УДК 616.89

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностьюпосвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се-миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес-кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи-атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.
Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как нарусских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).
Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже-лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли-нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода-вателей психиатрии.
Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное времяруководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль-ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого-лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".
Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старшийнаучный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су-дебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод-ствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочникпо психиатрии".
По вопросам приобретения книги
обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:
603002, Нижний Новгород, а/я 22
Тел.: (095) 189-99-35Тел.: (8311^23-83-55
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИСО СКЛАДА В МОСКВЕ
ВВЕДЕНИЕ
"G'ouvrier qui veut bean paroitre, i doit son sujet conoitre" .*
A.Paret.
"Без всякого ложного чувства, без всякого страхабыть обвиненным в предвзятости, в пристрастии кизбранной специальности можно сказать, что пси-хиатрия имеет полное и законное право на оченьпристальное внимание со стороны врача. Главнойцелью преподавания любой отрасли клинической ме-дицины вляется развитие у молодого врача медицин-ского мышления... И вот психиатрическое мышление,мышление врача-психиатра — это можно сказать сопределенностью и без всякой натяжки — являетсяпо необходимости и очень углубленным и оченьшироким... Среди медицинских специальностей наи-более серьезным является мышление врача-интерниста,и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре-ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер-ниста, оставляя еще очень большое место для целогоряда других, новых соображений".
П. Б. Ганнушкин.
Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — ввод-ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето-дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя-щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич-ности врача на основе медицинской деонтологии.**
В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе-реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча-стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоениепропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той егочасти, которую называют клиническим мышлением.
* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенствеовладеет" (фр.)
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.
ISBN 5-86093-010-0
) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении ипутях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо-бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш-ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че-ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценкубольным своего физического и душевного (психического) состояния иего психологические реакции на них с точки зрения полученных вра-чом специальных знаний.*
Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове-ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ-ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов ихлечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".
Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно-вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только втерапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер-вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле-ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякогосомнения, относится и психиатрия.
В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час-ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз-делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под-тверждают сказанное.**
В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполнедостаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо-собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, вдвижение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ-лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому(1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, чтомонография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол-ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии",так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаныпрежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагности-кой и методами исследования в психиатрии.
* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре-делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться кпомощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе-дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди-цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения впоследующем были отредактированы А.В.Снежневским.
** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии.М., 1988.
Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче-нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об-щей психиатрии.
Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи-рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру-гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу-жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основнымсиндромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг-ностике в психиатрии.*
В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи-саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто-логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко-торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про-педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус-ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобнопропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес-кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретическойосновой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотно-шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо-матической медицине разбираются клинические вопросы, в частноститакие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей впсихиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы частовыступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — вряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагатьналичие при них единого патогенетического механизма, то есть призна-ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тотфакт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952),прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов"(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическаямедицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче-ние о психическом складе личности и терапия психических болезней —как биологическая, так и психотерапия.
Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес-то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Вовсяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, онадолжна его обрести.
Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоениемобширной терминологии. Однозначные определения терминов существу: Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.
ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и тогоже понятия употребляются различные термины. Многие исследователивкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание.Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя-щей книги стремились употреблять точные определения и соответству-ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно-гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер-минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер-мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как"неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, большевредят пониманию дела, чем незнание".*
Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей-психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своейспециальностью клиническую психиатрию. В определенной мере онаможет служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси-хиатрии.
Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос-тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж-на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами ипсихопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего вжизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы-ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья иболезни, вовсе не так уж велика".**
В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания потому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио-графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ-ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Длясоотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред-мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод-ства московской психиатрической школы,-представителями которой яв-ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражаютточки зрения, сложившиеся в этой школе.
1994 г.
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,1920, с. 3.
** Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина. 1964. с. 56.
СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ(Клиническая психопатология)
"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках(симптомах) болезней и патологических состояний".*
Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, пока-зывает, что выделение симптомов в качестве изолированных наруше-ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в тойили иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семи-отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совер-шенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переходк изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.
Термин "семиотика психических болезней" используется в основномво французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симп-томатологии психических заболеваний, употребляют термин "психопа-тология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный изтерминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняетсятем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечествен-ной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретическиеисследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло сначала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели-на".**** С научными взглядами E.Kraepein'a отечественные психиат-ры знакомились не только по литературе. Большое число психиатровиз России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественнойпсихиатрии в первую половину XX века.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.
** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.
*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат-рии. Т. I.M., 1983, с. 16.
**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.
Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том,что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на рус-ский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W.Griesinger'y (2 издания); Н. Schue; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y(3 издания); E. Kraepein'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemering'y;Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Beuer'y (2 издания); "Клиническая пси-хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл-лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствованаотечественными психиатрами и соответствующая терминология. Имен-но в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психо-патология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). Внынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей пси-хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К.Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отече-ственных психиатров очень большое влияние.
Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатоло-гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общуюпсихопатологию входят: симптоматология психических болезней, их те-чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в егопонимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилага-тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и сцелью противопоставления данного раздела, который он рассматриваетв качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част-ной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение.В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной ду-шевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатоло-гии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенствамежду терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Меж-ду тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психическихболезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические ос-новы психических заболеваний, их распространенность, лечение, орга-низация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и воп-росов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофи-лактика, вопросы юридического положения психически больных. Та-ким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психо-патология".
В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно
говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же фун-кцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропе-девтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в пси-хиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в которыйкак составная часть должна войти психопатология, или симптоматоло-гия психических болезней.
В данной книге основу изложения семиотики психических болезней(психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматриваетсялишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологичес-кие феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — на-учить видеть картину психического заболевания, научить твечать навопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^'семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со-стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп-рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.
* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,с. 187.
8
ГЛАВА I
СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим-птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси-хопатологических расстройств. Решение практических и теоретическихвопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагаетне только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему ихсоподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е.знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред-полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика-ции симптомов психических болезней, существующие в отечественнойпсихиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото-рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще-ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.
1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред-ставляют собой расстройства определенных психологических процес-сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела-лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен-ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас-сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо-лее широкое распространение.
2. Философский, точнее философско-психологический принцип.Симптомы психических болезней, во всяком случае их определеннуючасть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при нихнарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.Этот принцип классификации широкого распространения не получил.
3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе-на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —
с. 95.10
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,
рецепторного, центрального или эффекторного — являются источникомвозникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп-торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принципклассификации симптомов психических болезней в отечественной пси-хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) иА.В.Снежневский (1983).
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные-психологические расстройства и соответствующие последним психопа-тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятияявляются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ-ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю-зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятсяс нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническимипроявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**
Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,а их клиническим проявлением являются, например, кататоническиесимптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло-гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри-терия с критерием физиологическим.
А.В.Снежневский использует только физиологические критерииклассификации психопатологических симптомов. Соответственно чис-лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:
а) рецепторные расстройства (сенсопатии);
б) интрапсихические расстройства;
в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло-гические нарушения.
Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числомсимптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь-6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе-ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения-ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относитгиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушениювнимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен-ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.
** Там же. с. 57, 63—64.
*** Там же. с. 75.
**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.
11
немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Такимобразом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль-но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа-тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой-ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клиническихфактов с теми или иными теоретическими положениями.
Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи-кации психических симптомов не придерживались те или иные отече-ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у ниходинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова-тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно,историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.
Какой же принцип классификации психопатологических симптомовследует принять? История отечественной медицины с несомненностьюсвидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Егоприменение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явнуюпечать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела-нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак-тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли-нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходитслишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a,сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь-ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи-тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс-казывание во многом остается актуальным.
Используемые физиологией объективные методы исследования пси-хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс-нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи-востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми,которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи-зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию рядтерапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи-ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили-зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси-хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том,который вытекает из данных физиологии.
* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.
** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай,1970, с. 179.
12
РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер-мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен-но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.*ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз-дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча-ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос-приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву-ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос-принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на-пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы-вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться илипросто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа-хи, термические и тактильные ощущения.
Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос-новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает,испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызываютчувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа-ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи-телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда-ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникаютдостаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структурувходит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе-рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес-кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже-нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги-перестезия, связанная с органом слуха.
ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям,воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп-рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже-нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю-щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи-ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности ихсвойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле-сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума.Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна-нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про-ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.
13
чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезииявляются гипальгезия — понижение болевой чувствительности ианальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезиявстречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненыхво время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженныхманиакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническимирасстройствами и при прогрессивном параличе.
СЕНЕСТОПАТИИ —тягостные, нередко крайне мучительные ощу-щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (вкоже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своеговозникновения причин, констатируемых объективными методами иссле-дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатияхиспытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо-лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево-рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание,скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив-ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен-ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны-ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях онипросто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи ипод кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор-тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу-чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща-ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка-ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченнымипо площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме-щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатиибольные очень часто приводят необычные их определения и пользуютсясамыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ цельюпередать особенности испытываемых ими патологических ощущений.Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви-жениями.
Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно этонаблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первуюочередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер-сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" частовесьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль-ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо-патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а
также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи-ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто-патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо-вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатиивстречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред-ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно онилокализуются у пожилых людей в кожных покровах.
Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль-ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож-даются неврологическими симптомами или же являются проявлениемсоматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па-тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео-пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа-ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительнаили просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ-ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатиив тактильные или висцеральные галлюцинации.
ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя-тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметовв пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен-ного тела (расстройства схемы тела).
При метаморфопсиях происходит нарушение восприятияпространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при-ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия),кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор-мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро-ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега-лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическаяаллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак-ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).
Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме-ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели-чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле этирасстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на-против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всегоорганизма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты-вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии.P.Schider (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал-лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение
14
15

ощущается в другой области тела; аллохейрию — наносимое наопределенном участке конечности раздражение ощущается в симметрич-ном участке противоположной конечности, а также расстройство вос-приятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствамсхемы тела относят некоторые формы анозогнозии*,в частности,те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, атакже аутотопагнозию — неузнавание частей собственного тела.
Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксиз-мов на фоне помраченного сознания или же существовать длительноевремя при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняют-ся дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередкоиспользуют образные сравнения; в этом случае они почти всегда пере-живают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто му-чительное.
Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагно-за с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реальногообъекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллю-зиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, вто время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта ненарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не подда-ется исправлению.
КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) —приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвой-ственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот ит.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, послеприема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в со-стояниях помраченного сознания, при эпилепсии.
РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушев-ленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целос-тного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельноот туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемусярасстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти все-гда больные воспринимают его как ненормальное состояние, т.е. име-ется сознание неестественности явления.
Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угне-тенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебютах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частнос-ти после приема мескалина и ЛСД.
ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Симптомы нарушения эмоций
Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживанияиндивида, отражающая значимость для него воздействующего раздра-жителя или результата собственного действия (удовлетворения или не-удовлетворения).* Кратковременная и сильная эмоция — положитель-ная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоцийпроявляется их понижением, повышением, утратой или извращением.
ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровож-дающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. По-ниженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тя-гостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже— живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, до-стигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущеетеряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки.Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в со-знании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности,бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный мо-ноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (с у б д е п -рессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угне-тенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильностипоступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблю-дается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппети-та и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы,расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выгля-дят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими —длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетаю-щаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, на-зывается тревого и. Гипотимия с ощущением непосредственной угро-зы для жизни называется страхо м. Состояние резко выраженного стра-ха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим,двигательным возбуждением больные часто называют ужасом. При-ступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно
с. 315.2-587
* Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта(паралича, снижения зрения, слуха и т.д.).
16
Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, M., 1984,
17
сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом.В тех слу-чаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыт-кой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубий-ство, говорят о меланхолическом раптусе.
Скорбное бесчувствие (anaesthesia psychica doorosa) —тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опусто-шенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса.
Дисфория — гипотимия в сочетании с раздражительностью, не-приязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость,придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случа-ев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает иро-ния и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относитель-но парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной нисоприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их при-нимают за присущие индивидууму характерологические черты. В вы-раженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо-жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; зло-ба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости.Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательнымирасстройствами, степень которых колеблется от непоседливости илилегкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту-пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив-ности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. Привыраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбужде-ние "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкри-ки или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория можетусложняться различными психопатологическими расстройствами:бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия),растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возни-кающие у лиц с последствиями органических поражений головногомозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянносопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко —сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп-сии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступ-ков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные экс-цессы и т.д.).
Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев ихначало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание
* Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопро-вождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном.
18
несоответствие глубины психических расстройств поводу, за кото-рым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продол-жительность колеблется от часов до недели и более. В последнем слу-чае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимиивообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжитель-ные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случа-ев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес-тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в частислучаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или инаястепень амнезии бывших продуктивных расстройств.
ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное на-строение, сопровождаемое усилением двигательной и психической ак-тивности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастли-выми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Су-ществуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все,в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные спо-собности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такаяпереоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко ов-ладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоян-но отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость вответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобла-дают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость вни-мания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешнихвпечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в боль-шей степени используют короткие и несложные предложения. В выра-женных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см.расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner,R.Nashe,1973.
Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движе-ниям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влече-ния повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблю-даться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех слу-чаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о гипомании.В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых,компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своейДеятельности людей.
Мор и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью,паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда со-провождается симптомами интеллектуального снижения, нередко вы-раженными.
19
Рауш-мания — маниакальное или гипоманиакальное состояние,сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, нахо-дящихся в состоянии опьянения.
Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступ-ленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл нетолько всего происходящего, но и того, что вообще является недоступ-ным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью,кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней-роидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возник-новении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психичес-ких болезней).
Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью,отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается не-достаточностью критики и интеллектуальным снижением.
Аффект патологический — кратковременное психическоерасстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психи-ческую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содер-жанием которого является травмирующее переживание. Сопровождаетсянеистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным.В последнем случае действия носят "характер сложных произвольныхактов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Па-тологический аффект сопровождается вегетативными симптомами —побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в пер-вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фазапроявляется резким истощением психических и физических сил, котороевлечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевойи двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженнымснижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В слу-чае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразли-чием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), илиносят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной изредких форм исключительных состояний.
Аффект физиологический — состояние выраженного аф-фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю-даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся насобытиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается
* Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциатив-ного процесса, образности и живости мыслей и представлений со сниже-нием — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных воз-можностей.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736.
20
сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии фи-зиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния —так наз. affectdeict.
Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояниерезкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, неполучающее разрядки в действиях.
Аффект вязкий — сильный и длительный аффект (раздраже-ния, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радо-сти), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Харак-терен, в первую очередь, для больных эпилепсией.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети-ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по-ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или)сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительно-стью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п.феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровожда-емая насильственным смехом или плачем, называется аффективным не-держанием (аффективной инконтиненцией).
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективногорезонанса на события окружающего и собственное состояние. В на-чальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси-хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушиеи безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.
АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безраз-личие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с от-сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально воз-никает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают инте-ресы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатияможет быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым(болезнь Пика и др.) расстройством.
ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоцио-нальных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шут-ливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несча-стном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце).
Расстройства самосознания
Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису-щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*
' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.
21
Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя.Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де-персонализация* и дереализация.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля-ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических ифизических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,отношения к окружающему, речи, движений и т.д.
В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущениесвоей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен-та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своейобособленности, трудности или просто невозможности вчувствоватьсяв окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо-лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле-ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима-ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания,т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни-кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категориидобра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактныепонятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено-менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления-ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен-ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своегоэмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска-зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически.В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи-зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-тоизменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес-сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве-гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализациючасто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь-ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со-стоянию.
Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж-дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.
В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство ицельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно-гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу*Симптом описан Морозовым Г.В.
22
щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том,что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят осебе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру-жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости отдругих людей с одновременным ощущением непонимания их выска-зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, ато, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, неимеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де-персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со-хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель-но нарушена.
Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостнопереживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования насобытия окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль-ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при-тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од-новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica doorosa. Харак-теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези-ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час-то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати-лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже-лых случаях anaesthesia psychica doorosa усложняется расстройством,которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себето, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ-ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в рядеслучаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му-чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствоватьи другое расстройство— симптом соматопсихической депер-сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со-матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды-хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела ит.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп-рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. Привыраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис-чезает.
Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи-ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает
23
свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущениевлияния, воздействия извне отсутствует.
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемоечувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов,обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри-нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы"сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., частоутрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру-гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяютсяакустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот-четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, ихцвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек-ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа-ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким,красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас-ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша-ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать всерасстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "егобольше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви-жется необычно быстро.
Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятсяdeja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej av е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), dejaг е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко-торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais):j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu— впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-тоего часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от-носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя-щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но иподобно последней способны возникать в структуре сложных синдро-мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по-мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобныхсостояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас-стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).
Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо-патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствиемнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе24
го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства ксвоему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais идругие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда онипредставляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации,следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли-чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ-ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментамипрошлой жизни.
Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут-ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно-шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте.Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз-растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто-рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникаетобычно и депрессивная Дереализация.
При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационнымирасстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес-кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, ане выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Какправило, у таких больных существуют отчетливые черты психическогоинфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос-тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен-ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона-лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши-зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или наначальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте-тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та-ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб-ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход-ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об-• ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль-ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю-щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных сдеперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по-стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги-перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги-пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре-зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.
25
веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго-ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та-кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии.Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео-пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник-нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все-гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения,передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний.У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощьюкоторой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло-гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз-ни, но больными они используются прежде всего для характеристикисвоего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо-дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо-той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schider, 1914).
Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так каксчитают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают.Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль-ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, атем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакогоуспеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото-рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врачне сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводусостояния больного будет употреблять используемые больным слова ивыражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де-персонализации, при описании истории заболевания и психического ста-туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводятуслышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею-щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ-ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык-нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическоесостояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на-чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного.Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений,в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаютсяописать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы-вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такиезаписи очень важны и ими не следует пренебрегать.
Нарушение ориентировки
Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осоз-нания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (ал-лопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихичес-кая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в немпроцессов (соматопсихическая дезориентировка).
Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕН-ТИРОВКА, в частности, дез ори ентир о в к а во времени. Немогут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, ка-лендарное число, день недели, месяц, год, время года. При дезори-ентировке в месте утрачивается правильное представление освоем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может про-явиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, счи-тает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте час-то тесно связана дезориентировка в ситуации, в том числе инеправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностьюдезориентировки в месте является пространственная дезори-ентировка: возникает дезориентировка в расположении помещенийквартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (бо-лезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективно-бредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдро-ме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается бредоваяориентировка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентиров-кой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Выврач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другуюспециальность, например, следователя; среди окружающих есть насто-ящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине илиболезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, про-куратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больни-ца, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориенти-ровка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может раз-виваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различнымипо структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях онакратковременна. При других психопатологических состояниях разви-тие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с по-степенным усложнением определяющих ее расстройств — в первуюочередь прогредиентные органические процессы. В этих случаях речьобычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.
26
27

ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
(аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии мани-фестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помра-чения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остает-ся непомраченным, но существует большой синдром, например пара-френный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезо-риентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических про-цессов, например при dementia seniis. При состояниях помрачения со-знания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод,при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумлива-ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.
При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больныесообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внут-ренних органов, о необычном их функционировании, о замене одногооргана другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда сви-детельствует о наличии генерализованных психических расстройств.Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов(прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия),при больших синдромах, например, при парафренном или синдромеКотара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачениясознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивныхрасстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При оней-роиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихи-ческая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаеввслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгиесроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с дру-гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.
Расстройства мышления(расстройства ассоциативного процесса)
Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует.Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основы-вается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности про-цесса мышления, а также на логических особенностях его построения.HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом слу-чае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют рас-стройства мышления по содержанию. К последним относят явления на-вязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времениникто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси28
хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одногорасстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительномчисле отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособийпо психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываютсявслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мыш-ления.
Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройствассоциативного процесса.
Мышление амбивалентное характеризуется одновременнымвозникновением и сосуществованием противоположных, противореча-щих по содержанию друг другу мыслей.
Мышление аутисти ческое (Аутизм; E.Beuer, 1911) — мыш-ление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания,обусловленные внутренним миром больного — его субъективными ус-тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больнойне обращает внимания на противоречия с действительностью.
Мышление аффективное (мышлениедереистическое) исполь-зует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических по-сылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный мо-мент эмоциях и желаниях.
Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется за-медленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, труд-ностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда"застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.
Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокированиемыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап-ный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, со-провождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомра-ченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, ког-да задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, неимеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышле-ния возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическимавтоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференциро-вать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептичес-кий синдром).
Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, за-медленности или в отсутствии способности к речевым высказываниямпри явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей вос-принимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Боль-ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно
29
задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооцен-ка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальномотношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описаннойформе возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьше-ние числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моно-идеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одногопредставления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне снижен-ного настроения, называют депрессивным. Заторможение психическойдеятельности, в частности процесса мышления при органических пора-жениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния послеотравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных ти-пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).
Мышление инкогерентное (мышление бессвязное) характе-ризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопро-вождается исчезновением логических связей между отдельными мысля-ми и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад пережи-ваний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный на-бор слов.
Мышление инфантильное — мышление, объединяющее не-совместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъек-тивными представлениями и объективными явлениями действительности.
Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разно-видность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно-го процесса определяется не фактами реальной действительности, а пре-имущественно или исключительно господствующими в данный моментаффективными переживаниями.
Мышление обстоятельное —форма нарушения мышления,при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, пре-обладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления.Больные не способны отделить второстепенное от существенного и опе-рируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчер-пана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыду-щая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной(чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В проти-воположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышленияк тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев об-стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая внем совокупность специфических признаков.
30
ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяль-ный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоя-тельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или ту-гоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психи-атрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышлениеобстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать осо-бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).
Мышление паралогическое основывается на объединениислучайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровож-дается нарушением логических связей, игнорированием фактическихпредпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей по-бочными.
Мышление персеверативное сопровождается затруднени-ем и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит"застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной по-стоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повто-ряет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких словответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.
Мышление разорванное характеризуется нарушением логи-ческих связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью,соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, раз-рывом мыслей, употреблением неологизмов.
Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенноемышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко мало-содержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного воп-роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.
Мышление символическое — мышление, оперирующее обра-зами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совер-шенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого боль-ного определенный смысл.
Мышление скачкообразное определяется постоянной сменойцели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и из-менчивостью установок.
Мышление соскальзывающее — отклонение начавшего-ся ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на по-бочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связиможет быть полной или частичной. В последнем случае остается неко-торая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситу-ацией.
31
Мышление ускоренное сопровождается увеличением числаассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том,что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег-костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа-ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж-дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышлениеприобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос-тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется темамышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства-ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайновыпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус-корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.
Ментизм (F.Chasin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз-никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае-мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за-держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав-ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак-тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва-риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизмвозникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про-межуточном между сном и бодрствованием.
Навязчивые состояния
Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) —непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна-нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений,воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, поотношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле-ние им противостоять.
Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо-вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака-демии.* Во французской литературе ему соответствует термин"obsession", а в немецкой — Zwangsvorsteungen. K.Iaspers (1913) пред-ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож-даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям
всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобноеразделение навязчивых состояний в значительной степени относитель-но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождаетсяявным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самимфактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.
К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез-ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивыйсчет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов наслоги, в ряде случаев навязчивые действия.
Болезненное мудрствование — навязчивое состояние,при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при-чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием"Grubesucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим-ствовал для обозначения расстройства, слово "gruben" (мудрствовать)у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде-лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор-ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различноесодержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а гдениз Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильностисвоих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saue (1875), под-робно описавший данное расстройство, привел многочисленные егопримеры.
"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артисткаи музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующиевопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будетженщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь-ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту-аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должнали я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше-ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признанамоя невиновность?" и т.д.*
Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения.Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо-лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Егосодержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли-ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги-вать самые необычные темы.

* Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,
с. 78.32
* H.Legrand du Saue. La foie du doute (avec deire du toucher) Paris1875, p. 12.
33
3-587
Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние,проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом-нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На-пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать числоэтажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са-мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша-гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающиемимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производятсамые различные счетные операции.
При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре-мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненныесобытия. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний являетсяономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на-званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введенJ.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос-тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж-дое из которых должно состоять из определенного числа слогов илибукв.
Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа-лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро-вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри-ятностей — речь идет о ритуале.
ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частотепервое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо-язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношениюк одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци-ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениямприроды. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чащевсего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна-чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему.Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux иLogre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада-ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре-чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе стем существует определенное число навязчивых страхов, с которымипсихиатр сталкивается часто и даже постоянно.
Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей,поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных часI.Suter. Phobic. Manue aphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.
то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож-дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельноне могут из них выйти.
Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру-бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру-гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок-ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.
Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий принахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.
Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте-рять сознание и быть задавленным массой людей.
Бациллофобия — страх заражения микробами.
Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю-щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.
Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности,в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки,фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями илиубежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще-ствующие" физические отклонения.
Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче-ственным новообразованием.
Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечногозаболевания.
Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи свозможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.
Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева-ния.
Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самогобольного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.
Монофобия — страх оставаться одному.
Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычновлекущей за собой смертельный исход.
Ономатофобия — страх услышать или произнести самомуопределенные слова.
Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль-ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.
Петтофобия — страх упустить кишечные газы.
Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте всвязи с ожиданием его крушения.
34
35

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.
Скоптофобия — страх показаться окружающим людямсмешным.
Танатофобия — страх смерти вообще.
Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.
Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за-болеть туберкулезом.
Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз-можности ею подавиться.
Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха —"страх страха".
Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.
Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут-ствии посторонних лиц.
У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо-бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).
Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности изаконченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа-ны J.F.Faret (fi), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения-ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи-мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз-можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будетдумать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто-вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто-вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре-са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де-лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени-ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни-кать отчетливый страх.
Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,)опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в|том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содержание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться прпроизнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боитсячто не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может действительно произойти нарушение произвольного или автоматизированного действия.
Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опаоное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.
больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев,внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате-ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы-ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле-чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на-блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере-хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующиебывшим ранее навязчивостям (Levy-Vaensi, 1948). Так, у женщины,страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто-янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке.Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри-териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио-дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритвуи перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, чтоона не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей-ствовала как бы автоматически.
Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больногонеотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либобывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не-прятному, порочащему или мучительному для него событию.
Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер-жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ-ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям иливере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адресблизких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри-ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.
Овладевающие представления — возникновение в сознании боль-ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со-бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво-дит следующий пример.
У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу-стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони-ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес-сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся.Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му-чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо кмогиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог-раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрытьмогилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.
37
36

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп-ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо-патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви-жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда-ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не-нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторонуподбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер-гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое времяперебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте-реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы-ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ,правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от-носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия,выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во-ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз-никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ-лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально-го действия вызывает у больного тревожное состояние и усилениеимеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощенмыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: повороттуловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенноечисло раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыкицементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде-ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют-ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа-ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своегорода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за-няться не может.
Иллюзии
Иллюзии (iusiones; лат. iusio,— ошибка, заблуждение) — оши-бочное восприятие реально существующих в данный момент предметовили явлений.*
Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувствони возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред-полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясьна психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.
аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушениемвнимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру-гие психопатологические расстройства.
Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фонепониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. Призрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи-вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч-но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи-дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет вруках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри-нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительныхаффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру-жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про-тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. Приаффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонниезвуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при-готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас-праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.
При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок-ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечанияв свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут напомощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии,существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пустькраткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю-зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил-люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли-шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте-нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес-кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людяхони в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове-нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, иаффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительныеиллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли-ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти-ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар-хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па-Реидолии возникают на фоне снижения активности психического тону-а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред38
39

ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачениясознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности,при экстазе.
Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями,галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль-ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов.При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни-маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут-ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризмеCh.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина-ции — клевета" (порочащая ложь).
Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев-ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночноевремя с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль-ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивностив вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен-циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациямиочень труден или невозможен.
Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель-ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями имогут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил-люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес-ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по-явление истинного вербального галлюциноза.
Галлюцинации
Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройствовосприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально-го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо-восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей-ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На-ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).
Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точноеопределение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM(1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес-кое определение галлюцинаций дал J.Esguiro (1817), впервые выделив-ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —
* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manua de psychiatric. Paris,1967, p. 112.
40
который полностью убежден в том, что испытывает в данный моментощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такогоощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человекнаходится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ba (1883) далафористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос-приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем наосновании различных научных фактов многократно опровергалось, импродолжают пользоваться и сегодня. J.Esguiro первым подчеркнул тотфакт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на-стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые,зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Дляподтверждения такого положения J.Esguiro привел следующее выска-зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Явидел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо-мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид-на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре-чат действительности, они охотнее признают ошибочным или простоложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных кгаллюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависити от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинациивоспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин-тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви-тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С ихсодержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж иредко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль-ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последнейбольные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле-нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям.Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости),реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа-ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника-ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова-ний данного расстройства N.I.Baiarger*** чаще всего подразделяют
* Цитировано по G.Segas. Semeioogie des affections mentaes. Traite dePathoogie Mentae. Paris, 1903, p. 195.
** Цитировано по I.Segas. Semeioogie des affections mentaes. p. 196.
*** Baiarger N.I. Extrait d'un mimoire intitue des haucination, descauses qui es produisent et des maadies qu'ees caracterisent. De I'infuencede 1'etat a a veie et au sommei sur a production et a marche des haucination.Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.
41
на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель-ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув-ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь содним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци-нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больногомогут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина-ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож-ные или комплексные галлюцинации.
Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци-нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторныхрасстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе-ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал-люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывкислов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах —словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп-ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особеннофонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер-бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска-зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневногоразговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающихбольного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации,обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед-ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседнейквартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед-него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно-му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.В последнем случае больной способен слышать их так, как если быони находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между"голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри-мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно-сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю-цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. Впоследнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов"."Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым инезнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са-мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю-цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящиегаллюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение,поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.
высказываний больного с соответствующим определением того, чтобольной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про-шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру-ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей ипрошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю-цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное посмыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони-ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться какгаллюцинации одного, так и самого различного содержания. В техслучаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви-вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством(следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорято сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал-люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од-ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина-ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимостиот внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают пришуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в рядеслучаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительнов вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникаютпреимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появлениесочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не-доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по-вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер-вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче-редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откудаисходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, вкотором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят наулицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина-ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом ибольные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много-летнем существовании психической болезни.
Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен-ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсиии сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор-му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и вобщем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинациимогут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра-шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета
43
42

могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному пред-мету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, тонеестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больнымразмеров галлюцинаций зрения,выделяют нормоптические гал-люцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерахпредмету в его обыденном представлении; микроптические (лили-путские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптичес-к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (ста-бильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию иподвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимуществен-но в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, яв-ляются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации мо-гут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут уда-ляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зри-тельные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаяськ нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации вформе подвижных, последовательно сменяющихся картин, изобража-ющих то или иное событие, называют сценоподобными иликинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлю-цинации изображают пейзажи, говорят о панорамическихгаллюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительныйобраз, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринима-ют эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующемулицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются впривычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбокуот зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне полязрения (сбоку, сзади) — экстракампииные галлюцинации. Приге-мианопсиизрительные галлюцинации (гемианоптические) воз-никают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные гал-люцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о -или дейтроск опи чески м и. При эндоскопических гал-люцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородныетела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Segas(1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов,"написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностьюзрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные гал-люцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особымзначением. При полиопических зрительных галлюцинациях воз-никают множественные, стереотипного содержания видения.
44
Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченно-го сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюци-нациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы пси-хических болезней).
Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои-ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительныхгаллюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. От-ношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. Помнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой фено-мен промежуточный между простым представлением или образом вос-поминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникаетили исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невоз-можно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции гал-люцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет так-же и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные оп-ределенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы,слышимые извне, но без определенной локализации. ПриведенныеМ.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю-циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами.
Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме не-приятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (на-секомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическаяпыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей.Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия-ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметностьпатологического ощущения — больные способны достаточно точноописать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: этожучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и тол-щины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинацийявляются термические и гигрические галлюцинации. Припервых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхностикожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вто-рых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В рядеслучаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические гал-люцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхноститела или прикосновения к нему.
' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,
1941.
** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.
45
Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) гал-люцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органахи полостях тела инородных предметов или живых существ — то непод-вижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое пе-редвижение происходит в определенной последовательности. Например,висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье,далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.
Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуще-ствующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызыва-ющий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — при-ятного, например, запах цветов.
Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непри-вычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого,жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусо-вые галлюцинации сосуществуют.
Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от усло-вий их возникновения.
Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой пси-хической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцина-ции. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фоннастроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже по-давленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являют-ся: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слу-ховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоцио-нального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся вдействительности тягостные переживания. Примером могут служитьзрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чер-тами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пе-режитой и продолжающей оставаться актуальной психической трав-мы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцирован-ные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительнореже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием остройсильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько чело-век— толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (не-гативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зритель-ного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит от-дельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с темправильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Тер-мин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус46
ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси-пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".*
О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной само них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. Прислуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной кчему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выра-зительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словес-ное обращение врача к больному он может жестом или короткой фра-зой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюци-наций может говорить факт сообщения больным окружающим лицамкаких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень час-то при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник(место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожа-ющего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импуль-сивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или,напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в томпомещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осад-ного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессиейсопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя.Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховымигаллюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однакоочень многие больные с длительно существующими слуховыми галлю-цинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. Вряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнятьпрофессиональные обязанности, требующие значительного, а то и про-сто большого умственного и душевного напряжения, приобретать но-вые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возрас-та, страдающих шизофренией.
При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помра-чением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той илииной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно обора-чивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхива-ет с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность илиже двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой:страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отча-яние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое.
Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными так-тильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,1923, с. 231.
47
то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить,снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюци-нациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению,находится инородный предмет или живое существо. В других случаяхони скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, сма-зывают "пораженные" участки различными лекарственными средства-ми или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев боль-ные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гла-дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными спосо-бами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они пред-принимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные,страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями,обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчилиих страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какиепредметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении кврачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы,соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источникстрадания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в рядеслучаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер.
• При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыка-ют чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либопахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах.При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи.
ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в видеощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объек-та, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больно-го чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервыепсевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" быливыделены N.I.Baiarge (1846) из обширной группы истинных или, какон называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюци-нации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890,1952)*, использовавшим для их определения предложенныйI.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность,с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию дан-ного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в ча-стности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопато-логических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогаллюцинации в его понимании получили безоговорочное признание пси-хиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации"с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинацииКандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определениепсевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до на-стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам поэтому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или про-сто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные докрайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные пред-ставления), которые, однако, резко отличаются для самого восприни-мающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что неимеют присущего последним характера объективной действительности,но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весь-ма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".*Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больны-ми не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существую-щих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация-ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, счита-ют псевдогаллюцинации существующими в действительности образамивосприятия и относятся к их появлению без критического отношения.Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением ихсделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, застав-ляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делаютсновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируютсявовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сферепредставлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцина-ций страдающие ими больные постоянно используют такие выраже-ния, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние,звучание мыслей, мысленные видения" и т.д.
Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюци-наций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слу-ховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации.
Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесны-ми (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, при-надлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться от-дельными словами, фразами или же представлять собой повествования,в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с.174.
48
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44.
4-587
ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречаетсяи при истинных слуховых вербальных галлюцинациях.
Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одно-цветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лише-ны четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо-галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишьчасть объекта; они способны возникать в форме множественных обра-зов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последова-тельности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самымразнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают принепомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением со-знания, то это обычно, если не как правило, онейроид.
В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существо-вания феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци-нации можно разделить на три группы:
1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап-роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности);
2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не со-провождаемые чувством сделанности;
3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. об-ладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности.Первая и третья группы являются наиболее частыми.
Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина-ция являются гипнагогические галлюцинации. Они возникаютпри засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствова-нием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и про-стыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимаютсценоподобный характер с последовательной сменой различных кар-тин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, боль-ные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальны-ми явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследо-вания В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам.
Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные,обонятельные и вкусовые сопровождаются чувством, что их вызыва-ют насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильныхпсевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюци-нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощуще-ний в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, врезультате физического воздействия извне.
50
Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептив-ные) сопровождаются чувством насильственно производимых действийили насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед-вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо-галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принуж-ден помимо воли производить языком артикуляционные движения; привыраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насиль-ственное говорение вслух.
Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина-ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцина-ций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблю-давшегося В.Х.Кандинским.
"Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты"суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресло-вутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания на-мерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этихлиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, сто-ящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколь-ко поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Переваловадействию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическуюсвязь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи онисостоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи всемысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов;эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произ-волу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувствен-ные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания иобщего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скры-ты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и"прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее гром-ко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, перено-сятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего орга-на слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьмаразнообразны: сам больной различает восемь таких способов:
а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не-цензурностей и пр. (галлюцинации слуха);
б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как-то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюци-нации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последу-ющих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи сним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов изве-стное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобыпередать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булав-кой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.;
4* 51
в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-'ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохотыработать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;
г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятель-ных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, дей-ствующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощу-щение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой илиподнося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере-валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);
д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. ониискусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голо-ву различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучитель-ного свойства (насильственное мышление);
е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже вто время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внут-реннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык,произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденци-озную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогдапоследний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резкоопределенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные уси-лия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию орга-на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";
ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят унего в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним орга-ном зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма'живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых,так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное,как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но таккак эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зре-ния) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так какони появляются и держатся перед его душевными очами не только независи-мо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не всостоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусст-венное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочнораздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают всебе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевестиих на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Пере-валову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне(а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заста-вить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещахему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слы-шит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им отврачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо .из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо52
галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие боль-ные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недо-статочна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последниев настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Но-чью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действо-вать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, междупрочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перева-лов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около негозвуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если жеПеревалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними спо-собами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему"делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные при-емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*
В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех су-ществующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстрой-ства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см.Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющуюнаглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы самоврезается в сознание и память врача.
Функциональные и рефлекторные галлюцинации
Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются тойособенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра-жители.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна-чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни-кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон-ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона,шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од-новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю-цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото-рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина-циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи-санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной,страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимоволи начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате-лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.
** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес-кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.
53
РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahbaum)* — возник-новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже-ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при видеопределенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал сбольным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри-чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, онответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич-ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но онотот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувствана центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал-люцинацию".**
В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч-ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек-торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальноеи мнимое сосуществуют.
Сверхценные идеи
Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован-ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей-ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас-ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующееих реальному значению преобладающее положение. Термин предложенC.Wernicke (1892).
Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее частовстречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве-рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес-кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате-риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. Водних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру-ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув,сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять-ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб-ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, чтопротиворечит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,
* Kahbaum К. Die Haucination. Agemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.XXIII, 1866, s..
** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,1880, с. 115.
54
либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра-воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов-ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система-тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле-ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос-ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычносопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх-ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа-кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб-ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий —ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральныхпотерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи.Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа-ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя-занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя-ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав,диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.
Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре-дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последниеособенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен-ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол-жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически-ми симптомами.
В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде-ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. Присверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи-вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству.Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит-ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценныеидеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности.В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую-щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль-ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).
Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций ипатологического развития личности у лиц с психопатическими чер-тами характера или психопатическим личностным складом. В рядеслучаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн-догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо-патоподобными расстройствами.
55
Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценноемировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по-зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой-ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).
Бред
Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак-лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева-ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении иразъяснении.
Основными признаками бреда являются:
1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо-заключений;
2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающихиз него выводов;
3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос-ти (K.Iaspers, 1913).
Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являютсянеточными, а потому непригодными для верного определения сущностирасстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражаютсобой лишь поверхностный аспект явления, который можно понятьтолько с помощью метода, выходящего за границы простого описа-ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо-фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи-ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно-го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, чтоисследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не-понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу-чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство— "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле-ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива-ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Однииз них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по-нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhe, 1929,K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте-чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при-мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно-сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали56
стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросепредрешили познавательную бесплодность его концепций в про-блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс-няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой-ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат-рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно-го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте-чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**
В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот-ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когдабредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированномвиде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельныхбредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен-ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза.Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишнейфразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи-ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина-ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение вклинической картине; в других случаях он представляет лишь компо-нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ-ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу-ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжениивторой половины XIX века, бред классифицировался исключительно посодержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования,выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены ещедве другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред,или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленныхразновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со-держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра-жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, нипатогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда вгораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи-ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.
** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси-хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.
*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа-нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чегонет (см. «Клиническое исследование психически больных»).
57
ров, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развитияи т.д. "В бредовых идеях прежде всего выступает душевная связь боль-ного с окружающим" (E.Kraepein, 1912). По этим причинам могут ис-чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со-держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме-ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про-шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесениявреда — идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре-мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи-ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес-ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи-не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайноW.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трехкритериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда необходимо учиты-вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и посегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель-ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа-луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре-да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме-дицинских особенностей и возможных социальных последствий того илииного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер-ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре-да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследовате-ля, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей-ствий со стороны больного; диагностика бреда самообвинения, само-унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер-шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идейпомогает в ряде случаев предварительному определению структуры иособенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа-ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль-ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред(бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен-ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле-ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения(бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно дляразвития бреда в позднем возрасте.
С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по егосодержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда,основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за K.Iaspers'oм выделяют две основ-ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич-ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:
1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае-мого; оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за-гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож-дает сознание особого значения воспринимаемого;
2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс-ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани-ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре-жней жизни;
3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс-ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бредуотносят также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhe, 1929) бредовое настроение —жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со-провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме-ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарнойформе" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно-сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его"подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда,выделенным K.Iaspers'oM, отличается от первичного "понятностью" сво-его возникновения — "производностью" от других психопатологическихфеноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.
Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две ос-новные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер-вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраиваетсяотражение каузальных, причинных связей"*; основу второго — наруше-ние чувственного познания, возникающего в результате "галлюцинаций,расстройства аффекта, помрачения сознания".**
Основываясь на психологических механизмах бредообразования,французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:
1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцина-торный бред;
2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимаю-щий форму непоколебимой убежденности в действительности того илииного события, — бред интуиции;
3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации дей-ствительных событий, — интерпретативный бред;
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 44.
** Там же, с. 45.
58
59

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций,согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бредвоображения.
Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей,французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающиеодновременно с развитием других психопатологических расстройств —помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге-незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.
Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно-вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемойпредставителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд-но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французскиепсихиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Этоозначает, что методологические принципы, исторические традиции наделе часто уступают место реальным фактам. Особенно это относитсяк немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред-ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда,выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха-низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте-чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор-мы, выделенные французскими психиатрами.
ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) —W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhe, 1929). Ос-нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова-ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш-него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения ипереживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все-гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри-вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен-ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи-вания с "я" больного.
При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва-ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс-казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про-исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред-метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно-го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всеготого, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.
Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак-тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращаютвнимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнутьв скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля-щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты —расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги,конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова-ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — ивсе это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо-вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление;в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то,имеющее к ним отношение, двойной смысл, но прежде всего нечто кле-ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина-ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж-дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, непринять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишьтот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля-ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий-ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не-скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от-равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своемублагополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга-ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оцениваетособенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически ит.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто-ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая вбред как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующуюжизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен-сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичномбреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово-го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см.выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред являетсяпараноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительноевремя и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своихпатологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда,т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж-дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесьгоды. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав-ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в
60
61

мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженностьи выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться икоторому большая часть событий представляется результатом и знакомвраждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль-ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован-ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях свнешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см.ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бре-дообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный.Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характерпритязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб-ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич-ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, вменьшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян-ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком-понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло-жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо-вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующиепри бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные спаранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляетпервичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию,мечтательности, незрелостью мышления".* Эти-то черты и придаютразвивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об-разность.
Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес-кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь,малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности,например, психическая травма, могут создать впечатление, что такойбред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Какправило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас-стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способензатем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно вразвитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды:1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации;4) терминальный период (J.P.Faret, 1864).
В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз-нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо-дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб-ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрознен* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 45.
ньге, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак-лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто-роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесьнапряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне-тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав-нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся подследствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво-его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции —"пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару-живается, что и на новрм месте они попадают в "сети наблюдения ивражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски-рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно-го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво-их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергаетих преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то имдопущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются.В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред-чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненнымновым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое-ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явитьсяважным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую-щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации.В начальный период кристаллизации бреда нередко испытываютостро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения".Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста-новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежнихразрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной.Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретациисамых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра-ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременноявно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп-ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытыхстолкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать,то теперь переходят к действиям против них — симптом "активногопреследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишьсутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка,особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, всостояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против-ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно
62
63

параноидного содержания, определяется некоторыми французскимипсихиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, оннападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречаетсяпри бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.
В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается водну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо-изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабеваетаффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни-кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция ивозникают отчетливые аффективные расстройства.
В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и дажедесятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре-довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полногоисчезновения бреда обычно не происходит.
Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез-ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро-ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается прихроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек-тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно-го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бредподвергся полной редукции.
Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа-ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож-няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис-ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре-да определенного содержания, например, преследования, ревности,ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так,бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба,бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус-ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле-ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е бреда,в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из-вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бредпреследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях(отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су-ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счетбреда величия.
Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичныйбред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские
психиатры также считают интерпретативный бред основной формойпервичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют вкачестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бредпритязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Cap-gras (1909)*. Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли-вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран-ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремленийи желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений,или изменение существующих общественных институтов (полити-ческих, религиозных, экономических и т.д.)**. P.Serieux и J.Capgrasотметили два основных признака, свойственных бреду притязания:
1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознаниембольного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, — т.н. "превалиру-ющие идеи"***,
2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в формегипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час-тями т.н. страстного состояния или состояний страсти — etatspassiones.Последние представляют собой такую же основу для возникновения бредапритязания, какую интерпретация для развития первичного интерпрета-тивного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв-ление etats passiones имеет даже большее значение, чем использованиетермина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче-редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей иособенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижениепоставленной себе цели.
Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму изгруппы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь-ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных.В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото-ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой-ственные больному черты характера, при бреде притязания личностьбольного за время болезни качественно существенно не меняется. На* P.Serieux et I.Capgras. Le deire d'interpretation. Paris, 1909, p.246.
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161.
*** В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не стермином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин-ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи"(K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре-валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточноеместо между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.
64
65

блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав-ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можносказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато-логическом развитии личности. Если первичный интерпретативныйбред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза-ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас-стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и оболее легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич-ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязанияв дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен-ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато-логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме-нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы-раженные различия. Однако существует большое число случаев, вкоторых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер-вичному бреду интерпретации и бреду притязания.Основными формами бреда притязания являются:
1) сутяжный бред (бредкверулянтов);
2) бред реформаторства;
3) бред изобретательства;
4)религиозныйбред;
5) часть случаев эротического бреда (бред ревности иэротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи-нам);
6) патологические преследователи —разновидностьсутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремлениебольных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб-ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель-но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), топостепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимостиот темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще-ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве-ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со-мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного"душевного напора" (G.de Cerambaut).* Возникновение бреда притя-зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз-личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин-тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,
: G. de Cerambaut. Les psychoses passionnees. Paris, 1942, p. 311
прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" прибреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль-ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны оничасто воспринимаются окружающими как психологически понятные.Однако очень скоро представления больного о том ущербе, которыйему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы.Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб-ладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякийраз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все,что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязаниясуществуют необильные бредовые интерпретации. Они касаютсятолько "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви-тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре-таций последние диффузно захватывают всю психическую жизньбольного. При бреде притязания они занимают ограниченное местоОсобенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра-дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя-ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благо-состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая,всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой сторонесвоей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такиебольные совершают, являются для окружающих публичные сканда-лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при-знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри-стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больныенередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяютс помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению,излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе-гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этихслучаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больныечасто наделены от природы незаурядными способностями — обшир-ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор-скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в ихчисле представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра-вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко такихпациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен-но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты.Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в
66
67

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих ихлишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредомпритязания выражена в значительно большей степени, чем у боль-ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукцияокружающих также нередкое явление. Способность больных с бредомпритязания индуцировать окружающих во многом определяется нетолько преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и ихсочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра-сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди-тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законынепреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра-стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш-ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:очередь в случаях развития бреда.
Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеетотчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно-образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз-ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих летможет сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу-чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде-ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус-тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед-ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все своиусилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливаяпереоценка своего "я". ;
Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредомлишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.iдом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-iiществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен-но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой

Бред интерпретации
Бред притязания
Хроническое бредовое состояние
Хроническое "страстное" состояние
Бредовые интерпретации мно-жественны, различны по содер-жанию, первичны и доминируютв клинической картине
Интерпретации редки, очень ограничены вчисле, вторичны. Они не всегда носят бре-довой характер
Бред отличается разнообразнымсодержанием
Преобладает одна "превалирующая идея"(монотематический, сверхценный бред)конкретного или абстрактного содержа-ния
У больных с бредом преследова-ния соответствующие идеи выра-жены очень резко
Преобладают (в широком смысле) идеиущерба без физического преследования
У больных мегаломанов — систе-матизированные идеи величия
Переоценка своего "я" без явлений мега-ломании
Неправдоподобность и даже неве-роятность бредовых идей
Правдоподобность доминирующей (сверх-ценной бредовой) идеи
Интеллектуальная активностьобычна
Постоянное интеллектуальное возбужде-ние
Реакции на окружающее обычноадекватны причинам, их вызы-вающим
Реакции диспропорциональны вызываю-щей их причине
Дегенеративные стигмы (в част-ности, психопатические черты)выражены мало
Дегенеративные стигмы (в частности, пси-хопатические черты) многочисленны ивыражены
Сохранность нравственных уста-новок
Частота аномалий в нравственных уста-новках: склонность к обману, растратам,насилию, адюльтеру, различным наруше-ниям общественного порядка, соверше-нию общественно опасных деяний —вплоть до убийства
Прогрессивное расширение бредана все окружающее
Неизменность содержания "преваяирующейидеи" (сверхценного бреда) с умереннымраспространением на окружающее
Неизлечимость
Возможность улучшения
отражены основные признаки, характеризующие эти две формыпервичного бреда.*
69
* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц.М.-Л.,1959,с.4.
68
P.Serieux, I.Capgras. Les fois rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.
Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux иI.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван-ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние былоописано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо-значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояниятермином "бред воображения". Данное название, по мнению авто-ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе-номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе-ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен-ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя-нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бредвоображения" начал применяться и отечественными психиатрами.
Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно-го восприятия патологическое состояние, основу которого составляетвымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществук событиям прошлого времени.
В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта-зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер-тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль-ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе-гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является дляних истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает-ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш-ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож-ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро-сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра-чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва-ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль-ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер-жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со-провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер-вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо-вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвернутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема-ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "романлюбви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави-мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб-ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя-ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен-ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз-можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора-ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз-витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо-вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичноминтерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во-ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото-рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после-дним относятся:
1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных вбред, давая обстоятельные вымышленные показания;
2) мошенничество;
3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, вчастности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;
4) возникновение индуцированного бреда — семейного или болеерасширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту-пов различной продолжительности. Особенностями острогобреда воображения являются:
1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированиембредовой темы;
2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;
3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма-ниакального состояния;
4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва-ний.
В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо-жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль-ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель-ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоневремени.
* P.Serieux, I.Capgras. Les foies raisonnantes/ Le deire d'interpretation.Paris, 1909, p. 161.
70
* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни-чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе СюгроЯмамото "Дом с бассейном".
71
Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основныхфакторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу-ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре-ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис-ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера-туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча-ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав-ным условием возникновения фабулирования является возрастное илиобусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту-альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще-ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лицмолодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз-никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемойнапряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не-мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остроразвивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло-жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бредевоображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол-дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер-сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен-ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по-влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользуГермании, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на-град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез-ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советскихсолдат.*
Хронический бред воображения требует дифференциального ди-агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острыйбред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су-ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек-туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут-ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острогобреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло-гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, всвязи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность
Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.
и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи-мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующимифакторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии частосменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред-шествующую психогенную ситуацию.
Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самыеразличные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де-тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от-рицается. Так, H.Maudsey (1871) писал о том, что фантастическиепредставления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей ужев возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают этуточку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз-раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детскиймозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро-вать бредовые идеи.
У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредкавстречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол-кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идето бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденностьв том, что данный факт действительно имел место, и напряженныйаффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детейвстречается патологическое фантазирование, соответствующее вомногом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только этифантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесьречь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не-возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детейносят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде-ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ-ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующимименем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе стем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею-щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно-значного ответа пока не дали.
Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре-да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен улиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при-тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.
72
73

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен длябреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни-кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпрета-тивный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными поструктуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста-ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо-бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и ре-форматорства.
ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психическихрасстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно-го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, тов различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни-кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психическихболезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степенивыраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д.Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно-гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи-ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель-ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис-ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д.Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бредаявляются психологически понятными реакциями больного на основныепсихические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном рядус другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.
Чувственный бред (бред образный, bouffees deirantes — бредовыевспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего-ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф-фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра-чение сознания.* При чувственном бреде существует иллюзорное вос-приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи-во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со* Чувственный бред (Bouffees deirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard,Ch.Brisset (Manue de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно-му K.Iaspers'oM бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно-вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе-ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда.Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер-вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формахмогут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.
74
держанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели,существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от-резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла-женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут-ствуют обоснования, доводы, какие-либо мало-мальские логическиепостроения. Если и существуют расстройства, которые можно оценитькак интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи-вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере-работки", непроизвольно возникающими образными представлениями.По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезыили картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив-ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания* —это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападениена мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим,а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их отопасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег-ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас-ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре-де парафренного содержания поведение больных часто носит востор-женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей-ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни-кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян-ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо-патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от-дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато-логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив-ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи-более частой и выраженной является напряженная тревога или страх,реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.
Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки,бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени-ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва-ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред-ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себявыдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име-ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеяминеблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес-кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.
75
вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе-ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер-вично, окружающее частично или целиком принимает символическоезначение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен-щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо-з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При немокружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга-ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый,несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен-ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме-няют друг друга.
Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас-тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственнойугрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч-но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за-режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис-точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —"шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данныймомент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева-лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру-ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Онслышит реплики, предрешающие его участь.
Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео-быкновенные события, в которых больной принимает непосредственноеучастие. В одних случаях это подготовка больного к необычной иливыдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ-ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь-бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу-дарства или даже всего мира — антагонистический (м а -нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяетсяличностью больного и его желаниями. При этом больной может оста-ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеисвоей исключительности в духовной и физических сферах — бредвеличия.
Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, ив этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше).Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред-чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста-тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и вомногих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан-ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезебольных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить-ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.
Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф-рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще-ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор-мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут-ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периодычувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед-нее и симптомами, и содержанием.
Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив-ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа-ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре-дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картиныгаллюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, вменьшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво-его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю-щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга-нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева-ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель-но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы-соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки,исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя-ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно-ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини-мально. Бред существует как данность. Его источником является содер-жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы-ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе всето, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е.бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. Призрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме-нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор-ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным(преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине-ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигшихблизких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Вовсех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству76
77

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре-воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени(возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал-люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).
В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль-ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонентобычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторнымбредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре-тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув-ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу-ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом,то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред можетусиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор-ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Вомногих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается нес истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом идругими проявлениями психического автоматизма. В других случаяхслуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначальновозникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя-ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре-ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того,что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес-кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенныйили повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря наостроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторногобреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, вчастности, мегаломанический или космический характер.
Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз-никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет);при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз-днем возрасте.
Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающийна фоне патологически измененного настроения и своим содержаниемотражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообщелюбой вторичный бред, не является психологически понятной реакциейна существующее у больного болезненно измененное настроение. Бредв данном случае такое же психическое расстройство, какое представ-ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д.В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяютдепрессивный и экспансивный аффективный бред.
Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск-ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, содной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре-да— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболеесложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти-ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре-вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивныйбред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченностьна страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя-желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на-стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы-ражению J.Segas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Мелан-холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степенистрашится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженномдепрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективныйбред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель-ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез-ни, содержанием которых являются различные совершенные больнымошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзаютсебя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ,1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо-лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения(виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, гря-дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль-ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причинабедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые,сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в рядеслучаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра-нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив-ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль-ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после-довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв-ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больнойодновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости другихлюдей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такиезначительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали.При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больномуфизического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.
79
78

Депрессивный бред чаще развивается в сжатые сроки. В этих слу-чаях болезнь протекает чаще в форме приступов, по миновании кото-рых исчезает и бред. Хронический депрессивный бред нередко разви-вается с известной этапностью — от монотематического бреда (напри-мер, бреда самообвинения) к бреду политематическому, например, вформе бреда Котара. В этих случаях ослабление депрессивного аффек-та не всегда влечет за собой ослабление или исчезновение депрессив-ного бреда. Хронический депрессивный бред обычно наблюдается вовторую половину жизни, чаще у больных старческого возраста. Вооб-ще все развернутые картины депрессивного бреда свойственны преиму-щественно больным в возрасте за 50 лет.
Экспансивный бред возникает на фоне повышенного, обыч-но маниакального аффекта. Бред проявляется идеями величия (мегало-мания), которые распространяются на личность больного, его социаль-ное положение и материальное благосостояние. Говорят о своем нео-быкновенном здоровье и физической силе, несравненной и неоспоримойкрасоте, превосходных и даже безграничных интеллектуальных возмож-ностях; считают себя знаменитостью, прямым потомком лиц знатной фа-милии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства
— общественное положение; в ряде случаев называют себя властителя-ми вселенной. Такие высказывания обычно сочетаются с убежденнос-тью в своих неограниченных возможностях, в том числе своего могу-щества, способности повелевать массами людей, оказывать влияние наважнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех слу-чаях, когда экспансивный бред имеет своим содержанием материаль-ное благосостояние, больные говорят о том, что обладают большимисуммами денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный бредможет ограничиться каким-либо одним кругом идей, например, идеямио своем высоком социальном положении. В других случаях высказыва-ют самые разнообразные по содержанию мегаломанические бредовыеидеи. Почти всегда экспансивный бред является альтруистическим бре-дом: больной не только выдающееся лицо, обладает богатством, имеетнеограниченные возможности и т.д., но и лицо, желающее сделать сча-стливыми окружающих — близких, знакомых, сограждан и т.д. Систе-матизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо
— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргумен-тируется. Часто экспансивный бред образен, чувственно-нагляден,порою сказочен и напоминает грезы наяву. Обычно та или иная ос-новная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми
80
фактами. Во многих случаях высказывания больных отличаются про-тиворечивостью. В ряде случаев экспансивный бред сопровождает-ся бредовым поведением. Последнее касается чаще всего стремлениябольных изменить свою внешность. С этой целью приобретается со-ответствующий содержанию бреда реквизит: определенная одежда,украшения, всякого рода знаки отличия — погоны, нашивки, само-дельные значки и даже настоящие ордена. На начальных этапах разви-тия бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать исутяжное поведение. В случаях приступообразного течения болезниэкспансивный бред чаще формируется в сжатые сроки. При хроничес-ких болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае нена начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.
Выраженный экспансивный бред появляется обычно у лиц зрелоговозраста, нередко в старости.
БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ (бред реактивный) возникает как реак-ция на некоторые виды острых или длительно существующих психичес-ких травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или инойстепени находит свое отражение в содержании бреда. Наряду с психи-ческой травмой в генезе психогенного бреда принимают участие т.н. со-матический фактор и конституциональные особенности больного. Со-ма ический фактор особенно важен в случаях острого развития неко-торых форм психогенного бреда; конституциональный фактор принима-ет участие и при остром, и при исподволь развивающемся, длительносуществующем психогенном бреде. По особенностям психопатологи-ческой структуры психогенный бред обычно проявляется расстрой-ствами, свойственными вторичному бреду. Существует ряд форм пси-хогенного бреда.
Параноид внешней обстановки (С.Г.Жислин, 1940). В связи с тем,что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихсяв условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обо-значается как "железнодорожный" параноид. Классическое описаниеэтого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.
"Быстро, почти без предвестников, начинал развертываться бред пресле-дования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он являетсяцентром всеобщего внимания, за ним следят отдельные подозрительные лицаили целая шайка, его собираются ограбить, убить, подвергнуть мучениям.Все кругом, происходящее на вокзале, имело непосредственное отношение кэтому преследованию и замышляемому злодеянию; больной чувствовал себябезоружным, одиноким, окруженным врагами. Этот развертывавшийся втечение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез81
ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного накрайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал своивещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь;в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, необращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рель-сы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывалсяпараноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно подвлиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубий-ство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровленииамнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезоквремени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаружи-вали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними ивыздоравливали".*
Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпы-валась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обы-денным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффектстраха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояниесознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения ит.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигатель-ная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношениюмнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней об-становки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны иу лиц, совершающих авиарейсы.
Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностямпсихопатологических проявлений являются бред в иноязычномокружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих).Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в формепсихической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз-вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельнымивербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых рас-стройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обста-новки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно илидлительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физи-ческая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах",соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины ипсихическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в ино-язычном окружении; материальные затруднения, предстарческий воз-раст — при бреде тугоухости.
* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.
"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже впериод следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения ипреследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллю-зиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитоебольным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а такжестрах за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно-тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психичес-кой травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). Вусловиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пре-сенильного возраста,возникает бред помилования — пресе-нильный бред помилован и я. В этом состоянии высказываютубеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее об-винительное заключение пересмотрено в благоприятном для больногоотношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии,реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно можетвозникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилова-ния относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду,той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом,т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения иимеет своим содержанием значимые конкретные события из жизнибольного.
Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, прикотором бред психически больного человека "передается" лицам, явля-ющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больнойиндуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бре-дом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае многореже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессив-ным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бываетбредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования,реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), су-тяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению сбредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содер-жанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованиемперенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первич-ный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые фор-мы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них уиндуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аф-фективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случа-ев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюци-нации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро82
83

ванного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное числолиц — так называемое "помешательство толпы".
Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:
1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуци-руемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие об-щего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникаетмежду лицами, находящимися в родственных или супружеских отно-шениях;
2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержа-ние отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречитьтому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать ус-тановкам индуцируемого;
3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной"заряженностью", своего рода страстностью, т.к. в этих случаях егослова получают гораздо большую убедительность;
4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре-диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственнаяслабость, характерологические аномалии, обусловленные наследствен-ными причинами у родственников). При острых формах индуцирован-ного бреда, в частности при "помешательстве толпы", дополнительнымфактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физи-ческое утомление (например, в воинской части) или же определенныесоциальные условия — при индуцированном бреде религиозного и ино-го содержания.
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрииоднозначного толкования. В повседневной практике термином "резиду-альный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся убольного после того, как основная часть бредовых расстройств подвер-глась редукции, т.е. здесь подрезидуальным бредом подразумевают не-полностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своейинтенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; режетакой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей ин-тенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальныйбред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которыеостаются у больного после того, как у него проходит психоз, основойкоторого является состояние помраченного сознания, не сопровождае-мое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение созна-ния с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуаль-ного бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцинаторные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания.Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюци-нации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании пси-хоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла(резидуальный бред супружеской неверности), хотя к остальным симпто-мам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отно-шение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождатьсяаффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы поотношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстроисчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резиду-альный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упро-щения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходитвнезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна быв-шие у индивидуума сновидения; иногда исчезновение происходит посте-пенно.
Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочны-ми суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.
Многие психиатры считают, что различия, существующие междубредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определен-ностью, позволяющими проводить надежное разграничение между эти-ми двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суж-дений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. Вчастности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых дру-гих ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишьусилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные сужде-ния подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалоечисло очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, чтомежду ошибочными суждениями и бредом не существует четких гра-ниц. J.Segas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gema, поста-вивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуж-дениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно.*
Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всехслучаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — ихпсихогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящаяиз переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, же-лания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде слу-чаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными деп-рессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который
A.Porot. Manue aphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160.
85
84

в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, ха-рактерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжно-го бреда после действительной серьезной несправедливости, допущен-ной в отношении больного, или бреда супружеской неверности пос-ле того, как брачный партнер действительно совершил измену. Рядпсихиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящимбредом существуют переходные состояния. Относится ли данное рас-стройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многихслучаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на осно-вании длительного наблюдения больного.
Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явления-ми возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отно-шения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как пра-вило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навяз-чивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.
Расстройства памяти
Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и вос-производить данные прошлого опыта.*
Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: за-печатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохра-нение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта —репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти пере-численные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУ-ШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаютсяредко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает тоили иное расстройство, например, запоминание — фиксация новогоопыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложнымивоспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального ивоображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХпамяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в само-стоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднитель-ным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обус-ловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больногодругих психопатологических расстройств, оказывающих влияние насостояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память,
например, на способность запоминания, влияют степень ясности созна-ния, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное вре-мя интересы и установки, возможность осмысления происходящего вок-руг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следуетпомнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.
Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяютдисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.
Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижениемвозможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшениемвоспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в опре-деленной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются)наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты.Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избира-тельной) репродукции, способности воспроизведения в необходимыймомент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаютсянаиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — тер-минов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной реп-родукции всегда в большей степени касается недавно приобретенныхзнаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродук-ции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех,которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являютсяаффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадияхдисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова.В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким об-разом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушенийосновных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнести-ческих расстройств может наблюдаться оживление памяти на событияпрошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают вы-раженную образность и наглядность. В подобных случаях о событияхпрошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и.может одновременно представлять себе в картинах факты, о которыхему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. Приболее тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иноймере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Од-нако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойствомне только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерностьпоражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.
Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранятьи воспроизводить ранее приобретенные знания.* Амнезии делят на гене* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т. 1,с. 49.
87
86

рализованные и ограниченные, распространяющиеся лишь на определен-ный отрезок времени. К генерализованным амнезиям относят амнезиюфиксации и прогрессирующую амнезию.
Амнезия фиксации проявляется нарушением способно-сти запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохран-ности памяти на приобретенные в прошлом знания. При этой форме ам-незии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, вовремени и последовательности событий (амнестическая дезориентиров-ка). Амнезия фиксации редко выступает в чистом виде. Обычно она со-четается с другими видами амнезий, например, с ретроградной или про-грессирующей. Основываясь на том, с какой другой формой амнезии со-четается амнезия фиксации, можно делать предположительные выводыо прогнозе патологического состояния, при котором наблюдается амне-зия. Сочетание амнезии фиксации с сиптомами прогрессирующей амне-зии всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В тех случаях,когда амнезия фиксации сочетается с ретроградной амнезией (Корсаков-ский психоз, Корсаковский синдром различного генеза), ее развитиеносит обычно регредиентный характер.
Более тяжелой формой генерализованной амнезии является про-грессирующая амнезия, при которой наблюдается посте-пенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасовпамяти и приобретенных знаний. Этот процесс происходит при про-грессирующей амнезии исподволь и в определенной последовательно-сти: от более частного к более общему, от того, что было приобрете-но индивидуумом в последнее время, — к тому, что было приобретеноим раньше, от менее прочно закрепленного и автоматизированного —к более прочно закрепленному и автоматизированному — законTh.Ribot (1881). При прогрессирующей амнезии постоянно наблюда-ется оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Современем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до"жизни в прошлом" (С.Г.Жислин, 1965): больные считают себя моло-дыми, живущими в семье родителей и т.п. Сочетание жизни в про-шлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходя-щее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными уз-наваниями называют старческим амнестическим делирием (С.Г.Жис-лин, 1965). Возникновение этого расстройства, характерного для стар-ческого слабоумия, автор предположительно ставит в связь не толькос расстройствами памяти, но и с неполным, расплывчатым, отрывоч88
ным восприятием внешнего мира и патологическим оживлением опыта,относящегося к далекому прошлому больных.
Ограниченные амнезии определяются полным выпадением памяти наразличные периоды времени. Выделяют следующие виды ограниченныхамнезий.
Амнезия антероградная —запамятованиесобытий,происхо-дящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачениемсознания или (реже), другими психическими расстройствами. Антерог-радная амнезия захватывает отрезки времени, продолжающиеся день-неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.
Амнезия ретроградная возникает на события, предшеству-ющие состоянию помрачения сознания или другим психическим рас-стройствам. Ретроградная амнезия распространяется на отрезки време-ни, колеблющиеся от минут до нескольких лет. При ней, как правило,отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полногоих исчезновения.
Антероретроградная амнезия — сочетание антероград-ной и ретроградной амнезий.
Амнезия кататимная — психогенно возникающие пробелыпамяти на неприятные для индивидуума события.
Амнезия конградная возникает на период, во время кото-рого существовало состояние помрачения сознания или другое психи-ческое расстройство. Конградная амнезия может быть полной (оглуше-ние сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы су-меречных состояний) и частичной, когда в памяти больного остают-ся фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае со-здаются условия для возникновения резидуального бреда. В связи сконградной амнезией могут возникать антероградная и ретрограднаяамнезии.
Амнезия периодическая (Th.Ribot, 1881) возникает на фонеальтернирующего сознания, встречающегося при истерических состоя-ниях. Больной живет в двух, совершенно отличающихся друг от другасостояниях, сменяющих одно другое. В состоянии "А" сохраняется па-мять на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоя-нию "Б". Вместе с тем, находясь в состоянии "А", больной совершенноне помнит, что с ним происходило в состоянии "Б" и наоборот — в со-стоянии "Б" не помнит, что происходило в состоянии "А".
Амнезия ретардированная возникает на период помраче-ния сознания или другого психического расстройства не сразу после их
89
окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-|лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сооб-щить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своемтогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том,что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значе-ние в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обви-нить в симуляции.
Разновидностью амнезии является палимпсест — запамятова-ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших наканунев период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизве-дения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсестпо мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольнойамнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.
Некоторые психиатры, например J.Deag (1962), выделяют группу"неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечествен-ные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуютсяэтим термином.
Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обыч-но сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образны-ми представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты со-бытия, так и его детали. Воспоминания и образные представления чащеотличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют однуили несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Раз-витие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачкиидей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакаль-ных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, принекоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии отно-сят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способнос-тях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанноймузыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограни-ченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посред-ственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.
ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, прикоторых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также про-исходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.Термин принадлежит E.Kraepein'y (1886). Парамнезии встречаются присамых различных психопатологических состояниях. Так, они возника-ют при психических болезнях, сопровождаемых количественными нару-шениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрессирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлю-цинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома-ниакальными и маниакальными состояниями), при которых количествен-ная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной сте-пени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэто-му среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и прояв-ления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французс-кие, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи каче-ственных нарушений памяти, при которых отсутствует патологическийвымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак имине интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относятлишь небольшое число болезненных состояний:
1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де-реализация);
2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорно-му их типу (см. Капгра синдром);
3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при ко-тором у больного с органическим заболеванием головного мозга суще-ствует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановкиудваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;
4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов,хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).
Отечественные и значительная часть немецких психиатров относятк парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыс-лом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисцен-ции, конфабуляции и криптомнезии.
Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспомина-ния о действительно происходивших событиях. Последние в этом слу-чае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в дей-ствительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было,или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но неимеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотно-сят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действи-тельность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценцииносит по преимуществу обыденный характер.
Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabuation) — патологическийвымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возника-ют при наличии самых различных психопатологических расстройств —
90
91

