детей кататони- ческие расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто ритмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностя- ми, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.
189
Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные им- пульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет об- нюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интен- сивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при ши- зофрении) при начале заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенно эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впер- вые возникающие выраженные кататонические расстройства представ- ляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиеся кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истери- ческие — экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истери- ческий ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких больных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторные элементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идет здесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии раз- вития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Если во вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выра- женные и длительно существующие кататонические расстройства, как правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.
Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь преимущественно своими инициальными расстройствами — внезапные движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбужде- ние, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступороз- ные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад при шизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичная кататония (кататонический синдром усложнял предшествующий гал- люцинаторно-бредовой синдром), существовавшая многие годы, часто вплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная ка- татония — редкость. Ее появление у молодых больных так же, как и развитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще, наблюдаемого у больных того же возраста; чаще всего свидетельствует о недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.
ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Дви- гательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гри- масничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуме190
стными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других слу- чаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хва- тают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то весе- лы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, ры- дать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивны- ми. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождать- ся неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычур- ных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распе- вают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефрени- ческого синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.
Гебефренический синдром существует в развернутом виде у боль- ных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чер- тами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефрени- ческий синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-моз- говой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.
Синдромы помрачения (расстройства) сознания
Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции: "Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается опи- санию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до пол- ного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдро- мам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K.Jaspers, 1965.* О состоянии помрачения сознания свиде- тельствуют:
* K.Jaspers. Ag. Psychopathogie. Achte unveranderte aufage. 1965, s. 123.
191
1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затруд- ненным, отрывочным его восприятием;
2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружаю- щих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолиро- ванно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;
3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая сла- бостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;
4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; со- храняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот пе- риод психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, зна- чительно реже — фрагменты событий окружающего.
Первые три признака встречаются не только при помрачении созна- ния. Они наблюдаются и при других психопатологических расстрой- ствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорга- ническом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встреча- ется при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях: различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестических расстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степень бессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии, тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четы- рех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания. Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания.
ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, яс- ности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявле- ния оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Пред- ставления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена: бо- льные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечает- ся двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продук- тивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнези- руется.
В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания вы- деляют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.
Обнубиляция — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Ре- акции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжа- ются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.
Сомнолентность — состояние полусна, во время которого большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.
Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза зак- рыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Силь- ные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вы- зывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции.
Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.
Успехи современной реаниматологии позволили выделить при рег- рессе коматозного состояния особые психопатологические картины — апаллический синдром и акинетический мутизм. Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после кома- тозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой.
Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонги- рованная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции на внешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающее и т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательный рефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Ко- нечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты рас- стройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования не зависит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния может возникать корсаковский синдром.
Акинетический мутизм— сочетание обездвиженности с отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд
192
193

осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находя- щихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либо является стадией регресса апаллического синдрома.
Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недо- статочность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.
ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное по- мрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцина- ций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преоб- ладает страх, двигательное возбуждение. Делирий— самая частая фор- ма помрачения сознания.
Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и прохо- дит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые C.Liebermeister'oM (1866) при соматических болезнях.
Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются рече- вые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их выс- казываниях легко возникает непоследовательность, достигающая вре- менами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоян- ; на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яр- кий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные внешние события, порой самые незначительные, привлекают на момент их внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттен- ком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, бес- покойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, преры- вистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, не- редко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отме- чается слабость и разбитость.
Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по со- держанию и немногочисленны; в других — множественны, и в части слу- чаев принимают форму парейдолий. Эпизодически может воз- никать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калей- доскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.
194
В последнем случае говорят о гипнагогическом дели- рий. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых про- буждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью.
На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцина- ции. Они могут быть единичными и множественными, статичными и под- вижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или уве- личенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлю- цинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи; в других — возникают последователь- но меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от эти- ологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои от- личительные черты. Например, зооптические галлюцинации харак- терны для алкогольного и кокаинового делирия; микроптические гал- люцинации — для делирия, возникающего при отравлении опиата- ми; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой об- становке и т.д. При делирий больной всегда является заинтересован- ным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охва- чен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьей стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время улучшается.
В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приоб- ретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели лю- дей — "фантастический" делирий или делириоз- но-онейроидный синдром. В этом состоянии часто испы- тывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.).
На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание свое195
го "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в свя- зи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием од- них нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки, продолжающиеся минуты—час. В это время полностью или частично исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ори- ентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них рас- стройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния.
Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могут ограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быст- ро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, ан- тифризом.
Неблагоприятное развитие основного заболевания (сома- тического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо- жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессиональ- ного и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнитель- но редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию; в других — первую или вторую.
Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном де- лирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "не- мым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто не- возможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа- ние отражает патологические переживания.
Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, кото196
рое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обира- ние". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное про- изнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профес- сиональный и особенно Мусситирующий делирий в дневное время мо- гут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.
В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей часто- той при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. В первой—третьей стадиях из веге- тативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повыше- нию, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гипер- рефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симп- том Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусси- тирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллап- тоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия цент- рального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания орга- низма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность за- тылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные и хореоформные гиперкинезы.
Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней про- должительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симп- томов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свой- ственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, го- ворят об абортивном делирий. У соматически ослаблен- ных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, разверну- тые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном и даже хроническом делирий.
Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей ста- дии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоми197
нания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессио- нальным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.
Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за де- лирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрес- сивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вто- рые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом оконча- нии психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелые делирий нередко сменяются различными проявлениями психоорганичес- кого синдрома.
Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекци- онных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражени- ях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме.
ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помраче- ние сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредо- вое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновид- ное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроиз- вольно возникающих фантастических представлений, содержащих ви- доизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пе- режитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с иска- женно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие карти- ны — грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы выте- кает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек- тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства.
Термин "онирический бред" использован E.Regis'oM в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Тер- мин "онейроидный бред" предложен G. de Cerambaut'oM в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический пери- од, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее, время к рекуррентной шизоф- рении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последо- вательных этапов.
Начальный этап определяется аффективными расстройст- вами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вя- лостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивирован- ной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проник- новения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев.
В последующем возникает этап бредового настрое- н и я. Окружающее представляется больному измененным, непонятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредо- вому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возни- кают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфо- зы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют нео- бычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев пере- воплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психи- ческих, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербаль- ных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуж- дение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек- тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и рас- терянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней или недель.
Дальнейшая трансформация клинической картины сопровожда- ется развитием этапа острой фантастической парафре- н и и или ориентированного онейроида (деградирован- ный ониризм — H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантасти- ческое видоизменение предшествующих психических расстройств — бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автома- тизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т.е. развивается образный фантастический рет- роспективный бред.
По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрес- сивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия,
199
198

высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания гал- люцинации.
В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориенти- ровкой в своей личности и месте одновременно создается фантастичес- кое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычай- ная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантасти- ческой литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраня- ется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощу- щений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-па- тетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстати- ческим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощу- щение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении про- должается часы—несколько дней.
При развитии истинного онейроидав сознании боль- ного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприя- тия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений со- ставляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида пе- ред "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситу- аций, в которых он уже сам является главным персонажем соверша- ющихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего "я" пережи- ваемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Очень час- то наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигатель- ной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного воз- буждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними почти всегда невозможно.
Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии при- ступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или
200
дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симпто- мов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появле- нию. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психо- патологических расстройств периода помраченного сознания и тем пол- нее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие со- бытия в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встре- чаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противополож- ность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзо- генно-органическим и которое возникает при ряде психических заболе- ваний — острых металкогольных, симптоматических и сосудистых пси- хозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозы протекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания при них, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом в развитии болезни.
Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при белой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также при психозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы, начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симптомами оглушения; при алкогольном галлю- цинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная асте- ния, усложняющаяся вербальным галлюцинозом; при психозах, возника- ющих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии, наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зри- тельными и вербальными галлюцинациями или же только последние; при болезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроиду предшествуеттревожно-ажитированная депрессия. При всех указанных заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сход- ные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возни- кают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связан- ного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыс- лу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке
201
сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократно сменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как пра- вило, не наступает. Больной, находящийся в условях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, боль- ной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует со- держанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онеироиде. Сопутствующие оней- роиду психопатологические расстройства, например, психические автоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментар- ны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенно- сти или возбуждения лишены кататонических черт.
Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблет- ся от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция происходит чаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и дру- гие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумереч- ные состояния, часто сменяется переходными синдромами В и к к а* в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоор- ганического синдрома и т.д. Воспоминания об онеироиде экзогенно- органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблюдается ретардированная амнезия: вначале больной по- мнит содержание психоза, а затем забывает.
Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто свидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеле- ния. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время стано- вится менее благоприятным.
АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение созна- ния) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью.
* Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифичес- ких синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических — Кор- саковский синдром и др.), возникающих при различных экзогенно-органичес- ких психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения созна- ния. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные — астеническим; тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначально описание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снеж- невскому (1940).
202
Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или на- распев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеве- рации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Со- держание высказываний всегда соответствует преобладающему в дан- ный момент аффективному фону: печальное— при депрессивном, с от- тенком оптимизма — при повышенном аффекте.
Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограничен- ном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается от- дельными, не составляющими законченного двигательного акта движе- ниями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгиба- ются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасывают- ся в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (я к т а ц и - е и). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сме- няется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосущество- вать, но могут возникать и в отдельности.
Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдель- ным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — сим- птомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растеряннос- ти свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преоблада- ет депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит. Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.
Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступо- ра, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные фор- мы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выде- ление таких форм очень условно. В ночное время аменция может сме- ниться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существую- щей астенией, или психоорганическим синдромом.
Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных сим- птоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагопри- ятном развитии основного заболевания.
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное созна- ние; "сумерки") — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни —
203
реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между ко- торыми нет четких границ.
Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от ре- альности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается сте- реотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковре- менных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последова- тельные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, го- ворят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом; ам- булаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбу- лизмом или л у н а т из м о м. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникно- вением ступидности — преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождает- ся полной амнезией.
"Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания со- провождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возни- кает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего ис- кажено существованием продуктивных расстройств. О них можно уз- нать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словес- ное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.
Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содер- жанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в раз- ные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Ха- рактерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигаю- щаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха —
204
это фонемы, часто оглушительные —гром, топот, взрывы; галлюцина- ции обоняния чаще неприятны —запах горелого, мочи, жженного пера. Преобладает образный бред с идеями преследования, физического унич- тожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мисти- ческие бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются на- пряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигатель- ные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бес- смысленных разрушительных действий, направленных на неодушевлен- ные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжитель- ные состояния обездвиженности вплоть до ступора.
Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами бывает непрерывным и альтернирующим — со спонтанным исчезновени- ем на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их после- дующим повторным возникновением. Продолжительность состояния рас- строенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновение болезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия после сумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивными расстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разные сроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающего их аффекта), ретардированной или полной. Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе и сопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отноше- ние к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство и прочие). Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим.
Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продук- тивными расстройствами.
Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фонетяжелой дисфории.
Патологическое просоночное состояние (опьянение сном). Возника- ет при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможе- ния прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, в то время как высшие психические функции, и в их числе сознание, оста- ются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действитель- ность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигатель205
ное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просо- ночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться об- рывки бывших сновидений.
Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения созна- ния встречаются "сумерки", которые можно определить как истери- ческие. Они возникают после психических травм. Вариантом истери- ческого сумеречного состояния является синдром Ганзера (S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают ха- рактерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — не- правильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" при синдроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. По этой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такую форму миморечи "симптомом неправильных ответов", а термином "ми- моречь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответы больных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помимо речевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "ми- модействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, ис- терические расстройства чувствительности и в ряде случаев зрительные галлюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тоталь- ной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодемен- цией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства про- являются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной не- правильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при реше- нии простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возни- кающих на фоне истерически суженного сознания.
Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпи- лепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при ос- трых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Па- тологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме.
Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастном периоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковре- менные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помра- чение сознания, то в форме снохождения или сноговорения, то в форме, несколько напоминающей "истерические сумерки". Во всех этих слу- чаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаются расстройства сознания, близкие к онейроиду. И в этих случаях, и при развитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содер- жания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что206
то было". В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознания наиболее четко очерчены. Если во время психоза происходит смена одного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появив- шуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрасте можно встретить все те основные формы помраченного сознания, что возникают и у лиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помраче- ния сознания определяются рядом особенностей. Например, часто от- мечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсор- ных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встре- чаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессио- нального и мусситирующего, и вместе с тем с такими больными в ряде случаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается полу- чить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидное помрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказывани- ям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместе с тем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаются выраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное воз- буждение при всех формах помраченного сознания, где оно может существовать, у лиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пре- делах постели", или проявляется стереотипными движениями, дале- кими от сложных координированных действий больных молодого и сред- него возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания у пожилых больных можно выявить появление или отчетливое необрати- мое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдро- му. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших амен- цию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъек- тивных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития у больных позднего возраста такого расстройства, как резидуальный бред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречаю- щиеся у детей и у лиц позднего, особенно старческого возраста, опре- деленно имеют черты сходства: они бедны содержанием и сопровож- даются отчетливой амнезией.
DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азоте- мическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным дви- гательным возбуждением, с вегетативно-неврологическими и обменны- ми нарушениями. Для deirium acutum характерно злокачественное (галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельным исходом.
207
Первое описание deirium acutum (deire aigu) принадлежит I.F.Camei'nio (1859). Термин deire aigu употребляется во французской психиатрии и в настоящее время.
В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преоб- ладают неспецифические жалобы — чувство физического недомога- ния, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями. Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-опти- мистическое. В период полного развития болезненных расстройств в кар- тине deirium acutum доминирует интенсивное, в ряде случаев неисто- вое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом. Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пре- делах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных слов или выкри- ков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миок- лонического), клонических и тонических судорог, жевательных движе- ний, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуж- дения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состо- яния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме амен- ции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредо- вые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общение с больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицировать состояние помрачения сознания трудно, в связи с чем его определя- ют как спутанное.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими пе- репадами величин артериального давления, преимущественно в сторо- ну его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профуз- ным потом; постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхож- дения. Для обменных нарушений характерны: прогрессирующая по мере утяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, со- провождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычно наблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто воз- никает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характе- рен внешний облик больных: заостренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая). Кож- ные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным от- тенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствии лечения, спустя несколько дней—неделю после развития манифестных симптомов deirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертерми- ческой комы. Применение современных методов лечения позволяет со- хранить больному жизнь. Deirium acutum чаще всего наблюдается при
208
шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и при- ступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии, прогрессивном параличе (галопирующей форме), послеродовых психо- зах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая кар- тина болезни Крепелина с острой алкогольной энцефалопатией Гайе- Вернике соответствует тому, что наблюдается при deirium acutum. Французские психиатры считают, что deirium acutum в одних случаях представляет собой не синдром, а самостоятельное заболевание, а в других — возникает в качестве синдрома при различных токсико-ин- фекционных процессах — вторичные симптоматические формы deirium acutum.
