УДК 616.89+376.3 ББК 56.14+88.4 С 302
Семенович А.В.
С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. — М.: Генезис, 2005. — 319 с.: ил.
ISBN 5-98563-052-8
Автор книги — известный нейропсихолог, профессор МГППУ.
Настоящее пособие посвящено изложению основ нейропсихологии детского возраста — сравнительно молодого, но интенсивно развивающегося во всем мире направления нейропсихологии. В нем обсуждаются базовые (теоретические и научно-прикладные) закономерности и принципы нейропсихологическо-го анализа психической деятельности человека в раннем онтогенезе. Основной акцент делается на рассмотрении проблем индивидуальных различий в детском возрасте.
Пособие адресовано студентам психологических, педагогических и медицинских факультетов вузов, а также психологам, дефектологам, логопедам и другим специалистам, работающим с детьми.
УДК 616.89+376.3 ББК 56.14+88.4
ISBN 5-98563-052-8 ° Семенович А-В- 2005О Издательство «Генезис», 2005.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 5
Глава 1 • Индивидуальные различия в онтогенезе:
проблема междисциплинарного многоязычия 5
§1. Моделирование психолого-педагогического
сопровождения отклоняющегося развития 17
§2. Нейропсихологический подход к проблеме
отклоняющегося развития 35
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 56
§1. Мозг 59
§2. Мозговая организация психических процессов 75
§3. Фактор — единица синдромного нейропсихологического анализа 81
§4. Три функциональных блока мозга 96
§5. Функциональная асимметрия мозга и межполушарное
взаимодействие 102
Глава 3. Нейропсихология детского возраста: основные
закономерности и принципы 109
§1. Принципы нейропсихологии детского возраста 121
§2. Формирование межполушарных взаимодействий в онтогенезе 136
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 145
§1. Анамнестические данные и клиническая беседа 155
§2. Методы исследования латеральных предпочтений 158
Моторные асимметрии 159
Функциональная асимметрия рук 159
Функциональная асимметрия ног и тела 159
Сенсорные асимметрии 160
Функциональная слухо-речевая асимметрия 160
Функциональная зрительная асимметрия 162
§3. Методы нейропсихологического обследования 162
Двигательные функции 162
Кинестетический праксис 162
Кинетический (динамический) праксис 163
Пространственный праксис 164
Восприятие 164
Тактильные и соматогностические функции 164
Зрительный гнозис 165
Слуховой гнозис 166
4 Введение в нейропсихологию детского возраста
Пространственные представления 167
Пространственный гнозис 167
Самостоятельный рисунок 167
Копирование 168
Память 169
Слухо-речевая память 169
Зрительная память 170
Речевые функции 171
Письмо, чтение и счет 173
Интеллектуальные функции 173
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 175
§1. Нейропсихологический подход к анализу
пространственных представлений 183
§2. Методы нейропсихологического исследования
пространственных представлений 188
§3. Типология пространственных представлений
и их нарушения у взрослых и детей 206
§4. Модель иерархического строения
пространственно-временных представлений 217
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология
отклоняющегося развития 222
§1. Функциональная несформированность лобных отделов мозга 224
§2. Функциональная несформированность левой височной области 227
§3. Функциональная несформированность мозолистого тела
(транскаллозальных межполушарных взаимодействий) 230
§4. Функциональная несформированность правого полушария 233
§5. Функциональная дефицитарность базальных ядер мозга 236
§6. Функциональная дефицитарность стволовых образований
мозга — дисгенетический синдром 238
§7. Нейропсихологический подход к анализу вариантов психического развития, первично обусловленных соматическим дизонтогенезом 243
Глава 7. Метод замещающего онтогенеза 256
Заключение 263
Список основной литературы 265
Альбом 269
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая книга посвящена изложению основ нейропсихологии детского возраста — сравнительно молодого, но интенсивно развивающегося во всем мире направления нейропсихологии. В ней обсуждаются базовые (теоретические и научно-прикладные) закономерности и принципы нейропсихологического анализа психической деятельности человека в раннем онтогенезе. Растущий интерес и очевидный социальный запрос к нейропсихологии со стороны студентов и различных специалистов (психологов, педагогов, дефектологов, врачей), имеющих дело с проблемами развития, предопределили структуру и содержание данного учебного пособия*: сравнительно немного места занимает клиническая феноменология, а основной акцент сделан на рассмотрении проблем индивидуальных различий в детском возрасте.
Проблема индивидуальных различий в современной детской популяции и прежде всего типологии и вариативности отклоняющегося развития становится с каждым днем все более актуальной не только для специалистов, работающих в сфере образования, психологии, медицины. И в бытовом, и в научном, и в социальном планах она притягивает к себе внимание любого, кто задумывается над вопросами развития человека (в конкретном, сиюминутном или философском, общечеловеческом контексте).
Для всех без исключения уже очевидно, что представление о «норме реакции», «нижней границе нормы» становится все более ли* Искренняя моя признательность издательству «Генезис», его директору Е.А. Мухаматулиной и главному редактору О.В. Сафуановой за неизменную готовность к плодотворному сотрудничеству и высочайший профессионализм.
6 Введение в нейропсихологию детского возраста^
беральным, если не сказать — условным. Спектр и размах явлений, обозначаемых как «отклоняющееся развитие», неуклонно увеличиваются, приобретая все более угрожающие масштабы. А ведь термин «отклоняющееся развитие», введенный мной более пятнадцати лет назад, описывает пограничную между нормой и патологией часть детской популяции. Если угодно, эта субпопуляция — «нейтральная полоса», из которой каждый потенциально способен выйти в нормативную зону. Критерий наличия компенсаторных механизмов, позволяющих преодолеть возрастную морфофункционалъную несформированность, и был заложен мной в определении «отклоняющегося развития» как демаркационная линия между ним и зоной «патологии», «аномалии» и иной «клиники». Сегодня эта «нейтральная полоса» демонстрирует тенденцию к интенсивному расширению и, к сожалению, не в сторону высоких показателей.
Психическое и соматическое здоровье детей сегодня не просто вызывает интерес профессионалов. Подчас накопление препатологи-ческих и патологических стигматов (греч. stigma, atos — знак) у многих детей шокирует; причем это имеет место даже в тех случаях, когда ребенок «здоров» по объективным клиническим показаниям. Налицо парадокс: в медицинской карте состояние ребенка квалифицируется как в целом соответствующее нормативному, а он не может обучаться, постоянно конфликтует с окружением, демонстрируя очевидную склонность к «аномальным» поведенческим эксцессам.
Бывает и прямо противоположная ситуация. Каждый из специалистов (врач, психолог, логопед и т.д.), к которому обращаются за консультацией, констатирует наличие определенного симптомо-комплекса. Начинается длительное («многоотраслевое» по форме, но узкопрофильное по сути) лечение/коррекция по всем возможным линиям, которое, ко всеобщему недоумению, не приводит к принципиальному улучшению.
Общепопуляционная дизонтогенетическая картина становится все более полиморфной и не всегда поддается традиционным методам коррекции. Достаточно часто можно наблюдать парадоксальные реакции на валидные еще недавно лекарственные препараты и психолого-педагогические методы коррекции. Как правило, за тем или иным фасадом обнаруживается обилие привходящих симптомов, (разноплановых по своему происхождению), каждый из которых претендует на право считаться первичным.
Постоянно отмечается возникновение и накопление в детской популяции определенных феноменов: заметный скачок индекса агрессивности и токсикомании, гиперактивность и дефицит внимания, неготовность к обучению, увеличение числа детей с признаками пра Введение 7
восторонней эпиготовности, повальное снижение иммунных механизмов адаптации и десинхроноз функционирования различных систем организма ребенка.
Нельзя не отметить обозначившуюся в последние годы тенденцию к очевидному отягощению соматического развития. Почти каждый второй ребенок сегодня приходит на психологическую консультацию с тем или иным верифицированным диагнозом. Наиболее часто при этом фиксируются недостаточность систем желудочно-кишечного тракта и различные формы остеопатии. А склонность к постоянным респираторным заболеваниям и аллергическим реакциям настолько характерна, что постепенно перестает рассматриваться как сколько-нибудь значимое отклонение от нормы.
Эти факты — лишь незначительная часть той картины, которая фиксируется сегодня различными специалистами при описании специфики индивидуальных различий в детском возрасте. При этом, как правило, каждый из них акцентирует определенный патофеномен, непосредственно относящийся к сфере его профессиональных интересов. Такая ситуация не может не влиять на уровень взаимопонимания различными специалистами друг друга.
Актуальный и удовлетворяющий всех еще вчера тезаурус (терминологический словарь, систематизированный набор понятий, принятых в той или иной дисциплине) сегодня часто используется с оговорками и дополняется достаточно туманными и зачастую произвольно трактуемыми определениями. Это однозначно указывает на расхождение между языком описания наблюдаемой феноменологии, используемым в той или иной дисциплине и существующей диз-онтогенетической реальностью. Очевидно, что положение усугубляется, когда профессионалам разного профиля необходимо найти общий язык и сформулировать хотя бы относительно единое заключение.
В этой связи задача интегративной междисциплинарной квалификации характера и типа дизонтогенеза (а следовательно, тактики и стратегии коррекции) становится и практической, и теоретической, и методологической.
Более того, напрашивается вывод о том, что проблема индивидуальных различий в детском возрасте (и в частности — отклоняющегося развития) может быть решена только в рамках синдромного подхода. Иными словами, перечисленные выше феномены (казалось бы, не связанные друг с другом) должны быть рассмотрены как составляющие единой структуры, в основе которой лежат универсальные ней-робиологические и социокультурные механизмы развития. Возможно, тогда вопрос «А вообще-то сегодня здоровые дети есть?» будет зву 8 Введение в нейропсихологию детского возраста
чать по-другому: «Что такое сегодня детская норма?» Представляется, что именно этот вопрос является наиболее актуальным.
Конечно, проблема междисциплинарного многоязычия возникла не сегодня. Она существовала всегда и будет существовать вечно; во всяком случае, до возникновения некоей метатеории, которая объединит всех участников психолого-медико-педагогического процесса. Но это пока утопия.
Ситуация объективно предопределена как минимум тем, что в любой специальности существуют два основных языка описания. Первый из них — «объектный», симптоматический, феноменологический, если угодно — метафорический, основная цель которого — максимально подробное описание и анализ того, как именно ребенок «не пишет, не говорит (читает и т. д.)», в чем и как проявляются его агрессивность, истощаемость, отвлекаемость. Второй — процессуальный, системно-информационный, основная цель которого — ответы на вопросы «почему?» и «зачем?». То есть выявление причин и механизмов, приведших к перечисленным явлениям в их взаимодействии, анализ и прогноз результатов этих системных перестроек.
Деление это в известной степени условно, но в целом, думается, оно отражает нашу профессиональную действительность. Употребляя слово «нашу», я не имею в виду положение дел исключительно в нашей стране. Судя по работам зарубежных авторов, таковы основные тенденции «схемы анализа» дизонтогенетического процесса в целом. При этом симптоматический подход существенно более популярен. Что и понятно, поскольку у него существенно более длинная родословная: такого рода идеология на протяжении столетий была главенствующей в науке. И, надо отдать должное, позволила накопить уникальный материал, который и сегодня является, без преувеличения, сокровищницей научно-прикладной базы любой теории. С гносеологической же точки зрения (то есть с точки зрения границ и путей человеческого познания) ее приоритет вполне закономерен, если вспомнить исчерпывающую аксиому основателя отечественной нейропсихологии А. Р. Лурия: «Мыслить в вещах обычно гораздо легче, чем мыслить в процессах». (Здесьи далее курсив мой.— А.С.)
Итак, один подход ориентирован на описание и анализ дизонто-генетической феноменологии. В нем используются описательные или констатирующие понятия типа: гиперактивность и дефицит внимания, дисграфия, повышенная утомляемость, общее недоразвитие речи, инфантилизм и т. п. Этот подход ориентирован на сопровождение ребенка по типу «симптом—мишень». То есть коррекции и абилита-ции здесь подлежат абсолютно конкретные симптомы (феномены), в
9
Введение 9
определенном смысле имеющие важное, но, как правило, локальное влияние на поведение ребенка и его развитие в целом. В рамках этой схемы анализа часто сознательно ограничиваются сфера и мишень воздействия.
Другой подход стремится к холистическому (целостному) описанию дизонтогенетического процесса, независимо от того, какой именно феномен отклоняющегося развития лидирует фасадно. Это связано с тем, что сопровождение ребенка ориентированно и базируется на принципе «механизм—мишень». В холистическом подходе отрицается принципиальная возможность изолированного появления любого варианта отклонения в развитии вне искажения и/или нарушения онтогенеза в целом. Любой дизонтогенетический феномен всегда включен в определенный контекст, следовательно, и исследоваться должен контекстуально.
Иными словами, здесь постулируется абсолютная некорректность и невалидность диагностики и коррекции, например, гиперактивности (общего недоразвития речи, дизлексии, истощаемости, страхов и т. д.) вне целостного анализа состояния познавательного, эмоционально-потребностного, нейросоматического статуса ребенка. Это невозможно по той простой причине, что любой из перечисленных патофеноменов является лишь фасадом, видимым отражением системно-динамической недостаточности каждой из названных сфер в их уникальном для данного ребенка взаимодействии. Причем отражение это (будь то гиперактивное поведение с дефицитом внимания или снижение памяти) — даже не верхушка айсберга, а чайка, с него взлетающая.
Таким образом, во главу угла сегодня с неизбежностью становится вопрос о новом понимании специалистами разных направлений причин и следствий модификаций онтогенетического процесса, а не о попытках подогнать наблюдаемые феномены (сколь бы патологичным ни выглядел их фасад) под имеющиеся нормативы. Тем более, что едва ли не каждый, имеющий дело с проблемами индивидуальных различий в детском возрасте, многократно убеждался, что нормальное на определенных этапах развитие, под влиянием эндо- и экзогенных факторов, может характеризоваться признаками девиации. Они, в свою очередь, могут быть скомпенсированы, но могут и стимулировать накопление патологических стигм.
По-видимому, ни один из периодов развития человеческой истории нельзя сравнить с современным по актуальности и разнообразию проблем, связанных с онтогенетическими процессами. Онтогенез (греч. ontos — существующее, genete — происхождение, род; то
10 Введение в нейропсихологию детского возраста
есть история развития индивида) человека — в сущности, весь его жизненный путь от рождения да смерти. Путь, характеризующийся подъемами и спадами, периодами относительного покоя и, напротив, революционных перестроек.
Из обширной литературы и собственного жизненного опыта все мы знаем, что есть этапы — кризисные, или критические, периоды — в жизни любого человека, когда он особенно уязвим для любого воздействия. Но именно в это время происходят наиболее значимые для его развития — положительные и отрицательные — психологические (то есть нейропсихосоматические по своей сути) преобразования». Или, по разным причинам, — не происходят, что с неизбежностью приводит к системным онтогенетическим девиациям. В том и другом случае объективно обнаруживают себя онтогенетические новообразования, кардинально изменяющие поведение и состояние человека в целом.
Кризисный период — это та самая развилка, у которой Иван-царевич размышляет, в какую сторону ему пойти: «Направо пойдешь — коня потеряешь, налево...». Для успешного осуществления этого выбора ему, очевидно, необходимы три базовых условия. Первое — оптимальное состояние его собственного нейропсихосоматического статуса. Иван-царевич должен быть здоров и сосредоточен; максимально точно, без лишних эмоций воспринимать/отреагировать окружающее; сдерживать порывы коня, не ронять лук и стрелы; не спать на ходу, не забывать; прогнозировать/корригировать разворачивающийся сюжет и т. д. Второе — информационно-насыщенная внешняя среда, взаимодействуя с которой можно оценить и спрогнозировать развитие ситуации. Третье — четкое и недвусмысленное представление о цели путешествия, условиях и средствах ее достижения. А они, как правило, сформулированы изначально не самим героем, а кем-то Другим, например, царем-батюшкой (трикстером, злой/доброй феей).
Переводя сказанное на язык онтогенетической проблемы, нельзя не заметить абсолютной аналогии. Для успешного преодоления любого критического периода (адаптация к речевому взаимодействию, пубертат, дебют ролевой игры, формирование произвольной саморегуляции и т. д.) необходимы те же три условия.
Первое — нейросоматическая готовность ребенка, то есть возрастная зрелость всех систем и подсистем его организма и прежде всего мозга к актуализации адекватного данному возрасту спектра адаптивных реакций и программ взаимодействия с собой и окружающим миром.
Второе— обогащенность внешней среды (натуральной и социокультурной), изменчивость и постоянство которой должны находиться в
Введение 11
оптимальном соотношении. Нейробиологами доказано: разнообразие и насыщенность среды, в которой и с которой манипулирует ребенок, не просто способствует развитию. Богатые информационные (когнитивные и эмоциональные) взаимодействия приводят к удлинению критического периода, что, как легко понять, позволяет выработать и упрочить более эффективные поведенческие паттерны и программы.
Третьим условием является, как уже было сказано, присутствие в этой драматургии Другого. В онтогенезе этот Другой представлен в двух лицах: 1) универсальные законы эволюции (отраженные в генетически закрепленных сроках, условиях, механизмах и результатах критических периодов) и 2) взрослое окружение ребенка. Так, эво-люционно критический этап формирования, например, речи универсально приходится на 2—3-й год жизни, но его реализация возможна только в процессе имитации и повторения речи окружающих; для того чтобы ребенок начал рисовать и писать, кто-то должен вложить в его руку мел, карандаш и т. п.
Все чаще от воспитателей и педагогов (не только школьных, но уже и университетских) слышишь: «Они совершенно не умеют говорить и писать!» Почему не умеют? Очень даже умеют. Просто они привыкли выражать свои мысли по лекалам поп-звезд, героев боевиков, телевизионных реклам, третьесортных мультфильмов и разнообразных реалити-шоу. То есть по социокультурным образцам, где количество слов не превосходит приблизительно пятидесяти семи (включая предлоги и междометия). Дизартрия той или иной степени выраженности обнаруживается у всех, включая ведущих. Построение фраз неизменно умиляет своей лапидарностью и отсутствием либо подлежащего, либо сказуемого, а причинно-следственное соответствие нескольких предложений, смысл и итог развернутого высказывания, по-моему, не всегда очевидны самому говорящему.
Альтернативы такому «речевому импринтингу», а следовательно, всему ходу психического развития, по-видимому, никто особенно не предлагал. Ни родители, ни воспитатели не имели, очевидно, ничего против, когда дети с самого раннего возраста завороженно смотрели с утра до ночи телевизор (играли на компьютере и т. п.) и постепенно переставали нуждаться в общении со взрослыми. Книги (а уж тем более чтение ребенку вслух) уже давно перестали быть частью онтогенетического процесса. Прогулки по лесу и музеям заменены экскурсиями в «Макдоналдс». Вечерние разговоры, «на сон грядущий», о взволновавших ребенка событиях и «жутких тайнах» остались далеко в прошлом веке.
12 Введение в нейропсихологию детского возраста
Если к этому добавить очевидную, обвальную деформацию (недоразвитие и/или искажение) церебральных и соматических механизмов развития в современной детской популяции, можно только удивляться, что еще не все учебные программы адаптированы до уровня вспомогательных школ в целях «лучшего усвоения учебного материала и повышения эффективности педагогического процесса». Это лукавство, безусловно, маскирует истинное положение дел, но нисколько не способствует хотя бы частичной элиминации и предотвращению неуклонно надвигающейся драмы. Драмы, развивающейся по сценарию утраты современными детьми родного языка— несущей оси сознания человека.
С удовольствием привожу пример эффективной попытки противодействия этой речевой (а точнее — языковой) «некомпетентности», успешно предпринимаемой профессором, преподающим теорию вероятности в одном из технических вузов. Воспитанный в хороших традициях и уставший от чудовищного языка своих студентов, он стал постоянно давать им письменные работы с условием: «Компьютером не пользоваться. Проверяю до первой грамматической ошибки». Рассказывали об этом сами студенты, сначала возмущенно, а затем с хохотом признаваясь, что они никогда так часто не заглядывали в словари. И, «надо отдать должное, существенно разнообразили свой словарный запас и общую эрудицию», поскольку в задание входили вопросы, требующие расшифровки терминов и понятий.
Итак, можно констатировать, что ни одно из условий адекватного развития сегодня не выполняется удовлетворительно. Дети ослаблены нейросоматически, в той или иной мере депривированы, а взрослые все более снижают требования к ним («Эта школьная программа ему не нужна, она рассчитана на гениев!..», «Я так устаю на работе, что у меня нет сил даже... не то, чтобы по музеям с ним ходить...», «Поищи в Интернете, там все есть»).
И чтобы не тратить силы и средства на преодоление всей этой неприятной ситуации, придумывают леденящие душу байки о «детях-индиго», призванных на нашу грешную землю прямо-таки возродившимися из Атлантиды, дабы наладить наконец контакт человечества с высшими мирами. Поэтому следует их холить, лелеять, обучать в закрытых, лучше — эзотерических, школах. Последнее — обязательно!!! Особенно в том случае, если они демонстрируют психотические эксцессы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ведь любое психическое отклонение в этой парадигме — признак избранности, сакраментальной стигматизированности, отмеченности, «священная болезнь». Привет через века многочисленным весталкам, юродивым, кликушам и т. п. Ведь именно лиц с повышенной эпиготовностью и
Введение 13
наличием истерического радикала, а то и вовсе синдрома множественных личностей очень «клинико-психологически грамотно» отбирали для служения религиозных (а в негативном варианте — сектантских) культов. Ну а если «ребенок-индиго» ненароком нанес кому-то травму или убил — такова его высшая миссия (не вам, натуралам, чета!). Кому и зачем нужны эти заказные, проплаченные «пиар-технологии» — понятно любому здравомыслящему человеку, тем более профессионалам.
Медико-психолого-педагогическое сопровождение процессов развития всегда начинается с выбора базовой теории и соответственно анализа «текущего момента». Ведь теория, научно-прикладная модель и есть способ (инструмент) измерения/описания той информации, которую предъявляет нам изучаемый объект. И различаются они главным образом степенью эвристичности (греч. heurisko — нахожу): способности носителя знания самостоятельно решать широкий круг проблем, опираясь на усвоенную при обучении совокупность логических приемов и методических правил исследования и отыскания истины. Таковая зависит от того, насколько широкий круг феноменов фиксируется и объясняется/прогнозируется при помощи данной теоретической модели. А это непосредственно связано с тем, насколько универсален критерий (или их совокупность), используемый как базовый. Начиная обсуждать нейропсихологическую парадигму интерпретации иниди-видуальных различий в современной детской популяции, обозначим несколько исходных позиций.
Думается, что основной причиной всем очевидного неблагополучия является накопление критической массы несоответствия между биосоциокультурной средой существования современного человека и теми возможностями взаимодействия с ней, которые исконно обеспечивались эволюционно устойчивыми механизмами его нейропсихосоматической организации. Этот процесс мы все и наблюдаем сегодня, хватаясь за голову при виде все нарастающей системной дизадаптации* детей. Очевидно, пришла пора беспристрастного, безоценочного обсуждения этой объективной реальности и нашей профессиональной в ней роли.
Абсолютно неправомерно оценивать соматический и психический статус сегодняшних детей, исходя из норм вчерашнего дня. В дальнейшем описании мы обратимся к рассмотрению эндогенных,
* Термин «дизадаптация» означает нарушение и искажение механизмов адаптации, в отличие от термина «дезадаптация», означающего ее потерю, исчезновение.
14 Введение в нейропсихологию детского возраста
субъективных нейропсихосоматических перестроек, лежащих в основе тотального неблагополучия процессов развития. Фокус нашего внимания сосредоточится на его нейропсихологических механизмах. Здесь же пунктирно обозначим некоторые внешние условия и факторы, приведшие к этой ситуации. Ведь только за последние полвека мир настолько кардинально изменился, что это не может не сказаться на структуре адаптивных механизмов человека. Естественно, наиболее ярко это проявляется на детской популяции.
Следующие один за одним ядерные испытания, экологические и техногенные катастрофы, последствия которых общеизвестны; лавинообразное применение искусственных заменителей пищи, гормональных добавок, консервантов, лекарственных препаратов... Революционный скачок в области средств связи, кардинально изменивший электромагнитное поле Земли: ведущий, как представляется, фактор, поскольку человек (и, в частности, его мозг) — феномен, обладающий физико-химической природой. Перечисленное — лишь небольшая часть экзогенных влияний, которые, незаметно накапливаясь в организме предшествующих поколений, не могли не привести к возникновению адаптивных новообразований у современных детей.
Однако не менее важным является то обстоятельство, что развитие нынешнего ребенка (и содержательно, и с точки зрения этапнос-ти) протекает иначе, чем 20—25 лет назад. Совершенно очевидно, что и соматическая, и мозговая (а точнее — нейросоматическая) организации поведения человека, рожденного естественным путем, питавшегося материнским молоком и оладушками, игравшего в «казаки-разбойники» и «классики», читавшего с бабушкой сказки и т. д., будут принципиально отличаться от таковых у человека, рожденного с помощью кесарева сечения или стимуляторов, искусственно вскормленного (то есть не прошедшего этап взаимодействия с материнской грудью), завернутого в памперсы, обедающего биг-маком или чипсами и сникерсами, растущего в окружении компьютерной субкультуры. Сегодня последних — подавляющее большинство. Но ведь это попросту два разных человека, каждый из которых говорит на своем языке тела и на своем языке мозга.
Не обсуждая плюсы и минусы обоих вариантов развития, констатируем лишь, что каждый из них предполагает активизацию и консолидацию разных нейропсихосоматических систем. Это приводит к закономерным отличиям в ходе периодической консолидации определенного их ансамбля, актуализирующего психическую деятельность ребенка на каждом возрастном срезе и онтогенез в целом. Но ведь социальные требования, предъявляемые ребенку, остались неизменны Введение 15
ми, то есть обращенными к тому — прошлому — поколению, со специфичной для него организацией психических процессов.
Чтобы привести в равновесие эту систему, очевидно необходима принципиальная смена педагогической парадигмы. Думается, в основе ее должно лежать удлинение (за счет первых двух-трех классов) адекватных именно детскому возрасту учебных программ. Таковыми могут быть, например, уроки этикета, сценического искусства, эвритмии, дизайна (одежды, автомобилей, домов и садов); танцев, музыки, кухни, игр, каллиграфии (и вообще культуры) народов мира; йоги, цигуна и тай-чи, истории боевых искусств со всеми соответствующими ритуалами. В любую из этих дисциплин не может не быть вплетено овладение рисунком, письмом, чтением, счетом, знанием элементарных естественно-научных законов. И, что немаловажно, произвольной саморегуляцией, потому как все перечисленное невозможно осуществить без соблюдения определенных правил, запоминания достаточно сложных, упорядоченных цепочек действий, оценки полученного результата, сосредоточенности и т. п.
Но все это будет не целью: «Сиди прямо, подчеркни гласные красным цветом, а согласные... Смотри в книгу». А куда же ему (ей) смотреть, если он (она), срисовывая, сравнивает модели нового и старых «БМВ», наряды актрис XIX и XXI вв., нынешних властителей дум и душ — звезд поп-культуры?! Какие могут быть отвлекающие моменты, когда он сам (!) умеет писать такие иероглифы, а в королевских домах именно так накрывают стол, именно в таком порядке (1, 2, 3...) подают блюда и ведут себя на балу?!
Собственно учебные навыки становятся в этом сюжете просто средством удовлетворения информационных потребностей и интересов ребенка, что, как известно из фундаментальных законов психологии, всегда оптимизирует процесс усвоения. А вся содержательно-конкретная «предметная» нагрузка постепенно увеличивается с 3—4-го класса, когда, как показывают исследования, развитие многих детей (спонтанно или с посторонней профессиональной помощью) достигает адекватного уровня.
На мой взгляд, очень по сути точным (афористичным) и исчерпывающим является определение П.В.Симонова: «Обучение— это процесс присвоения способов удовлетворения потребностей». Нет и не может быть у ребенка (за редким исключением) самостоятельной потребности «прочесть десять (двадцать, сорок) знаков в секунду, писать буквы незеркально, пропускать две клетки между арифметическими примерами, записывать в дневник домашнее задание и т. д. Тем более что у многих детей попросту не сформированы базовые меха 16 Введение в нейропсихологию детского возраста
низмы всех этих действий; они нуждаются в лимите времени для их «дозревания».
А вот потребность в телесном (эмоциональном) комфорте, в экзотическом и «интересненьком», потребность в иерархии и подражании своему идеалу — всегда актуальна. Помимо всего прочего, существование ребенка в таком учебном поле более демократично, поскольку не обнаруживает вопиющей диссоциации между успевающими детьми и «классами коррекции». А овладение теми знаниями,, о которых шла речь выше — абсолютно безотносительно к типу развития, — достоверно точно пойдет на пользу каждому без исключения.
Сегодня, когда всеми признается популяционное неблагополучие онтогенетических процессов, сдвиг педагогической парадигмы неизбежен. И постепенно таковая сформируется взамен бесконечным «экспериментам». Но это «программа-максимум»; сейчас, по-видимому, надо воплотить «программу-минимум». Программу, если угодно, переходного периода, предполагающую грамотное психолого-педагогическое сопровождение отстающих детей.
Акцент в настоящем издании на проблеме «индивидуальных различий» обусловлен стремлением подчеркнуть тот факт, что детская дизадаптация в наше время перестала быть узкопрофессиональной задачей специальной психологии, логопедии, клинической психологии и т. д. Проблема отклоняющегося по тем или иным параметрам развития занимает настолько большое место во всех сферах нашей жизни, что тенденция ее отождествления с проблемой индивидуальных различий в детском возрасте представляется вполне реальной.
Кроме того, как следует из базовых постулатов эволюционной теории, универсальные законы развития идентичны для сверхнормы, нормы, субнормы, препатологии и патологии, поскольку эти когорты не дискретны. Они образуют континуум и никак не могут рассматриваться независимо друг от друга.
Это обстоятельство предопределило развитие нейропсихологии детского возраста как науки, в которой параллельно ведутся исследования крайне тяжелых клинических случаев, пограничной и нормативной выборки. Законы формирования мозговой (и шире — нейросо-матической) организации психических процессов едины. Рассмотрение проблем отклоняющегося развития лишь позволяет более отчетливо увидеть и проанализировать замаскированные в норме процессы и феномены. С тем, чтобы с большей осведомленностью и корректностью создавать новые технологии психолого-педагогического сопровождения различных вариантов (типов) онтогенеза.
ГЛАВА 1
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ОНТОГЕНЕЗЕ: ПРОБЛЕМА МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО МНОГОЯЗЫЧИЯ
Этика является не областью дедуктивного знания, а «практической мудростью», искусством делать надлежащий выбор относительно неопределенного будущего... При рассмотрении любого предмета не следует стремиться к большей точности, чем допускает природа.
И. Пригожий, И. Стенгерс
§1. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ
В последние годы обнаруживается неуклонное нарастание количества различного рода моделей психологического, педагогического, психолого-педагогического, медико-психолого-педагогического сопровождения отклоняющегося развития. Причины этого понятны:
катастрофически падает уровень психологического здоровья детей;
естественна потребность специалистов как-то элиминировать (приостановить, смягчить) этот процесс, что требует теорети ческой разработки и научно-прикладного внедрения эффек тивных и валидных алгоритмов взаимодействия с этой неуте шительной реальностью.
В контексте данной работы сознательно отвлечемся от комплекса социокультурных, межличностных и внутрисемейных истоков проблемы социальной (поведенческой, учебной и т.п.) дизадаптации. Эта реальность требует отдельного обсуждения в связи с тем, что подчас играет решающую роль, служа катализатором девиаций онтогенеза и закрепляя тот или иной тип отклоняющегося поведения. Сконцентрируемся на сфере нейросоматических механизмов, лежащих в основе нарушений и/или искажений психического развития ребенка.
К настоящему времени можно говорить о целом ряде подходов, в рамках которых разрабатывается данная проблематика. Одни специалисты считают, что неуспешность в обучении и общении диагностируется как нарушение психического развития и определяется терминами «аномалия», «патология», «минимальная мозговая дисфункция» и т.п., что не всегда справедливо и, как правило, малоинформативно с точки зрения патогенеза, коррекции и прогноза.
18 Введение в нейропсихологию детского возраста
Альтернативная группа специалистов склонна относить эти трудности на счет педагогической (и шире — культуральной) запущенности и объяснять их патогенез социально обусловленными факторами. Между этими подходами существует целый ряд интегративных объяснительных моделей, базирующихся, помимо сказанного, на анализе вредоносного влияния генетических, экологических и иных аналогичных причин.
Приверженность той или иной точке зрения является не просто констатацией реально существующего факта, но, по сути, предопределяет место и задачи психолога, врача или педагога в имеющейся ситуации. Обилие противоречивых, а порой и просто недостаточно изученных фактов, практическая актуальность вопроса заставляют еще и еще раз возвращаться к типологии причин психологической диза-даптации детей, в том числе учащихся массовых школ и дошкольных учреждений.
Строго говоря, не все из этих концепций удовлетворяют содержательному наполнению понятия «модель». Данная констатация — никоим образом не недооценка сделанного: накопленный потенциал бесценен, особенно в методическом отношении. Это отражение реального факта. Если существующие многообразные модели были бы адекватны объекту своего применения — тому или иному типу отклоняющегося развития, мы не сталкивались бы все чаще с «хождением ребенка по кругу (кругам)» в поисках адекватной помощи. Не попадали бы постоянно в непреодолимые лабиринты собственного лингвистического «шума» и «многоязычия».
Тезисно обсуждая тот минимум, который может служить лакмусовой бумажкой хотя бы относительной адекватности модели сопровождения отклоняющегося развития, обозначим три обязательных условия, которым она должна соответствовать.
1. Максимальная изоморфность (греч. isos — равный, одинаковый, подобный; morphe — форма, то есть взаимооднозначное отображение двух совокупностей) модели объекту, который описывается. В нашем случае онтогенез понимается как нейропсихосоматическая система, включенная в биосоциокультурное окружение и развивающаяся по объективным универсальным законам. Следовательно, язык описания и исследовательский арсенал должны включать понятийный аппарат, позволяющий обозначить, раскрыть и проанализировать различные составляющие этого системного процесса.
Понятно, что сама по себе эта проблема и представляется, и является необъятной и труднопреодолимой. Но стремиться к данной цели необходимо просто потому, что иначе мы обречены на хожде Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 19
ние в лабиринтах, не имеющих выхода. На вечное воспроизведение известной притчи о попытках описать слона слепыми мудрецами, каждый из которых ощупывал определенную часть его тела.
2. Методы изучения, описания и анализа этой реальности должны быть не просто системными, кросскорреляционными, междисциплинарными, но и межтеоретическими. То есть, соответственно данному выше определению, интегрировать идеологемы различных дисциплин (нейронаук, медицины, психологии и педагогики, психолингвистики, экологии, генетики), объединенных системной и эволюционной парадигмой.
Оборотной и неотъемлемой стороной этого процесса является разработка коррекционных и/или абилитационных технологий. Именно они могут доказать или опровергнуть истинную ценность используемой модели. Ведь не секрет, что часто в повседневной практике «красивые» теории на деле оказываются попросту не имеющими ничего общего с реальным процессом.
Здесь следует добавить, что одним из важнейших критериев ва-лидности метода служит его универсальность, принципиальная независимость от конкретного объекта сопровождения. Действительно, кто сказал, что приемы, используемые для развития музыкальных или художественных способностей, нельзя применять (с соответствующими модификациями) для коррекции и абилитации речевых процессов, пространственных представлений или мышления? И напротив, нейропсихологические технологии — в ходе развития высокоодаренных детей. Эти дети нуждаются в таком сопровождении, поскольку одаренность зачастую соседствует с недостаточностью базовых компонентов психической деятельности (истощаемостью, со-матогностической и эмоционально-потребностной дезинтеграцией, диспропорциями механизмов саморегуляции и пр.) и различного рода операциональных когнитивных навыков. А внедрение изначально коррекционных методических приемов в общеобразовательный процесс уже как абилитационных (развивающих) сегодня стало реальностью. Поскольку очевидна их эффективность для оптимизации процессов обучения.
3. Первоначальные аксиомы, цели и задачи, семантическое оформление, схемы (векторы, степени свободы) интерпретации базовых положений и выводов должны соотноситься с результатами. А научно-прикладная реализация оцениваться исключительно по продуктивности и эвристичности внедрения таких диагностических, профилактических, коррекционно-абилитационных и прогностических технологий. Таковы неукоснительные законы формирования любой функциональной системы, вариантом которой является та или иная модель.
20 Введение в нейропсихологию детского возраста
Как известно (Анохин, 1979; Александров, Судаков и др., 1999), доминирующая потребность (то есть цели, задачи и т.п.) является си-стемоорганизующим фактором, а достигнутый результат — системообразующим; их диссонанс приводит к созданию «порочной» функциональной системы и в конечном итоге — к ее распаду и/или полной перестройке.
И не стоит удивляться, если в «сухом остатке» нашей активности подчас не остается ничего, а то и вовсе одни убытки: значит, мы, сознательно или нет, уклонились от соблюдения фундаментальных законов или пренебрегли ими. А. Блок, задолго до возникновения системного подхода, удивительно точно изобразил эту фабулу: «Все, что человек хочет, непременно сбудется. А если не сбудется, то и желания не было, а если сбудется не то — разочарование только кажущееся: сбылось именно то».
Критерии эффективности должны быть прозрачными и не противоречить основным постулатам исходной модели; не зависеть от красоты, наукообразия и витиеватости используемого языка описания. Вместе с тем в разработке таких критериев всегда необходимо руководствоваться крайне неутешительной истиной об относительности наших знаний, о неизбежной включенности исследователя (наблюдателя) в систему исследуемого и прочими фундаментальными гносеологическими законами, сформулированными в современной физике, математике, философии, теории систем и т.д.
По этой причине обязательна корреляция используемых схем анализа с таковыми в сопредельных дисциплинах. Если актуальные для данной концепции постулаты и феномены нигде и никогда не звучат при аналогичных исследованиях в других научно-прикладных сферах — скорее всего мы имеем дело с ложными посылками и артефактами. Исключение составляют модели класса теории относительности А. Эйнштейна; впрочем, даже таковые имеют своих отдаленных предшественников.
Почему же именно сегодня возникла необходимость в разработке таких на первый взгляд энерго- и наукоемких объяснительных моделей? Ведь еще не так давно мы могли достаточно успешно функционировать в сравнительно узких научно-прикладных рамках. Бытовой ответ на этот вопрос всем известен: «Жизнь заставила». Еще недавно дизонтогенетические процессы не обладали столь генерализованным, системным (у каждого отдельного ребенка и в детской популяции вообще) характером.
Среди прочих причин этого явления нельзя забывать и о том, что невиданных успехов достигли клинические дисциплины, позволяю Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 21
щие выжить тем детям, которые еще не так давно были обречены. Но ведь то, что они выжили, не отменяет целого комплекса проблем, с которыми они родились; они никуда не деваются — это исключено законами природы — и продолжают оказывать негативное влияние на их развитие в целом.
Научно-ориентированный ответ будет и вовсе флегматичным. Как известно из эволюционной теории, девиации поведения являются неотъемлемой частью общей эволюции человека. Более того, разные по выраженности «патологические», «паранормальные» и «препатологические» феномены являются одним из источников и движущих сил возникновения новых форм поведения человека. При этом одна из «функций патологии» — буквально принудить остальных членов сообщества искать и находить формы взаимодействия с ней (Самохвалов, 1993).
Поэтому и звучит в тексте частое «должны». Это не отражение моего менторства, а парафраз исчерпывающей формулировки А. де Сент-Экзюпери: «Свой долг ты узнаешь по одной верной примете: его выбираешь не ты». Нравится нам это или нет, именно девиантное поведение, включая грубые клинические формы его проявления, требует неустанного внимания к себе и поиска социумом адекватных каналов и способов коммуникаций. Это во все века способствовало прогрессу научной мысли, начиная с опыта шаманов, которые были первыми врачами, психологами и педагогами.
История человечества изобилует примерами, когда именно накопление патологических феноменов приводило к созданию новых направлений в науках о человеке. Недаром возникли неврология и психиатрия, психоанализ, эпидемиология и военная хирургия, дефектология, реаниматология, молекулярная генетика и т.д. Собственно, и отечественная нейропсихологии получила мощный толчок к интенсивному развитию именно во время Великой Отечественной войны, когда критическая масса людей, получивших мозговые травмы, требовала разработки принципиально новых методов диагностики и реабилитации.
Поскольку состояние детской популяции сегодня вызывает обоснованную озабоченность всех участников медико-психолого-педагогического процесса, не говоря уже о родителях, обозначим несколько необходимых шагов в направлении хотя бы относительно оптимального выхода из создавшегося тупика. Думаю, что употребление слова «тупик» не вызовет слишком бурной защитной реакции. Во всяком случае, у тех, кто даже не профессионально, а просто так, из любопытства просмотрел материалы различных конференций, посвященных проблемам развития. И хотя бы приблизительно оценил,
22 Введение в нейропсихологию детского возраста,
сколько человек в обычной общеобразовательной школе «не тянут учебную программу, нуждаются в помощи психоневролога, остеопа- та, эндокринолога и т.д.; ужаснулся статистике и новым изощренным, формам детской преступности, неуклонно к тому же «молодеющей».
Представляется, что самое актуальное сегодня — отрефлексировать ряд вопросов, постановка которых, а тем более поиски ответов на них, может стать солидной эвристической базой для нашего общего прогрессивного профессионального развития.
Обратимся для примера к проблемам дизонтогенеза речевых процессов, поскольку (фасадно) именно эта недостаточность наиболее ярко и с самого раннего возраста проявляется в разнообразных вариантах отклоняющегося развития. Логопатия видна даже неискушенному взгляду.
Что такое речь во всем многообразии ее форм, уровней организации/реализации и уникальных функций (артикуляция и речевое звукоразличение, опосредствование поведения, символизация, семантическая стабилизация реальности, коммуникация, времясвязы-вание и т.п.)? Что есть развитие речи как процесса, имеющего свою «родословную» в фило-, онто- и историогенезе; свою уникальную роль в регуляции человеческого поведения? Каковы базовые экзо- и эндогенные механизмы вариантов речевого онтогенеза/дизонтогенеза (в контексте общих закономерностей психологического развития); иерархия и взаимодействие этих механизмов (процессуальных и , псевдопроцессуальных, истинно и патологически компенсаторных, социокультурных и нейробиологических) вообще и в современной детской популяции? Как, когда, зачем и почему речевая функция образует межсистемные констелляции с другими (движение, восприятие, память, пространственные представления, эмоции, мышление) k психическими и соматическими функциями; каковы закономерности ' комплементарности/конкуренции этой драматургии на разных этапах онтогенеза?
Думается, что логопед и нейропсихолог, психофизиолог, генетик и этолог, клиницист, психолингвист и т.д. ответят на эти (равно как и на другие, не менее значимые) вопросы по-разному. Однако эта специфичность не исключает возможности нахождения ключевых точек соприкосновения, которые позволят рассмотреть феномен речевого онтогенеза без узкодисциплинарного «игнорирования».
Переход к межтеоретической парадигме не только повысит общий уровень профессиональной рефлексии, но позволит более четко определить организацию и содержание плодотворных междисциплинарных альянсов, обозначить границы профессиональной компетентности. Это поможет элиминировать ошибки квалификации, создать
Глава 1 Индивидуальные различия в онтогенезе... 23
качественно новый уровень интерпретации феномена логопатии, а, следовательно, оптимизировать пути взаимодействия с ним.
«"Карта территории не есть сама территория", — цитируя А. Ко-жибского, пишет Р.А. Уилсон. — Вы создаете собственную модель реальности? Или... собственный туннель реальности? Или... собственную фразеологию тех реальностей, с которыми сталкиваетесь?»
Каждому профессионалу из собственного опыта известно глубоко, в сущности, трагичное и объяснимое желание родителей избежать «страшных» диагнозов. Каждому из нас знакомо и собственное желание того же. Но карта территории, наши собственные туннели и фразеологии реальности — это, увы, не сама реальность, во многом еще непознанная, обозначаемая как «онтогенез (дизонтогенез) психической деятельности». Чем точнее эта данность будет исследована и описана, тем адекватнее будет наша профессиональная позиция, а следовательно, помощь ребенку.
Это замечание относится и к нашему внутрипрофессиональному взаимодействию, и (не в последнюю очередь) к трансляции имеющихся знаний. Не секрет, например, что в стенах многих уважаемых вузов можно услышать: «Зачем нам нейропсихология (психиатрия, этология, неврология, общая патология и т.п.), при чем здесь эти дисциплины, этот чуждый (!) нам (и, естественно, нашим студентам) клинический (!!) подход?! Мы сторонники гуманистического направления в педагогике и психологии!!!» И это сегодня, когда около 60—70% детской популяции рождается с родовыми травмами. Действительно, судя по всему, все эти знания излишни. Равно как и открытия ведущих ученых мира в области системных процессов, врожденных моделей поведения (в т.ч. речевых), эволюционных предшественников произвольной (то есть речевой) саморегуляции, холистической природы самоактуализации человека, где речи отведена главенствующая роль. Неясно только, как же будущие логопеды, психологи, педагоги, врачи, отчужденные от этих знаний, будут реализовывать свой профессиональный функционал?
К сказанному хотелось бы добавить еще один немаловажный вопрос: что происходит сегодня с онтогенезом речи (и психическим развитием вообще) в связи с узурпацией культурного пространства «псевдособеседниками» из СМИ и «псевдоинформацией» в лице компьютерной субкультуры, выхолащиванием и вымыванием из повседневного обихода и образования классического русского языка?! Почему игнорируется эта проблема, очевидно, приобретающая все большую актуальность? Ведь мы на пороге открытия новых синдромов отклоняющегося развития, первыми из которых заявят о себе (вернее, уже заявляют) специфические логопатии.
24 Введение в нейропсихологию детского возраста
Я даже предлагаю обозначить эти новые формы «дислогиями» (в отличие от дислалий и т.п.)- Ведь здесь речь идет не о неспособности ребенка говорить (хотя этот элемент также присутствует), а о его неспособности к усвоению, а следовательно, использованию родного языка, как главного инструмента сознания, присвоения культураль-ного опыта (связи времен) и общения.
Взамен этого современные дети (и уже не совсем дети) все больше манипулируют специфическими вербальными формами, по сравнению с которыми бессмертная «глокая куздра», которая, как известно, «штеко будланула бокра и курдячит бокренка», — просто таблица умножения по ясности изложения. Здесь контекст и информационная насыщенность налицо, а зарождающийся «новояз» (по сравнению с которым все антиутопии Е. Замятина, О. Хаксли и Дж. Оруэлла — рождественские сказки), по-моему, и не ставит своей целью исполнение ни одной эволюционной роли речи.
И это было бы еще полбеды, если бы не одно обстоятельство. Нобелевский лауреат К. Лоренц пишет: «У обладающего речью человека можно предполагать подлинно инстинктивных стимулов не меньше, а больше, чем у любого животного. ...Если впечатление от современных форм общения, архитектуры, литературы и искусства выразить объективно и перевести с языка эстетики на язык науки, то в основе, этих различий (с традиционными, классическими.— А.С.) лежит потеря информации». Итак, элиминация и искажение речевых форм психической деятельности опасны прежде всего тем, что они затрагивают, разрушают и реконструируют фундамент осознанного (от слова «сознание», какового без речи нет!) человеческого поведения на врожденном, инстинктивном уровне.
Известно, что природа не терпит пустоты, что филогенетически более поздние, молодые образования психики особенно уязвимы и при малейшей возможности реванш берут эволюционно старые мо дели поведения. Эти реципрокные конкурирующие взаимоотношения натуральных архаических уровней с новейшими культуральными описаны во всех классических философских, психологических, кли нических трудах; вся светская литература, собственно, описывает те чение и исход этой битвы. В растормаживании, «выползании на свет» древних механизмов реагирования (соматовегетативных, двигательных,, эмоциональных) и состоит главная опасность речевого обкрадывания, психического развития.
Базовый принцип нейропсихологии детского возраста утверждает, что для возникновения онтогенетического новообразования необходимо «опережение структуры перед функцией», подразумевающее: а) нейробиологическую предуготованность соответствующих систем
Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 25
мозга (и шире — организма) к реализации соответствующей психологической программы и б) востребованность извне к активизации этих систем.
Востребованность извне (от большой части детской популяции, демонстрирующей «нейропсихосоматический» дизонтогенез) очевидна. Нам остается лишь ответить (с явным запаздыванием) на эту востребованность, опираясь на собственные внутренние и внешние ресурсы профессиональной рефлексии.
Предлагая непредвзято обратиться к обсуждению многих вопросов, связанных с проблемой психического онтогенеза в норме, патологии и различных вариантах отклоняющегося развития, я далека от идеи абстрактного теоретизирования. Очевидно, что нам необходимо в новой, межтеоретической парадигме рассмотреть незыблемые, казалось бы, законы развития и специфику их актуализации на современном этапе эволюции
Ведь в нашей стране накоплен колоссальный опыт организации психолого-медико-педагогического сопровождения детей, обнаруживающих те или иные варианты дизадаптивного развития. Подчеркнем, именно «дизадаптивного», то есть обусловленного нарушенными и искаженными механизмами адаптации ребенка, а не ее потерей, исчезновением, что подразумевает термин «дезадаптация». Явно намечается тенденция к переходу на новый уровень профессиональной рефлексии от узкодифференцированного (логопедического, психологического, клинического и т.п.), по типу «дизонтогенетический па-тофеномен — мишень», к системному — «дизонтогенетический механизм — мишень». Можно надеяться, что вскоре появится новый интегративный, междисциплинарный (по форме) и межтеоретический (по содержанию) функционал педагога-психолога, где во главу угла будет поставлено решение проблемы не только диагностики и коррекции, но долгосрочного прогнозирования и ранней профилактики отклоняющегося развития.
Однако сегодня, как представляется, следует остановиться и попытаться совместно всем участникам процесса сопровождения отклоняющегося развития обсудить несколько основных тем:
базовые (экзо- и эндогенные) механизмы различных вариан тов отклоняющегося развития в современной детской популяции, (ясно, что таких кардинальных перемен, какие переживает человече ство сегодня, не было по крайней мере с момента возникновения прямохождения или речи);
взаимодействие, иерархию этих механизмов (процессуальных и псевдопроцессуальных, истинных и патологических компенсатор ных) и долгосрочный прогноз их актуализации;
26 Введение в нейропсихологию детского возраста
3) закономерности, условия реализации, возрастную динамику процессов накопления/истощения адаптивных онтогенетических возможностей вообще; специфику этой драматургии у современного ребенка, и, в частности, при разных вариантах развития.
Такая дискуссия в перспективе позволит достаточно четко определить место и время вступления каждого в активный междисциплинарный, а потенциально и в межтеоретический альянс. Она же поможет избежать ошибок квалификации и неуемного — хотя по-человечески и понятного — нашего желания помочь всем и каждому. Интегративный подход неотделим от четкого обозначения границ профессиональной компетентности.
Нынешняя общепопуляционная дизонтогенетическая картина становится все более полиморфной и не всегда поддается традиционным методам коррекции; имеют место парадоксальные реакции на валидные еще недавно методы воздействия. Семиотически это находит отражение в том, что актуальный еще вчера нозологический тезаурус сегодня изобилует очевидными пробелами (многие варианты дизонтогенеза либо вовсе отсутствуют, либо объединены в недифференцированный список, через запятую). Слишком часто используется с целым рядом оговорок и примечаний; дополняется подчас произвольными и достаточно туманными дефинициями и неологизмами. Это говорит о расхождении между ним и наблюдающимся в детской популяции патоморфозом (изменением проявлений той или иной, казалось бы, хорошо изученной недостаточности). Данный факт признается сегодня практически всеми серьезными специалистами и заслуживает особого обсуждения, ввиду центральной роли адекватного «диагноза» и квалификационной системы координат в коррекции, прогнозе, профилактике и абилитации этих детей.
Представляется, что во главу угла должен быть поставлен вопрос о новом понимании специалистами разных направлений причин и следствий модификаций онтогенетического процесса — «отклоняющегося развития», — а не о попытках подогнать наблюдаемые феномены (сколь бы патологичным ни выглядел их фасад) под имеющиеся нормативы. Альтернативы такой новой парадигме — и клинической, и педагогической, и психологической — просто не существует.
Каждый, кто работает с отклоняющимся развитием, многократно убеждался: внешне нормальное на определенных этапах развитие вдруг (!) начинает характеризоваться признаками девиации. Они могут быть скомпенсированы, но могут стимулировать накопление патологических стигм; в свою очередь, сами компенсаторные механизмы, адекватные определенному отрезку жизни ребенка, в следующем
Глава I. Индивидуальные различия в онтогенезе... 27
периоде могут стать тормозом и причиной его нарастающей дизадап-тации.
И клиницисты, и психологи, и педагоги, и родители констатируют накопление в современной детской популяции целого ряда па-тофеноменов:
обилие сосудистых и мышечных дистоний, синкинезий, пато логических ригидных телесных установок; остеопатии разной степени выраженности; если термин «гипертонус» отсутствует в медицинской карте — это, как правило, означает: либо ре бенок не наблюдался невропатологом, либо перед вами казуи стика, случай, требующий монографического описания;
резкое возрастание патологической леворукости и снижение порогов возбудимости мозга, правосторонней эпиготовности; незрелость корковой ритмики и изменение/искажение порогов чувствительности (например, болевой или слуховой), именно поэтому «они» орут и слушают музыку на такой немыслимой для «обывательского» уха громкости и частотах;
практически поголовная встречаемость гипертензионного синдрома и вегетососудистой дистоний от стертых до крайне грубых форм;
гиперактивность и дефицит внимания, невротические ради калы, логопатии; недостаточность и/или дефицитарность (мо заичная или комплексная) базовых психических процессов: памяти, пространственных представлений, письма, произ вольной саморегуляции и т.п.; заметный скачок индекса агрес сивности и токсикомании;
снижение иммунных механизмов и десинхроноз, дизритмии различных систем организма ребенка; дисбактериозы, разно образные функциональные расстройства желудочно-кишечно го тракта, эндокринных, мочеполовых, сердечно-сосудистых систем и подсистем.
А в целом — эмоционально-личностную и когнитивную неготовность к обучению и адекватному взаимодействию с окружающими.
Однако, как правило, каждый из специалистов акцентирует дефицит, непосредственно относящийся к сфере его профессиональных интересов. Между тем очевиден вывод о том, что проблема отклоняющегося развития может быть решена сегодня только в рамках синд-ромного междисциплинарного подхода.
Иными словами, перечисленные феномены (казалось бы, не связанные друг с другом) должны быть рассмотрены как составляющие
28 Введение в нейропсихологию детского возраста
единой структуры, в основе которой лежат универсальные нейробио-логические и социокультурные механизмы развития. Но это только одна часть проблемы. Другая заключается в анализе и обсуждении специалистами разных направлений модификаций этих механизмов, произошедших за последние десятилетия. Ведь с точки зрения как эндо-, так и экзогенных факторов, развитие нынешнего ребенка проходит принципиально иначе, чем 20 лет назад.
Настоящее издание во многом посвящено нейропсихологическому рассмотрению этой проблемы. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что акцентируется именно контекст индивидуальных различий и, в частности, дрейфа «нормы реакции» в современной детской популяции. «Отклоняющееся развитие» рассматривается как часть общепопуляционной онтогенетической тенденции. Речь идет, прежде всего, о «нормативных девиациях», о новом взгляде на диаду «норма—патология», поскольку приведенные выше цифры и факты свидетельствуют о том, что детей, которым посвящено это исследование, — подавляющее большинство, даже по сухим данным статистики. Следовательно, они и есть, нравится нам это или нет, «норма». И именно они составят в недалеком будущем большинство взрослой популяции. Впрочем, уже составили, так как переломный момент, «сроки рождения» имеющей место сегодня безрадостной дизонтогенетической реальности приходятся на 1984—1986 гг.
Клинико-психологические исследования отклоняющегося развития позволяют утверждать, что за последние десятилетия наблюдается резкая перестройка патогенетических церебральных механизмов, обусловливающих актуализацию дизонтогенетических процессов. Этот факт обозначен (Семенович, 1997) как «дрейф популяционного нейропсихологического синдрома отклоняющегося развития» и отражает определенную тенденцию к качественному изменению мозговых механизмов, лежащих в основе психической дизадаптации детей, составляющих, как уже было сказано, нижненормативную часть детской популяции.
Многолетние наблюдения и анализ литературных данных позволяют констатировать, что вплоть до 1991 г. основным дизонтогене-тическим механизмом, определяющим девиации развития, было запаздывающее функциональное созревание наиболее поздно и долго формирующихся— височных и лобных — структур левого полушария. Эта категория детей со всеми специфическими данной мозговой организации патофеноменами составляла около 80% от общего числа. Данные приведены по детям-правшам, поскольку анализ дизонтогенетических феноменов в популяции детей-левшей и вообще обсуждение влияния генетически заложенного фактора левшества на мозго Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 29
вую организацию психической деятельности человека требуют отдельного описания (Семенович, 2004).
Нынешняя ситуация характеризуется тем, что вне зависимости от наличия или отсутствия у ребенка диагноза, просто как субпопу-ляционный стигмат, у большинства таких детей (более 70%) на первый план выступает препатологическое состояние наиболее рано созревающих— подкорковых и стволовых — систем головного мозга. Тех систем, которые морфологически и функционально формируются по большей части внутриутробно, предопределяют течение пренатально-го периода и закладывают основу для всего последующего онтогенеза. Значимость этих образований мозга связана с тем, что благодаря им актуализируются наиболее глобальные структурно-процессуальные аспекты жизнедеятельности человека.
• Закладка фундамента для формирования несущей вертикальной оси нейросоматической организации человека — интегративных подкорково-корковых (таламо-кортикальные, каудато-кортикальные, стволово-кортикальные и т п.) и спинально-подкорково-корковых пе тель и сетей. Морфофункционально они реализуются центральной и периферической системами (или в другой системе координат — со матической и вегетативной) через совокупность нервных, нейроэн- докринных, гуморальных, физико-химических механизмов.
Этот нейросоматический «каркас» формирует, контролирует (активируя, тормозя, катализируя и т.д.) и модулирует все наши соматические, когнитивные, эмоционально-потребностные процессы в их взаимодействии. Именно он опосредует оптимальный статус и иерархию в первую очередь регуляторных (непроизвольного и произвольного) уровней поведения человека, их сонастроенный, сбалансированный ансамбль в условиях постоянно меняющейся внешней и внутренней информации. Исторически эта вертикальная организация сложилась вследствие эволюционной необходимости все больше подчинять категорически непреодолимые запросы и требования (мотивационно-потребностные, витальные, энергетические, когнитивные и т.д.) собственного организма императиву усложняющихся внешних, в том числе социокультурных, условий существования.
• Формирование нейробиологических и нейропсихологических предпосылок функциональной асимметрии мозга — горизонтальная ось Центрального механизма становления и актуализации мозговой орга низации всех, в первую очередь когнитивных, психических функций и процессов, психической деятельности в целом.
В фило- и онтогенезе эта «горизонтальная» дифференциация возникла и служит для разнесения во времени и пространстве мозга принципиально различных когнитивных стилей и стратегий человека:
30 Введение в нейропсихологию детского возраста
функциональной специализации мозговых гемисфер. Одна из них — правополушарная — в качестве точки отсчета (и критериев оценки полученного результата) использует внутренние, невербализуемые, чувственные, соматогностические состояния. Другая — левополушар-ная — социокультуральные, то есть извне приобретенные и усвоенные, вербализованные, диалогические по своему генезису языковые алгоритмы и схемы.
Ясно, что в первом случае и причина, и критерий оценки результата любого поведенческого акта будут принципиально субъективными, малоосознанными, телесноориентированными, требующими наличия не осязаемого продукта, а лишь некоего контекста, свидетельствующего об актуальном удовлетворении в первую очередь базовой потребности самосохранения. Во втором — главным образом объективно, извне заданными, и зависеть не только от соответствия реально полученного продукта желаемому, но и от установок, усвоенных в процессе воспитания и обучения, то есть соблюдения принятых в данной культуре (среде) правил. Во главу угла при такой «левополушарной» самоактуализации ставится стремление к удовлетворению потребности в коммуникации и саморазвитии. И процесс, и результат здесь предпочтительны как аналитически препарированные и символически (лучше — в речи) оформленные.
Межполушарное функциональное взаимодействие и призвано поддерживать адаптационный паритет (уникальный для каждого человека) между этими двумя крайними стратегиями. Для этого эволю-ционно (и в частности — онтогенетически) создан огромный арсенал способов и средств, включающий: специализацию/интеграцию; комплементарность/конкуренцию; активацию/торможение и иные характеристики парной работы левой и правой гемисфер.
Функциональная асимметрия мозга и межполушарное взаимодействие — базовый паттерн реализации, прежде всего операционального уровня ранжированного, упорядоченного информационного обмена с собой и окружающим миром. Выбор же доминирующей стратегии поведения, безусловно, контролируется совокупностью «вертикально-горизонтальных» взаимодействий. В отличие от «вертикальной» регуляции «горизонтальная» существенно менее детерминирована генетически, не так инертна и стабильна; она обладает уникальной способностью к оперативной трансформации в зависимости от количества и качества ситуативных процессов обучения.
Понятно, что такое четкое разделение функций подкорково-кор-ковой и межполушарной организации достаточно условно и в реальности требует многих уточнений и оговорок, немыслимых в этом кратком
Глава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 31
очерке. Ведь речь идет о вертикальной и горизонтальной функциональных осях нашей единой мозговой организации. Однако, утрируя и упрощая до предела имеющую место действительность, я апеллирую к знанию читателем базовой нейропсихологической литературы.
В контексте обсуждаемой темы важно создать, возможно, чересчур компактный, но ясный, непротиворечивый и недвусмысленный (то есть «левополушарный») образ немыслимой многогранности и разнообразия нейропсихологической драматургии. Ведь онтогенез всех перечисленных процессов однозначно зависит от успешности его инициирования, начиная с внутриутробного периода, именно подкорковыми образованиями мозга. Помимо сказанного, их функциональная (и у детей, и у взрослых) роль предполагает:
перераспределение энергетического баланса организма и об щее (неспецифическое и специфическое, активирующее, мо дулирующее и тормозящее) тонизирование коры головного мозга; регуляцию и модуляцию периферических и централь ных (соматических и вегетативных) взаимодействий в нервной системе; системоорганизующую функцию в отношении психи ческих, биохимических, иммунологических, гормональных, гомеостатических в целом процессов;
опосредование наиболее жестких, генетически, архетипически заданных паттернов (вегетативных, рефлекторных, инстинк тивных, ритмологических, аффективных, импринтинговых и т.п.), составляющих основу для индивидуальной саморегу ляции;
инициацию, нейродинамику и пластичность любого поведен ческого акта — от элементарных сенсомоторных до сложней ших речевых, мнестических, интеллектуальных и т.д.; фунда ментальное обеспечение базовых составляющих обучения и экстраполяционного поведения — двух основополагающих, кардинальных механизмов развития вообще.