как продуктивных, так и негативных. Они различаются также и сво-им содержанием. Поэтому их классификация носит чисто описатель-ный характер.
Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда ихарактеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возник-ших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование тогопериода жизни, когда индивидуум еще не был больным человеком. Кбредовым конфабуляциям могут быть отнесены и те конфабуляции, ко-торые возникают вслед за состояниями помрачения сознания, сопровож-давшимися лишь частичной амнезией болезненного эпизода (делирий,онейроид, сумерки). Такие конфабуляции называют также о н и р и -чески м и.
Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюци-наторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обмановвосприятия, которые воспринимаются больными как живое воспомина-ние фактов, бывших в действительности.
Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие,конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах па-мяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы "замещают" еепробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно ксобытиям повседневной жизни.
Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выра-женной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием собы-тия детского или юношеского возраста.
В связи с тем, что содержание конфабуляции может быть фантасти-ческим, в частности, сопровождаться идеями величия, выделяют такжефантастические и экспансивные конфабуляции. Припервых больные рассказывают о необыкновенных событиях, участни-ками или свидетелями которых они являются; при вторых в высказыва-ниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения ит.д.). Фантастические и экспансивные конфабуляции являются чащебредовыми или галлюцинаторными и реже связаны с нарушениями па-мяти. Дифференциальный диагноз псевдореминисценций и конфабуля-ции обыденного содержания часто представляет большие трудности.
Конфабуляторная спутанность — сочетаниеобильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обста-новки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качествепромежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чащевсего — делирия.
Криптомнезии (искажения памяти) — форма парамнезий, при кото-рой исчезают различия меду событиями бывшими в действительностии теми, которые были услышаны, прочитаны или увидены во сне. Водних случаях все это вспоминается как происходившее в действи-тельности с самим больным (ассоциированные воспоминания,E.Kraepein, 1912); в других — действительно происходившие собы-тия вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиден-ного во сне (отчужденные воспоминания).
Парамнезии, в первую очередь в форме конфабуляции фантастичес-кого или экспансивного содержания, возникают не только при психи-ческих болезнях. "У людей с живым воображением и высоко развитымчувством собственного достоинства прежние переживания незаметноподвергаются глубоким изменениям в том смысле, что собственное "я"постепенно выдвигается на первый план. Тени стушевываются, и блесксобственного величия светит все ярче и ярче. Иногда подобное непро-извольное стремление к самовосхвалению приводит к вымыслам илинеобыкновенным разукрашиваниям громких историй, которые в концеконцов рассказчик сам принимает за правдоподобные, как в приклю-чениях Мюнхгаузена и в охотничьих рассказах. Прекрасно изобразилэтот процесс Daudet в своем "Тартарене". Дети, у которых воображе-ние очень живо, и самоанализ еще не развит, склонны к вымыслу и ра-зукрашиванию событий, не сознавая, что извращают их. Они легкоподдаются внешним влияниям и потому не могут быть свидетелями насуде. Неправдоподобность их рассказов, в большинстве случаев при-нимаемая за лживость, нередко исчезает лишь с наступлением умствен-ной и нравственной зрелости. Слова и речи патологических лгунов ос-таются надолго даже для них самих смесью вымысла с истиной".*
Если психическое заболевание развивается хронически и конфабу-ляции, безотносительно к их механизму и содержанию, усложняют илисменяют другие продуктивные симптомы — налицо свидетельство утя-желения болезненного процесса.
ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Расстройства моторики
Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различнымипродуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или
* КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М., т. 1, 1912, с. 182.
92
93

реже негативными расстройствами, например, со слабоумием. Расстрой-1ства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мыш-аления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для on-1ределения отдельных форм расстройств моторики прилагательное "пси-хомоторный" — психомоторное возбуждение, психомоторное торможе-ние. Чаще слово "психомоторный" используется для обозначения раз-личных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психи-ческих болезнях. Наряду с двигательными расстройствами, имеющимитесную связь с психопатологическими симптомами, психиатры достаточ-но часто встречаются с патологией моторики, обусловленной преиму-щественно или в значительной степени неврологическими пораже-ниями — двигательные расстройства при болезнях Пика, Альцгеймера,Паркинсона, эпидемическом и иных формах энцефалитов, опухоляхмозга, хорее Гентингтона и др. В этих случаях психиатры для характе-ристики двигательных расстройств используют терминологию, приня-тую в клинике нервных болезней — тремор, тик, гиперкинезы, миокло-ния и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных рас-стройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которыеобычно подходят под определение "психомоторные".
Выделяют ттби формы двигательных (психомоторных) нарушений:гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Двигательное возбуж-дение (гиперкинез™) — усиление и ускорение двигательной активно-сти. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, пра-вильны, взаимосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправлен-ность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживле-ние мимики, большая выразительность и большее разнообразие движе-ний. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, ста-новятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, как бысудорожными, а поведение — беспорядочным и немотивированным. Прирезкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В неммогут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения,напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает какбы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах можетсопровождаться регрессом поведения: больные рычат, лают, передви-гаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаяхгиперкинезий нередко исчезает всякая речь, т.е. возбуждение можетстать "немым". На особенности проявлений двигательного возбужде-ния оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие осо-бенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачива-ние корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте
94
двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой де-ловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты про-шлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничить-ся лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкрика-ми или короткими фразами.
Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях можетодно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с са-мыми различными психопатологическими расстройствами — аффектив-ными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознания,с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при опреде-лении характера психомоторного возбуждения его часто квалифициру-ют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре ко-торого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение; воз-буждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой истрахом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно режепри оценке характера возбуждения используется критерий рода болез-ни или ее нозологической принадлежности — возбуждение органичес-кое сенильное (см. Синдромы психических болезней).
Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении бо-лезни очень часто являются важным критерием прогноза заболеваниякак в отношении выздоровления, так и в отношении жизни больного.
Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиямибольных по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, са-моубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним боль-ные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрес-сия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим воз-буждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией свозбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознанияили тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается ред-ко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией воз-бужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальныепромахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, преж-де всего медицинским персоналом, по отношению к больным.
Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продол-жается минуты-дни. В то же время оно может неоднократно повторять-ся. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длитсянедели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженное не-прерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетли-выми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточ-ности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного.
95
Таково, например, возбуждение, сопровождающее Deirium acututn (см.Синдромы психических болезней).
Двигательное торможение (акинезия) — полное исчез-новение произвольных и автоматизированных движений — обездвижен-ность. Если существует неполная обездвиженность или же обездвижен-ность уменьшается вплоть до полного своего исчезновения при побуж-дении извне — говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначениясостояний акинезии и гипокинезии используются термины "ступор" и"субступор" (см. Синдромы двигательных расстройств). Как правило,эти термины, особенно термин "ступор", сочетаются с определениями,отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне ко-торого возникает обездвиженность, — депрессивный ступор, галлюци-наторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора ис-пользуется определение, отражающее нозологическую природу заболе-вания — ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительныеи интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаютсявыраженными соматическими, в первую очередь вегетативными рас-стройствами, несущими угрозу жизни больного.
Паракинезия (С. Wernicke, 1900). В психиатрии этим терминомобозначают:
а) мимические и двигательные реакции больного, не соответствую-щие данной ситуации; чаще всего подобные расстройства обозначают-ся термином "манерность";
б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляю-щиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступ-ков окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы — эхолалия, эхо-мимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром). Параки-незии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях оли-гофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атро-фическими процессами.
Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяже-нии болезни часто служат важным прогностическим критерием.
Расстройства внимания
Внимание — форма организации психической деятельности, обес-печивающая выделение в сознании одних объектов отражения при од-новременном отвлечении от других объектов.* Внимание существует
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213.
96
лишь при наличии бодрствующего сознания. В психологии и психиат-рической практике различают два типа внимания: а) активное (выби-рающее) внимание, обусловливающееся в своем возникновении и под-держании интеллектуальной, аффективной и волевой активностью и б)пассивное внимание, обусловленное преимущественно внешними явле-ниями, в частности, свойствами объектов. Оба типа внимания могутсосуществовать и сменять одно другое. Нарушения внимания проявляют-ся его ослаблением (понижением) или, напротив, усилением (оживлением).
ОСЛАБЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ (hypoprosexia) проявляется ухудше-нием активного и преобладанием пассивного внимания. Возникает рас-сеянность — неспособность длительно сосредотачиваться на одной ка-кой-нибудь группе впечатлений, ухудшается способность направлятьвнимание, которое начинает подчиняться случайным внешним раздра-жителям или внутренним импульсам, например, какому-нибудь воспо-минанию. В качестве отдельных форм ослабленного внимания выде-ляют раздражительную слабость внимания и утом-ляемость внимания (С.С.Корсаков, 1901). В первом случае на-блюдается легкая изменчивость активного внимания под влиянием вне-шних и внутренних стимулов. При этом часто внимание "приковывает-ся" к какой-либо одной группе представлений, например, относящихсяк навязчивым мыслям. Во втором случае под влиянием непродолжитель-ной умственной работы происходит быстрое ухудшение активного вни-мания, в связи с чем больной не только не в состоянии читать, писатьили слушать, но и испытывает состояние сонливости.
Апрозексия — потеря способности направлять и фиксироватьвнимание.
УСИЛЕНИЕ (оживление) внимания (hyperprosexia) в психиатри-ческой практике обычно отличается односторонностью. Почти всегдаили преимущественно речь идет об усилении пассивного внимания.Часто односторонне усиленное внимание наблюдается при наличии вы-раженных аффективных расстройств, например, при депрессиях и экста-зе. При гипоманиакальных и маниакальных состояниях усиление вни-мания сопровождается одновременно его неустойчивостью, связаннойс повышенной отвлекаемостью. Крайней степенью отвлекаемости вни-мания является гиперметаморфоз (см. Растерянность).
Расстройства влечений
Влечение — возникающее независимо от сознания субъектив-ное переживание потребности, стимулирующее деятельность чело7~587 97
века и придающее ей направленность.* Расстройства влечении про-являются в различных формах.
ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ — неодолимое побуждение ксовершению тех или иных действий, полностью овладевающее рас-судком с одновременным подавлением любых иных стремлений, пред-ставлений, желаний, лишенное объяснения мотивов поступков. Наибо-лее частая форма расстройств влечений.
Импульсивные влечения могут появляться внезапно и тотчас, какбы автоматически, реализовываться. Так, у больной, идущей по берегуреки и несущей на руках грудного ребенка, внезапно появляется жела-ние бросить ребенка в воду, что она немедленно же и делает. У боль-ной внезапно появляется желание убить отца. Она хватает топор и нано-сит отцу смертельный удар по голове. Отдельными формами таких влече-ний могут быть:
1)копролалия — непреодолимое произнесение вслух бранныхили нецензурных слов;
2)трихотилломания — непреодолимое стремление вырыватьу себя волосы, в первую очередь те, которые образуют волосяной по-кров головы.
Позже, когда "автоматическое" импульсивное влечение проходит,воспоминание о нем и об обстоятельствах, ему сопутствующих, сохра-няются полностью. Обычно внезапно появляющиеся и тотчас реализу-ющиеся импульсивные влечения совершаются больными с органически-ми заболеваниями головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрес-сивный паралич), с выраженными личностными изменениями, в частно-сти, с изменениями в эмоциональной сфере. Последние могут проявлятьсяи эмоциональной тупостью, и различными степенями психэстетическойпропорции.**
Однако во многих случаях появлению импульсивного влечения пред-шествует продромальный период, длящийся часы-месяцы, а в некото-рых случаях — неопределенно долгие по продолжительности периодывремени. В продроме у больных, как правило, изменяется настроение.Чаще всего появляется субдепрессив'ный аффект. Он сопровождаетсябеспокойством с чувством физического и психического дискомфорта.Ухудшается способность выполнять повседневные обязанности. Значи-тельно реже больные испытывают подъем душевных и физических сил.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 212.
** Психэстетическая пропорция (E.Kraetschmer) — сочетание в различ-ных соотношениях у одного и того же больного повышенной ранимостИучувствительности с эмоциональной бедностью. I
98 I
У них не возникает хорошего, а тем более веселого расположения духа.Настроение определяется ими самими как взбудораженность и сопро-вождается неуемной, зачастую разбросанной, деятельностью. Одновре-менно с появлением измененного аффекта или вслед за ним сознаниеначинает заполняться мыслями и представлениями, содержание которыхотражает ту или иную форму импульсивного влечения. В этот периодвозможна борьба мотивов, попытка противостоять овладевающемувлечению. Противоборство возникшему расстройству, понимание егопротивоестественности, сближают на какое-то время импульсивное вле-чение с влечением навязчивым. Однако в последующем борьба моти-вов исчезает и импульсивное влечение реализуется. В клинических при-мерах импульсивных влечений встречаются указания на то, что влече-ние появляется до того, как изменился аффект, или же они возникаютодновременно. Тщательный расспрос больных почти всегда позволяетнайти прямые или косвенные доказательства первоначально меняюще-гося настроения. В продромальном периоде могут осуществляться не-обходимые для реализации импульсивного влечения приготовления,начиная от сравнительно простых, например, приобретения продуктовв случаях дромомании, и кончая сложными, представляющими своегорода церемониал — импульсивные состояния в форме перверзий (см.ниже). Некоторые особенности продрома и его смена реализацией вле-чения хорошо иллюстрирует следующий пример.
"Еще в феврале, — говорит больной, — у меня явилась идея убить детей.Будучи тогда в состоянии владеть собой, я ощутил какую-то тяжесть подложечкой, потерял аппетит, даже позабыл о табаке, который был мне болеенеобходим, чем хлеб. Месяцев пять меня преследовала эта мысль; меня точночто-то толкало, я не мог от нее отделаться ни днем, ни ночью, ни на работе. Втечение трех ночей и вставал с постели, чтобы убить детей. В первую ночь явыбежал во двор, чтобы выгнать эту мысль; через полчаса я успокоился и легв постель. На другую ночь я тоже вышел, и, вернувшись зажечь свечу, я взялбритву, расхаживая взад и вперед по комнате, с кровожадностью смотрел надетей; наконец я положил бритву на место и пошел на скотный двор. Натретью ночь я несколько раз выходил и снова входил, чтобы покончить: ябыл совсем готов... Я вошел в комнату детей, держа в одной руке свечу, а вдругой заступ... Я посмотрел, в кровати ли сын, его не было. Занавески крова-ти моих дочерей были откинуты, и я видел, что они в постели. Я подошел,поставил левую ногу на стул, чтобы иметь опору, и начал наносить одинУдар за другим по их головам... Они спали, не сделали ни одного движения. Яне знаю, сколько ударов я нанес... Перед убийством я ни о чем не думал, кактолько о том, чтобы убить и бежать; после я не посмотрел даже на трупы, нопочувствовал очень большое облегчение, которое продолжалось до тех пор,пока я не пришел в лес. Тогда я почувствовал упадок сил и закричал: "я погиб7' 99
ший человек". Позднее больной говорил: "Это должно было случиться, я немог помешать себе сделать это дело — убийство".*
В приведенном наблюдении четко прослеживается этапность раз-вития импульсивного влечения: возникновение влечения сопровож-дается измененным настроением; раз возникнув, влечение подчиняетсебе все мысли и желания больного и, несмотря на его попытки про-тивостоять влечению, реализуется.
Импульсивное влечение проходит внезапно или постепенно. Воспо-минания о событиях того периода, когда существовало и реализовыва-лось влечение, остаются всегда. В одних случаях эти воспоминания от-личаются значительной полнотой — вплоть до деталей, и о них расска-зывают в последовательной форме; в других — фрагментарны и непос-ледовательны. В ряде случаев в период импульсивного влечения навысоте его развития, по-видимому, развивается аффективно-суженноесознание.** После реализации импульсивного влечения нередко испы-тывают чувство резкого душевного облегчения; некоторые больныеговорят о появлении душевного покоя. Одновременно может возник-нуть упадок физического и психического тонуса. Импульсивные влече-ния возникают в форме единичного эпизода. В части случаев они по-вторяются неоднократно и в стереотипной форме.
Дромомания (вагабондаж, пориомания) — импульсивное влечениек бесцельным переменам мест. Возникает преимущественно у лиц детс-кого-среднего возраста. У детей и подростков дромомания может про-явиться в непродолжительных (часы-дни) блужданиях или поездках погороду и (или) его с^крестностям, много реже удаляются на значитель-ные от места жительства расстояния. Взрослые способны к пешему илис использованием различного, обычно железнодорожного, транспортаперемещению на значительные расстояния. Во время таких перемеще-ний спят, где придется, и часто едят, что попало, вплоть до пищевыхотбросов. Нередко совершают кражи продуктов. Бродяжничество про-должается дни-месяцы. В ряде случаев состояния, сходные с дромомани-ей, а может быть, и тождественные с ней, возникают у лиц, страдаю-щих ностальгией.*** Чаще всего это встречается у солдат и у лиц, на* Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 253—254.
** Сознание аффективно-суженное (сознание суженное) — остро разви-вающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоцио-нально значимых связей с окружающим. (Энциклопедический словарь меди-цинских терминов, 1984, т. 3, с. 134.)
*** Ностальгия — форма реактивного состояния, обусловленная длитель-ным отрывом от родины и проявляющаяся главным образом депрессивнымсиндромом. (Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, т. 2, с. 244.)
100
ходящихся в местах лишения свободы. Побеги в таких случаях совер-шаются, как и при дромомании вообще, внезапно, без каких-либо раз-думий о возможных последствиях содеянного. Хотя мотивы такого де-яния кажутся для стороннего наблюдателя совершенно ясными и понят-ными, сами лица, совершившие побег с последующим бродяжничеством,часто не в состоянии дать им соответствующее объяснение.
Дипсомания (запой истинный) — периодическое неодолимое вле-чение к пьянству у лиц, не страдающих алкоголизмом. В продроме на-ряду с аффективными расстройствами часто отмечаются нарушения сна,потеря аппетита, головная боль. Запой может сопровождаться дромо-манией, сексуальными эксцессами, имеющими в части случаев призна-ки, свойственные импульсивным влечениям. По окончании запоя к ал-коголю может возникнуть отвращение.
Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Средибольных клептоманией преобладают женщины. Кражи лишены корыс-тных целей. Украденное часто не имеет значительной материальной цен-ности. Его не используют по назначению, а коллекционируют, выбра-сывают, передают какому-либо другому лицу, в том числе (при посред-ничестве) и бывшим владельцам. В некоторых случаях больные крадутвещи, являющиеся для них фетишами (см. ниже). Клептоманию во мно-гих случаях очень трудно отличить от обычного воровства, вошедше-го в привычку. При клептомании центр тяжести падает на сам процесспохищения, который приобретает для индивидуума первостепенноезначение.
П и р о м а н и я — импульсивное влечение к поджогам. Одни боль-ные, совершив поджог, молчаливо и неподвижно созерцают содеянное;другие находятся в состоянии душевного подъема, вплоть до экстаза;они испытывают прилив сил, сами принимают участие в тушении по-жара, делятся своими впечатлениями о событии с окружающими.
Суицидомания, гомицидомания — импульсивное влече-ние к самоубийству или убийству.
Импульсивные влечения могут проявляться в форме половых извра-щений.
Садизм (альголагния активная) — половое извращение, при ко-тором половое возбуждение и удовлетворение достигаются в процессепричинения партнеру физической боли.
Мазохизм (альголагния пассивная) — половое извращение, прикотором для достижения полового возбуждения и удовлетворения не-обходимо испытывать физическую боль или моральное унижение, при-чиняемое партнером.
101
Фетишизм (половой символизм) -— половое извращение, прикотором половое влечение направлено на какие-либо предметы, чащедетали женского туалета. Для их приобретения в ряде случаев при-бегают к изощренным кражам. Украденные предметы (фетиши) мо-гут коллекционироваться.
Эксгибиционизм — половое извращение, при котором поло-вое удовлетворение достигается обнажением половых органов в при-сутствии лиц противоположного пола.
Существует значительное число более редко встречающихся поло-вых извращений, проявляющихся в части случаев в форме импульсив-ных влечений.*
То, что ряд половых извращений может осуществляться в форме им-пульсивных влечений, иллюстрирует следующий пример.
"У некоторых больных побуждения к такого рода актам являются пери-одически через определенные промежутки времени совершенно наподобиепериодического психоза, вроде запоя. Один больной, о котором пишет проф.Тарновский, устраивал для своего Приступа чрезвычайно сложную обста-новку через преданное ему лицо, знавшее его болезнь. Заранее нанималасьотдельная квартира, в которой помещалась проститутка в виде госпожи ипри ней кухарка и горничная из ее же товарок. Начинался приступ. Больной,не видевший никого из подготовленных лиц, являлся в указанную квартиру,где его раздевали, подвергали всевозможным насилиям в половом отноше-нии, онанировали, секли и т.п. — все в известном порядке и согласно сде-ланным указаниям. Больной, по-видимому, сопротивлялся, бранился, сер-дился, просил прощения, но тем не менее исполнял все требования. Затемему давали что-нибудь поесть, приказывали лечь спать, несмотря на про-тесты, били его, если он не слушался. Так продолжалось несколько дней.Когда приступ кончался, что узнавало по некоторым признакам доверен-ное лицо, издали наблюдавшее за больным, но не показывавшееся ему,больного выпускали. Через несколько дней он являлся к своей семье, женеи детям, не подозревавшим о его болезни. Умный, очень образованный,деловой, богатый, он всегда находил основательные предлоги для исчезно-вения во время приступа, повторявшегося иногда и два раза в год".**
Импульсивные влечения в ряде случаев проявляются в таких фор-мах, как писание анонимных писем, содержанием которых являются ого-вор, самооговор, темы сексуального характера и т.д. В некоторых слу-чаях к импульсивным влечениям близко стоят такие явления, как страсть
* Крафт-Эбинг Р.В. Половая психопатия. Перевод с тринадцатого изда^ния. СПб, 1909,428с.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901, с. 273—274.
102
к коллекционированию, сбор и накопление всякого хлама — симптом0лК>шкина(А.В.Снежневский, 1983), неудержимая потребность прини-мать участие в таких азартных играх, как тотализатор, карты и т.д.
Импульсивные влечения почти всегда возникают на фоне личнос-тных отклонений, преимущественно психопатического или психопа-топодобного характера. Выявлению импульсивных влечений способ-ствует состояние алкогольного опьянения.
К сравнительно частым расстройствам влечений относятся отдель-ные формы, при которых ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПОНИЖЕНО, ПОВЫ-ШЕНО или ИЗВРАЩЕНО ВЛЕЧЕНИЕ К ЕДЕ.
Анорексия — понижение или полное отсутствие влечения к пищес соответствующим изменением чувства голода.
Анорексия нервная (anorexia nervosa) — целеустремлен-ное желание к похуданию, обусловленное дисморфоманией или дисмор-фофобией. Наблюдается преимущественно у девушек.
Анорексия психическая — резкое снижение или утрата чув-ства голода, обусловленная выраженными психическими расстройства-ми (депрессия, кататония, бред).
Б у л и м и я (sitiomania) — чрезмерное влечение к еде; наблюдает-ся при некоторых продуктивных психопатологических состояниях(гипомания, мания), эндокринных расстройствах, слабоумии.
Извращение влечения к пище — стремление употреблятьнесъедобные продукты: землю, песок, уголь и т.д. Формой извращениявлечения к пище является копрофагия — поедание кала, а также глота-ние спермы, в части случаев питье мочи.
ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОВОГО ВЛЕЧЕНИЯ проявляется его сниже-нием, повышением или же извращением (см. выше).
Расстройства речи
Выделяют две основные формы нарушений устной речи: а) формы,обусловленные психическими расстройствами (аффектом, бредом, по-мрачением сознания и т.д.) и б) формы, обусловленные органическимпоражением мозга, при которых страдают в первую очередь сензорно-моторные "инструменты" речи. Иногда выделяют также нарушенияречи, обусловленные невротическими состояниями.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОПАТОЛО-ГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, касаются ее темпа (скорости), дик-ции, грамматического строя и содержания.
103
Речь ускоренная. Легкая степень ускоренной речи в одних случаяхпроявляется просто многословием; в других она перемежается поговор-ками, каламбурами, афоризмами, метафорами и цитатами, заимствован-ными из литературных произведений, что делает речь более образной ивыразительной. Последовательность и смысл высказываний при этомявно не страдают. При выраженном ускорении речи не успевают закон-чить начатую мысль, фразы обрываются, темы высказываний беспре-рывно меняются, а сама речь становится отрывочной и нередко преры-вается вопросами, на которые не ждут ответа, продолжая говорить свое.Речь может перемежаться смехом, выкриками, свистом, пением и т.п.Смысл высказываний и их последовательность нарушаются при этомвсегда. Дальнейшее ускорение речи приводит к тому, что высказыва-ния начинают представлять собою разрозненные по смыслу фразы, со-стоять из отдельных слов и, наконец, могут появиться обрывки слов илинечленораздельные звуки.
При замедленной речи спонтанные высказывания уменьшаются вчисле. Беднеет словарный запас, упрощается грамматический стройфраз. В ряде случаев начинают отвечать односложно — "да", "нет" ит.п. Спонтанная речь может исчезнуть совсем — мутизм (см. ниже).
Нарушение дикции проявляется усилением силы звука до крика или,напротив, его ослаблением до шепота. В зависимости от аффективныхи других расстройств, появляется театральная, высокопарная, патети-ческая речь или, напротив, речь стонущая, причитающая. Изменениядикции речи зависят от акцентов, делаемых на отдельных словах илифразах, от появления несвойственных данному лицу интонаций, напри-мер, при пуэрильной речи (см. ниже). Особенности дикции проявляютсяв таких/оттенках речи, когда в ней звучат уверенность, безапелляцион-ность, уклончивость, недомолвки, слащавость, умиленность, принижен-ность, недоумение, тревога и т.д.
Нарушения грамматического строя и содержания высказыванийобычно не представляют собой изолированного расстройства. Во мно-гих случаях они тесно связаны с ритмом речи и дикцией.
Выделяют следующие формы нарушений речи.
Брадифазия — общее название для всех случаев замедленнойречи.
Вербигерация (речь стереотипная)—однообразное повторениеили выкрикивание одних и тех же коротких фраз, слов или междометий.
Вербигерация тревожная — однообразное повторениеили выкрикивание коротких фраз, слов или междометий, имеющих деп-рессивное содержание: "отправьте меня в крематорий", "страшно,страшно, страшно; умираю, умираю" и т.д.; "ой, ой, ой" и т.д.
104
Глоссолалия (P.Marchais, 1970) (криптолалия) — созданиебольным собственного языка, в котором преобладающее место занима-ют неологизмы. У каждого больного словарь и синтаксис являютсяпостоянными, что позволяет в определенной мере понять то, что ониговорят.
Л о г о р е я (полифразия, речевое недержание) — быстрая, много-словная речь; может сопровождаться бессвязностью содержания.
Мимоговорение (миморечь) — ответы больных находятсявне связи с задаваемыми им вопросами; иногда не к месту ответы вклю-чают отдельные слова вопроса.
Монолог — непрерывная речь, обращенная к собеседнику, нообусловленная прежде всего внутренним состоянием больного, а не по-требностью в обмене мнениями. При монологе могут совсем не обращатьвнимание на задаваемые вопросы и продолжают говорить свое. Моно-лог может состоять из правильно произносимых слов, объединяемых син-таксически, но может состоять в значительной степени из осколков слов,парафазии (вербальных и литеральных), сопровождаться логоглонией инарушением синтаксиса (болезнь Альцгеймера). Если монолог являетсяпостоянной формой речи — это достоверный признак хронического, со-провождаемого негативными симптомами психического заболевания.
Мутизм —отсутствие словесного общения с окружающими присохранности речевого аппарата.
Мутизм избирательный — отсутствие словесного общенияпри разговоре на определенные темы, в определенных ситуациях или вотношении отдельных лиц.
Мутизм истерический — отсутствие речевого общения,сочетающееся с выразительной или гиперэкспрессивной мимикой и дви-жениями.
Неологизм — новое слово, создаваемое самим больным и по-нятное только ему.
Неологизм активный (J.Segas, 1892) — слово или сло-ва, имеющие для больного определенный смысл и используемые им дляречевого или письменного общения.
Неологизм пассивный (J.Segas, 1892) — слово или сло-ва, основу которых составляют прежде всего звуковые элементы, а несмысловое значение; используются обычно в качестве ритуала.
Речевая бессвязность (речевая инкогерентность, рече-вая спутанность, словесная окрошка, словесный салат) — бессмыслен-ный набор слов, лишенный грамматического строя.
105
Речевой напор (Rededfatig) не Имеет среди психиатров од-нозначного определения; это а) патологическое речевое возбуждение,при котором больной ощущает непрерывную потребность говоритьи не может прекратить свои многословные высказывания;* б) повы-шенная речевая активность, сопровождающаяся ускорением речи,многословием, трудностью остановиться или же переключить своивысказывания на другую тему; возможность получить от больногоответы на задаваемые ему вопросы затруднена или просто невозмож-на; в) насильственное, непрерывное речевое возбуждение. ПоследнееОпределение принадлежит K.Iaspers'y (1913) и E.Beuer'y (1916). Онииллюстрируют эту форму речевого нарушения ссылкой на описаниеВ .Х.Кандинского.
"Вдруг Долинин чувствует, что язык его начинает действовать не толькопомимо его воли, но даже наперекор ей, вслух и при этом очень быстро*выбалтывая то, что никоим образом не должно было бы высказываться. Впервый момент больного поразил изумлением и страхом лишь самый факттакого необыкновенного явления: вдруг, с полной осязательностью, почув-ствовать в себе заведенную куклу — само по себе довольно неприятно. Но,разобрав смысл того, что начал болтать его язык, больной поразился ещебольшим ужасом, ибо оказалось, что он, Долинин, открыто признавался втяжких государственных преступлениях, между прочим, возводя на себя за-мыслы, которых он никогда не имел. Тем не менее, воля оказалась бессильноюзадержать внезапно получивший автономию язык; и так как нужно было все-таки извернуться так, чтобы окружающие естественным путем (т.е. своимиушами) не могли ничего услыхать, то Долинин поспешно ушел в сортир, где,к счастью eroVtm то время никого не было, и там переждал пароксизм непро-извольного болтания, усиливаясь, по крайней мере, болтать немного".**
Данное расстройство после В.Х.Кандинского было детально опи-сано J.Segas'oM***, обозначившим его термином "моторные вербаль-ные галлюцинации" и "словесная импульсивность" (impusionsverbaes). Позже (1895)**** J.Segas обозначил это расстройство тер-мином "психомоторные галлюцинации", ставшим со временем эпо-нимическим ^— Segas'a психомоторные галлюцинации.
Речь зеркальная — произнесение слов (читаемых, слыши-мых, возникающих спонтанно) с конца.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984, т. III, с. 52.
** Цитировано по Осипову В.П. Курс общего учения о душевных болез-нях, 1923, с. 367.
*** J.Segas. Les troubes du angage chez es abienes. Paris, 1892, c. 182.
**** J.Segas. Lecons ciniques sur es maadies mentaes. Paris, 1895, c. 572.
106
Речь манерная (речь вычурная) — использование в высказы-ваниях необычных, малопонятных или же не подходящих по смыслу слов.
Речь олигофазичная (олигофазия) — медленная, моно-тонная, грамматически упрощенная и бедная словами речь.
Речь пуэрильная — использование взрослым слов и рече-вых оборотов, свойственных детям: употребление уменьшительныхслов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный граммати-ческий строй фраз, упоминание о себе в третьем лице.
Речь резонерская — преобладание в высказываниях про-странных, отвлеченных! мало- или бессодержательных рассуждений;логические связи заменяются словесными отношениями; отмечаетсясклонность использовать поверхностные аналогии, софизмы (ложныеумозаключения, формально кажущиеся правильными), желание доказы-вать, часто с оттенком поучения.
Речь рефлекторная (J.Segas, 1903) — автоматическиеответы банального содержания, отражающие в стереотипной форме от-дельные факты обыденной жизни прошлого; своим содержанием такаяречь может в какой-то степени соответствовать задаваемому вопросу,чаще же это соответствие отсутствует полностью.
Речь рифмованная — ускоренная речь с обильным исполь-зованием в ущерб содержанию созвучных слов.
Речь слащавая— замедленная речь с употреблением умень-шительных форм слов, шаблонных оборотов, в которых много опреде-лений, содержащих положительную аффективную оценку "милый, хо-роший, дорогой" и т.д.
Речь телеграфная состоит из коротких или отрывочныхфраз, в которых отсутствуют предлоги и союзы.
Речь эхолалическая (эхолалия) — автоматическое одно-кратное или многократное (эхопалилалия) повторение отдельных словили фраз (эхофразия), услышанных от окружающих.
Шизофазия (речь шизофазическая) — форма разорванной речи:лишенный смысла набор слов объединяется в грамматически правиль-но построенные фразы.
РАССТРОЙСТВА РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕ-СТВЕННО ОРГАНИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГОМОЗГА.
Акатафазия — употребление сходных по звучанию, но не под-ходящих по смыслу слов.
Афазия — наруяшение речи с полной или частичной утратой воз-можности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами
107
для выражения собственных мыслей; артикуляционный аппарат ислух остаются сохранными.
Афазия амнестическая (афазия номинативная) — нару-шение способности называть предметы при сохранении возможности ихописать. Начальным проявлением амнестической афазии является на-рушение способности называть пальцы рук (А.В.Снежневский, 1949).
Афазия моторная (афазия экспрессивная, афазия Брока)— нарушение моторной активности речи при сохранении понимания ус-тной и письменной речи.
Афазия сензорная (афазия семантическая) — нарушениепонимания речи.
Дизартрия (речь дизартрическая) — расстройство артикуляциис неясным произношением (смазанная, спотыкающаяся речь), замедлен-ностью или прерывистостью речи.
Жаргонафазия — разновидность сензорной афазии с бессвяз-ностью речи, многословностью и обилием парафазии — литеральных и вер-бальных.
Логоклония — судорожное, прерывистое, многократное повто-рение отдельных слогов или междометий: "та, та, та, та" и т.д.
Палилалия — многократное повторение последнего слога в сло-ве или последнего слова в предложении.
Парафазия — искажение отдельных элементов речи при афазии:нарушение порядка слов в предложении, замена отдельных слов или зву-ков на неправильные.
Парафавия вербальная — замена слов другими, обычноблизкими по звуковой характеристике, но не имеющими отношения ксмыслу речи.
Парафазия литеральная — пропуск, замена, перестанов-ка или повторение отдельных звуков в словах.
Речь скандированная — медленная речь с раздельно произ-носимыми слогами и словами.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО РЕЧИ.
Афония — отсутствие звучности голоса при сохранности шепот-ной речи.*
Афония психогенная — вызванная психической травмойафония. Разновидностью психогенной афонии является истерическаяафония.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. III, с. 108.
108
Заикание — расстройство плавности речи с возникновением не-произвольных задержек произнесения отдельных звуков и слогов илиих повторением.
Расстройства сна
Данный психопатологический симптом постоянно встречается присамых различных психических болезнях — самых легких, относящихсяк пограничной психиатрии, и наиболее тяжелых — психозах и состоя-ниях слабоумия. При тех и других расстройства сна возникают в дебю-тах (экзогенные типы реакции различного генеза, приступообразно раз-вивающиеся эндогенные психозы и др.), в периоде полного развитияболезни (депрессивные, галлюцинаторно-бредовые психозы, различныеослабоумливающие процессы второй половины жизни и старости), привыздоровлении. В последнем случае очень часто, особенно при аффек-тивных психозах, нарушения сна исчезают последними. Расстраивают-ся все компоненты сна: засыпание, глубина сна, его продолжительность,пробуждение. Наблюдаются извращения ритма сна — бодрствования.Часто расстройства сна сопровождаются сновидениями, различными посодержанию, цветовой и аффективной окраске, а также вегетативнымисимптомами.
Выделяют два основных типа расстройства сна — повышенную сон-ливость (гиперсомнию) и бессонницу.
ГИПЕРСОМНИЯ колеблется в своей интенсивности от легкой со-мнолентности до летаргии.* Встречается прерывистая и непрерывнаягиперсомния. Первая возникает приступами и продолжается секунды-минуты; вторая длится часы-месяцы. Гиперсомния встречается преиму-щественно при психических болезнях экзогенно-органического генеза.Гиперсомния, появляющаяся среди казалось бы полного здоровья и на-растающая в своей глубине, всегда является признаком тяжелого орга-нического поражения головного мозга (опухоль, энцефалиты, сифи-литические гуммы), выраженных нарушений обмена веществ в орга-низме (азотемия, диабетический ацидоз и т.д.), тяжелых инфекцион-ных болезней (трипаносомозы и т.д.).
БЕССОННИЦА лишь изредка бывает полной. Чаще всего при бес-соннице нарушаются один или несколько ее компонентов. Сон при бес* Летаргия — глубокий, непреодолимый, ненормальной продолжитель-ности сон; сопровождается ослаблением всех проявлений жизни: обездви-женностью, значительным понижением обмена веществ, ослаблением или от-сутствием реакций на внешние раздражители.
109
соннице может расстраиваться во всех периодах: при засыпании, в пери-од собственно сна, при пробуждении. Чаще всего встречается нару-шение засыпания. Оно способно растягиваться на неопределеннодолгое время. Нередко засыпают лишь во вторую половину ночи и дажепод утро. При нарушении засыпания могут возникать гипнагогическиезрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, ментизм,навязчивости тягостного содержания, явления моноидеизма, например,депрессивного, катаплектоподобные состояния (катаплексия за-сыпания).* В других случаях быстро наступает глубокий сон, сменя-ющийся через несколько часов пробуждением, после которого не могутболее заснуть. В случаях прерывистого сна среди ночи происхо-дит неоднократное пробуждение, сменяющееся через различные проме-жутки времени засыпанием. Нередко пробуждения среди ночи сопровож-даются чувством тревоги, страхом, вегетативными расстройствами (хо-лодный пот, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и т.п.). У детейночное пробуждение может сопровождаться резким страхом, криками,слезами, неузнаванием окружающего. В этих случаях говорят о ноч-ном страхе —pavor nocturnus. Нозологическая оценка данного рас-стройства неоднозначна. К расстройству ночного сна относится и на-блюдаемый преимущественно у детей сомнамбулизм (лунатизм, сно-хождение)— автоматическое блуждание с сохранением возможностивыполнять простые автоматизированные двигательные акты — одеть-ся и раздеться, закрыть или открыть окно и т.п. Через некоторое времябольной может сам лечь в постель и продолжать спать. Эпизод сопровож-дается полной амнезией. В периоде пробуждения, нарушения сна в час-ти случаев сопровождаются катаплексией пробуждения** ипатологическимпросоночным состоянием — опьянение сном (см.Синдромы психических болезней). Очень часто бессонница проявля-ется уменьшением глубины сна. Сон становится поверхност-ным, как бы промежуточным состоянием между сном и бодрствованием.Больные дремлют, смутно слыша то, что происходит вокруг. Обычнонеглубокий сон сопровождается множеством сновидений, которые в за-висимости от природы психической болезни имеют в ряде случаев специ* Катаплексия засыпания — непродолжительные состояния обездвижен-ности, возникающие при засыпании в состояниях, промежуточных междусном и бодрствованием. Часто сопровождаются аффектами тревоги илистраха.
** Катаплексия пробуждения — тягостно переживаемое состояние обез-движенности при пробуждении, сопровождаемое пониманием необычное^ти своего состояния.
фическое содержание. Так, при черепно-мозговых травмах взрывнойволной, полученных в условиях боя, в сновидениях больных отражаетсяв кошмарной форме пережитая боевая обстановка. При эпилепсии оченьчасто встречаются сны, для которых характерна чувственная яркость,обычно тягостное или устрашающее содержание, окраска в красный илиблизкие к нему цвета, наличие депрессивного аффекта или страха (см.Припадки). Хорошо известны кошмарные сновидения, встречающиесяу больных алкоголизмом в состоянии похмелья и во время делирия. Убольных реактивными психозами в сновидениях возникают картины,относящиеся к психической травме. Нередко содержанием сновиденийстановятся наблюдаемые у больного в бодрствующем состоянии психо-патологические расстройства — бред, галлюцинации, страх, тоска. По-добные сновидения больные в ряде случаев не в состоянии отличить отпсихопатологических расстройств, существующих наяву. Сновидения,отражающие психопаталогические расстройства, могут оставаться итогда, когда последние уже исчезли. К бессоннице относится утратачувства сна. Несмотря на существование объективно констатируе-мого ночного сна, такие больные утверждают, что не чувствуют себявыспавшимися, т.к. не спали всю ночь. Чаще всего подобное расстрой-ство встречается при депрессиях. Бессонница может проявляться из-вращением ритма сна — бессонницей в ночное время и сонливо-стью днем — алкогольные энцефалопатии, апатический ступор, некото-рые состояния слабоумия.
Улучшение психического состояния без одновременной нормализа-ции сна — свидетельство неполного выздоровления; а в случаях, когдаболезнь протекает в форме приступов — предвестник возможного воз-врата существовавших ранее психических расстройств. Улучшение снаили его полная нормализация без одновременного улучшения психичес-кого состояния может свидетельствовать о неблагоприятном дальней-шем развитии психической болезни.
БИБЛИОГРАФИЯ
Сенестопатии
Гутенкова Т.С. Психопатология и динамика сенестопатий при шизоф-рении. Журн. невропат, и психиатр. № 12, 1979, с. 1703.
Прокопочкин А.А., Шапкин Ю.А., Шумский Н.Г. Клиника и лечение вя-лотекущей шизофрении с сенестопатическими депрессивными расстройства-ми. Журн. невропат, и психиатр. № 5, 1988. с. 82.
111
110

Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. 136 с. Библ.
Скворцов К.А. Особенности телесных ощущений при шизофрении. Совр.невропат., психиатр, и психогигиена. № 5, 1935. с. 69.
Скворцов К.А. Сенестопатический синдром во внутренней и психиатри-ческих клиниках. Журн. невропат, и психиатр. № 11, 1964, с. 1671.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 39.
Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига, 1977, 184 с. Библ.
Психосенсорные расстройства
Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 15.
Меерович Р.И. Расстройства "схемы тела" при психических заболевани-ях. Л., 1948, с. Библ.
Ровинская С.А. Характеристика нарушений схемы тела при диэнцефаль-но-стволовых поражениях инфекционного генеза. Журн. невропат, и пси-хиатр. № 12, 1968, с. 1788.
Снежневскип А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 40.
Столярова Л.Г., Сидоровский М,Д. К вопросу о нарушении схемы тела.Сов. медиц. № 3, 1964, с. 99.
Расстройства самосознания
Башина В.М. Особенности деперсонализационных расстройств у боль-ных шизофренией детей. Журн. невропат, и психиатр. № 10, 1978, с. 1517.Библ.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования депср-сона/шзации в подростковом возрасте. Журн. невропат, и психиатр. №11, 1^85. с. 1680.
Беззубова Е.Б. Клинические особенности витальной деперсонализации.Журн. невропат, и психиатр. № 7, 1991, с. 83.
Коркина М.В., Цивилько М.А., Коссова Е.А. К вопросу о нозологическомвидоизменении синдрома деперсонализации-дереализации. В кн.: Нозологи-ческое видоизменение психопатологических синдромов. Душанбе, 1974, с. 25.
Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Деперсонализация. Клинико-психопато-логические аспекты по данным зарубежной литературы. Журн. невропат, ипсихиатр. № 8, 1973, с. 1242. Библ.
Фридман Б.Д. К учению о деперсонализации. В кн.: Труды психиатри-ческой клиники I ММИ. Вып. IV, М.—Л., 1934, с. 48.
См. также деперсонализационно-дереализационный синдром.
Навязчивые состояния
Гшдикин В.Я. Синдром навязчивостей в структуре психопатий и пси-хопатоподобных состояний. Обзор литературы. Журн. невропат, и психи-атр. № 5, 1977, с. 754. Библ.
112 ;
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,с. 255. Библ.
Свядощ A.M. Неврозы. 2-е изд. М., 1982, 368 с. Библ.Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 64.См. также обсессивный синдром.
Иллюзии и галлюцинации
Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. Изд. АМН СССР. М., 1949, 198 с.
Корсунский СМ. К психопатологии вербальных галлюцинаций. Совре-менная невропатол., психиатр, и психогиг. 1936, № 7. с. 1246.
Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков.Центр, психоневрологич. ин-т, 1941, с. 270.
Рончевский С.П. Вопросы патофизиологии и клиники галлюцинаций. Л.,1941.
Сумбаев И.С. О разграничении основных видов галлюцинаций. — В кн.:Проблемы общей психопатологии. Иркутск, 1958, вып. 2, с. 103.
Ушаков Г.К. Семиология галлюциноидов и систематика галлюцинаций.Журн. невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова, 1969, № 7, с. 1051.
Фатьянов М.И. Иллюзии. Опыт систематики. — В кн.: Вопросы общейпсихопатологии. М., 1976, с. 12.
Шостакович В.В. К клинике и систематике галлюцинаций. — Журн. со-врем, психоневрол., 1935, 4—5, с. 160.
См. также библиографию в разделе, относящемся к синдрому Кан-динского—Клерамбо.
Сверхценные идеи
Аменицкий Д.А. К вопросу о сверхценных и навязчивых идеях. Невро-патология и психиатрия. Т. VII, вып. 3, 1938, с. 150.
Дубницкий Л.Б. О сверхценных идеях (Обзор). Мед. реферат, журнал.Раздел 14, 1975, №9, с. КБибл.
Иванов Н.В., Калинина Н.И. О месте сверхценных идей в семиотике пси-хических заболеваний. В кн.: Проблемы психоневрологии (МОЛМИ-1). М.,1969, с. 319.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). М.,1979, с. 90.
Морозов В.М. К вопросу о сверхценных идеях. Труды психиатрическойклиники 1 ММИ. Вып. IV. М.-Л., 1934, с. 338.
Степанова Л.Н. Сверхценные и бредовые образования при психопати-ях. В кн.: Вопросы судебной психиатрии. М., 1969, с. 53.
Шостакович Б.В. О сверхценных идеях (опыт анализа кверуляторныхидей психопатов и больных шизофренией). В кн.: Вопросы психиатрии. Вып.!• Алма-Ата, 1968, с. 200.
113
Бред
Аккерман В.И. Механизм шизофренического первичного бреда (клини-ко-психопатологическое исследование). Иркутск, 1936. 136 с. Библ.
Вайсфельд М.И. Первичный и вторичный бред. В кн.: Труды ин-та им.П.Б.Ганнушкина. Вып. 5, 1940, с. 612.
Брано М.С. Об особенностях бреда при шизофрении у детей. В кн.: Тру-ды ин-та психиатрии МЗ РСФСР. Т. 66. М., 1973, с. 53. Библ.
Дементьева Н.Ф, К понятию "чувственный бред". Труды МосковскогоНИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т. 67. М., 1974, с. 55. Библ.
Киндрас Г. П. Некоторые клинические и психопатологические данные обреде воображения. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Т.67, М., 1974, с. 65. Библ.
Смулевич А.Б. О клиническом значении содержания (темы) бреда. Журн.невропат, и психиатр. № 12, 1965, с. 1824. Библ.
Штернберг Э.Я., Пятницкий А.Н., Концевой В.А. О так называемом бре-де малого размаха. Журн. невропат, и психиатр. № 4, 1979, с. 438. Библ.
См. также галлюцинаторно-бредовые синдромы.
Расстройства памяти
Гояант Р.Я. О расстройствах памяти. Биомедгиз, Ленинградское отд.^1935, 134с.
Будза В.Г. Клинико-психопатологические данные о расстройствах па-мяти при пресенильных деменциях. Журн. невропат, и психиатр. № 4,1971, с. 602. Библ.
Лурия А.Л. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. Воп-росы психологии № 4, 1973, с. 109.
Меграбян А.А. Общая психопатология. М., 1972, с. 51. Библ.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,с. 207?ибл.
Попова Л. Т. Память и ее нарушения при очаговых поражениях мозга.М., 1972,208с. Библ.
Рибо Т. Память в ее нормальном и болезненном состоянии. Пере-вод с франц. СПб., 1894, 224 с.
Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 82.
См. также органический психосиндром, Корсаковский синдром.
Расстройства внимания
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,1923, с. 137—139.
ГЛАВА II
СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Синдром (симптомокомплекс) — обусловленное общим патогенезомустойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных сим-птомов.
"Распознавание любой болезни, в том числе психической, начина-ется с симптома. Однако симптом — признак многозначный, и на егоосновании диагностировать болезнь невозможно. Отдельный симптомприобретает диагностическое значение только в совокупности и взаи-мосвязи с остальными симптомами, то есть в симптомокомплексе —синдроме" (А.В.Снежневский, 1983). Диагностическое значение синд-рома обусловлено тем, что входящие в него симптомы находятся в за-кономерной внутренней связи. Любой психической болезни свойствен-ны определенные, видоизменяющиеся и сменяющиеся с течением време-ни в определенной для каждой болезни последовательности синдромы.
Несомненно, что диагноз болезни имеет первостепенное значение впрактической деятельности врача любой специальности. Ведь от пра-вильности и точности диагноза зависит лечение. Эта мысль проста и по-нятна каждому, кто заинтересован в судьбе больного. Не случайно ди-агнозу с давних пор придают такое важное, точнее, огромное значение.Умение правильно диагностировать болезни обеспечивает и успех прак-тической деятельности врача, и то доверие, которое испытывают к немубольные, и, наконец, ту пользу, которую врач приносит своею профес-сиональной деятельностью.
В вопросе необходимости постановки правильного нозологическо-го диагноза психиатрия, как и всякая медицинская дисциплина, конеч-но, не составляет исключения. Однако введение в терапию психичес-ких болезней психофармакологических средств определенным образомповлияло на отношение психиатров к диагнозу болезни. "Как стало оче-Видным, при определении показаний для того или иного метода тера-пии речь может идти не столько о лечении "нозологических единиц" в
8* 115
смысле классической психиатрии Крепелина, сколько о направлении те-рапевтических усилий на так называемые "симптомы-мишени". Приэтом оказалось несущественным, в какой общей клинической картинеэти симптомы фигурируют" (H.J.Weitbrecht, 1970)*. К мысли о том, чтолечение психически больных психотропными средствами несомненноскажется на отношении психиатров к вопросу о специфичности большин-ства синдромов и состояний, а также к нозологической системе Е.Кгаере-Нп'а, французские психиатры пришли очень скоро после того, как в ка-честве лечебного средства был введен ларгактил** (Deay J., 1956).
Повседневный практический опыт свидетельствует, что психиатрыотносят к "симптомам-мишеням" не только или, точнее, не столько про-стые симптомы, сколько симптомокомплексы. Поэтому при назначениитерапии в первую очередь производится определение психического ста-туса больного, оценка которого идет по линии выявления существующе-го в данное время синдрома. О том, что синдромальная оценка психичес-ких болезней всегда учитывалась психиатрами, могут свидетельство-вать слова П.Б.Ганнушкина (1928): "До сих пор мы знали лишь два на-правления в клинической психиатрии: направление симптоматологичес-кое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим на-правлением, хотя нужно сказать, и симптоматологическое еще не сказа-ло своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепе-лина, который всю свою жизнь боролся с этим направлением и создалнаправление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) оформах проявления душевных заболеваний он определенно уже не поле-мизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения A.E.Hoche(1912) о громадном значении и важности симптомокомплексов — с тою,конечно, поправкой, что все эти симптомокомплексы, все эти синдромыдолжны рассматриваться как проявления той или другой нозологичес-кой формы". Лечение психически больных психофармакологическимисредствами подтвердило правильность слов, высказанных более полу-века тому назад. Совершенно неслучайно в отечественных учебных по-собиях по психиатрии — справочниках,, учебниках, руководствах —синдромам психических болезней уделяется все большее и большее место.
* Вайтбрехт Х.И. Значение диагностики депрессивных синдромов. В кн.:Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии терапии. — В кн.: Доклады,представленные на симпозиуме, проходившем 10—12 сентября 1970 г. в г.Москва. Москва-Базель, с. 7—8.
** Впоследствии этот препарат получил распространение под названия-ми хлорпромазин, аминазин и др.
116
ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СИНДРОМАХ
Термин "симптомокомплекс" в психиатрию ввел в 1863 г.fC.Kahbaum. Он не привел его определения, хотя без особого сомненияможно полагать, что он достаточно хорошо представлял себе, о чем идетречь, если судить по контексту данной его работы, завершившейся черездевять лет выделением кататонии. Последняя представляла, пожалуй,первый и вместе с тем описанный с исчерпывающей полнотой пси-хиатрический синдром в современном смысле этого слова. Вот почемуэто, без преувеличения, классическое описание клинических проявленийкататонии, сделанное К.КаЫЬаит'ом, сохранило свое значение вплотьдо наших дней.* В основу выделения кататонии K.Kahbaum положил нетолько синдромологический подход, но и принцип "психиатрии течения".
Первое определение симптомокомплекса в психиатрии принадлежитH.Emminghaus'y (1978). Он считал, что симптомокомплекс представля-ет "патологическую единицу более высокого порядка", состоит из "эле-ментарных аномалий аффективности, воли, представлений" (Э.Я.Штер-нберг, 1974), т.е. из нескольких симптомов.
Однако развитие учения о синдромах в психиатрии возникло задол-го до того, как был сформулирован столь важный для нее термин. Ужес начала XIX века в изучении психических болезней наметились направ-ления, способствующие развитию учения о синдромах. Ими были: 1) изу-чение психических болезней в аспекте их течения, позволяющее просле-дить закономерности развития патологического процесса; 2) стремле-ние выделить такие психопатологические нарушения, которые являлисьбы надежными показателями тенденций видоизменения болезни, в част-ности, тенденций ее поступательного развития. Первое из этих положе-ний нашло свое отражение в сформулированных J.E.Esquiro'eM (1816)"ведущих принципах" изучения психических болезней: 1) анализ симп-томов, характерных именно для этой болезни; 2) поиск причины болез-ни; 3) стремление проследить ее развитие и различные формы исходов(terminaisons); 4) постановка вопросов терапии. Динамический подходв изучении психических болезней, учитывающий свойственные каждойиз них "ход и развитие" (a marche et 1'evoution de a maadie) —J.P.Faret, дополняет учением о "типах психических расстройств"
* Сам K.Kahbaum считал кататонию отдельной болезнью. Среди после-дующих исследований, показавших, что кататония представляет собой лишьсиндром, наибольшей логикой клинических фактов отличается работа В.П.Сер-бского "Формы психического расстройства, описываемые под именем ката-тонии". М„ 1890.
117
(1854). Тип, согласно J.P.Faret'y, это сочетание определенных психо4патологических нарушений в их динамике. Примером типа может счи-таться, например, выделенный J.P.Faret'oM циркулярный психоз (1851).
Выявившиеся во Франции тенденции изучения психических болез-ней нашли в Германии свое выражение в концепции единого психоза —учении об универсальных проявлениях и закономерностях развития рас-стройств психической деятельности. Создатели, концепции единого пси-хоза E.Zeer (1838) и W.Griesinger (1845) полагали, что различные фор-мы психических болезней (помешательства) представляют собой лишьстадии одного болезненного процесса, который может остановиться налюбом этапе своего развития или же способен прогрессировать и видо-изменяться. Во всех случаях начальными проявлениями являются мелан-холия, которую в последующем могут сменить мания, стадия аффектив-но-бредовых нарушений (Wahnsinn), стадия галлюцинаторно-бредовыхрасстройств (Verrucktcheit) и, наконец, заключительная стадия упадкапсихической деятельности — деменция. В концепции единого психозабыл сформулирован не только общий для психических болезней (в пер-вую очередь эндогенных) стереотип развития психических расстройств.E.Zeer и W.Griesinger первыми отметили необходимость изучения пси-хопатологических нарушений исходя из степени их тяжести. Выделен-ные стадии единого психоза не являлись, конечно, синдромами. Этобыли "основные формы" психических расстройств. Каждая из этих формвключала в себя различные синдромы. Их объединял в известной сте-пени относительно общий уровень поражения. Однако именно эти ос-новные формы являлись в последующем и в немецкой, и в отечествен-ной психиатрии основой для выделения синдромов в современном ихпонимании.
Начиная с 80-х гг. ЖХ века и немецкими, и отечественными психи-атрами было предпринято интенсивное изучение вариантов основныхформ психических расстройств — меланхолии, мании и паранойи, к ко-торым были далее причислены также аменция (Th.Meynert, 1890) и ве-зании (С.С.Корсаков, 1901). Выделенные в то время варианты основ-ных форм во многом уже могут быть соотнесены с теми синдромами,которые существуют в настоящее время. Особенность исследований порасчленению основных форм на отдельные варианты — преимущественностатическое их описание, наиболее характерно для немецкой психиатрии.
В противоположность немецким, отечественные психиатры, в первуюочередь те, что принадлежали к московской школе (С.С.Корсаков,В.П.Сербский и др.) стремились изучать основные формы психозов и ихварианты в динамическом аспекте. В описании основных форм психозов —
118
их психопатологии, течения и исхода — С.С.Корсаков видел одно изважнейших направлений тогдашних психиатрических клиническихисследований. С.С.Корсаков считал, что вне зависимости от своегогенеза — идеопатического, органического или функционального — всепсихозы вообще "отливаются в одну или несколько основных форм"(1901). Для С.С.Корсакова основные формы во многом соответствова-ли тому, что ранее J.P.Faret обозначил понятием "типы болезней". Также как и С.С.Корсаков, В.П.Сербский указывал на необходимостьвыделения форм психических болезней исходя из особенностей их тече-ния. Классическим образцом клинического типа, выделенного с учетомразвития, В.П.Сербский считал хронический бред V.Magnan'a. Приизучении психических заболеваний он сам всегда придерживался прин-ципа динамического их изучения. В своей диссертации "Формы психи-ческого расстройства, описываемые под именем кататонии" (1890) онне только описал два ее варианта, соответствующие онейроидной и лю-цидной кататонии. Изучая психозы молодого возраста (кататонию и ге-бефрению), В.П.Сербский выделил их общие клинические признаки, за-кономерности развития болезненных расстройств, в том числе и их ис-ходов. Это позволило ему отнести оба заболевания к раннему слабоу-мию В.МогеГа. Аналогичный вывод E.Kraepein сделал в 1896 году. Впротивоположность E.Kraepein'y, считавшему dementia praecox отдель-ной психической болезнью, В.П.Сербский, так же как и С.С.Корсаков(1901), расценивая раннее слабоумие в качестве "клинической реаль-ности", отнес его не к отдельной болезни, а к разновидности основныхформ психозов. Исследования С.С.Корсакова и особенно В.П.Сербс-кого в области изучения основных форм психозов, и в частности ранне-го слабоумия, — один из примеров того, что с конца XIX века в отече-ственной психиатрии начал вырабатываться собственный подход к ис-следованию психических болезней. В нем нашли свое отражение и но-зологический, и синдромологический принципы их рассмотрения.
Широкое распространение в Германии и в России ученияE.Kraepein'a об эндогенных психозах повлекло за собой в обеих стра-нах замедление изучения синдромов. Ведь одним из краеугольных кам-ней нозологической концепции являлся отказ E.Kraepein'a изучать"картины состояний", т.е. основные формы психозов и их варианты. Же-лающий следовать за Е.КгаереПп'ом в вопросах изучения психозовдолжен был перенимать и методы их изучения. Такое положение не яв-лялось абсолютным для отечественной психиатрии. Как раз в это вре-мя появились работы А.Е.Щербака (1901) и И.Г.Оршанского (1910), вкоторых не только разрабатывались вопросы клинической синдромо119
логии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретичес-кие положения. По мнению А.Е.Щербака, учение о симптомокомплек-сах в психиатрии так же необходимо, как их изучение в общей патоло-гии. В частности, это связано с тем обстоятельством, что до настояще-го времени многие формы психических болезней оцениваются разнымипсихиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологическихсостояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессуклинической психиатрии.
И.Г.Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный мо-мент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "со-вокупностью" симптомов), а их комплексами (синдромом), в которомвсе симптомы слиты в одно целое. Ему же принадлежит и констатациятакого факта, как смена простых синдромов сложными в случае про-гредиентного развития заболевания.
Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжа-ли идти по линии, намеченной J.E.Esquiro'eM и J.P.Faret'OM — описа-ния картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить нетолько синдромы в современном понимании, но и более сложные психо-патологические состояния, занимающие как бы промежуточное положениемежду собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода"промежуточным" формам относятся, например, хронический бред(V.Magnan), бред интерпретации (P.Seriex и Y.Capgras, 1909), бред вооб-ражения (E.Dupre и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредо-вой психоз (Gibert-Baet, 1911) и т.д. Подобные, более сложные, чем син-дромы, психопатологические состояния, не являющиеся в то же времяотдельными нозологическими единицами, французские психиатры обо-значили термином "affections" — нарушения, заболевания (Gibert-Baet, 1903).
Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим пу-тем. Во второй (половине XIX века психозы и возникающие при них пси-хопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропа-тологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому временизакономерностей развития психических расстройств, позволившая рас-ширить учение о синдромах, была сформулирована J.HJackson'oM(1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельно-сти.* При психозах, по мнению J.H.Jackson'a, вначале поражаютсявысшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последующем, если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифферен-цированные слои. Процесс последовательного поражения уровней пси-хической деятельности в результате возникновения психической болез-ни J.H.'Jackson назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявля-ется психопатологическими расстройствами. Каждому уровню диссо-люции свойственны определенные психические нарушения. В свое вре-мя концепция J.H.Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров.
Однако начиная с первой четверти текущего столетия положениеменяется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Не-сомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905, 1912) о роли сим-птомокомплексов ("единиц среднего порядка") в психиатрии, считав-шего, что синдромы представляют собой психопатологические карти-ны, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рас-сматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленныецеребральным предрасположением и психической предиспозицией.A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической спе-цифичности синдромов.
Клиническое обоснование этого важного положения было разрабо-тано K.Bonhoeffer'oM (1912) в концепции об экзогенном типе реакции.В противоположность E.Kraepein'y, считавшему долгие годы, что каж-дой внешней вредности соответствует или должен соответствовать осо-бый вид психических расстройств, K.Bonhoeffer показал, что в группеэкзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических)вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихсяпсихопатологических синдромов. Если E.Kraepein придавал решающеезначение в формообразовании психозов этиологическому фактору, тоK.Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежитвнутренним причинам, т.е. патогенезу. Исследования A.Hoche иK.Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E.Kraepein пере-смотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей зна-менитой работе 1920 г.* о формах проявлений помешательства, в этом за-мечательном по научной правдивости документе во многом соглашаетсяс Гохе и его критикой" (Э.Я.Штернберг, 1974). Скептическое отноше-ние E.Kraepein'a к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступи-ло место признанию их важности. Изучение синдромов было им при-знано совершенно необходимым. В связи с этим E.Kraepein (1920) сфор-мулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцеп121
* Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, онподразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипо-тетическую "функциональную систему".
120
1 В 1920 г. E.Kraepein'y исполнилось 64 года.
ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным бо-лезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несу-щественным деталям форме встречается при различных заболеваниях".Е Kraepein согласился с тем положением A.Hoche, согласно которомусиндром представляет собой преформированную (предуготовленную)форму реакции, отражающую внутренние особенности организма че-ловека. Преформация, по мнению E.Kraepein'a, включает две группыфакторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивиду-ума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндо-генные факторы: они на психике человека, ступени его развития остав-ляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, при-ходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших цен-тров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отраже-ние в психических расстройствах. Таким образом, преформация явля-ется продуктом филогенеза.
Исходя из идеи последнего, E.Kraepein создает свое учение о реги-страх психопатологических расстройств, основанное на концепцииJ.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наи-более важные психопатологические синдромы E.Kraepein разделил постепени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, от-носилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный,параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизоф-ренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяже-лой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и де-ментный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как меж-ду собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспе-цифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения приразличных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, чтосиндромы являются преформированными реакциями. Таким образом,своими исследованиями E.Kraepein подтвердил правильность изученияэндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его уче-никами — E.Reiss'oM (1910); F.Mauz'eM (1925) и особенноE.Kretschmer'oм (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разра-батывали ту же идею значения внутренних факторов в формированиипсихозов, что и K.Bonhoeffer.
Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашласвое отражение в работе учеников H.Code'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936),а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клиничес-ких наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу ос-122
новных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шка-лы соответствует определенной степени глубины поражения психики бо-лезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этойшкале последовательно располагаются следующие 8 групп основныхпсихопатологических синдромов:
1) невротические;
2) параноидные;
3) онейроидные;
4) сенестопатические;
5) маниакально-меланхолические;
6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);
7) шизофренические;
8) дементные.
В отечественной психиатрии распространение идей J.H.Jackson'a наклиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским(1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синд-ромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе бо-лезни, а также распространение на разработку учения о психиатричес-ких синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях че-ловека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет де-вять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненны-ми моноквалитативными синдромами". Ими являются:
1) астенические;
2) маниакально-меланхолические (аффективные);
3) невротические и деперсонализационные;
4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;
5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;
6) помрачения сознания;
7) парамнезии;
8) судорожные;
9) психоорганические.
Не только приведенные схемы уровней поражения психической де-ятельности имеют между собой у представителей трех психиатрическихнаправлений очень много общего. Для всех исследователей одним изнаиболее важных моментов является положение о необходимости дина-мического изучения синдромов — их становления, видоизменения, сме-ны. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов счи-тается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническоманализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на
123
самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдромвыражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве-но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска-зывал ранее и E.Kraepein.
Общим является также положение о том, что синдромы могут ком-бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од-ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со-стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи-тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникаеткартина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю-даться происходящая в определенной последовательности комбинациясиндромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при-мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинацияхсиндромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме-чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви-тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ-ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне-нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше-ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после-довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратноеразвитие психопатологических расстройств совершается в порядкеобратном тому, который наблюдался при усложнении клиническойкартины.
Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас-стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чемглубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличаетсяклиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняютсяпсихопатологические расстройства, свойственные более легким уров-ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepein'a и А.В.Снеж-невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологическихсиндромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди-ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес-ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобнойцели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су-ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто-роны, и французской — с другой.
К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальностьфранцузской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству-ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри-ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб124
кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для неесосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя-занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрамиклиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро-ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи-вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель-ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача-ле этого раздела.
Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра-жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка-саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна-ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишьпродуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об-разования.
J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю-щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо-положных элементов: негативного, который сам вызван болезненнымпроцессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не-поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическоманализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе-ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми ктому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлентот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденциейк усложнению клинической картины, представляет собой как быдвойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесномсмысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб-ляющихся со временем изменений личности. Значение последних былодля некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи-тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна-чение в клиническом определении психической болезни. H.Schue(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевноерасстройство может существовать во всей своей полноте без обма-нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что можетсуществовать душевное расстройство без осязательного "специ-фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.
Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив такназываемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про-стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла-боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные
125
психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или жестоль незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по-становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега-тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи-ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про-дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.
Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега-тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдромпредставляет собой единство позитивных и негативных (преходящих илистойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив-ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются междусобой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни-чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могутбыть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес-сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози-тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль-шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль-ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен-ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбиднуюличность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред-ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас-стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативныесимптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.-Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройствобусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим-птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниямиJ.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройстваявляются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож-дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус-ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры-тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающихнервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва-ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения котораяпока что не имеет.
Несомненна важность другого положения, вытекающего из даннойконцепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует
* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.
126
знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будетрезко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникаетли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно-го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличиетаких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност-ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выраженывовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этомвзаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас-стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, чтовначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду-альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитиипсихической болезни симптомы все в большей степени получают чертысходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает-ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.
Если положение о том, что распознавание психических болезней ос-новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес-спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется напрактике. Практически диагностика психических болезней основыва-ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас-стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва-ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередкопсихиатры используют для определения личностных изменений шаблон-ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес-кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделениесуществующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,обусловленной болезнью, значительно отстает.
Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче-нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных являетсятрудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройствтесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя нетолько большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп-ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может бытьи просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва127
ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква-лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важныепродуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человеказа этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.
Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативныхрасстройств является существующая система психиатрической помощи.До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все-го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, иосуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает-ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим-птомов. Введение в психиатрическую практику психотропныхсредств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественнаяпсихиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси-хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес-ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан-ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад-лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромовбыло положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев-догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте-ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми-ном, как "галлюцинаторно-параноидный".
В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско-го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очеркобщей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на-стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци-ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидныхсостояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле-ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про-должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан-динского положили начало многочисленным работам в области психо-патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле-рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об-щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра-ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрическойфеноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*
*K.Jaspers. The phenomenoogica approach in psychopathoogy. Brit.J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.
128
Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к про-дуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения ме-тодов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу женачали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что даетположительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К на-стоящему времени благодаря лечению психотропными средствами на-блюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на болеенизкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возрос-ло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменениявсе чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — таксказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущиепоследствия. Меняется привычное представление о психически больномчеловеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобрета-ют новые направления. Одновременно совершенствуется социальнаяпомощь психически больным, которая нуждается в разработке клини-ки, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До пос-леднего времени в вопросах определения прогноза психических болез-ней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение име-ет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чемв большей степени терапия психотропными средствами сможет помочьих редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возмож-но, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значениепоследних будет способствовать разрешению многих практических воп-росов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных.
Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляетсобой явления, специфичного только для нее одной. То же самое наблю-дается и в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внут-ренних болезней (R.Heygin, 1961). Возможно, что это — одна из линийразвития клинических дисциплин вообще, во всяком случае в психиат-рии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расши-рения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собойсоздание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами"среднего порядка", т.е. синдромами. Такая психопатология отвечаетзапросам существующей в настоящее время терапии.
ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ)ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Клинического определения данного термина до настоящего време-ни в психиатрии нет, несмотря на то, что каждый психиатр этим терми9-587 129
ном пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологи-ческие расстройства данный термин характеризует. Продуктивные рас-стройства являются показателем глубины и генерализации пораженияпсихической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, кото-рая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защит-ных сил организма.
Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы рас-полагаются в определенной последовательности, которая характеризу-ет этапность поражения психической деятельности, начиная от наибо-лее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми син-дромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при кото-рых возникают сложные или большие синдромы.
К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятсясиндромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереа-лизационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательныхрасстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психооргани-ческий.
Невротические синдромы
Невротические синдромы — психопатологические картины, при ко-торых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозунавязчивых состояний или истерии.
АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повы-шенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения,сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.
Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со сни-жением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллекту-альной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, за-бывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать обопределенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непро-извольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения ктому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затруд-няется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мыслькажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он еюхотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одниделают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает ихсамочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие
130
затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, норезультатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбро-санность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодоли-мой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденностьв своей интеллектуальной несостоятельности.
Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интел-лектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психичес-кая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождает-ся раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчиво-стью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначи-тельной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения,пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, мо-гут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостныесобытия нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существу-ет та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам ияркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, про-являющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении вразличных соотношениях.
Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Неред-ко они могут занимать в клинической картине преобладающее положе-ние. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со-судистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикар-дия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто боле-вые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне-ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуретела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — толокальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно ге-нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижениеаппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчинчасто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявитьразнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередкожалуются на чувство тяжести в голове.
Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются труд-ностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновиде-ний, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания,ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими.Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя насамом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особеннопри физических или психических нагрузках, возникает чувство сон131
ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременноулучшился ночной сон.
Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в лег-ких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усили-ваются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру.Одним из достоверных признаков астении является состояние, при ко-тором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие сутра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума.В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больнойпредварительно должен отдохнуть.
Симптоматология астении отличается большим разнообразием, чтообусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того,какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является пре-обладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость,взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспо-собность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об ас-тении с гиперстенией. Это — наиболее легкая форма астении.Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раз-дражения и утомляемости, говорят об астении с синдромомраздражительной слабости. В тех случаях, когда в картинедоминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют какгипостеническую, наиболее тяжелую астению. Нарастание глу-бины астенических расстройств приводит к последовательной смене бо-лее легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. Приулучшении психического состояния гипостеническая астения сменяетсяболее легкими формами астении.
Клиническая картина астении определяется не только глубиной су-ществующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, какконституциональные особенности больного и этиологический фактор.Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностейс эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженнойвозбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических лич-ностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный ком-понент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различ-ные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обрат-ное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свой-ственные больному характерологические черты. Особенно это свой-ственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытойформе существует склонность к астеническому реагированию — "ас-теническое жало" (E.Kretschmer, 1920).
132
По этиологическому принципу все астенические состояния можноразделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении.Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкийэкзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто фун-кциональными, например, астении, возникающие после различных ин-фекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровож-дать органическое заболевание головного мозга — так называемыеорганические астении. Функциональные астении всегда отличаютсябольшим разнообразием психопатологических расстройств, так как,помимо собственно астенических нарушений, включают расстрой-ства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические ас-тении отличаются большей простотой, так как при них в той или иноймере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами прояв-ления астении более грубы — вместо раздражительности большевыступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вмес-то слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органичес-кая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полимор-физм психических симптомов.
Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается асте-нический синдром психогенного происхождения, так как при нем внаибольшей степени проявляются и реакции личности на психичес-кую травму и непосредственно на возникшие астенические расстрой-ства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.
Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они про-явлением экзогенно-органического процесса или целиком представля-ют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, все-гда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявленияастении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении за-болеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакциейличности на болезнь.
Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психичес-кое расстройство. Его можно встретить при любом психическом забо-левании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами.Астения соматогенного и органического генеза может усложняться са-мыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь со-стояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; ас-тения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, депер-сонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например,сензитивным бредом отношения).
133
Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многихслучаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем использу-ется термин астено-депрессивный синдром.
ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) —психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивос-ти. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настро-ение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив-ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, напри-мер, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умствен-ной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуще-ствуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возник-новение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут раз-виваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: на-вязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появлятьсявнезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев воз-никать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в егоструктуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психи-ческими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес-сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения;другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. Приумеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ог-раничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверен-ности, а астения — симптомами раздражительности или раздражитель-ной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первуюочередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства.В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, об-разно представляет себе содержание или последствия возникшего на-вязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного со-держания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и егопоследствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного сострахом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающихмоменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстрой-ство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев-догаллюцинациям Кандинского (J.Segas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ;1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос-тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возни-кают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажита-ции, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при ко-тором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,
134
нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом,тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной пе-ристальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться голо-вокружения и ощущения дурноты.
Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психическихболезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собойчастое расстройство при пограничных психических заболеваниях.
При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего нафоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниа-кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и прициклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических за-болеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив-ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие кон-ституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдромможет на длительное время усложняться, а в последующем и сменятьсяболее тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобияхипохондрического содержания в последующем часто наблюдается по-явление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944).Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда иидеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные на-вязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тре-вожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоедине-ние симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее ис-чезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длитель-ное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психи-ческими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действиямогут со временем смениться двигательными стереотипиями.
Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бре-дом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некото-рых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и орга-нических поражениях ЦНС.
При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборству-ет расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высотеразвития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере,как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относитсяк критической оценке субъектом существующего у него навязчивого со-стояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защища-ет расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.
135
Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается отсодержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в началь-ных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрическогоили супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствамеще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомне-вается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаяхиногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. Отпсихических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутстви-ем ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес-сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но боль-ной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием,а не с посторонним влиянием.
В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влече-ния, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмаль-ный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройства-ми, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состо-яний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект-роэнцефалографического исследования.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес-ких, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существую-щих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; частовозникает после психической травмы.
Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчиво-стью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг дру-га чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны.Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которойна первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убе-дить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должносоздаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всегоизлагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в рядеслучаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме ого-вора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нееверят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано сповышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач,порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома.Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами ар-териального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте136
рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покро-вов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истеричес-кий припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом син-дроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральнойнервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть егомира, например, в африканских, сообщают, что там большой истеричес-кий припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстрой-ства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечнос-тей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног,медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афо-ния — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Ис-терический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изред-ка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпаденияотдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес-тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных озонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, це-ликом части или целую конечность на одной и другой половинах тела.Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях врамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. Впоследнем случае истерический синдром может смениться состояниямипсихоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен-ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у мо-лодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — пре-имущественно у лиц зрелого возраста.
Психопатические синдромы
Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возни-кающее в результате психической болезни (психопатоподобное состоя-ние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармони-ей, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствиемреагирования на внешние причины и изменения внутренней среды орга-низма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико,что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесо-образно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографиюк разделу "Невротические синдромы"). Здесь будет дано описание толь-ко гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обыч-но не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синд-ром очень часто встречается в практике судебно-психиатрическойэкспертизы.
137
ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид,паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с ис-кажением психологических свойств пубертатного периода: выражен-ным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетическойпропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление,доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом,расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальныеэксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.).Термин предложил K.Kahbaum (1890).
При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих вза-имоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным цен-ностям возникает негативистическое отношение. Все они не только иг-норируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаютсяпрезрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим,в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокоме-рием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние соци-альные связи: подросток или юноша оставляет школьные занятия илиперестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранееим несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, исто-рии, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких но-вых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкрет-ной цели характер, часто не столько стремление получить новые зна-ния, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам лич-ного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые ув-лечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больныхначинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобнымисебе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, со-вершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могутжить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потреб-ность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь",то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени та-кие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность касоциальным поступкам самого различного свойства у них очень вели-ка. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состоя-ний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становилисьобитателями мест заключения.
На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влия-ние 1юзраст больного, во время которого появилось это расстройство.Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период138
(11—14 лет), у больных преобладает враждебное отношение, родствен-никам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивны-ми действиями (''бред семейной ненависти", "домашний палач" — потерминологии французских психиатров). У этих больных часто наблю-дается склонность к патологическому фантазированию. Они, например,могут рассказывать незнакомым людям пространные, с подробными де-талями, истории о том, как жестоко обращаются с ними родители и кактакое обращение заставило их убежать из дома. Такие рассказы могутсопровождаться множеством на первый взгляд правдоподобных дета-лей. Часто патологическое фантазирование имеет садистическое со-держание.
Для больных с гебоидным синдромом, возникающим в юношескиегоды (15—17 лет), нередко характерно стремление к разрешению абст-рактных проблем ("метафизическая интоксикация", Th. Ziehen,1924).На проявления гебоидного синдрома, кроме того, оказывают влияниекак биологические факторы, в первую очередь постоянно наблюдаемыепри нем периодически возникающие аутохтонные субдепрессивные и ги-поманиакальные аффективные расстройства, так и разнообразные воз-действия среды.
Если в обыденной, особенно в семейной жизни у больных с гебоид-ным синдромом преобладают такие черты, как грубость, черствость,злая ирония, негативизм и т.д., то в условиях лечения у них нередконачинают проявляться другие черты, обусловленные не только лечени-ем, но в значительной мере существующим у больных психическим ин-фантилизмом. Появляется откровенность, непосредственность, умениеверно подметить характерологические особенности окружающих, в томчисле и врачей, способность вести себя соответственно ситуации, изве-стная покладистость и сговорчивость, критическая (пусть и неполнос-тью) оценка многих своих прежних поступков и сожаление о содеянном.Такие больные охотно используют в разговорах с окружающими, вчастности с врачами, отдельные факты, усвоенные ими из прочитаннойпрежде литературы, нередко делают это очень умело и к месту, способ-ны, казалось бы, к правильному аффективному резонансу, если тоготребуют обстоятельства, прежде всего ведущегося с ними разговора.Всем этим поведением больные невольно вызывают сочувственное к себеотношение, порой симпатию и не только со стороны других больных,то также и персонала. Можно сказать, что гебоиды нередко влияют наокружающих подкупающе. Даже врачи, хорошо знакомые с их пред-шествующей жизнью, невольно поддаются влиянию этих новых, ранее,
139
казалось бы, отсутствовавших у больных человеческих свойств. Такуюособенность личностного склада больных с гебоидным синдромом все-гда необходимо учитывать при решении вопросов наблюдения, леченияи выписки их из больницы.
Продолжительность гебоидного синдрома различна. В одних слу-чаях он постепенно редуцируется после окончания полового созрева-ния; в других — продолжается в течение многих лет. Усложнение гебо-идного синдрома наблюдается при шизофрении. Нередко оно происхо-дит спустя 10—30 лет после появления данного расстройства, напри-мер, в периоде инволюции. Чаще всего гебоидный синдром усложняет-ся аффективными, преимущественно депрессивными, расстройствами ибредом различной структуры — паранойяльным, параноидным, пара-френным.
Гебоидный синдром возникает преимущественно у мужчин. Чащевсего он встречается при вялопротекающей шизофрении и в инициаль-ном периоде других ее форм; он может наблюдаться при психопатиях,сопровождаемых патологией в сфере влечений и эмоциональным изъя-ном, а также в резидуальном периоде органических заболеваний го-ловного мозга, перенесенных в детском и подростковом возрасте (энце-фалиты, черепно-мозговая травма), сопровождаемых психопатизацией.
При расспросах больных с гебоидным синдромом, особенно в пер-вое время, не следует касаться фактов их прежней жизни. Обычно врачимеет в своем распоряжении анамнез и, следовательно, сведения впол-не достаточные для первоначального заключения. Доверие больных вкакой-то мере можно завоевать так же, как его завоевывают у подрос-тков и юношей: внимание, ровное и справедливое отношение, умениевыслушать, лишенная суровости и назидательности твердость, сочув-ствие там, где больной его справедливо заслуживает, умение неназой-ливо и не обижая больного высказать свою точку зрения. Большинствобольных позже говорят о себе много и подробно.
Аффективные синдромы
Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологическиесостояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявля-ющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания).
Депрессия и мания — наиболее распространенные психические рас-стройства. По частоте они занимают в клинике большой психиатриипервое место и очень часты при пограничных психических заболевани-ях. Аффективный синдромы постоянно встречаются в дебютах психичес-ких болезней, могут оставаться преобладающим нарушением на всем их
140
протяжении, а при усложнениях заболевания —длительно сосущество-вать с различными другими, более тяжелыми психопатологическими рас-стройствами. При обратном развитии картины болезни депрессия имания часто исчезают последними.
ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (син.: депрессия, меланхолия) —сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигатель-ной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, рас-стройствами.
В легких случаях депрессии или в начальной стадии ее развития со-матические расстройства постоянны: это потливость, тахикардия, ко-лебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зяб-кости. Снижается аппетит, пища кажется безвкусной. Появляются за-поры. Могут возникать и более значительные диспептические расстройст-ва— изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота. Больные выглядят осу-нувшимися, лица зрелого возраста — постаревшими. Ночной сон ста-новится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожнымисновидениями и ранним пробуждением. Может наблюдаться утратачувства сна. Наступающий день волнует. По утрам ощущают вялостьи разбитость. Требуется волевое усилие, чтобы заставить себя встать.Испытывают неопределенные опасения или конкретные тягостные пред-чувствия. То, что предстоит сделать, кажется сложным, трудно выпол-нимым, превышающим личные возможности. Трудно думать, сосредо-точиться на одном вопросе. Испытывают рассеянность и забывчивость.Уверенность в себе падает. По незначительным поводам появляютсясомнения, решения принимают с известным трудом и после колебаний.Привычная работа, особенно не требующая напряжения мысли, еще как-то выполняется. Если предстоит делать что-то новое, то зачастую непредставляют, как к нему нужно подступиться. Больные хорошо осоз-нают сам факт своей несостоятельности, но обычно расценивают егопрежде всего как "безволие, лень, неумение взять себя в руки"; досаду-ют на свое состояние, но перебороть его не в силах. Правда, находясьсреди людей, в частности»на работе, они нередко "забываются" и им накакое-то время становится лучше. Когда же больные снова остаютсяпредоставленными самим себе, это улучшение исчезает.
Спонтанные жалобы на плохое настроение существуют далеко невсегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное. Всеже при расспросе удается выяснить, что больные испытывают "вялость,апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт", анередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть,
141
скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на по-стоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутрен-нее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожьлокализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногдабольные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недоволь-ства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрес-сия называется гипотимической или циклотимической. В зависимостиот преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различныетипы легких депрессий (субдепрессий).
Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называ-ют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражи-тельности и недовольства характерны для "в о р ч л и в о и" (б р ю з -ж а щ е и) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими илиистерическими расстройствами говорят невротической деп-рессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как не-вротическую, то как ананкастическую депрессию; деп-рессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия,называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда вклинической картине депрессии преобладают соматические, прежде все-го вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на вто-рой план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии(см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениямипсихического генеза, называется сенестопатическо и, а если приэтом у больного существует предположение, что он заболел физичес-ки — речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; деп-рессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называ-ют мягкой или матовой.
При углублении пониженного настроения больные начинают жало-ваться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощуще-ния в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их опреде-ляют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко гово-рят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении деп-рессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сда-вило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говоритьо том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой-то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью.Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют деп-рессию с предсердечной тоской в качестве отдельноготипа. •
Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жа-ловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — са-мые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется,ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте по-является тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженныхслучаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности,потери всех чувств — anaesthesia psychica doorosa. Данное расстрой-ство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации.Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, чтоони "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случа-ях говорят об анестетической депрессии. Интенсивностьпсихической анестезии бывает столь значительна, что больные переста-ют чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие.Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теря-ет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспри-нимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течениевремени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем(меланхолическая дереализация).
При дальнейшем углублении депрессии возникают различные посодержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред втесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения.Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого ипозднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встре-чаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвине-ния (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, неред-ко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см.Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях яв-ляется ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Деп-рессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкрет-ное неизлечимое заболевание — ипохондрическая бредоваядепрессия;в других появляется бредовое убеждение в деструкции внут-ренних органов — депрессия с нигилистическим бредом.Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отри-цания — синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом ипозднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом пре-следования, отравления или ущерба — параноидная депрес-сия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеиобычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себеглавное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстрой143
142