Припадки *
Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковремен- ные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения яс- ности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемые двигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог. Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемость и однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише".
"Ни в одном случае судорог или случайной потери сознания я не стремился установить, приближаются ли они к известному клиническо- му стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался най- ти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который к этому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос: "Эпилеп- сия ли это?", а вопрос: "Где находится поражение, вызывающее по вре- менам чрезмерный разряд?" Для меня мало значит, называется ли эпи- лептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервный припадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, от деятельности которой внезапно развиваются судороги".** Это слова невропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изу- чает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем не случайно оказалось, что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом про- граммной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому — принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация при* Раздел написан Н.Г.Шумским.
* * J.H.Jackson. Seected writings of John Hughings Jackson, vo. I on epiepsy and epieptiform convusions. 1931, p. 78.
209
падков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии, соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяет делать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, яв- ляющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскую классификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ее начали использовать в практических целях отечественные неврологи и психиатры.
Краткая классификация эпилептических припадков*
А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.
I. Судорожные генерализованные припадки. П. Малые припадки (petits raaux) — абсансы. III. Полиморфные припадки.
Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.
I. Двигательные припадки. II. Сенсорные припадки. III. Висцераль- но-вегетативные припадки. IV. Припадки с психопатологическими фе- номенами. V. Вторично генерализованные припадки.
В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.
Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств: продромальные явления и (или) ауры.
Продромальные явления (продромы — W.R.Gowers, 1901) возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встреча- ются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков. Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то ло- кализованными в одной половине головы, в части случаев напоминая мигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение); тахикардией, непри- ятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного трак- та, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных вле- чений (булимия или, напротив, та или иная степень утраты чувства го- лода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические пред- вестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменения настроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная трево- га, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистич- ностью и ощущением полного физического и психического здоровья — вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспыш- ками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сон* Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Москва 1977 с. 114.
210
ливыми, как бы погруженными в самих себя; на лице то отсутствую- щий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. В не- которых случаях в период продрома возникают импульсивные явления, такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разруши- тельные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, а также различные ипохондрические высказывания — то отражающие измененное физическое и психическое самочувствие, то как будто ли- шенные определенной внешней причины. Продромальные явления встре- чаются примерно у 10% больных, страдающих припадками.
Аура (предвестник припадка; симптом — сигнал; H.Gastaut, 1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигатель- ные, чувственные, психические), возникающие на фоне измененного или достаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождается амнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запа- мятовании того, что происходило в это время вокруг), а ясное созна- ние нередко сопровождается амнезией происходивших кругом боль- ного событий или нечетким их восприятием и последующим воспо- минанием.
Прежде считалось, что аура является предвестником собственно эпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения ус- тупила место убеждению, согласно которому именно аура представля- ет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстрой- ства — всего лишь генерализация процесса возбуждения в головном мозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующей литературе термины аура и припадок нередко используются в качестве синонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Э- риксон.* Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположи- тельный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксиз- мальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер ауры имеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некото- рые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными про- явлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождае- мого последующей судорожной генерализацией: так, например, термин "эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом тер- мина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последне- го**. По данным W.R.Gowers'a (1901), аура встречается в 57% случа* Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Пер. с англ. М.: Медгиз, 1949, с. 81.
** Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Пер. с англ. Жене- ва, 1975, с. 17.
211
ев эпилепсии; сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым (1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. По мнению O.Binswanger'a (1913), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов (1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных на- блюдений.
Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психи- ческие (П.М.Сараджишвили, 1975).
Двигательная (моторная) аура проявляется судорожны- ми сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотатель- ными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксиз- мами ходьбы или бега и т.д.
Сензорная аура проявляется различными патологическими ощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие, растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода и т.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вку- са, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, вестибулярная ауры.
Вегетативная аура проявляется в форме секреторных (слюно- течение, слезотечение), вазомоторных (покраснение, побледнение, пото- отделение и др.), респираторных, сосудистых, висцеральных (например, разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств.
Психическая аура проявляется иллюзиями, галлюцинация- ми, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, де- реализации, разнообразными нарушениями мышления.
В связи с тем, что существует определенная тенденция отождеств- лять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех слу- чаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализован- ные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивает- ся толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорож- ном припадке.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. Припадок эпилептический большой (grand ma, припадок большрй судорожный, припадок эпилеп- тический тонико-клонический) — п. э., протекающий с потерей созна- ния, падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и дефекаци- ей, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и заканчи- вающийся комой, сменяющейся сопором и глубоким сном*. При боль- шом эпилептическом припадке выделяют девять периодов (фаз): про* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., т. 2, 1983,
с. 371.
212
дромальные явления (см. выше), ближайшие предвестники — ауры (см. выше), потеря сознания, падение, судороги тонические, судороги кло- нические, кома, состояние постэпилептического истощения (сопор, сон и т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков, 1987). Некоторые из этих периодов, например, продромальные явления и аура, могут отсутство- вать. Собственно припадок начинается внезапным отключением созна- ния, о появлении которого может говорить отсутствующее выражение лица или же пристально устремленный в пространство взгляд. Больной бледнеет, падает, как подкошенный, нередко испуская нечленораздель- ный крик. Чаще всего падение происходит вперед, реже — назад и еще реже — в стороны. У каждого больного падение происходит обычно в одном и том же направлении. Наступившее тоническое сокращение мышц влечет за собой оцепенение больного в определенном положении. Обычно голова больного запрокидывается (реже наклонена вниз), вер- хние конечности чаще сгибаются в локтевых суставах, пальцы сжима- ются в кулак, нижние конечности или разгибаются и поднимаются не- сколько вверх, или же, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводятся к животу. Челюсти сжимаются, зубы стискиваются. В ряде случаев происходят прикусы языка или слизистой щек. Грудная клет- ка и диафрагма находятся в это время в положении выдоха. Поэто- му первоначальная бледность лица сменяется его посинением или темно-багровым цветом. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс не прощупывается. Тоническая фаза продолжается 20—30 секунд, иногда примерно минуту.