Итак, лонгитюдный анализ причин психической и соматической дизадаптации детей с разнообразными проблемами и/или диагнозами (в большинстве своем «размытыми»), в том числе обычных «двоечников и хулиганов», позволил установить основные дизонтогене-тические факторы, связанные с особенностями развития мозга в современной детской популяции. Ведь независимо от того, имеет ребенок «диагноз» или нет, законы развития мозга, а следовательно, его участие в опосредовании психической деятельности, непреложны и будут актуализировать себя инвариантно.
32 Введение в нейропсихологию детского возраста
В период с 1985 по 2000 г. мной и моими коллегами, любезно предоставившими свои результаты, обследовано более 8000 детей (4—14 лет), родители которых обращались в психологические консультации в связи с неготовностью ребенка — познавательной и/или эмоционально-личностной — к обучению в массовых детских учреждениях. Подчеркнем особо этот факт: обсуждаемая выборка отражает положение дел среди достаточно благополучной части детской популяции — дети не имеют «страшных диагнозов», и родители заинтересованы в максимальной коррекции их недостаточности. И, что тоже следует отметить, живут они в Москве, то есть в сравнительно благополучном регионе. Вместе с тем все обсуждаемые ниже тенденции фиксировались нами и при обследовании детей в специальных школах, интернатах, неврологических и психиатрических клиниках; они отражены в сообщениях авторов из различных областей страны.
Нейропсихологический анализ «проблемных» детей позволил установить патогенетические механизмы, связанные с особенностями их церебрального онтогенеза, и описать синдромологию (типологию) отклоняющегося развития, анализу которой посвящен заключительный раздел этой книги.
Следует особо оговорить, что термин «синдром отклоняющегося развития» в данном контексте не носит клинической окраски, но отражает традиционный для нейропсихологии способ системно-динамического факторного анализа феноменов поведения. На основании разработанной нейропсихологической синдромологии был произведен количественный анализ (отраженный в «годовой диаграмме») процентного содержания, удельного веса каждого из синдромов в общепопуляционной картине отклоняющегося развития. Следующий этап работы состоял в том, чтобы выявить, насколько устойчива структура получаемой ежегодно диаграммы с 1985 по 2000 г.
Анализ полученных результатов выявил, что за указанный период наметилась отчетливая тенденция к дрейфу (динамике) базового, преобладающего синдрома отклоняющегося развития. Более того, имеет место временнйя маркировка такого дрейфа. До 1991 г., как уже отмечалось, подавляющее число детей в обследованной выборке демонстрировали синдром отклоняющегося развития, ядром которого являлась функциональная недостаточность наиболее поздно созревающих мозговых структур: височных и лобных отделов левого полушария мозга.
В 1992 г. обозначился резкий скачок, который связан с детьми, родившимися в 1984—1986 гг. (то есть это сегодняшние 20-летние!). Изменилась вся структура диаграммы. Примерно в 70—80% случаев был зафиксирован функциональный дефицит наиболее рано (еще внутриутробно) созревающих стволовых образований мозга и базаль Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 33
ных ядер. При этом подавляющий массив таких детей демонстрировал первичную заинтересованность в дизонтогенетическом процессе именно стволовых систем мозга.
В результате клинико-психологических исследований, верифицированных на материале органических поражений стволовых образований мозга в ИНХ РАМН им. Н.Н. Бурденко (директор — академик А.Н. Коновалов), был описан «дисгенетический синдром» (Семенович, Архипов, 1995; Семенович, Архипов, Фролова, Исаева, 1997; Семенович, 2000, 2002).
Дисгенетический синдром (возникающий у детей с ранним органическим и/или функциональным дефицитом стволовых образований мозга) наряду с целым рядом соматических и нейробиологических дисфункций характеризуется системно-динамической задержкой и дезинтеграцией формирования подкорково-корковых и межполушар-ных функциональных взаимодействий, что актуализируется на всех уровнях онтогенеза эмоциональных, познавательных, аугорегулятор-ных, психосоматических процессов.
Указанный тип мозговой организации психических процессов (без изоморфного ему клинико-психолого-педагогического сопровождения) может привести к накоплению в детской популяции критической массы широкого спектра дизадаптивных (в том числе системных психосоматических и психопатологических) феноменов. Прогностически не исключено возникновение психологических новообразований в норме и патологии; вероятна актуализация парадоксальных механизмов адаптации на всех уровнях нейропсихосоматической актуализации; не исключено, что эти феномены будут гомологами реликтовых форм поведения.
Интерпретация описываемого дрейфа базового синдрома отклоняющегося развития позволяет предполагать, что современный период (с нейропсихологической точки зрения) характеризуется кардинальными качественными перестройками мозгового обеспечения психической деятельности человека. Действительно, ведь если около 65% детской популяции в целом (по суммарной оценке различных авторов) можно охарактеризовать как неблагополучную, а дисгенетический синдром констатируется в той или иной степени выраженности примерно У 70—80% этой когорты, следовательно — это и есть нынешняя общепопуляционная нейропсихологическая «норма».
Иными словами, психическое развитие значительного массива детей протекает сегодня на фоне функционально дефицитарного и/или искаженного формирования подкорково-коркового и межполушарного онтогенеза, что и определяет границы «нормы реакции». Добавим к этому, что актуальными остались и другие типы нейропсихологичес*- 1857
34 Введение в нейропсихологию детского возраста
кой акцентуации индивидуальных различий в детском возрасте. Специфика дизадаптивных феноменов поведения, обучения, общения и т.д. будет подробно рассмотрена в главе «Нейропсихологическая син-дромология отклоняющегося развития».
Анализируя изложенные данные в свете эволюционной парадигмы, нельзя не отметить, что они полностью соответствуют классическим представлениям о возникновении новых форм поведения, восходящим к Ч. Дарвину. Согласно этой концепции (Самохвалов, 1991, 2000; Eib-Eibesfedt, 1995; Дерягина, 1997), главными источниками эволюции поведения являются его вариативность и патология, как неотъемлемая часть целостного эволюционного процесса. Аксиомой является также констатация того факта, что любое патологическое или квазипатологическое новообразование с точки зрения научной корректности должно рассматриваться в системе «плата/выигрыш», поскольку всегда имеет адаптивное значение для эволюции.
Размер «платы» очевиден сегодня всем, что наглядно демонстрируется все увеличивающимся числом психологических, логопедических, медико-психолого-педагогических, медико-психолого-социальных центров, консультаций, приютов и специнтернатов. Но возрастающий спрос, как известно и специалистам, и учителям, и родителям, никак не может удовлетвориться имеющим место предложением. Количество детей, нуждающихся в поддержке и помощи профессионалов, по крайней мере не уменьшается, о чем свидетельствуют многомесячные очереди к специалистам и необъятный перечень актуально неразрешимых проблем. Но в чем же «выигрыш» этой ситуации?
Один из фундаментальных постулатов теории функциональных систем (П.К. Анохин, А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейн и др.) говорит об инвариантной детерминации адаптации человека содержанием акцептора результата действия. Акцептор результата действия («модель потребностного будущего») является одним из базовых нейропсихосо-матических (при главенствующей роли мозга) паттернов и механизмов бытия человека. Таковые актуализируются в обрамлении а) эво-люционно выгодных, упроченных, врожденных систем адаптации или предпосылок таковых и б) многогранных энергоинформационных взаимодействий с окружающим миром.
Соответственно содержанию акцептора результата действия в единой нейропсихосоматической системе возникают новые (востре-бующиеся не актуально, а только в будущем) алгоритмы, предвосхищающие актуальную потребность схемы обеспечения информационных взаимодействий человека с самим собой и своим природным и социальным окружением.
Гпава /• Индивидуальные различия в онтогенезе... 35
Анализ представленного материала в свете данной аксиомы приводит к следующему предположению. Вероятно, рассматриваемые нейропсихологические девиации могут быть расценены: 1) как адаптационные, в том числе компенсаторные, и 2) как отражение, предвос-хишение в «модели потребностного будущего» человека возникновения, появления в окружающей (или внутренней — в виде активизации доселе «законсервированных» систем) среде принципиально новой информации и/или энергии.
Ведь человек и окружающий его мир — это единая энергоинформационная система, сеть (или паутина — термин, используемый сегодня все чаще). Перестройка в любой ее части неизбежно влечет за собой реконструкцию и переход на новый уровень всей системной организации.
Будет ли это неожиданный и не встречавшийся (точнее, не идентифицированный) доселе вид энергии и информации и/или же появятся новые формы ее носителей, новые информационные магистрали — вопрос, ответ на который мы вскоре, по-видимому, получим, если выдвинутая гипотеза верна. Хотя отчасти он просматривается уже сегодня при анализе современной специфики взаимодействий человека с собой и окружающим миром.
В любом случае описываемый дрейф базового нейропсихологи-ческого синдрома отклоняющегося развития уже сегодня заслуживает скрупулезного синдромного межтеоретического обсуждения. Поскольку он является, несмотря на многие негативные черты и фасад, явно адаптивным образованием, необходимо изучить содержательное наполнение и направление этого процесса, безотносительно к его оценке, объективно и беспристрастно. Наконец, факт его существования — один из наиболее веских аргументов в пользу ценности ней-ропсихологической парадигмы при анализе проблем индивидуальных различий в современной детской популяции.
§ 2. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ
Непреложное требование к эффективности и корректности научно-прикладной модели сопровождения онтогенетических/дизонтоге-нетических процессов состоит в максимальной ее приближенности, изоморфности изучаемому, реально существующему объекту. В силу актуальной сегодня нейропсихологической специфики процессов развития, одним из приоритетных вариантов ответа на многие поставленные вопросы (а следовательно, описания текущих эволюци2»
36 Введение в нейропсихологию детского возраста
онных процессов) является сравнительный нейропсихологический анализ. По своему методологическому и методическому потенциалу он адекватен проблеме онтогенетических процессов в контексте индивидуальных различий в целом и в той части популяции (сегодня это 50— 70%), которую можно охарактеризовать как пограничную между нормой и патологией; как инструмент исследования и как схема анализа.
Это дети, по клиническим показателям диагностируемые как «практически здоровые», «развивающиеся в пределах нижненормативных границ», но демонстрирующие выраженные признаки ди-задаптивного поведения. Они с трудом обучаются, постоянно конфликтуют с окружением, демонстрируют очевидную склонность к «аномальным» соматическим и психическим эксцессам. Иными словами, это тот самый «тихоходный крейсер», скорость которого во все века, согласно традиции, определяла скорость всей эскадры: ведь все эти дети очень незаметно станут взрослыми, отягощенными всем комплексом своих дизонтогенетических стигм.
Нейропсихологический анализ их проблем позволяет установить первичные патогенетические механизмы, связанные с особенностью церебрального (мозгового) онтогенеза, и предложить синдромологию отклоняющегося развития. Следует еще раз акцентировать, что термин «синдром отклоняющегося развития» в данном контексте не носит клинической окраски, но отражает традиционный для нейропсихологии способ факторного анализа индивидуальных различий в онтогенезе.
Итак, настоящий раздел посвящен изложению одной из возможных моделей интегративного подхода к онтогенетической проблематике. В качестве системоорганизующей (объединяющей всех участников психолого-медико-педагогического сопровождения) предлагается нейропсихологическая идеология, инвариантно существующая в системно-эволюционной парадигме.
Главным теоретическим аргументом в пользу нейропсихологии как осевой идеологии является ее фундаментальная аксиома о нерасчленимом в реальности взаимообусловливающем единстве нейропсихо- соматических и биосоциокультурных механизмов развития. И хотя предметом нейропсихологии является собственно мозговая организация поведения человека, в поле ее зрения всегда имманентно присутствуют все названные «участники» этой драматургии.
Данная оговорка необходима, поскольку в дальнейшем описании фокус внимания будет сосредоточен на формировании церебрального обеспечения онтогенетического/дизонтогенетического процесса. Это отнюдь не означает, что функции и значение мозга (и шире — нервной системы) искусственно вычленяются и рассматриваются изолированно от иных экзо- и эндогенных механизмов развития. Общеизвестно,
Глава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 37
что в нейропсихологии любой психический процесс рассматривается как иерархическая, системно-динамическая, многофакторная система, мозговая организация которой обеспечивается пространственно-временной драматургией подкорково-корковых и межполушарных функциональных взаимодействий. Последние, в свою очередь, включены в еще более глобальную нейропсихосоматическую систему адаптации человека к себе и окружающему миру, специфически организованную на различных этапах онтогенеза. Но собственный предмет нейропсихологии и логика изложения (да и имеющиеся на сегодняшний день объяснительные концепции) требуют целого ряда осознанных ограничений.
В нейропсихологии детского возраста доказано, что развитие каждой когнитивной или эмоциональной функции (равно как и психический онтогенез в целом) обусловлено изменением ее внутри- и межфункционального психологического строения и, в частности, мозговой организации. При этом постулируется определяющая роль на ранних этапах онтогенеза субкортикальных образований, функционально обеспечивающих становление (специализацию и взаимодействие) подкорково-корковых, внутри- и межполушарных интегративных систем.
Психическое развитие, как и поведение вообще, является динамическим, иерархически организованным, системным энергоинформационным процессом. В организме человека он обеспечивается нервной системой, соединительной тканью (кости, сухожилия, кровь, лимфа, жир, ликвор и т.д.) и «биоэнергетическими» меридианами, описанными в классической китайской и корейской медицине (цигун, Су-Джок и т.п.). Научно обоснованное описание последних — в процессе становления, но очевидная их реабилитационная, коррекционная и профилактическая ценность свидетельствует (от обратного) в пользу их реального существования.
Особый статус соединительнотканно-нервных информационных магистралей проявляется даже в их избыточных потребностях и затратности. Нервные клетки и соединительная ткань мозга поглощают 60% общеорганизменных суточных запасов глюкозы и кислорода.
Нервная система будет рассматриваться в следующем разделе. Здесь же обозначим кратко основные представления о более фило- и онтогенетически древней энергоинформационной системе человека (и жизни вообще) — о соединительной ткани, ее роли и функциях. Известно, что соединительная ткань — самовосстанавливающаяся, самоорганизующаяся, питающая, восстанавливающая и очищающая система. Она контролирует и координирует в силу своих функций (транспортных, опорно-механических, трофических, защитных, морфогенетических, метаболических, репаративных) и пространственной организации работу всех остальных тканей, их рост и развитие.
38 Введение в нейропсихологию детского возраста
Составляя 85% массы тела человека и 95% внутричерепной тканевой массы (см. Алексеев, 2000), она является общеорганизменным регулятором: катализирует, активирует и/или ингибирует, тормозит, подавляет, модулирует, оперативно реагирует на любой возникший дисбаланс. Опережающая соединительнотканная реакция знакома каждому из нас по дебюту (и последействию) самого элементарного вирусного заболевания: еще как бы нет (или уже нет) болезни, а «ломит все тело», пропадает или становится весьма капризным аппетит, клонит в сон, снижается память, появляется раздражительность и агрессивность и т.п.
Соединительнотканная структура представлена практически всеми агрегатными состояниями (жидкость, кристалл, гель и т.д.), которые ассоциируются с процессами жизни вообще. «Переходы форм соединительной ткани из одного фазового состояния в другое определяют сам факт подвижности системы, характеризующей наличие жизни как факта, — пишет А.А. Алексеев. — Это мы наблюдаем при свертывании крови, лимфы, развитии опухолей, развитии тугопод-вижности в суставах, нарушении иммунитета. Достаточно уменьшить скорость движения жидких компонентов соединительной ткани, и все другие ее фазовые состояния тотчас перестраиваются, чтобы компенсировать «нанесенный ущерб». Все прочие ткани реагируют только после того, как произошли «фазовые переходы» в соединительнотканной системе: в разной степени изменились свойства крови, костей, гелей, связок и т.д.».
Лауреат Нобелевской премии И.И. Мечников еще в начале XX в. сказал: «Человек стар настолько, насколько стара его соединительная ткань». Это исчерпывающее определение, в сущности, говорит о том, что мечта человечества об эликсире молодости скрывается в тайне соединительной ткани. Для нейропсихолога эта тайна представляется потенциально раскрываемой (пусть даже в весьма отдаленной перспективе) и привлекательной тем, что центральная регуляция всех функций соединительной ткани обеспечивается прежде всего стволовыми и гипоталамо-диэнцефальными (в том числе гипоталамо-гипофизарны-ми) системами мозга.
Но это лишь часть уникальной роли этих мозговых образований. Гипоталамо-диэнцефальные структуры мозга держат в определенной функциональной зависимости выше- и нижележащие уровни нервной, психической, нейроэндокринной, соматовегетативной регуляции. Причина этому — их глобальная (действительно уникальная по сравнению со всеми другими системами) заинтересованность в актуализации доминирующей мотивации, а соответственно всего спектра когнитивных и эмоциональных процессов. Ведущая роль в опосредовании ритмологи Гпава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 39
ческих, биофизикохимических, нейрогуморальных и иных, в целом адаптогенных паттернов организма. В формировании активационно-тормозного баланса мозга и организма вообще, различного рода патологических (эпилепто- и галлюцинациогенез, зависимости разного рода, искажение влечений, летаргия и т.п.) и паранормальных (измененные состояния сознания, ясновидение и т.п.) эксцессов.
Такая единственная в своем роде пространственная мозговая организация широкого круга как бы отдаленных друг от друга феноменов и детерминирует функциональную уникальность гипоталамо-диэнцефального комплекса, о чем в свое время, еще не обладая всей совокупностью данных, которыми мы оперируем сегодня, говорил великий В. Пенфильд (1952) в «центрэнцефалической» теории.
В нейропсихологии существует аксиома, лежащая в основе синд-ромного анализа: мера взаимовлияния (паритетности, интерференции, реципрокных взаимодействий и т.п.) двух психологических явлений (в норме и патологии) тем выше, чем ближе зоны мозга, эти явления реализующие, чем меньше функциональная дистанция между ними. На сравнительно небольшом пространстве гипоталамо-диэнце-фальных области (то есть, в сущности, при отсутствии такой дистанции) разворачивается единовременно и взаимозависимо по меньшей мере сотни фундаментальных для жизни процессов.
Следовательно, наш диагностический и коррекционный аппарат должен определяться возможностью максимально достоверного междисциплинарного их рассмотрения как со стороны центрального, так и периферического регулирования. Именно поэтому изначально (еще в 90-х гг. XX в.) при моделировании нейропсихологической технологии к анализу отклоняющегося поведения (Семенович, Архипов, 1991—1995) был заложен фундамент научно-прикладного взаимодействия собственно нейропсихологии с телесноориентированной парадигмой и натуропатическим подходом*.
* Апробация и внедрение этой модели были бы невозможны без творческого активного участия наших студентов (сразу ставших незаменимыми сотрудниками) и коллег, специализировавшихся в области телесноориентированной психотерапии: В.М. Шегая, AM. Бодон, В.В. Можайского, Е.А Воробьевой, Н.А. Ивановой, Л.С. Назаровой, Л.В. Константиновой. Им, а также моим бес-Ценным друзьям и коллегам в области натуропатии, мануальной терапии и других немедикаментозных технологий: докторам М.М. Хегай, И.Л. Урбанович, К.А. Шляпникову — моя неизменная любовь и благодарность. Многолетние наблюдения за их мастерской работой (ведущейся параллельно или внутри нейропсихологического сопровождения), интереснейшими феноменами и эффектами позволили мне — нейропсихологу — в качественно ином, новом свете увидеть (а следовательно, пытаться решать) проблемы онтогенеза.
40 Введение в нейропсихологию детского возраста
Такой «синклит», работая, по определению, как своего рода постоянно действующий «консилиум», позволяет: 1) достаточно достоверно описать исходный статус ребенка именно как нейропсихосома-тический; 2) выработать стратегию и тактику сопровождения данного типа развития в обоих направлениях — центробежном и центростремительном (то есть от мозга к телу и наоборот), многократно при этом активируя соответствующие психические звенья; 3) оптимизировать коррекционный (абилитационный, профилактический) процесс, поскольку каждый из этих маршрутов, не говоря уже об их единовременном внедрении, ведет к элиминации дизонтогенетических процессов в целом; ведь конечная мишень в каждом случае у них одна.
Это первое и главное следствие из приведенной выше нейро-психологической аксиомы: единство/территориальная близость мозговой организации различных психологических феноменов инвариантно предполагает иррадиирующий, «веерообразный» эффект (создаваемый совокупностью положительных и отрицательных обратных связей) работы с одним из них на все остальные. Нужно просто представлять себе, хотя бы в общем плане, строение таких нейропсихосоматических альянсов.
Энергоинформационные магистрали находятся в неразрывном взаимодействии, что и является базой для формирования многоуровневых механизмов и процессов оптимальной адаптации ребенка к собственному онтогенезу и условиям его протекания. Негативным отражением этого факта сегодня является практически стопроцентная актуализация в детской популяции системных явлений различных вариантов дизонтогенеза психических и соединительнотканных дисфункций. Что, собственно (помимо чисто абстрактных, теоретических рассуждений), и послужило отправной точкой для выдвижения гипотезы о наличии надсистемного (соединительнотканно-нейропсихологическо-го) механизма дизонтогенетических процессов в современной детской популяции (Семенович, Архипов, 1995; Семенович, 2000—2004). В этом ракурсе перестает быть необъяснимой актуализация различных вариантов психического дизонтогенеза в обрамлении соматических и психосоматических эксцессов. Становится очевидным (хотя и требующим длительного, скрупулезного изучения) синдромальное единство источников и сущности, казалось бы, не имеющих точек соприкосновения феноменов: пониженные пороги возбудимости мозга и аллергии/остеопатии, мышечные и сосудистые дистонии/асинхронии и эмоционально-потребностные/когнитивные (вплоть до психопатологических) девиации.
Исследование и описание дисгенетического синдрома — наиболее часто встречающегося варианта отклоняющегося развития в со Глава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 41
временной детской популяции — убедительно раскрыло и подтвердило определяющую роль стволовых и гипоталамо-диэнцефальных структур мозга в формировании этих надсистемных патофеноменов. Остается теперь совсем немного — выявить и обсудить интимные механизмы этого явления, их этиологию, возрастную динамику, иерархию патогенетических составляющих такого рода онтогенеза.
Впрочем, онтогенез — понятие в реальности непрерывное. Поэтому, хотя и не желая быть плохим пророком, не могу не высказать предположение, что о надсистемном соединительнотканно-нервном дефиците вскоре придется задуматься (как всегда, с опозданием) не только специалистам в области онтогенетических проблем. Напомню, что той категории детей, у которой был зафиксирован резкий скачок встречаемости дисгенетического синдрома, сегодня уже двадцать лет... А ведь «след дизонтогенеза» безусловно нестираем, хотя может долгое время пребывать в латентном состоянии. Длительность такого относительно спокойного периода будет определяться тем, насколько скоро на жизненном пути человека возникнут дистрессовые (психогенные или общепатогенные) ситуации и эксцессы.
Многолетние наблюдения позволяют утверждать, что в современной детской популяции имеет место очевидное накопление феномена псевдопроцессуальности — актуализации тех или иных патологических стигм, связанных не с первичным дефицитом какой-либо системы организма (в частности — мозга), а с процессами ее декомпенсации. Например, такова псевдопроцессуальная функциональная квазиправополу-шарная дисфункция, первопричиной которой оказалось накопление в роду (в большей степени по материнской линии) критической массы сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний и остеопатии. С другой стороны, явно возрастает число случаев псевдопроцессуального психосоматического дефицита, первично связанного с недостаточностью мозгового обеспечения механизмов адаптации (нейробиологичес-ких, аффективных, мотивационно-потребностных, когнитивных).
Обнаруживается все больше случаев задержек речевого развития по сенсорному типу, протекающих в едином симптомокомплексе с той или иной формой почечной недостаточности в роду или актуально у самого ребенка; здесь же имеют место постоянные жалобы на страхи и повышенную тревожность. Функциональный кардиодефицит практически всегда высоко коррелирует с дизонтогенезом схемы тела и пространственных представлений, апатией, субдепрессивными и депрессивными состояниями. Сегодня у нас нет корректной и валидной объяснительной модели для интерпретации такого рода дизонто-генетических явлений. Налицо лишь ряд гипотетических предположений. Однако я не удивлюсь, если какой-нибудь специалист из
42 Введение в нейропсихологию детского возраста
смежных областей, прочтя эти строчки, пожмет плечами и скажет: «Это же тривиально». В результате, я надеюсь, возникнет тот самый диалог, который обозначен выше как поиск межтеоретической парадигмы.
Однако уже сегодня эти факты требуют особого внимания, изучения и разработки принципиально новой системы диагностических, коррекционных и профилактических методов. А главное — новой точки отсчета для описания, анализа и объяснения этой феноменологии. В ином случае с неизбежностью обнаружат себя (и, кстати, обнаруживают постоянно) ошибки квалификации, а, следовательно, разноплановость и неэффективность медико-психолого-педагогического сопровождения исходного дизонтогенетичнеского синдрома.
Отчего же именно развивающийся мозг должен быть выбран (или хотя бы всерьез учитываться) в качестве единой, равноудаленной ото всех вариантов онтогенеза/дизонтогенеза точки отсчета?
Во-первых, это универсальный критерий, относительно которого могут быть сравнимы различные варианты психического развития: мозг есть у всех. Представляется, что такой подход дает в руки исследователю валидный инструментарий для их описания и сопоставления. Тем более что только в нейропсихологии, благодаря богатому методическому арсеналу, имеется доступ к выявлению и факторному анализу интимных, подчас замаскированных механизмов препатоло-гического состояния тех или иных психических функций.
Во-вторых, мозговая репрезентация психических факторов (арти-куляторного, фонематического, кинетического, структурно-топологического и т.д.) не просто одна из важнейших характеристик человека. Главное заключается в том, что к определенному возрасту — оценки разные, но вероятнее всего, это 2—3 года — она складывается окончательно и неизменно. Функциональная организация человеческого мозга при любом варианте онтогенеза детерминирована глобальными эволюционными и нейробиологическими закономерностями. Именно поэтому нельзя изменить мозговую организацию психологических факторов. Можно лишь путем различных методов воспитания активизировать различные зоны мозга, которые на каждом возрастном этапе образуют индивидуальный межфакторный, функциональный ансамбль для опосредования определенного психического процесса. Или путем коррекционных (абилитационных, формирующих, обучающих) воздействий активизировать те или иные зоны головного мозга, заставить их включиться в обеспечение «безразличных» им психических параметров специфическим именно для них образом, то есть направленно, сформировать новые межфакторные и межфункциональные связи.
Глава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 43
Собственно, в активном, постоянном изменении мозговой организации психических функций, процессов, их констелляций, а соответственно психологического строения состоит суть нейропсихологической подоплеки модификаций поведения (неразрывно связанных с обучением). Причем драматургия эта разворачивается независимо от того, актуализируется ли она осознанно самим человеком или жестко регламентирована извне; как правило, особенно по ходу взросления, имеет место тенденция к равноценному, взаимообогащающему влиянию этих двух условий. А затухание, торможение этого процесса ощущается, переживается человеком как психологический застой и тупик.
Анализ в рамках теории А.Р. Лурия оптимален и продуктивен именно потому, что ее аксиомы и постулаты (в первую очередь системность, историзм, включенность в широкий нейробиологический контекст) позволяют максимально полно описать закономерности онтогенеза мозговой организации поведения человека, что существенно расширяет возможности и границы интерпретации. Ведь независимо от того, имеем ли мы дело с ребенком-астматиком, невротиком, ребенком с пороком сердца, энцефалопатией, опухолью, травмой головного мозга или с вундеркиндом, его психическое развитие протекает на фоне и за счет бурно развивающихся структур и систем его мозга. Причем последнее строго подчинено базисным нейро-биологическим закономерностям, актуализирующимся в конкретных социальных условиях.
Мозг ребенка является системоорганизующим центром, по своему статусу предуготованным для дублирования в нем и модулирования всех жизненно важных функций. Общеизвестно, что не существует дизадаптивных состояний, протекание которых не было бы отражено в специфической функциональной церебральной недостаточности. И напротив, вне зависимости от наличия или отсутствия у ребенка того или иного диагноза он достаточно универсально будет реагировать на прохождение тех критических точек своего развития, где функциональная организация мозга кардинально меняет свои динамические и статические характеристики (например, 3—4-й месяц внутриутробного развития или 9 лет).
Нейробиологическое и функциональное развитие мозга в онтогенезе стремится к поэтапному закреплению иерархии дифференцированных подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий. При этом различные мозговые структуры и системы созревают неодновременно: так, субкортикальные образования уже к моменту рождения ребенка достигают 75% готовности относительно взрослой нормы, в то время как морфогенез, например, лобных отделов мозга заканчивается лишь к 12—15 годам.
44 Введение в нейропсихологию детского возраста
И тем не менее на всем протяжении развития ребенка, начиная с внутриутробного периода, каждая мозговая система привносит в этот системно-динамический процесс свой индивидуальный «талант», специфический вклад, постоянно видоизменяющийся в зависимости от конкретного возрастного периода и степени востребованности извне. Более того, в ходе цереброгенеза одновременно имеют место несколько, казалось бы, разнонаправленных процессов.
Так, например, факт длительного, позднего, как указывалось выше, морфофункционального формирования передних отделов мозга сочетается с опережающей их закладкой и ростом в эмбриогенезе. Таким образом, создается ситуация, когда внешне еще инактивные зоны мозга уже принимают участие в формировании мозговой организации психической деятельности человека.
Рис. 1. Формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе (Семенович, Архипов, 1995)
Сегодня еще невозможно проанализировать все многообразие процессов, происходящих в мозге ребенка начиная с внутриутробного развития: градиенты роста, направления, скорости отдельных параметров морфофункционального цереброгенеза и их взаимодействий. Остановимся кратко на описании основных векторов формирования кортикализации любой психической функции в онтогенезе, отраженных на рис. 1.
г ава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 45
Очевидно, что, по сути, речь идет не о четырех, а об одной трехмерной модели, которая должна быть получена путем наложения данных плоскостных изображений друг на друга. Модель отражает тот факт, что формирование мозговой организации психических процессов в онтогенезе происходит от стволовых и подкорковых образований к коре головного мозга (снизу вверх), от правого полушария мозга к левому (справа налево), от задних отделов мозга к передним (сзади вперед); апофеозом церебрального функционального онтогенеза являются нисходящие влияния от передних отделов левого полушария к субкортикальным (сверху вниз).
Все эти процессы являются необходимой предпосылкой, базисом для обеспечения стабильных межфакторных и межфункциональных взаимоотношений между различными операциональными и регуляторны-ми уровнями целостной психической деятельности. При этом срок перехода от одного этапа к следующему жестко детерминирован объективными нейробиологическими законами, что необходимо учитывать, требуя от ребенка выполнения той или иной задачи. «Своевременность решает все!» Поскольку это положение, несмотря на его классическое происхождение и очевидность, не всегда учитывается в практике и в ходе теоретического осмысления имеющихся дизонто-генетических феноменов, остановимся на нескольких примерах.
Энергия мозга конечна в каждый отдельный момент онтогенеза человека; более того, в ходе развития ребенка она ситуативно направлена в достаточно узкое русло, заданное его индивидуальной генетической программой. Если задача, предлагаемая ребенку социумом, входит в противоречие с актуальной для его мозга ситуацией или просто опережает ее, происходит энергетическое и информационное обкрадывание. Наиболее вредоносно это сказывается на статусе тех процессов, которые в этот конкретный момент времени активно развиваются.
Ярким примером такого неадекватного перераспределения церебральной энергии является раннее (в 2—3 года) обучение ребенка буквам и цифрам. Указанная неадекватность такого акта определяется прежде всего тем, что он входит в противоречие с основополагающими, широкоизвестными закономерностями психического развития, обозначаемыми представителями разных психологических школ (А. Фрейд, М. Клайн, Л.С. Выготский, К. Левин, Д.Б. Эльконин и др.) как кризисный период.
Многократно эмпирически доказано, что в этом случае реакция, которая может быть и отсроченной во времени, обнаруживает себя в Различного рода эмоционально-личностных девиациях, склонности
46 Введение в нейропсихологию детского возраста
ребенка к частым заболеваниям, аллергических явлениях, элементах логоневроза, дизартрии, тиках и навязчивых движениях.
С точки зрения нейропсихологической все эти патофеномены свидетельствуют о том, что их мозговая организация связана с препа-тологическим состоянием подкорковых образований головного мозга. Иными словами, опережающая нагрузка на кортикальные отделы мозга, которая неизбежна при обучении чтению, письму или счету, в силу своей энергоемкости «истощила» находящиеся в сензитивном периоде развития субкортикальные образования. Но ведь выше было отмечено, что последние завершают свое морфофункдиональное развитие (а следовательно, утрачивают свойства пластичности) очень рано и, таким образом, не имеют достаточных ресурсов для реадаптации.
Еще более экзотично выглядит ситуация, когда на фоне высоких достижений в области литературы и математики эти дети демонстрируют вопиющую несформированность элементарных навыков. Как показывает неиропсихологическии анализ, парадокс этой ситуации состоит в том, что указанные автоматизмы, чтобы стать таковыми, в онтогенезе должны были быть многократно, стереотипно воспроизведены (то есть отперсеверированы). Такое инертное воспроизведение заданного операционального или поведенческого стереотипа — один из важнейших онтогенетических механизмов. При условии опережающего развития передних отделов мозга феномен персевераторного поведения закономерно элиминируется и закрепления не происходит.
Опыт практической работы однозначно констатирует, что эффективность абилитационных или коррекционных мероприятий прямо связана с возрастом ребенка. Вплоть до 7 лет активное развитие его мозга, обусловливающая пластичность церебральных систем (из-за отсутствия жестких мозговых и, шире, нейросоматических связей), привносит огромный аутокоррекционный потенциал в процесс психолого-педагогического сопровождения, что подчас производит впечатление чуда. По мере взросления ребенка это волшебство тает на глазах: демаркационной линией является 9-летний возраст.
К этому периоду по всем нейропсихологическим и нейробиоло-гическим законам мозг (прежде всего его задние отделы) принципиально завершает свое интенсивное развитие. Его функциональные связи становятся все более жесткими и малоподвижными; одновременно вектор и характер операционального обеспечения психической деятельности выглядят все более экстенсивными. 9 лет — один из тех рубежей, где начинается закономерный инвариантный поворот всей системы координат энергоактивационного статуса мозга.
В этом возрасте, безусловно, заявляет о себе требование к насыщению систем саморегуляции, связанных с речевым опосредство Глава I. Индивидуальные различия в онтогенезе... 47
ванием собственного поведения, завершается формирование элект-рофизиологических механизмов произвольного внимания. Иными словами, все энергетические векторы и ресурсы мозга обращаются к передним отделам левого полушария.
Это обнаруживает себя (в норме) в том, что начинают возникать определенные псевдопроцессуальные патофеномены, достигающие своего апогея к 11—12 годам и проявляющиеся внешне в «подростковом кризисе». Фасадно они свидетельствуют как бы о функциональной дефицитарности правого полушария и глубинных структур мозга (снижается нейродинамика, шумозащита и избирательность психических процессов, нарастает число метрических и структурно-топологических ошибок и т.п.).
Однако нейропсихологический анализ показывает, что описанное — отражение некоего закономерного сюжета, в котором энергообеспечение операциональных звеньев и уровня непроизвольной саморегуляции психической деятельности перестраивается, элиминируется в пользу большей активации произвольной саморегуляции, самоконтроля, саморефлексии ребенка. Эти фило- и онтогенетически «юные», а потому сензитивные психологические системы постоянно обкрадываются из-за закономерной возрастной перестройки нейро-эндокринной, вегетативной, а следовательно, аффективной саморегуляции. Происходит неизбежный, достаточно протяженный конфликт, борьба между этими двумя системами за питательные вещества, энергию и мозговые ареалы. Внешне же это проявляется как когнитивные и эмоционально личностные девиации. Нейропсихологически очевидна прямая зависимость «зло- или доброкачественности» этой борьбы и ее исход от изначальной готовности, морфофункциональ-ной зрелости передних отделов мозга: то есть возрастной сформированное™ у ребенка функций программирования и контроля за собственным поведением.
Коррекционный же процесс, равно как и абилитационный, начиная с этого возраста, становится все более регламентированным извне, подчас приобретая характер муштры; одновременно имеет место нарастающее истощение внутренних компенсаторных функциональных возможностей ребенка. Этот трюизм известен любому профессионалу и каждому взрослому, в семье или окружении которого есть дети этого возраста.
Далее эта тенденция становится уже традицией, очевидной каждый раз, когда мы профессионально или по-дружески пытаемся помочь взрослому человеку перестроить его «картину мира»: совокупность его ригидных операциональных и саморегуляторных навыков. Возражение по поводу того, что не у всех она таковая, дезавуирует 48 Введение в нейропсихологию детского возраста
ся очевидным фактом: людям с пластичной организацией психологических (нейропсихосоматических) систем помощь профессионала, как правило, не требуется. Это лирическое отступление — легкий поклон в сторону многих родителей, которые «всегда делали все для своего ребенка» и не понимают, «в кого он такой». Обозначенная «ригидность» чаще всего — семейное достояние, и корригируется она только системно; но это уже сфера влияния специалистов в области детско-родительских отношений. Говорю же об этом здесь, чтобы констатировать непреложный факт: эти отношения не свободны от нейропсихосоматической компоненты, которую следует хотя бы учитывать.
Чтобы более полно проанализировать описанные процессы, рассмотрим в общем плане специфику формирования межсистемных нейропсихологических констелляций. К этой теме мы обратимся более подробно в следующем разделе, но здесь хотелось бы обозначить в самом общем виде ряд важных положений. Это актуально, поскольку именно морфофункциональный онтогенез горизонтальных (межполушарных) и вертикальных (корково-подкорковых) взаимодействий является нейробиологическим каркасом развивающейся личности ребенка.
Например, известные всем лево-правополушарные дихотомии «речь — соматогнозис», «сукцессивные синтезы — симультанные синтезы», «снижение продуктивности — искажение продуктивности», «персеверации — конфабуляции», проявляющиеся в норме и патологии, не даны человеку изначально (хотя потенциально в свернутом виде и заложены инвариантно). Инвариантно в том смысле, что у всех. Это доказывается элементарно: принципиально не существует такой способности или навыка (в том числе фасадно-патологическо-го), которым нельзя было бы в нормативных условиях обучить, то есть развить. Вопрос состоит в другом: у каждого конкретного человека потенциальные ресурсы этих отдельных способностей (и их целостный ансамбль) — равно как и способностей к обучению — различны; различны и условия их возникновения и полноты реализации.
Но выстраиваются все эти варианты и паттерны психики в ходе длительных преобразований функциональной асимметрии и взаимодействия полушарий мозга, вследствие которых и возникают полу-шарные локусы контроля (доминантность правого или левого полушария) за протеканием тех или иных звеньев, аспектов, уровней и этапов целостного поведения.
Здесь намеренно приведено несколько бинарных, полушарных оппозиций в норме и патологии, ввиду того, что латерализованная церебральная специализация и в том и в другом случае должна быть сфор Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 49
мированной. Иными словами, тот или иной патофеномен, прежде чем возникнуть, должен опереться на устойчивые мозговые механизмы, иначе неизбежны ошибки квалификации, когда псевдопроцессуаль-ность принимается за истинный дефект и соответственно лечится, корригируется. Данное положение не всегда учитывается при анализе дизонтогенетических явлений, что часто приводит к методологическим казусам.
Одним из таковых является употребление термина «афазия» применительно к детскому возрасту. Но афазия есть нарушение целостной речевой деятельности, вследствие выпадения одного из ее операциональных или регуляторных звеньев (факторов), связанного с поражением определенной зоны мозга, функционально зрелой для полноценного опосредования данного фактора. Очевидно, что речевые дисфункции в детском возрасте никак не удовлетворяют данному определению ни с психологических, ни с морфофункциональных позиций.
В целом же одни и те же патологические стигмы у детей и взрослых, как правило, имеют разную мозговую организацию. То, что у взрослых является следствием гипофункции соответствующей зоны мозга, у детей может свидетельствовать в пользу ее гиперфункции. Аналогичный (по форме) взрослому патологический симптомокомплекс у детей может (по содержанию) сигнализировать о вторичной — а иногда и третичной — задержке функционального формирования соответствующих церебральных систем.
Но иногда это — свидетельство начала функционального растор-маживания инактивной прежде зоны мозга. Динамика коррекционно-го воздействия показывает, что внешне дебют включения определенной мозговой структуры в актуализацию специфического для нее психологического фактора выглядит как нарастание характерной де-фицитарной симптоматики. Кстати, этот классический сюжет неизменно возникает в виде агрессии в психотерапии и считается достоверным доказательством эффективной групповой (индивидуальной) динамики. Нейропсихологически это описывается сухо и кратко: «Мы регистрируем и констатируем дебют функционального включения лобных структур (прежде всего левого полушария) в опосредование поведения пациента».
У каждой психической функции и функционального звена (фактора) есть своя программа развития, включающая относительную дискретность, гетерохронию, фазовые динамические характеристики процессов формирования. Знание схемы развития способствует более четкому пониманию причин и места поломки, то есть дифференци 50 Введение в нейропсихологию детского возраста
рованному подходу к отклоняющемуся онтогенезу как составной части общепопуляционной картины индивидуальных различий.
Повседневная реальность такова, что один ребенок начинает говорить в год, а читать в три, в то время как другой лишь ко второму классу с трудом усваивает послоговое чтение и к тому же не уверен, что точно узнает все буквы, не говоря уже о таблице умножения. У этого — абсолютная грамотность, а тот, вызубрив наизусть все правила, делает в каждой строчке по четыре ошибки... Изучить эти явления, попытаться вскрыть закономерности, стоящие за ними, наконец, помочь ребенку — задача междисциплинарная. В ее решение включены врачи, физиологи, психологи, педагоги, дефектологи и т.д. Нейропсихологический метод синдромного анализа состояния психических функций у детей, по А.Р. Лурия, бесспорно доказал свою высочайшую информативность и валидность.
Нейропсихология детского возраста — наука о формировании мозговой организации психических процессов в онтогенезе. Одной своей стороной она обращена к законам превращения ансамблей мозговых систем и подсистем (дискретных, асинхронно и гетерохронно развивающихся) в единый комплекс опосредования целостного поведения человека. С другой стороны, она создана А.Р. Лурия, его учениками и последователями как системно-динамический, факторный подход к строению и анализу развития психологических функций и процессов в их взаимодействии.
В качестве базового в нейропсихологии детского возраста выступает представление о том, что нейробиологическая предуготованность той или иной мозговой системы и ее востребованность извне— две стороны одного и того же процесса развития.
Особо подчеркнем, что природная, а тем паче — социальная деп-ривация не просто негативно отражается на психическом развитии: она попросту приводит к «дистрофии» церебральных систем. Известно, что на нейрональном уровне в условиях депривации прекращается рост дендритных сетей. Наблюдавшиеся в рамках настоящего исследования современные «Маугли» (дети, до трех лет воспитывавшиеся в семьях глухонемых) характеризовались морфофункциональным недоразвитием левого полушария и мозолистого тела, что было верифицировано объективными (компьютерная томография, ЭЭГ и т.д.) параклиническими и клиническими методами.
Адаптация ребенка к тем канонам, которые предъявляются ему в процессе психического развития, обеспечивается поэтапно. Стимуляция от социума вообще извне превращает потенциальные ресурсы его мозга в актуальные и детерминирует характер цереброгенеза. Иными словами, мозг (развивающийся от нейрона к центральным системам)
Глава 1- Индивидуальные различия в онтогенезе... 51
и психическая деятельность (развивающаяся от фактора или, точнее, «предфактора» к межфункциональным поведенческим комплексам) образуют в онтогенезе два взаимообусловливающих, сливающихся в единое русло потока, подчиняющихся универсальным эволюционным законам.
Представляется, что нейропсихологический подход является не только и не столько феноменологическим. Он в первую очередь герменевтический, то есть ставящий перед собой задачу нахождения в многослойной структуре дизонтогенетического явления исходного, первичного патогенного фактора, служащего базисом для возникновения того или иного типа отклоняющегося развития, следствием которого и являются различные варианты учебной и поведенческой дизадаптации ребенка.
Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме психического развития в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают онтогенез ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения.
Психические функции ребенка не даны ему изначально. Они пре-[вдолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода, где
акладываются предпосылки для формирования высших психических функций (ВПФ). И этот путь отнюдь не прямая линия; он гетерохро-яен и асинхроничен. В какой-то момент начинается бурное, «автономное» развитие определенного психологического фактора, при том,
то другой находится в состоянии относительной стабильности и покоя, а третий — на этапе консолидации с совершенно, казалось бы, пекой от него функциональной системой. И самое удивительное ростоит в том, что эти разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятельности ребенка, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляют ему окружающий мир и собственный организм.
Но, к сожалению, все эти процессы станут попросту невозмож-ными и/или искаженными, если не будет нейробиологической предуготованности мозговых систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики
ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли созрел соответствующий мозговой субстрат (структурно-морфологически, нейрофизиологически, нейрохимически и т.д.), способный внести
52 Введение в нейропсихологию детского возраста
полноценный специфический вклад в актуализацию различных психических функций и межфункциональных процессов — сенсомотор-ных, соматогностических, оптико-пространственных, мнестичес-ких, речевых и иных, лежащих в основе овладения учебными (в широком смысле) программами.
Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, поскольку изначально ориентирован на системный анализ взаимодействия мозга и психики как взаимообусловливающего единства. Это утверждение — не гордыня нейропсихолога; его правомерность подтверждается повсеместной, неуклонно нарастающей ассимиляцией нейропсихологии в различные области педагогики, медицины и психологии. Опыт нейропсихологического консультирования и коррекции детей с отклоняющимся развитием наглядно доказал свою адекватность, надежность и информативность.
Во-первых, практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохарактерологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково — «двойка по литературе» или «синдром дефицита внимания».
Во-вторых, только с помощью нейропсихологического анализа, опираясь на качественные, синдромальные критерии фасадно схожих симптомокомплексов, а не на выраженность дефицита или ведущий (центральный) патофеномен, можно вскрыть механизмы, лежащие в основе дизадаптации ребенка, оценить состояние отдельных функциональных звеньев (операциональных и регуляторных) его психической деятельности как «несформированность», «аномалию» или «атипию». И соответственно подходить к разработке специфических (особым образом ориентированных и иерархизированных) коррекционных и абилитационных мер.
Подчеркнем еще раз: важен именно синдромный подход, ина-^ че, как показывает опыт, неизбежны искажения и односторонность результатов, обилие артефактов. Ведь за той или иной феноменологией может стоять временная задержка (или подчас — опережение либо атипия) формирования соответствующих звеньев психической деятельности на фоне благополучного в целом функционирования i мозга. А может — церебральная патология, функциональная или органическая. Установить истину способно лишь всестороннее, меж- ; дисциплинарное обследование ребенка. Любое «тавро» вне такового? олигофрения, минимальная мозговая дисфункция левой височной
Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 53
области и т.п. — показатель профессиональной некорректности исследователя.
Обобщая все сказанное в данном разделе, обозначим тезисно основные предиспозиции приоритетного участия нейропсихологии в решении широкого круга дизонтогенетических проблем, характерных для современной детской популяции.
Психологи, педагоги, врачи констатируют катастрофическое нарастание целого ряда патофеноменов: обилие сосудистых и костно-мы-шечных проблем; снижение иммунных механизмов и десинхроноз различных систем организма (ритмика мозга, почки, поджелудочная железа, желчевыводящие системы и т.д.) ребенка. Явный скачок и резкое снижение возрастного порога делинквентного поведения, агрессивности и токсикомании. Масса детей демонстрируют задержки и искажения психо-речевого развития, дисграфии, несформирован-ность произвольной саморегуляции и т.д.; различные психопатологические феномены (повышенную возбудимость/истощаемость, склонность к неврозо- и психопатоподобным явлениям); соматическую и психосоматическую уязвимость. И в целом — эмоционально-личностную и когнитивную неготовность к обучению.
С точки зрения нейропсихологического подхода это во многом связано с высокочастотной актулизацией в современной детской популяции «дисгенетического синдрома»: внутриутробной и/или возникшей в младенчестве дисфункции, органической или функциональной, наиболее рано созревающих, подкорковых (в первую очередь — стволовых, ростральной частью которых является гипоталамо-диэн-цефальная область) структур мозга. Подробному описанию этого типа отклоняющегося развития посвящен большой раздел настоящего издания.
Его негативные последствия для онтогенеза в целом нейропсихо-логически заключаются в нарушениях и/или искажениях становления и подкорково-корковых, и межполушарных взаимодействий, включая ди-зонтогенез фунциональной специализации правого и левого полушарий мозга. На психическом уровне это выглядит, в частности, как варианты дизонтогенеза речевой деятельности, синдромы гиперактивности и дефицита внимания на фоне повышенной эпиготовности, несфор-мированность произвольной саморегуляции, в целом — учебная и социальная неуспешность.
Очевидно, перечисленные патофеномены, в совокупности с отмеченными выше тенденциями к нарастанию соединительнотканных Дисфункций и специфической информационной депривированнос-тью, являются компонентами единой системной дизадаптации. Сле 54 Введение в нейропсихологию детского возраста
довательно, и анализировать их необходимо системно, базируясь не только на специальных знаниях, но и на универсальных нейробиологичес-ких и социокультурных закономерностях развития, начиная с эмбрионального периода.
Наиболее уязвимые в современной детской популяции, субкортикальные системы наряду со своими нейродинамическими, распределительными и коадаптационными задачами обеспечивают нейросо-матически реализацию наиболее жестких, генетически заданных, врожденных моделей психической актуализации, механизмов рефлекторного обеспечения, импринтинга и кондиционирования как основы обучения, экстраполяционного поведения.
В речи, например, помимо чисто неврологических и физиологических аспектов, они инициируют дебют базовых жесто-мимических, вокализационных, пред- и невербальных (вкус, запах, осязание и т.п.) каналов коммуникации, межфункциональных альянсов с другими психическими процессами на сенсомоторном уровне. А в общем — ответственны за формирование условий и интегративных механизмов удовлетворения исконных потребностей разного ранга (витальных, коммуникативных, саморазвития).
Такая глобальность онтогенетических функций, думается, заслуживает междисциплинарного обсуждения проблем онтогенеза в контексте высокой частоты заинтересованности указанных систем мозга в возникновении различных препатологических и патологических состояний. Более тщательного межтеоретического анализа их значения для реализации процессов развития в контексте индивидуальных различий в современной детской популяции.
Теоретические и научно-прикладные исследования привели нас (Семенович, Архипов, 1995, 1997, 1998; Семенович, 2000, 2002, 2004) к разработке интегративной программы «Развитие психологического здоровья ребенка». Ее базовые подходы реализуются в индивидуальном, образовательном и семейном контекстах: 1) нейропсихологический, традиционно связанный с неврологическим; ассимилирующий обще психологические, дефектологические, логопедические и др. методы; 2) телесноориентированный, в оправе иных видов и форм групповой и индивидуальной психотерапии; 3) немедикаментозная иммунопрофи лактика и коррекция психосоматического дизонтогенеза (натуропа- тия, массаж, акупунктура, мануальная терапия, пальцевый цигун, детская йога и т.п.). Внедрение данного комплекса в широкую практи ку показало его валидность и эффективность как дифференциально- диагностического, профилактического, коррекционного и абилита- ционного инструмента. , д
Глава 1. Индивидуальные различия в онтогенезе... 55
Собственно нейропсихологическая стратегия и тактика этого подхода реализованы в «методе замещающего онтогенеза» (Семенович, Архипов, 1995; Архипов, Гатина, Семенович, 1997; Семенович, 2000, 2002, 2004; Семенович, Воробьева, Сафронова, Серова и др., 2001). Метод замещающего онтогенеза — в технологии комплексного нейропси-хологического сопровождения (диагностика—профилактика—коррекция—абилитация—прогноз) отклоняющегося развития, который эффективно внедряется в психолого-медико-педагогическую практику.
В настоящее время разработки ведутся в русле адаптации программы «Развитие психологического здоровья ребенка» к проблемам ранней профилактики отклоняющегося развития. Это предопределяется объективными требованиями, предъявляемыми сегодня практическим психологам. Дизонтогенетическая картина становится все более многофакторной и разнообразной, что требует создания опережающих схем и алгоритмов психолого-медико-педагогического анализа имеющей место феноменологии.
Первоочередным при этом является создание базы данных, в которой была бы максимально отражена вся совокупность патогенных/ компенсаторных факторов отклоняющегося развития. Эта задача решаема только в ходе непременного межтеоретического обсуждения и непосредственного участия специалистов самых разных направлений, поскольку даже из описанного выше очевидно: над- и межсистемные дизонтогенетические процессы требуют изоморфного им «над- и межсистемного» профессионального сопровождения.
Наличие такого информационного комплекса в принципе создает возможность не только своевременного выявления «групп риска», но и научно обоснованного междисциплинарного прогнозирования процессов развития. А следовательно, создания адекватных им диагностических и коррекционных (реабилитационных, профилактических, абилитационных) моделей медико-психолого-педагогического сопровождения процессов развития в норме и при различных вариантах отклоняющегося развития.
ГЛАВА 2
БАЗОВЫЕ ПОНЯТИЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
ГЛАВА 2
БАЗОВЫЕ ПОНЯТИЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Понять в полной мере... значимость исследований и открытий А.Р. Лурия мы можем лишь сегодня, так как современный уровень наших знаний... позволяет нам осознать, что для своего времени А.Р. Лурия был пришельцем из будущего.
Дж. Брунер
Понять в полной мере... значимость исследований и открытий А. Р. Лурия мы можем лишь сегодня, так как современный уровень наших знаний... позволяет нам осознать, что для своего времени А.Р. Лурия был пришельцем из будущего.
Дж. Брунер
В последние годы в связи с уникальными достижениями в области нейронаук в наш повседневный обиход прочно вошел целый пласт некоторых мифических когнитивных схем, якобы отражающих знания о работе человеческого мозга. В самых разных изданиях и телевизионных передачах можно встретить рассуждения о пользе, более того — необходимости «выключенного лба», «активного правого полушария» и «освобожденной подкорки». Встречаются рекламные объявления, обещающие за короткий срок так перестроить ваш мозг, что впоследствии вам не составит большого труда сделать открытие, которое перевернет науку, написать эпохальный роман и вообще стать магом. Это, безусловно, окрыляет, но требует незначительных уточнений.
Строго говоря, «лоб» был «выключен» у главного героя всем из вестного фильма «Пролетая над гнездом кукушки»; от него также сво бодны в той или иной степени олигофрены. Гиперактивное правое полушарие — одно из патогномоничных, обязательных, специфичес ких условий формирования, например, шизофрении. А уж «высво- божденная подкорка» — это попросту нейрофизиологический тер- мин, который употребляется при описании широкого круга крайне тяжелых и нежелательных состояний психики человека.
Постоянная манипуляция этой терминологией неудивительна. В, явной или неявной форме любой человек понимает, что более важного и таинственного образования, чем его мозг, не существует. И понять его — значит, получить ключ к разгадке многих ребусов своего и чужого поведения. Именно поэтому, чтобы не попадать под гипнозг красивых словосочетаний и расхожих шаблонов, сегодня, как никогда ранее, мы используем возможность приобщиться к достижениям наук, кропотливо исследующих объективные механизмы и законы психической деятельности с позиций ее мозговой организации.
Для психологии определяющей и сближающей в контактах с нейронауками является аксиома, сформулированная Ф. Добжанским:
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 57
«Ничто в нейробиологии не имеет смысла, если рассматривается не в аспекте поведения». Любая часть нервной системы является иерархической и многоуровневой, начинаясь на молекулярном, продолжаясь на клеточном, выходя на уровень церебральных макросетей и поведения. Сложные поведенческие акты (от пищевого и сексуального поведения до обучения, создания «Джоконды» и теории относительности) и есть то, чем определяется устройство нейронных цепей. «...Есть целостный процесс поведения, который тем и характерен, что имеет свою психическую и свою физиологическую стороны, но психология изучает его именно как единый и целостный (психологический) процесс... Нелепо раньше вырвать известное качество из целостного процесса и затем спрашивать о функции этого качества, как если бы оно существовало само по себе, совершенно независимо от целостного процесса, качеством которого оно является», — писал Л.С. Выготский.
Нейропсихология — наука о мозговой, или церебральной (лат. cerebrum — мозг), организации психической деятельности в норме и патологии. Объекты нейропсихологии — различные психические функции/процессы, сложноорганизованные феномены поведения, исследуемые и анализируемые с точки зрения их безусловного, инвариантного единства, взаимодействия и взаимовлияния с мозгом (и шире — нервной системой) человека. Единица нейропсихологичес-кого анализа — фактор; метод исследования (интерпретации) и язык описания — синдромный анализ психологических систем в норме и патологии.
Центральная догма нейропсихологии: «Каждая психическая функция (процесс, феномен поведения) осуществляется благодаря специфическому, системно-динамическому, иерархически организованному вкладу (фактору) в ее реализацию различных зон левого и правого полушарий мозга, субкортикальных и комиссуральных структур, их межсистемных взаимодействий. Мозговая организация любой психической функции и психической деятельности в целом реализуется в трехмерной системе координат: подкорково-корковой, внутри- и межполушарной». В этом четырехмерном пространстве (четвертая ось — временная) и происходит становление частных психологических функций и их взаимодействий, в совокупности образующих целостный онтогенез человека.
Обозначив фокус внимания нейропсихологии, мы сразу явственно ощущаем уникальность этой дисциплины. Ведь она избрала предметом своих размышлений то, что на протяжении всего существования человечества считалось самым сакраментальным, тайным
58 Введение в нейропсихологию детского возраста
знанием. Вопрос «Что есть Душа?» неизбежно приводил к другим закономерным вопросам: «Где Душа? Где моя Душа? Где его Душа?»
Эти вопросы стали занимать человека практически с начала его существования. Только в зависимости от эпохи они облекались в разные слова, хотя суть остается на протяжении многих тысячелетий неизменной: «Почему он быстрее меня убегает от дикого зверя и точнее бросает камни в медведя?», «Почему он сохраняет бесстрастие в бою, а я весь дрожу?», «Почему он держит копье в правой руке, а я в левой?», «Как мне придумать более эффективный выход в виртуальную реальность?», «Зачем я пришел в эту комнату? Ведь я хотел что-то взять», «Кто я?»
Как человеческий мозг справляется с обилием (если не сказать — агрессией) информации, с возросшими и все растущими требованиями к нему? Как меньше чем за два поколения он оказался способным адаптироваться в практически совершенно новом — биологическом и социальном — мире со всеми его плюсами и минусами? Какова плата за этот неимоверный адаптационный груз и перспективы этого «мозгового кредита»? Каковы механизмы самосохранения, самозащиты и, напротив, зоны повышенной уязвимости в функционировании нашей единой нейропсихосоматической саморегуляции?
Ядром каждого из этих и миллионов других вопросов, которые практически ежеминутно задавал и задает себе человек, в нейропси-хологическом понимании является основная проблема: какие механизмы и условия обеспечивают оптимальное протекание психических процессов? Как человеческий мозг актуализирует различные психические функции и поведение в целом, не забывая при этом регулировать общий гомеостаз нашего организма и поддерживать в оптимальном состоянии свой собственный статус?
Для того чтобы приблизиться к ответу, необходимо обратиться к изучению той части нашего организма, которой данный вопрос непосредственно касается — мозга (и шире— нервной системы). Действительно, ведь невозможно представить себе «психическое» и нашу жизнь вообще без того, чтобы не вспомнить о работе мозга. То есть возможно, но в рамках обсуждения «психической деятельности всадника без головы». Равно странным для нейропсихологии было бы рассматривать психические процессы, протекающие в «голове профессора Доуэля», хотя эта модель — если бы она в принципе могла существовать, — безусловно, интригующе заманчива для изучения.
Поэтому оговорим еще раз, что онтологически дихотомии «мозг— тело», «мозг—психика» и «психика—тело» попросту не имеют права на существование, поскольку таковых в природе объективно не существует. Однако они могут существовать как отдельные идеальные концеп Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 59
туальные схемы, удобные и адекватные для определенных этапов научного исследования. И другого пути попросту не существует, поскольку наши исследования — процесс сукцессивный, последовательно и осознанно разворачивающийся во времени и пространстве, поскольку и мы сами, и объекты нашего научного рассмотрения суть различные аспекты пространства-времени.
Чем более объемным становится наше профессиональное восприятие, чем шире наш кругозор (в прямом смысле этого слова — кругозор как количество одновременно воспринимаемых и анализируемых объектов), тем больше надежды на получение новых сведений. Они приведут к преобразованию нашей профессиональной «картины мира» в новый гештальт или — как сегодня модно выражаться — к «сдвигу точки сборки». Затем, на следующей ступени все опять подвергнется переструктурированию ввиду возникновения в поле нашего анализа новых феноменов и идей, которые неизбежно вступят во взаимодействие с уже устоявшимися... И так далее по вечной спирали познавания непознанного.
Никакого другого пути не существует, поскольку развитие науки по сути своей является реализацией (материализацией) определенной цели, направленной на получение совершенно конкретного результата. Это актуализация произвольной осознанной речевой программы, включающей постоянный — тактический — пересмотр используемых идеологических и прикладных средств, на основе стратегического и тактического контроля над протеканием всей этой программы в целом. Иногда попутно имеют место творческие озарения, «инсайты», но они всегда почему-то возникают только в рамках всесторонне упорядоченной, структурированной и детально продуманной, опосредствованной речью программой деятельности.
Мы акцентировали еще раз аксиоматичность процессов научного познания, потому что результаты, достигнутые в нейронауках — науках о мозге, — как раз являются ярчайшим доказательством неизбежности и эффективности междисциплинарной интеграции. Те сведения, которые весьма конспективно изложены здесь, — тысячная доля совершенно феноменальных открытий, которые были сделаны за последние десятилетия изучения мозга.
§1.МОЗГ
Мозг является частью тела; это единая система, все звенья, уровни, функции и процессы которой эволюционно, генетически ориентированы на адаптацию человека. Наряду с наличием четкой диф 60 Введение в нейропсихологию детского возраста
ференциации и иерархии в этой системе имеет место многократное дублирование адаптивных механизмов. Всем известно из самонаблюдения, профессионального опыта и литературных источников, что на один и тот же «удар» или «подарок судьбы» каждый человек реагирует по-своему: ангиной, плачем, безудержным хохотом, язвой, агрессией и т.д. Различна и динамика этих состояний, равно как и вообще эмоциональных и когнитивных стилей взаимодействия с любой информацией, будь она внешней или внутренней.
Собственно, именно эта функция (помимо тех, о которых пойдет речь дальше) предельной ориентации (адаптации) на максимально выгодный для организма приспособительный результат, соответственно — молниеносный выбор того или иного способа реагирования (наименее энергоемкого и одновременно наиболее перспективного с позиций целостного организма), функционирующего в изменяющемся мире на базе наличествующих у данного человека энграмм памяти, — и есть основная функция мозга в этой «церебропсихосома-тической системе».