ства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий,часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в вы-соком риске самоубийства.
В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при деп-рессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см.Синдромы двигательных нарушений).
Встречается значительное число депрессий, особенно у больныхзрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не простоотсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующееречедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффектусложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессииназывают ажитированным и, тревожно-ажитированны-м и или ажитированными депрессиями со стра-хом. При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучитель-ные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы,какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишьсмутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-тоужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами:ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают вкрайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит-ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назой-ливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбойили репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь сноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация про-является выраженным двигательным возбуждением. Иногда больныеподолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движе-ние пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двига-тельного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрес-сии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вер-бигерацией — однообразным, многократным повторением одних и техже коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертви-те меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда,например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможен-ных, а при ажитированных депрессиях.
Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может сме-ниться меланхолическим раптусом (меланхолическим буй-ством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным воз-буждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити-рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в
связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, ме-дицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения —симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрес-сии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности,усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитирован-ные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.
Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиат-рических больницах, больные с ажитированными депрессиями чащевсего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попыт-ки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депресси-ей". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда деп-рессивный аффект сочетается у больных со скорбной или ироническойулыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчет-ливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим пове-дением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами боль-ные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбравподходящий момент, кончают с собой.
Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости-гают в случаях их усложнения синдромом Котара.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолическийбред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тре-вожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бре-дом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные ифизические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающе-го мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в.описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота-ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичноеотрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств —моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, состра-дания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких,сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутрен-них органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, впрямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" назы-вают ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическимбредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет име-ни, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). От-рицание может распространяться на различные понятия внешнего мира,которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им каче-ства или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в
144
145

мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, чтоостался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред.
Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинени-ем в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катак-лизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическимиили историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и пе-речисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплатыза содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения можетстать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, оневозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчез-нет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навеч-но". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — пре-вращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.
Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон-дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или разверну-тый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этихкомпонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара —нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выде-ляют острый (преимущественно при приступообразных психозах)и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдромКотара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимуществен-но у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях ши-зофрении достаточно выраженный синдром Котара может появитьсяуже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявлениясиндрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975).
Депрессии усложняются за счет присоединения самых различныхпродуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда,галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных; психических ав-томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения со-знания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси-хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными сим-птомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией.
Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрес-сии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическимирасстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связис тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстрой-ствами — бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами,кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менееотчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказывают о большей части существующих у них расстройств. Если налицо за-метное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашиватьбольных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разго-ворить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиесяотдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особеннос-ти подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруд-нения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описываютдостаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхо-лической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.
О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о быв-ших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но,если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было вдействительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следуеттогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась опре-деленная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, какдействовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Зада-вать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем болеезавершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач мо-жет прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суици-дальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства,делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приго-товления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которыебы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседни-ку, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, приотдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этойстороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто непонадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он веритврачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому,что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Толь-ко теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировалих первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивно-му состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния боль-ного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состо-яние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наибо-лее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врачне только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает намомент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные боль-ные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с темследует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склон146
147

ны к диссимуляции своего состояния и, в первую очередь, к диссимуля-ции мыслей о смерти и суицидальных мыслей. Особенно сбивает с толкупсихиатров то обстоятельство, что они часто не могут обнаружить тойдепрессивной триады, которая является показателем наличия депрессив-ных расстройств. Вместо "триады" очень нередко приходится видетьразговорчивого, подвижного, с виду веселого и довольного собой чело-века. Это поверхность, а в глубине подавленность и безысходность. Рас-спрашивая депрессивных больных, очень часто (при субдепрессиях) сле-дует учитывать целостную картину состояния, а не гоняться за отдель-ными компонентами триады. Анамнестические сведения, высказываниябольного, весь контекст беседы почти всегда позволяют дать необходи-мую оценку состояния больного. Это правило для всей психиатрии. Оноособенно важно для депрессивных больных. Ведь примерно 10% боль-ных депрессиями кончают жизнь самоубийством.
Особое место среди депрессивных состояний занимает группа деп-рессий, описываемая в последние 25—30 лет под самыми различными наи-менованиями: вегетативн ая депрессия, депрессия бездепрессии, ларвированная (маскированная) депрес-сия, соматизированная депрессия и т.д. Во всех этих слу-чаях речь идет о субдепрессивных состояниях, сочетающихся с выра-женными, а нередко доминирующими в клинической картине вегетатив-но-соматическими расстройствами. Их интенсивность по сравнению снезначительно пониженным настроением, которое при этом как бы за-тушевывается, и позволяет обозначить такого рода депрессии как скры-тые. Частота таких скрытых депрессий, встречающихся почти, если неисключительно, в амбулаторной практике, превышает число явных деп-рессий в 10—20 раз (BJacobowsky, 1961; Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах-матова-Павлова, 1983). Первоначально такие больные лечатся у вра-чей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и не-вропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообщепоступают), нередко спустя продолжительные периоды времени посленачала заболевания.
Симптоматология таких скрытых депрессий крайне разнообразна.Наиболее часто встречаются жалобы на расстройства со стороны сер-дечно-сосудистой системы и органов пищеварения: кратковременные,продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения вобласти сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, какпри стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности,вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня ар148
териального давления; снижение аппетита —вплоть до анорексии, по-носы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта ит.д. Очень часто встречаются патологические, в частности, болевые ощу-щения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованныеболи (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли).Встречаются расстройства, напоминающие бронхиальную астму и ди-энцефальные пароксизмы. Очень часто наблюдаются различные нару-шения сна. В связи с тем, что депрессивные расстройства выявить труд-но, но связь соматических расстройств с депрессией несомненна, мно-гие называют встречающиеся при скрытых депрессиях вегетативно-со-матические нарушения депрессивными эквивалента-м и (I.Lopez Ibor, 1968). Число таких эквивалентов с годами все болееувеличивается. Сравнивая психопатологию скрытых депрессий с дебю-том депрессий вообще, нельзя не заметить существующего между нимисходства— выраженность соматического компонента. Возможно, чтоскрытые депрессии представляют собой начальный этап развития деп-рессии, при котором длительно не происходит углубление психическихрасстройств, а соматические симптомы являются отчетливыми. В пользутакого предположения свидетельствуют случаи затяжных скрытых деп-рессий, при которых спустя 3—5 лет после начала заболевания в концеконцов появляется отчетливый депрессивный компонент, а также теслучаи, где болезнь развивается периодически и где опять-таки спустягоды очередное ухудшение проявляется и соматическими, и явнымидепрессивными расстройствами. О психической обусловленности сома-тических нарушений свидетельствуют и положительные результаты те-рапии антидепрессантами.
Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить "скры-тую депрессию":
1) больной длительно, упорно, а главное безрезультатно лечится уврачей различных специальностей;
2) эти врачи, несмотря на применение различных методов исследо-вания, не находят у больного какого-либо конкретного соматическогозаболевания или же ограничиваются постановкой малоопределенногодиагноза, например, "вегето-сосудистая дистония"; правда, у больно-го может быть диагностировано настоящее соматическое заболевание,но часто лишь клинически, без подтверждения объективными методамиисследования;
3) несмотря на неудачи в лечении, больные упорно продолжают по-сещать врачей.
149
Психиатру, осматривая такого больного, целесообразно направитьрасспрос на выявление двух психопатологических расстройств —деп-рессии и бреда (упорно лечатся и по бредовым мотивам). Расспрос боль-ного со "скрытой депрессией" почти всегда представляет трудности иво всех случаях требует времени. До визита к психиатру больной по-бывал у большого числа специалистов, во многих случаях подвергал-ся различным методам объективного исследования, длительно лечился,но улучшения в своем состоянии не почувствовал. Он устал не толькоот своей болезни, но и от врачей. Направление к психиатру большин-ством из таких больных расценивается то как досадное обстоятельствоили просто ошибка, то как желание от него избавиться: "все можносписать на нервы". Такие больные нередко приходят на прием к психи-атру недовольные, взбудораженные, напряженные, настороженные,раздраженные. Визит к психиатру нередко расценивается ими как пус-тая формальность. Себя они считают больными соматически, говоряттолько о своем физическом неблагополучии, его предыстории и безре-зультатном лечении. Нередко такие больные весьма упорно излагаютсобственные домыслы о причинах плохого самочувствия и неудачноголечения (всегда следует помнить о бреде). Совершает ошибку тот пси-хиатр, который, пусть даже верно заподозрив имеющиеся психическиерасстройства, сразу же начнет задавать вопросы, направленные на ихвыявление. По характеру задаваемых вопросов больной сразу же по-нимает, за кого его принимают. Больной не подготовлен к таким воп-росам. Даже если вопрос поставлен правильно и определенный симп-том депрессии существует, больной может сказать, что его нет, и темтолько собьет врача с толку. Лучше всего вначале дать больному вы-говориться. Из контекста его спонтанных высказываний очень частоможно выяснить признаки депрессивных расстройств, только больнойбудет их описывать своими словами. Вот их-то врач и должен уловить,т.к. разговаривать затем с больным лучше, используя его собственныевыражения, которые затем переводятся врачом на язык психиатричес-ких терминов и формулировок. Есть еще* один способ выявить скрытуюдепрессию: попросить больного рассказать подробно о том, как про-ходит его день, начиная с пробуждения и заканчивая им на следующийдень. Обычно больные со "скрытыми депрессиями" делают это весьмаохотно. По ходу такого рассказа врач может задавать уточняющиевопросы или же просить больного повторить уже сказанное — при по-вторном ответе больной нередко более точно формулирует первоначаль-ные высказывания, в том числе и касающиеся болезни. Лучше задавать
150
повторные вопросы, используя слова больного. Этим легче завоеватьрасположение больного — врач говорит так, как больной думает сам.МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (син. мания) — сочетание повы-шенного настроения, ускорения темпа психической деятельности и дви-гательной активности.
Интенсивность перечисленных расстройств — так называемой ма-ниакальной триады, колеблется в очень широком диапазоне. Наиболеелегкие случаи называют гипоманией. Не всегда бывает легко правиль-но оценить болезненный характер этого состояния. Для многих окру-жающих это просто деятельные, хотя обычно и несколько разбросан-ные в своих поступках, веселые, общительные, находчивые, остроум-ные, предприимчивые и уверенные в себе люди. Благодаря оживленноймимике, быстрым движениям и живой речи, они кажутся моложе своеговозраста. Болезненный характер всех этих проявлений становится оче-видным при смене гипомании депрессией или же при углублении симп-томов маниакальной триады.
При отчетливом маниакальном состоянии повышенное и радостноенастроение сочетается с непоколебимым оптимизмом. Все переживаниябольных окрашены только в приятные тона. Больные беззаботны, у нихнет проблем. Забываются прошлые неприятности и несчастья, не вос-принимаются отрицательные события настоящего, будущее рисуетсятолько в радужных красках — "маньяк никогда не думает о заходесолнца" (Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное настроениебольных временами, особенно под влиянием внешних причин (нежела-ние больных подчиняться указаниям персонала, споры с окружающимии т.д.), сменяется раздражением и даже гневом, но это обычно лишьвспышки, быстро исчезающие, особенно если заговорить с больными ми-ролюбивым тоном. Собственное физическое самочувствие представля-ется больным превосходным, ощущение избытка энергии — постоянноеявление. Возможности реализовать многочисленные планы и желаниякажутся неограниченными, препятствий для их осуществления не видят.Всегда повышено чувство собственного достоинства. Легко возникаетпереоценка своих возможностей — профессиональных, физических, свя-занных с предприимчивостью и т.д. Одних больных на какое-то времяудается разубедить в преувеличенности их самооценок. Другие непо-колебимо уверены в том, что они действительно способны совершитьоткрытие, провести в жизнь важные социальные меры, занять высокоеобщественное положение и т.п. В этих случаях можно говорить о воз-никновении экспансивного бреда. Чаще это наблюдается у
151

больных зрелого и пожилого возраста. Обычно бредовые идеи немно-гочисленны, представляют собой констатацию факта и лишь относитель-но редко сопровождаются какими-либо доказательствами.
Больные говорят много, громко, быстро, часто не переставая. Припродолжительном речевом возбуждении голос становится хриплым илисиплым. Содержание высказываний непоследовательно. Легко перехо-дят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основного пред-мета разговора, и если все же добираются до его конца, то с большимизигзагами. Существующая всегда повышенная отвлекаемость больныхна всякие внешние, даже незначительные раздражители также способ-ствует новому направлению в содержании их высказываний. При уси-лении речевого возбуждения не успевающая закончиться мысль уже сме-няется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочны-ми (скачка идей). Речь перемежается шутками, остротами, каламбура-ми, иностранными словами, цитатами. Нередко употребляются крепкиеслова и выражения. Речь прерывается неуместным смехом, посвисты-ванием, пением. В беседе больные легко и быстро парируют задавае-мые им вопросы и сами сразу же овладевают инициативой.
Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо гипере-мировано, при разговоре изо рта часто вылетают брызги слюны. Ми-мика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты ипозы подчеркнуто выразительны. Больные нередко совершенно неспо-собны усидеть на месте. Во время бесед с врачом они меняют позу, вер-тятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать покабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пи-щу. Аппетит обычно значительно повышен. Как у мужчин, так особенноу женщин усиливается половое влечение. Нарастание симптомов мани-акального возбуждения обычно происходит к вечеру. У одних больныхв ночное время наблюдается бессонница, другие спят мало, но крепко.
В зависимости от преобладания в картине маниакального состояниятех или иных расстройств выделяют отдельные формы мании: "веселая "мания (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речевыми двигательным возбуждением); "гневливая" мания (сочетаниеповышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздраже-нием); "сп у тайная " мания (возникновение на фоне повышенно-го настроения бессвязного речевого и беспорядочного двигательноговозбуждения); "непродуктивная" мания (сочетаниеповышен-ного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремле-ния к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктив152
ностью высказываний); "бредовая" мания (сочетание повы-шенного настроения с различными формами образного и реже интер-претативного бреда); "заторможенная" мания (сочетаниеповышенного настроения, в ряде случаев и речевого возбуждения сдвигательной заторможенностью, достигающей интенсивности ступо-ра); мания с дурашливостью (сочетание повышенногонастроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью,детскостью, паясничаньем, глупыми или плоскими шутками). Описы-ваемое в прошлом маниакальное буйство (furor maniacais)— состояние резко выраженного психомоторного возбуждения с ярос-тью или злобой, сопровождаемое разрушительными действиями и аг-рессией, в настоящее время встречается в виде исключения.
Маниакальные состояния часто сопровождаются теми же, что и деп-рессии, психопатологическими расстройствами более тяжелых регист-ров. При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают со-стояния помраченного сознания, в частности, в форме обнубиляции,аментивноподобных и сумеречных состояний. Маниакальные состояниямогут возникать на фоне выраженного психоорганического синдрома ислабоумия.
В ряде случаев сочетания маниакального аффекта с другими пси-хопатологическими расстройствами получили свои отдельные наимено-вания (см. Симптомы психических болезней).
Расспрос больных с маниакальными синдромами обычно не пред-ставляет труда. Следует всегда помнить, что не следует проявлять в бе-седе с ними напористости. Когда речь идет о сложных синдромах, в ко-торых маниакальный синдром является лишь компонентом, распрос обя-зательно, нередко в первую очередь, должен учитывать особенности дру-гих психопатологических нарушений — бреда, кататонических симп-томов и т.д. В противоположность депрессии, диссимулировать маниа-кальное состояние невозможно.
Цеперсонализационно-дереализационный синдром
Деперсонализационно-дереализационный синдром — сочетание рас-стройства самосознания (изменение, отчуждение, раздвоение "я", сни-жение или утрата эмоционального резонанса) с ощущением измененияокружающего (отдаленность, призрачность, блеклость и т.д.); расстрой-ство осознается как необычное или просто болезненное и сопровожда-ется неприятными, зачастую мучительными переживаниями.
153
Соотношение проявлений двух основных компонентов синдромаможет быть различным. Обычно деперсонализационные расстройствабывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализацион-ные. Деперсонализационно-дереализационный синдром подвержен ус-ложнению. В одних случаях это усложнение происходит за счет того жекруга расстройств; в других — за счет более тяжелых психопатологи-ческих нарушений. Так, невротическая деперсонализацияпо мере развития болезни может усложниться элементами анестетичес-кой деперсонализации, в которой преобладает не отчуждение чувств, аотчуждение своего "я", и далее появляется аутопсихическаяд е п е р с онализация (В.Ю.Воробьев, 1972; K.Hayg, 1939). По-добная динамика синдрома обычно сочетается с вялым, часто волнооб-разным за счет субдепрессивных расстройств, развитием болезни. Вялоетечение наблюдается обычно и в тех случаях, когда невротическая и(реже) аутопсихическая деперсонализация усложняется отчетливым деп-рессивным или депрессивно-дисфорическим аффектом, сопровождаемымотдельными идеями самоуничижения и расстройствами, близкими ккататимному бреду или сенситивному бреду отношения.*
И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут услож-ниться такими расстройствами, как явный бред, психические автома-тизмы, кататонические симптомы (А.А.Меграбян, 1962; G.Berze, 1926;H.Gruhe, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого ус-ложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое на-строение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущени-ем необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию илисуществованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляет-ся бредовая настроенность. В последующем возникают психические ав-томатизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, кото-рые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредо-вой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может
* Сенситивный бред отношения (E.Kretschmer, 1918) — бредовые идеиотношения, возникновение которых тесно связано с конституциональнымиособенностями больного (повышенная впечатлительность, ранимость, склон-ность к фиксации на определенных обстоятельствах, неустойчивая эффек-тивность), наличием реально обусловленных или не имеющих внешней при-чины переживаний и склонностью к интерпретативным построениям. Поня-тие сенситивного бреда отношения со времени его описания получило болееширокую, чем это было первоначально, трактовку и используется не только,как это делал E.Kretschmer, для объяснения генеза некоторых форм пара-нойи.
154
идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения пси-хических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления па-рафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена АА.Мегра-бяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому перио-ду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала.Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительносуществует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достига-ет степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть де-реализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсо-нализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоскойи идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявля-ется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоид-ными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картинывозникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления де-персонализации высших эмоций может быть приступообразным. Одна-ко во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в по-зднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.
Растерянность
Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — му-чительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, ко-торые представляются необычными, получившими какой-то новый, не-ясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понят-ная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при со-хранении сознания зловещего чувства измененное™" (K.Jaspers, 1965)*.
Принято считать, что выделение и описание растерянности в каче-стве отдельного психопатологического расстройства принадлежитK.Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J.Segas дал подробное описа-ние ее симптоматологии в случаях развития "первичной психическойспутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считает-ся характерной для приступов рекуррентной шизофрении.
Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоуменияпроявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующихза вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-топроисходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем,кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.
* Jaspers К. Agemeine Psychopathoogic. Achte unveranderte aufage, 1965,pS. 345.
155
Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интона-циями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, времена-ми бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Не-редко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первыхслов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуе-те" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать итакие словесные реакции больных: при вопросах, направленных навыявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвеннойформе, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы,содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происхо-дит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воз-действия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что ихответы правильно отражали существовавшие в тот период временипсихические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерян-ности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности,шизофренией, отсутствует внушаемость.
В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предос-тавленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражениеудивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимическиедвижения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с им- ;пульсивным возбуждением.
Частым симптомом растерянности является сверхотвлекае-мость внимания (гиперметаморфоз), в частности, прояв-ляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоя-нии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача,колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающяя изкрана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением илисловами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вотвода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при от-сутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гипер-метаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себевнимание врача.
Интенсивность растерянности подвержена значительным колебани-ям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это мож-но наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность лег-ко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнару-жив который, с большой долей вероятности можно думать о том, чторастерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубо-кой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сообщить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в ча-стности, касающиеся ранее существовавших психопатологических рас-стройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего за-болевания ответы больных становятся все более и более неуверенны-ми, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы.Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящемтребует дифференциального диагноза с недоступностью. В последнемслучае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, некасаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если жеспросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени,больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случа-ев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступнос-тью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях,когда психозу предшествовали изменения личности.
Растерянность может исчерпываться только аффектом недоуменияи гиперметаморфозом — "пустая" растерянность. Обычно та-кая растерянность возникает при психозах экзогенно-органическогогенеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических,и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продук-тивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцина-циями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояния-ми помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, на-чальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславлива-ются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностя-ми состояния, при котором она возникает. Так, при острых мёталкоголь-ных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерян-ность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание свое-го "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянииможно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвяз-ностью мышления, речи и движений.
Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, преж-де всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерыв-ной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноид-ными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образно-го бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить какбредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности: приней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохра-няется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознаниеболезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев од156
157

ной из причин совершения больными самоубийств и иногда противо-правных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самыеразличные продуктивные психопатологические расстройства, исключаяпомрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствуетпротив диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофре-нии, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к |загруженности — состоянию, определяющемуся обилием пси-.'|хопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.
На проявления растерянности при шизофрении большое влияниеоказывает давность заболевания и предшествующие психозу измененияличности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности мень-ше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У такихбольных обычно существует различной степени недоступность и отсут-ствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они не-редко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь свыраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относитель-но правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегдапозволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их выс-казываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопроситель-ные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.
Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизую-щее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует не-медленной психиатрической помощи.
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования,обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного видагаллюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллю-цинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.
Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские пси-хиатры (H.Caude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам толькоте психопатологические состояния, при которых у больных сохраня-ется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слухо-вые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстрой-ством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении го-ловного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признакомгаллюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом-раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псев158
догаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно болеередкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по осо-бенностям развития —- острые и хронические галлюцинозы.
Острые галлюцинозы всегда сопровождаются вы-раженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях —галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и ра-стерянностью. При хронических галлюцинозах среди со-путствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред.Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернееи ночное время.
Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал-люцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальныйгаллюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", повыражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание сло-весных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например,только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. Втех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, —"голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" —на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдо-галлюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локали-зуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больномупространстве.
Острый вербальный галлюциноз в форме истинныхсловесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образнымкомпонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такимиподробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впе-чатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподоб-н ы и г а л л ю ц и н о з). Во многих случаях сценоподобный вербаль-ный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательноразвивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, каз-ни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отра-жается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаяхсвязностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только вне-шняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов,но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тес-но переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямымих отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно-го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредо-вое восприятие: например, в самых различных деталях окружения ви-дят угрозу своему существованию. На высоте развития острого гал159
люциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видо-изменение острого вербального галлюциноза по мере его развития про-исходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчез-новения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект,растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжно-му развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина-циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал-люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю-цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменитьвербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.
Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальныхиллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих нафоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преиму-щественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разго-ворах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Частовозникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюцинознарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и ис-чезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда,при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно суще-ствующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретаци-ях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, чтоговорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллю-зорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самыхобщих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишьотдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никог-да не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непремен-ные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персони-фикация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкрет-ные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозебольные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.
Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматичес-кого генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсор-ных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлю-циноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вер-бальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллю-циноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг дру-га, но могут и сосуществовать длительное время.
Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зри-тельных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал-люцинозов.
160
Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возни-кает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или ча-стичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по оп-ределенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоско-стные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приоб-ретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлю-циноз определяется множественными, подвижными, нередко цветны-ми, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными),"безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание после-дних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заин-тересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой.Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторныхрасстройств. Обычно это хронический галлюциноз.
Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярн ыйгаллюциноз) возникает при локализации патологического процессав ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Воз-никают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили-путные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зри-тельные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызы-вают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинаци-ям обычно сохраняется.
Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возни-кает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляетсямножественными, цветными, подвижными, зооптическими (насеко-мые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнениегаллюциноза приводит к развитию делирия.
Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется мно-жественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха,паники.
Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома —K.A.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954;бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преиму-щественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жже-ние, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в са-мых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболо-чек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения всоответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи),или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стек-ла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются
161
зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участкахбольные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словамбольных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес-кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз-личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.
Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред-ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль-ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар-тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным илиже с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когдабольные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от нихсамих.
Галлюцинозы встречаются при самых различных психическихболезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф-рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слу-ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом убольных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе-вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.),или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме-ненной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой-ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененнаяпочва" здесь совершенно не обязательна.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо-яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз-вивающийся при ясном сознании.
У одних больных преобладает бред преследования, отравления,ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно-му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача-ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидномубреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисмор-фомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада-ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия,высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж-ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.
В зависимости от особенностей развития выделяют хронический иострый паранойяльные синдромы.
Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепеннымразвитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу-чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно
или одновременно возникают различные по содержанию бредовыеидеи. Они могут объединяться единой системой или же существоватьизолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре-да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа-тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес-кой картине и затушевывать бред.
Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по-вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычнонаблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения.В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер-вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па-раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер испособна завершиться внезапным нападением на мнимых противни-ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви-детельствует о достаточно систематизированном бреде.
Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас-стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а убольных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек-тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре-дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В рядеслучаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши-зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин-тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльнымсиндромом свойственна обстоятельность мышления —так называемаябредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из-ложении содержания бредовых идей.
Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за-болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бредобычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре-да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливыеаффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен-тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра-стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос-таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующийизмененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.
Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картинуболезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано-идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив-но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na163
162

раноияльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего воз-раста и значительно реже при его возникновении во вторую половинужизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последу-ющего усложнения хронического паранойяльного синдрома является,возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.
Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое со-стояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии,используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт-рапсихические расстройства").
Длительно существующие систематизированные сверхценные идеиспособны повлечь за собой появление совершенно новых ценностныхориентации, затрагивающих самые различные стороны психическойжизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систе-матизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когдасверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о па-ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождаетсясубдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностьюмышления.
ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный,галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно-го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления,нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материаль-ного ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психичес-ких автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.
Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред пре-следования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и терми-на "преследуемые-преследователи" принадлежитE.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Faret'y (1854). Систематизация бредовых идейлюбого содержания колеблется в очень широких границах. Если боль-ной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравле-ние и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью пресле-дования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели пресле-дования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систе-матизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробноговорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить остепени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно-му синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этихслучаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным при-знакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя,
кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он суще-ствует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнитель-ные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приго-товлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чер-тах. Если говорят о преследователях и называют конкретную органи-зацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персо-нификация), если существует симптом активного преследуемого-преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организа-ции, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированномбреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ог-раничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинаци-ями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такойгаллюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь присоматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вер-бальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоедине-ния слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентовидеаторного психического автоматизма — "разматывания воспомина-ний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.
При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно-го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то вре-мя как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план,существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вов-се. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде-аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыс-лей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присо-единяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при ус-ложнении психический автоматизм сопровождается появлением бредапсихического и физического воздействия. Больные говорят о воздействиисо стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза,специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.
В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре-дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовойи галлюцинаторный его варианты. При бредовом вариантебред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцина-торном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто-матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступнысовсем. При галлюцинаторном варианте преобладают ис-тинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остаетсязачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или
165
164

иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исклю-чение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хужегаллюцинаторного.
Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередкопредставляет собой хроническое состояние. В этом случае его появле-нию часто предшествует исподволь развивающийся систематизирован-ный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому че-рез значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоеди-няются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния впараноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляетсярастерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож-но-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда.Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавли-вается галлюцинаторно-бредовое состояние.
Видоизменение хронического параноидного синдрома происходитили за счет появления парафренных расстройств, или за счет развитиятак называемой вторичной, или последовательной, кататонии.
При остром параноидном синдроме образный бредпреобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей илиотсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда на-блюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства,преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха.Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение,импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничи-ваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинациимогут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитииострого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчет-ливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в со-четании с резидуальным бредом.
Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больныхс другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см.ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности.Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слованеопределенно. Заподозрить существование недоступности позволявтипичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом,там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте пого-ворим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больнойне говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, нои о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовыхвопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряжен-ным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касаю-щихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, чтобольной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своемпсихическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступ-ность постоянный или же очень частый признак бредового состояния.Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходи-мых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямогоотношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такогоразговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношениек бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденноесодержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседямине совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет за-дать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что онполучит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если врезультате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъек-тивном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегдаможет сделать вывод о существовании недоступности или малой доступ-ности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.
ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный,бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па-раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом пре-следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома-тизмами, измененным аффектом.
В содержании экспансивного бреда обычно преобла-дают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду сбредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мес-сианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспан-сивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления,физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бре-дом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным.Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическимвидоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследова-нии, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, раз-личные организации государственной власти, международные орга-низации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а под-час и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонис-тический (манихейский) и ретроспективный бред.
166
167

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные про-явления психического автоматизма, нередко все три вида одновремен-но — идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вер-бальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания. Сенсорные расстрой-ства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают овоздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, омысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффектив-ные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения,способного достигать степени маниакального состояния.
В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдро-ма тех или иных психических расстройств выделяют различные егоформы.
При систематизированной парафрении господствуетсистематизированный бред преследования, а экспансивный бред отсту-пает на второй план. При фантастической парафрениидоминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспан-сивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в кли-нической картине бредовых конфабуляций свойственно к о н ф а б у -ляторной парафрении. При ней, как правило, существует рет-роспективный бред и нередко — псевдогаллюцинаторные воспомина-ния. Для экспансивной парафрен и и характерен выраженныйповышенный аффект. Парафренный синдром может определяться пре-обладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содер-жания — галлюцинаторная парафрения. Больные с си-стематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступ-ны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злоб-ны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сен-сорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в пос-леднюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдромаобычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафрен-ным синдромом нередко встречаются неологизмы.
Парафренный синдром развивается при хронических психозах —хроническая парафрения. Наряду с хроническим пара-френным синдромом существует острый Парафренныйсиндром (острая парафрения). Содержание бреда при ос-трой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и прихронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой па-рафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянномналичии выраженного образного компонента. Всегда встречается илиповышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая
168
парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хро-нической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве слу-чаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (па-ранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренногосиндрома — свидетельство прогрессировать заболевания. Усложнениепарафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чащевсего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Те-рапия психотропными средствами сделала редким развернутый пара-френный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается пришизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабулятор-ная парафрении возникают при психозах травматического, алкоголь-ного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чащепри старческом слабоумии.
Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному ипарафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кан-динского—Клерамбо и синдрому Капгра.
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психичес-кого автоматизма; синдром внешнего воздействия; синдром влияния; син-дром вторжения; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром "S")— отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных пси-хических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), соче-тающееся с ощущением влияния посторонней силы; сопровождается бре-дом психического и физического воздействия и (или) бредом пре-следования.
Первое всестороннее описание симптоматологии данного рас-стройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. deGerambaut (1920—1926) дана классификация выделенных ранееВ.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синд-ром. Выделяют три вида психических автоматизмов:
1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный, высший психичес-кий);
2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);
3) двигательный (моторный, кинестетический).
Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодоми среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыс-лей ускоряется, замедляется; происходит внезапная остановка мыслей.Возникают "параллельные", "пересекающиеся" мысли, мысли отвле-ченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особеннов вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за дру169
гой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из ко-торых невозможно сконцентрировать свое внимание — ментизм. В рядеслучаев такой идеаторный ментизм может сопровождать-ся образными представлениями, содержание которых соответствует воз-никающим мыслям. Образный ментизм может возникать исам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомывоспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь неко-торое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. deCerambaut (1927) обозначил термином "малый психическийавтоматиз м". Эти расстройства могут появляться, исчезать, ос-таваться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реак-цией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, пред-ставления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишьзатем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие,опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собствен-ные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружаю-щим— симптом открытости мыслей. В тех случаях, когдаокружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной —говорят об э х о - м ы с л я х.
Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано споявлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвуч-ных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "пе-редачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и ин-тимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны,временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом.Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baiarger(1844) обозначил термином "психические галлюцина-ц и и". С их возникновением усиливается ощущение непроизвольно-сти психических процессов, а затем их чуждости субъекту.
Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонен-том — их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свиде-тельствует о возникновении слуховых вербальных псевдо-галлюцинаций. Помимо слуховых, появляются и другие виды псев-догаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядер-ное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определениюВ.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайнос-ти определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинацийлишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдо-галлюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут
проектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации,обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровожда-ются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловленовмешательством внешней, посторонней силы — бред воздей-ствия. Воздействие на психические процессы называют бредомпсихического воздействия. Источником воздействия являют-ся различные приспособления, названия которых отражают-существую-щий уровень технического развития электричество, радио, лучи рентге-на, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанестибольному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевос-питать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п.
К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как"сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления,"сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспомина-ний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автома-тизм может проявляться насильственными изменениями в аффективнойсфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль,страх, восторг" и т.д.
Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их со-держание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоми-наний — псевдогаллюцинаторных псевдовоспо-минаний (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает нафоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тре-вожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот какописывает его сам В.Х.Кандинский:
"Но, вот, ему припоминается, сначала смутно ... что-то такое странное итаинственное ... Вот, вот ..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведьименно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, какэто сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. Всвоем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старогоотцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясене-вым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в ста-ринном кожаном переплете с медными застежками; недалеко от стола сидит уокна мать, нагнувшись над вышиванием; на заднем плане картины стоит отец,опершись рукой на спинку кресла. Но как странна та книга, которую читалСоломонов; она напечатана какими-то особенными литерами и украшенаразными символическими рисунками ... на той странице, на которой тогдаэта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе", отом, что на нем с детства должна лежать "печать", заключающаяся в трехзнаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность
171
170

копья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, ввиде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью вид-ны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь пра-вый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левойстороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда пони-мал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяс-нения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражени-ем напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошлак нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временемпоймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было налице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев-довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обре-ченное на мистериозную роль "антихриста".
В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстрой-ства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию,ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсив-ность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность смельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, воспри-ятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные вос-поминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстати-ческого аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовымиидеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровожда-ется чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Онимогут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно припарафренном синдроме.
Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внут-ренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопро-вождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальнойцелью воздействием извне — бред физического воздействия. Больныесообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натя-жения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относитсятакже и воздействие на физиологические отправления организма боль-ного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус,задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.
Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что со-вершаемые ими движения и поступки происходят под воздействиемвнешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизволь-ные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходя-щие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроиз-вольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм
172
сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обус-ловлены воздействием извне.
К двигательному автоматизму относят и психомоторныегаллюцинации (J.Segas, 1895, 1914). Автор выделил три степениразвития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении словвозникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвиж-ными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, иодновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и язы-ка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения,сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз.Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в ко-тором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.
В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле-рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъектав другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неоду-шевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика мо-жет произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образомразновидность бреда м е т а м о р ф о з ы. Психические автоматизмымогут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью боль-ного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и ок-ружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействиераспространяется лишь на одних окружающих, которые и являются боль-ными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут пре-обретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафреннымвидоизменением.
Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Онможет сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома-тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторныйавтоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его по-явление при хроническом развитии болезни свидетельствует об еедавности. В тех случаях, когда одновременно существуют все тривида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме(G. de Cerambaut, 1927).
В зависимости от преобладания в структуре психического автома-тизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют гал-люцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особен-ностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический,подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающийв короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями.
173
Хронический вариант психического автома-тизма встречается почти исключительно при шизофрении, преждевсего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко —в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, припсихической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного па-ралича. Острый вариант психического автома-тизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина-циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различныхее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частотапсихического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозна-чить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других пси-хических болезнях острый вариант психического автоматизма встреча-ется значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюци-наторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че-репно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирии,галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступамигаллюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, со-провождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях пси-хический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих егоот эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автома-тизма. К этим особенностям относятся:
1. Психический автоматизм при соматически обусловленных пси-хозах никогда не является инициальным расстройством и возникаетлишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяю-щее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербаль-ный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирии, сумер-ки). Здесь психический автоматизм'представляет собой своего родакульминацию в развитии психоза.
2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного ав-томатизма — ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сен-сорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простымисенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бредвоздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Трой-ной автоматизм не встречается.
3. На проявления психического автоматизма большое значениеоказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии пре-обладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах —слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и оченьна короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обыч-но же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психичес174
ких автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психо-зах) не остаются в форме резидуальных расстройств.
Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо,могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часыпоявляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе иобразный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдромКандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компо-нентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (пришизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому пси-хическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период,пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии пси-хического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не овоздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более по-зднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, харак-теризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как исопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый"характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания син-дрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особен-ности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении.Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одно-го больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трехего компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизмможет сопровождаться выраженным бредом психического и физическо-го воздействия, систематизированным бредом параноидного содержа-ния. Классическим примером психического автоматизма этого возраст-ного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни боль-ного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским * (см. раздел «инт-рапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический авто-матизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет своиособенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев-догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выраженослабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм.Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие тех-ническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из обла-стей тела — на половые органы.
При экзогенно-органических психозах позднего возраста психичес-кий автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.
175
картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, апозже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.
СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; ил-люзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) —ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки.J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "ил-люзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили дру-гие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можноразделить на три основные формы.
Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, чтоложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-тоили такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентифи-кация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узна-вание распространяется на большое число окружающих больного лю-дей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в дру-гих — называют именами исторических деятелей. Одному и тому желожноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков временимогут даваться самые различные имена. Всегда существует бредо-вое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и ихприсутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовоеложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в фор-ме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образ-ного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными рас-стройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблю-даться картина острой парафрении.
Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда отно-сятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930)и симптом Фреголи* (P.Courbon, G.Fai, 1927). При симптоме по-ложительного двойника больной убежден в том, что незна-комые лица специально подделываются под родных и знакомых. Присимптоме отрицательного двойника родные и знакомыевоспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родствен-никами, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголибольные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способнополностью или частично изменить свою внешность, чтобы по опреде-ленным мотивам не быть ими (больными) узнанным.
При бреде двойников изменение внешности объясняется больнымикак результат специально примененного грима и смены одежды. Лож: Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.
ное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью боль-ными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес-ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам.Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встреча-ется скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на от-дельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, формакисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотряна отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непо-колебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголиперевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь какчастичное. В то же время между несколькими различными по внешнос-ти ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность.
Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; сим-птом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, ред-ко большее число близких родственников; симптом Фреголи касаетсяодного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с ил-люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно со-кращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больно-го в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когдаобъект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна ролькаждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически свя-зано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного.Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно-параноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он мо-жет встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двой-ника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.
Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсор-ными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае рядлиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и мораль-ному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует си-стема доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер-метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми иде-ями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психичес-ких автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насиль-ственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнеговоздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц","прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интермета-морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состоя-ниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существо-вать годами.
176
177

Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти ис-ключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойни-ка возникает при других психических болезнях — инволюционная ме-ланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Неслучайно H.Dietrich (1962) считает, что описанные французскими пси-хиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативнымбредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомыпервого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии час-то наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типаложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двой-ников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бре-довой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития при-ступообразно-прогредиентной шизофрении.
Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующимисиндром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почтиисключительно при психических болезнях экзогенно-органического ге-неза, а также при невротических состояниях. У одних больных такиеложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакомости илиотдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — пред-метов и обстановки; у других — ложные узнавания сопровождаютсяубежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. Впоследнем случае попадающие в поле зрения люди называются конк-ретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают; если этопредметы — их обладатель; если обстановка, то она конкретизируется.Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят.Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответству-ющим вопросом, но больные так же легко от них отказываются. Они нефиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице илипредмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще каса-ются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множествен-ными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами.
Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появля-ются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнаванияс констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях по-мрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречныхсостояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза(алкогольного, травматического), при атрофических процессах (стар-ческое слабоумие). Ложные узнавания, возникающие при астении и со-стояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В
тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно на-звать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при стар-ческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорно-амнестического ложного узнавания.
ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомоком-плекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств;психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различныхсоотношениях.
Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, ис-ступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью,одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой ("улы-бающаяся" депрессия). Аффект то однообразен, то крайне измен-чив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчая-ния; при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят овялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не остав-ляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность.Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффек-та. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред об-винения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладаетстрах, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследова-ния, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявле-нием депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредоваяориентировка: больные находятся в больнице, но это в то же время итюрьма; собеседник — врач, но в то же время и следователь. Наряду сбредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнава-ния— симптом положительного и отрицательного двойника. Из другихсенсорных расстройств встречаются: иллюзорный галлюциноз и вербаль-ные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обви-няющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеатор-ные и в большей степени сенестопатические. У одних больных преобла-дает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других на-блюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или суб-ступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чащенепродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого воз-буждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдро-мом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чере-дования заторможенности и возбуждения.
Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных моло-дого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и
178
179

параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них все-гда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону разви-тия меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-пара-ноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном раз-витии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.
Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой моментспособны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьез-ное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни поврежде-ние. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказы-вают упорное сопротивление при искусственном кормлении.
Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообраз-ной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах цир-кулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протранги-рованных симптоматических и раневых психозах.
Синдромы двигательных расстройств
Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбужде-нием или их чередованием.
СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавле-ния различных сторон психической деятельности, в первую очередь мо-торики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора,неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами си-дят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают со-всем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными сло-вами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно онивнешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; неследят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и не-редко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, корм-лении, медицинских процедурах (негативиз м); могут быть неопрят-ны мочой и калом.
В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопато-логическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аф-фектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях ступорисчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью —"пустой" ступор. Ступор, сопровождаемый помрачением созна-ния, прежде всего онейроидным, называют рецепторным; ступор,существующий на фоне ясного сознания, — люцидным или э ф ф е к -торным. Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффектор-ный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см.Кататонический синдром).
180
При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение пси-хической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц,страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данноеобстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. По-этому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, впервую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в товремя использовали термин "первичное излечимое слабоумие" —dementia primaris curabiis. Ступор обычно сопровождается соматичес-кими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминанияо том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отры-вочны, касаются прежде всего содержания психопатологических рас-стройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном катато-ническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом.Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амне-зируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшеннойречевой активностью называют субступором.
Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначальноразвивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состоя-ния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических забо-леваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже иреже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.
В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствую-щих ступору, и нозологической принадлежности психического заболе-вания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы сту-пора:
1) кататонический (см. Кататонический синдром);
2) психогенный;
3) депрессивный;
4) галлюцинаторный;
5) алкогольный;
6)апатический;
7)эпилептический;
8) маниакальный.
Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.
Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным.Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлениюпредшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в томчисле и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм,и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию
181
перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора боль-ные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выраже-ние лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аф-фект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его безответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симп-томы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм ды-хания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегдавлекут за собой появление выраженных вазо-вегетативных расстройств.При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление,мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ногиволочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы.Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодемент-но-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стерео-типии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совер-шают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У боль-ных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать выводна основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можноопределить как аффективно суженное в связи с концентрацией пережи-ваний на обстоятельствах психической травмы. При длительном суще-ствовании ступора может появиться физическое истощение. Непродол-жительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением со-матического состояния больных несмотря на их постоянные отказы отприемов пищи.
Психогенный депрессивный ступор по своим вне-шним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессив-ным ступором (см. ниже). Различия заключаются в том, что на вопро-сы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больныенередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрес-сивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состо-яния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат,часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслу-живают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких боль-ных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотяедят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можноговорить о наличии у больных аффективно-суженного сознания, но вболее выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспо-минания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства,отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшиево время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. Вних преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само182
обвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации(Н.И.Фелинская, 1968), т.е. здесь депрессия имеет не только психоген-ное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.
Депрессивный ступор (меланхолический ступор; меланхолическоеоцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отра-жает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу —горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лицарасслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняютспособность реагировать на обращения либо отдельными словами и меж-дометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями —наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некото-рых больных на фоне общей обездвиженности периодически или посто-янно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольновозникающие вздохи, оханье, стоны — симптомы, свидетельствующие овозможности появления меланхолического раптуса, вслед за которымснова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождаетсявыраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности иотрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается оней-роидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульми-нацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии илиже сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеле-ния. Продолжительность депрессивного ступора — часы — недели, ред-ко дольше.
Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном пси-хозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (од-ной из форм пресенильной деменции). Депрессивный субступор наблю-дается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.
Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвижен-ность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выража-ющими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм можетбыть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюци-наторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вер-бального галлюциноза; значительно реже при слуховом псевдогаллю-цинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (дели-рий, галлюциноз Ch.Bonnet). Галлюцинаторный ступор продолжаетсяминуты—часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, орга-нических и старческих психозах.
Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всегонаблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным
183
псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражениелица то застывшее и тупое, то на лице появляется выражение страха,удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиня-ются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают времена-ми сопротивление, то оно интенсивно и сходно с сопротивлением, кото-рое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонусобычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. Навысоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возни-кать субступор, продолжающийся минуты—часы. В ряде случаев приалгокольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные пери-оды времени (часы), возникают выраженные ступорозные расстройства,сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипер-тонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой икалом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможностилетального исхода.
Апатический ступор (астенический ступор; бодрствующая кома)проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии про-страции и полного мышечного расслабления. Выражение лица опусто-шенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и без-различны, можно говорить о "параличе эмоций" (А.В.Снежневский,1940). На самые простые вопросы больные способны дать однослож-ный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "незнаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; не-редко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что нахо-дятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях сродственниками, у больных возникают правильные эмоциональные ре-акции. В ночное время наблюдается бессонница; в дневное время от-сутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Все-гда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая про-фузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями имесяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайнебедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых про-трагированных симптоматических психозов; в ряде случаев он возни-кает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревож-но-бредовым синдромом.
Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторноеторможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом,иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях дви-гательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью,сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов
184
речь, обычно отрывочная и лишенная смысла; в ряде случаев наблюда-ется вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывает-ся одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он со-четается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характер-но внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее сменакратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и раз-рушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появ-ляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, всвязи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания,на высоте тяжелых дисфорий. Продолжительность эпилептического сту-пора— минуты—дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается вне-запно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозныхрасстройств.
Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общеедвигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно суще-ствовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит непод-вижно и в то же время следит глазами за происходящим кругом, улыба-ется или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказыва-ния отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больныхможет существовать идеаторное торможение; у других (как они об этомрассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность ма-ниакального ступора — часы—дни. Нередко больные достаточно под-робно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возника-ет при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот,иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще все-го встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессив-ном психозе.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп-лекс психических расстройств, в котором преобладают двигательныенарушения в форме акинеза (кататонический ступор), илив форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение).Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома при-надлежат K.Kahbaum'y (1863, 1874).
При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц(кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах,затем переходит натиейные и затылочные, далее на мышцы плеч, пред-плечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. По-вышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способно-стью больного сохранять приданное его членам вынужденное положе-ние (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего
185
восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — вмышцах нижних конечностей.
Одним из проявлений восковой гибкости является симптомвоздушной подушки (симптом психической подушкиE.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то егоголова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в припод-нятом положении. Частым симптомом кататонического ступора являет-ся пассивная подчиняемость: у больного отсутствует со-противление изменениям положения его конечностей, позы и другимпроизводимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не толькосостояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пас-сивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдаетсяпротивоположное расстройство — негативиз м, который прояв-ляется немотивированным противодействием больного словам и особен-но действиям лица, вступающего с ним в общение.
Существует несколько форм негативизма. При пассивномнегативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы,а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, об-следовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резкимповышением мышечного тонуса. Активный негативизм со-провождается выполнением других действий вместо предлагаемых. Втех случаях, когда больной выполняет действия прямо противопо-ложные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальномнегативизм е.
Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражатьсямутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающимипри сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступо-ром часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку,в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдольтуловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больныенатягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым —симптом капюшона (П.А.Останков, 1936).
Кататонический ступор сопровождается соматическими расстрой-ствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитами-ноза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистейотмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Посто-янны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная по-тливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсут-ствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давле-ние снижено.
186
В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных дви-гательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататони-ческого ступора. В ряде случаев одна его разновидность последователь-но сменяет другую.
Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне срав-нительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. После-дний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемыхтихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптомИ.П.Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчеза-ет полностью в ночное время.
Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью,мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.
Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный то-нус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обус-лавливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку,ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижатык груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты,челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка). Последнийвстречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях ката-тонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глу-биной.
Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целе-направленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны,зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них многооднообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и позокружающих (э хопраксия). Мимика больных не соответствует ихпоступкам и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще всего бессвязна,сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повто-рением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяютсятакже слова и высказывания окружающих (э х о л а л и я). Может на-блюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоот-ветствующие смыслу этих вопросов ответы (м иморечь, мимого-в о р е н и е). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяетсявнезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническоевозбуждение сопровождается различными аффективными расстройства-ми — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностьюи безразличием.
Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либорасстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Не187
редко эти разновидности представляют собой лишь последовательныестадии развития кататонического возбуждения.
Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму рас-терянно-патетического. Настроение повышено^ оно всегда сопровожда-ется умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до эк-стаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны,нередко театральны. Речь — с торжественно-высокопарными интонаци-ями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она мо-жет сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелоговозраста (после 40 лет), преимущественно женщин, патетическое воз-буждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэ-рильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженнойпассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающейформой реакции больного на действия окружающих.
Гебефрено-кататонйческое возбуждение сопровождается кривляни-ем, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и ци-ничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками.Настроение у больных изменчиво — они то немотивированно веселы (ве-селость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой при-чины становятся злобными и агрессивными.
Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессив-ными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут наних одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаютсябежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающиеим под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Раз-брасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают битьсяоб окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убе-жать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидаль-ные попытки — бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, заби-раются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные вне-запно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы.Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровож-дать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негати-визм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешатель-ства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболеванияимпульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах.Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерыв-ным беспорядочным и хаотическим метанием, яростным сопротивлениемлюбым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреж-дения. Обычно это "немое" возбуждение.
188
В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуж-дение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — та-кая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляет-ся возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могутвозникать изолированно.
Кататонический синдром изредка может один исчерпывать карти-ну психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самыеразличные продуктивные расстройства— аффективные, галлюцинатор-ные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененно-го сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным,кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по ми-новании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктив-ных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способнырассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о дей-ствиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознаниякататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная ката-тония), изредка возникают сумеречные или аментивные состояния.Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "не-мым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепе-нением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первуюочередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-па-тетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью иливосковой гибкостью.
Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении.Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологи-ческими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психическихавтоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая"кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встре-чаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальныхего отделов, при травматических психозах, преимущественно в отда-ленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептическихпсихозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при про-грессивном параличе.
Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У после-дних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататони-ческие расстройства представляют собой редкость. У детей кататони-ческие расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часторитмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностя-ми, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.
189
Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные им-пульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детеймогут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5—6 лет об-нюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интен-сивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при ши-зофрении) при начале заболевания в возрасте 16—17—30 лет. Особенноэта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впер-вые возникающие выраженные кататонические расстройства представ-ляют редкость. У женщин в возрасте 40—55 лет впервые появляющиесякататонические расстройства какое-то время очень напоминают истери-ческие — экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истери-ческий ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У такихбольных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторныеэлементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идетздесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии раз-вития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Есливо вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выра-женные и длительно существующие кататонические расстройства, какправило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.
Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливуюредукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперьпреимущественно своими инициальными расстройствами — внезапныедвижения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбужде-ние, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизодымутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступороз-ные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад пришизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичнаякататония (кататонический синдром усложнял предшествующий гал-люцинаторно-бредовой синдром), существовавшая многие годы, частовплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная ка-татония — редкость. Ее появление у молодых больных так же, как иразвитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще,наблюдаемого у больных того же возраста; чаще всего свидетельствует онедостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.
ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного иречевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Дви-гательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гри-масничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих.Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают длясебя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуме190
стными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать,бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждениеможет сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больныеотказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других слу-чаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хва-тают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то весе-лы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, ры-дать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивны-ми. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождать-ся неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычур-ных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распе-вают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефрени-ческого синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовыерасстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если онипостоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.
Гебефренический синдром существует в развернутом виде у боль-ных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередьу женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чер-тами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефрени-ческий синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии всостояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-моз-говой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.
Синдромы помрачения (расстройства) сознания
Клинического определения термина "помрачение сознания" нет.Существуют только психологические, физиологические и философскиеопределения сознания. Трудность клинического определения связана стем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различныепо своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекцияхП.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции:"Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается опи-санию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком —неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественнойстороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до пол-ного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдро-мам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал ихперечень K.Jaspers, 1965.* О состоянии помрачения сознания свиде-тельствуют:
* K.Jaspers. Ag. Psychopathogie. Achte unveranderte aufage. 1965, s. 123.
191
1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затруд-ненным, отрывочным его восприятием;
2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружаю-щих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолиро-ванно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;
3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая сла-бостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;
4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; со-храняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот пе-риод психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, зна-чительно реже — фрагменты событий окружающего.
Первые три признака встречаются не только при помрачении созна-ния. Они наблюдаются и при других психопатологических расстрой-ствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорга-ническом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встреча-ется при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях:различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестическихрасстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степеньбессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии,тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четы-рех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания.Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания.
ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, яс-ности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявле-ния оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешнихраздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает ихвнимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу испособны осмыслить из них лишь сравнительно простые или толькосамые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запасобеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Пред-ставления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена: бо-льные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечает-ся двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции.Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продук-тивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могутнаблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения.Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнези-руется.
В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания вы-деляют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность,сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадиипоследовательно сменяют друг друга.
Обнубиляция — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Ре-акции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляютсярассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечаетсябеспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжа-ются минуты, в других, например, при некоторых начальных формахпрогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуютпродолжительные сроки.
Сомнолентность — состояние полусна, во время которого большуючасть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речьотсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Болеесложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны нанекоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.
Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза зак-рыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Силь-ные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вы-зывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательныеи изредка голосовые реакции.
Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любыераздражители.
Успехи современной реаниматологии позволили выделить при рег-рессе коматозного состояния особые психопатологические картины —апаллический синдром и акинетический мутизм.Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после кома-тозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой.
Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонги-рованная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции навнешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающееи т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательныйрефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Ко-нечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты рас-стройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования независит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния можетвозникать корсаковский синдром.
Акинетический мутизм— сочетание обездвиженности сотсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд
192
193

осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находя-щихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либоявляется стадией регресса апаллического синдрома.
Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный гази т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недо-статочность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых идругих органических заболеваниях центральной нервной системы.
ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное по-мрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцина-ций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преоб-ладает страх, двигательное возбуждение. Делирий— самая частая фор-ма помрачения сознания.
Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и прохо-дит в своем развитии несколько стадий, описанных впервыеC.Liebermeister'oM (1866) при соматических болезнях.
Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру.Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются рече-вые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их выс-казываниях легко возникает непоследовательность, достигающая вре-менами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных,чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний,относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движенияприобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоян- ;на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яр-кий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различныевнешние события, порой самые незначительные, привлекают на моментих внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттен-ком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, бес-покойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, преры-вистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, не-редко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отме-чается слабость и разбитость.
Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств,возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по со-держанию и немногочисленны; в других — множественны, и в части слу-чаев принимают форму парейдолий. Эпизодически может воз-никать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием,при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калей-доскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.
194
В последнем случае говорят о гипнагогическом дели-рий. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых про-буждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а чтоявляется реальностью.
На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцина-ции. Они могут быть единичными и множественными, статичными и под-вижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или уве-личенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлю-цинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видениясменяются без какой-либо связи; в других — возникают последователь-но меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от эти-ологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои от-личительные черты. Например, зооптические галлюцинации харак-терны для алкогольного и кокаинового делирия; микроптические гал-люцинации — для делирия, возникающего при отравлении опиата-ми; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — длялиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой об-становке и т.д. При делирий больной всегда является заинтересован-ным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Егоаффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охва-чен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. Синтересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит,прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующемуаффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничиваетсяотдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьейстадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельныегаллюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросыбольной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем,если привлечь его внимание, качество ответов на короткое времяулучшается.
В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приоб-ретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия,батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели лю-дей — "фантастический" делирий или делириоз-но-онейроидный синдром. В этом состоянии часто испы-тывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числеощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.).
На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка вокружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание свое195
го "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается илиполная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишьпод утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно илиполностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половинудня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в свя-зи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием од-них нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодическимогут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки,продолжающиеся минуты—час. В это время полностью или частичноисчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, впервую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ори-ентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них рас-стройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться дажеполная критическая оценка своего состояния.
Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанныхтрех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могутограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. Приболее бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быст-ро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, ан-тифризом.
Неблагоприятное развитие основного заболевания (сома-тического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо-жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессиональ-ного и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнитель-но редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию; вдругих — первую или вторую.
Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) —делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения вформе привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда,питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение кпрофессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовомаппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном де-лирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оносопровождается или произнесением отдельных слов или же является "не-мым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны.Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто не-возможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа-ние отражает патологические переживания.
Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред)— делирий с некоординированным двигательным возбуждением, кото196
рое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям,происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают,ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обира-ние". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное про-изнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общениес больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего.Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профес-сиональный и особенно Мусситирующий делирий в дневное время мо-гут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этихслучаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.
В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей часто-той при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативнымии неврологическими нарушениями. В первой—третьей стадиях из веге-тативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость,колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повыше-нию, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гипер-рефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симп-том Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусси-тирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллап-тоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия цент-рального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания орга-низма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность за-тылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазныесимптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидныеи хореоформные гиперкинезы.
Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семидней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, послепродолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней про-должительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторонузначительного удлинения существования определяющих делирий симп-томов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свой-ственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, го-ворят об абортивном делирий. У соматически ослаблен-ных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, разверну-тые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течениеряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном идаже хроническом делирий.
Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей ста-дии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоми197
нания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическимсимптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессио-нальным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.
Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за де-лирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрес-сивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вто-рые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом оконча-нии психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелыеделирий нередко сменяются различными проявлениями психоорганичес-кого синдрома.
Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекци-онных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражени-ях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме.
ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помраче-ние сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредо-вое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновид-ное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроиз-вольно возникающих фантастических представлений, содержащих ви-доизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пе-режитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с иска-женно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие карти-ны — грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой вопределенной последовательности так, что одно событие как бы выте-кает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек-тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числекататонические расстройства.
Термин "онирический бред" использован E.Regis'oM в1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Тер-мин "онейроидный бред" предложен G. de Cerambaut'oM в1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический пери-од, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чащепри психозах, относящихся в настоящее, время к рекуррентной шизоф-рении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникаетв наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последо-вательных этапов.
Начальный этап определяется аффективными расстройст-вами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вя-лостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивирован-ной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проник-новения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственнымиэкстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна,аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в областисердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев.
В последующем возникает этап бредового настрое-н и я. Окружающее представляется больному измененным, непонятным,исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, илипредчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредо-вому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи,преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возни-кают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовоеповедение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни.Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфо-зы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, какв кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями;окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют нео-бычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временамипроисходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев пере-воплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническаякартина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психи-ческих, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербаль-ных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуж-дение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек-тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и рас-терянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько днейили недель.
Дальнейшая трансформация клинической картины сопровожда-ется развитием этапа острой фантастической парафре-н и и или ориентированного онейроида (деградирован-ный ониризм — H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантасти-ческое видоизменение предшествующих психических расстройств —бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автома-тизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретаютреальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежниезнания и воспоминания, т.е. развивается образный фантастический рет-роспективный бред.
По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрес-сивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия,
199
198

высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бреддепрессивного содержания, в частности различные проявления бредаКотара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред —больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могутвозникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания гал-люцинации.
В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориенти-ровкой в своей личности и месте одновременно создается фантастичес-кое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем.Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычай-ная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантасти-ческой литературы; окружающие люди превращаются в персонажейэтих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраня-ется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям.Фантастические бредовые построения легко меняются под влияниемизменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощу-щений. На этапе острой фантастической парафрении растерянностьможет перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-па-тетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстати-ческим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушаетсячувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощу-щение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении про-должается часы—несколько дней.
При развитии истинного онейроидав сознании боль-ного доминируют визуализированные фантастические представления(грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприя-тия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений со-ставляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида пе-ред "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситу-аций, в которых он уже сам является главным персонажем соверша-ющихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего "я" пережи-ваемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Очень час-то наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигатель-ной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, нов целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиесяна некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного воз-буждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними почтивсегда невозможно.
Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии при-ступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или
200
дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симпто-мов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появле-нию. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психо-патологических расстройств периода помраченного сознания и тем пол-нее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие со-бытия в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность исимптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встре-чаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому этуформу онейроида можно обозначить как эндогенную, в противополож-ность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзо-генно-органическим и которое возникает при ряде психических заболе-ваний — острых металкогольных, симптоматических и сосудистых пси-хозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах.При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозыпротекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания приних, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом вразвитии болезни.
Предшествующие онейроиду психопатологические расстройстваотражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, прибелой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также припсихозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы,начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаясялибо делирием, либо симптомами оглушения; при алкогольном галлю-цинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная асте-ния, усложняющаяся вербальным галлюцинозом; при психозах, возника-ющих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии,наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зри-тельными и вербальными галлюцинациями или же только последние; приболезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроидупредшествуеттревожно-ажитированная депрессия. При всех указанныхзаболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сход-ные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательноразвивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возни-кают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связан-ного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит сменанескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыс-лу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами изобыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается спредшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке
201
сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократносменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом,двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как пра-вило, не наступает. Больной, находящийся в условях фантастическихситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самимсобой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, боль-ной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной илиже в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует со-держанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается приэпилептическом и травматическом онеироиде. Сопутствующие оней-роиду психопатологические расстройства, например, психическиеавтоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментар-ны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенно-сти или возбуждения лишены кататонических черт.
Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблет-ся от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция происходитчаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и дру-гие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумереч-ные состояния, часто сменяется переходными синдромамиВ и к к а* в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоор-ганического синдрома и т.д. Воспоминания об онеироиде экзогенно-органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многихслучаях наблюдается ретардированная амнезия: вначале больной по-мнит содержание психоза, а затем забывает.
Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах частосвидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеле-ния. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменциейпрогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время стано-вится менее благоприятным.
АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение созна-ния) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи,моторики и растерянностью.
* Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифичес-ких синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических — Кор-саковский синдром и др.), возникающих при различных экзогенно-органичес-ких психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения созна-ния. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные —астеническим; тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначальноописание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снеж-невскому (1940).
202
Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания,слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или на-распев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеве-рации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, тонесколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Со-держание высказываний всегда соответствует преобладающему в дан-ный момент аффективному фону: печальное— при депрессивном, с от-тенком оптимизма — при повышенном аффекте.
Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограничен-ном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается от-дельными, не составляющими законченного двигательного акта движе-ниями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгиба-ются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасывают-ся в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (я к т а ц и -е и). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сме-няется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосущество-вать, но могут возникать и в отдельности.
Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдель-ным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у нихаффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — сим-птомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растеряннос-ти свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных.Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может накакое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преоблада-ет депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит.Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.
Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступо-ра, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные фор-мы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выде-ление таких форм очень условно. В ночное время аменция может сме-ниться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникаетоглушение. Продолжительность аменции может составить нескольконедель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. Привыздоровлении аменция сменяется или продолжительно существую-щей астенией, или психоорганическим синдромом.
Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных сим-птоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагопри-ятном развитии основного заболевания.
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное созна-ние; "сумерки") — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни —
203
реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полнойотрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженнымвосприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачениесознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между ко-торыми нет четких границ.
Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от ре-альности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общениеневозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается сте-реотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз.Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковре-менных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивноговозбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последова-тельные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленныедействия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, го-ворят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минутыамбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом; ам-булаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбу-лизмом или л у н а т из м о м. Восстановление ясности сознанияпроисходит обычно постепенно и может сопровождаться возникно-вением ступидности — преходящим резким обеднением психическойдеятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В рядеслучаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречногопомрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождает-ся полной амнезией.
"Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания со-провождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возни-кает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего ис-кажено существованием продуктивных расстройств. О них можно уз-нать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словес-ное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действиябольных отражают существующие патологические переживания.
Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содер-жанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в раз-ные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Ха-рактерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигаю-щаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийсяна больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающаявода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха —
204
это фонемы, часто оглушительные —гром, топот, взрывы; галлюцина-ции обоняния чаще неприятны —запах горелого, мочи, жженного пера.Преобладает образный бред с идеями преследования, физического унич-тожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мисти-ческие бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложнымиузнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются на-пряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигатель-ные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бес-смысленных разрушительных действий, направленных на неодушевлен-ные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжитель-ные состояния обездвиженности вплоть до ступора.
Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствамибывает непрерывным и альтернирующим — со спонтанным исчезновени-ем на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их после-дующим повторным возникновением. Продолжительность состояния рас-строенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновениеболезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия послесумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивнымирасстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разныесроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительныхгаллюцинаций и сопровождающего их аффекта), ретардированной илиполной. Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе исопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отноше-ние к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство ипрочие). Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим.
Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продук-тивными расстройствами.
Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем,что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто ихокружает. Обычно оно развивается на фонетяжелой дисфории.
Патологическое просоночное состояние (опьянение сном). Возника-ет при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемогояркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможе-ния прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, вто время как высшие психические функции, и в их числе сознание, оста-ются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегосячеловека остаются сновидения, воспринимаемые им как действитель-ность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего,могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигатель205
ное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просо-ночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться об-рывки бывших сновидений.
Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения созна-ния встречаются "сумерки", которые можно определить как истери-ческие. Они возникают после психических травм. Вариантом истери-ческого сумеречного состояния является синдром Ганзера(S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают ха-рактерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — не-правильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" присиндроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. Поэтой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такуюформу миморечи "симптомом неправильных ответов", а термином "ми-моречь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответыбольных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помиморечевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "ми-модействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, ис-терические расстройства чувствительности и в ряде случаев зрительныегаллюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тоталь-ной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодемен-цией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства про-являются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной не-правильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при реше-нии простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возни-кающих на фоне истерически суженного сознания.
Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпи-лепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при ос-трых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Па-тологическое просоночное состояние может возникать при алкогольномопьянении и хроническом алкоголизме.
Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастномпериоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковре-менные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помра-чение сознания, то в форме снохождения или сноговорения, то в форме,несколько напоминающей "истерические сумерки". Во всех этих слу-чаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаютсярасстройства сознания, близкие к онейроиду. И в этих случаях, и приразвитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содер-жания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что206
то было". В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознаниянаиболее четко очерчены. Если во время психоза происходит сменаодного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появив-шуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрастеможно встретить все те основные формы помраченного сознания, чтовозникают и у лиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помраче-ния сознания определяются рядом особенностей. Например, часто от-мечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсор-ных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встре-чаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессио-нального и мусситирующего, и вместе с тем с такими больными в рядеслучаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается полу-чить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидноепомрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказывани-ям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместес тем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаютсявыраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное воз-буждение при всех формах помраченного сознания, где оно можетсуществовать, у лиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пре-делах постели", или проявляется стереотипными движениями, дале-кими от сложных координированных действий больных молодого и сред-него возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания упожилых больных можно выявить появление или отчетливое необрати-мое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдро-му. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших амен-цию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъек-тивных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития убольных позднего возраста такого расстройства, как резидуальныйбред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречаю-щиеся у детей и у лиц позднего, особенно старческого возраста, опре-деленно имеют черты сходства: они бедны содержанием и сопровож-даются отчетливой амнезией.
DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азоте-мическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознанияаментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным дви-гательным возбуждением, с вегетативно-неврологическими и обменны-ми нарушениями. Для deirium acutum характерно злокачественное(галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельнымисходом.
207
Первое описание deirium acutum (deire aigu) принадлежитI.F.Camei'nio (1859). Термин deire aigu употребляется во французскойпсихиатрии и в настоящее время.
В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преоб-ладают неспецифические жалобы — чувство физического недомога-ния, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями.Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-опти-мистическое. В период полного развития болезненных расстройств в кар-тине deirium acutum доминирует интенсивное, в ряде случаев неисто-вое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом.Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пре-делах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных слов или выкри-ков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миок-лонического), клонических и тонических судорог, жевательных движе-ний, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуж-дения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состо-яния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме амен-ции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредо-вые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общениес больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицироватьсостояние помрачения сознания трудно, в связи с чем его определя-ют как спутанное.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими пе-репадами величин артериального давления, преимущественно в сторо-ну его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профуз-ным потом; постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхож-дения. Для обменных нарушений характерны: прогрессирующая по мереутяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, со-провождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычнонаблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто воз-никает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характе-рен внешний облик больных: заостренные черты лица, запавшие глаза,сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая). Кож-ные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным от-тенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствиилечения, спустя несколько дней—неделю после развития манифестныхсимптомов deirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертерми-ческой комы. Применение современных методов лечения позволяет со-хранить больному жизнь. Deirium acutum чаще всего наблюдается при
208
шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и при-ступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии,прогрессивном параличе (галопирующей форме), послеродовых психо-зах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая кар-тина болезни Крепелина с острой алкогольной энцефалопатией Гайе-Вернике соответствует тому, что наблюдается при deirium acutum.Французские психиатры считают, что deirium acutum в одних случаяхпредставляет собой не синдром, а самостоятельное заболевание, а вдругих — возникает в качестве синдрома при различных токсико-ин-фекционных процессах — вторичные симптоматические формы deiriumacutum.
Припадки *
Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковремен-ные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения яс-ности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемыедвигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог.Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемостьи однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише".
"Ни в одном случае судорог или случайной потери сознания я нестремился установить, приближаются ли они к известному клиническо-му стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался най-ти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который кэтому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос: "Эпилеп-сия ли это?", а вопрос: "Где находится поражение, вызывающее по вре-менам чрезмерный разряд?" Для меня мало значит, называется ли эпи-лептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервныйприпадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, отдеятельности которой внезапно развиваются судороги".** Это слованевропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изу-чает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем не случайно оказалось,что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом про-граммной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому —принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация при* Раздел написан Н.Г.Шумским.
* * J.H.Jackson. Seected writings of John Hughings Jackson, vo. I on epiepsyand epieptiform convusions. 1931, p. 78.
209
падков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии,соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяетделать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, яв-ляющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскуюклассификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ееначали использовать в практических целях отечественные неврологи ипсихиатры.
Краткая классификация эпилептических припадков*
А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.
I. Судорожные генерализованные припадки. П. Малые припадки(petits raaux) — абсансы. III. Полиморфные припадки.
Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.
I. Двигательные припадки. II. Сенсорные припадки. III. Висцераль-но-вегетативные припадки. IV. Припадки с психопатологическими фе-номенами. V. Вторично генерализованные припадки.
В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.
Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств:продромальные явления и (или) ауры.
Продромальные явления (продромы — W.R.Gowers, 1901)возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встреча-ются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков.Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то ло-кализованными в одной половине головы, в части случаев напоминаямигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение); тахикардией, непри-ятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного трак-та, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных вле-чений (булимия или, напротив, та или иная степень утраты чувства го-лода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические пред-вестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменениянастроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная трево-га, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистич-ностью и ощущением полного физического и психического здоровья —вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспыш-ками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сон* Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Москва 1977с. 114.
210
ливыми, как бы погруженными в самих себя; на лице то отсутствую-щий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. В не-которых случаях в период продрома возникают импульсивные явления,такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разруши-тельные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, атакже различные ипохондрические высказывания — то отражающиеизмененное физическое и психическое самочувствие, то как будто ли-шенные определенной внешней причины. Продромальные явления встре-чаются примерно у 10% больных, страдающих припадками.
Аура (предвестник припадка; симптом — сигнал; H.Gastaut,1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигатель-ные, чувственные, психические), возникающие на фоне измененного илидостаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождаетсяамнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запа-мятовании того, что происходило в это время вокруг), а ясное созна-ние нередко сопровождается амнезией происходивших кругом боль-ного событий или нечетким их восприятием и последующим воспо-минанием.
Прежде считалось, что аура является предвестником собственноэпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения ус-тупила место убеждению, согласно которому именно аура представля-ет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстрой-ства — всего лишь генерализация процесса возбуждения в головноммозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующейлитературе термины аура и припадок нередко используются в качествесинонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Э-риксон.* Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположи-тельный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксиз-мальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер аурыимеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некото-рые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными про-явлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождае-мого последующей судорожной генерализацией: так, например, термин"эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом тер-мина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последне-го**. По данным W.R.Gowers'a (1901), аура встречается в 57% случа* Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Пер. сангл. М.: Медгиз, 1949, с. 81.
** Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Пер. с англ. Жене-ва, 1975, с. 17.
211
ев эпилепсии; сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым(1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. Помнению O.Binswanger'a (1913), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов(1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных на-блюдений.
Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психи-ческие (П.М.Сараджишвили, 1975).
Двигательная (моторная) аура проявляется судорожны-ми сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотатель-ными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксиз-мами ходьбы или бега и т.д.
Сензорная аура проявляется различными патологическимиощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие,растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода ит.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вку-са, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная,вкусовая, вестибулярная ауры.
Вегетативная аура проявляется в форме секреторных (слюно-течение, слезотечение), вазомоторных (покраснение, побледнение, пото-отделение и др.), респираторных, сосудистых, висцеральных (например,разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств.
Психическая аура проявляется иллюзиями, галлюцинация-ми, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, де-реализации, разнообразными нарушениями мышления.
В связи с тем, что существует определенная тенденция отождеств-лять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех слу-чаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализован-ные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивает-ся толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорож-ном припадке.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ. Припадок эпилептическийбольшой (grand ma, припадок большрй судорожный, припадок эпилеп-тический тонико-клонический) — п. э., протекающий с потерей созна-ния, падением, нередко непроизвольным мочеиспусканием и дефекаци-ей, тоническими судорогами, переходящими в клонические, и заканчи-вающийся комой, сменяющейся сопором и глубоким сном*. При боль-шом эпилептическом припадке выделяют девять периодов (фаз): про* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., т. 2, 1983,
с. 371.
212
дромальные явления (см. выше), ближайшие предвестники — ауры (см.выше), потеря сознания, падение, судороги тонические, судороги кло-нические, кома, состояние постэпилептического истощения (сопор, сони т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков, 1987). Некоторые из этихпериодов, например, продромальные явления и аура, могут отсутство-вать. Собственно припадок начинается внезапным отключением созна-ния, о появлении которого может говорить отсутствующее выражениелица или же пристально устремленный в пространство взгляд. Больнойбледнеет, падает, как подкошенный, нередко испуская нечленораздель-ный крик. Чаще всего падение происходит вперед, реже — назад и ещереже — в стороны. У каждого больного падение происходит обычно водном и том же направлении. Наступившее тоническое сокращениемышц влечет за собой оцепенение больного в определенном положении.Обычно голова больного запрокидывается (реже наклонена вниз), вер-хние конечности чаще сгибаются в локтевых суставах, пальцы сжима-ются в кулак, нижние конечности или разгибаются и поднимаются не-сколько вверх, или же, согнутые в коленных и тазобедренных суставах,приводятся к животу. Челюсти сжимаются, зубы стискиваются. В рядеслучаев происходят прикусы языка или слизистой щек. Грудная клет-ка и диафрагма находятся в это время в положении выдоха. Поэто-му первоначальная бледность лица сменяется его посинением илитемно-багровым цветом. Зрачки расширяются и не реагируют насвет. Пульс не прощупывается. Тоническая фаза продолжается20—30 секунд, иногда примерно минуту.
Фаза клонических судорог. Вначале появляются единичные беспо-рядочные судорожные движения в отдельных группах мышц, начиная свек и пальцев рук. При их усилении возникают более резкие сгибания иразгибания конечностей, больше выраженные в руках, чем в ногах. Кло-нические судороги появляются также в мышцах туловища, шеи, в мус-кулатуре лица, т.е. происходит их генерализация. Голова быстро пово-рачивается в стороны; глазные яблоки совершают нистагмоидные и вра-щательные, а нижняя челюсть — жевательные движения. Из-за клони-ческих судорог лицевой мускулатуры, в частности жевательных мышц,на лице у больных появляются гримасы. Первоначально размах клони-ческих судорог увеличивается, затем ослабевает, и постепенно ритм ихурежается. Во время фазы клонических судорог может наблюдаться не-произвольное мочеиспускание (чаще у женщин), реже дефекация. В связис повышенным выделением слюны и секрета из бронхов, изо рта появля-ется пена и пузыри, часто окрашенные кровью, что связано с прикусами
213
языка и слизистой щек. В конце клонической фазы появляется учащен-ное, часто усиленное шумное дыхание, тахикардия. Фаза клоническихсудорог продолжается от 1 до 3-х минут и заканчивается расслаблениеммускулатуры —то относительно постепенным, то внезапным, нередко сглубоким вздохом. Клонические судороги не сопровождаются значитель-ным перемещением тела больного, и таким образом большой эпилепти-ческий припадок происходит на ограниченном пространстве— "требуетмало места".
Во время коматозной фазы больной лежит неподвижно, с расслаб-ленной мускулатурой, не реагирует на различные раздражители. Зрач-ковые, роговичные, сухожильные и другие рефлексы отсутствуют. Цветлица пепельно-серый. Кожа покрыта потом. Дыхание шумное, поройстерторозное. Так продолжается 15—30 минут. Затем появляются от-дельные движения, и больной начинает походить на глубоко спящегочеловека. У одних больных сознание восстанавливается затем доста-точно быстро. В части случаев восстановление ясности сознания про-исходит постепенно. У таких больных могут возникать различные фор-мы сумеречного помрачения сознания. По миновании припадка боль-шинство больных испытывают слабость, разбитость, головные боли, по-вышенную потливость. Часто отмечается бедная словами речь (олиго-фазия). Возникает сон, длящийся несколько часов. Иногда слабость иразбитость продолжаются в течение нескольких дней после припадка.Воспоминаний о периоде припадка не остается. О том, что припадокбыл, больные знают на основании плохого самочувствия, неопрят-ности мочой, а особенно — по следам прикусов.
Большие эпилептические припадки не во всех случаях проходят всеперечисленные фазы. Прежде всего это относится к тоническим и кло-ническим судорогам, которые могут отсутствовать, возникать по отдель-ности или же оставаться неразвернутыми. В этих случаях говорят о боль-ших абортивных эпилептических припадках.
К генерализованным припадкам относятся клонические, миоклони-ческие* и тонические пароксизмы, наблюдаемые главным образом удетей.
Припадок клонический характеризуется потерей сознания, ритмич-ными двусторонними клоническими судорогами, распространяющи* Миоклония — кратковременное быстрое сокращение мышечныхгрупп или отдельных мышц, вызывающее или не вызывающее движениятела.
214
мися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами.Продолжается около одной минуты.
Припадок миоклонический (припадок миоклонических судорог) оп-ределяется потерей сознания и возникновением судорог мышц головы,шеи, верхних конечностей, реже — всего тела. Припадок продолжает-ся секунды—минуты.
Припадок тонический характеризуется помрачением сознания, раз-нообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусто-ронними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и подня-тием полусогнутых рук над головой. Продолжительность — 5—20 се-кунд.
Эпилептический статус (эпилептическое состояние, припадок эпи-лептический постоянный, grand ma Status epiepticus) — возникновениесерии эпилептических припадков, в промежутках между которыми непроисходит восстановления ясности сознания, т.е. у больного остаютсясимптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечествен-ной литературе термин "эпилептический статус" употребляется, в ос-новном, лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припад-кам. На самом же деле виды эпилептического статуса столь же много-численны, сколь и разновидности эпилептических припадков(H.Gastaut, 1975). E.Niedermeyer (1960) отмечает увеличение частотыслучаев эпилептических статусов вообще и связывает это обстоятель-ство с внезапным прекращением энергично проводившегося противо-эпилептического лечения. Частота больших (тонико-клонических) при-падков, возникающих при развитии эпилептического статуса, можетдостигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиесякаждые 2—3 минуты, чреваты смертельным исходом (П.М.Сараджиш-вили и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус может развитьсявслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдающимся в пред-шествующие дни или недели, но чаще он развивается внезапно. В со-стоянии эпилептического статуса отмечаются: учащение пульса, сниже-ние или резкое падение артериального давления; расширение зрачкови отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлексаБабинского; синюшное лицо, в ряде случаев резкая инъекция конъюк-тивы склер; выраженная потливость; частое наличие гипертермии. Эпи-лептический статус длится часы—несколько суток. Если в последнемслучае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояниеоглушения, снижения гипертермии — прогноз в отношении жизни боль-ного очень плох.
215
Абсансы (малые припадки)
Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпи-лепсии (1967) нашла целесообразным заменить термин "малый припа-док" — petit ma, термином "абсанс" (absence — отсутствие) или же сде-лать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин "аб-санс". Основанием для такого заключения послужили электроэнцефа-лографические исследования малых припадков. Термин "petit ma"введен J.E.Esquiro'eM (1815; термин "absence epieptique" — его учени-ком I.F.Camei'eM (1824).
Существует подразделение абсансов, или малых припадков (petitsmaux), на простые и сложные. Четкой границы между ними, возможно,и не существует.
Абсанс простой — кратковременная (несколько секунд) поте-ря сознания с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает боль-ного во время его каких-либо занятий или разговора, которые он обыч-но возобновляет, как только кончается пароксизм. Во время абсансалицо чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном направлении; иногдаглазные яблоки чуть отходят кверху; могут наблюдаться едва заметныемигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное; как пра-вило, симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. Лишьпосле повторяющихся несколько раз подряд абсансов появляется неко-торая вялость.
Абсанс сложный — кратковременная потеря сознания, сопро-вождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениямиили действиями.
Абсанс автоматизма — разновидность сложного абсанса:выключение сознания сопровождается стереотипно повторяющимисядвигательными актами: непроизвольными движениями губ или языка,жестами, привычными действиями (приведение в порядок одежды, по-тирание рук и т.п.).
Абсанс атонический (атонический малый припадок) — раз-новидность сложного абсанса: выключение сознания сочетается с поте-рей постурального мышечного тонуса*, приводящей к замедленномупадению (оседанию тела); в других случаях наблюдается быстрое па-дение, сопровождаемое ушибами и медленным выпрямлением тела.
Абсанс вегетативный — разновидность сложного абсанса,с вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная гипертен-зия, учащение дыхания, потоотделение и т.д.).
' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела.
216
Абсанс гипертонический — разновидность сложного аб-санса; отключение сознания сопровождается повышением постурально-го мышечного тонуса, разгибанием головы,-отведением глазных яблоккверху.
Абсанс кашлевой — разновидность сложного абсанса;вык-лючение сознания сопровождается кашлевыми толчками.
Абсанс миоклонический — разновидность сложного аб-санса: выключение сознания сопровождается двусторонними мышечны-ми подергиваниями (миоклониями), преимущественно мышц лицаи верхних конечностей; может наблюдаться выпадение предметов изрук, иногда происходит внезапное сгибание головы и обычно вытяну-тых рук; при миоклониях, захватывающих мышцы нижних конечностей,возможно падение.
Абсанс ретрокурсивный — разновидность гиперт^дячес-кого абсанса: выгибание туловища кзади сопровождается автоматичес-ки шагом или шагами назад для сохранения равновесия.
Абсанс энуретический — разновидность сложного абсан-са: отключение сознания сопровождается непроизвольным мочеиспус-канием. Припадок бывает настолько коротким, что в ряде случаев мо-чевой пузырь полностью не опорожняется.
Пикнолепсия (пикноэпилепсия) — форма эпилепсии, проявля-ющаяся простыми или сложными абсансами, возникающими сериями —до 50—60 и более в сутки; наблюдается у детей в возрасте 4—10 лет.Припадки при пикнолепсии исчезают или урежаются с наступлением по-ловой зрелости. В ряде случаев они усложняются генерализованнымисудорожными припадками.*
Статус абсанса (petit ma status; etat de petit ma —M.A.Lennox F.A.Gibbs, 1939) — форма эпилептического статуса, харак-теризующаяся возникновением серии абсансов, в промежутках междукоторыми не восстанавливается ясность сознания, или одного абсанса,продолжающегося десятки минут—часы, изредка — дни (пролонги-рованный абсанс). Статус абсанса может сопровождаться эпи-лептическими фугами.
В изолированном виде абсансы (малые припадки — petits maux) воз-никают исключительно у детей. В юношеском и зрелом возрасте абсан* Термин "пикнолепсия" широко распространен, однако предпочтитель-но использовать термин "пикноэпилепсия", т.к. он более четко подчеркиваетэпилептическую природу заболевания. Гасто X. Терминологический словарьпо эпилепсии. Перевод с англ., Женева, ВОЗ, 1975, с. 30.
217
«л сжигаются с другими припадками, в первую очередь с большимиэпилептическими (тонико-клоническими) припадками.
ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ — припадки эпи-лепсии, возникающие при локальном возбуждении головного мозга, всвязи с чем клинические проявления не столь генерализованы, как прибольшом припадке эпилепсии.* Фокальные припадки составляют неменее 50% всех форм эпилептических припадков (П.М.Сараджишви-ли, Т.Ш.Геладзе, 1977).
Двигательные фокальные припадки
'f же к ооновские (с о м ат о м о т о р н ы е) припадки. Паро-ксизмы проявляются тоническими и (или) клоническими судорогами вкаком-либо участке одной половины тела. Судороги остаются то лока-лизованными, то распространяются на соседн-ие области тела. Созна-ние во время припадка обычно остается ясным. Чаще всего судорогиначинаются с мышц пальцев руки, предпочтительно с мышц большогопальца и реже с мышц мизинца; далее судороги переходят на мышцыпредплечья, плеча, лица, туловища и в последнюю очередь — на мыш-цы ноги. В других случаях судороги начинаются с мышц лица, пред-почтительно с мышц рта; затем судороги распространяются на язык,веко, глазное яблоко, руку и в последнюю очередь — на мышцы ноги.Реже всего судороги первоначально возникают в мышцах стопы, начи-наясь в мышцах большого пальца, и далее могут, поднимаясь вверх,последовательно захватить остальные мышцы одной половины тела —в последнюю очередь мышцы дистального отдела руки. Генерализацияодносторонних судорог, а также их переход на противоположную сто-рону тела сопровождаются потерей сознания. Возникает вторично-ге-нерализованный припадок. В части таких случаев судороги на однойчасти тела выражены сильнее. Для того, чтобы произошла генерализа-ция джексоновского припадка, по-видимому, необходимо, чтобы судо-роги с самого начала имели определенную локализацию или же в про-цессе своего распространения захватили бы определенные мышечныегруппы. "Генерализация припадка может наблюдаться при фокальныхэпилептических судорогах в лицевых мышцах, но никогда не развива-ется при фокальных судорогах в руке или ноге. Припадок же, начав-шийся с судорог в ноге и перешедший в руку, может генерализоватьсятолько после захвата лицевых мышц. Chavany (1958) также отмечает,
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2, 1983, с. 373.
что генерализация припадка с потерей сознания происходит только присудорожных клонических разрядах в лицевых мышцах. Это интересноеявление можно объяснить тем, что при возникновении в лицевых мыш-цах клонических судорог на одной стороне последние нередко быстропереходят на другую сторону, захватывая мелкие мышцы лица, глаз ивек" (П.М.Сараджишвили и Т.Ш.Геладзе., 1977). Джексоновские при-падки часто сопровождаются симптомами скоро проходящего парезаили паралича мышц той части тела, в которой первоначально возник-ли судорожные явления. Продолжительность судорог при Джексоновс-ких припадках составляет десятки секунд—минуту; изредка отмечает-ся медленное распространение локализованных в одном участке теласудорог. Джексоновские припадки могут возникать сериями, в том чис-ле и с развитием эпилептического статуса.
Адверсивный припадок может начаться с потери сознания,вслед за которым следует тонический поворот в сторону сперва глаз-ных яблок, а затем головы, конечностей и туловища; в этом случае частонаблюдается поднятие и отведение в сторону полусогнутой руки; пер-воначальные тонические судороги сменяются клоническими, в связи счем клиническая картина приобретает большое сходство с большимэпилептическим припадком. При адверсивном припадке поворот глаз-ных яблок, головы, конечностей и туловища происходит в сторону, про-тивоположную эпилептическому очагу.
Адверсивный припадок возникает и на фоне ясного сознания. В этихслучаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблокв сторону и их клоническим подергиванием — окулоклоническийприпадок или эпилептический нистагм.
Тонический постуральный припадок —возникающийна фоне потери сознания кратковременный (5—20 сек) пароксизм дву-сторонних тонических судорог преимущественно постуральных мышцс развитием опистотонуса; наблюдается у детей с органическими пора-жениями центральной нервной системы; очаг возбуждения локализу-ется в стволовой части мозга.
В некоторых случаях фокальные двигательные припадки проявля-ются нарушениями речи.
Припадок афазический — преходящая полная или частич-ная афазия — моторная или сензорная. Моторная афазия сопровожда-ется исчезновением внутренней речи.
Припадок остановки речи — невозможность артикулиро-вать слова при сохранении внутренней речи.
218
219

Припадок палилалический — пароксизм многократногоповторения какого-либо слова или фразы.
К фокальным двигательным припадкам относят и те, которые на-блюдаются в случаях Кожевниковской эпилепсии. Возникающие при нейпароксизмы определяются почти постоянным клоническим гиперкине-зом --- сгибательным, разгибательным и смешанным, локализующимсяпреимущественно в мышцах руки, но могущим возникать и в мышцахлица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаются,и в ряде случаев возникает большой судорожный припадок, после ко-торого клонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затемпоявляется вновь.
Сенсорные фокальные припадки
К этой группе относятся разнообразные по своим проявлениям па-роксизмы. Значительная их часть проявляется в форме иллюзий и гал-люцинаций. Выделение таких припадков основывается на учете: а) пси-хопатологического расстройства, которое занимает в пароксизме веду-щее место; б) сенсорных областей или анализаторов, в которых возни-кает психопатологический симптом: припадок иллюзорный зрительный;припадок галлюцинаторный слуховой и т.д. Сензорные припадки, осо-бенно сложной структуры, сравнительно редко одни исчерпывают кар-тину пароксизма. Обычно они представляют собой ауру (симптом-сиг-нал), предшествующую фокальному, вторично генерализованному при-падку. Сензорные припадки часто возникают у больных эпилепсией свисочной, височно-лобной и височно-теменной патологией.
Припадок аффективный — возникновение резко выражен-ных аффективных расстройств, в первую очередь страха или ужаса; из-редка возникают состояния повышенного настроения, в частности, вформе экстаза.
Припадок вкусовой — пароксизм вкусовых ощущений(горького, кислого, соленого и т.д.), проявляющихся спонтанно (при-падок вкусовой галлюцинаторный)илипри приемепищи,име-ющей другой вкус (припадок вкусовой иллюзорный).
Припадок галлюцинаторный —пароксизм то относитель-но простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.),то достаточно сложных, в частности сценоподобных (зрительных, слу-ховых) галлюцинаций.
Припадок галлюцинаторный экмнестический —пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций,имеющих своим содержанием события прошлой жизни.220
Припадок дисмнестический (припадок парамнестичес-кий) включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все относящиесясюда подобные феномены (см. раздел "Интрапсихические расстрой-ства"), а также зрительные галлюцинации, возникающие при экмнести-ческом припадке.
Припадок зрительный — возникновение в форме пароксиз-ма элементарных зрительных ощущений в форме иллюзий или фотопсийили сценоподобных зрительных галлюцинаций (зрительный галлюцина-торный припадок).
Припадок идеаторный — пароксизм насильственных мыс-лей и представлений.
Припадок обонятельный — возникающий на фоне гипе-росмии* пароксизм обонятельных иллюзий или обонятельных галлюци-наций; иллюзии и галлюцинации обоняния почти всегда неприятны: за-пах мочи, горелого, плесени, экскрементов и т.д.
Припадок психосензорный — пароксизм в форме макро-или микропсии, дисмегалопсии (метаморфопсии) и (или) расстройств схе-мы тела (аутометаморфопсии).
Припадок слуховой — пароксизм элементарных слуховыхгаллюцинаций (акоазмов), глухоты, слуховых иллюзий (слуховой ил-люзорный припадок) или более сложных слуховых, в частности вербаль-ных галлюцинаций (слуховой галлюцинаторный припадок).
Припадок соматосенсорный — пароксизмы неприятныхили тягостных ощущений (покалывание, ползанье мурашек, боли, оне-мение и т.д.), возникающих в кожных покровах или во внутренних орга-нах и полостях организма.
Висцеро-вегетативные припадки
Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксиз-мы, чаще всего так или иначе затрагивающие желудочно-кишечныйтракт. В области мечевидного отростка, пупка и ниже, реже во рту илив горле возникают ощущения стеснения, пустоты, жжения, боли. Частотакие ощущения трудно описать словами. Во всяком случае, они отли-чаются больными от всего другого, что им приходится испытывать внепароксизмов. Когда подобные ощущения возникают в области надчре-вья и несколько ниже, они сопровождаются, особенно у детей, чувством
* Гиперосмия — болезненное обострение обоняния. Энциклопедическийсловарь медицинских терминов. Т. 1, 1982, с. 279.
221
тошноты, урчанием кишечника, метеоризмом, слюноотделением. Могутнаблюдаться глотательные и жевательные движения. Возникшее ощу-щение не остается локализованным, а поднимается кверху — к шее иголове. В последнем случае обычно наступает потеря сознания и гене-рализованный припадок. Висцеральные припадки часто зависят от су-ществования патологического очага в височных долях головного моз-га. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральныхприпадков описывается под обобщенным названием эпигастральныхили абдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадковвыделяют:
Припадок жевательный (припадок мастикаторный) — па-роксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обиль-ным слюнотечением; в ряде случаев наблюдается прикус языка.
Припадок слюнотечения —пароксизм гиперсаливации;слюна выливается изо рта или проглатывается.
Припадок фаринго-оральный — пароксизм ритмическихдвижений губ. и языка, сочетающихся с актами глотания (больной напо-минает человека во время еды); одновременно могут наблюдаться ги-персаливация и жевательные движения.
Диэнцефальные (гипоталамические, вегетативные)припадки
Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных яв-лений. Внезапно появляются озноб и дрожь в теле, покраснение или по-бледнение лица, пилоэррекция — т.н. "гусиная кожа", реже отек и кра-пивница, парестезии и (или) болевые ощущения, одышка, тахикардия,артериальная гипертензия, слюнотечение, полидипсия, головокружение,мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частым симптомом диэнце-фального пароксизма является немотивированный страх. Могут наблю-даться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогдане достигают той глубины, которая встречается при генерализованныхприпадках. Диэнцефальный пароксизм продолжается минуты — 1—2часа. В постприпадочном периоде наблюдаются: императивные позы-вы на дефекацию, нередко в форме жидкого стула, и мочеиспускания(последнее сопровождается обычно полиурией с выделением светлоймочи); реже встречается задержка мочеиспускания. У части больных на-блюдаются булимия или анорексия, явления адинамии и сонливость.
Е.Ф.Давиденкова-Кулькова (1969) выделила различные типы диэн-цефальных припадков:
222
1) пароксизмы, проявляющиеся одними лишь вегетативными рас-стройствами;
2) пароксизмы вегетативных расстройств, сопровождаемые н; •:- чиениями сознания, близкими к т.н. особым состояниям сознания (см. гшже1
3) пароксизмы, сочетающие вегетативные расстройства с состояни-ями обездвиженности;
4) пароксизмы вегетативных расстройств с присоединением тоничес-ких судорог;
5) пароксизмы вегетативных расстройств, сочетающиеся с тон;-г: не-кими судорогами и "более или менее полной" потерей сознания.
Припадки с психопатологическими феноменами
Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессу-дорожные формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983), т.к. последнее на-звание подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих iptгрупп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и идостаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, от-носящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные пси-хопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч .потеяпри изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. Кним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредо-вые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психо-патологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В тер-минологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу парок-нч-мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизмные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобн,болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами по-ражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей корьголовного мозга.
Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Сре-ди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раз-дел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные рас-стройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных со-стояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, илиповышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встреча-ются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффек-тивных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией(МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально
223
возникающих аффективных расстройствах у больных существуют раз-личная по степени выраженная раздражительность и нередко склонностьк агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дис-фориях, возникают импульсивные влечения.
Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, пер-вое по частоте место занимают различные по психопатологическойструктуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения со-знания").
В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируютпоследовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцина-ции, говорят об эпилептическом делирии или делири-озной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознаниябредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержа-ния и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма по-зволяет диагностировать эпилептический онейроид. После-дний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.
Особые состояния — М.О.Гуревич, 1946; сноподобные со-стояния (dreamy states) — J.H.Jackson, 1931 — разновидность онейро-идного помрачения сознания; при нем фантастические переживания со-четаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, трево-га, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при со-хранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятиявремени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается,как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виден-ного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, опти-ко-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. Кособым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам паро-ксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формысумеречного помрачения сознания возникают различные двигательныерасстройства, объединяемые термином "автоматизм ы".
К ним относятся:
1)амбулаторный автоматизм — непроизвольное блужда-ние с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных дей-ствий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раз-дражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты—часы; изредка — дни—недели;
2) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбула-торный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выпол-нением привычных движений и действий;
3) трансфуга — кратковременное (доли минуты, 1—2 мин) со-стояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивнымидействиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях;бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом ит.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.
Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявитьсясостояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступо-розные состояния").
К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны,которые, может быть, целесообразно обозначить как "эпилептичес-кие сн ы". В 1897 г. Ch.Fere описал "сны п р и п а д к о в", или"припадочные сн ы" — reves d'acces, — сновидения,содержаниемкоторых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самогоприпадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, revesd'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые покаеще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилеп-тических снов — "сновидения припадков" — songes d'attaques.Это значительно более часто распространенное пароксизмальное рас-стройство встречается как в изолированном виде, так и при наличииразличных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии при-падков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны,во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-ни-будь детали, например, части тела, то последние всегда определяются счеткостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, све-чение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в на-сыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близ-кие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облакаили закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся карти-на сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: ко-стер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той илииной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резковыраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживания-ми, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах оченьчасто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обыч-но ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-тоугрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, тозамедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередкоболее мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движет-ся окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или
15-587
224
225

в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движениепроисходит по направлению к больному — за ним гонятся, на него обру-шиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметитьсходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных гал-люцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения созна-ния (см. Синдромы помрачения сознания).
Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережи-того вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаютсяотчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства— ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждениеот сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остаетсяв его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не яв-ляются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаевэпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором убольного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство под-тверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, соглас-но которому эпилептические сны представляют собой ауру.
Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психо-зы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J.P.Faret'oM(1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалента-ми.* H.Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент"анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Этообусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпи-лепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем лич-ностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и вслучаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.
Вторично-генерализованные припадки — большие (тонико-клони-ческие) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой.Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или дви-гательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Час-то генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальноеначало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциаль-ный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком пер-вично генерализованным проводится в этих случаях на основании ре-зультатов электрофизиологического обследования. Последнее при вто* Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) —кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачениясознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсив-ных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедическийсловарь медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.
226
рично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локально-го поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной илизатылочной зонах коры головного мозга.
ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло-нических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключе-нием сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в фор-ме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза.Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, вдругих сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джексоновскоготипа.
Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшуючасть того, что к настоящему времени описано в специальной литера-туре. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припад-ков, встречающихся при них электроэнцефалографических измененийи данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус-ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии
(1975).
ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками(пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые воз-никают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синд-роме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ-ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Зна-чительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожныеприпадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, часты-ми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальныеприпадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера-лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопро-вождаются выраженным судорожным компонентом и утратой созна-ния, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отклю-чение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти-формном синдроме с фокальными припадками часто возникают невро-логические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, су-жение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афа-зии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальныхвозможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продол-жительнее, тем больше вероятность того, что основное заболеваниеимеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства приэпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припад-ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и
15*
227
деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны-ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су-дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после-дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра-чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает приналичии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Егопроявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра-женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когдаразвитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп-томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироватьсяили же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство напротяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес-кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру-гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри-мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор-фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительныили обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез-нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су-ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которыесвойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли-нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда-ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первуюочередь большими судорожными припадками, нередко сопровождаетсяпоявлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо-лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк-зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро-нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствияхчерепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат-рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.
Синдромы органического поражения головного мозга
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— симптомокомплекс на-рушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинстваболезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличиеастении.
E.Beuer (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", кото-рый, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после228
дующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриватьсяболее широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатриис конца XIX века термин "органические психические расстройства". К насто-ящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распрост-ранение обозначения этого расстройства, предложенные М.В1еи1ег'ом —"органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром"(1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хрони-ческий мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой син-дром". Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себятакже и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первуюочередь делирий.
В зависимости от нозологической природы заболевания характери-зующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с дру-гом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психо-зе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстрой-ства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают впервую очередь различные стороны интеллекта; при опухолях мозга оп-ределенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д.М.В1еи1ег'ом предложена классификация форм психоорганического син-дрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной пси-хической функции. На самом деле избирательное поражение отдельныхсторон психической деятельности является всегда относительным. Свой-ственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различ-ной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органичес-ком снижении уровня личности; если тяжелые — их определяют терми-ном "органическая деменция".
Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагиваютв той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ре-тенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способ-ность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладаютдисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первуюочередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушенияпамяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлени-ем образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев иконфабуляций.
Психоорганический синдром сопровождается нарушением воспри-ятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватитькакую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь част-ности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — авто-матической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памя229
ти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки —вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — ив собствен-ной личности.
Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваютсянеравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила,кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретен-ные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больныеспособны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллекту-альной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (спо-собности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтер-нативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (уста-новление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внеш-него и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков сниженияинтеллекта является нарушение критических способностей в отношениисамооценки и оценки окружающего.
Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно,бурно проявляются (недержание аффекта), но обычно непродол-жительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, ипод влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В ча-стности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимостиот тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция).Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а од-новременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за со-бой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга инте-ресов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение пред-ставлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), мо-гут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, чтоне имеет непосредственного отношения к господствующему у них вданный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аф-фективность и снижение критических способностей сочетаются то сповышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающиммеры упрямством, или же то и друго,е сосуществуют. Обычно темппсихических процессов более или менее замедлен. Речь обедненасловами, часто сопровождается употреблением вспомогательныхслов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех жепредставлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли надругую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чемзастревают на несущественных деталях. Часто встречаются различныхстепеней дизартрия и персеверации.
230
Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуютсовсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентин-гтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех осталь-ных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического син-дрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобла-дают симптомы повышенной истощаемое™, вплоть до адинамии (сосу-дистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокрин-ные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительностьс эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм,сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемостьвсегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорга-нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.
В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и втех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходитзаострение присущих больному характерологических черт, в частности,появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоор-ганическом синдроме происходит нивелировка личностных особеннос-тей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболевани-ях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности на-блюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самымо его тяжести.
Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли,ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимостьжары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать раз-нообразные неврологические симптомы.
Для значительного числа больных с психоорганическим синдромомхарактерна "нажитая", зависящая от происходящих в головном мозгеорганических изменений, симптоматическая лабильность —возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррент-ных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и тера-пии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно вночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение со-знания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усиле-нию тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские пси-хиатры и включают в структуру выделяемого ими органического моз-гового синдрома и экзогенные типы реакций.
Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синд-рома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой яв-ляются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга231
нического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодахзаболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопа-тологических расстройств: аффективных — маниакальных и депрессив-ных; бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлю-цинаторных — в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже так-тильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновенииэндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней имесяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганическогосиндрома возможность появления таких психозов уменьшается, а ужеразвившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы под-вергаются упрощению и в конце концов исчезают.
Выделяют острый и хронический психоорганичес-кие синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзо-генным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Онможет быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восста-новлением психического здоровья, но может принять рецидивирующеетечение с последующим переходом в хронический психоорганическийсиндром.
Хронический психоорганический синдром начинается обычно испод-воль и малозаметно. Его течение различно: прогрессирующее с исхо-дом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоу-мие), приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговыхтравм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, напри-мер, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головногомозга).
Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном по-ражении мозговой ткани. В связи с этим M.Beuer определяет его и как"диффузный мозговой психосиндром". Вместе с тем несомненно, что умногих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетать-ся с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, ство-ловых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоор-ганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкоеповышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов,сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая в пер-вую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психичес-кие расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больныхинтеллектуально-мнестических функций, M.Beuer выделяет "локаль-ный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному пси-хоорганическому синдрому. А.В.Снежневский (1983) отрицает самосто-ятельность локального мозгового психосиндрома.
232
Причины развития психоорганического синдрома многообразны:сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма,интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тя-желые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения об-мена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опу-холи и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарчес-кого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопро-вождаемые эпилептиформным синдромом.
Большое значение в формировании психоорганического синдромапринадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картиныпсихоорганического синдрома встречаются во вторую половину жиз-ни, особенно в старости.
Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальномпериоде хронического развития болезни, при возникновении на его фонеэндоформных психозов и у лиц пожилого возраста в связи с тем, чтопсихические изменения при старении нередко практически неотличимыот начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всегопсихоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессив-ными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобыбольных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несосто-ятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния.Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще.
СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетаниефиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориенти-ровки в месте, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервыеС.С.Корсаковым в 1887г. в докторской диссертации "Об алкогольномпараличе". Корсаковский синдром представляет собой своего рода иде-альный тип психоорганического синдрома. Поэтому E.Beuer (1916)отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковскийсиндром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов
Викка.
Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются преждевсего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчасзабывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сгла-живаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает нетолько имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговари-вать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком,а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня ужевиделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый
233
раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказываетодни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давнонаходится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни ите же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал;при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий разкак нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словеснаяпамять. В то же время аффективная память (память на события, связан-ные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшейстепени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно пред-шествующие заболеванию,т.е. наблюдается симптом ретроград-ной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые дня-ми—месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на боль-шие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может бытьсохранена удовлетворительно.
Расстройства ориентировки, часто называемые амнестичес-кой дезориентировкой, выражены в различной степени. Большевсего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состо-янии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, атакже текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в томчисле пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоя-нии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, гденаходится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состояниисказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называютнезнакомых лиц именами своих знакомых.
Конфабуляции возникают обычно при соответствующих воп-росах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно про-шлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с професси-ональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих(мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемымивопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказыва-ний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемо-сти больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантасти-ческого содержания. Параллелизма между степенью расстройства па-мяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На ин-тенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастнойфактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены сла-бо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом ичасто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме кон-фабулеза.
234
Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или инаястепень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критичес-кого отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навы-ки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например,больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо игратьв сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логи-чески правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опы-том и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности боль-ных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существуетсознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти.Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнес-тический дефект.
У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровеньпобуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую ифизическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выра-жены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обыч-но живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладаю-щем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопро-вождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказывания-ми; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория илиэйфория, сменяющаяся раздражительностью.
В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро,вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делири-ями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возни-кает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. Приобратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в рядеслучаев предшествует этап конфабуляторной спутаннос-ти. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентиро-ваны в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или инаястепень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узна-вания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных выска-зываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое неред-ко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По срав-нению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спу-танности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются пра-вильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зритель-ных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в пос-ледующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть тран-зиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и
235
годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию; в рядеслучаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгихпериодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение до-полнительных вредностей -— сосудистого процесса, черепно-мозговойтравмы, употребления алкоголя и т.п.
Много реже, главным образом во вторую половину жизни и преждевсего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и безпредшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях емувсегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный впервую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральныматеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др.).Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достига-ет при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепен-ного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющее-ся в различном темпе слабоумие.
Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях(в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы,при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипок-сии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофи-ческих и сосудистых процессах.
ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ —возникающее приразличных соматически обусловленных психических болезнях сочета-ние психических и неврологических расстройств, характерных для про-грессивного паралича; один из наиболее тяжелых переходных синдро-мов Викка. Псевдопаралитический синдром так же, как и синдром Кор-сакова, является особым типом психоорганического синдрома.
Психические расстройства при псевдопаралитическом синдромепроявляются резким снижением или полным отсутствием критики по от-ношению к самому себе и окружающим, глубоким нарушением уровнясуждений, мнестическими расстройствами, преимущественно на собы-тия настоящего и недавнего прошлого, ухудшением внимания. Обычнобольные повышенно внушаемы. Их аффект определяется тупой эйфори-ей, раздражительностью, в ряде случаев резко выраженной аффектив-ной инконтитенцией ("недержание аффекта"). Аффекты то часто и нео-жиданно сменяют друг друга, то подолгу сохраняются в одной неизмен-ной форме. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита,достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своимвнешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения —едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спра-шивая берут еду и вещи у окружающих и т.п.
236
По клиническим проявлениям выделяют два основных вариантапсевдопаралитического синдрома. При первом, напоминающем экспан-сивный паралич, у больных преобладает повышенно-беспечное настро-ение, идеи переоценки собственной личности, достигающие в ряде слу-чаев степени бреда. Последний всегда носит экспансивный характер(богатство, высокое положение, знатное родство). Больные говорливы,смеются без повода, бесцеремонны в обращении с окружающими, склон-ны к неуместным шуткам, скабрезным выражениям. Они много двига-ются, могут проявлять бестолковую деловитость. При втором вариан-те псевдопаралитического синдрома клиническая картина напоминаетдементную форму прогрессивного паралича (тупая эйфория, вялость,бездеятельность).
Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизоко-рией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, симптомом Гуддена (миоз,анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного исчез-новения, нарушения конвергенции), асимметрией иннервации лицевогонерва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напро-тив, снижением сухожильных рефлексов.
По особенностям развития псевдопаралитический синдром чащепредставляет собой острое преходящее расстройство. Значительно реженаблюдается его хроническое развитие. В первом случае псевдопара-литический синдром обычно развивается вслед за состояниями помра-ченного сознания (тяжелый делирий, оглушение) и представляет одиниз наиболее тяжелых переходных синдромов Викка, сменяющийся поз-же более легкими переходными синдромами. В этих случаях спустя раз-личные промежутки времени может наступить достаточно полное выз-доровление. Подобные случаи псевдопаралитического синдрома так же,как и Корсаковского, относят в настоящее время к группе так называ-емых обратимых деменций. Значительно реже встречается псев-допаралитический синдром с хроническим развитием, заканчивающий-ся психическим и физическим маразмом.
Не зная анамнеза, по особенностям только одной клинической кар-тины, разграничить острую форму псевдопаралитического синдрома отхронической бывает трудно. В пользу острого псевдопаралитическогосиндрома свидетельствуют: отдельные признаки, говорящие о сохран-ности "ядра личности"; изменчивость клинической картины, проявляю-щаяся то появлением, то исчезновением на протяжении коротких отрез-ков времени различных психических расстройств (своего рода "мерца-ние симптомов"), возникновение в ночное время эпизодов измененного
237
сознания. При хроническом псевдопаралитическом синдроме всегда от-мечается распад "ядра личности", а клиническая картина однообразнаи лишена оттенков. Псевдопаралитический синдром возникает в тече-нии психозов самой различной этиологии: интоксикационных, острыхи хронических инфекционных, после черепно-мозговых травм и при со-матических заболеваниях, опухолях мозга, сосудистых пораженияхмозга (в том числе и сифилитических — сифилитический псевдопара-лич), при атрофических процессах в мозгу. В настоящее время наибо-лее часто встречается алкогольный псевдопаралич (преимущественноострый) и псевдопаралич травматического генеза. Хронический псев-допаралитический синдром наиболее часто встречается при опухоляхмозга и болезни Пика.
ЛОБНЫЙ СИНДРОМ — сочетание признаков, свойственных гло-барному слабоумию, с аспонтанностью или, напротив, с общей растор-моженностью; один из типов психоорганического синдрома.
Аспонтанность сопровождается резким снижением или полной утра-той побуждений, адинамией, молчаливостью и выраженным обеднени-ем экспрессивной речи (фронтальная акинезия), потерей интере-са к окружающему, равнодушием. При расторможенности повышенонастроение, наблюдается беспечность, в ряде случаев дурашливость сосклонностью к неуместным шуткам и поступкам, напоминающим детс-кие проказы (мори я), часто усилены низшие влечения. В обоих состо-яниях, особенно сопровождаемых расторможенностью, резко снижают-ся или совершенно утрачиваются критические способности. Всегда на-блюдается грубая нивелировка личностных черт. Лобный синдром мо-жет быть транзиторным, сменяясь через различные промежутки време-ни более легкими картинами психоорганического синдрома (черепно-мозговые травмы, изредка некоторые формы алкогольных энцефалопа-тий), и хроническим, с прогрессирующим развитием (болезнь Пика,опухоли лобных долей головного мозга).
НЕГАТИВНЫЕ (ДЕФИЦИТАРНЫЕ)ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Определения термина "негативные синдромы" в психиатрии нет.Постоянным признаком негативных расстройств являются личностныеизменения. Эти расстройства отражают ту сторону патогенеза психи-ческой болезни, которая свидетельствует о существовании и качестве"полома" защитных механизмов организма.
238
Негативные психические расстройства так же, как и позитивные,
отражают:
1) существующий в данное время уровень нарушений психическойдеятельности, и таким образом с достаточной долей определенности по-зволяют судить о тяжести психической болезни;
2) нозологическую принадлежность заболевания;
3) тенденции развития и, следовательно, прогноз болезни, особеннов тех случаях, когда имеется возможность динамического наблюдения.При прогредиентно развивающихся психических болезнях первоначаль-ное видоизменение части негативных расстройств, например, характе-рологических изменений, до определенного периода может происходитьв сторону их усложнения. Составляя единое целое с позитивными синд-ромами, негативные синдромы также могут быть распределены по степениих выраженности, образуя шкалу негативных синдромов. Выдвинутоположение, согласно которому существуют определенные соотношениямежду уровнями позитивных и негативных расстройств, с одной сторо-ны, и нозологическими формами,психических болезней — с другой(А.В.Снежневский, 1970).
Наиболее легким негативным расстройством считается истощае-мость психической деятельности — ее астенизация. Можно сделать пред-положение, что существует еще более легкое, чем астенизация, негатив-ное психическое расстройство — реактивная лабильность. Она прояв-ляется в форме дистимических (преимущественно субдепрессивных) иастенических эпизодов и всегда связана с воздействием психогенных илисоматогенных факторов, которые в обычной жизни таких реакций невызывают.
Реактивная лабильность
Этот синдром наблюдается у лиц, склонных и до начала психичес-кой болезни реагировать изменением настроения или астенией на при-входящие психогенные и соматогенные воздействия. После начала бо-лезни здесь обычно происходит лишь заострение существовавшего ра-нее личностного радикала. Однако симптомы реактивной лабильностипосле перенесенной болезни нередко возникают и у лиц без соответству-ющей предиспозиции— своего рода "н ажитая реактивная ла-бильност ь". Обычно больные говорят о существующих у них дисти-мических и астенических расстройствах, в первую очередь о субдепрес-сивных эпизодах, в самых общих чертах, определяя их как "волнение","переживание", "нетерпение", "опасение", "сомнение" и т.д., и не рас239
ценивают подобные расстройства как болезненные. Однако они всегдазамечают их существование, т.е. подобные нарушения постоянно сопро-вождаются психическим дискомфортом.
О наличии реактивных субдепрессивных эпизодовчаще всего можно узнать, используя контекст всей беседы с больным(как это часто случается при распознавании маскированных депрессий),а не с помощью прямо поставленных вопросов, затрагивающих настро-ение. У многих больных с реактивными субдепрессивными эпизодамиудается обнаружить сходные формы поведения в ответ на психотрав-мирующий фактор: они начинают искать для себя какое-либо занятие,и в процессе работы их настроение выравнивается.
Эпизоды реактивной гипомании лучше всего заметны приобщении больных с другими людьми. До этого молчаливый и не при-влекающий к себе внимания человек оживляется: его мимика и движе-ния становятся экспрессивными, речь убыстряется, он овладевает ини-циативой в разговоре и т.д. Это — не психическая индукция, так какобычно собеседник содержанием своего разговора и его формой не даетк тому повода. Прекращение разговора обычно быстро влечет за со-бой исчезновение состояния легкого идеомоторного возбуждения, и вряде случаев такие люди начинают выглядеть депримированными.Обычно реактивно возникающее гипоманиакальное состояние лишеновеселого настроения. В нем преобладает взбудораженность.
Реактивная лабильность в форме астенических нарушений прояв-ляется эпизодами раздражительности или раздражительной слабости.Дистимические реакции, особенно субдепрессивные, как будто преоб-ладают по частоте над астеническими.
Астеншация психической деятельности(астенический личностный сдвиг)
Это расстройство представляет более глубокую степень дефицитар-ных нарушений. Оно достаточно постоянно. Внешние факторы (психи-ческие и физические) лишь увеличивают его интенсивность. Нередкоусиление астенизации происходит аутохтонно. Если реактивная лабиль-ность не оказывает продолжительного и значительного влияния на вне-шние проявления поведения, деятельность и вообще образ жизни боль-ного, то при астенизации все эти стороны обычно изменяются в такоймере, что мешают приспособлению и становятся заметными окружаю-щим. Астенический личностный сдвиг определяется в целом теми же пси-хическими расстройствами, что и астения. В отличие от последней при
240
нем далеко не всегда наблюдаются вегетативные симптомы, но почтипостоянны нарушения ночного сна.
Стенический тип личностных изменений
Этот тип является близким по степени глубины к астеническому, нопротивоположным по своим проявлениям. Здесь преобладает повышен-ная, часто не знающая утомляемости работоспособность в самых раз-личных областях человеческой деятельности, предприимчивость, уве-ренность в себе, оптимизм, настойчивость в исполнении своих желаний,малая чувствительность к отрицательным событиям текущей жизни. Сте-нический компонент может значительно не меняться даже в тех случа-ях, когда его сопровождают явления неглубокой циркулярности в фор-ме периодических субдепрессий. Стеничность как бы "пробивается"через субдепрессивный фон. На определенную близость астеническогои стенического личностных сдвигов может указывать такой факт: сте-нический сдвиг может возникать после болезни у личности с преобла-данием астенических особенностей характера и, наоборот, у стенич-ной до болезни личности после ее начала возникают выраженные ас-тенические черты.
Перечисленные дефицитарные расстройства в значительной степе-ни парциальны. Их можно отнести к наиболее легким проявлениям дис-гармонии личности.
Психопатоподобный личностный сдвиг
Изменения личности характеризуются тем, что им подвергаются са-мые различные черты характера. На их выраженность и сходство с кон-ституциональными психопатиями оказывают влияние сочетание такихфакторов, как раннее начало болезни, ее вялое (например, при шизофре-нии) или регредиентное (у лиц, перенесших черепно-мозговую травму)развитие, наличие у заболевшего психопатической предиспозиции и пси-хического инфантилизма. В случаях эндогенного процесса психопатиза-ция отличается большей выраженностью и разнообразием (мозаичнос-тью) проявлений; при органических заболеваниях головного мозга —большей простотой и односторонностью характерологического сдвига.
Особенности возникающих психопатоподобных изменений в отдель-ных случаях достаточно определенно помогают делать предположения остепени прогредиентности психической болезни. Так, если психопатопо-добный личностный сдвиг определяется выраженными астеническими илиистерическими чертами, то вне зависимости от нозологической принад16-587 241
лежности заболевания (шизофрения, черепно-мозговая травма, алкого-лизм и т.д.) обычно речь идет о сравнительно доброкачественном, вяломболезненном процессе. Напротив, существование брутальности, выра-женных садистических тенденций, паранойяльность и т.д. — свидетель-ство не только большей глубины поражения, но и большей вероятностипоследующего усложнения болезни. Однако это лишь отдельные факты.В противоположность достаточно полной разработке градации тяжестипозитивных расстройств, градация тяжести личностных изменений су-ществует пока еще в самом общем виде.
При дисгармонии личности могут наблюдаться расстройства, отно-сящиеся и к более легким уровням личностных изменений —реактивно-лабильному и астеническому. Чем легче дисгармония личности, темотчетливее проявления более легких уровней изменения личности. Привыраженных психопатоподобных личностных сдвигах астеническийкомпонент редуцируется или исчезает совсем, а реактивная лабильностьначинает проявляться преимущественно эксплозивностью. Вместе с темстенические изменения личности могут сочетаться с отчетливыми пси-хопатоподобными изменениями.
Снижение энергетического потенциала
Стойкое падение трудоспособности, продуктивности в работе, в пер-вую очередь в тех ее областях, которые требуют приобретения новыхзнаний и творческого элемента, обозначают как снижение энергетичес-кого потенциала. Оно может в какой-то мере быть выявлено уже приастенических и дисгармонических личностных изменениях; оно стано-вится отчетливым при тяжелых степенях дисгармонии личностных осо-бенностей и при всех остальных, более глубоких уровнях негативныхрасстройств.
Снижение уровня и регресс личности
СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ — сочетание нивелированияпрежних личностных особенностей, в тбм числе и психопатоподобных,возникших за время болезни, со снижением энергетического потенциа-ла. Могут наблюдаться нерезко выраженные расстройства памяти вформе дисмнезии, т.е. такой формы мнестических расстройств, при ко-торой снижаются запоминание, воспроизведение и запасы памяти.
РЕЕРЕСС ЛИЧНОСТИ — частичная или окончательная утратапрежних навыков и знаний со снижением или полным исчезновением кри-тического отношения к своему состоянию. Сопровождается выражен242
ным изменением поведения (бездеятельность — вплоть до аспонтаннос-ти или, напротив, бестолковая активность), расторможением низших вле-чений (собирание и накопление хлама, бродяжничество, сексуальныеэксцессы и т.д.). Как и при предшествующем уровне дефицитарных рас-стройств, при соматически обусловленных психических болезнях могутнаблюдаться дисмнестические нарушения памяти. Их глубина и часто-та возникновения увеличиваются.
Перечисленные формы негативных расстройств встречаются и приэндогенных, и при соматически обусловленных психических болезнях.Более глубокие формы негативных расстройств свойственны лишь пос-ледней группе.
Амнестические расстройства
Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспро-изводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди раз-личных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характеримеет только прогрессирующая амнезия. Фиксацион-ная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев.Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и не-давнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные собы-тия, а также память на приобретенные в прошлом знания. Класси-ческим примером фиксационной амнезии является Корсаковский син-дром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распа-дом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоп-лению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретен-ного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогресси-рующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера истарческом слабоумии.
К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабу-ляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — заме-щающие и экмнестические конфабуляции.
Замещающие (мнемонические) конфабуляции воз-никают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например,при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вы-мышленными событиями бытового или профессионального характера.
Экмнестические конфабуляции возникают на фоне вы-раженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымыш-ленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношес16*
243
кие годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдви-гом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").
Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психическойдеятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершаю-щем этапе— маразме.
Слабоумие (деменция)
Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятель-ности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы ииндивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудше-нием (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых зна-ний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.
Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичнойили полной неспособностью перерабатывать и систематизировать полу-чаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать вы-воды и умозаключения, приобретать новые знания. Использование про-шлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто не-возможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдель-ные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижаетсяуровень психической активности, и в том числе уровень побуждений.Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение ксобственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствоватьполностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональныереакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответ-ствовать реальным обстоятельствам.
Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, ли- ;шенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или,напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раз-дражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступа-ет глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко все-му, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладаетвялость, бездеятельность, безынициативность; у других — двигательнаярасторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной су-етливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно по-вышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких фор-мах, как:
1) прожорливость;
2) сбор и накопление всякого хлама;
3) бродяжничество;
244
4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.Личностные изменения сопровождаются нивелировкой преждесвойственного больному характера, в связи с чем не представляетсявозможным сказать, каким человеком он был до того, как началасьболезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, азатем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплот-ность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощ-ностью в быту.
При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующиеслабоумие, имеют различные количественные и качественные особен-ности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им нега-тивный характер.
Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативны-ми (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подоб-ных случаях говорят опростых формах слаб о у ми я, напри-мер, простые формы паралитического, старческого, травматического ит.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды сво-его развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктив-ными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторны-ми и т.д. — психотические формы слабоумия. Между вы-раженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия суще-ствуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продук-тивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глуб-же — тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тоталь-ном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.
Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходя-щее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет де-лать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. Внаибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоиз-менения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешен-ным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентноразвивающихся психических болезней или же возникает на каком-то эта-пе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А.В.С-нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.
Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумиеприобретенное.
Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением ран-него онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомовврожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнитель245
ных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания голов-ного мозга, токсикомании и т.п.).
Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно раз-вивающихся психических болезней.
В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особен-ности развития болезни — возникать как бы толчками при течении бо-лезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хро-нического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз воз-никнув, длительно не меняет своей глубины, его называют с т а ц и о -н ар н ы м. В тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, егообозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степеньслабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятель-ности, называется психическим маразмом. Прогредиентностьприобретенного слабоумия определяется не только одними особеннос-тями патологического процесса. Важное значение имеет возраст боль-ного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное пси-хическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и егоглубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развива-ющихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут бытьменьшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофре-нии возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрениив раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный де-фект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психо-зы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психо-патического уровня. Атрофические процессы предстарческого и стар-ческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие)сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоу-мием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этихболезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лише-но симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.
Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различныхпризнаков. Так, например, О.В.Кербиков (1955) выделяет в нем орга-ническое слабоумие, основу которого составляют определенныепатологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумиешизофреническое (везаническое по терминологии психиатровсиндромологического направления), при котором патологоанатомичес-кие изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумиевсегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — харак-терными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабо246
умии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы ред-ки и неспецифичны.
Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологичес-кому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралити-ческое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В другихслучаях используется принцип классификации, основанный на особен-ностях патоморфологических изменений или их локализации в головноммозге — сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофи-ческих процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.
По особенностям клинических проявлений органическое слабоумиеделят на тотальное и парциальное.
Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровож-дается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого"ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, ис-чезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспеч-ного, безразличного или немотивированно злобного настроения, неред-ко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном сла-боумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальныхстадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо непострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больныхдлительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, вне-шние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера).Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных ти-пов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, вкотором существовали все свойственные этому слабоумию расстрой-ства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этио-логии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессив-ном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то,что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.
Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное)сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальнос-ти. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто суще-ствует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон на-строения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюда-ется "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникно-вение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздраже-ния, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориен-тированы в разной степени в собственной личности и окружающей об-становке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное
247
слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (ате-росклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после 4q)enHo-мозговыхтравм или тяжелых интоксикаций.
Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первуюочередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интел-лектуальные способности больных, а также запасы приобретенных имив течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или нестрадают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользовать-ся ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофре-ническом дефекте, а не о слабоумии.
Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описаниемего клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описаниесоответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию,лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожден-ного слабоумия и почти не применимо к случаям шизофренического (ве-занического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича,шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатий и др. пока-зали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходи-мый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным.Не случайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое"слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоу-мие", необходимо сделать его более гибким. "Терминология не долж-на служить препятствием для понимания новых фактов. Это, вчастности, относится к термину "деменция", который, если судить поего теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела"(P.Guiraud, 1956).
В приводимой ниже таблице (B.A.Sandock, 1975) перечислены по-тенциально устранимые причины различных видов деменций при орга-нических поражениях головного мозга, т.е. дан перечень "излечимых,обратимых" деменций.
Общая причина
1*ипы расстройств
Неопластические заболевания
Опухоль мозга (лобная, внугрижелудочковая и т.д.)
Эндокринные заболевания
Щитовидная, паращитовидная, надпочечнико-вая дисфункция, гипогликемия
Другие обменные болезни
Печеночная, почечная, легочная недостаточ-ность, гипонатриемия; синдром нарушеннойантидиуретической гормональной секреции; бо-лезнь Вильсона
248