Фаза клонических судорог. Вначале появляются единичные беспо- рядочные судорожные движения в отдельных группах мышц, начиная с век и пальцев рук. При их усилении возникают более резкие сгибания и разгибания конечностей, больше выраженные в руках, чем в ногах. Кло- нические судороги появляются также в мышцах туловища, шеи, в мус- кулатуре лица, т.е. происходит их генерализация. Голова быстро пово- рачивается в стороны; глазные яблоки совершают нистагмоидные и вра- щательные, а нижняя челюсть — жевательные движения. Из-за клони- ческих судорог лицевой мускулатуры, в частности жевательных мышц, на лице у больных появляются гримасы. Первоначально размах клони- ческих судорог увеличивается, затем ослабевает, и постепенно ритм их урежается. Во время фазы клонических судорог может наблюдаться не- произвольное мочеиспускание (чаще у женщин), реже дефекация. В связи с повышенным выделением слюны и секрета из бронхов, изо рта появля- ется пена и пузыри, часто окрашенные кровью, что связано с прикусами
213
языка и слизистой щек. В конце клонической фазы появляется учащен- ное, часто усиленное шумное дыхание, тахикардия. Фаза клонических судорог продолжается от 1 до 3-х минут и заканчивается расслаблением мускулатуры —то относительно постепенным, то внезапным, нередко с глубоким вздохом. Клонические судороги не сопровождаются значитель- ным перемещением тела больного, и таким образом большой эпилепти- ческий припадок происходит на ограниченном пространстве— "требует мало места".
Во время коматозной фазы больной лежит неподвижно, с расслаб- ленной мускулатурой, не реагирует на различные раздражители. Зрач- ковые, роговичные, сухожильные и другие рефлексы отсутствуют. Цвет лица пепельно-серый. Кожа покрыта потом. Дыхание шумное, порой стерторозное. Так продолжается 15—30 минут. Затем появляются от- дельные движения, и больной начинает походить на глубоко спящего человека. У одних больных сознание восстанавливается затем доста- точно быстро. В части случаев восстановление ясности сознания про- исходит постепенно. У таких больных могут возникать различные фор- мы сумеречного помрачения сознания. По миновании припадка боль- шинство больных испытывают слабость, разбитость, головные боли, по- вышенную потливость. Часто отмечается бедная словами речь (олиго- фазия). Возникает сон, длящийся несколько часов. Иногда слабость и разбитость продолжаются в течение нескольких дней после припадка. Воспоминаний о периоде припадка не остается. О том, что припадок был, больные знают на основании плохого самочувствия, неопрят- ности мочой, а особенно — по следам прикусов.
Большие эпилептические припадки не во всех случаях проходят все перечисленные фазы. Прежде всего это относится к тоническим и кло- ническим судорогам, которые могут отсутствовать, возникать по отдель- ности или же оставаться неразвернутыми. В этих случаях говорят о боль- ших абортивных эпилептических припадках.
К генерализованным припадкам относятся клонические, миоклони- ческие* и тонические пароксизмы, наблюдаемые главным образом у детей.
Припадок клонический характеризуется потерей сознания, ритмич- ными двусторонними клоническими судорогами, распространяющи* Миоклония — кратковременное быстрое сокращение мышечных групп или отдельных мышц, вызывающее или не вызывающее движения тела.
214
мися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами. Продолжается около одной минуты.
Припадок миоклонический (припадок миоклонических судорог) оп- ределяется потерей сознания и возникновением судорог мышц головы, шеи, верхних конечностей, реже — всего тела. Припадок продолжает- ся секунды—минуты.
Припадок тонический характеризуется помрачением сознания, раз- нообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусто- ронними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и подня- тием полусогнутых рук над головой. Продолжительность — 5—20 се- кунд.
Эпилептический статус (эпилептическое состояние, припадок эпи- лептический постоянный, grand ma Status epiepticus) — возникновение серии эпилептических припадков, в промежутках между которыми не происходит восстановления ясности сознания, т.е. у больного остаются симптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечествен- ной литературе термин "эпилептический статус" употребляется, в ос- новном, лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припад- кам. На самом же деле виды эпилептического статуса столь же много- численны, сколь и разновидности эпилептических припадков (H.Gastaut, 1975). E.Niedermeyer (1960) отмечает увеличение частоты случаев эпилептических статусов вообще и связывает это обстоятель- ство с внезапным прекращением энергично проводившегося противо- эпилептического лечения. Частота больших (тонико-клонических) при- падков, возникающих при развитии эпилептического статуса, может достигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиеся каждые 2—3 минуты, чреваты смертельным исходом (П.М.Сараджиш- вили и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус может развиться вслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдающимся в пред- шествующие дни или недели, но чаще он развивается внезапно. В со- стоянии эпилептического статуса отмечаются: учащение пульса, сниже- ние или резкое падение артериального давления; расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлекса Бабинского; синюшное лицо, в ряде случаев резкая инъекция конъюк- тивы склер; выраженная потливость; частое наличие гипертермии. Эпи- лептический статус длится часы—несколько суток. Если в последнем случае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояние оглушения, снижения гипертермии — прогноз в отношении жизни боль- ного очень плох.
215
Абсансы (малые припадки)
Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпи- лепсии (1967) нашла целесообразным заменить термин "малый припа- док" — petit ma, термином "абсанс" (absence — отсутствие) или же сде- лать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин "аб- санс". Основанием для такого заключения послужили электроэнцефа- лографические исследования малых припадков. Термин "petit ma" введен J.E.Esquiro'eM (1815; термин "absence epieptique" — его учени- ком I.F.Camei'eM (1824).
Существует подразделение абсансов, или малых припадков (petits maux), на простые и сложные. Четкой границы между ними, возможно, и не существует.
Абсанс простой — кратковременная (несколько секунд) поте- ря сознания с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает боль- ного во время его каких-либо занятий или разговора, которые он обыч- но возобновляет, как только кончается пароксизм. Во время абсанса лицо чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном направлении; иногда глазные яблоки чуть отходят кверху; могут наблюдаться едва заметные мигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное; как пра- вило, симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. Лишь после повторяющихся несколько раз подряд абсансов появляется неко- торая вялость.
Абсанс сложный — кратковременная потеря сознания, сопро- вождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениями или действиями.
Абсанс автоматизма — разновидность сложного абсанса: выключение сознания сопровождается стереотипно повторяющимися двигательными актами: непроизвольными движениями губ или языка, жестами, привычными действиями (приведение в порядок одежды, по- тирание рук и т.п.).
Абсанс атонический (атонический малый припадок) — раз- новидность сложного абсанса: выключение сознания сочетается с поте- рей постурального мышечного тонуса*, приводящей к замедленному падению (оседанию тела); в других случаях наблюдается быстрое па- дение, сопровождаемое ушибами и медленным выпрямлением тела.
Абсанс вегетативный — разновидность сложного абсанса, с вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипертен- зия, учащение дыхания, потоотделение и т.д.).
' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела.
216
Абсанс гипертонический — разновидность сложного аб- санса; отключение сознания сопровождается повышением постурально- го мышечного тонуса, разгибанием головы,-отведением глазных яблок кверху.
Абсанс кашлевой — разновидность сложного абсанса;вык- лючение сознания сопровождается кашлевыми толчками.
Абсанс миоклонический — разновидность сложного аб- санса: выключение сознания сопровождается двусторонними мышечны- ми подергиваниями (миоклониями), преимущественно мышц лица и верхних конечностей; может наблюдаться выпадение предметов из рук, иногда происходит внезапное сгибание головы и обычно вытяну- тых рук; при миоклониях, захватывающих мышцы нижних конечностей, возможно падение.
Абсанс ретрокурсивный — разновидность гиперт^дячес- кого абсанса: выгибание туловища кзади сопровождается автоматичес- ки шагом или шагами назад для сохранения равновесия.