Указанные права и обязанности мозга, ставящие его в особое положение, обусловлены в первую очередь уникальным его генетическим статусом, в котором заложены: филогенетически отобранные паттерны поведения, то есть память о прошлом; базовые компоненты акцептора результата действия, то есть возможность заглянуть в будущее; способность к экстраполяционному поведению и обучению. С другой стороны, само строение мозга и нервной системы в целом архитектурно предуготовано, создано эволюцией для того, чтобы оперативно связывать между собой все компоненты внутренней и внешней среды.
Как писал в начале XX в. русский космист Н.А. Умов: «Неумолимый вал энтропии грозит потопить утлое суденышко жизни. И все же жизнь борется, создает существа гораздо устойчивее прежних, пестует нервную систему. Ведь она наиболее сложна, дифференцирована, а потому и стройна, упорядочена — вот как претворяется идея о це-фализации, направленном совершенствовании нервной ткани в процессе эволюции».
Поражает то, что выдающиеся ученые, посвятившие свою жизнь именно исследованию деятельности мозга, уходят от жестких его определений, предпочитая описывать его в метафорической форме. Так (по П.К. Анохину), мозг — «уникальное живое образование, фокусирующее в микроскопическом пространстве грандиозные интервалы и масштабы пространственно-временного континуума внешних явлений — центральный пункт всей жизни на Земле. Благодаря такому экрану, материализованному в молекулярных реакциях, стало воз Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 61
можно «объять мир» во всем его разнообразии и грандиозности небольшим объемом мозгового вещества».
Основные аргументы (Hahn, Lard, 1971; Grouse, 1972; Ата-Му-радова, 1978, и др.) в пользу генетической уникальности мозга заключаются в следующем. Во-первых, это принцип опережающей все остальные органы закладки и развития нервных структур. Во-вторых, особенности экспресии генома мозговых образований: генетическая активность в соматических тканях составляет 2—5%, тогда как в мозгу — более 25. В-третьих, доминирующая и интегрирующая роль нервной системы в системогенезе всех (соматических и психических) функций человека, определяющая единство уже эмбрионального развития как целесообразно направленного процесса.
Было установлено, что с момента своей закладки еще незрелая нервная клетка начинает активно актуализировать свой генетический паттерн, функционировать, вступая в контакт с другими нейронами и поэтапно созревающими системами организма в целом, что оказывает на нее модулирующее влияние. Этот процесс, а также объем поступающей к нейрону внешней информации определяют его динамическую вписанность в различные функциональные системы, изменяя и стабилизируя конечную актуализацию его генетического потенциала. Именно эти процессы в их взаимодействии и являются основополагающими нейробиологическими предпосылками, базой «индивиду -ации каждого отдельного онтогенеза».
Мозг человека (и шире — нервная система) — субстрат его психической деятельности: высокодифференцированная многоуровневая система нервных сетей, глии и сосудов, организованная по пространственно-временному принципу и детерминированная совокупными воздействиями генетических и социальных факторов.
Пространственная характеристика мозга определяется его трехмерной, объемной организацией, которая включает вертикальную (подкорково-корковую), горизонтальную (межполушарную, право-левую) и венгро-дорсальную (внутриполушарную, передне-заднюю) оси координат. Пространственная организация видна и при рассмотрении мозга как целого и в каждой его подсистеме, что особенно отчетливо заметно на примере архитектонических данных. В современных исследованиях представлены многочисленные доказательства того, что пространственная организация мозга обеспечивается и предпочтительной ориентацией различных клеточных, молекулярных, белковых и других ансамблей, и способами их организации (колонки, сети, петли и т.д.).
Временная — связана с тем, что мозг, как и любой природный объект, обладает свойствами «прошлого-настоящего-будущего», то есть
62 Введение в нейропсихологию детского возраста
подчиняется основным законам эволюции: он развивается в фило-, эмбрио- и онтогенезе, болеет и выздоравливает, взрослеет, стареет и умирает. В каждый момент жизни человека в мозгу происходят динамические изменения (на молекулярном, клеточном, мульти-нейронном микро- и макроуровнях), связанные с его метаболическими и информационными функциями. Как в онтогенезе человека в целом, так и актуально, сиюминутно процесс формирования различных структур и систем мозга определяется не только за счет дифференциации и разнонаправленных интеграции нейронных, нейрохимических и биофизических альянсов. Постоянно имеет место и обратный процесс — гибели, распада, ликвидации ранее сформировавшихся связей.
Основой структурно-функциональной организации мозга являются ансамбли, сети нервных клеток (нейронов), их отростков (аксонов и дендритов), глии и кровеносных сосудов, обеспечивающих осуществление различных внутри- и межнейронных взаимодействий. Нейрон является носителем самых высокоорганизованных нейробиологичес-ких процессов, протекающих в организме человека. Его основная «психологическая» функция — в высочайшей степени дифференцированное реагирование на изменение внешней и внутренней среды, взаимодействие с информацией об этих изменениях, ее запоминание, трансформация, сопоставление с уже накопленной в нем самом (или генетически заложенной) базой данных. Создание на основании всего перечисленного предпосылок для формирования симультанного «образа мира», в котором как в капле воды отражены все психосоматические параметры и свойства самого человека, контактирующего с внешним миром. Наконец — организация наиболее предпочтительного, целесообразного с позиции индивидуальной адаптации ответа, который, консолидируясь (а иногда и конкурируя) с другими аналогичными, приводит к организации того или иного поведенческого паттерна.
Мозг, в силу своих системно-эволюционных характеристик и уникальной родословной, по определению рассчитан на получение максимально выгодного, успешного в данных условиях и для данного человека результата.
Нейроны различаются по размерам (от 1 до 1000 мкм); форме (которая наряду с относительно правильной может иметь самые причудливые формы, например, напоминающую тот или иной цветок); фактуре (от гладкой до исчерченной замысловатым рисунком); цвету (белый, желтый, коричневый и т.д.). Предполагается, что между функциями и свойствами отдельных нейронов и их перечисленными выше физическими характеристиками существует определенная вза Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 63
имосвязь. Доказаны их специфические особенности, связанные с функциональным назначением и количеством аксоно-дендритной конфигурации.
Основной механизм актуализации активности нейронов — способность объединяться в ансамбли, колонки, сети различной сложности. Это необходимо для многочисленных превращений энергии различных внешних и внутренних воздействий в специфическую энергию биофизикохимического возбуждения — основного языка мозга. Поразительным оказалось то (Arvanitaki, 1955; Aving, 1968; Buock, 1984; Соколов, 1986), что наряду с механизмами возбудимости вследствие внешних (вненейронных) воздействий нервные клетки обладают функцией ауторитмической активности, имеющей эндогенное (то есть изнутри самого нейрона) происхождение. Это является компактным способом передачи внутринейронной генетической информации.
Усложнение нервной системы онтогенетически и актуально происходит в первую очередь благодаря установлению, увеличению количества таких связей и усложнению последних. Точки этих взаимодействий — синапсы (греч. synapsis — вместе, связь, застежка), как свидетельствуют современные исследования, обеспечиваются благодаря совокупности целого ряда сложнейших электрохимических процессов.
Идея о синапсах впервые была выдвинута Ч. Шеррингтоном (1897) и стала основой учения о принципах организации нейронов в функциональные системы. В наше время оно остается «сердцем нейробиологической доктрины». Сегодня контакты между нервными клетками рассматриваются как многомерный и многокомпонентный процесс, включающий электрический, физико-химический, биохо-мический уровни, охватывающие широкий спектр простых и специализированных синапсов и терминалей. Само же понятие синапса наряду с классическим включает такие фантастические параметры, как «дистантные» взаимодействия между нейронами: ситуации, когда между собой контактируют нейроны, находящиеся в двух разных организмах.
Собственно, разговор о синапсах и есть разговор о самых интимных механизмах мозга как главного информационного органа человека. А слово «орган» употребимо в отношении мозга не в физиологическом смысле, как, например, почки, а в смысле административной единицы организма, как способ и форма правления, обеспечивающая, контролирующая и — по принципу обратной связи — модулирующая, структурирующая и интегрирующая все процессы достижения максимально адаптивного для данного человека в данных условиях результа 64 Введение в нейропсихологию детского возраста
та. Но адаптивного не сиюминутно, как МЧС, хотя эти функции ему тоже присущи. Мозг, как наиболее высокоорганизованная часть нервной системы и организма человека в целом, прежде всего обеспечивает программирование, оперативную коррекцию и контроль за протеканием стратегически оптимальных и прогностически наиболее выгодных для выживания человека моделей поведения. Иными словами — это конституционная монархия.
В современном представлении энергоинформационные процессы обеспечиваются наличием синаптических и парасинаптических круговых сетей, которые связаны между собой многочисленными взаиморегулирующими ответвлениями. Выше мы уже говорили и об информационных нервно-соединительнотканных «магистралях», и о биоэнергетических меридианах. Эти магистрали обеспечивают взаимодействие между различными, порой весьма отделенными и внешне независимыми, системами организма человека, формируя единое, как называют это современные эволюционисты, «психобиологическое пространство, включенное в культурное окружение».
Однако именно синапсы рассматриваются как базовые, доминирующие, иерархически подчиняющие себе все остальные «узловые станции», где происходит взаимодействие между многообразными информационными «субстанциями», или информонами, обладающими как специфическими физико-химическими, электрическими, биохимическими свойствами, так и их сочетаниями. Согласно последним данным (Jesse, Kande, 1993), информация, проходящая через эти пункты, распространяется не в одном направлении — антеро-градно (вперед), но и ретроградно (назад), то есть является бидирек-циональной (направленной в обе стороны). Бидирекциональность рассматривается как залог, источник, оптимальное условие для созревания самих синапсов, их устойчивости и пластичности.
По-видимому, в эволюции этот вид энергоинформационного взаимодействия был отобран как эффективный по одной простой причине. Именно так, очевидно, с наименьшими затратами энергии может происходить перевод языков: 1) внешнего мира, 2) внутренней среды организма человека, 3) генетически заложенной в нервной и других системах организма информации — на языки психических процессов, которые, в свою очередь, все еще малопонятным и недостаточно изученным нами образом преображаются в «эсперанто» целостного поведения человека в норме и патологии.
А уж вопрос о местах и механизмах взаимодействия всех этих переменных, строго говоря, обсуждается только гипотетически и, как показывает опыт, продуктивно разрешается отчасти пока лишь эмпи Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 65
рически: по принципу «честно говоря, до конца объяснить не можем, не знаем — как, но знаем, что работает».
Этот пример приведен здесь как один из вариантов приближения к изучению упомянутого многоязычия существования человека. Намеренно еще раз подчеркиваю слово «многоязычие», поскольку совершенно очевидно, что таковое верно применительно к нервной системе как части целостного организма, тела человека. Но оно же действительно и при рассмотрении мозга как самостоятельной единицы. Например, афферентная (идущая от периферии — руки, глаза, печени и т.д. — к мозгу) и эфферентная (идущая от мозга к исполнительным органам — той же руке, глазу, печени) организации целостной психической деятельности наряду с общими компонентами имеют только им свойственные коды. Аналогично свои языки имеют память и телесность, речь и эмоции. Но ведь внутри каждого из этих процессов есть и афферентные, и эфферентные компоненты, например, памяти тела или зрительной памяти.
Именно ввиду многообразия веществ, механизмов и процессов, в них протекающих, синапсы являются первичными узловыми центрами перевода с одного языка на другой, а в более высокоорганизованных церебральных системах это многоязычие все более и более элиминируется, сводясь, в сущности, к двум языкам — вербального и невербального (телесного, жесто-мимического и т.д.) поведения человека.
Базовая нейробиологическая концепция исходит из того, что нейрон является как бы промежуточным уровнем организации мозга. Более низкий ее уровень — молекулярный, например, физико-химический, гормональный, генетический или биохимический, а более высокий — многочисленные мультинейронные сети, которые, в свою очередь интегрируются в перекрывающиеся центральные, распределенные, поведенческие системы.
Помимо давно известных языков мозга, за последние десятилетия (Ha, 1974; Geschwind, 1978; Iversen, 1975; Schmitt, 1985; Анохина, 1975; Ашмарин, 1980; Данилова, 1998; Александров, 1997, и др.) открыто огромное число биохимических «информационных субстанций»: медиаторов, модуляторов, гормонов. Данная классификация является достаточно условной, поскольку все солидные ученые говорят о том, что и по происхождению, и по характеру действия практически каждый из названных веществ может проявить себя и как медиатор, и как модулятор, и как гормон.
«Встречая разных представителей этого семейства в тех или иных областях организма и мозга, мы должны помнить, что многие из них носят одну и ту же "фамилию" — предположительный» (Shepherd, 1983).
3 - 1857
66 Введение в нейропсихологию детского возраста
Итак, несмотря на невероятные успехи современной нейробио-логии — науки о нервных клетках и способах их организации в нервную систему, управляющую поведением, — природа синапса, его механизмы по-прежнему остаются тайной. «Чем больше мы узнаем о свойствах различных синапсов, тем меньше испытываем желания делать обобщения о характере их действия», — пишет ведущий в этой области ученый Б. Катц.
Немаловажным для обсуждаемого нами контекста является одно обстоятельство: на уровне мозга базовые биохомические «диспетчерские» расположены главным образом в стволовых (в частности, ги-поталамо-диэнцефальных) отделах. Именно здесь по преимуществу контролируются восходящие и нисходящие биохимические пути от и/ или к телу человека и различным отделам нервной системы, другим подкорковым структурам и коре головного мозга.
География нервной системы такова: центральная нервная система (ЦНС) — спинной и головной мозг и периферическая нервная система — система связей между ЦНС и телом. Периферическая система включает спинно- и черепно-мозговые нервы и ганглии, а также вегетативную (автономную) нервную систему. Сегодня наиболее функциональной считается схема анализа периферической нервной системы, рассматривающая соматическую и висцеральную составляющие спинно- и черепно-мозговых нервов и отдельно собственно вегетативную нервную систему, имманентной функцией которой является висцеральная регуляция психической деятельности. На рисунках 2—7 представлены головной мозг (основные его системы и отделы) и вегетативная нервная система; было сочтено возможным ограничиться этими иллюстрациями, поскольку данный материал в целом хорошо известен всем со студенческой скамьи.
Соматическая нервная система представлена иннервацией (на входе и выходе) опорно-двигательного, мышечного аппарата (в том числе орального, слухового, глазодвигательного и т.д.) человека и покровов его тела; обеспечивает его взаимодействие с окружающей средой и передвижение в ней. Она представлена эфферентными (двигательными), направляющимися от ЦНС к периферии тела, нервными волокнами, иннервирующими различные скелетно-мышечные системы тела, и афферентными (чувствительными) — идущими в ЦНС от периферических рецепторов.
Классификация рецепторов (как интеро-, так и экстероцепция) связана с природой их основного раздражителя: фоторецепторы; ме-ханорецепторы (слуховые, вестибулярные, тактильные), барорецеп-торы сердечно-сосудистой системы; рецепторы опорно-двигательно
го аппарата (проприоцепция, мышечный тонус, поза, ощущение движения); хеморецепторы (вкуса, обоняния, сосудистые и тканевые); терморецепторы (кожи и внутренних органов); болевые, или ноцицептивные.
В целом, как известно, совокупность этих механизмов обозначена как «сенсорные системы» человека, которые обладают универсальными общими свойствами. Это — многослойность (в каждом из слоев — от 10000 до миллионов нейронов), многоканальность, функционирование по принципу «сенсорных воронок» (суживающаяся часть «воронки» необходима для уменьшения избыточности информации, расширяющаяся — для параллельного анализа разных признаков информации), дифференциации и интеграции по вертикали и горизонтали.
Подчеркнем, что эфферентные и афферентные системы никак не тождественны движению и восприятию; этот тезис, как ни парадоксально, иногда озвучивается. Последние включают в себя и афферент
Рис. 3. Корковая проекция чувствительности и двигательной системы (по Пенфильду, 1954)
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 71
ный, и эфферентный аспекты, равно как и речь, память, письмо, мышление и т.д. Здесь уместно также вспомнить аксиому Н.А. Берн-штейна, полностью дезавуирующую любые споры о приоритете, первичности двигательных или гностических функций: « ...в организме все моторы осенсорены, а сенсоры омоторены». Мозг же не просто отвечает на внешние и внутренние (от тела) стимулы; самое удивительное заключается в том, что он сам инициирует этот диалог.
Висцеральная — ориентирована на железы и мышцы внутренних органов и призвана поддерживать постоянство внутренней среды (го-меостаз) и различные внутренние процессы организма. Она-то и получила название вегетативной, или автономной, нервной системы, объединяющей энтеральный (расположенный в стенке кишечника), симпатический и парасимпатический отделы. Последние, как видно на рис. 7, различаются топографически и функционально, оказывают как дополняющее, так и антагонистическое воздействие на организм человека и его поведение. В целом же вегетативная нервная система, в противоположность быстрому реагированию соматической, обеспечивает медленно и длительно протекающие, поддерживающие, фоновые функции и процессы. Хотя работают они совместно, имея абсолютно прозрачные границы.
Описанные связи между нервной системой и телом суть нервные волокна и процессы. Однако в организме человека существует еще и нейроэндокринная система, «сердцем» которой является гипоталамо-гипофизарный комплекс. Активность этих церебральных образований приводит к выделению в кровь гормонов и других биохимических агентов. Но первичной их функцией является контроль над всей нейрохимической системой организма, поскольку места скопления этих разнообразных веществ рассеяны по всему организму. Они, в свою очередь, прямо и опосредованно оказывают регулирующее и модулирующее влияние на центральные церебральные системы.
Циркулирующие, многократно пересекающиеся круговые сети, функционирующие по принципу обратной связи, — одна из основополагающих, имманентных форм существования нервной системы в целом (соответственно и головного мозга), обусловленных содержанием ее универсальной регулирующей и контролирующей адаптогенной функции. Именно они создают условия для формирования «схемы мира», в которую естественным образом включена «схема тела» данного человека; их взаимодействие протекает под знаком постоянной взаимной координации.
Итак, нервная система и любая ее часть является иерархической, мультипараметрической, многоуровневой, самоорганизующейся и саморе
74 Введение в нейропсихологию детского возраста
гулирующейся, начинаясь на субмолекулярном и выходя на уровень поведения. Все эти уровни с точки зрения нейропсихологии можно и нужно совместить так, чтобы реконструировать мозговые механизмы поведения.
Именно возникновение новых сложных поведенческих актов в ответ на изменяющиеся требования среды в фило- и онтогенезе и есть тот главный фактор, который определяет эволюцию мозга. Потому аксиоматично и неизменно актуально звучат слова И.П. Павлова: «Прежде всего важно понять психологически, а потом уже переводить на физиологический язык».
Но следующим фактором эволюции мозга этологи (Лоренц, 1998; Eib-Eibesfedt, 1995; Самохвалов, 1991, 2001; Дерягина, 1995, и др.) называют отклоняющееся (девиантное) поведение, связанное с патологией самого мозга, которая может инициироваться извне, но может отражать перестройки в его собственном самоорганизующемся модуле, которые подчас выглядят, мягко говоря, «неординарно» — в том смысле, что не так, как у всех. Собственно, об этом и ведутся бесконечные споры внутри континуума проблемы «гениальность и помешательство» как области «разброса» индивидуальных различий. Ведь отнесение многих феноменов этого круга к сверхординарности, девиациям или к психопатологии во многом зависит от основополагающей концепции и идеологии наблюдателя.
Поэтому так притягательна взвешенная позиция эволюционистов: поскольку девиантное поведение было всегда и сегодня мы лишь фиксируем некоторые его метаморфозы, отклонения лишь отражают норму; девиации (в том числе — онтогенетические) должны рассматриваться как часть человеческой природы, поскольку таковой и являются.
Мозг имеет свои собственные, объективно существующие модули саморегуляции и самоорганизации. Но нами, в силу недостаточной осведомленности об этих системах и процессах, они трактуются и интерпретируются в зависимости от наших научных предпочтений и попросту уровня образованности. По-видимому, наиболее разумным и перспективным является вывод Е. Бургиньон: «...Становится совершенно очевидным, что давняя дихотомия между телом (биология) и разумом (культура, поведение) совершенно устарела. К сожалению, еще не создано специального языка для того, чтобы рассуждать и высказываться о взаимосвязанном целом — психобиологической системе, расположенной в культурном окружении».
Между тем постепенно за последнее время, ввиду бурного развития нейропсихологических, нейробиологических, этологических, математических методов исследования, накапливаются данные отно Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 75
сительно собственных функций и предпочтений мозга. Оказалось, что у него существуют собственные правила, каноны, по которым он организует свои многочисленные функции, ведя себя подчас достаточно категорично и, если можно так выразиться, «эгоистично». Ведь для него удовлетворение своих собственных базовых (по П.В. Симонову) потребностей (самосохранения, саморазвития, коммуникации, иерархии и т.д.) актуально не менее чем забота о таковых в об-щенейропсихосоматическом плане.
Самым очевидным примером такой «гедонистической» работы мозга является, например, его непрерывная и безапелляционная борьба за информацию, питательные вещества, энергию, экологический комфорт; в ряде случаев он императивно, «с места», посредством тривиального обморока, в принципе исключает активность человека. Однако эта тема столь необъятна, что ограничимся сказанным. Всех, кто заинтересуется этой вечной проблемой, я адресую к бесчисленным многовековым анналам науки и необъятной современной литературе, посвященной одному-единственному герою — Мозгу.
§ 2. МОЗГОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
«...Психика не является чем-то лежащим по ту сторону природы или государством в государстве, она является частью самой природы, непосредственно связанной с функциями высшей организованной материи нашего головного мозга. Как и вся остальная природа, она не бьиа создана, а возникла в процессе развития.... Психику следует рассматривать не как особые процессы, добавочно существующие поверх и помимо мозговых процессов, где-то над или между ними, а как субъективное выражение тех же самых процессов, как особую сторону, особую качественную характеристику высших функций мозга....
Психический процесс путем абстракции искусственно выделяется или вырывается из того целостного психофизиологического процесса, внутри которого он только и приобретает свое значение и свой смысл. Неразрешимость психической проблемы для старой психологии и заключалась в значительной степени в том, что из-за идеалистического подхода к ней психическое вырывалось из того целостного процесса, часть которого она составляет, и ему приписывалась роль самостоятельного процесса, существующего наряду и помимо процессов физиологических.
76 Введение в нейропсихологию детского возраста
Напротив, признание единства этого психофизиологического процесса приводит нас с необходимостью к совершенно новому методологическому требованию: мы должны изучать не отдельные, вырванные из единства психические и физиологические процессы, которые при этом становятся совершенно непонятными для нас; мы должны брать целый процесс, который характеризуется со стороны субъективной и объективной одновременно... Психические процессы составляют неотделимую часть более сложных целых, вне которых они не существуют, а значит, и не могут изучаться.
Диалектическая психология не смешивает психические и физиологические процессы, она признает несводимое качественное своеобразие психики, она утверждает только, что психологические процессы едины. Мы приходим, таким образом, к признанию своеобразных психофизиологических единых процессов, представляющих высшие формы поведения человека, которые мы предлагаем называть психологическими процессами, в отличие от психических и по аналогии с тем, что называется физиологическими процессами» (Л.С. Выготский).
Нейропсихология — единственная из всех дисциплин психологии как раз и изучает психическую деятельность человека в норме и патологии с позиций ее мозговой организации. Поскольку это понятие является центральным, ключевым для нейропсихологии, обсудим его значение. Мозговая организация — морфофункциональная совокупность паттернов различных систем и подсистем мозга, обеспечивающих протекание различных уровней и этапов того или иного психологического феномена. Это определенный их ансамбль, узор, архитектура, включающая в себя клеточные и сетевые, нейро-гормональные, физико-химические и т.д. блоки и процессы в их морфофункциональном взаимодействии. По-видимому, наиболее близким аналогом (как всегда, когда мы обсуждаем нечто невероятно прекрасное) здесь может выступить музыка; неизменна правота А.С. Пушкина: «Одной любви музыка уступает, но и любовь — гармония».
Психическая деятельность и шире — поведение человека, аналогично произведению искусства, есть результат слаженной, сонастро-енной «сыгранности» оркестрантов (зон или систем мозга), который является и воспринимается нами как гармоничный, дисгармоничный (попросту — какофония), а то и вовсе пустой набор звуков. У каждого из оркестрантов есть своя определенная функция, ограниченная возможностями его инструмента. Он может выступить как солист, но его соло обречено на провал, если ансамбль «не сыгран» или он сам на долю секунды сбился с такта. Большая же часть времени посвящена
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 77
той фоновой партии, которая предназначена ему в данной симфонии. Эта партия может занимать минуты, но без нее музыкальное произведение сыграно не будет.
Если смотреть на виртуозный оркестр с достаточно большой высоты (например, в древнем амфитеатре) так, чтобы видеть его весь, появляется ощущение великолепного балета, где музыка сливается с калейдоскопом непрерывно изменяющегося двигательного узора оркестрантов. По сути своей этот образ абсолютно соответствует динамике мозговой организации психической деятельности человека. Современные методы исследования наглядно демонстрируют в цветовом воплощении, как ежесекундно меняется цветовая палитра, отражающая функциональную включенность различных зон мозга. И как нет мелодии без взмаха смычка (а молчащая скрипка, в сущности, деревяшка), так невозможно даже элементарное поведение без мозговой активности, а мозговая активность без определенного психологического паттерна.
Каким образом и почему именно мозг, являющийся частью человеческого организма, частью тела человека, обеспечивает ему оптимальное (или, наоборот, абсолютно неадекватное) протекание различных психических процессов: восприятия, движения, памяти, речи, мышления, внимания, эмоций? Как та или иная мозговая организация этих процессов и их констелляций, видоизменяющихся с невероятной скоростью, реализует его гармоничные, искаженные или патологичные взаимодействия с другими частями организма и окружающим миром? Каким образом взаимодействуют различные микро- и макроструктуры мозга между собой и с другими отделами нервной, эндокринной, органными системами, чтобы получить тот результат, который мы воспринимаем как свое высшее достижение или, напротив, неудачу или дефицит?
Хотелось бы подчеркнуть, что упоминание нормального, оптимального, патологического, сверхординарного психических статусов как равноправных не случайно. В нейропсихологическом контексте они уравнены по единственному, но абсолютно неоспоримому параметру — мозг есть у всех. А поскольку универсальные закономерности работы мозга инвариантны, как любые универсальные закономерности, задача нейропсихолога в самом широком смысле — рассмотреть любой психологический феномен (в норме, препатологии или патологии; в конкретном половозрастном, социальном и культурно-историческом контексте) с точки зрения его церебрального обеспечения: 1) имеющего онто- и филогенетические психологические и нейробиологические корни; 2) предопределяющего непременную, инвариантную актуализацию других конкретных феноменов, что де 78 Введение в нейропсихологию детского возраста
терминировано системно-динамической организацией психической деятельности человека.
Предмет науки детерминирует и особый понятийный аппарат, и построение эксперимента (наблюдения), и схему построения анализа (прогноза), и выбор мишени направленной психологической коррекции (абилитации). Естественно, что именно предмет исследования предопределяет и научное пространство той или иной дисциплины, равно как и ее теоретическую и практическую востребованность.
Базовыми идеологемами нейропсихологии при решении широкого круга проблем являются:
Теория факторной, системно-динамической локализации ВПФ в мозгу и их нейропсихологической реабилитации.
Теория синдромного анализа.
Теория трех функциональных блоков мозга.
Теория межполушарного взаимодействия.
Они актуализируются в научном пространстве общей психологии, нейробиологии, медицины под эгидой системной и эволюционной парадигм.
Мозг и психика являются различными аспектами единого процесса энергоинформационного взаимодействия человека с окружающим миром и самим собой. Строго говоря, для доказательства обратного действительно необходимо собрать хотя бы малочисленную группу «всадников без головы», которые демонстрировали бы какое-нибудь поведение. Невозможность же на современном этапе развития науки объяснить целый ряд патологических или экстраординарных пси-явлений никоим образом не говорит о том, что они протекают без участия мозга. Они отражают недостаточность нашего инструментария для их констатации и недостаточность теории, которая могла бы создать экспериментальную базу для таких исследований.
Функциональные церебральные и психические аспекты в определенной плоскости нерасчленимы и пересекаются. Но они не идентичны и не параллельны. У мозга и психики есть единые задачи, главная из которых — адаптация и оперативное реагирование на постоянно изменяющиеся условия внешней среды и внутреннего мира человека. Но есть и разные.
Это связано с тем, что психическая деятельность человека во многом является частью внешнего мира; собственно, и развивается (в фило-, онто- или актуалгенезе) она во многом как ответ на его запросы и трансформации. Мозг же изначально — часть организма человека и развивается соответственно в первую очередь в ответ на его
запросы. Вследствие его, целостного организма, неудовлетворенности поступающей извне энергией и информацией (например, в виде пиши или среды обитания), неэффективности, неэкономности, нерентабельности собственных средств этого энергоинформационного взаимодействия.
Мозг как материальный объект старше психики попросту потому, что само существование информации предполагает наличие ее материального субстрата. Для первого же самого элементарного «пред-психического» акта должен был существовать хоть какой-то субстрат («предмозг»), посредством которого этот акт материализовался. Другой вопрос, что сегодня расширился тезаурус понятия «материя» и физики предоставили нам возможность осознать, что формы существования материи — это не обязательно реально осязаемый объект.
Для того чтобы снять целый ряд недоговоренностей, которые все время возникают при обсуждении этой проблемы и имеют в истории науки свое имя: дихотомии «душа—тело», «мозг—тело», «душа—дух-мозг» и т.д., рассмотрим модель, которая визуализирует не только предмет нейропсихологии, но и области ее пересечения с другими областями науки, исследующими поведение человека. На рис. 8 видно, что предметом нейропсихологии является та область объективно существующей в природе реальности (соответственно та область че
80 Введение в нейропсихологию детского возраста
ловеческого знания), которая является взаимообусловливающим и неразделимым, нерасчленимым единством тела, психической деятельности и мозга, реализующимся в определенной биосоциокультурной среде.
То, что «биосоциокультурное окружение» представлено и вне (на границе), и внутри этой системы, очевидно из элементарного рассуждения. Внешний мир только кажется исключительно «внешним», его границы весьма подвижны и зыбки. В процессе энергоинформационного обмена различные его свойства (содержащиеся в атмосфере, еде, предметах, людях, знаниях, ситуациях и т.д.) ассимилируются нашей нейропсихосоматической системой, что предполагает некоторый (иногда довольно длительный) период взаимной адаптации, во время которой и разыгрывается основная драма взаимного приживления/отторжения такой «трансплантации». А уже затем принятое становится частью нашего «внутреннего мира».
С позиций нейропсихологии вообще не понятны дискуссии относительно того, всегда ли эта система имеет место, или — лишь в какой-то степени, или вообще одно может существовать без другого. Нейропсихологически изначально декларируется абсолютная инвариантность этого единства — эти объекты в реальности друг без друга просто не существует.
Другой вопрос, что та идеальная форма, которая отражена на рисунке, в природе практически не встречается. Эти три сферы имеют центробежную (стремящуюся к взаимной изоляции) и центростремительную (стремящуюся к максимальной интеграции) динамику. Они могут деформироваться за счет увеличения (уменьшения) какой-либо из них. Но любая частная модификация всегда сопровождается полной перестройкой всей системы в целом и всех остальных ее членов. Это аксиома диалектического материализма, системно-эволюционный закон, материализованный в форме и паттерне «человек». С помощью такой модели в принципе можно описать любой из феноменов поведения или состояния человека.
Методологический и методический арсеналы нейропсихологии изначально были ориентированы на рассмотрение взаимодействия этих трех переменных, в принципе, по определению, не существующих в природе в изолированном виде. Именно поэтому любой психологический феномен (ъ норме или патологии) рассматривается как обладающий нейросоматической, мотивационно-потребностной, эмоциональной и когнитивной организацией. Каждая из этих ипостасей в их взаимодействии может быть упорядочена, препарирована, искусственно изолирована и рассмотрена с различных точек зрения (например, в регуляторном и операциональном контекстах).
пава 2. Базовые понятия нейропсихологии 81
При этом кардинальной, инвариантной точкой отсчета является конкретная психологическая единица, введенная создателем отечественной нейропсихологии А.Р. Лурия, — фактор.
§ 3. ФАКТОР - ЕДИНИЦА СИНДРОМНОГО НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Фактор — звено целостной психофизиологической функциональной системы, опосредующей осуществление той или иной психической функции. Это особая структурно-функциональная единица работы мозга или определенный способ работы (modus operandy) определенных мозговых структур. Как любое научное открытие (подчеркиваю — именно открытие) такого ранга, это определение А.Р. Лурия продолжает насыщаться и углубляться. Лавинообразное нарастание новых обнаруживаемых феноменов в различных областях психологии, психофизиологии, нейробиологии, медицины заставляет с большой осторожностью относиться к исчерпывающему его определению, окончательная формула которого — дело будущего.
Безусловной классикой, активно работающим «капиталом» учения о факторе были и остаются работы А.Р. Лурия, его учеников (Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, Н.К. Корсаковой, Э.Г. Симерниц-кой, Л.И. Московичюте и др.) и последователей, основные из которых представлены в списке литературы.
В них же подробно рассмотрены идеология, стратегия и тактика синдромного анализа, системоорганизующей единицей, осью которого и является фактор. По этой причине нет необходимости подробно рассматривать этот вопрос здесь. Единственное, что хотелось бы особо акцентировать: проведение синдромного анализа неразрывно связано с клинико-эволюционной традицией, заложенной А.С. Шмарь-яном. В ней постулируется рассмотрение любого патофеномена (то есть, по А.Р. Лурия, — следствия нарушения/искажения определенного фактора) в трехмерной системе координат: локальной мозговой, общемозговой и общепатогенетической (общесоматической).
К приведенной в конце книги литературе я адресую всех специалистов, заинтересованных в полноценном присвоении идеологии, стратегии и тактики факторного синдромного анализа, поскольку это классика нейропсихологии. Рамки и жанр данной книги никак не рассчитаны на исчерпывающее изложение.
Дело даже не в том, что в работах всех этих авторов отдельным параграфом идет обсуждение природы фактора. Суть в другом. Любая грамотная нейропсихологическая работа привносит новый ракурс в
82
82 Введение в нейропсихологию детского возраста
видение проблемы мозговой организации того или иного психического процесса, функции или феномена поведения. А мозговая организация— это и есть факторная организация психологической реальности.
Употребляю здесь термин «грамотная», поскольку в последнее время появилось слишком много «интродукций и рондо-каприччиозо на нейропсихологическую тему», весьма далеких от нейропсихологии. Более того, находящихся с ней в параллельных (пересекающихся, как известно, исключительно в теории Лобачевского) и даже перпендикулярных плоскостях, но обильно использующих ее номинативный арсенал. Именно «номинативный», а не понятийный.
Проблема фактора была и остается центральной, базовой теоретической и методологической проблемой нейропсихологии. Однако, констатируя во многом открытый, не во всем определенный характер этого явления, нельзя не поражаться, что со времени его открытия по сегодняшний день эвристичностъ понятия «фактор» не просто не уменьшается, но находит все большее воплощение в реальной психологической, клинической и педагогической практике. Очевидно, это связано с тем (и мы знаем аналоги в истории развития других наук), что энергоинформационный потенциал, заложенный А.Р. Лурия в введенной им единице анализа, оказался синэр-гичным, изоморфным, максимально приближенным к описываемой ею объективной реальности.
Ограничимся рабочим авторским определением (естественно, во многом производным от классических представлений) понятия фактор.
Фактор— это единица нейропсихологического анализа поведения человека в норме и патологии, отражающая определенный, относительно независимый, дифференцированный аспект, звено целостной психологической системы, функции, процесса.
В зависимости от заданного контекста он может соотноситься как с конкретной мозговой зоной или распределенной системой, так и с нейросоматическими образованиями макроуровня. На пример, кинестетический (артикуляторный) фактор речи — паттерн (способ и форма) существования не только пост центральных отделов левого полушария, но базальных ядер, речедвигательных, дыхательных и т.д. систем (со всеми соответствующими молекулярными, клеточными, биофизикохимическими, неврологическими и иными механизмами внутри- и межсистемных взаимодействий).
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 83
• Это процесс (механизм), паттерн взаимодействия между нейробиологическими (локальными, общемозговыми, обще соматическими) и психическими аспектами жизнедеятельности человека, имманентно включающий в себя свойства ок ружающей и внутренней среды человека. Иными словами, фактор, например, фонематического слуха, речевого звуко- различения, — это церебральный (шире — нейросоматический) механизм восприятия не звуков речи вообще, а механизм восприя тия определенных их свойств.
По-видимому, здесь и кроется принципиальная разрешимость многовековой дискуссии о переводе языков внешней среды на языки мозга. Можно предположить, что в филогенезе, вступая в энергоинформационные коммуникации с разнообразными свойствами внешней/внутренней среды, мозг, и шире — организм, наших предков (в силу уже оговоренного наличия в нем абсолютно всех ингредиентов природы) научался создавать изоморфные (например, частоте, высоте, температуре и т.д.) именно этим свойствам «слова и фразы» восприятия, памяти, отреагирования. А потом, если стагнированность, неизменность среды и результаты естественного отбора позволяли, запоминал самые эволюционно «выгодные» (ретро- и перспективно) из них, передавая из поколения в поколение. Иными словами, шел взаимообмен между абсолютно не противоречащими друг другу паттернами среды и аналогичными (так как создавались они по тем же биофизикохимическим законам) им паттернами мозга. Менялась среда, менялись и паттерны мозга, что, собственно, наблюдается в каждом конкретном онтогенезе в норме и патологии.
Как единица психологической системы, существующая в форме внутри- и межсистемных нейропсихосоматических взаимодей ствий, фактор обладает многокомпонентным и многоуровневым строением, включающим как психические, так и нейробиологичес- кие (психофизиологические, соматические, нейрохимические и т.д.) параметры, способы и формы актуализации.
Представляет собой генетически заданную потенциально и раз вивающуюся в онтогенезе (и каждый актуальный момент жиз ни) человека морфофункциональную структуру, в которой ежемоментно происходит смена удельного вклада каждого из перечисленных аспектов.
Фактор может выступать и как фигура, и как фон; быть более или менее сложно организованным. Обладает по преимуществу
84 Введение в нейропсихологию детского возраста
статическими (например, объем восприятия) или, напротив, динамическими (например, мануальная или речевая кинетика) характеристиками; более или менее выраженной компонентой врожденной заданности и/или зависимости от обучения. Это очевидно, например, из сравнения соответственно кинестетического (структурно-топологического, нейродинамического и т.п.) фактора с фонематическим слухом, а тем более — с логико-грамматическим (номинативным, стратегии пространственной актуализации, произвольной саморегуляции и др.). Соответственно различные факторы обладают организацией разной степени сложности.
В самом общем виде фактор — системно-динамический психологический процесс и результат комплементарности, изоморфности определенных свойств мозга (и шире — нейросоматической организации) человека определенным свойствам внутренней и окружающей среды.
По-видимому, здесь и кроется абсолютная «материальность» разнообразных нормативных, субнормативных и «пси-явлений», гениальности и патологии. Все эти сферы индивидуальных различий человечества — континуум, срединные значения которого и являются «нормой реакции». Каждая из точек этого континуума обладает своими разрешающими способностями в отношении соответствия (количественного и качественного) свойствам внутреннего и внешнего мира. Гипотетическая модель такого континуума отражена на рис. 9*.
Модель описывает индивидуальные различия и норму реакции определенного фактора у взрослого здорового человека. Очевидно, что помещение в данную систему координат какого-либо психологического фактора среднестатистического, нормально развивающегося ребенка принципиально приведет к сдвигу центральной точки «<»» вниз и влево с одновременным уменьшением размеров самой «°о»-модели. Ведь объем паттернов внешней и внутренней среды у ребенка (хотя бы ввиду меньшего опыта), безусловно, беднее, чем у взрослого.
В нейропсихологии детского возраста принята «взрослоцентри-ческая» парадигма, что подробнее будет обсуждаться в следующей главе. Следовательно, отражение результатов обследования детей различных возрастов будет сопровождаться определенной динамикой основной модели: чем младше ребенок, тем дальше от заданного центра оси координат и тем меньше по объему будет «оо»; понятно, что здесь возможны варианты. Числовое обозначение заданного на
* Подготовка иллюстративного материала к этой главе была бы абсолютно невозможна без творческого участия и помощи М.В. Черепкова.
ось X — объем количественных и качественных свойств и паттернов (операциональных и регуляторных) внутренней среды человека;
ось Y — объем количественных и качественных свойств и паттернов (операциональных и регуляторных) внешней среды человека;
ось Z — память (генетическая и актуальная) как инвариантный механизм существования любого фактора и базис обучения,
ПС — пограничные и дизадаптивные состояния;
ИСС — измененные состояния сознания (сон, любовь, наркотическая интоксикация, медитация и т.д.).
86 Введение в нейропсихологию детского возраста
базовой модели центра (точки пересечения осей координат) — некая универсальная, среднестатистическая для взрослого состояния определенного фактора единица оценки, измерения. В общем виде она представлена в материале, посвященном количественной оценке нейропсихологических данных в главе «Нейропсихологическая диагностика и консультирование».
В реальности данная комплексная базовая модель дублируется, одна отражает операциональные, а вторая соответственно регулятор-ные параметры. То есть на рисунке представлен, в сущности, уже второй шаг анализа, когда они рассматриваются наложенными друг на друга, создавая матрицу, в рамках которой актуализируется (следовательно, может быть исследован) тот или иной фактор.
Внешне простой вариант, предлагаемый для описания детского возраста, перестает быть просто уменьшенной и несколько смещенной копией взрослого, как только мы понимаем:
модель описывает один-единственный фактор;
разные факторы в определенном возрасте, а также отдельный фактор на разных участках онтогенеза, будут обладать разной конфигурацией.
Примеры этого приведены в частях «Состояния» и «Процессы» рис. 10: на нем для доступности изображения дан плоскостной (то есть двумерный, без оси «z») вариант; условные обозначения те же, что и на рис. 9. Предоставляю возможность читателю в качестве некоторого «нейропсихологического практикума» описать все возможные факторные (фонематический слух, кинестезия, объем слухо-речевой памяти, нейродинамика, произвольный контроль и т.д.) модели конкретного ребенка, который сейчас наблюдается, отдельно, а затем просто наложить их друг на друга. Это и будет приблизительной моделью общего нейропсихологического статуса данного ребенка.
Подчеркнем особо, что видимая на рисунке плоскость, заключенная в каждой из «°о»; таковой не является, поскольку:
изначально задана в трехмерной системе координат;
движется вдоль собственного контура (стрелки на контуре «<»» — векторы этого движения); очевидно, что в детстве или крити ческих ситуациях скорость этого движения резко увеличивает ся по сравнению со среднестатистическими параметрами та ковой во взрослом, спокойном состоянии;
вращается вокруг собственной оси (рис. Юа) и вдоль заданной системы координат (рис. 106);
практически постоянно демонстрирует колебания (рис. 10в).
88 Введение в нейропсихологию детского возраста
Понятно, что потенциальная готовность к актуализации того или иного варианта этой оо-образной модели (равно как и выраженность совокупности количественных и качественных показателей) — врожденный механизм, реализация которого детерминирована в большой степени средой. Но очевидно, что практически каждый человек проходит этот путь (например, имеет место высший пик достижений и, напротив, низший — в возрасте инволюции). Иногда он проигрывает эту драматургию многократно, создавая (рис. 10в) большие, длинные жизненные циклы: в детстве, юности, зрелости, старости у него имеют место свои «гениальные озарения» и «пещеры с демонами». Мы говорим о «раннем» и «позднем» А.П. Чехове или Л. ван Бетховене, «цветовых» периодах П. Пикассо и т.д. А иногда он, лишь единожды «качнув маятник» и достигнув высот «гениальности» и/или «помешательства», остальную жизнь проводит в нормативном ареале. Но думаю, что в любом случае принципиальная динамика всегда направлена в одну сторону, как это отмечено стрелками-векторами «оо» на рис. 9 и 10; в норме стремится к медианной, индивидуализированной реакции с небольшой амплитудой колебаний, не заходящей за границы субнормативных состояний.
Поясним представленные на рис. 10 примеры. В части «Состояния» «асимметричный вариант» (рис. Юг), например, описывает не-сформированность какого-либо фактора, или в патопсихологической традиции — типичный вариант задержки психического развития (определенного звена психической деятельности), закономерно ставший во взрослом возрасте психологической акцентуацией. Вариант «смещения по двум (или по всем трем) осям» (рис. Юд) — дефицитар-ность определенного фактора, обусловленного генетической и/или актуальной недостаточностью мозга. Например, так может быть описана олигофрения. Дефицитарность актуализируется в данной иллюстрации в том, что центр графика смещен относительно нормативной оси координат. «Дисгармоничный вариант» (рис. Юе) описывает тип развития или состояния, протекающий в условиях выраженной (вплоть до полной элиминации) депривации относительно внешней среды. Это, например, слепоглухонемые индивиды. Если же эту «оо» развернуть вдоль оси ординат, то есть изобразить ее в вертикальной плоскости, перед нами — вариант тяжелого спинального больного, резко депривированного относительно своей внутренней среды
Таким образом, графически (учитывая все варианты, представленные на рис. 9—10, и иные возможные) каждый из открытых или еще не выявленных факторов описывается многомерной моделью. А любая психическая функция, процесс или поведенческий феномен — наложением всех факторных моделей, их соответственно образующих
Глава 2 Базовые понятия нейропсихологии 89
Хо есть матрицей, где число степеней свободы по видимости стремится к бесконечности, но в реальности (потенциально) конечно. Хотя конечность эта и видится в весьма отдаленной перспективе, оптимистический прогноз (принципиальная познаваемость этой реальности) все же имеет право на существование.
Как уже не раз акцентировалось, возможность планомерного, упорядоченного во времени развития и устойчивого состояния факторной организации психологических систем предопределена генетически заданными у человека врожденными моделями поведения, которые активизируются только благодаря контактам с внешним миром, выступающим в роли триггера («курка», пускового механизма). Врожденными и крайне индивидуализированными в каждом конкретном случае являются соответственно и пороги, допустимые значения крайних (положительных и отрицательных) показателей на всех точках периметра этого «оо-образного» паттерна и его динамические характеристики. Знаки же «бесконечности» на осях координат обозначают принципиально, потенциально возможные ресурсы человечества в прошлом (Платон, Леонардо да Винчи и Галилей), настоящем (А.Р. Лурия и С. Эйзенштейн, Н. Бор, И. Пригожий и т.п.) и будущем. Сказанное относится как к конкретным факторам, внутри-и межфакторным констелляциям (частным психическим функцям), так и к поведению человека вообще.
В миру эти пороги обозначаются формулами: «Выше головы не прыгнешь», «Не дано». Это, безусловно, отражает реальность, поскольку «нижняя и верхняя планки» потенциальной способности к чему бы то ни было (музыкальный слух или объем памяти, пластичность или зависимость, агрессивность, научаемость или сексуальность) у каждого из нас заданы от рождения. Так же задан и удельный вес каждого из перечисленных аспектов в целостном индивидуальном нейропсихологическом статусе. Повторим, что реализация его абсолютно зависима от внешних воздействий; существует определенная возможность направленного формирования и абили-тации отдельных факторов. Но все же их генетически заданные границы— достаточно устойчивый и консервативный механизм. Это один из базовых аспектов системно-динамической мозговой организации психической деятельности. Если бы его не было, не пришлось бы нам сегодня ломать голову над проблемами отклоняющегося развития: любой пре- и/или перинатальный дефицит компенсировался бы без особых видимых осложнений.
То, что фактор является врожденным механизмом, то есть эво-люционно одобренным конструктом поведения человека, подтверждает 90 Введение в нейропсихологию детского возраста
ся одним неопровержимым доводом. Практически у всех правшей, а они составляют подавляющее большинство человечества, мозговая организация и соответственно синдромоорганизующая функция идентичны. Сенсорная афазия, связанная с патологией фактора фонематического слуха, всегда возникает при поражении задних отделов левой височной области и актуализируется, в принципе, одинаково: в литеральных парафазиях, словесной окрошке, отчуждении смысла слов и т.п., обнаруживаясь во всех формах речи (устной, письменной, чтении). Полевое поведение (нарушение факторов программирования и контроля) патогномонично для лобного синдрома, а дефицит ре-ципрокной координации (фактор межполушарного взаимодействия в кинетическом праксисе) — для дефицита передних отделов мозолистого тела.
Собственно, на этом и построена вся многовековая диагностика, коррекция и реабилитация не только в неврологии, нейропсихологии, логопедии и т.д., но и в психиатрии. Ведь при всех возможных гипотезах о сущности отклоняющегося поведения лечат этих больных совершенно определенными лекарствами, мишенью которых являются конкретные мозговые (и шире — нейросоматические) системы, имманентно связанные с продуцированием конкретных психопатологических симптомов и синдромов. И доказательство от обратного: если эти закономерности не учитываются, имеет место то, что именуется «побочными (непрогнозируемыми, парадоксальными) эффектами».
Здесь хотелось бы уточнить одну важную деталь понятийного аппарата нейропсихологии. Фактор — это нормативное звено, аспект психической функции или процесса; этот термин имеет исключительно «+»-звучание. Когда же мы говорим о патологии (дизонтогенезе, дизадаптивных состояниях), следует употреблять эпитеты «пораженный (дефицитарный, несформированный и т.п.) фактор» или «недостаточность (патология, незрелость и т.п.) фактора». Иными словами, терминологически придавать сказанному «—»-звучание.
На сегодняшний день не существует какого-то единственного языка описания фактора. Поскольку и функционально, и процессуально он существует на всех обозначенных уровнях и стадиях реализации (в статике и динамике), выступая в едином потоке поведения человека то как фон, то как самостоятельная фигура, и (по аналогии с физическими реалиями) как квант и как волна. Он может быть полноценно описан только через взаимодействие различных языков, отражающих его сущность как отдельного функционального звена психической деятельности (фонематический слух, объем памяти, координатные представления и т.д.); как специфической функции,
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 91
индивидуального таланта определенной зоны мозга; как соматических, био- и физико-химических процессов клеточного и молекулярного уровня, активности нейронных колонок, сетей и узлов.
Вернемся к луриевской логике размышлений, которая, помимо прочих ее достоинств, является блестящим, элегантным (впрочем, как и все, что создал этот человек) образцом клинико-психологи-ческого анализа феноменов поведения человека. Естественно, что, создавая свою теорию, А.Р. Лурия опирался на те знания и факты, которые были накоплены в нейронауках тогда. Сегодня мы имеем возможность оперировать категориями существенно более широкими и сложными, чем «зоны мозга», с которыми соотносятся в классическом варианте теория системно-динамической мозговой организации психических процессов. Между тем собственно психологическое ядро луриевской теории неизменно подтверждает свою абсолютную, исчерпывающую завершенность.
Вечная дискуссия о том, где в мозгу «локализовать» психику, была переформулирована А.Р. Лурия в вопрос: «Что именно следует "локализовать" в мозгу?» Эта методологическая смена приоритетов с неизбежностью привела к необходимости рассмотрения понятия «психическая функция». Итак, по А.Р. Лурия:
1. Любая психическая функция (высшие психические функции (ВПФ) в терминологии А.Р. Лурия) — движение, память, речь, эмоции и т.д. — и психическая деятельность человека в целом обладают едиными устойчивыми характеристиками. ВПФ включают обширный диапазон явлений и феноменов человеческого поведения, начиная от относительно элементарных аффективных, гностических или двигательных процессов и кончая сложными системами мнестических и речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, высшими формами интеллектуальной и духовной деятельности.
Они являются: а) общественно-историческими, социальными по своему происхождению (формируются прижизненно в контакте с другими людьми и разнообразными объектами внешнего мира); б) по своему строению опосредствованы различными «психологическими орудиями», знаками, ведущая роль среди которых принадлежит слову, речи; в) по способу функционирования — сознательны и произвольны: речевое опосредствование перестраивает психические процессы, открывая человеку возможность произвольной регуляции и саморегуляции.
2. Любая ВПФ — сложная функциональная система. Она может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при различных по локализации поражениях она нарушается по-разному. Это
92 Введение в нейропсихологию детского возраста
связано с тем, что каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной системы, ответственна за свой фактор.
3. ВПФ не являются чем-то монолитным, статичным, но представляют собой системно-динамические образования, включающие целый ряд структурно организованных функциональных и процессуальных звеньев — факторов, каждый из которых играет в осуществлении целостной психической деятельности свою особую роль.
Чтобы проиллюстрировать содержательное наполнение этого понятия, рассмотрим классический пример А.Р. Лурия («Высшие корковые функции человека», 1962), отмечая в скобках курсивом названия тех факторов, которые упомянуты. Итак: «Для того чтобы человек мог написать диктуемое ему слово, он прежде всего должен подвергнуть его звуковой состав акустическому анализу (фактор «фонематический слух»). Он заключается в выделении из сплошного звукового потока отдельных дискретных элементов — звуков, в определении их существенных «фонематических» признаков и в сопоставлении их по данным признакам с другими звуками речи. Акустический анализ и синтез... осуществляется при ближайшем участии (внутрифункцио-нальное межфакторное взаимодействие сенсорных и моторных компонентов речи) артикуляций (кинестетический и отчасти кинетический речевые факторы).
В дальнейшем звуковой состав слова «перешифровывается» в зрительные образы букв. Каждый выделенный при участии слуха и артикуляции звук речи прочно связан с определенным образом (межфункциональное взаимодействие различных гностических, пространственных и мнестических факторов) буквы, или «графемой», которая может быть изображена различным образом (в виде заглавной или строчной, простой или стилизованной буквы). «Перешифровка» каждой фонемы в зрительную схему графемы должна осуществляться с учетом ее топологических свойств и пространственного (метрические, структурно-топологические, координатные факторы) расположения ее элементов.
Этот акт подготовляет третий этап письма — «перешифровку» (факторы межфункционального взаимодействия) зрительных схем букв в кинестетическую систему (мануальный кинестетический фактор) последовательных движений. Движения записи букв представляют собой сложную «кинетическую мелодию», требующую определенной организации двигательных актов в пространстве, определенной их последовательности (кинетический и пространственный мануальные факторы) и т.д.».
В данной цитате А. Р. Лурия обращается только к операциональным функциональным и процессуальным звеньям письма взрослого
Гдава 2. Базовые понятия нейропсихологии 93
человека. Он вообще не упоминает здесь факторы произвольной (программирование, контроль за протеканием этого процесса и т.п.) и непроизвольной (общий, оральный и мануальный тонус, энергетика, мотивация и т.п.) саморегуляции. Однако и сказанного довольно, чтобы представить себе всю необъятную функциональную и процессуальную драматургию психической деятельности человека. А ведь мы обратились всего лишь к простому акту письма и рассмотрели его на кратчайшем временном отрезке. По сути, страница, которую вы только что прочитали, посвящена отнюдь не полному, тезисному изложению процесса написания одного-единственнного слова взрослым человеком, да и то под диктовку.
Итак, нейропсихология — наука о системно-динамической мозговой организации различных этапов, форм и уровней реализации психической деятельности человека в норме и патологии, которая включает следующие параметры:
Мозговая организация отдельного функционального звена (фак тора) конкретной психической функции (фонематический слух, ки нетика, объем восприятия или памяти и т.п.) процесса (нейродина- мика, внутри- и межполушарное взаимодействие, пластичность, переключаемость и т.д.).
Мозговая организация межфакторных взаимодействий и сис тем, или частных психических функций (например, пространственное или цветовое восприятие, непосредственная слухо-речевая или зри тельная, импрессивная или экспрессивная речь, движение и т.д.).
Мозговая организация межфункциональных систем (например, опосредствованное запоминание, письмо, счет, мышление и т.п.).
Мозговая организация надфункционалъных форм психической деятельности (взаимодействие непроизвольных/произвольных форм запоминания организованного/неорганизованного семантически слу- хо-речевого/зрительного материала в состоянии покоя и активности; взаимодействие гностического/мнестического/интеллектуального обес печения эмоциональных процессов или стрессовой ситуации и т.д.).
Понятие «надфункциональная» отражает тот факт, что существует уникальная, специфическая в каждом случае мозговая организация: а) различных когнитивных систем, б) различных эмоциональных систем, в) стресса и дистресса, различных функциональных состояний и т.д. Поэтому, например, «мозговая организация процессов слухо-речевой памяти в стрессовых условиях» подразумевает конгломерат как минимум двух реальностей: мозговой организации слухо-речевой памяти и мозговой организации стресса, каждая из которых обладает системно-динамической природой.
94 Введение в нейропсихологию детского возраста
5. Мозговая организация целостных поведенческих феноменов (обучение, агрессивное и игровое поведение, творчество и парапсихоло-гические феномены; гиперактивность, психосоматические состояния, шизофрения и т.д.).
Все перечисленные параметры рассматриваются в нейропсихологии с точки зрения процессов их развития (ранний онтогенез, возраст инволюции, кризисные возраста и т.п.) как формирование мозговой организации психической деятельности человека на разных отрезках его онтогенеза в норме и патологии.
Существуют два основных, принципиально различающихся подхода при описании и анализе выявленной феноменологии. Первый ориентируется на синдромы поражения (функциональной недостаточности, несформированности) мозга, например, «Нейропсихологическая синдромология поражения лобных отделов мозга» («расщепленного мозга» и т.д.). Второй — на синдромы нарушения (недостаточности, несформированности) психических функций (поведения) в норме и при разных формах патологии (органических, функциональных, психопатологических). Соответственно Нейропсихологическая типология (синдромология) индивидуальных различий, искажений и/или нарушений психической деятельности обозначается как «Нейропсихология памяти (речи, письма, счета, пространственных представлений и т.д.)». Это замечание принципиально, потому что довольно часто в исследованиях возникает путаница, связанная с постоянной сменой ориентиров, а это некорректно и не слишком грамотно.
Внесем ясность в ту позицию, на основании которой, при перечислении феноменов поведения, через запятую были упомянуты обучение и игровое (агрессивное) поведение рядом с шизофренией, «пси-явлениями» и гиперактивностью. Дело в том, что все они суть объективные отражения разнообразных уровней, форм и типов поведения человека, одинаково обладающие нейропсихосоматической структурой. Строго говоря, в патологии (сверхнорме) нет ничего, чего не было бы в норме, и наоборот. Это аксиома эволюционного учения. Норма от ненормативных (в любую сторону) вариантов самоактуали-зации принципиально отличается по трем основным взаимосвязанным параметрам:
количеством, качеством и выраженностью пато- или сверхнор мальных (паранормальных) феноменов в единицу времени;
их актуальным синдромальным единством и очевидностью в па тологии (сверхнорме, паранорме) и, наоборот, мозаичнос- тью, отсутствием систематизированности в норме. Точнее, указанная систематизированность в норме присутствует, но в
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 95
виде относительно незаметных акцентуаций. Кроме того, она видна только при условии, когда имеется возможность и желание наблюдать за человеком постоянно, в разных обстоятельствах и длительное время;
— способностью к произвольной саморегуляции, инвариантно включающей реестр привлекаемых извне средств и нахождение «экологической ниши». То есть, по сути, нахождение человеком механизмов адаптации собственного поведения (в связи с актуализацией этих феноменов) к требованиям окружающей среды. Понятно, что при грубой патологии, как это было проиллюстрировано на рис. 9, таковая будет стремиться к нулю, а при истинной сверхнорме — к бесконечности.
Например, обучение — это конкретный поведенческий процесс, включающий жесткие и более подвижные взаимодействия внутри развивающейся во времени субъект-объектной системы. Он предполагает системную, своевременную, содержательно регламентированную изнутри и извне, строго иерархизированную совокупностью эндо- и экзогенных, врожденных и приобретенных факторов динамику, обусловлен этими факторами и приводит к появлению психологического новообразования. В различных дисциплинах этому термину — обучение — придается разное звучание, известное читателям из других источников. Но ведь на всех этапах этот тип поведения нейропсихосоматически, факторно организован и, следовательно, может быть описан на языке системно-динамических перестроек своей мозговой организации.
Для формирования, например, бреда необходима совершенно определенная нейробиологическая база, в частности — системно-динамическая церебральная предиспозиция, то есть актуализация доступного исследованию конкретного комплекса факторов, которая делает возможным именно такой прием, переработку и хранение информации, именно такую форму произвольной саморегуляции (замечу — не отсутствие, а именно такую ее форму) и т.п. Наконец, именно такое нейрохимическое и гормональное, энергетическое, ритмологическое, когнитивное и эмоционально-мотивационное, в целом — специфическое нейропсихосоматическое обеспечение, принципиально поддающееся описанию, а следовательно, более глубокому пониманию.
Но разве гиперактивность, те или иные психические девиации (от сметающей все на своем пути привязанности/ненависти до патологического фантазирования, суицидальных и агрессивных тенденций и т.д.) в любом возрасте не являются аналогичной, совершенно
96 Введение в нейропсихологию детского возраста
определенным образом организованной формой поведения? По-видимому, ответ утвердительный, равно распространяющийся и на творческую (продуктивную), и на непродуктивную деятельность человека, на его психосоматический статус, стиль общения.
Все перечисленные феномены и состояния имеют факторное строение, анализ мозговой организации которых потенциально позволяет подойти к исследованию их пока нераскрытых интимных механизмов. В конце концов, нас почему-то не удивляет, что В.А. Моцарт или Ю. Башмет несколько иначе, а подчас — лучше, чем мы, слышат и исполняют музыку. А вот то, что при шизофрении (ясновидении, в состоянии комы и т.п.) по-своему воспринимается и отреагируется действительность, возводится в ранг «инакости», того, чего «на белом свете (во всяком случае — с нами) вообще не может быть». Непонятно, почему все эти поведенческие паттерны определяются формулой: «Это категорически не мы, норма». Гораздо мудрее и профессионально грамотнее, очевидно, относиться к ним по принципу: «Глупость — это не плохой ум, это — такой ум», что более эвристич-но для исходной научно-исследовательской позиции.
Все это варианты поведенческих паттернов, которые могут быть описаны в психологических категориях, именно поэтому и ставшие предметом исследования различных областей психологии. Нейропсихология также (на Западе данное направление обозначено как концепция «нейрокогнитивного дефицита») все более активно включается в обсуждение, рассматривая с позиций синдромного анализа инволюционные процессы, психиатрическую (психоаналитическую) феноменологию и т.п. Помимо прочего, гносеологически в такой парадигме имманентно (ввиду использования единой системы координат) заключена принципиальная познаваемость различных — от крайне неординарных и гениальных до откровенно патологических — девиаций человеческого поведения. А следовательно — возможность их прогнозирования и предупреждения.