Продолжение табл.
Общая причина
Типы расстройств
Экзогенные интоксикации
Лекарственные интоксикации (барбитураты,бромиды), отравления солями тяжелых металлов
Состояния недосга гочи ости
Гиповитаминоз В 1 2: Вернике-Корсаковскийсиндром; пеллагра
Сосудистые заболевания
Последствия субарахн он дальнего кровоизлия-ния с гидроцефалией; последствия длительнойартериальной, гипертонии
Посттравматические рас-стройства
Субдуральная гематома; сопутствующая гидро-цефалия
Воспалительные заболевания
Прогрессивный паралич; абсцесс мозга: менин-гоэнцефалит; хронические юспадения (различ-ные типы); поствоспалительный арахноидит сгидроцефалией
Смешанные причины
Гематологические нарушения (различные типы);рекуррентные заболевания; отдаленные пос-ледствия карцином; скрытая гидроцефалия
Маразм
В состоянии маразма наступает полный распад психической дея-тельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслужи-вания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прико-ваны к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи.Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхли-пываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздра-жители. Могут наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, на-сильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен -—вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При мно-гих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессахпозднего возраста, психический маразм наступает раньше физическогомаразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимымсостоянием.
БИБЛИОГРАФИЯ
История учения о синдромах
Кронфелъд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современнойпсихиатрии. Труды невропсихиатрического института им. П.Б.Ганнушкина,1940, вып. 5, с. 5. Библ.
249
Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологичес-ких синдромов. Журн. невропат, и психиатр.. I960, № 1, с. 91.
Штернберг Э.Я. К развитию и современному состоянию психиатричес-кой синдромологии. Там же. 1974, вып. 11, с. 1723. Библ.
Еу Н., Rouart J. Essai d'appication des principes de Jacksona une conceptiondinamique de a neuro-psychiatrie. L'Encephae, Mai-juin-juiet-aout, 1936.
Kraepein E. Die Erscheingsfonnen des Jrreseins. Zeit.f.d.ges. Neuro. uPsychiatrie. Bd. 62—63, 1920, s. 1.
Nodet Ch. Le groupe des psychoses haucinatoires chronique. Paris, 1983, p. 113.
Невротические синдромы
БамдасБ.С. Астенические состояния. М.: Медгиз, 1961, 202с. Библ.
Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. М.: Медицина, 1971, с. 222.
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 127.
Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1980,448 с. Библ.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. М.:Медицина, 1979, 607с. Библ.
Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. М.: Медгиз, 1950, 166с. Библ.
Суханов С.А. О галлюцинаторных навязчивых представлениях и навяз-чивых галлюцинациях. Русский врач, 1904, т. 45. с. 1503.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.: Меди-цина, 1978,400 с. Библ.
Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической кли-нике. М.: Медицина, 1968, 292с, Библ.
ЖанеП. Неврозы. Перевод с франц. М., 1911,315с.
Психопатические синдромы
Витебская К. С. О гебоидном синдроме при шизофрении в пубертатномвозрасте. Журн. невропат, и психиат., 1958, т. 58, № 7, с. 867.
Иванова Ф.И. Синдром "ухода в бродяжничество" в клинике погра-ничных состояний у подростков. Журн. невропат, и психиат., 1972, № 10, с. 1525.
Ковалев В.В. Гебоидный синдром. — В кн.: Психиатрия детского возрас-та. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1979, с. 77. Библ.
Пантелеева Г.П. О затяжных гебоидных состояниях при шизофрении.Журн. невропат, и психиатр., 1971, т. 71,№f, с. 125.
Попова А.Н., Шмаонова Л.М. Прогностическое значение гебоидного син-дрома при шизофрении. Там же. 1969, т. 69, № 12, с. 1843.
Аффективные синдромы
Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л. Изд. Ленинградского ун-та, 1962,193 с. Библ.
Бовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л.: Медици-на, 1982, 188с. Библ.
250
"Депрессии". Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Сб. докладов.Под ред. Э.Я.Штернберга и А.Б.Смулевича. Москва-Базель, 1970, 168с. Библ.
Ефименко В.Л. Депрессии в пожилом возрасте. Л.: Медицина, 1975, 184 с.Библ.
КаннабихЮ.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М., 1914, 418с.Библ.
Каубиш В.К. О бреде отрицания и синдроме Котара. Журн. невропат, ипсихиатр, т. 64, № 6, с. 876. Библ.
ЛевинсонА.Я. Циркулярная шизофрения. Изд-во "Ирфон", Душанбе, 1968,233с. Библ.
ЛукомскийИ.И. Маниакально-депрессивный психоз. М.: Медицина, 1968,159с. Библ.
Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л.: Медицина, 1981,206 с. Библ.
Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М.: Медицина, 1975, 191 с.Библ.
Тиганов А.С. Об особенностях течения циркулярной шизофрении и кли-нической структуры маниакальных приступов. Журн. невропат, и психиатр.1966, т. 66, вып. 8, с. 1250. Библ.
Хвиливицкий Т.Я. Скрытые депрессии в клинике маниакально-депрессив-ного психоза. — В кн.: Депрессии и их лечение. Труды ин-та им. В.М.Бехтере-ва, 1973, т. 67, с. 18.
Штернберг Э.Я. Обзор иностранной литературы по маниакально-деп-рессивному психозу и другим аффективным психозам. Журн. невропат, ипсихиатр. 1960, т. 60, вып., с. 354. Библ.
Шуйский Н.Г. Меланхолические состояния позднего возраста с синдро-мом Котара. Журн. невропат, и психиатр, т. 62, вып. 10, с. 1536. Библ.
"Depressive Zustande". Herausgegeben von P.Kiehoz. Сборник докладов.Bern, Stuttgart, Wien, 1972, 304 S. Bib.
"La depression masquee". Edite par P.Kiehoz. Сборник докладов. Bern,Stuttgart, Wienne, 1973, 303 p. Bib.
Цеперсонализационно-дереализационный синдром
Воробьев В.Ю. Об одном из вариантов юношеской шизофрении, протека-ющей с преобладанием явлений деперсонализации. Журн. невропат, и психи-атр. 1971, т. 71, вып. 8, с. 1224.
Гаркави Н.Л. Синдром отчуждения витальных чувств. — В кн.: Трудыпсихиатр, клиники I ММИ. М., 1945, вып. 8, с. 382.
Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван. 1962, 355 с. Библ.
Мирельзон Л.А. О явлениях деперсонализации и дереализации при ши-зофрении. — В кн.: Вопросы расстройства мозгового кровообращения ишизофрения. М., 1957, с. 197.
Смулевич А.Б. Воробьев В.Ю. Деперсонализация. Журн. невропат, и пси-хиатр. 1973, т. 73, вып. 8, с. 1242. Библ.
ЖанеП. Неврозы. Перевод с франц. М., 1911, 315с.
251
Растерянность
Беленькая Н.Я. О феномене растерянности. Журн. невропат, и психиатр.Вып. 9, 1966, с, 1369. Библ.
Беленькая Н.Я. О состоянии инициальной растерянности. Там же. Вып. 6,1968, с. 876.
Беленькая Н.Я. О бредовой растерянности. Там же. Вып. 7, 1969, с. 1061.
Беленькая Н.Я. Загруженность и ее отношение к явлениям растерянности.Журн. невропат, и психиат. Вып. 5, 1970, с. 727.
Галлюцинаторно-бредовые синдромы
Биму С.Н., Малкин П.Ф. Клинические варианты галлюциноза. — В кн.:Проблемы психоневрологии. М., 1969, с. 263.
Боголепов А.К., Лужецкая Т.А. Синдром педункулярного галлюциноза убольных с нарушением кровообращения в ветвях основной и позвоночнойартерии. — В кн.: Вопросы сосудистой патологии головного и спинного моз-га. М., 1964, с. 165.
Бовин Р.Я. Комплексное клинико-экспериментальное исследование струк-туры паранойяльного и параноидного синдромов при шизофрении. — В кн.:Актуальные вопросы психофармакологии. Кемерово, 1970, с. 37.
Елгазина П.М. О клинических вариантах параноидной формы шизофре-нии. Журн. невропат, и психиатр. Вып. 4, 1958, с. 453.
Жислин С.Г. О галлюцинозах. Совр. невропат., психиатр, и психогиг., № 7,1935,с.31.
Зальцман Г.И. О выделении острых бредовых синдромов. — В кн.: Вопро-сы психиатрии. Алма-Ата, вып. 1, 1968, с. 51.
Каменева Е.Н. Шизофрения. Клиника и механизмы шизофреническогобреда. М., 1957, 194с. Библ.
Коган Я.М. О структуре парафренических заболеваний. Одесса. 1941.
Моефес СМ. К вопросу об алкогольной парафрении. Журн. невропат, ипсихиатр. Вып. 5, 1970, с. 740.
Никулина Т.Г. Зрительные галлюцинозы позднего возраста типа ШарляБонне — типичная форма собственно возрастных функциональных психо-зов старости. — В кн.: Инволюционные психозы. М., 1979, с. 102.
Попов Ю.П. Конфабуляторно-парафренная симптоматика в старости. Квопросу о нозологическом месте инволюционной парафрении. — В кн.: Ин-волюционные психозы. М., 1979, с. 110.
Смулевич А.Б. Типология паранойяльных состояний у больных шизоф-ренией. Журн. невропат, и психиатр. Вып. 3, 1967, с. 409.
Смулевич А. Б., ЩиринаМ.Г. Проблема паранойи. М.: Медицина, 1972, 182с. Библ.
Шахматов Н.Ф., Галлюцинозы позднего возраста. Журн. невропат, ипсихиатр. Вып. 3, 1976, с. 401.
Штернберг Э.Я. Хронические галлюцинозы при органических мозговыхзаболеваниях. - В кн.: Вопросы психиатрии. М., 1960, вып. 4, с. 273.
252
Штернберг Э.Я. Зрительные галлюцинации у слепых. — В кн.: Вопросыклиники и терапии психических заболеваний. М., 1960, с. 100.
Шумский //./'. К клинике парафренной (фантастически-параноидной)шизофрении. Журн. невропат, и психиатр, вып. 4, 1958, е. 462. Библ.
Висе Р. Алкогольный галлюциноз. — В кн.: Клиническая психиатрия. Пе-рев. с нем. — М.: Медицина, 1967, с. 188. Библ.
Синдром Кандинского-Клерамбо
Аккерман В.И. Синдром душевного автоматизма французской психиат-рии. Журн. невропат, и психиатр., 1928, вып. 4, с. 184.
Воронцова Г.С. Об атипичных алкогольных психозах. Журн. невропат, ипсихиатр. 1959, вып. 6, с. 657.
Галкина А.И. К вопросу о синдроме Кандинского в рамках алкогольныхпсихозов. — В кн.: Синдром психического автоматизма. М., 1969, с. 175.
Гулямов М.Г. Синдром психического автоматизма. Душанбе, АН Тад-жикской ССР, 1965, с. 206. Библ.
Гулямов М.Г. Диагностическое и прогностическое значение синдромаКандинского. Душанбе., 1968, с. 270.
Костюнина С.З. Синдром Кандинского-Клерамбо и проявления, сход-ные с ним, в структуре острых психозов экзогенно-органической приро-ды. — В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М.,1976, с. 36.
Муратова И.Д., Кислова Н.П. и др. Динамическое изучение атипичныхалкогольных психозов. — В кн.: Вопросы клиники, систематики, патогенеза итерапии алкоголизма. Вологда: Северо-западное книжное издательство. 1972,с. 152.
Перельман А.А. К учению о симптомокомплексе Кандинского-Клерамбо.Журн. невропат, и психиатр., 1931, № 3, с. 44.
Полонская З.В. Особенности развития синдрома Кандинского при ревма-тизме мозга. --- В кн.: Синдром психического автоматизма. М., 1969, с. 170.
РохлинЛ.Л., Климушева Т.А. Самоописание синдрома Кандинского-Кле-рамбо больными параноидной шизофренией. — В кн.: Синдром психическо-го автоматизма. М., 1969, с. 133.
Тощева Т.Е. Синдром психического автоматизма при экзогенных психо-зах. — В кн.: Синдром психического автоматизма. М., 1969, с. 164.
Хохлов Л.К. К психопатологии, клинике и нозологии синдрома Кандинс-кого-Клерамбо. — В кн.: Синдром психического автоматизма. М., 1969, с. 19.
Шапкин Ю.А. Об одном варианте синдрома Кандинского-Клерамбо приалкогольных психозах. — В кн.: Вопросы клиники и современной терапиипсихических заболеваний. М., 1971, с. 428.
Шнейдер В.Г. К вопросу дифференциального диагноза онейроидногопомрачения сознания при острых алкогольных психозах и приступообраз-ной шизофрении. — В кн.: Патогенез и клиника алкогольных заболеваний.М.,МЗСССР, 1970, с. 292.
253
Штернберг Э.Я., Шуйский Н.Г. и др. Клинические и психопатологичес-кие материалы к диагностике психических заболеваний позднего возрас-та. — В кн.: Диагностика и классификация психических заболеваний поздне-го возраста. Л., 1970,-с. 109.
Синдром Катара
Дементьева Н.Ф. Ложные узнавания как компонент чувственного бреда.Журн. невропат, и психиатр. Т.73, вып. 3, 1973, с. 407. Библ.
Лаврецкая Э.Ф. О синдроме ложного узнавания при шизофрении. Тамже, т. 70, вып. 4, 1970, с. 560. Библ.
Смирнов В.К. О психопатологиии узнавания при шизофрении. Там же.Т. 72, вып. 5, 1972, с. 721. Библ.
Шуйский Н.Г. Иллюзии ложного узнавания (иллюзии двойников, синд-ром Капгра) при параноидной шизофрении. Там же, т. 64, вып. 6, 1964,с. 883. Библ.
Синдромы двигательных расстройств
Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965, с. 296.
Каплинский М.З. Клиника психомоторного возбуждения. Труды ин-таим. Ганнушкина, вып. 4, 1939, с. 109.
Ковалевский П.И. Эпилептический ступор. — В кн.: Эпилепсия. СПб, 1898,с. 154.
ЛунцД.Р. Психогенный ступор. Проблемы судебной психиатрии. М., 1938, с.
Морозов Г.В. Ступорозные состояния. М.: Медицина, 1968, с. Библ.
Остов В. П. Психическая эпилепсия. — В кн.: Руководство для врачей. М.-Л.,1931, с. 257. Библ.
Осипов В.П. Циклофрения. Там же, с. 7. Библ.
Пескова М.В., Носачев Г.Н. Психические заболевания с синдромом рас-торможенности. Труды Куйбышевского мед. ин-та. Т. 68, 1971, с. 150.
Снежневский А.В. К вопросу о классификации типов возбуждения. Тру-ды ин-та им. П.Б.Ганнушкина, вып. 4, 1939, с. 117.
Снежневский А.В. Поздние симптоматические психозы. Труды ин-та им.П.Б.Ганнушкина. М., 1940, т. 5, с. 156. Библ.
Фаворина В.Н. О шизофреноподобных хронических эпилептических пси-хозах. — Журн. невропат, и психиатр. 1968, вып. 11, с. 1656.
Фелинская Н.И. Психогенный ступор. — В кн.: Реактивные состояния всудебно-психиатрической клинике. М.: Медицина, 1968, с. 89. Библ.
Блеплер Э. Алкогольный ступор. — В кн.: Руководство по психиатрии.Пер. с нем. Берлин, 1920, с. 228.
Крафт-Эбшг Р.В. Эпилептическое состояние отупения (stupor epiepticus). —В кн.: Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с. 655.
254
Кататонический синдром
Акопова И.Л. Типология онейроидной кататонии. — Журн. невропат, ипсихиатр. Вып. 11,1965, с. 1710. Библ.
Бернштепн А.Н. Клинические лекции о душевных болезнях. М., 1912, с. 47.
Брано М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. М.; Медицина, 1971, 127с.Библ.
Глазов В.А. Шизофрения. М: Медицина, 1965, 226 с. Библ.
Кербиков О.В. Кататонические синдромы. — В кн.: Острая шизофрения. —М.: Медгиз, 1949, с. 90. Библ.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Гос. изд-во, Бер-лин, 1923, с. 366. Библ.
Пивоварова В.Л. О вторичной кататонии. Труды Всесоюзной научно-прак-тической конференции, посвящ. 100-летию со дня рождения С.С.Корсакова.М., 1955, с. 156.
Сербский В.П. Формы психического расстройства, описываемые под име-нем кататонии. М., 1890, 188 с. Библ.
Гебефренический синдром
Кербиков О.В. Гебефренный синдром. — В кн.: Острая шизофрения. М.:Медгиз, 1949, с. 81. Библ.
Ковалевский П.И. Эпилепсия. СПб, 1898, с. 163.
Ну тер Ю.Б. Синдром гебефренического возбуждения при разных фор-мах и на разных этапах течения шизофрении. — В кн.: Шизофрения. М., 1968,с. 50.
Фаворина В.Н. О конечных состояниях гебефренической формы шизоф-рении. — Журн. невропат, и психиатр., вып. 4, 1964, с. 592.
Синдромы помрачения (расстройства) сознания
Вопросы клиники, патогенеза и судебно-психиатрической оценки психи-ческих заболеваний. Под ред. Г.В.Морозова. М., 1967, 95с.
Гисматулина P.Y. К вопросу о течении эпилептических психозов. — Вкн.: Актуальные проблемы эпилепсии. М., 1967, с. 36.
Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы всудебно-психиатрическом аспекте. М., 1973, с. 69. Библ.
ГулямовМ.Г. Эпилептические психозы. Душанбе: "Инфон", 1971, 183с.Библ.
Розенштейн Л.М. К психопатологии и клинике делириозных аментив-ных состояний. Журн. невропат, и психиатр., 1923, т. 3, с. 163.
Семенов С.Ф. О психопатологической структуре сумеречных расстройству больных эпилепсией. — В кн.: Актуальные проблемы эпилепсии. М., 1967, с. 20.
Фаворина В.Н. К клинике и психопатологии онейроидной кататонии.Журн. невропат, и психиатр., 1956, № 12, с. 942.
255
Юдин Т.И. Аменция и неврастения. — В кн.: Проблемы острых экзоген-jных психических заболеваний. Харьков, 1935, с. 78.
Шуйский Н.Г. Особенности некоторых типов состояний помраченного)сознания при сосудистых заболеваниях в позднем возрасте. — В кн.: Пробле- :мы организации психиатрической помощи клиники и эпидемиологии психи-ческих заболеваний, ч. 1,М, 1970, с. 11.
Deirium acutum
Ларичева Г.И. К клинике некоторых форм алкогольной энцефалопа-тии. — В сб.: Патогенез и клиника алкогольных заболеваний. М., 1970, с. 261.
Ромасенко В.А. Гипертоксическая шизофрения. М.: Медицина, 1967, 239 с.Библ.
Снежневский А.В. О злокачественной форме пресениальных психозов. — В.-.;кн.: Труды Центрального института психиатрии Минздрава РСФСР. М., <;1941, т. 2, с. 223. :
Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. М.: Медицина, 1982, 128с. Библ.
Юдин Т.Н. Смертельные формы шизофрении. Сов. психоневрология,№4—5, 1939, с. 3.
Припадки
Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. Изд. 2. М.: Медицина, 1984, с. 284.Библ.
Цавиденкова-Кулькова Е.Ф. Диэнцефальная эпилепсия. Медгиз, Ленинград,отделение, 1959, 289 с. Библ.
Марков Д.А., Гельман Т.М. Эпилепсии и их лечение. Изд. Академии наукБССР. Минск, 1954, 294 с. Библ.
Ремизова Е.С. Дифференцированное лечение больных эпилепсией. М.:Медицина, 1965, 238 с. Библ.
Цавиденков С.Н. Эпилепсия. — В кн.: Многотомное руководство по не-врологии. Т.6, Л., 1960, с. 257—516.
Карлов В.А. Эпилептический статус. М.: Медицина, 1974, 176 с.
Попов Е.А. Психические припадки при эпилепсии. — В кн.: Многотомноеруководство по неврологии. Т. 4. М., 1960, с. 411—424.
Пенфилд В., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная патология голов-ного мозга человека. Пер. с англ. М., 1958. '
Эпилептиформный синдром
Абашев-Константиновский А.Л. Психопатология при опухолях головно-го мозга. М.: Медицина, 1973, 200 с. Библ.
Болдырев А.И. Эпилептические синдромы. М.: Медицина, 1976, 262с. Библ.
Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы всудебно-психиатрическом аспекте. М.: Медицина, 1974, 190 с. Библ.
256
Калинер С.С. Психические нарушения при отдаленных последствиях че-репно-мозговой травмы. 190с. Библ.
Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. T.I, M.: Медгиз, 1949,351 с. Библ.
Психоорганический синдром
Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, т. 1, 1983, с. 54.
Beuer Е. Lehrbuch der Psychiatric. 12. Auf.umearb. von M.Beuer. 1979, s. 193.
Lauter H. Psychosyndrom organisches. — В кн. Lexikon der Psychiatric,!973,s.418.
Sandock B.A. Organic brain syndrom. — В кн.: Comprehensive textbook ofpsychiatry, v. 1, 1975, p. 1060.
Sandock B.A. Organic menta disorders. — В кн.: Comprehensive textbook ofpsychiatry, v. 2, 1980, p. 1392.
Корсаковский синдром
Абрамович Г.Б. К психопатологии Корсаковского синдрома. Невропато-логия и психиатрия, т. 8, вып. 2-3, с. 80.
Банщиков В.М., Борзенков И.В. Корсаковский синдром. М., 1971, 221 с.Библ.
Бурно Е.И. Амнестический синдром при травмах мозга. — Сб. работ боль-ницы им. Кащенко к 50-летнему юбилею. Проблемы психиатрии военноговремени. 1945, с. 132.
Вилъвовская Д. М. Об остаточных явлениях после отравления окисью уг-лерода. — В сб. 1-й Московский медицинский институт. Психиатрическая кли-ника. Труды. М., 1949, т. 9, с. 399.
Цетенгоф Ф.Ф. Корсаковский амнестический синдром при некоторыхзаболеваниях. — В сб.: Труды Всесоюзной научно-практической конферен-ции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С.Корсакова и актуальнымвопросам психиатрии. М., 1955, с. 47.
Иванов Н.В. К вопросу о психопатологической структуре атипичныхформ Корсаковского синдрома. Вопросы клинической психиатрии. Иркутск,1948, с. 88.
Ковалев А.И. Об амнестическом симптомокомплексе после покушений насамоубийство через повешение с психогенной реакцией. Журнал невропат, ипсихиатр., 1929, т. 22, вып. 2.
Попов Е.А. К психопатологии Корсаковского синдрома. Журн. невро-пат, и психиатр., 1954, вып. 2.
РохлинЛ.Л. Корсаковский амнестический синдром при субарахноидаль-ных кровоизлияниях у больных с травмой головного мозга. Тр. Институтапсихиатрии Минздрава РСФСР. М., 1960, т. 23, вып. 3, с. 352.
Язгур Я.И. Корсаковский синдром при остром кислородном голоданииголовного мозга. — В кн.: Проблемы психиатрии. Л., 1967, с. 334.
257
17-587
Псевдопаралитический синдром
Абашев-Константиновский А.Л. Психопатология при опухолях головно-го мозга. М: Медицина, 1973, с. 18. Библ.
Посвянский П.Б. К учению о протрагированном экзогенно-органическомтипе реакции (типе процесса), псевдопаралитический синдром. Журн. невро-пат, и психиатр. Т. 12, вып. 2, 1943, с. 10.
Посвянский П.Б. Псевдопаралитические синдромы при сосудистых пора-жениях мозга. Труды Научно-исслед. ин-та психиатрии МЗ РСФСР, т. 22,1960, с. 201. Библ.
Симеон Т.П. Дифференциально-диагностические критерии для отграни-чения опухолей лобных долей от прогрессивного паралича и психозов об-ратного развития. — В кн.: 50 лет психиатрической клинике им. С.С.Корсако-ва I Моск. мед. ин-та, М., 1940, с. 247.
Штернберг Э.Я. Клиника деменций позднего возраста. Ленинградскоеотделение. Медицина, 1967, с. 124. Библ.
Лобный синдром
Вяземский Н.М. Значение местного поражения головного мозга в клини-ке и патогенезе психических расстройств. М., 1964, 240 с. Библ.
Гуревич М.О. Нервные и психические расстройства при закрытых трав-мах черепа. Изд. АМН СССР, 1948, с. 139. Библ.
Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М.: Медици-на, 1967, с. 124. Библ.
Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы
Авербух Е.С. Клинические варианты слабоумия. — В кн.: Нервные и пси-хические нарушения при гипертонической болезни. Медгиз, Ленинградскоеотдел., 1959, с. 33. Библ.
Гордова Т.Н. К вопросу о травматической деменций. Труды психиатри-ческой клиники им. С.С.Корсакова. Т.IX. М., 1949, с. 333.
Кербиков О.В. Лекции по психиатрии. М.: Медгиз, 1955, с. 99.
Кириченко Е.И., Леденев Б.А. Олигофрении (общие вопросы). — В кн.: Психи-атрия детского возраста (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1979, с. 424. Библ.
Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при ши-зофрении. М., 1963, 198 с. Библ.
Повицкая Р.С. Травматические и психические заболевания военного вре-мени.— В кн.: Травматическое слабоумие. М., 1948, с. 115.
Фрейеров О.Е. Легкие степени олигофрении (дебильность). М.: Медицина,1964, 224 с. Библ.
Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. Медицина;Ленинградское отделение, 1967, 247 с. Библ.
Штернберг Э.Я., Шуйский Н.Г. и др. Синдромы деменций. — В кн.: Диаг-ностика и классификация заболеваний позднего возраста. Л., 1970, с. 128.
Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М.: Медицина, 1977,215с. Библ.
ГЛАВА III
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Психосоматика — умозрительное тече-ние в американской и западноевропейскоймедицине, возникшее на основе примене-ния психоанализа к истолкованию и лече-нию "неврозов" органов и других болез-ней.*
Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей па-тологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникаю-щие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в час-тности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в про-шлом или в настоящее время.
В более широком смысле термин "психосоматика" означает та-кой метод изучения и лечения больного человека, при котором учи-тываются не только биологические и психологические (психиатричес-кие) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различ-ных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматикивысказывается точка зрения о том, что она представляет собой не про-сто раздел общей патологии, а является основной концепцией медици-ны, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.
Хотя термин "психосоматика" является новым, концепция, которуюон отражает, так же стара, как и искусство врачевания. Гиппократ пер-вым в своем учении о темпераментах сформулировал положение о един-стве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представ-ляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде.В 1857 г. R.Wirchow повторил это положение утверждением, что болез-ни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в изме-ненных условиях. Как известно, в последующем он изменил эту своюформулировку болезни, создав концепцию клеточной патологии. В нашевремя И.В.Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации чело-века. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнеепредставления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения по* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2. М., 1983, с. 393.17* 259'
стулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражениеотдельных частей организма и что, в частности, причиной таких пораже-ний является "внедрение" в организм чего-то постороннего. В душу мо-жет вторгнуться дьявол, в тело ~~- микроб. Эти две противостоящие точкизрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна —более человечная, другая —- более "объективная"; одна стремилась ктому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека;другая с помощью научных выводов стремилась определить диагнозболезни; с точки зрения одних — индивидуум болен; с точки зрениядругих — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIXвека, в период главенства экспериментальной медицины, собравшейобширные этиологические факты, учение о болезнях возобладало надучением о больном человеке, а учение о патологических процессах —над учением о "почве", на которой эти процессы развертываются. Впсихиатрии иллюстрацией сказанному явилась концепция E.Kraepein'aо раннем слабоумии и маниакально-депрессивном психозе.
Возврат к гиппократической точке зрения, в частности толчок к раз-витию психосоматической медицины, обозначился в конце XIX— на-чале XX вв. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиоло-гии и психиатрии.
С 1902 г. И.П.Павлов на основе созданного им учения об услов-ных рефлексах подготовил базу для разработки учения о кортико-вис-церальной патологии. Появляются работы W.Cannon'a (1923) о физио-логическом отражении эмоций и их значении в этиологии болезней че-ловека. W.Cannon показал, что при субъективных ощущениях и эмоци-ях, таких как боль, голод, страх, ярость, в действие приводятся не ха-отические процессы, а организованные реакции с определенными про-граммами, физиологию которых можно исследовать объективными ме-тодами. Исследования Cam us'а и Roussy показали связь гипоталамусас эндокринно-вегетативной системой; H.Seye создал учение об адапта-ционном синдроме. Перечисленные и многие другие нейрофизиологичес-кие исследования способствовали получению важных фактов о связяхнервной системы с самыми различными соматическими системамиорганизма.
В психиатрии S.Freud (1893), I.Dejerine (1902,1911), P.Dubois (1912)показали возможность излечения соматических расстройств при невро-зах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередьприверженцы психоанализа, считают, что именно S.Freud внес многоценных фактов в создание учения о психосоматической медицине. Его
260
исследования о конверсионном и актуальном неврозах* показали воз-можность проявления вовне болезненных расстройств не психическими,а соматическими симптомами. Модель конверсионного невроза S.Freud'aс незначительными модификациями существует за рубежом и в настоя-щее время. Предполагается, что вытесненный конфликт выражается раз-личными физическими признаками. Наиболее часто конверсионные сим-птомы встречаются при истерическом характере, но они могут возни-кать при любом характерологическом складе. Если в период созданияучения S.Freud'a наиболее частыми конверсионными расстройствамиявлялись двигательные—припадки, параличи, парезы, астазия-абазия,анэстезия, гиперестезия и т.д., то к настоящему времени конверсионныерасстройства проявляются прежде всего в форме боли. Одновременносоздается учение о ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблю-давшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения немогли быть объяснены наличием соматической патологии.
После первой мировой войны в немецкой психиатрии появляетсяприлагательное "психосоматический", которое позже распространяет-ся в других странах, в первую очередь в США, для отграничения опре-деленной группы болезней. Дальнейшим толчком к развитию психосо-матической медицины послужила вторая мировая война в связи с темипсихическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этотпериод появляются и первые руководства, посвященные психосо-матической медицине, вышедшие в США — P.Aexander (1943),H.F.Dunbar (1943) и др..
I.M.Weies и G.Enge (1952) схематически выделяют три этапа в раз-витии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось,что первично заболевают клетки организма, это влечет за собой пора-жение структуры органа, и на этой основе возникают функциональныенарушения; в начале XIX века господствовало убеждение о перво-начальном развитии функциональных расстройств, приводящих кклеточной патологии с последующим нарушением структуры орга-нов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматичес-кой медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многихпатологических состояний. Считается, что вначале появляются пси-хические расстройства, они влекут за собой функциональные нару* Невроз конверсионный — истерический невроз, проявляющийся сово-купностью двигательных (параличи, парезы и т.д.), сензорных (анестезия ит.д.) и вегетативных нарушений. Невроз актуальный — невроз, проявлениекоторого существует лишь в период воздействия той или иной причины.
261
шения, которые могут со временем усложниться клеточной патоло-гией, и как ее следствие — поражением структуры.
Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработкупроблемы психосоматической медицины: американская школа(F.Aexander, H.Dunbar, .Weies и G.Enge), разрабатывающая теоре-тические основы психосоматики на основе психоаналитических концеп-ций; немецкая школа (W.von Kreh, von Weizsacker, von Bergman), от-дающая предпочтение разработке философских основ психосоматики,и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматичес-ких расстройств является учение И.П.Павлова о высшей нервной дея-тельности. С начала XX века И.П.Павлов в целом ряде своих работпоказал значение центральной нервной системы в регуляции соматичес-ких функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученикИ.П.Павлова П.К.Анохин. Им была создана теория функциональныхсистем организма, которая позволила с новых позиций оценить рольэмоций и мотиваций в развитии соматических болезней.
Современная психосоматическая медицина изучает расстройствасоматических функций самых различных систем организма: пищевари-тельной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д. Наблю-дающиеся здесь психосоматические нарушения имеют различную сте-пень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повсед-невных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не яв-ляющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубокомэмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемоминдивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в формефункциональных расстройств, которые чаще всего диагностируют-ся как "вегето-сосудистая дистония", "вегетативная дистония", "ваго-симпатические расстройства" и т.д. Уровень этих нарушений и особен-ности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нару-шения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Су-ществует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосомати-ческими расстройствами существуют большие различия. Больные невро-зами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связан-ные с ними изменения психического состояния. Больные с психосомати-ческими расстройствами обычно считают себя только физическими боль-ными людьми (W.Brautigam, 1973). Наконец, в тех случаях, когда су-ществует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональ-ное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев яв-ляются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а
262
также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-либоодни характерологические черты — налицо условия для появлениянастоящей психосоматической болезни.
Ниже приводится перечень основных физиологических систем, прикоторых наблюдаются психосоматические расстройства. Последние прикаждой системе разделены на группы, отражающие степень их тяжести.
Пищеварительная система
Наиболее легкими диспептическими расстройствами, возникающи-ми в форме эпизодов после эмоционального стресса, в частности, какответ на психотравмирующую ситуацию являются: потеря аппетита,вплоть до анорексии, или, напротив, повышенный аппетит; тошнота —вплоть до рвоты, преходящие "желудочные спазмы", диарея, запоры,ректальные боли.
Функциональные расстройства значительной продолжительностивозникают либо вслед за перечисленными нарушениями, либо первич-но. Потеря аппетита может достичь степени выраженной и продолжи-тельной анорексии. К последней ряд зарубежных авторов относят не-рвную анорексию, возникающую у девушек на фоне эндокринных сдви-гов, а также более редкие случаи анорексии, развивающиеся впервыеу лиц зрелого возраста, преимущественно у женщин. Продолжитель-ность анорексии может составить годы — до 10—15 лет. В этих случа-ях можно наблюдать не только невротические, но и отдельные препси-хотические симптомы. У заболевших возникают стойкие, зачастую до-минирующие над всеми остальными мысли и умозаключения, касающи-еся мер, необходимых для похудания, разработка всякого рода диет,режимов физических и психических нагрузок, постоянно сочетающиесяс нарушениями прежних межличностных отношений. При отсутствииврачебной помощи такие состояния могут повести к смерти в состояниикахексии. Из других длительно существующих диспептических наруше-ний чаще всего отмечаются спастические колиты и запоры. К этой жегруппе психосоматических расстройств относят и часть случаев продол-жительной неукротимой рвоты беременных (R.Gadston, 1946).
К психосоматическим болезням пищеварительной системы, болезнямв прямом смысле этого слова, относят язвенную болезнь и геммораги-ческий колит.
Язвенная болезнь считается одним из наиболее достоверных приме-ров психосоматической болезни. Давние наблюдения интернистов, по-стоянно отмечавших психическую травматизацию в периоде предше263
ствующем заболеванию язвенной болезнью, подтверждены в последую-щем наблюдениями психиатров и, в частности, наличием единовремен-ной цикличности развития психических и физических расстройств. По-ложительный эффект психотерапии также подтверждает тезис о связиязвенной болезни с нарушением баланса в эмоциональной сфере. Еслиотвлечься от психоаналитических трактовок генеза язвы желудка, тоудается выявить у этих больных ряд сходных характерологических от-клонений. Излечение от язвенной болезни часто сопровождается их ис-чезновением. Свойственные таким больным гиперстенические черты(настойчивость, упрямство, активность в достижении желаемого, пере-оценка своих возможностей, возбудимость и т.д.) после операции гаст-рэктомии сменялись характерологическими чертами противополож-ного свойства.
Тесную связь геморрагических колитов с эмоциональными рас-стройствами подтверждают успехи психотерапии в устранении имею-щихся соматических нарушений. Однако далеко не во всех случаях раз-вившегося геморрагического колита удается выявить предшествующуюэмоциональную патологию. Там, где она отсутствует, предположениео ее скрытом существовании делается на основе успешной психотера-пии и терапии психотропными средствами.
Органы дыхания
Наиболее легкими в форме эпизода респираторными нарушениями,возникающими вслед за состояниями эмоционального напряжения, в томчисле в условиях психотравмирующей ситуации, являются: кашель, из-менение ритма дыхания, обычно в виде тахипное, частые, непроизволь-ные вздохи. Характерны изменения речи, ее ритма и тембра — начина-ют говорить быстро или, напротив, медленно; слова произносятся с при-дыханием; голос начинает вибрировать, становится тихим, громким —вплоть до крика, пронзительным.
К функциональным респираторным нарушениям, имеющими зна-чительную продолжительность или ч'астую повторяемость, относят:"невротический" кашель, псевдоастматическое диспное, а в областиречи — заикание, афонию, некоторые формы битонального голоса. Вовсех случаях перечисленные симптомы сопровождаются тревогой, тя-гостными ощущениями в области грудной клетки, вегетативными рас-стройствами.
К собственно психосоматическим болезням относят часть случаевбронхиальной астмы и легочного туберкулеза.264
В настоящее время не подлежит особому сомнению тот факт, что уряда больных бронхиальная астма является проявлением невроза стра-ха или невротической депрессии. В пользу подобного утверждения сви-детельствуют успехи терапии психотропными средствами и психотера-пии таких больных. До их применения у определенной части лиц, стра-дающих бронхиальной астмой, лечение одними антиастматическимисредствами не давало никакого положительного эффекта.
Современные исследования подтвердили интуитивные предположе-ния старых авторов, например R.Laennec'a о связи эмоциональных рас-стройств с туберкулезом. Фтизиатрам хорошо известен факт возникно-вения психического напряжения у больных за месяцы до начала вспыш-ки болезни. Считается, что в случаях легочного туберкулеза плохо под-дающихся медикаментозному лечению следует обратить внимание навозможность существования у больного тревожно-депрессивного состо-яния. I.Begoin (1966) показал, что около 40% больных легочным тубер-кулезом имеют отклонения в поведении и психические нарушения, тре-бующие, по мнению лечащих врачей, компетенции психиатра. Состоя-ния фрустрации*, к которым так склонны больные туберкулезом, объяс-няется не только особенностями их соматического заболевания, но и осо-бенностями их личностного склада (A.Porot, I.Peicier, 1969).
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистые болезни резко возрастают в своем числе в за-висимости от условий современной жизни, которая постоянно требуетот людей повышенных эмоциональных нагрузок.
Наиболее легкими сердечно-сосудистыми симптомами, возникающи-ми после или на фоне кратковременного эмоционального напряжения,являются: преходящая тахикардия, аритмия, артериальная гипер- илигипотензия.
Функциональные нарушения: ощущения замирания в области серд-ца и предсердечные боли, кратковременные обморочные состоянияразличной глубины, стенокардитические приступы без каких-либоэлектрокардиографических и анатомических изменений, способныев ряде случаев повлечь за собой смерть. Всем этим симптомам часто
* Фрустрация — состояние психики, возникающее у человека в результа-те осознания крушения надежд, невозможности достижения поставленныхцелей и проявляющееся сочетанием подавленного настроения с напряжениеми тревогой. Энциклопедический словарь медицинских терминов, т. 3, 1984, с. 246.
265
предшествуют выраженные эмоциональные расстройства, чаще вформе страха или гнева.
Психосоматическими болезнями являются в первую очередь инфарктмиокарда и хроническая артериальная гипертензия; ряд исследователейпричисляют сюда также атероматоз и пароксизмальную тахикардию.
В возникновении коронарной болезни и инфаркта миокарда повто-ряющаяся психическая травматизация и продолжительное отрицатель-ное эмоциональное напряжение играют важную роль. Коронарная бо-лезнь, по мнению зарубежных исследователей, обычно представляет со-бой болезнь "менеджеров" —людей активных и предприимчивых. Онавстречается и у лиц других профессий, прочем тем чаще, чем большеэти люди подвергаются эмоциональному напряжению. Так, например,у врачей-анестезиологов инфаркт миокарда встречается в два разачаще, чем у врачей-дерматологов или патологоанатомов. У врачей, за-нимающихся частной практикой, инфаркт миокарда возникает в 3 разачаще, чем у врачей, работающих в государственной медицинской сис-теме. У водителей грузовиков существует параллелизм между частотойинфаркта миокарда и количеством пройденных ими в год километровпути (M.Dongier, 1966).
Хроническая артериальная гипертензия имеет очень тесную связь сэмоциональным напряжением и с эмоциональными расстройствами. Вовремя двух мировых войн очень многие врачи могли констатироватьданное положение. Известны настоящие эпидемии заболеваний артери-альной гипертензией как среди гражданского населения, так и средиконтингентов военнослужащих. Последняя вспышка такой эпидемии на-блюдалась среди солдат американской армии во время войны в Корее.Психиатры различных направлений отмечают, что в обыденной жизнивозникновению гипертонической болезни способствуют такие личност-ные черты, как тревожная мнительность, ригидность, склонность к оп-ределенному жизненному стереотипу, реактивная лабильность, при ко-торой легко сменяются стеничные и астенические реакции (M.Fain,1950; Е.С.Авербух, 1965; A.Iouve и M.Dongier, 1965).
В связи с тем, что и инфаркт миокарда, и гипертоническая болезнь •имеют тесную патогенетическую связь с атероматозом, последний рас-сматривается рядом зарубежных исследователей в качестве психосома-тической болезни.
В отношении пароксизмальной тахикардии существует небольшоечисло исследований. По данным A.Iouve и M.Dongier'a (1965), средистрадающих этим заболеванием необычно высок процент лиц с истери-ческими чертами характера. Приступы пароксизмальной тахикардии
266
рассматриваются этими авторами как соматический эквивалент истеричес-кой реакции на эмоциональное напряжение. Подобные выводы подтверж-даются успехом психотерапевтического вмешательства, которое односпособно дать необходимый лечебный эффект.
Кожные покровы. Аллергия
Наиболее легкими расстройствами являются возникающие под вли-янием эмоционального напряжения вазомоторные реакции: побледнениеили покраснение кожи, повышенное потоотделение, "гусиная кожа".
Функциональные расстройства со стороны кожных покровов про-являются локальной или более генерализованной гиперестезией, гипо-или анестезией, эритемой, зудом, уртикарной сыпью, отеком Квинке.
К группе кожных поражений, считающихся психосоматическимиболезнями, относятся такие дерматозы, как экзема, псориаз, отдельныеформы зуда, гнездное или общее облысение. Отнести эти формы кпсихосоматическим болезням позволяют следующие факты: а) благопри-ятное, в смысле положительного терапевтического эффекта, примене-ние при них психотерапии, особенно в группе экзем (Y.Ikemi,S.Nakagawa, K.Higuchi, 1963); б) частое сочетание дерматозов, особен-но псориаза, с психическими нарушениями эндогенного генеза. Так, висследованиях Bougert'a и Soue (1951 —1955 гг.) было выявлено, чтосреди 200 больных с псориазом у 185 существовали отчетливые психи-ческие отклонения.*
Аллергические заболевания не ограничиваются, конечно, кожнымипокровами. Они захватывают самые различные системы — дыхатель-ную, пищеварительную и т.д. Исследователей аллергии первоначаль-но привлекло изучение физико-химических факторов, которые считалисьосновным субстратом данного заболевания. Полученные результаты неоставляют сомнений в правильности такого предположения. Однако современем были обнаружены и другие причины аллергий. Они подтвер-дили значение эмоциональных факторов в их возникновении, что былоизвестно врачам уже давно. Так, астма Trausseau тесно связана с вспыш-ками гнева; астма Proust'a с воздействием образов определенного со-держания; астматические состояния могут развиться вслед за сновидени-ями, сопровождаемыми отрицательными эмоциями (Gacqueein). В пользуотнесения ряда аллергических состояний к группе психосоматических
* Цит. по М.Burner и S.Schwed. L'approche psychosomatique des affectionsdermotaogiques. Rew. Med. psychoc., 1963, № 3, p. 251.
267
заболеваний могут свидетельствовать и результаты лечения — больнойне поправляется, несмотря на использование самых различных лекар-ственных средств и одновременно у него возможно выраженное улуч-шение под влиянием одной психотерапии. За рубежом существует рядисследований аллергий, в которых соавторами дерматологов являютсяпсихиатры.
Общий обмен. Эндокринные железы
Наиболее легкими расстройствами, генез которых обусловлен эмо-циональным напряжением, являются те, которые связаны с кратковре-менными нарушениями в деятельности адреналовой системы, находя-щейся в связи с различными звеньями эндокринной системы. Характер-ны колебания уровня сахара в крови, эмоциональная полиурия, коле-бания уровня артериального давления, вазомоторные нарушения и т.д.
Функциональные нарушения, обусловленные эмоциональным напря-жением, чаще всего проявляются колебаниями веса тела, аменорреей,транзиторной глюкозурией. Именно эти нарушения лучше всего можнообъяснить с помощью концепции H.Seyc об адаптационном синдроме.
К психосоматическим болезням относят прежде всего диабет, гипер-тиреоз и Базедову болезнь. Во многих случаях их начало тесно связанос эмоциональным напряжением. Особенно явна эта связь в случаях, со-провождаемых гипертиреоидизмом. L.Morcau и F.Peigne (1966) пока-зали, что "гипертиреоидное состояние" — раздражительность, легкаясмена настроения, быстрота решений и их немедленное выполнение,слабая потребность в сне, повышенная потливость и т.д. часто представ-ляют собой не следствие гипертиреоза, а предшествуют его развитию,т.е. болезнь развивается на определенной "характерологической почве",а толчком к ее манифестации являются психогенные факторы. Ряд ис-следователей относят к психосоматическим эндокринным болезням ви-рилизм, а также ожирение, возникающее под влиянием гиперкортициз-ма психогенного генеза.
К психосоматическим расстройствам и болезням относят также раз-личные нарушения со стороны двигательной системы (случаи хроничес-кого прогрессирующего полиартрита и других коллагенозов), невроло-гические болезни, например мигрени, гинекологические расстройства(фригидность) и т.д.
По мнению большого числа врачей, развитие психосоматическоймедицины влечет за собой изменение теоретических положений в меди268
цине и сложившихся практических, в первую очередь лечебных, мероп-риятий. Психосоматическая медицина вносит новые факты в традици-онное понимание этиологии многих болезней. В частности, разработкаданной проблемы начинает все в большей степени включать не толькочисто медицинские, но и социальные и эпидемиологические ее аспекты.Клиническое исследование в психосоматической медицине как быобъединяет в себе требования, предъявляемые к исследованию боль-ных и с психическими, и с соматическими расстройствами. Анамнез(субъективный и объективный) имеет здесь первостепенное значение. Ванамнезе в хронологическом порядке излагают все важнейшие событияв жизни больного, в том числе и социальные, а также отмечают все ре-акции больного на них. Всегда тщательно собирается соматическийанамнез. Особое внимание уделяется изучению характерологическихособенностей больного — клиническим методом и с помощью психоло-гических тестов. По мнению ряда психиатров, в частности Н.Еу, анам-нез больного с психосоматическими расстройствами должен представ-лять собой патографию* и всегда быть биографическим — история жизнии история болезни не могут быть в этом случае отделены друг от друга.Ниже приводятся признаки, позволяющие врачу при собирании анам-нестических сведений заподозрить психосоматическое заболевание.
1. Наличие определенных личностных особенностей прежде всегов рамках акцентуации или психопатического склада.
2. Биография богатая "кризисными событиями".
3. Наличие семейного предрасположения к определенным болезням.
4. Развитие соматических и психических расстройств в форме фаз,т.е. их периодичность.
5. Явная тенденция к появлению или усилению соматической и пси-хической патологии в критические периоды жизни.
6. Существование у индивидуума сексуальных проблем.
7. Сочетание у одного лица ряда вышеперечисленных признаков.
При изучении психосоматических болезней первостепенное значе-ние приобретает исследование личности больного человека. Врачи, ори-ентированные в этом плане на данные психоанализа, начиная с такихисследователей, как H.F.Dunbar (1938) и F.Aexander (1943), постоянностремились к созданию отдельных психологических профилей, соотно-сящихся с определенной соматической патологией. Если первоначально
* Патография ----- биография человека, написанная с использованием пси-хиатрических критериев. Это биография, рассматриваемая с позиций пси-хиатрии.
269
описанные ими характерологические черты таких больных и соответ-ствующие им болезни трактовались исключительно с позиций психоана-лиза, то в последующем подобная трактовка начала дополняться имисначала концепцией H.Sege об адаптационном синдроме, а в дальней-шем — концепцией об эмоциональном стрессе. Исследователи, отверга-ющие психоанализ, изучают характерологические особенности больныхс психосоматическими расстройствами, опираясь на клинико-описатель-ный метод, во многом соответствующий методу изучения психопатичес-ких характеров, разработанному П.Б.Ганнушкиным (1933).
Несмотря на разницу в трактовках ряда условий возникновения пси-хосоматических болезней, существующих среди сторонников и против-ников психоанализа, в одном важном пункте их мнения совпадают. Ни уодних, ни у других не вызывает сомнения тот факт, что существуют опре-деленные, возможно даже генетические зависимости между личностны-ми особенностями индивидуума и возникновением у него определен-ной соматической патологии, спровоцированной эмоциональным напря-жением самого различного характера (психогенного, социального и т.д.).
В большей степени, чем полученные к настоящему времени клини-ческие факты, нередко представляющие собой своего рода наброски веще большей степени, чем попытки их теоретического обоснования, кон-цепция психосоматической медицины вносит новое в лечение больныхпо сравнению с прежними традиционными методами терапии, распрост-раненными среди представителей самых различных медицинских про-фессий. Для оказания лечебной помощи не только больным с психосома-тическими расстройствами, но и вообще всем больным, врачи самых раз-личных специальностей должны обладать определенной суммой знанийиз области пограничной психиатрии и умением превращать добрые сло-ва в осознанный ими терапевтический фактор. Приобщение врачей-со-матиков к психиатрическим знаниям может осуществляться в самых раз-личных формах — круглый стол, совместные консультации и т.д. Воз-можно, наилучшей формой является совместная работа врачей-сомати-ков с врачами-психиатрами, т.к. при этом происходит обмен опытом,недостающим и тем, и другим, а также возникает обусловленное практи-ческими задачами осознание необходимости совместных действий.
В арсенале лечебных мероприятий, которыми психиатр располага-ет для лечения больных с психосоматическими расстройствами, глав-ное место принадлежит психотерапии и психотропным средствам. Еслибольшая часть психиатров считает необходимым применение психоана-лиза, то не менее значительная часть зарубежных, не говоря уже об оте270
чественных психиатрах, считает психоанализ неприемлемой формой пси-хотерапии психосоматически больных. По мнению ряда французскихпсихиатров (Н.Еу, M.Ziwar, P.Racamier, I.Gendrot, I.Courchet, 1952) имногих других, аффективная травматизация, всегда сопуствующая пси-хосоматическим болезням, делает таких больных интолерантными и кклассическому психоанализу, и к его разновидностям. За вычетом пси-хоанализа можно назвать большое число психотерапевтических мето-дов воздействия. Выбор конкретной формы психотерапии соотноситсясданными личности пациента и его болезнью. Какой-либо определен-ной установки здесь пока нет. Обычно психотерапевтическое лечениепроводят в условиях амбулатории. В тяжелых случаях показано егопроведение в условиях больницы. Психотропные средства назначаютисходя из особенностей психического статуса больного.
В настоящее время больные с психосоматическими расстройствамилечатся либо совместно с соматическими больными либо в психиатри-ческих учреждениях. До недавнего времени существовала только однаклиника в Ульме, руководимая Ch. von Uexku, предназначенная ис-ключительно для больных с психосоматическими болезнями. Здесь объе-динились усилия врачей-соматиков, психиатров, психологов, служащихсоциальных учреждений.
Проблема психосоматической медицины позволяет по-новому рас-сматривать концепцию болезни, иначе проводить анализ ее причин и уви-деть в ее проявлениях то, что ранее было скрыто. Одновременно рас-ширяется диапазон терапевтических мероприятий. Все это делает меди-цину более динамичной и более человечной. Разработка вопросов пси-хосоматической медицины способствует возрождению искусства лечитьбольного человека.
БИБЛИОГРАФИЯ
Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.,Наука, 1980, 197с.
ВальдманА.В., КозловстяМ.М., Медведев О. С. Фармакологическая регу-ляция эмоционального стресса. М., Медицина, 1979, 359 с.
Гиляровский В.А. Сомато-психические реакции и состояния. — В кн.: Ста-рые и новые проблемы психиатрии. Медгиз, 1946, с. 105. Библ.
Зиновьев П.М. Психотерапия болевых синдромов при соматических за-болеваниях. Врачебное дело, 1947, № 8, с. 643.
Кассирский И.А. О врачевании. М., Медицина, 1970, 271 с. Библ.
Невзорова Т.А. Психотропные средства в соматической медицине. М.,Медицина, 1971, 156с. Библ.
271
ПлетневД.Д. К вопросу о "соматической циклотимии". Русская клиника1927, №36, с. 496.
Гополянский В.Д. Психосоматические расстройства. М., Медицина 1986383с. Библ.
Хомуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз Л Медицина1982, с. 152
Ackerknecht E.H. The history of psychosomatic medecine Psycho Med1982, 12, p. 17.
Brautigam W. Psychosomatik. Lexikon der Psychiatric. 1973, s. 415. Bib.
Dongier M. Nevroses et troubes psychosomatiques. Vo. 1, 1966, 296 p. Bib.
Radvia A., Ader R. Psychosomatik Handworterbuch der Psychiatric 1984s. 443. Bib.
Tzanck R. Refexion sur a medecine psychosomatique. Vo 1 1964 182 nBib.
ГЛАВА IV
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
"Доброжелательность, большое терпе-нье, самообладание, полная свобода от всехпредрассудков, понимание людей, как ре-зультат глубокого знания жизни, умениевести разговор, по крайней мере энцикло-педическое знакомство с душевными болез-нями и особенно склонность к своему приз-ванию, необходимые свойства психиатра".
W. Griesinger.
"Qui bene interrogat — bene curat".Г.А.Захарьин.
В настоящее время в преобладающем числе медицинских дисциплинисследование больных производится с помощью клинического и инстру-ментально-лабораторных методов исследования. Число последних нетолько неуклонно растет. Совсем нередко они становятся доминирую-щими и при исследовании больных оттесняют клинический метод на зад-ний план. Данный факт уже давно хорошо осознавался врачами, особен-но интернистами. "Наша наука в результате увеличения числа диагнос-тических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей ско-рее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной био-логии. Успехи механизирования, титрования, фильтрования, калоримет-рирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врачиногда почти забывает о самом больном" (A.Strumpe). Эти слова оста-ются актуальными и на сегодняшний день. "Клиническое мышление,'ввысокой степени столь свойственное врачам старого поколения, менеесвойственно новейшему поколению врачей, вероятно, главным образомвследствие переоценки лабораторных методов. Однако это мышлениеудерживает свое выдающееся значение для диагностики и теперь"(R.Heggin, 1965). Для иллюстрации своего отношения к клиническомуметоду исследования R.Heggin приводит схему Lopes Cardozo (1954),на которой изображена иерархия различных методов, участвующих впроцессе диагностики внутренних болезней. Схема представляет собойпирамиду. Ее вершину занимает клинический диагноз. Основание пи-рамиды составляют анамнез, status praesens и общие критерии (компетент18-587 273
ность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пира-миды расположены самые различные объективные методы исследова-ния: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.
Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числомобъективных методов исследования, основанных на использовании дос-тижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятсясоставной частью практической психиатрии. Однако параклинические(инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока ещелишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решениивопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В пси-хиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основ-ным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словамП.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Дан-ное положение справедливо и в настоящее время. "Основным при-емом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снеж-невский, 1983).
Отечественная медицина вправе, гордиться. Метод исследованиябольных с помощью расспроса был впервые развит в систему в РоссииГ.А.Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский карди-олог H.Huchard, приехавший в Москву со специальной целью ознако-миться с тем, что представляет собой метод, разработанный Г.А.Заха-рьиным, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что вМосковской школе терапевтов "расспрос поднят до высоты искус-ства" ("1'interrogatoire, qui est eeve a a hauteur de Г art"). Метод иссле-дования с помощью расспроса был в последующем распространен вМосковской школе врачей и на другие клинические дисциплины: "По-койный профессор В.Ф.Снегирев ... нередко обращал внимание на прак-тическое следствие той опытности, которую он приобрел своей много-летней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и впростых, и в наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить по-чти всегда еще до объективного исследования, которое является оченьчасто только подтверждением того, что успело уже выясниться из рас-спроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязан-ных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улав-ливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактическиеданные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончатель-ных выводах и заключениях".* Московские психиатры — С.С.Кор-саков, В.П.Сербский. П.Б.Ганнушкин и ряд их учеников были теми,
кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного мето-да изучения психических болезней.
О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможностьусвоить картину психической болезни даже несведущему в психиатриичеловеку и к чему приводит неумение расспросить психически больного,можно судить на основании следующего примера. "Особенно выделялсяв то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впос-ледствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психи-атра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии.Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом млад-шего курса я только посетил из любопытства две-три его клиническиелекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя,начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожествен-ное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная кар-тина данной болезни. И заключительная характеристика, которую да-вал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходи-мо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, чтодаже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценилвсю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другойпрофессор: суетится вокруг больного, задает бесконечное количествобестолковых вопросов, туманится голова от скуки; конец демонстра-ции, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале".*
П.Б.Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом.Однако подобный субъективный метод исследования обладает для пси-хиатра совершенно исключительным значением. Дело объясняется осо-бенностью психических болезней. Определяющие их расстройства яв-ляются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которуюв обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей пол-ноте можно только с помощью расспроса. Но последний способенвскрыть не только индивидуально проявляющиеся симптомы психичес-кой болезни. С его помощью психиатр получает сведения о личностибольного человека, без которых диагностические, лечебные и соци-альные мероприятия не будут иметь своего всестороннего рассмотренияи решения.
Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, опреде-ляющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективныйанамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяетсобрать объективный анамнез, который дает возможность:
275
* Губарев А.П. Диагностика женских болезней. Гос. изд. М., Петроград,1923, с. 11.
274
: Вересаев В.В. Воспоминания. М.-Л., 1946, с. 337.
1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него пси-хопатологических расстройствах;
2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помо-щью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;
3) оценить присущие больному личностные особенности и то, какони изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволя-ет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагнозбольного.
Расспрос -— это не просто выявление различных данных, сообщае-мых больным и знающими его лицами, это всегда активное, зачастуюочень напряженное состояние всей психической деятельности врача —его ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности и т.д. Умело осу-ществленный расспрос вскрывает не только особенности проявлений иразвития психической болезни, но и влияние на нее многообразных при-входящих условий, реакции больного на саму болезнь и на'различныежизненные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться, меди-цинские и социальные последствия, обусловленные заболеванием.Разумеется, для успешного исследования необходимо знание факти-ческого материала, составляющего предмет психиатрии. Однако со-вершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются вучебных пособиях по психиатрии. "Закругленные и отделанные кар-тины болезни легко усваиваются, но с трудом мирятся с действитель-ностью, на которую они столь же походят, сколько Орлеанская ДеваШиллера походит на историческую Деву".* Всегда необходимо вы-работать знания, основанные на личном опыте исследования илечения больных.
Клиническое исследование, в котором главенствующая роль при-надлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет опреде-ленные требования к психиатру как к человеку. Создатели научной пси-хиатрии постоянно подчеркивали данное обстоятельство: "Нужна осо-бая склонность к своему призванию" (Griesinger W., 1867); "известныйсклад характера" (Корсаков С.С., 1901); "совершенно особые душев-ные качества" (Kraepein Е., 1912). "Умение беседовать с душевноболь-ным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — опреде-ленными психическими данными врача-исследователя, иногда даже ин-туицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умениеговорить с душевнобольными вовсе не дается и которые благодаря это-му не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой
психиатр, умеющий подойти к больному".* Значение человеческих ка-честв врача в деле исследования, диагностики и лечения постоянно под-черкивается представителями различных клинических дисциплин, в час-тности, интернистами. Так, французский клиницистг4.Р1ез8т§ег(1948)считает, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследованиябольного и постановке надежного диагноза всегда являются личныекачества врача. Такие высказывания легко умножить.
Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании ду-шевнобольных. Даже у психически здоровых людей бывают в жизни та-кие периоды, когда в силу различных обстоятельств ими овладеваютмысли, чувства, желания, представления и т.д., выходящие за рамкиобщепринятого. Эти субъективные переживания часто не могут быть пра-вильно оценены человеком, которым они владеют, а у окружающих —встречают непонимание и даже противодействие. Ни в чем люди с раз-личными заблуждениями не нуждаются больше, чем в понимании. У лицс болезненными психическими отклонениями те же, что и у здоровых,переживания количественно и качественно иные. Они существуют дли-тельно, зачастую всю жизнь. Поэтому душевнобольные занимают поотношению ко всем остальным, так называемым нормальным людям,совершенно особое положение. Их часто не только плохо понимают илине понимают совсем. Их не хотят принимать такими, какие они есть.Непонимание и неприятие исходит не только от окружающих, но и отблизких больным людей. Каждый психически больной по сравнению создоровым человеком необычайно уязвим психологически. Эта уязвимостьособенно выражена у сознательных и легко болеющих психически боль-ных. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы егопоняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в томчисле и страдающего психическими расстройствами, мало одних про-фессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужуюсущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обяза-тельным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, впервую очередь эмоциональная откликаемость—эмоциональный резо-нанс. Именно последний дает психиатру возможность почувствоватьпроблемы больного человека в том случае, когда доводы умай опыта нев состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важ-ную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно боль* БлейлерЭ. Руководство по психиатрии. Берлин. Изд. «Врач», 1920, с. 11.
' Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 32.
276
277

шая эмоциональность должна отличать психиатров от представителейдругих клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психи-атров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить ихвысокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность.
"В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительнаячерта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с нимбольной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечтобольшее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересендля Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычноне скрывал своих чувств: он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал.Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полно-стью раскрывались в беседе с ним. ...Ганнушкин в беседе с больнымиотражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждыеГаннушкину".* О нем же: "Тонкий знаток человеческой души, всегдаласковый, чуткий и внимательный, необыкновенно простой в личныхотношениях, он обладал каким-то особым очарованием, неотразимо дей-ствовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных".**
Эмоциональность — одна из основ общения врача с психически боль-ным человеком. Ей, конечно, всегда должны сопутствовать и другиеличные качества. Сама по себе одна эмоциональность не дает ничего.Более того, будучи выраженной и оттесняя другие человеческие свой-ства, она почти всегда вредит делу. В какой-то степени эмоциональностьдолжна играть роль катализатора в общении врача с больным. Успехрасспроса психически больных зависит также от опыта и дисциплиниро-ванности мышления врача.
Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи иврачи, имеющие опыт, но с недостаточно дисциплинированным мыш-лением пользуются способом, который можно назвать "случайным":вопросы задаются без предварительного обдумывания, часто непосле-довательно. Они касаются не только самых различных сторон психи-ческого состояния больного, одновременно и важных, и второстепен-ных, но и различных анамнестических сведений, не связанных с выяв-ляемыми расстройствами. При таком расспросе обнаруженный психо-патологический симптом часто либо не уточняется, либо, напротив,подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию дру* Кербиков О.В. Научное наследие П.Б.Ганнушкина. — В кн. П.Б.Ган-нушкин. Избранные труды. М., 1964, с. 18.
** П.Б.Ганнушкин (некролог). — В кн.: Ганнушкин П.Б. Клиника психо-патий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, VI, VII.
278
гих, связанных с ним симптомов. Чаще всего хотят обнаружить в пер-вую очередь манифестные психопатологические расстройства — бред,галлюцинации, нарушения мышления и т.д. Их отсутствие или невоз-можность выявления ставят врача в тупик, и дальнейшие вопросы мо-гут стать более хаотичными. При этом остаются нераскрытыми то важ-ные детали картины болезни, то вся ее картина в целом.
Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придер-живаясь той или иной схемы в последовательности выявления психопа-тологических расстройств. Такая схема создается предварительно наоснове каких-либо фактов, уже имеющихся в распоряжении врача илиполученных в начале беседы с больным. Содержание вопросов и их пос-ледовательность обычно значительно не меняются в зависимости от от-ветов больного. Вопросы врача направлены на выделение и уточнениетех расстройств, которые, по его мнению, являются наиболее важнымидля установления особенностей психического статуса, нозологическо-го диагноза или каких-либо других целей, например, научных. Такойрасспрос можно назвать "систематическим". И при первом, и при вто-ром способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу.
Третий способ расспроса предполагает два условия:
1) активную роль в беседе играет сам больной;
2) вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями,которые сообщает больной, и имеют целью вызвать у него желание са-мому рассказывать о себе. Врач не перебивает течение мыслей больно-го и дает ему возможность выговориться, отмечая про себя наиболее зна-чимые факты, которые позже уточняются дополнительными вопросами.Такой расспрос можно назвать "свободным".
"Случайный" расспрос неприемлем для исследования психическибольных. Остальные два способа являются в психиатрии основными.Каждый из них имеет свои преимущества. "Систематический" расспросприемлем для обследования больных с манифестными психическими рас-стройствами. Он бывает незаменим в научной работе, когда требуетсядоскональное изучение того или иного психопатологического наруше-ния. Этот способ врачи часто используют в условиях ограниченного вре-мени, в частности, при экспресс-диагностике. "Свободный" расспроспредпочтителен в клинике малой психиатрии — при исследовании боль-ных со стертыми формами психопатологических расстройств, невроза-ми и психопатиями, а также у больных с психосоматическими расстрой-ствами. При таком расспросе врач имеет возможность обнаружитьнарушения, проявления которых сам больной затрудняется опреде279
лить. Психопатологические симптомы выявляются из всего контекстабеседы, а не из отдельных высказываний больного. В этом случае враччасто получает представление и об индивидуальных особенностях лич-'ности больного. Это создает предпосылки и для психотерапевтическоговоздействия на больного в ходе психиатрического обследования. Такимобразом, обследование больного дает не только возможность устано-вить диагноз, но одновременно способно оказаться и лечебным методом.На практике оба способа расспроса часто сочетаются. Начинают обыч-но со "свободного" расспроса, а затем, когда клиническая картинаначинает проясняться, переходят к "систематическому" расспросу.
Условно выделенные два основных способа расспроса используют-ся и большинством клиницистов, а не только психиатрами. Отмечено,например, что в хирургии менее опытные врачи предпочитают "система-тический" способ, в то время как их старшие коллеги используют пре-имущественно "свободный" — они больше слушают, задают меньшевопросов и в диагностике постоянно достигают гораздо более высокойэффективности (eaper и соавт., 1973). То же самое происходит и в кли-нике внутренних болезней. "Очень существенно, по крайней мере внача-ле, чтобы больной свободно высказывался обо всем, что его угнетает.Уже сам характер изложения больным своих жалоб может дать исключи-тельно важные диагностические данные. Это позволяет в значительнойстепени правильно оценить субъективные факторы. Поэтому первые чет-верть часа являются часто решающими для взаимоотношений междуврачом и пациентом. От характера этих отношений существенно зави-сит, будет ли поставлен правильный диагноз. Во время этих первых 15минут врач получает представление о больном как личности".* Следуетли напоминать о том, какое значение имеет для психиатра знание лично-сти психически больного человека.
П.Б.Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больно-му при его расспросе. Умение подойти к больному состоит, в основном,в способности психиатра побудить больного говорить о себе, вызватьего на откровенность и в конечном счете завоевать его доверие. Вомногих случаях добиться этого трудно и первое, чем должен запастисьпсихиатр, — это терпением. Беседа с психически больным человекомвсегда, даже тогда, когда она непродолжительна, должна быть нето-ропливой, будто бы врач готов беседовать длительное время. Это осо-бенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых боль* Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.,1965, с. 47—48.
280
ных. Им всегда есть, что сказать о себе, а часто существует и потреб-ность высказаться. Только говорят они о себе, особенно поначалу, малои, на первый взгляд, как бы неохотно. Им всегда требуется известноевремя и умелый подход врача, чтобы разговориться. Всегда следуетстремиться к тому, чтобы врач говорил намного меньше больного. Привсех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться.Нельзя задавать новый вопрос, не дослушав ответа на предыдущий.Нередко больного необходимо слушать молча, не перебивая. Вопросы,задаваемые врачом, должны быть сформулированы просто, с использо-ванием, по возможности, обыденных слов. Они должны быть краткими,ясными, в ряде случаев состоящими всего лишь из одного-двух слов.Каждый вопрос должен содержать не более одной мысли. Вопросы дол-жны быть разделены паузами, а не следовать непрерывно один за дру-гим. Смотря по обстоятельствам, такие паузы могут длиться 10—20секунд, иногда дольше. Больной должен иметь время для размышления."Закидывать" больного вопросами недопустимо. В тех случаях, когдарасспрос ведется в присутствии нескольких врачей, вопросы больномукаждый врач должен задавать лишь после того, как заканчивает рас-спрос его коллега. Это исключает "перекрестный" расспрос, всегдасбивающий больных столку. Задаваемые больному вопросы по возмож-ности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться длябольного побудительным стимулом к тому, чтобы он сам продолжилразговор. Поэтому, как об этом говорилось выше, не следует торопитьсяс очередным вопросом после того, как больной ответил на предыдущийи на какое-то время замолчал. Умение психиатра повременить с очеред-ным вопросом во многих случаях способствует успеху беседы. Оченьчасто, помолчав немного, больной сам сообщает врачу сведения о сво-ем состоянии. Они подчас оказываются куда более важными, чем те,которые могли бы быть получены в ответ на очередной вопрос врача.Если же больной с самого начала беседы молчит или же после несколь-ких ответов замолкает на неопределенное время, далеко не всегда сле-дует тотчас побуждать его к собеседованию. Чаще целесообразнеезанять на какое-то время выжидательную позицию. Само по себе мол-чание больного — это одновременно и форма поведения, и форма обще-ния, имеющие диагностическую ценность.
А.Г. Галачьян рассказал такой случай. В начале 20-х гг. он, тогда ещеначинающий психиатр, вел под наблюдением районного психиатра В.О. Гром-баха амбулаторный прием больных. "Мне нужно было взять что-то из бу-маг в кабинете, в котором В.О. Тромбах принимал больных. Когда я тудазашел, то застал В.О. и больного, сидевших в молчании друг перед другом.
281
Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет В.О., то застал ту жекартину — врач и больной по-прежнему сидели друг перед другом и молча-ли. Случай меня озадачил, и я рассказал о нем П.Б. Ганнушкину — мол, чтоэто В.О: сидит на приеме и молчит?" "А молчит, значит так надо; не всегдаследует с больным разговаривать; нужно и помолчать", — сказал П.Б.".
Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие сторо-ны их психического состояния или личной жизни, о которых они гово-рить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции боль-ного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда сле-дует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если боль- iной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сто-ронах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему пря-мые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вред- 'мое дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных от- Iношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они ужесуществуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную длянего тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, очем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить со-держание скрываемых фактов. В других случаях можно использоватьряд последовательных вопросов, первые из которых касаются опреде-ленной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конк-ретизируют ее. Так, П.Б.Ганнушкин, желая выяснить интимную жизньбольного, формулировал свой первый вопрос так: "Как Вы относитеськ женщинам (мужчинам)?". Если больной отвечал на этот вопрос охот-но, следовал вопрос: "Какое место в Вашей жизни занимают женщины,,(мужчины)?". Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли со-1ставить общее представление об отношении больного к затронутой темеи, в зависимости от обстоятельств, прекратить расспрос или же, напро-1тив, продолжить его.
В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицеме-рие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. О том, как могут ре-агировать больные на подобные фотэмы обращения, свидетельствуютследующие примеры. Когда одного больного спросили о том, кто из вра-чей лечил его раньше в одном из научно-исследовательских институтовпсихиатрии, тот нехотя ответил: "Ну женщина, вы ее, наверное, хорошознаете, такая, с картонной улыбкой". В другом случае интеллигентнаябольная сказала своему лечащему врачу после того, как она была пред-ставлена на консультацию известному профессору: "Лучше бы он далмне в морду, чем так со мною разговаривать". Профессор расспраши282
вал больную в иронически-насмешливом тоне. Недопустимы обман боль-ного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Примером наиболеенепростительного и вместе с тем достаточно распространенного обманабольных является положение, при котором врач, обследующий психи-чески больного, представляется ему каким угодно врачом, но не психи-атром. Такая недостойная игра в прятки всегда приносит только вред.За исключением больных, страдающих тяжелым органическим слабоу-мием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не тольколегко и точно улавливают интонации беседы с ними, но и способны поодному содержанию задаваемых им вопросов быстро догадаться, кто ихсобеседник и за кого принимают их самих. Во время беседы врач может очем-то умолчать, даже дать уклончивый ответ, как и в обыденной жизни,высказать мысль, не имеющую однозначного толкования, но ни в коемслучае не следует идти на прямой обман. "Прямой неправды душев-нобольной не забудет и не простит, в последнем случае врач надолго,если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента" (П.Б.Ган-нушкин, 1924). Больных угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздра-жает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недове-рие врача не обязательно высказывается словами. Оно очень часто про-является в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике иманере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных боль-ных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда болеевнимательно, чем те за больными. Недоверие врача к сообщаемымбольными фактам чаще всего встречается при стертых формах психичес-ких болезней. В этих случаях жалобы и высказывания больного не соот-ветствуют представлениям врача об особенностях проявления той илииной болезни. Крайним случаем такого недоверчивого отношения вра-ча к словам больного является представление, что больной "притворяет-ся" с корыстными целями. Анализ врачебных ошибок свидетельствует,что при дифференцировке легких и тяжелых психических расстройствпоследние, как правило, диагностируются как легкие, но не наоборот.За исключением немногочисленных ситуаций, в первую очередь экспер-тных, когда психиатр может встретиться с аггравацией или с различны-ми формами симуляции, в основе даже самых незначительных жалоб пси-хически больных лежат реальные причины.
Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, чтоему сообщают о своем состоянии больные, наряду с оскорбляющим ихдостоинство поведением среднего и младшего медицинского персо-нала — наиболее частая причина агрессивных действий больных.
283
Для успеха беседы немаловажное значение имеют внешние формыповедения врача. Первоначально они должны быть, пожалуй, сдержан-ными. Излишняя экспрессивность, особенно когда с ее помощью хотятподчеркнуть мягкость, доброжелательное отношение, доброту и т.д.,надеясь тем самым поскорее завоевать расположение больного, оченьчасто подводит, так как при этом легко утрачиваются естественность,простота и правдивость, столь ценимые психически больными. В случа-ях расспроса больного, находящегося в состоянии психоза, сдержаннаяманера поведения врача оправдывает себя на всем протяжении беседы.При расспросе сознательных больных она в последующем меняется взависимости от обстоятельств. Дело в том, что у каждого психиатра су-ществуют, если использовать слова П.Б.Ганнушкина, свои достоинстваи недостатки, каждый отражает в беседе самого себя со всеми своимидушевными качествами. Когда больной ближе узнает врача, начинаетчувствовать или просто осознает, что ему хотят помочь, он способеночень многое простить врачу и относится великодушно к его человечес-ким, да и к профессиональным промахам. Только вот злоупотреблятьэтим великодушием врачу не следует. Если врач вдумчив, он всегдасумеет почувствовать, где и в чем он допустил при беседе ошибку.
Приступая к расспросу больного, всегда следует учитывать его от-ношение к собеседованию. У очень многих больных, составляющих кон-тингенты как большой, так и малой психиатрии, по отношению к психи-атру существует недоверие, настороженность, нередко просто нежела-ние подвергаться обследованию. У одних такое отрицательное отноше-ние к беседе обуславливается выраженными психопатологическими рас-стройствами, в первую очередь бредом; у других (с пограничными и близ-кими к ним состояниями) — аномальными чертами характера, например,такими, как ранимость, обидчивость, робость или, напротив, самоуве-ренность, упрямство, капризность, склонность к раздражительности иреакциям оппозиции, нередко убежденность в том, что к психиатру ихнаправили зря, в частности, когда предшествующее лечение у врачейдругих специальностей оказывалось безуспешным и т.д. Немалое значе-ние в нежелании подвергнуться психиатрическому обследованию имеети специфический психологический фактор. "Психиатров часто боятся,за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой пони-маются совершенно неправильно" (П.Б.Ганнушкин, 1964).*
Беседу с психически больным, вне зависимости от его состояния,вначале следует всегда проводить без посторонних — родственниковили знакомых.
* Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 259.
284
Нередко психиатры, особенно молодые, перед началом беседы об-ращаются к больным со словами, предназначенными их успокоить: "неволнуйтесь, возьмите себя в руки, сосредоточьтесь, не спешите" и т.д.Эффект от подобных слов очень часто бывает прямо противоположныйтому, какой бы хотели получить. Не следует также прерывать речь боль-ного подобными словами с целью ее активизации, когда он уже что-тоначал говорить. Лучший способ побудить больного говорить — внима-тельно слушать его. Потребность высказаться перед врачом существу-ет, в явной или в скрытой форме, у всех или почти у всех больных. Не-редко больные и в начале беседы, и на ее протяжении могут заплакать.Многие психиатры начинают их при этом успокаивать. Здесь проявля-ется и сочувствие к больному, и стремление завоевать проникновенны-ми, как кажется врачу, увещеваниями его расположение. Не следует ус-покаивать больного. Пусть поплачет. Во-первых, — это определенныйсимптом: ведь, как правило, плачут больные с легкими психическимирасстройствами. Во-вторых, — и это немаловажное обстоятельство, —после того, как больной выплачется, ему в большинстве случаев ста-новится легче. Совсем не редкость, когда выплакавшийся больной го-ворит затем о себе лучше, чем до этого.
Какой-либо схемы расспроса не существует. Содержание задавае-мых врачом вопросов и их последовательность определяются психичес-ким состоянием больного и привходящими условиями. В тех случаях,когда больной обращается к психиатру по собственной инициативе, — аэто обычно свидетельство малой выраженности психических расстройстви сохранности в различной степени критического отношения к своемусостоянию, — расспрос можно начинать фразой: "Почему Вы решилиобратиться к психиатру?". В связи с тем, что очень многие постепенноили вяло развивающиеся психические болезни вначале почти постоянно,а скорее — всегда сопровождаются соматическими расстройствами, рас-спрос часто можно начинать с выяснения физического состояния больно-го. Если у больного имеется направление от врача другой специальнос-ти, отмеченные в нем факты могут стать отправной точкой беседы. Важ-но, чтобы первоначальное ее содержание, по возможности, касалось бытого, что может заинтересовать больного, и в то же время носило быобыденный характер. У одних больных такой разговор может продлить-ся минуты, у других — затянуться. Умение перейти от начальных "нейт-ральных" вопросов к собственно расспросу о психическом состояниитребует определенного опыта. При расспросе любого больного лучшеидти от выявления более легких психических расстройств, например,
285
характеризующих настроение, к выявлению более тяжелых, если, ко-нечно, сам больной сразу не заговорит о последних. Легче всего полу-чить сведения от больных с манифестным психозом и выраженнымслабоумием: расстройств много, они отчетливы, и хотя бы о какой-точасти психического статуса врач может получить нужные ему сведения.Сложнее всего расспрос больных с пограничными и близкими к ним со-стояниями, а также больных с начальными симптомами бреда и слабоу-мия. Расстройств мало, они часто "прикрыты" домыслами больных освоем состоянии и их сообщениями о всякого рода бытовых деталях,которые легко сбивают начинающего врача с толку.
Больных с манифестными психическими расстройствами (депрес-сивными, маниакальными, с преобладанием галлюцинаций, с растерян-ностью, с продуктивными формами помрачения сознания и т.д.) обычноможно расспрашивать при помощи прямо поставленных вопросов. Ис-ключение составляют многие больные с бредом. Здесь часто встречает-ся та или иная степень недоступности, и вопросы, во всяком случае вна-чале, лучше задавать в косвенной форме, как бы "наталкивая" боль-ного на желание рассказать то, что он пытается скрыть. Так, если убольного заподозрен бред ущерба, то целесообразно вначале спроситьего о доме, о квартире, о соседях. Редко больной с бредом ущерба удер-жится, чтобы не сказать при этом, что вот, мол, с соседями немного неповезло — хулиганят. Содержание "хулиганства" и составит цель даль-нейшего расспроса — выяснения, в чем же это проявляется конкретно.Следует помнить, что очень многие больные в состоянии психоза и безнего, вне зависимости от уровня своего интеллектуального развития иполученного ими образования, говорят о существующих расстройствах(бреде, депрессии, деперсонализации, растерянности и т.д.) весьма од-нотипно, используя примерно одни и те же слова, а нередко и выраже-ния. Если, например, больной говорит: "Зачем Вам это знать?", "Я знаюи Вы знаете"; "Там все написано!"; "Вам и так все известно" — опре-деление статуса как бредового является наиболее вероятным.
Психиатру необходимо запечатлевать в своей памяти различныекартины болезненных состояний. Это запечатление должно быть преиму-щественно слуховым, чему помогают сами больные.
Об одних и тех же симптомах они часто говорят по-разному, но вэтом "разном" очень нередко, если не всегда, можно отметить сходныевыражения, определяющие то или иное расстройство. Улавливание наслух и запоминание таких сходных выражений, своего рода словесных"матриц", помогает достоверному определению того или другого симптома. Более того, рассказывая о своем психическом состоянии, больныенередко дают поразительно точные образные определения существую-щим у них психическим расстройствам: "У меня эфемерное состояние"(больной с деперсонализацией); "Я умом разговариваю" (больная спсихическими автоматизмами); "Эта черная полоса в моей жизни" (боль-ной сдепрессией); "Повторяющиеся моменты" (больной с пароксизмаль-ными расстройствами) и т.д. Психиатр может использовать подобныевысказывания не только как диагностический признак, но и как словар-ный элемент расспроса больного. Образные сравнения и точные слова,которые употребляются больными для определения своего состояния, какправило, близки и понятны им. Поэтому введение их в вопросы, задава-емые врачом, вполне допустимо. Это можно делать при расспросе какбольных, находящихся в состоянии психоза, так и при расспросе боль-ных с легкими и пограничными психическими расстройствами. Пользо-ваться такими словами психически больных следует осторожно, не пере-гружать ими свою речь и всегда избегать повторения шаблонных житей-ских изречений, которые нередко употребляют больные.
Если врач сумел выявить характер основных расстройств и доста-точно определенно знает, что еще может сообщить ему больной, то по-зволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог быответить. Такого рода "предвосхищающие" вопросы больные обычнорасценивают положительно, считая, что собеседник их хорошо пони-мает. Для больных с пограничными состояниями умело поставленный"предвосхищающий" вопрос — свидетельство высокой профессиональ-ной квалификации врача и залог того, что их (больных) понимают пра-вильно. Поэтому такие вопросы не должны бить мимо цели. Их следуетиспользовать, уже достаточно разобравшись в состоянии больного, т.е.не в начале беседы. Если у врача появляется хоть малейшее сомнениев целесообразности "предвосхищающего" вопроса, самое лучшее — незадавать его. При расспросе многих больных, особенно с легкими пси-хическими расстройствами, правомерны повторные, уже задававшиесявопросы, в том числе и такие, в которые вводятся слова из ответа боль-ного на предыдущий вопрос: "Вы сказали... повторите это еще раз".Больной обычно (если только это не больной с бредом параноиднойструктуры) воспринимает такой повторный вопрос доброжелательно и,отвечая повторно, нередко дает более детальный и точный ответ, от чеговыигрывают обе стороны.
Тщательный расспрос, внимание к самым, казалось бы, незначитель-ным жалобам больного — одна из тех важных причин, в силу которых
287
286