Абсанс энуретический — разновидность сложного абсан- са: отключение сознания сопровождается непроизвольным мочеиспус- канием. Припадок бывает настолько коротким, что в ряде случаев мо- чевой пузырь полностью не опорожняется.
Пикнолепсия (пикноэпилепсия) — форма эпилепсии, проявля- ющаяся простыми или сложными абсансами, возникающими сериями — до 50—60 и более в сутки; наблюдается у детей в возрасте 4—10 лет. Припадки при пикнолепсии исчезают или урежаются с наступлением по- ловой зрелости. В ряде случаев они усложняются генерализованными судорожными припадками.*
Статус абсанса (petit ma status; etat de petit ma — M.A.Lennox F.A.Gibbs, 1939) — форма эпилептического статуса, харак- теризующаяся возникновением серии абсансов, в промежутках между которыми не восстанавливается ясность сознания, или одного абсанса, продолжающегося десятки минут—часы, изредка — дни (пролонги- рованный абсанс). Статус абсанса может сопровождаться эпи- лептическими фугами.
В изолированном виде абсансы (малые припадки — petits maux) воз- никают исключительно у детей. В юношеском и зрелом возрасте абсан* Термин "пикнолепсия" широко распространен, однако предпочтитель- но использовать термин "пикноэпилепсия", т.к. он более четко подчеркивает эпилептическую природу заболевания. Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Перевод с англ., Женева, ВОЗ, 1975, с. 30.
217
«л сжигаются с другими припадками, в первую очередь с большими эпилептическими (тонико-клоническими) припадками.
ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ — припадки эпи- лепсии, возникающие при локальном возбуждении головного мозга, в связи с чем клинические проявления не столь генерализованы, как при большом припадке эпилепсии.* Фокальные припадки составляют не менее 50% всех форм эпилептических припадков (П.М.Сараджишви- ли, Т.Ш.Геладзе, 1977).
Двигательные фокальные припадки
'f же к ооновские (с о м ат о м о т о р н ы е) припадки. Паро- ксизмы проявляются тоническими и (или) клоническими судорогами в каком-либо участке одной половины тела. Судороги остаются то лока- лизованными, то распространяются на соседн-ие области тела. Созна- ние во время припадка обычно остается ясным. Чаще всего судороги начинаются с мышц пальцев руки, предпочтительно с мышц большого пальца и реже с мышц мизинца; далее судороги переходят на мышцы предплечья, плеча, лица, туловища и в последнюю очередь — на мыш- цы ноги. В других случаях судороги начинаются с мышц лица, пред- почтительно с мышц рта; затем судороги распространяются на язык, веко, глазное яблоко, руку и в последнюю очередь — на мышцы ноги. Реже всего судороги первоначально возникают в мышцах стопы, начи- наясь в мышцах большого пальца, и далее могут, поднимаясь вверх, последовательно захватить остальные мышцы одной половины тела — в последнюю очередь мышцы дистального отдела руки. Генерализация односторонних судорог, а также их переход на противоположную сто- рону тела сопровождаются потерей сознания. Возникает вторично-ге- нерализованный припадок. В части таких случаев судороги на одной части тела выражены сильнее. Для того, чтобы произошла генерализа- ция джексоновского припадка, по-видимому, необходимо, чтобы судо- роги с самого начала имели определенную локализацию или же в про- цессе своего распространения захватили бы определенные мышечные группы. "Генерализация припадка может наблюдаться при фокальных эпилептических судорогах в лицевых мышцах, но никогда не развива- ется при фокальных судорогах в руке или ноге. Припадок же, начав- шийся с судорог в ноге и перешедший в руку, может генерализоваться только после захвата лицевых мышц. Chavany (1958) также отмечает,
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2, 1983, с. 373.
что генерализация припадка с потерей сознания происходит только при судорожных клонических разрядах в лицевых мышцах. Это интересное явление можно объяснить тем, что при возникновении в лицевых мыш- цах клонических судорог на одной стороне последние нередко быстро переходят на другую сторону, захватывая мелкие мышцы лица, глаз и век" (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе., 1977). Джексоновские при- падки часто сопровождаются симптомами скоро проходящего пареза или паралича мышц той части тела, в которой первоначально возник- ли судорожные явления. Продолжительность судорог при Джексоновс- ких припадках составляет десятки секунд—минуту; изредка отмечает- ся медленное распространение локализованных в одном участке тела судорог. Джексоновские припадки могут возникать сериями, в том чис- ле и с развитием эпилептического статуса.
Адверсивный припадок может начаться с потери сознания, вслед за которым следует тонический поворот в сторону сперва глаз- ных яблок, а затем головы, конечностей и туловища; в этом случае часто наблюдается поднятие и отведение в сторону полусогнутой руки; пер- воначальные тонические судороги сменяются клоническими, в связи с чем клиническая картина приобретает большое сходство с большим эпилептическим припадком. При адверсивном припадке поворот глаз- ных яблок, головы, конечностей и туловища происходит в сторону, про- тивоположную эпилептическому очагу.
Адверсивный припадок возникает и на фоне ясного сознания. В этих случаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблок в сторону и их клоническим подергиванием — окулоклонический припадок или эпилептический нистагм.
Тонический постуральный припадок —возникающий на фоне потери сознания кратковременный (5—20 сек) пароксизм дву- сторонних тонических судорог преимущественно постуральных мышц с развитием опистотонуса; наблюдается у детей с органическими пора- жениями центральной нервной системы; очаг возбуждения локализу- ется в стволовой части мозга.
В некоторых случаях фокальные двигательные припадки проявля- ются нарушениями речи.
Припадок афазический — преходящая полная или частич- ная афазия — моторная или сензорная. Моторная афазия сопровожда- ется исчезновением внутренней речи.
Припадок остановки речи — невозможность артикулиро- вать слова при сохранении внутренней речи.
218
219

Припадок палилалический — пароксизм многократного повторения какого-либо слова или фразы.
К фокальным двигательным припадкам относят и те, которые на- блюдаются в случаях Кожевниковской эпилепсии. Возникающие при ней пароксизмы определяются почти постоянным клоническим гиперкине- зом --- сгибательным, разгибательным и смешанным, локализующимся преимущественно в мышцах руки, но могущим возникать и в мышцах лица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаются, и в ряде случаев возникает большой судорожный припадок, после ко- торого клонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затем появляется вновь.
Сенсорные фокальные припадки
К этой группе относятся разнообразные по своим проявлениям па- роксизмы. Значительная их часть проявляется в форме иллюзий и гал- люцинаций. Выделение таких припадков основывается на учете: а) пси- хопатологического расстройства, которое занимает в пароксизме веду- щее место; б) сенсорных областей или анализаторов, в которых возни- кает психопатологический симптом: припадок иллюзорный зрительный; припадок галлюцинаторный слуховой и т.д. Сензорные припадки, осо- бенно сложной структуры, сравнительно редко одни исчерпывают кар- тину пароксизма. Обычно они представляют собой ауру (симптом-сиг- нал), предшествующую фокальному, вторично генерализованному при- падку. Сензорные припадки часто возникают у больных эпилепсией с височной, височно-лобной и височно-теменной патологией.
Припадок аффективный — возникновение резко выражен- ных аффективных расстройств, в первую очередь страха или ужаса; из- редка возникают состояния повышенного настроения, в частности, в форме экстаза.