§ 4. ТРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БЛОКА МОЗГА
Теория трех функциональных блоков мозга (III ФБМ) А. Р. Лурия является не просто его выдающимся теоретическим открытием. Это краеугольный камень нейропсихологии. Ее значение связано с тем, что она постулирует иерархический принцип мозговой организации психической деятельности человека. Принцип иерархии — один из базисных аспектов эволюционного учения. Заложив его в основу науки о системно-динамической мозговой организации психической
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 97
деятельности, А. Р. Лурия концептуально предопределил и обосновал методологию и кардинальные пути развития нейропсихологического анализа феноменов поведения человека.
Как показывает опыт, именно «язык» III ФБМ позволяет описать и квалифицировать нейропсихологически, то есть с позиций синдромного анализа, самые разнообразные феномены поведения человека. Этим и определяется расширение границ и продуктивность нейропсихологического подхода к индивидуальным различиям в норме, при пограничных и патологических состояниях, связанных с соматическим, неврологическим, психопатологическим дефицитом, в младенчестве и в возрасте инволюции.
Не могу не отметить в этой связи, что в кулуарах различных конференций не раз за последнее время слышны «заявки на большой успех» — развитие теории III ФБМ в теорию IV ФБМ. Как я поняла из крайне эмоциональных лозунгов, на эту роль — четвертого блока — готовят мозолистое тело. Как ни грустно это констатировать, но авторы таких идей вообще в принципе не поняли А. Р. Лурия или же вовсе не читали, но разговор, как видно, поддержать могут. Он создал теорию уровневого строения психологических систем, которые имманентно снабжены способами и формами актуализации. То есть, аналогично любому государственному устройству, имеют законодательный (преимущественно 1-й и 3-й ФБМ) и исполнительный (преимущественно 2-й ФБМ) аспекты; все остальное — типы и механизмы реализации этих ветвей власти. Чем и является мозолистое тело, другие интра-, трансгемисферные и подкорково-корковые (включающие спинальные и т.п.) системы интеграции. Впрочем, если сегодня заново, под аплодисменты, как ноу-хау, открываются, например, функции лобных долей, таламо-кортикальных связей и роль стриопалли-дарной системы (открытые, к слову, 20—80 назад), можно только пожать плечами и посоветовать всем, кто начинает серьезно знакомиться с нейропсихологией, со вниманием отнестись хотя бы к той базовой литературе, которая представлена в конце данной книги.
Эта реплика, кстати, — тоже констатация факта, имеющего прямое отношение к негативным последствиям проблем междисциплинарного многоязычия. Иными словами: «Не верь, не верь, читатель», а обратись лучше к старым добрым Мастерам; они-то, сами того не желая, а просто фактом своего существования элиминируют тенденцию льстить себе по поводу и без. Все заложенные в их концепциях идеи можно/нужно «расширять и углублять», но не искажать глобально, поскольку идеологически они завершены и вполне гармоничны; лучше потратить время на что-нибудь более эффективное. Теорию же Ш ФБМ имеет смысл разрабатывать в рамках, заданных А.Р. Лурия.
4-1857
98 Введение в нейропсихологию детского возраста
Тем более что многое в ней (в клинико-психологическом, психотерапевтическом, психиатрическом, педагогическом контексте) до сих пор остается малоизученным в нормативной, патологической и пограничных зонах исследования.
Первостепенное значение учения III ФБМ связано с тем, что это прежде всего теория о макроуровнях актуализации психической деятельности и их мозговом обеспечении. О принципах нейропсихологи-ческого анализа с позиций операциональных и регуляторных аспектов поведения человека. Постулируется, что любая психическая функция, психическая деятельность и поведение в целом должны рассматриваться как вертикально организованная система, состоящая из трех основных взаимосвязанных и взаимодействующих функциональных блоков, каждый из которых обладает собственной мозговой организацией и своим тезаурусом факторов.
Эта система независимо от того, рассматриваем ли мы (в норме или патологии): 1) движение, речь, память, письмо, мышление либо эмоции отдельно или в их взаимодействии; 2) конкретный поведенческий эксцесс или целостный поведенческий стиль (стратегию) человека, имеет следующую архитектонику.
1-й ФБМ — блок регуляции тонуса и бодрствования. Сегодня мы можем добавить к этому определению еще одно ключевое понятие — коадаптация. В него входят субкортикальные, срединные, кортикальные медиобазальные морфофункциональные системы мозга.
Уже обсуждалось, но стоит еще раз повторить, что именно здесь происходит закладка фундамента для формирования несущей вертикальной оси нейросоматической организации человека — интегратив-ных подкорково-корковых (таламо-кортикальные, каудато-кортикаль-ные, стволово-кортикальные и т.п.) и спинально-подкорково-корковых петель и сетей (Адрианов, 1966, 1973, 1987, 1999; Батуев, 1978, 1981; Бехтерева, 1988; Симонов, 1987, 2004; Корсакова, Московичюте, 1985, и др.). Морфофункционально они реализуются центральной и периферической системами (или в другом ракурсе — соматической и вегетативной) через совокупность нервных, нейроэндокринных, нейро-гуморальных, физико-химических механизмов. Здесь же — административный центр интеграции нервно-соединительнотканной энергоинформационной актуализации человека.
Этот нейросоматический «каркас» формирует, контролирует (активируя, тормозя, катализируя и т.д.) и модулирует все наши соматические, когнитивные, эмоционально-потребностные процессы в их взаимодействии. Именно он опосредует оптимальный статус и иерархию в первую очередь регуляторных (непроизвольного и произвольного) уровней поведения человека, их сонастроенный, сбалансированный ан Глава 2 Базовые понятия нейропсихологии 99
самбль в условиях постоянно меняющейся внешней и внутренней информации. Исторически эта вертикальная организация сложилась вследствие эволюционной необходимости все больше подчинять запросы и требования (мотивационно-потребностные, витальные, энергетические, когнитивные и т.д.) собственного организма императиву усложняющихся внешних, в том числе социо-культурных, условий существования.
В прерогативу именно подкорково-корковых интегративных систем входит обеспечение процессов не только обучения, но и экстра-поляционного поведения. В формулировке Л.В. Крушинского, открывшего и описавшего этот психологический механизм: «Экстрапо-ляционная рассудочная деятельность — способность улавливать простейшие эмпирические законы, связывающие предметы и явления окружающей среды и возможность оперировать ими при построении программ поведения в новых ситуациях. Жизнь не только в мире воспринимаемых объектов и явлений природы, но и тех законов, которые связывают эти элементы и явления. Прогрессивная эволюция шла в направлении увеличения способности к улавливанию большего числа эмпирических законов Природы. «Экстраполя-ционный рефлекс» — мерка, с помощью которой предоставилась возможность буквально измерить, количественно определить уровень рассудочной деятельности. Он отличается от любых форм обучения и имеет отличную от последней мозговую организацию. Инстинкты проявляются в строго специфических условиях; экстраполяционное поведение — при первой встрече с самыми различными ситуациями. Оно отражает генетически детерминированную, врожденную способность использовать приобретенный в течение жизни опыт (способность использовать улавливаемые простейшие эмпирические законы внешнего мира) в новой, незнакомой для себя ситуации. Экстраполяционное поведение у индивидов с недостаточно развитым неокортексом реализуется базалъными ганглиями».
Последнее замечание крайне важно для дальнейшего обсуждения роли подкорковых образований в онтогенезе, поскольку уже было отмечено крайне продолжительное морфо-функциональное формирование кортикальных (особенно — лобных) отделов мозга по сравнению с субкортикальными.
Инициация и выполнение всех этих «общественных» задач межблоковой интеграции не составляют особой сложности (в норме) Для 1-го ФБМ, так как действуют в унисон с его непосредственными функциями. Ведь это уровень непроизвольной саморегуляции, включающий наиболее жесткие, генетически заложенные, архаичные (инстинктивные) формы психической актуализации, опосреду 100 Введение в нейропсихологию детского возраста
емый витальными, безусловными, филогенетически обусловленными потребностями и базальными аффектами человека, его гомеостати-ческим и энергетическим потенциалом. С ним ассоциируются базовые механизмы развития вообще — импринтинг, ритмология, ансамбль пейсмекерных и триггерных пусковых механизмов поведения. Метафорический «девиз» этого уровня — «я хочу».
2-й ФБМ — блок приема, переработки и хранения информации. Его мозговая организация обеспечивается задними (височными, теменными, затылочными и зонами их перекрытия) конвекситальными (наружными) отделами коры больших полушарий. Отчасти к этому блоку мозга примыкают и премоторные отделы, поскольку никакие переработка и хранение информации невозможны без элементов ее отреагирования.
Это операциональный уровень заложенных и приобретенных в течение жизни навыков и автоматизмов в любой сфере человеческого бытия: письма и речи, различных сенсомоторных паттернов (от сосания соски, еды ложкой, завязывания шнурков, пользования носовым платком и мытья посуды до игры на фортепиано и живописи), памяти, алгоритмов мышления. Собственно, активно актуализирует, реализует поведение во всех его проявлениях прежде всего 2-й ФБМ; 1-й и 3-й обеспечивают главным образом его инициацию, пластичность протекания и регуляцию во всех ее проявлениях. Это пласт психики, позволяющий актуализироваться в любой ситуации без привлечения дополнительных осознаваемых средств. Девиз этого уровня — «я могу».
3-й ФБМ — блок программирования, регуляции и контроля. Здесь главную роль исполняют лобные отделы мозга. Роль второго плана, более элементарную, однако необычайно важную, незаменимую с точки зрения генезиса указанных функций — премоторные, а ведущую — префронтальные отделы (в первую очередь, по понятным причинам, левого полушария).
Это уровень произвольной саморегуляции, самостоятельного, активного программирования (соответственно — прогнозирования результатов) человеком протекания любого психического процесса и своего поведения в целом (на ближайшие 10 минут или на длительный отрезок времени). Построение им перспективных планов, целей, задач; выбор способов и условий их реализации, упорядочивание и ранжирование этапов; контроль за их протеканием и реализацией, оперативное реагирование, детекция ошибок и своевременная коррекция. Наконец, сопоставление желаемого результата с полученным с вытекающими отсюда последствиями: удовлетворение продуктом и дебют следующей программы; неудовлетворенность и воспроизведение программы со
Главе 2. Базовые понятия нейропсихологии 101
всеми надлежащими мерами «коррекции и реабилитации». Девиз этого уровня — «я должен».
Очевидно, что способность и возможность операционального /2-й ФБМ) функционирования, а особенно произвольная саморегуляция (3-й ФБМ) формируются у человека по мере взросления и инвариантно зависят от окружающей среды (естественно, в первую очередь социума). Это принципиальное для онтогенеза человека обстоятельство связано с тем, что его потенциальные (надо сказать — невероятные и безграничные) возможности и резервы адаптации, данные ему от рождения и «хранящиеся» в мозгу, могут быть адекватно и полноценно актуализированы, реализованы только после того, как они в модифицированном, культурально-интериоризированном варианте станут составляющей его 2-го и 3-го функциональных блоков. Собственный язык 1-го ФБМ вряд ли будет понят и принят «в хорошем обществе»: ведь это язык сновидений и архетипов, древних инстинктов и реликтовых поведенческих паттернов, висцерально-вегетативных реакций и т.д.
Обозначим еще раз кратко роль подкорково-корковой организации психических процессов в онтогенезе; это необходимо в силу отмеченного выше факта формирования мозговой организации психических процессов «снизу вверх». Именно в данном, вертикальном контексте, очевидно, следует говорить о базовом источнике и условии любого типа развития: формировании истинных, иерархизирован-ных, оптимально сбалансированных (непроизвольном и произвольном) уровней регуляции психической деятельности человека.
Итак, с одной стороны, это субкортикальный уровень — непроизвольной саморегуляции (состоящий из жестких, рефлекторных, генетически зафиксированных программ, с набором которых ребенок входит в мир), опосредуемой структурами 1-го функционального блока мозга. С другой — произвольной саморегуляции (содержание и функционирование которой полностью зависит от процессов обучения, так как ни одна из ее составляющих не дана ребенку изначально, вне контакта с другими людьми) актуализируемой соответственно пре-фронтальными структурами (3-й функциональный блок).
Системы 1-го ФБМ обеспечивают человеку базальный, фоновый пласт, тонус, энергетику, пластичность протекания любого психического процесса, актуализацию широкого круга коадаптационных (то есть связанных с интимными внутренними механизмами и ресурсами) феноменов. Но, что не менее важно, субкортикально-кортикальные связи — это высшие интегративные функциональные системы мозга, гарантирующие адекватность поведения человека в условиях постоянно меняющегося стимулирования его извне и изнутри.
1 02 Введение в нейропсихологию детского возраста
В них четко просматривается более низкий уровень непроизвольной саморегуляции: «я хочу!»— со стороны базальных эмоций, физиологических потребностей, этологических пусковых механизмов и т.п. И высший: «я должен?» — произвольной саморегуляции, обеспечиваемый когнитивными, в первую очередь речевыми процессами. Взаимодействие их в онтогенезе способствует полноценному становлению среднего звена: «я могу:» — исполнительного, операционального уровня упроченных автоматизмов и навыков, приобретаемых по мере взросления и позволяющих актуализироваться в окружающем мире без привлечения дополнительных осознаваемых средств.
Онтогенез этого функционального (операционального) пласта психики (2-й ФБМ) обеспечивается в значительной мере нижележащими уровнями, но импульсом, пусковым механизмом для его разворачивания является активность высшего, произвольного, хотя бы потому, что для его инициации ребенок не должен быть депривиро-ван. Операциональный пласт психической деятельности формируется в онтогенезе и закрепляется благодаря ансамблю подкорковых и корковых зон, совокупность, модификация и функциональная включенность которых в ходе развития ребенка постоянно меняется. Возникает он благодаря свертыванию сложных произвольных действий, может иметь обратимый характер и является одним из важнейших адаптивных механизмов психики.
§ 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА И МЕЖПОЛУШАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Теория межполушарного взаимодействия — система нейропсихо-логических взглядов о закономерностях, механизмах, способах, этапах и формах протекания и отреагирования многогранных эндо- и экзогенных энергоинформационных коммуникаций человека.
«В двух полушариях нашего мозга информация перерабатывается по-разному. Это одно из самых интересных открытий современной науки. Присяжные заседатели еще не вышли из совещательной комнаты — обсуждение продолжается. Между тем распространилось мнение, будто правое полушарие "эмоциональное", а левое "рассудочное"... Против такого представления необходимо читателей предостеречь», и не только против такого, продолжим мы эту изящную цитату из Ф. Тернера и Е. Поппеля. Открытия, сделанные в области изучения функциональной асимметрии мозга, действительно ошеломляют и приводят иногда к невообразимым выводам и мифам.
Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 103
Это неудивительно, потому что понять себя — главное, что интересует человека, а загадки «двуликой» работы мозга доводят этот вопрос до степени интриги. Начало этой драмы датируется 1861 г., когда М. Дакс (хотя принято отдавать пальму первенства великому П. Бро-ка) сделал доклад о высокой корреляции нарушений речи и поражений левой гемисферы мозга. В пятидесятых годах прошлого века Дж. Боген, М. Газзанига, Р. Сперри открыли «расщепленный мозг» — событие, единодушно расцениваемое как одно из самых уникальных в истории человечества. Сегодня накал страстей ничуть не снизился.
Один из первооткрывателей «расщепленного мозга» — Дж. Боген, назвал свою идеологию «неовиганизмом», подчеркнув, таким образом, преемственность идеи о том, что полушария человеческого мозга отражают двойственность человеческой психики. Строго говоря, именно трактат психиатра А. Вигана (1844) «О природе двойственности мозга» можно считать началом теоретических размышлений в области межполушарного обеспечения психической деятельности человека. Парная работа полушарий мозга не рассматривалась им как проблема функциональной асимметрии — каждое из полушарий считалось полноценным и самодостаточным, обладающим собственным сознанием. Соответственно для успешной жизнедеятельности человека нужна синхронность, а рассогласованность парной работы приводит к помешательству. Для того времени эти воззрения были более чем неожиданными, и понадобилось полтора столетия, чтобы они на совершенно новом уровне осмысления заняли главенствующую позицию в науках о человеке.
Функциональная асимметрия мозга и межполушарные взаимодействия в процессе осуществления любой психической деятельности являются одной из важнейших характеристик человека как вида, эволюционным новообразованием, не уступающим по своей важности пря-мохождению, мануальной деятельности, речи и сознанию. Собственно, последние и стали неотъемлемыми человеческими качествами, отобранными эволюцией, именно благодаря стагнированной таким, асимметричным, образом нейробиологической базе. Она, с одной стороны, обеспечивает человеческой психике устойчивость, упорядоченность, дифференцированность, а с другой — предполагает наличие степеней свободы для создания новых интеграции.
Поскольку в отличие от теории III ФБМ концепция парной работы полушарий мозга и функциональной асимметрии освещена подробно и разносторонне в многочисленной литературе (в том числе — в предлагаемой в этом издании), мы не будем останавливаться на ней подробно. Тем более что в главе, посвященной нейропсихологии дет 104 Введение в нейропсихологию детского возраста
ского возраста, особый акцент будет сделан именно на формировании в онтогенезе межполушарных взаимодействий. Однако обозначим все же ряд понятий, которые являются центральными в данной парадигме. Это необходимо в связи с тем, что нет сегодня, пожалуй, направления в науках о поведении человека, которое не обращалось бы при обсуждении своих вопросов к анализу межполушарного обеспечения психических функций. При этом базовые понятия подчас используются и трактуются излишне расширительно или, наоборот, прагматически, а иногда и вольно.
Итак, понятие «межполушарное взаимодействие» включает в себя представления:
о доминантности полушарий мозга; употребление этого терми на еще с 50-х гг. прошлого века было признано грамотным только в контексте непременного упоминания: «...по отноше нию к какому фактору, в каких условиях, в каком возрасте, в каком социокультурном обрамлении»;
о функциональной асимметрии мозга, имеющей нейробиологи- ческие, психофизиологические и психические (фило- и онто генетические) аспекты; о специализации левого и правого по лушарий мозга в процессе обеспечения любой психической функции и, более глобально, целостных стратегий поведения;
о парной работе левого и правого полушарий мозга, способах и этапах специфического участия каждого из них в актуализа ции различных параметров, аспектов психической деятельно сти в целом и конкретной психической функции или процесса в частности;
о системе и функциях комиссуральных связей, обеспечивающих парную работу мозга актуально и на разных этапах онтогенеза.
Чтобы более наглядно представить обобщенные результаты проведенных исследований и теоретических обобщений, проиллюстрируем их с помощью нескольких таблиц, в которых нашли отражения обобщенные интегративные взгляды. При этом необходимо помнить, что каждая из этих таблиц постоянно пополняется все новыми фактами и не исключено, что именно сейчас в какой-то части света получены новые результаты, которые еще на один шаг приближают нас к пониманию природы «двойственности мозга».
Обратите внимание, насколько, по мере накопления новых данных, снижается категоричность дефиниций и характеристик функциональных талантов каждого из полушарий. Насколько они становятся многозначнее и все больше стремятся к отражению специфического
Таблица 1
Развитие идей о содержании основных межполушарных функциональных дихотомий
Автор Левое полушарие Правое полушарие Джексон (1864—1876) Выражение Восприятие
Слухо-артикуляторное Ретино-окулярное
Доказывающее, планирующее Зрительно-образное
Творческое использование речи Автоматическое использование слов Вейсенберг, Мак-Брайд(1935) Лингвистическое Визуальное и кинестетическое Андерсон (1951) Сторож, хранитель Исполнитель Хамфри, Зангвилл (1951) Символы, высказывания Зрительные образы, воображение МакФи, Перси (1952) Воспитание и обучение по типу родства, связей Воспитание и обучение по типу корреляций между частями Милнер(1958) Вербальное Невербальное, перцептуальное Семмес, Тойбер (1960) Дискретное Диффузное Зангвилл (1961) Символическое Зрительно-пространственное Экаен, Ажуриа-жерра(1963) Лингвистическое Превербальное Боген, Газзанига (1966) Вербальное Зрительно-пространственное Леви-Агрести, Сперри(1968) Логическое, аналитическое Перцептуальное, синтетическое Боген (1969) Планирующее, аналитический процессор отношений между дискретными понятиями Аналоговое описание мира, целостный синтетический процессор Леви (1976) Располагает пространственную информацию во времени Располагает временную информацию в пространстве Корсакова, Мос-ковичюте, Си-мерницкая (1978) Воспроизведение Произвольное, отсроченное воспроизведение Узнавание Непроизвольное, непосредственное воспроизведение Доброхотова, Брагина(1977) Преимущественная подкор-ково-корковая связь с ба-зальными ядрами Преимущественная подкорко-во-корковая связь с гипоталамо диэнцифальными системами Голдберг, Коста (1981) Унимодальная кодовая система Интермодальная кодовая система Ротенберг(1995) Однозначный контекст Многозначный контекст Таблица 2 Сводные данные об основных межполушарных дихотомиях
Авторы Левое полушарие Правое полушарие а) по Бианки (1985) Индуктивная обработка Дедуктивная обработка
Восприятие абстрактных признаков Восприятие конкретных признаков
Последовательная (сукцессив-ная) обработка Одновременная (симультанная) обработка
Примат анализа Примат синтеза
Восприятие времени Восприятие пространства б) по Грюссеру
(1987) Устная речь, чтение, письмо, счет Метафорический смысл речи
Вербальное мышление Чувство юмора, эмоциональная окраска и просодия устной речи
Называние и классификация Пространственные представления и координаты, образование «гештальтов»
Метр прозы и поэзии, ритм музыки Звуковысотные отношения, тембр и гармония в музыке
Интерпретация мимики и жестов Распознавание мимики, жестов и лиц
Правая часть пространства Левая и правая части пространства в) по Леушииой (1982) Лучше узнаются стимулы:
вербальные, знакомые, легко различимые невербальные, незнакомые, трудно различимые
Лучше выполняются задания на:
- оценку временных отношений; - установление сходства и идентичности стимулов по названиям; - вербальные (фонологические) коды - оценку пространственных отношений; - установление различий и физической идентичности стимулов; - образные (зрительно-пространственные) коды
Особенности процессов восприятия
Аналитическое Синтетическое («гештальтное»)
Последовательное (сукцессивное) Одновременное (симультанное)
Абстрактное, обобщенное, инвариантное Конкретное, вариативное полушарного вклада в определенный единый процесс. Это еще одно доказательство инвариантного действия универсальных законов. Рассматриваем ли мы онтогенез человека или науки — нахождение раз Глава 2. Базовые понятия нейропсихологии 107
линий всегда проще, чем выведение обобщающего, интегративного определения.
Для сравнения рассмотрим еще несколько сводных таблиц, интегрирующих опыт, накопленный за рубежом и в нашей стране (Бало-нов, Деглин, 1976—1987; Брагина, Доброхотова, 1977—1997; Симер-ницкая, 1978, 1985; Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии... 1986; Хомская, 1987, 2003; Корсакова, Московичюте, 1988, 2003; Костандов, 1983, и др.). Они с разных позиций описывают специализацию мозговых полушарий в глобальном обеспечении психических функций: (таблица 2 — а и б) или их отдельных аспектов (таблица 2 — в).
Таким образом, обобщая приведенные примеры, можно сказать, что вопрос по поводу основных дихотомий полушарной специализации в основном сводится к понятиям: вербальное—невербальное, время—пространство, анализ—синтез, сукцессивное—симультанное, абстрактное—конкретное. И действительно, этот подход продуктивен как определенная исходная экспериментально-исследовательская предпосылка, позиция. Но что же происходит, лишь только мы сталкиваемся с необходимостью выяснить, как устанавливаются сходство и различия между трудно различимыми, но знакомыми вербальными стимулами .?Или, напротив, как вербалъно описываются последовательные, легко различимые, но незнакомые невербальные образы ? Для того чтобы отчетливее понять «межполушарный» смысл этих вопросов, можно найти в таблице соответствующие слова и соединить их мысленно линиями.
Очевидно, что каждый из этих вопросов требует того, чтобы были рассмотрены многоэтапные и многогранные взаимодействия между правым и левым мозговыми полушариями в процессе выполнения каждой из задач. А ведь каждая секунда реальной жизни человека ставит перед ним вопросы несравнимо более сложные, чем те, которые мы только что поставили и изобразили графически. Как же можно исследовать эти процессы? И возможно ли вообще получить все интересующие нас ответы? Ясно, что к получению исчерпывающей, окончательной информации мы можем лишь приближаться. Но основополагающим на этом пути является безусловное, аксиоматичное применение одного из основных законов нейропсихологии: все психические функции актуализируются благодаря функциональному взаимодействию правого и левого полушарий мозга, в ходе которого каждое привносит свой специфический вклад, «индивидуальный талант» в протекание любого этапа, уровня, формы, модальной и семантической организации и т.д.
108 Введение в нейропсихологию детского возраста
Завершив краткий обзор основных положений нейропсихологии, можно обратиться к обсуждению закономерностей и феноменологии нейропсихологии детского возраста. Столь подробное обсуждение представлений об общих проблемах мозговой организации психических процессов оправдано в контексте данной работы. Ведь должны иметься ориентиры, к которым стремится психический онтогенез, и одновременно точки отсчета, единицы анализа, каковыми в нейропсихологии являются знания, с одной стороны, о фукциональной роли различных мозговых структур, с другой — об онто- и актуалге-незе фактора как единицы психической деятельности, соотносимой с их работой.
Психический онтогенез, таким образом, можно рассматривать как созревание (натуральное и социокультурное), формирование и стабилизацию:
отдельных психологических факторов;
интра- и интерфакторных ансамблей, создающих частный функциогенез;
меж- и надфункциональных связей;
полушарных локусов контроля (специализации полушарий в от ношении различных форм, уровней и способов взаимодей ствия с внешней и внутренней информацией); ведущего по руке и речи полушария и пространственно-временного фунда мента протекания психической деятельности в рамках парной работы мозга',
уровней саморегуляции, их иерархии и приоритетов в органи зации (обеспечении) сбалансированного оптимума тонизиро вания различных форм и уровней самоактуализации человека.
Вся эта схема буквально пронизана гетерохронией и асинхрони-ей как в целом, так и в каждом отдельном пункте. Перечисленные параметры имеют различные циклы развития (по длине, скорости, начальным точкам и пр.) и детерминированы как внутренними законами, так и спецификой социальных влияний, особенно системы воспитания и обучения. Некоторые могут начать развиваться, но, не получив надлежащего подкрепления извне, так и остаются в зачаточном состоянии. В совокупности своевременное поступательное формирование и закрепление перечисленных нейропсихологических аспектов и есть нормальный онтогенез. Обратимся теперь к детальному анализу нейропсихологических взглядов на проблемы развития. В том числе — к рассмотрению описанных в нейропсихологии детского возраста предиспозиций и условий, при которых происходят модификации и искажения, приводящие к отклоняющемуся развитию.
ГЛАВА 3
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПРИНЦИПЫ
ГЛАВА 3
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА:
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПРИНЦИПЫ
Для развития характерны перестройки, приводящие к функциональным взаимоотношениям, которых нет на более ранних и более поздних стадиях. Две разные стадии развития одного и того же организма — это как бы два разных существа, как с функциональной, так и с морфологической точки зрения. Что же остается неизменным? .
М. Хофер
Для развития характерны перестройки, приводящие к функциональным взаимоотношениям, которых нет на более ранних и более поздних стадиях. Две разные стадии развития одного и того же организма — это как бы два разных существа, как с функциональной, так и с морфологической точки зрения. Что же остается неизменным? .
М. Хофер
Нейропсихология детского возраста — наука о формировании мозговой организации психических процессов человека. Созданная в недрах школы А.Р. Лурия (Лурия, 1973; Лурия, Симерницкая, 1975; Симер-ницкая, 1978, 1985; Лурия, Цветкова, 1997; Цветкова, 2000; Корсакова, Микадзе, Балашова, 2001; Семенович, Архипов, 1997, 1998; Семенович, 2000, 2002, 2004, и др.), она возникла и развивается как самостоятельная психологическая дисциплина, ассимилировавшая методологические принципы нейробиологии, теории функциональных систем и эволюционной парадигмы. Эти теоретические источники имеют принципиальное значение для нейропсихологии детского возраста ввиду абсолютной изоморфности их идеологем реальной онтогенетической феноменологии.
В качестве базового в нейропсихологии детского возраста изначально выступало представление о том, что психогенез человека обусловлен двумя обстоятельствами: изменением, системно-динамическими перестройками как мозговой организации, так и психологической структуры ВПФ и их констелляций. Современные исследования позволяют расширить понимание этой драматургии: очевидно, что существуют определенные (связанные с интимными механизмами генетики мозга) требования к нормальному протеканию этих процессов.
Так, можно говорить о нейробиологической предуготованности, зрелости той или иной мозговой системы, если эта система:
опережает развитие конкретного психологического фактора;
востребована этим фактором извне (и изнутри — организмом ребенка) для прогрессивного увеличения морфофункциональ- ного веса и роли этой системы;
проходит период функционального оттормаживания, отступ ления на второй план по мере созревания более высокоорга 110 Введение в нейропсихологию детского возраста
низованных церебральных систем. Последнее опять должно быть востребовано извне и/или изнутри;
4) создает предпосылки для возникновения и наращивания новых, межсистемных, иерархически построенных церебральных интеграции.
По этому сценарию поэтапно обеспечивается мозговая организация адаптации ребенка к тем канонам, которые предъявляются ему в процессе психического развития. Стимуляция от социума и внешнего мира вообще превращает потенциальные ресурсы его мозга в актуальные и детерминирует характер цереброгенеза. Одновременно имеет место обратный процесс, особо ярко обнаруживающий себя на ранних этапах онтогенеза (в эмбриогенезе): состояние мозга ребенка координирует и модулирует взаимодействие как с лавиной внешней информации (начиная с организма матери), так и с самим собой.
Нейробиологическая зрелость определенных субкортикальных, комиссуральных и гемисферных комплексов, их межсистемных динамических констелляций обеспечивает возможность адаптации ребенка к тем требованиям, которые предъявляются ему в процессе его развития. Но подчеркнем: в первую очередь — социального развития, поскольку в условиях депривации общения ребенка с внешним миром в целом и прежде всего с другими людьми эти церебральные механизмы модифицируются, искажаются и нарушаются вплоть до полной деградации (сначала функциональной, а затем и нейробио-логической вообще).
Самыми уязвимыми оказываются в таких случаях именно наиболее филогенетически молодые мозговые системы: межполушарные взаимодействия транскаллозального (мозолистое тело) уровня и лобно-височные отделы левого полушария. Это, как правило, закономерно сочетается с гиперфункцией (то есть тоже своего рода искажением и нарушением), высвобождением, растормаживанием более фило- и онтогенетически старых функциональных систем, обеспечиваемых правым полушарием и особенно субкортикальными отделами мозга. Эта феноменология еще раз на материале нейропсихологии детского возраста подтверждает абсолютную неопровержимость эволюционных законов, сформулированных в нейробиологии, медицине и психологии (Джексон, 1885; Бехтерев, 1905; Юнг, 1912; Выготский, 1932; Орбели, 1949; Шмарьян, 1949; Селье, 1958, и др.).
Между тем не менее важной для нормального онтогенеза оказывается адекватность и своевременность внешних требований, задач, предлагаемых ребенку социумом, морфофункциональной готовности его мозга. Перенасыщенность окружающей среды или опережение в
Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 111
развитии может так же пагубно сказаться на функциональном цереб-рогенезе, как сенсомоторное недоразвитие и/или информационное (коммуникативное) оскудение внешних воздействий.
Вся эта драматургия еще раз свидетельствует в пользу существования жестких, генетически заданных параметров мозговой организации конкретных психологических факторов, что, собственно, и является единицей анализа в теории системно-динамической локализации А. Р. Лурия.
В нейропсихологии детского возраста сформулированы определенные законы, описывающие драматургию, согласно которой происходит наращивание, накопление и обогащение этих адаптивных механизмов. Остановимся лишь на тех, которые имеют прямое отношение к рассматриваемым в данной книге темам. Знание о существовании этих объективных законов, возможно, позволит многое из «непонятного» перевести в ранг вполне доступного пониманию, объяснению и преодолению.
Кратко обозначив эти законы, можно более осмысленно продолжить обсуждение вопросов, затрагиваемых далее, поскольку явными станут многие выводы о стратегии и тактике квалификации (сопровождения) вариантов развития. Кроме того, как известно, «незнание законов не освобождает от ответственности»; законы объективны и действуют независимо от наших желаний и предпочтений. Именно поэтому их нужно знать хотя бы на уровне общих представлений, подобно тому как мы пользуемся, не всегда отдавая себе в этом отчет, фундаментальными законами естествознания.
Обратимся вначале к одному из самых авторитетных авторов в современных науках о человеке, Ф. Добжанскому, чтобы снять извечные вопросы (они же — мифы) о влиянии на развитие человека его генетического материала и воспитания.
«Обсуждение проблемы природы и воспитания человека часто деформируется эмоциями и путаницей. Ошибочно думать о проблеме природы и воспитания как о ситуации "или—шт".Все признаки— от биохимических и морфологических до признаков культуры — всегда наследственны и всегда детерминированы средой. Гены и среда не являются автономными сторонами развития. Ни один признак не может развиться, если такая возможность не заложена в генотипе; если развитие протекает в разных условиях среды, то проявление генотипа будет варьировать соответственно меняющимся условиям среды...
Гены и признаки не соотносятся один к одному. Ген ответственен за несколько признаков, за «синдром», за группу признаков. Генотип
112 Введение в нейропсихологию детского возраста
определяет не фиксированный набор признаков, а норму реакции, то есть репертуар возможных ответов индивида на действие среды.
Правильно понимаемая наследственность — не игральные кости судьбы. Она скорее — множество потенций. Какая их часть будет реализована, определяется факторами среды, биографией индивида. Жизнь каждого человека предлагает множество вариантов, из которых только часть, вероятно, ничтожная часть, реализуется фактически.
Генетические идентичность и разнообразие представляют собой природные феномены. Их нельзя упразднить, в отличие от равенства и неравенства, политическим решением. ...Если бы все люди были генетически сходными, они были бы взаимозаменяемы. Но они не взаимозаменяемы. Несомненно, всем индивидам генетически свойственны некоторые видоспецифические человеческие способности. Среди них — способность к обучаемости, предвидению последствий своих действий, разные специальные способности. Эти общевидовые способности варьируют от индивида к индивиду... Эта вариация имеет весомую генетическую компоненту... что, несомненно, не дает оснований недооценивать важность компонент средовых.
Общепризнанно, во всяком случае, теоретически, что всем людям нужно создать возможно более благоприятные условия для их самовыражения... Сложность проблемы возрастает, если принять во внимание генетическое разнообразие человека. Самая лучшая среда будет прекрасна для одних, приемлема для других и непригодна для третьих... Подгонка каждого под одно и то же прокрустово ложе приведет к тому, что многие люди будут ограничены в своих возможностях развить имеющиеся у них нестандартные дарования. ...Напротив, любая программа, пытающаяся обеспечить специальные условия, подходящие для развития индивидов с разными склонностями, породит множество тяжелых проблем: биологических, социальных, политических».
Итак, та или иная психическая функция (движение, восприятие, речь, память, эмоции, мышление, воображение и т.д.), психическая деятельность в целом, стиль поведения ребенка даны ему изначально только как потенциал. Это положение и его конкретизация подробно рассматривались в предыдущей главе. Как известно, они широко обсуждаются в классических теориях общей и возрастной психологии. Но что же это за потенциал ? Для нахождения ответа на этот вопрос остановимся на некоторых позициях системно-эволюционного учения.
Возможно, эта избыточность теоретических рассуждений действует раздражающе, но ведь очевидно, что научно-прикладная фак Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 113
тура (будь то диагностическая или коррекционная работа) произ-водна от основополагающей идеи, в рамках которой она актуализируется. Идею создают не практика и не факты, хотя они помогают сделать ее более материальной, конструктивной и гармоничной. Напротив, хорошие идеи позволяют адекватно увидеть и интерпретировать факты, а соответственно — грамотно и корректно смоделировать стратегию и тактику практического взаимодействия с ними.
Не думаю, что этот тезис будет оспариваться, он подтверждается всей историей развития науки. 3. Фрейд совершил переворот в науке и медицине, «придумав» свою модель, которая позволила смотреть на душевные расстройства, которые существовали до него десятки тысяч лет. И. Ньютон, надо думать, тоже не был первым, кто увидел падающее яблоко. В определенном смысле такая фабула и есть материализация деятельности Функциональной Системы как формы и закона организации психических процессов. Действительно, имеет место доминирующая мотивация (гипотеза как потребность доказать нечто) и соответствующий желаемый результат («если эта гипотеза верна, надо, чтобы было вот так... а чтобы было так, надо создать или найти способ (метод, инструмент) это увидеть»). Потом проходят годы афферентного синтеза, активного использования аппарата предвосхищения — акцептора результата действия, перебора форм эфферентного выражения и т.д.
В 20-х гг. XX в. А.Р. Лурия (которому, между прочим, было тогда около 25 лет) сформулировал идею о взаимодействии физиологического и психического (еще одна проблема, не имеющая возраста в истории человечества), которая воплотилась во всемирно знаменитой «сопряженной моторной методике». Сегодня она «живет» не только во всех без исключения «детекторах лжи», но является базисом для создания немыслимых психотехнологий, позволяющих взаимодействовать непосредственно с «бессознательным» человека (Смирнов, 1995, 2004). Думаю, что взаимодействие с этими технологиями станет в будущем приоритетным в нейропсихологии. Таким образом, на новом уровне (включающем целый комплекс уникальных межтеоретических методов) замкнется линия развития идей А.Р. Лурия. Его теоретические концепции «фактора» (единицы психологического анализа) и III ФБМ (базовой системы координат, в которой этот анализ ведется) привели к созданию метода синдромного анализа, собственно нейропсихологической синдромологиии, коррекции и реабилитации психических процессов у взрослых и детей.
Эта последовательность событий неизбежна для любого, кто хочет владеть нейропсихологией. Для грамотного и эффективного применения нейропсихологтеских методов надо просто повторить этот
114 Введение в нейропсихологию детского возраста
путь. Причем повторить в наиболее легкой, репродуктивной форме. Иначе будет непонятно, «почему», «зачем», «сколько, когда и как» применяются те или иные нейропсихологические технологии.
Говорю об этом, потому что наиболее частотная просьба (или точнее, запрос) к нейропсихологам после первого знакомства: «Дайте нам методы. Ой, как просто, здорово! Быстро!» Здорово, но не просто и не стремглав. Второе знакомство обычно менее лучезарное. Хирургов-заочников не бывает. Во всяком случае, в нейропсихологии.
Итак, все начинается с существующего в ранге незыблемого закона паттерна, «modus vivendy (operandy)» нейропсихосоматической организации поведения человека— доминирующей мотивации. Не могу отказать себе в удовольствии (для окончательной шлифовки образа) привести ее описание самим А.А. Ухтомским.
«Доминанта — это растревоженное, разрыхленное место нервной системы, своего рода "съемка", к которой пристает все нужное и ненужное, из чего потом делается подбор того, чем обогащается опыт <...> Это главенствующий, устойчивый очаг возбуждения, привлекающий к себе волны возбуждения из самых разных источников... которые служат усилению (подтверждению) возбуждения в очаге, тогда как в прочей центральной нервной системе широко разлиты явления торможения».
Доминанта является внутренним состоянием, всегда включающим огромное разнообразие соматических и нервных компонентов. Это не морфологическое их объединение, но «подвижный орган», основополагающий механизм, рабочий принцип мозга. Освобождая организм от излишних, избыточных степеней свободы, будучи «вектором поведения», этот механизм позволяет человеку наиболее экономно, без лишних энергозатрат искать и выбирать из внешней среды такие объекты, которые удовлетворят его ведущие потребности. Внешне доминанта актуализирует себя, как и любой другой психофизиологический процесс, через движение (включая позу, жест, интонацию и т.п.), речь, различные соматические реакции. Наконец, как и всякий объективно существующий закон, доминанта сама по себе не хороша и не плоха: ее результаты располагаются на бесконечной оси континуума от маниакального бреда и фашизма до великих открытий и философии Леонардо да Винчи или Дж. Франкла.
«Пока доминанта в душе ярка и жива, она держит в своей власти все поле душевной жизни. Все напоминает о ней и о связанных с ней образах. Доминанта характеризуется своей инертностью, то есть склонностью поддерживаться и повторяться по возможности во всей своей цельности при всем том, что внешняя среда изменилась и прежние поводы к реакции ушли. Доминанта оставляет за собой в
fjiaea 3. Нейропсихология детского возраста... 115
центральной нервной системе прочный, иногда неизгладимый след. 0 душе могут жить одновременно множество потенциальных доми-ант — следов от прежней жизнедеятельности. Они поочередно выплывают в поле душевной работы... живут здесь некоторое время, подводя свои итоги, и затем снова погружаются вглубь, уступая место товаркам. Но и при погружении из поля ясной работы сознания они не замирают и не прекращают своей жизни... Доминанта в полном разгаре есть комплекс определенных симптомов во всем организме __ и в мышцах, и в секреторной работе, и в сосудистой деятельности. Поэтому она представляется как определенная констелляция (созвездие) центров в разнообразных этажах головного и спинного мозга, а также в автономной системе».
В самом тезисном перечислении, согласно современным научным представлениям в рамках системно-эволюционной парадигмы, врожденными являются:
1. Детерминация поведения человека универсальными механиз мами психологической организации, развивающимися в фило- и он тогенезе. Они существуют в форме таких паттернов, как рефлекс, до минирующая мотивация, функциональная система, фактор и т.д. Перечисленное суть законы пространственно-временной самоактуа лизации человека.
По-видимому, эта констатация является наиболее фундаментальной, в явном или неявном виде присутствующей во всех науках системно-эволюционной парадигмы.
2. Базовое свойство фило- и онтогенеза как непрерывного про цесса — транслировать себя, манифестировать через дискретные (частные или генерализованные) новообразования, отражающие воз никновение новых форм поведения. Эта характеристика на психо логическом (то есть, по сути, нейропсихосоматическом) уровне реализует глобальный, универсальный «кванто-волновой» способ существования материи. Собственно онтогенез, равно как и филоге нез, существует объективно в виде смены (кризисов) форм поведе ния, в ходе которой каждый последующий уровень (в ответ на уве личивающиеся запросы адаптации к внешнему миру и внутренним состояниям) вырастает из недр предыдущего и ассимилирует его.
Это свойство лежит в основе многочисленных (уже ставших классическими или, напротив, ждущих своего обоснования) теорий периодизации — базового конструкта любой науки, ориентированной на исследование процессов развития. Каждая из них, очевидно, дополняет другие. Ведь невозможно, оценивая реальный онтогенетический процесс, отдать предпочтение, например, теории 3. Фрейда или Д.Б. Эль 116 Введение в нейропсихологию детского возраста
конина в противовес теории И.А. Аршавского или Ж. Пиаже; нейро-психологической парадигме в противовес психосоматической или логопедической. Это равносильно предпочтению термометра манометру или линейке. Каждая из теорий периодизации описывает определенный аспект единого онтогенетического процесса, в котором материя, ее форма, функции и содержание являются разными сторонами одного и того же паттерна — паттерна развития.
Другой вопрос, что в силу ограниченных возможностей нашего мозга, теоретического и исследовательского арсенала мы не в состоянии пока осуществить межтеоретический подход и вынуждены ограничивать свои амбиции. Но делать это все-таки стоит вполне осознанно, отдавая себе отчет в том, что «гносеологический этикет» нами повсеместно нарушается, что необходимо хотя бы стремиться к преодолению этой нашей «несформированности».
3. Наличие двух принципиальных источников возникновения новых форм поведения, обусловливающих магистральные линии фило- и онтогенеза: вариативности поведения (увеличение и разнообразие способов взаимодействия с внешней и внутренней средой, а также систем, последовательностей и цепей этих взаимодействий) и поведения, отклоняющегося от нормы.
В обеих магистральных линиях присутствует, в качестве имманентного условия (фактора) развития, возрастная интенсификация процессов обучения (импринтинг, имитационные способности, речевое опосредствование, интериоризация и т.д.) и разнообразных механизмов саморегуляции. Подчеркнем — в обеих! Онтогенез патологической самореализации так же обусловлен генетически и так же инвариантно «обучаем», как нормативный или сверхординарный.
На каждом уровне развития поведения, как следует из этологи-ческой парадигмы, неизменными остаются жесткие системы и подсистемы поведения (каналы коммуникации, базовые эмоции, пищевое, сексуальное и агрессивное поведение, типы социальной организации и пр.). Развиваются же пластичные динамические формы реализации поведения (элементы коммуникации, эмоционального, сексуального, социального и др. поведения) и их констелляции.
Например, и в фило-, и в онтогенезе человека всегда присутствует страх как базовая эмоция; не только речевые, но и обонятельные, слуховые, визуальные, жесто-мимические и другие каналы коммуникации; агрессивное, сексуальное и пищевое поведение; дет-ско-родительские отношения, доминирование и подчинение как признак социальной иерархии. Но форма их нейропсихосоматичес-кой организации, набор, тезаурус привходящих элементов и характер взаимодействий определяются актуальным возрастом и востребо Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 117
ванностью извне и изнутри. Собственно, это обстоятельство и лежит в диссоциации «биологического» и «психологического/социального» возраста человека на всех этапах его онтогенеза.
Ряд инстинктивных форм поведения, потребностей и рефлек сов, доставшихся нам «по наследству» из филогенеза, то есть от на- щих эволюционных предков. Относиться к этому филогенетическому богатству следует с большим пиететом, поскольку это базис, без ко торого дальнейшее развитие, да и само существование человека по просту невозможны (ведь это, например, пищевое, имитационное, игровое и территориальное поведение, инстинкты самосохранения, эмоционального сопереживания и стремления к получению новой информации, архетипическая память и т.д.). Но ведь это и коммуни кативное поведение, которое у человека опосредуется в первую оче редь речью.
Организация внешней и внутренней «схемы тела» человека со всеми соответствующими анатомическими и функциональными сис темами и уровнями поддержания гомеостаза организма в целом. Здесь же необходимо упомянуть груз «родовых» талантов и заболеваний (психических и соматических), зон наибольших достижений или, напро тив, риска, наследуемых каждым человеком по обеим родительским линиям.
Отдельные специальные способности (например, темперамент, подвижность и скорость психических процессов, музыкальный слух, различение звуков человеческой речи, восприятие окружающего про странства, манипулятивная активность речевого аппарата, ног, рук и т.д.) и соответствующие этим способностям «врожденные модели поведения», актуализируемые нейросоматической системой.
Способность к предвосхищению, или антиципации, то есть к не которому опережающему реально наличествующую информацию предвидению результатов собственного поведения. Способность к обучению, которое начинается с импринтинга — мгновенного запе- чатления жестко определенных для каждого возрастного периода об разов или моделей поведения. Но обучение в принципе возможно только в результате постоянного, изо дня в день повторяющегося контакта с окружающим миром, в первую очередь с другими людь ми. Наконец, врожденным является экстраполяционное поведение, фундаментальный источник развития и адаптации вообще, каче ственно (в том числе и по мозговой организации) отличный от про цессов обучения*.
* Определение экстраполяционного поведения приведено в предыдущей главе.
118 Введение в нейропсихологию детского возраста
В многогранных контактах с окружающим миром исходные, заданные в «зачаточном» состоянии и объеме, способности и механизмы поведения становятся активными. Они начинают структурно и функционально развиваться, видоизменяться, дифференцироваться наконец, интегрироваться друг с другом. Эти процессы и стоят за видимым каждому из нас изменением поведения ребенка. В отсутствие обогащенности, постоянства и стереотипности такой «коммуникации» (то есть при той или иной степени депривации, обедненности, обкрадывания контактов или, напротив, чрезмерной изменчивости среды) психический потенциал, которым одарила ребенка и всех нас природа, так и останется потенциалом, а затем и вовсе сойдет на нет, «атрофируется».
Предельно ярким и пресекающим все дискуссии примером тому служат дети-маугли, сведения о которых время от времени появляются на страницах прессы. Суммируя эти данные, можно констатировать, что практически никогда (даже после длительной коррекции) у них не формируется нормальная речь, остается крайне скудным репертуар движений и навыков, характерных для людей. Стиль реагирования на происходящее аналогичен животному или младенческому. А длительные усилия, направленные на развитие этих детей, как правило, позволяют им «повзрослеть» лишь на несколько лет. Если же их находят в более-менее старшем возрасте — даже такие сдвиги невозможны; обычно после недолгого пребывания среди людей такие дети погибают.
И это понятно. Ведь наши психические функции, кроме упомянутого уже генетически заложенного багажа, потенциала, не даны нам изначально, они преодолевают длительный путь, начиная с внутриутробного периода. И этот путь отнюдь не прямая линия, он гетерохронен и асин-хроничен. В какой-то (достаточно, кстати, жестко определенный генетической программой развития) момент начинается бурное и «автономное» развитие определенного психологического фактора. Это могут быть факторы цветового или тактильного восприятия, речевое звукоразличение — фонематический слух, объем и избирательность памяти, координатные представления и т.п. Такие периоды всегда наиболее чувствительны к патологическому влиянию на этот фактор любой вредности (экзо- или эндогенной).
При этом другой фактор в это же самое время находится в состоянии относительной стабильности, а третий — на этапе «консолидации» с совершенно, казалось бы, далекой от него функциональной системой. И самое удивительное состоит в том, что эти разнонаправленные процессы в определенные периоды синхронизируются, чтобы создать в совокупности целостный ансамбль психической деятель гпава 3. Нейропсихология детского возраста... 119
ности, способный адекватно отреагировать на те требования, которые предъявляет ребенку окружающий мир и прежде всего социальное окружение.
Но к сожалению, все эти процессы станут попросту невозможны-щи или искаженными, если не будет нейробиологической предуготован-ности мозговых, или церебральных, систем и подсистем, которые их обеспечивают. Иными словами, развитие тех или иных аспектов психики ребенка однозначно зависит от того, достаточно ли зрел и полноценен соответствующий мозговой субстрат.
Используем еще раз исчерпывающую формулу Л.С. Выготского: «...Психика не является чем-то лежащим по ту сторону природы или государством в государстве, она является частью самой природы, непосредственно связанной с функциями высшей организованной материи нашего головного мозга. Как и вся остальная природа, она не была создана, а возникла в процессе развития <...> Психику следует рассматривать не как особые процессы, добавочно существующие поверх и помимо мозговых процессов, где-то над или между ними, а как субъективное выражение тех же самых процессов, как особую сторону, особую качественную характеристику высших функций мозга <...> Приходим, таким образом, к признанию своеобразных единых процессов, представляющих высшие формы поведения человека, которые мы предлагаем называть психологическими процессами».
Обращаясь к проблеме мозгового обеспечения единого онтогенетического процесса, отметим еще раз, что мозг — это не только известные всем правое и левое полушария, мозолистое тело, их связывающее, подкорковые (субкортикальные) образования и т.д. Это и периферическая нервная система, обеспечивающая непрерывный диалог головного мозга со всем телом, и различные нейрофизиологические, нейрохимические, нейроэндокринные системы, каждая из которых вносит свой специфический вклад в актуализацию любой психической функции.
А созревают они тоже неодновременно (гетерохронно) и асинхронно. Одни практически готовы к включению в активную деятельность к моменту рождения ребенка. Более того — определяют его внутриутробное развитие, сам процесс рождения и адаптации к новым (земным) условиям существования. Другие полноценны морфофункцио-нально лишь к 8—9 годам, а то и позже.
Отметим, что подкорковые структуры мозга созревают по преимуществу еще внутриутробно и завершают свое развитие (то есть Достигают принципиально «взрослого» состояния) в течение первого года жизни ребенка. А корковые (особенно префронтальные, лобные) — лишь к 12—15 годам. Правое полушарие демонстрирует свою
120 Введение в нейропсихологию детского возраста
морфофункциональную зрелость уже к 5 годам, а левое (в частности, его речевые зоны) — только к 8—12.
Столь же растянуто, отсрочено в онтогенезе созревание главной комиссуры, связывающей правое и левое полушария, — мозолистого тела. А ведь еще необходимо, чтобы сформировались две главные «несущие оси» — подкорково-корковые и межполушарные взаимодействия, объединяющие работу различных церебральных систем в единое целое.
Понятно, что такая драматургия становления нейробиологичес-ких условий и механизмов психики обусловливает тот факт, что одна и та же психическая функция в разном возрасте имеет качественно специфическую мозговую организацию. Иными словами, речь (движение, память, эмоции и т.д.) 4-летнего и 10-летнего ребенка — это как бы два разных с точки зрения церебрального обеспечения психических процесса. Но это только часть онтогенетического «детектива».
Для каждого этапа психического развития ребенка в первую очередь необходима безусловная потенциальная готовность комплекса определенных мозговых образований к его обеспечению. Но с другой стороны, должна быть востребованность того или иного психологического звена извне (от внешнего мира, от социума) к постоянному наращиванию зрелости и силы, к его прогрессивному формированию и переструктурированию, развитию его способности к взаимодействию с другими психологическими звеньями и функциями.
Чтобы проиллюстрировать сказанное, рассмотрим в самом упрощенном варианте, например, рисунок трех-, семи- и десятилетнего ребенка. Казалось бы, во всех случаях в качестве базового выступает кинетический фактор — способность к плавному, последовательному разворачиванию некоторой двигательной мелодии. Но как же отличается в этих возрастах графическая функция!
Даже невооруженному глазу заметно, как она (как таковая) взрослеет вместе с ребенком: исполнительная (собственно двигательная, кинетическая) сторона становится все более умелой, уверенной и разнообразной. Но самое главное состоит в том, что рисунок перестает быть просто «калякой-малякой». В нем появляется замысел, смысл, сюжет. А это невозможно без слияния графических способностей с функциями речи и памяти, программирования и контроля за собственной деятельностью. Очевидным становится настроение, которое нельзя актуализировать, если «просто рисование» не начнет взаимодействовать с эмоционально-потребностной, мотивационно-личностной сферами психики. Все богаче и многообразнее с каждым годом проявляют себя постепенно созревающие пространственные представления и манипуляции.
Пава 3. Нейропсихология детского возраста... 121
Понятно, что такие примеры можно приводить до бесконечности, да все они — суть доказательства преобразования в онтогенезе психологического строения любого нашего познавательного или эмоционального процесса и их констелляций. Вспомните хотя бы собственное письмо на первых этапах (в 4—5 лет) его усвоения, в первых и последних классах школы и сейчас. Это ведь, в сущности, письмо разных людей. Функция письма — это сложнейшая по своей структуре психическая функция. Все его «составные части» и механизмы (слуховое и зрительное восприятие, запоминание и правильное воспроизведение нужных букв и слов, положение пальцев и перемещение руки по строчке и т.д.) общеизвестны.
Поэтому представить себе возрастные модификации этого процесса может каждый. А представив, почувствовать — хотя бы отчасти — те головоломные, трудно поддающиеся адекватному описанию онтогенетические преобразования его как такового (пишу для того, чтобы писать) и как важной составной части психической деятельности в целом (пишу диктант, стихи, письмо другу, конспект, роман и т.п.). Впрочем, эта реальность — свойство развития абсолютно любого психического фактора, процесса или поведенческого феномена.
Если же при этом отсутствует или недостаточна (количественно и/или качественно) постоянная востребованность извне к развивающейся психике — наблюдаются искажение и торможение психогенеза в разных вариантах, влекущие за собой вторичные функциональные деформации на уровне мозга. Более того, доказано, что на ранних этапах онтогенеза социальная депривация приводит к дистрофии мозга на нейронном уровне. Причем, как показывают психологические исследования, например, в домах ребенка, в первой половине первого года жизни (по сравнению с благополучными детьми) имеет место когнитивное отставание, а во второй — на первый план выступают искажение и недоразвитие аффективных систем.
§ 1. ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
I. Центральная догма нейропсихологии детского возраста — психогенез человека обеспечен двумя взаимообусловливающими процессами, линиями: 1) системно-динамическими перестройками мозговой организации и 2) изменением структуры, строения каждой Психической функции, их взаимодействий и всего поведения в целом.
122 Введение в нейропсихологию детского возраста
Эти факторы в принципе не существуют один без другого; искажение или отклонение, поломка в любом месте этой единой психологической системы приводят к ее дезорганизации и деформациям. На уровне поведения эти негативные процессы и актуализируют себя в психической дизадаптации ребенка.
Организм человека (ребенка — тем более) и особенно его нервная система от природы наделены огромным числом степеней защит, феноменальной пластичностью. Эти ресурсы компенсации поистине неисчерпаемы. Даже в самых тяжелых случаях этот «адаптационный буфер» достаточно велик, что и доказывает практика нейропсихоло-гической коррекции. Просто нужно знать и понимать основополагающие закономерности этой драматургии и действовать строго в соответствии с ними, так же как мы, не задумываясь, пользуемся таблицей умножения.
Современные исследования позволяют расширить понимание этого захватывающего сюжета — неразделимых в своем единстве взаимоотношений между формирующимся мозгом (и шире — организмом) ребенка и его психическим развитием. Очевидно, что имеют место определенные (связанные с интимными механизмами генетики мозга человека как социального существа) требования к нормальному протеканию совокупности этих процессов.
Нейробиологическая предуготованность, морфофункциональная зрелость той или иной мозговой структуры или системы должна:
опережать развитие конкретного психологического фактора (болевая чувствительность, тактильно-кинестетические спо собности, речевое звукоразличение и артикуляция, графичес кие способности, пространственные представления и т.д.);
быть востребованной извне (и изнутри — организмом ребен ка) этим фактором для прогрессивного увеличения своего морфофункционального веса и роли. Иными словами: чтобы ребенок научился правилам гигиены, его нужно приучить к горшку, чтобы он заговорил — с ним нужно постоянно разго варивать, а чтобы стал рисовать — вложить ему в руку мел или карандаш и т.д.;
пройти период функционального оттормаживания, отступле ния на второй план по мере созревания более высокоор ганизованных церебральных систем, готовых к данному конкретному моменту онтогенеза принять на себя актуализа цию более сложноорганизованных психических процессов. Последнее опять должно быть востребовано извне и/или из нутри; К
fftaee 3- Нейропсихология детского возраста... 123
4) создать предпосылки для возникновения и наращивания новых степеней свободы межсистемных, иерархически построенных церебральных интеграции за счет сворачивания оттормо-женных, «свернутых» нейропсихологических образований.
Так поэтапно, как лепка снеговика, происходит мозговое обеспечение психической адаптации ребенка к тем канонам, которые предъявляются ему в процессе развития.
Стимуляция от социума и внешнего мира вообще превращает потенциальные ресурсы его мозга в актуальные и детерминирует характер его прогрессивного развития. Одновременно имеет место обратный процесс, особо ярко обнаруживающий себя на ранних этапах онтогенеза: именно состояние мозга и «предмозга» ребенка (начиная с того момента, когда сперматозоид и яйцеклетка сливаются в экстазе, и дальнейших коммуникаций с организмом матери) координирует и модулирует эффективность его взаимодействий с лавиной внешней информации и с самим собой.
Итак, нейробиологическая зрелость определенных зон, комплексов и систем мозга (подкорковых и корковых, правого и левого полушарий, связей — спаек, или комиссур — между ними) обеспечивает возможность адаптации ребенка к тем требованиям, которые предъявляются ему в процессе его развития. Но в условиях депривации общения ребенка с внешним миром в целом и прежде всего с другими людьми все эти церебральные (мозговые) механизмы модифицируются, искажаются и нарушаются вплоть до полной деградации.
Это обстоятельство представляется принципиальным не только в связи с фактами, уже упоминавшимися и верифицированными нами параклинически при исследовании современных детей-маугли, детей-сирот, детей-инвалидов, воспитывающихся в режиме «госпита-лизма». Содержательно та же картина имеет место во многих случаях, когда ребенок растет в условиях стереотипной, обедненной среды (мало общается с природой, испытывает дефицит эмоционально-личностного и телесного контакта с родителями, не играет с другими детьми; большую часть времени складывает «Лего» и сидит за компьютером, вместо того чтобы слушать бабушкины сказки, и т.п.).
Обратите внимание: практически во всех этих случаях сквозной линией проходит прежде всего оскудение речевых контактов. Поскольку всем (из классических трудов антропологов, философов и психологов) известна роль речи в происхождении человека вообще, не будем долго обсуждать причины ее главенствующего положения в психике человека. Упомянем лишь, что отечественная психологическая школа известна во всем мире именно благодаря культурно-историческому (по Л.С. Выготскому) подходу к анализу психической дея 124 Введение в нейропсихологию детского возраста
тельности. Высокий рейтинг отечественной нейропсихологии (благодаря работам школы А.Р. Лурия — Л.С. Цветковой) в мировой науке также во многом ассоциируется с открытиями в области нормального и патологического в речевой деятельности человека.
Просто обозначим пунктирно, что речь— наряду и благодаря своей коммуникативной функции — это средство овладения любой психической операцией, присвоения культурно-исторического опыта. Именно речь, равно как и письмо, чтение, счет, перестраивает, делает собственно человеческим любой психический процесс (память, восприятие, эмоции, не говоря уж о мышлении). Речевые функции создают тот «функциональный барьер» (как обозначил это еще в 1930 г. в своей первой фундаментальной монографии «Природа человеческих конфликтов» основатель нейропсихологии А.Р. Лурия), который позволяет человеку овладеть своим и чужим поведением.
При этом адекватность и своевременность внешних требований (задач, предлагаемых ребенку социумом) к морфофункциональной готовности его мозга— инвариантное условие и механизм развития. Перенасыщенность окружающей среды или опережение в развитии так же пагубно сказываются на состоянии ребенка, как его субъективная церебральная недостаточность любого рода и/или информационное (коммуникативное) оскудение внешних воздействий.
Подводя итог, констатируем, что любая из психических способностей (равно как и способность к обучению) неразрывно связана с деятельностью определенных структур и систем мозга. Более того, нейробиологическое созревание этих структур должно опережать их функционирование как носителей психического. Развитие тех или иных аспектов психики ребенка, начиная с внутриутробного периода, прямо зависит от того, насколько созрел связанный с ним мозговой субстрат.
Но эта морфофункциональная предуготованность мозга в целом и отдельных его систем и подсистем должна быть востребована извне в строго определенный (объективно, эволюционно обозначенный) период. «Своевременность решает все!» — гласит эволюционный закон. Таковая востребованность инициирует активность соответствующих ей мозговых образований, превращая их потенциальную готовность в актуальную и способствуя дальнейшему ее расширению и наращиванию. И коль природа (или люди) допустила сбой в каком-то месте, можно попытаться исправить в силу отпущенных нам сил и возможностей этот промах.
II. Базовой в нейропсихологии детского возраста аксиомой выступает представление о взаимообусловливающем единстве мозговых,
Пава 3. Нейропсихология детского возраста... 125
психических и соматических (телесных, организмических) составляющих человека, существующего в природном и социокультурном окру-усении. Психическое развитие (и в детстве, и в зрелом возрасте, и в старости) является динамическим, иерархически организованным, системным энергоинформационным процессом.