определенная часть больных, в том числе и с психическими расстрой-ствами, предпочитает лечиться у гомеопатов, а в ряде случаев — у лиц,даже не имеющих медицинского образования. Последние нередко явля-ются хорошими наблюдателями, а часто и психологами. Они обраща-ются к "я" пациента, сопереживают ему, входят в его интересы, настро-ение, желания. Поэтому они нередко помогают больным с теми погра-ничными психическими болезнями, где дипломированный врач можетоказаться бессильным.
Беседу с больным часто следует направлять, задавая уточняющиевопросы. Делать это надо осторожно и не всегда сразу же после того,как больной сообщил тот или иной факт. Во многих случаях, в первуюочередь при расспросе больных с пограничными или легкими психичес-кими расстройствами, целесообразнее вначале выслушать больного, азатем, выделив основные уточняющие вопросы, задавать их. Большоечисло уточняющих вопросов, задаваемых сразу же по ходу беседы с це-лью выявить психопатологические тонкости, определенно мешают вы-явлению целостной клинической картины. Кроме того, обилие уточня-ющих вопросов сбивает больного с мысли и утомляет его. В первую оче-редь, уточняющие вопросы имеют своею целью иллюстрировать конк-ретным примером то или иное расстройство, о котором говорит боль-ной. В других случаях врач просит объяснить ему, что больной подра-зумевает под тем или иным своим высказыванием. Например, что озна-чают слова больного, когда он говорит: "За мною вся Москва ходит".Продолжительность диагностической беседы колеблется в весьма ши-роком диапазоне времени — обычно от 10:—15 минут до часа, редконесколько более. При прочих равных условиях первоначальный диаг-ностический расспрос больных с симптомами манифестного психозаобычно не следует затягивать. Ведь основная цель такого расспроса —определение главных психопатологических симптомов, определяющихстатус больного. Однако, в зависимости от привходящих условий, бе-седа здесь может и затянуться. Расспрос больных с пограничными со-стояниями почти всегда требует времени.
Продолжительная беседа утомляет. Утомляет не только врача, но ибольного. О том, что больной во время беседы может устать, следует по-мнить всегда. Расспрос прежде всего ведется в интересах больного, а нев интересах врача, преследующего, например, цель научной разработкивопросов психиатрии. Расспрос всегда следует приноравливать к пси-хическому состоянию больного. Больной имеет право изнурять врача воп-росами. Врач, если клиническая картина болезни в целом ему ясна, долженотложить выяснение психопатологических тонкостей до другого раза.
288
"Была ли, и какая именно, система в опросе больных Ганнушкиным?Ее можно определить одним словом: индивидуализация. С одним боль-ным он разговаривал до часа, другому задавал два-три вопроса. Одно-го больного он слушал молча, не прерывая и почти не задавая вопро-сов, высказывания другого больного он направлял, уточнял, корриги-ровал. Тема разговора не всегда бывала о болезни и редко начиналасьсо стандартного вопроса — "На что жалуетесь?". С иными больнымиГаннушкин вел разговор на тему, казалось, не относящуюся к болезни:о положении дел в учреждении, где работает больной, о литературе, онеслужебных интересах больного, даже о московских новостях. Не все-гда впервые присутствующему на приеме молодому врачу были яснысмысл и цель такой беседы. Еще в работе "Постановка вопроса о гра-ницах психического здоровья" Ганнушкин писал, что совершенно неважна наличность симптома, а имеет значение лишь общая — каче-ственная и количественная оценки — это составляло цель расспросабольного, к этому была приноровлена методика расспроса, каждый разиндивидуализированная, чуждая шаблона и схемы".*
Умелый расспрос психически больного обеспечивает не только ус-пех в получении необходимых врачу клинических фактов. Это в оченьбольшом числе случаев одновременно и положительное психическоевлияние. Сознательные психические больные всегда, а больные с пси-хозами нередко хорошо запоминают, как с ними разговаривали. Диаг-ностическая беседа для очень многих больных становится одновремен-но и началом психотерапевтического воздействия. Умение сочетать вдиагностической беседе с психически больным оба эти направлениявсегда отличали лучших психиатров.
Расспросу как основному методу исследования в психиатрии необ-ходимо обучаться не менее настойчиво, чем обучаются различным мето-дам исследования в других разделах клинической медицины. Пожалуй,даже более настойчиво, так как искусство беседы много сложнее любо-го другого метода. Овладение расспросом подразумевает умение зада-вать точные вопросы в наиболее приемлемой для разных больных формена протяжении всей беседы, и как результат — получение сведений, по-зволяющих делать соответствующие медицинские и другие выводы.Желание врача овладеть методом расспроса неотделимо от необходимо-сти познать в какой-то степени самого себя, чтобы установить, какиесвойственные врачу характерологические черты мешают его общению с
' Кербиков О.В., Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964,
289
с. 19.19-587
больным, а какие, напротив, помогают такому общению. Постоянноесамонаблюдение — неотъемлемая черта психиатров. Некоторые харак-терологические свойства врачей-психиатров, затрудняющие расспрос,такие как напористость, нетерпение, при желании чаще удается корри-гировать. Другие— например, склонность к иронии, самонадеянность,прямолинейность, категоричность, упрямство, чувство своего превос-ходства, корригируются с очень большим трудом. Но и наличие, каза-лось бы, положительных качеств характера не всегда помогает расспро-су. Чувство юмора считается одним из ценных человеческих свойств.Очень часто оно сосуществует с терпимостью, мягкостью, покладистос-тью и добротой. Но далеко не во всех случаях юмор помогает в беседе.Так, при расспросе больных с шизоидными чертами характера или, боль-ных подростково-юношеского возраста юмор в беседе — почти всегдананосит вред. Доброжелательная заинтересованность и способность ксопереживанию всегда отличали лучших психиатров. Однако любое изэтих качеств может проявиться "в избытке" и обернуться фальшью, ко-торая тотчас будет замечена больным. Поэтому психиатр, желающийнаучиться расспросу, должен постоянно вести как бы две линии в своемисследовании —линию исследования больного и линию анализа своегособственного поведения и высказываний. Сделанные во время беседыпромахи часто нетрудно заметить и тотчас своевременно скорригиро-вать. В других случаях промахи становятся очевидными лишь позже, иих всегда следует запоминать. Опыт облегчает психиатру такое двойноенаблюдение, и оно производится со временем без труда.
Начинать беседу, как об этом уже говорилось, лучше в сдержанныхтонах. Такая манера позволяет скрыть свои личные недостатки. Сдер-жанность лучше всего компенсировать точными и нешаблонными воп-росами, т.к. они быстро дают возможность больному почувствовать илипросто понять, что за внешней сухостью кроется знание дела и нестан-дартный подход,— то, что больные всегда ценят более всего. Раз боль-ной это почувствовал, врач может держаться свободнее. Больной готовне заметить огрехи беседы.
Научиться расспросу самостоятельно — трудное дело. Ему начина-ющий психиатр должен во многом учиться у своих старших товарищей.Для этого необходимо усваивать не только то, как они анализируют бо-лезненные расстройства, на что обычно молодые врачи устремляют впервую очередь свое внимание, а в неменьшей степени следить, как онидобывают сведения для этого своего последующего анализа. На первыхпорах можно пользоваться некоторыми техническими приемами, заим290
ствованными у тех, кто хорошо ведет расспрос. Ограничиваться этимнельзя. 'Это все равно, что ходить в одежде с чужого плеча. Необходимовыработать, а затем совершенствовать свою манеру расспроса, прино-ровленную и к имеющимся знаниям, и к своим человеческим качествам.Во время расспроса врач всегда наблюдает за больным. Мимика,движения, речь, манера держать себя как сами по себе, так и возникаю-щие в ответ на задаваемые больному вопросы, дают врачу представле-ние не только о психическом состоянии пациента. Очень часто с их помо-щью врач способен предугадать неожиданный поворот в содержаниибеседы, вовремя и правильно на это отреагировать, получить представ-ление о том, какие новые вопросы и в какой форме следует задаватьбольному. Очень часто уже по одному внешнему виду больного врачспособен в общих чертах дать правильную оценку его настоящего пси-хического состояния, а в ряде случаев высказать правильные диагности-ческие предположения: гиперметаморфоз (сверхотвлекаемость внимания,т.е. непроизвольное, кратковременное привлечение внимания к предме-там и явлениям, обычно не замечаемым) и аффект недоумения позволяютдумать о растерянности; сохранность внешних форм поведения и неболь-шого числа привычно шаблонных речевых оборотов у лиц пожилоговозраста — заподозрить наличие расстройств памяти и т.д.
Расспрос и наблюдение — взаимодополняющие методыисследования в психиатрии. И тем не менее именно расспрос имеет реша-ющее значение в обследовании и разрешении вопросов диагностики. Отом, что психиатр должен "слухом" запечатлевать различные картиныпсихических болезней, говорилось выше. Это положение подтверждает-ся в эксперименте (R.E.Kende, 1973). Пятиминутная беседа с группой,состоящей из 28 больных, была записана на видеомагнитофон, магнит-ную пленку, воспроизводилась в виде обычной записи. Затем эти триформы сведений были представлены группе квалифицированных психи-атров. Те из психиатров, которые имели в своем распоряжении толькозапись на магнитной пленке или обычную запись, обнаружили точностьдиагностических решений, не отличавшуюся от той, которую показалипсихиатры, просмотревшие видеофильм. При этом оказалось, что 44%признаков, которые были выделены в качестве важных для постановкидиагноза теми, кто использовал видеофильм, относились к особенностямповедения. Последние не были известны остальным двум группам психи-атров. Но так как диагнозы тех, кто пользовался магнитной записью илипросто читал содержание бесед с больными, и диагнозы тех, кто смотрелвидеофильм, были одними и теми же и ставились с одинаковой убежден19*
291
ностью, было сделано заключение, что признаки, относящиеся к поведе-нию, были вообще излишними, и что психиатры, как правило, опирают-ся в своей диагностике на то, что они слышат от больных, и не слишкомна то, как себя больные ведут.
Первоначально расспрос в большинстве случаев имеет своей цельювыявление клинических факторов, раскрывающих психическое состоя-ние больного в данный момент. Хорошо написанный и правильно квали-фицированный психический статус дает возможность не только целенап-равленно собирать затем анамнестические сведения, но во многих слу-чаях позволяет делать и правильные диагностические предположения."П.Б.(Ганнушкин) рассказывал, что в первые годы работы в клинике,ведя амбулаторный прием, он и С.А.Суханов не раз состязались в том,чтобы, описав статус больного, поставить диагноз и только потом уже,собрав анамнез, проверить правильность своего предположения. П.Б.пришел к убеждению, что хорошо собранный статус в достаточной мереговорит о диагнозе. Когда в последующие годы П.Б. докладывали боль-ных, его внимание особенно оживлялось, когда история болезни подхо-дила именно к этой части."*
Обычно анамнестические сведения собирают, идя от прошлого боль-ного к его настоящему. Иногда, например, у больных с бредовыми рас-стройствами, анамнестические сведения собирают, идя от настоящего кпрошлому. Канвой анамнестического расспроса являются события обы-денной жизни больного с момента его рождения. На них накладываютсяв хронологической последовательности выявляемые психопатологичес-кие расстройства. В психиатрии, в противоположность другим медицин-ским дисциплинам, часто очень трудно разграничить анамнез жизни ианамнез болезни. При эндогенных заболеваниях, психопатиях,токсико-маниях, олигофрениях, во всех случаях раннего начала психическойболезни жизнь и болезнь тесно переплетаются между собой, а характери-зующие их сведения становятся единым целым. В таких случаях некото-рые психиатры (А.В.Снежневский) говорят о биографическоманамнезе. Обнаруживая в прошлом больного психическое расстрой-ство, психиатр в своем расспросе следует за ним, отмечая последующиеособенности его проявлений, видоизменений, усложнения другими пси-хопатологическими симптомами и одновременно оценивает их влияниена различные стороны жизни больного. Постепенно анамнез приближа-ется к настоящему психическому состоянию и сливается с ним. Настоя* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. — В кн.: Трудыпсихиатрической клиники I ММИ. М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32.
292
щее психическое состояние — это своего рода завершающий кадр, сня-тый крупным планом. В анамнезе следует искать прежде всего расстрой-ства того круга, которые существуют у больного в настоящее время.Одновременно выявляют возможность существования в прошлом какрасстройств, относящихся к более тяжелому кругу поражения, так и рас-стройств более легкого круга, чем те, что обнаруживаются в статусе.
При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить особен-ности препсихотической (преморбидной) личности больного и те харак-терологические изменения, которые в ней произошли за время болезни.Отмечают особенности реагирования прежде здоровой и в последую-щем больной личности на различные жизненные обстоятельства, в час-тности, на психические травмы. Описание личности больного человекав ее статике и динамике, пожалуй, самый трудный раздел психиатри-ческого анамнеза. Легче всего получить схему характера — "добрый,покладистый, общительный, энергичный" и т.д. Желательно стремить-ся к тому, чтобы эти столь общие для многих совершенно разных лю-дей черты имели свои индивидуальные признаки. Поэтому сведения охарактере следует выявлять не с помощью прямо поставленных вопро-сов "был общителен, замкнут" и т.д., а на основании вопросов, осно-ванных на знании фактов повседневной жизни больного — в кругу се-мьи, по месту учебы или работы, в условиях различных жизненных об-стоятельств и т.д. Именно при описании личности больного от психиат-ра в наибольшей степени требуется "понимание людей, как результатглубокого знания жизни" (W.Griesinger).
При сборе анамнеза обращают внимание не только на перенесен-ные соматические болезни и другие экзогенные вредности, например,алкоголизм, но и на то, какое влияние они оказывали на психическоесостояние больного. В связи с тем, что в возникновении и развитиимногих психических болезней важное значение имеют так называемыекритические возрастные периоды — пубертатный, инволюционный, стар-ческий, при сборе анамнестических сведений им всегда уделяется осо-бое внимание. Введение в психиатрическую практику лечения психо-тропными средствами обязательно требует подробного сбора терапев-тического анамнеза.*
Во многих случаях субъективный анамнез обладает очень высокойстепенью достоверности. Больные поразительно точно, с соблюдениемхронологической последовательности, описывают имевшиеся у них впрошлом психопатологические расстройства и сообщают другие анам' Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным.
293
нестические сведения. Кроме того, об очень многих психических нару-шениях можно узнать лишь от самих больных. О чем больные никогда нев состоянии сообщить полные и объективные сведения, так это о своиххарактерологических особенностях. Однако и здесь они могут привестиотдельные факты, о которых не знает никто. Вместе с тем на сведения,сообщаемые больными о своем прошлом, постоянно оказывают влияниесуществующие у них в период расспроса психические расстройства. Этовлияние может быть столь значительным, что сбор анамнеза превраща-ется по существу в описание настоящего психического статуса больно-го. Именно поэтому, субъективный анамнез всегда необходимо допол-нить данными анамнеза объективного. "В целом ряде случаев... объек-тивный анамнез является решающим для установления того или иногоклинического диагноза".*
С целью получения объективных сведений о больном про-изводят расспрос лиц его ближайшего окружения — родственников,знакомых, сослуживцев. Такой расспрос, особенно родных, необходи-мо проводить с соблюдением большинства тех же правил, что и расспроспсихически больных. Наиболее полные сведения чаще всего сообщаютматери; о больных пожилого возраста — дочери. Расспрос родственни-ков следует вести по одиночке. При их совместном расспросе вопрос,адресованный к одному из них, часто вызывает одновременный ответдругого родственника, стремление уточнить ответ того, кто говорит сврачом, обращение за ответом родственника, которому адресован воп-рос, к другому родственнику и т.п. Все это запутывает беседу и удли-няет ее. Нередко при совместном расспросе родственников между нимивозникают разногласия, споры, обвинения друг друга в невниматель-ном отношении к больному в прошлом и т.д.
При сборе объективного анамнеза врач сверяет правиль-ность фактов, сообщенных ему больным, и получает те сведения, о ко-торых больной по той или иной причине ничего не сказал или о кото-рых он умолчал, несмотря на то, что такие вопросы ему задавались.Последовательность сбора объективного анамнеза различна. Расспросможно вести в хронологической последовательности от прошлого кнастоящему. Однако во многих случаях расспрос можно начинать и свыяснения особенностей настоящего психического состояния больного.Такая последовательность в сборе объективных сведений имеет опре-деленные преимущества. Начиная расспрос родственника с выясненияособенностей настоящего психического состояния больного, психиатр
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 31.
тем самым делает цель расспроса наиболее понятной родственнику. Темболее, что родственник, сопровождающий больного, сплошь и рядомявляется также инициатором визита больного к психиатру. Родствен-ник понимает, что с близким ему человеком происходит что-то необыч-ное. Он хочет знать, что это такое, какова причина возникновения нео-бычных явлений, и узнав, что речь идет о болезненном психическомсостоянии, ждет его диагностической оценки. В задачу же психиатравходит не только получение необходимых ему о больном сведений, но иодновременное выявление степени понимания родственником имеющих-ся в настоящее время у больного расстройств. Врач как бы оценивает втакой беседе психический статус лица, сообщающего ему объективныеанамнестические сведения. Поэтому во время беседы родственнику сле-дует дать возможность полнее высказаться. Не следует забывать, чтосреди родственников психически больных не так уж и редко встреча-ются психические отклонения, которые должны обязательно учитывать-ся, так как от этого зависят степень достоверности объективного анам-неза, доверительность отношений между врачом и родственником, спо-собность родственника оказывать на больного нужное влияние, успеш-ность проведения больному терапии в условиях амбулатории и т.д. Рас-спрашивая родственника, правомерно разъяснить ему смысл ряда зада-ваемых врачом вопросов и дать объяснение по поводу доступных егопониманию психических расстройств, наблюдаемых у больного. Небывает родственников, которые бы совсем ничего не понимали в состо-янии больных. Даваемые врачом разъяснения позволяют родственникустать как бы соучастником диагностического процесса. Родственникпонимает, что ему верят и что его сведения важны. У него появляетсядоверие к врачу. Все это активизирует его прошлые воспоминания обольном, позволяет сообщать новые анамнестические сведения, до это-го забытые или казавшиеся не стоящими внимания.
Вместе с тем необходимо помнить, что не существует родственни-ков, чьи наблюдения, оценки и реакции на поведение и высказываниябольных не нуждались бы в коррекции. Та или иная степень недопонима-ния родственником существующих у больного расстройств связана нетолько с особенностями его психического склада, но и с отсутствием унего нужного опыта в знании болезни близкого человека. Важное значе-ние имеет темп развития болезненного процесса. Вяло протекающие пси-хические болезни, проявляющиеся преимущественно постепенными ха-рактерологическими изменениями, особенно при наличии врожденногопсихопатического склада, когда болезнь, по выражению П.Б.Ганнуш294
295

кина, "как бы вырастает из характера", представляют очень большиезатруднения для их правильной оценки, даже в тех случаях, когда боль-ные являются родственниками врачей-психиатров.
Расспрос о генеалогии больного лучше производить под конец бе-седы, когда между врачом, с одной стороны, больным и его близкими —с другой, устанавливаются доверительные отношения. Значительнаячасть не только самих больных, но и их близких нередко уклоняются отразговоров на эту тему, а также способны сообщить неправду, несмот-ря на хорошее знание истинного положения вещей. Врач всегда долженпоказать родственнику, а в ряде случаев и самому больному, почемуего интересует этот вопрос: во-первых, знание генеалогии помогает ус-тановлению правильного диагноза, что всегда имеет для родственникапервостепенное значение, ибо ассоциируется с правильным лечением;во-вторых, знание генеалогии позволяет врачу обоснованнее говоритьо прогнозе болезни — о чем его обычно спрашивают вслед за вопросомо диагнозе. В действительности сбор анамнестических сведений почтивсегда начинается с выяснения генеалогических данных. Такому поло-жению много способствует принятая в психиатрии форма написанияистории болезни: раздел, касающийся генеалогии, предваряет анамнезжизни и болезни.
Объективный анамнез — самостоятельный раздел истории болезни.Описываемые в нем факты не должны объединяться, а тем более пере-мешиваться с фактами, получаемыми при расспросе больного. Всегданеобходимо точно знать, что сам больной говорит о себе и что о немговорят знающие его люди. Если существуют объективные сведения сослов ряда лиц, их можно объединить в один анамнез, но при условии,что врач выделяет сведения, сообщаемые каждым расспрашиваемым.При этом один анамнез, наиболее полный, берется за основу, а осталь-ные анамнестические сведения вносятся в него по ходу описания. Притаком "сводном" анамнезе обязательно следует знать, что говорят обольном его родные — это характеризует их самих.
В тех случаях, когда психическо,е заболевание проявляется всравнительно легкой форме — без симптомов психоза, — в амбула-торных условиях целесообразнее первым расспрашивать больного.При наличии манифестного психоза первым лучше расспрашиватьродственника. Смотря по обстоятельствам, по окончании диагности-ческого расспроса врач сообщает свои рекомендации или одномуродственнику (состояние выраженного психоза и отсутствие у боль-ного сознания болезни), или же, что встречается много чаще, род296
ственнику (предварительно обо всем уведомленному) и больному,приглашая для этого обе стороны для совместного заключительного
разговора.
Клиническому психиатрическому исследованию помогает ознаком-ление врача с письмами больных, их дневниками и самоописаниями бо-лезненных расстройств, а также с различными видами их художествен-ной творческой деятельности (рисунки, стихи и т.п.).
Физическое (соматическое) обследование поступившего в стацио-нар больного вначале производится самим психиатром. Оно начинает-ся с общего осмотра всего тела больного. В целом осмотр мало отлича-ется от такового, производимого в клинике внутренних болезней. Не-которое отличие состоит, пожалуй, в более внимательном исследова-нии всей поверхности кожи больного. Здесь могут быть обнаруженыкровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов,имеющих разную давность, что и необходимо отметить. Следует опи-сать расположение и некоторые особенности татуировки, если она име-ется. Осмотр шеи позволяет обнаружить следы странгуляционной бо-розды. Всегда следует осмотреть голову больного — не только кожулица, но и кожу волосистой части, а также язык и слизистую полостирта (рубцы, наличие следов прикусов). Следует обратить внимание насостояние костной системы. Это позволяет обнаружить скрытые их по-вреждения. Если есть возможность, по ходу исследования выясняютпричины обнаруженных симптомов; если такой возможности нет, необ-ходимые данные получают от близких больного или от медицинскогоперсонала, имевшего с больным дело до его поступления в стационар.
Психиатрическая история болезни
История болезни — учетно-оперативный документ, составляемый встационарных и амбулаторных медицинских учреждениях: предназна-чен для регистрации сведений о болезни, ее диагнозе, развитии, исходе,лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных больному завремя его лечения и наблюдения медицинским учреждением. Историяболезни — не только медицински и, но также — научный июридический документ.
Основу психиатрической истории болезни составляют данныесубъективного и объективного анамнезов, психический статус и днев-ники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, полу-чаемыми со слов и по записям среднего медицинского персонала. Не-редко врач пополняет дневник наблюдений, пользуясь устными сведе297
ниями, получаемыми от младшего медицинского персонала, а также отлиц, посещающих или сопровождающих больного. Психиатрическаяистория болезни, особенно составляемая в стационаре, всегда отлича-ется значительным объемом, что связано с особенностями метода иссле-дования, проявлениями и продолжительностью психических болезней.Форма письменного изложения получаемых врачом сведений, отра-жающих психический статус больного и его анамнез, зависит от усло-вий, в которых происходит расспрос (амбулаторно или в стационаре),а также от личных качеств врача, в первую очередь его способностивоспринимать услышанное, умения отбирать нужные клинические фак-ты и запоминать их. Не следует забывать, что психиатрический расспроспостоянно влечет за собой утомление врача и как следствие — сниже-ние его впечатлительности к тому, что ему говорит больной. Поэтомукаждый психиатр вырабатывает свою собственную манеру записи све-дений, получаемых им от больного и близких ему лиц.
В амбулаторных условиях, где расспрос больного обычно непродол-жителен, а цель — определение в первую очередь особенностей его пси-хического статуса, на основании которого принимаются практическиерешения — лучше записать все или почти все полученные о больномсведения после того, как беседа с ним окончена. В условиях стациона-ра, где составляется развернутая история болезни и где необходимособрать подробные анамнестические сведения, врач обычно не в состо-янии запомнить все, о чем говорит ему больной. При стационарном ис-следовании позволительно, а часто просто необходимо, делать по ходубеседы отдельные записи, представляющие своего рода конспект анам-неза, на основе которого позже составляется подробное описание кар-тины болезни. Однако эта возможность зависит от обстоятельств, опре-деляющихся в первую очередь состоянием больного. Этот способ обыч-но используется при сборе субъективных анамнестических сведений.
На основании полученных о больном фактов (субъективный иобъективный анамнезы, описание психического статуса, результаты ла-бораторно-инструментального исследования и др.) составляется исто-рия болезни.
В паспортной части психиатрической истории болезни всегда сле-дует указать не только адрес больного, но и адреса его ближайших род-ственников, а в ряде случаев хороших знакомых или сослуживцев.
При написании психиатрической части истории болезни — анамнезаи психического статуса — нельзя пользоваться психиатрической терми-нологией, которая дает квалификационную оценку психическим рас298
стройствам. Дело в том, что психиатры сплошь и рядом вкладывают виспользуемые ими термины свое особое содержание, а это приводит ктому, что за терминами скрываются понятия, лишенные единства. Опи-сательный метод делает историю болезни объективным документом, цен-ность которого не утрачивается со временем.* В тех случаях, когда врачсовершает диагностические ошибки при первоначальном анализе забо-левания в связи с тем, что неправильно квалифицирует то или иное рас-стройство, он в состоянии найти эти свои ошибки при последующем ана-лизе непредвзято описанных им фактов. Описательный метод позволяетсоздать индивидуальную картину заболевания. При написании историиболезни желательно использовать простые выражения, избегать слов,заимствованных из иностранных языков, метафор, образных сравнений.В тех случаях, когда сам больной употребляет слова и выражения, точнохарактеризующие его состояние, их следует вводить в текст. Однакозлоупотреблять этим также не следует.
Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основукоторой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизньюбольного в их хронологической последовательности, то для описанияпсихического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он оп-ределяется особенностями психического состояния больного. В психи-ческом статусе может соблюдаться лишь известная последовательностьв изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описа-ние психического статуса с тех расстройств, которые являются в кар-тине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике боль-ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить преждевсего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Однипсихиатры предпочитают описание психопатологических симптомов погруппам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем —бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описываютрасстройства в той последовательности, в какой о них говорят самибольные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представ-ляется возможность точнее выявить детали психического состояния, носамо описание будет более схематичным и субъективным, так как сам
* Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако-ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими истори-ями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излага-лись в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позицийсовременных знаний не представляла затруднений.
299
психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропус-тить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с боль-шей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененнаяна детали картина болезни. Второй способ написания психическогостатуса удобнее для опытного психиатра.
Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, ко-торые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельству-ют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Этокасается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта ит.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основы-вается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлю-цинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной"бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым поми-мо желания придает своему исследованию большую убедительность иэтим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно,внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые боль-ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии тогоили иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение —"идей о постороннем воздействии как будто нет".
При написании истории болезни психиатры нередко используют сло-ва, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма-ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество на-писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые изтаких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*
"Адекватный, неадекватный" применяется для характери-стики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективноадекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватноситуации" и т.д.
"Дистанция" применяется обычно для характеристики поведе-ния больного во время беседы с врачом: "держится без чувства ди-станции".
"Контактирует, контактный, контакт" применяются сцелью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими боль-ными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со слова-ми "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, кон-тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".
* В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским,существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемымипри написании историй болезни.
300
"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от-ветов больного, его критического отношения, особенностей общения:"ответы формальные, формально относится к своему состоянию, фор-мален в общении".
"Своеобразны и" употребляется для качественных характери-стик самых различных феноменов: "статус больного полон своеобра-зия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держатьсебя — своеобразны".
"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценкибреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".
"Яркий, красочный" обычно используются для качественнойоценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания:"яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно опи-сывает свой полет в космос".
"По существу, не по су ществ у" эти слова используютчаще всего для характеристики высказываний больного: "речь, ответыне по существу, контакт по существу".
"Пышны и" используется обычно для характеристики бреда: "выс-казывает пышный бред величия".
"Включился" обычно используется для определения деятельно-сти больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой:"включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить неудается".
"Н аш больной" — оборот, подчеркивающий доверительность.
"Заявляет" — слово, которое часто призвано подчеркнуть такуюманеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или дажевредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: "заяв-ляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачемвключаться в трудовые процессы".
"Якоб ы" — слово, свидетельствующее о скрытом или явном не-доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чащевсего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, при-падки, амнезия: "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были при-падки, якобы ничего не помнит о случившемся".
"Д е монстр ативн ы и", "демонстрирует" — слова, оченьчасто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно от-казывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обсле-дования", "демонстрирует свое безразличие", либо подразумеваю-щие притворство, обычно не лишенное корысти: "демонстративно со-общает о якобы бывших у него галлюцинациях".
301
"Претенциозный" — слово, обычно употребляемое для харак-теристики преморбидных особенностей больного или его манеры пове-дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре-тенциозным"; "держится претенциозно"; как правило, имеет оттенокморального осуждения больного.
"Установочный" — слово, употребляемое обычно для харак-теристики высказываний больного и его поведения, с целью подчерк-нуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению ве-щей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровожда-ется интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже при-звано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" —это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используе-мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.
"Планы, планировать" — слова, используемые с целью вы-яснить намерения больного относительно его последующего образажизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состо-янии психоза: "имеет реальные планы на будущее, планирует перейтина новую работу, конкретных планов не имеет".
Перечисленные и другие, подобные им более редко используемыеслова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать вы-воды, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Пред-взятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частыепричины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисцип-лины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует отно-ситься к нему равнодушно.
Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользова-лись перечисленными выше словами и выражениями. От этого их опи-сания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации мож-но привести описания психического статуса больных, исследованныхП.Б.Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося имв 1901—1906 гг.
История болезни №215, 1904г. "Больной неаккуратен в костюме, пришелв приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступлениепосадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; "скорее помереть что-ли, — гово-рит больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь вцеркви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он дажепоступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у негохорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купитьдом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торгов-лю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя не-принужденно".
302
В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстрой-ство критических способностей, нарушение принятых форм поведения,легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по со-держанию высказывания, часть из которых могут быть расценены какблизкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического за-болевания головного мозга не вызывает сомнений.
История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наеди-не. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувствотяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговари-вать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней ча-сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что егообидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испыты-вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память,особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится,боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить.Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тя-желее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способнос-ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время,теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себедурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощуще-ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят пронего. Галлюцинации отрицает".*
В статусе больного отмечены несистематизированные бредовыеидеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессив-ного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся достраха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств,мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся,появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может бытьто и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состоя-ния. Можно не согласиться с предложенными оценками психическогосостояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объектив-ные сведения, которые можно анализировать.
В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмот-ра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляе-мого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта-ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходи-мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи-атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.
303
ческого и т.д.). В дневниках истории болезни записывается проводимоебольному лечение и его влияние на психическое состояние больного. Висторию болезни вносятся данные, отражающие исход болезни, и дан-ные трудоспособности больного — ее сохранение или степень утраты.При выписке больного из стационара в историю болезни записывают,кем и куда выписан больной. Здесь же указываются лечебные (медика-ментозные) и бытовые рекомендации. В случае смерти в историю болез-ни вносят данные патологоанатомического вскрытия.
ГЛАВА V.
ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ
"Qui bene diagnoscit — bene curat".С.П.Боткин.
Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методыисследования больного с целью распознавания болезни. Термин "диаг-ностика" включает также весь процесс изучения больного и рассужде-ний врача. "Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоитиз трех отделов:
1) врачебной диагностической техники, изучающей методы иссле-дования больного;
2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механиз-мы симптомов болезни;
3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для пра-вильного распознавания заболевания".*
Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических це-лях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический про-цесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только сте-пень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различ-на. Особенности семиотики психических болезней определяют методыих исследования. В свою очередь особенности мышления врача зави-сят от предмета познания, которым является семиотика психическихболезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологичес-кий диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состоя-ния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.
В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числеи в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Одна-ко в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особоеместо. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во мно-гих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разныхстран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больныхдиагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре305
* Василенко В.Х. "Диагноз". ММЭ, М, 1966, т. 3, с. 411.20-587
307 „
нии является очень распространенным среди части американских пси-хиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же стра-ны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается многореже. В то же время диагноз маниакально-депрессивного психоза, срав^нительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в анг-лийской психиатрии. Психиатры московской школы очень широкопользуются диагнозом "шизофрения", в то время как психиатры ленин-градской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитаядиагностировать у тех же больных органические заболевания головно-го мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадеж-ность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошиб-ки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В на-чале текущего столетия E.Kraepein со свойственной ему прямотой ичестностью сказал как-то, что среди первоначально установленных имдиагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались пра-вильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к однойнациональной школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer исоавт., 1968).
Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению.Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влия-ние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическимиусловиями работы, например, многие психиатры, работающие в областисудебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы илидаже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозоло-гические нормы дают все необходимые и для практических, и для науч-ных целей данные. Значительная часть психиатров признает существо-вание проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологическихисследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафиниро-ванных клинических исследований или того и другого одновременно.Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический ди-агноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зренияраспространена в первую очередь среди сторонников психоанализа.Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу,они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или прак-тический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этомложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что уиндивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, тоэто лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление отом, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз,по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наимено306
вания и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убежде-ний, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, еслистановится известным то или иное слово. Постановка нозологическогодиагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда вле-чет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешаяврачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозывсегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степениили вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Нако-нец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатриичеловек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от негоизбавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нрав-ственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последстви-ям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза впсихиатрии предлагают заменить его клинико-психологической харак-теристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в кото-рой живет больной, описание существующих у него психических рас-стройств в их статике и динамике, особенности личности больного с еесильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больно-го с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испы-тывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, атакже особенности его поведения и жизненной позиции, противостоя-щие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характери-стика является основой индивидуального плана лечения. По существу,при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существова-ние индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае,большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают передпсихиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.
Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия междупонятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могутбыть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли ещев период античной медицины и отражают собой антагонистические фи-лософские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеипервичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяю-щие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места.Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался начувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события,из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платонане объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, нуждаю-щихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение
20*
в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали,что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация бо-лезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппок-рата основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у от-дельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симп-томатологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как|звенья развивающегося патологического процесса, отражающие соче*|тание различных условий. Динамическое изучение болезненных рас-5^стройств послужило Гиппократу основой для создания историй болез-ни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередьбольных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностикив трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то времякак вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом.Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции,создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагнос-тике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болез-ней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речьидет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовалположение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любойдругой науке, следует использовать принцип изучения "подобных другдругу случаев с точки зрения того, что в них есть общего". Таким об-разом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Пла-тона о существовании болезней и возможностей их классификации. Онтолько считал такие исследования подчиненными "живому наблю-дению".
Возникшие в период античной медицины две противоположные ли-нии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицинедо настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо фи-лософию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных!ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Пла-тона, являлись K.Kahbaum и E.Kraepein. С начала текущего столетияих взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так,A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зре-ния на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую,;по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал: "Необходимость,^некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ог-1раниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожале-нию здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не дока-зывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительно308
сти". Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то жевремя от лица французских психиатров сформулировал Gibert Baet(1903): "Число попыток клинического отграничения несметно, но всеони неудачны. Стремление исследователей к классификации болезнейпостоянно опережает их знание". О существующих в психиатрии на-правлениях в изучении психических болезней K.Jaspers (1913) писал:"Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаим-ным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельнос-ти того, к чему стремился противник, мы все же на основании того ис-торического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, ноникогда не прекращалась в действительности, можем предположить, чтообе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, мо-гут дополнять одна другую". Отношение KJaspers'a к данной пробле-ме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличенияможно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработкетеоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом
E.Kraepein'a.
K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни", основываясь навзглядах K.Kahabaum'a и E.Kraepein'a. Выделенные в психиатрии еди-ницы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую при-чину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстрой-ства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатоми-ческие изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда небыло описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечис-ленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделеннымЕ.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся дляE.Kraepein'a образцом отдельной психической болезни, по мнениюKJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологическихрасстройств и данных серологических исследований, в то время как ха-рактеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И темне менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одно-го лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению,хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смыс-ле — ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение еди-ниц болезни указывает направление плодотворного исследования, явля-ясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения".Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными пси-хиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику,приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что впсихиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не
309
окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромнуюработу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще отсовершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдьне являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая ра-бота по изучению всех особенностей течения процессов и их закономер-ностей. В результате будет преодолен "жесткий" нозологизм, будет пре-одолено и принятие синдрома за нозологическую единицу".*
Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невоз-можными:
1) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя былобы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующиезнания передать последующему поколению врачей;
2) проведение научных клинических, биологических, эпидемиоло-гических и других исследований, т.к. для них всегда необходима попу-ляция больных, а не отдельный больной;
3) рациональное планирование психиатрической помощи;
4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;
5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психи-ческих болезней.
При всем своем несовершенстве современный психиатрический ди-агноз позволяет выявить и сгруппировать "подобные друг другу слу-чаи с точки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать ихобъектом обобщенного исследования и науки.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАПДИАГНОСТИКИ. Исследование психически больных, как об этом ужеговорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинаетсяобычно с исследования симптоматологии психического статуса. Придиагностике психических болезней первоначальной задачей психиатраявляется квалификационная оценка в психиатрических терминах тех сим-птомов, образующих психический статус, которые до этого были пред-ставлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оцен-кой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группиру-ют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстрой-ство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями ибредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов спо-собна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так,расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестичес-ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловлено наличием других продуктивных расстройств, например, деп-рессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После ква-лификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их при-надлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, напри-мер, у больного могут существовать только навязчивые явления, в товремя как в другом случае одновременно с ними обнаруживается суб-депрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффуз-ной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о моно-морфных, а во втором — о полиморфных симптомах (полиморфизме сим-птомов), что является предварительным показателем степени генерали-зации психических нарушений.
В начальный период развития научной психиатрии, когда симптомато-логия и закономерности развития психических болезней были разработанымало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, внаибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагности-ка повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, котороевскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным,что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их ус-тойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися с течением времени в опреде-ленной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологичес-ком отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К пос-ледней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическуюценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют сим-птомокомплексы или синдромы. "Правильно оценить картину болезни, —писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем".*Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешлик син'дромальной оценке заболеваний.
В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют эта-пы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.
СИНДРОМАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА —ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический диагноз в идеаледолжен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело оченьчасто обстоит не так. "Нужно ли врачу добиваться правильного диагно-за болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помо-щи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болез-ни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедлен-ная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнитьдиагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да310
* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай. 1970, с. 187.
* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с.322—323.
311
выдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значе-ние. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которыесами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опас-ность психической болезни прежде всего в неправильных действиях боль-ных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологичес-кий диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильноепредставление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет уве-реннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь толькона диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется воз-можным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебноговоздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная тера-певтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении пси-хически больных, определяются прежде всего особенностями их психи- 1ческого состояния. Так, если статус больного определяется бредом суп- 1ружеской неверности и больной одновременно употребляет алкоголь- |ные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партне-ра, а в ряде случаев и других, вовлеченных в бред людей (детей, мнимо-го любовника), чрезвычайно велик. Нозологическая оценка отступает Щпервоначально здесь на второй план. По этой причине синдромальнаяоценка состояния больного — совершенно необходимый этап психиат-рической диагностики. Синдром представляет собой группу симптомов,объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку суще-ствующим психическим расстройствам означает дать не только опреде-ление психического статуса больного в психиатрических терминах, но иуточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оцен-ке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокийуровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они яв-лялись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого ре-гистра— преобладающими в клинической картине.
Синдромальная квалификация производится не только обобщениемпредварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференци-рованных симптомов. Чем большим опытом обладает психиатр, темчаще он стремится сразу же дать синдромальную оценку состояния боль-ного без предварительной оценки всей "россыпи" симптомов. После-днюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с це-лью подтверждения правильности своего предварительного заключения.В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оцен-ка получается более цельной — видят главное, пусть и в ущерб отдель-ным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стре312
мятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего психическогосостояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяю-щих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях,когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов, и они меня-ются на протяжении коротких отрезков времени. Торопливость с синд-ромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск соверше-ния врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдро-мальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности"мерцания" симптомов и выявить среди них основные, т.е. наиболеетяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остротыболезни.
Синдромальная квалификация психического статуса позволяет нетолько выявить основные на данные момент психопатологические рас-стройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чемсимптоматологическая квалификация, возможность предвидеть харак-тер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложне-ний, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздей-ствия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синд-ромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случа-ях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследова-ния отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном.Можно считать правилом: до тех пор, пока психиатр не квалифициро-вал психический статус, не.определил существующий синдром, его ди-агностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самомначале диагностического исследования правильная нозологическаяоценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача,занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необхо-димости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.
Определяющий психический статус синдром не является статичным.В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особеннос-тями патологического процесса, или влиянием терапевтического вме-шательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда сле-дует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения наближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторо-ну упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психичес-кого состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредитьнежелательные медицинские и социальные последствия болезни ("Сво-евременность — душа терапии". Гален). Так, при определении стату-са как характеризующегося синдромом "классического" делирия сле-дует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяю313
щих заподозрить возможность появления профессионального бреда. Приредукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрес-сивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновениебреда способно повлечь за собой представление врача об окончанииприступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совер-шает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психическийстатус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэто-му посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые егоопределяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.
Синдромальная квалификация психического состояния часто не бы-вает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференци-ровку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, ко-торый существует на момент исследования. Практика показывает, чтообычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемыеими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы какболее легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают на-оборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностичес-кой оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой ква-лификационной оценке статуса больного. Так, если определение стату-са колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного сбредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предваритель-но на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.
Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обоб-щения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они невыражены или не доминируют в клинической картине над продуктив-ными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, за-частую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, •когда психическое состояние определяется манифестным психозом, вы- ;явить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а'подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройствакак бы "прикрывают" негативные. Конечно, опытный психиатр уже поособенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам спосо-бен сделать правильное заключение о том, какие негативные симпто-мы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свой-ственна П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы.
Ученик П.Б.Ганнушкина В.М.Морозов рассказал такой случай. П.Б.Ган-нушкин консультировал больных в одном из санаторных отделений. "Я хочупоказать Вам одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это цик-лотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликае314
мый". "Я уже не помню, —рассказывал В.М., — что говорил больной, помнютолько, что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожи-данно, я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был?". И так как больной какое-товремя не отвечал, П.Б. еще раз повторил свой вопрос: "Ну как же, ведь был,был сифилис?". "Был, П.Б.", — после паузы ответил больной. "Ну и ладно, —проговорил П.Б.,- — будем лечить, все обойдется". "П.Ж.", — сказал он, когдабольной вышел из кабинета".*
В данном случае П.Б. диагностировал у больного инициальную ста-дию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеничес-кими расстройствами, а депрессией, которая по своим проявлениям дей-ствительно была аналогична депрессивным расстройствам при циклоти-мии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдель-ные личностные изменения, свойственные П.П. Больному привили ма-лярию, и после курса лечения он поправился.
Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиат-ра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболееважные для синдромальной оценки психического статуса больного пози-тивные расстройства, но и способность правильно оценивать личностьбольного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Осо-бенности личностных изменений важны не только при постановке нозо-логического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействиютерапии. Остается измененный против прежнего человек, очень частонуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и под-сознательно стремятся к постижению психологической сущности своихпациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюциямногих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе ониувлекаются большой психиатрией и в первую очередь семиотикой пси-хозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиесяк большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает ин-тересоваться стертыми формами психических болезней — малой психи-атрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеетпервостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, чтопсихиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большойпсихиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оцен-ке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих слу-чаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра
* П.Б.Ганнушкин вместо аббревиатуры П.П. (прогрессивный паралич)обычно использовал аббревиатуру П.Ж. (paraisie generae), как это делаютфранцузские психиатры.
315
I

к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользую-щиеся диагнозом "шизофрения", нередко "завышают" существующие уэтих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящи-еся этот диагноз ограничить, случается, пропускают действительно име-ющиеся шизофренические негативные симптомы.
Значительное число психиатров при постановке нозологическогодиагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, ко-торые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологи-ческая оценки психического состояния больного. В первую очередь такпоступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке ста-туса как главному источнику диагностических решений, часто прида-ют первостепенное значение не просто опытные психиатры, но и при-знанные теоретики психиатрии. Так, K.Schneider считал, что психичес-кий статус — психическая болезнь, рассматриваемая "в поперечном раз-резе", дает надежные критерии нозологической диагностики в большин-стве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке зна-чения психического статуса для решения диагностических задач объяс-няется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возмож-но, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на дан-ных психического статуса, были достаточными в период, предшеству-ющий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами иобширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует за-бывать и того обстоятельства, что в процессе диагностического иссле-дования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, за-частую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные с их по-мощью клинические факты незаметно для самого исследователя способ-ны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические пред-положения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оцен-ки психического статуса для постановки психиатрического диагнозаимеет особо широкое распространение в английской и американскойпсихиатрии. Так, R.J.Simon и соавт. (1971), обследовавшие 400 психи-чески больных, показали, что диагностические заключения, основанныена оценке психического статуса больных, не менялись или менялись внесущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекалисьи данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению ав-торов, особенно велико в случаях психозов. В то же время при диагно-стике пограничных психических болезней и токсикоманий данные анам-неза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совер-шенно необходимыми. К сходным выводам пришли E.F.Gauron иJ.K.Dickinson (1966, 1969).
316
Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при про-чих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опи-раться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий емупроследить весь ход болезни. Ту же самую закономерность можно от-метить и в клинике внутренних болезней. По данным R.Heggin'a (1965),в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза болеечем в 50% случаев; на основании клинического исследования (statuspraesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%.Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяетсяне одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врачадумать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозеего болезни. Значение анамнеза обусловливают в неменьшей степени игосподствующие в той или иной психиатрической школе теоретическиеустановки общей патологии болезней человека. Динамический, осно-ванный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психичес-ких болезней, принятый отечественными психиатрами с середины теку-щего столетия, является тому примером.
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ —ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Каждая психическая болезнь про-является определенным или предпочтительным для нее "набором" синд-ромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в за-кономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни.Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогич-ную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических рас-стройств, т.е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретрос-пективная синдромальная квалификация распространяется и на пози-тивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отме-ченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь "длин-ник" болезни, рассмотреть его в "продольном разрезе". Одновременновыявляются и другие параметры заболевания. Определяются особеннос-ти развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют тритипа течения: непрерывны и, приступообразный и вформе фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом раз-вития, например, приступообразным, но может произойти смена одноготипа развития другим. Например, приступообразное развитие сменя-ется непрерывным. При каждом типе развития психопатологическиесимптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность),упрощению (регредиентность), или же продолжительные периодывремени сохраняться в неизменном виде (стационарное состоя317
н и е). Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологичес-кие синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних изних. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниа-кально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимуществен-но или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которыена высоте развития могут определяться появлением большого синдро-ма*, например, синдрома Котара. В то же время при простых формахпсихозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизоф-рении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимуществен-но одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины(регредиентность) чаще и в большей степени касается продуктивныхпсихопатологических синдромов, но возможно и выраженное упроще-ние негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органи-ческого происхождения).
Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности,позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болез-ни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного кру-га расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивныйпсихоз); в других — в процесс последовательно вовлекаются все новыеи более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно-прогредиентная шизофрения). Прогредиентность имеет различную ин-тенсивность. Выделяют следующие ее типы: вялопрогредиентный, сред-непрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивныйпаралич, болезнь Крепелина, deirium acutum и т.д.), шизокарный (ши-зофрения). В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровож-дается лишь незначительными личностными изменениями, его нередкоопределяют как латентное.
В противоположность непрерывному развитию, течение болезни вформе приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во вре-мени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, гово-рят об эпизоде; если дни-недели — о транзиторном приступе; если ме-сяцы — о затяжном-протрагированном. приступе. Течение болезни в фор-ме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ре-миссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют тер-мины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех
* Большой синдром — общее название сочетаний различных психичес-ких расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развиваю-щихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь ме-дицинских терминов. М: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.
318
случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетель-ствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, ис-пользуется определение приступообразно-прогредиентный тип или тече-ние в форме шубов.* Подобное течение свойственно как шизофрении,так и некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психо-зам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазывозникают как без какой-либо регулярности, так и через определенныепромежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП ДИАГ-НОСТИКИ. Оценка настоящего психического состояния и стереотипаразвития психической болезни — продромальных явлений, выраженныхпсихических расстройств, происходящего со временем синдромальноговидоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позво-ляют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлеж-ности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда долж-на заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед ус-тановлением окончательного диагноза болезни необходимо провестидифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со все-ми другими сходными формами. Учет последних способствует в своюочередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, су-ществующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведе-ния дифференциального диагноза между заболеваниями, представляю-щими собой как бы "крайние полюса" психиатрической нозологии.Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифферен-циальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройства-ми при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следуетприложить первоначальные усилия для исключения или выявления бо-лее тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диаг-ностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях,можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диаг-ностических возможностей способствует более полному выявлению су-ществующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом пси-хических нарушений.
При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врачав значительном числе случаев отсутствуют возможности, существую-щие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутрен-них болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагнозаявляется обычно "выбор наиболее показательного ведущего симптома"(В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не
' Schub (нем.) — сдвиг.
319
должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границыдифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже кругдифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляют-ся все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последователь-но сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями,при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие меж-ду данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые припоследних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос-тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наимень-шего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либоиз возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероят-ным предположение, что у данного больного имеется это заболевание.Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, об-легчается, если в ее основу положен не наиболее показательный сим-птом, а синдром". В психиатрии проведение дифференциально-диагнос-тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синд-ромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный моментлишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемыеклиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе утакого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодовостро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудимен-тарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначи-тельное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Не-обходимость учета всего "длинника" болезни, т.е. знание анамнеза —обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большогочисла случаев самых различных психических болезней. Динамическоеизучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране разви-тие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положе-ние о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "на-бор" синдромов и определенную последовательность их возникнове-ния. Для облегчения проведения дифференциально-диагностическогоисследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a(1913) об "иерархии диагнозов". K.Jaspers исходил при этом скореевсего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная имточка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepein'a,изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920)(см. главу "Синдромы психических болезней"). Первое место в "иерар-хии диагнозов" принадлежит органическим и экзогенно-органическимпсихическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами
320
исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другиепсихопатологические симптомы и синдромы не являются основой длянозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клиническойкартины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-орга-нического генеза, то следующее диагностическое предположение долж-но касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофре-нии. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бывыраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндоген-ного заболевания. Последнее место в "иерархии диагнозов" занимаютневрозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном диф-ференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколькокак бы родов болезней. Определение "родовой принадлежности" все-гда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений."Иерархия диагнозов" отражает последовательность вопросов, ко-торые встают перед психиатрами при постановке нозологического диаг-ноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многихзарубежных классификациях психических болезней, включая и между-народную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются впоследовательности приведенной выше "иерархии диагнозов".
Последняя подтверждает идею соотношения общепатологическихпозитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распро-странение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983).
Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим ди-агнозом. Существует несомненное число больных, у которых может бытьдве психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозовне связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные снесомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом разви-тии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивныйпаралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера).Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место за-нимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) илипрогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у кото-рых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней за-труднительно.
321
Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксиз-мами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологичес-кими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). Впоследующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполяр-ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси21-587
хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больнаяпереносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у неевозникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которыевстречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-менту ее последнего обследования 63 года.
Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров укаждой больной налицо две психических болезни. В первом случае —эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнил-ся эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой боль-ной существует только одно психическое заболевание. У первой боль-ной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болез-ни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного нааффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вред-ности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углублениепозитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться сбиполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су-ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности "цирку-лярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Пси-хиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих прояв-лениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепциюK.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органи-ческие или экзогенно-органические симптомы поражения головного моз-га, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другоедело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что ха-рактером продуктивных расстройств и не является специфической.
Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздочаще оценивают выявленные ими психические расстройства как болеелегкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-логической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оцен-ке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тя-желыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первона-чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нетуверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинскоговоздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать
322
больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно илинет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучшенадзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместитьего и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи по-чти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершенияврачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкойпсихического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болез-ни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловле-на объективными причинами — определенным несовершенством пси-хиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев яв-ляется клинической.
ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагнозпредставляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сде-лать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе.Уточнению последних способствует знание различных факторов, влия-ющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим мето-дом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными ис-следователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на .особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказываетвлияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступнымиклиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:
1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;
2) особенности генеалогического фона;
3) возраст индивидуума к началу болезни;
4) пол больного;
5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;
6) проводящаяся во время болезни терапия;
7) средовые факторы.
Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-го (индивидуального диагноза).
1. Препсихотическая (преморбидная) личность. "Индивидуальныеособенности проявления и развития патологического процесса в значи-тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-невский)**.
* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.
** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:Медицина, 1983, т. 1,с. 86.
21*
323
Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-ных черт. Влияние личности на особенности патологического процессавыявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психическихболезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонноослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). Внекоторых случаях уже по одним особенностям личностного складаможно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различнойструктуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожноймнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явленийнавязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляютсяимеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.
2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, чтопреморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психо-за, его клинические проявления и исход во многом обусловлены гене-тическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близкихродственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдает-ся у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявленийи степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многиехарактерологические черты. Подобные закономерности лучше всегоизучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Одна-ко их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических про-цессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различныхтоксикоманиях.
3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных
324
возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднемвозрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожиломвозрасте нередко влечет за собой появление психоорганического
синдрома.
4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-ные стороны патологического процесса:
1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственныпочти исключительно женщинам;
2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренныйсиндром преобладают у женщин;
3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-, ключительно у мужчин;
4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и: аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-'; ..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;
325
5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.
5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Ихвлияние на особенности симптоматологии и развития психических рас-стройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со-матически обусловленных психозах непосредственно предшествующиеразвитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а такженекоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) де-лают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболе-вание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, воз-никающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличаетсяобычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофреничес-кий приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в боль-шинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или жеможет оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.
Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-зов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, ока-зывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется,например, при психозах позднего возраста, в частности, при старчес-ком слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявитьлатентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявле-ние присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовыхрасстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фак-тора в клинике органических психозов старости столь велика, что су-ществует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей сте-пени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарноговозраста больных.
Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-ческие инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-ительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явле-ния органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания,развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью,обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшаютпрогноз.
6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-тропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств,задерживается темп прогредиентности самых различных психическихболезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психо-тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное
326
упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность,кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые карти-ны парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые кар-тины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходныхкартин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявле-ния психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" наболее легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансфор-мировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие кманиакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных •психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее вре-мя можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффектив-ных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелыхформ, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относи-ли к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологическихсостояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к уве-личению среди них случаев с приступообразным или волнообразным те-чением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапиейне только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство илишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в техслучаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении ре-дукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции бо-лезни к волнообразному течению.
7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия трудаи быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отри-цательное влияние на развитие психических болезней. Они способству-ют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухуд-шают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в нача-ле прошлого века J.P.Faret отмечал, что прогноз психических болезнейу женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшаяженщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина.В настоящее время это положение распространяется, например, на жен-щин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих изних определяется в значительной мере средовыми факторами.
О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяже-лого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 —30-е годы текущегостолетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской,Костромской и др., где больные регулярно привлекались к трудовой де-ятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные итяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.
327