Припадок вкусовой — пароксизм вкусовых ощущений (горького, кислого, соленого и т.д.), проявляющихся спонтанно (при- падок вкусовой галлюцинаторный)илипри приемепищи,име- ющей другой вкус (припадок вкусовой иллюзорный).
Припадок галлюцинаторный —пароксизм то относитель- но простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.), то достаточно сложных, в частности сценоподобных (зрительных, слу- ховых) галлюцинаций.
Припадок галлюцинаторный экмнестический — пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций, имеющих своим содержанием события прошлой жизни. 220
Припадок дисмнестический (припадок парамнестичес- кий) включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все относящиеся сюда подобные феномены (см. раздел "Интрапсихические расстрой- ства"), а также зрительные галлюцинации, возникающие при экмнести- ческом припадке.
Припадок зрительный — возникновение в форме пароксиз- ма элементарных зрительных ощущений в форме иллюзий или фотопсий или сценоподобных зрительных галлюцинаций (зрительный галлюцина- торный припадок).
Припадок идеаторный — пароксизм насильственных мыс- лей и представлений.
Припадок обонятельный — возникающий на фоне гипе- росмии* пароксизм обонятельных иллюзий или обонятельных галлюци- наций; иллюзии и галлюцинации обоняния почти всегда неприятны: за- пах мочи, горелого, плесени, экскрементов и т.д.
Припадок психосензорный — пароксизм в форме макро- или микропсии, дисмегалопсии (метаморфопсии) и (или) расстройств схе- мы тела (аутометаморфопсии).
Припадок слуховой — пароксизм элементарных слуховых галлюцинаций (акоазмов), глухоты, слуховых иллюзий (слуховой ил- люзорный припадок) или более сложных слуховых, в частности вербаль- ных галлюцинаций (слуховой галлюцинаторный припадок).
Припадок соматосенсорный — пароксизмы неприятных или тягостных ощущений (покалывание, ползанье мурашек, боли, оне- мение и т.д.), возникающих в кожных покровах или во внутренних орга- нах и полостях организма.
Висцеро-вегетативные припадки
Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксиз- мы, чаще всего так или иначе затрагивающие желудочно-кишечный тракт. В области мечевидного отростка, пупка и ниже, реже во рту или в горле возникают ощущения стеснения, пустоты, жжения, боли. Часто такие ощущения трудно описать словами. Во всяком случае, они отли- чаются больными от всего другого, что им приходится испытывать вне пароксизмов. Когда подобные ощущения возникают в области надчре- вья и несколько ниже, они сопровождаются, особенно у детей, чувством
* Гиперосмия — болезненное обострение обоняния. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1, 1982, с. 279.
221
тошноты, урчанием кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могут наблюдаться глотательные и жевательные движения. Возникшее ощу- щение не остается локализованным, а поднимается кверху — к шее и голове. В последнем случае обычно наступает потеря сознания и гене- рализованный припадок. Висцеральные припадки часто зависят от су- ществования патологического очага в височных долях головного моз- га. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральных припадков описывается под обобщенным названием эпигастральных или абдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадков выделяют:
Припадок жевательный (припадок мастикаторный) — па- роксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обиль- ным слюнотечением; в ряде случаев наблюдается прикус языка.
Припадок слюнотечения —пароксизм гиперсаливации; слюна выливается изо рта или проглатывается.
Припадок фаринго-оральный — пароксизм ритмических движений губ. и языка, сочетающихся с актами глотания (больной напо- минает человека во время еды); одновременно могут наблюдаться ги- персаливация и жевательные движения.
Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные) припадки
Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных яв- лений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или по- бледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа", реже отек и кра- пивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение, мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнце- фального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблю- даться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда не достигают той глубины, которая встречается при генерализованных припадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2 часа. В постприпадочном периоде наблюдаются: императивные позы- вы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания (последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлой мочи); реже встречается задержка мочеиспускания. У части больных на- блюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.
Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила различные типы диэн- цефальных припадков:
222
1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными рас- стройствами;
2) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н; •:- чие ниями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже1
3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояни- ями обездвиженности;
4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тоничес- ких судорог;
5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся с тон;-г: не- кими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.
Припадки с психопатологическими феноменами
Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессу- дорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее на- звание подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих ipt групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и и достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, от- носящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные пси- хопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч .потея при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредо- вые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психо- патологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В тер- минологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нч- мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизм ные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн, болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами по- ражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корь головного мозга.
Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Сре- ди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раз- дел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные рас- стройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных со- стояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встреча- ются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффек- тивных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией (МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально
223
возникающих аффективных расстройствах у больных существуют раз- личная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис- фориях, возникают импульсивные влечения.
Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, пер- вое по частоте место занимают различные по психопатологической структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения со- знания").
В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцина- ции, говорят об эпилептическом делирии или делири- озной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознания бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержа- ния и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма по- зволяет диагностировать эпилептический онейроид. После- дний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.
Особые состояния — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные со- стояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность онейро- идного помрачения сознания; при нем фантастические переживания со- четаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, трево- га, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при со- хранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятия времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается, как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виден- ного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, опти- ко-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам паро- ксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные расстройства, объединяемые термином "автоматизм ы".
К ним относятся:
1)амбулаторный автоматизм — непроизвольное блужда- ние с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных дей- ствий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раз- дражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты— часы; изредка — дни—недели;
2) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбула- торный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выпол- нением привычных движений и действий;
3) трансфуга — кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) со- стояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными действиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях; бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом и т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.
Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступо- розные состояния").
К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны, которые, может быть, целесообразно обозначить как "эпилептичес- кие сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал "сны п р и п а д к о в", или "припадочные сн ы" — reves d'acces, — сновидения,содержанием которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилеп- тических снов — "сновидения припадков" — songes d'attaques. Это значительно более часто распространенное пароксизмальное рас- стройство встречается как в изолированном виде, так и при наличии различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии при- падков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны, во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-ни- будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, све- чение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в на- сыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близ- кие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся карти- на сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: ко- стер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживания- ми, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обыч- но ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то замедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередко более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движет- ся окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или
15-587
224
225

в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движение происходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обру- шиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных гал- люцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения созна- ния (см. Синдромы помрачения сознания).
Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережи- того вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства — ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не яв- ляются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором у больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство под- тверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, соглас- но которому эпилептические сны представляют собой ауру.
Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психо- зы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Faret'oM (1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалента- ми.* H.Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент" анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпи- лепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем лич- ностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.
Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клони- ческие) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой. Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или дви- гательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Час- то генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциаль- ный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком пер- вично генерализованным проводится в этих случаях на основании ре- зультатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто* Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) — кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсив- ных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.
226
рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локально- го поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или затылочной зонах коры головного мозга.
ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло- нических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключе- нием сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в фор- ме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза. Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джексоновскоготипа.
Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую часть того, что к настоящему времени описано в специальной литера- туре. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припад- ков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус- ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии
(1975).
ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно- органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками (пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые воз- никают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синд- роме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ- ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Зна- чительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, часты- ми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера- лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопро- вождаются выраженным судорожным компонентом и утратой созна- ния, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отклю- чение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти- формном синдроме с фокальными припадками часто возникают невро- логические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, су- жение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афа- зии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продол- жительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припад- ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и
15*
227
деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны- ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су- дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так, у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после- дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра- чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра- женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп- томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес- кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру- гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри- мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор- фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез- нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су- ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли- нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда- ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается появлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо- лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк- зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро- нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат- рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.