В организме человека он обеспечивается нервной системой, соединительной тканью (кости, сухожилия, кровь, лимфа, кожа и т.д.) и, очевидно, гомо- или биоэнергетическими каналами и меридианами. Эти информационные магистрали находятся в неразрывном постоянном взаимодействии, что и является базой для формирования многоуровневых ступеней и механизмов оптимальной адаптации ребенка к лавине внутренней и внешней информации. Их ведущая объединяющая роль как единственных претендентов на осуществление кардинальных многоуровневых связей определяется следующим. Они действительно всепроникающи, они единственные, кто реально пронизывает, охватывает без каких-либо зазоров всего человека «от макушки до пят» единой сетью.
Центральным «административным узлом» этих многогранных, интимных контактов является мозг. Еще в 30-х гг. XX в. были получены данные, позволившие неопровержимо постулировать вывод о постоянном «забегании вперед» структуры перед функцией. То есть о том, что уже процесс раннего эмбриогенеза всегда опережает наличную функцию, как бы «заготавливая впрок» те структуры, которые будут востребованы, необходимы только в будущем поведении, после рождения, впоследствии.
«В эволюционном плане аргументами в пользу генетической особенности нервных структур являются два важнейших фактора их онтогенеза: 1) опережающая все остальные органы закладка нервных структур в эмбриогенезе, 2) системная организация самых ранних стадий развития, — пишет Ф.А. Ата-Мурадова, — факт резко опережающей все остальные органы закладки нервных структур не может не поражать воображение <...> Ведущая и интегрирующая роль нервных структур определяет единство эмбрионального развития как целесообразно направленного процесса. Эту закономерность мы назвали принципом опережающего развития нервных структур, который является характерной чертой развития всех хордовых <...> На следующей стадии возникают закладки остальных органов <...> Уже с момента закладки имеет место активная метаболическая связь между сомитами (греч. soma — тело; то есть клетки, из которых впоследствии разовьются внутренние органы, мышцы и т.п. Примеч. мое.— А.С.) и частями нервной трубки, к которой они прилегают. Миграция эле 126 Введение в нейропсихологию детского возраста
ментов нервного гребня и образование спинальных ганглиев определяют сегментацию сомитов.
Так происходит формирование двигательного компонента системы в теснейшем переплетении с молекулярно-генетическими процессами. Возникает матрица, представленная нервной трубкой и ветвлениями ее первичных отростков в первичных органах. Эта матрица определяет направление дальнейшего эмбриогенеза. Эту закономерность можно назвать принципом нервной интеграции эмбриогенеза. Органы растут и пространственно удаляются друг от друга, занимая к процессу новорожденное™ различную локализацию. Однако в течение всего этого процесса каждый из них «как на буксире» тянет за собой ту иннервацию, которую он получил на стадии непосредственного контакта с нервной трубкой».
Запомним этот великолепный образ; он еще не раз понадобится нам для понимания логики, стратегии и тактики диагностики, коррекции и абилитации отклоняющегося развития; профилактики нежелательных эксцессов в рамках индивидуальных различий в детском возрасте.
Во всяком случае, сказанное выше снимает вопрос о том, почему с позиций нейропсихологии гиперактивность в оправе сниженных порогов возбудимости мозга, мотивационно-потребностных девиаций, различного рода остеопатии (дискинезий, дизритмий и т.д.) и несформи-рованности фонематического слуха на фоне стертой дизартрии должны рассматриваться как единый синдром. Ответ звучит однозначно: «У всех этих феноменов может быть (и, как правило, имеет место) единая нейросоматическая, а в конкретном нейропсихологическом проявлении — мозговая организация. То есть синдромально они родственны. Потому-то с ребенком (в самом начале логопедических/психологических уроков) и нужно ходить на четвереньках, делать дыхательные и глазодвигательные упражнения, если у него «просто» плохо развита речь, он плохо пишет и никак не поймет разницы между «6» и «9». Причем заниматься этим необходимо в строго заданном режиме, подразумевающем определенный сценарий, а не по собственному разумению». Казалось бы, какая связь? Очевидная.
В процессе своего еще внутриутробного развития и дальше, после рождения, ребенок развивался как единая, саморегулирующаяся система, функционирующая по программе, веками отработанной эволюцией. Самой эволюцией, которая старше, мудрее и дальновиднее любого из нас.
Поэтому не станем изобретать велосипедов, а воспользуемся ее советами. Если уж мозг и тело ребенка один раз (еще внутриутробно) воспроизвели драматургию «буксира», почему бы нам не использо Пава 3- Нейропсихология детского возраста... 127
вать этот алгоритм еще раз? Собственно, эта идея и лежит в основе нейропсихологического метода «замещающего онтогенеза», краткое описание которого завершает данную книгу.
III. Церебральная репрезентация любого фактора инвариантна (к
2 годам она стагнируется окончательно и неизменно), что является фундаментальной психобиологической характеристикой человека как вида. Подвижной, гибкой является мозговая организация функции (межфункциональных связей и т.д.), которая и является системно-динамической совокупностью факторов.
Ведь в протекании одной и той же функции, например, речи, у данного человека в разных условиях (у разных людей, у китайца и европейца, ребенка и взрослого) меняется удельный вес того или иного фактора. Вследствие вариативности таких межфакторных констелляций и формируется (перестраивается) функциональная активность всех мозговых зон, обеспечивающих целостную психическую деятельность. Предельно четко это сформулировано А.Р. Лурия еще в 50-х гг. прошлого века:
«Употребляя понятия "доминантность, ведущая роль" и т.п., методологически корректно добавлять: по отношению к какому фактору и в каком возрасте». Сегодня мы бы добавили: «... и к какому полу».
Развитие идет по определенным канонам перераспределения функциональной активности мозговых структур и систем, но основные его векторы (системоорганизующий и системообразующий) стремятся к закреплению основных межполушарных и субкортикально-кортикальных факторных дихотомий — в этом залог его надежности.
Нельзя изменить «локализацию» фактора; можно естественным путем, как это происходит в онтогенезе или искусственно (психокор-рекционно или фармакологически), активизировать функционально те или иные зоны мозга, заставив их включиться в обеспечение «безразличных» им психических функций сугубо специфическим для них образом, то есть сформировать новую церебральную систему актуализации межфакторных связей или надфункциональных (в том числе — поведенческих) паттернов.
ГУ. Принципиальной для нейропсихологии детского возраста является «взрослоцентрическая» модель рассмотрения онтогенетических перестроек и первичная точка отсчета от момента зачатия ребенка (включающая весь «багаж» его наследования по обеим линиям). Взрослостремительный вектор обусловлен тем, что в реальности
128 Введение в нейропсихологию детского возраста
имеет место только один, равноудаленный от всех возрастов, периодов и вариантов онтогенеза (то есть объектов, которые мы сравниваем в ходе анализа) критерий — среднестатистическая для взрослого человека средних лет норма реакции данного фактора, функции, состояния или поведенческого феномена. Любой иной тип их сопоставления будет некорректным.
Иными словами, обсуждая тот или иной феномен в определенном возрасте (в норме или патологии), мы с неизбежностью должны поставить перед собой вопросы: «К чему, к какому результату стремится данный возрастной нейропсихологический альянс? Для достижения какой (подчас — весьма отдаленной) цели, зачем он сформировался или, напротив, регрессировал?» Естественно, что такой перспективный анализ однозначно требует противовеса в виде ретроспекции: «Когда, почему и как в онтогенезе сформировались (или нарушились, исказились) нейропсихологические предпосылки, «предфакторы» нынешней мозговой организации психической деятельности данного ребенка?»
Отвечая на эти вопросы, нейропсихология детского возраста руководствуется базовой нейробиологической аксиомой, согласно которой ничто в работе мозга не является важным и понятым (подчеркнем — «понятым», а не «понятным»), если не рассматривается в контексте поведения.
V. В классической нейропсихологической парадигме эта аксиома сформулирована А.Р. Лурия: «Прежде чем ответить на вопрос, каковы основы того или иного психического процесса, необходимо тщательно изучить строение того психологического процесса, мозговую организацию которого мы хотим установить, и выделить в нем те звенья, которые в той или иной степени могут быть отнесены к определенным системам мозга».
С позиций интересующей нас проблемы ответы на заданные выше вопросы в тезисном виде, очевидно, звучат следующим образом.
• Онтогенез подкорково-корковых взаимодействий стремится:
к закреплению баланса уровней произвольной и непроизволь ной саморегуляции человека;
к стагнации приоритетного, доминантного, иерархического ранга, статуса произвольной саморегуляции в этой диаде;
*' 3) к дифференциации и межуровневому интегративному взаимо действию операциональных и регуляторных аспектов психи- "'•* ческой деятельности. *
Гцава 3- Нейропсихология детского возраста... 129
• Онтогенез межполушарных взаимодействий стремится:
к закреплению, четкой дифференциации с последующей интег рацией основной функциональной право-левополушарной дихо томии — «соматогнозис — речь»;
к использованию этого фундамента для формирования по- лушарных локусов контроля за протеканием всех форм и уровней психической деятельности в целом, то есть для онтогенеза всех производных (от базовой) межполушарных дихотомий;
к созданию оптимального режима, паритетности парной ра боты полушарий мозга при условии их постоянной функцио нальной конкуренции/комплементарности, синхронности/ реципрокности, взаимной активации/торможения и т.д.
Итак, различные виды, формы и уровни межполушарных асимметрий с очевидностью производны и подчинены именно основной: «соматогнозис—речь». Подчеркивая данное положение, мы констатируем, что пространственно-временные представления и эмоции, которые традиционно рассматривались как претенденты на «уникальный талант, специфическую роль правого полушария», являются по сути своей психологической организации производными от телесности, схемы тела человека. Они, безусловно, обеспечиваются преимущественно правым полушарием, но такая латерализация обусловливается вторично, вследствие того, что именно справа организуется мозговое обеспечение «схемы тела», телесности человека. А пространственные представления и эмоциональные процессы в принципе могут сформироваться как самостоятельные только после того, как сформируются в недрах и/или при непосредственном участии соматогнозиса (Семенович, 1997, 2002, 2003).
Онтогенеза без боли (абсолютно конкретной или абстрактной, когда «душа болит») не бывает, а ноцицептивная чувствительность — епархия нашего соматогнозиса. Только наш личный, неизменно и безусловно (то есть без какой-либо серьезной возможности с нашей стороны ставить ему условия) обожаемый соматогнозис может создать (мгновенно или на длительном участке нашего жизненного пути) ту степень непереносимости дискомфорта, которая заставляет неиропсихосоматическую систему инициировать кризисный период как отдельный поведенческий процесс.
По-видимому, сценарий именно таков: не столько внешние влияния, речь, мышление и/или эмоции, а гораздо менее романтичный соматогнозис предопределяет программное обеспечение фабулы кризис5 - 1857
130 Введение в нейропсихологию детского возраста
ного периода. Очевидно, что в наиболее частотном варианте наща произвольная саморегуляция (программирование, целеполагание и т.д.) будет стремиться к максимальному удовлетворению его, нашего эке соматогнозиса, потребностей. Хотя при достаточном уровне саморефлексии (и соматорефлексии как ее инвариантной части) они будут пребывать в относительно паритетных отношениях.
Здесь и коренятся, очевидно, индивидуальные различия «зло-или доброкачественности» прохождения этих универсальных этапов развития. Чтобы сделать дискуссию по поводу сказанного более конструктивной, добавим, что именно ноцицептивная подсистема ретикулярной формации мозга первая из всех сенсорных систем созревает к моменту выхода ребенка на свет.
Данный тезис никоим образом не ревизия нейропсихологичес-кого знания. Ведь то, что асоматогнозис является патогномоничным исключительно для поражения правого полушария (как афазии — левого), известно еще с начала XX в. (Бабински, 1915; Хэд, Шиль-дер, 1923; Членов, 1932; Бабенкова, 1971; Хомская, 1987; Корсакова, Московичюте, 1988 и др.). Это просто констатация места и роли соматогнозиса (наравне с речью) как системоорганизующей и системообразующей функциональную организацию мозга Высшей Психической Функции.
Доказательством от обратного является существование психосоматического направления в медицине и психологии, которое в последние десятилетия приобретает все более глобальное звучание. Всем известны работы ведущих в этой области отечественных психологов: В.В. Николаевой, Е.Т. Соколовой, А.Ш. Тхостова, С.Н. Ениколопова, Г.А. Ариной и др.
VI. Центральная, паритетная относительно речи, роль соматогнозиса в онтогенезе человека (особенно на ранних его этапах, в кризисных возрастах, в возрасте инволюции) отражена в афоризме одного из основоположников детской психиатрии в нашей стране, В.В. Ковалева: «Ребенок — существо соматическое».
Действительно, ведь, например, освоение внешнего опто-ману-ального пространства или временных феноменов невозможно без сформированности схемы тела и соответственно соматической рит-мологии (базиса для рефлексии времени). Хотя бы потому, что именно схема тела является той моделью, архитектурным планом, который организует взаимодействие различных сенсомоторных систем человека, без чего его внешняя пространственно-временная (равно как и эмоциональная) актуализация весьма проблематична.
Глава 3- Нейропсихология детского возраста... 131
Этот факт, очевидно, является неопровержимым аргументом в издавна ведущихся спорах о градиентах развития и сроках созревания правой и левой мозговых гемисфер. Правое полушарие «обречено» на более раннее функциональное созревание самим фактом латерализован-ного представительства в нем соматогнозиса, в котором заложены все базовые пространственно-временные факторы (предфакторы) и который, как известно, достаточно активен уже в эмбриогенезе. Это, очевидно, нейробиологически обеспечено интимной связью правой ге-мисферы с гипоталамо-диэнцефальными зонами, а следовательно — специфическими адаптогенными (нейрохимическими и иммунными) системами (Доброхотова, Брагина, 1977; Ротенберг, Аршавский, 1984; Поляков, 1985; Московичюте, Беляева, Адигамов, 1988; Семенович, Беляева, 1992, и др.).
VII. Одна из важнейших характеристик онтогенеза межполушар-ных взаимодействий заключается в том, что функциональная корта-кализация и специализация левого и правого полушарий протекает не только гетерохронно и асинхронно и зависит от их взаимного обогащения. Прирост функционального потенциала правого полушария происходит в первую очередь за счет количественного расширения и усложнения внутреннего и внешнего перцептивных полей (в том числе и речевых) человека. Он однозначно зависит от полимодальной и эмоциональной насыщенности информации, структурных взаимодействий между идущими извне и изнутри самого ребенка потоками информации.
Аналогичный процесс в левом полушарии определяется главным образом не просто количеством и качеством поступившей из подкорковых структур и правого полушария информации, но продуктивностью и эффективностью ее вербализации (оречевления, означивания). И естественно, насыщенностью и количеством интериоризируемых, культуралъно (как в вербальных, так и в невербальных коммуникациях) опосредствованных паттернов поведения, социализированных канонов, правил и программ.
В этой связи хотелось бы отметить, что две базовые в нейропсихологии детского возраста концепции — «эквипотенциалъности», или инвариантной латерализации (Э. Леннеберг, М. Газзанига и др.), и прогрессивной латерализации (М. Кинсборн и др.) — очевидно равноправны и не являются конкурирующими, поскольку описывают различные Функциональные и процессуальные уровни, этапы психического цереброге-неза. Сегодня накоплено достаточно эмпирических доказательств безусловного приоритета каждого из них в соответствующие критические периоды детства. Иными словами, они не противоположны, но
комплементарны друг другу, как комплементарны любые теоретические модели, описывающие реальный объект, каковым и является онтогенез межполушарных взаимодействий.
Кроме того, они ориентированы на анализ онтогенеза, прежде всего речевой функции, обсуждая его послеродовое течение. Между тем истоки речевой деятельности как единой функциональной системы (равно как и любой другой) коренятся в «невербальных» глубинах внутриутробного периода. Широко известны возникшие еще в филогенезе два ее источника — позно-жесто-мимический и акусти-ко-вокализационный, неразрывно связанные с тактильными, оптическими и обонятельными кодами
Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 133
VIII. Данное положение становится очевидным и тем более актуальным, как только мы от изолированного рассмотрения линейной, «горизонтальной (межполушарной)» организации мозгового обеспечения психического онтогенеза переходим к объемной картине. Иными словами, рассматриваем онтогенетическую феноменологию в нейропсихологическом контексте взаимообусловливающего единства классических, многократно освещенных в отечественной и зарубежной литературе теории межполушарного взаимодействия и теории III функциональных блоков мозга А. Р. Лурия.
Эта схема анализа видится более адекватной и приближенной к реальному объекту по той простой причине, что сам мозг (равно как и психическая деятельность) является образованием объемным и развивающимся во времени. Она включает, помимо названной «горизонтальной», «вертикальную» (подкорково-корковую) и «латеральную» (передне-заднюю, внутриполушарную) оси. Отраженные в этой модели (рис. 11) локусы контроля и процессы формирования мозговой организации психической деятельности и поведения человека в целом, как представляется, и образуют максимально приближенный к реальному наш идеальный (научно-исследовательский, теоретический) образ.
Пренебрежение таковым, как правило, приводит к сужению поля зрения исследователя, накоплению артефактов и закономерным ошибкам квалификации наблюдаемой феноменологии. Вместе с тем, используя эту модель, необходимо предельно четко сформулировать, на какой вопрос мы хотим получить ответ.
Например, цель рассмотрения «горизонтальной» оси в норме, субнорме, патологии, на разных этапах онтогенеза и т.д. — констатация ряда параметров. Таких, как наличие (отсутствие/искажение) функциональных локусов право- или левополушарного контроля, детерминирующих внутри центральных дихотомий («соматогнозис—речь», а соответственно «симультанно, волна — сукцессивно, квант», «многомерность, объем — одномерность, линия») зарождение, развитие и актуализацию базовых психологических паттернов. Паттернов, контролирующих и стагнирующих в значительной мере инвариантные меж-полушарные отношения, базисную нейропсихосоматическую матрицу (многоуровневую по своим функциям, структуре, динамике).
Остальные дихотомии, традиционно обсуждаемые в проблемном поле функциональной асимметрии (Несаеп, 1956; Sperry, 1961; Gaz-zaniga, 1970; Деглин и др., 1973; Доброхотова, Брагина, 1973; Levy, 1978; Симерницкая, 1978; Гешвинд, 1979; Бианки, 1983; Костандов, 1983; Хомская, 1986; Корсакова, Московичюте, 1988, и др.), очевидно, зависимы от этих — центральных, вторичны и вариативны,
134 Введение в нейропсихологию детского возраста
отражая парное и специфически латерализованное участие полушарий во взаимодействии с внешней и внутренней информацией. То есть анализировать их, по-видимому, более корректно было бы во вторую очередь, после того как выявлены базовые межполушарные предпочтения.
Необходимо еще раз акцентировать своего рода специализацию правой и левой гемисфер в актуализации патофеноменов, независимо от вида психической деятельности больного; соответственно еще одна дихотомия: «искажение продуктивности и конфабуляции»— «снижение продуктивности и персеверации». Это замечание связано с очевидным, но подчас игнорируемым фактом: мозговая организация любого психического феномена должна созреть, сформироваться независимо от того, является ли он нормативным или патологическим.
IX. Итак, системно-динамическое становление мозговой организации психических процессов актуально и на большом отрезке онтогенеза происходит от субкортикальных образований к коре головного мозга (снизу вверх), имея при этом системно-иерархическое строение. Оно стремится от правого полушария к левому (справа налево) и от задних отделов мозга к передним (сзади вперед). Причем именно в правом полушарии происходит разворачивание, межмодальное обогащение психических функций и отдельных их аспектов (факторов), прежде чем таковой сфокусируется, «локализуется» в левом.
Очевидно, что такая динамика не исключает, а накладывается на унилатеральные подкорково-корковые связи ('активизирующие, модулирующие и тормозящие) каждого из полушарий. На рис. 12—1 представлена модель такого внутриполушарного обеспечения в левом полушарии; точно такой же процесс происходит и справа.
По мере созревания обобщающей и регулирующей функции речи (около 10—12 лет) все более актуальным становится обратный процесс: от левого полушария к правому (слева направо) (рис. 12 — 2). Он осуществляется также через многочисленные системы межполушар-ного взаимодействия. Вместе с тем предполагается, что этот направленный вправо процесс имеет более активную подкорковую компоненту, чем соответствующий, обсуждавшийся ранее левонаправленный.
Данная гипотеза представляется правомерной, поскольку таким только образом может состояться (с нейропсихологической точки зрения) онтогенез новой функциональной системы. Ведь система организуется вследствие влияния: 1) доминирующей мотивации, 2) максимально адаптивного для организма в целом конечного результата и 3) оптимального энергообеспечения регуляторных/модуляторных и ритмологических механизмов. А перечисленное — либо полностью,
либо опосредованно связано с функциональной специализацией субкортикальных структур мозга, которые, как не раз уже говорилось, создают фундамент корково-подкорковой и межполушарной организации психической деятельности человека.
Интериоризированные, многократно вербально (культурально, символически, концептуально) обозначенные межфункциональные паттерны (область «значения» по А.Н. Леонтьеву) частично вновь возвращаются под эгиду функционального локуса контроля правого полушария (то есть интегрируются в мотивационно-потребностную, аффективно и соматогностически индивидуально активируемую область «личностного смысла»). Окончательно формируется истинно парное взаимодействие полушарий, в котором левому отводится контролирующая роль как носителю социально-адаптогенных механизмов в целостной «картине мира» человека.
136 Введение в нейропсихологию детского возраста
Здесь, очевидно, и кроется нейропсихологическая подоплека констатации: «Слово может вылечить, а может — убить». Она определяется двумя взаимосвязанными обстоятельствами. Первое определяется энергоинформационной насыщенностью и потенциалом самого слова, которые инициируют возникновение нисходящего вектора. Ведь понятно, например, что из нескольких синонимов, обозначающих одно и то же явление, субъективно значимым, «активирующим» для конкретного человека будет только один. А остальные — более или менее индифферентными для восприятия, а тем более — запоминания.
Второе производно от степени включенности, вовлеченности этого «слова» в ареал актуальной доминирующей потребности (опосредуемой в первую очередь гипоталамо-диэнцефальными системами). При высокой степени такой изоморфности паттерн доминирующей мотивации как бы притягивает к себе соответствующий вербальный. И начинается следующий, новый акт формирования мозговой организации психического процесса (снизу вверх, справа налево и т.д.)
Апофеозом церебрального функционального онтогенеза являются право- и левополушарные нисходящие (сверху вниз) контролирующие, модулирующие и активирующие влияния от передних (лобных) отделов мозга к субкортикальным образованиям. Здесь также очевиден функциональный приоритет левого полушария ввиду главной цели онтогенеза — формировании «образа Я» через ассимиляцию «внутреннего образа мира», то есть адаптации себя к социуму и обратно.
Эта модель оказывается валидной не только при анализе феноменологии раннего и позднего онтогенеза, критических периодов и экстремальных ситуаций, но и мозгового системно-динамического обеспечения любого актуально протекающего поведенческого акта человека.
Однако в настоящей работе мы применяем ее лишь к проблемам нейропсихологической квалификации индивидуальных различий в детском возрасте.
§ 2. ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖПОЛУШАРНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ В ОНТОГЕНЕЗЕ
Рассмотрим подробнее закономерности и этапы формирования межполушарного взаимодействия в онтогенезе, чтобы еще раз в ином ракурсе проанализировать те положения, которые были обозначены выше.
Формирование межполушарного взаимодействия в онтогенезе человека содержит ряд ступеней, эволюционное содержание которых
пава 3. Нейропсихология детского возраста... 137
состоит в поэтапном включении — с последующей ассимиляцией — К0миссуральных структур разного уровня и филогенетической зрелое-0U в обеспечение целостной психической деятельности. Филогенетические предпосылки этих закономерностей широко обсуждаются и достаточно подробно описаны (Любимов, 1966, 1978; Мосидзе, 1972; Хасабов, 1978; Бианки, 1985; Адрианов, 1993 и др.). В нейропсихологии детского возраста данное направление анализа (Си-мерницкая, Московичюте, 1982; Симерницкая, 1985; Семенович, Архипов, 1995, 1997; Семенович, 2000, 2002, 2004) — одно из приоритетных.
Этот процесс, предшествующий функциональной литерализации мозга, затем идет параллельно с ней по всем правилам гетерохронии и асинхронии, имеет свою периодизацию и т.п. (то есть протекает по инвариантным универсальным законам развития). Его конечной точкой можно считать межполушарную интеграцию высшего уровня, когда парная работа мозга как основополагающая система подчиняет себе латерализованную функциональную специализацию полушарий— составляющую часть этой системы.
Напомню в этой связи, что существуют два очень важных ней-робиологических показателя. Первый свидетельствует о степени сформированное™ межлолушарных взаимоотношений, а второй — об их связи с лимбическими структурами мозга, как известно, являющимися функционально ведущими потребностно-эмоциогенными зонами мозга, непосредственно связанными также с базовыми функциями памяти человека.
Так, каллозо-бульбарный индекс Антони отражает отношение площади сечения мозолистого тела (главной у человека спайки между двумя полушариями) к таковой ствола (определенные отделы которого — филогенетически самые древние комиссуры мозга). Величина индекса Антони с момента его введения считалась важнейшим маркером интеллектуального развития особи. У дельфина он составляет 0,93, у лемура — 0,32, у шимпанзе — 1,79, у человека - 3, 12.
Другой показатель отражает количество волокон между: 1) сводом (также важнейшая мозговая комиссура, ближайшая по своей значимости к мозолистому телу) и лимбическими структурами и 2) передней мозговой спайкой и лимбическими структурами. Оказалось, что у высших обезьян первый показатель равен 80, а второй — 220 000; у человека соответственно — 700 и 1 280 000.
Мы обращаем на это особое внимание в связи с тем, что функциональная асимметрия мозга — это уникальный признак человека как вида. А тот скачок в филогенезе, который отражают приведенные
138 Введение в нейропсихологию детского возраста
цифры, подтверждает значимость процессов межполушарного взаимодействия для мозговой организации специфически человеческих форм адаптивного поведения.
Включение каждого последующего этапа парной работы мозга предполагает ассимиляцию, интеграцию предыдущего, который начинает исполнять подчиненную роль, продолжая уже в свернутой форме подконтрольно обеспечивать базовые свои функции. В целом морфологический и функциональный цереброгенез стремится к поэтапному закреплению иерархии дифференцированных подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий. Каждая зона мозга привносит в этот системно-динамический процесс свой индивидуальный «талант». В данном разделе мы более подробно обсудим формирование комиссуралъных предпосылок парной работы мозга в онтогенезе.
Дебют этого онтогенетического новообразования (по Н. Геш-винду) может быть отнесен к 3—5 месяцам беременности и связан с активизацией системного гормона тестостерона. Это — фундамент функциональной латерализации мозга и нейробиологической пред-уготованности определенных комиссуральных комплексов к выполнению миссии межгемисферного интегратора. Данное эмбриогене-тическое событие отражает нейробиологическую заданность функциональной асимметрии человеческого мозга.
Но реализовываться этот механизм начинает, по-видимому, в момент выхода ребенка из внутриутробных условий невесомости; ведь вследствие акта рождения дитя впервые попадает под действие сил гравитации, что является определяющим источником резкой активации его стволовых образований. Последовательность дальнейших церебральных модификаций обеспечивает адаптацию ребенка к тем требованиям, которые предъявляются ему в процессе развития; востребованность извне превращает потенциальные ресурсы тех или иных церебральных систем в актуальные и детерминирует характер их онтогенеза.
Анализ многочисленных литературных источников, собственные наблюдения в клинике локальных поражений мозга и в ходе консультативной работы с «отклоняющимся развитием» позволяют говорить о трех основных уровнях организации межполушарного взаимодействия в онтогенезе (рис. 13).
• На первом этапе (от внутриутробного периода до 2—3 лет основополагающими являются транскортикальные связи стволового уровня, мозговые спайки гипоталамо-диэнцефаль-ной области и базальных ядер. Здесь, в рамках 1-го функционального блока мозга (ФБМ), закладывается базис для
межполушарного обеспечения нейрофизиологических, нейро-гуморальных и нейрохимических асимметрий, лежащих в основе соматического, аффективного и когнитивного статусов ребенка.
Именно здесь «локализован» основополагающий онтогенетический фактор — механизм импринтинга, являющийся (помимо иных своих функций) пейсмекером — запускателем шага, ритма — наиболее жестких, архетипических, генетически обусловленных вариантов реагирования. На этом уровне впервые заявляют о себе глубинные нейробиологические предпосылки формирования будущего психофизиологического «стиля» поведения ребенка. Организуется в значительной мере инвариантный каркас его потенциальных адаптивных возможностей в рамках таких дихотомий, как симультанность (статика, ригидность) — сукцессивность (кинетика, пластичность); асимметрия доминантно-субдоминантных, агрессивно-аверсивных, психосексуальных, ритмологических и иных этологических паттернов, обеспечивающихся, в свою очередь, гормональными, электрохимическими, биохимическими асимметриями.
Благодаря церебральным системам этого уровня организуются сенсомоторные горизонтальные (например, конвергенция глаз и взаимодействия конечностей) и вертикальные (например, опто-оральные и орально-мануальные) синергические и реципрокные взаимосвязи.
Анализируя все многообразие и взаимообусловленность перечисленных процессов, нельзя не поразиться тому обстоятельству, что уже внутриутробно, не говоря о последующих этапах его жизни, ребенок (благодаря активности своего мозга) во многом сам определя 140 Введение в нейропсихологию детского возраста
ет ход своего развития. Причем начиная с сотворения плаценты, которую ребенок «конструирует» лично.
Ведь если весь этот «мозговой» ансамбль не будет «сыгран» к определенному моменту, например, родов, неизбежна родовая травма, поскольку процесс рождения не в последнюю очередь зависит от психосоматической деятельности ребенка. Он должен быть готов к преодолению колоссального давления со стороны родовых путей матери, совершить в процессе рождения определенное количество движений и поворотов, адаптироваться к действию сил гравитации и т.д. Иными словами, не только мама вынашивает и рожает. Ребенок вынашивает себя и рождается, успешность чего не в последнюю очередь связана с достаточностью обсуждаемых систем его мозга.
К этому революционному моменту у него уже полностью, первыми из всех сенсорных, должны быть готовы ноцицептивные (болевые) системы ретикулярной формации. Должны быть достаточно зрелы для первой встречи с внешним миром и дыхательные, сосательные и другие витальные рефлексы.
Заключительным аккордом функциональной активности межпо-лушарных связей субкортикального уровня является избирательно ла-терализованная стволовая активация (по М. Кинсборну), возникающая в период адаптации к речи (2—3 года). Она проявляется в том, что усиливаются восходящие активирующие влияния на левое полушарие при выполнении ребенком вербальных задач; в обратном случае аналогичные нейрофизиологические процессы направлены на правое полушарие. Это является залогом и базой для закрепления устойчивых предпосылок функциональной речевой латерализации и формирования вообще полушарных локусов контроля актуально и на следующих этапах взросления.
Недаром именно в этом возрасте часто наблюдается фрагмент регресса речевых функций у многих леворуких детей и истинный регресс при аутизме.
• Второй этап — возрастной период от 3 до 7—8 лет — характеризуется выступающей на первый план активизацией межгиппо-кампальных комиссуральных систем. Благодаря прогрессирующим афферентным и эфферентным ипси- и контралатеральным проекциям, а также интимным связям со спаечными образованиями свода и прозрачной перегородки; будучи важнейшим образованием лимбической системы, межгиппокампальный комплекс начинает играть ведущую роль в организации межполушарного обеспечения полисенсорной, межмодальной когнитивной и/или эмоционально-мотивационной интеграции.
Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 141
Указанные зоны в филогенезе являются центральной мозговой jcoMjiccypou. в онтогенезе, как показывают наши клинические исследования, межгиппокампальным структурам принадлежит роль инициатора и стабилизатора взаимоотношений между правой и левой гемисферами. Этим они отличаются функционально от комиссур подкоркового уровня, основной прерогативой которых является инициация динамики и вектора (вертикального и горизонтального) межполушар-ного взаимодействия.
Важнейшая функция межгиппокампальных связей — межполу-щарная организация и стабилизация мнестических процессов (как таковых и в широком межфункциональном контексте), на которых в этом возрастном периоде лежит основная ответственность за онтогенез в целом. Следует особо отметить, что амнестический синдром, который в принципе не характерен для детей, неизменно наблюдается при деструкции межгиппокампальных связей и является патогно-моничным именно для данной локализации патологического очага в детском возрасте.
На этом отрезке онтогенеза закрепляются и автоматизируются все основные межполушарные асимметрии операционального уровня — уровня 2-го ФБМ. Формируется доминантность полушарий мозга по руке и речи, фиксируется право- или левополушарный локус контроля за актуализацией когнитивных (вербальных и невербальных) и эмоциональных психологических факторов и функций.
Следует отметить, что бытующая сегодня точка зрения о резком увеличении количества левшей в популяции отражает наличие двух реальностей. С одной стороны, этот факт действительно имеет место в связи с прекращением поголовного переучивания неправоруких, но с другой — этот скачок не в последнюю очередь связан с повсеместным ростом числа детей, у которых наблюдается дизонтогенез описываемых комиссуральных систем.
По нашим данным, такой тип развития (дисгенезия спаек мозга стволового и отчасти гиппокампального уровня) — «дисгенетический синдром» — наблюдается сегодня примерно у половины детской популяции. Отчего же гиппокампальный комплекс оказывается в ряде случаев заинтересован в этом дизонтогенетическом процессе? Ведь было оговорено, что его основная функция — обеспечение трансге-мисферных отношений уровня 2-го функционального блока мозга. Да, но, с одной стороны, эта подсистема, как таковая, относится к 1-му ФБМ, с другой — включена в морфофункциональную иерархию комиссуральных систем мозга. Этим и объясняется ее чрезмерная сензитивность по отношению к широкому кругу дизадаптацион
142 Введение в нейропсихологию детского возраста
ных влияний: она является своего рода «мишенью» для неблагоприятного воздействия со всех сторон.
В целом все перечисленное требует привлечения к этим проблемам внимания специалистов и глубокого междисциплинарного анализа, поскольку «увеличение леворукости» (главным образом — патологической или компенсаторной) наряду с известными фактами об увеличении числа детей с логопатией, правосторонней эпиготовностью, признаками иммунодефицита, органными десинхронозами и т.п. с нейро-психологической точки зрения свидетельствуют об актуализации одного и того же дизонтогенетического патогенетического механизма межгемисферного переноса.
Рассмотрим несколько примеров межполушарного факторогене-за, опосредуемого на уровне 2-го функционального блока мозга. Всем известно, что фонематический слух является классическим примером левополушарной локализации психологического фактора у правшей. Но очевидно, что прежде чем стать звеном речевого звукоразличения, он должен на первых этапах онтогенеза сформироваться и автоматизироваться как тональное звукоразличение; звуковая дифференци-ровка бытовых и природных шумов, голоса человека; наконец, восприятие просодики маминой речи в разных ситуациях, в зависимости от близости ее тела, собственного телесного комфорта/дискомфорта и т.п.
Иными словами, факторогенез фонематического слуха до его фокусировки в левом полушарии должен быть максимально обеспечен прелингвистическими правополушарными компонентами, «пре-вербитумом» (по М. Критчли), всесторонним взаимодействием ребенка с окружающим миром, где все имеет свое «имя», и введением в действие механизма межгемисферного переноса. Как доказывают ней-ропсихологические исследования, именно дефицит или несформиро-ванность последнего может приводить к грубейшим задержкам речевого развития, в частности, по сенсорному типу.
Другим очевидным примером служит становление межполушарного обеспечения пространственных представлений как целостной функциональной системы. До того как в обиходе ребенка появятся слова «выше», «вниз», «вперед», «голова», «левая рука»... то есть актуализируется соматорефлексия и вербальная маркировка пространства (левое полушарие), в правом должны в полной мере сформироваться соматогнозис и обобщенный полимодальный перцептивный образ телесного и опто-мануального непосредственно-чувственного взаимовлияния с объектами внешнего пространства.
Еще один пример — известный всем феномен зеркальности, который демонстрируют практически все дети в процессе усвоения
Глава 3. Нейропсихология детского возраста... 143
букв и цифр. Он является не чем иным, как отражением равноправного сосуществования в правом и левом полушариях мозга перцептивных и мнестических «двойных энграмм» (по М. Газзаниге). Это факт несформированности функциональной асимметрии мозга, а следовательно, локуса правополушарного контроля за направлением процессов восприятия и памяти. Общеизвестно, что данный дефицит элиминируется вслед за стабилизацией доминантной роли правого полушария по отношению к широкому спектру пространственных факторов и к опережающей первичной симультанной обработке (по Э.А. Костандову) любого стимула. Это приводит к стагнации вектора восприятия от левой стороны перцептивного поля к правой и закономерному подавлению «двойных энграмм». Очевидно, что одновременно происходит возрастание доминантной роли левого полушария по отношению к реализации знаковых программ (каковыми являются буквы и цифры). В условиях того или иного дефицита межпо-лушарных взаимодействий «зеркальные» феномены не исчезают естественным путем, но продолжают актуализироваться длительное время, вплоть до момента, когда ребенок научится произвольно контролировать такие ошибки, то есть до периода, когда обсуждаемый вектор восприятия становится автоматизмом.
• Завершающим в становлении межполушарных взаимодействий ребенка является этап приоритетного значения комплекса транскаллозальных связей, продолжающийся от 7 до 12—15 лет. Нейрофизиологически это подкрепляется формированием «волны Уолтера» — центрального механизма произвольного внимания. Прежде мозолистое тело — эта главная для человека мозговая комиссура была включена в актуализацию межгемис-ферного обмена преимущественно между гомотопическими областями задних отделов правого и левого полушарий, наращивая свою контролирующую функцию по отношению к нижележащим комиссуральным уровням. Теперь картина качественно меняется.
Именно морфологическая и функциональная зрелость мозолистого тела, главная роль которого в фило- и онтогенезе состоит в обеспечении межфронтальных (лобных) взаимодействий, обусловливает иерархию и устойчивость уже достигнутых в ходе развития ступеней. Они обеспечивают межполушарную организацию психических процессов на наиболее важном для социальной адаптации — регуляторном, социокуль-турально опосредствованном уровне их протекания (3-й ФБМ), уровне когнитивных стилей личности, базовых произвольных детерминант отражения себя в окружающем мире и через окружающий мир.
144 Введение в нейропсихологию детского возраста
Благодаря межполушарным взаимодействиям на этом уровне возможно закрепление функционального приоритета лобных отделов левого полушария, что позволяет ребенку не только выстраивать свои собственные программы поведения, ставить перед собой ясно определенные цели, но и контролировать (корригировать) их в зависимости от постоянно изменяющихся условий в соответствии с требованиями природного окружения и социума. Степень сформированности такой произвольной саморегуляции существенно расширяет границы пластичности поведенческих реакций, позволяя в каждый момент времени использовать ту стратегию, которая наиболее адекватна и сбалансирована с точки зрения соответствия внутренних и внешних истоков, условий и механизмов адаптации.
Следует подчеркнуть, что данный транскортикальный уровень как наиболее молодой и поздносозревающий (как в фило-, так и в онтогенезе) в соответствии с эволюционными законами является наиболее уязвимым. Ведь при любой девиации формирования нижележащих структур, в силу системно-динамических механизмов, эти высшие функциональные системы будут развиваться в условиях постоянного энергетического обкрадывания, что прямо или косвенно актуализируется при любой форме отклоняющегося развития, что показано в синдромо-логии нейропсихологии детского возраста (Симерницкая, 1985, 1989; Семенович, 1997, 2000, 2002).
В целом же практически не существует варианта дезадаптивно-го поведения человека, при котором не обнаруживался бы в той или иной степени дефицит этого уровня опосредования психической деятельности.
Вместе с тем истоки такой уязвимости связаны в современной популяции не столько с функциональной недостаточностью самих транскаллозальных систем, сколько с их текущим, накопленным в онтогенезе псевдопроцессуальным дефицитом, вторично производным от более ранней (пре- или перинатальной) дисфункции нижележащих уровней и систем межполушарного взаимодействия.
ГЛАВА 4
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
ГЛАВА 4
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
То, что вы можете сказать о том, что увидели, зависит от ваших инструментов, вашего мозга и вашего символизма — описываете ли вы это на английском, персидском, китайском, на языке евклидовой или неевклидовой геометрии, дифференциального исчисления или кватернионов.
Р.А. Уилсон
Не понимаю всеобщего восторга по поводу открытия Колумбом Америки. Было бы странно, если он не нашел бы ее на своем месте.
М. Твен
То, что вы можете сказать о том, что увидели, зависит от ваших инструментов, вашего мозга и вашего символизма — описываете ли вы это на английском, персидском, китайском, на языке евклидовой или неевклидовой геометрии, дифференциального исчисления или кватернионов.
Р.А. Уилсон
Не понимаю всеобщего восторга по поводу открытия Колумбом Америки. Было бы странно, если он не нашел бы ее на своем месте.
М. Твен
Клинико-психологические исследования отклоняющегося развития позволяют утверждать, что за последние 10 лет наряду с присутствием традиционных нейропсихологических проявлений в современной детской популяции (в норме) наблюдается резкая перестройка патогенетических церебральных механизмов, обусловливающих актуализацию дизонтогенетических процессов. Этот факт обозначен нами как «дрейф популяционного нейропсихологического синдрома отклоняющегося развития» и отражает определенную тенденцию к качественному изменению мозговых механизмов, лежащих в основе психической дизадаптации детей, составляющих, как уже было сказано, нижненормативную часть детской популяции.
В настоящем издании представлены результаты нейропсихологического исследования детей 4—10 лет (более 4500 человек), проведенного на базе ряда медико-психолого-социальных центров реабилитации детей и подростков, интернатов, детских садов и школ г. Москвы в 1989—2004 гг. Клинические модели, которые позволяли подтвердить полученные выводы, были получены на базе ИНХ им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Отметим сразу, что подавляющее большинство обследованных составили мальчики, и это неудивительно, поскольку широко известно, что именно мальчики составляют группу риска по наступлению различных вариантов психического дизонтогенеза средней степени тяжести. Вместе с тем аналогичные проблемы у девочек актуализировались несравнимо более грубо.
Обычно родители, педагоги, школьные психологи или логопеды обращались за помощью в связи с оправданными сомнениями отно 146 Введение в нейропсихологию детского возраста
сительно готовности ребенка к школе либо из-за очевидной школьной дизадаптации вследствие неуспеваемости и плохого поведения, которые не поддавались коррекции, несмотря на все усилия. Как правило, эксцессы обнаруживали себя в связи с поступлением в детский сад или школу, хотя до тех пор, «казалось бы», все текло в рамках возрастной нормы.
Остановимся на этом феномене, который можно обозначить как феномен «вдруг». Этот момент — один из ключевых в работе нейропси-холога: первым шагом на пути коррекции ребенка должно стать развенчание мифа «вдруг». Именно нейропсихолог (с его профессиональными навыками) в состоянии объяснить, что те проблемы, которые сейчас обнажились, на самом деле были всегда, если, конечно, вчера ребенок не перенес черепно-мозговую травму и т.п. Корень зла следует искать в раннем младенчестве, а то и во внутриутробном периоде его развития. В совместном с мамой (школьным психологом) анализе наследственных родовых заболеваний происходит констатация того факта, что это ее ребенок и многое из его сегодняшнего состояния унаследовано им от нее.
Необходимо дать четкие объяснения, каким образом, например, позднее поднесение к груди и недолгое кормление или тот факт, что у ребенка был гипертонус, он не ползал, а сразу встал, — являются этапами его пути к нынешней недостаточности речи, письма, чтения. Эта предварительная работа по созданию в сознании взрослого «геш-тальта» отклоняющегося развития является необходимым условием, предваряющим разъяснение хода и смысла корригирующих и формирующих занятий. По сути, эта «культуртрегерская» работа доступна только нейропсихологу, так как в самой его диагностике уже содержится вся необходимая информация.
Нейропсихологический подход предполагает раритетный анализ актуального психического статуса ребенка вне проекций взрослых на его трудности. Ведь не секрет, что взрослые, как правило, не в состоянии ответить на вопрос: «Что вас волнует?», когда приводят ребенка на консультацию. Это особая проблема, на которой необходимо остановиться. Ответ обычно звучит: «Врач сказал, что у него энцефалопатия...» и т.п. Вопрос повторяется: «Что вас (ударение на слове "вас") волнует?» Ответы: «Учитель говорит, что он невнимателен на уроках, а на переменах ведет себя как бешеный... А школьный психолог сказал, что у него синдром гиперактивности... А на ЭЭГ...» и т.д. Такой диалог может вестись до бесконечности, по той прежде всего причине, что истоки проблемы не видны ни учителю, ни родителям. И это понятно, так как они не могут и не должны знать специфики формирования психических процессов в онтогенезе.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 147
Задача нейропсихолога — объяснить взрослому окружению данного ребенка, что особенности поведения ребенка связаны с закономерными процессами его развития, а различные дезадаптивные эксцессы свидетельствуют (помимо социокультурных причин и характерологических особенностей) о незрелости тех или иных систем психической деятельности, что, в свою очередь, связано с индивидуальными особенностями работы его мозга.
Сама по себе констатация этого факта наряду с подробной демонстрацией и объяснением взрослым, как и почему выявленные в обследовании дефекты приводят к учебной и поведенческой несостоятельности, — первый шаг в коррекционной и абилитационной работе. Ведь тем самым принципиально меняется образ собственного ребенка в картине мира взрослого. Суть проблемы начинает рефлек-сироваться, выстраивается ее гештальт с акцентом на центральном дефекте и его многократных отражениях во всех формах целостного поведения. Формулировка нейропсихологом ядра проблем ребенка должна быть настолько прозрачной, чтобы в результате вместо жалобы: «Моего ребенка выгоняют из школы, потому что он необучаем» — возникла кардинально иная: «У моего ребенка есть определенные особенности развития, в том числе — развития мозга. Они проявляются в том, что у него не сформированы пространственные представления, что видно из... В тетрадях по русскому это видно в... по математике в... Для того чтобы этого не было, необходимо ежедневно делать следующие упражнения... Это мой ребенок, и, кроме меня, ему никто не поможет, даже если вокруг соберутся все светила медицины и психологии».
Как бы идеалистически ни выглядел предложенный сценарий, многолетний опыт показывает: только такая родительская установка в альянсе с грамотным психолого-педагогическим сопровождением приносит щедрые плоды. Любой другой вариант является существенно (вплоть до полной невозможности закрепления результатов кор-рекционного воздействия) менее эффективным.
Нередко к моменту консультации конфликт между ребенком и педагогом достигал таких масштабов, что вставал вопрос о переводе ребенка во вспомогательные детские учреждения или на индивидуальное обучение.
Внешне проблемы этих детей выглядят примерно одинаково. Им с трудом дается освоение чтения, письма, счета. Они попадают в разряд «ленивых», «вздорных», «гиперактивных», «бестолковых». При этом какие-либо видимые причины такого положения дел отсутствуют: заключения невропатолога или психиатра, равно как и паракли 148 Введение в нейропсихологию детского возраста
нические методы, констатируют соответствие — в целом — психического статуса и ЦНС нормативному.
Традиционное нейропсихологическое обследование включает: сбор анамнестических данных, оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений; исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных), тактильных и соматогности-ческих функций; зрительного, слухового гнозиса и пространственных представлений; рисунка, копирования; зрительной и слухо-речевой памяти, речевых функций, письма, чтения, интеллектуальных и эмоционально-личностных процессов. Оценивается уровень сформированное™ произвольной и непроизвольных программ саморегуляции и их взаимодействия. Клиническая и параклиническая верификация производится благодаря комплексному неврологическому обследованию в сочетании с рядом психофизиологических методов; если это необходимо, привлекаются иные специалисты.
Многочисленный материал позволяет говорить о том, что истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются: «глухая инструкция», динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб, исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык), применение мономануального (отдельно правой и левой рукой) выполнения графических проб актуально и на следах памяти. Обязательность последней тестовой процедуры при работе с ребенком обусловливается тем, что в детском возрасте (когда еще пластичны и относительно автономны системы межполу-шарного взаимодействия) информативность монолатеральных мануальных проб приближается к таковой при проведении дихотическо-го прослушивания.
Вне применения такого комплекса существенно снижается, а подчас и полностью элиминируется информация относительно сформированное™ и автоматизации целого ряда операциональных и регу-ляторных аспектов протекания психических процессов. Маскируется та часть познавательного дефицита, которая связана с недостаточностью межполушарных и подкорково-корковых отношений, поскольку с возрастом многие из таких проблем компенсируются за счет речевого опосредствования, исконно оставаясь несформированными. Иными словами, «фасад» и ядро синдрома в таких случаях оказываются настолько противоречивыми, что становится понятно, почему традиционные, общепринятые психологические и логопедические
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 149
методы, организованные по принципу «симптом—мишень», оказываются неэффективными и малопродуктивными.
* * .*
Нейропсихология детского возраста — наука о формировании мозговой организации психических процессов. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) либо несформированностью. Широкое внедрение нейропсихологического луриевского анализа в практику установления причин детской дезадаптации «в норме» доказало его валидность и эффективность как дифференциально-диагностического, прогностического, профилактического и коррекционного инструмента. Правомерность такого утверждения подтверждается той популярностью, которой пользуются у психологов, логопедов, детских невропатологов и учителей разработки Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой, А.А. Цыганок, Н.К. Корсаковой и др.
Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения. Но описать — это значит сделать первый шаг к пониманию глубинных механизмов его психического статуса и спланировать адекватную именно этому конкретному ребенку программу.
Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, он адекватен и информативен применительно к данному контингенту. Благодаря его внедрению практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохаракте-рологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность пространственных представлений, фонематического слуха или избирательности памяти могут проявляться одинаково. С другой стороны, Нейропсихологический анализ такой недостаточности вскрывает первичные, синдромообразующие па-томеханизмы и стремится к разработке соответствующих им, специфических, особым образом ориентированных и смоделированных коррек 150 Введение в нейропсихологию детского возраста
ционных (абилитационных) мер. Подчеркнем еще раз это непременное условие: важен именно синдромный подход (и в диагностике, и в коррекции, и в профилактике или прогнозе). Иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.
Первая часть данной главы посвящена 1) проблеме сбора анамнестических данных, 2) описанию наиболее валидных методов исследования латеральных предпочтений (Лурия, 1969; Брагина, Доброхотова, 1988; Семенович, 1991; Хомская, 1997 и др.) и — 3) методов нейропсихологического обследования в детской популяции. При этом классические тестовые программы, которые традиционно применяются в нейропсихологии и широко известны по соответствующим публикациям, выходившим под редакцией А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб. Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития.
Менее подробно представлены тесты, заимствованные из патопсихологического репертуара. Они являются необходимой дополняющей процедурой и подробно изложены в соответствующей учебно-методической литературе (Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединский, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.С. Спиваков-ская и др.).
Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.
1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
— гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (кон вергенции и амплитуды движения глаз);
- пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
— наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, эну реза; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
w
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 151
Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, то есть функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций. Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.
2. Психологу необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора — то есть после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.
Наконец, может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормо-зить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить) свидетельствуют об уровне сформированное™ его произвольной саморегуляции, то есть в максимальной степени отражают степень его социализации, в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше.
Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронталь-ных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12—15 лет, к 7—8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.
Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является диф 152 Введение в нейропсихологию детского возраста
ференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.
3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. В этой связи в настоящем описании предлагается краткий обзор возрастной динамики («коэффициентов развития») наиболее важных психологических факторов. Опора на этот материал поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений: обследовались дети от 4 до 12 лет. Обследование проводилось по тестовым программам «Альбома», представленного в приложении к данной книге.
При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4—5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).
Тактильные функции достигают своей зрелости к 4—5 годам, в то время как соматогностические — к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4—5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6—7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6—7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности — к 8 и 9 годам соответственно.
Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удерг( жание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестичес-кой деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7—8 годам.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 153
Так, в ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же относится к слухо-рече-вой памяти: вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8—9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.
4. Отразив некоторые особенности развития нейропсихологи- ческих факторов в норме, остановимся на традиционной для ней ропсихологии (разработанной в незапамятные времена в лаборато рии нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством А. Р. Лурия) системе оценок продуктивности психической деятель ности. В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием зоны ближайшего развития:
«О» — выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
«1» — если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути «1» — это нижняя нормативная граница;
«2» — ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
«3» — задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.
5. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или ино го параметра психической деятельности. К таковым относятся: уве личение скорости и длительности выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.
154 Введение в нейропсихологию детского возраста
Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ, может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими — к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.
Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой рук ребенка, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополни тельную, косвенную информацию о степени сформированности у ре бенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразитель ностью.
Большинство проб, представленных в «Альбоме», даны в не скольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать ряд из них для динамического исследования, а с другой — подобрать тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка.
Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и по 6 слов) не следовали одно за другим.
8. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимо отношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому успешность вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно представлены в нем соответ ствующие данные. В первую очередь это означает установление парт нерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Имен но она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем — стать одним из центральных участников коррек- ционного процесса.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 155
§ 1. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА
Протокол
Дата обследования
Ф.И.О. ребенка
Число, месяц, год рождения
Наличие фактора актуального и/или семейного левшества (правша, лев ша, амбидекстр, левшество в семье)
Жалобы родителей (законных представителей)
Отношение (реакции) ребенка к своим проблемам
Наличие навязчивых вредных привычек
Состав семьи (члены семьи)
Место работы родителей (образование, проф. статус)
Мать
Отец
Социальная среда (ребенок воспитывается дома, мамой, бабушкой, д/с,
ясли, дет/дом и т.п.)
Семейный анамнез: хронические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др.), алкоголизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям:
Мать(материнская линия)
Отец(отцовская линия)
Течение беременности: какая по счету , возраст матери , отца
в начале данной беременности
Предыдущие беременности закончились (мед. аборт, выкидыш ранний,
поздний, смерть ребенка, роды) (указать, сколько лет назад))
Течение беременности: токсикоз (слабый или выраженный), анемия, неф-ропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное артериальное давление, кровотечения, угроза выкидыша (указать срок), ОРЗ, грипп, мед. лечение (амбулаторное, стационарное)
1 -я половина беременности
2-я половина беременности
Роды:
какие по счету , на каком сроке (в срок, преждевременные, за поздалые); самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные).
156 Введение в нейропсихологию детского возраста
Родовая деятельность началась: с отхождення вод, со схваток
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавлива ние плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз
Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длитель ные, нормальные)
Длительность безводного периода . Шкала Апгар
Ребенок родился в головном, ягодичном, ножном предлежании Вес , рост ребенка . Ребенок закричал (сразу, после отсасыва ния слизи, после похлопывания, проводилась реанимация)
Характер крика: (громкий, слабый, запищал)
Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый)
Имели место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные
воды и т.п.
Диагноз при рождении: родовая травма, асфиксия в родах (степень), пре-натальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром,
гипотрофия (степень) и т.п.
Первое кормление: на сутки, грудь взял активно, вяло
Выписаны из роддома на сутки, позже из-за матери, ребенка, пере веден в отделение недоношенных, больницу Стационарное лечение: заключение после стационара (лежал вместе с
матерью, отдельно)
Вскармливание до года: грудное, до мес., искусственное с мес.,
смешанное с мес.
Развитие ребенка до года: для ребенка характерно двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др.
Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбо родка, «тянул голову назад», др.
Моторные функции: голову держит с мес., сидите мес., ползает
с мес., ходит с мес., ходит самостоятельно с мес.
Речевое развитие: гуление с мес., лепет с мес., слова с мес.,
фраза с мес.
До года переболел: простуды, инфекционные заболевания, аллергичес кие реакции и др.
Лечение: амбулаторное, стационарное с матерью или отдельно
Специальное лечение: массаж, седативное, микстура, др.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 157
Наблюдались ли трудности в овладении следующими навыками: пользо вание горшком, самостоятельная ходьба, самостоятельная еда, самосто ятельное одевание/раздевание, автономное засыпание, др.
Причины трудностей: госпитализация, переезд, развод, рождение второ го ребенка, смерть близких, др. в возрасте
Наблюдались ли энурез, энкопрез, специфические пищевые предпоч тения, нарушения в двигательной сфере, расстройства сна, др.
в возрасте
Перенесенные заболевания в течение жизни
Травмы головы, сотрясение головного мозга, лечение (стационарное, ам булаторное) в возрасте
Операции в возрасте
Наблюдался у с диагнозом
Снят с учета в Состоит до настоящего времени
Детские учреждения посещает с лет. В настоящее время посещает
Посещение специального д/с
При адаптации имели место: повышенная возбудимость, протестные ре акции (активные, пассивные), стал часто болеть, др.
Игровая деятельность: любил/не любил играть с игрушками. Любимые
игрушки, игры:
К школе был готов: знал/не знал буквы, читал по слогам, хорошо читал.
Счет: до 3, 5, 10, больше, выполнял/не выполнял арифметические действия.
Рисовал: умел/не умел, плохо, хорошо, любил/не любил.
Хотел/не хотел идти в школу
Программа обучения: 1—4,1—3 обычной школы
Обучение в коррекционной, вспомогательной, речевой, др. школе
Адаптация к школе
Интерес к учебе: имеется/не имеется
Подпись Специалист
158 Введение в нейропсихологию детского возраста
§ 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛАТЕРАЛЬНЫХ ПРЕДПОЧТЕНИЙ
Опросник
Какой рукой ты берешь кубики, когда складываешь башню (собираешь пирамидку)?
В какой руке держишь ложку во время еды?
Какой рукой размешиваешь сахар в чае?
Какой рукой держишь зубную щетку?
Какой рукой причесываешься?
Какой рукой рисуешь?
Какой рукой режешь ножницами?
Какой рукой пишешь?
Какой рукой пользуешься ластиком?
Какой рукой бросаешь камень, мяч?
Какой рукой раздаешь карты?
Какой рукой бьешь молотком?
Какой рукой держишь ракетку, играя в теннис, бадминтон?
(1)
Задавая вопрос, экспериментатор каждый раз просит ребенка продемонстрировать манеру исполнения. Затем высчитывается коэффициент латерального предпочтения Клп по формуле:
(П-Л) (П+Л)
где:
П — правая (рука, глаз и т.д.);
Л — левая.
Результаты от —10 до +10 оцениваются как амбилатеральность; меньше —10 — как левостороннее предпочтение (соответственно доминантность в данной сфере правого полушария); больше +10 — как правостороннее (доминантность левого полушария).
Ниже приводятся пробы на выявление сенсомоторных асимметрий. Каждая из проб выполняется с промежутками в течение нейро-психологического обследования 5—6 раз; в результате подсчитывается коэффициент латерального предпочтения по формуле (1).
Неоднократное тестирование необходимо, во-первых, для того, чтобы получить более достоверные результаты. Но главное, наши исследования показали, что различные нагрузки могут приводить у ре Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 159
бенка к флуктуациям моторного и сенсорного предпочтения, что свидетельствует о недостаточной сформированности у него доминантности по руке, глазу и т.д.
Моторные асимметрии
Функциональная асимметрия рук
Переплетение пальцев рук, поза Наполеона, аплодирование. Инструкция (И.)*: «Сделай, пожалуйста, так». Экспериментатор в те чение одной секунды демонстрирует нужную позу. Ведущая рука ока зывается сверху; в пробе «переплетение пальцев» сверху большой па лец ведущей руки.
Измерение силы кисти каждой руки с помощью динамометра. Ведущая рука сильнее.
Измерение скорости выполнения любых мануальных (теппинг, рисунок, письмо и т.д.) заданий попеременно каждой рукой, затем обеими вместе. Ведущая рука действует быстрее.
Проба Чернашека. Может проводиться с детьми от 7 лет. Перед ребенком кладется чистый лист бумаги; в правую и левую руки дает ся по карандашу.
И.: «Закрой глаза. Нарисуй, пожалуйста, одновременно правой рукой (экспериментатор касается правой руки ребенка) квадрат, а левой (касание) круг. Еще раз: (касание) квадрат, (касание) круг. Запомнил?»
Затем под первой парой рисунков по аналогичной инструкции предлагается нарисовать следующую, например, «треугольник — квадрат», «круг — квадрат» и т.д. до восьми раз. При этом экспериментатор достаточно громко приговаривает: «Быстрей, быстрей» (постукивает по столу), и внимательно следит за тем, чтобы ребенок не открывал глаза, рисовал обеими руками одновременно и желательно с зафиксированным языком. Субдоминантная рука в этой пробе повторяет движение ведущей или демонстрирует запаздывающее выполнение задания.
Функциональная асимметрия ног и тела
И.: «Попрыгай на одной ноге». Используется ведущая нога.
И.: «Какой ногой ты забиваешь гол в футболе?» Активная (в том числе толчковая) нога — ведущая.
* Далее слово «инструкция» обозначается буквой И.
160 Введение в нейропсихологию детского возраста
И.: «Закинь ногу на ногу». Ведущая нога сверху.
И.: «Повертись, покрутись несколько раз». При вращении вок руг собственной оси предпочитается направление в сторону доми нантной половины тела.
Сенсорные асимметрии
Функциональная слухо-речевая асимметрия
И.: «Послушай, идут ли мои часы?» Ребенку прямо, по средней линии, даются часы или аналогичные тихо звучащие приборы. Пред лагается поговорить по телефону. Часы и телефонную трубку ребенок прикладывает к ведущему уху.
И.: «Повтори, что я скажу». Экспериментатор шепотом произ носит слово или фразу. Ребенок нагибается ближе ведущим ухом.
Дихотическое прослушивание. Через стереонаушники ребенок одновременно слышит группу слов по две серии (с правого уха — одну серию, с левого — другую), а затем воспроизводит слова, кото рые услышал.
Этот разработанный Д. Кимурой и адаптированный на русский язык Е.П. Кок, широко распространенный и многократно описанный (Симерницкая, Котик, 1978; Брагина, Доброхотова, 1988; Котик, 1992 и др.) метод, к сожалению, доступен не всем. Поэтому ограничимся представлением разработанной нами системой записи (протокола) и оценки получаемых результатов. Цифрами отмечается порядок слов, в котором ребенок воспроизводит прослушанные серии; в центре — привнесенные слова (отсутствующие среди эталонных).
Эталонные слова (левое ухо) Привнесенные слова Эталонные слова (правое ухо) 1
зев сыр мяч сон 3
зер дом том пень лев пять 3 1
ком лак дед печь 2
гром мяч дуб роль путь мир суп день мед тип 1 3
дом сир 4 2
кит шеф тон пыль И так далее 10 раз. Затем правый и левый наушники «меняются местами»; повторяется та же процедура.