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При
диагностическом анализе психического статуса и особенностей разви-тия болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние,привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, со-вершают две основные ошибки.
Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и ана-лиза особенностей их развития во времени приводится сжатое повторе-ние анамнестических сведений и психического статуса с использовани-ем частично их описания, частично их квалификации — без заключи-тельного вывода, сформулированного в психиатрических терминах.Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.
Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике су-ществующих у больного позитивных и негативных психопатологичес-ких симптомов, главное внимание уделяется поискам и рассмотрениювозможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всегостремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хо-чет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищутпричинно-следственные связи между предшествующими экзогеннымивредностями и возникшими психическими расстройствами, т.е. возмож-ность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом осно-вании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подоб-ных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению ос-трого бредового психоза предшествовала психическая травма, то этореактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травмати-ческий психоз; если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психози т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психо-патологические расстройства выявляются неполностью и не подверга-ются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные илипросто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесьопять уместно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные более 100 леттому назад: "Психиатрия знает только совокупность симптомов, про-исхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем незнает".* Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все ещеявляется актуальным.
ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всехклинических особенностей проявлений болезни делает возможным обо-снование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966;
Снежневский А.В., 1970). Полный диагноз отражает не только нозоло-гическую принадлежность болезни, но и позволяет видеть особенностиее проявлений у конкретного больного, т.е. сделать заключение об ин-дивидуальном диагнозе.
Предпосылкой к установлению полного диагноза является не толь-ко методическое исследование больного и число находящихся в распо-ряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявитьсамые различные комбинации встречающихся расстройств. Это дости-гается, в частности, умением последовательно и неоднократно прово-дить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое,что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иныхкомбинаций расстройств, но и в выявлении их новых причинных соот-ношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальныйдиагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, вчастности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм; шизофрения,алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистическихслучаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагности-ческом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Неслучайно во французской медицине, в том числе и в психиатрии, в ко-торой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рас-смотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться
много внимания.
В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениямтакже всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицин-ских специальностей — Г.А.Захарьина, В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш-кина, М.П.Кончаловского и др.
Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальныйдиагноз всегда составлял цель педагогической и практической работывыдающихся представителей отечественной медицины. "Кто усвоил ме-тод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом длянего случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894).
Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. "Нигдепотребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем влечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное со-знание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным,не с бешенством, а с бешеным" (Griesinger W.).*
Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать вра-чу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств ме329
* Цит. по Снежневскому А.В. Общая психопатология: Курс лекций. Вал-дай, 1970, с. 179.
328
° Гризингер В. Душевные болезни. Пер. с нем. СПб, 1875, с. 482.
дицинских и в ряде случаев социальных последствий не только на дан-ный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда рас-ширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезниособенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лече-ния психотропными средствами. Полный диагноз — установление един-ства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз даетопределенные знания и в отношении причинных факторов, и в отноше-нии закономерностей развития патологического процесса, т.е. патоге-неза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознаннымприменение лечебных мероприятий.*
Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии сво-ей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели можетбыть использована структура многомерного диагноза E.Kretschmer'a,Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болез-ни, особенности ее проявлений и развития (форму течения), а также та-кие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особеннос-ти больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные иорганические факторы, а также факторы окружающей среды.
ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ. Пол-ный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий зат-раты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия,в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать по-добное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диаг-ностике психических болезней первоначально, как правило, прибега-ют к установлению более простого диагноза — диагноза по ана-логии (В.Х.Василенко) или диагноза узнавания (А.В.Снеж-невский).
При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые убольного, с расстройствами, встречающимися при определенных болез-нях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оцен-ка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию.Происходит подведение исследуемого больного под известную нозоло-гическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по ана-логии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больногоотсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомыили же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются длянее нетипичными.
* Психиатры, желающие убедиться на деле в преимуществах методоло-гии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге: ШумскийН.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.
330
Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Онможет повлечь распознавание не основного заболевания, а заболева-ния сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголиз-мом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается пред-варительным систематическим исследованием больного. Поэтому онвсегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последу-ющие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде —в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной бо-лезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе,неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопре-деленный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позво-ляет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогиидает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менеедиагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снеж-невский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любоговрачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагнозалежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящеесостояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим втех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углублен-ного исследования больного исключается. Этот диагноз может бытьиспользован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов не-возможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогиипользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том чис-ле и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.
Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В.А.Гиляровский обратился ксопровождавшему его ассистенту со словами: "Вот ту больную шизофрени-ей, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции". Больную этуВ.А. видел впервые, ничего заметного "шизофренического" в ее облике небыло, и тем не менее в диагностической оценке В. А. не ошибся. Позже такуюспособность диагностики шизофрении обозначили термином "ргаесох..Gefuh" (Rumke H.C., 1957).
Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания). "Чув-ство" диагноза у психиатра может возникать при самых различных психи-ческих заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгей-мера, прогрессивном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность идостоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим уда-ется узнать о больном с помощью методического исследования.
В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной,у которого клиническим и серологическим методами исследования был диаг-ностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждалилишь обхода П.Б.Ганнушкина, чтобы тот санкционировал прививку боль331
ному малярии. Во время обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о боль-ном из предварительных разговоров с ними, задал больному несколько воп-росов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам: "Фрикции". Он диагно-стировал у больного во время обхода не прогрессивный паралич, а гуммоз-ный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагно-за. Необычные по точности случаи диагноза узнавания описываются во мно-гих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм,хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др., диагности-руются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобыбыли известны анамнез и результаты различных видов обследования.
Диагноз узнавания, по мнению А.В.Снежневского, является продук-том организованного опыта врача. А.В. приводит суждение английско-го философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированныйопыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы"внутренним оком" охватить всю клиническую картину в качествеединого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И.В.Давы-довский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию,т.е. "способность делать правильное заключение, исходя даже из малогоколичества признаков". Однако интуиция, связанная с опытом и профес-сиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мыш-ления. Другой такой составляющей является способность врача рассмат-ривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни* с точ-ки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что вотличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническо-му мышлению психиатра необходимо еще и "понимание людей как ре-зультат глубокого знания жизни" (Griesinger W., 1867).
Значение клинического мышления в практической работе врачанельзя переоценить. И.В.Давыдовский писал о том, что "мышление вра-ча, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены ин-струментальными, лабораторными методами исследования. Хотя рольэтих приборов и анализов огромна, но сами по себе они или безогово-рочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышления врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетра-фаретно мыслящего специалиста". Сказанное целиком распространяет-ся на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этоймедицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, не-обходимые для диагностических выводов и заключений, так же как иоснования для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющемчисле случаев получает пока что на основе данных, добываемых путемрасспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиат-рии продолжает использоваться гиппократический метод подхода кбольному. По этой причине применительно к прикладной психиатриивсе еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливымислова J.M.Guardia: "В общем вся медицина сводится к клинике, кото-рая ограничивается практическим приложением знания врачебного ис-кусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, светгаснет и почва уходит из под ног".*
* "Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает ипереживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезнен-ных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своейболезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его кврачу — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит извесьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, кон-фликтов, психических переживаний и травм". Лурия Р.А. Внутренняя карти-на болезни и иатрогенные заболевания. М: Медицина, 1977, с. 38.
332
* Гардиа Ж.М. История медицины от Гиппократа до Бруссэ. Пер. сфранц. Казань, 1892, с. 102.
ГЛАВА VI
ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ
"Укреплять разум выздоровевших от психи-ческой болезни, предохранять их против нуждыи всех гибельных ее последствий, улучшать ихнравы, защищать от предубеждений семьи и об-щества, принимать такими, какими они стали,быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влия-ние неблагоприятных причин и предотвращатьвозможность рецидивов, поддерживать, как этоделают матери в отношении детей, проникнутьсяих мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшеенаправление, — таковы задачи науки, гуманнос-ти, морали и религии, которые я стремился рас-пространять и которые, я надеюсь, найдут после-дователей во Франции и за ее пределами".
Ж.П.Фалъре
Деонтология медицинская — учение о профессиональных, мораль-ных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по от-ношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя так-же и профессиональную ответственность врача перед обществом.
Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис-том J.Bentham'oM (1834)* при разработке им учения о долге примени-тельно к представителям самых различных профессий. J.Bentham счи-тал основным положением деонтологии стремление к достижению "наи-большего блага для наибольшего числа людей" при выполнении про-фессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "де-онтология" введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего столетия напротяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опублико-вал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.
До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом по-ложения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицин-ской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резкообособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J.Kant'a, этика— наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд иссле-дований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деон-тологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали,
* J.Bentham. Deontoogy on the Science of Moraity. London, 1834.
334
а деонтология -— о правилах поведения врача, вытекающих из принци-пов, на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).
Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связан-ный'с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт,что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебнойдеонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отво-дится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимос-ти от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология"говорят то "медицинская", то "врачебная" этика или деонтология.
Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выде-ление медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем,что только в медицине профессиональная деятельность постоянно свя-зана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них об-стоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточнолегко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, втом числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предпи-сания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи-телей.
Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности иразнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереть-ся на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки офици-альных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключа-ющих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех слу-чаях, когда врач обосновывает свои действия существующими закона-ми, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всегоразнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд:врачебная деятельность является не службой, а общественным служе-нием. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только офи-циальными предписаниями, но и сложившимися этическими правиламисвоей профессии, а также пониманием своего долга, который диктует-ся ему его совестью.
Положения медицинской этики основываются на опыте многих по-колений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилахмедицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представи-телей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснованиесвоих действий нередко ссылаются на конкретных представителей каксвоей, так и других медицинских специальностей, которые как бы оли-цетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начинаяс эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцоммедицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппок335
рата. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею,облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживалоразвитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее кпростому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он нетолько продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработалстройную, обоснованную нравственными положениями систему правилповедения врача по отношению к больному. Такими правилами дляГиппократа являлись: "'Помогай больному и страждущему; не вреди;свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможностиспасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа,получившие название "Гиппократовой клятвы", легли в основу факуль-тетского обещания — торжественного обязательства, принимаемогомолодыми врачами при завершении ими медицинского образования.Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX поначало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значитель-ной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руковод-ствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992года введено Обещание врача России — перечень обязательных усло-вий его деятельности на территории Российской Федерации. За основуОбещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факуль-тетского обещания" выпускников российских университетов.
Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебно-го долга формировались и изменялись в зависимости от социальных ус-ловий — политического строя, экономических отношений, уровня куль-туры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинс-кой деонтологии принимают участие представители самых различныхдисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, пе-диатры, а также философы, работающие в области медицины. Можновыделить два основных направления в разработке проблем отечествен-ной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первоенаправление изучает общие положения медицинской деонтологии, ус-танавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотера-пия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, соци-альная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопро-сы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдель-ных медицинских дисциплин.
Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности меди-цинских работников: их взаимоотношений с больными и их родствен-никами; взаимоотношений медицинских работников между собой; вза-имоотношений медицинских работников с обществом.
336
Осуществление деонтологических принципов в психиатрии сталовозможным лишь после того, как Великой французской революцией(1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки измене-' ния отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла проч-ное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольнойчеловек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя мол-чаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих ин-тересов как члена общества".* Центром борьбы за права психическибольных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетри-ере — Ph.Pine осуществил реформу, изменившую в корне содержаниеи лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самымзаложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзяпереоценить. Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь цивилизован-ный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии —эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы РЬ.РтеГя существо-вавшие во Франции учреждения для содержания психически больных,можно понять из приводимого ниже описания.
"Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проститу-ток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выст-роенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке вТулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. Вдругих помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом —Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгув Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с пер-спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капалавода и по гниющей соломе шуршали крысы".** Бисетр предназначался длясодержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержа-ния психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.
Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pine принял решение создатьздесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращать-ся к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это "умерен-ным" и "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному при-говору. Это не испугало РЬ.РтеГя, и он по-прежнему продолжал требоватьот Парижского общинного совета согласия на свои действия. ПрезидентомКоммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду из-мены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он РЬ.РшеГю, — если ты насобманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа".Ph.Pine отвечал, что говорит правду и что его действия носят только меди* Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.
337
**Там же, с. 156.
22-587
цинский характер. "Мы посмотрим", — ответил ему неистовый член Конвен-та и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. J.Coutonрешил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли ибраны Видя бесполезность своих усилий, J.Couton сказал: "Ах, гражданин,неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)?""Гражданин, — отвечал ему Ph.Pine, — я убежден, что эти помешанныеведут себя так лишь потому, что лишены свободы". "Хорошо, делай с ними,что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков".В тот же день расковали нескольких больных.*
Спустя два года Ph.Pine перешел работать в Сальпетриер, где продол-жил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделалPh.Pine для психически больных Парижа, его ученик — J.Esquiro сделал дляпсихически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положе-нием, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержаниепсихически больных не отличалось от того, которое было прежде в Бисетре иСальпетриере. Доклад J.Esquiro'f, озаглавленный "Учреждения для душевно-больных во Франции и меры по их улучшению", повлек за собой кореннуюреорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи.J.Esquiro явился также создателем первого законодательства о психическибольных, известного под названием "Закон от 30 июня 1838 года".** В немнашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юриди-ческие и административные вопросы, касающиеся:
а) защиты общества от неправильных действий со стороны психическибольных;
б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специаль-но подготовленных учреждениях;
в) защиты прав психически больных.
Только с того времени, когда психически больные "впервые в историипсихиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах"(В.More, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деон-тологии в психиатрии.
На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в томчисле в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающиепервоначальные достижения французской психиатрии.
Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стра-не сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого началаносила социально-медицинский характер и была тесно связана с клини-ческой психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социаль* Цитировано по: R.Semeaigne. Les grands aienistes trancais. Paris, 1894.P. 42—43.
** Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений130 лет — до января 1968 г.
338
ной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашейстране еще в конце XIX века.* Социальная направленность земской пси-хиатрии явилась, по мнению И.А.Сикорского (1910), источником посто-янных столкновений русских психиатров с представителями государствен-ной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по чис-лу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди оте-чественных врачей всех остальных специальностей первое место.
В России систематическая разработка проблем психиатрической де-онтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь сименем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров.Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиат-ров не было последовательных защитников прав и достоинства ду-шевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Сабле-ра (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского;самого П.И.Ковалевского (Харьков); И.М.Балинского (Петербург);ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань). Однако без условий, со-зданных земской медициной, действия этих и ряда других отечествен-ных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатри-ческими больницами.
Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил кпланомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему ме-роприятий, направленных на устройство психически больных в жизнивообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больниценеспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страда-ют. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии ипрежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор-саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской пси-хиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обя-занность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, осно-ванной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор-саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — от-менить любые насильственные меры при лечении психически больных,в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек.Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что на* Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себевнимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабили-тации психически больных является повсеместной, роль земской психиатриив данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиат-рическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшейвнимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968).
22'
339
силие можно заменить такими методами, при которых оно сделаетсяизлишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодей-ствии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свойплан. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), —была очень тяжела". Как раз в этот год в лечебнице находился крайневозбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающийпри этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что послеего выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в ко-тором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препят-ствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения поотношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собойотпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях."Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемоетребование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношениебольного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия состороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, иэтим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887).
Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное от-ношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, чтокаждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мел-ких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения,введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земс-кие психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что этасторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не толь-ко в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в80-х годах XIX века связывание больных не применялось только уV.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что без участия земской психиат-рии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществ-ленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению акаде-мической психиатрии с земской. Примером такого сближения являетсятот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.КорсаковаМосковского общества невропатологов и психиатров в него были из-браны в качестве членов-корреспондентов ведущие представителиземской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко,В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др.
Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальнос-ти" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного дол-га, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — корот-кую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, —
340
посвятил организованной и систематической заботе о Душевнобольном,защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих уче-ников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом егоколоссальная и вечная заслуга".*
Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизньИ.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов,И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов,П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих,Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров,С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др.
Особенности деонтологии в психиатрии определяются характеромпроявлений психических болезней и продолжительностью их существо-вания — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала забо-левания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встреча-ются стаким постоянством самые разнообразные отрицательные соци-альные последствия. У многих психически больных ухудшается приспо-собляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одно-временно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Оченьчасто меняется в худшую сторону социальный статус больного и егоматериальное положение. Обусловленное психическим заболеваниемнарушение психического равновесия, межличностные и социальные кон-фликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобществен-ного поведения,в том числе общественно опасные действия и самоубий-ства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики унего психического заболевания, а также предрассудки в отношении пси-хически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезнине только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет неже-лательные последствия. Существование многих психических болезней втечение длительного времени обусловливает необходимость регулярнойсвязи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учрежде-ние занимается не только лечением больных, но и решает самые различ-ные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия ду-шевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения ипсихотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение вслучае отказа психически больных получить медицинскую или соци-альную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных впсихиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на за* Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды.М, Медицина, 1964, с. 57.
341
болевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпи-тализм". Очень велика разница в методах обследования больных в пси-хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как ужеговорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психическибольных"), психиатрия пока занимает совершенно особое положениесреди других медицинских дисциплин.
Деонтология в диагностике психических болезней
Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперьследует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близ-кими, возникающие после того, как врач сформулировал возможныедиагностические оценки и сделал из них практические выводы.
Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне-ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самомубольному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех,кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченностисвоих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще-ственно клинический метод диагностики большинства психических бо-лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности вопределении нозологической принадлежности болезни. Еще большиетрудности встают перед психиатром при установлении индивидуально-го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре-мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами.Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности-ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ-ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про-водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про-должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больног.одалеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос-ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли-тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со-вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по-влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможныеосложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про-гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, чтопсихиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания,должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, вкоторых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что
342
должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемыхпсихиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведенияпредназначаются — самому больному или его родным. При прочих рав-ных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностяхее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — боль-ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.
Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ-ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь- .зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль-ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное времяболезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро-вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следуетторопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса-ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этогодиагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения.Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз"шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про-верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси-хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методахлечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про-тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь-бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль-ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этотпериод отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногдаи трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщениеблизким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне.Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются впервую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит отзнания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле-ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и вниманиесамого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые имиболезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловноспособны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, тобольной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятномвоздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую импозицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ-кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое".Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущер343
ба для дела их можно заменить словами "нервный", "ваше нервное со-стояние" — если речь идет о больных с пограничными состояниями илегко протекающими собственно психическими болезнями. В случаяхманифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи-ческом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятель-ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда приразговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно гово-рить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непре-менное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Дру-гое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее трав-мирующие больного и его близких.
Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Суще-ствуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, при-носит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Поста-новка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно егородственников определяет и поведение последних по отношению к боль-ному, и тактику лечения.
Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с осо-бенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родныхна непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нуж-но говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе слу-чаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от об-стоятельств продлится месяц — месяцы.
В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует про-являть осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не сле-дует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре сбольным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением вре-мени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятель-ства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легкомзаболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицин-ские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом сле-дует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести под-тверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и егоблизким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаю-щих органических процессах второй половины жизни, следует без про-медления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болез-ни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридичес-кие вопросы.
Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психи-ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую трав344
му, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось —"нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическаятравма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным.Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, чтоего предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, чтомногие родственники воспринимают необходимость стационированияблизкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое,нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезньеще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются ещекак связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимаетсяотвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уженечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того,существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц.Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенностьв том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра-жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо-лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко-торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси-хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрическойпсихиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с темкатегорически отказываются лечить их у психиатров — не только в боль-нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход,доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла-гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. Итем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать доманаилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный де-бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф-реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменци-ей со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди-цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос-принимается родственниками, особенно матерями молодых больных,как крушение всего своего существования. В данном случае речь идетуже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а оявном заболевании, требующем биологического и психического лече-ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают уродственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертамихарактера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно-го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязанпомнить об изменении психического состояния человека, поместившего
345
своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по от-ношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь,психо-терапию.
Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — впсихиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — какуже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных.Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, вдиспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их со-гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, даетему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо-гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-томере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщаяте или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада-ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж-ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинскойточки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическоесостояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопро-сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, преждевсего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо-яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлентолько в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо-собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар-ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д.Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита-лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказатьему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво-евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве-личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам-незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния иособенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей-ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо-лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев-ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не-благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания.Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну-та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово-рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимостилучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (аэто возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого
346
выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении нихнасилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят помес-тить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Много-численные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больно-го в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его сторо-ны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновеннострашно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходи-мое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благо-словляют свое поступление в заведение".*
Значительно большие трудности при решении вопроса о госпита-лизации представляют те случаи психических болезней, когда интенсив-ность психических расстройств не достигает степени выраженногопсихоза.**
Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной об-ратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует осознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую оче-редь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больни-це, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоряо медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положи-тельном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в извест-ность после того, как с самим больным будет достигнута твердая дого-воренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее внача-ле сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родствен-нику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легчевести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той,и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на боль-ного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" наних не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяс-нениями очень часто можно добиться желаемого".***
Помещение психически больного в больницу представляет для него,как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачас-тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра* Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545.
** Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляю-щиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаци-ями, кататоническими симптомами и т.д.
*** Регламентация условий, при которых возможно помещение психи-чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.:"О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантияхправ граждан при ее оказании".
347
боты, лишает привычного общения и занятий, общественной деятель-ности и т.д. С момента стационирования психически больной человекуже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь прохо-дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для негосистемы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важныеи тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и волебольного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно непри-емлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются не-редким явлением. "...Принцип насилия, где бы оно ни применялось икакими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю ост-роту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливаютвозможно тесные, возможно узкие показания — именно показания яв-ной опасности душевнобольного для себя или для других — при налич-ности каковых показаний только и может быть допущено принудитель-ное помещение и дальнейшее содержание больного в специальномучерждении".*
Деонтология в условиях стационарного лечения
Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи-тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре-бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз-можности общения с другими людьми вынуждают психически больныхжить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото-рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение иуход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них такихновых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден-ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо-нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно-временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Этостановится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме-дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или инымипсихическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровойжизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезниперестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, толькомедицинским документом. Она становится источником сведений о боль-ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство нетолько с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего
* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание М1924, с. 18.
348
позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние,которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально-му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в периодпребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем-лемой частью проводившегося в нем лечения.
Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж-ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Этодостигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и другк другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формамиповедения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об-становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име-ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес-тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстроулавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами иповедением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона исистемы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос-ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе-нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин-дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли-шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психическибольным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль-ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ковсем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни —отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо-дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например,высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношуистериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — большевсего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз-ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не-приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается ина его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях.Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым.Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси-хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи-атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри-вались не с позиций медицины, а с позиций морали.
Доброжелательность и мягкость в обращении с больными не долж-нУ подменяться слащавостью, сентиментальностью и фамильярностью.Самообладание, так необходимое персоналу, включает и способность
349
полностью подчинить свои мысли, чувства и интересы профессиональ-ной деятельности. На время выполнения своих обязанностей нужноуметь отрешиться от мыслей и чувств, не имеющих отношения к боль-ным. Обычно больные расценивают разговоры персонала, не имеющиенепосредственного отношения к выполняемой им работе, как невнима-тельность, неуважение или же просто как равнодушие. Многие боль-ные не прощают ухаживающему персоналу разговоров о личной жиз-ни, которые они слышат, особенно о тех ее сторонах, которых они ли-шены сами. Умение владеть собой необходимо проявлять и в отноше-нии.различных тягостных сторон, неизбежно сопровождающих психи-ческие болезни. Сюда относится, например, реакция персонала на стра-дания больных. Многие не могут привыкнуть к ним даже после много-летнего общения с психически больными. В то же время живая и сочув-ственная реакция на переживания больных дает порой самые неожидан-ные и совершенно нежелательные результаты. К неуместным и простовредным реакциям персонала относится страх перед психически боль-ными. Этот страх бывает безотчетным или же вызывается характеромпроявлений болезни. Чувство страха перед больными несовместимо сполноценной медицинской помощью и уходом. Поэтому страх необхо-димо подавить. Это необходимо еще и потому, что больные всегда егоподмечают, а он сразу же роняет персонал в их глазах. Многие боль-ные расценивают страх по отношению к себе как прямое оскорбление.Нередко он вызывает у них насмешку, презрение, неприязнь или озлоб-ленность. То же самое следует сказать о чувстве брезгливости по отно-шению к больным. Для лечения и полноценного ухода за больными не-обходимо подавить в себе это чувство, попросту забыть о нем, так какиначе работа психиатрического персонала сделается невозможной.Нередко психически больные раздражаются, начинают относиться кперсоналу неприязненно и даже угрожают ему. На эти явления необхо-димо реагировать спокойно и сдержанно, ни в коем случае не вступатьс больными в объяснения в присутствии других больных. Если позволя-ет психическое состояние больного, его мнение необходимо выслушатьв личной беседе. Вместе с тем никогда не следует недооценивать угроз,с которыми больные могут обращаться к кому-нибудь из персонала.Пренебрежение угрозами может вызвать агрессивные действия состороны больных. Следует помнить, что за исключением некоторыхпсихопатологических состояний (кататоническое возбуждение, возбуж-дение, сопровождаемое помрачением сознания, в первую очередь суме-речным, тяжелая дисфория, некоторые бредовые состояния с импе350
ративными галлюцинациями) агрессивное поведение больных, как пра-вило, вызывается какими-либо, пусть даже самыми мелкими, промаха-ми в высказываниях и поведении персонала. Меры предосторожности,предпринимаемые врачом в случае угроз больных — перевод в другоеотделение или наблюдательную палату, прекращение прогулок, изме-нение лечения и т.п. — должны иметь четкое медицинское обоснование.В противном случае они расцениваются больными как незаслуженноенаказание и действуют на них угнетающе или озлобляюще, а в персо-нале порождают или укрепляют мнение, что репрессивными мерамиповедение больного можно сделать более удобным для ухода за ним.Также недопустимо со стороны персонала и заискивающее поведениеперед больными. Многие больные с интенсивными психопатологичес-кими расстройствами (галлюцинации, бред, психомоторное возбужде-ние) упорно, с огромным для себя напряжением сопротивляются совер-шению агрессивных поступков в отношении ухаживающего персона-ла. Поправившийся больной, который перенес психоз с кататонически-ми симптомами, сообщил лечащему врачу, что у него в период болезнисуществовали обильные, в том числе императивные, вербальные гал-люцинации. Когда врач во время обходов подходила к больному,"голоса" приказывали: "Вот она наклонилась к тебе, убей ее — за-души или ударь головой о стену". "Я готов был им подчиниться, нокаждый раз у меня возникала мысль: за что убивать, ведь она добра комне, сама кормит, хотя могла бы поручить персоналу кормить меня зон-дом..." "Практическое знакомство с помешанными убеждает нас встрашном самообладании, на которое они способны даже под влияни-ем соответствующих побуждений. Даже отчаяннейшим душевно болез-ненным импульсам человек может иногда сопротивляться с успехом впродолжение известного времени". (W.Griesinger, 1867).
Врачебные обходы отделения, а также обходы врачей совместно сзаведующим или с психиатром-консультантом имеют целью не тольколичное общение с больными, но во всех случаях должны преследоватьи психотерапевтические цели. К подавляющему числу больных следуетобращаться по имени и отчеству, и лишь сравнительно редко — толькопо имени. Обращение по имени не означает, что больному следует го-ворить "ты". Даже если такое обращение вполне уместно в личной бе-седе, оно не желательно в присутствии других больных, т.к. подчерки-вает их неравноправность. Лучше обойтись без личных местоимений, супоминанием одного лишь имени: "Ну как, Володя, болят места уко-лов?" — и т.п. Правильное обращение не только защищает достоинствобольного, которым многие из них очень дорожат, но и сразу же дает
351
почувствовать, что каждый больной занимает в мыслях врача индиви-дуальное место. Это чувство еще больше усиливается, если вопросыврача касаются тех расстройств, о которых больные охотно говорятпри посторонних (физическое состояние, настроение, времяпровожде-ние), но не затрагивают тех сторон их состояния, о которых они гово-рить не хотят. Знание истории болезни, данные дневника наблюдения,сведения, которые врач может почерпнуть из разговоров о больных сперсоналом, позволяют достаточно четко намечать для каждого боль-ного примерный круг вопросов, задаваемых при обходе отделения.Разговор во время обхода должен быть кратким — чаще всего два-че-тыре вопроса. Затягивание беседы резко удлиняет время обхода, утом-ляет персонал, будоражит больных — это особенно заметно, когда в об-ходе принимает участие несколько человек. П.Б.Ганнушкин, всегда хо-рошо знавший заранее психическое состояние больных в отделении, гдеему предстояло делать обход, обычно делал его в сжатые сроки. Есливо время обхода выясняется, что состояние больного изменилось, иливозникает необходимость уточнить его психический статус, это следу-ет делать в кабинете, а не в палате. "Терпение, любовное отношение кличности каждого больного; с одной стороны — податливость, но безслабости, с другой — твердость, но без суровости — вот руководящиепринципы деятельности врача-психиатра" (E.Kraepein, 1912).
Профессиональные разговоры врачей между собой в присутствиибольных, будь то во время обходов или во время консультаций, долж-ны быть сведены к минимуму, а самое лучшее — исключать их совсем.Разговоры на профессиональные темы среднего и младшего медицинс-кого персонала в присутствии больных недопустимы. Как уже говори-лось, все настроения и интонации окружающих здоровых людей психи-чески больные тотчас улавливают и истолковывают по-своему, чащевсего — в неблагоприятном для себя смысле. Это, естественно, порож-дает у них волнения, страх, даже отчаянье. Поэтому врачи в присут-ствии больных говорят только с ними, но не о них.
Введение терапии психотропными средствами резко изменило сим-птоматологию большинства психических болезней. Редуцировались ипросто исчезли многие из наиболее тяжелых их проявлений. Лекарствен-ный патоморфоз все больше видоизменяет клинические проявления пси-хических болезней. Вместе с тем, при лечении психотропными средства-ми врачи нередко упускают из виду ряд обстоятельств. Так, быстроеповышение доз психотропных средств, часто практикуемое в больни-цах, без одновременного достаточного применения корректоров влечет
352
за собой развитие выраженных нейролептических симптомов. Подоб-ные расстройства всегда действуют крайне угнетающе и на самих боль-ных, и особенно на их родственников, так как очень часто расценива-ются ими в качестве резкого прогрессирования или самого психическо-го заболевания, или связанных с ним осложнений. Особенно болезнен-но появление нейролептических расстройств воспринимают родствен-ники детей, молодых и пожилых больных в связи с тем, что они при этомвнешне выглядят беспомощными и слабоумными. За редким исключе-нием, все родственники хотят знать, чем лечат их близких. Нередко уродственников возникают вопросы и о причинах применения высокихдоз: "Ведь он глотает лекарства горстями". Это не праздные вопросы.Мнение о вредном влиянии на организм человека "химии" распростра-нено очень широко. Врачи психиатрических стационаров во многихслучаях игнорируют эту сторону лечения. Они ставят и больных, и ихродственников перед фактом и не хотят вдаваться в детали. В то жевремя почти всем родственникам и немалой части больных уже в самомначале лечения можно в той или иной степени разъяснить терапевтичес-кую тактику врача. Но есть и еще одно обстоятельство, ставящее вра-ча перед необходимостью сообщать близким, а иногда и самим боль-ным, какими препаратами и в каких дозах их лечат. Эти данные позво-ляют больным и их близким знать терапевтический анамнез и тем са-мым облегчить подбор лекарственных средств в будущем, возможно, вусловиях другой психиатрической больницы. Очень часто действие пси-хотропных средств вызывает столь быстрое улучшение психическогосостояния, что уже после сравнительно короткого курса лечения боль-ного выписывают из больницы, но при этом по разным причинам необеспечивают ему необходимой поддерживающей терапии. В результа-те перерыва в лечении быстро наступает обострение психических рас-стройств и, как следствие, повторное стационирование в психиатричес-кую больницу. Создается положение, получившее название "психиат-рия вращающихся дверей". Однако при стационарном лечении можетвозникнуть и диаметрально противоположная ситуация. В силу рядапричин, в частности, из-за неправильного или недостаточно интенсив-ного лечения, пребывание больного в стационаре надолго затягива-ется и первоначально благотворное влияние больничной обстановкисменяется действием отрицательным. Еще в середине прошлого сто-летия H.Tuke обозначил вредные последствия продолжительногопребывания психически больных в стационаре термином asyumdementia. Этот факт был еще ранее отмечен В.Ф.Саблером, которыйзадолго до H.Tuke ввел в Преображенской больнице раннюю выпис353
23-587
ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия,укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри-цательному влиянию длительного пребывания психически больных встационаре является установление у них рабочего режима, "почти при-нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин,1924).
Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- iляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- iшее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательноустранить всеми силами. Ведь существует большое число психическихзаболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитыватьисключительно на родных больного, но никак не на него самого. Вамбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничнойпсихиатрии.
Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе-ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара,в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис-ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп-росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен
354
больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние.Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива-ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио-нальной деятельности (если больной работал) или необходимость сменыспециальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп-росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера-ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо-бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечениеи т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще-ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психическогосостояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение отом, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци-альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об-щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере,сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящейбольному или его окружению никакими отрицательными последствиями —это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат-рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со-вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществитьвыписку психически больного из стационара. Можнолишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:
1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, поменьшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все-го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста-ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношескаяшизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильныепсихозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ-но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше-ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшуюважность из-за частоты неблагоприятных последствий представляютаффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор-ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий,субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны-ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По-жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует"передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста-ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель23'
355
но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношениибольных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, асостояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, впервую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие имибольные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные счисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важностипоследствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, прикоторых причиной своего семейного неблагополучия или болезненногосостояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшегоокружения. Больные с бредом супружеской неверности представляютнаибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у нихсопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаютсяполностью действию терапии, то для выписки больного необходимаполная уверенность в том, что бред дезактуализировался.
2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в томчисле изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров-ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.
3. Появление критического отношения к перенесенному психичес-кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю-щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали-чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще-ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно-шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль-ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще-ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние какпсихическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию"частичная критика".
4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненныхрасстройств и отсутствие диссимуляции.
5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут-ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра-нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условиястационара) — их частичная реализация.
356
6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту темус врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской избольницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме-нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-можно, изменение лечения.
7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорахс ними тем обыденного содержания.
8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача-тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для негожесткие и особенно — непродолжительные сроки.
Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи-мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне-ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен-ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае-мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при-чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяютвнести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и овозможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из нихотносятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.
Не существует достоверных признаков, на основании которых мож-но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявитьфакты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:
1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль-ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше-ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только ксуицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, естьриск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в болеемолодом возрасте;
2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы-вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;
3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон-танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычногостереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;
357
4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про-фессиональной жизни;
5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;
6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома-тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня-ющих приспособление к жизни;
7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;
8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль-ного;
9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другимитоксикоманиями.
Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает рисксуицида.
Прогнозирование вероятности совершения больным общественноопасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож-ности суицида, учета клинических и социальных факторов.
Из клинических факторов, повышающих риск со-вершения ООД, следует отметить:
1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас-те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи-ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойкихпсихопатоподобных расстройств;
2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;
3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози-тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;
4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв-лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих кпьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен-но в форме перверзий;
5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, какэмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан-тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе-ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.
При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто-ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество-вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выпискибольного из стационара. Среди предшествующих болезни социальныхфакторов следует учитывать:
1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее засобой судимость; существование у родственников больного алкоголиз-ма и других токсикоманий;
358
2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз-расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или,напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;
3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-'сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус-певаемость в школе и прекращение учебы;
4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находилисьлица с антисоциальными тенденциями;
5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности,отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста-туса (определенной специальности, стремления получить ее и повыситьсвою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про-фессии и трудовом окружении);
6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числеи таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб-ную ответственность.
Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль-ных факторов, способствующих совершению ООД,важно отметить:
1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больномупредстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут-ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;
2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо-менту выписки;
3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером,вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному
лечению.
Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче-редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООДвыявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать-ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегдадолжен знать условия, повышающие риск совершения больным как су-ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо-бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, внестен психиатрической больницы.
При выписке больного из стационара врач обязандать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:
1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя-ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос-новные признаки возможного ухудшения;
359
2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз-ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендоватьобязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическомдиспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен-нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишьначало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно-го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;
3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни ибытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще-ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич-ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет имв конце концов самим найти правильные формы обращения с больным;подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра-вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальнаялитература;
4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаяхнезамедлительно обращаться к врачу.
Следует обязательно предупредить родственника о том, что если вближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятсякакие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы —больного следует без промедления привести в больницу для консульта-ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен-ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина-ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится"глазами" врача.
Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси-хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащимврачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме-роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяетсярядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси-хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес-ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще-ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречатьсячаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи-ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перенесенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.В диспансере основная форма психиатрического обследования —расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспроссам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны соспецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен впервую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявлениеособенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощьюточнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психическогостатуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного иумение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас-спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися кпограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связанос тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных опричинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. сосновной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни(см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать,что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе361
360

ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу-ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз-можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условияхдиспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час-тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери-зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следуетвыделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато-логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрическойсемиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут бытьвыявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условияхдиспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со-стояния больного должна быть "грубой", лишенной психопатологичес-ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимойдля психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую-щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед-ливость такого правила.
Особенности психопатологических расстройств основного контин-гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи-атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады-вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те-рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при-нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме-нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связиустное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это по-чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающиев результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч-шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по-чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращаетлечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение.В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес-ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри-мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больномузаняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочныеявления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль-ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис-пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и спсихологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль-ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само-чувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяже-лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не362
смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо-го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере,должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно-му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они нетолько имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо-димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- •ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об-ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не-редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многихслучаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больныевыполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяцаих состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри-мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме-шанной клинической картиной.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается срешением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста-ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь-ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра.Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебнаяпомощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает-ся неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи-санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечениес самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, иэтого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторноелечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по-началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинаютлечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки-ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком свозможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят-ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у негопоявилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич-ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци-онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. Кмысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв-но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль-ные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника-кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на363
чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкимиаффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных снеразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, вкакой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключениепредставляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных спростыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностейамбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-желательные средовые влияния) применение лекарственных средств ссамого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованныйрежим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого началалечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то всочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенностибольных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, исобственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условияхбольной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительныеразъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-го, особенностей его характера, а также личностных особенностей егоблизких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду сразъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственникинередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятсяк легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникамразъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатовожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа-ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, чтов целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропныхсредств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующиеразъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращаютлечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими какухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чемсобственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишьродственников.
Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови-ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно-сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи-нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не364
365

редко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, из-меряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психи-ческого состояния также происходит замедленно, о чем следует сразуже предупредить больных. Стремление "поторопить" улучшение психи-ческого состояния с помощью более интенсивного увеличения лекар-ственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятныхдля больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жиз-ни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтичес-кая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучше-ния, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но ичастым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко —через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близ-ким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратитьсяк врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее,или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии.Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках междупосещениями психиатра в установленные дни у больных или их родныхпоявится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делатьэто или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные,и их родственники без крайней необходимости такой возможностью невоспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощьможет быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажнаянравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную датуочередного визита к врачу, так как большая часть больных в том слу-чае, если им говорят неопределенно — "примерно через неделю", придетобязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, осо-бенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственни-ком. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещениедолжно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливает-ся для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. Издесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.
Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали назва-ния лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы приме-нялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Зна-ние больным и его родными названий лекарств и их дозировок помога-ет быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случа-ях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документа-ция о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящеевремя обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся
366
к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том илиином объеме и самим больным, и их близким.
Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено длябольных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом опреде-ленного времени визита не всегда избавляет больных от задержки вприеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчитьожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможново время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядевожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуть-ся с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновре-менно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его при-ема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающихновых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когдана прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающихпропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не от-кажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не вол-нуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствиезамечено.
При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времениследует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на нихбольному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания икак они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать,какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучше-нии состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судитьоб этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению ивысказываниям. С помощью врача родственник должен научиться рас-познавать в привычных формах поступков и высказываний больного те>которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психичес-ком состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладе-вают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в со-стоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач,несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конк-ретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще неможет. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми воп-росами он может выявить имеющиеся у больного психопатологическиерасстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственникамивсегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся вявлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно ска-зать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет теобязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и
367
отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работаютлюди со специальным образованием и опытом, что дает им возможностьвести наблюдение за различными больными, в то время как родственникбольного с помощью врача научается видеть внешние проявления болез-ни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина(1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях "между врачом ибольным опять есть средостение, известным образом заполненное про-странство". Только в амбулаторных условиях роль такого "средосте-ния" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именнородственник способен сообщить врачу достоверные клинические фак-ты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии боль-ного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярно-го посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо это-го возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многиебольные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во времяболезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со време-нем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить вдиспансер. Больному должно быть позволено "забыть" о враче. Родствен-ник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагает-ся теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддержи-вать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это де-лать: ведь и "легких больных не следует предоставлять самим себе. Имнужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая,следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, посколькуэто нужно и возможно" (E.Beuer, 1920).
Врач должен не только разъяснять близким больного особенностивозникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научитьих видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативныесимптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говоритьпозже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками бу-дут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих вослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопитьсяначинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсемнередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта,в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нару-шением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизоф-рении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые преждесчитались необратимыми и относились к негативным. Нередко простоне представляется возможным сказать, является ли данное расстройствопозитивным или же негативным симптомом болезни.
368
У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич-ных состояний самой различной нозологической принадлежности, современем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающеевыздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про-фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностныхотношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль-ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто онем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас-стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак-тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильностиявляется существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертойхарактера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние,прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по-вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются,такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в формераздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности),либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя-ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени-ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм ит.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по-добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оновозникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна.Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоя-щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать всевозникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце-нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самыхбольных, и их близких правильно на него реагировать.
Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучшеговорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Еслиродственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близ-ким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больномусведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как ибольному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об оста-точных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родствен-нику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возни-кает "рубец", делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать,пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишьпосле этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомер-но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику
369
будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результатепсихической болезни меняется личность больного, позволяет окружающимвыработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последстви-ям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, спо-собствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реаби-литационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевти-ческое воздействие. В некоторых случаях используются определенныеметоды психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, кото-рая "граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитани-ем наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают сво-их пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больногоребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больныхгигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра-ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*
Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспан-сера, а также возможность видеть его в привычных домашних условияхи постоянно получать "бытовые" сведения о нем от родных дают врачуобширный клинический материал для того, чтобы составить правильноесуждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты го-раздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В усло-виях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз наосновании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Чтоже касается личностных особенностей больного, в первую очередь нега-тивных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точнос-тью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глуби-ны, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и ле-чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точ-ное определение наступивших личностных изменений, что, по мнениюД.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотно-шение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор-бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой дея-тельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось,имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продол-жительное общение с психически больными в условиях амбулатории по-зволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верныепредположения об индивидуальном прогнозе болезни.
Необходимость иметь возможно более полные сведения о больномв связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации подс. 17.370
* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,
нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о свя-зях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возмож-ность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отно-шении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблю-дать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического на-блюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические ис-следования позволили в последние десятилетия пересмотреть многиеранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические поло-жения и одновременно способствовали совершенствованию различныхприкладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановле-ния трудоспособности больных, их профессионального обучения, тру-дового и бытового устройства и т.д.
Длительное и регулярное общение врача с больным, понимание вра-чом больного человека всегда влечет за собой появление у больногодоверия к тому, кто его лечит. Это доверительное отношение больногок врачу проявляется, в частности, в изменении содержания их бесед. Вних все большее место начинают занимать личные проблемы больного,в том числе события его повседневной жизни. Разговоры на бытовыетемы и реакции больного на события обыденной жизни во многом ужесами по себе позволяют врачу делать выводы о его психическом состо-янии. Врачу все в меньшей степени требуется задавать больному специ-альные психиатрические вопросы. Доверительность и преобладаниеобыденных тем в беседах с больным требуют от врача не только соблю-дения прежних правил общения, но и учета новых обстоятельств. Оченьмногие больные со временем, сознательно или неосознанно, стремятся,в свою очередь, знать о враче больше, чем просто о человеке, оказыва-ющем им лечебную помощь. Иногда стремление больше узнать о врачевыливается в вопросы, касающиеся личной жизни врача. Если подоб-ные вопросы ставятся прямо, их легко заметить. Однако нередко онизадаются в косвенной форме. Женщины чаще и настойчивее, чем муж-чины, стремятся к знанию личной жизни лечащего врача и его челове-ческой сущности и делают это более искусно. В этих случаях врач недолжен позволить больному перейти определенную границу. Это важ-но еще и потому, что врач в подобных ситуациях сам очень часто под-вергается сильному искушению рассказать о себе и о том, что его вол-нует, внимательному собеседнику. Проблемы, существующие у врача,зачастую схожи с проблемами его пациентов. Психиатр всегда долженпомнить о том, что его задача — знание больного человека, а это тре-бует отречения от собственных проблем. Ведь даже в обыденной жиз-ни, если требуется что-то узнать о собеседнике, необходимо больше
24'
371
слушать и меньше говорить самим. "Что до той школы, которой являет-ся общение с другими людьми, то тут я нередко сталкивался с однимобычным пороком: вместо того, чтобы стремиться узнать других, мыхлопочем только о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботынаправлены скорее на то, чтобы не дать залежаться своему товару, не-жели чтобы приобрести для себя новый". Психиатру, как никому дру-гому из врачей, полезно не забывать этих слов М.Монтеня. Как тольковрач заметит, что больной начинает интересоваться им как человеком,желательно, в свою очередь, задать больному вопрос, который для негоявляется значимым. Ответ на него переключает внимание больного сврача на самого себя. Необходимость держаться от больного "на опре-деленном расстоянии" возникает и в тех случаях, когда у врачей начи-нают просить советов, не имеющих прямого отношения к заболеванию.Лучше всего давать бытовые советы, соотнося их так или иначе с ме-дицинской стороной дела. Если же этого сделать нельзя, то лучше, по-жалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бысовет и давался в соответствии с мнением самого врача. Правомернотакже высказать свое отношение к существу дела и тем ограничиться.Психическое влияние врача на больного всегда будет больше, если непереходить в разговорах определенных психологических границ и непозволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.
Взаимоотношения медицинских работников
"Тот, кто думает, что врачи — веселые и беззаботные люди, упус-кают из виду главное— нравственную ответственность, которую врачпостоянно носит в своей душе и которая не слабеет от времени, а, на-оборот, крепнет от навыка. Эта ответственность поддерживает во вра-че постоянное напряжение, нередко являющееся крайне утомительнымв особенности в молодые годы, когда врач еще не умеет провести гра-ницы между своей личной ответственностью и ответственностью вра-чебной науки, которая в некоторых вопросах может быть так же бес-сильна, как и отдельные представители-ее" (И.А.Сикорский, 1910).
На чем основываются взаимоотношения врачей, в том числе и пси-хиатров? На помощи друг другу — профессиональной и моральной, ко-торые во многих случаях тесно переплетаются. Профессия охватываетлюдей, занятых общим трудом, и способна, может быть, как ни одна дру-гая форма деятельности, объединить их интересы, поддержать в затруд-нительные моменты, напомнить о принятых на себя обязанностях. Про-фессиональная деятельность создает коллективную цель, является бла372
годатной почвой для рождения и развития социальных идей и чувств. Улюдей общей профессии существует сходный жизненный путь, общностьинтересов, в связи с чем профессиональная деятельность поставляет са-мый богатый материал для совместной жизни. Овладеть профессией —значит найти одно из главных направлений в жизни. Достигнуть профес-сионального мастерства в психиатрии одними собственными силами не-возможно. Его можно достичь только совместными усилиями. Сказанноелучше всего подтвердить конкретным историческим примером.
Создатель московской школы психиатров С.С.Корсаков с самогоначала своих реформ в области больничной психиатрии начал одновре-менно стремиться к объединению всех тех, кто посвятил свою жизнь слу-жению психически больным. С.С.Корсаков придавал огромное значе-ние развитию между ними не только чисто профессиональных, но и нрав-ственных связей на почве служения общему делу, общим интересам. Сцелью сплочения и объединения усилий московских психиатров, а такжеповышения их профессиональных знаний С.С.Корсаков начинает впер-вые проводить научные конференции в Преображенской больнице и вчастной лечебнице М.Ф.Беккер. Следующим его шагом явилось объе-динение всех московских психиатров и невропатологов. ИменноС.С.Корсаков настоял на том, чтобы созданное им Общество называ-.лось неНевропатологрическим и психиатрическим обществом, а Обще-ством невропатологов и психиатров, т.е. обществом, состоящим из спе-циалистов, способных не только разрабатывать свою специальную об-ласть знаний, но и с интересом и авторитетом разрешать практическиевопросы, подлежащие специальному ведению. Как никто, С.С.Корса-ков в должности секретаря Общества сумел задать тон и направлениеэтой новой организации. Здесь сказались не только личные качестваС.С.Корсакова, но и его врачебный опыт. "Принцип, вынесенный им изпрактики общения с душевнобольными, был целиком перенесен С.С.Кор-саковым на здоровых людей, и он создал то удивительное отношениеС.С.Корсакова к людям, их словам, поступкам и даже работам, котороепривлекало к нему всех, кто его знал. Его влияние на человека немалосодействовало тому, что резкие подчас несогласия взглядов и направле-ния не отражались на личных отношениях. В Обществе не было борю-щихся партий, а'создавался союз лиц, вооруженных хотя и неодинако-вым оружием, но направляющих его к одной цели, одинаково всем доро-гой".* Создание Московского общества невропатологов и психиатров,
* Рот В.К. С.С.Корсаков как человек и общественный деятель. Вопросыфилософии и психологии. № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XII.
373
как уже говорилось, имело своей целью также и сближение академичес-кой психиатрии с психиатрией земской. Дальнейшим шагом к объедине-нию отечественных психиатров явился созданный С.С.Корсаковым Союзрусских невропатологов и психиатров.
Мысль о необходимости для психиатров коллективного труда по-стоянно встречается в высказываниях С.С.Корсакова. "Одна из суще-ственных задач клиники, да и других медицинских учреждений, есть пра-вильная организация коллективных работ занимающихся в них врачей.Как бы ни велико было значение индивидуальной работы врачей в томили ином медицинском учреждении, все-таки работа совместная, кол-лективная придаст больнице особый отпечаток стройности и гармонич-ности. При свободном обмене мыслей, при котором каждый присутству-ющий может быть не пассивным слушателем, а активным участником,создаются особенно благоприятные условия для творческой деятельно-сти ума, и новые сопоставления, новые комбинации мыслей, новые идеивозникают часто неожиданно для участников и не только освещаютпредмет, но и придают ему особый интерес, усиливающий энергию вработе, и являются источниками научных исследований по тому илидругому вопросу... Принцип этих занятий есть взаимопомощь и взаимо-действие в работе, а это больше всего объединяет людей, служащиходному делу".* В умении вести подобные клинические обсужденияС.С.Корсаков, наверное, не имел себе равных. "Он заставлял окружа-ющих верить в свои силы. Спорил с ними часто, но не поучал никогда.Он умел проникнуться точкой зрения своих молодых оппонентов и вос-принять те замечания, которые казались ему обоснованными. Вообщеаргументации его идейных противников особенно привлекали С.С.Кор-сакова, потому что они содействовали развитию ранее выработанныхим взглядов. Эта способность считаться с мнением окружающих еголюдей сохранилась у С.С.Корсакова до конца жизни. Однажды, послеклинической конференции, за несколько месяцев до смерти, С.С.Корса-ков обратился к своим ассистентам с просьбой возражать ему во времяпубличных разборов больных, если его толкование того или иного слу-чая покажется им неправильным".**
Совместные клинические разборы, научная работа и коллективноеее обсуждение, чтение специальной литературы, преподавательская де* Пестовский Н.П. С.С.Корсаков как клиницист и преподаватель. Вопро- $сы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XXIX. i
** Сербский В.П. К характеристике научного значения Сергея Сергееви- 'ча Корсакова. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь,1901,с. XIII.
374
ятельность, взятые либо в отдельности, но лучше — в сочетании друг сдругом — вот основные линии совершенствования любого медика, втом числе и психиатра.
Клинические разборы, проводящиеся во время врачебных конфе-ренций — один из надежных путей к овладению индивидуальным ме-тодом подхода к больным. Совершенствование профессиональногомастерства сочетается при этом с другим, не менее важным аспектом.Во время совместных клинических конференций, если они проводятсятак, что каждый присутствующий чувствует себя полноправным их уча-стником, индивидуальное высказывание получает значение личноговклада в судьбу больного человека. Создается возможность почувство-вать свою причастность не только к лечению конкретного больного, нои к общему делу — профессии медика. Чувство личной сопричастностик общему — один из источников объединения людей вообще.
Научная работа способствует умению находить в индивидуальномобщее. Но она имеет важное значение и по другим причинам. "Суще-ствует недалекое представление: иногда думают, что научная работаотнимает у врача время и силы, но опыт показывает как раз противо-положное. Только научное представление о своем предмете вознаграж-дает врача-психиатра за отрицательные стороны его профессии; лишьоно помогает ему сохранить свежесть и удерживает от ремесленного вы-полнения своих обязанностей. Несомненно, что поощрение к научнымстремлениям приносит богатые плоды и для практической работы. Делоклиники способствовать этому, и, наоборот, многие очень важныеклинические задачи могут быть поставлены и решены больничнымиврачами".*
Для психиатра круг научной литературы всегда должен охватыватьне только работы, посвященные клиническим, лечебным и теоретичес-ким аспектам психиатрии, но и те источники, которые позволяют соста-вить представление об истории предмета. Знание истории позволяет по-нять ход развития психиатрической мысли — ее теоретических основ изнаний прикладной психиатрии, т.е. той, которая занимается диагнос-тикой, лечением, реабилитацией психически больного человека. Знаком-ство с историей психиатрии дает возможность выявить преемственностьвзглядов и тем самым восстановить эволюцию идей и методов, с помо-щью которых происходило ее развитие. Изучение истории позволяетдать ретроспективную оценку предшествующим знаниям, помогает ори* Крепелин Э. Учебник психиатрии. Перевод с 8-го немецкого издания. Т. 1.М, 1912, с. 434.
375
ентироваться в постановке и решении современных вопросов, дает воз-можность иногда предугадать и даже в какой-то мере наметить путидальнейшего развития избранной профессии, почувствовать свою со-причастность к ней. Обращение к истории всегда следует сочетать сизучением биографий отдельных представителей данной дисциплины.Содержание жизни РЬ.РшеРя, J.E.EsqiroPa, V.Magnan'a, W.Griesinger'a.E.Kraepein'a, С.С.Корсакова, В.П.Сербского, П.Б.Ганнушкина и мно-гих других классиков психиатрии способно показать начинающемуи напомнить зрелому специалисту, что такое психиатрия, каковы еезадачи и достижения, что представляет собой психиатр как деятель,к чему он должен стремиться и каким быть. В разные периоды жизниврача-психиатра все эти вопросы претерпевают в его сознании из-менения. Жизненный путь выдающихся представителей психиатрии спо-собен давать в этих случаях нужные ориентиры. Особенно важное зна-чение для становления личности психиатра имеют жизнеописания вы-дающихся представителей психиатрии еще и по той причине, что у нихпрофессиональное мастерство почти всегда сочетается с безупречнойобщественной репутацией.
Если в задачу медицинского образования входит приобретение бу-дущим врачом представлений о медицине как науке о человеке, разви-тие медицинского мышления, накопление практических знаний и выра-ботка интереса к профессии медика — "стремление возбудить вопросы,научить спрашивать" (А.И.Герцен), то в последующем все это сосредо-точивается вокруг конкретной медицинской дисциплины. Начинающийврач обладает определенной суммой знаний, позволяющих ему начатьработу в избранной специальности. Однако это по преимуществу общиезнания. А в медицине, по словам Г.А.Захарьина, только тот не растеряет-ся во всяком новом для него случае, кто усвоил метод и навык индивиду-ализировать. Именно эта способность к началу самостоятельной вра-чебной (психиатрической) деятельности обычно развита недостаточно.Мал личный опыт, а обобщенные картины психических заболеваний,усвоенные из лекций и учебных пособий„чаще всего плохо сочетаются среальной действительностью. Ведь в них, как правило, все концы с кон-цами сходятся. В жизни так не бывает. Молодой медик сразу же встреча-ется не с абстрактной болезнью, а с конкретным больным, у котороговсегда существует индивидуальное преломление болезни. Неспособностьмолодого врача оторваться от усвоенных готовых схем часто ставит егов затруднительное положение и является одной из важных причин вра-чебных ошибок. Начинающий врач слишком верит в учебники и не доверяет самому себе. Интуитивно это осознается большинством врачей.Вот почему в этот период у молодых медиков возникает осознанное же-лание сделаться профессионалом путем приобщения к "школе" — на-правлению в науке, характеризующемуся единством основных взглядов,общностью или преемственностью принципов и методов. В свою очередьврачи-ученые, стоящие во главе таких школ, всегда нуждаются в после-дователях. Дальнейшее развитие и их собственных идей, и той медицин-ской дисциплины, которую они представляют, невозможно без преем-ственности, без появления новых точек зрения, без пересмотра старыхположений. Решение многих проблем в психиатрии очень часто возмож-но только при участии нескольких поколений специалистов. В процессеосвоения избранной медицинской специальности, наряду с приобретени-ем профессиональных знаний и получением представления о коллектив-ном врачебном долге, возникают глубокие, нередко продолжающиесявсю жизнь эмоциональные связи с теми, кому врач обязан своим образо-ванием. Не случайно в гиппократовой клятве первым обязательствоммедика является долг по отношению к наставникам: "Считать научив-шего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с нимсвоими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах;его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захо-тят его изучать, преподавать им безвоздмездно и без всякого договора;наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщить своимсыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязатель-ством и клятвой по закону медицинскому, по никакому другому". Про-фессиональное совершенствование, выполнение норм коллективноговрачебного долга, нравственные связи, возникающие у лиц одной про-фессии, как единое и нераздельное целое, всегда опираются на мораль-ную поддержку товарища по специальности. Необходимость такой под-держки обусловлена во многом спецификой медицины — ее постоян-ным соприкосновением со страданиями больных и их близких, несовер-шенством медицинских знаний и, как следствие, невозможностью по-рой оказать необходимую помощь. Результатом этого является отрица-тельное эмоциональное воздействие врачебной работы на психику вра-ча. Психиатры не составляют здесь исключения. Пожалуй, психиатрияпредставляет собой такую медицинскую дисциплину, в которой отри-цательное влияние врачебной профессии существует в наибольшей сте-пени. Известно, что подавляющее число психических болезней субъек-тивно переносится больными значительно тяжелее, чем болезни физи-ческие. Во всяком случае, больные, имеющие возможность сравнить те
377
376

и другие, как правило, считают душевные страдания более мучитель-, •ными, чем страдания физические.
Больная А., 65 лет, страдавшая маниакально-депрессивным психозомс тревожно-ажитированной депрессией, лечилась электро-судорожнойтерапией (ЭСТ). После очередного сеанса, повлекшего за собой исчезнове-ние психических расстройств, у больной был обнаружен компрессион-ный перелом грудных позвонков. Вот что сказала больная своему лечаще-му врачу при выписке из больницы: "Вы сломали мне спину, и я былавынуждена лежать на деревянном щите несколько месяцев, но Вы менявылечили от тоски; я хотела бы, чтобы Вы лечили меня, если болезнь по-вторится, тем же методом, пусть с тем же осложнением; оно по своимпоследствиям не идет ни в какое сравнение с тем, что я испытываю в периоддепрессии".
Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому-то в психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинс-ких дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психо-терапевтическим воздействием. Не случайно психотерапия как лечеб-ный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапев-тическое воздействие на психически больного всегда требует большейзатраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжениесвязано в психиатрии еще и с тем, что положительные результаты лече-ния здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незамет-но, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание можетпродолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми со-циальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиат-рических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкоетолкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диамет-рально противоположные мнения о состоянии больного: болен — не бо-лен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также являетсяисточником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемыхврачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся моло-дыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошиб-ки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелыйспециалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профес-сиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие ока-зывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубий-ства больных, отданных на попечение врача — о них психиатры подчасне могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживаю-щей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий
378
пример. На 40-летнем юбилее своей деятельности V.Magnan в ответнойречи на многочисленные приветствия не преминул отметить, что за пос-ледние 12 лет в его "Service de I'admission" (приемном отделении) былотолько три случая самоубийства среди мужчин, которых прошло за этовремя более 20 тысяч человек, и ни одного самоубийства на такое жеколичество женщин.* V.Magnan'y было что сказать о своих научныхзаслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признаниене только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в Рос1сии. И тем не менее для него важно было оставаться прежде всего вра-чом, поскольку "наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем ...неразъединимы" (П.Б.Ганнушкин, 1924).
Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние про-фессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временемзащитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умениемедика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чув-ствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональ-ный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют всухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом.Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояниебольных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытыва-емых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны— не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условиедля правильного отношения к нему и, в частности, для выбора лечеб-ной тактики. Почему врачи, и в их числе психиатры, в случае серьез-ных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют ихлечение своим товарищам, а не осуществляют его сами? Одной из глав-ных причин является то обстоятельство, что страдание своих близкихврачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, аэто мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, ме-шает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими токак неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому однимиз условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненностьврача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большейстепени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сто-рон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помо-щи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патоло* По данным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психическибольных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств
(H.Resnik, 1968).
379
гических расстройствах, существующих у больного, а они далеко невсегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. Примногих психических заболеваниях уменьшение количества жалоб насвое состояние является важным признаком утяжеления болезненныхрасстройств.
Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он спо-собен дополнить коллективные представления о врачебном долге сво-им личным его пониманием, которое обусловливается неповторимостьюситуаций в медицине. Не противореча нормам коллективного представ-ления о врачебном долге, личное его понимание позволяет врачу в наи-большей степени осуществить индивидуальный подход к больному и яв-ляется свидетельством его профессиональной зрелости.
Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на само-го себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по рабо-те способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральнойподдержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка вра-чей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их само-стоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческихпринципов взаимоотношений. Дать перечень рекомендаций поведенияне представляется возможным. Очень важное значение имеет отноше-ние врачей к собственным ошибкам и ошибкам других врачей. Такиеошибки должны быть подвергнуты нелицеприятному разбору с выясне-нием их причин. Разбор должен проводиться с тактом, чтобы не трав-мировать психику врача. "Ошибаются врачи всех специальностей.Меньше всех ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою дея-тельность с призванием к медицине. Они поэтому склонны передоверятьсвои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов: онивряд ли переживают свои ошибки всерьез. Хорошие, настоящие врачитяжело переживают свои ошибки. Трагические исходы таких пережи-ваний нередки. Недаром именно у врачей количество случаев стенокар-дии и инфарктов миокарда особенно велико" (И.В.Давыдовский).
Тщательной разбор врачебных ошибок должен осуществляться та-ким образом, чтобы больной ни в коей мере не мог быть его свидете-лем. Информирование больного должно быть ограниченным и осторож-ным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простойпричине, что нередко широкое оповещение больного подрывает егодоверие не только к врачу, допустившему ошибку, но и к медициневообще, помощью которой очень многим больным предстоит в дальней-шем пользоваться.
В конце 70-х — начале'80-х гг. врачи различных специальностейзаговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам
380
деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либоввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое.Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных оши-бок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборебольных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкрет-ного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, стольчастые в лекционных курсах. На конкретном примере преподавательспособен показать, что было сделано для больного полезного, а где былидопущены ошибки, в чем они заключались и в чем их причина. Неред-ко больные сами по ходу их исследования, незаметно для самих себя, изначительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие онарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в про-шлом. Очень часто такие примеры не найдешь ни в одной лекции, ибоони индивидуальны. Подобные факты не просто запоминаются слуша-телями — они способны сделать их как бы соучастниками таких оши-бок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собствен-ные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, гдеосвещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственныхошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следуетподчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии,в частности, врачебная ошибка.
Взаимоотношения между психиатрами затрагивают и такую ситуа-цию, когда сам психиатр заболевает психически. На психологию психи-чески больного психиатра, так же, как и на психологию заболевшеговрача любой другой специальности, оказывают влияние профессиональ-ные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев —собственный опыт болезни, т.е. интеллектуальная, профессиональнаянадстройка. Лечащий врач может ее либо учитывать, либо не учитывать—в зависимости от особенностей психических нарушений, существующихв данный момент у заболевшего. Если речь идет о психозе, профессио-нальная надстройка не должна приниматься во внимание: психиатр —такой же больной, как и любой другой, и требует соответствующего ме-дицинского вмешательства. Наиболее часто совершаемые по отноше-нию к заболевшему психиатру врачебные ошибки — оттягивание подтеми или иными предлогами госпитализации, стремление поместить боль-ного врача "в более легкое отделение", игнорируя особенности его пси-хического статуса, промедление в назначении необходимой терапии,поблажки, нарушающие установленный для всех больных режим отде-ления. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или
381
неглубокого аффективного уровня (субдепрессия — но не гипомания!)или же эти непсихотические расстройства возникают изначально, про-фессиональная надстройка должна обязательно — хотя и в разной степе-ни — приниматься во внимание лечащим врачом. Она всегда способнаоказать помощь при психотерапии. Иногда знания больных врачей ока-зываются полезными и при назначении им лекарственной терапии. Этокасается в первую очередь или даже исключительно тех врачей, которыезаболевают не в первый раз и уже испытали на себе действие различныхпсихотропных и иных препаратов. Вместе с тем, мнение больного психи-атра о назначаемых ему лекарствах имеет значение лишь тогда, когдаоно правильно соотносится с особенностями его психического состоя-ния, оценка которого всегда должна относиться к компетенции лечаще-го врача. Сам больной не может делать по этому поводу решающегозаключения, сколь бы правильными ни казались его соображения. В оп-ределении психического состояния больного товарища, в вопросах ре-жима, лекарственной терапии и т.д. лечащий врач всегда обязан бытьхозяином положения и основываться на собственном опыте или, принеобходимости — на опыте других врачей. При лечении больных психи-атров в тот период болезни, когда у них отсутствуют симптомы психоза,во всех случаях необходима психотерапия. При ее проведении всегдаследует учитывать имеющуюся у врача "профессиональную надстрой-ку" и его собственный опыт болезни. Мнение Н.В.Эльштейна (1961),согласно которому у заболевших врачей зачастую наблюдается пере-оценка тяжести своего заболевания, может быть распространено и напсихиатров, прежде всего на тех, кто заболел в первый раз. Обычно,если не всегда, это больные с расстройствами, близкими к пограничным.Молодые психиатры нередко склонны диагностировать у себя эндоген-ный процесс; зрелые врачи, особенно в состояниях субдепрессии — со-судистое заболевание головного мозга "с прогрессирующим" распа-дом памяти и "неизбежным" слабоумием. У легко болеющего психиатрапочти всегда существуют ипохондрические переживания, нередко чрез-вычайно тягостные. Психотерапевтические беседы, пожалуй, не долж-ны проводиться с акцентом на методических приемах, а иметь своей за-дачей прежде всего вызвать заболевшего на откровенный разговор. Изспонтанных высказываний больного, как всегда, можно почерпнуть важ-ные дополнительные сведения и о проявлениях заболевания в прошлом,о которых до этого он мог умолчать, и о настоящем психическом состоя-нии, выявить оценку и отношение психиатра к разным периодам своейболезни и к заболеванию в целом, вскрыть существующие установки в
382
отношении лечения, перспектив на будущее и т.д. Непринужденный раз-говор о себе позволяет также лучше представить больного как человека.Заболевшего врача обычно беспокоит вопрос о прогнозе его заболе-вания и нозологический диагноз. Если болезнь исчерпывается непсихо-тическим уровнем расстройств, почти всегда с чистой совестью можноговорить о благоприятном прогнозе. Если больной перенес приступ пси-хоза и в последующем правильно его оценивает, лучше, не распростра-няясь о диагнозе болезни, обратить его внимание на факторы, которыеопределенно свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Такие факто-ры существуют всегда. Целесообразно учитывать в генезе болезни зна-чение привходящих моментов. Врачи, и в их числе психиатры, достаточ-но часто склонны объяснять возникновение своей болезни внешними об-стоятельствами. Не стоит их разубеждать в таком мнении. При нозологи-ческой оценке пограничных расстройств можно ограничиться диагнозом"астено-невротическое или невротическое состояние". Очень многиепсихиатры в своей практике часто пользуются такой диагностикой, ве-рят в нее и считают нетяжелой. В зависимости от обстоятельств можноговорить о неврозе. Если больной перенес явное депрессивное состояние —лучше говорить о депрессии циклотимического уровня или о циклоти-мии. Опять-таки психиатры сами нередко предпочитают этот диагноз ипользуются им для оценки своего состояния. В случаях приступов эн-догенного процесса лучше или "облегчить" нозологический диагноз —например, употреблением прилагательного "атипичный" (всегда "уда-ляющего" заболевание от шизофрении), или сослаться на относитель-ность точного разграничения болезней, учитывая действительно суще-ствующие в психиатрии разногласия в вопросах нозологии.
Психиатра, перенесшего приступ эндогенного заболевания, в томчисле и процессуального, особенно сопровождавшегося депрессивны-ми расстройствами, всегда следует "передержать" в больнице. Это вбольшей степени гарантирует стабильность последующего его состоя-ния, в частности, нормализацию настроения. Кроме того, психиатр дол-жен находиться под постоянным врачебным наблюдением в связи с воз-можными из-за болезни переменами в своей жизни, в том числе измене-нием прежнего социального статуса. Лечащий врач постоянно должениметь в виду необходимость последующего поддерживающего лечениябольного и заранее четко обговорить с ним этот вопрос. Перенесшиепсихическое заболевание врачи-психиатры, особенно молодые, часто несоблюдают назначаемое им в амбулаторных условиях лечение. Здесьнеобходим постоянный контроль.
383
Психически больному врачу должна быть предоставлена возмож-ность самому выбирать себе лечащего врача на время амбулаторноголечения. Им обязательно должен быть психиатр, которому больной до-веряет и в профессиональном отношении, и как человеку. Личные свой-ства лечащего врача нередко имеют для психически больного врача пер-востепенное значение. Контроль за поддерживающим лечением долженбыть неукоснительным. Всякая попытка самолечения, к которому таксклонны врачи, должна вовремя и умело пресекаться.
Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу
Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больницеврач общается непосредственно со своими пациентами сравнительномало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персона-лу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприят-ностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будутвыполнены. Но в психиатрических стационарах средний и отчасти млад-ший медицинский персонал наделен еще и особыми, не существующи-ми в других лечебных учреждениях обязанностями. "Прежде всего надоотметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом ибольным ... есть средостение, известным образом заполненное простран-ство. Я имею в виду .младший и средний персонал, имеющийся в каж-дом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическомобиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этотперсонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра(включая сюда же и свое моральное влияние), но прежде всего наблю-дает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этогоперсонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем востальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогатель-ный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно не-возможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблю-дения, конечно, полезен и применяется всегда, но в психиатрическихучреждениях он введен в систему"!*
Психиатр может не только эффективно использовать в своей рабо-те клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем-то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать пси-хически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам
с. 13—14.
384
Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924,м
обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало при-меров. Ph.Pine, например, считал своим идейным наставником (как вотношении специальных знаний, так и в проведении реформы содержа-ния больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена: "Мог ли я пренебре-гать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного рядалет таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pine.* Хорошоподготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнитьзнания врача.
При повседневном общении с психически больными опытная меди-цинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценитьОсобенности тех психопатологических расстройств, которые в силу раз-ных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамечен-ными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдениеповседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидетьбольных с той стороны, которая характеризует их собственно челове-ческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как олюдях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. По-этому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями,которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, ви-дящий жизнь больных в отделении как бы "изнутри", сам являющийсянепосредственным участником этой жизни.
"В первые годы врачебной деятельности, — расказывал А.В.Снежневс-кий, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшаясестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние кото-рой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре идобавил: "Она начала улыбаться". Однако скоро старшая сестра подошла комне и сказала: "Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату".Я был очень удивлен, но рекомендацию выполнил. Через несколько дней,находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суици-дальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться "улыбающиеся" деп-рессии. В другой раз другая сестра сказала мне: "Вот у Вас двое больных, а Вызнаете, какими они были до болезни людьми?" И она тут же перечислила мнеособенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершен-но правильными. Так я узнал, что психически больные и в психозах продол-жают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, чтоопытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личностьбольного".
Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского пер-сонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобрета385
* Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157.25-587
ет персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно большеслушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожнозадавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание выс-казываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу вустной или письменной форме (дневник наблюдений за больными). Оченьчасто важные перемены в состоянии больных первым подмечает сред-ний и младший обслуживающий персонал. А.В.Снежневский как-торассказал, что в больнице "Никольское", где ему в молодости пришлосьработать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведую-щего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении завремя его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами:"Сегодня такие-то больные спутаны". Фельдшер понимал это слово по-своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло оп-ределенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотретьв первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способенне только первым отметить ухудшение психического состояния больно-го, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку.Так, например, он говорил: "Больному стало хуже — он начал убор-ные мыть; теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудьсделать". Отмеченный симптом, по словам А.В., всегда свидетельство-вал о том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетаю-щейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обви-нения. В настоящее время статус таких больных часто определяется какдепрессивно-параноидный.
На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому пер-соналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно луч-ше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен толь-ко подтвердить то, что больному уже и так известно: "Да, против пре-жнего состояние улучшилось, Вы же сами видите..." Чаще всего боль-ной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточ-няющие вопросы, нужно поступить так же, как и тогда, когда явныхперемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность ипосоветовать обратиться за разъяснением к врачу. /
В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и над-зора за психически больными среднему медцинскому персоналу необ-ходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: спо-собность понимать больного человека, терпение, самообладание, сооб-разительность и т.д. "Профессия служителя требует ... громадного тер-пения, самопожертвования, самообладания и сообразительности"(E.Kraepein, 1912).
Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его рас-поряжение средний медицинский персонал будет по своим личным ка-чествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необ-ходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощ-ников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них вы-работанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде все-го знать своих людей — знать не только уровень профессиональнойподготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семей-ную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достига-ется заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью само-го врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учитьпрофессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способомобучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач ста-новится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверитьв него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о врачесудят по его характеру, где очень важной чертой является постоянствоэмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине; как оспециалисте — по умению обращаться с больными и помогать им. Еслихарактер врача при всех своих положительных свойствах отличаетсянеуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважениябольшинства тех скромных и надежных людей, от которых зависитбыстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивоговрача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персоналочень скоро усваивает его пороки.
Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплинойи характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользо-ваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врачспособен побудить вверенный ему персонал действовать по собственнойинициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это —гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанно-сти и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если пер-сонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобысредние и младшие медицинские работники верили не только в своеговрача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.
Одной из наиболее доступных форм профессионального обученияпсихиатрами среднего медицинского персонала является совместная ра-бота во время врачебных обходов. Здесь представлена не только воз-можность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах' особенности различных психопатологических состояний и их видоизме386
387