Синдромы органического поражения головного мозга
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— симптомокомплекс на- рушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие астении.
E.Beuer (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", кото- рый, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после228
дующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриваться более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии с конца XIX века термин "органические психические расстройства". К насто- ящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распрост- ранение обозначения этого расстройства, предложенные М.В1еи1ег'ом — "органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром" (1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хрони- ческий мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой син- дром". Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую очередь делирий.
В зависимости от нозологической природы заболевания характери- зующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с дру- гом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психо- зе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстрой- ства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают в первую очередь различные стороны интеллекта; при опухолях мозга оп- ределенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д. М.В1еи1ег'ом предложена классификация форм психоорганического син- дрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной пси- хической функции. На самом деле избирательное поражение отдельных сторон психической деятельности является всегда относительным. Свой- ственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различ- ной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органичес- ком снижении уровня личности; если тяжелые — их определяют терми- ном "органическая деменция".
Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ре- тенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способ- ность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлени- ем образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций.
Психоорганический синдром сопровождается нарушением воспри- ятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь част- ности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — авто- матической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памя229
ти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки — вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — ив собствен- ной личности.
Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила, кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретен- ные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллекту- альной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (спо- собности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтер- нативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (уста- новление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внеш- него и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего.
Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются (недержание аффекта), но обычно непродол- жительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В ча- стности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости от тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция). Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а од- новременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за со- бой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга инте- ресов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение пред- ставлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), мо- гут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аф- фективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающим меры упрямством, или же то и друго,е сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на другую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чем застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных степеней дизартрия и персеверации.
230
Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют совсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентин- гтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех осталь- ных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического син- дрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобла- дают симптомы повышенной истощаемое™, вплоть до адинамии (сосу- дистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокрин- ные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительность с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм, сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемость всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорга- нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.
В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоор- ганическом синдроме происходит нивелировка личностных особеннос- тей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболевани- ях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности на- блюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести.
Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать раз- нообразные неврологические симптомы.
Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерна "нажитая", зависящая от происходящих в головном мозге органических изменений, симптоматическая лабильность — возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррент- ных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и тера- пии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение со- знания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усиле- нию тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские пси- хиатры и включают в структуру выделяемого ими органического моз- гового синдрома и экзогенные типы реакций.
Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синд- рома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой яв- ляются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга231
нического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопа- тологических расстройств: аффективных — маниакальных и депрессив- ных; бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлю- цинаторных — в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже так- тильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже развившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы под- вергаются упрощению и в конце концов исчезают.
Выделяют острый и хронический психоорганичес- кие синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзо- генным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Он может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восста- новлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее течение с последующим переходом в хронический психоорганический синдром.
Хронический психоорганический синдром начинается обычно испод- воль и малозаметно. Его течение различно: прогрессирующее с исхо- дом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоу- мие), приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговых травм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, напри- мер, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головного мозга).
Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном по- ражении мозговой ткани. В связи с этим M.Beuer определяет его и как "диффузный мозговой психосиндром". Вместе с тем несомненно, что у многих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетать- ся с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, ство- ловых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоор- ганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкое повышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов, сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая в пер- вую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психичес- кие расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больных интеллектуально-мнестических функций, M.Beuer выделяет "локаль- ный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному пси- хоорганическому синдрому. А.В.Снежневский (1983) отрицает самосто- ятельность локального мозгового психосиндрома.
232
Причины развития психоорганического синдрома многообразны: сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тя- желые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения об- мена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опу- холи и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарчес- кого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопро- вождаемые эпилептиформным синдромом.
Большое значение в формировании психоорганического синдрома принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины психоорганического синдрома встречаются во вторую половину жиз- ни, особенно в старости.
Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальном периоде хронического развития болезни, при возникновении на его фоне эндоформных психозов и у лиц пожилого возраста в связи с тем, что психические изменения при старении нередко практически неотличимы от начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всего психоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессив- ными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобы больных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несосто- ятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния. Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще.
СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориенти- ровки в месте, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервые С.С.Корсаковым в 1887г. в докторской диссертации "Об алкогольном параличе". Корсаковский синдром представляет собой своего рода иде- альный тип психоорганического синдрома. Поэтому E.Beuer (1916) отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковский синдром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов
Викка.
Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сгла- живаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговари- вать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый
233
раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал; при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В то же время аффективная память (память на события, связан- ные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно пред- шествующие заболеванию,т.е. наблюдается симптом ретроград- ной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые дня- ми—месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на боль- шие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно.
Расстройства ориентировки, часто называемые амнестичес- кой дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состо- янии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоя- нии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых.
Конфабуляции возникают обычно при соответствующих воп- росах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно про- шлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с професси- ональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказыва- ний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемо- сти больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантасти- ческого содержания. Параллелизма между степенью расстройства па- мяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На ин- тенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастной фактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены сла- бо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом и часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме кон- фабулеза.
234
Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критичес- кого отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навы- ки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логи- чески правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опы- том и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности боль- ных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти. Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнес- тический дефект.
У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выра- жены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обыч- но живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладаю- щем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопро- вождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказывания- ми; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или эйфория, сменяющаяся раздражительностью.
В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делири- ями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возни- кает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде случаев предшествует этап конфабуляторной спутаннос- ти. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентиро- ваны в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или иная степень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узна- вания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных выска- зываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое неред- ко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По срав- нению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спу- танности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются пра- вильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зритель- ных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в пос- ледующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть тран- зиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и
235
годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию; в ряде случаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгих периодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение до- полнительных вредностей -— сосудистого процесса, черепно-мозговой травмы, употребления алкоголя и т.п.
Много реже, главным образом во вторую половину жизни и прежде всего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и без предшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях ему всегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный в первую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральным атеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др.). Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достига- ет при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепен- ного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющее- ся в различном темпе слабоумие.
Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы, при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипок- сии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофи- ческих и сосудистых процессах.
ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ —возникающее при различных соматически обусловленных психических болезнях сочета- ние психических и неврологических расстройств, характерных для про- грессивного паралича; один из наиболее тяжелых переходных синдро- мов Викка. Псевдопаралитический синдром так же, как и синдром Кор- сакова, является особым типом психоорганического синдрома.
Психические расстройства при псевдопаралитическом синдроме проявляются резким снижением или полным отсутствием критики по от- ношению к самому себе и окружающим, глубоким нарушением уровня суждений, мнестическими расстройствами, преимущественно на собы- тия настоящего и недавнего прошлого, ухудшением внимания. Обычно больные повышенно внушаемы. Их аффект определяется тупой эйфори- ей, раздражительностью, в ряде случаев резко выраженной аффектив- ной инконтитенцией ("недержание аффекта"). Аффекты то часто и нео- жиданно сменяют друг друга, то подолгу сохраняются в одной неизмен- ной форме. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения — едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спра- шивая берут еду и вещи у окружающих и т.п.