Эталонные слова (левое ухо) Привнесенные слова Эталонные слова (правое ухо) жук лев сук гол 2 3 4 сок зуб мяч 1
дочь сон медь лоб 3
боль чад суп мель 2 4 5 час мей зуб 1
рог вес кот цепь 1 2 3
бред грязь флаг снег трюк скот март крест Помимо общепринятых критериев определения доминантности предлагается:
а) наряду с традиционными К (коэффициент правого уха), от ражающим доминантность левого (правого) полушария или амбила- теральность полушарий по речи, и Кэфф (коэффициент эффективнос ти) ввести коэффициент продуктивности — К^.
К = .И5С x Ю0%, (2)
пр ОКС где:
2 ВС — сумма верно воспроизведенных слов, ОКС — общее количество тестовых слов;
б) подсчет ошибок (с каждого уха):
- литеральных и вербальных парафазии, контаминации, персевераций, реминисценций, привнесений (конфабуляций) новых слов,
— нарушений порядка воспроизведения слов-эталонов (в протоколе помечается цифрами);
в) анализ динамических (процессуальных) характеристик дихо- тического прослушивания:
162 Введение в нейропсихологию детского возраста
Функциональная зрительная асимметрия
И.: «Прищурься одним глазом». Первым прищуривается неве дущий глаз.
И.: «Посмотри в калейдоскоп (в подзорную трубу)». Ребенку прямо, по средней линии, дается один из этих предметов. Для рас сматривания используется ведущий глаз.
И.: «Загороди линейкой лампу». Ребенку дается линейка (или что-то аналогичное), которой он должен загородить источник света. Тень при этом падает на ведущий глаз.
*.•
§ 3. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ,
!
Двигательные функции
Кинестетический праксис
1. Праксис поз
Праксис поз по зрительному образцу. И: «Делай, как я». Экспериментатор последовательно демонстрирует ребенку ряд мануальных поз: а) большой и указательный (средний, безымянный) пальцы сложены в колечко; б) рука сжата в кулак, но мизинец выставлен вперед; в) рука сжата, но указательный палец и мизинец выставлены вперед и т.п. Каждую из этих поз ребенок должен воспроизвести. Поочередно обследуются обе руки. После выполнения каждой позы ребенок свободно кладет руку на стол.
Праксис поз по кинестетическому образцу. И.: «Закрой глаза. Ты чувствуешь, как я сложил тебе пальцы?» Экспериментатор складывает пальцы ребенка в мануальные позы, представленные выше. Затем распрямляет кисть ребенка и просит его воспроизвести заданную позу.
Перенос поз по кинестетическому образцу. И.: «Закрой глаза. Ты чувствуешь, как я сложил тебе пальцы? Сложи их точно так же на другой руке». Образцы поз и условия те же. Перенос поз осуществля ется сначала с ведущей руки (у правшей с правой на левую), а затем наоборот (с левой на правую).
Оральный праксис. И.: «Делай, как я». Экспериментатор выпол няет следующие действия: улыбается, вытягивает губ в трубочку; вы совывает язык прямо, поднимает его к носу, проводит им по губам;
Глава 4 Нейропсихологическая диагностика и консультирование 163
надувает щеки; хмурится, поднимает брови и т.п. Каждое движение воспроизводится ребенком.
Вариантом может быть выполнение этого теста по инструкции, например: «Нахмурься» или «Дотянись языком до носа». Но в этом случае следует дифференцировать вторичные ошибки, которые возникают у ребенка вследствие недопонимания и т.п.
Кинетический (динамический) праксис
1. «Кулак — ребро — ладонь». И.: «Делай, как я». Экспериментатор выполняет последовательный ряд движений: 1) кулак, поставленный на ребро, 2) вытянутая ладонь, поставленная на ребро, 3) ладонь лежащая на столе; меняются лишь позы, сама рука не меняет место расположения.
Два раза экспериментатор выполняет задание вместе с ребенком медленно и молча, потом предлагает ему сделать упражнение самому и в более быстром темпе. Затем с зафиксированным языком и с закрытыми глазами. Поочередно обследуются обе руки. При необходимости можно предложить ребенку те же движения, но в измененной последовательности, например, «ребро — ладонь — кулак».
2. Графическая проба «Заборчик». Экспериментатор рисует ребен ку образец:
И.: «Продолжи узор, не отрывая карандаш от бумаги». Условия те же, что и в пункте 1.
И.: «Напиши: Мишина машина; у Миши шишка; слушайте ти шину».
Реципрокная координация рук. И: «Положи руки на стол. Де лай, как я». Руки кладутся рядом: одна вытянута, другая сложена в кулак, затем одновременно первая рука сжимается в кулак, а вторая распрямляется, при этом руки остаются на одном месте.
Несколько раз экспериментатор выполняет задание вместе с ребенком, потом предлагает ему сделать упражнение самому. Условия те же, что и в пункте 1.
5. Оральный кинетический праксис. И: «Делай, как я». Экспери ментатор, например, 1) несколько раз щелкает языком, 2) дважды свистит и щелкает языком; хмурится и улыбается; 3) дотрагивается языком до левого, затем — правого угла рта, потом надувает щеки.
164 Введение в нейропсихологию детского возраста
Вариантом этого теста является выполнение аналогичных действий по речевой инструкции.
Пространственный праксис
Проба Хэда. И: «То, что я буду делать правой рукой, ты будешь делать своей (экспериментатор касается правой руки ребенка) правой рукой; то, что я буду делать левой рукой, ты будешь делать своей (касание) левой рукой».
Предлагается выполнение сначала одноручных (при этом экспериментатор постоянно меняет руки), затем двуручных проб: правая рука касается правого (левого уха), ребро ладони лежит на переносице, кисти рук сложены перпендикулярно друг другу в разных вариантах и т.д.
После выполнения каждой пробы принимается свободная поза.
*
Восприятие
Тактильные и соматогностические функции
1. Локализация прикосновения
а) И.: «Закрой глаза. Покажи место, до которого я дотронулся». Прикасаясь к какому-либо месту на теле ребенка, экспериментатор просит показать, до какого места он дотронулся. В данном случае важ но оценить точность локализации прикосновения и сравнить успеш ность выполнения задания на разных частях тела и с разных сторон.
б) И.: «Закрой глаза. Положи руки на стол (ладонями вниз)». Да лее как в пункте а. (Экспериментатор прикасается только к рукам.)
в) Проба Тойбера. Экспериментатор несколько раз одновремен но прикасается к двум местам на теле ребенка (например, к обеим рукам) и просит его показать, куда он прикоснулся. В данном случае важен учет обоих прикосновений, поскольку проба направлена на выявление феномена игнорирования в тактильной сфере.
2. Проба Ферстера. И.: «Что я нарисовал (написал) у тебя на руке?» Экспериментатор рисует пальцем (палочкой) то на правой, то на левой руке ребенка фигуры (треугольник, крестик, кружок) или цифры и просит назвать нарисованное.
Обязательным условием является упроченность в памяти ребенка рисуемых знаков.
3. Проекция локализации прикосновения. И.: «Закрой глаза. Я до тронусь до тебя, а ты покажешь это место на "человечке"» («Альбом», стр. 34). Так же, как и в предыдущем задании, экспериментатор до 1
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 165
трагивается до различных частей тела ребенка и просит его обозначить точки прикосновения на модели человека, нарисованной в альбоме.
4. Называние частей тела. И.: «Назови часть тела, до которой я дотронусь». Экспериментатор прикасается к различным частям тела ребенка и просит его называть их. Данная часть исследования направ лена на оценку не только соматогнозиса, но и номинативного уровня схемы тела.
Помимо этого, при необходимости можно исследовать различные виды соматосенсорного и тактильного восприятия: дермолексия не только фигур, но и букв, цифр, сложных по начертанию (например, 7); тактильное восприятие предметов, формы, величины, фактуры объектов и т. д.
5. Проба Сегена. Широко известный тест «Доска Сегена» ис пользуется в модифицированном варианте, который предусматрива ет 4 этапа: 1 — свободный режим выполнения теста; 2 — ощупыва ние фигурок, поиск гнезда и вкладывание фигурки в гнездо только одной (правой или левой) рукой; 3 — левая рука «опознает» фигур ку, правая находит на доске соответствующее гнездо, левая вклады вает фигурку в гнездо; 4 — обратный этапу 3: правая рука манипу лирует с фигурками, левая — с гнездами на доске.
Вся проба проводится с закрытыми глазами, фиксируется время выполнения каждого субтеста, а также стратегия ребенка в ходе выполнения заданий. Такой вариант использования методики Сегена позволяет дифференцированно, полно и достаточно строго оценить характер специализации и взаимодействия полушарий мозга в ходе стереогностической деятельности.
Зрительный гнозис
1. Восприятие предметных, реалистических изображений. Перед ребенком открывается стр. 1 «Альбома»*. И.: «Что здесь нарисовано?» Уже на этом этапе важно отметить, нет ли у ребенка тенденции к инверсии (следит глазами справа налево и/или снизу вверх) вектора восприятия. Далее открываются стр. 2—3 (в развороте), и ребенку предлагается назвать в том же порядке показанные экспериментато* Приложение (нейропсихологический альбом) приведено в данной книге исключительно с целью наглядности, иллюстративности схемы проведения обследования В таком варианте альбом ни при каких обстоятельствах не может применяться непосредственно на практике как стимульный материал.
166 Введение в нейропсихологию детского возраста
ром два, потом три изображения, расположенных в разных местах альбома.
Перечеркнутые изображения (стр. 4). И.: та же, что и в пункте 1.
Фигуры Поппельрейтера (наложенные изображения) (стр. 6—7). И.: та же.
Незавершенные изображения (стр. 8). И.: та же.
Химерные изображения (стр. 9—11). И.: та же. Если ребенок не сразу замечает «подвох», следует задать вопрос: «Это все? Все нари совано правильно?»
Лицевой гнозис (стр. 12). И.: «Кто здесь изображен?» После пе речисления экспериментатор задает более трудные вопросы: «Чем от личаются (показывает) эти люди?»; экспериментатор просит ребенка указать на разницу в возрасте, одежде, прическе и т.д.
Дополнительную информацию дает восприятие сюжетных картинок из «Альбома», на которых следует опознать пол, возраст, эмоциональное состояние.
Эмоциональный гнозис (стр. 13—15). И.: «Кто здесь нарисован и каково состояние (что чувствует) каждого из персонажей?»; затем следует ряд уточняющих вопросов типа: «Кто из них более веселый? Кто больше всех удивлен? Кто самый злой?» и т.д.
Цветовой гнозис. И: «Какой это цвет?» «Напиши красным (жел тым, синим) карандашом».
Сюжетные картинки «Окно», «Прорубь» (стр. 16—18 ), серий ные — по Н. Радлову и X. Бидструпу (стр. 19—26). И.: «Что здесь случи лось?» Подбор серийных картинок обязательно должен соответство вать возрасту ребенка.
Слуховой гнозис
При исследовании слухового гнозиса можно обратиться к вос приятию различных бытовых и природных шумов, звуков различной высоты и длительности, различению голосов (тембра, высоты, инто наций) и т.д.
Восприятие ритмов. И.: «Сколько раз я стучу?» (2, 3, 4 коротких и/или длинных удара.) И.: «По сколько ударов я делаю?» (по 2, по 3 удара). И.: «Сколько сильных и сколько слабых ударов я делаю?»
Воспроизведение ритмов. И.: «Постучи, как я». Выполняется сначала одной, затем другой рукой по образцам, заданным в пре дыдущих пунктах. В данном случае необходимо дифференцировать недостаточность собственно слухового гнозиса от затруднений ре бенка в кинетическом воплощении заданной программы той или дру гой рукой.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 167
Пространственные представления*
Пространственный гнозис
Проба «Зеркальные буквы» (стр. 27). И.: «Покажи, какая из букв написана правильно». Более сложным вариантом является нахожде ние «неправильных» цифр и букв в слогах и словах (стр. 28).
Проба «Слепые часы» (стр. 7). Экспериментатор закрывает эта лонный циферблат и просит ребенка сказать, сколько времени пока зывают стрелки на «слепых часах». При выраженных затруднениях эта лон открывается для сравнения.
Здесь следует очень внимательно отнестись к тому, упрочено ли в опыте ребенка определение часов именно в таком варианте.
3. Проба Бентона (стр. 33). Экспериментатор показывает ребенку один из верхних образцов, затем закрывает его и просит показать этот образец на нижнем эталоне. В случае затруднений образец не закрыва ется и остается открытым для сравнения.
Понятно, что справа приведен более сложный вариант; его можно использовать после 7—8 лет.
Самостоятельный рисунок
Ребенку предлагается неограниченный выбор цветных карандашей (фломастеров), простой карандаш, ручка. Цветовые предпочтения в ходе интерпретации приближают следующие тесты к тесту Лю-шера. Кроме того, анализируются топологические, конструктивные и стилистические особенности рисунка правой и левой рукой.
Ребенку предлагается (сначала правой, потом левой рукой) нарисовать: цветок, дерево, дом, велосипед.
Проба «Коврики». Перед ребенком кладется стандартный лист бумаги (формат А4), сложенный вдвое, на каждой половине которо го изображены большие прямоугольники. И.: «Представь, что это ков рик. Разрисуй его, пожалуйста». По завершении раскрашивания одной рукой лист переворачивается и аналогичная процедура проводится другой рукой.
Вариантом этой пробы является предоставление ребенку листа бумаги без рамки.
3. Проба «Мандала». Перед ребенком кладется лист бумаги (А4) с нарисованной в центре окружностью диаметром 10 см. И.: «Разукрась
* Подробный анализ этой сферы психической деятельности дан в главе 5.
168 Введение в нейропсихологию детского возраста
(раскрась, разрисуй) это, пожалуйста». На любые вопросы ребенка дается ответ: «Делай, как тебе нравится».
По завершении раскрашивания аналогичный тест проводится другой рукой.
4. Проба «Гомункулус». Выполняется ведущей рукой. Перед ребен ком кладется образец, скопированный из «Альбома» (стр. 50) и уве личенный до стандартного формата листа (А 4). И.: та же, что и в пун кте 3.
По окончании раскрашивания ребенку задаются следующие вопросы:
Кого ты нарисовал? Как зовут? Сколько лет? Что сейчас делает? Чем вообще занимается? Любимое и нелюбимое занятие? Боится ли он чего-нибудь? Где живет? С кем живет? Кого больше всех любит? С кем дружит (играет, гуляет)? Какое у него настроение? Его самое заветное желание? Если бы у него был выбор, чем бы он защищался от врагов? Какое у него здоровье? Что и как часто у него болит? Что в нем хорошего, плохого? Кого он тебе напоминает?
5. Проба «Рисунок человека». Выполняется ведущей рукой. И.: «Нарисуй, пожалуйста, человека».
По окончании предлагаются те же вопросы, что и в пункте 4.
Копирование
Тест Денманна. Перед ребенком кладется «Альбом» (стр. 30) и чистый лист бумаги. И.: «Нарисуй эти фигурки». Копирование выпол няется сначала одной рукой, затем (на новом листе бумаги) другой. Тест весьма эффективен для исследования процессов копирования у детей до 5—6 лет.
Тесты Тейлора и Рея-Остеррица. Тесты применимы для детей с 6 лет. Перед ребенком кладется (стр. 31) фигура Тейлора и (ниже) чистый лист. И.: «Нарисуй такую же фигуру». Для фиксации стратегии копирования ребенку предлагается набор цветных карандашей, кото рые в процессе копирования экспериментатор меняет (по порядку цветов радуги). Никаких разворотов «Альбома» не допускается; мани пуляции с собственным листом бумаги строго фиксируются. Экспе риментатор воздерживается от любых замечаний. Полезным бывает отмечать время копирования.
По окончании копирования фигуры Тейлора ребенку предлагается также скопировать фигуру Рея-Остеррица (стр. 32) другой рукой.
3. Копирование проекционных изображений. Ребенку предлагает ся правой и левой рукой скопировать «куб» и «дом» (стр. 34).
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 169
4. Копирование изображений с поворотом на 180 градусов. Экспериментатор и ребенок сидят друг против друга, между ними лист бумаги. Экспериментатор рисует обращенного к себе схематичного «человечка» (стр. 34). И.: «Нарисуй себе такого же человечка, но так, чтобы ты видел свой рисунок, как я вижу свой». После того как ребенок выполнил первый этап задания, дается И.: «А теперь у своего я обвожу руку; где эта рука у твоего?» Если ребенок выполняет задание неверно, ему объясняются его ошибки. После полного понимания для копирования предлагается сложный треугольник (стр. 34). И.: «А теперь точно также переверни к себе эту фигурку».
Память
Слухо-речевая память
Эталоны для исследования слухо-речевой памяти представлены на стр. 44 («Две группы по три слова» и «Шесть слов») и на стр. 47—49 («Галка и голуби» и т.д.). Ясно, что экспериментатор должен использовать один из наборов, а другие применить, например, для отслеживания ребенка в динамике.
1. «Две группы по три слова». (Тест на запоминание двух конкури рующих групп, то есть исследование влияния гомогенной интерфе ренции.) И.: «Повтори за мной: дом, лес, кот». Ребенок повторяет. «Повтори еще слова: ночь, игла, пирог». Ребенок повторяет.
Затем экспериментатор спрашивает: «Какие слова были в первой группе?» Ребенок отвечает. «Какие слова были во второй группе?» Ребенок отвечает. Если ребенок не может развести слова по группам, задается более простой вопрос: «Какие вообще были слова?»
При неполноценном выполнении задания оно воспроизводится до четырех раз. Нормативным считается непосредственное полноценное воспроизведение с третьего раза. После этого дается интерферирующее задание (3—5 минут), например, счет от 1 до 10 и обратно, вычитание, сложение; с детьми после 10 лет серийный счет «100 минус 7» и т.д. По окончании выполнения этого задания, на этот раз уже не предъявляя слов, ребенка просят повторить, какие слова были в первой и во второй группах.
Прочность слухо-речевой памяти при отсроченном воспроизведении слов считается нормативной, если сделаны 2 ошибки (например, забыты 2 слова, произведены замены на слова, близкие по звучанию или значению, перепутано расположение слов по группам).
2. «Шесть слов». И.: «Я скажу тебе несколько слов, а ты постарай ся их запомнить в том же порядке. Слушай. Рыба, печать, дрова, рука,
170 Введение в нейропсихологию детского возраста
дым, ком». Ребенок повторяет. При неудачном воспроизведении тест повторяется до четырех раз. После чего дается интерферирующее задание (3—5 минут), например, воспроизведение таблицы умножения, нахождение чисел и ряда цифр в таблице Шульте (стр. 29), попеременное вычитание из 30 то 1, то 2 и т.д. Далее, уже не предъявляя слова, экспериментатор спрашивает: «Какие слова ты запоминал?» Ребенок отвечает.
Нормативы эффективности выполнения данного теста такие же, как и в пункте 1, но в качестве обязательного добавляется условие удержания эталонного порядка слов.
«Рассказ» (стр. 47—49). И.: «Я расскажу тебе короткий рассказ, а ты постарайся его пересказать как можно точнее». Экспериментатор рассказывает один из предложенных в «Альбоме» рассказов. Ребенок повторяет его. При неполном пересказе обязательны наводящие воп росы для оценки продуктивности пассивной и активной памяти ре бенка.
Пиктограмма (стр. 44).
Зрительная память
Эталоны для исследования зрительной памяти представлены на стр. 35 (6 фигур) и стр. 16 («Лето»). Хотя понятно, что можно использовать и тот материал, который содержится в «Альбоме» для исследования лицевого и эмоционального гнозиса.
1. «Шесть фигур» (стр. 35). Очевидно, что используется только один ряд, остальные — для динамического наблюдения (ретеста).
а) Перед ребенком на 10—15 секунд выкладывается набор из 6 фигур. И.: «Посмотри внимательно на эти фигурки и постарайся их запомнить как можно точнее». Затем эталонный ряд убирается, и ре бенок рисует то, что запомнил. При неудовлетворительном воспроиз ведении эталон предъявляется еще раз. После чего закрывается и эта лон, и то, что нарисовал в первый раз ребенок; весь ряд рисуется заново. При необходимости эта процедура повторяется 4 раза. Норма тивным является точное изображение всего ряда с третьего раза.
Прочность хранения зрительной информации исследуется через 20—25 минут (заполненные другими заданиями) без дополнительного предъявления эталона. И.: «Помнишь, мы запоминали с тобой фигурки? Нарисуй их еще раз». Нормативом здесь считаются 2 ошибки (забывание двух фигур, их неверное изображение, утрата порядка).
б) Ребенку предлагается для запоминания другой ряд из 6 фигур с той же инструкцией; он должен воспроизвести их другой рукой. Тре Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 171
буется только одно воспроизведение; после этого через 20—25 минут исследуется прочность запоминания, как и в пункте а.
Этот вариант теста позволяет сравнить между собой межполу-шарные различия в сфере зрительной памяти.
«Шесть букв». Инструкция и условия проведения теста — как и в пункте 1 а, б. Эталоны для исследования запоминания букв (ис пользуется один из предложенных ниже вариантов): 1) ЕИРКГУ; 2) ДЯВСРЛ; 3) НЮБКИЬ; 4) ОУЗТЩЧ.
Сюжетная картинка «Лето» (стр. 16). Перед ребенком на 20 се кунд кладется картинка «Лето». И.: «Рассмотри внимательно всю кар тинку и постарайся запомнить, как бы сфотографировать ее». После чего эталон убирается, и ребенку задаются вопросы:
Какое время года на картинке? Сколько там человек?
Что происходит здесь? (Экспериментатор указывает левый нижний угол чистого листа.)
Там нарисован пруд; что находится в пруду и рядом с ним?
Какие еще животные и растения есть на картинке?
Кто чем занимается?
Где на картинке заяц и птица с гнездом? (Ребенок отмечает это место крестиком на чистом листе бумаги.)
Прочность хранения организованной по смыслу зрительной информации исследуется через 20—25 минут. Перед ребенком кладется чистый лист. И.: «Помнишь, мы запоминали большую картинку? Нарисуй мне ее; можно схематично: просто поставь крестики и очерти границы той или иной фигуры или фрагмента».
Речевые функции
1. Автоматизированная речь. Ребенка просят перечислить дни не дели, месяцы, времена года (в более старшем возрасте — в обратном порядке); сосчитать от 1 до 10 и обратно; назвать свой адрес, имя мамы, бабушки и т.п.
2. Фонематический слух. И.: «Повторяй за мной...»: б-п, д-т, з-с и т.п.; ба-па, ра-ла, да-та-да; ба-бу-бо; дочка-точка, бочка-почка, коза-коса; скороговорки.
Попросите ребенка показать на стр. 2—3 «Альбома» «мяч — меч», «кость — гроздь — гвоздь», «крыса — крыша»; части тела: бровь, ухо — рот, плечо — локоть — глаз.
Дополнительную информацию о состоянии данного и следующего звеньев речевой функции можно получить из речи ребенка, акту 172 Введение в нейропсихологию детского возраста
ально и на следах памяти (литеральные парафазии, неправильные ударения, новообразования и т.п.), в письме и чтении.
3. Речевая артикуляция и кинетика. И.: «Повторяй за мной...»: б-м, д-л-н, г-к-х;
тпру; слон-стол-стон; би-ба-бо, бо-би-ба; дом-том, кора-гора, меч-печь;
половник-полковник, полковник-поклонник, сыворотка из-под простокваши, портной строчит строчку; скороговорки.
4. Номинативные процессы. И.: «Что это такое? Как это называет ся?» Экспериментатор просит ребенка назвать изображения из «Аль бома» (стр. 1—3); сначала по одному, затем по два, по три; части тела, которые он показывает у него, у себя и на картинке; любые изобра жения, действия, качества, используя стимульный материал «Альбо ма»; цвета и т.д.
Дополнительную информацию даст констатация характерных поисков слова, вербальных парафазии в спонтанной речи, при изложении сюжета картин и т.д.
5. Понимание логико-грамматических («квазипространственных») конструкций.
а) Экспериментатор просит ребенка показать (стр. 46): «бочку за ящиком», «перед бочкой ящик», «в ящике бочку» и т.д.
б) Экспериментатор предлагает показать кисточку карандашом, положить ручку справа (слева, под, над) от тетради, каран даш в книгу; держать ручку над головой (слева, сзади и т.д.).
в) Ребенок решает задачу: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» или «Брат отца и отец брата — это одно и то же?» и т.п.
г) И.: «Правильно ли я говорю: за летом осень; перед весной лето; облако под землей; над деревом трава?» Верные грам матические конструкции обязательно должны чередоваться с неправильными.
6. Построение самостоятельного речевого высказывания. Этот аспект речевой функции оценивается по уровню продуктивности спонтанной речи ребенка в беседе, при описании сюжетных картин. Учитывается, насколько ребенок способен к разворачиванию соб ственной речевой активности, или же его речь носит репродуктив ную форму, то есть выстраивается как ответы на вопросы экспери ментатора.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 173
Письмо, чтение и счет
Письмо
Написание отдельных букв и слогов. Списывание и написание слов, упроченных в опыте: собственное имя, «мама», «домашняя ра бота» и т.д.
Написание отдельных слов и словосочетаний: «машина», «Ми шина машина»; «гвоздь», «кораблекрушение», «гвоздь — кость», «гвоздь — грусть — гость», «бочка — почка, почка — почта, бочка — почка — дочка» и т.п. Сначала задания выполняются в свободном ре жиме, потом с зафиксированным языком.
Написание предложений: «Портной строчит строчку», «Устро или экскурсию в Псков», «Лавировали корабли, пока не вылавиро вали».
Чтение
Прочтение простых и наложенных букв и цифр (стр. 27).
Прочтение слогов, высоко- и малочастотных слов, неверно на писанных слов и чисел (стр. 28).
Прочтение рассказа (стр. 47—49).
Счет
Исследование счета, по существу, уже описано выше в разных разделах. Это зрительный и пространственный цифровой гнозис, написание и чтение отдельных цифр и чисел, тест Шульте, воспроизведение числового ряда в прямом и обратном порядке; серийный счет «100 минус 7» и «30 минус 1 и 2».
Интеллектуальные функции
Интерпретация содержания сюжетных картинок (симультанных и серийных) (стр. 14—26), понимание морали рассказов, поговорок и метафор (стр. 44).
«Четвертый лишний»
«Четвертый лишний» (предметный) (стр. 36—38). И.: «Какой из этих предметов лишний?» После того как ребенок ответил правильно, экспериментатор спрашивает: «Как одним словом назвать три оставшихся предмета или сказать о них одним предложением?»
«Четвертый лишний» (вербальный) (стр. 43). И.: та же, что и в пункте а, с той лишь разницей, что исключается лишнее слово.
174 Введение в нейропсихологию детского возраста
3. Аналогии
Простые и сложные аналогии (предметные) (стр. 39—41). Простые и сложные аналогии (вербальные) (стр. 43, 45).
4. Сравнение понятий (стр. 44). И.: «Что общего и что разного у яблока и вишни?» или «Чем похожи и чем отличаются трамвай и ав тобус?».
Выделение существенных признаков (стр. 43). И.: «Выбери в скобках те слова, без которых основное слово не может существо вать».
Тест Кэттела (стр. 42). И.: «Найди справа (экспериментатор по казывает) подходящее изображение для пустого квадрата». Очевид но, что приведенные эталоны не выравнены по сложности и пред назначены для разных возрастных категорий.
* * *
Проведение нейропсихологической диагностики (при всей кажущейся ее простоте) — кропотливый, тщательно продуманный процесс. Практически никогда с первого раза он не протекает так, как хотелось бы: то не успеваешь что-то записать, то ребенок начинает упрямиться и категорически протестовать против каких-либо (как правило, малодоступных ему) проб. Иногда даже бывает так, что через некоторое время после того, как ребенок ушел, понимаешь, что не исследовал самое главное для его типа развития. Хотя, казалось бы, провел полное нейропсихологическое обследование. Для предотвращения такого рода эксцессов необходимо как минимум (и не только на первых порах) подготовить протокол, заполнение которого структурирует процесс обследования и существенно облегчит вам работу.
Трудности на первых этапах диагностической работы не должны вас огорчать, потому что экспериментальным инструментарием необходимо овладеть. А для этого потребуется длительное время обучения под руководством опытных специалистов.
ГЛАВА 5
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
ГЛАВА 5
НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ
ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Мое тело, способное к передвижению, ведет учет видимого мира, причастно ему... Видимый мир и мир моторных проектов представляют собой целостные части одного и того же Бытия. «Видеть» — значит, обладать на расстоянии.
М. Мерло-Понти
Мое тело, способное к передвижению, ведет учет видимого мира, причастно ему... Видимый мир и мир моторных проектов представляют собой целостные части одного и того же Бытия. «Видеть» — значит, обладать на расстоянии.
М. Мерло-Понти
Настоящая глава посвящена описанию пространственных представлений. Если речевые процессы описаны всесторонне и подробно в логопедической и психологической литературе, пространственным представлениям повезло несравненно меньше. Это абсолютно понятно: мировоззренческий маятник (после открытий гештальт-психологии, бихевиоризма и психоанализа) неизбежно должен был увеличить амплитуду своего движения в сторону культурно-исторических (то есть по преимуществу речевых) аспектов психического. А ведь именно они, пространственные представления, подчас становятся камнем преткновения и для выявления (диагностики) того или иного нарушения, и для трактовки, не говоря уже о коррекции.
Между тем в нейропсихологии разработан солидный концептуальный аппарат исследования и анализа этой проблемной зоны, который может быть весьма эффективно использован в онтогенетическом контексте. Поэтому представляется адекватным обсудить подробно именно эту сферу психической деятельности человека.
Исследования пространственных представлений в отличие от речевых функций имеют в нейропсихологии сравнительно короткую историю и не так систематизированы. Начало здесь положено трудами Г. Экаена, Дж. МакФи, О. Зангвилла, М.С. Лебединского, Е.П. Кок, А.Р. Лурия и др.
Коренной перелом произошел после открытия М. Газзанигой и Р. Сперри синдрома «расщепленного мозга»; лавинообразно нарастал феноменологический пласт нейропсихологического знания, интенсивно разрабатывались новые методические и концептуальные подходы в работах В.Л. Деглина, Л.И. Московичюте, Н.Н. Никола-енко, Э.Г. Симерницкой и др. Однако интерпретация протекания пространственных процессов в норме и патологии по-прежнему актуальна.
176 Введение в нейропсихологию детского возраста
Как наглядно демонстрирует обзор развития культуры, эволюция этих процессов в истории человечества играет не последнюю роль в становлении рефлексивных структур психики. В качестве первичных, аутистических, они в целом отражают уровень человеческого сознания, что очевидно из следующих нескольких примеров.
Реалистическое, импрессионистское искусство палеолита, отличающееся чувственностью и натурализмом, уже в неолите постепенно наполняется чертами обобщения, символической знаковости, большой степенью условности; изображения начинают приобретать отчетливые признаки схематизации. Зарождение «цивилизованного сознания» актуализируется в том числе и в факте слияния универсальных архаичных тенденций художественного развития с местными художественными традициями. Все больше появляется геометрической символики и орнамента.
Древний Египет впервые в полной мере представляет образцы «золотого сечения» — узакониваются пропорция, гармония, каноны соотношения света и тени, цветовой канон. Именно здесь можно найти истоки понятий об образе, подобии, изображении; иероглифы ведут родословную от рисунков. Открытые и сформулированные египтянами правила «золотого сечения» — законы гармонического пропорционирования — воспринимались ими как универсальные, распространялись на различные области науки, философии и искусства. Они существовали как отражение гармоничного строения мироздания, считались священными и держались в строжайшей тайне.
В Шумере и Вавилоне были введены понятия параллелизма, симметрии, мерности, поляризации, ритма. На принципах симметрии и четкого метро-ритма базируется построение вдохновенных «Гат» За-ратуштры. Фиксация канона как идеального образа, универсальной модели, по которой строится все, начиная с зодчества и кончая человеческими взаимоотношениями, происходит в Палестине и находит воплощение в Библии.
Качественный скачок, отличающий древнеиндийскую и древнекитайскую эстетические системы, определяется возникновением представления о синестезии (одновременной и определенным образом взаимосвязанной деятельности различных органов чувств) в процессе творчества и восприятия; о структуре как основополагающем законе бытия, отражающем многогранные взаимодействия между целым и его составляющими в процессе их непрерывного развития. В даосизме небытие, не-жизнь (пустота, хаос) противопоставляются бытию, жизни (форме, структуре, упорядоченности).
В классической античной эстетике произошло оформление законов числовых структур, позволяющих конструировать как на Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 177
глядно, так и в мышлении. Число, мера, гармония, ритм легли в основу гениальных древнегреческих философских систем. Именно здесь впервые были сформулированы пространственно-временные законы драматургии, например, закон единства места и времени; их сопоставление с современным театром абсурда позволяет по-новому взглянуть на историогенез пространственных представлений человека.
Революционный «коперниканский» переворот Ренессанса по-новому оформил в сознании человека чувственно-зрительную данность. «Дело было не только в том, что живопись возвышалась до статуса науки. Субъективное зрительное впечатление было рационализировано настолько, что именно оно стало основой для построения устойчивого и все же <...> бесконечного мира опыта <...> — был достигнут переход психофизиологического пространства в математическое, иными словами: объективация субъективного <...> Историю перспективы можно с одинаковым правом рассматривать и как триумф дистанцирующего и объективирующего чувства действительности, как упрочение и систематизацию внешнего мира и как расширение сферы Я» (А.Ф. Лосев. «Эстетика Возрождения»).
Пространственные представления являют собой сложную матричную структуру психики, изучение которой предполагает обращение к разным видам деятельности человека. Непосредственный пространственный гнозис и праксис, соматогнозис, рисунок, трансформации и перемещения мысленного образа требуют скрупулезной оценки, факторного анализа, экспериментального и теоретического осмысления. Это обусловлено тем, что пространственные представления играют определяющую роль в становлении рефлексивных структур сознания. Они дебютируют в онтогенезе одними из первых, то есть являются базовыми по происхождению; одними из первых они «стареют». Любая форма дизонтогенеза, как показывает опыт, в первую очередь характеризуется тем или иным типом дефицитарности этих процессов.
Правильная квалификация и своевременное формирование у ребенка пространственных представлений — одно из важнейших условий повышения его достижений.
Первым шагом, должна стать маркировка левой руки ребенка. На нее можно надеть часы, браслет, колокольчик, красную тряпочку, Таким образом вы даете ребенку прекрасную опору для дальнейших манипуляций с внешним пространством — ведь оно строится вначале от его собственного тела, а уж потом превращается в абстрагированные пространственные представления. Теперь он знает, что «еле 178 Введение в нейропсихологию детского возраста
ва» — это «там, где красная тряпка». На это знание можно нанизывать обширный репертуар сведений о внешнем мире.
Для примера: читать, писать, рассматривать комиксы всегда (!) следует от «красной тряпки»; буква «Я» или цифра «9» головкой повернута к «красной тряпке», а «К» или «6» от нее отворачиваются. При арифметических действиях в столбик вычитание, сложение, умножение направляются к «красной тряпке», а деление — от нее.
Но ведь есть еще и верх-низ. Следовательно, верх — это голова, потолок, небо, солнце, Северный полюс и Северный Ледовитый океан на глобусе. Низ — ноги, пол, земля, Южный полюс, Антарктида. Продолжая и дополняя приведенные выше примеры: буква «Ц» стоит на хвостике, как на ножке, а у буквы «Б» на голове хвостик; то же соответственно с цифрами «9» и «6». При письме, счете, чтении мы от Северного полюса движемся к Антарктиде.
Следующий крайне важный момент: ни в коем случае не пытаться абстрагировать внешнее пространство, объясняя что-либо ребенку. Он все должен пощупать, прочувствовать своим телом, руками.
Эта необходимость обусловлена тем, что объективно существуют как минимум три вида пространственных представлений. Главным, базовым для всех пространственно-временных психических манипуляций является наше внутреннее пространство, пространство нашего тела, обозначаемое в нейропсихологии как соматогнозис, схема и образ тела.
Схема тела, начиная с нашего «темного мышечного чувства», задана нам генетически. Именно эта заданность организует в процессе развития интеграцию всех внутренних и внешних ощущений в единый образ «Я семь!». Онтогенез соматогнозиса происходит за счет:
а) болевых и аналогичных им дискомфортных состояний; дей ствительно, откуда мы в чувственном плане можем знать о существо вании у нас горла, живота или сердца, пока таковые не заболят? В том числе именно поэтому один из нелицеприятных онтогенетичес ких законов гласит: «Развития без боли не бывает»;
б) взаимодействий, разнообразных ощущений, возникающих вследствие соприкосновения с окружающим миром (горячая-холод ная вода, ощущение парения на качелях, перец или клубника во рту, жалящая крапива, бархатное море, ласковое солнышко, запах сена и нелюбимой каши и т.д.);
в) разнообразных комфортных и дискомфортных контактов, чувственных соприкосновений с другими людьми (точнее, их тела ми): добрая или рассерженная мама, массажист, драка в песочнице, учительница, успокаивающе погладившая по плечу, сексуальные контакты разного уровня и т.п.;
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 179
г) собственной двигательной активности, каковая предоставляет нам самые разные и богатые ощущения, становящиеся наряду с вышеперечисленным основой нашего самоосознания. Быстро-медленно, с усилием, свободно, «как будто по болоту иду», «правая рука не ведает, что творит левая» — все эти метафоры, которые мы применяем ежедневно для описания нашего состояния, изначально пережиты, прочувствованы нами именно в нашей собственной двигательной (сенсомоторной) активности.
Думаю, что после этого краткого перечня становится очевидным, почему при коррекции и абилитации пространственных представлений следует начинать с различного рода массажей, ванн с морской солью и травами, устранения разнообразных проблем с желудочно-кишечным трактом, дыхательной дизритмией, ЛФК и т.п. Закреплять же достигнутое — непременным введением в повседневную жизнь и каждое (любое по содержанию) упражнение ритмической составляющей, поскольку таковая является основой представленное™ в нашей психике ощущения времени. Ведь время дано нам либо через ощущение, восприятие внешних и внутренних ритмов, либо через отражение смены состояний и событий, происходящих с нами самими и вокруг.
Отметим лишь, что, применяя такой нейропсихологический комплекс, мы как бы реконструируем вместе с ребенком те этапы его сенсомоторной актуализации, которые не были им своевременно пройдены или были пройдены, но в искаженной форме. А это — однозначный залог деформации всего дальнейшего онтогенеза его пространственных представлений.
Сегодня в нашей стране уже достаточно развито направление психологии, связанное с коррекцией и абилитацией различных психологических проблем через телесно-ориентированные технологии. Если ко всему сказанному вы добавите занятия в таких группах, как ЛФК, танцы, у-шу, театральный кружок и т.п., — считайте, что треть пути к вершине ребенок уже прошел. Особенно если взять за правило постоянно его тискать, обнимать, бороться и поглаживать по спинке перед сном...
Взаимодействия с внешним пространством, надстраивающиеся в онтогенезе над внутренним, телесным, даны нам, как известно, через призму зрительного, слухового, тактильного, вкусового, обонятельного анализаторов и их альянсов. Ведь мы должны его — внешнее, окружающее нас пространство — увидеть, попробовать на вкус и запах, услышать, а уж потом собрать, интегрировать все эти образы воедино. Другого пути эволюция нам не предлагает.
180 Введение в нейропсихологию детского возраста
Наконец, отраженное в речи, абстрагированное от наглядных чувственных образов: «квазипространство». Уже давно в книге «Чудо языка» В. Порциг написал:
«...Эта особенность принадлежит к неизменным чертам («инвариантам») человеческого языка. Временные соотношения выражаются в языке в пространственных терминах", перед Рождеством и после Рождества, на протяжении двух лет. Когда речь идет о психических процессах, мы говорим не только о внешнем и внутреннем, но также о том, что происходит «выше и ниже порога» сознания, о переднем и заднем плане, о глубинах и слоях. Пространство вообще служит моделью для всех не наглядных отношений: наряду с работой он преподает; любовь была больше честолюбия; за этой мерой стоял замысел. Значение этого явления можно продемонстрировать не только на примере употребления предлогов, которые все первоначально означают пространственные отношения, но также на словах, обозначающих виды деятельности и свойства».
Итак, вершиной усвоения пространственных представлений является речевое квазипространство, или логико-грамматические конструкции. Они включают все предложные конструкции нашего языка, модификации, происходящие вследствие употребления творительного (кем? чем?) и родительного (кого? чего?) падежей, сравнительные категории и т.д.
Но здесь мы обратимся только к пристальному исследованию той части пространственно-временных представлений, которое обозначено выше как «внешнее». Во-первых, это наиболее насущный пробел в психолого-педагогической диагностике, во-вторых, полноценное описание всех уровней и аспектов пространственно-временной энергоинформационной актуализации человека — межтеоретический труд будущего. Вместе с тем в последней части настоящей главы мы рассмотрим нейропсихологическую модель иерархического строения пространственно-временных представлений человека.
Настоящая глава посвящена описанию различных методов диагностической работы в отношении пространственных представлений в детском возрасте, процедуре их экспериментального применения и нейропсихологической квалификации. Ряд из них уже давно зарекомендовали себя в повседневной психологической работе, но большинство — специально разработаны и апробированы с целью расширения и углубления представлений об эффективности этого вида психической деятельности, изучения разных ее уровней и форм реализации: непосредственной и опосредованной, сукцессивной и симультанной, операциональной и процессуальной и т.п.
fjiaea 5. Нейропсихология пространственных представлений 181
Внедрение и апробация всего описываемого методического комплекса были первоначально проведены на взрослой популяции (в норме и патологии), так как только таким образом можно перейти к анализу имеющихся феноменов у детей. Ведь не представляя функционирования пространственных представлений у взрослых, то есть в условиях «стагнированного» мозга, невозможно определить тот горизонт, к которому стремится функциогенез, имея в виду сопровождающие его динамические перестройки.
С другой стороны, достоверные сведения о характере взаимодействия полушарий головного мозга в ходе осуществления описываемых психических процессов у взрослых позволяют на «детском» материале проследить всю специфику их онтогенеза (нормальное развитие, атипичное развитие, несформированность, патологическое развитие).
По этой причине в главе приводится сравнительный анализ дефицита пространственных представлений у взрослых больных с локальными поражениями мозга и у детей. Эти данные позволяют разработать типологию дефицита анализируемых функций, а следовательно, провести истинно дифференцированный анализ. Кроме того, излагаемый материал обладает высокой степенью надежности, поскольку получен в результате нейропсихологического исследования в Институте нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко.
Для анализа отобраны данные больных с четко локализованными очаговыми поражениями правого или левого полушария головного мозга, многократно верифицированные различными клиническими и параклиническими методами и подтвержденные в ходе оперативных вмешательств*.
Психологическая работа с отклоняющимся развитием с необходимостью требует продуманной тактики и стратегии. Приверженность той или иной научной парадигме является не просто констатацией реально существующего факта: это — олигофрения или это — ММД лобных отделов мозга. Она, по сути, предопределяет место и задачи
* Начало интереса к проблеме пространственных представлений совпало с работой на базе ИНХ РАМН им. Бурденко и учебы у крупнейшего нашего нейропсихолога Л.И. Московичюте. Именно ее уникальные знания, Щедрость, с какой она передавала ученикам свой колоссальный клинический опыт и навыки научного мышления, сама ее Личность во многом позволили этой работе состояться. Значительная часть материала, включенного в этот раздел, подробно обсуждалась и подвергалась дополнительной клинико-экспериментальной проверке в процессе выполнения курсовой и дипломной работ (1990—1991 гг., ф-т психологии МГУ) С.О. Умрихиньш, самым ярким, образованным и талантливым из молодых психологов, каких мне пришлось встретить за 25 лет преподавания.
182 Введение в нейропсихологию детского возраста
психолога в конкретной ситуации. Опыт нейропсихологического консультирования и коррекции пространственных представлений у детей в рамках «метода замещающего онтогенеза» продемонстрировал высокую его валидность и адекватность.
В книге сознательно сделан акцент на преимущественно феноменологическом уровне описываемого явления, отсутствуют формализованные указания на соответствие определенного симптома той или иной «нозологической» единице — типу дизонтогенеза. Они могут выступать как дифференциально-диагностические критерии только в комплексе со всеми составляющими синдрома.
Тем более это относится к приписыванию тому или иному дефекту дисфункции конкретной зоны мозга, так как в подавляющем большинстве случаев выявляемая патологическая картина является следствием не органического поражения мозга (как у взрослых), а незрелости, несформированности мозговых структур ребенка.
Употребление же в тексте термина «дефицит» следует понимать таким образом: за конкретной феноменологией может стоять временная несформированность, задержка созревания соответствующих звеньев психической деятельности на фоне благополучного в целом функционирования мозга, а может стоять и церебральная патология. Установить истину может лишь междисциплинарное обследование ребенка. Любое «тавро», поставленное вне такового, — олигофрения, энцефалопатия, минимальная мозговая дисфункция левой ТРО и т.п. — является показателем профессиональной некорректности исследователя. Однако обнаружение дефицита — вне зависимости от окончательного диагноза — уже первый шаг к его элиминации.
В цели данной работы не входит топическая дифференциально-диагностическая задача, поскольку последняя требует иного жанра изложения, имея в виду многофакторность онтогенетического материала. Основная направленность настоящего описания — показать, сколь обширную информацию можно извлечь из исследования пространственных представлений у ребенка.
Предположив, что результат, например, копирования хоть как-то отражает общую тенденцию сканирования ребенком окружающего мира, легко представить, откуда же берутся «рассеянность, двойки по математике и русскому» и школьная дизадаптация в целом. А представив себе, что ребенок в определенной мере именно так — как он нарисовал, скопировал — воспринимает окружающее, не следует ли задуматься о поисках новых путей предъявления учебного материала, перераспределении удельного веса развивающих и обучающих занятий, индивидуализации процесса обучения в зависимости от стадии развития у ребенка соответствующих звеньев пространственных пред Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 183
ставлений. Причем не той «индивидуализации», которая предусматривает его перевод в коррекционный класс, а той, которая позволит использовать асинхронию его развития в целях его же абилитации (развития).
Ниже приведены данные, полученные в ходе нейропсихологи-ческого обследования взрослых и детей с локальными поражениями головного мозга различной локализации (более 500 человек), проходивших лечение в ИНХ им. Н.Н. Бурденко; детей 4—12 лет (более 45 000 человек), наблюдавшихся в различных медико-психолого-социальных консультативных центрах г. Москвы и нескольких московских интернатах для детей с отклоняющимся развитием. Следует особо акцентировать, что представленный здесь материал, посвященный «отклоняющемуся развитию», в 70% случаев получен в ходе нейро-психологического консультирования и коррекции детей, «почему-то»(!) выгоняемых из школы ввиду «абсолютной невозможности обучения», но числящихся объективно здоровыми. Те дети, которые обследовались в интернатах, также в массе своей не имели неврологических диагнозов. Таким образом, читателю предоставляется возможность оценить состояние пространственных представлений не только у детей с церебральным дефицитом, но и у той части детской популяции, которую принято называть «аномалией психического развития» и которая, строго говоря, составляет нижненормативную среднестатистическую (с точки зрения состояния их мозга) часть детской популяции.
Надеюсь, что предлагаемое описание позволит более внимательно, осознанно и тщательно проанализировать трудности таких детей и подобрать адекватные пути их коррекции и адаптации.
§ 1. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К АНАЛИЗУ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Как и другие психические процессы, пространственные представления актуализируются благодаря тесному межполушарному взаимодействию, в развитие которого правая и левая мозговые гемисферы вносят свой специфический функциональный вклад и талант. Анализ клинического материала подтверждает факт активного участия обоих полушарий мозга в протекании самых разнообразных видов психической деятельности, их тесного функционального сотрудничества.
И при поражении правого, и при поражении левого полушария у взрослых больных имеют место нарушения различных форм пространственных представлений, о чем более подробно будет рассказа 184 Введение в нейропсихологию детского возраста
но ниже. Между тем дисфункция правого полушария приводит к значительно более частым, выраженным и разнообразным дефектам.
Это обстоятельство не является неожиданным, так как в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария, правосторонний локус контроля за протеканием невербальных форм психической деятельности человека.
Вместе с тем для частоты встречаемости пространственной и зрительно-мнестической дисфункции небезразлично то, что при левостороннем страдании мозга она патогномонична лишь для теменных и теменно-височно-затылочных структур, в то время как патология справа приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от внутриполушарной локализации очага поражения. И количественно, и качественно нарушения пространственных представлений выступают здесь генерализованно — во всех возможных видах и формах.
У больных с внетеменными поражениями левого полушария имеет место некоторый пространственный дефицит, однако он, как правило, выражен негрубо — в пределах нижней границы нормативных показателей. Кроме того, проявляется избирательно — связан с трудностями мысленного вращения и самостоятельного рисунка.
Этот факт, очевидно, свидетельствует о тесном межфункциональном взаимодействии в таких случаях собственно пространственных представлений с речевым опосредованием и обращением к упроченным в долговременной памяти образам; он еще раз акцентирует «концептуальное» (по В.Л. Деглину) участие левого полушария в зрительно-пространственной деятельности.
В ходе исследования взрослых больных с локальными поражениями мозга выявлена межполушарная дихотомия в отношении актуализации различных сторон пространственной дисфункции. Основной характерный для левого полушария патологический радикал можно обозначить в большей степени как снижение продуктивности и эффективности описываемых процессов.
Патогномоничным для правого полушария оказывается в первую очередь их искажение, превалирование обильной побочной продукции, многочисленные метаморфозы, происходящие со зрительными образами как актуально, так и на следах памяти.
Недаром на уровне нарушений произвольной саморегуляции в случаях дисфункции лобных отделов левого полушария обнаруживает себя персевераторный синдром, а при аналогичных (гомотопических) поражениях справа — конфабуляторный. Таким образом, еще раз заявляют о себе специфические полушарные способы актуализации одной и той же психической функции.
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 185
Полученный материал подтверждает концепцию Дж. Семмес о фокальной, дискретной функциональной организации левого полушария и диффузной — правого у взрослых индивидов. Следует, однако, оговорить, что это верно (как и в отношении иных психических функций) для правшей; у левшей названная диффузность специфична как для правого, так и для левого полушария мозга.
Разработка и построение целостной системы функционирования пространственных представлений во всем многообразии их внугри-и межфункциональных связей и иерархического строения — отдельный теоретический вопрос. В настоящем изложении предлагается более прагматическая схема анализа, приближенная к запросам нейро-психологической практики в клинике локальных поражений мозга и пограничных состояний у взрослых, при работе с отклоняющимся развитием.
По этой причине ограничен отбор тех параметров указанных психических процессов, которые, с одной стороны, являются базовыми, универсальными, с другой — феноменологически и методически адекватными для исследования. В том или ином виде некоторые из них уже были предметом рассмотрения в различных работах. Между тем проблема оценки их нарушений представляет известные трудности и по-прежнему актуальна.
В связи с этим и была разработана предлагаемая типология, классификация, позволяющая более системно, с опорой на единую схему анализа квалифицировать многоликий эмпирический материал.
Пространственные представления являют собой сложную многофакторную структуру психики, изучение которой предполагает обращение к разным видам деятельности человека. При интерпретации результатов обследования и выборе тех или иных методических средств необходимо учитывать количественные и качественные различия, возникающие при выполнении заданий в зависимости от возраста, стороны мозгового поражения, уровня образования и т.д.
Еще раз обращаем внимание читателя на абсолютную невозможность прямого переноса клинических данных, полученных при обследовании взрослых больных с локальными поражениями головного мозга, на аналогичную феноменологию в детском возрасте. Одни и те же патологические стигмы у детей и взрослых могут иметь разную мозговую организацию. То, что у взрослых является следствием гипофункции соответствующей зоны мозга, у детей может, напротив, свидетельствовать о ее гиперфункции и т.п.
Аналогичный (по форме) взрослому патологический симптомо-комплекс у детей может (по содержанию) сигнализировать как о вторичной задержке функционального формирования соответствующих
186 Введение в нейропсихологию детского возраста
церебральных систем, так и о начале его растормаживания. Динамика коррекционного воздействия показывает, что внешне дебют включения определенной зоны мозга в актуализацию специфического для нее психологического фактора может выглядеть как нарастание характерной дефицитарной симптоматики.
У каждой психической функции и функционального звена есть своя программа развития, включающая относительную дискретность, гетерохронию, фазовые динамические характеристики процессов формирования. Знание схемы развития будет способствовать более четкому разведению случаев органической и функциональной недостаточности мозга, вариантов его несформированности, то есть дифференцированному подходу к отклоняющемуся онтогенезу.
Но рассмотреть вопрос об уровне зрелости/незрелости, нормы/ патологии психических функций в детстве возможно лишь исходя из единой матрицы, в которой фиксированной точкой отсчета будет нижняя граница нормы во взрослой популяции. Именно поэтому в настоящей работе и уделяется внимание описанию мозговой организации различных звеньев и аспектов пространственных представлений в условиях зрелого функционального состояния церебральных систем.
Проанализированная в работе феноменология и предложенная схема анализа позволяют составить суждение о формировании меж-полушарных взаимодействий в детском возрасте, проследить эволюционные закономерности латерализованного мозгового обеспечения психических функций, выделить общие и специфические признаки недостаточности пространственных представлений в зависимости от типа отклоняющегося развития.
Имея в виду те нагрузки, которые ложатся на описываемые психические процессы в период подготовки к школе и школьного обучения, грамотная квалификация имеющихся дефектов становится самостоятельной задачей при работе с детской популяцией. С другой стороны — любая форма дизонтогенеза непременно сопровождается дисфункцией тех или иных параметров психической деятельности.
Не требует излишней аргументации отнесение пространственных представлений к базису, над которым надстраивается вся совокупность высших психических процессов — письмо, счет, чтение и т.п. Своевременная нейропсихологическая диагностика и коррекция имеющихся трудностей, как показывает опыт, позволяют приблизить любой вид онтогенеза — атипичный, патологический — к нормальному (в той или иной мере) течению, облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду. При этом хорошо бы постоянно помнить об одном из главных принципов развития: «Своевременность решает все!»
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 187
Ранняя диагностика и коррекция, опирающаяся (в том числе) на активное развитие мозга, на пластичность церебральных систем ребенка, обусловленную отсутствием жестких внутримозговых связей, могут сделать чудеса. Но следует помнить, что по мере взросления ребенка это волшебство тает на глазах.
Те усилия, которые непременно увенчаются успехом в 5—7 лет, в 9 лет дадут сомнительный результат, а в 12 — могут попросту уйти в песок. В последнем случае вы вряд ли сможете рассчитывать на большую внутреннюю самостоятельную активность формируемой функции. Скорее всего придется ограничиться прежде всего изнурительной муштрой, наращиванием у ребенка извне привносимого репертуара операций, попросту его тренировкой, не приводящей, как правило, к глубинной перестройке функциональной системы.
К 12 годам по всем нейробиологическим и нейропсихологичес-ким законам мозг (прежде всего его задние отделы) принципиально завершает свое интенсивное развитие. Его функциональные связи становятся все более жесткими и малоподвижными. Одновременно вектор и характер работы операционального блока психической деятельности становятся все более экстенсивными.
Как показывает клинико-психологический анализ (проведенный совместно с проф. Б.А. Архиповым), 9 лет — один из тех рубежей, где начинается закономерный поворот всей системы координат, в которой актуализирует свою активность человеческий мозг. В этом возрасте особенно отчетливо проявляет себя нарастание церебрального обеспечения систем саморегуляции человека, адаптационных механизмов психики, обеспечиваемых в первую очередь лобными структурами мозга. Это центральное обстоятельство, как представляется, должен учитывать любой специалист, работающий и с типичным, и с отклоняющимся развитием.
Известно, что при переработке любой информации человек может использовать разные стратегии — хаотичную и целостную, симультанную и сукцессивную; рефлексировать ситуацию целиком или игнорировать какой-либо ее фрагмент; иметь или не иметь навык структурирования материала и т.д. Но, как будет показано, все эти и многие иные параметры в корне своем суть пространственные представления.
Очевидно, что ранняя их диагностика и коррекция не просто помогут ребенку существенно элиминировать социальную, в том числе учебную, дезадаптацию. Повышение уровня функционирования пространственных представлений неизбежно повлечет за собой усвоение им базисных алгоритмов, которые облегчат его контакты с лавиной нарастающей (извне и изнутри) информации.
188 Введение в нейропсихологию детского возраста
§ 2. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Изучение оптико-пространственной деятельности в нейропсихологии опирается на ряд известных методов: определение времени на часах, ориентировка в схеме географической карты, квартиры, палаты, рассматривание группы фигур и сложных изображений, пересчет точек, деление линии, пространственный праксис, рисунок, копирование и другие, изложенные в классической нейропсихологи-ческой литературе. Некоторые из них и сейчас с успехом используются в практике, в то время как процедура применения иных нуждается в специальном обсуждении, модификации и дополнениях новыми методиками.
В последние годы появились ощутимые трудности применения ряда проб, требующих для своего выполнения упроченных в быту навыков. Дело в том, что с развитием технических средств значение этих навыков постепенно нивелируется, манипуляции более не являются универсальным. Такой является проба со «слепыми» часами, имеющая большую диагностическую ценность. Имея в виду вытеснение стрелочных часов в быту часами с цифровой индикацией, этот тест уже сейчас неадекватен при обследовании детей, но через несколько лет эти проблемы встанут перед взрослой клиникой.
Западная психология столкнулась с данной преградой намного раньше; для ее решения был разработан тест ориентации линий А. Бентона (рис. 14). Он является во многом аналогичным опреде
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 189
лению времени по «слепым» часам, но в качестве эталона содержит не образ из упроченного опыта, а актуально предъявленное изображение.
Непосредственно вслед за стимульным материалом (А) предъявляется рисунок (Б), на котором испытуемый должен показать две эталонные линии. Возможен вариант зарисовывания линий вместо их узнавания.
При существенных затруднениях стимульные изображения можно оставить для непосредственного сравнения. Очевидно, что данная проба независима от культурных различий и может быть широко использована как для научных работ, так и для диагностических исследований.
Рисунок является одним из важнейших экспериментальных приемов для определения способностей испытуемого фиксировать пространственную структуру знакомого предмета. Обычно из всего обширного репертуара в клиническом обследовании используется рисунок куба или стола, успешность которого существенно зависит от уровня образования; тем самым маскируется истинное положение дел как в детской, так и во взрослой популяции.
У взрослых упроченный навык сохраняется часто и после значительного снижения графических способностей в целом. Более содержательную информацию дает сравнение изображения куба или стола и похожего по строению предмета (например, телевизора), который не учили рисовать в школе. В целях усложнения задания используется проекционное изображение дома с большим количеством деталей. Невозможность перенести навык отображения третьего измерения на новый рисунок свидетельствует о первичных нарушениях или несформированности (у детей) проекционных представлений.
Взрослые испытуемые с недостаточным образованием и дети (пока их этому не обучат) не способны отобразить трехмерный предмет на плоскости. В этом случае целесообразно использовать рисунок плоскостного предмета со сложной устойчивой структурой элементов, например, велосипеда. Следует, однако, отметить, что информация в этом случае будет касаться уже не частных проекционных, а общих структурных способностей испытуемого. Очевидно, что оптимальным является сочетание перечисленных видов исследования рисунка.
В случае неадекватности рисунка испытуемому предлагается скопировать тот же предмет с образца. Стандартные образцы для копирования представлены на рис. 15. Подчеркнем, что при копировании с поворотом фигуры на 180° поэтапная «перешифровка» изображения
человечка (а и б соответственно) применяется как обучающий эксперимент; при анализе учитываются последующие фигуры.
Следует отметить, что если в норме и при дисфункции левого полушария демонстрация образца, как правило, приводит к существенной элиминации дефекта, у больных с правосторонней локализацией патологического очага и у детей функция копирования страдает зачастую более грубо, чем самостоятельный рисунок. Здесь же следует сказать, что у взрослых больных как при гипо-, так и при гиперфункции правого полушария наблюдается поштриховое изображение и тенденция к излишней реалистичности, детализации, а подчас и вычурности рисунка (как и у детей). Аналогичное состояние левого полушария, напротив, приводит к максимальной схематизации, сверхусловности изображения.
Опыт показывает, что при рисовании и копировании маскирующую собственно пространственный дефицит роль могут играть знания о предмете или, напротив, в детстве — его незнакомость. В связи с этим возникает необходимость в исследовании процесса копирования фигур, единственной формой репрезентации в сознании которых является симультанный образ.
Частично этот пробел заполняет метод копирования фигур, представленных на рис. 16. Полноценное его выполнение наблюдается уже к 4—5 годам.
Ребенку предлагается скопировать эти фигуры в произвольном порядке правой и левой руками. Анализируя затем порядок предпочтения (стратегия восприятия) и характер копирования (стратегия копирования) фигур, можно, помимо прочего, получить ценные сведения о взаимодействии афферентного и эфферентного звеньев оптико-конструктивной деятельности (рис. 17, 18). На иллюстрациях первая цифра отражает порядок копирования, вторая — в скобках — место эталона на тестовом листе.
Однако существенно более информативной является методика копирования фигур Рея-Остеррица и Тейлора (рис. 19). Методика представляет собой эффективный инструмент для исследования зрительно-пространственных синтезов и построения целостного образа. У взрослых, независимо от их образовательного уровня, тест не вызывает трудностей.
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 195
Методика применима в детской популяции уже с 6 лет. Дети в массе своей допускают ряд неточностей, связанных в первую очередь с недостаточной сформированностью механизмов стратегии копирования, метрики и произвольного внимания. По мере взросления и становления этих параметров психической деятельности закономерные недостатки элиминируются, и к 9—10 годам наблюдается полноценное выполнение теста. Глядя на рис. 20, нельзя не заметить, что по мере — буквально — роста ребенка видимое им пространство постепенно сужается и как бы «вырастает» вместе с ним.
С учетом сказанного использование фигур Рея-Тейлора рекомендуется для широкого внедрения в силу высокой информативности и сензитивности. Тем более что в онтогенезе здесь наблюдается ряд феноменов, никогда не встречающихся у взрослых.
Дабы читатель мог удостовериться в истинности сказанного, на рис. 21—24 представлены образцы выполнения данного теста детьми от 6 до 9 лет соответственно. На каждом рисунке верхний образец отражает типичное нормативное для соответствующей возрастной группы копирование со всеми сопутствующими издержками. Два нижних примера подобраны так, чтобы продемонстрировать феномен несформированности пространственных представлений в соответствующих возрастах.
Они тоже иллюстрируют нормативную оптико-пространственную деятельность, но в той части популяции, которая составляет нижнюю границу нормы и требует уже сегодня направленной психологической коррекции пространственных представлений. Эти дети лишь в условиях повышенной сензитивности (какие создает тест Рея-Тейлора) демонстрируют свою несостоятельность; в остальных тестовых программах они могут быть вполне успешными.
Иное дело — следующие рисунки (рис. 25—28). На них представлены выдержки из протоколов детей с патологическим типом церебрального онтогенеза (верхняя и средняя части иллюстрации — копирование с образца; внизу — самостоятельный рисунок велосипеда и дома). Работа с ними должна включать не только психолого-педагогическую, но и клиническую поддержку. Хотя по-прежнему основная ответственность остается на психологе, так как только он может предложить систематизированную, специфически ориентированную и регламентированную программу помощи таким детям.