нение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разгова-ривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние "пятими-нутки" с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением со-стояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться кнаблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессио-нального обучения психиатром среднего медицинского персонала —научить его понимать особенности психического состояния больных и,по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влеку-щих за собой те или инь!е отрицательные последствия. Конечно, средниймедицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однакоглавные его знания в области клиники должны касаться особенностейнастоящего психического состояния больных, так как в первую очередьим определяется почти вся работа среднего персонала. Средний меди-цинский персонал должен уметь видеть основные положительные изме-нения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важ-но, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняютсяметоды обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний меди-цинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соуча-стником общего дела, способен видеть результаты затраченного им тру-да. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать вза-имопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.
Врачебная тайна
Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношениивсего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечеб-ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюденияврачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (пси-хиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверияверное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение зат-руднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохра-нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не толькото, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать-ся. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра ибольного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность со-хранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть на-рушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам обще-ства или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют об-стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра)
388
требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возника-ют в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речьидет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные про-фессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должныделаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам след-ствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежитобласть, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в томчисле и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебно-го) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта суще-ствования психической болезни третьим лицам, интересы которых дан-ная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей;мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреж-дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеетзначение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (пси-хиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратилисьродители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и на-сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился самбольной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возника-ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьихлиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.
Психические болезни,психически больные, психиатры, психиатрия
Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различ-ных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людейстрадать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Обще-принятого, в том числе и клинического, определения боли не существу-ет, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но ивсякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первыхвопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к боль-ным, является фраза: "Что болит?" Боль — субъективное расстройство,но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегдане только констатировать боль, но и различить две ее главные формы —боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами боль-ные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточ-но четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительногодля них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими сло-вами, как "ноющая", "дергающая", "стреляющая", "сверлящая", "распи389
рающая" и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первона{чально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный хо/психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось-что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда'тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого нача-ла, иногда в последующий период болезни — возникшая психическаяболь поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о не-понятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенно-го недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно,бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обед-нении прежних интересов, желаний, потребностей—вплоть до их полно-го исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденно-сти в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в «|прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненногокраха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождают-ся чувством обесценивания своего существования — вплоть до появле-ния нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Ко-нечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосу-ществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие со-матические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этотфакт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литера-туры — достаточно вспомнить повесть Л.Н.Толстого "Смерть ИванаИльича". Однако при соматических болезнях психическая боль никогдане достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, крометого, она в основном носит преходящий характер.
О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью,психиатры знали давно. I.Guisain( 1835) первым отметил тот факт, чтоуже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая(моральная) боль — doueur morae. Последующие исследователи —E.Zeer (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schue (1880)подтвердили сделанное I.Guisain'oM наблюдение. Описанные ими сим-птомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они явля-ются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни толь-ко эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью.Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в на-чале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали-зация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаютсяпсихической болью. "Клинический опыт свидетельствует, что бред и гал-люцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной)
390
боли".* Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным пси-хопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность,если, как это часто бывает, он,и сопровождаются депрессивным аффектом.К настоящему времени установлено, что психические болезни, прикоторых начальным психопатологическим расстройством является деп-рессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний.Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встре-чаются также в начале и в последующем развитии самых различных со-матически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях(алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстрой-ствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы,сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др.Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях,влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от негоразвитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезнивозникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, выз-вать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрес-сивном параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и особенно часто — прихорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963).
Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, каки боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной сте-пени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представле-ния и т.д.: "Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходиттолько единственный видимый им предмет — душевная боль, на кото-рую обращено все внимание".** Справедливость этих слов выдержалаиспытание временем: "Существование психической боли сужает полесознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969).
При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивнаяи мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэто-му при соматических заболеваниях подавление психических функцийсравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кро-ме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических,в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Вовсяком случае, обычно его психическое "я" не претерпевает значи-тельных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятель-ства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни.История дает тому многочисленные подтверждения.
* I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Cooque tenu e 17 octobre 1986 au DugasHa, p. 65.
** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.
391
"К.М.Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением инаписал работу "О расстройстве термической чувствительности". Страдав-ший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ос-лер в период одного из обострений написал большую работу о-пневмонии, апредвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту"(Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождав-шегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти присту-пы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, "ревел, как беге-мот". Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчениясвоего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставалсяписателем. O.Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хо-рошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лек-ций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая дея-тельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привес-ти многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вы знали, как бо-лит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болез-ней...".*
При душевных болезнях моральная боль и подавление психическихфункций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода за-болевания. Кроме того, при душевных болезнях "я" больного меняет-ся. Как писал П.Б.Ганнушкин (1924), "человек становится иным".Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны вочень большом числе случаев подрубить под корень человеческий духи его сопротивление болезни. Психическая болезнь "валит" человека иделает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, слам-ливающее душевно больного человека. Психические болезни в своемподавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъек-тивной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты,как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Этисимптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследова-нию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал нетем, потерял себя, или жалуется на "крик души". Психически больныхчасто в течение продолжительного времени окружает непонимание и,как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так былораньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, покоторой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии,Франции назывались "убежищами" (asies des aienes), явилось и то, чтотолько здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосиль-ных для него требований жизни и понят в своих страданиях.
* Из письма художника М.К.Соколова к Н.В.Розановой, дочери писателяВ.Розанова. Журнал "Москва", №2, 1989. С. 185.
392
Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценитьстепень страдания больного человека, правомерно все же сделать допу-щение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшейступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, ещеодним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явитьсясоотношение частоты самоубийств при психических и соматических бо-лезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина са-моубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всехсуицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5—6%.Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страданияпсихически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интен-сивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно вподобных случаях психиатры используют не очень удачный термин "пе-реживание" — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес-кие, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольноили осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного стра-дания психически больных. Подразумевается, что интенсивность стра-дания больных находится в прямой зависимости от степени выраженнос-ти позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности,косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных пси-хических болезней слово "переживание" употребляется крайне редко.Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивновыраженных болезненных картин, которые определяются термином "пси-хоз", своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степе-нью страдания больных и испытываемой ими психической боли.
Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в час-тности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психи-ческих расстройств или в начале психической болезни наряду с психи-ческой болью у больных существует отрицательная эмоциональная ре-акция, связанная с тем, что у них появляется (или же еще остается) созна-ние болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психичес-ки больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени ещеи по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположениюявляется соотношение частоты самоубийств среди больных с психозамии легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершае-мых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с пси-хозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить:больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психи-атрические больницы. Стационирование, по мнению E.Kraepeirf а га393
рантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающихсовершить суицид. Вместе с тем, опытным больничным психиатрамхорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь пере-несших депрессивный психоз или непсихотическое депрессивное рас-стройство, именно при улучшении психического состояния резко воз-растает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случа-ев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре послевыписки из нее.
Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепи-лось мнение, что с течением времени, особенно при хроническом разви-тии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные "тупеют"и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных пред-ставлений является не только объективное несовершенство специаль-ных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведьдалеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способнос-тью "интимного подхода" (E.Kraetschmer, 1924) к психически больно-му человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней сле-дует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофрени-ей. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больныхсвязаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылкамидиагностики шизофрении. С того времени, как E.Kraepein выделилгруппу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критери-ев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни осо-бые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональнойсфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления это-го расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни.Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой та-кие привычные определения аффективности больных шизофренией, как"эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, вы-холощен, туп" и т.д. Одновременно с подобной оценкой больных ши-зофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность втом, что такие больные перестают страдать и в какой-то степени осоз-хнавать свое состояние: "Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты —слабоумный", — говорил лет 20—25 назад больному шизофрениейопытный психиатр, обучавший психиатрии врачей.
Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в нача-ле текущего столетия. "Блейлер первый отметил, что и мумиеподобныестарые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как натипы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохра394
нять остатки "комплексов",* отдельные чрезмерно чувствительные мес-та в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезап-ную поразительную реакцию".** "Вы вовсе не знаете, до чего мне всеэто больно", — сказал недавно своим родителям страдающий гебефре-нией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимоесухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента".***E.Kretschmer'y принадлежит описание одного из наиболее важных при-знаков изменения эмоциональности больных шизофренией.
"Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностнымизменениям больных шизофренией — Н.Ш.) владеет только тот, кто яснопонимает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувстви-тельны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чувствитель-ны и холодны в совершенно различных пропорциях".*** В своих кли-нических разборах П.Б.Ганнушкин, желая подчеркнуть особенностиличностных изменений больных шизофренией, постоянно говорил о том,что в них "много дерева и стекла" (твердого и хрупкого) и "мало сталии резины" (упругого и гибкого). Высказывание П.Б., несомненно, соот-носится с тем, о чем писал E.Kretschmer, и свидетельствует о важностиего наблюдения. При очень многих психических болезнях существуютсостояния, которые можно было бы определить так же, как это сделалE.Kretschmer в отношении больных шизофренией.
О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степении необратимости психического, в первую очередь эмоционального, де-фекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больныхчувствовать, и в период болезни, и особенно — при исчезновении пси-хических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, даетпредставление исследование И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой (1941).
"В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких измене-ниях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смер-ти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданномуисчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению стольполному, что термин "ремиссия" в применении к подобным случаям казалсянедостаточным. Эти предсмертные "выздоровления", если можно так выра* Комплекс — длительно сохраняющиеся эмоционально окрашенныемысли, чувства, подавленные желания, вытесненные в подсознание, но оказы-вающие существенное влияние на установки и поведение человека.
** Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого изда-ния. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149.
***Тамже. С. 147.
395
зиться, отмечались только у одной определенной категории больных, имен-но у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногда в случаях со стольглубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколь-ко-нибудь значительного улучшения представлялась совершенно исключен-ной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудша-ется с приближением смерти: оно или остается неизменным, или чаще в тойили иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях,дает картину неожиданного, своеобразного "выздоровления", как ни пара-доксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и кумирающему, с другой... Эти внезапные и глубокие изменения психическогосостояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как вслучаях относительно недавних, так и в хронических состояниях очень боль-шой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом делоиногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, с очень глубо-кими и стойкими изменениями психической личности, носящими характертяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоу-мия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто рас-тительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешниммиром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонан-са и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним,казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могутбыть приспособлены ни к какому виду несложного труда, проводят жизнь встереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях,иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежнодементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынужде-ны иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как осовершенно и безнадежно слабоумных.
Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней досмерти или, вернее, до наступления агонального состояния, иногда за болеедолгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, ме-сяца. Как правило, больные обнаруживают происшедшую с ними переменунеожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению после-днего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и бе-зучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой,правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть око-ло него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или дажесразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказываетсяболее ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было быпредполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведом-лен об ухаживающем персонале; дает отдельным его представителям верныехарактеристики как работникам и людям; с благодарностью вспоминает за-ботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равно-душном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда,
396
отрицает галлюцинации; проявляет критическое отношение к своему пре-жнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своихпатологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для нихте или иные интересные и довольно тонкие объяснения. Больной сообщаетполные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно от-сутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлет-ворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной дляего положения общей слабости). Возродившаяся эмоциональность проявля-ется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положе-ние. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшитсясмерти; предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется насвою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость.Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночьювспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здо-ровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотябы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в егосостоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммыим, желая повидаться и проститься с ними.
В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настоль-ко далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специали-ста, не будучи осведомлен об анамнезе, не заподозрит в соматически тяже-лом пациенте недавнего душевнобольного хроника.
Описываемые явления могут наблюдаться при различных клиническихформах шизофрении: гебефренической, кататонической, параноидной и в такназываемых исходных состояниях, носящих черты типичного глубокого истойкого шизофренического слабоумия. Можно не без основания заключить,что если в тяжелых и длительных случаях возможны столь далеко идущиеулучшения, граничащие с выздоровлением, то тем естественнее и вероятнееих возможность в более легких по форме и течению шизофреническихпроявлениях. Предсмертные изменения, о которых идет речь, могут пред-ставить ценные данные для уяснения генеза ремиссий разного рода: спон-танных, постинфекционных, лечебных и т.д.".*
Введение в психиатрическую практику лечения больных психотроп-ными средствами во многом подтвердило правильность высказыванийИ.Н.Введенского и А.Е.Асеевой.
Однако проблема нравственных страданий психически больныхпока еще не может быть разрешена существующей лекарственной тера-пией. Даже значительное улучшение психического состояния далеко невсегда избавляет больного от тягостных переживаний. Во многих слу* Введенский И.Н., Асеева А.Е. Предсмертные состояния шизофреников ипроблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП РСФСР, т. 2, М, 1941, с. 57.
397
чаях ослабление продуктивных расстройств заставляет его острее по-чувствовать перемены, происшедшие в нем как в человеке, снижениесвоих прежних возможностей и вытекающие из этого продолжительныеи часто необратимые изменения в образе жизни. Как правило, больныене остаются безучастными к происходящему с ними. Они постоянно раз-мышляют об этом. Такая крайне тягостная рефлексия нередко прини-мает постоянную форму, т.к. при ослаблении болезненных расстройствочень часто остается длительное субдепрессивное состояние.
Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные пси-хогении, в первую очередь семейно-бытового характера, легко созда-ют поводы для совершения ими суицидальных попыток.
Психиатр, как и врач любой другой специальности, не может оста-вить психически больного человека один на один с его болезнью. Егодолг — помогать больному в его "хождениях по мукам" всеми средства-ми, которыми она располагает.
На разных этапах развития научной психиатрии, со времени реформРп.РтеГя, в вопросе о долге психиатра акцентировались различные сто-роны. В течение всего XIX века долг психиатра понимался в первуюочередь как борьба за права психически больных, "за право душевно-больного быть больным, таким же больным, как другие больные; за то,что душевнобольных надо лечить".* Наиболее важными достижения-ми психиатрии XIX—начала XX века явились: в области больничнойпсихиатрии — "система нестеснения" и "система открытых дверей"; вобласти внебольничной психиатрии и лечения психических болезней —патронаж психически больных, выделение "малой" психиатрии, психо-терапия и терапия прогрессивного паралича.
В начале 20-х годов текущего столетия отечественная психиатрияобогащается новыми формами помощи психически больным. Впервые вмире в нашей стране создается система внебольничной психиатрическойпомощи. Ее существование позволило не только выявлять психическибольных и совершенствовать их лечение, но и начать в широком масш-табе систематическую разработку социального и трудового устрой-ства душевнобольных. За рубежом такая работа под названием "Реа-билитация психически больных" получила свое развитие лишь послеВторой мировой войны. Наряду с системой внебольничной психиатри-ческой помощи важнейшей предпосылкой дальнейшего разрешения воп-росов реабилитации явилось введение в практику терапии психических
болезней психотропных средств. Их применение позволило добиться ос-лабления продуктивных расстройств до того уровня, на котором прояв-ляются пограничные психические заболевания. Терапия психотропнымисредствами создает определенные предпосылки для увеличения числалюдей, психически легко болеющих. Их контингент расширяется такжеза счет внебольничной психиатрической помощи. Одним из ее результа-тов явилось выявление значительного числа больных, нуждающихся вамбулаторном лечении у психиатра. Эти больные относятся как к погра-ничной, так и к "большой" психиатрии, с той лишь разницей, что в пос-ледней заболевания проявляются в стертой форме. Отечественные пси-хиатры с начала текущего столетия постоянно стремились расширитьграницы психиатрического исследования в направлении пограничныхпсихических заболеваний. Для этого им надо было выйти из стен психи-атрических больниц, в которых прежде проходила их основная деятель-ность. Внебольничная психиатрическая помощь сделала это осуществи-мым. "Мы — наше поколение — не ограничиваемся психиатрическимибольницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму,на фабрику, в тюрьму, ищем там не умалишенных, которых нужно поме-щать в больницу, а ищем полунормальных людей, пограничные типы,промежуточные ступени. Пограничная психиатрия, малая психиатрия —вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности вближайшем будущем. Пограничная психиатрия есть достижение нашеговремени, достижение, оценить которое пока что еще невозможно, но ко-торое сближает психиатрию со всеми сторонами жизни и сулит оченьинтересные перспективы".*
Жизнь подтвердила правильность этих слов. И хотя между легкими(стертыми) формами собственно психических заболеваний, возникающи-ми под влиянием лечения или в силу биологических особенностей забо-левшего, и пограничными заболеваниями в теории проводится доста-точно четкая граница, на практике такое разграничение является покачто "лишь рабочей гипотезой" (П.Б.Ганнушкин, 1933). На деле весьэтот постоянно увеличивающийся контингент легко болеющих психи-чески во многих случаях требует сходных мер медицинского и социаль-ного воздействия. В повседневной амбулаторной работе психиатра этимеры сводятся прежде всего к регулярному, зачастую очень длительно-му поддерживающему лечению психотропными средствами и психичес-кому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле
* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в памятьС.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 258.
398
* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в памятьС.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 265.
399
"морального влияния" (С.С.Корсаков) успехи, достигнутые применени-ем лекарств, легко могут быть сведены на нет. "Имея дело с ненормаль-ной психикой, бесполезно прибегать исключительно к физическому и ле-карственному лечению, к душам, применяющимся в психиатрии у мес-та и не у места, к различным наркотическим, заменившим чемерицудревних врачей, к грубому физическому и нравственному принуждению.Необходимо вернуться к воспитательным влияниям".* Эти слова ска-заны о больных с психоневрозами, то есть с пограничными психически-ми расстройствами. В неменьшей степени сказанное может быть отне-сено в настоящее время и к собственно психически больным — томуконтингенту большой психиатрии, у которого в силу разных обстоя-тельств психические нарушения существуют в легкой форме. Все этибольные психологически особенно уязвимы. Без постоянной моральнойподдержки со стороны врача применение одних только психофармако-логических средств может сделаться придатком психиатрии, а не еечастью. В современной системе реабилитации психически больных пси-хическое воздействие — один из важных факторов.
Уже с момента ослабления манифестных психопатологических рас-стройств и появления сознания болезни психотерапия присоединяется клекарственному лечению. При стертых формах психических заболева-ний, у больных с пограничными состояниями и при токсикоманиях ме-дикаментозная терапия и психотерапия с самого начала идут рука обруку. Это требует от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако,раз усвоив врачебные рекомендации и испытав облегчение, больной на-чинает все в большей мере выполнять их неукоснительно. Одновремен-но растет его вера в успех лечения, в самого себя и в лечащего врача.Последнее особенно важно. Веря во врача, больной начинает считатьего "своим" врачом, а это всегда повышает терапевтический эффект.Одно из непременных условий того, чтобы стать для больного "своим"— это не просто умелое использование лекарственных средств, сопро-вождаемое рациональными медицинскими советами. Психиатр долженеще обладать способностью проникнуть в психологическую сущностьбольного, которому он оказывает помощь. Как-то раз П.М.Зиновьеву,другу П.Б.Ганнушкина, был задан вопрос, в чем состояла главная осо-бенность П.Б. как психиатра. "Петр Борисович, — ответил П.М.Зино-вьев, — в научном отношении был представителем так называемогоползучего эмпиризма; теперь (разговор происходил в конце 50-х годов —Н.Ш.) это направление порицается, но Петр Борисович как никто зналдушу психически больного".
' Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912, с. 75.
Знание души больного человека — это умение видеть его как быизнутри. Психиатры всегда стремились к этому — сознательно и неосоз-нанно. Когда в начале текущего столетия началось углубленное иссле-дование "раннего слабоумия" E.Kraepein'a, появились работыE.Beuer'a, развивающие созданное им учение о шизофрении в направ-лении психологического и характерологического ее анализа. E.Beuerстремился психологическим путем постичь генез психических расстройствпри этом заболевании. Данная сторона его исследований была подвер-гнута критике рядом отечественных психиатров. Однако при этом обыч-но упускали из виду одно обстоятельство: за психологическими поискамигенеза психических расстройств — стремление увидеть пути психотера-певтического лечебного воздействия на больных шизофренией. Одно-временно E.Beuer сумел как никто показать внутренний мир этих боль-ных. Русские психиатры сразу же оценили эту сторону его наблюдений."Появление в 1911г. книги E.Beuer'a произвело на нас, тогда моло-дых психиатров, поразительное впечатление, — сказал как-то П.М.Зи-новьев. — После сухих схем крепелиновской dementia praecox мы впер-вые увидели душу больного, страдающего шизофренией".
Именно необходимость знания психологии, "души" больного длятого, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношенияпсихиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, ипродолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и больногов других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болез-ней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологичес-кую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрамтакое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Неслучайно говорят, что "чужая душа — потемки". А ведь у психическибольных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и врезультате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Суще-ствуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагности-ки и лечения находится с больным один на один. Такое положение обус-ловлено доминирующим в психиатрии методом исследования — совмес-тной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только отпрофессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способ-ствующих установлению между ним и его пациентом необходимых чело-веческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереть-ся психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишьотдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления по-нимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем
401
400
26-587

протяжении общения, часто не имеющего ограничений во времени, пси-хиатр с уверенностью может полагаться прежде всего только на самогосебя. Как и любой врач, он постоянно испытывает сомнения в правиль-ности своих действий. Только его сомнения усилены тем, что удостове-риться в правильности лечения можно только на основании его эффек-тивности. Ждать же результатов приходится зачастую годами. За этовремя уверенность психиатра в своих профессиональных возможностяхподвергается постоянному испытанию, чаще всего — с появлением отри-цательной самооценки, а используемые лечебно-диагностические ориен-тиры как-то незаметно теряют свою четкость. Чем старше и опытнее пси-хиатр, тем чаще он невольно обращает большее внимание не на достиг-нутые успехи, а на постигающие его неудачи. По этой причине, а такжепотому, что психиатр все в большей мере осознает ограниченность сво-их возможностей, в его профессиональном мировоззрении со временемвсе отчетливее выявляется пессимизм. Это связано также со следующи-ми обстоятельствами. Несмотря на опыт и сознательное желание оста-ваться сторонним наблюдателем, длительное общение с психически боль-ным всегда заставляет врача сопереживать ему. Способствуют этому нетолько обычные человеческие реакции на страдания, свойственные лю-бому, кто с ними сталкивается и которые нельзя заглушить ничем — апсихиатр всегда остается человеком, — но и то, что больной предстаетперед врачом не просто как объект медицинского воздействия, но и какчеловек со всеми своими душевными свойствами, пусть и противоречи-выми. Психически больной при длительном с ним общении становитсядля психиатра помимо воли как бы частицей его собственной жизни, нотакой, в которой его помощь по самым разным причинам зачастую ока-зывается не на высоте. Эту сторону психиатрии и ее влияние на того, ктоизбрал себе эту профессию, отчетливо видели психиатры и в прошлом."В условиях занятия клинической психиатрией есть что-то такое, чтосплошь и рядом отталкивает и отпугивает от нее людей, решивших по-святить себя этой отрасли медицины. В чем здесь дело, я сказать затруд-няюсь: скромность ли и невидимость результатов, слишком большой срокнаблюдения над больными, которые хворают сплошь и рядом целуюжизнь, отсутствие до сих пор точной методики и научно-техническогоаппарата или еще что... это относится к психиатрам всех рангов".*
Преодолеть или облегчить возникающие перед психиатром профес-сиональные и психологические проблемы может, пожалуй, только вы-полнение им врачебного долга, опирающееся, кроме профессиональных
* Ганнушкин П.Б. Первая лекция, посвященная памяти В.П.Сербского.Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 273.
402
знаний, еще и на совесть, человечность и здравый смысл. Не у всех вра-чей эти свойства достаточно развиты. И.В.Давыдовский так сформу-лировал свое отношение к профессии врача: "Далеко не всякий, ктосочтет стать врачом, действительно может им быть: не всякий можетжертвовать собой, а в медицине нужны жертвы — нужна не простослужба или шестичасовой рабочий день: главное — призвание!" Имен-но призвание способно развить во враче свойства, необходимые дляовладения профессией и выполнения врачебного долга, сделать ее"живой потребностью приносить людям пользу и облегчить им страда-ния" (С.С.Корсаков, 1901).
В самой природе медицины заложены основы, необходимые для раз-вития призвания к ней. Медицина способна придать смысл всей жизнитого, кто избрал ее своей профессией. Она создает возвышенную цель:стремление исцелять людей. Такая цель не может быть кратковремен-ной. Она должна распространиться на всю жизнь, быть долгосрочной.Медицина обладает неограниченными возможностями побуждать чело-века к непрерывному совершенствованию специальных и общих, осо-бенно гуманитарных, знаний, т.к. она связана с людьми. Совершенство-вание и труд нераздельны. Неуклонный труд, направленный на дости-жение возвышенной долгосрочной цели, всегда пробуждает скрытую вчеловеке энергию. Одухотворенный труд является важнейшей предпо-сылкой наиболее полного раскрытия существующих в человеке потен-циальных возможностей и как результат — достижения им не только са-мовыражения, но и возможности оставаться самим собой в самых раз-личных, с том числе и кризисных, переломных обстоятельствах. Имен-но по этой причине медицина всегда будет привлекать к себе одарен-ных, в частности и в нравственном отношении, людей.
Все то, что было сказано о медицине, относится и к психиатрии. Ов-ладение ею как специальностью требует большой затраты сил, чтообъясняется природой самого предмета — преобладающее число пси-хических расстройств представляют собой субъективные явления.Объективных методов их исследования до настоящего времени нет.Поэтому специальные знания психиатра должны быть глубокими, аобщие — по возможности широкими. Последнее достигается связямипсихиатрии с различными клиническими и теоретическими дисциплина-ми, занимающимися изучением человека.
Среди клинических дисциплин для психиатра наибольшее значениеимеет терапия. Ведь психические нарушения в форме "интеллектуаль-ной надстройки" (Р.А.Лурия) возникают при любом соматическом забо-левании, а соматические расстройства — постоянный спутник психи26*
403
ческих болезней, особенно в легких случаях и на начальных этапах. Со-единительным звеном обеих дисциплин становится к настоящему време-ни психосоматическая медицина. В клинике внутренних болезней психи-атр как ни в какой другой клинической дисциплине может почерпнутьфакты, способствующие выработке у него медицинского мышления. Пси-хиатрия исторически и генетически самым тесным образом связана с пси-хологией. Влияние этих дисциплин друг на друга хорошо известно. Воп-росы, касающиеся человеческого сознания, ошибок суждения и т.д., скоторыми так часто сталкивается психиатрия, неизбежно затрагиваютфилософские проблемы, постоянно интересующие любознательного и ду-мающего человека. Подобные примеры легко приумножить.
Метод исследования, которым пользуется психиатр — совместнаябеседа — постоянно знакомит его не только с особенностями проявле-ния болезней, которыми страдают его пациенты, но и с их жизненнымопытом, а также с теми разнообразными специальными, зачастую оченьглубокими, знаниями, которыми они обладают и которые психиатр прижелании способен усвоить и тем, даже помимо своей воли, расширитьсвой общеобразовательный кругозор. Эти полученные от больных зна-ния способны и сами по себе, но в еще большей степени — в качествестимула явиться источником последующего непрерывного самообразо-вания. Создаются предпосылки для выработки взгляда на науку и жизнь,выходящие за пределы специальности психиатра. Такое своего родауниверситетское образование может продолжаться всю жизнь. Но этоеще не все. Постоянное общение с больным человеком, особенно с ду-шевнобольным, помимо желания врача способствует еще и "воспита-нию чувств", воздействующему на эмоции —наиболее мощный стимулк достижению самовыражения.
Однако психиатрия способна дать нечто большее, чем даже полноесамовыражение: "Врачу-психиатру, преданному своему делу и своимбольным, знакомы такие высокие минуты удовлетворения, такие при-знаки глубокого доверия со стороны выздоравливающих больных, чтоон не может не сознавать, что в качестве целителя он делает не меньшеврача всякой другой специальности".*
Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, "Выщашкола". 1988,с. 186. Библ.
Гулямов М.Г. Психиатрия и медицинская деонтология. — В кн.: Об осно-вах медицинской деонтологии. Душанбе, 1981, с. 196—211.
Завилянский И.Я., ЗавшянскаяЛ.И. Деонтология в психиатрии. Киев, "Здо-ров я". 1979, с. 123.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. Изд.4-е, М., Медицина, 1977, с. 111.
Морозов Г.В. Деонтология в психиатрии. — В кн.: Деонтология в медици-не, т. 2. Под ред. Петровского Б.В. М., Медицина, 1988,с. 145—162.
Петров Б.Д. Врач, больные и здоровье. Медицина, М., 1972, с. 28.
Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956, с. 63.
ПондоевГ.С. Заметки врача. "СабчотаСакартвело". Тбилиси, 1961, с. 312.
Сметанников П.Г. Вопросы деонтологии в психиатрии. — В кн.: Вопро-сы деонтологии. Л., 1979, с. 50—56.
Телешевская М.Э., Погибко Н.П. Вопросы врачебной деонтологии. Л.,Медицина, 1978, с. 158.
ЭлыитепнН.В. Врач как больной. Клиническая медицина. Т. 39, №9, 1961,с. 12—21.
Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтоло-гии. Подред. А.Ф.Билибина, М.В.Волкова, Д.А.Жданова и др. М., Медицина,1970, с. 175.
Проблемы медицинской деонтологии. Тезисы докладов Второй Всесоюз-ной конференции. Подред. Г.В.Морозова. М., 1977, с. 293.
Этико-психологические проблемы медицины. Подред. Г.И.ЦарегородцеваМ., Медицина, 1981, с. 375.
Медицинская этика и деонтология. Подред. Г.В.Морозова и Г.И.Царего-родцева М., Медицина, 1983, с. 270.
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Авицениум. Мед. изд-во,Прага, 1983, с. 405.
Харди И. Врач, сестра, больной. Изд-во Академии наук Венгрии. Изд. 2,Будапешт, 1973, с. 286.
Шимусик А. Деонтология в психиатрии. Руководство по психиатрии.Подред. Г.В.Морозова Т. 1, М., Медицина, 1988, с. 201—211.
БИБЛИОГРАФИЯ
Ганнушкин П.Б. Психиатрия, е? задачи, объем, преподавание, М, 1924, с. 52.Ганнушкин П.Б. Избранные труды. Под редакцией О.В.Кербикова. М.,Медицина, 1964, с. 291.
* Корсаков С.С. Курс психиатрии. Изд. 2-е. М., 1901, с. 7.
404
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
АБСАНС —216
АБС АНС АВТОМАТИЗМА — 216
АБСАНС АТОНИЧЕСКИЙ — 216
АБСАНС ВЕГЕТАТИВНЫЙ — 217
АБСАНС ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ — 217
АБСАНС КАШЛЕВОЙ—217
АБСАНС МИОКЛ ОНИЧЕСКИЙ — 217
АБСАНС ПРОСТОЙ — 217
АБСАНС РЕТРОКУРСИВНЫЙ—217
АБСАНС СЛ ОЖНЫЙ — 217
АБСАНС ЭНУ РЕТИЧЕСКИЙ — 217
АВТОМАТИЗМ АМБУЛАТОРНЫЙ — 204,224
АВТОМАТИЗМ АССОЦИАТИВНЫЙ — см. Автоматизм идеаторный
АВТОМАТИЗМ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ—172
АВТОМАТИЗМ ИДЕАТОРНЫЙ —169
АВТОМАТИЗМ МОТОРНЫЙ — см. Автоматизм двигательный
АВТОМАТИЗМ ПСИХИЧЕСКИЙ МАЛЫЙ—170
АВТОМАТИЗМ СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЙ — см. Автоматизм сенсорный
АВТОМАТИЗМ СЕНСОРНЫЙ —172
АВТОМАТИЗМ ТЮЙНОЙ —173
АГОРАФОБИЯ —34
АЙХМОФОБИЯ —34
АКАТАФАЗИЯ—107
АКИНЕЗИЯ —95
АКОАЗМЫ — 42
АКРОФОБИЯ —35
АЛЛОСТЕЗИЯ ОПТИЧЕСКАЯ —16
АЛЛОХЕЙРИЯ—16
АЛЬГОЛАГНИЯ АКТИВНАЯ — см. Садизм
АЛЬГОЛАГНИЯ ПАССИВНАЯ —см. Мазохизм
406
АМЕНЦИЯ -- см. Синдром аментивныйАМЕНЦИЯ БРЕДОВАЯ — 203АМЕНЦИЯ ГАЛЛЮЦИНАТОРНАЯ — 203АМЕНЦИЯ КАТАТОНИЧЕСКАЯ —203АМНЕЗИЯ —88
АМНЕЗИЯ АНТЕРОГРАДНАЯ —89АМНЕЗИЯ АНТЕРОРЕТРОГРАДНАЯ- 89АМНЕЗИЯ КАТАТИМНАЯ — 89АМНЕЗИЯ КОНГРАДНАЯ —89АМНЕЗИЯ "НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ" — 90АМНЕЗИЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ —89АМНЕЗИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ — 88АМНЕЗИЯ РЕТАРДИРО ВАННАЯ — 89АМНЕЗИЯ РЕТРОГРАДНАЯ — 89АМНЕЗИЯ ФИКСАЦИОННАЯ—88АНАЛЬГЕЗИЯ—14АНАМНЕЗ БИОГРАФИЧЕСКИЙ —292АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ — 294АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ — 293АНАНКАЗМ —см. Навязчивые состоянияANAESTHESIA PSYCHICA DOLOROSA — 23, 143
АНЕСТЕЗИЯ ВИТАЛЬНО-СОМАТИЧЕСКИХ ОЩУЩЕНИЙ—см. Деперсо-нализация сомато-психическаяАНОЗОГНОЗИЯ—16АНОРМИЯ —см. АпатияАНТРОПОФОБИЯ — 35АНОРЕКСИЯ—103АНОРЕКСИЯ НЕРВНАЯ —103АНОРЕКСИЯ ПСИХИЧЕСКАЯ— 103АПАТИЯ —21АРИФМОМАНИЯ — 33АСТЕНИЯ -— см; Астенический синдромАСТЕНИЯ ПСИХОГЕННО-РЕАКТИВНАЯ— 133АСТЕНИЯ ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКАЯ —133АУРА —211
АУРА ВЕГЕТАТИ ВН АЯ — 212АУРА ДВИГАТЕЛЬНАЯ —212АУРА ПСИХИЧЕСКАЯ —212АУРАСЕНСОРНАЯ — 212АУТОТОП АГНОЗИЯ— 16АФАЗИЯ-107
АФАЗИЯ АМНЕСТИЧЕСКАЯ —108АФАЗИЯ МОТОРНАЯ —108АФАЗИЯ СЕНСОРНАЯ — 108
407
АФОНИЯ—108
АФОНИЯ ПСИХОГЕННАЯ—108
АФФЕКТ ВЯЗКИЙ —21
AFFECTDELICT- 21
АФФЕКТ ЗАСТОЙНЫ И —21
АФФЕКТ НЕАДЕКВАТНЫЙ —см. Паратимия
АФФЕКТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ —20
АФФЕКТФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ —20
АФФЕКТИВНОЕ ОЦЕПЕНЕНИЕ —21
БАРРАЖ — см. Закупорка мышления
БЕССВЯЗНОСТЬ РЕЧЕВАЯ— 105
БЕСЧУВСТВИЕ СКОРБНОЕ — см. Anaesthesia psychica doorosa
БРАД ИФАЗИЯ—104
БРЕД — 56
БРЕД АЛ ЬТРУИСТИЧЕСКИЙ — 80
БРЕД АНТАГОНИСТИЧЕСКИЙ — 76
БРЕД АФФЕКТИВНЫЙ — 78
БРЕД ВЕЛИЧИЯ —76
БРЕД В ИНОЯЗЫЧНОМ ОКРУЖЕНИИ — 82
БРЕД ВООБРАЖЕНИЯ ДЮПРЕ — 70, 167
БРЕД ВТОРИЧНЫЙ —74
БРЕД ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ — 77
БРЕД ГОЛОТИМНЫЙ — см. Бред аффективный
БРЕД ГРОМАДНОСТИ —79
БРЕД ДВОЙНИКОВ—176
БРЕД ДЕПРЕССИВНЫЙ — 79
ЫБРЕД ДЕРМАТОЗОЙНЫЙ — см. Галлюциноз тактильный
БРЕД ЗАНЯТОСТИ — см. Делирий профессиональный
БРЕД ЗНАЧЕНИЯ —76
БРЕД ИЗОБРЕТАТЕЛЬСТВА — 66
БРЕД ИНДУЦИРОВАННЫЙ — 83
БРЕД ИНСЦЕНИРОВКИ — 75
БРЕД ИНТЕРМЕТАМОРФОЗЫ —76,177
БРЕД ИНТЕРПРЕТАЦИИ — 64
БРЕД ИНТУИЦИИ —59
БРЕД ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ — 143 БРЕД КВЕРУЛЯНТОВ — см. Бред сутяжный
БРЕД КОЛДОВСТВА — 58
БРЕД КОНФАБУЛЯТОРНЫЙ — 70
БРЕД "ЛЕСТНИЧНОЙ ПЛОЩАДКИ" — см. Бред "малого размаха"
БРЕД "МАЛОГО РАЗМАХА" — 58
БРЕД МАНИХЕЙСКИЙ —см. Бред антагонистический
БРЕД МЕГАЛОМАНИЧЕСКИЙ — см. Бред величия
БРЕД МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ —- см. Бред интерметаморфозыБРЕД МЕТАМОРФОЗЫ — 173БРЕД МОНОТЕМАТИЧЕСКИЙ 64БРЕД НИГИЛИСТИЧЕСКИЙ - 143БРЕД ОБВИНЕНИЯ — 79БРЕД ОБРАЗНЫЙ — 74БРЕД ОДЕРЖИМОСТИ — 161
БРЕД ОДЕРЖИМОСТИ КОЖНЫМИ ПАРАЗИТАМИ —см. Галлюциноз так-тильный
БРЕД ОСУЖДЕНИЯ — см. Бред обвиненияБРЕД ОТНОШЕНИЯ СЕНСИТИВН Ы И КРЕЧМЕРА — 154БРЕД ОТРАВЛЕНИЯ — 58БРЕД ОТРИЦА НИЯ — 58БРЕД ПЕРВИЧНЫЙ — 60БРЕД ПОЛИТЕМАТИЧЕСКИЙ —64БРЕД ПОМИЛОВАНИЯ ПРЕСЕНИЛЬНЫЙ — 83БРЕД ПРЕСЛЕДОВАНИЯ — 57, 64БРЕД ПРИТЯЗАНИЯ—65БРЕД ПСИХИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ— 171БРЕД ПСИХОГЕННЫЙ — 81БРЕД РАЗОРЕНИЯ — 79БРЕД РЕАКТИВНЫЙ — см. Бред психогенныйБРЕД РЕВНОСТИ — см. Бред супружеской неверностиБРЕД РЕЗИДУАЛЬНЫЙ — 84БРЕД РЕФОРМАТОРСТВА — 66БРЕД САМООБВИНЕНИЯ — 143БРЕД САМОУНИЧИЖЕНИЯ --143БРЕД СУПРУЖЕСКОЙ НЕВЕРНОСТИ — 85,86БРЕД СУТЯЖНЫЙ — 66
БРЕД "ТИХИЙ" — см. Делирий мусситирующийБРЕД ТУГОУХИХ — 82БРЕД УЩЕРБА —64
БРЕД ФИЗИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ — 79,172БРЕД ФИЗИЧЕСКОГО НЕДОСТАТКА — см. ДизморфоманияБРЕД ЧУВСТВЕННЫЙ — см. Бред образныйБРЕД ЧУЖИХ РОДИТЕЛЕЙ —64БРЕД ЭКСПАНСИВНЫЙ — 80, 152, 167БРЕД ЭРОТИЧЕСКИЙ — 66БРЕДОВЫЕ ИДЕИ ОТДЕЛЬНЫЕ — 57БУЛИМИЯ—103
ВАГАБОНДАЖ — см. ДромоманияВЕРБИГЕРАЦИЯ —104ВЕРБИГЕРАЦИЯ ТРЕВОЖНАЯ —104
408
409

ВИККА ПЕРЕХОДНЫЕ СИНДРОМЫ —202
ВЛЕЧЕНИЯ ИМПУЛЬСИВНЫЕ—98
ВЛЕЧЕНИЯ НАВЯЗЧИВЫЕ —36
ВНИМАНИЕ АКТИВНОЕ —97
ВНИМАНИЕ, ОСЛАБЛЕНИЕ —97
ВНИМАНИЕ ПАССИВНОЕ —97
ВНИМАНИЕ, РАЗДРАЖИТЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ—97
ВНИМАНИЕ, РАССТРОЙСТВА —97
ВНИМАНИЕ, УСИЛЕНИЕ —97
ВНИМАНИЕ, УТОМЛЯЕМОСТЬ —97
ВОЗБУЖДЕНИЕ ГЕБЕФРЕНО-КАТАТОНИЧЕСКОЕ—188
ВОЗБУЖДЕНИЕ ИМПУЛЬСИВНОЕ —188
ВОЗБУЖДЕНИЕ КАТАТОНИЧЕСКОЕ— 185, 187
ВОЗБУЖДЕНИЕ МАНИАКАЛЬНОЕ— 95
ВОЗБУЖДЕНИЕ "НЕМОЕ" —189
ВОЗБУЖДЕНИЕ РАСТЕРЯННО-ПАТЕТИЧЕСКОЕ—188
ВОСПОМИНАНИЯ НАВЯЗЧИВЫЕ — 34,37
ВОСПРИЯТИЕ—13
ВОСПРИЯТИЕ БРЕДОВОЕ — 59
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — 40
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ АНТАГОНИСТИЧЕСКИЕ —43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ АУТОСКОПИЧЕСКИЕ — 44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ВЕРБАЛЬНЫЕ —42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ВЕРБАЛЬНЫЕ УНИЛАТЕРАЛЬНЫЕ—43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ —46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ВКУСОВЫЕ —46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГАПТИЧЕСКИЕ—45
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГЕМИАНОПТИЧЕСКИЕ — 44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГИГАНТСКИЕ —см. Галлюцинации макроптические
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГИГРИЧЕСКИЕ —45
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ГИПНАГОГИЧЕСКИЕ —50
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ДЕЙТРОСКОПИЧЕСКИЕ — см. Галлюцинации аутос-копические
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ДРАЗНЯЩИЕ — 42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗАЩИЩАЮЩИЕ—42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ — 43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ БОННЕ — 45
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ БУКВЕННЫЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИМПЕРАТИВНЫЕ—42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИНДУЦИРОВАННЫЕ—46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИНТЕРОЦЕПТИВНЫЕ— см. Галлюцинации висцераль-ные
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ИСТИННЫЕ—40
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ КОММЕНТИРУЮЩИЕ—43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ КОМПЛЕКСНЫЕ— см. Галлюцинации сложные
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЛИЛИПУТСКИЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ МАКРОПТИЧЕСКИЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ МИКРОПТИЧЕСКИЕ — см. Галлюцинации лилипутс-кие
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ НОРМОПТИЧЕСКИЕ — 44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ОБОНЯТЕЛ ЬНЫЕ — 46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ОБЩЕГО ЧУВСТВА —42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ—46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПАНОРАМИЧЕСКИЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПОВЕСТВОВАТЕЛЬНЫЕ —43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПОЛИОПТИЧЕСКИЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПСИХИЧЕСКИЕ БАЙЯРЖЕ — 48,170
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПСИХОГЕННЫЕ—46
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ РЕФЛЕКТОРНЫЕ — 54
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ РЕЧЕДВИГАТЕЛ ЬНЫЕ — 51
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ СЛОВЕСНЫЕ — см. Галлюцинации вербальные
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ СЛОЖНЫЕ — 43
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ СЛУХОВЫЕ — 42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ "СНУЮЩИЕ" —44
ГАЛЛ ЮЦИНАЦИИ СТАВИЛ ЬНЫЕ — 44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ СЦЕНОПОДОБНЫЕ — 43,44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ТАКТИЛЬНЫЕ—45
ГАЛЛ ЮЦИНАЦИИ ТЕЛ ЕОЛОГИЧЕСКИЕ — 42
ГАЛЛ ЮЦИНАЦИИ ТЕРМИЧЕСКИЕ—45
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ "ТЕСНЯЩИЕ" —44
ГАЛЛ ЮЦИНАЦИИ УВЕЩЕВАЮЩИЕ —42
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ—53
ГАЛЛ ЮЦИНАЦИИ ЭКСТРАКАМПИННЫЕ — 44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ —44
ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЭНТЕРОЦЕПТИВНЫЕ — см. Галлюцинации висцераль-ные
ГАЛЛЮЦИНОЗ(Ы) —158
ГАЛЛЮЦИНОЗ БЕРСА-КОНРАДА — см. Галлюциноз тактильный
ГАЛЛЮЦИНОЗ ВЕРБАЛЬНЫЙ — 159
ГАЛЛЮЦИНОЗ ЗРИТЕЛЬНЫЙ — 161
ГАЛЛЮЦИНОЗ ЗРИТЕЛЬНЫЙ БОННЕ—161
ГАЛЛЮЦИНОЗ ЗРИТЕЛЬНЫЙ ВАН-БОГАРТА—161
ГАЛЛЮЦИНОЗ ЗРИТЕЛЬНЫЙ ЛЕРМИТТА—161
ГАЛЛЮЦИНОЗ ИЛЛЮЗОРНЫЙ —39,160
ГАЛЛЮЦИНОЗ ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ —162
ГАЛЛЮЦИНОЗ ТАКТИЛЬНЫЙ— 161
410
411

ГАЛЛЮЦИНОИДЫ —45ГАЛЛ ЮЦИНОИДЫ ЗРИТЕЛЬНЫЕ--45ГАЛЛЮЦИНОИДЫ СЛУХОВЫЕ-—45ГИБКОСТЬ ВОСКОВАЯ 186ГИПАЛЬГЕЗИЯ— 14ГИПЕРЕСТЕЗИЯ—13ГИПЕРКИНЕЗИЯ —94ГИПЕРМЕТАМОРФОЗ-- 97, 156ГИПЕРМНЕЗИЯ —90ГИПЕРПАТИЯ— 18ГИПЕРСОМНИЯ—109ГИПЕРТИМИЯ—19
ГИПЕРТИРЕОИД НОЕ СОСТОЯНИЕ—268ГИПЕСТЕЗИЯ—14ГИПОМНЕЗИЯ — см. ДисмнезияГИПОТИМИЯ—17ГЛОССОЛАЛИЯ—105ГОМИЦИДОМАНИЯ— 101ГОСПИТАЛИЗМ — 342
ДВОЙНАЯ БРЕДОВАЯ ОРИЕНТИРОВКА — 27
ДЕЗОРИЕНТИРОВКА АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ — 27
ДЕЗОРИЕНТИРОВКА АУТОПСИХИЧЕСКАЯ — 27
ДЕЗОРИЕНТИРОВКА ПРОСТРАНСТВЕННАЯ — 27
ДЕЗОРИЕНТИРОВКА СОМАТОПСИХИЧЕСКАЯ — 28
ДЕЙСТВИЯ ИМПУЛЬСИВНЫЕ 36
ДЕЙСТВИЯ НАВЯЗЧИВЫЕ — 36
ДЕЛИРИЙ — см. Делириозный синдром
ДЕЛИРИЙ АБОРТИВНЫЙ-- 197
ДЕЛИРИЙ ЗАНЯТОСТИ —196
ДЕЛИРИЙ МУССИТИРУЮЩИЙ —197
ДЕЛИРИЙ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ —198
ДЕЛИРИЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ— 196
ДЕЛИРИЙ С БОРМОТАНИЕМ — см. Делирий мусситирующий
ДЕЛИРИЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ— 224
ДЕОНТОЛОГИЯ — 334
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ —22
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ АУТО-ПСИХИЧЕСКАЯ — 23,154
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ МЕЛАНХОЛИЧЕСКАЯ— 147
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ НЕВРОТИЧЕСКАЯ — 22,154
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ СОМАТО-ПСИХИЧЕСКАЯ — 23
ДЕПРЕССИЯ — см. Синдром депрессивный
ДЕПРЕССИЯ АДИНАМИЧЕСКАЯ —142
ДЕПРЕССИЯ АЖИТИРОВАННАЯ- 144
ДЕПРЕССИЯ АНАНКАСТИЧЕСКАЯ — 142
ДЕПРЕССИЯ БЕЗ ДЕПРЕССИИ — 148
ДЕПРЕССИЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ — 148
ДЕПРЕССИЯ "ВОРЧЛИВАЯ" —142
ДЕПРЕССИЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ — 142
ДЕПРЕССИЯ ЛАРВИРОВАННАЯ— 148
ДЕПРЕССИЯ "МАТОВАЯ" —142
ДЕПРЕССИЯ НЕВРОТИЧЕСКАЯ— 142
ДЕПРЕССИЯ ПАРАНОИДНАЯ —143
ДЕПРЕССИЯ СЕНЕСТОПАТИЧЕСКАЯ— 142
ДЕПРЕССИЯ СКРЫТАЯ — 142
ДЕПРЕССИЯ СЛЕЗЛИВАЯ— 142
ДЕПРЕССИЯ ТРЕВОЖНО-АЖИТИРОВАННАЯ —144
ДЕПРЕССИЯ "УЛЫБАЮЩАЯСЯ" —145
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ —24
ДИАГНОЗ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ— 329
ДИАГНОЗ МЕТОДИЧ ЕСКИЙ — 328
ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ — см. Диагноз узнавания
ДИАГНОЗ ПОЛНЫЙ —см. Диагноз методический
ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ — 330
ДИАГНОСТИКА-305
ДИЗАРТРИЯ—108
ДИЗМОРФО МАНИЯ — 58
ДИПСОМАНИЯ—101
ДИСМЕГАЛОПСИЯ — 15
ДИСМНЕЗИЯ —87
ДИССИМУЛЯЦИЯ БРЕДА —61
ДИСФОРИЯ—18
ДРОМОМАНИЯ—100
ЖАРГОНАФАЗИЯ —108
ЖВАЧКА УМСТВЕННАЯ — см. Мудрствование болезненное
"ЖИЗНЬ В ПРОШЛОМ" — 243
ЗАГРУЖЕННОСТЬ— 158ЗАИКАНИЕ—109ЗАКОН ОТ 30 ИЮНЯ 1838 г. — 338ЗАКУПОРКА МЫШЛЕНИЯ — 29
ИДЕИ СВЕРХЦЕННЫЕ —54
ИЛЛЮЦИИ АФФЕКТИВНЫЕ—39
ИЛЛЮЗИИ АФФЕКТИВНЫЕ ЗРИТЕЛЬНЫЕ—39
ИЛЛЮЗИИ АФФЕКТИВНЫЕ СЛУХОВЫЕ—39
ИЛЛЮЗИИ ПАРЕЙДОЛИЧЕСКИЕ — см. Парейдолии
412
413

415
ИНДУКЦИЯ АФФЕКТИВНАЯ— 230ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ— 297
КАНЦЕРОФОБИЯ — 35
КАТАЛЕПСИЯ —см. Гибкость восковая
КАТАПЛЕКСИЯ ЗАСЫПАНИЯ— 110
КАТАПЛЕКСИЯ ПРОБУЖДЕНИЯ— 110
КАТАТОНИЗМ МАЛЫЙ— 190
КАТАТОНИЯ — см. Синдром кататонический
КАТАТОНИЯОНЕЙРОИДНАЯ—189
КАТАТОНИЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ—190
КЛАУСТРОФОБИЯ —35
КЛЕПТОМАНИЯ—101
КОМА—193
КОНФАБУЛЯТОРНАЯ СПУТАННОСТЬ —92 •
КОНФАБУЛЯЦИИ—91
КОНФАБУЛЯЦИИ БРЕДОВЫЕ —92
КОНФАБУЛЯЦИИ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ —92
КОНФАБУЛЯЦИИ ЗАМЕЩАЮЩИЕ — см. Конфабуляции мнемонические
КОНФАБУЛЯЦИИ МНЕМОНИЧЕСКИЕ— 92
КОНФАБУЛЯЦИИ ОНИРИЧЕСКИЕ—92
КОНФАБУЛЯЦИИ ПАМЯТИ —см. Конфабуляции мнемонические
КОНФАБУЛЯЦИИ ФАНТАСТИЧЕСКИЕ —92
КОНФАБУЛЯЦИИ ЭКМНЕСТИЧЕСКИЕ — 92
КОНФАБУЛЯЦИИ ЭКСПАНСИВНЫЕ — 92
КОПРОЛАЛИЯ —98
КРИПТОМНЕЗИИ — 93
КРИСТАЛЛ ИЗАЦИЯ БРЕДА — 63
ЛАБИЛЬНОСТЬ РЕАКТИВНАЯ — 239ЛАБИЛЬНОСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ — 231ЛАБИЛЬНОСТЬ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ НАЖИТАЯ —231ЛЕТАРГИЯ—109ЛОГОКЛОНИЯ—108ЛОГОРЕЯ—105
ЛУНАТИЗМ — см. Сомнамбулизм
МАЗОХИЗМ—101МАКРОПСИЯ—15, 44МАНИЯ — см. Синдром маниакальныйМАНИЯ БРЕДОВАЯ — 153МАНИЯ "ВЕСЕЛАЯ" —152МАНИЯ "ГНЕВЛИВАЯ" —152МАНИЯ "ДУРАШЛИВАЯ" —153
414
МАНИЯ "ЗАТОРМОЖЕННАЯ" —153
МАНИЯ "НЕПРОДУКТИВНАЯ" —152
МАНИЯ СПУТАННАЯ —152
МАРАЗМ —249
МЕДИЦИНА ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ —259
МЕНТИЗМ—32,170
МЕТАМОРФОПСИИ— 15
МИКРОПСИЯ—15,44
МИМОГОВОРЕНИЕ— 105,187
МИМОРЕЧЬ — см. Мимоговорение
МИРОВОЗЗРЕНИЕ СВЕРХЦЕННОЕ—55,164
МОНОЛОГ—105
МОНОФОБИЯ —35
МУДРСТВОВАНИЕ БОЛЕЗНЕННОЕ—33
МУТИЗМ— 105
МУТИЗМ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ—105
МУТИЗМ ИСТЕРИЧЕСКИЙ —105
МЫСЛИ, ОТНЯТИЕ — см. Синдром Кандинского-Клерамбо
МЫСЛИ СДЕЛАННЫЕ — см. Синдром Кандинского-Клерамбо
МЫСЛИ ХУЛЬНЫЕ — 37
МЫШЛЕНИЕ АМБИВАЛЕНТНЫЕ — 29
МЫШЛЕНИЕ АУТИСТИЧЕСКОЕ — 29
МЫШЛЕНИЕ АФФЕКТИВНОЕ—29
МЫШЛЕНИЕ БЕССВЯЗНОЕ — см. Мышление инкогерентное
МЫШЛ ЕНИЕ ВЯЗКОЕ — 29
МЫШЛЕНИЕ ЗАТОРМОЖЕННОЕ — 29
МЫШЛЕНИЕ ИНКОГЕРЕНТНОЕ — 30
МЫШЛ ЕНИЕ ИНФАНТИЛЬНОЕ—30
МЫШЛЕНИЕ КАТАТИМНОЕ — 30
МЫШЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЕ —3
МЫШЛ ЕНИЕ МЕДИЦИ НСКОЕ—3
МЫШЛЕНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬНОЕ — 30
МЫШЛЕНИЕ ПАРАЛОГИЧЕСКОЕ —31
МЫШЛЕНИЕ ПЕРСЕВЕРАТИВНОЕ — 31
МЫШЛ ЕНИЕ РАЗОРВАННОЕ —31
МЫШЛЕНИЕ РЕЗОНЕРСТВУЮЩЕЕ — 31
МЫШЛЕНИЕ СИМВОЛИЧЕСКОЕ — 31
МЫШЛЕНИЕ СКАЧКООБРАЗНОЕ—31
МЫШЛЕНИЕ СОСКАЛЬЗЫВАЮЩЕЕ — 31
МЫШЛЕНИЕ ТУГОПОДВИЖНОЕ — см. Мышление вязкое
МЫШЛЕНИЕ УСКОРЕННОЕ — 32
НАВЯЗЧИВОСТИ ОБРАЗНЫЕ — 34НАВЯЗЧИВОСТИ ОТВЛЕЧЕННЫЕ —33
НАВЯЗЧИВЫЕСОСТОЯНИЯ --32НАПОР РЕЧЕВОЙ—106НАСТРОЕНИЕ БРЕДОВОЕ 59НЕВРОЗ АКТУАЛЬНЫЙ - 261НЕВРОЗ КОНВЕРСИОННЫЙ 261НЕГАТИВИЗМ—180, 186НЕГАТИВИЗМ АКТИВНЫЙ-186НЕГАТИВИЗМ ПАССИВНЫЙ-186НЕГАТИВИЗМ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ—186НЕДЕРЖАНИЕ АФФЕКТА - 230НЕОЛОГИЗМ(Ы)—105НЕОЛОГИЗМ АКТИВНЫЙ 105НЕОЛОГИЗМ ПАССИВНЫЙ--105
ОБНУБИЛЯЦИЯ—193
ОБСЕССИИ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ— 134
ОБСЕССИЯ — см. Навязчивые состояния
ОГЛУШЕНИЕ— 192
ОКРОШКА СЛОВЕСНАЯ — см. Бессвязность речевая
ОЛИГОФ АЗИЯ—107
ОНЕЙРОИД—198
ОНЕЙРОИД ДЕПРЕССИВНЫЙ — 200
ОНЕЙРОИД ИСТИННЫЙ -200
ОНЕЙРОИД "ОРИЕНТИРОВАННЫЙ" —199
ОНЕЙРОИД ЭКСПАНСИВНЫЙ —200
ОНЕЙРОИД ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ —224
ОПЬЯНЕНИЕ СНОМ — см. Просоночное состояние патологическое
ОРИЕНТИРОВКА, НАРУШЕНИЯ — 26
ОСОЗНАНИЕ БРЕДОВОЕ 59
ОШИБКИ ВРАЧЕБНЫЕ — 380
ОЩУЩЕНИЕ—13
ПАЛИМПСЕСТ —90
ПАМЯТЬ АФФЕКТИВНАЯ — 87
ПАМЯТЬ, РАССТРОЙСТВА — 86
ПАРАКИНЕЗИЯ —96
ПАРАЛИЧ ЭМОЦИЙ —21
ПАРАМНЕЗИЯ —86,90
ПАРАМНЕЗИЯ РЕДУПЛИЦИРОВАННАЯ ПИКА—91
ПАРАНОИД ВНЕШНЕЙ ОБСТАНОВКИ— 81
ПАРАНОИД "ТЮРЕМНЫЙ" —83
ПАРАТИМИЯ —21
ПАРАФАЗИЯ—108
ПАРАФАЗИЯ ВЕРБАЛЬНАЯ —108
ПАРАФАЗИЯ ЛИТЕРАЛЬНАЯ—108
416
ПАРАФРЕНИЯ — см. Синдром парафренный
ПАРАФРЕНИЯ КОНФАБУЛЯТОРНАЯ— 168
ПАРАФРЕНИЯ МЕЛАНХОЛИЧЕСКАЯ - см. Синдром Котара
ПАРАФРЕНИЯ ОСТРАЯ -- 168
ПАРАФРЕНИЯ СИСТЕМАТИЗИРОВАННАЯ — 168
ПАРАФРЕНИЯ ФАНТАСТИЧЕСКАЯ — 168
ПАРАФРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ — 168
ПАРАФРЕНИЯ ЭКСПАНСИВНАЯ — 168
ПАРЕЙДОЛИИ — 39, 194
ПЕРСОНИФИКАЦИЯ БРЕДОВАЯ - - 165
ПИКНОЛЕПСИЯ — см. Пикноэпилепсия
ПИКНОЭПИЛЕПСИЯ — 217
ПИРОМАНИЯ—101
ПОДЧИНЯЕМОСТЬ ПАССИВНАЯ — 186
ПОЛИЛАЛИЯ — 108
ПОЛИОПИЯ ПСИХИЧЕСКАЯ— 15
ПОРИОМАНИЯ—см.Дромомания
ПОРРОПСИЯ—15
ПРЕДВЕСТНИК ПРИПАДКА— см. Аура
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ—13
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ БРЕДОВОЕ — 59
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ КОНТРАСТНЫЕ —37
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОВЛ АДЕВАЮЩИ Е — 37
ПРЕСЛЕДОВАТЕЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ —66
ПРЕСЛЕДУЕМЫЙ-ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЬ—164
ПРЕСЛЕДУЕМЫЙ-ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЬ АКТИВНЫЙ —165
ПРЕСЛЕДУЕМЫЙ-ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЬ ПАССИВНЫЙ —165
ПРОПЕДЕВТИКА —3
ПРОСОНОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ — 206
ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЕ ВОСПОМИНАНИЯ — см. Синдром Кандинского-КлерамбоПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — 48ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ — 50
ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕС ИНТРАПРОЕКЦИЕЙ — 50ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫЕ С ЭКСТРАПРОЕКЦИЕЙ—50ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ КАНДИНСКОГО —49ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ КИНЭСТЕТИЧЕСКИЕ — 51ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ ОСЯЗАТЕЛЬНЫЕ — 50ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ СЛУХОВЫЕ —49ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ — 53ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ — 137,206ПСЕВДОРЕМИНИСЦЕНЦИИ—91ПСИХИАТРИЯ «ВРАЩАЮЩИХСЯ ДВЕРЕЙ» — 353
417
ПСИХОЗ —347
ПСИХОЗ ЕДИНЫЙ— 118
ПСИХОЗЭНДОФОРМНЫЙ — 119
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — см. Синдром психоорганический
ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА— 15
ПСИХОСИНДРОМ МОЗГОВОЙ ЛОКАЛЬНЫЙ —231
ПСИХОСОМАТИКА — см. Психосоматическая медицина
ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —259
ПСИХЭСТЕТИЧЕСКАЯ ПРОПОРЦИЯ КРЕЧМЕРА —98
РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ —41
РАПТУС—18
РАПТУС МЕЛАНХОЛИЧЕСКИЙ — 18, 144
РАССПРОС "ПЕРЕКРЕСТНЫЙ" —281
РАССПРОС "СВОБОДНЫЙ" — 279
РАССПРОС "СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ" —279
РАССПРОС "СЛУЧАЙНЫЙ" — 278
РАССТРОЙСТВО ЦЕЛЬНОСТИ САМОСОЗНАНИЯ — 22
РАССТРОЙСТВО СХЕМЫ ТЕЛ А — 15
РАСТЕРЯННОСТЬ — 155
РАСТЕРЯННОСТЬ БРЕДОВАЯ — 157
РАСТЕРЯННОСТЬ "ПУСТАЯ" —157
РАУШ-МАНИЯ —20
РЕАКТИВНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ — 239
РЕГИСТРЫ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВКРЕПЕЛИНА—122
РЕГРЕСС ЛИЧНОСТИ —242
РЕГРЕСС ПОВЕДЕНИЯ — 242
РЕЗОНЕРСТВО — см. Мышление резонерствующее
РЕПРОДУКЦИЯ ПАМЯТИ —86
РЕПРОДУКЦИЯ ПАМЯТИ ЭЛЕКТИВНАЯ —87
РЕТЕНЦИЯ ПАМЯТИ —86
РЕЧЬ ВЫЧУРНАЯ — 107
РЕЧЬДИЗАРТРИЧНАЯ —см. Дизартрия
РЕЧЬ ЗАМЕДЛЕННАЯ — 104
РЕЧЬ ЗЕРКАЛЬНАЯ — 107
РЕЧЬ МАНЕРНАЯ — 107
РЕЧЬ ОЛИГОФАЗИЧНАЯ — 107
РЕЧЬ ПУЭРИЛ ЬНАЯ — 107
РЕЧЬ РЕЗОНЕРСКАЯ — 107
РЕЧЬ РЕФЛЕКТОРНАЯ —107
РЕЧЬ РИФМОВАННАЯ—107
РЕЧЬ СКАНДИРОВАННАЯ—108
РЕЧЬ СЛАЩАВАЯ— 107
418
РЕЧЬТЕЛЕГРАФНАЯ - 107
РЕЧЬ УСКОРЕННАЯ ---104
РЕЧЬ ШИЗОФАЗИЧЕСКАЯ —см. Шизофазия
РЕЧЬЭХОЛАЛИЧЕСКАЯ —107
РИТУАЛ —38
САДИЗМ—101
САЛАТ СЛОВЕСНЫЙ —см. Бессвязность речеваяСАМОСОЗНАНИЕ— 21СЕНЕСТОПАТИИ—14СИМВОЛИЗМ ПОЛОВОЙ -см. Фетишизм
СИМПТОМ ВОЗДУШНОЙ ПОДУШКИ — см. Симптом психической подуш-ки Дюпре
СИМПТОМ КАПЮШОНА --186СИМПТОМОКОМПЛЕКС —см. СиндромСИМПТОМ ОТКРЫТОСТИ МЫСЛЕЙ—170СИМПТОМ ПЛЮШКИНА--103
СИМПТОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ПОДУШКИ ДЮПРЕ— 186СИМПТОМ РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ —см. Симптом ШарпантьеСИМПТОМ-СИГНАЛ —см. АураСИМПТОМ ФРЕГОЛИ — 176СИМПТОМ ШАРПАНТЬЕ — 145СИНДРОМ— 115СИНДРОМ АМЕНТИВНЫЙ — 203СИНДРОМ АПАЛЛИЧЕСКИЙ —193СИНДРОМ АСТЕНИЧЕСКИЙ —130СИНДРОМ БОЛЬШОЙ — 130СИНДРОМ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ — см. Синдром Кандинского-Клерамбо
СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЙ — см. Синдром параноид-ный
СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНЫЙ — см. Синдром пара-ноидный
СИНДРОМ ГАНЗЕРА — 206
СИНДРОМ ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ — 191
СИНДРОМ ГЕБОИДНЫЙ — 138
СИНДРОМ ДЕЛИРИОЗНЫЙ — 194
СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННО-ДЕРЕАЛИЗАЦИОННЫЙ —153
СИНДРОМ ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ —179
СИНДРОМ ДЕПРЕССИВНЫЙ -- 141
СИНДРОМ ИЛЛЮЗИИ ДВОЙНИКОВ — см. Синдром Капгра
СИНДРОМ ИСТЕРИЧЕСКИЙ - 136
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО — 169
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО БРЕДОВОЙ —173
419
СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ — 173СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО ОСТРЫЙ — 173СИНДРОМ КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО ХРОНИЧЕСКИЙ — 173СИНДРОМ КАПГРА — 176СИНДРОМ КАТАТОНИЧЕСКИЙ - 185
СИНДРОМ КОРСАКОВА — 233
СИНДРОМ КОРСАКОВА ОСТРЫЙ — 235
СИНДРОМ КОРСАКОВА ХРОНИЧЕСКИЙ — 236
СИНДРОМ КОТАРА — 145
СИНДРОМ ЛОБНЫЙ — 238
СИНДРОМ МАНИАКАЛЬНЫЙ -- 151
СИНДРОМ МОЗГОВОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ — см. Синдром психоорганичес-кий
СИНДРОМ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ —- см. Синдром обсессивный
СИНДРОМ ОБСЕССИВНЫЙ — 134
СИНДРОМ ОНЕЙРОИДНЫЙ — см. Онейроид
СИНДРОМ ПАРАНОИДНЫЙ— 162
СИНДРОМ ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ— 162
СИНДРОМ ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ — 163
СИНДРОМ ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ — 162
СИНДРОМ ПАРАФРЕННЫЙ — 167
СИНДРОМ ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ — 236
СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА — см. Синдром Кандинс-кого-Клерамбо
СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА МАЛЫЙ КЛЕРАМБО —см. Синдром Кандинского-Клерамбо
СИНДРОМ ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ — 229
СИНДРОМ ФАНТАСТИЧЕСКИ-ПАРАНОИДНЫЙ — см. Синдром пара-френный
СИНДРОМ ШАРПАНТЬЕ — 145
СИНДРОМ ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ — 227
СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫЕ — 140
СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ — 180
СИНДРОМЫ НЕВРОТИЧЕСКИЕ— 130
СИНДРОМЫ НЕГАТИВНЫЕ — 239
СИНДРОМЫ ПОЗИТИВНЫЕ — 130
СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ — 191
СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ — 115
СИНДРОМЫ ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ — 137
СИТУАЦИЯ ОСАДНОГО ПОЛОЖЕНИЯ — 47
СКАЧКА ИДЕЙ—152
СЛАБОУМИЕ — 244
СЛАБОУМИЕ ОБРАТИМОЕ — 248
СЛАБОУМИЕ ОЛИГОФРЕНИЧЕСКОЕ — 246
СЛАБОУМИЕ ОРГАНИЧЕСКОЕ —246
СЛАБОУМИЕ ПАРЦИАЛЬНОЕ —247
СЛАБОУМИЕТОТАЛЬНОЕ —247
СЛАБОУМИЕ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОЕ —248
СНИЖЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ОРГАНИЧЕСКОЕ —229
СНИЖЕНИЕУРОВНЯ ЛИЧНОСТИ —242
СНИЖЕНИЕЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА —242
СНОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ—224
СНОХОЖДЕНИЕ —- см. Сомнамбулизм
СНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ —225
СОЗНАНИЕ АФФЕКТИВНО-СУЖЕННОЕ—100
СОЗНАНИЕ СВЕРХБОДРСТВУЮЩЕЕ —20
СОМНАМБУЛИЗМ—110, 204,225
СОМНЕНИЯ НАВЯЗЧИВЫЕ —36
СОМНОЛЕНТНОСТЬ— 193
СОПОР—193
СОСТОЯНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ —см. Статус эпилептический
СПУТАННОСТЬ РЕЧЕВАЯ —см. Бессвязность речевая
СТРАХ—17
СТРАХ НОЧНОЙ —ПО
СТАТУС АБСАНСА —217
СТАТУСЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ —215
СТЕРЕОТИПИЗАЦИЯ БРЕДА —64
СТУПОР—180
СТУПОР АЛКОГОЛЬНЫЙ — 184
СТУПОР АПАТИЧЕСКИЙ — 184
СТУПОР ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ — 183
СТУПОР ДЕПРЕССИВНЫЙ —183
СТУПОР КАТАТОНИЧЕСКИЙ—181,185
СТУПОР ЛЮЦИДНЫЙ — 180
СТУПОР МАНИАКАЛЬНЫЙ — 185
СТУПОР ПСИХОГЕННЫЙ — 181
СТУПОР "ПУСТОЙ" —180
СТУПОР РЕЦЕПТОРНЫЙ— 180
СТУПОР ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ—184
СУБДЕПРЕССИЯ—17
СУИЦИДОМАНИЯ — 101
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ — 204
СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ ОРИЕНТИРОВАННОЕ — 206
СУМЕРЕЧНОЕ СОЗНАНИЕ — см. Сумеречное помрачение сознания
СЧЕТ НАВЯЗЧИВЫЙ — 34
421
420

ТОСКА ПРЕДСЕРДЕЧНАЯ - 17ТРАНЗИТИВИЗМ—173ТРАНС — 204ТРАНСФУГА — 225ТРЕВОГА— 17ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ 98
УЖАС— 17
УКРУПНЕННЫЕ МОНОКВАЛИКАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ
СНЕЖНЕВСКОГО 123УТРАТА ЧУВСТВА СНА - 111
ФЕТИШИЗМ—102ФОБИЯ — 34ФОБОФОБИЯ — 36ФОНЕМЫ — 42ФОНОФОБИЯ — 36ФУГА — 204
ШИЗОФАЗИЯ — 107
ЭЙФОРИЯ — 20
ЭКВИВАЛЕНТЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ — 226
ЭКСГИБИЦИОНИЗМ — 102
ЭКСТАЗ — 20
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ — 21
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ТУПОСТЬ — 21
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ГИПЕРЕСТЕТИЧЕСКАЯ СЛАБОСТЬ — 21
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — 21
ЭМОЦИЯ—17
ЭТИКА МЕДИЦИНСКАЯ - 335
ЭХОЛАЛИЯ— 187
ЭХО-МЫСЛИ — 170
ЭХОПРАКСИЯ—187
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение..................................................................................:...............................
1
Семиотика психических болезней........ .............................................................
7
Глава I.
Симптомы психических болезней (Н.Г. Шумский).. ........................
10

Рецепторные расстройства........... ......................................................
13

Интрапсихические расстройства.......................................................
17

Симптомы нарушения эмоций...... ................................................
17

Расстройства самосознания.. ..........................................................
21

Нарушение ориентировки..............................................................
27

Расстройства мышления... ..............................................................
28

Навязчивые со стояния.....................................................................
32

Иллюзии..............................................................................................
38

Галлюцинации..................................................................................
40

Функциональные и рефлекторные галлюцинации .....................
51

Сверхценные идеи............................................................................
54

Бред.......................................................................................................
56

Расстройства памяти.......................................................................
86

Эффекторные нарушения.....................................................................
93

Расстройства моторики..................................................................
93

Расстройства внимания...................................................................
96

Расстройства влечений.. ..................................................................
97

Расстройства речи............................................................................
103

Расстройства сна...............................................................................
109

Библиография...........................................................................................
111
Глава П.
Синдромы психических болезней (Г.В.Морозов).........................,..
115

История учения о синдромах................... ..........................................
117

Позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы....
129

Невротические синдромы...............................................................
130

Психопатические синдромы...........................................................
137

Аффективные синдромы.................................................................
140

Деперсонализационно-дерелизационный синдром. . ................
153

Растерянность...................................................................................
155

Галлюцинаторно-бредовые синдромы........................................
158

Синдромы двигательных расстройств.......................................
180

Синдромы помрачения (расстройства) сознания......................
191

Припадки............................................................................................
209

Синдромы органического поражения головного мозга.........
229

Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы...
239

Реактивная лабильность.................................................................
239

Астенизация психической деятельности


(астенический личностный сдвиг)...............................................
240
423

Стенический тип личностных изменений..............................
.........240
Психопатоподобный личностный сдвиг................................
.........241
Снижение энергетического потенциала.................................
.........242
Снижение уровня и регресс личности..................................
.........242
Амнестические расстройства.....................................................
..........243
Слабоумие (деменция)..................... ...........................................
..........244
Маразм..........................................................................................
..........249
Библиография. .....................................................................................
..........249
Глава III. Психосоматическая медицина (Н.Г.Шумский)........ .................
.........259
Пищеварительная система.........................................................
.........263
Органы дыхания.........................................................................
.........264
Сердечно-сосудистая система.... ...............................................
.........265
Кожные покровы. Аллергия.....................................................
.........267
Общий обмен. Эндокринные железы........... ............................
.........268
Библиография......................................................................................
..........271
Глава IV. Клиническое исследование психически больных.....................
.........273
Психиатрическая история болезни..........................................
.........297
Глава V. Диагностика в психиатрии..... .......................................................
.........305
Глава VI. Деонтология в психиатрии (Н.Г.Шумский)...............................
.........334
Деонтология в диагностике психических болезней.............
.........342
Деонтология в условиях стационарного лечения................
........348
Деонтология в условиях амбулаторного лечения...............
.........360
Взаимоотношения медицинских работников.......................
.........372
Отношение врачей к среднемедицинскому персоналу........
.........384
Врачебная тайна..........................................................................
.........388
Психические болезни, психически больные,

психиатры, психиатрия............................................................
.........389
Библиография......................................................................................
..........404
Предметный указатель...................................................................................
.........406
Георгий Васильевич МорозовНиколай Георгиевич Шумский
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХИАТРИЮ(пропедевтика в психиатрии)
Редакторы Дмитриева Т.Б., Щеголева Л.И.
Технические редакторы Шорин С.Е., Соколова М.И.
Корректор И.С. Пигулевская
Верстка В.А.Сысыкина
Лицензия ЛР № 065167 от 12.05.97 г.
Подписано в печать 21.09.98 Формат 60X88 1/16
Печ. л. 26,5. Бумага газетная Печать офсетная
Тираж 3000 экз. Заказ 5975
Издательство НГМА, 603002, г. Н.Новгород, а/я 22
Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ,
140010 г.Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403.
Тел.: 554-21-86