236
По клиническим проявлениям выделяют два основных варианта псевдопаралитического синдрома. При первом, напоминающем экспан- сивный паралич, у больных преобладает повышенно-беспечное настро- ение, идеи переоценки собственной личности, достигающие в ряде слу- чаев степени бреда. Последний всегда носит экспансивный характер (богатство, высокое положение, знатное родство). Больные говорливы, смеются без повода, бесцеремонны в обращении с окружающими, склон- ны к неуместным шуткам, скабрезным выражениям. Они много двига- ются, могут проявлять бестолковую деловитость. При втором вариан- те псевдопаралитического синдрома клиническая картина напоминает дементную форму прогрессивного паралича (тупая эйфория, вялость, бездеятельность).
Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизоко- рией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, симптомом Гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного исчез- новения, нарушения конвергенции), асимметрией иннервации лицевого нерва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напро- тив, снижением сухожильных рефлексов.
По особенностям развития псевдопаралитический синдром чаще представляет собой острое преходящее расстройство. Значительно реже наблюдается его хроническое развитие. В первом случае псевдопара- литический синдром обычно развивается вслед за состояниями помра- ченного сознания (тяжелый делирий, оглушение) и представляет один из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка, сменяющийся поз- же более легкими переходными синдромами. В этих случаях спустя раз- личные промежутки времени может наступить достаточно полное выз- доровление. Подобные случаи псевдопаралитического синдрома так же, как и Корсаковского, относят в настоящее время к группе так называ- емых обратимых деменций. Значительно реже встречается псев- допаралитический синдром с хроническим развитием, заканчивающий- ся психическим и физическим маразмом.
Не зная анамнеза, по особенностям только одной клинической кар- тины, разграничить острую форму псевдопаралитического синдрома от хронической бывает трудно. В пользу острого псевдопаралитического синдрома свидетельствуют: отдельные признаки, говорящие о сохран- ности "ядра личности"; изменчивость клинической картины, проявляю- щаяся то появлением, то исчезновением на протяжении коротких отрез- ков времени различных психических расстройств (своего рода "мерца- ние симптомов"), возникновение в ночное время эпизодов измененного
237
сознания. При хроническом псевдопаралитическом синдроме всегда от- мечается распад "ядра личности", а клиническая картина однообразна и лишена оттенков. Псевдопаралитический синдром возникает в тече- нии психозов самой различной этиологии: интоксикационных, острых и хронических инфекционных, после черепно-мозговых травм и при со- матических заболеваниях, опухолях мозга, сосудистых поражениях мозга (в том числе и сифилитических — сифилитический псевдопара- лич), при атрофических процессах в мозгу. В настоящее время наибо- лее часто встречается алкогольный псевдопаралич (преимущественно острый) и псевдопаралич травматического генеза. Хронический псев- допаралитический синдром наиболее часто встречается при опухолях мозга и болезни Пика.
ЛОБНЫЙ СИНДРОМ — сочетание признаков, свойственных гло- барному слабоумию, с аспонтанностью или, напротив, с общей растор- моженностью; один из типов психоорганического синдрома.
Аспонтанность сопровождается резким снижением или полной утра- той побуждений, адинамией, молчаливостью и выраженным обеднени- ем экспрессивной речи (фронтальная акинезия), потерей интере- са к окружающему, равнодушием. При расторможенности повышено настроение, наблюдается беспечность, в ряде случаев дурашливость со склонностью к неуместным шуткам и поступкам, напоминающим детс- кие проказы (мори я), часто усилены низшие влечения. В обоих состо- яниях, особенно сопровождаемых расторможенностью, резко снижают- ся или совершенно утрачиваются критические способности. Всегда на- блюдается грубая нивелировка личностных черт. Лобный синдром мо- жет быть транзиторным, сменяясь через различные промежутки време- ни более легкими картинами психоорганического синдрома (черепно- мозговые травмы, изредка некоторые формы алкогольных энцефалопа- тий), и хроническим, с прогрессирующим развитием (болезнь Пика, опухоли лобных долей головного мозга).
НЕГАТИВНЫЕ (ДЕФИЦИТАРНЫЕ) ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Определения термина "негативные синдромы" в психиатрии нет. Постоянным признаком негативных расстройств являются личностные изменения. Эти расстройства отражают ту сторону патогенеза психи- ческой болезни, которая свидетельствует о существовании и качестве "полома" защитных механизмов организма.
238
Негативные психические расстройства так же, как и позитивные,
отражают:
1) существующий в данное время уровень нарушений психической деятельности, и таким образом с достаточной долей определенности по- зволяют судить о тяжести психической болезни;
2) нозологическую принадлежность заболевания;
3) тенденции развития и, следовательно, прогноз болезни, особенно в тех случаях, когда имеется возможность динамического наблюдения. При прогредиентно развивающихся психических болезнях первоначаль- ное видоизменение части негативных расстройств, например, характе- рологических изменений, до определенного периода может происходить в сторону их усложнения. Составляя единое целое с позитивными синд- ромами, негативные синдромы также могут быть распределены по степени их выраженности, образуя шкалу негативных синдромов. Выдвинуто положение, согласно которому существуют определенные соотношения между уровнями позитивных и негативных расстройств, с одной сторо- ны, и нозологическими формами,психических болезней — с другой (А.В.Снежневский, 1970).
Наиболее легким негативным расстройством считается истощае- мость психической деятельности — ее астенизация. Можно сделать пред- положение, что существует еще более легкое, чем астенизация, негатив- ное психическое расстройство — реактивная лабильность. Она прояв- ляется в форме дистимических (преимущественно субдепрессивных) и астенических эпизодов и всегда связана с воздействием психогенных или соматогенных факторов, которые в обычной жизни таких реакций не вызывают.
Реактивная лабильность
Этот синдром наблюдается у лиц, склонных и до начала психичес- кой болезни реагировать изменением настроения или астенией на при- входящие психогенные и соматогенные воздействия. После начала бо- лезни здесь обычно происходит лишь заострение существовавшего ра- нее личностного радикала. Однако симптомы реактивной лабильности после перенесенной болезни нередко возникают и у лиц без соответству- ющей предиспозиции— своего рода "н ажитая реактивная ла- бильност ь". Обычно больные говорят о существующих у них дисти- мических и астенических расстройствах, в первую очередь о субдепрес- сивных эпизодах, в самых общих чертах, определяя их как "волнение", "переживание", "нетерпение", "опасение", "сомнение" и т.д., и не рас239
ценивают подобные расстройства как болезненные. Однако они всегда замечают их существование, т.е. подобные нарушения постоянно сопро- вождаются психическим дискомфортом.
О наличии реактивных субдепрессивных эпизодов чаще всего можно узнать, используя контекст всей беседы с больным (как это часто случается при распознавании маскированных депрессий), а не с помощью прямо поставленных вопросов, затрагивающих настро- ение. У многих больных с реактивными субдепрессивными эпизодами удается обнаружить сходные формы поведения в ответ на психотрав- мирующий фактор: они начинают искать для себя какое-либо занятие, и в процессе работы их настроение выравнивается.
Эпизоды реактивной гипомании лучше всего заметны при общении больных с другими людьми. До этого молчаливый и не при- влекающий к себе внимания человек оживляется: его мимика и движе- ния становятся экспрессивными, речь убыстряется, он овладевает ини- циативой в разговоре и т.д. Это — не психическая индукция, так как обычно собеседник содержанием своего разговора и его формой не дает к тому повода. Прек