Нельзя не обратить внимание на то обстоятельство, что характер протекания оптико-конструктивной деятельности может быть в равной степени дефицитарен как при наличии клинического диагноза,
200 Введение в нейропсихологию детского возраста
так и в его отсутствие. Это еще раз подчеркивает тот факт, что граница между нормой и патологией в детском возрасте чрезвычайно зыбка (с тонки зрения функционального ее содержания) и, строго говоря, носит не качественный, а количественный, континуальный оттенок.
Следующий момент, который необходимо акцентировать, рассказывая о методе Рея-Тейлора, — специфическое выполнение его маленькими левшами (вообще детьми с наличием фактора левше-ства, в том числе семейного). Реальность такова, что самое сильное впечатление от контакта с ребенком-левшой— отсутствие у него каких бы то ни было пространственных навыков: во внешнем и во внутреннем плане, на макро- или микроуровне.
У них нет стойких представлений не просто о «справа-слева»; в их мире читать, считать, писать, рисовать, интерпретировать сюжетную картинку, вспоминать можно равновероятно в любом направлении (горизонтальном или вертикальном). Отсюда частные и полные феномены зеркальности, дизметрии, структурно-топологические ошибки в самых немыслимых вариациях.
Когда необходимо сканирование большого перцептивного поля (а в тесте Рея-Тейлора это имманентное условие) — на пространственную недостаточность наслаивается хаотичность и фрагментарность. Ребенок-левша не в состоянии адекватно распределить пространство лежащего перед ним листа бумаги, вследствие чего рисунки его наползают друг на друга, хотя рядом довольно много свободного места. Нельзя не отметить, что ребенок сориентирован на подстраива-ние внешнего пространства под свой уровень: нигде больше вы не увидите таких отчаянных попыток аутокоррекции, как у маленького левши.
При копировании фигуры Тейлора это выглядит следующим образом: левша поворачивает свой лист или свой рисунок на 90° и начинает копировать эталон, который, естественно, лежит в прежнем положении — это одно из непременных условий эксперимента. Таким образом, он вынужден перешифровать всю (и так для него непосильную) пространственную информацию. Последствия чего не заставляют себя ждать. Иллюстрацией к сказанному является рис. 29.
Наконец, отметим еще одну возможность, которую предоставляет использование метода Рея-Тейлора: измерение зоны ближайшего развития, конструирование обучающего эксперимента на максимально адекватном материале. На рис. 30 вверху — непосредственное копирование; внизу — копирование через 5 минут «обучения», которое состояло из следующего: «А теперь давай разберемся: здесь большой квадрат, поделенный на 4 равные части (обводится указ
кой), вот треугольник со стрелкой. Посмотри, что в этом (верхнем левом) квадратике, давай расскажем вместе... и т.д. Нарисуй теперь, пожалуйста, еще раз».
В другом (аналогичном по сути) варианте ребенку предлагается представить себе, что ему надо описать эту фигуру по телефону своему заболевшему однокласснику так, чтобы тот правильно ее нарисовал.
Имея в виду широкие возможности для формализации процесса, которые заложены в самой фигуре, очевидно, что ее экспериментальное внедрение может быть и в данном аспекте весьма плодотворным.
Диагност может значительно обогатить получаемую информацию о состоянии зрительно-пространственных способностей, если зафиксирует не только результат, но и процесс копирования фигуры. Это достигается путем смены в определенной последовательности (например, цвета радуги) цветных карандашей или фломастеров через определенные промежутки времени в ходе срисовывания. Обычно хватает 4—7 таких смен (рис. 31).
Важно также, чтобы лист бумаги, предлагаемый для выполнения задания, превосходил образец по размеру, чтобы не ограничивать возможность выбора размера и расположения рисунка (рис. 32); это позволяет обнаружить замаскированную тенденцию к игнорированию какой-либо части перцептивного поля, отследить стратегию сканирования и т.д.
На всем протяжении исследования экспериментатор воздерживается от любых замечаний.
Подчеркнем еще раз, что необходимой частью исследования является выполнение рисунка и копирования правой и левой руками. Этот методический прием уже доказал свою ценность при изучении меж-полушарных функциональных взаимоотношений как в условиях односторонних церебральных поражений, так и при дисфункции (пе
ререзке) комиссуральных систем мозга (М. Газзанига, Л.И. Моско-вичюте, Э.Г. Симерницкая и др.)- Внедрение его в схему обследования правшей и левшей с локальными поражениями мозга (Семенович, 1988) позволило получить ряд важных фактов, по-новому
осветивших специфику мозговой организации психической деятельности у право- и леворуких индивидов, качественную перестройку межполушарных взаимодействий у последних.
Обязательность такой методической процедуры при работе с ребенком обусловливается тем, что в детском возрасте (когда еще пластичны и относительно автономны системы межполушарного взаимодействия) получаемая при этом информативность проб приближается к таковой при проведении дихотического прослушивания. И это утверждение, как показывает опыт, правомерно по отношению ко всем выделяемым ниже параметрам пространственных представлений (рис. 33—35); на рисунках сначала копируется фигура Тейлора правой рукой, затем — фигура Рея-Остеррица левой рукой. В ряде случаев бывает необходимо дополнить процедуру мономануальной конструктивной деятельности ограничением полей зрения (например, срисовать образец, закрыв сначала один, затем другой глаз).
Отслеживание характера монолатерального обеспечения графической деятельности в онтогенезе, очевидно, предоставляет важные сведения как о становлении специализации и взаимодействия полушарий мозга, так и о функцио- и системогенезе человека.
206 Введение в нейропсихологию детского возраста
§ 3. ТИПОЛОГИЯ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ И ИХ НАРУШЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
Поскольку пространственные представления обладают сложным многофакторным строением, оценка их нарушений представляет известные трудности. Необходимо выделить несколько аспектов, каждый из которых может быть оценен независимо от других и свидетельствует о состоянии отдельного звена сложной функциональной системы. Анализ совокупности полученных при этом данных позволит не только оценить специфику вклада левого и правого полушарий в осуществление оптико-пространственной деятельности, но и усовершенствовать дифференциально-диагностическую работу, определить удельный вес сохранных и страдающих звеньев, выбрать адекватную мишень для коррекционной работы. Предлагается следующая типология блоков пространственных представлений, по-разному выпадающих из нормального функционирования при поражениях мозга у взрослых и имеющих свои индивидуальные пути развития в онтогенезе.
Стратегия оптико-пространственной деятельности.
Осознанное восприятие целостного перцептивного поля.
Координатные представления.
Метрические представления. , s
Структурно-топологические представления.
Проекционные представления.
1. Реально проследить и, что важно, зафиксировать стратегию оптико-пространственной деятельности можно, используя описанный вариант проведения теста Рея-Тейлора. Хотя информацию дают и характер выполнения различных экспериментальных программ зрительно-пространственного гнозиса, и способ изображения любого предлагаемого объекта, и проба пересчета (точек, геометрических фигур и предметов), и результат интерпретации целостных сюжетных картин, здесь будет рассмотрен частный случай — стратегия копирования. Как показывает опыт, предлагаемая классификация достаточно универсальна.
Условно можно выделить 3 основных вида стратегии:
— дедуктивную (нормативную) — с последовательным переходом от целого к частям, фрагментам фигуры;
рлава 5. Нейропсихология пространственных представлений 207
пофрагментарную— с поэлементным воспроизведением одно го фрагмента за другим с относительно выраженным вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;
хаотичную — практически без ясной последовательности дей ствий.
Поэлементная и хаотичная стратегии могут быть связаны с профессиональными или индивидуально-типологическими чертами индивида, но тогда они не влекут никаких ошибок и утрат деталей, а также мало сказываются на результате при необходимости отсроченного воспроизведения по памяти.
Варианты перечисленных стратегий (кроме нормативной, которая, очевидно, не нуждается в дополнительных разъяснениях) представлены на рис. 36, 37. Арабскими цифрами на иллюстрациях помечены этапы копирования.
Различные виды распада нормативной стратегии патогномонич-ны у взрослых для дисфункции правого полушария. Именно здесь они носят первичный характер относительно оптико-пространственного восприятия в отличие от случаев поражения лобных отделов левого полушария, где они, очевидно, вторичны.
Необходимо заметить, что наличие дублирующих (право- и лево-полушарного) способов выполнения той или иной деятельности в зрелом возрасте наблюдается и здесь. У взрослых нарушения стратегии всегда выступают в достаточно мягкой форме; во всяком случае, лишь у незначительного числа пациентов они полностью дезорганизуют процесс.
У детей само формирование стратегии протекает до 10—12 лет. Это обстоятельство приводит к тому, что малейшая несостоятельность пространственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом — ведь речевые процессы еще не набрали своего регулирующего потенциала, соответственно элиминированы возможности компенсации. При интактном мозге этот дефицит приводит к массе ошибок, при органическом или функциональном его недостатке — обнажает все остальные дефекты до предела, как это видно в иллюстрациях.
Помимо сказанного, при оценке стратегии необходимо отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении «слева направо», что является базисным адаптивным механизмом восприятия окружающего мира в западной культуре. При искажении межполушарных взаимоотношений (у левшей или при соответствующей недостаточности срединных структур мозга) или их несформиро
210 Введение в нейропсихологию детского возраста
ванности в онтогенезе оно может измениться на противоположное — «справа налево». В особо сложных случаях (при дисфункции среднего мозга) можно наблюдать изменение направления восприятия и соответственно копирования с горизонтальной на вертикальную ось (снизу вверх).
2. Нарушение осознанного восприятия целостного перцептивного поля при сохранности первичных механизмов зрительного гнозиса — левостороннее игнорирование— возникает у взрослых больных только при поражении правого полушария или нарушении межполушарных связей (например, при дисфункции мозолистого тела). Появление правостороннего игнорирования в зрелом возрасте всегда свидетельствует о принципиальном изменении межгемисферных взаимодействий (например, при наличии фактора левшества) в сторону функциональной амбилатеральности мозга на корковом и/или подкорковом уровне.
Левостороннее игнорирование у больных с поражением правого полушария приводит к пренебрежению (полному или в виде тенденции) половины страницы при чтении, анализе сюжетной картинки, рисовании, письме. Рисунок и копирование осуществляются только в той части, которая содержится в правой половине перцептивного поля (рис. 38).
Особый интерес вызывают случаи полимодального левостороннего игнорирования: отрицание левостороннего гемипареза, чтение правой половины любого слова, игнорирование в кинестетическом и
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 211
динамическом праксисе и тактильном гнозисе слева, изображение лишь правой части рисунка и т.п. Все они имеют место при локализации патологического очага в медио-базальных отделах правой лобно-височной области, как правило, с воздействием на подкорковые образования.
У детей игнорирование как левой, так и в ряде случаев правой половины перцептивного поля может возникнуть при органической или функциональной комиссуральной (коркового или подкоркового уровня) недостаточности, в единичных случаях — при изолированных поражениях правого полушария. Явления эти в отличие от тех синдромов, которые встречаются у взрослых, как правило, нестойки: по сути своей, это не дефект, а лишь тенденция, достаточно легко корригируемая посредством внедрения в процесс восприятия опосредующих маркеров. Но наблюдается эта тенденция у детей в той или иной сфере пространственного восприятия повсеместно.
Сравнительная редкость появления истинного синдрома игнорирования у детей (по крайней мере в 3—4 реже, чем у взрослых при гомотопических мозговых поражениях) объяснима особенностями онтогенеза межполушарных взаимодействий. Как и ряд иных, патогенетически близких явлений, данный феномен в полную силу начинает актуализироваться у ребенка лишь в определенном возрасте (примерно с 10 лет) — с окончанием формирования устойчивых межполушарных взаимоотношений, связанных с функциональным созреванием всей совокупности иерархизированных комиссуральных систем, в первую очередь мозолистого тела.
3. Наиболее частыми являются ошибки, связанные с недостаточностью координатных представлений об объекте. Эти дефекты актуализируются в неправильном верхне-нижнем и право-левом расположении объекта и его деталей в пространстве (рис. 39).
212 Введение в нейропсихологию детского возраста
Одной из наиболее характерных ошибок при этом является реверсия — зеркальное переворачивание стимула при рисовании, копировании, написании букв и цифр.
Координатные представления нарушаются у взрослых при поражении и правого, и левого полушарий. Однако у них при непосредственном манипулировании реверсии не встречаются; они возникают при обращении к образам памяти (в «слепых» часах, в пробе Бенто-на, обращении с географической картой и т.п.) или при мысленном вращении — в пробах Хэда, копировании с поворотом на 180°.
У детей дефицит координатных представлений является закономерным этапом онтогенеза, связанным с хранением и длительным сосуществованием в незрелом мозгу двойных перцептивных, двигательных и мнестических энграмм. Обилие реверсий специфично для детей в норме вплоть до 6—7 лет.
Всем известно, какой трудный путь они преодолевают, прежде чем научатся определять время по часам, не зеркально писать буквы и цифры. По мере созревания межполушарного взаимодействия и специализации, установления стабильного вектора системы координат реверсии исчезают. Однако при различных формах дизонтогенеза выявление множественных реверсий, особенно при непосредственном манипулировании, может быть одним из наиболее явных знаков неблагополучия парной работы полушарий мозга.
Отметим, что изменения координатных представлений могут протекать в виде разворотов не только на 180°, но и на 90°. Выше уже описывалась тенденция детей-левшей к повороту фигур Рея-Тейлора на 90°.
При церебральных поражениях у взрослых этот феномен возникает только при локализации патологического очага в пределах мос-то-мозжечковой системы. Вне органического поражения во взрослом возрасте его актуализация, очевидно, свидетельствует (в ретроспективе) о суборганическом или функциональном дизонтогенезе меж-полушарных взаимоотношений на уровне стволовых образований мозга. Что подтверждается и «детским» материалом: именно дисфункция этих образований мозга высоко коррелирует с появлением разверток на 90°.
Собственно, поэтому поворот на 90° возникает у левшей. Ведь становление у них межгемисферных взаимодействий на всех этапах церебрального онтогенеза (включая зрелый возраст) характеризуется относительной автономией, функциональной разобщенностью полушарий мозга. Подчеркнем, что при обычном нейропсихологическом обследовании этот патофеномен обнаруживается только при копировании сложных симультанных фигур Рея-Тейлора.
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 213
Дополняя уже сказанное о стратегии оптико-пространственной деятельности, необходимо выделить случаи не частных, а полных реверсий; то есть ситуации, при которой меняется система координат не единичной операции, а целого действия, иногда и деятельности. Самым ярким примером тому является зеркальное письмо леворуких. Такие феномены указывают не на тяжесть поражения мозга, но на очевидное стойкое изменение межполушарных взаимоотношений как у взрослых, так и у детей. Как правило, эти явления выявляются у левшей и при различных вариантах дисгенезии или агенезии мозолистого тела.
4. К недостаточности метрических синтезов следует отнести ошибки при оценке расстояний, углов и пропорций, пяти—десятиминутные ошибки при оценке и расстановке времени на «слепых» часах, аналогичные трудности при выполнении теста Бентона. Они проявляются в несоблюдении соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта, как, например, при изображении фигуры Тейлора на рис. 40.
Там же видно, что центральная вертикаль и горизонталь делят фигуру не пополам, а 1/3 к 2/3; изменен наклон штрихов, пересекающих волнистую линию в нижнем левом фрагменте, и т.д. Показательной метрической ошибкой является также существенная нестыковка линий и точек пересечения.
Метрические ошибки во взрослой клинике являются патогномо-ничным знаком страдания правого полушария. У детей до 8—9 лет диз-метрии могут сопровождать нормальный онтогенез. В дальнейшем — свидетельствовать о недостаточности правого полушария. Но важно, что в зависимости от синдрома в целом они могут говорить как о гипо-, так и гиперфункции правого полушария. Так, обилие метрических патофеноменов в пубертатном периоде всегда выступает наряду с общей гиперактивностью правого полушария мозга.
214 Введение в нейропсихологию детского возраста
5. Необходимо четко различать метрический и структурно-то пологический дефициты. Дизметрии актуализируются как «расфокуси ровка» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адек ватной его структуры. Структурно-топологические дефекты являются следствием изменения общей, принципиальной схемы простран ственного строения предмета; разрушается его целостный образ, час ти и целое его смещены относительно друг друга.
Многочисленные образцы на рис. 41 позволяют в полной мере оценить этот вид дефицитарности пространственных представлений.
В клинике локальных поражений мозга в зрелом возрасте структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. У детей после 8 лет их появление также свидетельствует о дефиците функционального вклада правого полушария в оптико-пространственную и психическую деятельность в целом.
6. Следующий тип расстройств связан с недостаточностью про екционных представлений. Несостоятельность проявляется в трудно стях передачи трехмерности объекта на плоскости. В этих случаях изоб ражение объективных пространственных свойств предмета заменяется рисунком его в ортогональной проекции; дефицит имеет место и при воспроизведении его невидимого контура (рис. 42).
Перечисленные дефекты во взрослой клинике встречаются вне зависимости от латерализации патологического очага. В целом проекционные представления и формируются в ходе установления связей между мозговыми гемисферами в буквальном смысле: ведь изображение перспективы — это в первую очередь манипуляция с «оречевлен-ным», вербализованным пространством.
Однако существует тип ошибок, связанных с недостаточностью проекционных синтезов, специфичный именно для дисфункции правого полушария. Изображая и копируя трехмерные объекты, такие больные не используют общепринятые приемы передачи перспекти
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 215
вы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости (рис. 43).
Характерно, что у здоровых детей только к 10 годам появляются устойчивые проекционные представления при копировании; что же касается самостоятельного рисунка, этот срок отодвигается до 12 лет, то есть до того момента, когда полученные в процессе школьного обучения знания станут автоматизмами. На всем протяжении развития до этого момента дети обнаруживают широкий спектр проекционных ошибок, который никоим образом не может быть расценен как патологический знак.
В дальнейшем в большинстве случаев эти феномены сопровождают стойкую несформированность пространственных представлений. И лишь в крайне редких случаях свидетельствуют о первичной мозговой недостаточности, во всяком случае, всегда в едином симптомокомп-лексе с другими нарушениями.
Необходимо подчеркнуть, что все описанные латеральные отличия дефицитарности пространственных представлений верны для
216 Введение в нейропсихологию детского возраста
праворуких испытуемых. При наличии фактора левшества выявленные феномены носят нелатерализованный, смешанный «право-лево-полушарный» характер.
* * *
Пространственные представления являются одной из наиболее рано дебютирующих, но долго формирующихся в онтогенезе психических функций. Именно поэтому с особой силой встает вопрос об отнесении полученных при обследовании детей результатов к нарушениям или вариантам развития, типичного или отклоняющегося. Предлагаемая схема анализа позволяет:
оценить актуальный уровень развития отдельных аспектов про странственных представлений у ребенка и соотнести его с имеющимися нормативными показателями;
выявить удельный вес патологических факторов и симптомов недоразвития, несформированности в имеющемся синдроме;
в результате синдромного анализа высказать суждение о харак тере мозгового обеспечения пространственных представлений и на его основе о типе церебрального онтогенеза конкретного ребенка;
составить индивидуальную коррекционную программу.
Подводя итоги, констатируем, что все пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (со-матогнозис, метрические и структурно-топологические параметры), либо формируются (как координатные, проекционные представления, стратегия) в процессе становления парного взаимодействия полушарий. При поражении головного мозга у взрослых дефицит первых па-тогномоничен для дисфукнции правого полушария; в то же время вторые могут сопровождать поражение и правого, и левого полушарий, либо возникать на фоне рассогласования межполушарных взаимодействий.
Осознанное восприятие целостного перцептивного поля также является производным от нормального межгемисферного статуса. Оно страдает, приобретая вид левостороннего игнорирования либо при аномалии/атипии комиссуральных систем мозга, либо вследствие поражения медио-базальных и/или субкортикальных структур правого полушария, которое в таких случаях, как можно предположить, исходя из многочисленных эмпирических данных, каким-то образом «блокирует» инициацию процесса межполушарного взаимодействия.
Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 217
Очевидно, что в ходе психического онтогенеза поломка в любом из этих звеньев приведет к аномалии или атипии развития пространственных представлений. Именно поэтому так важна своевременная диагностика и фиксация имеющихся трудностей и их коррекция, независимо от того, какой «диагноз» имеет или не имеет ребенок. Если в ходе обследования вы столкнулись с теми феноменами, которые были описаны выше, ваша задача — работать с ними, стремясь к достижению относительно нормативных показателей.
Парадокс мозговой организации и психологического строения пространственных представлений заключается в том, что их неадекватность редко рефлексируется самим человеком как отклонение в отличие, скажем, от речи или памяти («Я так вижу!»). Безусловно, это имеет и положительные стороны — например, в творчестве. Но в онтогенезе должен быть стабилизирован целый ряд автоматизмов, которые позволяют ребенку развиваться более адаптивно.
Лишь один пример в доказательство сказанному. Если у ребенка имеет место только тенденция к левостороннему игнорированию, а он сидит в классе так, что доска слева от него, то...(?)
§ 4. МОДЕЛЬ ИЕРАРХИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ПРОСТРАНСТВЕННО-ВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Все сказанное в предыдущих главах базировалось на парадигме учения А.Р. Лурия о мозговой организации психических процессов. В настоящей главе для рассмотрения предлагается модель иерархического строения пространственных представлений, разработанная в соответствии с теорией Н.А. Бернштейна, экологическими подходами Ф. Превика и Дж. Гибсона и нашедшая подтверждение в эволюцион-но-неврологических исследованиях проф. Б.А. Архипова.
Не претендуя в данной работе на развернутый психологический анализ такой модели, мы сочли необходимым отразить ее ввиду целого ряда производных от нее следствий чисто прикладного характера. Анализируя уровневое, вертикальное строение пространственных представлений как функциональной системы, мы предлагаем акцентировать следующее:
Уровень 1. Протопатическая и эпикритическая чувствительность. Проприоцептивная система человека. «Темное мышечное чувство», по И.М. Сеченову. Нейробиологические предпосылки систем восприятия.
Уровень 2. Соматогнозис. Пространство, существующее в пределах собственного тела субъекта и оформленное им. Взаимодействие с внешним пространством «от тела».
218 Введение в нейропсихологию детского возраста
Уровень 3. Метрические и топологические представления. Пространство, ограниченное взаимодействием с каким-либо объектом, находящимся в определенных отношениях с телом. Появление ближнего и дальнего оптико-мануального, полимодального пространства. Дебют взаимодействия с внешним пространством «от головы».
Уровень 4. Координатные представления.
Уровень 5. Структурно-топологические представления.
Уровень 6. Проекционные представления. Вербальное, концептуальное обозначение пространства, позволяющее манипулировать с ним в абстрактном плане.
Уровень 7. Стратегия, когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе контакта с внутренним (телесным) и внешним пространством.
Однако приведенная модель не может существовать практически в таком виде, поскольку она статична. В ней отсутствует движение. По этой причине предлагается дополнить каждый из уровней и всю модель в целом временным вектором. Тогда на рассматриваемых иерархических ступенях появятся:
Уровень 1. «Темное мышечное чувство». Биоритмы, биологические часы человека. Включенность в ритмику окружающей среды.
Уровень 2. Соматогнозис. Гомеостатическая ритмика организма. Ритм дыхания, сердца, гормональных колебаний, ходьбы и т.д.
Уровень 3. Метрика и топология. Локализация событий жизни во времени, наслоение их на время. Длительность событий или/и интервалов между ними. Их скорость, ритм, темп, канон.
Уровень 4. Координатные представления. Прошлое—настоящее-будущее.
Уровень 5. Структурно-топологические представления. Восприятие отдельных субъективных (переживаемых и пережитых) и объективных (в том числе исторических) событий собственной жизни относительно себя сегодня и сейчас.
Уровень 6. Проекционные представления. Хронология. Вербальное, концептуальное обозначение времени. Время линейное и циклическое, дискретное, континуальное и голографическое.
Уровень 7. Стратегия, когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе взаимодействия с индивидуальным и внешним временем. «Жизнь — это река времени. Я во времени» и «Река времени уносит жизнь. Время во мне» (по Е.В. Осьминой).
Ясно, что все перечисленные уровни пространственно-временных представлений формируются в фило- и онтогенезе постепенно, надстраиваясь один над другим. Каждый последующий уровень с не Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений " 219
избежностью включает в себя предыдущие, создавая в ходе развития целостный ансамбль зрелой психики.
Его становление подчиняется всем базисным закономерностям процесса развития, отраженным в нейробиологических, психологических, философских парадигмах.
Анализ взаимоотношений между различными уровнями представленной модели приводит к заключению о том, что пространственно-временные функции достигают своего абсолюта за счет соединения факторов, противоположных друг другу как по психологическим характеристикам, так и с точки зрения их мозговой организации. Иными словами, присвоенное, интериоризированное ребенком пространство—время — это ситуация, когда он сможет в вербальной, словесной форме понять и отразить свое «темное мышечное чувство».
Этот вывод прямо перекликается с выдвинутым Л.И. Москови-чюте и В.И. Голодом на материале дихотического прослушивания положением о том, что эффективность научения в вербальной сфере зависит от субдоминантного — то есть правого — полушария. В нашем случае картина обратная: пространственные представления достигают максимально высокого уровня своего развития, когда начинают опосредоваться не только правым, но и левым (субдоминантным для них) полушарием. Более того, та же тенденция очевидна не только в межполушарном, но и в подкорково-корковом аспектах.
Эвристичность данной комплексной модели, как представляется, достаточно высока как с дифференциально-диагностической, так и с коррекционной точки зрения. Очевидно, что коррекционный процесс в каждом случае должен начинаться (как минимум) с уровня, предшествующего несформированному или пораженному. Причем чем глубже дефицит, тем более нижний уровень следует избирать в качестве коррекционной мишени. А в идеале даже в относительно простых случаях в коррекционной программе должны присутствовать методы психологического воздействия на все иерархические ступени. Только удельный вес их будет меняться в зависимости от степени выраженности и структуры дефекта.
Каждый этап онтогенеза должен быть не просто пройден, но и упрочен и вовремя отторможен нейропсихосоматической системой ребенка, его телом в движении, так как именно степени свободы сен-сомоторной актуализации заложат основу для дальнейшего наращивания всего психического потенциала. Иначе в его 12 лет вам придется заставлять ребенка ползать, затем ходить на четвереньках, играть в мяч и т.п., чтобы элементарно сформировать у него реципрокные взаимодействия рук и ног, оптико-мануальные координации и прочее,
220 Введение в нейропсихологию детского возраста
как это предлагается в «методе замещающего онтогенеза», кратко описанного в заключении настоящего издания.
Итак, пространственные представления, прежде чем простроиться «от головы», должны быть сформированы «от тела» (начиная с внутриутробного развития). Ведь, например, первые метрические и топологические (уровень 3) образы возникают вследствие касания матери к ребенку, ее близости или удаленности, расписания кормления и купания.
Ребенок начинает понимать, что означает «быстрее», «вверху» (уровень 4) и «быстро», «рядом» (уровень 3), только после того, как это поймет его тело; то есть вследствие превращения телесно-гностического пространства в зрительно-гностическое.
Пока он не упрочит свои ощущения, положение своего тела (уровень 1, уровень 2) в кроватке утром и вечером, дома и на улице, он не отрефлексирует себя сегодняшнего по отношению к внешнему пространству (дом, город, страна, Вселенная) и времени (вчера, следующей весной, в V в. до н.э., в XXI в.) — уровни соответственно 4, 5, 6.
Вообще такой базовый для пространственно-временных представлений фактор, как система координат, складывается поэтапно в ходе лежания-сидения-ползания-стояния и т.д. Ее становление полностью отражает присутствующее во всех культурах знание о разворачивании любого процесса из точки — в линию — в плоскость — в трех-, а затем — n-мерное пространство. Так, развитие ребенка идет от точки (внутриутробное положение — 0°) к развороту на 45° в момент рождения; развороту на 90° в процессе сидения и ползания; на 180° — с момента перехода к прямохождению; наконец, на 360° — с момента овладения пространством, находящимся сзади.
Внедрение данной модели позволяет проанализировать причины столь высокой эффективности в самых тяжелых случаях массажа, водных, дыхательных и гомеопатических процедур; «холдинг-терапии», раскачивания и верчения тела ребенка в разных плоскостях, тряски на лошадях; тай-цзи-тюань и у-шу; различных телесноориентирован-ных (с учетом этологических факторов и механизмов) воздействий, восходящих к шаманам. Очевидным становится потрясающее действие цвето-, фито- и рефлексотерапии, биоритмологических приемов, эвритмии и музыкотерапии. Ведь все перечисленное — примеры работы именно с самыми нижними иерархическими ступенями пространственно-временных представлений, насыщение которых не может не стимулировать развитие последующих.
Наконец, мозговая организация названных уровней такова, что, воздействуя на каждый из них, мы активируем не только последую Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 221
щие, но и те психологические и физиологические системы, которые не имеют, казалось бы, прямой связи с пространственными представлениями: иммунитет, эндокринную систему, эмоции, речь и т.д., вплоть до пробуждения воображения и высот актерского мастерства (как в школе М. Чехова). За этим стоит системоорганизующая функция мозга и, в частности, то обстоятельство, что мера взаимовлияния двух явлений тем больше, чем меньше функциональная дистанция между мозговыми структурами, эти явления опосредующими.
В начале данного описания было приведено высказывание А.Ф. Лосева. Тематически абсолютно точно совпадает со всем только что сказанным другая его реплика: «Классическое античное искусство было чисто телесным искусством, признававшим в качестве художественной действительности не только зримую, но и ощутимую, осязаемую, материально-трехмерную, а тем самым всегда некоторым образом антропологизированную предметность. Элементы изображения сводились не живописно в пространственное единство, но тектонически или пластически — в групповую цельность, обладающую не пространственным единством, но единством изображаемого тела или группы тел. Целое мира в античности всегда оставалось прерывистым, ориентированным на телесную оформленность <...> Художественно историческая миссия средневековья заключалась в том, чтобы возвести античную множественность к действительному единству; достигло этой цели парадоксальным образом, путем расчленения данности, то есть путем приведения в окостенелость и изолированность отдельных предметов изображения, которые ранее были объединены телесно-мимической и пространственно-перспективной связью. Появляется новое и более внутреннее единство, все сплетается в некую нематериальную, однако сплошную ткань, единство которой сообщает ритмическое чередование цвета и золота или, в рельефной пластике, ритмическая смена света и тени. Возникает единый, но мерцающе-колеблющийся мир, единственным средством закрепить и систематизировать который оказывается линия».
ГЛАВА 6
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СИНДРОМОЛОГИЯ ОТКЛОНЯЮЩЕГОСЯ РАЗВИТИЯ
...Закон представляет собой не что иное, как описание определенного кондиционально-генетического типа процесса или состояния.
К. Левин
Трудности учебной (и шире — социальной) адаптации весьма многообразны и детерминированы рядом важнейших факторов. Цель данной главы — описание вариантов (синдромов) онтогенеза психики в той части детской популяции, которую можно определить как неблагополучную, дизадаптивную относительно учебной (социальной) деятельности.
Вместе с тем нельзя не уточнить, что здесь приведены «срединные» варианты проявления того или иного функционального дизонтогенеза, возникающие в плоскости проблем индивидуальных различий в детском возрасте. Они могут иметь существенно более грубый вид, а могут проявляться как нейропсихологическая акцентуация оптимального в целом развития.
В главе намеренно отсутствует их нозологическая дифференциация («олигофрения», «минимальная мозговая дисфункция», «аутизм», «опухоль мозга», «сенсорная алалия» и т.д.), поскольку эмпирические данные убеждают, что с точки зрения формирования мозговой организации психических процессов различные клинические случаи и варианты, например, школьной дезадаптации (то есть нижненормативного, строго говоря, типа развития) могут иметь аналогичные нейропсихологические механизмы. За этим стоят единые закономерности церебрального обеспечения психической деятельности в онтогенезе, которые актуализируются универсально. Хотя очевидно, что в каждом конкретном случае будет иметь место специфическая именно для данной нозологической единицы совокупность сопутствующих синдромообразующих черт.
Главной задачей при изложении было стремление установить определенные ориентиры для тех, кто применяет нейропсихологичес-кое обследование в своей повседневной деятельности. Опора на изложенную типологию позволяет (особенно на первых этапах такого рода опыта) более точно провести дифференциально-диагностическую
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 223
работу, установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка, и, что самое важное, смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия. Понятие «синдром» в данном контексте представляется адекватным, поскольку в нейропсихологической парадигме существует понятие «синдромология индивидуальных различий».
Синдромный нейропсихологический анализ состояния психических функций у детей, посещающих массовые детские учебные учреждения и обнаруживающих трудности обучения, выявил в каждом случае специфическую картину, обусловленную влиянием конкретных патогенных механизмов. И эти механизмы суть отражение несостоятельности определенных звеньев психической деятельности вследствие их несформированности или дефицита. Базисом для последней является тот или иной вариант незрелости, недостаточности и/или искажения онтогенеза их мозговой организации.
Описаны 6 основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и опыт внедрения нейропсихологического анализа в обсуждение проблемы психического развития детей с выраженными психосоматическими расстройствами. Ясно, что возможны комплексные варианты указанных синдромов; однако, по понятным причинам, настоящее описание ограничено анализом «чистых» случаев. Кроме того, было сочтено возможным не включать в текст данной работы анализ атипии (типа онтогенеза, специфичного для детей-левшей) психического развития и ограничиться типологией отклоняющегося развития у детей-правшей. Влияние фактора левшества на церебральный и психический онтогенез является необъятной научно-практической проблемой, требующей скрупулезного отдельного обсуждения (Семенович, 1991, 1998, 2004).
И еще одно крайне важное замечание: любой из приведенных ниже, акцентированных феноменов в изолированном виде не может считаться квалификационным, то есть стать поводом для постановки диагноза. Достоверность вашему заключению придает только один критерий — синдромальная, системная актуализация всех заявленных в описании конкретного типа дизонтогенеза феноменов. Одни из них могут проявляться более грубо, чем в настоящем изложении, другие — в замаскированной или незначительной форме. Главное — они, как инвариантно связанные, производные от определенного дизон-тогенетического фактора, обречены на системно-динамическую реализацию. И, если вы таковую не выявляете в процессе нейропсихологического исследования, значит, необходимо его повторить спустя некоторое время и, разумеется, на другом стимульном материале.
224 Введение в нейропсихологию детского возраста
Нейропсихологический синдром = закон, описывающий паттерн мозговой организации психической деятельности.
Синдромы отклоняющегося развития
Функциональная несформированность префронтальных (лоб ных) отделов мозга
Функциональная несформированность левой височной области.
Функциональная несформированность межполушарных взаи модействий транскортикального уровня (мозолистого тела).
Функциональная несформированность правого полушария мозга.
Функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга.
Функциональная дефицитарность стволовых образований моз га — дисгенетический синдром.
Предлагаемая дифференциация на «синдромы несформированности» и «синдромы дефицитарности» связана (методологически) с тем, что субкортикальные образования к концу первого года жизни ребенка практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «препатологическое», «субпатологическое», но никак не «несформированное». С точки зрения нейропсихо-логического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфофункциональ-ный онтогенез той или иной мозговой структуры (например, для височных отделов мозга этот период продолжается до 9, а для лобных — до 12—15 лет).
§ 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ЛОБНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА
Уже в ходе беседы с родителями выясняется, что ребенок легко отвлекается, не может сосредоточиться, быстро устает от занятий. Его трудно надолго заинтересовать, он вял и равнодушен практически ко всему, особенно если это связано с выполнением школьных заданий. Он и в повседневной жизни не проявляет выраженного к чему-либо интереса. Самая характерная жалоба мамы: «Он может часами плевать в потолок, играть в одну и ту же компьютерную игру без осо Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 225
бого азарта и желания попробовать другую». Его не волнуют ни поощрения, ни наказания, особенно в старшем возрасте. Да и в более младшем — заставить его что-либо сделать можно лишь «из-под палки» или посулив награду. Впрочем, любыми подарками он пресыщается через несколько минут, особенно если это игры, требующие от него хоть минимальных усилий.
Социально приемлемые ценности и нормы поведения отнюдь не являются для этих детей аксиомами. Абстрактно сформулированное: «Надо хорошо учиться. Это интересно... и т.п.» — не вызывает у них энтузиазма. В качестве императивов их деятельности почти всегда выступает зримая перспектива абсолютно материализованного поощрения или наказания. Впрочем, с возрастом притягательность награды или страх перед предстоящей расплатой перестают быть для них побуждающим стимулом; вернее, порог последнего все более и более возрастает.
Уроки могут выполняться им часами, если рядом не «нависает» взрослый. В тетрадях — домашние и классные задания выполнены как будто разными детьми. Дневник заполняется только под жестким контролем со стороны учителя или родителей.
Упражнения по русскому языку выполняются наполовину, часты пропуски букв, а иногда и слов; впрочем, такой ребенок может одно и то же слово написать дважды, а при написании букв многократно повторить какой-то ее элемент; для него практически недоступно понятие «красная строка». Арифметическая задача из трех действий выполняется в одно; проверка решенной задачи и правильное написание ответа являются исключением. Если в предыдущем примере надо было вычитать, такой ребенок и дальше станет вычитать, а не выполнять ту задачу, которая перед ним поставлена (например, складывать). Чтение может быть достаточным, но плохо интонированным, монотонным, без смысловых ударений, вследствие чего страдает понимание прочитанного и, естественно, пересказ, зачастую доходя до полной невозможности хоть отчасти воспроизвести сюжет; вместе с тем пересказ по вопросам — достаточен.
Любая учебная программа усваивается ребенком с трудом, а подчас и с отвращением — ведь она всегда сопряжена с соблюдением ряда правил, а это практически недоступно таким детям. В обследовании он медлителен, монотонен, вял, не всегда удерживает программу эксперимента. Его взгляд бездонен и равнодушен и однозначно свидетельствует о полном отсутствии какой бы то ни было эмоциональной включенности в происходящее. Часто он бросается импульсивно что-то делать, не дослушав задание до конца; не обнаруживает заинтересованности в получении лучших результатов.
8 - 1857
226 Введение в нейропсихологию детского возраста
Однако в течение эксперимента обнаруживается, что в конце ребенок способен выполнить достаточно сложные задания, то есть истинного истощения не происходит. Если намеренно ускорить темп и не давать ребенку расслабиться, он выдержит его без особого труда. Всегда очевидна явная диссоциация между эффективностью игровой и учебной деятельности, склонность к регрессивным формам поведения, предпочтение к типу реагирования по принципу «всем телом и с диким воплем». Патогномоничным именно для данного синдрома является отчетливая недифференцированностъ рефлексивных структур психики в сочетании с ригидным симбиозом со значимым взрослым.
Основным радикалом, объединяющим внешне разнородные феномены, выступает стремление ребенка к упрощению программы вне зависимости от конкретной задачи; инертному стереотипному воспроизведению ранее заданной программы или неконтролируемой актуализации слов, изображений или сюжетов из предыдущих тестов; в целом — тенденция к персевераторному стилю деятельности.
Внедрение внешних опор и контроль со стороны взрослого (психолога, педагога, мамы): «Ты все нарисовал?», «Внимательно!» — или просто недоумевающие жесты, мимика или междометия существенно повышают продуктивность, равно как и дробление заданной программы на последовательные подпрограммы.
Особое внимание привлекает крайне бедная речевая продукция ребенка. Она носит преимущественно реактивную, репродуктивную форму, примитивна по синтаксису и разнообразию выразительных средств, часты эхолалии. Снижена обобщающая функция речи, что наиболее ярко проявляется в интеллектуальных тестах, в процессе сюжетно-смысло-вой и причинно-следственной интерпретации воспринимаемой информации. Практически невозможна активная развернутая самостоятельная речевая продукция. При этом все базисные характеристики речи (фонематический слух, артикуляция, номинация и т.д.) интакт-ны. Первично достаточными являются праксис, гнозис, память.
В совокупности перечисленное приводит к выводу о том, что основным патологическим фактором в данном случае является недостаточность произвольного внимания, речевой саморегуляции, программирования, целеполагания и контроля за протеканием собственной деятельности. Иными словами, имеет место функциональная не-сформированность лобных отделов мозга, прежде всего левого полушария.
Поразительной оказалась возрастная динамика данного синдрома, свидетельствующая о глобальной перестройке функционального вклада лобных структур мозга в организацию поведения человека.
{"лава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 227
Было зафиксировано, что в возрасте 3—4 лет на первый план у таких детей выступает псевдоаутичный фасад, с соответствующим отвержением коммуникаций и инертно-персевераторным стилем деятельности. В 6—7 лет, когда начинается активный этап формирования электрофизиологических механизмов системной организации процесса произвольного внимания, наиболее ярко обнаруживали себя элементы полевого поведения, повышенная откликаемость и отвлекаемость, обилие системных персевераций. К 12 годам на первый план выступала интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации; тенденция к глобальному копированию, «отзеркаливанию» значимого взрослого без какой бы то ни было критики к нему и самому себе.
Речь таких детей не достигает того уровня развития, когда она становится организатором и конструирующим фактором их деятельности. Из-за этого нормальное развитие других познавательных процессов (при отсутствии саморегуляции и самоконтроля) не приводит к адекватной адаптации к новым социальным условиям. Именно поэтому привлечение внешних опор, в первую очередь организующая (и достаточно жестко регламентированная) деятельность со стороны взрослого, должно стать основой для психологической работы, ориентированной на формирование у ребенка внутреннего алгоритма функционирования в новой социальной (учебной ) реальности.
§ 2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ЛЕВОЙ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Отличительной чертой синдрома функциональной несформиро-ванности височных структур левого полушария являются изолированные трудности речевого звукоразличения (фактор фонематического анализа и синтеза). Хотя из дальнейшего описания станет ясно, насколько базисную роль в детстве играет данный фактор для формирования практически всех психических процессов. Это обстоятельство еще раз подчеркивает (на модели недостаточной функциональной активности левой височной доли) значимость своевременного созревания в онтогенезе межсистемных мозговых связей.
В жалобах такого ребенка часты ссылки на то, что учитель говорит очень быстро, много непонятных слов, а в классе всегда очень шумно. Родители же, помимо вопиющей безграмотности ребенка, отмечают, что им приходится по нескольку раз окликать его, прежде чем он отзовется и поймет, что от него требуется. В более грубых случаях такого ребенка легко узнать по тому, что на первую же вашу
228 Введение в нейропсихологию детского возраста
просьбу повторить несколько слов или задание, которое вы ему дали, он, напряженно вглядываясь, спросит: «Как? Повторите еще раз».
Характерно, что эти дети, воспринимая чужую речь как в чем-то незнакомую, иностранную, не «слышат» и свою собственную.
Для такого ребенка близкие по звучанию слова (например, хвост-гость или бочка—почка) могут звучать одинаково. Такая дефицитар-ность звуковой дифференцировки обращенной речи может приводить к снижению понимания ее смысла. Например, учитель просит написать: «Работа над ошибками». Ребенок пишет буквально: слово «работа» на верхней строчке, а слово «ошибками» строчкой ниже; с его точки зрения, он все правильно выполнил — написал слово «работа» над словом «ошибками».
В связи со слухо-речевой лабильностью расстраивается самоконтроль за собственной речью. В ней наблюдается обилие литеральных парафазии и новообразований, например, при пересказе сказки «Галка и голуби»: «...тогда она галкнула и голуби ее прогнали». Порой появляется компенсаторное многословие с выраженной жестикуляцией и мимическим сопровождением, но чаще — замкнутость, молчаливость. При чтении также выявляются литеральные парафазии, «проглатывание» окончаний, затруднения в расстановке ударений; оно плохо интонировано, не дифференцировано в соответствии со знаками препинания. В связи с этим затруднено понимание и запоминание прочитанного.
Наиболее грубо страдает письмо, находящееся в прямой зависимости от состояния фонематического слуха и его взаимодействия с рядом других функциональных звеньев психической деятельности (в первую очередь — артикуляции). Тетради такого ребенка изобилуют разнообразными ошибками: замены по мягкости-твердости, глухости-звонкости; в словах с безударными гласными: «огурец—гурез», «столица—салоиц». Имеет место тенденция к размытости границы слова, слитному написанию двух слов: так, словосочетание «Мишина машина» пишется как «Миша на машинах», «мыши на машине» или «лишняя машина». Достаточно часты пропуски букв, особенно в конце слова.
Слухо-речевая память страдает в звене избирательности в связи с обилием литеральных парафазии и новообразований. Иногда ребенок компенсаторно пытается повысить смысловой уровень запоминаемого, в результате чего при запоминании слова «дом-лес-кот» воспроизводятся как «в дом влез кот». Дефицит фонематического слуха вредоносно сказывается на эффективности любого учебного предмета; ведь, например, успешность на уроке математики не в последнюю очередь зависит от того, что ребенок на уровне звукоразличения дифференцирует близкие по звучанию «шестнадцать» и «шестьдесят». Ус Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 229
лышав на уроке, как печь пирог с тмином, такой ребенок долго не может понять, зачем в пирог класть мину.
Вышеперечисленные трудности при отсутствии специальных коррекционных мер приводят к деформации и снижению развития практически всех функциональных звеньев речевой деятельности. Особенно процессов номинации, обобщения и способности разворачивать программу собственного речевого высказывания, что вторично приводит к интеллектуальной недостаточности, дефициту произвольной саморегуляции и искажению процессов коммуникации.
Иллюстрацией к сказанному является сюжет, произошедший в процессе проведения групповых занятий, направленных на повышение уровня самоактуализации и самоосознания учеников 9-х классов. Психолог никак не мог объяснить себе, почему многократно апробированная психокоррекционая программа непонятным образом тормозится и не только не дает положительного результата, но выявляет совершенно алогичные и непрогнозируемые групповые феномены, весьма далекие от начальной цели. Обращение к нейропсихологичес-кому обследованию выявило, что у половины участников группы имеют место в той или иной степени выраженности дефекты фонематического анализа и синтеза. Иными словами, обсуждая столь высокие материи, участники данного группового процесса понимали друг друга едва ли наполовину. Одни — потому что не всегда правильно произносили слова и не все адекватно понимали в обращенной к ним речи, другие — буквально понимая первых, думали, что те говорят именно то, что хотят сказать. Несмотря на анекдотичность этого случая, еще раз показано базовое значение фактора фонематического слуха для всех уровней психической деятельности человека, ведь им-прессивная речь — понимание — это самый ранний процесс, формирующийся в онтогенезе речевой функции.
Другой пример из недавних наблюдений. На консультацию привели очаровательного мальчика, который по непонятным (и родителям, и учителю, и, что особенно пикантно, школьному психологу) причинам в течение полугода от твердой четверки по математике «скатился» к беспроглядной двойке. Разбор полетов был более чем детективный: у ребенка имела место некоторая фонетико-фонемати-ческая недостаточность, но в той степени, которая никак не могла привести к имеющей место «трагедии». В финале (абсолютно случайно, в ходе светской беседы) выяснилось, что ребенок с самого начала темы воспринял учительское «по оси икс» как «пася икс», с чем, собственно, и продолжал в течение двух четвертей безуспешно бороться. Он просто не мог понять, что означает фраза: «Пася икс откладываем», и полностью «выпадал» из контекста урока, что усугуб 230 Введение в нейропсихологию детского возраста
лялось его достаточно эмоциональным откликом на собственную «тупость». А когда в процессе обучения возник еще и «пася икс прим», ребенок просто тяжело заболел гриппом, потом ангиной и был приведен ко мне на консультацию, как, в сущности, требующий кардинального спасения.
И в заключение — самый роскошный случай массовой эпидемии фонематической несформированности. Пришла посоветоваться по поводу собственного психического здоровья опытная учительница, которая положила передо мной три стопки тетрадей. Это было сочинение, написанное в один день, учениками одного и того же класса, на одну, как сказала учительница, тему: «Лев Толстой — писатель-баталист». Но вариантов раскрытия этой темы оказалось на удивление много: 1) часть детей писала о дубе (сначала голом, а потом — с листвой), мимо которого ездил князь Андрей; 2) другие — о Платоне Каратаеве, а 3) третьи — о битве при Бородино. Когда я посмотрела на заголовки сочинений в каждой из пачек, то постаралась объяснить бедному педагогу, что произошло: «Как вы объявляли им тему: на слух или написанной на доске?» Она вначале не поняла и стала объяснять, что они уже «протерли до дыр "Войну и мир"» и ей казалось вполне достаточным озвучить... Короче говоря, в 1-й стопке тетрадей оказались сочинения на тему «Л. Толстой — писатель-ботанист», во 2-й — он же — фаталист, и только в 3-й — баталист. Рядовые литеральные парафазии, которые вот таким заурядным образом были выявлены по крайней мере у трети (если не считать тех, кто просто списывал у соседа) обычного класса весьма приличной московской школы.
Конечно, с возрастом у детей с данным синдромом несформированности происходит некоторая элиминация указанных дефектов, поскольку нахождение в речевой среде является для них естественным корригирующим фактором. Однако при условии эмоционально насыщенной ситуации они по-прежнему продемонстрируют обилие грамматических ошибок, литеральных парафазии и контаминации на следах памяти и в спонтанной речи.
§ 3. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА (ТРАНСКАЛЛОЗАЛЬНЫХ МЕЖПОЛУШАРНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ)
Данный синдром актуализируется характерным набором специфических признаков «функциональной дезинтеграции» мозговых полушарий в детстве.
г
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 231
На первый план у этих детей выступает накопление амбилате-ральных черт в пробах на исследование латеральных (сенсорных и моторных) предпочтений. То есть среди них много лиц с несформированной доминантной рукой, глазом, ухом. Это не значит, что они левши или амбидекстры, что доказывает динамика коррекционных занятий. Однако указанная доминантность, которая в норме уже достаточно отчетлива к 6 годам, у этих детей окончательно формируется лишь к 9—10-летнему возрасту
Все они демонстрируют первичную несформированность рецип-рокной координации рук и конвергенции глаз.
У них выявляется обилие реверсий (зеркальности) при восприятии, запоминании, написании букв и цифр. Однако наиболее специфично именно для данного синдрома возникновение полных или системных реверсий. В последнем случае имеет место восприятие и анализ значительного по объему перцептивного поля справа налево. Это может обнаружить себя при рассматривании и назывании значительного по объему числа любых изображений, в ходе интерпретации сюжетных картин (особенно серийных), в чтении, при воспроизведении эталонов зрительной памяти, в счете. Характерным в последнем случае является, например, вычитание из нижнего числа верхнего или слева направо.
Так, при написании собственного имени «Инна» ребенок сначала (справа) пишет букву «А», затем с левого края — «И», затем в образовавшемся проеме «НН». При воспроизведении 6 фигур здесь возможны два варианта. В одном случае ребенок начинает воспроизводить ряд от последней фигуры к первой (справа налево); в результате достигается правильный результат, но «отзеркалена» стратегия воспроизведения. В другом варианте демонстрируется полная реверсия — фигурки рисуются от первой к последней, но справа налево, то есть «отзеркален» сам мнестический материал.
Патогномоничным для этих детей является маркировка, опосредствование зрительного материала: знаковая, если они запоминают невербализуемые эталоны, и, наоборот, образная, если необходимо запомнить буквы. Например, запоминая 6 фигур, ребенок проговаривает: «...это похоже на 4, а это на М...» и т.д. А при необходимости запомнить «д», наоборот, оно маркируется как «кружочек и петелька», что легко превращает впоследствии «д» в «б» или в «а».
Имеет место отчетливая тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральные отличия при выполнении одного и того же задания правой и левой руками (рисунок, копирование, конструирование, письмо и т.д.). Так, выполняя динамический праксис правой рукой, ребенок раздвигает эти три движения (кулак-ребро 232 Введение в нейропсихологию детского возраста
ладонь) в пространстве, в остальном верно выполняя задание; левой же рукой он, разворачивая ладонь на 90° относительно кисти, выполняет тест вдоль края стола. Копируя фигуры Рея и Тейлора соответственно левой и правой руками, ребенок использует не только разные стратегии, но допускает абсолютно различные по характеру ошибки, так что возникает впечатление, будто тест выполнен двумя разными людьми. Аналогично, при выполнении мнестических тестов, такой ребенок может оказаться не в состоянии перенести полностью эталонный материал, уже верно воспроизведенный одной рукой, на другую.
Обнаруживается несформированность фонематического слуха, что особенно ярко проявляется на следах памяти и в письме. Дети этой группы, верно повторяя диктуемое слово, испытывают отчетливые трудности при переводе его звукового образа в графический: при анализе ошибок виден результат соединения ребенком отдельных элементов, которыми для него являются и звуки, составляющие слово, и компоненты этих звуков, и буквы: «в кустах — вукстх», «полезный — лпознй», «добывать — бонвар», «болото — досоно».
Буквы, как видно из примеров, явно не сформированы как вербальные знаки, что подтверждается одинаковыми по качеству и количеству параграфиями и реверсиями при запоминании этими детьми геометрических фигур, букв и цифр. Очевидно, что в этих случаях не выстраивается гештальт, структура слова-образа, налицо невозможность полноценного взаимодействия между звуковым и графическим вербальными эквивалентами; отсюда — обилие перестановок, во многом чисто пространственного происхождения, утраты гласных, угадывающее чтение и т.п.
Явно недостаточно автоматизированной остается у этих детей функция номинации по анемическому типу, что связано с дефицитом межполушарного обеспечения зрительно-номинативного комплекса. Это может, например, проявляться в том, что называние затруднено только в отношении тех изображений, которые расположены в левой половине страницы.
Изначально сам термин «аномия» возник при описании больных с «расщепленным мозгом», для отражения невозможности называния (левое полушарие) ими предметов, экспонируемых тактильно или зрительно в левую половину перцептивного поля (правое полушарие) из-за прерывания межполушарных связей. У детей с функциональной несформированностью парной работы полушарий актуализация данного патофеномена доказывает еще раз, что онтогенез номинативной функции речи не в последнюю очередь зависит от того, насколько с самого раннего возраста активна у ребенка связь между вектором и
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 233
содержанием симультанного, полимодального восприятия образа (правое полушарие) и словом (левое полушарие).
При исследовании памяти здесь часты «краевые» эффекты: прежде всего воспроизводятся первый и последний эталоны. Для этой категории детей характерно использование различных стратегий решения интеллектуальных задач, что производит впечатление одновременного сосуществования двух систем мышления, поскольку в одном и том же эксперименте ребенок может использовать то одну из них, то другую. Например, в задании «Четвертый лишний» на равных могут присутствовать способ решения с опорой на обобщающий классификационный признак (значение) и тенденция к опоре на латентные, конкретно-ситуативные признаки; причем никакой корреляции со сложностью задания не отмечается.
Понятно, что перечисленное приводит к множеству вторичных дефектов, необычность и мозаичность которых иногда внешне проявляется весьма ярким фасадом, подчас приводящим не просто к учебной дизадаптации, но к неоправданным «диагнозам». В то же время корригирующие занятия, ориентированные на формирование межпо-лушарных взаимодействий, доказывают, что все эти трудности элиминируются достаточно быстро, если в ходе коррекции соблюдаются иерархические закономерности становления парной работы полушарий мозга.
§ 4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕСФОРМИРОВАННОСТЬ ПРАВОГО ПОЛУШАРИЯ
В первую очередь при синдроме функциональной несформиро-ванности правого полушария мозга обнаруживает себя недостаточность пространственных представлений во всех формах (метрические, структурно-топологические, координатные, проекционные). Известно, что все базисные пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (соматогнозис, метрические и структурно-топологические представления), либо формируются (как координатные, проекционные) в процессе парного взаимодействия полушарий, инициация которого также зависит от активности правого полушария.
У детей с описываемым синдромом постоянными являются дефекты метрических синтезов: ошибки при оценке и воспроизведении расстояний, углов, пропорций, явления «расфокусировки» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адекватной его струк 234 Введение в нейропсихологию детского возраста
туры. Наблюдается структурно-топологический дефицит, связанный с изменением общей принципиальной схемы пространственного строения объекта, когда разрушается его целостный образ, а части и целое смещены относительно друг друга. Это наиболее часто встречающиеся патофеномены, которые актуализируются и в процессе восприятия, и на следах памяти, и в рисунке, копировании и письме.
Здесь нередки предметные парагнозии типа «дом—шкаф», «кость — ручка от деревенского крана», «гвоздь — шприц... карандаш». Достаточно часты дефекты сомато- и лицевого гнозиса, цветоразличения и дифференциации эмоций, что особенно ярко актуализируется при рассматривании сюжетных картин, в ходе интерпретации которых неверно опознается пол, возраст, настроение действующих лиц.
Ярко выражен дефицит удержания порядка мнестических эталонов. При этом характерно, что в слухо-речевой модальности нарушение порядка, как правило, имеет место наряду с правильным воспроизведением запоминаемых слов. Сравнительно редко можно встретить замену эталона; тогда в большинстве случаев актуализируются слова-ассоциации: например, вместо слова «дрова» — «топор». В другом варианте могут наблюдаться псевдоконфабуляции, например, при воспроизведении слов «кит-меч-круг» ребенок говорит: «кит... море... сено... сеновал...», впрочем, при повторной экфории абсолютно верно называя весь эталонный ряд.
Аналогичные феномены могут встречаться и при пересказе, и при интерпретации сюжетной картинки, но они всегда при соответствующем указании со стороны психолога легко корригируются самим ребенком. Данное обстоятельство — привнесение побочных ассоциаций в продуктивную деятельность этих детей — вообще весьма для них характерно и связано с решающим участием правого полушария в опосредовании процессов переструктурирования воспринимаемой информации в любой модальности. Парадокс заключается в том, что такая неадекватность редко рефлексируется самим человеком как отклонение (в отличие, скажем, от речи или памяти): «Я так вижу!» Безусловно, это имеет и положительные стороны, например, в творчестве: обилие побочных ассоциаций, тенденция к постоянному переструктурированию и новообразованиям — залог продуктивного мышления и нетривиальных творческих находок. Но для описываемой категории детей такое фантазирование подчас заканчивается исключением из школы с формулировкой «слишком умный».
В то же время в зрительной памяти нарушение порядка сочетается с обилием параграфий и реверсий. Эталонные образы видоизменяются и трансформируются до неузнаваемости. При этом обнаруживаются и реверсии, и контаминации, и искажения, связанные с метрически Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 235
ми и структурно-топологическими метаморфозами. Понятно, что такая ситуация не может не сказаться самым вредоносным образом на процессах усвоения букв, цифр и иного учебного материала в той его части, которая базируется на оптико-гностическом факторе.
Речь и мышление при данном синдроме могут оставаться в пределах нормативных показателей, хотя для них характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное. В ряде случаев эти процессы имеют подчеркнуто «взрослый», штамповый оттенок с обилием интонационно-мелодических и жес-то-мимических компонентов, метафорических акцентов и стремлением к использованию формы (фактуры и т.п.) как основы для интеллектуальной операции.
Особо следует отметить, что описанные выше чисто гностические трудности могут ошибочно приниматься за недостаточность интеллектуальных операций. Например, ребенок отказывается решать задачу на исключение четвертого лишнего в наборе «зонт, фуражка, барабан, пистолет», при том, что остальные задания выполнялись верно; после некоторой неловкости выясняется, что фуражку он опознал как утюг...
Отмеченная выше склонность к обильному фантазированию проявляется, в частности, в том, что тривиальная просьба назвать общее и различное между парой «соловей—воробей» оборачивается длительным перечислением отличий по типу: «у них глаза разные — у одного голубые, а у другого карие» и т.п. Вопрос экспериментатора, когда это он успел так интимно пообщаться с этими птахами, что рассмотрел цвет их глаз, приводит к очередной «байке». Почти никогда такие дети не скажут: «Не знаю». Но если попросить их вести себя «по-взрослому», можно очень быстро получить абсолютно адекватный ответ, хотя и с выводом в конце, что так решать данную задачу скучно.
Нельзя не отметить, что в норме правое полушарие функционально включено в обеспечение психическим процессам «защиты от шума» в широком смысле этого слова. Другой его прерогативой является инициация процессов межполушарного взаимодействия. Понятно, что оба эти фактора при данном синдроме несформированности могут приводить к целому ряду вторичных погрешностей.
Например, в процессе чтения такой ребенок может перескакивать через абзац или включать в решение математического примера числа из соседнего ряда («шум!»). У него нередко наблюдаются вторичные погрешности развития тех психологических факторов, онтогенез которых с необходимостью требует отлаженных взаимодействий между правым и левым полушариями; иными словами, могут иметь место какие-либо симптомы, описанные выше, в § 3. Разведе 236 Введение в нейропсихологию детского возраста
ние этих внешне схожих феноменов имеет принципиальное значение, поскольку коррекция правополушарной функциональной не-сформированности требует применения специфически ориентированных методов.
И последнее, что следует подчеркнуть, это высокую корреляцию между возникновением данного синдрома и наследственной эндокринной, сердечно-сосудистой и ревматической отягощенностью (особенно по линии матери).
§ 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДЕФИЦИТАРНОСТЬ БАЗАЛЬНЫХ ЯДЕР МОЗГА
Среди жалоб родителей детей с недостаточностью подкорковых образований прежде всего выступают эпитеты «ленивый», «невнимательный», «неуправляемый», «иногда становится будто бешеным» и т.п. Дети этой группы отличаются выраженной эмоциональной лабильностью, быстрой пресыщаемостью, тенденцией к ригидности психических процессов, подчас просто неадекватными поведенческими реакциями на происходящее.
Из биографических данных становится известно, что ребенок еще в младенчестве перенес многократные воспалительные процессы типа отитов, ларингитов и т.п. Он практически всегда отличался от своих сверстников: излишне чувствителен, капризен, часто неуправляем в поведении, нередко патологически упрям. У таких детей может отмечаться излишняя полнота или, напротив, они слишком худы по сравнению со сверстниками; явления энуреза имеют место вплоть до 10—12 лет; изменяется аппетит и формула сна.
У них имеют место заметное излишество, богатство, нерасчетливость двигательных и жесто-мимических актов. Бросаются в глаза вычурные позы, гримасничанье, иногда возникают тики, неожиданные вокализационные реакции в виде вскриков, похрюкивания, неконтролируемого смеха. Они быстро истощаются, легко отвлекаемы. Следует отметить, что последнее выступает на первый план и в ходе нейропсихологического обследования.
Они неловки, долго не могут овладеть операциями, требующими тонкой моторной дифференциации. У них, как правило, наблюдаются обилие синкинезий, мышечных дистопий, вычурных поз и ригидных телесных установок. Их могут отличать маловыразительность, скованность, малоподвижность, чередующиеся неожиданными взрывами гиперактивности. Иными словами, их поведение в целом диспластично,
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 237
что патогномонично и для протекания их психической деятельности вообще.
Подчеркнем особо, что именно для данного синдрома специфично первичное нарушение кинестетического праксиса (как мануального, так и орального), что не встречается в детском возрасте ни при каком другом варианте церебрального дизонтогенеза. Исполнительная сторона графической деятельности (письма, рисунка) крайне затруднена и наводит на метафору «как курица лапой»; разобрать почерк такого ребенка иногда не может даже он сам. В тетрадях — грязь, поля и строчки «игнорируются»; буквы и цифры «пляшут» в разные стороны, наблюдается микро- и микрография, а чаще — и то, и другое вместе.
Нельзя сказать, что у этих детей особенно страдает какая-либо психическая функция. Но постоянные флуктуации внимания, «застывания» со ссылкой на то, что он как раз подумал о другом и просит повторить, чего от него хотят, могут привести к неуспеху в любом виде деятельности. Вместе с тем такие дети в течение получаса могут не принимать полноценного участия в эксперименте (уроке), кривляясь и ерничая, и лишь после специальных «приемов» со стороны педагога или психолога сознаться, что «вообще-то он хороший и все сделает, но любит пошутить». Понятно, что на таком фоне успехи в школе становятся неразрешимой проблемой.
Особо следует отметить речь этих детей. Она, как правило, не просто хорошо развита, но иногда даже представляется несколько вычурной, резонерской. Светская беседа с ними — развернутое действо, в котором они пытаются блеснуть всеми своими достаточно обширными познаниями. При этом речь дизартрична, иногда с элементами скандирования; нередки элементы заикания, шумного предды-хания, а порой и логоневроза. С другой стороны, они ведут разговор довольно монотонно, голос их не выровнен по громкости, темпу и тембру.
Нельзя назвать ни одного стойкого дефекта при выполнении этими детьми экспериментальных тестов. На фоне явно сниженной общей нейродинамики и несбалансированной энергетики они демонстрируют показатели мнестической и интеллектуальной деятельности в рамках возрастных нормативов или даже превосходя их; неплохо читают (особенно про себя), считают и пишут (с точки зрения грамотности). Но характерная недостаточность фоновых компонентов психической деятельности, плавности, переключаемости, удержания оптимального уровня тонуса часто сводит на нет все их достижения.
Ведь низшие и высшие этажи любой психической функции должны быть сбалансированы, иначе разрыв между ними будет усугуб 238 Введение в нейропсихологию детского возраста
ляться хотя бы в силу того, что предельно развитые высшие психические структуры из-за своей энергоемкости станут обкрадывать низшие, еще усугубляя их несостоятельность. Чем старше ребенок, тем больше будет диссоциация между иерархически более высокими и низкими этажами психики, включая эмоционально-волевую сферу, гомеоста-тические функции и т.п.
Основным радикалом в повседневной жизни этих детей является несбалансированность тонизирования поведения за счет внешних социальных условий и внутренней аутостимуляции. Представляется, что оптимальный вариант психологической помощи в данном случае — сознательно «отпустить» ребенка на уровень, адекватный его более низким возможностям, и начинать выстраивать линии его поведения, минимально опираясь на речь и максимально привлекая широкий спектр двигательных, изобразительных, паралингвистических средств. Однако нельзя забывать о том, что произвольная саморегуляция таких детей не просто плохо сформирована; она попросту уступает их собственному «Ятак хочу!». Следовательно, необходимо внедрение в кор-рекционный процесс комплекса приемов, ориентированных на присвоение ребенком правил, ритуалов, ролей; то есть социально ориентированных алгоритмов поведения, которые с неизбежностью привели бы его к осознанию, что существует и глагол «должен».
§ 6. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДЕФИЦИТАРНОСТЬ СТВОЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЗГА -ДИСГЕНЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Первое, что необходимо подчеркнуть при описании данного синдрома, — факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции; именно они составляют сегодня по-давляющеее количество случаев учебной и социальной дизадаптации. Поскольку дисгенетический синдром не раз упоминался в предыдущих главах, рассмотрим его более пристально*.
Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических и неврологических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие в себя как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дис* Верификация дисгенетического синдрома стала возможной благодаря блестящим курсовым и дипломным работам Т.Г. Фроловой и А.В. Исаевой (ф-т психологии МГУ 1994—1996).
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 239
тальных отделах конечностей, имеющий тенденцию к постоянным флуктуациям. Фиксируется обилие пигментных пятен и ангиом, диспла-зии, соматические (органные) дизритмии. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т.п. Наблюдается обилие истинных и псевдопатологических синкинезий (орально-мануальных, опто-ораль-ных и т.д.), сочетающиеся с постоянными девиациями языка.
Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушар-ным акцентом), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными дисфункциями. Имеет место очевидное искажение опосредования наиболее жестких, архетипически, генетически заданных нейропсихосоматических паттернов: гомеоста-тических, рефлекторных, этологических, аффективных и др., составляющих основу для внутренней саморегуляции.
Следует особо подчеркнуть, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсикоманиям, включая психологические (секты, Интернет и т.п.), психосексуальным девиациям, аутотравматизму (соматическому, психосоматическому, психологическому) в целом.
Дисгенетический синдром наряду с комплексом нейродинами-ческих, нейрогуморальных и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополутарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов.
Данное обстоятельство не является неожиданным, если учесть центральную роль стволовых образований мозга в организации становления латерализации мозговых полушарий и их парного взаимодействия. Ведь формирование мозговой организации психических процессов, как было описано выше, идет снизу вверх (от ствола к правому полушарию), справа налево, слева вниз (от передних отделов левого полушария к стволовым образованиям); от задних отделов мозга к передним.
Очевидно, что данный синдром, корни которого — в раннем пре- и/или перинатальном периоде развития ребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокорригируемые феномены в поведении, при овладении чтением, письмом, математическими знаниями и т.д. Причины этого станут понятными из последующего описания.
240 Введение в нейропсихологию детского возраста
В двигательной сфере у этой категории детей прослеживается накопление амбилатеральных (сенсорных и моторных) черт и псевдо-леворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Дефи-цитарен динамический (кинетический) праксис.
В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных, проекционных) с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руках актуально и на следах памяти. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при рисовании и копировании.
В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Наблюдается отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. Напомним еще раз, что амнестический синдром у детей возникает лишь при данной локализации патологического очага. С возрастом, как доказал клинический материал, участие нижнестволовых образований постепенно нивелируется, в то время как верхнестволовые приобретают все более важное и многообразное значение.
В речевой функции — налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга, то есть задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10—12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а следовательно, дисграфий и диз-лексий.
При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на фоне стертой дизартрии и тенденция к анемическим проявлениям. Отчетливо обнаруживает себя несформированность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.
Описанные выше (в §3) феномены использования различных стратегий при выполнении одного и того же задания фиксируются у этих детей практически во всех сферах деятельности, что приобретает иногда вид «качелей»: цифра «3» на левой руке воспринимается как
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 241
буква «з», а на правой — как «3»; при проведении дихотического прослушивания поочередно воспроизводится вся группа слов с правого уха, затем с левого, затем опять только с правого и т.д.; одно и то же графическое задание правой рукой выполняется как реалистический рисунок, а левой — как абстрактная живопись и т.п.
В совокупности это и производит впечатление мерцающего, каче-леобразного включения в опосредование любой психической функции то правого, то левого полушария мозга. Ярчайшим примером функционального разобщения полушарий мозга от стволового уровня являются случаи, когда активность руки определяется тем, в какую часть зрительного поля подается образец, например, для копирования. Если стимул в левой половине перцептивного, ребенок начинает выполнять задание левой рукой, в правой — используется правая рука.
Анализ механизмов формирования данного нейропсихологичес-кого синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом являются системная задержка и/или искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полуторных систем, приводящие к девиации и модификациям психического функциогенеза. При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания» (ведь вектор активации направлен справа налево), демонстрирует не просто свою недостаточность, но дефицит третьего порядка по отношению к статусу стволовых образований и правого полушария. Вместе с тем иногда внешним фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, не характерная для детей, а скорее напоминающая таковую у взрослых.
Исследования показали, что особенно отчетливо и вредоносно у этих детей актуализируется феномен «мерцающей» функциональной включенности левого полушария в опосредование психической деятельности. В течение определенного периода у такого ребенка могут актуализироваться многократные колебания эффективности «ле-вополушарных» факторов (и операциональных, и регуляторных) от уровня высокой нормы до значений, близких к патологическим. Такая латентная функциональная инактивность левой гемисферы мозга является легко прогнозируемой и подтвержденной лонгитюдными исследованиями предтечей широкого круга дезадаптивных эксцессов.
Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся (внешне) в резкой элиминации дефектов к 9—10 годам. Однако сенсибилизированное нейро 242 Введение в нейропсихологию детского возраста
психологическое обследование всякий раз выявляет ту же картину, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте.
Так, например, поначалу достаточная у таких детей реципрок-ная координация рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего, нарастает тонус мышц, и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения. Одновременно актуализируются как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движению рук), так и содружественные движения во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. При выполнении графических проб — оптико-пространственная недостаточность (уже практически отсутствующая к 8—9 годам в правой руке) остается неизменной в левой.
Проведенный анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет литерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей. То есть имеет место инициация факторогенеза не изнутри, но извне за счет опосредствования его путем сращивания с речевой маркировкой.
С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс — ведь логика психического развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики и дезавтоматизации операционального ее уровня. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности как регулятора произвольного самоконтроля человека), и деформированные невербальные аспекты психики.
Такой тип формирования мозговой организации психических процессов фасадно (по мере взросления) может выглядеть относительно удовлетворительным. Но, не затрагивая ядерного патологического радикала (который, пребывая в латентном состоянии, начинает постепенно включаться во все более обширные зоны саморегуляции и самоосознания ребенком себя в окружающем мире), он является предпосылкой для возникновения широкого круга уже не диз-, а де-задаптивных эксцессов.
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 243
§ 7. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ВАРИАНТОВ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ПЕРВИЧНО ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОМАТИЧЕСКИМ ДИЗОНТОГЕНЕЗОМ
Резкое ухудшение экологической обстановки, различного рода стрессовые социальные ситуации, накопление вредоносных нейро-биологических факторов, достающихся ребенку «по наследству», — все это в совокупности приводит к прогрессирующему снижению не только психического, но и соматического здоровья детей. В этой связи нейропсихологический анализ проблемы отклоняющегося развития детей с хроническими соматическими заболеваниями* занимает особое место. Длительное время, по понятным причинам, они находились прежде всего под пристальным вниманием врачей, специализирующихся в соответствующих областях медицины.
Между тем известно, что соматическая патология может приводить к специфическим психическим дисфункциям, наступающим вследствие нарушения различных форм обмена, аутоинтоксикации, биохимических, нейрогуморальных и висцероцеребральных изменений. Наиболее явно эти патогенные влияния актуализируются в детском возрасте.
Любое заболевание, затрагивающее жизнеобеспечивающие системы детского организма, оказывают на него инвалидизирующее влияние. Кроме того, что болезнь физически ослабляет ребенка, лечение — длительный процесс, связанный с неоднократными госпитализациями в отрыве от дома, друзей и школы. Совокупность психогенно-ситуационных воздействий (воспитание в условиях гиперопеки, ограничение общения, ятрогенные эксцессы и т.п.) приводит к резкому снижению уровня социальной адаптации и нарушению контактов со сверстниками, гиперреактивности в стрессовых ситуациях и повышенной тревожности, неготовности самостоятельно и продуктивно разрешать конфликтные ситуации.
У больных детей часто отмечаются невротические реакции (раздражительность, неусидчивость, капризность, отвлекаемость, плаксивость, беспокойный сон) и нарушения в эмоционально-волевой
* Данная проблема обсуждалась в рамках выполнения курсовых и дипломных работ (1992—1993, ф-т психологии МГУ) Е.Курганской и О.Попи-невской, которые продемонстрировали блестящее владение нейропсихоло-гическим инструментарием и методом анализа в процессе этого клинико-экспериментального исследования.
244 Введение в нейропсихологию детского возраста
сфере — малая дифференцированность импрессивного и экспрессивного аспектов эмоций, эмоциональная лабильность, подчас в сочетании с аффективной ригидностью и агрессивностью, отсутствие инициативы, чередующейся время от времени с явно аутотравмиру-ющим импульсивным поведением.
Многие авторы полагают, что патогенетическим механизмом перечисленных феноменов наряду с социальными влияниями могут оказаться и дисциркуляторные гипоксические явления, что подтверждают клинические исследования. Многие склоняются к выводу о том, что хронические соматические заболевания создают неблагоприятные условия для формирования мозговых структур ребенка и приводят к специфическому церебральному дизонтогенезу.
Это обстоятельство (в соответствии с базовыми нейропсихоло-гическими закономерностями) не может не отразиться на становлении высших психических функций, искажая и/или нарушая его. Комплекс указанных патогенных факторов, пагубно влияя на мозг ребенка, будет обнаруживать себя в дизонтогенезе как мотивационно-личностной, так и познавательной сфер его психической деятельности, приводя к определенному типу отклоняющегося развития.
Настоящее исследование и было посвящено изучению этой проблемы на модели психического развития детей с бронхиальной астмой и ревматическими поражениями миокарда. Выбор данных нозологических групп в качестве объекта нейропсихологического изучения был продиктован двумя обстоятельствами.
Во-первых, во всем мире наблюдается неуклонный рост различных вариантов сердечно-сосудистой и дыхательной патологии в детской популяции. Особо при этом отмечается их полиморфность и муль-тифакторность. В этой связи нейропсихологическая констатация и квалификация имеющего место симптомокомплекса отклоняющегося развития могут внести свой вклад в расширение и углубление междисциплинарной диагностики, прогнозирования, выработки абилитаци-онных, реабилитационных и профилактических программ.
Во-вторых, многочисленные клинические данные убедительно доказывают, что у названного контингента больных детей присутствует множество патологических стигм, свидетельствующих об аномальном функционировании мозговых структур. В контексте нейропсихологического анализа этот акцент приобретает особое звучание. С одной стороны, возможности нейропсихологического метода позволят более конкретно описать специфику формирования мозговой организации психических процессов у этих детей, что имеет как теоретическое, так и существенное практическое значение. С другой —
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 245
изучение такого типа онтогенеза предоставит новые факты для построения целостной системы нейропсихологического знания о цереб-ро- и психогенезе в норме и патологии.
Клиническая характеристика обследованных групп
На базе кардиологического и аллергологического отделений НИИ педиатрии РАМН было обследовано 115 детей в возрасте от 6 до 14 лет: 58 человек с ревматическими поражениями миокарда и 57 — с бронхиальной астмой. Группы уравнены по половому и возрастному признакам. Все дети обучались в средней школе или дома по традиционной общеобразовательной программе, не имели грубых неврологических отклонений и явной отягощенной наследственности. Результаты обследования детей с наличием фактора левшества исключены из анализа, поскольку известно, что их психическое развитие обладает рядом специфических особенностей.
Все дети в ходе госпитализации прошли полное клиническое обследование, верифицированное многократно различными параклиническими методами. Они нейропсихологически обследовались в начале курса, что исключает (по клиническим показателям) влияние медикаментозной и иной терапии на полученные результаты.
При бронхиальной астме тяжелые расстройства дыхания в при-ступные периоды, затруднения проникновения в кровь кислорода через дыхательные пути (вследствие морфологических изменений слизистой) ведут к развитию гипоксемии — понижению содержания кислорода в крови. Длительное действие гипоксемии на проводящие пути продолговатого мозга и стволовые центры регуляции кровообращения нарушает систему поддержания гомеостаза, что способствует развитию гипоксии — кислородного голодания.
Известно, что ревмокардит, относящийся к инфекционно-аллер-гическим заболеваниям, характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани, вовлечением в процесс многих органов и систем организма с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. При этом возникновение анатомического дефекта сердца ведет к повышению нагрузки на его определенные отделы. Сердечные волокна вынуждены растягиваться, что вызывает гипертрофию мышечных волокон, а их обеспечение энергией и кислородом начинает отставать от увеличения мышечной массы. Это, в свою очередь, приводит к дистрофии миокарда. При прогрессирова-нии ревматических пороков нарастают явления декомпенсации ги 246 Введение в нейропсихологию детского возраста
пертрофированного сердца, что (как и при астме) чревато гипоксе-мией и в конечном счете гипоксией тканей; главной мишенью при этом является головной мозг.
Таким образом, как при прогрессирующем течении бронхиальной астмы, так и вследствие ревматического поражения миокарда возникает гипоксия тканей. Это приводит, по мнению клиницистов, к возникновению неврологической микросимптоматики, вегетативным, психоэмоциональным и когнитивным расстройствам, которые особенно четко выявляются с 6—7-летнего возраста при продолжительности заболевания 3—4 года и стойко сохраняются во всех периодах болезни.
У больных во всех случаях обнаруживают себя дисфункции вегетативной нервной системы. Кроме того, данные заболевания сопровождаются гемодинамическими изменениями, которые не могут не оказать отрицательного влияния на кровоснабжение головного мозга, в связи с чем возникают острые и подострые дисциркуляторные нарушения.
Изменения реоэнцефалографических показателей наблюдаются не только при выраженном процессе, но и в начальной стадии заболевания, когда отсутствует четко выраженная неврологическая симптоматика. На основании этих изменений можно судить о субклинических расстройствах регионального кровообращения — дефиците реактивности и лабильности сосудов, об ухудшении кровенаполнения в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий, затруднениях венозного оттока из полости черепа. Снижение кровенаполнения сосудов мозга на первых стадиях заболевания носит диффузный, а позднее — более локальный характер.
Результаты Эхо-ЭГ косвенно позволяют говорить об изменении у детей обеих клинических групп состояния желудочковой системы мозга (тенденция к расширению третьего желудочка) и внутричерепного давления, наличии гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Согласно ЭЭГ, имеет место задержка формирования соответствующей возрастной биоэлектрической активности мозга; констатируется высокая возбудимость нервной системы, прежде всего глубинных структур головного мозга. Наблюдается снижение частоты основного ритма, появляются очаги патологической медленно-волновой активности; характер ЭЭГ-изменений может указывать на заинтересованность мезодиэнцефальных структур мозга.
Описанный клинический синдром свидетельствует, что цереб-рогенез детей с бронхиальной астмой и поражениями миокарда протекает на субпатологическом фоне. При этом в обоих случаях ядром симптомокомплекса является страдание различных уровней субкор Глава б. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 247
тикальных структур. Исходя из имеющихся представлений о функциональной роли данных отделов в ходе церебро-и психогенеза, становится очевидной необходимость подробного синдромного анализа нейропсихологического статуса этих детей.
* * *
В онтогенезе у каждой психической функции и функционального звена есть своя программа развития. Она включает этапы относительной дискретности, автономии и генерализации, синхронизации; гетерохронию и фазовые динамические характеристики: это делает необходимым введение коэффициента развития. Для этого в исследовании была использована контрольная группа детей, которую составили 42 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 7 до 12 лет, не имеющих соматических заболеваний, без отягощенной наследственности. Все эти дети нормально успевали в рамках школьной программы, не имели отклонений в раннем развитии и поведении.
Нейропсихологическое обследование проводилось по стандартной для детского возраста схеме; применялась батарея проб для исследования латеральных — моторных и сенсорных — предпочтений. Кроме того, были привлечены дополнительные методы оценки эмоционального состояния и характеристики основных личностных качеств ребенка. Анализировались данные истории болезни, результаты клинической беседы, а также анамнестические сведения, полученные от лечащих врачей и родителей.
Полученные данные подвергались качественному анализу, направленному на выявление первичного дефекта, лежащего в основе наблюдаемых расстройств. Вместе с тем был проведен количественный анализ, включавший параметры частоты и степени выраженности дефицита рассматриваемых функций с учетом коэффициента развития.
Проведенное Нейропсихологическое исследование психического статуса детей с ревматическими поражениями миокарда и с бронхиальной астмой выявило у них специфические деформации онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций (ВПФ). Обнаруженные симптомокомплексы имели как общие, так и патогномонич-ные для каждой группы черты.
Общими характеристиками являлись особенности эмоциональной сферы. В ходе обследования было обнаружено некоторое
248 Введение в нейропсихологию детского возраста
снижение эмоционального тонуса по сравнению с нормой, флуктуации фона настроения с преобладанием настороженности и страха, эмоциональная неустойчивость. С возрастом возникновение описанных трудностей возрастало, чаще наблюдались невротические реакции на стресс.
Для обеих клинических групп были характерны трудности инициации любого вида деятельности; снижение пластичности, способности к переключаемое™; нарушение тонической стороны движения и речи, а также низкая скорость выполнения всех заданий, колебания внимания и повышенная утомляемость, тенденция к микро- и макрографии. В совокупности все перечисленные нарушения имели место у 75% обследованных детей во всех возрастных группах.
Вышеназванные симптомы традиционно относятся к проявлениям дисфункции первого функционального блока мозга — мозговых структур, регулирующих активацию, пластичность и общую энерге-тизацию, тонизирование психической деятельности. Таким образом, наше исследование подтвердило уже описанный в литературе факт, что и ревматические поражения миокарда, и бронхиальная астма вредоносно сказываются у детей на функционировании глубинных отделов мозга (стволовых образований и базальных ядер). Причем не только в нейробиологическом, но и в психологическом смысле.
Известно, что эти мозговые структуры являются наиболее чувствительными к любым вредным воздействиям. Они первыми созревают в онтогенезе, поэтому и становятся мишенью для любых патогенных факторов. Из-за раннего своего морфогенеза они практически лишены свойств нейробиологической пластичности, являющихся базой для аутокомпенсации имеющихся дефектов. Любое изменение нормальной работы детского организма, как показывают многократно полученные нами данные, с неизбежностью сказывается на состоянии этих структур. В случае же тяжелого и длительного соматического заболевания, ведущего к интоксикации организма и гипоксии мозга, это пагубное влияние приобретает усиленный и устойчивый характер.
В обследованных клинических группах описываемые трудности не имели положительной возрастной динамики. Это свидетельствует о "хроническом" препатологическом состоянии субкортикальных структур мозга у этих детей не только актуально, но и в перспективе.
Вместе с тем поразительным оказалось то, что данная недостаточность с точки зрения нейропсихологического статуса принципиально отличается от таковой при аналогичном мозговом дефиците (органическом или функциональном) в детском возрасте. Она актуализирует себя «взрослым» синдромом.
fhaea 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 249
Складывается впечатление, что указанные мозговые структуры на более ранних (пре- и/или перинатальных) этапах онтогенеза претерпевают резкий опережающий скачок в своем развитии с последующим нарастающим регрессом. По-видимому, именно это обстоятельство приводит к парадоксальному явлению: у этих детей не наблюдается тех типичных симптомокомплексов отклоняющегося психического развития, которые характерны для современной детской популяции в целом. Схожие данные были получены нами при пилотажном исследовании детей с лейкозами. И надо признать — они ошеломляют: аналогичное исследование в любой школе или детском саду обнаруживает от 40 до 75% встречаемости явных, повторяющихся дизонтогенетических синдромов. Здесь же было обследовано (с учетом детей с лейкозами) более 200 человек, и ни в одной из этих групп не было обнаружено сколько-нибудь грубых «традиционных» вариантов отклоняющегося развития
Иными словами, по-видимому, при наличии тяжелого соматического заболевания (что зачастую приводит к условиям, несовместимым с жизнью) «рано повзрослевшие» субкортикальные структуры мозга перестают играть центральную роль в формировании специализации мозга и межполушарного взаимодействия, как это происходит при иных вариантах психического развития. Напротив, их основным, исключительным назначением становится реализация главных адаптивных, витальных механизмов жизнеобеспечения. Этот факт представляется чрезвычайно важным в решении проблем саморегуляции и самоорганизации мозга как глобальной энергоинформационной системы, под эгидой которой находится вся иерархия психосоматических систем человека.
Подтверждение или опровержение данной гипотезы требует направленного неонатального анализа. Ее обсуждение очевидно выходит за рамки тематики данной работы и должно вестись с учетом тех разнообразных явлений, которые обнаруживаются при анализе работы мозга человека в различных стрессогенных обстоятельствах. Ведь широко известно, что, например, во время войны исчезали многие (в том числе нервно-психические) заболевания. Совокупность этих фактов безусловно ждет своего объяснения, поскольку за ними стоит загадка перераспределения мозгом ресурсов накопления и истощения адаптивных механизмов (на нейробиологическом и/или психологическом уровнях). Пока же мы можем констатировать объективно установленный феномен: у детей с тяжелой соматической патологией имеет место отчетливое перераспределение основных онтогенетических адаптивных ресурсов мозга и специфический характер взаимодействия механизмов его пластичности.
250 Введение в нейропсихологию детского возраста
Как уже отмечалось, в зависимости от исходного заболевания нейропсихологически были обнаружены два различных, специфических симтомокомплекса недостаточности формирования ВПФ.
1. У детей с бронхиальной астмой на фоне сохранных двигательных, гностических и оптико-конструктивных функций на первый план выступали дефекты памяти, речи и мышления.
Страдание мнестических процессов наблюдалось как в слухо-ре-чевой, так и в зрительной модальности. Однако эти дефекты не были однородными. Дефицит зрительной памяти и по выраженности, и по частоте встречаемости носил негрубый характер, актуализируясь прежде всего в звене отсроченного воспроизведения.
В то же время экфория слухо-речевых следов была недостаточна и при непосредственном, и при отсроченном воспроизведении; дефекты при этом носили выраженный характер и наблюдались практически у всех детей. Амнестический радикал включал в себя прежде всего нарушения избирательности в виде парафазии, неудержания порядка эталонных стимулов, контаминации. Одновременно имело место отчетливо выраженное патологическое влияние интерферирующих воздействий на прочность хранения вербального материала; особенно явно это проявлялось при влиянии гомогенной интерференции.
При сохранности базовых компонентов речи у детей с бронхиальной астмой обращало на себя внимание наличие некоторых трудностей в грамматическом и синтаксическом ее оформлении, недостаточно сформированные активный словарный запас и развернутость самостоятельного речевого высказывания.
Тесно связанные с речью и памятью интеллектуальные процессы также не соответствовали возрастным нормативам. Результаты обследования позволяют говорить о некоторой задержке (1,5—2 года) формирования понятийного и абстрактно-логического мышления у этих детей по сравнению со здоровыми сверстниками. В особенности были очевидны трудности в 7—8 лет; в этом же возрасте обнаруживали себя дисграфические и дизлексические явления, связанные с недостаточной сформированностью фонетико-фонематического анализа; хотя следует отметить, что последнее не носило выраженной формы.
Описанные мнестическая, речевая и интеллектуальная недостаточности с возрастом элиминировались. Если в 6—7 лет указанный симптомокомплекс актуализировался в полной мере, в 9—10 — носил сглаженный характер, то в 12—13 лет он нивелировался практически полностью. Однако нельзя не отметить определенную нейро-психологическую акцентуацию, стабильно характеризующую этих детей, — снижение инициации и темпа речевой и мнестической дея Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 251
тельности, тенденция к упрощению извне заданной программы и колебания функции произвольного самоконтроля.
Анализ полученных результатов, в связи с утвердившимися в нейропсихологии представлениями, позволяет говорить о том, что при бронхиальной астме в декомпенсированном состоянии у детей оказываются лобно-височные структуры левого полушария. Учитывая возрастную динамику описываемого симптомокомплекса, можно говорить о псевдопроцессуальном характере функциональной недостаточности вышеназванных отделов мозга. Однако можно полагать, что та задержка функционального становления левого полушария, которая была зафиксирована, прогностически не может пройти бесследно и станет негативной базой для дальнейшего развития индивидуально-личностных особенностей (познавательных и эмоциональных) этих детей.
2. У детей с кардиопатологией также наблюдались особенности онтогенеза познавательных процессов, однако они носили качественно иной характер, чем у детей с бронхиальной астмой. Здесь на первый план выступали трудности в мнестической и оптико-пространственной сферах.
Нарушения памяти появлялись исключительно в звене непосредственного воспроизведения как слухо-речевого, так и зрительного материала. Амнестический радикал был связан с нарушением фактора структурирования, независимо от модальности и степени смысловой организации эталона. При полной сохранности объема и прочности памяти у этих детей наблюдалась невозможность удержания порядка внутри стимульного ряда; постоянные пространственно-временные и сюжетно-смысловые перестановки. Многочисленные пара-графии, контаминации и реверсии резко снижали эффективность зрительной памяти.
Дефицит пространственных представлений состоял в обилии метрических и структурно-топологических ошибок, что проявлялось в невозможности целостного изображения предъявляемого образца актуально и на следах памяти. Рисунки и копирование этих детей носили пофрагментарный характер; не связанными между собой могли оказаться различные элементы изображения, нарушалась оценка расстояний, углов и пропорций. Феноменологически близкими оказались ошибки при проведении счетных операции.
Описываемый симптомокомплекс традиционно рассматривается как проявление недостаточности правого полушария мозга. Анализ возрастной динамики имеющегося дефицита показал, что так же, как и при бронхиальной астме, он носит псевдопроцессуальный харак 252 Введение в нейропсихологию детского возраста
тер. К 12—13 годам описываемая несостоятельность ВПФ полностью исчезает.
Это обстоятельство позволяет утверждать, что наблюдаемая симптоматика у детей с кардиопатологией (как и в случае бронхиальной астмы) возникает не вследствие дефицита самого правого полушария, а как результат негативного действия на него факторов церебральной декомпенсации. И хотя внешне картина стала благополучной, в процессе дальнейшего развития выявленная «правополу-шарная» акцентуация не может не сказаться в познавательной и личностной акцентуации этих детей.
* * *
Итак, нейропсихологический анализ психического развития детей 6—14 лет с ревматическими пороками сердца и бронхиальной астмой позволяет говорить о том, что формирование мозговой организации ВПФ у них протекает иначе, чем в норме и при других вариантах отклоняющегося развития, описанных в нейропсихологии детского возраста.
В условиях нормального онтогенеза морфологическое и функциональное развитие мозга стремится к поэтапному закреплению иерархии дифференцированных подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий. Каждая зона мозга привносит в этот системно-динамический процесс свой специфический вклад, постоянно видоизменяющийся в зависимости от возрастного периода и востребованности к ребенку извне. Влияние изучаемых хронических соматических заболеваний, как показывают полученные данные, искажает протекание этих закономерностей.
Это связано с двумя обстоятельствами:
специфическим препатологическим состоянием субкортикаль ных образований мозга, общим для обеих клинических групп;
патогномоничными для каждой нозологической подгруппы за держками становления функциональной специализации полу шарий мозга: правого— при пороках сердца и левого— при брон хиальной астме.
Какие нейробиологические, социальные и/или ятрогенные факторы предопределяют возникновение описанных сочетанных синдромов — эта проблема требует дальнейших междисциплинарных исследований. Однако уже сегодня полученные результаты позволяют говорить о деформации процессов кортикализации и межполушарного обеспечения психической деятельности у детей с кардиопатологией и бронхиальной астмой. Ведь само понятие «межполушарное взаи Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 253
модеиствие» включает оптимальный статус на всех этапах онтогенеза каждого из полушарий и связей между ними, пейсмеккером и основой которых являются еще в эмбриогенезе субкортикальные структуры мозга.
Возникновение противоположно латерализованных (левосторонних при астме и правосторонних при кардиопатологии) нейропси-хологических симптомокомплексов безусловно требует дальнейших исследований и специального обсуждения. Тем более что полученные в настоящей работе данные стопроцентно коррелируют с результатами В. Аршавского и В. Ротенберга. Они установили высокую зависимость возникновения болезней органов дыхания с правополушарным типом доминирования (то есть меньшей функциональной активностью левого полушария) у человека. Напротив, заболевания сердечнососудистой системы соотносятся с левополушарной доминантностью, а следовательно, с низким уровнем функционирования правого полушария у взрослых пациентов.
В данном же описании представляется важным акцентировать другой ракурс проблемы. Обнаруженные латерализованные психосоматические эффекты для их полноценного понимания и осмысления, очевидно, требуют анализа не только в клинико-психологическом (онто- и филогенетическом), но и в общем нейробиологическом аспектах. Иными словами, необходимо в первую очередь ответить на вопрос: «В какую психосоматическую функциональную систему включены органы дыхания и сердце, если их патология в детстве приводит к декомпенсации соответственно левого и правого полушарий мозга ?»
То, что дыхание в процессе фило- и онтогенеза становится базисом для вокализации и, позже, речепроизводства — факт широко известный. Более того, именно открытие Ф. Ноттебомом доминирующей роли левого подъязычного нерва в процессе пения у канареек стало отправной точкой изучения функциональной асимметрии мозга у животных. Не требует дополнительных пояснений и то, что левое полушарие является у правшей доминантным по речи. В этом смысле выявленный в данном исследовании левополушарный симптомоком-плекс у детей с бронхиальной астмой может быть рассмотрен как один из компонентов повреждения целостной функциональной системы, психосоматической оси, церебральная организация которой начинается от мотонейронов грудного ганглия и оканчивается левым (речевым) полушарием головного мозга.
Но в какую же функциональную систему включена деятельность сердца, порок развития которого в детстве приводит к отчетливой
254 Введение в нейропсихологию детского возраста
недостаточности правого полушария мозга? Церебральная организация этой системы обеспечивается вегетативной нервной системой, включающей разноуровневые (начиная с крестцовых) сегменты спинного мозга, ствол и гипоталамус. Особые взаимодействия сердца и мозга актуализируются в том, что при специальной математической обработке язык мозга (энцефалограмма) и язык сердца (кардиограмма) могут быть «переведены» с одного на другой. Общеизвестно, что именно гипоталамо-диэнцефальные структуры интимно связаны с работой правого полушария мозга. Но самое главное в фило- и онтогенезе данной психосоматической оси, очевидно, состоит в другом.
Ряд сенсационных исследований последних лет прямо свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая система является высокоорганизованной структурой, обладающей «собственным мозгом (мозгом сердца) и собственным сердцем (сердцем сердца) и имеет собственную волноводно-гемодинамическую связь, которая управляет траекторией движения информационно-энергетических упаковок по сосудам». Экспериментально было доказано, что внутренняя поверхность миокарда — «это множество сердец, каждое из которых служит определенному органу», в том числе имеет место такое «мини-сердце» головного мозга. Иными словами, авторы утверждают, что сердце не просто помпа, перекачивающая и перегоняющая литры крови. Оно является формоорганизующей структурой внутреннего пространства человека.
Но ведь именно правое полушарие мозга на психическом уровне является доминантным по отношению к соматогнозису (телесности) человека и большинству пространственных представлений о внешнем мире.Таким образом, можно предполагать, что диада «сердце— правое полушарие» — это составные звенья целостной нейропсихосоматичес-кой оси, обеспечивающей человеку иерархически организованную симультанную обработку структурно-топологических, метрических, рит-мологических и иных пространственно-временных параметров (начиная с собственного соматогнозиса) целостного образа себя во внешнем мире и мира в себе.
Полученные данные заставляют задуматься над вопросом о влиянии обнаруженных синдромов на актуальное и последующее развитие этих детей. Ведь целостная стратегия поведения человека складывается из того энергетического, эмоционально-личностного и когнитивного потенциала, который был сформирован, накоплен, автоматизирован и упрочен им (в полной мере или ущербно) в раннем онтогенезе. Можно предполагать, что психический онтогенез,
Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 255
протекающий на фоне кардиопатологии и бронхиальной астмы, будет закономерно стремиться к актуализации и фиксации различных типов нейропсихологической акцентуации. Это влияние, очевидно, будет отражено и в специфике феномена алекситимии — центрального в психосоматической парадигме.
Проведенный анализ позволяет прогнозировать, что ядром ней-ропсихологических предпосылок психологической дизадаптации детей с пороками миокарда станет прежде всего повышенная сензитивностъ к изменениям внутренней и внешней среды и снижение помехоустойчивости ВПФ. Характерным для них окажется тенденция к искажению пространственной и ритмологической организации восприятия и хранения поступающей извне и изнутри информации любой модальности и уровня организации (эмоциональной, жесто-мимической и интонационно-мелодической, и т.п.). Специфичным — замедление и/или блокирование перевода перцептивных образов в вербальные коды, поскольку именно правое полушарие контролирует инициацию процессов межполушарного взаимодействия.
В то же время у детей с бронхиальной астмой в первую очередь дефицитарным окажется процесс становления и присвоения культу-рального опыта, способов речевого, знаково-символического опосредствования и функций сличения индивидуальной продукции с социальными эталонами. Естественно, что такое функциональное обкрадывание самым негативным, закономерным и не требующим излишней аргументации образом скажется на всех без исключения сферах их психической деятельности. И прежде всего — на уровне наиболее энергоемких структур психики человека: произвольной саморегуляции, целеполагании и самоконтроле.
Очевидно, что названные первичные механизмы в любом случае будут актуализироваться не изолированно, а во взаимодействии, интерферируя и взаимно усугубляя друг друга. Тем более что каждый из описанных патогенных факторов сочетается (и будет сочетаться) в описываемых нозологических группах со снижением общей энергетики, тонических и нейродинамических параметров психической деятельности.
Поскольку нейропсихологический подход имеет в своем арсенале богатый дифференциально-диагностический и реабилитационный опыт, его внедрение может способствовать более углубленному подходу к проблемам этих детей, их клинико-психолого-педагогического сопровождения и выбору адекватной базовой мишени и этапов аби-литационного и коррекционного воздействия.
ГЛАВА?
МЕТОД ЗАМЕЩАЮЩЕГО ОНТОГЕНЕЗА
Описанные синдромы отклоняющегося развития позволяют наглядно продемонстрировать, сколь разнообразны патогенетические церебральные механизмы детской психологической дизадаптации. Их своевременная, грамотная квалификация приводит к выбору наиболее адекватного и индивидуализированного пути преодоления имеющихся трудностей. А в более широком контексте нейропсихологии детского возраста — к своевременной профилактике, абилитации, грамотному прогнозированию процессов онтогенеза.
В этой связи необходимым для нейропсихологической диагностики является не просто констатация и квалификация актуального психического статуса ребенка, но определение в ретроспективе (включая внутриутробный период) времени и места «поломки»; соотнесение сегодняшней ситуации с возрастными нормативами — коэффициентом развития и идеальными («взрослоцентрическими») параметрами психического развития. Каждая из этих граней — актуальная, ретроспективная, перспективная — должна быть описана как на языке психических процессов, так и на языкемозга. В результате и образуется матрица, позволяющая установить интегральный нейропсихологический статус регуляторных и операциональных систем ребенка и определить тип, иерархию и этапы коррекционных и абилитационных программ, изоморфных характеру его онтогенеза.
Этот пошаговый анализ дает возможность приблизиться к вычленению первичного дефекта в многослойной структуре дизонтогенети-ческого явления. Соответственно — провести системно-динамический факторный, синдромный анализ имеющихся проблем. Он включает дифференциацию «фасада», «ядра» и «коллатералей* имеющей место психологической дизадаптации, реконструкцию и реставрацию базисных точек дизонтогенеза ребенка во времени; уход от психолого-педагогического воздействия по принципу «симптом—мишень».
Глава 7. Метод замещающего онтогенеза 257
Для дифференциально-диагностической квалификации и коррекции различных типов онтогенеза необходимым представляется внедрение специального клинико-психолого-педагогического аппарата. Адекватна в этом смысле разработанная нами технология «Комплексное нейропсихологическое сопровождение развития ребенка». Ее фундаментом является «метод замещающего онтогенеза», созданный в 1990—1997 гг. (Семенович, Умрихин, Цыганок, 1992; Семенович, Архипов, 1995; Архипов, Гатина, Семенович, 1997; Семенович, Воробьева, Сафронова, Серова, 2001; Семенович, 2002, 2004) и доказавший свою валидность как эффективный инструмент и как язык описания при работе с различными вариантами отклоняющегося развития. Имманентными составляющими этой единой технологии являются нейропсихологическая диагностика и прогнозирование; профилактика, коррекция и абилитация процессов развития в норме, субнорме, патологии и т.д.
Данный подход к нейропсихологической диагностике, коррекции, абилитации, профилактике и прогнозу методологически опирается на принципы строения, развития и реабилитации ВПФ Л.С. Выготского — А.Р. Лурия — Л.С. Цветковой, Э.Г. Симерницкой; базовые постулаты клиника-эволюционной системной парадигмы (П.К. Анохин, Л.А. Орбели, А.С. Шмарьян, Л.О. Бадалян, В.П. Самохвалов и др.).
В качестве аксиоматичных «Комплексное нейропсихологическое сопровождение развития ребенка» включает принципы:
синдромного, а следовательно, единовременного, системно-дина мического, иерархически организованного диагностике-коррекци- онного подхода ко всем дизонтогенетическим факторам;
изменения мозговой организации и психологической структуры ВПФ в онтогенезе: этапности, динамики, векторов и др. зако номерностей формирования мозговой организации психичес ких процессов;
антиципации, то есть стратегии психолого-педагогической квалификации и сопровождения развития как «работы на опе режение»;
«замещающего онтогенеза», заключающегося в соотнесении (диагностика, коррекция, абилитация, профилактика, про гноз) актуального статуса ребенка с основными этапами и векторами формирования мозговой организации психических процессов и последующим ретроспективным воспроизведени ем тех участков его онтогенеза, которые по тем или иным при чинам не были полностью освоены.
9 - 1857
258 Введение в нейропсихологию детского возраста
Первой и основной коррекционной мишенью при этом является формирование у ребенка осевых (телесных, органных, оптико-пространственных) вертикальных и горизонтальных взаимодействий; для этого используется комплексная методика психомоторной коррекции, включающая, помимо нейропсихологических, телесно-ориентированные, этологические, арттерапевтические, восточные (йога, тай-чи и т.п.) психотехники. Постепенно в этот процесс интегрируется нейропсихологическая коррекция когнитивных процессов.
Как диагностическая, так и коррекционная (абилитационная и т.д.) модели представляют собой трехуровневую систему, разработанную в соответствии с учением А.Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга и закономерностях их функционального включения в опосредование вербальных и невербальных психических процессов в онтогенезе (Симерницкая, 1985; Семенович, Архипов, 1997, 1998; Семенович, 2000, 2003, 2004); теорией нейропсихологической реабилитации Л.С.Цветковой. Другим ее источником являются классические представления о гетерохронном, асинхронном и иерархическом характере онтогенеза человека; основных градиентах и векторах формирования их мозговой организации.
Соответственно в данном комплексном подходе выделяются следующие уровни, выступающие как коррекционные мишени.
1) Непроизвольной саморегуляции, энергоснабжения и стато-ки- нетического баланса нейропсихосоматических процессов.
На этом уровне происходит первичная закладка и формирование саморегуляции ребенка посредством ритмологических, ри-туализованных способов воздействия. Обнаружение и разрушение патологических, псевдокомпенсаторных механизмов, оптимизация естественного и истинно компенсаторного потенциала непроизвольной саморегуляции ребенка. Ведущими на этом уровне являются телесно-ориентированные, натуропатические, этологические, арттерапевтические и т.п. методики. В нейропсихологическом контексте основная мишень — эмоциональные, сенсомоторные (когнитивные) и психосоматические факторы и процессы, опосредуемые субкортикальными и глубинными отделами мозга.
2) Операционального обеспечения взаимодействия с собой и внешним миром.
Главной мишенью здесь является преодоление асинхронии и ди-зонтогенеза (нарушений/искажений) различных операциональных психологических (в первую очередь — когнитивных навыков и автоматизмов) факторов. Их коррекция и абилитация, создание предпосылок для полноценного формирования целостных психических функций (речи, памяти, соматогнозиса, пространственных представлений и
Глава 7. Метод замещающего онтогенеза 259
т.д.) и межфункциональных взаимодействий (письма, соматорефлек-сии, мышления и т.д.). В отличие от первого уровня на втором больший вес приобретают методы когнитивной коррекции, разработанные в нейропсихологии и дефектологии. Они организованы таким образом, чтобы гармонично повысить функциональные возможности подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий ребенка.
3) Произвольной саморегуляции, мышления и смыслообразующей функции психических процессов.
На данном уровне корригируются и формируются синтетические, интегративные меж- и надфункциональные взаимодействия, закрепляются и стагнируются накопленные на прежних уровнях способы и алгоритмы использования обобщающей и регулирующей функции речи, интеллектуальных операций, произвольного внимания. Автоматизируются навыки произвольной саморегуляции в эмоциональном и когнитивном аспектах. Все методы (нейропсихологические, логопедические, психотерапевтические и т.д.), применявшиеся ранее, ассимилируются и модифицируются в новую систему, подчиненную и детерминированную групповыми (игровыми, социальными) правилами, ритуалами, канонами, расширением репертуара «ролей» и т.п. Нейропси-хологически коррекционные приемы этого уровня направлены на формирование оптимального функционального статуса лобных отделов мозга.
Понимание и усвоение логики «раритетного» применения методов разного уровня в их взаимодействии невозможно без продуманной тактики и стратегии, основанной на дифференциально-диагностической нейропсихологической квалификации типа развития ребенка.
Подчеркнем еще раз, что требования к внедрению предлагаемой коррекционной (абилитационной, профилактической) системы подразумевают единовременное включение методик всех уровней. Однако удельный вес и время, начало и завершение их применения будут варьироваться в зависимости от исходного статуса и динамики психолого-педагогического сопровождения ребенка. Чем глубже дефицит (несформированность), тем больше времени должно быть уделено отработке 1-го уровня, с постепенным переходом к следующим.
Вместе с тем трудно себе представить ситуацию, при которой занятия могут проходить без привлечения групповых и игровых (правила, роли и т.д.) факторов 3-го уровня. А в идеале даже в относительно простых случаях должны присутствовать методы воздействия на все уровни. Кроме того, очевидно, что автоматизмы, например, 1-го уровня с успехом могут ассимилироваться в программы 2-го и 3-го уровней в качестве составляющей любого из упражнений.
260 Введение в нейропсихологию детского возраста
Единственное, что исключается природой данного подхода, — тактика «перетягивания каната», когда длительное время избирательно нагружается какой-то один из уровней. Ведь остальные-то неизбежно будут при этом обкрадываться, а он сам — истощаться. В любом случае вы получите искаженный, малопрогнозируемый и, что самое главное, нестойкий эффект, который «как в песок» исчезнет после малейшего стресса (грипп, учебная нагрузка, смена обстановки, эмоциональное перевозбуждение с любым знаком и т.п.) ребенка. Это предостережение актуально хотя бы потому, что в настоящем издании не раз повторялось, что сегодня большая часть детской популяции представляет собой варианты дисгенетического синдрома, приводящего к системной недостаточности всех базовых составляющих мозговой организации онтогенеза.
И еще одно замечание, связанное с постоянно возникающими вопросами: «Когда и с какими детьми можно начинать работать по данному методу, как этому научиться, смогу ли я, и каковы противопоказания к его применению?».
Ответ: «Дети (и не только дети) могут быть всех возрастов, начиная с 4 лет, с любым типом онтогенеза: от "супернормы" до крайней "патологии". Вместе с тем многие разделы метода можно применять и раньше в пассивном, адекватном возрасту варианте.
Исключения составляют, например, дети с повышенной эпиго-товностью; точнее, эта технология применима, более того — эффективна в работе с ними (Мельников, Родригес, 1997). Но она не может тиражироваться повсеместно, поскольку требует постоянного, скрупулезного, сверхграмотного клинического сопровождения эпилептологом.
У вас прекрасно все получится. Более того, вы станете виртуозом в области комплексной нейропсихологической коррекции, как только обучитесь (хотя бы в течение 2—3 месяцев) этой технологии, а потом в течение 2—3 лет будете каждый день шлифовать свое умение вкупе с собственными профессиональными достижениями. Желательно при этом (извините за назойливость) работать с первоисточниками, с создателями метода или их учениками, а не с многочисленными "апологетами" и "аранжировщиками" предлагаемой технологии».
Последняя реплика связана с тем, что возмущенные родители (студенты, коллеги) постоянно сообщают о бесконечных новоиспеченных «нейропсихологических центрах, работающих по...»; ни у меня, ни у моих сотрудников люди из этих центров не обучались. Пару лет назад появилась дивная реклама очередного «нейропсихологичес-кого центра», в которой обещают любого ребенка ото всего вылечить
Глава 7. Метод замещающего онтогенеза 261
(за 15 занятий!) и сделать гением при помощи «метода замещающего онтогенеза, разработанного А.Р.Лурия и его учениками». Эта формулировка — свидетельство того, что в данном «нейропсихологическом центре» никто (!), включая рецензентов (!!) и научных руководителей (!!!) программ, не читал ни А.Р.Лурия, ни авторов «метода замещающего онтогенеза». А обещают в этом заведении не только всех облагодетельствовать, но и научить желающих, то есть «передать свой богатый опыт», благо что нейропсихология сегодня востребована как никогда. Не секрет, что подобная профессиональная нечистоплотность — одна из весьма небезобидных примет нашего времени.
Синдромный анализ данного явления позволяет прогнозировать возникновение массы копий и списков с оригинала метода замещающего онтогенеза*. Потому я так настоятельно и прошу по всем вопросам нейропсихологии адресоваться к авторитетным в этой области специалистам и/или к их работам, значительная часть которых представлена в Списке литературы.
Коррекционный нейропсихологический процесс (в индивидуальном и/или групповом режиме) включает проведение детско-родительских групп и методический пакет для ежедневной домашней отработки ребенком приобретенных навыков. Очевидно, что эффективность такого сопровождения многократно возрастает, если ребенок (и его семья) получает психотерапевтическую поддержку, параллельно наблюдается натуропатом, мануальным терапевтом и другими специалистами, круг которых обозначен в первой главе книги.
Полная нейропсихологическая диагностика проводится в начале, середине и по окончании 2—3-месячного (в среднем) цикла. В зависимости от исходного статуса ребенка это может быть достаточно
* Радует неизменная эффективность нейропсихологического прогнозирования. Когда настоящее издание подписывалось в печать, абсолютно случайно возник в поле зрения Вестник практической психологии образования №2, (3(2005): «...построена ...индивидуальная программа коррекционно-раз-вивающего обучения (замещающего онтогенеза) ребенка (Глозман, Потанина, Соболева, 2005)». Не имею чести быть знакомой с данным авторским коллективом ни лично, ни по их работам в области нейропсихологии детского возраста. Мое имя им (что очевидно из ссылок) также неизвестно. Появление таких «дубль-фантомов» можно проинтерпретировать двояко. С одной стороны такие синхронистичные, параллельные инсайты в истории науки не новость. С другой — это безусловное свидетельство высокой оценки нашего метода, каковая и инициирует актуализацию ремейков, феноменов круга «jamais vu» и иных механизмов психологической защиты.
262 Введение в нейропсихологию детского возраста
кратковременное амбулаторное сопровождение, а может — многолетний процесс. Оптимальный (для индивидуального типа развития) статус указанных уровней является критерием эффективности кор-рекционной работы.
В целом же нейропсихологтеское сопровождение (коррекция, профилактика, абилитация) отклоняющегося развития как варианта индивидуальных онтогенетических различий — всегда пролонгированный, непрерывный диагностический процесс, поскольку именно для детского возраста специфична стремительная подчас динамика межфакторных и межфункциональных перестроек.
Исходная пластичность и восприимчивость мозговых систем ребенка (при адекватном подходе к его проблемам) неизбежно приведут к наращиванию его психического потенциала. В противном случае функционально «невостребованные» структуры мозга будут тормозить и искажать весь ход психогенеза. Причем неполноценно будут развиваться не только высшие когнитивные процессы, базис для которых закладывается в раннем детстве. Отставание в познавательной сфере неизбежно повлечет изменения в сфере интересов, потребностей и эмоционально-личностной структуры растущего ребенка, поскольку психическая жизнь, как и все в природе, стремится к заполнению пустоты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хуже всего атеисту, когда он чувствует благодарность, а благодарить ему некого.
Д. Г. Россетти
Данное издание — подведение итога пятнадцатилетней работы над проблемой мозговой организации онтогенетического процесса. Эта работа просто не состоялась бы, если бы не:
моя семья, создавшая мне идеальное биосоциокультурное ок ружение; советы, данные мне, коль скоро я занимаюсь нау кой, моим папой — крупнейшим нефтяником страны проф. В.В. Семеновичем и его (к счастью, и моими) друзьями. Бла годаря им я всегда точно знала, что самое неприличное — рас суждать неряшливо, а самое важное — смелость и терпение до думывать любую мысль до конца;
мои личные (вечные и бесценные) Учителя: в нейропсихоло гии и неврологии — Л.И. Московичюте, в системно-эволюци онной традиции — проф. В.П. Самохвалов. То, что они меня выбрали, для меня — и аванс (долгосрочный кредит, кото рый, боюсь, так и останется непогашенным), и оценка, кото рая материализуется всякий раз, когда я представляю, что они меня слышат или читают. Не могу сказать, что этот процесс всегда комфортен;
Л.С. Цветкова, Е.Д. Хомская, Н.К. Корсакова, Э.Г. Симерниц- кая, О.А. Кроткова, по чьим лекциям, клинико-психологичес- ким разборам и книгам я училась; они и многие другие высо кие профессионалы, начиная со студенческих лет, не только щедро передавали мне свой опыт, но и неизменно дарили меня своей поддержкой и радостью личного общения;
264 Заключение
мои сотрудники (прошлые и настоящие), имена которых пред ставлены в этой книге; если бы не мое окружение, вряд ли ре ализовалась бы значительная доля из задуманного теорети чески. В первую очередь, проф. Б.А. Архипов, в постоянном диалоге с которым закладывался фундамент многих из опи санных выше направлений нейропсихологической работы с проблемой отклоняющегося развития;
руководители всех кафедр, клиник и психологических цент ров, неизменно предоставлявшие и предоставляющие мне «карт-бланш» (организационный и тематико-идеологичес- кий), что позволило абсолютно безусловно, более того — при активной их поддержке развивать мысли, содержащиеся в этой книге, в непосредственно прикладном аспекте;
мои студенты, слушатели ФПК и мастер-классов, коллеги- единомышленники, заинтересованные в нейропсихологичес- ком знании и поддерживающие меня в правоте моих рассуж дений (или, напротив, оппонирующие и стимулирующие на поиск более вразумительных ответов). Именно их вопросы, трансляция ими собственного опыта, согласие и несогласие с моей позицией являлись все эти годы постоянно действующим благоприятным фоном.
все, кто, не ссылаясь, использует мои тексты (иногда в пря мом смысле — просто сканируя их страницами): с одной сто роны, тем самым повышается моя самооценка, поскольку та кой чести удостаиваются единицы (апостолы, А.С. Пушкин, М. Жванецкий и т.п.), ввиду стопроцентной известности и очевидности сказанного ими; с другой — популяризируется без искажений и трактовок нейропсихологическая идеология;
мое косвенное (по их трудам) общение с классиками научной и светской литературы.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Адрианов О. С. О принципах структурно-функциональной организации мозга. М., 1999.
Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста / Под ред. Л.С. Цветковой. М., 2001.
Актуальные проблемы психофизиологии и нейропсихологии / Под ред. А.Н. Лебедева. М., 1991.
Алексеев А.А. Новая медицина и биология. М., 1996.
Анализ межполушарной асимметрии мозга / Под ред. Е.Д. Хомской. М., 1986.
Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональных систем. М., 1979.
Аршавский В.В. Межполушарная асимметрия в системе поисковой активности. Владивосток, 1988.
Ассоциативные системы мозга и экстраполяционное поведение / Адрианов О.С., Молодкина Л.Н. и др. М., 1987.
Ата-Мурадова Ф.А. Мозг и биологические предпосылки высших форм отражения // Системогенез и проблемы генетики мозга. М., 1983.
Бабенкова С. В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга. М., 1971.
Бадалян Л.О. Детская неврология. М., Медицина, 1975.
Балонов Л.Я., Деглин В.Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушария. Л., 1976.
Батуев А.С. Высшие интегративные системы мозга. М., 1981.
Бернштейн Н.А. Биомеханика и физиология движения. М., 1997.
Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л., 1988.
Бианки В.Л. Асимметрия мозга животных. Л., 1985.
Бианки В.Л. Механизмы парного мозга. Л., 1989.
Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М., 1981.
Вилюнас В.К. Психологические механизмы биологической мотивации. М., 1986.
266 Введение в нейропсихологию детского возраста
Выготский Л. С. История развития высших психических функций. Т. 3. // Выготский Л.С. Полное собрание сочинений. М., 1986.
Выготский Л.С., Лурия А.Р. Этюды по истории поведения. М., 1993.
Глубинные структуры мозга и поведение. Ереван, 1985.
Голод В. И. Функциональная асимметрия мозга у детей с нарушением речевого развития. М., 1986.
Гольдберг Э. Управляющий мозг. М., 2003.
Данилова Н.Н. Психофизиологическая диагностика функциональных состояний. М., 1992.
Дерягина М.А. Эволюция поведения приматов. М., 1997.
Джексон Дж. X. Избранные работы по афазии. СПб., 1996.
Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. М., 1977.
Капра Ф. Дао физики. М., 1995.
Капра Ф. Паутина жизни. М., 2003.
Конгресс по детской психиатрии (материалы конгресса). М., 2001.
Корсакова Н.К., Московшюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. М., 1985
Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейро-психологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., 2001.
Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М., 1988, 2003.
Котик Б. С. Межполушарное взаимодействие у человека. Ростов н/Д ., 1992.
Красота и мозг / Под ред. И. Ренчлера. М., 1995.
Кричли М. Афазиология. М., 1974.
Крушинский Л.В. Биологические основы рассудочной деятельности. М., 1986.
Лебединский В.В. Аномалии психического развития у детей. М., 1987.
Лобные доли и регуляция психических процессов / Под ред. А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской. М., 1966.
Лоренц К. Оборотная сторона зеркала. М., 1998;
Лурия А.Р. Природа человеческих конфликтов. М., 2002.
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1962, 2000.
ЛурияА.Р. Мозг человека и психические процессы. Т. 1. М., 1963; Т. 2. М., 1970.
Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. 1966
Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973, 2002.
ЛурияА.Р. Язык и сознание. М., 1998.
ЛурияА.Р., Цветкова Л. С. Нейропсихология и проблемы обучения в общеобразовательной школе. М.: Воронеж, 1997.
А.Р. Лурия и современная психология / Под ред. Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, Б.В. Зейгарник. М., 1982.
Список основной литературы 267
Механизмы деятельности мозга человека. М., 1988.
Мезодермальная и альтернативная медицина / Алексеев А.А., Ларионова И.С. и др. М., 2001.
Методика адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов / Симерницкая Э.Г., Московичюте Л.И., Голод В.И., Скворцов И.А. и др. М., 1988.
Методологические аспекты науки о мозге. М., 1983.
Мозг. М., 1982.
Мозг и поведение младенца / Под ред. О.С. Адрианова. М., 1994.
Мозг и память / Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г. и др. М., 1975.
Мозг, разум и поведение / Блум Ф., Лейзерсон А. и др. М., 1988.
Нейропсихологическая диагностика / Под ред. Е.Д. Хомской. М., 1994, 1998, 2003.
Нейропсихология индивидуальных различий / Хомская Е.Д. и др. М., 1997.
Нейропсихология сегодня / Под ред. Е.Д. Хомской., 1995.
Нейропсихология (тексты). М., 1984.
Николаенко Н.Н. Зрительно-пространственные функции правого и левого полушарий мозга. СПб., 1993.
От нейрона к мозгу / Николе Дж. Г., Мартин А.Р. и др. М., 2003.
Основы психофизиологии / Под ред. Ю.И. Александрова. М., 1997.
О формировании межполушарного взаимодействия в онтогенезе / Семенович А.В., Архипов Б.А. и др. // Доклады 1-й Международной конференции памяти А.Р. Лурия., М., 1998.
Пенфильд В., Роберте Л. Речь и мозговые механизмы. Л., 1964.
Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия / Под ред. В.В. Лебединского, М.К. Бардышевской. М., 2002.
Психотехнологии / Смирнов И.В., Безносюк Е.В. и др. М., 1995.
Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984.
Ротенберг B.C. Сновидения, гипноз и деятельность мозга. М., 2001.
Самохвалов В. П. Психический мир будущего. Харьков, 2001.
Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия. Симферополь, 1993.
Семенович А.В. Межполушарная организация психических процессов у левшей. М., 1991.
Семенович А.В., Умрихин С. О., Цыганок А.А. Нейропсихологический анализ школьной неуспеваемости // Журнал ВНД человека. 1992. № 1.
Семенович А.В., Архипов Б.А. Нейропсихологический подход к проблеме отклоняющегося развития // Таврический журнал психиатрии. Т. 1. 1997. № 2.
Семенович А.В., Архипов Б.А. Методологические аспекты нейропсихологичес-кой диагностики отклоняющегося развития // Проблемы специальной психологии и психодиагностика отклоняющегося развития. М., 1998.
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2000, 2002.
Семенович А.В. Эти невероятные левши. М., 2004.
268 Введение в нейропсихологию детского возраста
Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. М., 1978.
Симерницкая Э.Г. Мозг и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.
Симонов П.В. Мотивированный мозг. М., 1987.
Симонов П.В. Избранные труды. М., 2004.
Системные аспекты психической деятельности / Александров Ю.И., Судаков К.В. и др. М., 1999.
Смирнов И.В. Психоэкология. М., 2003.
Спрингер С., Дейч Г. Левый мозг, правый мозг. М., 1983.
Судаков К.В. Теория функциональных систем. М., 1996.
Телесность человека / Под ред. В.В. Николаевой. М., 1991.
Уилсон Р.А. Квантовая психология. М., 1999.
Ухтомский А.А. Собр. соч. Л., 1950.
Ухтомский А.А. Доминанта. Л., 1966.
Учение А.А. Ухтомского о доминанте и современная нейробиология / Под ред. А.С. Батуева и др. Л., 1990.
Функции лобных долей / Под ред. Е.Д. Хомской, А.Р. Лурия. М., 1982.
Хамская Е.Д. Мозг и активация. М., 1972.
Хамская Е.Д. Нейропсихология. М., 1987, 2003.
Хамская Е.Д., Привалова Н.Н., Ениколопова Е.В. Методы оценки межполу-шарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. М., 1995.
Цветкова Л. С., Ахутина Т.В., Пшаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. М., 1981.
Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.
Цветкова Л. С. Мозг и интеллект. М., 1995.
Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. М., 1998.
Цветкова Л. С. Афазиология — современные проблемы и пути решения. М., 2002.
Церебральная патология плода и новорожденного / Под ред. К.А. Семеновой. М., 1972.
Шебашаевич Л.Г., Алексеев А.А. Жизнь — кибернетическая медико-биологическая системность. М., 2001.
Шеперд Г. Нейробиология. М., 1989.
Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. М., 1949.
Этология в психиатрии. Киев, 1990.
Brain ateraization in chidern; deveopmenta impications / Ed. by Dennis, Mofese, Sidney, Segaowitz. N-Y., 1994.
Cerebra dominance: the bioogica foundation / Ed. by N. Geschwind, A.M. Ga- aburda. Cambridge, 1984. >
Eib-Eibesfedt I. Human ethoogy. N-Y., 1989.
Gazzaniga M.S. The bisected brain. N-Y., 1970.
Gazzaniga M.S., LeDouxJ.E. The integrated brain. N-Y., 1978.
Jackson J.H. Seected Writings. London, 1958.